CUIDAR ADULTOS CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

Cuidar a adultos con deterioro de la movilidad física Ann Crawford, PhD, RN, CNS, CEN, CPEN, y Helene Harris, MSN, RN

¿Quién corre el riesgo?

Aunque en cualquier persona puede producirse un deterioro de la movilidad, aquellas personas con enfermedades agudas o crónicas, lesiones traumáticas o dolor crónico corren mayor riesgo de experimentar deterioro de la movilidad y complicaciones relacionadas1. Los procesos de enfermedad que afectan directamente a la movilidad incluyen trastornos de los sistemas nerviosos central y periférico, trastornos musculoesqueléticos y neuromusculares. Entre las enfermedades del sistema nervioso que pueden deteriorar la movilidad pueden citarse parálisis cerebral, esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson. Entre los trastornos musculoesqueléticos que reducen la movilidad cabe citar distrofia muscular, osteoartritis y artritis reumatoide.

Otros trastornos que pueden deteriorar la movilidad son las deformidades congénitas, como la osteocondrodisplasia y las enfermedades que contribuyen al agotamiento físico, como la insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica1,2. Las lesiones ortopédicas, de la cabeza y de la columna traumáticas pueden reducir enormemente la movilidad.

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K /I

LA PALABRA MOVILIDAD está relacionada con el movimiento físico, incluidos los movimientos motores gruesos simples y los movimientos motores finos más complejos, junto con la coordinación que se asocia con esos movimientos. La movilidad física requiere suficiente fuerza muscular y energía, además de la estabilidad esquelética, la función articular y la sincronización neuromuscular adecuadas1. Cualquier cosa que altere este proceso integrado puede provocar deterioro de la movilidad o bien inmovilidad.

Este artículo describe las razones por las cuales la movilidad puede verse afectada, los riesgos de una movilidad limitada o de inmovilidad, y las intervenciones de enfermería para atenuar las complicaciones.

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El dolor crónico relacionado con diversos trastornos médicos, procedimientos quirúrgicos y lesiones traumáticas también puede causar un efecto considerable en la capacidad de un individuo para moverse. La desnutrición y las deficiencias nutricionales complican o retrasan la curación y la recuperación, y alargan las discapacidades que produce la inmovilidad1.

Las lesiones relacionadas con las caídas también pueden afectar a la movilidad.

Los cambios musculoesqueléticos y otros cambios asociados con el envejecimiento, como la disminución de la densidad ósea, la reducción de la masa muscular, la pérdida

de visión periférica y la demencia pueden combinarse para hacer que los adultos mayores sean más propensos a caídas y lesiones traumáticas1.

Múltiples riesgos El deterioro de la movilidad tiene consecuencias negativas para casi todos los sistemas corporales. Si se prolonga, la inmovilidad conduce a un mal estado físico y a la pérdida de la funcionalidad (v. el cuadro Riesgos que comporta la inmovilidad).

Los efectos psicosociales de la inmovilidad se manifiestan por cambios afectivos y en el estado de ánimo. Los

pacientes con movilidad reducida pueden experimentar aburrimiento, ansiedad, luto, enfado y alteración de los patrones de comunicación verbal/no verbal. El cambio en el estado de movilidad también puede alterar la imagen corporal del paciente, lo que provoca una baja autoestima y una sensación de impotencia. El paciente puede evitar la interacción social, lo cual exacerbará aún más los efectos del aislamiento1,3,4.

Evalúe la capacidad del paciente para moverse y la necesidad de asistencia (incluso el uso de dispositivos de asistencia). Hay disponibles varias

Riesgos que comporta la inmovilidad1,3,4 Sistema corporal

Efectos de la inmovilidad

Posibles complicaciones

Cardiovasculares

t Disminución de la resistencia vascular sistémica que

t Hipotensión ortostática t Formación de trombos

t Disminución de la fuerza de los músculos respiratorios t Disminución de la expansión pulmonar t Hipoventilación t Deterioro del intercambio gaseoso t Reflejo tusígeno disminuido t Acumulación de la secreción pulmonar t Redistribución de la sangre y cambios de líquidos en

t Atelectasia t Hipoxemia t Neumonía t Edema pulmonar t Formación de trombos t Embolia pulmonar

t Disminución del suministro de oxígeno y nutrientes

t Erosiones cutáneas t Abrasiones/excoriaciones t Úlceras de decúbito t Infección

Musculoesqueléticas

t Reducción de la masa muscular t Debilidad muscular t Disminución de la resistencia t Acortamiento y contracción del tejido conjuntivo t Deterioro de la movilidad articular t Alteración del metabolismo del calcio

t Cansancio t Disminución de la estabilidad y el equilibrio t Atrofia muscular t Contracturas articulares t Pie caído t Osteoporosis t Caídas t Fracturas patológicas

Gastrointestinales

t Hipoperistaltismo t Anorexia t Disminución de la ingestión de líquidos t Aumento del gas intestinal t Alteración de la capacidad de deglución

t Estreñimiento t Retención fecal t Íleo t Flatulencias t Distensión abdominal t Náuseas/vómitos t Acidez estomacal, indigestión t Aspiración t Desnutrición

provoca la acumulación venosa en las extremidades t Gasto cardíaco disminuido Respiratorias

el tejido pulmonar

Tegumentarias

a los tejidos t Isquemia tisular por presión entre la cama o la silla y las prominencias óseas t Inflamación de las prominencias óseas t Fricción y cizallamiento de la piel durante el movimiento

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herramientas de evaluación; véanse algunos ejemplos frecuentes en Herramientas para evaluar el deterioro de la movilidad. Puesto que el deterioro de la movilidad aumenta el riesgo de caídas, utilice una herramienta de evaluación de la caída que sea válida para establecer el riesgo de caída del paciente.

Evaluaciones de enfermería relacionadas con la movilidad Puesto que los problemas de movilidad están directamente relacionados con trastornos musculoesqueléticos, es fundamental una evaluación exhaustiva de este sistema y sus efectos sobre el estado de movilidad del paciente. Evalúe la masa, el tono, la fuerza y la coordinación musculares.

La inmovilidad puede afectar negativamente a la perfusión tisular, por lo que lleve a cabo una evaluación cardiovascular exhaustiva que incluya los tonos cardíacos, la presión arterial, los pulsos apicales y periféricos, y el tiempo de relleno capilar. Evalúe la existencia de edema en las extremidades inferiores.

La evaluación del sistema respiratorio debe incluir los sonidos pulmonares, el movimiento y la simetría de la pared torácica, así como el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respiraciones.

La evaluación de enfermería del sistema gastrointestinal incluye la auscultación de los ruidos intestinales y la palpación del abdomen si existe distensión o malestar.

Para evaluar los problemas genitourinarios, evalúe la existencia de anomalías de las vías urinarias, como dolor suprapúbico, disuria, urgencia o frecuencia e incontinencia urinarias.

Intervenciones de enfermería Si bien muchas intervenciones dependen de la causa subyacente de la inmovilidad del paciente, las intervenciones de enfermería en este artículo se centrarán en aspectos de los cuidados relacionados con la movilidad en sí.

Para evitar o minimizar las complicaciones de la inmovilidad, movilice al paciente tan pronto como sea posible y en la mayor medida posible.

Los esfuerzos de movilización, como

Herramientas para evaluar el deterioro de la movilidad Estos son algunos ejemplos de herramientas para evaluar la movilidad:

t La prueba Timed Up and Go (TUG) evalúa la movilidad, el equilibrio, la capacidad de

caminar y el riesgo de caídas8. Un observador evalúa la estabilidad postural, la marcha, la longitud del paso y el balanceo mientras el paciente se levanta desde una postura sentada en una silla, camina 3 m, vuelve a la silla y se sienta de nuevo. Las puntuaciones se basan en el tiempo necesario para completar el ejercicio. Los pacientes que necesitan 12 segundos o más para completar la tarea tienen mayor riesgo de caídas.

t La Modified Elderly Mobility Scale (MEMS) evalúa la función motriz de los adultos

mayores con niveles funcionales variables9. Se compone de ocho categorías de funciones, incluyendo cambios de postura (acostado, sentado o de pie), deambulación, marcha, alcance funcional y subir escaleras. Las puntuaciones se basan en el tiempo necesario para completar las tareas y el grado de asistencia necesaria. Las puntuaciones más altas en estas áreas indican mayor nivel funcional.

t La Functional Movement Screen (FMS) evalúa los patrones de movimiento del

paciente para identificar asimetrías corporales, debilidades y rigidez muscular y articular, que podrían provocar dolor o lesión10. La FMS se compone de siete pruebas de ejercicio de la capacidad motriz junto con tres pruebas diseñadas para detectar problemas en las articulaciones. El paciente recibe una puntuación de 0 a 4 en cada prueba de ejercicio, con comparaciones de puntuación total de los lados derecho e izquierdo. Las puntuaciones más altas (de 14 a 16) se correlacionan con menos riesgo de lesión.

t La Mobility Scale for Acute Stroke (MSAS) se desarrolló para distinguir explícitamente

entre los niveles más bajos de movilidad vistos en pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos en las primeras 2 semanas después del inicio del accidente cerebrovascular11. Mide seis actividades relacionadas con la movilidad vinculadas con el equilibrio, los cambios de postura corporal y la deambulación/marcha. Cada actividad se clasifica en una escala de 1 a 6. Las puntuaciones más altas indican mayor nivel funcional.

t La Functional Independence Measure (FIM) se utiliza para evaluar las actividades

básicas de la vida diaria, como las necesidades de autocuidado, para identificar la independencia general durante tareas funcionales específicas12. Tiene dos subescalas, función motora y funcionamiento sociocognitivo. La subescala motora incluye 13 ítems que el paciente normalmente realizaría a diario, incluyendo comer, arreglarse, control del intestino y de la vejiga, transferencias, deambulación/movimiento y subir escaleras.

La parte sociocognitiva analiza áreas de comprensión como la expresión, la interacción social, la resolución de problemas y la memoria.

balancearse, sentarse y la deambulación inmediata, dependen de las circunstancias exclusivas de cada paciente durante la hospitalización, como el proceso de enfermedad, los procedimientos realizados y el tipo de cirugía5. Por ejemplo, la movilización temprana puede producirse en un paciente de 24 a 36 horas después de haber sufrido un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Un paciente con un cateterismo cardíaco puede ser movilizado al cabo de unas horas del procedimiento, mientras que un paciente intervenido por artroplastia total de rodilla puede comenzar a movilizarse 24 horas después de la cirugía5.

Controle las constantes vitales antes y después de la actividad física. Ponga en marcha estrategias apropiadas de prevención de caídas, según lo indicado, como realizar una ronda cada hora para atender las necesidades del paciente. Anime al paciente a llevar a cabo las actividades de la vida diaria tan independientemente como sea posible y a cumplir la fisioterapia prescrita para mejorar la movilidad. Realice ejercicios de flexibilidad articular (activos o pasivos dependiendo de la capacidad del paciente y su estado clínico)3,4.

Colabore con otros profesionales sanitarios para la educación y planificación de cuidados del paciente; por ejemplo, Julio/Agosto | Nursing2017 | 35

con los fisioterapeutas en los planes de deambulación segura, con los terapeutas ocupacionales en las actividades de la vida diaria y con los dietistas en la planificación de comidas saludables4,6.

El dolor puede ser un impedimento importante para la movilidad. Compruebe el nivel de dolor del paciente mediante una escala válida de evaluación de la intensidad del dolor y ofrezca intervenciones de manejo del dolor no farmacológicas y farmacológicas según lo prescrito. Junto con los medicamentos (que van desde los fármacos antiinflamatorios no esteroides a los opioides), considere la posibilidad de utilizar medidas no farmacológicas, como posicionamiento, ferulización y aplicación de calor/frío para reducir el malestar musculoesquelético. Registre la respuesta del paciente al tratamiento, incluyendo cualquier reacción adversa o interacción con otros medicamentos2,4.

La hipotensión ortostática se define como una disminución de la PA sistólica de 20 mmHg o más o de la presión diastólica de 10 mmHg o más dentro de un período

de 3 minutos en que se está de pie7. Si se sospecha hipotensión ortostática, mida las constantes vitales del paciente mientras esté en decúbito supino, sentado y de pie. Las medias de compresión graduadas pueden ayudar a mejorar el retorno venoso. Se pueden prescribir anticoagulantes para prevenir la tromboembolia venosa3,4.

Estimule la ingesta de líquidos adecuada para licuar las secreciones pulmonares y enseñe al paciente a respirar profundamente y ejercicios para toser con el fin de prevenir la atelectasia. Controle los niveles de SpO2 y proporcione oxígeno suplementario, según lo prescrito, para mantener una oxigenación adecuada.

Coloque al paciente con el cabezal de la cama elevado de 30 a 45°, a menos que el médico lo haya contraindicado; gire y cambie la postura del paciente cada 2 horas.

Además de ayudar con la respiración, la postura y el cambio de postura adecuados protegen la piel y minimizan el potencial de rotura. Entre otras intervenciones para prevenir las úlceras por presión, pueden citarse:

La investigación apoya la movilidad inmediata Clark, Lowman, Griffin, Matthews y Reiff (2013) estudiaron la efectividad de un programa de movilización inmediata en una unidad de cuidados intensivos traumatológica y de quemados13. Identificaron una disminución de las complicaciones pulmonares y cardiovasculares, como la neumonía y la trombosis venosa profunda, cuando implementaron el programa y concluyeron que la movilización inmediata era segura y eficaz. Añadieron que la comunidad médica, incluidos médicos, enfermeras, fisioterapeutas y administradores del hospital, debería promover una cultura en la cual la movilización inmediata de los pacientes hospitalizados fuera el tratamiento habitual.

De forma similar, Havey, Herriman y O’Brien (2013) identificaron que el reposo en cama y la inmovilidad en pacientes después de una intervención quirúrgica abdominal contribuían a aumentar el cansancio, la disminución de la masa muscular corporal y de la función pulmonar14. Hicieron hincapié en la importancia de la movilización inmediata para disminuir estos efectos físicos negativos.

Las instituciones deben considerar las implicaciones financieras y organizativas de implementar algún tipo de programa de movilidad para prevenir o minimizar los efectos de la inmovilidad. Clark et al. (2013) y Knoblauch et al. (2013) informan de que la implementación de programas de movilización inmediata no incrementa los costes y puede estar asociada con la disminución de la duración de la estancia de los pacientes13,15. Kalisch et al. (2013) identificaron que la movilización de pacientes hospitalizados no solo les proporciona beneficios físicos, sino también un valor psicológico y social. Además, los resultados de la organización relacionados con los programas de movilidad ofrecen razones positivas para proporcionar intervenciones de enfermería y médicas que promuevan la movilidad óptima para los pacientes que sufren de problemas de inmovilidad5.

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t Realizar una evaluación de las úlceras de presión siempre que se ingrese a un paciente. t Reevaluar el potencial y el grado de riesgo de desarrollar úlceras de presión diariamente. t Inspeccionar la piel del paciente diariamente. t Hidratar la piel seca con crema. t Optimizar la nutrición e hidratación. t Utilizar superficies de redistribución de presión. t Minimizar la exposición de la piel a la humedad por incontinencia, transpiración o supuración de la herida3,4.

Evaluación continua y cuidados de enfermería El estado nutricional afecta tanto a la posibilidad de que el paciente presente complicaciones relacionadas con la inmovilidad como a la capacidad del paciente de recuperar la movilidad.

Compruebe el consumo de alimentos del paciente y el tamaño de las raciones, el peso diario, el balance hídrico y el nivel de actividad. Cuando sea necesario, ayude al paciente a comer, hable sobre las preferencias alimentarias con el paciente/ la familia y consulte a un dietista.

Verifique los valores de laboratorio relacionados con la nutrición, como la albúmina sérica, proteína sérica, glucemia y electrolitos clave, como sodio, potasio, magnesio y calcio.

Los pacientes debilitados son más propensos a la infección; por tanto, controle los signos como fiebre y leucocitosis3,4.

Pida al paciente que comunique si tiene náuseas, vómito o dolor abdominal.

Puesto que la inmovilidad puede aumentar el riesgo de estreñimiento, controle los movimientos intestinales para averiguar si hay regularidad y cuáles son las características. Anime al paciente a que ingiera líquidos y siga una dieta rica en fibra, a menos que esté contraindicado, para que prevenga el estreñimiento.

Al registrar el balance hídrico, anote la cantidad y las características de la orina. Los resultados de las pruebas de laboratorio, incluyendo la osmolalidad y la densidad de la orina, así como los valores

de urea en la sangre, pueden ayudar a determinar el estado del volumen del líquido del paciente2-4.

Compruebe el estado emocional del paciente en cada turno y esté atenta ante cualquier cambio de comportamiento o de humor. Ofrezca apoyo y empatía, y deje que el paciente exprese sus sentimientos sin emitir ningún juicio. Si identifica algún problema, debe comunicarlo y verificarlo para garantizar la salud psicológica continua del paciente3,4.

para ofrecer una atención óptima al paciente. Al incorporar las habilidades de evaluación apropiadas, los esfuerzos de movilización inmediata y las estrategias de prevención adecuadas, la enfermera puede ayudar a los pacientes a recuperar su anterior grado de movilidad y flexibilidad anterior para apoyar una calidad de vida óptima. ■

Educación a pacientes El cumplimiento de las estrategias de prevención y tratamiento recomendadas puede marcar la diferencia de forma importante en la recuperación de la movilidad del paciente o en el desarrollo de complicaciones relacionadas con la inmovilidad. Eduque a los pacientes y a sus familias sobre los riesgos del deterioro de la movilidad y sobre la importancia de mantener el más alto nivel de actividad física posible.

Hable de la importancia de girar y recolocar al paciente para mantener la integridad de la piel y explique que los ejercicios pasivos y activos de movimiento ayudarán al paciente a mantener la flexibilidad articular, la fuerza y la masa musculares.

Explique las técnicas de prevención de caídas. Por ejemplo, enseñe a los pacientes a cambiar de postura lentamente para evitar la hipotensión ortostática.

Haga hincapié en la importancia de una nutrición óptima en el proceso de curación; el paciente y su familia deben entender que las comidas ricas en proteínas y nutrientes son beneficiosas para la curación. Informe también a los pacientes acerca de la importancia de una ingesta de líquidos adecuada para prevenir tanto las infecciones de las vías urinarias como el estreñimiento.

El impacto psicológico causado por el deterioro de la movilidad y la inmovilidad puede ser terrible. Ofrezca al paciente y a su familia información sobre grupos de apoyo y recursos comunitarios según sea apropiado ante cualquier necesidad fisiológica, psicosocial, espiritual y económica identificada2-4.

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Ofrezca al paciente y a su familia información sobre grupos de apoyo y recursos comunitarios según sea apropiado ante cualquier necesidad fisiológica, psicosocial, espiritual y económica identificada.

Mantenga a los pacientes en movimiento La inmovilidad y sus complicaciones han demostrado tener el potencial de causar discapacidad física y sufrimiento emocional a los pacientes, así como aumentan los costes de atención sanitaria para los centros hospitalarios y las comunidades (v. el cuadro La investigación apoya la movilidad inmediata). Una comprensión integral del concepto de movilidad es fundamental

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15. Knoblauch DJ, Bettis MA, Lundy F, Meldrum C. Financial implications of starting a mobility protocol in a surgical intensive care unit. Crit Care Nurs Q. 2013;36(1):120-126.

Ann Crawford es profesora de la Escuela de Enfermería de la University de Mary Hardin-Baylor en Belton, Texas. Ya jubilada, Helene Harris fue formadora clínica en el Central Texas Veterans Health Care System en Temple, Texas.

Las autoras y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos o de otro tipo relacionados con este artículo.

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