צריכת חלבונים מחלב ומוצריו ופעילות גופנית צחי כנען
דיאטן קליני M.Sc RD
פעילות גופנית מגבירה באופן סגולי את סינתזת חלבוני השריר בעיקר 3שעות ועד 24שעות לאחר הפעילות ,בעוד צריכת חלבונים ממזון אף תכפיל את ההשפעה 1.מידת ההשפעה תלויה בסך צריכת האנרגיה והחלבון ,עצימות האימון ומשכו ,המגדר והגיל2. פעילות אירובית מגבירה את דרישות החלבון הכללי לעומת פעילות גופנית יומיומית המבוצעת בעצימות נמוכה " -חיים יושבניים" 3.לעומתה ,פעילות גופנית כנגד התנגדות (בלשון "העם" אימון משקולות) מעלה באופן משמעותי יותר את דרישות הגוף לחלבון הן להגברת סינתזת השריר והן להפחתת פירוקו, ולמעשה לתיקון רקמת השריר לאחר המאמץ. לעוסקים בספורט נדאג למזון המכיל חלבון איכותי ,שבראשם חלב ומוצריו (המכילים מי גבינה וקזאין) ,ביצים ,בשר וסויה (לנמנעים ממקורות מן החי) הנחשבים כמקורות חלבון בעלי ערך ביולוגי ( )Biological Value) (BVגבוה. הספרות תומכת בצריכת חלבוני חלב (בעיקר בתוספת חומצה אמינית בשם לאוצין) לאחר אימון כנגד התנגדות בהשוואה לצריכת חלבונים מסויה .מעטים המחקרים העוסקים בצריכת חלבוני סויה לאחר אימון אירובי ועליי לציין שמעטים המחקרים העוסקים במקורות צמחיים אחרים.
מהי כמות החלבון היומית המומלצת לעוסקים בפעילות ספורטיבית? צריכת החלבון היומית המומלצת לאדם "היושבן" (על פי - RDA )Recommended Dietary Allowanceהיא 0.8גרם/ק"ג משקל גוף (יכולה להגיע ל 1-גרם/ק"ג) .כמות המספיקה גם לעוסקים בפעילות נמוכת עוצמה ונפח כמו הליכה ,רכיבה קלה וכו' 3.רוב הארגונים המקצועיים ( )ACSM, ISSN, ADAתומכים בצריכת 1.7-1.2גרם/ק"ג לעוסקים בפעילות גופנית עצימה יותר הן אירובית והן כנגד התנגדות 4.הדעה הרווחת היא שמזוננו מהווה את מקור החלבון האופטימלי ללא צורך בתוספי מזון (!) בייחוד אם סך צריכת הקלוריות מספק 5.יש לזכור כי צריכת חלבון עודפת תעודד קטבוליזם שרירי וכמובן עלייה ברקמת השומן.
ייתכן שלספורטאי "המקצוען" תהיה דרישה חלבונית גבוהה מהמצוין אך אין מאמר זה עוסק באוכלוסייה זו.
האם יש משמעות לצריכת החלבון סביב הפעילות? צריכת חלבונים מיטבית סביב אימון גופני מובילה להאצת ההתאוששות ולשיפור סינתזת השריר .אין הנחיות מדויקות לסך צריכת החלבון לפני אימון 5.שילוב פחמימות וחלבונים לאחר האימון ביחס של 3-4:1חשוב לשיקום מאגר הגליקוגן והגברת סינתזת החלבון .עשרות מחקרים עדכניים עסקו בהשפעת צריכת מוצרי חלב דלי שומן או מי גבינה על סינתזת השריר בעיקר לאחר אימון כנגד התנגדות .רובם הציגו יעילות גבוהה לעומת צריכת פחמימות לבדה או הימנעות מאכילה כלל (מה שאיננו קורה במציאות) .סינתזת השריר מתגברת ככל שצורכים יותר מחלבוני החלב באופן של "מנה-תגובה" עד רוויה בתחום 25-20גרם8,4. ההמלצה המקובלת היא לצרוך 25-20גרם חלבוני חלב לאחר אימון כנגד התנגדות ,גם ובמיוחד באוכלוסיית הגיל השלישי7. אין המלצה רשמית לצריכת חלבון לאחר אימון אירובי אך נמליץ לעשות זאת כחלק מהתזונה היומית הכללית .לטבעונים או לנמנעים ממוצרי חלב מומלץ לצרוך שילוב חלבונים מקטניות כגון סויה ,חומוס ,עדשים ,שעועית לבנה ,אפונה ומדגנים מלאים כמו לחם מלא ,פסטה מלאה ,אורז מלא וכו'.
האם ההשפעה המיטיבה קשורה למי החלב או לחלבון הקזאין? כאמור ,החלב מורכב משני חלבונים עיקריים :מי גבינה ()whey וקזאין ,והשפעתם על בניית השריר שונה בגלל קינטיקה שונה .בעוד מי הגבינה מתעכלים מהר ,מגבירים באופן חד את סינתזת חלבוני השריר אך משפיעים במידה מועטה על פירוק השריר ,הקזאין מתעכל לאט -מגביר את סינתזת השריר בדומה למי הגבינה אך מפחית דרמטית את קצב פירוק השריר 6.הדיון איזהו חלבון "חשוב" יותר לא הוכרע ולכן נוטים להתייחס באופן שווה לשניהם .
רשימת ה References-המלאה באתר מדיקל מדיה www.medicalmedia.co.il 32
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
A general overview of the impact of yogurt on health Corina Hartman, MD1,2 Raanan Shamir1,2
1
Abstract
Health benefits
Yogurt is a popular fermented milk product known for thousands of years. It has a long history of many nutritional and non-nutritional desirable effects. Yogurt contains the same amount of protein and fat as the milk from which it is made, and also essential minerals and vitamins. Studies have related yogurt intake with increased digestibility, and assimilability of nutrients, particularly lactose. Recently, probiotic bacteria, mainly lactobacilli or bifidobacteria, have been combined with yogurt starters to produce fermented milk products with specific functional properties related to health. Yogurt and probiotics carrier yogurts have been shown to be useful in treating and preventing various intestinal infections, antibiotic induced diarrhea and improving eradication rates of Helicobacter Pylori. Yogurt and dairy products intake were shown to enhance bone mineral acquisition and decreased risk of fractures. Furthermore, epidemiologic studies have shown that yogurt may have protective effects for certain cancers, and in reducing risk factors for cardiovascular disease.
Institute of Gastroenterology, Nutrition and Liver Disease, Schneider Children’s Medical Center of Israel, Clalit Health Services, Petah-Tikva, 2Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
Fermented milks and related products such as yogurt have long recognized health-promoting effects, and LAB probably play a major role in the health benefits of these products (Table 1). LAB are credited to convey a number of nutritional and therapeutic attributes to fermented milk products such as improved digestion and bio availability of milk constituents, alleviation of lactose intolerance and food allergy, modification of the microbiota intestinal environment and protection against gastrointestinal infections. They also may have antimutagenic activity, and cardiovascular protective effect through their hypocholesterolaemic effect, their effects on weight management and on glucose control (Figure 1).
Yogurt is regarded as one of the oldest food staples known to the human race. Food historians believe that yogurt and other fermented milk products were first produced in Central Asia during the Neolithic Age, when milk-producing animals were first domesticated.1
Yogurt is defined by The Codex Alimentarius standard for fermented milks, as the product of milk fermentation by Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (L. Bulgaricus) and Streptococcus thermophilus (S. thermophilus).2 L. Bulgaricus is a facultatively anaerobic, non-motile and nonspore-forming, rod-shaped member of lactic acid bacteria (LAB) family. L. Bulgaricus synergistically with S. thermophilus act as ‘‘thermophilic’’ starter in the manufacturing of yogurt. Other bacteria (e.g., acidophilus) and other strains of the above bacteria may be added to the culture, each of which gives the yogurt a characteristic taste and consistency. 31
The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
Figure 1. Yogurt, beneficial health effects
Nutritional effects
The nutrient composition of yogurt is based on the nutrient composition of the milk from which it is derived, the species and strains of bacteria used in the fermentation, the source and type of milk solids that may be added
A general overview of the impact of yogurt on health
Effects
In vitro, animal and human (clinical and epidemiological studies)
General effects
• Longer product shelf life
Improved availability and digestibility of some dietary nutrients
• Lactose hydrolysis due to the presence of bacterial endogenous β-galactosidase activity
• Improved textures, flavors and taste • Bacterial enzymatic hydrolysis may enhance the bioavailability of protein and fat and increase the production of free amino acids, short chain fatty acids (SCFA), lactic acid, propionic acid and butyric acid
• Organic acids, lactic acid produced during fermentation process and by the LAB fermentation of undigested carbohydrate, can be absorbed in the lower intestine and metabolized as sources of carbon and energy Antibacterial activity
• Synthesis and secretion of secondary metabolites such as antimicrobial compounds (lactic, acetic and propionic acids, hydrogen peroxide, carbon dioxide, diacetyl, reuterin and various bacteriocins
• Competition for receptor sites in microenvironmental niches, depletion of nutrients and thus exclusion of normal and pathogenic inhabitants
• Inhibition of dysbiotic organisms adherence to intestinal epithelial cells mediated through the ability to increase expression of MUC2 and MUC3 intestinal mucins • Nonspecific stimulation of the host’s immune system Antiinflammatory and immunomodulatory effects
• Activation of macrophages, increasing levels of cytokines, increasing natural killer cell activity by bacterial wall peptidoglycans and nonlipopolysaccharides (enterotoxin) cytoplasmic component of LAB (in vitro, animal and human experiments) • Stimulation of IL-1, IL-6 and TNFα by bacterial wall teichoic acid
• Increase number of IgA producing cells, general and specific anti-IgA titer (mice and human studies) Anti allergic effects
• Induction of pro-interferon monokines IL-12 and IL-18 through cell wall components interaction with surface receptors of mononuclear phagocytes, via NF-k B and STAT signaling pathways • Enhanced expression and secretion of both Type I and Type II interferons (IFNα and IFNγ) and regulation of Th1/Th2-type responses to Th1 type
Anti-carcinogenic mechanisms
• Reduction in fecal enzymes thought to be involved in colon carcinogenesis, such as azoreductase and nitroreductase (human studies)
• Uptake of mutagenic compounds, such as nitrite, and reduction of compounds’ potential conversion to carcinogenic metabolites, such as nitrosamine • Suppression of tumors growth (murine models of carcinogenesis) by enhancement of immune response
Table 1. Lactic Acid Bacteria (LAB), proved or postulated health benefits before fermentation, fermentation process and storage conditions. Dairy products have generally been considered an excellent source of high-quality protein, calcium, potassium, phosphorus, magnesium, zinc, and the B vitamins.
The protein content of standard yogurt is generally higher than that of milk because of the addition of dry milk during processing and concentration.3 The protein from yogurt may be more easily digested than is protein from
milk, due to bacterial predigestion of milk proteins during fermentation and preservation. Milk fat also goes through biochemical changes during the fermentation process and minor amounts of free fatty acids are released as a result of lipase activity.3 In addition to being a good source of protein, yogurt is an excellent source of calcium and phosphorus. Because of the lower pH of yogurt compared with that of milk, calcium and magnesium present in yogurt, mostly in their ionic forms, are highly bioavailable.19 Organic www.medicalmedia.co.il | 2015 נפלאות היוגורט | דצמבר
30
acids such as lactic acid, produced in food fermentations and by the intestinal microflora fermenting undigested carbohydrate, can be absorbed in the lower intestine and metabolized as sources of carbon and energy.4
Lactose intolerance
About 70% of the world’s population exhibits various degrees of lactose malabsorption as a result of the physiological decline in intestinal lactase activity. The use of yogurt as a substitute for milk in humans with lactose intolerance is a sizeable reason for yogurt consumption. Lactase activity is highest in unpasteurized yogurt (0.64mg/h/gr), whereas it is significantly reduced in pasteurized yogurt (0.07 mg/h/gr), cultured (0.02 mg/h/gr) or sweet acidophilus milk (0.0 mg/h/gr).5 The enhanced lactose’ digestion in yogurt is apparently result of the inherent ß-galactosidase activity, as both yogurt’ starter cultures, S. thermophilus and most L. bulgaricus strains were shown to have a high lactase activity.6 Furthermore, yogurt greater osmolarity and nutritional density delays gastric emptying and intestinal transit time causing slower delivery of lactose to the intestine, thus optimizing the action of residual β-galactosidase in the small bowel. Breath hydrogen testing in subjects with lactose intolerance has plainly indicated that yogurt (12±2.0 ppm) is significantly superior to exogenous commercial lactase (29±3.3 ppm) in alleviating lactose maldigestion (p<0.05).7 Studies have shown better lactose digestion and absorption in subjects who consumed yoghurt with live cultures, as well as reduction of gastrointestinal symptoms.8
Effect on bone health
Dairy products constitute the principal food source of Ca, providing about 72% of total Ca content of the typical US diet.9 Several meta-analyses10,11 and the U.S. Dietary Guidelines advisory committee12 reported that 25 out of 32 observational studies and 11 out of 11 randomized controlled trials showed a significantly positive association between dairy food intake and bone mineral density (BMD) or bone mineral content (BMC). Konstantynowicz et al also showed that a milk-free diet increased the odd ratio (OR) for fracture by 4.6 in girls (29.4% fractures in milk-free vs 11.8% of controls, p < 0.01).13 The reverse is also right as several studies have shown that avoiding milk drinking is associated with an increased risk of fractures in prepubertal children (22 observed vs 8 expected, p<.001).14,15 The effectiveness of Ca intake is determined not only by Ca content but also by the intrinsic absorbability of that Ca present in various food sources,16 individual differences in absorption efficiency,17 and miscellaneous influences that include drugs, disease states, and other nutrients.18 29
The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
Milk and milk products may provide more sustained bone mass accrual than calcium supplements, however, the nutrient profile changes with the type of dairy food. Based on the nutrient profiles of dairy foods, it can be predicted that milk and yogurt has the largest calcium to sodium ratio and yogurt may be advantageous to bone.10 Furthermore, calcium from yogurt has higher bioavailability than from milk due to the acidic pH of the yogurt, which ionizes the calcium, facilitating absorption.19
The Framingham Offspring study investigated 3,212 participants for hip fracture and 2,733 participants for BMD. Milk and yogurt intake were significantly and positively associated with trochantric BMD. Participants with high yogurt intake (>4 servings/week) had higher BMD at the trochanter compared to those with no intake (P value for high yogurt intake vs. no intake=0.03). Milk and yogurt intake also showed a marginally significant protective effect against hip fracture.20
Cardiovascular protection
Cardiovascular disease is the leading cause of death worldwide affecting millions of people in both developed and developing countries. Accumulating evidence coming up from numerous epidemiologic and interventional studies has revealed the strong relationship between CVD and hypertension, obesity and hyperlipidemia defining these as risk factors for the development of CVD. Several studies have reported a beneficial association between dairy consumption and CVD risk factor surrogates as arterial stiffness21 and carotid intima-media thickness (CIMT)28 and outcomes.22
Hypertension
The pooled analysis from 9 studies on the effect of dairy food consumption on hypertension (57256 subjects) showed an inversely and linearly association between dairy food intake and a lower risk of hypertension. They also showed, that contrary to some believes, high-fat dairy (6 studies), total fermented dairy (4 studies), yogurt (5 studies), and cheese (8 studies) were not significantly associated with an increased risk of hypertension (pooled relative risks of ≈1), but showed a slight protective effect of total dairy, low-fat dairy and milk intake against hypertension.23 A systematic review and meta-analysis that investigated the association between dairy food intake during adulthood and the development of elevated blood pressure (EBP), selected five cohort studies, involving nearly 45000 subjects and 11500 cases of EBP. The analysis showed that consumption of total dairy foods was associated with a 13% reduction in the risk of EBP. This link probably results from consumption of low-fat dairy foods, which
A general overview of the impact of yogurt on health
were associated with a 16% reduction in risk, whereas high-fat dairy foods showed no association. Investigation of specific categories of dairy foods showed that consumption of liquid dairy foods (including low-fat and full-fat milk and yogurt) was associated with an 8% reduction in risk, whereas cheese consumption did not produce a significant effect.24
Hypercholesterolemia
The potential beneficial effect of probiotic yoghurt as hypocholesterolemic agents has raised much media hype. Several probiotic bacteria of human origin are known to remove cholesterol from culture media. It is postulated that the bacteria deconjugate bile acids which co precipitate with cholesterol, increasing the synthesis of new bile acids in the liver in order to compensate for the loss. Furthermore, it is possible that certain probiotic bacteria are able to take up and incorporate cholesterol for stabilization of their cell membrane. Moreover, short chain fatty acids produced during the fermentation of yogurt, may also affect the plasma lipid profile by modulating lipogenesis and cholesterol metabolism. The decrease in total plasma cholesterol and increase of HDL cholesterol blood levels could also be explained by the presence of sphingolipids in dairy products. This is due to the importance of sphingolipids in the uptake and esterification of cholesterol in cells, the conversion of cholesterol to bile acids and the regulation of the HMG-CoAreductase activity in humans.25 Attenuation of postprandial hyperlipidemia following dairy ingestion (including milk and low-fat yogurt) has been also attributed to reduced fat absorption, most probably because of high calcium intakes from dairy products, as supplementary calcium carbonate does not exert such an effect.26 However, the results of different studies regarding the hypocholesterolaemic effects of pro- and prebiotics are contradictory. A recent meta-analysis identified 13 trials (11/13 with yogurt as carrier), including 485 participants, with high, borderline high and normal cholesterol levels. The pooled mean net change in total cholesterol for those treated with probiotics compared to controls was -6.40 mg/dl (95% CI, -9.93 to -2.87), mean net change in LDL cholesterol was -4.90 mg/dl (95% CI, -7.91 to -1.90), which were significantly lower compared to control subjects. However, the use of probiotics did not appear to alter HDL cholesterol and triglycerides blood levels.27
Diabetes
Several studies have reported that type2 diabetes mellitus (T2DM) could arise from imbalances of microflora composition in the gastrointestinal tract. Larsen et al. has documented that the intestinal microbiota of patients with
T2DM was relatively enriched with gram-negative bacteria, belonging to the phyla Bacteroidetes and Proteobacteria.28 The proportion of Firmicutes to Bacteroidetes was significantly decreased in the patients with T2DM compared with the non-diabetic patients.
A RCT that investigating the effects of probiotic yogurt containing Lactobacillus acidophilus La5 and Bifidobacterium lactis Bb12 on blood glucose and antioxidant status in patients with T2DM, showed that compared to standard yogurt, the consumption of probiotic yogurt improved fasting blood glucose and total antioxidant status (increased erythrocyte superoxide dismutase and glutathione peroxidase activities) (P < 0.05), suggesting that probiotic yogurt may be a promising agent for diabetes management.29 The follow up of women enrolled in Women’s Health Initiative Observational Study showed that high yogurt consumption was associated with a significant decrease in diabetes risk.30 A recent meta-analysis that reviewed 17 cohort studies, found a nonlinear inverse associations for total dairy products (p-nonlinearity=0.0001), low-fat dairy products (p-nonlinearity =0.06), cheese (p-nonlinearity = 0.05), and yogurt (p-nonlinearity =0.004), and there was a flattening of the curve at higher intakes, suggesting that there is a significant inverse association between intakes of dairy products, low-fat dairy products, and cheese and risk of T2DM.31
Obesity
Recent reviews of RCT's have pointed that dairy products facilitated modest weight loss only in short-term, energy-restricted trials. Evaluation of a food frequency questionnaire of members of the Framingham Heart Study Offspring Cohort showed that, after adjusting for demographic and lifestyle factors participants who consumed at least 3 serving per day of yogurt had lower annual weight increments (0.10 kg±0.04, p<0.03) and 0.13 cm±0.05 and smaller waist circumference increment (p<0.008) than those consuming 1 serving per week.32
This result is in accordance with previous data showing that yogurt has a superior effect on satiety than other foods, beverage and snacks.33-35 Although yogurt has greater effect on suppressing appetite compared with other diary or beverages, it did not affect subsequent ad libitum meal energy intake compared with other items.35,36 Changes in diet and lifestyle factors were evaluated across 3 large prospective studies to determine their impact on long-term weight gain among 22,557 men and 98,320 women included in health studies in the USA.37 Over a 4-year period, it was found that most of the foods that were positively associated with weight gain were starches or refined carbohydrates, www.medicalmedia.co.il | 2015 נפלאות היוגורט | דצמבר
28
while conversely yogurt consumption was associated with a reduction in weight across the study populations.
Cancer
According to the National Cancer Institute, cancer is one of the main leading causes of death. Risk factors for cancer include both genetic and environmental factors, and the role of diet in the etiology of different forms of cancer has been given greater attention in recent years. Epidemiologic evidence suggests a negative correlation between the incidence of certain cancers, including colon cancer, and the intake of fermented dairy products.38 The postulated mechanism by which LAB may affect carcinogenesis may involve an effect on the host’s immune response, suppression of harmful intestinal bacteria, sequestration of potential mutagens or carcinogens, production of antimutagenic compounds, reduction of pH concentrations in the colon and modification of cells metabolism or
alteration of other physiologic conditions.
In summary, yogurt is a nutritional rich food staple providing substantial amounts of essential and bioavailable macronutrients and micronutrients. Recent studies have investigated yogurt not only as itself, but more as a probiotic carrier. The rationale and the evidence behind the health benefits of yogurt include mainly its effects on nutritional status, gut microflora and immune system. The medical community has developed an increased interest in the potential benefits of yogurt and probiotics, which is amplified by the growing body of scientific literature on yogurt and probiotics, their increasing commercial availability, and the continuous search for new, more “natural” solutions for the modern world ailments. Conflict of Interests Raanan Shamir is the President of Danone International Institute.
References 1. Brothwell D, Brothwell P. Food in antiquity: A survey of the diet of early peoples. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1997. 2. WHO. Codex standard for fermented milks, milk and milk products. Food and Agriculture Organization of the United States, 2011, Rome: http://www. fao.org/docrep/015/i2085e/i2085e00.pdf 3. Hewitt D, Bancroft HJ. Nutritional value of yogurt. J Dairy Res 1995;52:197-207.
14. Goulding A, Rockell JE, Black RE, et al. Children who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fractures. J Am Diet Assoc. 2004;104:250-3. 15. Stallings VA, Oddleifson NW, Negrini BY, et al. Bone mineral content and dietary calcium intake in children prescribed a low-lactose diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;18:440-5. 16. Heaney RP. Calcium bioavailability. Contemp Nut l986;11:1-2.
4. Adolfsson O, Meydani SN, Russell RM. Yogurt and gut function. Am J Clin Nutr 2004;80:245-56.
17. Heaney RP, Recker RR. Distribution of calcium absorption in middle-aged women. Am J Clin Nutr l986;43:299-305.
5. Savaiano DA, Abou ElAnouar A, Smith DE, Levitt MD. Lactose malabsorption from yogurt, pasteurized yogurt, sweet acidophilus milk, and cultured milk in lactase-deficient individuals. Am J Clin Nutr. 1984;40:1219-23.
18. Heaney RP, Gallagher JC, Johnston CC, et al. Calcium nutrition and bone health in the elderly. Am JClin Nutr l982;36:986-l013.
6. Kolars JC, Levitt MD, Aouji M, Savaiano DA. Yogurt-an autodigesting source of lactose. N Engl J Med. 1984;310:1-3. 7. Goodenough ER, Kleyn DH. Influence of viable yogurt microflora on digestion of lactose by the rat. J Dairy Sci. 1976;59:601-6. 8. Hove H, Norgaard H, Mortensen PB. Lactic acid bacteria and the human gastrointestinal tract. Eur J Clin Nutr. 1999;53:339-350. 9. Marston RM, Welsh SO. Nutrient content of the US food supply, 1982. Natl Food Rev l984;25:7-l3. 10. Heaney RP. Dairy and bone health. J Am Coll Nutr 2009;28(Suppl 1):82S-90S. 11. Huncharek M, Muscat J, Kupelnick B. Impact of dairy products and dietary calcium on bone-mineral content in children: results of a meta-analysis. Bone. 2008 ;43:312-21. 12. 2005 Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee . www.health. gov/dietaryguidelines/dga2005/Backgrounder.htm 13. Konstantynowicz J, Nguyen TV, Kaczmarski M, et al. Fractures during growth: potential role of a milk-free diet. Osteoporos Int. 2007;18:1601-7.
27
The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
19. Unal G, El SN, Kiliç S. In vitro determination of calcium bioavailability of milk, dairy products and infant formulas. Int J Food Sci Nutr. 2005;56:13-22. 20. Sahni S, Tucker KL, Kiel DP, et al. Milk and yogurt consumption are linked with higher bone mineral density but not with hip fracture: the Framingham Offspring Study. Arch Osteoporos 2013;8:119. 21. Ivey KL, Association between yogurt, milk, and cheese consumption and common carotid artery intima-media thickness and cardiovascular disease risk factors in elderly women. Am J Clin Nutr 2011;94:234-9. 22. Iso H, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Prospective study of calcium, potassium, and magnesium intake and risk of stroke in women. Stroke. 1999;30:1772-9. 23. Soedamah-Muthu SS, Verberne LD, Ding EL, et al. Dairy consumption and incidence of hypertension: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Hypertension 2012;60:1131-7. 24. Ralston RA, Lee JH, Truby H, Palermo CE, Walker KZ. A systematic review and meta-analysis of elevated blood pressure and consumption of dairy foods. J Hum Hypertens 2012;26:3-13.
A general overview of the impact of yogurt on health
25. Huth PJ, Park KM. Influence of dairy product and milk fat consumption on cardiovascular disease risk: a review of the evidence. Adv Nutr. 2012;3:266-85.
32. Wang H, Troy LM, Rogers GT, et al. Longitudinal association between
26. Lorenzen JK, Nielsen S, Holst JJ, et al. Effect of dairy calcium or supplementary calcium intake on postprandial fat metabolism, appetite, and subsequent energy intake. Am J Clin Nutr 2007;85:678-87.
33. Tsuchiya A, Almiron-Roig E, Lluch A, et al. Higher satiety ratings following
dairy consumption and changes of body weight and waist circumference: the Framingham Heart Study. Int J Obes (Lond). 2013 May 20
yogurt consumption relative to fruit drink or dairy fruit drink. J Am Diet Assoc 2006;106:550-7.
27. Guo Z, Liu XM, Zhang QX, et al. Influence of consumption of probiotics on the plasma lipid profile: a meta-analysis of randomised controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21:844-50.
34. Chapelot D, Payen F. Comparison of the effects of a liquid yogurt and
28. Larsen N, Vogensen FK, Berg FWJ, et al. Gut microbiota in human adults with type 2 diabetes differs from non-diabetic adults. PLoS ONE 2010;5:e9085.
35. Dougkas A, Minihane AM, Givens DI, et al. Differential effects
29. Ejtahed HS, Mohtadi-Nia J, Homayouni-Rad A, et al. Probiotic yogurt improves antioxidant status in type 2 diabetic patients. Nutrition. 2012;28:539-43. 30. Margolis KL, Wei F, de Boer IH, et al; Women’s Health Initiative Investigators. A diet high in low-fat dairy products lowers diabetes risk in postmenopausal women. J Nutr. 2011;141:1969-74. 31. Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Dairy products and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr. 2013;98:1066-83.
chocolate bars on satiety: a multidimensional approach. Br J Nutr 2010;103:760-7.
of dairy snacks on appetite, but not overall energy intake. Br J Nutr 2010;108:2274-85.
36. Lluch A, Hanet-Geisen N, Salah S, et al. Short-term appetite-reducing
effects of a low-fat dairy product enriched with protein and fibre. Food Qual Pref 2010;21:402–9.
37. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, et al. Changes in diet and lifestyle and longterm weight gain in women and men. N Engl J Med 2011;364:2392-404.
38. Peters RK, Pike MC, Garabrant D, Mack TM. Diet and colon cancer in Los Angeles County, California. Cancer Causes Control 1992;3:457-73.
www.medicalmedia.co.il | 2015 נפלאות היוגורט | דצמבר
26
השמנת ילדים והמיקרוביום בהיבט המטבולי ותרומת הרכב אוכלוסיית החיידקים להשמנה קיים שוני בפוטנציאל עיבוד מרכיבי המזון על ידי זנים שונים של חיידקים .השוני העיקרי הוא במטבוליזם של הסוכרים והשומנים על ידי החיידקים .תוצר הפירוק של הסוכרים הן חומצות שומן קצרות שרשרת ,בהן אפשר למנות את האצטט ,הפרופיונט והבוטירט .חומצות שומן אלו נספגות לדם המאכסן והן בעלות ערך אנרגטי משמעותי .כמותן משתנה עם שינוי הרכב המזון ואוכלוסיית החיידקים .גם מטבוליטים חיידקיים אחרים כמו טרימתילאמין-נ-אוקסיד ( )TMAOוהיפורט בעלי השפעה על המטבוליזם ,על המערכת האנדוקרינית ועל מערכת החיסון. לשומנים במעי יש השפעה על חדירותו ,קיימת עדות לחדירות יתר של טוקסינים של חיידקים למחזור הדם בצריכת שומנים. ההשערה שהרכב אוכלוסיית חיידקי המעי משפיע על ההשמנה נבחנה בעכברים במחקרים אחדים .בדיקת זני החיידקים בעכברים שמנים הצביעה על יחס עודף של זן ה firmicutes-ביחס ל .bacteriodetes-מהצד האחר נצפה שטיפול בעכברים בדיאטה דלת קלוריות -דיאטת הרזיה גרמה לשינוי ביחס בין שני זני חיידקים אלו לטובת ה .bacteriodetes-השתלת צואה מעכברים שמנים לעכברים חסרי אוכלוסיית חיידקים גרמה להשמנתם .השתלת צואה מעכברים בעלי משקל תקין לא תיצור אפקט כזה .ניסויים אלו אפשרו לשלול את ההסבר לתופעת ההשמנה בצריכת יתר של מזון אצל החיות שהשמינו לאחר ההשתלה ,מאחר שצריכת המזון שנמדדה בקבוצות העכברים שהושתלו מחיה שאינה שמנה נמצאה גבוהה יותר מהחיה שהושתלה בחיידקים מחיה שמנה. נוסף על כך ,בעכברים שהושתלו בחיידקים של עכברים שמנים ועלו במשקל אפשר היה למצוא בצואה כמות מוגברת של חומצות שומן קצרות שרשרת כמו אצטט ובוטירט יחסית לעכברים ללא עליית משקל .בעכברים השמנים נצפתה עלייה במאגרי השומן. מחקרים בבני האדם מבוגרים וילדים הראו ממצאים דומים לאלו שבחיות .ברווטס וחב' ( (Bervoetsבדקו את אוכלוסיית החיידקים בצואה של ילדים רזים ושמנים .הבדיקות הצביעו על זהות ושוני כאחד בין האוכלוסיות בשתי קבוצות הילדים .הבולט ביותר היה גם הפעם ביחס בין החיידקים מזן firmicutesלבין ,bateroidetes כאשר בילדים בעלי השמנה הקבוצה הראשונה גוברת על השנייה. אחת ההוכחות המשמעותיות להשפעת אוכלוסיית החיידקיים על
השמנה או הרזיה נמצאה במחקר בחיות ובבני אדם המטופלים באנטיביוטיקה ופרוביוטיקה .חיידקים מסוימים פרוביוטיים כמו לקטובצילוסאצידופילוס ואחרים הביאו לעליית משקל בחזירים, עכברים ובני אדם .אפקט דומה היה לאנטיביוטיקות כמו פניצילין, מקרולידים טטראציקלין וונקומיצין .ירידה במשקל נצפתה בטיפול בלקטובצילוס פלנטרום ,גסריורמנוסוס ואנטיביוטיקה כמו פניצילין .השפעת גורמים אלו אינה אחידה ותלויה בסוג החיה: עכבר ,חזיר או אדם. סארי וחב' בפינלנד ( )Saari Aסקרו אוכלוסייה של אלפי תינוקות וילדים זכרים ונקבות בחיפוש אחר השפעת מתן טיפול אנטיביוטי בתינוקות עד 24חודשים על ההשמנה .תוצאות המחקר הצביעו על כך שטיפול באנטיביוטיקה בגיל מוקדם משפיע יותר על שכיחות ההשמנה בזכרים מאשר נקבות והגיל המשפיע ביותר לטיפול הוא ששת חודשים הראשונים לחיים. למספר הטיפולים באנטיביוטיקה גם הייתה השפעה משמעותית. ארבעה טיפולים ויותר בשנתיים הראשונות השפיעו באופן משמעותי על שכיחות ההשמנה .האנטיביוטיקות המשפיעות ביותר היו מקרולידים ,צפלוספורינים ופניצילינים .רמת הסיכוי- סיכון להשמנה במטופלי מקרולידים הייתה 1.65יחסית ללא מטופלים .מרבית המשתנים שהוזכרו היו יותר לרעת הזכרים. מחקר של קבוצה אמריקאית באוכלוסייה בריטית שמנתה 11,532 ילדים שנחשפו לאנטיביוטיקה בשנתיים הראשונות לחייהם והיו במעקב עד גיל ,7הגיעה למסקנות דומות לאלו של הפינים .עם זאת התקופה הקריטית של חשיפה לאנטיביוטיקה והקשר עם אינדקס מסת הגוף במחקר זה הייתה בין החודשים .23-15
סיכום בשנים האחרונות הושקע מאמץ רב ללמוד את נושא ההשמנה בילדים ומבוגרים לאור ההשלכות הבריאותיות של תופעה זאת .במקביל מחקר המיקרוביום בחיה ובאדם הוביל להבנה שלמיקרוביום במערכת העיכול יש השפעה משמעותית על המטבוליזם ועל מערכות שונות וחשובות ,וכך גם על נושא ההשמנה .שינויים במיקרוביום מהיום הראשון לחיים ,ובהמשך כתוצאה מפקטורים חיצוניים ,מהווים אתגר למניפולציות עתידיות לשמירה על משקל תקין בילדים ובמבוגרים. References
6. Bervoets L, Van Hoorenbeeck K, Kortleven I et al. Differences in gut microbiota composition between obese and lean children: a crosssectional study. Gut Pathogens 2013;5:10 7. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M et al. Childhood overweight after establishment of the gut microbiota:the role of delivery mode,prepregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obesity 2011; 35:522. 8. Angelakis E, Merhej V, Raoult D. Related actions of probiotics and ;antibiotics on gut microbiota and weight modification. Lancet Inf Dis 2013 13:889. 9. Saari A, Virta LJ, Sankilampi U et al. Antibiotic exposure in infancy and risk of being overweight in the first 24 months of life. Pediatrics 2015;135:617
1. Brown CL, Halvorson EE, Cohen GM et al. Addressing childhood obesity: opportunities for prevention. PediatrClin North Amer 2015; 62: 1241-61
2. Villaneuva-Millan MJ, Perez-Matute P, Oteo JA. Gut microbiota: a key player in health and disease. A review focused on obesity. J ;PhysiolBiochem 2015 3. Harris K, Kasis A, Major G, Chou CJ. Is the gut microbiota a new factor ;contributing to obesity and metabolic disorders ?. J of Obesity 2012
4. Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahwowald MA et al. An obesity associated gut ;microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature 2006 444:1027-31 5. Ringel-Kulka T, Cheng J, Ringel Y et al. Intestinal microbiota in healthy U.S young children and adults- a high throughput microarray analysis. Plos one 2013; 8:e64315
The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
25
השמנת ילדים והמיקרוביום פרופ' יורם בוינובר
היחידה למחלות דרכי העיכול כבד ותזונה .בית החולים ע"ש אדמונד ולילי ספרא ,מרכז רפואי שיבא תל השומר
מגפת ההשמנה ( )OBESITYהיא מגפה עולמית והיקפה בעולם המפותח מגיע ל 30%-20%-מאוכלוסיית המבוגרים .האחוז משתנה בהתאם לאזור הגאוגרפי .מגפה זו אינה פוסחת על הגיל הצעיר ,על ילדים ומתבגרים .אחוז הלוקים בהשמנה ,מבוגרים וילדים כאחד ,עולה בהדרגה ב 40-השנה האחרונות ואין כל עדות כיום שעלייה זו נפסקת או עומדת להיבלם .אחוז הלוקים בהשמנה מקרב הילדים משתנה מארץ לארץ .מנתוני שנת 2010 על השמנת ילדים ,אנו למדים שמשקל עודף נרשם באחוז הגבוה ביותר ביוון ,כ ,44%-לאחריה איטליה וניו זילנד ,ואילו ישראל מדורגת במקום ה 13-עם 24%בבני 17-5שנים .במרבית הסקרים אחוז הזכרים עם יתר משקל עולה על זה של הנקבות. השמנה נתפסת לעתים קרובות כמפגע אסתטי ,תפיסה שנכונה חלקית ,מאחר שאסתטיקה היא עניין סובייקטיבי המשתנה באזורי עולם ובתרבויות שונות .הידע על הנזק הבריאותי האפשרי כתוצאה מהשמנה הקיים כיום מבוסס על ממצאים אובייקטיביים שנאספו במחקרים קליניים ומעבדתיים מרובים .כמעט שאין מערכת בגוף האדם שאינה בעלת פוטנציאל היפגעות .מבחינה פסיכו-סוציאלית -השמנה קשורה בהערכה עצמית נמוכה, דיכאון והפרעות אכילה .ריאות -דום נשימה בשינה ,אסתמה, ואי סבילות למאמצים .מערכת העיכול -אבנים בכיס המרה וכבד שומני .כליות -גלומרולוסקלרוזיס .נוירולוגיה -פסאודוטומור צרברי .מערכת קרדיו-וסקולרית -דיסליפידמיה ,יתר לחץ דם ,יתר קרישתיות וליקוי בתפקוד האנדותל .אנדוקרינית -סוכרת מסוג ,2 בגרות מוקדמת ,שחלות פוליציסטיות והיפוגונדיזם בזכרים .בשל הקשר ההדוק בין השמנה לסוכרת בחלק ממפות האפידמיולוגיה של ההשמנה הכותרת OBESITYמוחלפת ב.DIABESITY- תיאוריות שונות מנסות להסביר את תופעת ההשמנה המתגברת: 1.1התאמה גנטית -מניחה שעל ידי שינוי גנטי ,הפרט מתאים עצמו לתנאי הסביבה .תיאוריה זו מתבססת על כמה היפותיזות משנה כמו ה THRIFTY GENE ,DRIFTY GENE-ו.OUT OF AFRICA- שינויים גנטיים אלו אמורים לשפוך אור על השוני בהשמנה בין קבוצות אתניות שונות ואוכלוסיות בחלקי עולם שונים. 2.2מזון :הרגלי צריכת המזון והרכבו השתנו דרסטית לאורך השנים. זמינות גבוהה וצריכה גוברת של מזון זול המכיל אחוז גבוה של שומן ,סוכרים ,בייחוד פרוקטוז ,המוגש במנות יתר. 3.3פעילות גופנית ושינה -פעילות גופנית מעטה .צפייה ממושכת במחשב וטלוויזיה בישיבה ,וגם שינה מעטה נמצאו בקשר הדוק עם השמנה. 24
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
4.4מיקרוביום של מערכת העיכול -נושא המיקרוביום בכללותו והקשר בין אוכלוסיית החיידקים במעי להשמנה מהווה מוקד עניין במחקרים קליניים ומעבדתיים רבים. תיאוריה זו תעמוד במרכז הסקירה הנוכחית. כאשר סוקרים את הספרות הרלוונטית לנושא המיקרוביום וההשמנה מתקבל מספר זעום של פרסומים עד 2004ומשנה זו ואילך יש עלייה דרסטית בפרסומים ובציטוטים בנושא. איברי הגוף השונים וחלקי מערכת העיכול מכילים זנים רבים של אוכלוסיות חיידקים שונות .במערכת העיכול החיידקים מתאימים עצמם למספר מכשולים להשתרשותם .בין אלו אפשר למנות רמות חומציות בסיסיות ,נוכחות רוק ומרה ,המערכת האימונית, תכונות דופן מערכת העיכול המקלות או מקשות על היצמדות החיידקים לדופן הרכב המזון העובר דרך מערכת העיכול. השוני באוכלוסיית החיידקים מתקיים לא רק בין אזורי מערכת העיכול אלא גם בין בני האדם .עם זאת נוכל למצוא דמיון באוכלוסיות החיידקים בתוך בני משפחה אחת ,בייחוד בין תאומים ובין הילדים ואמם. הרכב המיקרוביום אינו לגמרי קבוע אלא הוא משתנה עם הגיל ,עם ההתבגרות ומצב הריוני ,לפי מצב סוציו-אקונומי ובמצבי בריאות וחולי ובמסגרת טיפולים תרופתיים ,קיום חיות בסביבה הקרובה וכנראה גורמים נוספים רבים אחרים הנחקרים .הרכב המיקרוביום הראשוני ביילוד תלוי בדרך שבה נולד .לידה דרך הנרתיק תקנה ליילוד אוכלוסיית חיידקים דומה לזו של הנרתיק ואילו לידה קיסרית תאכלס את היילוד בחיידקים דומים לאלו של עור היולדת. גורם נוסף המשפיע על האוכלוסייה הראשונית הוא סוג המזון של היילוד והתינוק .קיים שוני באוכלוסיית החיידקים במערכת העיכול של תינוקות יונקים לאלו המוזנים בפורמולה .עם המעבר למזון מוצק בגיל 6-5חדשים לחיי התינוק שוב מתרחש שינוי .בילדים בין הגילים 4-2.5שנים מתייצבת אוכלוסיית החיידקים והרכבה דומה מאוד לזה של המבוגר .בהמשך החיים שינויים יכולים לחול בכל גיל בהתאם למזון ,למצב בריאותי ,למיקום גאוגרפי ,לחשיפה לתרופות ולסטרס. חשיבות אוכלוסיית החיידקים והרכבה הבריא מודגם בתצפיות הבאות על עכברים חסרי חיידקים .בעכברים אלו ספיגת המזון מופחתת ,מבנה מערכת העיכול מפותח פחות ,קיים חסר של ויטמינים ,מערכת החיסון בתת התפתחות והעכברים פחות עמידים לחיידקים פתוגניים.
מה חשיבותם ומדוע יש המתנגדים להם:סידן ומוצרי חלב במחזור החיים קיימות במקרים שבהם נלקח תוסף סידן ולא כאשר צריכת הסידן 1,400- עד כ, לכן צריכת סידן גבוהה בדיאטה.היא מדיאטה בלבד טומנת בקרבה יתרונות בריאותיים כמו הגנה על העצם,מ"ג ליום ואינה נושאת בחובה סיכונים כמו בלקיחת תוספי,מחד גיסא .סידן מאידך גיסא
,לנוכח העדויות על יעילות סידן ומוצרי חלב לבריאות העצם מוצרי חלב ליום3-2 ממליצים ארגוני הבריאות בעולם על צריכה של אם לא נצרכים מוצרי חלב.כדי לספק את תצרוכת הסידן היומית . יש להקפיד על צריכת סידן נאותה ממקורות מזון אחרים,בדיאטה וסקולרי-עדויות על נזקים מצריכת סידן כגון אבני כליה ונזק קרדיו
References 1. Salque M, Bogucki P, Pyzel J et al. Earliest evidence for cheese making in the sixth millennium BC in northern Europe. Nature 2012; 493:522-5. 2. Ganpule A, Yajnik CS, Fall CH et al. Bone mass in Indian childrenrelationships to maternal nutritional status and diet during pregnancy: the Pune Maternal Nutrition Study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):2994-3001. 3. Huncharek M, Muscat J, Kupelnick. Impact of dairy products and dietary calcium on bone-mineral content in children: results of a meta-analysis. Bone. 2008; 43(2):312-21. 4. Bonjour JP, Carrie AL, Ferrari S et al. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Invest. 1997;99(6): 1287–1294 5. Bonjour JP, Chevalley T, Ammann P, Gain in bone mineral mass in prepubertal girls 3.5 years after discontinuation of calcium supplementation: a follow-up study. Lancet. 2001;358(9289):1208-12. 6. Warensjö E, Byberg L, Melhus H et al. Dietary calcium intake and risk of fracture and osteoporosis: prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2011;342 d1473. 7. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657-66. 8. Shea B, Wells G, Cranney A et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002 Aug;23(4):552-9. 9. The Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies press, 2011. 10. Douglas C, Bauer MD. Calcium supplements and fracture prevention. NEJM 2013; 369:1537-43. 11. United States Department of Agriculture Agricultural Research Service National Nutrient Database for Standard Reference Release 27. 12. Boyd JO. Influence of amount of milk consumption on the rate of growth of school children. Br Med J. 1928; 1(3499): 140–141. 13. Leighton G, Clark ML. Milk consumption and the growth of school children : second preliminary report on tests to the scottish board of health.. Br Med J. 1929;1(3548):23-5. 14. Cadogan J, Eastell R, Jones N. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial. BMJ. 1997; 315(7118):1255-60. 15. Rockell JE, Williams SM, Taylor RW et al. Two-year changes in bone and body composition in young children with a history of prolonged milk avoidance. Osteoporos Int. 2005;16(9):1016-23. 16. Konstantynowicz J, Nguyen TV, Kaczmarski M et al. Fractures during growth: potential role of a milk-free diet. Osteoporos Int. 2007;18(12):1601-7.
23
The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
17. Kalkwarf HJ, Khoury JC, Lanphear BP. Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density, and osteoporotic fractures in US women. Am J Clin Nutr. 2003;77(1):257-65. 18. Sahni S, Tucker KL, Kiel DP, Quach L et al. Milk and yogurt consumption are linked with higher bone mineral density but not with hip fracture: the Framingham Offspring Study. Arch Osteoporos. 2013;8:119.
19. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Nguyen TV. Effect of vegetarian diets on bone mineral density: a Bayesian meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009;90(4):943-50. 20. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th Edition, Washington, DC: U.S. Government Printing Office, December 2010.
21. Feskanich D, Bischoff-Ferrari HA, Frazier AL et al. Milk consumption during teenage years and risk of hip fractures in older adults. JAMA Pediatr. 2014 ;168(1):54-60. 22. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA et al. Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies.J Bone Miner Res. 2011 Apr;26(4):833-9. 23. Kanis JA, Johansson H, Oden A et al. A meta-analysis of milk intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporos Int. 2005;16(7):799-804.
24. Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int. 2008 Aug;19(8):1119-23. 25. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2007;86(6):1780-90. 26. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007. 27. Genkinger JM, Wang M, Li R et al. Dairy products and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of 14 cohort studies. Ann Oncol. 2014 Jun;25(6):1106-15. 28. Taylor EN, Curhan GC. Dietary calcium from dairy and nondairy sources, and risk of symptomatic kidney stones. J Urol. 2013;190(4):1255-
29. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010;29:341. 30. Michaëlsson K, Melhus H, Warensjö Lemming E et al. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2013;12:346.
31. Wang L, Manson JE, Song Y et al. Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Intern Med. 2010;152(5):315-23
צוואר הירך בנשים ( ,)RR=1.0 95% CI 0.95-1.05ואף מצא עלייה של 9%בשברי צוואר הירך בגברים לכל כוס סידן נוספת שנצרכה ליום בגיל ההתבגרות (21.)RR=1.09 95% CI 1.01-1.17 גם כמה מטה-אנליזות לא מצאו קשר בין צריכת סידן או מוצרי חלב ובין שיעור שברים אוסטיאופורוטיים :במטה-אנליזה שפורסמה ב 2011-וכללה 195,102נשים ו 75,149-גברים ב 7-מחקרים פרוספקטיביים לאורך תקופת מעקב של 26-3 שנים ,לא נמצא קשר בין צריכת חלב ובין שברי צוואר הירך ( )RR=0.99 95% CI 0.96-1.02לכל תוספת כוס סידן ליום22. מטה-אנליזה נוספת אשר כללה 39,563גברים ונשים מ6- מחקרי קוהורט לא מצאה קשר בין צריכה נמוכה של סידן (הוערכה כצריכה של פחות מכוס חלב ביום) ובין עלייה בשיעור השברים האוסטיאופורוטיים (.)RR=1.1 95% CI=1.00-1.21; P=0.056 עלייה קלה בלבד בשיעור השברים נראתה בקרב בני 80ומעלה אשר צרכו חלב בכמות נמוכה ,אך לעלייה לא הייתה משמעות סטטיסטית כאשר הובאה גם צפיפות העצם בחשבון23. יתרה מכך ,קיימים מחקרים אשר מצאו קשר בין צריכת סידן מוגברת ובין עלייה בשיעור שברי צוואר הירך .למשל מטה- אנליזה שפורסמה בשנת 2008כללה 5מחקרים שבהם ניתן תוסף סידן עם ויטמין ,Dונמצאה ירידה בשברי צוואר הירך ( ;)RR=0.84 95% CI=0.73-0.97ו 3-מחקרים שבהם ניתן תוסף סידן בלבד ונמצאה עלייה בשברי צוואר הירך (24.)RR=1.5 95% CI 1.06-2.12 מטה-אנליזה נוספת כללה 8מחקרים פרוספקטיביים שהעריכו צריכת סידן (בדיאטה ובתוספים) ,לא מצאה קשר בין עלייה בצריכת סידן היומית ובין שיעור שברי צוואר הירך בנשים (RR=1.01 )95% CI 0.97-1.05או בגברים (.)RR=0.92 95% CI 0.82, 1.03 ניתוח של תת קבוצות במטה-אנליזה זו מצאה כי ב 4 -מחקרים שכללו 6,504נבדקים ובהם ניתן תוסף סידן 1200-800מ"ג ליום לעומת פלצבו ,הייתה עלייה של 64%בשברי צוואר הירך (25.)RR=1.64 95% CI 1.02-2.64 מחלוקת נוספת היא האם צריכת מוצרי חלב גורמת לעלייה בשיעור מחלות סרטניות או מגנה מפניהן .עדויות מסוימות גורסות שצריכת מוצרי חלב מפחיתה שיעור של סרטן המעי הגס .מטה-אנליזה שכללה 4מחקרים העלתה ירידה של RR=0.94 95% CI( 4% )0.85-1.03במקרי סרטן המעי הגס לכל מנת חלב שנצרכה ליום, ואנליזה של 10מחקרי קוהורט שכללה 534,536נבדקים מצאה ירידה של )RR=0.78; 95% CI 0.69-0.88( 22%במקרי סרטן המעי הגס כאשר בוצעה השוואה בין הקבוצה שצרכה מוצרי חלב בכמות הגבוהה ביותר לבין הקבוצה שצרכה בכמות הנמוכה ביותר. לעומת זאת נמצא קשר חיובי מסוים בין צריכת מוצרי חלב ובין עלייה בשיעור סרטן הפרוסטטה .מטה-אנליזה שכללה שישה מחקרים הראתה עלייה של 8%בסיכון אך ללא משמעות סטטיסטית ועם שוני גדול בין המחקרים (26.)RR=1.08 95% CI 0.98-1.19 אנליזה אחרת שכללה 14מחקרי קוהורט ובדקה קשר בין צריכת מוצרי חלב ,בייחוד חלב ניגר ,גבינה ויוגורט ובין סרטן הלבלב לא מצאה קשר כזה27. לסיכום נאמר כי בניגוד לעדויות הרבות בספרות שסידן ומוצרי 22
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
חלב מפחיתים שברים ,קיימים גם מחקרים ומטה-אנליזות שלא העלו קשר כזה וחלקם אף העלו קשר הפוך .הקשר בין מוצרי חלב ומחלות סרטניות אינו מוכח בצורה חד משמעית וקיימות עדויות מועטות בלבד להשפעה מגנה מפני סרטן המעי הגס.
נזקים אפשריים מנטילת סידן תופעות הלוואי העיקריות מנטילת תוספי סידן אינן מרובות וכוללות עצירות ,חוסר נוחות בטנית (דיספפסיה) ועלייה בסיכון לאבני כליה .באופן מפתיע צריכה גבוהה של סידן בדיאטה, ממקור חלבי ושאינו חלבי ,קשורה לירידה בסיכון לאבני כליה ,אולי בשל ירידה בספיגה של אוקסלט במעי שמפחיתה את הפרשתו בכליות 28.כמה מחקרים מצאו קשר בין מתן תוספי סידן ובין עליה בסיכון קרדיו-וסקולרי .ממטה-אנליזה שכללה 11מחקריים רנדומליים כפולי סמויות שבהם ניתן סידן ללא תוספת ויטמין D (במינון 2-0.6גרם) ,עלה כי חלה עלייה בסיכון לאיסכמיה לבבית במי שקיבל תוסף סידן ( ,)OR=1.27 CI 1.01-1.59ובחלוקה לתת קבוצות העלייה הייתה גבוהה יותר בקרב מי שצרך סידן בדיאטה במינון הגבוה מ 805-מ"ג ,ולא משמעותית בקרב מי שצרך סידן בדיאטה במינון הנמוך מכך29. מחקר שבדי עקב אחרי סיכון קרדיו-וסקולרי בקרב 39,000נשים למשך זמן חציוני של 19שנה ,ומצא כי נשים אשר צרכו יותר מ 1,400-מ"ג סידן ליום (בדיאטה ובתוספים) ,היו בסיכון גבוה פי 2לתמותה מאירוע קרדיו-וסקולרי איסכמי (OR=2.14 95% )CI 1.48-3.09ובסיכון גבוה ב 50%-לתמותה כללית (OR=1.49 ;)95% CI 1.09-2.02לעומת נשים אשר צרכו - 1,000-600 מ"ג סידן ליום .למעשה עלתה התמותה בשני קצוות צריכת הסידן -הן בקרב נשים שצרכו פחות מ 600-מ"ג סידן ליום והן בקרב נשים שצרכו יותר מ 1,400-מ"ג ליום ,לעומת נשים שצרכו 999-600מ"ג ליום .נציין שהעלייה בתמותה הייתה מתונה ולא מובהקת סטטיסטית בנשים שצרכו יותר מ 1,400-מ"ג סידן רק בדיאטה ( )OR=1.17 95% CI 0.97-1.41ומודגשת יותר כאשר נצרך שילוב של תוסף סידן עם דיאטה עשירה בסידן30. לעומת פרסומים אלה ,מטה-אנליזה שפורסמה גם היא ב2010- לא מצאה עלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי בניתוח שלושה מחקרים שבהם ניתן סידן לעומת פלצבו (OR=1.14 CI 0.92- ,)1.41או בשני מחקרים שבהם ניתן סידן בתוספת ויטמין D לעומת פלצבו ( 31.)OR=1.04 CI 0.92-1.18אם נסכם ,העדויות לנזק קרדיו-וסקולרי הנגרם מצריכת סידן אינן חד משמעיות ואין עדיין הסבר מנגנוני ברור .נראה שהסיכון גבוה יותר כאשר צריכת הסידן היא יותר מ 1,400-מ"ג ליום ,בעיקר אם נצרך תוסף סידן בנוסף על דיאטה עשירה בסידן.
סיכום צריכה של סידן וחלבון חשובה לבריאות העצם בכל גיל .חשיבותה גדולה בעיקר בתקופת גדילת העצם -בילדות ובגיל ההתבגרות, וחשובה גם בגיל המבוגר בשמירה על מסת העצם הקיימת. חלב ומוצריו הם מקור טוב לסידן ,למינרלים לוויטמינים ,ועלייה בצריכת סידן ומוצרי חלב משפרת את בריאות העצם ומונעת שברים בגיל הילדות ,בגיל ההתבגרות ולאחר מכן .
סידן ומוצרי חלב במחזור החיים :מה חשיבותם ומדוע יש המתנגדים להם מזון זרעי שומשום חלב מלא גבינת פרמזן גבינת מוצרלה טופו גבינת פטה גבינת קוטג' גבינת ריקוטה ביצה גלידת שוקולד יוגורט יוגורט דל שומן עם פרי קייל פולי סויה שקדים ברוקולי
תכולת סידן מנת הגשה במנה (מ"ג) (גר') 1,404 144 276 כוס 336 28 566 ( 113כוס) 372 100 740 ( 150כוס) 125 113 257 124 ( 50אחת גדולה) 28 113 ( 86חצי כוס) 206 170 258 170 137 ( 67כוס) 504 ( 256כוס) 385 143 43 ( 91כוס)
טבלה 2
השפעת מוצרי חלב על בריאות העצם מכיוון שמוצרי חלב הם המקור העיקרי לסידן בדיאטה ומכילים בין השאר גם חלבון ,ויטמינים ומינרלים נוספים ,נבדקה לא רק השפעת סידן על בריאות העצם אלא גם השפעת מוצרי החלב בכלל עליה. עוד בשנות העשרים של המאה הקודמת נערכו בבריטניה מחקרי התערבות שבהם חולקו ילדים בגילי בית הספר ( 14-6שנים) לקבוצה שקיבלה 600-400מ"ל חלב ליום ,לקבוצה שקיבלה עוגייה בעלת ערך קלורי דומה ולקבוצת ביקורת ללא תוספת מזון. לאחר 7חודשי מעקב נמצא כי הילדים שקיבלו חלב עלו בגובה ובמשקל ב 20%-יותר מהילדים שקיבלו עוגייה ומילדי קבוצת הביקורת12. בהמשך החליפו בין הקבוצות :הילדים שקודם לכן קיבלו חלב קיבלו כעת עוגייה ולהפך .קצב העלייה בגובה השתנתה בהתאם: ילדים שקיבלו כעת חלב עלו יותר בגובה ובמשקל לעומת הילדים שקיבלו עוגייה13. מאז נערכו מחקרים תצפיתיים והתערבותיים מרובים בילדים שקשרו בין צריכת מוצרי חלב ובין בריאות העצם :מתן 568מ"ל של חלב ליום לנערות בנות 12למשך 18חודשים העלה את מסת העצם שלהן לעומת קבוצת הביקורת ,אם כי לא היה הבדל במדדי גובה ,משקל וסמני שחלוף עצם בין הקבוצות14. הימנעות לתקופה ארוכה ממוצרי חלב בילדים גורמת לצריכת סידן נמוכה ,לקומה נמוכה יותר ,לצפיפות עצם נמוכה בעמוד השדרה
וברדיוס; לעומת ילדים ששותים חלב באופן קבוע. במעקב של שנתיים אחר 46ילדים בני 10-6שנים בעלי גובה וצפיפות עצם נמוכים יחסית לאוכלוסיית הביקורת וצריכה נמוכה של מוצרי חלב וסידן בראשית המעקב ,נצפה שעם הזמן עלתה צריכת החלב שלהם ובהתאם -גם צריכת הסידן ( 445מ"ג בממוצע ליום בתחילת המחקר לעומת 625מ"ג בממוצע ליום לאחר שנתיים); אבל הגובה הממוצע וצפיפות העצם נשארו נמוכים ולא חזרו למדדים הממוצעים באוכלוסייה15. יתרה מכך ,נמצאה עלייה בשיעור השברים בקרב ילדים ומתבגרים אלרגיים למוצרי חלב .מחקר שבדק ילדים ומתבגרים בני 20-2שנים עם שבר כלשהו (בטיביה ,פמור ,אולנה ,רדיוס ,קלביקולה ,הומרוס, קרסול) מצא כי 29.4%מהבנות בקבוצת השבר לעומת 11.8% מהבנות בקבוצת הביקורת נמנעו לחלוטין מאכילת מוצרי חלב וצרכו פחות מ 500-מ"ג סידן ליום (16.)OR=4.6 95% CI 1.4-15.5 צריכת מוצרי חלב בילדות ובגיל ההתבגרות קשורה לא רק לשברים ולמסת העצם בתקופת הגדילה ,אלא משפיעה גם על מסת העצם ושיעור השברים האוסטיאופורוטיים בגיל המבוגרKalkwarf . וחבריו מצאו כי בקרב נשים עם צריכת חלב נמוכה בילדות (פחות ממנת חלב אחת ליום) ,צפיפות העצם בירך בגילי 49-20הייתה נמוכה ב 3%-2%-מצפיפותה בנשים שצרכו חלב בכמות גדולה, ושיעור השברים האוסטיאופורוטיים מעל גיל 50אצלן הוכפל17. גם במחקר ה Framingham Offspring Trial-שבו נכללו 3,212 נבדקים נמצא כי צריכה מרובה של מוצרי חלב ,ובאופן ספציפי חלב ניגר ויוגורט ,הייתה קשורה לצפיפות עצם גבוהה יותר בירך ובעמוד השדרה .מלבד זאת נמצאה מגמה של ירידה בשברי צוואר הירך בקבוצת הצריכה הגבוהה ,אך ללא משמעות סטטיסטית18. מטה-אנליזה שכללה 9מחקרים שבדקו קשר בין דיאטה צמחונית ובין צפיפות עצם מצאה כי לצמחונים צפיפות עצם נמוכה יותר בירך ובעמוד השדרה ( ,)OR=0.96 95% CI 0.93-0.98ובחלוקה לתת קבוצות נמצא כי השפעת הצמחונות על צפיפות העצם מודגשת יותר בטבעונים ( )OR=0.94 95% CI 0.91-0.98מאשר בצמחונים האוכלים מוצרי חלב וביצים (19.)OR=0.98 95% CI 0.96-0.99 על סמך העדויות המרובות לתועלת מוצרי חלב לבריאות העצם, המליץ משרד הבריאות האמריקאי (US Department of Agriculture )and US Department of Health and Human Servicesעל צריכה של 3מנות מוצרי חלב ביום לילדים מעל גיל 9ולמבוגרים2.5 , מנות לילדים בגיל 2 ,8-4מנות לילדים בני .3-2 לאלו אשר אינם צורכים מוצרי חלב ממליץ משרד הבריאות האמריקאי על צריכה של מזונות המספקים את טווח המינרלים והוויטמינים שמספקים מוצרי חלב -סידן ,ויטמין ,Dויטמין ,A מגנזיום ,אשלגן וחלבון20.
מחלוקות לגבי צריכת סידן אף שמחקרים לגבי יעילות סידן ומוצרי חלב לבריאות העצם מרובים ודומיננטיים בספרות ,אין תמימות דעים בנושא וקיימים מחקרים שבהם היעילות מוטלת בספק .מחקר שבדק נתונים של 61,578 נשים ושל 35,349גברים מתוך מחקרי ה NurseHealth study-וה- Health Professionals Follow Up Studyלאורך 22שנים ,לא מצא קשר בין צריכת חלב בגיל ההתבגרות ובין שיעור שברי The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
21
סטטיסטית בתכולת המינרלים בעצם ,אך כאשר נבדקו מחקרים שבהם הייתה צריכה בסיסית נמוכה של סידן ,העלייה בתכולת המינרלים בעצם בקבוצה שקיבלה סידן לעומת קבוצת הפלצבו הייתה משמעותית3. במחקרי התערבות שבהם ניתנה לבנות בגיל טרום התבגרות תוספת סידן של 850מ"ג למזון ,נראתה עלייה בצפיפות העצם שנה לאחר תחילת ההתערבות בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הפלצבו ,והעלייה הגדולה ביותר נראתה אצל הבנות שצריכת הסידן הבסיסית שלהן הייתה נמוכה .למעשה יתרון זה בצפיפות העצם נשמר גם בהמשך ,כ 3-שנים לאחר סיום מחקר ההתערבות ,ומדגיש את החשיבות של תזונה עשירה בסידן בתקופת טרום ההתבגרות4,5. גם בגיל המבוגר נקשרה צריכה מועטה של סידן לעלייה בשיעור האוסטיאופורוזיס והשברים .מחקר פרוספקטיבי בשבדיה עקב במשך 19שנה אחרי כ 60,000-נשים (גיל ממוצע 53בכניסה למחקר) ובדק את הקשר בין צריכת סידן ,שיעור שברים ואבחנת אוסטאופורוזיס על פי בדיקת צפיפות עצם .נמצא כי נשים אשר צרכו סידן בכמות נמוכה (פחות מ 750-מ"ג ליום) היו בסיכון גבוה יותר לשבר ( )HR=1.18 95% CI 1.12-1.25או לאוסטיאופורוזיס ( ,)HR=1.47 95% CI 1.09-2.00לעומת נשים שצרכו סידן בכמות גדולה6. הנתונים לגבי מניעת שברים על ידי מתן תוספי סידן מצביעים על הפחתה בשיעור השברים ,אם כי רובם בדקו מתן סידן בתוספת ויטמין ,Dואין תמימות דעים בין כל המחקרים. מטה-אנליזה שכללה תשעה מחקרים שבהם ניתן סידן לעומת פלצבו ,מצאה ירידה בשיעור השברים של כ ,10%-ואילו באנליזה של 29מחקרים שבהם ניתנו סידן או סידן ּוויטמין Dלעומת פלצבו, נמצאה ירידה דומה של 12%בשיעור השברים האוסטאופורוטיים. ההשפעה הייתה מובהקת יותר כאשר ניתן תוסף סידן במינון של 1,200מ"ג לפחות ּוויטמין Dבמינון של 800יחידות לפחות ,וכן כשדווח על היענות טובה7. מטה-אנליזה נוספת שכללה 15מחקרים שבהם נבדק מתן תוסף סידן בלבד (ללא ויטמין )Dלעומת פלצבו מצאה מגמת ירידה בשיעור שברי עמוד השדרה ))RR=0.77 CI 95% CI 0.54-1.09 ושברים אוסטיאופורוטיים אחרים ))RR= 0.86 95% CI 0.43-1.72 אך ללא משמעות סטטיסטית8. אם נסכם ,צריכת סידן חשובה בתקופת ההתבגרות לצורך בניית מסת עצם בכמות נאותה ובבגרות לצורך שמירה על מסת העצם. מתן תוספי סידן בגיל המבוגר מפחית את הסיכון לשברים ,אם כי אין אחידות במסקנות המחקרים השונים.
המלצות לצריכה מספקת של סידן על סמך הנתונים המחקריים פרסם בשנת 2011משרד הבריאות האמריקאי הנחיות לצריכה מספקת של סידן ּוויטמין Dמותאמות לגיל ומין9. נציין שהמלצות משרד הבריאות הישראלי דומות ומסתמכות על ההמלצות האמריקאיות. ההמלצות מופיעות בטבלה .1 20
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
גיל ומין
מנת צריכת יומית מומלצת ( *)RDAמ"ג/יום 200 260 700 1.000 1,300 1,000 1,200 1,000 1,200
מנת צריכה מקסימלית** 1,000 1,500 2,500 2,500 3,000 2,500 2,000 2,000 2,000
6-0חודשים 12-6חודשים 3-1שנים 8-4שנים 18-9שנים 50-19שנים 70-51שנים נשים 70-51שנים גברים 71שנים ומעלה נשים בהיריון או מיניקות: גיל 18-14שנים 3,000 1,300 גיל 50-19שנים 2,500 1,000 טבלה :1המלצות משרד הבריאות האמריקאי לצריכה יומית כוללת של סידן (.)2011 * מנת צריכה יומית מומלצת recommended daily allowance - ( - )RDAמנת צריכה יומית שמספיקה ל 97.5%-ויותר מהאוכלוסייה. ** מנת הצריכה המקסימלית היא המנה שמעליה הסיכון לנזק מתוסף הסידן (אבני כליה בעיקר) עולה על התועלת.
מקורות מזון שונים לסידן מקורות המזון העיקריים לסידן הם מוצרי חלב (חלב ,יוגורט, גבינות ועוד) ,ירקות דלי אוקסלט ,קטניות ,טחינה ,אגוזים ומזונות מועשרים בסידן (כגון דגני בוקר ומיץ תפוזים) .אנו סופגים 30% בממוצע בלבד מכמות הסידן המצויה במזון ,והשיעור משתנה על פי סוג המזון :הספיגה של סידן ממוצרי חלב היא כ ,30%-כפליים מספיגתה ממזונות כגון ברוקולי ,קייל וכרוב סיני .מזון המכיל חומרים המעכבים ספיגת סידן כמו Oxalic Acidאו Phytic Acid ייחשב לעני בסידן .מזונות עניים בסידן מסיבה זו הם כרוב ,בטטה, שעועית ,אגוזים וסויה .אכילה של מזון המכיל חומר מעכב ספיגת סידן עם מזון עשיר בסידן (למשל אכילת כרוב עם חלב) באותה עת ,גורמת לעיכוב ספיגת הסידן מהמזון העשיר בסידן. 72%מהסידן הנצרך בדיאטה מקורו ממוצרי חלב ,כ 7%-מקורו מירקות 5% ,מדגנים 4% ,מקטניות והשאר מפירות ,בשר ,דגים, ביצים ומזונות אחרים .מוצרי חלב נחשבים לאחד ממקורות הסידן הטובים בשל תכולת סידן גבוהה ,ספיגת סידן טובה ועלות נמוכה יחסית9. כדי להעריך את תצרוכת הסידן היומית אפשר להניח שכ300- מ"ג מקורם ממקורות שאינם מוצרי חלב (ירקות שונים ,קטניות, דגנים) ולחשב את תצרוכת הסידן הנוספת ממוצרי חלב שנצרכו10. טבלה 2מפרטת את תכולת הסידן במזונות השונים11.
סידן ומוצרי חלב במחזור החיים :מה חשיבותם ומדוע יש המתנגדים להם
סידן ומוצרי חלב במחזור החיים :מה חשיבותם ומדוע יש המתנגדים להם ד"ר אסנת תל לבנון ד"ר פנינה רוטמן פיקלני
מרפאת מחלות עצם מטבוליות, המכון האנדוקריני ,בית חולים מאיר ,כפר סבא
הקדמה חלב ניגר נמצא בשימוש בני האדם קרוב ל 10,000-שנים, וקיימות עדויות להכנת גבינות מהאלף השישי לפני הספירה ואילך 1.המזון הראשון לתינוק הנולד הוא חלב אם ,ובמשך כמה חודשים מזון זה מספק לתינוק את כל צורכי ההזנה והאנרגיה. מלבד סידן ,חלב מכיל מינרלים ּוויטמינים רבים ,כגון פוספט, אשלגן ,ויטמין ,Aויטמין ,B12ויטמין B1וכן חלבון ,שומן ולקטוז- כולם מרכיבי תזונה עיקריים .תזונה ,נוסף על גורמים גנטיים ועל פעילות גופנית ,היא אחד הגורמים העיקריים בהתפתחות ובבריאות העצם ,ועדויות לחשיבותם של חלבון ,סידן ּוויטמין D לבריאות העצם קיימות זה כמאה שנים .מסת העצם מגיעה לשיאה בעשור השני לחיים ,ומחסור בסידן ובגורמי תזונה נוספים בתקופה זו מביא למסת עצם ירודה ,לאוסטיאופורוזיס ולשברים בהמשך החיים. סידן קיים במקורות מזון שונים -מוצרי חלב ,ירקות ירוקים ,זרעי שומשום ,קטניות ודגנים .מוצרי חלב נחשבים כמקור סידן טוב משום שתכולת הסידן בהם גבוהה ,ספיגת הסידן יעילה ועלותם נמוכה יחסית .אכילה מועטה של מוצרי חלב על רקע אלרגי או עקב אי סבילות ללקטוז מובילה לרוב לצריכת סידן מופחתת ולהתפתחות מסת עצם נמוכה .על רקע עדויות אלה ממליצים ארגוני הבריאות על צריכה של 3-2מוצרי חלב ביום ,על פי גיל ,כדי לספק את צריכת הסידן היומית המומלצת. בסקירה זו נביא עדויות לתועלת המביאים סידן ומוצרי חלב לבריאות העצם ,נסקור מקורות שונים לסידן ואת המלצות הארגונים המקצועיים השונים בנושא .נתייחס גם למחלוקת הקיימת לגבי השימוש בחלב ומוצריו כמקור לסידן ונדון גם בסיכונים אפשריים הנובעים מצריכת מוצרי חלב.
משק הסידן בגוף שיווי המשקל במשק הסידן בגוף נשמר על ידי שלוש מערכות: מערכת העיכול ,מערכת העצם ומערכת הכליות. במערכת העיכול סידן נספג לאורך כל המעי בצורה אקטיבית (על ידי טרנספורטר) או בדיפוזיה פסיבית .בניגוד למינרלים אחרים שנספגים בשלמותם ,רק חלק מהסידן הנאכל נספג ,הן בשל הצורך בוויטמין Dלספיגה אקטיבית יעילה והן בשל היקשרות של הסידן במעי לאניונים שונים ויצירת מלחים שאינם נספגים ,כגון קלציום פוספט וקלציום אוקסלט.
העצם משמשת כמאגר הגדול ביותר של סידן בגוף :יותר מ 98%-מהסידן בגוף מצוי בעצם בצורה של הידרוקסיאפטיט ( ,)Ca10[PO4]6[OH]2והוא מספק לעצם את חוזקה ואת קשיחותה. בכליות מסתנן סידן מיונן (סידן חופשי שאינו קשור לחלבון) ו 99%-97%-ממנו נספגים חזרה לאורך הטובולי. מלבד מתן קשיות וחוזק לעצם ,לסידן מגוון תפקידים חשובים בגוף כגון השתתפות במסלולי הולכה תוך תאית ,עירור נוירונים לפעולה ,כיווץ שריר וקרישת דם. הרגולציה של ריכוז הסידן החוץ תאי נמצאת תחת בקרה הדוקה של המערכת האנדוקרינית אשר משפיעה על הספיגה במעי וההפרשה בכליה ,אך בעיקר מווסתת את משק הסידן תוך שימוש בעצם כמאגר לשחרור או לאגירה של סידן לפי הצורך.
חשיבות הסידן לבריאות העצם העצם היא רקמה דינמית אשר גדילתה מתחילה עוד בתקופה התוך רחמית ומגיעה לשיאה בסוף העשור השני לחיים .בתקופה זו מושגת מסת השיא של העצם ( )Peak Bone Massאשר נקבעת על ידי גורמים מולדים כגון גנטיקה ועל ידי גורמים נרכשים כגון תזונה נאותה ,צריכה טובה של סידן ופעילות גופנית .לאחר תקופת שיא זו מתרחש איבוד אטי של מסת עצם אשר מואץ בנשים בתקופה הפוסט-מנופאוזלית ועלול להביא לאוסטיאופורוזיס ולשברים בטראומה מזערית. מסת עצם גבוהה בתקופת יצירת העצם נחשבת גורם מגן מפני אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר. מסתמן כי תזונת האם בעת ההיריון משפיעה על חוזק העצם של הרך הנולד בהמשך חייו .מחקר שכלל 797נשים וילדיהן ,העריך את צריכת הסידן בנשים בעת תקופת ההיריון ומצא כי צריכה של מזונות עשירים בסידן (ממקור חלבי וממקור צמחי) העלתה את צפיפות העצם ואת תכולת המינרלים בעצם (Bone Mineral )Contentבילדים בגיל 6שנים2. השפעה חיובית של סידן על העצם בילדים בגיל טרום ההתבגרות ( )14-7הודגמה במטה-אנליזה שקיבצה 21מאמרים וכללה 3,821ילדים .במאמרים השונים ניתנה כמות מוגברת של סידן באמצעות מוצרי חלב או כתוסף מזון מול פלצבו והוערכה כמות המינרלים בעצם ( ,)Bone Mineral Contentלאחר 48-12חודשים. כאשר נבדקו כל המאמרים יחד נמצאה עלייה לא משמעותית The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
19
References 1. Altman DR and Chiaramonte LT. Public perception of food allergy. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:127-51.
10. Wood R, Sicherer SH, Vickery BP, Jones SM, Liu AH, Fleischer DH,
2. Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 77-82
The natural history of milk allergy in an observational cohort. J Allergy Clin
3. Schoemaker AA, Sprokkelman AB, Grimshaw KE, Roberts G, Grabenhenriech L, Rosenfeld L, Siegert S, Dubakiene R, Rudzeviciene O, Reche M, Fiandor A, Papadopoulos NG, Malamitsi-Puchner A, Fiocchi A, Dahdah L, Sigurdardottir Sth, Clausen M, Stanczyk-Przytuska A, Zeman K, Mills ENC, McBride D, Keil T, Beyer K. Incidence and natural history of challenge-proven cow’s milk allergy in Eouropean children – EuroPrerall birth cohort. Allergy 2015; DOI:10.1111/all.12630. 4. Grummer-Strawn LM, Scanlon KS, Fein SB. Infant feeding and feeding transitions during the first year of life. Pediatrics 2008; 122:S36-S42. 5. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, Radulovic S, Santos AF, Brough HA, Phippard D, Basting M, Feeney M, Turanco V, Sever ML, Lorenzo MG, Plaut M, Lack G. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015; 372: 803-13. 6. Iluz D, Amar Z, Goldberg M, Merin U, Katz Y. Biblical milk taboos and scientific methodology with ancient nomenclature. Natural Resources 2011; 2:240-243. 7. Klienman RE. Cow milk allergy in unfancy and hypoallergenic formula. J Pediatr 1992; 121:S116-21. 8. Katz Y, Gutierrez-Castrellon P, Gonzales MG, Rivas R, Lee BW, Alarcon P. A comprehensive review of sensitization to soy-based products. Clin Rev Allergy Immunol 2014; 46:272-81. 9. Elizur A, Rajuan N, Goldberg MR,Leshno M, Cohen A, Katz Y, Natural Course and Risk Factors for Persistence of IgE-Mediated Cow’s Milk Allergy. J Ped 2012;161:482-7
Hennung AK, Mayer L, Burks AW, Grishin A, Stablein D, Sampson HA. Immunol 2013; 131:805-12.
11. Levy MB, Goldberg MR, Nachshon L, Tabachnick E, Katz Y. Lessons from
cases of mortality due to food allergy in Israel: Vow’s milk protein should be considered a potentially fatal allergen. IMAJ 2012; 14:29-33.
12. Levy MB, Elizur A, Goldberg MR, Nachshon L, Katz Y. Clinical predictors
for favorable outcomes in an oral immunotherapy program for IgE-mediated cow’s milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 112: 58-63.
13. Nowak-Wegrzyn A, Katz Y, Mehr SS, Koletzko S. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:1114-24.
14. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence
and natural course of food protein induced enterocolitis syndrome to cow’s milk: A large-scale prospective population- based study. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:647-53.
15. Katz Y, Goldberg MR. Natural history of foo protein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:229-39.
16. Holbrook T, Keet CA, Frichmeyer-Guerrerio PA, Wood RA. Use of ondansetron for food protein-induced enterocolitis syndrome. J allergy Clin Immunol 2013; 132:1219-20.
17. Elizur A, Cohen m, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno m, Katz
Y. Cow’s milk associated rectal bleeding: a population based prospective study. Ped allergy and Immunol 2012; 23:765-769.
18. Elizur A, Cohen M, Goldberg MR, Rajuan N, Katz Y. Mislabelled cow’s
milk allergy in infants: a prospective cohort study. Arch Dis Child 2013; doi.1136.
www.medicalmedia.co.il | 2015 נפלאות היוגורט | דצמבר
18
אלרגיה לחלב ההבנה של המצבים וההגדרות .כאמור ,רוב התופעות הנכללות במונח של “אי סבילות לחלב” או מוגדרות פחות ,נחקרו פחות ,שכיחותן אינה ידועה וגם המנגנון טרם הוסכם( .סקירה עדכנית לאחרונה .)13 יש להבין כי למעשה אין מחלה בשם Non-IgE Mediated milk ,Allergyיש מקבץ של מצבים המקובצים תחת כותרת זו ,חלקם מוגדרים יותר ,חלקם פחות .באחדים הקשר לחלב ברור ובאחרים פחות ברור ולשאר כנראה אין כל קשר .מה בכל זאת נוכל להכליל, אף לא אחד מהמצבים מסכן חיים וכולם או כמעט כולם חולפים עם הזמן. (FPIES) Food Protein-Induced Enterocolitis Syndromeהיא המחלה המוגדרת ביותר במכלול זה .אין עדיין שם מוסכם בעברית. הרשו לי להציע שם :אלרגיה מושהית למזון ,וכאשר המזון הוא חלב“ ,אלרגיה מושהית לחלב” .כאמור ,מחלה זו יחסית מוגדרת ובאחרונה אף זכתה לקוד ב.ICD10- Non-IgE Mediated milk Allergy
תופעות לאחר צריכת חלב ,לרוב בכמות משמעותית של יותר מ30- מ”ל ,לאחר כ 240-30-דקות התינוק מתחיל ברצף של הקאות הנמשכות שעות ,לפעמים עד 12ויותר .בשלב מסוים ההקאות הופכות מרתיות בדומה להתקף של בחילות. מאפיין נוסף בהפסקות שבין ההקאות ,התינוק נראה לא ערני, שקוע וחיוור -בקיצור לטרגי .ב 25%-מהמקרים מופיעים בהמשך שלשולים ,חלקם שלשולים דמיים ,מכאן מקור השם אנטרוקוליטיס. גיל ההופעה 6-1חודשים ,אך יכולה להיות גם מאוחר יותר אם התינוק לא נחשף לפני כן לחלב .שכיחותה כשני שלישים מאלחח”פ ( 14.)IgEהתופעה אינה מוגבלת לחלב ,סקירה מפורטת של כל המזונות שדווחו כגורמים ל FPIES-והמהלך הטבעי פורסמה לאחרונה 15.המהלך הטבעי של FPIESהוא לרוב שפיר, לא דווח על אף מקרה מוות או סיבוך קשה .יתר על כן ,אחוז ההחלמה הוא כמעט 100%ולרוב בגילאי 4-2שנים כל אירוע הוא זיכרון עמום .ברם ,הדרך לשם רוויה בקושי ניכר .היות שהתופעה אינה מוכרת בקרב הרופאים“ ,זוכים” תינוקות אלו לטיפול אינטנסיבי מאוד .במקרים רבים מגיע תינוק שקוע ,לטרגי ומקיא למיון ילדים ונחשד כאחד שסובל מאלח דם או מדלקת בקרום המוח ,ומטופל בהתאם .למחרת לאחר עירוי נוזלים ואנטיביוטיקה הוא חש בטוב .מכאן הדרך לאבחן שלא מדובר באירוע זיהומי אלא “אלרגי” אינה פשוטה .לא אחת יש “צורך” ב 3-2-אירועים עד אשר “נופל האסימון”.
אבחנה בעצם אין אבחנה מבדלת (כמעט) לתינוק שלאחר חשיפה לחלב (או לאחד המזונות האחרים) מתחיל סדרה של הקאות ומפגין לטרגיה או לפחות חיוורון עמוק .תבחין העור לרוב שלילי ואם הוא חיובי זה רק מבלבל .הופעת שלשול בהמשך עוזרת לאבחנה, ושלשול דמי מסייע עוד יותר. כדי לאשר האבחנה סופית אפשר לבצע מבחן תגר ) ,(OFCאולם יש לזכור כי התגובה עלולה להיות מאוד מאוחרת ,לעתים 4שעות
או יותר ,כך שלאחראי על התגר מצפה יום ארוך. יש ויכוח בספרות האם יש להרכיב לנבדק עירוי נוזלים לפני התגר 13.היות שיש עד 15%ירידה בלחץ הדם .מצבים אלו קלים יחסית ולדעתי ומניסיוני אפשר לטפל בהם באמצעות השלמת נוזלים דרך הפה14. כאשר יש תגובה הטיפול החשוב ביותר הוא רהידרציה וזה לרוב מספיק .לאחרונה פורסם כי מתן ondansetronמפסיק את ההקאות באופן מיידי 16.יש גם תצפית מעניינת מדיווחים מישראל 14,מאוסטרליה ומאיטליה שלא מצאו אלרגיה לסויה בין האלרגיים לחלב גם מסוג ,FPIESואילו הדיווחים מארצות הברית מראים שכיחות אלרגיה צולבת גבוהה -עד כ 13.40%-הסבר אפשרי להבדל הוא שהדיווחים מארצות הברית מקורם במרכזים שלישוניים ,שם מגיעים החולים הקשים ביותר ,אלו עם אלרגיות למזונות מרובים ואלרגיה שלא חלפה .עם זאת ,מניסיון אישי במקרי ( FPIESבניגוד ל )IgE-ראיתי לעתים תגובה גם לסויה. הבעיה היותר חמורה היא התפתחות אלרגיה מסוג .IgEבכמעט רבע מהמקרים מתפתחת אלרגיה מסוג .IgEלכן בסביבות גיל שנה וחצי לפני ניסיון להחליף את המזון יש לבצע תבחין עור. תופעה נוספת הכלולה ב”סל” של Non-IgE Mediated milk Allergy היא דימום רקטלי .מדובר בהופעה של פסי דם בצואה של תינוקות בריאים מכל בחינה אחרת ,מחלה זו נקראת )Proctocilitis (FPIAP .Food protein-induced allergicלא ברור לי למה תופעה זו מיוחסת לחלב .אחוז גבוה מהתינוקות הסובלים (בעצם התינוקות לא סובלים ,האמהות סובלות) מתגלה כאשר הם יונקים בלבד או ניזונים ממזון אחר 17.החלפת מזון עוזרת לעתים ובפעמים אחרות לא .האם המיניקה מקבלת כל מיני הנחיות מה לאכול וממה להימנע .כל זה חסר ביסוס לחלוטין אולם המושג השתרש .יש לזכור שעד גיל שנה וחצי ולרוב הרבה יותר מוקדם ,הבעיה חולפת ללא כל זכר ,אין גם אנמיה 17.מה אם כן יש לעשות ,אני מציע לאמהות לא לעשות דבר .אבל קשה לראות פסי דם בצואה ולהתעלם אזי אני מציע לרופאים לייעץ את העצה הכי פחות מזיקה. מוזכרת גם תופעת .Food Protein induced enteropathyעליי לציין שאף פעם לא נתקלתי בה .אך מאז שהנושא Non-IgE Mediated milk allergyמתועד יותר תופעה זו של Food Protein induced enteropathyמדווחת פחות ופחות13... אין בסיס לדעה כי עצירות ,כאבי בטן של תינוקות או ריפלקוס מקורם באלרגיה לחלב .חלב גם אינו גורם לליחה. תופעה אחרת מוכרת ,מוכחת ושכיחה היא חסר מוחלט (נדיר ביותר) או יחסי (שכיח ,במיוחד במבוגרים) באנזים המפרק את סוכר החלב .Lactaseזו אינה אלרגיה אלא בעיה המגבילה את היכולת לצרוך חלב .בעיה ללא פתרון רפואי פרט להוספת האנזים ממקור חיצוני .אנזים זה מצוי בבתי מרקחת ובתי טבע ואפשר להשתמש בו כתוסף מזון ללא צורך במרשם. אם נחזור לתחילת המאמר ,רוב החוששים שהם אלרגיים לחלבון חלב פרה -הם לא .אבל אין מה להתבייש בכך .נמצא כי דווקא אמהות בעלות השכלה גבוהה יותר חוששות יותר מאלרגיה לחח”פ 18.זו תצפית לכאורה מעניינת ומפתיעה שגם מצביעה על פתרון ,הסברה טובה תמנע חששות שווא אלו. The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
17
רופאים נכבדים זו אחריות כבדה לאבחן אלרגיה לא מוצדקת לחלב. זו אבחנה/נבואה שעלולה להגשים את עצמה .יש לפחות שני מקרי מוות כאלו ,של אלרגיה לחלב אשר התפתחה בעקבות המלצה לא מוצדקת להפסיק חלב ,האחד באיטליה והשני בישראל.
אלרגיה לסוגי חלב אחרים למה אלרגיים התינוקות? אלחח”פ היא אלרגיה לחלבון .תינוק האלרגי לחח”פ יהיה אלרגי לחלבון חלב של עזים ,כבשים ,יעל, בופאלו ,ג’ירפה ועוד .למעשה יש כלל מפתיע מאוד .האלרגי לחח”פ יהיה אלרגי לכל חלב אחר שמקורו בבעלי חיים כשרים 6.זו תצפית מאוד מעניינת אבל דיון מפורט בה הוא מחוץ למסגרת פרק זה. בכל זאת יש לעובדה זו משמעות כפולה .תינוק האלרגי לחלב פרה חייב להימנע גם מחלב מבעלי חיים כשרים אחרים .אך תינוק השותה חלב עזים או אוכל גבינה מחלב עזים אינו אלרגי לחח”פ.
מזון חלופי אלחח”פ אינה תופעה של מה בכך ,בתיאורי מקרים מראשית המאה הקודמת ,תינוקות עם אלחח”פ ובהעדר חלב אם נידונו לתת-תזונה ואף למוות .המוות לא נבע בהכרח מאלרגיה אלא ממחסור במזון נאות .לנוחיותנו ,כיום לרשותנו 3תחליפים נאותים. 1.1משקה מבוסס על סויה מכונה “חלב צמחי”. 2.2חלב המבוסס על חלבון חלב מפורק לפפטידים קצרים .גם בסוג זה יש לפחות שתי צורות עיקריות של פפטידים מבוססי קזאין ( )Nutramigenאו מבוססי “מי חלב” Wheyכמו .Pepti Junior לפורמולות אלו קוראים .EHF = Extensively hydrolyzed formula יש להישמר ולא להציע לתינוקות אלרגיים תמ”ל המבוסס על חלבון חלב פרה המפורק חלקית partially hydrolyzed - ,formulaתמ”לים אלו עלולים לסכן את התינוק האלרגי. 3.3משקה או תמ”ל המבוסס על חומצות אמינו ,למשל .Neocate מבחינת ההתאמה של תמ”לים אלו לתינוקות עם אלחח”פ המתווכת על ידי IgEשלושתם מתאימים .כדי שתמ”ל EHFיקבל אישור עליו לעמוד בתנאי סף הדורשים ש 90%-מהתינוקות עם אלחח”פ יסבלו אותם ,כלומר ,לא יהיו אלרגיים אליו 7.למעשה הם נסבלים באחוזים גבוהים יותר מ.95%- משקה מבוסס סויה כמעט אף פעם לא אלרגני לתינוקות עם אלחח”פ (מתווך ,)IgEאם כי בהיותו מבוסס חלבון תיתכן אלרגיה לסויה ללא קשר לאלרגיה לחלב 8.אלרגיה לחלבון סויה אינה שכיחה והשילוב של אחח”פ ) )IgEואלרגיה לסויה נדיר ביותר ולמעשה תועד רק מקרה אחד כזה8. מיתוס שלישי ,אני יודע כי הוותיקים שבינינו למדו מספרים שטענו כי אחוזים ניכרים של תינוקות עם אלרגיה לחח”פ אלרגיים גם לסויה ,ובכן ,בספרים העדכניים האזהרה בדבר אלרגיה לסויה בחולים עם אלרגיה לחח”פ מתווך “ IgEנעלמה” . מיתוס רביעי -באחרונה הועלה החשש כי תמ”ל על בסיס סויה מכיל פיטואסטרוגנים שהם הורמונים נקביים .אין שום הוכחה לבעיה .אדרבא ,ידוע כי באוכלוסיות חרדיות כאשר האם אינה מיניקה ההעדפה היא לתמ”ל על בסיס סויה ,מסיבות “תרבותיות” (כשרות בעיקר) .עשרות אלפי תינוקות זכרים גדלו כך ,וכאשר יש פחות מ 10-ילדים למשפחה שבה האבא נחשף לסויה בינקותו 16
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
(הורמונים נקביים) הם נחשבים כמעט לעקרים. בשנת 2005המליצה ועדה מטעם משרד הבריאות כי מותר לצרוך רק 2מנות סויה בשבוע http://www.ynet.co.il/ ( articles/0,7340,L-3115232,00.htmlלא הצלחתי לאתר המקור באתר המשרד...האם זה אומר משהו? מקווה כך -עלה ברעש ירד בדממה) .ב 1-באוקטובר 2013פרסם אותו משרד מסמך על תזונת תינוקות במשפחות צמחוניות ,ניחשתם נכון, ההמלצה היא תחליף סויה .לא פעמיים בשבוע אלא כ 40-פעם, http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Veg-babies.pdf מה שהפתיע היה שכמה חברים היו שותפים לשני מסמכי העמדה. ובכן ,שלושת התמ”לים מתאימים בריאותית .מבחינת פוטנציאל האלרגיה הנמוך ביותר הוא תמ”ל המבוסס על חומצת אמינו, השני תמ”ל סויה ,וסוגר את הרשימה -תמ”ל ( EHFבתמ”ל זה ,EHFעד 10%תגובה לחלב מותרת!). מבחינת המחיר ,הזול ביותר הוא תמ”ל סויה ,השני EHFוהיקר ביותר הוא תמ”ל המבוסס על חומצות אמינו (אלו מחירים בפועל לפני סבסוד).
פרוגנוזה אלחח”פ חולפת ברוב המקרים .עיקר ה”ריפוי” או פיתוח העמידות הוא עד גיל שנתיים-שלוש .בתיאורי סדרת חולים (קוהורט) שנעשו בזמן האחרון בארה”ב ובישראל פחות מ 60%-החלימו עד גיל 9,10.5בהמשך עדיין יש סיכויי החלמה אבל הם אינם גדולים.
סיכון ככל שהגיל עולה והילד לא החלים המצב מסוכן יותר .מקרי המוות בגיל הילדות המאוחרת ובגיל הנעורים הולכים ועולים .עם זאת לא מדווחים מקרי מוות בשנתיים הראשונות לחיים .בישראל ידוע על 6מקרי מוות בעשור האחרון 4 ,מהם דווחו ב 11.2012-לכן אם יש אלרגיה לחלב יש להיות מצויד במזרק להזרקה אוטומטית של אדרנלין ( ,)Epipenולא להסס להשתמש בו.
מניעה לאחרונה מתרבים הדיווחים על כך שחשיפה מוקדמת למזונות אלרגניים מקטינה התפתחות אלרגיה לאותו מזון .בעבודה מישראל שנעשתה ביותר מ 13,000-יילודים נצפה כי באלו אשר נחשפו באופן סדיר לחלבון חלב פרה בגיל פחות משבועיים והלאה השכיחות הייתה 0.05%בעוד אלו שנחשפו לאחר 3חודשים ועד כ 6-חודשים השכיחות הייתה 2.1.75%מחקר אירופי אישש ממצא זה 3ולאחרונה גם מחקר מיפן (בהליכי פרסום) .האם יש לחשוף את כל התינוקות לחח”פ מהלידה? ובכן ,נושא זה מורכב היות שיש שיקולים אחרים בדבר חשיבות הנקה בלבדית. מה לגבי האלרגיים? לאחרונה יש טיפול שנועד להשרות עמידות למזון אלרגני .אך לא כאן המקום להרחיב עליו 12.עד כאן אלרגיה לחלבון חלב פרה המתווכת על ידי .IgE מה בדבר Non-IgE Mediated milk Allergy מתווכת על ידי ?IgE
אלרגיה לא
כפי שאפשר להבין מהשם ,הנושא פחות מוגדר ומתייחס לקבוצת מחלות/תופעות .חלות מונח זה נמצאת כעת בהתהוות מבחינת
אלרגיה לחלב אמנם האפקט מוגבל במשך אך התופעות יכולות להיות קשות עד כדי מוות: א .סמיכות התגובה לחשיפה למזון -במקרה זה חלב .כמה סמוך? מדקות אחדות עד שעתיים ויש המכלילים עד 4שעות. התגובה יכולה להיווצר עקב חשיפה למנות מזעריות או למנות גדולות יותר. ב .סימפטומים :עור ,נשימה ,מערכת עיכול ,מערכת קרדיו- וסקולרית. עור -פריחות מיידיות כמו חרלת ,אנגיואדמה וכו'. נשימה -נזלת ,דמעת ,סטרידור ואסתמה. עיכול -כאבי בטן ,הקאות ,ולעתים נדירות שלשולים. מערכת קרדיו-וסקולרית -ירידת לחץ דם עד מוות. מה אינו כלול? נזלת או אסתמה שלא בסמוך לחשיפה אינן תופעות המייצגות אלחח”פ ,גם פריחות כרוניות או ממושכות כמו סבוריאה או אטופיק דרמטיטיס אינן ביטוי של אלחח”פ - זהו מיתוס ראשון. ג .עדות לקיום נוגדנים סגוליים מסוג IgEלחלב -תבחין עור חיובי או sIgEלחלב או מרכיביו -מרכיבים אלו כוללים ,Casein .β-Lactoglobulin ,α-Lactalbumin ד .בכל מקרה ,רצוי אולם אין זו חובה במקרי ספק או למטרות מחקר ,לאשש את האבחנה על ידי תגר מזון פומי Oral Food - (OFC) Challengeאם בתגר פתוח או בתגר כפול-סמיות - .(DBPCFC) Double blind placebo controlled food challenge באופן מעשי ,לרוב מסתפקים בתגר פתוח שהוא הרבה יותר נגיש לביצוע ,ובמקרים רבים מסתפקים בתיאור משכנע של תגובה מיידית בעלת מאפיינים סימפטומטיים כמתואר לעיל (ב’) ,והוכחת קיום נוגדן מסוג IgEעל ידי תבחין עור או בדיקת דם (ראו ג’).
גיל ההופעה אלרגיה לחלב מופיעה בינקות ,לרוב בחשיפה הראשונה לחלבון חלב או באחת החשיפות הראשונות .נדיר ביותר שהתגובה האלרגית תופיע לאחר תקופה משמעותית של חשיפה רציפה וקבועה לחלבון חלב .אם כי ייתכן בהחלט שלתינוק עם תגובה אלרגית לחלבון חלב פרה ) )IgEיהיה סיפור של חשיפות אקראיות לא סדירות קודמות לחלבון חלב פרה .אדרבא ,יש רגליים לסברה כי התנהלות כזו ,כלומר ,חשיפות אקראיות חד-פעמיות מעודדות התפתחות אלרגיה לחלבון חלב פרה (אחח”פ). בכל הסדרות גיל ההופעה של אחח”פ הוא בסביבות 4-3חודשים. עובדה זו התקבלה בטבעיות במשך שנים רבות ,המחשבה הייתה כי זה הגיל שבו האימא המיניקה יוצאת לעבודה וממירה את ההנקה לתזונה בתמ”ל מבוסס חלבון חלב פרה אולם המחקר הישראלי הוכיח אחרת .מסתבר כי כ 50%-מהיילודים נחשפים באופן קבוע לחלבון חלב פרה כבר בשבוע-שבועיים הראשונים בחייהם זה המצב בארץ 2וגם בארצות הברית 4ובעוד מדינות מערביות לא מעטות .עם זאת אלחח”פ בשבועיים הראשונים לחיים נדירה ביותר. הפנמת תצפית זו ,של העדר אלחח”פ בקרב תינוקות הנחשפים
מוקדם לחח”פ ,הביאה לתובנה ,שלדעתי אינה ניתנת לערעור ,כי חשיפה מוקדמת ורציפה לחח”פ מפחיתה היארעות של אחח”פ בכ.90%- חשוב לציין כי בהמלצה זו לא מדובר על מניעת הנקה .החשיפה לחח”פ יכולה להיות בלבדית או בשילוב עם הנקה .לא ידוע מה המינון המינימלי של החשיפה לחח”פ שדי בו כדי לעודד התפתחות עמידות ) .(toleranceכנראה די במנה אחת ליום .אני נוהג להציע לאמהות להיניק במהלך היום ולעודד את האבות לתת בקבוק של חח”פ בלילה ....האמהות לרוב מרוצות מסידור זה. האבחנה של אלרגיה לחח”פ למעשה פשוטה ,לכאורה .סיפור מתאים של תגובה סמוך (בתוך שעתיים ,לרוב פחות) לחשיפה לחח”פ ,בליווי הוכחת קיום של נוגדנים מסוג IgEלחח”פ .כאמור, התיאור האופייני ביותר הוא פריחה מיידית ,לרוב אורטיקריה (חרלת) ,וכל יתר התופעות המתוארות לעיל בתת-סעיפים של ב’. אחת התצפיות המעניינות היא שבתינוקות התופעה הראשונה היא לרוב הקאה ,ואילו הפריחה מופיעה בהמשך ,בחשיפות הבאות .תצפית זו אינה מדווחת ומתעודת בספרות ,אלא היא מידע אישי. הוכחת קיום נוגדנים סגוליים היא כאמור באמצעות תבחיני עור או בדיקת ( sIgEהמכונה RASTע”ש הבדיקה הראשונה הנפוצה כמו שמקררים נקראו שנים רבות “פריג’ידר” ע”ש החברה הוותיקה שבינתיים כמעט או לחלוטין נעלמה) .לא רצוי לעשות אבחנה רק על פי התיאור הקליני .השגיאות שכיחות .לא נדיר לבדוק ילד המסתובב עם אבחנה של אלחח”פ שמתברר שאינה קיימת .יש קושי לענות להורה “אז למה רופא הילדים שלי אמר.”?.... כאן המקום "לטפל" במיתוס השני באיזה גיל מומלץ לעשות “טסטים” (תבחיני עור)? לא ברור מהו מקור ה”אמונה” הלוהטת כי “טסטים” אפשר לבצע רק בגיל שנה ומעלה .למעשה תבחיני העור יהיו חיוביים בכל גיל שבו קיימת האלרגיה ,פרט למקרים שיש הפרעה “טכנית” כמו נטילת אנטיהיסטמינים ,עור מגורה ומודלק (אטופיק דרמטיטיס) .הפרעות אלו הן יחסיות והרופא המנוסה לרוב יצליח לפענח את הבדיקה .לא שהדבר זקוק להוכחה ,אבל באחרונה ניתנה הוכחה לנושא זה .ב 5LEAP Study-שבדק את השאלה אם חשיפה מוקדמת ,מגיל 4חודשים ומעלה ,לבוטנים (במבה) מפחיתה התפתחות אלרגיה בתינוקות עם אטופיק דרמטיטיס, השלב הראשון היה טסט עורי של בוטנים ,ואלו עם טסט גבוה מ4- מ”מ הוחרגו .אם כך הטסט אמין בגיל 4חודשים (וגם בגיל צעיר יותר) ואפילו בתינוקות עם אטופיק דרמטיטיס קשה. למעשה ,תבחין עור חיובי אינו אבחנתי או פירושו אחח”פ .רצוי להשלים את האבחנה בעזרת מתן מבוקר של חלבוני חלב פרה בסביבה מוגנת“ ,מבחן תגר” או .)OFC( Oral Food Challenge בגלל הסרבול של הבדיקה ,ולמטרות מעשיות ,אם רופא מומחה מנוסה משתכנע שהתגובה למתן חלב בבית הייתה אופיינית וקיים טסט חיובי אפשר “להתפשר” בכל הנוגע ל ,OFC-כל זאת כאשר זו פשרה מדעת ולא אילוץ .כל רופא העוסק באבחון אלחח”פ (וגם אלרגיה אחרת למזון) חייב שתהיה לו נגישות לביצוע תגר .ורק בהיותו משוכנע לחלוטין כי מדובר באלרגיה ,יוכל לוותר על כך. אבחון יתר של אלרגיה לחלב אם בגלל פריחה כרונית או ריפלקוס או “קוליק” עלול להשרות אלרגיה לחלב במקרים הרגישים. The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
15
אלרגיה לחלב פרופ’ יצחק כץ
מנהל המכון לאלרגיה ,אסתמה ואימונולוגיה והמרכז לאלרגיה למזון ,בית חולים אסף הרופא
חלב מהווה מרכיב מרכזי בתזונת העולם המערבי וככזה ערכיו התזונתיים ,הבריאותיים והתרבותיים הם נושא לדיונים מרובים, שופעים וטעונים .ההתייחסות לחלב היא לרוב רפואית בנושא של אלרגיה וערך תזונתי ,וכן תרבותית ופילוסופית וערכית .למשל, השאלה האם אנו בעל חיים היחיד ששותה חלב של בעל חיים אחר ומה המשמעות של עובדה זו ,מועלית מפעם לפעם .לא ייפלא איפוא ,שעובדות ,דעות ,מיתוסים ואמונות מתערבבים אלו באלו והדיונים לעתים סוערים ורגשיים .במאמר זה אתרכז אך ורק בהיבט הרפואי/בריאותי ואצמצם עצמי בעיקר להיבט האלרגי, ובייחוד לסוג אלרגיה מסכנת החיים ,זו האלרגיה המתווכת על ידי נוגדן .IgEלקראת סוף המאמר אתייחס גם לאלרגיות או לתגובות אחרות הנקשרות לחלב ,בצדק או שלא בצדק .תוך כדי כך אנסה לנתץ כמה מיתוסים.
אלרגיה למזון בכלל ולחלב בפרט ,עובדות ואמונות בשנים 1992 ,1989ו 1993-נערכו 3סקרים בקרב כ5,000- תושבים ,בפיזור דמוגרפי מייצג מאוכלוסיית ארצות הברית. משתתפי הסקרים נשאלו האם הם אלרגיים למזון כלשהו מתוך כוונה ללמוד על שכיחות אלרגיה למזון לפי תפיסת האוכלוסייה הכללית 16.6% ,16.2% .ו 13.9%-מהנשאלים ענו שהם אלרגיים למזון אחד לפחות .את רשימת המזונות האלרגניים הובילה, איך לא ,האלרגיה לחלב פרה 29.3% .ו 30.7%-מהמדווחים על אלרגיה למזון בשנים 1989ו ,1993-בהתאמה ,דיווחו על אלרגיה לחלב 1.אילו נתון זה היה מייצג “אלרגיה אמיתית” ,היינו מדברים על אלרגיה לחלב בשכיחות הנושקת לערך דו-ספרתי .בישראל נערך מחקר פרוספקטיבי נרחב שכלל יותר מ 13,000-יילודים ובו שכיחות האלרגיה לחלבון חלב פרה נמצאה 2.0.5%הבדלים אלו 0.5% ,לעומת כמעט ,10%אומרים דרשני .אם המחקר ה”ישראלי” צודק אזי המספרים שצוטטו לעיל נראים מופרזים בעליל ,אלא אם כן נניח כי שכיחות האלרגיה לחלב בישראל נמוכה באופן חריג או לחלופין בארצות הברית השכיחות גבוהה במיוחד. הסבר אחר והגיוני יותר הוא שתפיסת הציבור את האלרגיה לחלב לעומת תפיסתו מהי אלרגיה “אמיתית” נבדלת מהותית .הבדלים אלו גורמים לבלבול וטומנים בחובם ,למצער ,אי נוחות עקב זהירות יתר מחד גיסא ,וסיכון בשל זלזול בתופעה מסוכנת מאידך גיסא. לכן יש מקום להבהיר במה דברים אמורים .אגב ,עם פרסום מחקר זה (ה”ישראלי”) ב ,2010-זכה המחקר לציטוטים רבים שבהם לרוב נוספה הערה שלפיה השכיחות של אלרגיה לחלב בישראל 14
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
צריפין ובית הספר אוניברסיטת תל-אביב
לרפואה,
נמוכה במיוחד .במאי 2015התפרסם מחקר אירופי שנערך ב 9-מדינות ,מחקר שהקיף אוכלוסייה בסדר גודל ,מתודולוגיה ותקופת הלידה דומים ( )2005-7ואשר מצא כי שכיחות האלרגיה לחלב היא 3.0.5%מעתה ייאמר כי שכיחות האלרגיה לחלב בישראל ואירופה היא נמוכה ...אך לא כך הוא הדבר .מה אם כן המקור להערכת היתר המופרזת? אנסה לתאר את המחלה ובמקביל לטפל במיתוסים אחדים. ראשית ,אמירה שאני כמעט בטוח שרבים יסכימו עמה גורסת ש”אלרגיה היא מחלה שאין עמה קלון” .בכנס לא רפואי ,שנערך בחודש יוני האחרון ,כאשר אמרתי משפט זה טענה אחת המאזינות ,המייצגת עמותת אלרגיים ,כי אלרגיה אינה מחלה כלל .ייתכן שמבחינתה הצדק עמה אולם אמירה זו טומנת בחובה סכנה כפי שנראה להלן. זה החלק התפיסתי ,אולם חלק אחר קשור לבלבול הקיים בהגדרת המונח אלרגיה. ההגדרה של אלרגיה למזון עברה שינויים גם בין הגורמים המקצועיים .האם כל תופעה הנובעת ממזון היא “אלרגיה” מהי אי סבילות? רק הדיון בנקודה זו יכול להכיל פרק ארוך ולכן אדלג על כך .אנקוט כאן גישה “אורתודוקסית” ,גישה הקונה לה יותר ויותר אחיזה בקהילה הרפואית מדעית. הצורה הברורה ביותר ,הנחקרת ביותר של אלרגיה לחלב ,היא אלרגיה המתווכת על ידי IgE .IgEהוא אימונוגלובולין המיוצר על ידי תאי ,Bבהתמיינותם לתאי פלסמה .אימונוגלובולין זה נקשר לתאי פיטום ( )mast cellאו בזופילים ,על ידי הקצה ה Fc-שלו ואילו הקצה האחר ,Fab ,נותר חשוף עד אשר נקשר אליו האלרגן (אנטיגן) הסגולי שלו .כאשר האלרגן נקשר ומגשר על פני שני נוגדני IgEתא הפיטום מקבל אות ומפריש חומרים וזואקטיביים המוכנים לעת כזו ,כמו היסטמין (אבל לא רק) .במקביל מתרחשים עוד שני תהליכים ,הראשון הוא הפרשת חומרים נוספים המגייסים תאים נוספים לאזור ,והשני ,ייצור חומרים נוספים בתוך תאי הפיטום והפרשתם בהמשך .תהליכים אלו מתחילים מהר מאוד ולכן סוג תגובה זה מכונה רגישות יתר מידית Immediate type - - hypersensitivityאו רגישות יתר מסוג .Type I hypersensitivity - I זה על קצה המזלג ,הבסיס הפתופיזיולוגי של התגובה האלרגית הקלאסית ,אלרגיה המתווכת על ידי .IgE בשורות הבאות אתייחס למאפייני אלרגיה לחלב המתווכת על ידי .IgEהתגובה ברורה למדי ובעלת משך מוגבל למספר שעות.
המיתוס של אי סבילות ללקטוז את הסבילות ללקטוז .אותה פעולה עושים החיידקים שבתכשירי הפרוביוטיקה השונים. אי סבילות ללקטוז ותסמונת המעי הרגיש IBS
תסמונת המעי הרגיש שכיחה בעיקר במבוגרים ופחות בילדים ( .)12%-9%לתזונה יש לעתים קרובות השפעה על התסמינים בתסמונת זו .תת ספיגה של לקטוז נמצאה באחוז גבוה של הלוקים בתסמונת ,אך רק כמחציתם ייהנו מהוצאת הלקטוז מהדיאטה .בניסיון לטפל בחולה עם תסמיני IBSיש נטייה לעשות ניסיון אלימינציה של חלב ומוצריו מהתפריט .נטייה זו אינה בהכרח מוצדקת ויש לשקול כל מקרה לגופו .חשוב לזכור שבהוצאת מוצרים המכילים לקטוז מהתפריט ,בעיקר חלב ומוצריו ,נגרע מקור חשוב ביותר לסידן ,וכך עלולים להיגרם חסר בסידן ואוסטיאופניה, בעיקר בילדים ומתבגרים אשר נמצאים בתהליכי גדילה.
לקטוז במזון ובתרופות כמות הלקטוז במוצרי המזון המיוצרים מחלב שונה ממוצר למוצר (טבלה .)1יש לציין שיש גם תרופות שבהן מצוי לקטוז אך בכמות מעטה.
הטיפול באי סבילות ללקטוז חשוב להבין שאי סבילות ללקטוז אינה מצב של שחור או לבן. ראשית ,יש להוכיח קלינית את אי הסבילות לפני הוצאת החלב ומוצריו מהמזון .שנית ,יש להתאים תוכנית אישית לכל מטופל ולזכור שמוצרי החלב הם מקור חשוב ביותר לסידן ולחלבון איכותי בגילאי הילדות והבגרות ,ולכן הפסקת צריכת חלב ומוצריו חייבת להיות מבוקרת. לכל אדם סף שונה של סבילות ללקטוז ,וכדי ללמוד בצורה אינדיבידואלית ומושכלת מהי כמות הלקטוז הנסבלת כדי לבחור את המוצרים המתאימים ,חשוב לקבל אנמנזה מפורטת של הכלכלה .אפשר לנהל יומן מעקב אחר צריכת המזון והתסמינים של המתלוננים.
אנשים בעלי אי סבילות ללקטוז יכולים לצרוך מוצרי חלב בעזרת כמה אסטרטגיות תזונתיות: •אכילת מוצרי חלב המכילים כמות נמוכה יחסית של לקטוז: קיימים מוצרי חלב המכילים כמויות קטנות של לקטוז באופן טבעי ,למשל גבינות בשלות כגון גבינה צהובה (מכילה עד 0.2 גרם לקטוז ל 100-גרם) וקוטג’ (מכילה כ 2.5-גרם לקטוז ל 100-גרם) .כמו כן קיימים מוצרי חלב שלהם הוסף לקטאז בתהליך הייצור והם כמעט ואינם מכילים לקטוז. •אכילת מוצרי חלב בכמות קטנה במשך היום :כדי לבחון את רמת הסבילות ללקטוז מומלץ לצרוך כמויות קטנות של חלב ומוצריו ואחר כך להגדיל את הכמות .כדאי לנסות מנות קטנות לעתים תכופות במשך היום. •אכילת מוצרי חלב בשילוב מזונות נוספים בארוחה :כדאי לשלב את מוצרי החלב עם מזונות נוספים בארוחות .אכילת תערובת של מזונות גורמת לשחרור אטי של הלקטוז והדבר מקל על עיכולו. •שימוש בתוספת לקטאז :במקרים מסוימים אפשר לפני אכילת מוצרי החלב להיעזר בתוספת לקטאז בנוזל או בטבליות.
סיכום לעתים קרובות “מואשמים” החלב ומוצריו בגרימת תסמינים במערכת העיכול ,ו”האשמה” זו גורמת להימנעות מחלב ומוצריו. התוצאה -תזונה הלוקה בחסר ,בעיקר לילדים ולמתבגרים אשר זקוקים לכמות מספקת של סידן ושל חלבון איכותי .חלק ניכר מהלוקים בתת ספיגה ,ואפילו באי סבילות ,יכולים לצרוך חלב ומוצריו בכמות ובהרכב המותאמים להם. חשוב לזכור ולהזכיר שחסר בלקטאז -למרות היותו נפוץ ולמרות יכולתו לגרום לתת ספיגה של לקטוז -אינו מושג נרדף לאי סבילות.
The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
13
האבחון לתת-ספיגה של לקטוז בעבר נהוג היה לבדוק את פעילות האנזים בצורה בלתי ישירה ,על ידי העמסת לקטוז ומדידת רמת הגלוקוז בדם .קיימת גם אפשרות למדידת פעילות האנזים בביופסיה של רירית המעי הדק .שיטה זו פולשנית ,מסובכת יחסית ולא ישימה בחיי היומיום. השיטה המקובלת היום היא בדיקת רמת המימן הננשף לאחר העמסת לקטוז .לאחת מתן 2-1גרם של לקטוז ( 25גרם בילדים ועד 50גרם במבוגר) בתמיסה של 10%לשתייה ,אוויר ננשף ונאסף במשך כ 3-שעות (כל 30דקות) .עלייה של 20ppmמעל רמת הבסיס מצביעה על חסר בלקטאז .חוסר בפליטת מימן אינה מבטאת בהכרח ספיגה נאותה .תת קבוצה באוכלוסייה (כ )20%-5%-היא בעלת פלורה חסרת בקטריות המייצרות מימן .זמן מעבר מעי מהיר בשל שימוש במשלשלים או טיפול אנטיביוטי קודם ימנעו גם הם יצירת מימן.
סימפטומים של אי סבילות ללקטוז הסימפטומים של חסר בלקטאז המוגדרים כאי סבילות ללקטוז, נגרמים על ידי המעבר של הלקטוז שאינו מפורק במעי הדק למעי הגס .הסימפטומים יכולים להופיע כ 30-דקות עד שעתיים לאחר אכילת לקטוז .הסימפטומים האופייניים הם :תפיחות בטן ,כאב בטן ,גזים ,שלשול והקאות .באחדים תופיע עצירות -כנראה באוכלוסייה שבה חיידקים יוצרי מימן מצויים בכמות רבה בפלורה של המעי .הסימפטומים הם תוצאה של פרמנטציה של הסוכר שאינו נספג ,ויצירת מימן ,דו תחמוצת הפחמן ,מתאן וחומצות שומן קצרות שרשרת .SCFAs -הנ”ל מקצרים את זמן המעבר במעי ומעלים את הלחץ בקולון.
חסר לקטאז ואי סבילות ללקטוז תת-ספיגה אינה מלווה בהכרח בסימפטומים של אי סבילות. יש אנשים המזדהים בטעות כלוקים באי סבילות ללקטוז ,אך בתשאול טיב המזון שצורכים מתברר שאינם צורכים חלב ומוצריו או שצורכים אותם בכמות מינימלית .גם בכאלה שצורכים מוצרי חלב ,העמסה “עיוורת” של לקטוז לא מעוררת תמיד תסמינים. בעבודה שפורסמה ב NEJM-ב ,1995-נמצא שמתוך קבוצה של 30אנשים אשר הגדירו עצמם כסובלים מאי סבילות ללקטוז ,רק 21נמצאו חיוביים בבדיקת תבחין נשיפה .לאחר מכן ניתן ל21- אנשים אלה חלב לשתייה מבוקרת ,כחלק ממחקר פלצבו כפול סמיות ,ונמצא שהם יכלו לשתות כוס חלב ( 240מ”ל = 12גרם לקטוז) ביום בלי לסבול מסימפטומים .לפיכך חשוב לרשום את הסימפטומים (לפחות 24שעות מלקיחת הלקטוז) בזמן מבחן המימן .המחקרים הרבים שבוצעו להערכת שכיחות אי הסבילות ללקטוז בילדים ובמבוגרים ,מצביעים על כך שרק כ 20%-מאלו שבמבחן העמסת הלקטוז מאובחנים כלוקים בתת ספיגת הסוכר מפתחים תסמינים .חשוב לזכור שבשליחת אנשים למבחן הנשיפה לאחר העמסת לקטוז אנו בודקים בעיקר ספיגה ולא בהכרח סבילות .את הסבילות או אי סבילות ניתן אפילו ביתר דיוק לבדוק במטבח בעת צריכת מוצרי חלב.
פלורת המעי ותסמיני אי סבילות ללקטוז פלורת המעי מוכרת חלקית .מהידוע אפשר להסיק שלפחות 17 משפחות חיידקיים ו 500-זנים ויותר מרכיבים סביבה זו במעי. 12
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
קבוצת המזון
סוג המזון
%לקטוז ל 100-גר’ 4.8 4.6
רזה חלב פרה מלא מרוכז/ממותק/ 12.3 משומר 52.9 מוצקי חלב רזה 4.4 חלב עזים 5.1 חלב כבשים 7.2 חלב אם 2.2 מתוקה שמנת 2.7 חמוצה זניח קממבר גבינה 0.1 צ’דר 3.1 קוטג’ רגיל 3.3 קוטג’ רזה זניח שמנת 1.4 פטה 0.9 עזים זניח מוצרלה 0.9 פרמזן 4.7 לבן יוגורט 4 פירות 4 נוזלי לשתייה 4.5 מילקשייק פודינג גלידה פרווה וניל 4.8 גלידה חלבית וניל 5.2 4.7 גלידה שוקולד 3.8 מוס שוקולד טבלה :1טבלת תכולת לקטוז במוצרי חלב הנפוצים בדיאטה (לקוח מתוך )Aliment Pharmacol Ther Jan 2008, 27, 93-103 אל קבוצת החיידקים במעי הדק הדיסטלי שייכים לקטובצילוס, ביפידובקטריום ,סטפילוקוקוס וביפידוקוקוס .לחיידקים אלו יש יכולת לפרק את הלקטוז שאינו נספג וליצור לקטט ,מימן ,מתאן, פחמן דו חמצני וחומצות שומן קצרות שרשרת .הפרמנטציה האידיאלית מתרחשת על ידי אותם חיידקים ב.6-8pH- תוצרי הפרמנטציה בעלי פוטנציאל לשינוי חומציות-בסיסיות ואוסמוליות של תוכן המעי הגס .ההנחה היא שלהרכב הפלורה השפעה רבה על הסבילות ללקטוז .כמו כן ,לקטוז בדיאטה משפיע על הרכב החיידקים ומגביר את נוכחותם של החיידקים המפרקים אותו .צריכה של מוצרי חלב כיוגורט וגבינות עשויה להשפיע על ידי נוכחות של חיידקים מפרקי לקטוז במוצר ,ולעתים אף לשפר
המיתוס של אי סבילות ללקטוז
המיתוס של אי סבילות ללקטוז טל שדה פרופ’ יורם בוינובר
היחידה למחלות דרכי עיכול כבד ותזונה ,אדמונד ולילי ספרא, בי”ח לילדים ,מרכז רפואי שיבא, תל השומר
הקדמה
לחסר בלקטאז שלוש צורות
כ 70%-מאוכלוסיית העולם לוקה בהיפולקטזיה שמשמעותה פעילות תת-אופטימלית של האנזים לקטז ברירית המעי הדק . לקטוז הוא דו סוכר הנמצא בחלב יונקים .ריכוזו בחלב אֵם הוא כ 7.2-גרם ל 100-מ”ל ,בחלב פרה 4.7 -גרם ל 100-מ”ל ובחלב יונקים ימיים כמותו מבוטלת .לתינוקות הסוכר לקטוז הוא מקור אנרגיה חשוב ,המאפשר להם צמיחה והתפתחות נאותות .נוסף על כך הוא מסייע בהבשלת תאי המעי וספיגת סידן וברזל .הכרה בחשיבותו ,על יתרונותיו וחסרונותיו חשובה לגישה הנכונה כלפי המושג אי סבילות ללקטוז.
חסר מולד :זו תופעה המתחילה ונשמרת במשך כל החיים והיא נדירה ביותר .הליקוי הוא אוטוזומלי רצסיבי .החסר יתבטא מיד לאחר הלידה בתמונה של חוסר שגשוג ושלשולים בחשיפה ללקטוז .אבחון מאוחר של ליקוי זה עלול לגרום למות התינוק. חסר ראשוני התפתחותי :זו הצורה השכיחה ביותר של חסר בלקטאז ,המופיעה בכ 70%-מאוכלוסיית העולם עם עליית הגיל. חסר משני :אובדן זמני של פעילות לקטאז עקב פגיעה ברירית המעי ,למשל בעקבות זיהומים ויראליים (וירוס הרוטה) או צליאק. צורה משנית זו היא הפיכה.
האנזים לקטאז
גנטיקה
האנזים Lactase Phlorizin Hydrolaseהוא גלקטוזידאז האחראי להידרוליזה של לקטוז לשני מונוסכרידים -גלוקוז וגלקטוז. מונוסכרידים אלו נספגים דרך תאי אפיתל המעי למערכת הדם .הגלוקוז ישמש מקור אנרגיה ואילו הגלקטוז יהיה חלק מהגליקופרוטאינים והגליקוליפידים .מיקום הלקטאז הוא בחלק האפיקלי של האנטרוציט ב ,Brush Border-ופעילותו המרבית היא בתא הבשל. חלק ממולקולת האנזים נמצאת בממברנת התא ,וחלקה האחר פונה לחלל המעי .המולקולה הראשונית גודלּה כ ,220kd-ובתהליך הגעתה לממברנת תא האפיתל הבשל היא קטֵנה עד לגודל של כ .150kd-לטריפסין שבחלל המעי חלק בשפעול של האנזים.
רמת לקטאז במעגל החיים אפשר לזהות את האנזים עוד בשבוע השמיני לחיי העובר .פעילותו מתגברת עד לשבוע 34לחיי העובר ,ובלידה מגיעה פעילותו לשיאה .מסיבה זו פורמולות מיוחדות לפגים מכילות רק כ40%- לקטוז .לאחר הלידה ובהמשך החיים קיימת ירידה הדרגתית בפעילות האנזים .הירידה הדרמטית ביותר נצפית ביונקים בתקופה שלאחר הגמילה .באדם ,כ 30%-מהאוכלוסייה שומרת על פעילות גבוהה של האנזים גם לאחר תקופת הגמילה לתוך הבגרות ,ותופעה זו בולטת בעיקר בקרב תושבי אירופה הצפונית. ההסבר המקובל לכך הוא שאוכלוסיות אלו היו תלויות בחלב כמזון יותר מאוכלוסיות אחרות ,במהלך ההיסטוריה.
הWild-
גודל הגן ללקטאז הוא כ ,50kd-ומקומו בכרומוזום .2 Typeמאופיין בחסר של פעילות האנזים עם עליית הגיל .שני פולימורפזמים נוקלאוטידים קשורים בהתפתחות פעילות האנזים. פרטים הטרוזיגוטים לאותם פולימורפזמים הם בעלי פעילות בינונית של האנזים .המנגנון הגורם לירידת הפעילות של הלקטאז עם עליית הגיל אינו ברור במלואו.
שכיחות החסר בלקטאז ותת-ספיגה של לקטוז היפוקרטס היה הראשון שתיאר ב 400-לפנה”ס את תופעת אי הסבילות ללקטוז ,ומכלול הסימפטומים הקשור באי סבילות זו תואר בעיקר ב 50-השנים האחרונות .כאמור ,לכ70%- מאוכלוסיית העולם יש חסר בפעילות הלקטאז ,אך לא כל אלה מבטאים תסמינים של אי סבילות .המוצא האתני משפיע על שכיחות החסר בלקטאז :במבוגרים צפון אירופיים ,צפון אמריקאיים ואוסטרלים השיעור הוא כ ,5%-באוכלוסייה הבריטית כ ,17%-שיעור דומה נצפה בפינלנד ובצפון צרפת .בדרום אמריקה ובאסיה השיעור הוא כ ,50%-ובאפריקה השיעור הגבוה ביותר -כ.100%- גם בישראל שכיחות חסר הלקטאז בילדים מושפעת מהמוצא האתני .הירידה מופיעה בגיל מוקדם יותר באוכלוסיות שבהן החסר שכיח יותר .באוכלוסייה בישראל נצפתה ירידה עוד בגיל 3שנים ,אך היא מגיעה לאחוז גבוה סביב גיל .16-15במבוגרים בישראל שכיחות תת ספיגת הלקטוז היא כ 80%-40%-ומשתנה על פי הקבוצה האתנית. The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
11
36. Bajaj JS, Saeian K, Christensen KM, et al. Probiotic yogurt for the treatment of minimal hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2008 Jul;103(7):1707-15. 37. Arrigoni E, Marteau P, Briet F, et al. Tolerance and absorption of lactose from milk and yogurt during short-bowel syndrome in humans. Am J Clin Nutr. 1994;60:926-9. 38. Shiby VK1, Mishra HN. Fermented milks and milk products as functional foods--a review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2013;53(5):482-96. 39. Reddy BS, Rivenson A. Inhibitory effect of Bifidobacterium longum on colon, mammary, and liver carcinogenesis induced by 2-amino-3methylimidazo[4,5-f]quinoline, a food mutagen. Cancer Res 1993;53:3914-8. 40. Ayebo AD, Shahani KM, Dam R. Antitumor component(s) of yogurt: fractionation. J Dairy Sci 1981;64:2318-23. 41. Shackelford LA, Rao DR, Chawan CB, Pulusani SR. Effect of feeding fermented milk on the incidence of chemically induced colon tumors in rats. Nutr Cancer 1983;5:159-64. 42. Huncharek M, Muscat J, Kupelnick B. Colorectal Cancer Risk and Dietary Intake of Calcium, Vitamin D, and Dairy Products: A Meta-Analysis of 26,335 Cases From 60 Observational Studies. Nutr Cancer. 2009;61:47-69.
51. Tong X, Dong JY, Wu ZW, et al. Dairy consumption and risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr 2011;65:1027-31. 52. Sluijs I, Forouhi NG, Beulens JW, et al; InterAct Consortium. The amount and type of dairy product intake and incident type 2 diabetes: results from the EPIC-InterAct Study. Am J Clin Nutr 2012;96:382-90. 53. Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Dairy products and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and d 54. Ivey KL, Association between yogurt, milk, and cheese consumption and common carotid artery intima-media thickness and cardiovascular disease risk factors in elderly women. Am J Clin Nutr 2011;94:234-9. 55. Wang H1, Livingston KA, et al. Yogurt consumption is associated with better diet quality and metabolic profile in American men and women. Nutr Res. 2013 Jan;33(1):18-26. 56. Ralston RA, Lee JH, Truby H, Palermo CE, Walker KZ. A systematic review and meta-analysis of elevated blood pressure and consumption of dairy foods. J Hum Hypertens 2012;26:3-13. 57. Kim J. Dairy food consumption is inversely associated with the risk of the metabolic syndrome in Korean adults. J Hum Nutr Diet. 2013 Jul;26 Suppl 1:171-9.
43. Valeria Pala*, Sabina Sieri1. Yogurt consumption and risk of colorectal cancer in the Italian European prospective investigation into cancer and nutrition cohort. Int J Cancer. 2011 Dec 1;129(11):2712-9.
58. Agerholm-Larsen L, Bell ML, Grunwald GK, Astrup A. The effect of a probiotic milk product on plasma cholesterol: a meta-analysis of short-term intervention studies. Eur J Clin Nutr 2000;54:856-60.
44. Murphy N, Norat T, et al. Consumption of dairy products and colorectal cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). PLoS One. 2013 Sep 2;8(9):e72715.
59. Kiessling G1, Schneider J, Jahreis G. Long-term consumption of fermented dairy products over 6 months increases HDL cholesterol. Eur J Clin Nutr. 2002 Sep;56(9):843-9.
45. Larsen N, Vogensen FK, Berg FWJ, et al. Gut microbiota in human adults with type 2 diabetes differs from non-diabetic adults. PLoS ONE 2010;5:e9085. 46. Matsuzaki T, Yamazaki R, Hashimoto S, Yokokura T. Antidiabetic effects of an oral administration of Lactobacillus casei in a non-insulindependentdiabetes mellitus (NIDDM) model using KK-Ay mice. Endocr J. 1997;44:357-65. 47. Ejtahed HS, Mohtadi-Nia J, Homayouni-Rad A, et al. Probiotic yogurt improves antioxidant status in type 2 diabetic patients. Nutrition. 2012;28:539-43. 48. Nikooyeh B, Neyestani TR, Farvid M, et aL. Daily consumption of vitamin D- or vitamin D + calcium-fortified yogurt drink improved glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2011;93:764-71. 49. Shab-Bidar S, Neyestani TR, Djazayery A, et al. Regular consumption of vitamin D-fortified yogurt drink (Doogh) improved endothelial biomarkers in subjects with type 2 diabetes: a randomized double-blind clinical trial. BMC Med. 2011;9:125. 50. Margolis KL, Wei F, de Boer IH, et al; Women’s Health Initiative Investigators. A diet high in low-fat dairy products lowers diabetes risk in postmenopausal women. J Nutr. 2011;141:1969-74.
60. Caroli A, Poli A, Ricotta D, Banfi G, Cocchi D. Invited review: Dairy intake and bone health: a viewpoint from the state of the art. J Dairy Sci. 2011 Nov;94(11):5249-62. 61. Sahni S, Tucker KL, Kiel DP, et al. Milk and yogurt consumption are linked with higher bone mineral density but not with hip fracture: the Framingham Offspring Study. Arch Osteoporos 2013;8:119. 62. Tanaka K 1, Miyake Y, Sasaki S. Intake of dairy products and the prevalence of dental caries in young children. Dent. 2010 Jul;38(7):579-83. 63. Ravishankar TL1, Yadav V, Tangade PS, Tirth A, Chaitra TR. Effect of consuming different dairy products on calcium, phosphorus and pH levels of human dental plaque: a comparative study. Eur Arch Paediatr Dent. 2012 Jun;13(3):144-8. 64. Roduit C1, Frei R ; Protection Against Allergy–Study in Rural Environments study group . Development of atopic dermatitis according to age of onset and association with early-life exposures. Allergy Clin Immunol. 2012 Jul;130(1):130-6.e5. 65. Kirsten Tillisch, Jennifer Labus, et al. Consumption of Fermented Milk Product With Probiotic Modulates Brain Activity. Gastroenterology - June 2013 Vol. 144, Issue 7, Pages 1394-1401.e4. 66. Webb D1, Donovan SM, Meydani SN. The role of Yogurt in improving the quality of the American diet and meeting dietary guidelines. Nutr Rev. 2014 Mar;72(3):180-9.
www.medicalmedia.co.il | 2015 נפלאות היוגורט | דצמבר
10
תועלות בריאותיות- יוגורט References 1. Adolfsson O, Meydani SN, Russell RM.Yogurt and gut function. Am J Clin Nutr. 2004 Aug;80(2):245-56. 2. Tome D. Criteria and markers for protein quality assessment - a review. Br J Nutr. 2012 Aug;108 Suppl 2:S222-9. 3. Haug A, Høstmark AT, Harstad OM. ovine milk in human nutrition - a review. Lipids Health Dis. 2007 Sep 25;6:25. 4. Gaucheron F. Milk and dairy products: a unique micronutrient combination. Am Coll Nutr. 2011 Oct;30(5 Suppl 1):400S-9S. 5. Mekmene O, Le Graët Y, Gaucheron F. Theoretical model for calculating ionic equilibria in milk as a function of pH: comparison to experiment. J Agric Food Chem. 2010 Apr 14;58(7):4440-7. 6. Ebringer L, Ferencík M, Krajcovic J. Beneficial health effects of milk and fermented dairy products - review. Folia Microbiol (Praha). 2008;53(5):378-94. 7. Fulgoni VL 3rd, Keast DR, Drewnowski A. Development and validation of the nutrient-rich foods index: a tool to measure nutritional quality of foods. J Nutr. 2009 Aug;139(8):1549-54. 8. Parvez S, Malik KA, Ah Kang S, Kim HY. Probiotics and their fermented food products are beneficial for health. J Appl Microbiol. 2006 Jun;100(6):1171-85. 9. Sanders ME, Lenoir-Wijnkoop I, et al. Probiotics and prebiotics: prospects for public health and nutritional recommendations. Ann N Y Acad Sci. 2014 Feb;1309(1):19-29. 10. Human Microbiome Project Consortium. A framework for human microbiome research. Nature. 2012 Jun 13;486(7402):215-21. 11. NIH HMP Working Group, Peterson J, Garges S, et al. The NIH Human Microbiome Project. Genome Res. 2009 Dec;19(12):2317-23. 12. Wang H1, Troy LM2, Rogers GT1, Fox CS3, McKeown NM4, Meigs JB5, Jacques PF4. Longitudinal association between dairy consumption and changes of body weight and waist circumference: the Framingham Heart Study. Int J Obes (Lond). 2014 Feb;38(2):299-305. 13. Mozaffarian D1, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med. 2011 Jun 23;364(25):2392-404. doi: 10.1056/NEJMoa1014296. 14. Douglas SM, Ortinau LC, Hoertel HA, Leidy HJ. Low, moderate, or high protein yogurt snacks on appetite control and subsequent eating in healthy women. Appetite. 2013 Jan;60(1):117-22. 15. Didier Chapelot and Flore Payen . Comparison of the effects of a liquid yogurt and chocolate bars on satiety: a multidimensional approach. British Journal of Nutrition, 103, pp 760-767, 2010.
9
20. Kovatcheva-Datchary P, Arora T. Nutrition, the gut microbiome and the metabolic syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 Feb;27(1):59-72. 21. Angelakis E, Merhej V, Raoult D. Related actions of probiotics and antibiotics on gut microbiota and weight modification. Lancet Infect Dis. 2013 Oct;13(10):889-99. 22. Bendtsen LQ, Lorenzen JK, Bendsen NT, Rasmussen C, Astrup A. Effect of dairy proteins on appetite, energy expenditure, body weight, and composition: a review of the evidence from controlled clinical trials. Adv Nutr. 2013 Jul 1;4(4):418-38. 23. Simova ED, Beshkova DM, Angelov MP, Dimitrov ZhP. Bacteriocin production by strain Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus BB18 during continuous prefermentation of yogurt starter culture and subsequent batch coagulation of milk.J Ind Microbiol Biotechnol. 2008;35:559-67. 24. Guarner F, Khan AG, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul;46(6):468-81. 25. Moore SR. Update on prolonged and persistent diarrhea in children. Curr Opin Gastroenterol 2011;27:19-23. 26. KN Agarwal, SK Bhasi. Feasibility studies to control acute diarrhoea in children by feeding fermented milk preparations Actimel and Indian Dahi. European Journal of Clinical Nutrition (2002) 56, Suppl 4, S56 – S59. 27. שלשול חריף. פרופ’ שי אשכנזי, פרופ’ מתי ברקוביץ, פרופ’ רענן שמיר,ד”ר רון שאול
2011 נובמבר. נייר עמדה של האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. המלצות לטיפול- בילדים http://pediatrics.doctorsonly.co.il/. 28. Sinn DH, Song JH, Kim HJ, et al. Therapeutic effect of Lactobacillus acidophilus-SDC 2012, 2013 in patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 2008;53:2714-8. 29. Guyonnet D, Chassany O, Ducrotte P, et al. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium animalis DN-173 010 on the health-related quality of life and symptoms in irritable bowel syndrome in adults in primary care: a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:475-86. 30. Sokol H, Seksik P, Furet JP, et al. Low counts of Faecalibacterium prausnitzii in colitis microbiota. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1183-9. 31. Hotte NS, Salim SY, Tso RH, et al. Patients with inflammatory bowel disease exhibit dysregulated responses to microbial DNA. PLoS One. 2012;7:e37932.
16. Dougkas A, Minihane AM, Givens DI, Reynolds CK, Yaqoob P. Differential effects of dairy snacks on appetite, but not overall energy intake. Br J Nutr. 2012 Dec 28;108(12):2274-85.
32. Chaves S, Perdigon G, de Moreno de LeBlanc A. Yoghurt consumption regulates the immune cells implicated in acute intestinal inflammation and prevents the recurrence of the inflammatory process in a mouse model. J Food Prot. 2011;74:801-11.
17. Zemel MB, Richards J, Mathis S, Milstead A, Gebhardt L, Silva E. Dairy augmentation of total and central fat loss in obese subjects. Int J Obes (Lond). 2005 Apr;29(4):391-7.
33. Gobbato N, Rachid M, Perdigón G. Anti-inflammatory effect of yoghurt in an experimental inflammatory bowel disease in mouse.J Dairy Res. 2008;75:497-504.
18. Ridaura VK, Faith JJ, et al. Gut microbiota from twins discordant for obesity modulate metabolism in mice. Science. 2013 Sep 6;341(6150):1241214.
34. Yoon H, Kim N, Kim JY, et al. Effects of multistrain probiotic-containing yogurt on second-line triple therapy for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:44-8.
19. Murphy KJ, Crichton GE, et al. Dairy foods and dairy protein consumption is inversely related to markers of adiposity in obese men and women. Nutrients. 2013 Nov 20;5(11):4665-84.
35. Deguchi R, Nakaminami H, Rimbara E, et al. Effect of pretreatment with Lactobacillus gasseri OLL2716 on first-line Helicobacter pylori eradication therapy. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:888-92.
The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
הפרוביוטיים ולכן מתאים גם לאנשים עם אי סבילות ללקטוז. מחקרים מראים שגם אנשים עם אי סבילות ללקטוז יכולים לעכל 12גרם לקטוז כמנה אחת (הכמות שיש בכ 2-גביעי יוגורט) בלי לחוש תסמינים ,או לחוש בתסמינים קלים בלבד38,37.
סרטן המעי הגס מוצרי חלב ובהם יוגורט ,מסייעים בהפחתת הסיכון לסרטן המעי הגס והחלחולת41-39. במטה-אנליזה שכללה יותר מ 26,000-משתתפים ב60- מחקרים אפידמיולוגיים ,צריכת מוצרי חלב נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב 22%-לתחלואה בסרטן המעי הגס42. במחקר איטלקי שבו השתתפו 45,241איש ,במעקב למשך תקופה של 12שנים ,התגלו 289מקרים של סרטן המעי הגס בקרב המשתתפים .נמצא שהסיכון של המשתתפים בשליש הגבוה של צריכת היוגורט ,היה נמוך ב 35%-לחלות בסרטן המעי הגס ,לעומת המשתתפים בשליש הנמוך של צריכת יוגורט43. במחקר ( EPICמחקר רחב היקף הנעשה במספר מדינות בעולם במקביל ובדק במשך שנים את הקשר בין תזונה לסרטן) ,נמצא כי בקרב 477,122איש ,צריכה של יותר מ 109-גרם יוגורט ליום הפחיתה סיכון לסרטן המעי הגס ב .10%-יש צורך במחקרים נוספים לבדיקת הקשר בין צריכת יוגורט ומוצרי חלב ,לבין שכיחות סרטן המעי הגס44.
מרירית המעי .שיטות אלו מאפשרות לזהות כמות גדולה של רצפים ,המהווים סמנים למציאות מיקרואורגניזם בצואה ,ועל ידי שימוש בספריות מובנות מוכרות אפשר גם לזהות באופן סופי את החיידקים בחלל המעי. חקר אופיו של המיקרוביום האנושי הניב הפתעות רבות :למשל, אין שני אנשים ,אפילו לא תאומים זהים ,החולקים אותו הרכב חיידקים .הממצא הזה עשוי לעזור בפענוח תעלומה שהתעוררה עקב פרויקט הגנום האנושי ,שמצא שה DNA-של כל בני האדם בעולם זהה ב 99.9%-או יותר .בעתיד תיווצר מפה מטבולית מאוחדת של האדם והמיקרוביוטיקה .מפה זאת תאיץ פיתוח תרופות וטיפולים חדשניים10.
הידעת?
בשנת NIH (National Institute Of Health) 2007במסגרת “מפת הדרכים” ,החל במימון ביצוע פרויקט בינלאומי בשם THE HUMAN .MICROBIOME PROJECTהמטרה בפרויקט זה הייתה איסוף ואינטגרציה של רצפי DNAבמיקרוביוטיקה של האדם. במסגרת הפרויקט נחקרו 5אתרים בגוף :חלל האף ,חלל הפה, העור ,מערכת העיכול ,מערכת המין והשתן .לפי הנתונים שרוכזו עד כה בפרויקט ,נמצאו יותר מ 10,000-סוגים שונים של חיידקים השוכנים בגוף האדם ויותר מ 1,000-זנים של חיידקים ידידותיים11.
פרוביוטיקה -חדשנות מדעית וכיוונים לעתיד
סיכום
המיקרוביום שלנו הוא סך כל החיידקים הנמצאים בגופנו. במערכת העיכול שלנו לבדה ישנם כ 100-טריליון חיידקים ,פי עשרה ממספר התאים בגוף האדם .לחיידקים אלה יותר גנים מאשר ב DNA-האנושי ,והם שוקלים כ 2-קילוגרם .המשמעות שגוף האדם מכיל כ 10%-תאים וכ 90%-חיידקים. החיידקים משפיעים על מצבנו הבריאותי ,על המשקל שלנו ועל ההרגשה הכללית שלנו .בניגוד לגנום שלנו ,המשפיע על אותם דברים אך אינו ניתן לשינוי ,הרכב החיידקים שלנו כן ניתן לשינוי. בעשורים האחרונים התפתחו שיטות מולקולריות אוטומטיות המבוססות על בדיקת רצפי DNAו RNA-בצואה ובביופסיה
יוגורט הוא מזון בעל עושר תזונתי המהווה מקור מצוין בעיקר לחלבון ,סידן וחיידקים פרוביוטיים 66.מרכיבי היוגורט פועלים בסינרגיה ויוצרים תועלות בריאותיות למערכת החיסון ,העצם, הלב ,המוח והמעי .צריכת יוגורט קשורה לבקרת משקל ,שובע ושמירה על מסת הגוף הרזה בתהליך ההרזיה .היוגורט מהווה גם תחליף לחלב בקרב הסובלים מאי סבילות ללקטוז .בהיותו שכזה הוא מתאים לצריכה יומיומית לכל אחד ,בכל שלבי מעגל החיים -לילדים ומתבגרים ,לבוגרים ,לנשים הרות ומיניקות, לקשישים ,במצבי חולי וכאשר רוצים להעשיר את חיידקי הפלורה למניעת מחלות.
8
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
יוגורט -תועלות בריאותיות מחלה /חוסר איזון פיזיולוגי סוכרת
מנגנון הפעולה של רכיבי היוגורט
ממצאי המחקר
צריכת יוגורט תורמת להפחתת הסיכון לסוכרת ,להפחתת הפפטידים ביוגורט גורמים להפרשת ,GLPויטמין ,D ערכי גלוקוז ו HbA1c-בדם ,ולשיפור תפקוד האנדותל ומצב סידן ומגנזיום ,מפחיתים סיכון לסוכרת מסוג ,2ערך החמצון בגוף בקרב חולי סוכרת45-53. גליקמי נמוך ,אפקט השובע תורם לבקרת צריכת מזון ,פעילות אנטיאוקסידנטית של חיידקי היוגורט.
מחלות קרדיו- וסקולריות ותסמונת מטבולית
צריכה גבוהה של יוגורט (יותר מ 100-גרם ביום) הפחיתה את עובי דופן העורק הראשי בקשישים 54.צריכת יוגורט משפרת פרופיל מטבולי ומפחיתה סיכון לטריגליצרידים וגלוקוז גבוהים ,להשמנה בטנית ,לתנגודת לאינסולין55 , ולהפחתה בסיכון ליתר לחץ דם ב 56 .8%-נמצא קשר משמעותי בין צריכה גבוהה של יוגורט וסיכון נמוך יותר ב 30%-לתסמונת מטבולית 57 .אכילת יוגורט תורמת להפחתת הכולסטרול הכללי ב ,4%-הפחתה בכולסטרול הרע ב 58,5%-לעלייה משמעותית ב HDL-ולירידה ביחס סך הכולסטרול LDL :ל HDL-מ 3.24-ל59.2.48-
סוג החלבון ,נוכחות המינרלים סידן ומגנזיום, ופעילות הפפטידים משפיעים על לחץ הדם. חיידקי המעי מגבירים פירוק מלחי מרה ,חיידקים פרוביוטיים משתמשים בכולסטרול לייצב את ממברנת התאים שלהם. חומצות שומן SCFAוספינגוליפידים ביוגורט מפחיתים שומנים בדם. הסידן שביוגורט מפחית ספיגת שומנים.
בריאות העצם
צריכת מוצרי חלב קשורה באופן חיובי לצפיפות עצם גבוהה ולהפחתת הסיכון לשברים 60.במחקר פרמינגהם נראה כי צריכת יוגורט מעל 4מנות בשבוע ,קשורה באופן חיובי לצפיפות עצם גבוהה יותר ולהפחתה קטנה בסיכון לשברי ירך61.
סידן בכמות ובזמינות ביולוגיות גבוהות ,ורכיבים נוספים התומכים באופן סינרגיסטי בשמירה על בריאות העצם :חלבוני חלב ,זרחן ,מגנזיום ,אשלגן, ויטמין ,Dאבץ וויטמין ,Aסידן .בנוסף ,יחס גבוה בין סידן לנתרן.
שיניים
יוגורט תורם להפחתת תרכובות היוצרות ריח רע בפה חלבונים התורמים לגדילה ולתיקון השיניים; קזאין ומפחית סיכון לעששת ודלקות חניכיים62,63. יוצר שכבת הגנה על האמייל.
מחלות אלרגיה, אסתמה ואטופיק דרמטיטיס
צריכת יוגורט תורמת להפחתת שכיחות אסתמה בקרב השפעה חיידקי המעי על מערכת החיסון. ילדים ,לירידה משמעותית בסימפטומים של אלרגיה, להפחתה בסיכון לנזלת אלרגית ,ומניעת הישנות של אלרגיה בריריות האף .צריכת יוגורט בשנה הראשונה לחיים הורידה באופן משמעותי את הסיכון לאטופיק דרמטיטיס ,ובמהלך ההנקה הורידה את הסיכון להתפתחות מחלה אטופית בקרב התינוקות היונקים64.
תפקוד המוח ומערכת העצבים
לנשים שצרכו באופן קבוע 2גביעי יוגורט במשך חודש חיידקי המעי מייצרים חומרים המשפיעים על ימים ,הייתה ירידה בתגובה הרגשית חרדתית בתגובה הפרשת מוליכים עצביים כדוגמת ,GABAדרך למצבים שונים65. העצב התועה.
טבלה :1יוגורט ותועלות בריאותיות נוספות נראה כי לצריכת יוגורט יש יתרונות בריאותיים שכנראה תורמים למניעת סוכרת ,השמנה ,מחלות מטבוליות ,מחלות מעי ,ותורמים לחיזוק העצם ,תפקוד המוח ומערכת העצבים ועוד .על מנת לחזק את הקשר ולבסס את ההשפעה הבריאותית של יוגורט במניעת המחלות הללו יש צורך במחקרים נוספים.
אנצפלופתיה כבדית
רגישות ללקטוז
במחקר השתתפו 25חולי שחמת ( 17בקבוצת היוגורט 8 ,ללא טיפול) .החוקרים מדווחים ,כי ב 12-חולים בקבוצת היוגורט ( )71%וב 0-חולים ללא טיפול חל שיפור ב .MHE -התפתחות אנצפלופתיה כבדית גלויה נצפתה ב 25%-מהחולים בקבוצה ללא טיפול וב 0%-מהחולים בקבוצת היוגורט36 .
חיידקי היוגורט מגינים על אנזים הלקטאז מפני חומציות המעי ומפני מלחי המרה .הלקטוז ביוגורט מתעכל ביעילות רבה יותר מאשר ממוצרי חלב אחרים המכילים לקטוז .צריכת יוגורט יכולה להועיל לספיגת הלקטוז בקרב בעלי אי סבילות ללקטוז בשיעור יעילות של ,90%עקב הרכבו הייחודי ותכולת החיידקים The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
7
תרשים :4ההשפעות המועילות של צריכת פרוביוטיקה
הליקובקטר פילורי ביפידובקטריה על מודולטורים של מערכת החיסון בעכברים עם IBDהעכברים קיבלו דיאטה רגילה או דיאטה בתוספת זן זה במשך 4שבועות .בתום המחקר נראו רמות נמוכות יותר של )+( CD4, (high) CD45RBורמות נמוכות יותר של ציטוקינים דלקתיים .נצפו גם שינויים בסימפטומים הקליניים כגון חדירות האפיתל במעי והסתננות של תאים דלקתיים33-30 . 6
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
יוגורט פרוביוטי הגדיל את יעילותו של הטיפול המרובע בסילוק זיהום בהליקובטר פילורי .במחקר זה קיבלו המשתתפים את הטיפול המרובע למשך שבוע ,עם או בלי 4שבועות של טיפול מקדים ביוגורט פרוביוטי 400מ”ל ליום .המשתתפים שקיבלו יוגורט לפני הטיפול התרופתי ,הראו שיעור ארדיקצייה גבוה יותר של הליקובקטר פילורי35,34.
יוגורט -תועלות בריאותיות
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2013; 27:59-72
איור :1מנגנון השפעת חיידקי המעי על בקרת משקל ומניעת מחלות חיידקי המעי מגבירים ייצור חומצות שומן קצרות שרשרת ,מעלים הפרשת הורמוני מעי ,מפחיתים כמות וגודל תאי שומן ,מפחיתים ליפוגנזה, תהליכים דלקתיים ותהליכי חמצון ומפחיתים תיאבון .בכך הם תורמים לבקרת משקל ולאיזון מטבולי.
יוגורט ומחלות -סיכום מחקרים עדכניים ייתכן שהיוגורט תורם למניעה של חוסר איזון במצבים פיזיולוגיים ומחלות שונות וטיפול בהם באמצעות הסינרגיזם בין הפרוביוטיקה ותוצריה לרכיבי התזונה הייחודיים.
TNFאלפא ,סטימולציה של אינטרלאוקינים ,IL- 12 ,IL- 6 ,IL-1 ,IL-18דיכוי ייצור ציטוקינים כימוקינים ,דיכוי ציטוקינים פרו- דלקתיים ,ייצור אימונוגלובולינים IgAומספר התאים המפרישים אותם והעלאת כמות תאי המשלים .CD 8
מניעת שלשולים וטיפול בהם
השפעת יוגורט על מערכת העיכול השפעתו המיטיבה של היוגורט על מערכת העיכול היא בזכות רכיביו :חיידקי פרוביוטיקה ,רכיבי תזונה קלים יותר לעיכול כמו לקטוז וחלבונים ותכולת סידן. העיכול?23,24
מה עושים חיידקים פרוביוטיים במערכת •מהווים “מחסום” מפני פלישת חיידקים פתוגנים ,וירוסים, פטריות ומזיקים •יצירת תחרות עם חיידקים פתוגניים על הסובסטרט במעי •פירוק חלבונים ,שומנים ופחמימות לעיכול וספיגה מיטביים •ייצור חומצה לקטית בתהליך ההתססה ,אשר נוצרת גם בתהליך פירוק הסיבים במעי •פירוק מלחי מרה •ייצור והפרשת חומרים אנטימיקרוביאליים (חומצה לקטית, חומצה אצטית ,חומצה פרופוריונית ,חומצה בוטירית ,הידרוגן פרוקסידאז ,קרבון דיאוקסיד ,ראוטרין ובקטריוצידים נוספים) •ייצור ויטמינים ,B12 -ויטמין K •עירור והגנה על מערכת החיסון המקומית במעי (- )GALT הפעלת מקרופאגים ,פגוציטים ,ייצור תאי הרג ,סטימולציה של
עיקר היתרונות של היוגורט הפרוביוטי הוא קיצור משך וכמות השלשולים כתוצאה מזיהום במעי או מנטילת אנטיביוטיקה המכחידה חיידקים ידידותיים במעי26,25. על פי נייר עמדה של איגוד רופאי הילדים בנושא טיפול בשלשול חריף בילדים“ ,טיפול בפרוביוטיקה :בטוח לשימוש ,מקצר את משך השלשול בכחצי יממה ,ועשוי להקטין את תדירות היציאות במהלכה .יעיל רק כשניתן בתחילת השלשול ורק מספר מצומצם של חיידקים פרוביוטיים”27.
מעי רגיז ליוגורט פרוביוטי השפעה מיטיבה על תדירות היציאות ומניעת עצירות ,קיצור זמן מעבר מזון במעי ,ירידה בנפיחות הבטנית, בגזים ובאי נוחות בבטן29,28.
מחלות מעי דלקתיות יוגורט פרוביוטי משפר את חומרת הסימפטומים במחלות מעי דלקתיות ( ,)IBDוכמו כן מגביר את ההפוגות במחלה עקב פעילותו לוויסות הפרשת ציטוקינים פרודלקתיים כמו TNFאלפא .יוגורט נעכל טוב יותר על ידי חולי IBDעקב רכיבי התזונה הייחודיים .במחקר שבו נבדקה השפעת The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
5
יותר באופן ניכר היה בקבוצה שצרכה את היוגורט .כמו כן ,איבוד מסת הגוף הרזה היה גבוה (ב )31%-באופן משמעותי בקבוצה שצרכה יוגורט בדיאטה 17.
כיצד היוגורט תורם לניהול המשקל?
תרשים 1
עם השנים קיימת עלייה במשקל .גורמים תזונתיים ספציפיים קשורים בעלייה במשקל לטווח ארוך ,ולמזונות אחרים כדוגמת היוגורט ,השפעה מניעתית לעלייה במשקל לאורך זמן. 3.3אכילת יוגורט עשיר בחלבון ,כחטיף בין הארוחות תרמה לתחושת שובע ולהפחתת צריכת מזון בארוחה הבאה14. 4.4צריכת יוגורט כארוחת ביניים משביעה יותר מאכילת חטיף שוקולד בעל אותו ערך קלורי כמו היוגורט .החוקרים מציינים כי ייתכן שלחלבוני הקזאין ,תכולת הסידן ומרקם היוגורט ,יש השפעה על תחושת השובע15. 5.5בהשוואה למים ,צריכת חלב ,גבינה ויוגורט הפחיתו את התיאבון ואת צריכת האנרגיה בארוחה הבאה .מבין מוצרי החלב ,ליוגורט הייתה ההשפעה הניכרת ביותר על הפחתת תחושת הרעב16. 6.6במחקר נבדקה השפעת דיאטה הרזיה המכילה יוגורט (סה”כ 1,100מ”ג סידן ליום) לעומת דיאטת הרזיה המכילה 500 מ”ג סידן ליום על 34איש הסובלים מהשמנה ,למעקב של 12 שבועות .נמצא כי אובדן המשקל הכללי ומסת השומן הגדולים
תרשים 2 4
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
•הפפטידים ביוגורט (אלפא לקטאלבומין ,גליקומקרופפטיד) משפיעים על הפרשת הורמוני המעי CCKו ,GLP-1-הגורמים להאטה בריקון הקיבה ולתחושת שובע ,וכמו כן מגבירים ליפוליזה דרך מערכת הרנין אנגיוטנסין. •חומצות האמינו בחלבון היוגורט הן בעיקר לאוצין ,איזולאוצין וואלין ,הקשורות לבניית שריר ,ולכן שומרות בזמן הדיאטה על מסת הגוף הרזה22. •סידן מעלה חמצון חומצות שומן ואיבוד שומן בצואה. •חיידקים ספציפיים מייצרים LIPSTATINהמעכב את ליפאז הלבלב ובכך מפחית ספיגת שומנים במעי ,מייצרים ,CLA המגביר מטבוליזם שומנים ,מגבירים ליפוליזה ,תורמים להקטנת גודל תא השומן ,תורמים להגברת הריכוז בדם של חלבון מעכב אנזים ליפופרוטאין ליפאז ( )ANGPTL4אשר מווסת את כמות השומן בתאי השומן ,מעלים הפרשת הורמונים כמו אדיפסין ואדיפונקטין המגבירים רגישות לאינסולין ,מפחיתים פעילות אנזימים הקשורים לליפוגנזה ()ACC, FAS, SCD-1 ומייצרים חומצות שומן קצרות שרשרת .SCFASכל אלה משפיעים על ההרזיה21-19. •לקטוז -בעל אינדקס גליקמי נמוך התורם לאיזון בהפרשת הגלוקוז והאינסולין. •סיבים פרהביוטיים כמו אינולין משפיעים על הורמוני המעי ,GLP-1חלבון (PYY) ,Yוגרלין ועל ייצור חומצות שומן SCFAS ובכך מפחיתים ליפוגנזה ותורמים לשובע .כמו כן אינולין מגביר שגשוג חיידקי מעי ובכך תורם לכל התועלות הבריאותיות של חיידקי המעי .נמצא גם כי לאינולין קשר לתחושת שובע. 1.1הגברת תחושת השובע :מכלול תנאים ביוגורט המובילים לשינוי האטמוספירה של הארוחה ותורמים לאינדקס גליקמי גבוה :מרקם ,צמיגות ,יחס חלבונים לפחמימות ונפח מנה, תכולת אינולין. 2.2מנה מוגדרת :מנה מדודה המסייעת לשליטה ובקרה על הכמות הנצרכת.
תרשים 3
יוגורט -תועלות בריאותיות •לחיידקים פרוביוטיים יש יכולת לבצע עיכוב תחרותי לפלורת החיידקים הפתוגניים ו/או כל פעילות חיובית אחרת כגון קיצור זמן המעבר במעי ,ועמידה בכל דרישות הבטיחות ,ולכן תרומה גדולה יותר לבריאות. •חיידקים פרוביוטיים מקנים ליוגורט תועלת בריאותית ספציפית. לכל זן פרוביוטי יש תכונות ייחודיות ואפקטים בריאותיים משלו.
מתוצרי הלוואי הם פוליסכרידים המופרשים בתהליך ובונים מרקם האופייני ליוגורט12. 7.7הסמיכות הגבוהה של היוגורט בהשוואה לחלב תורמת לספיגת מינרלים טובה יותר 4.המרקם הייחודי של היוגורט משפיע על הגדלת זמן המעבר שלו לאורך מערכת העיכול ,ובכך תרומתו לספיגה טובה יותר12.
לא רק פרוביוטיקה .למרכיבים התזונתיים האחרים ביוגורט יש אפקט סינרגיסטי
תרומת היוגורט לניהול משקל
הרכיבים המצויים ביוגורט והחיידקים הפרוביוטיים פועלים יחדיו ויוצרים אפקט ייחודי המוביל לתוצר מצרפי בעל ערך הגבוה מסך רכיביו. 1.1חלבוני היוגורט מגבירים את ספיגת המינרלים והוויטמינים -לסידן שבמוצרי חלב זמינות גבוהה משום שהוא נקשר לקזאינים ,מה שמקל על ספיגתו .פוספופפטידים הנוצרים מקזאין משפרים את ספיגת הסידן במעי על ידי מניעת היווצרות קלציום פוספט בלתי מסיס .חלבון קושר פולת (folate binding protein) - FBPהמצוי בחלב עשוי להגביר את ספיגת הפולת .כמו כן הלקטופרין ,חלבון קושר ברזל ,משפר את ספיגת הברזל .מחקרים אחרים הצביעו גם על תפקיד חשוב שממלאים הפוספופפטידים בספיגת ברזל. חלבוני מי גבינה ,חלבון קושר ויטמין ,B12בטא לקטוגלובולין, אלפא לקטלבומין עשויים אף הם להיות באינטראקציה עם ספיגתם של מינרלים וויטמינים שונים2. 2.2פעילות פפטידים בסינרגיזם עם אוליגוסכרידים ושומנים נמצאה כבעלת תועלות בריאותיות .זהו אחד המנגנונים המסבירים את השפעת היוגורט על ההפחתה בסיכון לסוכרת ,שמירה על בריאות העצם והשיניים ,הגנה מפני מחלות לב וכלי דם ועוד2. 3.3החיידקים משפרים את הרכב וכמות הליפידים בתהליך התסיסה -תהליך התסיסה מביא לשינוי ברמת חומצות השומן החופשיות המאוסטרות ומעלה את כמות חומצת השומן .CLAבנוסף ,תסיסת החלב באמצעות S. thermophilus ו L. Bulgaricus-הוכחה כמפחיתה את תכולת הכולסטרול בחלב9. 4.4התסיסה הלקטית מגבירה זמינות המינרלים -בתהליך התסיסה של היוגורט על ידי חיידקי המחמצת ,הירידה ב pH-משנה את שיווי המשקל היוני בחלב ,מה שמוביל להגברת המסיסות של המבנה קלציום-פוספט .לכן ,סידן ומגנזיום למשל ,מצויים ביוגורט בעיקר בצורתם היונית ומכאן זמינותם הגבוהה3. 5.5הלקטוז מאריך את הספיגה הפסיבית של הסידן במעי10. 6.6הלקטוז מהווה מזון פרהביוטי לחיידקים ,לשגשוגם במעי ולפעילותם המטבולית .חיידקי היוגורט המסורתיים מנצלים את הלקטוז כמקור אנרגיה ומייצרים חומצה לקטית המורידה את ה pH-של החלב .רמת ה pH-המשתנה מייצרת את הטעם החומצי האופייני של היוגורט ומגינה על המוצר מפני גורמים מיקרוביאליים .ה pH-הנמוך ביוגורט מעכב את ריקון הקיבה, מה שיכול להשפיע על התיאבון ועל אי סבילות ללקטוז11. חיידקים פרוביוטיים משפיעים על חיי המדף של היוגורט ומשפרים את הטעם והמרקם הייחודיים לו .לאורך חיי המדף של היוגורט מפרקים החיידקים רכיבים פרהביוטיים .אחד
במחקרים אפידמיולוגיים וקליניים רבים נראה כי צריכת מוצרי חלב ויוגורט קשורה להפחתת אחוז השומן בגוף ,השמנה בטנית ,היקף המותניים והירכיים ,כמות השומן בגוף ולעלייה במסת הגוף הרזה. פרופ’ ג’פרי גורדון הינו מחלוצי מחקר המטהגנומיקס .במסגרת המחקר הופתע גורדון לגלות כי קיים קשר בין הרכב פלורת המעי לבין ויסות משקל הגוף ופרסם זאת במאמר ב,(2006) NATURE- אשר יצר תהודה רבה .מאז נוספו לא מעט מחקרים ,כדוגמת המחקר שעסק בהשפעת המיקרוביוטה על ויסות המטבוליזם בתאומים .במחקר ,עכברים סטריליים הודבקו בחיידקי מעי של שני זוגות תאומים (זוג אחד רזה והשני שמן) .בכל העכברים הייתה התאמה מבחינת גנטיקה ,תנאי הגידול ,סוג וכמות הדיאטה שצרכו (תזונה דלת שומן ועתירת פוליסכרידים מהצומח). העכברים שהודבקו בחיידקים מהתאומים השמנים הפכו שמנים, והעכברים שהודבקו בחיידקי התאומים הרזים נשארו רזים .נמצא גם כי חיידקי העכבר הרזה ,כאשר שהו יחד באותו הכלוב עם העכבר השמן ,הצליחו ל”הדביק“ ברזון את העכבר השמן ,בתנאי שהעכברים הוזנו בתזונה דלת שומן רווי ועתירת סיבים .ייתכן כי תזונה שכזאת מאפשרת לחיידקים שגשוג ,התרבות ופעילות טובה יותר בהשוואה לתזונה מערבית המאופיינת בצריכה גבוהה של שומן רווי ,תזונה שבה לא הצליחו חיידקי העכבר הרזה להשפיע על תהליך הרזיה בעכבר השמן .מחקר משמעותי זה היווה בסיס לעשרות מחקרים הנערכים היום על בני אדם ומנסים לבחון האם אותו מודל מתקיים גם בבני אדם והאם החיידקים יכולים לשמש אותנו ככלי בהרזיה/בוויסות המשקל18.
מחקרים התומכים בקשר בין צריכת יוגורט לניהול משקל תקין 1.1מחקר נעשה בקרב 3,440מבוגרים בני .84-26קבוצת אוכלוסייה זאת הוערכה ב 8-הזדמנויות שונות לאורך תקופה של 17שנה בשנים .2008-1991 בקרב אנשים שצרכו 3מנות או יותר של יוגורט מידי שבוע, הייתה צבירה מופחתת ביותר מ 50%-במשקל ,והיקף המותניים היה צר ב 20%-בהשוואה לאלו שצרכו פחות ממנת יוגורט אחת בשבוע12. 2.2השפעת צריכת מזונות שונים על שינוי במשקל בסדרה של 3מחקרי עוקבה נפרדים ורחבי היקף בקרב 120,877נשים וגברים במשקל תקין וללא מחלות כרוניות, במעקב במשך 20שנה (הערכות נעשו במחזורי זמן של כל 4שנים) ,נמצא כי :בין מגוון המזונות שנבדקו (תפוחי אדמה, מוצרי בשר מעובדים ושאינם מעובדים ,גבינות ,פירות ,ירקות, אגוזים ועוד) צריכת יוגורט הביאה באופן מובהק לירידה המשמעותית ביותר במשקל13. The Wonders Of Yogurt | December 2015 | www.medicalmedia.co.il
3
יוגורט -תועלות בריאותיות רותי לטר
דיאטנית קלינית MScומידענית רפואית
יוגורט -מ”תרופה” ל”מזון-על” הסיפור של היוגורט התחיל כבר בתרבויות הקדומות לפני אלפי שנים ,כאשר יוגורט התגלה במקרה עקב תסיסה שהתרחשה באחסון חלב שהוטמן באדמה .במיתולוגיות ,באגדות ובדתות שונות ,התפתחו סיפורי עם מופלאים על כושר הריפוי של היוגורט. מבחינה מדעית ,המדען מצ’ניקוב היה הראשון שהכיר בתכונות הבריאותיות של הפרוביוטיקה במערכת העיכול ,וטען כי הסוד לאריכות ימים בקרב עמי הבלקן קשור לעובדה שהם צורכים יוגורט. בתחילה ,נמכר יוגורט לאנשים הסובלים מהפרעות במערכת העיכול בבית מרקחת בלבד ,כיאה ל”תרופה” .ב 1929-זיהה דניאל קרסו את הצורך ואת הפוטנציאל ,הקים את החברה הראשונה בעולם שייצרה יוגורט להמונים .מאז מצטברים אלפי מחקרים שמאשרים את מה שכבר היה ידוע מאז ומתמיד כי צריכת יוגורט קשורה כנראה לתזונה מאוזנת ,לבריאות ולמניעת מחלות.
הערך התזונתי של היוגורט
NRF (Nutrient
במדדים המבטאים ערך תזונתי כדוגמת מדד ה- )Rich Foodזכה היוגורט לציון גבוה והוגדר כמזון בריא התורם לאספקת רכיבי תזונה חיוניים רבים לגוף .המשמעות לכך הינה כי יוגורט עשיר ברכיבים תזונתיים כמו חלבון ,ויטמינים ומינרלים, במעט קלוריות ושומן7.
הרכב היוגורט חלבון איכותי -היוגורט מכיל חלבון בעל ערך ביולוגי גבוה ,מסוג קזאין (כ )80%-ו( WHEY-כ .)20%-החיידקים ביוגורט אחראים לעיכול ראשוני של חלבוני החלב ,ולכן מעבר לכך שהחלבון מתעכל ביתר קלות ,תכולת חומצות האמינו גבוהה יותר ביוגורט מאשר בחלב .פעילות האנזימים הפרוטאוליטיים והפפטידאזים נשמרת לאורך חיי המדף של היוגורט ,כך שריכוז חומצות האמינו החופשיות ממשיך לגדול 1.מספר רב של פפטידים פעילים ביוגורט נוכחים ברצפי הקזאין ועשויים להשפיע על המערכת החיסונית ואף על מערכת העיכול ,על המערכת הקרדיו-וסקולרית ועל מערכת העצבים2. פחמימות -לקטוז ( ,)98%גלוקוז וגלקטוז .לקטוז מספק את המצע להתססה על ידי חיידקי החומצה הלקטית .הוא משמש לחיידקי המעי כפרה-ביוטיקה .כמותו ביוגורט פחותה בהשוואה לחלב עקב פירוקו על ידי החיידקים לשם יצירת אנרגיה3. הרכב מיוחד של ליפידים -פוספוליפידים ,טריגליצרידים, 2
נפלאות היוגורט | דצמבר www.medicalmedia.co.il | 2015
כולסטרול ,בטא-קרוטן ומגוון גדול של חומצות שומן כ65%- הם שומנים רוויים וכ 35%-הם שומנים בלתי רוויים )חד כ31%- או רב בלתי רוויים כ .)4%-היוגורט מכיל ליפידים בעלי השפעות מיטיבות ,אשר משתנות בהתאם לסוג היוגורט ולכמות הנצרכת. בהשוואה לחלב ,היוגורט הוכח כבעל ריכוז גבוה יותר של חומצת שומן מסוג לינולאית מצומדת ,CLAהנוצרת על ידי חיידקי המחמצת .ה CLA-תורמת לשינוי הרכב הגוף באמצעות ירידה במסת שומן ועלייה במסת שריר ,ויסות פעילות מערכת החיסון, וויסות המטבוליזם בעצם ועוד ויכולה לתרום לוויסות העצם ועוד4. מינרלים -יסודות מאקרו (סידן ,מגנזיום ,נתרן וכלור) ומיקרו (ברזל ,נחושת ,אבץ וסלניום) .יוגורט מהווה מקור עשיר לסידן וזרחן ליחידת אנרגיה בהשוואה לממוצע שבמזונות דומים אחרים בתזונת מבוגרים .יחס הסידן/הזרחן ביוגורט לבן הוא כ 1.5-ל,1- יחס אשר אינו פוגע בזמינותם ובתועלת שלהם בבניית העצם. הסידן ביוגורט קל יותר לעיכול עקב תרומת הפפטידים ,הpH- הנמוך ,פעילות החיידקים ונוכחות הלקטוז5. ויטמינים -ויטמין ,Aקומפלקס ויטמינים מקבוצת ( Bבעיקר )B12 וויטמין ( Dהיוגורט מועשר בוויטמין .)Dבמהלך התסיסה ,השינויים המרכזיים שנצפים הם עלייה בריכוז B12וחומצה פולית6. חיידקים פרוביוטיים -יוגורט מהווה מקור למנת פרוביוטיקה. פרוביוטיקה היא תרבית חיידקים שניתנת לבעל חיים או לאדם, ומשפיעה לטובה על הגוף באמצעות השפעה על פלורת המעיים. פלורת המעיים של האדם מהווה מערכת אקולוגית פתוחה המורכבת מכ 2-ק”ג של מאות משפחות חיידקים ידידותיים ופתוגניים מזנים שונים ,החיות בסימביוזה עם הגוף המאכסן ,ובינן לבין עצמן9,8. גורמים שונים עלולים להפר את האיזון האקולוגי במעי :תזונה לא מאוזנת ודלה בסיבים ,חומרי ריסוס והדברה ,נטילת אנטיביוטיקה, הורמונים ותרופות אחרות ,חשיפה לחומרי הדברה ,זיהום אוויר, קרינה ,שינויים הורמונליים ולחץ נפשי .צריכת יוגורט פרוביוטי היא דרך תזונתית אפקטיבית להעשרת פלורת המעי בחיידקים ידידותיים.
הידעת? לא כל יוגורט הוא יוגורט פרוביוטי!
•לחיידקים פרוביוטיים יכולת לשרוד בתוך היוגורט עד סוף חיי המדף בכמות של לפחות 100מיליון חיידקים לגרם יוגורט. •חיידקים פרוביוטיים יכולים לשרוד את המעבר במערכת העיכול ולהגיע למעיים בכמות של 100מיליון חיידקים לפחות.
עורך ראשי פרופ’ יורם בוינובר
תוכן
משתתפים טל שדה רותי לטר פרופ’ יצחק כץ ד"ר אסנת תל לבנון ד"ר פנינה רוטמן פיקלני צחי כנען
דבר העורך 1. ...............................................................................................................................
Corina Hartman Raanan Shamir
יוגורט -תועלות בריאותיות
רותי לטר2. ..................................................................................................................................... המיתוס של אי סבילות ללקטוז טל שדה ,פרופ’ יורם בוינובר 11. ....................................................................................................... אלרגיה לחלב פרופ’ יצחק כץ14. ........................................................................................................................... סידן ומוצרי חלב במחזור החיים :מה חשיבותם ומדוע יש המתנגדים להם ד"ר אסנת תל לבנון ,ד"ר פנינה רוטמן פיקלני19. ............................................................................ השמנת ילדים והמיקרוביום פרופ' יורם בוינובר24. ....................................................................................................................... A general overview of the impact of yogurt on health
31. ................................................................................... Corina Hartman ,Raanan Shamir צריכת חלבונים מחלב ומוצריו ופעילות גופנית צחי כנען 32. .....................................................................................................................................
מו"ל :י.ש .מדיקל מדיה בע"מ מערכת מדיקל מדיה: רח‘ המלאכה ,8אזור התעשייה דרום, ת“ד ,8214קריית נורדאו ,נתניה .42504 טל‘ ,09-8641111 :פקס,09-8656965 :
דבר העורך
info@medmedia.co.il
מו“ל :יואל שמוס מנהלת תחום כתבי עת :שלה פרן עורכת לשון :לילי יודינסקי עריכה ועיצוב גרפי :רינה ישר מזכירת מערכת :גילת זריהן מנהלת הפקות :יונה ראובן מנהלת חשבונות :סימה בן אור מאגרי מידע/מנויים :עדי הופר קדם דפוס :אורניב הדפסה וכריכה :דפוס רב-גון הפצה :משה סאסי ISSN: 0792-6863 כל הזכויות שמורות ל“י.ש .מדיקל מדיה“ בע“מ .אין להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא (לרבות צילום ,אמצעים אלקטרוניים שונים ,שימוש בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל .הפרה של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת הזכויות .אין המו“ל ,העורכים או חברי המערכת אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו. המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים.
לקחתי על עצמי ברצון להיות מעורב בעריכה ובכתיבה של החוברת הנוכחית העוסקת בתזונה ומתמקדת בנושא החלב ומוצריו .נושא התזונה הנכונה מעסיק את הרופאים והציבור כאחד .הרופא אמור לייעץ למטופליו בנושא תזונה נכונה .אך ייעוץ זה נאלץ להתמודד לעתים קרובות עם מידע לא אמין ,המבוסס על שמועות וידיעות חלקיות שמקורן בשיח העממי ובקטעי עיתונות שהציבור ניזון מהם. החלב ומוצריו הם מקור תזונתי חשוב .החוברת עוסקת בנושאים כמו חשיבות החלב ומוצריו כמקור לסידן וחלבון; המיתוס של אי סבילות ללקטוז; אלרגיה לחלב והקשר בין תרבות החיידקים (המיקרוביום) להשמנה .החוברת מדגישה את חשיבות היוגורט כמוצר המכיל פרוביוטיקה כמקור למזון חלבי בעל השפעות חיוביות מגוונות על מנגנונים שונים הקשורים בבריאות האדם .הקשר בין התזונה למיקרוביום הוא במרכז המחקר העכשווי העוסק בתזונה .הידע שנצבר בעת האחרונה בתחום זה פותח פתח חשוב ביותר להבנת המטבוליזם ומנגנונים אחרים חיוניים בגוף האדם. קריאה מהנה פרופ’ יורם בוינובר
נתניה שולם P.P.
5782
נפלאות היוגורט
|
גיליון מיוחד ,דצמבר 2015
|
www.medicalmedia.co.il
The Wonders of
נפלאות היוגורט
Yogurt
עורך ראשי פרופ’ יורם בוינובר מען להחזרות :י.ש .מדיקל מדיה ת“ד 8214נתניה42504 ,
מו“ל יואל שמוס