Odborné téma
prvním vaginálním porodu. V této studii jsou jako rizikové faktory pro toto poranění nervu uváděny protrahovaná aktivní druhá doba porodní a vyšší porodní hmotnost dítěte. U mnoha žen může poškození nervů, vzniklé při porodu, přetrvávat a související dysfunkce svalů pánevního dna se může časem zhoršovat (Snooks et al., 1990). Nervové poškození může být způsobeno výrazně nižší schopností nervové tkáně prodlužovat se ve srovnání se svaly nebo fasciemi. Bylo prokázáno, že nervy jsou schopny prodloužení o 6–22 % své původní délky, než dojde k jejich poškození, zatímco bylo prokázáno, že kosterní svaly vydrží natažení až na 200 % své délky (Morkved, 2007).
Rizikové faktory porodního traumatu Aktualizovaná směrnice RCOG pro terapii porodních traumat uvádí seznam rizikových faktorů, které mohou přispívat ke zvýšenému riziku poranění análního svěrače při porodu. Jsou to (RCOG, 2007): porodní váha nad 4 kg; vyvolávání porodu; epidurální analgezie; přetrvávající zadní postavení plodu (dítě je zády k páteři matky); epiziotomie; druhá doba porodní trvající déle než hodinu; dystokie ramínek (porod, který vyžaduje další porodnické manévry k vybavení ramínek dítěte); nuliparita (primigravida); klešťový porod. V literatuře jsou opakovaně uváděny následující rizikové faktory: operační ukončení vaginálního porodu (porodnické kleště); nuliparita (primigravida); porodní hmotnost plodu nad 4 kg; protrahovaná druhá doba porodní. Délka aktivní druhé doby porodní byla v minulosti považována za protrahovanou, pokud byla delší než 1 hodinu. Avšak v nedávném článku Scheer et al. (2008) uvádějí, že na vznik porodních poranění a poranění sfinkterů (obstetric and sphincter injuries – OASI) má vliv prodloužení aktivní druhé doby porodní nad 50 minut. Uvádějí také, že existuje velmi těsný vztah mezi OASI a symptomy MI. Další rizikové faktory zdůrazňované v různých studiích, které však nejsou považovány za tak významné jako faktory uváděné ve směrnicích RCOG: porod pomocí vakuumextraktoru; přenášení dítěte; ženy, které nespolupracují a během porodu neposlouchají pokyny, zejména pokud jde o tlačení, když se hlavička plodu objevuje v poševním vchodu; etnický původ. (Christianson et al., 2003; Gupta et al., 2003; Carroli a Belizan, 2000; Thacker a Banta, 1983). Také Williams et al. (2005) uvádějí, že některým rizikům není možné předejít a že v mnoha případech se porodní poranění a poranění sfinkterů „nedá předvídat, ani se mu nedá předejít“.
Symptomy dysfunkce svalů pánevního dna Dolní močový trakt: močová inkontinence; urgence a frekvence; pomalý nebo přerušovaný proud moči, používání břišního lisu; pocit neúplného vyprázdnění měchýře Střeva: obstrukce defekace; funkční zácpa; inkontinence stolice; rektální/anální prolaps Vagina: prolaps pánevních orgánů Bolest: chronická bolest v pánvi; syndrom pánevní bolesti Sexuální funkce: dyspareunie (bolest při pohlavním styku); neschopnost dosáhnout orgasmu
Klasifikace poranění svalů pánevního dna 2. stupeň: ruptura perinea, postihující perineální svaly, ale ne anální svěrač 3. stupeň: ruptura perinea, postihující komplex análních svěračů (zevní a vnitřní anální svěrač) 4. stupeň: ruptura perinea, postihující komplex análních svěračů a sliznici rekta
Za důležitý je považován vztah mezi polohou matky při porodu, perineálním traumatem a zkušenostmi žen. Existují určité doklady o tom, že některé porodní polohy (laterální) jsou vhodnější než jiné (v dřepu) ke snižování rizika traumatizace perinea (Hastings-Tolsma et al., 2007; Shorten et al., 2002). Tyto články naznačují, že ženy by se měly rozhodovat o porodu v partnerství s porodními asistentkami a porodníky, kteří znají veškeré zápory a klady daných možností a mají dostatečné dovednosti, aby volbu ženy ohledně porodu realizovali.
Vyvrácení pověr? Porodní asistentky někdy ženám říkají, že silné svaly pánevního dna mohou způsobit problémy
při porodu. Existují důkazy, že zdravé, silné svaly pánevního dna neprodlužují druhou dobu porodní (Agur et al., 2008; Morkved, 2007). Tvrdí se, že cvičení svalů pánevního dna v těhotenství může usnadnit porod (Salvesen a Morkved, 2004), i když studie autorů Aguret al. (2008) to nepodpořila. Existují neshody, zda je dobré radit ženám, aby nacvičovaly přerušení středního proudu moči. I když to může být dobrá metoda k identifikaci správné funkce svalů pánevního dna, je to často zaměňováno za cvičení svalů pánevního dna. Byly vysloveny také obavy, že toto přerušení proudu moči by mohlo dráždit močový měchýř (Bump et al., 1991). Může to také způsobit neúplné vyprázdnění měchýře, což zvyšuje riziko vzniku infekcí močového traktu. Ženy by se měly naučit identifikovat své svaly pánevního dna palpací pokožky perinea, kde by při kontrakci těchto svalů měly cítit pohyb směrem nahoru a dopředu k měchýři. Nebo mohou vložit prst do poševního vchodu, kde by měly rovněž cítit kontrakci svalů, jak se pohybují nahoru a dopředu směrem k močovému měchýři.
Doporučení pro praxi Existuje riziko, že během těhotenství dojde k oslabení svalů pánevního dna a s nimi souvisejících struktur a že budou během porodu poškozeny. Tento problém je identifikován v dokumentu britského Institutu pro klinickou dokonalost (NICE, 2006) Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. Uvádí se tam: Při prvním těhotenství by ženám mělo být nabídnuto cvičení svalů pánevního dna jako preventivní strategie močové inkontinence. Existují důkazy, že cvičení svalů pánevního dna, prováděné během prvního těhotenství, redukuje pravděpodobnost poporodní močové inkontinence. PromoCon, charitativní organizace, která se zaměřuje na podporu schopnosti udržet moč a management inkontinence, vypracovala nástroj pro hodnocení rizika, který může pomoci porodním asistentkám otevřít téma inkontinence a stavu svalů pánevního dna už na první schůzce s těhotnou ženou (Pearl a Herbert, 2008). Tento nástroj je možné používat i po porodu ke zhodnocení rizika dysfunkce svalů pánevního dna pomocí posouzení antenatálních rizikových faktorů spolu s faktory objevujícími se v důsledku porodu. (Herbert J: Pregnancy and childbirth: the effects on pelvic floor muscles. Nursing Times, 2009, 105, č. 7, s. 38–41. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)
FLORENCE 1/2012
27