Page 1

IV - Jornadas Técnicas AMAI TLP La Clínica del Trastorno Límite de la Personalidad

Trastorno Límite de la Personalidad y confluencia con otros Trastornos Clínicos

Madrid, 13 de junio de 2014

Gerardo Aznar Rivera Psicólogo M-16755 E-mail: gar@cop.es


Perspectiva Funcional de la sintomatología de la Persona con Desorden Límite de la Personalidad y su comorbilidad ◙Qué caracteriza a la persona con Trastorno Límite de la Personalidad ◙Rasgos TLP y solapamiento de síntomas ¿Pacientes duales? ◙¿Trastornos, síntomas o modos de afrontamiento? ◙Cómo se explica el T. Límite de la Personalidad ◙Impulsividad: ¿causa / consecuencia? ¿Función reguladora? ◙Explicación Funcional de la conducta – Modelo ACT: TEE ◙Casos: autolesiones (cortes), pastillas, alcohol, atracones. ¿Adicción? 2


¿Qué caracteriza a la persona con TLP? * Miedo al abandono – reacciona con conductas de evitación emocional (al miedo)

* Inestabilidad afectiva, cognitiva e inestabilidad comportamental en las relaciones con los otros, así como en otras áreas de su vida, con notable reactividad del estado de ánimo. * Alteración de la identidad, autoimagen, dudas constantes que le hacen reaccionar o bloquear. * Impulsividad, distinto a autolesiones e intentos autolíticos, como formas (todas ellas) de afrontamiento/regulación del dolor emocional y malestar cognitivo. * Ira intensa o dificultades para controlarla, ante situaciones, hechos o personas que provocan malestar (frustración, enfado, miedo, etc.). * Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés al no conocer o utilizar formas de autorregulación emocional efectivas. 3


Rasgos de personalidad límite y solapamiento de síntomas Área emocional Tristeza, ansiedad, vacío, frustración, rabia, ira, soledad, confusión, miedo, etc.

Respuestas Fisiológicas Relacionadas con la ansiedad, angustia, desasosiego, la ira, etc.

Síntomas de Base

Área cognitiva: atención, percepción, pensamientos, memoria, etc. Interpretación distorsionada, tanto de emociones como de respuestas fisiológicas, viviéndolas de forma aversiva, peligrosa, insoportables, además de pensamientos distorsionados relacionados con su autoimagen – Su identidad se vuelve inestable por los modos de interpretar los contextos; pensamientos relacionados con los otros: relaciones interpersonales difíciles, confusión, incertidumbre sobre sí mismo, interpretación filtrada por la emoción del momento, errores cognitivos.

Síntomas y respuestas comunes a otros problemas clínicos

Respuestas: conductas Patrón de conducta de evitación, alivio, a través de respuestas impulsivas, escape, pasividad, etc., aumentando el malestar por la búsqueda inmediata de alivio. Baja Tolerancia al malestar, provocando el efecto contrario: mayor malestar y patologías asociadas, ya que defenderse de los contenidos mentales no sale gratis.

4


Trastorno Límite de la Personalidad y confluencia con otros Trastornos Clínicos ¿Trastornos, Síntomas o modos de afrontamiento? DSM-IV-TIR – CIE-10

Impulsividad y otras formas de responder

Conductas Adictivas

Categorización Funcional: Función Reguladora de la conducta

Topografías: sintomatología descriptiva / categorización

Formas de regulación, evitación del malestar (emocional/cognitivo): Consumo / abuso de sustancias: alcohol, drogas ilegales… Compras abusivas, robos ,etc. Atracones (comidas compulsivas) o Restricciones Conducciones temerarias Promiscuidad sexual Autolesiones Topografías Intentos autolíticos, etc.

Función similar: evitación como autorregulación distintas 5


Trastorno Límite de la Personalidad y confluencia con otros Trastornos Clínicos ¿Trastornos, Síntomas o modos de afrontamiento? DSM-IV-TIR – CIE-10

Topografía: sintomatología descriptiva / categorización

Categorización Funcional: Función Reguladora de la conducta

Trastornos de Ansiedad: Fobias, TOC… Trastornos del estado de ánimo: depresión, distimia, TB Trastornos de la Conducta Alimentaria: Anorexia, Bulimia, atracones.. Trastornos por abuso de sustancias: alcohol, cocaína, cannabis, etc. Otras Adicciones conductuales Trastornos somatomorfos: Dismórfico corporal, hiponcondria Problemas conyugales y familiares Otros Trastornos de Personalidad (según gráfico)

Impulsividad y otras formas de responder

Formas de regulación, evitación del malestar (emocional/cognitivo):

Consumo / abuso de sustancias: alcohol, drogas ilegales… Compras abusivas, robos. Atracones (comidas compulsivas) Conducciones temerarias Promiscuidad sexual Autolesiones Intentos autolíticos, etc. 6


Comorbilidad más común en TLP • La comorbilidad determinada con diagnósticos del Eje I es la siguiente: 64% presenta un trastorno por uso de sustancias (65% de hombres y 41% de mujeres) 52% abuso/dependencia del alcohol - 46% abuso/dependencia de otras sustancias 93% presenta un trastorno afectivo: 83% depresión mayor - 38% distimia - 9% bipolares II 88% presenta un trastorno de ansiedad 56% trastornos por estrés postraumático - (61% de las mujeres y 35% de los hombres) 48% crisis de angustia - 46% fobia social - 32% fobia simple - 16% TOC 13% trastorno por ansiedad generalizada - 12% agorafobia 53% presenta un trastorno del comportamiento alimentario 26% bulimia (30% de mujeres y 10% de hombres) - 21% anorexia (25% de mujeres y 7% de hombres) – 22 % trastorno alimentario no especificado. • La comorbilidad con diagnósticos del Eje II: El TLP suele ser comórbido con otros trastornos de la personalidad, en concreto con el trastorno antisocial, el evitativo, el histriónico, el narcisista y el esquizotípico.

(Dolan-Sewell y col., 2001)

Briget F. Grant, et al. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline PersonalityDisorder: Results from de Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2008 April; 69(4): 533-45 en Fortes Álvarez JL, Sánchez Cabezudo A, Antequera Iglesias J. Trastorno Límite de la Personalidad. ¿Sabemos de qué estamos hablando? Cómo reconocerlo. fml. 2012; 16(12):9p

7


¿Cómo se explica el T. L. de Personalidad? Vulnerabilidad biológica para la regulación emocional y la impulsividad

Estresores ambientales

Ambiente invalidante y/o experiencias traumáticas en la infancia.

Desregulación emocional Alta sensibilidad emocional Hiper reactividad emocional Lento retorno a la calma

Procesamiento de la información sesgado / Déficit de habilidades adecuadas de regulación emocional (e.g. capacidad para organizar objetivos no dependientes del estado emocional, para controlar la conducta emoción-dependiente) / Uso de habilidades desadaptativas de regulación emocional (e.g. rumiación, evitación experiencial)

Efectos negativos sobre aspectos sociales, cognitivos, emocionales y conductuales (e.g. Problemas interpersonales, Dependencia, disociación, baja autoeficacia, desesperanza, sentimientos crónicos de vacío, rabia, vergüenza, Evitación conductual, conductas impulsivas)

Modelo biosocial del Trastorno Límite de la Personalidad (adaptado de Crowell et al., 2009 y de Carpentier & Trull, 2013). (Tesis Doctoral, Feliu, A.)

8


¿Pseudo Calma vs. Crisis? Explosión - Crisis

¿Calma?

Cuando el paciente se desajusta, se descompensa….

Cuando el paciente aparentemente está en calma….. Es como un volcán humeante que, en cualquier momento, puede explosionar como consecuencia de lo que siente y piensa y su dificultad en la regulación, además de conductas aprendidas.

vs

Reacción- lo que vemos – P.ej. Impulsividad Experiencias Privadas Internas – lo que le hace reaccionar – no contención – no autorregulación

Trastorno Límite Personalidad

9


Evitación e Impulsividad vistas desde la funcionalidad contextual de la conducta. Hipótesis Explicativa Funcional:

A

B

Evitación Experiencial

Se definiría como un fenómeno que ocurre cuando una persona no está dispuesta a ponerse en contacto con experiencias privadas particulares aversivas (p.ej.: sensaciones corporales, emociones (-), pensamientos (-), recuerdos, predisposiciones conductuales) e intenta alterar la forma o la frecuencia de esos eventos y el contexto que los ocasiona (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996). Es planteada como una dimensión funcional que podría integrar una variedad de diagnósticos del sistema DSM, por ejemplo, todos los Desórdenes de Ansiedad (desórdenes obsesivo-compulsivos, la agorafobia con ataques de pánico, el estrés post-traumático), Desórdenes del Estado de Ánimo, el Abuso de sustancias o incluso, los Desórdenes de Personalidad Límite, y que podrían ser clasificados como Desórdenes de Evitación Experiencial (Friman, Hayes y Wilson, 1998; Hayes, Wilson, et al., 1996). Así pues, la evitación experiencial es un proceso patogénico que se ofrece como una alternativa funcional a los sistemas tradicionales de clasificación basados en la topografía. El Impulso, como acción sin reflexión, como solución de arreglo instantánea, inmediata, sin tener en cuenta las consecuencias. Son respuestas: - a un malestar intolerable (la persona desea dejar sentirse mal, desea desconectar, o desea consuelo) o - a una crisis emocional (la persona se siente desbordada, abrumada, inundada e indefensa, no ve el final del dolor). Es decir, las conductas impulsivas como intento de afrontar, aliviar, mitigar, eliminar o controlar el dolor. La mayor parte de las conductas impulsivas buscan una sensación de alivio, calma o euforia a corto plazo, pero a la larga resultan autodestructivas, producen más daño o empeoran los problemas. El alivio inmediato y la BTF mantienen la impulsividad, creando un círculo vicioso dolor-impulsividad.

10


Casos Clínicos Ejs: 1º Caso: PMP – 35 años

02

Primer Diagnóstico que recibe y principal: TCA: Anorexia – Bulimia nerviosa purgativa. TLP ahora. 2º Caso: AJM – 21 años Primer Diagnóstico: Conducta disocial en la primera adolescencia, dependencia a drogas ilegales (autorregulación). TLP actual por intentos autolíticos. 3º Caso: DHJ – 28 años Primer Diagnóstico: T. del estado de ánimo: depresión, TLP recientemente por Intentos autolíticos. Actualmente estable

LO COMÚN: Modos de control, evitación, regulación afectivo-cognitivo 11


1º Caso: PMP – 35 años Atracón, autolesiones, intentos autolíticos

T.L.P

Invalidación en la

“No valgo”

Evitación de lugares donde hay desconocidos

Robos

infancia / adolescencia

Problemas con la alimentación Inestabilidad en Autoimagen

Experiencia traumática Yo inestable – sin perspectiva – “soy mala”YO contexto no se ve

Miedo al abandono

Ira

No se ve con responsabilidades

Conductas impulsivas autorreguladoras

Dormir, llorar,

Abuso alcohol / psicofármacos

Las conductas impulsivas ejercen la mayor parte de las veces una función reguladora. El patrón de autorregulación que hubiera derivado de un apego seguro en la infancia/adolescencia no se pudo establecer. Por tanto, la regulación ha de venir del exterior (demandas externas de ayuda, dependencia), reforzando negativamente por la inmediatez del alivio. Diagnóstico según DSM-IV-TR: Trastorno Conducta Alimentaria: Bulimia Purgativa Trastornos Relacionado con el consumo de sustancias: Abuso alcohol, abuso psicofármacos, Trastornos de Ansiedad sin agorafobia: Fobia social Trastornos del Estado de ánimo: Distimia e ideas suicidas por desesperación Trastorno del control de los impulsos: cleptomanía Trastorno Límite de Personalidad

12


Modelo Hexaflex –ACT- Explicaría mantenimiento síntomas TLP y posible cambio. Rigidez psicológica _ Mantenimiento

Flexibilidad psicológica _ Cambio

T.L.P.

Steven C. Hayes, University of Nevada

13


Rigidez psicológica ¿cómo se manifiesta? Se manifiesta a través de la evitación experiencial; ¿cómo?: La persona con TLP puede saber de antemano que CONDUCTAS IMPULSIVAS como beber alcohol, consumir drogas ilegales, comer de forma compulsiva, hacerse cortes, empezar una nueva relación sin apenas conocer a la persona, comprar sin freno, etc., puede ser perjudicial para ella y aun así, se encuentra repitiendo el mismo patrón una y otra vez. El problema es que recurrir a este tipo de evasiones, conductas compensatorias, desvíos de atención o entretenimientos, (EVITACIÓN DE EXPERIENCIAS PRIVADAS INTERNAS), suele multiplicar el malestar, complicar el pronóstico y llevar a la persona a una especie de callejón sin salida, además de generar otros Trastornos Clínicos, como ya hemos visto. Por ejemplo: las AUTOLESIONES se entienden como “daño intencionado que la persona se provoca a si misma, generalmente con intención de conseguir calma, superar un dolor, salir de una situación angustiosa o castigarse. Los comportamientos autodestructivos (las autolesiones), como los cortes, las quemaduras, los cabezazos contra la pared, los arañazos, clavarse cosas y las bofetadas, son muy frecuentes y, aunque sea difícil de comprender, lo cierto es que sienten alivio cuando se hacen cortes en la piel. Es como si la persona se hiciera daño para escapar de su propio cuerpo y para hacer frente a emociones demasiado intensas y agobiantes. Cuando las emociones van aumentando en intensidad y ya no pueden ser contenidas, necesitan una vía de escape. Aunque resulte irónico, la persona con TLP recurre a conductas autodestructivas como una estrategia de consuelo ante el malestar que siente. A veces es una forma de pedir ayuda o de comunicar lo mal que se sienten, otras una forma de autocastigo que deriva de sentimientos de culpa del tipo me lo merezco, no soy válido, soy una mala persona… y otras, para sentirse vivos o sentir “dolor por algo”, tener un motivo real para sentirse mal. Paradójicamente, la autolesiones, las conductas compulsivas, abusivas o autodestructivas, llevan a un sentimiento temporal de calma e incluso euforia, a pesar de que posteriormente tengan el efecto opuesto y generen malestar y culpabilidad, además de otras categorías diagnósticas.

14


T. Evitación Experiencial –TMR¿Pacientes Duales? En los inicios, los síntomas afectivos-cognitivos facilitan los Diagnósticos de Síndromes Clínicos: ansiedad, depresión, adicciones, TCA, trastorno del comportamiento perturbador: disocial, negativista desafiante en la infancia y adolescencia, etc. Hay unos rasgos de personalidad de inicio: vulnerabilidad, hipersensibilidad… Primeros contactos con salud mental por síntomas y trastornos del Eje I que van condicionando, forjando, construyendo y/o fortaleciendo las características del TLP y viceversa. ¿Cuándo se empiezan a diagnosticar T. Personalidad? (intentos autolíticos, urgencias por agresiones, llamadas al 112…..) Hay un desarrollo de Trastornos Eje I como consecuencia de Evitar síntomas T. Personalidad y propios del Eje I – incrementando Sintomatología Eje I a través de la Evitación, facilitando el aumento síntomas del TLP (Eje II) y los síntomas Eje I, mayor evitación – aumento Eje II – retroalimentación- cronificación. P. ej. Desesperación interna (TLP)– consumo cocaína continuado por desesperación mantenida – desarrollo adicción cocaína – aumento desesperación interna (TLP) porque no se acepta la emoción, no se regula bien. INTERVENCIÓN Psicológica tanto para Trastornos Eje I, como TLP. Aprendizaje de autorregulación emocional, cognitiva, relaciones interpersonales y manejo de la impulsividad.

15


Metas del Entrenamiento en Habilidades Comportamentales

Reducir:

Caos interpersonal Labilidad emocional Impulsividad Disfunción cognitiva Confusión sobre la identidad

Aumentar:

Aceptación a través de : Habilidades de toma de conciencia Habilidades de tolerancia del malestar Cambio a través de: Habilidades sociales Habilidades de regulación emocional

16


Gracias por vuestra atenci贸n

Gerardo Aznar Rivera Psic贸logo M-16755 E-mail: gar@cop.es

17

IV Jornadas Técnicas AMAI TLP. Ponencia: La confluencia con otros trastornos.  

Gerardo Aznar, psicólogo de AMAI TLP, nos muestra en unas sencillas presentaciones la confluencia del Trastorno Límite de la Personalidad co...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you