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COP_PR_01 Ed 1 Rev. 1 Luglio 2011 COP 6 AOP 1.8

Comitato Ospedale Senza Dolore

PROTOCOLLO ASSISTENZIALE

MONITORAGGIO E GESTIONE DEL DOLORE IN AMBITO OSPEDALIERO

REVISIONI Numero Data

Redazione/ Aggiornamento

Verifica

Approvazione

Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

0 Settembre 2009 Bozzola L. Della Mora D. Fazioli A. Perin S. Bordugo A. Reginato B. Leykin Y. Mercante WP. Pietrantonio AM Fiappo E. Direzione Sanitaria

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Luglio 2011 Fiappo E.

Delli Quadri N. Fazioli A. Perin S. Direzione Sanitaria

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INDICE

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7 8 9 10 11 12 13

Premessa 1.1 Cenni Storici 1.2 Campagna internazionale e linee-guida italiane 1.3 Progetto regionale “Ospedale senza dolore” nel Friuli Venezia Giulia Monitoraggio e gestione del dolore in ambito ospedaliero 2.1 Principali classi del dolore Obiettivi del protocollo 3.1 Obiettivo generale 3.2 Obiettivi specifici Campo di applicazione Responsabilità Modalità operative 6.1 La misurazione del dolore 6.1.1 Scopi 6.1.2 Strumenti per la valutazione dell’intensità 6.1.3 Quando misurare il dolore 6.1.4 Flow chart 6.1.5 Dove registrare il valore rilevato Istruzioni e consigli per la misurazione del dolore Fattori che influenzano la soglia del dolore Indici ed espressioni di dolore Distribuzione del protocollo Storia del documento Documenti collegati Allegati

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3 3 3 4

p. 4 p. 5 p. 6 p. 6 p. 6 p. 7 p. 7 p. 8 p. 8 p. 8 p. 9 p. 12 p. 13 p. 14 p. 14 p. 15 p. 15 p. 16 p. 16 p. 16 p. 17

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1. PREMESSA 1.1 Cenni storici Nel 1992 presso l’ospedale St. Luc di Montreal (Canada) fu avviato un progetto innovativo, finalizzato a modificare le abitudini e il comportamento dei professionisti sanitari e nello stesso tempo dei malati ricoverati (Besner 1993). Questo progetto, denominato “verso un ospedale senza dolore”, ricevette in seguito l’appoggio ufficiale della divisione panamericana dell’OMS e, dopo essere stato condotto all’ospedale di Montreal, fu “esportato” in altri Paesi: attualmente è in corso di realizzazione in Francia, Svizzera, Belgio, Spagna, Stati Uniti, Congo ed in Italia, con il coordinamento dell’associazione “Ensemble contre le douleur”. 1.2 Campagna internazionale e linee-guida italiane I principi di questa campagna internazionale sono i seguenti: a) il dolore è un problema trasversale a tutte le specialità presenti negli ospedali b) la campagna deve coinvolgere tutto l’ospedale c) occorre dare sollievo ad ogni tipo di dolore all’interno dell’ospedale d) è essenziale che alla campagna partecipi anche la cittadinanza Alla luce del fatto che, per quanto riguarda il consumo di morfina, l’Italia risultava posizionata tra gli ultimi posti dopo Canada, Austria, Stati Uniti, Gran Bretagna, Olanda, Lussemburgo, Spagna, Polonia, Ungheria e Zambia, e poiché vi veniva rilevato uno scarso controllo del sintomo dolore nei pazienti ricoverati, come confermato dall’esperienza diretta degli operatori sanitari, nonché dalle indagini svolte mediante interviste ai pazienti ricoverati, aderì attivamente alla campagna internazionale. Nel 2000 il Ministero della Sanità costituì una commissione di studio “Ospedale senza dolore”che ebbe come esito l’elaborazione di un progetto specifico le cui lineeguida furono approvate dalla conferenza Stato-Regioni il 24.5.2001 e pubblicate sulla G.U. il 29.6.2001. Tali linee guida, successivamente, furono affidate alle Regioni per la successiva applicazione. Attualmente ciascuna Regione, nell’ambito della propria autonomia, adotta gli atti necessari all’applicazione delle linee-guida, in coerenza con la propria programmazione, prevedendo il sistematico inserimento della loro attuazione nelle procedure di valutazione dei risultati delle Aziende Sanitarie.

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1.3 Progetto regionale “Ospedale senza dolore” nel Friuli Venezia Giulia Il Progetto “Ospedale senza dolore” nasce nel Friuli Venezia Giulia nel 2002. E’ un progetto pluriennale che ha la finalità di migliorare il trattamento del sintomo dolore. La considerazione che il medico (e qualche altra figura coinvolta nel processo assistenziale) sia portato a considerare il dolore un fatto secondario rispetto alla patologia di base cui rivolge la maggior parte dell’attenzione, ha reso necessario un intervento radicale per il mutamento di comportamento da parte di tutti i professionisti coinvolti nell’assistenza e cura dei pazienti che usufruiscono dei servizi sanitari. Il mutamento culturale necessario per la gestione del dolore prevede che la rilevazione del dolore divenga costate, al pari di altri segni vitali quali la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la pressione arteriosa, parametri necessari per la valutazione clinica della persona. Il cambiamento culturale prevede una adeguata informazione e la formazione continua del personale coinvolto nel processo, oltre alla sensibilizzazione della popolazione. Presso l’Azienda ospedaliera “S. Maria degli Angeli” è in corso un programma formativo, rivolto a tutto il personale infermieristico e medico, iniziato nel 2004, che proseguirà fino a completamento degli obiettivi assegnati alle Aziende ospedaliere regionali. 2. MONITORAGGIO E GESTIONE DEL DOLORE IN AMBITO OSPEDALIERO

Il dolore è definito come: " Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tessutale o comunque descritta come tale. Il dolore è SEMPRE un’esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica, ma ha anche carattere spiacevole perciò riconosce anche una carica emozionale". Il dolore è variabile da soggetto a soggetto e nella stessa persona nel tempo; questa variabile non è solo funzione della patologia preesistente, della sede, del tipo e dell’importanza dell’intervento terapeutico, ma anche, ed a volte prevalentemente, funzione di quei fattori psicologici che la correlazione dolore-lesione comporta. Tale correlazione è legata a molteplici aspetti quali l’età, la cultura, la religione, la scolarità, la condizione socio-economica ed è dipendente dalla storia stessa della persona intesa come memoria del dolore passato. Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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2.1 Principali classi del dolore: • Dolore nocicettivo: è una reazione fisiologica ad uno stimolo algogeno; può essere superficiale (cutaneo o mucoso) o profondo (viscerale o somatico), ed è originato dalla stimolazione di recettori del dolore. Il dolore nocicettivo può originare da un processo infiammatorio, da una alterazione meccanica conseguente ad un trauma. Sono riconducibili a questa categoria per esempio un’artrite infiammatoria o una lesione traumatica, sindromi dolorose miofasciali, patologie ischemiche • Dolore neuropatico: è indotto o causato da una lesione primitiva del sistema nervoso, sia centrale che periferico (es. una neuropatia diabetica, una nevralgia del trigemino o post erpetica). Queste sindromi dolorose rispondono meno bene alle terapie analgesiche convenzionali rispetto al dolore nocicettivo. • Dolore psicogeno: dovuto ad una disfunzione cervello-mente. • Dolore misto o non specificato, per esempio mal di testa e alcune sindromi dolorose di origine vascolare. Possono essere presenti altre rare condizioni in cui problemi psicologici sono responsabili dell’insorgenza, gravità e durata del dolore; in questi casi può essere d’aiuto una psicoterapia. • Dolore post operatorio: dolore patologico caratterizzato da ridotta soglia di stimolazione, sensibilizzazione periferica, allodinia (per cui stimoli che normalmente non producono dolore divengono dolorosi), oltre che da un allargamento della zona dolente ai territori contigui non alterati (sensibilizzazione centrale) • Dolore persistente o cronico: un dolore che continua per un periodo prolungato di tempo associato o meno ad una patologia nota. Le cause e le manifestazioni cliniche di un dolore persistente sono in genere varie. Per questo le scelte terapeutiche sono spesso difficili. La classificazione del dolore persistente in termini fisio-patologici può aiutare il clinico a scegliere la terapia più appropriata e a determinare la prognosi. I fattori da tenere in particolare considerazione sono: A. L'ansia: qualsiasi situazione che possa influire sulla situazione di ansia, quale ad esempio il dover affrontare un intervento demolitivo per patologia tumorale, accresce l'intensità del dolore post-operatorio. Anche il contesto terapeutico sviluppa in molti pazienti un'influenza antalgica (effetto placebo) ed in altri algica (effetto ansiebo) in cui ha un ruolo centrale la relazione sanitari / paziente. B. La sede del dolore. Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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C. La tipologia dell'intervento chirurgico, del trauma, del fattore acuto/cronico o da patologia neoplastica. D. La tecnica chirurgica. E. La tecnica anestesiologica. F. Il corretto uso dei farmaci analgesici. G. La prospettiva futura di integrità fisica ed autonomia. H. Nel presente, la durata e l'intensità del dolore. 3. OBIETTIVI DEL PROTOCOLLO 3.1 Obiettivo generale: Garantire modalità omogenee di valutazione e gestione del dolore a tutti i pazienti che afferiscono all’Azienda Ospedaliera 3.2 Gli obiettivi specifici: 1. assicurare ai pazienti una valutazione e una gestione appropriata del dolore e della sintomatologia clinica 2. assicurare ai pazienti con dolore e ai malati terminali un trattamento dignitoso e rispettoso 3. valutare il paziente con la frequenza necessaria ad identificare il dolore e gli altri sintomi 4. pianificare ed adottare approcci preventivi e terapeutici alla gestione del dolore e di altri sintomi mediante la definizione di protocolli terapeutici condivisi 5. educare il paziente ed il personale su come gestire il dolore e gli altri sintomi 6. migliorare l’outcome del paziente chirurgico, oncologico, terminale o che ha subito un trauma, riducendo il periodo di degenza; 7. evitare, controllare e/o ridurre gli effetti morbigeni del dolore; 8. prescrivere e somministrare la rescue dose ai pazienti che dichiarano una percezione del dolore ≥ 4; 9. monitorare eventuali effetti collaterali correlati alla terapia antalgica.

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4. CAMPO DI APPLICAZIONE Il protocollo è rivolto a tutti i pazienti che afferiscono alle strutture aziendali in regime di ricovero ordinario e diurno, ambulatoriale e in Pronto Soccorso. 5. RESPONSABILITÀ 1. Responsabile della elaborazione e della revisione del protocollo è il Comitato Ospedale senza Dolore. 2. Responsabile della gestione clinica del dolore è l’operatore che si fa carico, in base alle proprie competenze professionali, del management della situazione clinico-assistenziale. ATTIVITA’

COORDINATORE INFERMIERISTICO

Screening e valutazione dell’intensità e della tipologia del dolore al momento del ricovero/prestazione ambulatoriale/accesso al Pronto Soccorso Monitoraggio del dolore Prescrizione della terapia antalgica Controllo della prescrizione antalgica Controllo della pervietà della via infusiva Preparazione e somministrazione del farmaco prescritto Controllo di eventuali reazioni avverse Rivalutazione dell’intensità del dolore dopo somministrazione farmaco Valutazione alla dimissione Prescrizione terapia a domicilio e follow up R = Responsabile

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C = Collabora

INFERMIERE

OTA/ OSS

MEDICO

PAZIENTE

I

C

C

R

I

I I I I I

R I R R R

C I I C I

R R R R I

I I I I I

I I

R R

C C

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I I

I I

R I

C I

R R

I I

I = Informato

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6. MODALITA’ OPERATIVE Il dolore è una esperienza psico-emotiva molto complessa e strettamente personale; gli operatori sanitari devono prendere atto della descrizione che il malato fa del proprio dolore, osservarne il comportamento associato ed interpretarlo in base alle proprie conoscenze. 6.1 La misurazione del dolore Misurare, quantificare e valutare il dolore consente di rilevare il grado di compromissione e/o invalidità della persona, nonché lo stato di benessere e di programmare strategie d’intervento personalizzate. La valutazione deve essere adeguata all’età del paziente e misurare: durata, intensità (mediante scale uni/multidimensionali), sede, tipologia, frequenza, interferenza con le attività quotidiane. 6.1.1 Scopi • Impedire che il malato provi o sopporti dolore inutilmente • Evidenziare la presenza del dolore • Comunicare al paziente che è importante riferire il dolore • “Prendersi cura” del paziente in modo professionale • Quantificare l’intensità del dolore • Facilitare la valutazione dell’intensità • Creare strumenti comuni e validi nella cura del dolore • Permettere una valutazione del sollievo • Valutare l’efficacia del versus nel tempo • Confrontare diversi tipi di pazienti • Misurare l’evento L’operatore sanitario ricopre un ruolo fondamentale nel management del dolore attraverso: ∗ L’INFORMAZIONE, che deve essere attuata tramite un colloquio con il paziente nella circostanza clinica più idonea alla condizione morbosa ∗ LA VALUTAZIONE ED IL MONITORAGGIO DOLORE (rilevazione intensità del dolore, efficacia della terapia analgesica e identificazione delle complicanze e degli effetti collaterali). ∗

LA VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI OSTACOLI ALLA COMPRENSIONE DELL’INFORMAZIONE (demenza cognitiva, alterazioni dello stato di coscienza, incomprensione della lingua italiana)

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6.1.2 Strumenti per la valutazione dell’intensità nell'adulto Presso il nostro Ospedale, per la misurazione ed il monitoraggio dell’intensità del dolore nell’adulto si utilizza la Scala Numerica (NRS), dove 0 corrisponde a “nessun dolore immaginabile“, e 10 “al più forte dolore immaginabile “. Il paziente è invitato ad indicare il valore che meglio rappresenta il dolore percepito in quel momento. Per pazienti poco o non collaboranti, utenti che non comprendano la lingua italiana si può utilizzare la Scala Pediatrica (Scala di Wong Baker), costituita da 6 Smile che indicano espressioni diverse secondo l’intensità del dolore.

Per la rilevazione del dolore nei pazienti con compromissione dello stato di coscienza (stato confusionale, demenza, coma, etc.) deve essere utilizzata la scala CCPOT (Critical Care Pain Observation Tool). Questa scala permette all’operatore, attraverso l’osservazione diretta del paziente, di attribuire un punteggio ad alcuni indicatori oggettivi (espressione facciale, movimento, etc.). Ogni sezione prevede un punteggio che varia da 0 a 2, per un punteggio totale possibile compreso fra 0 e 8, dove 0 rappresenta l’assenza di dolore e 8 è il massimo dolore possibile. Questa scala non può essere utilizzata per pazienti tetraplegici a cui siano stati somministrati farmaci curarizzanti (Gelinas et al.; 2006; Gelinas e Johnston, 2007).

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Scheda di monitoraggio del dolore nel paziente con disturbo di coscienza in area critica

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Scala di valutazione del dolore acuto del neonato- scala NIPS Validata per il neonato a termine o pretermine, utilizzabile fino a 1mese di vita. Score da 0 a 7. Il punteggio ≥ 2 è indicativo della presenza di dolore.

Scala di valutazione del dolore acuto del neonato/bambino - scala FLACC Utilizzabile per il bambino di età 1 mese - 3 anni, o per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una valutazione soggettiva del dolore. Score da 0 a 10. Il punteggio ≥ 5 è indicativo della presenza di dolore.

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Scala di valutazione del dolore nel bambino – Scala NRS e Scala di Wong - Baker Utilizzabili per il bambino di età > 3 anni. Score da 0 a 10. Il punteggio ≥ 4 è indicativo della presenza di dolore.

6.1.3 Quando misurare il dolore Lo screening e l’eventuale valutazione del dolore deve essere effettuata: • • • •

ricovero ordinario: all’ingresso e comunque non oltre le 24 ore se le condizioni cliniche lo permettono; ricovero diurno/Day Hospital: all’ingresso e comunque non oltre le 12 ore; accesso ambulatoriale: al momento della prestazione; accesso al Pronto Soccorso : al momento della visita medica

La rivalutazione del paziente deve essere eseguita: •

1 volta al giorno, a tutte le persone ricoverate, insieme alla rilevazione dei parametri vitali; ogni qualvolta il paziente lamenti dolore; • pazienti con NRS da 1 ≤ 3: ogni 3 ore; • 2 rilevazioni consecutive con NRS ≤ 3: 1 volta al giorno; • pazienti con NRS ≥ 4 : ogni ora • dimissione dalla Recovery Room: se NRS ≤3 il paziente può essere inviato in reparto. • nel post operatorio: a ) all’accoglienza in reparto nel post operatorio (Tempo 0 del post operatorio), b) ogni 3 ore, insieme ad altri parametri quando si attiva il protocollo antalgico, mettendo in atto la apposita scheda. (vedi allegato 4) • alla dimissione dall’ospedale

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6.1.4 FLOW CHART VALUTAZIONE CLINICA A TUTTI I PAZIENTI

ATTENDERE 1 GIORNO

RILEVAZIONE NRS

NO

DOLORE SI NRS ≥ 4

NO ATTENDERE 3 ORE

SI

ATTIVAZIONE PROTOCOLLO

EFFETTI AVVERSI

SI AVVISARE MEDICO

NO

TERAPIA EFF. AVVERSI

ATTENDERE 1 ORA

RILEVAZIONE NRS

NRS ≥ 4

NO

SI

SOMMINISTRATA RESCUE DOSE?

NO

SI AVVISARE MEDICO

RIVALUTAZIONE CLINICA

RESCUE DOSE EVENTUALE MODIFICA PROTOCOLLO TERAPEUTICO O ATTIVAZIONE GRADINO OMS SUCCESSIVO

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6.1.5 Dove registrare il valore rilevato ● in regime ambulatoriale la documentazione deve avvenire nel referto della visita ● al Pronto Soccorso deve essere registrata nel verbale; il monitoraggio successivo nel modulo preposto ● in regime di ricovero: a) nel modulo di valutazione medica b) nella grafica ( rivalutazione) c) nella lettera di dimissione dall’ospedale, ( con eventuale prescrizione di terapia antalgica da eseguire a domicilio specifica per il valore NRS rilevato) d) nella lettera di dimissione/trasferimento infermieristica 7. ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE • Rilevare l’intensità del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio, post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore. Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa; •

Fornire istruzioni verbali: “mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al più forte dolore immaginabile“; il paragone non deve essere fatto con il massimo dolore provato;

se il malato divaga, rispondendo per esempio con descrizioni verbali (es. “si, ho un po’ di dolore, ma non tanto”), occorre richiamarlo con calma alle istruzioni “ Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 “. Non suggerire la risposta, né fare la valutazione al suo posto, presumendo di conoscere come si senta;

se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni, usare esempi semplici;

non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza, anche se lui stesso ne fa richiesta; rispondere che “per noi è importante la valutazione del suo dolore in quel preciso momento”;

non fare commenti sulla risposta data dal paziente. La valutazione del paziente non va contestata;

annotare la risposta nella grafica o nella documentazione ambulatoriale;

dopo la somministrazione della rescue dose, se il valore NRS è ≥ 4, avvisare il medico per decisioni sul trattamento.

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8. FATTORI CHE INFLUENZANO LA SOGLIA DEL DOLORE La personalità e la cultura del paziente, le precedenti esperienze influenzano la sua reazione al dolore; il dolore può risultare ingestibile quando se ne trascurino la componente mentale e sociale. Fattori che abbassano la soglia del dolore: Sofferenza, malessere Insonnia Fatica Ansia Paura Rabbia Depressione Noia Introversione Tristezza Abbandono Isolamento Temperatura ambientale

Fattori che innalzano la soglia del dolore: Sollievo dei sintomi Riposo Sonno Riduzione dell’ansia Empatia Comprensione Stato d’animo Terapia occupazionale Compagnia Musicoterapia

9. INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE Da impiegare prevalentemente nella valutazione di persone con stato cognitivocomportamentale compromesso •

Espressioni facciali Lieve aggrottamento delle ciglia, espressione triste, spaventata Smorfie, fronte corrugata, occhi chiusi o serrati Qualsiasi espressione anomala Ammiccamento rapido

Verbalizzazione, vocalizzi Sospiri, lamenti, gemiti Borbottio, cantilena, grida ad alta voce Respiro rumoroso Richiesta di aiuto Eccessiva verbalizzazione

Movimenti del corpo Postura rigida, tesa, guardinga Agitazione Aumento del cammino su e giù, dondolamenti Movimenti ridotti Cambiamenti nella marcia o nella mobilità • Cambiamenti nelle interazioni personali

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Aggressività, opposizione alle cure Diminuzione delle interazioni sociali Atteggiamenti socialmente inappropriati o distruttivi Ritrosia •

Cambiamenti nelle attività abituali o routines Rifiuto del cibo, cambiamenti dell’appetito Aumento nei tempi di riposo Cambiamenti del sonno, della tipologia del riposo Improvvisa cessazione delle attività abituali Incremento del cammino fine a se stesso

Cambiamenti dello stato mentale Pianto o lacrime Aumento della confusione mentale Irritabilità o angoscia

Fonte: AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons 10) Distribuzione Il protocollo viene distribuito a tutte le SS.OO. dell’Azienda Ospedaliera, sede di Pordenone e Sacile, con nota della Direzione Sanitaria, indirizzata ai Direttori di Struttura Operativa, ai Coordinatori Infermieristici e/o tecnici e ai Referenti infermieristici di Dipartimento. È disponibile nel Sito Intranet Aziendale all’interno dell’area Accreditamento Joint Commission International – sezione “Documentazione JCI per standard” – gruppo standard “COP”. 11) Storia del documento Revisione Data 0 Settembre 2009 1 Luglio 2011

Motivo Creazione del Protocollo Revisione par. 6.1.2 e allegato 2 in base alle Linee Guida “Il dolore nel Bambino”. Ministero delle Salute; 2010.

12) Documenti collegati - Manuale della cartella clinica (MCI_PR_02) - Politica per la valutazione e rivalutazione del paziente (AOP_PL_01) - Protocollo per la prescrizione dei farmaci (MMU_PR_01)

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13) Allegati alla procedura n째 1: Schema di trattamento del dolore nocicettivo cronico e oncologico nel paziente ricoverato n째 2: Protocollo per la gestione del dolore nel neonato e nel bambino n째 3: Protocollo per il trattamento del dolore acuto in dipartimento di emergenza n째 4: Protocollo analgesia post operatoria

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Allegato 1 SCHEMA DI TRATTAMENTO DEL DOLORE NOCICETTIVO CRONICO E ONCOLOGICO NEL PAZIENTE RICOVERATO REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANTALGICA NEL DOLORE NOCICETTIVO CRONICO E ONCOLOGICO OBIETTIVI • Alleviare il dolore a riposo • Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività • Aumentare le ore di sonno • Migliorare la qualità di vita

Il trattamento farmacologico del dolore nocicettivo viene adeguato all’entità della NRS secondo il seguente schema (i tre gradini dell’OMS):

Oppioidi forti + - FANS e adiuvanti dolori moderati forti Oppioidi deboli + -FANS e adiuvanti dolori moderati FANS + - adiuvanti dolori lievi

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1° Gradino OMS: utilizzo di FANS a dosi, frequenza ed orari fissi (secondo tabella) Farmaco Paracetamolo*(Efferalgan-Tachipirina) Acido acetilsalicilico (Aspirina) Naprossene (Naprosin) Piroxicam (Feldene) Ketoprofene (Orudis) Indometacina (Indocid – Metacen) Diclofenac (Voltaren – Dicloreum) Ketorolac (Toradol) Nimesulide (Mesulid) Celecoxib (Celebrex) Etoricoxib (Arcoxia)

Dose (os) 500/1000 500/1000 250/600 20 50/100 50/100 50/100 10/20 50/200 100/200 60/90/120

Frequenza/ore 6-8 4-6 6-8 24 4-8 8-12 6-12 6-8 12 24 24

Esempio:  Diclofenac 100 mgx2 (ore 8 – 20) x os o per im  Ketorolac gtt o cp 10/20 mgx3 (ore 8-14-22) o fl im 1x3 (sino a 10 gg)  Associare un gastroprotettore tipo Misoprostolo o Pantoprazolo 1 cp/die In caso di presenza di lesioni gastriche o coagulopatie o intolleranze, al posto dei FANS somministrare:  COX-2 (1 cp/die)  Paracetamolo sino ad 1 gr. x 2-3 volte/die. Se il dolore è sostenuto da componente edemigena-infiammatoria rilevante o da localizzazioni ossee, associare ai FANS:corticosteroidi (adiuvante) per un periodo di almeno 5-10 giorni. CORTICOSTEROIDI Questi farmaci vengono utilizzati nella cura del dolore cronico e oncologico per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l’appetito e per migliorare il tono dell’umore. Vengono particolarmente adoperati in specifiche situazioni cliniche per il loro effetto antiedemigeno (ipertensioni endocraniche,compressioni midollari e di radici nervose, linfedemi) e nel dolore osseo Betametasone (BENTELAN 1fl da 4mg/ die) Desametasone (DECADRON- SOLDESAM)4mg 1-2fl/die Metilprednisolone (MEDROL)16mg 1cp/die

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IN CASO DI RISPOSTA INSODDISFACENTE con NRS >4 (dopo almeno 12 ore di trattamento con il 1° gradino) 2° Gradino OMS: ± FANS o i suoi sostituti (+ eventuali adiuvanti) + Narcotici minori ANALGESICI NARCOTICI MINORI Codeina Tramadolo Deve la sua azione analgesica alla Dosaggio trasformazione (demetilazione epatica) PO, IM, , dose max 400 mg in morfina (il 10% della dose) ( 50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina orale) Durata d’azione: PO, 3-6 ore Durata d’azione: PO, 3-6 ore Effetti collaterali: Sonnolenza, nausea, vomito,stipsi,ritenzione urinaria,(coma, Effetti collaterali: sonnolenza, nausea, arresto respiratorio, apnea, collasso vomito, stipsi, ritenzione urinaria, ansia, cardiocircolatorio, arresto cardiaco, agitazione, tremore, euforia, allucinazioni, morte) depressione respiratoria Antidoto 

Naloxone

Antidoto  Naloxone.

La codeina viene di solito associata (30mg) al paracetamolo (500mg) (Co-Efferalgan/Tachidol)

Esempio:  Codeina+Paracetamolo 1x2-3/die  Tramadolo 50-100 mg x 2-3/die

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IN CASO DI RISPOSTA INSODDISFACENTE CON NRS > 4 3° Gradino OMS: ± FANS (+ eventuali adiuvanti) + Narcotici maggiori ANALGESICI NARCOTICI MAGGIORI Agonisti puri: Morfina – Metadone – Fentanyl – Ossicodone - Idromorfone N.B.: SPESSO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO E SOPRATTUTTO ONCOLOGICO ATTUALMENTE SI TENDE A NON PASSARE PIÙ ATTRAVERSO I FARMACI DEL 2° GRADINO, MA DIRETTAMENTE DAL 1° AL 3° RICORRENDO COSÌ VELOCEMENTE ALL’USO DEI NARCOTICI MAGGIORI. SCELTA OPPIOIDE SULLA SUA DURATA D’AZIONE

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AZIONE PRONTA In fase adattamento farmacologico Per aggiustare in tempi brevi dose terapeutica efficace Per controllare esacerbazioni acute dolore () Da utilizzare nella fase induttiva del trattamento per il raggiungimento in breve tempo della dose efficace e per il controllo del Breakthrough pain Morfina cloridrato fiale: (5mg/10mg ) 1 fl s.c. ogni 4/6 ore Morfina solfato gocce (Oramorph): ( 8gtt=10mg ) ogni 4 ore Morfina solfato sciroppo: ( 5ml=10mg ) ogni 4 ore Ossicodone+paracetamolo (Depalgos): 1 cp ogni 4/6 ore

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AZIONE PROLUNGATA Nella fase di mantenimento Quando il dosaggio efficace dell’oppioide è raggiunto Quando dolore ha intensità costante Da utilizzare nella fase di mantenimento con un dosaggio indicato dalla dose efficace del narcotico a rilascio immediato Morfina solfato (Ms Contin): cp da 10/30/60/100 mg ogni 8/12 ore Ossicodone solfato (Oxycontin): cp da 5/10/20/40/80 mg ogni 12 ore Idromorfone (Jurnista): cp 8/16/32 mg ogni 24 ore Fentanil cerotto TS (Durogesic): da 25/50/75/100 mcg ogni 60 ore Buprenorfina cerotto TS (Transtec): da 35/52.5/70 mcg ogni 96 ore

Esempio:  Morfina Solfato iniziando con 10 mgx2-3 (ore 8-14-22) e aumentando se necessario gradatamente dopo 24 ore di trattamento Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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Oppure:  Ossicodone solfato (Oxycontin) 5 mgx2/die da aumentare gradatamente (N.B. : l’Ossicodone ha una potenza analgesica doppia rispetto alla morfina!)  Fentanil transdermico iniziando con cerotto da 25 mcg (o meglio ½ cerotto) da sostituire ogni 60 ore (2.5 giorni) N.B. I farmaci somministrati per via transdermica ( durogesic – transtec ) hanno una latenza iniziale (scopertura terapeutica) di 12/24 ore, per cui durante questo periodo è necessario somministrare farmaci ad azione immediata; così dicasi della sospensione degli stessi per passare ad altra via, poiché mantengono un effetto depot di 12/24 ore (pericolo di sovradosaggio!).  Idromorfone cloridrato (Jurnista 8-16-32 mg) compresse monodose (rapporto idromorfone/morfina 1:5 es: jurnista compr. 8 mg die = Ms contin 20mg x 2 die) Tale farmaco, essendo disponibile con un dosaggio minimo piuttosto elevato,non è indicato nei pazienti come primo trattamento per l’elevata frequenza di effetti collaterali (sedazione,nausea e vomito). N.B.: nella fase induttiva con narcotici è opportuno iniziare con quelli a rilascio immediato (es. Oramorph) per stabilire velocemente il dosaggio necessario richiesto; dopo di che si passa a quelli a lento rilascio mediante dose equianalgesica.

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IN CASO DI INSODDISFACENTE COPERTURA ANALGESICA O PRESENZA DI DOLORE EPISODICO INTENSO CON NRS >4

DEVE ESSE DISPONIBILE UN “FARMACO NARCOTICO DI EMERGENZA” A RILASCIO IMMEDIATO (CIRCA IL 10-30% DELLA DOSE QUOTIDIANA DEL NARCOTICO UTILIZZATO)  Morfina gocce o sciroppo(Oramorph) a dosi adeguate (agisce in 20m’ per una durata di 3-4 ore)  Fentanil transmucosale (Actiq mcg 200/400/800): tale farmaco, assorbito attraverso la mucosa delle guance, agisce in 10m’ per una durata analgesica molto efficace di circa 30m’  Morfina cloridrato 5-10 mg s.c. (agisce in 20m’ per una durata di 4-6 ore) in attesa di eventuale revisione del dosaggio della terapia di base. Tali dosi supplementari devono essere adeguatamente segnalate ed evidenziate. Associare sintomatici in caso di comparsa di effetti collaterali (es. lassativi, antiemetici, ect…)

La morfina, ossicodone, metadone, fentanil, idromorfone essendo tutti degli agonisti puri, possono essere sostituiti fra di loro (rotazione degli oppioidi) qualora il dosaggio di quello in uso è molto elevato per instaurata tolleranza o comparsa di effetti collaterali piuttosto importanti (allucinazioni). È opportuno tuttavia ridurre del 25-30% il dosaggio equianalgesico del farmaco nuovo rispetto al precedente per non completa tolleranza crociata ottenendosi così di regola una riduzione del dosaggio del nuovo narcotico.

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IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NEUROPATICO CRONICO ED ONCOLOGICO Se il dolore è di tipo neuropatico da lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale (es. neuropatie periferiche diabetiche,da compressione periferica o del midollo spinale, neuropatie post-herpetiche, ecc.) il trattamento farmacologico prevede la non l’indicazione dell’uso dei fans ma dei farmaci adiuvanti secondo la tabella seguente associati o meno a narcotici minori o maggiori ed eventualmente a trattamenti topici

GLI ADIUVANTI NEL DOLORE NEUROGENO Triciclici : Nel dolore neurogeno continuo e in quello lancinante o (amitriptilina≈LAROXYL 5 gtt 1-2volte/die)

Antiepilettici : Nel dolore neuropatico periferico lancinante o (oxcarbazepina≈TOLEP300mg 1-2volte/die) o (pregabalin≈LYRYCA 75/150mg 1-2volte/die)

Steroidi: Dolore da compressione nervosa periferica e compressione peridurale del midollo spinale o (desametasone≈DECADRON 1fl 2-3volte/die)

o

Trattamenti topici: Nelle disestesie localizzate (xilocaina pomata anestetica, capsaicina pomata, cloruro di etilespray)

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Allegato 2 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL DOLORE NEL NEONATO E NEL BAMBINO (revisionato in base alle Linee Guida “Il dolore nel bambino”. Ministero della Salute. 2010) Premessa. Il dolore è sempre soggettivo: è un’esperienza somato-psichica caratterizzata da connotati biologici, affettivi, relazionali, spirituali, culturali non separabili tra loro. Tra i bambini che sono stati sottoposti a procedure diagnostiche dolorose quelli che non hanno ricevuto una adeguata analgesia mostrano molto più stress alle procedure successive rispetto a quelli che hanno ricevuto analgesia con oppioide alla prima procedura. Sono dimostrate turbe comportamentali in bambini piccoli che sono stati sottoposti ad indagini strumentali dolorose senza sedazione. Sviluppo delle vie del dolore Il neonato presenta un significativo grado di maturazione delle vie del dolore già da 26 settimane con specifiche risposte autonomiche, ormonali, comportamentali. Possiede quindi tutte le componenti anatomiche e funzionali necessarie per percepire dolore. Ha una diminuita soglia del dolore, che aumenta con l’età gestazionale. Questo in parte è dovuto alla scarsa maturità delle fibre discendenti di inibizione. Ha memoria delle esperienze dolorose. La sensibilità del neonato al dolore è più profonda rispetto ai bambini più grandi. Tutte le strutture anatomiche, biochimiche, fisiologiche della nocicezione sono presenti nel neonato, ma il sistema anti-nocicettivo non è efficiente. Visto l’ alto livello di plasticità del SNC, che nei primi anni di vita è in stato di attivo sviluppo, le esperienze dolorose possono influenzare l’architettura finale del cervello adulto. Non va dimenticata l’importanza della componente “corticale” ( emotiva e cognitiva) del dolore e dell’efficacia dimostrata di approcci che mirano a questa componente che vanno da semplici tecniche di distrazione( applicabili sempre e comunque) a tecniche comportamentali fino all’ipnosi. Ansia e paura esacerbano la percezione del dolore e andranno pertanto contenute il più possibile. Per questo il bambino più grandicello ha diritto ad una spiegazione sul perché e sul come verrà svolta una determinata procedura. Le afferenze dolorifiche sono “modulate” da archi riflessi locali ( a livello di corno posteriore o “gate control”) o superiori ( vie corticali discendenti) che tenderanno a limitare il “firing” neuronale delle vie del dolore. Nei lattanti in cui il dolore chirurgico non venga adeguatamente trattato adeguatamente trattato vi è un aumento delle complicanze cliniche, un prolungamento della ospedalizzazione ed un aumento della mortalità. Inoltre lattanti Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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circoncisi senza anestesia mostrano nei successivi 4- 6 mesi maggiore reattività ad analoghi stimoli dolorosi rispetto ai loro coetanei non circoncisi. Nell’età scolare e nell’adolescenza le precedenti esperienze dolorose, particolarmente quando scarsamente trattate, inducono ansia, che amplifica il dolore in successive esperienze dolorose. Bambini che sperimentano numerosi episodi dolorosi diventano progressivamente sensibili e preoccupati invece che meno stressati. La memoria del dolore si immagazzina nel SNC del bambino e ne condiziona le successive reazioni al dolore. Questa memoria può influenzare il temperamento individuale ed altri aspetti della vita. Farmaci antidolorifici Paracetamolo Farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lieve-moderato. Ha moderata azione analgesica mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria. Ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella degli altri FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza ( minori effetti gastrici e anticoagulanti ). Posologia: 15-20mg/kg per bocca, 20 mg/kg rettale( ogni 4-6 ore) - dose rettale : migliore analgesia con prima dose 35-40 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore ( dosi minori in lattanti e neonati). Limiti giornalieri (orali e rettali): -bambino 100 mg/kg/die -lattante 75 mg/kg/die -neonato a termine o oltre 32 settimane 60 mg/kg/die -pretermine 28-32 settimane : 40 mg/kg die ( due dosi rettali da 20 mg/kg). FANS Meccanismo d’azione: blocco delle PG (sintetizzate a partire dall’acido arachidonico rilasciato in corso di danno tissutale). Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo. Il paracetamolo resta da preferire per profilo di sicurezza (prestando attenzione al fegato per dosaggi protratti). L’Ibuprofene è il FANS con più letteratura e documentazione di sicurezza, 5-10 mg/kg/dose x 3 somministrazioni die. Non serve profilassi gastrica e se raramente indicata inibitore della pompa protonica ( ad esempio terapia cortisonica concomitante). Posologia Ibuprofene dose 10 mg/kg ogni 8 ore (Dose max 40mg/kg/die)

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Ketorolac : numerosi studi lo danno più efficace della codeina e analogo alla morfina. Utilizzato per dolori molto acuti, intensi (colica renale, pleurite, dolore postoperatorio moderato-grave). Dose ev 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 8 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni. (Dose max 3 mg/kg/die) Potenzialmente molto gastrolesivo, sconsigliato oltre i 3 giorni e nel post-operatorio di interventi ad alto rischio emorragico nelle prime 24 ore. E’ il farmaco delle crisi vaso occlusive della sickle cell. Non andrebbe somministrato nei bambini di età inferiore ai 16 anni. Associazione paracetamolo-codeina Aggiunge efficacia analgesica al paracetamolo ma può essere accompagnata a senso di vertigine/confusione. In associazione la codeina va data a 0.5 mg/kg dose ogni 8 ore. bustine : paracetamolo 500 mg + codeina 30 mg sciroppo : paracetamolo 24 mg + codeina 1.5 mg per ml supposte : Lattanti : 60 mg- 2,5 mg Bambini : 200 mg - 5 mg Adulti : 400 mg- 10 mg Oppioidi Interagiscono con siti eterogenei a distribuzione ubiquitaria per peptidi della famiglia delle encefaline, endorfine, dinorfine ad azione oppioide endogena, diminuzione del rilascio di trasmettitori, iperpolarizzazione post-sinaptica di neuroni di proiezioni, attivazione di interneuroni ad azione inibitrice sui neuroni nocicettivi di proiezione. Tutto ciò comporta una diminuita facilità ed intensità nella conduzione di stimoli dolorosi. Il loro utilizzo è da considerarsi non solo sicuro ed appropriato ma sostanzialmente obbligatorio in molte situazioni cliniche. La scelta del farmaco in rapporto all’età e al tipo di dolore va associata ad una metodologia corretta di somministrazione e ad un monitoraggio stretto dell’efficacia e degli eventuali effetti collaterali. In corso di bolo iniziale per via infusiva e/o aggiustamento di terapia ev, è opportuno monitorare la frequenza cardiaca, respiratoria, la pressione arteriosa nonché il livello di sedazione. In corso di terapia cronica (per os ed ev) non è necessario un monitoraggio dei parametri fisiologici, mentre è indicato (in corso di aumento del dosaggio) l’uso di una scala della sedazione ed eventualmente il monitoraggio della frequenza respiratoria.

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Tramadolo: azione diretta sui recettori mu degli oppioidi e inibisce la ricaptazione della noradrenalina e aumenta la concentrazione di serotonina. Non induce depressione respiratoria ne stipsi. Utile nel dolore moderato per lo più post-operatorio. Posologia 1-2 mg/kg per bocca o ev ogni 4-6 ore nei bambini di 7-16 anni Morfina: più efficace nel dolore sorso e continuo (viscerale) che su quello acuto ed intermittente. Posologia: per via endovenosa o sottocutanea: 0.1- 0.2 mg/kg dose ogni 2-4 ore. Infusione continua 0.025-0.05 mg/kg/ora. Attenzione a depressione respiratoria e per tale motivo monitorare sempre il bambino con saturimetria continua. Dolore pre-post operatorio. Fase pre-operatoria Prima di parlare del problema del dolore post-operatorio è fondamentale attuare tutti gli accorgimenti che riducono l’ansia del bambino che viene portato in sala operatoria. Ridurre l’ansia pre-operatoria: -midazolam 0.5 mg/kg per bocca circa 30 minuti prima di salire in sala. Questo significa coordinare in modo adeguato i tempi di somministrazione con quelli dell’intervento. L’ attesa dell’intervento nella pre-sala dovrebbe essere il più breve possibile -il bambino dovrebbe essere accompagnato dai genitori ed attendere in una saletta arredata e dipinta in modo da essere il più famigliare possibile. L’ultimo volto che vede dovrebbe essere quello di una persona a lui cara( vedi accesso in SO dei parenti). Fase post-operatoria I protocolli del dolore post-operatorio sono già attuati dai colleghi anestesisti a partire dal termine dell’intervento e proseguiti in reparto. (Vedi allegato 4) Da tenere presente che il ketorolac ed il tramadolo sono farmaci off-label per la fascia di età pediatrica e va richiesto il consenso informato per il loro utilizzo. Dolore in Pronto Soccorso Importante sedare il dolore il prima possibile. A questo proposito sono ormai forti le evidenze che sedare un dolore addominale non provochi alcuna differenza diagnostica( nel sospetto di appendicite acuta) , nemmeno in termini di complicanze a distanza. Dolore lieve (score < 6) : Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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Paracetamolo (10-15-20 mg/Kg per os o 20 mg/Kg rettali) Ibuprofene 10 mg/kg per bocca Dolore moderato (score 6-8) : Paracetamolo + codeina FANS (es. Ibuprofen 10 mg/Kg/dose x 3, ketorolac 0,3-0,5 mg/Kg per os, se età > 16 aa.) FANS + paracetamolo (meccanismi d’azione differenti) Tramadolo 1-2 mg/kg( > 7 anni) Dolore grave (score > 8) : FANS(ketorolac) + o - paracetamolo; + oppiaceo (es. morfina 0,1 mg/Kg ev in bolo) Dolore da procedura E’ fondamentale che vengano coinvolte tutte le specialità dove vengono eseguite procedure dolorose e quindi le chirurgie, ortopedia con particolare riferimento al PS ortopedico, ORL, Chirurgia maxillo-facciale. Considerare sedazione laddove giustificata (tempi di sutura lunghi, bambino < 3-4 anni o particolarmente agitato) e possibile • midazolam 0.5 mg/kg per bocca • propofol ev • Ketamina ev Spiegazione adeguata all’età : Bambino < 3-4 anni: gioco e distrazione (“immersione sensoriale”, “bolle di sapone”…) Bambino > 3-4 anni: informazioni blande sulle procedure e distrazione Bambino di età scolare: descrizione delle procedure (ascolto e complicità) Ghiaccio per 10 minuti o in attesa dell’intervento Carbocaina 2% impacco per 15-20 min sulla ferita e sulle semimucose labiali Xilocaina 10%. Carbocaina 2%, diluita 1/10 con bicarbonato e riscaldata, iniettata lentamente, altrimenti da cute integra parallelamente al bordo della stessa (non superare i 7 mg/kg) con pressione delle dita lungo i bordi mentre si inietta ( effetto gating) Dolore da prelievo EMLA applicato sulla cute almeno un’ora prima del prelievo. Se possibile bambino in braccio alla mamma. Midazolam per bocca( 0.5 mg/kg/dose) se bambino molto agitato.

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Nel neonato glucosata al 33% a gtt iniziando 1 minuto prima prelievo, inoltre voce e carezze dei genitori Tecniche di distrazione( importanti e spesso sottovalutate) Sedazione Stato medicalmente indotto di depressione della coscienza che si muove lungo un continuum che va dalla sedazione cosciente fino alla anestesia generale (non risposta a stimoli verbali e dolorosi, perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree). Chi pratica una sedazione-analgesia deve essere in grado di controllare le vie aeree e supportare la respirazione nel caso vi sia perdita dei riflessi di protezione e della ventilazione autonoma. Da tutto ciò il razionale di una terapia preventiva (“pre-emptive”) che iniziata tempestivamente (piccola dose di oppioide e FANS già prima dell’intervento chirurgico, infiltrazione preventiva con anestetico locale dell’area della ferita) e proseguita in modo appropriato (loco-regionale, somministrazione a fine intervento e ad intervalli regolari piuttosto che “a domanda”) evita i circoli viziosi, favorisce la riduzione delle afferenze nocicettivi, riduce il fabbisogno globale di analgesici. Tecniche non farmacologiche (molto importanti ma molto sottovalutate) La naturale capacità del bambino di pensiero magico e fantastico permette di applicare tecniche psicologiche per modificare e controllare la percezione di sensazioni fisiche dolorose Sono tecniche che permettono di allontanare la mente del bambino dal momento di dolore e paura che sta vivendo, attraverso un processo di dissociazione mentale per raggiungere un vero e proprio stato di trance in cui è possibile controllare le sensazioni fisiche dolorose: Distrazione Bolle di sapone Guanto magico Respirazione Coinvolgimento Distrazione Rilassamento Visualizzazione Ipnosi

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PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO IN DIPARTIMENTO DI EMERGENZA I principali farmaci utilizzati: FANS:, ketorolac, Ketoprofene, indometacina, acidi salicilici, ibuprofene, diclofenac •

KETOROLAC fl 10-30 mg , dose massima giornaliera 90 mg, cp 10 mg- gtt 20 mg/ml dose massima giornaliera 40 mg .Colica renale : 1 fiala 30 mg ev

KETOPROFENE: fl 160 mg , la dose massima giornaliera è di 160/320 mg di ketroprofene sale di lisina corrispondente a 200 mg di ketoprofene

IBUPROFENE: per os( cp 200-400-600 mg), dose massima giornaliera 1800 mg

ACIDI SALICILICI: elettiva indicazione in DE nel dolore da pericardite. Per via endovenosa: acetilsalicilato di lisina(fl 500 mg) dose massima giornaliera 2 g; per os acido acetilsalicilico dose massima giornaliera 2.4 g

DICLOFENAC: cp 50 -75-100 mg, fl. 75 mg/3 ml, dosaggio massimo giornaliero 150 mg.

PARACETAMOLO per uso endovenoso: fl 1 g (adolescenti ed adulti di peso superiore a 50 kg),dose massima giornaliera 4 g. PARACETAMOLO+CODEINA: per os (bustine 500 mg paracetamolo e 30 mg codeina), dose massima giornaliera 3 g di Paracetamolo e 180 mg di Codeina. OPPIOIDI: morfina solfato, fentanyl, tramadolo • MORFINA : fl 10 mg per endovena iniezione lenta 2 mg/ripetibilili , nell’IMA per iniezione endovenosa lenta 2 mg/min fino a 10 mg • •

FENTANYL :analgesico centrale morfinosimile, la sua efficacia analgesica e' 80 volte superiore a quella della morfina; fiale 0,1 mg, (diluizione 1-10) boli 3-5 cc ripetibili TRAMADOLO: cp 50-100 mg fl 50- 100 mg dose massima giornaliera 400 mg/die

I FANS, il paracetamolo, paracetamolo+codeina vengono usati in genere per il dolore da lieve a moderato, gli oppioidi per il dolore da moderato a severo oppure in caso di non risposta agli altri analgesici. La via di somministrazione può essere: Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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Orale/IM: nel caso di dolore lieve –moderato in pazienti nei quali si prevede non necessario reperire accesso venoso Parenterale: in tutti i casi di dolore moderato-severo, tutti i pazienti nei quali viene comunque reperito accesso venoso; laddove i tempi per reperire un accesso venoso dovessero essere superiori ai 20 minuti con necessità di trattamento immediato del dolore (es. trauma), l’analgesico può nel frattempo essere somministrato per os. La scelta del farmaco da utilizzare nelle diverse patologie dipende ovviamente oltre che dall’intensità del dolore dalla presenza di controindicazioni, allergie, dall’ età del paziente (non è stata considerata l’età pediatrica) e dalla comorbilità. Di seguito vengono elencati i principali farmaci che possono essere utilizzati per il dolore causato da diverse patologie, partendo dai farmaci più frequentemente usati in caso di dolore lieve-moderato e di più sicuro utilizzo in termini di effetti collaterali fino ai farmaci indicati per il dolore severo o non responsivo agli altri analgesici che necessitano anche di monitoraggio del paziente per i possibili effetti collaterali. Dolore toracico 1) ischemia miocardica  morfina ev 2)pericardite  Acetilsalicilato di lisina ev, ibuprofene po 3)dissezione aortica  Oppioidi ev Dolore da colica renale  Diclofenac ev 

Ketorolac ev

Se scarso controllo del dolore o dolore intenso: 

oppioidi ev

Dolore addominale Nel dolore addominale la terapia varia a seconda della sospetta o accertata eziopatogenesi dello stesso: 1)Addome acuto  FANS : ketoprofene ev (no se perforazione) Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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 paracetamolo ev Se scarso controllo del dolore o dolore intenso:  Oppioidi ev 2)Dolore da colica  FANS : ketoprofene ev  Antispastici: scopolamina butilbromuro ev 3)Dolore epigastrico da verosimile gastrite  Inibitori di pompa protonica (pi첫 efficace): omeprazolo fl 40 mg ev in 2030 minuti ( dose massima giornaliera 120 mg)  antiH2 (ranitidina) 4) Dolore da emorragia intraparenchimale  paracetamolo ev  oppioidi ev Dolore da ustioni  Oppioidi ev Dolore da trauma  Ketoprofene ev 

Ketorolac ev (off label)

Se scarso controllo del dolore o politrauma:  Oppioidi ev Cefalea Il trattamento varia in base alla natura della stessa: se cefalea di nuova insorgenza nel dubbio di emorragia cerebrale> paracetamolo, se cefalea nota  Paracetamolo ev Se scarso controllo del dolore con paracetamolo :  Indometacina ev  Ketoprofene ev Ed. 1 Rev. 1 luglio 2011

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Dolore odontostomatologico/otoiatrico  Paracetamolo/codeina per os  Ibuprofene per os Se dolore intenso o scarso controllo del dolore con farmaci precedenti:  Ketoprofene ev  Diclofenac im ev Dolore muscolo-scheletrico  Paracetamolo/codeina per os  Ibuprofene per os Se dolore intenso o scarso controllo del dolore con farmaci precedenti:  Paracetamolo ev  Ketoprofene ev  Diclofenac im/ev

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Allegato 4: Protocollo analgesia post operatoria

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