1 estijos patirtis lt by Aurimas Jaskonis

Manfred Danilovits Tartu Universiteto Ligoninė. Nacionalinė TB Programa. PSO konsultantas MDR-TB klausimais Mokslinė- praktnė konferencija „Daugeliui vaistų atspari tuberkuliozė (MDR-TB): patirtis ir iššūkiai“ Gegužės 21 d., 2015, Vilnius PHLT/OTH/0515/0002

ď&#x192;źPopuliacija 1,28 milijono

Sergamumo TB dažnis pasirinktose Europos Regiono šalyse

140

130

Rumunija Rumeenia

120

Rusija Venemaa

110

Ukraina Ukraina

100 90

Leedu Lietuva

Baltarusija Valgevene

Läti Latvija

Eesti Estija

Soome Suomija a Danija Taani

40 30 20

Estonia

Rootsi Švedija Vokietija Saksamaa

0 2002

2004

2006

2008

2010

TB sekimo ir stebėjimo sistema Europoje , 2012 ECDC

Procentai

Dažnis 100 000

Dažnis 100 000 gyventojų

Lietuva

Procentai

Dažnis 100 000

Dažnis 100 000 gyventojų

Estija

Procentai

Dažnis 100 000

Dažnis 100 000 gyventojų

Latvija

TB atvejų skaičius (naujų ir pakartotinų) MDR TB atvejų skaičius (naujų ir pakartotinų) MDR dalis tarp naujų ir pakartotinai gydomų

Pradinė situcija • Iki 2014, Estija pasiekė TB sergamumo dažnį 15.6/100.000 vertinant naujus atvejus. • Šis pasiekimas tapo galimas nuoseklios straregijos ir programos dėka, esant stipriai politinei valiai ir vyriausybės finansiniam įsipareigojimui įgyvendinti TB kontrolę • MDR-TB atvejų skaičius taip pat po truputį mažėja, tačiau išlieka didelis • 20 % in 2014 tarp naujų kultūroje patvirtintų plaučių formos atvejų ir 48 % tarp pakartotino gydymo atvejų. • Estija yra viena iš šalių su didžiausiu MDR-TB dažniu ES • Nuo 2000, Estija patyrė vieną iš sunkiausių ŽIV epidemijų Europoje ir ŽIV/AIDS išlieka viena pagrindinių sveikatos problemų • Infekcijos kartu ŽIV ir TB dažnis padidėjo iki 14 % 2012 m., tačiau per pastaruosius du metus stebėta gera tendencija – 2014 m. sumažėjo iki 9% • Alkoholizmas yra kita pagrindinė problema siekiant pagerinti TB gydymą. Iš visų nustatytų TB atvejų apie 40 % piktnaudžiauja alkoholiu. Alkoholizmo dažnis buvo dar didesnis tarp nesigydančių (73%) ir pakartotinai gydomų (76%)

Politinė ir finansinė vyriausybės parama

Nacionalinis Sveikatos Vystymo Institutas NationalinėTB programa

Žmogiškieji ištekliai, Visuomenės sveikatos įstaigų pajėgumas, Specializuoto TB gydymo tinklas Centralizuota vaistų valdymo sistema ,DOT

Bendradarbiavimas su ŽIV programa

MDR-TB gydymas paremtas GLC 2001 m. patvirtintomis gairėmis

TB registras pagal atvejus Atsparumo vaistams stebėjimas kartu su gydymo rezultatų stebėjimu, integruojant su lab duomenimis

Centralizuotų laboratorijų tinklas Reguliarus greitų molekulinių testų naudojimas (Hain, GeneXpert)

Tarptautinis bendradarbiavimas PSO, IUATLD, CDC,ECDC, FILHA Dalyvavimas ekspertų grupėse Tarptautiniai gydytojų ir slaugytojų mokymai.

Klinikiniai tyrimai – naujų TB vaistų ir lab metodų /Otsuka/TibotecPhase II-III clinical trials)

Nacionalinis Sveikatos Vystymo institutas (NIHD)  Naujų ligų profilaktikos programų kūrimas ir įgyvendinimas.  Integruotas gydymas, efektyvus atvejų valdymas, nukreipimas, kontaktų sekimas  Detalus darbo aprašymas darbuotojams dirbantiems su DOT  Raštiški susitarimai tarp NIHD ir visų pagrindinių paslaugų tiekėjjų  Individualūs kontraktai su medicininiu personalu (gydytojas/slaugytoja/socialinis darbuotojas), teikiančiu ambulatorines paslaugas pacientams su TB.

Estijos Nacionalinės Tuberkuliozės kontrolės programos pagrindai  Pastovus politinis/finansinis įsipareigojimas remit TB kontrolę nuo 1998 iki 2016  Veiksmai nuoseklūs, orientuoti į tikslą ir paremti įrodymais pagrįsta medicina  Programos įgyvendinimas užtikrina efektyvų resursų panaudijimą šalyje  Socialinių reikalų ministerijos atliekamas veiksmų koordinavimas garantuoja, kad būtų įgyvendintas veiksmų planas ir efeketyvus bendradarbiavimas tarp skirtingų visuomenės sveikatos sričių.

 TB kontrolė buvo įtraukta į sveikatos sketoriaus reformą ir apėmė paslaugų decentralizavimą, dalis užduočių gydant TB buvo perduota šeimos medicinai  Sveikatos ministerija ir NTP sutiko apjungti TB gydymo tinklą civiliame ir pataisos namų sektoriuose.  Estijoje nebuvo “tikro” konflikto tarp ambulatorinio pacientų gydymo ir hospitalizacijos  Buvo sukurti pacientams tinkami, modifikuoti DOT skirtingoms pacientų grupėms (ŽIV/ТВ, МDR/XDR, narkomanams ir pan.)  Mes galime sakyti, kad dėl pacientų bendradarbiavimo gydymas ambulatoriškai gali duoti tokius pačius rezultatus (esant apmokyto personalo pagalbai ir socialinei paramai)  Padidėjo slaugytojų/ socialinių darbuotojų vaidmuo

ДОГОВОР ПОРУЧЕНИЯ nr................. Центральная больница …………

“......”....................200...г.

Центральная больница …………., регистрационный код …………… в лице руководителя правления……………, действующего в соответствии с уставом, далее “ Заказчик “ с одной стороны и ............................................................., личный код.....................................далее “ Исполнитель “, с другой стороны, далее “ Стороны “ заключили данный договор о ниже следующем: 1. ОБЪЕКТ ДОГОВОРА 1.1 Непосредственно контролируемое лечение пациентов 2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1 “ Исполнитель “ обязан: - выдача лекарств и проведение инъекций пациентам с туберкулёзом под непосредственным контролем медицинского работника - направление пациента на амбулаторный приём пульмонолога - выдача продовольственных пакетов под подпись пациента - заполнение необходимой медицинской документации - в своей деятельности и в общении с пациентами исходить из принципов конфиденциальности 2.2 “ Заказчик “ обязан: - оплачивать “ Исполнителю “ за названную услугу в соответствии с предоставленным отчетом - своевременное обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, продовольственными пакетами, требуемой документацией “ Заказчик “ обязан оплатить “ Исполнителю “ за фактически выполненную и принятую на основании акта работу ….. EUR/ амбулаторный приём с удержанием законом предусмотренных налогов с выплачиваемой суммы . 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 3.1 Договор вступает в силу с момента подписания 3.2 Договор действует до “......”.................................200....г. 3.3 Договор может быть изменён по договорённости Сторон. 4. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН “ЗАКАЗЧИК” …………………………

“ИСПОЛНИТЕЛЬ” ЛK Aдрес Teл. Банк Р/с

Ув. др. ……………………………………………………………………………………… Обращаемся к вам, чтобы вы помогли организовать амбулаторное лечение пациента c туберкулезом с Вашего участка. Непосредственно контролируемое лечение (DOT-эст., по-английски DOTS-directly observed treatment)-это рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения стратегия лечения туберкулеза. Это значит, что больной принимает весь курс ТБ лечения под присмотром медработника (как в стационаре, так и на амбулаторном визите или при доставке лечения на дом) DOT лечение проводит медсестра больницы………., которая получила соответствующее обучение, лечение координирует пульмонолог больницы …... ТБ лекарства (и для MDR – TБ больных, и лекарства от побочных эффектов) для пациентов бесплатно и выделяются из аптеки Клиники Тартуского Университета по программе Туберкулезного лечения. Все финансирование амбулаторного лечения DOT осуществляется из средств госбюджета „Государственная стратегия по борьбе с туберкулезом 2008 – 2012. Договора заключает Институт Развития Здоровья и договор на 2012 год в Центральной Больнице ………….. уже подписан. Поскольку ……………………………… в городе/в волости пульмонолога нет, координирующий пульмонолог из больницы ………..заключает договора с уездными медсестрами (семейными врачами) по месту жительства пациента, так как нет смысла, чтобы проживающий в уезде пациент ходил каждый день из уезда в центр. А также назначает для ТБ пациента на амбулаторном лечении обследования (рентген лёгких, анализы мокроты и крови) и ведет наблюдение. Поэтому необходимо найти сестру семейного врача, которая согласна взять под свою ответственность проведение амбулаторного лечения туб. больных совместно с пульмонологом …………больницы и Медсестрой OKR кабинета …………за дополнительную плату. ТБ лечение начинают в больнице, но курс лечения длительный, от 6 до 24 месяцев (продолжительность зависит от возбудителя болезни и сопротивляемости организма). После исчезновения опасности заражения, пациент продолжает лечение амбулаторно. Медсестра OKR кабинета ……….. для улучшения взаимодействия пациентов, занимается организацией продуктовых пакетов и при необходимости, компенсацией транспортных расходов для пациентов. Надеемся на позитивную обратную связь и хорошую совместную работу! С уважением, ……………….. Руководитель TБ программы;

.............................................. Подпись

............................................. Подпись

Nuo 2010 • Specialus dėmesys pažeidžiamoms grupėms ir paslaugų tiekėjams siekiant nustatyti su TB susijusias žinias ir TB ir ŽIV paslaugų trūkumus tiek iš pacientų, tiek iš paslaugų tiekėjų pusės. • TB skirtas ugdymas, papildomi mokymai bei supervizija siekiant integruoti TB į visuotinės sveikatos priežiūros planus bei įjungti socialinius darbuotojus į nacionalinę ŽIV / AIDS prevencijos strategiją

„Vieno langelio“ paslaugų tinklas Integruotas gydymas: TB+ARV+ metadonas

DOT suteikiamos paslaugos (vizitų kategorijos)  DOT vizitas 1 ambulatorinio paciento vizitas pas slaugytoją  Vizito kaina NTP – 7 EUR  Tikslinė grupė: Visi pacientai su aktyvia TB  DOT vizitas 2 ambulatorinio paciento vizitas pas slaugytoją su socialinio darbuotojo konsultacija  Tikslinė grupė: alkoholiu ir narkotikais piktnaudažiajantys ar kitų socialinių problemų asmenys (pažeidiamų pacientų grupė)  Vizito kaina NTP – 8 EUR  DOT visit 3 – Vizitas pas pacientą į namus  Vizito kaina NTP – 9 EUR

• Nemokami vaistai šalutiniams poveikiams gydyti • Artimas bendradarbiavimas su PHC • Slaugytojų ar socialinių darbuotojų vizitai į namus • Pilnos socialinės paramos paketai: – Konsultacijos – Transporto kompensavimas – Pagalba gaunant naujus dokumentus – Maistas ar kuponai už kiekvieną DOT visitą (2 EUR)

TB kontrolės paslaugų koordinavimas ir integravimas

Kiti medicinos specialistai

Plaučių ligų Gydytojai Slaugytojos

ŽIV/AIDS Programa

Šeimos gydytojai Slaugytojos Koordinavimas: Sveikatos miniserija, Nacionalinis ŽIV komitetas, NIHD

Psichiatrinės paslaugos

Tartu Universiteto Ligoninė, Šiaurės EstijosiRegiono Ligoninė, TB registras, Kitos gydymo institucijos

TB pacientas

Socialinės paslaugos

Priverstinė izoliacija

TB gydymo institucijos Estijoje - 01.2014  Šiaurės Regiono Medicinos Centras 55

 Tartu Universiteto Ligoninė 25  Kohtla-Järve TB Skyrius 18  Viljandi Psichiatrijos Ligoninė, Jämejala TB Skyrius 25  (įsk. priverstinės izoliacijos skyrių)

 Ambulatoriniai pulmonologiniai kabinetai  Šeimos gydytojai, slaugytojai, socialiniai darbuotojai

Dabartinis lovų skaičius 120

50-70 ?

TB Estijos Respublikoje:

TB dažnis (nauji atvejai) per 100 000 1970-2014

Populiacija – 1.32 milijonai Stiprus politinis & finansinis vyriausybės įsipareigojimas TB kontrolei

236 naujai diagnozuoti/atkryčiai 2014  TB sergamumo dažnis

15,6

 15.5 naujų atvejų 100 000 gyventojų.  18.7 – viso TB atvejų 100 000 Registruotų TB atvejų skaičius, 2001-2014

9% taip pat serga ir ŽIV  n=21  50% naudoja intraveninius narkotikus

Didelis M/XDR-TB dažnis 

~ 20 % naujai diagnozuotų kultūroje

patvirtintų plaučių formos atvejų yra MDR  ~48% anksčiau gydytų MDR

Registruoti TB atvejai Estijoje (nauji atvejai, atkryÄ?iai, kiti pakartotino gydymo atvejai) 2001-2014 Kiti pakartotino gydymo atvejai AtkryÄ?iai Nauji atvejai Viso

Visų TB atvejų skačius ir TB/ŽIV atvejų skaičius

MDR-TB atvejų skaičius 2003 – 2014 (nauji atvejai, atkryčiai, kiti pakartotino gydymo atvejai)

TB registras 2015

M/XDR TB ir pre-XDR TB atvejai Estijoje, 2011-2014* 2011

2012

2013

2014

Nauji+atkryÄ?iai

339

288

263

236

MDR TB

Visi MDR TB atvejai

Pre-XDR

Atsparumas FQL

XDR

XDR-TB atvejų skaičius 2003 – 2014 (nauji, atkrytis, kiti)

TB Register 2015

M/XDR-TB pacientų gydymo rezultatai Estijoje, 2006-2010 n=44 100 90

3,3

14,7

20,9

5,9

4,7 16,2

18,5

4,5 6,8

21,3

3,7 9,3

18,2 3,3

11,5

16,3 60 50

63,2

58,1

68,5

70,5 60,7

20 10

2006 Išgydyti

2007 Nutraukę gydymą

2008 Nesėkmingai gydyti

2009 Mirę

2010 Išvykę iš Estijos

Gydymo baigčių dažnis paskaičiuotas pagal gydymą pradėjusių pacientų skaičių (2010- 5 žmonės mirė iki pradedant TB gydymą) Estijos TB registras 2014

Vaikų ir paauglių tuberkuliozė

TB registras 2015

TB sergančiųjų socialinė charakteristika 2014    

   

Vyrai 69,9% Vidutinis amžius 48,8 TB sergo tik vienas vaikas Problemos dėl alkoholio 44% , problemos dėl narkotikų 10% 9% TB užsikrėtę ir ŽIV, 96,6% ištirti Pastovią gyvenimo vietą turi 81,5%, benamiai 8,5% 23,4% neturi darbo 17,8% įkalinti

TB registras 2015

DOT vizitų skaičius, 2002-2014 Metai

Ambulatorinių vizitų

Vizitų namuose

DOT paslaugų kaina EUR

2002

61 432

4 602

354 667

2003

50 073

3 780

271 900

2004

52 289

3156

278 621

2005

47 584

3235

260 463

2006

37 888

2040

187 681

2007

32 600

2432

202 195

2008

34 323

1 348

260 733

2009

32 493

1 264

240 074

2010

26 829

1339

199 744

2011

25 575

1145

247 235

2012

27389

1870

253 468

2013

24326

1303

203068

2014

20908

1634

179635

Piktnaudžiavimas alkoholiu ir TB Estijoje 20082014 Visi TB Problemos atvejai dėl alkoholio/ 2008-2014 narkotikų Visi TB atvejai Nauji atvejai Atkryčio atvejai Pakartotinas gydymas ne dėl atkryčio

Dingę sekimo metu

1 Piktnaudžiavimas

Visi TB atejai 2014

Problemos dėl alkoholio /narkotikų

2104

1019

48,4

246

113

45,9

1654

758

45,8

206

41,7

290

158

54,5

60,0

160

130

81,3

90,0

170

139

81,8

85,7

alkoholiu apibrėžiamas kaip dokumentuotas alkoholizmas arba 14 standartinių alkoholio vienetų (atitinka 10 g gryno alkoholio) vyrams arba 7 vienetų moterims per savaitę vartojimas per pastaruosius metus

year

total

HIV+

MDR

Screening

2004

7,3

65,9

2005 2006 2007

24 18 30

1 2 4

7 5 6

29,2 27,8 20,0

18 14 23

75,0 77,8 76,7

2008 2009 2010

11 28 15

5 2

2 8 6

18,8 28,6 40,0

8 23 12

72,7 82,1 80,0

2011 2012

11 8

1 3

5 4

45,5 50,5

9 6

81,8 75,0

2013 2014

16 5

1 1

1 3

43,8 60

14 4

87,5 80

Pagrindiniai iššūkiai Estijoje 



 

  

Estijoje prasideda naujas Nationalinis TB Strateginis Planas 2013-2016, kurio tikslas yra sumažinti TB dažnį iki 12 atvejų 100,000 ir sustabdyti MDR TB plitimą iki 2016 m. Norint kontrokiuoti TB epidemiją Estijoje, reikia sustabdyti M/XDR-TB plitimą Mes turėtume padidinti darbuotojų motyvaciją padėti šiems pacientams bei rasti kitus būdus, kaip integruoti TB gydymą su gydymu nuo alkoholizmu. Tikslas yra apmokyti šeimos gydytojus ir kitus specialistus bei pritraukti psichologus ir psichiatrus darbui su intraveniniais narkomanais, alkoholikais, sergančiaisias ŽIV/AIDS Daugiau kaip per dešimt metų pavyko TB paslaugas integruoti į vientisą sveikatos apsaugos sistemą bei sujungti su socialinėmis ir kitomis paslaugomis Naujų metodų diegimą Estijoje palaiko Socialinių reikalų ministerija, Nacionalinis sveikatos vystymo institutas ir NTP Naujų gydymo paslaugų išlaidos yra apmokamos iš Nacionalinio sveikatos draudimo fondo

Svarbiausi trūkumai  Vis dar mažas žinomumas apie TB visuomenėje, ypač rizikos grupėse  Bęsitęsiantis M/XDR TB štamų plitimas  Didelė dalis progresavusių atvejų  Didelis mirtingumas tarp MDR TB sergančių pacientų  MDR TB kontaktų sekimas nėra standartizuotas

Svarbūs poreikiai dėl MDR TB Estijoje  Paruošti atnaujintas TB gaires, kuriose taip pat būtų apibrėžtas kontaktų sekimas bei profilaktinis gydymas  Sukurti stebėjimo sistemą artimiems M/XDR TB pacientų kontaktams  Pagerinti žinomumą rizikos grupėse.  Pagerinti sveikatos priežiūros prieinamumą marginalizuotų grupių asmenims  Sukurti sąlygas nemokomai gydytis nuo alkoholismo ar kitų priklausomybės ligų.  Idiegti sistemą, įgalinčią naudotis MIRU tipavimo rezultatais kasdieninėje praktikoje.

Svarbūs poreikiai dėl MDR TB Estijoje  Specialių grupių poreikių tenkinimas  TB ir MDR-TB sergančiųjų pacientų socioekonominių sąlygų vertinimas ir tinkama parama per socialines paslaugas  Sveikatos priežiūros paslaugų tiekėjų koordinavimas  Galimybė sukurti palankią aplinką pacientams piktnaudžiaujantiems alkoholiu ir narkotikais

Nauj킬 vaist킬 prieinamumas nuo 2013/2015

Svarbiausi veiksmai dėl (MDR) TB profilaktikos ir kontrolės ECDC projektų

 Kaip optimaliai patikrinti naujus režimus?  Ką reikėtų gydyti BDQ/DLM ?  Kaip išvengti rezistentiškumo vaistams ir išsaugoti tokius vaistus kaip BDQ/DLM?  DST metodų naujiems vaistams įdiegimas į praktiką

Išvados I  Įgyvendintų TB kontrolės veiksmų dėka epidemiologinė situacija pagerėjo, tačiau pasiektą mažėjimo tendeciją galimą išlaikyti tik nuoseklaus darbo ir tęstinio finansavimo dėka  Kontroliuoti TB epidemiją Estijoje reiškia sustabdyti M/XDR-TB plitimą  Šalyje sukurti geri daugiadisciplininio TB ir TB/ŽIV atvejų valdymo pavyzdžiai, taip pat į klientus orientuotos paslaugos (“vieno langelio” principas)  Per daugiau nei dešimt metų TB paslaugos integruotos į vientisą sveikatos apsaugos sistemą bei sujungtos su socialinėmis ir kitomis paslaugomis.  Nauji vaistai suteiks naujus įrankius pagerinti gydymą  Yra trumpesnio ir efektyvesnio gydymo poreikis  Paskutinis momentas nustatyti griežtas taisykles kaip naudoti naujus vaistus ir išvengti tolimesnio rezistentiškumo vaistams vystymosi

Išvados II  Kovojant arba (geriau) išvengiant piktnaudžiavimo alkoholiu galima pagerinti gydymo laikymąsi, sumažinti nutraukto gydymo atvejų skaičių bei sustabdyti infekcijos plitimą  Motyvuotas ir apmokytas personalas yra pagrindinė sąlyga užtikrinant NTP pastovumą  Naujų metodų diegimą Estijoje palaiko Socialinių reikalų ministerija, Nacionalinis sveikatos vystymo institutas ir NTP  Naujų gydymo paslaugų išlaidos yra apmokamos iš Nacionalinio sveikatos draudimo fondo  Artimiausių metų TB konrolės prioritetas turėtų būti bendradarbiavimas tarp įvairių medicinos ir nemedicinos specialistų.

Ačiū!