4
z medicíny
ročník 61 číslo 22 28. května 2012
Kontroverze v asistované r – boj o správné embryo Cílem reprodukční medicíny je snížit počet vícečetných gravidit a pokud možno transferovat pouze jedno embryo, avšak nesnížit přitom šanci na úspěšné otěhotnění. Proto je úkolem embryologů vybrat embryo, které skutečně „doroste až do kočárku“.
V této souvislosti upozornil na tzv. omics – genomiku, transkriptomiku, proteomiku a metabolomiku. „V re produkční medicíně jsou předmětem jejich studia zejména oocyty, jejich kumulární buňky a následně embrya. Zkoumá se však i médium, v němž je
proteinových markerů kvality oocytu z folikulární tekutiny. „Výměnu živin a metabolitů – tedy v podstatě potenciální ukazatele životaschopnosti embrya – zkoumá metabolomika,“ konstatoval dále prof. Malý. Jako esenciální pro časný vývoj embrya se ukazuje být pyruvát. Jeho vstřebávání je signifikantně vyš ší u embryí, která se vyvíjejí do stadia blastocysty. U glukózy se rovněž pro kázalo, že 4. den kultivace je její ab sorpce výrazně vyšší právě u těchto embryí a je asociována s jejich viabi litou. „Tyto závěry však budou vyža dovat další studie,“ upozornil prof. Malý a doplnil: „Pokud jde o amino kyseliny, víme, že 2. a 3. den kultivace je snížený příjem glutaminu, argininu či methioninu a rovněž výdej alaninu a asparaginu. U osmibuněčného em brya a kompaktní moruly pak klesá příjem serinu a výdej alaninu a glyci nu. Všechny tyto informace jsou po tenciálně významné pro úspěšný vý voj do stadia blastocysty.“ Prof. Malý také informoval o Fertility Summitu, který se konal loni v pro sinci v Dublinu a kde odborníci z ce lého světa hodnotili perspektivy jed notlivých metod selekce embryí. Uká zalo se, že v současnosti vzbuzuje skutečně velké naděje a velká očeká vání metoda time-lapse. „Nicméně te prve budoucnost ukáže, která z uve dených technik bude ta pravá pro vý běr správného embrya,“ shrnul prof. Malý.
Duel: ano, či ne PGD?
V další části bloku vystoupili v „due lu“ prof. MUDr. Pavel Trávník, DrSc., ze Sanatoria Repromeda, centra re produkční medicíny v Brně, který přednesl argumenty pro využití PGD, a MVDr. Daniel Hlinka, Ph.D., z Pra gue Fertility Centre, jenž se postavil proti této metodě a naopak prezento val výhody techniky time-lapse.
Počet buněk 3. den euploidie trizomie monozomie 2x aneuploidie komplexní aneuploidie strukturní vada Stadium 5. den euploidie trizomie monozomie 2x aneuploidie komplexní aneuploidie strukturní vada
PGD PŘINÁŠÍ ZVÝŠENÍ PREGNANCY RATE
<7 32,5 % 4,2 % 8,3 % 5,7 % 26,0 % 15,5 % bun 13,3 % 4,4 % 9,5 % 4,4 % 48,1 % 13,9 %
„Preimplantační genetický screening je metoda zaměřená na detekci počet ních chromozomových odchylek – ve doucích k těžkým vývojovým vadám embryí – u rizikových skupin pacien tek, u nichž nejsou přítomny zřejmé genetické poruchy. Jedná se například o problematiku opakovaného selhání IVF, opakovaných potratů bez známé ho genetického podkladu, dále o těž kou oligoastenoteratospermii či o ženy ve vyšším věku,“ připomněl úvodem prof. Trávník. Metoda PGD přináší u vybrané skupiny pacientek zejména zvýšení tzv. pregnancy rate a dále sní žení pravděpodobnosti početí tzv. do nositelných trizomií (Patauův, Ed wardsův, Downův syndrom), případně jiných aneuploidií. Jaké metody PGD jsou perspektivní? „Zkušenosti z našeho pracoviště uka zují, že fluorescenční hybridizace in situ FISH, která byla s úspěchem vyu žívána mnoho let, už začíná být obso letní. Důvodem je možnost vyšetřit jen omezený počet chromozomů – maxi málně deset. Do popředí se tedy dosta la metoda array-komparativní geno mové hybridizace aCGH, která dovo luje diagnostikovat všechny chromo zomy současně. Navíc nabízí detekci na segmentární úrovni, tedy možnost odhalení nebalancovaných transloka
7 35,9 % 7,2 % 7,2 % 7,2 % 21,6 % 18,3 % KM 27,2 % 4,7 % 10,0 % 10,0 % 26,2 % 17,6 %
8 48,1 % 5,3 % 11,2 % 4,3 % 16,0 % 11,7 % RBC 42,7 % 8,0 % 11,3 % 8,0 % 15,3 % 12,0 %
9 33,3 % 5,9 % 3,9 % 3,9 % 35,3 % 19,6 % BC + EBC 58,8 % 2,4 % 7,1 % 0,0 % 10,6 % 16,5 %
>9 38,2 % 1,3 % 3,9 % 11,8 % 32,9 % 7,9 % HBC + NBC 66,7 % 4,8 % 5,6 % 2,2 % 6,9 % 10,0 %
cí, delecí či duplikací,“ upřesnil prof. Trávník. Poté demonstroval výhody PGD na souboru pacientek z vlastního pra coviště. V období od září 2010 do dub na 2012 bylo dohromady provedeno 157 cyklů PGD s využitím aCGH. Prů měrný věk žen byl 35 let (nejmladší 22,4; nejstarší 49,4) a průměrný věk ovarií 33,5 roku (22,4; 45,7). Získáno bylo celkem 2107 oocytů (13,42 na je den cyklus), ze kterých vzniklo 925 embryí (5,89 na cyklus) a z nich bylo vyšetřeno 895 (5,7 na cyklus). „Embryotransfer byl proveden ve 132 případech, s počtem 207 přenese ných zárodků – tedy 1,57 na jeden pře nos. Hodnota pregnancy rate byla 42,5 procenta,“ shrnul prof. Trávník. U všech sledovaných embryí byla 3. den hodnocena symetrie blastomer při biopsii – část měla pravidelné blas tomery (skupina A) a část nepravidelné (skupina B). Ve skupině A (respektive B) byly výsledky následující: 45,3 % (37 %) euploidie, 6 % (4,4 %) tri zomie, 9,7 % (8,1 %) monozomie, 5,7 % (5,8 %) 2× aneuploidie, 14,9 % (26,5 %) komplexní aneuploidie a 14,9 % (13,4 %) strukturální vada. Dalším hodnoceným parametrem byla fragmentace embryí při biopsii. „Uká zala se poměrně významná závislost ve skupině euploidní – čím vyšší skóre fragmentace, tím nižší výskyt euploid
Dělení buněk – normální embryo (vlevo) a mozaické embryo (vpravo)
Zdroj: prezentace D. Hlinky, Prague Fertility Centre
Vítejte v éře -omik
zárodek kultivován,“ vysvětlil prof. Malý. Genomika se zabývá studiem genomu. V současnosti se dá využít pro zjištění viability embrya – kon krétně počtu chromozomů a integrity DNA. Do budoucna by pak mohla na jít uplatnění pro detekci různých va riant specifické DNA sekvence a tedy i pro zvýšení životaschopnosti zárod ku. V in vitro fertilizaci (IVF) se jedná o analýzu DNA, která určuje sekvenci transkriptů a má klíčovou úlohu při syntéze proteinů a determinaci fenotypu. Předmětem studia transkriptomiky je exprese RNA v buňkách. „Transkrip tom je na rozdíl od genomu dynamic ký – mění se za různých podmínek a v různých stadiích vývoje buňky,“ připomněl prof. Malý s tím, že v IVF jde o hodnocení transkriptomu ku mulárních buněk, oocytů a embryí. „Nicméně i to má své problémy, pro tože existuje různé množství RNA u odlišných vývojových stadií embryí a dále je zde určité riziko kontamina ce vzorku z folikulární tekutiny,“ do dal. Perspektiva transkriptomiky po dle něj spočívá v selekci oocytů a em bryí a ve zlepšení ovariální stimulace, respektive vyhodnocení odpovědi na stimulaci. Proteomika studuje expresi genetické informace na úrovni proteinů – zkou má jejich strukturu a funkce. Soubo rem všech proteinů exprimovaných buňkou je proteom, který je rovněž dynamický a mění se v závislosti na biochemických interakcích a inter ních i externích stimulech. Pokud se týká IVF, snahou je identifikace klíčo vých molekul, které mají vliv na kva litu gamet a embryí, a tím zlepšení léčby. „Bohužel, stále máme málo in formací o lidském proteomu, teoretic ky se odhaduje přibližně 100 000 pro teinů na buňku,“ objasnil prof. Malý. Do budoucna by proteomika mohla najít využití například pro stanovení
Zdroj: prezentace P. Trávníka
Těmito slovy zahájil své vystoupení na celostátní konferenci České gyne kologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení soukromých gy nekologů ČR, která se uskutečnila od 18. do 20. května na brněnském vý stavišti, prof. MUDr. Zdeněk Malý, CSc., z kliniky pro léčbu neplodnosti Unica, Brno. Součástí odborného programu byl právě blok věnovaný kontroverzím v asistované reproduk ci – mj. také využití preimplantační genetické diagnostiky (PGD). Ta spo lu s morfologií zárodku, metodou time-lapse a s tzv. omics patří v sou časnosti mezi používané techniky selekce embryí. Jak uvedl prof. Malý, morfologie nekoresponduje s genetickou výba vou embrya, přesto je zatím obvykle nejčastěji používanou metodou vý běru zárodku a umožňuje dosáhnout až 50% úspěšnosti. Při využití PGD se vyšetřuje oocyt (pólové tělísko), blastomera 3. den a trofektoderm 5. den. Tato metoda cíleně odhalí ge netické postižení embrya, ale nákla dy na ni jsou zatím poměrně vysoké. Morfologii v čase a pohybu pak do káže zjistit metoda time-lapse, která významně zvyšuje šanci na výběr správného zárodku. „Faktem ale je, že žádná z uvedených technik není ideální a má svá pro i proti. Otázkou také je, zda životaschopná embrya disponují rovnocenným molekulár ním profilem, který by mohl být vy užitelný právě pro determinaci toho jednoho správného,“ zdůraznil prof. Malý.
Vývoj kultivovaných embryí – stadium 3. a 5. den