עיתון משפחה 183

‫‪8‬‬ ‫ביולי‬

‫‪2015‬‬ ‫הכינוס החצי שנתי ה‪37-‬‬

‫לרפואה כללית‬ ‫ורפואת משפחה של איגוד‬ ‫רופאי המשפחה בישראל‬

‫יום ד'‬

‫כפר המכבייה‪ ,‬ר“ג‬ ‫יו"ר הכינוס‪:‬‬ ‫פרופ' פסח שורצמן‬

‫נפרולוגיה‬ ‫ממאירויות‪ .‬יש לזכור ש‪ ESAs-‬מהווים נדבך עיקרי בטיפול‬ ‫באנמיה סביב טיפולים אונקולוגיים ואין עדויות משמעותיות‬ ‫שהם מזיקים לטיפול בממאירויות השונות‪ .‬עיקר העדויות לכך‬ ‫ש‪ ESAs-‬עשויים להוביל להחמרת ממאירויות מגיעות ממחקרים‬ ‫שבהם ניתנו מינונים גבוהים ביותר של ‪ .ESAs‬מדובר היה במינונים‬ ‫גבוהים בהרבה ממה שמקובל לטיפול באנמיה של ‪ .CKD‬המלצות‬ ‫ה‪ KDIGO-‬הדגישו שיש לשקול באופן זהיר את נחיצות ה‪ESAs-‬‬ ‫באנמיה של ‪ CKD‬בחולים עם ממאירות פעילה או סיפור עבר של‬ ‫ממאירות‪ .‬נראה שטוב יהיה לקיים התייעצות בין רופא המשפחה‬ ‫ליועצים הנפרולוגי והאונקולוגי כדי להעריך תועלת מול נזק אפשרי‬ ‫של טיפול ב‪ ESAs -‬במקרים אלו‪.‬‬ ‫‪ .4‬סיבוך נדיר מאוד שתואר במחקרים היה הופעת ‪Pure red cell‬‬ ‫‪ )PRCA( aplasia‬עקב ייצור נוגדנים כנגד ‪ .EPO‬מרבית המקרים‬ ‫שתוארו נקשרו למתן ‪ Eprex‬אך מקרי ‪ PRCA‬תוארו גם עם תכשירי‬ ‫‪ ESAs‬אחרים‪ .‬הועלה גם חשש שתכשירי ביו‪-‬סימילאר שלא עברו‬ ‫רגולציה דומה לתכשירים המקוריים גם כן מעלים סיכון ל‪.PRCA-‬‬ ‫רוב תיאורי מקרי העבר של ‪ PRCA‬בקרב מקבלי ‪ Eprex‬נקשרו‬ ‫לתהליכים בייצור המזרקים לתרופה‪ .‬הופעת ‪ PRCA‬במטופלים‬ ‫עם ‪ Eprex‬הפכה נדירה לאחר שינוי מרכיבי המזרק‪ .‬יש לחשוד‬ ‫ב‪ PRCA-‬בחולה‪ ,‬שמקבל ‪ ESAs‬יותר מכמה שבועות ומראה‬ ‫ירידה חדה ברמות ההמוגלובין‪ .‬האבחון דורש הדגמת מוח עצם‬

‫היפופלסטי ונוגדנים כנגד ‪ .EPO‬אם מאבחנים ‪ PRCA‬יש להפסיק‬ ‫מתן ‪ ESAs‬ולא להחליף תכשיר ‪ ESAs‬אחד באחר‪ .‬רמיסיה‬ ‫ספונטנית נדירה ויש הממליצים על ניסיון טיפול בתרופות מדכאות‬ ‫חיסון (כגון קורטיקוסטרואידים וציקלופוספמיד)‪ .‬עם זאת‪ ,‬הטיפול‬ ‫בתרופות מדכאות חיסון נכשל במקרים רבים של ‪ ,PRCA‬ועקב כך‬ ‫נזקק המטופל לעירויי מנות דם תכופים‪ .‬‬ ‫טיפולים נוספים לאנמיה של ‪CKD‬‬

‫לאורך השנים הוצעו תכשירים אחדים כטיפול באנמיה של‬ ‫‪ .CKD‬בין התכשירים המוצעים מתן אנדרוגנים‪ ,‬קרניטין וחומצה‬ ‫אסקורבית‪ .‬אף לא אחד מהתכשירים הנ”ל הוכיח את עצמו‬ ‫במחקרים מבוקרים היטב‪ ,‬ותכשירים אלו אינם מומלצים להתוויית‬ ‫אנמיה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫אנמיה בחולי ‪ CKD‬מתקדם שכיחה מאוד‪ .‬לשם אבחנת אנמיה‬ ‫כזאת יש לשלול סיבות שאינן כלייתיות הגורמות לאנמיה‪ .‬עיקר‬ ‫הטיפול באנמיה כולל מתן ברזל ו‪ .ESAs-‬עם זאת הנפרולוג‬ ‫המטפל ורופא המשפחה נזקקים לאינדיבידואליזציה של הטיפול‬ ‫לפי מאפייני המטופל תוך הבנה של היתרונות והחסרונות של‬ ‫התכשירים השונים כמו גם רמות ההמוגלובין שונות‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫קוראים עולם‬

‫נוירופתיה של הסיבים הקטנים במחלת פברי‬ ‫‪Small fiber neuropathy in Fabry disease‬‬

‫‪Marieke Biegstraaten, Carla E.M. Hollak, Mayienne Bakkers, Catharina G. Faber, Johannes M.F.G. Aerts, Ivo N. van Schaik‬‬ ‫‪Molecular Genetics and Metabolism 106 (2012); 135-141‬‬

‫מחלת פברי (‪ )Fabry disease‬היא מחלת‬ ‫אגירה ליזוזומלית אחוזה בכרומוזום‬ ‫הנגרמת על ידי ליקוי בפעילות האנזים‬ ‫‪ ,α-galactosidase-A‬אשר מוביל‬ ‫להצטברות של ‪globotriaosylceramide‬‬ ‫(‪ .)Gb3‬חולים הסובלים ממחלת פברי‬ ‫מפתחים לרוב מחלה רב‪-‬מערכתית‪.‬‬ ‫התסמינים האופייניים כוללים כאב‬ ‫נוירופתי‪ ,‬אי סבילות לחום‪ ,‬היעדר הזעה‪,‬‬ ‫אנגיוקרטומה ועכירות בקרנית‪ .‬כאב‬ ‫נוירופתי והתקפי כאב הם בדרך כלל‬ ‫התסמינים העיקריים בעת התייצגות‬ ‫המחלה‪ .‬הפתופיזיולוגיה של הכאב‬ ‫במחלת פברי אינה ברורה במלואה‪,‬‬ ‫‪X‬‬

‫‪40‬‬

‫אם כי נוירופתיה של הסיבים הקטנים‬ ‫(‪ ,)SFN - small fiber neuropathy‬כתוצאה‬ ‫מהצטברות גליקוליפידים בגנגליונים של‬ ‫השורש הדורסלי‪ ,‬הוצעה כמנגנון אפשרי‪.‬‬ ‫במהלך ‪ 10‬השנים האחרונות פותחו‬ ‫תרופות לטיפול אנזימטי חלופי (‪)ERT‬‬ ‫במחלת פברי‪ .‬עירויים של תכשירי ‪alfa-‬‬ ‫‪ galactosidase A‬יכולים להוביל לסילוק‬ ‫הסובסטרט במידה מסוימת ולשיפור‬ ‫קליני‪ .‬במחקר המרכזי להערכת היעילות‬ ‫של טיפול אנזימטי חלופי במחלת פברי‬ ‫נעשה שימוש בירידה בכאב נוירופתי‬ ‫כמדד העילות העיקרי‪ .‬מחקר כפול‪-‬‬ ‫סמיות מבוקר פלצבו שנערך ב‪ 26-‬חולים‬

‫מבוגרים הדגים ירידה משמעותית בדרגת‬ ‫החומרה של כאב נוירופתי (על פי ‪)BPI‬‬ ‫בחולים שטופלו ב‪ ERT-‬לעומת קבוצת‬ ‫הפלצבו‪ .‬כמו כן‪ ,‬מחקר זה הדגים כי‬ ‫טיפול ב‪ ERT-‬משפר את תפקודם של‬ ‫סיבי העצב הקטנים‪ .‬ממצא זה אושר על‬ ‫ידי מחקר אחר ב‪ 22-‬חולי פברי‪ :‬מטופלי‬ ‫‪ ERT‬דיווחו על ירידה בסף החום המשרה‬ ‫כאב בעקבות קבלת ‪ ERT‬לעומת מצבם‬ ‫טרם קבלת הטיפול‪ .‬לפיכך‪ ,‬אפשר‬ ‫להסיק כי טיפול ב‪ ERT-‬משכך את הכאב‬ ‫הנוירופתי ומשפר את תפקוד סיבי העצב‬ ‫הקטנים בחולי פברי‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫סיבוכי מחלת כליות כרונית (‪ (Chronic Kidney Disease‬והטיפול בהם ‪ -‬אנמיה‬ ‫הטיפול באנמיית ‪CKD‬‬

‫מרבית המחקרים מראים שאנמיה בחולי ‪ CKD‬נקשרת לתחלואה‬ ‫ולתמותה מוגברות‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬קיימת הסכמה בין המומחים‪ ,‬שההחלטה על טיפול‬ ‫באנמיה בחולי ‪ CKD‬לצורך העלאת ריכוז ההמוגלובין‪ ,‬היא‬ ‫אינדיבידואלית ועשויה להיות שונה בין מטופל אחד למשנהו‪ .‬‬ ‫קיימים כמה שיקולים שמנחים אותנו בהחלטה לגבי התחלת‬ ‫טיפול‪ :‬האם למטופל יש אנמיה סימפטומטית‪ ,‬מהו קצב ירידת‬ ‫ההמוגלובין‪ ,‬האם הייתה תגובה קודמת לטיפולים כגון ברזל‪ ,‬האם‬ ‫קיים סיכון שהמטופל יזדקק לעירויי דם והאם קיים סיכון מוגבר‬ ‫עקב טיפול באנמיה בתכשירי ‪ESAs) Erythropoiesis-Stimulating‬‬ ‫‪( )Agents‬ראו בהמשך בטיחות ה‪.)ESAs -‬‬

‫מטרות הטיפול בחולי‬ ‫דיאליזה‬

‫‪CKD‬‬

‫אנמיים שאינם מטופלי‬

‫בעבר‪ ,‬מטרת הטיפול באנמיה של ‪ CKD‬הייתה להעלות את רמת‬ ‫ההמוגלובין לערכים בטווח הנורמה‪ ,‬דהיינו מעל ‪ 13‬גרם לדציליטר‬ ‫לגברים ו‪ 12-‬גרם לדציליטר לנשים‪ .‬אך בשנים האחרונות מתברר‬ ‫שהגעה ליעד של נרמול רמות ההמוגלובין בחולים הנ”ל אינה‬ ‫משפרת מדדי תחלואה ותמותה ויש בכך אף סיכונים בריאותיים‬ ‫למטופל‪ .‬זאת לאחר פרסום כמה מחקרים גדולים רבי‪-‬מרכזים‬ ‫כפולי‪-‬סמיות‪ ,‬שבהם ניתן טיפול ב‪ ESAs -‬מול פלצבו בחולי ‪ CKD‬‬ ‫אנמיים‪5,6.‬‬ ‫הקווים המנחים העדכניים לטיפול באנמיה של ‪ CKD‬מדגישים‬ ‫את הצורך בטיפול אינדיבידואלי בהתאם למאפיינים השונים‬ ‫של החולה‪ .‬קיים כיום קונצנזוס שיש לנסות ולשמור את רמת‬ ‫ההמוגלובין בחולים אלו סביב טווח ‪ 12-10‬גרם לדציליטר (דהיינו‪,‬‬ ‫עדיין מתחת לערכי המוגלובין שנחשבים תקינים באוכלוסייה‬ ‫הכללית)‪ ,‬ובכל מקרה לא לשאוף בכוונה להמוגלובין שמתחת ‪9‬‬ ‫גרם לדציליטר או להמוגלובין מעל ‪ 12‬גרם לדציליטר‪4,7.‬‬

‫הטיפול בברזל בחולי‬ ‫דיאליזה‬

‫‪CKD‬‬

‫אנמיים שאינם מטופלי‬

‫לחלק מחולי ‪ CKD‬האנמיים יש עדות לחסר ברזל כשחלקו‬ ‫אבסולוטי וחלקו פונקציונלי (כלומר‪ ,‬חוסר זמינות של ברזל‬ ‫מהמאגרים)‪ .‬טיפול בברזל הוא אפשרות טיפול ראשונית באנמיה‬ ‫של ‪ CKD‬עוד לפני מתן ‪ .ESAs‬עם זאת גם לטיפול בברזל עם יצירת‬ ‫“עודף ברזל” יש סיכונים פוטנציאלים כגון שקיעת ברזל באיברים‬ ‫שונים כגון בכבד‪ ,‬יצירת עקה חימצונית מוגברת ופגיעה אפשרית‬ ‫במערכת החיסון עם נטייה לזיהומים נרכשים‪ .‬לכן מקובל להתחיל‬ ‫טיפול בברזל באנמיה של ‪ CKD‬כשיש עדות לחסר ברזל אבסולוטי‬ ‫(סטורציית טרנספרין מתחת ל‪ 20%-‬ורמות פריטין מתחת‬ ‫ל‪ 100-‬ננוגרם למיליליטר) או בחשד לחסר ברזל יחסי (סטורציית‬ ‫טרנספרין מתחת ל‪ 25%-‬ורמות פריטין מתחת ל‪ 200-‬ננוגרם‬ ‫למיליליטר)‪ 7.‬בחולי ‪ CKD‬שאינם בטיפול המודיאליזה אפשר‬ ‫לתת ברזל פומי או דרך הווריד ולהעריך את יעילות הטיפול לאחר‬ ‫‪ 3‬חודשים‪ .‬לאור הסיכון התיאורטי שמתן ברזל עלול להגביר את‬ ‫הסיכון הזיהומי‪ ,‬לא מומלץ על מתן ברזל בזמן זיהום פעיל‪7.‬‬

‫הטיפול ב‪ ESAs-‬בחולי ‪ CKD‬אנמיים שאינם מטופלי דיאליזה‬

‫הטיפול באנמיה של ‪ CKD‬עבר מהפכה בסוף שנות השמונים‬ ‫כשהופיע הדור הראשון של ‪ .recombinant human EPO‬מאז‬ ‫פותחו תכשירים נוספים של ‪ ESAs‬ובכך צומצם דרמטית הצורך‬ ‫בעירויי דם בחולים הנ”ל‪ .‬בישראל משווקים כיום ארבעה תכשירי‬ ‫‪ ESAs‬שניתנים לחולי ‪ CKD‬אנמיים‪ .‬שניים מהם קצרי טווח‪:‬‬ ‫‪ )EPREX( epoetin alfa‬ו‪ ,)Recormon( epoetin beta-‬ושניים‬ ‫בעלי טווח בינוני עד ארוך ‪ )Aranesp( darbepoetin alfa‬ו‪methoxy-‬‬ ‫)‪ .polyethylene glycol-epoetin beta (Mircera‬התכשירים מגיעים‬ ‫בתוך מזרק ואפשר לתת אותם באופן תת‪-‬עורי או במתן תוך‪-‬‬ ‫ורידי‪ .‬בחולי ‪ CKD‬שאינם מטופלים בהמודיאליזה‪ ,‬מקובל לתת‬ ‫אותם בגישה תת‪-‬עורית‪ .‬בעתיד הקרוב צפויים להיכנס לשוק‬ ‫הישראלי גם תכשירי ביו‪-‬סימילאר בעלי מנגנון קצר טווח בדומה‬ ‫ל‪.epoetin alfa-‬‬ ‫אין הוכחה שאחד מתכשירי ‪ ESAs‬טוב יותר ממשנהו מבחינת‬ ‫התוצא (תחלואה או תמותה) או הבטיחות‪ .‬עם זאת‪ ,‬טווחי‬ ‫הפעולה השונים של התכשירים הנ”ל מאפשרים לרופא ולמטופל‬ ‫לבחור בתכשיר שיהיה נוח וטוב יותר בהתאם לתדירות הטיפול‬ ‫הנדרשת‪ .‬מטבע הדברים‪ ,‬יתרונם של התכשירים ארוכי הטווח‬ ‫הוא שאפשר לתת אותם בתדירות נמוכה יותר‪.‬‬ ‫כפי שהוזכר למעלה‪ ,‬מחקרים גדולים במגוון רחב של חולי ‪ CKD‬‬ ‫(עם ובלי סוכרת) הובילו להמלצות זהירות לגבי התחלת טיפול ‬ ‫ב‪ ESAs-‬בחולי ‪ CKD‬אנמיים תוך מתן דגש על אינדיבידואליזציה של‬ ‫הטיפול לפי מאפייני המטופל‪ 5,6.‬כך למשל‪ ,‬קווי ההנחיה של ארגון‬ ‫‪ KDIGO‬משנת ‪ 2012‬ממליצים לא להתחיל במתן ‪ ESAs‬לחולי ‪CKD‬‬ ‫אנמיים כל עוד ההמוגלובין שלהם מעל ‪ 10‬גרם לדציליטר‪ 7.‬אך אם‬ ‫יש לנו חולה ‪ CKD‬אנמי עם מחלת כלי דם כליליים סימפטומטית‬ ‫ותעוקת חזה‪ ,‬יש מקום לשקול טיפול ב‪ ESAs-‬גם כשרמת‬ ‫ההמוגלובין שלו גבוהה מ‪ 10-‬גרם לדציליטר וזאת מתוך הרציונל‬ ‫שלפיו האנמיה עשויה להחמיר את האיסכמיה הלבבית‪.‬‬ ‫בטיחות ה‪ESAs -‬‬

‫במהלך השנים הצטבר ניסיון רב לגבי הטיפול ב‪ ESAs-‬השונים‪,‬‬ ‫ועמם גם נקבע פרופיל הבטיחות של התכשירים‪ .‬באופן כללי‪,‬‬ ‫התכשירים הנ”ל בטוחים למדי‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש תופעות לוואי‬ ‫וסיבוכים שנקשרו לטיפול ב‪ ESAs -‬ויש להכירם‪:‬‬ ‫‪ ESAs .1‬עשויים להעלות לחץ דם באופן אקוטי ולגרום לכאבי‬ ‫ראש‪ .‬האטיולוגיה לעליית לחץ הדם אינה נהירה‪ .‬הורדת מינון‬ ‫ה‪ ESAs-‬עשויה להועיל ואם לא יש מקום לשקול הפסקת הטיפול‬ ‫או העלאת מינון התרופות כנגד לחץ דם‪ .‬אין לתת ‪ ESAs‬במצבים‬ ‫של יל”ד חמור לא נשלט‪.‬‬ ‫‪ .2‬הועלה חשש מתוצאות של מחקרים רבי‪-‬מרכזים כפולי‪-‬סמיות‬ ‫מול פלצבו ש‪ ESAs-‬עשויים להגביר סיכון לאירועים מוחיים או‬ ‫לאירועים טרומבו‪-‬אמבוליים‪ .‬עיקר החשש הוא בניסיון לטיפול‬ ‫אגרסיבי ב‪ ESAs-‬עם מטרת המוגלובין גבוהה יחסית (המוגלובין‬ ‫מעל ‪ 11‬גרם לדציליטר)‪ .‬המלצות ה‪ KDIGO-‬משנת ‪ 2012‬נקטו‬ ‫גישה זהירה בדגש על כך שיש לשקול באופן זהיר את הנחיצות של‬ ‫‪ ESAs‬באנמיה של ‪ CKD‬בחולים עם סיפור עבר של אירוע מוחי‪.‬‬ ‫‪ .3‬קיימים חילוקי דעות האם טיפול ב‪ ESAs-‬מוביל להחמרת‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪39‬‬

‫נפרולוגיה‬

‫סיבוכי מחלת כליות כרונית (‪ (Chronic Kidney Disease‬והטיפול‬ ‫בהם ‪ -‬אנמיה‬ ‫ד”ר גיל צ’רנין‬

‫מנהל המרפאה הנפרולוגית‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי תל אביב; יועץ קופת חולים‬ ‫לאומית‬

‫תקציר‬ ‫אנמיה שכיחה בקרב חולי ‪.)CKD( Chronic Kidney Disease‬‬ ‫חומרת האנמיה ושכיחותה גם עולות ככל שמחלת הכליות‬ ‫מתקדמת וחלה ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (‪glomerular‬‬ ‫‪ .)filtration rate‬המנגנון העיקרי שמסביר אנמיה בחולי ‪ CKD‬הוא‬ ‫הירידה בייצור ההורמון אריתרופויטין על ידי הכליות הכושלות‪.‬‬ ‫במאמר הנוכחי נדון באפידמיולוגיה ובפתוגנזה של אנמיה‬ ‫ב‪ ,CKD-‬בדרכי האבחון והבירור של ירידת ההמוגלובין ובדרכי‬ ‫הטיפול האפשריות תוך שימת דגש בעיקר על הטיפול המושכל‬ ‫בברזל וב‪ )ESAs( Erythropoiesis-Stimulating Agents‬לחולה ‪CKD‬‬ ‫אנמי שאינו מטופל בדיאליזה‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬ ‫אנמיה שכיחה בחולי ‪ ,CKD‬גם בשלבים שבהם אינם מטופלים‬ ‫בדיאליזה‪ .‬ירידת ההמוגלובין מופיעה לרוב כשקצב הסינון‬ ‫הגלומרולרי (‪ )glomerular filtration rate ,GFR‬יורד מתחת ל‪60-‬‬ ‫מ”ל דקה ל‪ 1.73-‬מטר מרובע‪ ,‬דהיינו החל משלב ‪ 3‬של ‪.CKD‬‬ ‫שכיחות האנמיה עולה וחומרת האנמיה מתגברת ככל שמחלת‬ ‫הכליות מחמירה יותר עם ‪ GFR‬נמוך יותר‪.‬‬ ‫במחקר ‪ NHANES‬הגדול שסקר ‪ 15,000‬משתתפים בארצות‬ ‫הברית‪ ,‬נמצא ששכיחות האנמיה (דהיינו רמת המוגלובין בגברים‬ ‫מתחת ל‪ 12-‬גרם לדציליטר ובנשים מתחת ל‪ 11-‬גרם לדציליטר)‬ ‫בחולי ‪ CKD‬עלתה מ‪ 1%-‬בחולים עם ‪ eGFR‬של ‪ 60‬מ”ל דקה‬ ‫ל‪ 1.73-‬מטר מרובע לעד ‪ 9%‬בחולים עם ‪ eGFR‬של ‪ 30‬מ”ל‬ ‫דקה ל‪ 1.73-‬מטר מרובע ו‪ 67%-‬בחולים עם ‪ eGFR‬מתחת ‪15‬‬ ‫מ”ל דקה ל‪ 1.73-‬מטר מרובע‪ 1.‬השכיחות עולה אף יותר לאחר‬ ‫התחלת טיפולי דיאליזה‪ .‬יש לזכור שבהשוואה להגדרות האנמיה‬ ‫במחקר ‪ ,NHANES‬הגדרות האנמיה על פי ארגון הבריאות העולמי‬ ‫(‪ )WHO‬הן פחות מחמירות (רמת המוגלובין בגברים מתחת ל‪13-‬‬ ‫גרם לדציליטר ובנשים מתחת ל‪ 12-‬גרם לדציליטר)‪ .‬מכאן‪ ,‬שלפי‬ ‫הגדרות ה‪ ,WHO-‬שכיחות האנמיה בשלבים השונים של ‪ CKD‬אף‬ ‫גדולה יותר ממה שתואר במחקר ‪.NHANES‬‬ ‫פתוגנזה של אנמיה ב‪CKD-‬‬ ‫אנמיה בחולי ‪ CKD‬היא לרוב‬

‫נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית‬ ‫והיפופרוליפרטיבית‪ .‬בשנות החמישים של המאה ה‪ 20-‬התגלה‬ ‫הורמון בשם ‪ )EPO( Erythropoetin‬בזרם הדם כהורמון העיקרי‬ ‫‪38‬‬

‫האחראי לאריתרופויזיס (יצירת כדוריות דם אדומות במוח‬ ‫העצם)‪ .‬נמצא גם שמקור הייצור של ה‪ EPO-‬הוא בכליות‪ 2.‬גילויים‬ ‫אלו הובילו להיפותזה העיקרית שמסבירה אנמיה ב‪ CKD-‬והיא‬ ‫שקיים חוסר ב‪ ,EPO-‬עם הפרשת ‪ EPO‬שאינה מספיקה לגירוי‬ ‫מוח העצם ליצירת כדוריות דם אדומות‪ .‬כתגובה לכך מתפתחת‬ ‫ירידה ברמות ההמוגלובין‪ .‬פרט לחסר ב‪ ,EPO-‬יש גורמים נוספים‬ ‫שעשויים לתרום להופעת האנמיה כגון‪ :‬א‪ .‬הצטברות מעכבים‬ ‫“יורמיים” של אריתרופויזיס ככל שמחלת הכליות מחמירה‪3.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‪ .‬קיצור אורך החיים של כדוריות הדם האדומות ב‪3,CKD-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ו‪-‬ג‪ .‬שינויים בזמינות הברזל המובילים לחסר ברזל “יחסי“ ‬ ‫(‪ .)JASN‬שינויים אלו מיוחסים לעלייה בריכוז החלבון ‪hepcidin‬‬ ‫בחולי ‪ .CKD‬חלבון זה קריטי בשמירת ההמוסטזיס הסיסטמי של‬ ‫משק הברזל בגוף‪3.‬‬ ‫הקשר בין אנמיה לתחלואה ותמותה בחולי ‪CKD‬‬ ‫אנמיה בחולי ‪ ,CKD‬שאינה מטופלת‪ ,‬נקשרת לתחלואה‬ ‫ולתמותה‪ .‬נמצא קשר בין חומרת ה‪-‬אנמיה ב‪ CKD-‬לירידה‬

‫בתפקוד הלבבי‪ ,‬ירידה בתפקוד הקוגניטיבי‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‬ ‫וירידה באיכות החיים‪ .‬קיימות גם עדויות שאנמיה בחולי ‪,CKD‬‬ ‫קשורה לעלייה בתחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית‪ ,‬צורך באשפוזים‬ ‫בבתי חולים ותמותה מוגברת בעיקר עקב אטיולוגיות קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריות של מחלת לב ושבץ מוחי‪4.‬‬ ‫בירור אנמיה בחולי ‪CKD‬‬

‫לשם אבחנת אנמיה על רקע ‪ CKD‬במטופלים עם ‪ GFR‬נמוך‪,‬‬ ‫נדרשת שלילת אטיולוגיות אחרות המובילות לאנמיה‪ ,‬שאינן‬ ‫קשורות במחלת הכליות עצמה‪ .‬האנמיה בחולי ‪ CKD‬תהיה יציבה‬ ‫לרוב כל עוד אין הידרדרות נוספת וירידת ‪ .GFR‬מכאן שירידת‬ ‫המוגלובין חדה יחסית‪ ,‬בחולה ‪ CKD‬עם תפקודי כליה יציבים‬ ‫(הגם שנמוכים) מחייבת בירור של אטיולוגיות נוספות המובילות‬ ‫לאנמיה‪ .‬לכן לפני טיפול אפשרי באנמיה קיים הכרח ליטול אנמנזה‬ ‫קפדנית‪ ,‬ולבצע בדיקה פיזיקלית (למשל לשלול שחרה)‪ .‬כמו כן יש‬ ‫צורך בספירת דם מלאה ודיפרנציאל‪ ,‬מדדי כדוריות דם אדומות‪,‬‬ ‫ספירת רטיקולוציטים אבסולוטית‪ ,‬רמת ברזל בסרום‪ ,TIBC ,‬אחוז‬ ‫סטורציית טרנספרין‪ ,‬רמות פריטין בסרום‪ ,‬רמות ויטמין ‪,B12‬‬ ‫פולאט ו‪( TSH-‬במקרה של אנמיה מאקרוציטית) ובדיקה של דם‬ ‫סמוי בצואה‪ 4.‬יש לשקול הפניה לבירור המטולוגי נוסף אם עולה‬ ‫חשד שהאנמיה אינה עקב ‪ CKD‬או שקיים מרכיב נוסף מחמיר‬ ‫אנמיה על רקע ‪4.CKD‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫ בדיקת דם המסייעת להערכת מצב העצם‬:‫סמני עצם‬ ‫יכול לתת למטופלים ולמטפלים אינדיקציה לגבי תגובה לטיפול‬ .‫התרופתי ולהעלות את ההיענות לטיפול‬

‫סיכום‬ ‫בדיקת סמני העצם היא כלי שחשיבותו עולה בשנים האחרונות‬ ‫לאיתור אוכלוסיית המטופלים עם סיכון גבוה לשבר עתידי ולמעקב‬ ‫ אף שממחקרים מסוימים‬.‫אחר טיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס‬ ‫ היא‬,‫עולה כי רמת סמני העצם מנבאת סיכוי לשבר באופן עצמאי‬ ‫אינה משמשת עדיין ככלי יחיד לחיזוי הסיכוי לשבר עתידי ומהווה‬ ‫ אפשר להשתמש בסמנים‬.‫מדד משלים לבדיקת צפיפות העצם‬ ‫למעקב אחר התגובה לטיפול תרופתי וכדי לקבוע את הצורך‬ ‫ אך האופן והתזמון‬,‫בחופשה מטיפול תרופתי ואת אורך החופשה‬ ‫של הכנסת הסמנים לאלגוריתמים הטיפוליים לא נקבעו על ידי‬ ‫ כמו כן התועלת הנובעת משימוש בסמנים‬.‫האגודות המקצועיות‬ ‫להצלחת הטיפול במניעת שברים אוסטיאופורוטיים לא נבדקה‬ .‫הלכה למעשה‬ CTX ‫הבחירה של האגודה הבינלאומית לאוסטיאופורוזיס בסמנים‬ ‫ כסמני התייחסות שישמשו במחקרים הקליניים העתידיים‬PINP-‫ו‬ ,‫עשויה להביא לעלייה בכמותו ובאיכותו של המידע שיצטבר‬ .‫ למסקנות והנחיות ברורות יותר לגבי השימוש בסמנים‬-‫ומכאן‬

‫ שיפור ההיענות לטיפול התרופתי‬.4 ,‫היענות לטיפול תרופתי ידועה כנמוכה בכל המחלות הכרוניות‬ ‫ אבל להבדיל ממחלות‬17.‫ואוסטיאופורוזיס אינה יוצאת דופן בכך‬ ‫ אוסטיאופורוזיס היא פעמים רבות נטולת‬,‫כרוניות אחרות‬ ‫ והמעקב אחר צפיפות העצם כמדד להצלחת הטיפול‬,‫סימפטומים‬ .‫ חודשים מתחילת הטיפול‬24-12 ‫התרופתי נעשה רק לאחר‬ ‫להלן נציג שני מחקרים שבדקו אם מתן משוב על ידי בדיקת‬ ‫סמנים לאחר התחלת הטיפול התרופתי משפרת את היענות‬ :‫המטופל לטיפול‬ ‫ קבוצה‬:‫ קבוצות‬3-‫המחקר הראשון חילק מטופלות באויסטה ל‬ ‫ קבוצה שביצעה ריאיון עם אחות וקבוצה שקיבלה‬,‫ללא משוב‬ ‫ שיעור ההיענות לטיפול היה גבוה‬.‫משוב על ידי בדיקת סמנים‬ ‫יותר בשתי הקבוצות שקיבלו משוב לעומת הקבוצה שלא קיבלה‬ 18.‫משוב‬ ‫מחקר נוסף חילק מטופלות באקטונל לקבוצה ללא משוב‬ .‫ שבועות טיפול‬22-‫ ו‬10 ‫ולקבוצה שבה נמדדו סמנים לאחר‬ ‫ אך נמצאה‬,‫ההיענות הייתה גבוהה ודומה בשתי הקבוצות‬ ‫היענות גבוהה יותר בקרב הנשים שקיבלו תוצאה טובה בבדיקת‬ 19.‫הסמנים‬ ‫המסקנה היא שבדיקת סמנים לאחר התחלת הטיפול התרופתי‬ ‫ ולכן שימוש בסמנים‬,‫משפרת את היענות המטופלים לטיפול‬

References 1. Leibbrandt A, Penninger JM. RANK/RANKL: regulators of immune responses and bone physiology. Ann N Y Acad Sci 2008; 1143:123-150.

10. Vasikaran SD, Khan S McCloskey EV et al. Sustained response to intravenous alendronate in postmenopausal osteoporosis. Bone Miner 1995; 17:517-520.

2. Rabinda V, Bruyere O, Reginster JY. Relationship between bone mineral density changes and risk of fractures among patients receiving calcium with or without vitamin D supplementation: a meta-regression. Osteoporos int 2011; 22:893-901.

11. McClung M, Lewiecki E, Cohen S et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2006; 354:821-831.

3. Vasikaran S, Eastell R, Bruyere O et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos Int 2011; 22: 391-420.

12. Bilezikian JP. Combination anabolic and antiresorptive therapy for osteoporosis: opening the anabolic window. Curr Osteoporos Rep 2008; 6:24-30.

13. Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D et al. Treatment failure in osteoporosis.

Osteoporos Int 2012; 23:2769-2774.

4. Gaenero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B et al. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women : the OFLEY study. J Bone Miner Res 2000; 15:1526-1536.

14. McClung M, Harris ST, Miller PD, et al. Bisphosphonate therapy for osteoporosis: benefits, risks, and drug holiday. The American Journal of Medicine. 2013; 126(1):13-20

5. Riis BJ, Hansen MA, Jensen AM et al. Low bone mass and fast rate of bone loss at menopause: equal risk factors for future fractures: a 15-year follow-up study. Bone 1996; 19: 9-12.

15. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenapausal osteoporosis.

Endocr Pract. 2010;16(3):1-36

6. Schuit SC, van der Klift M, Weel AE et al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam study.

Bone 2004; 34:195-202.

7. Schneider DL, Barrett-Connor EL. Urinary N-telopeptide levels discriminate normal, osteopenic and osteoporotic bone mineral density. Arch Int Med 1997; 157:1241-1245.

8. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC et al. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. J Bone Miner Res 1996; 11: 1531-1538.

9. Arlot M, Meunier PJ, Boivin G etal. Differential effects of teriparatide and alendronate on bone remodeling in postmenopausal women assessed by histomorphometric parameters. J Bone Miner Res 2005;20:1244-1253.

37

16. Delmas PD, Eastell R, Garnero P et al. The Use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Osteoporosis Int 2000; 11:S2-S17.

17. Blouin J, Dragomir A, Moride Y et al. Discontinuation of antiresorptive therapies: a comparison between 1998-2001 and 2002-2004 among osteoporotic women.

J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:887-894.

18. Clowes JA, Peel NF, Eastell R. The impact of monitoring on adherence and persistence with antiresorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled tria. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:1117-1123.

19. Delmas PD, Vrijens B, Eastell R et al. Effect of monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1296-1304.

Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il

‫הזמנה לכינוס‬

‫הכינוס הישראלי השנתי ה‪6-‬‬ ‫לאוסטיאוארטריטיס‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‬ ‫ואורטופדיה בקהילה‬

‫עמוד השדרה‪ ,‬הכתף‪ ,‬כף היד והמפרקים הגדולים‬ ‫יום ד' | ‪ | 3.6.2015‬מלון דן פנורמה‪ ,‬תל‪-‬אביב‬

‫יו"ר הכינוס‪ :‬ד"ר רונן דבי | ד"ר פנינה רוטמן‪-‬פיקלני‬ ‫הכינוס מיועד לקהל רופאים ולפיזיותרפיסטים‬ ‫דבר היו"ר‬

‫עמיתים נכבדים‪,‬‬

‫אוסטיאוארטריטיס ושינויים ניווניים של המפרקים הם תופעה שכיחה‪,‬‬ ‫הגוררת מוגבלות תפקודית וכאב באוכלוסיית חולים ההולכת וגדלה מדי‬ ‫שנה בשנה‪ .‬הטיפול במטופלים הסובלים ממחלה זו דורש ניהול רב תחומי‬ ‫ומקצועיות בטיפול‪.‬‬ ‫הכינוס הארצי ה‪ 6-‬לאוסטיאוארטריטיס יעסוק במגוון רחב של נושאים‬ ‫העוסקים בטיפול רב מקצועי ובחדשנות בטיפול‪.‬‬ ‫אשמח מאוד על השתתפותכם הפעילה בכינוס זה‪.‬‬ ‫ד"ר רונן דבי‪ ,‬יו"ר הכינוס‪ ,‬מנהל המחלקה האורטופדית‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫ע"ש ברזילי‪ ,‬אשקלון‬

‫שתי מחלות העצם השכיחות ביותר‪ ,‬אוסטיאופורוזיס ואוסטיאוארטריטיס‪,‬‬ ‫בה‬ ‫מופיעות יותר בגיל מבוגר‪ .‬עם זאת גורמי הסיכון הכרוכים ן‬ ‫הפוכים‪ .‬מהם הגורמים המובילים לאוסטיאוארטריטיס‪ ,‬ולעומתה‬ ‫לאוסטיאופורוזיס? האם אוסטיאוארטריטיס מגינה מפני אוסטיאופורוזיס‬ ‫או גורמת לה ובאילו נסיבות? אילו אזורים בעצם נפגעים יותר‬ ‫באוסטיאופורוזיס ואילו באוסטיאוארטריטיס? מה קורה לסמני העצם‬ ‫בשתי המחלות? האם הטיפול באוסטיאופורוזיס עשוי לסייע לחולי‬ ‫אוסטיאוארטריטיס ובאילו מנגנונים?‬ ‫על כל אלה ועוד ננסה לענות בכנס מרתק המשלב הרצאות של‬ ‫אורטופדים‪ ,‬אנדוקרינולוגים ורופאים העוסקים בבריאות העצם‪.‬‬ ‫ד"ר פנינה רוטמן‪-‬פיקלני‪ ,‬יו"ר הכנס מנהלת‪ ,‬שירות מחלות עצם‬ ‫מטבוליות מכון אנדוקריני בית חולים מאיר‪ ,‬כפר סבא‬

‫נושאי הכינוס‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫נשמח לראותכם בכינוס‬

‫כיצד נטפל בכאב לאחר ניתוח אורטופדי?‬ ‫שינויים ניווניים סביב כף היד ‪ -‬מה נציע למטופל?‬ ‫הכאב סביב הכתף ‪ -‬כיצד נחליט מתי יש צורך לטיפול‬ ‫התערבותי?‬ ‫כאב גב ודגלים אדומים‪ ,‬מתי יש מקום להעמקת ההדמיה?‬ ‫חידושים בטיפול בכאב סביב ניתוח החלפת פרק הברך‬ ‫חידושים בגישה הניתוחית בניתוחי החלפת פרק הירך‬

‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫מניעת שברים שניוניים ‪ /‬גישה משולבת למניעת שבר‬ ‫שניוני בחולים המקבלים טיפול ב‪OP-‬‬ ‫אתגרים לרופאי משפחה בטיפול ב‪OP-‬‬ ‫האם סרקופניה ו‪ OP-‬זו מחלה אחת?‬ ‫האם הגיע זמן להחזיר ‪?HRT‬‬ ‫מאכלי חלב ובריאות העצם ‪ -‬עובדות‪ ,‬אמונות ומיתוסים‬ ‫סוכרת ועצם‬

‫לפרטים והרשמה‪09-8641109 , 09-8641106 :‬‬

Teriparatide Injection

đČĔĤđĠ ģĤ ęĢĞ ĐĜđč

ČčĐ čĘĥĐ Ĥčĥ ĤēČĘ ĕĔđĤđĠđČĔĝđČ ęĢĞ ĦĕĕĜč ČđĐ ĤĦđĕ ĐģĒē

'0

1,2

INDICATIONS AND USAGE: t 5SFBUNFOU PG 1PTUNFOPQBVTBM 8PNFO XJUI 0TUFPQPSPTJT BU )JHI 3JTL GPS 'SBDUVSF '035&0 JT JOEJDBUFE GPS UIF USFBUNFOU PG QPTUNFOPQBVTBM XPNFO XJUI PTUFPQPSPTJT BU IJHI SJTL GPS GSBDUVSF EFöOFE BT B IJTUPSZ PG PTUFPQPSPUJD GSBDUVSF NVMUJQMF SJTL GBDUPST GPS GSBDUVSF PS QBUJFOUT XIP IBWF GBJMFE PS BSF JOUPMFSBOU UP PUIFS BWBJMBCMF PTUFPQPSPTJT UIFSBQZ *O QPTUNFOPQBVTBM XPNFO XJUI PTUFPQPSPTJT '035&0 JODSFBTFT #.% SFEVDFT UIF SJTL PG WFSUFCSBM BOE OPOWFSUFCSBM GSBDUVSFT t *ODSFBTF PG #POF .BTT JO .FO XJUI 1SJNBSZ PS )ZQPHPOBEBM 0TUFPQPSPTJT BU )JHI 3JTL GPS 'SBDUVSF '035&0 JT JOEJDBUFE UP JODSFBTF CPOF NBTT JO NFO XJUI QSJNBSZ PS IZQPHPOBEBM PTUFPQPSPTJT BU IJHI SJTL GPS GSBDUVSF EFöOFE BT B IJTUPSZ PG PTUFPQPSPUJD GSBDUVSF NVMUJQMF SJTL GBDUPST GPS GSBDUVSF PS QBUJFOUT XIP IBWF GBJMFE PS BSF JOUPMFSBOU UP PUIFS BWBJMBCMF PTUFPQPSPTJT UIFSBQZ t 5SFBUNFOU PG .FO BOE 8PNFO XJUI (MVDPDPSUJDPJE *OEVDFE 0TUFPQPSPTJT BU )JHI 3JTL GPS 'SBDUVSF '035&0 JT JOEJDBUFE GPS UIF USFBUNFOU PG NFO BOE XPNFO XJUI PTUFPQPSPTJT BTTPDJBUFE XJUI TVTUBJOFE TZTUFNJD HMVDPDPSUJDPJE UIFSBQZ EBJMZ EPTBHF FRVJWBMFOU UP NH PS HSFBUFS PG QSFEOJTPOF BU IJHI SJTL GPS GSBDUVSF EFöOFE BT B IJTUPSZ PG PTUFPQPSPUJD GSBDUVSF NVMUJQMF SJTL GBDUPST GPS GSBDUVSF PS QBUJFOUT XIP IBWF GBJMFE PS BSF JOUPMFSBOU UP PUIFS BWBJMBCMF PTUFPQPSPTJT UIFSBQZ 5IF '035&0 QFO JT BWBJMBCMF JO UIF GPMMPXJOH QBDLBHF TJ[F 0OF NM QSFöMMFE QFO EFMJWFSZ EFWJDF .BOVGBDUVSFS -JMMZ 'SBODF 4 " 4 ' 'FHFSTIFJN 'SBODF -JDFOTF IPMEFS &MJ -JMMZ *TSBFM -UE 1 0 #09 )FS[MJZB 1JUVBDI XXX GPSUFP DPN 3FG #JMF[JLJBO + FU BM &OEPDS 1SBDU 4VQQM 3FFLFS 33 FU BM + #POF .JOFS 3FT

ĘĝĐ ĦđĕēĜĐč ěĕĕĞĘ ĥĕ ,2008 ĦĜĥĚ ĦđČĕĤčĐ Ęĝč ĦĤĥđČĚ đČĔĤđĠ .ĦđČĕĤčĐ ďĤĥĚ ĕÂĞ ĤĥđČĥ ĕĠė ČĠđĤĘ ěđĘĞč ěĕĕĞ ČĜ ČĘĚ ĞďĕĚĘ

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫השברים‪ ,‬וזאת כדי שסמני העצם יוכלו לשמש כלי נוסף להערכת‬ ‫הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים‪.‬‬ ‫‪ Scheinder‬וחבריו בדקו רמות של הסמן ‪ NTX‬וצפיפות עצם ב‪3-‬‬ ‫קבוצות בגילאי ‪ :98-50‬גברים‪ ,‬נשים שמטופלות באסטרוגן‬ ‫ונשים שאינן מטופלות באסטרוגן‪ .‬נמצא כי רמת הסמן עלתה‬ ‫עם הגיל בכל החולים‪ ,‬אך במידה רבה יותר בקבוצת הנשים שלא‬ ‫טופלו באסטרוגן‪ .‬מלבד זאת הייתה קורלציה בין העלייה בסמן‬ ‫לבין ירידה בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובירך‪ .‬למעשה אפשר‬ ‫היה לבצע אבחנה על פי רמת הסמן בין נשים עם צפיפות עצם‬ ‫בטווח אוסטאופני‪ ,‬אוסטיאופורוטי ובין נשים בעלות צפיפות עצם‬ ‫תקינה‪7.‬‬ ‫מחקר ה‪ EPIDOS-‬עקב במשך ‪ 22‬חודשים אחרי ‪ 7,598‬נשים‬ ‫בגיל ‪ 75‬ומעלה‪ 126 .‬מתוכן סבלו משבר בצוואר הירך בתקופה זו‪.‬‬ ‫בתחילת המחקר נלקחו רמות סמני עצם ונבדקה צפיפות העצם‪.‬‬ ‫רמת סמני ספיגת העצם (אך לא רמת סמני בניית העצם) הייתה‬ ‫גבוהה יותר בקרב הקבוצה שסבלה משבר בצוואר הירך לעומת‬ ‫קבוצת הביקורת‪ ,‬וחזתה שבר בצוואר הירך בצורה עצמאית‬ ‫מצפיפות העצם‪ .‬נשים שהייתה להן רמה גבוהה של סמני עצם‬ ‫וצפיפות עצם נמוכה (‪ T SCORE‬מתחת ל‪ )2.5-‬היו בסיכון גבוה‬ ‫פי ‪ 5-4‬לשבר בצוואר הירך מנשים בעלות צפיפות עצם נמוכה‬ ‫בלבד ומנשים שהייתה להן רמת סמנים גבוהה בלבד‪8.‬‬ ‫מנתונים אלה וממחקרים נוספים עולה כי רמת סמני העצם‪,‬‬ ‫בייחוד סמני ספיגת העצם‪ ,‬נמצאת בקורלציה ישירה עם שיעור‬ ‫השברים העתידיים‪ ,‬ולכן יכולה לשמש במידה מסוימת כלי עזר‬ ‫אבחנתי לחיזוי הסיכון העתידי לשבר‪ .‬כיום רמת סמני העצם‬ ‫אינה כלולה ב‪ - FRAX-‬מחשבון אינטרנטי לניבוי הסיכון העתידי‬ ‫לשבר‪ ,‬בשל חוסר מידע מספק מהמחקרים הקליניים‪ ,‬ולכן אפשר‬ ‫להשתמש בהם רק כמידע נוסף על המידע המתקבל מבדיקת‬ ‫צפיפות העצם וה‪.FRAX -‬‬ ‫‪ .2‬הערכת התגובה הקלינית לטיפול‬ ‫סמני העצם מציגים תגובה דרמטית לטיפול תרופתי‪ .‬השימוש‬ ‫בהם בעת פיתוח התרופות‪ ,‬הוכחת יעילותן הקלינית ומציאת‬ ‫המינון המתאים הם נרחבים‪.‬‬ ‫לעומת בדיקת צפיפות העצם‪ ,‬לבדיקת הסמנים יש יתרון של‬ ‫שינוי בתוך ימים עד שבועות‪ ,‬לעומת שינוי בתוך חודשים עד‬ ‫שנים‪ ,‬והשינוי בטווח נרחב של כ‪ 50%-‬לעומת שינוי באחוזים‬ ‫אחדים‪ .‬השינוי ברמת הסמן וכיוון השינוי‪ ,‬קרי עלייה או ירידה‪,‬‬ ‫מתקבל בהתאם למנגנון פעילות התרופה‪ ,‬מינונה ודרך המתן‬ ‫(פומי או פרנטרלי)‪.‬‬ ‫כך למשל‪ ,‬טיפול בתרופה אלנדרונט (פוסלאן) אשר מעכבת‬ ‫פעילות אוסטאוקלסטים‪ ,‬מביא לירידה בסמני ספיגת העצם‬ ‫כבר בתוך כמה ימים‪ ,‬והירידה גוררת בעקבותיה ירידה בסמני‬ ‫בניית העצם לאחר כ‪ 4-‬שבועות (‪ )Coupling‬ולמעשה לירידה‬ ‫כוללת בשחלוף העצם‪ .‬ירידה זו מביאה בעקבותיה עלייה‬ ‫בצפיפות העצם‪9 .‬‬ ‫תרופות נוספות כמו אקלסטה‪ ,‬פרוליה‪Hormone( HRT ,‬‬ ‫‪ )Replacement Therapy‬ואויסטה פועלות במנגנון דומה‪ ,‬אם כי‬ ‫מידת דיכוי הסמנים משתנה לפי סוג התרופה‪ .‬מכאן שיש תרופות‬ ‫‪36‬‬

‫בעלות השפעה חלשה (קלציטונין‪ )HRT ,‬ולעומתן תרופות בעלות‬ ‫השפעה חזקה (ביספוספונטים‪ ,‬פרוליה)‪.‬‬ ‫צורת מתן התרופה גם היא באה לידי ביטוי בתגובת הסמנים‪:‬‬ ‫מתן של אקלסטה תוך‪-‬ורידית או פרוליה תת‪-‬עורית מביא‬ ‫לירידה מהירה וחדה בסמני ספיגת העצם בהשוואה למתן פוסאלן‬ ‫פומי‪ 10( .‬חודשים מספר לאחר מתן פרוליה רמת הסמנים עולה‬ ‫באטיות במשך כמה חודשים עד למתן מנת התרופה הבאה)‪11.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬טיפול בטריפרטייד (פורטיאו) מביא לשפעול ישיר‬ ‫של אוסטאובלסטים‪ ,‬וכך לעלייה מהירה בסמני בניית העצם‪,‬‬ ‫ורק אחרי תקופת מה ‪ -‬גם לעלייה בסמני ספיגת העצם‪ 9.‬מנגנון‬ ‫פעולה ייחודי זה יוצר חלון אנאבולי ‪ -‬תקופה שבה עיקר פעילות‬ ‫התרופה היא אנאבולית‪ ,‬בונת עצם‪12.‬‬ ‫כיוון שאנו מכירים את תגובת הסמנים לטיפול התרופתי‪ ,‬היעדר‬ ‫התגובה הצפויה עשוי לעזור לנו להגדיר כישלון טיפולי‪ .‬על פי‬ ‫האגודה הבינלאומית לאוסטיאופורוזיס אפשר להיעזר בסמני‬ ‫העצם להגדרת כישלון טיפולי בטיפול אנטירסורפטיבי באחד משני‬ ‫מצבים‪ :‬כשמופיעה עלייה בסמנים עם שבר אוסטאופורוטי תוך‬ ‫כדי הטיפול או כשמופיעה עלייה בסמנים בצמוד לירידה בצפיפות‬ ‫העצם‪.‬‬ ‫תגובה משמעותית לטיפול התרופתי הוגדרה על ידי האגודה‬ ‫הבינלאומית לאוסטיאופורוזיס כירידה של ‪ 25%‬לפחות ברמת‬ ‫הסמנים מערך הבסיס עם טיפול אנטי‪-‬ספיגתי‪ ,‬או עלייה של‬ ‫‪ 25%‬לפחות ברמת הסמנים עם טיפול אנאבולי לאחר ‪ 6‬חודשי‬ ‫טיפול‪ .‬תגובה משמעותית בטיפול אנטי‪-‬ספיגתי‪ ,‬אם ערך הבסיס‬ ‫אינו ידוע‪ ,‬מוגדרת כירידה מתחת לערך הממוצע לנשים בריאות‪,‬‬ ‫פרה מנפואוזליות‪13.‬‬ ‫שימוש נוסף בסמנים להערכת פעילות טיפול תרופתי הוא הערכה‬ ‫לגבי משך חופשה טיפולית לאחר טיפול בביספוספונטים‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות מתגבשת ההבנה כי על טיפול בביספוספונטים להינתן‬ ‫למשך זמן קצוב בלבד‪ ,‬וזאת עקב נטיית התרופות מקבוצה זו‬ ‫להצטבר בעצם‪ ,‬להמשיך את פעולתן במשך מספר שנים לא‬ ‫ידוע ולגרום לתופעות לוואי כמו שברים לא טיפוסיים ונמק של‬ ‫עצם הלסת‪ .‬כיום מקובל לבצע הערכה מחודשת לאחר כ‪5-3-‬‬ ‫שנות טיפול לגבי הצורך בהמשך הטיפול ולשקול חופשה טיפולית‬ ‫במטופלים בעלי סיכון לא גבוה לשבר‪14.‬‬ ‫על פי הנחיות האיגוד האנדוקרינולוגי האמריקאי שפורסמו‬ ‫ב‪ ,2010-‬אורך החופשה הטיפולית יעמוד על שנה‪ -‬שנתיים‬ ‫לפחות‪ ,‬ובמהלכן יש לעקוב אחרי צפיפות העצם ואחר סמנים‬ ‫של שחלוף עצם אצל החולה‪ .‬אם צפיפות העצם יורדת בשיעור‬ ‫משמעותי (ירידה של יותר מ‪ ,)5%-‬אם הסמנים עולים בשיעור‬ ‫משמעותי (יותר מ ‪ ,)25%‬או אם נגרם שבר אוסטיאופורוטי ‪ -‬יש‬ ‫לחדש את הטיפול‪15.‬‬ ‫‪ .3‬הערכת איבוד עצם עתידי‬ ‫לאחר המנופאוזה נשים מאבדות עצם בקצב לא אחיד‪ .‬נשים אשר‬ ‫מאבדות עצם בקצב גבוה יותר מהממוצע נקראות ‪.Fast Loosers‬‬ ‫הסיבה לאיבוד עצם מואץ זה אינה ידועה בכל מקרה‪ ,‬אך מביאה‬ ‫לעלייה בסיכון לשבר עתידי‪ 4.‬סמני עצם גבוהים בשלב מוקדם של‬ ‫המנופאוזה יכולים לחזות ברגישות של ‪ 80%‬אם האישה נמצאת‬ ‫בסיכון לאיבוד עצם מוגבר‪ 16,‬ולכן אפשר להשתמש בסמנים אלה‬ ‫כאינדיקציה לגבי איבוד עצם עתידי‪ ,‬ובנשים עם סמני עצם גבוהים‪-‬‬ ‫להתחיל את המעקב אחר צפיפות העצם מוקדם יותר‪ ,‬אולם עדיין‬ ‫לא הוגדר רף לסמנים‪ ,‬אשר מעליו מומלץ להתחיל טיפול‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫סמני עצם‪ :‬בדיקת דם המסייעת להערכת מצב העצם‬ ‫סמני ספיגת עצם‬ ‫סמן‬

‫דרך לקיחה‬ ‫מקור‬ ‫שם מלא‬ ‫דם‪/‬שתן‬ ‫‪ Carboxy-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen CTX‬תוצר פירוק אוסטאוקלסטי של קולגן‬ ‫‪NTX‬‬ ‫דם‪/‬שתן‬ ‫תוצר פירוק אוסטאוקלסטי של קולגן סוג ‪I‬‬ ‫‪Amino terminal cross-linking telopeptide of type I collagen‬‬ ‫‪Deoxypyridinoline‬‬ ‫‪DPD‬‬ ‫שתן‬ ‫תוצר פירוק של קולגן סוג ‪I‬‬ ‫‪Pyridinoline‬‬ ‫‪PYD‬‬ ‫שתן‬ ‫תוצר פירוק של קולגן סוג ‪ I‬וסוג ‪ .II‬מצוי‬ ‫בעצם‪ ,‬סחוס‪ ,‬גידים וכלי דם‬ ‫דם‬ ‫אנזים המפרק קולגן סוג ‪I‬‬ ‫‪Tartrate- resistant acid phosphatase TRACP‬‬ ‫סמני בניית עצם‬ ‫דרך לקיחה‬ ‫מקור‬ ‫שם מלא‬ ‫סמן‬ ‫‪PINP‬‬ ‫דם‬ ‫מקורו מחיתוך פרו‪-‬קולגן סוג ‪ I‬במהלך‬ ‫‪Procollagen type I N propeptide‬‬ ‫יצירת קולגן סוג ‪I‬‬ ‫‪PICP‬‬ ‫דם‬ ‫מקורו מחיתוך פרו‪-‬קולגן סוג ‪ I‬במהלך‬ ‫‪Procollagen type I C propeptide‬‬ ‫יצירת קולגן סוג ‪I‬‬ ‫דם‬ ‫אנזים המצוי על גבי הממברנה של תאים‬ ‫‪)total( Alkaline phosphatase ALP‬‬ ‫ברקמות כמו עצם‪ ,‬כבד‪ ,‬טחול‪ ,‬מעי‪ ,‬כליה‬ ‫דם‬ ‫אנזים המצוי על גבי ממברנת האוסטאובלסט‬ ‫‪Bone specific Alkaline phosphatase BALP‬‬ ‫‪Osteocalcin‬‬ ‫חלבון הנוצר על ידי האוסטאובלסט בתהליך דם‪/‬שתן‬ ‫‪OC‬‬ ‫יצירת העצם ומשתתף במינרליזציה‬ ‫טבלה ‪1‬‬ ‫‪ ALP‬משקף גם את תפקוד הכבד)‪.‬‬ ‫‪ .3‬התוצאות מושפעות מגורמים שונים (ראו טבלה ‪.)2‬‬ ‫‪ .4‬לא משקפים את פעילות כל התאים המעורבים בשחלוף‬ ‫עצם (לדוגמה‪ ,‬אינם מעריכים את פעילות האוסטאוציט שהוא‬ ‫אוסטאובלסט בוגר ובאחרונה נמצא כי לו תפקיד חשוב בבקרת‬ ‫שחלוף העצם)‪.‬‬ ‫סמני העצם נלקחים כיום במספר גדל והולך של בתי חולים בארץ‪,‬‬ ‫אך אינם נכללים עדיין בסל הבריאות ולכן דורשים תשלום פרטי‪.‬‬ ‫כדי לצמצם את השונות וליצור אחידות בתנאי לקיחה‪ ,‬עדיף‬ ‫לקחתם בבוקר ובצום‪.‬‬

‫השימוש הקליני בסמני העצם‬ ‫‪ .1‬חיזוי הסיכון העתידי לשבר אוסטאופורוטי‬ ‫רוב הנשים לאחר המנופאוזה מאבדות עצם בקצב של כ‪-2%-‬‬ ‫‪ 1%‬לשנה‪ ,‬אם כי כ‪ 30%-‬מהן יאבדו עצם בקצב מואץ יותר‪4.‬‬ ‫איבוד עצם זה מצוי בקורלציה עם עלייה בשיעור השברים‬ ‫האוסטיאופורוטיים‪5.‬‬ ‫השיטה המומלצת והמקובלת היום להערכת הסיכון העתידי לשבר‬ ‫אוסטיאופורוטי היא בדיקת צפיפות העצם‪ .‬אבל אמינות בדיקה זו‬ ‫אינה מושלמת ולכ‪ 50%-30%-‬מהנשים עם שבר אוסטיאופורוטי‬ ‫נמדד ‪ T SCORE‬מעל לערך האוסטיאופורוטי‪6.‬‬ ‫לפיכך נעשו ניסיונות לקשור בין שחלוף עצם גבוה כפי שנמדד‬ ‫על ידי סמני העצם ובין ירידה בצפיפות העצם ועלייה בשיעור‬

‫השפעה‬ ‫גורם‬ ‫עלייה עם הגיל‬ ‫גיל‬ ‫עלייה כמה חודשים לאחר המחזור האחרון‬ ‫מנפואוזה‬ ‫בגיל המבוגר הסמנים גבוהים יותר בנשים‬ ‫מין‬ ‫מאשר בגברים‬ ‫עלייה לאחר שבר‪ ,‬מקסימלית תוך ‪12-2‬‬ ‫שבר‬ ‫שבועות‪ ,‬יכולה להימשך עד שנה‬ ‫עלייה בהיריון‪ ,‬רמה גבוהה ביותר בטרימסטר‬ ‫היריון‬ ‫השלישי ולאחר לידה‬ ‫טיפול ארוך טווח בסטרואידים גורם לירידה‪,‬‬ ‫תרופות‬ ‫תרופות אנטיאפילפטיות גורמות לעלייה‬ ‫מחלות נוספות טירוטוקסיקוסיס‪ ,‬אס"ק כליות כרונית גורמות‬ ‫לעליית סמני העצם‬ ‫אי‪-‬מוביליזציה סמני בניית העצם יורדים‪ ,‬סמני ספיגת העצם‬ ‫עולים‬ ‫שעת הלקיחה ערך הסמנים משתנה בהתאם לשעת‬ ‫הלקיחה‪ ,‬גבוה יותר במחצית השנייה של‬ ‫הלילה ובבוקר‬ ‫אכילה גורמת לירידה בערך הסמנים‬ ‫צום‬ ‫טבלה ‪ :2‬גורמים המשפיעים על תוצאות בדיקת סמני העצם‪3‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪35‬‬

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬

‫סמני עצם‪ :‬בדיקת דם המסייעת להערכת מצב העצם‬ ‫ד”ר אסנת תל לבנון‪1‬‬ ‫ד”ר פנינה רוטמן‪-‬פיקלני‪2‬‬

‫‪1‬המחלקה לרפואת משפחה‪ ,‬מחוז‬ ‫שרון שומרון‬

‫הקדמה‬ ‫העצם היא רקמה דינמית העוברת בנייה והרס תמידיים במהלך חיי‬ ‫הפרט‪ ,‬מטרום לידתו ועד למותו‪ .‬תהליך זה נקרא שחלוף עצם ובו‬ ‫מוחלפת עצם ישנה או פגומה בעצם חדשה ובריאה על ידי תאים‬ ‫הורסי עצם (אוסטאוקלסטים) ותאים בוני עצם (אוסטאובלסטים)‪.‬‬ ‫התהליך מבוקר על ידי שורת ציטוקינים‪ ,‬גורמי גדילה‪ ,‬ויטמין ‪,D‬‬ ‫‪ PTH‬ועוד‪ ,‬ומצומד כך שיישמר שיווי משקל בין העצם הנספגת‬ ‫לעצם הנוצרת‪ ,‬ללא הופעת מאזן שלילי בכמות העצם‪ 1.‬מצבים‬ ‫מסוימים כגון גדילת השלד‪ ,‬מנופאוזה‪ ,‬חוסר או עודף בפעילות‬ ‫גופנית‪ ,‬מחלות מטבוליות של העצם ועוד‪ ,‬עלולים להפר את שיווי‬ ‫המשקל הזה ולהביא לשינוי במבנה‪ ,‬במסה ובחוזק של העצם‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬אצל בנות בגיל ההתבגרות בניית העצם עולה על ספיגתה‬ ‫והמאזן הכולל חיובי‪ ,‬לכיוון יצירת עצם‪ ,‬אולם לאחר המנופאוזה‬ ‫ספיגת העצם עולה על בנייתה והדבר מביא לירידה במסת העצם‬ ‫ולשינויי במבנה שלה‪ ,‬מה שגורם לה להיות פגיעה יותר ונוטה יותר‬ ‫לשברים‪.‬‬ ‫מסת העצם נמדדת על ידי בדיקת ‪Dual energy X-ray( DXA‬‬ ‫‪ - )absorptiometry‬צפיפות העצם שנחשבת ל‪Gold Standard -‬‬ ‫באבחנת אוסטיאופורוזיס‪ .‬זוהי בדיקה מוכרת ּוותיקה המשמשת‬ ‫לאבחון אוסטיאופורוזיס ולמעקב אחר התגובה לטיפולים‬ ‫התרופתיים‪ .‬עם זאת לבדיקה חסרונות רבים‪ ,‬חלקם טכניים‬ ‫וחלקם מהותיים יותר‪ .‬לדוגמה‪ ,‬אין מתאם מלא בין הירידה‬ ‫בצפיפות העצם כפי שנמדדת בבדיקה זו ובין שיעור העלייה‬ ‫בשברים האוסטיאופורוטיים הנמדדת עם הגיל והמנופאוזה‪ 2.‬נוסף‬ ‫על כך השינוי במסת העצם הנראה ב‪ DXA-‬מופיע רק לאחר ‪24-‬‬ ‫‪ 12‬חודשים מתחילת טיפול ‪ -‬תקופה ארוכה למדי שבה אי אפשר‬ ‫לעקוב אחר השינויים המתרחשים בעצם או כתגובה לטיפול‪.‬‬ ‫הצורך להרחיב את הבנתנו לגבי התהליכים המתרחשים בעצם‬ ‫באופן מידי ועדכני ולהעריך מי מהמטופלים יפיק תועלת מרבית‬ ‫מהטיפול וכן הצורך במעקב צמוד אחרי תגובה לטיפול התרופתי‬ ‫הביאו להתעניינות גוברת בסמני עצם‪ .‬סמנים אלו הם תוצרים‬ ‫ביוכימיים המשתחררים בעת תהליכי בניית ופירוק העצם‪ ,‬נותנים‬ ‫לנו מידע לגבי שחלוף העצם‪ ,‬ובעקיפין ‪ -‬לגבי חוזקה והסיכון‬ ‫העתידי לשברים אוסטיאופורוטיים‪.‬‬ ‫קיימים סמנים רבים המשקפים בניית העצם או ספיגתה‪ ,‬והם‬ ‫נמצאים בשימוש מחקרי שנים רבות אך באחרונה הם החלו לשמש‬ ‫גם ככלי להערכה קלינית של מטופלים עם אוסטיאופורוזיס‪.‬‬ ‫‪34‬‬

‫‪2‬שירות מחלות עצם‪,‬‬ ‫אנדוקריני‪ ,‬בית החולים מאיר‬

‫מכון‬

‫היתרונות בשימוש בסמנים הם רבים וכוללים את היכולת להפיק‬ ‫מידע חשוב על הקורה בעצם שמהווה מידע משלים לבדיקת‬ ‫צפיפות העצם בבדיקת דם או בבדיקת שתן פשוטה‪ .‬החסרונות‬ ‫העיקריים של השימוש בסמנים הם חוסר אחידות בסוג הסמן‬ ‫הנבדק‪ ,‬חוסר אחידות בשיטת המעבדה המשמשת לבדיקה‪,‬‬ ‫גורמים ביולוגיים מרובים המשפיעים על תוצאות הסמנים ומחסור‬ ‫בהנחיות קליניות ברורות לגבי השימוש בהם‪.‬‬ ‫חוסר אחידות זה הביא את האגודה הבינלאומית לאוסטיאופורוזיס‬ ‫לפרסם נייר עמדה בנושא ב‪ 2011-‬שבו נקבעו שני סמנים ‪ -‬סמן‬ ‫בניית עצם ‪ PINP‬וסמן ספיגת עצם ‪ - CTX‬שישמשו במחקרים‬ ‫הקליניים ויגדילו את הניסיון הבינלאומי בהבנת משמעותם‬ ‫הקלינית בטיפול בחולים עם אוסטיאופורוזיס‪3.‬‬ ‫במאמר זה נתאר את הסמנים השונים‪ ,‬את נחיצותם ואת השימוש‬ ‫הקליני בהם‪ .‬את היתרונות ואת המגבלות‪.‬‬

‫סמני העצם‬

‫סמני העצם (‪ )Bone Markers‬הם חלבונים אנזימטיים ולא‬ ‫אנזימטיים המסווגים בהתאם לתהליך המטבולי שאותו הם‬ ‫מייצגים ‪ -‬ספיגת עצם או בניית עצם‪ .‬הסמנים של ספיגת עצם‬ ‫הם תוצרים של פירוק קולגן‪ ,‬או חלבוני מטריקס אחרים‪ ,‬או‬ ‫אנזימים ייחודיים לתאי פירוק העצם‪ ,‬אוסטאוקלסטים‪ .‬הסמנים‬ ‫של בניית עצם הם חומרי ייצור קולגן או חלבונים הקשורים לתאים‬ ‫בוני עצם‪ ,‬אוסטאובלסטים‪.‬‬ ‫הסמנים הנפוצים ומקורם מפורטים בטבלה ‪.1‬‬

‫יתרונות השימוש בסמני העצם‪:‬‬ ‫‪ .1‬זמינות וקלות הלקיחה ‪ -‬בדיקת דם או שתן‪.‬‬ ‫‪ .2‬מספקים מידע חשוב על הדינמיקה בעצם‪ ,‬נוסף על בדיקת‬ ‫צפיפות העצם‪.‬‬ ‫‪ .3‬משקפים את השינויים המתרחשים בעצם מהר יותר מבדיקת‬ ‫צפיפות העצם‪ :‬ימים עד שבועות לעומת חודשים עד שנים‪.‬‬ ‫‪ .4‬הסמנים ספציפיים יחסית לרקמת העצם‪.‬‬

‫חסרונות השימוש בסמני העצם‪:‬‬ ‫‪ .1‬משקפים את השינוי בכל השלד ואינם ספציפיים למיקום‬ ‫מסוים‪.‬‬ ‫‪ .2‬לא תמיד ספציפיים רק למטבוליזם בעצם (לדוגמה‪ ,‬האנזים‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫השוואה בין טיפול באליקוויס (אפיקסבן) לטיפול בקומדין ובאספירין במטופלים עם פרפור פרוזדורים‬

‫השוואה בין טיפול באליקוויס (אפיקסבן) לטיפול בקומדין‬ ‫ובאספירין במטופלים עם פרפור פרוזדורים‬ ‫ד”ר הדס לביא‬

‫מומחית ברפואת המשפחה‬

‫לאור התחלת שיווק אליקוויס (אפיקסבן) בארץ לאחרונה אציג‬ ‫התייחסות לאפשרויות הטיפוליות והבטיחות של אליקוויס‪.‬‬ ‫מינון אליקוויס מומלץ הוא ‪ 5‬מ”ג פעמיים ביום‪ .‬במטופלים בני ‪80‬‬ ‫ומעלה‪ ,‬במשקל ‪ 60‬ק”ג ומטה וקריאטינין ‪ 1.5‬ומעלה מומלץ מינון‬ ‫של ‪ 2.5‬מ”ג פעמיים ביום‪.‬‬ ‫מחקר ‪ - ARISTOTLE‬מחקר רנדומלי כפול‪-‬סמיות השווה מתן‬ ‫אליקוויס ‪ 5‬מ”ג פעמיים לעומת קומדין שאוזן לפי ‪ INR‬בכ‪-‬‬ ‫‪ 18,000‬מטופלים עם פרפור פרוזדורים ועם גורם סיכון אחד‬ ‫לפחות לשבץ מוחי‪.‬‬ ‫תוצא ראשוני‪ :‬שבץ מוחי איסכמי או המורגי‪ ,‬תסחיף סיסטמי אחר‪.‬‬ ‫תוצאים שניוניים‪ :‬דימום מג’ורי ומוות מכל סיבה‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר‪:‬‬ ‫קבוצות החולים היו דומות‪ ,‬גיל חציוני ‪ ,70 -‬כשליש מהמטופלים‬ ‫היו נשים‪ .‬ממוצע ‪ CHADS2‬היה ‪ .2.1%‬בסוף המחקר לא היו‬ ‫נתונים על ‪ 2.1%‬מהחולים שהתפצלו באופן דומה בין קבוצת‬ ‫הטיפול באליקוויס לקבוצת הטיפול בקומדין‪.‬‬ ‫ערכי ‪ INR‬היו מאוזנים בין ‪ 3-2‬בממוצע ב‪ 62.2%-‬מהזמן‪.‬‬ ‫בקבוצת המטופלים שבהם אליקוויס הוריד משמעותית סיכון‬ ‫לשבץ ותסחיפים סיסטמיים (‪ ,)21%‬הוא גם הוריד סיכון לדימום‬ ‫משמעותי ב‪ 31%-‬וסיכון לתמותה ב‪.11%-‬‬ ‫מחקר ‪ - AVERROES‬מחקר רנדומלי כפול‪-‬סמיות שהשווה טיפול‬ ‫באליקוויס לעומת טיפול באספירין ב‪ 5,599-‬מטופלים עם פרפור‬ ‫פרוזדורים ולפחות גורם סיכון אחד נוסף לשבץ מוחי שלא יכלו‬ ‫לקבל קומדין (קיבלו בעבר ולא סבלו את הטיפול‪ ,‬הוערך שאינם‬ ‫מתאימים לטיפול בקומדין)‪.‬‬ ‫תוצא ראשוני‪ :‬שבץ מוחי איסכמי או המורגי‪ ,‬תסחיף סיסטמי אחר‪.‬‬ ‫תוצאים שניוניים‪ :‬דימום מג’ורי ומוות מכל סיבה‪.‬‬

‫תוצאות המחקר‪:‬‬ ‫המחקר הופסק מוקדם מהצפוי מפני שבשתי אנליזות ביניים‬ ‫נראה יתרון ברור לטיפול באליקוויס על פני אספירין מבחינת‬ ‫תוצאים ראשוניים ‪ -‬יעילות הטיפול במניעת שבץ מוחי ותסחיף‬ ‫סיסטמי אחר‪ .‬משך המחקר הממוצע היה ‪ 1.1‬שנים‪.‬‬ ‫‪ 40%‬מהמטופלים נטלו קומדין בעבר ולא יכלו להמשיך ליטול‪.‬‬ ‫החולים בקבוצה זו היו מבוגרים יותר‪ ,‬ה‪ BMI-‬שלהם היה גבוה‬ ‫יותר‪ ,‬היה בקרבם שיעור גבוה יותר של מטופלים עם אי ספיקת‬ ‫כליות‪ ,‬היו יותר חולים עם ‪ CVA‬או ‪ ,TIA‬היו פחות חולים עם טיפול‬ ‫תת‪-‬מיטבי והיו פחות חולים עם אי ספיקת לב‪ .‬ערכי ‪ CHADS2‬היו‬ ‫דומים בשתי הקבוצות‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר היו דומות בקבוצת החולים שנטלה קומדין בעבר‬ ‫ולא יכלה להמשיך ליטול מסיבה כלשהי (כולל איזון ירוד של ‪INR‬‬ ‫ודימום תחת קומדין בעבר)‪ ,‬והן בקבוצת המחקר שהוערך כי אינה‬ ‫יכולה ליטול אספירין‪.‬‬ ‫טיפול באליקוויס הוריד את הסיכון לשבץ או תסחיף סיסטמי‬ ‫ב‪ 55%-‬בהשוואה לאספירין‪ .‬לא הייתה עלייה בסיכון לדמם מג’ורי‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫כשדנים ב‪ NOAC-‬יש לזכור שעדיין לא נמצא אנטי‪-‬דוט יעיל‬ ‫לאליקוויס ול‪ NOAC-‬האחרים‪ .‬ההמלצה לא להחליף טיפול‬ ‫למטופלים שמאוזנים היטב תחת קומדין נשארת בעינה‪.‬‬ ‫המחקרים הראו שלמטופלים עם פרפור פרוזדורים וגורם סיכון נוסף‬ ‫לפחות לשבץ‪ ,‬שמטופלים באליקוויס‪ ,‬יש פחות אירועי שבץ מוחי‬ ‫ותסחיף סיסטמי ממטופלים בקומדין (ואספירין)‪ .‬שכיחות אירועי‬ ‫דמם מג’ורי תחת טיפול באליקוויס הייתה פחותה מאשר תחת טיפול‬ ‫בקומדין ודומה לסיכון שיש במסגרת הטיפול באספירין‪.‬‬ ‫אליקוויס היא תרופה בעלת פרופיל טיפולי ובטיחותי עדיף על פני קומדין‬ ‫או אספירין‪ .‬נתונים אלו מציגים אותה כחלופה טובה לטיפול בקומדין‪.‬‬ ‫‪References‬‬

‫‪2. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.Granger‬‬ ‫‪CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi‬‬ ‫‪HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz‬‬ ‫‪JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo‬‬ ‫‪AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon‬‬ ‫‪JL,Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L‬‬ ‫‪3. ARISTOTLE Committees and Investigators. N Engl J Med. 2011 Sep‬‬ ‫‪15;365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27.‬‬

‫‪1. Efficacy and safety of apixaban compared with aspirin in patients who‬‬ ‫‪previously tried but failed treatment with vitamin K antagonists: results‬‬ ‫‪from the AVERROES trial. Coppens M, Synhorst D, Eikelboom JW, Yusuf‬‬ ‫‪S, Shestakovska O, Connolly SJ, Eur Heart J. 2014 Jul 21;35(28):1856-63. doi:‬‬ ‫‪10.1093/eurheartj/ehu048. Epub 2014 Feb 25.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪33‬‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫בחולים מבוגרים עם מחלה אטרוסקלרוטית ידועה‪ 8.‬בחולים‬ ‫עם ירידה בתפקודי הכליה‪ ,‬בחולים עם הבדלי גדלים בין הכליות‬ ‫בהדמיה ובאלה עם אירועי ‪ ,flash pulmonary edema‬חשוב במיוחד‬ ‫לחשוב על אתיולוגיה זו בבירור ליל”ד משני‪.‬‬ ‫עד לפני שנים ספורות מקובל היה לסקור חולים רבים בשאלה‬ ‫של היצרות בעורק הכליה‪ ,‬חולים שפנו לצנתור לבבי היו עוברים‬ ‫הדמיה ופתיחה של ההיצרות ”בדרך” אל הלב‪ .‬בהינתן גורם‬ ‫אפשרי ליתר לחץ הדם הייתה תקווה כי הטיפול ישיג ריפוי של לחץ‬ ‫הדם וגם ירידה בשיעורי התמותה וההידרדרות בתפקוד הכלייתי‪.‬‬ ‫מידע שהצטבר בשנים האחרונות מעמיד בספק את התועלת‬ ‫שבהתערבות ופתיחה של אותם נגעים טרשתיים‪ 10,9.‬במרבית‬ ‫המחקרים לא הודגמה כל תועלת מפתיחה של אותם נגעים‬ ‫טרשתיים‪ ,‬וחולים המטופלים שמרנית מציגים במרבית המקרים‬ ‫פרוגנוזה זהה לאלה שמטופלים אנדו‪-‬וסקולרית‪ .‬כתוצאה‬ ‫מהמידע שהצטבר הלכו והצטמצמו האינדיקציות להתערבות‬ ‫בחולים עם היצרות של עורק הכליה על רקע של טרשת עורקים‪.‬‬ ‫לאור האמור לעיל חשוב להעריך היטב את החולה לפני ביצוע‬ ‫התערבות המיועדת לפתוח את החסימה‪.‬‬ ‫בניגוד לנגעים טרשיים‪ ,‬חשוב לציין כי בחולים (בעיקר חולות)‬ ‫עם ‪ RAS‬משני ל‪ fibromuscular dysplasia-‬האבחון והטיפול‬ ‫האנדו‪-‬וסקולרי (הפותח את ההיצרות) מביאים במרבית המקרים‬ ‫להחלמה‪ .‬לכן בחולים צעירים עם יל”ד ואוושה אופיינית על‬ ‫פני עורק הכליה ‪ -‬יש להשלים בדיקות הדמיה‪ ,‬ואם אלה אינן‬ ‫פסקניות‪ ,‬יש להתקדם לבדיקה הדמייתית שתאפשר זיהוי ודאי‬ ‫של המחלה ופתיחה‪.‬‬ ‫דום נשימה בשינה מדובר בתסמונת ששכיחותה מגיעה עד ‪30%‬‬ ‫בגברים‪ 11.‬לזיהוי התסמונת חשיבות רבה שכן אירועי ההיפוקסיה‬ ‫החוזרים‪ ,‬וההתעוררות התכופה קשורה לא רק בעלייה בלחץ דם‬ ‫אלא גם בירידה קוגניטיבית‪ ,‬בתחלואה ותמותה קרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬ ‫היפראלדוסטרוניזם ראשוני‪ :‬מדובר באחת הסיבות השכיחות‬ ‫ליתר לחץ דם משני‪ .‬הפרשת יתר של אלדוסטרון מקורה במרבית‬ ‫המקרים באדנומה חד‪-‬צדדית או בהיפרפלזיה דו‪-‬צדדית‪.‬‬ ‫המאפיינים הקלאסיים כוללים לחץ דם גבוה‪ ,‬לעתים קרובות‬ ‫לחץ דם מדרגה ‪( 3‬יל”ד חמור)‪ ,‬איבוד תבנית ה‪ dipping-‬הלילי‬ ‫והיפוקלמיה‪.‬‬ ‫למרות היותה מאפיין קלאסי של היפראלדוסטרוניזם נראה כי‬ ‫היפוקלמיה שכיחה פחות ומודגמת רק ב‪ 40%-‬מהמקרים‪12.‬‬ ‫ערכי אשלגן תקינים אופייניים בעיקר בחולים עם היפרפלזיה של‬

‫האדרנל‪ ,‬או בחולים המקפידים על צריכת נתרן נמוכה במיוחד‪.‬‬ ‫צריכה מוגברת של נתרן או טיפול במשתנים עשוי להביא‬ ‫להתפתחות של היפוקלמיה‪ .‬גם בחולים עם היפוקלמיה אין‬ ‫לצפות לרוב לירידה קיצונית בערכי האשלגן‪ ,‬שכן עצם הירידה‬ ‫באשלגן תביא לדיכוי של רמות האלדוסטרון‪ ,‬וגם תביא בעצמה‬ ‫לעלייה בספיגת אשלגן שסותרת את האפקט של האלדוסטרון‪.‬‬ ‫בדיקת הסקר המקובלת היא יחס אלדוסטרון לרנין‪ 13.‬מרבית‬ ‫התרופות האנטי‪-‬היפרטנסיביות עשויות להשפיע על תוצאות‬ ‫הבדיקה‪ ,‬ולכן מקובל היה להנחות את הנבדקים להפסיק כל‬ ‫טיפול למשך שבועיים עד ארבעה שבועות טרם ביצוע הבדיקה‪.‬‬ ‫הנחיה זו‪ ,‬יחד עם ההנחיה להגביר צריכת נתרן‪ ,‬הביאה ברבים‬ ‫מהחולים לעליות חדות בלחץ דם ולהיפוקלמיה קיצונית‪ .‬על כן‬ ‫במרבית המרכזים ממליצים כיום שלא להפסיק טיפול אנטי‪-‬‬ ‫היפרטנסיבי‪ ,‬פרט לספירונולקטון‪.‬‬ ‫במקרה המוצג לדוגמה במאמרנו‪ ,‬לאור ערכי אשלגן גבוליים‬ ‫נמוכים ואקו‪-‬לב המדגים היפרטרופיה בולטת של החדר השמאלי‬ ‫עלה חשד כי מדובר בהיפראלדוסטרוניזם ועל כן הוחלט על בדיקת‬ ‫רנין ואלדוסטרון‪ .‬החולה הונחה להגביר את צריכת המלח לקראת‬ ‫הבדיקה‪ ,‬ותוספי אשלגן נרשמו לו מחשש שיפתח היפוקלמיה‪.‬‬ ‫הטיפול ברמיפריל לא הופסק‪ ,‬אף שידוע כי טיפול זה הקשור‬ ‫בעלייה ברמות הרנין וירידה ברמות האלדוסטרון עשוי לגרום‬ ‫לתת‪-‬אבחון של ‪14.hyperaldosteronism‬‬ ‫בבדיקת ‪ plasma renin activity‬נמצאו ‪PRA-0.1ng/ml/h‬‬ ‫ואלדוסטרון ‪ 17.9ng/dL‬עם יחס פתולוגי (אלדוסטרון גבוה‬ ‫מאוד עם דיכוי של רמות הרנין) התומך באבחנה של ‪primary‬‬ ‫‪.hyperaldosteronism‬‬ ‫בירור הדמייתי (‪ )CT‬שבוצע הדגים היפרפלסיה (דו צדדי) של‬ ‫האדרנלים‪ ,‬והשלים את האבחנה של ‪.bilateral adrenal hyperplasia‬‬ ‫החל טיפול בספירונולקטן ‪ 25‬מ”ג ביום עם ירידה בלחצי הדם עד‬ ‫ל‪ ,125/75-‬ועלייה של ערכי האשלגן ל‪ 4.3-‬ממול לליטר‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫אפיון של החולים החשודים כסובלים מיתר לחץ דם משני‪ ,‬בירור‬ ‫מותאם וזיהוי הגורם ליתר לחץ דם יביאו לטיפול מיטבי בשורת‬ ‫חולים שלהם יתר לחץ דם מושרה על ידי גורם מוגדר‪ .‬התהליך‬ ‫דומה לא פעם לפתרון חידה סבוכה‪ ,‬והצלחה גוררת עימה‬ ‫סיפוק אדיר‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪32‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫במי ומתי יש לברר יתר לחץ דם משני?‬ ‫היפראלדוסטרוניזם‬ ‫הצרות עורק כליה‬

‫היפוקלמיה‪ ,‬סיפור משפחתי של היפראלדוסטרוניזם‪ ,‬ממצא מתאים לאדנומה אדרנלית בהדמיה‪,‬‬ ‫היפרטרופיה של שריר הלב כאשר משך לחץ דם הינו קצר‬ ‫אוושות וסקולריות בבטן‪ ,‬היצרות בעורקי התרדמה או בעורקים הפמורלים‪ ,‬אירועים חוזרים של בצקת‬ ‫ריאות בנוכחות תפקוד לב סיסטולי שמור‪ ,‬החמרה משמעותית בתפקוד כליות לאחר תחילת טיפול‬ ‫במעכבי ‪ ACE‬או ב‪ARB-‬‬

‫פגיעה כלייתית פרנכימטית ירידה בסינון כלייתי; ‪ eGFR‬קטן מ‪ ,60 ml/min/1.73m2-‬פרוטאינוריה‪ ,‬משקע שתן פתולותי (המטוריה‪,‬‬ ‫גלילים)‪ ,‬נוקטוריה‪ ,‬בצקת פריפרית‪ ,‬אנמנזה של זיהומי שתן חוזרים‪ ,‬סיפור משפחתי של מחלת כליה‬ ‫‪ BMI‬מעל ‪ ,30‬נחירות‪ ,‬שינת לילה לא מרעננת‪ ,‬ישנוניות בשעות היום‪ ,‬צוואר קצר והיקף העולה על ‪42‬‬ ‫דום נשימתי חסימתי‬ ‫ס”מ‪ ,‬עדות להפסקת נשימה בזמן שינה‬ ‫טבלה ‪ :1‬סיבות שכיחות ליל”ד משני ומאפיינים מרמזים‬

‫‪ #‬פגיעה משמעותית באיברי מטרה שאינה תואמת את משך‬ ‫היל”ד וחומרתו‪.‬‬ ‫‪ #‬יל”ד לילי או העדר ירידה תקינה של ל”ד בשינה‪.‬‬ ‫‪ #‬גיל מתחת ל‪ 30-‬שנה בהעדר אנמזה של יל”ד ראשוני בקרובי‬ ‫משפחה מדרגה ראשונה‪.‬‬ ‫‪ #‬קיום מאפיינים תלויי אתיולוגיה — ראו טבלה ‪1‬‬ ‫בטבלה ‪ ,1‬הלקוחה מתוך קובץ ההנחיות הקליניות של החברה‬ ‫הישראלית ליתר לחץ דם‪ ,‬מוצגים מאפיינים ורמזים לנוכחות יל”ד‬ ‫משני‪.‬‬ ‫בחולה המוצג בדוגמה‪ ,‬בולטת פגיעה קשה באיברי מטרה‬ ‫שעשויה להעיד על יתר לחץ דם משני‪.‬‬ ‫הסיבות השכיחות ליתר לחץ דם משני הן‪:‬‬ ‫‪ #‬שימוש בתרופות המעלות לחץ דם‬ ‫‪ #‬מחלה של רקמת הכליה‬ ‫‪ #‬מחלה כליתית רנו‪-‬וסקולרית‬ ‫‪ #‬‬

‫‪Primary hyperaldosteronism‬‬

‫‪ #‬‬

‫‪Obstructive sleep apnea‬‬

‫תרופות‪ :‬תרופות מרשם ותרופות שאינן במרשם עשויות להביא‬ ‫להופעה‪ ,‬להחמרה או ליציאה מאיזון של לחץ דם שהיה מאוזן‪.‬‬ ‫נרחיב בכמה דוגמאות שכיחות במיוחד‪ ,‬ולעתים ידועות פחות‪:‬‬ ‫‪ #‬השימוש ב‪)NSAIDS( non steroidal anti-inflamatory drugs-‬‬ ‫שכיח‪ .‬חולים רבים רואים בתרופות אלה הנמצאות ”על המדף”‬ ‫תרופות תמימות ולא מזיקות‪ ,‬ולכן נוטלים אותן לעתים‬ ‫תכופות‪ ,‬לפעמים פעמים אחות ביום ולתקופות ארוכות‪.‬‬ ‫‪ NSAIDS‬מעכבות ייצור פרוסטגלנדינים ולכן גורמות לצבירת‬ ‫נתרן‪ ,‬ולעלייה משנית בלחץ הדם‪ 2.‬פעילות תרופות אלה‬ ‫קשורה בהתפתחות עמידות למרבית התרופות המשמשות‬ ‫היום לטיפול ביל”ד‪ 3.‬חשוב לזכור כי ההשפעה של תרופות‬ ‫‪ cox-2‬סלקטיביות אינה טובה יותר‪ ,‬ואולי אף חמורה לעומת‬ ‫‪ NSAIDS‬שאינן סלקטיביות בנוגע להשפעות על לחץ דם‪4.‬‬ ‫‪ #‬תרופות המדכאות את מערכת החיסון ובעיקר סטרואידים‬ ‫קשורות בעלייה ניכרת בלחץ הדם‪ .‬ולכן מתן תרופות אלה‬ ‫מחייב התייחסות ומעקב בחולים המועדים לכך‪.‬‬

‫‪ #‬גלולות למניעת היריון‪ :‬במרבית הנשים הנוטלות גלולות‬ ‫למניעת היריון המכילות אסטרוגן קיימת עלייה קלה בלחץ‬ ‫הדם‪ 5‬משנית לעלייה ברמות הרנין‪ .‬במרבית המקרים מדובר‬ ‫בעלייה קלה בלבד‪ ,‬ובאוכלוסייה בעלת לחץ דם בסיסי נמוך‪,‬‬ ‫ולכן לא מתפתח יתר לחץ דם של ממש‪ .‬אך בכ‪ 5%-‬מהנשים‬ ‫תיתכן עלייה משמעותית בלחץ הדם‪ ,‬והופעה של יל”ד‬ ‫המחייב התייחסות‪ .‬בנשים אלה חשוב לנסות ולהפסיק את‬ ‫הטיפול בגלולות‪ ,‬לפני התחלת בירור רחב ליל”ד משני‪.‬‬ ‫‪ #‬ליקריץ מהווה בסיס למגוון ממתקים שנמכרים בשווקים‪.‬‬ ‫צריכה כרונית של ליקריץ קשורה בעלייה בלחץ דם‪ ,‬מלווה‬ ‫בהיפוקלמיה ובבססת מטבולית‪ ,glycyrrhetinic acid .‬הרכיב‬ ‫הפעיל בליקריץ‪ ,‬מעכב ‪ 11-beta-HSD2‬ומאפשר פעילות‬ ‫מינרלוקורטיקואידית של הקורטיזול האנדוגני‪6.‬‬ ‫‪ #‬לאלכוהול שני פנים‪ ,‬מחד גיסא‪ ,‬צריכה מוגברת של אלכוהול‬ ‫קשורה בעלייה בלחץ הדם בגלל השפעה על קשיחות כלי‬ ‫הדם‪ 7.‬שורת מחקרים מדגימים קשר לינארי בין צריכת אתנול‬ ‫בכמות שעולה על ‪ 35‬גרם ביום ובין מידת העלייה של לחץ‬ ‫הדם‪ .‬מאידך גיסא צריכה מתונה של אלכוהול תביא דווקא‬ ‫לירידה בלחץ דם‪ ,‬לשיפור פרופיל השומנים ולירידה בתנגודת‬ ‫לאינסולין ובמדדי דלקת‪.‬‬ ‫מחלות של רקמת כליה‪ :‬מחלת כליה כרונית עשויה להיות‬ ‫הגורם או התוצאה של יתר לחץ דם‪ .‬לחץ דם מוגבר וממושך‬ ‫עשוי לגרום ל‪ ,hypertensive nephrosclerosis-‬ומנגד עם הירידה‬ ‫בתפקוד הכלייתי מופיע קושי להפריש עודפי נתרן וצבירת נוזלים‬ ‫ואלה גורמים לעתים להתפתחות של יתר לחץ דם‪ .‬פעמים רבות‬ ‫נתקשה לקבוע האם קדמה מחלת הכליה להתפתחות יל”ד או‬ ‫שמא התמודדות עם לחץ הדם היא שהביאה לירידה בתפקוד‬ ‫הכלייתי‪.‬‬ ‫חשובה ההתייחסות למחלות כליה חריפות‪ ,‬ובעיקר‬ ‫ל‪ glomerulonephritis-‬שעשויה להתייצג עם יל”ד קיצוני וקשה‬ ‫לאיזון‪ .‬תמיד צריך לעשות בירור בכיוון זה כשמופיע חולה עם יל”ד‬ ‫חדש ואי ספיקת כליות‪.‬‬ ‫מחלת כליה רנו‪-‬וסקולרית‪ :‬היצרות של עורק הכלייה (‪renal artery‬‬ ‫‪ )stenosis‬מהווה את אחד הגורמים השכיחים ליל”ד משני‪.‬‬ ‫שכיחותו של גורם זה משתנה עם הגיל‪ ,‬והיא גבוהה במיוחד‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪31‬‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬

‫במי ומתי יש לברר יתר לחץ דם משני?‬ ‫ד”ר קרן דואניס‪-‬ברק‬

‫המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם‪,‬‬ ‫מרכז רפואי אסף הרופא‪ ,‬צריפין‬

‫הקדמה‬ ‫יתר לחץ דם (יל”ד) הוא אחת הסיבות השכיחות לפנייה לרופא‬ ‫המשפחה‪ ,‬שכן כ‪ 30%-‬מהאוכלוסייה המערבית הבוגרת סובלים‬ ‫מיל”ד‪ 1.‬מתוך אוכלוסייה זו כ‪ 90%-‬מהחולים סובלים ממה שנקרא‬ ‫‪ Essential Hypertension‬או יתר לחץ דם ראשוני‪ ,‬מצב שבו חוברים‬ ‫להם פקטורים סביבתיים וגנטיים ומביאים יחד ליצירה ושימור של‬ ‫לחץ דם גבוה מ‪ .140/90-‬במיעוט החולים‪ ,‬כ‪ ,10%-‬נוכל לזהות‬ ‫גורם אחד‪ ,‬לעתים הפיך‪ ,‬המביא להתפתחות יל”ד‪ .‬במקרים אלה‬ ‫יתר לחץ דם מוגדר כיל”ד משני‪.‬‬ ‫חשד קליני גבוה‪ ,‬אבחון מדויק וטיפול יעיל יביאו בחלק מהחולים‬ ‫בעלי יל”ד משני להחלמה‪ ,‬ובאחרים לשיפור באיזון לחץ הדם‬ ‫ולהפחתת הפגיעה באיברי המטרה‪.‬‬ ‫מטרת המאמר הנוכחי היא לאפיין את החולים הזקוקים לבירור‬ ‫של סיבה אפשרית ליל”ד משני‪ ,‬לסקור את הסיבות השכיחות‬ ‫להיווצרותו ואת דרכי האבחון‪.‬‬ ‫נפתח בסיפור מקרה‪:‬‬ ‫בן ‪ ,59‬נשוי ואב לשניים‪ ,‬מתגורר במרכז הארץ ועוסק בשיווק‪.‬‬ ‫ברקע הגדלה שפירה של הערמונית ויתר לחץ דם ידוע כ‪20-‬‬ ‫שנה‪ .‬מטופל תרופתית ברמיפריל ‪ 10‬מ”ג‪ ,‬דיזוטיאזיד ‪ 12.5‬מ”ג‪,‬‬ ‫ובקרדילוק ‪ 5‬מ”ג‪ .‬כמו כן מקפיד על דיאטה דלת מלח ועל פעילות‬ ‫גופנית יומיומית‪ .‬זה כשנתיים מדווח על עלייה מסוימת בלחץ‬ ‫הדם שעד אז היה מאוזן‪ .‬במדידות חוזרות שמבצע בביתו ל”ד ‪85-‬‬ ‫‪ 90/140-145‬ממ”כ דופק נמדד סביב ‪ 70-60‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫החולה מדווח כי מקפיד ליטול את התרופות בזמן‪ ,‬שולל שימוש‬ ‫בנוגדי כאב או בתרופות נוספות שבמרשם או שאינן במרשם‪.‬‬ ‫שולל מכל וכל שימוש בסמים או צריכת אלכוהול‪ .‬שולל נחירות‬ ‫בלילה או עייפות מיוחדת בשעות היום‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ :‬גובהו ‪ 185‬ס”מ הוא שוקל ‪ 81‬ק”ג (‪,)BMI 23.7‬‬ ‫בהאזנה לריאות כניסת אוויר טובה‪ ,‬ללא חרחורים‪ ,‬צפצופים או‬ ‫קרפיטציות‪ ,‬לב ‪ -‬הולם חוד הלב מוסט מטה ושמאלה‪ ,‬בהאזנה‬ ‫ללב קולות סדירים ללא אוושות‪ .‬בטן רכה‪ ,‬לא רגישה‪ ,‬ללא‬ ‫אורגנומגליה‪ ,‬ללא אוושות על פני עורקי הכליה‪ .‬גפיים ‪ -‬ללא‬ ‫בצקות‪ .‬על פני העור לא ניכרת ‪ stria‬או כל ממצא אחר ראוי לציון‪.‬‬ ‫בבדיקות המעבדה‪ :‬קראטינין ‪ 0.8‬מ”ג לד”ל‪ ,‬אשלגן ‪ 3.9‬ממול‬ ‫לליטר‪ .TSH 1.63 ,‬סטיק שתן תקין‪.‬‬ ‫באק”ג מודגמים סימני היפרטרופיה של חדר שמאל והולטר ל”ד‬ ‫‪30‬‬

‫מדגים ממוצע יום ‪ 136/85‬ולילה ‪.134/87‬‬ ‫באקו לב הודגם חדר שמאלי מוגדל‪ ,‬עם ‪ PW‬עובי מחיצה בין‬ ‫חדרית של (‪ 1.7 )IVS‬ס”מ‪ .‬בבדיקת קרקעיות עיניים לרטינופתיה‬ ‫מיתר לחץ דם בדרגה ‪.)stage 1 hypertensive retinopathy( 1‬‬ ‫לסיכום‪ :‬מדובר בחולה עם יל”ד ידוע כ‪ 20-‬שנה‪ ,‬אשר יצא מהאיזון‬ ‫לאחרונה‪ ,‬עם ממוצע ערכי ל”ד בהולטר גבוה רק במעט מערכי‬ ‫המטרה‪ ,‬אך בולטת תבנית של אי ירידת לחץ דם בזמן השינה (‪non‬‬ ‫‪ .)dipping‬עוד בולטת בחומרתה הפגיעה הלבבית עם היפרטרופיה‬ ‫משמעותית של חדר שמאלי‪.‬‬ ‫בשלב זה נוכל להוסיף תרופה רביעית למשלב התרופתי הקיים‪.‬‬ ‫אך האם דרוש בירור ליתר לחץ דם משני בחולה האמור?‬ ‫נראה אם כן‪ ,‬כי יש מקום לשקול אפשרות כי מדובר ביל”ד משני‬ ‫בכל חולה המתייצג לראשונה עם יתר לחץ דם‪ .‬אבל בירור מקיף‬ ‫ליתר לחץ דם משני אינו יכול להיעשות בכל החולים‪ ,‬ולכן חשוב‬ ‫יהיה לברר מהן הבדיקות שיש לבצע במסגרת סקר בסיסי ומיהם‬ ‫החולים הדורשים בירור מקיף יותר‪.‬‬ ‫סקר בסיסי ליל”ד משני ייעשה בכל חולה המתייצג לראשונה עם‬ ‫יתר לחץ דם‪ .‬סקר כזה יכלול אנמנזה מדוקדקת לגבי הרגלי תזונה‪,‬‬ ‫שימוש בתרופות ובכללן ‪ ,NSAIDS‬סטרואידים‪ ,‬טיפות להקלת‬ ‫גודש באף‪ ,‬צריכת אלכוהול וסמים‪ .‬כמו כן יש לברר עם החולה‬ ‫האם סובל מהפרעות שינה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬וכדומה‪.‬‬ ‫יש לבצע בדיקה גופנית מדוקדקת שבמסגרתה לשים דגש על‬ ‫הימצאות אוושות על פני עורקי הכליה‪ ,‬למדוד דפקים פריפריים‬ ‫ולחפש שינויים עוריים העשויים להתאים לתסמונת קושינג או‬ ‫לכתמי קפה בחלב‪.‬‬ ‫בירור ראשוני יסתיים בביצוע בדיקות מעבדה בסיסיות ובכללן‬ ‫תפקודי כליה‪ ,‬רמות אשלגן ותפקודי בלוטת תריס ובדיקת אק”ג‪.‬‬ ‫בחולים שבהם הושג איזון של לחץ הדם תחת טיפול אנטי‪-‬‬ ‫היפרטנסיבי‪ ,‬ושהבירור שהוצג לעיל לא העלה חשד ליתר לחץ דם‬ ‫משני‪ ,‬נמשיך בטיפול ומעקב כמקובל בחולים עם יל”ד ראשוני‪.‬‬ ‫בחלק מהחולים חשוב יהיה להרחיב בירור ולשקול קיום של יל”ד‬ ‫משני‪ .‬על פי ההמלצות הקליניות של החברה הישראלית ליתר‬ ‫לחץ דם נכון יהיה לערוך בירור כזה בחולים עם‪:‬‬ ‫‪ #‬הופעה פתאומית של יל”ד בדרגה ‪ 180/ 110( 3‬ממ”כ ומעלה)‬ ‫או החמרה משמעותית של יל”ד שהיה מאוזן היטב‪.‬‬ ‫‪ #‬יל”ד עמיד לטיפול תרופתי‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫ההיבטים הייחודיים של דיכאון בגיל המבוגר‪ :‬סקירת ספרות‬ ‫להשתדל ולהתאים את התכשיר התרופתי‪ ,‬על כל פרופיל‬ ‫תופעות הלוואי שלו‪ ,‬למטופל הספציפי‪ .‬למשל‪ ,‬לשקול‬ ‫בזהירות מתן תרופה שעלולה לגרום לעלייה בלחץ הדם‬ ‫למטופל הסובל מבעיה זאת‪ ,‬או דווקא להתאים תכשיר מסוג‬ ‫זה במיוחד למטופל הנראה עייף‪ ,‬חלש ואטי‪ ,‬בגלל האפקט‬ ‫המעורר האדרנרגי של תכשירים אלו‪ .‬עוד אפשר להיעזר‬ ‫בתכשיר הידוע כמעורר תיאבון במטופלים המתלוננים על‬ ‫ירידה בתיאבון ובמשקל כחלק מהמצב הדיכאוני שממנו הם‬ ‫סובלים‪.‬‬ ‫‪ #‬וידוא קיום עזרה במתן התרופות בעת הצורך‪ :‬על מנת להקטין‬ ‫תדירות אירועים של טעויות בנטילת הטיפול התרופתי‪,‬‬ ‫המהווים מקור ניכר לסבל ולהחמרות בריאותיות באוכלוסייה‬ ‫זו‪ ,‬יש לברר עם המטופל אם הוא זקוק לעזרה בסידור ונטילת‬ ‫התרופות‪ ,‬ומי יכול לעשות זאת עבורו‪.‬‬ ‫‪“ #‬נורות אזהרה“ לחומרת המצב ‪ -‬אם הרופא המטפל‬ ‫מתרשם כי אין שיפור קליני ‪ ,‬או שחומרת הדיכאון היא קשה‪,‬‬ ‫כי קיים סיכון אובדני‪ ,‬אי שקט רב‪ ,‬האטה פסיכו‪-‬מוטורית‬ ‫קיצונית‪ ,‬אנורקסיה קשה‪ ,‬תסמינים פסיכוטיים או תחלואה‬ ‫פסיכיאטרית נוספת‪ ,‬יש להתייעץ בדחיפות עם פסיכיאטר‪,‬‬ ‫לשקול פניה מיידת למיון פסיכיאטרי ולהעביר את הטיפול‬ ‫למסגרת של מרפאה פסיכו‪-‬גריאטרית‪( ,‬אם קיימת וזמינה)‬ ‫או למסגרת אשפוזית‪ ,‬בהתאם לחומרת התסמינים‪ ,‬לסיכון‬ ‫ולקיום או העדר מערכת תמיכה קומפטנטית‪.‬‬ ‫‪ #‬במקרים קיצוניים של דיכאון חמור הכוללים פגיעה בשיפוט‪,‬‬ ‫סיכון פיזי מיידי לעצמו ולזולת וסירוב המטופל לבדיקה‬ ‫פסיכיאטרית‪ ,‬על הרופא הראשוני לפנות לפסיכיאטר המחוזי‬ ‫בבקשה להוראת בדיקה‪ ,‬זאת בהתאם לחוק לחולי נפש‬ ‫משנת ‪8.1991‬‬ ‫נושא אחרון הדורש התייחסות בתחום הטיפולי‪ ,‬הוא קיום‬ ‫אפשרויות טיפוליות לא‪-‬תרופתיות‪ .‬בהיבט הפסיכו‪-‬סוציאלי‪ ,‬ידוע‬ ‫כי קיום מערכת תמיכה מכילה וחזקה מאפשרים שיפור מהיר יותר‬ ‫ומניעת החמרות חוזרות‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬פעילות שגרתית והקפדה‬

‫על תפקוד נורמטיבי ככל האפשר‪ ,‬בהתחשב במוגבלויות פיזיות‬ ‫באוכלוסייה זו‪ ,‬תורמות אף הן לשיפור מהיר יותר במצב הנפשי‪.‬‬ ‫הפניה לליווי שיחתי תמיכתי מאפשרת לקשישים רבים שאין להם‬ ‫מקור לתמיכה ושיחה‪ ,‬להעלות נושאים כאובים בחייהם הנוכחיים‬ ‫ובעברם‪ ,‬ולשאוב מכך נחמה והקלה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫הפרעה דיכאונית בגיל המבוגר מופיעה בשכיחות ניכרת ועולה‪,‬‬ ‫ומהווה אתגר מבחינה אבחנתית‪ ,‬קלינית וטיפולית‪.‬‬ ‫זיהוי וטיפול מוקדם בהפרעה דיכאונית משפרים משמעותית את‬ ‫איכות החיים במטופלים הסובלים ממנה‪.‬‬ ‫דווקא באוכלוסייה פגיעה זו‪ ,‬הפוקדת את המרפאות הראשוניות‬ ‫בתדירות גבוהה‪ ,‬עלול להתפספס אבחון של הפרעה הגורמת‬ ‫לסבל‪ ,‬תחלואה ותמותה ושאפשר לטפל בה‪.‬‬ ‫הרופא המטפל צריך להיות ער לשינויים בתלונות המטופל שלו‪:‬‬ ‫עלייה בתדירות פניות למרפאה‪ ,‬תלונות גופניות שונות‪ ,‬או מתח‪,‬‬ ‫אי שקט וחרדה וביטויי פסאודו‪-‬דמנציה ‪ -‬כל אלו עלולים להוות‬ ‫סימן לקיום דיכאון‪.‬‬ ‫אפשר וצריך להתחיל לטפל בדיכאון במסגרת המרפאה‬ ‫הראשונית‪ ,‬הטיפול צריך להיות אפקטיבי מבחינת בחירת‬ ‫התכשיר והמינון‪ .‬תת‪-‬טיפול יביא לחוסר שיפור במצב‪.‬‬ ‫בקשיש הסובל מדיכאון יש לבצע הערכה של המצב הפסיכו‪-‬‬ ‫סוציאלי וקיום מערכת התמיכה‪ ,‬ולבדוק אפשרות להפנותו לליווי‬ ‫שיחתי‪ ,‬בהתאם למסגרת שבה הוא נמצא‪.‬‬ ‫אם למרות כל אלו לא נצפה שיפור במצב‪ ,‬או אם מהבהבות “נורות‬ ‫אזהרה“‪ ,‬חשוב להתייעץ בדחיפות עם פסיכיאטר ולהפנות את‬ ‫המטופל לטיפול במסגרת פסיכיאטרית אמבולטורית או אשפוזית‪,‬‬ ‫בהתאם לחומרת הקליניקה‪ ,‬הסיכון וזמינות מערכת תמיכה‬ ‫קומפטנטית‪ .‬במקרים דחופים יש להיעזר במיון פסיכיאטרי‪,‬‬ ‫ובמקרי קיצון של חומרה וסיכון‪ ,‬ללא שיתוף פעולה של המטופל‪,‬‬ ‫יש לפעול על פי החוק לחולי נפש למען בריאותו ובטיחותו של‬ ‫המטופל‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. Pachana NA, McLaughlin D, Leung J, Byrne G, Dobson A. Anxiety and‬‬ ‫‪depression in adults in their eighties: do gender differences remain? Int‬‬ ‫‪Psychogeriatr. 2012 Jan;24(1):145-50‬‬ ‫‪6. Diniz BS, Butters MA, Albert SM, Dew MA, Reynolds CF 3rd. Late-life‬‬ ‫‪depression and risk of vascular dementia and Alzheimer’s disease: systematic‬‬ ‫‪review and meta-analysis of community-based cohort studies. Br J Psychiatry.‬‬ ‫‪2013 May;202(5):329-35‬‬ ‫‪7. Hybels CF, Blazer DG, Steffens DC. Partial remission. A common outcome‬‬ ‫‪in older adults treated for major depression. (Abstract) Geriatrics. 2006‬‬ ‫‪Apr;61(4):22-6.‬‬ ‫‪-1991‬חוק טיפול בחולי הנפש‪ ,‬התשנ”א ‪8.‬‬

‫לקט נתונים לכבוד יום הקשיש הבין לאומי‪ ,‬מתוך‪ :‬השנתון הסטטיסטי לישראל מס’ ‪1. ,64-2013‬‬ ‫הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬ ‫‪2. Hall CA, Reynolds-III CF. Late-life depression in the primary care setting:‬‬ ‫‪challenges, collaborative care, and prevention. Maturitas 2014 Jun 7; S0378‬‬‫‪5122(14)00195-9‬‬

‫‪3. Ellison JM, Kyomen HH, Harper DG. Depression in later life: An Overview with‬‬ ‫‪treatment Recommendetions. Psychiatr Clin North Am. 2012 Mar;35(1):203-29‬‬

‫‪4. Kyomen HH, Gottlieb GL. Financial issues in the delivery of geriatric psychiatric‬‬ ‫‪care. In: Comprehensive textbook of psychiatry IX. Philadelphia: Lippincott‬‬ ‫‪Williams and Wilkins; 2009. P. 4185-93‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪29‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬

‫הם נתנו מעצמם כל החיים‪,‬‬ ‫עכשיו ניתן לעזור להם יותר‬ ‫‪10‬‬

‫‪5‬‬

‫‪Exelon Patch 5 | Exelon Patch 10‬‬ ‫‪1‬‬

‫לטיפול בדמנציה על רקע אלצהיימר בדרגה קלה עד בינונית‪.‬‬ ‫‪15‬‬

‫‪Exelon Patch 15‬‬ ‫לטיפול בדמנציה על רקע אלצהיימר ‪ .‬יעילות מוכחת בחולים בדרגה‬ ‫‪1‬‬ ‫קלה ‪ ,‬בינונית וחמורה של מחלת האלצהיימר‪.‬‬

‫‪Exelon patch 5, Exelon patch 10: Treatment of mild to moderate dementia of the Alzheimer's type.‬‬ ‫‪Exelon patch 15: Exelon Patch is indicated for the treatment of dementia of the Alzheimer’s type (AD). Efficacy has been‬‬ ‫‪demonstrated in patients with mild, moderate and severe Alzheimer’s disease.‬‬ ‫‪ExePa11.14-NOV2014‬‬

‫נוברטיס פארמה סרוויסס איי ג'י רחוב שחם ‪36‬‬ ‫רמת סיב‪ ,‬פתח‪-‬תקווה‪ ,‬טלפון‪0 3 - 9 2 0 1 1 0 2 :‬‬

‫רופא‪/‬ה נכבד‪/‬ה‪ ,‬למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי‬ ‫‪ .1‬עלון לרופא של אקסלון מדבקות כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי‪.‬‬

‫יש לך הזדמנות נדירה להציל חיים‬ ‫אתה יכול להוביל את השינוי בחייהם של חולים במחלת פברי‬

Unexplained burning pain in hands and feet may be a sign of Fabry disease1 Additional signs and symptoms1: Intolerance to heat and cold Hypohydrosis/ unhydrosis Gastrointestinal disturbance Proteinuria LVH/ Arrhythmias TIA/ stroke at relatively young age Fabry disease may exhibit symptoms similar to systemic vasculitides, connective tissue diseases or ‘rheumatic’ pain syndromes2

‫אנחנו מחכים שתתקשר‬ ‫לביצוע הבדיקה לאבחון מחלת פברי‬ ‫צור קשר עם נציגי חברת ג'נזיים‬ 1800-41-2222 :‫בטלפון‬

09-7666631 :‫ פקס‬,09-7666640 .‫ טל‬4250499 ‫ נתניה‬8090 .‫ד‬.‫ ת‬,10 ‫ רח' בני גאון‬,‫סאנופי ישראל בע"מ‬ info.israel@genzyme.com IL.FAB.14.12.01

References: 1. Desnick RJ, Ioannou YA, Eng CM. Fabry Disease. In Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al, eds. The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. New York: McGraw-Hill, 2006; Ch 150.

2. Michels H. & Mengel E. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:76–8.

Burning Hand image: Genzyme, data on file.

‫סקירת ספרות‬ ‫סיכון אובדני‪ :‬ידוע כי בחולים קשישים הסובלים מדיכאון שכיחות‬ ‫הניסיונות האובדניים וההתאבדויות המוצלחות גבוהה יותר באופן‬ ‫משמעותי בהשוואה לגילאים צעירים יותר‪ .‬מעבר לגורמי הסיכון‬ ‫המוכרים לאובדנות‪ ,‬חומרת הסיכון נובעת בין היתר מאופני ביצוע‬ ‫קטלניים (תלייה‪ ,‬ירייה‪ ,‬קפיצה מגובה)‪ ,‬וגם מהנטייה של חולים‬ ‫אלו להסתיר את הכוונה ואת התוכנית להתאבד‪ ,‬וזאת בניגוד‬ ‫למטופלים צעירים יותר המפזרים לעתים “סימני אזהרה“ מראש‪.‬‬

‫היבטים אבחנתיים‬ ‫קיים תת‪-‬אבחון של הפרעה דיכאונית בגיל המבוגר‪ ,‬וזאת מכמה‬ ‫סיבות‪ :‬ראשית‪ ,‬קיימת סטיגמה מצד המטופלים‪ ,‬המטפלים ובני‬ ‫המשפחה והסביבה‪ ,‬ולפיה סבל ועצב וחוסר חיוניות הם חלק‬ ‫מהחיים בגיל המבוגר ולפיכך “אין ברירה“ אלא לסבול‪ 2,3.‬בשל‬ ‫תפיסה זו‪ ,‬עשוי המטופל שלא לפנות כלל לטיפול‪ ,‬הסביבה אינה‬ ‫מעודדת אותו לפנות לעזרה‪ ,‬והרופא המטפל עלול “לפספס“ ‬ ‫תסמונת קלינית הניתנת לטיפול ובכך נמנע מלשפר משמעותית‬ ‫את איכות חייו של המטופל ואת מצבו הבריאותי‪.‬‬ ‫סיבה נוספת לתת‪-‬אבחון של הפרעה דיכאונית בגיל המבוגר‬ ‫קשורה בקושי אבחנתי‪ :‬המטופל מדווח לעתים על תלונות‬ ‫שונות בתכלית מתלונות דיכאוניות אופייניות‪ ,‬כמו תלונות‬ ‫גופניות מתחלפות‪ ,‬החמרה של מחלות גופניות קיימות‪ ,‬או‬ ‫תחושה סובייקטיבית של חסרים קוגניטיביים‪ ,‬או שהמטופל‬ ‫עשוי להתקשות בלהסביר את מצבו ואת תלונותיו בשל ירידה‬ ‫קוגניטיבית קיימת‪ 3.‬נוסף על כך‪ ,‬הפרעות שינה ותיאבון ירוד בליווי‬ ‫ירידה במשקל שכיחים יחסית בגיל המבוגר וממסכים על תסמינים‬ ‫ביולוגיים של דיכאון‪ .‬כל אלו ועוד מקשים על הרופא בזיהוי ובאבחון‬ ‫של הפרעה דיכאונית ודורשים ממנו דרגות חשד וערנות גבוהות‬ ‫לנושא זה‪.‬‬ ‫מעבר לכך‪ ,‬קיים קומץ אנשי מקצוע שעברו הכשרה ספציפית‬ ‫בתחום זה (פסיכו‪-‬גריאטריים‪ ,‬גריאטרים‪ ,‬רופאי משפחה‬ ‫המתמחים בתחלואה נפשית בגיל המבוגר)‪ ,‬ומטופלים שהופנו‬ ‫לרופאים אלו עשויים לעתים להמתין זמן רב עד תחילת טיפול‬ ‫במצבם‪ ,‬תקופה המחמירה עוד את מצבם הקליני‪ ,‬מגבירה את‬ ‫הסבל המצוקה וחוסר האונים של החולה ומשפחתו‪ ,‬ומעלה את‬ ‫הסיכון להתפתחות תחלואה נוספת ותמותה‪.‬‬

‫היבטים טיפוליים‬ ‫נושא הטיפול בחולים קשישים הסובלים מדיכאון הוא משמעותי‬ ‫ביותר‪ ,‬ודורש התייחסות מקיפה ורב‪-‬תחומית‪ :‬ראשית‪ ,‬יש‬ ‫להחליט על אופן הטיפול והמסגרת שבה הוא יתרחש‪ .‬אפשר‬ ‫לטפל ברוב החולים הסובלים מדיכאון בביתם‪ ,‬והישארות‬ ‫במסגרת המוכרת עשויה לתרום לשיפור מהיר יותר של המצב‬ ‫הבריאותי‪ .‬עם זאת‪ ,‬מיעוט מערכת התמיכה הזמינה ‪ -‬בחלק‬ ‫ניכר מהקשישים ‪ -‬מקשה על הצלחת הטיפול‪ ,‬בין שישנה בעיית‬ ‫נגישות של הקשיש למסגרת הטיפולית‪ ,‬ובין שאין לו עזרה זמינה‬ ‫בסידור ונטילת התרופות‪ ,‬מה שמקשה על ההיענות לטיפול‪.‬‬ ‫מעבר לכך‪ ,‬חוסר מסגרת תומכת ומלווה כלשעצמה משפיעה‬ ‫על הפרוגנוזה לרעה (כלומר בני משפחה מלווים‪ ,‬צוות בית אבות‪,‬‬ ‫וכו’‪ ).‬במצבים חמורים יש לשקול אפשרות של אשפוז פסיכיאטרי‬ ‫לתקופה קצובה על מנת להבטיח כי תחילת הטיפול תיעשה‬ ‫‪28‬‬

‫באופן מסודר‪ ,‬וכי הטיפול יותאם באופן מיטבי למטופל הספציפי‪.‬‬ ‫בהקשר להחלטה על טיפול תרופתי‪ ,‬רופאים נרתעים לעתים‬ ‫מהחלטה על תחילת טיפול אנטי דיכאוני בחולים קשישים‪ ,‬וזאת‬ ‫מכמה סיבות‪ :‬ידוע כי המטבוליזם של תרופות רבות משתנה בגיל‬ ‫המבוגר‪ ,‬כך שמשך הפינוי של החומרים מן הגוף ארוך יותר‪ .‬שנית‪,‬‬ ‫מטופלים אלו‪ ,‬בשל מצבם הבריאותי‪ ,‬לעתים קרובות נוטלים‬ ‫מספר רב של תרופות מקבוצות שונות‪ ,‬וקיימות אינטראקציות‬ ‫בין טיפולים תרופתיים שונים‪ ,‬שעשויות להחמיר את מצבו‬ ‫הרפואי של המטופל ולגרום לבעיות חדשות‪ .‬נושא שלישי קשור‬ ‫בתופעות הלוואי האפשריות של תרופות אלו‪ :‬מעבר לתופעות‬ ‫הלוואי המוכרות שנתקלים בהן בתדירות גבוהה יחסית במטופלים‬ ‫הצעירים‪ ,‬בקשישים‪ ,‬בשל מה שנאמר לעיל‪ ,‬עשויות להתפתח‬ ‫בעיות נוספות‪ ,‬כגון הפרעות אלקטרוליטיות ‪ -‬בעיקר היפונתרמיה‬ ‫בנוטלי ‪ ,SSRI‬או עלייה בלחץ הדם בתרופות ממשפחת ‪.SNRI‬‬ ‫באלו הנוטלים תרופות הרגעה‪ ,‬עלולה להתפתח ישנוניות יתר‬ ‫שמסכנת את הקשיש מבחינת יציבות והליכה‪ ,‬כולל סיכון מוגבר‬ ‫לנפילות‪ ,‬בעיקר בשעות הלילה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬בשל קושי בהבנת‬ ‫האופן שבו יש ליטול את התרופה‪ ,‬אם בשל ריבוי התרופות שנוטל‬ ‫הקשיש‪ ,‬ואם בשל קיום ירידה קוגניטיבית המקשה על ההבנה‬ ‫והיישום‪ ,‬עשויות להיווצר טעויות בנטילת התרופות‪ ,‬כמו דילוג על‬ ‫מנה או נטילה עודפת‪.‬‬ ‫למרות כל אלו‪ ,‬רוב הקשישים יכולים לקבל טיפול במסגרות‬ ‫הרפואה הראשונית‪.‬‬ ‫בחירת טיפול הנעשית בהתאם למצבו הבריאותי של המטופל‪,‬‬ ‫תוך התחשבות במחלות נוספות שמהן הוא סובל ותרופות אחרות‬ ‫שנוטל‪ ,‬תאפשר גישה קלה ומהירה של המטופל לטיפול שלו הוא‬ ‫זקוק‪ ,‬תחילת שיפור מהירה יותר וכתוצאה מכך מניעת הידרדרות‬ ‫נוספת‪ ,‬תחלואה רבה יותר וסיכון אובדני פוטנציאלי‪.‬‬ ‫עקרונות מנחים בבחירת הטיפול‪:‬‬ ‫‪ #‬בחירת תכשיר שיש לו מיעוט יחסי של אינטראקציות‬ ‫בין‪-‬תרופתיות‪ ,‬ובכל מקרה להתייחס בכובד ראש למגוון‬ ‫האינטראקציות הבין‪-‬תרופתיות‪.‬‬ ‫‪ #‬בחירת תכשיר בעל אפקט סדטיבי ‪ -‬בזהירות! אם נצפים‬ ‫תסמינים חרדתיים ניכרים‪ ,‬ואי שקט‪ ,‬כחלק מהמצב הדיכאוני‬ ‫שממנו סובל המטופל‪ ,‬אפשר להיעזר בתכשיר אנטי‪-‬‬ ‫דיכאוני בעל אפקט מרגיע או בתכשיר הרגעתי‪ .‬יש להתחשב‬ ‫בתכשירים אחרים שהמטופל נוטל‪ ,‬שעשויים להיות בעל‬ ‫אפקט דומה (למשל כדורי שינה)‪ ,‬משך פעילות התכשיר‬ ‫ותופעות נלוות אפשריות כגון סחרחורת‪.‬‬ ‫‪ - Start low & go slow #‬יש להתחיל ממינונים נמוכים ולנקוט‬ ‫גישה של עלייה הדרגתית במינון‪ ,‬תוך ניטור מתמשך של‬ ‫השפעה (שלרוב מתעכבת בהשוואה לצעירים)‪ ,‬תופעות לוואי‬ ‫וסיכון‪.‬‬ ‫‪ #‬התאמת מינון נדרשת לעתים בקשישים הסובלים מדיכאון‪ .‬עם‬ ‫זאת אין להניח מראש טיפול ב”חצאי מינונים“ וכיוצא באלה על‬ ‫מנת למנוע תת‪-‬טיפול באוכלוסייה זאת‪ .‬בכל התלבטות כדאי‬ ‫להתייעץ עם פרמקולוג קליני ו‪/‬או פסיכיאטר‪.‬‬ ‫‪ #‬התייחסות לתופעות הלוואי של התכשירים השונים‪ :‬כדאי‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫ההיבטים הייחודיים של דיכאון בגיל המבוגר‪ :‬סקירת ספרות‬

‫ההיבטים הייחודיים של דיכאון בגיל המבוגר‪ :‬סקירת ספרות‬ ‫אלישר‪1‬‬

‫ד”ר ליאור‬ ‫ד”ר אלון‬ ‫ד”ר גיא שוסהיים‪2,1‬‬ ‫ד”ר בועז בלוך‪2,1‬‬ ‫רשף‪2,1‬‬

‫‪1‬המערך הפסיכיאטרי ‪ -‬מרכז רפואי‬ ‫העמק‬

‫חלקה היחסי של אוכלוסיית הקשישים בישראל‪ ,‬בדומה לשאר‬ ‫מדינות העולם‪ ,‬הולך וגדל עם השנים‪ .‬בקום המדינה היוו בני‬ ‫ה‪ 65-‬ומעלה כ‪ 4%-‬מכלל התושבים‪ ,‬ובשנת ‪ 2012‬אוכלוסייה זו‬ ‫היוותה כ‪ 10%-‬מכלל תושבי המדינה‪ ,‬כאשר מחצית הם מעל גיל‬ ‫‪1.75‬‬ ‫תת‪-‬אוכלוסייה זו מהווה קבוצה נפרדת מבחינת דמוגרפית‪ ,‬כמו‬ ‫גם מבחינה קלינית וטיפולית‪.‬‬ ‫ההתייחסות הרפואית לבני ה‪ 65-‬ומעלה מהווה אתגר מבחינה‬ ‫רפואית‪ ,‬ולעתים שונה בתכלית מבחינת דרכי האבחון והטיפול‬ ‫מההתייחסות לצעירים יותר‪2.‬‬ ‫גם בהיבט הפסיכיאטרי‪ ,‬דורשת אוכלוסייה זו תשומת לב מיוחדת‬ ‫וקפדנית בשל ההבדלים הפנומנולוגיים‪ ,‬התסמונות הקומורבידיות‬ ‫ואופני הטיפול השונים בתסמונות הפסיכיאטריות בכלל‪ ,‬ובהפרעה‬ ‫הדיכאונית בפרט‪3.‬‬ ‫דיכאון בקשישים גורם לסבל ומצוקה שהם מקור למוגבלות‬ ‫וקשורים לירידה משמעותית באיכות החיים‪ ,‬לתחלואה גופנית‬ ‫נרחבת וגם לתמותה‪4.‬‬ ‫מניסיוננו הקליני‪ ,‬ומהספרות העדכנית בנושא‪ ,‬ניכר כי השכיחות‬ ‫של הפרעה דיכאונית בקשישים גבוהה משמעותית ממבוגרים‬ ‫צעירים‪ ,‬ובכל זמן נתון לוקים בה כ‪ 16%-8%-‬מאוכלוסייה זו‪4.‬‬ ‫גם המאפיין המגדרי משתנה בקרב קשישים‪ :‬במבוגרים צעירים‬ ‫קיימת שכיחות דיכאון גבוהה יותר בנשים‪ ,‬אך לקראת גיל ‪80‬‬ ‫ההבדל בשכיחות בין המגדרים מתבטל לחלוטין‪5.‬‬

‫היבטים קליניים‬ ‫גורמי סיכון רבים קשורים בהתפתחות הפרעה דיכאונית בגיל‬ ‫המבוגר‪ .‬מבחינה פסיכו‪-‬סוציאלית‪ ,‬ידוע על קשר בין התפתחות‬ ‫דיכאון למגורים לבד‪ ,‬מצב ערירי‪ ,‬חוסר מערכת תמיכה‪ ,‬קשיים‬ ‫כלכליים ואירועי חיים קשים‪ ,‬בעיקר אובדן אדם קרוב‪ .‬כל אלו‬ ‫נפוצים במיוחד באוכלוסייה פגיעה זו‪ .‬מבחינה קלינית‪ ,‬גורמי סיכון‬ ‫ידועים הם היסטוריה משפחתית של הפרעות נפשיות (בעיקר‬ ‫דיכאון)‪ ,‬אפיזודות דיכאוניות קודמות וניסיונות אובדניים בעבר‪3.‬‬ ‫מבחינת ההסתמנות הקלינית‪ ,‬ייתכנו הבדלים בטיב התלונות‬ ‫והתסמינים של החולים בהשוואה למטופלים צעירים יותר‪ :‬החולים‬ ‫הקשישים מתלוננים יותר על קשיים בתחום הגופני כירידה‬ ‫בתיאבון‪ ,‬הפרעות שינה קשות‪ ,‬אובדן חשק מיני‪ ,‬ומתלוננים‬ ‫פחות על קשיים בתחום הרגשי‪ ,‬כגון תחושת עצבות ופחות‬

‫‪2‬הטכניון ‪ -‬פקולטה לרפואה ע”ש‬ ‫רות וברוך רפפורט‬

‫נוטים לבכות‪ .‬ייתכנו תלונות על איריטבליות ואי שקט גופני‪ ,‬וכן‬ ‫תלונות סומטיות חזרתיות או מתחלפות‪ ,‬בכמה מערכות בולטות‪:‬‬ ‫במערכת הגסטרואינטסטינלית בצורת כאבי בטן או שינויים‬ ‫ביציאות‪ ,‬במערכת האורינרית‪ ,‬במערכת המוסקולוסקלטלית‪,‬‬ ‫ובאחרות‪.‬‬ ‫תסמינים פסיכוטיים‪ ,‬בעיקר מחשבות שווא בעלות אופי דיכאוני‬ ‫(למשל מחשבות רדיפה או ניהיליזם ‪ -‬מחשבה או תחושה שהגוף‬ ‫נהרס‪ ,‬נרקב או נעלם) והזיות שמיעה או ראייה‪ ,‬נפוצים יותר‬ ‫בחולים המבוגרים בהשוואה לאלו הצעירים יותר‪.‬‬ ‫תסמין חשוב נוסף הוא פסאודו‪-‬דמנציה‪ :‬מדובר בהתפתחות‬ ‫חסרים קוגניטיביים המופיעים כחלק מתמונה קלינית דיכאונית‪.‬‬ ‫חסרים אלו עלולים למסך על התכנים הדיכאוניים ובכך להוביל‬ ‫לאבחון שגוי של דמנציה‪ .‬רמזים לביטויי פסואודו‪-‬דמנציה הם‪:‬‬ ‫‪ .1‬שינוי חד יחסית בקוגניציה (לעומת הדרגתי יותר בדמנציה);‬ ‫‪ .2‬החמרות בבוקר (לעומת החמרות בערב בדמנציה); ‪ .3‬נטייה‬ ‫להדגיש חסרים והעדר יכולות “לא זוכר‪/‬לא יודע“ כביטוי של‬ ‫חוסר מוטיבציה (לעומת נטייה לקונפובולציות ונטייה להדגיש‬ ‫קומפטנטיות בדמנציה התחלתית)‪ .‬חשוב לציין כי חסרים‬ ‫קוגניטיביים אלו‪ ,‬כחלק מדיכאון‪ ,‬חולפים לרוב לאחר התחלת‬ ‫הטיפול והשיפור במצב הנפשי‪ .‬ממטה‪-‬אנליזה שנערכה‬ ‫בשנת ‪ 2013‬עולה כי חסרים קוגניטיביים נמצאו ב‪60%-40%-‬‬ ‫מהמטופלים הקשישים הסובלים מדיכאון ושאינם סובלים‬ ‫מדמנציה‪6.‬‬ ‫היבטים ייחודיים נוספים בדיכאון בקשישים קשורים בתבנית‬ ‫התחלואה הכפולה בחולים אלו‪ .‬מבחינה פסיכיאטרית‪ ,‬החולים‬ ‫הקשישים סובלים בשכיחות גבוהה גם מתסמינים חרדתיים‬ ‫שונים‪ ,‬ואף מהפרעות חרדה מלאות‪ ,‬כגון הפרעה אובססיבית‬ ‫קומפולסיבית‪ ,‬הפרעת חרדה כללית והפרעת פאניקה‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעה דיכאונית בקרב הסובלים‬ ‫מירידה קוגניטיבית‪ ,‬ומחקרים אחרונים מראים קשר סיבתי אפשרי‬ ‫בין תסמינים דיכאוניים להתפתחות תהליך דמנטי‪6.‬‬ ‫מבחינה גופנית‪ ,‬אפשר לראות שכיחות גבוהה של דיכאון בחולים‬ ‫הסובלים ממחלות קרדיו‪-‬וסקולריות וצרברו‪-‬וסקולריות‪ ,‬סרטן‪,‬‬ ‫פרקינסון ומחלות המערבות כאבים‪.‬‬ ‫חשוב עוד לציין כי מעבר לקיום תחלואה כפולה נרחבת‪ ,‬הפרעה‬ ‫דיכאונית שהתפתחה בגיל המבוגר היא קשה יותר לטיפול‪ ,‬ועלולה‬ ‫להתפתח להפרעה כרונית‪7.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪27‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫ כיצד נבנה אבחנה שלמה? בכל שלב של התהליך נתייחס‬ ‫להיבטים שנאספו עד כה‪ ,‬תוך מודעות לאי הוודאות הקיימת‬ ‫בטרם הושלם הבירור‪ 8.‬ראוי להזכיר לעצמנו ולמטופל כי חלק‬ ‫מהבירור הוא התגובה לתהליך הטיפול עצמו‪.‬‬ ‫בניסוח אבחנה שלמה (בפס) נתחיל בהיבטים הביולוגיים‪,‬‬ ‫נמשיך בהיבטים הרגשיים והנפשיים ומכאן ‪ -‬להיבטי תפקוד‬ ‫וחברה‪ .‬כל אלו משפיעים על ההיבטים הביולוגיים‪ ,‬וחוזר‬ ‫חלילה‪ .‬יש חשיבות רבה להדגשת המעגליות שבאבחנה‪.‬‬ ‫האבחנה השלמה היא הכנה לחוזה הטיפולי הכולל שינוי אורחות‬ ‫חיים ושינוי מתאים בטיפול הרפואי‪ 9.‬לניסוח האבחנה השלמה‬ ‫נשתמש בהשאות המכוונות להצלחת הטיפול‪ .‬אפשר בין השאר‬ ‫לצייר את המעגל המנציח את הכאב‪ ,‬לשרטט חצים לכיוון שבו נוצר‬ ‫את הכאב‪ ,‬ולציין בקו את המקומות שבהם ניתן לשנות את הכיוון‪.‬‬ ‫דוגמה לאבחנה השלמה שתוארה בסדנה שהתקיימה בכנס‪:‬‬ ‫"ז'אקו‪ ,‬אתה גבר צעיר שמתמודד עם בעיות רבות שמעייפות‬ ‫אותך‪ .‬הבעיות מפריעות לך לישון וחוסר השינה מעייף עוד יותר‪.‬‬ ‫כשיש עייפות הכאב הקבוע שמלווה אותך מתגבר‪ ,‬כי הגוף סובל‬ ‫יותר‪ .‬הכאב והעייפות מונעים ממך לעשות פעילות גופנית‪ ,‬וחוסר‬ ‫התנועה גורם לחולשה ולהתכווצויות שרירים‪ .‬אלו מחמירים את‬ ‫הכאבים וגם את ההשמנה ואת הסוכרת‪ .‬והעישון מחמיר את נזקי‬ ‫המחלה עוד יותר‪.‬‬ ‫כך אנחנו במעגל סגור‪ :‬חוסר השינה מוביל לעייפות‪ ,‬שניהם‬ ‫מחמירים כאב שגורם להתכווצות‪ ,‬העישון תורם מצדו להחמרה‬ ‫בעייפות ובהפרעת השינה‪ .‬כדי להתמודד עם כל זה ולפתוח את‬ ‫המעגל אנו זקוקים לידע שלך בתור המומחה לז'אקו‪ ,‬ואת הידע‬ ‫שלי ברפואה‪ .‬מה דעתך?"‬ ‫לאחר הצגת דברים כזו מנסחים את האבחנה השלמה באופן מדויק‬ ‫של החוזה בשיתוף המטופל‪ .‬זהו שלב חשוב ומעצים ההופך את‬ ‫המטופל לשותף בדרך אל הריפוי ומחלק את האחריות לתוצאות‬ ‫בין המטופל לרופא‪10.‬‬ ‫המפגש הרביעי‪-‬חמישי‪:‬‬ ‫‪ #‬החוזה הטיפולי‪ .‬שלב חשוב זה נועד לחזק את התהליך על‬ ‫ידי הפעלת המוטיבציות שאותרו בכל המפגשים הקודמים‪.‬‬ ‫הרופא המנוסה משתמש במידע שנאסף ובאבחנה השלמה‬ ‫כדי לבנות חוזה משותף שבו המטופל נוטל חלק פעיל ויוצא‬ ‫מהקיפאון של הכאב הכרוני‪.‬‬ ‫החוזה יכלול היבטים התנהגותיים (פעילות גופנית‪ ,‬הפסקת עישון‪,‬‬ ‫שינויים תזונתיים‪ ,‬היגיינת שינה וכדומה)‪ ,‬טיפולים תרופתיים‬ ‫ופיזיקליים (גירוי תוך שרירי‪ ,‬הזרקה‪ ,‬פיזיותרפיה)‪ ,‬עם או בלי הפניה‬ ‫לטיפול נפשי תומך (קוגניטיבי התנהגותי או אחר)‪.‬‬ ‫בניית החוזה צריכה להיות משותפת ולהתבסס על האבחנה‬ ‫השלמה שהוסכם עליה‪11.‬‬ ‫חשוב להעצים את המטופל ולהיזהר מלהציפו בשינויים רבים‬ ‫מדי בו בזמן‪ .‬עם זאת רצוי לכלול שינויים המערבים את המטופל‬ ‫בתהליך‪ ,‬הן כדי להפעילו הן כדי להעריך את מידת מחויבותו‬ ‫לטיפול תוך איתור התנגדויות מוקדם ככל האפשר‪.‬‬

‫מפגש חמישי‪-‬שישי‬ ‫ ‪ #‬הטיפול הכוללני מתחיל עם זימונו של המטופל‪ .‬ונמשך בהאזנה‬ ‫אוהדת לנרטיב האישי של שלו לגבי הכאב והסבל‪ ,‬בתגובות הרופא‬ ‫לדבריו וכמובן בבדיקות הגופניות‪ .‬ברוב המקרים מעורבים גם‬ ‫היבטים טיפוליים נוספים בשלבים מוקדמים‪ ,‬כיוון שלעתים יבחר‬ ‫הרופא לשנות תרופה או טיפול כבר במפגש הראשון או השני‪.‬‬ ‫ מובן ששילוב יועצים חיצוניים עשוי להיות נחוץ בכל אחד‬ ‫מהשלבים שתוארו‪ ,‬אך חשוב שהייעוץ עצמו יינתן על ידי‬ ‫הרופא המרכז את הטיפול ויתקיים שיח ישיר בינו לבין‬ ‫היועצים; כדי לסנכרן‪ ,‬לרכז ולחזק את יסודות הטיפול השלם‪.‬‬ ‫בין המפגש הרביעי‪-‬חמישי למפגש החמישי‪-‬שישי יתוכננו המפגשים‬ ‫הטיפוליים ותיבנה תוכנית טיפולית שתכלול את הדברים שלהלן‪:‬‬ ‫ ‪ #‬טיפול תרופתי המכוון למשל למרכיב הנוירופטי של הכאב‪ ,‬תוך‬ ‫התייחסות לדיכאון והפרעות שינה (טריציקלים‪ SNRI ,‬או ליריקה)‪.‬‬ ‫בחולים מורכבים רצוי לנקוט משנה זהירות ולקחת בחשבון‬ ‫אינטראקציות עם מחלותיהם השונות ועם התרופות האחרות‬ ‫שלהם‪ .‬אם בוחרים בכמה תרופות לכאב‪ ,‬עדיף להתחיל בכל אחת‬ ‫מהן בנפרד כדי לאפשר בידול של תופעות לוואי אפשריות‪.‬‬ ‫‪ #‬טיפול התנהגותי תוך ניהול יומנים שבהם יתועדו שינוי אורחות‬ ‫חיים‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬עישון‪ ,‬שתיית אלכוהול ועוד‪.‬‬ ‫‪ #‬טיפול פיזיקלי ‪ -‬גירוי תוך שרירי או פיזיותרפיה‪.‬‬ ‫‪ #‬מפגש משפחתי והפניה לפסיכותרפיה‪.‬‬ ‫סביר שלאחר ‪ 3-2‬מפגשים של טיפול מיופציאלי והערכת‬ ‫התקדמות הטיפול התרופתי אפשר יהיה לקיים מפגש משפחתי‪.‬‬ ‫למפגש תוזמן גם עובדת סוציאלית ובמהלכו נחתור לשינויים כגון‬ ‫פעילות גופנית משותפת לבני הזוג‪ .‬ואחר כך נפנה להמשך טיפול‬ ‫נפשי או למסגרות קבוצתיות‪.‬‬ ‫בסך הכול סביר להשקיע במטופל כזה כ‪ 10-‬מפגשים לאבחון‪,‬‬ ‫לביסוס קשר ולטיפול‪ .‬מומלץ לקיים את ‪ 5‬המפגשים הראשונים‬ ‫ עד לאבחנה המוסכמת ולחוזה ‪ -‬אחת לשבוע‪ ,‬ואחר כך אחת‬‫לשבועיים‪ .‬את שלושת האחרונים מומלץ לקיים בהפרשים‬ ‫של חודש‪ .‬שלושה חודשים לאחר מכן לקיים מפגש הערכה‬ ‫ומכאן ואילך לשוב לשגרת מעקב המקובל לחולה על פי בעיותיו‬ ‫הכרוניות‪ .‬גם אם יקבל המטופל סדרה של עד ‪ 12‬מפגשים בני‬ ‫‪ 4‬שעות רופא כל אחד במשך כעשרה חודשים‪ ,‬נראה שמדובר‬ ‫בטיפול יעיל‪ ,‬מכיוון שאם בעייתו של החולה לא תיפתר‪ ,‬הוא יצרוך‬ ‫משאבים רבים בפניות חוזרות לרופאים ולבדיקות דימות ואחרות‪.‬‬ ‫בדרך כלל הפגישות נושאות פרי אחרי המפגש השלישי‪-‬רביעי‪,‬‬ ‫ובהמשך גדלה מגמת השיפור‪ .‬הכוונה היא שינוי הווקטור‬ ‫מתקיעות והתדרדרות אל תהליך של שיפור והפעלת מנגנוני‬ ‫החלמה טבעיים‪ .‬יש לציין שגם מטופלים הסובלים מבעיות‬ ‫כרוניות שלא תיעלמנה במהרה‪ ,‬מפיקים תועלת גדולה ומצב‬ ‫בריאותם משתפר‪ .‬הרופא מצדו מפיק סיפוק ותחושות הגשמה‬ ‫עצמית והעצמה‪ .‬בחלק מהמקרים מחליפות תחושות אלו את‬ ‫התסכול השוחק המתלווה לביקורים חוזרים של חולה מיואש‬ ‫ורגזן‪ .‬מערכת הבריאות חוסכת באופן זה הוצאות מיותרות וזוכה‬ ‫למטופל‪ ,‬למשפחה ולרופא שבעי רצון‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪26‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫הגישה לחולה הסובל מכאב כרוני מורכב‬ ‫ומשפחתו מאפשרת פתרון יעיל של בעיות מורכבות‪.‬‬ ‫השילוב של ידע בתחומי רפואה שלמה (בפ"ס)‪ ,‬עם מיומנויות אבחון‬ ‫וטיפול מעולם רפואת שריר שלד ועם ידע בתחום רפואת הכאב ‪-‬‬ ‫הופך את רופא המשפחה ליעיל בפתרון כאבים כרוניים מורכבים‪.‬‬ ‫את רוב הידע הדרוש בתחומים אלה אפשר לרכוש בלמידה מודולרית‬ ‫בקורסים ובסדנאות (גם דרך האינטרנט)‪ .‬למידת עקרונות הרפואה‬ ‫השלמה‪ ,‬רכישת מיומנות בהיפנוזה‪ ,‬למידת עקרונות הגישה‬ ‫הקוגניטיבית ‪ -‬התנהגותית ויכולת לערוך ריאיון המניע (המוטיבציוני)‬ ‫מומלצות לרופאים בכלל ולרופאי משפחה בפרט‪.‬‬ ‫לכאב כרוני מתלווים חרדה ולעתים קרובות גם דיכאון‪ ,‬ושני מצבים‬ ‫אלו מורידים כידוע את סף הכאב ומחמירים אותו‪ .‬כדי למנוע פיצול‬ ‫בין הטיפול בגורם‪ ,‬הטיפול בכאב והטיפול במצב הנפשי ‪ -‬רצוי‬ ‫לטפל בבעיה בגישה כוללנית משולבת‪.‬‬ ‫כאב וסבל כרוכים זה בזה במעגל סגור‪ .‬מטרתנו היא לעצור את‬ ‫ההזנה ההדדית ביניהם ולפתוח את אותו מעגל‪ .‬כדי שיעד זה‬ ‫יושג‪ ,‬על הרופא להשתלב בתהליך ולסייע למטופל למצוא את‬ ‫השיטה הנכונה לפרימת הקשר הסבוך‪.‬‬

‫הגישה המוצעת להלן מסתמכת על השיטה המכונה‬ ‫"שפת עם" או "רפואה שלמה"‪4:‬‬ ‫המפגש ראשון‪-‬שני כולל בתוכו שני שלבים המאפיינים את‬ ‫גישת הרפואה השלמה‪:‬‬ ‫‪ #‬המרחב הטיפולי‪ .‬מדובר בבעיה מורכבת הדורשת הקצאת‬ ‫זמן בהיקף חריג‪ .‬אם זוהי מרפאה ראשונית וחולה מוכר‪,‬‬ ‫אפשר להיערך לקראת סדרת מפגשים בזמן נוח‪.‬‬ ‫‪ #‬התאמות‪ .‬בשלב התכנון רצוי לסקור את פרטי התיק ואת‬ ‫כל הידוע לרופא‪ ,‬כולל איכות הקשר והתחושות שעורר בו‬ ‫המטופל‪ .‬מומלץ להזמין את המטופל לשיחה על התסכול‬ ‫המשותף לו ולרופא לנוכח הכאב הכרוני‪ .‬בשיחה זו אפשר‬ ‫גם לברר אי הבנות או אכזבות אם היו כאלו‪ ,‬ולהציע להתקדם‬ ‫לעבר פתרון שיקל על הסבל‪ .‬קצב המפגשים ייקבע על פי‬ ‫יכולתו של הרופא‪ .‬מומלץ לקיים מפגשים כפולים בעיתוי נוח‪.‬‬ ‫המטופל יקבל בהם כמה מסרים חשובים‪ :‬הרופא שלו מתעניין‬ ‫בו ומוכן להשקיע בו זמן ומאמץ‪ .‬כך מעטפת הבדידות שלו‬ ‫תיפרם ויהיה לו בעל ברית אל מול הסבל‪.‬‬ ‫ במרפאה שניונית מוקדש מלכתחילה זמן רב יותר לכל מפגש‪,‬‬ ‫כך שאפשר לכלול במפגש אחד כמה מהשלבים הנחלקים כאן‬ ‫לכמה מפגשים‪ .‬במרחב טיפולי זה פועלים רופאים מיומנים‬ ‫בתחומים שונים‪ .‬אמנם חסרה היסטוריה משותפת לרופא‬ ‫ולמטופל‪ ,‬אך יש הזדמנות "להתחיל מחדש"‪.‬‬ ‫‪ #‬הצטרפות ויצירת קשר משמעותי באמצעות שאלות פתוחות‪,‬‬ ‫תגובות אמפטיות ולמידת שפת המטופל‪.‬‬ ‫‪ #‬תחקור מערכתי שנועד לקבל תמונה רחבה ככל האפשר על‬ ‫עולמו של המטופל כדי להרחיב את זווית העדשה‪ .‬באמצעות‬ ‫שאלות על עולמו של המטופל‪ .‬מומלץ להתחיל בשאלה בנוסח‬ ‫"ספר לי על עצמך" ולא לגלוש מיד להיסטוריה רפואית‪ .‬חשוב‬ ‫לקבל תמונה רחבה דווקא בהיסטוריה האישית ‪ -‬ילדות‪ ,‬מהלך‬ ‫החיים‪ ,‬אירועים חשובים‪ ,‬משברים‪ ,‬תחביבים‪ ,‬הרגלים (אכילה‪,‬‬ ‫עישון‪ ,‬שינה‪ ,‬חופשות‪ ,‬פעילות גופנית ומינית) ועוד‪ .‬שאלות‬ ‫מומלצות מניסיוננו‪" :‬מתי הרגשת בריא בפעם האחרונה?" "איך‬

‫הייתה ההרגשה?" "איך תדע ותרגיש כשיהיה שיפור?" בשאלות‬ ‫אלו אנו מחברים את המטופל לחלקים הבריאים שלו‪ 3.‬על‬ ‫התשאול להיעשות תוך אמפטיה פעילה של הרופא‪ ,‬המתבטאת‬ ‫באמצעות מילות השתתפות ושיקוף היבטים רגשיים לביסוס‬ ‫הקשר הטיפולי‪ .‬יש להעניק כמובן תשומת לב מרבית לשפת‬ ‫המטופל‪ ,‬לעמדותיו ולמניעיו‪ ,‬שאותם אפשר יהיה לרתום לטובת‬ ‫המשך תהליך הריפוי‪.‬‬ ‫יש לציין כי קשה להגיע לנושאים אלו אחרי אנמנזה רפואית מכוונת‪,‬‬ ‫כי כך המטופל נעשה חשדני‪ .‬רק בסוף התחקור המערכתי נעבור‬ ‫לתשאול הכאב שבמהלכו נתייחס למאמע‪ :‬מיקום‪ ,‬אופי‪ ,‬משך עוצמה‪.‬‬ ‫אחר כך נברר‪ :‬הקרנה‪ ,‬מה מחמיר‪ ,‬מה מקל‪ ,‬מה מלווה‪.‬‬ ‫נתייחס כמובן ל"אורות אדומים" ‪ -‬זונטג‪ :‬זיהומי‪ ,‬וסקולרי‪,‬‬ ‫נוירולוגי‪ ,‬טראומתי‪ ,‬גידולי‪.‬‬ ‫ברפואת כאב נהוג להתייחס גם ל"דגלים צהובים" ‪ -‬מרת"ה‪:‬‬ ‫מחשבות‪ ,‬רגשות‪ ,‬תפקוד‪ ,‬התנהגות כאב‪.‬‬ ‫התשאול הרפואי יושלם באיסוף נתונים הקשורים ברקע‬ ‫הבריאותי‪ :‬מחלות נוספות‪ ,‬נטילת תרופות קבועות ורגישויות‪.‬‬ ‫במהלך השיחה יש חשיבות רבה למתן השאות (סוגסטיות) חיוביות‪,‬‬ ‫כגון "ככל שנעמיק ונכיר את הגורמים לסבל‪ ,‬כך יקל עליך להתמודד‬ ‫אתו‪ ,‬וככל שתמשיך להתמודד כך תלך ההרגשה ותשתפר‪".‬‬ ‫תשאול מסוג זה עם חולה מוכר לנו‪ ,‬אורך כ‪ 20-‬דקות‪ ,‬במרפאה‬ ‫שניונית אפשר לקיימו במפגש אחד‪.‬‬ ‫כמו כן מומלץ להציע למטופל משימה שתחזק את התהליך‬ ‫הטיפולי‪ ,‬למשל רישום היבטי הכאב ואת מחשבותיו על הכאב או‬ ‫להפחית במספר הסיגריות שהוא נוהג לעשן‪.‬‬ ‫מטלות אלה תמשכנה את המפגש גם כשהחולה יהיה בבית‪.‬‬ ‫התוצאות שיביא עמו המטופל למפגש הבא תעדנה על מידת‬ ‫ההתגייסות שלו לתהליך המשותף ותלמדנה את המטפל על‬ ‫משאביו של המטופל‪ ,‬וחשוב לא פחות‪ ,‬על התנגדויות אפשריות‬ ‫מצדו‪ .‬בשלב זה יצוין כי כדי להתקדם יש לערוך בדיקה גופנית‬ ‫מעמיקה ולאסוף נתונים נוספים‪.‬‬ ‫המפגש השני‪-‬שלישי‪:‬‬ ‫ ‪ #‬לגעת בכאב ‪ -‬הבדיקה הגופנית‪ .‬המטופל יביא עמו למפגש זה‬ ‫תוצאות של מדדים‪ ,‬בדיקות מעבדה והדמיות‪ .‬במהלך המפגש‬ ‫יש לערוך בדיקה גופנית מדוקדקת‪ .‬אם המטופל סובל למשל‬ ‫מכאב גב תחתון‪ ,‬הרי מלבד הסתכלות‪ ,‬בדיקת טווחי תנועה‪,‬‬ ‫מישוש והערכה נוירולוגית ‪ -‬חשוב מאוד גם לגעת בכאב‪4.‬‬ ‫את הבדיקה יש ללוות במסרים מרגיעים ובהיגדים חיוביים‪5,6.‬‬ ‫ ‬ ‫אם הגענו למסקנה שקיים מרכיב של גירוי מיופציאלי‪ ,‬אפשר‬ ‫יהיה לבצע למשל גירוי תוך שרירי‪ .‬השינוי לטובה במקרה כזה‬ ‫יחזק את האמון של המטופל בתהליך‪.‬‬ ‫ בין המפגשים חשוב לערוך את החומר הרפואי‪ .‬האתגר‬ ‫העיקרי שלנו‪ ,‬כרופאים כוללניים‪ ,‬הוא לא "ללכת לאיבוד" בין‬ ‫שלל המסמכים והבדיקות שנעשו ולוודא שיבוצע בירור רלוונטי‬ ‫מקיף בלי לחזק קיבוע סומטי‪7.‬‬ ‫המפגש השלישי‪-‬רביעי‪:‬‬ ‫‪ #‬אבחנה שלמה ומוסכמת שתהווה בסיס לטיפול מוצלח‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪25‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬

‫הגישה לחולה הסובל מכאב כרוני מורכב‬ ‫ד"ר אביבה אלעד‬

‫רופאת משפחה מומחית ומדריכת‬ ‫מתמחים‪ ,‬מורשית להיפנוזה ובוגרת‬ ‫קורס מתקדם בכאב‪ ,‬מנהלת‬ ‫המרפאה הרב תחומית במחוז צפון‬ ‫בקופת חולים מאוחדת‬

‫הקדמה‬ ‫הגדרה‪ :‬כאב כרוני מורכב הוא כאב ממושך הקשור למחלות או‬ ‫מצבים אחדים המקשים על האבחנה ועל הטיפול בו‪ .‬לרוב הסבל‬ ‫הכרוך בכאב זה מורכב מבעיות גופניות‪ ,‬רגשיות וחברתיות‪.‬‬ ‫כ‪ 17%-‬מהאוכלוסייה בישראל מעידה על עצמה בסקרים כסובלת‬ ‫מכאב כרוני‪ 1.‬אם נחשב את חלקם של אלה מכלל החולים במחלות‬ ‫כרוניות (סוכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬ממאירויות‪ ,‬אי ספיקת לב וכדומה)‪ ,‬נמצא‬ ‫ששיעורם גבוה מרוב המחלות הכרוניות‪.‬‬ ‫בכנס הראשון של החוג לכאב ברפואת המשפחה (קיסריה‪ ,‬מאי‬ ‫‪ )2014‬התקיימה סדנה לרופאים בנושא הגישה לחולה הסובל מכאב‬ ‫כרוני מורכב‪ .‬בסדנה תואר מודל המאפשר גישה טיפולית יעילה‬ ‫במסגרת רפואת המשפחה הראשונית ורפואת המשפחה השניונית‪,‬‬ ‫ובהסתמך על ניסיון שנצבר במרפאה ראשונית ובמרפאה רב תחומית‪.‬‬

‫מי החולים? מי המטפלים? כיצד לגשת לבעיה?‬ ‫לכל חולה כרוני יש להתאים גישה המתבססת על תכלול של‬ ‫היבטים ביולוגיים‪-‬גופניים‪ ,‬נפשיים‪-‬רגשיים ומשפחתיים‪-‬חברתיים‪.‬‬ ‫בכאבים כרוניים נמצא כי קשר זה הדוק עוד יותר מהרגיל‪ ,‬ולכן‬ ‫מתבקשת התייחסות כוללנית סדורה‪.‬‬ ‫בהגדרת חולי כאב כרוני מורכב נכלול חמש קבוצות חולים‪:‬‬ ‫‪1 .1‬חולים הסובלים מכאב הנובע מכמה מנגנוני כאב‪( .‬לדוגמה‪,‬‬ ‫כאב רדיקולרי כרוני שהחל ככאב נוסספטיבי והיה מלווה בתגובה‬ ‫מיופציאלית והפך לכאב נוירופטי עם עירור מרכזי ודיכאון תגובתי)‪.‬‬ ‫‪2 .2‬חולים הסובלים מכמה כאבים בו זמנית הנגרמים‬ ‫מפגיעות שונות‪.‬‬ ‫‪3 .3‬חולים הסובלים מכמה מחלות כרוניות ומטופלים‬ ‫בתרופות רבות‪ .‬בחולים אלו יש להתנהל בזהירות מרבית‪,‬‬ ‫שלא להחמיר את מחלות הרקע ושלא לגרום לאינטראקציות‬ ‫בין‪-‬תרופתיות מזיקות‪.‬‬ ‫‪4 .4‬חולים הסובלים בו זמנית מתחלואה גופנית ומתחלואה‬ ‫נפשית‪ ,‬עם או בלי קשיים אישיותיים או חברתיים‪ .‬מִשלב של‬ ‫כאב יחד והפרעות חרדה או דיכאון מפחית כידוע סף כאב ומוביל‬ ‫להתנהגויות כאב מזיקות‪ .‬כאשר מִשלב כזה מלווה בבדידות‪,‬‬ ‫היעדר משאבי תמיכה או היעדר תעסוקה ‪ -‬האפשרות להקל‬ ‫על הכאב באמצעות טיפול תרופתי מוגבלת מאוד‪.‬‬ ‫‪5 .5‬קשישים עם ריבוי בעיות רפואיות‪ ,‬מחלות ניווניות וכאב‬ ‫כרוני‪ .‬מסקרים אפידמיולוגיים עולה כי ‪ 17%‬מהמבוגרים‬ ‫בישראל סובלים מכאב כרוני (כ‪ 600-‬אלף בני אדם)‪ 1.‬שקלול עם‬ ‫אבחנות כרוניות כגון יתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪,‬‬ ‫‪24‬‬

‫ממאירויות‪ ,‬אי ספיקה לבבית‪ ,‬כלייתית או כבדית ‪ -‬מוביל‬ ‫למסקנה כי אחוז נכבד מבין אלו מתאימים לאבחנה שבכותרת‪.‬‬ ‫שיעורם של חולים אלה גדל ככל שאוכלוסיית החולים מבוגרת‬ ‫יותר‪ .‬חולים אלו מטופלים על ידי רופאים שונים וחלקם הגדול‬ ‫אינם מוצאים מזור‪ .‬תרופות וטיפולים המוצעים להם על ידי‬ ‫מטפלים שונים עלולים לגרום לנזקים איאטרוגניים‪.‬‬ ‫כתובת מתבקשת לניהול האבחון והטיפול בחולה עם כאב כרוני‬ ‫מורכב היא רופא המשפחה‪ .‬גישה יעילה להקלת הכאב המורכב‬ ‫מחייבת היכרות מעמיקה עם עולמו של המטופל‪ ,‬עם אמונות‬ ‫הבריאות שלו‪ ,‬משאביו‪ ,‬שפתו‪ ,‬מצבו הרגשי‪ ,‬המשפחתי‪,‬‬ ‫התפקודי והחברתי‪ .‬היכרות זו נדרשת מכמה טעמים‪:‬‬ ‫ ‪ #‬כל ההיבטים הללו משפיעים על הכאב ומושפעים ממנו‪ .‬רופא‬ ‫המשפחה נחשף אליהם במשך השנים ומכיר אותם לעומק‪ .‬הוא‬ ‫אף מצויד בכלים לשם בירור מעמיק יותר ולשם אבחון מערכתי‪.‬‬ ‫בכל מפגש רוכשים הרופא והמטופל ניסיון מצטבר המכונה‬ ‫בספרו של מייקל באלינט "קופת החיסכון המשותפת"‪2.‬‬ ‫‪ #‬האמון הנבנה לאורך השנים בין מטופל לרופא משפחה‬ ‫מסור‪ ,‬הוא קרקע פורייה שעליה אפשר לזרוע את זרעי תהליך‬ ‫ההחלמה‪ .‬אמון זה מאפשר הפעלת תהליכים היפנוטיים‬ ‫שונים ‪ -‬החל בהגברת אפקט הפלצבו‪ ,‬עבור בכוונון תהליך‬ ‫הסאלוטוגנזיס הטבעי של המטופל וכלה בהפעלת משאביו‬ ‫הסביבתיים באופן היעיל ביותר‪3.‬‬ ‫‪ #‬רופא המשפחה מכיר את מחלותיו ואת רגישויותיו של‬ ‫המטופל וכן את התרופות שהוא מקבל‪ .‬כך יכול הרופא לשקול‬ ‫בקפידה יתרונות וחסרונות של טיפול פרמקולוגי נבחר‪.‬‬ ‫‪ #‬רופא המשפחה מכיר את נטיותיו של המטופל בהיבטי שיתוף‬ ‫פעולה‪ ,‬מוטיבציות ומשאבי תמיכה בתוך המרפאה והמערכת‪.‬‬ ‫לפיכך הוא יכול לתאם את הטיפול בין רופאים‪ ,‬יועצים‪,‬‬ ‫פיזיותרפיסטים‪ ,‬פסיכותרפיסטים ועוד‪.‬‬ ‫ ‪ #‬במהלך חייו המקצועיים רוכש רופא המשפחה כלים רבים‬ ‫המאפשרים לו לבנות תוכנית אבחון והתערבות מותאמת אישית‬ ‫למטופל‪ ,‬על פי מכלול אישיותו‪ ,‬ציפיותיו ובעיותיו של המטופל‪.‬‬ ‫‪ #‬ככל שיקטן מספר ההדמיות והבדיקות המיותרות‪ ,‬כך יקטן‬ ‫הסיכון לנזק איאטרוגני‪ .‬מרבה יועצים מרבה בדיקות‪ ,‬ולא כולן‬ ‫נחוצות‪ .‬תוצאות חיוביות כוזבות אף עלולות להוביל לטיפולים‬ ‫לא יעילים ואף מזיקים‪ .‬שימוש מושכל בבדיקות‪ ,‬בהדמיות‬ ‫ובהתייעצויות מפחית את הסכנות הללו‪.‬‬ ‫אם נוסף על הידע ועל הניסיון הקליניים הבסיסיים‪ ,‬רופא המשפחה‬ ‫מתעדכן בידע תיאורטי ורוכש כלים מכמה דיסציפלינות ‪ -‬יכולתו‬ ‫לתכלל את המיומנויות הללו עם הידע שצבר על המטופל‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫כאב סביב מפרק הירך והאגן‬ ‫המתחכך בטרוכנטר הגדול‪ .‬הטראומה החוזרת גורמת לאורך זמן‬ ‫לדלקת של הבורסה המקומית‪ .‬חולים אלו עלולים לסבול מבעיות‬ ‫גב או מפתולוגיות נוספות בירך הגורמות לצליעה ולבורסיטיס‪12.‬‬ ‫התלונות השכיחות הן כאבים מעל הטרוכנטר הגדול המקרינים‬ ‫לצידי הירך‪ ,‬כאבים בלחץ ישיר על הטרוכנטר הגדול‪ 12.‬תסמונת‬ ‫זו נפוצה אצל נשים בגיל העמידה אולם נצפתה גם בקרב‬ ‫אוכלוסייה צעירה יותר‪ ,‬בעיקר באלו העוסקים בריצה‪ .‬טיפול‬ ‫בתסמונת זו דומה לטיפול בתסמונת הירך הנוקשת הפנימית‪.‬‬ ‫הטיפול הראשוני הינו שמרני וכולל מנוחה‪ ,‬פיזיותרפיה מתיחות‬ ‫ונוגדי דלקת‪ ,‬אפשר לטפל בהזרקות סטרואידים מקומיות‪ .‬בהעדר‬ ‫הטבה אפשר להציע טיפול ניתוחי ארטרוסקופי הכולל שחרור ‪ITB‬‬ ‫וכריתת הבורסה המשיגים תוצאות טובות‪10.‬‬ ‫‪ - Gluteus Minimus and Medius Injury‬הטרוכנטר הגדול והגיד‬ ‫הגלוטאלי מדומים לקומפלקס שרירי השרוול המסובב והגבשושית‬ ‫הגדולה של עצם ההומרוס‪ .‬קרע של גיד ה‪ gluteus medius-‬מתאפיין‬ ‫בכאב באזור הטרוכנטר הגדול‪ .‬הכאב מתגבר בפעילות ומוחמר‬ ‫בלילה‪ .‬מעבר לרגישות מקומית במישוש אזור הטרוכנטר הגדול‬ ‫בבדיקה הגופנית‪ ,‬קיימת חולשה בפיסוק כנגד התנגדות‪ .‬את הקרע‬ ‫בגיד אפשר להדגים באמצעות ‪ US‬אם הבודק מנוסה או באמצעות‬ ‫בדיקת ‪ .MRI‬בחולים שבהם לא מושגת הטבה בטיפול שמרני‬ ‫אפשר לתקן את הגיד הקרוע לטרוכנטר בעזרת עוגנים בשיטה‬ ‫אנדוסקופית‪ .‬לרוב מושגת הקלה משמעותית בכאבים‪ ,‬ושחזור‬ ‫הכוח השרירי הנחוץ לפעולת האבדוקציה (הרחקה) של הירך‪.‬‬

‫כאב באזור העכוז‬ ‫לכאב בעכוז אבחנה מבדלת בהתאם למיקום ומיקוד הכאב‬ ‫שכוללת את המפרק בין הסקרום לאילאום ‪,Sacroileac joint -‬‬ ‫תסמונות לחץ על העצב הסכיאטי ואזור הטוברוסיטי האיסכיאלי ‪-‬‬ ‫‪ - Ischial tuberosity‬מוצא גידי הירך האחוריים ‪ -‬ההמסטרינגס‪.‬‬ ‫המונח ‪ Deep gluteal syndrome‬נטבע לאור האבחנה המבדלת‬ ‫ומיקומם של כמה אזורי כליאה אפשריים של העצב הסכיאטי‬ ‫תחת שריר הגלוטאוס מקסימוס בהתאם לווריאנטים אנטומיים‬ ‫השונים של מעבר העצב סביב או דרך שריר הפיריפורמיס‪.‬‬ ‫‪ - Piriformis syndrome/Deep Gluteal syndrome‬תסמונת‬ ‫זו מאופיינת בלכידת העצב הסכיאטי ו‪/‬או גירוי של שריר‬ ‫הפיריפורמיס‪ .‬תסמונת זו זכתה לכינוי “סכיאטיקה ממקור לא‬ ‫דיסקוגני“‪13.‬‬ ‫חולים בעלי פתולוגיה זו יופיעו בדרך כלל עם כאבים במפרק‬ ‫הסאקרו‪-‬אילאקי ומעל הנקב הסכיאטי‪ ,‬כאבים המקרינים מהירך‬ ‫עד לכף הרגל בפיזור סכיאטי‪ .‬בניגוד לסכיאטיקה ממקור שורשי‬ ‫בתסמונת זו נדיר שיופיעו רדימות‪ ,‬נימול או חולשה‪ .‬כמו כן‪ ,‬בניגוד‬ ‫לתסמונת סכיאטיקה ממקור שורשי מבחן הרמת רגל ישרה‬ ‫(‪ )Straight Leg Raising‬יהיה שלילי‪.‬‬ ‫חולים עם לכידת עצב סכיאטי לרוב יעברו בירור מקיף של כאבי‬

‫גב הכולל ‪ MRI‬בשאלה של בעיה דיסקאלית‪ .‬ה‪ MRI-‬יכול להדגים‬ ‫אטרופיה או היפרטרופיה של שריר הפיריפורמיס ובצקת סביב‬ ‫אזור היציאה של העצב הסכיאטי‪13.‬‬ ‫הטיפול הראשוני כולל מנוחה‪ ,‬פיזיותרפיה ומרפי שרירים‪ .‬אם לא‬ ‫הושגה הטבה‪ ,‬שחרור פתוח או אנדוסקופי של העצב יביא להקלה‬ ‫משמעותית בכאבים‪14.‬‬

‫כאב ממוצא שרירי הירך האחוריים ‪ -‬ההמסטרינגס‬

‫מוצא שרירים אלו ב‪ .Ischial tuberosity-‬פציעת שרירים אלו נפוצה‬ ‫למדי בפעילות גופנית וכוללת פגיעה בשריר באזור הירך ופגיעה‬ ‫במוצא הגידים של שרירים אלו בטוברוסיטי‪ .‬קרע חלקי או מלא‬ ‫בשריר מטופל באופן שמרני בפיזיותרפיה ולו תוצאות טובות‪.‬‬ ‫יש לתת דגש על מתיחות במטרה למנוע קיצור השריר על ידי‬ ‫הצלקת שתיווצר ובהמשך חיזוק השריר‪ .‬קרע חלקי או מלא של‬ ‫גידים אלו באזור מוצאם לרוב נותר סימפטומטי לאורך זמן ומלווה‬ ‫מגבלה תפקודית משמעותית‪ .‬מנגנון הפציעה השכיח הוא כיפוף‬ ‫חד של מפרק הירך בעוד הברך ביישור מלא‪ .‬כתוצאה ממתיחה‬ ‫חדה וכיווץ אקסצנטרי של שריר הירך נגרמת תלישה של הגיד‬ ‫המשותף מהטוברוסיטי האיסכיאלית‪ .‬פציעה זו שכיחה למדי‬ ‫בסקי מים או בנחיתה מקפיצה כאשר הרגל שלוחה לפנים בעת‬ ‫מגע עם הקרקע‪ .‬התלונות דומות לקרע בשריר אך ממוקדות‬ ‫לאזור פרוקסימלי בירך ‪ /‬מעבר לעכוז‪ .‬התלונות ומגבלת התפקוד‬ ‫יימשכו לאורך זמן רב ויכללו כאב בפעילות‪ ,‬אי יכולת לרוץ‪ ,‬כאב‬ ‫בישיבה על הצד הפגוע‪ ,‬חולשה ולעתים כאב בעל אופי סכיאטי‬ ‫בשל גירוי העצב הסמוך‪ MRI .‬של האגן מכוון לאזור הטוברוסיטי‬ ‫האיסכיאלית הינו בדיקת הבחירה לאבחון הפציעה וחומרתה‪15.‬‬ ‫טיפול ניתוחי מוקדם הכולל חיבור הגיד התלוש לטוברוסיטי‬ ‫האיסכיאלי מביא להקלה משמעותית בכאב‪ ,‬בקושי לשבת על‬ ‫האזור הפגוע ושיקום היכולת לרוץ ולעסוק בספורט‪16.‬‬

‫סיכום‬ ‫לסיבות לכאב באגן ובמפרק הירך יש אבחנה מבדלת רחבה‪.‬‬ ‫הבנת הכוחות הפועלים על האגן ודינמיקת התנועה במפרק הירך‬ ‫חשובה להבנת מנגנון היווצרות הפתולוגיה והטיפול בה‪ .‬האנמנזה‬ ‫והבדיקה הגופנית הן הבסיס לבניית האבחנה המבדלת‪ .‬צילום‬ ‫הרנטגן חיוני לזיהוי הסבר מבני להופעת התלונות ואפשרות של‬ ‫נזק לרקמה הרכה משני למבנה הגרמי ולתנועה‪ MRI .‬ו‪MRI-‬‬ ‫ארתרוגרפיה ישלימו את דימות הרקמה הרכה‪ .‬ברוב הבעיות‬ ‫אפשר לטפל במסגרת התאמת הפעילות הגופנית‪ ,‬סוג הפעילות‬ ‫והפיזיותרפיה‪ .‬במצבים שבהם המבנה הגרמי מהווה בסיס‬ ‫לתלונות ועשוי לגרום לנזק עתידי יש לשקול ניתוח משמר מפרק‬ ‫במטרה לשפר את התפקוד ולמנוע נזק ניווני בעתיד‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪23‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫כאמור לעיל‪ ,‬כל ההנחיות לערכי סף להורדת לחץ הדם בישישים‬ ‫ברוב החולים מופיע שילוב של שתי הפתולוגיות‪ .‬עיוותים מבניים‬ ‫גרמיים אלו גורמים לנזק מצטבר בטבעת הסחוסית (לברום)‬ ‫העוטפת את האצטבולום ולפגיעה בסחוס המפרקי הסמוך‪.‬‬ ‫הפגיעה הסחוסית והלאברלית היא בתבנית קבועה‪ ,‬אופיינית‬ ‫וצפויה מבחינת מיקום (אנטרו‪-‬לטראלי) ואופי הפגיעה הנובעים‬ ‫ממנגנון פתולוגי מוגדר‪.‬‬ ‫כאב ממקור מפרק הירך ממוקד לרוב לאזור המפשעה בקו‬ ‫האמצע ועשוי להתפזר לצד ולאחור‪ .‬הכאב לרוב מתואר על יד‬ ‫החולה בעזרת ‪ 2‬אצבעות מקדימה אחורה ‪ -‬בצורת האות ‪ .C‬הכאב‬ ‫מוחמר בישיבה‪ ,‬טיפוס‪ ,‬רכינה לפנים‪ ,‬יציאה מרכב או כניסה‬ ‫לאמבט‪ .‬הבדיקה הגופנית מדגישה רגישות בקדמת המפשעה‬ ‫וכאב בתנועה פרובוקטיבית של מפרק הירך בכיפוף‪ ,‬הידוק‬ ‫וסיבוב פנימי של מפרק הירך (תמונה ‪ .)6‬הטיפול הינו לרוב טיפול‬ ‫שמרני שמטרתו שימור תנועות המפרק וחיזוק שרירים סביבו‪ ,‬אך‬ ‫במצבים שבהם קיימת בליטה גרמית משמעותית רצוי להסירה‬ ‫על מנת למנוע את המשך הפגיעה בלברום ובסחוס המפרקי‪.‬‬ ‫מטרת הניתוח במקרה זה היא להסיר את הגורם לצביטה‪/‬‬ ‫התנגשות של מעבר ראש‪-‬צוואר ו‪/‬או בטבעת האצטבולרית‬ ‫הקדמית על ידי הסרת הבליטה הגרמית ממעבר ראש‪-‬צוואר‬ ‫הפמור ו‪/‬או מהאצטבולום (לרוב בהיבט אנטרו‪-‬לטראלי)‪.‬‬

‫נגעים במדור ההיקפי‬

‫תמונה ‪ :6‬מבחן הצביטה של מפרק הירך מבוצע בכיפוף‪ ,‬הידוק‬ ‫וסיבוב פנימי של מפרק הירך‬

‫‪Iliotibial Band (ITB)/Greater Trochanter Bursitis and External‬‬ ‫‪ - Snapping Hip‬תסמונת זו נפוצה פחות‪ .‬כפי שהוזכר לעיל‪,‬‬ ‫בבסיס הפתולוגיה נמצא ה‪ ITB-‬או גיד הגלוטאוס מקסימוס‬

‫‪22‬‬

‫קרע בלברום‬ ‫הלברום הוא טבעת של סחוס סביב שפת האצטבלום‪ .‬ללברום יש‬ ‫כמה תפקידים חשובים‪ ,‬בהם איטום מדור המשטחים המפרקיים‪,‬‬ ‫שמירת הנוזל המפרקי בחלל זה המשמש לצורך סיוך קבוע‬ ‫והזנת הסחוס והגדלת שטח הפנים של המפרק‪ ,‬מה שמאפשר‬ ‫פיזור עומסים על פני שטח גדול יותר‪ .‬קרע בלברום יכול להיגרם‬ ‫כתוצאה מחבלה חדה‪ ,‬ממיקרו‪-‬טראומה חוזרת‪ ,‬על רקע מבני‬ ‫(‪ ,)FAI‬או מסיבה ניוונית‪.‬‬ ‫אבחון קרעים בלברום נעשה באמצעות קליניקה תואמת ובדיקה‬ ‫גופנית המעלה את החשד‪ .‬אישור האבחנה נעשה על ידי ביצוע‬ ‫בדיקה בתהודה מגנטית לאחר הזרקת חומר ניגודי למפרק‬ ‫הירך‪ .)MR Arthrography( MRA .‬ההחלטה על הסרה חלקית של‬ ‫הלברום או תיקונו מבוססת על איכות הרקמה הלברלית וטיב‬ ‫אספקת הדם‪ .‬ייתכן שתיקון קרע בלברום האצטבולרי יפחית‬ ‫את קצב השינויים הניווניים במפרק הירך‪ 7.‬הבנת הסיבה לקרע‬ ‫ותיקון הרקע המבני שהוביל לנזק חיוניים להצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫ארתרוסקופיה מאפשרת גישה קלה לאזור הנגע הלברלי לצורך‬ ‫תיקון או כריתה‪ ,‬וכמו כן כרוכה בפחות סיבוכים מאשר ניתוח‬ ‫פתוח לתיקון אותו נגע‪.‬‬ ‫‪ Peritrochanteric syndrome‬הוא המונח המועדף כיום לתיאור כאב‬ ‫סביב הטרוכנטר הגדול וכולל באבחנה מבדלת ‪ snapping‬חיצוני‪,‬‬ ‫בורסיטיס טרוכנטרית וקרע בגלוטאוס מדיוס‪.‬‬ ‫‪ - Snapping hip‬הוא מצב שבו מופק רעש‪ ,‬לעתים מלווה בכאב‪,‬‬ ‫בתנועת מפרק הירך‪ .‬תוארו שני סוגים של ‪ .Snapping hip‬הסוג‬ ‫הפנימי יכול להיגרם מגופים חופשיים במפרק‪ ,‬קרע בלברום‪ ,‬קרע‬ ‫בליגמנטום או כאשר גיד האילאופסואס (‪ )IP‬נע על פני בליטה‬ ‫גרמית בקדמת האצטבלום‪ .‬הסוג השני הוא תסמונת חיצונית‬ ‫שבה ‪ )ITB( Iliotibial band‬או גיד הגלוטאוס מקסימוס מתחככים‬ ‫בטרוכנטר הגדול‪8.‬‬ ‫‪ - Iliopsoas Tendonitis and Internal Snapping Hip‬בתסמונת זו‬ ‫גיד ה‪ IP-‬יכול להתחכך בראש הפמור‪ ,‬בקדמת האצטבלום או‬ ‫בהתרוממות האילאופקטינאלית‪ .‬שכיחות גדולה של תסמונת זו‬ ‫נצפתה בקרב רקדני‪/‬רקדניות בלט‪ 8.‬בקרב ספורטאים זהו המקור‬ ‫השכיח ביותר לכאבים במפשעה‪9.‬‬ ‫תלונות שכיחות בתסמונת זו הן כאבי מפשעה קדמיים בזמן‬ ‫מעבר מכיפוף הירך ליישורה‪“ ,‬תפיסת הירך“‪ ,‬תחושת קפיצה או‬ ‫“קליק“ שנשמע‪.‬‬ ‫טיפול ראשוני יהיה לרוב שמרני ויכלול פיזיותרפיה וטיפול תרופתי‬ ‫נוגד דלקת‪ .‬בהעדר שיפור אפשר לשחרר בארתרוסקופיה את‬ ‫הגיד בצומת גיד‪-‬שריר או באזור האחז‪ .‬טיפול זה הראה תוצאות‬ ‫טובות‪ 10.‬אלפרט וחב‘ העלו סברה כי חיכוך בין גיד ה‪ IP-‬לקדמת‬ ‫האצטבלום עשוי לגרום לקרע בלברום העליון והציעו שחרור‬ ‫ארתרוסקופי של הגיד כחלק מהטיפול בקרע לברום קדמי‬ ‫ומדיאלי‪11.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫כאב סביב מפרק הירך והאגן‬ ‫וטיפול תרופתי אנטי‪-‬אינפלמטורי כולל ניסיון הזרקת סטרואידים‬ ‫מקומית‪ .‬הביטוי הקליני עשוי להימשך ‪ 10-3‬חודשים‪ .‬במקרים‬ ‫נדירים שבהם לא חל שיפור בטיפול שמרני לאורך זמן אפשר‬ ‫לשקול התערבות ניתוחית הכוללת הסרת חלק מהסימפיזיס‬ ‫בצורת טריז או איחוי ארתרודזיס של הסימפיזיס‪.‬‬

‫כאב מפשעה משני לבקע בספורטאים (‪)Sports hernia‬‬ ‫נקרא גם ‪Gilmore’s groin‬‬

‫זהו כאב במפשעה משני למאמץ‪ ,‬לרוב חד‪-‬צידי‪ .‬הכאב מתואר‬ ‫כשורף או דוקר‪ ,‬מוחמר במאמץ‪ ,‬בתנועה חדה‪ ,‬בהאצה או‬ ‫בהאטה ובעליית לחץ תוך בטני כמו בשיעול‪ ,‬התעטשות ואף‬ ‫קימה מהמיטה‪ .‬המונח בקע כאן מטעה מאחר שלא קיימת‬ ‫פריצת רקמה רכה דרך דופן הבטן‪ .‬הדעות חלוקות לגבי מקור‬ ‫הכאב ומנגנון היווצרות הנזק‪ .‬בבדיקה הגופנית קיימת רגישות‬ ‫למישוש התעלה האינגווינלית‪ ,‬חיבור הרקטוס אבדומיניס לפוביס‬ ‫או מעל הפוביס בצד המעורב‪ .‬הכאב מתגבר בהתנגדות הבודק‬ ‫למעבר משכיבה לישיבה‪ .‬חשוב לשלול מקורות כאב אחרים‬ ‫באזור ולכן יש לבצע בדיקה מלאה של מפרק הירך‪ ,‬הבטן‪,‬‬ ‫השרירים האדוקטוריים ואזור הסימפיזיס פוביס‪ .‬בצילום אגן נוכל‬ ‫לזהות אוסטאיטיס פוביס‪ ,‬פתולוגיה במפרק ירך ושבר מאמץ‬ ‫שבאבחנה המבדלת‪ MRI .‬של האגן עשוי להדגים מעורבות‬ ‫רקמה רכה ובעיקר פתולוגיה של אחז ומוצא שרירי הבטן ושרירי‬ ‫הירך המקרבים מהאזור כמו גם בצקת בעצם הפוביס‪ .‬בדיקת‬ ‫אולטרסאונד דינמית על ידי בודק מיומן בעזרת מתמר בעל‬ ‫תדירות גבוהה יכול לזהות בליטה בפסיה הרוחבית בעת עליית‬ ‫לחץ תוך בטני כמו בוולסלבה (‪ 3.)Valsalva‬הטיפול הראשוני כולל‬ ‫פיזיותרפיה‪ ,‬חיזוק שרירי בטן‪ ,‬גב ושרירי הליבה סביב מפרק הירך‪.‬‬ ‫במצבי בקע ספורטאים אמיתי הטיפול לרוב יהיה ניתוחי במטרה‬ ‫לחזק את הפסיה הרוחבית (‪ )Transversalis fascia‬ולהסיר לחץ‬ ‫מהסעיף הגניטלי של העצב הגניטופמורלי‪ .‬יש הסוברים כי לחץ‬ ‫על עצב זה הוא הסיבה העיקרית לכאב‪4.‬‬ ‫טבלה ‪1‬‬ ‫מדמה מפרק הירך‬ ‫חוץ מפרקי‬ ‫תוך מפרקי‬ ‫קרע בלברום‬

‫טנדניטיס של‬ ‫אילאופסואס‬

‫פובלגיה‬

‫גופים חופשיים‬

‫גלוטאוס מדיוס‬

‫בקע של ספורטאים‬

‫צביטה פמורלית‬ ‫אצטבולרית‬

‫תסמונת‬ ‫פריטרוכנטרית‬

‫אוסטאיטיס פוביס‬

‫קרע בליגמנטום טרס‬

‫שבר מאמץ‬

‫נזק סחוסי‬

‫אדוקטורים‬ ‫סינדרום פיריפורמיס‬ ‫מפרק סקרואיליאק‬

‫לבין ראש‪/‬צוואר הפמור‪ .‬הרקע המבני עשוי להיות משני למבנה בצד‬ ‫האגן ‪ -‬באצטבלום‪ ,‬מבנה לקוי בצד הירך או בשניהם‪ .‬מחלת ילדות כגון‬ ‫‪6.Legg Calvé ,Perthes Disease Slipped CapitaL Femural Epiphysis‬‬ ‫או חבלה הן דוגמאות לעיוות היחסים בין הראש לצוואר הירך‪ .‬עיוות‬ ‫מבנה הכולל בליטת עצם במעבר ראש‪-‬צוואר הירך נקרא ‪ .Cam‬זהו‬ ‫מונח מכני המתאר מעבר תנועה סיבובית לתנועה קווית כתוצאה‬ ‫משינוי מבני אקסצנטרי במבנה עגול‪ .‬בליטת עצם זו במעבר בין הראש‬ ‫לצוואר הירך גורמת לפגיעה בטבעת הסחוסית סביב האצטבלום‬ ‫בלברום‪ .‬לאורך השנים נוצר קרע בלברום ונגרמת שחיקת הסחוס בצג‬ ‫האצטבלום עקב חיכוך ישיר של הבליטה במבנים אלו‪ .‬מבנה ‪Cam‬‬ ‫מזכיר בצילום הרנטגן צללית של אקדח‪ ,‬ועל כן מוגדר גם עיוות בצורת‬ ‫ידית אקדח או ‪( Pistol grip deformity‬תמונה ‪.)4‬‬

‫תמונה ‪ :4‬מבנה ידית אקדח אופייני לתסמונת צביטה פמורולית‪-‬‬ ‫אצטבולרית מסוג ‪ .Cam‬הקו הלבן מתאר את המבנה התקין של‬ ‫מעבר ראש‪-‬צוואר הירך‪ .‬העצם מעבר לקו הלבן גורמת לתסמונת‪.‬‬ ‫הסוג השני של תסמונת הצביטה הוא על רקע כיסוי יתר של הראש‬ ‫(צבת ‪ )Pincer -‬מצד האצטבלום (תמונה ‪)5‬‬

‫צביטה פמורלית‪-‬אצטבולרית‪-‬‬ ‫‪FAI - Femuro-Acetabular Impingement‬‬

‫אחת הסיבות השכיחות לכאב ושחיקת מפרק הירך היא תסמונת‬ ‫הצביטה בין הירך לאגן‪ .‬אף כי תסמונת זו תוארה לפני שנים רבות‪,‬‬ ‫ההתקדמות המשמעותית בטיפול בה חלה רק בעשור האחרון‪5.‬‬ ‫התסמונת הקלינית נובעת מהתנגשות גרמית בין האצטבולום‬

‫תמונה ‪ :5‬כיסוי יתר של הראש (צבת ‪ )Pincer -‬מצד האצטבלום‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪21‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫שרירים רבים נאחזים בעצמות האגן או יוצאים מעצמות אלו‬ ‫לכיוון הגפה התחתונה‪ .‬לחלקם תפקיד מייצב מעבר לתפקיד‬ ‫התנועה‪ .‬קבוצת השרירים המסובבים הקצרים של הירך היא‬ ‫דוגמה לשרירים המייצבים את מפרק הירך‪ .‬בדומה לקבוצת שרירי‬ ‫השרוול המסובב בכתף‪ ,‬שרירים אלו חשובים בהצמדת עצם הירך‬ ‫לאגן בעת תנועת מפרק הירך‪ .‬שרירי הבטן והגב מייצבים את הגוף‬ ‫לאגן בעמידה‪ ,‬בישיבה ובתנועה‪ .‬קבוצות שרירים גדולים שמוצאם‬ ‫באגן אל עבר הירך ולעתים לשוק מאפשרים תנועת הירך בהליכה‪,‬‬ ‫בריצה ובטיפוס‪ .‬שרירי רצפת האגן תומכים באיברים הפנימיים‬ ‫ומייצבים אותם‪.‬‬

‫סיבות לכאב באגן‬ ‫כאב באגן עשוי לנבוע ממערכת השלד והשרירים‪ ,‬מאיברים‬ ‫פנימיים בבטן התחתונה או באגן או מכאב המוקרן ממקור‬ ‫מרוחק יותר‪ .‬כאב שאינו קשור בפעילות גופנית או בחבלה או כאב‬ ‫באגן ובבטן תחתונה בנשים שאינן עוסקות בספורט מקורו לרוב‬ ‫מחוץ למערכת השריר‪-‬שלד‪ ,‬למשל‪ ,‬מערכת העיכול והמערכת‬ ‫הגניטואורינרית‪ .‬האבחנה המבדלת של כאב באגן מתבססת על‬ ‫סיפור המקרה (אנמנזה) ‪ -‬מיקום התלונות‪ ,‬משכן‪ ,‬מועד והקשר‬ ‫הופעתן‪ ,‬גורמים מחמירים וגורמים מקלים‪ ,‬גיל ומין החולה‬ ‫וטיפולים בעבר ובהווה‪ .‬גורמי סיכון כוללים מחלת מפרק ירך‬ ‫בילדות‪ ,‬טיפול בסטרואידים או צריכת אלכוהול (גורמי סיכון לנמק‬ ‫ראש הירך ‪ )Avascular necrosis‬וסוג הפעילות הגופנית‪.‬‬ ‫הבדיקה הגופנית מתבססת על מיקום האנטומי ואופי הכאב‪/‬‬ ‫תלונות‪ .‬בבדיקה יש להתייחס לאבחנה המבדלת ולאפשרות‬ ‫של כאב מוקרן‪ .‬בדיקות ההדמיה יכללו דימות עצם ורקמה רכה‬ ‫ולעתים דימות דינמי כמו מעבדת הליכה‪.‬‬

‫תמונה ‪ :2‬כוחות סביב הפוביס‪ :‬כיווץ שרירי הבטן יוצר כוחות משיכה‬ ‫סביב הפוביס כלפי מעלה‪ ,‬בעוד כיווץ מכופפי מקרבי ומרחיקי הירך‬ ‫יוצר כוח מנוגד כלפי מטה‬

‫פציעות אגן ומפשעה בספורטאים מתוארות בהקשר של פעילות‬ ‫גופנית הכוללת האצה והאטה חדות‪ ,‬תנועות סיבוב ושינוי כיוון‬ ‫חדות ומהירות ועומס יתר‪ .‬פציעות אלו שכיחות בקרב שחקני‬ ‫כדורגל‪ ,‬רוגבי ופחות בקרב שחקני כדורסל‪ .‬חוסר איזון בין קבוצות‬ ‫‪20‬‬

‫שרירים מנוגדות סביב הסימפיזיס פוביס מהווה גורם חשוב לכאבי‬ ‫האגן מלפנים‪ 2.‬כיווץ שרירי הבטן יוצר כוחות משיכה סביב הפוביס‬ ‫כלפי מעלה בעוד כיווץ מכופפי מקרבי ומרחיקי הירך יוצר כוח‬ ‫מנוגד כלפי מטה (תמונה ‪ .)2‬חוסר איזון זה יכול לגרום לנזקי‬ ‫עומס יתר בשרירי הבטן‪ ,‬סביב הפוביס או סביב האדוקטורים‬ ‫ומפרק הירך‪.‬‬

‫אוסטאיטיס פוביס (א״פ) או פובלגיה של ספורטאים‬ ‫(‪)Osteitis Pubis, Athletic Pubalgia‬‬

‫זוהי דלקת כרונית סביב הסימפיזיס פוביס והמבנים סביב‪ ,‬משני‬ ‫לעומס כרוני על אזור זה הקיים לרוב בשחקני כדורגל‪ .‬קיימים‬ ‫מצבים שבהם הא״פ קשור בהיריון‪ ,‬בפעולות ניתוחיות אורולוגיות‬ ‫וגינקולוגיות‪ ,‬במחלות ראומטיות‪ ,‬ניווניות וזיהומיות‪ .‬האבחנה‬ ‫מבוססת כמובן על סיפור המקרה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬ניתוחים והיריון‬ ‫בעבר או רקע ראומטי‪ .‬א״פ הקשור בפעילות גופנית מתאפיין‬ ‫בכאב משני לגיוס מהיר ועוצמתי של שרירי הבטן והירך בתנועות‬ ‫חדות‪ ,‬סיבוביות ושינוי כיוון‪ .‬מיקום הכאב אופייני לאזור הסימפיזיס‬ ‫והבטן התחתונה או לשרירי ירך מקרבים‪ .‬צילום רנטגן של האגן‬ ‫ידגים חוסר סדירות של גבולות עצמות הפוביס‪ ,‬הרחבת מרווח‬ ‫הסימפיזיס‪ ,‬צפיפות יתר גרמית וציסטות גרמיות (תמונה ‪.)3‬‬ ‫מיפוי עצמות ידגים קליטת יתר סביב הסימפיזיס וב‪ MRI-‬נוכל‬ ‫לראות בצקת מקןמית בפוביס כמו גם הרחבת המרווח‪ .‬בחשד‬ ‫לזיהום מקומי נוכל לבצע ביופסיה מונחית ‪ CT‬או אולטרסאונד‪.‬‬

‫תמונה ‪ :3‬צילום רנטגן של האגן ידגים חוסר סדירות של גבולות‬ ‫עצמות הפוביס (חץ לבן)‪ ,‬הרחבת מרווח הסימפיזיס‪ ,‬צפיפות יתר‬ ‫גרמית וציסטות גרמיות (חץ שחור)‬ ‫האבחנה לרוב ישירה וקלה על סמך התלונות‪ ,‬מיקום הרגישות‬ ‫וממצאי הדימות‪ .‬האבחנה המבדלת כוללת פתולוגיות של דופן‬ ‫הבטן כולל בקע של ספורטאים ופגיעות שרירים מקרבים‪ .‬פגיעות‬ ‫המקרבים מתאפיינות ברגישות מעל שרירי הירך המקרבים‬ ‫(אדוקטורים) ובכאב במתיחת שרירים אלה בפיסוק וסיבוב חיצוני‬ ‫של מפרק הירך‪.‬‬ ‫הטיפול בא״פ הוא שמרני לרוב וכולל התאמת פעילות גופנית‬ ‫ללא כאב‪ ,‬מנוחה‪ ,‬פיזיותרפיה בדגש על חיזוק שרירי הליבה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫כאב סביב מפרק הירך והאגן‬

‫כאב סביב מפרק הירך והאגן‬ ‫ראט‪1‬‬

‫ד”ר אהוד‬ ‫ד”ר משה‬ ‫פרופ׳ משה סלעי‪1‬‬ ‫ד”ר אייל עמר‪1‬‬ ‫יניב‪2‬‬

‫‪1‬היחידה לאורתופדיה זעיר‬ ‫פולשנית‪ ,‬החטיבה האורתופדית‪,‬‬ ‫מרכז רפואי תל אביב ע״ש סוראסקי‬

‫תקציר‬ ‫בעשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת הסיבות לכאב באגן‬ ‫ובמפרק הירך‪ .‬כאב באגן עשוי לנבוע ממערכת השלד והשרירים‪,‬‬ ‫מאיברים פנימיים בבטן התחתונה או באגן או מכאב המוקרן‬ ‫ממקור מרוחק יותר‪ .‬אף כי כאב באגן מיוחס לרוב בנשים לכאב‬ ‫על רקע גניקולוגי‪ ,‬כאב באגן קיים גם בגברים וסיבותיו רבות‪.‬‬ ‫בשל מעבר כוחות גדולים סביב האגן ומפרק הירך‪ ,‬אזורי מעבר‬ ‫אלו חשופים לנזקי עומס יתר ברקמה הרכה ובעצם‪ .‬האבחנה‬ ‫המבדלת לסיבות הכאב ממקור השלד והשריר מתבססת על‬ ‫המיקום האנטומי של הכאב והגורמים הקשורים בהופעתו כמו‬ ‫חבלה‪ ,‬סוג הפעילות הגופנית‪ ,‬ממצאי הבדיקה הגופנית ומבנה‬ ‫גרמי של מפרק הירך העשוי להוביל לפתולוגיה‪ .‬כיום‪ ,‬הודות‬ ‫לארתרוסוקפיה של מפרק הירך חלה התקדמות בהבנת מבנה‬ ‫האגן ומפרק הירך‪ ,‬מקורות הכאב באגן ובמפרק הירך‪ ,‬הטיפול‬ ‫במחלת מפרק ניוונית ומניעתה‪ .‬חלק מהמצבים הקליניים‬ ‫שגורמים לכאב סביב מפרק הירך תוארו רק בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫במאמר זה נסקור את תסמונות הכאב הנפוצות ממקור מערכת‬ ‫השלד והשרירים באגן וסביב מפרק הירך‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫אזורי האגן ומפרק הירך מהווים אזור מעבר בין הבטן והגב לגפיים‬ ‫התחתונות‪ .‬כאב ומגבלה תפקודית באזור האגן ומפרק הירך‬ ‫עשויים לנבוע מבעיה מקומית או מבעיה המוקרנת ממקום אחר‬ ‫(כגון גב או ברך)‪ ,‬מבעיה מבנית גרמית או מבעיה הנובעת מהרקמה‬ ‫הרכה (שרירים‪ ,‬גידים‪ ,‬סחוס) ומהפרעה למעבר כוחות תקין או‬ ‫נזק כרוני משני לעומס‪ .‬מפרק הירך היווה מעין ״קופסה שחורה״ ‬ ‫של כאב ועד לשנים האחרונות היה רב הנסתר מהגלוי בכל הקשור‬ ‫להפרעות תפקודיות בה‪ .‬שנים ידענו שמבנה לקוי יכול להוביל‬ ‫לשחיקה ניוונית של מפרק הירך‪ .‬כיום‪ ,‬הודות לארתרוסוקפיה של‬ ‫מפרק הירך חלה התקדמות בהבנת מבנה האגן ומפרק הירך‪,‬‬ ‫מקורות הכאב באגן ומפרק הירך‪ ,‬הטיפול במחלת מפרק ניוונית‬ ‫ומניעתה‪ .‬חלק מהמצבים הקליניים שגורמים לכאב סביב מפרק‬ ‫הירך תוארו רק בשנים האחרונות‪ .‬כאב סביב מפרק הירך טופל‬ ‫בעבר בגישה שמרנית לאורך זמן כגון הגבלת פעילות גופנית‪ ,‬ואם‬ ‫לא חל שיפור‪ ,‬הוצע טיפול ניתוחי בגישה פתוחה‪ .‬הבנת מקורות‬ ‫הכאב אפשרה לפתח גישה שיקומית ייחודית ויעילה במסגרת‬ ‫פיזיותרפיה‪ ,‬ובהעדר שיפור קיים מגוון רחב של פעולות ניתוחיות‬

‫‪2‬מחלקה לאורתופדיית ילדים‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי לילדים ע״ש דנה‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫תל אביב ע״ש סוראסקי‬

‫זעיר פולשניות לטיפול בפתולוגיות השונות וחזרה לפעילות גופנית‬ ‫מלאה‪ .‬בסקירה זו נדון בסיבות השכיחות לכאב באגן ומפרק הירך‪,‬‬ ‫עקרונות האבחון ואפשרויות הטיפול‪.‬‬

‫מבנה‬ ‫למבנה הגרמי של האגן כמה תפקידים‪ :‬העברת משקל הגוף‬ ‫לגפיים התחתונות‪ ,‬עמידה בפני כוחות דחיסה הנובעים מנשיאת‬ ‫משקל הגוף והגנה על האיברים הפנימיים‪ 1.‬האגן בנוי משתי‬ ‫עצמות האגן‪ ,‬מסקרום ומעצם הזנב (קוקסיקס)‪ .‬עצמות האגן‬ ‫נפגשות מלפנים בסימפיזיס פוביס ומאחור מתחברות לסקרום‪.‬‬ ‫מפרק הירך הוא המפגש בין עצם הירך לעצם האגן (תמונה ‪.)1‬‬ ‫המשטח המפרקי של מפרק הירך באגן הוא האצטבלום‪ .‬מפרק‬ ‫הירך הוא מפרק דמוי מיסב המזכיר מכתש ועלי‪ .‬מפרק זה‬ ‫מאפשר טווח תנועה גדול בתלת‪-‬ממד‪ ,‬כולל תנועה סיבובית‪.‬‬ ‫החשיבות האבולוציונית של מפרק מיסבי כמו מפרק הירך והכתף‬ ‫טמונה ביכולת לטפס על עצים לצורך ליקוט מזון והימלטות‪.‬‬ ‫במפרקים אחרים באגן כגון המפרק בין הסקרום לעצם האגן‬ ‫ובסימפיזיס פוביס כמעט אין תנועה‪ .‬מפרקים אלו מיוצבים על‬ ‫ידי רצועות חזקות‪ .‬הכוחות הגדולים העוברים באגן יוצרים מנוף‬ ‫במפגשי העצמות באגן ולעתים נזק משני לעומסים חוזרים‪.‬‬

‫תמונה ‪1‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪19‬‬

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫למהלך המחלה העינית‪ .‬במרבית המקרים נעדיף מתן של‬ ‫מרקפטיזול בגלל הפוטנציאל המופחת לפגיעה כבדית ובגלל‬ ‫הנוחות שבמתן חד‪-‬יומי‪ .‬לעומת זאת קיימות לא מעט עדויות כי‬ ‫השימוש ביוד רדיואקטיבי עלול להחמיר מחלה עינית ו‪/‬או לגרום‬ ‫להופעתה‪ .‬לפיכך חולה גרייבס המועמד לטיפול ביוד רדיואקטיבי‬ ‫דורש הערכה אופטלמולוגית מקדימה‪ .‬בהיעדר תחליף למתן‬ ‫טיפול ביוד‪ ,‬טיפול בגלוקוקורטיקואידים במשך כמה שבועות‬ ‫לאחר הטיפול הוכח כיעיל וכבטוח מפני החמרה במחלת העיניים‪.‬‬ ‫תחום הטיפול בגלוקוקורטיקואידים עבר תהפוכות רבות‪,‬‬ ‫ונמצא כי הזרקות רטרובולבאריות ותת‪-‬לחמיתיות יעילות‬ ‫פחות מהטיפול הפומי‪ .‬הטיפול הפומי מפנה לאחרונה את‬ ‫מקומו לטיפול הסיסטמי של מתן הזרקה תוך‪-‬ורידית של‬ ‫מתילפרדניזולון‪ 4.‬הטיפול ניתן במקרים בינוניים עד קשים לפני‬ ‫החלטה על טיפול ניתוחי‪.‬‬ ‫הספרות ביססה את יתרונם של הסטרואידים על פני תכשירים‬ ‫אחרים כגון אנלוגים לסומטוסטטין‪ .‬נוסף על כך נערכו בעשור‬ ‫האחרון עבודות אשר השוו בין יעילותו של מתן פומי לבין ‪Pulse‬‬ ‫‪( Therapy‬מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים במתן ‪.)IV‬‬ ‫עבודות אלה הדגימו בצורה משכנעת כי מתן תוך‪-‬ורידי מביא‬ ‫להטבה בתסמיני ה‪ GO-‬באחוזים גבוהים יותר עם תופעות לוואי‬ ‫פחותות יותר בהשוואה לטיפול הפומי‪ .‬לפיכך מתן מתילפרדניזולון‬ ‫)‪ (Solu-Medrol‬בעירוי תוך‪-‬ורידי פעם בשבוע במשך כ‪ 3-‬חודשים‬ ‫במינונים יורדים הוא הדרך המקובלת כיום לטיפול ב‪ GO-‬פעיל‬ ‫ו‪/‬או מאיים על תפקודי הראייה‪5 .‬‬ ‫נוסף על טיפול בסטרואידים מקובל כיום גם להפנות את החולים‬ ‫לטיפול קרינתי‪ .‬טיפול זה אינו מומלץ לחולים עם רטינופתיה‬ ‫סוכרתית ולחולים עם יתר לחץ דם קשה‪6.‬‬ ‫ייתכן כי עם ההבנה הגוברת של התהליכים האימוניים‪/‬דלקתיים‬ ‫שבבסיס מחלת ‪ GO‬יפותחו בעתיד תכשירים אימונו‪-‬מודולטוריים‬ ‫יעילים עם פרופיל בטיחותי גבוה‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬יעילות הטיפול רחוקה מלהיות מספקת‪ ,‬אך בחירה‬ ‫מתאימה של סוג הטיפול לחולה הספציפי יכולה לשמור על‬ ‫תפקודי הראייה ולהניב תוצאות קוסמטיות משביעות רצון‪.‬‬

‫הטיפול הכירורגי‬ ‫הטיפול הכירורגי בארובה מבוצע בדרך כלל לאחר שהמחלה‬ ‫הדלקתית נרגעת‪ .‬עם השיפור באמצעים התרופתיים שיש‬ ‫ברשותנו כמעט לא נדרשת התערבות ניתוחית דחופה במחלה‬ ‫בשלביה החריפים‪ .‬התערבות דחופה תתבצע במקרים חריפים‬

‫של חשש לנזק בלתי הפיך לעצב הראייה או התייבשות בלתי‬ ‫הפיכה של העין‪.‬‬ ‫לאחר שדעכה המחלה החריפה‪ ,‬השלב הראשון בטיפול הכירורגי‬ ‫השיקומי הוא תיקון בלט העין על ידי “פינוי מקום” בארובת העין‬ ‫(ניתוח דהקומפרסיה)‪ .‬הניתוח מצריך הסרה או שבירה פנימית‬ ‫של חלק מעצמות ארובת העין והסרה של שומן עודף‪ .‬הניתוח‬ ‫מתבצע בדרך כלל בהרדמה כללית ובאשפוז ואחריו על המנותח‬ ‫לשהות כמה ימים בבית החולים ובבית לשם החלמה‪ .‬השיטות‬ ‫הכירורגיות כיום מפותחות מאוד‪ ,‬וחלק גדול מהניתוחים מבוצעים‬ ‫דרך חתכים קטנים בעור שלא משאירים צלקות הנראות לעין‪,‬‬ ‫והתוצאות התפקודיות מצוינות‪ .‬לעתים דרושים כמה ניתוחים כדי‬ ‫להשיג את המטרה הסופית ‪ -‬החזרת העיניים הבולטות למקומן‪7.‬‬ ‫שלב נוסף בניתוחי השיקום הוא תיקון מנח העפעפיים על‬ ‫ידי משיכה כלפי מטה של העפעפיים והעלאה של עפעפיים‬ ‫תחתונים‪ ,‬או על ידי הסרה של עור ושומן עודפים (כמו בניתוחים‬ ‫קוסמטיים להרמת עפעפיים)‪ .‬גם ניתוחים אלו מבוצעים דרך‬ ‫חתכים קטנים וסמויים‪ ,‬לא משאירים צלקות נראות והתוצאות‬ ‫המתקבלות הן מצוינות‪.‬‬ ‫במצבים של פזילה וכפל ראייה אפשר לבצע ניתוחי פזילה מיוחדים‬ ‫על השרירים המניעים את גלגל העין‪ .‬גם ניתוחים אלו מביאים‬ ‫לשיפור ניכר במראה ובתפקוד של החולים‪.‬‬ ‫בסך הכול ניתוחי השיקום של ארובת העין בחולים מחלת בלוטת‬ ‫התריס המערבת את הארובה הם ניתוחים מתקדמים מאוד‪,‬‬ ‫עם אחוזי הצלחה גבוהים‪ ,‬ויחסית מעט תופעות לוואי כאשר‬ ‫הם נעשים במרכזים מנוסים‪ .‬מטרתם היא לחזיר את העפעפיים‬ ‫וארובת העין לתפקוד תקין‪ ,‬לשפר את איכות חייו של המטופל‪,‬‬ ‫וכמובן גם לשפר את המראה הקוסמטי החיצוני‪.‬‬

‫מקומה של המרפאה הרב מקצועית בטיפול‬ ‫בחולי ‪GO‬‬

‫לכל האמור לעיל ובהתאם להמלצות האירופיות לטיפול ב‪ ,GO-‬יש‬ ‫היגיון רב שהחולים המורכבים יטופלו במסגרת מרפאות המשלבות‬ ‫עיניים ואנדוקרינולוגיה‪ .‬כותבי סקירה זו מפעילים מרפאה כזו‬ ‫במרכז הרפואי תל אביב (בית חולים איכילוב)‪ .‬אנו סבורים כי‬ ‫הגישה המשלבת את הדיסציפלינות הנוגעות לכל היבטי ‪GO‬‬ ‫(אנדוקרינולוגיה‪ ,‬נוירו‪-‬אופטלמולוגיה ואוקולופסלטיקה) יוצרת את‬ ‫התנאים הטובים ביותר לטיפול במחלה‪ ,‬תוך צמצום סבלם הפיזי‬ ‫והנפשי של החולים הודות לשמירת ראייתם ואיכות חייהם‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬המלאה באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪18‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫הפרעות עיניות במחלות בלוטת התריס‪Graves Ophthalmopathy (GO) :‬‬

‫הפרעות עיניות במחלות בלוטת התריס‪ :‬‬

‫)‪Graves Ophthalmopathy (GO‬‬ ‫ענת קסלר‪1‬‬

‫פרופ’‬ ‫ד”ר יונית‬ ‫ד”ר יגאל ליבוביץ‪3‬‬ ‫ד”ר קרן תורגמן‪4‬‬ ‫מרקוס‪2‬‬

‫‪1‬מנהלת היחידה לנוירואופטלמולוגיה‬ ‫‪2‬המכון האנדוקריני‬ ‫‪3‬מנהל היחידה לאוקולופלסטיקה‬

‫‪ Graves opthalmopathy‬היא מחלה אוטואימונית אשר פוגעת‬ ‫בתפקודן של בלוטת המגן‪ ,‬של רקמות עוריות ושל ארובת העין‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתופיזיולוגיה וגורמי סיכון‬ ‫)‪ Graves ophthalmopathy / Orbithopathy (GO‬היא הביטוי‬ ‫האקסטרא‪-‬תירואידלי השכיח במחלת גרייבס )‪.(Graves‬‬ ‫אופטלמופתיה קלינית מצויה בכ‪ 30%-20%-‬מחולי גרייבס‪,‬‬ ‫אך רק מיעוטם (כ‪ )5%-‬יפתחו מחלה קשה‪ 1.‬מרבית החולים‬ ‫יסבלו מפעילות יתר של בלוטת התריס‪ ,‬אך ההפרעה העינית‬ ‫עלולה להופיע גם בחולי תת‪-‬פעילות של בלוטת התריס (מחלת‬ ‫‪ .)Hashimoto‬ההפרעה בתפקוד הבלוטה ומחלת העיניים מופיעות‬ ‫לרוב בסמיכות זו לזו‪ ,‬אולם לעתים מחלת העיניים מופיעה לפני‬ ‫פעילות היתר בבלוטה ולעתים אחריה ‪ -‬בהפרש שיכול להגיע‬ ‫לשנה ואף יותר‪.‬‬ ‫אחת הסברות השכיחות היא כי ‪ GO‬נובעת מאקטיבציה של‬ ‫נוגדנים עצמיים כנגד הקולטן ל‪ ,(TSHr Ab) TSH-‬הגורמת גם‬ ‫לפעילות היתר של הבלוטה עקב הימצאות האנטיגן גם ברקמות‬ ‫ארובת העין‪ .‬חשוב להדגיש כי נוגדנים אלה‪ ,‬אשר אפשר למדוד‪,‬‬ ‫נמצאים בכמעט ‪ 100%‬מהחולים עם ‪ .GO‬יתרה מזו‪ ,‬קיים מתאם‬ ‫בין כייל נוגדנים אלה לחומרת המחלה‪ .‬אי לכך מדידת כייל זה‬ ‫דרושה בכל חולה עם ‪2.GO‬‬ ‫גורם הסיכון הראשי להתפתחות ‪ GO‬הוא עישון‪ .‬הסיכון לפתח‬ ‫‪ GO‬בקרב מעשנים גבוה פי ‪ 8‬בהשוואה ללא מעשנים‪ ,‬וחומרת‬ ‫המחלה נמצאת במתאם ישיר לכמות העישון‪ .‬לכן הפסקת עישון‬ ‫הכרחית לחולים עם ‪.GO‬‬ ‫כפי שנדון בהמשך‪ ,‬גורם נוסף המעלה את הסיכון להופעת ‪GO‬‬ ‫הוא שימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בפעילות יתר של בלוטת‬ ‫התריס‪.‬‬

‫התסמינים העיניים של ‪GO‬‬

‫‪ GO‬היא הסיבה השכיחה ביותר לבלט חד צדדי או דו צדדי במבוגר‪.‬‬ ‫הסיבה לבלט נעוצה בשגשוג השומן הארובתי‪ ,‬בהגדלת השרירים‬ ‫האקסטראוקולאריים או בשניהם גם יחד‪ .‬במצב תקין העפעף‬ ‫העליון נמצא כ‪ 1.5-1-‬מ”מ מתחת ללימבוס העליון והעפעף‬ ‫התחתון נמצא בגבול הלימבוס התחתון‪ .‬סימן שכיח ל‪ GO-‬הוא‬ ‫רטרקציית העפעפיים ובלט עין הגורמים לחשיפת הסקלרה‪.‬‬

‫‪4‬מנהלת המרפאה האנדוקרינית‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי תל אביב סוראסקי ‬

‫סימן חשוב נוסף הוא ‪ Lid Lag‬במבט כלפי מטה והאטה בתנועת‬ ‫העפעף כאשר עוקבים אחר המבט מלמעלה למטה‪.‬‬ ‫החולים מתלוננים על דמעת מרובה‪ ,‬רגישות יתר לאור ואי‬ ‫נוחות בעיניים; כאשר בודקים את העין אפשר לראות בצקת‬ ‫וגודש לחמית; במקרים שבהם קיים בלט קיצוני והעין איננה‬ ‫נסגרת היטב‪ ,‬נראה פגיעה בקרנית עד כדי יצירת כיבים‪ .‬פזילה‬ ‫ותלונות על כפל ראייה ייתכנו עקב עיבוי או הגדלה של השרירים‬ ‫האקסטראוקולאריים‪ .‬השרירים השכיחים שנפגעים הם השריר‬ ‫הישר התחתון והשריר הישר הפנימי‪ .‬חשוב לציין כי עלולה להופיע‬ ‫פגיעה בעצב הראייה עד כדי פגיעה בראייה ואף עיוורון‪.‬‬ ‫מקובל לאמוד את הסימנים הדלקתיים לפי ה‪Clinical Activity Score-‬‬ ‫אשר פותח ב‪ 1989-‬ומבחין בין שני מצבים של המחלה‪ :‬פעיל‬ ‫ולא פעיל‪ .‬‬ ‫כדי לאמוד את דרגת המחלה נאמוד תחילה שני סימפטומים של כאב‬ ‫וחמישה סימני דלקת = ‪ 7‬נקודות )נפיחות עפעפיים‪ ,‬אודם עפעפיים‪,‬‬ ‫אודם לחמית‪ ,‬נפיחות לחמית דלקת של ה‪ .)Plica/Caruncle-‬החמרה‬ ‫בפרופטוזיס‪ ,‬בתנועות העיניים והידרדרות בחדות הראייה יתווספו‬ ‫לאומדן הכללי עד ל‪ Score-‬של ‪ 10‬נקודות‪.‬‬ ‫)‪The European Group on Graves Opthalmopathy (EUGOGO‬‬

‫הציעו סיווג נוסף בהתאם למידת פעילות המחלה אשר נאמדת‬ ‫ב‪ 2.Clinical Activity Score-‬חומרת המחלה‬ ‫נאמדים על פי‪:‬‬ ‫ ‪ Sight Threatening Graves Ophthalmopathy #‬שביטויה נוירופטיה‬ ‫אופטית ופגיעה קשה בקרנית‪-‬מצב הדורש טיפול מיידי‪.‬‬

‫וה‪Severity Score-‬‬

‫‪ #‬‬

‫‪.Moderate to Severe Graves Ophthalmopathy‬‬

‫‪ #‬‬

‫‪.Mild Graves ophthalmopathy‬‬

‫טיפול בפעילות יתר אצל חולים עם ‪GO‬‬

‫הטיפול בפעילות יתר של בלוטת התריס בחולים עם ‪ GO‬מורכב‬ ‫יותר מאשר בחולים ללא מחלה עינית‪ .‬היעד הוא איזון מהיר‬ ‫וממושך של תפקוד בלוטת התריס (‪ ,)Euthyroid‬תוך הימנעות‬ ‫מחריגה לכוון פעילות יתר או תת‪-‬פעילות של בלוטת התריס‪.‬‬ ‫חוסר האיזון התפקודי הוא אחד הגורמים העיקריים להחמרה‬ ‫במהלך ה‪3.GO-‬‬ ‫בשל חסר במחקרים פרוספקטיביים מבוקרים‪ ,‬אי אפשר לקבוע‬ ‫איזו משתי התרופות האנטי‪-‬תירואידליות עדיפה באשר‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪17‬‬

‫מניעת עישון וגמילה‬ ‫גם אלו התומכים בגמילה מעישון בנשים הרות בשילוב של טיפול‬ ‫תרופתי מסכימים כי המועמדות לטיפול הן אלו המעשנות יותר‬ ‫מ‪ 10-‬סיגריות ליום‪ .‬ככל הנראה בטוח יותר לטפל בשלב האחרון‬ ‫של ההיריון ובאלו שניסו להפסיק ללא טיפול תרופתי ולא הצליחו‪ .‬כך‬ ‫או כך מומלץ להשתמש במינון הנמוך ביותר האפשרי של הטיפול‪.‬‬ ‫לגבי תחליפי ניקוטין‪ ,‬נערכו מעט מחקרים בנושא‪ .‬אף שתחליפי‬ ‫ניקוטין כטיפול בודד נבדקו‪ ,‬הטיפול בתחליפי ניקוטין מסוג‬ ‫מדבקה או מסטיק לא הראו תועלת בהפסקת עישון לאורך זמן‬ ‫(‪ )RR 0.93-1.91CI 1.33‬ל‪ 1,745-‬נשים‪ .‬היעילות הנמוכה הלא‬ ‫צפויה בנשים הרות לא ברורה דיה‪ .‬יש הטוענים כי אולי מדובר‬ ‫במטבוליזם מהיר יותר של הניקוטין‪ ,‬כך שהמינון המקובל אינו‬ ‫מתאים‪ .‬כמו כן במחקרים רבים יש נשירה גדולה של משתתפות‬ ‫עקב אי נוחות בשימוש בתכשיר‪ ,‬לדוגמה הגברה של בחילות‪,‬‬ ‫נושא שפחות בא לידי ביטוי בשימוש בתחליפי ניקוטין באוכלוסייה‬ ‫הכללית שאינה בהיריון‪.‬‬ ‫שימוש בתחליפי ניקוטין במהלך ההיריון שנוי במחלוקת גם‬

‫עקב היותו בעל פוטנציאל טוקסי הן בהשפעתו על כלי דם והן‬ ‫בהשפעתו על המוח (נבדק בבעלי חיים)‪ .‬אך ברוב המקרים לא‬ ‫נמצא נזק טוקסי או טרטוגני במחקרים על נשים הרות‪ .‬הסברה‬ ‫היא שסך החשיפה של העובר לניקוטין מהסיגריות שונה‬ ‫במאפייניו ונמוך מזה שניתן בטיפול בתחליפי ניקוטין ולכן למעשה‬ ‫מחד גיסא לא בא לידי ביטוי הפוטנציאל הטוקסי שלו ומאידך גיסא‬ ‫גם הסיוע לגמילה נמוך מהצפוי‪.‬‬ ‫לגבי שימוש ב‪( Bupropion-‬זיבן)‪ ,‬נערך מחקר שבו נמצאה‬ ‫תועלת בשימוש בזיבן בהשוואה לפלצבו בנשים הרות‪ .‬מבחינת‬ ‫בטיחות אין תיעוד רב לנושא אך קיימים דיווחים כמו בחלק מנוגדי‬ ‫הדיכאון האחרים על היצרות מבנית בחדר השמאלי של הלב (‪LT‬‬ ‫‪ ,)Ventricular outflow tract obstruction‬ולכן אם נוטלים זיבן מומלץ‬ ‫להשתמש מהטרימסטר השני תוך מעקב אקו‪-‬לב עוברי‪.‬‬ ‫השימוש ב‪( Varencline-‬צמפיקס) לא נבדק כלל ומומלץ להימנע‬ ‫משימוש בתרופה זו בהיריון‪.‬‬

‫תשובות מאתר "מענה לרופא"‬ ‫אתר מענה לרופא הוא שירות של הכללית המיועד לרופאי הקהילה‪ .‬אפשר להיכנס לאתר הן מהעבודה והן מהבית‪ ,‬לצפות בתשובות‬ ‫לשאלות שנשאלו‪ ,‬לבצע חיפושים‪ ,‬ואף להפנות שאלות חדשות‪.‬‬ ‫בכל גיליון יופיעו מעתה מבחר שאלות מהאתר‪ ,‬יחד עם תקצירי התשובות‪ .‬התשובות המלאות מופיעות באתר עצמו‪.‬‬ ‫צוות "מענה לרופא"‪ :‬ד"ר לילך דולב‪ ,‬ד"ר איל יעקבסון‪ ,‬ד"ר ניר לויתן‪,‬‬ ‫ד"ר דקלה אגור כהן‪ ,‬ד"ר דלית בלום‪ ,‬ד"ר תמר אדר וד"ר יניב לוי‪.‬‬

‫גלקטוריאה חצי שנה לאחר הפסקת הנקה‬ ‫שאלה‪:‬‬ ‫מטופלת בת ‪ ,23‬ילדה לפי שנה‪ ,‬היניקה עד לפני חצי שנה‪.‬‬ ‫מאז ההנקה מפרישה חלב בכמות פחותה אבל קיימת‪ ,‬דו”צ‪,‬‬ ‫בעיקר בעת לחיצת השד‪ .‬פרולקטין תקין‪ TSH ,‬תקין‪ ,‬ללא‬ ‫תלונות של כאב ראש או תלונות על טשטוש ראייה‪ .‬האם‬ ‫אפשר להסביר את התופעה על ידי ההנקה שהייתה ולהמשיך‬ ‫במעקב בלבד? או שיש צורך בבדיקת אנדוקרינולוג או כירורג‬ ‫שד או בדיקות דם נוספות?‬

‫תשובה‪:‬‬ ‫הפרשה מהשד היא תלונה נפוצה‪ .‬כ‪ 80%-50%-‬מהנשים בגיל‬ ‫הפוריות יחוו הפרשה של טיפות בודדות ו‪ 6.8%-‬מהנשים מופנות‬ ‫לכירורג בגלל הפרשה מהשד‪ .‬לרוב‪ ,‬הפרשת חלב היא ממקור שפיר‪.‬‬ ‫הפרשת החלב הפיזיולוגית יכולה להימשך לפחות שישה חודשים‬ ‫‪16‬‬

‫לאחר הלידה או לאחר הפסקת ההנקה‪.‬‬ ‫מאפיינים פתולוגיים להפרשה מהשד כוללים‪ :‬הפרשה ספונטנית‪,‬‬ ‫מתמשכת‪ ,‬חד צדדית מוגבלת לצינורית חלב בודדת (‪,)uniductal‬‬ ‫הפרשה סרוטית חומה או דמית‪.‬‬ ‫נשים עם גלקטוראה אידיופטית ללא מאפיינים חשודים‪ ,‬ללא‬ ‫היפרפרולקטינמיה‪ ,‬אינן זקוקות להמשך בירור וטיפול‪ ,‬אלא הרגעה‬ ‫והדרכה‪ ,‬ולנסות להימנע מסחיטה של השד ובדיקות חוזרות‬ ‫להימצאות גלקטוראה כי פעולה זו עלולה להגביר ייצור פרולקטין‬ ‫ולגרום להמשך הפרשת החלב‪ .‬נשים שלהן גלקטוראה מטרידה יגיבו‬ ‫בדרך כלל לקורס קצר של דופמין במינון נמוך‪.‬‬ ‫ד”ר דקלה אגור כהן‬ ‫צוות אתר "מענה לרופא”‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫עישון והפסקת עישון בהיריון‬

‫עישון והפסקת עישון בהיריון‬ ‫ד”ר שני אפק‬

‫מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬מנהל‬ ‫מנהלת חפר שירותי בריאות כללית‬ ‫נשיא כבוד ‪ -‬החברה למניעה‬

‫עישון במהלך היריון הוא גורם סיכון מוביל לפגיעה באם ובעובר‪.‬‬ ‫בסקר שנערך לפני שנים אחדות בארצות הברית הוערכו נזקי‬ ‫העישון להיריון בנתונים המדאיגים הבאים‪ :‬עד ‪ 8%‬ממקרי הלידה‬ ‫המוקדמת ו‪ 19%-13%-‬ממשקל לידה נמוך ליילוד הנולד בזמנו‬ ‫מיוחסים לעישון סיגריות בזמן היריון‪ .‬כמו כן עד ‪ 7%‬ממקרי המוות‬ ‫בעוברים ו‪ 34%-22%-‬ממקרי המוות בעריסה (‪ )SIDS‬מיוחסים‬ ‫לעישון אימהי במהלך ההיריון‪.‬‬ ‫מבחינת פוריות ‪ 13% -‬ממקרי האי‪-‬פוריות וזמן המתנה ממושך‬ ‫לכניסה להיריון מיוחסים לעישון‪ .‬הסיכון לאי‪-‬פוריות לאישה‬ ‫מעשנת עולה פי ‪ 1.6‬בהשוואה לאישה לא מעשנת‪ .‬גם הצלחת‬ ‫טיפול פוריות בטיפולי ‪ IVF‬נמוכה ב‪ 40%-‬בנשים מעשנות לעומת‬ ‫אלו שלא‪.‬‬ ‫גם לאחר הלידה עישון סיגריות ממשיך להשפיע על קשר אם‬ ‫ויילוד‪ .‬אמהות מעשנות מיניקות פחות‪ ,‬עישון מפחית ייצור חלב‬ ‫וילדים יונקים ישנים פחות טוב‪ ,‬ככל הנראה עקב ריכוז הניקוטין‬ ‫העולה בדמם בעקבות העישון‪ .‬רמת הדם של תוצרי פירוק‬ ‫הניקוטין גדולה פי ‪ 50‬בהשוואה לנשים שלא מעשנות ומיניקות‪.‬‬ ‫נוסף לכך‪ ,‬כפי שצוין‪ ,‬עישון מהווה גורם סיכון משמעותי ל‪SIDS-‬‬ ‫וכן תחלואה רבה ביילוד כגון מחלות זיהומיות בדרכי הנשימה‪,‬‬ ‫דלקות אוזניים ואסתמה‪.‬‬ ‫עישון מפחית את הסיכון ל‪ Preeclmpsia-‬בנשים רזות ושמנות‪ .‬עם‬ ‫זאת חשוב להדגיש שמידת הירידה בסיכון אינה שקולה לתועלת‬ ‫בהימנעות מעישון מבחינת כלל הסיכונים והנזקים שחלקם פורט‬ ‫קודם לכן‪.‬‬ ‫למרות הסיכון הרב הכרוך בעישון לבריאות האם והעובר‪50%-30% ,‬‬ ‫מהנשים המעשנות טרם ההיריון ימשיכו לעשן במהלך ההיריון גם‬ ‫באופן חלקי‪ .‬הסיכון שימשיכו לעשן גם במהלך ההיריון עולה בעיקר‬ ‫בנשים בעלות מידת התמכרות גבוהה יותר לניקוטין ועם רקע של‬ ‫תחלואה נפשית‪ .‬הסיכון עולה גם כשבן הזוג מעשן או שהאישה‬ ‫נמצאת במצב של חוסר תמיכה חברתית סביבתית‪ .‬כמו כן מצב‬ ‫סוציו‪-‬אקונומי נמוך יותר או השתייכות לתרבות שבה נפוץ ומקובל‬ ‫יותר לעשן מעלים את הסיכון להמשך עישון בהיריון‪.‬‬ ‫איתור נשים מעשנות בהיריון דורש התאמה בשאלות להערכת‬ ‫סטטוס עישון‪ .‬מומלץ להעריך את הסטטוס עוד בשלב תכנון‬ ‫ההיריון‪ ,‬וכמובן במהלכו‪ .‬חשוב לשים לב שלעתים בשל נורמה‬ ‫חברתית הדוגלת בהימנעות מעישון בזמן ההיריון נשים עלולות‬ ‫לא לדווח על העישון‪ .‬אפשר להיעזר בשאלות כגון האם עישנת אי‬

‫ולגמילה מעישון בישראל (הר”י)‬

‫פעם‪ ,‬האם עישנת ולו סיגריה אחת לאחר שגילית שאת בהיריון?‬ ‫מעבר להערכה של כמות הסיגריות היומית שאותה אישה מעשנת‪.‬‬ ‫היריון הוא הזדמנות חשובה להתערבות רפואית להפסקת עישון‪.‬‬ ‫הפסקת עישון במהלך ההיריון יכולה ליצור תא משפחתי שלם‬ ‫ללא עישון או חשיפה לנזקי עישון‪.‬‬ ‫נשים שהפסיקו לעשן ביוזמתן במהלך ההיריון עשו זאת לרוב‬ ‫לפני ביקור מעקב היריון ראשון‪ .‬עם זאת חלקן מתכננות לחזור‬ ‫לעשן לאחר הלידה או לאחר תקופת ההנקה‪ ,‬חשוב לאתר את‬ ‫הנשים שהחליטו להפסיק לעשן רק לתקופת ההיריון‪ .‬בנשים אילו‬ ‫במהלך ליווי ההיריון קיימת הזדמנות לחזק את הסיבות להתמיד‬ ‫בהפסקת העישון לתועלות בריאותיות בדגש על הורות ואריכות‬ ‫חיים‪.‬‬ ‫נשים שלא הפסיקו לעשן טרם ביקור המעקב הראשון‪ ,‬יתקשו‬ ‫יותר להפסיק לעשן בעצמן ויש צורך בהכוונה והגברת מוטיבציה‬ ‫להפסקה‪ .‬מעבר לשימוש בהכוונה התנהגותית שפורסמה‬ ‫במאמרים קודמים לרבות שיטת ‪ 5A‬או ריאיון מוטיבציוני‪ ,‬קיימים‬ ‫כמה דגשים באוכלוסייה זו‪.‬‬ ‫לגורם המלווה את ההיריון יש מעמד חשוב אצל האישה וחשוב‬ ‫שכל הצוות‪ ,‬לרבות אחיות טיפול חלב‪ ,‬יעבירו מסרים דומים‬ ‫ועקביים לגבי חשיבות הפסקת העישון בהיריון לאם וליילוד ויעשו‬ ‫זאת באופן רציף במהלך ליווי ההיריון‪ .‬לעירוב בן הזוג בתהליך יש‬ ‫חשיבות רבה בכלל ובפרט אם הוא מעשן‪.‬‬ ‫אחת השאלות המרכזיות בטיפול בגמילה מעישון היא התמיכה‬ ‫הפרמקולוגית האפשרית במצב זה‪.‬‬ ‫מחד גיסא נזקי העישון לאם ולעובר רבים‪ ,‬מקצת הנשים‬ ‫שממשיכות לעשן הן נשים בעלות דפוס התמכרות משמעותי‬ ‫יותר או בעלות מאפיינים המגבירים את הצורך והחשיבות בתמיכה‬ ‫תרופתית בגמילה מעישון‪ ,‬ומאידך גיסא לא נערכו מחקרים רבים‬ ‫בנושא המדגימים יעילות ו‪/‬או בטיחות‪.‬‬ ‫קיימת אי הסכמה בין חוקרים לגבי ההתוויות לטיפול תרופתי‬ ‫בגמילה מעישון‪ ,‬לדוגמה‪Agency Of Health care Policy and ,‬‬ ‫‪ Research‬ממליצה על טיפול תרופתי לכל המעשנים הנזקקים‬ ‫ובכלל זה לנשים בהיריון‪ ,‬למעט אם קיים איסור רפואי ספציפי‪.‬‬ ‫לעומת זאת כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת ‪USPTSF‬‬ ‫קובע שאין די מידע לגבי יעילות ובטיחות הטיפול התרופתי‬ ‫בגמילה מעישון‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪15‬‬

‫ילדים‬ ‫אין צורך באיתור של בקטריאוריה אסימפטומטית‪ .‬כמו שלימדונו‬ ‫רבותינו‪ ,‬אם אין קליניקה של מחלה לא כדאי לבצע בירור‪.‬‬ ‫‪ .9‬במרבית המקרים של מחלה שלשולית חדה אין צורך בטיפול‬ ‫אנטיביוטי‪.‬‬ ‫אנטיביוטיקה מומלצת במחלה שלשולית עם תמונה קלינית‬ ‫של דיזנטריה (חום גבוה ושלשול רירי‪/‬דמי) החשודה או שהוכחה‬ ‫כשיגלה‪ .‬אז נוכל לצפות לקיצור משך המחלה‪ ,‬קיצור משך‬ ‫הפרשת החיידק בצואה וקרוב לוודאי גם להקטנת שיעור סיבוכי‬ ‫המחלה‪ .‬תמיד ראוי להתייחס לאפידמיולוגיה‪ .‬אם יש הוכחה למגע‬ ‫עם מי שחלה וצמחה שיגלה בצואתו מדובר בנתון חשוב‪.‬‬ ‫‪ .10‬סינוסיטיס חדה ‪ -‬מרבית המקרים הם על רקע של זיהום‬ ‫ויראלי‪.‬‬ ‫הטיפול האנטיביוטי בסינוסיטיס מומלץ במקרים של סימפטומים‬ ‫ממושכים (מעל ‪ 11‬ימים) או כאשר ההסתמנות היא חמורה‪ .‬למי‬ ‫שאולי שכח‪ ,‬הסתמנות חמורה היא חום‪ ,‬נפיחות ורגישות ובצקת‬

‫של סינוס עם נזלת מוגלתית כבר מתחילת המחלה‪ .‬סינוסיטיס‬ ‫יכולה להופיע גם כנזלת הצטננותית שלא חולפת לאחר כשבועיים‬ ‫מתחילתה‪ .‬צילום סינוסים אינו יעיל בקביעת האבחנה ואין לבצעו‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫נראה שרפואה היא גם מקצוע הסתברותי ולגיטימי להתייחס‬ ‫לנתונים שהם מעבר למדע טהור‪ .‬אם סביר לאשפז מישהו שמגיע‬ ‫לחדר מיון שלוש פעמים ברציפות תוך זמן קצר‪ ,‬אז אולי זה גם‬ ‫לגיטימי “לתת כיסוי אנטיביוטי” למי שהגיע שלושה ימים ברציפות‬ ‫לרופא בקהילה בגלל חום ומחלה “וירלית” בייחוד לפני סוף‬ ‫השבוע‪ ,‬זמן שבו לא נוכל לוודא שלא יתפתח סיבוך חיידקי משני‪.‬‬ ‫ומה עם הורה הדורש אנטיביוטיקה כי בילד אחר פיספסו אבחנה‬ ‫של דלקת ריאות “סמויה”? את הסיפורים הללו לא נכתוב בתיק‬ ‫הרפואי אבל הם בוודאי משפיעים על כל אחד מאיתנו‪ .‬בסופו של‬ ‫דבר הרופא נותן דין וחשבון לעצמו‪ ,‬למצפונו ולמחויבות שלו לפעול‬ ‫באופן מקצועי ומדעי ככל האפשר‪.‬‬

‫איגוד רופאי המשפחה‬ ‫הכנס המדעי השנתי של איגוד רופאי המשפחה ע”ש שבתאי‬ ‫בן מאיר התקיים השנה במרכז הקונגרסים בחיפה ביום רביעי‪,‬‬ ‫‪ .18.3.2015‬מועד הכנס נקבע הרבה לפני שמדינת ישראל‬ ‫החליטה ללכת לבחירות מוקדמות לכנסת‪ .‬למרות סמיכות‬ ‫האירועים החלטנו לא לבטל את הכנס‪ ,‬החלטה שהתבררה‬ ‫בדיעבד כנכונה‪ .‬בכנס השתתפו יותר מ‪ 500-‬רופאים מכל רחבי‬ ‫הארץ‪.‬‬ ‫הרצאות המליאה‪ ,‬המחקרים והסדנאות היו מרתקים וזכו‬ ‫לעניין רב ולהשתתפות ערה‪ .‬חוברת הכנס המלאה תעלה‬ ‫לאתר האיגוד‪ ,‬וכמו כן תוכלו לקרוא את התקצירים ולחפש‬ ‫בהם בעזרת מנוע חיפוש באתר החדש של תקצירי האיגוד‬ ‫לדורותיהם (כל התקצירים משנת ‪.)1988‬‬ ‫בכנס ניתנו פרסי האיגוד לשנת ‪ .2015‬הזוכים בפרסים היו‪ :‬ד”ר‬ ‫יונתן אוראל ‪ -‬מתמחה מצטיין‪ ,‬מהמחלקה הצפונית של מכבי‬ ‫שירותי בריאות‪ ,‬ד”ר גרי בלומברג ‪ -‬מומחית צעירה מצטיינת‬ ‫מהמחלקה בלאומית‪ ,‬ד”ר מוטי אלפרין‪ ,‬גזבר האיגוד היוצא‬ ‫מהמחלקה של מחוז חיפה בשירותי בריאות כללית ‪ -‬מומחה‬ ‫ותיק מצטיין‪ .‬ופרופ’ פסח שורצמן‪ ,‬מנהל המחלקה לרפואת‬ ‫המשפחה של שירותי בריאות כללית בדרום‪ ,‬קיבל פרס מפעל‬ ‫חיים של האיגוד‪.‬‬ ‫כמו כן חולקה המלגה היוקרתית להשתלמות אמצע קריירה‬ ‫ע”ש גוסטאב מוניקנדם לד”ר נגב בר מהמחלקה של שירותי‬ ‫בריאות כללית בחיפה‪.‬‬ ‫מענקי מחקר בלתי תלויים מטעם האיגוד חולקו כמדי שנה‪,‬‬

‫‪14‬‬

‫והשנה קיבלו את המלגות עשרה חוקרים מכל רחבי הארץ‪ .‬בכך‬ ‫תורם גם השנה האיגוד לקידום המחקר ברפואת המשפחה‬ ‫בארץ‪.‬‬ ‫במהלך הכנס נערכו בחירות למוסדות האיגוד‪ .‬לתפקיד יו”ר‬ ‫האיגוד נבחר פרופ’ שלמה וינקר‪ ,‬ולוועד האיגוד נבחרו ד”ר מיכל‬ ‫שני‪ ,‬פרופ’ אלי קיטאי‪ ,‬ד”ר יאן מיסקין‪ ,‬ד”ר גורדון ליטמן‪ ,‬ד”ר‬ ‫ערן סגל‪ ,‬ד”ר אלון קרני‪ ,‬ד”ר אביטל וייס מאז”ה‪ ,‬ד”ר יוסי עזורי‪,‬‬ ‫ד”ר רוברטו איינבינדר שכיהנו גם בוועד היוצא‪ .‬וכן נוספו חמישה‬ ‫חברים חדשים‪ :‬ד”ר איתן לבון‪ ,‬ד”ר ליאור שחר‪ ,‬ד”ר נעם אפק‪,‬‬ ‫ד”ר סוניה כרכבי וד”ר יוסי וולפיש‪.‬‬ ‫לוועדת ביקורת נבחרו‪ :‬ד”ר ורדינה שומלה וד”ר יעקב פוגלמן‬ ‫ופנים חדשות‪ :‬ד”ר אלכס לוסטמן‪.‬‬ ‫פרופ’ רוני פלג‪ ,‬ד”ר מאירה ברגר‪ ,‬ד”ר דיאנה גרינפלד‪ ,‬ד”ר מרדכי‬ ‫לוינשטיין וד”ר מוטי אלפרין סיימו את תפקידם בוועד‪ ,‬וד”ר עופר‬ ‫חומסקי סיים את תפקידו בוועדת ביקורת‪ ,‬וכאן המקום להודות‬ ‫להם על תרומתם רבת השנים לאיגוד ולמקצוע‪.‬‬ ‫במסגרת אספת המליאה של האיגוד אושרו גם שינויים בתקנון‬ ‫האיגוד‪ .‬את התקנון החדש תוכלו לראות באתר האיגוד‪ .‬כמו כן‬ ‫מפאת קוצר הזמן לא הוצג הדוח השנתי של ועדת ביקורת‪ ,‬את‬ ‫הדוח במלואו תוכלו לקרוא באתר האיגוד‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫בברכת חג פסח כשר ושמח‬ ‫פרופ’ שלמה וינקר‬ ‫יו”ר האיגוד‬

‫עשרה כללים לטיפול אנטיביוטי מושכל בילדים‬

‫עשרה כללים לטיפול אנטיביוטי מושכל בילדים‬ ‫ד”ר יעקב אורקין‬

‫מרכז פריבס לחינוך רפואי‪,‬‬ ‫הבריאות‪,‬‬ ‫למדעי‬ ‫הפקולטה‬ ‫אוניברסיטת בן גוריון‪ ,‬באר שבע‬

‫‪ .1‬יש ליטול משטח לוע לפני התחלת טיפול אנטיביוטי בדלקת‬ ‫גרון ולהפסיק את הטיפול האנטיביוטי אם מתקבלת תשובת‬ ‫תרבית שלילית‪.‬‬ ‫אישוש ודאי של דלקת גרון חיידקית מחייב נטילת משטח לוע‪.‬‬ ‫ברוב המקרים הערכה קלינית אינה מספקת וחבל למשוך ‪10‬‬ ‫ימי טיפול למי שאינו חייב זאת תוך חשיפת המטופל וסביבתו‬ ‫לאנטיביוטיקה שלא לצורך‪.‬‬ ‫‪ .2‬מומלץ להימנע מביצוע משטחי גרון כאשר ההסתמנות‬ ‫הקלינית מרמזת באופן מובהק על מחלה וירלית למשל בנוכחות‬ ‫פצעים בפה‪ ,‬דלקת עיניים נלווית‪ ,‬צרידות‪ ,‬נזלת ושיעול בשפע‪.‬‬ ‫משטחי לוע מיותרים מעלים את הסיכוי לאיתור של נשאי החיידק‬ ‫סטרפטוקוק‪ .‬נשאי החיידק אינם מצויים (למעט במקרים נדירים‬ ‫של קדחת שיגרון בעבר) בסיכון לקדחת השיגרון (‪Rheumatic‬‬ ‫‪ )Fever‬ולכן אינם נזקקים לטיפול אנטיביוטי ולא צריך לאתרם‪ .‬אם‬ ‫זה נראה וירלי מאוד‪ ,‬מוטב כוירלית לציין זאת בתיק המטופל וכך‬ ‫להצדיק אי לקיחת משטח לוע‪.‬‬ ‫מומלץ גם להימנע מלבצע משטחי לוע בילדים מתחת לגיל ‪3‬‬ ‫שנים‪ .‬רוב דלקות הגרון בילדים מתחת לגיל ‪ 3‬שנים נגרמות על‬ ‫ידי זיהומים נגיפיים‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הסיכון לקדחת שיגרון נמוך מאוד‬ ‫בגילאים הללו‪ .‬עם זאת האפשרות של סטרפ כגורם מחלה בגילים‬ ‫אלה עדיין קיימת‪ ,‬ופעוטות אלה יכולים להפיץ את החיידקים‬ ‫לסביבתם‪.‬‬ ‫‪ .3‬אין צורך לוודא החלמה באמצעות משטח גרון חוזר בחולים ללא‬ ‫תסמינים‪.‬‬ ‫משטח לוע חיובי בהעדר תסמינים קליניים פירושו נשאות‪ .‬ביצוע‬ ‫משטחים מיותרים עלול להוביל לרישום מיותר של אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫אם אתם מחפשים בכל זאת הוכחה לנשאות כדאי שתחליטו‬ ‫מראש מה תעשו כאשר תמצאו אותה‪.‬‬ ‫‪ .4‬טיפול הבחירה בדלקת גרון סטרפטוקוקלית הוא פניצילין‪/‬‬ ‫אמוקסיצילין‪ .‬דלקת גרון חיידקית אינה מצריכה טיפול במינונים‬ ‫גבוהים של פניצילין‪ .‬עד כה לא נמצא חיידק סטרפטוקוק ‪ A‬עמיד‬ ‫לפניצילין‪ .‬טיפול באזניל שמור למקרים של רגישות יתר מיידית‬ ‫לפניצילין‪ .‬מטרת הטיפול העיקרית היא מניעת קדחת השיגרון‪.‬‬

‫אפשר למנוע סיבוך זה אם הטיפול ניתן תוך ‪ 4‬ימים מהופעת‬ ‫הסימפטומים‪.‬‬ ‫המינון המקסימלי המומלץ של פניצילין (רפאפן ‪ )V‬ושל‬ ‫אמוקסיצילין (מוקסיפן) למבוגרים הוא ‪ 1‬גר’ ליממה‪ .‬בחישוב‬ ‫המינון לילדים אין צורך לעבור מינון זה‪ .‬אפשר גם לתת את הטיפול‬ ‫במוקסיפן במנה חד‪-‬יומית‪.‬‬ ‫‪ .5‬רצוי להימנע ממתן אנטיביוטיקה במרבית המקרים של דלקת‬ ‫אוזניים תיכונה בילדים‪.‬‬ ‫ברוב מקרי דלקת אוזן תיכונה תתרחש החלמה ספונטנית ללא‬ ‫טיפול אנטיביוטי‪ .‬בילדים מעל גיל ‪ 6‬חודשים עם דלקת אוזניים‪,‬‬ ‫וכאשר ההסתמנות אינה חמורה‪ ,‬אפשר לרוב להשהות את‬ ‫הטיפול האנטיביוטי עד ‪ 94‬שעות‪ .‬הטיפול באנטיביוטיקה מומלץ‬ ‫בין היתר גם במקרים של חסר חיסוני או מומים באזור הפנים‪.‬‬ ‫רופאים רבים נותנים להורים מרשם לטיפול אנטיביוטי עם הנחיות‬ ‫השהיה ובאילו תנאים יש להתחיל את הטיפול‪.‬‬ ‫טיפול הבחירה בדלקת אוזניים תיכונה בילדים וכן גם בדלקת‬ ‫ריאות שנרכשה בקהילה הוא אמוקסיצילין‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬צריך‬ ‫סיבה טובה לבחור בתרופה אחרת‪.‬‬ ‫‪ .6‬טיפול הבחירה בזיהומי עור הוא צפורל או צפוויט (‪)Cephalexin‬‬ ‫ואין מקום לטיפול שגרתי באוגמנטין (‪ )Co-Amoxiclav‬או‬ ‫בקוינולונים‪.‬‬ ‫התכשיר מכסה בצורה טובה יותר בהשוואה לשני האחרים את‬ ‫המחוללים השכיחים הגורמים לזיהומי עור סטאפילוקוק אראוס‬ ‫וסטרפטוקוק ‪.A‬‬ ‫‪ .7‬צמיחת חיידק בתרבית שתן שנלקחה בעזרת שקית לרוב אינה‬ ‫מעידה על זיהום בדרכי השתן‪.‬‬ ‫כאשר תרבית שתן נלקחת באמצעות שקית קיים סיכוי גבוה‬ ‫לזיהום חיצוני וישנה סבירות גבוהה‪ ,‬עד כדי ‪ ,48%‬לקבל תוצאת‬ ‫תרבית שתן כזובה חיובית‪ .‬תרבית שתן הנלקחת בצורה זו אמינה‬ ‫רק כאשר היא שלילית‪ .‬מוטב לקחת את התרבית מלכתחילה‬ ‫בצורה נכונה מאשר לקבל תרבית חיובית מלקיחה בשקית‪.‬‬ ‫‪ .8‬מומלץ להימנע מלקחת תרביות שתן כבדיקות שגרה‪/‬סקר או‬ ‫בסיום טיפול אנטיביוטי בזיהום בדרכי השתן‪.‬‬

‫*הכללים הללו פרסמו באחרונה על ידי ד"ר דיאנה טשר‪ ,‬ד"ר מיכל שטיין ופרופ' אלי סומך מהיחידה למחלות זיהומיות בילדים‪ ,‬המרכז‬ ‫הרפואי וולפסון‪ ,‬חולון‪ .‬הוספתי לכללים אלו מהערותיי‪ .‬הפרסום הוא בהסכמתם‪.‬‬ ‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪13‬‬

‫‪Ophthalmic Ointment‬‬

‫נוחות שימוש גבוהה ‪ -‬פעמיים ביום‬ ‫כיסוי בקטריוצידי רחב טווח‬ ‫פרופיל בטיחות גבוה‬ ‫זמין בכל הקופות במחיר מנה‬ ‫טיפות או משחה לנוחות המטופלים‬

‫‪*Pl 2012. Israel‬‬

‫בריאות האישה‬

‫הקשר בין לחם ופסטה לבין הסיכון לפתח סרטן השד והמעי‬ ‫ד”ר שלומית ירון‬

‫מומחית ברפואת משפחה‪ ,‬רכזת‬ ‫מדדי איכות‪ ,‬מנהלת היחידה‬ ‫לבטיחות המטופל‪ ‬וניהול סיכונים‬ ‫מחוז דן‪-‬פ”ת‬

‫מבוא‬

‫רבות נכתב על גורמי הסיכון לסרטן השד או לסרטן המעי‪ .‬הבולטים‬ ‫שבהם הם עישון‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬חשיפה לאסטרוגן‪ ,‬סיפור משפחתי וכו’‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון לסרטן המעי הם גיל‪ ,‬פוליפים‪ ,‬היסטוריה משפחתית‪,‬‬ ‫מחלות מעי דלקתיות‪ ,‬גורמים סביבתיים וכו’‪.‬‬ ‫במאמר שלפנינו חיפשו החוקרים את הקשר בין אכילת פחמימות‬ ‫(לחם ופסטה) לבין התפתחות סוגי סרטן אלה‪.‬‬

‫הקדמה‬

‫מזון בעל ערך גליקמי נמוך מביא לשינויים קטנים יותר ברמת‬ ‫הסוכר בדם ולהפרשה נמוכה יותר של אינסולין לדם‪.‬‬ ‫דיאטות המכילות מזונות בעלי ערך גליקמי נמוך משפרות את‬ ‫איזון הסוכר‪ ,‬מורידות את הפרשת האינסולין‪ ,‬והוכחו כמשפרות‬ ‫מחלות כרוניות‪ ,‬כולל סוגים שונים של סרטן‪ .‬פסטה ולחם הם‬ ‫פחמימות נפוצות בדיאטה ים תיכונית‪ ,‬ולהם ערך גליקמי שונה‪:‬‬ ‫לפסטה יש ערך גליקמי נמוך יותר בהשוואה ללחם‪.‬‬ ‫האגודה למלחמה בסרטן בארצות הברית ממליצה לאכול דגנים‬ ‫מלאים כדי להוריד סיכון למחלת הסרטן‪ .‬אך במחקרים שבוצעו‬ ‫נמצא כי ללחם מלא וללחם לבן השפעה דומה על עליית סוכר‬ ‫ואינסולין לאחר האוכל‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לאחר אכילת פסטה‪ ,‬עליית‬ ‫רמת הסוכר לאחר הארוחה מתונה יותר‪ ,‬וכך גם רמת האינסולין‪.‬‬ ‫במחקרים שנעשו על הקשר בין סרטן ובין סוגי מזונות שונים‪,‬‬ ‫הלחם והפסטה נבדקו באותה קבוצה‪ .‬אך במחקרים חדשים‪,‬‬ ‫כשהפרידו בין שני מזונות אלו‪ ,‬נמצא קשר בין לחם לבין סרטן‬ ‫השד בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ ,‬אך לא בין פסטה לבין סרטן‪.‬‬ ‫המחקר שלפנינו בדק את הקשר בין אכילת לחם ופסטה לבין סרטן‬ ‫השד בנשים מנופאוזליות‪ ,‬וכן בדק את הקשר בין פסטה ולחם לבין‬ ‫סרטן המעי בגברים‪ .‬המחקר בוצע בשני מרכזים גדולים‪ ,‬האחד מרכז‬ ‫לחקר סרטן השד והאחר לחקר סרטן המעי בשנים ‪.1996-1991‬‬ ‫המחקר נערך בשישה אזורים באיטליה‪ .‬נבחרו נשים וגברים בעלי‬ ‫אבחנה של סרטן בשנה האחרונה‪ .‬במרכז לחקר סרטן השד נבחרו‬ ‫‪ 2,569‬נשים בנות ‪ ,74-23‬ממוצע גיל ‪ .55‬במרכז לחקר סרטן‬ ‫המעי נבחרו ‪ 1,225‬מטופלים עם סרטן קולון‪ .‬מתוכם ‪ 688‬גברים‬ ‫ו‪ 537-‬נשים‪ ,‬בגילאי ‪ ,74-19‬ממוצע גיל ‪ .64‬ובחרו ‪ 728‬מטופלים‬ ‫עם סרטן רקטום‪ .‬מתוכם ‪ 437‬גברים ו‪ 291-‬נשים‪ ,‬בגילאי ‪74-‬‬ ‫‪ ,23‬ממוצע גיל ‪.62‬‬ ‫קבוצת הביקורת‪ :‬מטופלים ללא היסטוריה של סרטן‪ ,‬מששת‬ ‫אזורים מקבילים באיטליה‪ ,‬אשר אושפזו מסיבות שונות‪ ,‬שאינן‬ ‫קשורות למחלות מעי‪ ,‬תלונות גינקולוגיות או סרטן‪ .‬בקבוצת‬ ‫‪12‬‬

‫‪Associations of Bread and Pasta with the Risk of Cancer of‬‬ ‫‪the Breast and Colorectum‬‬ ‫‪L.S.A Augustin, S.Malerba, A Lugo, S. Franceschi, et al.,‬‬ ‫‪Annals of Oncology 24(12), December 2013, pp. 3094-3099‬‬

‫הביקורת של המרכז לחקר סרטן השד היו ‪ 2,588‬נשים בנות ‪74-‬‬ ‫‪ ,20‬ממוצע גיל ‪ .56‬בקבוצת הביקורת של המרכז לחקר סרטן‬ ‫המעי השתתפו ‪ 2,073‬גברים ו‪ 2,081-‬נשים בגילאי ‪,74-19‬‬ ‫ממוצע גיל ‪ .58‬רוב המטופלים פנו למיון עקב שבר‪/‬נקע בקרסול‪,‬‬ ‫כאבי גב‪ ,‬מצבים כירורגיים אקוטיים‪ ,‬בעיות בא‪.‬א‪.‬ג‪ ,‬עיניים וכדומה‪.‬‬ ‫בכל מרכז חולקו שאלונים שכללו מידע על מטופלים‪ ,‬מצב סוציו‪-‬‬ ‫אקונומי‪ ,‬הרגלי עישון‪ ,‬אורח חיים‪ ,‬משקל‪ ,‬היסטוריה רפואית‬ ‫ומשפחתית‪ ,‬גיל‪ ,‬השכלה‪ ,‬צריכת אלכוהול‪ ,‬היסטוריה גינקולוגית‪,‬‬ ‫שימוש בגלולות או טיפול הורמונלי חלופי וכו’‪.‬‬ ‫המטופלים מילאו שאלונים שכללו מידע לגבי הרגלי הדיאטה‬ ‫בשנתיים שקדמו לאשפוז (כמה קלוריות הם צרכו‪ ,‬אילו קבוצות‬ ‫מזון הם צרכו ועוד)‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬קיים קשר בין אכילת לחם לבין סרטן השד בנשים בגיל המעבר‪,‬‬ ‫בעיקר אם הן סובלות מהשמנת יתר‪.‬‬ ‫‪ .2‬אין קשר בין אכילת פסטה‪/‬לחם לבין סרטן בגברים‪.‬‬

‫דיון‬

‫המקור העיקרי לפחמימות בדיאטה ים תיכונית הוא פסטה ולחם‪.‬‬ ‫במחקר זה‪ ,‬שנערך באיטליה‪ ,‬מצאו כי לחם‪ ,‬שהוא מזון בעל ערך‬ ‫גליקמי גבוה יותר‪ ,‬מהווה גורם סיכון לסרטן שד ומעי בהשוואה‬ ‫לפסטה‪ ,‬בעיקר בקרב נשים‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬התופעה נצפתה יותר‬ ‫בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות (נשים בגיל המעבר) בנות ‪64-55‬‬ ‫הסובלות מהשמנת יתר‪ .‬ייתכן שזה קשור לרמת אינסולין גבוהה‪,‬‬ ‫רמה גבוהה של הורמון גדילה או הורמוני מין‪:‬‬ ‫ייתכן כי רמה גבוהה של סוכר ואינסולין בדם קשורה בעידוד גדילה‬ ‫של תאים ממאירים‪ ,‬ולכן פחמימות הן קרצינוגניות‪.‬‬ ‫פחמימות בעלות אינדקס גליקמי גבוה גורמות לעלייה ברמת‬ ‫הסוכר לאחר ארוחה ולעלייה ברמת האינסולין‪ .‬ייתכן כי עלייה ברמת‬ ‫האינסולין מעלה את הרצפטורים של ‪ ,IGF-1‬או מורידה את ה‪IGF-‬‬ ‫‪ ,BINDING PROTEIN‬אשר גורם לתהליך מיטוגני של תאים ברקמת‬ ‫השד והמעי‪ IGF-1 .‬גם מפעיל רצפטורים של אסטרוגן‪ ,‬שהוא גם‬ ‫גורם סיכון לסרטן השד‪ .‬ואכן‪ ,‬בנשים שלהן ‪ BMI‬גבוה ואחוזי שומן‬ ‫גבוהים‪ ,‬קיים תהליך של סינתזה של אסטרוגן בתאי השומן‪ ,‬בשלב‬ ‫שבו השחלות אינן מתפקדות‪ ,‬וזה עשוי להוביל לסרטן השד‪.‬‬

‫מסקנה‬

‫קיים קשר בין אכילת לחם (אך לא פסטה) לבין סרטן השד‪ ,‬בעיקר‬ ‫בנשים בעלות עודף משקל ובגיל המעבר‪ ,‬וככל הנראה זה קשור‬ ‫למנגנון שמתווך על ידי הורמונים‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫גישה לאיזון כולסטרול בגילאי הזקנה‬ .)U ‫תמותה גבוהים יותר (עקומת‬ ‫ ההתייחסות לרמת הכולסטרול בגיל המבוגר דורשת‬,‫לסיכום‬ ‫ ירידה משמעותית ברמת הכולסטרול‬.‫הסתכלות רחבה ומאוזנת‬ ‫ “תסמונות‬,‫קשורה בבריאות לקויה עם תסמינים לא ספציפיים‬ ‫ התועלת הכוללת בהפחתת‬.‫גריאטריות” ותמותה מוגברת‬ ‫כולסטרול על ידי תרופות כמו סטטינים בגיל המבוגר מוגבלת ככל‬ .75 ‫הנראה רק לחלק מהגברים ורק עד גיל‬ )‫ לכותב אין קשר עם חברה מסחרית בתחום התרופות‬:‫(גילוי נאות‬

‫מהם ערכי הכולסטרול האופטימליים בגיל המבוגר? מחיפוש‬ .‫ לא עלתה תשובה מבוססת לשאלה זו‬PubMed-‫(לא מעמיק) ב‬ ‫הכותב ערך בדיקה לגבי אחוזי תמותה בקרב כלל לקוחות שירותי‬ ‫ נמצא כי אצל מי‬:‫ ומעלה‬65 ‫בריאות כללית במחוז צפון שהם בני‬ ,)‫שנטלו תרופות להורדת כולסטרול (על פי רישומי ניפוק תרופות‬ ‫אחוזי התמותה היו הנמוכים ביותר בקרב בעלי ערכי כולסטרול‬ ‫ אצל מי שלא נטלו‬,‫ לעומתם‬.‫ד”ל‬/‫ מ”ג‬200-180 ‫כללי שנעו בין‬ ‫ אחוזי התמותה היו הנמוכים ביותר‬,‫תרופות להורדת כולסטרול‬ ‫ ככל‬.‫ד”ל‬/‫ מ”ג‬240-220 ‫אצל בעלי ערכי כולסטרול כללי בין‬ ‫ נמצאו אחוזי‬,‫שהתרחקו מערכים אלו כלפי מטה או כלפי מעלה‬

References 1.

2.

‫ מאגר התרופות‬- ‫ מתוך אתר משרד הבריאות‬.‫ קרסטור‬,‫עלון מידע לצרכן‬.

50 ‫ האם קיימת הצדקה לטיפול בסטטינים לכל אחד מגיל‬:‫ סקירה ראשית‬.‫יודפת י‬ Israeli Journal of Family Practice. 2014 Feb; 179(1). ? ‫ומעלה‬

3. Crook MA, Velauthar U, Moran L, et al. Hypocholesterolaemia in a hospital population. Ann Clin Biochem. 1999 Sep;36 ( Pt 5):613-6.

4. Flores MS, Obregón-Cárdenas A, Tamez E, et al. Hypocholesterolemia in patients with an amebic liver abscess. Gut Liver. 2014 Jul;8(4):415-20.

5. O’Rourke JS, Johnson A, Collins P, et al. An association between hypocholesterolaemia and colorectal carcinoma in an Irish population. Gut. 1992 Jul;33(7):950-3.

6. Fujita H, Hamaki T, Handa N, et al. Hypocholesterolemia in patients with polycythemia vera. J Clin Exp Hematop. 2012;52(2):85-9.

7. Jokinen J, Nordström AL & Nordström P. Cholesterol, CSF 5-HIAA, violence and intent in suicidal men. Psychiatry Res. 2010 Jun 30;178(1):217-9.

8. Iribarren C, Reed DM, Chen R, et al. Low serum cholesterol and mortality.

Which is the cause and which is the effect? Circulation. 1995 Nov 1;92(9):2396-403.

9. Montori VM, Brito JP & Ting HH. Patient-centered and practical application of new high cholesterol guidelines to prevent cardiovascular disease. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):465-6.

11

10. Afilalo J, Duque G, Steele R, et al. Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol.

2008 Jan 1;51(1):37-45.

11. Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.

12. MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering therapy and of antioxidant vitamin supplementation in a wide range of patients at increased risk of coronary heart disease death: early safety and efficacy experience. Eur Heart J. 1999 May;20(10):725-41.

13. Phan BA & Bittner V. Lipid-lowering therapy in patients 75 years and older: clinical priority or superfluous therapy? Prog Cardiovasc Dis. 2014 SepOct;57(2):187-96.

14. Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 3;62(22):2090-9.

15. Gutierrez J, Ramirez G, Rundek T, et al. Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events: a sex-based meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.

Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il

‫הגריאטר שברופא המשפחה‬

‫גישה לאיזון כולסטרול בגילאי הזקנה‬ ‫ד”ר ניר צבר‬

‫גריאטר מחוז צפון‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫כללית‬

‫עצירות ובעיות עיכול‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬קרע‬ ‫בגיד‪ ,‬חולשה‪ ,‬תשישות‪ ,‬נימול בזרועות וברגליים‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬נדודי‬ ‫שינה‪ ,‬חלומות בלהה‪ ,‬בלבול‪ ,‬אובדן זיכרון‪ ,‬בעיות בתפקוד המיני‪,‬‬ ‫דיכאון‪ ,‬גרד‪ ,‬בצקת‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬שיעול טורדני‪ ,‬עלייה בכמות‬ ‫החלבון בשתן‪ ,‬סוכרת ‪ -‬כל אלו הם תסמינים ובעיות נפוצות בגיל‬ ‫המבוגר‪ .‬תסמינים אלו פוגעים באיכות חיי המטופל ועשויים להביא‬ ‫לריבוי בדיקות וטיפולים רפואיים‪ .‬הם גורמים לא פעם לירידה‬ ‫בתפקודי היומיום הבסיסיים ולתלות גוברת בזולת‪ .‬חלק גדול‬ ‫מתסמינים אלו מחמיר את הנטייה לנפילות ולסיבוכיהן‪( .‬בגילאי‬ ‫‪ ,65+‬כשליש מהפניות למחלקה לרפואה דחופה הן עקב נפילה)‪.‬‬ ‫כל התסמינים שהוזכרו‪ ,‬רשומים גם כתופעות לוואי ידועות בעלונים‬ ‫לצרכן של התרופות הנפוצות להורדת כולסטרול (כולל סטטינים)‪1.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬בגיל מבוגר הסיבות להופעתן יכולות‪ ,‬כמובן‪ ,‬להיות שונות‬ ‫ומרובות‪ .‬חשוב להזכיר לסקור ולטפל לפני הכול בבעיות נפוצות‬ ‫והפיכות הגורמות לתסמינים לא‪-‬מכוונים ‪ -‬כולל התייבשות‪,‬‬ ‫ליקויים תזונתיים‪ ,‬תת‪-‬תריסיות (שגורמת לעלייה בכולסטרול‬ ‫בסרום ומהווה התוויית נגד לטיפול בסטטינים)‪ ,‬זיהומים ‪ -‬למשל‬ ‫בדרכי השתן‪ ,‬סביב השיניים או בקיבה (הליקובקטר פילורי ‪ -‬העשוי‬ ‫לגרום לעליית כולסטרול בסרום) ונטילת חומרים ממכרים ותרופות‬ ‫אחרות‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר בשילוב הגורמים האפשריים לתסמינים‬ ‫שהוזכרו נכלל גם סטטין‪ ,‬יש מקום לבחון מחדש את התועלת מול‬ ‫הנזק שבהמשך נטילת הסטטין‪.‬‬ ‫רבות נכתב כבר על דילמת הטיפול בסטטינים‪ ,‬וראוי לציון מאמר‬ ‫מפורט מאת פרופ’ יאיר יודפת שיצא בכתב עת זה‪ 2.‬לכן‪ ,‬יעסוק‬ ‫המאמר הנוכחי בתוספות והערות הנוגעות בעיקר לגיל המבוגר‪.‬‬ ‫היפוכולסטרולמיה היא אבחנה שימושית יותר בגריאטריה מאשר‬ ‫במקצועות אחרים‪ :‬רמת כולסטרול כללי נמוכה מ‪ 160-‬מ”ג‪/‬ד”ל‬ ‫בסרום (יש המגדירים ערך הסף ‪ 170‬מ”ג‪/‬ד”ל)‪ .‬היפוכולסטרולמיה‬ ‫מבשרת על תוחלת חיים מופחתת‪ 3,‬וקשורה בגורמי תחלואה‬ ‫מגוונים‪ ,‬כולל מחלות זיהומיות‪ ,‬מחלות מעי וכבד‪ 4,‬סרטן המעי‬ ‫גס‪ 5‬ומחלות דם‪ 6.‬היפוכולסטרולמיה קשורה גם בדיכאון ובסיכון‬ ‫מוגבר לאובדנות‪ 7.‬גם ירידה ברכיב כולסטרול ה‪ LDL-‬נמצאה‬ ‫קשורה בתחלואה ובתמותה כללית מוגברת למרות ירידה‬ ‫בתחלואה טרשתית‪/‬איסכמית באותה אוכלוסייה‪8.‬‬ ‫למרבה הצער‪ ,‬רק מיעוט מאמרים מדעיים מתייחסים‬ ‫להיפוכולסטרולמיה‪ .‬למשל‪ ,‬נכון ל‪ ,13.10.2014-‬חיפוש‬ ‫ב‪ PubMed-‬של מילת החיפוש ‪HYPOCHOLESTEROLEMIA‬‬ ‫‪10‬‬

‫בכותרת המאמרים העלה סך הכול ‪ 163‬מאמרים‪,‬‬ ‫בהשוואה ל‪ 6,276-‬מאמרים הכוללים את המילה‬ ‫‪ HYPERCHOLESTEROLEMIA‬בכותרת‪ .‬חוסר האיזון בפרסומים‬ ‫איננו נובע משכיחות מופחתת של היפוכולסטרולמיה‬ ‫(היפוכולסטרולמיה נפוצה יותר מהיפרכולסטרולמיה בגילאי ‪.)65+‬‬ ‫סביר יותר שהוא קשור בדומיננטיות של הגישה הדוגלת בהפחתת‬ ‫כולסטרול תרופתית‪ .‬גישה שהביאה את המונח “איזון” לשימוש‬ ‫אבסורדי ‪ -‬של הפחתה בלתי מוגבלת (באמצעות תרופות)‪9‬‬ ‫ומדידת “איכות” טיפול רק לפי צד אחד של “הטווח הרצוי”‪.‬‬ ‫ב‪ 2008-‬פורסמו תוצאות מטה‪-‬אנליזה לגבי בני ‪ 65+‬עם‬ ‫מחלה כלילית מוכחת (מניעה שניונית) שהשתתפו במחקרים‬ ‫על התועלת בסטטינים‪ 10.‬לכאורה‪ ,‬התוצאות מעודדות שימוש‬ ‫בסטטינים להפחתת תמותה כללית באוכלוסייה זו‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫רוב המחקרים שנכללו שיתפו אנשים רק עד גיל ‪ 75-70‬ו‪/‬או לא‬ ‫שיתפו אנשים עם בעיות נלוות‪( .‬לדוגמה‪ ,‬מחקר ‪ SSSS‬שלא‬ ‫שיתף אנשים עם רמת טריגליצרידים גבוהה‪ ,‬תעוקת לב לא‪-‬‬ ‫יציבה או מסוג פרינץ‪-‬מטל‪ ,‬נוטלי תרופות נגד הפרעות קצב‪ ,‬בעלי‬ ‫אי ספיקת לב המטופלים בתרופות‪ ,‬בעלי פרפור עליות קבוע‪ ,‬לב‬ ‫מוגדל‪ ,‬מחלת מסתם חמורה‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬הפרעה בתפקוד הכבד‪,‬‬ ‫תפקוד מוחי לקוי ועוד‪ 11).‬בחלק מהמחקרים שנכללו במטה‪-‬‬ ‫אנליזה‪ ,‬שיטת המחקר הייתה בעייתית‪ ,‬כך למשל‪ ,‬מחקר ‪HPS‬‬ ‫כלל “תקופת הרצה” עם התרופה הפעילה לכל המועמדים‪,‬‬ ‫לפני שלב הרנדומיזציה‪ ,‬כלומר‪ ,‬סביר שמטופלים רגישים יותר‬ ‫לתופעות הלוואי נטו להישאר מחוץ למחקר‪12.‬‬ ‫שיתוף בני ‪ 75+‬במחקרים רלוונטיים מצומצם במיוחד והמידע‬ ‫לגבי התועלת והסיכון שבטיפול בסטטינים בגילאים אלו מוגבל‬ ‫אף הוא‪ 13.‬במטה‪-‬אנליזה שפורסמה ב‪ 2013-‬לגבי בני ‪ 75+‬ללא‬ ‫מחלת‪-‬לב וכלי דם מוכחת‪ 14,‬נמצא שאין תועלת משמעותית‬ ‫לטיפול בסטטינים בהפחתת תמותה כללית או קרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬ ‫זאת‪ ,‬למרות הפחתה משמעותית באירועים קרדיו‪-‬וסקולריים‪:‬‬ ‫כלומר‪ ,‬נזקי הטיפול המניעתי‪-‬הראשוני כנראה אינם פחותים‬ ‫משמעותית מתועלתם בגילאים אלו‪.‬‬ ‫נשים‪ ,‬בכלל‪ ,‬כפי שהסתבר במטה‪-‬אנליזה שפורסמה ב‪152012-‬‬ ‫אינן משתייכות לקבוצת האוכלוסייה העשויה להרוויח מניעת‬ ‫תמותה או מניעת אירועים‪-‬מוחיים מטיפול בסטטינים‪ .‬זהו נתון‬ ‫חשוב לרופאים בכלל ולרופאי הגיל המבוגר (שבו אחוז הנשים גבוה‬ ‫יותר) בפרט‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫סיבוכים נוירולוגיים של שפעת ‪H1N1‬‬

‫סיבוכים נוירולוגיים של שפעת ‪H1N1‬‬ ‫ד”ר ענבל פוקס‬

‫יועצת מחלות זיהומיות‪ ,‬מחוז דרום‬ ‫שירותי בריאות כללית‬

‫רבים מודעים לסיבוכים הנשימתיים של מחלת השפעת‪ ,‬אך‬ ‫שיעור הסיבוכים הנוירולוגיים משפעת הוא נתון מוכר פחות‬ ‫בקהילה‪ .‬במחקר שהתמקד בסיבוכי שפעת בילדים המאושפזים‬ ‫עקב שפעת עונתית‪ ,‬נמצא ש‪ 8.5%-‬מהמאושפזים הפדיאטריים‬ ‫פיתחו סיבוכים נוירולוגיים‪1.‬‬ ‫בסקירה זו יוצגו תקצירים נבחרים המתארים סיבוכים נוירולוגיים‬ ‫של שפעת ‪ H1N1‬במטופלים שאושפזו בחורף ‪ ,2009‬בארץ‬ ‫ובחו”ל וזאת כדי להציג את הסיבוך ה”לא נדיר” אך פחות מוכר‬ ‫של השפעת‪ ,‬ולהדגיש את הצורך לחסן את אוכלוסיית הילדים‬ ‫שסובלים מתחלואה נוירולוגית‪.‬‬ ‫בתקופת מגפת שפעת ‪ H1N1‬נעשתה הערכה רטרוספקטיבית‬ ‫של כל החולים שסבלו מסיבוך קשה או ממחלה פטאלית (חולים‬ ‫אשר אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ) כתוצאה משפעת ‪,H1N1‬‬ ‫ושדווחו לשירותי בריאות הציבור במדינת קליפורניה בין יולי‬ ‫לדצמבר ‪ 77 2.2009‬חולים עם ‪ H1N1‬מאובחן מעבדתית ענו על‬ ‫הגדרת המקרה בתקופת המחקר‪ .‬הגיל החציוני של המטופלים‬ ‫עם סיבוך נוירולוגי כגון פרכוסים‪ ,‬אנצפלופטיה או אנצפליטיס‬ ‫סמוך לתחלואה מאובחנת בשפעת‪ ,‬היה ‪ 9‬שנים‪ .‬מחצית מהילדים‬ ‫שהתייצגו עם סיבוך נוירולוגי אובחנו עם מחלה נוירולוגית בסיסית‪.‬‬ ‫היה ייצוג יתר לקבוצה האתנית של בני איים באוקיינוס השקט‬ ‫(‪.)Pacific islanders‬‬ ‫בישראל נערך מעקב של ‪ 6‬חודשים בילדים שאושפזו בבית‬ ‫חולים הדסה בתקופת מגפת השפעת ‪ .H1N1‬ילדים עם סיבוכים‬ ‫נוירולוגיים כתוצאה משפעת הוגדרו כחולים בעלי זיהוי מעבדתי‬ ‫של ‪ ,H1N1‬שפיתחו פרכוסים‪ ,‬אנצפלופטיה או אנצפליטיס תוך ‪5‬‬ ‫ימים מתחילת השפעת‪ .‬זוהו ‪ 6‬ילדים ‪ 3 -‬מהם היו בריאים לפני‬ ‫ההדבקה ול‪ 3-‬הייתה תחלואה נוירולוגית קודמת‪ .‬בכולם זוהה‬ ‫נגיף ‪ H1N1‬ממטוש נזופרינגיאלי לנגיפים רספירטוריים‪ ,‬אמנם‬ ‫באף ילד לא זוהה נגיף מנוזל השדרה‪ .‬נמצא שהילדים עם תחלואה‬

‫נוירולוגית קודמת נזקקו לטיפול ארוך יותר ומהלך ההתאוששות‬ ‫שלהם היה ארוך יותר‪ .‬ילדה אחת עם תחלואה נוירולוגית בסיסית‬ ‫לא חזרה למצבה הבסיסי הראשוני אחרי האשפוז‪.‬‬ ‫כיוון שלא נמצא חומר גנטי של נגיף השפעת בנוזל השדרה‪,‬‬ ‫משערים שבעקבות ההדבקה חלה עלייה בשחרור ציטוקינים‬ ‫הגורמת לתגובה אינפלמטורית במוח‪3.‬‬ ‫בבית חולים לילדים בקולורדו שבארצות הברית בוצע מחקר‬ ‫רטרוספקטיבי בחודשים מאי‪-‬נובמבר ‪ .2009‬זוהו ‪ 23‬ילדים‬ ‫שאושפזו עם ‪ H1N1‬ופיתחו סיבוך נוירולוגי חדש ‪ -‬פרכוס‪ ,‬הופעת‬ ‫אנצפליטיס או אנצפלופטיה חדשים שהצריכו ייעוץ נוירולוגי וביצוע‬ ‫הדמיה של מערכת העצבים המרכזית‪ .‬יש לציין שהייעוץ הנוירולוגי‬ ‫וההדמיה היו קריטריונים נוספים להכללה בניסוי אך לא כולם‬ ‫התקיימו בעת ובעונה אחת‪ .‬ל‪ 74%-‬מחולי המחקר הייתה מחלה‬ ‫נוירולוגית ברקע‪ .‬מוות אירע ב‪ 13%-‬ונכות לטווח קצר אירעה‬ ‫ב‪ .22%-‬רוב המטופלים לא חוסנו כנגד שפעת באותה עונה‪4.‬‬

‫סיכום‬ ‫תחלואה נוירולוגית נצפתה בממוצע בקרב כ‪ 8.5%-‬מהילדים‬ ‫שאושפזו עקב שפעת פנדמיית בחורף ‪ 2009‬בכמה מחקרים‬ ‫רטרוספקטיביים גדולים‪ .‬סיבוכים נוירולוגיים חדשים אירעו בשיעור‬ ‫מוגבר בקרב ילדים עם תחלואה נוירולוגית ברקע‪ .‬ההתייצגות‬ ‫הקלינית הנפוצה ביותר הייתה הופעת פרכוסים‪ ,‬ובמקום השני‬ ‫אנצפלופטיה‪ .‬ברוב המקרים נזקקו המטופלים לאשפוזים‬ ‫ממושכים‪ ,‬מקצתם הזדקקו לטיפול נמרץ ולתמיכה נשימתית‪.‬‬ ‫נצפו שיעורים גבוהים של תמותה ונכות נוירולוגית בקרב ילדים‬ ‫עם תחלואה נוירולוגית בסיסית‪ .‬ילדים עם תחלואה נוירולוגית הם‬ ‫קבוצה חשובה מעין כמוה לחיסון שפעת עונתי ולטיפול אגרסיבי‬ ‫אנטי‪-‬ויראלי מוקדם מרגע הופעת תסמיני השפעת‪.‬‬ ‫‪References‬‬

‫‪3. Omari I, Breuer O, Kerem E. et al. Neurological complications and‬‬ ‫‪pandemic influenza A (H1N1) virus infection. Acta Paedeatrica 2011; 100:‬‬ ‫‪e12-e16.‬‬ ‫‪4. Kedia S, Stroud B, Parsons J et al. Pediatric Neurological Complications of‬‬ ‫‪2009 Pandemic Influenza A (H1N1). Arch Neurol. 2011; 68(4): 455–462‬‬

‫‪1. Newland JG, Laurich VM, Rosenquist AW, et al. Neurologic complications‬‬ ‫‪in children hospitalized with influenza: characteristics, incidence, and risk‬‬ ‫‪factors. J Pediatr. 2007; 150(3):306–310.‬‬ ‫‪2. Glaser C, Winter K, Dubray K et al. A Population-Based Study‬‬ ‫‪of Neurologic Manifestations of Severe Influenza A(H1N1)pdm09 in‬‬ ‫‪California. Clinical Infectious Diseases 2012; 55: 514-20‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪9‬‬

‫סקירה ראשית‬ References

4. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al; VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-139.

1. Cruz-Jentoft AJ, Carpena-Ruiz M, Montero-Errasquín B, et al. Exclusion of

5. ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572.

older adults from ongoing clinical trials about type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2013;61:734-8.

2. Tsoi CS, Chow JY, Choi KS, et al. Medical characteristics of the oldest old: retrospective chart review of patients aged 85+ in an academic primary care centre. BMC Res Notes. 2014;7:340.

3. Huang ES, Zhang Q, Gandra N, et al. The effect of comorbid illness and functional status on the expected benefits of intensive glucose control in older patients with type 2 diabetes: a decision analysis. Ann Intern Med. 2008;149:11-19.

9. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616-631.

10. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N; Prospective Studies Collaboration.

Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.

Lancet. 2002;360:1903–1913.

11. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med. 2012;172:1162–1168.

6. ACCORD Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559.

7. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care. 2012;35:35:2650-2664.

8. Davis KL, Wei W, Meyers JL, et al. Association between different hemoglobin A1c levels and clinical outcomes among elderly nursing home residents with type 2 diabetes mellitus. J Am Med Dir Assoc. 2014;15:75762.

17. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al; VADT Study Group: Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial. Diabetes Care. 2011;34:34-38.

18. Anderson RJ, Bahn GD, Emanuele NV, et al; for the VADT Study Group.

Blood pressure and pulse pressure effects on renal outcomes in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Diabetes Care. 2014;37:2782-8.

19. Collaboration CTTC. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: A meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.

12. Tabara Y, Okada Y, Uetani E, et al. Postprandial hypotension as a risk marker for asymptomatic lacunar infarction. J Hypertens. 2014; 32:1084-90;

20. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF et al. Statins for the primary prevention of

13. Muller M, Jochemsen HM, Visseren FL, et al; SMART-Study Group.

Low blood pressure and antihypertensive treatment are independently associated with physical and mental health status in patients with arterial disease: the SMART study. J Intern Med. 2013;274:241–251.

21. Petersen LK, Christensen K, Kragstrup J. Lipid-lowering treatment to

14. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887–98.

15. Muller M, Smulders YM, de Leeuw PW, et al . Treatment of hypertension in the oldest old: a critical role for frailty? Hypertension. 2014;63:433-41.

16. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al; ACCORD Study Group: Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585.

cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD004816. the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+year-olds. Age Ageing 2010;39:674-680.

22. Newson RS, Felix JF, Heeringa J, et al. Association between serum cholesterol and noncardiovascular mortality in older age. J Am Geriatr Soc 2011;59:1779-1785.

23. Stone NJ, Intwala S, Katz D. Statins in very elderly adults (debate) J Am Geriatr Soc. 2014;62:943-5.

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | אפריל‬183 ‘‫ | מס‬23 ‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך‬

8

‫האם קיימת הצדקה לטיפול בסוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם ודיסליפידמיה בקשישים מאוד?‬ ‫החברה הישראלית ליל”ד מדצמבר ‪ 2013‬נקבע סף ההורדה בחולי‬ ‫סוכרת מתחת ל‪ 140/85-‬ממ”כ‪ .‬במחקר ‪ ,ACCORD-BP‬שבו‬ ‫נכללו חולי סוכרת בגיל ממוצע של ‪ 62‬עם סיכון קרדיו‪-‬וסקולרי‬ ‫גבוה‪ ,‬נמצא שטיפול להורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל‪120-‬‬ ‫ממ”כ הוריד במידת מה את שיעור האירועים המוחיים בהשוואה‬ ‫לירידה מתחת ל‪ 140-‬ממ”כ ללא כל הבדל בין שאר האירועים‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולריים‪ 16.‬אין עדיין כל מחקר אקראי ומבוקר בגילאים‬ ‫אלו וגם במחקרים האחרים כמו ‪Veterans Affairs Diabetes( VADT‬‬ ‫‪ )Trial‬היה הגיל הממוצע ‪ 17.60.4‬בעיבוד לאחר מעשה של מחקר‬ ‫זה שפורסם ב‪ 2014-‬נמצאה עלייה בסיכון להחמרת הפרשת‬ ‫החלבון בשתן החל מלחץ דם סיסטולי של ‪ 130‬ממ”כ והאצה‬ ‫בערכים מעל ‪ 140‬ממ”כ‪ 18.‬לצערי‪ ,‬איני יכול להמליץ על סף של‬ ‫לחץ דם סיסטולי שמתחתיו (אם בכלל) יש להוריד את לחץ הדם‬ ‫בחולי סוכרת מסוג ‪ .2‬אשאיר את הסף מתחת ל‪ 140/90-‬ממ”כ‬ ‫במרפאה ומתחת ל‪ 135/85-‬ממ”כ לפי מדידות בבית תוך הורדה‬ ‫זהירה בעיקר בחולים עם מחלה כלילית‪ .‬אפשר להשתמש בכל‬ ‫משפחות התרופות אבל יש לזכור שטיפול בחסמי בטא יכול למסך‬ ‫תגובה היפוגליקמית‪.‬‬

‫האם יש להמשיך או להתחיל טיפול בסטטינים‬ ‫בישישים?‬

‫ב‪Cholesterol Treatment-‬‬

‫במטה‪-‬אנליזה של מחקרים אקראיים‬ ‫‪ Trialists‬נמצאה ירידה מובהקת באירועים הקרדיו‪-‬וסקולריים‬ ‫הגדולים בהורדת רמת ה‪ LDL-‬באנשים בגיל ‪ 75‬או קשישים‬ ‫יותר‪ 19.‬בסקירת ‪ Cochrane‬שפורסמה בשנת ‪ 2013‬נמצא‬ ‫שטיפול בסטטינים למניעה ראשונית בטווח רחב של גילאים הוא‬ ‫יעיל ובטוח‪ 20.‬עם זאת‪ ,‬ההחלטה לטיפול בסטטינים באנשים‬ ‫מגיל ‪ 80‬ומעלה אינה צריכה להסתמך על תוצאות מחקרים אלו‬ ‫באופן אוטומטי‪ .‬אין לנו כל מחקר כיום שבו נבדק הנושא באנשים‬ ‫בגילאים אלו במניעה ראשונית אבל נראה שיש מקום לטיפול זה‬ ‫במניעה שניונית‪.‬‬ ‫השאלה הגדולה היא האם יש מקום להמשיך בטיפול בסטטינים‬ ‫בגילאים אלו והאם איננו מזיקים למטופלים‪ .‬בסקירה של מחקרי‬ ‫תצפית ומחקרים אקראיים נמצא שטיפול בסטטינים העלה את‬ ‫התמותה הכללית בחולים מגיל ‪ 80‬ומעלה‪ 21,‬ובמחקר ‪Rotterdam‬‬ ‫נמצא קשר הפוך בין רמת הכולסטרול ותמותה כבר מעל גיל‬ ‫‪ 22.65‬אנו יודעים גם שטיפול ממושך בסטטינים עלול להעלות את‬ ‫הסיכון לסוכרת‪ ,‬אבל אינני חושב שלסיכון זה יש משמעות גדולה‬ ‫למטופלים בגיל זה‪.‬‬ ‫שמחתי לכן לצטט את הסיכום של סקירה בנושא זה שהתפרסמה‬ ‫במאי ‪ 23.2014‬מחברי הסקירה מדגישים שקיימות סיבות חשובות‬

‫להמליץ על טיפול בסטטינים בחולים בגילאים אלו עם מחלה‬ ‫טרשתית קרדיו‪-‬וסקולרית מבוססת‪ .‬היחס הגבוה של תועלת‬ ‫לעומת סיכון שנמצא במחקרים אקראיים באנשים צעירים יותר‬ ‫אינו בהכרח סיבה לשלילת תועלת זאת באנשים שעברו את גיל‬ ‫ה‪ .80-‬במחקרים שונים בצעירים נמצא שהתועלת במניעת‬ ‫האירועים הקרדיו‪-‬וסקולריים על ידי טיפול בסטטינים עולה על‬ ‫תופעות הלוואי האפשרויות‪ .‬אין לכך כל ראיה מחקרית בישישים‬ ‫אבל באלו שנמצאים בסיכון גבוה גם ללא אירועים לבביים או‬ ‫מוחיים קודמים כמו חולי סוכרת או אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬יש‬ ‫לשקול התחלה או המשך הטיפול בסטטינים‪ .‬ברור שיש לשקול‬ ‫בכל מטופל את ההשפעה של צריכת תרופות רבות‪ ,‬היעדר‬ ‫היענות‪ ,‬פעולות גומלין בין התרופות והעדפתו האישית‪ .‬ההחלטה‬ ‫לטפל או לא לטפל צריכה תמיד להתחיל בסקירה זהירה של‬ ‫הסבירות לתועלת והאפשרות לסיכונים בטיחותיים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫עם העלייה בתוחלת החיים עולה גם שיעור הקשישים מאוד‬ ‫(להלן ישישים) בני ‪ 80‬ומעלה באוכלוסייה‪ .‬בסקירה הנוכחית‬ ‫אני מתייחס לשלוש הפרעות שכיחות בקרב הישישים (סוכרת‬ ‫מסוג ‪ ,2‬יל”ד ודיסליפידמיה) שרובם סובלים לפחות משתי‬ ‫הפרעות אם לא מכולן‪ .‬רובם סובלים ממחלות נלוות‪ ,‬מהפרעות‬ ‫קשות בתיפקוד ובניידות ומטופלים בתרופות רבות‪ .‬השינויים‬ ‫הפיזיולוגיים בישישים הם רבים ומתבטאים בין השאר בירידה‬ ‫מתקדמת בתגובת המערכת הסימפתטית‪ ,‬בירידה ברגישות‬ ‫הבארו‪-‬קולטנים‪ ,‬בעלייה בלחץ הפעימה‪ ,‬בעלייה בקשיות‬ ‫העורקים‪ ,‬בירידה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬בירידה בקוגניציה ועוד‪ .‬באיזון‬ ‫שלוש ההפרעות הנדונות יש להתייחס לשינויים פיזיולוגיים אלו‪,‬‬ ‫לשבריריות‪ ,‬לפגיעות מכל הפרעה בנפרד ויחד‪ ,‬למחלות הנלוות‪,‬‬ ‫לריבוי התרופות‪ ,‬לתגובות ביניהן ולהיענות לטיפול‪ .‬לטיפול ביל”ד‬ ‫יש חשיבות גדולה יותר בכלל ובחולי סוכרת בפרט‪ .‬עדיף להסתמך‬ ‫על מדידות ביתיות מאשר על המדידות במרפאה‪ ,‬שכן סף‬ ‫האבחנה והטיפול של שתי מחלות אלו במדידות בבית הוא כנראה‬ ‫גבוה יותר‪ .‬אחת הבעיות בגישה לאוכלוסייה זאת קשורה בהיעדר‬ ‫כמעט מוחלט של מחקרים אקראיים ומבוקרים לגבי הגישה‬ ‫הטיפולית בהם‪ .‬ההנחיות היחידות שקיימות אינן מבוססות‪-‬‬ ‫ראיות מחקריות ומתייחסות לטיפול בכל אחת משלוש ההפרעות‬ ‫האלו בנפרד וכולן מתבססות על הנחיות בקשישים פעילים‬ ‫וצעירים יותר‪ .‬הנחיות אלו נראות כבלתי ישימות בחולים שבריריים‬ ‫שתגובתם לטיפול יכולה להסתיים בתופעות לוואי קשות ובסיכון‬ ‫מוגבר לתמותה‪ .‬המסקנה היא שלכל ישיש יש “לתפור” בזהירות‬ ‫המרבית את הטיפול תוך הפעלת המחשבה וההיגיון הרפואיים‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪7‬‬

‫סקירה ראשית‬ ‫משמעותי בהערכת ‪ GFR‬נמוכה יותר במדידה על ידי ‪.cystatin C‬‬ ‫אחד המאפיינים של הכליה המזדקנת הוא ההפרעה להסתגלות‬ ‫לשינויים בצריכת הנתרן‪ .‬חולי יל”ד קשישים נוטים בקלות רבה‬ ‫יותר לסבול מהיפונתרמיה בגלל צריכה נמוכה של מלח (בעיקר‬ ‫בתקופה של מחלה חדה)‪ ,‬ונפגעים יותר מאיבוד נפח היות שנפחי‬ ‫הפלסמה והנפחים החוץ‪-‬תאיים נוטים לרדת‪ .‬גם רמות נמוכות‬ ‫של רנין ואלדוסטרון מגבירות את הנטייה לאיבוד נפח עם נטייה‬ ‫לעליית ריכוז האשלגן‪.‬‬

‫מהו הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי ומהם סיכויי התמותה‬ ‫בגילאים אלו?‬ ‫המידע שלנו על הקשר מבוסס‪-‬הראיות בין יל”ד בישישים לבין‬ ‫הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי והתמותה דל‪ .‬מהמידע המועט שיש בידינו‬ ‫נראה שהקשר החיובי הזה נעלם ואפילו מתהפך‪ .‬במטה‪-‬אנליזה‬ ‫של ה‪ Prospective Studies Collaboration-‬שפורסמה בשנת ‪2002‬‬ ‫(עם מיליון משתתפים מ‪ 61-‬מחקרים פרוספקטיביים) נמצא‬ ‫שהסיכון לשבץ מוחי ומחלת לב איסכמית בחולי יל”ד עולה עם‬ ‫הגיל‪ ,‬מתמתן בישישים אבל אינו מתהפך‪ 10.‬תוצאה זאת לא חזרה‬ ‫על עצמה במחקרים פרוספקטיביים מבוססי‪-‬עוקבות עם איכות‬ ‫גבוהה שפורסמו מאוחר יותר‪ ,‬שבהם נמצא שהסיכון הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרי יורד באופן חד עם הגיל או אפילו מתהפך בסביבות‬ ‫גיל ‪ .85-75‬כמו כן‪ ,‬נמצאה עקומת ‪ J‬בין לחץ הדם הדיאסטולי‬ ‫לבין התמותה ואוטם שריר הלב בחולים עם מחלה קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית‪ .‬במחקר ‪National Health and Nutrition Examination‬‬ ‫‪ Survey‬האמריקאי שפורסם בשנת ‪ 2012‬בוצעה חלוקה ל‪3-‬‬ ‫קטגוריות של מדד השבריריות בחולי יל”ד בני ‪ 85-65‬ויותר לפי‬ ‫מהירות ההליכה (מהר או פחות מ‪ 0.8-‬מטר לשנייה או אלו שלא‬ ‫סיימו)‪ 11.‬הסיכון המתוקנן לתמותה בקרב “מהירי” ההליכה עם‬ ‫יל”ד סיסטולי שווה או מעל ‪ 140‬ממ”כ היה גבוה באופן מובהק‬ ‫ב‪( 35%-‬דומה לממצא בחולי יל”ד בגילאים צעירים יותר) לעומת‬ ‫אלו ללא יל”ד‪ .‬לחץ דם גבוה בקרב אלו עם הליכה אטית לא היה‬ ‫קשור בתמותה מוגברת‪ .‬הסיכון לתמותה היה נמוך באופן עצמאי‬ ‫ומובהק (‪ )HR=0.38‬בקרב נורמוטנסיביים שלא סיימו את מבחן‬ ‫ההליכה‪.‬‬

‫האם לנכות התפקודית יש השפעה על לחץ הדם‬ ‫בישישים?‬ ‫לירידה ביכולת לבצע מטלות גופניות וקוגניטיביות יש משמעות‬ ‫גדולה על הבריאות התפקודית וכן סיכון גבוה לאשפוזים ולתמותה‪.‬‬ ‫יל”ד ולחץ פעימה מוגבר קשורים בסיכון גדול לאירועים קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריים בלב או במוח‪ .‬באחד המחקרים שפורסמו לאחרונה‬ ‫נמצא שצניחת לחץ הדם לאחר ארוחות‪ ,‬תופעה שכה אופיינית‬ ‫לגיל הישיש‪ ,‬קשורה בסיכון מוגבר לאוטמים לקונריים במוח‪12.‬‬ ‫יל”ד עצמו הוא גורם סיכון לירידה קוגניטיבית כבר באמצע החיים‬ ‫בעוד השפעתו על הישישים מסובכת יותר ואינה ברורה‪ .‬במחקרים‬ ‫אחדים נמצא שירידה בלחץ הדם או לחץ דם נמוך תורמים לירידה‬ ‫מהירה יותר בקוגניציה ולחומרת האלצהיימר‪ .‬לחץ דם נמוך‬ ‫בגילאים אלו יכול לנבוע גם ממחלות נוירו‪-‬דגנרטיביות שגורמות‬ ‫להפרעה בוויסות העצמי של לחץ הדם או משינויים התנהגותיים‬ ‫כמו שינויים בתזונה או ירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪6‬‬

‫הקשר בין יל”ד לתפקוד הגופני פחות ברור ואחת האפשרויות היא‬ ‫שהירידה בתפקוד זה היא אחד הגורמים ללחץ הדם הנמוך‪ .‬לחץ‬ ‫דם נמוך גורם להפחתת הזילוף באברים חיוניים כמו המוח‪ ,‬לאיבוד‬ ‫רקמת המוח ולירידה בתיפקוד הגופני והקוגניטיבי‪13.‬‬

‫מאילו ערכים יש להתחיל את הטיפול התרופתי ומהן‬ ‫התרופות ליל”ד בישישים?‬ ‫הידע שיש לנו כיום על טיפול תרופתי ביל”ד בישישים נובע בעיקר‬

‫מהמחקר הפרוספקטיבי והמבוקר‪-‬פלצבו ‪Hypertension( HYVET‬‬ ‫‪ )in the Very Elderly Trial‬שנערך בקרב ישישים בריאים מבחינה‬

‫גופנית וקוגניטיבית מגיל ‪ 80‬ומעלה עם לחץ דם סיסטולי של‬ ‫‪ 199-160‬ממ”כ ולחץ דיאסטולי מתחת ל‪ 110-‬ממ”כ‪ 14.‬במחקר‬ ‫נמצא שהטיפול התרופתי באינדאפאמיד לבד או בתוספת של‬ ‫פרינדופריל הוריד באופן מובהק את שיעור האירועים הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריים והאריך את החיים‪ .‬למחקר זה היו פגמים רבים וקשה‬ ‫להוציא ממנו מסקנות לגבי חולי יל”ד בגילאים אלו שרובם אינם‬ ‫בריאים וסובלים ממחלות נלוות‪ ,‬וחלקם סובלים ממוגבלות גופנית‬ ‫או קוגניטיבית או משתיהן‪ .‬לצערנו‪ ,‬אין לנו כל ראיה מחקרית‬ ‫בנושא זה‪ .‬הביקורת החמורה יותר לדעתי היא שבכל ההנחיות‬ ‫שפורסמו לאחרונה‪ ,‬כולל ההנחיות של החברה הישראלית ליל”ד‪,‬‬ ‫אין יותר נקודת שפל להורדת לחץ הדם‪ .‬כולן כוללות רק הנחיה‬ ‫מאיזו רמה של לחץ דם יש להתחיל טיפול להורדת לחץ הדם לפי‬ ‫המדידות במרפאה בלבד ומהן התרופות המומלצות‪.‬‬ ‫שמחתי לכן‪ ,‬שמחברי סקירה בנושא הטיפול ביל”ד בישישים‬ ‫שפורסמה לאחרונה‪ 15‬מציעים את ההנחיות הבאות‪ ,‬אבל לצערי‬ ‫רק לפי מדידות במרפאה‪:‬‬ ‫‪ .1‬מומלץ להוריד את לחץ הדם הסיסטולי לערכים של ‪150-140‬‬ ‫ממ”כ באנשים בגיל ‪ 80‬ומעלה עם יל”ד סיסטולי שווה או מעל‬ ‫‪ 160‬ממ”כ בתנאי שמצבם הגופני והנפשי הוא טוב (סוג ‪ ,I‬רמת‬ ‫ראייה ‪.)B‬‬ ‫‪ .2‬ההחלטה האם להתחיל טיפול ביל”ד (או גם להפסיק) בחולים‬ ‫ישישים ותשושים צריכה להיעשות על ידי הרופא המטפל‬ ‫ושתתבסס על ניטור ההשפעה הקלינית של הטיפול והסתגלות‬ ‫החולה לסבילות הטיפול התרופתי (סוג ‪ ,I‬רמת ראייה ‪.)C‬‬ ‫‪ .3‬יש לשקול המשך טיפול תרופתי כאשר החולה מגיע לגיל ‪ 80‬גם‬ ‫אם הטיפול נסבל (סוג ‪ ,IIa‬רמת ראייה ‪.)C‬‬ ‫‪ .4‬אפשר לטפל בכל משפחות התרופות נגד יל”ד בחולים אלו‪ ,‬אם‬ ‫כי קיימת עדיפות לדיורטיקה ולנוגדי תעלות הסידן במקרים של‬ ‫יל”ד סיסטולי בדיד (סוג ‪ ,I‬רמת ראייה ‪.)A‬‬ ‫פרט להנחיה הרביעית‪ ,‬יתר ההנחיות מבוססות על רמות נמוכות‬ ‫של ראיות‪.‬‬

‫מהן ההנחיות לטיפול ביל”ד בחולי סוכרת?‬ ‫כאמור לעיל‪ ,‬כל ההנחיות לערכי סף להורדת לחץ הדם בישישים‬ ‫מכוונות רק לערכים שנמדדים במרפאה ללא כל התייחסות לערכי‬ ‫לחץ הדם בבית או בניטור אמבולטורי למשך ‪ 24‬שעות‪ .‬הערה זאת‬ ‫מתייחסת גם להיעדר כל הנחיה לנקודת השפל להורדת לחץ הדם‬ ‫בחולי סוכרת‪ .‬בהנחיות האירופיות מיוני ‪ 2013‬סף ההורדה הוא‬ ‫מתחת ל‪ 140/90-‬ממ”כ בכולם כולל חולי סוכרת‪ .‬בהנחיות של‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫האם קיימת הצדקה לטיפול בסוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם ודיסליפידמיה בקשישים מאוד?‬

‫מה הם השינויים הפיזיולוגיים ומהי השפעת הטיפול‬ ‫בחולי סוכרת ישישים?‬ ‫עם הגיל המתקדם חלה ירידה מובהקת בתגובת המערכת‬ ‫הסימפתטית‪ ,‬ותגובה מוחלשת לחסמים או לאגוניסטים‬ ‫לקולטני בטא‪ .‬ירידה זאת מחלישה או אף מבטלת את תחושת‬ ‫ההיפוגליקמיה בחולי סוכרת‪ ,‬שבין השאר מלווה בריבוי נפילות‬ ‫ושברים‪ .‬התגובה להשפעת תרופות יכולה מצד אחד להיות‬ ‫מוגברת ומצד שני מופחתת‪ .‬הסוכרת משפיעה גם על ירידה‬ ‫בתפקוד הגופני והקוגניטיבי (התפתחות מהירה יותר של‬ ‫דמנציה)‪ ,‬ועל ירידה ניכרת בשמיעה‪ .‬מצבים נלווים‪ ,‬קשורים‬ ‫לסוכרת (כמו הפרעה בראייה) או ללא כל קשר (כמו ארתריטיס)‪,‬‬ ‫יכולים להשפיע על יכולת הישיש לבצע מטלות כמו קריאת‬ ‫הוראות לנטילת תרופות או הזרקת אינסולין‪.‬‬ ‫בגישה לחולה הסוכרתי (אני מתייחס בסקירה זאת רק לסוכרת‬ ‫מסוג ‪ )2‬יש לשקול את קיומן והשפעתן של מחלות נלוות נוסף‬ ‫לשינויים עם עליית הגיל‪ .‬באחד המחקרים נמצא שלריבוי מחלות‬ ‫נלוות (וההפרעות התפקודיות הקשורות בהן) יש כושר ניבוי טוב‬ ‫יותר מהגיל בלבד על קיצור תוחלת החיים‪ .‬לא נמצאה כל השפעה‬ ‫לטובה של איזון מוצלח של הסוכרת על תוחלת זאת‪ 3.‬מחלות‬ ‫נלוות עלולות להגביר את הסיבוכים מהתרופות כמו מפעולת‬ ‫גומלין בין תרופה לתרופה או מהשפעת תרופות כמו סטרואידים‬ ‫שמחמירות את הסוכרת‪ .‬היפרגליקמיה בחולה סוכרתי עם מחלות‬ ‫נלוות יכולה לגרום לבעיות נוספות כמו החמרת הנפרופתיה או‬ ‫הנוירופתיה‪.‬‬ ‫לאיזון הסוכרת יש חשיבות ככל שמתבגרים‪ ,‬כולל הסיכון לפתח‬ ‫סיבוכים כמו בגילאים צעירים‪ .‬אבל השאלה היא האם קיימת‬ ‫הצדקה לטיפול נמרץ בישישים כמו בצעירים על מנת להגיע‬ ‫לרמת האיזון הרצוי של ‪ ?HbA1c‬בשני המחקרים ‪The( VADT -‬‬ ‫‪ )Veterans Affairs Diabetes Trial‬ו‪Action in Diabetes( ADVANCE-‬‬ ‫‪and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release‬‬ ‫‪ - )Controlled Evaluation‬שבהם נע טווח הגילים בין ‪ 60‬ל‪ 70-‬לא‬ ‫נמצא שטיפול נמרץ העלה את התמותה‪ ,‬נהפוך הוא ‪ -‬חל שיפור‬ ‫בהפרשת החלבון ובנפרופתיה‪ 4,5.‬תוצאה הפוכה נמצאה באותו‬ ‫טווח גילים בחולי סוכרת במחקר ‪Action to Control( ACCORD‬‬ ‫‪ )Cardiovascular Risk in Diabetes‬שבו נמצאה עלייה בתמותה‬ ‫לאחר טיפול נמרץ להורדת רמת ה‪ HbA1c-‬מתחת ל‪ 6.6%-‬טווח‬ ‫הגילים בשלושת המחקרים היה דומה ואין כל התייחסות למחלות‬ ‫נלוות‪ ,‬כך שקשה להסיק מתוצאות אלו לגבי הטיפול בישישים‪.‬‬ ‫במחקרים אחרים שבהם נכללו גם מעט ישישים נמצאה עקומת‬ ‫‪ J‬בין רמת ‪ HbA1c‬לתמותה‪ .‬אין לי ספק שרמת ה‪ HbA1c-‬אינה‬ ‫המדד האידאלי לניבוי הקשר בין הטיפול בסוכרת לבין נקודות‬ ‫הסיום הקרדיו‪-‬וסקולריות‪ .‬כל הערכים האחרונים שנקבעו לגבי‬ ‫רמות אלו בקשישים על ידי החברה האמריקאית לסוכרת בשנת‬ ‫‪ 2012‬אינם מגובים על ידי ראיות מחקריות (מתחת ל‪7.5%-‬‬ ‫בבריאים‪ ,‬מתחת ל‪ 8%-‬באלו עם מחלות נלוות רבות או עם‬ ‫הפרעה קוגניטיבית קלה‪-‬עד‪-‬מתונה‪ ,‬ומתחת ל‪ 8.5%-‬באלו‬ ‫בשלב הסופי של חייהם או עם הפרעה קוגניטיבית מתונה‪-‬עד‪-‬‬ ‫חמורה שנמצאים בטיפול ארוך)‪ 7.‬במחקר אמריקאי שפורסם‬ ‫באוקטובר ‪ 2014‬שבו נכללו ‪ 583‬קשישים במוסדות סיעודיים‬

‫בגיל ממוצע של ‪ 79‬נמצא שרמת ‪ HbA1c‬מעל ‪ 9%‬הייתה קשורה‬ ‫בשיעור ההיפוגליקמיה הנמוך ביותר‪ ,‬ואילו שיעור הנפילות מעל‬ ‫גיל ‪ 85‬היה נמוך יותר בהשוואה לשיעור הנפילות בבני ‪8.74-65‬‬ ‫אחת הסיבות האפשריות לתמותה מוגברת בישישים בגלל טיפול‬ ‫נמרץ יותר היא העלייה באירועי ההיפוגליקמיה עם הגיל‪ ,‬וקשורה‬ ‫גם בעליית הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי‪.‬‬

‫מה לגבי הטיפולים התרופתיים השונים בסוכרת‬ ‫בישישים?‬ ‫הטיפול התרופתי בסוכרת צריך להיות בדרך כלל במינונים נמוכים‬ ‫יותר‪ ,‬בעיקר בישישים הסובלים מהפרעה בתפקודי הכליות‬ ‫שלהם‪ .‬איני עומד לפרט את כל הטיפולים בסוכרת שמוכרים לנו‬ ‫ואתייחס לאינסולין בלבד‪ .‬אין מניעה לטיפול באינסולין בקשישים‪.‬‬ ‫בסוגים אחדים קיים סיכון נמוך יותר להיפוגליקמיה‪ .‬באחד‬ ‫המחקרים שבוצע בקשישים מתחת לגיל ‪ 80‬נמצא שטיפול‬ ‫באינסולין ‪( glargine‬לנטוס) כרוך בהיארעות נמוכה יותר של‬ ‫היפוגליקמיה בלילה‪ .‬בהנחיה משותפת של החברה הבינלאומיות‬ ‫לגרונטולוגיה‪ ,‬קבוצת העבודה האירופית לסוכרת וכוח המשימה‬ ‫הבינלאומי של מומחים לסוכרת‪ ,‬נכתב שטיפול באינסולין בזלי‬ ‫בלבד כרוך בפחות אירועי היפוגליקמיה מאשר בולוס בזלי או‬ ‫באינסולין מעורבב מראש‪ ,‬ולא מומלץ על ניטור מתן אינסולין לפי‬ ‫רמת הגלוקוזה (‪9.)sliding-scale‬‬

‫מהי הפתופיזיולוגיה בוויסות לחץ הדם בישישים?‬ ‫יש לציין שמרבית הידע שיש לנו כיום בנושא זה נובע בעיקר‬ ‫ממחקרים שבוצעו בקשישים “רגילים” שגילם היה מתחת ל‪,80-‬‬ ‫תוך הנחה ששינויים אלו מתרחשים גם בבני ‪ 80‬ומעלה‪.‬‬ ‫הממצא הבולט ביותר בגילאים אלו הוא התפתחות יל”ד סיסטולי‬ ‫בדיד שגורם להגדלת לחץ הפעימה (‪ )pulse pressure‬בגלל עלייה‬ ‫הדרגתית בקשיות העורקים הגדולים (פיברוזיס‪ ,‬היפרפלזיה‪,‬‬ ‫היפרטרופיה של השרירים החלקים‪ ,‬הצטברות של קולגן‬ ‫והסתיידות עורקים)‪ .‬תפקוד האנדותל לקוי בגלל הפרעה ביצירת‬ ‫‪ ,NO‬ובעקבות כך קיימת התפתחות של גורמים מעודדי דלקת‬ ‫וטרשת עם עלייה בעקה החימצונית‪ .‬העומס הסיסטולי הגבוה‬ ‫על הלב גורם בהדרגה להתפתחות היפרטרופיה ולקשיות‪ .‬המהלך‬ ‫הבא האפשרי הוא הפרעה להרפיה הדיאסטולית עם סיכון לאי‬ ‫ספיקת לב‪.‬‬ ‫בעיה נוספת בישישים היא הירידה ברגישות הבארו‪-‬קולטנים‬ ‫(‪ )baroreceptors‬והיעדר האפשרות לווסת את לחץ הדם‪ .‬ירידה‬ ‫ברגישות קולטנים אלו תורמת גם לתנודתיות מוגברת בלחץ הדם‪,‬‬ ‫לשכיחות גבוהה של יל”ד מסוג “החלוק הלבן”‪ ,‬ליל”ד ממוסך‬ ‫(תקין במרפאה‪ ,‬גבוה במדידות מחוץ למרפאה)‪ ,‬להיעדר “צניחה”‬ ‫(‪ )dipping‬בלחץ הדם בשינה‪ ,‬לקפיצת (‪ )surge‬בוקר מוגברת‬ ‫ולשכיחות מוגברת של צניחת לחץ דם אורתוסטטית (שמוגברת‬ ‫בעיקר בטיפול בחוסמי בטא וכנראה גם על ידי תיאזידים) או‬ ‫צניחה לאחר ארוחות (מרביתם הם גורמי סיכון קרדיו‪-‬וסקולריים)‪.‬‬ ‫קיימת ירידה הדרגתית בתפקודי הכליות בקשישים בגלל ירידה‬ ‫בזרימת הדם בקליפת הכליות שמלווה באטרופיה של הקליפה‬ ‫ובירידה במספר הגלומרולרי‪ .‬ההידרדרות בתפקודי הכליות‬ ‫מוגברת בחולי יל”ד ובחולים מעל גיל ‪ 80‬ומתבטאת באופן‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 183 | April 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪5‬‬

‫�����������������������������‬ ‫������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������‬ ‫���������������������‬

‫���������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫��������������������‬ ‫����������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬

‫ללקוחות שלך‬ ‫לעזור ללקוחות‬ ‫לנו לעזור‬ ‫תן לנו‬ ‫תן‬ ‫שלך‬ ‫����������������������‬ ‫תן לנו לעזור ללקוחות שלך‬ ‫����������������������‬ ‫�������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫����������������������‬

‫‪������������������������150‬‬ ‫‪������������������������150‬‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫‪������������������������150‬‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������‬ ‫�����������������������‬ ‫�������‬ ‫������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������‬ ‫���������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫������������������ �������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�����������������‬ ‫�������‬ ‫������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫�������������‬ ‫������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫������������������‪�������18‬‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������‪�������18‬‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫����������������� ������������������‪�������18‬‬ ‫������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫�����������������‬ ‫������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫�����������������‬ ‫���������������������������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫��������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫����������������������������‬ ‫��������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫����������������������������������‬ ‫������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������������������������������������������������‬ ‫���������������������‬ ‫�����������������������������������������������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫���������������������������������‬ ‫������������������������‬ ‫���������������������������������‬ ‫������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫�����������������������‬ ‫���������������������������‬ ‫��������������������‬ ‫�����������������������������‬ ‫��������������������‬ ‫����������������������‬ ‫�������������������������‬ ‫���������������������������������‬ ‫����������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������������‬ ‫�������������������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������‬ ‫��������������������‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫������������������‪�������18‬‬ ‫����������������������‬ ‫���������������������‬ ‫����������������������‪80%‬‬ ‫���������������������‬ ‫���������������������‬ ‫������������������������‬

‫מתנדבי יד שרה ישמחו לעזור תמיד!‬ ‫לעזור תמיד!‬ ‫ישמחו לעזור‬ ‫שרה ישמחו‬ ‫יד שרה‬ ‫מתנדבי יד‬ ‫מתנדבי‬ ‫תמיד!‬

‫�����������������������������������������������������������������‬

‫‪�www.yadsarah.org.il‬‬ ‫���������������*‪���6444‬‬ ‫���������������‬ ‫*‪�www.yadsarah.org.il���6444‬‬

‫‪�www.yadsarah.org.il‬‬ ‫*‪���6444‬‬ ‫תמיד!‬ ‫ישמחו לעזור‬ ‫���������������שרה‬ ‫מתנדבי יד‬

‫�����������������������������������������������������������������‬

‫לחולי הסוכרת‬ ‫ שלך‬2 ‫סוג‬

‫לדרך מאתגרת‬ ‫צריך להצטייד נכון‬ TRAJENTA® tablets are indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus.

Important Limitations of Use: TRAJENTA should not be used in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis, as it would not be effective in these settings. TRAJENTA has not been studied in patients with a history of pancreatitis. It is unknown whether patients with a history of pancreatitis are at an increased risk for the development of pancreatitis while using TRAJENTA. TRAJENTA is contraindicated in patients with a history of a hypersensitivity reaction to linagliptin, such as anaphylaxis, angioedema, exfoliative skin conditions, urticaria, or bronchial hyperreactivity.

TRAJENTA should not be used in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis, as it would not be effective in these settings.

Trajenta duo® tablets are indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus when treatment with both linagliptin and metformin is appropriate.

Important Limitations of Use: Trajenta duo should not be used in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis, as it would not be effective in these settings. Trajenta duo has not been studied in patients with a history of pancreatitis. It is unknown whether patients with a history of pancreatitis are at an increased risk for the development of pancreatitis while using Trajenta duo.

Trajenta duo is contraindicated in patients with: • Renal impairment (e.g., serum creatinine ≥1.5 mg/dL for men, ≥1.4 mg/dL for women, or abnormal creatinine clearance) which may also result from conditions such as cardiovascular collapse (shock), acute myocardial infarction, and septicemia.

• Acute or chronic metabolic acidosis, including diabetic ketoacidosis. Diabetic ketoacidosis should be treated with insulin.

• A history of hypersensitivity reaction to linagliptin, such as anaphylaxis, angioedema, exfoliative skin conditions, urticaria, or bronchial hyperreactivity.

• Hypersensitivity to metformin • Type 1 diabetes

‫לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא‬ ‫כפי שאושר על ידי משרד הבריאות‬

Copyrights © 2015 Boehringer Ingelheim Israel Ltd. All rights reserved. TRJ-IL-13-2014

‫סקירה ראשית‬

‫האם קיימת הצדקה לטיפול בסוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם ודיסליפידמיה‬ ‫בקשישים מאוד?‬ ‫פרופ’ יאיר יודפת‬

‫בית הספר לרפואה של האוניברסיטה‬ ‫העברית והדסה‪ ,‬יועץ יתר לחץ דם‬ ‫במכון לסקר רפואי‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫הקדמה‬ ‫עם העלייה בתוחלת החיים עולה גם שיעור הקשישים מאוד‬ ‫(להלן ישישים) ‪ -‬בגיל ‪ 80‬ומעלה‪ .‬אחד האתגרים שלנו כרופאים‬ ‫בטיפול בפלח אוכלוסייה זה הוא שרוב הישישים אינם סובלים‬ ‫רק מהפרעה אחת אלא מטווח רחב של בעיות תפקוד ומצבים‬ ‫רפואיים‪ .‬לדוגמה‪ ,‬גבר בן ‪ 88‬סובל מסוכרת מסוג ‪ ,2‬מיל”ד‬ ‫ומדיסליפידמיה אבל מלבד זאת הוא “בריא” ו”נהנה” מתפקוד‬ ‫מלא‪ ,‬או מקרה של אישה בת ‪ 81‬סובלת כמה שנים מסוכרת מסוג‬ ‫‪ 2‬וגם מיל”ד‪ ,‬מדיסליפידמיה‪ ,‬ממחלה כלילית‪ ,‬מדלקת מפרקים‪,‬‬ ‫מהפרעה בשמיעה ומקשיים גדולים בתפקוד היומיומי‪ .‬הטרוגניות‬ ‫זאת מצריכה מאיתנו רופאי המשפחה לזהות בכל החולים שינויים‬ ‫שקשורים בגיל‪ ,‬ולשקול כיצד הטיפול שלנו יושפע ממצבים אלו‪.‬‬ ‫קיימת חשיבות בהגדרת המושג גריאטריה ומה תחום החלתו‪.‬‬ ‫לעתים אנו כוללים בתוכו אנשים בגילי ‪ 65-60‬אבל קיים הבדל‬ ‫עצום בין אדם בן ‪ 60‬לבן קשיש בן ‪ .90‬הגדרות אחרות מחלקות‬ ‫את הגריאטריה לטווח גילאים רחב יותר ‪ -‬קשישים צעירים (‪74-‬‬ ‫‪ ,)64‬קשישים בטווח הביניים (‪ )85-75‬וקשישים מאוד (מעל ‪.)85‬‬ ‫לדעתי‪ ,‬הבעיה הגדולה ביותר במידע שיש לנו לגבי ישישים‪ ,‬בעיקר‬ ‫אלו מטווח הביניים ואילך‪ ,‬היא שבמרבית המחקרים האקראיים‬ ‫והמבוקרים לא נכללים חולים בגיל מתקדם ועם מחלות נלוות‪.‬‬ ‫בעיבוד של ‪ 440‬מחקרים מנתוני ארגון הבריאות הבינלאומי‬ ‫לגבי הטיפול בסוכרת מסוג ‪ 2‬נמצא שב‪ 66%-‬מהם לא נכללו‬ ‫בני ‪ 85-75‬כגבול עליון במחקר מסיבות שרירותיות‪ 77% ,‬הוצאו‬ ‫מהמחקרים בגלל מחלות נלוות ללא כל הצדקה‪ 30% ,‬הוצאו‬ ‫בגלל ריבוי תרופות‪ 18.4% ,‬בגלל הפרעה קוגניטיבית‪8.9% ,‬‬ ‫בגלל תוחלת חיים קצרה ורק ‪ 6( 1.4%‬מחקרים) תוכננו במיוחד‬ ‫לקשישים מאוד‪1.‬‬ ‫בסקירה זאת אתרכז בהיבטים הפיזיולוגיים והרפואיים של‬ ‫הקשישים מגיל ‪ 80‬ומעלה (להלן ‪ -‬ישישים)‪ ,‬המאפיינים שכבת‬ ‫גיל זאת‪ .‬בייחוד אתמקד בסוכרת וביל”ד‪ ,‬בטיפולים התרופתיים‬ ‫בשתי מחלות אלו ובדיסליפידמיה‪.‬‬

‫מה מהם המאפיינים הרפואיים של הישישים?‬ ‫במסד נתונים אלקטרוני של מרכז לרפואת המשפחה בקנדה‬ ‫אותרו ‪ 564‬גברים ונשים בני ‪ 85‬ומעלה שבהם צוינו המצבים‬ ‫הכרוניים ותרשימי התרופות‪ 2.‬במקום הראשון נמצא יל”ד (‪62%‬‬ ‫בגברים ו‪ 67%-‬בנשים)‪ .‬במקום השני בגברים נמצא )‪BPH (29%‬‬ ‫‪4‬‬

‫ובנשים אוסטיאופורוזיס (‪ .)50%‬במקום השלישי בגברים נמצאה‬ ‫דיסליפידמיה (‪ )28%‬ובנשים אוסטיאוארתריטיס (‪.)52.5%‬‬ ‫במקום הרביעי בגברים נמצא אוסטיאופורוזיס (‪ )28%‬ובנשים‬ ‫דיסליפידמיה (‪ .)23.4%‬במקום החמישי בגברים נמצא פרפור‬ ‫פרוזדורים (‪ )27.3%‬ובנשים היפותירואידיזם (‪ .)21.7%‬סוכרת‬ ‫בגברים הייתה במקום השישי (‪ )22%‬ובנשים רק במקום השמיני‬ ‫(‪ .)14.4%‬בין עשר הבעיות הכרוניות בגברים היו גם אי ספיקת‬ ‫כליות‪ ,‬איבוד שמיעה‪ ,‬מחלה כלילית (רק ‪ )16%‬וגלאוקומה‪ .‬אצל‬ ‫נשים ‪ -‬פרפור פרוזדורים‪ ,‬אוסטיאופתיה‪ ,‬איבוד שמיעה ו‪.GERD-‬‬ ‫שלוש התרופות בין עשר התרופות העיקריות שנרשמו‬ ‫להקלת תסמינים היו אנלגטיקה שאינה אופיואידית‪PPIs ,‬‬ ‫ותרופות לעצירות‪ .‬שבע התרופות האחרות היו לטיפול בגורמי‬ ‫סיכון‪ ,‬ושיעורן היה בסדר היורד הבא‪ :‬סטטינים‪ ,‬חוסמי בטא‪,‬‬ ‫ביספוספונטים (בעיקר לנשים)‪ ACEIs ,CCBs ,‬תיאזידים וסידן עם‬ ‫או בלי ויטמין ‪ .D‬אפשר לראות שמרבית התרופות הטיפוליות היו‬ ‫ליל”ד‪ ,‬ומעניין ששיעור מסוים של אנשים שסבלו מדיסליפידמיה‪,‬‬ ‫מסוכרת וממחלה כלילית עדיין נשארו בחיים‪.‬‬ ‫כמות התרופות הרבה שישישים נוטלים מעלה את השאלה הכיצד‬ ‫ייתכן שקיימות ראיות מדעיות רבות שמצדיקות את הטיפול‬ ‫התרופתי בצעירים אך אין כמעט כל ראיות לתמיכה ביעילותן‬ ‫של תרופות להורדת סיכון קרדיו‪-‬וסקולרי בישישים? האם ייתכן‬ ‫שאותן התערבויות להורדת הסיכון שאנו משקיעים בישישים‬ ‫אלו להארכת תוחלת חייהם יכולות לפגוע קשות באיכות חייהם?‬ ‫ישישים אלו יכולים להתבלבל מהתרופות הרבות שהם נוטלים‬ ‫ושעלולות לסתור זו את זו‪ .‬יש ישישים עם הפרעות בריאותיות‬ ‫קלות אבל עם איכות חיים מצוינת‪ ,‬שרוצים להמשיך בטיפול‬ ‫התרופתי מתוך תקווה שטיפול זה יאריך את חייהם אף על פי‬ ‫שהובהר להם שאין כל נתונים שתומכים בטיפול זה‪.‬‬ ‫נושא חשוב ביותר שאליו יש להתייחס הוא השבריריות (‪(frailty‬‬ ‫בגילאים אלו‪ .‬תסמונת השבריריות מתבטאת בחולשה‪ ,‬בנייחות‪,‬‬ ‫בבידוד חברתי ובסבילות גרועה למצבי דחק פיזיולוגיים ונפשיים‪.‬‬ ‫אחת ההגדרות של שבריריות מסתמכת על דיווח עצמי של ירידה‬ ‫במשקל‪ ,‬אנרגיה נמוכה‪ ,‬הליכה אטית ופעילות גופנית נמוכה‪.‬‬ ‫שבריריות מגבירה גם את הסיכון למחלות חדות‪ ,‬לנפילות‪,‬‬ ‫לנכות‪ ,‬לאשפוז במוסדות סעד ולתמותה‪ .‬אחת הבדיקות לאבחון‬ ‫השבריריות היא הירידה בכושר לחיצת כף היד שנמדדת במכשיר‬ ‫מיוחד‪ .‬ברור ששבריריות שכיחה אמנם יותר בישישים אבל היא‬ ‫אינה תלוית‪-‬גיל‪ ,‬נכות או מחלה‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬

‫דבר העורך‬ ‫משתתפים‬ ‫פרופ' ענת קסלר‬ ‫ד“ר יונית מרקוס‬ ‫ד“ר יגאל ליבוביץ‬ ‫ד“ר קרן תורגמן‬ ‫ד“ר אהוד ראט‬ ‫ד“ר משה יניב‬ ‫פרופ׳ משה סלעי‬ ‫ד“ר אייל עמר‬ ‫ד“ר אביבה אלעד‬ ‫ד“ר ליאור אלישר‬ ‫ד“ר אלון רשף‬ ‫ד“ר גיא שוסהיים‬ ‫ד“ר בועז בלוך‬ ‫ד“ר קרן דואניס‪-‬ברק‬ ‫ד“ר אסנת תל לבנון‬ ‫ד“ר פנינה רוטמן‪-‬פיקלני‬ ‫ד“ר ניר צבר‬

‫מו"ל‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה בע"מ‬ ‫מערכת מדיקל מדיה‪:‬‬ ‫רח‘ המלאכה ‪ ,8‬אזור התעשייה דרום‪,‬‬ ‫ת“ד ‪ ,8214‬קריית נורדאו‪ ,‬נתניה ‪.42504‬‬ ‫טל‘‪ ,09-8641111 :‬פקס‪,09-8656965 :‬‬ ‫‪info@medmedia.co.il‬‬

‫מו“ל‪ :‬יואל שמוס‬ ‫מנהלת תחום כתבי עת‪ :‬שלה פרן‬ ‫עורכת לשון‪ :‬לילי יודינסקי‬ ‫עריכה ועיצוב גרפי‪ :‬רינה ישר‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬גילת זריהן‬ ‫מנהלת הפקות‪ :‬יונה ראובן‬ ‫מנהלת חשבונות‪ :‬סימה בן אור‬ ‫מאגרי מידע‪/‬מנויים‪ :‬עדי הופר‬ ‫קדם דפוס‪ :‬אורניב‬ ‫הדפסה וכריכה‪ :‬דפוס רב‪-‬גון‬ ‫הפצה‪ :‬משה סאסי‬ ‫‪ISSN: 0792-6863‬‬ ‫כל הזכויות שמורות ל“י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה“ בע“מ‪ .‬אין‬ ‫להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא‬ ‫(לרבות צילום‪ ,‬אמצעים אלקטרוניים שונים‪ ,‬שימוש‬ ‫בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל‪ .‬הפרה‬ ‫של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת‬ ‫הזכויות‪ .‬אין המו“ל‪ ,‬העורכים או חברי המערכת‬ ‫אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו‪.‬‬ ‫המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים‪.‬‬

‫קוראים יקרים‪,‬‬ ‫אחד האתגרים המשמעותיים העומדים בפני רופא המשפחה הוא טיפול‬ ‫בחולה המורכב ‪ -‬חולה אשר סובל מכמה מחלות כרוניות‪ .‬לרוב יש בידינו ידע‬ ‫מדעי לגבי הטיפול במחלה כרונית ספציפית‪ ,‬אך כיצד מטפלים בחולה שיש‬ ‫לו כמה מחלות? מאמר הסקירה הראשי עוסק באחת הסוגיות המורכבות‬ ‫האלה ‪ -‬חולה קשיש הסובל מיתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת ודיסלפידמיה‪.‬‬ ‫כפי שבוודאי ידוע לקוראינו‪ ,‬רפואת המשפחה לא הוכרה כמקצוע במצוקה‪,‬‬ ‫ולכן מתמחים ברפואת משפחה לא קיבלו מענק של מקצוע במצוקה‪ ,‬וכן‬ ‫אף רופא בקהילה לא קיבל מענק פריפריה אף על פי שבשנים האחרונות‬ ‫התעורר קושי משמעותי לגייס מתמחים בפריפריה‪.‬‬ ‫אך כעת אני שמח לבשר לכם שאחרי מאבק משותף של המחלקות לרפואת משפחה בפריפריה‬ ‫ואיגוד רופאי המשפחה‪ ,‬החליטו משרד הבריאות ומשרד האוצר להעניק החל משנת ‪ 2015‬מענק‬ ‫פריפריה גם למתמחים ברפואת משפחה‪ .‬כולי תקווה שצעד זה אכן יתרום לשינוי המצב‪.‬‬ ‫בבחירות האחרונות אחד הנושאים העיקריים שהועלו היה נושא יוקר המחיה‪ .‬כחלק מתהליך‬ ‫התייעלות‪ ,‬החל מהגיליון הבא נעבור להפצת העיתון כעיתון דיגיטלי‪ .‬צעד זה יאפשר נגישות רחבה‬ ‫יותר לקהל גדול יותר של רופאים‪ ,‬וישפר את הנגישות לגליונות שפרסמנו בעבר‪ .‬את העיתון תוכלו‬ ‫לקרוא באתר איגוד רופאי המשפחה בישראל ובאתר מדיקל מדיה‪.‬‬ ‫הגיליון שלפניכם עוסק במגוון נושאים שמהווים לא אחת אתגר טיפולי בעבורנו‪ :‬דיכאון בגיל המבוגר‪,‬‬ ‫עישון והפסקת עישון בהיריון‪ ,‬מחלה כלייתית כרונית ושימוש מושכל באנטיביוטיקה בילדים‪.‬‬

‫אשמח לשמוע תגובותיכם והערותיכם לגיליון הדיגיטלי‪,‬‬ ‫קריאה נעימה‪,‬‬ ‫פרופ' פסח שורצמן‬ ‫עורך‬

‫רופאים יקרים‪,‬‬ ‫ניתן לפרסם מאמר מטעמכם בכתב העת של איגוד רופאי המשפחה‪.‬‬ ‫לפרטים‪Gilatz@medmedia.co.il :‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬

‫תוכן‬ ‫מניעת עישון וגמילה‬ ‫ד“ר שני אפק‬ ‫ד“ר ישי לב‬ ‫מענה לרופא‬ ‫ד“ר לילך דולב‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫הגישה לחולה הסובל מכאב כרוני מורכב‬

‫ד”ר אביבה אלעד ‪24. ........................................................................................................................‬‬ ‫סקירת ספרות‬

‫נפרולוגיה‬ ‫ד"ר גיל צ'רנין‬

‫ההיבטים הייחודיים של דיכאון בגיל המבוגר‪ :‬סקירת ספרות‬

‫סוכרת‬ ‫ד“ר רוברט סטרן‬

‫ד”ר ליאור אלישר‪ ,‬ד”ר אלון רשף‪ ,‬ד”ר גיא שוסהיים‪ ,‬ד”ר בועז בלוך‪27. .............................................‬‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫ד“ר שוקי לשם‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬

‫עור‬ ‫פרופ' ארנון כהן‬

‫במי ומתי יש לברר יתר לחץ דם משני?‬

‫פסיכיאטריה בקהילה‬ ‫ד“ר טוביה וינברגר‬ ‫פצעים קשי ריפוי ורגל סוכרתית‬ ‫ד“ר משה קוליקובסקי‬ ‫קרדיולוגיה‬ ‫ד“ר גיא ריבק‬

‫ד”ר קרן דואניס‪-‬ברק ‪30. ..................................................................................................................‬‬ ‫קרישה‬ ‫השוואה בין טיפול באליקוויס (אפיקסבן) לטיפול בקומדין ובאספירין במטופלים עם‬ ‫פרפור פרוזדורים‬

‫ד”ר הדס לביא‪33. .............................................................................................................................‬‬

‫קרישה‬ ‫ד“ר הדס לביא‬ ‫ד“ר רוברטו איינבינדר‬ ‫ריאות‬ ‫ד"ר אמיר בר‪-‬שי‬

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫סמני עצם‪ :‬בדיקת דם המסייעת להערכת מצב העצם‬

‫ד”ר אסנת תל לבנון‪ ,‬ד”ר פנינה רוטמן‪-‬פיקלני ‪34. ...........................................................................‬‬

‫רפואה משולבת‬ ‫ד“ר ערן בן אריה‬ ‫רפואת הפה והשיניים‬ ‫פרופ‘ רפאל פילו‬ ‫רפואת משפחה‪ ,‬בריאות הנפש ומה שביניהן‬ ‫ד“ר דב שטיינמץ‬ ‫רפואת ספורט ופעילות גופנית‬ ‫ד“ר דליה נבות‪-‬מינצר‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית‬ ‫ד“ר אבנר שחר‬

‫המערכת המייעצת‬ ‫פרופ‘ איה בידרמן‬ ‫פרופ‘ פיליפ זיו‬ ‫ד“ר סיימון זלבסקי‬ ‫ד“ר מרים חסין‬ ‫פרופ‘ ארנסטו קהאן‬ ‫פרופ‘ אליעזר קיטאי‬ ‫ד“ר משה שיין‬ ‫‪International Editorial Board‬‬ ‫‪Prof. Macaran A. Baird, USA Dr. Jeff Borkan‬‬ ‫‪Prof. Philip Greenland, USA Prof. Jan Heyrman, Belgium‬‬ ‫‪Dr. David Jewell, UK Prof. Michael Klein, Canada‬‬ ‫‪Prof. Michael Kochen, Germany Dr. Marten Kvist, Finland‬‬ ‫‪Prof. Joel Merenstein, USA Prof. William Seidelman, Canada‬‬

‫נפרולוגיה‬ ‫סיבוכי מחלת כליות כרונית (‪ (Chronic Kidney Disease‬והטיפול בהם ‪ -‬אנמיה‬

‫ד”ר גיל צ’רנין ‪38. ..............................................................................................................................‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬

‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬

‫תוכן‬ ‫דבר העורך ‪3. ...............................................................................................................................‬‬ ‫סקירה ראשית‬

‫חברי מערכת‬ ‫ד“ר דלית בלום‬ ‫ד“ר דוד דביר‬ ‫ד“ר יעל הס‬ ‫פרופ‘ שלמה וינקר‬ ‫פרופ' אמנון להד‬ ‫ד“ר יוסי עזורי‬ ‫ד“ר אנדרה מטלון‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬ ‫ד“ר שלמה צביאלי‬ ‫עורכי מדורים‬ ‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫ד“ר אנדרה מטלון‬ ‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫ד“ר ליאנה טריפטו שקולניק‬

‫האם קיימת הצדקה לטיפול בסוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם ודיסליפידמיה בקשישים מאוד?‬

‫פרופ’ יאיר יודפת‪4. .........................................................................................................................‬‬ ‫מחלות זיהומיות‬ ‫סיבוכים נוירולוגיים של שפעת ‪H1N1‬‬

‫ד”ר ענבל פוקס‪9. ...........................................................................................................................‬‬

‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫גישה לאיזון כולסטרול בגילאי הזקנה‬

‫ד”ר ניר צבר‪10. .................................................................................................................................‬‬ ‫בריאות האישה‬ ‫הקשר בין לחם ופסטה לבין הסיכון לפתח סרטן השד והמעי‬

‫אורולוגיה‬ ‫ד“ר ירון ארליך‬

‫ד“ר שלומית ירון‪12. ..........................................................................................................................‬‬

‫אורחות חיים‬ ‫ד"ר לילך מלצקי‬

‫ילדים‬ ‫עשרה כללים לטיפול אנטיביוטי מושכל בילדים‬

‫איגוד רופאי המשפחה‬ ‫ד“ר מרדכי אלפרין‬ ‫פרופ' שלמה וינקר‬

‫ד”ר יעקב אורקין ‪13. .........................................................................................................................‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫ד“ר ריטה משוב‬

‫מניעת עישון וגמילה‬

‫בריאות האישה‬ ‫ד“ר שלומית ירון‬ ‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫ד“ר יאן פרס‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫ד“ר רחל דהן‬ ‫הקדימו בדיקה לסרטן‬ ‫פרופ‘ נדיר ארבר‬ ‫ילדים‬ ‫ד“ר יעקב אורקין‬

‫עישון והפסקת עישון בהיריון‬

‫ד”ר שני אפק ‪15. ..............................................................................................................................‬‬ ‫מענה לרופא‬ ‫גלקטוריאה חצי שנה לאחר הפסקת הנקה‬

‫ד”ר דקלה אגור כהן‪16. .....................................................................................................................‬‬ ‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫הפרעות עיניות במחלות בלוטת התריס‪Graves Ophthalmopathy (GO) :‬‬

‫כחול‪-‬לבן‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬

‫פרופ’ ענת קסלר‪ ,‬ד”ר יונית מרקוס‪ ,‬ד”ר יגאל ליבוביץ‪ ,‬ד”ר קרן תורגמן ‪17. .....................................‬‬

‫כלי דם‬ ‫פרופ' אריה בס‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬

‫מחלות זיהומיות‬ ‫ד"ר ענבל פוקס‬ ‫מחלות כבד‬ ‫ד“ר חני ישועה‬

‫כאב סביב מפרק הירך והאגן‬

‫ד”ר אהוד ראט‪ ,‬ד”ר משה יניב‪ ,‬פרופ׳ משה סלעי‪ ,‬ד”ר אייל עמר ‪19. ................................................‬‬

2

‫ שעות‬12 ‫הקלה למשך‬ ‫זמין בכל הקופות‬ 3 ‫פעמיים ביום‬ ‫מאושר לשימוש‬ 3 ‫מגיל שלוש‬

1. Berger W, Abelson MB, Gomes PJ, Beck M, Kimura S, Westbrook T, Storms W, Galant S. Effect of adjuvant therapy with 0.1% olopatadine hydrochloride ophthalmic solution on quality of life in patients with allergic rhinitis using systemic or nasal therapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95:361-371. 2. Greiner J et al, A placebocontrolled comparison of ketotifen fumarate and nedocromil sodium ophthalmic solutions for the prevention of ocular itching with the conjunctival allergen challenge model. Clin Ther 2003: 25(7) 1988-2005. 3. ZADITEN PI-2011. 4. PATANOL PI-2013

‫הקלה מהירה וממושכת‬ 1 ‫בדלקת אלרגית‬ 4 ‫פעמיים ביום‬ ‫מאושר לשימוש‬ 4 ‫מגיל שלוש‬

‫נתניה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ ,23‬גיליון מס‘ ‪ ,183‬אפריל ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫שולם ‪P.P.‬‬

‫‪5782‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬ ‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬ ‫מו“ל‬ ‫יואל שמוס‬

‫מען להחזרות‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה ת“ד ‪ 8214‬נתניה‪42504 ,‬‬

‫סיבוכי מחלת כליות כרונית והטיפול בהם ‪ -‬אנמיה‬ ‫סיבוכים נוירולוגיים של שפעת ‪H1N1‬‬

‫הגישה לחולה הסובל מכאב כרוני מורכב‬