לחולי הסוכרת שלך2 סוג
לדרך מאתגרת צריך להצטייד נכון TRAJenTA® tablets are indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. TRAJenTA® is contraindicated in patients with a history of a hypersensitivity reaction to linagliptin, such as urticaria, angioedema, or bronchial hyperreactivity. TRAJenTA Duo® tablets are indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus when treatment with both linagliptin and metformin is appropriate. TRAJenTA Duo® is contraindicated in patients with: • Renal impairment (e.g., serum creatinine ≥1.5 mg/dL for men, ≥ 1.4 mg/dL for women, or abnormal creatinine clearance) which may also result from conditions such as cardiovascular collapse (shock), acute myocardial infarction, and septicemia • Acute or chronic metabolic acidosis, including diabetic ketoacidosis. Diabetic ketoacidosis should be treated with insulin • A history of hypersensitivity reaction to linagliptin (such as urticaria, angioedema, or bronchial hyperreactivity) or metformin
לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות
Copyrights © 2014 Boehringer Ingelheim Israel Ltd. All rights reserved. TRJ-IL-13-2014
Save the Date
17 בדצמבר 2014
הכינוס ה36-
לרפואה כללית ורפואת משפחה
יום ד'
כפר המכבייה ,ר“ג יו"ר הכינוס :פרופ' פסח שורצמן
דבר יו"ר הכינוס לכנס רפואת משפחה ורפואה כללית יש מסורת של כבר יותר מ 30-שנה .הכנס מספק זירה להתעדכנות בנושאים הבוערים של תחום רפואת המשפחה ,במה לחילופי דעות ומידע בין רופאי משפחה למומחים שונים ויועצים ,ומקום מפגש פורה עבור כל רופאי המשפחה. בכנס זה נעסוק בין השאר בעדכונים בתחומים הבאים :טיפול ב ,COPD-טיפול בכאב ,בהמטולוגיה וקרישה ,בירידה בשמיעה ושיקומה ועוד. במסגרת הכנס יתקיימו סדנאות בנושאי הדמיה ובנושא שחיקה ובלינט. נשמח כמובן לראותכם, פרופ' פסח שוורצמן
Screening for Type 2 Diabetes with A1c Testing
Researchers in Israel recently found that a well-established and widely used monitoring tool in type 2 diabetes could also help to identify the disease in high-risk populations.
Their findings suggest that levels of glycated hemoglobin (A1c) in the blood may accurately gauge the risk of developing type 2 diabetes in certain populations at a much earlier juncture. The study appears in the European Journal of General Practice.
“Although using A1c testing as a diagnostic tool is an official part of the diagnostic guidelines for diabetes, applying this test as a screening tool of populations at risk is more complicated,” says study author Nataly Lerner, MD, who works in the Department of Family Medicine at TelAviv University’s Sackler School of Medicine, in Tel-Aviv, Israel. “Our study favors A1c use as a screening tool in populations at risk of type 2 diabetes.” In its 2010 guidelines, the American Diabetes Association added HbA1c levels of 6.5% or more as criteria for diagnosing type 2 diabetes. These guidelines also identify an A1c level between 5.7% and 6.4% as an indicator of prediabetes. Lerner and her colleagues set out to evaluate the efficacy of the A1c test in predicting type 2 diabetes in high-risk populations. They examined data from a community-based historic cohort study of 10,201 patients in central Israel who had not been diagnosed with diabetes and had undergone A1c testing between 2002 and 2005.
During the 5- to 8-year follow-up period, they concluded that levels of HbA1c of 5.5% or more were associated
with an increased risk of type 2 diabetes. “We found A1c is most beneficial as a screening tool in populations at risk of developing type 2 diabetes—mainly overweight patients, but also people with cardiovascular disease (hypertension, ischemic heart disease, etc.),” Lerner says. Overall, 22.5% of the patients developed diabetes within that 5- to 8-year period. “HbA1c testing of patients at risk of developing diabetes may promote stratification of a target population for prevention and early diagnosis of type 2 diabetes,” she explains. Although patients with A1c levels as low as 5.5% were well below the threshold of a type 2 diabetes diagnosis, they were more significantly more likely to develop the disease than those with A1c levels below 5.5%. Obesity doubled a patient’s risk of developing diabetes—as did every 0.5% increase in A1c levels up to 7%.
However, there is still more work to be done. “Screening and early diagnosis of diabetes still raise questions about the cost-effectiveness of A1c as a screening tool, and the effect of screening using A1c on type 2 diabetes-related morbidity and mortality,” Lerner says. “More research in this field is essential for improving knowledge about prevention of this epidemic disease.” —Colleen Mullarkey Reference
Lerner N, Shani M, Vinker S. Predicting type 2 diabetes mellitus using haemoglobin A1c: A community-based historic cohort study. Eur J Gen Pract. 2013 Nov 29. [Epub ahead of print].
Prolonged recurrent vomiting as a manifestation of an esophageal motility disorder in a patient with gastroesophageal reflux disease Dr. Yulia Treister-Goltzman, MD
Clalit Health Services, Southern District and the Department
Prof. Roni Peleg, MD
,of Family Medicine Siaal Research Center for Family Practice and Primary Care, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, Israel, 84105
Abstract
The association between GERD and motility disorders is well recognized in the medical literature. We present the case of a patient with GERD, whose clinical condition became significantly more severe, without change in the endoscopic findings. The cause of the symptom exacerbation was the development of a esophageal motility disorder diagnosed by manometry.
There is controversy as to whether the GERD is primary, causing secondary motility disorders, or if the motility disorder can, over time, cause GERD. Many studies have shown that the most common pathological manometry finding in GERD patients is esophageal hypo-motility and that the co-exitence of these two conditions leads to a more severe clinical course. In conclusion, an increased level of awareness is required that motility disorders can lead to a more severe clinic course in GERD patients and necessitate a different therapeutic approach. Esophageal manometry can advance this diagnosis and avert further suffering from patients. Key words: Esophageal motility disorder; Non-specific esophageal motility disorder; Gastroesophageal reflux disease
Introduction
Esophageal motility disorders are classified as secondary, if they appear in association with another disease, that causes the disorder, such as diabetes mellitus or scleroderma, or as primary, if there is no association with another disease. Based on esophageal manometry patterns esophageal motility disorders are divided into four groups. The first includes conditions associated with disturbed relaxation of the lower esophageal sphincter, such as achalasia. The second includes conditions accompanied by uncoordinated esophageal contractions, 49
such as diffuse esophageal spasm. The third includes conditions with vigorous esophageal contraction, such as nutcracker esophagus, and the fourth is related to conditions with esophageal hypo- motility 1. The diagnosis of esophageal motility disorders is based on the results of esphogeal manometry testing. The results of research have shown a significant degree of overlap in the different symptoms and manometric patterns, but esophageal hypomotility is associated more with gastroesophageal reflux 2.
All the symptoms that are characteristic of motility disorders are also manifestations of GERD. Since GERD is very common, the probability that a patient presenting with various esophageal complaints has GERD is 1,000 fold the probability that the complaints stem from a motility disorder 3.
The association between GERD and motility disorders is well recognized in the medical literature. However, there is controversy as to whether the GERD is primary, causing secondary motility disorders, or if the motility disorder can, over time, cause GERD. Many studies have shown that the most common pathological manometry finding in GERD patients is esophageal hypo-motility and that the coexitence of these two conditions leads to a more severe clinical course 4.
Taken together, the combination of a low incidence of esophageal motility disorders and the lack of specificity of the associated symptoms can often lead to a delay in diagnosis. In achalasia, for example, the diagnostic delay approaches five years. This delay can be even more problematic in GERD patients who develop a motility disorder. We present the case of a patient with GERD of mild to moderate severity, whose clinical condition became significantly more severe, with recurrent vomiting and weight loss, but no change in the endoscopic findings. The cause of the symptom exacerbation was the development of a esophageal motility disorder diagnosed by manometry.
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
Prolonged recurrent vomiting as a manifestation of an esophageal motility disorder in a patient with gastroesophageal reflux disease
Case report
A 39-year-old Bedouin mother of 5 children came to the primary care clinic with a complaint of recurrent vomiting for 10 days. There was no abdominal pain, diarrhea, constipation, or fever. At times, following vomiting, she suffered from heartburn. Her menstrual cycle was normal and the last period was one week earlier. The vomiting episodes were post-prandial and did not occur between meals.
The patient suffered from hypothyroidism and was treated with levothyroxine at a daily dose of 50 mcg. In the past she suffered from GERD, manifested as heartburn, which necessitated treatment several months a year, but not on a continuous basis. A half year before her present complaint she underwent an upper endoscopy examination because of exacerbation of her reflux symptoms with regurgitation. The endoscopic examination revealed a small hiatal hernia and mild gastritis with normal esophageal mucosa. There was no previous history of allergy to any substance or medication. On physical examination the patient was in good general condition, without fever. The neurological examination was normal. The abdomen was soft to palpation with mild epigastric tenderness and no sign of peritoneal irritation. There was no enlargement of the liver or spleen. Because the complaints were of a short duration and the patient was in good general condition she was prescribed a proton pump inhibitor (PPI) and asked to return to the clinic for a follow-up appointment. One week later she returned to the clinic with the same complaints. There were no new findings in the physical examinaiton. The patient was referred for routine blood tests, a fecal test for Helicobacter pylori (HP), and an upper abdominal sonogram. In the meantime she was given symptomatic treatment with metoclopramide. The blood tests including a complete blood count, a biochemical panel with glucose, liver function tests, renal function tests, amylase and lipase were within normal limits. The test for HP was positive. The upper abdominal sonogram was normal. The patient received triple therapy for HP. She did not succeed in completing the treatment because she threw up after meals and after taking the medication. At this point the patient began to complain of hoarseness. Laryngoscopy demonstrated mild thickening of the vocal cords, compatible with GERD.
The patient continued vomiting and because there was objective evidence of a 4 kg weight loss over three months, she was referred for further testing. Additional blood tests were normal. A CT examination of the thorax, abdomen, and pelvis was normal. The patient was examined by an
ophthalmologist for papilledema, which was negative. The patient underwent a repeat upper endoscopy with similar results to the previous one. She was prescribed ongoing treatment with a PPI with the addition of domperidone, an anti-emetic (peripheral dopamine channel inhibitor). The patient continued to vomit. A gaastroenterologist suggested to conduct a serology test for celiac disease, which was negative.
At the end of this thorough work-up the patient was still without a clear diagnosis that explained her complaints. At her next clinic visit she was asked to repeat her history and describe the voming episodes in full detail. She related that a few seconds after swallowing she felt that food got stuck in her esophagus, causing a choking sensation followed by vomiting. This was the same for liquids and solids. When the patient was asked to demonstrate she vomited very shortly after taking a few sips of water. At this stage the possibility that she suffered from an esophageal motility disorder was raised and the patient was referred for an upper GI tract radiogram with barium swallow, which was normal. She was then referred to a gastroenterologist with a direct request for a work-up for esophageal motility. She was referred for an esophageal motility study, that demonstrated difficulty in rapid swallowing of 200 ml of water with a need for rest in the middle of the test. There was weak peristalsis with large peristatlic defects. This manometric pattern is consistent with a non-specific esophageal motility disorder (ineffective esophageal motility) (Fig. 1). The patient received recommendations for appropriate heating habits (small meals, eating slowly and while standing up), following which there was a gradual improvement in her condition.
Disscussion
GERD is a very common gastrointestinal problem that is seen often in primary care medicine. When the patient does not respond to treatment or alarm features (vomiting, weight loss, dysphagia, or anemia) develop, further diagnostic testing is indicated. The main reason for additional testing is to identify complications, such as esophageal stenosis, Barrett's esophagus and adenocarcinoma. The differential diagnosis should also include ischemic heart disease, gallbladder disease, gastric cancer, peptic ulcer, infectious esophagitis, and esophageal motility disorders. Upper endoscopy can help with many of these diagnostic entities and others can be identified by imaging procedures and laboratory tests. Acute coronary syndrome, which can manifest as heartburn, must be considered, because of the importance of this diagnosis 5.
Although upper endoscopy is the initial procedure indicated in the work-up of patients, who do not respond to
www.medicalmedia.co.il | 2014 | ספטמבר182 ‘ | מס23 כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך
48
treatment, it has a low sensitivity rate for esophageal motility disorders. The latter are relatively rare as primary disorders, but are much more common among GERD patients (up to 40% prevalence has been reported in the literature) 4. Due to the symptom overlap between these two conditions and a low level of awareness of esophageal motility disorders, the diagnosis can be elusive. It has been reported in the literature, that GERD patients with esophageal motility disorder suffer from more severe reflux and greater esophageal mucosal involvement. Furthermore, this category of patients is more likely to benefit from surgery 4. Some features of patients' complaints can hint at a motility disorder. These include more difficulty swallowing cold food or drinking carbonated beverages, dysphagia to both liquid and solid food, and symptoms that increase during
rapid eating. Regurgitated food has the same taste as the food that was swallowed initially and is not sour 3.
We present the case of a GERD patient with a significant exacerbation in her condition that manifested clinically with repeat vomiting and weight loss. Upper endoscopy, an accepted procedure to assess possible complications of reflux, did not contribute to the diagnosis. The comprehensive work-up did not advance the diagnosis. The key to resolving this stormy clinical picture was a more precise history that raised suspicion of a motility disorder.
In conclosion, An increased level of awareness is required that motility disorders can lead to a more severe clinic course in GERD patients and necessitate a different therapeutic approach. Esophageal manometry can advance this diagnosis and avert further suffering from patients. Acknowledments: none.
Figure 1. Results of esophageal manometry.
A. Typical swallowing
B. Rapid swallowing
There was difficulty in rapid swallowing of 200 ml of water, with a need for rest in the middle of the test. There was weak peristalsis with large peristatlic defects. This manometric pattern is consistent with a nonspecific esophageal motility disorder (ineffective esophageal motility).
References 1. Spechler SJ, Castell DO 2001 . Classification of oesophageal motility abnormalities. Gut 49:145-51.
2. Tsuboi K, Hoshino M, Srinivasan A, et al 2012. Insights gained from symptom evaluation of esophageal motility disorders: a review of 4,215 patients. Digestion 85:236-42. 3. Massey BT 2007. Esophageal motor and sensory disorders: presentation, evaluation, and treatment. Gastroenterol Clin North Am 36:553-75.
47
4. Diener U, Patti MG, Molena D, Fisichella PM, Way LW 2001. Esophageal dysmotility and gastroesophageal reflux disease. J Gastrointest Surg 5:260-5. 5. Kahrilas PJ 2008. Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. New Engl J Med 359:1700-7..
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
www.yadsarah.org.il
הדור החדש של הסידן כבר פה
תוסף סידן אמורפי )(ACC בהשראת הסרטנים הכחולים לספיגה כפולה וזמינות ביולוגית גבוהה במיוחד מסיס פי ! 120 סידן פחמתי אמורפי
סידן פחמתי גבישי
סידן המופיע בצורת חלקיקים אמורפיים תת-מיקרוניים נספג בשיעורים גבוהים יותר הודות להקטנת החלקיקים .החלקיקים הקטנים הינם בעלי שטח פנים גדול יותר המאפשר מסיסות גבוהה יותר של הסידן.
נספג פי 2במעי!
במחקר קליני שפורסם ב JBMRובוצע ע"י פרופ' נחום ויסמן ,מנהל היחידה לתזונה קלינית במרכז הרפואי סוראסקי בת"א ,הוכח : ספיגת הסידן האמורפי במעי גבוהה פי 2מזו של קלציום קרבונט גבישי .
מסייע במניעת דלדול עצם !
במחקר פרה-קליני ,שפורסם ב Health -בגיליון המוקדש לאוסטיאופורוזיס ,נמצא כי הסידן האמורפי ) (ACCהפחית את שיעור דלדול העצם ב ,50% -העלה את שיעור בניית עצם ב 34% -ואף העלה את שיעור מניעת השברים ב.37% -
לפרטים והזמנת
כל אריזה מכילה 60קפליות של 200מ"ג קלציום קרבונט אמורפי )המקבילה לכ 400-מ"ג סידן גבישי רגיל(.
כשר פרווה מחיר מומלץ לצרכן 200 :ש"ח להשיג באתר דנסיטי ובבימ"ק וטבע פרטיים
דוגמאות :
*בהשוואה לקלציום קרבונט גבישי ) ,(Caltrate, Pfizerאו קלציום ציטראט ).(GNC
ילדים • תן הזדמנות למטופל להיות מורה .אפשר לתרגל ולחדד לקיחת אנמנזה על המחלה הנוכחית בשיחה עם המטופל ,כולל תחושותיו לגביה ומחשבותיו .אפשר להדגים פרטים חשובים של הבדיקה הגופנית .אפשר להדגים כישורי הקשבה ותקשורת נכונה עם המטופל ומשפחתו .הביקור הוא הזדמנות ללמד תקשורת עם אנשים בעלי צרכים מיוחדים ,קשישים ,כבדי שמיעה ,ילדים ושיחה בעזרת מתורגמן .אפשר ורצוי להכיר את המטופל כאדם הרבה מעבר להיותו חולה עם בעיה מסוימת. • נצל את "הביקור היבש" כהכנה למפגש ליד מיטת החולה. קיימות פעולות אשר מוטב שייעשו כהכנה וללא בנוכחות המטופל .ביקור יבש יכול להיות מנוצל בין השאר למטרות הבאות: בחינת הסדר והשלמות של הרישום בתיק; דיון על תוצאות מעבדה ומדדים פיזיולוגיים; דיון על אבחנה מבדלת וההיגיון מאחורי קבלת החלטות; תכנון המשך הבירור ודיון על אפשרויות טיפוליות .הביקור ליד מיטת החולה יהווה השלמה .לעתים עדיף שהביקור היבש ייערך לאחר הביקור ליד מיטת החולה. • ניהול הביקור ליד מיטת החולה .כדאי לשמור על כמה עקרונות אשר יעודדו למידה ושיתוף פעולה .מומלץ להתחיל בהצגת הנוכחים למטופל והצגת המטופל בפני הנוכחים .יש להימנע מאווירה שבה המשתתפים יחושו מאוימים אם יעירו הערה או ישאלו שאלה המעידה על אי ידיעתם .עודד אווירה של שאילת שאלות .השתמש בשאלות פתוחות המאפשרות דיון על דעות שונות של הנוכחים .כוון שאלות בסיסיות יותר מול אנשי צוות פחות בכירים ,ושאלות מורכבות יותר מול הבכירים .התחשב באלה שהם בעלי ביטחון עצמי פחוּת .גם אם התשובה שלהם אינה מדויקת ,השתדל בעזרת משוב בונה להטמיע בהם ביטחון ומוטיבציה ללימוד עצמי והמשך השתתפות פעילה בצוות. תפקידך לפתח אנשים ,לא להשפילם. • אתה הבמאי והשחקן הראשי .אתה המאסטר .אתה דמות לחיקוי של התנהגות מקצוענית ,תקשורת בין הנוכחים ,הצוות
44
הרחב ,המטופל ומשפחתו .אתה גם הדוגמה כיצד מבצעים בדיקה גופנית ,כיצד מארגנים את הנתונים לבעיות קליניות וכיצד מחליטים החלטות .זאת אחריות גדולה וכבוד גדול שנפל בחלקך לעצב את דור הקלינאים הבא. • סכם את הביקור .התייחס לרלוונטיות של הדיון לגבי המקרה הקליני .מהן המסקנות העיקריות מהביקור; מה נותר עוד לברר; אילו פעולות יש לבצע בהמשך ועל ידי מי .אפשר שאלות הבהרה לגבי הסיכום. • מתן משוב .המשוב הוא תהליך שבו המורה והתלמיד מנהלים שיחה שמטרתה לחזק התנהגות ( )performanceחיובית או לעצב מחדש התנהגות שאינה רצויה .זהו תהליך אישי-פרטי המחייב פתיחות ורצון לשיפור מתמשך. להלן כמה עקרונות במתן משוב :יש לקיים את המשוב במועד קרוב לאירוע הנידון .הקדש לכך די זמן ובסביבה ללא הפרעות. אפשר לתלמיד להביע את דעתו על התנהגותו .אחר כך התחל בתיאור מאפיינים שבהם התלמיד נהג נכון .הגדר סטנדרטים של ציפיות לגבי התנהגות נאותה .תן דוגמאות אמתיות לגבי התנהגות שלא עמדה בסטנדרטים .אפשר דיון עליהן באופן שאינו דוחק בסטודנט לעמדת התגוננות .עורר דיון ברעיונות שיבנו התנהגות נאותה בהמשך .סכם תוכנית הכוללת יעדים ,מטרות ודרכי פעולה אשר יעזרו לתלמיד להשתפר .קבע מועד למשוב נוסף בהתאם. • בקש משוב מאחרים על הדרך שבה ניהלת את הביקור ליד מיטת החולה .תוכל לעשות זאת בעזרת עמית שנתבקש להיות המאמן האישי שלך ( .)coacherתוכל לבקש מאנשי הצוות שיכתבו לך על חוויותיהם לגבי הביקור בשיטה הנקראת שיקוף ( ,)reflectionאשר יש ללמוד כיצד להפעילה ביעילות .כל אחד יכול להשתפר והשאיפה לכך היא ערך שיש לחנך אליו וליישמו בכל מהלך הקריירה המקצועית. בהצלחה!
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
הוראה ליד מיטת החולה
הוראה ליד מיטת החולה ד"ר יעקב אורקין
מרכז פריבס לחינוך רפואי ,הפקולטה למדעי הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון ,באר שבע
סיכום המבוסס על כמה מקורות ובעיקר על המאמר: Twelve tips to improve medical teaching rounds. M. Ali .Abdool, D. Bradley. Medical Teacher 2013;35:895-899 הוראה ליד מיטת החולה היא ההתנסות הלימודית הקלינית החשובה ביותר עבור הסטודנטים .לאחר שנים של לימוד מדעֵי יסוד ,מערכות ,תרגולי סימולציה ותקשורת ,הם נדרשים לעשות אינטגרציה של ידע ,לשכלל יכולות של איסוף נתונים ,להציג נתונים ,לקבל החלטות ולהכיר בפועל את הטיפולים השונים .כל אלה באים לידי ביטוי בסבב ליד מיטת החולה .המאמר דן בעצות שונות עבור המורה המוביל את תלמידיו ועמיתיו בסבב הביקור במחלקה. ויליאם אוסלר ( )William Osler, 1919-1849כתב: Observe, record, tabulate, and communicate. Use your five senses. Learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell, and know by practice alone you .can become an expert עקרונות אלה שרירים וקיימים גם היום. • הביקור ליד מיטת החולה הוא בעצם שילוב של עקרונות הוראה לקבוצות קטנות ( )small group teachingהמותאמים לסביבת המחלקה או המרפאה עם עקרונות של התנהגות נאותה בסביבה זאת ( .)bedside mannersלרבים זאת היא הזדמנות לחוות וללמוד בסביבת עבודה ( )work-based learningשבה ידע תאורטי מתורגם לפעולה ממשית בהתאם להקשר .כאן גם מתפתחת הגמישות המחשבתית המגשרת בין המקרים הקלאסיים של תיאורי מחלות כפי שהן מופיעות בספרי הלימוד, לבין שונות הביטוי שלהן בכל מטופל והשילוב של כמה מהן יחד באותו אדם. • התכונן ותכנן מראש :הכר את המטופל על ידי עיון בתיקו הרפואי עוד לפני הסבב .בהתייחס להיכרותך עם השלב הלימודי שבו נמצאים הסטודנטים ועם הקוריקולום ,תכנן מה הדברים החשובים ביותר שאתה מצפה מהסטודנטים מבחינת היכרותם עם המטופל ובעיותיו .תכנן מראש את הנושאים העיקריים שהסטודנטים צריכים ללמוד מהמקרה .תכנן מהן המטלות שיוטלו על הסטודנטים בהמשך לביקור .תכנן את מסגרת הזמן לביקור. • הכן את המטופל .יש לקבל רשות מראש מהמטופל (לא בזמן
הביקור ובנוכחות הסטודנטים) שיגיעו אליו סטודנטים לסבב הוראה ,שידברו איתו סטודנטים או שהרופא המטפל ידבר איתו בנוכחותם ,וכן את הסכמתו להיבדק במהלך הביקור .יש להסביר למטופל שלא כל מה שידובר בנוכחותו מתייחס ישירות לבעיותיו וייתכן שיגלשו לדיון תאורטי כללי .המורה צריך לדעת מראש מהם הנושאים ה"רגישים" מבחינת המטופל ויש לקבל דעתו לגבי הצגתם. • חלק מראש תפקידים למשתתפים .המטרה לערב את כולם, לאפשר להם להתכונן ולעלות את רמת הדיון .דוגמה למטלות חלוקה כשמדובר במטופל עם מחלה סיסטמית הפוגעת בכליה: הביטוי הקליני של המחלה לפי הספרות לעומת הביטוי הממשי במטופל הנוכחי; אבחנה מבדלת של הסימפטומים והממצאים של המטופל הנוכחי; מנגנון פעולה של תרופות שהמטופל מקבל; השפעתן הצולבת של התרופות הללו על תפקודי הכליה שלו; אילו בדיקות יש לבצע על מנת לנטר את הידרדרות המחלה וכדומה. • שמור על רגישות תקשורתית .בהתאם למקרה המסוים ,לעתים לא כדאי להרחיב דיון בנוכחות המטופל לגבי אבחנה מבדלת או פרוגנוזה .אלו עלולות להכניסו לחרדה מיותרת (יש למסור למטופל את הפרוגנוזות בהתאם לאבחנת מחלתו במפגש אישי). לא כדאי להתנצח ליד מיטת החולה בוויכוח .היזהר בשימוש בז'רגון מקצועי .שאינו מובן למטופל ,העלול לגרום חרדה מיותרת למטופל ולעורר תחושת ניכור והתנשאות .קח בחשבון שבחדר יש עוד אנשים מלבד המטפל והצוות אשר אינם אמורים להיות שותפים לסודותיו של המטופל. • תקשר את הציפיות שלך מהסטודנטים .העיקרון המנחה הוא: תפקיד המורה לעודד למידה על ידי הנחיה וגירוי ללמידה .תפקיד התלמיד לקחת אחריות על למידתו .הלמידה של התלמיד צריכה להיעשות ברובה באופן עצמאי עוד לפני הסבב .לכן חשוב שיהיה קוריקולום מפורט לכל סבב קליני שישדר לסטודנטים מה מצופה שידעו לפני מפגש ההוראה ליד מיטת החולה. • שמור על גמישות בהוראה .אין שני סבבים זהים ליד מיטתו של אותו מטופל .ההוראה ליד מיטת החולה איננה סיכום מידע על המטופל וסיכום חומר לימודי בעוד הצוות עומד סביב החולה והלה משמש חלק מהתפאורה .כל מורה צריך לשמור על גמישות בהנחיית הדיון ולזרום בהתאם להזדמנויות הנקרות "באופן מקרי". ממצא חדש או אמירה של אחד המשתתפים עשויים להתגלות כהזדמנות הוראתית שאסור להחמיצה ולשנות את הדיון לכיוון חדש ומעניין.
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
43
איגוד רופאי המשפחה (מכבי ומאוחדת) .2מענקי פריפריה למתמחים -לא ניתנו עד היום מענקים למתמחים ברפואת המשפחה .3גמישות בנושא פעילות אקדמית במסגרת הוראת מתמחים וסטודנטים לאור הפגיעה הקשה באקדמיה עקב חוסר גמישות בנושא השעון. .4עלה שוב הצורך להציב דמות אקדמית מהקהילה במערכת הראשית של עיתוני “הרפואה” ו IMAJ-עקב חסימת פרסום מחקרים מהקהילה כבר ברמת מערכת העיתון.
עדכונים מדעיים .1ההנחיות הישראליות לטיפול בהיפרכולסטרולמיה יפורסמו בחוברת מיוחדת של עיתון “הרפואה” שתוקדש לקרדיולוגיה .זה המקום להודות לכל מי שהיה שותף בכתיבה מטעם האיגוד.
42
.2פרופ’ קיטאי ,ד”ר בן צבי ופרופ’ וינקר נפגשו עם ד”ר סילביאן גינדראט .רופאת משפחה משווייץ ,אנתרופולוגית ובמאית .היא הכינה סדרה של 3סרטים דוקומנטריים שצולמו במרפאות של 6רופאי משפחה בשווייץ .הסדרה שודרה בטלוויזיה בשווייץ אך משמשת גם כחומר הוראה מצוין למתמחים ולסטודנטים. .3הושק אתר “ויקיתרופות” המשמש כעת כמקור מידע עדכני על תרופות ב”ויקירפואה”.
האיגוד בתקשורת .1כתבה על כנס מניעת סרטן במחלקה של מחוז מרכז בעיתונות המקומית. .2מאמר שעה של ד”ר גילי עופר בעיתון “הארץ” בנושא “בדידות וחולי בקשישים” -זהו תקציר של הרצאה שד”ר עופר העבירה בכנס האיגוד בנושא הזדקנות בריאה בפברואר השנה.
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
פרוטוקול ישיבת ועד מתאריך 16.7.2014
פרוטוקול ישיבת ועד מתאריך 16.7.2014
השתתפו :פרופ’ קיטאע ,פרופ’ וינקר ,ד”ר מיסקין ,ד”ר לווינשטין, ד”ר וויס ,ד”ר ליטמן ,ד”ר עזורי ,ד”ר סגל. ועדת ביקורת :ד”ר פוגלמן ,ד”ר שומלה דוברות (לניאדו תקשורת) :נדב שטראוכלר -הדובר החדש התנצלו :ד”ר פלג ,ד”ר קרני ,ד”ר שני ,ד”ר איינבינדר השתתפות בצער :בפיגוע בבריסל נרצחו אחותה וגיסה של ד”ר צופי צנעני .האיגוד מביע את השתתפותו בצערה. ברכות :לד”ר דורון חרמוני שנבחר לתפקיד יו”ר החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב.
קשרים בינלאומיים .1האיגוד הגיש הצעה לארח את ואסקו דה גמה בישראל בירושלים בשנת .2016ההצעה התקבלה והמפגש ייערך בספטמבר .2016 כנסים והשתלמויות .1הכנס השנתי של האיגוד ע”ש ד”ר שבתאי בן-מאיר יתקיים ב 18.3.2015-בחיפה ,בחסות החוג לרפואת המשפחה של הטכניון .בכנס ייערכו בחירות לתפקיד יו”ר האיגוד ,ועד האיגוד וחברי ועדת ביקורת. .2הכנס המדעי-מקצועי של האיגוד נערך בדן אילת בתאריכים .4-6.9.2014 .3בכנס הכנה לשלב א’ למתמחים השתתפו 59מתמחים מכל רחבי הארץ. .4כנס משותף עם החברה הישראלית ליתר לחץ דם ייערך בתאריך .31.12.2014נציג האיגוד לוועדה המדעית -ד”ר שוקי לשם. .5בקורס פיתוח סגל נערך בקיץ בניהולה של ד”ר תמי ברקוביץ’ השתתפו 17רופאים. .6ד”ר קאפמן וד”ר גרנק הגישו תוכנית לקורס המשך של חינוך רפואי ופיתוח סגל. .7ב 19.11.2014-ייערך בתל השומר כנס בשימוש במיינדפולנס ( )mindfulnessברפואה (בטיפול ,חינוך רפואי וכאמצעי נוגד שחיקה וטעויות) .המרצה המרכזי הוא ד”ר מיק קרסנר מאוניברסיטת רוצ’סטר.
נושאים פרופסיונליים .1תוכנית המדדים הלאומית לקהילה .פרופ’ וינקר הוזמן לשמש
כמשקיף בוועדת ההיגוי של תוכנית המדדים הלאומית מטעם איגוד רופאי המשפחה. .2תוכניות המדדים לקהילה ולבתי החולים החליטו להקים צוות משותף יחד עם החברה הישראלית לאיכות לבניית מדדים לרצף טיפולי .ד”ר מיכל שני היא נציגת האיגוד בצוות. .3פרופ’ וינקר הוציא מכתב לשרת הבריאות בקריאה להתייחס לא רק לשר”פ ולבתי החולים אלא גם לרפואה בקהילה בהמלצות ועדת גרמן .המלצות הוועדה כוללות סעיפים רבים המתייחסים לקהילה. .4ח”כ פייגלין העלה מחדש בפני הממשלה את הצעתו להרחיב את מאשרי הקנביס גם לרופאי משפחה .מעבר לנוסח המעליב בהצעה המשתמש במינוח “מומחים ורופאי משפחה” פרופ’ וינקר פנה להר”י .ד”ר אידלמן הוציא מכתב התנגדות בשם הר”י. ד”ר שני הייתה בישיבה בנושא “ועדת התוויות לקנביס” במשרד הבריאות .הוצע כי המעקב אחר החולים המקבלים קנביס יכול להיות אצל רופא המשפחה ,ואינו חייב להיות במרפאת כאב/ מרפאה יועצת אחרת .את המשך האישורים יכול להגיש רק הרופא היועץ שביקש את האישור. .5מתן ימי מחלה -הדיון בכנסת ועם המעסיקים מתקדם לקראת ימי הצהרה ,וכמו כן קיבוע האפשרות למתן ימי מחלה בלי בדיקת רופא. .6בשירותי בריאות כללית יצאה הנחיה של ד”ר ניקי ליברמן האוסרת על רופאי משפחה להזריק לתוך מפרקים ללא אישור מיוחד מקדים .איגוד רופאי המשפחה התנגד לכך והוציא מכתב בנידון לד”ר ליברמן ולד”ר קוסטינר ,יו”ר ארק”ח. .7חברת iDigitalיצאה בפרסומת ברדיו שממנה עולה פגיעה במעמדו של רופא המשפחה“ :אם כואב לך הגב לא תלך לרופא המשפחה אלא תלך למומחה בנושא ,כלומר לאורתופד ,וכנ”ל - אם מתקלקל הטלפון תבוא אלינו ולא תחפש מעבדות סוג ב”’. פנייה שלנו למנכ”ל החברה להסיר את הפרסומת נענתה בשלילה והנושא הועבר לטיפול הר”י ,הפרסומת הורדה. .8בתאריך 6.7.2014נפגשו ד”ר אלפרין ופרופ’ וינקר עם ד”ר אידלמן ,לבקשתו של ד”ר אידלמן .ד”ר מלצקי הוזמנה לישיבה להציג את נושא קידום בריאות הרופא. עלו לדיון הנושאים הבאים: .1הפחתת דמי חבר למתמחים מקופות שאינן מיוצגות
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
41
מענה לרופא
תשובות מאתר "מענה לרופא" אתר מענה לרופא הוא שירות של הכללית המיועד לרופאי הקהילה .אפשר להיכנס לאתר הן מהעבודה והן מהבית ,לצפות בתשובות לשאלות שנשאלו ,לבצע חיפושים ,ואף להפנות שאלות חדשות. בכל גיליון יופיעו מעתה מבחר שאלות מהאתר ,יחד עם תקצירי התשובות .התשובות המלאות מופיעות באתר עצמו. צוות "מענה לרופא" :ד"ר לילך דולב ,ד"ר איל יעקבסון ,ד"ר ניר לויתן, ד"ר דקלה אגור כהן ,ד"ר דלית בלום ,ד"ר תמר אדר וד"ר יניב לוי.
יעילות סיבי קונג'אק להרזיה שאלה: לאחרונה משווקים סיבי קונג'אק המופקים מצמח אסייתי ונקראים .Glucomannan Gumלדברי החברה המייצרת הסיבים גורמים לתחושת שובע ומסייעים בתהליך הרזיה. האם יש לכך הוכחה מדעית? האם הסיבים הללו יכולים להזיק?
תשובה: גלוקומנאן ( )Glucomannanהוא סיב תזונתי המופק מצמח הקונג'אק ( .)konjacבמאמר סקירה שפורסם ב 2006-נמצא ששימוש בגלוקומנאן הוביל לירידה קלה במשקל (~ 2-1ק"ג) ושיש צורך במחקרים נוספים כדי להעריך את יעילותו .התוצאות במחקרים מאוחרים יותר לא היו עקביות. בכל הנוגע לתופעות לוואי ,בספרות צוינו כמה תיאורי מקרה של חסימת הוושט עקב שימוש בטבליות גלוקומנאן ,מכיוון שבמגע עם מים הטבלייה יכולה להתנפח עוד לפני הגעתה לקיבה .לא תוארו מקרים דומים בשימוש בקפסולות .תופעות הלוואי שתוארו בשימוש בקפסולות גלוקומנאן כוללות תלונות גסטרואינטסטינלית קלות כגון נפיחות ,גזים ושלשול קל .נמצא שגלוקומנאן יכול לגרום לירידה ברמת הגלוקוז בדם ולכן מומלץ לא לקחת אותו יחד עם תוספי מזון או תרופות בעלות השפעה היפוגליקמית .נמצא גם שגלוקומנאן
40
מפחית את הספיגה של תרופות ממשפחת סולפונילאוריאה ,וייתכן גם של תרופות פומיות אחרות הניטלות באותו זמן ,ולכן מומלץ ליטול תרופות פומיות שעה לפני או 4שעות אחרי לקיחת גלוקומנאן. מחקרים חדשים שנמצאו בסקירת הספרות הנוכחית לא מראים יעילות משמעותית סטטיסטית בטיפול בסיבי גלוקומנאן לירידה במשקל אף שהטיפול נסבל היטב: בפאנל מומחים בנוגע להורדת משקל להפחתת סיכון קרדיו-וסקולרי בילדים ומתבגרים ,נמצא כי אין עדות מחקרית ליעילות דיאטות המבוססות על הגברת נפח הסיבים (כולל שימוש בגלוקומנאן) מאמר מ 2013-בדק יעילות ובטיחות של גלוקומנאן לירידהבמשקל ומצא שהטיפול נסבל היטב ,אך גם לא הועיל משמעותית בשום פרמטר ,קליני או ביוכימי שנבדק. סקירה של מטה-אנליזה שפורסמה ב 2014-העלתה שאיןעדות מחקרית לירידה משמעותית סטטיסטית במשקל בשימוש בגלוקומנאן .ירידת המשקל הממוצעת שנמצאה הייתה 220 גרם .תופעות הלוואי כללו אי נוחות בטנית ,עצירות ושלשולים .על פי כותבי המטה-אנליזה ,יש צורך במחקרים נוספים וטובים יותר בעתיד. ד"ר יניב לוי צוות אתר "מענה לרופא" ,שירותי בריאות כללית
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
הגישה לחולה עם גסטרין גבוה Table 1. Summary of the main characteristics of g-NENs
Proportion among g-NENs, % Tumor characteristics Associated conditions Pathology Serum gastrin levels Gastric pH Metastases, % Tumor-related deaths, %
Type 1
Type 2
Type 3
70–80 often small (<1–2 cm), multiple in 65% of cases, polypoid in 78% of cases chronic atrophic gastritis often NET G1 d dd 2–5 0
5–6 often small (<1–2 cm) and multiple, polypoid gastrinoma/MEN1 NET G1-G2 d ff 10–30 <10
14–25 unique, often large (>2 cm) polypoid and ulcerated none NEC G3 normal normal 50–100 25–30
חלוקה על פי סוגים, מאפייני קרצינואיד של הקיבה:1 טבלה ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with gastroduodenal neoplasms. Delle Fave et al, Neuroendocrinology 2012
מ”ל/פ”ג 748 גבוהה שנמצאת נלקחת רמת גסטרין הבירור Epidemiology and Clinicopathological Features ההיסטוריה הרפואית כוללת.)מ”ל/ פ”ג115-13 (טווח התקין .היטב ומאוזנת בתכשיר תירוקסין מטופלת,מחלת השימוטו Gastric Neuroendocrine Tumors צורך האם יש ?המוגברת הגסטרין יחסךonיהיה מה Gastric carcinoids (g-NENs) areלרמת reported, the basis ?בטיפול או בבירור of a prospective study, to represent up to 23% of all digestive NEשלneoplasms , withכולל a yearly inciבלוטת [אוטואימונית9]מחלה הרפואיage-adjusted במטופלת זו הרקע dence of around 0.2 per population of 100,000. g-NENs בדיקת מעבדה לנוגדנים.CAG-התריס ומעלה חשד כי מדובר ב may be divided three types: types 1 and 2 are ECLo.באבחנה יתמכוinto B12 רמות ברזל וויטמין,פריאטליים-אנטי mas, due to chronic hypergastrinemia, while type 3 NENs ביופסיה שתילקח בזמן גסטרוסקופיה תוכל לאשר באופן מוחלט are rare and sporadic, as they are not a consequence of .אבחנה זו any gastric background pathology; they are mostly locat.העיכול בשל דמם מאושפזת ,54 בת :’מקרה בis ed in theממערכת fundus/gastric corpus, but antral localization במהלך.פרפורציה מהם עם אחד,תריסריון כיבי 3 נמצאים possible. Type 1 gastric carcinoids arise in achlorhydria מ”ל/ פ”ג748toגבוהה גסטרין שנמצאת רמתfundic נלקחתgastritis, הבירור secondary (autoimmune) atrophic while develop response115-13 to hypergastrinemia לרמתtype יחסך2 יהיה מהin .)מ”ל/פ”ג (טווח התקין resulting from או neoplastic secretion from gastrinomas ?בטיפול צורך בבירור המוגברת? האם יש הגסטרין (Zollinger-Ellison syndrome (ZES)), mostly in patients במטופלת זו המחלה הפפטית הקשה מעלה חשד גבוה לקיומה presenting with multiple endocrine neoplasia type 1 [10– של גסטרינומה ומומלץ להמשיך לבדיקות הדמיה לאיתורו של 24]. Table 1 summarizes the main characteristics of g.הגידול המפריש גסטרין NENs. ותכליתו G בתאי שמקורו הורמוןofהוא גסטרין,לסיכום Type בקיבה 1 tumors represent 75–80% all g-NENs and, as .ובעקיפין ישירותonly ,הפריאטליים הפרשת חומצה מן הגברת they involve patientsהתאים with atrophic body gastritis לחסרof פיזיולוגית המקריםatברוב היפרגסטרינמיה (2.4% patientsתגובה with atrophy timeהיא of first diagnosis) [25] , occur responsible במקרים .CAGmostly על רקעinאוwomen תרופתיand טיפולare רקעrarely קיבה על בחומצה for symptoms [26] . In fact, they usually are non-function האבחנה בין.נדירים רמת הגסטרין הגבוהה משנית לגסטרינומה ing tumors, typically found during UGI endoscopy perברורה גידולית היא והיפרגסטרינמיה תגובתית היפרגסטרינמיה formed for dyspepsia or for macrocytic or iron deficiency אך לעתים עשויה להוות אתגר אבחנתי לא,במרבית החולים anemia [13, לאי 18, לגרום 21, 23,עלולות 27]. This associated שקט הן אצל לצורךcondition גסטרין שלאis בדיקות .פשוטto slow gastric emptying (explaining dyspepsia) and proהמטופל והן אצל הרופא המטפל ולגרור בדיקות נוספות שאינן gressive reduction of acid output, thus impairing iron אנו ממליצים לבדוק את רמות הגסטרין רק במקרים.הכרחיות and vitamin B12 absorption [27]. They present frequently כלומר ,קלינית השלכה תהיהbutהבדיקה שבהם as polyps in the gastricבעלת fundus, can beתוצאת also detected לקרצינואיד של הבירור לגסטרינומה או במהלך חשדLesions כאשר עולה only at biopsies (microcarcinoids, 22.2%). are .הקיבה multiple in about 65% of cases, with a median diameter ENETS Consensus Guidelines 39
של. קרצינואיד אנדוסקופית נעשית כאשר ofיש5הקיבה mm [28] They are של usually benignאבחנה and well differenהשלכה שלדבר משום ,מדובר הסוגים משלושת באיזה לקבוע tiated (NET G1) [29], however, rare cases of metastatic הרמזיםand מלבד אופןin עלthe מיידית spread bad.הפרוגנוזה prognosisקביעת have ועל beenהטיפול described litבאמצעות בדיקת הסוגים להבדיל ביןinאפשר ,הקליניים erature [30]. Typeהשונים 2 tumors (ECLomas the course of בעוד ,גבוהה גסטרין ברמת מאופיינים 2-ו 1 סוגים .גסטרין רמת ZES) are almost exclusively seen in multiple endocrine .נמוכה-תקינה גסטרין מאופיין ברמת 3 סוג neoplasia type 1 (MEN-1) patients [12, 31–33] , occurring in 23–29% of such cases (as compared with 1–3% in spoהטיפולית radic gastrinomas) [34, 35]. They appear as small הגישה (diamשאפשר כפי ,תרופתי טיפול רקע על בהיפרגסטרינמיה מדובר אם eter 1–2 cm) polyps and may involve the entire fundic בירור או בכל בכלare צורךgenerally אין,התרופה באמצעות הפסקת mucosa. They asymptomatic. Typeלהוכיח 3 tu.חשש ללא התרופתי בטיפול להמשיך ואפשר נוספים טיפול mors are usually solitary and mostly belong to WHO group 3 (NEC with high Ki67, big diameter inעל רקע היפרגסטרינמיה קיימת שבהםwith במקרים יש לדאוג ,CAG G3), filtrative growth; they occur12 mostly in men over להשלמת 50 years B בוויטמין החסרים שקיימת בעיית מכיוון .ובברזל ofלהפנות age [10–12, 26, 36, . They may be discovered inci מומלץ.הפה דרך37] שלא השלמה לעתים יש לשקול,ספיגה dentally, are אם often responsible for pain,המטופלים weight loss, קרצינואידbut נמצא .גסטרואנטרולוגי למעקב את and iron deficiency anemia. Atypical בחולה עםsyndrome של הקיבה טיפול לרוב אנדוסקופית היא כריתה ,CAGcarcinoid due to histamine is extremely rare. להעלים להקטין ואףproduction לסומטוסטטין עשוי באנלוגים טיפול.מספיק אך,את הגידולים הללו ולהקטין משמעותית את רמות הגסטרין .באופן גורףStatements למתן טיפול זה עדיין ביסוס אין Minimal Consensus onמספיק Epidemiology and Features אתClinicopathological יש לאתר,לגסטרינומה כאשר קיים חשד קליני ומעבדתי US ,MRI ,CT הגידול באמצעות בדיקות הדמיה שונות כגון The yearly age-adjusted incidence of gastric type 1 and 2 enבגסטרינומה הטיפול.אנדוסקופי או מיפוי קולטנים לסומטוסטטין docrine tumors is approximately 0.2 per population of 100,000; אינה הגסטרינומה שבהם מושתת על כריתת however, these tumors areבמקרים probably.הגידול underdiagnosed, and g,גרורתית נתיחה או הפרשתareאת לחסום היטב יכולPPI NENs reported to represent up-בtoטיפול 23% of all digestive NE tumors. Type 1באנלוגים tumors are the most common לסומטוסטטין טיפול .התסמינים עלneuroendocrine החומצה ולהקל tumors of the stomach (70–85%) and they are usually benign עשוי גם הוא להפחית את הפרשת החומצה ואף לעצור את (NET G1). Type 2 tumors, however, are much rarer; however, up .וגרורותיוType הגידול התקדמות to 35% of cases are metastatic at presentation. 1 gastric carcinoids occur more frequently in women and 70–80% of tumors are classically diagnosed in the 5th and 7th decades, although סיכום with the more extensive use of endoscopy the age limit may be וננסה לנתחן המאמרinבראשית שהוצגוwith החולים לפרשות נחזור younger particularly those patients multiple autoimmune diseases. Type 1 have almost:כעת universally goodהידע prognosis שיש בידינו בעזרת with rare tumor-related death at follow-up. Among type 2 gasבמהלך .ואנמיהdeath בטןdue לכאבי עוברת בירור ,54 isבתexceptional. :’מקרה א tric carcinoids, to metastatic g-NENs
www.medicalmedia.co.il באתר מדיקל מדיהReferences-המשך רשימת ה Neuroendocrinology 2012;95:74–87
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
75
אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס המורכב מגידול המפריש גסטרין ,גסטרינומה -מחלה פפטית קשה הנגרמת כתוצאה מכך ושלשול .תסמונת זולינגר-אליסון יכולה להופיע באופן ספורדי או כחלק מתסמונת Multiple .)MEN-I( Endocrine Neoplasia type Iלחולים בתסמונת MEN-I שכיחות יתר של אדנומות היפופיזריות ,היפרפראתירואידיזם וגידולים אנדוקריניים של הלבלב.
מה המשמעות הקלינית של היפרגסטרינמיה? ובכן ,התשובה לשאלה זו אינה ברורה .ידוע כי לגסטרין יש אפקט טרופי על תאים שונים במערכת העיכול ,ומכאן עולה ההשערה כי ייתכן קשר בין רמות גסטרין גבוהות להתפתחות גידולים במערכת העיכול. היפרגסטרינמיה גורמת להיפרפלזיה של תאי ECLבקיבה, אשר עלולה להפוך לקרצינואיד של הקיבה (תרשים .)2בחולים הנוטלים תרופות המפחיתות הפרשת חומצה ,נדיר למצוא קרצינואיד ,ואף נמצא כי אם הופיעו גידולים אלו ,הם נסוגים לאחר הפסקת התרופה. שכיח הרבה יותר למצוא קרצינואיד של הקיבה בחולים עם תסמונת MEN-Iהסובלים מגסטרינומה (עד 30%מהחולים), בחולים עם ( CAGעד )5%ופחות מזה בחולים עם גסטרינומה ספורדית (כ .)1%-מכיוון שרמות הגסטרין עשויות להיות דומות במצבים השונים ,הפערים בשכיחויות מרמזים כי דרוש פקטור נוסף כדי לגרום להתפתחות הגידול. קיימות עדויות ממחקרים שונים בתרביות תאים ,בבעלי חיים ובבני אדם המרמזות על קשר בין היפרגסטרינמיה לבין התפתחות סרטן המעי הגס וסרטן הלבלב ,אולם קשר זה עדיין אינו מבוסס דיו ונתון במחלוקת.
כיצד מבחינים בין הסיבות השונות להיפרגסטרינמיה? כאשר אנו מוצאים רמת גסטרין גבוהה בדם עלינו לאבחן את סיבתה ,ובעיקר להבחין בין הגורמים השפירים לבין האפשרות כי מדובר בגסטרינומה .האבחנה נעשית על פי ההסתמנות הקלינית, בדיקות מעבדה תומכות ותבחינים דינמיים. כפי שצוין ,הסיבה השכיחה ביותר להיפרגסטרינמיה היא נטילת תרופות מסוג PPIאו .H2 blockersאם אנו רוצים לשלול גורם זה עלינו להפסיק את הטיפול (אם מתאפשר) למשך כ 3-שבועות במקרה של PPIאו ל 7-5-ימים במקרה של .H2 blockersפעמים רבות ערכי הגסטרין יתנרמלו לחלוטין לאחר הפסקת הטיפול. סיבה שכיחה נוספת להיפרגסטרינמיה היא .CAGזוהי מחלה אוטואימונית הנגרמת על ידי נוגדנים שונים התוקפים את התאים הפריאטליים בקיבה ופוגעים בהפרשת החומצה .מחלה זו מתלווה פעמים רבות למחלות אוטואימוניות נוספות .למשל ,שכיחותה עשויה להגיע עד 30%בחולים עם מחלות תירואיד אוטואימוניות. אפשר למצוא רמזים מעבדתיים לקיומה של CAGכולל נוגדנים אנטי-פריאטליים בריכוז גבוה ,חסר ויטמין B12וחסר ברזל .אפשר להגיע לאבחנה פתולוגית באמצעות דגימת רירית הקיבה בזמן גסטרוסקופיה. בחלק קטן מן המטופלים עם רמות גסטרין מוגברות עולה חשד קליני לגסטרינומה .חשד זה מתבסס על קיומה של מחלה פפטית 38
תרשים :2השפעת היפרגסטרינמיה על התפתחות קרצינואיד של הקיבה
משמעותית ,שלשול או ממצא רנטגני בלבלב ובסביבותיו .כמובן, רמזים לקיומה של תסמונת MEN-Iאצל החולה או בני משפחתו מגבירים גם הם את החשד לגסטרינומה .במקרה שבו החשד הקליני לגסטרינומה גבוה ,ובייחוד אם קיימת מחלה פפטית משמעותית ,אין להפסיק תרופות ממשפחת ה PPI-או הH2- ,blockersמשום שעם הפסקתן עלולים להופיע סיבוכים חמורים כגון דמם או פרפורציה. רמת הגסטרין בדם עשויה לשמש כרמז לאבחנה .במקרה של גסטרינומה רמות הגסטרין יהיו לרוב מעל 1,000פ“ג/מ“ל, ובמקרה של CAGאו נטילת תרופות מדכאות חומצה -הרמה תהיה לרוב נמוכה יותר ,סביב 400-200פ“ג/מ“ל .יש לזכור כי חלוקה זו אינה מאפשרת אבחנה מוחלטת :לעתים תרופות מדכאות חומצה מגבירות את רמת הגסטרין מעל 1,000פ“ג/מ“ל ולעתים בגסטרינומה רמת הגסטרין נמוכה יותר. במקרים מיוחדים שבהם קיים קושי להגיע לאבחנה אפשר להשתמש בבדיקת חומציות הקיבה ( )pH-metryאו במבחן גירוי על ידי סקרטין ( .)Secretinסקרטין מגביר משמעותית את הפרשת הגסטרין מגסטרינומה ,אך אינו מגביר את הפרשת הגסטרין מתאי Gבקיבה.
רמת גסטרין בבירור קרצינואיד של הקיבה
קיימים שלושה סוגי קרצינואיד של הקיבה (טבלה :)1הסוג הראשון משני ל CAG-והוא תוצאה של ההיפרגסטרינמיה הקיימת במצב זה וגורמת היפרפלזיה של תאי ECLבקיבה (תרשים .)2טיבו של קרצינואיד מסוג 1הוא שפיר ב 100%-מן המקרים כמעט .הסוג השני מופיע בנוכחות גסטרינומה ,בעיקר זו המשנית לתסמונת .MEN-Iגם כאן הגורם להופעת הגידול הוא היפרגסטרינמיה ,וגם גידולים אלו שפירים יחסית .קרצינואיד מסוג 3שונה משני הסוגים האחרים ומופיע בנוכחות רמת גסטרין תקינה-נמוכה .לגידול זה התנהגות אלימה יותר ,הוא נוטה לשלוח גרורות מרוחקות ואף גורם לתמותה ב 30%-10%-מהמקרים.
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
הגישה לחולה עם גסטרין גבוה
הגישה לחולה עם גסטרין גבוה ד“ר אורית טויטו
מרפאת גידולים נורואנדוקריניים, ליפידים, מרפאת מנהלת המכון לאנדוקרינולוגיה סוכרת ומטבוליזם ,מרכז רפואי מאיר
אפתח בשתי פרשות חולים המייצגות היטב את הצורך בבדיקות גסטרין: מקרה א‘ :אישה בת 54עוברת בירור לכאבי בטן ואנמיה .במהלך הבירור נלקחת רמת גסטרין שנמצאת גבוהה 748פ“ג/מ“ל (טווח התקין 115-13פ“ג/מ“ל) .לאישה מחלת השימוטו ,היא מטופלת בתכשיר תירוקסין ומאוזנת היטב .מה יהיה יחסך לרמת הגסטרין המוגברת? האם יש צורך בבירור או בטיפול? מקרה ב‘ :בת 54מאושפזת בשל דמם ממערכת העיכול .נמצאים 3כיבי תריסריון ,אחד מהם עם פרפורציה .במהלך הבירור נלקחת רמת גסטרין שנמצאת גבוהה 748פ“ג/מ“ל (טווח התקין 115-13 פ“ג/מ“ל) .מה יהיה יחסך לרמת הגסטרין המוגברת? האם יש צורך בבירור או בטיפול?
מהו הורמון הגסטרין ומה תפקידו? הורמון הגסטרין זוהה עוד בתחילת המאה ה .20-תפקידו המרכזי ידוע זה שנים רבות :הוא ויסות הפרשת חומצת קיבה. הקולטן לגסטרין זוהה ואופיין בשנת .1992במהלך השנים התגלה כי מלבד תפקידו בגירוי הפרשת חומצה יש לגסטרין גם אפקט פרוליפרטיבי ,והדבר העלה כמובן את שאלת מעורבותו בהתפתחות תהליכים ממאירים ,בעיקר במערכת העיכול. מרבית הגסטרין בגוף האדם מיוצר על ידי התאים האנדוקריניים באנטרום הקיבה (תאי .)Gכמות קטנה בהרבה מיוצרת באזורים אחרים של מערכת העיכול ,בהם רירית הקיבה ,התריסריון ,המעי הדק והלבלב. הקולטן לגסטרין מצוי על גבי התאים הפריאטליים בקיבה ומעודד אותם להפריש חומצה באופן ישיר .אולם נמצא כי ריכוז קולטני גסטרין גבוה יותר בתאים מסוג )ECL( Enterochromaffin-Like שבקיבה ,ועיקר ההשפעה על הפרשת חומצת הקיבה מתוּוכת על ידי הפרשת היסטמין (תרשים .)1מעניין לדעת כי קולטני גסטרין קיימים גם ברקמת המוח ובאיי הלבלב. גסטרין מופרש לזרם הדם בתגובה למזון ,ובעיקר בתגובה למזון בעל מרכיב חלבוני או בתגובה לירידה בחומציות הקיבה ,ומטרתו המרכזית היא הגברת הפרשת החומצה מן התאים הפריאטליים. עם זאת במצב צום או במצב שבו חומציות הקיבה עולה -רמת הגסטרין יורדת .ישנו גם פיקוח הורמונלי על הפרשת הגסטרין הכולל גירוי על ידי Gastrin-Releasing Peptideועיכוב על ידי סומטוסטטין .סומטוסטטין מדכא גם את הפרשת ההיסטמין
תרשים :1מנגנון וויסות הפרשת חומצת הקיבה
מתאי ה .ECL-לפעילותו המדכאת של הסומטוסטטין יש גם השלכות טיפוליות ,כפי שנראה בהמשך.
מהן הסיבות להיפרגסטרינמיה? אפשר לחלק את מצבי ההיפרגסטרינמיה למצבים שבהם קיים חסר חומצת קיבה ולמצבים שבהם קיימת חומציות קיבה תקינה ואף מוגברת. ירידה בחומציות הקיבה היא הסיבה המרכזית להפרשת יתר של גסטרין .שני המצבים השכיחים ביותר הגורמים לכך הם טיפול בתרופות המפחיתות הפרשת חומצה Proton Pump Inhibitors - ( H2 Blockers ,)PPIוגסטריטיס אטרופית כרונית ( .)CAGבשני המצבים הללו הפרשת החומצה פוחתת ועליית הגסטרין היא תגובה פיזיולוגית הבאה כניסיון לפצות על המחסור בחומצת קיבה .אפשר למצוא היפרגסטרינמיה וחסר בחומצת קיבה גם במצבים של גסטריטיס הנגרמת על ידי H.pyloriובאי ספיקת כליות. היפרגסטרינמיה בנוכחות חומציות קיבה תקינה או מוגברת היא ביטוי לתסמונת זולינגר-אליסון .תסמונת זו היא שילוש
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
37
Teriparatide Injection
תרופת הבחירה למטופלים,פורטאו ששברו תחת טפול בביספוספונטים
FO121336
סמוך על הפעולה האנאבולית של פורטאו למניעת שבר נוסף במטופלות
INDICATIONS AND USAGE: • Treatment of Postmenopausal Women with Osteoporosis at High Risk for Fracture FORTEO is indicated for the treatment of postmenopausal women with osteoporosis at high risk for fracture, defined as a history of osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or patients who have failed or are intolerant to other available osteoporosis therapy. In postmenopausal women with osteoporosis, FORTEO increases BMD reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures. • Increase of Bone Mass in Men with Primary or Hypogonadal Osteoporosis at High Risk for Fracture FORTEO is indicated to increase bone mass in men with primary or hypogonadal osteoporosis at high risk for fracture, defined as a history of osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or patients who have failed or are intolerant to other available osteoporosis therapy. • Treatment of Men and Women with Glucocorticoid-Induced Osteoporosis at High Risk for Fracture FORTEO is indicated for the treatment of men and women with osteoporosis associated with sustained systemic glucocorticoid therapy (daily dosage equivalent to 5 mg or greater of prednisone) at high risk for fracture, defined as a history of osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or patients who have failed or are intolerant to other available osteoporosis therapy. The FORTEO pen is available in the following package size: One 2.4 ml prefilled pen delivery device. Manufacturer: Lilly France S.A.S. F-67640 Fegersheim, France. License holder: Eli Lilly Israel Ltd. P.O.BOX 2160,Herzliya Pituach 46120 www.forteo.com יש לעיין בהנחיות הסל,2008 למידע מלא נא עיין בעלון לרופא כפי שאושר ע”י משרד הבריאות פורטאו מאושרת בסל הבריאות משנת
®
)Febuxostat) for chronic hyperuricemia
A new and simple way to target EULAR recommended sUA levels*
634-SEP-2014
**כלול בסל הבריאות וזמין בכל קופות החולים
) רשום לטיפול בחוליfebuxostat) Feburic ® )1( )היפראוריצמיה כרונית סימפטומטית (גאוט
•
אופן מתן פשוט ונוח-Feburic ® )1( מ"ג) פעם ביום120 מ"ג או80( טבליה1
•
מ"ג פעם ביום80 -Feburic ® מינון מומלץ של
• •
)1(
)1(
הוכח במחקרים קליניים כטיפול יעיל ובטוח-Feburic ® EULAR recommended: sUA ≤ 6 mg/dl * )1( עלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי
.**לפי תנאי השימוש כפי שאושרו על ידי משרד הבריאות הישראלי
FEBURIC ® is a registered trademark of Teijin Limited, Tokyo, Japan For further information please refer to the prescribing information as approved by the Israeli MoH For further information please contact Neopharm's Medical Affairs Department Tel: 1-800-250-255 , Fax: 03-9373716 , 6 Hashiloach st. P.O .Box 7063 , Petach Tikva 4917001
ראומטולוגיה במשקל ודיאטה המתבססת על מוצרי חלב דלי שומן ,צריכה מופחתת של בשר (בעיקר חלקי פנים) ודגים ,תוך הימנעות משתיית אלכוהול פרט ליין ,שאינו אסור בחולי גאוט .יש להימנע משימוש בתיאזידים כטיפול ללחץ דם ,מכיוון שתכשירים אלה מעלים את רמת החומצה האורית בדם .חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין )ARBS( IIמורידים רמת חומצה אורית בדם ,ולכן הם הטיפול המומלץ בחולי גאוט הלוקים ביתר לחץ דם5. טיפול ממושך בכולכיצין במינון 0.5-1מ“ג ליום או בתכשירי NSAIDSיכול למנוע התקפים חוזרים של ,Gouty Arthritisאך אין לו כל השפעה מיטיבה על הסיבוכים האחרים של גאוט ( ,Tophiכליות ודרכי השתן) .לתרופות המפחיתות את רמת החומצה האורית בדם באמצעות מניעה יצירתה על ידי עיכוב Xanthine Oxidaseאו באמצעות עידוד ההפרשה בשתן ,השפעה מיטיבה במניעת כל הסיבוכים של גאוט .בעבר היה מקובל להמליץ על טיפול קבוע להפחתת רמת החומצה האורית בדם רק לאחר שני התקפים של ,Gouty Arthritisאולם כיום נוטים להמליץ על טיפול זה כבר לאחר ההתקף הראשון של Gouty Arthritisבחולים עם אבנים בדרכי השתן ,בחולים עם הפרעה בתפקודי הכליה ובחולים המפרישים יותר מ 1,100-מ“ג של חומצה אורית בשתן ביממה ,וזו גם המלצתנו .מטרת הטיפול היא להפחית את רמת החומצה האורית בדם מתחת לערך של 6mg%בצורה הדרגתית .ירידה חדה עלולה לגרום התקף חריף של .Gouty Arthritisמסיבה זו מומלץ להתחיל בטיפול שבועיים לאחר השגת רמיסיה של ההתקף החריף ,ולא לפני כן .בחולים עם Tophiרצוי להגיע לרמות נמוכות יותר ()%5mg המאפשרות ל Tophi-להתמוסס ולהיעלם .לאחר שהטיפול להפחתת חומצת השתן בדם ניתן ,יש להמשיך בטיפול זה לכל החיים ,למעט במקרים של תופעות לוואי המצריכות הפסקה או שינוי בתרופה. לחולים ללא היסטוריה של אבנים בדרכי השתן ,עם רמות חומצה אורית בשתן של מתחת ל 600-מ“ג ביממה ועם תפקוד כלייתי תקין ,אפשר לתת תרופות אוריקוזוריות כדי להוריד את רמת החומצה האורית בדם .בקבוצת תרופות זו התרופה הנמצאת בשימוש הרב ביותר היא .Probenecidהמינון המקובל שלה הוא 250מ“ג פעמיים ביום דרך הפה ,ועלייה הדרגתית במינון עד ל 1,000-מ“ג שלוש פעמים ביום .בשל הצורך בטיפול הניתן פעמיים-שלוש ביום ובשל אינטראקציות עם תרופות אחרות והתוויות הנגד לטיפול זה ,רק מעט חולי גאוט מטופלים בתרופות אוריקוזוריות .לפיברטים הניתנים בהתוויה של היפרטריגליצרידמיה ולוויטמין ,Cיש אפקט אוריקוזורי והם גורמים לירידה ברמת החומצה האורית בדם. תכשירים המעכבים Xanthine Oxidaseמפחיתים את ייצור החומצה האורית ,ולכן מורידים את רמתה בדם .התכשירים מקבוצת תרופות זו הנמצאים בשימוש הם אלופורינול (אלוריל), 6Febuxostatואוקסיפורינול ,שהוא מטבוליט פעיל של אלופורינול וניתן לחולים עם רגישות יתר לאלופורינול ,אך הוא כמעט שאינו מיוצר יותר .התרופות מקבוצה זו יעילות בכל חולי הגאוט ללא קשר לרמת ההפרשה של החומצה האורית בשתן ו/או לנוכחות אבנים בדרכי השתן. התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר היא אלופורינול (אלוריל). יש להתחיל במינון נמוך של 100מ“ג ליום פומית ,ולהעלות
בהדרגה את המינון בכל ארבעה שבועות ,עד מינון מקסימלי של 300מ“ג ליום במנה אחת להשגת היעד של ריכוז חומצת שתן מתחת ל .%6mg-במקרים חריגים יש צורך להעלות את המינון עד 600מ“ג ליום להשגת יעד זה .בחולים עם אי ספיקת כליות מומלץ להתחיל במינון של 50מ“ג ליום ולהעלות את המינון בהדרגה ובזהירות .בחולים אלה אפשר להשתמש ב,Febuxastat- שהמטבוליזם העיקרי שלו אינו בכליות .אלופורינול (אלוריל) היא תרופה בטוחה יחסית ,ותופעות הלוואי העיקריות שלה הן תפרחת אורטיקריאלית ותסמונת של רגישות יתר כמו Toxic Epidermal Necrolysisאו תסמונת .Stevens-Johnsonהתגובות של רגישות יתר לאלופורינול שכיחות יותר בחולים עם אי ספיקת כליות ובחולים עם .HLA-B 5801בחולים המטופלים באימורן ( )Azathioprineאו ב )6-Mercaptopurine( 6MP-יש להימנע ממתן אלופורינול או להוריד משמעותית את מינון התרופות ,מכיוון שהן עוברות מטבוליזם על ידי האנזים ,Xanthine Oxidaseועיכובו על ידי אלופורינול יביא לעלייה משמעותית ברמת התרופות ולתופעות לוואי חמורות. הירידה ברמת החומצה האורית כתוצאה מהטיפול באלופורינול יכולה לגרום להתקף חריף של ,Gouty Arthritisולכן מומלץ לתת במקביל להתחלת הטיפול באלופורינול טיפול בכולכיצין במינון 0.5מ“ג פעמיים ביום פומית למשך שישה חודשים .בחולים עם תופעות לוואי לכולכיצין אפשר לתת טיפול מונע ב,NSAIDS- לדוגמה אינדומד 25מ“ג פעמיים ביום. לחולים עם מחלת גאוט פעילה תחת הטיפול באלופורינול (חומצה אורית< ,6למרות טיפול במינון מקסימלי) ,לחולים שפיתחו תופעות לוואי משמעותיות לאלופורינול או לחולים המטופלים באזתיופרין ניתן להציע טיפול ב .FEBUXOSTAT-תרופה נוספת היא ,Krystexxa( Pegloticaseשאינה משווקת בארץ) .תכשיר זה מכיל אוריקאז ,שהוא אנזים המאיץ את פירוק החומצה האורית לתוצרים מסיסים יותר .אנזים זה נמצא ביונקים רבים (לדוגמה בחזיר) ,אך חסר בבני אדם .בניסיונות מבוקרים בבני אדם התכשיר נמצא יעיל בהורדת רמת החומצה האורית בדם .מכיוון שהוא מוריד את רמת החומצה האורית ביעילות ובזמן קצר יחסית, מומלץ לתת את הטיפול יחד עם כולכיצין למניעת התקף חריף של .Gouty Arthritisלמתן Pegloticaseתופעות לוואי של רגישות יתר מקומית וסיסטמית (תוארו כמה מקרי אנפילקסיס) ,ולכן יש לתת אותו תחת השגחה צמודה ורק במקרים חריגים .נוסף על כך ,חלק מהאנשים מפתחים נוגדנים לתכשיר ופוגעים ביעילותו.
סיכום גאוט היא מחלה המאופיינת בשקיעת קריסטלים של אורט חד נתרני ( )Monosodium Urateבאיברים שונים .שקיעה זו מביאה לתגובה דלקתית ,ולעתים אף להרס רקמה .המהלך הקליני של המחלה מתאפיין בהתקף חריף של ארתריטיס ,לאחריו תקופה קצרה ללא תופעות קליניות ובהמשך במחלה כרונית עם התקפים חוזרים ,בהרס מפרקים ,בפגיעה כלייתית וביצירת .Tophusמטרת הטיפול בהתקף החריף של Gouty Arthritisהיא סיום מהיר של ההתקף תוך הפחתה מהירה של הכאב ושל הרגישות במפרק הנגוע .בהמשך יש לשקול טיפול למניעת התקפים חוזרים ולמניעת התפתחות הסיבוכים הכלייתיים של גאוט.
רשימת ה References-באתר מדיקל מדיה www.medicalmedia.co.il 34
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
גאוט -הסתמנות קלינית וטיפול שנתיים .בחולים שאינם מטופלים ,המרווח בין ההתקפים הולך ומתקצר ושכיחות ההתקפים החוזרים הולכת ועולה לאורך זמן. בחלק מהחולים מתפתחת דלקת מפרקים כרונית עם ארוזיות גרמיות ודפורמציות ( )Chronic Gouty Arthritisוהיעלמות התקופות ה”שקטות” שבין ההתקפים .בחולים אלו אפשר לראות במקביל שקיעה של Tophiברקמות חיבור עם או בלי הסתיידויות .הTophi- מופיעים בדרך כלל בתנוכי האוזניים ובאזורי מפרקים ,בדרך כלל הם אינם כואבים ולעתים הם מפרישים נוזל לבן-צהוב .תחת טיפול בתכשירים המפחיתים את רמת החומצה האורית ,יש לצפות לשיפור גם בדלקת המפרקים ההרסנית הכרונית וגם ב.Tophi- ללא טיפול בגאוט כ 20%-מהחולים יפתחו אבנים בדרכי השתן (אבני חומצה אורית עם או ללא סידן) .הגורמים המעודדים יצירת אבנים הם הפרשה גבוהה של חומצה אורית ,מיעוט בנפח השתן ושתן חומצי .פגיעה כלייתית כרונית ( )Urate Nephropathyשכיחה בחולים הסובלים נוסף על גאוט גם מיתר לחץ דם ,מסוכרת, מהשמנה או ממחלה אתרוסקלרוטית 4.ההתבטאות הקלינית של פגיעה זו היא ירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי ( )ֳGFRועלייה בערכי הקראטינין . מטרת הטיפול בהתקף החריף של Gouty Arthritisהיא סיום מהיר של ההתקף תוך הפחתה מהירה של הכאב ושל הרגישות במפרק הנגוע .גם ללא טיפול ההתקף החריף נסוג ,אך תחת טיפול השיפור מהיר יותר .אין בנמצא מחקרים מבוקרים המשווים בין יעילות הטיפולים השונים ( ,NSAIDSכולכיצין ,סטרואידים סיסטמיים או הזרקה תוך פרקית ומעכבי ,)IL-1המקובלים בהתקף חריף של .Gouty Arthritis הקו הטיפולי הראשון כולל תכשירים נוגדי דלקת ( .)NSAIDsיש להימנע משימוש באספירין ,שבמינון של 2-3גרם ליום גורם לעלייה ברמות החומצה האורית בדם .בטיפול ב NSAIDs-נצפית הקלה בכאבים בתוך כארבע שעות מהתחלת הטיפול ,והיעלמות הארתריטיס בתוך כשבוע עד עשרה ימים .לאחר היעלמות הארתריטיס יש להפסיק את הטיפול תוך ירידה הדרגתית במינון. אין עבודות המצביעות על התכשיר המועדף מתוך התרופות בקבוצת ה.NSAIDs- למרות הדעה המקובלת שהטיפול בכולכיצין מביא לתגובה מהירה יותר בהשוואה לטיפול ב NSAIDs-בחולים עם התקף חריף של ,Gouty Arthritisאין עבודות מבוקרות התומכות בכך. המינון המקובל של כולכיצין הוא מתן פומי של 0.5מ”ג בכל שעה-שעתיים עד הקלה קלינית ו/או מינון מצטבר של 6מ”ג ו/או הופעת תופעות לוואי (שלשול) .גישה טיפולית זו יעילה ,אך כרוכה בתופעות לוואי ,ולכן האיגוד האירופי לראומטולוגיה ()EULAR ממליץ על מתן כולכיצין במינון של 0.5מ”ג שלוש פעמים ביום. הנחיות דומות פרסם גם ה FDA-האמריקאי ,שאישר את התרופה לשימוש בהתוויה זו רק לפני כארבע שנים .הטיפול במינון נמוך של 0.5-0.6מ”ג שלוש פעמים ביום יעיל ,ובלמעלה ממחצית מהחולים יש הפחתה משמעותית בכאב ובנפיחות המקומית תוך 24שעות מתחילת הטיפול .כאשר התגובה לטיפול אינה מספקת, אפשר לשלב כולכיצין עם טיפול בסטרואידים .לאחר השגת רמיסיה באמצעות הטיפול בכולכיצין ,יש להוריד את המינון למינון
מניעתי כפי שיפורט בהמשך .להערכתנו יש להימנע מטיפול בכולכיצין תוך ורידי בחולים עם ,Gouty Arthritisפרט למקרים חריגים ביותר תחת השגחה בבית חולים .בחלק מהפרוטוקולים הטיפוליים ל Gouty Arthritis-הטיפול הפומי בכולכיצין מומלץ רק לחולים שלא סבלו או לא הגיבו לטיפול ב NSAIDS-ויש להם התווית נגד לטיפול בסטרואידים. כקו טיפולי שני אפשר לתת לחולים סטרואידים בהזרקה תוך- פרקית במקרים שיש בהם מעורבות של פרק אחד או שניים או סיסטמית .לפני הזרקת סטרואידים למפרק יש לשלול מצב של ארתריטיס זיהומית ( .)Septic Arthritisבחולים שאינם יכולים ליטול את תרופות הקו הראשון או שלא הגיבו אליהן ואינם מועמדים להזרקות סטרואידים תוך-מפרקיות ,יש לטפל בסטרואידים באופן סיסטמי .הטיפול המומלץ הוא פרדניזון ( 60-30 )Prednisoneמ”ג ליום פומית למשך יומיים ,וירידה הדרגתית במינון עד הפסקת התרופה תוך עשרה ימים .משטר טיפולי זה יעיל במרבית החולים, אך לעתים יש התלקחות חוזרת של הארתריטיס לאחר הפסקת הטיפול בסטרואידים .בחולים שאינם יכולים לקחת סטרואידים פומית ,אפשר לתת טיפול תוך ורידי בסטרואידים בהידרוקורטיזון ( 100-50 )Hydrocortisoneמ”ג שלוש פעמים ביום או בACTH- תת-עורי. לאחרונה הומלץ ,עדיין במסגרת ניסיונית ,על טיפול ביולוגי בתכשירים החוסמים ( IL-1אינטרלוקין )1-בחולים עם Gouty Anakinra .Arthritisהוא תכשיר משובט החוסם את הקולטן ל-IL- .1בחולים שלא הגיבו לתרופות המקובלות ,דווח על יעילות טובה של הטיפול ב Anakinra-למשך שלושה ימים ,ללא תופעות לוואי. תכשיר אחר החוסם את פעילות ה IL-1-הוא הנוגדן ההומני החד-שבטי )Ilaris( Canakinumabהחוסם באופן סלקטיבי IL- .1βהטיפול ב Canakinumab-נמצא במחקר פאזה ,IIוהוא יעיל יותר כטיפול בהתקף חריף של ,Gouty Arthritisבהשוואה לטיפול בהזרקה תוך פרקית של סטרואידים .גם שיעור החזרות לאחר ההתקף היה נמוך יותר בחולים שטופלו ב .Canakinumab-לא נצפו תופעות לוואי לטיפול זה .בשלב זה טיפולים אלה יבוצעו רק במסגרת מחקר קליני או במקרים חריגים שלא הגיבו לטיפולים המקובלים לאחר קבלת האישורים הרפואיים המתאימים. בחולים עם דלקת פרקים כרונית ( )Chronic Gouty Arthritisהטיפול מתבסס על מתן סטרואידים סיסטמיים במתן פומי או במתן ACTHתת-עורי או על הזרקה במקרים שבהם מספר המפרקים המעורבים מוגבל. לאחר הטיפול בהתקף החריף של ,Gouty Arthritisיש לשקול טיפול למניעת התקפים חוזרים ולמניעת התפתחות הסיבוכים הכלייתיים של גאוט (אבנים בדרכי השתן ונפרופתיה כרונית) ויצירת .Tophiטיפול זה הוא טיפול ממושך הכולל שינוי אורחות חיים ,טיפול במחלות נלוות כמו לחץ דם גבוה ,טיפול בתכשירים המפחיתים את רמת החומצה האורית וטיפול בתכשירים נוגדי דלקת למניעת התקף נוסף של .Gouty Arthritisלטיפול במחלות נלוות כיתר לחץ דם ,סוכרת ,השמנת יתר ,מחלת לב איסכמית וצריכת אלכוהול יש חשיבות בהורדת רמת החומצה האורית בדם ובמניעת התקפים חוזרים של גאוט ,וגם במניעת הפגיעה הכלייתית הכרונית .מומלצת פעילות גופנית סדירה ,ירידה
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
33
ראומטולוגיה
גאוט -הסתמנות קלינית וטיפול פרופ’ זאב שטגר ד”ר קרן מחלב-גורי
המערך לאלרגיה אימונולוגיה קלינית ואיידס ,מרכז רפואי קפלן ,רחובות ,מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ,ירושלים
גאוט ( )Goutהיא מחלה המאופיינת בשקיעת קריסטלים של אורט חד-נתרני ( )Monosodium Urateבאיברים שונים .שקיעה זו מביאה לתגובה דלקתית ולעתים אף להרס רקמות 1.בכל החולים אפשר לראות רמה גבוהה של חומצה אורית בדם בשלב מסוים של מחלתם ,אולם במרבית החולים בעלי היפראוריצמיה לא מתפתחת מחלה קלינית (היפראוריצמיה לא סימפטומטית) ,ולכן אין התוויה לטפל בהם. יש להבדיל בין היפראוריצמיה ראשונית המאובחנת ללא השפעת מחלה או תרופה על רמת החומצה האורית בדם לבין מצבים שבהם העלייה ברמת החומצה האורית היא משנית למחלה או לתרופה והמשפיעים על ייצור חומצה אורית או על הפרשתה בשתן ( .)Secondary Hyperuricemiaהמעורבות הקלינית של גאוט כוללת התקפים חוזרים של ארתריטיס חריפה שהמיקום השכיח ביותר שלה הוא בבהונות הרגליים ,ארתרופתיה כרונית, אבנים בדרכי השתן ,נפרופתיה (בדרך כלל כרונית ,למעט מצב חריף לאחר טיפול במחלות המטואונקולוגיות) ושקיעת קריסטלים ברקמות ( .)Tophusהמחלה שכיחה יחסית ( ,)1:500ושכיחותה הולכת ועולה בעולם המערבי. המהלך הקליני של המחלה מתאפיין בדרך כלל בהתקף חריף של ארתריטיס ,לאחריו תבוא תקופה קצרה ללא תופעות קליניות ( ,)Interval Goutולאחר מכן מחלה כרונית עם התקפים חוזרים, ולעתים הרס מפרקים ,פגיעה כלייתית ויצירת .Tophusהטיפול להורדת החומצה האורית בדם אינו מרפא את המחלה או את הפגם הפתופזיולוגי ,אך התמדה בטיפול מונעת התפתחות לצורה הכרונית של המחלה הכוללת הרס מפרקים ופגיעה כלייתית. גורמי הסיכון להופעת המחלה בחולים עם היפראוריצמיה לא סימפטומטית הם רמה גבוהה מאוד של חומצה אורית; סיפור משפחתי; השמנת יתר; יתר לחץ דם; צריכת אלכוהול; עלייה או ירידה ברמת החומצה האורית בדם; אכילת מזון שומני או עשיר בבשר; רעב; טראומה או התערבות ניתוחית .צריכה גבוהה של קפה ומוצרי חלב מורידים את שיעור התסמינים הקליניים בחולים עם היפראוריצמיה. ההתקף הטיפוסי הראשון של Gouty Arthritisמאופיין בדרך כלל בהסתמנות של תגובה דלקתית (אודם ,חום ,כאב והגבלה בתנועה) של מפרק אחד ( ,)Monoarthritisולעתים ההתקף מלווה בחום סיסטמי .במרבית המקרים המפרק המעורב הוא בסיס הבוהן (מצב הנקרא .)Podagraההתקף מגיע לשיאו תוך -12 32
24שעות ,וחולף ספונטנית תוך כמה ימים עד שבועיים-שלושה. טיפול תרופתי מקצר את משך ההתקף .במרבית החולים שאינם מטופלים בתכשירים להורדת חומצה אורית ,אפשר לראות רמות גבוהות של יותר מ %7mg-של חומצה אורית בדם .אולם רמות תקינות בזמן התקף חריף אינן שוללות אבחנה של Gouty Arthritis (דווח ב 12%-20%-מהחולים) 2.הערכת רמת החומצה האורית בדם שבועיים עד ארבעה שבועות לאחר שחלף ההתקף החריף, מאפשרת לאבחן Goutבצורה טובה ואמינה יותר. בכ 20%-מהחולים ההתקף הראשון של Gouty Arthritisפוגע ביותר ממפרק אחד ( .)Oligo/Poly Arthrithisמעורבות הפרקים יכולה להיות מיגרטורית או בכמה מפרקים בו זמנית ,בדרך כלל במפרקים סמוכים זה לזה .בהתקפים חוזרים של דלקת מפרקים כתוצאה מגאוט ,לאחר ההתקף החריף הראשון ,שכיח יותר לראות מעורבות של כמה מפרקים. נוסף על הסיפור הקליני ועל הרקע הרפואי של החולה ,לניקור המפרק הפגוע ולמציאת קריסטלים תוך-תאיים (“מחטים”) של אורט חשיבות רבה באבחנה .גם לניקור נוזל הפרק חשיבות רבה ביותר בשלילת זיהום ( ,)Septic Arthritisבייחוד בהסתמנות של ארתריטיס במפרק בודד ( .)Monoarthritisבהיעדר ממצא אופייני בניקור המפרק הפגוע ,הנתונים להלן התומכים באבחנה של :Gouty Arthritisמין זכר ,התקף קודם של דלקת מפרקים ולאחר מכן תקופה של רמיסיה מלאה ,רגישות של המפרק הפגוע, התפתחות הארתריטיס תוך 24שעות ,מעורבות של הבוהן (פודגרה) ,יתר לחץ דם והיפראוריצמיה3. הדמיה (צילומי רנטגן CT ,MRI ,ו )US-יכולה לסייע באבחנה ,אך לרוב השינויים הגרמיים האופייניים מופיעים רק לאחר ההתקף השני ,ודי נדיר לראותם בזמן ההתקף החריף הראשוני. בתום ההתקף החריף נכנס החולה לתקופה של רמיסיה מלאה ללא כל פגיעה או מגבלה של הפרק שהיה מעורב בהתקף החריף, ולמרות היעדר תלונות או כל ממצא בבדיקת המפרקים ,אפשר למצוא קריסטלים חוץ-תאיים של חומצה אורית בנוזל המפרק בכל החולים שאינם מטופלים וב 70%-מהחולים המטופלים בתכשירים מפחיתי חומצה אורית. הרמיסיה המלאה לאחר ההתקף הראשון ()Interval Period אופיינית לגאוט ונדירה במצבים אחרים של דלקת מפרקים מאתיולוגיה אחרת .מרבית חולי הגאוט ( )80%שעברו התקף ראשון של ארתריטיס חריפה ,ללא טיפול יפתחו התקף חוזר תוך
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
Pregnancy Loss and Later Risks of Atherosclerotic Disease
Pregnancy Loss and Later Risks of Atherosclerotic Disease Mattis Flyvholm Ranthe, Elisabeth A Wreford Andersen, Jan Wohlfahrt, Henning Bundgaard, Mads Melbye, Heather A Boyd
ד”ר שלומית ירון
Circulation 2013;127:1775-1782
טרשת עורקים (אטרוסקלרוזיס) היא שם כללי לכמה מחלות שבהן יש עיבוי של דופן העורק והתקשחותה בשל פלאק של משקעים שומניים וכדוריות דם. במחלה זו נחסמים בהדרגה העורקים עקב הצטברות חומר שומני מתחת לרפידה הפנימית של דופן העורק .באזור זה מתפתחת תגובה דלקתית ,שבה שוקע פלאק בדופנות העורק. טרשת עורקים יכולה להתפתח בכמה עורקים שונים בגוף ,ולפגוע באיברים כמו מוח ,לב ,כליות ,גפיים וכו’. המחלה מהווה גורם תמותה עיקרי בעולם המערבי. התהליך הטרשתי מתחיל לרוב בגיל צעיר ומדובר בתהליך כרוני וא-סימפטומטי עד למצב של חסימת עורקים בשלב מתקדם. גורמי הסיכון הידועים כמזרזי תהליך טרשתי :תזונה עשירה בשומן ,עישון ,השמנה ,היעדר פעילות גופנית ,סוכרת ,יל”ד ,אי ספיקת כליות כרונית ,מחלות ראומטיות ותורשה. נהוג לחשוב ,שהמין הנשי מוגן יחסית מפני טרשת עורקים בהשוואה למין הגברי ,ובעיקר בגיל צעיר. אולם במאמר שהתפרסם ב Circulation-הועלתה סברה שקיים גורם סיכון נוסף לאטרוסקלרוזיס דווקא בקרב נשים ,והוא לידה של ולד מת או הפלה. כלומר ,שאלת המחקר המאמר הייתה האם קיים קשר בין לידת ולד מת או הפלה בעבר לבין התפתחות של טרשת עורקים בעתיד? המחקר ,שנערך בדנמרק בשנים ,2008-1977עקב אחר נשים מעל גיל 12עם לפחות היריון אחד שהסתיים בהפלה או בלידה של ולד מת .מדובר בנשים צעירות ,ללא מחלה קרדיו-וסקולרית בזמן ההיריון .המחקר עקב אחר הנשים מסוף ההיריון ואילך מבחינת היארעות של אירועים לבביים ,מוחיים או יל”ד משני להיצרות של עורקי כליה (יל”ד כלייתי). כמו כן נלקחו בחשבון גורמי סיכון נוספים לטרשת עורקים כגון עישון ,סוכרת ,פרפור ,היפרליפידמיה וכדומה .נעשה גם מעקב אחר נטילת תרופות מסוג חוסמי בטא ,חוסמי סידן ,משתנים,
מעכבי ACEו.ARB- המחקר כלל יותר ממיליון נשים ( 1,031,279נשים). כ 151,880-נשים עברו הפלה אחת. 28,398נשים עברו 2הפלות 5,979נשים עברו 3הפלות 2,406נשים עברו 4הפלות או יותר 8,078נשים ילדו ולד מת 113נשים ילדו 2או יותר ולדות מתים. תוצאות :מתוך כל הנשים שעקבו אחריהן: 2,798נשים עברו אירוע לבבי. 4,053נשים עברו אירוע מוחי. 1,269נשים סבלו מיל”ד על רקע היצרות עורקי כליה. נשים שילדו ולד מת ,חוו פי 2.69יותר אירועים לבביים ,פי 1.74 יותר אירועים מוחיים ,וסבלו פי 2.42יותר מיל”ד כלייתי ,בהשוואה לנשים שלא ילדו ולד מת. נשים שעברו הפלה חוו פי 1.13יותר אירועים לבביים ,פי 1.16 יותר אירועים מוחיים ,וסבלו פי 1.20יותר מיל”ד כלייתי ,בהשוואה לנשים שלא עברו הפלה. בנשים שחוו יותר מהפלה אחת ,הייתה עלייה של 9%באירועים לבביים 13% ,באירועים מוחיים ו 19%-אחוז ביל”ד כלייתי. מסקנה :לידת ולד מת או אירוע של הפלה מעלים סיכון למחלות הקשורות לטרשת עורקים. הועלתה השערה שהפלה או היריון שכשל יוצרים תהליך פתולוגי שגורם להאצה של טרשת עורקים. מדוע מדובר בממצא חשוב? משום שזה מלמד אותנו שיש לעקוב אחר נשים עם היסטוריה של הפלות או לידת ולד מת ,שכן הן בסיכון מוגבר לפתח מחלה אטרוסקלרוטית ,ויש צורך לאזן בקפדנות בין גורמי סיכון נוספים שיש להן לטרשת עורקים.
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
31
נפרולוגיה למשל גורסות שבמטופלים עם CKDואלבומינוריה (הפרשת יותר מ 30-מ”ג חלבון ביממה בשתן) -יעד הטיפול ביתר לחץ דם הוא פחות מ 130-ממ”כ סיסטולי ו 80-ממ”כ דיאסטולי .10לעומת זאת ,המלצות עדכניות יותר -הן של האיגוד האירופי ליתר לחץ דם 11והן של חברים מהפאנל של הJoint National Committee- ( - )JNC 8מורות כי בחולי ,CKDבלי קשר למידת הפרוטאינוריה, יעד המטרה בטיפול ביל”ד הוא פחות מ 140-ממ”כ סיסטולי ו 90-ממ”כ דיאסטולי 12.חשוב להבין שההמלצות השונות של ה ,KDIGO-האיגוד האירופי ליתר לחץ דם וחברי ה,JNC 8- מבוססות כולן על סקירת אותם המחקרים הנוגעים לאיזון יל”ד ב .CKD-בחלק מהמחקרים היה יתרון מבחינת האטת ההידרדרות של התפקוד הכלייתי לטיפול להורדת ל”ד מתחת ל;130/80- ואילו במחקרים באחרים לא הודגם יתרון לטיפול אגרסיבי יותר להורדת לחץ דם .מדובר אם כן בפירוש שונה של אותם גופים למכלול הנתונים הקיים ,ומכאן גם השוני בהמלצות הנגזרות מכך .נראה שהדיון על יעדי הטיפול ביל”ד בחולי CKDלא הסתיים וצפויים לנו עדיין חילוקי דעות בין הגופים הרפואיים המדעיים שונים בנוגע ליעדי הטיפול הרצויים ביל”ד.
טיפול בפרוטאינוריה בחולה הכלייתי -תרופות מומלצות ויעדי מטרה
פרוטאינוריה משמעותית עם הפרשה גבוהה מ1,000-500- מ”ג חלבון בשתן ביממה בחולים עם ,CKDנקשרת לירידה מהירה של .GFRככל שמידת הפרוטאינוריה גדולה יותר ,כך קצב ירידת ה GFR-משמעותי יותר 6.מחקרים רבים בחולים עם יל”ד ו ,CKD-הדגימו שטיפול שהוריד את מידת הפרוטאינוריה גם האט את קצב ההידרדרות הכלייתית .התרופות העיקריות שמפחיתות פרוטאינוריה הן תרופות המעכבות את ציר הרנין- אנגיוטנסין-אלדוסטרון ,דהיינו תרופות ממשפחת מעכבי האזנים המהפך לאנגיוטנסין ( ;)ACE Inhibitorsאו החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין .(ARBs( IIאפקט זה נקשר בעיקר להפחתת הלחץ התוך גלומרולרי .מחקרים גדולים ,מבוקרים, רבי-מרכזים וכפולי-סמיות -הן בחולים עם CKDופרוטאינוריה על רקע נפרופטיה סוכרתית ,והן בחולים עם CKDופרוטאינוריה על רקע אטיולוגיות אחרות -הדגימו שהפחתת פרוטאינוריה נקשרת להאטה משמעותית בקצב ירידת ה GFR-והגעה מאוחרת יותר ל 13.ESRD-יש לציין שבמרבית המחקרים ,הפחתת הפרוטאינוריה הייתה באמצעות ,ACE Inhibitorsומיעוט מחקרים (בעיקר בנפרופטיה סוכרתית) היו בעזרת טיפול ב .ARBs-עם זאת נראה שקיים אפקט דומה לשתי הקבוצות הנ”ל של תרופות ואין המלצות חד-משמעיות להעדיף תרופה ממשפחה אחת על פני תרופה ממשפחה אחרת .חשוב גם לזכור גם שאפקט מכסימלי של תרופות אלו על הורדת הפרוטאינוריה הוא בחולים שמקיימים דיאטה דלת מלח או במשלב עם תרופות משתנות14. עד לאחרונה רווח הטיפול המשלב תרופה ממשפחת הACE- Inhibitorsעם תרופה ממשפחת ה ARBs-בחולים עם פרוטאינוריה משמעותית .הסיבה לכך היא שקיים אפקט סינרגיסטי במשלב הנ”ל ,על הפחתת פרוטאינוריה בהשוואה לכל תרופה בנפרד. עם זאת ,מחקרים מהשנים האחרונות לא הדגימו שום יעילות רפואית אחרת של משלב זה ,ואף נצפתה עלייה קלה בשיעור המטופלים שהגיעו במשלב זה ל .ESRD-כמו כן ,נצפו בטיפול המשלב יותר אירועי היפרקלמיה 15,ולא נצפה שיפור בתחלואה
או בתמותה הקרדיו-וסקולרית .אנו סבורים שמשלב של ACE Inhibitorsו ARBs-אינו מומלץ ויש להימנע ממנו בחולי CKDעם
פרוטאינוריה. תרופות נוספות אחרות הדגימו במחקרים מבוקרים כפולי-סמיות, אפקט הפחתת פרוטאינוריה .בהן תרופות נוספות שנקשרות לדיכוי ציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ,כגון מעכב הרנין הישיר ( )Aliskirenואנטגוניסטים לאלדוסטרון (כ16.)Spironolactone- תרופות אחרות שהדגימו הפחתת פרוטאינוריה הן התרופות להורדת יל”ד ממשפחת חוסמי הסידן ()Non-Dihydropyridine כגון ורפמיל 17,והאנלוג האקטיבי של ויטמין 18.D2 - Paricalcito עם זאת ,בנוגע לתרופות הנ”ל אין מחקרים שהדגימו האטת ההתקדמות של CKDלכיוון .ESRD יעד המטרה של הפחתת הפרוטאינוריה בחולי CKDהוא הפרשה של פחות מ 1,000-500-מ”ג חלבון בשתן ביממה 19.קיים קונצנזוס בין החוקרים השונים באשר להפחתת פרוטאינוריה אל מתחת ל 1,000-מ”ג חלבון בשתן ביממה .חלק גדול מהחוקרים מכוונים גם ליעד של הפחתה אל מתחת ל 500-מ”ג חלבון בשתן ביממה .אין עדות ברורה שיעד שאפתני יותר של הפחתת פרוטאינוריה מוביל לשיפור התוצא הכלייתי ,עם האטה נוספת בקצב ההידרדרות הכלייתית .על כן איננו ממליצים בחולים עם פרוטאינוריה שפחותה מ 500-מ”ג ביממה על טיפולים נוספים שמטרתם הפחתת הפרוטאינוריה.
דיאטה דלת חלבון דיאטה דלת חלבון עשויה להאט את התקדמות מחלת הכליות וירידת .GFRההיפותזה העיקרית היא שדיאטה זאת מפחיתה את הלחץ התוך-גלומרולרי ומשנה הפרשת ציטוקינים שונים במטריקס החוץ-תאי .עם זאת עדיין קיימים חילוקי דעות באשר ליעילותה של דיאטה דלת חלבון .הגבלה בדיאטה של מתחת ל0.6- עד 0.8גרם חלבון לק”ג משקל גוף נחשבת כהגבלה “מתונה”, אך לאמיתו של דבר ,בהרגלי התזונה של העולם המערבי מדובר בירידה דרסטית בצריכת החלבון .לפיכך לחלק גדול מהמטופלים קשה מאוד לשמור על דיאטה כזאת .נראה ממחקרים קליניים, שהתועלת של דיאטה דלת חלבון להאטת קצב ירידת הGFR- היא מועטה יחסית 20.גישה פרקטית היא להפחית בכל מקרה את צריכת החלבון למטופלים עם .CKDאנו סבורים שאם מטופל אכן מקפיד על הדיאטה היומית המומלצת של מתחת ל 0.8-0.6-גרם חלבון לק”ג משקל גוף ,אזי יש להקפיד על ייעוץ תזונתי תקופתי אחת ל 6-3-חודשים .מטרת הביקורות התקופתיות הנ”ל היא לחזק את ההיענות לדיאטה ולהימנע מהתפתחות אפשרית של תת-תזונה.
סיכום יש חשיבות רבה לאבחון מוקדם של CKDעל ידי רופא הקהילה וזאת במטרה להאט את קצב ההידרדרות הכלייתית לכיוון והן באפשרות למנוע סיבוכים הנגזרים ממחלת הכליות .איזון יתר לחץ דם והפחתת פרוטאינוריה משמעותית על ידי תרופות ממשפחת ACE Inhibitorsאו ממשפחת ה ARBs-הם מרכיבים קרדינליים בהאטת ההתקדמות של .CKD
רשימת ה References-באתר מדיקל מדיה www.medicalmedia.co.il 30
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
ESRD
מחלת כליות כרונית ( :)CKDהטיפול בקהילה למניעת התקדמות המחלה
מחלת כליות כרונית ( :)CKDהטיפול בקהילה למניעת התקדמות המחלה צ’רנין1
ד”ר גיל פרופ’ דורון
שוורץ2
1מנהל המרפאות הנפרולוגיות -מרכז רפואי תל אביב על שם סוראסקי, יועץ נפרולוגי -קופת חולים לאומית
הקדמה חשיבות האבחון המוקדם של מחלת כליות כרונית ( )CKDנובעת מכמה נקודות 1:אבחון מוקדם עשוי לטפל בגורמים אטיולוגיים שונים ,המובילים ל CKD-ולמנוע אותם 2.היא מאפשרת להאט את קצב התקדמות מחלת הכליות לכיוון שלב )stage 5( 5של ,CKD עם צורך בטיפול כלייתי תחליפי (השתלת כליה או דיאליזה) 3.היא מאפשרת להתמקד בחולה עם ,CKDכחולה עם סיכון קרדיו- וסקולרי מוגבר הדורש התייחסויות טיפוליות מושכלות 4.אפשרות לטיפול מוקדם בסיבוכים שונים של ,CKDכגון מחלת העצם האופיינית ( )Mineral And Bone Disorderאו אנמיה 5.התאמת מינון של טיפולים פרמקולוגיים שונים על פי הפינוי הכלייתי הגלומרולרי המשוער .במאמר זה נדון בכלים השונים לעיכוב ההתקדמות של מחלת הכליות לכיוון שלב 5של ,CKDעם דגשים על איזון לחץ הדם ,הפחתת הפרשת החלבון (פרוטאינריה) בשתן ודיאטה דלת חלבון.
חשיבות האבחון המוקדם של - CKDגורמים אטיולוגיים
במרבית המקרים שבהם האטיולוגיה של CKDנהירה ,מדובר בגורמים אטיולוגיים שאינם ניתנים לריפוי מוחלט (כגון נפרופטיה על רקע סוכרת ,גלומרולונפריטיס כרוני או מחלת כליות פוליציסטית) .עם זאת ,נטילת היסטוריה רפואית מלאה והערכה רפואית מדוקדקת ,עשויות בחלק מהמקרים לאבחן את הגורמים האטיולוגיים אשר הובילו ל .CKD-דוגמה אחת היא טיפול כרוני במשככי כאבים שונים ,שעשוי להוביל ל CKD-עקב Analgetic 1.Nephropathyדוגמה נוספת היא טיפול ממושך בתכשירי ליתיום (בהתוויות פסיכיאטריות) שעלול להוביל בחלק מהמטופלים ל 2.CKD -יש גם להתחקות אחר חשיפה תעסוקתית ממושכת לחומרים עם אלמנט נפרוטוקסי כגון קדמיום 3.לרוב הפסקת הטיפולים התרופתיים שהובילו ל CKD-או הימנעות מחשיפה חוזרת לחומרים נפרוטוקסיים תעשייתיים ,יסירו את הגורם האטיולוגי ל CKD-ויעצרו את קצב התקדמות המחלה הכלייתית. עם זאת הנזק הכרוני שכבר נגרם לכליות לפני האבחון ,יהיה לרוב בלתי הפיך 1,אבחון מוקדם של מחלות סיסטמיות שונות כגון קדחת הים התיכון המשפחתית ( ,)FMFהמובילה ל CKD-על רקע אמילוידוסיס משני ,עשוי להוביל לתגובה חיובית לטיפולים אנטי- דלקתיים כגון כולכיצין ,עם האטת תהליך האמילוידוסיס והתקדמות ה 4.CKD-גם ממאירויות שונות עלולות להוביל ל CKD-בכמה מנגנונים 5.טיפול דפניטיבי שמרפא את הממאירות עשוי להוביל להסרת הגורם האטיולוגי שהוביל לנזק כלייתי ולהאטת ה.CKD-
2מנהל המכון הנפרולוגי -מרכז רפואי תל אביב על שם סוראסקי ,יועץ נפרולוגי - קופת חולים לאומית
האטת קצב התקדמות המחלה הכלייתית לכיוון שלב CKD 5
CKDמשלב 1עד שלב 4מעלה את הסיכון להגיע לשלב 5 המתקדם ,של ,)ESRD( End-Stage Renal Diseaseואת וצורך בהשתלת כליה או טיפול כלייתי חלופי בדיאליזה .קצב הירידה בפינוי הכלייתי הגלומרולרי ( Glomerular Filtration Rate (GFRהוא וריאבילי ותלוי במרכיבים שונים כגון מחלת הכליות הבסיסית, מידת הפרוטאינוריה ,לחץ דם גבוה ועוד .ככלל קצב ירידת הGFR- בחולי CKDעם פרוטאינוריה משמעותית (מעל 1,000-500מ”ג ביממה) מהיר יותר מקצב הירידה למטופלים עם פרוטאינוריה קלה או ללא פרוטאינוריה בכלל6. בלי קשר לסיבה האטיולוגית ל ,CKD-קיימים כמה עקרונות טיפול כלליים שלאורך השנים התגלו כבעלי אפקטים מג ִני כליה (רנו- פרוטקטיבים) ,דהיינו הודגמו כטיפולים שמאטים את קצב ירידת ה GFR-וההתקדמות לכיוון .ESRDבסיס הטיפול המקובל היום להאטת CKDכולל בעיקר איזון לחץ דם ,הפחתת הפרשת החלבון בשתן (פרוטאינוריה) בחולים עם CKDופרוטאינוריה משמעותית, דיאטה דלת חלבון ,איזון סוכרת לחולים סוכרתיים עם נפרופטיה סוכרתית והפסקת עישון .מלבד זאת יש מחקרים מעודדים המלמדים על אפקט רנו-פרוטקטיבי בתכשירים כגון כדורי סודיום-ביקרבונט בחולים עם חמצת 7או אלופורינול 8.עם זאת, בנוגע לטיפולים הנ”ל אנו עדיין חסרים מחקרים כפולי-סמיות ורב-מרכזיים ,ומכאן שאין המלצות חד-משמעיות של הקהילה המדעית לטפל בתרופות הנ”ל.
טיפול בלחץ דם בחולה הכלייתי -יעדי מטרה ותרופות מומלצות מחקרים רבים ,בחיות מעבדה ,ובהמשך בבני אדם ,הראו שיתר לחץ דם שאינו מאוזן ,מחמיר CKDוגורם לירידה מואצת של ה .GFR-מחקרים התערבותיים כפולי-סמיות ורב-מרכזיים בחולי CKDהראו שטיפול להורדת לחץ דם בחולים אלו מאט את קצב ירידת ה .GFR-עם זאת ההשפעה המיטיבה של איזון לחץ הדם, הודגמה בעיקר בחולים עם CKDופרוטאינוריה עם הפרשה של מעל 1,000-500מ”ג חלבון בשתן ליממה ,ולא בחולים עם CKD ופרוטאינוריה נמוכה יותר או ללא פרוטאינוריה בכלל9. קיימים חילוקי דעות באשר ליעדי הטיפול בלחץ דם בחולים עם .CKעיקר המחלוקת נוגעת לטיפול בחולים עם CKDופרוטאינוריה. עד לאחרונה רווחה הגישה שחולים אלו ייהנו מהורדת לחץ דם אגרסיבית ,באופן משמעותי יותר מהאוכלוסייה הכללית. המלצות ה )KDIGO( Kidney Disease Improving -מ2012-
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
29
בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית אנטריור ,פלקסור דיגיטוריום לונגוס ופלקסור הלוציס לונגוס. העצב הטיביאלי נחלק לחלק המדיאלי וולחלק הלטרלי של העצב הפלנטארי ותורם את הסעיף הקלקנאלי .יחסית לתסמונת התעלה הקרפלית תסמונת זו נדירה יותר ולעתים לא מאובחנת1. הסיבות לתסמונת זו כוללות שברים באזור התעלה ,גידולים, סינוביטיס של הגידים העוברים בתעלה ,רגל שטוחה וגורם חיצוני לוחץ כמו נעליים .מצבים שכיחים נוספים הגורמים לבעיה בתעלה הקרפאלית הם סוכרת ודלקת פרקים שגרונית1. האבחנה יכולה להיות מאתגרת .תלונות החולה לעתים מעורפלות ובלתי ספציפיות .באופן קלאסי תלונות החולה ממוקמות בחלק האחורי אמצעי של הקרסול והעקב עם הקרנה לכף הרגל .הכאב יכול להחמיר בעמידה ובזמן ביצוע פעילות ויכול לגרום להפרעות שינה. מבחינת הבדיקה הגופנית הסימן ע”ש טינל המופק על ידי לחץ והקשה על התעלה התרסאלית הוא אחד הסימנים הפתוגנומוניים לאבחנה 3.מבחן פרובוקטיבי נוסף כמו ,dorsiflexion-eversion אשר מותח את העצב הטיביאלי גם הוא יכול לגרום אי נוחות וכאב בדיסטריבוציה של העצב .אם מתעורר חשד קליני ,מבחני הדמיה כמו תהודה מגנטית גרעינית של התעלה נועדו לשלול גידולים מקומיים. בדיקת מהירות הולכה NCVובדיקת EMGיכולות לתרום לאבחנה. עם זאת סקירת ארבעה מחקרים פרוספקטיביים גדולים גילו כי הסיכוי לתוצאות כוזבות שליליות גבוה .אי לכך בדיקות NCV ו EMG-אינן שוללות את האבחנה2.
טיפול
טיפולים שאינם ניתוחיים כוללים טיפול תרופתי בNSAIDS- ואימוביליזציה .מטופלים הסובלים מכפות רגליים שטוחות (PES )PLANUSיכולים להשתמש במדרסים 4,3.הזרקות סטרואידים
לתוך התעלה התרסאלית הן אמצעי טיפול מקובל בספרות ,אם כי חוקרים אחדים הזהירו במפני קרע של גידים העוברים ניתוח לשחרור התעלה התרסאלית מיועד לאלו הסובלים מגידולים מקומיים או לאלו שטיפול שמרני לא עזר להם .שחרור כירורגי של התעלה מפחית את הלחץ על העצב הטיביאלי .במחקר שבוצע לאחרונה ובו נבחנו תוצאות הניתוח לאחר 12חודשים נמצא שאי אפשר לחזות מראש את תוצאות הניתוח ,וכי לאחר שנה רק ב 50%-בלבד מהחולים עם TTSשבהם לא נמצאה סיבה נראית לעין לתסמונת נצפתה הקלה 5.במאמר אחר 56% ,מהחולים לאחר הניתוח סבלו מתוצאות בינוניות ומטה במעקב לטווח ארוך6. בתעלה4.
סיכום תסמונת כאב בחלק הפלנטרי והמדיאלי של כף הרגל והעקב איננה נדירה .אנמנזת כאב מעמיקה ובדיקה גופנית מדוקדקת הן המפתח לאבחנה נכונה ומדויקת .האבחנה נעשית בעיקר על ידי תשאול המטופל על אודות תחילת הבעיה ,מיקומה ,מה מחמיר ומה מקל ,הקרנת הכאב ואיכותו ,והזמן שבו הוא מופיע. לעתים ניעזר בבדיקות הדמיה המפורטות לעיל כאשר האבחנה אינה ברורה .התחלת הטיפול איננה ניתוחית ויש לשקול אפשרות ניתוחית למקרים שאינם מגיבים לטיפולים השמרניים. extrinsic shoes
intrinsic
anatomic deformity (tarsal coalition, valgus )hindfoot
tendonopathy
trauma
ganglion cyst
post-surgical scaring
tenosynovitis
edema of the lower extremity
peri-neural fibrosis
systemic inflammatory disease
lipoma/tumor
osteophytes
טבלה Tarsal tunnel syndrome-Causes :1 References 4. Lau JT, Daniels TR: Tarsal tunnel syndrome: A review of the literature. Foot Ankle Int 1999;20(3):201-209. 5. Gondring WH, Shields B: A touch pressure sensory assessment of the surgical treatment of the tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Surg 2011;17(4):266-269. 6. Pfeiffer WH, Cracchiolo A III: Clinical results after tarsal tunnel decompression. J Bone Joint Surg Am 1994;76(8):1222-1230. 28
1. Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ,Adedapo AO: Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg 2012;18(3):149152. 2. Patel AT, Gaines K, Malamut R, et al:Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: An evidence-based review. Muscle Nerve 2005;32(2):236-240.
3. Daniels TR, Lau JT, Hearn TC: The effects of foot position and load on tibial nerve tension. Foot Ankle Int 1998;19(2):73-78.
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
תסמונת כאב בכף הרגל והקרסול .בעיה אבחנתית?
תסמונת כאב בכף הרגל והקרסול .בעיה אבחנתית? ד”ר יעקב פוגלמן
מרפאת כאב ,לאומית שירותי בריאות
הקדמה כאבים באזור כף הרגל ,העקב והקרסול הם תלונה שכיחה בקרב הפונים לרופא המשפחה ולאורתופד .קביעת האבחנה המדויקת יכולה לעתים להיות מאתגרת עקב האנטומיה הסבוכה במקום וסמיכותם וקרבתם של גורמי כאב פוטנציאליים .האבחנה המבדלת צריכה לכלול גורמים וסקולריים ,זיהומיים ,אונקולוגיים וסיסטמיים .כאבים כרוניים בכף הרגל והקרסול נובעים בעיקר ממיקרו-טראומות חוזרות או לכידה של עצבים מקומיים. באופן טיפוסי האבחנה נעשית על ידי אנמנזה מפורטת של סיפור המחלה ובדיקה גופנית מדוקדקת .בדיקות רנטגן נחוצות לשלילת שברים או שינויים ניווניים .בדיקת הדמיה מתקדמת יותר ואלקטרומיוגרפיה ייתכן שיועילו כאשר האבחנה איננה ברורה דיה. מקרה :בן 67נשוי .3 +פנסיונר ,בדרך כלל בריא .אינו עוסק בפעילות גופנית .סובל מכאב בגב כף הרגל כבר 24שנה (לאחר שנעל נעל חדשה לוחצת) .הכאב כואב ושורף מאוד סביב הבוהן ומלווה בתחושת נימול גם ליד הבוהן ובכף הרגל .עוצמת הכאב .8-7מתקשה למצוא תנוחה טובה לשינה ,הכאבים באים בהתקפים מדי כמה ימים ויש לילות שהוא מתעורר מהכאב ולא ישן כלל .שולל טראומה ,מחלות חריפות קודמות ,חולשת גפיים או אובדן שליטה על סוגרים .אין ירידה במשקל ,הזעות לילה או שינויים בהרגלי יציאות .בדיקות דם שגרתיות לפני כ 3-חודשים תקינות .מתקשה לעתים לתפקד בהליכה ,בעבודה ובבית גם ביום .בבדיקה גופנית :ללא סימני דלקת מפרקים כולל כף הרגל, ללא מלפורמציה ,ללא סימני גירוי כאב על ידי לחץ מקומי .ללא רגישות מיופאציאלית ,הפקת כאב ,או מציאת נקודות טריגר על פני הטיביאליס אנטריור או הגסטרוקנמיוס והסוליאוס .יש החמרת כאב משמעותית לאחר לחץ של המטפל על האספקט הפוסטריורי של הפטישון המדיאלי (סימן ע”ש טינל). מעניין לקרוא את עדותו של המטופל לגבי השרשרת האבחנתית שעבר: “שלום רב ,בשנת 1990התחלתי לסבול מכאבים בצורת שריפה בכפות הרגליים ,שאותם ייחסתי לזוג נעליים חדשות ,אך גם החלפת הנעליים לא שינתה דבר .רופא אורתופד שאליו פניתי רשם לי מדרסים בלי שבדק אותי פיזית. רכישת המדרסים לא פתרה את הבעיה .לפיכך פניתי לרופא כירורג אשר לאחר בדיקה פיזית המליץ לי לפנות לרופא ניורולוג .רופאה
נוירולוגית שאליה פניתי שלחה אותי לבצע כמה בדיקות ( CTשל עמוד השדרה ,EMG ,ועוד) .והטיפול שנקבע היה כדורים (נגד אפילפסיה) אשר גרמו לי לתופעות לוואי ,לפיכך הוחלפו בכדורים אחרים (נגד דיכאון) אשר שוב גרמו לי לתופעות לוואי אחרות. כתוצאה מכך הפסקתי לבקר אצל הרופאה הנוירולוגית (העדפתי לסבול את הכאבים) .משגברו הכאבים ועברו לשתי הבהונות בשתי הרגליים פניתי שוב לרופא אורתופד (מומחה לכף רגל), אשר בדק אותי וקבע שהבעיה היא נוירולוגית .לפיכך פניתי שוב לנוירולוג מומחה אשר קבע שהבעיה היא אורתופדית ,ושוב חזרתי לאורתופד המומחה לכף רגל ,שלאחר דין ודברים הפנה אותי לטיפולי פיזיותרפיה. לאחר 6טיפולי פיזיותרפיה (באמצעות חשמל) חלף הכאב בבוהן ימין אך הכאב בבוהן שמאל גבר ועבר גם לאצבע שליד .גם 6 טיפולים נוספים לא פתרו את הבעיה. השנה שוב פניתי לאורתופד (אחר) ,אשר לאחר צילום הבוהן (ללא ממצא) קבע שיש לי ( GOUTאף שבדיקות הדם הראו אחרת) .הוא רשם לי כדורים אשר בהמלצת רופאת המשפחה לא לקחתי”.
תסמונת התעלה התרסאלית תסמונת התעלה התרסאלית נובעת מלכידה עצבית של העצב הטיביאלי במעברו דרך התעלה התרסאלית .תעלה זו ממוקמת פוסטריורית ודיסטאלית לפטישון האמצעי .גג התעלה נוצר על ידי הפלקסור רטינאקולום ורצפתו היא הקלקניאוס. בתעלה זו עוברים נוסף לעצב הטיביאלי גם גידי הטיביאליס
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
27
ריאות , כמדד איכות, לבין ביצוע ספירומטריה בעברCOPD אבחנה של .עשויות להקטין את שיעור האבחון השגוי
סיכום אבחון- היא מחלה שכיחה אשר איתורה לוקה בתתCOPD מצב המוביל לכך שחולים רבים אינם מטופלים,ובאבחון שגוי סובלים מתסמינים מיותרים ואף מתחלואה ותמותה,כראוי לאבחנה, יש לחשוד בה.שאפשר למנוע על ידי ניהול וטיפול נכון ובכך לשנות את איכות ואורך חייהם של,כראוי ולטפל בה .מטופלינו
מרבית מקרי האבחון השגוי נובעים מהסיבה הפשוטה של אי אך בעבודה אוסטרלית שבה בדקו,ביצוע בדיקת ספירומטריה במטופלים אשר ביצעוCOPD את שיעור האבחון השגוי של מהם מילאו את הקריטריונים69% ספירומטריה נמצא כי רק בעבודה זו נמצא.)FEV1/FVC<0.7( COPD הספירומטריים של 11.שעודף משקל או נזלת אלרגית הם גורמי סיכון לאבחון השגוי הקטנת שיעור האבחון השגוי גם היא ממטרות הניהול הנכון של ואף היא תושג על ידי הגברת המודעות והטמעת העובדה,COPD הנגשת שירות. דורשת ביצוע ספירומטריהCOPD שאבחנת ספירומטריה בזמינות גבוהה לרופאי הקהילה והכנסת הקישור בין
References 1. Vestbo, J, Hurd, SS, Agusti, AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013;187:347– 365. 2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2095-2128. 3. Tashkin DP., Celli B., Senn S. et al. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54 4. Calverley P., Anderson J., Celli B., et al. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2007; 356:775-789 5. Stav D, Raz M. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease among smokers aged 45 and up in Israel. Isr Med Assoc J. 2007;9:800-2
6. Lindberg A, Bjerg A, Rönmark E, et al. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med. 2006;100:264-72. 7. Bednarek M, Maciejewski J, Wozniak M, et al. Prevalence, severity and underdiagnosis of COPD in the primary care setting. Thorax. 2008;63:402-7. 8. Hill K1, Goldstein RS, Guyatt GH, et al. Prevalence and underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease among patients at risk in primary care. CMAJ. 2010;182:673-8. 9. Ghattas C, Dai A, Gemmel DJ, et al. Over diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in an underserved patient population. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:545-9. 10. Tinkelman DG1, Price DB, Nordyke RJ, et al. Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over. J Asthma. 2006;43:75-80. 11. Walters JA, Walters EH, Nelson M, et al. Factors associated with misdiagnosis of COPD in primary care. Prim Care Respir J. 2011;20:396402.
www.medicalmedia.co.il | 2014 | ספטמבר182 ‘ | מס23 כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך
26
- COPDהאם אנחנו מאבחנים מספיק?
– COPDהאם אנחנו מאבחנים מספיק? ד”ר אמיר בר-שי
מכון ריאות המרכז הרפואי תל אביב .המחלקה האימונולוגית ,מכון ויצמן למדע
Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPDהיא מחלה שכיחה ,ניתנת למניעה ולטיפול ומאופיינת בהגבלה קבועה בזרימת האוויר בסימפונות .לרוב המחלה פרוגרסיבית וקשורה בתגובה דלקתית מוגברת של הסימפונות ,ומתפתחת בתגובה לחשיפה לחלקיקים וגזים רעילים ,בראשם חומרים שמקורם בעישון COPD 1.היא הסיבה מובילה לתחלואה ולתמותה ברחבי העולם ,ושכיחותה עולה בשנים האחרונות בשל העלייה בחשיפה לגורמי סיכון בהם הזדקנות האוכלוסייה ,עישון וחשיפה לזיהום אוויר 1.המחלה אחראית לסיבת התמותה הרביעית בשכיחותה בעולם ,ובאחרונה עולים דיווחים על כך שהפכה לסיבה השלישית בשכיחותה 2.למרות היות המחלה שכיחה מאוד ומובילה לאחוזי תמותה משמעותיים ,המודעות לגביה הן בקרב האוכלוסייה הכללית והן בקרב אנשי הרפואה נמוכה מאוד. מאפיין חשוב של המחלה ולו משמעות פרוגנוסטית הוא קיום של התלקחויות חריפות ,או התקפים ריאתיים .התקף ריאתי מוגדר כהופעה חדשה של סימפטומים נשימתיים ,או כשינוי לרעה בסימפטומים הכרוניים היומיומיים הקיימים 1,הוא נגרם לרוב על ידי זיהום ועלול להוביל לאשפוז ,אי ספיקה נשימתית ואף למוות .התקפים ריאתיים נמצאו כמחמירים את תפקודי הריאות של החולים וכמעלים תמותה ,ועל כן מניעתם הוגדרה כאחת ממטרות הניהול והטיפול ב .COPD-גישה רווחת ומוטעית היא שהטיפולים הקיימים בידינו ב COPD-הם טיפולים סימפטומטיים בלבד ,שאינם משנים את הפרוגנוזה של החולים .בעשור האחרון המחקר הבסיסי והקליני בנושא COPDתפס תאוצה ,ומחקרים רבים הדגימו שניהול נכון של המחלה ושימוש קבוע במשאפים מובילים לשיפור משמעותי בתסמינים ,באיכות החיים ,בסבולת למאמץ ,בהפחתת התלקחויות ואף לירידה בתמותה 4,3.מחקרים אלו מובילים לתפיסה חדשה שאפשר לטפל במחלה ,להאט את קצב הידרדרותה וכנראה אף לשנות את מהלכה הטבעי. בעיות משמעותיות ומוכרות בהקשר של COPDהן תת-אבחנה ואבחון שגוי .יש לשקול אבחנה קלינית של COPDבכל מטופל הסובל מקוצר נשימה ,שיעול כרוני או יצירת ליחה ,עם או ללא היסטוריה של חשיפה לגורמי הסיכון למחלה .לצורך אישוש האבחנה דרושה בדיקת ספירומטריה המוכיחה הגבלה בזרימות האוויר; תנאי סף המגדיר הפרעה חסימתית הינו יחס FEV1 ל FVC-מתחת ל .)FEV1/FVC<0.7( 0.7-בתהליך האבחנה על הרופא המטפל להעריך את חומרת המחלה על פי חומרת ההגבלה בזרימת האוויר (אחוז ה ,)FEV1-חומרת הסימפטומים
של המטופל והסיכון להתלקחויות חריפות בעתיד .על פי הערכה זו נקבע הטיפול האופטימלי לכל מטופל1. תת-האבחנה של המחלה נובע בעיקר מאי פנייה של המטופלים המעשנים והמעשנים לשעבר לייעוץ או לבדיקה רפואית ,מתוך סברה שהסימפטומים שהם סובלים מהם קשורים בעישון וכי אין מענה רפואי עבורם פרט להפסקת העישון .סיבה שנייה לתת- אבחון היא חוסר מודעות וסבירות נמוכה באבחנה המבדלת אצל הרופאים הראשוניים .בשנת ,2007נבדקה שכיחות COPDעל פי מדדים ספירומטריים במעשנים מעל גיל 45בישראל .במחקר זה נמצא כי שכיחות COPDבמעשנים ישראלים עומדת על ,22% ויותר מ 80%-מהנבדקים לא היו מודעים לאבחנתם זו .עוד נמצא כי 82%מהסובלים מ COPD-סבלו מחומרת מחלה בינונית ומעלה מבחינת מגבלת זרימת האוויר (5.)FEV1<80% נתונים דומים מדווחים גם משאר העולם ,מחקר שבדי הראה שרק כ 50%-מהסובלים מ COPD-בחומרה קשה ()FEV1<50% היו מאובחנים 6.במחקר בפולין שנערך במסגרת סקר ברפואה הראשונית נמצא כי 9.3%מהאוכלוסייה הנבדקת (נשים וגברים מעשנים ושאינם מעשנים) סבלו מ COPD-על פי הפרמטרים הספירומטריים ,וכי רק ב 19%-מהם האבחנה הייתה ידועה7. מחקר אחר שבדק שכיחות COPDב 1,500-מעשנים קנדיים, מצא שיעור של ,20.4%מתוכם רק 32%היו מודעים לאבחנה8. תת-אבחנה זו מובילה לחוסר התאמת טיפול ,להמשך הידרדרות המחלה ולסבל של המטופלים .על מנת להקטין את שיעורי תת-האבחנה יש להגביר מודעות ולהוריד את סף החשד הקליני ב ,COPD-דבר שיוביל לשליחת מטופלים רבים יותר לספירומטריה ולהערכת רופא ריאות ,ובכך לאבחון ולהתאמת טיפול נכונים. לעומת זאת ,אבחון שגוי מהווה בעיה משמעותית נוספת. מטופלים רבים “זוכים” לאבחנה של ,COPDללא הוכחה ספירומטרית .אבחון שגוי מוביל לניהול לקוי של הסימפטומים של המטופל ,להתעלמות מהאתיולוגיה האמיתית (כגון מחלת לב איסכמית ,אי ספיקת לב ,מחלת ריאות רסטרקטיבית וכיוצא באלה) של הסימפטומים ,לטיפול שאינו הולם ולתופעות לוואי מיותרות ,העלולות אף להזיק למטופל .במחקרים רבים ברחבי העולם נמצא אבחון שגוי של COPDבשיעורים של 31% באוסטרליה 28.6% ,בבלגיה 25.8% ,בנורבגיה 27.2% ,בבריטניה ו 49%-ביוון 9.אחד המחקרים ,ששילב חולים מקולרדו בארצות הברית ומסקוטלנד ,אף דיווח על אבחון שגוי של COPD בשיעור של 10.51.6%
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
25
אורחות חיים פעמים רבות בדיקה עצמית או בעזרת סדרת שאלות מצד אנשים קרובים לנו יכולות להאיר את הפתרון ולעורר צורת חשיבה אחרת: # האם אני חושב/ת בצורה של הכול או לא כלום? מילים כמו “תמיד” או “אף פעם” יכולות לרמז על כך # האם אני מאדיר/ה אירוע חריג שלילי שצובע את הרוב החיובי בחיי? # האם אני מאשימ/ה את עצמי על משהו שמעבר לשליטתי? # האם אפשר היה לנהל את האירוע אחרת ,בייחוד תוך ויתור על מושלמות? # מה יחשבו על האירוע בעוד יום ,שבוע ,שנה? האם ישפטו אותי לחומרה? # האם מוכרחה להיות תוצאה מושלמת או גם תוצאת מצוינת או טובה יכולה להתאים? # אפשר לשקול לא לרצות את כולם? תמיד? אחרי בדיקה של שאלות מעין אלה נראה שאפשר גם להתמודד עם אירוע מאתגר מהסוג שתיארתי ,ועם עוד רבים אחרים בחיינו, בצורה שונה .באופן שיכול להביא לשיפור בהרגשה הכללית ,ירידה במתח ויותר שמחה. זהו תהליך שכדאי לבצע כאשר אנו מזהים שמתעוררים בנו אי
נוחות ,רגשות שליליים או עליית מתח מול התרחשות בעולם המקצועי (וגם בחיים האישיים). זהו תהליך המאפשר שינוי בחשיבה האוטומטית שלא תמיד משרתת אותנו לטובתנו ,ולפתוח פתח לחשיבה שתיטיב עמנו ותאפשר יותר קבלה עצמית ,אהבה עצמית ושלווה.
סיכום קיים קשר הדוק בין מחשבות ורגשות .פרפקציוניזם מקצועי ואישי אינו משרת אותנו לטובה .כאשר צורת חשיבה מזיקה לנו מותר וכדאי לשקול חלופה .החיים נצבעים ברגשות המופעלים על ידי מחשבות .רופאים המפתחים מודעות לחשיבה האוטומטית ולומדים לזהות ולנהל את מחשבותיהם תוך שאילת שאלות מעוררות ,יכולים לזכות בהקלה משמעותית ברמת המתח והתסכול בחייהם. כאשר אנו לומדים שמושלמות אינה קיימת בעולם האמיתי נגלית לנו אפשרות לחיות את מה שהעולם מזמן לנו בשמחה ,ברגיעה ובהנאה גדולה. תודות לד”ר קאופמן ולאיגוד הרופאים אונטריו ,קנדה. באדיבות האגודה הרפואית של אונטריו שאפשרה להשתמש בקטעים מהספר ,BASICSשהתפרסם בסדרת מאמרים ב- .Ontario Medical Review
References 4. Antony MM, Swinson RP. When Perfect Isn’t Good Enough — Strategies for Coping with Perfectionism; New Harbinger Publications, 1998, Oakland, USA.
1. http://php.oma.org/TheBasics.html 2. Blatt S. The destructiveness of perfectionism: implications for the treatment of depression, American Psychologist 50, 1995, p. 100320. 3. Henning K, Ey S, Shaw D. Perfectionism, the imposter phenomenon and psychological adjustment in medical, dental, nursing and pharmacy students, Medical Education 1998, 32, p. 456464.
24
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
בריאות הרופא :סטרס ,מושלמות ומה שביניהם לא זוכה להתייחסות מספקת -חיי הרגש ( .)Affectהחלק המדבר על מודעות וגישה לחיים אשר משליכות על כל האינטראקציות שיש לנו עם הסביבה ועם עצמנו ועל התוצאות הרגשיות שלהן. התכחשות וחוסר מודעות יכולות לייצר סבל מתמשך רגשי ופיזי בעוד תגובה המתאפיינת בשליטה וניהול אפקטיבי של המצב מביאה לרגיעה ושיפור באיכות החיים. פעמים רבות לאורך שנות עבודתי ,כאשר מטופל לא הגיע בתורו תהיתי במה שגיתי לגביו במפגש הקודם .כשקיבלתי בקשה להעביר תיק של מטופל לרופא אחר התחלתי בחקירה -מה פספסתי? איפה טעיתי? (גם אם הוא עבר לגור באילת) וזאת גם אם כמות המבקשים להצטרף למרפאה הייתה גדולה מכמות העוזבים ,עדיין הספק המכרסם בתחושת המקצועיות שלי. הבסיס לרגשות שליליים אלה נובע בחלקו הגדול מהאמונה שהביצועים שלי צריכים להיות מושלמים. פרפקציוניזם -שאיפה למושלמות ביצוע מושלם הוא מה שאני מצפה מעצמי ,לא פחות .אך המציאות מתנהלת שונה מאוד מהמושלמות המיוחלת. פרפקציוניזם הוא דרישה עצמית שכיחה בקרב אנשי רפואה.
שלושה סוגים עיקריים של פרפקציוניזם: הראשון -דרישה למושלמות ממוקדת בעצמי .הצבת דרישות בלתי אפשריות להישגים מקצועיים אישיים ,כאשר כל טעות גובלת באסון. השני -ציפייה למושלמות מאחרים .קושי להעביר משימות לאחרים וכשהם טועים בביצוע שופטים אותם בחומרה רבה. השלישי -תפיסה מעוותת של ציפיות החברה ממני -אמונה שהחברה תשפוט אותי ותדחה אותי אם אכשל. לאורך הקריירה המקצועית אנו מקבלים חיזוקים לאמונות אלה כדוגמת פרסי הצטיינות ,תעודות הוקרה או חיוך של מנטור על אבחנה מוצלחת ,בצד “עונשים” על התנהגות לא הולמת או לא מוצלחת .כאשר במקצוע הרפואה ה”עונש” על ביצוע לא מושלם או טעות יכול להיות קיצוני עד כדי מוות של מטופל .אפשר להגיד שכבר בסינון האימתני בקבלה לבית ספר לרפואה ,דרך הסטאג’ וההתמחות אנו מוכוונים לשאוף למושלמות. ברור שפרפקציוניסטים יכולים להצליח מאוד בשטח שהם טובים בו .הם מכוונים גבוה ודורשים מעצמם לתת הכול למען ההצלחה. אך בצד זה ,בשטחים שהתוצאות שלהם בינוניות הם עלולים לוותר על כל עשייה כמו למשל עיסוק בתחביבים ,והתוצאה היא שההנאה מהחיים נפגמת. 2 נמצא שיש קשר בין פרפקציוניזם ונטייה לדיכאון ולאובדנות .ידוע גם שיש קשר בין פרפקציוניזם ומתח נפשי גבוה3. הבשורה הטובה היא שיש גם אפשרות אחרת. תבנית החשיבה האוטומטית שלנו מופעלת על בסיס אמונות וניסיון העבר ובהתאם למבנה האישיות שלנו .זו תבנית לא מודעת שמופעלת ללא מחשבה הכרתית .היום קיימות דרכים שונות לפתח חשיבה מודעת -חשיבה המאפשרת לנו בעזרת ערנות למחשבות מזיקות הסתכלות אחרת על המתרחש ולהרגיל את עצמנו לבחירה שתוליד רגשות אחרים ,חיוביים ומשמחים.
הפרעות חשיבה פוגעות בתפיסת המציאות יש כמה צורות חשיבה אופייניות שייתכן שיהיו מוכרות לכם ,אשר למרות היותן שכיחות הן אינן מציאותיות ונוטות לפגוע בהרגשתנו הכללית ובשמחת החיים שלנו. # הכול או לא כלום .שחור ולבן .נכון או טעות .מחשבות כאלו כרוכות בהכרח בכמות לא מבוטלת של תסכול , בייחוד בעולם שמתנהל בגוונים רבים של אפור. # פילטרים שליליים שבוחרים להאיר דווקא את החלקים הפחות מוצלחים ,החלקים שכשלנו בהם ולגמד את ההצלחות ובכך מעוותים את המציאות. # “קריאת מחשבות” הנטייה להאמין שאחרים שופטים אותנו בחומרה הרבה יותר ממה שזה באמת. # “מחשבת אסון” העצמת כישלון לממדים לא אמיתיים. # אחריות יתר “ -הכול תלוי בי” או “אני השולט במצב” וכשמשהו משתבש זה בהכרח אי הצלחה שלי. יש גם סדרת הנחות מוקדמות שרופאים נוטים להניח ,המסבות עומס רגשי וסבל רב: # אני מסוגל לזהות ולרפא כל מחלה ,למנוע כל סבל , למנוע כל מוות # כל חולה חייב להעריך ולאהוב אותי # אף אחד לא יכול להחליף אותי # הצלחה מקצועית שלי משמעותה הצלחה אישית ולהפך # ויש עוד... הפרעות חשיבה מהסוג שמתוארות כאן מייצרות פעמים רבות את ההפך ממה שהן אמורות להביא .במקום הצלחה ,שמחה וסיפוק ,חוסר מימוש מלא שלהן מביא לתסכול ,אי שקט ,מתח וירידה בתחושת הערך העצמי. האתגר הוא להפריד בין הרצון להצליח ולהצטיין לבין השאיפה למושלמות. שינוי בחשיבה -שינוי בהרגשה אנטוני וסוונסון 4מציעים דרכים פשוטות ,מעשיות הניתנות לאימוץ בהתנהלות היומיומית .דרכים שביכולתן להשפיע על המחשבות המורידות ולהביא לשיפור בשלמות הרגשית שלנו. בשלב הראשון יש חשיבות רבה להעלות את המודעות לנזק שאנו גורמים לעצמנו ,למשפחתנו ואף להצלחה המקצועית שלנו בצורת חשיבה פרפקציוניסטית. זה לא קל .אנו מורגלים להאמין שמחשבותינו הן אמת לאמיתה ולפקפק בנכונותן יכול לערער מערכת ערכים ואמונות בסיסיות מאוד .אבל מחשבות הן רק מחשבות .לא מוכרחים להאמין להן. חשבו על הסיפור שתיארתי בתחילת המאמר ודמיינו את עצמכם בסיטואציה ,או אם עבר עליכם אירוע דומה -חשבו עליו. אילו מחשבות עולות בזמן האירוע? כיצד הן משפיעות על הרגשתכם? על סביבתכם? השלב השני הוא לשאול את עצמנו האם נוכל להיות ערים לנזק של צורת החשיבה הזאת ולנהל אירועים כאלה אחרת?
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
23
אורחות חיים
בריאות הרופא :סטרס ,מושלמות ומה שביניהם ד”ר לילך מלצקי
יו”ר החוג לרפואת אורחות חיים, האיגוד לרפואת המשפחה
סיימתי קבלת קהל ,נשארו ניירת ,מרשמים ,מחשב ,מעבדות .אחרי שעה וחצי של עבודה הרמתי את הראש .הולכת הביתה -יום שישי, קניות ,בישולים ,קצת שקט ביתי ונעים כשלפתע דפיקה בדלת. המחשב כבר כבוי ואני אוספת את התיק ויוצאת מחדרי ומגלה בחדר ההמתנה את א.מ. “שלום ,מה שלומך” אני שואלת? “לא טוב ד”ר לילך” (זו התשובה השגורה בפיה כבר די הרבה שנים) “אבל על זה אני אבוא לספר לך בשבוע הבא .עכשיו אני צריכה מרשם לתרופות הקבועות שלי”. “אני מצטערת” ,אני עונה“ ,סיימתי לעבוד לפני שעה וחצי ,אוכל להכין לך את זה ביום ראשון”. עד כאן נשמע אירוע שגרתי? אך מכאן העניינים החלו להידרדר. “את בכלל לא מצטערת ,מה זה צריך להיות .איזו רופאה את” .ועוד ועוד .שתקתי והקשבתי .לא ייאמן אמרתי בלבי ,אחת לשבועיים אני מקשיבה לצרותיה מעבר לזמן המפגש המקובל ,מנחמת, תומכת ,מבררת ,מטפלת במה שאפשר .למה זה מגיע לי? חזרתי על הצעתי לעזור לה ביום ראשון ,מחזיקה את עצמי לא לענות בתוקפנות אך התגובה עוד הסלימה -איזו רופאה גרועה אני ,היא כבר תתלונן וכמובן תעבור לרופא אחר .הלכה. לאחר שיחת הרגעה קצרה עם מזכירתי ועם רופא נוסף שהיה במרפאה ואני בדרך הביתה. אבן על הלב .אולי אני באמת רופאה גרועה? אולי הייתי צריכה להיכנס לחדר ולהכין לה את המרשם? אולי המקצוע הזה לא מתאים לי...ככה המחשבות דוהרות ,הרגשות סוערים ,כועסים עליי ,לא אוהבים אותי ,אני לא מספיק טובה. זכינו לעבוד במקצוע מיוחד במינו .אני מודה כל יום מחדש על שבחרתי בו ,ואכן לאורך הקריירה זכיתי פעמים רבות בתחושה של התרוממות נפש -הצלחות מקצועיות ,קשרים חמים עם מטופלים ,הכרת תודה מסובבים ,הערכת עמיתים ,אך כמו בחיים גם קשיים ואתגרים לא פשוטים .לחץ בעבודה ובחיים ומחסור בזמן ,דרישות גבוהות מהמערכת ומהמטופלים ובעיקר דרישות גבוהות מעצמי. השילוב הזה של עומס רב ,דרישות גבוהות וקצב החיים הדוהר נמצא בבסיס התפתחות תסמונת הסטרס הכרוני ,שבלי להרגיש ובלי להסכים ,כבשה את חיי ,את חיינו. 22
מסתבר שהבעיה היא כלל עולמית במקצוע הרפואה ויש רבים וטובים שעוסקים בכך ומציעים דרכים על מנת להפחית מעוצמת תחושת הסטרס ולסייע לרופאים לשמר ולטפח את בריאותם הנפשית.
BASICS
לפני כמה שבועות שלחה אליי קולגה קישור לאתר מופלא של איגוד רופאי המשפחה של מדינת אונטריו שבקנדה העוסק בבריאות הרופא 1.אחת החוברות המרשימות המופיעה באתר נקראת - BASICSראשי תיבות המתייחסים לחלקים השונים הקשורים באופי הייחודי של חיי הרופא ,שבמצב של דיסהרמוניה עלולים להוביל למצבי סטרס. המחבר ,ד”ר קאופמן ,בהקדמה לחוברת ,מתייחס לחינוך שקיבלנו עוד בבית ספר לרפואה ,דרך שנות ההתמחות והעבודה השוטפת אשר הביא אותנו לקבל חיים הכרוכים בסטרס רב במקום לנסות ולראות איך אפשר לכוון את עוצמתו לרמה שתאפשר לנו איכות חיים ואריכות ימים. עיקרי החוברת מועברים בשנים האחרונות כהרצאות וסדנאות לרופאים בקנדה ובמקומות שונים בעולם ,ומי שהתנסו ולמדו את העקרונות חווים שיפור באיכות החיים המקצועיים והאישיים. החוברת ערוכה לפי הקטגוריות ,בדומה לתבניות החשיבה המקצועית שלנו ,ומעבר להיותה כתובה ביד קלה יש בה שלל עצות מעשיות המתאימות לאתגרים הייחודיים המרכיבים את חיינו.
הקטגוריות של BASICS
# B bodyהצרכים הפיזיולוגים שלנו כמו אכילה ,תנועה , שינה ועוד # A affectחיי הרגש -על זה ארחיב בהמשך # S socialמערכת היחסים החברתית כסביבה תומכת # I intellectהחומר האפור שבזכותו אנחנו במקצוע # C communityעוסק באחוות עמיתים ,אנשי הרפואה שסביבנו ועד כמה היא חיונית לנו # S spiritualהתחום הרוחני של העשייה שלנו ,אולי הכי פחות מדובר אך מחייב התייחסות מעמיקה כל החלקים הללו של בריאותנו מרכיבים את השלם ואני ממליצה לקרוא בעיון את החוברת כולה .בסקירה זו אתרכז בחלק שלרוב
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
וסקולרית-השפעות העישון והגמילה מעישון על תחלואה קרדיו לעומת פלצבו בהפסקתVarenicline את היעילות והבטיחות של נגמלו בהצלחהVarenicline- נמצא שחולים שטופלו ב.עישון לעומת19.2%( בשיעורים גבוהים יותר מחולים שטופלו בפלצבו לא נמצא הבדל בין פלצבו לתרופה.)3.14 ; סיכון יחסי של7.2% אבל גודל המדגם ומשך זמן,לגבי תופעות לוואי משמעותיות 27.המעקב מגבילים את המסקנות לגבי בטיחות התרופה בקו השני לתרופות שעוזרות לגמילה מעישון מצויות התרופות . כנגד יתר לחץ דםClonidine-דיכאונית ו- האנטיNortriptyline
סיכום .וסקולריות-עישון הוא גורם סיכון משמעותי למגוון מחלות קרדיו קשה להפריז בחשיבות של מניעת העישון והצורך להיגמל ההשפעה המיטיבה של הגמילה מעישון מבחינת.מעישון באמצעות עידוד ועזרים.הורדת התחלואה מתרחשת באופן מהר תרופתיים אפשר להגדיל את הסיכוי להפסקת העישון בצורה .משמעותית
The ‘Five A’s’ for smoking cessation strategy for routine practice A - ASK
Systematically inquire about smoking status at every opportunity. A - ADIVSE Unequivocally urge all smokers to quit A - ASSESS Determine the Person’s degree of addiction and readiness to quit A - ASSIST Agree on a smoking-cessation strategy, including setting a quit date, behavioural counselling and pharmacological support. A - ARRANGE Arrange a schedule for follow-up
)5 A's( הפעולות5- הנחיות האיגוד האירופי לקרדיולוגיה ל:3 תרשים שעל הרופא המטפל לבצע כדי להביא להפסקת עישון אצל מטופל , ומתחליפי הניקוטין בצורתם השונה (מדבקהBupropion -יותר מ אך לא יעילה יותר מאשר שילוב,) טבליות, משאף,גומי לעיסה 52 סמיות שנמשך- במחקר אקראי כפול26.של תחליפי ניקוטין מעשנים עם מחלת לב איסכמית יציבה בדקו714 שבועות וכלל
References 1
Doll, R., Peto, R., Wheatley, K., Gray, R. & Sutherland, I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. Bmj 309, 901-911 (1994).
9
2
Edwards, R. The problem of tobacco smoking. Bmj 328, 217-219, doi:10.1136/bmj.328.7433.217 (2004).
3
Plank, B. et al. Smoking is associated with an increased risk of first and recurrent ventricular tachyarrhythmias in ischemic and nonischemic patients with mild heart failure: a MADIT-CRT substudy. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society 11, 822-827, doi:10.1016/j. hrthm.2014.02.007 (2014).
10 Akl, E. A. et al. The effects of waterpipe tobacco smoking on health outcomes: a systematic review. International journal of epidemiology 39, 834-857, doi:10.1093/ije/dyq002. 2010.
4
Arbel, Y. et al. Temporal trends in all-cause mortality of smokers versus non-smokers hospitalized with ST-segment elevation myocardial infarction. International journal of cardiology 176, 171-176, doi:10.1016/j. ijcard.2014.07.010. 2014.
5
Prescott, E., Hippe, M., Schnohr, P., Hein, H. O. & Vestbo, J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. Bmj 316, 1043-1047.1998.
6
Mucha, L., Stephenson, J., Morandi, N. & Dirani, R. Meta-analysis of disease risk associated with smoking, by gender and intensity of smoking. Gender medicine 3, 279-291.2006.
7
8
Benowitz, N. L., Lessov-Schlaggar, C. N., Swan, G. E. & Jacob, P., 3rd. Female sex and oral contraceptive use accelerate nicotine metabolism. Clinical pharmacology and therapeutics 79, 480-488, doi:10.1016/j. clpt.2006.01.008. 2006. Prescott, E., Scharling, H., Osler, M. & Schnohr, P. Importance of light smoking and inhalation habits on risk of myocardial infarction and all cause mortality. A 22 year follow up of 12 149 men and women in The Copenhagen City Heart Study. Journal of epidemiology and community health 56, 702-706. 2002.
in How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General Publications and Reports of the Surgeon General. 2010.
11 Boffetta, P. & Straif, K. Use of smokeless tobacco and risk of myocardial infarction and stroke: systematic review with meta-analysis. Bmj 339, b3060, doi:10.1136/bmj.b3060.2009. 12 He, J. et al. Passive smoking and the risk of coronary heart disease--a meta-analysis of epidemiologic studies. The New England journal of medicine 340, 920-926, doi:10.1056/NEJM199903253401204. 1999. 13 Law, M. R., Morris, J. K. & Wald, N. J. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. Bmj 315, 973-980. 1997. 14 Raupach, T., Schafer, K., Konstantinides, S. & Andreas, S. Secondhand smoke as an acute threat for the cardiovascular system: a change in paradigm. European heart journal 27, 386-392, doi:10.1093/eurheartj/ ehi601. 2006. 15 Steenland, K. Risk assessment for heart disease and workplace ETS exposure among nonsmokers. Environmental health perspectives 107 Suppl 6, 859-863. 1999. 16 Yamaguchi, Y., Matsuno, S., Kagota, S., Haginaka, J. & Kunitomo, M. Oxidants in cigarette smoke extract modify low-density lipoprotein in the plasma and facilitate atherogenesis in the aorta of Watanabe heritable hyperlipidemic rabbits. Atherosclerosis 156, 109-117 (2001). 17 Yamaguchi, Y., Haginaka, J., Morimoto, S., Fujioka, Y. & Kunitomo, M. Facilitated nitration and oxidation of LDL in cigarette smokers. European journal of clinical investigation 35, 186-193, doi:10.1111/j.13652362.2005.01472.x . 2005.
www.medicalmedia.co.il באתר מדיקל מדיהReferences-המשך רשימת ה 21
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
מניעת עישון וגמילה 4%בקרה חולים שלא עישנו מעולם 4% ,בקרב אלה שהפסיקו לעשן ,לעומת 12%בקרב חולים שהמשיכו לעשן (תרשים .)2 בעבודה אף מצאנו שהירידה בסיכון למוות לבבי פתאומי מופיעה כבר בשנה הראשונה לאחר הפסקת העישון24. קיימים כמה מנגנונים אפשריים להשפעת עישון על הסיכון למוות לבבי פתאומי ,כולל השפעה פרו-אריטמית ישירה של ניקוטין והשפעת עישון על הסיכון לקרישיות יתר תוך הגברת הסיכון לאירוע כלילי חד. הנתונים לעיל מצביעים באופן חד-משמעי על העובדה כי יש לעודד הפסקת עישון אצל כל המעשנים ,ועל כך שההשפעות של הפסקת העישון ניכרות יותר ככל שמפסיקים לעשן מוקדם יותר .למעשנים לשעבר תוחלת חיים ארוכה יותר מאשר מעשנים פעילים ,ללא תלות בגיל הפסקת העישון .ההישרדות של מעשנים שהפסיקו לעשן לפני גיל 35היא כמעט זהה להישרדות של כאלו שאינם מעשנים .ההנחיות של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה (2012 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention )in Clinical Practiceלמניעת תחלואה לבבית מגדירות את צורך הרופא המטפל לעודד הפסקת עישון כ.Class I indication-
ההנחיות אף מפרטות את חמש הפעולות שעל הרופא המטפל לבצע כדי לעודד הפסקת עישון אצל כל מטופל ,כולל בירור יסודי אצל כל מטופל אם מעשן ,המלצה חד-משמעית להפסקת עישון, הערכת יכולת למטופל להפסיק לעשן ,סיוע והסכמה משותפת עם המטופל על תהליך הפסקת העישון (כולל קביעת מועד הפסקה ,וקביעה משותפת של אסטרטגיה להפסקה) ומעקב מסודר אחר התהליך. המנבא החשוב ביותר להצלחת הגמילה מעישון הוא מוטיבציה, שאפשר להגביר באמצעות עזרה מקצועית .הצעת הרופא להפסיק לעשן היא חשובה כדי להתחיל את תהליך הגמילה מעישון ולהעלות את הסיכויים להצלחתה .במטה-אנליזה שבדקה את ההשפעה של הצעת הרופא הראשוני להפסיק לעשן על הסיכויים לגמילה ,נצפתה עלייה משמעותית בסיכויים לגמילה מעישון (סיכון יחסי של 24,14.)C.I1.42 - 1.94 ;1.66יש להדריך מעשנים על כך שהם צפויים להעלות כ 5-ק“ג במשקלם בתהליך הגמילה ,אבל הפסקת העישון מיטיבה הרבה יותר מאשר הנזק הכרוך בעלייה במשקל.
עזרים פרמקולוגיים לגמילה מעישון כאשר מעשנים מנסים להיגמל מעישון הם חווים תסמיני גמילה קשים ביותר הכוללים אי שקט ,רגזנות ,שינויים בתיאבון ,קשיי ריכוז ותסמינים נוספים .תסמינים אלה גורמים בסופו של דבר לכישלון של ניסיון הגמילה ,ותוך כמה ימים הם חוזרים לעשן על מנת להפסיק את תסמיני הגמילה הקשים. רוב הנגמלים מעישון עושים זאת ללא עזרים .אולם ,עזרים תרופתיים מעלים את הסיכוי להפסיק לעשן .לכן ,בצירוף להסברים ועידוד ,אפשר להציע גם תחליפי ניקוטין ולעתים גם Vareniclineאו Bupropionעל מנת לתמוך בתהליך הגמילה. בקו הראשון לגמילה מעישון נכללות התרופות הבאות: .1תחליפי ניקוטין :מטרתם להקטין את המוטיבציה לעשן ולהקטין את תסמיני הגמילה הפיזיולוגים והפסיכולוגיים המופיעים לעתים 20
תרשים :2השפעת עישון והפסקת עישון על הסיכון למוות פתאומי לאחר 9שנות מעקב בתהליך הגמילה .הם מופיעים בכמה צורות :מדבקות במגוון מינונים ,גומי לעיסה ,לכסניות מציצה ,טבליות ,תרסיס ומשאף. אפשר להשיג את התחליפים הללו ללא מרשם רופא. ( Bupropion .2זייבן) :פותח כנוגד דיכאון ממשפחת הטרי- ציקליים .האפקט האנטי דיכאוני של התרופה מספק לנגמלים נוגד מצב רוח ,ומלבד זאת התרופה מקלה תסמיני גמילה אחרים. המינון המקובל לגמילה מעישון הוא 150מ“ג אחת ליום במשך 3ימים ,ואז 150מ”ג פעמיים ביום למשך 12-7שבועות .מכיוון שהשפעת התרופה אינה מיידית (לוקח כשבוע עד שהשפעתה מורגשת) מומלץ להתחיל את השימוש בתרופה שבוע-שבועיים לפני תאריך היעד להפסקת העישון. ( Varenicline .3צ’מפיקס) :זהו אגוניסט חלקי סלקטיבי לרצפטור לניקוטין ,מאושר לשימוש מ .2006-ככל הנראה התרופה עוזרת להיגמל מעישון על ידי פעולתה המשולבת כאגוניסט שמובילה לשחרור של דופמין וכך מפחיתה את תסמיני הגמילה ,ועל ידי פעולתה כאגוניסט חלקי המונע את קשירת הניקוטין לרצפטור ומפחית את ההנאה מעישון .תופעות הלוואי כתוצאה מנטילת התרופות נדירות מאוד .תופעת הלוואי העיקרית של התרופה היא בחילה ,שנוטה להיעלם עם הזמן .כמו כן מומלץ לברר היסטוריה של הפרעות פסיכיאטריות בשל דיווחים על תופעות לוואי נדירות הכוללות מצב רוח דיכאוני ,אגיטציה ומחשבות אובדניות (הנמצאות כעת תחת בדיקה) .המינון המקובל הוא של 1מ”ג פעמיים ביום למשך 12שבועות ,כשבשבוע הראשון מבצעים טיטרציה של מינונים על מנת להקטין תופעות לוואי .מומלץ להתחיל את השימוש בתרופה שבוע-שבועיים לפני תאריך היעד להפסקת העישון. כל תחליפי הניקוטין הם אפקטיביים .בסקירה סיסטמטית, תחליפי הניקוטין העלו את הסיכוי להפסקת עישון ביותר מ .)C.I 1.50-1.66 ,95%( 50%-קיימת עדות לכך שהיעילות של מדבקת הניקוטין בצירוף תחליף ניקוטין מהיר-פעולה היה יעיל יותר מאשר סוג אחד של תחליף ניקוטין .ככל הנראה, האפקט של תחליפי הניקוטין למיניהם אינו תלוי בעצימות התמיכה הנוספת בתהליך הגמילה 25.במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה והשוותה בין הטיפולים השונים לגמילה מעישון נמצא כי יעילות תחליפי הניקוטין דומה ליעילות של 26.Bupropion Vareniclineמעלה את הסיכוי להפסיק לעשן פי 3-2בהשוואה להפסקת עישון ללא עזרים תרופתיים Varenicline .נמצאה יעילה
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
השפעות העישון והגמילה מעישון על תחלואה קרדיו-וסקולרית )C.I 1.85-2.71ואצל גברים מעשנים הסיכון היחסי הוא פי 1.5 ( ,)C.I 1.25-1.97 ,RR=1.57ביחס של 1.57לרעת ייתכן שאחד ההסברים לכך הוא ההבדלים במטבוליזם של ניקוטין בין המינים .המטבוליזים של ניקוטין אצל נשים בגיל הפוריות מהיר יותר מאצל גברים ,והמטבוליזם של ניקוטין מהיר יותר בנשים שנוטלות טיפולים הורמונליים לעומת נשים שלא נוטלות טיפולים הורמונליים 7.ייתכן שההבדלים במטבוליזים של ניקוטין בין גברים לנשים מוביל לאפקט אפשרי של עישון מפצה. עבודה שהתפרסמה ב 2014-מנתוני סקר ישראלי של חולים לאחר אירוע קורונרי חריף הראתה שבעוד שיעורי השרידות של חולים ,שאינם מעשנים ,לאחר אירוע של ST Elevation( STEMI )Myocardial Infarctionהשתפרו בסוף העשור האחרון לעומת תחילתו ,וזאת כצפוי במקביל להתקדמות הטיפולים התרופתיים והמיכשור הפולשני ,אצל חולים שמעשנים לאחר STEMIלא נצפתה הטבה בשיעורי התמותה 4,כך שנראה שיעילות הטיפולים המודרניים בחולים לאחר אירוע לבבי חריף מופחתת בחולים מעשנים. הנשים6,5.
כמות וסוג העישון הסיכון הכרוך בעישון קשור בעיקר לכמות הטבק הנצרך ביום וקיים יחס ברור של כמות-תוצאה ,אך האפקט השלילי של העישון קיים גם בכמויות קטנות .במחקר פרוספקטיבי מקופנהגן שכלל כ 11,000-גברים ונשים ועקב אחר התפתחות של התקף לב או מוות ,נמצא שאצל נשים צריכת טבק בכמות של 5-3גרם ליממה הייתה קשורה בסיכון מוגבר להתקף לב ולתמותה עם סיכון יחסי של )C.I 1.11-4.13 95%( 2.14ו,)C.I 1.37-2.51 95%( 1.86- בהתאמה 8.משך זמן העישון גם משחק תפקיד בעלייה בסיכונים היחסיים למחלות השונות .כל אמצעי העישון מזיקים כולל סיגריות קלות ( ,)lightעם פילטר ,סיגארים ,מקטרות ונרגילות10,9. גם מעשנים ,הטוענים שאינם שואפים את העשן לריאות (למשל, מעשני מקטרות) ,נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיו- וסקולרית 9,8.צריכת טבק ללא עישון (למשל ,מסטיקים ,סיגריות אלקטרוניות) גם היא קשורה בסיכון גבוה יותר להתקף לב ולשבץ מוחי11.
עישון סביל עישון סביל קשור בעלייה ניכרת בסיכון לתחלואה קרדיו- וסקולרית 14-12Steenland .וחבריו דיווחו שהסיכון למוות כתוצאה ממחלה קרדיו-וסקולרית גדל בכ 30%-אצל לא מעשנים שגרים יחד עם מעשנים 15.חשיפה לעישון בעבודה קשורה בהגדלת הסיכון בשיעור דומה 13.גם בעישון סביל ישנו יחס ברור של כמות-תוצאה עם עלייה בסיכון היחסי למחלת לב איסכמית של 1.23ו ,1.31-בהתאמה ,אצל לא מעשנים שנחשפו לעישון של 1-19סיגריות ביום ואצל כאלו שנחשפו ליותר מ 20-סיגריות ביום ,בהשוואה לכאלו שאינם מעשנים ואינם חשופים לעישון12. הסיכון היחסי בעישון סביל הוא גדול באופן מפתיע ומגיע כמעט למחצית הסיכון של עישון 20סיגריות ליום ,וזאת אף שהחשיפה לעשן היא רק כ 1%-מהחשיפה של מעשן פעיל .הסיכון העודף בעישון סיגריה אחת ליום הוא כ ,39%-דומה לסיכון של מעשן סביל שגר עם מעשן .האפקט הזה מוסבר על ידי קשר לא לינארי של כמות-תוצאה בין חשיפה לעישון טבק לבין הסיכון למחלת לב
איסכמית 13.מחקרים קליניים וניסויים רבים הדגימו שההשפעות המיידיות של חשיפה לעישון ,בהן ירידה בתפקוד האנדותל ,שפעול טסיות ,עקה חימצונית ותגובות דלקתיות ,משתתפות בתהליך הטרשת .עישון סביל ככל הנראה יכול לעורר את ההתייצגות החריפה של מחלות קרדיו-וסקולריות ,והנזק הלבבי אצל מעשנים סבילים ממשיך לגדול כל עוד החשיפה לעישון נמשכת14.
מנגנוני פעולה עישון משפיע על כל השלבים של המחלה הטרשתית מהפרעה בתפקוד האנדותל ועד להתפתחות האירוע הקליני החריף. המרכיבים הרעילים של עישון סיגריה והמכניזם המדויק שדרכו עישון מעלה את הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית אינם מובנים במלואם ,אבל מגוון רב של עבודות שפכו אור על המנגנונים האפשריים והראו את ההשפעות המזיקות של העישון על תפקוד האנדותל ,התהליכים החימצוניים ,תפקודי טסיות ,פיברינוליזה, דלקת ,שינוי של שומנים ותפקוד וזו-מוטורי .רדיקלים חופשיים, הנמצאים בעשן הנשאף ,גורמים לחימצון של LDL .LDLמחומצן משפעל את התגובה הדלקתית בתוך דופן העורק ,ובכך גורם להגדלת הטרשת18-16. במודלים ניסויים ,חלק מתהליכים אלו הם הפיכים במלואם/ חלקם תוך זמן קצר מאוד Moreno .וחבריו הראו שהשפעת העישון הפוגמת בתפקוד האנדותל חולפת לאחר 24שעות מהפסקת העישון 19.עבודה נוספת של Moritaהראתה שכבר לאחר שבועיים מהפסקת העישון קיימת ירידה באגרגציה המוגברת של הטסיות שקיימת אצל מעשנים 20.יש בממצאים אלו לחזק את המוטיבציה של מעשנים להפסיק לעשן.
הפסקת עישון עבודות על נבדקים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית מראות שהסיכון למחלה קרדיו-וסקולרית אצל כאלו שעישנו בעבר הוא בינוני בהשוואה לסיכון של אלו שלא עישנו כלל או לסיכון אצל מעשנים. הפסקת עישון לאחר התקף לב היא אולי הדרך האפקטיבית ביותר למניעה שניונית .מטה-אנליזה שבחנה 20עבודות שבדקו הפסקת עישון לאחר התקף לב ,הראתה ירידה של כ36%- בתמותה אצל חולים שהפסיקו לעשן בהשוואה לכאלו שהמשיכו לעשן 21.הירידה בתחלואה הקרדיו-וסקולרית מתרחשת במהירות לאחר הפסקת העישון Chow .וחבריו הראו באוכלוסייה של 18,809 חולים לאחר התקף לב שהפסקת עישון הורידה את הסיכון להתקף לב חוזר כבר לאחר שישה חודשים ב 43%-בהשוואה למעשנים שלא הפסיקו (22.)OR, 0.57; 95% confidence interval, 0.36-0.89 בגברים מתחת לגיל 55הראו שהסיכון היחסי להתקף לב אצל מעשנים הוא פי 2.9לעומת לא מעשנים .הסיכון היחסי יורד אצל נגמלים מעישון ,ולאחר כשנתיים של הימנעות מעישון הסיכון דומה לסיכון של אלה שלא עישנו מעולם23. בעבודה שנערכה בקרב 3,122משתתפי מחקר Bezafibrate Infarction Prevention Trialשנערך בארץ לפני יותר מעשור באוכלוסייה של חולים עם מחלת לב כלילית ידועה מצאנו כי הסיכון למוות לבבי פתאומי ( )sudden cardiac deathגבוה פי 3במעשנים לעומת לא מעשנים או חולים שהפסיקו לעשן 24.לאחר 9שנות מעקב אחר האוכלוסייה נמצא כי הסיכון למוות פתאומי היה
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
19
עבור חולים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה LDL-C ואינם ברמת המטרה של בטיפול בסטטינים בלבד
LDL-C טיפול רב עוצמה להורדת 1,2
במנגנון משולב
1,2
אנו שמחים לבשר לך כי אזטרול זמין עבור מטופליך *: בשני מסלולים,בקופ”ח כללית ובקופ”ח מכבי למבוטחים העונים על קריטריוני סל הבריאות ,לכל מבוטחי הקופה ללא צורך באישור,ללא צורך בביטוח משלים TherapeuTic indicaTions: Primary Hypercholesterolaemia Ezetrol co-administered with an HMG-CoA reductase inhibitor (statin) is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia who are not appropriately controlled with a statin alone. Ezetrol monotherapy is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia in whom a statin is considered inappropriate or is not tolerated.
Homozygous Familial Hypercholesterolaemia (HoFH) Ezetrol co-administered with a statin, is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with HoFH. Patients may also receive adjunctive treatments (e.g., LDL apheresis). Homozygous Sitosterolaemia (Phytosterolaemia) Ezetrol is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with homozygous familial sitosterolaemia. conTraindicaTions: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients.
®
ש”ח
40
-כ
100
-כ
ש”ח
When Ezetrol is co-administered with a statin, please refer to the SPC for that particular statin. Therapy with Ezetrol co-administered with a statin is contraindicated during pregnancy and lactation. Ezetrol co-administered with a statin is contraindicated in patients with active liver disease or unexplained persistent elevations in serum transaminases.
לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי .משרד הבריאות איזיטרול,במחקרים קליניים .3נסבל היטב בדרך כלל
references: 1. Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2–E5. 2. Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(11):1587–1604. 3. Ezetrol physician prescribing information, MoH, 2005.
האמור לעיל אינו מהווה המלצה .לטיפול במטופל פרטני .25.12.2013 * הפרסום נכון ליום המחירים עשויים להשתנות בהתאם לסל הבריאות הממלכתי .ולנהלי קופות החולים
www.cholesterol.co.il Copyright © Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd., 2014. All rights reserved. CARD-1091460-0005
Help them Be an
- smoker
ĝģĕĠĚÄĢ
ĦđČĕĤčĐ Ęĝč ęĥĤĚ ĦĠđĤĦ 1,2,3
ěđĥĕĞĚ ĐĘĕĚĎĘ ďēđĕĚč ĐēĦđĠĥ ĤĦđĕč ĐĘĕĞĕĐ ęĥĤĚĐ ĦĠđĤĦ 4.ĐēĘĢĐ
59.4% ĐčĕĜĚ ęĕĥďđē 3 ĖĥĚč ĘđĠĕĔč ĐďĚĦĐ ěĕĔđģĕĜĘ ĦĕĎđĘđĕĒĕĠ ĦđĤėĚĦĐ Ęĥ čđĘĕĥĚ ĞčđĜ ěđĥĕĞĚ ĐĘĕĚĎč ďĕĚĦĐĘđ ĘĚĎĕĐĘ ĕĥđģĐ 1.ĕĦĠđĤĦđ ĕĦđĎĐĜĦĐ ĘđĠĕĔ Ęĥ čđĘĕĥ ČđĐ ĤĦđĕč ĘĕĞĕĐ ĘđĠĕĔĐ 5.ěđĥĕĞĘ ĦĕĦđĎĐĜĦĐ ĦđĤėĚĦĐđ
.ĐĜĥ ĤēČĘ ęĕĜĥĞĚ ČĘ đĤČĥĜ ĝģĕĠĚ'Ģč ĕĦĠđĤĦ ĘđĠĕĔ ęĞ ĐĜďĝ đčĘĕĥĥ ęĕĘĠđĔĚĐĚ 56.3%
6
ĐĘđĞĠ ěđĜĎĜĚ 7.ěĕĔđģĕĜ
Ĥđĥĕģ ĦĞĜđĚđ ěĔĘđģĘ ĦĤĥģĜ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĔĝĕĜđĎĔĜČ
ĦďďđĞĚđ ěĔĘđģĘ ĦĤĥģĜ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĕģĘē ĔĝĕĜđĎČ 7.ěĕĚĠđď ĦĥĤĠĐ ĕģĘē ěĠđČč
ĦČ ĦĤčđĥđ ěđĥĕĞĚ ĐČĜĐĐ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĐČĢđĦ 8,9.ĘđĚĎĦĘ ěđĥĕĞ ěĕč ĤĥģĐ
ĦČđ ěĥĞĘ ğēďĐ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĐČĢđĦ 2,7,8.ěĕĔđģĕĜč ĤđĝēĚ ěĚĒč ĐĘĕĚĎĐ ĕĜĕĚĝĦ
1. NHS Stop Smoking Services and monitoring guidance 2010/11 2. Gonzales D et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized 3. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4. J. Taylor Hays et al .Adherence to treatment for tobacco dependence: Association with smoking abstinence and predictors of adherence, Nicotine & Tobacco Research 2010; 12 (6): 574–581 5. Jarvis MJ. Why people smoke.BMJ 2004; 328: 277-279 6. Grassi MC et al. Effectiveness of varenicline for smoking cessation: A 1-year follow up study. Journal of Substance Abuse Treatment 2011; 41(1): 64-70 7. Coe JW et al. Varenicline: an α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005;48:3474-3477. 8. Jorenby DE et al. Efcacy of varenicline , an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:56-63. 9. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract 2006; 60: 571-576 10. Hajek P. et al Varenicline in prevention of relapse to smoking: effect of quit pattern on response to extended treatment, Addiction, 2009 104, 1597–1602 11. Champix (Varenicline) Prescribing Information & Patient Information, as approved by the Israeli Ministry of Health, December 2011. Indication: Champix is indicated as an aid to smoking cessation treatment for adults over 18 years of age. Contraindication: Hypersensitivity to varenicline or excipients.
:ĦĕēĠĐĘ ĤĥĠČĚ ĝģĕĠĚ'Ģ Ęĥ ěđĜĎĜĚĐ 10
ěđĥĕĞĘ ĐĤĒē
2
ěđĥĕĞĚ ĐČĜĐ
2
ěĥĞĘ ğēď
2
ĐĘĕĚĎ ĕĜĕĚĝĦ
?ĘĚĎĕĐĘ ĦĤĒđĞ ĐĠđĤĦĐ ďĢĕė 2
.ĐĕĤĎĕĝĐ ĘĞ ĦďĚĦĚ ĐčĥēĚ ČĘĘ ,ěđĥĕĞĘ ęĕĤđĥģĐ ęĕĘĎĤĐ ĕđĜĕĥč ďģĚĦĐĘ ĤĥĠČĚ - ěĥĞĘ ğēďĐ ĦĦēĠĐ .1 2
.ęđĕĐ Ĥďĝ ĘĞ ĐĤĕĚĥ ĖĥĚĐ ĤĥĠČĚđ ĐĘĕĚĎĐ ĖĕĘĐĦ ĘĞ ĘģĚ - ĐĘĕĚĎĐ ĕĜĕĚĝĦ ęđĢĚĢ .2 2
.ĞčģĕĜĥ ęđĕč ěđĥĕĞ ĦģĝĠĐ ĤĥĠČĘ Ėėčđ ĦđĕĔĚđĔđČĐ ĦđĕĤĎĕĝĐ ĦđĚėč ĦĕēĠĐĘ ĦĤĥĠČĚ À ěđĥĕĞĚ ĐČĜĐĐ ĦĜĔģĐ .3 10
.ęĕĥďđē 6 ďĞ ĘđĠĕĔĐ ĦČ ĖĕĥĚĐĘ ěĦĕĜ ,ěĥĞĘ ĤđĒēĘ ěđėĕĝĐ ĦČ ĐĦĕēĠĚ - ěđĥĕĞĘ ĐĤĒē ĦĞĕĜĚ .4
:ĐĘĕĔĜ ĦđĕēĜĐ 11.ĐČĘĚ
ęĕĚ ĝđė ĦđĦĥĘđ ĘėđČĐ ĤēČĘ ĝģĕĠĚ'Ģ ĘđĔĕĘ ĥĕ
:Ħđēĕėĥ ĕČđđĘ ĦđĞĠđĦ 11.(ęĕĤđĤč) ęĕďē ĦđĚđĘē ,ĐĜĕĥ ĦđĞĤĠĐ ,ĦđČģĐ ,ěĔčč ęĕĒĎ ,ĦđĤĕĢĞ ,ĦđĘĕēč 11:ĦďēđĕĚ
ĦđĝēĕĕĦĐ ĦđčĕĕēĚĐ ĦđĞĠđĦ
,čĘ ĦđģĕĠď ,ęĕĕĦĠĥč đČ ěđĥĘč ,ęĕĜĠč ĦđēĠĜĦĐ ,ĦģĢč ,ďĤĎ ,ĐēĕĤĠ ,(ęĕĜđĥĚ ĦđĚđĘē ,ĐĜĕĥ ĕďđďĜ :ěđĎė) ĐĜĕĥ ĦđĞĤĠĐ đČ ĦėĥđĚĚ ĐĘĕēč :Đčĕĥēč đČ ĦđĎĐĜĦĐč ęĕĕđĜĕĥ ,ēđĤĐ čĢĚč ĦđĞĤĠĐ ,ĦđĕĜďčđČ ĦđčĥēĚđ ěđČėĕď ,ĐďĤē .ĘđĠĕĔĐ ĦČ ģĕĝĠĐĘ ĥĕ :ęď ġēĘ ĤĦĕ ,čĘĐ čĢģč ĦđĞĤĠĐ .ĘđĠĕĔĐ ĦČ ďĕĕĚ ģĕĝĠĐĘ ĥĕ
ĐēĘĢĐĐ ďđĝ ČĕĐ ĐďĚĦĐ .ęĕĥďđē 3-6 ĖĥĚĘ ČđĐ ĝģĕĠĚĢč ĘđĠĕĔĐ 10.ĦđďĕĞĚĚ ĞĜĚĕĐĘ ĦĜĚ ĘĞ ĘđĠĕĔč ďĕĚĦĐĘ čđĥē 11
09-9700501 :ĝģĠ , 09-9700500 :ÄĘĔ .ēđĦĕĠ ĐĕĘĢĤĐ ,9 ĤģĜĥ 'ēĤ ĚÂĞč ĘČĤĥĕ ĐģĕĔčĢĚĤĠ ĤĒĕĕĠ
ěĥĞĘ ģĕĝĠĐĘ ēėĐ There are also reports of patients experiencing drowsiness that affected their ability to drive or operate machinery. Healthcare professionals should monitor patients taking Champix for behavior and mood changes. Patients taking this product should report behavior or mood changes to their doctor and use caution when driving or operating machinery until they know how quitting smoking with Champix may affect them. There have been postmarketing reports of potentially life-threatening hypersensitivity reactions, such as angioedema. and of rare but severe cutaneous reactions, including Stevens-Johnson Syndrome and Erythema Multiforme. In a trial of patients with stable cardiovascular disease, more types and a greater number of cardiovascular events were reported compared to premarketing studies. Adverse events in the trial of COPD patients were similar to those observed in premarketing studies.
Precautions & Warnings: Physiological change resulting from smoking cessation, with or without treatment of Champix may alter the pharmacology of some drugs, for which dose adjustment may be needed (e.g. Theophylline, Warfarin, Insulin). For patients with severe renal impairment, the recommended starting dose is 0.5 mg once daily and the maximum dose should not exceed 0.5 mg twice daily. Champix is pregnancy category C. Adverse reaction: The most common adverse events associated with Champix were: nausea, sleep disturbances, constipation, atulence and vomiting. Serious neuropsychiatric events including, but not limited to depression, suicidal ideation, suicide attempt and completed suicide have been reported in patients taking CHAMPIX. Some reported cases may have been complicated by the symptoms of nicotine withdrawal in patients who stopped smoking. Depressed mood may be a symptom of nicotine withdrawal. Depression, rarely including suicidal ideation, has been reported in smokers undergoing a smoking cessation attempt without medication. However, some of these symptoms have occurred in patients taking CHAMPIX who continued to smoke. All patients being treated with CHAMPIX should be observed for neuropsychiatric symptoms including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, and suicide related events, including ideation, behavior, and attempted suicide. These symptoms, as well as worsening of pre-existing psychiatric illness and completed suicide have been reported in some patients attempting to quit smoking while taking CHAMPIX in the post-marketing experience. When symptoms were reported, most were during CHAMPIX treatment, but some were following discontinuation of CHAMPIX therapy. These events have occurred in patients with and without pre-existing psychiatric disease. Patients with serious psychiatric illness such as schizophrenia, bipolar disorder, and major depressive disorder did not participate in the pre-marketing studies of CHAMPIX and the safety and efcacy of CHAMPIX in such patients has not been established. Advise patients and caregivers that the patient should stop taking CHAMPIX and contact a healthcare provider immediately if agitation, hostility, depressed mood, or changes in behavior or thinking that are not typical for the patient are observed, or if the patient develops suicidal ideation or suicidal behavior. In many post-marketing cases, resolution of symptoms after discontinuation of CHAMPIX was reported, although in some cases the symptoms persisted; therefore, ongoing monitoring and supportive care should be provided until symptoms resolve. The risks of CHAMPIX should be weighed against the benets of its use. CHAMPIX has been demonstrated to increase the likelihood of abstinence from smoking for as long as one year compared to treatment with placebo. The health benets of quitting smoking are immediate and substantial.
מניעת עישון וגמילה
השפעות העישון והגמילה מעישון על תחלואה קרדיו-וסקולרית ד”ר אהרון פרופ’ אילן
ארז1 גולדנברג2
1מרכז הלב ,המרכז הרפואי ע”ש שיבא ,תל השומר2 ,מנהל המחלקה הקרדיולוגית והעמותה
הישראלית למחקרי לב וכלי דם מרכז הלב ,המרכז הרפואי ע”ש שיבא ,תל השומר
תקציר עישון בכל צורותיו השונות קשור בעלייה ניכרת בשיעורי התמותה מכל סוג ובפרט בתחלואה קרדיו-וסקולרית .העלייה היחסית בסיכון אצל מעשנים לעומת כאלו שאינם מעשנים קיימת כשבוחנים מגוון רחב של מחלות קרדיו-וסקולריות ,כולל תחלואה לבבית ,עלייה בשכיחות אירועים מוחיים ומחלת כלי דם היקפיים. נשים חשופות לנזקי העישון יותר מגברים .מעשן סביל ,הגם שהחשיפה לעשן היא כ 1%-מזו של המעשן הפעיל הנמצא בקרבתו ,חשוף לסיכון משמעותי לעלייה במחלות לב .מנגנוני הפעולה של העישון אינם ברורים לחלוטין ,אולם מנגנונים אלו מערבים עלייה בהיווצרות טרשת עורקים ונטייה לקרישיות יתר. הפסקת עישון היא הדרך היעילה ביותר על מנת להקטין את הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית ,גם אצל מעשנים שעישנו שנים רבות וגם במבוגרים .ההשפעות של הפסקת העישון על הירידה בסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית מופיעות כבר בטווח זמן קצר ,וככל שעובר זמן ללא עישון הסיכון לתחלואה אצל מעשנים לשעבר מתקרב לסיכון של כאלו שאינם מעשנים .תהליך הגמילה מעישון הוא קשה .באמצעות הדרכה של רופא המשפחה ועזרים תרופתיים אפשר להעלות באופן ניכר את הסיכוי לגמילה מוצלחת מעישון .במאמר זה נסקור מחקרים עדכניים העוסקים בהשפעת העישון על מחלות לב ,השפעת הגמילה מעישון והטיפול המוכח העוזר לגמילה.
מבוא :השפעת עישון על תחלואה קרדיו-וסקולרית עישון גורם למגוון מחלות ואחראי לכ 50%-מכל מקרי המוות הניתנים למניעה במעשנים .כמחצית ממקרי המוות הללו הם כתוצאה מתחלואה קרדיו-וסקולרית .התחלואה הנלווית לעישון היא רבה וקשורה במגוון רב של מחלות .תרשים ,1הלקוח מתוך עבודתם של Dollוחבריו ,מדגים את הקשר בין עישון לתמותה במעקב ארוך טווח לאורך 40שנה אחר בקרב מ 34,000-רופאים בריטיים .התרשים מדגים עלייה משמעותית בתמותה אצל מעשנים לעומת לא מעשנים .כמו כן אפשר לראות שהעלייה בתמותה קשורה לכמות העישון וקיימת אף כאשר כמות העישון קטנה יחסית1. במונחים מספריים ,האפקט הגדול ביותר של עישון קשור במחלות של מערכת הנשימה והמערכת הקרדיו-וסקולרית .עישון קשור בכל מגוון המחלות הקרדיו-וסקולריות ,בהן מחלות קורונריות, שבץ מוחי ,מחלת כלי דם פריפרית ואנאוריזמה של האאורטה. 16
תרשים :1הישרדות לפי מצב עישון ,לקוח מתוך עבודה בקרב רופאים בריטים (זמן מעקב של 40שנה) ( Dollוחבריו)1994 ,BMJ ,
העישון קשור בעלייה של כ 50%-בסיכון לשבץ מוחי .הסיכון של חולה מעשן למות ממחלה כלילית גבוה לפחות פי 2מחולה שאיננו מעשן ,וכשני שלישים ממקרי המוות הפתאומי כתוצאה מהתקפי לב קורים אצל מעשנים 2.באחרונה הראינו שמעשנים חשופים יותר להפרעות קצב מסכנות חיים .בעבודה שבדקה את הקשר בין עישון לטכיאריתמיות חדריות באוכלוסייה של חולים עם אי ספיקת לב וירידה בתפקוד הסיסטולי ,וכללה 465לא-מעשנים, 780מעשנים לשעבר ו 197-מעשנים פעילים ,נמצא שהסיכון לטכיקרדיה חדרית או מוות פתאומי גבוה בכ 50%-יותר במעשנים לעומת לא מעשנים או מעשנים לשעבר 3.אצל חולים המושתלים עם מכשיר דה-פיברילטור עישון הוא גורם סיכון למתן שוק מהמכשיר שאינו לצורך ,שנגרם כתוצאה מטכיקרדיה על-חדרית4. הסיכונים היחסיים הקשורים בעישון גדולים יותר במעשנים צעירים מאשר במעשנים מבוגרים .לדוגמה ,בעוד שאצל מעשנים מעל גיל 60הסיכון היחסי להתקף לב הוא כפול מכאלו שאינם מעשנים ,אצל מעשנים בגילאים מתחת ל 50-הסיכון גבוה פי חמישה מאלו שאינם מעשנים5,2. נשים חשופות יותר מגברים לנזקי העישון Perscot .וחבריו הראו במחקר אורכי שכלל יותר מ 24,000-גברים ונשים עם זמן מעקב ממוצע של כ 12-שנה ,שהסיכון היחסי להתקף לב אצל נשים מעשנות הוא פי 2מנשים שאינן מעשנות (,RR=2.24
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
זיהום אימהי ראשוני בציטומגלווירוס ( )CMVבזמן היריון -האם יש לנו מה להציע?
תוצאות ראשוניות של מחקר נוסף אקראי כפול-סמיות בוצע על טיפול מונע 11ובו פורסם ש 30%-מהנשים שקיבלו Cytotectילדו עובר עם זיהום קונגניטלי ,לעומת 44%מהעוברים שלא נחשפו ל Cytotect-ברחם .המגמה הייתה לכיוון מובהקות סטטיסטית. שני מחקרי מתן נוגדנים כמניעה להדבקה עוברית מראים יחד ש )42%( 46/108-עוברים שאמהותיהם לא קיבלו נוגדנים סבלו מ CMV-מולד ,לעומת )24%( 24/98מאלו שקיבלו .זאת אומרת, נצפתה ירידה בחצי של העברה תוך-רחמית.
טיפול בפרוטוקול הטיפולי במחקרם של Nigroואח' ל 55-נשים עם זיהום ראשוני בהיריון היו מי שפיר חיוביים לCMV - ב - PCR -מצב המעיד על הדבקה עוברית .הוצע להן טיפול ב Immunoglobulin CMV Specific-במינון של U/kg/ 200 31 .infusionנשים בחרו לקבל טיפול ו 14-לא קיבלו .מתוך ה ,31-רק לאישה אחת ( )3.2%נולד תינוק עם פגיעות קשות. מתוך 14העוברים שאמהותיהם לא קיבלו טיפול 2 -נפטרו, 5סבלו מפגיעות קשות אחרי גיל שנתיים -בסך הכול 50% פגועים 10.ההבדל בין הקבוצות בשיעור היילודים הסימפטומטיים היה מובהק סטטיסטית ( .)p<0.001התוצאות היו מעודדות אך נמתחה ביקורת על המחקר עקב מספרן הקטן של נשים בשתי הקבוצות .תמיכה נוספת להשפעתם המיטיבה של נוגדנים במניעת מחלה סימפטומטית הגיעה ממחקר מקרה בקרה 12.מחקר זה הראה שהיו יותר ילדים עם פגיעה בשמיעה או עם פיגור פסיכומוטורי בקרב יילודים שאמהותיהם לא קיבלו טיפול בנוגדנים לעומת קבוצה Matchedשל יילודים בריאים עם זיהום קונגניטלי ב.CMV- ב 2012-פרסמו Visentinואח' מחקר ובו גויסו מתחילת 2002 נשים עם זיהום ראשוני ב CMV-שאובחן < 17שבועות היריון. מטרת המחקר הייתה להעריך את המהלך הטבעי של המחלה ביילוד ללא התערבות .מ 2007-הוצע לכל משתתפות המחקר טיפול באימונוגלובולינים באותו מינון שבו השתמשו Nigroואח'. הטיפול הוצע לנשים כשהייתה הדבקה עוברית שהוכחה במי שפיר שנדגמו אחרי שבוע ,20ולפחות 6שבועות אחרי תחילת הזיהום האימהי .ממצאי המחקר הראו שבגיל שנה ל4/31- ( )12.9%עוברים שאמהותיהם קיבלו טיפול ,הייתה תוצאה לא תקינה ,לעומת )%43( 16/37שלא קיבלו טיפול13. תוצאות מחקרים אלו עוררו תקווה בקרב הקהילה הרפואית שבקרוב יהיה מה להציע לנשים עם הדבקה ראשונית בCMV- בהיריון .נוגדנים הם יקרים אך העלות של פגמים התפתחותיים קשים יקרה בהרבה.
באפריל 2014פורסם ב NEJM-מאמר שתוצאותיו הראשוניות הוזכרו לעיל .המחקר גייס > 120נשים עם CMVראשוני בהיריון שאובחן בשבועות 26-5וחילק אותן לקבוצת פלצבו ,לעומת קבוצת טיפול ב Cytotect-במינון ,100U/kgכל 4שבועות עד שבוע 36או עד זיהוי CMVבבדיקה מולקולרית של מי השפיר. ה Endpoint -הנמדד הוגדר כזיהום קונגניטלי בלידה או במי שפיר בקרב נשים שעברו את הבדיקה .הושוו העומס הנגיפי ורמת הנוגדנים בדם של הנשים שילדו תינוקות עם זיהום קונגניטלי ,בין קבוצת הטיפול וקבוצת הפלצבו .אם היו סימפטומים של הדבקה - הוערכה גם חומרת ההדבקה. התוצאות הדגימו שיעור של )27/62( 44%של זיהום קונגניטלי בקרב עוברים בקבוצת הפלצבו לעומת )18/61( 30%בקבוצת הטיפול -הבדל אבסולוטי בסיכון של 14%בלבד ,וירידה יחסית של .32%לא היו הבדלים בשיעור הפגיעות הקשות או בעומס הנגיפי של CMVבדם העוברים .נצפה שיעור מוגבר של אירועים מיילדותיים לא רצויים ( )Adverse Obstetrical Eventsבקרב קבוצת הטיפול 14 .לאחר מכן פורסמה על ידי Nigroעבודה ששללה את ההיארעות של Adverse Eventsבקרב יילודים שנחשפו לנוגדנים 15.מחקרם של Revelloואח' ,שתוכנן למדוד תוצאות מוגדרות וגייס משתתפות רבות ,עמעם את התקווה שעוררו המחקרים הקודמים הקטנים לגבי השפעות פוטנציאליות של נוגדני .CMV יש לשער שההשפעה התת-אופטימלית של מתן נוגדנים קשורה בין השאר לכך שתגובה תאית עם יצירת נוגדנים ,מעורבים בהגנה בפני זיהום קונגנטילי המוקנה בעקבות חשיפה קודמת ל .CMV -לכן מתן נוגדנים בלבד אינו יכול להיות ההתערבות היחידה שתבטיח הגנה כזו .נכון להיום נותרנו עם אפשרות של מעקב סונוגרפי צמוד לנשים שבעובריהן אובחן CMVמולד; מחקרים הבודקים את השפעת הטיפול בולגנציקלוביר ברגימנים שונים על הפחתת חומרת הפגיעה ביילודים עם זיהום קונגניטלי; ומחקרים הבודקים את השפעות נוגדנים מונוקלונליים במודלים של בעלי חיים. עם זאת חלה התקדמות משמעותית בשנים האחרונות לגבי חיסוניות המאחסן להדבקה ב ,CMV-וכמו כן מאפיינים ויראליים וגם אימהיים הקשורים למעבר תוך-רחמי .במקביל מתקיימים כעת שני מחקרי פאזה 3נוספים באירופה הבודקים את יעילותם של נוגדנים במניעת CMVקונגניטלי .כל אלה וכן הסכמה חדשה לגבי מטרתו של חיסון למנוע הדבקה עוברית ולא רק וירמיה הם אבני דרך לקראת צמצום מחלה קונגניטלית מ.CMV- References
3. Adler S. Primary maternal cytomegalovirus infection during pregnancy: Do we have a treatment option? CID 2012; 1-3 4. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB et al. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptual immunity. N Engl J Med 2001; 344: 1366-71.
1. Stagno S, Britt W. Cytamegalovirus infections. In: Remington J, Klein J, Wilson C et al. eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, Sixth edition. Philadelphia: Elsevier, 2006; 739-81. 2. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol 2007;17:355-63.
המשך רשימת ה References-באתר מדיקל מדיה www.medicalmedia.co.il Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
15
מחלות זיהומיות
זיהום אימהי ראשוני בציטומגלווירוס ( )CMVבזמן היריון -האם יש לנו מה להציע? ד"ר ענבל פוקס
יועצת מחלות זיהומיות מחוזית, שירותי בריאות כללית מחוז דרום
ציטומגלווירוס ( )CMVהוא הגורם הנפוץ ביותר לזיהום מולד בעולם המפותח .הוא גם הגורם הוויראלי השכיח ביותר לפגיעה מוחית והסיבה השכיחה ביותר חירשות שאינה מולדת .הנגיף הוא הגדול ביותר במשפחת ההרפס וירוסים שמדביק בני אדם. הוא נקרא על שם האפקט הציטופטי של יצירת תאים מוגדלים מודבקים ,לרוב עם גופי הכללה ( )Inclusion Bodiesהנותנים לתא מראה של עין ינשוף 1.כ 0.6%-מהיילודים בארצות הברית ובאירופה נולדים עם זיהום קונגניטלי מ ,CMV -וכ20%- סימפטומטים בלידה או אחריה 2.בארצות הברית בלבד כ9,000- ילדים נולדים בכל שנה עם פגיעות קשות כתוצאה מזיהום זה3. זיהום תוך-רחמי נוצר לרוב בעקבות הדבקות ראשונית של אישה ללא נוגדנים ל CMV -בשלבים הראשונים של הריונה .קיים גם מעבר תוך-רחמי בזמן זיהום חוזר עם זן אחר של CMVאו ראקטיבציה של וירוס רדום4. שיעור הזיהום הקונגניטלי נמוך יותר בקרב יילודים של נשים שפיתחו נוגדנים ל CMV -לפני התעברות ,לעומת נשים עם זיהום ראשוני .מקובל לרוב ששיעור הזיהום המולד בCMV - בתינוקות שנולדים לאמהות אלה הוא כ ,1%-שמתוכו 90% נולדים בריאים .עם זאת ברגע שיש הדבקה קונגניטלית ,שיעורי החירשות הסנסורי-נאורלית -הסיבוך הנוירולוגי הנפוץ ביותר מ CMV-מולד -דומים ללא קשר לסטטוס הנוגדנים שהיו לאם לפני ההיריון .במחקר שהשווה לאחרונה את שכיחות הירידה בשמיעה בין יילודים שנולדו לאמהות עם זיהום ראשוני לבין יילודים לאמהות עם נוגדנים מסוג IgGל CMV-בתחילת ההיריון, לא נמצאו הבדלים בשיעור הירידה בשמיעה הדו-צדדית בין 2 הקבוצות .אמנם כאשר נבדקה חומרת הירידה בשמיעה ,נמצא שיעור מוגבר של ירידה קשה בשמיעה בקרב ילדים בקבוצת הזיהום הראשוני 5 .באחרונה פורסמו תוצאות מחקר ישראלי שסקר 97%מהיילודים שנולדו במהלך שנה במרכז רפואי גדול לנוכחות ,CMVבאמצעות PCRמדגימת רוק של היילודים. במחקר זה נמצא ש 30%-מהתינוקות עם CMVמולד נולדו לנשים עם זיהום שאינו ראשוני בהיריון .מתוכם ל 2-יילודים מתוך )14%( 14הייתה מחלה סימפטומטית והם טופלו בתרופה אנטי- ויראלית כמקובל בנוכחות סימפטומים של CMVמולד6. בזמן זיהום ראשוני בהיריון ,שיעור הדבקת העובר הוא 77%- 33%וכתלות בגיל ההיריון 7.זיהום אימהי ראשוני אחראי לרוב מקרי התחלואה הקונגניטלית מ .CMV-תצפיות אלה תומכות 14
בכך שלחיסון נגד CMVיש היגיון ביולוגי .היו כמה ניסיונות בעבר לפתח חיסון ל CMV-במטרה להפחית וירמיה ,וכתוצאה מכך -פגיעה באיברי מטרה ביילוד .הידועים שבהם היו עם נגיף Towneחי ומוחלש ועם חלבון רקומביננטי .gB/Mf59הווירוס Towneהועבר מוטציות רבות במעבדה ומעולם לא תוארו מקרים של הדבקה סמויה או פעילה על ידו -כך שמבחינה בטיחותית הוא אושר לחיסון בבני אדם 8.אמנם החיסון לא היה יעיל במניעת זיהום ב - CMV-לא במתנדבים בריאים ולא במושתלי כליה .הוא כן היה יעיל במניעת מחלה פעילה של CMVבקרב מושתלים בסיכון גבוה שקיבלו שתל חיובי ל 8.CMV-ב 2009-נערך מחקר בקרב נשים לא הרות ,סרונגטיביות ל CMV -שחוסנו בחלבון הרקומביננטי - gB/Mf59והתוצאות היו שהחיסון שקיבלו מנע זיהום בקרב 50%מהן במשך זמן חציון של 42חודשי מעקב9. יש לציין שמכיוון שהמעבר התוך-רחמי לעובר מתרחש רק בקרב 40%-30%מהנשים עם זיהום ראשוני -החיסון חייב להיות בעל יעילות המתקרבת ל 100%-בשביל לשייך לחיסון השפעה על הפחתת תחלואה ב CMV-מולד .נכון להיום אין חיסון לCMV- שקרוב לקבלת אישור לשימוש בבני אדם. בישראל אין הנחיה לבצע בדיקות סקר ל CMV-בתחילת ההיריון, אך נשים רבות מבצעות את הבדיקה .הרציונל העומד מאחורי ביצוע סקר ל CMV-הוא האפשרות לבצע מעקב אחר פגיעות אפשריות ואף להציע סיום היריון ,אם מוכחת הדבקה עוברית ועולה חשד לפגיעה התפתחותית תוך-רחמית קשה. ב 1996-החלה קבוצה שבראשה Giovanni Nigroבגיוס נשים הרות למחקר פרוספקטיבי שמטרתו הייתה לבדוק בטיחות ואימונוגניות של נוגדנים פסיביים ל )Cytotect ( CMV -בקרב נשים שעברו Seroconversionבהיריון 10היו 2פרוטוקולים למחקר :אחד למניעת הדבקה תוך-רחמית של העוברים ואחד לצורך טיפול או מניעת נזק קשה בעוברים שנדבקו על סמך בדיקת מי שפיר.
מניעה במחקר של Nigroנדבקו )16%( 6/37עוברים שאמהותיהם קיבלו טיפול מונע אחרי הדבקה בתחילת ההיריון או שלא עשו בדיקת מי שפיר ,לעומת )40%( 19/47שלא קיבלו טיפול מונע ב Cytotect -במינון .units / kg / infusion 100ההבדל היה מובהק סטטיסטית (.)p<0.04
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
חוסר ויטמין ,Dאמיתי או מדומה? התיכון הראתה קשר משמעותי לצורת חיים ובייחוד לאופן הלבוש. נשים בלבוש מערבי נמצאו ברמת ויטמין Dטובה יותר מאשר נשים בלבוש מסורתי שבו הזרועות ,הרגליים ולפעמים הפנים מכוסות 16,17.קיימת הסכמה שחוסר ויטמין Dהוא בעיה בריאותית גלובלית בכל הגילים אך בעיקר במזרח התיכון 18.בישראל יש לצפות לשונות רבה בתוצאות בעקבות ההבדלים האתניים הרבים הקיימים באוכלוסייה (ערבים ,ספרדים ,אשכנזים) ,וגם מבחינת החשיפה לשמש .בעבודה בקרב 195מתנדבים ישראלים 78% מאוכלוסיית המחקר נמצאו בעלי ערכי ויטמין Dמתחת ל 30-נ”ג/ מ”ל ,ו 27%-מהאוכלוסייה סבלה מחוסר ויטמין Dמתחת ל15- נ”ג/מ”ל .רמות הוויטמין היו נמוכות יותר אצל ספרדים מאשר אצל אשכנזים ונמוכות יותר אצל ערבים מאשר אצל ספרדים, בעיקר בגילאי .50-20למרות המיקום הפיזי של ישראל לא נמצאו הבדלים בין הקיץ לחורף ברמת ויטמין 19.Dנתון זה מעניין כי אף שישראל נהנית מחשיפה לשמש ברוב ימות השנה ,המרחק של ישראל מקו המשווה ( 31.50צפון) גורם לכך שקרינת השמש צריכה לעבור מרחק רב דרך שכבת האוזון .זהו מצב שמפחית את מספר הפוטונים של קרני אולטרה סגול Bשמגיעים בסופו של דבר לכדור הארץ ,כך שקרינת השמש היא כפולה בקיץ מאשר בחורף .ייתכן שהשימוש הנרחב בקרם הגנה בקיץ הוא זה שגורם לחוסר ההבדל בין חורף לקיץ .יצוין שקרם הגנה בעל מקדם הגנה של SPF 30סופג 98%-95%מקרני האולטרה-סגול Bב ולכן מונע את היכולת של העור לייצר ויטמין .Dהמלנין של העור הוא מגן טבעי מפני השמש .לכן כהי עור נהנים יותר מהגנה טבעית לשמש מאשר בהירי עור ,מה שמפחית את יכולתם של כהי העור לייצר ויטמין .Dזהו ההסבר אפשרי להבדלים שנמצאו בין ערבים, ספרדים ואשכנזים ,האחרונים בעלי עור פחות כהה 20.זאת נוסף לסגנון לבוש ארוך וסגור יותר באוכלוסייה הערבית שמפחית עוד יותר את חשיפתם לשמש .במאמר שהתפרסם מאוחר יותר נבדקו הרשומות של 25(OH)Dאצל כ 199,000-חברי שירותי בריאות כללית .נמצאו ערכי 25(OH)Dמתחת ל 10-נ”ג/מ”ל ב 14.4%-מהאוכלוסייה ,מתחת ל 20-נ”ג/מ”ל ב 49.8%-ומעל 30נ”ג/מ”ל רק ב 16.4%-מהאוכלוסייה שנבדקה .ערכי ויטמין D היו נמוכים בנשים יותר מאשר בגברים ,ונמוכים יותר אצל ערבים מאשר יהודים ,בעיקר בנשים ערביות 21.ילדים חרדים בני 6-3 הראו ערכים מתחת ל 20-נ”ג/מ”ל ב 32.9%-מהמקרים ומעל 30 נ”ג/מ”ל ב 21.5%-מהמקרים22.
השפעת ויטמין Dעל מחלות ומצבים שלא קשורים לשלד
סוכרת :מטה-אנליזה שכללה כ 5,000-מקרים חדשים של סוכרת ו 76,220-נחקרים ללא סוכרת הראתה סיכון יחסי של 38%לפתח סוכרת בקרב בעלי רמת 25(OH)Dנמוכה לעומת הבעלי רמה גבוהה .נמצא קשר מנה-תוצאה :על כל עלייה של 4 נ”ג/מ”ל הייתה ירידה של 4%בסיכון לסוכרת ,כשהסיכון הנמוך ביותר התקיים ברמת 20 25(OH)Dנ”ג/מ”ל23. מחלות קרדיו-וסקולריות :מטה-אנליזה של עבודות תצפיתיות מצאה סיכון יחסי 52%לחלות במחלות קרדיו-וסקולריות אצל הנחקרים בקטגוריה הנמוכה של 25(OH)Dבהשוואה לקטגוריה הגבוהה24. סרטן השד :מטה-אנליזה שבדקה השפעת ויטמין Dעל הסיכון לסרטן השד ,מצאה שרמת 25(OH)Dבדם בחמישון העליון
( 24נ”ג/מ”ל) הייתה קשורה להפחתה של 45%בסרטן השד בהשוואה לחמישון התחתון .כמו כן נמצאה ירידה של 9%בסיכון לסרטן השד אצל נשים עם צריכה גבוהה של ויטמין Dכנגד אלו עם צריכה נמוכה של ויטמין .Dנראה שההשפעה זו מיוחסת יותר לצריכת ויטמין Dבתוסף ולא מצריכה טבעית מהמזון 25,ובתוספת של IU 400לפחות26. סרטן המעי הגס והרקטום :מטה-אנליזה שכללה בדיקה של צריכת ויטמין Dאצל כ 6,500-נחקרים ובדיקה של רמת )25(OH Dבדם אצל כ 6,700-נחקרים מצאה ירידה בסיכון לסרטן המעי הגס והרקטום אצל נחקרים בעלי רמה גבוהה של 25(OH)Dבדם וצריכה גבוהה יותר של ויטמין .Dהסיכון לסרטן המעי הגס והרקטום היה נמוך ב 12%-אצל בעלי צריכה גבוהה של ויטמין Dוב33%- אצל בעלי רמה גבוהה של 25(OH)Dבדם .על פי קשר מנה-תגובה כל עלייה של 10נ”ג/מ”ל ברמת 25(OH)Dבדם הביאה לירידה של 26%בסיכון היחסי לסרטן המעי הגס והרקטום27. היריון ולידה :מטה-אנליזה המבוססת על 24עבודות מצאה שרמת 25(OH)Dנמוכה מ 20-נ”ג/מ”ל קשורה לרעלת הריונית, סוכרת הריונית ולידה מוקדמת .הנתונים התקבלו מעבודות תצפיתיות ,לכן יש להתייחס לנתונים אלו בהתאם28. דיכאון :מטה-אנליזה של עבודות לא אקראיות מבוקרות הראתה סיכון מוגבר לדיכאון אצל משתתפים בעלי רמות נמוכות מ15- נ”ג/מ”ל 25(OH)Dבדם לעומת אלו עם 30נ”ג/מ”ל .סיכון זה היה קרוב למובהקות סטטיסטית ברוב המבחנים שנעשו29.
סיכום ויטמין Dהוא נושא לדאגה ברוב העולם אבל בעיקר באזורנו, ובייחוד בקרב קבוצות אתניות שלא נחשפות לשמש בגלל עבודה משרדית ברוב שעות היום ,לבוש מסורתי צנוע ,כהי עור בעלי פיגמנטציה גבוהה ואוכלוסייה מבוגרת ,בעיקר נשים .בעקבות הוראות סותרות של האגודות השונות הקשורות למדיניות ויטמין ,Dקיים בלבול רב לגבי האוכלוסייה הזקוקה לתוספת ויטמין .D השפעתו של ויטמין Dעל היארעות סוכרת ,מחלות קרדיו- וסקולריות ,סרטן ודיכאון ,כפי שהתברר ,מבוססת בעיקר על מחקרי חתך ,מחקרי תצפית ומחקרים אחרים לא מבוקרים. לכן אין כיום ביסוס מדעי מספק כדי לצאת בהמלצות לגבי מתן ויטמין Dלטיפול מחלות אלו ומניעתן ויש צורך במחקרים אקראיים מבוקרים באוכלוסיות גדולות כדי להגיע למסקנות ודאיות. עם זאת ,השפעת ויטמין Dעל בריאות השלד והמחלות הקשורות אליו נבדקה במחקרים אקראיים מבוקרים על כן זו הסיבה המרכזית והחשובה ביותר שצריכה להוביל את מדיניות המחסור ותוספת ויטמין .D מכל האמור לעיל ,לא נראה יתרון מבוסס מדעית במתן ויטמין D לאוכלוסייה בריאה ללא גורמי סיכון ,בערכי 25(OH)Dשל 20נ”ג/ מ”ל או יותר בדם .בערכים שבין 15ל 20-נ”ג/מ”ל ,או באוכלוסיות בסיכון למחלות עצם ,יש לשקול מתן ויטמין Dעל פי המקרה. כמו כן אפשר לשפר את רמת הוויטמין Dבאוכלוסייה על ידי חשיפה אחראית ומבוקרת לאור השמש (במיוחד באוכלוסייה הצעירה) ומתן מזונות מועשרים בוויטמין .D
רשימת ה References-באתר מדיקל מדיה www.medicalmedia.co.il Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
13
סקירה
חוסר ויטמין ,Dאמיתי או מדומה? ד”ר נסטור ליפובצקי
מומחה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת ,דיאטן תזונאי במכבי שירותי בריאות
תקציר קיים בספרות ויכוח פעיל לגבי מהי רמת ויטמין Dהנחשבת לתקינה באוכלוסייה הבריאה והאם יש צורך בתוספת ויטמין ולמי .ההמלצות של גופים שונים לגבי מה שנחשב לחסר בוויטמין Dסותרות ואינן חד-משמעיות .רמת ויטמין Dבדם מושפעת מגורמים רבים ,חשיפה לאור השמש ,אזור מגורים ,צורת לבוש, צריכת מזון מועשר בוויטמין ותוספי תזונה .מאמר זה סוקר את ההמלצות של הגופים השונים ואת ההשפעה של ויטמין Dעל מחלות שונות ,ומבהיר מהי רמת ויטמין Dנמוכה מדי הנחשבת לחסר ומצריכה טיפול בתוספים. D
הקדמה ויטמין Dהוא ויטמין מסיס .פעולתו עונה גם להגדרת הורמון .הוא מעודד ספיגת סידן מהמעי ויש לו חשיבות בשמירה על רמות פוספט תקינות למינרליזציה ,לצמיחה ולהתחדשות העצם .הוא נוצר באופן טבעי מחשיפת העור לקרני אולטרה-סגול Bמאור השמש ,ממקורות תזונתיים ומתוספי תזונה .מזונות עשירים בוויטמין Dכוללים דגים שמנים ,חלמון ביצה ,שמן דגים וסוגים שונים של פטריות .צריכת מזונות אלה אינה תדירה ,לכן רוב תצרוכת הוויטמין שלנו מתקבלת ממזונות מועשרים בוויטמין ,D מחשיפה לאור השמש ומתוספי מזון1. במטה-אנליזות נמצא שתוספת ויטמין Dבגיל 65ומעלה מפחיתה ב 14%-את הסיכון לנפילות (במתן בין 200ל1,000- יחידות בינלאומיות 2,)IUומפחיתה ב 30%-את הסיכון לשבר בירך וב 14%-את הסיכון לשבר לא חולייתי (במתן 3.)IU 800 אך מחקרים אחרים לא הצליחו למצוא קשר דומה 4.מטה- אנליזה שכללה 343ילדים בני 17-8שקיבלו כדור דמה ו541- ילדים שקיבלו תוסף ויטמין Dלא הראתה השפעה משמעותית סטטיסטית באחוז השינוי של התכולה המינרלית הכללית בעצם הירך והזרוע .בבדיקת תת-קבוצה עם רמת ויטמין Dמתחת ל14- ננוגרם למיליליטר (נ”ג/מ”ל) ,התכולה המינרלית בעמוד השדרה המותני והתכולה המינרלית הכללית של הגוף השתפרו בעקבות תוספת ויטמין ,Dלעומת הילדים עם ערכי ויטמין Dמעל 14נ”ג/ מ”ל שבהם לא נראה כל שיפור5. רמת ויטמין Dבאדם תלויה במספר רב של גורמים ובהם גנטיקה, אורח חיים ,גיל ,מין ,פיגמנטציה של העור ,רמת חשיפה לשמש, מיקום קו רוחב ,שימש בקרם הגנה ,הרגלי תזונה ותוספי תזונה6. 12
בשנים האחרונות מדברים הרבה על חוסר ויטמין ,Dהנמדד על ידי רמת הידרוקסיויטמין )25(OH)D( D 25בדם או בסרום. 25(OH)Dהוא הצורה הלא פעילה של הוויטמין וכדי להפוך לצורתו הפעילה ,עליו לעבור שפעול בכליות על ידי 25-hydroxyvitamin D-1α-hydroxilaseלצורה הפעילה 1.25די-הידרוקסי ויטמין D 7.)D)2(OH)1.25מובן שרמות נאותות של ויטמין Dמוגדרות על פי תוצאות בריאותיות ולא על פי רמתו באוכלוסייה .הפרמטרים להגדרת רמת 25(OH)Dמספקת לבריאות העצם כוללים את רמת הוויטמין הנדרשת לדיכוי אופטימלי של רמות ,PTHשיפור בספיגת סידן ,צפיפות מינרלית גבוהה יותר של העצם ,שיעור איבוד עצם נמוך יותר והפחתת נפילות ושברים 8.הקרן הבינלאומית לאוסטיאופורוזיס ()International Osteoporosis Fundation - IOF בדקה לאחרונה את רמת הוויטמין בילדים ומתבגרים מתחת לגיל 20ובמבוגרים במקומות שונים בעולם .בניתוח הנתונים שכלל 200עבודות מחקריות מ 46-מדינות ,נמצאה רמה שבין 10ל 20-נ”ג/מ”ל 25(OH)Dעבור ילדים ומתבגרים ובין 10ל30- נ”ג/מ”ל עבור מבוגרים ברוב האזורים שבהם נמצאו נתונים זמינים 9.ערכים אלו הם מתחת להמלצה של החברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה אשר הגדירה 20נ”ג/מ”ל כחוסר ויטמין 10Dוה -IOFהממליצה על רמה של 30-20נ”ג/מ”ל למניעת שברים אצל מבוגרים11. הוויכוח בספרות לגבי רמות ויטמין Dהנחשבות תקינות סוער במיוחד .המכון לרפואה ()Institute of Medicine - IOM פרסם לאחרונה מאמר תגובה לנייר העמדה של החברה האנדוקרינית ובו מתנגדים נחרצות לעמדה ש25(OH)D- מתחת ל 20-נ”ג/מ”ל מראה על מחסור בוויטמין .DהIOM- מאשימים את החברה האנדוקרינית בכך שפירשו בצורה מוטעית את נייר העמדה שלהם ( ,(IOMשכביכול גם הוא תומך בגבול ה 20-נ”ג/מ”ל כגבול תחתון שמראה על חסר .להפך טוענים ב 20 ,IOM-נ”ג/מ”ל היא רמת ויטמין Dשעונה על הצרכים של כמעט כל האוכלוסייה ( )97%ו 16-מ”ג/מ”ל היא רמת ויטמין D שעונה על הצרכים של 50%מהאוכלוסייה 13,12.אך גם הIOF- והגופים האחרים מסכימים ש 25(OH)D-נמוך מ 10-נ”ג/מ”ל מהווה חוסר ויטמין Dחמור 14.קיימת שונות גדולה בין מדינה למדינה בערכי ויטמין Dבאוכלוסייה ,למשל ,רמת ה25(OH)- Dגבוהה בצפון אירופה בהשוואה לדרום אירופה וגבוהה במערב מאשר במזרח אירופה .רמות ויטמין Dגבוהות בארצות הצפון (נורבגיה ושבדיה) קשורות כנראה לצריכה גבוהה של דגים שמנים ושמן דגים .הרמות הנמוכות של ויטמין Dבספרד ,באיטליה וביוון יכולות להיות קשורות לפיגמנטציה גבוהה יותר של העור ולהרגלי אכילה הקשורים להימנעות משמש 15.רמת ויטמין Dבמזרח
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
?האם צריכת שוקולד מניבה מקבלי פרס נובל References 1. Messerli FH. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med 2012; 367:1562-1564. 2. Desideri G, Kwik-Uribe C, Grassi D, et al. Benefits in cognitive function, blood pressure, and insulin resistance through cocoa flavanol consumption in elderly subjects with mild cognitive impairment: the Cocoa, Cognition, and Aging (CoCoA) Study. Hypertension 2012;60:794-801. 3. Li J. Economy and Nobel prizes: cause behind chocolate and milk? Pract Neurol. 2014 Apr;14(2):e1. 4. Mccullough M, Chevaux K, Jackson L. et al. Hypertension, the Kuna, and the epidemiology of flavanols. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2006;47:S103– S109. 5. Grassi, D., Desideri, G., Necozione, S, et al. Protective effects of flavanolrich dark chocolate on endothelial function and wave reflection during acute hyperglycemia. Hypertension 2012;60:827–832. 6. Bozzetto L. Diets naturally-rich in polyphenols improve glucose metabolism in people at high cardiovascular risk: A controlled randomized trial. EAS 2014; June 1, 2014; Madrid, Spain. Abstract M087
11
7. Esser D, Mars M, Oosterink E, et al. Dark chocolate consumption improves leukocyte adhesion factors and vascular function in overweight men. FASEB J 2014; 28:1464–1473. 8. Larsson SC, Virtamo J, Wolk A. Chocolate consumption and risk of stroke. Neurology 2012;79:1223-1229. 9. Buitrago-Lopez A1, Sanderson J, Johnson L, et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;343:d4488. 10. Ried K, Sullivan TR, Fakler P, et al. Effect of cocoa on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD008893. 11. Loffredo L, Perri L, Catasca E, et al. Dark chocolate acutely improves walking autonomy in patients with peripheral artery disease. J Am Heart Assoc. 2014 Jul 2;3(4). 12. Heinrich U, Neukam K, Tronnier H, et al. Long-term ingestion of high flavanol Cocoa provides photoprotection against UV-induced erythema and improves skin condition in women. J Nutr. 2006;136:1565-9. 13. Marcus DA, Scharff L, Turk D, et al. A double-blind provocative study of chocolate as a trigger of headache. Cephalalgia. 1997;17:855-862.
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
סקירה ראשית כאמור לעיל ,מחקרו הקוריוזי של Messerliעל הקשר בין מספר מקבלי פרס נובל וצריכת שוקולד התבססה על המחקר שנועד לבדוק השפעה של צריכת פלבנולים במזון על התיפקוד הקוגניטיבי בקשישים עם הפרעה קוגניטיבית קלה 2.במחקר האיטלקי שהיה כפול-סמיות הוקצו אקראית 90קשישים או לשתייה יומית של משקה חלב עתיר-קקאו (סביב 990מ”ג), או למינון בינוני (סביב 520מ”ג) או למינון נמוך (סביב 45מ”ג). התיפקוד הקוגניטיבי נבדק בבסיס ולאחר 8שבועות באמצעות )MMSE( Mini Mental State Examinationבשילוב של שני השלבים של מבחן המסלולים (חלק ראשון מעבירים קו בין עיגולים ממוספרים ובחלק השני מחברים אותיות בסדרה (A1,B2 -שבו נבדקת התפיסה הוויזואלית ,העקיבה הוויזו-מוטורית והסריקה הוויזואלית וכן מרכיב מוטורי .בעיבודים השונים לאחר סיום תקופת המעקב נמצא שהתיפקוד הקוגניטיבי השתפר בצריכה רגילה של קקאו .נוסף לשיפור הקוגניטיבי נמצאה גם ירידה מובהקת בלחץ הדם ושיפור בסמנים מטבוליים אחדים כמו ירידה בתנגודת לאינסולין ובחימצון שומני קרום התאים .השיפור הקוגניטיבי התבטא בעיקר בתיפקוד הביצועי אבל גם בהיבטים של זיכרון מעשי ,בזיכרון לטווח הקצר ,בזיכרון לאירועים ארוכי- טווח ,במהירות עיבוד הנתונים ובקוגניציה הכוללנית .מעניין שדווקא במבחן ה MMSE-לא נמצא כל הבדל בין שלושת ריכוזי הקקאו והמחברים מפרשים זאת ברגישות הנמוכה של מבחן זה בגילוי שינויים קוגניטיביים קלים .לצערי ,אין המחברים יכולים להמליץ על מידת ריכוז הפלבנול שדרושה בחיי היומיום כדי לשמר את הקוגניציה .המחברים משערים שהשיפור בקוגניציה לא נגרם על ידי הירידה הקלה בלחץ הדם אלא על ידי הירידה בתנגודת לאינסולין שמצביעה על השפעת המטבוליזם של הגלוקוזה על התיפקוד הקוגניטיבי. לצריכת קקאו יש גם מקום למניעת הפרעות נפשיות או לטיפול בהן .באחד המחקרים שבוצע בקרב 305נשים בהיריון ולאחר לידה נמצא שצריכה תדירה של שוקולד הייתה קשורה בתחושה סובייקטיבית של רווחה נפשית ,הפחיתה את העקה ההריונית ושיפרה את ההתנהגות של התינוקות לאחר 6חודשים מאז הלידה .תצפיות דומות נמצאו בקשישים שצרכו שוקולד ודיווחו על שיפור בתחושת הרווחה והבריאות. צריכת קקאו עתיר פלבנול למשך 12שבועות הפחיתה את חספוס העור והקשקשת בהשוואה לקקאו דל פלבנול 12.השפעה זאת הושגה בגלל השיפור בזרימת הדם בעור וברקמה התת- עורית מלווה בריווי מוגבר של חמצן ,בצפיפות גדולה יותר של העור ובהידרציה .ממצא נוסף של חוקרים אלו הראה שצריכה ארוכת-טווח של קקאו עתיר -פלבנול סיפקה הגנה במניעת אריתמה בעור לאחר חשיפה לקרניים על-סגוליות .במחקרים שעסקו בחיות מעבדה נמצאה גם השפעה על מערכת הנשימה ועל מניעת התפתחות של סרטן הערמונית.
מהן תופעות הלוואי האפשריות בצריכת שוקולד? שוקולד עתיר גם בשומן ומכיל אמינים כמו טירמין ,היסטמין ופנילאתילאמין שיכולים לגרום לכאבי ראש .במחקר כפול- סמיות ומבוקר פלצבו נכללו 63נשים הסובלות מכאב ראש כרוני (מחציתםן סבלו ממיגרנה 37.5% ,מכאב ראש ממתח והשאר משילוב של שניהם) שטופלו בשוקולד או בחרובים 13.המשתתפות 10
רשמו ביומן לאורך כל המחקר את תכולת המזון ואירועי כאבי הראש .לא נמצא כל קשר בין צריכת שוקולד להתקפי כאבי הראש וזאת בניגוד לסברה הרווחת על כך ששוקולד “מפעיל” את הכאב. מצד שני ,במחקרים אחרים נמצא ששיעור מסוים של חולי מיגרנה דיווחו על התקף לאחר צריכת שוקולד או גבינה צהובה.
האם אפשר להוציא מסקנות מכל המחקרים שהובאו לעיל? נראה שצריכת שוקולד כחלק מתזונה בריאה ומאוזנת יכולה לשפר את תחושת ההרגשה הטובה בבני אדם .שוקולד יכול להוות מרכיב תזונתי חשוב במזון והמחקרים שפורסמו עד היום הוסיפו לנו ידע רב על מאפייניו השונים והפוטנציאל הגלום בהם למניעה וטיפול במגוון רחב של הפרעות ומחלות .חלק ניכר מהמחקרים שעסקו בהשפעתו של השוקולד על מנגנונים שונים נערכו בחיות מעבדה ואילו כל המחקרים בבני אדם היו תצפיתיים בלבד וכולם היו קצרי-טווח .למדנו כבר מתוצאות מחקרים רבים (כמו אלו שהובאו בסקירתי הקודמת על ויטמין )Dשאי אפשר להוציא מסקנות על סיבתיות ממחקרים תצפיתיים או על מחקרים המתבססים על שאלונים .בשלב הנוכחי נראה שלצריכת שוקולד מריר עתיר פלבנולים מסוגים שונים יש כנראה יתרונות בריאותיים מעל צריכת שוקולד לבן .איננו יודעים עדיין מהו שיעור תכולת הקקאו האופטימלית הרצויה כפי שאיננו יודעים מהו המינון היומי או השבועי הרצוי .המינון היומי של שוקולד מריר במחקרים השונים נע בין 6.5ל 35-גרם יש להתייחס גם להשפעה על העלייה במשקל בגלל הסוכר והשומן שמצויים בשוקולד .התשובה הסופית לשאלות אלו תוכל להתקבל רק אם יבוצעו מחקרים אקראיים ,כפולי-סמיות ומבוקרי פלצבו או מבוקרי מינונים שונים של פלבנולים בשוקולד שיהיו ארוכי-טווח ומיועדים רק למטרה זאת.
סיכום במחקר קוריוזי שפורסם אמנם באחד מכתבי העת הרפואיים החשובים ביותר נמצא שקיים קשר בין צריכה לאומית של שוקולד לבין שיעור מקבלי פרס נובל בכל מדינה .נתונים מאוכלוסיות שצורכות כמות גדולה של קקאו מצביעים על שיעור נמוך יותר של יל”ד בקרב אוכלוסיות אלו ,ונתונים אפידמיולוגיים נוספים קושרים צריכה מוגברת של שוקולד בבריאות טובה יותר .במחקרי in vitroנמצא שלשוקולד עתיר פלבנולים שמהווים קבוצה מתוך הפוליפנולים שנמצאים בקקאו יש תכונות נוגדות חימצון שמשפרות את תיפקוד האנדותל (שיפור בכושר ההתרחבות של כלי הדם והזרימה בהם) ,את התנגודת לצימות הטסיות ,את המטבוליזם של הגלוקוזה ומצבים שמלווים או נגרמים על ידי דלקת .במחקרים תצפיתיים שבוצעו בבני אדם נמצא שלצריכת שוקולד יש השפעה טובה על רוב מערכות הגוף ,ובעיקר על המערכת הקרדיו-וסקולרית ,הצרברו-וסקולרית ,המטבולית, האימונולוגית ,הנשימתית ,הפה ,העור ועל מניעה אפשרית של סרטן .עם כל זאת ,אין להוציא מכלל המחקרים מסקנה שהשוקולד המריר עתיר הפלבנולים הוא הגורם לכל ההטבות הבריאותיות שנמצאו במחקרים התצפיתיים מהיעדר מחקרים ארוכי-טווח שיהיו אקראיים ,מבוקרים ופרוספקטיביים.
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
האם צריכת שוקולד מניבה מקבלי פרס נובל? ל NO-יש תפקיד חשוב בוויסות הטונוס הווסקולרי .במחקרים שונים נמצאה הפרעה בתיפקוד האנדותל בהיפרגליקמיה .מטרת המחקר האיטלקי שפורסם בשנת 2012הייתה לבדוק האם שוקולד מריר עשיר בפלבנול ( 100גרם ליום) לעומת שוקולד לבן ישפר את תיפקוד האנדותל לפני ואחרי העמסת סוכר .במחקר שהיה אקראי ומוצלב נטלו חלק 12מתנדבים בריאים ( 5גברים בגיל ממוצע של )28שצרכו במשך 3ימים אחד משני סוגי השוקולד ולאחר שבוע ללא טיפול צרכו במשך 3ימים נוספים את השוקולד האחר 5.הבדיקות שבוצעו בבסיס ולאחר טיפול כללו ,FMDהחזרת גל הפעימה ,לחץ הדם ,רמת האנדותלין 1-ועקה חימצונית .הממצאים הראו שטיפול קצר-טווח של שוקולד מריר עתיר פלבנול בהשוואה לשוקולד לבן הגביר את ה( FMD-הגברת הזמינות הביולוגית של ה )NO-והפחית את החזרת גל הפעימה (הגברת יכולת ההימתחות של העורקים) ,את הניוון החימצוני של השומנים בממברנת התא (מניעת “גניבת“ אלקטרונים משומני קרום התא -מניעת הרס התא) ,את רמת האנדותלין ( 1מניעת הפגיעה בטונוס הווסקולרי) ,וסיפק הגנה על המערכת הווסקולרית כנגד עומס של גלוקוזה .המחברים משערים שההשפעה הטובה של השוקולד המריר נובעת מהחלשת היצירה או הפעילות של מולקולות תגובתיות שמכילות חמצן ()reactive oxygen species שגורמות לעקה חימצונית ולהפרעה בתיפקוד האנדותל בגלל היפרגליקמיה. במחקר איטלקי נוסף שהוצג בקונגרס של הEuropean- Atherosclerosis Societyבשנת 2014נמצא שמזון עשיר בפוליפנולים שכולל שוקולד מריר ,תה ירוק ,קפה ושמן זית מכבישה קרה עם דרגת חומציות נמוכה מאוד שיפר באופן מובהק את המטבוליזם של הגלוקוזה באנשים עם משקל עודף או עם השמנה ועם סיכון גבוה לסוכרת ומחלה קרדיו-וסקולרית6. במחקר נמצא גם שיפור בתיפקוד תאי הבטא בצרכני המזון העשיר בפוליפנולים ,וכן שיפור בספיגת הגלוקוזה .ממצאים אלו מעלים את השאלה האם צריכה גדולה של פלבנולים מביאה לעמידות גדולה יותר לתהליך הטרשתי שנגרם על ידי ארוחה עתירת שומן שמורידה את ה FMD-לאחר הארוחה. מטרת המחקר ההולנדי האקראי ,כפול-הסמיות והמצולב שפורסם לאחרונה הייתה לבדוק האם צריכת שוקולד מריר רגיל למשך 4שבועות משפיעה גם על סמנים נוספים של בריאות האנדותל בנוסף להשפעה הטובה על ה 7.FMD-במחקר נכללו 29אנשים בני 70-45במשקל עודף שקיבלו שוקולד עשיר בפלבנול או שוקולד מריר רגיל (שניהם במינון של 70גרם ליום) ונבדקה בהם ההשפעה על ה ,FMD-מדד האוגמנטציה ,הספירה הלבנה ,הציטוקינים בפלסמה ומולקולות תאי מעטפת הכדורית הלבנה .נבדקו גם הפרופיל התחושתי ומדד המוטיבציה לצריכת שוקולד .בגמר המעקב נמצא שצריכת שוקולד מריר רגיל שיפרה את ה ,FMD-הפחיתה את מדד האוגמנטציה (כלומר ירידה בלחץ הדם המרכזי) ,את מספר הכדוריות הלבנות (ירידה בדלקת) ,את הריכוז של סמני הצימוד של הכדוריות הלבנות ואת ביטוי החלבון של סמני הצימוד של הכדוריות הלבנות (כל אלו מעידים על ירידה בהידבקות של הכדוריות הלבנות לאנדותל בשלבים הראשונים של התהליך הטרשתי) .מצד שני ,וזהו ממצא חשוב ,לא נמצאה כל הטבה נוספת בהגדלת תכולת הפלבנול על הסמנים של בריאות
האנדותל .לטעם הלא טוב והרגשת החספוס בלשון של השוקולד המריר היו השפעה שלילית על המוטיבציה לצרוך שוקולד זה .לפי הממצאים בספרות כל עלייה של 1%ב( FMD-שנמצאה במחקר הנוכחי) קשורה בירידה מובהקת של 13%בסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים.
מה הראו תוצאות המחקרים על הקשר בין צריכת שוקולד ולמניעת הפרעות או מחלות שונות? תוצאות מנוגדות נמצאו במחקרים קליניים ,אפידמיולוגיים וניסויים לגבי הקשר בין צריכה מוגברת של פלבנולים והשפעת על מניעה או שיפור של הפרעות או מחלות שונות .באחד המחקרים שנערך בשבדיה נכללו כ 40-אלף גברים בני 79-45שהתבקשו למלא שאלונים בבסיס על צריכת 96סוגי מזון ושתייה 8.בחלק שכלל שוקולד התבקשו הנחקרים לדרג את הצריכה בין 0ל8- קטגוריות מאף פעם ועד 3או יותר פעמים ביום .החוקרים חישבו את הצריכה היומית בגרמים על ידי מניפולציה חשבונית שלדעתי אינה אומרת כלום .בעיבוד שנערך לאחר מעקב בן 10שנים נמצא שצריכת שוקולד ברבעון העליון הייתה קשורה בירידה מובהקת של שבץ מוחי ב 17%-לעומת הרבעון התחתון .נראה לי שלפנינו דוגמה לחוסר היעילות של כל המחקרים שנסמכים על שאלונים אישיים ,ובעיקר שמילוי השאלונים לא נועד לבדוק באופן מיוחד את הקשר בין צריכת שוקולד לשבץ מוחי. בסקירה סיסטמתית ומטה-אנליזה לא נמצא אף מחקר אקראי ומבוקר על הקשר בין צריכת שוקולד והסיכון לפתח הפרעות קרדיו-מטבוליות 9.רק 6מחקרי עוקבה ומחקר אחד מסוג “חתך“ עם שונות רבה לגבי מידת צריכת השוקולד נמצאו .ב 5-מחקרים נמצאה השפעה לטובה על הסיכון הקרדיו-מטבולי בצריכת רמות גבוהות של שוקולד .צריכה גבוהה של שוקולד הייתה קשורה בירידה מובהקת של 37%במחלה קרדיו-וסקולרית 31% ,בסיכון לסוכרת ו 29%-בסיכון לאירוע מוחי בהשוואה למינונים הנמוכים. החוקרים מציינים שיש להיזהר מהוצאת מסקנות ממחקרים תצפיתיים ,ושיש להתייחס להיבטים אחרים של צריכת שוקולד כמו מהי מידת הפלבנולים בשוקולד ,ובעיקר מה ההשפעה על העלייה במשקל בגלל הסוכר והשומן שמצויים בשוקולד. מטרת סקירת Cochrane Database Syst Revמשנת 2012הייתה לבדוק השפעת צריכת שוקולד על לחץ הדם 10.בסקירה נכללו 20מחקרים אקראיים ומבוקרים עם משך מעקב מעל שבועיים. נמצאה ירידה קטנה אבל מובהקת של 3-2ממ“כ בלחץ הדם על ידי צריכת שוקולד עתיר פלבנולים במחקרים קצרי-טווח (מרביתם כשבועיים) ,אך המגבלה הגדולה בעיבוד נובעת מההטרוגניות המחקרים השונים .המחברים מציינים שאין עדיין כל מחקר ארוך טווח בנושא זה. במחקר איטלקי מוצלב נכללו 14גברים ו 6-נשים בני 78-60 עם מחלת עורקים היקפית שסבלו מכאב בהליכה גם למרחק קצר מ 200-מטר 11.הם הוקצו אקראית לחלב עתיר-קקאו (מעל )85%או לחלב שוקולד רגיל (קקאו פחות מ .)35%-לאחר שתיית החלב עתיר -הקקאו יכלו החולים לצעוד עוד 12מטר וכ 17-שניות יותר בהשוואה להליכה לפני צריכת הקקאו ,בעוד לחלב שוקולד הרגיל לא הייתה כל השפעה .בבדיקות שנערכו לפני ואחרי שתיית הקקאו נמצאו עלייה ברמות החנקן החמצני בדם, שיפור בתיפקוד האנדותל וירידה במדדים הביוכימיים של העקה החימצונית.
Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 182 | September 2014 | www.medicalmedia.co.il
9
DPP-4
-הדור החדש של מעכבי ה
חדש
Januet XR ®
(Sitagliptin/metformin extended-release, MSD)
ONCE-DAILY
POWER STARTS HERE יעילות עוצמתית * עכשיו חדש במינון חד יומי ,1
Selected Safety Information: JANUVIA®, JANUET®, JANUET® XR should not be used in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis, as it would not be effective in these settings. JANUVIA®,JANUET®, JANUET® XR have not been studied in patients with a history of pancreatitis. Warning lactic acidosis: Lactic acidosis is a rare, but serious complication that can occur due to metformin accumulation. If acidosis is suspected, JANUET, JANUET XR should be discontinued.
* The bioequivalence of JANUET XR and the co-administration of Sitagliptin and metformin XR, were demonstrated and for all tablet strengths. Additionally, once daily metformin XR, was shown to be as effective as twice-daily, metformin immediate-release.
,לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא .2014 ' פבר,כפי שאושר ע"י משרד הבריאות .האמור לעיל אינו מהווה המלצה לטיפול במטופל ספציפי DPP-4=Dipeptidyl Peptidase-4 Reference: 1. Januet XR physician PI as was approved by MoH, Feb 2014.
Copyright © Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd., 2014. All rights reserved. DIAB-1104910-0000
: מותווה לJANUET® XR )• טיפול קו ראשון (בתוספת לדיאטה ופעילות גופנית לשיפור האיזון הגליקמי במטופלים להם מתאים מטפורמין בשחרור מושהה/השילוב סיטגליפטין ,• ניתן לתת בשילוב עם סולפונילאוריאה גליטזון או אינסולין
.הצעד הבא שלך אחרי מטפורמין
סקירה ראשית
האם צריכת שוקולד מניבה מקבלי פרס נובל? פרופ’ יאיר יודפת
של לרפואה הספר בית האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים ויועץ יל”ד במכון לסקר
אתם בוודאי תוהים מהיכן נבעה הכותרת של סקירה זאת שלכאורה נראית תמוהה ביותר ובלתי מציאותית .אך כתב עת רפואי מכובד ביותר בשם New Eng J Medפרסם מחקר בנושא זה באוקטובר 1.2012מחבר המחקר Messerliמוכר לי אישית כאחד המומחים שמחקריו על האפידמיולוגיה של מחלות כרוניות ובעיקר קרדיו-וסקולריות מתפרסמים במיטב הספרות הרפואית העולמית .המחבר התרשם ממחקר שפורסם חודש לפני כן (שאליו אתייחס מאוחר יותר) שבו נמצא שצריכה גדולה של שוקולד הביאה לשיפור בתיפקוד הקוגנטיבי בקשישים עם הפרעה קלה בתיפקוד זה 2.הוא בדק לכן מהי מידת צריכת השוקולד באוכלוסיות שונות של העולם ומהו מספר מקבלי פרס נובל באוכלוסיות אלו ומצא קורלציה קווית מובהקת בין צריכת שוקולד לבין מספר מקבלי פרס נובל (לצערי ישראל לא נכללה בחישוב) .המינון הקטן ביותר והיעיל של צריכת שוקולד היה כ2- ק”ג לשנה .בדיון הוא מציין שנראה שמידת צריכת השוקולד היא הקובעת את ההשפעה אם כי הוא אינו יכול לשלול היפוך סיבתיות כלומר ,אנשים בעלי קוגניציה גבוהה צורכים יותר שוקולד. כתגובה ל”מחקר” הנ”ל בדק Liמגרמניה את הקורלציה בין צריכת התה (שגם הוא עתיר פלבנולים כמו בשוקולד) לבין מספר מקבלי פרס נובל ב 69-מדינות בעולם (כולל ישראל) ושלל את ממצאיו של .Messerliלעומת זאת ,נמצאה קורלציה חיובית ומובהקת בין מידת התוצר הלאומי לנפש לבין מספר מקבלי פרס נובל (ישראל במקום טוב באמצע) 3.ממצא זה מצביע לדעתו על התפקיד המכריע של המצב חברתי-כלכלי על מצוינות מדעית. בסקירה הנוכחית אתייחס להיבטים של הקשר בין צריכת שוקולד לבריאות.
מה הן העדויות האפידמיולוגיות על השפעת צריכת השוקולד על הבריאות? במשך שנים היה ידוע על שיעור נמוך של מחלות לב בקרב אינדיאנים משבט Kunaשגרים באיים ליד חופי פנמה בהשוואה לאינדיאנים מאותו שבט שעברו לגור בערים .המחקר הראשון שבו נבדקה הסיבה לפער הזה פורסם רק בשנת 2006לאחר שנמצא שיתר לחץ דם (להלן יל”ד) הוא נדיר בעיקר בקרב תושבי האיים המבוגרים לעומת הצעירים ,ובעיקר לעומת תושבי הערים 4.אותה קבוצת חוקרים ,בראשותו של הקרדיולוג ,Hollenbergמצאה שתושבי האיים שותים 5כוסות קקאו ביום שמכיל רמה גבוהה של פלבנולים ( 900מ”ג ליום) .אך לא נמצא כל קשר עם מרכיבי מזון 6
רפואי ,המרכז הרפואי שיבא תל השומר
אחרים או עישון .ממצא דומה התגלה בקרב אוכלוסייה מסוימת בהולנד שמרבה בצריכת מאכלים עתירי קקאו וגם שם נמצא קשר הפוך בין צריכת הקקאו ליל”ד. הפלבנולים שנמצאים בריכוז גבוה במוצרי הקקאו מהווים תת- קבוצה של הפוליפנולים ונמצאים גם בתה ירוק ,בקפה וגם בפירות וירקות כמו בצל ,תפוחים ואוכמניות אם כי בריכוזים נמוכים יותר ( 30-15מ”ג/ק”ג) .מחקרים רבים שעסקו בנושא היו ללא בסיס מדעי מוצק ,אם כי קיימים נתונים רבים שתומכים בדעה שלקקאו יש תרומה לבריאות הלב .אמנם אי אפשר לקבוע סיבתיות ברורה במחקרים אפידמיולוגיים היות שאין דרך לשלול השפעת ערפלנים סביבתיים .מחלות כרוניות מתפתחות לאורך זמן ובדיקת הצריכה המדויקת של פלבנולים ,ובעיקר החומר הפעיל בקקאו ה ,epicatechins-במרכיבי המזון שנצרך לאורך תקופה ארוכה היא בעייתית .יש גם לזכור שממצאים חיוביים במעבדה לא תמיד מתאמתים בבני אדם.
מהו ההסבר על ההשפעה הטובה של הפלבנולים על בריאותנו? כיום אפשר לתמצת את המחקרים שעסקו בקשר בין פלבנולים למחלות קרדיו-וסקולריות (מרבית המחקרים עוסקים בקשר עם מערכת זאת) ב 4-כותרות .1 :התכונות נוגדות חימצון; .2 השיפור בתיפקוד האנדותל; .3ההשפעה נוגדת צימות הטסיות; .4ההשפעה נוגדת דלקת. בכמה מחקרי התערבות נמצא ששוקולד עשיר בפלבנולים יכול לשפר את ההרחבה מתווכת-הזרימה (flow mediated dilatation להלן )FMDשל העורקים ,שהיא סמן ישיר לזמינות של NOשקשור בתיפקוד האנדותל .בהודעת הרשות האירופית למזון ובטיחות ( )EFSAנכתב“ :הפלבנולים של הקקאו משפיעים על ההרחבת תלוית-האנדותל של העורקים ולזרימת דם תקינה” .מכאן, שצריכה מוגברת של שוקולד ובעיקר אם הוא עשיר בפלבנולים כלומר מריר יותר -אמורה להשפיע עלינו להיות יותר בריאיםולסבול פחות ממחלות קרדיו-וסקולריות. כאמור לעיל ,סוג הפלבנול שנחשב כאחראי להטבות הבריאותיות ולטעם המר הוא ה .epicatechin-במחקרי in vitroמעטים יחסית, נמצא שה epicatechin-מעלה לא רק את הזמינות הביולוגית של NOאלא גם מוריד את צמידות הכדוריות הלבנות ,את הקרישיות ואת הדלקת.
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך | 23מס‘ | 182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
FAMILY PRACTICE
דבר העורך משתתפים פרופ’ יאיר יודפת ד”ר נסטור ליפובצקי ד"ר ענבל פוקס ד”ר אהרון ארז פרופ’ אילן גולדנברג ד”ר לילך מלצקי ד”ר אמיר בר-שי ד”ר יעקב פוגלמן ד”ר גיל צ’רנין פרופ’ דורון שוורץ ד”ר שלומית ירון פרופ’ זאב שטגר ד”ר קרן מחלב-גורי ד”ר אורית טויטו ד"ר יניב לוי ד"ר יעקב אורקין Dr. Yulia Treister-Goltzman Prof. Roni Peleg
מו"ל :י.ש .מדיקל מדיה בע"מ מערכת מדיקל מדיה: רח‘ המלאכה ,8אזור התעשייה דרום, ת“ד ,8214קריית נורדאו ,נתניה .42504 טל‘ ,09-8641111 :פקס,09-8656965 : info@medmedia.co.il
מו“ל :יואל שמוס מנהלת תחום כתבי עת :שלה פרן עורכת לשון :לילי יודינסקי עריכה ועיצוב גרפי :אבירם חגי מזכירת מערכת :גילת זריהן מנהלת הפקות :יונה ראובן מנהלת חשבונות :סימה בן אור מאגרי מידע/מנויים :לודה ריכטמן קדם דפוס :אורניב הדפסה וכריכה :דפוס רב-גון הפצה :משה סאסי ISSN: 0792-6863 כל הזכויות שמורות ל“י.ש .מדיקל מדיה“ בע“מ .אין להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא (לרבות צילום ,אמצעים אלקטרוניים שונים ,שימוש בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל .הפרה של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת הזכויות .אין המו“ל ,העורכים או חברי המערכת אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו. המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים.
קוראים יקרים, קיץ לא קל עבר על מדינת ישראל .קיץ שבו חצי מהאוכלוסייה חיה תחת איום טילים .בקיץ זה כולנו טעמנו מעט ממה שעבר על היישובים הסמוכים לגבול עזה ב 14-שנים האחרונות .קיץ שבו כדי להגן על ביטחונם עזבו רבים את ביתם ונדדו ליישובים אחרים .קיץ שבו איבדנו יקירים. במשך כל התקופה המשיכו שירותי הרפואה הראשונית לפעול כדי לתת מענה ותמיכה לכל אלה שזקוקים להם .חלק מהמרפאות עברו למבנים מוגנים יותר .בשמי ובשם המערכת אני רוצה להודות לכל אלה שהמשיכו ושמרו על מה שקרוי אצלנו שגרת חירום . אנו מקווים שמעתה תהיה לנו "סתם" שגרה ולא שגרת חירום ושהיא תימשך זמן רב. בגיליון שלפניכם מגוון מאמרים העוסקים ביום-יום ובלבטים שעימם מתמודדים רופאי המשפחה - מה באמת צריך לסקור אצל מי שנזקק לטיפול. כך או כך ,נוכל ללמוד ממאמר הסקירה המרתק של פרופ' יודפת על נפלאות השוקולד .ואולי בהזדמנות זו נוכל להמתיק לעצמנו את השנה הבאה עלינו לטובה. אנו מאחלים שנה טובה לכל קוראינו ,שנה שבה נמצא עניין ,נתעדכן ונוכל לטפל במטופלינו בצורה הטובה ביותר . שנה טובה, פרופ' פסח שורצמן
FAMILY PRACTICE
תוכן אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס הגישה לחולה עם גסטרין גבוה
מניעת עישון וגמילה ד“ר שני אפק ד“ר ישי לב
ד”ר אורית טויטו29. ..........................................................................................................................
מענה לרופא ד“ר לילך דולב
מענה לרופא
נפרולוגיה ד"ר גיל צ'רנין
יעילות סיבי קונג'אק להרזיה
ד"ר יניב לוי32. ..................................................................................................................................
סוכרת ד“ר רוברט סטרן עדכונים במחלת יתר לחץ דם ד“ר שוקי לשם עור פרופ' ארנון כהן
איגוד רופאי המשפחה פרוטוקול ישיבת ועד מתאריך 33. ................................................................. 16-07-2014 ילדים
פסיכיאטריה בקהילה ד“ר טוביה וינברגר פצעים קשי ריפוי ורגל סוכרתית ד“ר משה קוליקובסקי קרדיולוגיה ד“ר גיא ריבק קרישה ד“ר הדס לביא ד“ר רוברטו איינבינדר
הוראה ליד מיטת החולה
ד"ר יעקב אורקין 35. ......................................................................................................................... מדור כחול-לבן Prolonged recurrent vomiting as a manifestation of an esophageal motility disorder in a patient with gastroesophageal reflux disease
37. .................................................... Dr. Yulia Treister-Goltzman, Prof. Roni Peleg, MD
Screening for Type 2 Diabetes with A1c Testing
ריאות ד"ר אמיר בר-שי
40. ...................................................................................................................................................
רפואה משולבת ד“ר ערן בן אריה רפואת הפה והשיניים פרופ‘ רפאל פילו רפואת משפחה ,בריאות הנפש ומה שביניהן ד“ר דב שטיינמץ רפואת ספורט ופעילות גופנית ד“ר דליה נבות-מינצר פרופ' נעמה קונסטנטיני תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית ד“ר אבנר שחר
המערכת המייעצת פרופ‘ איה בידרמן פרופ‘ פיליפ זיו ד“ר סיימון זלבסקי ד“ר מרים חסין פרופ‘ ארנסטו קהאן פרופ‘ אליעזר קיטאי ד“ר משה שיין International Editorial Board Prof. Macaran A. Baird, USA Dr. Jeff Borkan Prof. Philip Greenland, USA Prof. Jan Heyrman, Belgium Dr. David Jewell, UK Prof. Michael Klein, Canada Prof. Michael Kochen, Germany Dr. Marten Kvist, Finland Prof. Joel Merenstein, USA Prof. William Seidelman, Canada
FAMILY PRACTICE עורך ראשי פרופ‘ פסח שורצמן
עורכי משנה פרופ‘ יאיר יודפת פרופ‘ חוה טבנקין
תוכן דבר העורך 3 ................................................................................................................................ סקירה ראשית
חברי מערכת ד“ר דלית בלום ד“ר דוד דביר ד“ר יעל הס פרופ‘ שלמה וינקר פרופ' אמנון להד ד“ר יוסי עזורי ד“ר אנדרה מטלון פרופ‘ רוני פלג ד“ר שלמה צביאלי עורכי מדורים Narrative Based Medicine
ד“ר אנדרה מטלון
האם צריכת שוקולד מניבה מקבלי פרס נובל?
פרופ‘ יאיר יודפת4 .......................................................................................................................... סקירה חוסר ויטמין ,Dאמיתי או מדומה?
ד“ר נסטור ליפובצקי 8 ....................................................................................................................
מחלות זיהומיות זיהום אימהי ראשוני בציטומגלווירוס ( )CMVבזמן היריון -האם יש לנו מה להציע?
ד"ר ענבל פוקס10 ............................................................................................................................
אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס ד“ר ליאנה טריפטו שקולניק
מניעת עישון וגמילה
אורולוגיה ד“ר ירון ארליך
השפעות העישון והגמילה מעישון על תחלואה קרדיו-וסקולרית
אורחות חיים ד"ר לילך מלצקי
ד“ר אהרון ארז ,פרופ‘ אילן גולדנברג 12 ............................................................................................ אורחות חיים
איגוד רופאי המשפחה ד“ר מרדכי אלפרין פרופ' שלמה וינקר
ד“ר לילך מלצקי16 ...........................................................................................................................
בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית ד“ר ריטה משוב
ריאות
בריאות האישה ד“ר שלומית ירון הגריאטר שברופא המשפחה ד“ר יאן פרס הפרעות שינה ד“ר רחל דהן הקדימו בדיקה לסרטן פרופ‘ נדיר ארבר ילדים ד“ר יעקב אורקין כחול-לבן פרופ‘ רוני פלג כלי דם פרופ' אריה בס
בריאות הרופא :סטרס ,מושלמות ומה שביניהם
- COPDהאם אנחנו מאבחנים מספיק?
ד“ר אמיר בר-שי19 .......................................................................................................................... בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית תסמונת כאב בכף הרגל והקרסול .בעיה אבחנתית?
ד“ר יעקב פוגלמן 21 ......................................................................................................................... נפרולוגיה מחלת כליות כרונית ( :)CKDהטיפול בקהילה למניעת התקדמות המחלה
ד“ר גיל צ‘רנין ,פרופ‘ דורון שוורץ23 ..................................................................................................
בריאות האישה Pregnancy Loss and Later Risks of Atherosclerotic Disease
מחלות זיהומיות ד"ר ענבל פוקס
ד“ר שלומית ירון25 ...........................................................................................................................
מחלות כבד ד“ר חני ישועה
ראומטולוגיה
מיתוסים בתזונה רקפת אריאלי RD ,MSc
גאוט -הסתמנות קלינית וטיפול
פרופ‘ זאב שטגר ,ד“ר קרן מחלב-גורי 26 .........................................................................................
המטופל שלך הגיע לגיל ?60
זה הזמן להציע לו להתחסן כנגד הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) סון חי ZOSTזמין ®VAXפAת החולים קו ב שלך ף:
נוס למידtעwww.zos e .co.ilאrו בטלפון
*4929
לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות
Copyrights© Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd. 2014 All rights reserved. VACC-1124016-0000
*התוויות נגד :רגישות יתר לג’לטין, ניאומיצין או כל מרכיב אחר הכלול בחיסון, דיכוי חיסוני או חסר חיסוני והריון
נתניה
כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ,23גיליון מס‘ ,182ספטמבר www.medicalmedia.co.il | 2014
שולם P.P.
5782
FAMILY PRACTICE עורך ראשי פרופ‘ פסח שורצמן
האם צריכת שוקולד מניבה מקבלי פרס נובל?
עורכי משנה פרופ‘ יאיר יודפת פרופ‘ חוה טבנקין
מחלת כליות כרונית ( :)CKDהטיפול בקהילה למניעת התקדמות המחלה
מו“ל יואל שמוס
מען להחזרות :י.ש .מדיקל מדיה ת“ד 8214נתניה42504 ,
גאוט -הסתמנות קלינית וטיפול