Page 1

T ErAPIE 20

06

21. května 2018, cena 26 Kč

XXII. HrAdECKé GASTroEnTEroLoGICKé A HEPAToLoGICKé dny

Refrakterní celiakie je stále oříšek Zásadní je odlišit RC I. versus II. typu. Dodržování bezlepkové diety prokazuje nový biomarker

MUDr. Barbora Packová,  Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

04

Úhrada poukazových pomůcek v průhledném režimu Novela přináší nové úhradové nástroje: dohodu o nejvyšší ceně a cenovou soutěž. Pacientům sníží spoluúčast a zároveň zabrání velkému růstu výdajů pojišťoven

Odhadem 4–30 % pacientů s celiakií neodpovídá na léčbu. U těchto osob je namístě zhodnotit vstupní diagnózu, vyloučit, popř. léčit přidružené onemocnění, vyloučit pokračující expozici lepku a případně uvažovat o refrakterní formě onemocnění.

08

7

miliard korun vydají zdravotní pojišťovny ročně za zdravotnické prostředky na poukaz

KonTroVErZE V onKoLoGII

Sledování pacientů v remisi – více, nebo méně intenzivně? Pravidla dispenzarizace onkologických pacientů vymezuje příslušná vyhláška, která ale nerespektuje poznatky získané z klinických studií. O změny se snaží Modrá kniha ČOS inzerce


OPDIVO® dává šanci více pacientům

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování:* Monoterapie: buď 240 mg každé 2 týdny (všechny indikace) nebo 480 mg každé 4 týdny (pouze indikace melanom a renální karcinom), kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (30 min) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 min) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí 240 mg každé 2 týdny (30 min) nebo 480 mg každé 4 týdny (60 min), první dávka za 3 týdny (240 mg) resp. 6 týdnů (480 mg), a pak dále každé 2 týdny, resp. 4 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Další podrobnosti viz SPC. Způsob podání:* Pouze jako i.v. infuze (dávka 240 mg v délce 30 min, dávka 480 mg v délce 60 min). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hyperglykemie, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dyspnoe, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, hypoglykémie a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: Pacienti musí být pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a zahájena vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: duben 2018. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii, pokročilý renální karcinom a s účinností od 1. 4. 2018 také v indikaci skvamózní nemalobuněčný karcinom plic. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ1802500-01, datum schválení 7. 5. 2018.


Terapie 06/2018

1

Obsah

4

9 Kontroverze v onkologii

Téma Úhrada poukazových pomůcek v průhledném režimu. Novela přináší nové úhradové nástroje: dohodu o nejvyšší ceně a cenovou soutěž

Kontroverze v onkologii 8 Sledování pacientů v remisi – více, nebo méně intenzivně? 54. diabetologické dny 12 Budoucnost léčby diabetu: rychlost, jednoduchost, protektivita XII. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP 16 Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid

Kdo bude profitovat z imunoterapie? Patologové pátrají téměř detektivně. Identifikaci vhodných pacientů ovlivňuje řada faktorů

XXII. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny 20 Refrakterní celiakie je stále oříšek Aktuality 23 Očkování proti pneumokokovým onemocněním 24 I obrazy pomáhají

22 Aktuality

Ostravští vědci při výzkumu leishmaniózy objevili nový virus. Nález pomůže při studiu biologické role virů v trypanozomách parazitujících na člověku

Z odborného tisku 26 Mikroinfuze kortikoidu po revaskularizaci slibně tlumí zánět 26 Troponin předpovídá mortalitu při artritidě Historie 27 Slavné lékařské rody: Čermákové, lékařská dynastie 19. století

pozvánka na seminář

inzerce

Efektivní hojení ran Specifika vzniku a cíle léčby ran u onkologických pacientů

Konference je určena pro všeobecné sestry, zdravotnické záchranáře a farmaceutické asistenty. Registrujte se na www.centram.cz. Registrační poplatek 150 Kč. Změna programu vyhrazena.

28. 5. Olomouc

Comfort Olomouc Centre (dříve Hotel Ibis Centre)

19. 6. ostrava

19. 9. brno

16. 10.

partner

liberec

pořadatel

Hotel Park Inn

Hotel Continental

Hotel Imperial

Terapie | číslo 6/2018, vyšlo 21. května 2018 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2018 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | šéfredaktorka Terapie: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, Eva Srbová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Tomáš Polák, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384, Zdenka Váňová, tel.: 720 026 054 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková, Iva Mlčochová | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 16. května 2018 | příští číslo vychází: 11. června 2018 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital


2

Terapie 06/2018

zpravodajský deník

Výzvy stomatologů vládě

Zkoušky lékařů-cizinců

PREVENTIVNÍ PÉČE Vše­ obecná zdravotní pojišťovna od letošního roku rozšířila spektrum účastníků dětských léčebně-ozdravných pobytů Mořský koník i o pacienty s celiakií. Třítýdenní pobyty se budou konat v Bulharsku a Černé Hoře od začátku června do poloviny září a mohou je absolvovat děti ve věku od 7 do 16 let. Přihlášku spolu s návrhem potvrzeným od lékaře může zákonný zástupce dítěte podat na kterémkoli klientském pracovišti VZP, formulář je dostupný na webu www.vzp.cz, podrobnější informace na www.morsky-konik.cz.

ČSK

Sněm České stomatologické komory (ČSK), který proběhl ve druhém květnovém víkendu v Mikulově, v usnesení vyzval vládu, aby přidala peníze nebo omezila rozsah hrazené péče. Pojišťovny podle nich platí méně, než jsou reálné náklady zubařů. Špatná dostupnost péče podle sněmu není způsobená nedostatkem zubařů, ale právě nízkými platbami. Situace bude podle stomatologů ještě horší v roce 2019 poté, co bude zakázáno používání takzvaného míchaného amalgámu na plomby. Sněm také vyzval vládu, aby uvolnila peníze na zvýšení platů učitelů zubního lékařství v zájmu zachování existence výuky, zachování akreditace oboru a zachování počtu zubních lékařů. Podle lékařských fakult si učitel stomatologie vydělá oproti kolegovi z praxe méně, takže je učitelů nedostatek.

AKREDITACE Lékaři ze zemí mimo EU, kteří budou chtít léčit v Česku, budou muset složit zkoušky do pěti let od skončení šestiměsíční praxe. Podmínky, které zavedl od letošního roku nový zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k vykonávání povolání lékaře, upřesňuje ministerstvo zdravotnictví v připravované vyhlášce. Česká lékařská komora (ČLK) žádala v připomínkách k vyhlášce zkrátit lhůtu na dva roky. Dlouhodobě kritizuje, že se protahováním praxí snaží lékaři pracovat bez složení zkoušky. „ČLK trvá na zásadním zkrácení lhůty pro podání přihlášky, neboť návrh zvýhodňuje tyto uchazeče ve vztahu k absolventům atestačních zkoušek, přičemž je žádoucí, aby oba instituty byly i přes svá specifika co do podmínek srovnatelné,“ uvedla komora.

Výběr šéfa SÚKL pokračuje Výběr nového ředitele Státního ústavu pro kontrolu léčiv bude pokračovat. Vyřazení jediné účastnice, současné pověřené ředitelky Ireny Storové, bylo neplatné. Rozhodnutí státního tajemníka ministerstva zdravotnictví Ivo Benedy zrušil jeho nadřízený, náměstek ministra vnitra pro státní službu Josef Postránecký. Připomeňme, že Zdeněk Blahuta, který ústav vedl do listopadu, odešel na vlastní žádost. Storová byla jeho zástupkyní. Zprávu zveřejnil 7. května web Zdravotnický deník.

PERSONALISTIKA

Nový software z Brna

Nejdražší pacienti

V Psychologickém ústavu Filozofické fakulty Masarykovy univerzity v Brně vyvinuli software pro psychologickou diagnostiku Hypothesis. Tento systém je již užíván ve Vojenské nemocnici v Brně, která se podílela na jeho odzkoušení a dopracování, nově jej pro testování uchazečů o službu v armádě využije i Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice v Praze. „Pro armádní uchazeče jsme navrhli mimo jiné testování kvality pozornosti, prostorové a verbální inteligence a schopnosti kognitivní kontroly, respektive kontrolu impulzivity,“ přiblížil diagnostický program jeden z jeho tvůrců Čeněk ­Šašinka.

ÚHRADY Léčba ­zřejmě nejdražšího pacien­ ta v Česku stála loni 54 milio­nů korun. Nemocný trpí hemofilií. Sdělila to Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, u které byl pacient pojištěný. Všeobecná zdravotní pojišťovna loni zaplatila za 20 svých nejnákladnějších pacientů přes 306 milionů, více zatím vydala jen v roce 2016. Nejdražším pacientem byl také hemofilik, pojišťovna za něj zaplatila 25,8 milionu. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR vydala za nejdražší pacientku 12,1 milionu korun. Žena trpí atypickým hemolyticko-uremickým syndromem. Za pět nejnákladnějších pacientů zaplatila ZP MV 52,6 mil. Kč.

VĚDA A VÝZKUM

O růstu a sjednocení odměňování sester Premiér a ministr zdravotnictví jednali se zdravotnickými odbory MZDOVÁ POLITIKA Premiér v demisi Andrej Babiš a ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch 4. května jednali s Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče o růstu platů zdravotních sester a sjednocení jejich odměňování. Zopakovali, že zdravotnictví je prioritou současné vlády v demisi. Do budoucna by však chtěli ve zdravotnictví odměňovat cíleněji – jako nejkritičtější vidí situaci u zdravotních sester ve směnném provozu, kam by chtěl ministr Vojtěch nasměrovat i budoucí odměny. „Nejpalčivějším problémem je nedostatek sester a já vnímám oprávněnost jejich požadavků,“ uvedl A. Babiš. „V letech 2015–2018 došlo k navýšení platů o více než 30 %,

v loňském roce navíc došlo k nárůstu o 2000 Kč v lůžkové péči ve formě příplatku za směnnost, letos je s nárůstem počítáno v úhradové vyhlášce a v následujícím roce k navýšení dojde také,“ doplnil A. Vojtěch. Premiér přislíbil návštěvu nemocnic, ve kterých nedošlo k slíbenému navýšení platů, jakkoli finance na něj do systému zdravotnictví uvolněny byly. Odměňováním se nyní zabývá pracovní skupina na ministerstvu zdravotnictví. Jejím úkolem je nalezení řešení jak pro platovou, tak pro mzdovou sféru, kde má však stát omezené možnosti a je především na odborových organizacích a managementu nemocnic, jak k celé záležitosti přistoupí.

54

Loni ČPZP zaplatila za léčbu pacienta s hemofilií 54 milionů – jde zřejmě o nejdražšího pacienta roku.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: Profimedia

Mořský koník i pro celiaky


Terapie 06/2018

3

zpravodajský deník

Z usnesení sněmu České stomatologické komory

4,3 Podle ČLK za období let 2012–2016 neproplatily zdravotní pojišťovny ambulantním specialistům poskytnutou péči za 4,3 miliardy korun.

Výši provozních prostředků stanovuje vyhláška ministerstva financí – ta dala za uplynulých 10 let VZP „na útratu“ dohromady 47, 264 mld. korun. Pojišťovna však vydala 41,482 mld., tedy o 5 miliard a 782 milionů korun méně. Uspořené prostředky přidala na péči o nemocné a posílila z nich také rezervní fond.

Náklady VZP na vlastní provoz (v mil. Kč) 5100 4700

4949

4905 4699

4763 4649

4814

4676

4640

4671

4498

4500

4625

4300 4389 4100

4396

4416

4350

3900

4048

3700

3975

3853

3628 3802

17 20

16 20

15 20

14 20

13 20

20

12

3500

11

Kolik VZP skutečně utratila

4900

20

Kolik měla VZP utratit dle vyhlášky

10

„Je nutno v souladu se zákonem vyčlenit tolik peněz na stomatologii, aby byly pokryty kalkulované ceny, anebo zúžit rozsah hrazené péče v souladu s prostředky, které pojišťovny na stomatologickou péči mají.“

EKONOMIKA Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) zveřejnila údaje o svém režijním hospodaření. Vyplývá z nich, že za posledních 10 let ušetřila téměř 5,8 miliardy korun. Bezmála 75 % z této sumy (4,27 miliardy Kč) připadá na období let 2013–2017, kdy pojišťovnu řídí nový vrcholový ­management.

20

ministr zdravotnictví v demisi, při jednání s odboráři 4. května

ších 1,5–2 miliardy korun, ale data ještě nejsou,“ dodal Kubek. Nejhorší je podle něj situace v oboru ORL, pneumologii a u diabetologů. Ambulantních specialistů je v Česku kolem 12 700. Jejich péče podle Kubka vyjde asi na 25 miliard korun ročně.

Úsporná VZP

09

INVESTICE Pardubický kraj se rozhodl postavit za 150 milionů korun novou nemocnici následné péče v Moravské Třebové na Svitavsku. Hotová by měla být do roku 2020. Její součástí bude výjezdová stanice záchranné služby. Oznámil to 6. května hejtman Martin Netolický (ČSSD). Kraj odmítl odkup stávající budovy, kterou si pronajímá od soukromé firmy. Podle hejtmanství byla cena trojnásobně vyšší než krajem zadaný posudek znalce – posudek, kterým disponují stávající majitelé, ocenil nemovitosti a movitosti až na 80 milionů korun. Kraj má dva posudky, jež ohodnotily majetek maximálně na 26 milionů korun. Navíc podle hejtmana bude nutné objekty opravit, což by si vyžádalo další desítky milionů.

ÚHRADY Ambulantní lékaři podle České lékařské komory (ČLK) nedostali za pět let zaplacenu péči za 4,3 miliardy korun. Pojišťovny údajně nerespektují vyhlášky, které stanoví bodovou hodnotu lékařských výkonů a cenu práce. Ministerstvo jejich dodržování není schopno vynutit. Řekl to 15. května na tiskové konferenci ČLK její prezident Milan Kubek. Podle analýzy ČLK byl rozdíl mezi prací vykázanou lékaři a úhradami od pojišťoven v roce 2012 půl miliardy korun a do roku 2016 narostl na 1,4 miliardy korun. Celkem jde zhruba o 4,3 % péče. Podíl se liší v jednotlivých letech a také u jednotlivých zdravotních pojišťoven. „Je jasné, že za rok 2017 se částka navýšila ještě o dal-

20

Kraj postaví novou nemocnici

„Ve zdravotnictví se ročně protočí přes 300 miliard korun, a přitom se v něm doposud poměrně plýtvalo. Chci hledat díry, kudy ty peníze odtékají. Nařídil jsem proto přímo řízeným nemocnicím nová pravidla hospodaření tak, aby se zefektivnilo a peníze se dostaly tam, kde jsou nejvíce potřeba. Počítáme s navýšením tarifních platů, ale je třeba zacílit tam, kde je situace nejpalčivější. Osobně považuji za přínosné alokovat navýšení příjmů na konkrétní skupiny lékařů a především sester, protože takto lze efektivně cílit dostupné zdroje na nejzranitelnější skupinu českého zdravotnictví. Ministerstvo vidí jako možné řešení zvýšení příplatku za ­směnnost.“ Adam Vojtěch,

08

Ministerstvo práce a sociálních věcí navrhuje prozatím zrušit a ze zákona vyškrtnout elektronické neschopenky, které se měly v Česku používat od ledna 2019. Podle vedení resortu není jejich zavedení v tomto termínu reálné a představovalo by „poměrně masivní a komplexní zásah“ do nemocenské. Vzniknout by měla úplně nová právní úprava tak, aby e ­ -neschopenky začaly fungovat od ledna 2021. Ministerstvo to uvedlo v podkladech k novele, která e-neschopenky ruší. Návrh zveřejnila na svém webu vláda.

LEGISLATIVA

ČLK: Pojišťovny dluží specialistům

20

E-neschopenky asi zatím nebudou

Tragická počítačová chyba Chyba v počítačovém systému britské státní zdravotní služby (NHS) způsobila, že 450 000 žen ve věku 68–71 let nedostalo mezi rokem 2009 a počátkem letošního roku pozvánku na preventivní mamografické vyšetření. Podle britského ministra zdravotnictví Jeremyho Hunta mohl omyl v počítačovém algoritmu způsobit úmrtí až 270 žen na karcinom prsu.

VELKÁ BRITÁNIE

Hunt ale zdůraznil, že toto číslo je pouze statistický odhad a skutečný údaj bude pravděpodobně nižší. Britky ve věku 50–70 let automaticky dostávají pozvánku na screening co tři roky. „Bohužel některé ženy z této skupiny by patrně byly dnes ještě naživu, pokud by se ona chyba nestala,“ uvedl Hunt před poslanci. Rodiny těchto pacientek podle něj budou mít nárok na ­odškodné.


4

Terapie 06/2018

téma

Úhrada poukazových pomůcek v průhledném režimu Novela přináší nové úhradové nástroje: dohodu o nejvyšší ceně a cenovou soutěž. Pacientům sníží spoluúčast a zároveň zabrání velkému růstu výdajů pojišťoven

N

udělám vše pro to, abychom legislativní proces stihli a novela začala platit od ledna příštího roku. Předejdeme tak velkému chaosu a miliardovým ztrátám, ke kterým by v systému veřejného zdravotního pojištění v opačném případě došlo, protože předchozí vedení ministerstva přípravy naprosto podcenilo,“ uvedl k tématu ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Kromě konkrétní podoby paragrafového znění novely ministerstvo připravilo i klíčovou přílohu zákona, která obsahuje kompletní kategorizaci zdravotnických prostředků hrazených na ­poukaz, tzv. kategorizační strom. Připomínky k novele již byly vypořádány, nyní ji zkoumá Legislativní rada vlády. V červnu by ji měla projednat vláda a poté zamíří do

poslanecké sněmovny. Prvním čtením by měla ideálně projít ještě před prázdninami. Napjatý termín pro úhradovou regulaci V současnosti mají pacienti nárok na úhradu pomůcek v provedení ekonomicky nejméně náročném. Ceny přitom zjišťuje průzkumem trhu zdravotní pojišťovna. Ústavní soud zrušil dosavadní systém úhrad na základě návrhu skupiny senátorů, kteří ho kritizovali, protože pojišťovnám umožňuje, aby si fakticky samy určovaly, jestli a v jaké výši pomůcku uhradí. Podle soudu to bylo v rozporu s právem na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění.

Foto: Profimedia

ová pravidla pro úhrady zdravotních prostředků na poukaz si již razí cestu legislativním procesem. Ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch je musel připravit v rekordním čase. Ke konci roku totiž přestanou platit ta dosavadní a předchozí vedení ministerstva pod kuratelou sociální demokracie po sobě žádné paragrafy nezanechalo. Ústavní soud přitom již loni v červnu nařídil, že úhrada zdravotních pomůcek musí vyplývat přímo ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, a příslušnou úpravu zrušil s platností od 1. 1. 2019. „V návrhu naplňujeme požadavek Ústavního soudu, aby na péči dosáhl každý pacient bez ohledu na svůj sociální status. Osobně


Terapie 06/2018

5

téma

Kategorizační strom Kategorizace poukazových zdravotnických prostředků přinese jejich rozčlenění do 11 hlavních skupin: 01 ZP krycí 02 ZP pro inkontinentní pacienty 03 ZP pro pacienty se stomií 04 ZP ortopedicko-protetické a ­ortopedická obuv 05 ZP pro pacienty s diabetem a s ­jinými poruchami metabolismu 06 ZP pro kompresivní terapii 07 ZP pro pacienty s poruchou mobility 08 ZP pro pacienty s poruchou sluchu 09 ZP pro pacienty s poruchou zraku 10 ZP respirační, inhalační a pro ­aplikaci enterální výživy 11 ZP nekategorizované ►► Hlavní skupiny se budou dále rozpadat na podskupiny. ►► Kategorizační strom bude vedle členění na jednotlivé skupiny zdravotnických prostředků obsahovat i jejich popis, preskripční a indikační omezení, množstevní a úhradový limit a informaci, zda je u nich možná cirkulace. ►► Cirkulace – režim, kdy pojišťovna zdravotnický prostředek pojištěncům půjčuje, typicky jde o kolečková křesla (vozíky) či některé drahé přístroje.

Příklad: Glukometry s hlasovým výstupem budou zaneseny v hlavní skupině zdravotnických prostředků pro pacienty s diabetem, v podskupině glukometry. Kategorizační strom popisuje, že umožňují stahovat hodnoty do univerzálních počítačových programů, které umějí data vyhodnotit. Předepsat je budou moci jen diabetologové pacientům s praktickou slepotou a DM léčeným intenzifikovanou inzulinovou terapií, a to 1 kus za 6 let. Úhrada je stanovena na 870 korun a u tohoto glukometru není možná cirkulace, protože ho pacient získává rovnou do vlastnictví.

Loňský verdikt Ústavního soudu vede k tomu, že s účinností od 1. ledna 2019 by byla drtivá většina zdravotnických prostředků vydávána jen se spoluúčastí pojištěnce ve výši 25 % z ceny zdravotnického prostředku. Cílem zákona je proto zajistit širokou dostupnost plně hrazených zdravotnických prostředků a zároveň minimalizovat ekonomické dopady do systému veřejného zdravotního pojištění. Resort přitom již v roce 2012 připravil transparentní pravidla založená na širokém konsenzu všech relevantních stakeholderů celého trhu. Pod vedením exministra Leoše Hegera vznikl dnes již proslulý sněmovní tisk 88, který však byl účelově stažen z projednávání v parlamentu. Nynější návrh zpracovala ministrem Vojtěchem loni v prosinci obnovená Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci. Napjatý termín resort stíhá jen tak tak díky maximálnímu úsilí všech zainteresovaných stran. Přesto hrozí při jakémkoli dalším zdržení, že novela doputuje do Sbírky zákonů až v prosinci. A pokud by například novela putovala ze senátu zpět do sněmovny, ani by se nemusela stihnout schválit. „Abychom eliminovali následné spory, vznikla Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků za účasti všech klíčových hráčů (MZ, SÚKL, zdravotní pojišťovny, odborné společnosti, profesní komory, pacientské organizace a průmyslové asociace). Podařilo se dosáhnout téměř absolutní shody nad koncepcí nového systému, tudíž v dalších fázích již nikdo nenapadal pilíře této novely a řešily se spíše detaily,“ popisuje koordinátor Pracovní skupiny pro kategorizaci a úhradovou regulaci Jakub Král. Zároveň ministerstvo zorganizovalo semináře pro zákonodárce z poslaneckého výboru pro zdravot-

nictví a senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politiku. Ani zde nezazněla žádná systémová či principiální kritika. Pravidelná aktualizace stromu Nová úprava zakotvuje konkrétní nárok pacienta přímo v zákoně. Celou agendu úhradové regulace zdravotnických prostředků na poukaz bude administrovat SÚKL, odvolacím orgánem bude MZ. Kompletně aktualizovaný kategorizační strom včetně všech limitací bude v příloze zákona. Pravidelnou každoroční aktualizaci kategorizačního stromu bude obstarávat Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků, v niž se překlopí pracovní skupina, která normu připravovala. Komise se současně bude vyjadřovat k novým zdravotnickým prostředkům, jež budou žádat o dočasnou úhradu, protože pro ně ještě nebude existovat žádná škatulka v rámci kategorizačního stromu, a následně pak tuto novou úhradovou skupinu zakomponuje přímo do stromu. Do úhradových skupin budou zařazovat zdravotnické prostředky dodavatelé prostým ohlášením. V zákonem stanovené lhůtě může poté kdokoli zařazení zpochybnit. SÚKL povede správní řízení pouze v případech, kdy se objeví skutečně podložené pochybnosti, zda dodavatel omylem či úmyslně neumístil zdravotnický prostředek do nesprávné úhradové skupiny. Lze předpokládat, že takových případů bude maximálně do 10 % všech zařazovaných položek. Model tak zásadním způsobem sníží administrativní zátěž všech stran a uspoří mnoho času i nákladů. Pro první zařazení všech dnes hrazených produktů je stanoveno přechodné období, které bude trvat zhruba tři čtvrtě roku. „Nové zdravotnické prostředky budou zařazovány do systému úhrad každý měsíc, a nikoli jen jednou za půl roku, jako je tomu dnes.

ODDÍL C Číselný kód

Úhradové skupiny

Popis

Preskripční omezení

Indikační omezení

Množstevní limit

Úhradový limit bez DPH

Možnost cirkulace

05.02.01

glukometry

05.02.01.03

glukometry s hlasovým výstupem

možnost stahování hodnot z glukometru do univerzálních počítačových programů umožňujících vyhodnocení dat dle platné harmonizované technické normy

DIA

1 ks / 6 let diabetes mellitus při léčbě intenzifikovanou inzulinovou terapií s praktickou slepotou

870,00 Kč/1 ks

ne


6

Terapie 06/2018

TéMA

„Záměrem MZ bylo vytvořit systém, který bude administrativně co nejméně náročný, nebude generovat potřebu stovek nových úředníků a současně dramaticky nezasáhne ani systém veřejného zdravotního pojištění. Cílem novely je naplnit požadavky Ústavního soudu na transparentnost, předvídatelnost a přezkoumatelnost regulace při respektování práv všech dotčených stran.“

Jakub Král, koordinátor Pracovní skupiny pro kategorizaci a úhradovou regulaci

Prakticky všechny položky, které jsou dnes hrazeny ve výši 75 % z  ceny, protože nemají v  zákoně vlastní úhradovou skupinu, budou doplněny do kategorizačního stromu, a pacienti tak mohou dosáhnout na jejich plnou úhradu,“ vysvětlil ministr Vojtěch. Spoluúčast pacientů tím poklesne, u některých skupin zásadně (například u pacientů s poruchou sluchu). Zdravotní pojišťovny zůstávají klíčovými hráči, zákon jim svěřuje některé důležité kompetence. Novela totiž přináší dva instituty, které jsou schopny flexibilně reagovat na cenové změny na trhu: cenovou soutěž a dohodu o nejvyšší ceně (DNC). Pojišťovny tak budou moci aktivně přispět ke generování dílčích úspor systému. Výsledek DNC, resp. cenové soutěže se promítne do úhrad všech zaměnitelných zdravotnických prostředků. Aby byli dodavatelé motivováni k využívání těchto institutů, nebudou zdravotnické prostředky uvedené v DNC a zdravotnické prostředky, které uspějí v cenové soutěži, započítávány předepisujícím lékařům do jejich objemových limitací. Náklady nebudou horentní Po většinu roku 2019 bude platit přechodné ustanovení, které fixuje současnou výši úhrad, než budou položky a jejich úhrady zpracovány dle nových pravidel. V příštím roce tedy bude novela v zásadě neutrální. V  dalších letech budou proti sobě působit dva faktory: zařazo-

vání nových položek v kombinaci se stárnutím populace bude náklady zvyšovat, avšak využívání dohod o nejvyšší ceně a cenových soutěží přinese naopak úspory. Celkově půjde tedy systém dlouhodobě držet na nákladovosti blízké současnému stavu, což je kolem 7 miliard korun ročně. Nová pravidla přinesou administrativní, personální a materiální náklady související s novými agendami Státního ústavu pro kontrolu léčiv a ministerstva zdravotnictví jako odvolacího orgánu. Ale poměrně nízké. V prvním roce si náklady na několik nových pracovních míst a SW aplikace vyžádají zhruba 30 milionů korun. V dalších letech by se pak mělo jednat o částku kolem 22 milionů. Nyní resorty zdravotnictví a financí řeší, jakým způsobem budou tyto náklady pokryty. „Záměrem MZ bylo vytvořit systém, který bude administrativně co nejméně náročný, nebude generovat potřebu stovek nových úředníků a současně dramaticky nezasáhne ani systém veřejného zdravotního pojištění. Cílem novely je naplnit požadavky Ústavního soudu na transparentnost, předvídatelnost a přezkoumatelnost regulace při respektování práv všech dotčených stran,“ shrnul Jakub Král.

inzerce

GDPR je lék • Konec poplašných zpráv. GDPR není nepřekonatelný problém. • Dlouhodobě pomáháme se zaváděním standardu ochrany osobních údajů lékařům i nemocnicím. • Pomůžeme i vám. Urbášek & Partners – správná medicína pro zdravotnické právo

www.urbasekpartners.cz

Marcela Alföldi Šperkerová marcela.alfoldi@ambitmedia.cz


Terapie 06/2018

7

Od 1. dne   chemoterapie

v trojkombinaci  PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3. Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. 1. SPC léčivého přípravku Emend. CopyrightMerck Merck Sharp & Dohme práva vyhrazena. © Copyright Sharp & Dohme s.r.o.,s.r.o., 2017.2017. VšechnaVšechna práva vyhrazena. Merck s.r.o., Evropská 2588/33a, 3336/4, 160 00 Praha republika MerckSharp Sharp& &Dohme Dohme s.r.o., Na Valentince 1506,00Česká Praha 5, Česká republika Tel.: 010010 111,111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz Tel.:+420 +420233 233 e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000


8

Terapie 06/2018

Kontroverze v onkologii DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

12.–13. dubna 2018

Kongresové centrum Kunětická Hora, dříteč

Multiscan, s.r.o.

www.linkos.cz

Sledování pacientů v remisi – více, nebo méně intenzivně? Pravidla dispenzarizace onkologických pacientů vymezuje příslušná vyhláška, která ale nerespektuje poznatky získané z klinických studií. O změny se snaží Modrá kniha ČOS

Hrad Kunětická hora

onemocněním vůbec nesouvisejí,“ konstatoval MUDr. Tomášek. Doplnil, že součástí dispenzarizace by mělo být také sledování socioekonomických a psychologických důsledků onemocnění, které jsou u každého individuální a vyžadují rozdílné intervence, a doporučení týkající se životního stylu včetně dietních opatření. „Pacienti s námi třeba často řeší nárok na lázeňské pobyty. Podle mne je vhodnější je nahradit fyzioterapií v místě bydliště, a to u pacientů, kteří ji skutečně potřebují, jako například osoby po léčbě sarkomu, ablaci prsu či větších chirurgických zákrocích,“ myslí si MUDr. Tomášek.

Pacientům po léčbě KRK hrozí recidiva nejvíce mezi prvním až třetím rokem Při sledování pacientů v běžné klinické praxi je klíčové vycházet z přirozeného průběhu konkrétního onkologického onemocnění. Např. u časného kolorektálního karcinomu (KRK) dochází k relapsům u cca třetiny pacientů, ale i tito mají při kompletní terapii s resekcí stále šance na dlouhodobou kompletní remisi. Recidiva během prvních šesti měsíců po kurativní resekci KRK je vzácná, riziko recidivy se však exponenciálně zvyšuje během prvního až třetího roku – v tomto období je tedy třeba věnovat pacientům nále-

Foto: Profimedia

V dubnu se v Dříteči u Pardubic uskutečnil již osmý ročník odborné konference, jejímž cílem je mapovat aktuální kontroverze a nejasnosti v onkologii, diskutovat o nich a přinášet návrhy pro klinickou praxi nebo budoucí odborná doporučení. Pořadatelem této výjimečné akce je Komplexní onkologické centrum Pardubického kraje Multiscan, s.r.o., řečníci se však sjeli z onkologických pracovišť po celé republice. Témata byla rozdělena do pěti bloků a celkem zaznělo 19 příspěvků. Zdá se tedy, že o kontroverze rozhodně není v onkologii nouze – u tak dynamicky se rozvíjejícího oboru ani není divu. MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., Masarykův onkologický ústav, Brno, se snažil odpovědět na otázku, jak dispenzarizovat pacienty s časným, ale i pokročilým nádorem, kde léčbou bylo dosaženo kompletní remise (sdělení se netýkalo pacientů s geneticky podmíněnými malignitami). Klíčové je podle MUDr. Tomáška stanovit schéma kontrol tak, aby z nich pacient profitoval, ale zároveň ho neúměrně tělesně a psychicky nezatěžovaly. Cílem sledování je zachytit návrat onemocnění včas, aby bylo řešitelné nebo aby se pacient dostal zpět do kompletní remise. Současně jde o dlouhodobé sledování nežádoucích účinků léčby (např. neuropatie po použití některých cytostatik, pozdních poradiačních změn atd.). „Sledováním by se měl včas zachytit duplicitní nádor na již léčeném orgánu, je však otázka, zda v rámci tohoto sledování vyhledávat u pacientů bez genetické zátěže také jiné malignity, které s původním


Terapie 06/2018

9

Kontroverze v onkologii

žitou péči. Riziko se následně snižuje od čtvrtého roku a po pěti letech jsou relapsy vzácné, nepřesahují 1,5 % a po osmi letech 0,5 %. Duplicitní KRK tvoří asi 3 % rekurence a riziko jeho vzniku je konstantní v čase – 3 % každých šest let. „Proto je doporučeno v určitých intervalech absolvovat kolonoskopii prakticky doživotně. Co to ale znamená? Má takové vyšetření smysl i u osob ve velmi vysokém věku?“ ptá se MUDr. Tomášek. Příkladem nádoru z opačného spektra je neuroendokrinní tumor (NET) apendixu. Pokud je zachycen ve stadiu T1 a do velikosti 1 cm, riziko relapsu se limitně blíží nule. Není proto doporučeno žádné sledování (dle ENETS, ESMO či Modré knihy 2018). Jak upozornil MUDr. Tomášek, toto doporučení je ovšem v rozporu s vyhláškou o dispenzární péči onkologicky nemocných č. 39/2012 Sb. Vyhláška uvádí, že prohlídky provádějí poskytovatelé zdravotních služeb v takovém časovém rozmezí, jaké vyžaduje zdravotní stav pacienta, nejméně však jedenkrát ročně. Příloha pak specifikuje, koho dispenzarizovat: přednádorové stavy a stavy po ukončení léčby onkologických onemocnění. „Je to bez další specifikace, takže i NET apendixu se do potřeby

pravidelného sledování vejde,“ krčí rameny MUDr. Tomášek. Jak dlouho tedy sledovat odléčené pacienty? Doživotně se zdá být jako velmi přísné kritérium. Podle MUDr. Tomáška záleží na individuálním, více či méně odvážném rozhodnutí konkrétního onkologa. Na pomoc se snaží přijít Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP z roku 2018, která stanovuje minimum pro sledování u velkých diagnóz vycházející z doporučení a stále probíhajících diskusí odborných společností. Cílem dispenzarizace je podle Modré knihy včasný záchyt relapsu s cílem prodloužení přežití. Doporučuje se volit méně intenzivní sledování u osob starších 75 let a při závažnějších komorbiditách, které vylučují intenzivní léčbu relapsu. V klinickém vyšetření se doporučuje zaměřit na možné symptomy relapsu a nežádoucí účinky proběhlé léčby. Modrá kniha uvádí načasování definovaných vyšetření u velkých diagnóz v různých stadiích, např. u KRK v 1. klinickém stadiu (T1, T2, N0) má být provedena kolonoskopie v prvním roce, ve třetím roce a pak každých pět let, a pokud je zachycen rizikový adenom, vyšetření je třeba opakovat po roce.

Cílem dispenzarizace v onkologické ambulanci není nahrazovat či dublovat preventivní vyšetření u praktického lékaře, diagnostikovat neonkologická onemocnění ani provádět screening jiných onemocnění u asymptomatických pacientů (tj. rutinně používat UZ, RTG, laboratorní vyšetření u pacientů, kteří jsou např. 15 let v kompletní remisi apod.). „Je však třeba pamatovat na to, že pacient dispenzarizovaný na onkologii může mimoděk vypadnout z prevence u praktického lékaře, což jistě není žádoucí,“ upozornil MUDr. Tomášek a závěrem shrnul, že sledování onkologických pacientů by mělo vycházet z medicíny založené na důkazech (EBM), což aktuální vyhláška o dispenzární péči nerespektuje. Zopakoval, že probíhá postupné zařazení schématu sledování dle EBM do Modré knihy. „O plánu dispenzarizace konkrétního pacienta rozhoduje ošetřující onkolog. Pacient by měl ideálně dostat seznam vyšetření na příštích pět let, aby věděl, co ho čeká. Provedená vyšetření by měla být na seznamu označena, neboť někdy se vyšetření dělají častěji, než je reálně třeba.“ Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Kdo bude profitovat z imunoterapie? Patologové pátrají téměř detektivně Identifikaci vhodných pacientů ovlivňuje řada faktorů

Může patolog pomoci lépe identifikovat pacienty profitující z imunoterapie? Odpověď zní: ano. Proč, jak a co mu v tom může pomáhat, nebo naopak překážet, o tom ve své přednášce v rámci konference Kontroverze v onkologii hovořil prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., z Fingerlandova ústavu patologie FN Hradec Králové. Imunoterapii označil za jedno z nejkontroverznějších témat z hlediska selekce nemocných a predikce jejich odpovědi na léčbu. Detekce exprese PD-L1 záleží na použité testovací látce Ví se, že vyšší pravděpodobnost benefitu z imunoterapie mají nemocní s vyšší expresí PD-L1 (viz např. studie KEYNOTE-001 s pembrolizumabem). Potíž je, že nádorová exprese PD-L1 je marker dynamický, měnící se v čase, a zároveň heterogenní, to znamená, že v různých částech nádoru vypadá různě. Patologové tudíž řeší otázku, kde by měla být stanovena hranice „cut-off“ pro pozitivitu. „Víme, že čím vyšší je exprese PD-L1, tím vyšší je odpo-

věď na imunoterapii, ale neznamená to, že u nemocného, který má nízkou expresi, je vyloučeno, že by mohl z léčby profitovat,“ upozornil prof. Ryška. Patologové narážejí na několik zásadních problémů. V jednotlivých studiích léčby některou z protilátek antiPD-L1 nebo antiPD-1 (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, avelumab) byly pro selekci vhodných nemocných použity odlišné kity, jimiž se stanovovala exprese PD-L1, a rovněž byla rozdílně hodnocena pozitivita. Publikované práce ukazují, že tři z pěti použitých testovacích protilátek poskytují obdobný výsledek a zbývající dvě se od nich velmi významně liší. „Neznamená to, že ty dvě protilátky jsou horší nebo lepší, ale že pacienti, kteří jsou jimi vyselektovaní, jsou jiní než pacienti vyselektovaní zbývajícími třemi protilátkami,“ ­uvedl prof. Ryška. Zdůraznil přitom, že byla potvrzena konkordance mezi dvěma v tuto chvíli nejzásadnějšími testovacími protilátkami – 22C3, která byla použita při selekci nemocných pro léčbu pembrolizuma-

bem, a 28-8, použité při selekci nemocných pro léčbu nivolumabem (důležitost je dána skutečností, že pembrolizumab a nivolumab se již používají v klinické praxi). „Výsledky jsou prakticky identické,“ potvrdil prof. Ryška. „Znamená to, že pokud budeme používat jednu z těchto dvou protilátek, vyselektují nám přibližně stejné pacienty. Jiná protilátka by vybrala jiné pacienty. Nelze tedy říci, že bychom protilátky mohli paušálně zaměňovat, ale můžeme říci – a to je pro nás dobrá zpráva –, že přinejmenším vyšetření pomocí dvou nejčastěji používaných kitů je v podstatě zaměnitelné.“ Patologové umějí nahradit nákladné testy Dalším problémem je, že se liší výsledky vyšetření vzorků v jednotlivých laboratořích. „Na to má vliv celá řada faktorů, jednak tzv. preanalytická fáze, analytická fáze, tedy ,barvení‘, i postanalytická fáze, tedy interpretace patologem,“ vysvětlil prof. Ryška. Snaha patologů, aby všechny laboratoře poskytovaly stejný výsle-


10

Terapie 06/2018

Kontroverze v onkologii

„Ukázalo se, že mutační nálož a exprese PD-L1 jsou dva naprosto nezávislé markery a že jejich kombinací bychom dokázali ještě lépe predikovat nemocné, kteří odpovědí, respektive neodpovědí na imunoterapii.“ prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D. Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové

dek, a to „rozumný, dostatečně uspokojivý a spolehlivý a hlavně uniformovaný“, podle jeho slov naráží na ekonomickou náročnost standardizovaného kitu. „Pro vaši informaci, pojišťovna nám platí za jedno imunohistochemické vyšetření zhruba 200 korun. Vyšetření kitem, který je standardizovaný od výrobce, stojí 4000 korun za jeden test. Je tedy naprosto iluzorní myslet si, že začneme všechny pacienty vyšetřovat standardizovaným kitem, protože na to prostě v této republice nemáme,“ konstatoval prof. Ryška. Patologové si nicméně dokážou poradit. Jak ukazují i mezinárodní studie, existují vyšetření stejně spolehlivá jako vyšetření standardizovaným kitem, pro laboratoř ale znamenají daleko větší množství práce (kontrolu kvality, standardizaci, edukaci apod.). „Pokud se zavede nějaký normovaný postup, můžeme se přiblížit, nebo dokonce zcela vyrovnat výsledkům, které poskytují standardizované kity,“ ujistil prof. Ryška. Dodal však, že k tomu je samozřejmě zapotřebí celá řada vzorků – od zcela negativních až po silně pozitivní – a také je třeba zjistit, zda výsledky vyšetření odpovídají výsledkům vyšetření provedeného standardizovaným kitem. Studie na toto téma už v České republice proběhla, účastnily se jí všechny referenční laboratoře a ukázalo se, že výsledky vyšetření při použití již zmíněných testovacích protilátek 22C3 a 28-8 jsou všude v podstatě identické. Překonávání „vrtošivosti“ markeru PD-L1 Bohužel ani tak není identifikace pacientů, kteří budou mít prospěch z imunoterapie, a těch, kteří z ní profitovat nebudou, vždy jednoduchá. Důvodů je celá řada, nejdůležitější podle prof. Ryšky spočívá v tom, že PD-L1 – na rozdíl od HER2 u Ca prsu nebo od mutací EGFR či přestavby genu ALK u Ca plic nebo K-RAS a N-RAS u kolorektálního karcinomu – není 100% prediktivní marker, který by černobíle rozdělil populaci, ale stanoví určitou pravděpodobnost, že daný nemocný bude z léčby profitovat. „Čím vyšší expresi PD-L1 si stanovíme jako průkaz, tím vyšší bude pravděpodobnost odpovědi na léčbu, ale tím menší část pacientů se k léčbě dostane,“ upozornil prof. Ryška. „Jde tedy o to, kde bude stanovena hranice zajišťující ekono-

mickou smysluplnost a smysluplnost vyšetření pro pacienty, abychom je o léčbu vlastně neochudili.“ Připomněl, že v tomto ohledu hraje značnou roli heterogenita nádoru, ovšem nejen ta. Ne vždy například koreluje exprese PD-L1 v primárním nádoru a v metastáze. Predikci zdokonaluje kombinace exprese PD-L1 a imunitní signatury Ke škodě je také snaha redukovat komplexní interakci mezi imunitním systémem a nádorovou populací na expresi PD-L1 jako jedinou informaci. Prof. Ryška upozornil, že markerů, které by mohly pomoci, existuje celá řada. „Bohužel však dosud nejsou prospektivně otestovány, a my tudíž nedokážeme říct, zda bychom některé z nich měli rovněž používat,“ vysvětlil. Jako jednu z takových velkých neznámých jmenoval tzv. nádorový fenotyp. „Nádorový fenotyp do značné míry koreluje s mutační náloží nádoru – čím má v sobě nádor více mutací, tím silnější je protinádorová imunitní odpověď. To souvisí mimo jiné s funkčností reparačních mechanismů při opravách DNA, na kterých se podílejí mimo jiné mismatch repair proteiny, jež zodpovídají za následnou mikrosatelitovou instabilitu,“ objasnil prof. Ryška. „Pacienti s kolorektálním karcinomem nebo i jinými nádory, kteří mají mismatch repair instabilitu, a těch je 10 nebo 15 %, mají dramaticky vyšší počet mutací. Když se těmto nemocným podá imunoterapie, bez ohledu na stav exprese PD-L1 vesměs z této imunoterapie profitují. V podstatě zde máme něco, čemu se říká nádorová mutační nálož, a ta by nám také mohla predikovat odpověď na imunoterapii,“ doplnil. Jako zajímavost uvedl, že naprosto odlišnou nádorovou mutační nálož mají různé typy melanomu – vysoká je v melanomu, který vzniká v chronicky solárně poškozené kůži, a naopak velmi nízká ve slizničních melanomech. „Zatím si přitom nejsem vědom nějakého většího množství prací, které by se u maligního melanomu zabývaly tím, jestli se efekt imunoterapie liší podle mutační nálože,“ poznamenal prof. Ryška. U nemalobuněčného karcinomu plic pak má mutační nálož zhruba stejnou predikční hodnotu odpovědi na imunoterapii jako exprese PD-L1.

Nabízí se otázka, zda mutační nálož a exprese PD-L1 spolu jako markery korelují. „Ukázalo se, že se jedná o dva naprosto nezávislé markery a že jejich kombinací bychom dokázali ještě lépe predikovat nemocné, kteří odpovědí, respektive neodpovědí na imunoterapii,“ řekl k tomu prof. Ryška. Ví se už, že pacienti s vysokou mutační náloží a současně vysokou expresí PD-L1 mají zdaleka nejlepší prognózu z hlediska profitu z imunoterapie. Využití mutační nálože je nicméně limitováno – záleží na tom, jestli mutace vzniká na začátku kancerogeneze, nebo později a jestli vzniklá mutace vede k záměně aminokyselin, neboť tou se změní struktura proteinu, a z něj se tak stane protein s novou antigenní vlastností, tzv. neoantigen. „Ani samotná mutační nálož nemusí znamenat, že najdeme stejné množství neoantigenu,“ objasnil prof. Ryška. Podle jeho slov se tak nabízí ještě jedna možnost. „Nekoukat tolik na to, jak vlastně nádor vypadá, ale na to, jak na něj organismus reaguje,“ upřesnil. „To znamená, jestli nádor dokázal indukovat protinádorovou imunitní odpověď, zapnout imunitní systém a jestli ho dráždí.“ Dodal, že k tomu se dají použít tzv. imunitní signatury, kdy se sleduje exprese některých genů, jež souvisejí se zánětem, a ukazuje se, že imunitní signatura dokáže velmi dobře predikovat, jestli u pacientů existuje, nebo neexistuje pravděpodobnost odpovědi na imunoterapii. Kombinace vysoké exprese PD-L1 a vysoké exprese interferon gamma signatury, tedy zmíněné zánětlivé signatury, pak identifikuje nemocné, kteří mají nejlepší odpověď na imunoterapii. „Naším úkolem v nejbližší době tedy bude pomocí prediktivních testů rozdělit nemocné do tří skupin – s cíleně ovlivnitelnou mutací, ti jsou vhodní pro cílenou molekulární léčbu, s vysoce antigenními nádory nebo s vysokou expresí PD-L1, to jsou nejlepší kandidáti imunoterapie, a třetí skupinu tvoří zbývající pacienti, pro něž dosud není lepší léčba než standardní systémová terapie,“ uzavřel prof. Ryška.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz


Terapie 06/2018

11


12

Terapie 06/2018

54. diabetologické dny

DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

25.–28. dubna 2018

Kd Elektra, Luhačovice

Česká diabetologická společnost ČLS JEP

www.dialuha2018.cz

Budoucnost léčby diabetu: rychlost, jednoduchost, protektivita Pacient většinou potřebuje pomoc rychlou, jednoduchou a ochrannou. V diabetologii platí, že jedině taková pomoc dokáže snížit počet komplikací. A co jiného je smyslem léčby diabetu než prevence komplikací?

Diabetologie učinila v posledních letech obrovský skok kupředu – do klinické praxe vstoupila moderní antidiabetika, inzulinová analoga a technologie s potenciálem dramaticky měnit prognózu a kvalitu života diabetiků. Cílem však není jen to, aby pacienti žili déle a bez komplikací. Neméně důležité je, aby jim léčba chronického a progresivního onemocnění co nejméně zasahovala do běžného života a oni mohli žít spokojeněji. Společnost Novo Nordisk na letošních Diabetologických dnech ukázala, že disponuje portfoliem léků, které jsou vysoce účinné a bezpečné a současně naplňují paradigma moderní diabetologie: působí dlouhodobě protektivně na kardiovaskulární systém (analoga GLP-1 receptoru liraglutid a semaglutid), vynikají „uživatelským komfortem“ tím, že účinkují rychle (ultrarychlý inzulinový analog aspart – Fiasp), a poskytují jednoduché řešení dříve obtížně řešitelných klinických situací (fixní kombinace bazálního inzulinu degludek s liraglutidem). Liraglutid a semaglutid – analoga GLP-1 s potvrzenou KV protektivitou Jak známo, v roce 2008 se strhla v diabetologii bouře kontroverzí vyvolaná metaanalýzou prof. Stevena Nissena, podle níž antidiabetikum rosiglitazon zvyšuje riziko kardiovaskulárních (KV) komplikací. Ačkoli se tyto závěry později úplně nepo-

tvrdily, regulační autority FDA a EMA zareagovaly jednoznačně: od té doby musí každé nové antidiabetikum prokázat, že není spojeno s neakceptovatelným zvýšením KV rizika. Začaly tak postupně vznikat velké klinické studie zaměřené na prokázání bezpečnosti nové léčby ve srovnání s placebem. Testovaný lék je v těchto studiích podáván nad rámec standardní antidiabetické léčby a cílem je prokázat non-inferioritu. Pokud je jí dosaženo, studie pokračuje dál, aby se prokázala případná superiorita aktivní léčby. Prof. MUDr. Martin Haluzík, Dr.Sc., z Centra diabetologie a Centra experimentální medicíny IKEM, Praha, ve svém sdělení zaměřeném na KV benefity antidiabetik vyzdvihl hormon GLP-1 (glucagon-like peptide 1), jenž se může pochlubit celou řadou zajímavých účinků. Ty se zdaleka neomezují jen na snížení sekrece glukagonu a zvýšení sekrece inzulinu. GLP-1 stimuluje biosyntézu inzulinu, zpomaluje vyprazdňování žaludku, navozuje pocit sytosti v mozku s následným snížením příjmu potravy. Má ale také mnoho potenciálních kardioprotektivních účinků. Analog lidského GLP-1 je dnes k dispozici celá řada. Liší se mezi sebou např. velikostí molekuly, délkou působení nebo frekvencí podávání, ale také antidiabetickou účinností a vlivem na snížení hmotnosti. Jak zdůraznil prof. Haluzík, nejvíce se ovšem liší ve výsledcích kardio-

vaskulárních studií. V současnosti jsou ukončeny čtyři takové studie s agonisty GLP-1: LEADER s liraglutidem, SUSTAIN se semaglutidem, ELIXA s lixisentidem a  EXSCEL s exenatidem podávaným jednou týdně. Všechny srovnávaly aktivní léčbu s placebem u pacientů na standardní antidiabetické léčbě. Všichni nemocní měli neuspokojivou kompenzaci, vysoké KV riziko nebo již prodělali nějakou KV příhodu. Kombinovaný cíl studií ve všech případech zahrnoval KV mortalitu, nefatální infarkt myokardu (IM) nebo cévní mozkovou příhodu (CMP). „Ve dvou studiích byl kombinovaný cíl významně snížen, což svědčí pro kardioprotektivitu zkoumaného léku. V případě liraglutidu ve studii LEADER byl zaznamenán pokles složeného cíle o 13 %, ve studii SUSTAIN 6 se semaglutidem dokonce o 26 %, což je o to lepší, že studie zahrnovala jen asi 3300 pacientů. Z uvedeného jasně vyplývá, že agonisté GLP-1 se mezi sebou liší ve vlivu na kardiovaskulární komplikace,“ konstatoval prof. Haluzík a dále vysvětlil, že populace pacientů v jednotlivých studiích měly rozdílné charakteristiky (např. ve studii ELIXA prodělalo KV příhodu 100 % pacientů, ve studii REWIND s dulaglutidem to bylo jen 30 %, v LEADER to bylo 80 %). Proto je vždy komplikované tyto studie srovnávat napřímo, ale lze jistě říci, že někteří agonisté GLP-1 mají prokázanou KV protektivitu, tedy liraglutid


Terapie 06/2018 13


14

Terapie 06/2018

54. diabetologické dny

„Léčíme pacienta, nikoli jeho glykemii, proto musí být cílem léčby diabetu nejen snížení glykovaného hemoglobinu, ale také kardiovaskulárního rizika.“ prof. MUDr. Martin Haluzík, Dr.Sc., Centrum diabetologie a Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha

a semaglutid, a jiní KV neutralitu, což je také velice důležité, ale podle prof. Haluzíka je zapotřebí chápat rozdíl. Populace studie LEADER, tedy s vysokým KV rizikem, z kardioprotektivní léčby profituje nejvíce. Minimálně z pohledu pacientů je ve výsledcích studie LEADER velmi důležité prokázání snížení rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 22 %, celkové úmrtnosti o 15 % a snížení mikrovaskulárních komplikací o 16 %. Všechna snížení byla statisticky signifikantní. Jak doplnil prof. Haluzík, mikrovaskulární komplikace byly sníženy primárně díky zpomalení progrese diabetické nefropatie. Průlomové výsledky se pochopitelně odrazily ve světových i českých odborných doporučeních pro léčbu diabetu. Nově se v nich praví, že u osob s vysokým KV rizikem by mělo být zváženo podání antidiabetik s prokázaným KV benefitem na tuto komorbiditu. V době vzniku doporučení to byl liraglutid a inhibitor SGLT-2 empagliflozin. Liraglutid je zatím jediným dostupným inkretinovým antidiabetikem, které má prokázanou KV protektivitu (semaglutid aplikovaný jednou týdně není zatím registrován v EU). Výsledky studie LEADER nebo SUSTAIN 6 vzbuzují logicky otázky, v čem spočívá potenciální mechanismus snížení KV rizika. Odpověď není známa s jistotou, ale zdá se, že primárně v ovlivnění stability aterosklerotického plátu. Agonisté GLP-1 tedy mají s velkou pravděpodobností efekt antiaterogenní a nejde pouze o vliv lepší kompenzace diabetu a redukce hmotnosti. Vraťme se ještě k semaglutidu, molekule, která je poměrně extenzivně testovaná ve všech stadiích diabetu díky programu SUSTAIN. Semaglutid se podává subkutánně jednou týdně, ale ve studiích je už zkoušena také tabletová forma, která se zatím jeví jako úspěšná. Semaglutid lze na podkladě dostupných výsledků považovat za dosud nejúčinnější analog GLP-1 (a s již prokázanou KV protektivitou). Oproti jiným antidiabetikům včetně jejich kombinací s inzulinem prokázal jednoznačně výraznější efekt na snížení glykovaného hemoglobinu a redukci hmotnosti. „Ke zlepšení kompenzace došlo už během prvních deseti až dvanácti týdnů,

hmotnost klesala po celou dobu studie,“ zdůraznil prof. Haluzík. Své sdělení zakončil parafrázováním prof. Ralpha De Fronza: „Léčíme pacienta, nikoli jeho glykemii, proto musí být cílem léčby diabetu nejen snížení glykovaného hemoglobinu, ale také kardiovaskulárního rizika.“ A ještě doplnil: „A protože nyní máme léky, které to dokážou, můžeme směle zkusit nejen tento cíl formulovat, ale také jej naplňovat.“ IDegLira – komplexní ovlivnění diabetu jednoduše v jednom peru Pětasedmdesátiletému J. P. byl diabetes 2. typu diagnostikován v 50 letech. Na perorálních antidiabeticích dosahoval jen neuspokojivé kompenzace (glykemie kolem 15–16 mmol/l), přidání inzulinu přineslo nevýznamné zlepšení. V 73 letech bohužel J. P. prodělal infarkt myokardu. Po této příhodě se kvalita jeho života změnila k horšímu – měl strach jezdit autem, omezil koníčky, které dosud vykonával sám (rybaření), a jedinou aktivitou, na kterou si troufl, byly procházky s manželkou. Nedávno byl převeden na novou fixní kombinaci inzulinu degludek s analogem GLP-1 liraglutidem (IDegLira, Xultophy) a vlastními slovy má „klid a pokoj“. Jeho glykemie se pohybují během celého dne v rozmezí 4,7–4,8 mmol/l a má mnohem menší chuť k jídlu, což se projevilo žádoucím způsobem, zhubnutím o 10 kg. V minulosti J. P. na intenzifikované terapii inzulinem trpěl hypoglykemiemi včetně hypoglykemických kómat, na IDegLira již hypoglykemie nemá. „Je možné, že by náš pacient nedospěl k infakrtu myokardu, kdyby byl IDegLira na trhu dříve. Neměl by strach z řízení a strach chodit na ryby. Nasazení nové fixní kombinace v jeho případě potvrdilo to, co v klinické praxi už dva roky vídáme – výbornou efektivitu léčby, minimální výskyt hypoglykemie a pokles hmotnosti,“ uvedla doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z III. interní gerontometabolické kliniky FN a LF UK, Hradec Králové, která na sympoziu Novo Nordisk hovořila o výhodách léčby IDegLira a ilustrovala je právě na kazuistice tohoto pacienta. Doplnila, že J. P. si, podobně jako jiní diabetici, chválí především jednoduchost léčby ve srovnání s intenzifikovaným inzulinovým režimem – nyní stačí jedna ranní

injekce. Selfmonitoring glykemie je možné provádět také jen jednou denně, a to ráno. To, že IDegLira může znamenat pro řadu nemocných vítané zjednodušení léčby, ukázaly výsledky klinické studie DUAL VII. Ta srovnávala léčbu IDegLira s terapií bazál-bolus (inzulin glargin + krátký inzulin aspart 3× denně nebo častěji) u pacientů s diabetem 2. typu, a to po dobu 26 týdnů. V každé skupině bylo přibližně 250 pacientů. Za dobu trvání studie pacienti z obou skupin dosáhli srovnatelných koncentrací glykovaného hemoglobinu, nicméně ve skupině léčené IDegLira byl zaznamenán signifikantně nižší výskyt hypoglykemií a nárůst hmotnosti. Počet pacientů, kteří dosáhli glykovaného hemoglobinu pod 7 % dle DCCT bez hypoglykemií nebo přírůstku hmotnosti, byl téměř 10× vyšší ve skupině léčené IDegLira než ve skupině na režimu bazál-bolus. Jde o jedny z nejimpresivnějších dat komparativních studií srovnávajících bazál-bolus s kombinací bazálního inzulinu a agonisty GLP-1 receptoru. Doc. Šmahelová ještě doplnila, že ve srovnání s inzulinem glargin léčba IDegLira upravovala také lipidové spektrum a snížila krevní tlak. Zajímavé bylo i srovnání množství bazálního inzulinu potřebného k dosažení titračního cíle glykovaného hemoglobinu – potřebná dávka inzulinu degludek byla poloviční oproti inzulinu glargin. „Z  mezinárodních i  domácích analýz navíc vyplynulo, že náklady na režim IDegLira jsou dokonce nižší než na intenzifikovaný inzulinový režim, pokud chceme dosáhnout a dosáhneme cílového glykovaného hemoglobinu, a to i při zohlednění nákladů na jehly a testovací proužky. Zejména zřetelný je ten rozdíl u pacientů, kteří současně zhubli nebo neměli žádné hypoglykemie,“ konstatovala doc. Šmahelová. Závěrem svého sdělení charakterizovala fixní kombinaci IDegLira jako terapii, která ovlivnuje obě základní patogenetické složky stojící za rozvojem diabetu 2. typu (inzulinovou rezistenci a poruchu inzulinové sekrece), je jednodušší, bezpečná, efektivní a současně dokáže snižovat KV riziko diabetiků. Plně vyhovuje novému paradigmatu léčby tak, jak byl formulován prof. De Fronzem.


Terapie 06/2018 15

54. diabetologické dny

Inzulin Fiasp: píchnu si a jím Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky FN a LF UK, Plzeň, představil a praktickými poznámkami doplnil možnosti léčby novým ultrarychlým inzulinem aspart (Fiasp), který v moderní diabetologii naplňuje požadavek „rychle“. Na příkladu glykemické křivky po podání inzulinového analoga Apidra ukázal, že je velký rozdíl v tom, zda je inzulin, byť ve stejné dávce, aplikován 20 minut před jídlem, při jídle nebo po jídle. „Ruku na srdce – jen velmi málo našich pacientů si aplikuje inzulin správně, tedy 15–20 minut před jídlem. Většina tak činí pouhých pět minut před jídlem,“ popsal prof. Rušavý běžný klinický problém a dodal, že farmakodynamika inzulinu Fiasp umožňuje podávat ho těsně před jídlem, což bohužel nesprávně dělá většina nemocných s inzulinem Novorapid, ale i Actrapid, které k tomu nejsou určené. Nový inzulin Fiasp díky přidanému argininu a niacinamidu rychleji proniká do kapilár – míra permeability je oproti klasickému aspartu zvýšena o 27 %. V subkutánním depu se o 35 % zvyšuje frakce monomerů, a díky tomu se inzulin Fiasp objeví v krvi dvakrát rychleji než aspart. Expozice inzulinu je v prvních 30 minutách 2× zvýšena a o 74 % roste účinnost inzulinu v první půlhodině po aplikaci. Léčbu inzulinem Fiasp by prof. Rušavý doporučil všem diabetikům na inzulinové pumpě, kromě těch, kteří na stávající léčbě dosahují výborné kompenzace a nečiní jim problémy aplikovat si inzulin 20 minut před jídlem, nebo těch, kteří mají zpomalené vyprazdňování žaludku. Důležité je také přihlédnout k tomu, zda pacienti svačí. Pokud ano, bude pro ně vhodnější inzulin Novorapid, pokud nikoli, tak naopak inzulin Fiasp. Prof. Rušavý následně popsal kazuistiku mladé ženy, které inzulin Fiasp významně pomohl (viz Kazuistika). Dosavadní zkušenosti ukazují, že nový inzulin Fiasp umožní zase o něco lépe mimikovat fyziologické působení inzulinu v lidském těle. V první půlhodině má významně rychlejší účinek. Zejména u inzulinových pump, kde je přísun látek usnadňujících prostup inzulinu tkáněmi kontinuální, je v prvních 30 minutách

v průniku tkání 3× rychlejší, což se odrazí v 2× větším efektu na glykemie. Od 120. minuty dále se efekt rychlého aspartu od jeho klasické pomalejší verze významně neliší. Nakonec prof. Rušavý uvažoval nad hlavními důvody, proč může inzulin Fiasp pomoci k lepší compliance nemocných: podle jeho názoru umožňuje méně plánování, a tudíž více svobody v běžném životě, částečně eliminuje chyby v časování, edukace pacientů je jednodušší, korekční bolus účinkuje rychleji, nová léčba může znamenat novou motivaci. Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., ze III. interní kliniky VFN a 1. LF UK, Praha, v závěrečné části sympozia vysvětlil, proč dochází po aplikaci inzulinu Fiasp k velice rychlému poklesu glykemie po jídle. Důvodem je potlačení endogenní produkce glukózy v játrech (jen 22 % poklesu má na svědomí pokles utilizace glukózy v periferních tkáních). „Fiasp pro pacienty znamená méně plánování – pacient přijde k talíři, píchne si a jí, nemusí hlídat minuty. Jde tak o lék první volby pro naprostou většinu diabetiků 1. typu, pozitivní změnu zaznamenají i ti méně ukáznění díky vysoké citlivosti na inzulin při tomto typu diabetu. U pacientů s diabetem 2. typu, kteří mají typicky vysoké koncentrace glukagonu po jídle, snížíme inzulinem Fiasp glukoneogenezi v játrech. I pacienti s diabetem 2. typu bezpochyby uvítají, že si mohou píchat inzulin až těsně před jídlem. Finální poznámky doc. Prázného a prof. Rušavého patřily problematice dávkování. Především u nemocných na inzulinových pumpách je důležité pamatovat na obvyklou taktiku diabetiků, že pokud aplikují inzulin až těsně před jídlem, tak tuto časovou prodlevu kompenzují vyšší dávkou, např. 11 jednotek místo osmi. Pokud by si ale aplikovali těsně před jídlem inzulin Fiasp ve vyšší dávce, mohli by přibližně za hodinu a půl dostat hypoglykemii. „Proto každému doporučuji o 1–2 jednotky snížit dávky inzulinu Fiasp a pak dávku upravit podle glykemie. Vždy je jednodušší dopíchnout inzulin než dojídat,“ doporučil doc. Prázný. Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Kazuistika Mladá, vysoce inteligentní a edukovaná žena (23), diabetes 1. typu diagnostikován v roce 2010. Hmotnost 68 kg, BMI 23. Léčená šest let inzulinovou pumpou (Novorapid), čtyři roky na kontinuálním monitoringu glykemie. Žena studuje vysokou školu, v pravidelné době cvičí. Glykovaný hemoglobin průměrně 50 mmol/mol, hypoglykemie má zřídka. Aplikuje si opakovaně malé množství bolusů, průměrně 9 denně, některé kalkuluje. Bolusy tvoří 1–3 jednotky, poměr bazál-bolus je zhruba vyrovnaný (bazál 40 % vs. bolus 60 %). Novorapid podávala 20 minut před jídlem. Po převodu na inzulin Fiasp se rozhodla, že jej bude aplikovat podle glykemie – když má glykemii pod 6 mmol/l, podává ho těsně před jídlem, když nad 6 mmol/l, tak cca 5–8 minut před jídlem. Celkovou dávku přípravku Novorapid měla 35–40 j./24 hodin, dávku inzulinu Fiasp má 40–45 j./24 hodin. Fiasp považuje za nejlepší inzulin, který kdy vyzkoušela, a přeje si v této léčbě pokračovat. Důvodem je pro ni nižší výskyt hypoglykemií, nižší glykemická variabilita, rychlejší reakce glykemie na snížení bazálního inzulinu pumpou a rychlejší reakce glykemie na korekční bolus.


16

Terapie 06/2018

XII. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

27.–29. dubna 2018

Slovanský dům, Praha

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

www.jik2018.cz

Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid Bolesti v zádech jsou v ČR druhým nejčastějším důvodem pracovní neschopnosti a první ze všech příčin pro přiznání invalidity

Jak připomněl v úvodu sympozia věnovaného problematice spondyloartritid doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha, etiologie bolestí v zádech je velmi heterogenní – vertebrogenní, svalová, zánětlivá, viscerální, psychogenní... Stejně pestré je i spektrum pacientů, alespoň pokud jde o jejich motivaci k návštěvě lékaře, konkrétně praktického. Někdo konzultuje jakýkoli, i malý problém, část pacientů se naopak dlouho léčí sama. Někdo vyhledá přímo specialistu, jiný konzultuje účelově a další zase z různých příčin disimuluje. Praktický lékař – klíčník včasné diagnózy Široká a pestrá je i role praktických lékařů v diagnostice a léčbě bolestí zad. Doc. Seifert připomněl, že jejich základním úkolem je volba optimálního postupu pro individuálního pacienta a identifikace těch nemocných, kteří vyžadují speciální vyšetření – např. z důvodů neurologické symptomatologie či zánětlivých dorzalgií –, dále poskytování klinicky přiměřené péče, prevence bolestí v zádech, včasný záchyt abnormalit (včetně pracovnělékařské péče) a posudková činnost. Doc. Seifert shrnul základní indicie, při kterých by měl praktický lékař myslet na zánětlivou etiologii bolesti v zádech, a tedy pojmout podezření mj. i na ankylozující spondylitidu (AS, též tzv. Bechtěrevova choroba) – celkové onemocnění zánětlivého charakteru, které postihuje meziobratlová skloubení a přilehlé měkké

tkáně páteře. Postižen může být i kyčelní či ramenní kloub. Ještě nedávno byla uváděna prevalence tohoto onemocnění jako 0,1 % celkové populace (pětkrát častěji u mužů než u žen), v současné době s rozvojem diagnostických metod se ukazuje, že se pravděpodobně jedná až o 1 % populace, tedy cca o 100 000 obyvatel ČR. Doc. Seifert připomněl, že v diagnostické rozvaze se může praktický lékař opřít o dva doporučené postupy SVL ČLS JEP z r. 2014 – jednak o novelizovaný dokument Bolesti pohybového aparátu obecně, bolesti zad a bolesti hlavy, jednak o samostatné doporučení Revmatologie připravené ve spolupráci s Českou revmatologickou společností ČLS JEP. Podle něj pro podezření na AS svědčí: ► bolest v křížobederní oblasti – spíše stálá, progredující, klidová, noční a před probuzením, přetrvávající déle než 3 měsíce, ► časný začátek obtíží v mládí – mezi 20. a 30. rokem věku, častěji u mužů, ► typická ranní ztuhlost trvající déle než 30 minut – úlevu přinese rozcvičení a teplá koupel, ► postupné omezování hybnosti páteře a zvětšování kyfózy, ► artritida periferních kloubů, např. kolen či kyčlí, ► bolesti sternoklavikulárního a sternokostálního skloubení, ► entezitidy – např. Achillovy šlachy, ► celkové příznaky – únava, nechutenství, teploty, ► doprovodné infekce.

Při podezření na AS by všeobecný praktický lékař měl provést fyzikální vyšetření hybnosti páteře, vyšetření páteře zobrazovací metodou (může indikovat jak rentgen, tak v odůvodněných případech i magnetickou rezonanci, viz dále) a vyšetření krve na detekci antigenu HLA B-27. Indikací pro vyšetření u revmatologa podle již zmíněných doporučených postupů SVL ČLS JEP z r. 2014 jsou chronická bolest zad trvající déle než 3 měsíce se začátkem před 45. rokem věku plus alespoň jedno další z následujících kritérií: zánětlivá bolest v zádech, přítomnost antigenu HLA B-27 anebo sakroiliitida potvrzená zobrazovacími metodami. Úloha zobrazování magnetickou rezonancí MUDr. Kristýna Bubová z Revmatologického ústavu a Revmatologické kliniky 1. LF UK, Praha, zdůraznila, že AS je potenciálně invalidizující onemocnění, které může vést ke ztrátě práceschopnosti, sebeobsluhy a soběstačnosti pacienta. Proto je důležitá jeho včasná diagnóza. Bohužel, její zpoždění od prvních příznaků činí v ČR v průměru 7–9 let (podle průzkumu Klubu bechtěreviků z r. 2008 až 10 let). Prostor pro zlepšení určitě nabízí racionální využití magnetické rezonance v tzv. non-radiografickém stadiu AS, kdy sice jsou přítomny klinické příznaky (viz výše), ale ještě nejsou radiograficky potvrzeny změny svědčící pro sakroiliitidu (či v pokročilejší fázi onemocnění kostěné výběžky obratlů, tzv. syndesmofyty). Magnetická rezonance ovšem již v této fázi onemoc-


Terapie 06/2018

17


18

Terapie 06/2018

XII. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP

Klinická kritéria ASAS pro zánětlivou etiologii bolestí v zádech

►► Bolest v křížobederní oblasti trvající déle než 3 měsíce – plíživě začínající – noční ►► Časný začátek – před 40. rokem věku ►► Ranní ztuhlost > 30 min. – úlevu přinese rozcvičení – v klidu se spíše zhorší

nění dokáže identifikovat kostní edém, který patologickým změnám předchází. Využití magnetické rezonance u spondyloartritid se neomezuje jen na diagnostiku, kde je součástí klasifikačních kritérií ASAS pro axiální spondyloartritidy a slouží k zachycení jejich non-radiografické formy. Má význam i v monitoringu aktivity onemocnění pro posouzení efektu léčby a také v predikci léčebné odpovědi a rizika progrese onemocnění. MUDr. Bubová nabídla i prakticky využitelný diagnostický algoritmus: „Pokud do ordinace přijde pacient s bolestmi zad trvajícími 3 měsíce, je důležité s ohledem na klasifikační kritéria ASAS položit si otázky, zda jsou tyto bolesti zánětlivého charakteru, zda jsou přítomny i jiné příznaky ze spektra spondyloartritid a zda má nemocný pozitivní rodinnou anamnézu. Pokud odpověď zní třikrát ano, je nutno provést laboratorní vyšetření CRP a antigenu HLA-B27. Ten je přítomen asi u 8 % běžné populace, aniž by byl spojen s přítomností onemocnění. Pacienti s AS jsou ovšem HLA-B27 pozitivní v 95 %. Má-li pacient AS v rodinné anamnéze, u prvostupňových příbuzných je riziko vývoje nemoci okolo 10 %, při HLA-B27 pozitivitě se toto riziko zvyšuje až na cca 20 %,“ vysvětlila MUDr. Bubová. Po laboratorním potvrzení pozitivity zvýšeného CRP a přítomnosti HLA-B27 následuje vyšetření zobrazovacími metodami. Metodou první volby je rentgen. Ovšem u pacientů mladých anebo s krátkou dobou trvání obtíží anebo ve vysokém riziku, např. z důvodu rodinné zátěže, se jeví být vhodnější magnetická rezonance, protože u nich ještě nelze předpokládat vyvinuté radiografické změny a k průkazu onemocnění v této fázi poslouží detekce kostního edému. Léčba AS – od nesteroidních antirevmatik... Exkurs do minulosti i současnosti léčby spondyloartritid (SpA) nabídl závěrem sympozia prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu a přednosta Revmatologické kliniky 1. LF UK, Praha. „U spondyloartritid hrají důležitou roli nesteroidní antirevmatika – mezi všemi revmatickými onemocněními dokonce asi nejdůležitější,“ zdůraznil prof. Pavelka a pokračoval: „Odpověď na jejich podávání je

Kritéria jsou splněna, pokud jsou přítomny 4 příznaky z uvedených 5.

u časné SpA vyšší než 70 % při hodnocení ASAS 20 (zlepšení skóre ASAS o 20 % – pozn. red.), resp. vyšší než 50 % při použití ASAS 40. Dosud ne zcela zodpovězenou otázkou zůstává, zda nesteroidní antirevmatika podávat kontinuálně, nebo tzv. on demand (dle potřeby) pouze při bolestech. Protože se nepotvrdil příznivý vliv kontinuálního režimu na radiografickou progresi, názor se dnes přiklání k podávání podle přetrvávajících symptomů, tedy spíše on demand.“ Prof. Pavelka dále konstatoval, že konvenční léky modifikující chorobu (DMARDs), v revmatologii obecně úspěšné, jsou u AS v podstatě neúčinné – týká se to sulfasalazinu, leflunomidu i methotrexátu. „Přesto se stále setkáváme s tím, že až 50 % pacientů s AS je užívá, i když to pro ně nemá prakticky žádný význam,“ upozornil prof. Pavelka a zdůraznil, že skutečný průlom v léčbě AS přinesly až biologické léky (bDMARDs). Společná americko-evropská doporučení ASAS/EULAR pro indikaci bDMARDs u axiál­ ních spondyloartritid (axSpA) požadují: ►► diagnózu potvrzenou revmatologem, ►► aktivní onemocnění – se zvýšeným CRP anebo pozitivním nálezem na magnetické rezonanci anebo radiograficky potvrzenou sakroiliitidou, ►► selhání léčby definované jako neúspěšné podávání minimálně dvou nesteroidních antirevmatik po dobu celkem 4 týdnů (u všech pacientů), popř. jako jedno lokální injekční podání glukokortikoidů, resp. terapeutický pokus se sulfasalazinem (u pacientů s převážně periferní manifestací onemocnění), ►► vysokou aktivitu nemoci (podle skóre ADAS ≥ 2,1 nebo BASDAI ≥ 4) a ►► pozitivní názor revmatologa. ... k blokádě IL-17A jako biologické léčbě s novým účinkem „Do klinické praxe postupně přišlo pět bDMARDS založených na blokádě tumor nekrotizujícího faktoru alfa TNF-alfa – infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab a golimumab –, které prokázaly srovnatelnou účinnost na axiální a periferní formy, symptomy i extraskeletální manifestace. S drobnou výjimkou u etanerceptu, který není účinný při souběžném idiopatickém střevním zánětu,“ zrekapituloval prof. Pavelka.

Nicméně až 20–30 % nemocných se SpA nedosahuje ani navzdory léčbě ­antiTNF-alfa remise či alespoň nízké aktivity onemocnění podle konceptu léčby k cíli (treat to target). Proto se pozornost soustředí na hledání dalších terapeutických možností v podobě blokády i jiných prozánětlivých cytokinů. Prvním biologickým lékem AS s jiným mechanismem účinku než antiTNF-alfa je sekukinumab – humánní IgG1 protilátka proti interleukinu IL-17A. V registrační studii prokázal rychlé a signifikantní zlepšení v 16. týdnu léčby – primárního cíle ASAS 20 dosáhlo 61,1 % probandů užívajících sekukinumab 150 mg, resp. 41,1 % při podávání sekukinumabu 75 mg oproti 28,4 % v kontrolním rameni s placebem. K dispozici jsou již i data z dlouhodobého sledování, podle kterých účinnost sekukinumabu 150 mg, resp. 75 mg dále stoupá a přetrvává i po 52 týdnech (73,8, resp. 63,9 %). Navíc je blokáda IL-17A vysoce bezpečná, za dobu sledování nebyly pozorovány žádné významné či nové nežádoucí účinky. Léčba ankylozující spondylitidy blokátorem IL-17A je indikována, podobně jako léčba blokátory TNF-alfa, u nemocných, kteří nedostatečně reagovali na konvenční léčbu. Existují i doklady o účinnosti u nemocných, u kterých antiTNF-alfa léčba selhala. Investice, která se společnosti vyplatí Prof. Pavelka zdůraznil i jiné než jen klinické přínosy biologické léčby AS. V českém registru ATTRA jsou k dispozici mj. i údaje o tom, jak nemocní sami hodnotí kvalitu svého života podle standardizovaného dotazníku SF-36. Po dvou letech se v některých doménách – konkrétně v posuzování mentálního zdraví, emočního fungování, sociálního zapojení a vitality – prakticky téměř neliší od zdravé populace. To, že se biologická léčba vyplácí i celé společnosti, dokumentoval prof. Pavelka na datech prezentovaných Revmatologickým ústavem (Závada et al.) v průběhu loňského kongresu EULAR. Podávání anti-TNF-α u pacientů s AS meziročně zlepšilo celkovou schopnost pracovat v průměru o 33 %, snížilo absenteismus (počet dní, kdy nemocný v důsledku své choroby není v práci) o 7,1 % a prezenteismus (počet dní, kdy je sice v práci, ale není plně výkonný) o 32 %.  red


Terapie 06/2018 19

RYCHLOST A EFEKTIVITA

DIGITÁLNÍ PŘESNOST

MAXIMÁLNÍ KVALITA

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o. nabízíme komplexní nábytkové vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor. Komplexní řešení pro hotely a restaurace. Speciální program pro zdravotnická zařízení. Individuální zakázkovou výrobu kreativních architektonických řešení a výrobu nábytku na míru. Podrobnější profil naleznete na našich internetových stránkách.

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz


20

Terapie 06/2018

XXII. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

15.–16. března 2018

Výukové centrum LF uK v Hradci Králové, areál Fn Hradec Králové

LF uK a Fn Hradec Králové, Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP

www.voleman.cz/hghd/program.php

Refrakterní celiakie je stále oříšek Zásadní je odlišit RC I. versus II. typu. Dodržování bezlepkové diety prokazuje nový biomarker

Odhadem 4–30 % pacientů s celiakií neodpovídá na léčbu, na což upozornila ve své prezentaci přednesené během tradičních březnových hradeckých gastro dní MUDr. Barbora Packová z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno. U těchto osob je podle ní namístě zhodnocení vstupní diagnózy, vyloučení, popř. léčba přidružených onemocnění, vyloučení pokračující expozice lepku a případná úvaha o refrakterní formě onemocnění. Cesta k diagnóze refrakterní celiakie (RC) u pacienta, který vyžaduje rychlou pomoc, je podle MUDr. Packové náročná. Pro pacienta je navíc zcela zásadní odlišení RC I. a II. typu, které bohužel není samozřejmostí. Neléčená celiakie se projevuje typickými příznaky, v jejichž výčtu MUDr. Packová uvedla průjmy, bolesti břicha, úbytek hmotnosti, nadýmání, únavu, anemii, sideropenii, hypovitaminózy, hypoalbuminemii, tromboembolické příhody a koexistující autoimunitní onemocnění. Pokračující expozice lepku je pozorována u 36–51 % pacientů s celiakií neodpovídajících na léčbu. O možnostech průkazu dodržování bezlepkové diety včetně nejnovějšího biomarkeru později hovořil MUDr. Petr Kocna, CSc., vedoucí Gastroenterologické laboratoře Centrálních výzkumných laboratoří Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze (viz dále). „Refrakterní forma nemoci postihuje 2–5 % dospělých s celiakií“, pokračovala MUDr. Packová. Většinou se objevuje v 5. dekádě života, zcela výjimečně i před 30. rokem věku. Stěžejní pro pacienta je odlišení RC I. a II. typu (viz Refrakterní celiakie I. versus II. typu). Při RC II. typu dochází k monoklonální expanzi aberant-

ních intraepiteliálních lymfocytů (IEL), jejichž stoupající procento indikuje riziko progrese do T-lymfomu asociovaného s enteropatií (EALT). Léčbu RC pak komplikuje skutečnost, že v této oblasti chybí standardizace. MUDr. Packová upozornila, že často je terapie neefektivní jak na slizniční hojení, tak na snížení rizika progrese do EALT, a naopak toto riziko může i zvyšovat (!). Dodržování bezlepkové diety ohlídá gliadin-33mer Jak již bylo řečeno výše, pojednáním o možnostech monitorování vývoje celiakie a dodržování bezlepkové diety navázal MUDr. Kocna. Shrnul, že lze využít např. stanovení funkcí tenkého střeva, histologickou analýzu sliznice, detekci tvorby protilátek, analýzu střevní permeability a aktivity zonulinu či stanovení markerů kvality enterocytů. Výhodný je nejnovější marker – detekce rezistentního gliadin-33meru (gli-33mer) ve stolici nebo v moči. Hladiny protilátek, jak upřesnil, při bezlepkové dietě klesají k  normě během několika měsíců. Stanovení střevní permeability indexem La/Ma a La/Xy vykazuje velmi vysokou spolehlivost po 2–4 měsících dodržování bezlepkové diety a koncentrace zonulinu s La/Ma indexem signifikantně koreluje. Výhoda vyšetření gli-33meru spočívá ve faktu, že tato látka je při bezlepkové dietě nedetekovatelná a objevuje se při dietě obsahující lepek (Soler M. et al., Biosens Bioelectron 2016). Příznivé zkušenosti s tímto markerem byly již publikovány v řadě zahraničních prací a z vlastních zkušeností je potvrzuje i pracoviště MUDr. Koc-

refrakterní celiakie I. versus II. typu rC I. typu ► není přítomná monoklonální proliferace aberantních IEL ► histologicky není odlišitelná od nekomplikované celiakie ► méně závažné projevy malnutrice ► dobrá prognóza pětiletého přežití (80–96 %) ► velmi nízká tendence k progresi do EALT rC II. typu ► monoklonální proliferace aberantních IEL ► těžká malnutrice ► protein loosing enteropatie ► ulcerativní jejunoileitida ► prognóza pětiletého přežití 40–58 % ► progrese do EALT u 32–67 % případů ► syndrom kavitující mezenteriální lymfadenopatie ► diseminace aberantních IEL do žaludku, tračníku, periferní krve, kostní dřeně, plic ► CT/MR enterografie + dvoubalonková/kapslová enteroskopie, ev. PET k vyloučení komplikací ► pravidelná dispenzarizace (každých 6 měsíců, enteroskopie, PET/CT)

ny. Pro detekci gli-33meru v moči POCT analýzou byl vyvinut biosenzor s povrchovými plazmony (SPR biosenzor). Jedná se o moderní technologii, která umožňuje sledování biomolekulárních interakcí v reálném čase. Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz


Terapie 06/2018 21

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem (tzv. cestovné pacientů) Podmínky pro indikaci zdravotního transportu vychází z § 36 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Cestovné pacientů slouží k úhradě nákladů spojených s cestou soukromým vozidlem v souvislosti s cestou za hrazenou zdravotní službou – na lékařské zákroky, ozdravné či lázeňské pobyty, terapie, dialýzy, rehabilitace apod.

Jeden tiskopis je určen vždy jen pro cesty k jednomu poskytovateli zdravotních služeb, max. 10 cest. Tiskopis musí být opatřen razítkem a podpisem lékaře, který doklad vystavil. Datum vystavení musí předcházet datu první jízdy pacienta nebo s ním být shodné (doklad nelze vystavit zpětně). Druhá strana dokladu slouží k evidenci návštěv pacienta na odborném ošetření/ vyšetření. Poskytující lékař potvrdí vždy datum návštěvy pacienta. V případě, kdy není indikace pro cestu zpět, doplní poskytující lékař v místě razítka „ZPĚT NE“. Může nastat situace, že bude nutný transport sanitou, pak se vyznačí „ZPĚT SANITA“. Pokud cílový poskytovatel zdravotních služeb odmítl z jakéhokoliv důvodu potvrdit návštěvu pacienta, nárok na proplacení cestovních nákladů ZANIKÁ.

Kdo a za jakých podmínek může indikovat nárok na cestovní náhrady za dopravu k lékaři?

O nároku na cestovné pacientů rozhoduje ošetřující lékař (praktický lékař nebo specialista), který zná aktuální zdravotní stav pacienta. Nárok vzniká v případech, kdy zdravotní stav pacienta neumožňuje přepravu běžným způsobem bez použití zdravotnické dopravní služby a ošetřující lékař souhlasí s přepravou osobním vozidlem. Řidičem ovšem nesmí být samotný pacient. Příklady indikace: pacienti s onkologickou léčbou, která ­v yvolává nežádoucí účinky pacienti s  chronickým onemocněním ­ledvin podstupující hemodialýzu pacienti s diagnózami výrazně omezujícími jejich mobilitu

• • •

Jaká je výše náhrad cestovních nákladů?

Přepravu hradí zdravotní pojišťovna ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního poskytovatele, který je schopen požadovanou péči poskytnout. Požadavek na proplacení delší cesty musí být indikujícím lékařem vždy zdůvodněn. Proplácí se pouze počet ujetých kilometrů za nejkratší cestu z místa výjezdu do místa určení, a to vždy jen jízdy s pacientem. Výše úhrady je stanovena dle aktuální sazby za km v okamžiku uskutečnění cesty do zdravotnického zařízení. Pro cesty uskutečněné po 1. 1. 2018 je stanovena sazba 5,00 Kč/km.

Mgr. Dana Nevrklová, vedoucí referátu účetnictví

Kde získat potřebný tiskopis a jaké jsou jeho náležitosti?

Povinností ošetřujícího/indikujícího lékaře je mít tiskopis Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem k dispozici. Uvedený doklad má označení VZP 39/2009 a je stejný pro všechny zdravotní pojišťovny. Tiskopis je možné získat na webových stránkách www.vzp.cz/tiskopisy. Řádným vyplněním a potvrzením tiskopisu lékař indikuje tento druh dopravy. Na tiskopisu vždy musí být vyplněna kolonka „Důvod k transportu“. Zde je nutné uvést zdravotní zdůvodnění pro úhradu přepravy (vyjádření typu „vyšetření“ apod. nelze považovat za zdůvodnění).

Do kdy lze o náhradu cestovních nákladů požádat?

Na náhradu cestovních nákladů se vztahuje obecná tříletá promlčecí lhůta dle ustanovení § 629 občanského zákoníku a běží ode dne, kdy právo mohlo být vykonáno poprvé. Po uplynutí promlčecí lhůty nebude náhrada pacientovi proplacena. Nárok na úhradu cestovních nákladů pacienta soukromým vozidlem nezaniká úmrtím pacienta, ale stává se součástí řízení o pozůstalosti.

Na koho se obrátit v případě dotazů?

S dotazy se můžete obrátit na Call centrum VZP ČR (tel. 952 222 222), kde vám jeho pracovníci rádi poradí, popř. vás přepojí na ­specializované pracoviště příslušné ­regionální pobočky VZP ČR či revizního lékaře.

VZP dá v roce 2018 na péči 171,6 miliardy Kč. Oproti uplynulému S námi máte jistotu! roku je to o 11 miliard více. Přidáno dostanou všechny segmenty. VZP letos navýší úhrady pro všechny segmenty a za Být naším partnerem se vyplatí!

péči o své klienty zaplatí o 5,9 miliardy korun více než loni.

3VZP0758_podval_AM_Review_190x61mm.indd 1

25.2.2016 12:08:44

Komerční prezentace

VZP letos navýší úhrady pro všechny segmenty a za péči o své klienty zaplatí o 5,9 miliardy korun více než loni.


22

Terapie 06/2018

aktuality

Ostravští vědci při výzkumu leishmaniózy objevili nový virus Nález pomůže při studiu biologické role virů v trypanozomách parazitujících na člověku

V

OstraVirus jako vedlejší produkt Výzkum, který provádějí doc. Jurčenko a jeho tým, přitom má zcela

Parazitární onemocnění leishmanióza způsobené hmyzem rodu Phlebotomus a Lutzomyia

jiný cíl. Hledají alternativní možnosti léčby a vakcinace leishma­ niózy – nemoci, která je po malárii druhým největším zabijákem svého druhu. Mimo jiné pracují na vývoji tzv. sebevražedné alternativy ­leishmanií coby způsobu možnosti vakcinace proti této nemoci. OstraVirus tak objevili v podstatě náhodou. „Původní záměr nebyl objevit nový virus. Šlo o mnohem širší výzkum biodiverzity, kterým jsme chtěli nahlédnout dále za hranice současného poznání, podívat se, co ještě se tam venku skrývá. Na projektu jsme pracovali čtyři roky a objevení OstraViru je jeho nečekaným vrcholem,“ dodává doc. Jurčenko. Podle jeho slov objevený virus není podobný žádnému jinému viru na zemi. „Je tak odlišný, že jsme mu-

seli použít speciální výpočetní metody, abychom vůbec potvrdili jeho virovou povahu. Zatím nedokážeme říct, zda se jedná pouze o nový druh, čeleď nebo celou říši, jisté však je, že se s ním dosud nikdo nikdy nesetkal,“ uvedl doc. Jurčenko. Doc. Jurčenko na svých projektech pravidelně spolupracuje s odborníky z celé republiky i ze světa. V případě OstraViru se zapojili vědci z institutu parazitologie v Českých Budějovicích, Univerzity Karlovy, brněnského CEITEC, ale také vědci z USA, Švýcarska, Brazílie, Litvy nebo Ruska.  red Foto: Profimedia

ědci z Přírodovědecké fakulty Ostravské univerzity se při bádání v oblasti  biodiverzity prvoků z řádu trypanozom (Trypanosomatida) parazitujících na člověku dočkali mimořádného překvapení – ve vzorcích objevili virus, se kterým se dosud žádný výzkumník na světě nesetkal a který není podobný žádnému z dosud známých virů. Jejich článek o OstraViru, jak svůj objev nazvali, již publikoval jeden z nejprestižnějších multidisciplinárních vědeckých časopisů Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America (PNAS). „Většinou přehlížené viry prvoků začaly přitahovat více pozornosti. V  současné době existuje několik virů z rodiny Totiviridae, které se podílejí na zvýšené patogenitě prvoků parazitujících na obratlovcích, jako je např. Leishmania. Provedli jsme rozsáhlý přehled RNA virů v trypanozomách, jedné z ikonických skupin prvoků,“ shrnují doc. Vjačeslav Jurčenko, Ph.D., vedoucí týmu, et al. v PNAS. „Naše studie poskytují důležité informace o původu, jakož i rozmanitosti a šíření virů uvnitř skupiny prvoků příbuzných s lidským parazitem ­Leishmania.“ Znalost virové rozmanitosti se podle nich značně rozšiřuje, přesto ale mnoho poznatků zůstává nepodložených. „Zkoumali jsme RNA viry u 52 kultivovaných monoxenních příbuzných lidského parazita rodu Leishmania (Crithidia a Leptomonas), stejně jako původce rostlinné infekce Phytomonas,“ píšou Jurčenko et al. v abstraktu. OstraVirus našli v Leptomonas pyrrhocoris (oficiální název O ­ straViru je Leptomonas pyrrhocoris ­ostravirus 1). Získané údaje podle nich osvětlují důležité poznatky o výskytu virů v trypanozomách relevantních pro onemocnění člověka a lze je využít při studiu biologické úlohy těchto virů.


Terapie 06/2018 2 3

AKTuALITy

Očkování proti pneumokokovým onemocněním Ani lékaři-senioři na sebe příliš nemyslí roce 2017 bylo v ČR zaznamenáno 444 případů invazivního pneumokokového onemocnění (IPO), to je o 121 více než v roce předcházejícím. Nejvíce, 238 nemocných, bylo ve věkové skupině starších 65 let, ve věku 40–64 let pak onemocnělo dalších 150 pacientů. V důsledku IPO loni zemřelo 79 pacientů, z toho 64 z výše zmíněných věkových skupin. Navíc v seniorské populaci patří k nejčastějším příčinám úmrtí zápal plic a komplikace s ním spojené. Ohroženy jsou zejména osoby s komorbiditami respiračního traktu a kardiovaskulárního systému. Od září roku 2015 je proto nepovinná vakcína proti pneumokokovým onemocněním hrazena všem pojištěncům starším 65 let věku. A od loňského roku je toto očkování hrazeno jako povinné u osob umístěných v LDN či v domovech pro seniory a u chronicky nemocných obyvatel domovů pro osoby se

V

zdravotním postižením nebo zvláštním režimem. Doporučují ale praktičtí lékaři svým pacientům očkování proti pneumokokovým infekcím aktivně? A jak odpovědí, když se jich pacient zeptá: „A vy sám, pane doktore, jste se očkovat nechal?“ V průběhu únorového Kongresu primární péče jsme náhodně zastavili dvacítku účastníků – praktických lékařů v seniorském, nebo alespoň „seniorním“ věku – a položili jim následující otázky: 1. Jste očkován/a proti pneumokokovým infekcím? Co vás k vašemu rozhodnutí vedlo? 2. Vysvětlujete/doporučujete toto očkování aktivně svým pacientům? K vybraným odpovědím připojujeme také celkové výsledky našeho malého průzkumu. Přestože vzorek není reprezentativní, jde o zajímavou sondu do ambulantní praxe...

Mudr. V. L., 72 let, Moravskoslezský kraj Ano! Vždyť na pneumokokové onemocnění se dá i umřít, zvlášť ve vyšším věku. Takže mě k tomu vedly obavy z možných následků komplikací třeba chřipky, ať už je to pneumokoková pneumonie, poškození srdce, mozku atd.

Mudr. L. K., 68 let, Jihočeský kraj Očkován nejsem, ale asi bych se nebráMudr. V. u., 64 let, Praha nil, pokud by mi někdo – třeba kolega Očkován nejsem. My „obvoďáci“ byod vedle – vakcínu píchl. Takže u mne chom uvítali nějaké guidelines nebo platí odpověď „ne z lenosti“. prováděcí předpis, který by například přesněji specifikoval rizikové skupiny, Mudr. J. A., 63 let, některé postupy i organizační záležitosJihomoravský kraj ti, třeba v domovech pro seniory atd., je Jsem očkován. Považuji to za toho víc. důležitou ochranu. Mudr. d. C., 57 let, Ústecký kraj Očkována jsem, nekompromisně mě k tomu dotlačila jedna kolegyně. Ta dokonce toto očkování u rizikových pacientů uplatňuje jako neoficiální podmínku jejich přijetí do evidence. Mudr. E. L., 58 let, Slovensko Ne, nejsem. Myslím, že jsem „proočkovaná“ od svých pacientů. Když jsem letos ustála měsíční chřipkovou epidemii, myslím, že odolnost mám.

10 % Ne

25 %

20 %

Ano, považuji to za důležité

Ne, myslím, že to nepotřebuji

5%

40 %

Ano, přesvědčil mne kolega

Ne, ale uvažuji o tom

Vysvětlujete/doporučujete toto očkování aktivně svým pacientům? 10 % Doporučuji individuálně podle zdravotního stavu

20 %

70 %

Doporučuji, resp. nerozmlouvám zájem

Rozhodně doporučuji

Helena Chvátalová, Tomáš Polák

Z AnKETy

Mudr. J. Š., 61 let, Praha Nejsem očkován, podvědomě si to asi zdůvodňuji tím, že my praktici jsme stálým stykem s nemocnými už „promořeni“ k vyšší imunitě.

Jste/nejste očkováni proti pneumokokovým infekcím?

Mudr. P. Š., 41 let, Pardubický kraj Já nejsem očkován, i když jsem k tomu donutil celou svou rodinu. Propaguji tuto prevenci v přímém kontaktu s pacienty a také oceňuji veřejnou propagaci – zájem velmi vzrostl, pacienti si často u „obvoďáka“ ověří informace, které mají třeba z televize, a dají se očkovat. Zajímavé je zjištění, že souběžně s nárůstem zájemců o pneumokokovou vakcinaci nám vzrostl i zájem o očkování proti chřipce.

Překvapuje vás, kolik praktických lékařů spoléhá na imunitu získanou kontaktem s pacienty?

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., emeritní přednostka Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Rozhodně je výhodné být očkován, protože jinak není člověk – ani lékař – chráněný dostatečně. Sama jsem se přesvědčila o tom, kam podobné spoléhání se vede. Říkala jsem si, že se nemusím nechat očkovat proti chřipce, protože za ta léta strávená na infekci musím být promořena úplně vším – až jsem dostala chřipku, která mne doslova položila. To mi bylo 60 let a od té doby se proti chřipce nechávám poctivě očkovat každý rok. Pokud jde o IPO, jsem čekatelkou na očkování, protože jsem předtím potřebovala doočkovat ještě něco jiného – ale „děti“, tedy moji žáci, dnes už lékaři, se na mne s pneumokokovou vakcínou chystají. Zatím se mohu sama před sebou trochu omlouvat tím, že se chráním alespoň očkováním proti chřipce, protože ta má v 10–20 procentech případů jako komplikaci právě zánět plic. Z čehož vyplývá, že optimální ochranou seniorů je určitě kombinace očkování proti chřipce plus pneumokokovým infekcím.


24

Terapie 06/2018

aktuality

I obrazy pomáhají Podporu soudobých výtvarných umělců spojí Galerie KODL již posedmé s pomocí tělesně handicapovaným

K

Jedno z děl ­ ražených ve d prospěch ­Centra Paraple – ­Primabalerína od Alžběty ­Jungrové a ­Martina Krajce

pařížského období, která mimořádným způsobem dokládá sepětí s tehdejším evropským surrealismem na nejvyšší úrovni. Cena tohoto mnohokrát vystavovaného a reprodukovaného díla A teď, když přijde čas startuje na 13 milionech korun. Galerie KODL v aukci nabídne dokonce dvě poválečné práce této malířky. Vskutku mimořádná a na českém trhu zcela ojedinělá je brilantně zpracovaná a velice moderně pojatá bronzová plastika od umělce

světového formátu, jednoho z nejvýznamnějších představitelů surrealistického proudu Salvadora Dalího. Ať už byste rádi přispěli zdravotně postiženým, chtěli investovat do umění nebo se jen potěšit krásou mistrovských děl v unikátní kolekci, jež nebude již nikdy takto pohromadě k vidění, jste srdečně vítáni až do 26. května na předaukční výstavě v Galerii KODL v Praze na Národní třídě – a samozřejmě i v neděli 27. května na pražském Žofíně.  red

art+antiques měsíčník o umění, architektuře, designu a starožitnostech artcasopis.cz

Repro: archiv redakce

ompletní výtěžek z prodeje prvních deseti děl současného umění dražených v neděli 27. května od 12 hodin na pražském Žofíně věnuje Galerie Kodl ve prospěch Centra Paraple. Díla Michala Cimaly, Anny Karan, Alžběty Jungrové a Martina Krajce, Martiny Krupičkové, Vladimíra Nováka, Jiřího Petrboka a  Roberta Šalandy spolu s fotografiemi Josefa Ptáčka, Michala Venery a Jana Dobrovského tak přispějí Centru Paraple na jeho činnost – zejména poskytování služeb sociální rehabilitace a odborného sociálního poradenství lidem s poškozením míchy. „Těší nás, že jsme společně založili tradici podpory Centra Paraple uměním. Jsme rádi, že díla věnovaná do aukce budou inspirovat i pomáhat,“ uvedli patroni aukce Zdeněk Svěrák a Jan Kačer. Na Žofíně se bude dražit celkem 250 uměleckých děl od vynikajících mistrů, mj. Václava Brožíka, Josefa Čapka, Emila Filly, Františka Foltýna, Maxe Haushofera, Antonína Chittussiho, Rudolfa Kremličky, Václava Radimského, Václava Špály, Jindřicha Štyrského či Jana Zrzavého. Nejdražším obrazem je reprezentativní ukázka poválečné tvorby malířky Toyen z autorčina vrcholného


Terapie 06/2018 2 5

Abychom byli co nejlepší, nesmíme mít malé cíle

Novým členem hodnoticí komise již tradiční Discovery Award se letos stal prof. MUDr. Roman Havlík, Ph.D., ředitel FN Olomouc. „Porota soutěže Discovery vyhodnocuje nejlepší vědecko-výzkumné práce. Každá podobná iniciativa má svůj smysl, kromě finančního ocenění je jistě významná i medializace dané vědecké aktivity a osob s ní spojených,“ řekl k významu soutěže profesor Havlík. Co jako porotce u potencionálního vítěze Discovery Award hledáte? Kromě originality, případně i elegantní jednoduchosti považuji za nejvýznamnější praktický dopad. Jak nejlépe motivovat mladé vědce, aby se ze světa vraceli zpátky do ČR? Domnívám se, že nejde pouze o motivaci mladých vědců, ale o to, aby byl český systém konkurenceschopným a nabízel maximální možnou realizaci vědeckého potenciálu mladých vědců. Je potřeba podporovat ­vědecko-výzkumné instituce s nejlepšími ­výsledky. Jak si stojí ČR v inovacích na poli biomedicíny ve srovnání s evropskými státy? Vědecko-výzkumný potenciál univerzit a ostatních českých pracovišť je jistě velký. Prostor pro zlepšení tohoto prostředí vidím v nastavení mechanismu, jak přenášet výsledky do praxe. Měl by ocenit a zhodnotit inovace a měl by z něj profitovat vědec, jeho pracoviště i spolupracující firma.

Má podle vás vůbec smysl pokoušet se v podmínkách České republiky o klinický výzkum? Klinický výzkum v podmínkách ČR je nezbytností. Kromě praktických výsledků, které se někdy mohou zdát nevýznamné, podporuje vědecko-výzkumná práce růst těch, kdo se jí věnují. Díky němu se nepřímo zvyšuje úroveň pedagogická a má dopad na praktické činnosti, kterým se vědec nebo lékař věnuje současně s vědou a výzkumem. Působíte jako ředitel fakultní nemocnice. Jaké má nemocniční management nástroje na podporu klinického výzkumu? Rozdělování vědecko-výzkumných grantů, motivace vedení zdravotnických pracovišť k podpoře vědecko-výzkumných aktivit, spolupráce s univerzitou a s ostatními externími partnery. Řádově jde do vědy a výzkumu ročně několik desítek milionů korun. Co fakultní nemocnici vlastní výzkum přináší? To, že se mnohá zdravotnická pracoviště věnují vědě a výzkumu, znamená, že se udržují na špičce v jednotlivých oborech. Rozhodně to vede k velkému tlaku na aplikaci nejnovějších vědeckých metod a postupů, na využívání nejmodernějších technologií a myslím, že jsme tím i atraktivní pro zaměstnance s nejvyššími ambicemi. Jaká inovace v medicíně vás v poslední době zaujala? Určitě to jsou výsledky biologické léčby u mnohých onkologických diagnóz.

inzerce

Inovativní počin v oblasti biomedicíny Věnujete se ve svém výzkumu biomedicíně a je vám méně než 40. let ? Pak je tu právě pro vás 7. ročník prestižní ceny Discovery Award. Informace o podmínkách soutěže a přihlášku naleznete na www.discoveryaward.eu.

Uzávěrka přihlášek je 15.6. 2018

Do jaké míry se proklamovaná podpora vědy v České republice skutečně transformuje do praktických programů, které rozvoji vědy opravdu pomáhají? Je velmi těžké zhodnotit skutečný přínos vědecko-výzkumných programů, grantů či podpor v krátkodobém časovém horizontu. S touto objektivizací vědy má samozřejmě problém celý svět, s výjimkou přelomových myšlenek a výsledků, jejichž přínos se projeví velmi rychle. Domnívám se, že by bylo výhodné hodnotit výsledky grantových podpor ještě i ve druhém kole, například s odstupem 2–3 let, kdy už by se prokázalo praktické naplnění mnohdy nadnesených předpokládaných přínosů. S tím by mohla být spojena i část finančního ohodnocení. Někdy vzniká dojem, že základní výzkum je určitý luxus a má smysl věnovat se jen tématům, kde je šance na rychlou aplikaci. Souhlasíte s tímto postojem? Základní výzkum ve velkém rozsahu je velmi nákladný a často si ho nemohou dovolit financovat ani velké nadnárodní společnosti. Pro ekonomickou nerentabilitu se například téměř zastavil výzkum nových antibiotik. Osobně si myslím, že každá kvalitní univerzita by měla mít několik svých výkladních skříní, tedy oborů, ve kterých je dobrá a kde základní výzkum umožňuje odborný růst pedagogů a produkci ve světovém měřítku konkurenceschopných absolventů. Mimo jiné ambice mít v různých žebříčcích naše nejkvalitnější univerzity na co nejvyšších místech je dostatečným argumentem pro podporu základního výzkumu. Abychom byli co nejlepší, nesmíme mít malé cíle.

Komerční prezentace

Prof. MUDr. Roman Havlík, Ph.D., ředitel FN Olomouc

Je velmi těžké zhodnotit přínos vědecko-výzkumných programů v krátkém čase. S touto objektivizací vědy má samozřejmě problém celý svět


26

Terapie 06/2018

z odborného tisku 

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Mikroinfuze kortikoidu po revaskularizaci slibně tlumí zánět potírání zánětu a restenózy po endovaskulární revaskularizaci při periferním arteriálním onemocnění jsou vhodné mikroinfuze kortikosteroidu aplikované do okolí femoropopliteálních arterií. Vyplývá to z americké jednoramenné studie DANCE publikované on-line v JACC: Cardiovascular Interven­ tions, která prokázala bezpečnost a slibnou účinnost této metody. Konkrétně v ní byl použit dexametazon. Do studie DANCE bylo ve 27 centrech v USA zařazeno 262 pacientů s lézemi ve femoropopliteální oblasti dlouhými maximálně 15 cm. Pokud byla podána směs dexametazonu a kontrastní látky v poměru 80 : 20 do adventicie a perivaskulárních tkání okolo cílových lézí bezprostředně po perkutánní transluminální angioplastice (PTA) nebo aterektomii, pacienti po 12 měsících vykazovali primární průchodnost 74,8 % a 74,3 % (78,4 % a 75,5 % v analýze dle protokolu). Autoři studie Dr. Mahmood Razavi ze St. Joseph Heart and Vascular

K

Institute v Orange v Kalifornii, USA, a jeho kolegové upřesnili, že klinicky řízená revaskularizace cílové léze nastala do 12 měsíců u 13,1 % pacientů absolvujících aterektomii a u 13,7 % pacientů po PTA. „Přestože byl zařazen vysoký podíl subjektů s komplexním onemocněním, naše výsledky injekce dexametazonu do adventicie se jeví jako srovnatelné s výsledky DCB (z angl. drug-coated balloon, lékem krytý balon – pozn. red.) ve femoropopliteálním segmentu,“ uvedli vědci. Zásadní výhoda tohoto přístupu podle nich spočívá v možnosti ušít terapii na míru pacientovi a patogenezi choroby. Mikrojehlou lze totiž aplikovat i jiná kapalná terapeutická činidla než ta, kterými jsou potaženy balonky nebo stenty, jak dále doplnili Razavi a spol. „Podáním činidel do adventicie a perivaskulárních tkání nejenže obcházíme omezení spojená s podáním léčiva z pevných platforem, jako jsou balonky a stenty, ale také cílíme na tkáně, které jsou nejvíce zapojeny do kaskády restenózy, přičemž nás nemusí trápit

nejistota, zda terapeutická dávka pronikla do aterosklerotické stěny cévy obsahující plak a vápník,“ vysvětlili. Dexametazon ve studii podávali systémem Bullfrog, a to v koncentracích přesahujících 1,6 mg na 1 cm délky léze. Vyšší dávkování umožňuje produkovat větší koncentrace protizánětlivého léku v lokálních tkáních, a tím přerušit signální kaskádu a zabránit přechodu do proliferační fáze. Pacienti ve studii hlásili pokroky v chůzi a také se jim do 12 měsíců zlepšily index kotník/paže (ABI) a index palec/paže. Autoři došli k závěru, že podávání dexametazonu infuzními katétry s mikrojehlou lze prozatím považovat za „efektivní a bezpečný způsob zabránění restenóze“, přestože pro potvrzení získaných poznatků je potřeba provést randomizované studie. Razavi M. K. et al.: Adventitial drug delivery of dexamethasone to improve primary patency in the treatment of superficial femoral and popliteal artery disease: 12-month results from the DANCE clinical trial. JACC Cardiovasc Interv 2018; DOI: 10.1016/j.jcin.2017.12.015.

Troponin předpovídá mortalitu při artritidě ritská data ukazují, že vyšší hladiny hypersenzitivního troponinu I (hs-TnI) u pacientů s artritidou (včetně revmatoidní artritidy, RA) jsou spojeny s vyšší mortalitou. Podrobnosti přednesla Sarah Skeochová, MBBS, z University of Manchester, Velká Británie, během výročního setkání Britské revmatologické společnosti v Liverpoolu. Srdeční troponin, jak vysvětlila, se uvolňuje z poškozeného myokardu a  lze jej detekovat v krevním oběhu do několika hodin od poškození myokardu. Tuto bílkovinu také nazvala základním kamenem pro diagnostiku akutního koronárního syndromu. Artritida je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním (KV) rizikem, které ale dnešní standardní způsoby identifikace KV rizika při artritidě podhodnocují. Podle Skeochové se má za to, že je třeba najít lepší nástroj. Vědci pod jejím vedením se proto zabývali otázkou, zda k předpovědi KV mortality u pacientů s artritidou (včetně RA) lze použít již existující vysoce citlivé testy, jimiž je možné předpovědět KV příhody

B

u asymptomatických jedinců v obecné populaci. Za tímto účelem analyzovali data 1022 pacientů, kteří měli v anamnéze otok dvou nebo více kloubů po dobu delší než 4 týdny a v letech 2000–2009 byli zařazeni do Norfolk Arthritis Register (NOAR), a sledovali je až do roku 2016 nebo do úmrtí. Zaznamenávali výchozí anamnézu, KV rizikové faktory, hodnoty C-reaktivního proteinu a kreatininu i hs-TnI a nalezli spojitost mezi výchozími charakteristikami a troponinem, s významnými souvislostmi s předchozí KV příhodou, věkem, mužským pohlavím, diabetem, hypertenzí a nevyhovujícími hodnotami lipidů a kreatininu. Během 11 237 pacientoroků sledování došlo k 158 úmrtím, z nichž 27 bylo z KV příčin, medián doby od zahrnutí do studie do úmrtí činil 7,4 roku. V neupraveném modelu měli zvýšené riziko úmrtí z KV příčin pacienti s diagnostikovanou RA (HR 2,10) a s dříve zjištěným KVO (HR 2,11). Po úpravách na věk, pohlaví, KV rizikové faktory a faktory artritidy včetně séropozitivity, skóre aktivity choroby a doby trvání symptomu byla rizika následující:

►► Celá kohorta – HR 1,76 ►► Pacienti s RA – HR 2,32 ►► Pacienti s předchozím KVO – HR 1,62 V dílčí analýze pacientů, kteří v době zařazení do studie splňovali kritéria pro RA, došlo ke 14 úmrtím a opět zde byla významná spojitost s ­hs-TnI (HR 2,25). Navíc pacienti v nejvyšším tercilu hs-TnI měli šestinásobně vyšší riziko KV úmrtí v porovnání s pacienty s tercilem nejnižším (HR 6,19). Nejasný podle Skeochové zůstává mechanismus vyvolávající ve sledované kohortě zvýšené hladiny troponinu. Na vině mohou být ischemické příhody, ale i jiné faktory, např. infiltrativní srdeční onemocnění, srdeční selhání a endoteliální dysfunkce. Dodala, že výhoda tohoto přístupu spočívá ve skutečnosti, že testy na troponin jsou již klinicky dostupné a lze je rychle uvést do praxe.

Skeoch S. et al.: The association of high sensitivity troponin levels with subsequent cardiovascular mortality in an inflammatory arthritis cohort: Results from the Norfolk arthritis register. BSR 2018; Abstract O10.


Terapie 06/2018 27

historie

Slavné lékařské rody: Čermákové, lékařská dynastie 19. století Medicíně svůj život zasvětilo hned několik generací Čermáků, z nichž nejvýznamnějším příslušníkem je Jan Nepomuk an Konrád Čermák, lékař předních pražských měšťanských a šlechtických rodin, bydlel s manželkou Josefou a s dětmi v rodinném domě v Nových Alejích, dnešní Národní třídě, mezi Spálenou a Mikulandskou. V tomto reprezentativním domě se setkávaly významné osobnosti tehdejší české pražské společnosti: F. Palacký, K. Mikan, K. M. Pinkas, J. M. Presl, K. Sternberg. Jan Konrád, sám syn lékaře, byl bratrem Josefa Julia Čermáka, rovněž lékaře, a otcem synů Jana, Josefa a Jaroslava a dcery Marie. Josef Julius Čermák zahájil studia medicíny v Praze a dokončil je ve Vídni, kde přijal nejprve místo prosektora na anatomii a posléze se stal profesorem fyziologie a anatomie. Zabýval se srovnávací anatomií, podnikl několik studijních cest Evropou, v Itálii studoval mořskou faunu, v Paříži pak u Cuviera. Koncem roku 1848 byl nečekaně propuštěn ze svého místa a krátce poté umírá. O dům a výchovu dětí pečovala jeho choť paní Josefa, starostlivá, energická a cílevědomá žena.

Repro: archiv autora

J

Jan Nepomuk, Purkyňův chráněnec Ze synů manželů Čermákových se pro medicínu rozhodli bratři Josef a Jan Nepomuk. Josef Čermák ukončil studia medicíny v Praze a nastoupil jako sekundář v ústavu pro choromyslné. Po sedmi letech je povolán do Brna jako primář tamního ústavu pro duševně nemocné; tento ústav byl podle jeho návrhu přebudován. Jako zkušený psychiatr pak odešel do Štýrského Hradce na místo profesora psychiatrie. Jeho syn Vilém si posléze za svůj obor zvolil oftalmologii a stal se profesorem očního lékařství v Praze. Nejvýznamnějším příslušníkem této rodiny, kterou J. T. Held, kolega, ve svých pamětech nazval lékařskou dynastií, byl Jan Nepomuk. Jeho rozhodnutí se pro medicínu nebylo samozřejmé, byl totiž všestranně nadaným dítětem. Byl zručným kreslířem, měl básnické vlohy, byl talentovaným klavíristou a po-

Jan Nepomuk Čermák (1828–1873)

koušel se i komponovat. Nakonec se však přece rozhodl pro rodinnou tradici – medicínu. S Čermákovými se sblížil v roce 1837 J. E. Purkyně, tehdy profesor ve Vratislavi, který přijel do Prahy na mezinárodní sjezd. Byl to právě on, kdo později nabídl Josefě Čermákové, že pokud se osiřelý Jan rozhodne pro studium medicíny, bude o něj pečovat. Obě rodiny sblížil mj. zájem Purkyňova syna Karla o malířství, neboť malířem se stal i Jaroslav Čermák. Jan zahájil svá studia v Praze, pak odchází za Purkyněm do Vratislavi. Na jaře roku 1848 přijel do Prahy na velikonoční prázdniny a zde ho zastihly dramatické události toho roku. Jan se zapisuje v Praze na univerzitu a vstupuje do studentské legie, v níž je zvolen velitelem jedné centurie kohorty mediků. Když vypukly tzv. svatodušní bouře, hájí se zbraní v ruce Karolinum, je ale zajat a uvězněn. Jeho budoucí kariéra mohla být účastí na povstání ohrožena. Naštěstí vlivní přátelé rodiny rakouské policii vysvětlili, že Čermák přispěchal do Karolina jen proto, aby studentům rozmluvil jejich pošetilý boj, a že jeho podpis pod peticí studentů žádajících vydání zbraní byl „nestoudný padělek“, který tam někdo připsal. Jan, propuštěný z vězení, odjíždí z Prahy do Vratislavi a svá studia nakonec dokončuje ve Würtzburgu. Když se Purkyně v roce 1850 vrátil do Prahy, pro svůj fyziologický ústav si výslovně vyžádal jako asistenta Čermáka, který právě odpromoval. Vybavil ho doporučujícími dopisy a poslal na studijní cesty Evropou a všemožně ho podporoval v jeho vědecké práci v Praze. Marné úsilí o návrat do Prahy Čermák se brzy habilituje a jako úspěšný vědec má předpoklady ucházet se o  profesuru. V  Praze však vhodné místo nebylo, a proto Čermáka, všeobecně považovaného za Purkyňova nejbližšího žáka a budoucího nástupce, ministr škol-

ství Thun posílá nejprve do Štýrského Hradce jako profesora zoologie, později do Krakowa jako profesora fyziologie. Čermák se ovšem touží vrátit do svého rodného města, a tak se odhodlává napsat Purkyňovi dopis, v němž ho žádá o radu, zda má přijmout nabízenou profesuru v Pešti. Z textu dopisu mezi řádky vyplývá, že Jan chtěl od Purkyněho slyšet „přijeďte ke mně do Prahy“. Když tuto odpověď nedostal, odhodlává se k dalšímu dopisu, kde už píše otevřeně: „Nejlépe by mi bylo pomoženo, kdybyste souhlasil s tím, abych vedle vás byl ustanoven mimořádným profesorem experimentální fyziologie. Vaše postavení by tím ani v nejmenším nebylo dotčeno.“ Tentokrát odpověď přišla obratem a Purkyně Čermákův návrh zdvořile, ale rozhodně odmítl. Čermák tedy zklamaně odjíždí do Pešti. Brzy se však vrací do Prahy a na zahradě rodného domu vybuduje stavbu svého soukromého fyziologického ústavu. Nepochybně čeká, až se v Praze uvolní místo. Purkyně ovšem do důchodu nespěchá, a když svůj odchod avizuje, objevuje se petice studentů žádající, aby zůstal. Když vídeňské lékařské časopisy kritizují Purkyněho, že jeho síly ochabují, na svou práci již nestačí a Čermák by měl převzít jeho místo, vypukne velká diskuse v českém tisku, který Purkyněho hájí. Čermák pochopil, že v Praze nemá naději, a přijal místo v Jeně a později v Lipsku. I v Lipsku staví na vlastní náklady budovu fyziologického ústavu a věnuje ho tamní univerzitě. Jan Nepomuk Čermák si při dovolené v Karlových Varech sám diagnostikoval diabetes, jemuž nedlouho poté podlehl. Zemřel 16. září 1873 v Lipsku ve věku 45 let.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.


28

Terapie 06/2018

EnGLISH For MEdICInE

Healthy Diet Tied to Later Menopause Opposite found for diets heavy in refined carbs by Kristen Monaco, Staff Writer, MedPage Today May 02, 2018 Dietary choices may influence the timing of natural menopause by months and even years, a study suggested. Later onset of natural menopause was associated with a diet high in both oily fish (3.3-year delay per portion/day: 99% CI 0.8-5.8) and fresh legumes (0.9 years, 99% CI 0.0-1.8), according to Yashvee Dunneram, MSc, of the University of Leeds in England, and colleagues. Similarly, a diet rich in vitamin B6 (0.6 years per mg/day, 99% CI 0.1-1.2) and zinc (0.3 years per mg/day, 99% CI 0.0-0.6), was tied to later menopause onset, the group reported in the Journal of Epidemiology & Community Health. The finding with oily fish wasn’t particularly surprising, the group explained, explaining that this food is a rich source of the omega-3 fatty acid, which can potentially improve antioxidant capacity. In turn, “the antioxidant properties exerted by the oily fish intake could possibly offset [reactive oxygen species], therefore decreasing the

proportion of follicles undergoing follicular atresia and delaying onset of natural menopause,” they added. On the other hand, a higher intake of refined pasta and rice was tied to an earlier onset of natural menopause (-1.5 years per portion/day, 99% CI -2.8 to 0.2), as was a higher intake of savory snacks (-1.0 years per portion/day, 99% CI -2.1 to -0.0). A sensitivity analysis reported that women who were not vegetarians tended to have a slightly later onset of natural menopause by 0.8 years when compared to vegetarians (99% CI 0.2-1.4). But non-vegetarians who consumed high amounts of soft drinks saw an associated risk of earlier menopause (-1.3 years per portion/day, 99% CI -2.5 to -0.2). In a subset of women who had never had children, a later age of natural menopause was also tied to higher intake of both grapes (2.5 years per portion/day, 99% CI 0.0-4.9) and poultry (5.2 years per portion/day, 99% CI 0.1-10.3). These findings have relevance at a public health level, “since age at natural menopause may have implications on future health outcomes,” Dunneram’s group noted,

adding that “health practitioners might thus also need to take into account the diet of women when dealing with menopause-related issues.” For the U.K. Women’s Cohort Study, menstruating women who had never used hormone replacement therapy nor received a bilateral oophorectomy and hysterectomy were included in the analysis. The 4-year analysis included 14,172 individuals, 914 of whom experienced natural menopause during this time. Natural menopause was considered a lack of menstruation for at least 12 consecutive months. Diet was measured using a 217-item food frequency questionnaire, with foods grouped by culinary uses and nutrient profile.

S LOV N Í Z Á SO B A

tied to vázaný, spojený refined rafinovaný timing načasování onset příchod; propuknutí; útok oily olejnatý, mastný; zamaštěný legumes luštěniny to exert činit, vykonávat; použít; vynaložit intake konzumace, příjem to offset vyrovnávat, být protiváhou savory slaný; pikantní, ostrý; chutný, lahodný soft drink limonáda, nealkoholický (slazený) nápoj subset podskupina, podmnožina, podsoubor poultry drůbež thus tudíž, tedy; a tak, tak consecutive jdoucí po sobě, pořadový to grouped seskupit se, shromáždit se culinary kuchařský, kulinářský inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

Volná místa ZÁSTuPCE PrIMÁŘE – oddĚLEní orL

nemocnice Jablonec nad nisou, p. o., přijme zástupce primáře na oddělení orL. Požadavky: specializovaná způsobilost v oboru nabízíme: funkční místo (dle dohody), významnou podporu dalšího vzdělávání, práci na akreditovaném pracovišti, velmi přátelské (!) a neformální pracovní prostředí, (3 sick days, 7500 Kč/rok na rekreaci, penzijní připojištění, kulturu, sport, 5 týdnů dovolené, systém náhradního volna). Bližší informace podá primář oddělení MUDr. Zdeněk Kučera, tel.: 483 345 775, e-mail: zdenek.kucera@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz.

CHybí VÁM LIdI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

PErSonÁLní InZErCE


Terapie 06/2018 2 9

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše. Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika Tel.: +420 233&010 111,s.r.o., www.msd.cz, dpoc_czechslovak@merck.com Merck Sharp Dohme Evropskáe-mail: 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 02-2019-CORP-1209415-0000 02-2019-CORP-1209415-0000


30

Terapie 06/2018

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme. Inspirují nás. Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu. Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními. Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o. Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz

Terapie 6/2018  
Terapie 6/2018  
Advertisement