! การติดเชื้อเอชไอวีในระยะเฉียบพลัน
เนื้อหา • • • •
การติดเชื้อระยะเฉียบพลันสำคัญอยางไร= การวินิจฉัยการติดเชื้อระยะเฉียบพลันทำไดอยางไร= อาการของการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน= ผูใหคำปรึกษามีบทบาทสำคัญอยางไร=
ความสำคัญ 4 ขอของการศึกษา! การติดเชื้อเอชไอวีในระยะเฉียบพลัน ! • ปริมาณเม็ดเลือดขาวซีดีสี่สวนใหญถูกทำลายใน 3 สัปดาหแรกของการติดเชื้อ เอชไอวี เม็ดเลือดขาวเหลานี้จะมีโอกาสกลับมาเพียงบางสวนเมื่อไดรับยา ตานในภายหลังM – การรักษาเร็วอาจชวยปองกันการทำลายเม็ดเลือดขาวเหลานี้!
!
• เชื้อเอชไอวีมีการแพรกระจายไปยังเม็ดเลือดขาวอื่นและเซลลของอวัยวะตางๆ ซึ่งเมื่อเขาไปแลว อาจอยูนิ่งๆ เปนเวลานาน ทำใหรักษาไมหายขาดและยาตาน เขาไปทำลายไมไดM – การรักษาเร็วและดวยยาสูตรใหมๆ อาจชวยลดการแพรกระจายของ เชื้อและนำไปสูโอกาสในการกำจัดเชื้อที่หลบซอนอยู!
ความสำคัญ 4 ขอของการศึกษา! การติดเชื้อเอชไอวีในระยะเฉียบพลัน! • การวิจัยวัคซีนปองกันเอดสที่ผานมาไมไดผลหรือไดผลไมดีนักเพราะเรายังไมทราบ แนชัดวารางกายมีปฎิกริยาในการตอบสนองตอเชื้อเอชไอวีอยางไรในระยะที่เพิ่งติด เชื้อใหมM – การศึกษาปฎิกริยาตอบสนองทางภูมิคุมกันตอเชื้อเอชไอวีในเลือดและ อวัยวะตางๆ ในผูติดเชื้อเฉียบพลันอาจไดความรูที่เปนประโยชนในการ คิดคนวัคซีนปองกันโรคเอดสและการรักษาใหมๆ ในการปองกันและรักษา โรคเอดส! ! • ผูที่ติดเชื้อระยะเฉียบพลันมีปริมาณเชื้อเอชไอวีสูงมาก มีโอกาสแพรเชื้อมากกวาคนที่ ติดเชื้อมานานแลวถึง 20 เทา และเปนแหลงสำคัญในการแพรเชื้อเอชไอวีสูผูอื่นM – การวินิจฉัยผูติดเชื้อเฉียบพลันอาจลดการแพรของเชื้อในชุมชนโดยการ ติดตาม ใหคำแนะนำ ตรวจเลือดผูที่สัมผัสเชื้อ ทำใหสามารถลดอัตราการ ติดเชื้อใหม!
Brenchley JM, J Exp Med 2004
HIV-1 RNA in Plasma (copies/ml)
ปริมาณเชื้อไวรัสและโอกาสเปนโรคเอดสใน 5 ปM 106
62%
105
49% 104
26% 8%
103
Detection Threshold 0
0.5
1.0
Years After Infection
1.5
2.0 Mellors et al, Science 1996
การรายงานอื่นๆเกี่ยวกับการรักษาผูติดเชื้อระยะเฉียบพลัน • เกณฑการรักษาผูติดเชื้อเอชไอวีของไทยไมไดพูดถึงเรื่องนี้M • เกณฑการรักษาผูติดเชื้อเอชไอวีของสหรัฐM – ควรมีคำนึงถึงภาวะการติดเชื้อระยะเฉียบพลันในผูที่มีอาการจากโรค และ/หรือมีความ เสี่ยงM – ควรตรวจหาเชื้อดื้อยาในผูติดเชื้อใหม ไมวาจะพิจารณาเริ่มยาตานทันทีหรือไมก็ตามM – การเริ่มยาตานควรคำนึงผลดีและผลเสีย ยังไมมีการวิจัยพอที่จะแนะนำวิธีการรักษาที่ เหมาะสมM • การวิจัยในสหรัฐ โครงการ A5217 ที่สุมกลุมใหเริ่มยาทันทีหรือรอในกลุมผูที่ติดเชื้อใหมในชวง 1-6 เดือน M – กลุมที่เริ่มยาทันทีไดยา 9 เดือนแลวหยุด อีกกลุมหนึ่งไมไดยาตานM – เปรียบเทียบ 2 กลุมที่ 1ปครึ่ง พบวากลุมที่รักษาทันทีมีไวรัสโหลดต่ำกวาอยางมีนัย สำคัญทางสถิติM – คณะกรรมการตรวจสอบการวิจัยแนะนำใหหยุดโครงการกอนกำหนดM
ทำไมเพิ่งมีการศึกษาการติดเชื้อเฉียบพลัน • ปจจุบันมีวิธีการตรวจที่ไวมาก คือตรวจหาเชื้อไวรัสโดยตรงซึ่งทำได เร็วกวา เรียกวา แนท (NAT, nucleic acid testing) ซึ่งตรวจพบตั้งแต ติดได 5 วันขึ้นไป เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจหาภูมิตานทาน แอนติบอดีตอเชื้อ ซึ่งตรวจพบตั้งแตติดได 14-28 วันขึ้นไปM • การตรวจหาการติดเชื้อเฉียบพลันยังมีราคาแพง ยังไมไดเปนที่ใช ทั่วไปM
การตรวจหาผูที่ติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน! ตรวจแอนติบอดีดวยวิธีที่ใชในคลีนิคนิรนามซึ่งมีความไวสูง! ลบ!
บวก!
ตรวจหาไวรัสเอชไอวี! ดวยวิธีแนท! ลบ! ไมติดเชื้อเอชไอวี!
ตรวจแอนติบอดีดวยวิธีที่ไวนอยกวา! วิธีของคลีนิคนิรนาม! ลบ!
บวก! ติดเชื้อเอชไอวี! ระยะเฉียบพลัน!
บวก! ติดเชื้อเอชไอวีระยะเรื้อรัง!
!
การตรวจ แนท ในคลีนิคนิรนามM • ทำการตรวจเลือดของผูรับบริการตรวจเอชไอวีในคลีนิคนิรนามโดยใชวิธีการ ตรวจหาเชื้อไวรัส (ในคนที่ผลตรวจเบื้องตนเปนลบ) และวิธีการตรวจหา แอนติบอดีที่มีความไวต่ำ (ในคนที่ผลตรวจเบื้องตนเปนบวก)! ! • ทราบผลใน 2-3 วัน ถาพบวาติดเชื้อระยะเฉียบพลันจะมีพยาบาลโทรไปแจงให กลับมาฟงผลที่คลีนิคนิรนาม (ผูรับการตรวจจะตองใหเบอรโทรศัพทที่ติดตอได)! ! • ติดตามผูที่ติดเชื้อระยะเฉียบพลันกลับมาที่คลีนิคนิรนามเพื่อใหคำปรึกษาเพิ่ม เติม เกี่ยวกับการปฎิบัติตัว การติดตามอาการและซีดีสี่ การรับการรักษาดวยยา ตานไวรัสในและนอกระบบประกันสุขภาพแหงชาติ! ! • อาสาสมัครที่ติดเชื้อระยะเฉียบพลันจะไดรับขอมูลเกี่ยวกับโครงการเซิรช 010 ซึ่ง จะมีการติดตามเปนเวลา 2 ป และมีการใหยาสูตร 5 ตัวใน 6 เดือนแรกตามดวย สูตรมาตรฐาน!
กลไกการออกฤทธิ์ของยาตานไวรัสเอชไอวี! T20 CCR5(MVC) CXCR4
Fusion
Protease
Co-Receptors RNA
Reverse transcriptase ZDV, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, TDF, FTC NVP, EFV
RNA
Proteins
RT RNA RNA DNA RT DNA DNA
SQV RTV IDV NFV APV LPV FOS TPV TMC114
Provirus
Integrase
RAL
Timing of HIV Diagnosis ไวรัสโหลดM
แอนติบอดีM
การตรวจหาเชื้อเอชไอวี ไวรัสโหลด (HIV RNA)M M M พี 24 (p24 antigen)M M M แอนติบอดีชนิดไวมาก (sensitive or 4th generation EIA)M M M แอนติบอดีชนิดไวนอย (less sensitive or 2nd generation EIA)M
ระยะการติดเชื้อเฉียบพลัน ระยะติด เชื้อ เฉียบพลันM 1M 2M 3M 4*M
ไวรัสโหลดM พี 24M
+M +M +M +M
-M +M +M +/-M
แอนติบอดีไว มาก (วิธีของ คลีนิคนิรนาม)M -M -M +M +M
แอนติบอดี ไวนอยM
ติดมาแลวเฉลี่ย กี่วัน (ชวงเวลา)M
-M -M -M -M
5 (3.1-8.1)M 10.3 (7.1-13.5)M 13.5 (10-17)M 19.1 (15.3-22.9)M
*เริ่มเห็นผลบวกจากการตรวจแอนติบอดีอีกวิธีหนึ่งคือเวสเทิรน บลอท (Western Blot) M
Fiebig EW, AIDS 2003, 17:1871–1879
การติดเชื้อระยะเฉียบพลันที่คลีนิคนิรนาม • ณ เดือนกันยายน 2552 พบ 8 คนจากการตรวจตัวอยางเลือดประมาณ 4000 ตัวอยางM • พบประมาณ 1 ใน 500M • 5 ชายรักชาย, 2 หญิง, 1 ชายรักตางเพศM • 6 คนมีอาการจากการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน และ แพทยโรงพยาบาล ทั่วไปรักษาแบบอาการไขหวัดM • 7 คนเขาโครงการเซิรช 010M M • 1 คนที่เพิ่งพบวาติดเชื้อระยะเฉียบพลันเปนชาวตางประเทศM
การเกิดอาการจากการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน • ในตางประเทศมีรายงานการเกิดอาการใน 40%–90% ของผูติดเชื้อ เอชไอวีระยะเฉียบพลัน เรียกวา เอ อาร เอส (ARS, acute retroviral syndrome)M • อาการที่พบไดคือ ไข ตอมน้ำเหลืองโต แผลในปาก เจ็บคอ ผื่น ทอง เสีย ปวดเมื่อยตามตัวM • มักไดรับการวินิจฉัยวาเปนไขหวัด และมักไมไดรับการตรวจเลือดเอช ไอวีM • ในประเทศไทยไมมีรายงานอาการเหลานี้ และมักเชื่อกันวาไมคอยเกิด ในคนไทยM
ผูใหคำปรึกษามีบทบาทอยางไรM • ผูใหคำปรึกษามีบทบาทสำคัญมากในโครงการนี้ M – ใหคำแนะนำผูรับบริการตรวจเอชไอวีในคลีนิคนิรนาม ทุกคน เกี่ยวกับ วิธี การตรวจหาเชื้อระยะเฉียบพลัน ! • คนที่ผล แอนติบอดีชนิดไวมาก เปนลบ สามารถเปนผูติดเชื้อระยะเฉียบพลันได ถาผลการตรวจหาตัวเชื้อเอชไอวี เปนบวก! • คนที่ผล แอนติบอดีชนิดไวมาก เปนบวก สามารถเปนผูติดเชื้อระยะเฉียบพลัน ได ถาผลการตรวจหาแอนติบอดีดวยวิธีที่ไวนอยกวา เปนลบ !
– ใหคำแนะนำผูรับบริการตรวจเอชไอวีในคลีนิคนิรนาม ทุกคน เกี่ยวกับ ประโยชนที่ผูรับบริการจะไดรับจากการทราบวาตัวเองเปนผูติดเชื้อระยะ เฉียบพลันหรือไมM
M
• การรักษาเร็วอาจชวยปองกันการทำลายเม็ดเลือดขาวอยางรุนแรงในชวงเดือน แรกของการติดเชื้อ! • การรักษาเร็วและดวยยาสูตรใหมๆ อาจชวยลดการแพรกระจายของเชื้อไปทั่ว รางกาย และอาจนำไปสูโอกาสในการกำจัดเชื้อที่หลบซอนอยู!
ผูใหคำปรึกษามีบทบาทอยางไรในโครงการนี้M • ผูใหคำปรึกษามีบทบาทสำคัญมากในโครงการนี้ M – ใหขอมูลแกผูรับบริการ ทุกคน M • โอกาสพบการติดเชื้อระยะเฉียบพลันมีเพียง 2 ใน 1000M • ถาผูรับบริการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน ทางคลีนิคจะขอติดตอผูรับบริการเพื่อแจงผลและ ใหคำปรึกษาเพิ่มเติมM • ประโยชนที่ผูรับบริการจะไดรับM • ทางคลีนิคมีโครงการวิจัยซึ่งรับผูติดเชื้อระยะเฉียบพลันซึ่งจะทำการตรวจหลายอยาง อยางละเอียดและมีการรักษาดวยยาตานถาผูรับบริการตองการ ซึ่งจะมีพยาบาลวิจัย อธิบายอยางละเอียดในภายหลังM
– ดังนั้นจึงมีความสำคัญอยางยิ่งที่จะขอใหผูรับบริการใหที่อยู หรือ หมายเลข โทรศัพท ที่เปนจริง เพื่อใหเจาหนาที่ติดตอกลับไปได หากเจาหนาที่ไมติดตอ ไปภายใน 1 สัปดาหถือวาไมไดติดเชื้อระยะเฉียบพลัน M