MMU_PR_04 Ed 1 Rev. 1 Settembre 2011
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FARMACI “LASA” (Look-Alike/Sound-Alike) e SICUREZZA DEI PAZIENTI
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Settembre 2011 Dott. P. Casarin Dott. P. RID L. Basso Casarin RID L. Basso Dott. N. Delli Quadri Dott. M. Battistin Dott.ssa E. Fiappo Direzione Direzione Sanitaria Sanitaria Dicembre 2010
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Farmaci “LASA” (Look-Alike/Sound-Alike) e sicurezza dei pazienti
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INDICE 1. Premessa
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2. Scopo
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3. Campo di applicazione
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4. Destinatari
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5. Modalità di svolgimento delle attività
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6. Distribuzione del protocollo
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7. Storia del protocollo
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8. Riferimenti bibliografici e documenti collegati
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9. Allegati
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1)Premessa La prevenzione degli eventi avversi dovuti ad errori in corso di terapia farmacologica (errori in terapia) è considerata una priorità dell’assistenza sanitaria. Tra gli errori in terapia, quelli più frequenti sono legati ai cosiddetti farmaci “lookalike/sound-alike” ovvero “LASA”, acronimo inglese che indica i farmaci che possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o per la fonetica del nome. Nomi che si scrivono e/o si pronunciano in modo simile, confezioni simili nelle dimensioni, forma, colore, indicazione del dosaggio e disposizione dei caratteri, possono indurre in errore. Tali errori possono verificarsi in qualsiasi fase della gestione del farmaco. FATTORI CHE POSSONO CONTRIBUIRE ALLO SCAMBIO DI FARMACI: 1. scarsa conoscenza della problematica collegata all’impiego di farmaci LASA; 2. mancanza d’indicazioni riguardo la gestione dei farmaci LASA; 3. confezionamento simile di alcuni farmaci appartenenti alla stessa Azienda farmaceutica o ad Azienda differente, inclusi generici e galenici; 4. conservazione e organizzazione in ordine alfabetico e per forma farmaceutica senza indicazioni del possibile rischio scambio; 5. scrittura illeggibile delle prescrizioni; 6. eterogeneità nell’uso di sigle, abbreviazioni e acronimi non condivisi; 7. scarsa conoscenza di farmaci di nuova immissione in commercio e di quelli presenti nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO); 8. carente e inadeguata comunicazione tra medico e medico o tra medico e altri operatori sanitari; 9. mancata verifica che il paziente da parte del medico che il paziente abbia effettivamente compreso la sua terapia; Oltre a specifiche raccomandazioni per gli operatori e a documenti orientati alla sicurezza dei pazienti, risulta necessaria una particolare sensibilizzazione delle Aziende Farmaceutiche affinché prevedano, nella commercializzazione dei farmaci, criteri per evitare ogni fattore di confondimento nell’uso dei farmaci LASA. 2) Scopo a. Aumentare la consapevolezza da parte di tutti gli operatori sanitari della possibilità di errore nell’impiego dei farmaci LASA (sensibilizzazione affinché siano messe in atto tutte le misure preventive per evitare lo scambio di farmaci). b. Fornire indicazioni agli operatori sanitari per evitare il verificarsi di errori in terapia mediante l’elaborazione di specifiche raccomandazioni che diano indicazioni per prevenire lo scambio tra farmaci con somiglianza fonetica e grafica nel nome, nonché somiglianza nella confezione. La prevenzione degli errori in terapia legati all’uso di farmaci LASA è attuabile con una serie di interventi condivisi tra operatori, sanitari e non, coinvolti nella gestione del farmaco sia in ospedale che sul territorio. Ed. 1 Rev. 1 Settembre 2011
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3) Campo di applicazione Il protocollo si applica in tutte le Strutture Operative per la gestione dei farmaci LASA al fine di prevenire gli errori in terapia legati all’uso di tali farmaci. 4) Destinatari Il protocollo è indirizzato a tutti gli operatori sanitari coinvolti, a vario titolo, nel processo di gestione del farmaco. 5) Modalità di svolgimento delle attività Tutti gli operatori sanitari (specialmente medici, infermieri, farmacisti) sono chiamati a un ruolo attivo nella gestione del Rischio Clinico mettendo in atto tutti gli interventi previsti dalla nostra Azienda Ospedaliera nel “Protocollo per la prescrizione dei farmaci” (MMU_PR_01) e seguendo scrupolosamente le procedure e/o protocolli adottati per la Qualità delle prestazioni erogate. Al fine di una buona pratica clinica/prescrittiva, che concorre alla sicurezza delle cure e per evitare lo scambio di farmaci LASA, è utile seguire anche quanto espresso nella Raccomandazione n°7 del Ministero della Salute per la “Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori di terapia farmacologica” (marzo 2008). In modo particolare per evitare errori di terapia dovuti allo scambio di farmaci LASA si ritiene utile seguire le seguenti Raccomandazioni: 1.
prestare particolare attenzione alla conservazione dei farmaci (anche quelli sul carrello di terapia): a. disporre separatamente, sia in Farmacia che in Reparto, nonché negli Ambulatori, quei farmaci con nomi e/o confezionamento simili; b. eventualmente evidenziare la somiglianza dei farmaci con nomi e/o confezionamento simili, utilizzando metodi o strumenti (contrassegni supplementari, codici colore, “allerte”) che siano comunque condivisi tra Farmacia e Reparti;
2.
nelle richieste/prescrizioni verbali o telefoniche dei farmaci (che devono essere ridotte al minimo), nelle prescrizioni scritte, seguire quanto indicato ai paragrafi 6.2 “Requisiti generali per la documentazione della prescrizione” e 6.3 “Modalità per la redazione della prescrizione farmacologica” contenuti nel “Protocollo per la prescrizione dei farmaci” (MMU_PR_01) della nostra Azienda Ospedaliera.
Il Ministero della Salute, nell’ambito delle attività volte al miglioramento della qualità dei servizi sanitari, ha avviato il Progetto “Farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti”, con lo scopo di diffondere opportune strategie di prevenzione che possono essere intraprese, sia in ambito ospedaliero che territoriale, per evitare gli errori in corso di terapia farmacologica. Le informazioni raccolte durante le fasi del Progetto hanno permesso di redigere un primo elenco di farmaci LASA (aggiornato al 31 dicembre 2010) che rappresenta uno strumento di supporto e riflessione per la gestione del
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rischio clinico e la sicurezza dei pazienti sia in ambito ospedaliero che territoriale. (Allegato 1) 6) Distribuzione del protocollo Direttori di Struttura Operativa Coordinatori infermieristici Referenti infermieristici di Dipartimento 7) Storia del protocollo Revisione 0 1
Data
Motivo
Dicembre 2010 Settembre 2011
Creazione del protocollo Modifica allegati
8) Riferimenti bibliografici e documenti collegati Raccomandazione n. 7 per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica. Ministero della Salute, marzo 2008. Raccomandazione n. 12 per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “lookalike/sound-alike”. Ministero della Salute, agosto 2010. Qualità e sicurezza delle cure nell’uso dei farmaci. Raccomandazioni, Integrazione e Formazione. Ministero della Salute, settembre 2010. The Joint Commission. http://www.jointcommission.org/PatientSafety/ Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”: elenco farmaci LASA. Ministero della Salute, dicembre 2010 Protocollo per la prescrizione dei farmaci (MMU_PR_01) pubblicato sul sito intranet aziendale area Accreditamento Joint Commission International/documentazione JCI per standard/MMU Procedura per la compilazione del Foglio Unico di Terapia (MMU_PO_02) pubblicato sul sito intranet area Accreditamento Joint Commission International/documentazione JCI per standard/MMU 9) Allegati Allegato 1: Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”: elenco farmaci LASA. Ministero della Salute, dicembre 2010.
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