kazuistika
Pneumokoková meningitida u jedenáctileté dívky Meningitida neboli zánět mozkových blan je v dětském věku závažné onemocnění. Dochází při něm k zánětu mozkových obalů, tzv. meningů. Meningitida může nabývat dvou rozdílných forem – aseptická meningitida a purulentní meningitida. Kojenci a děti mají akutní začátek onemocnění s bolestí hlavy, většinou se ztuhnutím šíje, horečkou, nauzeou, zvracením, fotofobií, fonofobií. Některé děti mohou mít i poruchu vědomí a křeče. Důležitá je včasná diagnóza s včasným zahájením antibiotické léčby a kontinuální hodnocení stavu pacienta.
Magda Drábková Středomoravská nemocniční a. s., o. z. Nemocnice Prostějov, dětské oddělení – JIP 1978–1982: SZŠ Znojmo – dět. sestra; 1992–1993: PSS – ošetř. péče o děti a dorost, IDVZP, Brno; od 2009: PSS – ošetř. péče v pediatrii se zaměřením na IP v pediatrii, NCONZO, Brno; od 1982: dět. odd. Nemocnice Prostějov, dět. sestra; od 1998: dět. sestra, JIP, dět. odd. Nemocnice Prostějov
Aseptická meningitida bývá nejčastěji původu virového. Purulentní meningitida bývá nejčastěji původu bakte riálního. Hnisavá meningitida je akutní infekce subarachnoidálního prostoru a meningů, charakterizována přítomností polymorfonukleárů v likvoru. Je závažnou příčinou morbidity a mortality. Při zánětu dochází ke zduření mozkových obalů a v prostoru mezi pavučnicí a měkkou plenou mozkovou bývá přítomen žlutavý sekret. Je to velmi nebezpečné onemocnění, které může skončit i úmrtím nebo může zanechat trvalé následky. Nejčastějšími postiženími, která vzniknou jako následek prodělaného zánětu, jsou zrakové a sluchové poruchy. Jedná se vždy o urgentní stav, který vyžaduje okamžitou hospitalizaci na oddělení s intenzivní péčí.
Kazuistika Na jednotku intenzivní péče našeho oddělení byla přijata jedenáctiletá dívenka ve vážném stavu. Z anamnézy: matka i sestra jsou zdravé, biologický otec zemřel v důsledku vykrvácení ze žaludečního vředu. Dívka je z druhé fyziologické gravidity, poporodní adaptace byla dobrá, psychomotorický vývoj v normě. Očkována dle kalendáře, bez komplikací, očkována i hepatitida A. Nemocnost běžná. V roce 2008 prodělala při autohavárii úraz a byla proto hospitalizována ve FN Olomouc, kde byla pro otevřenou zlomeninu PHK i operována. trvalou medikaci nemá, není udávána žádná alergie. Bydlí s matkou, nevlastním otcem a starší sestrou, navštěvuje 5. třídu ZŠ. Po autonehodě je sledována v odborné ambulanci – plastická chirurgie ve FN Olomouc.
6 FLORENCE 5/2011
Průběh onemocnění a léčba Dívka byla přivezena RLP z domova pro krátkodobou poruchu vědomí a celkovou slabost. Při přijetí na lůžko byla dezorientovaná, vypínala se do opistotonu, měla neúčelné obranné pohyby. Byla vý-
razně meningeální, měla tachykardii, trismus hrdla. Ihned bylo podáno antibiotikum (Amoksiklav) i. v., následně aciklovir (Herpesin) i. v. Po předchozím vyloučení městnání byla provedena lumbální punkce. Likvor byl rosolovitý, ucpávající průsvit jehly. V laboratorním nálezu byla v likvoru výrazná pleocytóza, což potvrdilo diagnózu bakteriální meningitidy. Potvrdila to i elevace zánětlivých parametrů v séru. Zdroj ani místo nákazy není známo. Neprodleně byla zahájena léčba cefalosporinem 3. generace. Následující den hlášena pozitivita Streptococcus pneumoniae z likvoru. První tři dny hospitalizace je dívka bez užitečného kontaktu, vykřikuje, převaluje se na lůžku, má ataky neklidu. Od čtvrtého dne začíná pozitivně reagovat na oslovení, vyhoví výzvám, je subfebrilní. Pátý den ve večerních hodinách se objevují hemikonvulzivní ataky křečí levé poloviny těla, následující den je hemiplegická, apatická, bez verbálního kontaktu. Proto je indikováno vyšetření magnetickou rezonancí mozku, kde je nález akutní ischémie. Jsou podány kortikoidy, magnezium, pentoxifylin (Trental), nootropikum (Geratam). Po vyšetření začíná hybnost LDK, upravuje se ad integrum, pacientka začíná mluvit, dokáže i počítat, odpoledne se upravuje i hybnost HKK. Osmý den je provedena kontrolní lumbální punkce, nález je negativní. Dochází také k poklesu zánětlivých parametrů v séru. Dívka je přeložena bez reziduálních neurologických projevů na standardní oddělení. Po 14 dnech hospitalizace je propuštěna domů se závěrem pneumokoková meningitida, přechodná levostranná hemiplegie – Toddova obrna, přechodná afázie a křeče v rámci základního onemocnění. Medikace Geratam, Pyridoxin. Je objednáno kontrolní EEG vyšetření a další sledování cestou neurologické ambulance.
Ošetřovatelský monitoring a intervence u neuroinfekcí Většina neuroinfekcí v iniciálním stadiu vyžaduje intenzivní ošetřovatelskou péči, umět posoudit meningeální jevy – ztuhnutí šíje, omezení flexe hlavy, Brudzinského příznak (při meningeálním dráždění vázne anteflexe šíje při předklonu hlavy při posazování se; ležícímu nemocnému tlačíme pěsti na čelo, objeví se mimovolně pohyby DK). K ošetřovatelské péči dále patří monitorování základních životních funkcí – sledování stavu vědomí dle GCS, srdeční činnosti, dechové aktivity, TK, TT a saturace O2, eventuálně umělá plicní ventilace, péče o invazivní vstupy – periferní žilní katetr, močový katetr. Správná aplikace léků dle ordinace lékaře. Je nutné zajištění dítěte před poraněním při eventuálních křečových projevech, zajištění dostatečného přísunu tekutin, sledování bilance tekutin. Je třeba provádět správně odběry biologického materiálu. Při fotofobii a fonofobii zajistit šero, klid, vyvarovat se prudkým pohybům. Pravidelně provádět hygienickou péči, včetně péče o kůži, oči, dutinu ústní, polohování. Velmi důležitý je samotný kontakt s pacientem, jeho rodiči, umožnit návštěvy. Neméně důležitá je dostatečná informovanost rodičů o stavu dítěte.
Literatura: 1. Seidl Z, Obenberger J. Neurologie pro studium praxe, Praha: Grada publishing, 2004, 1. vydání. ISBN 80-247-0623-7. 2. Muntau AC. Pediatrie. Praha: Grada publishing 2009, 1. vydání. ISBN 978-80247-2525-3. 3. Káš S. Malý slovník jmen lékařů a vědců, jejichž jména jsou spojena s názvy nervových chorob, syndromů, příznaků či částmi nervového systému (část 1.). Neurol. prax, 2006; 5: 292.
(drabkova2@seznam.cz)