עיתון גמילה מעישון

‫‪- smoker‬‬

‫‪Help them‬‬ ‫‪Be an‬‬

‫”‪“Be an X-Smoker‬‬ ‫תוכנית שפותחה על ידי מיטב המומחים לגמילה מעישון בישראל‪.‬‬ ‫מטרתה ללוות את המעשן לאורך כל התהליך עד לגמילה )כשנה(‪.‬‬ ‫התוכנית כוללת חמישה צעדים‪:‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪Power to quit‬‬ ‫מידע על הטיפולים המוכחים כיעילים לגמילה מעישון‬ ‫‪2‬‬

‫)סדנה‪ ,‬ייעוץ אישי‪ ,‬טלפוני‪ ,‬צ'מפיקס )‪ ,(varenicline‬זייבן‪,‬‬ ‫ותחליפי ניקוטין(‬

‫‪Power to choose‬‬

‫למידע נוסף ניתן‬ ‫להתקשר לנציג חברת פייזר‬

‫‪09-9700500‬‬

‫בחירת יום הגמילה‪ ,‬תמיכה‪ ,‬טיפול תרופתי‬ ‫הכנת הבית והסביבה ליום הגמילה‬ ‫‪3‬‬

‫‪Power to control‬‬ ‫היום שאחרי‪ :‬התמודדות עם תסמיני גמילה‪,‬‬ ‫תופעות לוואי של התרופות והתמדה בטיפול‬ ‫‪4‬‬

‫‪Weight control‬‬

‫פייזר פרמצבטיקה ישראל בע“מ‬

‫צמצום העלייה במשקל‬

‫רח' שנקר ‪ ,9‬הרצליה פיתוח‬ ‫טל‘‪ , 09-9700500 :‬פקס‪09-9700501 :‬‬

‫‪WISCMX0215275‬‬

‫‪5‬‬

‫‪Power to stay an X-smoker‬‬ ‫מעקב ומניעת מעידות‬

Block Nicotine ‫ חודשים‬3-6 ‫חסום ניקוטין למשך‬ 1‫כדי לעזור למטופלים שלך להפסיק לעשן לאורך זמן‬

‫צ'מפיקס חוסם ניקוטין כדי לשבור את ההתמכרות בקרב מעשנים‬

3

3

:‫לצ'מפיקס מנגנון כפול‬

‫מופחתים‬ ‫תסמיני‬ 3 ‫גמילה‬

‫מופחת‬ ‫הדחף‬ 3 ‫לעשן‬

‫אנטגוניסט‬ ‫אגוניסט חלקי‬

‫צ'מפיקס גורם לשחרור‬ ‫דופמין ברמה מופחתת‬ 5.‫בהשוואה לניקוטין‬ :‫התוצאה‬

‫צ'מפיקס‬ ‫חוסם את הניקוטין‬ 3.‫מלהיקשר לרצפטור‬ :‫התוצאה‬ ‫הפחתת‬ ‫הנאה‬ 3 ‫מעישון‬

‫ניקוטין חודר‬ ‫למחזור הדם‬

‫הפחתת‬ ‫מעידות‬

4

‫ניקוטין‬ ‫מגיע מהר למוח‬ 2‫ שניות‬10-16 ‫תוך‬

1. Champix (Varenicline) Prescribing Information & Patient Information, as approved by the Israeli Ministry of Health, April 2013. 2. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277-279. 3. Jorenby DE et al. Efficacy of varenicline, an 4 2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:56-63. 4. Adapted from Tonstad S, et al. JAMA 2006. 5. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract 2006; 60: 571-576

Indication and usage: CHAMPIX is indicated as an aid to smoking cessation treatment for adults over 18 years of age.

Contraindication: Hypersensitivity to Varenicline or any of the excipients in the product.

Precautions & Warnings: Serious neuropsychiatric events, including, but not limited to depression, suicidal ideation, suicide attempt and completed suicide have been reported in patients taking CHAMPIX.

WISCMX0115279

All patients being treated with CHAMPIX should be observed for neuropsychiatric symptoms including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, and suicide related events, including ideation, behavior, and attempted suicide Advise patients and caregivers that the patient should stop taking CHAMPIX and contact a healthcare provider immediately if agitation, hostility, depressed mood, or changes in behavior or thinking that are not typical for the patient are observed, or if the patient develops suicidal ideation or suicidal behavior.

There are also reports of patients experiencing drowsiness that affected their ability to drive or operate machinery.

Adverse reaction: The most common adverse events associated with CHAMPIX were: nausea, sleep disturbances, constipation, flatulence and vomiting.

In many post-marketing cases, resolution of symptoms after discontinuation of CHAMPIX was reported, although in some cases the symptoms persisted; therefore, ongoing monitoring and supportive care should be provided until symptoms resolve.

There have been post-marketing reports of potentially life-threatening hypersensitivity reactions, such as angioedema, and of rare but severe cutaneous reactions, including Stevens-Johnson Syndrome and Erythema Multiforme.

In a trial of patients with stable cardiovascular disease while cardiovascular events were infrequent overall, some were reported more frequently in patients treated with varenicline. Patients should be instructed to notify their health care providers of new or worsening cardiovascular symptoms and to seek immediate medical attention if they experience signs and symptoms of myocardial infarction or stroke.

For further information please refer to the PI as approved by the Israeli MOH(April 2013)

‫אסטרטגיה לגמילה מעישון‬

‫חולי ‪ COPD‬הממשיכים לעשן הם‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬קבוצה עמידה‬ ‫יותר לטיפול בגמילה מעישון בהשוואה לאוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫אנו מציעים להתייחס לטיפול בעישון‪ ,‬כטיפול במחלה כרונית‬ ‫מתמשכת שבאופן אסטרטגי לא מוגבלת במשך הטיפול התרופתי‬ ‫וההתנהגותי בה‪ .‬טיפול זה הוא נדבך מרכזי להפסקת עישון‪ ,‬ויש‬ ‫לעודד באופן אקטיבי את המעשנים להמשיך שימוש בשירותי‬ ‫טיפול אלו‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי בגמילה מעישון בקרב חולי ‪COPD‬‬

‫באופן עקרוני שלושה סוגי תמיכה וטיפול התנהגותי‬ ‫‪1.1‬ייעוץ אישי אינטנסיבי‪ :‬מפגש פנים אל פנים עם מטפל מיומן‬ ‫(שעבר הכשרה מתאימה בטיפול בגמילה מעישון)‪.‬‬ ‫‪2.2‬טיפול קבוצתי‪ :‬קבוצת מטופלים עם הנחיה קבוצתית‪.‬‬ ‫‪3.3‬ייעוץ טלפוני‪ :‬ייעוץ טלפוני מתמשך שיכול להחליף את שתי‬ ‫האפשרויות הקודמות‪ ,‬או להתווסף אליהן‪.‬‬ ‫עקרונות הטיפול ההתנהגותי‬ ‫‪ .1‬מתן מידע רלוונטי לתהליך הגמילה מעישון‬ ‫‪ .2‬טיפול קוגניטיבי‪-‬התנהגותי (‪)CBT‬‬ ‫‪ .3‬יצירה של מעגלי תמיכה במטופל‬ ‫מחקרים מעטים שבדקו אספקטים שונים של הטיפול‪ ,‬לא הראו‬ ‫יתרון של דגש כזה או אחר בטיפול‪ ,‬וככל הנראה‪ ,‬החלק של‬ ‫התמיכה הוא הבסיס המשמעותי ביותר לטיפול זה‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬חשוב לזכור שהמחקרים ברובם עסקו באוכלוסייה‬ ‫הכללית ולא באוכלוסייה עם תחלואת דיכאון ממושכת‪.‬‬

‫טיפול פרמקולוגי בגמילה מעישון בקרב חולי ‪COPD‬‬

‫אפשר לטפל בהצלחה בטיפולי קו ראשון‪ ,‬כפי שהוצעו‬ ‫בהתוויות הקליניות האחרונות בעולם‪ ,‬בכלל‪ ,‬ובשירותי בריאות‬ ‫כללית‪ ,‬בפרט‪.‬‬ ‫‪(Champix(Varenicline1.1‬‬ ‫קיים מחקר אחד שבדק הפסקת עישון בקרב חולי ‪ COPD‬עד‬ ‫דרגה בינונית‪ ,‬ללא תחלואה של דיכאון ברקע‪.‬‬ ‫אנחנו לא מעריכים שתהיה בעיה בתחלואה בדרגה קשה‬ ‫יותר מבחינת בטיחות התרופה למחלת ה‪ .COPD-‬אני לא‬ ‫צופה בעתיד מחקר שיבדוק את יעילות התרופה באוכלוסייה‬ ‫ספציפית זו‪ ,‬ונצטרך להסיק מסקנות מהניסיון הקליני הקיים‬ ‫על יעילות הטיפול‪.‬‬ ‫אי שתוף חולים עם דיכאון הוא בהחלט החיסרון של המחקר‬ ‫עקב השכיחות של קומורבידיות הקיימת בין שתי התחלואות‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬צפוי להתפרסם מחקר שיבדוק את השפעת‬ ‫הצ’מפיקס על דיכאון‪ .‬מכיוון שהמטופלים אמורים להיות‬ ‫במעקב תדיר של צוות מנוסה‪ ,‬אני סבור שאפשר להשתמש‬ ‫בתכשיר זה עקב היעילות הרבה הקיימת בו‪.‬‬ ‫‪ (Zyban) Bupropion2 2.‬וטיפול ב‪( NRT-‬כתכשיר בודד או שילוב‬ ‫של תחליפי ניקוטין ‪)Patch Plus -‬‬ ‫טיפול זה הוא טיפול מקובל‪ ,‬ויש שנים רבות של ניסיון מצטבר‬ ‫בטיפול זה‪ .‬נערכו מחקרים ספורים בתחלואת ‪ COPD‬קלה עד‬ ‫בינונית ללא תחלואת דיכאון משמעותי ברקע‪ .‬גם פה‪ ,‬בהתאם‬ ‫להנחיות שפורסמו בעולם ובשירותי בריאות כללית‪ ,‬המלצתי היא‬ ‫על השימוש המקובל‪ ,‬כפי שהומלץ בסעיף הקודם‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪6. Fagerstrom K, Balfour DJK. Neuropharmacology and potential efficacy of‬‬ ‫‪new treatment for tobacco dependence. Review in Expert Opin. Investing‬‬ ‫)‪Drugs 2005;15(2‬‬ ‫‪7. Stead LF, Lancaster T. Group behavior therapy programs for smoking‬‬ ‫‪cessation‬‬ ‫‪8. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioral counseling for smoking‬‬ ‫)‪cessation (Cochrane‬‬ ‫‪9. Lasser, et al. Smoking and mental Illness: A population based prevalence‬‬ ‫‪study. JAMA 2000;284:2606-2610‬‬ ‫‪10. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: A high priority,‬‬ ‫‪integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29:390–417‬‬ ‫‪11. Smoking cessation interventions in COPD: A network meta-analysis of‬‬ ‫‪randomised trials. Eur Respir J 2009;34:634–640‬‬

‫‪40‬‬

‫‪1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and‬‬ ‫‪Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department‬‬ ‫‪of Health and Human Services 2008‬‬ ‫‪2. NHS. NICE Public Health Guidance – Smoking Cessation Services 2008‬‬ ‫המלצות מקצועיות להתערבות ראשונית לגמילה מעישון לצוות המרפאה ‪ -‬שירותי בריאות כללית ‪3. 2010‬‬ ‫‪4. Tashkin D, et al. Efficacy and safety of Varenicline for smoking cessation‬‬ ‫‪in patients with mild to moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease‬‬ ‫‪(COPD). Poster presented at the Annual College of Chest Physicians.‬‬ ‫‪CHEST 2009;San Diego, CA, USA‬‬ ‫‪5. Miler WR, Rollnik S. Motivational Interviewing: preparing people to change.‬‬ ‫‪NY: The Guilford Press 2002‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫מדוע חולים עם תסמיני נשימה משמעותיים הם אתגר טיפולי?‬

‫מדוע חולים עם תסמיני נשימה משמעותיים הם אתגר טיפולי?‬ ‫אפק‪1‬‬

‫ד“ר שני‬ ‫ד“ר ישי‬ ‫ד“ר דוד שגב‪3‬‬ ‫לב‪2‬‬

‫‪1‬מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬שירותי‬ ‫בריאות כללית; נשיא כבוד‪ ,‬החברה‬ ‫למניעה וגמילה מעישון בישראל‬ ‫(הר”י)‬

‫המוטיבציה להפסקת עישון היא מגוונת‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר‬ ‫להפסקת עישון היא חשש מנזק בריאותי ממשי‪ .‬תסמינים‬ ‫נשימתיים אצל חולים הם טריגר משמעותי בהפסקת עישון‬ ‫בהשוואה לחולים ללא תסמינים אלו‪ ,‬בייחוד אם הם מאמינים‬ ‫שהתסמינים נגרמו בשל נזקי העישון‪ .‬סיבות נוספות להפסקת‬ ‫עישון כוללות סיבות של אסתטיקה‪ ,‬סיבות חברתיות ומשפחתיות‬ ‫וכן סיבות כלכליות‪ .‬אצל חלק גדול מהמעשנים קיים מתח‬ ‫מוטיבציוני מובנה בין הסיבות להמשך עישון לבין הסיבות‬ ‫להפסקת עישון‪.‬‬ ‫קיימים כמה מודלים המתארים שינוי התנהגות בריאותית שהוא‬ ‫אופייני למעשנים‪ ,‬בין השאר מודלים לשינוי בשלבים על פי‬ ‫פרוצ’סקה ודיקלמנטה ושינוי התנהגות “קטסטרופלי” על פי ווסט‪.‬‬ ‫כשהתסמינים בקרב חולי ‪ COPD‬מחמירים‪ ,‬רובם (‪ )70%‬מנסים‬ ‫להפסיק לעשן‪ .‬אלה שחוזרים לעשן למרות התסמינים הם‪ ,‬ככל‬ ‫הנראה‪ ,‬החולים בעלי הקושי הגדול יותר להפסיק לעשן וזאת‬ ‫למרות ייעוץ נשנה וניסיונות חוזרים‪.‬‬ ‫באופן טבעי ועל פי הצפוי בתהליך זה‪ ,‬לחולי ה‪ COPD-‬הקשים יותר‬ ‫הממשיכים לעשן למרות מחלתם‪ ,‬סיכויי הגמילה נמוכים יותר‪.‬‬

‫כמה סיבות אפשריות לקושי רב יותר בגמילה‬ ‫‪1.1‬קומורבידיות מוכרת של דיכאון עם עישון ועם קושי‬ ‫בהפסקת עישון‬ ‫דיכאון שכיח בקרב המעשנים‪ ,‬ודיכאון המופיע עם הפסקת‬ ‫העישון הוא גורם מנבא שלילי להפסקה מוצלחת לטווח ארוך‪.‬‬ ‫הקשר בין תחלואת נפש‪ ,‬בכלל‪ ,‬או דיכאון‪ ,‬בפרט‪ ,‬לבין עישון‬ ‫הוא נושא מוכר ומורכב בפני עצמו‪ .‬אציין בקצרה שמעבר‬ ‫להשפעות פסיכו‪-‬סוציאליות המנבאות עישון בקרב חולים אלו‪,‬‬ ‫קיימים גם קשרי גומלים ביולוגיים‪ .‬בין השאר קשר זה מתואר‬ ‫בתאוריה של ‪ ,Self Therapy‬שלפיה יש עלייה ברמות דופמין‪,‬‬ ‫בעיקר‪ ,‬אך גם בסרוטונין ונוראדרנלין במוח המעשן‪ ,‬כחלק‬ ‫מהשפעה מרכזית של הניקוטין‪.‬‬ ‫זווית ראייה נוספת של אותו קשר היא שחולים בתחלואת‬ ‫נפש מעשנים יותר‪ ,‬הן באחוז המעשנים הממוצע והן מבחינת‬ ‫מספר סיגריות ממוצע ליום‪ ,‬בהשוואה לאוכלוסייה הכללית‪ ,‬כך‬ ‫שיכול להיות שמראש הסובלים מתחלואת נפש מועדים יותר‬ ‫לפתח מחלת ‪.COPD‬‬ ‫קיימת תחושה סובייקטיבית שהיא שכיחה בקרב חולי ‪COPD‬‬

‫‪2‬מנהל המחלקה לנהלים וסטנדרטים‬ ‫בקהילה‪ ,‬משרד הבריאות‬ ‫‪3‬מומחה למחלות ריאה‪ ,‬מנהל רפואי‬ ‫מחוז שו”ש שירותי בריאות כללית‬

‫עם דיכאון נלווה או ללא דיכאון נלווה (ולפעמים גם של הצוות‬ ‫המטפל) כי באיכות חיים ירודה מאוד הסיגריה עלולה להיתפס‬ ‫כאחת ההנאות הבודדות שנשארו למטופל ושיש לה יכולת‬ ‫להפיג תחושה של בדידות‪.‬‬ ‫‪2.2‬מידת התמכרות על פי סולם פגרסטרום‬ ‫סולם פגרסטרום הוא סולם מקובל ומתוקף להערכה של‬ ‫התמכרות לעישון סיגריות בערכים שבין ‪ .10-1‬ערך זה הוא‬ ‫גבוה יותר במעשנים עם ‪ COPD‬לעומת מעשנים ללא ‪.COPD‬‬ ‫ההערכה הקיימת היא כי ל‪ 10%-‬בקרב האוכלוסייה הכללית‬ ‫המעשנת התמכרות גבוהה (ערך גבוה מ‪ )6-‬לעומת ‪28%‬‬ ‫בקרב חולי ‪ .COPD‬המשמעות היא שחולי ‪ COPD‬מעשנים‬ ‫נזקקים לניקוטין כסם באופן משמעותי יותר‪.‬‬ ‫‪3 .3‬דפוס עישון‬ ‫קיימים דיווחים כי שאיפת העשן מהסיגריה בקרב חולי ‪ COPD‬‬ ‫מהירה יותר ועמוקה יותר בהשוואה למעשנים ללא מחלת‬ ‫‪ .COPD‬דבר זה יכול לנבא תחלואה משמעותית יותר‪ ,‬וכן תלות‬ ‫גבוהה יותר בעישון (כמות חומר גדולה יותר בזמן קצר יותר)‪.‬‬ ‫‪4.4‬עלייה במשקל‬ ‫חלק מהנגמלים מהעישון עולים במשקל ‪ 5-4‬ק”ג בשנה‪.‬‬ ‫כ‪ 30%-‬מהעלייה מיוחס לשינוי ב‪ BMR-‬והשאר מיוחס לצריכה‬ ‫עודפת של קלוריות‪.‬‬ ‫לגבי חולי ‪ COPD‬רזים במצב מתקדם אי תוספת משקל יכולה‬ ‫להיות מדד מנבא רע‪.‬‬ ‫עלייה במשקל אינה גורם סיכון משמעותי להחמרה בתחלואה‬ ‫בהשוואה להפסקת עישון‪.‬‬ ‫‪5.5‬גורמים פסיכו‪-‬סוציאליים‬ ‫א‪ .‬מוטיבציה נמוכה להפסקה‪ :‬חלק מחולי ה‪ COPD-‬במצב‬ ‫המתקדם ממשיכים לעשן למרות ניסיונות הפסקה חוזרים‪.‬‬ ‫לחולים אלה מסוגלות עצמית נמוכה להפסקת עישון‪ ,‬וחלקם‬ ‫אף ימעיט בחשיבות הפסקת העישון לבריאותם (“הפחתתי‬ ‫את כמות העישון”‪“ ,‬כבר לא יעזור לי” וכו’)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כמו כל קבוצת אוכלוסייה אחרת‪ ,‬סביבה חברתית מעשנת‬ ‫יכולה להשפיע לרעה על סיכויי ההצלחה בגמילה מעישון‪.‬‬ ‫ג‪ .‬חוסר תמיכה חברתית ובדידות הם גורמים מנבאים שליליים‬ ‫להצלחה בגמילה‪.‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪39‬‬

‫למרות הקשר הברור בין עישון וסיבוכים מיקרו‪-‬וסקולריים של‬ ‫סוכרת‪ ,‬שיעור המעשנים בקרב חולי סוכרת דומה לאלה שבקרב‬ ‫האוכלוסייה הכללית‪6.‬‬

‫המטופל הסוכרתי‬ ‫מעבר למידע לעיל‪ ,‬חשוב להתייחס למטופל חולה הסוכרת באופן‬ ‫ספציפי בנוגע לגיוסו לגמילה מעישון‪ 12.‬במפגש עם המטופל‬ ‫אפשר להדגיש את הסוגיות הבאות‪:‬‬ ‫ •עישון משפיע על כלי הדם בעיניים‪ ,‬ויכול להחמיר את הנזקים‬ ‫הנגרמים על ידי הסוכרת עצמה‪.‬‬ ‫ •עישון מגביר את הסיכון לנסיגה וזיהום בחניכיים‪ ,‬תופעה שכיחה‬ ‫יותר בקרב חולי סוכרת‪.‬‬ ‫ •למעשנים חולי סוכרת סיכון פי ‪ 11‬לחוות אירוע לבבי‪ ,‬לעומת‬ ‫אנשים באותו הגיל שאינם מעשנים ואינם חולי סוכרת‪.‬‬ ‫ •עישון מגביר את הסיכון לנזק עצבי הגורם לאובדן תחושה‪ ,‬נימול‬ ‫או כאב עצבי בידיים או ברגליים‪.‬‬ ‫ •עישון מעלה את רמות הסוכר בדם‪ ,‬ומפחית את יכולת הגוף‬ ‫לייצר אינסולין‪ ,‬ולכן מקשה על המאמצים לאזן את הסוכרת‪.‬‬ ‫אפילו סיגריה אחת יכולה להפחית את יכולת הגוף להשתמש‬ ‫באינסולין ב‪.15%-‬‬ ‫ •עישון תורם להפחתת זרימת הדם לרגליים ולכיבים ברגליים‪.‬‬ ‫בקרב חולי סוכרת שעוברים כריתה‪ 95% ,‬הם מעשנים‪.‬‬ ‫ •עישון מכפיל פי ‪ 3‬את הסיכון לנזק כלייתי‪ .‬תרופות המונעות‬ ‫אי‪-‬ספיקת כליות הן פחות יעילות בקרב מעשנים‪.‬‬ ‫מעשנים המבקשים להיגמל מודאגים לעתים קרובות מעלייה‬ ‫במשקל‪ .‬נושא זה חשוב במיוחד בקרב חולי סוכרת מסוג ‪ .2‬חשוב‬ ‫להדגיש כי עלייה במשקל אמנם מלווה את תהליך הגמילה‪ ,‬אך‬ ‫לרוב היא מוגבלת לקילוגרמים אחדים (עד ‪ 5‬ק”ג בממוצע)‪ ,‬ואינה‬ ‫בלתי נמנעת‪ .‬העלייה במשקל נובעת‪ ,‬במקרים רבים‪ ,‬מחיפוש‬ ‫עיסוקים אלטרנטיביים לעיסוק בטקס העישון‪ .‬לחולה סוכרת‬ ‫מומלץ במיוחד להתייעץ עם דיאטנית לגבי דרכים למניעת עלייה‬ ‫במשקל בזמן הגמילה‪ .‬במחקר עוקבה מבוסס על צאצאי מחקר‬ ‫פריימינגהן‪ 17‬נערך מעקב בשנים ‪ 2011-1984‬במטרה לבחון את‬ ‫ההשפעה של גמילה מעישון על תחלואה לבבית‪ .‬נמצא כי אף‬

‫שחולי סוכרת עלו יותר במשקל לאחר תהליך הגמילה (‪ 3.6‬ק”ג‬ ‫בממוצע)‪ ,‬הם נהנו מירידה של יותר מ‪ 50%-‬בסיכון למחלואה‬ ‫לבבית‪ ,‬גם לאחר תיקנון העלייה במשקל‪ .‬החוקרים סיכמו כי‬ ‫היתרון בגמילה על תחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית משמעותי במיוחד‬ ‫בקרב חולי סוכרת‪ ,‬ושהעלייה במשקל בעקבות הגמילה אינה‬ ‫מאפילה על יתרונותיה‪.‬‬ ‫סוגיה נוספת הדורשת התייחסות מיוחדת בנוגע לחולי סוכרת‬ ‫המנסים להיגמל היא דיכאון‪ .‬חולי סוכרת סובלים יותר מדיכאון‬ ‫מאשר האוכלוסייה הכללית‪ ,‬אך במחקרים נמצא כי חולי סוכרת‬ ‫שמעשנים נוטים לסבול יותר מדיכאון מאלה שלא מעשנים‪ ,‬וכי‬ ‫ככל שרמות העישון גבוהות יותר‪ ,‬כך גם גם עולה הסיכון לדיכאון‪11.‬‬ ‫מכיוון שתהליך הגמילה כרוך לעתים במצוקה נפשית‪ ,‬תנודתיות‬ ‫במצבי רוח ותחושות תיסכול‪ ,‬חשוב להתייחס לנושא הדיכאון‬ ‫בשיחה עם מטופלים ולהמליץ להם להיעזר בטיפול תרופתי ותמיכה‬ ‫התנהגותית‪ ,‬המסייעים בהתמודדות עם תסמיני הגמילה‪.‬‬

‫חשוב לזכור ‪ -‬עישון בקרב חולי סוכרת‪:‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•חולי סוכרת מעשנים נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית‬ ‫לסיבוכי סוכרת‪ ,‬לתחלואה ולתמותה‪.‬‬ ‫•גמילה מעישון בכל מצב בריאותי ובכל גיל משפרת את המצב‬ ‫הבריאותי ואת הסיכון לתמותה‪.‬‬ ‫•לרופא המטפל השפעה מכרעת על החלטת המטופל להיגמל‬ ‫מעישון‪.‬‬ ‫•קיימים אמצעים מגוונים היום לתמיכה בתהליך הגמילה‬ ‫שהוכחו כיעילים‪.‬‬ ‫•כל רופא חייב לדעת מי ממטופליו מעשנים‪ ,‬ולתעד זאת בתיק‬ ‫הרפואי‪.‬‬ ‫•במפגש עם מטופל צריך הרופא להבהיר למטופל כי העישון‬ ‫גורם לו נזק בריאותי ולהציע לו תמיכה בתהליך הגמילה‪.‬‬ ‫•מומלץ לנצל שינויים במצב הבריאות (‪)Teachable moments‬‬ ‫להעברת מסר על עישון‪.‬‬ ‫•גם לאחר שמטופל נגמל חשוב להמשיך ולעודד את החלטתו‬ ‫כדי לתמוך בו ולמנוע עישון מחודש‪.‬‬ ‫‪References‬‬

‫‪10. Sargeant, A. et al (2001). Cigarette smoking and glycaemia: the EPIC‬‬‫‪Norfolk Study. Int. J. Epidemiol 30(3), pp. 547-554.‬‬ ‫‪11. Sherman, J. (2005,). The Impact of Smoking and Quitting Smoking on‬‬ ‫‪Patients with Diabetes. Diabetes Spectrum18(4) .‬‬ ‫?‪12. Solberg, L. et al (2004,). Diabetic Patients Who Smoke: Are they different‬‬ ‫‪Annals of Family Medicine 2(1), pp. 26-32.‬‬ ‫‪13. Stratton, I. et al (2000, 321(7258) 405–412). Association of glycaemia‬‬ ‫‪with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes‬‬ ‫‪(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ .‬‬ ‫‪16. Will, J. et al (2001, 30). Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence‬‬ ‫‪of a positive association from a large prospective cohort study. Int J‬‬ ‫‪Epidemiology , pp. 540-46.‬‬ ‫‪17. Clair, C. et al, Association of Smoking Cessation and Weight Change With‬‬ ‫‪Cardiovascular Disease Among Adults With and Without Diabetes. JAMA.‬‬ ‫‪2013;309(10):1014-1021‬‬

‫‪38‬‬

‫‪1. Barret-Connor, E. K. (1989). Cigarette smoking and increased central‬‬ ‫‪adiposity. Ann Intern Med 111, pp. 783–87.‬‬

‫’‪2. Doll, R. et al (2004,). Mortality in relation to smoking: 50 years‬‬ ‫‪observations on male British doctors. BMJ 328 p. 1519.‬‬ ‫‪3. England, L. et al (2004). Glucose Tolerance and Risk of Gestational‬‬ ‫‪Diabetes Mellitus in Nulliparous Women Who Smoke during Pregnancy.‬‬ ‫‪Am. J. Epidemiol. 160(12), pp. 1205-1213.‬‬ ‫‪4. Facchini, F. et al (1992). Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet‬‬ ‫‪339, pp. 1128–30.‬‬

‫‪7. Hosler, A. et al (2007,). Disparities in Diabetes Care Between Smokers‬‬ ‫‪and Non-smokers. Diabetes Care30(7) .‬‬ ‫‪9. Perry, I. et al (1995,). Prospective study of risk factors for development of‬‬ ‫‪non-insulin dependent diabetes in middle aged British men. BMJ 310, pp.‬‬ ‫‪560-64.‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫עישון בקרב חולי סוכרת‬

‫עישון בקרב חולי סוכרת‬ ‫ולינסקי‪1‬‬

‫ליאורה‬ ‫פרופ‘ אנטוני‬

‫היימן‪2‬‬

‫‪1‬מנהלת המחלקה לאיכות קלינית‪,‬‬ ‫קופת חולים מאוחדת‬ ‫‪2‬ראש החוג לרפואת המשפחה‪,‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‬

‫עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר שאפשר למונעו‪ .‬מידי‬ ‫שנה מתים בישראל כ‪ 8,000-‬איש כתוצאה מעישון‪ ,‬וביניהם‬ ‫כ‪ 800-‬כתוצאה מעישון כפוי‪.‬‬ ‫קיימות שיטות אחדות להפחתת העישון באוכלוסייה‪ .‬שתי‬ ‫השיטות שהוכחו כיעילות ביותר הן עלייה במיסוי על סיגריות‬ ‫ומוצרי טבק‪ ,‬ואיסור עישון במקומות ציבוריים‪ 14.‬בשנת ‪ 2007‬תוקן‬ ‫חוק איסור עישון במקומות ציבוריים‪ ,‬בעיקר בהעברת האחריות על‬ ‫הגבלת העישון מן המעשן אל בעל המקום הציבורי‪ .‬השינוי בחוק‬ ‫אכן גורם לשינוי אטי אך מעודד ברמת האכיפה‪ ,‬וכיום אנו רואים‬ ‫אכיפה מוגברת‪ .‬מבחינת המיסוי על מוצרי טבק‪ ,‬בישראל המסים‬ ‫דומים לשיעור במדינות מערביות אחרות‪ .‬ביולי ‪ 2012‬הורחב החוק‬ ‫והיום הוא כולל איסור עישון באולמות הופעות‪ ,‬בכל כלי תחבורה‬ ‫ובתחנות רכבת ואוטובוסים‪ ,‬חדרי מדרגות‪ ,‬גני אירועים ובכל מקום‬ ‫שבו מתקיימת פעילות ציבורית גם אם היא בחוץ‪.‬‬

‫נזקי העישון‬

‫עישון וסוכרת‬ ‫הקשר בין עישון לסוכרת נחקר רבות כבר לפני שני עשורים‪ .‬הקשר‬ ‫בין השניים בא לידי ביטוי בהיבטים שונים של מחלת הסוכרת‪ .‬עוד‬ ‫לפני הופעת המחלה‪ ,‬נמצא כי עישון מהווה גורם סיכון לעלייה‬ ‫בהמוגלובין מסוכרר גם בקרב לא‪-‬סוכרתיים‪ 10.‬נוסף על כך‪ ,‬עישון‬ ‫קשור בצורה מובהקת לאי‪-‬סדירות בעמידות לאינסולין‪ 4,‬בסיכון‬ ‫להשמנה בטנית‪ 1‬ולסיכון לסוכרת הריונית‪ 3.‬נמצא גם כי עישון‬ ‫מגביר את הסיכון לחלות בסוכרת‪ 9,‬וככל שרמת העישון גבוהה‬ ‫יותר כך גדל הסיכון לחלות בסוכרת‪ 16.‬בקרב חולי סוכרת עישון‬ ‫מגביר משמעותית את הסיכון לסיבוכי המחלה‪13.‬‬ ‫המנגנון הביולוגי שבו העישון מהווה גורם סיכון לסוכרת אינו ברור דיו‪.‬‬ ‫ישנם שלושה מנגנונים אפשריים הכוללים תובנות אפשריות לגבי‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫א‪ .‬מצד אחד העישון מונע עלייה במשקל של ‪ 6-3‬ק”ג בממוצע‪,‬‬ ‫עם זאת נצפה קשר בהגברת השמנה מרכזית (יחס היקף בטן‬ ‫לירך)‪ .‬השמנה זו נמצאה כמנבאת עמידות לאינסולין והתפתחות‬ ‫אטרוסקלרוזיס באופן מדויק יותר בהשוואה ל‪.BMI-‬‬ ‫ב‪ .‬ניקוטין עצמו משפיע על פעילות האינסולין ולמעשה מעלה‬ ‫תנגודת לאינסולין‪ .‬בשימוש בתחליפי ניקוטין בגמילה מעישון‬ ‫יש לוודא שימוש בתחליף ניקוטין מתאים (עדיפות ללכסנית על‬ ‫מסטיק ניקוטין)‪.‬‬ ‫ג‪ .‬העישון משרה שיחרור רדיקלים חופשיים שפוגעים בפעילות‬ ‫תאי בטא שמורידים את כמות האינסולין המופרשת לאורך זמן‪.‬‬ ‫יש לציין שבזמן הפסקת עישון יכול לחול שינוי מסוים בערכי‬ ‫הסוכר‪ ,‬ולכן יש לעקוב אחר שינוי סוכר אפשרי במהלך הגמילה‪.‬‬

‫נזקי העישון ידועים כיום לכול‪ .‬העישון פוגע בכל איברי הגוף וגורם‬ ‫לעלייה בסיכון במחלות רבות החל בסרטן ריאות ומחלות לב וכלי‬ ‫דם‪ ,‬סרטן כליות ושלפוחית השתן‪ ,‬וכלה ב‪Acute macular( AMD-‬‬ ‫‪.)degeneration‬‬ ‫כמו כן ידוע כי גמילה מעישון מפחיתה באופן משמעותי את‬ ‫הסיכון לתחלואה ולתמותה‪ 2.‬גם בגילאים מבוגרים קיימים יתרונות‬ ‫ברורים לגמילה‪ ,‬לטווח הקצר‪ ,‬הבינוני והארוך‪ .‬יתרונות הגמילה‬ ‫מתחילים ימים אחדים לאחר הפסקת העישון ‪ -‬הקלה בנשימה‪,‬‬ ‫שיפור בחוש הטעם ‪ -‬וכעבור כמה שנים אפשר לחזור לרמות‬ ‫סיכון של לא‪-‬מעשן למחלות לב וכלי דם‪ .‬להלן טבלה המתארת‬ ‫את השיפור שחל בבריאות לאחר הפסקת עישון‪:‬‬ ‫לחץ הדם‪ ,‬קצב הלב וזרימת הדם השתפרו‪ .‬טמפרטורת כפות ידיים והרגליים עלתה‬ ‫‪ 20‬דקות‬ ‫רמת הניקוטין ירדה ב‪50%-‬‬ ‫‪ 8‬שעות‬ ‫רמות החמצן וה‪ CO-‬בגוף חזרו לרמה תקינה‬ ‫‪ 12‬שעות‬ ‫קצוות מערכת העצבים החלו להשתקם‪ .‬חוש הטעם והריח השתפרו‪ .‬כמו כן חלה ירידה בסיכון לאוטם שריר הלב‬ ‫‪ 48‬שעות‬ ‫‪ 12-2‬שבועות‪ ‬משתפרת זרימת הדם בגוף‪ .‬זרימת הדם באזור החניכיים‪ ,‬למשל‪ ,‬חוזרת להיות תקינה‬ ‫כמות השיעולים והצפצופים בריאות ירדה‪ .‬הסיכון לאירוע לב ואירוע מוחי מתחיל לרדת‪ .‬ריסי הריאות גדלו מחדש‬ ‫‪ 9-1‬חודשים‬ ‫ויכולת ההתמודדות עם זיהומים השתפרה‬ ‫הסיכון לאוטם שריר הלב ירד ב‪!50%-‬‬ ‫שנה‬ ‫הסיכון לאירוע מוחי ירד לרמה של אדם שלא עישן‬ ‫‪ 5‬שנים‬ ‫הסיכון לסרטן ריאות ירד ב‪ .50%-‬הסיכון לאוטם שריר הלב משתווה לסיכון באוכלוסייה הלא‪-‬מעשנת‬ ‫‪ 10‬שנים‬ ‫טבלה ‪ :1‬מה מרוויחים כשמפסיקים לעשן‬ ‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪37‬‬

‫של מחקר מבוקר כפול‪-‬סמיות‪ ,‬שכלל ‪ 294‬נגמלים מעישון‬ ‫שטופלו במסגרת הקהילה על ידי ורנקלין‪ ,‬בופרופיון או פלצבו‪.‬‬ ‫בתום הטיפול ו‪ 3-‬חודשי מעקב נצפה יתרון מובהק לשני‬ ‫הטיפולים על פני פלצבו‪ ,‬ולאחר ‪ 6‬חודשי מעקב נצפה יתרון‬ ‫מובהק רק לוורניקלין על פני פלצבו לגמילה מעישון‪ .‬טיפול‬ ‫בוורנקלין נקשר גם עם הפחתה כללית משמעותית יותר‬ ‫בתסמיני דיכאון בהשוואה לטיפולים אחרים‪ .‬ורנקלין ובופרופיון‬ ‫נקשרו עם שיפור בריכוז‪ ,‬הפחתת השתוקקות והפחתת מצב‬ ‫רוח ירוד‪ ,‬בעיקר בהקשר לדיכאון‪ ,‬לעומת פלצבו‪ ,‬עם השפעה‬ ‫קלה על חרדה וכעס‪ .‬לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהופעת‬ ‫תופעות לוואי נוירו‪-‬פסיכיאטריות בין קבוצות הטיפול והפלצבו‪.‬‬ ‫תופעות לוואי חמורות‪ ,‬כגון כאבים בחזה‪ ,‬יתר לחץ דם וקצב‬ ‫לב מהיר היו נדירות (<‪ ,)5%‬והופיעו בכל קבוצות המחקר (כאב‬ ‫בחזה היה שכיח יותר בקבוצת הפלצבו)‪26 .‬‬ ‫באחרונה נמצא גם שטיפול בוורנקלין יעיל ובטוח בקרב מעשנים‬ ‫עם דיכאון יציב ומטופל בעבר או בהווה‪ Antenelli .‬ואח’ פרסמו‬ ‫תוצאות מחקר מבוקר כפול‪-‬סמיות‪ ,‬שבדק ‪ 525‬מעשנים‬ ‫עם דיכאון יציב‪ ,‬שעברו טיפול תרופתי בהווה או בעבר‪ ,‬טופלו‬ ‫בוורנקלין למשך ‪ 12‬שבועות במעקב לאחר ‪ 40‬שבועות‪ .‬שיעור‬ ‫ההיענות היה דומה בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת‬ ‫(~‪ .)70%‬שיעורי הגמילה היו גדולים פי ‪ 3-2‬בקרב קבוצת הטיפול‬ ‫לעומת הביקורת בכל תקופות המעקב‪ .‬לא נצפו הבדלים קליניים‬ ‫משמעותיים בין קבוצות המחקר מבחינת ביטויי מחשבות‬ ‫אובדניות או מעשים אובדניים‪ ,‬וכן לא נצפתה החמרה במדדי‬ ‫הדיכאון והחרדה‪27.‬‬ ‫מבחינה פרמקולוגית תכשירי ורנקלין ובופרופיון יכולים להשלים‬ ‫זה את זה בטיפול לגמילה מעישון‪ .‬אכן דווח לאחרונה ששילוב זה‬ ‫עשוי להיות יעיל לגמילה מעישון ומומלץ לשקול אצל מעשנים‬ ‫שניסו טיפולים נפרדים ללא הצלחה‪ .‬מעניין לציין שתועלת‬ ‫הטיפול המשולב נצפתה גם לאחר שנה אצל מעשנים כבדים‬ ‫(יותר מ‪ 20-‬סיגריות ביום)‪ 28.‬בקרב מעשנים עם דיכאון שכבר‬ ‫מטופלים בבופרופיון אפשר לשקול תוספת ורניקלין לצורך תהליך‬ ‫הגמילה מעישון‪.‬‬

‫טיפולים לגמילה מעישון והפרעות חרדה‬ ‫מטופלים הסובלים מהפרעות חרדה יתקשו להפסיק לעשן ללא‬ ‫תמיכה פרמקולוגית והתנהגותית‪ .‬ניקוטין עלול להחמיר תסמיני‬ ‫חרדה (אנקסיוגני)‪ .‬עם זאת‪ ,‬תסמיני גמילה מניקוטין עשויים לכלול‬

‫ביטויי חרדה משמעותיים (התקפי פאניקה‪ ,‬חרדה כללית ועוד)‪.‬‬ ‫המחקרים המועטים בתחום הטיפול לגמילה מעישון והפרעות‬ ‫חרדה‪ ,‬כללו בעיקר מעשנים עם הפרעה פוסט‪-‬טראומטית‪,‬‬ ‫שהצביעו על חשיבות שילוב הטיפול התרופתי וההתנהגותי לגמילה‬ ‫מעישון במסגרת הטיפול הנפשי שקיבלו המעשנים‪ 29,30.‬הפרעה‬ ‫חרדה כשלעצמה אינה מונעת שילוב טיפול תרופתי לגמילה‬ ‫מעישון‪ .‬תחליפי ניקוטין עשויים למנוע תסמיני גמילה וכך גם ביטויי‬ ‫חרדה רלוונטיים‪ .‬ורניקלין ובופרופיון עשויים להועיל כטיפול בודד‬ ‫וכן כתוספת לתכשירים נוגדי חרדה (‪ )BZs ,SNRI ,SSRI‬שנוטלים‬ ‫מטופלים אלה‪ .‬גם במסגרת התערבות לגמילה מעישון מומלץ‬ ‫לעקוב אחר רמת החרדה ומצב הרוח בכל מפגש עם המטופל‬ ‫ולשקול התאמת מינון הטיפול על פי הצורך‪.‬‬

‫סיכום והמלצות‬ ‫עישון טבק שכיח מאוד בקרב חולים עם הפרעות נפשיות‬ ‫והוא כרוך לרוב ברמת התמכרות גבוהה לניקוטין‪ .‬הערכה של‬ ‫ההתמכרות לטבק והטיפול בה חיוניים וצריכים להיכלל במסגרת‬ ‫הטיפול השגרתי באנשים הסובלים מהפרעות נפשיות‪ .‬רבים‬ ‫מהמטופלים בעלי נכונות להפסיק לעשן בטווח הקרוב‪ ,‬ומתפקידו‬ ‫של הצוות המטפל להציע טיפול תרופתי ותמיכה התנהגותית‪.‬‬ ‫חשוב להכיר את מנגנוני הפעולה של הטבק והניקוטין הידועים‬ ‫עד כה והקשרם להפרעות הנפש‪ .‬חשוב לזכור שאין כל עדות‬ ‫מדעית לסברה שהפסקת עישון עלולה לגרור החמרה בתסמיני‬ ‫הנפש והאטה בשיקום של מעשן עם הפרעה נפשית‪ .‬ההפך‬ ‫הוא הנכון‪ ,‬מכיוון שנגמלים מעישון עשויים להרוויח שנות‬ ‫חיים איכותיות ובריאות‪ ,‬תוך הזדקקות למינון טיפול תרופתי‬ ‫פסיכיאטרי מופחת ותחושת הצלחה ומסוגלות עצמית גבוהה‬ ‫המלווה לרוב את תהליך הגמילה‪.‬‬ ‫בעשור האחרון מצטברות עדויות מדעיות לכך שהטיפול‬ ‫המומלץ לגמילה מעישון‪ ,‬יעיל ובטוח גם בקרב מעשנים עם‬ ‫הפרעות נפשיות‪ .‬כדאי לשקול שילוב תחליפי ניקוטין ותרופות‬ ‫מרשם ורניקלין ובופרופיון‪ ,‬שזמינות בשירותי הבריאות השונים‪,‬‬ ‫בכל תהליך של גמילה מעישון‪ ,‬יחד עם מעקב רציף ותמיכה‬ ‫התנהגותית מותאמת‪ .‬נראה שמרבית תופעות הלוואי המדווחות‬ ‫נסבלות על ידי המטופלים ואינן מסכנות את חייהם‪ .‬מומלץ לזכור‬ ‫ולהזכיר שמדובר בטיפול שעשוי להציל נפשות הלכה למעשה‪,‬‬ ‫שכן מדובר בגמילה מעישון טבק‪ ,‬שהוא הגורם העיקרי לתמותה‬ ‫ותחלואה בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪4. Morisano et al. Mechanisms underlying the co-morbidity of tobacco use in‬‬ ‫‪mental health and addictive disorders. Can J Psychiatr.2009;54(6):356-67.‬‬

‫‪1. Grant BF et al. Nicotine dependence and Psychiatric disorders in the USA.‬‬ ‫‪Arch Gen Psychiatry. 2004;61:1107-15.‬‬

‫‪5. George TP (2011). Nicotine and tobacco. In: Goldman’s cecil medicine.‬‬ ‫‪24th ed. Elsevier-Health Sciences Div. p.142-146.‬‬

‫‪2. McClave et.al. Smoking characteristics of adults with selected‬‬ ‫‪lifetime mental illness: results from the 2007 NHIS. Am J Pub‬‬ ‫‪Health.2010:100(12): 2462-72.‬‬

‫‪6. Allen TM et al. Medication treatment for nicotine dependence in psychiatric‬‬ ‫‪and substance use disorders. In: George TP. Medication treatments for‬‬ ‫‪nicotine dependence. New Haven CT:CRC Press; 2007. p. 245-62..‬‬

‫‪3. Lasser K et al. Smoking and mental illness: a population based prevalence‬‬ ‫‪study. JAMA. 2000;284(20):2606-10.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪36‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬ ‫התערבות מומלצת‬ ‫לשאול על מצב העישון‪.‬‬ ‫להמליץ על הפסקת העישון‪.‬‬

‫הצעות לפעולה‬ ‫“האם את‪/‬ה מעשנ‪/‬ת טבק (סיגריות‪ ,‬נרגילה‪ ,‬סיגר‪ ,‬מקטרת‪?)...‬‬ ‫האם עישנת בשנה האחרונה?”‬ ‫“השינוי המשמעותי ביותר לבריאותך הפיזית והנפשית הוא הפסקת עישון‪ .‬אוכל לסייע לך על ידי‬ ‫טיפול יעיל ובטוח”‪.‬‬ ‫“האם אתה מתכוון להפסיק‪/‬להפחית עישון? בחודש הקרוב?”‬ ‫ •בירור מספר הסיגריות ביום‪ .‬הזמן שעובר עד הסיגריה הראשונה בבוקר‪ .‬תסמיני גמילה מניקוטין‪.‬‬ ‫ •הערכת מצב הרוח (‪ ,)10-1‬שינויים בו לאחרונה‪ ,‬חשיבה אובדנית ומסוכנות לסביבה‪.‬‬

‫להעריך את מידת המוכנות‬ ‫להפסקת עישון‪ ,‬ההתמכרות‬ ‫לניקוטין‪ ,‬מצב הרוח‪ ,‬מסוכנות‪.‬‬ ‫לסייע בתוכנית לגמילה מעישון‪• ,‬תחליפי ניקוטין בעליית מינון הדרגתית‪( .‬מדבקה ‪ +‬גומי לעיסה‪/‬לכסנית‪/‬משאף‪/‬ספריי) למשך ‪3‬‬ ‫כולל טיפול תרופתי והתנהגותי‪.‬‬ ‫חודשים לפחות‪.‬‬ ‫ •ורניקלין ‪ 1‬מ”ג ‪ 2‬פעמים ביום למשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪.‬‬ ‫לשקול הפחתת עישון לקראת‬ ‫ •בופרופיון ‪ 150‬מ”ג ‪ 2 RS‬פעמים ביום למשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪.‬‬ ‫הפסקת עישון מלאה בסיוע‬ ‫ •הפניה לקבוצת גמילה מעישון ככל שיידרש‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫לעקוב אחר מצב העישון‪ ,‬יעילות •תחליפי ניקוטין במינון גבוה‪ ,‬עולה‪ ,‬בהתאם לתסמיני הגמילה*‪.‬‬ ‫הטיפול‪ ,‬היענות ונכונות לטיפול‪• ,‬שילוב תחליפי ניקוטין ‪ -‬בופרופיון‪.‬‬ ‫מצב הרוח‪ ,‬תסמיני גמילה‪,‬‬ ‫ •שילוב ורניקלין‪/‬בופרופיון*‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‪.‬‬ ‫ •ורניקלין ‪ 3‬מ”ג‪/‬ביום*‪.‬‬ ‫ •טיפול תרופתי למשך ‪ 21‬חודשים*‪.‬‬ ‫תמיכה ממושכת למניעת‬ ‫ •התייעצות עם פסיכיאטר מטפל‪.‬‬ ‫הישנות‪ .‬התאמת מינון טיפול‬ ‫ •קבוצת גמילה מעישון למניעת הישנות‪.‬‬ ‫פסיכיאטרי לפי צורך‪.‬‬ ‫טבלה ‪ :1‬הצעות להתערבות לגמילה מעישון בקרב מעשנים עם הפרעה נפשית‪.‬‬ ‫* הטיפול נתמך על ידי מחקר מדעי‪ .‬אינו מומלץ על ידי משרד הבריאות‪.‬‬ ‫כפול‪-‬סמיות‪ ,‬שטיפול בוורניקלין עד ‪ 2‬מ”ג‪/‬יום נמצא יעיל לגמילה‬ ‫מעישון בטווח הקצר וללא החמרה בתסמינים פסיכוטיים או‬ ‫הגברת חשיבה אובדנית בקרב ‪ 127‬מעשנים עם סכיזופרניה‬ ‫והפרעה סכיזו‪-‬אפקטיבית‪ 20.‬בסקירה של ספריית קוכריין נמצא‬ ‫שבופרופיון העלה משמעותית את שיעור הנגמלים מעישון‬ ‫בקרב חולי סכיזופרניה ולא סיכן את מצבם הנפשי‪ .‬ורניקלין‬ ‫תרם גם כן לעליית שיעורי הגמילה‪ ,‬אולם לא נשללו תופעות‬ ‫לוואי פסיכיאטריות אפשריות‪ 21.‬זאת ועוד‪ ,‬מתוצאותיו של מחקר‬ ‫מבוקר כפול‪-‬סמיות שבדק את השפעת הטיפול הממושך‬ ‫בוורנקלין בקרב חולים עם סכיזופרניה והפרעה דו‪-‬קוטבית‬ ‫ושפורסם לאחרונה‪ ,‬עולה שטיפול משולב בוורנקלין ותמיכה‬ ‫התנהגותית למשך ‪ 52‬שבועות הביא לאחר ‪ 52‬ו‪ 76-‬שבועות‬ ‫של מעקב לשיעור גמילה מעישון ומניעת חזרה לעישון גבוה‬ ‫יותר באופן משמעותי לעומת תמיכה התנהגותית בלבד; ‪45%‬‬ ‫מהמשתתפים שנטלו ורניקלין במשך שנה שלמה נותרו גמולים‬ ‫מעישון‪ ,‬לעומת ‪ 15%‬בלבד שטופלו בוורניקלין למשך ‪ 3‬חודשים‪,‬‬ ‫ובהמשך פלצבו למשך ‪ 9‬חודשים‪ .‬לא דווחו שינויים בטיפול‬ ‫הפסיכיאטרי או תופעות לוואי נוירו‪-‬פסיכיאטריות משמעותיות‬ ‫במחקר זה‪22.‬‬ ‫לעתים יש צורך לשקול הפחתת מינון של תכשירים אנטי‪-‬‬ ‫פסיכוטיים אצל מטופלים שמפחיתים בעישון או מפסיקים‬ ‫כליל‪ .‬פירוקם של תכשירים כגון קלוזפין‪ ,‬אולנזפין והלופרידול‬ ‫מוגבר על ידי תרכובות ארומטיות פוליציקליות הנפלטות בעשן‬ ‫הסיגריות (דרך הגברת פעילות אנזימי פירוק בכבד)‪ 23 .‬כאשר‬

‫החשיפה לתרכובות אלה פוחתת‪ ,‬יש לשקול התאמת מינון של‬ ‫התכשירים האנטי‪-‬פסיכוטיים לצורך יעילות מרבית והימנעות‬ ‫מתופעות לוואי‪ .‬מומלץ‪ ,‬אפוא‪ ,‬לעדכן גם את הפסיכיאטר‬ ‫המטפל בתהליך הגמילה מעישון ולשקול את התאמת הטיפול‬ ‫התרופתי עימו‪.‬‬

‫טיפולים לגמילה מעישון ודיכאון‬ ‫כמה מחקרים על גמילה מעישון והפרעות מצב רוח בחרו‬ ‫להתמקד בשילוב של טיפול התנהגותי ותרופתי‪ .‬קיימות עדויות‬ ‫מחקריות לטיפול יעיל המשלב תחליפי ניקוטין כמו בופרופיון‬ ‫או ורנקלין עם תמיכה התנהגותית אצל מטופלים הסובלים‬ ‫מדיכאון‪ .‬בופרופיון חוסם ספיגה חוזרת של דופמין ונוראדרנלין‬ ‫במוח ומוכר גם כתכשיר נוגד דיכאון‪ Chengappa .‬ואח’ מצאו‬ ‫שתוספת בופרופיון לתכשיר חוסם ספיגה חוזרת של סרוטונין‬ ‫( ‪ )SSRI‬אצל חולים עם דיכאון עשויה להביא לשיעורי גמילה‬ ‫גבוהים יותר‪ 24 .‬נראה אפוא‪ ,‬שמעשנים הסובלים מדיכאון‬ ‫עשויים ליהנות מהשפעתו הכפולה של בופרופיון לגמילה‬ ‫מעישון וכנוגד דיכאון‪ .‬תחליפי ניקוטין מומלצים גם כן לתמיכה‬ ‫בנגמלים הסובלים מדיכאון‪ Evins .‬ואח’ דיווחו שבופרופיון‪,‬‬ ‫תחליפי ניקוטין וטיפול קוגניטיבי‪-‬התנהגותי הביאו לשיעורי‬ ‫גמילה גבוהים (עד ‪ 56%‬לאחר ‪ 13‬שבועות) בקרב נגמלים עם‬ ‫דיכאון‪ ,‬כל עוד לא סבלו גם מחרדה‪25.‬‬ ‫ורניקלין נמצא כטיפול יעיל ובטוח לגמילה מעישון אצל‬ ‫מטופלים עם דיכאון‪ Cinciripini .‬ואח’ דיווחו על תוצאותיו‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪35‬‬

‫מתבססת תיאוריית ה”טיפול העצמי” שגורסת שחולי סכיזופרניה‬ ‫מעשנים לצורך שיפור קוגניטיבי‪ ,‬הפחתת תסמיני המחלה‬ ‫(השליליים בעיקר)‪ ,‬השפעה נוגדת דיכאון והפחתת תופעות לוואי‬ ‫תנועתיות לתכשירים אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ .‬תיאוריה אחרת תומכת‬ ‫ב”רגישות יתר להתמכרויות” או בכך שמסלולי הדופמין במוח‬ ‫המשובשים מלכתחילה תורמים להתפתחות תסמינים פסיכוטיים‬ ‫וגם לתחילת שימוש והתמכרות לחומרים‪9.‬‬ ‫מחקרים רבים מצביעים על הקשר שבין עישון טבק לדיכאון‪.‬‬ ‫‪ Mineur‬ואח’ הראו למשל שלתרכובות ניקוטין השפעה יעילה‬ ‫כנוגדי דיכאון‪ 10.‬מחקר אחר בקרב הסובלים מדיכאון ולא מעשנים‬ ‫עשה שימוש במדבקות ניקוטין ומצא שיפור במדד הדיכאון בתוך‬ ‫‪ 3-2‬ימים‪ 11 .‬עוד נמצא שמקאמילמין‪ ,‬אנטגוניסט לרצפטור‬ ‫הניקוטיני‪ ,‬הביא לשיפור במדדי הדיכאון בקרב חולי דיכאון כרוניים‬ ‫לעומת פלצבו‪ .‬ממצא זה מרמז על מעורבות מנגנון ניקוטיני‪-‬‬ ‫כולינרגי בהתהוותו של דיכאון‪ 12.‬תרכובות אחרות בעשן הסיגריות‬ ‫(בעלות מבנה ארומטי‪-‬פוליציקלי) התבררו כבעלות יכולת‬ ‫לעכב את פעילות האנזים מונו‪-‬אמין‪-‬אוקסידאז (‪ ,)MAO‬בדומה‬ ‫לפעילות תכשירים נוגדי דיכאון‪ ,‬שעשויות לתרום לתחושת הריפוי‬ ‫העצמי של מעשנים הסובלים מדיכאון‪5.‬‬

‫הערכה קלינית של מידת ההתמכרות לניקוטין בקרב‬ ‫מעשנים בעלי הפרעות נפשיות‬ ‫הערכה של אופן השימוש בטבק‪ ,‬הצריכה‪ ,‬ההשתוקקות לו‬ ‫ותסמיני הגמילה מניקוטין‪ ,‬חשובה אצל מטופלים הסובלים‬ ‫מהפרעות נפשיות בדומה לאוכלוסייה הכללית‪ .‬הדרך הנפוצה‬ ‫לשימוש בטבק היא עישון סיגריות‪ 1,2.‬לאחר בירור כמות העישון‬ ‫ומשכו‪ ,‬חשובה הערכה של מידת ההתמכרות לניקוטין‪ .‬הסולם‬ ‫הנפוץ להערכת תסמיני התמכרות לניקוטין הוא הסולם על שם‬ ‫פרגסטרום (‪ .)FTND‬סולם זה מכיל ‪ 6‬שאלות‪ ,‬כשהמובילות הן‬ ‫מספר הסיגריות ביום (יותר מ‪ - 20-‬התמכרות קשה)‪ ,‬והזמן‬ ‫החולף עד לעישון הסיגריה הראשונה מרגע ההשכמה (פחות‬ ‫מ‪ 5-‬דקות ‪ -‬התמכרות קשה)‪ .‬סולם זה נמצא מהימן ותקף גם‬ ‫בקרב מעשנים הסובלים מסכיזופרניה‪ ,‬דיכאון והפרעה פוסט‪-‬‬ ‫טראומטית‪ 13 .‬על מנת להציע תוכנית טיפול מתאימה‪ ,‬חשוב‬ ‫לברר את רמת הנכונות והמוכנות להפסקת עישון או הפחתת‬ ‫עישון (לקראת הפסקת עישון‪ ,‬למשל)‪ ,‬כולל השימוש במגוון‬ ‫הטיפולים לגמילה‪ .‬מומלץ לברר את רמת התפקוד הכללי של‬ ‫המטופל‪ ,‬מצב רוחו הנוכחי‪ ,‬להתרשם מרמת התובנה והסיכון וכן‬ ‫מן התמיכה סביבו (בני משפחה‪ ,‬חברים‪ ,‬מקום העבודה וכיוצא‬ ‫באלה) ומניסיונות קודמים לגמילה מעישון כולל טיפול תרופתי‪ .‬‬ ‫המלצות ארגון הבריאות העולמי‪ ,‬משרד הבריאות האמריקאי‬ ‫ומשרד הבריאות הקנדי בנוגע להערכת עישון בקרב חולי נפש הן‪14:‬‬ ‫‪1.1‬על הצוות הרפואי לאתר מטופלים בעלי הפרעות נפשיות אשר‬ ‫מעשנים טבק‪.‬‬ ‫‪2.2‬על הצוות הרפואי להציע ייעוץ וטיפול תרופתי לאנשים בעלי‬ ‫הפרעות נפשיות לצורך סיוע בגמילה מעישון‪.‬‬ ‫‪3.3‬על הצוות הרפואי לעקוב אחר מצבם הנפשי והפיזי של‬ ‫המטופלים בעודם מפחיתים עישון או מפסיקים לעשן‬ ‫לחלוטין‪ .‬יש להתאים את מינון הטיפול התרופתי בעת הצורך‪.‬‬ ‫‪34‬‬

‫אפשרויות הטיפול לגמילה מעישון בקרב הסובלים‬ ‫מהפרעות נפשיות (ראו טבלה ‪)1‬‬ ‫הטיפולים לגמילה מעישון בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות‬ ‫אינם שונים במהותם מהטיפולים המוצעים לאוכלוסייה הכללית‪,‬‬ ‫כפי שהומלץ בקווים המנחים שפורסמו על ידי שירותי הבריאות‬ ‫השונים בישראל‪ ,‬המתבססים גם על הנחיות משרד הבריאות‬ ‫האמריקאי‪ 15 .‬החברה האמריקאית לפסיכיאטריה הדגישה‬ ‫בעקרונות המנחים שפרסמה‪ ,‬שמטרת הטיפול לגמילה מעישון‬ ‫צריכה לכלול העלאת הנכונות של המטופל לשינוי תוך תמיכה‬ ‫בו ללמוד‪ ,‬לתרגל ולהפנים התנהגויות חדשות שימנעו את‬ ‫הישנות העישון‪ 16 .‬מחקרים שבדקו עישון והתמכרויות לטבק‬ ‫בליווי הפרעות נפשיות הדגישו גם כן את החשיבות שבהעלאת‬ ‫נכונות המטופל לגמילה תוך תמיכה בניסיונות הפסקה העישון‪,‬‬ ‫שימוש נרחב בהתערבויות התנהגותיות שיתאמו את יכולותיו‬ ‫של המטופל‪ ,‬מתן מידע נרחב במיוחד על נזקי העישון ויתרונות‬ ‫הגמילה והתאמת טיפול משולב‪ ,‬תרופתי והתנהגותי‪ ,‬מבוסס‬ ‫מחקר מדעי‪17.‬‬ ‫הטיפולים התרופתיים המומלצים לגמילה מעישון גם בקרב‬ ‫הסובלים מהפרעות נפשיות הם תחליפי ניקוטין‪ ,‬ורניקלין‬ ‫(צ’מפיקס) ובופרופיון (זייבן)‪ .‬מעת הכללתם של ורניקלין‬ ‫ובופרופיון בעשור האחרון‪ ,‬התקבלו דיווחים ממסגרות טיפול‬ ‫עצמאיות על תופעות לוואי משמעותיות כגון החמרת תסמיני‬ ‫דיכאון ופגיעות עצמיות‪ ,‬חלקן קטלניות‪ .‬אלה הביאו לאזהרת‬ ‫בטיחות מטעם הרשויות‪ ,‬משרד הבריאות בכללן‪ ,‬לגבי הטיפול‬ ‫בתכשירים אלה‪ ,‬בדומה לאזהרות הקיימות לגבי כל התכשירים‬ ‫נוגדי הדיכאון‪ 15.‬אולם‪ ,‬באחרונה התפרסמו מחקרים מבוקרים‬ ‫שהצביעו על פרופיל בטיחות גבוה לתכשירים אלה‪Thomas KH .‬‬ ‫ואח’‪ ,‬עקבו אחר ‪ 119,546‬מבוגרים שטופלו על ידי תכשירים‬ ‫לגמילה מעישון בשנים ‪ .2011-2006‬הם אספו נתונים לגבי‬ ‫ההזדקקות לטיפול בדיכאון חדש או מוחמר ואירועים של פגיעה‬ ‫עצמית‪ ,‬קטלנית ולא קטלנית‪ ,‬בטווח של ‪ 3‬חודשים לאחר תחילת‬ ‫הטיפול בתחליפי ניקוטין‪ ,‬ורנקלין או בופרופיון‪ .‬ניתוח סיכונים‬ ‫בוצע בשלוש דרכים חשבוניות מקבילות‪ .‬החוקרים דיווחו שלא‬ ‫נמצא סיכון מוגבר להופעת תסמיני דיכאון או פגיעות עצמיות‬ ‫מכל סוג בעת טיפול בוורנקלין או בבופרופיון בהשוואה לטיפול‬ ‫בתחליפי ניקוטין‪ 18.‬החוקרים ממליצים‪ ,‬אפוא‪ ,‬לשקול את תועלת‬ ‫הטיפול התרופתי לגמילה מעישון‪ ,‬התוויות הנגד (בופרופיון‬ ‫ופרכוסים‪ ,‬למשל) ותופעות הלוואי שמרביתן נסבלות על ידי‬ ‫המטופלים ואינן מסכנות את מצבם הנפשי וחייהם‪ ,‬אל מול‬ ‫הנזקים הקטלניים של העישון‪.‬‬

‫טיפולים לגמילה מעישון וסכיזופרניה‬ ‫שילוב טיפולים התנהגותיים ותרופתיים עשוי להביא לתוצאות‬ ‫הטובות ביותר בגמילה מעישון אצל הסובלים מסכיזופרניה‪.‬‬ ‫‪ George‬ואח’ השוו באופן סמוי ומבוקר כמה שיטות התנהגויות‬ ‫ותרופתיות לגמילה מעישון בקרב מעשנים עם סכיזופרניה‬ ‫והפרעה סכיזו‪-‬אפקטיבית (‪ .)N =58‬דווח ששילוב בופרופיון‬ ‫‪ SR‬ותחליפי ניקוטין בליווי תמיכה התנהגותית נמצאו יעילים‬ ‫ובטוחים בטווח הקצר (‪ 10‬שבועות) והארוך (‪ 26‬שבועות) לעומת‬ ‫פלצבו‪ Williams 19 .‬ואח’ מצאו במחקר רב‪-‬מרכזי‪ ,‬מבוקר‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬ ‫ד”ר עמית רותם‬

‫המרפאה לטיפול בהתמכרות‬ ‫לניקוטין‪ ,‬המרכז להתמכרויות‬ ‫ובריאות הנפש‪ ,‬אוניברסיטת‬

‫הקדמה‬ ‫למרות מגמת הירידה בשיעורי עישון הטבק בעולם המערבי‬ ‫וישראל בכלל‪ ,‬אחוז המעשנים בקרב מטופלים עם הפרעות‬ ‫נפשיות עודנו גבוה ביחס לאוכלוסייה הכללית‪ .‬עישון טבק הוא‬ ‫הגורם המוביל לתחלואה ולתמותה בקרב מטופלים הסובלים‬ ‫מהפרעות נפשיות‪ .‬בספרות המדעית מדווח על הרצון והיכולת‬ ‫של חולי סכיזופרניה והפרעות נפשיות אחרות להיגמל מעישון‬ ‫סיגריות‪ .‬הטיפול לגמילה מעישון התפתח אמנם באופן משמעותי‬ ‫ב‪ 20-‬השנים האחרונות גם בקרב בעלי הפרעות נפשיות‪ ,‬אולם‬ ‫עדיין שיעורי הגמילה נמוכים מאוד מן המצופה ובהשוואה‬ ‫לאוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫במאמר זה אסקור טיפולים שונים לגמילה מעישון בקרב מעשנים‬ ‫הסובלים מהפרעות נפשיות‪ .‬יפורטו עקרונות להערכה יעילה של‬ ‫המעשנים וכן אפשרויות לטיפול יעיל‪ .‬אדון בטיפולים התנהגותיים‬ ‫ותרופתיים; טיפולי הקו הראשון לגמילה מעישון ‪ -‬תחליפי‬ ‫ניקוטין‪ ,‬ורניקלין‪ ,‬בופרופיון וכן טיפולים ושילובי תרופות שנמצאים‬ ‫בשלבי מחקר‪ .‬תפירת הטיפול התרופתי לגמילה מעישון עבור‬ ‫מעשן עם הפרעה פסיכיאטרית יכולה להיות מאתגרת ודורשת‬ ‫חשיבה קלינית‪ .‬במסגרת השיקולים הרפואיים מומלץ לקחת‬ ‫בחשבון את הסיכון הגבוה למטופל שכתוצאה מהמשך עישון‬ ‫הטבק‪ ,‬סיכון הגדול בעשרות מונים לעומת הסיכון שבכל‬ ‫התערבות לגמילה מעישון‪ .‬כמו כן‪ ,‬רבים המעשנים שרואים‬ ‫בהפחתת כמות העישון כמטרה מובהקת‪ .‬גם אם הפסקת עישון‬ ‫מוחלטת אינה נידונה בהווה‪ ,‬יש לעודד תוכנית מוסדרת להפחתת‬ ‫עישון שתכלול טיפול תרופתי ותמיכה התנהגותית במטרה‬ ‫למזער את נזקי הבריאות‪ .‬אם תצליח‪ ,‬תוכנית כזו עשויה לתרום‬ ‫לתחושת מסוגלות עצמית גבוהה וביטחון בתהליך ובהמשך‬ ‫תאפשר להתקדם לתוכנית גמילה מלאה מעישון‪.‬‬

‫הקשר המספרי בין עישון להפרעות נפשיות‬ ‫מעשנים הסובלים מהפרעות נפשיות צורכים כשליש מהסיגריות‬ ‫הנמכרות בעולם המערבי והם בעלי שיעור גבוה של התמכרות‬ ‫לניקוטין לעומת האוכלוסייה הכללית‪ 1.‬שיעור המעשנים בקרב‬ ‫בעלי הפרעות נפשיות גדול פי ‪ 4-2‬לעומת שיעורי העישון‬ ‫באוכלוסייה הכללית‪ McClave .‬ואח’ למשל‪ ,‬מצאו בקרב ‪23,393‬‬ ‫מבוגרים עם הפרעה נפשית מאובחנת לאורך חייהם‪ ,‬שיעורי‬ ‫עישון של ‪( 34.3%‬בחולים עם פוביות)‪ ,‬עד ‪( 59.1%‬בחולי‬

‫טורונטו‪ ,‬קנדה ומכבי שירותי‬ ‫בריאות‪ ,‬מחוז הדרום‬

‫סכיזופרניה)‪ ,‬לעומת ‪ 18%‬בקרב מבוגרים בעלי מאפייני מדגם‬ ‫דומים אך ללא הפרעה נפשית‪2.‬‬ ‫מעשנים בעלי הפרעות נפשיות מנסים להפסיק לעשן בשיעור‬ ‫דומה למעשנים ללא הפרעות נפשיות‪ ,‬אולם שיעורי ההצלחה‬ ‫שלהם נמוכים‪ .‬במסגרת מחקר אוכלוסייה שכלל ‪4,411‬‬ ‫משתתפים‪ Lasser ,‬ואח’ דיווחו על שיעורי גמילה של ‪42.5%‬‬ ‫בקרב מעשנים ללא הפרעות נפשיות‪ ,‬לעומת שיעורי גמילה‬ ‫נמוכים יותר שנמצאו אצל מעשנים עם חרדה חברתית (‪,)33.4%‬‬ ‫הפרעות התנהגות ( ‪ ,)27.8%‬הפרעה פוסט‪-‬טראומטית‬ ‫(‪ ,)28.4%‬הפרעת חרדה כללית (‪ )32.7%‬והפרעת שימוש‬ ‫בחומרים אחרים (‪3.)32.1%‬‬ ‫בקרב מעשנים עם הפרעות נפשיות שיעורי העישון הגבוהים‬ ‫ביותר ‪ 90%-70% -‬נמדדו עד כה בקרב חולי סכיזופרניה‬ ‫והפרעות של שימוש בסמים אחרים‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניכר שחולי‬ ‫סכיזופרניה או הסובלים מדיכאון מעשנים יותר סיגריות ביום‪,‬‬ ‫ממצים יותר ניקוטין מכל סיגריה ופיתחו תסמיני תלות קשים‬ ‫יותר בהשוואה למעשנים ללא הפרעות אלה‪4.‬‬

‫מנגנונים פיזיולוגיים של עישון טבק ותחלואה נפשית‬ ‫מבין מרכיבי הטבק‪ ,‬ניקוטין הוא הרעלן העיקרי למערכת העצבים‬ ‫ובעל תכונות פסיכו‪-‬אקטיביות‪ ,‬שכוללות הפחתת חרדה‪,‬‬ ‫עלייה במצב הרוח‪ ,‬הפחתת תיאבון‪ ,‬שיפור טווח הקשב ויכולות‬ ‫קוגניטיביות אחרות‪ 5.‬לאחר חדירתו למוח‪ ,‬נקשר הניקוטין לקולטן‬ ‫הניקוטיני לאצטיל‪-‬כולין‪ ,‬גורם לקיטוביות (דה‪-‬פולריזציה) פרה‪-‬‬ ‫ופוסט‪-‬סינפטית של קצות העצבים ולשפעול ישיר ועקיף של‬ ‫תעלות סידן במוח‪ .‬נוירוטרנסמיטורים אחדים נכנסים לפעולה‬ ‫לאחר שפעול תעלות סידן אלה‪ :‬הבולט שבהם‪ ,‬דופמין‪ ,‬משפיע‬ ‫בעיקר על המערכת המזו‪-‬לימבית‪ .‬אצטיל‪-‬כולין‪ ,‬פפטידים‬ ‫אופיאטים‪ ,‬אנדוגנים ( ‪ ,)EOPs‬חומצה גאמא‪-‬אמינו‪-‬בוטירית‬ ‫( ‪ ,)GABA‬גלוטמאט‪ ,‬נור‪-‬אפינפרין וסרוטונין‪ ,‬כל אלה ידועים‬ ‫כמעורבים גם בהתהוותם של מחלות הנפש ובהימשכותן‪6.‬‬ ‫לניקוטין עשויות להיות השפעות אחרות בקרב מעשנים בעלי‬ ‫הפרעות נפשיות בהשוואה למעשנים ללא הפרעות אלה‪ .‬מחקרים‬ ‫אחדים הצביעו על חסרים נוירו‪-‬קוגניטיביים אצל חולי סכיזופרניה‪,‬‬ ‫שהתבטאו בצורה קלה יותר בקרב מעשנים לעומת חולים שאינם‬ ‫מעשנים‪ 7.‬נראה שלניקוטין המגיע מעישון סיגריות יכולת לשפר‬ ‫תפקודים קוגניטיביים אצל הסובלים מסכיזופרניה והשפעה‬ ‫זו מתווכת על ידי עוררות הרצפטור לאצטיל‪-‬כולין‪ 8.‬על כך גם‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪33‬‬

‫גם אלו התומכים בגמילה מעישון בנשים הרות בשילוב של‬ ‫טיפול תרופתי מסכימים כי המועמדות לטיפול הן אלו המעשנות‬ ‫יותר מ‪ 10-‬סיגריות ליום‪ .‬ככל הנראה בטוח יותר לטפל בשלב‬ ‫האחרון של ההיריון ובאלו שניסו להפסיק ללא טיפול תרופתי‬ ‫ולא הצליחו‪ .‬כך או כך מומלץ להשתמש במינון הנמוך ביותר‬ ‫האפשרי של הטיפול‪.‬‬ ‫לגבי תחליפי ניקוטין‪ ,‬נערכו מעט מחקרים בנושא‪ .‬אף שתחליפי‬ ‫ניקוטין כטיפול בודד נבדקו‪ ,‬הטיפול בתחליפי ניקוטין מסוג‬ ‫מדבקה או מסטיק לא הראו תועלת בהפסקת עישון לאורך זמן‬ ‫(‪ )RR 0.93-1.91CI 1.33‬ל‪ 1,745-‬נשים‪ .‬היעילות הנמוכה הלא‬ ‫צפויה בנשים הרות לא ברורה דיה‪ .‬יש הטוענים כי אולי מדובר‬ ‫במטבוליזם מהיר יותר של הניקוטין‪ ,‬כך שהמינון המקובל אינו‬ ‫מתאים‪ .‬כמו כן במחקרים רבים יש נשירה גדולה של משתתפות‬ ‫עקב אי נוחות בשימוש בתכשיר‪ ,‬לדוגמה הגברה של בחילות‪,‬‬ ‫נושא שפחות בא לידי ביטוי בשימוש בתחליפי ניקוטין באוכלוסייה‬ ‫הכללית שאינה בהיריון‪.‬‬

‫‪32‬‬

‫שימוש בתחליפי ניקוטין במהלך ההיריון שנוי במחלוקת גם‬ ‫עקב היותו בעל פוטנציאל טוקסי הן בהשפעתו על כלי דם והן‬ ‫בהשפעתו על המוח (נבדק בבעלי חיים)‪ .‬אך ברוב המקרים לא‬ ‫נמצא נזק טוקסי או טרטוגני במחקרים על נשים הרות‪ .‬הסברה‬ ‫היא שסך החשיפה של העובר לניקוטין מהסיגריות שונה‬ ‫במאפייניו ונמוך מזה שניתן בטיפול בתחליפי ניקוטין ולכן למעשה‬ ‫מחד גיסא לא בא לידי ביטוי הפוטנציאל הטוקסי שלו ומאידך גיסא‬ ‫גם הסיוע לגמילה נמוך מהצפוי‪.‬‬ ‫לגבי שימוש ב‪( Bupropion-‬זייבן)‪ ,‬נערך מחקר שבו נמצאה‬ ‫תועלת בשימוש בזיבן בהשוואה לפלצבו בנשים הרות‪ .‬מבחינת‬ ‫בטיחות אין תיעוד רב לנושא אך קיימים דיווחים כמו בחלק מנוגדי‬ ‫הדיכאון האחרים על היצרות מבנית בחדר השמאלי של הלב‬ ‫(‪ ,)LT Ventricular outflow tract obstruction‬ולכן אם נוטלים זייבן‬ ‫מומלץ להשתמש מהטרימסטר השני תוך מעקב אקו‪-‬לב עוברי‪.‬‬ ‫השימוש ב‪( Varencline-‬צ’מפיקס) לא נבדק כלל ומומלץ להימנע‬ ‫משימוש בתרופה זו בהיריון‪.‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫עישון והפסקת עישון בהיריון‬

‫עישון והפסקת עישון בהיריון‬ ‫ד“ר שני אפק‬

‫מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬שירותי‬ ‫בריאות כללית; נשיא כבוד‪ ,‬החברה‬ ‫למניעה וגמילה מעישון בישראל‬ ‫(הר”י)‬

‫עישון במהלך היריון הוא גורם סיכון מוביל לפגיעה באם ובעובר‪.‬‬ ‫בסקר שנערך לפני שנים אחדות בארצות הברית הוערכו נזקי‬ ‫העישון להיריון בנתונים המדאיגים הבאים‪ :‬עד ‪ 8%‬ממקרי הלידה‬ ‫המוקדמת ו‪ 19%-13%-‬ממשקל לידה נמוך ליילוד הנולד בזמנו‬ ‫מיוחסים לעישון סיגריות בזמן היריון‪ .‬כמו כן עד ‪ 7%‬ממקרי המוות‬ ‫בעוברים ו‪ 34%-22%-‬ממקרי המוות בעריסה (‪ )SIDS‬מיוחסים‬ ‫לעישון אימהי במהלך ההיריון‪.‬‬ ‫מבחינת פוריות ‪ 13% -‬ממקרי האי‪-‬פוריות וזמן המתנה ממושך‬ ‫לכניסה להיריון מיוחסים לעישון‪ .‬הסיכון לאי‪-‬פוריות לאישה מעשנת‬ ‫עולה פי ‪ 1.6‬בהשוואה לאישה לא מעשנת‪ .‬גם הצלחת טיפול פוריות‬ ‫בטיפולי ‪ IVF‬נמוכה ב‪ 40%-‬בנשים מעשנות לעומת אלו שלא‪.‬‬ ‫גם לאחר הלידה עישון סיגריות ממשיך להשפיע על קשר אם‬ ‫ויילוד‪ .‬אמהות מעשנות מיניקות פחות‪ ,‬עישון מפחית ייצור חלב‬ ‫וילדים יונקים ישנים פחות טוב‪ ,‬ככל הנראה עקב ריכוז הניקוטין‬ ‫העולה בדמם בעקבות העישון‪ .‬רמת הדם של תוצרי פירוק‬ ‫הניקוטין גדולה פי ‪ 50‬בהשוואה לנשים שלא מעשנות ומיניקות‪.‬‬ ‫נוסף לכך‪ ,‬כפי שצוין‪ ,‬עישון מהווה גורם סיכון משמעותי ל‪SIDS-‬‬ ‫וכן תחלואה רבה ביילוד כגון מחלות זיהומיות בדרכי הנשימה‪,‬‬ ‫דלקות אוזניים ואסתמה‪.‬‬ ‫עישון מפחית את הסיכון ל‪ Preeclmpsia-‬בנשים רזות ושמנות‪ .‬עם‬ ‫זאת חשוב להדגיש שמידת הירידה בסיכון אינה שקולה לתועלת‬ ‫בהימנעות מעישון מבחינת כלל הסיכונים והנזקים שחלקם פורט‬ ‫קודם לכן‪.‬‬ ‫למרות הסיכון הרב הכרוך בעישון לבריאות האם והעובר‪,‬‬ ‫‪ 50%-30%‬מהנשים המעשנות טרם ההיריון ימשיכו לעשן‬ ‫במהלך ההיריון גם באופן חלקי‪ .‬הסיכון שימשיכו לעשן גם‬ ‫במהלך ההיריון עולה בעיקר בנשים בעלות מידת התמכרות‬ ‫גבוהה יותר לניקוטין ועם רקע של תחלואה נפשית‪ .‬הסיכון‬ ‫עולה גם כשבן הזוג מעשן או שהאישה נמצאת במצב של‬ ‫חוסר תמיכה חברתית סביבתית‪ .‬כמו כן מצב סוציו‪-‬אקונומי‬ ‫נמוך יותר או השתייכות לתרבות שבה נפוץ ומקובל יותר לעשן‬ ‫מעלים את הסיכון להמשך עישון בהיריון‪.‬‬ ‫איתור נשים מעשנות בהיריון דורש התאמה בשאלות להערכת‬ ‫סטטוס עישון‪ .‬מומלץ להעריך את הסטטוס עוד בשלב תכנון‬ ‫ההיריון‪ ,‬וכמובן במהלכו‪ .‬חשוב לשים לב שלעתים בשל נורמה‬ ‫חברתית הדוגלת בהימנעות מעישון בזמן ההיריון נשים עלולות‬ ‫לא לדווח על העישון‪ .‬אפשר להיעזר בשאלות כגון האם עישנת אי‬

‫פעם‪ ,‬האם עישנת ולו סיגריה אחת לאחר שגילית שאת בהיריון?‬ ‫מעבר להערכה של כמות הסיגריות היומית שאותה אישה מעשנת‪.‬‬ ‫היריון הוא הזדמנות חשובה להתערבות רפואית להפסקת עישון‪.‬‬ ‫הפסקת עישון במהלך ההיריון יכולה ליצור תא משפחתי שלם‬ ‫ללא עישון או חשיפה לנזקי עישון‪.‬‬ ‫נשים שהפסיקו לעשן ביוזמתן במהלך ההיריון עשו זאת לרוב‬ ‫לפני ביקור מעקב היריון ראשון‪ .‬עם זאת חלקן מתכננות לחזור‬ ‫לעשן לאחר הלידה או לאחר תקופת ההנקה‪ ,‬חשוב לאתר את‬ ‫הנשים שהחליטו להפסיק לעשן רק לתקופת ההיריון‪ .‬בנשים‬ ‫אילו במהלך ליווי ההיריון קיימת הזדמנות לחזק את הסיבות‬ ‫להתמיד בהפסקת העישון לתועלות בריאותיות בדגש על הורות‬ ‫ואריכות חיים‪.‬‬ ‫נשים שלא הפסיקו לעשן טרם ביקור המעקב הראשון‪ ,‬יתקשו‬ ‫יותר להפסיק לעשן בעצמן ויש צורך בהכוונה והגברת מוטיבציה‬ ‫להפסקה‪ .‬מעבר לשימוש בהכוונה התנהגותית שפורסמה‬ ‫במאמרים קודמים לרבות שיטת ‪ 5A‬או ריאיון מוטיבציוני‪ ,‬קיימים‬ ‫כמה דגשים באוכלוסייה זו‪.‬‬ ‫לגורם המלווה את ההיריון יש מעמד חשוב אצל האישה וחשוב‬ ‫שכל הצוות‪ ,‬לרבות אחיות טיפול חלב‪ ,‬יעבירו מסרים דומים‬ ‫ועקביים לגבי חשיבות הפסקת העישון בהיריון לאם וליילוד ויעשו‬ ‫זאת באופן רציף במהלך ליווי ההיריון‪ .‬לעירוב בן הזוג בתהליך יש‬ ‫חשיבות רבה בכלל ובפרט אם הוא מעשן‪.‬‬ ‫אחת השאלות המרכזיות בטיפול בגמילה מעישון היא התמיכה‬ ‫הפרמקולוגית האפשרית במצב זה‪.‬‬ ‫מחד גיסא נזקי העישון לאם ולעובר רבים‪ ,‬מקצת הנשים‬ ‫שממשיכות לעשן הן נשים בעלות דפוס התמכרות משמעותי‬ ‫יותר או בעלות מאפיינים המגבירים את הצורך והחשיבות בתמיכה‬ ‫תרופתית בגמילה מעישון‪ ,‬ומאידך גיסא לא נערכו מחקרים רבים‬ ‫בנושא המדגימים יעילות ו‪/‬או בטיחות‪.‬‬ ‫קיימת אי הסכמה בין חוקרים לגבי ההתוויות לטיפול תרופתי‬ ‫בגמילה מעישון‪ ,‬לדוגמה‪Agency Of Health care Policy and ,‬‬ ‫‪ Research‬ממליצה על טיפול תרופתי לכל המעשנים הנזקקים‬ ‫ובכלל זה לנשים בהיריון‪ ,‬למעט אם קיים איסור רפואי ספציפי‪.‬‬ ‫לעומת זאת כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת ‪USPTSF‬‬ ‫קובע שאין די מידע לגבי יעילות ובטיחות הטיפול התרופתי‬ ‫בגמילה מעישון‪.‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪31‬‬

‫‪9.9‬פגיעה במורל החברה ובתדמיתה‬ ‫‪1010‬תחושת חוסר אחריות אשר מלווה את חשיפת הלא מעשנים‬ ‫ל‪ETS-‬‬ ‫‪1111‬קנסות המלווים הפרת תקנות האוסרות עישון‬ ‫מקום העבודה הוא סביבה אידאלית לתמיכה בעובדים שרוצים‬ ‫להיגמל מעישון‪:‬‬ ‫‪1.1‬בני אדם רבים מבלים חלק ניכר מזמנם במקום העבודה‬ ‫‪2.2‬מקומות העבודה הם הזדמנות למפגש עם אוכלוסיות גדולות‬ ‫של בני אדם באופן סדיר וזמין‪ ,‬וכן אפשרות לפגוש ציבור רב של‬ ‫מעשנים באופן סדיר ומתמשך‪.‬‬ ‫‪3.3‬במקומות העבודה קיימת נגישות לקבוצות עובדים ייחודיות‬ ‫אשר קשה להגיע אליהן בדרך אחרת כגון קבוצות מיעוטים‪,‬‬ ‫עובדים זרים‪ ,‬עובדים אשר אינם מבקרים באופן סדיר אצל‬ ‫הרופאים או משתמשים בשירותי הרפואה באופן קבוע‪.‬‬ ‫‪4.4‬מקום העבודה משמש מקום נוח למתן מידע ותמיכה באופן‬ ‫שוטף על נזקי העישון ותועלת הגמילה והדרכים הקיימות להיגמל‪.‬‬ ‫‪5.5‬מקום העבודה הוא סביבה חברתית תומכת הנחוצה לשם‬ ‫גמילה מעישון‪ .‬מעשנים המעוניינים להיגמל וכאלה אשר‬ ‫הם מעשנים לשעבר יכולים לקבל תמיכה מעובדים אחרים‬ ‫וכן ממקדמי בריאות ואנשי בריאות במקום העבודה‪ .‬מקום‬ ‫העבודה יכול לתפור תוכנית גמילה מותאמת לצורכי העבודה‬ ‫ובמהלך העבודה כך שתהיה זמינה ונגישה לעובד‪.‬‬ ‫‪6.6‬אכיפת החוקים למניעת עישון במקומות העבודה תעודד‬ ‫עובדים מעשנים לקצץ בכמויות הסיגריות הנצרכות או להפסיק‬ ‫לעשן לחלוטין ותסייע לאלו שכבר הפסיקו להתמיד בכך‪.‬‬ ‫מי שיכול להוביל שינוי זה במקום העבודה הוא המעסיק‪.‬‬ ‫אנשים מנסים להפסיק לעשן כאשר פותחים בפניהם את חלון‬ ‫ההזדמנויות‪ ,‬נותנים להם את אפשרות הבחירה ומעודדים פעילות‬ ‫לגמילה זמינה‪7,8.‬‬

‫מה מאפיין את אוכלוסיית העובדים מבחינת הרגלי העישון?‬ ‫על פי מחקרים שונים‪ ,‬עובדי הצווארון הכחול אשר הם בעלי רמת‬ ‫השכלה נמוכה נוטים לעשן יותר יחסית לבעלי הצווארון הלבן אשר‬ ‫הם בעלי השכלה גבוהה יותר‪9.‬‬ ‫מחקר שבדק עובדי צווארון כחול ואנשי מכירות הראה כי כמות‬ ‫הסיגריות הנצרכת על ידם גבוהה בהשוואה למנהלים ולאנשי‬ ‫מקצוע ייעודיים‪.‬‬ ‫עובדי הצווארון הכחול חשופים במקום עבודתם לחומרים שונים‬ ‫אשר יכולים לגרום לתחלואה חמורה ואף לסרטן אשר בשילוב עם‬ ‫העישון יגרמו למהלך מהיר יותר וחמור יותר של המחלה‪ .‬חשיפה‬ ‫לקרינה מייננת ועישון‪ ,‬חשיפה לאדי מתכת כגון ניקל‪ ,‬קדמיום‪,‬‬ ‫כרום‪ ,‬חשיפה לאזבסט ועישון היא גורם המכפיל תחלואה בסרטן‬ ‫ריאות‪ ,‬חשיפה ל‪ CO-‬ומחלות לב וכלי דם‪ .‬ירידה בשמיעה נמצאה‬ ‫אף היא קשורה לעישון‪.‬‬ ‫מחקרים אחדים הראו שהעישון נפוץ יותר בקרב עובדי המשמרות‪.‬‬

‫עובדי משמרות הלילה נוטים לעשן יותר מעובדי היום‪ 10.‬משרד‬ ‫התעשייה‪ ,‬המסחר והתעסוקה מזהיר לראשונה במסמך רשמי‬ ‫ב‪ 2008-‬שעבודה ממושכת במשמרות לילה מגדילה את הסיכון‬ ‫לחלות בסרטן ובמחלות לב‪ .‬מחקרים מראים שהסיכון של עובדי‬ ‫משמרות הלילה לחלות בסרטן גבוה בשיעור של ‪70%-20%‬‬ ‫בהשוואה לעובדי יום‪ .‬הארגון הבינלאומי לחקר הסרטן בארגון‬ ‫הבריאות העולמי אף סיווג עבודה במשמרות הכרוכה בהפרעות‬ ‫בשעון הביולוגי כגורם שהוא קרוב לוודאי מסרטן‪" .‬עבודה‬ ‫במשמרות מגדילה את הסיכון לחלות בסרטן השד ובסרטן המעי‬ ‫הגס‪ .‬ממצאים אלה התקבלו ממחקרים באחיות בבית חולים‬ ‫ובדיילות בטיסות מסחריות"‪( .‬ד"ר לובה פושנוי‪ ,‬רופאה ראשית‬ ‫במשרד התמ"ת‪ ,‬הארץ‪.)20.9.2008 ,‬‬ ‫חוקים המונעים עישון במקומות העבודה קיימים‪ ,‬אך אכיפתם‬ ‫מוגבלת‪ .‬על המעסיקים להירתם למיגור העישון ממקומות‬ ‫העבודה וזאת מכיוון שמחקרים שונים הוכחי כי מקומות עבודה‬ ‫מסוגלים לעודד את עובדיהם להיגמל מעישון‪ .‬מקום עבודה‬ ‫המאפשר עישון לעובדיו מעביר מסר מבלבל‪11.‬‬ ‫הדרכים לגמילה מעישון שונות וצריכות להיבחן על פי צורכי המקום‬ ‫ורצון העובדים‪ 12,13.‬השתתפות בקבוצות על ידי מנחה לגמילה‬ ‫מעישון תוך שילוב טיפול תרופתי היא בעלת אחוז ההצלחה הגבוה‬ ‫ביותר‪ .‬אפשר לנסות גמילה אישית מעישון‪ ,‬גמילה באמצעות‬ ‫תרופות והדרכה‪ ,‬גמילה באמצעות שימוש בתחליפי ניקוטין‪,‬‬ ‫אפילו הדרכה על ידי גורם רפואי בנוגע לנזקי העישון בעת בדיקות‬ ‫תקופתיות יכולה להוביל לגמילה בקרב חלק מהמעשנים‪ .‬קיימת‬ ‫גם גמילה באמצעות אתר אינטרנט או באמצעות הטלפון הנייד‬ ‫ולה אחוזי ההצלחה משתנים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫צוותי מרפאות רפואת המשפחה והרפואה התעסוקתית חייבים‬ ‫לחבור יחד הן מטעמי בריאות והן מטעמים משפטיים למניעת‬ ‫עישון ולמיגור התופעה של חשיפה לעישון סביבתי של העובדים‪.‬‬ ‫על הרופא התעסוקתי להיות מעורב בפעילויות השונות‬ ‫המקדמות גמילה מעישון כגון‪ :‬מניעת תחילת עישון בקרב נוער‬ ‫עובד במפעלים‪ ,‬יידוע עובדים ומנהלים בנוגע למרכיבי הסיגריות‬ ‫והנזקים הנובעים מהם הן כעישון פעיל והן כעישון סביל‪ ,‬וכן לספק‬ ‫לעובדים תוכניות לקידום בריאות במקום עבודתם‪.‬‬ ‫בארצנו סדנאות לגמילה מעישון מועברות על ידי מנחים בקופות‬ ‫החולים השונות ללא עלות‬ ‫למעשנים המשתתפים בסדנה או בסבסוד ניכר‪ ,‬ותרופות המרשם‬ ‫ניתנות בהנחה ניכרת על פי חוק‪ .‬לעומתן סדנאות לגמילה מעישון‬ ‫במפעלים יקרות יותר ועלותן כ‪ 5,500-‬שקלים לסדנה ‪ -‬מדוע?‬ ‫יש להקים ועדה ארצית אשר תכלול את נציגי העובדים‪ ,‬ההנהלה‪,‬‬ ‫אנשי תקשורת‪ ,‬אנשי בריאות‪ ,‬בטיחות וגהות‪ ,‬מתכנני מדיניות‪,‬‬ ‫משפט וביטחון כדי שיפתחו תוכניות ברמה הארצית לעידוד גמילה‬ ‫מעישון בקרב העובדים‪ .‬תוכניות אלו במימון ממשלת ישראל‬ ‫ימנעו תחלואה ויקדמו את הבריאות‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪30‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫גמילה מעישון בקרב עובדי התעשייה במקומות העבודה‬

‫גמילה מעישון בקרב עובדי התעשייה במקומות העבודה‬ ‫ד"ר ארנונה אייל‬

‫מנהלת המחלקה לרפואה תעסוקתית‬ ‫כללית מחוז הדרום ומנחת סדנאות‬ ‫לגמילה מעישון‪ ,‬מנהלת את המרכז‬ ‫למניעה ולגמילה מעישון בחטיבה‬

‫תקציר‬ ‫פעילויות לקידום הבריאות בעבודה ככלל והבריאות התעסוקתית‬ ‫בפרט נעשות במקומות שונים בעולם ונועדו למנוע תחלואה‬ ‫הקשורה בעבודה (מחלות מקצוע) ולמנוע תאונות עבודה‪.‬‬ ‫פעילויות אלו מובילות לבניית סביבת עבודה בריאה‪ ,‬אשר בה‬ ‫יתפקד עובד בריא‪ .‬העישון מהווה גורם מזיק לבריאותו של העובד‬ ‫המעשן וכן לבריאותו של העובד שנמצא בסביבת המעשן‪ .‬המעשן‬ ‫נמצא בסיכון גבוה ללקות בשיתוק מוחי‪ ,‬בהתקפי לב‪ ,‬במחלות‬ ‫לב וכלי דם וכן בסרטן מסוגים שונים (ללא קשר לגורמי הסיכון‬ ‫הקיימים בסביבתו)‪.‬עישון כפוי גורם אף הוא לתחלואה ניכרת‪.‬‬ ‫מקום עבודה אשר יקדם חוקים למניעת עישון יחסוך כסף רב‪,‬‬ ‫ייטיב עם בריאות עובדיו ויהווה מקום אשר נעים יותר לעבוד בו‪.‬‬ ‫על כן‪ ,‬על המעסיקים במקומות העבודה לשתף פעולה עם רופאי‬ ‫המשפחה והרופאים התעסוקתיים ולהירתם במשותף למען‬ ‫קידום בריאות העובדים ומניעת תחלואה‪ .‬קידום הגמילה מעישון‬ ‫חיוני ביותר בקרב עובדי התעשייה וזאת עקב סיבות רבות ושונות‪:‬‬ ‫‪1.1‬העובדים ‪ -‬עובדי הצווארון הכחול ‪ -‬חשופים במקומות העבודה‬ ‫לגורמי סיכון רבים אשר עלולים לגרום לתחלואה לבבית‪,‬‬ ‫ריאתית‪ ,‬פגיעה באיברים שונים ואף לסרטן‪.‬‬ ‫‪2.2‬גורמים סביבתיים בשילוב עישון מחמירים את המצב הבריאותי‬ ‫מאחר שהם פועלים במשולב ומכפילים זה את השפעת האחר‬ ‫ולעתים אף גורמים לאפקט סינרגטי על בריאות העובד‪.‬‬ ‫‪3.3‬רוב העובדים בתעשייה הם עובדי משמרות‪ ,‬דבר המעלה את‬ ‫הסיכון ללקות במחלות לב וכלי דם ואפילו בסרטן‪.‬‬ ‫‪4.4‬היות שהעובדים מצויים במקום העבודה שעות רבות‪ ,‬שירותי‬ ‫הבריאות אינם נגישים להם ולכן על מקומות העבודה לתפור‬ ‫עבורם תוכניות נגישות ואפקטיביות לקידום בריאות במקומות‬ ‫העבודה בשיתוף שירותי הרפואה‪.‬‬ ‫‪5.5‬תוכניות לגמילה מעישון במקומות העבודה משמשות תמריץ‬ ‫לעובדים להיגמל ותורמות הן באמצעות חיסכון כספי למעסיק‬ ‫והן על ידי מניעת תחלואה לעובדים‪.‬‬ ‫‪6.6‬רוב העובדים מעוניינים כי יופעלו תוכניות לגמילה במקום‬ ‫עבודתם וכי יופעלו חוקים אשר יאכפו את חוקי איסור העישון‬ ‫במקום העבודה‪.‬‬ ‫‪7.7‬קיים חוק בארצנו אשר אוסר לעשן במקומות העבודה‬ ‫ובמקומות ציבוריים‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫עישון הוא גורם סיכון עיקרי לתחלואה ותמותה אשר אפשר למנוע‬ ‫אותו‪ .‬מגמת העישון בעולם ובארצנו נמצאת בירידה ועומדת כיום‬

‫לבריאות בקהילה‪ ,‬הפקולטה למדעי‬ ‫הבריאות‪ ,‬באוניברסיטת בן‪-‬גוריון בנגב‬

‫סביב ‪ 20.3%‬באוכלוסייה הבוגרת (קיימת שונות בין האוכלוסייה‬ ‫היהודית והערבית במדינה)‪ .‬כמות המשתתפים בסדנאות לגמילה‬ ‫מעישון נמצאת בעלייה ובשנת ‪ 2012‬השתתפו בהן בכל הקופות‬ ‫‪ 19,646‬מעשנים‪ .‬עישון גורם למותם של ‪ 10,000‬איש בישראל‬ ‫מדי שנה (מהם ‪ 1,500‬לא עישנו מעולם)‪1.‬‬ ‫עשן הסיגריות מכיל יותר מ‪ 4,000-‬חומרים כימיים‪ ,‬בהם כ‪50-‬‬ ‫חומרים מסרטנים מוכחים כגון‪ :‬ניקל‪ ,‬קדמיום‪ ,‬ארסן‪ ,‬כרום‪,‬‬ ‫בנזן‪ ,‬עופרת‪ ,‬פולוניום וחומרים נוספים אשר קיימים גם בסביבת‬ ‫העבודה במפעלים שונים‪2.‬‬ ‫הטבק הוכר על ידי ‪ IARC‬כגורם מסרטן ודאי לבני האדם כפי‬ ‫שמוכרים הכרום‪ ,‬הניקל‪ ,‬הבנזן ועוד וכך גם עישון סיגריות ועישון‬ ‫סביבתי‪3.‬‬ ‫על פי סקר הלמ"ס מ‪ 71% ,2010-‬מבני ‪ 20‬ומעלה באוכלוסייה‬ ‫חשופים לעישון סביבתי‪ ,‬מהם ‪ 37%‬חשופים במידה רבה ורבה‬ ‫מאוד ו‪ 34%-‬במידה מועטה‪ .‬שיעור גבוה יותר קיים בקרב אלו‬ ‫המעשנים בעצמם (‪ )87%‬לעומת אלו שאינם מעשנים (‪4.)66%‬‬ ‫מספר המועסקים בישראל בשנת ‪ 2010‬עמד על ‪2,884,000‬‬ ‫מועסקים (מהם ‪ 1,534,000‬גברים ו‪ 1,350,000-‬נשים) ו‪191-‬‬ ‫אלף בלתי מועסקים‪( .‬סקר כוח אדם בישראל הלמ"ס ‪.)2010‬‬ ‫מקום העבודה משפיע ישירות על מצבו הפיזי‪ ,‬הנפשי‪ ,‬הכלכלי‬ ‫והחברתי של העובד‪ ,‬על רווחתו‪ ,‬ובעקיפין על רווחת משפחתו‬ ‫והקהילה שבה הוא חי‪ .‬לפי ארגון ‪ WHO‬קיימים קשרי גומלין‬ ‫בין מקום העבודה‪ ,‬הבית והקהילה שבה נמצא מקום העבודה‪ .‬‬ ‫ב‪ 2006-‬הכירו באנגליה בעישון הסביבתי כגורם סיכון תעסוקתי‪.‬‬ ‫על פי מחקר שערך ה‪ CDC-‬ב‪ 1999-‬ובדק ‪ 46,000‬עובדים‪,‬‬ ‫הוכח כי מעשנים עולים למקום העבודה כ‪ 2-‬מיליון דולר בשנה‪6.‬‬ ‫לפי המחקר הגורמים הבאים קשורים לעישון ומעלים את עלות‬ ‫העובד למקום העבודה‪:‬‬ ‫‪1.1‬הפסקות עישון במהלך יום העבודה (כשעה ביום)‬ ‫‪2.2‬עלייה בעלות שירותי הבריאות ועלייה בהיעדרויות‬ ‫‪3.3‬תשלומי פיצויים לעובדים ותשלום בגין חשיפה תעסוקתית‬ ‫‪4.4‬תאונות ושרפות‬ ‫‪5.5‬הרס רכוש‬ ‫‪6.6‬זיהום סביבתי עקב העשן (עלות גבוהה של שירותי אחזקה וניקיון)‬ ‫‪7.7‬תחלואה ותחושת אי נחות של הנחשפים ל‪ETS-‬‬ ‫(‪)ekoms occabot latnemnorivne‬‬ ‫‪8.8‬צורך בלימוד עובדים חדשים והדרכה בגין תמותה או תחלואה‬ ‫של עובדים עקב עישון‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪29‬‬

‫מצב העישון במגזר הערבי‬ ‫אחמד אבו שעלי‬

‫אח אחראי מרפאת ריאות בית‬ ‫החולים העמק עפולה‪ ,‬מנחה‬ ‫סדנאות גמילה מעישון ומזכיר‬

‫עד שנות השבעים במאה הקודמת גידלו הפלסטינים משני‬ ‫צדי הקו הירוק את הטבק כמוצר חקלאי משמעותי בכלכלת‬ ‫המשפחה הפלסטינית‪ .‬דבר זה תרם רבות להפיכת העישון‬ ‫למנהג חברתי מקובל ונפוץ‪ ,‬חלוקת קפה וסיגריות הייתה חלק‬ ‫מטקס קבלת אורחים‪ .‬החברה הערבית בישראל דינמית מאוד‪.‬‬ ‫היא עברה ועודנה עוברת שינויים תרבותיים‪ ,‬שינוי במבנה‬ ‫החברתי בכלל‪ ,‬וגם שינוי משמעותי ביחס להרגל העישון בפרט‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬כמו באוכלוסייה בישראל הכללית‪ ,‬חלה ירידה‬ ‫משמעותית בשיעור המעשנים‪ ,‬אך הפער בשיעור המעשנים בין‬ ‫האוכלוסייה הערבית לאוכלוסייה היהודית גדול משמעותית‪ ,‬כפי‬ ‫שרואים בדוח שר הבריאות על מצב העישון בישראל ‪.2013‬‬ ‫שיעורי העישון המשוקללים לפי גיל הם‪ 21.4% :‬בקרב גברים‬ ‫יהודים ו‪ 14.6%-‬בקרב נשים יהודיות‪ 39.2% ,‬בקרב גברים‬ ‫ערבים ו‪ 5.9%-‬בקרב נשים ערביות‪.‬‬ ‫בקרב גברים‪ ,‬בכל קבוצות הגיל‪ ,‬שיעורי העישון גבוהים בקרב‬ ‫ערבים בהשוואה ליהודים (פי ‪ 1.4‬בקבוצת הגילאים ‪ 34-21‬ופי‬ ‫‪ 2.8‬בקבוצת הגילאים ‪ 65‬ומעלה)‪.‬‬ ‫מהמרואיינים הלא מעשנים דיווחו כי הם חשופים לעישון ‪ -‬עישון‬ ‫כפוי‪ ,‬פסיבי ‪ 40% -‬כ‪ 30%-‬מהיהודים וכ‪ 50%-‬מהערבים‪.‬‬ ‫המקומות המועדים ביותר לחשיפה לעישון היו מקומות ציבוריים‬ ‫סגורים כגון אולמות אירועים וסביבת הבית‪.‬‬ ‫בקרב הגברים הערבים בולטת צריכה גבוהה של סיגריות;‬ ‫כ‪ 28%-‬מהגברים הערבים המעשנים צורכים יותר מ‪ 20-‬סיגריות‬ ‫ליום‪ .‬שיעור זה גבוה פי ‪ 2.1‬מהשיעור בקרב הגברים המעשנים‬ ‫היהודים הצורכים יותר מ‪ 20-‬סיגריות ליום (‪( .)13.1%‬הנתונים‬ ‫נלקחו מדוח משרד הבריאות על מצב העישון בישראל ‪.)2013‬‬

‫‪28‬‬

‫העמותה הערבית למניעה וגמילה‬ ‫מעישון‬

‫מצב העישון בחברה הערבית מצריך התערבות אינטנסיבית‬ ‫שתיקח בחשבון את כל השינויים שהחברה עוברת‪.‬‬ ‫במחקר חדש שערכו החוקרת שורוק אסמאעיל וברוך רוזן‪ ,‬על‬ ‫רגישות תרבותית של תוכניות למניעת עישון בחברה הערבית‪,‬‬ ‫עלו כמה מאפיינים חשובים של החברה הערבית בישראל‪ .‬‬ ‫הערבים מהווים מיעוט לאומי של כ‪ 20%-‬מכלל התושבים‪ .‬זוהי‬ ‫חברה במעבר‪ ,‬הטרוגנית מבחינת דתית‪ .‬שבה רוב מוסלמי‪ ,‬אך‬ ‫יש גם נוצרים ודרוזים‪ ,‬מעמד סוציו‪-‬אקונומי נמוך‪ ,‬משפחות‬ ‫גדולות‪ ,‬שיעור השתתפות נמוך של נשים בשוק העבודה‪ .‬צורת‬ ‫ההתיישבות נעה בין התיישבות בערים כמו חיפה‪ ,‬עכו ויפו לבין‬ ‫אוכלוסייה שחיה בפזורה ללא תנאים מינימליים לקיום‪.‬‬ ‫בכנס המנחים הערבים‪ ,‬שכלל כ‪ 35-‬מנחים ערבים לגמילה‬ ‫מעישון‪ ,‬שהתקיים בינואר ‪ 2015‬ביוזמת החברה הישראלית‬ ‫למניעה וגמילה מעישון‪ ,‬בשיתוף עם העמותה הערבית למניעה‬ ‫וגמילה מעישון‪ ,‬בירכו המשתתפים על המאמץ החשוב של‬ ‫משרד הבריאות וקופות החולים בבניית תוכניות והשקעת‬ ‫משאבים במניעה וגמילה מעישון בכלל‪ ,‬וציינו כי קיים שיעור‬ ‫נמוך של סדנאות ותוכניות למניעה וגמילה מעישון במגזר הערבי‬ ‫בהשוואה למגזר היהודי‪ .‬תוכנית זו ותוכניות נוספות אינן רגישות‬ ‫דיין מבחינה תרבותית ואינן מותאמות לצרכים המיוחדים של‬ ‫החברה הערבית בישראל‪.‬‬ ‫לאור הנ”ל קיים צורך דחוף בבניית תוכנית מניעה וטיפול רב‪-‬‬ ‫שנתית מותאמת תרבות שתכלול תוכניות חינוך ומניעה עוד‬ ‫בשלב בתי הספר היסודיים‪ ,‬והתאמת ההתערבות הטיפולית‬ ‫והסדנאות לצרכים המיוחדים של החברה הערבית‪.‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫ייעוץ טלפוני לגמילה מעישון‬ ‫כי שימור ההפסקה הוא אתגר משמעותי למעשן לשעבר‪ .‬המרכז‬ ‫פועל ‪ 5‬ימים בשבוע‪ ,‬בשעות ‪ .20:00-9:00‬השירות ניתן בכמה‬ ‫שפות ואינו כרוך בתשלום‪.‬‬ ‫ההצטרפות לתוכנית מחייבת הפניה מרופא‪ .‬כמקובל במוקדים‬ ‫אחרים בעולם ‪ -‬כל מבוטח שמצטרף לתוכנית הטלפונית מקבל‬ ‫לביתו ערכת הצטרפות הכוללת מידע מקיף על התוכנית‪ ,‬עצות‬ ‫כלליות לגמילה מעישון‪ ,‬מידע על תחליפי ניקוטין ותרופות מרשם‪,‬‬ ‫תרגילים היכולים לסייע בשינוי הרגלים‪ ,‬המלצות לתזונה בריאה ועוד‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 2014‬השתתפו ‪ 1,483‬מבוטחים מכל הארץ בתוכנית‪.‬‬ ‫‪ 80%‬ממסיימי התוכנית הצליחו להפסיק לעשן‪ ,‬ולאחר חצי שנה‬ ‫יותר מ‪ 60%-‬לא חזרו לעשן‪ .‬בסקר שנערך בשנת ‪ 2013‬נמצא‬ ‫כי ‪ 78%‬ממסיימי התוכנית לא עישנו בתום התוכנית ולאחר שנה‬ ‫‪ 42%‬לא חזרו לעשן‪.‬‬

‫שירותי בריאות כללית החלה להפעיל ב‪ 2013-‬תוכנית ניסיונית‬ ‫של קו ייעוץ טלפוני פרו‪-‬אקטיבי לגמילה מעישון‪ .‬כדי להשתתף‬ ‫בתוכנית יש צורך בהפניה מהצוות המטפל‪ .‬הייעוץ ניתן בשפות‬ ‫עברית‪ ,‬ערבית‪ ,‬רוסית‪ ,‬אמהרית ואנגלית‪7.‬‬

‫סיכום‬ ‫תמיכה בתהליך גמילה מעישון היא אחת הפעולות החשובות ביותר‬ ‫להפחתת תמותה בטרם עת‪ .‬במדינות רבות בעולם קיים שירות‬ ‫טלפוני לגמילה מעישון‪ ,‬ובחלקן הוא ניתן ברמה לאומית‪ .‬השירות‬ ‫ניתן לאוכלוסייה רחבה ובדרך כלל כולל תוכניות המותאמות‬ ‫לאוכלוסיות ייחודיות כגון נשים הרות‪ .‬שיערו ההצלחה של השירות‬ ‫גבוהים מאוד‪ .‬בישראל השירות קיים בחלק מן הקופות (מכבי‬ ‫וכללית)‪ ,‬אך עדיין אינו מונגש ברמה לאומית‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪4. Zhu et al. Evidence of real-world effectiveness of a telephone quitline for‬‬ ‫‪England Journal of Medicine (2002), 347 (14),1087-93‬‬

‫‪smokers. New‬‬

‫‪5. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. (2008). Treating Tobacco Use‬‬ ‫‪and Dependence: 2008 Update. U.S Department of Health and Human‬‬ ‫‪Services.‬‬

‫‪6. Stead, LF, et al. (2007).A systematic review of interventions for smokers‬‬ ‫‪who contact Quitlines. Tobacco Control,16 (Supplement 1), i3-i8.‬‬

‫דוח שרת הבריאות על העישון בישראל לשנת ‪ .2013‬משרד הבריאות ‪7.‬‬

‫‪1. Sted LF, Hartman-Boyce J, Perera R, Lencaster T. Telephone counseling for‬‬ ‫‪smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.‬‬ ‫‪2. Ginsberg G, Rosen B, Rosenberg E. Cost-Utility analyses of interventionto‬‬ ‫– ‪reduce the smoking – related burden of disease in Israel. Myers-JDC‬‬ ‫‪Brookdale Institute, Smokler Center for healtj Policy Research, Feb 2010,‬‬ ‫‪Jerusalem.‬‬ ‫‪3. Fiore MC, Jaen CR. A Clinical Blueprint to Accelerate the Elimination of‬‬ ‫‪Tobacco Use. JAMA 2008;299(17):2083-5.‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪27‬‬

‫ייעוץ טלפוני לגמילה מעישון‬ ‫שינפלד‪1‬‬

‫ליאור‬ ‫איריס‬ ‫מאיה רודנאי‪3‬‬ ‫ד“ר יוסי עזורי‪4‬‬ ‫דגן‪2‬‬

‫‪1‬מנהל המרכז הפרטני לגמילה‬ ‫מעישון במכבי‪ ,‬פסיכולוג (‪)M.A‬‬ ‫‪2‬מנהלת קידום בריאות ארצית‪,‬‬ ‫מכבי שירותי בריאות (‪)BSC, MPH‬‬

‫גמילה מעישון משלבת טיפול קוגניטיבי‪-‬התנהגותי וטיפול‬ ‫תרופתי‪ .‬הטיפול ההתנהגותי אשר הוכח כיעיל מתחלק לשלושה‬ ‫סוגים עיקריים‪ :‬טיפול קבוצתי‪ ,‬טיפול טלפוני וטיפול פרטני‪.‬‬ ‫גמילה מעישון בטלפון היא אחת השיטות היעילות ביותר לתמיכה‬ ‫בתהליך גמילה מעישון‪ 1.‬בסקירת הקוקרן האחרונה (אוגוסט‬ ‫‪ )2013‬עמדו ‪ 77‬מחקרים ויותר מ‪ 85-‬אלף מטופלים בקריטריוני‬ ‫ההכללה‪ .‬מסקירה זו אנו למדים כי יש עדויות מעטות למספר‬ ‫השיחות בתוכניות השונות‪ ,‬וברור כי סיכויי ההצלחה של טיפול‬ ‫הכולל ‪ 3‬שיחות לפחות גבוהים מסיכויי ההצלחה של עזרה‬ ‫עצמית‪ ,‬חומרי עזר כתובים‪ ,‬התערבות קצרה של הצוות המטפל‪,‬‬ ‫וכן גבוהים מסיכויי ההצלחה של טיפול תרופתי לבד‪ 1.‬טיפול‬ ‫טלפוני הוכח אף הוא כשיטה בעלת יעילות גבוהה מאוד‪2.‬‬ ‫מוקדים טלפוניים לגמילה מעישון הוקמו החל מ‪ ,1980-‬וכיום‬ ‫קיימים מרכזים כאלו בארצות הברית‪ ,‬אנגליה‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‬ ‫ובכ‪ 30-‬מדינות באירופה‪ .‬השירות קיים גם בכמה מדינות‬ ‫מתפתחות כגון מלזיה‪ ,‬גיאורגיה ואיראן‪ .‬מרבית המוקדים זמינים‬ ‫למעשנים באמצעות מספר טלפון חינם ומעניקים ייעוץ מקצועי‬ ‫לגמילה מעישון בתוכנית מובנית וכן הפניה לשירותי גמילה‬ ‫מעישון בקהילה‪.‬‬ ‫ייעוץ טלפוני בגמילה מעישון יכול להיות פרו‪-‬אקטיבי ו‪/‬או ריאקטיבי‪.‬‬ ‫מוקד ריאקטיבי מגיב אך ורק לשיחות נכנסות‪ .‬מוקד פרו‪-‬אקטיבי‬ ‫בעיקר יוזם שיחות אל המטופל‪ ,‬אך גם מגיב לשיחות נכנסות ועוקב‬ ‫אחר נגמלים‪ .‬יעילותו של ייעוץ פרו‪-‬אקטיבי הוכחה לא כל ספק‬ ‫לעומת שיטות אחרות ‪ -‬בגמילה עצמה ובמניעת חזרה לעישון‪.‬‬ ‫באמצעות הטלפון אפשר להעניק ייעוץ פרטני זול וכן אינפורמציה‬ ‫נרחבת אנשים רבים‪ .‬הקשר הטלפוני יכול להיות מתוזמן לקראת‬ ‫תהליך ההפסקה ולקראת יום ההפסקה‪ .‬יתרונותיו של השירות‬ ‫הם‪ :‬זמינות‪ ,‬נגישות‪ ,‬נוחות‪ ,‬התערבות מובנית וממוקדת מטרה‪,‬‬ ‫שמירה על אנונימיות ועוד‪ .‬במרכז הטלפוני נמצאים יועצים‬ ‫לגמילה מעישון שהוכשרו בהכשרה ייחודית למתן השירות הייחודי‪.‬‬ ‫מטרות ה‪ 1Quitline-‬הן‪ :‬סיוע ישיר בהפסקת עישון למעשנים‪,‬‬ ‫הגדלת מספר הניסיונות להפסקת עישון מדי שנה‪ ,‬מתן גישה‬ ‫למידע ולייעוץ בנוגע לעישון ולנזקיו לכלל האוכלוסייה בפריסה‬ ‫גיאוגרפית רחבה‪ ,‬מיקוד בקהלי יעד ספציפיים (נשים הרות‪,‬‬ ‫קשישים‪ ,‬מתבגרים‪ ,‬מיעוטים) כדי לתת להם מענה מותאם‬ ‫ולצמצם פערים בין אוכלוסיות שונות‪.‬‬ ‫מאפייני ה‪ 2:Quitline-‬שירות זמין ונוח‪ ,‬שירות ללא תשלום‬ ‫‪26‬‬

‫‪3‬רכזת קידום בריאות ארצית‪ ,‬מכבי‬ ‫שרותי בריאות (‪)M.A‬‬ ‫‪4‬חטיבת הבריאות‪ ,‬מכבי שירותי‬ ‫בריאות‬

‫לאוכלוסייה רחבה באופן שוויוני ללא תלות במרחק‪ ,‬על בסיס‬ ‫עקרונות הטיפול הקוגניטיבי‪-‬התנהגותי‪ ,‬שמירה על אנונימיות‪,‬‬ ‫פעולה על פי פרוטוקולים ברורים‪ .‬לסיכום מדובר בטיפול מובנה‬ ‫וממוקד מטרה שאינו מאיים וכך מפחית את המחסומים בדרך‬ ‫לגמילה‪ .‬ייעוץ טלפוני מאפשר למטופל לדבר בזמן הנוח לו‪ ,‬מנגיש‬ ‫את שירות הגמילה לכלל חלקי הארץ‪ ,‬נותן למטופל מענה אישי‬ ‫לצרכיו ולהרגלי העישון הייחודיים לו ומרחיב את המענה הקבוצתי‬ ‫כחלק מסל הבריאות‪.‬‬ ‫יעילות השיטה‪ ,‬ממצאים מדעיים‪4 ,3:‬‬ ‫ •הסיכוי להיגמל מעישון בעזרת מרכז טלפוני גבוה ב‪60%-‬‬ ‫מהסיכוי להיגמל מעישון ללא עזרה‪.‬‬ ‫ •מרכז טלפוני פרואקטיבי נמצא יעיל יותר בגמילה מעישון‬ ‫ממרכז ראקטיבי‪ .‬תהליך הכולל ‪ 3‬שיחות ומעלה נמצא יעיל‬ ‫יותר ב‪ 40%-‬משיחה בודדת‪.‬‬ ‫ •הסיכוי להיגמל מעישון בעזרת שילוב של מרכז טלפוני עם‬ ‫תרופות מרשם גבוה ב‪ 30%-‬מהסיכוי להיגמל בעזרת תרופות‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫ •שיעור הגמילה מעישון בעזרת שילוב של מרכז טלפוני ותרופות‬ ‫לגמילה מעישון הוא ‪ ;28%‬ובתרופות בלבד ‪.23% -‬‬ ‫במדינות רבות ייעוץ טלפוני ניתן חינם על ידי המדינה‪ .‬בישראל‬ ‫מפעילים אותו “שירותי הבריאות” (קופות החולים)‪ ,‬וכיום יש שני‬ ‫מרכזים טלפוניים ‪ -‬במכבי שירותי בריאות ובשירותי בריאות כללית‪.‬‬ ‫מכבי הקימה לפני כ‪ 6-‬שנים את המרכז הטלפוני שלה לגמילה‬ ‫מעישון‪ .‬תוכנית הגמילה בקו ייעוץ זה כוללת ‪“ 6‬מפגשים” טלפוניים‬ ‫עם יועץ קבוע‪ ,‬ביום ובשעה קבועים ככל האפשר‪ .‬השיחה אורכת‬ ‫כ‪ 30-‬דקות בממוצע‪ ,‬ותוך ‪ 14‬מהיום מהשיחה הראשונה על‬ ‫המבוטח להכריז על תאריך יעד להפסקת העישון‪.‬‬ ‫שילוב תוכנית הטיפול עם תחליפי ניקוטין או עם תרופות מומלץ‬ ‫אך אינו הכרחי‪ .‬השתתפות בתוכנית הטלפונית מקנה הנחה‬ ‫לטיפול התרופתי (כמו לטיפול קבוצתי אשר נמצא בסל הבריאות)‪.‬‬ ‫סמוך לתאריך ההפסקה היועץ ומעט אחריו מגביר את היקף הליווי‬ ‫והתמיכה ועוזר הן בתהליך ההפסקה הן בתהליך השימור‪ .‬הייעוץ‬ ‫עוסק הן בפן הפיזיולוגי של ההתמכרות הן בפן הפסיכולוגי‪-‬‬ ‫התנהגותי שלה זאת באמצעות שילוב של משימות לשינוי הרגלים‬ ‫בין שיחה לשיחה‪.‬‬ ‫כחודשיים וכחצי שנה לאחר סיום התהליך מתקיימת שיחת גמילה‪,‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ה')‬

‫סמן לעצמך ממה נהנית בתקופה שלא עישנת?‬

‫ענה על השאלות הבאות‪:‬‬

‫‪ ‬תמיכה של המשפחה והחברים‬ ‫‪ ‬חוש הטעם והריח השתפרו‬ ‫‪ ‬ריח הגוף השתפר‬ ‫‪ ‬הנשימה קלה יותר‬ ‫‪ ‬חיסכון כספי‬ ‫‪ ‬צבע עור הפנים השתפר‬ ‫‪ ‬שיפור בכושר הגופני‬ ‫‪ ‬החופש מתלות‬ ‫‪ ‬היכולת לשבת עם חברים לאורך כל הערב במסעדה‪,‬‬ ‫ או בבית קפה (בלי להיות חייב לצאת החוצה לעשן)‬ ‫‪ ‬החופש מתלות בסיגריה‬

‫ •האם האמנת שתצליח להפסיק לעשן?‬ ‫ •למה הפסקת לעשן?‬ ‫ •מה הרווחת מהפסקת עישון?‬ ‫ •מה תפסיד אם תחזור לעשן?‬ ‫ •מה שווה אם תחזור לעשן?‬ ‫ •האם שווה להפסיד את כל מה שעבדת למענו?‬ ‫ •האם אתה מבין כי לא ניתן לעשן מידי פעם סיגריה?‬ ‫ •האם הרווחים מהגמילה גבוהים יותר מהחשק או הגעגוע‬ ‫מידי פעם?‬

‫טבלה ‪3‬‬

‫הוא יוכל להתמודד אחרת עם המצב ולמנוע את המעידה? המלץ‬ ‫למטופל להכין לעצמו כרטיסייה שתהיה תמיד בכיסו‪ ,‬ושתופיע בה‬ ‫רשימת פעולות לביצוע בזמן של חשק עז לסיגריה‪ ,‬למשל להתקשר‬ ‫לחבר‪ ,‬לשתות כוס מים‪ ,‬לנשום עמוק או לצאת להליכה מהירה‪7.‬‬ ‫ההבדל בין הצלחה לכישלון הוא בבקשת עזרה בזמן! לכן במקרה‬ ‫של מעידה‪ ,‬יש לפנות מיד לגורם תומך כגון הרופא המטפל‪,‬‬ ‫מנחה הסדנה‪ ,‬היועץ האישי או היועץ הטלפוני‪ .‬אסור לחכות‬ ‫שהמעידה החד‪-‬פעמית תחזיר את המטופל למעגל ההתמכרות‪,‬‬ ‫וגורם תומך יסייע לו ללמוד מהמעידה ולהבין כיצד אפשר למנוע‬ ‫מעידה נוספת בעתיד‪7.‬‬

‫סיכום‬ ‫מטופל שנגמל מעישון יישאר תמיד מעשן לשעבר‪ ,‬ולכן עליו‬ ‫להימנע כליל מעישון‪ ,‬אפילו מסיגריה אחת ומשאכטה אחת‪ .‬יש‬ ‫להכין אותו מראש כיצד להתמודד במקרה של דחף לעשן ובכל‬ ‫מקרה של מעידה‪ .‬היענות מלאה לטיפול התרופתי והקפדה על‬ ‫נטילת התרופות במשך כל התקופה המומלצת מקלות על תהליך‬ ‫הגמילה ומעלות מאוד את שיעורי ההצלחה לטווח הארוך‪ ,‬מונעות‬ ‫מעידות ומורידות את שיעור ההישנות של העישון‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪8. www.mayoclinic.com/health/nicotine-craving. Quitting smoking: 10 ways to‬‬ ‫‪resist tobacco cravings, Mayoclinic, Published: March 26, 2011‬‬

‫‪1. Afek S. Be an X-Smoker (part 1). Israeli Journal of Family Practice.‬‬ ‫‪2013;22(174):8-10‬‬

‫‪9. Ministry of Health. New Zealand Smoking Cessation Guidelines.‬‬

‫‪2. Bar-Zeev Y. Be an X-Smoker (part 2). Israeli Journal of Family Practice.‬‬ ‫‪2013;22(176):8-10‬‬

‫‪10. Hays JT, Leischow SJ, Lawrence D, Lee TC. Adherence to treatment for‬‬

‫‪3. Bar-Zeev Y. Be an X-Smoker (part 3). Israeli Journal of Family Practice.‬‬ ‫‪2013;22(177):32-33‬‬

‫‪Wellington: Ministry of Health; 2007‬‬ ‫‪tobacco dependence: Association with smoking abstinence and predictors‬‬ ‫‪of adherence. Nicotine &Tobacco Research. 2010;12(6):574-581‬‬ ‫‪11. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic‬‬ ‫‪acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion‬‬ ‫‪and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA.‬‬ ‫‪2006;296:47-55‬‬ ‫‪12. Hughes JR. New Treatments for Smoking Cessation. CA Cancer J Clin.‬‬ ‫‪2000;50:143-151‬‬

‫‪4. Dahan R. Be an X-Smoker (part 3). Israeli Journal of Family Practice.‬‬ ‫‪2013;22(178):12-13‬‬ ‫‪5. Mamede M, Ishizu K, Ueda M, et al. Temporal change in human nicotinic‬‬ ‫‪acetylcholine receptor after smoking cessation: 5IA SPECT Study. J Nucl‬‬ ‫‪Med. 2007;48:1829-1835‬‬ ‫‪6. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279‬‬ ‫‪7. Level of evidence 3- based on clinical experience and opinions of‬‬ ‫‪respected health care professionals in the smoking cessation field (Pfizer‬‬ ‫)‪Scientific Advisory Board, 23.9.11. Data on file‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪25‬‬

‫מצבים מועדים‬

‫למעידה‪7‬‬

‫דרכי‬

‫התמודדות‪7‬‬

‫לשבת בבית קפה עם חברים‬

‫לשתות כוס מים‬

‫לשתות אלכוהול‬

‫לדבר בטלפון עם חבר תומך‬

‫לריב עם בן‪/‬בת הזוג‬

‫לנשום עשר נשימות עמוקות‬

‫טבלה ‪1‬‬

‫שיצליח במשימה להישאר לא מעשן‪ 10 .‬יש לוודא שהמטופל‬ ‫משתמש בכמות מספקת ובצורה הנכונה בטיפול התרופתי‪,‬‬ ‫ולחזור ולבקש ממנו לא להפסיק את הטיפול על דעת עצמו‪ ,‬אלא‬ ‫להתייעץ לפני כן עם הרופא או עם המנחה לגמילה מעישון‪10.‬‬ ‫בחוברת החמישית המטופל יכול למצוא טיפים כיצד להימנע‬ ‫ממעידות (ראו טבלה ‪ )2‬וטבלה למילוי עצמי כדי לחזק את‬ ‫המוטיבציה להישאר מעשן לשעבר (טבלה ‪.)3‬‬

‫התמודדות עם מעידה‬ ‫הדרך את המטופל כיצד עליו לנהוג במקרה של מעידה‪ .‬יש לחזור‬ ‫מיד למסלול ההפסקה‪ ,‬להימנע מעישון של סיגריה נוספת ולבקש‬ ‫עזרה‪ .‬הזכר למטופל שחבל לו לוותר על הישגיו בגלל מעידה אחת‪,‬‬ ‫ושהפסקת העישון היא תהליך‪ ,‬והוא יצליח בו! רוב המעשנים‬ ‫לשעבר מעדו כמה פעמים‪ ,‬לפני שהפסיקו לעשן לחלוטין‪ 12,‬וגם‬ ‫הוא יכול להיות מעשן לשעבר לתמיד‪ 7.‬הדרך אותו לחשוב מדוע‬ ‫לקח את הסיגריה? מה היה שונה הפעם שגרם לו למעוד? כיצד‬

‫טיפים כדי להימנע ממעידות‪:‬‬

‫החלטה נחושה‬

‫כאן ועכשיו‬

‫סוף מעשה במחשבה תחילה‬

‫זכור‪ ,‬הדחפים והרצונות באים ונעלמים‪ ,‬הם שונים בעצמתם ובאים מדי פעם בפעם‪ 9,‬אבל‬ ‫ההחלטה שלך להפסיק לעשן נמצאת איתך תמיד‪ .‬נסה לזהות את הדחף לעשן בעודו צעיר‬ ‫וקטן‪ .‬כאשר אתה מרגיש דחף לעשן אל תתעלם ממנו‪ ,‬התייחס אליו‪ ,‬ונסה להתמודד עמו‬ ‫בדרכים הבאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬נשום עמוק כדי להירגע‪7‬‬ ‫‪ .2‬עזוב את המקום שחשת בו את הדחף לעשן‪7‬‬ ‫‪ .3‬שתה משקה מרענן‪ ,‬רצוי מים‪7.‬‬ ‫דחף זה רגעי וחולף‪ 8,‬ואינו מעיד על חולשה‪.‬‬ ‫שאל את עצמך‪ :‬נכון שאני רוצה כרגע לעשן‪ ,‬אבל אולי אהיה מוכן לוותר הפעם על הסיגריה?‬ ‫רכז את כל המאמץ בכאן ועכשיו‪ .‬אתה מסוגל! התייחס לכל יום בפני עצמו‪ .‬אל תחשוב על כך‬ ‫שהפסקת לעשן לתמיד‪ ,‬לעולמים‪ .‬עכשיו אתה לא מעשן! היום אתה לא מעשן! התרכז בכאן ועכשיו!‪7‬‬ ‫האם שווה להפסיד את כל מה שעבדת למענו? חשוב על השיפור בבריאותך בתקופה שלא‬ ‫עישנת ועל הכסף שחסכת‪ .‬נסה להיזכר בתחושת הגאווה הרבה שמילאה אותך לאחר‬ ‫שהצלחת להפסיק לעשן‪7.‬‬

‫חזור לרשימת הסיבות להפסקת רשימת הסיבות להפסקת העישון שרשמת לעצמך לא השתנתה בזמן שעבר‪ ,‬אבל הסיבות‬ ‫יכולות להיות פחות קריטיות‪ ,‬כאשר לא נזהרים ועומדים למעוד‪7.‬‬ ‫העישון‬ ‫סובל ממצב רוח ירוד או מדכדוך?‬

‫זה נורמלי לחוש כך בתקופה הראשונה אחרי הפסקת העישון‪ .‬הזכר לעצמך שזה זמני ויעבור‪.‬‬ ‫אם התחושה הזאת נמשכת יותר משבועיים או שהיא בעצמה גבוהה‪ ,‬פנה לרופא לקבלת עזרה‪7.‬‬

‫ספר לכל מי שרק תוכל שהפסקת ככל שאנשים רבים יותר ידעו שהפסקת לעשן‪ ,‬כך ייטב‪ .‬אל תחשוש לחלוק עם אנשים את‬ ‫הקושי בהפסקת עישון‪ .‬תופתע כמה עזרה תוכל לקבל‪ ,‬אם רק תבקש‪7.‬‬ ‫לעשן ואמור להם כמה זמן אינך מעשן‬ ‫בדוק את עצמך‪ :‬האם התמדת אחת הסיבות למעידות היא אי נטילת הטיפול התרופתי במלואו‪ .‬לאחר הפסקת העישון יש‬ ‫בטיפול לגמילה מעישון כפי מעשנים החשים כי הם אינם זקוקים עוד לטיפול‪ ,‬ומפסיקים אותו לפני המועד‪ .‬הפסקת‬ ‫הטיפול בטרם עת תקטין משמעותית את סיכוייך להישאר לא מעשן‪10.‬‬ ‫שהרופא המליץ?‬ ‫התקופה לאחר הפסקת העישון היא קריטית‪ ,‬הרשה לטיפול התרופתי לעזור לך לעבור אותה‬ ‫ביתר קלות‪ 11.‬ככל שתתמיד בטיפול‪ ,‬כך יעלה הסיכוי שתצליח במשימה להישאר לא מעשן‪10.‬‬ ‫ודא עם הרופא שאתה משתמש בכמות מספקת ובצורה הנכונה בטיפול התרופתי‪ .‬אל תפסיק‬ ‫על דעת עצמך את הטיפול‪ ,‬התייעץ לפני כן עם הרופא או עם המנחה לגמילה מעישון‪10.‬‬ ‫טבלה ‪2‬‬ ‫‪24‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ה')‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ה')‬ ‫ד"ר רחל דהן‬

‫מנהלת מינהלת קריות שירותי‬ ‫בריאות כללית מחוז חיפה וג"מ‪,‬‬ ‫מנהלת המרכז האקדמי למניעה‬ ‫וגמילה מעישון בטכניון ויו"ר החברה‬

‫תקציר‬ ‫הסקירה מציגה את החלק החמישי במסגרת תוכנית לגמילה מעישון‬ ‫בשלבים המיועדת לצוות המרפאה‪ .‬התוכנית פותחה על ידי צוות‬ ‫מומחים בשיתוף חברת פייזר‪ ,‬והיא כוללת חמישה שלבים המלווים‬ ‫את המטפל ואת המטופל במשך התקופה של הפסקת העישון‪.‬‬ ‫החלק החמישי של התוכנית‪ ,Stay an X-Smoker ,‬נועד ללוות‬ ‫את המטופל שנגמל מעישון‪ ,‬כדי להבטיח את ההתמדה ולמנוע‬ ‫את הישנות העישון‪.‬‬

‫רקע‬ ‫במאמרים קודמים פורסמו ארבעת השלבים הראשונים של‬ ‫תוכנית ‪ ,Be an X-Smoker‬שפותחה על ידי צוות מומחים‬ ‫בשיתוף חברת פייזר‪ ,‬וכוללת חמישה שלבים המלווים את המטפל‬ ‫ואת המטופל במשך תקופת הפסקת העישון‪ 4-1.‬החלק הראשון‬ ‫שהציג את החוברת הראשונה כלל סקירה על כל הטיפולים‬ ‫המוכחים והמומלצים לגמילה מעישון‪ :‬טיפולים תרופתיים‬ ‫כמו צ'מפיקס ( ‪ ,)Varenicline‬זייבן ( ‪ )Bupropion‬ותחליפי‬ ‫ניקוטין וטיפולים התנהגותיים כמו סדנאות וייעוץ אישי טלפוני או‬ ‫אינטרנטי‪ .‬מטרת החוברת הראשונה היא להעלות את המודעות‬ ‫ואת הידע של המטופל על כל האפשרויות הזמינות‪ ,‬כדי שיוכל‬ ‫לבחור את הדרך המתאימה לו ביותר‪ 1.‬החלק השני‪Power to" ,‬‬ ‫‪ ,"Choose‬נועד למטופל שהחליט שהוא מעוניין להפסיק לעשן‪,‬‬ ‫ומדריך אותו צעד אחר צעד כיצד להתכונן לקראת ההפסקה‪,‬‬ ‫כולל הכרת הרגלי העישון שלו ו"שבירתם"‪ ,‬והכנה אישית‪,‬‬ ‫חברתית וסביבתית לקראת ההפסקה‪ 2.‬החלק השלישי‪"Power ,‬‬ ‫"‪ ,to Control‬נועד ליום שאחרי הפסקת העישון‪ ,‬ומדריך את‬ ‫המטופל כיצד להתמודד עם תסמיני הגמילה ועם תופעות הלוואי‬ ‫של הטיפול התרופתי‪ ,‬אם ישנן‪ ,‬ועל חשיבות ההתמדה בטיפול‪3.‬‬ ‫החלק הרביעי‪ ,"Weight Control" ,‬נועד לעזור למטופל שנגמל‬ ‫מעישון לאמץ אורח חיים בריא באמצעות הכוונה לתזונה נכונה‬ ‫ולפעילות גופנית‪ 4.‬הסקירה הנוכחית תציג את החלק החמישי של‬ ‫התוכנית "‪."Stay an X-Smoker‬‬ ‫‪Stay an X-Smoker‬‬

‫מטופל שנגמל מעישון‪ ,‬תמיד יישאר מעשן לשעבר‪ .‬אחרי שהצליח‬ ‫במשימה החשובה ביותר למען בריאותו‪ ,‬הגמילה מעישון‪ ,‬חשוב‬ ‫לשוב ולהזכיר לו שחזרה לעישון אחרי הפסקת העישון היא אינה‬ ‫אופציה‪ .‬סיגריה אחת בלבד עלולה להוביל אותו חזרה לעישון‪,‬‬

‫הרפואית למניעה ולגמילה מעישון‬ ‫בהסתדרות הרפואית בישראל‬

‫והפרידה מהסיגריה היא לכל החיים‪.‬‬ ‫לאחר חודשיים‪-‬שלושה ללא אספקת ניקוטין הקולטנים במוח‬ ‫הופכים ללא פעילים (רדומים)‪ 5,‬ולכן הדחף לעשן פוחת ונעלם עם‬ ‫הזמן‪ 6.‬חשוב לזכור שכאשר מתחשק למטופל לעשן סיגריה‪ ,‬זה‬ ‫אינו צורך גופני‪ ,‬אלא צורך נפשי‪ ,‬הנובע מגעגוע לסיגריה או מרצון‬ ‫לחזור להרגל ישן‪ 7.‬גם אם המטופל יעשן רק סיגריה אחת‪ ,‬כל‬ ‫הקולטנים במוח יתעוררו‪ 5,‬ולא יסתפקו בכמות ניקוטין המגיעה‬ ‫מסיגריה אחת‪ .‬עישון סיגריה אחת אחרי הפסקת עישון יעורר את‬ ‫הדחף לעשן‪ ,‬ובמהרה המטופל עלול לחזור לעשן אותה כמות כמו‬ ‫בעבר‪ 6.‬לכן חשוב להזכיר שוב ושוב למטופל שאין לנסות לעשן‬ ‫אפילו סיגריה אחת‪ ,‬ואפילו לא שאכטה אחת‪ ,‬לא רק אחת‪ ,‬לא‬ ‫מדי פעם בפעם‪ ,‬אף פעם לא!‬

‫מניעת מעידות‬ ‫אנשים רבים המפסיקים לעשן מועדים במהלך התהליך‪ .‬הסיבות‬ ‫העיקריות למעידות הן חוסר טיפול בתסמיני גמילה כגון מצב רוח‬ ‫ירוד‪ ,‬דחף לעשן ועלייה במשקל‪ 9.‬היעדר סביבה תומכת‪ ,‬ירידה‬ ‫במוטיבציה ועודף ביטחון עשויים גם כן לגרום למעידה‪ 7.‬אפשר‬ ‫לעזור למטופל ולטפל בכל אחד מהמצבים הללו‪ ,‬וחשוב להדריך‬ ‫את המטופל להתכונן מראש ולמנוע את המעידה‪.‬‬ ‫לשם כך חשוב שהמטופל יכיר לעומק את המצבים המועדים‬ ‫לסכנה‪ ,‬ויכין לעצמו רשימה של כל המצבים הללו‪ .‬לכל מצב יש להכין‬ ‫דרכי התמודדות שונות‪ .‬המלץ למטופל ללמוד טכניקות שונות של‬ ‫הרגעה‪ .‬הדרך הקלה והנוחה היא נשימות עמוקות‪ .‬כאשר יעלה לו‬ ‫חשק לסיגריה‪ ,‬עליו לנשום עשר נשימות עמוקות‪ ,‬בשאיפה להוציא‬ ‫את הבטן החוצה‪ ,‬ובנשיפה להכניס אותה פנימה‪ 7.‬חשוב לתכנן‬ ‫מראש למי המטופל יכול לפנות לקבלת תמיכה בשעת צרה‪ ,‬חבר או‬ ‫קרוב משפחה שיהיו זמינים בטלפון (לדוגמאות ראו טבלה ‪ .)1‬הדחף‬ ‫לעשן עלול להגיע‪ ,‬וחשוב שהמטופל לא יתעלם ממנו‪ ,‬אלא יתייחס‬ ‫אליו וינסה לטפל בו בעודו קטן‪ .‬חשוב לזכור שדחף זה רגעי וחולף‪8,‬‬ ‫והוא אינו מעיד על חולשה‪.‬‬ ‫אחת הסיבות למעידות היא אי נטילת הטיפול התרופתי במלואו‪.‬‬ ‫לאחר הפסקת עישון יש מעשנים החשים כי הם אינם זקוקים‬ ‫עוד לטיפול‪ ,‬ומפסיקים אותו לפני המועד‪ .‬הפסקת הטיפול בטרם‬ ‫עת מקטינה משמעותית את הסיכויים להישאר לא מעשן‪10 .‬‬ ‫התקופה לאחר הפסקת העישון היא התקופה הקריטית‪ ,‬וחשוב‬ ‫להסביר למטופל שהטיפול התרופתי יעזור לו לעבור אותה‬ ‫ביתר קלות‪ 11,‬וככל שהמטופל יתמיד בטיפול‪ ,‬כך יעלה הסיכוי‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪23‬‬

:‫טיפים בנושא פעילות גופנית‬ ‫ •הליכה! הליכה! ושוב‬ ‫ אפשר גם להצטרף לקבוצת הליכה או למצוא בן\בת זוג‬.‫ החנו את הרכב רחוק והתחילו ללכת‬.‫ בשעות נעימות‬,‫אחרי העבודה‬/‫לפני‬ .‫ פעמים בשבוע‬3 ‫ נסו להתמיד‬.‫לצעידה‬ 9‫ •מד צעדים‬ ‫ הליכה של‬.‫ מעקב אחר מספר הצעדים ביום מעודד פעילות גופנית‬.‫מד צעדים הוא שעון המונה את מספר צעדי האדם שעונד אותו‬ 15.‫ צעדים ביום תשפר משמעותית את הבריאות שלכם‬10,000 10,9‫ •מדרגות‬ .‫ מדדו זמנים ונסו לשפר אותם‬,‫ עלו ורדו כמה פעמים‬.‫ כל גרם מדרגות הוא חדר כושר אלטרנטיבי‬.‫העדיפו שימוש במדרגות על פני מעליות‬ 9,10‫ •התחברו לאהבות מהעבר‬ ,‫ הליכה‬:‫ התמקדו בפעילות אירובית‬.‫ סקווש‬,‫ טניס‬,‫ כדורסל‬,‫ כדורגל‬,‫ למשל‬,‫פעילויות ספורט שאהבת לעשות בעבר ונטשתם‬ .‫ דקות‬30-‫ רכיבה על אופניים שלוש פעמים בשבוע למשך כ‬,‫שחייה‬ 9‫ •ריקוד‬ ...‫ מה שתבחרו‬,‫ לטיניים‬,‫ ריקודי עם‬:‫ריקוד משפר את מצב הרוח והוא שיעור אירובי לכל דבר‬ 9‫ •התעמלות עם הטלוויזיה‬ .‫התעמלות אצלכם בסלון וזה בחינם! יש תוכניות שבמהלך הצפייה בהן אפשר לבצע חצי שעה של פעילות אירובית וכוח שרירים‬ 9‫ •אופניים‬ !‫ נצלו אותו‬.‫גלגלי הזה הוא אחת ההמצאות הגאוניות של האנושות‬-‫הרכב הדו‬ 9‫ •חבל קפיצה‬ .‫ מתאים לאנשים ללא בעיות בעמוד שדרה ובמפרקים‬.‫מוצר זול שקיים כמעט בכל בית‬ 9‫ •בצעו פעילות לפני העבודה‬ !‫מדובר בשדרוג אנרגטי לכל היום‬ ‫ •התחברו לספורט במסגרת העבודה‬ .‫בריכה בעלויות מסובסדות ולהיכנס למסגרת אימון מסודרת‬/‫במקומות עבודה רבים אפשר להירשם לחדר כושר‬ 9‫ •גוונו‬ ‫ זה ימנע שעמום ויגוון את סוג העומס על המפרקים ויאפשר שינויים‬.‫אל תתקבעו על פעילות אחת אלא גוונו בכמה פעילויות‬ .‫בדרגות הקושי‬ 9,10!‫הליכה‬

2 ‫טבלה‬

References 1. Afek S. Be an X-Smoker (part 1). Israeli Journal of Family Practice.

2013;22(174):8-10 2. Bar-Zeev Y. Be an X-Smoker (part 2). Israeli Journal of Family Practice.

2013;22(176):8-10 3. Bar-Zeev Y. Be an X-Smoker (part 3). Israeli Journal of Family Practice 4. Dahan R, Coping with weight gain in smoking cessation. Israeli Journal of Family Practice 2009; 19(146):30-33 5. Ministry of Health. New Zealand Smoking Cessation Guidelines.

Wellington: Ministry of Health; 2007. 3. Aubin H-J et al.

6. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis.BMJ. 2012; 345:1-21 7. www.ASH.org.uk, Stopping smoking: the benefits and aids to quitting , Facts sheet ASH Published : 13/07/2009 8. Adapted from The Last Cigarette: A Guide to Smoking Cessation in Stages. Dr Tuvia Lehrer, 2000

9. Level of evidence 3- based on clinical experience and opinions of respected health care professionals in the smoking cessation field (Pfizer Scientific Advisory Board, 23.9.11. Data on file) 10. www.win.niddk.nih.gov/publications/better_health.htm. USA department of health and human services, National Institutes of Health NIH publication No. 08-4992, June 2004.

11. Parsons AC, Shraim M, Inglis J, 12. Aveyard P, Hajek P. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 4.

13. NHS Patient Information Booklet- High Fiber Dietary Information. Available at: www.ruh.nhs.uk/patients/services/clinical_depts/dietetics/documents/ High_fibre_diet_guidelines.pdf 14. Taylor AH et al. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behavior: a systematic review.

Addiction 2007; 102: 534–543 15. www.nhs.uk/Livewell/loseweight/Pages/10000 stepschallenge.aspx

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ הלכה למעשה | דצמבר‬- ‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון‬

22

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ד')‬

‫פעילות גופנית‬ ‫פעילות גופנית היא מרכיב חשוב בשמירה על הבריאות‪ ,‬ובתהליך‬ ‫גמילה מעישון היא משמעותית‬ ‫עוד יותר‪ .‬מחקרים מראים כי פעילות גופנית‪ ,‬אפילו בעצימות‬ ‫נמוכה‪ 14,‬מסייעת לתהליך הגמילה‬ ‫בכמה דרכים‪ ,‬למשל‪ :‬מפחיתה את הדחף לעשן ובכך מקטינה‬ ‫את החזרה לעישון‪ 14,‬מסיחה את הדעת ממחשבות על עישון‪,‬‬ ‫מסייעת לשחרר מתח ומשפרת את מצב הרוח‪ 14.‬מומלץ לשלב‬ ‫פעילות גופנית במהלך היום ו‪/‬או לפנות לכך זמן מיוחד במשך‬ ‫השבוע‪ 14.‬על מנת להתאים את רמת העומס והתדירות ליכולתו‬ ‫האישית של המטופל‪ ,‬חשוב להיוועץ ברופא המשפחה או ברופא‬

‫ספורט לפני התחלת פעילות גופנית‪ .‬בחוברת המטופל יכול‬ ‫למצוא טיפים בנושא פעילות גופנית (טבלה ‪.)2‬‬

‫סיכום‬ ‫תהליך הגמילה מעישון מלווה אצל חלק מהנגמלים בעלייה‬ ‫במשקל‪ .‬אף שתהליך הגמילה מעישון מלווה לעתים בעלייה‬ ‫במשקל‪ ,‬לעלייה במשקל בעקבות גמילה מעישון סיכון בריאותי‬ ‫זניח בהשוואה לסיכון הכרוך בהמשך עישון‪ .‬העלייה במשקל‬ ‫מטרידה מאוד את מרבית המעשנים ועלולה לגרום להם לחזור‬ ‫לעשן‪ .‬חשוב לעודד את המטופלים לאמץ אורח חיים בריא על‬ ‫ידי שינויי הרגלי התזונה והפעילות הגופנית ועל ידי כך למתן את‬ ‫העלייה במשקל ולהימנע מהישנות העישון‪.‬‬

‫טיפים למניעת עלייה במשקל בתהליך גמילה מעישון‪:‬‬ ‫תזונה‬ ‫ •הפחת צריכת פחמימות פשוטות‪ ,‬סוכר לבן‪ ,‬קמח לבן ומוצרים עתירי שומן‪ ,‬מעובדים‬ ‫ •העדיפו מאכלים בעלי ערך גליקמי נמוך כגון פחמימות מורכבות‪ ,‬לחם מחיטה מלאה‪ ,‬אורז מלא‪ ,‬קינואה‪ ,‬קטניות‪ ,‬שפירוקן אטי ולכן‬ ‫נשמרת רמה קבועה של סוכר בדם וקטנה תחושת הרעב‪9,4.‬‬ ‫ •הרבו בשתיית מים לפני ואחרי כל ארוחה לפחות שמונה כוסות ביום‪ .‬שתיית מים תורמת להעלאת קצב חילוף החומרים בגוף‪12.‬‬ ‫ •העדיפו מים‪/‬סודה‪/‬תה צמחים על פני צריכת משקאות ממותקים‪,‬מיצים וקפאין‪9.‬‬ ‫ •אכלו מזונות עשירים בסיבים תזונתיים כגון ירקות ופירות בשלל צבעים‪ ,‬סובין‪ ,‬חיטה‪ ,‬שיבולת שועל ‪.‬סיבים תזונתיים משפרים את‬ ‫תפקוד מערכת העיכול ומונעים עצירות‪13,9,4.‬‬ ‫ •צמצמו את כמות השתייה החמה ‪ -‬לעתים קפה הוא התירוץ ל"משהו קטן ליד"‪,‬שתו מים במקום‪9.‬‬ ‫ •אם אתם חשים עצבנות‪/‬מתח בצעו תרגילי נשימה‪ ,‬תרגילים להפחתת לחץ‪,‬מדיטציה‪ ,‬הליכה‪ ,‬דמיון מודרך‪ ,‬שיחה עם חבר‪ .‬אל‬ ‫תבחרו אוטומטית במזון‪9,4.‬‬ ‫ •אכלו לאט ובהנאה‪ ,‬לעסו את המזון וחושו בטעמו‪ .‬כאשר אוכלים מהר ‪ -‬אוכלים יותר‪9.‬‬ ‫ •אכלו במקום אחד‪ ,‬בישיבה‪ ,‬ללא עיסוק אחר כמו קריאה או צפייה בטלוויזיה‪9.‬‬ ‫ •אל תמירו את הצורך בעישון באכילה מיותרת אלא בעשייה ‪ -‬השקיעו זמן בתחביבים אהובים‪ ,‬הקדישו זמן לילדים‪ ,‬לבן‪/‬בת הזוג‪,‬‬ ‫למשפחה ולחברים‪9.‬‬ ‫ומטוגנים‪9.‬‬

‫התמודדות עם פיתויים‬ ‫ •אכלו ארוחות קטנות במהלך היום‪ .‬ארוחות קטנות מסייעות לאיזון רמות הסוכר בדם‪ ,‬והימנעות ממצבי רעב קיצוניים המובילים‬ ‫לאכילה לא מבוקרת ולנשנושים‪9.‬‬ ‫ •הוציאו פיתויים ו"אויבים" מהבית ‪ -‬רחוק מהעין‪ ,‬רחוק מהפה‪9.‬‬ ‫ •בכל פעם שעולה הצורך לנשנש‪/‬לאכול‪ ,‬שתו תחילה כוס מים‪ .‬העדיפו ירקות וחטיפים דלי שומן ודלי סוכר על חטיפים העשירים‬ ‫במלח ובשומן‪10,9.‬‬ ‫ •הכינו מראש ירקות‪/‬פירות חתוכים שיהיו זמינים ונגישים לאורך כל היום‪9.‬‬ ‫ •כאשר אתם מסיימים לאכול קומו מהשולחן‪ ,‬זה מונע זלילה מיותרת ומקטין את החשק לסיגריה שאחרי האוכל‪9.‬‬ ‫ •צחצחו שיניים בתום ארוחה גדולה‪ .‬פעולת הצחצוח מציינת את סיום האכילה‪ ,‬מרעננת טעמים בפה ומפחיתה חשק למתוקים‪9.‬‬ ‫ •"עצרו‪ ,‬חשבו‪ ,‬עשו" ‪ -‬עצרו לפני אכילה‪ .‬חשבו האם אתם באמת רעבים או שמדובר בצורך אחר (לחץ‪ ,‬מתח‪ ,‬עייפות‪ ,‬תחליף‬ ‫לעישון)‪ .‬עשו את הבחירה הנכונה‪9.‬‬ ‫טבלה ‪1‬‬ ‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪21‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ד')‬ ‫ד"ר רחל דהן‬

‫מנהלת מינהלת קריות שירותי‬ ‫בריאות כללית מחוז חיפה וג"מ‪,‬‬ ‫מנהלת המרכז האקדמי למניעה‬ ‫וגמילה מעישון בטכניון ויו"ר החברה‬

‫תקציר‬ ‫הסקירה מציגה את החלק הרביעי במסגרת תוכנית לגמילה מעישון‬ ‫בשלבים המיועדת לצוות המרפאה‪ .‬התוכנית פותחה על ידי צוות‬ ‫מומחים בשיתוף חברת פייזר והיא כוללת חמישה שלבים המלווים‬ ‫את המטפל ואת המטופל במשך התקופה של הפסקת העישון‪.‬‬ ‫החלק הרביעי של התוכנית‪ ,"Weight control" ,‬נועד ללוות את‬ ‫המטופל שניגמל מעישון על מנת לתמוך בו בשינוי הרגלי חיים‬ ‫הקשורים לתזונה ופעילות גופנית במטרה לעזור לו בהתמודדות‬ ‫עם נושא העלייה במשקל‬

‫רקע‬ ‫במאמרים הקודמים תיארנו את שלושת השלבים הראשונים של‬ ‫תוכנית ‪ Be an X-Smoker‬אשר פותחה בידי צוות מומחים‬ ‫בשיתוף חברת פייזר וכוללת חמישה שלבים המלווים את המטפל‬ ‫ואת המטופל במשך תקופת הפסקת העישון‪ 3,2,1.‬החלק הראשון‬ ‫כלל סקירה על כל הטיפולים המוכחים והמומלצים לגמילה‬ ‫מעישון‪ :‬טיפולים תרופתיים כמו צ'מפיקס (‪ ,)Varenicline‬זייבן‬ ‫(‪ )Bupropion‬ותחליפי ניקוטין; וטיפולים התנהגותיים (סדנאות‪,‬‬ ‫ייעוץ אישי‪ ,‬טלפוני או אינטרנטי)‪ .‬מטרת החוברת הראשונה‬ ‫היא בעצם להעלות את המודעות ואת הידע של המטופל על כל‬ ‫האפשרויות הזמינות‪ ,‬כדי שיוכל לבחור את הדרך המתאימה‬ ‫לו ביותר‪ .‬החלק השני "‪ ,"Power to Choose‬נועד למטופל‬ ‫שהחליט שהוא מעוניין להפסיק לעשן‪ ,‬ומדריך אותו צעד אחר‬ ‫צעד כיצד להתכונן לקראת ההפסקה‪ ,‬כולל הכרה בהרגלי העישון‬ ‫שלו ו"שבירתם"‪ ,‬והכנה אישית‪ ,‬חברתית וסביבתית לקראת‬ ‫ההפסקה‪ 2.‬החלק השלישי " ‪ ,"Power to Control‬נועד ליום‬ ‫שאחרי הפסקת העישון‪ ,‬ומדריך את המטופל כיצד להתמודד עם‬ ‫תסמיני הגמילה ועם תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי‪ ,‬אם‬ ‫ישנן‪ ,‬ועל חשיבות ההתמדה בטיפול‪3.‬‬ ‫הסקירה הנוכחית תציג את החלק הרביעי ‪."Weight control" -‬‬

‫שמירה על המשקל ‪"Weight control" -‬‬

‫תהליך הגמילה מעישון מלווה אצל חלק מהנגמלים בעלייה‬ ‫במשקל‪ 4,5.‬העלייה הממוצעת בשנה הראשונה היא ‪ 5-4‬ק"ג‪,‬‬ ‫אך תיתכן גם ירידה במשקל‪ 6.‬כ‪ 16%-‬מהנגמלים יורדים במשקל‪,‬‬ ‫‪ 37%‬מעלים במשקל עד כ‪ 5-‬ק"ג‪ 34% ,‬מעלים בין ‪ 5‬ל‪10-‬‬ ‫ק"ג‪ ,‬ו‪ 13%-‬מעלים יותר מ‪ 10-‬ק"ג‪ 6.‬אין פלא שנושא העלייה‬ ‫‪20‬‬

‫הרפואית למניעה ולגמילה מעישון‬ ‫בהסתדרות הרפואית בישראל‬

‫במשקל מעסיק מאוד את הנגמלים מעישון ומהווה אצל חלקם‬ ‫סיבה לחזרה לעישון‪ 4.‬אף שתהליך הגמילה מעישון מלווה לעתים‬ ‫בעלייה במשקל‪ .‬לעלייה במשקל בעקבות גמילה מעישון סיכון‬ ‫בריאותי זניח בהשוואה לסיכון הכרוך בהמשך עישון‪5,4.‬‬ ‫לעלייה במשקל לאחר הגמילה מעישון יש כמה סיבות פיזיולוגיות‪/‬‬ ‫גופניות ונפשיות‪/‬התנהגותיות‪.‬‬ ‫סיבות פיזיולוגיות‪/‬גופניות‪:‬‬ ‫א‪ .‬הפסקת העישון מורידה את קצב חילוף החומרים הבסיסי‬ ‫של הגוף‪4‬‬ ‫ב‪ .‬ניקוטין יוצר תחושת שובע ולכן כאשר מפסיקים לעשן‬ ‫התיאבון גדל‪4‬‬ ‫ג‪ .‬חוש הטעם והריח חוזרים לתפקד לאחר הפסקת עישון ולכן‬ ‫האוכל טעים יותר‪7‬‬ ‫סיבות נפשיות‪/‬התנהגותיות‪:‬‬ ‫א‪ .‬אכילה כפיצוי‪/‬תחליף רגשי לסיגריה (אכילה במצבי דיכאון‪,‬‬ ‫עצב‪ ,‬שמחה‪ ,‬מתח‪ ,‬לחץ וכו'‪8,1‬‬ ‫ב‪ .‬אכילה כעיסוק של הפה והידיים כתחליף לסיגריה‪9,1‬‬

‫התמודדות עם העלייה במשקל‪:‬‬ ‫העלייה במשקל בעקבות הפסקת עישון לרוב חולפת‪ 4.‬במסגרת‬ ‫התמיכה ההתנהגותית לגמילה מעישון סדנה‪ ,‬ייעוץ אישי‪,‬‬ ‫ייעוץ טלפוני‪ ,‬תמיכה אינטרנטית‪ ,‬ניתנים כלים לשינוי אורח‬ ‫חיים ומיתון העלייה במשקל‪ .‬כמו כן אפשר להיעזר בדיאטנית‬ ‫במסגרת השירותים בסל‪ .‬מחקרים מראים כי פעילות גופנית‬ ‫מגדילה את מסת השריר בגוף ‪ 10‬ועשויה לצמצם את העלייה‬ ‫במשקל בטווח הארוך‪11.‬‬ ‫היות שקשה לשנות הרגלים בשני תחומים במקביל‪ ,‬ההמלצה‬ ‫היא לעזור לנגמל להתמקד באימוץ אורח חיים בריא ולא‬ ‫להתחיל תהליך של דיאטה לירידה במשקל בחודשים הראשונים‬ ‫לאחר הפסקת עישון‪ 9,4 .‬התמקדות בדיאטה במהלך גמילה‬ ‫מעישון מגדילה את הסיכון למעידות וחזרה לעישון‪ 5.‬תחילה יש‬ ‫לבסס את הפסקת העישון ורק לאחר מכן להתחיל תהליך נוסף‬ ‫במידת הצורך‪7,5 .‬‬ ‫בחוברת הרביעית הנגמל ימצא טיפים כיצד למתן את העלייה‬ ‫במשקל‪ ,‬המתייחסים לתזונה ולהימנעות והתמודדות עם‬ ‫פיתויים (טבלה ‪.)1‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ג')‬

‫הטיפול‬ ‫תרופות‬ ‫במרשם רופא‬

‫המלצות כלליות להתמודדות‬

‫תופעות לוואי שכיחות‬

‫חולפות‪26.‬‬

‫והקאות‪26,16,15‬‬

‫תן לגופך מנוחה‪ ,‬שתה מים‪ ,‬הימנע מאכילת‬ ‫הבחילות ברובן קלות‪-‬בינוניות והן‬ ‫בחילות‬ ‫מזון שומני ומתובל‪ ,‬אכול מזון קל לעיכול כגון‪ :‬קרקרים‪ ,‬אורז‪21.‬‬ ‫‪26,16,15‬‬ ‫הפרעות שינה‪ 26,16,15‬על מנת להתמודד עם הפרעות שינה רצוי ליטול את הכדור השני של הטיפול רחוק משעת‬ ‫חלומות מלאי חיים‪ 26‬השינה‪ ,‬אך לא פחות מ‪ 8-‬שעות מזמן נטילת הכדור הראשון‪ 15.‬הפרעות שינה עלולות להיגרם‬ ‫גם עקב חוסר בניקוטין‪ 10.‬הפחת את כמות הקפאין לחצי והימנע ממזון ומשקאות ממותקים‬ ‫וקפאין לפני השינה‪ 12.‬סיים פעילות גופנית* לפחות ‪ 4‬שעות לפני השינה‪ 12.‬התייעץ עם הרופא‬ ‫במקרה של תופעות לוואי מתמשכות או חלומות מלאי חיים‪.‬‬ ‫יובש בפה‪16,15‬‬ ‫שתה מים ולעס מסטיק‪/‬מצוץ סוכריה ללא סוכר‪ .‬הגבל את כמות הקפה והימנע משימוש‬ ‫בשטיפת פה המכילה אלכוהול היות והם עשויים לייבש את הפה‪22.‬‬ ‫כאבי ראש‪16,15‬‬ ‫עלול להיגרם כאשר מפסיקים לשתות קפה בזמן הפסקת עישון‪ 9,‬השתדל לבצע תרגילי‬ ‫הרגעה (נשימות‪ ,‬דמיון מודרך) ופעילות גופנית* מתונה‪23.‬‬ ‫עצירות‪26‬‬ ‫עלול להיגרם גם עקב חוסר בניקוטין‪ 11‬יש להרבות בצריכת סיבים תזונתיים‪ ,‬שתייה מרובה‬ ‫ופעילות גופנית*‪24.‬‬ ‫גזים בבטן‪26‬‬ ‫אכול מזון קל לעיכול‪ ,‬העדף אכילת ארוחות קטנות לאורך היום‪ ,‬שתה תה נענע‪ ,‬לעס את‬ ‫המזון באיטיות ובצע פעילות גופנית*‪25.‬‬ ‫תחליפי ניקוטין כיבים בפה‪20‬‬ ‫עלול להיגרם גם עקב הפסקת עישון‪ 10.‬הימנע ממגע עם מזונות חמוצים‪ ,‬חריפים וחמים (כגון‬ ‫קצרי טווח‪:‬‬ ‫אלכוהול וקפה)‪ 12.‬במידה שמופיע כיב‪ ,‬ניתן להיעזר בתכשירי הקלה מקומיים‪ 12.‬יש לשקול‬ ‫הפסקת שימוש בתחליפי ניקוטין קצרי טווח‪12.‬‬ ‫גומי לעיסה‬ ‫ולכסנית‪18,17‬‬ ‫חשוב ליטול בצורה נכונה‪ :‬גומי לעיסה ‪ -‬יש ללעוס באיטיות עד שחשים בטעם הניקוטין‪ .‬יש‬ ‫גירוי קל ‪/‬כאב בגרון‬ ‫ובפה‪20,18,17‬‬ ‫למקם את המסטיק בין הלחי לחניכיים במשך כדקה או שתיים עד שהטעם נעלם‪ ,‬ולחזור על‬ ‫‪17‬‬ ‫פעולות אלו במשך ‪ 30‬דקות‪ .‬לכסנית ‪ -‬יש למצוץ עד לקבלת תחושת טעם הניקוטין ולהעביר‬ ‫שיהוקים‪20,18,17‬‬ ‫לצד הפה בין הלחי לחניכיים‪ .‬כאשר טעם הניקוטין נחלש יש לשוב ולמצוץ את הלכסנית‪ .‬יש‬ ‫לחזור על פעולות אלו עד שהלכסנית נמסה לחלוטין (כ‪ 30-‬דקות)‪18.‬‬ ‫לפני השימוש בלכסנית וגומי לעיסה יש להימנע משתיית משקאות חומציים כגון קפה או סודה‬ ‫במשך ‪ 15‬דקות‪18,17.‬‬ ‫תחליפי ניקוטין גירוי עור מקומי במקום בדרך כלל נובע מאי החלפת מקום ההדבקה של המדבקה לגוף‪ 19.‬יש להחליף את מיקום‬ ‫ההדבקה‪( 20‬אדמומיות‪ ,‬המדבקה (מכתף לכתף לסירוגין) ולהימנע מהדבקה באותו אזור למשך כמה ימים‪19.‬‬ ‫ארוכי טווח‪:‬‬ ‫גרד‪ ,‬נפיחות וצריבה)‪19‬‬ ‫מדבקות‪19‬‬ ‫טבלה ‪ :2‬הטיפולים לגמילה מעישון**‪ ,‬תופעות הלוואי האפשריות של הטיפולים ודרכי ההתמודדות עמן‪.‬‬ ‫הטיפולים התרופתיים לגמילה מעישון מפחיתים את תסמיני הגמילה‪ 7,‬אך כמו כל טיפול‪ ,‬יתכנו תופעות לוואי‪.‬‬ ‫חשוב לא לבלבל בין תופעות לוואי מהטיפול לבין תסמיני הגמילה מניקוטין‪.‬‬ ‫בכל מקרה בו אתה מרגיש תופעות לוואי שלא צויינו בטבלה זו‪ ,‬או אם חל שינוי בהרגשתך הכללית‪ ,‬עליך להתייעץ עם הרופא‪.‬‬ ‫* על מנת להתאים את רמת העומס והתדירות ליכולתך האישית‪ ,‬יש להתייעץ עם הרופא לפני התחלת פעילות גופנית‪.‬‬ ‫** יש להתייעץ עם הרופא לפני תחילת טיפול‪.‬‬

‫הטיפול היעיל ביותר לגמילה מעישון ‪ = 6‬טיפול תרופתי ‪ +‬תמיכה התנהגותית‬

‫‪15. Zyban (Bupropion) Patient Information, as approved by the Israeli Ministry of Health Health, January 2011. 16. Zyban Prescribing Information, as approved‬‬ ‫‪by the Israeli Ministry of Health, January 2011. 17. Nicotinell Gum Patient Information, as approved by the Israeli Ministry of Health. 18. Nicotinell Lozenge‬‬ ‫‪Patient Information, as approved by the Israeli Ministry of Health. 19. Nicotinell Medicinal Transdermal patch, as approved by the Israeli Ministry of Health,‬‬ ‫‪January 2011. 20. Mills E.J et al. Adverse events associated with nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. A systematic review and meta‬‬‫‪analysis of one hundred and twenty studies involving 177,390 individuals. Tobacco Induced Diseases 2010 8:8. 21. http://www.mayoclinic.com/health/ nausea/‬‬ ‫‪MY00572/DSECTION=when-to-see-a-doctor 22. http://www.mayoclinic.com/health/dry-mouth/AN02112. 23. http://www.nhs.uk/Livewell/headaches/Pages/‬‬ ‫‪Relaxandcureyourheadaches.aspx. 24. http://www.nhs.uk/Conditions/Constipation/Pages/Treatment.aspx 25. http://www.nhs.uk/Conditions/Flatulence/Pages/‬‬ ‫‪Treatment.aspx. 26. Champix(Varenicline) Prescribing Information, as approved by the Israeli Ministry of Health.‬‬

‫סיכום‬ ‫הפסקת עישון היא תהליך הדורש מהמטופל התמודדות שיכולה‬ ‫להיות לעתים מורכבת‪ .‬במהלך התהליך המטופל עלול לחוות‬ ‫תסמיני גמילה הנובעים מהחסר בניקוטין ותופעות לוואי של‬

‫הטיפול התרופתי התומך‪ .‬קיימות דרכי התמודדות עם תסמיני‬ ‫הגמילה ועם תופעות הלוואי שיכולות להקל על התהליך ולעזור‬ ‫למטופל להצליח להישאר לא מעשן‪.‬‬ ‫סקירה זו והחוברת עצמה נועדו לעזור לנו‪ ,‬המטפלים‪ ,‬ללוות את‬ ‫המטופל בתהליך הקשה של שינוי התנהגות ‪ -‬הפסקת עישון‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪19‬‬

‫פחות‪ ,‬שאינן מוזכרות בחוברת ודורשות הסבר ובירור עם המטופל‪.‬‬ ‫אפשר למצוא פירוט של תופעות הלוואי השכיחות ושל ההמלצות‬ ‫להתמודדות איתם בטבלה ‪.2‬‬ ‫כדי לחזק את המטופל בימים ובשבועות הראשונים לאחר‬ ‫הגמילה‪ ,‬החוברת מכילה גם התייחסות ליתרונות הבריאותיים‬

‫תסמין הגמילה‬

‫זמן‬

‫שבהפסקת העישון‪ ,‬ובעיקר להארכת תוחלת החיים של‬ ‫המעשן‪ .‬מחקרי עוקבה גדולים בבריטניה ובארצות הברית הראו‬ ‫שקיימת תועלת והארכה בתוחלת החיים בכל גיל שבו מפסיקים‬ ‫לעשן‪ ,‬והתועלת הגדולה ביותר תגיע מהפסקת עישון לפני‬ ‫אמצע שנות השלושים‪12,11 .‬‬

‫דרכי התמודדות‬

‫‪12‬‬

‫סחרחורות‪5‬‬

‫‪ 2‬ימים‬

‫מנוחה (ישיבה או שכיבה)‪.‬‬

‫עייפות‪9‬‬

‫‪ 3‬ימים‬

‫שתיית מים‪ ,‬פעילות גופנית*‪ ,‬תזונה מאוזנת בדגש על פחמימות מורכבות‪.‬‬

‫שבועיים‬

‫פירוק משימות גדולות לקטנות‪ ,‬הפסקות‪ ,‬הימנעות ממשימות מורכבות‪ ,‬פעילות‬

‫דיכאון‪/‬מצב רוח‬ ‫ירוד‪10‬‬

‫‪ 4‬שבועות‬

‫דכדוך קל חולף לרוב תוך מס' שבועות‪ ,‬ניתן להקלה בעזרת פעילות גופנית*‪ 13‬וסביבה תומכת‬ ‫במקרה של החמרה במצב יש לפנות לרופא‪.‬‬

‫עצירות‪11‬‬

‫‪ 4‬שבועות‬

‫העצירות חולפת עם הזמן‪ .‬יש להרבות בצריכת סיבים תזונתיים‪ ,‬שתייה מרובה ופעילות גופנית‪*.‬‬

‫שבוע‬

‫הימנעות ממזון ומשקאות ממותקים וקפאין לפני השינה או הפחתת כמות הקפאין בחצי‪.‬‬ ‫סיום פעילות גופנית* לפחות ‪ 4‬שעות לפני השינה‪.‬‬

‫‪ 4‬שבועות‬

‫הימנעות ממגע עם מזונות חמוצים‪ ,‬חריפים וחמים (כגון אלכוהול וקפה)‪ .‬במידה שמופיע כיב‪,‬‬ ‫ניתן להיעזר בתכשירי הקלה מקומיים‪ .‬יש לשקול הפסקת שימוש בתחליפי ניקוטין קצרי טווח‪.‬‬

‫רוגז‪/‬אגרסיביות‪/‬אי ‪ 4‬שבועות‬ ‫שקט‪10‬‬

‫ביצוע תרגילי הרגעה (נשימות‪ ,‬דמיון מודרך)‪ ,‬פעילות גופנית*‪ ,‬עדכון הסביבה על תהליך הגמילה‪.‬‬

‫יכולת ריכוז‬

‫יקיצות‬ ‫כיבים‬

‫נמוכה‪10‬‬

‫בלילה‪10‬‬

‫בפה‪10‬‬

‫גופנית‪13*.‬‬

‫‪ 10‬שבועות‬

‫לסייע‪13,7.‬‬

‫טיפול תרופתי ופעילות גופנית* נמרצת (ריצה קצרה‪ ,‬עליה וירידה במדרגות) יכולים‬ ‫שינוי מיקום והמתנה של כמה דקות עד שהדחף יחלוף‪ ,‬היעזרות בחבר התומך בהפסקת עישון‬ ‫בכל פעם כשיש חשש למעידה ולחזרה לעישון‪.‬‬ ‫זכור‪ ,‬הדחף לעשן רגעי והוא יחלוף‪ 14.‬ההפסקה יכולה להיות לכל החיים‪.‬‬ ‫זכור את הסיבות שבגללן החלטת להפסיק לעשן‪ .‬עישנת? דבר על זה‪.‬‬

‫עלייה‬

‫בתאבון‪10‬‬

‫‪ 10‬שבועות‬

‫חשוב להכין מזונות חלופיים כגון סוכריות ללא סוכר‪ ,‬ירקות חתוכים למקלות (גזרים‪ ,‬מלפפונים)‪,‬‬ ‫לשתות מים מבקבוק מים עם פייה ולהקפיד על ארוחות קטנות וסדירות ביום‪.‬‬

‫עלייה‬

‫במשקל‪2‬‬

‫עד ‪20‬‬ ‫שבועות‬

‫העלייה במשקל במהלך גמילה מעישון עם טיפול תרופתי תומך מוגבלת לק"ג בודדים‪ .‬כדי‬ ‫למתן את העלייה במשקל חשוב להקפיד על ארוחות קטנות ומתוכננות‪ ,‬הכנת ירקות חתוכים‬ ‫וזמינים‪ ,‬שתיית מים ופעילות גופנית*‪2.‬‬

‫דחף‬

‫לעשן‪10‬‬

‫טבלה ‪ :1‬דרכי התמודדות עם תסמיני גמילה בטווח הקצר ובטווח הארוך‬ ‫* על מנת להתאים את רמת העומס והתדירות ליכולתך האישית‪ ,‬יש להתייעץ עם הרופא לפני התחלת פעילות גופנית‪.‬‬ ‫‪9. Swanson JA, Lee JW, Hopp JW, Berk LS, The impact of caffeine use on tobacco cessation and withdrawal. Addictive Behaviors 1997 ; 22(1): 55-68.‬‬ ‫‪10. Adapted from McEwen A et al., Manual of smoking cessation. A guide for counselors and practitioners. 2006, Addiction Press: Blackwell Publishing.‬‬ ‫‪11. Hajek P, Gillison F, McRobbie H, Stopping smoking can cause constipation. Addiction 2003; 98, 1563–1567‬‬ ‫‪12. Level of evidence 3 - based on clinical experience and opinions of respected health care professionals in the smoking cessation field (Pfizer Scientific‬‬ ‫)‪Advisory Board, 23.9.11. Data on file‬‬ ‫‪13. Taylor AH, Ussher MH, Faulkner G,. The acute effects of exercise on cigarette cravings, with drawal symptoms, affect and smoking behavior: a systematic‬‬ ‫‪review. Addiction 2007; 102: 534–543‬‬ ‫‪14. www.mayoclinic.com/health/nicotine-craving. Quitting smoking: 10 ways to resist tobacco cravings, Mayoclinic, Published: March 26, 2011‬‬

‫‪18‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ג')‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ג')‬ ‫ד"ר יעל בר‪-‬זאב‬

‫רופאה‪ ,‬מומחית בבריאות הציבור‪,‬‬ ‫החברה למניעה ולגמילה מעישון‬ ‫בישראל‬

‫ב‪Nucleus -‬‬

‫תקציר‬ ‫הסקירה מציגה את החלק השלישי במסגרת התוכנית לגמילה‬ ‫מעישון בשלבים המיועדת לצוות המרפאה‪ .‬התוכנית פותחה‬ ‫על ידי צוות מומחים בשיתוף חברת פייזר‪ ,‬והיא כוללת חמישה‬ ‫שלבים המלווים את המטפל ואת המטופל במשך התקופה של‬ ‫הפסקת העישון‪.‬‬ ‫החלק השלישי של התוכנית‪ ,"Power to Control" ,‬נועד ליום‬ ‫שאחרי הפסקת העישון‪ ,‬ומדריך את המטופל כיצד להתמודד עם‬ ‫תסמיני הגמילה ועם תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי‪ ,‬אם‬ ‫ישנן‪ ,‬ועל חשיבות ההתמדה בטיפול‪.‬‬

‫רקע‬ ‫באחרונה פותחה תוכנית לגמילה מעישון בשלבים המיועדת‬ ‫לשימוש צוות המרפאה הראשונית‪ .‬התוכנית פותחה על ידי צוות‬ ‫מומחים בשיתוף חברת פייזר‪ ,‬והיא כוללת חמישה שלבים המלווים‬ ‫את המטפל ואת המטופל במשך תקופת הפסקת העישון‪.‬‬ ‫במאמרים קודמים פורסמו השלב הראשון והשני של התוכנית‪2,1.‬‬ ‫החלק הראשון (‪ )Power to Quit‬כלל סקירה של כל הטיפולים‬ ‫המוכחים והמומלצים לגמילה מעישון‪ :‬טיפולים תרופתיים כמו‬ ‫צ'מפיקס (‪ ,)Varenicline‬זייבן (‪ )Bupropion‬ותחליפי ניקוטין‬ ‫וטיפולים התנהגותיים (סדנאות‪ ,‬ייעוץ אישי‪ ,‬טלפוני או אינטרנטי)‪.‬‬ ‫מטרת החלק הראשון היא להעלות את המודעות ואת הידע של‬ ‫המטופל על כל האפשרויות הזמינות‪ ,‬כדי שיוכל לבחור בדרך‬ ‫המתאימה לו ביותר‪ .‬החלק השני (‪ )Power to Choose‬נועד‬ ‫למטופל שהחליט שהוא מעוניין להפסיק לעשן‪ ,‬ומדריך אותו צעד‬ ‫אחר צעד כיצד להתכונן לקראת ההפסקה‪ ,‬כולל הכרה בהרגלי‬ ‫העישון שלו ו"שבירתם"‪ ,‬והכנה אישית‪ ,‬חברתית וסביבתית‬ ‫לקראת ההפסקה‪.‬‬ ‫הסקירה הנוכחית תציג את החלק השלישי של התוכנית‪,‬‬ ‫" ‪ ,"Power to Control‬שנועד ליום שאחרי הפסקת העישון‪,‬‬ ‫והוא מדריך את המטופל כיצד להתמודד עם תסמיני הגמילה‬ ‫ועם תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי‪ ,‬אם ישנן‪ ,‬ועל חשיבות‬ ‫ההתמדה בטיפול‪.‬‬ ‫‪Power to Control‬‬

‫המרכיב העיקרי הגורם להתמכרות לסיגריות הוא הניקוטין‪.‬‬ ‫כפי שצוין בחלק הראשון‪ 1 ,‬תוך ‪ 16-10‬שניות משאיפת עשן‬ ‫הסיגריה‪ ,‬הניקוטין מגיע אל מערכת העצבים המרכזית וגורם‬

‫לשחרור דופמין במערכת המזולימבית‪ ,‬ובעיקר‬ ‫‪ .Accumbens‬שחרור דופמין הוא מה שמשרה על המעשן את‬ ‫תחושת ההנאה והרגיעה‪ .‬עם הפסקת העישון מרבית המטופלים‬ ‫סובלים מתסמונת גמילה‪.‬‬ ‫רוב תסמיני הגמילה מופיעים בימים הראשונים‪ ,‬וחלקם נמשכים‬ ‫כמה שבועות‪ ,‬אך בסופו של דבר כל תסמיני הגמילה חולפים‪3.‬‬ ‫בחוברת ימצא המטופל טבלה המפרטת את תסמיני הגמילה‬ ‫השונים‪ ,‬את משך הזמן הממוצע שסובלים מהם ואת דרכי‬ ‫ההתמודדות השונות‪ .‬חלק מתסמיני הגמילה נובעים מחסר בדופמין‬ ‫במערכת העצבים המרכזית‪ ,‬וחלק נובעים מההשפעות הפיזיולוגיות‬ ‫של הניקוטין על הגוף מחוץ למערכת העצבים המרכזית‪.‬‬ ‫ניקוטין‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬מגביר את הפריסטלטיקה של המעי‪ ,‬ומעשנים‬ ‫רבים סובלים מעצירות כשהם מפסיקים לעשן‪ .‬לרוב עצירות זו‬ ‫נמשכת כמה שבועות‪ ,‬וחולפת מעצמה כשהמעי מתרגל‪ .‬דרכי‬ ‫התמודדות עם העצירות כוללות שתייה מרובה‪ ,‬צריכת סיבים‬ ‫תזונתיים ופעילות גופנית‪ ,‬ואם יש צורך‪ ,‬גם טיפול תרופתי‬ ‫ייעודי לעצירות‪4 .‬‬ ‫תסמיני גמילה הנובעים מחסר בדופמין במערכת העצבים‬ ‫המרכזית‪ ,‬כוללים דחף חזק לעשן‪ ,‬רוגז‪ ,‬אי שקט‪ ,‬קושי בריכוז‬ ‫ועצבנות‪ 5 .‬גם תסמינים אלו נמשכים בדרך כלל שבועיים עד‬ ‫ארבעה שבועות (למעט הדחף לעשן שהוא ממושך יותר)‪ ,‬ואפשר‬ ‫להתמודד איתם‪ .‬הטיפול התרופתי מקל במידה ניכרת את‬ ‫התסמינים האלו‪ ,‬וגם פעילות גופנית ופעולות הרפיה כגון נשימות‬ ‫ותרגילי דמיון מודרך יכולות להועיל בהתמודדות עם תסמינים אלו‪5.‬‬ ‫אפשר להתרשם ממגוון תסמיני הגמילה ומדרכי ההתמודדות‬ ‫איתם בטבלה ‪.1‬‬ ‫נוסף על תסמיני הגמילה‪ ,‬בתקופה הראשונה של הפסקת‬ ‫העישון‪ ,‬במהלך קבלת הטיפול התרופתי התומך‪ ,‬ייתכנו גם‬ ‫תופעות לוואי של הטיפול‪ .‬בחוברת ימצא המטופל פירוט של‬ ‫תופעות הלוואי השכיחות האפשריות כתוצאה מהטיפולים‬ ‫התרופתיים השונים (תרופות במרשם רופא או תחליפי ניקוטין‬ ‫קצרי טווח וארוכי טווח) והמלצות כלליות להתמודדות עם תופעות‬ ‫הלוואי‪ .‬מרבית תופעות הלוואי קלות וחולפות מעצמן‪ ,‬לדוגמה‪,‬‬ ‫יובש בפה מזייבן‪ 7,6,‬בחילות מצ'מפיקס‪ 8‬וגירוי מקומי בפה ובלוע‬ ‫מגומי לעיסה ומלכסניות ניקוטין‪10,9.‬‬ ‫מובן שיש להדגיש למטופל שעליו להתייעץ עם רופא המשפחה‬ ‫על כל תופעת לוואי‪ ,‬ובייחוד על תופעות הלוואי השכיחות‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪17‬‬

‫לרוב הסביבה החברתית של אדם מעשן מעשנת אף היא (חברים ובני‬ ‫משפחה)‪ ,‬וסביבה זו מקשה מאוד על ההפסקה‪ .‬חשוב להכיר מראש‬ ‫בקושי זה ולנסות למצוא דרכים להתמודד איתו‪ .‬כדאי לשוחח עם בן‪/‬‬ ‫בת הזוג אם הם מעשנים ולבקש מהם לא לעשן בנוכחות המטופל‪.‬‬ ‫כדאי לקבוע מראש מקום בבית (עדיף בחוץ) שבו הם יעשנו‪ ,‬ושם‬ ‫יישמרו כל הפריטים הקשורים לסיגריה (הקופסה עצמה‪ ,‬המאפרה‪,‬‬ ‫המצית וכו')‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬חשוב מאוד לנקות ולהיפטר מכל פיתוי‬ ‫שעלול לצוץ בהמשך הדרך‪ .‬יש לוודא שבכל מקום‪ ,‬בבית‪ ,‬במכונית‬ ‫ובמשרד‪ ,‬לא יישארו סיגריות או פריטי עישון למזכרת‪.‬‬ ‫הנחיות למטופל מתוך החוברת‪:‬‬ ‫הכנה חברתית‬ ‫ספר לחברים ולמשפחה שאתה מפסיק לעשן כדי לקחת‬ ‫תמיכה נוספת וכדי להגביר את המחויביות שלך לתהליך‬

‫סיכום‬ ‫הפסקת העישון היא תהליך הדורש איסוף מידע‪ ,‬קבלת החלטות‬ ‫וביצוע הכנות שונות‪ .‬על המטופל להחליט על צורת הטיפול שבה הוא‬ ‫מעוניין (טיפול התנהגותי וטיפול תרופתי)‪ ,‬לבחור תאריך מוגדר ליום‬ ‫ההפסקה‪ ,‬להעלות את מודעות להרגלי העישון האישיים שלו ולזהות‬ ‫את המצבים שבהם הוא הכי זקוק לסיגריה‪ ,‬לשבור ולנתק את הרגלי‬ ‫העישון שלו מהסיגריה ולהכין את הסביבה הקרובה שלו‪ ,‬החברתית‬ ‫והפיזית‪ ,‬לקראת ההפסקה‪.‬‬ ‫מטופל שמשכיל להכין את עצמו ואת סביבתו לשינוי יעלה את שיעור‬ ‫ההצלחה של התהליך‪ .‬סקירה זו והחוברת עצמה נועדו לעזור לנו‪,‬‬ ‫המטפלים‪ ,‬ללוות את המטופל בתהליך הקשה של שינוי התנהגות‬ ‫בריאות ‪ -‬הפסקת עישון‪.‬‬

‫נסה לרתום אדם קרוב לך לתהליך הגמילה‪ ,‬חבר‪ ,‬בן‪/‬בת זוג‬ ‫יכולים להיות קבוצת תמיכה מצוינת למשימה שלפניך‬ ‫הכנת הסביבה‬ ‫זרוק את כל הסיגריות והחפיסות הריקות‬ ‫חפש חפיסות נסתרות או נשכחות בבגדיך והיפטר מהן‬ ‫נקה וסלק מאפרות‪ ,‬מציתים וגפרורים‬ ‫כבס את בגדיך ופריטים שמהם נודף ריח של עשן‬ ‫פתח את כל החלונות כדי לאוורר את הבית‬ ‫סלק אפר ובדלי סיגריות מן המכונית ונקה את הרכב באופן יסודי‬

‫‪References‬‬ ‫‪3. Jarvis MJ. Why People Smoke. BMJ. 2004;328:277-279‬‬ ‫‪4. Taylor AH, Ussher MH, Faulkner G. The acute effects of exercise on‬‬ ‫‪cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behavior: a‬‬ ‫‪systematic review. Addiction. 2007;102:534-543‬‬

‫‪16‬‬

‫‪1. Afek S. Be an X-Smoker (part 1). Israeli Journal of Family Practice.‬‬ ‫‪2013;22(174):8-10‬‬ ‫‪2. Lehrer T. The Last Cigarette: A Guide to Smoking Cessation in Stages. 2000‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ב')‬

‫על המטופל לבחור כמה מצבים ופעולות שבהם לא יעשן בתקופה‬ ‫הקרובה שלפני יום ההפסקה עצמו‪ .‬עדיף מראש לבחור במצבים‬ ‫ובפעולות שבהם המעשן מרגיש הכי הרבה את הצורך בסיגריה (כפי‬ ‫שנצפה בטבלת המעקב)‪.‬‬ ‫החוברת מכילה דוגמאות למספר רב של הרגלים שונים עם טיפים‬ ‫והמלצות לשבירתם (טבלה ‪4.)2‬‬

‫הכנה לקראת ההפסקה‬ ‫מעבר להכנה האישית שהמטופל צריך לעשות כפי שפירטנו לעיל‪,‬‬ ‫מומלץ לעשות גם הכנה חברתית והכנה סביבתית‪ .‬הכנה מקדימה‬ ‫חשובה מאוד להצלחת התהליך ולשימורו לאורך זמן‪ .‬מטרת ההכנה‬ ‫החברתית היא לגייס לעזרת המעשן את חבריו ואת משפחתו כמקור‬ ‫תמיכה ועזרה בשעה שעולה צורך וחשק לסיגריה‪.‬‬

‫בטבלה הבאה מרוכזים טיפים לשבירת הרגלי העישון שלך‪:‬‬ ‫ההרגל‬

‫‪3‬‬

‫קפה וסיגריה‬

‫תיאור ההרגל‬

‫‪3‬‬

‫המלצה לשבירת ההרגל‬

‫‪3‬‬

‫הסיגריה בבוקר עם הקפה‬ ‫או כל סיגריה עם כוס קפה‬

‫שנה את המשקה מקפה לתה למשל‪ .‬אם אינך יכול לוותר על קפה‪ ,‬שנה את‬ ‫המקום בו אתה רגיל לשתות את הקפה‪ ,‬שנה את הטעם של הקפה‪.‬‬ ‫דחה את זמן שתיית הקפה‪ .‬שתה את הקפה בהפרש של ‪ 10‬דקות מהדלקת‬ ‫סיגריה על מנת להפריד בין שתי הפעולות‬

‫עישון בזמן הפסקה‬ ‫מהעבודה‪ ,‬הפסקה חברתית‬

‫בצע הפסקות יזומות ומתוכננות למנוחה מהפעילות שאתה עושה‪ ,‬ולא לצורך עישון‪.‬‬ ‫שנה את מקום ההפסקה והשתדל לא להיות בקרבת מעשנים בזמן ההפסקה‪ .‬‬ ‫קח הפסקה של ‪ 10‬דקות להליכה מהירה‪.‬‬ ‫פעילות גופנית מקטינה את הדחף לעשן‬

‫ארוחה‬

‫הסיגריה שאחרי האוכל‪,‬‬ ‫"מורידה" את האוכל ונותנת‬ ‫תחושה מעוררת‬

‫קום מהשולחן ושנה מקום‪ ,‬שתה תה חם או מים קרים‪ .‬אכול ארוחות קטנות‪.‬‬ ‫העסק את עצמך אחרי הארוחה ‪ -‬צא לסיבוב קצר‪ ,‬שטוף כלים‪.‬‬ ‫צחצח שיניים בתום הארוחה‪.‬‬ ‫לעס מסטיק ‪ /‬מצוץ סוכרייה ללא סוכר בסיום הארוחה‪.‬‬

‫אחרי יום עבודה‪/‬‬ ‫בזמן נהיגה‬

‫עישון כדי לחלק את היום‪,‬‬ ‫אתנחתא‬

‫אם אתה רגיל לעשן סיגריה מיד אחרי העבודה או בזמן נהיגה מצא הרגל אחר‪.‬‬ ‫החלף את העיסוק בסיגריה בלעיסת מסטיק או מציצת סוכרייה ללא סוכר‪ .‬‬ ‫דאג שלא יהיו סיגריות באוטו‪.‬‬ ‫אם אתה רגיל לעשן את הסיגריה בבית ‪ -‬התקלח במשך ‪ 5‬דקות במקום לעשן‬ ‫את הסיגריה‪.‬‬ ‫שתה מים קרים בלגימות קטנות‪.‬‬

‫מפגש חברתי‬

‫עישון בזמן בילוי חברתי עם‪ /‬בחר משקה מופחת‪/‬נטול אלכוהול‪ ,‬מפני שאלכוהול מניע לעישון‪.‬‬ ‫קח איתך למקום הבילוי תחליף לסיגריה ‪ -‬מקל קינמון‪/‬אסוס למשל‪.‬‬ ‫בלי אלכוהול‬ ‫בזמן שאחרי הפסקת עישון‪ ,‬העדף מפגשים חברתיים עם אנשים לא מעשנים‪.‬‬ ‫אם ניתן‪ ,‬הימנע ממקומות בילוי שבהם נמצאים מעשנים (למשל פאבים)‪,‬‬ ‫לפחות בשלבים הראשונים של התהליך‪.‬‬

‫הפסקה‬

‫בזמן עבודה‪/‬לימודים‪ /‬עישון לצורך ריכוז‬ ‫מול המחשב‬

‫שנה מקום ‪ -‬החלט באופן מודע שאינך מעשן במקום העבודה‪/‬לימודים‪/‬ליד המחשב‪.‬‬ ‫בצע פעילות גופנית מכל סוג ‪ -‬פעילות גופנית* מעלה ריכוז‪.4‬‬ ‫*יש להתייעץ עם רופא לפני התחלת פעילות גופנית‬

‫פנה לקבוצות תמיכה שתסייע לך להתמודד‪.‬‬ ‫צור קשר עם הרופא‪/‬המנחה בסדנה‪.‬‬

‫מצבי דחק‬

‫עישון בעת טרגדיה‪ ,‬לחץ‪,‬‬ ‫מצב בלתי צפוי‬

‫מצבי רעב‬

‫עישון סיגריה במקום אכילה הימנע ממצבי רעב קיצוניים‪.‬‬ ‫אכילת ארוחות קטנות במשך היום מונעת אכילה לא מבוקרת‪.‬‬ ‫בזמן רעב‬ ‫תכנן את הארוחות במהלך היום‪.‬‬ ‫הכן מזון מבעוד מועד‪.‬‬ ‫הצטייד במזון בריא כגון ירקות חתוכים‪ ,‬תבשיל ירקות‪ ,‬מרק‪.‬‬ ‫שתה מים‪.‬‬

‫טבלה ‪2‬‬ ‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪15‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ב')‬ ‫ד"ר יעל בר‪-‬זאב‬

‫רופאה‪ ,‬מומחית בבריאות הציבור‪,‬‬ ‫החברה למניעה ולגמילה מעישון‬ ‫בישראל‬

‫תקציר‬ ‫הסקירה מציגה את החלק השני במסגרת התוכנית לגמילה מעישון‬ ‫בשלבים המיועדת לצוות המרפאה‪ .‬התוכנית פותחה על ידי צוות‬ ‫מומחים בחסות חברת פייזר והיא כוללת חמישה שלבים המלווים‬ ‫את המטפל ואת המטופל במשך התקופה של הפסקת העישון‪.‬‬ ‫מטרת החלק הראשון שהוצג במאמר הקודם היא בעצם להעלות‬ ‫את המודעות ואת הידע של המטופל על כל האפשרויות הזמינות‪,‬‬ ‫כדי שיוכל לבחור את הדרך המתאימה לו ביותר‪.‬‬ ‫הסקירה הנוכחית תציג את החלק השני של התוכנית‪Power" ,‬‬ ‫‪ ,"to Choose‬שנועד למטופל שהחליט שהוא מעוניין להפסיק‬ ‫לעשן‪ ,‬ומדריך אותו צעד אחר צעד כיצד להתכונן לקראת‬ ‫ההפסקה‪.‬‬ ‫‪Power to Choose‬‬

‫החלק השני של התוכנית‪ ,"Power to Choose" ,‬נועד ללוות‬ ‫את המטופל המעוניין להפסיק לעשן ולהדריך אותו כיצד להתכונן‬ ‫לקראת ההפסקה‪ .‬המטופל צריך לבחור את הטיפול ההתנהגותי‬ ‫ואת הטיפול התרופתי שהוא מעוניין בו ולקבוע תאריך הפסקה‬ ‫מוגדר‪ .‬עליו הכיר לעומק את הרגלי העישון האישיים שלו על ידי‬ ‫מילוי טבלת מעקב וניתוח שלה‪ .‬בעזרת הטבלה המעשן לומד‬ ‫באילו המצבים הוא הכי זקוק לסיגריה ועלול להיות לו קשה בהם‬ ‫בהמשך‪ .‬המטופל עובר תהליך של שבירת הרגל‪ :‬הוא מתרגל‬ ‫מצבים ופעולות יומיומיות שבהם נהג לעשן‪ ,‬אך ללא הסיגריה‪ ,‬כל‬ ‫זאת בזמן שהוא עדיין מעשן ולא סובל מתסמיני גמילה‪ .‬ולבסוף‬ ‫על המעשן להכין את הסביבה החברתית והפיזית שלו לקראת יום‬ ‫ההפסקה עצמו‪.‬‬ ‫כל ההכנות הללו‪ ,‬האישית‪ ,‬החברתית והסביבתית‪ ,‬עוזרות למעשן‬ ‫בתהליך הפסקת העישון ומגבירות את שיעורי ההצלחה שלו‬ ‫להישאר לא מעשן‪.‬‬ ‫הצעד הראשון שהמטופל נוקט בו הוא לקבוע יום הפסקה (תאריך‬ ‫מוגדר) והחלטה (על סמך המידע שהוצג בחלק הראשון) באיזה‬ ‫ייעוץ התנהגותי ובאיזה טיפול תרופתי הוא מעוניין להיעזר‪ .‬לאחר‬ ‫מכן עליו להכיר לעומק את הרגלי העישון האישיים שלו ולהעלות‬ ‫את המודעות למצבים שבהם הוא נהנה מהסיגריה ורוצה אותה‪.‬‬ ‫אחת הדרכים היעילות לעשות זאת היא בעזרת טבלת מעקב‬ ‫הרגלי עישון‪ .‬מדובר בטבלה שהמעשן מתעד בה כל סיגריה שהוא‬ ‫מעשן במהלך היום (טבלה ‪ 2.)1‬בערכה מצורפות שש מדבקות‬ ‫‪14‬‬

‫המכילות את טבלת המעקב ואפשר להדביק אותן על קופסת‬ ‫הסיגריות לנוחיות המעשן‪.‬‬ ‫מילוי הטבלה יסייע למעשן להבין את הרגלי העישון שלו‪ ,‬להיות‬ ‫מספר סיגריה‬

‫שעה‬

‫סיבה‬

‫מידת הצורך*‬

‫‪1‬‬

‫‪8:00‬‬

‫קפה של בוקר‬

‫‪4‬‬

‫‪2‬‬

‫‪8:25‬‬

‫שיחת טלפון‬

‫‪1‬‬

‫‪3‬‬

‫‪9:35‬‬

‫סיום פגישה‬

‫‪2‬‬

‫טבלה ‪1‬‬ ‫* מידת הצורך‪ -0 :‬אין צורך ‪ -4‬צורך גבוה‬

‫מודע לכל סיגריה שהוא מעשן‪ ,‬להפחית את מספר הסיגריות ולזהות‬ ‫סיגריות שקל יותר לוותר עליהן וכאלה שקשה יותר לוותר‪ .‬החוברת‬ ‫מכילה הנחיות למעשן כיצד למלא את טבלת המעקב וכיצד לנתח‬ ‫אותה לאחר מכן‪.‬‬ ‫הנחיות למטופל מתוך החוברת‪:‬‬ ‫ •מלא את הטבלה לפני שאתה מדליק את הסיגריה‪.‬‬ ‫ •שאל את עצמך‪ :‬האם אני באמת רוצה את הסיגריה? האם אני יכול‬ ‫לדחות את העישון ב‪ 10-5-‬דקות? אם כן‪ ,‬זה אומר שלאט‪-‬לאט‬ ‫במקום שהסיגריה תשלוט בך‪ ,‬אתה תשלוט בה‪.‬‬ ‫ •זהה מצבים שבהם אתה רגיל לעשן‪ :‬אלה הרגעים שבהם סביר‬ ‫ביותר שתרצה לעשן סיגריה גם לאחר שתפסיק לעשן‪.‬‬ ‫ •מצא חלופות למצבים שבהם אתה מעשן‪ ,‬לדוגמה‪ :‬המעט בשתיית‬ ‫קפה או אלכוהול‪ ,‬אם הפעולה כרוכה עבורך בהדלקת סיגריה‪.‬‬ ‫ •נסה להבין מתי אתה חייב סיגריה‪ ,‬ומתי אתה יכול גם בלעדיה‪.‬‬

‫שבירת הרגל‬ ‫לאחר שהמטופל המעשן מכיר לעומק את הרגלי העישון שלו ויודע‬ ‫לזהות את המצבים המועדים יותר לעישון‪ ,‬הוא עובר לשלב הבא‬ ‫שהוא שלב שבירת ההרגל‪ .‬המטרה של שלב זה היא "ניתוק" בין‬ ‫הסיגריה והטקס הנלווה לעישון שלה (הכנסה לפה‪ ,‬הדלקת הסיגריה‪,‬‬ ‫שאיפת העשן) לבין הפעולות היומיומיות שהעישון קשור אליהן (כגון‬ ‫עישון בזמן נהיגה ‪ /‬עם הקפה ‪ /‬אחרי ארוחה)‪ 3.‬הרעיון הוא להתנסות‬ ‫במצבים אלו ללא הסיגריה כבר בשלב הנוכחי‪ ,‬כאשר המטופל עדיין‬ ‫מעשן ולא חסר לו ניקוטין‪.‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק א')‬

‫ללא מרשם עשויים להקל על תהליך הגמילה‪ .‬טיפול תרופתי עוזר‬ ‫להפסיק לעשן‪ ,‬מכיוון שההנאה מעישון מופחתת וכך מקל הטיפול‬ ‫באופן משמעותי על תסמיני גמילה כמו קשיי ריכוז‪ ,‬רצון עז לעשן‪,‬‬ ‫חוסר נחת‪ ,‬דיכאון ותיאבון מוגבר‪ 11 ,5.‬עם זאת יש לתת את הדעת‬ ‫שלטיפול בתרופות מרשם ובתחליפי ניקוטין ללא מרשם יש תופעות‬ ‫לוואי‪ ,‬ויש להבדיל בין תופעות הלוואי לבין תסמיני הגמילה מניקוטין‪.‬‬ ‫בטיפול בתרופות מרשם או בתחליפי ניקוטין חשוב לשלב את מסלולי‬ ‫הטיפולים ההתנהגותיים‪ 10.‬סל הבריאות מאפשר השתתפות חינם‬ ‫בסדנה לגמילה מעישון ורכישת תרופות מרשם לגמילה מעישון‬ ‫בהשתתפות עצמית של ‪ 15%‬בלבד‪ .‬הטיפול ההתנהגותי כולל‬ ‫סדנאות לגמילה מעישון‪ ,‬ייעוץ אישי‪ ,‬קו טלפוני ותמיכה אינטרנטית‪.‬‬

‫סדנה לגמילה מעישון‬ ‫סדנת גמילה הוכחה כיעילה וכמעלה את סיכויי ההצלחה בגמילה‬ ‫מעישון‪ 10.‬היא מעניקה כלים להתמודדות עם ההתמכרות לעישון‪,‬‬ ‫עם שבירת הרגלים ועם מניעת מעידות‪ ,‬כדי להצליח לא לעשן לאורך‬ ‫זמן‪ .‬בסדנאות משולבות הנחיות לטיפול תרופתי בהתאמה אישית‬ ‫למטופל‪ .‬את הסדנה מנחה יועץ לגמילה מעישון‪ .‬הסדנה כוללת ‪9-8‬‬ ‫מפגשים שבועיים בני שעה וחצי כל אחד‪ .‬חשוב להתמיד ולהגיע לכל‬ ‫המפגשים‪ ,‬גם אם מפסיקים לעשן לפני תחילת הסדנה‪.‬‬ ‫הסדנה כלולה בסל הבריאות‪ ,‬ניתנת בחינם בכל קופות‬ ‫החולים ומתקיימת בסניפי הקופות‪.‬‬ ‫להרשמה‪:‬‬ ‫‪ - *3833‬מאוחדת‬ ‫‪ - *2700‬כללית ‬ ‫‪ - 1700-507-507‬לאומית‬ ‫‪ - *3555‬מכבי ‬ ‫בחוברת יש פירוט נרחב על אופן ההתאמה של טיפולים‬ ‫תרופתיים שונים‪ ,‬על שימוש המושכל בהם ועל דרכי גישה‬ ‫לטיפולים התנהגותיים שונים‪.‬‬

‫השפעת העישון והשפעת הפסקת העישון על‬

‫תרופות‪12‬‬

‫מלבד הניקוטין‪ ,‬גם חומרים שנמצאים בעשן הסיגריה משפיעים‬ ‫על מטבוליזם‪ ,‬על ספיגה ועל פינוי של תרופות שונות‪ .‬הם מאיצים‬ ‫את פעילותם של אנזימי כבד מסוימים (בעיקר ‪ ,)CYP1A2‬כך‬ ‫שתרופות מסוימות יתפרקו מהר יותר בזמן שאדם מעשן ולכן‬

‫ריכוזן בדם עלול להיות נמוך מדי‪ 12.‬כאשר אדם מפסיק לעשן‪,‬‬ ‫פעילות האנזימים חוזרת להיות נורמלית ואטית יותר מאשר במצב‬ ‫של עישון‪ ,‬ולכן תיתכן עלייה בריכוזן של תרופות מסוימות בדם‬ ‫ולעתים יידרשו מעקב ואיזון מחודש של תרופות‪.‬‬ ‫הטבלה להלן מראה את השפעות העישון על תרופות שונות‪12:‬‬

‫שם תרופה‬

‫השפעת עישון על התרופה‬

‫‪Caffeine‬‬

‫מגביר פינוי ל‪100%-‬‬ ‫ירידה בריכוז בסרום עד ‪24%‬‬ ‫ירידה בריכוז בסרום עד ‪28%‬‬ ‫אפשרות לפעילות אנטי אסטרוגנית‬ ‫מעלה פינוי תרופתי עד ‪61%‬‬ ‫ירידה בריכוז בסרום עד ‪70%‬‬ ‫מעלה פינוי תרופתי‬ ‫ירידה בריכוז בסרום‬ ‫ספיגה מופחתת בהזרקה תת עורית בשל‬ ‫הפרעה אפשרית באספקת הדם לרקמות אלו‬ ‫מעלה פינוי תרופתי עד ‪98%‬‬ ‫מעלה פינוי תרופתי עד ‪77%‬‬ ‫מעלה פינוי בין ‪ 58%‬ל‪100%-‬‬ ‫תוך ‪ 7‬ימים מהפסקת עישון ירידה של‬ ‫‪ 35%‬בפינוי‬ ‫מוריד ריכוז בסרום עד ‪ .13%‬אין השפעה‬ ‫על ‪PT‬‬

‫‪Chlorpromazine‬‬ ‫‪Clozapine‬‬ ‫‪Estradiol‬‬ ‫‪Flecainide‬‬ ‫‪Haloperidol‬‬ ‫‪Heparin‬‬ ‫‪Imipramine‬‬ ‫‪Insulin‬‬ ‫‪Olanzapine‬‬ ‫‪Propranolol‬‬ ‫‪Theophylline‬‬ ‫‪Warfarin‬‬

‫תודה לכל הצוות שתרם בפיתוח (לפי סדר הא"ב)‪:‬‬ ‫ד"ר שני אפק‪ ,‬שלומי בר‪ ,‬ד"ר יעל בר זאב‪ ,‬חיים גבע‪ ,‬טלי גולדנברג‪,‬‬ ‫ד"ר רחל דהן‪ ,‬מירה הרפז‪ ,‬ד"ר מיכאל ויינפס‪ ,‬אורנה וינציגר‪ ,‬ד"ר רוני‬ ‫ורד‪ ,‬עמוס טפלא‪ ,‬פרופ' חיים יוספי‪ ,‬ד"ר טוביה לרר‪ ,‬עדי ליליאור‪ ,‬ד"ר‬ ‫יוסי פורי‪ ,‬ד"ר איה פלג‪ ,‬פרופ' אליעזר קיטאי‪ ,‬מאיה רודנאי‪ ,‬ד"ר עמית‬ ‫רותם‪ ,‬אילת שבתאי‪ ,‬ד"ר דוד שגב‪.‬‬ ‫ריכוז ועריכה מקצועית וגרפית‪ :‬שרון צור‪ ,‬שלי אנג'ל‪ ,‬ד"ר רבקה‬ ‫סולומון‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪8. WestR, et al. Effect of varenicline and bupropion SR on craving, nicotine‬‬ ‫‪withdrawal symptoms, and rewarding effects of smoking during a quit‬‬ ‫‪attempt. Psychopharmacology 2008; 197: 371-377‬‬ ‫‪9. Rotem A. How to help the depressed patient quit smoking Israeli Journal of‬‬ ‫‪Family Practice 2009; 19 (148): 11-13‬‬ ‫‪10. NHS Stop Smoking Services and monitoring guidance 2010/11‬‬ ‫‪11. Gonzales D, et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor‬‬ ‫‪partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking‬‬ ‫‪cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55‬‬ ‫‪12. Adapted from Ministry of Health, New Zealand Smoking Cessation‬‬ ‫‪Guidelines, Wellington: Ministry of Health; 2007‬‬

‫‪1. WHO European strategy for smoking cessation policy, Revision 2004‬‬ ‫‪2. Steinberg MB, et al. Smoking as a Chronic Disease. Curr Cardio Risk Rep‬‬ ‫‪2010; 4:413–420‬‬ ‫)‪3. Survey by Market Watch 2011 (Data on file‬‬ ‫‪4. Hughes JR, et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence‬‬ ‫‪among untreated smokers. Addiction 2004; 99: 29-38‬‬ ‫‪5. Jarvis MJ. Why people smoke.BMJ 2004; 328: 277-279‬‬ ‫‪6. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis‬‬ ‫‪for Smoking Attributable Disease. A report of the Surgeon General. US‬‬ ‫)‪Department of Health and Human Services (2010‬‬ ‫‪7. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine‬‬ ‫‪dependence: varenicline. Int J Clin Pract 2006; 60: 571-576‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪13‬‬

‫‪ .4‬התוכנית מבוססת על ידע מוכח שפורסם במחקרים השונים‪ ,‬על‬ ‫התוויות קליניות שונות ועל מיטב המיומנויות הקיימות הידועות‪.‬‬

‫תהליך העבודה‪:‬‬ ‫‪ .1‬‬

‫‪. 2‬‬ ‫‪. 3‬‬ ‫‪ .4‬‬

‫גיבוש צוות מוביל במטרה לבנות תוכנית של תמיכה בנגמל על‬ ‫ידי הרופא המטפל (צוות החשיבה כלל רופאים בהתמחויות‬ ‫שונות‪ ,‬אחיות‪ ,‬דיאטנים‪ ,‬מנחי סדנאות ומקדמי בריאות)‪.‬‬ ‫מיפוי הקשיים של הצוות המטפל בתמיכה ובהכוונה לגמילה‬ ‫מעישון‪.‬‬ ‫חלוקה לעבודה בתת ועדות על פי תחומי התמחות‪.‬‬ ‫כתיבה ועריכה של תוכנית אינטגרטיבית לטיפול במעשן‪.‬‬

‫עקרונות התוכנית‪:‬‬ ‫התוכנית מאוגדת בערכה של חוברות שחלקן מיועדות למטפל‬ ‫(מתן מידע ומיומנויות) וחלקן למטופל (מתן מידע‪ ,‬משימות‬ ‫והכוונה)‪ .‬התוכנית מורכבת מחמישה שלבים‪ ,‬בעלי קשר המשכי‬ ‫ביניהם‪ ,‬אולם אפשר לעבור משלב לשלב על פי צורכיהם של‬ ‫המטופל ו‪/‬או של המטפל‪ .‬מטרת התוכנית היא ללוות את המטופל‬ ‫לאחר הפסקת עישון‪ ,‬במשך שנה לכל היותר‪ .‬המועדים למעבר‬ ‫בין השלבים הם בגדר המלצה‪ ,‬ויש לקבוע את עיתוי המעבר‬ ‫המדויק על פי התקדמות המטופל‪ .‬כדי להשתמש בתוכנית‬ ‫בצורה מושכלת ויעילה יש לקבל הדרכה מתאימה‪.‬‬

‫מבנה התוכנית‪:‬‬

‫בסקירות הקרובות נתייחס למאפיינים ולדגשים של השלבים‬ ‫השונים‪ ,‬וכך אפשר יהיה להכיר את מיומנויות הטיפול השונות‬ ‫בשלבים השונים‪.‬‬ ‫‪12‬‬

‫שלב ראשון ‪:POWER TO QUIT -‬‬

‫מטרת השלב הראשון היא בעיקר מתן מידע והסברים על כמה‬ ‫סוגיות‪ .‬קיימת חוברת למטפל וחוברת למטופל‪ ,‬וכל חוברת‬ ‫הותאמה לקהל היעד שלה‪ .‬המטרה היא שכאשר מעשן מבקר‬ ‫במרפאה ייתנו לו את החוברת‪ ,‬ורצוי שלמתן החוברת יתלווה דיון‬ ‫קצר עם הרופא‪ .‬אם המטופל מעוניין להפסיק לעשן אפשר יהיה‬ ‫להמשיך בתוכנית‪.‬‬

‫קטעים מהחוברת‬ ‫קשה להפסיק לעשן ללא עזרה‬ ‫עישון הוגדר על ידי ה‪ 1WHO-‬כמחלה כרונית המלווה במעידות‬ ‫ומצריכה טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי מתמשך‪ .‬כדי לטפל‬ ‫בה יש לבנות מסגרת טיפולית מתאימה המבוססת על עדויות‬ ‫להצלחה‪ ,‬ולשמר את הישגיה‪ .‬לפי סקר שנערך בישראל בסוף‬ ‫שנת ‪ 80% ,2011‬מנסים להפסיק לעשן באמצעות החלטה‬ ‫בלבד‪ ,‬ו‪ 5%-‬מאלו שמנסים להפסיק ללא עזרה ימשיכו לא לעשן‬ ‫גם כעבור שנה‪ 4.‬הקושי בגמילה נובע מהתמכרות התנהגותית‬ ‫לעישון ומהתמכרות פיזיולוגית לניקוטין‪5.‬‬ ‫התמכרות התנהגותית לעישון‪5‬‬ ‫ההתמכרות נובעת מכך שהעישון הפך להרגל המשולב בחייו של‬ ‫המעשן‪ :‬עישון עם הקפה‪ ,‬מול הטלוויזיה‪ ,‬אחרי האוכל או בזמן‬ ‫בילוי‪ .‬מצב זה יוצר צימוד בין עישון לבין פעולות יומיומיות‪ ,‬עד‬ ‫שנוצרת אמונה שחייבים לעשן כדי לבצע את פעולות האלו‪5.‬‬ ‫מנגנון ההתמכרות לניקוטין‪7,5‬‬ ‫לאחר ‪ 16-10‬שניות משאיפת עשן הסיגריה‪ ,‬הניקוטין מגיע‬ ‫אל המוח ואל מערכת העצבים המרכזית (‪ 5.)nACh‬הוא נקשר‬ ‫לרצפטורים ניקוטיניים ( ‪)Ventral Tegmental Area -VTA‬‬ ‫באזור ה‪ ,α4β2-‬ובעיקר ל‪ 7.Nucleus Accumbens-‬כתוצאה‬ ‫מכך משתחרר באזור דופמין המשרה על המעשן תחושת הנאה‬ ‫ורגיעה‪ 7,5.‬בין סיגריה לסיגריה רמות הדופמין יורדות‪ ,‬והמעשן‬ ‫מרגיש לחץ‪ ,‬אי שקט וצורך בסיגריה נוספת‪ 8,7 .‬אלו הם כמה‬ ‫מתסמיני הגמילה מניקוטין ‪ 5‬וחשוב להתמודד איתם כדי להצליח‬ ‫להפסיק לעשן‪.‬‬ ‫הערכת התמכרות‪9‬‬ ‫כדי להעריך את מידת ההתמכרות לניקוטין אפשר להשתמש‬ ‫באומדנים שונים כגון אינדקס ע"ש פגרסטרום‪ ,‬בעיקר בשתי‬ ‫שאלות מתוכו‪ :‬האם המטופל מעשן יותר מ‪ 20-‬סיגריות ביום? האם‬ ‫המטופל מעשן את הסיגריה הראשונה תוך חמש דקות מהקימה‬ ‫בבוקר? תשובה חיובית לשתי השאלות מעידה על התמכרות גבוהה‬ ‫לניקוטין‪ .‬צ'מפיקס‪ ,‬זייבן ותחליפי ניקוטין הם אמצעים פרמקולוגיים‬ ‫המסייעים להתמודד עם ההתמכרות לניקוטין‪ ,‬והם הוכחו כיעילים‬ ‫לגמילה מעישון ומאושרים על ידי משרד הבריאות‪.‬‬ ‫טיפול משולב בגמילה מעישון‬ ‫רצון והחלטה נחושה הם תנאים הכרחיים להפסקת עישון‪ ,‬אבל לצערנו‬ ‫פעמים רבות אינם מספיקים כדי להצליח בתהליך הגמילה‪ .‬מכיוון‬ ‫שמדובר בהתמכרות פיזיולוגית לניקוטין ובהתמכרות התנהגותית‬ ‫לעישון‪ 5,‬חשוב לטפל הן במישור הפיזיולוגי הן במישור ההתנהגותי‪10.‬‬ ‫תרופות במרשם רופא (צ'מפיקס או זייבן) ותחליפי ניקוטין‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק א')‬

‫‪( Be an X-Smoker‬חלק א')‬

‫ייעוץ אישי במסגרת המרפאה לגמילה מעישון‬ ‫ד"ר שני אפק‬

‫מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬שירותי‬ ‫בריאות כללית; נשיא כבוד‪,‬‬ ‫החברה למניעה וגמילה מעישון‬ ‫בישראל (הר”י)‬

‫רקע‬

‫עישון הוגדר על ידי ה‪ 1WHO-‬כמחלה כרונית המלווה במעידות‪,‬‬ ‫ומצריכה טיפול תרופתי והתנהגותי מתמשך‪ .‬כדי לטפל בה יש‬ ‫לבנות מסגרת טיפולית מתאימה שתתבסס על עדויות להצלחה‬ ‫ולשמר את הישגיה‪ .‬הטיפול בעישון עבר בעשור האחרון קפיצת‬ ‫מדרגה בכמה מאפיינים‪ .‬דוח סגן שר הבריאות לשנת ‪2011‬‬ ‫הסוקר את מצב העישון בישראל‪ ,‬מצביע על ירידה בשיעור‬ ‫המעשנים‪ ,‬וכיום הוא מוערך בכ‪ 20.6%-‬מהאוכלוסייה הבוגרת‪.‬‬ ‫כמו כן מעריך הדוח את מידת מוטיבציה והבשלות להפסקת‬ ‫עישון‪ ,‬ועל פיו כ‪ 25%-20%-‬מהמעשנים היו מוכנים להפסיק‬ ‫לעשן‪ .‬מדובר ביותר מ‪ 200-‬אלף איש‪ ,‬וחשוב לכוון אותם ולטפל‬ ‫בהם בשיטות ובאמצעים מוכחים ומבוקרים‪.‬‬

‫המצב כיום‬ ‫להלן נדון בכמה סוגיות הנוגעות לטיפול בהפסקת עישון בישראל‪:‬‬ ‫‪ . 1‬כניסת הטיפול לסל‪ .‬במהלך היסטורי שאירע בשנת ‪2010‬‬ ‫הוכנסו לסל הבריאות סדנאות לגמילה מעישון מלוות בטיפול‬ ‫תרופתי ב‪ ( Champix ) Varenicline -‬וב‪Bupropion -‬‬ ‫)‪ .(Zyban‬בשנת ‪ 2015‬ניכללו תחליפי ניקוטין בסל הבריאות‬ ‫כקו שני למי שלא יכול לקבל ‪ Champix‬או ‪ .Zyban‬עם‬ ‫הכנסת הטיפול לסל הוכפל כמעט מספר המעשנים שעברו‬ ‫טיפול להפסקת עישון‪ .‬להלן הנתונים‪:‬‬ ‫‪2012‬‬

‫‪2013‬‬

‫‪2014‬‬

‫קופ"ח ‪ /‬שנה‬

‫‪2011‬‬

‫כללית‬

‫‪9,920‬‬

‫‪13,440‬‬

‫‪13,917‬‬

‫‪13,343‬‬

‫מכבי‬

‫‪6,417‬‬

‫‪6,217‬‬

‫‪7,127‬‬

‫‪7,279‬‬

‫מאוחדת‬

‫‪2,145‬‬

‫‪2,867‬‬

‫‪3,268‬‬

‫‪3,700‬‬

‫לאומית‬

‫‪1,164‬‬

‫‪2,981‬‬

‫‪2,390‬‬

‫‪2,496‬‬

‫סה"כ‬

‫‪19,646‬‬

‫‪25,505‬‬

‫‪26,702‬‬

‫‪26,818‬‬

‫חשוב לזכור שבחלק מהמקומות זמינות הטיפול אינה מלאה ולא‬ ‫כל המעשנים מעוניינים להגיע לסדנאות‪ ,‬כ‪ 26,000-‬השתתפו בהן‬ ‫השנה‪ ,‬ומספר זה עדיין רחוק ממספר המעשנים המנסים כל שנה‬ ‫להפסיק לעשן לבד‪.‬‬ ‫‪ .2‬מעורבות הרופא המטפל‪ .‬בטבלה שלהלן מוצגות המלצות‬ ‫לשיטות טיפול לגמילה מעישון לפי קבוצות אוכלוסייה (דוח‬ ‫שר הבריאות ‪:)2009‬‬

‫על פי נתוני הדוח‪ 85% ,‬מהמעשנים ביקרו לפחות פעם אחת‬ ‫השנה במרפאה‪ ,‬ל‪ 50%-‬מהם הרופא או איש צוות רפואי המליצו‬ ‫להפסיק לעשן‪ ,‬ולחלק קטן מהמעשנים הוצע מתווה טיפול יעיל‬ ‫להפסקת עישון‪.‬‬ ‫קיימות אפשרויות טיפול יעילות ומהימנות לגמילה מעישון‬ ‫והשימוש בהן הולך וגובר‪ .‬גם לאחר שהוכנסו אמצעי גמילה‬ ‫מעישון לסל‪ ,‬עדיין נדרשים אמצעים נוספים לטיפול במעשן‪.‬‬ ‫לדעתי יש להכליל אמצעים נוספים לגמילה מעישון בסל הבריאות‪,‬‬ ‫טיפול אישי וקווי תמיכה טלפוניים‪ .‬וחשוב לא פחות ‪ -‬יש לפתח‬ ‫כלי עבודה לצוות המטפל במרפאה כדי לתמוך בגמילה מעישון‬ ‫במסגרת הטיפול הקיימת‪.‬‬

‫‪ - Be an X-Smoker‬תוכנית גמילה בשלבים לצוות‬ ‫המרפאה‬ ‫כדי לפתח כלי טיפול לצוות המטפל במרפאה יזמנו עם חברת‬ ‫פייזר פיתוח כלי שיאפשר טיפול בגמילה מעישון במסגרת‬ ‫המרפאה‪ ,‬על פי העקרונות הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬התוכנית תופעל באופן וולונטרי בלבד‪ ,‬כלומר ישתתפו בה רק‬ ‫רופאים שירצו בכך‪.‬‬ ‫‪ .2‬התוכנית תכלול הכוונה לטיפול בכל אמצעי הגמילה הקיימים‪,‬‬ ‫כולל אמצעים תרופתיים (‪ Zyban ,NRT‬ו‪.)Champix-‬‬ ‫‪ .3‬התוכנית מאפשרת לטפל באופן עצמאי לחלוטין במטופל‬ ‫ו‪/‬או לשלב את התוכנית עם אמצעי טיפול נוספים כגון‬ ‫סדנאות לגמילה מעישון‪.‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪11‬‬

‫השפעה ורניקלין (צ’מפיקס) על הפסקת עישון באמצעות הפחתה‬ ‫ד”ר חגי לוין‬

‫בית הספר לבריאות הציבור‪,‬‬ ‫העברית‪-‬הדסה‬ ‫האוניברסיטה‬ ‫וחוקר ראשי‪ ,‬תוכנית “סמס‪-‬‬ ‫הפסק”‬

‫מעשנים רבים מעוניינים להיגמל מעישון בעזרת הפחתה בכמות‬ ‫הסיגריות ליום ורק מיעוטם מוכן להפסקה בחודש הקרוב‪ .‬למרות‬ ‫זאת‪ ,‬על בסיס הידע המדעי הקיים‪ ,‬רוב המומחים בגמילה מעישון‬ ‫ממליצים על קביעת יום להפסקה מוחלטת של העישון כחלק‬ ‫מתהליך הגמילה‪ ,‬אף שפיתוח שיטות יעילות לגמילה מעישון‬ ‫על בסיס הפחתה הדרגתית יכולה למשוך מעשנים רבים יותר‬ ‫לעבר הגמילה‪ .‬מחקרים מבוססי אוכלוסייה מרמזים כי הפחתה‬ ‫הדרגתית יעילה פחות מהפסקה מוחלטת‪ ,‬אך בסקירה שיטתית‬ ‫לא נמצאו הבדלים מובהקים בין השיטות‪.‬‬ ‫מחקר שפורסם בכתב העת היוקרתי ‪ JAMA‬ב‪ 2015-‬מצא‪ ,‬כי‬ ‫התרופה צ’מפיקס (‪ )Varenicline‬לגמילה מעישון עשויה לסייע‬ ‫למעשנים להיגמל מסיגריות בהדרגה‪ .‬במחקר אקראי‪ ,‬כפול‪-‬‬ ‫סמיות‪ ,‬מבוקר על ידי אינבו‪ ,‬קיבלו ‪ 1,510‬מעשנים טיפול בתרופה‬ ‫למשך ‪ 24‬שבועות ב‪ 61-‬מרכזים בעשר מדינות‪ .‬משתתפי‬ ‫המחקר היו מעשני סיגריות שלא היו מוכנים להיגמל בחודש‬ ‫הקרוב אך היו מעוניינים לנסות להפסיק לעשן בשלושת החודשים‬ ‫הקרובים‪ .‬למשתתפים הוגדר יעד של הפחתה ב‪ 50%-‬תוך ‪4‬‬

‫שבועות‪ 75% ,‬תוך ‪ 8‬שבועות והפסקה לאחר ‪ 12‬שבועות‪ .‬משתני‬ ‫התוצאה דיווחו על גמילה מעישון ואלה אומתו בעזרת מדידת‬ ‫פחמן חד חמצני‪ .‬שיעורי ההצלחה בגמילה היו גבוהים באופן‬ ‫משמעותי בקרב הנבדקים שקיבלו ורניקלין מאשר אלה שקיבלו‬ ‫אינבו‪ :‬בשבועות ‪ 24-21‬למחקר‪ 37.8% ,‬מהנבדקים שקיבלו‬ ‫צ’מפיקס לא עישנו‪ ,‬בהשוואה ל‪ 12.5%-‬בקבוצת האינבו‪ .‬במעקב‬ ‫עד שנה נמצאו שיעורי גמילה מעישון של ‪ 27%‬בקבוצת הוורניקלין‬ ‫לעומת ‪ 9.9%‬בקבוצת האינבו (הבדל מוחלט ‪ ,17.1%‬רווח בר סמך‬ ‫של ‪ .)13.3-20.9% :95%‬שכיחות תופעות לוואי חמורות הייתה‬ ‫גבוהה יותר בקבוצת התרופה (‪ 3.7%‬לעומת ‪ .)2.2%‬על פי מחקר‬ ‫זה‪ ,‬הפחתת עישון בתמיכת צ’מפיקס יכולה להוות חלופה טובה‬ ‫עבור מעשנים שאינם רוצים להיגמל בחודש הקרוב אך מעוניינים‬ ‫להפחית מכמות העישון ולנסות להיגמל תוך שלושה חודשים‪.‬‬ ‫ממצאים אלו מחייבים אותנו‪ ,‬העוסקים בגמילה מעישון בישראל‪,‬‬ ‫לאפשר לנגמלים מגוון מסלולים לגמילה‪ ,‬ולהתאים לכל מעשן את‬ ‫הדרך שתאפשר לו להצליח בתהליך‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪1. Ebbert J. O. et al, Effect of Varenicline on Smoking Cessation through‬‬ ‫‪Smoking Reduction, A Randomized Clinical Trial, JAMA. 2015;313(7):687-694.‬‬

‫‪10‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫הפחתת עישון לשם הפסקה ‪ -‬בעד ונגד השימוש בתחליפי ניקוטין לשם הפחתת עישון שיוביל להפסקה מלאה‬ ‫עם זאת‪ ,‬יש טיעונים כבדי משקל נגד שיטת הפחתה לשם הפסקה‬ ‫בכלל ונגד יישומה בישראל בפרט‪:‬‬ ‫ •גישה זו פותחה בבריטניה אחרי עשרות שנים שבהן הומלץ‬ ‫לא להפחית את כמות העישון אלא רק לנסות להפסיקו כליל‬ ‫כאשר המעשן חש מוכן לכך‪ .‬עם זאת‪ ,‬גם בבריטניה השיטה‬ ‫הזאת נתונה במחלוקת‪ .‬בשלב זה ה‪ ECIN-‬ממליץ לחקור את‬ ‫הנושא עוד ובינתיים אינו ממליץ על הגישה באופן רשמי בכל‬ ‫בריטניה ועדיין תומך בטיפולים אינטנסיביים ובשימוש בתרופות‬ ‫ובתחליפי ניקוטין באופן סטנדרטי לשם הפסקת עישון‪.‬‬ ‫ •ביום עיון שנעשה במסגרת העמותה הרפואית למניעה ולגמילה‬ ‫מעישון בישראל נערך עימות בנושא שממנו עלה כי ייתכן‬ ‫שהסיבה לאימוץ ההדרגתי מאוד של גישה זו היא כי עדיין לא‬ ‫נעשו מחקרים המדגימים ירידה בתחלואה ובתמותה‪.‬‬ ‫ •הטיעון המרכזי התומך בשימוש בתחליפי ניקוטין כאמצעי‬ ‫להפחתת עישון הוא פרקטי‪ :‬מדובר בצורת שימוש בתחליפי‬ ‫ניקוטין שנעשית באופן עצמאי על ידי מעשנים באופן נרחב‪.‬‬ ‫אל על פי הגישה הדינמית מדובר בחרב פיפיות‪ :‬מעשן שנוכח‬ ‫לדעת שהוא יכול להפחית עישון בעזרת בתחליפי ניקוטין‪ ,‬עלול‬ ‫לבחור בהפחתה ולא בהפסקה מוחלטת‪ ,‬וכך שיטה זו תרחיק‬ ‫אותו מהיעד הסופי‪ .‬המחקר לא תומך בכך‪ .‬ההפך הוא הנכון ‪-‬‬ ‫שימוש בתחליפי ניקוטין הגדיל את הרצון להפסיק לעשן ולא‬ ‫הפחית אותו‪.‬‬ ‫ •במחקרים שבהם נוסתה שיטה זו בבריטניה זמינות המטפל‬ ‫ומיומנותו בהפחתה לשם הפסקה הייתה ניכרת וגם תחליפי‬ ‫הניקוטין היו מסובסדים‪ .‬בישראל יש התקדמות רבה בשנים‬ ‫האחרונות‪ ,‬אך הזמינות והמיומנות של הטיפול עדיין אינן כמו‬

‫בבריטניה‪ .‬דרושה רכישת מיומנות ספציפית בכלים אלו לפני‬ ‫ההערכה אם השיטה מתאימה גם לישראל‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫בישראל הוכללו השנה תרופות מרשם לגמילה מעישון בסל‬ ‫הבריאות למטופלים הנמצאים במערכת תמיכה אינטנסיבית‪.‬‬ ‫מחיר התרופות למטופל צנח משמעותית לכדי שליש עד רבע‬ ‫מהעלות בביטוחים המשלימים (בדרך כלל הסדנאות עצמן הן‬ ‫בחינם לנגמלים)‪ .‬המלצות הסל ותקצוב הקופות לקחו בחשבון‬ ‫סבסוד התרופות רק לנגמלים המוכנים להתחייב לגמילה בקבוצת‬ ‫תמיכה‪ ,‬ואכן יש עדויות לכך כי שימוש בכלים אינטנסיביים למי‬ ‫שלא מוכן להפסקת עישון מוריד מיעילות כלים אלו ופוגם ביחסי‬ ‫עלות‪-‬תועלת של המערכת כולה‪.‬‬ ‫אם תמשיך הספרות לתמוך באופן עקבי בשיטת הפחתה לשם‬ ‫הפסקה‪ ,‬יש לשקול להפוך אותה לאפשרות נוספת להעלאת‬ ‫המוטיבציה לגמילה מעישון ולהגדלת מספר המטופלים‬ ‫המשתתפים בסדנאות ומקבלים תרופות מרשם לגמילה מעישון‬ ‫עד גמילה מלאה מעישון‪ .‬רופא המשפחה יכול היום לשקול‬ ‫מתן תחליפי ניקוטין במטרה להפחית עישון‪ ,‬אם כי שיטה‬ ‫זו עדיין אינה מקובלת בארץ ויש לזכור כי הדבר מחייב המשך‬ ‫מעקב ותמיכה עם מטרה ברורה להביא את המעשן להפחתה‬ ‫בשיעור ‪ 50%‬של מספר הסיגריות שהוא מעשן ביום‪ ,‬בטווח‬ ‫הקרוב; ובתוך חודשים אחדים ‪ -‬להפסקה מלאה‪ .‬קרוב לוודאי‬ ‫כי מטופלים שיפחיתו כמות ניכרת בשבועות הראשונים לטיפול‪,‬‬ ‫יהיו אלה שכדאי יהיה להמשיך לטפל בהם בתחליפי ניקוטין‬ ‫ולהפנותם להפסקה מלאה של עישון‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪4. Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco‬‬

‫‪1. Chapman S, MacKenzie R. The global research neglect of unassisted‬‬

‫‪use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art No:‬‬

‫‪smoking cessation: causes and consequences. PLoS Med 7(2):1000216‬‬

‫‪CD005231. DOI: 10.1002/14651858.CD005231.pub2. Accessed online FEB‬‬

‫& ‪2. Hughes JR, Callas PW, Peters EN. Interest in Gradual Cessation. Nicotine‬‬

‫‪2010 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17636791‬‬ ‫‪5. Batra, et al. Smoking reduction treatment with 4-mg nicotine gum: a‬‬

‫‪Tobacco Research 2007;9(6):671-675‬‬ ‫‪3. Nicotine Assisted Reduction to Stop (NARS). Guidance for health‬‬ ‫‪professionals on this new indication for nicotine replacement Therapy. ASH‬‬

‫‪double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther‬‬

‫‪2005 October. Accessed online FEB 2010 at Http://www.ash.org.uk/html/‬‬

‫‪2005;78(6):689-696‬‬

‫‪cessationdetail.php#reduction‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪9‬‬

‫הפחתת עישון לשם הפסקה ‪ -‬בעד ונגד השימוש בתחליפי ניקוטין‬ ‫לשם הפחתת עישון שיוביל להפסקה מלאה‬ ‫ד”ר שני‬ ‫ד”ר ישי‬

‫אפק‪1‬‬ ‫לב‪2‬‬

‫‪1‬מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬שירותי‬ ‫בריאות כללית; נשיא כבוד‪ ,‬החברה‬ ‫למניעה וגמילה מעישון בישראל‬ ‫(הר”י)‬

‫‪ 70%‬מהמעשנים מעידים על עצמם בסקרים בארץ ובעולם כי‬ ‫הם מעוניינים להפסיק לעשן‪ ,‬אך רק כשליש מהמעשנים מנסים‬ ‫להפסיק‪ .‬מדי שנה כ‪ 2%-‬מכל מהמעשנים מצליחים להפסיק‬ ‫לעשן‪ ,‬רובם באופן עצמאי וללא כל עזרה שהיא‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫רוב רופאי המשפחה פונים למטופליהם ומציעים להם להפסיק‬ ‫לעשן‪ ,‬אך רק חלק קטן מהמטופלים נענה‪ .‬בשנים האחרונות הולך‬ ‫ומתבהר כי מטופלים במרפאה שמביעים רצון לטפל בכמות העישון‬ ‫שלהם‪ ,‬אינם מוכנים להפסקה מלאה בדרך כלל‪ ,‬אלא רק להפחית‬ ‫את כמות העישון‪ ,‬לפחות בשלב הראשון‪ .‬עם זאת‪ ,‬בסופו של דבר‬ ‫כשני שלישים מהם מפסיקים לעשן לחלוטין‪ .‬מומחים בבריאות‬ ‫הציבור טוענים כי הפחתת עישון ללא כל סיוע היא אטרקטיבית ‬ ‫לאוכלוסייה כולה כי אינה עולה כסף‪ ,‬ולמרות שיעורי הצלחה‬ ‫נמוכים משיגה תוצאות טובות‪ .‬מבחינת המטופל היחיד‪ ,‬הפחתת‬ ‫עישון עצמאית אינה יעילה לדעת קלינאים העוסקים בגמילה‬ ‫מעישון‪ ,‬ולעתים אף מחמירה את התלות בניקוטין ובעישון‪ .‬אכן‪,‬‬ ‫כמחצית מהמעשנים מנסים להפחית את כמות העישון שלהם‬ ‫מדי שנה ללא עזרה וכמעט אינם מצליחים בכך‪.‬‬ ‫במאמר נסקור את הניסיון החיובי ואת המגבלות של שיטה‬ ‫הנקראת “הפחתת עישון לשם הפסקה”‪ .‬שיטה זאת עדיין אינה‬ ‫מקובלת בארץ‪ ,‬אך נפוצה במדינות אחרות‪ ,‬בעיקר בבריטניה‪.‬‬ ‫יש היום יותר מחמישה מאמרים איכותיים (מבוקרים כפולי‪-‬‬ ‫סמיות) שבהם נטען כי במעשנים שאינם מוכנים להפסקה‬ ‫מלאה בעישון‪ ,‬הפחתה של ‪ 50%‬בעזרת תחליפי ניקוטין מעלה‬ ‫את הסיכוי להפסקה מלאה בתוך כשנה ‪ -‬ביחס של נגמל אחד‬ ‫לשלושה מעשנים המפחיתים בעזרת תחליפים‪ .‬תחליפי ניקוטין‬ ‫מצליחים להכפיל את שיעור מפחיתי העישון ב‪ 50%-‬מכמות‬ ‫הסיגריות שלהם לתקופה ממושכת‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬תחליפי ניקוטין‬ ‫מצליחים‪ ,‬במידה פחותה מעט‪ ,‬למנוע עישון נמרץ יותר של פחות‬ ‫סיגריות ‪ -‬תהליך לא מודע שמתרחש כאשר מפחיתים ללא כל‬ ‫סיוע (כנראה כדי לפצות על החסר בניקוטין)‪ .‬במחקרים שבדקו‬ ‫הפחתת עישון והפסקת עישון בעזרת תחליפי ניקוטין‪ ,‬נמצא‬ ‫כי ההצלחה בהפסקת עישון מלאה‪ ,‬ופרופיל הבטיחות בשימוש‬ ‫בתחליפי ניקוטין דומה בהפחתה ובהפסקה‪ ,‬ללא קשר למטרת‬ ‫הטיפול המקורית‪ .‬נתונים אלו עודדו את הפיכת ההמלצה‬ ‫להפחתת עישון לשם הפסקה לאינדיקציה רפואית חוקית‬ ‫לשימוש בתחליפי ניקוטין בכמה עשרות מדינות‪ ,‬כולל בישראל‪.‬‬ ‫השיטה המומלצת באופן רשמי על ידי העמותה המקצועית‬ ‫‪8‬‬

‫‪2‬מנהל המחלקה לנהלים‬ ‫וסטנדרטים בקהילה‪ ,‬משרד‬ ‫הבריאות‬

‫בתחום העישון באנגליה להפחתת עישון‪ ,‬נמשכת מחודשים‬ ‫אחדים עד שנה‪ ,‬בתלות בקצב האישי של הנגמל‪ .‬השיטה‬ ‫מתייחסת ל‪ 4-‬תקופות בעלות טווחי זמן משתנים‪ ,‬תוך שימת‬ ‫דגש על התקדמות המעשן במסלול הפחתה עד הפסקה ועל‬ ‫התמדתו בהפסקה‪.‬‬

‫שלבי התוכנית‬

‫ •‪ 6‬שבועות ראשונים להפחתת ‪ 50%‬מכמות הסיגריות‪.‬‬ ‫ •חצי שנה לניסיון להגיע להפסקה מלאה‪.‬‬ ‫ •חובה להפסיק באופן מלא בתקופה של ‪ 9‬חודשים‪.‬‬ ‫ •שימוש בתחליפי ניקוטין עד ‪ 3‬חודשים אחרי הפסקה מלאה‬ ‫ובמשך ‪ 21‬חודשים בסך הכול‪.‬‬ ‫משך התוכנית עשוי להתקצר מאוד‪ .‬נמצא כי במהלך שנת ההפחתה‬ ‫המוטיבציה להפסיק לעשן באופן מלא עולה עד ‪ ,80%-55%‬ולכן‬ ‫הגיוני כי חלק מהמטופלים יבחרו בהמשך להיעזר בתוכניות של‬ ‫הפסקת עישון מלאה או כמובן בהפסקה ספונטנית‪.‬‬

‫מה אפשר ללמוד מהפרקטיקה בבריטניה?‬

‫ •שינוי הגישה בבריטניה תאם מחקר עדכני שסוכם לפני כחצי‬ ‫עשור‪ ,‬בעקבות התרחקות של העוסקים בגמילה והחוקרים‬ ‫אותה מהמודל לשינוי הרגלים בשלבים (פרוצסקה ודה‪-‬‬ ‫קלמנטה)‪ .‬התרחקות ממודל התנהגותי דינמי זה התרחשה‬ ‫הודות להבנה נרחבת יותר‪ ,‬שלפיה עישון הוא לא רק הרגל אלא‬ ‫גם ובעיקר התמכרות‪ .‬היום הגישה המקובלת בקרב המרפאה‬ ‫הראשונית היא טיפול בגמילה מעישון לכל מעשן‪ ,‬ללא תלות‬ ‫בשלב המוכנות להפסקת עישון (כך גם בקווים המנחים של‬ ‫שירותי בריאות כללית על פי גישת ה‪ ,)CBA-‬ויש הכרה כי‬ ‫ההחלטה על הפסקת עישון היא לא רק תהליך הדרגתי אלא גם‬ ‫ספונטני ומידי‪ ,‬ויש לאפשר גמישות זו על ידי המערכת הרפואית‪,‬‬ ‫ולנצל כל הזדמנות להפסקת עישון‪.‬‬ ‫ •תוכניות ההפחתה לשם הפסקה אינן כרוכות כמעט בעלות‬ ‫נוספת למערכת הבריאות ועולות מעט למטופל‪ .‬בארץ אין סבסוד‬ ‫של תחליפי הניקוטין‪ ,‬והדבר מדרבן את המטופל להצליח ומונע‬ ‫בזבוז כספים‪ .‬בעתיד ייתכן שהמממן ידרבן את צוות המרפאה‬ ‫לעודד מעשנים עם רמת מוכנות נמוכה להפסקת עישון‪ ,‬לטיפול‬ ‫בהפחתת עישון על ידי רופא המשפחה או בסיוע רוקח או אחות‪,‬‬ ‫ולא להפנות מעשנים אלה לשירותים אינטנסיביים‪.‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫עישון כפוי‬ ‫חומרתם והצורך בטיפול אצל ילדים הסובלים מאסתמה להורה‬ ‫מעשן‪.‬‬ ‫ •דלקת ריאות וברונכיטיס ‪ -‬סיכון מוגבר ב‪ 50%-‬לילדים הסובלים‬ ‫מעישון פסיבי בשל אחד ההורים‪.‬‬ ‫ •ילדים להורים מעשנים נמצאים בסיכון מוגבר להפוך למעשנים‬ ‫בעצמם‪.‬‬

‫סיבוכים עיקריים לעישון פסיבי בבוגרים‬

‫ •סרטן ריאות ‪ -‬זה ‪ 30‬שנה ידוע הסיכון המוגבר לסרטן ריאות‬ ‫אצל הסובלים מעישון פסיבי‪ .‬הסיכון גדל ב‪27%-24%-‬‬ ‫למי שמתגורר בבית עם מעשן לעומת מי שמתגורר עם לא‬ ‫מעשנים‪.‬‬ ‫ •מחלות לב כליליות ‪ -‬חשיפה לעישון פסיבי קשורה בסיכון‬ ‫של פי ‪ 30%-25%‬ללקות במחלות לב קורונריות‪ .‬גם בחולים‬ ‫צעירים יחסית הסובלים מעישון פסיבי רואים תפקוד לקוי של‬ ‫האנדותל‪ ,‬כולל סמנים ביולוגיים לעישון כגון עליית ס“ד לבנה‪,‬‬ ‫‪ LDL‬מחומצן‪ ,CRP ,‬הומוציסטאין‪ ,‬פיברינוגן ועוד‪.‬‬ ‫ •החמרה במצב ריאתי ‪ -‬אנשים הסובלים מאסתמה או ‪COPD‬‬ ‫עשויים להיות חשופים להתקפים תכופים וחמורים יותר כאשר‬ ‫חשופים לעישון פסיבי‪ ,‬אך נתונים אלו עדיין לא הוכחו באופן‬ ‫מובהק (מחקרים קטנים ולא עקביים)‪.‬‬

‫השילוש הלא‪-‬קדוש ‪ -‬העובד‪ ,‬המדינה והעישון הפסיבי‬ ‫למרות החוק אשר אוסר על עישון במקומות ציבוריים סגורים אחד‬ ‫המעסיקים העיקריים שאחראי לעישון פסיבי הוא דווקא המדינה‪.‬‬ ‫בתי החולים הפסיכיאטריים וצה“ל הם מקומות שבהם העישון‬ ‫במקומות ציבוריים עדיין לא מוגר לחלוטין ויש חשיפה וסיכון‬ ‫של לא‪-‬מעשנים למחלות מעשנים‪ .‬קיימות מדינות כגון קנדה‬ ‫שבהן נאסרו פינות עישון באופן מוחלט בבתי חולים ובבתי חולים‬ ‫פסיכיאטריים‪ .‬לפני כחודשיים שוחחנו עם מי שאחראי במידה רבה‬ ‫לקידום הנושא בקנדה‪ ,‬פרופ‘ צ‘רלס אילס‪ ,‬פסיכיאטר מומחה‬ ‫בתחום ההתמכרויות‪ ,‬אשר הגיע לארץ כאורח החברה הרפואית‬ ‫למניעה וגמילה מעישון בישראל בהר“י‪ .‬פרופ‘ אילס סיפר כי לאחר‬ ‫התנגדות קלה לרעיון שאי חשיפת המטופלים והצוות לעישון‬ ‫כפוי הוא ערך חשוב לא פחות מהחופש להזיק לעצמך ולעשן‬

‫מתוך בחירה בייחוד כאשר הבחירה אינה חופשית כמו במקרה‬ ‫של הסובלים מפיגור או מבעיות נפשיות קשות הדורשות אשפוז‪.‬‬ ‫הנורמה החדשה של אי‪-‬עישון בבתי חולים מוסדה וצוות המטפלים‬ ‫בבתי חולים פסיכיאטריים בקנדה אינם צריכים להמשיך לחיות רוב‬ ‫שעות היום בתוך עננה כבדה של עשן‪ ,‬כפי שקורה בחלק מבתי‬ ‫החולים המקבילים בארץ‪ .‬אגב‪ ,‬מכורים קשים לסיגריות קיבלו‬ ‫תחליפי ניקוטין כדי לטפל בתסמונות גמילה‪ ,‬וזה אולי עונה לטענה‬ ‫ותיקה דווקא של רבנים שאין כופים על הציבור גזרות קשות ממה‬ ‫שהוא מסוגל לשאת‪ .‬יש לקוות כי מהלכים דומים יתממשו בקרוב‬ ‫גם אצלנו‪ ,‬בכל מסגרות האשפוז או במקומות שבהם העבודה היא‬ ‫מסביב לשעון כגון צה“ל‪.‬‬

‫הדרכה ‪ -‬כיצד להימנע מחשיפה לעישון פסיבי‬

‫ •בזכות חוקים חדשים‪ ,‬רוח חדשה במשרד הבריאות המגויס‬ ‫לנושא ואכיפה משופרת במועצות השונות רואים הפחתה‬ ‫בחשיפה לעישון פסיבי במקומות ציבור‪ .‬יש לתמוך במגמה זו‬ ‫ולהמשיך לדרוש חוקים מחמירים יותר ובעיקר אכיפה יעילה‪.‬‬ ‫הוכח כי יישום של חוקים למניעת עישון במקומות עבודה מפחית‬ ‫את הסיכון להתקפי לב בקרב עובדים הנחשפים לעישון פסיבי‪.‬‬ ‫ •האסטרטגיה שנמצאה יעילה ביותר למניעת עישון פסיבי היא‬ ‫הגבלות על עישון בבית (כגון איסור על עישון במרפסות של‬ ‫בתי דירות שבהם העשן מתפזר לדירות השכנות) ועד אכיפה‬ ‫של איסור מוחלט על עישון בבית וסביבתו המיידית ‪ -‬וזה אומר‬ ‫כמובן גם להגביר את הסיוע למעשנים להיגמל מעישון‪.‬‬ ‫ •המקור הכמעט יחיד לחשיפה לעישון פסיבי בילדים הוא‬ ‫החשיפה בבית למעשנים (הורים לרוב)‪.‬‬ ‫ העברת מסר מותאם אישית ואמפתי על הצורך להפסיק לעשן‬‫בנקודות שיא של החיים כגון נישואים‪ ,‬היריון‪ ,‬לידה וכדומה‪.‬‬ ‫ סיוע בייעוץ‪ ,‬הכוונה ואף טיפול תרופתי בגמילה מעישון להורים‬‫לפני ובגיל גידול ילדים באותן נקודות בשלבי החיים‪.‬‬ ‫ איסור מלא על עישון בבית וסביבתו המיידית נמצא יעיל‬‫בהפחתת עומס העישון הפסיבי אצל ילדים‪.‬‬ ‫מכשירים שונים המסננים ומנקים את האוויר נמצאו בעיקרון לא‬ ‫יעילים בהפחתת חשיפה לעישון פסיבי בבית‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫תוכנית רדיו ‪ -‬להיות בריא‪ .‬חנה אקרמן ‪2. http://allforpeace.org/heb/hanna1762012‬‬ ‫בקול השלום‪ ,‬יוני ‪ / 2012‬בנושא עישון פסיבי‬

‫‪1. Jonathan M Samet, et al. Secondhand smoke exposure: Effects in‬‬

‫‪adults. & Secondhand smoke exposure: Effects in adults. & Control of‬‬ ‫‪secondhand smoke exposure. All from UPTODATE SEP 2011‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪7‬‬

‫עישון כפוי‬ ‫ד“ר ישי לב‬

‫מנהל המחלקה לנהלים וסטנדרטים‬ ‫בקהילה‪ ,‬משרד הבריאות‬

‫המחאה החברתית בכותרות ובין השאר הביאה אותנו לומר‬ ‫לראשונה ‪ -‬לא! די לניצול ולפגיעה בחלשים‪ .‬אך המחאה החברתית‬ ‫קשורה גם לעניין העישון הפסיבי הפוגע באוכלוסיות מוחלשות‬ ‫כגון נשים‪ ,‬ילדים‪ ,‬עובדים זוטרים‪ ,‬אוכלוסיות מיעוטים וכדומה‪.‬‬ ‫כילד נחשפתי גם אני לעישון פסיבי בכמות לא מעטה‪ ,‬אבי עישן‬ ‫כמה קופסאות ביום‪ ,‬אנחנו הילדים ואימא‪ ,‬נחשפנו‪ .‬באותם ימים‬ ‫עישנו בארץ בקרבת ילדים בבית‪ ,‬ברכב‪ ,‬בגן ובכל מקום‪ ,‬ובוודאי‬ ‫באירועים משפחתיים ובמקומות בילוי‪ .‬מדובר היה באורח חיים‬ ‫נורמטיבי לחלוטין‪ 30 .‬שנה לאחר מכן‪ ,‬בשנת עבודתי הראשונה‬ ‫כרופא‪ ,‬לפני קצת יותר מעשור‪ ,‬גיליתי להפתעתי שבמגזרים‬ ‫מסוימים מטופליי‪ ,‬ובעיקר ילדים‪ ,‬עדיין נחשפים לעישון פסיבי‬ ‫בביתם‪ ,‬ובחלק מהמקרים אפילו בתוך כיתות הלימוד או לפחות‬ ‫בין כותלי בית הספר ובדרך לשם‪ .‬תגלית זו דחפה אותי למיזמים‬ ‫התנדבותיים שונים בתחום המניעה והגמילה מעישון והניעה אותי‬ ‫לנסות ולקדם את התחום ברמה הלאומית‪.‬‬ ‫אז מהו עישון פסיבי? כאשר מעשנים‪ ,‬החלק הגדול יותר של העשן‬ ‫ואלפי החלקיקים הפעילים המזיקים הנמצאים בו נפלטים לאוויר‪.‬‬ ‫מדובר בחשיפה לסילוני עשן היוצאים מהסיגריה בזמן השאיפה‬ ‫ועשן סיגריה הננשף מהמעשן‪ .‬מדובר בעשן שמכיל חומרים‬ ‫מסרטנים‪ ,‬פחמן חד חמצני וניקוטין‪ .‬בדיקות הוכיחו כי תוצרי‬ ‫פירוק של ניקוטין נמצאים ברוק‪ ,‬בדם ואף בשתן של מעשנים‬ ‫פסיביים‪ .‬כאשר לא‪-‬מעשן נמצא במקום סגור עם מעשנים‪,‬‬ ‫המעשן הפסיבי נחשף לאותה כמות העישון כמו המעשן עצמו‪,‬‬ ‫לפחות לפי רמת תוצרי פירוק הניקוטין בדם המעשנים (קוטינין)‪.‬‬ ‫מצב זה עשוי להעמיד את המעשן הפסיבי בסיכון גבוה ללקות‬ ‫במחלות של מעשנים ואף להתמכר לעישון‪ .‬ייתכן שבשל זכרון ריח‬ ‫ועשן הסיגריות והניקוטין באוויר הבית והקישור בין כך והנוכחות‬ ‫האוהבת של אבי‪ ,‬הפכתי בעצמי למעשן כחייל צעיר‪ ,‬עד שנגמלתי‪.‬‬ ‫בישראל יש כמיליון מעשנים אבל הרבה יותר מעשנים פסיביים‪,‬‬ ‫רובם ילדים ונשים‪ .‬נתונים חדשים מראים כי עד כשני שלישים‬ ‫מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל נחשפים לעישון פסיבי (כמעט כל‬ ‫הלא מעשנים)‪ .‬נתונים אלו דווחו השבוע על פי סקר עדכני של‬ ‫משרד הבריאות‪ ,‬וזאת מתוך בדיקות מעבדה שבוצעו בקרב מדגם‬ ‫אקראי של לא‪-‬מעשנים בוגרים מ‪ 5-‬מחוזות שונים בישראל‪.‬‬ ‫מדאיג מאוד שבארץ נמצא כי החשיפה לעישון פסיבי הוא פי ‪6‬‬ ‫אצל צעירים אשר כל החיים לפניהם‪ ,‬בהשוואה לצעירים במדינות‬ ‫מערביות מתקדמות כגון קנדה‪ .‬סקר קודם של משרד הבריאות‬ ‫הראה כי נשים נחשפות ליותר שעות של עישון פסיבי בעיקר‬ ‫‪6‬‬

‫בבית; ‪ 8‬שעות בשבוע בממוצע שהן פי ‪ 2‬מחשיפת הגברים‬ ‫לעישון פסיבי בבית‪ .‬זאת‪ ,‬נוסף לחשיפה זהה בין גברים ונשים‬ ‫לעישון פסיבי במקום העבודה ובמקומות בילוי‪.‬‬ ‫השאלה החשובה לגבי עישון פסיבי היא האם הוא הוכח מסוכן?‬ ‫לפי דיווחי משרד הבריאות זה שנים כ‪ 1,500-‬איש מתים מדי‬ ‫שנה בישראל כתוצאה ממחלות הקשורות בעישון פסיבי‪ .‬שתי‬ ‫האוכלוסיות העיקריות שנפגעות מעישון פסיבי הן ילדים להורים‬ ‫מעשנים ובנות זוג למעשנים‪ .‬כ‪ 28%-‬או ‪ 400‬מתוך אותם ‪1,500‬‬ ‫הנפטרים מדי שנה בישראל הם ילדים שנפגעו מעישון כפוי‪ ,‬באופן‬ ‫טרגי לרוב כתוצאה מעישון הוריהם‪ .‬המחלות העיקריות הנוספות‬ ‫המדווחות במעשנים פסיביים והגורמות למוות בבוגרים הן סרטן‬ ‫ריאה ומחלות לב‪( .‬שיעור התמותה של ילדים נגזר מהשיעור‬ ‫הדומה במדינות מפותחות אחרות)‪ .‬מותם של מאות ילדים מדי‬ ‫שנה מעישון כפוי בישראל הוא לרוב תוצאה ישירה של מחלות‬ ‫דרכי נשימה תחתונות ואסתמה‪ .‬העישון גורם להתקפים תכופים‬ ‫וקשים של מחלת האסתמה ומגביר מאוד את הסיבוך השכיח‪,‬‬ ‫דלקת ריאות‪ .‬במחקר שבדק רמות קוטינין בדמן של נשים בהיריון‬ ‫שנחשפו לעישון פסיבי נמצא כי לרבע מהן הייתה רמה כמו של‬ ‫נשים מעשנות‪ .‬זה אולי מסביר מדוע תינוקות של נשים בהיריון‬ ‫הנחשפות לעישון פסיבי נולדים קטנים יותר‪ ,‬בגיל מוקדם מדי‬ ‫וחלקם עם בעיות התפתחותיות שונות‪.‬‬

‫סיכונים עיקריים בעישון כפוי אצל ילדים‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•עוד לפני ההיריון חלה ירידה בפוריות נשים שנחשפו לעישון פסיבי‬ ‫וירידה ביעילות ‪ IVF‬עד כ‪ 30%-‬פחות קליטת הריונות‪ .‬למעשה‬ ‫לאישה מעשנת או כזו הנחשפת לעישון פסיבי משמעותי כדאי‬ ‫לשקול להמתין עם ביצוע ה‪ VF-‬עד גמילה או הרחקת המעשן‬ ‫ממנה‪ ,‬או אז קרוב לוודאי כי הפוריות תעלה ויעילות הטיפול‬ ‫תגדל מאוד או שהיא תיכנס להריון ללא כל עזרה‪.‬‬ ‫•מחלות דרכי נשימה עליונות ‪ -‬עישון הוכח כגורם סיכון לעלייה‬ ‫בעשרות אחוזים בתכיפות של מחלות חולפות של דרכי נשימה‬ ‫בילדים‪ ,‬הגורם העיקרי לתחלואה בילדים‪.‬‬ ‫•דלקות אוזניים ‪ -‬כ‪ 37%-‬סיכון מוסף לדלקות אוזניים תיכונה‬ ‫חוזרת ו‪ 33%-‬לנוזלים באוזניים (סרוס אוטיטיס מדיה)‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫קיימת הכפלה של הסיכון לצורך בניתוח אוזניים‪.‬‬ ‫•אסתמה ‪ -‬הוכח כי עישון הוא גורם סיכון להתבטאות אסתמה‬ ‫אצל ילדים (סיכון מוסף של כ‪ ,)40%-‬ולתכיפות התקפים ומידת‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫דור ללא עישון‬

‫דור ללא עישון‬ ‫חיים גבע‬

‫מרכז בכיר מניעת עישון‪ ,‬המחלקה‬ ‫לחינוך וקידום בריאות‪ ,‬משרד‬ ‫הבריאות‬

‫השימוש בטבק בכלל ועישונו בפרט הוא גורם המוות הגדול ביותר‬ ‫בעולם שאפשר למונעו‪ .‬הוא גורם ל‪ 6-‬מיליון מקרי מוות בעולם‬ ‫מדי שנה‪ ,‬מהם כ‪ 7,800-‬בישראל‪ .‬נוסף על כך העישון אחראי‬ ‫לכ‪ 356-‬אלף ימי אשפוז ועולה כ‪ 1.6-‬מיליארד שקל למערכת‬ ‫הבריאות הישראלית מדי שנה (וזוהי רק עלותו הישירה)‪.‬‬ ‫בפברואר ‪ 2015‬ציינו ברחבי העולם עשור מאז כניסתה לתוקף‬ ‫של אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק של ארגון הבריאות העולמי‬ ‫(‪ ,)FCTC‬שנועדה להמליץ על מדיניות יעילה למלחמה בעישון‪.‬‬ ‫כיום שותפות באמנה זו כבר ‪ 180‬מדיניות‪.‬‬ ‫המלצות האמנה עוסקות בין השאר בהרחבת ההגבלות על‬ ‫העישון במקומות ציבוריים‪ ,‬בהגבלת היכולת של חברות הטבק‬ ‫לפרסם‪ ,‬לשווק ולתת חסויות לקידום העישון‪ ,‬בעידוד הגמילה‬ ‫מעישון‪ ,‬בהעלאת המיסוי על מוצרי טבק ועוד‪ .‬מדינות המיישמות‬ ‫את ההמלצות אכן מדווחות על ירידה משמעותית בשיעורי העישון‬ ‫באוכלוסייה ועל צמצום בשיעורי התחלת העישון בקרב בני הנוער‪.‬‬ ‫אולם אסטרטגיות אלו יכולות לצמצם ולהגביל את השימוש בטבק‬ ‫אך לא לעקור מהשורש את הבעיה העקרונית ‪ -‬חוקיות הטבק‬ ‫והתחלת השימוש בו בקרב צעירים‪.‬‬ ‫משרד הבריאות מוביל כיום מדיניות לאומית לצמצום העישון‬ ‫ונזקיו על בסיס המלצות האמנה ומסקנות של ועדות שעסקו‬ ‫בנושא העישון‪ .‬סקרים ומחקרים מישראל אכן מצביעים על ירידה‬ ‫בשיעורי העישון באוכלוסייה הבוגרת‪ ,‬צמצום בשיעורי התחלת‬ ‫עישון בקרב צעירים‪ ,‬ירידה בתמותה הנובעת מעישון‪ ,‬ירידה‬ ‫בשיעור התקפי הלב‪ ,‬ירידה באשפוזים כתוצאה מאסתמה‪ .‬אך‬ ‫היקפי התחלואה והתמותה עדיין בלתי נסבלים‪ ,‬קצב הירידה‬ ‫בשיעור המעשנים אטי מדי‪ ,‬והנושא לא זוכה לעדיפות ולתקציבים‬ ‫שהוא ראוי להם‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות מתרחב הדיון בעולם המערבי על אודות גישה‬ ‫חדשה להתמודדות עם מגפת העישון‪ .‬זוהי “גישת סוף המשחק”‬ ‫‪ ,)(End Game‬שנועדה להביא לסיום הדרגתי אך מוחלט של מגפת‬ ‫העישון‪ ,‬שלא כאמנת הפיקוח שנועדה רק להגביל‪ ,‬לצמצם‬ ‫ולהפחית‪.‬‬ ‫אחת ההצעות המבטיחות ביותר במסגרת גישה זו היא דור ללא‬ ‫עישון ‪ .2000‬לפי הצעה זו תיאסר מכירת טבק לכל מי שנולד לאחר‬ ‫שנת ‪ 2000‬ללא תלות בגילו‪ ,‬כך שילדים שהם כיום בני ‪ 15-14‬ומטה‬ ‫ שממילא אינם רשאים על פי החוק הקיים לרכוש טבק עד שיגיעו‬‫לגיל ‪ - 18‬לא יוכלו לרכוש טבק גם אחרי הגיעם לגיל ‪ .18‬כך יגדלו‬

‫דורות של צעירים לתוך מציאות חוקית‪ ,‬נורמטיבית וערכית הרואה‬ ‫בעישון ובמוצרי הטבק תופעה שדינה לחלוף מן העולם וכמנהג‬ ‫השייך למאה ה‪ 20-‬אך לא למאה ה‪ .21-‬היתרון הבולט בהצעה זו‬ ‫הוא מיקודה אך ורק בבני נוער (בשלב זה) ולא בשאר הציבור‪ ,‬וכך‬ ‫נמנע עימות מול ציבור המכור לעישון וטוען לזכותו לפגיעה עצמית‪.‬‬ ‫שיעורי העישון בקרב צעירים בני ‪ 14‬ומטה הוא נמוך ביותר (אחוזים‬ ‫אחדים)‪ ,‬ורובם המוחלט אינו רואה עצמו כמעשן בהווה או בעתיד‪.‬‬ ‫חשוב גם לזכור שזכות הפרט לבחירה עצמית נפגעת קודם‬ ‫כל מההתמכרות לעישון‪ ,‬ועל כך מעידים יותר ממחצית מכלל‬ ‫המעשנים בישראל המתחרטים על בחירתם להתנסות בעישון‬ ‫שהובילה להתמכרות קשה‪ ,‬ועל רצונם להיגמל מהעישון‪.‬‬ ‫יתרון נוסף הוא בכך שאין בהצעה הפללה של המשתמש‪ ,‬מאחר‬ ‫שהאיסור יהיה על מכירת טבק ויחול על המוכר‪ ,‬ולא יהיה איסור‬ ‫על עצם העישון שיחול על המעשן עצמו‪ .‬בני נוער שיבחרו לצרוך‬ ‫טבק לא יעברו על החוק‪ ,‬בדומה למצב החוקי כיום לגבי קטינים ‪-‬‬ ‫יש איסור מכירה אך אין איסור שימוש‪.‬‬ ‫אמנם גם כיום יש בני נוער שמעשנים למרות איסור המכירה וכך‬ ‫יהיה גם בעתיד‪ ,‬ומי שירצה יוכל להתחיל או להמשיך לעשן‪ ,‬אך‬ ‫הנורמה החברתית והחוקית תהיה תיצור לחץ חזק נגד העישון‪.‬‬ ‫אפילו חברות הטבק מכירות בעובדה שהעישון המבוסס על שרפת‬ ‫עלי טבק יבשים המכילים ניקוטין ושאיפת העשן לריאות‪ ,‬הוא‬ ‫מנהג אינדיאני עתיק שסופו קרוב‪ ,‬ולכן בשנים האחרונות רכשו‬ ‫חברות וטכנולוגיות של סיגריות אלקטרוניות‪ ,‬שיימכרו למכורים‬ ‫לניקוטין כתחליף נקי יותר מהמופעל באמצעים אלקטרוניים‬ ‫מהמאה ה‪.21-‬‬ ‫ארגון הרופאים הבריטי החליט לאחרונה לתמוך בגישת דור ללא‬ ‫עישון ‪ 2000‬והחל בפעילות לקידומה בקרב חברי פרלמנט בבריטניה‪,‬‬ ‫והצעת חוק דומה תידון בחודש מרץ בפרלמנט של ניו זילנד‪.‬‬ ‫ראוי שהממסד הרפואי בישראל ‪ -‬המתמודד מדי יום עם הטיפול‬ ‫בנזקי העישון ומכיר מקרוב את העומס הנגרם למערכת הבריאות‬ ‫בעטיים ‪ -‬יתגייס למאמץ ויסייע בהובלת השינוי המחשבתי הדרוש‬ ‫לשם הכרעת המלחמה הקשה בעישון‪.‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪5‬‬

‫ •תעד את הייעוץ בתיק הרפואי‪.‬‬ ‫ •הצע עזרה ‪ -‬המלץ על עלוני מידע עם טלפונים של מקורות‬ ‫תמיכה‪ ,‬על סיוע בגמילה בעצמך או בקבוצה‪.‬‬

‫הצע תמיכה בעצמך‬ ‫אם המטופל אינו מעוניין בקבוצת תמיכה‪ ,‬יש להציע ייעוץ ותמיכה‬ ‫על ידיך‪ ,‬בהתאם לרמת ההתמכרות וניסיונות העבר‪ .‬הצעה זו תכלול‪:‬‬ ‫ •המלצה על גמילה מלאה כיעד‪.‬‬ ‫ •קביעת תאריך הפסקת עישון‪.‬‬ ‫ •המלצה והסבר על תחליפי ניקוטין‪/‬תרופות מרשם ושילובם‬ ‫בהפסקת עישון‪.‬‬ ‫ •הזמנה למעקב לאחר שבוע‪.‬‬

‫הפנה לקבוצה‪/‬יועץ‬ ‫בכל מצב‪ ,‬בייחוד במטופל המעשן יותר מ‪ 10-‬סיגריות ביום‬ ‫החסר משאבים או סביבה תומכת רצוי‪:‬‬ ‫ •להפנות לקבוצת גמילה מעישון או ליועץ בגמילה‪.‬‬ ‫ •לקבוע פגישת מעקב במשרד המרפאה‪.‬‬

‫הריאיון המוטיבציוני‬ ‫שיטה זו יכולה לעמוד בפני עצמה או להשתלב במסגרת השיטות‬ ‫הקודמות‪ .‬למעשה הריאיון המוטיבציוני הוא ריאיון טיפולי‬ ‫המתבסס על סיפור המטופל ולא על מטרת הטיפול‪ ,‬ונועד להגיע‬ ‫להשיג יעד בסופו של תהליך‪ .‬בריאיון זה מתבטאים ההבנה‬ ‫שלמטופל רגשות מנוגדים ואמביוולנטיות כלפי הפסקת עישון‪,‬‬ ‫וקבלה של אוטונומיית המטופל להחלטה עצמית‪ ,‬עיבוד של‬ ‫אמונות הבריאות שלו ויצירת שיתוף פעולה עם המטפל‪ .‬שיטה‬ ‫זאת נלמדת היום בכל המחלקות לרפואת המשפחה‪ ,‬ויש ספרות‬ ‫ענפה בנושא לאלה המעוניינים ללמוד את פרטי השיטה‪.‬‬

‫הטיפול התרופתי המסייע בגמילה מעישון‬ ‫היום סבורים העוסקים בגמילה מעישון כי הגישה הנכונה היא‬ ‫לא עוד ועוד ניסיונות הדרגתיים וחלקיים לגמילה מעישון‪ ,‬אלא‬ ‫שאיפה להפסקתו‪ .‬הוכח כי ראוי להמליץ על טיפול התנהגותי‬

‫ועל טיפול תרופתי בכל ניסיון לגמילה מעישון‪ ,‬אלא אם כן קיימות‬ ‫התוויות נגד רפואיות או שאין מספיק מידע לגבי יעילות הטיפול‬ ‫בקבוצות שונות‪ ,‬כגון נשים הרות‪ ,‬בני נוער‪“ ,‬מעשנים קלים”‬ ‫ומעשני מוצרי טבק שאינם סיגריות‪ .‬בקבוצות אלו יש מקום‬ ‫לשיקול קליני של המטפל‪ ,‬בהתאם לניסיונו ועל פי חישוב עלות‪-‬‬ ‫תועלת למטופל‪.‬‬

‫תרופות קו ראשון לטיפול בגמילה מעישון‬ ‫תרופות הדורשות מרשם בישראל‬ ‫‪( SR Bupropion‬זיבן) ו‪( Varenicline-‬צ‘מפיקס)‪.‬‬ ‫תחליפי ניקוטין שאינם דורשים מרשם בישראל‬ ‫תכשירים קצרי טווח‪ :‬גומי לעיסה‪ ,‬לכסנית (סוכריית מציצה)‬ ‫ומשאף‪.‬‬ ‫תכשירים ארוכי טווח‪ :‬מדבקת ניקוטין‪.‬‬ ‫מומלץ לשלב מדבקת ניקוטין עם תחליפי ניקוטין מהירי פעולה‪,‬‬ ‫כגון גומי לעיסה או לכסנית ניקוטין‪ .‬כמו כן אפשר לשלב מדבקת‬ ‫ניקוטין עם ‪.Bupropion SR‬‬ ‫למעשנים המוטרדים מעלייה במשקל יש לשקול מתן של‬ ‫‪ Bupropion SR‬ו‪/‬או תחליפי ניקוטין מסוג גומי לעיסה או‬ ‫לכסניות ניקוטין‪.‬‬

‫החלטה על הטיפול תרופתי לגמילה מעישון‬ ‫תתבסס על העקרונות הבאים‪:‬‬ ‫• התאמה רפואית של התכשיר למטופל ובהתחשב בהתוויות נגד‬ ‫ותופעות לוואי אפשריות‪.‬‬ ‫• היכרות של המטפל עם התכשיר ומידת המיומנות שיש לו‬ ‫בשימוש בו‪.‬‬ ‫• בחירת אישית של המטופל בתכשיר שהוא צפוי להתמיד‬ ‫בנטילתו באופן האופטימלי‪.‬‬ ‫• מחיר התכשיר‪.‬‬ ‫• היעילות הצפויה של התכשיר‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪3. New Zealand Smoking Cessation Guidelines, Ministry of Health 2007‬‬ ‫‪4. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing people for‬‬ ‫‪change .2nd edition NY Gilford Press 2002‬‬ ‫הנחיות קליניות של כוח המשימה לרפואה מונעת בעריכת פרופ’ חוה טבנקין‪ ,‬הר“י ‪5. 2008‬‬

‫‪4‬‬

‫‪1. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville (MD): US‬‬ ‫‪Department of Health and Human Services, Public Health Service 2008‬‬

‫‪2. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities‬‬ ‫‪and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women‬‬ ‫‪and hard to reach communities. The National Institute for Health and‬‬ ‫‪Clinical Excellence (NICE) 2008‬‬

‫גיליון מיוחד מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | דצמבר ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫גמילה מעישון‬

‫גמילה מעישון‬ ‫ד“ר שני‬ ‫ד“ר ישי‬

‫אפק‪1‬‬ ‫לב‪2‬‬

‫‪ 1‬מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬שירותי‬ ‫בריאות כללית; נשיא כבוד‪ ,‬החברה‬ ‫למניעה וגמילה מעישון בישראל‬ ‫(הר”י)‬

‫עישון סיגריות הוא הגורם העיקרי לתחלואה ולתמותה הניתנות‬ ‫למניעה‪ ,‬בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט‪ .‬עישון הוא נפוץ‪:‬‬ ‫‪ 24%‬מאזרחי ישראל הבוגרים מעשנים‪ ,‬גיל התחלת העישון‬ ‫הולך ויורד ועומד היום על ‪ 15‬שנה בקירוב ובעשור האחרון חלה‬ ‫עלייה בעישון בקרב נשים‪ .‬עישון הוא כידוע גורם מוכח למחלות‬ ‫שונות כגון מחלות לב וכלי דם‪ ,‬מחלות ריאה כרוניות‪ ,‬סרטן‬ ‫ריאות ועוד‪ ,‬ולמעשה גורם ליותר מ‪ 12%-‬מהוצאות הבריאות‬ ‫בישראל‪ .‬התערבות לגמילה מעישון על ידי הצוות הרפואי במרפאה‬ ‫הראשונית ובנסיבות של אשפוז חריף נמצאה יעילה בהעלאת‬ ‫שיעור הגמילה מעישון‪ ,‬וזאת ללא צורך בהדרכה מפרכת‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות התפרסמו מחקרים רבים במניעת עישון ובגמילה‬ ‫מעישון‪ .‬במסגרת המידע הרב שנאסף‪ ,‬הן בפן הטיפול ההתנהגותי‬ ‫והן בפן הטיפול התרופתי‪ ,‬עודכנו ההתוויות הקליניות שפרסמו‬ ‫משרד הבריאות האמריקאי‪ ,‬הבריטי ועוד‪ 3-1.‬מטרתה של סקירה‬ ‫זו היא להביא את הנקודות העיקריות שהודגשו בפרסומים אלו‪,‬‬ ‫ולתאר בקצרה את אסטרטגיות הטיפול העיקריות המופיעות בהם‪.‬‬ ‫חשוב לציין שבד בבד עם רכישת מיומנות לגמילה מעישון‬ ‫במסגרת המרפאה הראשונית‪ ,‬יש למדיניות אכיפה וטיפול‬ ‫בגמילה מעישון חשיבות רבה בהצלחה בנושא זה‪.‬‬ ‫מדיניות זו‪ ,‬שנתמכת על ידי קובעי מדיניות הבריאות‪ ,‬מעלה‬ ‫את הסיכוי לניסיון לגמילה מעישון והצלחתו‪ .‬לדוגמה‪ :‬כיסוי‬ ‫ביטוחי לתוכניות לגמילה מעישון מעלה את הסיכוי שמעשן ינסה‬ ‫להפסיק לעשן‪ ,‬וככל הנראה גם יעלו סיכויו להצליח בכך‪ .‬בשנה‬ ‫האחרונה הועלה המיסוי על סיגריות בשנה האחרונה‪ ,‬ולסל‬ ‫הבריאות הוכנסו בצעד ראשון‪ ,‬חשוב ומבורך‪ ,‬סדנאות לגמילה‬ ‫מעישון וטיפול תרופתי בזיבן ובצ’מפיקס‪ .‬כיום יש אפשרות‬ ‫רחבה יותר לטיפול תרופתי במעשן‪ .‬מכמה מחקרים נראה כי‬ ‫קיימת יעילות גבוהה לשילוב תכשירים שונים בגמילה מעישון‪,‬‬ ‫ולכן פוחתת התמיכה בטיפול באמצעי אחד בלבד‪ .‬אין ספק כי‬ ‫למטפל יש מגוון אפשרויות טיפול מוכחות ורחבות יותר מאשר‬ ‫היו בעבר‪ .‬יש לקוות כי בעתיד יכסה הסל גם טיפול אישי וגם‬ ‫תחליפי ניקוטין‪.‬‬

‫שיטות אפשריות להתערבות לשם גמילה‬ ‫מעישון במסגרת המרפאה הראשונית‬ ‫שיטת ‪5A‬‬

‫גישה דינמית ותיקה שאומצה ברוב מערכות הבריאות בעולם‪.‬‬ ‫שיטה זו היא הנפוצה והנחקרת ביותר‪ ,‬והיא הציגה לראשונה‬ ‫תורה סדורה להכוונה שמטרתה שינוי התנהגותי בכלל והפסקת‬ ‫עישון בפרט‪ .‬תוך הסתמכות על תיאוריה של שינוי התנהגויות‬

‫‪2‬מנהל המחלקה לנהלים‬ ‫וסטנדרטים בקהילה‪ ,‬משרד‬ ‫הבריאות‬

‫על פי שלבי מוכנות לשינוי שתוארו במחקרם של הפסיכיאטרים‪,‬‬ ‫פרוצ‘סקה ודיקלמנטה‪4.‬‬ ‫עיקר הביקורת על שיטת ה‪ 5A-‬היא הקושי ביישומה‪ ,‬הסרבול‬ ‫שלה לעומת שיטות אחרות והיעדר בהוכחות ליעילותה‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬בידי צוות לא מיומן בשינוי הרגלים‪ ,‬כגון הצוות הראשוני‬ ‫במרפאה‪ ,‬יש בה יתרון על פני גישות פשוטות וישירות יותר‪ .‬יש‬ ‫לציין ששיטת ה‪ 5A-‬היא עדיין חלק מההדרכה הבסיסית בתחום‬ ‫הגמילה מעישון ומההמלצות של איגודים רבים‪.‬‬ ‫שלבי הגישה‪:‬‬ ‫ •‪Ask‬‬ ‫ •‪Advise‬‬ ‫ •‪Assess‬‬ ‫ •‪Assist‬‬

‫ •‪( Arrange‬ראה המלצות כוח המשימה לרפואה מונעת‬ ‫לקידום בריאות‪ ,‬בעריכת פרופ’ חוה טבנקין)‪5.‬‬

‫שיטת ה‪-‬‬

‫‪3ABC‬‬

‫שיטה זו היא למעשה פיתוח והפשטה של שיטת ה‪ ,5A-‬והיא‬ ‫מאפשרת התערבות קצרה וממוקדת יותר שיכולה להתאים‬ ‫לסביבות מגוונות ולרמות הכשרה שונות של מטפלים‪ .‬במרפאה‬ ‫הראשונית יציינו רופא המשפחה‪ ,‬האחות או הרוקח את מצב‬ ‫העישון‪ ,‬ייתנו עצה אמפתית שתותאם באופן אישי למצבו הרפואי‬ ‫של המטופל (כגון “כהורה לילד עם אסתמה ואסתמה בעברך‪ ,‬חשוב‬ ‫שתפסיק לעשן כדי להפחית את מספר ההתקפים של בנך ואת‬ ‫הסיכון המוסף שלך לחזרת מחלת ריאה כרונית”)‪.‬‬ ‫ההבדל העיקרי בין השיטות הוא שכאן תינתן ההמלצה ללא קשר‬ ‫למצב המוכנות להפסקת עישון‪ ,‬והיא תמיד הצעה מידית להתערבות‬ ‫בגמילה מעישון בעזרת תרופות‪ ,‬תחליפי ניקוטין‪ ,‬סדנאות לגמילה‬ ‫מעישון ועזרתו של הקלינאי עצמו‪ .‬ייעוץ פשוט זה‪ ,‬ציון בתיק לגבי‬ ‫ההתערבות ופנייה חוזרת שוב ושוב על ידי קלינאי שהמעשן מכיר‬ ‫ושאליו הוא עתיד לחזור‪ ,‬הוכחו כזולים וכיעילים‪.‬‬ ‫שלבי ה‪:ABC-‬‬ ‫ •התעניין )‪ - )ASK‬שאל ותעד בתיק הרפואי את מצב העישון‪.‬‬ ‫ •ייעץ בקצרה (‪ - )Brief Advise‬ייעץ לכל מי שמעשן להפסיק‬ ‫לעשן!‬ ‫ •הפוך את ההמלצה לאישית על ידי קשירתה למרכיבים‬ ‫בבריאותו של המטופל או לגבי נזקי העישון הנגרמים לאחרים‬ ‫בסביבתו (בני משפחה‪ ,‬בעבודה)‪.‬‬

‫‪Smoking Cessation and Prevention | December 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪3‬‬

‫דבר העורך‬

‫מו"ל‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה בע"מ‬ ‫מערכת מדיקל מדיה‪:‬‬ ‫רח‘ המלאכה ‪ ,8‬אזור התעשייה דרום‪,‬‬ ‫ת“ד ‪ ,8214‬קריית נורדאו‪ ,‬נתניה ‪.42504‬‬ ‫טל‘‪ ,09-8641111 :‬פקס‪,09-8656965 :‬‬ ‫‪info@medmedia.co.il‬‬

‫מו“ל‪ :‬יואל שמוס‬ ‫מנהלת תחום כתבי עת‪ :‬שלה פרן‬ ‫עורכת לשון‪ :‬לילי יודינסקי‬ ‫עריכה ועיצוב גרפי‪ :‬רינה ישר‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬גילת זריהן‬ ‫מנהלת הפקות‪ :‬יונה ראובן‬ ‫מנהלת חשבונות‪ :‬סימה בן אור‬ ‫מאגרי מידע‪/‬מנויים‪ :‬עדי הופר‬ ‫קדם דפוס‪ :‬אורניב‬ ‫הדפסה וכריכה‪ :‬דפוס רב‪-‬גון‬ ‫הפצה‪ :‬משה סאסי‬ ‫‪ISSN: 0792-6863‬‬ ‫כל הזכויות שמורות ל“י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה“ בע“מ‪ .‬אין‬ ‫להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא‬ ‫(לרבות צילום‪ ,‬אמצעים אלקטרוניים שונים‪ ,‬שימוש‬ ‫בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל‪ .‬הפרה‬ ‫של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת‬ ‫הזכויות‪ .‬אין המו“ל‪ ,‬העורכים או חברי המערכת‬ ‫אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו‪.‬‬ ‫המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים‪.‬‬

‫גיליון חגיגי זה סוקר בקצרה את ההתפתחויות המשמעותיות שחלו בעשור‬ ‫האחרון בתחום הגמילה מעישון ומניעתו‪ ,‬תוך סיכום הידע הרווח כיום‬ ‫בגישות השונות בתחום‪ ,‬והצצה לעתיד הבא עלינו לטובה‪.‬‬ ‫שכיחות העישון בארץ בקרב מבוגרים נמצאת בירידה מתמדת‪ ,‬מ‪30%-‬‬ ‫בשנות התשעים‪ ‬ועד ‪ 18.5%‬כיום‪.‬‬ ‫לירידה המשמחת הזאת‪ ,‬שלה השלכות בריאותיות רבות הן על הפרט והן‬ ‫על החברה כולה‪ ,‬אחראים גורמים אחדים‪.‬‬ ‫שינוי נורמות חברתיות וחקיקה בנושא הם נדבך משמעותי התומך בתהליך‪.‬‬ ‫הפיכת התחום ליעד ברור ומוגדר של הממסד הרפואי‪ ,‬והכנסת הטיפול לסל התרופות‪.‬‬ ‫התפתחות טיפולים תרופתיים חדשים ושיפור מיומנויות טיפול לאחר שהצטבר ניסיון רב מאפשרים‬ ‫מתן מענה רחב ומגוון למעשנים בדרך לגמילה‪ .‬כל אלה הביאו לירידה המבורכת במספר המעשנים‬ ‫שאנו רואים כיום‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬רבה עוד הדרך לפנינו‪ .‬העישון אינו שוויוני‪ .‬בני מעמד סוציו‪-‬אקונומי נמוך ומעוטי השכלה‪,‬‬ ‫מעשנים יותר בהשוואה לבני מעמד בינוני‪-‬גבוה ולמשכילים‪ .‬באוכלוסייה הערבית שכיחות העישון‬ ‫גבוהה בהרבה מהממוצע‪ ,‬והנושא דורש התאמה תרבותית והשקעה מתאימות‪ .‬לחולים במחלות‬ ‫כרוניות ומורכבות כמו חולי ‪ COPD‬ובריאות הנפש‪ ,‬עדיין נדרש לפתח שיטות וגישות טיפוליות‬ ‫מוכוונות יותר כדי לגמול אותם מעישון‪.‬‬ ‫הגיליון שלפניכם כולל סקירה רחבה על התערבות התנהגותית במניעת עישון והגמילה ממנו‪ ,‬לרבות‬ ‫עדכונים והנחיות פרקטיות בטיפול במעשן במרפאה‪.‬‬ ‫התערבות לגמילה מעישון במסגרת המרפאה (‪ ,)X-SMOKER‬ובהמשך סקירה והתמקדות‬ ‫באוכלוסיות מיוחדות‪.‬‬ ‫תודה לחברים שתרמו מזמנם ומהידע שלהם ועזרו בכתיבת הגיליון‪ ,‬תודה לחברי החברה למניעה‬ ‫וגמילה מעישון בהר"י‪ ,‬לחבריי בקופות החולים ובמוסדות השונים על הדרך הארוכה שאנחנו יחד‬ ‫צועדים בה למען מטרה זו‪.‬‬ ‫כולי תקווה שגיליון מיוחד זה ירחיב אופקים ויאפשר טיפול טוב יותר במעשנים‪.‬‬

‫שלכם‪,‬‬ ‫ד"ר שני אפק‬ ‫מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬שירותי בריאות כללית;‬ ‫נשיא כבוד‪ ,‬החברה למניעה וגמילה מעישון בישראל (הר"י)‬

‫עורך ראשי‬ ‫ד"ר שני אפק‬ ‫משתתפים‬ ‫ד“ר ישי לב‬ ‫חיים גבע‬ ‫ד”ר חגי לוין‬ ‫ד"ר יעל בר‪-‬זאב‬ ‫ד"ר רחל דהן‬ ‫ליאור שינפלד‬ ‫איריס דגן‬ ‫מאיה רודנאי‬ ‫ד”ר יוסי עזורי‬ ‫אחמד אבו שעלי‬ ‫ד"ר ארנונה אייל‬ ‫ד"ר עמית רותם‬ ‫ליאורה ולינסקי‬ ‫פרופ' אנטוני היימן‬ ‫ד"ר דוד שגב‬

‫תוכן‬ ‫דבר העורך ‪2. ...............................................................................................................................‬‬ ‫גמילה מעישון‬

‫ד“ר ישי לב‪ ,‬ד“ר שני אפק ‪3. ...........................................................................................................‬‬ ‫דור ללא עישון‬ ‫חיים גבע‪5. .....................................................................................................................................‬‬

‫עישון כפוי‬

‫ד“ר ישי לב ‪6. ..................................................................................................................................‬‬ ‫“הפחתת עישון לשם הפסקה“ ‪ -‬בעד ונגד השימוש בתחליפי ניקוטין‬ ‫לשם הפחתת עישון שיוביל להפסקה מלאה‬

‫ד“ר שני אפק‪ ,‬ד“ר ישי לב ‪8. ...........................................................................................................‬‬ ‫השפעה ורניקלין (צ'מפיקס) על הפסקת עישון באמצעות הפחתה‬

‫ד”ר חגי לוין ‪10. .................................................................................................................................‬‬ ‫‪( Be an X-Smoker‬חלק א')‬

‫ד"ר שני אפק ‪11. ..............................................................................................................................‬‬ ‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ב')‬

‫ד"ר יעל בר‪-‬זאב‪14. ..........................................................................................................................‬‬ ‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ג')‬

‫ד"ר יעל בר‪-‬זאב‪17. ..........................................................................................................................‬‬ ‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ד')‬

‫ד"ר רחל דהן ‪20. ...............................................................................................................................‬‬ ‫‪( Be an X-Smoker‬חלק ה')‬

‫ד"ר רחל דהן ‪23. ...............................................................................................................................‬‬ ‫ייעוץ טלפוני לגמילה מעישון‬

‫ליאור שינפלד‪ ,‬איריס דגן‪ ,‬מאיה רודנאי‪ ,‬ד"ר יוסי עזורי‪26. ................................................................‬‬ ‫מצב העישון במגזר הערבי‬

‫אחמד אבו שעלי ‪28. .........................................................................................................................‬‬ ‫גמילה מעישון בקרב עובדי התעשייה במקומות העבודה‬

‫ד"ר ארנונה אייל‪29. ..........................................................................................................................‬‬ ‫עישון והפסקת עישון בהיריון‬

‫ד“ר שני אפק ‪31. ..............................................................................................................................‬‬ ‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬

‫ד“ר עמית רותם ‪33. ..........................................................................................................................‬‬ ‫עישון בקרב חולי סוכרת‬

‫ליאורה ולינסקי‪ ,‬פרופ' אנטוני היימן‪37. ............................................................................................‬‬ ‫מדוע חולים עם תסמיני נשימה משמעותיים הם אתגר טיפולי?‬

‫ד“ר שני אפק‪ ,‬ד“ר ישי לב‪ ,‬ד"ר דוד שגב‪39. ......................................................................................‬‬

‫‪ ABC‬גמילה מעישון‬ ‫‪1‬‬

‫שאל ותעד בתיק הרפואי סטטוס עישון של כל מטופל‪.‬‬ ‫אם הוא מעשן או הפסיק לאחרונה‪ ,‬שאל באופן קבוע )לפחות‬ ‫פעם בשנה( ועדכן את תשובתו בתיק הרפואי‪.‬‬ ‫יעץ באופן ברור לכל מעשן להיגמל! יעץ לכל מעשנים‬ ‫להפסיק לעשן‪ ,‬בין אם הם מעוניינים להפסיק ובין אם לא‪.‬‬ ‫לדוגמא אפשר לומר‪" :‬להפסיק לעשן הוא הדבר הטוב ביותר‬ ‫שאתה יכול לעשות למען בריאותך‪ .‬אני מבין שהתהליך עלול להיות‬ ‫קשה‪ ,‬אבל אם אתה רוצה להפסיק‪ ,‬קיימות שיטות יעילות לגמילה‬ ‫מעישון‪ ,‬ואני מוכן לסייע לך ולתמוך בך בתהליך הגמילה"‪.‬‬ ‫ניתן לעשות זאת ב‪ 30-‬שניות‪.‬‬ ‫אפשר לחזק את עוצמתה של ההמלצה על‪-‬ידי הפיכתה לרלוונ־‬ ‫טית באופן אישי‪ ,‬למשל קשירתה לבעיית בריאות הקיימת אצל‬ ‫המעשן‪ ,‬לציין כיצד המעשן יכול להרוויח מהפסקת עישון‪.‬‬

‫‪2,3‬‬

‫‪A sk‬‬ ‫‪Brief‬‬

‫‪advice‬‬

‫תעד את מתן הייעוץ בתיק הרפואי‪.‬‬

‫‪C‬‬

‫‪essation‬‬

‫‪Adapted from reference 1‬‬ ‫‪1. McRobbie H et al. New Zealand smoking cessation guidelines. NZMJ 2008; 121(1276): 57-70‬‬ ‫המלצות מקצועיות להתערבות ראשונית לגמילה מעישון לצוות המרפאה‪ ,‬כללית ‪2. 2010‬‬ ‫עלון ‪3. Power to quit, Help them be an X-Smoker, 2012‬‬

‫‪WISCMX0215278‬‬

‫הצע סיוע בגמילה בעצמך או הפנה לסדנה‪/‬יעוץ אישי או‬ ‫טלפוני‪.‬‬ ‫הצע עלוני מידע עם טלפונים של מקורות תמיכה‪.‬‬ ‫הצע טיפול תרופתי שיסייע לתהליך הגמילה )צ'מפיקס‪,‬‬ ‫זייבן‪ ,‬תחליפי ניקוטין(‪.‬‬ ‫תאם פגישה נוספת למעקב‪.‬‬

‫נתניה‬ ‫שולם ‪P.P.‬‬

‫‪5782‬‬

‫מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה | גיליון מיוחד‪ ,‬דצמבר ‪| 2015‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪Smoking Cessation‬‬ ‫‪and Prevention‬‬ ‫מניעה וגמילה מעישון ‪ -‬הלכה למעשה‬

‫עורך ראשי‬ ‫ד”ר שני אפק‬ ‫מו“ל‬ ‫יואל שמוס‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬ ‫עישון והפסקת עישון בהיריון‬ ‫עישון בקרב חולי סוכרת‬ ‫תוכנית ה‪Help them be an X-Smoker -‬‬

‫מען להחזרות‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה ת“ד ‪ 8214‬נתניה‪42504 ,‬‬