Unterstützende Informationen zur richtigen Diagnosestellung und effektiven Behandlung, um eine schnelle Heilung zu fördern.
Dieser Ratgeber soll dabei helfen, die verschiedenen Arten des Ulcus cruris zu verstehen, sie voneinander zu unterscheiden und – unter Berücksichtigung der verschiedenen Phasen des Heilungsprozesses – fachgerecht zu behandeln.
Ein Ulcus cruris ist sowohl für die Betroffenen als auch für das Pflegepersonal eine große Herausforderung. Ein erfolgreicher Heilungsprozess erfordert eine korrekte Diagnose und effektive Behandlungsmethoden.
Als Ulcus cruris, umgangssprachlich auch Unterschenkelgeschwür oder „offenes Bein“ genannt, wird eine tiefe Wunde am Unterschenkel bezeichnet, die mindestens bis in die Dermis (Lederhaut) reicht. Sie heilt meist schlecht oder gar nicht. Ursache ist in den meisten Fällen eine Erkrankung der Venen oder Arterien. Da es verschiedene Arten des Ulcus cruris gibt, ist eine korrekte Diagnose für die Behandlung von entscheidender Bedeutung. Man unterscheidet beim Ulcus cruris zwischen venösen, arteriellen und arteriovenösen Ulcera sowie Ulcera anderer Genese.
ULCUS CRURIS VENOSUM
Das venös bedingte Ulcus cruris ist die häufigste Form des Unterschenkelgeschwürs. Ursache ist die CVI (chronisch venöse Insuffizienz) als Grunderkrankung und der daraus resultierende venöse Hypertonus. Infolge dessen kommt es langfristig zu einer Schädigung und Funktionseinschränkung der Venenklappen, welche für den Rücktransport des venösen Blutes zuständig sind, und zu einer ausgeprägten Ödembildung. Dabei nimmt der Druck auf das Gewebe zu. Haut und Gewebe werden immer schlechter mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt.
Die Haut wird dünn und verletzbar. Im schlimmsten Fall entsteht aus einer kleinen Verletzung eine schlecht heilende, chronische Wunde – das Ulcus cruris venosum. Die Wunde befindet sich dabei häufig an der Innenseite des Unterschenkels im Bereich des Knöchels. Typische Symptome sind u. a. bräunliche bis gelbe Hautverfärbungen (Pigmentierungen), weißlich verdünnte Hautstellen (Atrophie Blanche), geschwollene Beine, Krampfadern und Besenreiser, spürbare Verhärtungen von Haut und Unterhautfettgewebe und Spannungsgefühl in den Beinen.
Ein Ulcus cruris arteriosum ist eine Hautläsion im Unterschenkelbereich, die infolge einer arteriellen Durchblutungsstörung aufgrund peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) entsteht. Diese Wunden können tief ins Gewebe reichen und den Patient:innen Schmerzen bereiten. Äußerlich können sie unterschiedlich aussehen, oft sind sie trocken und weisen gelbe und schwarze Nekrosen auf.
Um die Durchblutung wiederherzustellen, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Die erste Maßnahme ist
in der Regel ein Gehtraining zur Revaskularisierung, gefolgt von einer medikamentösen Therapie zur Förderung der Durchblutung. Gegebenenfalls können invasive Eingriffe wie die Dilatation per Ballonkatheter oder eine Operation, wie ein Bypass, durchgeführt werden. Die Messung des Knöchel-Arm-Druckindex (ABI) ist eine gängige Methode, um die Durchblutung zu beurteilen. Zusätzlich können Fußpulse getastet, ein Dopplerultraschall oder farbkodierte Duplexsonographie durchgeführt oder eine MRAngiographie veranlasst werden. Eine Kompressionstherapie ist bei einem Ulcus cruris arteriosum kontraindiziert.
Es ist wichtig zu beachten, dass im Spektrum der chronischen Wunden neben dem Ulcus cruris auch andere Geschwüre relevant sind, wie diabetische Fußgeschwüre, Druckgeschwüre und maligne Tumorwunden.
DIABETISCHE FUSSGESCHWÜRE
Häufige Ursachen von diabetischen Fußgeschwüren sind periphere Durchblutungsstörungen oder Nervenschäden an peripheren Nerven. Eine Sensibilitätsstörung, z. B. in den Füßen oder Zehen, kann dazu führen, dass durch Reiben oder Druck der Schuhe schmerzfreie Veränderungen oder Wunden entstehen, die von den Betroffenen nicht wahrgenommen werden. Daher ist eine sorgfältige Beobachtung der Füße von größter Bedeutung. 15 % aller erwachsenen Menschen mit Diabetes erkranken im Lauf ihres Lebens an einem diabetischen Fußgeschwür (Diabetisches Fußsyndrom, DFS).
DRUCKGESCHWÜRE
Druckgeschwüre (Dekubitus) an den Beinen entstehen meist an stark belasteten Stellen wie den Knöcheln oder Fersen. Verschiedene Gewebearten sind unterschiedlich empfindlich für Belastungen. Druckgeschwüre können durch einen kurzen und star-
ken Druck ebenso wie durch einen länger anhaltenden, leichteren Druck entstehen. Durch den Druck kommt es zu einem lokalen Sauerstoffmangel im Gewebe, welcher zu einer Schädigung des Gewebes bis hin zu einem tiefen Druckgeschwür führen kann. Die Entlastung der betroffenen Stellen und die Vermeidung von zusätzlichem Druck sind entscheidende Schritte bei der Behandlung von Druckgeschwüren. Um die Bildung von Druckgeschwüren zu verhindern, sind vorbeugende Maßnahmen (Prophylaxe) erforderlich.
Maligne Tumorwunden können in Form einer entarteten, chronischen Wunde vorliegen (z. B. bei einem lange bestehenden Ulcus cruris) oder sich als eine exulzerierende Tumorwunde darstellen, welche die Lebensqualität der Betroffenen stark einschränken kann (starke Exsudation, Geruch, Schmerzen, Infektionsgefahr).
Die Ursache des Ulcus cruris venosum ist eine venöse Insuffizienz. Das bedeutet, dass die Venenklappen in den Beinen geschädigt wurden und nicht mehr normal arbeiten.
Die Wundflüssigkeit (Exsudat) ist ein natürlicher und wichtiger Bestandteil eines gesunden Heilungsprozesses. Sie hält die Wunde feucht und enthält Nährstoffe, Proteine und Wachstumsfaktoren, welche die Heilung fördern und zur Bildung von neuem Gewebe beitragen. Eine zu große Menge an Wundflüssigkeit kann jedoch zu Problemen führen. Die Wundflüssigkeit in schwer heilenden Wunden enthält einen höheren Anteil an entzündungsfördernden Molekülen. Das hält die Wunde in der Entzündungsphase und kann wiederum zur Bildung von mehr Wundflüssigkeit führen.
Stark nässende Wunden stellen sowohl für die Patient:innen als auch für das behandelnde Pflegepersonal eine Herausforderung dar. Neben der Verschmut-
zung von Bettwäsche und Kleidung sowie der Entstehung von Gerüchen birgt übermäßiges Exsudat insbesondere die Gefahr einer Mazeration (Aufweichung) des Wundrandes und der umliegenden Haut. Daher ist ein effektives Exsudatmanagement von entscheidender Bedeutung.
Das eigene Zuhause zu verlassen, kann für die Patient:innen mit der Angst verbunden sein, dass Wundflüssigkeit austritt und ein unangenehmer Geruch wahrnehmbar ist. Deshalb ist ein Ulcus cruris venosum für die Betroffenen oft mit erheblichen Einschränkungen im Alltag verbunden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit wirksamer Behandlungsmethoden, um sowohl Symptome als auch Ursachen zu bekämpfen.
EXSUDATIONSPHASE
GRANULATIONSPHASE
EPITHELISIERUNGSPHASE
Die Heilung eines venösen Ulcus cruris benötigt Zeit. Manchmal ist eine mehrmonatige Behandlung erforderlich. Der Heilungsprozess einer Wunde läuft in mehreren Phasen ab. Bei chronischen Wunden überlappen sich die Wundheilungsphasen häufig und die Wunde befindet sich in verschiedenen Stadien der Wundheilung. Bei akuten Wunden laufen die Phasen sauber nacheinander ab.
EXSUDATIONSPHASE
Die Exsudationsphase, auch als Entzündungsphase oder Reinigungsphase bezeichnet, markiert den Beginn des Wundheilungsprozesses. In dieser Phase, die unmittelbar nach dem Entstehen einer Wunde einsetzt, werden Bakterien und Zelltrümmer aus der Wunde ausgeschwemmt. Dieser zelluläre Prozess ist entscheidend für die natürliche Reinigung der Wunde. Dabei eliminiert die Wunde abgestorbenes und geschädigtes Gewebe, welches seine schützende Funktion für den Körper verloren hat. Bei chronischen Wunden tritt dieser Reinigungsprozess verstärkt auf. In solchen Fällen kann die Wunde einen gelblichen Belag (Fibrin) entwickeln, der eine spezielle lokale Behandlung erfordert, um das abgestorbene Gewebe zu entfernen.
Die Granulationsphase (Neubildungsphase) schließt sich unmittelbar an die Exsudationsphase an und ist in der Regel durch einen fließenden Übergang gekennzeichnet, der nicht immer eindeutig erkennbar ist. Während dieser Phase erfolgt das Wachstum neuer Zellen vom
Rand der Wunde in das Wundgebiet, was den Beginn der Neubildung der Zellstruktur markiert. Zusätzliche Zellen lagern sich temporär in das sich entwickelnde Bindegewebe ein, wodurch das sogenannte Granulationsgewebe entsteht. Dieses Gewebe füllt die Wunde aus und unterstützt das Zusammenziehen der Wundränder.
EPITHELISIERUNGSPHASE
Nach der Granulationsphase beginnt die Epithelisierungsphase, die mitunter mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann. Das Hauptziel dieser Phase der Wundheilung besteht darin, die Wunde vollständig zu verschließen. Dies geschieht, indem das Granulationsgewebe zunehmend weniger Flüssigkeit enthält und der Körper verstärkt Kollagenfasern produziert, die sich vernetzen und stabilisieren. Die Bildung von Epithelzellen trägt zum Verschließen der Wundoberfläche bei. Das Ergebnis dieser Phase ist die Bildung einer Narbe. Das neu gebildete Narbengewebe unterscheidet sich deutlich von intakter Haut, da es weder Haar- noch Schweißdrüsen enthält und keine Pigmentzellen aufweist.
In manchen Fällen schlägt der Heilungsprozess während der Neubildungsphase fehl. Wenn die Wunde über einen langen Zeitraum offen lag, ist sie schlechter gegen Bakterien geschützt, die sich innerhalb der Wunde bilden, denn Bakterien gedeihen in feuchten Umgebungen besonders gut. Sie vermehren sich umso schneller, je mehr Wundflüssigkeit in der Wunde vorhanden ist.
An der Oberfläche der Wunde kommt es immer zu Bakterienwachstum. In der Regel handelt es sich dabei um Bakterien, die zur körpereigenen Flora auf Haut und Schleimhäuten gehören, wie z. B. Staphylokokken, Enterokokken und Darmbakterien. Es können aber auch andere Bakterien vorkommen. Wenn die Bakterien tiefer in die Wunde gelangen, kann es zu einer Infektion kommen. Bei einer infizierten Wunde können die Patient:innen stärkere Schmerzen haben, was sich bei der Reinigung und beim Verbandwechsel zeigt. Rötungen, eine hohe Menge an Wundexsudat, Geruchsentwicklung und Schwellungen sind weitere Anzeichen für eine infizierte Wunde. Wenn der Verdacht auf eine Wundinfektion besteht, sollte ärztlich abgeklärt werden, wie die Behandlung weitergeführt werden soll.
Das Exsudatmanagement ist ein wichtiger Aspekt in der Wundversorgung und bezieht sich auf die effektive Kontrolle und Behandlung von Wundexsudat, der Flüssigkeit, die aus Wunden austritt. Diese Flüssigkeit kann verschiedene Bestandteile wie Zellreste, Blutplasma und Entzündungsmediatoren enthalten und ist ein natürlicher Teil des Wundheilungsprozesses. Ein effizientes Exsudatmanagement ist entscheidend, um die Wundheilung zu unterstützen und Komplikationen zu verhindern.
Insgesamt ist das Exsudatmanagement ein wesentlicher Bestandteil der Wundversorgung und trägt dazu bei, die bestmöglichen Heilungsergebnisse zu erzielen. Es erfordert eine individuelle Herangehensweise an jede Wunde, um sicherzustellen, dass die spezifischen Anforderungen des Heilungsprozesses erfüllt werden.
ROLLE DES EXSUDATS
Exsudat ist ein wichtiger Bestandteil des Wundheilungsprozesses, da es schädliche Substanzen aus der Wunde spült und zur Entfernung von abgestorbenem Gewebe beiträgt. Es enthält auch Wachstumsfaktoren, die die Bildung von neuem Gewebe fördern.
KONTROLLE DES EXSUDATS
Bei einer übermäßigen Exsudatproduktion kann es zu Problemen wie Mazeration (Aufweichung der Wundränder), Infektionen und Verzögerungen bei der Heilung kommen. Daher ist es wichtig, das Exsudat in angemessenem Maße zu kontrollieren.
VERWENDUNG VON WUNDAUFLAGEN
Bei der Auswahl der richtigen Wundauflage ist es wichtig, dass diese das austretende Exsudat sicher absorbiert und eine Rückübertragung (Retention) in die Wunde verhindert. Zudem sollte sie dazu beitragen, ein feuchtes Wundmilieu aufrechtzuerhalten und das Risiko von Mazerationen (Aufweichung der Wundränder) zu minimieren.
MANAGEMENT CHRONISCHER WUNDEN
BEURTEILUNG UND ÜBERWACHUNG
Medizinische Fach- und Pflegekräfte sollten regelmäßig die Menge, das Aussehen und den Geruch des Exsudats beurteilen, um Veränderungen im Wundzustand zu erkennen. Dies ermöglicht eine rechtzeitige Anpassung der Wundbehandlung.
Bei chronischen Wunden, wie beispielsweise Ulcus cruris, kann das Exsudatmanagement komplexer sein. Hier ist eine kontinuierliche Überwachung und Anpassung der Behandlung von entscheidender Bedeutung.
Bei der Behandlung nässender Wunden, die beispielsweise durch chronisch venöse Insuffizienz hervorgerufen wurden, müssen die dahinterliegenden Ursachen behandelt und gleichzeitig gute Voraussetzungen dafür geschaffen werden, dass die Wunde heilen kann. Eine gründliche Reinigung der Wunde, die Verwendung angepasster Wundverbände sowie eine Kompressionsbehandlung zur Linderung der Schwellung sind gute Voraussetzungen für einen raschen Heilungsprozess.
Um ein Ulcus cruris venosum behandeln zu können, muss die Wundfläche gereinigt und sauber gehalten werden. In der Wundfläche kommt es immer zu Bakterienbildung. Die Entstehung eines Biofilms sollte allerdings verhindert werden, da die Heilung dadurch erschwert wird. Häufig befinden sich auch eingetrocknetes Wundsekret und Fibrin in der Wunde.
Als Débridement bezeichnet man das medizinische Verfahren zur Entfernung
von infiziertem, geschädigtem oder abgestorbenem (nekrotischem) Gewebe aus einer Wunde. Dies umfasst verschiedene Methoden, wie das mechanische und chirurgische Débridement sowie das autolytische und biochirurgische Débridement, die jeweils unterschiedliche Ansätze zur Gewebeentfernung verwenden. Die Wundreinigung ist ein essenzieller Teil der Behandlung und sollte von Ärzt:innen oder erfahrenem medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden.
Nach der Reinigung der Wunde muss deren Zustand und Entwicklung beurteilt und in einem Wundbehandlungsprotokoll festgehalten werden. Indem man die Wundränder untersucht und die Größe der Wunde ausmisst, erhält man einen Hinweis darauf, ob die Heilung wie gewünscht voranschreitet. Bei jedem Verbandwechsel ist das Erscheinungsbild der
Wunde im Wundbehandlungsprotokoll mit standardisierten Begriffen zu beschreiben. Die Wundränder können z. B. als flach, wulstig, gerötet oder mazeriert bezeichnet werden. Das Aussehen der Wundoberfläche sollte sorgfältig beschrieben werden, um nachzuverfolgen, ob die Wunde mit Fibrin belegt, granulierend oder nekrotisch ist.
Die Entfernung von abgestorbenem Gewebe ist Teil der Behandlung und sollte von Ärzt:innen oder erfahrenem medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden.
Die Kompressionstherapie nimmt eine Schlüsselrolle in der Behandlung des Ulcus cruris venosum ein. Ohne Kompression ist eine Wundheilung nicht möglich; Wundauflagen schaffen lediglich gute Rahmenbedingungen zusätzlich zur essenziellen Kompression. Ein Kompressionsverband kann eine längere Verweildauer haben, muss aber bei Ödemreduktion und daraus resultierender Abschwellung der Extremität angepasst werden, damit es nicht zu Schnürfurchen oder anderen Hautschädigungen kommt. Es muss also ein geeigneter Verband auf der Wunde angebracht werden, z. B. ein superabsorbierender Verband, bei dem sich die Häufigkeit der erforderlichen Verbandwechsel an die Kompressionsbehandlung anpassen lässt – und nicht umgekehrt. Wenn das Bein zur Kompression verbunden wird, können venöses Blut und Lymphflüssigkeit leichter aus
dem Bein heraus und zurück zum Herzen transportiert werden. Durch die Kompressionsbehandlung geht die Schwellung des Unterschenkels zurück und es tritt weniger Wundflüssigkeit aus. Wenn weniger Wundflüssigkeit vorhanden ist, verbessert sich der Zustand des Wundrandes und der Wundumgebung und die Verbandwechselintervalle können in längeren Abständen erfolgen.
Heutzutage stehen verschiedene Kompressionssysteme zur Auswahl. Je nach Bewegungsfähigkeit der Patient:innen werden Kurzzugbinden, Kompressionssysteme oder adaptive Verbände (WrapVerbände) verwendet. Die korrekte Anwendung der Kompressionssysteme wird in der Anleitung des Herstellers erklärt. Bei einem Ulcus cruris venosum kann es erforderlich sein, lebenslang eine Kompressionstherapie anzuwenden.
Es ist wichtig, einen speziell angepassten Verband zu verwenden, der nicht ständig gewechselt werden muss. Die Kapazität des Verbands zur Aufnahme von Wundflüssigkeit muss dem Wechselintervall der Kompressionsbehandlung entsprechen. Wird eine Wunde mit einem effektiven Verband behandelt, kann der Verband über einen längeren Zeitraum angelegt bleiben, was zudem die Wundheilung begünstigt.
Ein superabsorbierender Wundverband ist speziell darauf ausgelegt, bei nässenden Wunden optimal zu funktionieren, da er die Wundflüssigkeit aufsaugt und in Form eines Gels in seinem Kern einschließt. Dank seines hohen Absorptionsvermögens muss der Verband weniger oft gewechselt werden, da die Oberfläche des Verbands trocken bleibt. Eine trockene Oberfläche reduziert auch das Risiko, dass die Haut im Umkreis der Wunde aufweicht.
Superabsorbierende Verbände, die Flüssigkeit einschließen und die Oberfläche des Verbands trocken halten, lassen sich besonders gut mit einer Kompressionsbehandlung kombinieren. Die Verbände sind in verschiedenen Ausführungen, Größen und mit unterschiedlichem Absorptionsvermögen erhältlich. So finden Gesundheitsdienstleister leicht den richtigen Verband, der für Wunden unterschiedlicher Arten und Größen geeignet ist.
NIEDRIGERE PERSONALKOSTEN DURCH SUPERABSORBIERENDE VERBÄNDE
Sowohl Patient:innen als auch medizinisches Personal profitieren von der Verwendung eines superabsorbierenden Verbands, der weniger oft gewechselt werden muss. Die Eigenschaften des Verbands tragen zu einer schnelleren Wundheilung bei. Das bedeutet für die Patient:innen mehr Sicherheit, geringe-
rer Zeitaufwand und weniger Schmerzen.
Mit superabsorbierenden Verbänden lassen sich im Vergleich zu herkömmlichen Verbänden zudem Kosten einsparen, da durch die selteneren Verbandwechsel Arbeitszeit eingespart wird, was die Personalkosten senkt.
49 %
WENIGER VERBANDWECHSEL
33 %
WENIGER PERSONALKOSTEN
20,5 h
DURCHSCHNITTLICH
EINGESPARTE
PFLEGEZEIT PRO WOCHE
55 %
DURCHSCHNITTLICH
GESPARTE MATERIALKOSTEN PRO WOCHE
Höglin G, Freijd H. A cohort study to investigate the benefit of the use of DryMax ExtraTM super absorbent wound dressing on a population of wet wounds. Presented at Wounds UK, Harrogate/ UK 2011.
Die Studie wurde mit Absorbest Super (vormals DryMax) Wundverbänden durchgeführt, einer Marke von Absorbest AB/Schweden.
Mit der richtigen Behandlung sollten venöse Unterschenkelgeschwüre heilen, aber es besteht ein hohes Risiko, dass erneut ein Ulcus cruris venosum entsteht. Dies liegt daran, dass die Venen im Bein nach wie vor geschädigt sind und ihre normale Funktion nicht wiedererlangen. Deshalb sollte die Behandlung auch
nach der Heilung der Wunde in Form einer lebenslangen Behandlung mit medizinischen Kompressionssystemen weitergeführt werden. Zusätzlich sollte den Patient:innen ein gesunder Lebensstil mit ausgewogener Ernährung, ausreichend Bewegung und dem Verzicht auf Rauchen empfohlen werden.
Höglin G, Freijd H. A cohort study to investigate the benefit of the use of DryMax ExtraTM super absorbent wound dressing on a population of wet wounds. Presented at Wounds UK, Harrogate/ UK 2011.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Consensus Document. Wound ExudateEffective assessment and management. Wounds International, 2019.
Deutsche Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie e. V.: S2K-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum, 4.1, 2024, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/037-009 (abgerufen am: 30.04.2024)
Dissemond, J., Bültemann, A., Gerber, V. et al. Positionspapier der Initiative Chronische Wunde (ICW) e. V. zur Nomenklatur des Débridements chronischer Wunden. Hautarzt 73, 369–375 (2022)
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