Jij hebt een aanvraag gedaan voor ons persoonlijk alarmsysteem, waarvoor dank.
Onze klantendienst neemt uiterlijk binnen 2 werkdagen contact op om je aanvraag verder te bespreken.
Deze medewerker zal je onderstaande vragen stellen. Kan je er al eens over nadenken?
Woonsituatie - Kies uit -
>Alleen
>Samen met een partner
>Bij iemand anders
De woning is - Kies uit -
>Een huis (met een verdieping)
>Een appartement
>Een serviceflat / assistentiewoning
Zijn de slaap- en woonruimte op dezelfde verdieping? - Kies uit -
>Ja
>Nee
Kan er verstaanbaar Nederlands worden gesproken (bij eventuele oproep)? - Kies uit >Ja
>Moeilijk
>Geen Nederlands
Indien geen Nederlands, welke taal of talen wel? - Vul in -
Is het gehoor goed? - Kies uit -
>Ja
>Nee, eerder slechthorend
>Nee, volledig slechthorend
Is het zicht goed? - Kies uit -
>Ja
>Nee, eerder slechtziend
>Nee, volledig slechtziend
Hoe verplaatst je je in de woning? - Kies uit -
>Met hulpmiddelen, zoals een stok
>Met hulp van personen
>Met rollator of rolstoel
>Ik lig in bed.
Hoe kan je de deur uit? - Kies uit -
>Met hulpmiddelen, zoals een stok
>Met hulp van personen
>Met rollator of rolstoel
>Ik lig in bed.
Kan er zelf worden opgestaan bij vallen? - Kies uit -
>Ja
>Nee
Zijn er gezondheidsproblemen waarmee we rekening moeten houden? - Vul in -
Wie verwittigen we bij een alarm?
Wie dient er verwittigd te worden bij een druk op de alarmknop? - Kies uit -
>Eigen contacten, mensen rond u
>Enkel 24-uur-zorgsteunpunt van Zorgbedrijf Antwerpen
>Eigen contacten én zorgsteunpunt
Indien je kiest voor 'eigen contacten': wie kan binnen het kwartier aanwezig zijn?
(Als je kiest voor 'enkel 24-uur-zorgsteunpunt', hoef je dit niet in te vullen.)
1. Voornaam
Familienaam
Telefoonnummer
2. Voornaam
Familienaam
Telefoonnummer
3. Voornaam
Familienaam
Telefoonnummer
Indien je kiest voor '24-uur-zorgsteunpunt': mag het 24u-Zorgsteunpunt een huissleutel bewaren, voor noodgevallen?
>Ja
>Nee