עיתון אחיות 6

速

HMB

Slows Protein Breakdown

Enhances Tissue Growth

Glutamine Arginine

‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬

‫הם נתנו מעצמם כל החיים‪,‬‬ ‫עכשיו ניתן לעזור להם יותר‬ ‫‪10‬‬

‫‪5‬‬

‫‪Exelon Patch 5 | Exelon Patch 10‬‬ ‫‪1‬‬

‫לטיפול בדמנציה על רקע אלצהיימר בדרגה קלה עד בינונית‪.‬‬ ‫‪15‬‬

‫‪Exelon Patch 15‬‬ ‫לטיפול בדמנציה על רקע אלצהיימר ‪ .‬יעילות מוכחת בחולים בדרגה‬ ‫‪1‬‬ ‫קלה ‪ ,‬בינונית וחמורה של מחלת האלצהיימר‪.‬‬

‫‪Exelon patch 5, Exelon patch 10: Treatment of mild to moderate dementia of the Alzheimer's type.‬‬ ‫‪Exelon patch 15: Exelon Patch is indicated for the treatment of dementia of the Alzheimer’s type (AD). Efficacy has been‬‬ ‫‪demonstrated in patients with mild, moderate and severe Alzheimer’s disease.‬‬ ‫‪ExePa11.14-NOV2014‬‬

‫נוברטיס פארמה סרוויסס איי ג'י רחוב שחם ‪36‬‬ ‫רמת סיב‪ ,‬פתח‪-‬תקווה‪ ,‬טלפון‪0 3 - 9 2 0 1 1 0 2 :‬‬

‫רופא‪/‬ה נכבד‪/‬ה‪ ,‬למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי‬ ‫‪ .1‬עלון לרופא של אקסלון מדבקות כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי‪.‬‬

‫קוראים עולם‬

‫הערכת הטיפול במדבקת ‪ Exelon‬בחולים עם מחלת אלצהיימר‬ ‫(מתוך פוסטר שהוצג במהלך כנס ‪)Joint Congress of European Neurology‬‬

‫‪Ash E et al. A 12-week, multi-centre, open-label evaluation of caregiver preference, safety and‬‬ ‫‪tolerability of Exelon® Patch in patients with Alzheimer’s disease. Poster No. A-635-000100040,‬‬ ‫‪presented at the Joint Congress of European Neurology (JCEN), Istanbul, Turkey, May 31–June 3, 2014.‬‬ ‫בפוסטר שהוצג במהלך כנס ה‪JCEN-‬‬ ‫( ‪Joint Congress of European‬‬ ‫‪ ,)Neurology‬שנערך באיסטנבול‪,‬‬

‫הציגו ד"ר אליסה אש מהמרכז הרפואי‬ ‫על‪-‬שם סוראסקי בתל אביב ושותפיה‬ ‫ממצאי מחקר חדש‪ ,‬שממנו עולה כי‬ ‫בטיפול בחולים עם מחלת אלצהיימר‪,‬‬ ‫המטפלים מעדיפים טיפול במדבקת‬ ‫‪ Rivastigmine‬על‪-‬פני טיפול פומי‬ ‫במעכבי כולינאסטרז‪ ,‬לאור שיעור נמוך‬ ‫יותר של תופעות לוואי ומאחר שהטיפול‬ ‫פשוט יותר‪.‬‬ ‫יתרה מזאת‪ ,‬המטפלים הביעו שביעות‬ ‫רצון ממתן הטיפול במדבקה‪ ,‬כמו גם‬ ‫נוחות המטופל בזמן הטיפול במדבקה;‬ ‫הם הושפעו פחות מתופעות הלוואי‬ ‫שחש המטופל בעקבות הטיפול‬ ‫במדבקה‪ .‬מרבית המטפלים דיווחו כי‬ ‫בעתיד יעדיפו את השימוש במדבקה‬ ‫על פני טיפול בכמוסה‪ .‬מרבית תופעות‬ ‫הלוואי של הטיפול היו קלות וחולפות‪,‬‬ ‫כאשר תופעות הלוואי הנפוצות כללו‬ ‫פריחה‪ ,‬גרד ומצב בלבולי‪ ,‬כפי שדווח‬ ‫במחקרים קודמים‪.‬‬ ‫החוקרים מסבירים כי קיים נטל רב על‬ ‫המטפלים בחולים עם מחלת אלצהיימר‪,‬‬ ‫המתאפיינת בהידרדרות מתקדמת‬ ‫בתפקוד הקוגניטיבי‪ ,‬ירידה בעצמאות‬ ‫התפקודית ובהפרעות התנהגותיות‬ ‫ופסיכולוגיות‪ Rivastigmine .‬הינו‬ ‫הטיפול היחיד מבין מעכבי כולינאסטרז‬ ‫הזמין כיום כמדבקה עורית לטיפול‬ ‫במחלת אלצהיימר‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר הנוכחי ביקשו‬ ‫החוקרים לבחון את העדפות המטפלים‬ ‫בחולים עם מחלת אלצהיימר‪ ,‬שטופלו‬ ‫במדבקת ‪ .Rivastigmine‬יעד משני‬

‫‪42‬‬

‫של המחקר היה הערכת נתוני הבטיחות‬ ‫והסבילות של הטיפול במדבקת‬ ‫‪ R i v a s t i g m i n e‬בחולים שטופלו‬ ‫במדבקה זו בלבד‪.‬‬ ‫מדובר במחקר רב‪-‬מרכזי‪ ,‬בתווית‪-‬‬ ‫גלויה‪ ,‬שארך ‪ 12‬שבועות ובחן את‬ ‫העדפות המטפלים‪ ,‬הבטיחות והסבילות‬ ‫של מדבקת ‪ Rivastigmine‬בחולים‬ ‫עם מחלת אלצהיימר‪ .‬המחקר כלל‬ ‫חולים שהחלו בטיפול במדבקת‬ ‫‪ 5( Rivastigmine‬סמ"ר או ‪ 10‬סמ"ר‪,‬‬ ‫בהתאם למינון הטיפול הקודם)‪ .‬לאחר‬ ‫ארבעה שבועות‪ ,‬מינון הטיפול הועלה‬ ‫למדבקת ‪ Rivastigmine‬בגודל ‪10‬‬ ‫סמ"ר (במידה אם הטיפול נסבל) למשך‬ ‫שמונה שבועות נוספים‪.‬‬ ‫העדפות המטפלים ושביעות הרצון נבחנו‬ ‫על‪-‬בסיס שאלון ‪Alzheimer's( ADCS‬‬ ‫‪)Disease Caregiver Satisfaction‬‬ ‫שנערך בתחילת המחקר ולאחר ‪12‬‬ ‫שבועות‪ .‬הערכת הבטיחות התבססה על‬ ‫הערכות סדירות של הסימנים החיוניים‪,‬‬ ‫הבדיקה הגופנית ומשקל הגוף‪.‬‬ ‫המחקר כלל ‪ 53‬חולים‪ ,‬מתוכם ‪ 39‬חולים‬ ‫השלימו את המחקר‪ 14 .‬חולים (‪)26.4%‬‬ ‫פרשו מהמחקר‪ ,‬תשעה (‪ )17%‬בשל‬ ‫אירועים חריגים‪ .‬לא תועדו מקרים של‬ ‫פרישה מהמחקר בשל אירועים חריגים‬ ‫חמורים‪.‬‬ ‫הגיל הממוצע של המשתתפים בתחילת‬ ‫המחקר עמד על ‪ 76.6‬שנים ומרביתם‬ ‫היו בקבוצת הגיל ‪ 84-65‬שנים‪ .‬מרבית‬ ‫החולים היו לבנים (‪ )84.9%‬ו‪56.6%-‬‬ ‫היו נשים‪ .‬כל החולים דיווחו על מחלות‬ ‫רקע בעבר או בהווה‪ ,‬וכולם דיווחו על‬ ‫טיפול תרופתי קודם או נוכחי‪ .‬מרבית‬ ‫המטפלים היו קשורים למטופלים‪,‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫כאשר ‪ 59.6%‬היו בני‪/‬בנות הזוג של‬ ‫החולים‪ 19.2% ,‬היו הילדים של החולים‬ ‫ו‪ 3.8%-‬היו ההורים של החולים‪75% .‬‬ ‫מהמטפלים התגוררו עם המטופלים‪.‬‬ ‫מרבית המטפלים סברו כי היה‬ ‫קל להדביק ולהסיר את המדבקה‪.‬‬ ‫המטפלים היו שבעי רצון מהזמן שנדרש‬ ‫להדביק את המדבקה‪ ,‬מהנוחות של‬ ‫המטופל בזמן הטיפול במדבקה‪,‬‬ ‫ממיקום המדבקה על גוף המטופל‬ ‫ומפרופיל תופעות הלוואי של הטיפול‪.‬‬ ‫מדבקת ‪ Rivastigmine‬הביאה למדדים‬ ‫טובים יותר משמעותית בהשוואה‬ ‫לטיפול בכמוסות‪ ,‬בהיבטי הטיפול‬ ‫השונים‪ ,‬הן בניתוח לפי כוונה לטפל והן‬ ‫בניתוח הנתונים לפי פרוטוקול‪.‬‬ ‫בסיכומו של דבר‪ ,‬המדבקה נסבלה‬ ‫היטב‪ .‬תוארו ‪ 44‬תופעות לוואי‪ ,‬רובן‬ ‫בדרגה קלה‪-‬עד‪-‬בינונית‪ ,‬ב‪49.1%-‬‬ ‫מהמטופלים‪ .‬הפרעות פסיכיאטריות‬ ‫ועוריות היו תופעות הלוואי הנפוצות‬ ‫ביותר (‪ 15.1%‬מהמטופלים)‪ .‬תופעות‬ ‫הלוואי הנפוצות ביותר (מעל ‪5%‬‬ ‫מהמטופלים) כללו מצב בלבולי (‪,)9.4%‬‬ ‫פריחה (‪ ,)7.6%‬גרד ונפילות (‪ 5.7%‬כל‬ ‫אחת)‪ .‬תופעות לוואי אלו צפויות עם‬ ‫טיפול ב‪.Rivastigmine-‬‬ ‫בחולה אחד תועדו שלוש תופעות לוואי‬ ‫חמורות (זיהום בדרכי השתן‪ ,‬שככל‬ ‫הנראה לא נבע מתרופת המחקר‪,‬‬ ‫עצירות חמורה ודלקת בכיס המרה‬ ‫בחומרה בינונית‪ ,‬שייתכן ונבעו מהטיפול‬ ‫התרופתי)‪ .‬לא תועדו מקרי תמותה‬ ‫במהלך המחקר‪.‬‬ ‫מתוך פוסטר שהוצג במהלך כנס‬ ‫‪Joint Congress of European‬‬ ‫‪Neurology‬‬

‫לרקוד כל הדרך ללידה בריאה‬

‫ניצחון והצלחה‪ ,‬המעצימה את היולדת והמיילדת‬

‫כאחת‪12.‬‬

‫השימוש ב‪ NLP-‬במהלך הלידה‬

‫השימוש ב‪ NLP - Neuro Linguistic Programming-‬בלידה‬ ‫מתבסס על הנחת היסוד כי לכל אדם יש המשאבים הדרושים‬ ‫לו להתמודדות‪ .‬הנחות אלה תומכות בסברה שגוף האישה יודע‬ ‫ללדת‪ ,‬לגוף האישה יש כל המשאבים הדרושים לו ללידה‪ .‬חלק‬ ‫ניכר מהנשים מגיעות לחדר לידה כאשר האמונה האישית שלהן‬ ‫אינה בוטחת ביכולתו של גופן ללדת‪.‬‬ ‫‪ NLP‬היא גישה המספקת ארגז כלים יישומי בטיפול‪ ,‬בניהול‪,‬‬ ‫בשיווק‪ ,‬בחינוך‪ ,‬בבריאות‪ ,‬בהתפתחות אישית ומקצועית ועוד‪.‬‬ ‫‪ Neuro‬החלק הנירולוגי‪ ,‬מערכת העצבית‪/‬המוח‪ .‬מערכת‬ ‫העצבים שדרכה החוויה שלנו מעובדת באמצעות החושים‪ :‬ראייה‪,‬‬ ‫שמיעה‪ ,‬חישה‪ ,‬ריח וטעם‪ ,‬עיבודם ותרגומם לחוויות‪.‬‬ ‫‪ Linguistic‬החלק הלשוני ‪ -‬התקשורת מילולית והבלתי מילולית‪,‬‬ ‫איך אנחנו מבטאים את המחשבות‪/‬תחושות שלנו‪ .‬הכוונה למבנים‬ ‫הלשוניים הבאים לידי ביטוי בתקשורת פנימית‪ ,‬הכוללים תהליכי‬ ‫חשיבה ותקשורת מילולית שבה בוחר האדם להתנסח‪.‬‬ ‫‪ Programming‬תכנות ‪ -‬ארגון תוצאות הניתוח בין הפעילות‬ ‫המוחית ( ‪ )N‬והלשונית ( ‪ .)L‬התנהגות‪/‬תגובה או איך אנחנו‬ ‫הופכים מחשבה לפעולה‪26,24.‬‬ ‫ה‪ NLP-‬היא שיטה מחקרית‪ ,‬אשר דוגמת מודלים של מצוינות‬ ‫אישית בתחום התקשורת האישית והתקשורת הבין‪-‬אישית‪.‬‬ ‫מתודה החוקרת מצוינות ואיכות; כיצד אנשים וארגונים יוצאי‬ ‫דופן משיגים את התוצאות המעולות שלהם‪ .‬היא חוקרת את‬ ‫הדרך שבה אנחנו מעצבים את החוויה הסובייקטיבית שלנו‪ .‬כיצד‬ ‫אנחנו חושבים על הערכים והאמונות שלנו ויוצרים את המצב‬ ‫הרגשי שלנו; וכיצד אנחנו יוצרים את העולם הפנימי שלנו מתוך‬ ‫החוויות שלנו ונותנים לו משמעות‪ .‬ההנחה היא כי אין אירוע‬ ‫שיש לו משמעות כשלעצמו‪ .‬אנשים שונים ייתנו לאותו האירוע‬ ‫משמעות שונה‪ .‬ה‪ NLP-‬משתמש ביכולת הדמיון לרפא‪ ,‬ליצור‬ ‫ולשנות חוויה‪24.‬‬ ‫דמיון מודרך‪ :‬המוח אינו מבחין בין דמיון למציאות‪ .‬אם אדם‬ ‫חושב שמישהו רודף אחריו‪ ,‬הוא יגיב למחשבה זו בהאצת הדופק‪,‬‬ ‫עלייה בלחץ דם ואף בבריחה בין שאכן מישהו באמת רודף אחריו‬ ‫ובין שלא‪ .‬אנו מגיבים למחשבות שלנו באופן פיזיולוגי‪ .‬ההבנה‬ ‫שהמוח אינו מבחין בין דמיון למציאות ושהוא מגיב באופן פיזיולוגי‬ ‫למחשבות שלנו מאפשרת למטפלים להשתמש בכוחו המרפא‬ ‫של הדמיון‪25.‬‬ ‫השימוש בדמיון מודרך והרפיה בחדר לידה פועלים על אותו‬ ‫עיקרון של שינוי המחשבה וההוויה‪ .‬שינוי זה מאפשר ליולדת‬ ‫לשחרר את מעגל הכאב ולהרגיש בשליטה‪ .‬היכולת להכיל את‬ ‫הכאב‪ ,‬הופכת אותו למשהו נסבל ואפשרי‪ .‬ההרפיה מורידה את‬ ‫רמות האדרנלין ובכך מאפשרת עלייה ברמות של אנדורפינים‬ ‫ואוקסיטוצין‪ ,‬הורמונים אשר מסייעים בקידום התהליך‪ ,‬הפחתת‬ ‫כאב וזירוז הלידה‪.‬‬

‫הריקוד בהכנה ללידה ובחדר לידה‬ ‫הריקוד הוא פעולה פיזית המתבססת על כל המערכות הנירולוגיות‬ ‫של הגוף‪ .‬ריקוד מחובר לנפש‪ ‬האדם דרך הגוף שלו‪ ,‬הריקוד‬

‫מאפשר לאדם לבטא רגשות שונים (תסכול‪ ,‬כעס‪ ,‬אושר ועוד)‪,‬‬ ‫במודע ובאופן בלתי‪-‬מודע‪ .‬ריקוד נוצר מחיבור בין הצליל הנשמע‪,‬‬ ‫הרגש ותנועות הגוף‪23.‬‬ ‫השימוש בריקוד בעת הכנה ללידה ובעת הצירים מזמין את בני‬ ‫הזוג לשותפות‪ .‬ברוב המקרים הריקוד מזוהה עם חוויה טובה‬ ‫ועם תחושת רווחה‪ .‬כל אחד מבני הזוג מתאים את עצמו לצליל‬ ‫ולקצב המוזיקה‪ .‬נוצר ביניהם רפור (הם מתאימים את צעדיהם‬ ‫ותנועותיהם זה לזה)‪ ,‬הם חשים קרבה פיזית ונוצרת חוויה חושית‬ ‫אינטימית קרובה והריקוד יוצר עוגן ומשאב לתהליך הלידה‪.‬‬ ‫הריקוד‪ ,‬המוזיקה הקרבה יוצרים תחושה של רוגע‪ ,‬מורידים רמות‬ ‫אדרנלין ומעלים רמות אוקסיטוצין ואנדורפינים המקדמים את‬ ‫הלידה‪ .‬אותו תהליך של התאמת צעדים למקצב וזה לזה מציג‬ ‫בשפת ה‪ NLP -‬את המושגים של הצטרפות והובלה‪ .‬משימת‬ ‫הלידה הופכת למשימה זוגית‪.‬‬ ‫באופן טכני הזוג מתבקש בכל מפגש בקורס הכנה ללידה לרקוד‬ ‫לאור נרות‪ ,‬לצלילי מוזיקה ענוגה‪ ,‬הם מתבקשים לרקוד כ‪10-‬‬ ‫דקות‪ ,‬להקשיב לעצמם‪ ,‬לבן הזוג ולעובר‪ .‬בתום הריקוד הם‬ ‫מוזמנים לשתף זה את זה ברגשות‪ ,‬במחשבות ובהתנהגות‬ ‫אשר קשורה לתהליך‪ .‬הריקוד והשיח יוצרים עיגון לחוויה טובה‬ ‫ולשיתוף פעולה‪ .‬כשיעורי בית הם מתבקשים להמשיך ולעשות‬ ‫זאת בבית בליווי מוזיקה לבחירתם‪ .‬עצם הבחירה המשותפת של‬ ‫המוזיקה ללידה שלהם יוצרת תסריט טוב‪ ...‬הזוג יוצר את תסריט‬ ‫הלידה שלו‪ .‬בסוף הריקוד הם מתבקשים לשתף זה את זה במה‬ ‫שעלה מתוך הריקוד‪ .‬בהמשך הזוגות מודרכים להגיע לחדר לידה‬ ‫מצוידים באוזניות ומוזיקה שהם בוחרים ללידה‪ .‬בהגיעם לחדר‬ ‫לידה בהתאם למצב האישה הם מוזמנים לרקוד את הריקוד של‬ ‫עצמם באופן מוחשי או בדמיון‪ .‬החיבור עם המוזיקה ועם הריקוד‬ ‫מחזיר לאותו עוגן של חוויה טובה ומרגיעה אשר גוברת על תחושת‬ ‫החרדה והניכור‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫תהליך הלידה הוא תהליך פיזיולוגי והאישה יכולה ללדת ללא‬ ‫כל התערבות רפואית‪ .‬הכאב בלידה‪ ,‬על פי תפיסה זו‪ ,‬מהווה‬ ‫חלק בלתי נפרד מהתהליך ואפשר להתמודד עמו באמצעות‬ ‫הבנה ויישום של התהליכים הפיזיולוגיים הקשורים בלידה‪ ,‬כמו‪,‬‬ ‫למשל‪ ,‬הבנת השינויים ההורמונליים המתרחשים בעת הלידה‪,‬‬ ‫התנועתיות ומרכיבי מעגל הכאב‪ .‬קיימות שיטות רבות לטיפול‬ ‫בכאב‪ ,‬חלקן הוזכרו לעיל‪ .‬השימוש בכלי שיטת ‪ NLP‬לשינוי‬ ‫תפיסת חוויית הלידה מהווה קפיצת מדרגה בהבניית חוויית לידה‬ ‫חיובית ומעצימה‪.‬‬ ‫הריקוד בהכנה ללידה ובחדר לידה מתקשר בחווייתם של בני הזוג‬ ‫למקור לשמחה הנאה ואינטימיות‪.‬‬ ‫השמעת המוזיקה והריקוד הפיזי מאפשרים תנועתיות המקלה‬ ‫את הכאב ומקדמת לידה‪ .‬הריקוד הדמיוני המתרחש כאשר אי‬ ‫אפשר לקיים ריקוד פיזי מאפשר לזוג להיות מחובר למשאבים‪,‬‬ ‫למחשבות טובות וליכולות שלהם להצליח כזוג‪ .‬הליך זה מהווה‬ ‫חוויה נפשית ייחודית‪ ,‬חוויה סוציולוגית וחוויה פיזית בעלת עוצמה‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪41‬‬

‫בריאות האישה במהלך החיים‬ ‫הלידה‪10,2.‬‬

‫את רמת האוקסיטוצין‪ ,‬דבר שעלול לעכב את‬ ‫האוקסיטוצין מכונה "הורמון האהבה"‪ ,‬בהיותו קשור להיבטים‬ ‫שונים של מיניות האדם‪ .‬האוקסיטוצין מופרש במהלך קיום‬ ‫יחסי מין ובמידה מוגברת בעת האורגזמה‪ .‬כמו כן הוא מופרש‬ ‫במהלך צירי הלידה‪ ,‬במהלך הלידה עצמה ובעת ההנקה‪ .‬עיסוי‬ ‫הפטמות במהלך הצירים גורם להפרשת אוקסיטוצין ולזירוז‬ ‫הלידה‪ .‬קיום יחסי מין כאשר התנאים בשלים ללידה‪ ,‬עשוי אף הוא‬ ‫לזרז את הלידה‪ ,‬הן בשל הפרשת האוקסיטוצין והן בהשפעתם‬ ‫של הפרוסטגלנדינים‪ ,‬המצויים בתאי הזרע‪ .‬הפרוסטגלנדינים‬ ‫גורמים לריכוך צוואר הרחם‪ .‬לאחר הלידה‪ ,‬עם התחלת היניקה‪,‬‬ ‫משתחררת כמות גדולה של אוקסיטוצין‪ ,‬הגורם לרחם להתכווץ‬ ‫ולשלייה להיפלט‪ .‬הפרשת האוקסיטוצין משפיעה גם על‬ ‫התנהגותה של האם לאחר הלידה‪ ,‬על הקשר בין האם לתינוק ועל‬ ‫מידת המוטיבציה של האם לטפל בתינוק‪17.‬‬ ‫האנדורפינים הם הורמונים הדומים בהרכבם לאופיאטים‬ ‫(מורפיום)‪ .‬השפעתם היא נרקוטית ואפשר לומר כי הם משככי‬ ‫כאב טבעיים‪ .‬בעת כאב חזק מתחיל המוח להפריש אנדורפינים‪,‬‬ ‫המופרשים כתוצאה מהדחק‪ .‬הפרשת האנדורפינים משפיעה‬ ‫בשלושה מישורים‪ :‬א‪ .‬היא מאפשרת הסתגלות לכאב‪ .‬ב‪ .‬היא‬ ‫יוצרת תחושה של רווחה‪ .‬ג‪ .‬היא מטשטשת את תחושת הזמן‬ ‫והמקום‪ .‬האפקט של האנדורפינים מתרחש כבר במהלך ההיריון‪,‬‬ ‫כתוצאה מהדחק המופיע כאשר הדרישות הפיזיולוגיות של הגוף‬ ‫גוברות ויש עלייה בתפוקת הלב‪ .‬התאמת הגוף לדרישות אלה‬ ‫מעלה את רמות האנדורפינים והם המקור לרצון לישון מצד‬ ‫אחד ולתחושת השמחה והחיות המופיעה בחלומות בהקיץ‬ ‫מצד אחר‪ 10,2.‬עם התחלת הלידה‪ ,‬מתחילה רמת האנדורפינים‬ ‫לעלות‪ .‬במהלך לידה טבעית‪ ,‬שבה אין מעורבים חומרים לשיכוך‬ ‫כאב‪ ,‬מופרשים חומרים טבעיים‪ ,‬שמטרתם לשכך את הכאב‪.‬‬ ‫אישה השרויה תחת השפעת אנדורפינים‪ ,‬נראית לעתים כאילו‬ ‫היא נמצאת במקום אחר‪ .‬היא עשויה לנמנם‪ ,‬או להיות במצב‬ ‫של מעין ערפול חושים‪ .‬הפרשת האנדורפינים מתרחשת כאשר‬ ‫האישה רגועה ונינוחה‪ ,‬ללא הפרעות חיצוניות‪ .‬הפרעות כגון רעש‪,‬‬ ‫בדיקות חוזרות וחרדה‪ ,‬מעוררות הפרשה של אדרנלין ומפחיתות‬ ‫את הפרשת האנדורפינים והאוקסיטוצין‪ ,‬דבר המפעיל מחדש את‬ ‫מעגל הכאב‪17,10,2.‬‬ ‫האדרנלין כאמור‪ ,‬מתבטא בפעולת "הילחם או ברח"‪ ,‬המופיעה‬ ‫בעת סכנה‪ .‬במהלך לידה‪ ,‬במצבים נינוחים‪ ,‬שבהם היולדת חשה‬ ‫ביטחון ופרטיות‪ ,‬רמת האדרנלין בדם יורדת‪ .‬בשלב השני של‬ ‫הלידה יש לאדרנלין תפקיד חשוב‪ .‬בשלב זה‪ ,‬שבו זקוקה היולדת‬ ‫להרבה אנרגיה‪ ,‬עולה רמת האדרנלין בדם ומסייעת לה לדחוף את‬ ‫התינוק החוצה‪10,2.‬‬ ‫מקורות הכאב הפתופיזיולוגי‪ :‬כאב זה קשור למצבים‬ ‫אבנורמליים (לא תקינים)‪ .‬הוא מתרחש במצבים של אי התאמה‬ ‫בין ראש התינוק לאגן‪ ,‬או כאשר התנוחה של העובר היא עורף‬ ‫קדמי (‪ .)Occiput Posterior Presentation‬במצבים אלו יש‬ ‫לאתר את הבעיה ולפעול בהתאם‪ .‬במרבית המקרים שינויי תנוחה‬ ‫ותנועתיות מאפשרים כניסה נכונה יותר של הראש לאגן‪ .‬במצבי‬ ‫אי התאמה אשר לא באו על פתרונן בתנועתיות יכול לעתים ניתוח‬ ‫קיסרי לתת פתרון‪17,2.‬‬

‫הכאב והחוויה בלידה‬ ‫חוויית הלידה קשורה במכלול גורמים המעצבים אותה‪ :‬הכאב‪,‬‬ ‫ההתמודדות עמו‪ ,‬הקשר עם הנוכחים בלידה (בן זוג או בן‬ ‫‪40‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫משפחה אחר‪ ,‬המיילדת‪ ,‬הרופא) והאווירה במקום‪ .‬גם לתחושת‬ ‫השליטה בתהליך יש חלק בעיצוב החוויה‪ .‬תחושה של חוסר‬ ‫שליטה‪ ,‬חוסר אונים‪ ,‬בדידות וניכור משפיעה על תפיסת החוויה‬ ‫והמשמעות שניתנת לה‪ 20,7.‬תהליך הלידה מהווה זרז להעלאת‬ ‫זיכרונות מהעבר‪ :‬הריח‪ ,‬הקולות וההפרשות מחזירים נשים‬ ‫לחוויות טראומטיות מעברן‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬הנשים אינן משתפות‬ ‫את הצוות בטראומות שחוו בעבר‪ ,‬אנשי הצוות המטפל אינם‬ ‫מבינים מה עובר עליהן‪ 18.‬לזיכרון של כאב בלידה יש השפעה‬ ‫על חוויית הלידה‪ .‬נשים חרדות לגבי יכולתן להתמודד עם הכאב‬ ‫בשעת הלידה‪ .‬תחושה של פקפוק ביכולת להתמודד עם הכאב‬ ‫והחרדה שהכאב יימשך או יגבר‪ ,‬משאירים את היולדת חרדה‬ ‫וחסרת אונים מפני הלא נודע‪17.‬‬ ‫כל יולדת מביאה איתה לחדר לידה את עצמה‪ ,‬את מי שהיא‪ ,‬את‬ ‫האמונות שלה‪ ,‬את העבר שלה‪ ,‬את ההווה שלה ואת הציפיות‬ ‫מהעתיד ומהלידה‪ .‬אלה מתלווים לתחושות פיזיות ונפשיות‬ ‫נוספות‪ ,‬הקשורות בעצם היותה אישה‪ 15.‬החוויה והתחושה של‬ ‫היותה אישה מופיעות בהיריון‪ ,‬במהלך הלידה ולאחריה בשיא‬ ‫עוצמתן‪ .‬חוויות שונות בחייה של היולדת‪ ,‬כמו‪ ,‬בעיות שלא הגיעו‬ ‫לפתרונן‪ ,‬טראומות בילדות‪ ,‬טראומות מיניות‪ ,‬הפרעות בתפקוד‬ ‫המשפחה‪ ,‬אובדן הורה‪ ,‬מחלה כרונית ועוד‪ ,‬אף הן שותפות‬ ‫בתהליך ומשפיעות עליו‪18,17.‬‬ ‫בשחזור שנעשה לאחר הלידה‪ ,‬מבטאות רוב הנשים תחושה‬ ‫חיובית חזקה לגבי יכולתן להתמודד עם הכאב‪ .‬תחושת השליטה‬ ‫וההתמודדות עם הכאב ועצם העובדה שהאישה חיה ובריאה‬ ‫לאחר הלידה‪ ,‬נותנים לכאב משמעות חדשה של כוח ועוצמה‪16,15.‬‬ ‫נשים שחוו את הלידה באופן חיובי‪ ,‬מדווחות כי ההתמודדות‬ ‫עם כאבי הלידה מלווה בתחושה של רווחה‪ ,‬שליטה ומענה‬ ‫על הציפיות של מי שתמך בהן בשעת הלידה‪ .‬בשחזור הלידה‬ ‫הן מבטאות תחושה של העצמה והגשמה בכל הנוגע ליכולתן‬ ‫להתמודד עם הכאב בהצלחה‪ .‬הן חוזרות ומתארות את חוויית‬ ‫הכאב וההתגברות עליו‪ 15.‬במקרים אחרים שבהם הכאב בלידה‬ ‫נתפס ונקשר לסבל‪ ,‬לתחושת השפלה‪ ,‬לאובדן שליטה‪ ,‬לבדידות‬ ‫ולחוסר ישע‪ ,‬הוא מקבל משמעות שלילית‪ ,‬הפוגעת בתחושת‬ ‫הרווחה ובדימוי העצמי של האישה‪ .‬במצבים אלה‪ ,‬היולדת יוצרת‬ ‫תגובה של שחזור תחושת הכאב פעם אחר פעם‪ ,‬בדומה למה‬ ‫שחווים נפגעי פוסט‪-‬טראומה‪ .‬הסיכוי לתגובה פוסט‪-‬טראומטית‬ ‫בלידה גבוה יותר כאשר היולדת נושאת מטען של בעיות בלתי‬ ‫פתורות מתקופת הילדות‪18,15.‬‬ ‫תופעת הפוסט‪-‬טראומה בלידה נחקרת היום יותר מבעבר‪.‬‬ ‫במחקר שנערך בשבדיה על חוויית הלידה נכללו ‪ 500‬נשים‪4 ,‬‬ ‫שבועות לאחר לידה‪ .‬לפי הקריטריונים של ה‪ DSM4-‬נמצא‪,‬‬ ‫כי ‪ 20%‬מהיולדות הוגדרו כסובלות מפוסט‪-‬טראומה‪ 16.‬כמו כן‬ ‫נמצא‪ ,‬כי אחת מתוך שלוש נשים אחרי לידה נרתיקית מתארת‬ ‫סימפטומים של פוסט‪-‬טראומה‪ 18.‬בחלק גדול מהמקרים הצוות‬ ‫אינו מודע לכך ואינו רגיש דיו לסיטואציה‪ .‬תשומת הלב ניתנת‬ ‫בעיקרה לסיבוכים פיזיים (דימומים‪ ,‬קרעים וכו') ופחות לחוויה‬ ‫הנפשית‪ ,‬אשר תלווה את האישה בהמשך חייה‪ .‬הקשר הבין‪-‬אישי‬ ‫הנוצר בין היולדת למיילדת בחדר הלידה מהווה גורם מרכזי‪ ,‬חשוב‬ ‫ובעל השפעה על חוויית הלידה‪ .‬נוכחותה של המיילדת ותמיכה‬ ‫רגשית ופיזית מצדה מקנות לחוויה הקשה של הלידה תחושת‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫לרקוד כל הדרך ללידה בריאה‬

‫במספר הלידות שעברה ובמוצאה האתני והתרבותי‪ ,‬משפיעים‬ ‫במידה רבה על השונות בתפיסת הכאב‪ ,‬על דרכי התמודדות עמו‬ ‫ועל הערכת הצוות את עוצמתו‪ 5,3,2.‬הכאב מהווה את הסיבה‬ ‫העיקרית שבגינה פונות נשים לחדר לידה‪ 6.‬הקלת כאב בלידה‬ ‫מציגה בעיות ייחודיות‪ ,‬המתבטאות באופן שונה אצל כל יולדת‬ ‫ויולדת‪ .‬לשינויים הפיזיולוגיים המלווים את ההיריון ומערבים את‬ ‫מערכת הנשימה‪ ,‬הלב‪ ,‬מחזור הדם ומערכת העיכול‪ ,‬יש השפעה‬ ‫רבה על הגישה הטיפולית לשיכוך כאבי הלידה‪ .‬יש להתחשב גם‬ ‫במחלות רקע וסיבוכי היריון‪ .‬הגישה הטיפולית מתייחסת לשני‬ ‫מטופלים ‪ -‬האם ההרה והיילוד‪ .‬האמצעים להפחתת כאב צריכים‬ ‫להיות פשוטים ובטוחים ולשמור על התפקודים העיקריים‪17,6.‬‬

‫הפיזיולוגיה של הכאב‬ ‫כאב באופן כללי‪ ,‬מוגדר כתחושה של מצוקה‪ ,‬סבל וייסורים‪ .‬הגדרת‬ ‫כאב הלידה כוללת מכלול של גורמים אישיים וסובייקטיביים‪,‬‬ ‫המאופיינים על ידי אספקטים פסיכולוגיים‪ ,‬ביולוגיים‪ ,‬ותרבותיים‪2,1‬‬ ‫בסולם הכאב‪ ,‬מצוי כאב הלידה ברצף שבין כאב סרטני לכאב‬ ‫הנובע מקטיעת אצבע‪21.‬‬ ‫הכאב בלידה הוא כאב דינמי‪ ,‬המשתנה עם הזמן‪ .‬הסיבה‬ ‫הראשונית של כאב הלידה היא‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬התמתחותו של‬ ‫צוואר הרחם ופתיחתו‪ 3,1.‬חוסר מודעות לתהליכי הלידה‪ ,‬חוסר‬ ‫ביטחון‪ ,‬פחד וחרדה מהלא‪-‬נודע‪ ,‬נמצאו כגורמים העלולים‬ ‫להשפיע באופן שלילי ולהביא לירידה של סף הכאב‪ .‬תחושת‬ ‫הכאב עוברת למערכת העצבים ולמוח בעיקר מהעור‪ ,‬משרירי‬ ‫השלד ומאיברים פנימיים‪ 4.‬היא נקלטת על ידי עצב היקפי ועוברת‬ ‫למוח דרך חוט השדרה‪ .‬המוח מעריך את המסר שנקלט ומבטא‬ ‫זאת תחושתית בצורות שונות‪ ,‬כמו צריבה‪ ,‬דקירה‪ ,‬מועקה‪ ,‬כאב‬ ‫פועם‪ ,‬עמום‪ ,‬חד וכדומה‪ 4 .‬גישה נכונה לשיכוך כאבים בלידה‬ ‫צריכה להיות מותאמת אישית לכל יולדת ולשלב במידת הצורך‬ ‫את ההיבט הפרמקולוגי וההיבט הנפשי‪.‬‬

‫מקורות הכאב‬ ‫את הגורמים העיקריים לכאב בלידה נוכל לחלק לשלושה סוגים‪:‬‬ ‫גורמים רגשיים‪ ,‬פונקציונליים ופיזיולוגיים‪4.‬‬ ‫מקורות הכאב הרגשי‪ :‬האמונה הרווחת היא כי הלידה הוא‬ ‫תהליך כואב ומסוכן‪ .‬אמונה זו מוטמעת אצל הילדה הקטנה‬ ‫כאשר מספרים לה את סיפור לידתה‪ .‬הכאב הוא מרכזי בשיח‬ ‫על לידה‪ .‬חוויית לידה נתפסת ברוב התרבויות כחוויה מכוננת‬ ‫אך קשה‪ .‬פחד‪ ,‬חוסר ידע והחשש מפני הלא‪-‬נודע יכולים‬ ‫להעצים כאב קיים ואף לגרום לו‪ .‬חינוך ללידה‪ ,‬הקניית ידע וכלים‬ ‫להתמודדות עם התהליך ועם הכאב מהווים ברוב המקרים דרך‬ ‫יעילה להתמודדות עם בעיה זו‪ .‬כאב הלידה כרוך בתגובת דחק של‬ ‫היולדת‪ ,‬הגורמת להפרשת יתר של הורמונים בשם קטכולאמינים‬ ‫(אדרנלין) הגורמים להיצרות כלי הדם ומביאים לירידה באספקת‬ ‫הדם לרחם ובכך מגבירים את הכאב‪8.‬‬ ‫דיק ריד טבע את המושג ‪ Fear-Tension Syndrome‬בשנות‬ ‫השלושים‪ .‬על פי התיאוריה שפיתח‪ ,‬ככל שרמת הפחד של‬ ‫האישה עולה‪ ,‬כך עולה רמת המתח בגופה והיא חשה כאב רב‬ ‫יותר בלידה‪ .‬לדבריו‪ ,‬כאשר חווים פחד‪ ,‬הגוף מייצר אדרנלין היוצר‬ ‫מתח בשרירים‪ .‬תגובת הגוף נקראת ‪" ,Fight or Flight‬הילחם או‬

‫ברח"‪ .‬כשאישה מצויה במצב שבו הפרשת האדרנלין עולה‪ ,‬היא‬ ‫מנתבת באופן בלתי מודע את האנרגיה שלה לשרירי השלד‪ ,‬על‬ ‫מנת לספק כוח להגיב בצורה פתאומית ומהירה‪ .‬כתוצאה מכך‬ ‫מתרחשות תופעות כמו שינויים בזרימת הדם‪ ,‬כיווץ של כלי דם‬ ‫רחמיים בניסיון לצרוך פחות חמצן‪ ,‬הרפיה של שרירי הנשימה‬ ‫והפרשת אדרנלין נוספת‪ .‬הפרשה זו יכולה אף לעכב את תהליך‬ ‫הלידה‪ .‬יש בידינו עדות לפעילות כזו גם במחקר על חיות בר‬ ‫העומדות להמליט‪ .‬כאשר חיית הבר חשה בסכנה‪ ,‬היא מפעילה‬ ‫את מנגנון "הילחם או ברח" ועוצרת את ההמלטה עד שתמצא‬ ‫מקום בטוח יותר‪8,2.‬‬ ‫המוח האנושי מאפשר לנו לפחד לא רק ממה שקורה לנו באמת‪,‬‬ ‫אלא גם ממה שאנו חושבים שיכול להתרחש‪ .‬בין שמקור הפחד‬ ‫אמיתי או דמיוני‪ ,‬אנו נכנסים למעגל של פחד ‪ >-‬מתח ‪>-‬‬ ‫כאב‪ .‬המחשבה על משהו שעומד להתרחש משפיעה על הרגש‬ ‫ועל ההתנהגות‪ .‬כאשר אישה חושבת‪/‬מדמיינת שמשהו מסוכן‬ ‫מתרחש היא חווה לחץ אשר בעקבותיו יש הפרשת אדרנלין‪,‬‬ ‫התכווצות כלי דם וכאב‪ .‬הכאב שאישה חווה כתוצאה מלחץ‪,‬‬ ‫חרדה ופחד‪ ,‬מאמת את הפחדים העמוקים שהיו לה לפני הלידה‬ ‫ומעורר בה פחד נוסף כלפי מה שעוד עלול להתרחש בהמשך‪.‬‬ ‫סיטואציה זו מחריפה את עומק הבעיה ונוצר מעגל סגור מצב של‬ ‫פחד ‪ >-‬כאב ‪ >-‬התגברות פחד ‪ >-‬התגברות כאב‪17,9,2.‬‬ ‫לאמאז' תיאר ב‪ 1951-‬שיטות פסיכו‪-‬פרופילקטיות‪ ,‬שהדגישו את‬ ‫הלידה כתהליך טבעי‪ .‬לדעתו‪ ,‬אפשר למזער את הכאב באמצעות‬ ‫הנחיה לנשימות עמוקות ותמיכה נפשית מתאימה‪ .‬לשיטות אלו‬ ‫יש השפעה משמעותית על הפחתת השימוש במשככי כאב‪ .‬על‬ ‫פי ממצאיו‪ ,‬כאשר האישה הוכנה מראש ללידה על ידי הקניית‬ ‫ידע‪ ,‬הרפיה ודמיון מודרך פחתה מידת הכאב בשליש‪ .‬לפי מחקרו‬ ‫מצבים של פחד‪ ,‬חוסר ידע וחוסר אמון בצוות הרפואי‪ ,‬מובילים‬ ‫לשימוש ביותר משככי כאב‪ 2 .‬נוכחות משפחה וצוות המשרה‬ ‫ביטחון תורמים להפחתת הכאב‪ 7.‬גם ‪ Low‬ו‪ 6Moffat-‬גורסים‪,‬‬ ‫כי הדרכה משפרת את היחס כלפי הלידה ומאפשרת לבני הזוג‬ ‫להרגיש כי הם שולטים במצב‪.‬‬ ‫מקורות הכאב הפונקציונלי‪ :‬הכאב הפיזי קשור בתהליכים‬ ‫המתרחשים בעת הלידה‪ :‬צירים הגורמים להתכווצות הרחם‪,‬‬ ‫עבודת השרירים המתכווצים‪ ,‬התרחבות צוואר הרחם וירידת‬ ‫ראשו של התינוק‪ .‬לתנוחתו של התינוק ברחם יש קשר לעוצמת‬ ‫הכאב בעת הלידה‪2.‬‬ ‫גם לתנוחה שבה נמצאת היולדת משמעות רבה‪ .‬תנוחות‬ ‫מסוימות‪ ,‬כמו שכיבה על הגב‪ ,‬מקשות על פתיחת האגן‪ ,‬לוחצות‬ ‫על כלי דם ומפחיתות את אספקת הדם לרחם ולעובר‪ .‬הפחתה‬ ‫באספקת הדם לרחם מגבירה את הכאב‪ .‬שינוי תנוחות יכול‬ ‫לעזור להקטנת הכאב ולהגברת אספקת הדם‪ 26,2.‬גם ההורמונים‬ ‫משפיעים רבות על מהלך הלידה‪ ,‬על קצב התקדמות הלידה ועל‬ ‫מידת הכאב בלידה‪ .‬ההורמונים המשתתפים בלידה וקשורים‬ ‫למעגל הכאב הם אוקסיטוצין‪ ,‬אנדורפינים ואדרנלין‪10,2.‬‬ ‫האוקסיטוצין מופרש מיותרת המוח האחורית‪ ,‬גורם לכיווץ‬ ‫שרירים וכלי דם ותפקידו לגרום להתכווצות הרחם‪ .‬התכווצות‬ ‫הרחם בעקבות הפרשת האוקסיטוצין גורמת כאב‪ ,‬המפעיל‬ ‫את מעגל הכאב‪ .‬הכאב מעלה את רמת האדרנלין ובכך מוריד‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪39‬‬

‫בריאות האישה במהלך החיים‬

‫לרקוד כל הדרך ללידה בריאה‬ ‫ד"ר חנה זידנברג‬

‫מיילדת חדר לידה סורוקה‪ ,‬מרצה בכירה‬ ‫בתחום בריאות האישה במחלקה‬ ‫לסיעוד‪ ,‬הפקולטה למדעי הבריאות‪,‬‬ ‫אוניברסיטת בן‪-‬גוריון בנגב‪ ,‬באר שבע‬

‫תקציר‬ ‫השינויים שחלו בין הגישה הטבעית‪ ,‬שבה ילדו נשים בעת‬ ‫העתיקה לבין הגישה הרפואית ובחזרה ללידה טבעית‪ ,‬יוצרים‬ ‫טלטלה רגשית וקוגניטיבית בקרב הנשים ומביאים את האישה‬ ‫לחדר לידה כשהיא מבולבלת וחסרת אונים‪.‬‬ ‫כל מיילדת מביאה לחדר לידה את ארגז הכלים שלה להתמודדות‬ ‫עם התהליך‪ .‬יש כלים שהם בסיסיים ואוניברסליים לכל מיילדת‬ ‫ויש ייחודיים שכל מיילדת יוצרת ומפתחת במהלך שנות עבודתה‪.‬‬ ‫עבודה זו תציג את השימוש ב‪Neuro - Linguistic ( NLP -‬‬ ‫‪ )Programming‬והריקוד ככלי שמאפשר ליהנות מסגולותיו‬ ‫לתקשורת יעילה וקידום הלידה ושיפור החוויה‪.‬‬ ‫חינוך ללידה וקורס הכנה ללידה מהווים מקור נכבד של ידע‬ ‫ומוכנות לקראת הלידה‪ .‬קורס הכנה ללידה אמור לפתוח בפני‬ ‫האישה את האפשרויות העומדות מולה ולסייע לה לבחור‪ .‬לבחור‬ ‫בין האמונה שהגוף יודע ללדת לבין האמונה שהגוף זקוק לסיוע‬ ‫רפואי על מנת ללדת‪ .‬הבחירה בין אמונות היא בחירה עמוקה‬ ‫וברובה לא מודעת‪ .‬אמונה נתפסת על ידי האדם כאקסיומה שאין‬ ‫עליה עוררין בין שהיא נכונה באופן אובייקטיבי ובין שלא‪ .‬רוב‬ ‫אמונות הבסיס נוצרות עד גיל ‪ .7‬האמונות מוטבעות על ידי ניסיון‬ ‫עבר ועל ידי דמויות דומיננטיות בחיינו‪.‬‬ ‫הביטוי הראשון לתחושת כאב המופיע בתנ"ך מתייחס לכאבי‬ ‫לידה‪ ,‬שהם עונשה של חוה על חטא האכילה מפרי עץ הדעת‪:‬‬ ‫"אל האשה אמר הרבה ארבה עצבונך והרונך בעצב תלדי‬ ‫בנים" (בראשית ג‪ ,‬טז)‪ .‬משפט זה בספר בראשית ממחיש את‬ ‫התהליך שבו נוצרת האמונה‪ ,‬כי בעצב תלדי בנים‪ .‬אותו עצב‬ ‫המתורגם לכאב וחרדה מפני לידה‪.‬‬ ‫בכל פעם שאישה עומדת בפני תהליך הלידה היא יוצרת בראשה‬ ‫תסריט דמיוני לגבי הלידה‪ .‬תסריט הלקוח מעולמה הפנימי‪,‬‬ ‫מסרטים‪ ,‬מסיפורים ומאמונות‪ .‬תסריטים אלו מבוססים על‬ ‫מחשבות ורגשות שיש לאישה על הלידה‪ .‬המחשבות יוצרות‬ ‫רגשות‪ .‬מחשבות טובות יוצרות רגשות נעימים ותסריטים‬ ‫אופטימיים בעוד מחשבות רעות יוצרות רגשות קשים ומעוררים‬ ‫חרדה‪ .‬המחשבה כי לידה היא דבר מסוכן מציגה תסריט של סכנה‪.‬‬ ‫כתוצאה מכך מתעוררת תגובה נירולוגית לסכנה‪ ,‬מופיע רגש‬ ‫תואם (פחד וחרדה) ומופיעה התנהגות תואמת את המחשבה‬ ‫והרגש‪ ,‬כגון האישה צועקת‪ ,‬מכווצת את הגוף‪.‬‬ ‫‪38‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫ה‪ )Cognitive Behavior Therapy( CBT-‬וה‪Neuro( NLP-‬‬ ‫‪ ,)Linguistic Programin‬הן גישות ביהביוריסטיות אשר טוענות‬

‫כי המחשבות יוצרות את המציאות הסובייקטיבית‪ .‬באמצעות‬ ‫גישות טיפוליות אלה אפשר לשנות את המחשבה או את האמונה‬ ‫ולהחליפה במחשבה‪/‬אמונה אחרת אשר משרתת את האישה‬ ‫טוב יותר בסיטואציה קיימת‪ .‬שינוי במרכיבי החושים‪ ,‬בחלק‬ ‫הנירולוגי של הגוף יכול לשנות את המחשבה ואף את ההרגשה‪.‬‬ ‫הריקוד הוא פעולה פיזית הנשענת על כל המערכות הנירולוגיות‬ ‫של הגוף‪ .‬ריקוד מחובר לנפש האדם דרך הגוף שלו‪ .‬הריקוד‬ ‫מאפשר לאדם לבטא רגשות שונים (תסכול‪ ,‬כעס‪ ,‬אושר וכו')‪,‬‬ ‫במודע ובאופן בלתי‪-‬מודע‪ .‬הריקוד נוצר מחיבור בין הצליל‬ ‫הנשמע‪ ,‬הרגש ותנועות הגוף‪ .‬אפשר לטעון כי הריקוד הוא שפה‬ ‫לתקשורת בין אנשים שונים ובין האדם לעצמו‪ .‬השימוש בריקוד‬ ‫בהכנה ללידה ובמהלך הלידה מהווה קרקע פורייה ליצירת תסריט‬ ‫טוב וחוויית לידה טובה‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫הליך הלידה מהווה חוויה נפשית ייחודית‪ ,‬חוויה סוציולוגית וחוויה‬ ‫פיזית בעלת עוצמה‪ ,‬העוברת על היולדת ובני משפחתה‪ .‬אצל‬ ‫נשים רבות מלווה חוויה זו בעקה‪ ,‬סבל‪ ,‬חרדה וכאב ניכרים‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬המשמעות הניתנת לכאב בלידה שונה מכאב אחר‪ .‬לכאב‬ ‫הלידה יש סיבה פיזיולוגית‪ .‬לרוב הוא מבשר על בריאות וחיוניות‬ ‫ומבטיח את התוצאה מיוחלת‪ .‬בניגוד לכך‪ ,‬כמעט כל כאב אחר‬ ‫מקבל אצל הסובל ממנו משמעות של דבר שאינו תקין ואף‬ ‫פתולוגי‪ .‬הכאב בלידה מורכב ממכלול של היבטים סובייקטיביים‪,‬‬ ‫פסיכולוגיים‪ ,‬סוציולוגיים‪ ,‬תרבותיים וכלכליים‪ .‬כל אחד מגורמים‬ ‫אלה משפיע על חוויית הלידה‪3,2,1.‬‬ ‫חוויית הלידה כרוכה ברגשות רבים ועזים‪ .‬נשים מתארות את‬ ‫הכאב בלידה ככאב החזק ביותר שחוו במשך חייהן‪ 3.‬זכ ְרון רגשות‬ ‫אלה מלווה את האישה לאורך כל חייה‪ .‬יש לחוויה זו משמעות‬ ‫חשובה ובעלת ערך לגבי כל התהליכים הקשורים והנלווים ללידה‪,‬‬ ‫כולל יחסיה של היולדת עם בן זוגה ובני משפחתה‪ .‬לחוויות לידה‬ ‫שליליות יש השלכות נפשיות‪ ,‬הקשורות באופן משמעותי ליחסים‬ ‫הנרקמים בין היולדת לבין בו זוגה ובני משפחתה‪4.‬‬ ‫קיימים הבדלים בין הנשים בתפיסת הכאב‪ ,‬במשמעות הניתנת‬ ‫לו ובדרכי ההתמודדות עמו‪ .‬הבדלים אלו יוצרים את השונות‬ ‫בגישה לכאב ובטיפול בו‪ 4 .‬משתנים הקשורים בגיל היולדת‪,‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫הפיקוח על תרופות לא רשומות בישראל (תקנה ‪)29‬‬

‫הרוקחות בנושא החזרה מהשוק (‪ )recall‬התייחס גם לאפשרות‬ ‫של החזרה מהשוק (בשל בעיית איכות או בטיחות) של תכשירים‬ ‫שאינם רשומים‪ ,‬ובאחרונה קיבל הסמכה חוקית בעת תיקון‬ ‫תקנות הרוקחים‪ :‬תקנה ‪26‬יא(ד) לתקנות הרוקחים (תכשירים)‬ ‫קובעת מפורשות כי בהעדר בעל רישום‪ ,‬חלה חובת מעקב אחר‬ ‫התכשירים ששווקו באמצעותו לצורך ביצוע החזרה מן השוק (בין‬ ‫ביוזמת היבואן או ביוזמת משרד הבריאות)‪ .‬באחרונה פורסם נוהל‬ ‫של אגף הרוקחות המאמץ את עקרונות תקנות הרוקחים (תנאי‬ ‫ייצור נאותים) ומיישם אותם ביחס לתרופות לא רשומות‪.‬‬

‫המרשם לתרופה שאינה רשומה (טופס ‪)29‬‬ ‫לפי חוזר המנכ"ל שהוזכר לעיל‪ ,‬לשם שימוש בתרופה שאינה‬ ‫רשומה‪ ,‬נדרש הרופא לחתום על נוסח מרשם מיוחד‪ .‬בנוסח‬ ‫זה על הרופא לפרט‪ ,‬נוסף לרכיבים הרגילים‪ ,‬גם את הנימוקים‬ ‫והאסמכתאות הרפואיות למתן מרשם לתרופה שאינה רשומה‬ ‫בישראל‪ ,‬לציין את הפרטים הרגולטוריים הרלוונטיים (האם‬ ‫התרופה או ההתוויה רשומות בישראל‪ ,‬האם התרופה רשומה‬ ‫להתוויה המבוקשת בארץ ייצורה וכו')‪ ,‬וכן לחתום על הצהרה‬ ‫לפיה ניתן הסבר למטופל על משמעות הטיפול בהתאם להוראות‬ ‫חוק זכויות החולה‪ ,‬התשנ"ו‪ ,1996-‬וכי ההוראה לשימוש בתרופה‬ ‫להתוויה הרלוונטית היא בהתאם לאחריותו הרפואית‪ .‬מטרתו‬ ‫של הנוסח המיוחד של המרשם היא להבטיח כי הן הרופא והן‬ ‫המטופל יהיו מודעים למשמעות של השימוש החריג בתרופה וכי‬ ‫הרופא ייטול אחריות להחלטה לעשות שימוש זה‪.‬‬ ‫המרשם המוסדי‪ ,‬המתייחס לשימוש בתכשיר לפי תקנה ‪(29‬א)‬ ‫(‪ )3‬במוסדות רפואיים ציבוריים כולל גם את הצורך באישוריהם‬

‫של שלושה גורמים שונים בהנהלת המוסד הרפואי ‪ -‬יו"ר ועדת‬ ‫התרופות המוסדית‪ ,‬שתפקידו להעריך את תקפותה הקלינית של‬ ‫הבקשה; מנהל‪/‬ת שירותי הרוקחות המוסדיים שתפקידו להעריך‬ ‫את עלות רכישת התרופה ולבצעה בפועל; והנהלת המוסד‬ ‫הרפואי שתפקידה להעריך את המשמעות הקלינית והכלכלית‬ ‫של הבקשה ובהתאם להחליט אם לאשרה‪ .‬מרשם זה קובע גם‬ ‫במפורש כי תוקפו לא יעלה על שישה חודשים‪.‬‬ ‫בהתאם לאמור בהודעה‪ ,‬בכל מקרה של ניפוק תרופה בהתאם‬ ‫לתקנה ‪ ,29‬נדרש מילוי מרשם מסוג זה (טופס ‪ ,)29‬וכן החתמת‬ ‫כל אחד מהגורמים הרלוונטיים‪ .‬מדובר בנטל פרוצדורלי כבד‬ ‫ביותר‪ ,‬שספק אם הרופאים עומדים בו במלואו‪ ,‬שכן במקרים רבים‬ ‫הרופא כלל אינו מודע לכך שהתרופה או התווייתה אינן מאושרות‬ ‫לשימוש בישראל‪ .‬לדוגמה‪ ,‬יותר מרבע התרופות הכלולות בסל‬ ‫שירותי הבריאות‪ ,‬שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינן רשומות‬ ‫בישראל‪ .‬עם זאת‪ ,‬בהתאם לנוסח הנוכחי של ההודעה‪ ,‬רופא‬ ‫הנותן מרשם לתרופה לא רשומה או להתוויה לא רשומה‪ ,‬עובר‬ ‫לכאורה עברה פלילית על הוראות פקודת הרוקחים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬תקנה ‪ 29‬היא מסלול רגולטורי המאפשר שימוש‬ ‫בתרופות לא רשומות והמגדילה את נגישות הטיפולים הרפואיים‬ ‫לחולים‪ .‬לאור התפתחות השימוש בתרופות לא רשומות החליט‬ ‫משרד הבריאות להגביר את הפיקוח על בטיחות ואיכות התרופות‬ ‫לטובת ציבור המשתמשים בהן‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של‬ ‫המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו‪.‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪37‬‬

‫מדיניות וכלכלת תרופות‬

‫הפיקוח על תרופות לא רשומות בישראל (תקנה ‪)29‬‬ ‫ד"ר שגב שני‬

‫מרצה נלווה‪ ,‬המחלקה לניהול‬ ‫מערכות בריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן‬ ‫גוריון‪ ,‬סמנכ"ל רפואה ורגולציה‪,‬‬ ‫ניאופרם בע"מ‬

‫כל מטפל רפואי נתקל בשלב כזה או אחר במונח "טופס ‪29‬ג"‪ ,‬אך‬ ‫רבים לא יודעים מה מקור המונח ומה משמעותו המלאה‪ .‬מטרת‬ ‫המאמר היא להסביר מה משמעותן של תרופות לא רשומות ומה‬ ‫הבסיס החוקי לשימוש בהן‪ ,‬לרבות האחריות המוטלת על יבואני‬ ‫התרופות והמטפלים הרפואיים בהקשר זה‪.‬‬ ‫כידוע‪ ,‬הרגולציה המודרנית של תרופות מתבססת על חובת‬ ‫הרישום של תרופות‪ .‬משמעות תהליך הרישום היא הגשה של‬ ‫תיק רישום על ידי מבקש האישור (חברת התרופות) לרשות‬ ‫הרגולטורית (בישראל‪ ,‬אגף הרוקחות במשרד הבריאות)‪ .‬תפקיד‬ ‫הרשות הרגולטורית הוא לבצע הערכה מקיפה של המידע בתיק‬ ‫הרישום על מנת לוודא שהתרופה עומדת בשלושה קריטריונים‬ ‫בסיסיים של בטיחות‪ ,‬יעילות ואיכות‪ .‬אם הרשות שוכנעה כי‬ ‫המידע מספק‪ ,‬התרופה תירשם ובכך למעשה ניתן אישור לשיווק‬ ‫התרופה באופן מסחרי‪ .‬לשם הדגשה‪ ,‬אציין כי תיק הרישום מכיל‬ ‫אלפי דפים ותהליך ההערכה על ידי הרשות אורך כיום בין ‪ 10‬ל‪15-‬‬ ‫חודשים בממוצע‪ .‬ללא קבלת אישור זה‪ ,‬אי אפשר למעשה למכור‬ ‫תרופות באופן חופשי בישראל‪.‬‬ ‫הבסיס החוקי לחובת הרישום מצוי בפקודת הרוקחים‪,‬‬ ‫התשמ"א‪ ,1981-‬שבה קובע סעיף ‪47‬א(ב) כי "לא ייצר אדם ולא‬ ‫ישווק תכשיר‪ ,‬ולא יורה על שימוש בו‪ ,‬אלא אם כן הוא תכשיר‬ ‫רשום ובהתאם לרישום"‪ .‬עם זאת‪ ,‬סעיף ‪47‬א(ג) קובע חריג‬ ‫המתיר שימוש בתרופה שאינה רשומה או שלא בהתאם לתנאי‬ ‫הרישום ובלבד שמדובר בטיפול חיוני וזאת בכפוף לאישור מתאים‪.‬‬

‫תרופות לא רשומות ותקנה ‪29‬‬ ‫תרופות רבות אינן רשומות בישראל מסיבות שונות‪ ,‬בהן‪ :‬תרופות‬ ‫שהיו רשומות בעבר אך תוקף רישומן פג‪ ,‬תרופות שנרשמו בחו"ל‬ ‫אך טרם נרשמו בישראל (בין שנמצאות בתהליך ההערכה לאחר‬ ‫שהוגשו לרישום ובין שטרם הוגשו לרישום)‪ ,‬תרופות שאין להן‬ ‫סוכן בארץ‪ ,‬תרופות שלסוכן או ליצרן אין עניין מסחרי ברישומן‬ ‫בגלל שוק מצומצם או היות שאינן מוגנות בפטנט בישראל‪.‬‬ ‫כפועל יוצא מכך‪ ,‬תקנה ‪ 29‬לתקנות הרוקחים (תכשירים) מונה‬ ‫חריגים‪ ,‬המתירים טיפול בתכשיר רפואי שאינו רשום או בהתוויה‬ ‫שאינה מאושרת בתכשיר רשום‪ .‬תקנה ‪(29‬א)(‪ ,)3‬המוכרת בלשון‬ ‫העם כתקנה "‪29‬ג"‪ ,‬מאפשרת טיפול חריג כאמור באמצעות ייבוא‬ ‫בידי בית מרקחת או ייצור בישראל "בכמות קטנה" של תכשיר‬ ‫לא רשום‪ ,‬או תקנה ‪(29‬א)(‪ )10‬המאפשרת שימוש בתרופה שלא‬ ‫בהתאם לתנאי הרישום (‪.)off-label use‬‬ ‫‪36‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫מוסדות הרפואה הציבוריים הם המשתמשים העיקריים בתקנה‬ ‫זו ‪ -‬על פי המדיניות הרשמית של משרד הבריאות (הודעה בדבר‬ ‫תנאים להסכמת המנהל וחוזר מנכ"ל משרד הבריאות שפורסם‬ ‫אחריו)‪ ,‬אישור השימוש בתרופות שאינן רשומות או לשימוש‬ ‫בהתוויה שאינה מאושרת מתבצע על ידי ועדות תרופות של בתי‬ ‫החולים ושל קופות החולים‪ ,‬אשר הוכרו לעניין זה על ידי מנכ"ל‬ ‫משרד הבריאות‪ .‬מוסד רפואי שלא הוכר על ידי המנכ"ל לעניין‬ ‫תקנה ‪ 29‬או בכל מקרה אחר כפי שמוגדר בנוהל (לרבות יבוא‬ ‫ושימוש פרטני עבור מטופל ספציפי)‪ ,‬חייב לקבל את אישור משרד‬ ‫הבריאות לצורך שימוש חריג בתרופה‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬התפתחה בישראל עם השנים תרבות של שימוש הולך‬ ‫וגדל בתרופות לא רשומות לפי תקנה ‪ ,29‬וההערכה כיום היא‬ ‫שתרופות לא רשומות מהוות בין ‪ 3%‬ל‪ 10%-‬משוק התרופות‬ ‫בישראל (הן מבחינת מספר יחידות והן מבחינת ההוצאה)‪.‬‬

‫הפיקוח על איכותן ובטיחותן של תרופות לא רשומות‬ ‫היתרון בתקנה ‪ 29‬הוא לאפשר טיפול בחולים בכל תרופה‪ ,‬גם אם‬ ‫אינה רשומה בישראל‪ ,‬וכך לאפשר נגישות מלאה לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫אף על פי כן המשמעות מעצם היות התרופה לא רשומה‪ ,‬היא‬ ‫שלמעשה הרשות הרגולטורית בישראל לא קיבלה את תיק‬ ‫הרישום שלה ולא ביצעה הערכה של נתוני היעילות‪ ,‬הבטיחות‬ ‫והאיכות שלה‪ .‬בעוד על נתוני היעילות אפשר ללמוד ממאמרים‬ ‫בספרות המקצועית ומהעלון לרופא המאושר במדינות שונות‪,‬‬ ‫הרי עד לאחרונה משרד הבריאות לא בחן את בטיחותן ואת איכותן‬ ‫של תרופות לא רשומות‪ .‬לאור השימוש ההולך וגדל בתרופות‬ ‫לא רשומות והתפתחות הרגולציה של תרופות בישראל בשנים‬ ‫האחרונות‪ ,‬חלו שינויים מהותיים בפיקוח של משרד הבריאות על‬ ‫תרופות אלה‪.‬‬ ‫מכיוון שבפועל לא קיים כל הבדל מהותי בין תרופות לא רשומות‬ ‫לתרופות רשומות‪ ,‬הרי מבחינת הדאגה לבטיחות המטופל‪,‬‬ ‫צריך לדאוג באופן אקטיבי לבטיחות השימוש בתכשיר‪ .‬מבחינת‬ ‫בטיחות‪ ,‬תיקון תקנות הרוקחים (תכשירים) בקיץ ‪ 2013‬הבהיר‬ ‫באופן חד‪-‬משמעי כי קיימת חובת דיווח על תופעות לוואי וביצוע‬ ‫מעקב תרופתי גם אחר תכשירים לא רשומים (תקנה ‪26‬ז)‪.‬‬ ‫ההתייחסות הראשונה לנושא האיכות של תכשירים לא רשומים‬ ‫הופיעה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות שקבע כי התכשירים נרכשו‪,‬‬ ‫אוחסנו והובלו במדינות מוכרות‪ ,‬ממפעל‪ ,‬בית מסחר לתרופות‬ ‫או בית מרקחת מורשה באותה מדינה‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬נוהל אגף‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫תקשורת אפקטיבית ככלי מקדם מילוי הוראות מקדימות‬

‫ ‪ :Advanced care planning - ACP #‬תהליך המאפשר‬ ‫לאנשים לקבל החלטות לגבי הטיפול שיקבלו בסוף החיים‪.‬‬ ‫‪ :Advance medical directives - AMDs #‬תיעוד חוקי‬ ‫המתאר את החלטותיו של המטופל בסוף החיים‪ ,‬המידע יכול‬ ‫להכיל החלטות רפואיות ומי יכול להחליט במקומו במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪ :Do-not-resuscitate orders - DNR #‬הוראה לא לבצע‬ ‫החייאה אם החולה יסבול מהפסקה בפעילות הלב או הנשימה‪.‬‬ ‫‪ :Medical power of attorney (PROXY) #‬בא‪-‬כוח‬ ‫המטופל שהוסמך לשמש כנציג המטופל מול הצוות הרפואי‬ ‫לקבלת החלטות במקום המטופל‪.‬‬ ‫הוראות מקדימות ‪(Advanced care planning) ACP‬‬ ‫הוראות מקדימות ‪ ACP‬שומרות ומקדמות את עקרון האוטונומיה‬ ‫שנמצא בליבת הרפואה בכלל ובטיפול התומך בפרט‪ .‬על הצוות‬ ‫לתקשר עם המטופל בצורה הוגנת על מנת לברר את רצונותיו‪.‬‬ ‫הוראות מקדימות מחייבות דיון על אודות הפרוגנוזה‪ 13 ,‬מידע‬ ‫על ההחלטות הרפואיות ‪ ,AMD‬הרחבה לגבי רצון החולה לאי‬ ‫ביצוע החייאה במידת הצורך‪ ,‬מידע לגבי השירות הפליאטיבי כולל‬ ‫הוספיס (ביתי או אשפוזי) והחשוב מכול ‪ -‬היכן המטופל היה רוצה‬ ‫לסיים את חייו‪14.‬‬ ‫מחקרים קליניים שבוצעו הראו שדיונים בין המטופלים לצוות‬ ‫המטפל לגבי איכות החיים בסוף החיים והוראות מקדימות‬ ‫התאפיינו בפערים בין רצונם של החולים לבין תגובות המטפלים‪.‬‬ ‫לכן מחקרים אלו הסיקו שקיים מחסור בידע וביכולת של עובדי‬ ‫הבריאות‪ ,‬אשר פוגע במידת הדיון על סוגיות סוף החיים ואיכותו‪15.‬‬ ‫מרבית המטפלים מכירים בחשיבות מילוי ההוראות המקדימות‬ ‫אך מחקרים מראים ששיחות הקשורות למילוי ההוראות‬ ‫המקדימות מתרחשות בעיכוב ואף לעתים אינן מתקיימות כלל‪14.‬‬ ‫מחקר בחולים אונקולוגים עם מחלה מתקדמת מצא שרק ‪39%‬‬ ‫(‪ )N=322‬דיווחו שהתקיימו שיחות על רצונותיהם בסוף החיים‪16.‬‬ ‫על מנת להקל על העיסוק בסוגיות סוף החיים עבור המטפל‪,‬‬ ‫המטופל ובני משפחתו יש לבצע את הדיונים בשלבים היותר‬ ‫מוקדמים של המחלה‪ ,‬כשהחולה עוד מסוגל לקבל החלטות‬ ‫ולקבוע מראש את מטרות הטיפול שלו טרם ההחמרה במצב‪.‬‬ ‫‪ )ADM ( Advance medical directives‬מהווה מרכיב‬ ‫חשוב ב‪ .ACP-‬המטרה לשמור על האוטונומיה של החולה לגבי‬ ‫ההחלטה על מצבו הרפואי‪ ,‬הבהרת רצונותיו‪ ,‬מי בא‪-‬כוחו אם‬ ‫מצבו מחמיר דבר שעשוי להקטין את תחושת הנטל ולמנוע‬ ‫קונפליקטים במשפחה‪ .‬מחקרים מראים שהוראות רפואיות‬ ‫מוקדמות ‪ ADM‬אינן מקצרות את החיים והן יכולות להביא‬ ‫תועלת למטופל בסוף החיים‪17.‬‬ ‫נוסף על חשיבות המיומנות התקשורתית של הרופא המטפל‪,‬‬ ‫קיימת חשיבות בשילוב צוות רב‪-‬מקצועי‪ .‬מחקר איכותני הראה‬ ‫שהעובדת הסוציאלית והאחות יכולות לסייע בתהליך מילוי‬ ‫הוראות רפואיות מוקדמות‪ .‬האחות תספק מידע רפואי נוסף‬ ‫והעובדת הסוציאלית תסייע בתקשורת בין בני המשפחה על מנת‬ ‫לקדם את בחינת החלופות‪19.‬‬

‫חסמים למילוי הוראות רפואיות מקדימות‬ ‫חסמים רבים זוהו בדרך למילוי הוראות רפואיות מקדימות‪ ,‬בהם‬ ‫מחסומי שפה‪ ,‬ידע והתפיסה שמעורבות המשפחה יכולה לעכב מילוי‬ ‫הוראות רפואיות מקדימות‪ 17.‬חסמים נוספים שזוהו אצל המטפלים‬ ‫היו בעיית גישה למילוי ההוראות‪ ,‬עמדות שליליות הקשורות למילוי‬ ‫ההוראות‪ ,‬הכחשה שהוראות אלו יהיו בשימוש ותפיסה מוטעית‬ ‫שאם החולה מילא טפסים הוא יקבל תת‪-‬טיפול בפנייתו‪18.‬‬ ‫חסמים הקשורים לרופאים כללו קושי בטיפול בסוגיות של סוף‬ ‫החיים וקושי בהצגתם‪ ,‬אופטימיות יתר‪ ,‬הימנעות מדיון‪ ,‬עיכוב‬ ‫השיחות קרוב למוות‪ .‬רופאים שאינם מומחים באונקולוגיה נטו‬ ‫יותר מהאונקולוגים לדון באפשרות של הוספיס ומקום המוות‪20.‬‬

‫שותפות בתהליך קבלת ההחלטות כמקדם הוראת‬ ‫מקדימות ‪)SDM( Shared Decision-Making‬‬

‫שותפות בתהליך קבלת ההחלטות הרפואיות ‪ SDM‬היא‬ ‫גישה שהתפתחה בשנים האחרונות ומכילה את תהליך הדיון‬ ‫באפשרויות הטיפול‪ ,‬ושמירה על החלטותיו של החולה הרפואיות‬ ‫וכיבודן‪ .‬תהליך זה כולל‪:‬‬ ‫‪ .1‬שותפות של הרופא המטפל והחולה ‪ -‬לפחות ‪ 2‬אנשים‪.‬‬ ‫‪ .2‬שיתוף במידע בין שני המשתתפים‪.‬‬ ‫‪ .3‬הבעה או החלטה לגבי ההעדפות הטיפוליות שנבחרו על ידי‬ ‫המטופל‪.‬‬ ‫‪ .4‬הגעה לקונסנזוס לגבי הבחירה ותוכנית הטיפול‪.‬‬ ‫תהליכי קבלת החלטות הקשורות לסוף החיים מורכבים והם בעלי‬ ‫איכות שונה‪ .‬הדילמה בין טיפול מאריך חיים לבין המוכנות לסבול‬ ‫תופעות לוואי אפשריות‪ ,‬מקום המוות‪ ,‬אופציות טיפוליות לטיפול‬ ‫בתסמינים וקבלת מורפיום וכימותרפיה פליאטיבית ומילוי הוראות‬ ‫מקדימות‪.‬‬ ‫חמישה מחקרים בחנו את מידת רצונם של חולים פליאטיביים‬ ‫להיות שותפים בתהליך קבלת ההחלטות‪ .‬לפי מחקרים אלו‬ ‫‪ 73%-40%‬מהמשתתפים העדיפו להיות שותפים בקבלת‬ ‫ההחלטות על הטיפול יחד עם הרופא המטפל‪21.‬‬ ‫טכניקה זו של שותפות בתהליך קבלת ההחלטות מכילה בתוכה‬ ‫את שלב ביישור הבשורה המרה כחלק מתהליך בחירה‪ .‬היא‬ ‫מלמדת איך לבשר על הפרוגנוזה‪ ,‬על בחירת הטיפול על מנת‬ ‫ליצור ציפיות חדשות מותאמות למצב‪ .‬היא מציגה את ההזדמנות‬ ‫לבחירה ומכבדת ומסנגרת על בחירות המטופל‪19.‬‬

‫סיכום‬ ‫חוק החולה הנוטה למות ניתן ליישום במקרים שבהם החולה מילא‬ ‫את ההוראות המקדימות‪ .‬יש לציין שהדרך עד למילוי ההוראות‬ ‫המקדימות היא ארוכה ולפעמים אינה מסתיימת כי לא החלה כלל‬ ‫ורוב החולים לא מקבלים את הזכות הבסיסית למוות מכובד‪.‬‬ ‫לאחות יש תפקיד חשוב בהצגת רצונותיו של החולה הנוטה למות‪,‬‬ ‫כמי ששוהה רבות ליד מיטת החולה ומהווה מעין סנגור לרצונותיו‬ ‫והעדפותיו‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪35‬‬

‫סוגיות בטיפול תומך‬ ‫ואחריתם‪ .‬על מנת לקדם את פתרונן של סוגיות אלו מטופלים בסוף‬ ‫חייהם זקוקים לצוות בין‪-‬מקצועי בעל מומחיות בטיפול תומך‪,‬‬ ‫אשר יכול להבטיח חמלה וכבוד‪ .‬לוויכוח ויכוחים רבים ניטשים בקרב‬ ‫הקהילה הרפואית לגבי "מתי מתחיל הטיפול התומך"?‪5.‬‬ ‫אף שמקובל לכלול בפילוסופיה של הטיפול התומך את הטיפול‬ ‫בפאזה הסופנית (הוספיס‪ ,‬בית או אשפוז)‪ ,‬עדיין קימת הפרדה‬ ‫של הפאזה הסופנית מהטיפול עצמו‪ .‬מחקרים מראים שמרבית‬ ‫אנשי מקצועות הבריאות סבורים שזכותו של המטופל לדעת על‬ ‫הפרוגנוזה והשינוי במטרת הטיפול אך בפועל בקליניקה קיים‬ ‫קושי ליזום שיחה על המעבר להוספיס‪6.‬‬ ‫משרד הבריאות אימץ את הגדרותיו של הטיפול התומך על פי‬ ‫ארגון הבריאות העולמי באמצעות חקיקה של חוק החולה הנוטה‬ ‫למות‪ .‬החוק מקדם את האוטונומיה של המטופל ומאפשר‬ ‫למטופל לבחור את הדרך שבה הוא רוצה לסיים את חייו‪ .‬כדי‬ ‫שנוכל לקדם את הבחירה של המטופל עלינו להבין את המושגים‬ ‫הקשורים לנושא של ההוראות המקדימות והקשר לתקשורת‬ ‫יעילה ואפקטיבית בין המטפלים השונים לחולה ולמשפחתו‪.‬‬ ‫מאמר זה יתמקד במושגים אלו על מנת להאיר לנו כמטפלים את‬ ‫המינוחים ואת חשיבות הנושא באופן המרבי לקידום יישום חוק‬ ‫החולה הנוטה למות‪.‬‬

‫תקשורת עם החולה הנוטה למות‬ ‫תקשורת כנה וברורה היא אחד התפקידים הקליניים של הרופא‪.‬‬ ‫באונקולוגיה היא מקבלת חשיבות בשלב המעבר מטיפול קורטיבי‬ ‫לטיפול פליאטיבי‪ 6.‬לכן שיחות על סוף החיים מציבות את הרופא‬ ‫בתפקיד זה שמחליט על אפשרויות טיפוליות ופרוגנוזה‪ ,‬ועליו‬ ‫להציג למטופל את היתרונות והחסרונות של כל אפשרות ולמלא‬ ‫אחר ההוראות המקדימות ולהעלות אותן על הכתב‪ .‬לכן מיומנויות‬ ‫תקשורת מהוות את הליבה של העשייה הטיפולית בחולה בכלל‬ ‫ובטיפול תומך בפרט‪.‬‬ ‫קלינאים ואנשי מקצועות הבריאות השונים נדרשים למיומנויות‬ ‫תקשורת טובה על מנת לאבחן ולטפל נכון‪ ,‬לבסס ולשמר קשר‬ ‫תרפויטי‪ .‬תקשורת טובה מקדמת את הקשרים בין המטופל‬ ‫למטפלים‪ ,‬מעלה את שביעות הרצון של המטופל‪ ,‬מאפשרת הבנה‬ ‫של החולה את המחלה ודרכי הטיפול ומעלה את ההיענות לטיפול‪.‬‬ ‫בהיבט של המטופלים תקשורת טובה גם מעלה את שביעות רצונם‬ ‫ומקטינה את הדחק‪ .‬לתקשורת אפקטיבית יש מרכיבים אחדים‪:‬‬ ‫אחת המגמות המתפתחות בתהליך קבלת ההחלטות ברפואה‬ ‫היא הכרה בחשיבות שותפות החולה בתהליך ‪Patient Center -‬‬ ‫‪ .Communication‬המפתח לתהליך הוא הדרך שבה מגיב‬ ‫הקלינאי או מתמודד עם מחשבות‪ ,‬תחושות‪ ,‬ציפיות‪ ,‬חששות‬ ‫ופחדים‪ .‬אימוץ מיומנות זו תקשורתית עשוי לתרום לפיתוח‬ ‫קשרים חיוביים עם המטופל ולקידום הקשר עם המטופל‪ ,‬דבר‬ ‫שיכול לקדם את שביעות הרצון מהמטפל‪8.‬‬ ‫בשיחות על סוף החיים מידת הקושי בהעברת המידע תלויה‬ ‫בגורמים רבים‪ ,‬כולל ציפיות‪ ,‬חוויה קודמת ומרכיבי אישיות של‬ ‫המטופל‪ .‬רגשות כמו הלם‪ ,‬אימה‪ ,‬כעס‪ ,‬אי קבלה‪ ,‬חוסר אמונה‬ ‫והכחשה הם תגובות צפויות שמבשרות לחולה בשורה מרה‬ ‫שקשורה למעבר לשלב הסופני‪ .‬עלינו לזכור כי אין שני חולים‬ ‫‪34‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫תרשים ‪ :2‬על פי המעגל התקשורת ולמען שמירה על הוגנות‬ ‫מקצועית על המטפלים לשמור על מאפייני תקשורת אלו‪ ,‬ככל‬ ‫שהמסרים ברורים והתקשורת כנה‪ ,‬למטופל תהיה מסוגלות‬ ‫והזדמנות להתכונן‪7.‬‬

‫שיגיבו באופן זהה‪ ,‬אך לדרך שבה מועברת הבשורה יש חשיבות‬ ‫מהותית והיא יכולה להשפיע על תחושות‪ ,‬על אמונות ועל הצוות‬ ‫שילווה את המטופל בהמשך‪9.‬‬ ‫קיים קונסנזוס רחב על הדרך שבה החולה ירצה לקבל את‬ ‫הבשורות ומה ירצה לשמוע‪ 12.‬הצורך בגישה אמפטית דווח באחד‬ ‫המחקרים שנערכו באוסטרליה‪ .‬המטופלות ביקשו לקבל את‬ ‫האבחנה והפרוגנוזה בצורה כנה ובשפה פשוטה אבל ברגישות‬ ‫ולא בכנות בוטה‪ 10.‬הימנעות מכוונת מאמירת האמת על מצבו‬ ‫הסופני של המטופל אינה תורמת ואף יכולה להגביר את תחושת‬ ‫המצוקה והדחק שלו‪ 10 .‬קיימת חשיבות רבה להכרה בחולה‬ ‫ובמשפחהתו כיחידה טיפולית אחת ובלתי נפרדת‪.‬‬ ‫תקשורת עם משפחת המטופל‪ :‬גישה פליאטיבית הוליסטית‬ ‫מכירה בחשיבות שילוב המשפחה בתהליך התקשורתי‪ .‬לכן אי‬ ‫לקיחת המשפחה בחשבון כמרכיב חשוב בתהליך קבלת ההחלטות‬ ‫יכולה להוות בעיה בקשר בין הרופא‪ ,‬המטופל והמשפחה‪ 11.‬עלינו‬ ‫לזכור‪ ,‬שגורלו של המטופל משפיע על התארגנות המשפחה‪ ,‬ועל‬ ‫הצוות המטפל לא רק ליידע ולשתף אלא לקדם פתרון קונפליקטים‬ ‫קיימים במשפחה‪ .‬החולה ומשפחתו נדרשים להחליט כיצד ייראה‬ ‫הסוף ולהביע רצון למילוי הוראות מקדימות‪.‬‬

‫הוראות מקדימות‬ ‫חולה הסובל ממחלה חשוכת מרפא‪ ,‬ובפרט נמצא בשלב הסופני‬ ‫של המחלה יש לו זכות לקבל מידע בצורה הוגנת על מצבו‬ ‫הרפואי‪ .‬הוכח במחקרים שמטופלים מעוניינים לקבל מידע לא רק‬ ‫על האבחנה‪ ,‬אלא גם האם קיים סיכוי לריפוי‪ ,‬מה תופעות הלוואי‬ ‫של הטיפול המוצע‪ ,‬והערכה ריאלית כמה זמן נותר להם לחיות‪13.‬‬ ‫כשמדובר בהוראות מקדימות יש מינוחים שונים ובעלי‬ ‫משמעות שונה‪:‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫תקשורת אפקטיבית ככלי מקדם מילוי הוראות מקדימות‬

‫סוגיות בטיפול תומך‬

‫תקשורת אפקטיבית ככלי מקדם מילוי הוראות מקדימות‬ ‫ריאד אבו רקייה‬

‫מומחה בטיפול תומך‬

‫‪RN, MA‬‬

‫תקציר‬ ‫המעבר לטיפול תומך הוא אחד האתגרים העומדים בפני מטפלים‬ ‫במחלות חשוכות מרפא‪ .‬הגישה הפליאטיבית מיושמת במסגרות‬ ‫אשפוז ובקהילה ומושפעת ממידת התקשורתיות של המטפלים‬ ‫ומסוגלותם לפתח דיון ושיחה על סוף החיים‪ .‬תהליך תקשורת‬ ‫יעיל ונכון‪ ,‬אשר משתף את המטופל בתהליך קבלת ההחלטות‪,‬‬ ‫יכול לקדם את מילוי ההוראות המקדימות אשר במסגרתו החולה‬ ‫בוחר את אפשרויות המשך הטיפול‪ ,‬מקום המוות ועם מי היה‬ ‫רוצה להיות בסוף חייו‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫טיפול פליאטיבי מוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי כגישה‬

‫טיפולית כוללנית שמטרתה לשפר את איכות החיים של חולים‬ ‫ובני משפחתם‪ ,‬המתמודדים עם מחלה חשוכת מרפא בעלת‬ ‫מאפיינים וקשיים הקשורים למצבי סוף החיים‪ ,‬במטרה למנוע‬ ‫ולהקל את סבלם‪ 1.‬כבר בתחילת שנות ה‪ 2000-‬השקיעו חוקרים‪,‬‬ ‫מחנכים וקלינאים מאמצים רבים להשיג שיפור באיכות החיים‬ ‫ולהעניק מוות מכובד לחולים שהוגדרו סופניים‪ 2.‬יישום הגישה‬ ‫הפליאטיבית יכול להיות על רצף לפי שלבי המחלה ‪ -‬בשלבים‬ ‫הקורטיביים (‪ Curative‬הוא טיפול שמטרתו ריפוי)‪ ,‬ברמיסיה‪,‬‬ ‫בשלב השליטה במחלה ובפאזה הסופנית (ראו‪ ,‬תרשים ‪.)1‬‬ ‫מטופלים הסובלים ממחלה המאיימת על חייהם מתמודדים עם‬ ‫סוגיות שונות כגון תקווה‪ ,‬ניהול הטיפול בתסמינים ושיפור איכות‬ ‫החיים‪ ,‬סוגיות הקשורות לאמירת אמת ומילוי הוראות מקדימות‪,‬‬ ‫ולבסוף בעיות קיומיות ופילוסופיות בדבר משמעות החיים‬

‫תרשים ‪ :1‬יישום הגישה הפליאטיבית מתאפשר כבר בשלבים המוקדמים של המחלה‪ .‬המודל מאפשר להעניק טיפול לחולה ולמשפחתו‬ ‫כבר בשלבים המוקדמים של האבחון על פי המלצת ארגון הבריאות העולמי‪4.‬‬ ‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪33‬‬

‫נפרולוגיה‬ ‫המשתנים‪ .‬אך על פי הממצא הקיים מתחזקת ההנחה הראשונה‬ ‫המוצגת כאן‪.‬‬ ‫לפי ‪ Maeda‬ועמיתיו (‪ )2003‬טיפול ממושך בהמודיאליזה יגרום‬ ‫לעלייה בטרשת עורקים מפושטת עם הסתיידות כלי דם‪ .‬לכן‬ ‫ניתן להניח שמטופלים שמבצעים המודיאליזה זמן ממושך יותר‬ ‫ידגימו רמות ‪ NGAL‬גבוהות יותר מאשר מטופלים בהמודיאליזה‬ ‫זמן קצר יותר‪ .‬הממצאים הראו רמות גבוהות יותר של ‪NGAL‬‬ ‫במטופלים עם ותק טיפול ארוך יותר‪ .‬בהשוואה בין הקבוצות‬ ‫לפי משך הטיפול לא נמצאו הבדלים סטטיסטיים‪ .‬כאן חשוב‬ ‫לציין את הקשר הפוטנציאלי בין משך הטיפול לגיל המטופלים‪:‬‬ ‫ככל שהחולה צעיר יותר כך משך הטיפול עלול להיות ארוך יותר‪.‬‬ ‫על פי נתוני המחקר לא נמצא קשר דומה‪ .‬אפשר להסביר את‬ ‫אי‪-‬מציאת הקשרים המפורטים בגודל מדגם מצומצם‪ .‬קשר לא‬ ‫משמעותי בין משך הטיפול לבין רמות ה‪ NGAL-‬במחקר כאן‬ ‫מחזק במידה מסוימת את ההנחה הראשונה שלנו‪.‬‬ ‫כל הממצאים הללו תומכים בהשערה שעלייה ב‪ NGAL-‬במטופלי‬ ‫המודיאליזה מוסברת על ידי פגיעה כלייתית כרונית מתמשכת‬ ‫שגורמת להפרשת ‪ NGAL‬מוגברת‪ .‬ידוע שאפילו פגיעה זמנית‬ ‫בכליה גורמה לעלייה של פי ‪ 1,000‬ברמות ה‪ NGAL -‬על ידי‬ ‫הפרשתו מתאים אנדותלאליים של הכליה‪ ,‬ועלייה ברמות ‪NGAL‬‬ ‫)‪.)Smidt-Ott. & et. al., 2006‬‬ ‫בכל זאת אי אפשר לשלול אף את מעורבות המנגנון השני עקב‬ ‫הטעיה אפשרית בשל המדגם המצומצם‪ .‬הפרשה מוגברת‬ ‫של ‪ NGAL‬כתגובה הגנתית הומורלית לא ספציפית לדלקת‬ ‫מפושטת נתמכת על ידי ליו ועמיתיו (‪ )1995‬שמצאו עליות ברמות‬ ‫‪ NGAL‬במחלות סיסטמיות המלוות בתהליך דלקתי‪ .‬ידוע כי‬ ‫מטופלי המודיאליזה סובלים מטרשת עורקים והסתיידויות עורקים‬ ‫מפושטת שמתגברת ככל שמתמשכת ההמודיאליזה‪.‬‬ ‫אף שבאופן תאורטי ‪ NGAL‬שגודלו ‪ 21kD‬אינו אמור לעבור‬ ‫דרך סליל ‪ Low-flux‬ראינו שהייתה ירידה מובהקת סטטיסטית‬ ‫ברמת ‪ .NGAL‬אך אין בידינו די נתונים כדי להגיע להסבר הגיוני‬ ‫של התופעה‪.‬‬ ‫לא נמצא קשר מובהק סטטיסטי בין ‪ NGAL‬למדדים אחרים כמו‬ ‫מצב תזונתי‪ ,‬יתר לחץ דם ועוד אך צריך לקחת בחשבון שהמדגם‬ ‫היה מאוד קטן כדי לשלול קיום קשר כזה‪.‬‬

‫יתרונות‬ ‫מחקר ראשוני (‪)Pilot Study‬‬

‫נבדקו מדדים אחרים פרט ל‪NGAL-‬‬

‫נחקרו אותם מטופלים ‪ -‬גישה המאפשרת להקטין השפעת‬ ‫הגורמים המערפלים‬

‫חסרונות‬ ‫מדגם קטן‬ ‫חסרה ספרות רלוונטית‬ ‫קבוצה הטרוגנית מבחינת גיל‪ ,‬סוכרת‪ ,‬משך הדיאליזה‬ ‫חסרים נתונים על טרשת עורקים‪ ,‬מצב קרדיו‪-‬וסקולרי‬

‫מסקנות והמלצות‬ ‫במחקר מצאנו שרמת ה‪ NGAL -‬במטופלי המודיאליזה‬ ‫גבוהה פי ‪ 12‬מאנשים בריאים‪ .‬אפשר להסביר זאת על ידי שני‬ ‫מנגנונים‪ .‬הראשון הוא עלייה ב‪ NGAL-‬כתגובה לפגיעה כלייתית‬ ‫מתמשכת‪ .‬השני הוא תגובה הומורלית לא ספציפית לתהליכים‬ ‫דלקתיים הנובעים מהתפתחות טרשת עורקים והסתיידות‬ ‫עורקים‪ .‬הממצאים שלנו תומכים בהשפעה ניכרת של המנגנון‬ ‫הראשון אך אי אפשר לשלול את מעורבות המנגנון השני עקב‬ ‫הטעיה אפשרית הנובעת בשל מדגם קטן‪ .‬מומלץ לבצע מחקר‬ ‫נוסף הכולל מדגם גדול ואחיד יותר על מנת להבין את המנגנונים‬ ‫המשפיעים על הפרשת ‪ NGAL‬במטופלי המודיאליזה‪ .‬במחקר‬ ‫העתידי נוכל לבדוק נתוני רקע נוספים שמהווים סיכון נוסף‬ ‫להתפתחות טרשת עורקים כגון ‪ ,BMI‬עישון‪ ,‬ליפידוגרמה‪,‬‬ ‫‪ Ankle brachial index ,CRP‬ועוד‪ .‬שני המנגנונים מצביעים‬ ‫בכל זאת על קיום תהליכים דלקתיים כרוניים בגופם של מטופלי‬ ‫המודיאליזה שמשפיעים לרעה על מצבם הבריאותי‪ .‬לא נמצא‬ ‫קשר מובהק סטטיסטי בין רמות ‪ NGAL‬למדדים אחרים נתון זה‬ ‫דורש בדיקה נוספת במדגם גדול ואחיד יותר‪.‬‬ ‫נוסף על כך ראינו שקיימת ירידה של ‪ 27%‬בממוצע ברמת‬ ‫ה‪ NGAL-‬בעת המודיאליזה בסליל ‪ .Low-flux‬הדבר מצביע על‬ ‫צורך במתן ברזל תוך‪-‬ורידי בתחילת ההמודיאליזה על מנת להגיע‬ ‫לספיגת הברזל המרבית לפני ירידה ברמת ‪ NGAL‬ולמניעת‬ ‫זיהומים מיותרים‪ .‬אנו ממליצים בעתיד לבדוק את הקשר בין רמת‬ ‫‪ NGAL‬לרמות של חומרים אחרים בעלי משקל מולקולרי נמוך‬ ‫שיכולים להשפיע על הפרשת ‪.NGAL‬‬ ‫במחקר השתמשנו בסלילים מסוג ‪ Low-flux‬בעלי פורות קטנות‬ ‫ובכל זאת ראינו ירידה ברמת ‪ .NGAL‬לפי דעתנו קיים צורך‬ ‫במחקר נוסף שיבדוק את השפעת השימוש בסלילי ‪High-flux‬‬ ‫(בעלי פורות גדולות) על רמת ‪ ,NGAL‬כי קרוב לוודאי נמצא שם‬ ‫ירידה רבה יותר מאשר במחקרנו‪ .‬הדבר חשוב כדי להבין כיצד‬ ‫למנוע ירידה ב‪ NGAL-‬בעת מתן ברזל תוך‪-‬ורידי ובכך לשפר את‬ ‫ספיגתו ולמנוע זיהומים מיותרים‪.‬‬ ‫ההבדלים בין קבוצת הסוכרתיים ללא סוכרתיים מצביעים‬ ‫שסוכרת מורידה רמת ‪ NGAL‬בדם‪ ,‬אך הדבר דורש בדיקה‬ ‫נוספת במדגם גדול יותר‪ .‬אפשר להסביר את ההבדלים בין‬ ‫הקבוצות עם המוגלובין מתחת ומעל ‪ 12mg%‬בכך שרמה גבוהה‬ ‫יותר של ‪ NGAL‬מאפשרת קליטה טובה יותר של מולקולות ברזל‬ ‫ועל ידי כך משפיעה על רמת המוגלובין אך גם טענה זאת דורשת‬ ‫בדיקה נוספת‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪32‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫השפעת תהליך המודיאליזה על רמות (‪ NGAL )Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin‬בדם של חולי המודיאליזה בהשוואה לאנשים בריאים‬

‫מאפייני אוכלוסייה‬ ‫מין (גברים לעומת נשים)‬ ‫ריכוז ברזל בדם (מעל ומתחת לממוצע)‬ ‫רמת המוגלובין (מעל ומתחת ל‪)12g/dl-‬‬ ‫סכרת (כן לעומת לא)‪:‬‬ ‫משך קבלת הטיפול (המודיאליזה)‪:‬‬ ‫(מעל ומתחת לממוצע)‬ ‫גיל (מעל ומתחת ל‪ 70-‬שנים)‬

‫ממוצע ‪ ±‬סטיית תקן‬ ‫‪307.4±575.95‬‬ ‫‪351.42±687.82‬‬ ‫‪275.03±706.59‬‬ ‫‪55.82±390.72‬‬ ‫‪328.2±701.2‬‬

‫ממוצע ‪ ±‬סטיית תקן‬ ‫‪77.92±608.83‬‬ ‫‪103.7±506.18‬‬ ‫‪87.79±437.32‬‬ ‫‪247.94±685‬‬ ‫‪131.92±495.48‬‬

‫מובהקות (‪)p-value‬‬ ‫‪0.197‬‬ ‫‪0.462‬‬ ‫‪0.050‬‬ ‫‪0.020‬‬ ‫‪0.221‬‬

‫‪280.27±657.57‬‬

‫‪45.62±445.59‬‬

‫‪0.121‬‬

‫טבלה ‪ :3‬השוואה של רמות ‪ NGAL‬מתוקנן אחרי המודיאליזה לפי מאפייני האוכלוסייה‬

‫מאפיין‬ ‫גיל‬ ‫אלבומין‬ ‫משך קבלת הטיפול (המודיאליזה)‬ ‫רמת המוגלובין‬ ‫ריכוז ברזל בדם‬ ‫משקל יבש‬ ‫סידן‬ ‫המטוקריט‬ ‫לחץ דם סיסטולי‬ ‫לחץ דם דיאסטולי‬ ‫זרחן‬

‫מתאם ‪Spearman’s rho‬‬

‫‪p-value‬‬

‫‪0.550‬‬ ‫‪- 0.102‬‬ ‫‪0.467‬‬ ‫‪0.343‬‬ ‫‪0.134‬‬ ‫‪-0.326‬‬ ‫‪0.234‬‬ ‫‪0.333‬‬ ‫‪- 0.1‬‬ ‫‪0.133‬‬ ‫‪0.333‬‬

‫‪0.125‬‬ ‫‪0.795‬‬ ‫‪0.205‬‬ ‫‪0.366‬‬ ‫‪0.771‬‬ ‫‪0.391‬‬ ‫‪0.554‬‬ ‫‪0.381‬‬ ‫‪0.798‬‬ ‫‪0.732‬‬ ‫‪0.381‬‬

‫טבלה ‪ :4‬בדיקת המתאם בין רמת ‪ NGAL‬לבין ריכוזי מאפיינים פיזיולוגיים נוספים של הנחקרים‬

‫ההנחות הבאות‪:‬‬ ‫‪ #‬כפי שהוצג בהשערות המחקר‪ ,‬על פי נתוני הספרות‪ ,‬פגיעה‬ ‫כלייתית בסיסית הגורמת לכשל כלייתי נמשך היא תהליך‬ ‫כרוני מתמשך והחולים מדגימים רמות גבוהות של ‪NGAL‬‬ ‫(‪.)Mori & et. al., 2005‬‬ ‫‪ #‬על פי מאפייני האוכלוסייה (גיל מבוגר‪ ,‬מחלות כרוניות‬ ‫נלוות ומחלת כליות) נוכל להניח נוכחות של טרשת עורקים‬ ‫מפושטת עם הסתיידות כלי דם קלינית אצל מטופלי‬ ‫המודיאליזה (‪ )Maeda et. al., 2003‬המטופלים סובלים‬ ‫ממצב של דלקת כרונית הגורמת לעלייה לא ספציפית ברמות‬ ‫ה‪ .NGAL -‬מנגנון זה של עליית ה‪ NGAL -‬נתמך על ידי‬ ‫תגובה הגנתית הומורלית לא ספציפית שמתרחשת בכל‬ ‫תהליך דלקתי‪.‬‬ ‫אף שקשה מאוד להחליט איזה משני המנגנונים משפיע יותר על‬ ‫עלייה ברמות ה‪ ,NGAL -‬קיימים ממצאים במחקרנו שיכולים‬ ‫להצביע על כיוון מסוים‪.‬‬

‫מצאנו שרמת ה‪ NGAL -‬נמוכה באופן מובהק בקבוצת חולי‬ ‫הסוכרת בהשוואה לקבוצה ללא הסוכרת‪ .‬ידוע שמטופלים עם‬ ‫סוכרת יסבלו מטרשת עורקים הרבה יותר קשה ממטופלים‬ ‫אחרים (‪ ,)Maeda et. al., 2003‬לכן אם ‪ NGAL‬מהווה תגובה‬ ‫הומורלית לא ספציפית לכל דלקת‪ ,‬היינו מצפים לראות במטופלי‬ ‫המודיאליזה חולי סוכרת רמה גבוהה יותר של ‪ NGAL‬מאשר‬ ‫במטופלים ללא סוכרת‪ .‬כל זה אפשר להסביר על ידי טרשת‬ ‫עורקים קשה יותר בחולים סוכרתיים‪ ,‬וכתוצאה מכך תהליך‬ ‫דלקתי ו‪ oxidative stress-‬קשים יותר‪ .‬בפועל קיבלנו תוצאה‬ ‫הפוכה שמחזקת את הטענה הראשונה‪.‬‬ ‫עוד בשנת ‪ 1950‬הוכיחו ווייט ועמיתיו קשר מובהק בין גיל לטרשת‬ ‫עורקים‪ .‬לפיכך קבוצה מבוגרת יותר תדגים רמות ‪ NGAL‬גבוהות‬ ‫יותר‪ .‬לפי הממצאים במחקר הנוכחי ראינו ממוצע ‪ NGAL‬גבוה‬ ‫יותר בקבוצת המטופלים מעל גיל ‪ .70‬עם זאת הקשר בין גיל לבין‬ ‫‪ NGAL‬אינו מובהק סטטיסטי‪ .‬כאן חשוב להוסיף את המשמעות‬ ‫של גודל הקבוצה הנבדקת במסגרת המחקר‪ 9 :‬נבדקים בסך‬ ‫הכול‪ .‬מספר קטן של נבדקים מקטין סיכוי להוכחת הקשר בין‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪31‬‬

‫נפרולוגיה‬ ‫שמירת סודיות‪ .‬נתוני המטופלים יוקלדו תחת קוד זיהוי ללא סימני‬ ‫זיהוי נוספים‪.‬‬

‫הסכמה מדעת‬ ‫כל המשתתפים במחקר קיבלו דפי מידע עם הסבר על מטרות‬ ‫ומהלך המחקר בעברית או ברוסית‪ ,‬וטופס הסכמה מדעת בשתי‬ ‫השפות הנ"ל יומיים לפני החתימה‪ .‬כמו כן כל המשתתפים קיבלו‬ ‫הסבר בעל פה מהחוקר הראשי ד"ר טובבין‪ .‬לאחר שקראו את‬ ‫דפי המידע הנ"ל וקיבלו תשובות על כל השאלות‪ ,‬חתמו על טופס‬ ‫ההסכמה מדעת בנוכחות ד"ר טובבין‪.‬‬

‫עיבוד וניתוח סטטיסטי‬ ‫על פי המטרה הראשונה של המחקר נעשתה ההשוואה בין‬ ‫הממוצע המקובל של האוכלוסייה הבריאה לבין אוכלוסיית‬ ‫המטופלים‪ .‬נתוני רמות ‪ NGAL‬בסרום עברו שקלול לפי‬ ‫רמת המטוקריט ולאחר מכן הושוו בין הרמות של לפני ואחרי‬ ‫ההמודיאליזה בעזרת מבחן א‪-‬פרמטרי על שם ‪ .Wilcoxon‬כמו‬ ‫כן נבדקו מתאמי קורלציה בין הערכים ‪ NGAL‬לבין גיל המטופל‪,‬‬ ‫תוצאות הבדיקות הנוספות של הנבדק בעזרת מבחן ‪.Spearman‬‬ ‫השוואת ממוצעים בין תת‪-‬קבוצות מחקר בלתי תלויות התבצעה‬ ‫בעזרת מבחן ‪ .Mann -Whitney‬נוסף לכך נעשתה השוואה‬ ‫בין ממוצע רמת ‪ NGAL‬במטופלי המודיאליזה לרמות תקינות‬ ‫מנתוני ספרות‪ .‬רמת המובהקות לקביעת מובהקות התוצאות‬ ‫נקבעה על ‪.5%‬‬

‫תוצאות‬ ‫מאפייני האוכלוסייה‬ ‫עקב בעיות טכניות‪ ,‬המדגם צומצם ל‪ 9-‬מטופלים בלבד‪.‬‬ ‫אוכלוסיית המחקר הייתה מבוגרת ‪ -‬ממוצע גיל ‪11.2±69.8‬‬ ‫שנים שקיבלו טיפול בהמודיאליזה לפני תחילת המחקר בממוצע‬ ‫‪ 4‬שנים (‪ 27.2±45.7‬חודשים)‪ .‬מכלל הנכללים במחקר ‪66.7%‬‬ ‫היו גברים ושליש סבלו מסוכרת מסוג ‪ .2‬לרוב המטופלים‬ ‫הייתה רמה נמוכה של המוגלובין (אנמיה קלה) ובממוצע רמת‬ ‫ההמוגלובין הייתה ‪( 0.85±11.8‬סטיית תקן)‪ .‬מבחינה תזונתית‬ ‫הנתונים היו בגדר הנורמה ורמת האלבומין הממוצעת הייתה‬ ‫‪( 0.22±3.9‬ראו טבלה ‪.)1‬‬ ‫ממוצע ה‪ NGAL-‬היה ‪ .284.8±803‬נמצא שלמטופלי המודיאליזה‬ ‫רמות ‪ NGAL‬גבוהות פי ‪ 12‬מרמה תקינה על פי הספרות (ממוצע‬ ‫‪ )63ng/ml‬עם מובהקות סטטיסטית (‪.)p> 0.001‬‬

‫מאפיין‬ ‫‪NGAL‬‬

‫‪ NGAL‬מתוקנן*‬ ‫המטוקריט‬

‫מאפיינים‬ ‫מין‪ :‬גברים‬ ‫הימצאות מחלת סוכרת מסוג ‪2‬‬ ‫גיל ‪ -‬בשנים‬ ‫משך קבלת הטיפול‬ ‫(המודיאליזה ‪ -‬בחודשים)‬ ‫רמת המוגלובין‬ ‫רמת אלבומין‬ ‫רמת המטוקריט‬ ‫ריכוז ברזל בדם‬

‫השוואת רמות ‪ NGAL‬לפי תת‪-‬קבוצות המחקר‬

‫על מנת להשוות רמות ‪ NGAL‬לפני ואחרי המודיאליזה ביצענו‬ ‫תקנון לפי המטוקריט כפי שמתואר בשיטת המחקר (ראו‬ ‫טבלה ‪ .)2‬בהשוואת הרמה הממוצעת של ‪ NGAL‬לפני ואחרי‬ ‫המודיאליזה‪ ,‬לאחר המודיאליזה הייתה ירידה מובהקת מבחינה‬ ‫סטטיסטית (‪.)p=0.008‬‬ ‫כמו כן הוחלט להשוות מטופלים עם וללא סוכרת‪ .‬מצאנו הבדל‬ ‫מובהק סטטיסטי בערכי ‪ NGAL‬אחרי דיאליזה (‪.)p-value=0.02‬‬ ‫ה‪ NGAL-‬של מטופלים עם סוכרת היה נמוך יותר‪ .‬השוונו גם בין‬ ‫הקבוצות המוגדרות לפי רמת המוגלובין (מעל ומתחת ‪12 g/dl‬‬ ‫ ערך המטרה באוכלוסיית מקבלי המודיאליזה) ומצאנו הבדלים‬‫גבוליים מובהקים מבחינה סטטיסטית (‪.)p-value=0.05‬‬ ‫לא נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין רמת ‪ NGAL‬למדדים‬ ‫אחרים שנבדקו במחקר (ראו טבלה ‪.)3‬‬ ‫בבדיקת המתאם בין רמה מתוקננת של ‪ NGAL‬לאחר‬ ‫המודיאליזה לבין מדדים פיזיולוגיים נוספים לא נמצאה מובהקות‬ ‫הממצאים (ראו טבלה ‪.)4‬‬

‫דיון‬ ‫במחקרנו נמצא שלמטופלי המודיאליזה יש רמות ‪ NGAL‬עד פי‬ ‫‪ 12‬בהשוואה לרמות של אנשים בריאים‪ .‬ניתן להסביר זאת בעזרת‬

‫‪*284.8±803‬‬ ‫‪2.6±36.1‬‬

‫טבלה ‪ :2‬השוואת רמת ‪ NGAL‬לפני ואחרי המודיאליזה (‪)n=9‬‬ ‫‪30‬‬

‫‪0.85±11.8‬‬ ‫‪0.22±3.9‬‬ ‫‪2.6±36.1‬‬ ‫‪27.42±57.11‬‬

‫טבלה ‪ : 1‬תיאור אוכלוסיית המחקר (‪)n=9‬‬

‫ממוצע ‪ ±‬סטיית תקן‬ ‫אחרי המודיאליזה‬ ‫לפני המודיאליזה‬ ‫‪265.6±637.5‬‬ ‫‪284.8±803‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫שכיחות יחסית‬ ‫‪66.7%‬‬ ‫‪33%‬‬ ‫ממוצע ‪ ±‬סטית תקן‬ ‫‪11.2±69.8‬‬ ‫‪27.2±45.7‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪246.7±586.9‬‬ ‫‪3.7±39‬‬

‫מובהקות (‪)p-value‬‬ ‫‪0.008‬‬ ‫‪0.008‬‬ ‫‪0.066‬‬ ‫*בוצע לאחר המודיאליזה בלבד‬

‫השפעת תהליך המודיאליזה על רמות (‪ NGAL )Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin‬בדם של חולי המודיאליזה בהשוואה לאנשים בריאים‬

‫להפריש ‪ NGAL‬בכמות מספקת ועקב כך נראה ירידה‬ ‫ב‪ NGAL-‬בסרום של חולי המודיאליזה‪.‬‬ ‫‪ #‬עקב פגיעה כלייתית בסיסית שגרמה לכשל כלייתי סופני נמשך‬ ‫וכתוצאה מכך קיים מצב של מחלה כלייתית כרונית החולים‬ ‫ידגימו רמות גבוהות של ‪ .)Mori & et. al., 2005( NGAL‬לפי‬ ‫מנגנון זה נראה עלייה ברמת ‪ NGAL‬בחולי המודיאליזה‪.‬‬ ‫‪ .2‬נראה שינוי ברמות ‪ NGAL‬בזמן דיאליזה‬ ‫‪ #‬באופן תאורטי ‪ NGAL‬שגודלו ‪ 21kD‬אינו אמור לעבור דרך‬ ‫סליל ‪( Low-flux‬הסבר מובא בנספח ‪ 1‬בנושא ממברנה חצי‬ ‫חדירה) שמשתמשים בו במהלך המודיאליזה‪ ,‬כך שרמתו של‬ ‫‪ NGAL‬אינה צפויה להשתנות‪.‬‬ ‫‪ #‬במחקר אחר שנעשה ביחידת המודיאליזה של המרכז‬ ‫האוניברסיטאי "סורוקה" נמצאה ירידה ברמות ‪ NGAL‬בעת‬ ‫המודיאליזה אך לא מובהקת סטטיסטית (המחקר טרם‬ ‫פורסם)‪.‬‬ ‫‪ #‬עלולים להיות חומרים המשפיעים על הפרשת ‪NGAL‬‬ ‫שמפונים דרך הסליל בהמודיאליזה‪.‬‬ ‫‪ #‬עקב ירידת לחץ דם בעת המודיאליזה יש פגיעה כלייתית‬ ‫נוספת שתגרום לעלייה ברמות ‪ NGAL‬בעת הטיפול‪.‬‬ ‫‪ .3‬רמות ‪ NGAL‬תלויות במצב תזונתי‪ ,‬בגיל ובאיכות ההמודיאליזה‬ ‫‪ #‬בגין מצב תזונתי לקוי מטופלי המודיאליזה אינם מסוגלים‬ ‫להפריש ‪ NGAL‬בכמות מספקת ונראה ירידה ב‪NGAL -‬‬ ‫בסרום שלהם‪ .‬המדד למצב התזונתי של מטופל הוא רמת‬ ‫אלבומין בדם‪.‬‬ ‫‪ #‬במטופלים המקבלים טיפול המודיאליזה זמן ממושך יותר‬ ‫(חודשים) נראה רמות ‪ NGAL‬נמוכות יותר עקב פגיעה‬ ‫נרחבת בתפקוד כיליתי ‪.‬‬ ‫‪ #‬עליה בגיל עלולה להוריד רמות ‪.NGAL‬‬ ‫‪ #‬ביצוע המודיאליזה איכותית יותר תתרום למצב תזונתי וחיסוני‬ ‫יותר טוב עם רמות ‪ NGAL‬גבוהות יותר‪.‬‬

‫סוג מחקר‬ ‫המחקר הוא מחקר פיילוט שמהווה ניסוי קליני‪ ,‬חלק ממחקר גדול‬ ‫רב‪-‬מרכזי‪.‬‬

‫אוכלוסיית מחקר‬ ‫מטופלים קבועים של יחידות המודיאליזה של בית החולים‬ ‫"סורוקה"‪ 9 .‬המטופלים הם חלק מהיחידת המודיאליזה בבית‬ ‫החולים סורוקה בשנת מחקר ‪ .2008-2007‬הערכת עוצמת‬ ‫המחקר נעשתה בעזרת תוכנה ‪.STATA 8.2‬‬ ‫השערת המחקר היא שבמהלך המודיאליזה יוכפלו ערכי ‪NGAL‬‬ ‫המצוטטים על פי הספרות (האומדן הנלקח לצורך החישוב הוא‬ ‫‪ ,)50‬ונקבל את הנתונים הסטטיסטיים הבאים‪ :‬אם ‪( α =0.05‬דו‪-‬‬ ‫צדדי)‪ ,‬עוצמת המחקר היא ‪ β-1 = 0.963‬או ‪.96.3%‬‬ ‫בהשערה שבמהלך המודיאליזה יש ירידה עד פי שניים בערכי‬ ‫‪ NGAL‬נקבל את הנתונים הסטטיסטיים הבאים‪ :‬אם ‪α =0.05‬‬ ‫(דו‪-‬צדדי)‪ ,‬עוצמת המחקר המחושבת ‪ β-1 = 0.466‬או ‪.46.6%‬‬

‫ניתן להניח שעוצמת המחקר על פי נתוני החישוב תנוע בין ‪47%‬‬ ‫ל‪.96%-‬‬ ‫קריטריוני הכללה למחקר‪ :‬אנשים שהסכימו להשתתף במחקר‬ ‫וחתמו על טופס הסכמה מדעת‪.‬‬ ‫קריטריוני אי‪-‬הכללה למחקר‪:‬‬ ‫‪ .1‬מחלה נוספת חריפה (זיהום‪ ,‬טרומבוזיס‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬דימום)‬ ‫‪ .2‬מטופלים עם ‪ ,HIV‬הפטיטיס ‪ B‬ו‪C-‬‬ ‫‪ .3‬מטופלים שקיבלו ברזל תוך‪-‬ורידי בארבעת השבועות שקדמו‬ ‫למחקר‪.‬‬

‫מהלך המחקר‪:‬‬ ‫‪ .1‬איסוף נתונים דמוגרפיים ורפואיים‬ ‫‪ #‬מין וגיל‬ ‫‪ #‬מחלת כליות בסיסית‪ ,‬חודשי טיפול בדיאליזה‪ ,‬איכות‬ ‫המודיאליזה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות לב‪ ,PVD ,‬תרופות‪.‬‬ ‫‪ .2‬מהלך המחקר‬ ‫במהלך המחקר נלקחו דגימות דם לרמת ‪ NGAL‬לפני ואחרי‬ ‫ההמודיאליזה תוך ירידה במהירות משאבת ההמודיאליזה‬ ‫ל‪ .100 ml / min -‬בדרך כלל מהירות זרימת דם במערכת‬ ‫המודיאליזה נמצאת סביב ‪ 300ml/min‬אך זרימה חזקה גורמת‬ ‫להפרדת דם לפרקציות‪ .‬על מנת למנוע טעויות בדיגום מקובל‬ ‫להוריד משאבת דם ל‪ .100ml/min -‬בעת לקיחת דם יחד עם‬ ‫לקיחת רמות ‪ NGAL‬נלקחו אף דגימות דם לכימיה וספירת דם‬ ‫לפני ואחרי הטיפול‪.‬‬ ‫הגדרת תקנון רמת ה‪NGAL-‬‬ ‫אחת ממטרות ההמודיאליזה היא פינוי נוזלים מיותרים‪ .‬בתהליך‬ ‫כזה כל החומרים המדוללים בנפח הדם יהפכו למרוכזים יותר אף‬ ‫אם לא יהיה שום שינוי בכמות האבסולוטית של החומר‪ .‬לכן כדי‬ ‫להשוות רמות ‪ NGAL‬לפני ואחרי ביצוע ההמודיאליזה צריך לבצע‬ ‫תקנון של רמת ‪ NGAL‬אחרי המודיאליזה לפי שינוי בהמטוקריט‪.‬‬ ‫המטוקריט הוא המדד הטוב ביתר לרמת ריכוז הדם‪ .‬כדי לקבל‬ ‫‪ NGAL‬מתוקנן (‪ .(NGAL1‬מקובל לחלק רמת ‪ NGAL‬אחרי‬ ‫המודיאליזה ( ‪ )NGAL‬ביחס ההמטוקריט אחרי המודיאליזה‬ ‫(‪ (Hct2‬להמטוקריט לפני המודיאליזה (‪.)Hct1‬‬

‫שמירת הסודיות‬ ‫מובטח שזהות משתתפי המחקר תישמר בסודיות על ידי כל‬ ‫העוסקים והמעורבים במחקר ולא תפורסם בכל פרסום‪ ,‬כולל‬ ‫בפרסומים מדעיים‪ .‬כל החוקרים חתמו על טופס התחייבות על‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪29‬‬

‫נפרולוגיה‬ ‫‪Plasma‬‬

‫‪Urine‬‬

‫‪350 ng/mL 400 ng/mL‬‬ ‫‪89.3%‬‬ ‫‪96.3%‬‬ ‫‪96.9%‬‬ ‫‪84.8%‬‬ ‫‪91.2%‬‬ ‫‪93.1%‬‬ ‫‪96.2%‬‬ ‫‪83.9%‬‬

‫‪Sample‬‬

‫)‪CV Median (range‬‬

‫‪Sample‬‬

‫‪Cutoff value‬‬

‫)‪3.4% (2.5-8.4‬‬

‫‪Urine‬‬

‫‪Diagnostic specificity‬‬

‫)‪3.2% (1.5-5.4‬‬

‫‪Plasma‬‬

‫‪Diagnostic sensitivity‬‬ ‫‪Positive predictive value‬‬ ‫‪Negative predictive value‬‬

‫טבלה ‪Acute renal failure :1‬‬

‫קודמים יכולה בהחלט להצביע על נזק כלייתי גם אם לא הגיעו‬ ‫לערכים נ"ל‪ .‬לכן יש לערוך בדיקה דחופה של תפקודי כליות‪ .‬כיום‬ ‫יחידות טיפול נמרץ בעולם משתמשות ב‪ NGAL-‬לאבחון אי‪-‬‬ ‫ספיקה כלייתית חריפה‪.‬‬ ‫לביצוע בדיקת ‪ NGAL‬נדרשת כמות קטנה (‪ )50mcg‬של סרום‬ ‫או שתן‪ .‬יש לאחסן את הדגימה בטמפרטורה של מינוס ‪ 70‬מעלות‬ ‫צלזיוס‪ .‬בבדיקה מפשירים כל דגימה‪ ,‬בודקים ומיד רושמים את‬ ‫התוצאה‪ .‬אם יש שינוי גבוה מ‪ 20%-‬ביחס לבדיקות קודמות יש‬ ‫לוודא שוב שהתוצאה נכונה‪ .‬אסור לשמור על דגימות שהופשרו‬ ‫בעבר לבדיקות חוזרות‪.‬‬ ‫יש להדגיש שוב שרמות גבוהות של ‪ NGAL‬אינן מהוות אבחנה‬ ‫חד‪-‬משמעית של פגיעה כלייתית כי קיים מגוון רחב של מצבים‬ ‫שיכולים להשפיע על רמותיו‪ .‬כדי להגיע לאבחנה סופית יש‬ ‫לשלב ממצאים קליניים אחרים‪ .‬כמו כן תוצאות שהתקבלו‬ ‫במחקר המצוטט הושפעו כנראה ממערפלים שונים‪ .‬יכול להיות‬ ‫שבנוכחות מערפלים אחרים התוצאות המינימליות שיצביעו על‬ ‫פגיעה כלייתית יהיו שונות (נמוכות יותר)‪.‬‬ ‫בבדיקת אנשים בריאים (‪ )n =80‬הרמה הממוצעת ‪NGAL‬‬ ‫הייתה שווה ל‪( 63ng/ml -‬טווח ‪ )106-37‬בסרום ול‪5.3ng/-‬‬ ‫‪ )0.7-9.8;n=7( ml‬בשתן‪ .‬במטופלים מאושפזים בטיפול נמרץ‬ ‫(‪ )n =80‬טווחי הערכים היו בהתאם ‪25ng / ml -3491ng / ml‬‬ ‫בסרום ו‪ 9 ng / ml -40000 ng / ml -‬בשתן‪ .‬מהימנות הבדיקה‬ ‫נבחנה על ידי ‪ 4‬בודקים שונים בו זמנית ב‪ 4-‬מכשירים‪ .‬תוצאות‬ ‫ראו בטבלה ‪.2‬‬ ‫במבחן הוסיפו לדגימות תכשיר עם ‪ NGAL‬אנושי המיוצר על‬ ‫ידי הנדסה גנטית והשוו את תוצאות הבדיקה עם ערכים צפויים‬ ‫(ראו טבלה ‪)3‬‬ ‫הבדיקה מבוססת על שימוש בשני נוגדנים מונוקלונליים‬ ‫ל‪ .NGAL-‬הבדיקה מאושרת כאבחנתית באיחוד האירופי ובקנדה‪.‬‬

‫חשיבות המחקר‬ ‫על פי הספרות עקב עלייה בגיל ובמספר המחלות הנלוות של‬ ‫מטופלי המודיאליזה‪ ,‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות וזיהומים הפכו‬ ‫לסיבות העיקריות לתחלואה ותמותה בחולים אלו‪ .‬המצב מחמיר‬ ‫עקב חסר ברזל שגורם לאנמיה והטיפול בה על ידי מתן ברזל‬ ‫תוך‪-‬ורידי שיוצר רדיקלים חופשיים כתוצאה מ‪oxidative -‬‬ ‫‪ .stress‬מצב זה דורש השקעה ומאמצים נוספים לצורך שיפור‬ ‫הטיפול הרפואי במטופלי המודיאליזה‪ .‬אחד הדברים שעשוי‬ ‫‪28‬‬

‫טבלה ‪2‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪Recovery‬‬

‫‪Expected‬‬

‫‪Measured‬‬

‫‪Sample‬‬

‫‪96%‬‬

‫‪3.5 ng/mL‬‬

‫‪3.4 ng/mL‬‬

‫‪Urine‬‬

‫‪85%‬‬

‫‪6.2 ng/mL‬‬

‫‪5.4 ng/mL‬‬

‫‪Plasma‬‬

‫טבלה ‪3‬‬

‫לתרום לשיפור באיכות החיים של מטופלי המודיאליזה ותוחלתם‬ ‫הוא ה‪ .NGAL-‬אם יימצא שמטופלי המודיאליזה הם חסרי יכולת‬ ‫להפריש ‪ ,NGAL‬ועובדה זו תורמת לאנמיה וליכולת חיסונית‬ ‫ירודה‪ ,‬אזי מתן תכשיר ‪ NGAL‬עשוי לשפר את ספיגת הברזל‬ ‫בעת מתן ברזל תוך‪-‬ורידי ולמנוע סיבוכים‪ .‬דבר נוסף שהטיפול‬ ‫ב‪ NGAL -‬יכול לתת הינו האטה בהתפתחות טרשת עורקים‬ ‫במטופלי המודיאליזה על ידי מניעת ‪ .oxidative stress‬קיימת‬ ‫אפשרות שמתן ‪ NGAL‬תוך‪-‬ורידי במטופלים בעלי נטייה לירידת‬ ‫לחץ דם יכול למנוע פגיעה בתפקודי כליות‪ ,‬ומתן בעת אירוע‬ ‫זיהומי יכול להעלות בצורה משמעותית את סיכויי ההישרדות‪.‬‬ ‫מובן שלמסקנות סופיות אפשר להגיע רק לאחר מחקרים נוספים‬ ‫כמו השוואת השפעת מתן ברזל תוך‪-‬ורידי על רמות ‪ NGAL‬בין‬ ‫אנשים בריאים למטופלי המודיאליזה‪.‬‬

‫מטרת על‪:‬‬ ‫להעריך את רמות ה‪ NGAL-‬בדם של מטופלי המודיאליזה לפני‬ ‫ואחרי המודיאליזה בהשוואה לאוכלוסייה בריאה‪.‬‬ ‫מטרות ספציפיות‬

‫‪ .1‬להעריך את הרמה הממוצעת של ‪ NGAL‬בחולי המודיאליזה‬ ‫בהשוואה לאנשים בריאים‬ ‫‪ .2‬להשוות את רמות ה‪ NGAL-‬לפני ואחרי מתן טיפול בשיטת‬ ‫המודיאליזה‬ ‫‪ .3‬לאמוד את הקשר בין רמות ‪ NGAL‬לבין מאפייני אוכלוסיית‬ ‫המטופלים‬

‫השערות‬ ‫רמות ‪ NGAL‬במטופלי המודיאליזה שונות מהרמות באנשים‬ ‫בריאים ועשויות להשתנות במהלך המודיאליזה‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי נבדוק כמה השערות‪:‬‬ ‫‪ .1‬רמות ‪ NGAL‬במטופלי המודיאליזה שונות מהרמות‬ ‫באנשים בריאים‬ ‫ ‪ #‬עקב פגיעה כלייתית סופנית (ידוע ש‪ NGAL-‬מופרש בעיקר‬ ‫מהכליה) החולים אינם מסוגלים להפריש ‪ NGAL‬בכמות‬ ‫מספקת‪ ,‬ולכן נראה ירידת ‪ NGAL‬בסרום של חולי המודיאליזה‪.‬‬ ‫‪ #‬בגין מצב תזונתי לקוי מטופלי המודיאליזה אינם מסוגלים‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫השפעת תהליך המודיאליזה על רמות (‪ NGAL )Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin‬בדם של חולי המודיאליזה בהשוואה לאנשים בריאים‬

‫איור ‪1‬‬

‫הצטברות של רדיקלים חופשיים ו‪ ROS-‬גורמת לפגיעה בחלבונים‬ ‫מסוגים שונים בדופנות התא ובנוקליאוטידים‪ ,‬מצב ששמו‬ ‫‪ oxidative stress‬שמביא לניוון רקמות‪)Tovbin et. al., 2002( .‬‬ ‫תהליך זה מביא להחמרה בטרשת עורקים הנחשבת לסיבה עיקרית‬ ‫של פגיעה קרדיו‪-‬וסקולרית ( ‪,Ishiropoulus & Beckman‬‬ ‫‪ .)2003‬נוכחות ‪ NTBI‬גורמת גם להחמרת מצב החולה כשיש‬ ‫זיהום בקטריאלי‪ .‬גורם זיהומי בקטריאלי מפריש חלבונים קושרי‬ ‫ברזל (‪ )siderophores‬שיכולים לקלוט ברזל מהדם ולהשתמש בו‬ ‫לצורכי התרבות‪.‬‬ ‫טיפול בהמודיאליזה עלול להשפיע לרעה על המצב הבריאותי‬ ‫של המטופלים‪ .‬אחת המטרות של המודיאליזה היא הוצאת‬ ‫מומסים מזרם הדם לפי מפל ריכוזים דרך ממברנה חצי‪-‬חדירה‬ ‫בלבד‪ .‬בדרך כלל מדובר במולקולות בעלות משקל מולקולרי נמוך‬ ‫(מתחת ל‪ (11kD-‬כמו אשלגן ואוריאה‪ .‬פרט למולקולות שאמורות‬ ‫להיפלט מהגוף במהלך ההמודיאליזה נפלטים חומרים חשובים‬ ‫כמו ויטמינים מקבוצת ‪ .B‬מטרה נוספת של המודיאליזה היא‬ ‫פלטת עודפי מים מגופו של המטופל‪ .‬הדבר מביא לעתים קרובות‬ ‫לירידה דרסטית בערכי לחץ דם‪ ,‬מה שגורם לחסר אספקת דם‬ ‫לאיברים ולפגיעה בהם‪ .‬אחד האיברים הפגיעים ביותר היא הכליה‪.‬‬ ‫הפגיעה בכליה מתבטאת בירידה תפקודית‬ ‫של האיבר הנמדדת באחוזים מהתפקוד כליה‬ ‫בריאה (‪.)Dobyan & et. al., 1977‬‬ ‫לפני שנים אחדות התגלה חלבון בשם ‪NGAL‬‬ ‫ ‪- human neutrophil gelatinase‬‬‫‪ .associated lipocalin‬למרות מידע מצומצם‬ ‫לגבי חלבון זה חלק ממאפייניו כבר ידועים לנו‪.‬‬ ‫כך למשל‪ ,‬ידוע ש‪ NGAL-‬מיוצר ומופרש על‬ ‫ידי תאי כבד‪ ,‬כליות ו‪( neutrophiles-‬תאים‬ ‫חיסוניים)‪ .‬הוא מסוגל לקשור ולהעביר חלבונים‬ ‫בעלי משקל מולקולרי נמוך בין חלל חוץ‪-‬תאי‬ ‫לחלל תוך‪-‬תאי ולהפך‪ .‬ברשימת החומרים‬ ‫ש‪ NGAL-‬מסוגל לקשור נמצאים סטרואידים‪,‬‬ ‫נגזרים של ויטמין ‪ A‬וקומפלקסים של ברזל‬ ‫איור ‪2‬‬ ‫(‪ .)Tong et. al., 2005‬ברגר (‪ )2006‬מצא‬

‫שעכברי מעבדה ללא גן האחראי על ייצור ‪ NGAL‬רגישים הרבה‬ ‫יותר לזיהום מאשר עכברים בעלי גן זה‪ .‬התופעה מוסברת על ידי‬ ‫כך שחיידקים חייבים לקבל כמות מסוימת של ברזל על מנת לגדול‬ ‫ולהתרבות (‪ .)1998 ,Weinberg‬לשם כך הם מפרישים מולקולות‬ ‫בעלות משקל מולקולרי נמוך שקושרות ומכניסות ברזל לתוך‬ ‫התא הבקטריאלי‪ NGAL .‬תופס את המולקולות האלו ומכניסן‬ ‫לתוך תאי הגוף‪ ,‬שם הן עוברות תהליכי המסה והברזל משמש‬ ‫לצורכי התא של האדם‪( .‬איור ‪ .)2‬ירידה בריכוזי הברזל כתוצאה‬ ‫מכך מונעת התרבות החיידקיםה (‪.)Goetz & et. al., 2002‬‬ ‫אנו יכולים להסתכל על עלייה ברמת ‪ NGAL‬כעל תגובה הומורלית‬ ‫הגנתית לא ספציפית‪ .‬מסקנה זו נתמכת על ידי ליו ועמיתיו‬ ‫(‪ )1995‬שמצאו עליות ברמות ‪ NGAL‬במחלות סיסטמיות‬ ‫המלוות בתהליך דלקתי‪ .‬מעניין גם שפגיעה זמנית בכליה גורמה‬ ‫לעלייה של פי ‪ 1,000‬ברמות ‪ NGAL‬על ידי הפרשתו מתאים‬ ‫אנדותליאליים של הכליה‪ ,‬ועלייה ברמות ‪ NGAL‬משפרת את‬ ‫סיכויי הישרדותה (‪.)Smidt-Ott & et.al., 2006‬‬ ‫טונג ועמיתיו (‪ )2005‬מצאו בעכברים שמתן ‪ NGAL‬מונע הרס של‬ ‫תאי סרטן בעת מתן תרופות ציטוטוקסיות‪ .‬זה הביא את החוקרים‬ ‫למסקנה של‪ NGAL-‬יש תפקיד חשוב בהישרדות התא‪.‬‬ ‫אחת הבדיקות המהימנות שמשתמשים בה לבדיקת ‪NGAL‬‬ ‫בסרום ובשתן היא ‪Mori & et. al.,( NGAL Rapid ELISA Kit‬‬ ‫‪ .)2005‬לפי הבדיקה הזאת הימצאות רמות גבוהות של ‪NGAL‬‬ ‫בסרום או בשתן אינה מאפיין מחלה מסוימת‪ .‬מחלות ומצבים‬ ‫פתולוגיים מסוימים כרוכים בעלייה ברמות ה‪ .NGAL-‬הרופאים‬ ‫מפרשים אותם בהתאם למצב הקליני של מטופליהם‪ .‬טבלה ‪1‬‬ ‫מראה את מאפייני בדיקות ‪ NGAL‬לצורך אבחנת כשל כלייתי‬ ‫חריף‪ .‬הבדיקה נעשתה בקרב ‪ 60‬מטופלים שהתאשפזו בטיפול‬ ‫נמרץ כללי עם סימנים או ללא סימנים של כשל כלייתי חריף‪ .‬רוב‬ ‫המטופלים סבלו מזיהום חריף או מגידולים סרטניים‪.‬‬ ‫כפי שאפשר לראות מהטבלה רמות ‪ NGAL‬מעל ‪350 ng /‬‬ ‫‪ml‬בשתן או מעל ‪ 400ng/ml‬בסרום מנבאות בדיוק רב (ערך‬ ‫מנבא החיובי >‪ )90%‬את הפגיעה הכלייתית שיכולה לגרום‬ ‫לכשל כלייתי חריף‪ .‬ערכים נמוכים יותר יכולים לרמז או לא על‬ ‫פגיעה כלייתית‪ ,‬אך עלייה חדה בערכי ‪ NGAL‬בהשוואה לערכים‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪27‬‬

‫נפרולוגיה‬

‫השפעת תהליך המודיאליזה על רמות ‪Neutrophil( NGAL‬‬ ‫‪ )Gelatinase Associated Lipocalin‬בדם של חולי המודיאליזה‬

‫בהשוואה לאנשים בריאים‬ ‫מיכאל מירושניק‬ ‫ד"ר איזבלה קרקיס‬ ‫‪3‬‬ ‫ד"ר דוד טובבין‬ ‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬מדריך קליני‪ ,‬המחלקה הנפרולוגית‪,‬‬ ‫בית חולים אוניברסיטאי סורוקה‪.‬‬ ‫‪2‬המחלקה לאפידמיולוגיה‪ ,‬הפקולטה‬

‫מושגי יסוד‬ ‫המודיאליזה (כליה מלכותית) ‪ -‬טיפול המיועד לאנשים הסובלים‬ ‫מכשל כילייתי שמטרתו הוצאת עודפי נוזלים‪ ,‬מומסים ותוצרי‬ ‫פירוק חלבון‪.‬‬ ‫הסתיידות כלי דם ‪ -‬שקיעת תרכובות סידן‪-‬זרחן בכלי דם אשר‬ ‫גורמת לאיבוד גמישות והיצרות של כלי דם‪.‬‬ ‫‪ - transferrin‬מולקולה בגודל של ‪ 80kD‬שמטרתה לקשור‬ ‫ברזל בדם ולהעביר אותו לתאים‪.‬‬ ‫ממברנה חצי‪-‬חדירה ‪ -‬היא ממברנה המאפשרת למולקולות או‬ ‫יונים מסוימים לעבור דרכה בתהליך של דיפוזיה‪ ,‬או בתהליך של‬ ‫דיפוזיה מסייעת‪ .‬יש מספר סוגי ממברנה חצי חדירה הנחלקים‬ ‫על פי החומר שממנו היא עשויה או לפי גודל החורים שיש בה‪.‬‬ ‫לפי חומר‪ ,‬למשל‪ ,‬יש ממברנות עשויות מפולימר פוליסולפון‬ ‫או מצלולוזה‪ .‬לפי גודל החורים יש סליל ‪ HIGH-FLUX‬שמסנן‬ ‫מולקולות עד ‪ 20kD‬ו‪ LOW-FLUX-‬שמסנן מולקולות בגודל‬ ‫עד ‪.12kD‬‬

‫מבוא‬ ‫היום עם העלייה בתוחלת החיים של כלל האוכלוסייה‪ ,‬גדלה אף‬ ‫אוכלוסיית החולים הכרוניים‪ .‬דבר זה שינה באופן משמעותי את‬ ‫מספר המטופלים ומורכבות המקרים ביחידות ההמודיאליזה בבתי‬ ‫החולים בארץ‪ .‬בישראל בשנת ‪ 2011‬היו ‪ 5,702‬מטופלי דיאליזה‪,‬‬ ‫כ‪ 60%-‬מהם קשישים בני ‪ 65‬ומעלה‪ .‬באחרונה חלה עלייה חדה‬ ‫במטופלים בגיל ‪ 75‬ומעלה‪ ,‬מספרם נסק ל‪ 30%-‬מכלל מטופלי‬ ‫הדיאליזה (פנסירר‪ .)2012 ,‬לפי נתונים מארצות הברית משנת‬ ‫‪ 1978‬עד ‪ 2002‬הגיל החציוני עלה מ‪ 54-‬עד ‪ 65‬שנים בעוד‬ ‫מטופלים מעל ‪ 75‬שנים מהווים ‪ 25%‬ממטופלי ההמודיאליזה‬ ‫(‪ .)Rosner, 2005‬בגין שינוי זה‪ ,‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות הן‬ ‫הסיבה מספר אחת לתחלואה ולתמותה במטופלי המודיאליזה‪.‬‬ ‫בייחוד בקרב מטופלים מבוגרים הסובלים מכמה מחלות נוספות‬ ‫כמו סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬טרשת עורקים ופגיעה בכלי דם‪ .‬נוסף‬ ‫לכך רופאים מתחום הנפרולוגיה עדיין לא מצליחים להשתלט על‬ ‫בעיית מאזן סידן‪-‬זרחן במטופלי המודיאליזה שגורמת להסתיידות‬ ‫כלי דם יותר שמחמירה עוד יותר את הפגיעה בכלי הדם‪ .‬לפי בווק‬ ‫ועמיתיו יותר מ‪ 50%-‬תמותה במטופלי המודיאליזה מיוחסים‬ ‫למחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‪ .‬הפגיעה בכלי הדם מביאה לכך‬ ‫שהזיהומים ממוקמים במקום השני ברשימת הסיבות לתמותת‬ ‫‪26‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫למדעי הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן‪-‬גוריון‪ ,‬באר שבע‪.‬‬ ‫‪3‬מומחה לרפואה פנימית ונפרולוגית‪ .‬מנהל יחידת‬ ‫המודיאליזה בית חולים אוניברסיטאי סורוקה‪.‬‬

‫מטופלי המודיאליזה (‪.)Lentine K. & et. al., 2006‬‬ ‫בעיה נוספת המאיימת על מטופלי המודיאליזה היא זיהום‬ ‫בקטריאלי‪ .‬עקב המצב החיסוני הירוד של מטופלי המודיאליזה‪,‬‬ ‫שמקצתם מבצעים את הטיפול באמצעות קטטר ורידי מרכזי‪ ,‬כל‬ ‫זיהום יכול לגרום לאלח דם‪ .‬לפי נתוני ‪U.S. Centers for( CDC‬‬ ‫‪ )Disease Control and Prevention‬בשנת ‪ 2004‬היו יותר‬ ‫מ‪ 80,000-‬מקרי אלח דם (‪ )sepsis‬בארצות הברית שהעלו את‬ ‫תמותת חולי ההמודיאליזה ב‪.35%-‬‬ ‫בעיה נוספת שיכולה להחמיר פגיעה קרדיו‪-‬וסקולרית ואף‬ ‫לגרום לבעיה זיהומית הוא חוסר ברזל‪ .‬ידוע שרוב מטופלי‬ ‫ההמודיאליזה מתחילים בשלב מסוים לסבול מחסר במאגרי‬ ‫ברזל‪ ,‬ואם לא מטפלים בכך מצב זה עלול לגרום לאנמיה ולכל‬ ‫הסיבוכים הקשורים בה‪ .‬המחסור בברזל יכול לנבוע מכמה סיבות‪:‬‬ ‫דימומים בזמן ואחרי המודיאליזה‪ ,‬בדיקות דם מרובות‪ ,‬דם שנשאר‬ ‫בתוך מערכת ההמודיאליזה‪ ,‬ספיגה נמוכה במערכת העיכול‬ ‫עקב פגיעה בעורקים המספקים דם למעיים‪ ,‬רמות טרנספרין‬ ‫נמוכות בדם בגין מחסור כללי בחלבון‪ .‬חוסר ברזל מחמיר את‬ ‫החסר בהספקת חמצן לאיברים פנימיים ומעלה תמותה בצורה‬ ‫משמעותית (‪ .)Amerling, 2007‬שתי האפשרויות הטיפוליות‬ ‫הקיימות כוללות מתן ברזל דרך הפה או דרך הווריד‪ .‬מתן ברזל‬ ‫דרך הפה נחשב מזיק פחות‪ .‬עקב מגבלות תזונתיות וסיבוכי‬ ‫סוכרת במטופלי המודיאליזה‪ ,‬כגון טרשת עורקי מעיים‪ ,‬הספיגה‬ ‫דרך מערכת העיכול בלתי מספקת (‪.)Wingard et. al., 1995‬‬ ‫כתוצאה מכך‪ ,‬רוב יחידות ההמודיאליזה בעולם עברו למתן ברזל‬ ‫תוך‪-‬ורידי‪.‬‬ ‫סרג'נט ואצ'ירדו (‪ )2004‬בעבודתם דיווחו על עלייה בהמטוקריט‬ ‫(ראו הגדרה בנספח ‪ )1‬ב‪ 70%-‬ממטופלי המודיאליזה שקיבלו‬ ‫ברזל תוך‪-‬ורידי ללא הגדלת מינון האריטרופואטין‪ .‬אריטרופואטין‬ ‫הוא הורמון שמופרש על יד כליה בריאה ואחראי על ייצור כדוריות‬ ‫דם אדומות‪ .‬ברוב המקרים מטופלי המודיאליזה מקבלים אותו‬ ‫בזריקות‪ .‬חשוב להדגיש את החסרונות והסיכונים במתן ברזל‬ ‫באופן תוך‪-‬ורידי‪.‬‬ ‫עקב ירידה ברמות הטרנספרין בחולי המודיאליזה‪ ,‬כפי שצוין קודם‬ ‫לכן‪ ,‬חלק מהברזל שניתן לתוך הווריד נשאר במצב חופשי בתוך כלי‬ ‫הדם ‪ ,NTBI .(non transferrin bound iron) NTBI‬עקב המבנה‬ ‫האמורפי שלו‪ ,‬יכול לגרום לתגובה דלקתית‪ ,‬לשחרור של רדיקלים‬ ‫חופשיים ויצירת ‪( )reactive oxygen species( ROS‬איור ‪.)1‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

,‫) וזמן ההמתנה לתחילת הטיפול‬VTE( ‫שכיחות הטיפול המניעתי בתסחיף פקקת ורידית‬ )ICU( ‫כתלות בגורמים מתערבים בקרב חולים המתאשפזים בטיפול נמרץ‬

‫מגבלות המחקר והמלצות למחקר עתידי‬

‫ממצאים נוספים‬

‫ הוא מבוסס בעיקר‬,‫ ראשית‬.‫למחקר זה כמה מגבלות חשובות‬ ‫ היות והחולים נדגמו‬.‫על מדגם נוחות ולא על דגימה הסתברותית‬ ‫ יכולתו של המחקר להחיל את‬,‫ממרכז רפואי אחד בצפון הארץ‬ .‫הממצאים על שאר אוכלוסיית החולים מוגבלת‬ 35 ‫ סולם זה אינו‬.PADUA ‫ במחקר זה נעשה שימוש בסולם‬,‫שנית‬ ‫ שכן במחלקה זו מאושפזים חולים‬,‫רגיש דיו למחלקת טיפול נמרץ‬ ‫מונשמים וחסרי ניידות אשר מתוקף כך מקבלים את הניקוד‬ ‫המינימלי הדרוש כדי להיכלל בקטגוריה של חולה הנמצא בסיכון‬ ‫ אנו מציעות ליצור כלי ניקוד שיהיה רגיש‬.)>4( VTE ‫גבוה לפתח‬ .‫יותר וספציפי לחולים בטיפול נמרץ‬ ‫ עצם איסוף הנתונים בשטח עורר מודעות בקרב הצוות‬,‫שלישית‬ .‫המטפל וייתכן שגרם להטיה בתוצאות‬ -‫מחקרים רבים נערכו לשם בדיקת שכיחות הטיפול המניעתי ב‬ ‫ עבודה זו נערכה‬.‫ כירורגיות ואורתופדיות‬,‫ במחלקות פנימיות‬VTE ‫ כשלעצמה‬- ‫לבחינת מיקומה של מחלקת טיפול נמרץ כללי‬ ‫ מצאנו שבספרות חסרים נתוני השוואה‬.‫וביחס למחלקות אחרות‬ ‫ אנו‬.‫לשיעורי הטיפול המניעתי בעולם במחלקות טיפול נמרץ‬ ‫פונות לחברי צוותים סיעודיים ורפואיים ביחידות לטיפול נמרץ‬ ‫ לייעל את נוהלי הטיפול ולעורר מודעות בקרב כל‬,‫לבדוק נתון זה‬ - ‫המטפלים כדי להגיע למניעה מקסימלית ולהשיג מטרה נעלה‬ .‫שמירת חיי המטופלים שלנו מהסכנות שבדרך‬

‫ הודגמה קורלציה בין מתן טיפול משולב תרומבופרופילקטי‬.‫גיל‬ ‫ גילם הממוצע של החולים שקיבלו טיפול משולב היה‬.‫לבין גיל‬ ‫ ממצאים דומים‬.‫מאוחר יותר מגיל החולים שלא קיבלו טיפול כלל‬ ‫ שהראו כי חולים מעל‬38,‫נמצאו גם במחקרם של דהינזלין ושותפיו‬ ‫ ניכר‬.‫ קיבלו טיפול תרומבופרופילקטי יותר מחולים צעירים‬65 ‫גיל‬ .VTE ‫כי חולים צעירים נתפסים כבעלי סיכון נמוך יותר לפתח‬

‫סיכום והמלצות‬ ‫ אך במרבית המקרים‬,‫תסחיף פקקת ורידית הוא תופעה שכיחה‬ ‫ שילוב בין‬.‫אינו מאותר בקרב מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ‬ ‫תרופתי ובין טיפול מכני עשוי להיות יעיל נגד‬-‫טיפול מניעתי‬ .‫התופעה‬ ‫ממצאי המחקר הראו כי אחוז גבוה מהחולים המאושפזים‬ .‫במחלקת טיפול נמרץ כללי בבית החולים רמב"ם מטופלים כראוי‬ ‫ ואחוז‬,‫עם זאת עדיין יש חולים מעטים שאינם מקבלי טיפול כלל‬ ‫ כדי להקטין את מספר‬.‫נכבד של חולים מקבלים טיפול חלקי בלבד‬ ‫ עלינו להעלות את רמת‬VTE-‫החולים הנמצאים בסיכון גבוה ל‬ - ‫ הרפואי והסיעודי כאחד‬- ‫המודעות לעניין בקרב הצוות המטפל‬ .‫ולהטמיע תהליכים יישומיים במחלקה‬

References 1. Cohen AT. Alikhan R. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001; 7(5):332-337.

2. Attia J. Ray JG. Cook DJ. et al. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Archives of Internal Medicine 2001; 161:1268-1279.

3. Agnelli G. Radicchia S. Nenci GG. Diagnosis of deep vein thrombosis in asymptomatic high-risk patients. Haemostasis 1995; 25:40-48.

4. Crowther MA. Cook DJ. Griffith LE. et al. Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. Journal of Critical Care 2005; 20(4):334-340.

5. Davidson B. Risk. Assessment and prophylaxis of venous thromboembolism in acutely and/or critically ill patients. Haemostasis 2000; 30(2):77-81.

6. Francis CW. Prevention of Venous Thromboembolism in Hospital patients With Cancer. Journal of Clinical Oncology 2009; 27: 4874-880.

7. Geerts WH. Pineo GF. Heit JA. et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3): 338–400.

8. Wilasrusmee C. Kiranantawat K. Horsirimanont S. et al. Deep venous thrombosis in surgical intensive care unit: prevalence and risk factors.

Asian journal of surgery 2009; 32(2): 85-88.

9. Schonhofer B. Kohler D. Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

Respiration 1998; 65:173-177.

10. Harris LM. Curl GR. Booth FV. et al. Screening for asymptomatic deep vein thrombosis in surgical intensive care patients. Journal of Vasculr Surgery 1997; 26:764-769.

11. Knudson M. Ikossi D. Khaw L. et al. Thromboembolism after trauma. An analysis of 1602 episods from the American College of surgeons Nathional Trauma Data Bank. Annals of Surgery 2004; 240: 490-498.

12. Velmahos GC. Kern J. Chan S. et al. Prevention of venous thromboembolism after injury: an avidence based report: part 1, analysis of risk factors and evaluation of the role of vena caval filters. Journal of Trauma 2000; 49: 132-138.

13. Cook DJ. Crawther MA. Thromboprophylaxis in the intensive care unit: Focus on medical- surgical patients. Critical Care Medicine 2010; 38: 76-82.

14. Cade JF. High risk of the critically ill of venous thromboembolism. Critical Care Medicine 1982; 10: 448-450.

15. Fraisse F. Holzapfel L. Couland JM. et al. Nadroparin in prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The association of Non University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 161(4 Pt 1): 1109-1114.

16. Stinnett JM. Pendelton R. Skordos L. et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Medically Ill Patients and the Development of Strategies to Improve Prophylaxis Rates. American Journal of Hematology 2005; 78: 167-172.

www.medicalmedia.co.il ‫ באתר מדיקל מדיה‬References-‫המשך רשימת ה‬

25

Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il

‫כותבים אורחים‬

‫‪41.53‬‬

‫‪N=15‬‬ ‫לא קיבלו טיפול‬

‫‪56.2‬‬

‫‪55.79‬‬

‫‪57.64‬‬

‫‪N=5‬‬ ‫קיבלו טיפול‬ ‫מכאני בלבד‬

‫‪N=164‬‬ ‫קיבלו טיפול‬ ‫תרופתי בלבד‬

‫‪N=135‬‬ ‫קיבלו טיפול‬ ‫משולב‬

‫תרשים ‪ :3‬גיל ממוצע לפי סוגי הטיפול בפועל‬

‫‪N=15‬‬ ‫לא קיבלו טיפול‬

‫‪N=5‬‬ ‫קיבלו טיפול‬ ‫מכאני בלבד‬

‫‪N=164‬‬ ‫קיבלו טיפול‬ ‫תרופתי בלבד‬

‫‪N=135‬‬ ‫קיבלו טיפול‬ ‫משולב‬

‫תרשים ‪ :4‬המקום שממנו התקבל החולה לפי סוגי הטיפול‬

‫דיון ומסקנות‬ ‫למרות האפשרויות הטיפוליות השונות למניעת תסחיף פקקת‬ ‫ורידית‪ VTE ,‬נשאר סיבוך שכיח בקרב אנשים המאושפזים בבתי‬ ‫חולים בכלל ובמחלקת טיפול נמרץ בפרט‪ .‬הטיפול המקובל היום‬ ‫נגד ‪ VTE‬בחולים מאושפזים בטיפול נמרץ הוא טיפול משולב‬ ‫תרופתי ומכני‪ ,‬והוא מושפע מזמן ההמתנה מרגע קבלת החולה‬ ‫למחלקה עד לכתיבת ההוראה הרפואית‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 574‬חולים שנבדקו במחקר זה‪ )16.5%( 95 ,‬לא קיבלו טיפול‬ ‫מניעתי כלל אף שהיו זקוקים לו ויכלו לקבלו‪ .‬מתוך ‪ 319‬החולים‬ ‫שיכלו לקבל טיפול מניעתי משולב‪ )53%( 169 ,‬קיבלו טיפול חלקי‬ ‫בלבד‪ .‬המשמעות היא שחולים אלה היו בסיכון מוגבר ל‪.VTE-‬‬ ‫מבחינת הגורמים המתערבים והשפעתם על זמן התחלת‬ ‫הטיפול‪ ,‬נמצא כי הזמן שחולף עד כתיבת ההוראה הרפואית‬ ‫מושפע מהמשמרת שבה מתקבל החולה למחלקה ומהמחלקה‬ ‫שממנה הועבר‪:‬‬ ‫משמרת‪ .‬חולים שהתקבלו במהלך משמרת בוקר "זכו" לטיפול‬ ‫תוך קצר יותר באופן מובהק‪ .‬ממצא זה מחזק את השערתנו‬ ‫ואת הטענה הרווחת בספרות‪ :‬קיים הבדל בין איכות הטיפול‬ ‫בחולים המתקבלים במהלך משמרת בוקר לעומת איכותו בחולים‬ ‫המתקבלים במשמרות האחרות‪36 ,33.‬‬ ‫אפשר להסביר זאת בזמינות הצוות והמשאבים‪ ,‬בהימצאות‬ ‫יותר רופאים ביחס למספר החולים ולתנאים ארגוניים שונים כמו‬ ‫נוכחות רופאים בכירים בבקרים‪.‬‬ ‫המחלקה שממנה התקבל החולה‪ .‬אחוז החולים שהתקבלו‬ ‫מהמיון ולא קיבלו טיפול משולב כנדרש‪ ,‬היה גבוה יותר באופן‬ ‫מובהק מהנתון המקביל בחולים שהתקבלו ממחלקות אחרות‪,‬‬ ‫כנראה מפני שלחולים המתקבלים ממחלקות אשפוז ניתן מכתב‬ ‫שחרור שמפרט את הטיפול התרופתי שקיבלו במהלך אשפוזם‬ ‫במחלקה‪ ,‬ובמכתב זה נכלל לרוב גם הטיפול התרומבופרופילקטי‬ ‫שקיבלו; וביחס לחולים המתקבלים מחדר ניתוח יש כנראה‬ ‫מודעות גבוהה יותר לטיפול מניעתי‪ .‬ניידות החולה ושימוש‬ ‫רב יותר בתרומבופרופילקסיס בשלב הטרום ניתוחי מכוונים‬ ‫להפחתת סיכון לאירוע תרומבוטי לאחר ניתוח‪7.‬‬ ‫‪24‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫תרשים ‪ :5‬המשמרת שבה התקבל החולה לפי סוגי הטיפול‬

‫זמן ההמתנה עד לתחילת הטיפול המניעתי תרופתי‪ .‬הנחת‬ ‫המחקר היא שמטופל ללא קונטראינדיקציות נזקק לטיפול‬ ‫תרופתי מניעתי תוך ‪ 12‬שעות מרגע הגעתו למחלקה‪ .‬במחקרנו‬ ‫נמצא כי חולים שנכללו בקבוצת "טיפול תרופתי בלבד" המתינו‬ ‫‪ 14‬שעות (בחציון) עד לתחילת הטיפול‪ .‬חולים בקבוצה זו הם‬ ‫בעלי קונטראינדיקציה לטיפול מכני ולרוב הם חולי טראומה בעלי‬ ‫פגיעות בגפיים תחתונות (כוויות‪ ,‬גבסים‪ ,‬קטיעות וכו') ולכן אי‬ ‫אפשר לחברם למכשיר שרוולי שוקיים‪ .‬אנו משערות כי הטיפול‬ ‫בחולים אלו עוכב מחשש לדמם‪ .‬עוד נמצא כי חולים שנכללו‬ ‫בקבוצת "טיפול משולב" המתינו זמן קצר יותר ‪ 8 -‬שעות מרגע‬ ‫אשפוזם במחלקה‪.‬‬ ‫טיפול מכני‪ .‬מרבית החולים התאימו לקריטריונים לחיבור מכשיר‬ ‫שרוולי שוקיים‪ ,‬אולם רק מחציתם חוברו בפועל‪ .‬סיבות אפשריות‬ ‫לכך הן מדיניות מחלקתית לא אחידה‪ ,‬מחסור במכשירים וחוסר‬ ‫ידע בדבר לערך המוסף של שרוולי שוקיים לטיפול התרופתי‬ ‫המניעתי‪ 37.‬נמצא ש‪ 7%-‬מהמכשירים המחוברים לחולים היו‬ ‫כבויים במהלך בדיקה אקראית‪ .‬נראה כי הצוות הסיעודי נוטה‬ ‫לשכוח להדליק את המכשיר בתום רחצת החולה או לאחר חזרתו‬ ‫מבדיקות הדמיה‪.‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫שכיחות הטיפול המניעתי בתסחיף פקקת ורידית (‪ )VTE‬וזמן ההמתנה לתחילת הטיפול‪,‬‬ ‫כתלות בגורמים מתערבים בקרב חולים המתאשפזים בטיפול נמרץ (‪)ICU‬‬

‫בפועל‬

‫מגדר‪-‬גברים‬ ‫מובהקות‬ ‫גיל‬ ‫מובהקות‬ ‫זמן קבלה‬ ‫יום חול‬ ‫מובהקות‬ ‫מאין התקבל‬ ‫אשפוז‬ ‫מיון‬ ‫ח"נ‬ ‫מובהקות‬ ‫משמרת‬ ‫בוקר‬ ‫ערב‬ ‫לילה‬ ‫מובהקות‬

‫התאמה לטיפול‬ ‫תרופתי בלבד‬ ‫‪N=27‬‬ ‫קיבלו לא קיבלו‬

‫התאמה לטיפול משולב‬ ‫‪N=319‬‬

‫התאמה לטיפול מכני בלבד‬ ‫‪N=228‬‬ ‫קיבלו‬

‫לא קיבלו‬

‫‪N=23‬‬

‫‪N=4‬‬

‫‪N=152‬‬

‫‪N=76‬‬

‫קיבלו טיפול‬ ‫משולב‬ ‫‪N=135‬‬

‫קיבלו טיפול‬ ‫תרופתי בלבד‬ ‫‪N=164‬‬

‫לא קיבלו‬ ‫טיפול‬ ‫‪N=15‬‬

‫קיבלו טיפול‬ ‫מכני בלבד‬ ‫‪N=5‬‬

‫‪17‬‬ ‫(‪)74%‬‬

‫‪2‬‬ ‫(‪)50%‬‬

‫‪108‬‬ ‫(‪)71%‬‬

‫‪54‬‬ ‫(‪)71%‬‬

‫‪78‬‬ ‫(‪)58%‬‬

‫‪106‬‬ ‫(‪)65%‬‬

‫‪8‬‬ ‫(‪)53%‬‬

‫‪3‬‬ ‫(‪)60%‬‬

‫‪NS‬‬

‫‪46.04±‬‬ ‫‪22.73‬‬

‫‪44.25±‬‬ ‫‪17.09‬‬

‫‪NS‬‬

‫‪49.35±‬‬ ‫‪19.98‬‬

‫‪56.20±‬‬ ‫‪41.53±‬‬ ‫‪55.79±‬‬ ‫‪57.64±‬‬ ‫‪10.33‬‬ ‫‪26.68‬‬ ‫‪19.07‬‬ ‫‪18.6‬‬ ‫גיל‪ : P=0.036 :‬קיבלו משולב ל‪-‬לא קיבלו כלום‬ ‫‪4‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪126‬‬ ‫‪103‬‬ ‫(‪)80%‬‬ ‫(‪)60%‬‬ ‫(‪)76.8%‬‬ ‫(‪)76.3%‬‬

‫‪52.47±‬‬ ‫‪18.96‬‬ ‫‪NS‬‬

‫‪12‬‬ ‫(‪)52%‬‬

‫‪3‬‬ ‫(‪)75%‬‬

‫‪56‬‬ ‫(‪)73.6%‬‬

‫‪111‬‬ ‫(‪)73%‬‬ ‫‪NS‬‬

‫‪0‬‬ ‫(‪4 )17%‬‬ ‫(‪2 (67%) 10 )43%‬‬ ‫(‪1 (33%) 9 )39%‬‬

‫)‪29 (20%‬‬ ‫(‪57 )39%‬‬ ‫(‪60 )41%‬‬

‫‪NS‬‬

‫(‪22 )29%‬‬ ‫(‪25 )33%‬‬ ‫(‪29 )38%‬‬

‫‪NS‬‬

‫(‪1 )25%( 5 )22%‬‬ ‫(‪1 )25%( 14 )61%‬‬ ‫(‪2 )50%( 4 )17%‬‬

‫(‪28 )18%‬‬ ‫(‪78 )51%‬‬ ‫(‪46 )30%‬‬

‫(‪10 )13%‬‬ ‫(‪47 )62%‬‬ ‫(‪19 )25%‬‬

‫‪NS‬‬

‫(‪2 )40%‬‬ ‫(‪4 )27%‬‬ ‫(‪69 )42%‬‬ ‫(‪45 )34%‬‬ ‫(‪2 )40%‬‬ ‫(‪11 )73%‬‬ ‫(‪59 )36%‬‬ ‫(‪52 )39%‬‬ ‫(‪1 )20%‬‬ ‫‬‫(‪36 )22%‬‬ ‫(‪36 )27%‬‬ ‫מיון‪ P=0.01:‬קיבלו משולב‪ /‬רק תרופות ל‪-‬לא קיבלו כלום‬ ‫(‪40 )30%‬‬ ‫(‪52 )38%‬‬ ‫(‪43 )32%‬‬

‫(‪2 )13%‬‬ ‫(‪38 )23%‬‬ ‫(‪10 )67%‬‬ ‫(‪98 )60%‬‬ ‫(‪3 )20%‬‬ ‫(‪28 )17%‬‬ ‫ערב‪ p=0.05 :‬משולב לכלום‬

‫(‪2 )40%‬‬ ‫(‪2 )40%‬‬ ‫(‪1 )20%‬‬

‫טבלה ‪ :2‬התאמה לפי סוגי טיפול מניעתי וקבלת הטיפול בפועל‬

‫מחדר ניתוח ומחדר מיון (טבלה ‪ .)2‬מתוך ‪ 228‬החולים שהתאימו‬ ‫לטיפול זה‪ ,‬חוברו בפועל לשרוולי שוקיים ‪ 66.7%‬מהחולים‪ .‬עוד‬ ‫נמצא בבדיקות אקראיות של‪ 5%-‬מהחולים שחוברו לשרוולי‬ ‫שוקיים המכשיר היה כבוי‪ .‬לא נמצא הבדל סטטיסטי באף אחד‬ ‫מהמדדים הדמוגרפיים בין אלו שקיבלו טיפול מכני לבין אלו שלא‬ ‫קבלו טיפול מכני‪.‬‬

‫‪ .3‬טיפול משולב ‪ -‬תרופתי ומכני (‪:)N=319‬‬

‫מרבית החולים שהתאימו לטיפול זה היו גברים בגילי ‪55.91±19.07‬‬ ‫בממוצע‪ .‬מרביתם התקבלו ביום חול‪ ,‬בעיקר במשמרת ערב‪ ,‬רובם‬ ‫ממחלקת אשפוז ומחדר מיון‪ .‬החולים בקבוצה זו חולקו לארבע‬ ‫תת‪-‬קבוצות לפי הטיפול שקיבלו (טבלה ‪:)2‬‬ ‫מתוך ‪ 319‬החולים שהתאימו לטיפול משולב‪ 135 ,‬קיבלו טיפול זה‬ ‫בפועל (‪ .)42.3%‬זמן ההמתנה עד תחילת הטיפול התרופתי המונע‬ ‫היה ‪ 8‬שעות בחציון‪ 70% ,‬טופלו בקלקסן‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 319‬החולים שהתאימו לטיפול משולב‪ 169 ,‬חולים (‪)53%‬‬

‫טופלו באופן חלקי בלבד לפי החלוקה הבאה‪ 164 :‬מהחולים (‪)51%‬‬ ‫קיבלו רק טיפול תרופתי (מתוכם ‪ 113‬חולים תוך ‪ 12‬שעות) ו‪5-‬‬ ‫מהחולים טופלו רק באופן מכני‪.‬‬ ‫נוסף על כך הודגמו קשרים בין משתנים‪:‬‬ ‫גיל הגיל הממוצע של החולים שלא קיבלו כלל טיפול‬ ‫(‪ )41.53±26.68‬היה צעיר יותר מגיל החולים שקיבלו טיפול משולב‬ ‫(‪( (P=0.036,±18.657.64‬תרשים ‪.)3‬‬ ‫המקום שממנו הועבר החולה למחלקה בקבוצה שלא קיבלה‬ ‫כלל טיפול התקבלו יותר חולים מהמיון (‪ )73%‬מאשר בקבוצה‬ ‫שקיבלה טיפול (‪( )P=0.01‬תרשים ‪.)4‬‬ ‫משמרת חולים שלא קיבלו טיפול כלל התקבלו יותר במהלך משמרת‬ ‫ערב מאשר חולים שקיבלו טיפול משולב (‪( )P=0.05‬תרשים ‪.)5‬‬ ‫יום הקבלה למחלקה לא נמצאו הבדלים משמעותיים‬ ‫סטטיסטית‪.‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪23‬‬

‫כותבים אורחים‬ ‫תהליך‪ :‬מכל חולה נאספו נתונים דמוגרפיים‪ :‬גיל ומין‪ ,‬התאריך‪,‬‬ ‫היום בשבוע ושעת הקבלה למחלקה‪ ,‬המשמרת (בוקר‪ ,‬ערב או‬ ‫לילה) והמחלקה שממנה הגיע החולה לטיפול נמרץ ‪ -‬מיון‪ ,‬חדר‬ ‫ניתוח‪ ,‬מחלקת אשפוז או בית חולים אחר‪.‬‬ ‫נאספו גם נתונים במהלך הטיפול‪ :‬טיפול מניעתי שכלל טיפול‬ ‫תרופתי בזריקות ‪ SC‬קלקסן או הפרין‪ ,‬התאריך והשעה שבהם‬ ‫ניתנה ההוראה‪ .‬הוחלט כי זמן ההמתנה עד תחילת הטיפול‬ ‫המניעתי לא יעלה על ‪ 12‬שעות מרגע קבלת החולה למחלקה‪.‬‬ ‫נתונים נוספים היו תפקודי הקרישה‪ INR ,PTT :‬וטסיות ונבדק‬ ‫אם קיימת עדות להתוויית נגד להתחלת טיפול מניעתי (‪,HIT‬‬ ‫דימום ועוד)‪ ,‬נבדק אם החולה חובר לשרוולי שוקיים פנאומטיים‬ ‫ואם המכשיר פעל ברגע הבדיקה‪ .‬חולים שנזקקו לדיאליזה לא‬ ‫נכללו במחקר מכיוון שקיבלו קואגולציה דרך מכונת הדיאליזה‪.‬‬ ‫חולים חוזרים שכבר נדגמו למחקר לא הוכנסו פעם נוספת‪.‬‬ ‫חולים מעטים‪ ,‬שהתעורר ספק בדבר ההחלטות שהתקבלו‬ ‫לגביהם‪ ,‬הוערכו על ידי רופא מומחה בטיפול נמרץ שאישר או‬ ‫הפריך את רציונל ההחלטות‪.‬‬ ‫סטטיסטיקה‪ :‬הנתונים נותחו בתוכנת ‪ SPSS‬גרסה ‪ .18‬הוגדרו‬ ‫שלוש קבוצות לאפיון החולים‪ :‬טיפול תרופתי בלבד‪ ,‬טיפול מכני‬ ‫בלבד וטיפול משולב‪ .‬מבחני ניתוח שונות חד כיווני (‪ )ANOVA‬וכן‬ ‫מבחני ‪ T-TEST‬בוצעו לבחינת הבדלים בגיל החולים‪ ,‬בין קבוצות‬ ‫הטיפול השונות‪ .‬מבחני ‪ chi-square‬או ‪Fisher exact test‬‬ ‫בוצעו לבחינת הקשרים בין משתנים קטגוריאליים (מאין התקבל‬ ‫החולה‪ ,‬משמרת‪ ,‬מגדר‪ ,‬זמן קבלה במשך השבוע ומשך זמן עד‬ ‫תחילת הטיפול) בשלוש קבוצות הטיפול‪ .‬מבחנים דומים בוצעו‬ ‫לבחינת הקשרים בין שיעור החולים שקיבלו בפועל טיפול לאלו‬ ‫שהיו אמורים לקבל ולא קיבלו‪.‬‬ ‫מובהקות דווחה כאשר ‪.p<0.05‬‬

‫תוצאות‬ ‫במחקר השתתפו ‪ 600‬חולים שאושפזו במחלקה לטיפול נמרץ‬ ‫במהלך השנים ‪ 2010‬ו‪ .2011-‬ניתוח הנתונים נעשה עבור ‪574‬‬ ‫חולים בלבד‪ ,‬שכן ל‪ 26-‬חולים מהמדגם הייתה קונטראינדיקציה‬

‫לסוגי הטיפול שנבדקו‪ .‬נמצא כי ‪ 65.5%‬מהחולים היו גברים‬ ‫בגילי ‪ 73.9% .53.24±19.65‬מכלל החולים הגיעו ביום חול ורובם‬ ‫במהלך משמרת ערב (‪.)52.6%‬‬ ‫החולים הועברו למחלקת טיפול נמרץ כללי ממחלקות שונות‬ ‫בבית החולים‪ ,‬על פי הפירוט שלהלן‪ )38.7%( 218 :‬חולים מחדר‬ ‫מיון‪ )30.6%( 172 ,‬מחדר הניתוח‪ )30.7%( 173 ,‬ממחלקות‬ ‫אשפוז‪ .‬אחוז החולים שהתקבלו מבתי חולים אחרים היה מזערי‬ ‫ולא נכלל בעיבוד הסטטיסטי‪ 96% .‬מהחולים נמצאו בסיכון גבוה‬ ‫(ציון ‪ 4‬ומעלה) לפתח ‪ VTE‬על פי סולם ניקוד ‪ .PADUA‬לשם‬ ‫טיפול מניעתי חולקו החולים לשלוש קבוצות‪ :‬חולים שטופלו‬ ‫תרופתית בלבד‪ ,‬חולים שטופלו מכנית בלבד וחולים שקיבלו טיפול‬ ‫משולב (תרופתי ומכני)‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 574‬החולים‪ )57.7%( 346 ,‬התאימו לקבל טיפול‬ ‫תרופתי (פרטני או בשילוב טיפול מכני)‪ ,‬מתוכם ‪)93.1%( 322‬‬ ‫קיבלו בפועל טיפול זה תוך ‪ 8‬שעות בחציון (תרשים ‪)1‬‬ ‫)‪ 53% .(MEAN=13.48±15.54‬מתוך ‪ 547‬מהחולים שיכלו לקבל‬ ‫טיפול מכני (פרטני או בשילוב עם תרופתי) אכן חוברו בפועל‪.‬‬ ‫עם זאת רק ‪ 42%‬מתוך ‪ 319‬מהחולים שהתאימו לטיפול משולב‬ ‫אכן קבלו טיפול זה בפועל‪ .‬בהמשך נעשה ניתוח ממצאים לכל‬ ‫קבוצה בנפרד (תרשים ‪:)2‬‬

‫‪ .1‬טיפול תרופתי בלבד (‪:)N=27‬‬

‫חולים בקבוצה זו היו בעלי התוויית נגד לטיפול מכני (כוויות‪ ,‬גבסים‬ ‫וסדים בגפיים תחתונות וכו')‪ .‬מרבית החולים שהתאימו לטיפול זה‬ ‫היו גברים‪ ,‬בגילי ‪ 45.78±21.71‬בממוצע‪ .‬יותר ממחצית החולים‬ ‫התקבלו ביום חול‪ ,‬בעיקר במשמרת ערב ומחדר מיון (טבלה ‪.)2‬‬ ‫מתוך ‪ 27‬החולים שהתאימו לקבל טיפול תרופתי בלבד‪ 23 ,‬חולים‬ ‫קיבלו טיפול זה בפועל (‪ ,)85%‬וב‪ 65%-‬מתוכם נעשה שימוש‬ ‫בקלקסן‪ .‬זמן ההמתנה להתחלת הטיפול התרופתי המונע היה‬ ‫‪ 14‬שעות בחציון‪.‬‬

‫‪ .2‬טיפול מכני בלבד (‪:)N=228‬‬

‫חולים בקבוצה זו היו בעלי התוויית נגד לטיפול תרופתי‪ .‬מרבית‬ ‫החולים שהתאימו לטיפול זה היו גברים בגילי ‪50.39±19.67‬‬ ‫בממוצע‪ ,‬מרביתם התקבלו ביום חול‪ ,‬בעיקר במשמרת ערב‪,‬‬

‫‪N=574‬‬

‫כללי‬

‫תרשים ‪ :1‬אחוז המקבלים טיפול תרופתי בקרב בעלי ההתוויה‬ ‫לטיפול זה‬ ‫‪22‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪N=319‬‬ ‫התאמה טיפול‬ ‫משולב‬

‫‪N=228‬‬ ‫התאמה טיפול‬ ‫מכאני בלבד‬

‫‪N=27‬‬ ‫התאמה טיפול‬ ‫תרופתי בלבד‬

‫תרשים ‪ :2‬התאמה לטיפול משולב וקבלה בפועל לפי תת‪-‬קבוצות‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫שכיחות הטיפול המניעתי בתסחיף פקקת ורידית (‪ )VTE‬וזמן ההמתנה לתחילת הטיפול‪,‬‬ ‫כתלות בגורמים מתערבים בקרב חולים המתאשפזים בטיפול נמרץ (‪)ICU‬‬

‫לפני אשפוז‬ ‫‪ VTE‬בעבר‬ ‫תרומבופיליה‬ ‫דליות ורידים‬ ‫היריון ומשכב לידה‬ ‫אי ספיקה לבבית‬ ‫‪COPD‬‬

‫ניוד מוגבל לאורך זמן‬ ‫השמנה חולנית‬ ‫טיפול הורמונלי‬ ‫ניתוח (עד ‪ 30‬יום)‬ ‫גיל > ‪40‬‬ ‫סיפור משפחתי‬ ‫עישון‬ ‫נסיעה ממושכת לאחרונה (עד ‪ 6‬שע')‬ ‫מחלות רקע‪ :‬נוירולוגיות‪ ,‬ראומטיות וכו'‬

‫במהלך אשפוז‬ ‫ניידות מוגבלת‪/‬ריתוק חלקי‬ ‫טיפול אונקולוגי‬ ‫‪HIT‬‬

‫מחלה זיהומית חריפה‬ ‫התייבשות‬ ‫טראומה‬ ‫מחלה חריפה‬ ‫אוטם מוחי איסכמי‬ ‫אוטם לבבי‬

‫במהלך אשפוז בטיפול נמרץ‬ ‫אשפוז בטיפול נמרץ‬ ‫עירוי מרכזי‬ ‫חוסר ניידות‪/‬ריתוק מלא‬ ‫הנשמה מלאכותית‬ ‫ספסיס‬ ‫ואזופרסורים‬ ‫המודיאליזה‪/‬המופילטרציה‬ ‫אי ספיקה נשימתי חריפה‬

‫טבלה ‪ :1‬גורמי סיכון ל‪ VTE-‬בחלוקה למהלך אשפוז‬

‫בפרט‪ 22 ,21.‬לסיכום‪ ,‬שילוב שיטות טיפול פרמקולוגית ומכנית‬ ‫עשוי לספק הגנה רחבה יותר במניעת ‪ DVT‬מאשר כל שיטה‬ ‫בנפרד‪23 ,22.‬‬

‫זמן התחלת טיפול מניעתי‬ ‫במחלקת טיפול נמרץ מגוון החולים רחב‪ :‬נפגעי טראומה וכוויות‪,‬‬ ‫חולים לאחר ניתוחים גדולים בתחומי אורתופדיה‪ ,‬כירורגיה‪,‬‬ ‫אורולוגיה‪ ,‬נוירוכירורגיה‪ ,‬כלי דם ועוד‪ .‬נוסף על כך המאושפזים‬ ‫סובלים ממחלות חריפות או כרוניות קשות‪ ,‬הפוגעות במערכות‬ ‫רבות בו זמנית‪ .‬מצבים אלה משפיעים על זמן התחלת הטיפול‬ ‫המניעתי‪ ,‬אך יש מחקרים אחדים העוסקים בזמן ההתחלה‬ ‫האופטימלי‪ .‬עבודות בתחום הניתוחים האורתופדיים מפרטות את‬ ‫זמן התחלת הטיפול המניעתי המומלץ לאחר ניתוח‪ .‬טווח הזמן‬ ‫הוא ‪ 24-6‬שעות‪ .‬פחות מ‪ 6-‬שעות החולה נמצא בסיכון מוגבר‬ ‫לדימום ויותר מ‪ 12-‬שעות יעילות הטיפול פוחתת‪25 ,24.‬‬ ‫יש לציין שכל המחקרים ממליצים על תחילת טיפול מוקדם ככל‬ ‫האפשר בהתחשב בדרגת סיכון החולה לדימום‪ ,‬אך מתקשים‬ ‫להגדיר זמן התחלה מדויק‪ .‬סוג הניתוח‪ ,‬סוג הפגיעה וחומרתה‬ ‫וגורמים הקשורים במטופל כמו תפקודי כליה וקרישה ישפיעו על‬ ‫זמן התחלת הטיפול‪ .‬נוסף על המצבים שמעכבים טיפול הקשורים‬ ‫בחולה ומחלתו‪ ,‬מתוארים בספרות תנאים ארגוניים שמשפיעים‬ ‫על הטיפול‪ :‬מתחזקת ההשערה שאיכות הטיפול‪ ,‬משך האשפוז‬ ‫והתמותה תלויים בתנאים הארגוניים שחלו במועד קבלת החולה‬ ‫למחלקה‪ .‬מועדי קבלת החולה נחלקים לשני סוגים עיקריים‪ :‬שעות‬ ‫פעילות רגילות (משמרות בוקר בימי חול) ושעות פעילות חריגות‬ ‫(משמרות ערב ולילה בימי חול ומשמרות בסופי שבוע‪ .‬משמרות‬

‫אלה מכונות "‪ "Lazy Sunday‬ו"‪Hour‬‬

‫‪27 ,26.)"Off‬‬

‫על פי מחקרים שונים‪ ,‬איכות הטיפול בחולים המתקבלים‬ ‫בשעות חריגות ירודה ומעלה את מידת הסיכון לשהות ממושכת‬ ‫ולתמותה‪ 30-28 .‬פקטורים רבים כגון חומרת המחלה ומאפייני‬ ‫החולה בזמן קבלתו תורמים לממצאים הנ"ל‪ ,‬אך תנאים ארגוניים‬ ‫תקינים (כמו זמינות צוות‪ ,‬נוכחות מומחים‪ ,‬קיום פרוטוקולים‬ ‫וזמינות משאבים) מקטינים את הסיכון‪34-31.‬‬ ‫ההנחה היא שחולים בטיפול נמרץ פגיעים לתופעות הלוואי של‬ ‫עיכובים באבחנות ובטיפול‪ ,‬ועיכובים אלה אופייניים למשמרות‬ ‫הערב‪ ,‬הלילה וסופי השבוע; ובעקבות זאת נפגעים איכות הטיפול‬ ‫בכלל ומתן הטיפול המניעתי בפרט‪.‬‬

‫חולים ושיטות‬ ‫מדגם‬ ‫מחקר רטרוספקטיבי בוצע במחלקה לטיפול נמרץ כללי‬ ‫בבית החולים רמב"ם בחיפה‪ .‬נדגמו באקראי ‪ 600‬מתוך ‪784‬‬ ‫מהחולים שאושפזו במחלקה בין ‪ 19.1.2010‬ל‪.28.4.2011-‬‬ ‫המחקר התבסס על נתונים לא מזוהים שנלקחו מתיקים‬ ‫רפואיים של החולים‪.‬‬ ‫כלים‪ :‬נבנתה טבלה ייעודית לאיסוף הנתונים ובה כ‪ 14-‬משתנים‬ ‫המתארים נתוני מידע שונים על החולה בקבלתו ובמהלך אשפוזו‬ ‫ואשר אפשר היה לדלות מידע עליהם מתיק החולה בתוכנת‬ ‫‪ Metavision‬במחלקה‪ .‬כמו כן חּושב הסיכון ל‪ VTE -‬על פי‬ ‫כלי הניקוד ‪ 35.PADUA‬חולים שקיבלו ציון ‪ 4‬ומעלה הוגדרו‬ ‫בסיכון גבוה לפתח ‪.VTE‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪21‬‬

‫כותבים אורחים‬

‫שכיחות הטיפול המניעתי בתסחיף פקקת ורידית (‪ )VTE‬וזמן‬ ‫ההמתנה לתחילת הטיפול‪ ,‬כתלות בגורמים מתערבים בקרב חולים‬ ‫המתאשפזים בטיפול נמרץ (‪)ICU‬‬ ‫‪RN, CCN, MPH‬‬

‫שרית חונן‬ ‫רויטל טרוגן‬

‫‪RN, CCN, MA‬‬

‫מחלקת טיפול נמרץ כללי‪,‬‬ ‫הקריה הרפואית לבריאות‬ ‫האדם‪ ,‬רמב"ם‪ ,‬חיפה‬

‫מבוא‬ ‫תסחיף פקקת ורידית ( ‪ - )VTE‬המאגד בתוכו פקקת ורידים‬ ‫עמוקים (‪ )DVT‬ותסחיף ריאתי (‪ - )PE‬הוא סיבוך שכיח אך לא‬ ‫תמיד מאותר בקרב מאושפזים בבתי חולים בכלל וביחידות לטיפול‬ ‫נמרץ בפרט‪ 2 ,1.‬מאחר ששיטות סקירה כגון אולטרסאונד דופלר‬ ‫יעילות לאבחון ‪ DVT‬אך לא למניעתו‪ ,‬אין טעם לבצען כרוטינה‬ ‫לחולי טיפול נמרץ‪ 4 ,3.‬לכן הדגש יהיה על הטיפול מניעתי בפקקת‬ ‫(‪ )Thromboprophylaxis‬שבעקיפין ימנע היווצרות ‪.PE‬‬ ‫מחקר זה נועד לבחון את הקשר בין מועד קבלתו של החולה‬ ‫למחלקת טיפול נמרץ לבין זמן התחלת הטיפול המניעתי כנגד‬ ‫תסחיף ורידי‪ ,‬ולבדוק את שכיחות הטיפול המניעתי ב‪,VTE -‬‬ ‫את הזמן החולף עד להתחלת הטיפול ואת הקשר לגורמים‬ ‫המתערבים ‪ -‬ימי חול לעומת סופי שבוע‪ ,‬משמרת בוקר לעומת‬ ‫משמרות ערב ולילה והמקום שממנו הגיע החולה למחלקה ‪-‬‬ ‫מחלקת אשפוז‪ ,‬חדר ניתוח‪ ,‬חדר מיון או בית חולים אחר‪.‬‬

‫רקע‬ ‫תסחיף פקקת ורידית במסגרת טיפול נמרץ‪ :‬שכיחות‬ ‫וגורמי סיכון‬ ‫אף על פי שרוב המאושפזים בבתי החולים נמצאים בסיכון‬ ‫ל‪ ,VTE-‬יש חולים בסיכון גבוה יותר מאחרים‪ .‬עם קבוצות החולים‬ ‫בסיכון גבוה נמנים חולים מנותחים‪ ,‬אונקולוגים‪ ,‬חולים אשר עברו‬ ‫שבץ וחולים המאושפזים בטיפול נמרץ‪7-5.‬‬ ‫מאמרים רבים מתארים מחקרים שונים ברחבי העולם שדנו‬ ‫בשכיחות התופעה בקרב חולי טיפול נמרץ‪ .‬היארעות ‪DVT‬‬ ‫במהלך אשפוז נעה בטווח רחב‪ :‬מ‪ 13%-‬עד כמעט ‪( 100%‬תלוי‬ ‫בשיטות הסקירה ובקריטריוני האבחנה שבשימוש)‪ 8.‬במחקרי‬ ‫חתך של ‪ Schonhofer‬ועמיתיו‪ 9‬ושל ‪ Harris‬ועמיתיו‪ 10‬נמצא כי‬ ‫ל‪ 10%-‬מהמטופלים יש ‪ DVT‬עוד בעת קבלתם למחלקה‪ .‬אצל‬ ‫המאושפזים בטיפול נמרץ‪ ,‬לכ‪ 13%-‬בממוצע התגלה ‪ PE‬בניתוח‬ ‫שלאחר המוות‪ ,‬ורק ב‪ 30%-‬מהמקרים עלה חשד ל‪11.PE-‬‬ ‫לחולים בטיפול נמרץ סיבות רבות לפתח ‪ .V T E‬חלק‬ ‫מהגורמים קשורים בחולה עצמו וחלקם ‪ -‬באשפוזו‪ .‬גורמי‬ ‫הסיכון ל‪ VTE -‬בטיפול נמרץ זהים לגורמי הסיכון במחלקות‬ ‫אחרות (ראו טבלה ‪ ,)1‬אך נוספים לכך גורמים ייחודיים לאופיו‬ ‫המורכב של החולה בטיפול נמרץ‪ .‬על פי רוב החולים מונשמים‬ ‫‪20‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫בהנשמה מלאכותית ונמצאים תחת טיפול פרמקולוגי סדטיבי‬ ‫ופאראליטי‪ .‬טיפול זה מונע את תזוזתם ואת האפשרות לדווח‬ ‫על כאבים ברגליים‪ .‬אירועי ספסיס‪ ,‬שימוש בוואזופרסורים‪,‬‬ ‫המודיאליזה‪ ,‬התערבויות כירורגיות ושימוש בקטטר עירוי מרכזי‬ ‫גורמים לפגיעה בכלי הדם ומעלים את הסיכון לפקקת‪ .‬לעומת‬ ‫זאת קיים סיכון גבוה לדימום בחולים אלו בעקבות תפקודי קרישה‬ ‫לקויים‪ ,‬תרומבוציטופניה ואי יציבות המודינמית‪ 12 .‬הבחירה‬ ‫בטיפול מניעתי בפקקת תלויה באיזון שבין הסיכוי לפתח קרישי‬ ‫דם לבין הסיכון לדימום‪ .‬טיפול מניעתי מחייב ביצוע אומדן והערכה‬ ‫מדי יום לכלל החולים‪.‬‬

‫טיפול מניעתי שכיח במסגרת טיפול נמרץ‪ :‬פרמקולוגי‬ ‫ומכני‬

‫כיום הטיפול הפרמקולוגי המניעתי כולל הפרין ( ‪)UFH‬‬ ‫ואנוקספרין ( ‪ )LMWH‬והטיפול המכני שבשימוש הוא שרוולי‬ ‫שוקיים פנאומטיים (‪13.)IPC‬‬ ‫פילטר הממוקם בווריד נבוב תחתון הוא שיטה פרופילקטית‬ ‫נוספת הנפוצה בחולי טראומה‪ 14 .‬יעילות טיפול זו נועדה‬ ‫למנוע ‪ PE‬אך לא מונעת היווצרות ‪ ,DVT‬כמו כן אין מחקרים‬ ‫פרוספקטיביים שהדגימו את יעילות הפילטר בכלל ובמסגרת‬ ‫טיפול נמרץ בפרט‪16 ,15.‬‬ ‫הספרות המקצועית עשירה בעבודות בנושא יעילות הטיפול‬ ‫המניעתי‪ 7 .‬עם זאת נמצאו מחקרים קליניים אחדים שעסקו‬ ‫ביעילות הטיפול המניעתי הפרמקולוגי במסגרת טיפול נמרץ‪.‬‬ ‫במטה‪-‬אנליזה של ‪ 74‬מחקרים קליניים הודגם כי הפרין הפחית‬ ‫את שיעור ה‪ PE-‬ב‪ 47%-‬ואת ה‪ PE-‬הקטלני ב‪ 17.64%-‬במחקר‬ ‫כפול‪-‬סמיות שכלל ‪ 199‬חולי טיפול נמרץ פנימי‪-‬כירורגי‪ ,‬אשר‬ ‫קיבלו הפרין תת‪-‬עורי פעמיים ביום לעומת פלצבו‪ ,‬נמצא כי שיעור‬ ‫היארעות ‪ DVT‬ירד מ‪ 29%-‬ל‪ 18.13%-‬במחקר נוסף שבו נבדקו‬ ‫‪ 223‬חולי ‪ COPD‬מונשמים שקיבלו אנוקספרין פעם ביום לעומת‬ ‫פלצבו‪ ,‬נמצא כי שיעור היארעות ה‪ DVT-‬ירד מ‪ 28%-‬ל‪19.16%-‬‬ ‫הטיפול המכני‪ ,‬קרי ‪ ,IPC‬הוא אופציית טיפול מניעתי בחולים‬ ‫שמנועים מלקבל טיפול פרמקולוגי כמו חולים מדממים או בסיכון‬ ‫גבוה לדמם‪ .‬מטרת המכשיר היא הגברת זרימת הדם בוורידים‬ ‫ומניעת סטזיס בכלי הדם‪ .‬יעילותו כטיפול יחידני עדיין שנויה‬ ‫במחלוקת‪ .‬קיימים מחקרים שהדגימו הפחתת סיכון ל‪ DVT-‬בכ‪-‬‬ ‫‪ 66%‬וסיכון ל‪ PE-‬בכ‪ 40%-‬כטיפול מונותרפי‪ 20.‬עבודות אחרות‬ ‫לא הצליחו להוכיח אפקטיביות בכלל ובמסגרת טיפול נמרץ‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫גלוצרנה‪ ,‬כשחסר תזונתי וסוכרת נפגשים‬

‫)‪PR-IL-PRO-GLU-21(06/14‬‬

‫גלוצרנה‪ ,‬מוכחת מדעית‬ ‫כממתנת עליית רמת הגלוקוז בדם לאחר אכילה‬ ‫כמסייעת לשיפור רמות השומנים בדם‬ ‫כמשפרת תוצאות קליניות וכמפחיתה את הסיכון לסיבוכים‬ ‫(כגון‪ :‬פצעי לחץ וזיהומים)‬ ‫‪*1,3‬‬

‫‪1,2‬‬

‫‪1,2,3‬‬

‫*עקומת הגלוקוז בדם לאחר הזנה ב‪ Glucerna-‬בהשוואה לפורמולה סטנדרטית‬

‫גלוצרנה‪ ,‬מזון ייעודי המותאם למטופלים סוכרתיים בחסר תזונתי‬ ‫‪References:‬‬ ‫‪1. Coulston A.M. Clinical Nutr. 1998;17:46-56‬‬ ‫‪2. Lisa D.C. et al. Nutrition 1998;14:529-534‬‬ ‫‪3. Marinos E .et al. Diabetes care 2005; 28:2267-2279‬‬

‫אבוט מעבדות רפואיות בע"מ‪ ,‬קרית עתידים‪ ,‬בניין ‪ ,4‬ת‪.‬ד‪ ,58099 .‬תל אביב‬

‫סיעוד אונקולוגי‬

‫הכימותרפיה‪ ,‬היא ניתנת עוד ‪ 3‬פעמים במתן תוך‪-‬ורידי ( ‪)IV‬‬ ‫בבית החולים (כמקובל כל ‪ 3‬שבועות)‪ ,‬ולאחר מכן עדיין בבית‬ ‫החולים המטופלות מקבלות הרצפטין במתן תת‪-‬עורי במינון‬ ‫קבוע של ‪ 600‬מ"ג‪ ,‬ואת ‪ 6‬הפעמים הנותרות הן מקבלות בביתן‬ ‫על ידי אחות מטעם המחקר‪.‬‬ ‫בבית החולים הדסה עין כרם אמורות להשתתף ‪ 5‬מטופלות‬ ‫במחקר‪ .‬אחת כבר החלה בטיפול ‪ S.C‬באשפוז יום אונקולוגי‪.‬‬ ‫ההרצפטין למתן תת‪-‬עורי מגיעה מוכנה ב‪ VIAL-‬של ‪ 600‬מ"ג‬ ‫בתוך תמיסה של ‪ 5‬מ"ל‪ ,‬שממנו האחות שואבת את ההרצפטין‬ ‫ומזריקה במשך כ‪ 5-3-‬דקות בירך של המטופלת‪.‬‬ ‫ההרצפטין קשורה להיאלורונידז אשר פותח באופן זמני את‬ ‫הרווחים בין התאים ומאפשר הזרקת נפח תמיסה גדול יחסית‬

‫(ראו תמונה למעלה)‬ ‫יעילות הטיפול בהרצפטין במתן תת‪-‬עורי נמצאה שווה לזו‬ ‫שבמתן תוך‪-‬ורידי‪.‬‬ ‫באחרונה‪ ,‬נבדקה באירופה מידת שביעות הרצון של נשים ממתן‬ ‫הרצפטין באופן תת‪-‬עורי‪ .‬נצפו כמה בעיות שנצפו במתן הרצפטין‬ ‫תוך‪-‬ורידי כגון הכאב שבהכנסת העירוי‪ ,‬הצורך בהגעה לבית‬ ‫החולים‪ ,‬משך הזמן שהיה על המטופלות לשהות בבית החולים‬ ‫(שכולל את הזמן עד שהתרופה מוכנה וכן את זמן המתן עצמו)‪.‬‬ ‫במחקר שבדק נשים שקיבלו הרצפטין במתן תת‪-‬עורי (מחקר‬ ‫ה‪ )PreferHer -‬נמצא שהמתן לא גרם לכאבים‪ ,‬הטיפול היה‬ ‫נוח יותר למטופלות ושביעות רצונן הייתה גבוהה‪ ,‬וכן חל שיפור‬ ‫באיכות חייהן‪.‬‬ ‫יש לציין כי היעילות במתן תת‪-‬עורי מסייעת גם לצוות הרפואי‪,‬‬ ‫בהורדת העומס הכבד בטיפולי יום‪ .‬המטופלות מגיעות למעט זמן‪,‬‬ ‫הטיפול בהן קצר מאוד‪ ,‬ובעתיד ייתכן שיקבלו את הטיפול קרוב‬ ‫לביתן בקופת החולים או אף בבית‪.‬‬ ‫מדיווח של מטופלת שקיבלה בבית החולים הדסה עין כרם את‬ ‫הזריקה הראשונה של הרצפטין תת‪-‬עורי במסגרת המחקר‪ ,‬היא‬ ‫ציינה כי "הרגשתי טוב כמעט ללא תופעות לוואי‪ .‬היה רק מעט‬ ‫חום מקומי בירך למשך חצי שעה שנעלם‪ .‬זה באמת חוסך המון‬ ‫זמן‪ ,‬ובהמשך כשאקבל את ההרצפטין בבית‪ ,‬יהיה כיף לקבל‬ ‫טיפול בבית ולא לבוא לבית החולים‪ .‬זה יחסוך לי את הנסיעה‬ ‫והכול יהיה יותר קל"‪.‬‬ ‫ברצוננו להודות לחברת ‪ ROCHE‬על מתן התמונות למאמר‬ ‫זה‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪2. Pivot X., Gligorov J., Müller V., Barrett-Lee P., Verma S., Knoop A.,‬‬ ‫‪Curigliano G., Semiglazov V., López-Vivanco G., Jenkins V., Scotto‬‬ ‫‪N., Osborne S, Fallowfield L. (2013) “Preference for subcutaneous or‬‬ ‫‪intravenous administration of trastuzumab in patients with HER2-positive‬‬ ‫‪early breast cancer (PrefHer): an open-label randomised study” The‬‬

‫‪1. Ismael G., Hegg R., Muehlbauer S. Heinzmann D., Lum B., Kim S.,‬‬ ‫‪Pienkowsk T.,Lichinitser M., Semiglazov, V. Melichar, B, and Jackisch C.‬‬ ‫‪(2011) "Subcutaneous versus intravenous administration of (neo)adjuvant‬‬ ‫‪trastuzumab in patients with HER2-positive, clinical stage I–III breast‬‬ ‫‪cancer (HannaH study): a phase 3, open-label, multicentre, randomized",‬‬ ‫‪The Lancet Oncology, 12(5), 410-411.‬‬

‫‪Lancet Oncology, 14(10), 962-970.‬‬

‫‪18‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫הרצפטין ‪ -‬במתן תת‪-‬עורי ‪ -‬התרופה ששינתה את הטיפול בסרטן השד ‪ -‬כעת בגרסה ידידותית יותר‬

‫הרצפטין ‪ -‬במתן תת‪-‬עורי ‪ -‬התרופה ששינתה את הטיפול בסרטן‬ ‫השד ‪ -‬כעת בגרסה ידידותית יותר‬ ‫דליה גורדון‬ ‫ד"ר אילנה קדמון‬

‫אחות ראשית אשפוז יום‬ ‫אונקולוגי‪ ,‬הדסה עין כרם‪,‬‬ ‫ירושלים‬

‫אחות מתאמת בנושא סרטן שד ומרצה בכירה בבית‬ ‫הספר לסיעוד ‪ -‬הדסה עין כרם ירושלים‬

‫(‪monoclonal‬‬

‫מסוף שנות התשעים נכנסה התרופה הביולוגית‬ ‫‪ )antibody‬הרצפטין ( ‪ )Trastuzumab‬כטיפול לסרטן השד‪.‬‬ ‫בהתחלה ניתנה התרופה רק לנשים עם סרטן שד גרורתי‪ .‬ברבות‬ ‫השנים ולאחר מחקרים רבים החלו לרשום את התרופה כטיפול‬ ‫משלים לסרטן שד נוסף לכימותרפיה‪ .‬כמו כן נכנסה התרופה‬ ‫לטיפול בנשים עם סרטן שד מפושט באופן מקומי‪ ,‬שנזקקו‬ ‫לטיפול לפני הניתוח (‪.(neo-adjuvant‬‬ ‫במשך שנים רבות הנשים שקיבלו הרצפטין היו צריכות לשלם‬ ‫סכום ניכר עבור הטיפול ולקבל את התרופה שסופקה על ידי‬ ‫חברת ‪ .ROCHE‬ביולי ‪ 2006‬ההרצפטין נכנסה לסל התרופות‬ ‫לאחר מאבק של נשים פעילות בתחום‪ ,‬וכעת היא ניתנת בחינם‬ ‫לכל אישה שבבדיקה הפתולוגית של הניתוח נמצא מדד ‪HER-2‬‬ ‫חיובי‪.‬‬ ‫ההרצפטין ידועה כאחת מפריצות הדרך בסרטן שד‪ ,‬זוהי התרופה‬ ‫הביולוגית הראשונה שנמצאה למחלה‪ ,‬והיא הוכחה כמאריכת‬ ‫חיים באופן משמעותי‪ .‬כ‪ 50%-‬מהנשים שחלו בסרטן השד‬ ‫מקבלות הרצפטין‪ .‬כיום נמצאו כבר תרופות ביולוגיות נוספות‪.‬‬ ‫ההרצפטין ניתנת תחילה במנת העמסה תוך‪-‬ורידית במשך‬ ‫שעה וחצי‪ ,‬ובהמשך ניתנת כל שלושה שבועות במשך חצי שעה‬ ‫למשך ‪ 17‬טיפולים (שנה)‪ ,‬הנמשכים גם לאחר סיום הפרוטוקול‬ ‫הכימותרפי‪ .‬תופעות הלוואי העיקריות של ההרצפטין הן תופעות‬

‫קרדיו‪-‬טוקסיות‪ ,‬ולכן אין ליטול את התרופה במקביל לאדריאמיצין‬ ‫שהיא גם כן קרדיו‪-‬טוקסית‪ ,‬וכן תופעת רגישות יתר שעלולה‬ ‫להופיע‪.‬‬ ‫החידוש הגדול הוא במתן תת‪-‬עורי במקום תוך‪-‬ורידי‪ ,‬צורת‬ ‫מתן הקיימת עדיין במחקר שהחל ב‪HannaH ( 2013 -‬‬ ‫‪ )study‬במרכזים רפואיים רבים בארץ‪ .‬במחקר המתבצע כעת‬ ‫במרכזים רבים בארץ (‪ )BELIS‬ההרצפטין ניתנת בשש הפעמים‬ ‫הראשונות במתן תוך‪-‬ורידי (‪ )IV‬בבית החולים‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬בסיום‬

‫מולקולת ההרצפטין‬

‫אמפולה של הרצפטין מוכנה להזרקה תת‪-‬עורית‬

‫צביעה אימונוהיסטוכימית וצביעת ‪ FISH‬ל‪ HER-2-‬בפתולוגיה‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪17‬‬

‫זקנה בבריאות ובחולי‬

‫נספח ‪4‬‬ ‫שאלון בנושא שינויי התנהגות אצל חולים דמנטיים‬ ‫‪1‬‬ ‫לעולם‬ ‫לא‬

‫‪2‬‬ ‫פחות‬ ‫מפעם‬ ‫בשבוע‬

‫‪3‬‬ ‫פעם‪-‬‬ ‫פעמיים‬ ‫בשבוע‬

‫‪4‬‬ ‫מספר‬ ‫פעמים‬ ‫בשבוע‬

‫‪5‬‬ ‫פעם‪-‬‬ ‫פעמיים‬ ‫ביום‬

‫‪6‬‬ ‫כמה‬ ‫פעמים‬ ‫ביום‬

‫‪7‬‬ ‫כמה‬ ‫פעמים‬ ‫בשעה‬

‫‪ .1‬שוטטות‬ ‫‪ .2‬לבוש לא תואם או התפשטות‬ ‫‪ .3‬יריקות‬ ‫‪ .4‬קללות או אגרסיביות מילולית‬ ‫‪ .5‬דרישה בלתי פוסקת לתשומת‪-‬לב ועזרה‬ ‫‪ .6‬חזרה על שאלות או משפטים‬ ‫‪ .7‬מכות (כולל לעצמו)‬ ‫‪ .8‬בעיטות‬ ‫‪ .9‬נטפל לאחרים‬ ‫‪ .10‬דוחף‬ ‫‪ .11‬זורק חפצים‬ ‫‪ .12‬קולות מוזרים (צחוק מוזר או בכי)‬ ‫‪ .13‬צרחות‬ ‫‪ .14‬נשיכות‬ ‫‪ .15‬שריטות‬ ‫‪ .16‬ניסיון לברוח‪ ,‬לצאת למקום אחר‬ ‫‪ .17‬נפילות בכוונה‬ ‫‪ .18‬מתלונן‬ ‫‪ .19‬מתנגד באופן קבוע‬ ‫‪ .20‬אוכל או שותה דברים לא אכילים‬ ‫‪ .21‬פוגע בעצמו או באחרים‬ ‫‪ .22‬שימוש לא תואם בחפצים‬ ‫‪ .23‬מחביא דברים‬ ‫‪ .24‬אוסף וצובר דברים‬ ‫‪ .25‬הורס חפצים‬ ‫‪ .26‬תנועות חזרתיות‬ ‫‪ .27‬משמיע הערות מיניות‬ ‫‪ .28‬מפגין התנהגות מינית בלתי‪ -‬הולמת‬ ‫‪ .29‬אי‪-‬שקט כללי‬ ‫)‪Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI‬‬

‫‪16‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫תסמונת השיטיון ומחלת אלצהיימר ‪ -‬חלק שני‬

‫נספח ‪3‬‬ ‫‪Geriatric Depression Scale – GDS‬‬ ‫(‪)Yesavage, &Brink, 1983‬‬ ‫כל תשובה נכונה‪ ,‬מקנה נקודה ‪ .1‬ציון מ‪ 5-‬ומעלה יפורש כדיכאון‪.‬‬ ‫המסיח‬ ‫האם באופן כללי אתה מרוצה מחייך?‬ ‫האם ויתרת על דברים שמעניינים אותך?‬ ‫האם אתה מרגיש כי חייך חסרי תוכן?‬ ‫האם אתה משתעמם בקלות?‬ ‫האם אתה במצב רוח טוב רוב הזמן?‬ ‫האם אתה פוחד שמשהו רע יקרה לך?‬ ‫האם אתה חש ריקנות רוב הזמן?‬ ‫האם אתה חש חסר ישע לעתים קרובות?‬ ‫האם אתה מעדיף להישאר בבית בלילה?‬ ‫האם אתה מאמין שיש לך יותר בעיות בזיכרון משאר האנשים?‬ ‫האם אתה חושב שזה נהדר להיות חי עכשיו?‬ ‫האם אתה מרגיש חסר ערך?‬ ‫האם אתה מרגיש שאתה במלוא אונך?‬ ‫האם אתה מרגיש שהמצב שלך חסר סיכוי?‬ ‫האם אתה חושב שרוב האנשים היו צריכים לוותר עליך?‬ ‫סה"כ‬

‫‪0‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫‪0‬‬

‫‪1‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫‪15‬‬

‫תיאור הכלי ‪ -‬בודק סימפטומטולוגיה של דיכאון‪.‬‬ ‫מבנה ‪ -‬סולם של ‪ 15‬פריטים נומינליים‪ ,‬עם תשובות‪ ,‬כן ולא‪.‬‬ ‫רמת הדיכאון ‪ -‬נקבעת על פי מספר הפריטים שעליהם השיב הנבדק שלא כמצופה‪.‬‬ ‫ציון‬ ‫‪ :5-0‬מצב נורמלי; ‪ :10-6‬מצב דיכאוני בינוני; ‪ :15-11‬מצב דיכאוני קשה‪.‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪15‬‬

‫זקנה בבריאות ובחולי‬

‫נספח ‪2‬‬ ‫)‪MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA‬‬

‫‪14‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫תסמונת השיטיון ומחלת אלצהיימר ‪ -‬חלק שני‬

‫מטלה ‪ -‬היזכרות‬ ‫מבקשים מהמטופל לחזור על שמות העצמים שצוינו מקודם‬ ‫מטלה ‪ -‬שפה‬ ‫הצגת חפצים בפני המטופל ומבקשים ממנו לציין בשמם כגון שעון; עיפרון; רצועת שעון;‬ ‫טלפון; ועוד‪.‬‬ ‫מטלה ‪ -‬ניתוח‬ ‫הצגת משפט או ביטוי נפוץ‪ ,‬מבקשים מהמטופל שיחזור עליו ויסבירו‪ .‬לדוגמה‪" :‬לא כל‬ ‫הנוצץ זהב הוא"; "אם אין אני לי מי לי"; "התפוח לא נופל רחוק מהעץ"‪.‬‬ ‫מטלה ‪ -‬יישום‬ ‫ביצוע הוראה בסדר שבו ביקש הבודק לבצעה‪" :‬קח נייר ביד ימין‪ ,‬קפל אותו ל‪ 2-‬והנח על‬ ‫הרצפה"‪.‬‬ ‫מטלה ‪ -‬הבנה‬ ‫קרא את הכתוב ובצע זאת‪" :‬עצום עיניים"‪.‬‬ ‫מטלה ‪ -‬כתיבה‬ ‫מבקשים מהנבדק לכתוב משפט כלשהו‬ ‫תרגום והעתקה‪ :‬מציירים ציור ומבקשים מהמטופל לצייר אותו הדבר‪.‬‬

‫סה"כ ציון‬ ‫קידוד‪ :‬תשובה נכונה ‪ ;1 -‬לא נכון ‪. 0 -‬‬ ‫ציון כולל (אבחנה)‪:‬‬ ‫‪ - 30‬ציון מרבי‪.‬‬ ‫‪ - 30-28‬ירידה תואמת לגיל‪.‬‬ ‫‪ - 27-24‬ירידה המחייבת בירור נוסף‪.‬‬ ‫‪ - 23-16‬ירידה תואמת לשלב תחילי של דמנציה‪.‬‬ ‫‪ - 15-10‬ירידה תואמת לשלב ביניים של דמנציה‪.‬‬ ‫מתחת ל‪ - 10-‬ירידה תואמת לשלב טרמינלי של דמנציה‪.‬‬ ‫מגבלות ‪ -‬התוצאות מושפעות מהשכלת הנבדק‪.‬‬ ‫תפקודים ביצועיים ושיפוט אינם נבדקים בו‪.‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪13‬‬

‫זקנה בבריאות ובחולי‬ References 1. Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Alzheimer's Disease International.

Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet, (2005).

366 (9503). 2112-2117.

2. Parmar, J., Dobbs, B., McKay, R., Kirwan, C., Cooper, T., Marin, A., Gupta, N., Diagnosis and management of dementia in primary care, Canadian Family Physician, 2014. 60: 457- 465.

3. ‫ – הנחיות קליניות‬Clinical Guidelines ‫ ההסתדרות‬.2011 ‫הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי‬-‫המלצות בתת‬ ‫ מתוך‬2014 ‫ בספטמבר‬1-‫ נדלה ב‬.2012 ,‫הרפואית בישראל – האגף למדיניות רפואית‬: http://www. ima.org.il/Ima/FormStorage/Type7/clinical_24_ddemention2011.pdf 4. Kane, R. L., Ouslander, J. C., Abrass, I. B., Resnic, B., Essentials of Clinical Geriatrics, (6th Ed. ). New York: McGrow Hill. (2009).

5. ‫ כתב‬.‫ מבחנים שימושיים לסיקור‬:‫ הערכה קוגניטיבית בגיל המבוגר במסגרת רפואה ראשונית‬,.‫ צ‬,‫ דוולצקי‬,.‫ י‬,‫פרס‬ ‫ העת הישראלי לרפואת המשפחה‬Israeli Journal of Family Practice, 2009. 150:8-10..

6. Folstein, M.F., Folstein, S.E., & McHugh, P.R. “Mini – Mental State: A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patient for the Clinician”, J. Psychiatry Research, (1975). 12, 189-198.

7. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review. Journal of American Geriatric Society, (1992). 40. 922.

8. Solomon, P.R.& Pendlebury, W.W. “Recognition of the Alzheimer’s Disease Patient: The 7 Minutes Screening Test”, Family Medicine, (1998). 30. 265271.

9. Nasreddine, Z.S., Phillips, N.A., Bédirian, V., et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment.

Journal of American Geriatric Society, (2005), 53(4). 695-699.

10. Borson, S., Scanlan, J., Brush, M., et al. The mini-cog: a cognitive 'vital signs' measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry, (2000), 15(11).1021 11. Yesavage, J.A.&Brink, T.L. “Development & Validation of a Geriatric Depression Screening Scale: A Preliminary Report”, J. Psychiatry Research, (1983). 17:37-49.

12. ‫ הערכה גריאטרית‬,.‫ ב‬,‫( פונצ'יק‬Geriatric Assessment), ‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה‬ Israeli Journal of Family Practice. 2010. 158:14-18.

13. Cohen-Mansfield, J., Instruction Manual for the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI). Retrieved on 1 October 2014 from: http://www.dementiaassessment.com.au/symptoms/cmai_manual.pdf

1 ‫נספח‬ M.M.S.E ‫מבחן מנטלי ע"ש פולשטיין‬ )Folstein, Folstein, & McHugh, 1975( - ‫ תשובה לא נכונה‬- ‫תשובה נכונה‬ 0 ‫לא הצליח‬ 1 ‫הצליח‬ ‫ התמצאות‬- ‫המטלה‬ ‫מהי השנה‬ ‫העונה‬ ‫התאריך‬ ‫חודש‬ ‫יום בשבוע‬ ‫היכן אנו נמצאים‬ ‫מדינה‬ ‫עיר‬ ‫ביה"ח‬ ‫מחלקה‬ ‫קומה‬ ‫ מרכז; צפון; דרום‬:‫האזור בארץ‬ ‫ קליטה‬- ‫מטלה‬ ‫ עצמים שמציינים בפני המטופל ומבקשים ממנו לחזור עליהם פעמים מספר‬3 - ‫כדור; דגל; עץ‬ ‫ קשב וחשבון‬- ‫מטלה‬ ‫ או מבקשים מהמטופל לאיית את‬,‫ פעמים‬5 ‫ חזרה על הפעולה עד‬100-‫ מ‬7 ‫הפחתה של‬ ‫המילה שולחן מהסוף להתחלה‬ www.medicalmedia.co.il

| 2015 ‫ | אוגוסט‬6 ‘‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‬

12

‫תסמונת השיטיון ומחלת אלצהיימר ‪ -‬חלק שני‬

‫‪ #‬היגיינה לקויה‬ ‫‪ #‬תת תזונה‬ ‫‪ #‬אי שליטה על סוגרי השתן והצואה‬ ‫‪ .5‬מצבו החברתי של הפרט‬ ‫‪ #‬עם מי גר הפרט‬ ‫‪ #‬תמיכה חברתית שיש לו‬ ‫‪ #‬זמינות ונגישות של המטפל העיקרי‬ ‫‪ #‬עיסוק ובריאות המטפל העיקרי‬

‫בדיקות לקביעת האבחנה‬ ‫ממצאי הבדיקות השונות משמעותיים לקביעת האבחנה ובחינה‬ ‫האם הירידה הקוגניטיבית היא הפיכה או בלתי הפיכה‪ .‬חלק‬ ‫מהבדיקות מכוונות יותר ומסייעות בגזירת האבחנה הסופית לגבי‬ ‫סוג השיטיון‪ .‬בין הבדיקות השונות נוכל למצוא‪3,4:‬‬ ‫‪ .1‬בדיקות ‪ -‬שתן כללית‪ ,‬ספירת דם מלאה‪ ,‬סוכר‪ ,‬תפקודי כבד‪,‬‬ ‫תפקודי כליה‪ ,TSH ,‬רמת ויטמין ‪ ,B12‬חומצה פולית‪ ,‬בדיקה‬ ‫סרולוגית לעגבת‪ ,‬שקיעת דם ועוד‪.‬‬ ‫‪ .2‬בדיקות הדמיה ‪ CT -‬מוח ללא ועם חומר ניגוד‪ ,‬או ביצוע ‪.MRI‬‬ ‫‪ .3‬ביצוע ‪ PET‬או ‪ SPECT‬לפי המלצת מומחה‪.‬‬ ‫‪ .4‬בדיקות גנטיות‪.‬‬

‫הערכת התפקוד הקוגניטיבי‬ ‫על מנת לקבוע ולהעריך את מצבו הקוגניטיבי של החולה‪ ,‬נעשים‬ ‫מבחנים באמצעות כלי אבחון שונים‪.‬‬ ‫בהערכת התפקוד הקוגניטיבי של הפרט‪ ,‬אלו הם מבחנים נוירו‪-‬‬ ‫פסיכולוגיים‪ ,‬אשר בודקים מיומנויות שונות ומקנים הערכה‬ ‫קוגניטיבית כללית בנוגע ליכולות התכנון והארגון‪ ,‬שיום ושפה‪,‬‬ ‫שימוש בתבניות מוטוריות‪ ,‬קשב וריכוז‪ ,‬זיכרון ושיפוט‪ .‬כלי האבחון‬ ‫האידאלי אמור להעריך יכולת קוגניטיבית כללית‪ ,‬לזהות חסרים‬ ‫נקודתיים‪ ,‬להיות מהימן‪ ,‬רגיש לשינויים‪ ,‬קל לתקנון‪ ,‬קצר וזמין‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬נכון להיום לא קיים כלי העונה לדרישות אלו‪5.‬‬ ‫ה‪Gold Standard -‬‬

‫סוגי המבחנים והשלכות ממצאיהם על האבחנה‬ ‫‪Mini Mental State‬‬

‫המבחן השכיח והמוכר ביותר הוא שאלון‬ ‫הכלי כולל כ‪30-‬‬ ‫‪( )MMSE ( Examination‬ראו נספח‬ ‫שאלות הבודקות‪ ,‬התמצאות‪ ,‬קליטה‪ ,‬הבנה‪ ,‬ולשם מילויו נדרשות‬ ‫‪ 15-10‬דקות‪.‬‬ ‫מבחן אחר הוא מבחן ציור השעון ‪5(CDT) Clock Drawing Test‬‬ ‫שבעזרתו אפשר לבצע סקירה ראשונית של יכולת הניהול‪ .‬במבחן‬ ‫זה נדרש המטופל לצייר שעון עגול עם ספרות ולכוון את מחוגיו‬ ‫לשעה ‪ .11:10‬מחקרים הראו‪ ,‬כי ציון זמן זה דווח כרגיש ביותר‬ ‫לזיהוי הפרעות נוירו‪-‬קוגניטיביות‪ .‬לדעת פרס ודווליצקי ‪ 5‬ישנן‬ ‫שיטות רבות לחישוב ציון המבחן‪ ,‬אך החשוב ביותר הוא‪ ,‬להתרשם‬ ‫כיצד הנבדק מבצע את המשימה והאם הצליח בה‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫מבחן נוסף הוא ‪ ,The 7 Minutes Screening Test‬כלי‬ ‫שמורכב מ‪ 4-‬מבחנים הכוללים‪ :‬אוריינטציה; זיכרון; ציור שעון;‬ ‫שטף דיבור‪ .‬סכום הנקודות בקטגוריות השונות מצביע על סבירות‬ ‫‪7,6 )1‬‬

‫גבוהה‪/‬נמוכה לדמנציה‪ .‬הכלי מבדיל בין שינויים קוגניטיביים‬ ‫הקשורים לגיל הזקנה לבין אלו המזוהים עם מחלת אלצהיימר‪.‬‬ ‫הכלי תוקף בארצות הברית‪ ,‬נמצא שהוא בעל דיוק ורגישות‬ ‫גבוהים מ‪ .90%-‬יתרון הכלי שהוא מהיר‪ ,‬נגיש וזמין למסגרות‬ ‫טיפוליות שונות‪ .‬הוא מוכן לשימוש לאחר אימון קצר‪.‬‬ ‫מבחנים נוספים קצרים ופשוטים לשימוש‪ ,‬כמו מבחני ‪MoCA‬‬ ‫(נספח ‪ 9,5)2‬ו‪ 10,5.MiniCOG-‬מבחן ‪ 9,5MoCA‬הוא מבחן בעל‬ ‫ניקוד של ‪ 0‬עד ‪ ,30‬קל להבנה ולביצוע שאורך כ‪ 10-‬דקות‪ ,‬בודק‬ ‫את הזיכרון לטווח קצר‪ ,‬תפיסה מרחבית‪ ,‬יכולת ניהולית‪ ,‬יכולת‬ ‫הפשטה‪ ,‬קשב וריכוז‪ ,‬יכולת שפתית‪ ,‬שטף דיבור‪ ,‬התמצאות‬ ‫במקום ובזמן‪ .‬כל מרכיב הנבדק באמצעות הכלי מזכה את הנבדק‬ ‫בניקוד‪ .‬אתייחס רק לשני מרכיבים בכלי‪ :‬זיכרון לטווח קצר ותפיסה‬ ‫מרחבית‪ .‬זיכרון לטווח קצר נבדק באמצעות זכירה וחזרה אחר ‪5‬‬ ‫מילים‪ ,‬כל מילה מקבלת נקודה אחת‪ .‬המבחן מאפשר שתי חזרות‬ ‫על מילים וזכירת מילים אלה כעבור כ‪ 5-‬דקות‪ .‬מרכיב המקבל‬ ‫התייחסות במהלך המבחן היא רמת הקשב של המטופל בעת‬ ‫למידת המילים‪ ,‬אשר מצוינת על דף הבדיקה‪ ,‬אך אינה מקבלת‬ ‫ניקוד‪ .‬התפיסה המרחבית נבדקת על ידי שני מבחנים‪ :‬מבחן ציור‬ ‫שעון המזכה את הנבדק ב‪ 3-‬נקודות ‪ -‬נקודה אחת לציור עיגול‪,‬‬ ‫נקודה למיקום ספרות ונקודה אחרונה לכיוון של המחוגים לשעה‬ ‫המתבקשת (‪ )11:10‬וכן לציור קובייה תלת‪-‬ממדית‪ ,‬המזכה את‬ ‫הנבדק בנקודה אחת‪.‬‬ ‫מבחן ‪ 10,5MiniCOG‬הוא קצר ואורך כ‪ 3-‬דקות‪ .‬הנבדק מתבקש‬ ‫לזכור שלוש מילים‪ .‬כל מילה שנזכרה מקבלת נקודה‪ .‬לאחר מכן‬ ‫הנבדק מתבקש לצייר שעון על כל ספרותיו ולכוון מחוגים לשעה‬ ‫‪ .11:10‬רק אם ציור השעון תקין והמחוגים מכוונים בצורה תקינה‪,‬‬ ‫הנבדק מקבל נקודה אחת‪ .‬אחרי השלמת המשימה של ציור‬ ‫שעון הנבדק מתבקש להיזכר בשלוש המילים שנלמדו‪ .‬כל מילה‬ ‫שהמטופל מצליח לזכור מזכה אותו בנקודה אחת‪ ,‬סך הכול ‪3‬‬ ‫נקודות‪ .‬ציון כללי של ‪ 0‬עד ‪ 2‬נקודות מעיד על סבירות גבוהה‪ ,‬וציון‬ ‫של ‪ 3‬עד ‪ 5‬נקודות לסבירות נמוכה לקיום הפרעה קוגניטיבית‪.‬‬ ‫מבחן זה בעל יכולת גבוהה יותר בזיהוי מטופלים עם מחלת‬ ‫אלצהיימר בהשוואה למבחן המיני מנטל‪5.‬‬ ‫מבחן הבודק את מצב רוחו של המטופל ‪Geriatric Depression‬‬ ‫‪( 12,11( GDS ) Scale‬ראו נספח ‪ .)3‬הירידה במצב הרוח‬ ‫יכולה לבשר על תחילת תהליך דמנטי‪ .‬לעתים דיכאון ומחלות‬ ‫אפקטיביות נוספות מתחילים בצורה לא טיפוסית‪ ,‬ויכולים להיות‬ ‫מוסווים אצל חולים עם ירידה קוגניטיבית‪12,11,4,3.‬‬ ‫הפרעות בהתנהגות ושינויים אישיותיים נלווים לתסמונת השיטיון‪.‬‬ ‫הפרעות התנהגות כמו הזיות‪ ,‬מחשבות שווא‪ ,‬אי שקט‪ ,‬תוקפנות‬ ‫ועוד‪ 4,3.‬על מנת לזהות את עוצמת ההפרעות והשפעתן על התנהלות‬ ‫המטופל מבוצעים אומדני התנהגות שונים‪ .‬אחד הכלים הבולטים‬ ‫בתחום הוא רשימת ההתנהגויות החריגות של כהן‪-‬מנספילד‬ ‫(‪( 13)CMAI‬ראו גם נספח ‪ .)4‬המטרה של הכלי היא להעריך את‬ ‫שכיחות ההתבטאות של חריגות אלו בהתנהגויות של קשישים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫לרשות המטפלים השונים בקהילה ובאשפוז קיימים מבחנים וכלי‬ ‫הערכה לסקירה ראשונית של בעיות קוגניטיביות בקרב אוכלוסייה‬ ‫מבוגרת‪ ,‬ובמסגרת עבודה עמוסה של מרפאה ראשונית‪ .‬השימוש‬ ‫בכלים אלו יכול לשרת את הרופא הראשוני במאמציו לאבחן ירידה‬ ‫קוגניטיבית בקרב מטופליו הקשישים‪5.‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪11‬‬

‫זקנה בבריאות ובחולי‬

‫תסמונת השיטיון ומחלת אלצהיימר ‪ -‬חלק שני‬ ‫ד"ר דורית רובינשטיין‬

‫אחות אחראית בקרה ארצית‬ ‫אגף הגריאטריה‪ ,‬משרד‬ ‫הבריאות‬

‫מבוא‬ ‫מאמר זה מתמקד בתסמונת השיטיון ובמחלה הבולטת ביותר‬ ‫בתסמונת זו‪ ,‬מחלת האלצהיימר‪ .‬כפי שצוין בחלק הראשון‪,‬‬ ‫המאמר מורכב מכמה חלקים‪ :‬החלק הראשון שפורסם לפני‬ ‫כשנה כלל את ההגדרות‪ ,‬שכיחות המחלה‪ ,‬הביטוי הקליני של‬ ‫התסמונות ושלבי התדרדרות המחלה‪ .‬החלק השני עוסק באבחון‬ ‫ונחלק לשני מאמרים‪ .‬האחד יעסוק בגישה האבחנתית ‪ -‬בדיקות‬ ‫מעבדה‪ ,‬הדמיה ובדיקות נוספות לאומדנים ומבחנים קוגניטיביים‪.‬‬ ‫החלק השני יתייחס לאבחון הכאב בדמנציה‪ ,‬הכלים שבהם‬ ‫משתמשים לאומדן כאב תוך הרחבה של מודל המכאוביות‪ ,‬מודל‬ ‫האמור להקל על רופאים ולספק פתרון לאומדן כאב וסבל של‬ ‫חולי שיטיון‪ ,‬בעיקר אלו שאינם מתקשרים‪ .‬החלק השלישי יעסוק‬ ‫בגישה טיפולית לא פרמקולוגית והחלק האחרון יעסוק בגישה‬ ‫טיפולית פרמקולוגית‪.‬‬

‫תהליך אבחון ההתדרדרות‬ ‫שכיחות הירידה הקוגניטיבית התואמת לגיל או בשל תסמונת‬ ‫השיטיון (דמנציה) עולה עם הגיל‪ 1.‬ב‪ 2010-‬שכיחות השיטיון‬ ‫(דמנציה) ברחבי העולם נאמדה ב‪ 35.6-‬מיליון‪ .‬על פי התחזיות‬ ‫מספרים אלו יוכפלו בעוד ‪ 20‬שנה ויושלשו בעוד כ‪ 40-‬שנה‪2 .‬‬ ‫חושדים בשיטיון כאשר אובדנים קוגניטיביים גורמים לירידה‬ ‫תפקודית בעבודה‪ ,‬לשינויים התנהגותיים ולהתדרדרות בתפקודי‬ ‫היומיום‪ .‬מחלת אלצהיימר היא אחת המחלות הבולטות בתסמונת‬ ‫השיטיון‪ ,‬שמלווה בירידה קוגניטיבית משמעותית‪3.‬‬ ‫ישנם קשיים שונים באבחון ובזיהוי השיטיון ברמת הטיפול‬ ‫הראשוני בקהילה‪ .‬בין הסיבות לכך נמצא אילוצי זמן‪ ,‬חוסר ידע‬ ‫של אנשי מקצועות הבריאות בקהילה‪ ,‬כישורים לא מתאימים‪,‬‬ ‫פחד ממתן אבחנה שגויה וחוסר תיאום בין הרופאים לשירותי‬ ‫הקהילה השונים‪ .‬לכן אין זה מפתיע כי האבחון של שני שלישים‬ ‫של שיטיון בכלל וכ‪ 91%-‬של שיטיון מוקדם מוחמץ במערך‬ ‫הטיפול הראשוני בקהילה‪ 2.‬מה גם שהמעמסה הכלכלית הצפויה‬ ‫תלך ותגדל‪ ,‬מצב זה דורש תכנון והתארגנות מתאימה של שירותי‬ ‫הבריאות הן באשפוז‪ ,‬אך בעיקר בקהילה היכן שחיים מרבית‬ ‫המטופלים הסובלים משיטיון בדרגה זאת או אחרת‪ .‬בתסמונת‬ ‫השיטיון אפשר להבחין בין מחלת אלצהיימר (‪ )AD‬לבין מחלת‬ ‫אוטמים מפושטת (‪ )MID - Multi- Infarct Dementia‬על פי‬ ‫מהלך התדרדרות המחלה‪ .‬המהלך של מחלת אוטמים מפושטת‬ ‫‪10‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫מתואר על ידי בני משפחה וחברים בצורת מדרגות יורדות‪.‬‬ ‫לעומת זאת המהלך של מחלת אלצהיימר מתואר כירידה במדרון‬ ‫תלול‪ 4 .‬אבחון הפרט מבוסס על האנמנזה הרפואית הנלקחת‬ ‫ממנו ו‪/‬או מבני משפחתו‪ .‬האנמנזה כוללת פרטים דמוגרפיים‪,‬‬ ‫רפואיים‪ ,‬שימוש בתרופות‪ ,‬בירור אם חלו שינויים התנהגותיים‪,‬‬ ‫רגשיים לאחרונה ואם ישנה ירידה בתפקודי יום‪-‬יום בסיסיים‪,‬‬ ‫אינסטרומנטליים ומתקדמים ועד כמה המטופל זקוק לעזרתם‬ ‫של אחרים‪ .‬קביעת האבחנה מבוססת על הבדיקה הגופנית‪ ,‬כולל‬ ‫התייחסות לדליריום‪ ,‬דיכאון וירידה בחושים‪ .‬המצב התפקודי של‬ ‫הפרט‪ ,‬בדיקות עזר כמו בדיקות דם‪ ,‬הדמיות בהתאם לצורך על‬ ‫מנת לשלול שיטיון ודליריום הפיך‪ .‬מבחנים להערכה קוגניטיבית‪,‬‬ ‫מבחנים להערכת המצב הרגשי‪ ,‬ההתנהגותי ועוד‪ .‬המטרה לבחון‬ ‫האם הירידה הקוגניטיבית היא הפיכה או לא‪3,4.‬‬

‫היסטוריה רפואית‬ ‫מחלות כרוניות שונות וכן שימוש נרחב בתרופות יכולים להשפיע‬ ‫על מצבו הקוגניטיבי של הפרט‪ .‬לכן באיסוף נתונים על ההיסטוריה‬ ‫הרפואית של האדם החשוד בירידה קוגניטיבית‪ ,‬יש להתמקד‬ ‫בכמה דברים‪4:‬‬ ‫‪ .1‬בעיות בריאות פעילות ותלונות פיזיות עכשוויות;‬ ‫‪ .2‬רשימת התרופות שנוטל הפרט כולל כל התרופות הרשומות‬ ‫על ידי רופא (‪ )PM‬וכאלו שאינן רשומות על ידי רופא (‪,)OTC‬‬ ‫שימוש באלכהול ו‪/‬או בסמים;‬ ‫‪ .3‬איפיון הסימפטומים שמהם סובל הפרט‬ ‫‪ #‬ביטוי הירידה הקוגניטיבית ‪ -‬זיכרון‪ ,‬התמצאות‪ ,‬שיום וכו'‬ ‫‪ #‬מופע הסימפטומים ומהירות ההתדרדרות‬ ‫‪ #‬מידת הפגיעה בתפקודי היומיום כמו פגיעה בניהול התרופות‪,‬‬ ‫ניהול הבית‪ ,‬הכספים‪.‬‬ ‫‪ #‬סימפטומים פסיכולוגיים נלווים ‪ -‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬אי שקט‪,‬‬ ‫מחשבות פסיכוטיות כמו הזיות ומחשבות שווא‪.‬‬ ‫‪ .4‬בעיות מיוחדות בתקופה האחרונה‬ ‫‪ #‬שוטטות והליכה לאיבוד‬ ‫‪ #‬נהיגה מסוכנת ברכב‬ ‫‪ #‬התנהגות חסרת עכבות‬ ‫‪ #‬אי שקט פיזי ו‪/‬או מילולי‬ ‫‪ #‬הפרעות שינה‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫סוכרת‬ ‫אינסולין‬ ‫הכליות בעלות תפקיד משמעותי בהומאוסטזיס של הגלוקוז‪.‬‬ ‫במצב צום כ‪ 25%-‬מכמות הסוכר בדם נוצרים על ידי הכליה‪.‬‬ ‫גלוקונאוגנזה כלייתית אחראית ל‪ 60%-‬משחרור הגלוקוז שלאחר‬ ‫ארוחה (פוספרנדיאלי)‪ ,‬ולכליות יש תפקיד חשוב בקבלת הגלוקוז‪,‬‬ ‫בשימוש ובספיגה מחדש בסינון הגלומרולרי‪.‬‬ ‫כ‪ 75%-‬מפינוי האינסולין מתרחשים כתוצאה מחילוף חומרים‬ ‫בכבד‪ ,‬והיתר דרך הכליות‪ .‬בחולי סוכרת המזריקים אינסולין‬ ‫תת‪-‬עורי‪ ,‬החשיבות היחסית של הפינוי הכלייתי גדולה יותר‪,‬‬ ‫שכן אין חילוף חומרים ראשוני‪ .‬פגיעה כלייתית מובילה לירידה‬ ‫בדרישה לאינסולין במקביל לעלייה בתנגודת לאינסולין ולהפחתה‬ ‫בהפרשת הגלוקוז תוך ירידה בפינוי הכלייתי‪.‬‬ ‫הדרישה לאינסולין יורדת ב‪ 25%-‬וה‪ eGFR -‬יורד מתחת ל‪-‬‬ ‫‪ .50 mL/min/1.73 m2‬הוא יורד ב‪ 50%-‬נוספים כאשר הוא יורד‬ ‫מתחת ל‪ .10 mL/min/1.73 m2-‬בהתחשב ברגישות המוגברת‬ ‫לאינסולין בחולי דיאליזה והסיכון להיפוגליקמיה‪ ,‬מומלץ להשתמש‬ ‫בשיטת ‪ Basal Bolus‬עם ניטור ומעקב אחר רמות סוכר‪.‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬פעולת הדיאליזה משנה את הדרישה לאינסולין‪.‬‬ ‫ראיות בחולי סוכרת המטופלים בדיאליזה מראות הפחתה‬ ‫משמעותית (‪ )15%‬בדרישות האינסולין ביום שלאחר הטיפול המו‪-‬‬ ‫דיאליזה‪ 4.‬שינוי אופן ביצוע הדיאליזה מ‪ CAPD-‬ל‪ APD-‬דורש‬ ‫התאמה לתוכנית האינסולין של המטופל כדי למנוע מצבי קיצון‪5.‬‬

‫ניהול הסיבוכים בחולי סוכרת שעוברים דיאליזה‬ ‫מרפאה נפרולוגית‬ ‫כיום קיים שירות יעיל של מרפאות המשלבות טיפול בחולי סוכרת‬ ‫וכליות במטרה לטפל במצבי סוכרת עם ‪ ESRD‬או טרום‪-‬‬ ‫דיאליזה‪ .‬המטרה בקבוצת טרום‪-‬דיאליזה היא למנוע או לעכב‬ ‫‪ ,ESRD‬להציע מעקב אינטנסיבי יותר אחר חולים בסיכון גבוה‬ ‫ולהבטיח מעקב אחר הסיבוכים הנוספים‪.‬‬ ‫בסקוטלנד נבדקו ‪ 125‬חולי סוכרת ללא דיאליזה המטופלים‬ ‫במרפאה במשך ‪ 36‬חודשי מעקב‪ .‬נמצאה הפחתה של‬ ‫‪ 10/11‬ממ"כ בלחץ הדם‪ ,‬הפחתה של רמת כולסטרול ב‪1.4-‬‬ ‫מילימול ‪ /‬ליטר‪ ,‬והפחתה של ‪ 0.6%‬ב‪ HbA1c -‬והפחתה ביחס‬ ‫בין אלבומין ‪ /‬קריאטינין ב‪ 66-‬מ"ג ‪ /‬מילימול‪ 6 .‬קצב ירידת‬ ‫ה‪ EGFR -‬בשנה הראשונה היה ‪ ,ml / min / m 0.52‬ובשנה‬ ‫השנייה היה ‪.0.27 ml/min/m‬‬

‫מחלת הרשתית‬ ‫רטינופתיה סוכרתית‪ ,‬ליקויי ראייה ועיוורון נפוצים בקרב חולי‬ ‫סוכרת עם ‪ ESRD‬בשל גורמי סיכון משותפים ומנגנון הפגיעה‬ ‫בכלי הדם הקטנים‪ .‬זהו גורם חשוב באיכות החיים‪ ,‬שכן ראייה‬ ‫חשובה ביותר בחולים המבצעים ומנהלים את הדיאליזה הצפקית‬ ‫בעצמם‪ .‬ניהול מחלת רשתית בחולי דיאליזה כרוך בהפחתת‬ ‫גורם סיכון ויועיל בניהול הערכה והתערבות בסיבוכי סוכרת‪.‬‬ ‫מבחינה היסטורית ביצוע דיאליזה צפקית מתקשר עם יציבות‬ ‫של רטינופתיה‪ .‬השתלת לבלב וכליה בעת ובעונה אחת משפרת‬

‫באופן משמעותי את הממצאים ברשתית בחולי סוכרת עם בעיות‬ ‫של אי‪-‬ספיקה בכליות‪7.‬‬

‫מחלת רגל סוכרתית‬

‫שכיחות הסיבוכים בגפיים התחתונות בחולי סוכרת עם‬ ‫היא בשל הנוכחות של מחלת עורקים היקפית‪ ,‬נוירופתיה‬ ‫פריפרית ולעתים קרובות גם חוסר איזון גליקמי‪ .‬באחד המחקרים‬ ‫הופיעו בנקודות זמן שונות כיבים ‪ ,12% -‬נוירופתיה ‪79% -‬‬ ‫וקטיעה ‪8.12% -‬‬ ‫סיבוכים אלה נפוצים פי שניים ויותר בהשוואה לחולים בעלי‬ ‫‪ ESRD‬שאינם סוכרתיים ושיעור הקטיעה הוא גבוה פי עשרה‪9.‬‬ ‫נוסף לכאב‪ ,‬לאי הנוחות ולמגבלת התנועה‪ ,‬קיים מתאם לעלייה‬ ‫בתמותה‪.‬‬ ‫ניהול הטיפול ברגל סוכרתית צריך להיות רב מקצועי‪ ,‬בדגש על‬ ‫שליטה גליקמית טובה בשילוב עם טיפול מניעתי מוקדם בכף‬ ‫הרגל‪.‬‬ ‫לעתים קרובות‪ ,‬הדיאליזה מהווה את הטיפול העיקרי ואילו הרגל‬ ‫הסוכרתית נדחקת לשוליים‪ ,‬גם כתוצאה מהזנחה בטיפול העצמי‪.‬‬ ‫תפקיד הפודיאטר להגן מפני קטיעה‪ ,‬ונוכחותם ביחידת הדיאליזה‬ ‫משפרת את התוצאות‪10.‬‬ ‫מחקר שכלל ‪ 83‬חולי סוכרת עם ‪ ESRD‬ומטופלי המודיאליזה‬ ‫בדק את ההשפעה של הדרכה אינטנסיבית בנושא ניהול הטיפול‬ ‫העצמי בסוכרת בדגש מיוחד על הטיפול ברגל‪ ,‬לעומת קבוצת‬ ‫מטופלים ללא התערבות‪ .‬נמצא כי בשנה הראשונה לא היו‬ ‫קטיעות בקבוצה הראשונה בהשוואה לחמש קטיעות בקבוצת‬ ‫הטיפול הסטנדרטי‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא שיפור באיכות החיים וכן ירידה‬ ‫של ‪ 0.6%‬ב‪.HbA1c-‬‬

‫מחלות לב וכלי דם‬ ‫מחלות לב וכלי דם שכיחות בחולי דיאליזה סוכרתיים‪ .‬בחולים אלה‬ ‫קשה לאבחן סימפטומים של מצבי אוטם "שקט" של שריר הלב‬ ‫ואיסכמיה‪ ,‬והתסמינים מתבטאים לרוב בעלייה של רמת הטרופונין‬ ‫בדם‪ .‬למרות הסיכון המוגבר למחלת לב וכלי דם בחולים המטופלים‬ ‫בדיאליזה‪ ,‬ההתבטאות שלה שונה מזו שבכלל האוכלוסייה‪.‬‬ ‫מחקרי ‪ 4 D‬ו‪ AURORA -‬בחולי דיאליזה סוכרתיים הוכיחו‬ ‫שאין שיפור (ירידה) בתחלואה או בתמותה ממחלת לב וכלי דם‬ ‫במסגרת הטיפול בסטטינים בחולי המודיאליזה למרות ההפחתה‬ ‫המשמעותית של רמות שומנים בדם‪ 11.‬הטיפול מסתמך על הפחתת‬ ‫גורמי סיכון וסקולריים וזיהוי בזמן של הופעת אירועי לב וכלי דם‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫קבוצת חולי סוכרת המטופלים בדיאליזה הציגה תוצאות טובות‬ ‫פחות במונחים של מוות‪ ,‬תחלואה ואיכות חיים‪ .‬במקרים רבים‬ ‫הטיפול ואיזון הסוכרת משני בסדר העדיפויות‪ ,‬כיוון שבעיות רפואיות‬ ‫דחופות אחרות ממקדות את תשומת הלב הרפואית‪ .‬הדיאליזה‬ ‫עצמה הופכת את הטיפול ואת ניטור הסוכרת לאתגר עצום‪.‬‬ ‫לא ברור אם בקרה גליקמית הדוקה תשפר את התוצאה בחולים‬ ‫אלה אך קיים צורך דחוף לבדוק נושא זה באופן מחקרי‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪8‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪ESRD‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫סוכרת והשלכותיה בקרב חולי דיאליזה ‪ -‬מאמר המשך‬

‫סוכרת‬

‫סוכרת והשלכותיה בקרב חולי דיאליזה ‪ -‬מאמר המשך‬ ‫שרי דבחי‬

‫אחות מתאמת נושא סוכרת‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא‪,‬‬ ‫תל השומר‬

‫חולי סוכרת המטופלים בדיאליזה מהווים אתגר טיפולי בצד‬ ‫הקשיים הרבים העומדים בפניהם‪ .‬האתגר הוא בטיפול במצבי‬ ‫היפרגליקמיה ושליטה ברמת הסוכר במטופלי דיאליזה צפקית‪/‬‬ ‫פריטוניאלית (‪ )PD‬או המו‪-‬דיאליזה (‪.(HD‬‬

‫אפשרויות הטיפול בחולי סוכרת המבצעים דיאליזה‬

‫שליטה טובה באיזון הגליקמי חשובה בקרב מטופלים סוכרתיים‬ ‫המבצעים דיאליזה‪ ,‬אבל מחלת כליות סופית (‪End - ESRD‬‬ ‫‪ )Stage Renal Disease‬מציבה אתגרים נוספים בהשגת‬ ‫מטרה זו‪ .‬הסביבה המטבולית ב‪ ESRD-‬משנה את הגלוקוז כפי‬ ‫שעושה זאת הדיאליזה‪ .‬כמו כן‪ ,‬תהליך הדיאליזה עצמו מגביל‬ ‫את אפשרויות הטיפול בשל הצטברות ביולוגית של תרופות‬ ‫שמופרשות דרך הכליה‪ .‬עליית רמות האוריאה בדם (‪(Uremia‬‬ ‫מגבירה את התנגודת לאינסולין‪ ,‬לכן פוחתת היכולת לדכא את‬ ‫ייצור הסוכר בכבד (‪ )gluconeogenesis‬ובכך לווסת את השימוש‬ ‫בגלוקוז הפריפרי‪ .‬התגובה התקינה לתנגודת לאינסולין היא הגברת‬ ‫הפרשת אינסולין‪ .‬תגובה זו מדוכאת במצב של מחלת כליות סופית‬ ‫עקב נוכחות חמצת מטבולית‪ ,‬חסר של ‪ 1,25‬הידרוקסי ‪ -‬ויטמין ‪D‬‬ ‫וחסר משני של פעילות בלוטת הפארא‪-‬תירואיד‪.‬‬ ‫קיימות סיבות נוספות המסבכות את המצב‪ ,‬כמו הדיאליזה‬ ‫שמשפיעה על רמת הסוכר בדם‪ .‬חוסר היציבות בהמו‪-‬דיאליזה‬ ‫גורמת להבדלים משמעותיים בין הימים שבהם עושים דיאליזה‬ ‫לבין הימים מתרחשת שבהם לא עושים‪ ,‬זאת כתוצאה מהשימוש‬ ‫בתמיסות דיאליזט בריכוז נמוך שמוביל לסיכון להיפוגליקמיה‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬שימוש בריכוז גבוה יותר של תמיסות דיאליזט‬ ‫בדיאליזה צפקית יכול להוביל לתנודות ברמות הסוכר‬ ‫ולהיפרגליקמיה‪.‬‬ ‫הכלים הטיפוליים העומדים לרשותנו בניהול סוכרת מוגבלים‬ ‫במידה רבה ב‪ ESRD-‬בשל השינויים בפרמקוקינטיקה‪ ,‬הסיכון‬ ‫המצטבר של התרופות והיפוגליקמיה‪.‬‬ ‫הימנעות מדיאליזה בעקבות השתלת כליה מספקת אולי את‬ ‫התקווה הטובה ביותר להישרדות ממושכת בקבוצת חולים זו‪ ,‬אך‬ ‫הזמינות של ההליך מוגבלת‪ .‬השתלת לבלב וכליה בחולי סוכרת‬ ‫מסוג ‪ 1‬מעלה את הפוטנציאל לשפר את איכות החיים ולאפשר‬ ‫חופש מדיאליזה ומזריקות אינסולין מדי יום‪1.‬‬

‫תכשירים תרופתיים פומיים להורדת רמת הסוכר‬ ‫‪Biguanides‬‬

‫קיימת התווית נגד לשימוש ב‪ Metformin-‬בחולים עם קצב סינון‬

‫גלומרולרי (‪ )eGFR‬הנמוך מ‪ 30 ml/min/1.73 m2-‬בשל סיכון‬ ‫מצטבר ונטייה לפתח חמצת לקטית‪ 2.‬טרם נחקר מתן מטפורמין‬ ‫במטופלי דיאליזה‪.‬‬

‫‪)SU( Sulphonylureas‬‬

‫‪ Sulphonylurea‬מגביר הפרשת אינסולין‪ .‬הדור ראשון של‬ ‫תרופות מקבוצה זו מופרש כמעט באופן בלעדי על ידי הכליות‪,‬‬ ‫ולכן קיימת התווית נגד לשימוש באוכלוסיית מטופלי דיאליזה‪.‬‬ ‫הדור השני של תרופות מקבוצה זו עובר מטבוליזם בכבד אך‬ ‫מופרש כמטבוליט פעיל בשתן‪ .‬ולכן צריך להשתמש בו בזהירות‬ ‫בחולים עם פגיעה כלייתית חמורה בשל הסיכון להיפוגליקמיה‪2.‬‬ ‫‪Gliptins‬‬

‫מעכבי די פפטיל פפטידאז ‪ )DPP-4( -4‬מופרשים דרך הכליות ואין‬ ‫לרשום אותם לחולים בעלי ‪ eGFR‬נמוך מ‪.30 ml/min/1.73 m2-‬‬ ‫יש קומץ מחקרים על השימוש בתרופות אלה באנשים עם פגיעה‬ ‫כלייתית‪ 2.‬תרופות כמו ‪ )onglyza( Saxagliptin‬ו‪linagliptin-‬‬ ‫( ‪ )trajenda‬מופרשות בעיקר דרך מיצי המרה‪ ,‬והן מורשות‬ ‫לשימוש בחולים עם ‪ eGFRs‬של ‪.15-30 ml/min/1.73 m2‬‬ ‫‪Meglitinides‬‬

‫קבוצת תרופות הגורמת להפרשת אינסולין למשך זמן קצר‪.‬‬ ‫התרופה עוברת מטבוליזם בכבד כולל הפרשת מטבוליטים פעילים‬ ‫דרך הכליות‪ ,‬ולכן השימוש בה מוגבל ב‪,SRD .Repaglinide-‬‬ ‫(נובונורם) התרופה עוברת חילוף חומרים בכבד למטבוליטים לא‬ ‫פעילים ורק ‪ 10%‬מהם מופרשים דרך כליה‪ ,‬ולכן אפשר להשתמש‬ ‫בה לטיפול באי ספיקת כליות‪3.‬‬ ‫‪Alfa-Glucosidase inhibitors‬‬ ‫‪ Acarbose‬מעכב פירוק של פחמימות מורכבות‪ ,‬ולכן מפחית‬

‫את הספיגה של גלוקוז ממערכת העיכול‪ .‬רמות התרופה בדם‬ ‫והמטבוליטים הפעילים עולים באי ספיקת כליות‪ ,‬ולכן נמנעים לתת‬ ‫את התרופה לחולים עם ‪ eGFR‬מתחת ל‪.25 ml/min/1.73 m2-‬‬ ‫‪Glucagon like peptide-1 analogues‬‬

‫אנלוגים מסוג ‪ GLP-1‬שימושיים בחולי סוכרת עם השמנת‬ ‫יתר‪ )Byetta( Exentide .‬עובר חילוף חומרים מינימלי ומופרש‬ ‫בשתן‪ .‬אין די נתונים לשימוש בו במצבי ‪ eGFRs‬מתחת‬ ‫ל‪ .30 ml / min /1.73 m 2 -‬בדומה לכך‪ GLP -1 ,‬מסוג‬ ‫‪ )Victoza( Liraglutide‬לא נבדק בחולים עם מחלת כליות‪1.‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪7‬‬

‫פצעים ותזונה‬ ‫‪.BMI=28.3‬‬ ‫כמו כן מרותקת למיטה‪ ,‬אינה שולטת בסוגרים‪ ,‬סובלת מפצעי‬ ‫לחץ משנת ‪.2011‬‬

‫אבחנות‬ ‫דמנציה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬יל"ד‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬עצירות‪ .‬בעברה ניתוח להוצאת רחם‪.‬‬ ‫תזונה‬ ‫פורמולה מועשרת בסיבים ‪ 1,400‬מ"ל ליממה‪ ,‬אבקת חלבון ‪13‬‬ ‫גרם ליממה‪ ,‬תוסף ויטמין ‪ 500 C‬מ"ג ותוסף אבץ ‪ 220‬מ"ג‪.‬‬ ‫בדיקות דם‬

‫‪15.11.13‬‬

‫‪20.1.14‬‬

‫מהלך טיפול בפצע‬ ‫פברואר ‪2014‬‬ ‫‪15.5‬‬ ‫‪7.3‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫****‬

‫ספטמבר ‪2013‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪8.2‬‬ ‫‪4.68‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪7.4‬‬

‫)‪HGB (g/dl‬‬ ‫‪WBC‬‬

‫)‪(10*3/ml‬‬ ‫)‪RBC (10*3/ml‬‬ ‫)‪ALB (g/dl‬‬ ‫)‪TP (g/dl‬‬

‫במהלך הטיפול בפצע נעשה שימוש בחבישות מתקדמות‬ ‫בהתאם למצב הפצע‪ .‬כמו כן בוצעו שינויי תנוחה‪ ,‬מתן נגד כאבים‬ ‫ומתן תזונה מועשרת בחלבון‪.‬‬ ‫במהלך השנים לא אירעה הטבה משמעותית במצב הפצע‪.‬‬ ‫(דרגה ‪.)4-3‬‬ ‫החל מינואר ‪ 2014‬ניתנה תזונה עשירה בארגנין וגלוטמין‪,‬‬ ‫המטופלת קיבלה אבאונד במינון של ‪ 2‬שקיות ביום (‪ 2‬מנות)‪.‬‬ ‫בעקבות השינוי התזונתי חל שיפור במצב הפצע ובתוך פחות‬ ‫מחודשיים נוצרה רקמה עוטפת חדשה‪ .‬חשוב לציין כי זה שנים‬ ‫המשתנה היחיד בטיפול בפצע היה תוסף אבאונד‪.‬‬ ‫קיימים מקרים נוספים דומים‪ ,‬ולא רק בסוף החיים‪ ,‬לכן יש לבצע‬ ‫אומדן והתערבות כוללנית בניסיון לשפר את מצב הפצע‪ ,‬אפילו‬ ‫בחולים בסוף החיים‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪13.5.14‬‬

‫‪13.6.14‬‬

‫סיכום‬ ‫מטרת הטיפול במטופלים בסוף החיים עם פצעים קשי ריפוי היא‬ ‫הקלה בסבל‪.‬‬ ‫הטיפול הפליאטיבי בפצעים הוא תחום מורכב שמשפיע על‬ ‫רווחת המטופל ובני משפחתו‪ .‬במקרים שבהם הטיפול הישיר‬ ‫במחלה ובפצעים אינו מועיל‪ ,‬הטיפול הפליאטיבי מספק למטופל‬ ‫ולבני משפחתו אפשרות למקסם את איכות חייו ולשנות את סדר‬ ‫העדיפות מטיפול אגרסיבי מרפא לטיפול תומך‪ .‬חשוב שכל הצוות‬ ‫המטפל ישפר את הידע בנושא ויעניק טיפול איכותי תוך שיפור‬ ‫איכות החיים של המטופל ומשפחתו‪.‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫טיפול פליאטיבי בפצעים‬

‫המטופל ועם משפחתו ולהקפיד על תיעוד כל התהליך‪.‬‬

‫כיבים ממאירים‬ ‫כאשר סרטן או גרורותיו פורצים לתוך העור והתהליך מתקדם‬ ‫קיימת גם פגיעה בכלי הדם והלימפה ‪ -‬דבר הגורם היפוקסיה‪,‬‬ ‫מוות של תאים‪ ,‬היווצרות רקמה נקרוטית‪ ,‬הפרשה‪ ,‬ריח‪ ,‬כאב‬ ‫ודימום‪ .‬המצב משפיע על החולה‪ ,‬על איכות חייו ועל משפחתו‬ ‫ומחייב גישה של צוות רב מקצועי‪.‬‬

‫הטיפול הפליאטיבי בפצעים‬ ‫הטיפול הפליאטיבי (התומך) בפצעים שונה במקצת מהטיפול‬ ‫הקורטיבי (המרפא)‪ .‬טיפול פליאטיבי נעשה כאשר ברור שהפצע‬ ‫לא יחלים ו‪/‬או כאשר מצבו הרפואי של המטופל מתדרדר לנקודת‬ ‫אל חזור‪ .‬טיפול פליאטיבי בפצע יתמקד בשליטה על הכאב‪,‬‬ ‫בחבישה המתאימה‪ ,‬בסימני הזיהום ובשמירה על שולי הפצע‪.‬‬ ‫יש לבצע אומדן כוללני שיכלול את מצב המטופל ואת מצב הפצע‬ ‫וכן אומדן יומי מכף רגל ועד ראש לאיתור פצעים חדשים‪.‬‬ ‫האומדן יכלול את הרכיבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ #‬מחלות נלוות נוספות‬ ‫‪ #‬תרופות שהמטופל נוטל‬ ‫‪ #‬גורמי סיכון פנימיים וחיצוניים‬ ‫‪ #‬מצב תזונתי‬ ‫‪ #‬ממצאי בדיקות המעבדה‬ ‫‪ #‬גורמים פסיכולוגיים ‪ -‬מצב נפשי‬ ‫‪ #‬משאבים סביבתיים‬ ‫‪ #‬מטרות המטופל ומשפחתו‬ ‫‪ Emmons & Lechman‬הגדירו גישה לטיפול פליאטיבי בפצעים‬ ‫כגישה הוליסטית הכוללת‪:‬‬ ‫‪ #‬ניהול סימפטומים‬ ‫‪ #‬שיפור איכות החיים‬ ‫‪ #‬צוות רב מקצועי‬ ‫‪ #‬השגת המטרות שהציבו המטופל ומשפחתו‬ ‫יש לערוך תוכנית התערבות כוללנית בשיתוף המטופל ומשפחתו‪.‬‬ ‫התוכנית תכלול‪:‬‬ ‫‪ .1‬מניעת לחץ‪ ,‬חיכוך וגזירה‪ .‬שימוש באביזרים תומכים כגון‬ ‫מזרנים וכריות הושבה‪ ,‬אביזרים להגנה על עקבים וכדומה‪ .‬חשוב‬ ‫להתאים את האביזר התומך לצורכי המטופל כך שיפזר את‬ ‫המשקל ויפחית את הלחץ בעיקר מעל אזורים גרמיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬איזון הכאב הן המניעה והן הטיפול בפצע עלולים לגרום לאי‬ ‫נוחות ולכאב למטופל בסוף החיים‪ .‬מרבית המטופלים חווים‬ ‫כאב בדרגה בינונית‪-‬חמורה‪ ,‬בעיקר בעת הטיפול בפצע והחלפת‬ ‫החבישה‪ .‬הכאב יכול להיות חריף (‪ )Acute‬או כרוני‪ ,‬ולמעשה‬ ‫הכאב הוא לעתים הסימפטום העיקרי לפצע לחץ‪ .‬הוא נגרם‬ ‫מלחץ של הגידול על העצבים ועל כלי הדם‪ .‬בסקירה של ‪15‬‬ ‫עבודות נמצא שהמטופלים דיווחו על כאב כבעיה העיקרית‬ ‫המשפיעה על איכות החיים‪ .‬למניעת סבל יש לתת תרופות‬ ‫אנלגטיות סביב השעון ותוספת כ‪ 30-‬דקות לפני הטיפול בפצע‪.‬‬

‫‪ .3‬חבישות‪ .‬ככלל עדיפה חבישה שאפשר להשאיר בפצע במשך‬ ‫כמה ימים לפני החלפתה‪ .‬עם זאת הדבר אינו אפשרי כאשר‬ ‫ההפרשות מהפצע מרובות‪ .‬החבישה צריכה להגן גם על שולי‬ ‫הפצע‪ ,‬ולכן הבחירה הטובה ביותר היא חבישה שאינה נדבקת ו‪/‬‬ ‫או חבישת סיליקון‪.‬‬ ‫‪ .4‬תמיכה תזונתית‪ .‬מתן ארוחות ונוזלים בהתאם לרצון המטופל‪,‬‬ ‫שימוש בפורמולות העשרה המתאימות לטיפול בחסרים תזונתיים‬ ‫הקשורים לפצעים‪ ,‬כלומר המכילות חומצות אמיניות ספציפיות‬ ‫כמו ארגנין וגלוטמין‪.‬‬ ‫‪ .5‬הטריה של רקמה נקרוטית‪ .‬חוסר בהספקת דם ממית תאים‬ ‫ויוצר רקמה נקרוטית‪ ,‬ריבוי חיידקים‪ ,‬הפרשה מרובה וריח רע‪ ,‬בעיקר‬ ‫עקב חיידקים אנאירוביים‪ .‬יש חשיבות רבה להטריה אוטוליטית‬ ‫ואנזימתית של הרקמה הנקרוטית (ולא הטריה כירורגית)‪ .‬כמו כן‬ ‫מומלצים טיפולים מתקדמים להטריה‪ ,‬כגון רימות‪.‬‬ ‫‪ .6‬מניעה וטיפול בזיהום‪ .‬טיפול כללי ומקומי בהתאם לצורך‪.‬‬ ‫‪ .7‬הפרשות‪ .‬הן מהפצע והן מאי שליטה על סוגרים‪ .‬עודף‬ ‫הפרשות מהפצע גורם למסמוס (מצרציה) ולגירוי העור‪ .‬יש‬ ‫להשתמש בחבישות שיספגו את ההפרשות כגון חבישות ספוג‬ ‫ואצות ים‪ .‬יש להקפיד להגן על שולי הפצע‪ .‬בעת אי שליטה על‬ ‫הסוגרים אפשר להשתמש במטליות מיוחדות היוצרות מחסום בין‬ ‫העור להפרשות‪.‬‬ ‫‪ .8‬ריח‪ .‬הריח הרע נובע מנוכחות חיידקים אנאירוביים הגורמים‬ ‫לזיהום בפצע‪ .‬ריח הוא אחד הגורמים לאי נוחות‪ ,‬לסבל ולמבוכה‬ ‫של המטופל‪ .‬סיבה זו גורמת לעתים קרובות לבידודו של המטופל‬ ‫ולפגיעה קשה באיכות החיים‪ .‬מטרת הטיפול העיקרית במצב‬ ‫זה היא הפחתת העומס החיידקי והריח עצמו‪ .‬לשם כך אפשר‬ ‫להשתמש בחבישות המכילות יוני כסף‪ ,‬בחבישות המכילות‬ ‫פחם לספיחת הריח‪ ,‬ובחומרים המנטרלים ריח כדוגמת פלאג'יל‬ ‫( ‪ .)Metronidazole‬שטיפות תכופות יכולות להקל על הריח‬ ‫וההפרשות‪.‬‬ ‫‪ .9‬דימום‪ .‬כלי הדם שבירים וכל מגע‪ ,‬ניקוי והחלפת חבישה עלולים‬ ‫לגרום לדימום‪ .‬חשוב להקפיד על ניקוי עדין‪ ,‬שימוש במכווצי כלי‬ ‫דם כגון אפיניפרין‪ ,‬שימוש בחבישות עוצרות דימום ובחבישות‬ ‫אשר אינן נדבקות לפצע‪ ,‬וכן החלפת החבישה בתדירות נמוכה‬ ‫ככל האפשר‪.‬‬ ‫‪ .10‬תמיכה נפשית‪ .‬יש לבדוק את צורכי המטופל ורצונותיו‬ ‫ולמצוא את השילוב המתאים עם מטרות המטפל‪ .‬רצוי להיעזר‬ ‫בצוות רב מקצועי שיכלול רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬פסיכולוגית‪ ,‬עובדת‬ ‫סוציאלית‪ ,‬ובמקרה הצורך איש דת‪.‬‬ ‫‪ .11‬הדרכת המטופל ובני משפחתו ביתרונות ובחסרונות של‬ ‫הטיפולים‪ ,‬תיעוד ההדרכות והטיפולים בכתב‪.‬‬

‫תיאור מקרה‬ ‫רקע‬ ‫ד"ו בת ‪ ,76‬אלמנה‪ ,‬אושפזה באפריל ‪ 2005‬בבית הורים במחלקה‬ ‫לתשושי נפש‪ ,‬בדצמבר ‪ 2009‬הועברה למחלקה סיעודית במצב‬ ‫דמנטי מתקדם‪.‬‬ ‫מאז היא מוזנת באופן קבוע באמצעות זונדה‪ .‬המשפחה‬ ‫סירבה להכנסת ‪.peg‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪5‬‬

‫פצעים ותזונה‬ ‫סיווג של פצעי לחץ לפי ‪EPUAP-NPUAP‬‬

‫קטגוריה ‪ :1‬אדמומיות שאינה מחווירה לאחר הסרת הלחץ‪,‬‬ ‫הממוקם בדרך כלל מעל לעצם‪ .‬בעור בעל פיגמנט כהה יהיה‬ ‫קשה לעתים להבחין בשלב זה‪ .‬האזור עשוי להיות כואב‪ ,‬קשה או‬ ‫רך למגע‪ ,‬חם או קר‪ .‬חשוב לזכור שאנשים בעלי עור כהה הם בעלי‬ ‫סיכון לפצעים ויש נטייה לא להיות עֵרים לקטגוריה זו‪.‬‬ ‫מצב זה הפיך ועל כן חשוב מאוד לזהותו‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪ :2‬איבוד חלקי של שכבת עור בצורת שפשוף או‬ ‫שלפוחית‪ .‬מעורבות שכבות האפידרמיס והדרמיס‪ .‬מיטת הפצע‬ ‫בצבע ורדרד‪-‬אדמדם ללא הפרשות או ‪.Slough‬‬ ‫ייתכן שהאובדן יתבטא בשלפוחית פתוחה או סגורה‪ .‬השלפוחית‬ ‫יכולה להיות מלאה בנוזל סרוטי או דמי‪.‬‬ ‫בקטגוריה זו אין להשתמש כדי להגדיר מקרים כגון קרעי עור‪,‬‬ ‫כוויות (‪ ,)Tape burn‬דלקת עור‪.Maceration ,‬‬ ‫קטגוריה ‪ :3‬אובדן מלא של שכבת עור‪ .‬במצב זה אפשר להבחין‬ ‫בשומן תת‪-‬עורי‪ ,‬אך לא בעצמות‪ ,‬בגידים או בשרירים‪ .‬בפצע‬ ‫עשויה להיות שכבת רקמה מתה שהתקלפה‪ ,‬אך היא לא תכסה‬ ‫את כל עובי הרקמה החסרה‪ .‬עלולים להיות חריצים ותעלות בעור‪.‬‬ ‫עומק פצע הלחץ משתנה על פי מיקומו האנטומי‪ .‬ברקמות‬ ‫חסרות שכבת שומן תת‪-‬עורי כמו גשר האף‪ ,‬האוזן‪ ,‬העורף‬ ‫והקרסול ‪ -‬הפצעים לא יהיו עמוקים‪ .‬אולם באזורים בעלי שכבות‬ ‫שומן עבות יחסית יהיו הפצעים עמוקים מאוד‪ .‬העצמות והגידים‬ ‫אינם חשופים‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪ :4‬אובדן מלא של רקמה‪ .‬אובדן ונזק לכל שכבות העור‬ ‫והרקמות העמוקות כך שהעצם‪ ,‬הגידים ו‪/‬או השרירים חשופים‪.‬‬ ‫מצב זה הוא גורם סיכון גבוה לספסיס‪ ,Osteomyelitis ,‬ועלול‬ ‫להיות מצב מסכן חיים‪.‬‬

‫קטגוריות נוספות המוכרות בארצות הברית‪:‬‬ ‫מצב לא מדורג‪ :‬אובדן מלא של העור או של הרקמה בעובי‬ ‫שאינו ידוע (‪ .)Unknown Unstageable Depth‬במצב זה‬ ‫בסיס הפצע מכוסה ב‪( slough-‬צהוב‪ ,‬חום‪-‬צהבהב‪ ,‬אפור) ו‪/‬או‬ ‫ב‪( eschar -‬חום‪-‬צהבהב‪ ,‬שחור) ( ‪Classification NPUAP‬‬ ‫‪ )2007 System‬עד להסרה מספקת של ה‪ slough -‬ושל‬ ‫ה‪ eschar -‬לצורך חשיפת מיטת הפצע‪ ,‬אי אפשר לדעת את‬ ‫העומק האמִיתי של הפצע ולא את דרגת הפצע‪.‬‬ ‫גלד נקרוטי הנמצא על העקב משמש ככיסוי טבעי ואין צורך‬ ‫להסירו‪.‬‬ ‫חשד לפגיעה עמוקה ברקמה ( ‪)Deep Tissue Injury‬‬ ‫בעומק שאינו ידוע‪ .‬אזור בעור בעל עור שלם בצבע סגול או‬ ‫חום ערמוני או שלפוחית מלאה בדם בגלל נזק לרקמות הרכות‬ ‫העמוקות מלחץ ו‪/‬או גזירה‪ .‬לפני הופעת ה‪ DTI-‬תהיה באזור‬ ‫תחושה של כאב ‪ ,‬נוקשות‪ ,‬רכות‪" ,‬ביצתיות"‪ ,‬חום או קור לעומת‬ ‫הרקמות הסמוכות‪ .‬באנשים בעלי גון עור כהה קשה לזהות‬ ‫פגיעות ברקמות עמוקות )‪ .)Deep tissue injury‬הפצע עלול‬ ‫להתפתח לשלפוחית דקה על גבי קרקעית פצע כהה‪ ,‬ולאחר מכן‬ ‫להתקדם ולהתכסות בשכבה דקה של גלד‪ .‬התפתחותו המהירה‬ ‫של הפצע עלולה לגרום להמשך חשיפת שכבות של רקמה‬ ‫גם אם ניתן טיפול אופטימלי‪pressure ulcer advisory/( .‬‬ ‫‪4‬‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות | מס‘ ‪ | 6‬אוגוסט ‪| 2015‬‬

‫‪prevention and treatment of pressure ulcers: quick‬‬ ‫‪reference guide. Washington DC: National Pressure‬‬ ‫‪.)2009; ulcer advisory panel‬‬

‫‪Unavoidable Pressure Ulcers‬‬

‫מטופלים המפתחים פצעי לחץ אף על פי‬ ‫‪ #‬שבוצעה הערכה קלינית של מצב המטופל ובוצע אומדן‬ ‫לאיתור דרגת הסיכון‪.‬‬ ‫‪ #‬הוגדרה תוכנית התערבות המותאמת לצורכי המטופל ועומדת‬ ‫בכל הסטנדרטים הקליניים‪.‬‬ ‫‪ #‬ניטור והערכה של תוכנית ההתערבות‪.‬‬ ‫‪ - )KTU( Kennedy Terminal Ulcer‬פצע לחץ המתפתח‬ ‫בסוף החיים‬ ‫הראשונה שתיארה את הכיב הייתה האחות ‪Karen lou‬‬ ‫‪.Kennedy Evans‬‬ ‫לאחר שאספה נתונים ממטופלים לטווח ארוך מצאה ש‪56%-‬‬ ‫מהמטופלים פיתחו פצעים כשישה שבועות לפני המוות‪ .‬הפצעים‬ ‫מתוארים בצורת אגס או פרפר בצבע אדום‪ ,‬צהוב או שחור‪-‬סגול‪.‬‬ ‫שולי הפצע לא ישרים והתפתחותם‪ ,‬כולל החמרה במצע הפצע‪,‬‬ ‫מהירה‪ .‬קנדי ציינה שהכיב יכול להתפתח בצורת שפשוף או‬ ‫שלפוחית‪ ,‬כמו פצעי לחץ דרגה ‪ ,2‬ומתקדם במהירות לדרגות ‪ 3‬ו‪.4-‬‬ ‫קהו (‪ )Kehoe, 2012‬מציגה המלצות בטיפול הפליאטיבי בפצעים‬ ‫על פי האומדן ‪:‬‬ ‫‪ #‬שינויים פיזיולוגיים מתרחשים כתוצאה מתהליך המוות‬ ‫ויכולים להשפיע על העור ועל רקמות רכות‪ .‬שינויים אלו בלתי‬ ‫נמנעים ומתרחשים עקב קריסת מערכות הגוף‪ .‬הגוף מנתב‬ ‫את הספקת הדם למקומות חיוניים ומפסיק את הספקת‬ ‫הדם לאזורים אחרים‪ ,‬כגון העור ורקמות הרכות‪ .‬הדבר גורם‬ ‫להפרעה בהספקת מזון ובסילוק הפסולת באזורים אלה‪,‬‬ ‫ומכאן ‪ -‬למוות של תאים ולהיווצרות רקמה נקרוטית‪ ,‬זיהום‪,‬‬ ‫קרעי עור ופצעי לחץ‪.‬‬ ‫‪ #‬מצבים אלה שכיחים ביותר בקרב חולי סרטן‪ ,‬מטופלים‬ ‫בסטרואידים או בכימותרפיה‪ ,‬והטיפול אינו יכול למנוע אותם‪.‬‬ ‫גורמי סיכון נוספים הם גיל‪ ,‬מחלות חריפות וכרוניות‪ ,‬תרופות‪,‬‬ ‫הפרעה במערכת החיסונית וכל מקרה אחר שבו קיימת‬ ‫קריסת מערכות וירידה בהספקת הדם‪ ,‬לא רק בסוף החיים‪.‬‬ ‫‪ #‬חובה לתעד את השינויים‪ ,‬את גורמי סיכון ואת אמצעי‬ ‫ההתערבות על פי ההנחיות מקצועיות‪ ,‬כולל ההיבטים‬ ‫החוקיים ומטרות הטיפול הפליאטיבי בשיתוף המטופל‬ ‫ומשפחתו‪.‬‬ ‫‪ #‬התערבות מבוססת על הגורם לשינויים ומטרות הטיפול הן‪:‬‬ ‫ מניעה של לחץ‪ ,‬חיכוך‪ ,‬גזירה‪ ,‬רטיבות‪ ,‬חסרים תזונתיים‪.‬‬ ‫ניוד המטופל בהתאם ליכולתו ולרצונו‪.‬‬ ‫ טיפול בפצעים‪ :‬התערבות בפצעים הניתנים לריפוי‪.‬‬ ‫ שימור המצב‪ :‬אם אי אפשר לרפא את הפצע עקב מצב‬ ‫הפצע ומצב המטופל‪ ,‬חשוב לשמר את המצב הקיים‬ ‫ולדאוג לנוחות המטופל‪ .‬חשוב לתכנן את הטיפול עם‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫פצעים ותזונה‬

‫טיפול פליאטיבי בפצעים‬

‫טיפול פליאטיבי בפצעים‬ ‫ד"ר אבן זהב‬ ‫גב' רוחמה‬

‫אביבה‪1‬‬

‫פרידמן‪2‬‬

‫‪1‬מנהלת המרכז לריפוי פצעים‪,‬‬ ‫מרכז אלצהיימר רמת גן‬

‫השיקומי‪ ,‬מרכזת תחום פצעים וחבישות‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫ע"ש חיים שיבא‬

‫‪2‬מפקחת קלינית בבית החולים‬

‫כשליש מחולי ההוספיס בארצות הברית סובלים מפצע קשה ריפוי‬ ‫(‪ .)Langemo, 2012‬שיעור היארעות פצעים בקרב חולים אלו‬ ‫הוא ‪.47%-30%‬‬ ‫ארגון הבריאות העולמי (‪ )WHO‬הגדיר טיפול פליאטיבי כטיפול‬ ‫תומך הרואה במוות חלק מתהליך טבעי‪ .‬זהו טיפול שאינו מאיץ‬ ‫ואינו מעכב את המוות‪ ,‬אלא מעניק הקלה מכאב ומסימפטומים‬ ‫אחרים ומאפשר תמיכה בחולה ובמשפחתו‪.‬‬ ‫הטיפול מאורגן ומובנה כך שהמיקוד בטיפול הוא בשיפור‬ ‫הנוחות‪ ,‬בשמירה על כבוד המטופל‪ ,‬והוא ניתן על ידי צוות רב‬ ‫מקצועי (‪ .)Langemo, 2012‬הטיפול הפליאטיבי ממוקד בטיפול‬ ‫הכוללני במטופל להשגת מרב נוחות ורווחה‪ ,‬והמטרה היא‬ ‫השגת איכות חיים למטופל ולא ריפוי הפצע (‪.)Kehoe, 2013‬‬ ‫הטיפול הפליאטיבי מתמקד בהפחתת חומרת סימפטומים של‬ ‫המחלה ולא במאבק בהתקדמות המחלה או בהחלמה‪ .‬זהו טיפול‬ ‫המרחיב את המודל הקיים של הטיפול הרפואי בהיותו ממוקד‬ ‫באיכות החיים תוך שמירה על התפקוד‪ ,‬בעזרה בקבלת החלטות‬ ‫ובהזדמנות לצמיחה אישית‪ .‬ככזה הוא יכול להינתן כטיפול מאריך‬ ‫חיים או כמוקד עיקרי של הטיפול באיזון כאב וסימפטומים אחרים‬ ‫שמטופלים עם פצעים חווים (‪ .)Graves & Sun, 2013‬הטיפול‬ ‫הפליאטיבי בפצעים בסוף החיים מחייב ידע מתקדם‪ ,‬מיומנות‬ ‫והכרת הטכנולוגיות המתקדמות‪ ,‬וכל זאת במטרה למנוע החמרת‬ ‫הפצעים הקיימים ומניעת פצעים חדשים אם הדבר אפשרי‬ ‫(‪.)Tippett, 2012‬‬ ‫לאנגם (‪ )Langem, 2012‬מצא שלפחות כשליש מהמאושפזים‬ ‫בהוספיס בארצות הברית סובלים מפצעים‪ .‬שיעור היארעות‬ ‫פצעים בקרב חולים אלו הוא ‪ 68% .47%-30%‬מכלל הפצעים הם‬ ‫פצעי לחץ בסקרום ובעקבים‪ ,‬רובם בדרגות ‪.4-3‬‬ ‫גורמים רבים תורמים להתפתחות פצעי לחץ במטופלים הסובלים‬ ‫ממחלות כרוניות‪ .‬אחד מהם ידוע כ‪ .Skin Failure -‬מצב זה‬ ‫מוגדר כאפיזודה חריפה שבה העור והתת‪-‬עור מתים ונעשים‬ ‫נרקוטיים בגלל פרפוזיה ירודה שמתרחשת במקביל לתפקוד לקוי‬ ‫של איברים אחרים‪.‬‬ ‫במטופלים בסוף החיים המאובחנים ב‪ Skin Failure-‬גם טיפול‬ ‫מסור אינו מונע את הפגיעה בשלמות העור‪.‬‬

‫גורמי הסיכון להיווצרות פצעים בסוף החיים‬ ‫‪ .1‬היעדר ניידות‪ .‬מטופלים בסוף החיים הם חסרי יכולת פעילות‬ ‫ויכולת ניידות ולעתים אף מרותקים למיטה‪ .‬גורם זה תורם‬ ‫לאיסכמיה של הרקמה כתוצאה מלחץ ממושך‪ .‬הסיכון לפגיעה‬ ‫ברקמה עולה ככל שהמטופל מבוגר יותר‪ ,‬סובל יותר ממחלות‬ ‫רקע נוספות או סובל מכאב המגביר את חוסר היכולת להתנועע‪.‬‬ ‫האזורים הפגיעים יותר ללחץ כתוצאה מהיעדר תנועתיות הם‬ ‫העקבים‪ ,‬הסקרום והמרפקים‪ .‬כדי למנוע התפתחות של פצעי‬ ‫לחץ יש לפעול על פי ההנחיות המקובלות ולהבטיח ביצוע שינויי‬ ‫תנוחות כל ‪ 3-2‬שעות‪.‬‬ ‫‪ .2‬גיל מתקדם‪ ,‬עור יבש ועדין‪ ,‬ירידה בייצור קולגן‪ ,‬ירידה בתפקוד‬ ‫המערכת החיסונית‪.‬‬ ‫‪ .3‬ירידה בפעילות המערכות בגוף מביאה לירידה בדרישה‬ ‫למזון ונוזלים‪ .‬דבר זה גורם לדהידרציה‪ ,‬לחסר תזונתי ולהפרעה‬ ‫במטבוליזם‪.‬‬ ‫החסר התזונתי יביא לירידה בחלבונים וממנה להפרעה בלחץ‬ ‫האונקוטי וליציאת נוזלים מכלי הדם למרווח הבין תאי‪ ,‬ומכאן ‪-‬‬ ‫להופעת בצקת‪ ,‬לירידה בלחץ הדם ולהפרעה בזרימת הדם‪ .‬איבוד‬ ‫נוזלים וחלבונים דרך הפרשות מהפצע יגרום להחמרה במצב‬ ‫התזונתי‪.‬‬ ‫‪ .4‬עודף לחות‪ ,‬הן מהפרשות הפצע והן כתוצאה מאי שליטה על‬ ‫הסוגרים‪ .‬נושא השליטה על הסוגרים הוא בעל חשיבות רבה בעת‬ ‫הטיפול במטופל בשלב הפליאטיבי בגלל הסיכון לפגיעה בשלמות‬ ‫העור‪.‬‬ ‫‪ .5‬חוסר איזון כללי‪ ,‬כולל ירידה בהספקת דם לרקמות והיפוקסיה‬ ‫מקומית יגרמו לבעיה בחמצון ופגיעה בשלמות העור‪.‬‬

‫סוגי פצעים וההתייחסות לטיפול הפליאטיבי‬ ‫פצעי לחץ הם הפצעים השכיחים ביותר בקרב אוכלוסיית‬ ‫הקשישים ובסוף החיים‪ .‬ארגונים העוסקים בפצעי לחץ באירופה‬ ‫ובארצות הברית פרסמו הנחיות למניעה ולטיפול בפצעי לחץ‪.‬‬ ‫הגדרה בינלאומית של פצעי לחץ לפי ‪ EPUAP‬ו‪NPUAP-‬‬

‫פצע לחץ הוא פצע מקומי בעור ו‪/‬או ברקמות שמתחתיו ומעל‬ ‫לבליטות העצם‪ .‬הפצע נוצר כתוצאה מלחץ או משילוב של לחץ עם‬ ‫כוחות גזירה וחיכוך על האזור‪ .‬יש כמה גורמים נוספים המעורבים‬ ‫בהתפתחות פצעי לחץ אשר חשיבותם טרם הובהרה‪.‬‬

‫‪Israeli Nursing Updates | No. 6 | August 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪3‬‬

‫‪Nursing Updates‬‬

‫דבר העורכת‬ ‫המצוינות היא מידת הרצון‪ ,‬השאיפה למצוינות היא מידת‬ ‫ההשקעה‪ ,‬והשמים הם הגבול‪.‬‬ ‫מערכת הבריאות חיה נושמת את המציאות גדושת השינויים‬ ‫והתמורות‪ .‬שינויים אלו משפיעים על כל השותפים הפועלים‬ ‫לטובת המטופלים‪.‬‬ ‫האחיות והאחים‪ ,‬המגשרים בעבודתם היומיומית בין שותפים‬ ‫רבים בשירותי הבריאות‪ ,‬מצליחים להפגין תפיסה וחשיבה‬ ‫המזהות את היחיד עם צרכיו בחוליו‪ ,‬אך מתחשבות גם במערכת‬ ‫על צרכיה ומגבלותיה‪.‬‬ ‫במערכת בריאות תמיד יש למצוא את האיזון בין הצורך המקצועי לבין הצורך הקיים‬ ‫ברצון הציבור‪.‬‬ ‫עלינו כאנשי מקצוע לאמץ את מערכת הערכים שאנו מאמינים בה‪ ,‬ולעמוד על כך‬ ‫שהטיפול שאנו מעניקים יינתן בהתאם למערכת ערכים זו‪.‬‬ ‫הגיליון הנוכחי מאפשר לנו להיות גאים בהישגינו ולהביא לידי ביטוי את המצוינות‬ ‫שבעבודתנו‪.‬‬ ‫קריאה מהנה‪,‬‬ ‫ד“ר מירי זיבצנר‬ ‫עורכת ראשית‬

‫מו"ל‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה בע"מ‬ ‫מערכת מדיקל מדיה‪:‬‬ ‫רח‘ המלאכה ‪ ,8‬אזור התעשייה דרום‪,‬‬ ‫ת“ד ‪ ,8214‬קריית נורדאו‪ ,‬נתניה ‪.42504‬‬ ‫טל‘‪ ,09-8641111 :‬פקס‪,09-8656965 :‬‬ ‫‪info@medmedia.co.il‬‬

‫מו“ל‪ :‬יואל שמוס‬ ‫מנהלת תחום כתבי עת‪ :‬שלה פרן‬ ‫עורכת לשון‪ :‬לילי יודינסקי‬ ‫עריכה ועיצוב גרפי‪ :‬רינה ישר‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬גילת זריהן‬ ‫מנהלת הפקות‪ :‬יונה ראובן‬ ‫מנהלת חשבונות‪ :‬סימה בן אור‬ ‫מאגרי מידע‪/‬מנויים‪ :‬לודה ריכטמן‬ ‫קדם דפוס‪ :‬אורניב‬ ‫הדפסה וכריכה‪ :‬דפוס רב‪-‬גון‬ ‫הפצה‪ :‬משה סאסי‬ ‫‪ISSN: 0792-6863‬‬ ‫כל הזכויות שמורות ל“י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה“ בע“מ‪ .‬אין‬ ‫להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא‬ ‫(לרבות צילום‪ ,‬אמצעים אלקטרוניים שונים‪ ,‬שימוש‬ ‫בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל‪ .‬הפרה‬ ‫של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת‬ ‫הזכויות‪ .‬אין המו“ל‪ ,‬העורכים או חברי המערכת‬ ‫אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו‪.‬‬ ‫המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים‪.‬‬

‫עורכת ראשית‬ ‫ד“ר מירי זיבצנר‬

‫‪Nursing Updates‬‬

‫תוכן‬

‫ייעוץ מדעי‬ ‫פרופ‘ מרים הירשפלד‬

‫עורכי מדורים‬ ‫בריאות האישה במהלך החיים‬ ‫ד“ר חנה זידנברג‬

‫זקנה בבריאות ובחולי‬

‫דבר העורכת‬ ‫ד”ר מירי זיבצנר‪2. ............................................................................................................................‬‬ ‫פצעים ותזונה‬

‫ד“ר דורית רובינשטיין‬

‫חידושים בטכנולוגיות רפואיות‬

‫טיפול פליאטיבי בפצעים‬ ‫ד”ר אבן זהב אביבה‪ ,‬גב’ רוחמה פרידמן‪3. .......................................................................................‬‬

‫ד“ר מירי זיבצנר‬

‫סוכרת‬

‫מניעת זיהומים‬

‫סוכרת והשלכותיה בקרב חולי דיאליזה ‪ -‬מאמר המשך‬

‫שרי דבחי‪7. ......................................................................................................................................‬‬

‫מירה בלך‬

‫נפרולוגיה‬

‫זקנה בבריאות ובחולי‬

‫יוליה ירושלימסקי‬

‫תסמונת השיטיון ומחלת אלצהיימר ‪ -‬חלק שני‬

‫ד”ר דורית רובינשטיין ‪10. ...................................................................................................................‬‬

‫סוגיות בטיפול תומך‬ ‫ריאד פתחי אבו‪-‬רקייה‬

‫סיעוד אונקולוגי‬ ‫הרצפטין ‪ -‬במתן תת‪-‬עורי ‪ -‬התרופה ששינתה את הטיפול בסרטן השד ‪ -‬כעת בגרסה‬ ‫ידידותית יותר‬ ‫דליה גורדון‪ ,‬ד”ר אילנה קדמון ‪17. ......................................................................................................‬‬

‫סוכרת‬ ‫שרי דבחי‬

‫עדכונים מן השטח‬ ‫ד“ר איליה קגן‬

‫כותבים אורחים‬

‫שכיחות הטיפול המניעתי בתסחיף פקקת ורידית (‪ )VTE‬וזמן ההמתנה לתחילת הטיפול‪,‬‬ ‫כתלות בגורמים מתערבים בקרב חולים המתאשפזים בטיפול נמרץ (‪)ICU‬‬ ‫שרית חונן‪ ,‬רויטל טרוגן ‪20. ................................................................................................................‬‬

‫פצעים ותזונה‬ ‫ד“ר אביבה אבן זהב‬

‫מדיניות וכלכלת תרופות‬ ‫ד“ר שגב שני‬

‫השפעת תהליך המודיאליזה על רמות ‪Neutrophil Gelatinase Associated( NGAL‬‬ ‫‪ )Lipocalin‬בדם של חולי המודיאליזה בהשוואה לאנשים בריאים‬

‫משתתפים‬ ‫ד”ר אבן זהב אביבה‬ ‫גב’ רוחמה פרידמן‬ ‫שרי דבחי‬ ‫ד”ר רובינשטיין דורית‬ ‫דליה גורדון‬ ‫ד”ר אילנה קדמון‬ ‫שרית חונן‬ ‫רויטל טרוגן‬ ‫מירושניק מיכאל‬

‫נפרולוגיה‬

‫ד”ר איזבלה קרקיס‬ ‫ד”ר דוד טובבין‬ ‫ריאד אבו רקייה‬ ‫ד”ר שגב שני‬ ‫ד”ר חנה זידנברג‬

‫מיכאל מירושניק‪ ,‬ד”ר איזבלה קרקיס‪ ,‬ד”ר דוד טובבין ‪26. .................................................................‬‬

‫סוגיות בטיפול תומך‬ ‫תקשורת אפקטיבית ככלי מקדם מילוי הוראות מקדימות‬ ‫ריאד אבו רקייה ‪33. ............................................................................................................................‬‬

‫מדיניות וכלכלת תרופות‬ ‫הפיקוח על תרופות לא רשומות בישראל (תקנה ‪)29‬‬ ‫ד”ר שגב שני ‪36. ................................................................................................................................‬‬

‫בריאות האישה במהלך החיים‬ ‫לרקוד כל הדרך ללידה בריאה‬

‫ד”ר חנה זידנברג ‪38. ..........................................................................................................................‬‬

‫קוראים עולם‬ ‫הערכת הטיפול במדבקת ‪ Exelon‬בחולים עם מחלת אלצהיימר‪42. .........................................‬‬

‫נתניה‬

‫עדכונים קליניים לאחים ואחיות‬

‫|‬

‫ג י ל י ו ן מ ס ‘ ‪ ,6‬א ו ג ו ס ט ‪| 2 0 1 5‬‬

‫‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫שולם ‪P.P.‬‬

‫‪5782‬‬

‫‪Nursing Updates‬‬

‫לרקוד כל הדרך ללידה בריאה‬ ‫הרצפטין ‪ -‬במתן תת‪-‬עורי ‪ -‬התרופה ששינתה את הטיפול בסרטן השד ‪-‬‬ ‫כעת בגרסה ידידותית יותר‬ ‫הפיקוח על תרופות לא רשומות בישראל (תקנה ‪)29‬‬ ‫מען להחזרות‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה ת“ד ‪ 8214‬נתניה‪42504 ,‬‬

‫עורכת ראשית‬ ‫ד”ר מירי זיבצנר‬ ‫מו”ל‬ ‫יואל שמוס‬