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Trauma Complejo & TLP

Fernando S谩nchez

Psic贸logo Colaborador AMAI-TLP


1. Introducción: El estudio del Trauma es adentrarse en el sufrimiento de las personas, de las sociedades, es acceder al lado más débil, vulnerable y herido de cada uno de nosotros y al mismo tiempo, es tomar conciencia del potencial creador y resolutivo del ser humano, cuando intenta confrontarse y resolver el dolor emocional. Hablar de trauma es hablar de “ la historia olvidada”, oculta, proscrita, es ir mas allá de las máscaras, que todos necesitamos para funcionar en sociedad, donde la intimidad encuentra un espacio de verdad y donde el hombre se confronta con su propio mundo. Lejos de entenderse como una tarea desagradable o incómoda, la mirada directa al trauma nos muestra causas y situaciones vitales silenciadas en la intimidad, sin elaboración, incomprendidas desde la mirada desde donde se padecieron, ajenas a la posibilidad de ser incorporadas a la realidad presente, por su contenido intolerable y dañino. En definitiva, lejos de ser una tarea evitable, es la puerta de acceso a una forma de vida mas intima y genuina, en el reconocimiento y aceptación de lo que auténticamente somos y de todo aquello que nos impide llegar a serlo.


En la practica clínica, se observa un espectro de población con TLP, que presenta en su historia personal, historias de padecimiento de situaciones traumáticas, que como clínicos, nos interpela a realizar un recorrido con el paciente, para que encuentre la forma de reconciliarse consigo mismo a través de la comprensión y elaboración de esas vivencias. El TLP es un trastorno complejo, en el cual la reactividad ante situaciones de estrés agudo, especialmente en la infancia y la adolescencia, se presenta como una de las variables implicadas en su etiología y el mantenimiento de sus síntomas. Por ello, es importante conocer y definir la forma en que este tipo de experiencias afecta a la emergencia, desarrollo y mantenimiento de los síntomas del TLP, para poder establecer tratamientos ajustados a las demandas de este tipo de pacientes.


Muchos clínicos, se han dado cuenta de los elementos comunes existentes entre el trastorno límite de la personalidad y el trastorno de estrés postraumático crónico (relacionado con hechos traumáticos en la infancia). Lo que en el DSM-IV se denomina TEPT no especificado (DESNOS). A raíz de esta toma de conciencia, comienzan a desarrollarse hipótesis, en relación con poner en cuestión si el Trastorno Límite de Personalidad es: •

una entidad diagnóstica independiente, como el resto de los trastornos de personalidad

una variante diagnóstica del trastorno de estrés post traumático de tipo crónico, condicionado por experiencias traumáticas en la infancia o en la adolescencia

“ … Quizás deberíamos empezar a plantearnos, que en algunos casos (demasiados) el TLP pueda ser una trastorno secundario a la experiencia traumática, así como el TEPT y los trastornos disociativos” (Judith Herman, 1997)


Mosquera, Gonz谩lez & Van der Hart (2011) definen tres grupos de TLP:

TLP de base biol贸gica TLP TLP basado en el apego Disociativo


TLP de base Biol贸gica Comorbilidad: T. Bipolar, Esquizofrenia, TDAH, Rasgos gen茅ticos de personalidad

Factores biol贸gicos Temperamento Trastornos Eje I

TLP basado en Apego Comorbilidad: TDNE, Trastornos ansiedad o afectivos.

Disrupciones del apego

TLP Disociativo Comorbilidad: TD

Maltrato Abuso sexual Trauma de apego


Trauma Apego:

Problemas de Apego:

Apego Seguro : padres suficientemente seguros

falta de sintonĂ­a , padres centrados en problemas familiares, deprimidos o con patrones de apego distanciante o preocupado en su propia infancia

padres con historia traumĂĄtica en su infancia con disociaciĂłn estructural de la personalidad . Apego desorganizado

Maltrato emocional o fĂ­sico y abuso sexual. Suele

producirse en contexto de un apego desorganizado y los efectos de ambos factores son multiplicativos


El Espectro Postraumรกtico: TE Ag ud o TEPT Simple Amnesia Disociativa Simple Trastornos Somatomorfos

TLP TEPT Complejo Trastorno Disociativo no especificado Trastorno de Identidad disociativo


2. Trauma: • Etimológicamente, trauma significa “herida” • Se refiere a “la herida, escisión o ruptura en el funcionamiento mental, cuando un sujeto está sometido a un estímulo extremo que desborda sus capacidades de elaboración subjetiva” • Implica no únicamente al haber estado expuestos a estímulos o hechos estresantes, sino a la dificultad de elaboración de dichos sucesos. • Influye en la intensidad y forma de su manifestación clínica: Edad en la que se produce Ocurre en un contexto de una relación con un cuidador o una persona emocionalmente significativa


Propia del TEPT • Exposición a un hecho Traumático que supera la capacidad de elaboración y procesamiento del sujeto. • Tipo de registro mnémico no integrado, que irrumpe en el funcionamiento normalizado de la psique.

Propia del TEPT Complejo • Se relaciona con el TLP disociativo • Manera “traumática” de vivenciar la realidad subjetiva e interactiva con el otro. Procesamiento Traumático • La persona esta invadida continuamente por lo traumático.

• La falla reside en la irrupción de • Memoria traumática, asocia presente contenidos traumáticos con pasado, reproduce: - las disfunciones y fallas padecidas en la encapsulados relación con sus cuidadores • Síntomas intrusivos: flashback, - los agentes estresores del ambiente de rituales obsesivos e ideas crianza. intrusivas. • Impulso de Repetición: Intentos fallidos de procesar la experiencia pasada por repetición


3. Causas del Trauma: • Maltrato, como acción efectiva generadora de un trauma psicológico : “Comportamientos y discursos que implican el uso de la fuerza física, sexual y/o psicológica, que por su intensidad y frecuencia provocan daños en las personas” (Barudy, 1998) Constituye un profundo y grave atentado a la integridad física y/o psicológica de la víctima, especialmente, si es más vulnerable, debido a su edad.


NegligenciaAbandono 3 Formas de Maltrato

Violencia FĂ­sica

Abuso Sexual


Estudios Gunderson, 1993

TLP y Negligencia Relación entre la dependencia y las demandas de atención de los pacientes con TLP, y la tendencia de los niños con apego inseguro a controlar constantemente la proximidad del cuidador

P. M Crittenden, K. Señalan conexiones entre la disfunción del apego temprano y Lyons-Ruth y D. la patología límite Jacobovitz, 1993

Mayor probabilidad de haberse desarrollado en ambientes Feldman & Col, 1999 familiares caóticos o desorganizados, con ausencia de cuidados básicos y presencia de abusos familiares.

Ogata & Col, 1990

Encuentran una mayor frecuencia de cuidados negligentes y rechazo emocional parental. Además de características como menor cohesión entre los miembros de la familia y un elevado grado de conflictividad familiar


Estudios

Antecedentes Traumáticos en el TLP

Zanarini (200b)

40-70 % abuso sexual

Battle, Shea, Johnson et al, 2004; Cohen, Crawford, Relación positiva en estudios prospectivos con abuso Johnson & Kasen, 2005; sexual y maltrato en la infancia. Rogosch & Chiccetti, 2005; Yen, Shea, Battle et al, 2002 Silk, Lee, Hill & Lohr,1995; Zanarini, Yong, Frankenburg, 2002; Sansone et al, 2002

Relación positiva entre la severidad del abuso sexual y severidad de los síntomas y conductas autodestructivas

Johnson, Cohen, Brown, J. et Personas con abandono o negligencia 4 veces más en al, 1999 TLP


Battle, Shea, Johnson et al, DM et al, 2004

73% maltrato en la infancia y 82% negligencia

Graybard & Boutillier, Abuso sexual, maltrato verbal y negligencia en 60-80% 2002 Laporte & Guttman, 1996

TLP múltiples traumas y más de un tipo de abuso

Goodman & Yehuda, 2002

Abuso sexual en la infancia 40-70%

Galler et al, 2003

52,8% maltrato físico en la infancia/ adolescencia

Fassatti, Madeddu & Maffel, 1999

Meta análisis: evidencia de un efecto moderado del abuso sexual en la infancia Mosquera, 2014


4. Trauma Complejo: • Categoría nosológica diferenciada del TEPT, debido a que la traumatización interpersonal severa, reiterativa y persistente, causa reacciones en la victima mucho más potentes y traumatógenas que la traumatización impersonal, como puede ser un desastre natural o un accidente puntual. • Se ha propuesto como un trastorno en sí mismo, que se ha denominado Trastorno de estrés postraumático complejo (CPTSD), que actualmente se diagnostica en la categoría de trastornos de estrés postraumático no especificado (DESNOS: Disorder of Extreme Stress not otherwise specified) (Pelcovitz et al.; 1997) • Se consideró su incursión en el DSM V, pero finalmente, no se ha incluido y a su vez se ha considerado un apartado, denominado “Trauma y trastornos relacionados con el Estrés” que incluye TEPT y Trastornos Disociativos.


Trauma Complejo: Exposición a múltiples, crónicos y prolongados eventos estresantes, en su mayoría de naturaleza interpersonal

• Respuesta psicopatológica ante la exposición a situaciones estresantes graves como negligencia, abuso emocional y/o físico en las relaciones familiares primarias El Dr. Courtois, define el trauma complejo de la siguiente manera: 1. Repetitivo, prolongado o acumulativo 2. En la mayoría de las ocasiones, interpersonal, que incluye daño directo, explotación y maltrato infantil como negligencia, abandono por cuidadores tempranos y otros adultos significativos. 3. Habitualmente ocurren en edad de desarrollo, espacialmente en la infancia y adolescencia, pero también pueden ocurrir en otros momentos vitales posteriores y en condiciones de vulnerabilidad asociadas a incapacidad, dependencia, edad, etc.. •. Numerosos estudiosos lo relacionan con la sintomatología del Trastorno Límite de la Personalidad.


Estudios

TLP y Trauma Complejo

Presencia de unas figuras paternas disfuncionales en Weaver & Clum, cuanto al cuidado, unido a la presencia de abusos 1993 sexuales o físicos repetidos Experiencias traumáticas vividas durante la infancia, se unen factores patogénicos relacionados con el ambiente Wilkins & Col, 2001 familiar, ya que los cuidadores o estaban ausentes o fueron negligentes y crueles.

Un 37% de personas con dicho diagnóstico habían sufrido abandono de los padres, frente a un 13% del otro grupo. Western & Col, 1990 Un 44,4% habían sufrido negligencia en el cuidado Un 51,9% habían sido víctimas de abusos físicos Un 52% habían sufrido abusos sexuales


Para el diagnóstico de DESNOS, los criterios diagnósticos se centran en la alteración del funcionamiento en seis áreas distintas:

Alteración en la regulación del Afecto/ Impulsos

Alteración en la Atención y Conciencia

Uno de los aspectos más problemáticos en pacientes severamente traumatizados. Reacciones exageradas a E menores Regulación del afecto: sentirse fácilmente abrumado Modulación del enfado y dificultad para calmarse, uso de medidas “extremas” como conductas autodestructivas (autolesión, desorden alimenticio, actividad sexual promiscua, toma de riesgo excesiva) Amnesia, Episodios Disociativos transitorios, Despersonalización. “Separación” de las sensaciones corporales: agresión y peligro a través del cuerpo


Percepción de sí mismos vulnerable, yo dañado Pensamiento Preoperacional: creer que ellos Alteraciones en la Autopercepción han causado el maltrato (introyección de la culpa) Dificultad para la toma de decisiones y responsabilizarse de sus acciones Sentimiento de incomprensión de que otro no va a entender sus experiencias Minimización del impacto de esas experiencias sobre ellos y sus relaciones

Alteraciones en las Relaciones con Otros

Polaridad: -Cautela/Hipervigilancia/ anticipación abandono o daño - Repetición Trauma: no anticipación de señales de peligro como guía para la acción (aceleración corazón, cambios respiración, impulso de escape) Dificultad relación emocionalmente adulta: Regresión, Búsqueda satisfacción carencias


- Dolor crónico: Huella somática del estrés (jaquecas, estómago “acido”, colón irritable, dolor de pelvis crónico)

Somatización

-Desregulación emocional: Estrés agudo compromete el funcionamiento del sistema de liberación de endógenos (hormona que prepara para movilizar recursos ante amenaza) - Afectación sobre Sistema Límbico: Importante en la evaluación de estímulos estresantes - Impacto Neuroanatómico: Hipocampo mas pequeño - Dificultades en Regulación del Sueño: Sugiere un sistema nervioso mas reactivo y sensible (ansiedad, hipersensibilidad ante E, dificultad dormir)

Alteraciones en el Sistemas de significado

Desesperación, Desesperanza, Pérdida de creencias que se poseían con anterioridad


5. Trauma Complejo y TLP: La distinción entre TLP y DESNOS es quizá uno de los mayores desafíos a la hora de establecer un diagnóstico diferencial, ya que ambos (el TLP en su modalidad traumática) pueden entenderse como una respuesta psicológica y psicopatológica al trauma severo. La distinción entre ambos, está en relación a la aproximación conceptual y teórica desde donde se parta para el tratamiento y sobre todo, si en la exploración se identifica y detecta la historia de trauma del paciente, muchas veces inexplorada por parte del clínico. Algunos autores consideran los rasgos principales del trastorno límite de personalidad, respuestas al estrés agudo: tendencias suicidas, las conductas de riesgo, impulsividad, inestabilidad afectiva, revictimización


Las pruebas empíricas demuestran que el diagnostico de TLP y DESNOS en términos generales representa un solapamiento diagnostico con distintos perfiles sintomatológicos (van der Kolk, 2010). Por un lado, la práctica clínica pone de manifiesto que muchos pacientes que históricamente han sido conceptualizados como “borderline”, son después de una exploración más profunda, pacientes que encajarían perfectamente en un diagnostico de DESNOS. Por otro lado, algunos autores consideran que las personas que han recibido un diagnostico TEPT crónico, presentan a su vez sintomatología limite de personalidad, especialmente a partir de la adolescencia (Hodges, 2003) Ambos trastornos muestran muchas similitudes, ya que comparten cuatro de los seis dominios diagnósticos descritos para el constructo DESNOS: -

Regulación del afecto Alteración de la conciencia Alteración en la autopercepción Alteración en las relaciones


Diferencias: Sintomatología

Regulación del Afecto:

TLP - Déficit en la autorregulación se considera secundario en relación a la identidad y la relación con otros. - Presencia de breves periodos de entusiasmo, anticipación positiva y euforia asociada a nuevas relaciones con otros (estos síntomas emocionales no se observan en DESNOS)

Trauma Complejo - El déficit de autorregulación es el rasgo distintivo de este trastorno. - Afectividad más crónica, acentuada y persistente que en el TLP. Espectro emocional desde la distimia/ansiedad a terror, desesperanza y/o odio. - Menor capacidad de transitar e identificar sus propias emociones - Déficit profundo en la capacidad para mantener estados emocionales positivos, experimentar placer, quedando absorbidos por estados intensos de desesperanza


Sintomatología

Alteración de la Conciencia (Disociación):

TLP - Los síntomas disociativos asociados a pacientes con TLP, están caracterizados por ser reacciones transitorias al estrés, en un promedio de intensidad y duración asociado a los momentos puntuales de estrés.

Trauma Complejo - La presencia de síntomas disociativos es requisito esencial y un componente fundamental para el diagnostico de DESNOS.

- Estos síntomas pueden coger una gran variedad de formas que pasan desde una - Estudios basados en experiencia puntual de sintomatología disociativa en desrealización o una TLP: amnesia psicógena, hasta un - menos niveles de trastorno de Identidad disociación que pacientes con Múltiple TEPT.


Sintomatología

En relación a la alteración de la Autopercepción:

TLP

Trauma Complejo

- La principal forma de distorsión está en relación a la identidad y a la noción de sí mismo

- Presencia de un yo mas indiferenciado y fusionado que en el TLP, perciben la relación con uno mismo y especialmente con los otros como una amenaza.

- La falta de identidad y la carencia de sentido de sí mismo, provoca que no establezcan relaciones diferenciadas, desde el adulto, sino fusionales, buscando reproducir el vinculo de relación con el cuidador, del que no pudieron separarse (diferenciarse).

- Imagen devaluada de sí mismos asociadas a la historia de daño. Introyección de la imagen de si mismo asociada al trauma - Se vivencian a sí mismos a través de estados de culpa, agresión y desesperanza.


Sintomatología

Alteración en la relación con otros:

TLP

Trauma Complejo

- Orientación fundamental de las relaciones interpersonales consiste en una postura de acercamiento caracterizada por una dualidad: deseo y desilusión.

- Actitud pasiva: revictimización y evitación.

- Oscilación entre: intenso deseo buscando la relación idealizada y la misma fuerza equilibradora que busca el sabotaje de esa relación.

- En relación intima, rápidamente se encuentran inseguros y fuera de control, activándose en ellos, sentimientos de vulnerabilidad, y una inusitada capacidad aprendida, para tolerar violencia y abusos como parte normalizada de una relación intima.

- Cuando la idealización se desvanece, emergen fuertes sentimientos de abandono por el - Tendencia a sentirse otro, reactivando el patrón indigno en la relación vincular interiorizado.


Sintomatología

Alteración en la relación con otros:

TLP

Trauma Complejo - Vivencia de falta de sentido en la relación y con una expectativa de futuro en la que posiblemente acepten una nueva experiencia de abuso y maltrato, encuadrando toda la relación en un clima afectivo de pesimismo, negándose la posibilidad de una conexión positiva con el otro y un disfrute general de la relación. - Actitud más defensiva, hostil y temerosa ante la posibilidad de establecer contacto emocional - Mayor dificultad para confiar y sentir seguridad en la relación, lo que dificulta la relación con el terapeuta en las fases iniciales del tratamiento


6. Conclusiones: •

“Prevenir es mejor que curar”:

En un marco de regulación relacional sano, positivo y familiar, es más factible la emergencia de comportamientos que dificulten la aparición de dinámicas de relación, que dañen a alguno de los miembros de la familia El apego desorganizado, por el contrario, se convierte en un predictor de aparición de maltrato intrafamiliar y experiencias traumáticas para los miembros de la familia • Se puede hablar de un solapamiento diagnóstico entre ambos trastornos y por tanto la dificultad para establecer un diagnostico diferencial entre ambas patologías.


• “Mas allá del síntoma”: Explorar la posible historia de trauma enmascarada en la manifestación sintomatológica, de cara a un tratamiento que permita abordar la “base traumática”. Mosquera (2014): “Si los síntomas de los trastornos de personalidad, tienen su origen en aspectos traumáticos, no se resolverán sin abordar el origen del problema” • Las personas que están expuestas a situaciones de estrés agudo prolongadas en el tiempo, pueden caer en riesgo de exclusión social, situación que agudiza los síntomas • Necesidad de seguir profundizando en la comprensión de las diversas reacciones psicológicas a la traumatización severa, para poder establecer diagnósticos claros que permitan un tratamiento ajustado y eficaz a las demandas de este tipo de pacientes


Muchas Gracias

Trauma Complejo y TLP  

Ponencia de Fernando Sánchez