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Revista Médica de Tucumán

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

Artículo Original Pág. 1041 - 50 años de investigación, docencia y desarrollos del

Vol. 20 // Enero 2015

Instituto de Bioelectrónica de la Universidad Nacional de Tucumán // Dres: Pelli Noble R F.; Campero R M; Spelzini R I.

Trabajo Pág. 1048 - Paracoccidiodomicosis pulmonar - Reporte de un caso y revisión de la literatura // Dres. Stivala Bambina; Sale Héctor; Díaz Omar; Collante Marcela,Rovarini Ana; Espeche Mercedes; Triguero Felix; Saad Daniela

Casuística Pág. 1051 - Prevalencia de cáncer de vesícula en el período 20122013 en el Hospital Ángel C. Padilla // Dres. Arturo Ovando Royo; José

R. Usandivaras; Martín Sánchez; Matías Stevens; S. Marcela Ortiz Mayor.

Revisión Original Pág. 1054 - Artritis Psoriática // Dres. Dr. Rodolfo Perez Alamino; Dra. Olga

Romano.

Opinión Pág. 1056 - Síndrome de intestino irritable - Actualización del tratamiento // Dres. Jorge Fernández; Luis Federico Merino Colegio Médico de Tucumán

Las Piedras 496 / San M.Tucumán CP4000 / Tel:430 - 6169 Secretaría Científica oaldiaz@gmail.com

Caso Clínico Pág. 1059 - Presentación clínica atípica de una patología de tallo

hipofisario // Dres: Esparza R.; Luna M.; Lemaitre N.; De Marco R.; Taras-

cio; L. Barrera Olarte

Editorial Grupo Imán

Santo Domingo 1383 / Y.B. (Tuc.) CP 4107 - Tel: 154 414314 grupoiman.tuc@gmail.com

Registro de propiedad intelectual Nº 681014 // ISSN 151579 REVISTA MÉDICA DE TUCUMÁN: Sustituye a CIENCIA MÉDICA como órgano científico del Colegio Médico de Tucumán. Es continuadora, por lo tanto, del canal de comunicación escrita abierto a profesionales de la salud de la provincia desde 1982. Se edita en forma esporádica con una tirada, en esta edición, de 1500 ejemplares. // Es diseñada y diagramada por la Editorial Grupo Imán, Santo Domingo 1383 (Yerba Buena) 4107 Tucumán. No tiene propósitos comerciales y los beneficios que pudieran obtenerse serán utilizados en el mejoramiento de la Biblioteca del Colegio Médico de Tucumán.


REGLAMENTO / normas de publicación Revista médica de Tucumán, conocida por la sigla RMT, existe desde el año 1982 como una publicación científica que publica trabajos originales y aportes relacionados con la medicina. Se adecua a los requerimientos establecidos por el Internacional Comité of Medical Journal Editors por lo que todos los manuscritos deben cumplir con el proceso de ser revisados por pares.( Comité editorial) * Internacional Committee of Medical Journal Editors (lCMJE), disponible. http://www.icrnje.org. La RMT es el órgano de difusión científica oficial del Colegio Médico de Tucumán y por lo tanto su actividad será regulada por la Honorable Comisión Directiva, sin condicionar el contenido editorial, bajo los lineamientos generales que a continuación se enumeran. Revista médica de Tucumán publica sólo por aportes; Editoriales, Avances en Medicina, Cartas al Editor, Imágenes, A propósito de un caso o Hallazgos de interés. Promueve la difusión de Artículos Originales, de Casuística, Revisiones Bibliográficas, Artículos con Opinión, Ateneos y Comunicaciones Breves por parte de los Asociados al Colegio Médico, o de otras profesiones mientras estén relacionados con la salud y hayan sido realizados en Tucumán. Tendrán prioridad aquellos trabajos presentados en reuniones de la Sociedad Científica del Colegio y avalados por las mismas. En ese caso se debe hacer constar el nombre de la Sociedad y fecha de presentación. Presentación de trabajos: Deben figurar: (a) el título, informativo y conciso; (b) los nombres completos de los autores y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantener correspondencia. Se incluyen; Artículos Originales (Trabajos Completos y Comunicaciones Breves), Artículos Especiales, La Medicina en la Historia, Casuísticas, Ateneos, Imágenes, Editoriales, Perspectivas, Cartas al Editor, Comentarios, Trabajos con Opinión y Revisiones Bibliográficas.

Los Artículos Originales estarán divididos en Introducción, Materiales y Métodos, Resultados y Discusión, a más de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract), precedido por el correspondiente título. Para los Artículos Originales podrá usarse indistintamente el castellano o el inglés. Cuando corresponda se agregarán agradecimientos, precediendo a la bibliografía; si cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones. En estos casos los autores serán responsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas y de declarar cualquier tipo de conflicto de intereses. La Bibliografía debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados con el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán las referencias consecutivamente, en el orden en que se las mencione en el trabajo. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión et al. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el IndexMedicus. Las Comunicaciones personales se citan en el texto. Las Comunicaciones Breves corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés justifiquen una temprana difusión. Tanto las tablas como las figuras deberán ser enviadas en blanco y negro o en escala de grises. Los Artículos Especiales tratan tópicos cuya actualización resulte pertinente y deben fundamentarse en una buena revisión bibliográfica. Las historias clínicas serán expuestas sintéticamente.

Revista Médica de Tucumán / Vol. 20 Enero 2015

La Medicina en la Historia es una sección dedicada al relato de enfermedades y su tratamiento con personajes o hechos famosos. Las Casuísticas estarán integradas por Introducción, Caso clínico y Discusión. Imágenes: No necesariamente excepcionales pero sí ilustrativas. Deben ser originales y de alta calidad. Se deben enviar en formato jpg a 300 dpi, estarán acompañadas de un título, nombre de autores (máximo 3), un texto donde se incluya un resumen del caso clínico, descripción detallada de la imagen, discusión y referencias. También pueden adoptar el formato de “Cuál es su diagnóstico”. Estarán diagramadas en título, descripción del caso, Diagnóstico, discusión que justifican su presentación y referencias.

En las Cartas al Editor el objetivo debe ser realizar comentarios constructivos y edificantes con respecto a trabajos, artículos y aportes recientemente publicados o noveles como así también los comentarios o críticas remarcando los puntos de controversia en el marco del respeto. Las Editoriales serán, generalmente por encargo del Comité Editorial o el Editor. Las Perspectivas o trabajos con opinión se refieren a una revisión breve sobre un tema determinado. El objetivo es discutir, remarcar los puntos de controversia y/o las novedades sobre el tema. Cada aporte recibido es examinado por el Comité Editorial, y además por dos o más revisores externos. Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo del mismo. El Comité Editorial se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Unidades de medida Se empleará el sistema métrico decimal. Las medidas hematológicas y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI), empleando puntos para los decimales. Abreviaturas, siglas y símbolos: sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Presentación formal Los trabajos se prepararán en Microsoft Word, en tamaño papel carta o A4, con márgenes de 2.5 mm, a doble espacio, en letra tamaño 12. En caso de que se usen programas específicos para el diseño de figuras o tablas, deberá especificarse cuáles fueron utilizados. Envío de versión electrónica Sistema de envío on-line, la versión final, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico de la revista, de la Sec. Científica o a Colegio Médico de Tucumán. En otra presentación se debe remitir a la Sec. Científica o a Mesa de Entrada de Colegio Médico en Formato papel más CD u otro elemento de guardado. La redacción se reserva, además , el derecho de introducir -con el conocimiento de los autores- todos los cambios editoriales exigidos por las necesidades tipográficas, la compaginación, el reglamento de publicaciones o por razones económicas. Nota: La extensión del trabajo hasta 6 páginas. Hasta cinco autores. Se pueden agregar colaboradores. Para solicitar más información acerca de la metodología de publicación comunicarse a: oaldiaz@gmail.com, biblioteca@colemed.com, o con el COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN, calle Las Piedras 496 (4000) San Miguel de Tucumán. Tel (0381) 430 6136 / 422 0165


ARTÍCULO ORIGINAL

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50 Años de Investigación, Docencia y Desarrollos del Instituto de Bioelectrónica de la Universidad Nacional de Tucumán

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Correspondencia: Dr. Pelli Noble R. F. fnoble@tucbbs.com.ar

Autores: Dres. Pelli Noble R. F.; Campero R. M.; Spelzini R. I.

Probablemente se hayan dado pocas ocasiones académicas como la de hoy, en la que se cumplen cincuenta años de uno de los institutos señeros de la Universidad Nacional de Tucumán, y que su historia pueda ser contada por varios de quienes fueron sus primeros integrantes. Generalmente se suele decir que algún logro es producto de un sueño, tenacidades y elaboraciones medulosas; el caso del Instituto de Biolectrónica, uno de los institutos notables de la UNT y la Argentina, tuvo un nacimiento distinto y distintivo. Su origen tuvo simiente en lo que fue interpretado una locura, un sueño juvenil descarriado. La década de los años sesenta fue un período de esplendor universitario e institucional; el país crecía de manera importante, existía un marco jurídico apropiado y democrático, las universidades habían retomado su autonomía y se abrían las puertas de los claustros a nuevas iniciativas y creatividades de la mano de ingenieros, físicos, médicos y matemáticos deseosos de experimentar innovaciones aprendidas en otras latitudes. Muchos de ellos volvían de perfeccionarse en el extranjero o en otras universidades argentinas; llegaron atraídos, cuando no convocados, por las luces y vientos novedosos que la UNT se disponía a aceptar y promover el rectorado de Eugenio Flavio Virla.

El Instituto de Bioelectrónica Dr. Fernando Martínez Corvalán tuvo nacimiento en uno de esos vientos utópicos de los años sesenta; más exactamente cristalizó alrededor de mediados de 1964. Se gestó junto a otros centros trascendentes de la universidad tucumana. El que nos toca tuvo sede en la Facultad de Ciencias Exactas, conducida por el Ing. Herrera, cuyo nombre ennoblece hoy en día a la localización universitaria donde asienta el Instituto. El IBE fue contemporáneo, por esa época, de otros centros de relevancia en la investigación que a lo largo de la historia conformaron la masa crítica de la investigación universitaria tucumana, como el Instituto de Luminotecnia dirigido por el Dr. Heriberto Bhüller, Los de Alta Tensión, Hidráulica, Materiales o el de Física, en fin, los tantos ámbitos de la creación científica que dieron y siguen dando esplendor a la Universidad Nacional de Tucumán.

Decíamos que el IBE fue fruto, a diferencia de otros, de utopías que sonaban delirantes ante los ojos y oídos de una persona cualquiera, sin criterio para valorar los destellos de una

desusada creatividad científica, casi futurista, que parecía de imposible operatividad fuera de la Europa de posguerra o la vanguardia tecnológica de los Estados Unidos.

Diseñar estimuladores miocárdicos electrónicos, un corazón pulmón artificial, detener un corazón y mantenerlo enfriado y vivo y sin sufrimiento por horas, reconocer señales orgánicas sumergidas en ruido corporal, estimular eléctricamente un intestino paralizado o diseñar un aparato capaz de interpretar la palabra oral y traducirla a escrita, el fonetógrafo, sonaban a invenciones casi galácticas de imposible realización en la Argentina. Hoy parece moneda corriente implantar un marcapasos que retome el ritmo cardíaco perdido, captar ECG con muy alta fidelidad, encender un teléfono celular y ahondar en una búsqueda de internet modulando la voz con elocuencia; pero haber secuenciado artificialmente un ritmo ventricular en 1966, hace casi medio siglo, desfuncionalizar un corazón y sustituir su función con otro de orden mecánico, o hacer escribir a una máquina lo que se le dice verbalmente suenan a hazañas inmensas, razón poderosa por sí para que esas materializaciones sean correctamente valoradas y ponderadas. Aquellos eran tiempos de logros y satisfacciones investigativas para la universidad argentina en general y para la de Tucumán. Pocos años antes la UNT había publicado del propio Albert Einstein en la Revista de Matemáticas, había dirigido la orquesta sinfónica Carlos Cillario, enseñaban arte Spilimbrego y Carlos Alonso, habían dado clases en Filosofía Rodolfo Mondolfo y Rizieri Frondizi. En el terreno médico enseñaba psiquiatría el Dr. Juan Dalma, discípulo y amigo de Freud, o el doctor Teodoro Combes, quien fuera pionero en


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las investigaciones y la docencia c de la fisiología y donde hiciera sus primeros pasos académicos el doctor Martínez Corvalán, recientemente arribado de Europa. Había residido el Paris, en el Hospital Broussé, en Londres en el Guys Hospital, y en Lausana en Suiza. Eran momento que las ciencias duras se abrían terreno, como el naciente Instituto de Desarrollos Especiales ,del IIE, que pudo recibir las señales directas de la Apolo 9 en su viaje lunar, en el Instituto de Física El Dr. En física Iglesias fabricaba prototipos de transductores de presión capacitivos, en Luminotecnia se homologaba los parámetros lumínicos de artefactos fabricados en Alemania, o se lanzaban cohetes al espacio desde Córdoba con cargas útiles inteligentes, completamente diseñadas y montadas en el Instituto de Ingeniería Eléctrica. Para que tengamos una idea de lo que hablamos, eran épocas que no existían los circuitos integrados, había una única computadora para toda la universidad y de una capacidad de 126 k (creo) no existía el estado sólido, la fotocopiadora ni el fax, y la máxima tecnología era la que se podía lograr con transistores sueltos y un par pilas de mercurio y zinc.

En ese contexto, en el invierno de 1964, se dio el cruce estrellas, cuando uno de los profesores del IIE que tenía la idea de estudiar el oído humano para convertir el sonido coherente en texto. Se encontró en esa ocasión con un médico que regresaba de Londres y Lausana con “la fantasía juvenil” de pretender hacer arrancar a un corazón en paro mediante impulsos electrónicos disparados por un artefacto implantado en la sub-dermis, mediando un cable que llevara el impulso por las venas hasta la cavidad cardíaca derecha. Los profesionales eran el médico cirujano Fernando Martínez Corvalán y el ingeniero electrónico Luis Rocha, profesor de Teoría de los Circuitos del IIEE. Simultáneamente se estudiaron en esta incipiente institución de ciencia los primeros modelos biológicos enzimáticos, desarrollados con el doctor en Bioquímica M. Olavarría, quien gentilmente facilitaba las instalaciones del instituto de química biológica a su cargo, en la calle Chacabuco, donde se realizaron las primeras intervenciones de cirugía experimental de lo que luego sería el IBE.

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Fig. 1 y 2: Prof. Dr. Fernando Martínez Corvalán e Ing. Luis Rocha

Del encuentro y la genialidad de estas mentes brillantes surgió la idea de dar forma institucional, no sin enormes esfuerzos, a las investigaciones bioelectrónicas que pretendían llevar adelante.

No creemos equivocarnos si sugerimos que, probablemente, desarrollos y experimentaciones como éstas que señalamos, serían equivalentes hoy a compartir con los EEUU las imágenes de los robots que se desplazan por la superficie de Marte, investigar nanotecnología, emular a Microsoft, Sony o Apple en sus estudios para la conversión de palabra en texto, y al revés, desarrollar ingeniería genética para la producción de tejidos a partir de células madres o trabajar en conversiones citoplasmáticas núcleo-ovulares, instrumentaciones biomecánicas, bio-cibernéticas, o en la determinación del negro absoluto y la carencia absoluta de luz en luminotecnia. Nada fue fácil ni sencillo por entonces. Todo fue extremadamente difícil. Si hay que señalar algún impedimento, creemos, igual que hoy, serían las pequeñeces de mente, la autocensura, la falta de creatividad, y por último, y sin tanta ponderación, las dificultades económicas. Las tomamos por últimas porque lo que se desarrollaba entonces contaba con muchas menos posibilidades instrumentales y económicas que las que tiene el mundo académico actual, incluso en nuestra propia universidad. Por ejemplo, los motores que mueven el corazón artificial del Instituto de Bioelectrónica tuvieron que ser hechos especialmente en los EEUU, con una demora de ensamble y entrega que superaba los dos años, o las pilas de base mercurial, casi inexistentes en el mundo, hoy se puede conseguir un motor paso a paso en cualquier ferretería industrial.

Es nuestra idea comentar el curso histórico que tuvieron los acontecimientos y anécdotas en el Laboratorio de Bioelectrónica primero y en el Instituto luego, y como se fue desarrollando una actividad multidisciplinaria atrapante, capaz de aplicar conjuntamente conocimientos de electrónica, biología, medicina, física e informática para conjugar de la forma más completa la instrumentación, el desarrollo de modelos y el estudio de los procesos bioquímicos y eléctricos. Esta relativamente nueva disciplina del conocimiento de la Bioingeniería hoy convoca a estudiantes de todas las latitudes, interesados en avanzar en esta integración de ingenieros, médicos y técnicos que asumen el tremendo desafío de abordar desarrollos que contribuyan en la prevención, diagnóstico y terapéutica de las distintas patologías y a mantener y mejorar la salud y la calidad de la vida humana.

Seguidamente queremos compartir con ustedes una secuencia de imágenes tomadas a partir de los años, que nos permitirán revivir en parte los sucesos que dieron inicio al IBE, que diera comienzo oficial en el año 1966 en el ámbito del FACET de la UNT, a propuesta del ingeniero Rocha con el asesoramiento médico del Dr. FMC y con su primer Director el Ing.

Fue así que en 1966 se investigó, desarrolló e implantó en el hospital militar de Tucumán primero un marcapasos cardíaco transitorio y luego, veinticuatro horas después, el definitivo, en un paciente del doctor Pedro Aiczicson que se encontraba en situación de bloqueo aurículo-ventricular completo. Constituyeron el equipo quirúrgico para el definitivo, además de


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sus creadores, los profesores de cirugía Manuel Usandivaras y Alfredo Amenabar.

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En aquella época se comenzó a brindar sostén académico a numerosos docentes e investigadores, que pudieron desarrollar técnicas innovadoras novedosas y relevantes, como la realizada por el profesor doctor Fernando Padilla Antoni sobre esofagectomía sin toracotomía, que constituyo una avance para la cirugía de esa época.

Fig. 3 y 4: Primer Marcapasos Cardíaco diseñado en el IBE 1966

Desde entonces, y hasta el año 1975, se desarrollaron distintos modelos de excitadores miocárdicos electrónicos, que completaron la cifra de cuarenta unidades implantadas. Los estudios motivaron la acreditación del premio de la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica y Cardiovascular del año 1974.

Fig. 11 y 12: Sesiones de Cirugía Experimental

Algunas investigaciones constituyeron tesis doctorales que fueron verdaderos hitos en la medicina de aquella época, siendo el primero de ellos el del doctor, Gustavo Giménez Lascano, quien mereció el premio a la mejor tesis doctoral de medicina de la UNT en 1978, Biopsia Endomiocárdica.

Fig. 5 y 6: Marcapasos Cardíaco construido en la UNT. Diseños externo e interno

Entre 1968 y 1976 se desarrolló la construcción del primer corazón pulmón artificial desarrollado en la Argentina, con planos proyectados por el Prof. Ing. Luis Bustos del Instituto de Ing. Mecánica de la FACET.

Fig. 13: Dr. Gustavo Giménez Lascano en su defensa de Tesis Doctoral

Dentro de las visitas ilustres al IBE, se destaca en el año 1980 la del Dr. René Favaloro, que en dicha oportunidad asistió a sesiones de cirugía experimental.

Fig. 7 y 8: Bomba de Circulación Extracorpórea,Dres. Martinez Corvalán, Nores, Campero, Alcaide.

Simultáneamente se desarrollaron estimuladores electrónicos para superar diversas patologías orgánicas, que motivaron numerosas publicaciones, algunas de las cuales fueron merecedoras de distinciones y premios, como el Sensor de Umbrales Múltiples, que fue el primer equipo en su tipo realizado en Ibéroamérica. El número de presentaciones científicas, publicaciones de destinos desarrollos superaba la cifra del centenar.

Durante los años 1980/82 se realizó el reconocimiento de señales biológicas con la computación por primera vez.

Fig. 9 y 10: Sensor de umbrales múltiples y marcapasos externo temporario

Fig. 15 y 16: Dr. J González Olazo e Ing. Navarro , Yalour y Azcoeta, analizando señales biológicas

Fig. 14: Visita Dr. René Favaloro, año 1980, junto con Dres. Martínez Corvalán, Giménez Lascano, Campero y Ayudante Estudiantil Pelli Noble


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1983 Premio de la Academia Nacional de Medicina, premio bienal Rafael Bulrich al mejor trabajo de cardiología.

Fig. 17: Premio Bullrrich Academia Nacional de Medicina 1983. Dres. Martínez Corvalán; Campero, Cartagena Lepelletier y Giménez Lascano

súbitamente su creador, el Dr. Fernando Martínez Corvalán. El Prof. Dr. Roberto Spelzini lo sucede en la Dirección hasta el año 2010, fecha en que el Prof. Dr. Raúl Federico Pelli Noble es elegido como Director del IBE, continuando en la actualidad.

Desde 1992 hasta 1994 se investigaron las primeras prótesis metálicas auto expandibles (Stent) para estenosis de tráquea y esófago, con aplicación clínica directa.

Ese mismo año se concluye la Unidad de Captación y Amplificación para el rescate de señales del Haz de His.

Fig. 23: Stent desarrollado en el IBE

Fig. 18 y 19: Unidad de Captación de la señal de His, Ing. Solarz y J. Salinas

Ese año se diseñó un termómetro digital multicanal.

Fig. 20: Termómetro Digital Multicanal

En 1984 se completaron los trabajos e investigaciones de informática médica de avanzada, en temas como reconocimiento de señales y potenciales evocados, algunos trabajos fueron calificados en el exterior.

Ese año se realiza en la Argentina la primera ecografía translaparoscópica en un paciente, mereciendo dicho trabajo el premio de la Sociedad Argentina de Radiología.

Dentro de las señales biológicas cerebrales se implementó un Programa de Detección Precoz de Hipoacusias en Recién Nacidos de Alto Riesgo mediante Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral. Proyecto conjunto con el Instituto de Maternidad Nuestra Señora de las Mercedes, Servicio de ORL del Hospital del Niño Jesús, Cátedra de ORL, Facultad de Medicina. U.N.T, con Subsidio del Consejo de Investigaciones de la U.N.T. durante los años 1991 – 1995 y tuvo una mención internacional en Ginebra, Suiza, en el libro Spirit of Enterprise, Rolex Awards 1993. También fue premiado por Colegio Médico de Tucumán en el año 2000 por su transferencia a la comunidad.

Fig. 21 y 22: Desarrollo de ECG de Alta Fidelidad y registro de señales biológicas

Desde 1985 hasta 1988 se llevaron a cabo quince trabajos de investigación, bioelectrónica y quirúrgica, como el primer trasplante hepático experimental del NOA y el primer rescate de la señal de His.

Entre los años 1989 y 1991 se desarrollaron proyectos novedosos en potenciales evocados sensoriales y cognitivos.Trabajos sobre la interacción de la informática y la medicina, además de la prosecución de investigaciones que fueron distinguidas con premiaciones como la Sutura Primaria exteriorización de heridas de Colon, y registro incruento del PR cardíaco. El año 1992 tuvo honda significación para el IBE, al fallecer

Fig. 24 y 25: Mención Rolex Award for Enterprise, Ginebra- Suiza, 1993. PE Auditivos

En el año 1996 se realizaron Estudios de zonas marcapasos en vías urinarias de sistemas urinarias de sistemas multicaliciales, con un Proyecto dirigido por los Dres. Miguel Moisés, R. Spelzini y P Solarz, subsidiado por la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Tucumán, y con publicación de los resultados en Mar del Plata con el nombre de, “Aspectos Metodológicos del registro de señales bioeléctricas en el sistema uretero-pielo-calicial”, durante el III Congreso Argentino Conjunto de Bioingeniería y Física Médica. Una de las decisiones más importantes para el IBE, fue in-


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gresar en la Docencia Universitaria de Grado al aceptar trabajar la Facultad de Medicina en conjunto con la Facultad de Ciencias Exactas y Tecnología para la puesta en funcionamiento de la Carrera de Ingeniería Biomédica, año 2001. En el año 1997 el Prof. Dr. Máximo Valentinuzzi eleva una propuesta a la FACET para la creación de una Carrera de Grado de Ingeniería Biomédica.

En 1998 el Instituto de Bioelectrónica de la Facultad de Medicina expresa su total acuerdo para la creación de la carrera mencionada y teniendo en cuenta la escasez de recursos humanos y físicos se realiza una alianza superadora entre la Facultad de Medicina y la FACET para la creación de la Carrera de Ingeniería Biomédica.

El día 27 de Noviembre de 2001 el Consejo Superior de la UNT aprueba por unanimidad la creación de la carrera.

Actualmente el IBE dicta 4 materias, Anatomía para Ingenieros, Biología para Ingenieros, Informática Médica y Técnicas y Herramientas de Computación. La cátedra de Fisiología de la Facultad de Medicina dicta Fisiología.

Fig. 30 y 31: Inmunofluorescencia IgM positiva en nervio de rata Chagásica Dres. Jörg y Pelli Noble

Entre los años 2008/2014 el IBE desarrolla trabajos con transferencia comunitaria con el armado de una red asistencial y social para el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con epilepsia en la provincia de Tucumán. Proyecto CIUNT 2008-2014 en colaboración con el SIPROSA-PRIS, contando actualmente con un registro de más de 2.000 pacientes en control, tratamiento y seguimiento.

Fig. 32 y 33: Programa Red de Vigilancia Epidemiológica en Epilepsia en Tucumán. IBE y SIPROSA-PRIS. Dres. Calderó, Medina Ruiz, Iguzquiza, Campero, A Molteni, Pelli Noble.

Fig. 26 y 27: Actividades de la Carrera de Ingeniería Biomédica. Visita y Conferencia del Dr. Luis De La Fuente

Durante los años 2000 al 2004 fue desarrollado un prototipo experimental externo para estimulación del nervio vago en epilepsia refractaria. Trabajo pionero en este tipo de aplicación, que recibió subsidio del CIUNT.

Durante los años 2008/2013 el Prof. Ing Pablo Solarz y su equipo desarrollan en el IBE en conjunto con el Laboratorio de Bioingeniería de la FACET, un Programa de Investigación con transferencia comunitaria aplicando la Telemedicina en Tucumán y envío de datos médicos a través de la web utilizando un soporte informático, con subsidio CIUNT y AECID - España, con 12 trabajos en congresos y revistas científicas y técnicas, formación de recursos humanos con 9 proyectos finales de Ingeniería Biomédica e Ingeniería en Computación y pasantías en España. Conjuntamente se desarrolló un software prototipo para Teledermatología. En el año 2004 el Ing. Solarz desarrolla su Tesis de Maestría en Ingeniería de Software UNLP, “Manejo de la evolución de aplicaciones web con adaptación”•

Fig. 28 y 29: Prototipo Experimental para Estimulación del Nervio Vago. Sesión de Cirugía, Dr. L Medina Ruiz y Ayudante Leyton

Durante los años 2003/ 2005 se realizó un convenio de extensión y transferencia de la Facultad de Medicina con el Instituto de Previsión y Seguridad Social de la Provincia de Tucumán para la implementación de un “Programa de evaluación, asesoramiento, especificaciones y monitoreo” referido a sistemas de información.

En el año 2006 el Dr. Federico Pelli Noble presentó su Trabajo de Tesis Doctoral, “Estudios Inmunológicos y Neuroelectrofisiológicos en la Enfermedad de Chagas-Mazza Crónica”.

Fig. 34 y 35: Prof. Ing. Pablo F. Solarz

Se obtuvieron numerosos premios y menciones por diversos


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trabajos de Investigación Clínica y de cirugía experimental, como Festival Internacional de Videocine médico VIDEOMED Tucumán ediciones 2010; 2012 y en el 2014 con el trabajo “Ascaridiasis en vía biliar: diagnóstico de una Patología que se creía erradicada”. También en las XI Jornadas Científicas de Estudiantes de Medicina de Tucumán, X Congreso Científico de estudiantes de Medicina y II Encuentro de Estudiantes de Medicina del MERCOSUR 1999 y Premio Colegio Médico de Tucumán 2000 en el Área Clínica Quirúrgica, al mejor trabajo científico publicado en Revista Médica de Tucumán, Volumen 5, 999 por el Trabajo “Aspectos Experimentales del Proceso de Integración de Materiales Protésicos Implantados en la Pared Abdominal".

niería Biomédica de la FACET, constituyendo un ejemplo de de alianza académica y optimización de recursos tanto humanos como materiales.

La Educación y la formación de recursos humanos es la base del crecimiento y el futuro con la que se construye las instituciones. El conocimiento constituye el capital más valioso y en los tiempos actuales hay que tener la capacidad de reaprender lo aprendido. Continuemos el camino andado como nos enseñaron los que nos precedieron, siempre con visión superadora y la misión de educar para una mejor Universidad y Sociedad.

Mención Especiales en el I Encuentro Científico del NOA para Estudiantes de Ciencias de la Salud por el trabajo “Leishmaniasis Cutáneo Mucosa. Una Propuesta Terapéutica Alternativa”, 2002, y II Encuentro Científico del NOA para Estudiantes de Ciencias de la Salud por el trabajo “Metotrexato: Nueva Alternativa Terapéutica Profiláctica en las Adherencias Peritoneales Post-Operatorias”, 2003.

El área de Cirugía Experimental del IBE desarrolla tareas en la Escuela de Ayudantes de Cirugía con formación de recursos humanos de grado, habiendo participado en trabajos de investigación en temáticas quirúrgicas como prótesis y mallas implantables y patología vascular venosa. Fig 36 Desde el año 2013 el IBE integra una Comisión Multi e Interdisciplinaria del Laboratorio de Habilidades Clínicas de la Facultad de Medicina, para la enseñanza con simuladores para el entrenamiento y aprendizaje de los estudiantes de grado y postgrado.

Fig. 38 Integrantes IBE ( Año 1986 )

Fig. 36 arriba: Escuela de Ayudantes de Cirugía Experimental Fig. 39 Integrantes IBE ( Año 2014 )

Fig.37 izq.: Simulador para aprendizaje de habilidades

En los 50 años transcurridos se realizaron los primeros pasos y el basamento de una Institución que supo ser pionera en numerosos desarrollos e investigaciones de punta en el mundo, supo adaptarse a las circunstancias que exigían cada momento de manera inteligente y superadora, accediendo a la Docencia de Grado con la creación de la Carrera de Inge-

Colaboración: El IBE agradece la colaboración de y el esfuerzo de cada uno de sus integrantes para la realización de su 50º Aniversario: Prof. Ing. Solarz PF; Dr. Calderó L; Dr. Medina Ruiz L; Dra. García Mena de Alabarse MC; Prof. Ing. Herrero S; Ing. Salinas J; Ing. Salas A; Dr. Muñoz de la Rosa S; Dr. Brahin V; Dr. Castro D; Ayudantes Estudiantiles Johana Trejo Juarez; Tomas Flores; Secretaria Lucía Fernández de Gonella; Mariela Martin; Hugo Di Mayo; Francisco Martínez.


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BIBLIOGRAFÍA: 1 Rocha, L. F.; Martínez Corvalán, F.: “El Marcapasos Electrónico de la Universidad Nacional de Tucumán”. La Semana Médica. Año LLXXIII. Nº 4080, Tomo 129, Nº1, julio 1966.

16 Martínez Corvalán, F.; Dr. Campero, R. M.; Ing. Gil, D. M.; Ing. Salcedo, E.; Dr. Spelzini, R. I.: “Sensor de Umbrales Múltiples para Estimulación Eléctrica del Corazón”. La Semana Médica. Año

1966.

17 Martínez Corvalán, F.; Dr. Campero, R. M.; Ing. Gil, D. M.; Ing. Salcedo, E.; Dr. Spelzini, R. I.: “Sensor de Umbrales Múltiples para Estimulación Eléctrica del Corazón”. Presentado en el Simposio

2 Martínez Corvalán, F.: “La implantación por primera vez en nuestro medio de un Marcapasos interno y de un Marcapasos externo de fabricación local”. Sociedad de Cirujanos de Tucumán, agosto 3 Martínez Corvalán, F.: Agr. Darmanin, J. e Ing. Bustos, J.: “Corazón pulmón artificial de la Universidad Nacional de Tucumán”. Rev. Del Inst. de Ingeniería Eléctrica, Fac. de Ciencias Exactas y Tecnología, U.N.T. Año 10, Nº 11, 99-109, diciembre 1972.

4 Martínez Corvalán, F.; Dr. Alcaide, E. y col.: “Excitación diafragmática en el perro con estímulos de onda cuadrada”. La Semana

Médica. Año LXXV. Nº 4274, Tomo 133, Nº 22, 715-717, septiembre 1968.

5 Martínez Corvalán, F. y col.: “Estimulación electrónica de nervios frénicos en el perro”. Semana de la Ingeniería Electrónica y Eléctrica. Auspiciada por The Institute of Electrical and Electronic Engineers. Buenos Aires, noviembre 1968.

6 Martínez Corvalán, F. y col.: “Excitación electrónica en intestino delgado y grueso”. La Semana Médica. Año LXXVI, Nº 4386, Tomo 135, Nº 39, 1285-1290, noviembre 1969.

7 Martínez Corvalán, F. y col: “Estimulación electrónica de Nervios frénicos en el perro”. La Semana Médica. Año LXXVI, Nº 4395, Tomo 135, Nº 48, 1567-1571, diciembre 1969.

LXXXIV, Nº 4988, Tomo 150, Nº 15, 459-464, mayo 1977.

Internacional de Marcapasos cardíaco de XVI Congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología. Buenos Aires, octubre-noviembre 1977.

18 Martínez Corvalán, F.; Dr. Campero, R. M.; Dr. Giménez Lascano, G.; Dr. Spelzini, R. I.; Dr. Japaze, H.: “Biopsia endomiocárdica. Su estudio experimental”. Presentado en la Sociedad Tucumana de Cirugía, 1977.

19 Martínez Corvalán, F.; Dr. Giménez Lascano, G.; Dr. Spelzin,i R. I.; Dr. Campero R. M.: “Biopsia endomiocárdica. Su estudio experimental” Revista de la Facultad de Medicina de Tucumán. Vol. XII, Nº 2, 1979.

20 Giménez Lascano, G.: “Biopsia endomiocárdica”. Tesis Doctoral. Premio anual a la mejor tesis en la Facultad de Medicina, 1978.

21 Giménez Lascano, G. J.; Dr. Cartagena Lepelletier, E. H.; Dr. Riarte, J. E.; Dr. Alvarez, P.; Dr. Spelzini, R. I.; Dr. Campero, R. M.; Dr. Martínez Corvalán F.: “Infarto Agudo de Miocardio. Modelo Experimental”. Rev. de la Fac. de Medicina de la U.N.T. Vol XII, Nº 4, 38-44, 1979.

Nº 4401, Tomo 135, Nº 54, 1835-1838, diciembre 1969.

22 Giménez Lascano, G.; Dr. Riarte, J. E.; Dr. Campero, R. M.; Dr. Spelzini, R. I.; Dr. Cartagena Lepelletier, E. H.; Dr. Martínez Corvalán, F.: “Modelo Experimental de Contrapulsación Aórtica mediante Trasplante Cardíaco Abdominal”. Rev. CORDE, Nº 3, 17-26,

1232, octubre 1972.

23 Campero, R. M.; Dr. Cartagena Lepelletier, E. H.; Dr. Giménez Lascano, G.; Dr. Martínez Corvalán, F.: “Investigación y Estudios Experimentales de la Protección Miocárdica en el IAM”. Premio

8 Martínez Corvalán, F.; Ing. Rocha, L. F. y col.: “Evolución del marcapasos cardíaco de la U.N.T.”. La Semana Médica. Año LXXIX, 9 Martínez Corvalán, F.; Ing. Conejos, M.; Ing. Yalour, J. M.; Ing. Volta, M. y col.: “Marcapasos cardíaco sincronizado con la onda R”. La Semana Médica. Año LXXIX, Nº 4569, Tomo 141, Nº 36, 122910 Martínez Corvalán, F.; Ing. Yalour, J. M.; Ing. Volta B. y col.: “Marcapasos cardíaco activado por la falta de onda R”. La Semana Médica. Año LXXIX, Nº 4668, Tomo 141, Nº 36, 1233-1238, octubre 1972.

11 Martínez Corvalán, F.; Ing. Yalour, J. M.; Ing. Volta B. y col.: “Marcapasos cardíaco bifocal”. La Semana Médica. Año LXXIX. Nº 4686, Tomo 141, Nº 54, 1870-1875, diciembre 1972.

12 Martínez Corvalán, F.; Ing. Yalour, J.M.; Ing. Volta B. y col.: “Desarrollos y Experimentación de Excitadores Miocárdicos Electrónicos”. Premiado por la Sociedad Argentina de Sociedad Cirugía Torácica y Cardiovascular, 1974

13 Martínez Corvalán, F.; Dr. Campero, R. M. y col.: “Marcapasos cardíaco. Investigación en la U.N.T.”. Presentado en el X Congreso

Boliviano de Cirugía. VII Boliviano-Peruano de Cirugía y de I de Cirugía Pediátrica. Abril 1975. Informes de Laboratorio de Bioelectrónica (14) U.N.T.

14 Martínez Corvalán, F.; Dr. Campero, R. M. y col.: “Marcapasos cardíaco. Nuestra experiencia clínica”. Presentado en el X Congreso

Boliviano de Cirugía. VII Boliviano-Peruano de Cirugía y de I de Cirugía Pediátrica. Abril 1975. Informes de Laboratorio de Bioelectrónica (16) U.N.T.

15 Martínez Corvalán, F.; Dr. Campero, R. M. y col.: “Corazón pulmón artificial de la U.N.T.” Presentado en el X Congreso de Cirugía. VII Boliviano-Peruano de Cirugía Pediátrica. Abril 1975. La Semana Médica. Año LXXXII Nº 4295, Tomo 147, Nº 20, 561-567, noviembre 1975.

septiembre 1982.

“Rafael A. Bullrich” otorgado por la H. Academia Nacional de Medicina, septiembre 1983.

24 Riarte, J. E.; Dr. Koch, F.; Dr. Canal Feijóo, D.; Dr. Herrera, N.; Dr. Pérez Alamino, R.; Dr. Giménez Lascano, G.; Dr. Martínez Corvalán, F.: “Evaluación no invasiva de la función ventricular en pacientes chagásicos y correlación con el factor EVI y el ECG”. Rev. de la Fac. de Medicina de la U.N.T. Vol XIII, Nº 2, 22-26, 1981. Prensa Médica Argentina. Vol. 69, Nº 18, 1981.

25 Koch, F.; Dr. Giménez Lascano, G.; Dr. Riarte, J. E.; Dr. Herrera, N.; Dr. Martínez Corvalán, F. y col.: “Diagnóstico ecográfico en la miocardiopatía chagásica crónica”. Rev. de la Fac. de Medicina de la U.N.T. Vol XIII, Nº3, 27-30, 1981.

26 Ascoeta, R. J.; Briones, J. C.; Gil, D. M.; Herrero, A.; Moris, G.; Martínez Corvalán, F.: “Sensor de umbrales múltiples digital”. Rev. Telegráfica-Electrónica. Nº 834, 922-926, octubre 1982.

27 Briones, J. C.; Gil, D. M.; Herrero, A.; Moris, G.; Martínez Corvalán, F. y col.: “Obtención incruenta de la señal de His mediante filtrado estadístico”. Presentado en la II Sesión Científica Anual de SABI ´82. Buenos Aires, noviembre 1982.

28 Briones, J. C.; Gil, D. M.; Herrero, A.; Moris, G.; Martínez Corvalán, F. y col.: “Obtención incruenta de la señal de His mediante filtrado estadístico”. Revista Mundo Electrónico, Nº 126, marzo 1983. Por razones de espacio editorial solo publicamos las primeras bibliográficas - ingrese a: www.colemed.com para ver la bibliografía completa.


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Revista Médica de Tucumán Vol. 20 / Enero 2015 ISSN 151579

Correspondencia: Dra. Stivala Bambina. bambinastivala@hotmail.com.ar

TRABAJO

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PARACOCCIDIODOMICOSIS PULMONAR Reporte de un Caso y Revisión de la Literatura Autores: Dres. Stivala Bambina; Sale Héctor; Díaz Omar; Collante Marcela; Rovarini Ana; Espeche Mercedes; Triguero Felix; Saad Daniela. Servicio de Neumonología Hospital Nicolás Avellaneda / Tucumán.

RESUMEN La Paracoccidiodomicosis (PCM) es la micosis sistémica endémica más frecuente en América del Sur, causada por un hongo dimórfico, el Paracoccidioides brasiliensis. Su incidencia es de 1 caso por cada 100.000 habitantes predominante en hombres (10:1) La primoinfección es adquirida por inhalación de microconidias. Clínicamente se puede manifestar como una forma aguda o juvenil, o crónica del adulto, que afecta principalmente al pulmón. con alta morbi-mortalidad. Se presenta el caso clínico de un hombre de 51 años, sin antecedentes patológicos previos, que cursa síndrome febril prolongado intermitente con compromiso pulmonar bilateral polimórfico. Palabras claves: Micosis pulmonar, Paracoccidiodomicosis, Paracoccidiodes brasiliensis.

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 51 años, consulta por disnea de esfuerzos progresiva, actualmente CF II-III, tos seca irritativa, síndrome febril prolongado intermitente, con sudoraciones nocturnas, astenia de 2 meses de evolución. Refiere pérdida de peso de aproximadamente 6 kg en ese lapso de tiempo. Tabaquista severo 39 pack/years y etilista leve. Chofer de larga distancia, en los últimos años con viajes al litoral. Antec. Qx: cirugía en año 2001 (Hemangioma hepático). Antecedentes de la enfermedad actual: NAC 30 días previos, realizando tratamiento con amoxicilina /ac clavulánico con regular evolución. Internación en Hospital del Litoral durante dos días por disnea, sind. febril e hipotensión arterial, una semana previa a la actual consulta. Reiteradas consultas a Servicios de Emergencias por fiebre, tos seca y broncoespasmo, los últimos 15 días, medicado con Ceftriazona + Claritromicina. Examen físico: Lúcido, con adelgazamiento general. Tórax hiperinsuflado, nódulos subcutáneos localizados en dorso de tórax y región inframamaria derecha. Hipersonoridad a la percusión e hipoventilación a la auscultación en ambos campos pulmonares, rales crepitantes bibasales a predominio derecho. Sat. Basal: 95%. Taquicardia, no soplos. Resto del examen físico normal. Se realiza Rx de tórax que muestra infiltrados intersticio-alveolares pulmonares bilaterales basales. (Fig. 1) Se propone internación, negándose el enfermo. Laboratorio: Hto.42% Leucocitos: 4940 VSG 48mm glucemia 1,16. creatinina 0,8. Hepatograma normal. Colagenograma normal. Gasometría arterial normal. Hemocultivos y Urocultivo: Negativos. Ecocardiograma: normal.

Fig.1 Rx de Tórax: Infiltrados intersticiales bilaterales bibasales

TACAR de Tórax, abdomen y pelvis: Nódulos pulmonares bilaterales, con densidad de partes blandas, algunos presentan espiculaciones marginales, asociados a infiltrados en vidrio esmerilado que afectan lóbulos inferiores donde confluyen con áreas de consolidación irregulares. Áreas de enfisema panlobulillar de distribución subpleural. Adenomegalias en región subcarinal y pre traqueal. (Figs. 2 y 3).

Fig. 2 y 3 TACAR de tórax: Múltiples nódulos de tamaño irregular a predominio bibasal

En segmento hepático VII, área levemente hipodensa, de límites poco definidos, muestra una calcificación marginal laminar. Bazo levemente aumentado de volumen y densidad conservada (Fig.4)

Fig. 2 y 3 TACAR de tórax: Múltiples nódulos de tamaño irregular a predominio bibasal

Biopsia de los nódulos subcutáneos resultando negativo para células neoplásicas. Fibrobroncoscopía (FBC) donde se observo carina móvil, centrada y fina. Mucosa congestiva en todo el árbol bronquial, de fácil sangrado, se descartó lesiones mucosas endoluminales. Se recibe resultados de serologías: Chagas, Toxo, Hepatitis B y C (-) Aerología para HIV reactivo 720.recuento de CD4: 25 Carga viral: 3.620.000 copias/ml. Concurre a control con VDRL (+), se inicia Penipicilina Benzatínica 2.400.000 UI IM 3 dosis semanales. Continuaba febril con disnea de


Revista Médica de Tucumán / Vol. 20 Enero 2015

esfuerzo, presenta lesión genital compatible con Herpes, indicándose Aciclovir 2gr/día. Lavado bronquial: BAAR directo (-); Gérmenes comunes (-); Parasitológico (-); Citológico de lavado bronquial (-). Micológico: Directo (+) Paracoccidioides brasiliensis (Fig.5) Serología (+) Paracoccidioides brasiliensis (Fig.6)

Fig. 5 P. brasiliensis ex. en fresco de lavado bronquial Fig. 6 P. Brasiliensis positivo en banda serológica

Paciente continúa con disnea de mínimos esfuerzos, sin requerimiento de oxígeno, y con fiebre intermitente. Siguió negándose a la internación, se le indica tratamiento antifúngico oral: Itraconazol 200mg/día, con buena tolerancia.

EVOLUCIÓN 10 días de iniciado el tratamiento antifúngico, dejó de hacer fiebre, y mejoró tolerancia a la disnea. 30 días después tratamiento antirretroviral HAART (Tenofovir / emtricitabina + atazanavir + ritonavir), con buena tolerancia. Solicita nueva TAC de tórax donde se observa cavitación de los nódulos pulmonares y presencia de vidrio esmerilado en parches lo que sugiere continuidad en la actividad de la enfermedad. (Fig 7y 8)

Fig. 7 y 8 Vidrio esmerilado en parches y cavitación de los nódulos pulmonares

Actualmente en control con Infectología y Neumonología, con buena tolerancia a medicación en plan de completar 6 meses de tratamiento. DISCUSIÓN La Paracoccidioidomicosis (PCM) micosis sistémica, crónica, granulomatosa, descripta por primera vez en el año 1908 por Adolfo Lutz. Autóctona de América Latina principalmente Brasil, Nor este de Argentina, Colombia y Venezuela. [1] En nuestro país, las provincias afectadas son: Chaco, Misiones, Santa Fé y Formosa. Principalmente en hombres (1:10) esta diferencia se debería a un efecto protector β-estradiol (presente en la membrana del hongo) que inhibiría la transición de conidio-micelial a levadura, un paso fundamental en la patogénesis de la enfermedad.[2] Rango etario; 30 a 60 años relacionado con las actividades agrícolas y de ganadería. P. brasiliensis, no es una sola especie sino que pertenece a un grupo de especies originadas en América: PS1 ( presente en Brasil Paraguay, Argentina, Perú y Venezuela), PS2 ( Brasil y Venezuela) y PS3 (restri-

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gido a Colombia).[3] Loro Morejón y col, en un estudio de casos y controles retrospectivo, realizado en San Pablo, Brasil, durante 1986-2004, pusieron en evidencia las características clínicas y epidemiológicas de dos grupos, comparando los pacientes que presentaban solamente PCM, con los pacientes con PCM coinfectados con virus de inmunodeficiencia humana (HIV), representando la mayor cohorte estudiada hasta la fecha..[4] El principal componente antigénico de P. brasiliensis es una glicoproteína de 43 KDa (GP43). Esta se une a la pared y participa en la adhesión, invasión y patogénesis del agente A temperaturas de entre 28 a 38°C se presenta en forma de levadura (5 a 30 mm), asi como también, en tejidos y fluidos corporales. La morfología característica de la levadura es una célula madre, redondeada, rodeada de una pared refringente de doble contorno que presenta inclusiones lípdicas intra-citoplasmáticas de blastoconidias de brotación multiple (rueda de timón), o solo dos brotes (“cabeza de Mickey Mouse”). A temperaturas menores de 26°C, después de 20 a 30 días de incubación, se desarrolla como moho o micelio.[5] Después de inhalar el P. brasiliensis, este causa una infección pulmonar benigna y transitoria, por lo general, subclínica, luego de la cual el individuo puede permanecer infectado y asintomático por un largo período de latencia, dependiendo de su sistema inmune, quien determinará si desarrollará o no la enfermedad que podrá manifestarse de la siguiente manera: Forma aguda/subaguda o juvenil: es la más grave de las infecciones, representa menos del 10 % , afecta a niños y adultos menores de 30 años, con importante compromiso del estado general y una rápida afección en distintos órganos y tejidos. Se presenta con fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía y hepato-esplenomegalia. En el 50% de los casos existe afectación del tracto digestivo, donde las complicaciones más frecuentes son la obstrucción linfática, síndrome de mala absorción o la enteropatía perdedora de proteínas. Forma Crónica o del adulto: Predomina en hombres con una proporción de 10:1, entre 25 y 60 años. Proceso lento y progresivo. Afecta al pulmón seguido de piel y mucosas. Podría ser el resultado de la reactivación de focos pulmonares latentes adquiridos en la primoinfección aunque también existe la reinfección.[6] Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar disnea, tos seca y ocasionalmente hemóptisis. La fiebre es rara y el examen físico suele ser normal. Esta presentación oligosintomática es paradójica con las importantes lesiones pulmonares, que frecuentemente son resultado de la morbimortalidad de la enfermedad, especialmente con el desarrollo de insuficiencia respiratoria y Cor pulmonar. Las lesiones secundarias pueden afectar a numerosos tejidos, incluyendo, las membranas mucosas, ganglios linfáticos, piel, glándulas suprarrenales, sistema nervioso central y otros órganos. Cuando la PCM se asocia a HIV, presenta características clínicas de enfermedad diseminada y representa tanto la forma aguda como la crónica: sindrome febril prolongado, pérdida de peso, lesiones pulmonares bilaterales, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y rush en piel, principalmente[3,5]. Diferentes reportes han descripto polimorfismo de patrones en la radiología de pacientes con PCM pulmonar crónica, generalmente bilateral y con participación de más de un tercio de los pulmones. La lesión pulmonar inicial se asemeja con el complejo primario de la tuberculosis, el 77,5% presentaban alteraciones en la radiología de tórax mostrando una disociación clínico-radiológica.[7]


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PARACOCCIDIODOMICOSIS PULMONAR / Reporte de un Caso y Revisión de la Literatura

En TAC: áreas de vidrio deslustrado, consolidaciones, masas, signo del halo invertido, engrosamiento septal interlobular y lesiones fibróticas. El patrón puede ser nodular miliar o macronódular pudiendo ser redondeadas o lobuladas, aisladas o confluentes con necrosis o cavitación.[8] En la mayoría de los casos, se observa presentación focal, multifocal o difusa, simétrica con compromiso predominantemente en las regiones periféricas y posteriores. La linfadenopatía y derrame pleural, cuando están presentes, se asocian a las formas agudas de presentación.[9] El diagnóstico definitivo se establece confirmando la presencia de P. brasilensis en material de biopsia, secreciones y cultivo de esputo y BAL. El examen directo se realiza con hidróxido de Las muestras se incuban alrededor de 20 o 30 días en agar Sabouraud o agar enriquecido con cloranfenicol, principalmente. Recientemente, Marques-da-Silva y col. describieron un ensayo de detección de los principales antígenos de P. brasiliensis gp43 y gp70 con técnica de Elisa en el BAL y muestras serólogicas. Los resultados se compararon con los obtenidos para el anticuerpo (Ac) anti-P. brasiliens detectados por inmunodifusión (ID) y Elisa. La concentración media de antígeno (Ag) encontrados para el gp 43 fue significativamente mayor que la de gp 70 [10]. La inmunodifusión en doble gel de agar tiene un 90 % de sensiblilidad y un 100% de especificidad, Las pruebas serológicas específicas suelen proporcionar resultados más rápido que el cultivo y son importantes tanto como una herramienta de diagnóstico como así también para evaluación y respuesta del tratamiento. Dichas técnicas, utilizadas correctamente, proporcionan una sensibilidad y especificidad de 85 y 100%, respectivamente. Sin embargo, la falta de respuesta serológica no es excluyente de la presencia de PCM, en particular en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo aquellos con HIV.[11] Los principales diagnósticos diferenciales son tuberculosis, histoplasmosis.[12], cuando se presentan lesiones ganglionares, es el linfoma de Hodking; en mucosa oral descartar carcinoma, leishmanias, actinomicosis , vasculitis sistémica como enfermedad de Weneger( por el compromiso pulmonar cavitado) y Churg-Strauss (compromiso cutáneo atípico).[13] La sarcoidosis es otra entidad no infecciosa a descartar [14]. Uno de los principales retos terapéuticos en el manejo del PCM son los largos períodos de tratamiento y la alta frecuencia de las recaídas y secuelas El itraconazol es el tratamiento estándar para los casos leves y moderados a dosis de 100 a 300 mg/ día por un período de 6 a 12 meses. Otra opción es el trimetoprin 160 mg/ sulfametoxazol 800mg. La anfotericina B se utiliza para las formas graves o diseminadas y para aquellos que tienen intolerancia a los azoles, ya sea en su forma convencional o liposomal.[15] Con el fin de evitar recaídas, los pacientes que fueron tratados con Anfotericina B deben recibir itraconazol o trimetoprin/ sulfametoxazol durante largos períodos.[8] Entre los azoles de segunda generación, se descacan voriconazol y posaconazol. El voriconazol penetra bien en el SNC y tiene indicación potencial en pacientes con neuroparacoccidiodomicosis. El posaconazol es eficaz en el tratamiento de formas crónicas o subagudas de PCM. Actualmente, se encuentra en fase de experimentación una nueva estrategia terapéutica que consiste en el uso de vacunas como complemento de los antifúnficos. Estas vacunas se componen de un péptido P10 (derivado de gp43) y son administradas por vía intratecal[2,10].

CONCLUSIÓN Se resalta la importancia de los antecedentes epidemiológicos, motivo por el cual se presenta este paciente que reside en hábitat donde no es común esta patología. Es una enfermedad que presenta un patrón polimorfológico con disociación clínico-radiológico, simula un proceso granulomatoso, obliga a su dignóstico preciso para evitar tratamientos intempestivos. Los casos de Paracoccidiodomicosis (PCM) reportados en Tucumán en los últimos 14 años fueron sólo dos.

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13 Armas M et al. Pulmonary Paracoccidiodomycosis: a case report with hight-resolution computed tomography findings. Portuguese Journal of Pneumonology.2012;18(4):190-193.

14 Pujol-Riqué y col.Paraccoccidioides brasiliensis: confusión peligro con sarcoidosis. Radiología.2011;53(6):560-563. 15 Costa de Freitas, et al. Pulmonary paracoccidoidomycosis: radiology and clinical-epidemiological evaluation. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2010;43(6):651-656.


CASUÍSTICA

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Prevalencia de Cáncer de Vesícula en el Período 2012-2013 en el Hospital Ángel C. Padilla

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Revista Médica de Tucumán Vol. 20 / Enero 2015 ISSN 151579

Correspondencia: Dr. José R. Usandivaras joseusandivaras@yahoo.com.ar

Autores: Arturo Ovando Royo*; José R. Usandivaras*; Martín Sánchez*; Matías Stevens*; S. Marcela Ortiz Mayor**. * Servicio de Cirugía General; Hospital A. C. Padilla / ** Servicio Anatomía Patológica; Hospital A. C. Padilla

RESUMEN Antecedentes: hace tiempo presentamos 3 cohortes de biopsias de piezas de colecistectomía; analizamos nuestra actualidad en este tema. Objetivos: determinar prevalencia del cáncer de vesícula en nuestra población. Diseño: retrospectivo y descriptivo. Material y Métodos: se estudiaron las vesículas de todos los pacientes colecistectomizados entre los meses de Marzo de 2012 y Febrero de 2013, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Angel C. Padilla, cuya anatomía patológica demostró cáncer de vesícula biliar. Se relacionaron las variables de interés mediante Test Exacto y Test Exacto de Fisher. Resultados: 767 pacientes fueron colecistectomizados entre los meses de Marzo 2012 a Febrero de 2013. Fueron mujeres 533 (69%). Las edades estuvieron comprendidas entre los 14 y 87 años, con mayor prevalencia entre los 30 y 49 años. 11 presentaron Cáncer de Vesícula, que correspondió a 1.43%. Entre los 50 y 69 años se observó prevalencia del 3.7%, en tanto que en el grupo de 30 a 49 años fue del 0.9%; no se presentó en menores de 30 años ni en mayores de 70. Predominó en el sexo masculino, con 3%; entre las mujeres fue del 0,76 %. Conclusiones: para obtener la frecuencia real de Cáncer de vesícula, deben estudiarse sistemáticamente todas la piezas de resección. En esta breve serie, no hay coincidencia con la literatura revisada en lo referente a edades y sexos.

INTRODUCCIÓN Los carcinomas biliares son tumores malignos infrecuentes, pero no excepcionales, cuyo pronóstico ha sido tradicionalmente ominoso 1,2. Entre ellos el más frecuente es el Cáncer de Vesícula (CdeV) que, al momento del diagnóstico, casi siempre ha invadido el hígado de manera centrífuga y muchas veces se ha extendido al conducto cístico, vía biliar principal, ganglios linfáticos regionales e incluso órganos adyacentes 3. Últimamente se observa mayor incidencia, quizá por el estudio anatomopatológico sistemático de las piezas de resección 1. En Abril de 2009 presentamos, con el Servicio de Anatomía Patológica de nuestro Hospital, en las Jornadas de Otoño de la Asociación Argentina de Cirugía (Salta), un cotejo entre 3

ABSTRACT Background: some time ago, we presented 3 cohorts, conformed of pieces of cholecystectomy; we analyzed the actuality in this topic. Objectives: to determine gallbladder cancer (GC) prevalence into our population Design: retrospective and descriptive Material and Methods: gallbladders from all cholecystectomized, between March 2012 and February 2013, in the General Surgery Service of A. C. Padilla Hospital, were studied, when they showed gallbladder cancer. All variables were relates with Exact test and Exact Fisher test. Results: 767 patients were cholecystectomized between March 2012 and February 2013. 533 were females (69%). Ages were included from 14 to 87 years old, prevailing between 30 and 49. 11 were affected of GC, 1,43%. Between 50 to 69 years the prevalence was 3,7%. In the 30-49 group was 0,9%; GC did not present less than 30 years old and more than 70. It predominate in males, 3%; in females was 0,76% Conclusion: to obtain real frequency of GC, is necessary to study all pieces of resection. In this brief series, there is not coincidence with the literature

cohortes, de biopsias de piezas de colecistectomía 4. Resulta interesante mostrar una nueva población, de un año, cuando este Hospital se encuentra analizando los últimos 10 años de esta patología. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo. La población estuvo constituida por pacientes mayores de 14 años intervenidos quirúrgicamente por litiasis vesicular sintomática, entre los meses de Marzo 2012 y Febrero de 2013, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Angel C. Padilla de San Miguel de Tucumán. Quedaron excluidos de este estudio, todos los pacientes pre-


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viamente colecistectomizados, aun si su diagnóstico fue cáncer de vesícula biliar y aquellos con diagnóstico de Cáncer de Vesícula, cualquiera fuera su etapa evolutiva, que no se diagnosticaron en las condiciones de inclusión de este trabajo. Se realizó un análisis de todos estos pacientes, con historias clínicas, protocolos quirúrgicos y, especialmente, resultados de anatomía patológica, que se re-evaluaron. De los datos obtenidos, se relacionaron las variables de interés mediante Test Exacto y Test Exacto de Fisher. RESULTADOS Se estudiaron 767 pacientes intervenidos quirúrgicamente con sintomatología de litiasis vesicular desde Marzo 2012 a Febrero de 2013, ambos inclusive. Las edades de los pacientes colecistectomizados, estuvieron comprendidas entre los 14 y 87 años, con mayor prevalencia entre los 30 y 49 años. Entre 14 y 29 años, se operaron 187 pacientes; entre 30 y 49, 334; entre 50 y 69, 224 y entre 70 y 87, 22 pacientes. Fueron 533 mujeres, que representaron 69%. Del total de las 767 piezas quirúrgicas, 11 presentaron Cáncer de Vesícula (CdeV), que correspondió a 1.43% (Gráfico 1). Gráfico 1: Población en estudio con Cáncer de vesícula (n=767)

Predominó en el sexo masculino, con 3%, mientras que entre las mujeres fue del 0,76 % (Gráfico 2), Test Exacto de Fisher p=0,04. Gráfico 2: Prevalencia de cáncer de vesícula según sexo

Revista Médica de Tucumán / Vol. 20 Enero 2015

Entre los 50 y 69 años de edad se observó mayor prevalencia de CdeV, siendo ésta del 3,7%, en tanto que en el grupo de 30 a 49 años fue del 0.9%, no presentándose en los menores de 30 años ni en los mayores de 70 años, Test Exacto, p=0,02. DISCUSIÓN El cáncer de vesícula biliar (CdeV) tiene una prevalencia en el mundo 1 a 2 por 100.000 habitantes 2,5 que en Estados Unidos corresponde a 5000 nuevos casos por año 6. Bolivia y Chile muestran una frecuencia mayor 2,6,7, junto con Japón, India, Europa del este, algunos grupos indígenas de Estados Unidos y Esquimales 6. En Argentina predomina en la provincia de Salta, con una incidencia de 6.7/100.000 habitantes 1,4,8 y se extiende, en general, a todo el noroeste 6.

Es el más frecuente y agresivo de los cánceres de la vía biliar 2,3,4,6,9, y ocupa el cuarto o quinto lugar de las enfermedades malignas del tracto gastrointestinal 2,3,5,6,9,10,11. La mayoría son adenocarcinomas y su incidencia aumenta con la edad 1,5,6,8,10; las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres 2,3,7,8,10,12, situación que ya se menciona en la vieja literatura médica 13,14,15. En nuestra corta serie el sexo masculino es el más comprometido, 3% de las colecistectomías, p: 0,04 en el Test Exacto de Fisher. Los distintos trabajos muestran sistemáticamente predominio en el sexo femenino, vinculando esta predominancia con la litiasis 11,12. Los varones predominan cuando se incluyen todos los cánceres biliares 16,17.

Entre 70 y 98% de los pacientes con carcinoma de vesícula (CdeV) tiene Colelitiasis, lo que sugiere una relación etiológica entre la presencia de cálculos 2,3,8,9,11, especialmente los voluminosos 9,12 y la posterior degeneración maligna del epitelio de la vesícula biliar 1,2,5,12; otras situaciones han sido mencionadas, como inflamación crónica, infección por Salmonella typhi, unión de ductos pancreato-biliares anómala, y especialmente la vesícula en porcelana (vesícula calcificada) 1,2,3,5,6,12. Se han estudiado múltiples alteraciones genéticas, comprometiendo a oncogenes, genes supresores de tumores y genes encargados de la reparación del ADN 17. Un estudio sobre mutaciones del gen K-ras en cáncer bilio-pancreático, revela un 29% de mutaciones en CdeV, la más baja entre estos tumores 18. El CdeV es una neoplasia agresiva de rápida y fatal evolución 3,5; con invasión local y vascular, extensas metástasis en ganglios regionales, y metástasis a distancia 3,12,13,16,19; todo lo que se relaciona con diagnóstico tardío.

La colecistectomía laparoscópica precoz, aumentó la detección incidental y ahora constituye la presentación más común de esta enfermedad 20,21,22,23. Si bien se interpreta que no existían pruebas de laboratorio o radiológicas capaces de diagnosticar el CdeV en forma temprana 1,5, las más modernas técnicas imagenológicas, la cirugía resectiva, las actuales prácticas paliativas y los progresos en quimioterapia, podrían lograr mejorar la supervivencia 11,24.


Prevalencia de Cáncer de Vesícula / en el Período 2012-2013

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Revista Médica de Tucumán Vol. 20 / Enero 2015 ISSN 151579

Correspondencia: Dr. Rodolfo Perez Alamino drperez.alamino@gmail.com

REVISIÓN ORIGINAL

4

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Artritis Psoriática Autores: Dr. Rodolfo Perez Alamino, Dra. Olga Romano. Servicio de Reumatología Hospital de Clínicas, Pte. Dr. Nicolás Avellaneda / Tucumán, Argentina

INTRODUCCIÓN La artritis psoriática (APs) se define como una artropatía inflamatoria crónica que característicamente ocurre en pacientes con psoriasis (1). Tanto la psoriasis como la APs son actualmente reconocidas como enfermedades sistémicas, donde diferentes mecanismos etiopatogénicos han sido involucrados. La asociación entre psoriasis y APs fue inicialmente reconocida en el siglo XIX. Sin embargo, con las primeras descripciones por Moll y Wright en 1960, se distingue a la APs de otras artropatías inflamatorias crónicas, especialmente de la artritis reumatoidea (AR), como una artritis asociada con psoriasis, usualmente seronegativa, con afección predominante de articulaciones interfalángicas distales (DIF), articulaciones sacroilíacas y esqueleto axial, junto con características radiológicas sugestivas y tendencia a la agregación familiar (2, 3). En esta breve revisión, nos enfocaremos en describir las características clínicas más relevantes de la enfermedad y remarcar el manejo terapéutico actual de esta patología. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El espectro clínico y la severidad de la enfermedad son amplias, desde cuadros leves hasta formas rápidamente destructivas e incapacitantes. En la mayoría de los casos (60-70%), la psoriasis cutánea precede a la aparición de la artritis. En un 15-20%, existe una aparición casi simultánea de las dos manifestaciones; mientras que un porcentaje similar, la artritis puede preceder a la aparición de la psoriasis cutánea. FORMAS CLÍNICAS La APs puede comprometer principalmente las articulaciones periféricas, entesis, y el esqueleto axial. En la década del ´70, se describen por primera vez 5 patrones clínicos de la enfermedad. Estos incluyen: artropatía de predominio distal, afectando especialmente las articulaciones DIF (5%); artritis mutilante (mutilans), forma severamente destructiva (5%); oligoartritis, caracterizada por el compromiso de 4 o menos articulaciones, con una distribucíón asimétrica, observada en el 70% de los pacientes; poliartritis, casi indistinguible del compromiso de la AR (5%); espondilitis, descripta en forma aislada en el 5% de los casos, aunque asociada a otras formas clínicas en un 40%. Estas formas clínicas, aunque pueden ser útiles al inicio de la enfermedad, no son fijas e incluso pueden variar en el transcurso de la enfermedad. Artritis Periférica La distribución del compromiso articular en la APs es una característica típica que suele diferenciarla del compromiso en la AR. Mientras que en la AR tiende a involucrar predominantemente las articulaciones metacarpofalángicas-interfalángicas proximales, con una distribución simétrica, en la APs puede afectar todas las articulaciones de un mismo dedo (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales) dando

la distribución asimétrica típica de la enfermedad Fig. 1 y 2. Fig.1 Sinovitis asimétrica en manos Fig.2 Cambios erosivos y lesiones osteolíticas en paciente con APs

Espondilitis Psoriática El compromiso axial en la APs incluye la afección de articulaciones sacroilíacas, así como las articulaciones interapofisiarias del raquis. El compromiso axial característicamente es asimétrico y con lesiones parcheadas. Dactilitis La dactilitis o ¨dedo en salchichas¨ es una característica típica en la APs, representando la inflamación de un dedo en forma completa. Se debe a la coexistencia de sinovitis así como de tenosinovitis, particularmente en los tendones flexores de un mismo dedo. La afección es más común en los pies, aunque los dedos de la mano también pueden ser afectados Fig. 2.

Fig.3 Dactilitis

Entesitis Se define como entesis al sitio de inserción de tendones, ligamentos y cápsula articular a nivel óseo. La inflamación de las entesis es una de las características clínicas de la APs. Diferentes sitios anatómicos de entesis pueden estar comprometidos, siendo los más frecuentes a nivel de la inserción del tendón de Aquiles, fascia plantar y tendón rotuliano (tubérculo anterior de la tibia). TRATAMIENTO En líneas generales, el manejo de la APs debe incluir un diagnóstico precoz junto con una adecuada valoración de los diferentes dominios involucrados en la APs: artritis periférica, entesitis, compromiso axial, dactilitis, compromiso cutáneo y ungueal. El enfoque debe ser interdisciplinario, el cual debe ser supervisado principalmente por reumatólogos y dermatólogos (4). Aunque en esta revisión nos focalizaremos en el tratamiento farmacológico, es importante destacar que un tratamiento óptimo debe incluir otras intervenciones no farmacológicas: educación al paciente y familiares acerca de su enfermedad, terapia física y ocupacional, apoyo psicológico, así como cirugías ortopédicas en casos necesarios (5). 1.AINES / Glucocorticoides


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Los AINES constituyen la terapia de inicio. Dado que la evidencia es limitada en APs, su uso es recomendado para control sintomático y por corto período de tiempo, siempre considerando el riesgo/beneficio. El uso de esteroides por vía intraarticular es recomendado, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad mono u oligoarticular. El uso de esteroides sistémicos debe ser utilizado con precaución, debido a la posibilidad de recaídas cutáneas de psoriasis, especialmente durante la suspensión del mismo. 2.DMARDs Aunque diferentes revisiones y meta-análisis hayan demostrado limitada evidencia clínica, este grupo de fármacos continúan actualmente indicados como terapia de primera línea para el tratamiento del compromiso periférico en pacientes con APs activa. Metotrexato (MTX), sulfasalazina y leflunomida son útiles en pacientes con artritis periférica, aunque la evidencia es menor para el compromiso axial, entesitis y dactilitis. Entre ellas, el MTX es la droga más comúnmente utilizada, ya sea en monoterapia o combinada, en pacientes con psoriasis y APs. Sin embargo, la evidencia clínica de su efectividad es todavía limitada. La toxicidad del MTX, así como la respuesta clínica, puede estar influenciada por ciertos polimorfismos genéticos, asociados especialmente con mayor toxicidad hepática. Por otro lado, pacientes con psoriasis y APs presentan una mayor prevalencia de obesidad, síndrome metabólico, esteatosis hepática y consumo de alcohol, lo que favorece aún más la toxicidad hepática. Exámenes de función hepática deben ser regularmente realizados, debiendo discontinuarse la terapia en casos de anormalidades significativas del laboratorio (6). 3.TERAPIA BIOLÓGICA • Inhibidores del TNFα. Desde su introducción, los agentes anti-TNFα han revolucionado el tratamiento de la APs. Han demostrado ser eficaces en todos los dominios clínicos de APs, incluyendo compromiso axial y periférico, piel, entesitis y dactilitis; significativamente mejoran la capacidad funcional y calidad de vida de estos pacientes, así como inhiben el daño estructural radiológico. Existen 5 fármacos anti-TNF actualmente aprobados para el tratamiento de la APs, incluyendo infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab y recientemente certolizumab pegol. La terapia debe ser monitoreada periódicamente, en especial con la aparición de eventos adversos, como infecciones y algunas neoplasias (7).

• Inhibición de la vía IL-12/IL-23. Las IL-12 e IL-23 están involucradas en la activación de células Th-1 y Th-17 respectivamente. De esta forma, el bloqueo de la vía IL-12/IL-23 es una alternativa atractiva para el tratamiento de la APs. Ustekinumab demostró eficacia clínica así como inhibición de la progresión radiológica en pacientes con APs activa, refractaria a DMARDs y/o terapia biológica. Sin embargo, más estudios son todavía necesarios para evaluar el perfil de eficacia y seguridad en pacientes con APs.

• Inhibidores de la fosfodiesterasa-4. Apremilast, ha demostrado recientemente eficacia clínica en el tratamiento de APs refractaria al tratamiento con DMARDs y/o terapia anti-TNF. Apremilast ha recibido recientemente aprobación por la FDA para el tratamiento de la APs de moderada-severa actividad (8). Otros Agentes Biológicos En los últimos años, diferentes drogas biológicas dirigidas a bloquear distintas vías o targets moleculares en la APs han demostrado beneficio

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clínico limitado, mientras que otras están todavía en fases de investigación, entre ellas se pueden mencionar: rituximab (anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 destinado a deplecionar la población de células B); tocilizumab (anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de IL-6, citoquina pleiotrópica que promueve una respuesta inflamatoria a través de múltiples vías); abatacept (terapia que bloquea la segunda señal de activación entre células B y T); tofacitinib (inhibidor de señal de transducción intracelular JAK-STAT3). Por último, el bloqueo de IL17, se ha convertido en un target atractivo para el tratamiento de artropatías crónicas inflamatorias, donde las células Th-17 cumplen un rol predominante. Sin embargo, aunque estudios clínicos en psoriasis han demostrado una respuesta clínica significativa, en APs todavía resta definir su verdadera eficacia. Ensayos controlados fase 3, tanto de secukinumab como ixekinumab están actualmente en vías de desarrollo. Puntos en Consideración • La psoriasis y artritis psoriática deben ser consideradas como patologías sistémicas.

• La etiología es multifactorial, donde factores genéticos, ambientales y mecanismos inmunológicos juegan un rol fundamental.

• La presentación clínica es heterogénea, caracterizada por el compromiso articular axial y periférico, dactilitis y entesitis, asociado a diferentes comorbilidades.

• El manejo debe ser individualizado y con un enfoque multidisciplinario, integrado especialmente por reumatólogos y dermatólogos.

• Diversas alternativas terapéuticas han demostrado ser eficaces, destacándose los anti-TNF por la dramática respuesta en los diferentes dominios de la enfermedad.

• Un mejor entendimiento de los mecanismos moleculares involucrados en la patogenia de esta enfermedad permitirán asistir al desarrollo de nuevas terapias en un futuro cercano. BIBLIOGRAFÍA:

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Correspondencia: Dr. Jorge Fernández jofetuc@hotmail.com

OPINIÓN

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SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Actualización del Tratamiento Autores: Dr. Jorge Fernández; Dr. Luis Federico Merino Servicio de Gastroenterología Sanatorio Modelo / Tucumán, Argentina

INTRODUCCIÓN Afecta al 5 al 11% de la población en la mayoría de los países. La prevalencia máxima se da en la 3ra y 4ta década de la vida con una predominancia mayor en el sexo femenino. DEFINICIÓN Es un trastorno gastrointestinal funcional crónico donde el paciente presenta dolor o molestia abdominal, recidivante que se relaciona con una modificación del hábito intestinal (diarrea o constipación), en ausencia de trastornos estructurales o bioquímicos. Dicha definición está basada en los criterios de Roma III desde el año 2006. Dolor o disconfort abdominal recurrente (3 días por mes en los últimos 3 meses) asociado a: • Alivio con la defecación • Asociado a un cambio en la frecuencia de la defecación • Asociado a un cambio en la forma de la materia fecal Criterios cumplidos durante los últimos 3 meses con comienzo de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. EPIDEMIOLOGÍA El 33 al 90% de los pacientes que lo padecen no consultan al médico, siendo causa importante de ausentismo laboral, la mayor parte de la consulta la realizan a médicos de atención primaria o generalistas.

Alteraciones Genéticas Se ha visto que existe cierta agregación familiar, ya que el SII es 2 veces más probable en familiares de 1er gr. de la persona que lo padece. Existen estudios contradictorios entre gemelos monocigótos y dicigótos. En estudios se comunicaron tasas de concordancia elevadas entre los trastornos intestinales funcionales entre gemelos MZ, sin embargo otros autores sugieren que entre gemelos DZ la concordancia padre/hijo era mayor que entre los gemelos. Otros estudios sugieren fuerte contribución ambiental al SII y menor contribución genética. Alteraciones Motoras Existen patrones motores alterados en el SII, sin que ninguno de ellos sea característico. Existe un retraso del vaciamiento gástrico para sólidos, sobre todos en los pacientes constipados. Diversos estudios muestran aumentos de las ondas de gran amplitud en pacientes con dolor abdominal y diarrea como síntomas predominantes, al igual que aumento de las contracciones en respuesta al balón rectosigmoideo y el stress emocional, la administración de colecistoquinina (CCK) y factor liberador de corticotrofina (CRH). Alteraciones de la Sensibilidad La serotonina tiene un rol fundamental en la patogenia de SII. El tracto GI posee hasta el 95% de la reserva de serotonina. Este neurotransmisor actúa sobre la percepción visceral, estimula la motilidad y la secreción endoluminal. Es necesario tener en cuenta el aumento de la sensibilidad visceral, que esta causada por combinación de factores, que involucra al SNC y al SNP. Los mediadores inflamatorios (leucotrienos, prostaglandinas, serotonina, histamina, citoquinas, factores neurotrópicos, etc.) actúan sobre los terminales nociceptores conduciendo a la activación de las vías de señalización intracelular, que regulan hacia arriba su sensibilidad y excitabilidad. Se cree que la sensibilidad periférica causa hipersensibilidad al dolor en el sitio de la lesión (hiperalgesia primaria) y alodinia (estímulos no dolorosos percibidos como tales). Otro aspecto a tener en cuenta es la alteración de la percepción del dolor a nivel central, debido a un incremento de la excitabilidad y campos receptivos de neuronas espinales.

FISIOPATOLOGIA Actualmente existen varias teorías que intentan explicar la patogenia del SII, pero hasta el momento ninguna de ellas lo ha logrado.

Respuesta al Stress Mediada por integración del Eje Hipotálamo-Hipofisario-Suprarrenal (HHS) y rama simpática del SNA. Los estresores externos producen una respuesta anómala en individuos predispuestos produciendo síntomas intestinales y extraintestinales. En el hipotálamo se produce al-


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teración de liberación de CRH que altera la liberación de ACTH y cortisol. La comprensión de este mecanismo tiene implicancias en la terapéutica (uso de antidepresivos). SII postinfeccioso Existen reportes de hasta el 17% de SII luego de un cuadro infeccioso (gastroenteritis). Este mecanismo estaría mediado por la liberación de factores proinflamatorios (linfocitos, células enterocromafines, 5HTT, etc.) que aumentan la permeabilidad intestinal permitiendo el acceso de productos bacterianos que perpetúan la inflamación crónica. En la mayoría de los sujetos, este evento se resuelve en menos de 3 meses, mientras que en los portadores de SII esto no ocurre.

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•Síntomas de mas de 6 meses de evolución • Fiebre, deshidratación, pérdida de peso, anemia. • Síntomas nocturnos. • Hemorragia rectal, esteatorrea. • Historia familiar de cáncer de colon. • Uso reciente de ATB TRATAMIENTO Es crucial mantener una buena relación médico- paciente, explicándole la importancia de su patología, con palabras sencillas, aclarando todas las dudas y temores explicando que es una enfermedad crónica y recurrente, con síntomas reales, pudiendo ser desencadenados por el stress, que no predispone al cáncer y que la enfermedad puede ser controlada pero no de manera completa o permanente. Medidas Higiénico Dietéticas Es común que los pacientes supongan una “alergia” alimentaria debido a los síntomas desencadenados por la ingesta de ciertos alimentos. Para ello es importante recomendar evitar la ingesta de fibras insolubles (cereales, salvado) no así las solubles (psylium, ispaghula), comidas abundantes, grasas, etc. Indicar de acuerdo a cada paciente evitar alimentos que empeoran los síntomas, hacer ejercicios, evitar medicación innecesaria y medidas generales como: comer lentamente, evitar goma de mascar, bebidas carbonatadas, edulcorantes (sorbitol), legumbres, café, etc.

CUADRO CLÍNICO El SII se clasifica de acuerdo a los síntomas predominantes en SII con constipación, SII con diarrea, SII alternante y SII con dolor. El examen físico habitualmente no revela anormalidades. Los síntomas y signos más observados son: • Dolor o disconfort abdominal • Alteración del hábito evacuatorio (diarrea, constipación o las dos alternadas) • Sensación de evacuación incompleta • Presencia de moco en la materia fecal • Distensión abdominal, flatulencia El meteorismo puede o no estar asociado al aumento de la circunferencia abdominal (hasta 12 cm), es de causa multifactorial y hasta el 60% de los pacientes con SII-C y el 40% de SII-D lo refieren. Es importante recalcar que los pacientes refieren también síntomas extraintestinales a saber: • Letargia • Dolor lumbar • Síntomas urinarios • Cefaleas • Depresión, ansiedad, hipocondría • Fibromialgia (77 %) • Síndrome de fatiga crónica (92%) • Trastornos de la articulación temporo- mandibular (64%) Se debe tener en cuenta para realizar un correcto diagnostico la ausencia de síntomas de alarma: • Edad mayor a 50 años.

Tratamiento Farmacológico El mismo deber ser individualizado para cada paciente, haciendo hincapié en el/los síntomas predominantes Dolor (espasmo intestinal). Analgésicos • Paracetamol Antiespasmódicos Anticolinérgicos • N-butilbromuro de Hioscina • Metilbromuro de Homatropina • Propinoxato Antiespasmódicos No Anticolinérgicos • Bloqueantes cálcicos Bromuro de Pinaverio Bromuro de Octilonio

• Bloqueante del canal de Na+ Mebeverina Alverina

• Agonista de receptores opiáceos Trimebutina Constipación Agentes Formadores de Volumen • Psyllium • Ispaghula • Salvado • Metilcelulosa


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Laxantes • Polietilenglicol • Sales de magnesio • Lactulosa

BIBLIOGRAFÍA: 1

Probioticos (lactobacillus y bifidobacterias) Agonista 5-HT4 • Tegaserod (no en el mercado) Diarrea • Analogos opiodes • Loperamida • Difenoxilato (no en el mercado)

2

3 4

Antagonistas 5 HT3 • Alosetron (no en el mercado) • Probioticos (lactobacillus y bifidobacterias) • Antibioticos (rifaximina, ciprofloxacina y metronidazol)

Antidepresivos • Triciclicos: amitriptilina, trimipramina, disipramina, clomipramina y doxepina. • Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): escitalopram, fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina. Tratamiento Psicológico Tratamiento informal. Para el paciente no respondedor: • Terapia conductivo- conductal • Psicoterapia analítica • Técnicas de relajación • Hipnosis (para el dolor)

Otros tratamientos Hierbas: manzanilla, menta, regaliz, bálsamo de limón, celidonea, raíz de angélica, hierbas chinas, etc.

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14 GRADE Working Group. Grading quality of evidence and LOPERAMIDA(RESCATE) *COLESTERAMINA P/TERAPEUTICA

CONCLUSIONES • La mayoría de los tratamientos solo benefician a una minoría. • Intentar realizar una secuencia de tratamiento comenzando con drogas mas seguras y menos costosas. • Realizar tratamientos según el síntoma predominante

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CASO CLÍNICO

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Revista Médica de Tucumán Vol. 20 / Enero 2015 ISSN 151579

PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA DE UNA PATOLOGÍA DE TALLO HIPOFISARIO

Correspondencia: mariellu@yahoo.com.ar

Autores: Dres. Esparza, R; Luna, M; Lemaitre, N; De Marco, R; Tarascio, L. Barrera Olarte, N. Unidad de Endocrinología Hospital Ángel C. Padilla / Alberdi 550 - Tucumán

Se presenta el caso de una paciente de 23 años, consulta en julio de 2013 por cefalea y amenorrea postparto de 4 años de evolución. Lactancia materna normal hasta el año. La importancia de este caso clínico es la presentación poco convencional clínica, bioquímica e imagenologica, que obliga a plantearse diferentes diagnósticos. Su evolución imagenologico también es inesperada. ANTECEDENTES PERSONALES Menarca a los 14 años, ciclos regulares, Gesta 1 Para 1. Sin antecedentes patológicos personales ni familiares. EXAMEN FÍSICO Desarrollo mamario acorde a la edad. Distribución pilosa normal, glándula tiroides a la palpación tamaño conservado homogénea.

APORTA LABORATORIO (12/7/2013) Realizado en fase folicular, la determinación del eje tiroideo, adrenal, prolactinico, hormona de crecimiento, perfil androgénico, se encuentran en rango de normalidad, solo se ve comprometido el eje gonadal (FSH: 0,53 mU/L; LH 0,34 mU/L; ESTRADIOL: 32,7 pg/ml). POR LO QUE SE INDICA SUSTITUCIÓN HORMONAL TSH: 1,013 mU/ l; T4: 9,6 ug/dl; T3: 158 ng/ml ; ANDROSTENEDIONA: 2,1 ng/ml ; GLAE: 52,6 mmol/L; 17 OH PROGESTERONA: 0,91 ng/ml; PRL: 25 ng/ml ; CORTISOL 15 ug/dl CLU: 41 mg/24 hs Volumen 830 ml CORTISOL SALIVAL A HS 23: MENOR A 2 mmol/L ; ACTH 21 pg/ml ; GH menor 0,5 ng/ml; IGF: 231 ng/ml

HISTEROSALPINGOGRAFIA 24/06/13 Normal RMN SELAR 25/6/13: Glándula hipófisis asimétrica. Leve asimetría del piso selar mas elevado del lado derecho, la señal glandular es la habitual en T1 pero en T2 parece que la mitad izquierda tienen una zona de menor intensidad que el resto de la glándula. A nivel de tallo se visualiza una imagen redondeada, isointensa con respecto al parénquima cerebral y luego de la inyección con gadolineo, tinción homogénea, hiperintensa. En esta segunda RMN solicitada, ya no se observa la imagen de aspecto redondeado de tallo presente en la primera imagen.

24/10/13 Consulta nuevamente, aporta ecografía tiroidea normal. Ante la sospecha clínica e imagenologica de hipofisitis y su frecuente asociación a enfermedades autoinmunes se solicita laboratorio. Los valores de anticuerpos órganos específicos fueron normales. Se descarto celiaquía. DMO: OSTEOPENIA Ocho meses después, el laboratorio sigue mostrando solo compromiso


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del eje gonadal FSH: 3,95 LH: 2,8 ESTRADIOL menor a 20pg/ml. Se solicita control imagenologico. RMN SELAR (27/03/14) En los cortes coronales, la glándula hipófisis es levemente asimétrica. Su borde superior es mínimamente convexo y el tallo pituitario minimamente lateralizado hacia la izquierda. Señal glandular homogénea. Con la inyección del gadolineo tinción paulatina y gradual que se homogeiniza en los cortes tardíos.

Laboratorio 15/04/2014 FSH: 3,95 LH: 2,8 ESTRADIOL menor a 20 PRL 22, 9 CORTISOL: 26, 7 TSH: 1,57 T 4 LIBRE: 1,10 ACTH: 19,2 IGF1: 115mg/ml (VR: 110-521)

Debido a que bioquímicamente persiste solo compromiso del eje gonadal. En este contexto, nos planteamos distintas posibilidades diagnosticas, considerando la presentación clínica, bioquímica y la evolución imagenologico. A) HIPOFISITIS B) PITUICITOMA C) SINDROME DE SHEEHAN D) ISQUEMIA PARCIAL HIPOFISARIA

A) HIPOFISITIS El primer caso de hipofisitis linfocítica, lo describieron en 1962 Goudie y Pinkerton al presentar una paciente de 22 años que le diagnosticaron amenorrea e hipotiroidismo posparto; 14 meses después del parto fue sometida a una operación abdominal por apendicitis y a las pocas horas de la intervención fallecio en el curso de un shock. En el estudio necrópsico se encontraron ambas su¬prarrenales atróficas, tiroiditis linfocítica y una hipófisis pequeña con amplia in¬filtración linfoide. En cambio, Quencer hizo el primer informe de infiltración hi¬pofisaria en vida en 1980.

Revista Médica de Tucumán / Vol. 20 Enero 2015

Clínicamente puede manifestarse con síntomas compresivos, hipopituitarismo, diabetes insípida o hiperprolactinemia. La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección que ayuda a la caracterización de la lesión selar. El tra¬tamiento incluye la sustitución del déficit funcional hipofisario y el empleo de cor¬ticoides, en general a dosis elevadas. El tratamiento quirúrgico se reserva si los síntomas no mejoran con el tratamiento conservador. B) PITUICITOMA Se define como un tumor glial de bajo grado compuesto por células fusiformes, sólido y bien delimitado que aparece en población adulta y que se origina en la hipófisis posterior o en su tallo. Los pituicitomas derivan de las células gliales llamadas pituitocitos, que se localizan en la neurohipofisis, rodean axones neurosecretores y participan en el control neuroendocrino. Estas células son capaces de liberar hormonas cuando una situación puntual requiere un incremento de su concentración en sangre. Su frecuencia de aparición es ligeramente superior en hombres (1,25:1) y l edad media de su presentación ronda los 50 años. Las alteraciones visuales son la clínica de inicio mas frecuente; le sigue en orden de frecuencia la cefalea, el hipopituitarismo, la fatiga y el descenso en la libido. Extrañamente a lo que cabria esperar, existen muy pocos casos de diabetes insipida en la clínica inicial. C) SINDROME DE SHEEHAN D) ISQUEMIA PARCIAL HIPOFISARIA La hemorragia e infarto intrahipofisario suelen estar causados por lesiones isquémicas del sistema sanguíneo porto-hipofisario. Estos procesos agudos causan importantes lesiones en la hipófisis. La insuficiencia hipofisaria resulta clínicamente evidente cuando se afecta el 75% de la glándula. La neurohipofisis habitualmente no se afecta. El infarto hipofisario postparto (Sindrome de Sheehan) es cada vez menos frecuente. Se caracteriza por la aparición de shock hipovolémico que provoca vasoespasmo adenohipofisario con necrosis de la glándula. La apoplejía hipofisaria puede aparecer a causa de una hemorragia espontánea de un adenoma hipofisario o posterior a un traumatismo craneal, de fractura de base de cráneo, o en asociación a hipertensión, diabetes mellitus, anemia drepanocítica, o shock hipovolémico agudo. En general los estudios de la imagen de la hipófisis revelan signos de hemorragia intrahipofisaria o intraadenomatosa, desviación y compresión del tallo hipofisario y signos de hemorragia paraselar.

La hipofisitis es una enfermedad infla¬matoria poco frecuente que afecta a la glándula hipofisaria y su tallo. Se divide en: 1) hipofisitis primaria (autoinmune o linfocítica, granulomatosa y xantoma¬tosa) y 2) hipofisitis secundaria (germi-noma, sarcoidosis, craneofaringioma, granulomatosis de Wegener).

DISCUSIÓN Respecto al primer diagnostico planteado, ADENOHIPOFISITIS, patología que se presenta en el puerperio, pero no es el eje gonadal el que se compromete habitualmente, y no solo este. Además la imagen de la resonancia selar no tendría porque haberse modificado. Tampoco se asocio, a compromiso inmunológico alguno.

Las hipofisitis linfocíticas son la forma más frecuente de inflamación crónica de la hipófisis y se considera que tienen un origen autoinmune. Caracterís-ticamente, afecta a la mujer en el perío¬do periparto, con diversos déficit hipofi-sarios, especialmente de corticotropina, y con frecuencia concurren otros proce¬sos autoinmunitarios. La hipofisitis linfo¬cítica puede afectar tan sólo a la hipófisis anterior, puede circunscribirse al tallo hi¬pofisario y al lóbulo posterior de la hipó¬fisis (infundibuloneurohipofisitis) o puede afectar a toda la hipófisis (panhipofisitis).

Si se tratara de un PITUICITOMA, tampoco habría razón para que ya no se muestre en la segunda imagen, y además hubiera sido esperable, para pensar en esta entidad que la paciente hubiera sido de mayor edad. Una lesión isquémica hipofisaria, puede habitualmente manifestarse clínicamente, sin llegar a constituir un verdadero SHEEHAN, pero no afectaría en exclusividad un solo eje hormonal.


Presentación Clínica Atípica de una Patología de Tallo Hipofisario

CONCLUSIÓN Por lo anteriormente mencionado, este caso podría corresponder a un evento isquémico circunscripto, la presentación atípica le brinda relevancia, ya que no existen evidencias bibliográficas del compromiso de eje gonadal e indemnidad del resto.

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