ForMuLAIrE DE DEMANDE DE CoNGé DE vAE (loi 2007-209 du 19/02/2007 – décret 2007-1845 du 26/12/2007)
Mme
Mlle
M Nom et pénom : _____________________________________________________________________
Date de naissance : ________ / ________ / ________ Direction : ___________________________________________ Service : ______________________________________________________ Date d’entrée au Département : ________ / ________ / ________ Poste ou métier : _____________________________________________________________________________________________ Grade : ______________________________________________________________________________________________________ Téléphone : ____________________________ e-mail : ______________________________________________________ Responsable hiérarchique : ____________________________________________________________________________________ Temps de travail (temps partiel ou temps non complet) : __________________________________________________________ 1ère demande
Renouvellement
L’agent qui a bénéficié d’un congé pour VAE ne peut en obtenir un nouveau qu’à l’expiration d’un délai de 1 an après l’achèvement du premier.
Votre demande est validée au plan de formation ? Avez-vous déjà obtenu un congé de VAE ?
Oui
Année: _____________
Non
Oui
Non
Dates du : _____________________ au :_____________________ Demande de prise en charge financière ?
Oui
Non
La durée du congé de VAE ne peut excéder 24 H du temps de service, éventuellement fractionnable.
Votre projet professionnel Le diplôme, le titre ou le certificat de qualification envisagé : ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Date de début du congé : ________________________________________________________________________________________ Coût total de la formation : _________________ Coût par année : _________________ Organisme(s) responsable(s) de la formation envisagée : _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
Veuillez cocher les cases correspondantes
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