Book fam 180 by Yoni Shamos

‫לחולים שלך הסובלים‬ Type 2 ‫מסוכרת‬

‫חדש‬

‫ ייחודי‬DPP-4 ‫מעכב‬

‫שיפור באיזון‬ ‫שיפור בטיפול‬ TrAjenTA® tablets are indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. TrAjenTA® is contraindicated in patients with a history of a hypersensitivity reaction to linagliptin, such as urticaria, angioedema, or bronchial hyperreactivity.

‫ספרי אשל‬ ‫סיפורים שסיפרו לי‬ ‫מטופליי‬

‫אלצהיימר ודמנציות‬ ‫אחרות‬

‫התמודדות מעשית עם‬ ‫שאלות‪ ,‬לבטים ומצבים‬ ‫גופניים בגיל ההזדקנות‬ ‫מאת‪ :‬ד”ר אפרים יאול‬

‫הטיפול והתמודדות‬ ‫המטפלים עם תשושי נפש‬ ‫בקהילה‬ ‫עורכת‪ :‬רחל ברנבאום‬

‫התבוננות בתהליך ההזדקנות‬ ‫מנקודת מבטם של המטופלים‬

‫ההתמודדות עם מחלת‬ ‫אלצהיימר מציבה בפני החולים‪,‬‬ ‫בפני בני משפחותיהם ובפני‬ ‫אנשי המקצוע המטפלים בהם‬ ‫אתגרים עצומים‪ .‬הספר מביא‬ ‫מידע ומציע כלים חדשים‬ ‫להתמודד עם המחלה‬

‫מחיר ‪ 80‬שקלים‬

‫מחיר ‪ 70‬שקלים‬ ‫*הספר יצא לאור בשיתוף עם מלב”ב‪,‬‬ ‫מרכזים לטיפול בקשישים בקהילה‬

‫הזקן והמשפחה‬

‫סוגיות מרכזיות ביחסים‬ ‫רב‪-‬דוריים‬ ‫עורכים‪ :‬פרופ’ יצחק בריק‬ ‫ופרופ’ אריאלה לבנשטיין‬

‫חוקרים ואנשי אקדמיה מהשורה‬ ‫הראשונה מביאים תמונה רחבת‬ ‫יריעה על הזקן ומשפחתו‪ ,‬על רקע‬ ‫העליה בתוחלת החיים‪ ,‬הגידול‬ ‫במספר הזקנים והשלכותיהם על‬ ‫החברה בישראל‬

‫מחיר ‪ 65‬שקלים‬

‫טיפול בית‬

‫בזקנים המוגבלים בתפקודם‪,‬‬ ‫סוגיות שירותים ותכניות‬ ‫עורכת‪ :‬פרופ’ אסתר יקוביץ‬ ‫בעקבות ההכרה הגוברת כי‬ ‫טובת הזקן להיות מטופל בבית‪,‬‬ ‫מוקף בבני משפחה‪ ,‬עוסק הספר‬ ‫במערכת הטיפול בזקנים ברמות‬ ‫שונות של חולי‪ ,‬שצורכיהם‬ ‫מחייבים טיפול בבית‬

‫מחיר ‪ 80‬שקלים‬

‫אשל למען האוכלוסייה המבוגרת בישראל‬ ‫שירותים קהילתיים | הכשרה‪ ,‬תכנון‪ ,‬מחקר ופיתוח | קידום בריאות‬ ‫אשל האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל‬ ‫נוסדה על‪-‬ידי ג'וינט‪-‬מלבן ונתמכת על–ידי ג'וינט ישראל וממשלת ישראל‬ ‫טל’ ‪ ,02-6557551‬פקס‪ ,15325670144 :‬גבעת הג’וינט‪ ,‬ת”ד ‪ ,3489‬ירושלים ‪,9103401‬‬ ‫‪www.eshelnet.org.il‬‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫דיון ואחרית דבר‬ ‫ברצוננו להתייחס להיבטים של מקרה זה ולהשלכות של שילוב‬ ‫שירותי ברה"ן ברפואה הראשונית בשיתוף עם הרווחה ורבני העיר‬ ‫לקידום בריאות תושבי העיירה ורווחתם‪.‬‬ ‫א‪ .‬תפקיד הפסיכיאטר במסגרת רפואת המשפחה‪ :‬הפסיכיאטר‬ ‫העמיד לרשות הטיפול משאבי זמן‪ ,‬להקשבה ולהתעניינות‬ ‫בסיפור החיים וברקע‪ ,‬שאין לרשות רופא המשפחה‪ .‬היועץ טיפל‬ ‫בחולה תרופתית בד בבד עם הפעלת טכניקה של התערבות‬ ‫במשבר‪ ,‬בהמשך פסיכותרפיה אישית‪ ,‬טיפול משפחתי והתערבות‬ ‫מערכתית‪ .‬ניתנו הדרכה פסיכו‪-‬חינוכית והכוונה קוגניטיבית‪,‬‬ ‫תוך שימוש במושגים מהמגזר הדתי ומעולם התרבות של בני‬ ‫הישיבות‪ .‬ניתנו הוראות בטווח גוף‪-‬נפש (צעדות יומיות) וסיוע‬ ‫משפטי למימוש זכויות‪ .‬במקביל ניתן ייעוץ לרופאי המרפאה‬ ‫ולעובדת הסוציאלית במרפאה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬התפקיד החברתי ( ‪ )Social Role‬של הפסיכיאטר‪ :‬היועץ‬ ‫הסתייע בידע בתרבות ובשפה התורנית וגם שימש מעין דמות‬ ‫"הורה" תומך‪ ,‬המכוון ומדריך בגישה פסיכו‪-‬חינוכית‪ .‬התייחסותו‬ ‫הייתה אמפתית ודואגת; הוא דן עמם על בעיות קיומיות‪ ,‬הראה‬ ‫בקיאות בענייני הדת והמסורת‪ ,‬לא שמר על סממנים חיצוניים‬ ‫של כבוד (ביטוי לריחוק) ויזם שיתוף פעולה עם שירותים תומכים‬ ‫בקהילה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬תפקיד מתאם הטיפול והמקשר כולל תיאום מגוון שירותים‬ ‫בקהילה‪ :‬לשכת הרווחה‪ ,‬המעונות לפעוטות‪ ,‬המשטרה‪ ,‬הביטוח‬ ‫הלאומי‪ ,‬מערך השיקום‪ ,‬והכול בליווי של מנהל המרפאה ובתמיכת‬ ‫ראש המועצה‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬המצב הכללי בשטח מלמד על אי בהירות וקשיים‬ ‫בשיתוף שעיקרם חששות מהרפורמה‪.‬‬

‫הבעיה‬ ‫בדלנות בתוך מערכות השירות הציבורי המעכבת את שילוב‬ ‫הפסיכיאטריה ברפואה וקל וחומר את שיתוף ברה"ן ושירותי‬ ‫הרווחה‪ .‬בפועל‪ ,‬הפסיכיאטרים הפסיכולוגים‪ ,‬העובדים‬ ‫הסוציאליים‪ ,‬המרפאים בעיסוק וצוותי הסיעוד חוששים‬ ‫מההגבלות של הנהלות הקופות המבטחות על ההפניות‬ ‫למרפאות ברה"ן‪ .‬זאת‪ ,‬בין השאר‪ ,‬מאחר שעיקר העיסוק של‬ ‫הארגון כיום הוא בצדדים הטכניים להכללת תחום בריאות‬ ‫הנפש במעטפת הביטוחית של קופות חולים‪ 4,‬רופאי המשפחה‬ ‫חוששים מעול הטיפול בחולים פסיכיאטריים‪ .‬בנסיבות של מחסור‬ ‫במשאבים וזמן פנוי לתשומת לב‪ ,‬עולה חשש ששני השירותים‬ ‫יפעלו בלי שישולבו‪ ,‬אף שיפעלו תחת הנהלה אחת‪.‬‬

‫דרכי התמודדות‬ ‫לצורך התמודדות עם החסמים שתוארו ועל מנת שהרפורמה‬ ‫הביטוחית תהווה זרז למימוש ההמלצה לשילוב שירותי בריאות‬ ‫הנפש בשירותי בריאות הגוף בכל הרמות‪ ,‬דרושה הכנה‬ ‫משותפת‪-‬משלבת שתכשיר את הלבבות ותסייע לבטל את‬ ‫הדיכוטומיה בין גוף לנפש הקיימת בפילוסופיה של הרפואה‬ ‫מאז ימי דקארט‪ .‬לדעת קובעי המדיניות בשירותי בריאות הנפש‪,‬‬ ‫ראשי השירות בעבר ובהווה‪ 5 ,‬השינוי החשוב המתבקש הוא‬ ‫בהכשרת אנשי המקצוע משני התחומים להתייצב יחד ככלים‬ ‫שלובים בנקודת הכניסה לשירותי הבריאות‪ .‬אחת התשובות‬ ‫המעשיות לחששות הללו היא לשלב את שירותי בריאות הנפש‬

‫ברפואה הראשונית על ידי שילוב מיני מרפאות ברה"ן במסגרת‬ ‫של המרפאות לרפואת המשפחה‪ ,‬כאשר החולים הפסיכיאטריים‬ ‫שמחלתם קשה ומורכבת יטופלו במסגרות נפרדות (מרפאות‬ ‫לברה"ן ומחלקות אשפוז)‪ ,‬כמו שמקובל בכל תחומי רפואת‬ ‫המומחים‪ .‬לדוגמה‪ ,‬רפואת נשים ברפואה הראשונית בצד‬ ‫מרכזי בריאות האישה בקהילה ומחלקות אשפוז לנשים בבתי‬ ‫חולים כלליים‪ .‬בשנים האחרונות נעשו בארץ כמו בחו"ל ניסיונות‬ ‫מוצלחים לשילוב של ברה"ן ורפואת המשפחה במיוחד ביישובים‬ ‫עם בעיות פסיכו‪-‬סוציאליות‪6.‬‬ ‫הנחנו שבמסגרת מודלים כאלה‪ ,‬יופנו אל היועץ הפסיכיאטרי‬ ‫בעיקר חולים שמבקרים רבות אצל רופא המשפחה ומכבידים‬ ‫עליו; מקבוצה שמקובל להגדירה כ" ‪."Chronic Somatizers‬‬ ‫הסכמנו מלכתחילה‪ ,‬שפונים עם אבחנות פסיכיאטריות ברורות‬ ‫ימשיכו להיות מופנים למרפאה פסיכיאטרית‪.‬‬

‫מודל שותפים בנפש‬ ‫תחילת השותפות בהצעה של המחברים לראש אגף ברה"ן‬ ‫במשרד הבריאות לבחון אם יתאים לעיירה פריפריאלית בעלת‬ ‫קשיים סוציו‪-‬אקונומיים‪ 7,‬המודל הקנדי של "‪8"Shared Care‬‬ ‫בגישה מורחבת המשלבת פסיכיאטר ברפואה ראשונית בקהילה‪,‬‬ ‫כמו במודל המקורי‪ ,‬בתוספת שיתוף עם גורמי תמך מחוץ‬ ‫למערכת הבריאות‪ .‬השילוב המוכר של ברה"ן ברפואה הורחב‬ ‫גם לשיתוף בין יועץ ברה"ן לעובדי חינוך ורווחה‪ ,‬רבנים ושיטור‬ ‫קהילתי‪.‬‬ ‫חצור הגלילית היא עיירה המונה כ‪ 8,000-‬תושבים‪ ,‬מאופיינת‬ ‫ברמה חברתית‪-‬כלכלית נמוכה‪ ,‬ובה אחוז גבוה של פונים לשירותי‬ ‫הרווחה‪ ,‬מובטלים ו‪ 40%-‬לערך דתיים או חרדים‪ .‬בעיירה שלוש‬ ‫מרפאות‪ :‬שירותי רפואה ראשונית של הכללית‪ ,‬הלאומית ומכבי‪,‬‬ ‫ללא מרפאה לבריאות הנפש‪.‬‬ ‫בבואנו להתאים את מודל השילוב במרפאה הראשונית לצורכי‬ ‫האוכלוסייה‪ ,‬נתקלנו בלבטים וחששות‪ .‬לבסוף הוחלט שחדרו של‬ ‫היועץ הפסיכיאטרי יוקם באגף המומחים המייעצים במרפאה‪.‬‬ ‫כמו כן החל שיתוף פעולה עם העו"ס של המרפאה‪ .‬במקביל‬ ‫ערך היועץ ביקורי היכרות בקהילה עם הרופאים והאחיות‪ ,‬ועובדי‬ ‫השירותים החברתיים‪ ,‬הרווחה‪ ,‬החינוך והדת‪ .‬הוקמה קבוצת‬ ‫בלינט‪ ,‬שאליה הוזמנו רופאים מהאזור‪ ,‬ועובדים בשירותי הרווחה‪.‬‬ ‫הקבוצה מתכנסת אחת לחודש ומשמשת גם במה לתיאום‬ ‫בין‪-‬מקצועי ובין‪-‬שירותי‪ ,‬מעין "רשת חברתית"‪ .‬הוסכם שכל‬ ‫הרופאים ונותני השירותים האחרים יוכלו להפנות לפסיכיאטר‬ ‫ובלבד שההפניות ייעשו דרך רופאי המשפחה ובתיאום עם עו"ס‬ ‫המרפאה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫הצגנו כאן מקרה של טיפול רפואי כוללני‪ ,‬ממוקד זמין נגיש ונטול‬ ‫סטיגמה‪ ,‬בגישה ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלית ורגישה לתרבות‪ ,‬במסגרת‬ ‫שילוב רפואת מומחים במרפאה ראשונית ובשותפות עם מערכות‬ ‫חינוך‪ ,‬הרווחה וכוהני הדת בקהילה‪ .‬במקביל למדו הפסיכיאטרים‬ ‫מרפואת המשפחה את עקרון הגמישות; תדירות הפגישות‬ ‫ומשכן‪ ,‬חשיבותם של ביקורי בית ועוד‪ ,‬וכל אלה נעשו בגישה‬ ‫מעשית‪-‬בסיסית המקובלת ברפואת המשפחה‪ .‬התיאור מבהיר‬ ‫את חשיבות הכרת הרקע התרבותי של הפונים ואת ההכרח‬ ‫בשותפות עם שירותים תומכים בקהילה‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪40‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫שותפים לנפש‪ ,‬טיפול פסיכיאטרי במיני מרפאת ברה"ן במסגרת רפואת המשפחה‬

‫טרחה להדגיש‪ ,‬שגילתה לחתנה המיועד שברוריה נטלה בעבר‬ ‫כדורים‪ ,‬אך לבסוף הסכימה שיותר רמזה מאשר חשפה‪ .‬לדבריה‬ ‫קיבלה את ברכת גדול המקובלים‪ ,‬הרב בצרי‪ ,‬לשידוך והמקובל‬ ‫הבטיח לה שחתנה יגיע לגדולות‪ .‬משנפרדנו חזרה ואמרה "גם‬ ‫הוא כלי פגום"‪.‬‬ ‫חשתי מועקה‪ .‬כולם אומרים חלק מהאמת‪ ,‬והשקר שלם‪ .‬האמון‬ ‫הבסיסי‪ ,‬שבלעדיו זוגיות ואהבה אינן יכולות להתפתח‪ ,‬חסר‪.‬‬ ‫עוצמת המועקה ככובד המשימה‪ .‬מכאן ולהבא הייתי חרד לקראת‬ ‫כל מפגש‪ .‬לא ידעתי מי יגלה מה מתי ומי לא יעמוד בהבטחתו‬ ‫והאם תושג רמיסיה‪ .‬אמה של ברוריה דיווחה על מתח רב בין בני‬ ‫הזוג ועל סירובו של חתנה להתארח אצלם‪ .‬אף שחל שיפור מסוים‬ ‫בברוריה והיא אף טיפלה מעט בבנם‪ ,‬התרשמתי שבדיכאון מעורב‬ ‫ריגזון מאני‪ .‬התינוק הרבה לבכות והתקשה להיקלט במעון‪ .‬ריש‬ ‫לקיש שמר על "פסק זמן"‪ ,‬אך לא חש מחויב‪ ,‬בכל מקרה המשיך‬ ‫לנטור טינה לחותנת שהונתה אותו‪.‬‬ ‫עובדת סוציאלית מלשכת הרווחה הצטרפה לרשת התמיכה‬ ‫וסייעה בתלושי מזון ובסידור חונכת לברוריה‪ .‬במקביל הפניתי‬ ‫אותה למוסד לביטוח לאומי עם המלצה לקצבת נכות‪ .‬נוסף‬ ‫להעמדת חונכת לרשות האם סוכם גם שהרווחה תנסה להפנות‬ ‫את הפעוט למעון אחר‪ ,‬קטן ואינטימי יותר‪ ,‬בהקדם האפשרי‪.‬‬ ‫למחרת‪ ,‬הודיעה לי מזכירת המרפאה שלשכת הרווחה מנסה‬ ‫להשיג אותי בדחיפות‪ .‬מהמעון הודיעו שהתינוק בכיין‪ ,‬אינו נקלט‬ ‫ומבקשים שיישאר בבית‪ .‬במעון החדש טרם התפנה מקום‪.‬‬ ‫הטלפון צלצל‪ ,‬על הקו הייתה העו"ס‪" :‬מישהי שמעה צעקות‬ ‫מבית הזוג והזמינה ניידת‪ .‬הרב נעצר לחקירה‪ .‬העו"ס דאגה שאם‬ ‫בעלה של ברוריה לא ישוחרר מהמעצר‪ ,‬הילד יימסר אחר הצהריים‬ ‫לאומנה‪.‬‬ ‫התקשרתי לברוריה‪" ,‬צעקתי לו שדרך ארץ קדמה לתורה! הוא‬ ‫שוב איים עליי שייגש לרבנות לבטל את הקידושין וייקח את הילד‪.‬‬ ‫אמרתי שאני מסכימה רק לגט כהלכה ואז נופף מולי באגרוף"‪.‬‬ ‫קלטתי שברוריה נסערת‪ ,‬אם בגלל החמרה במצבה הדיכאוני‪-‬‬ ‫מאני ואם מחשש שמא הקידושין יבוטלו והילד יילקח ממנה‪ ...‬בין‬ ‫לבין הגיעה שעת הצהריים‪ .‬החלטתי לגשת לביקור בית בתחנת‬ ‫המשטרה‪ .‬הצגתי את עצמי למפקד התחנה‪ ,‬שהתברר ששמע‬ ‫על פרויקט "שותפים לנפש" באמצעות השיטור הקהילתי‪ .‬כך‬ ‫התאפשר לי לבקר את ריש לקיש בחדר החקירות‪.‬‬ ‫"צהריים טובים"‪ .‬על ברכיו גמרא‪ ,‬על הכוננית טלית ותפילין כמו‬ ‫הכין עצמו לשהייה ממושכת‪ ,‬ישב ריש לקיש כשפניו חיוורות‪.‬‬ ‫השיב חרישית‪" ,‬ברוריה צרחה‪ ,‬הגיעה ניידת ולקחו אותי! אשפז‬ ‫אותה ותמליץ שייתנו לי לגדל את הילד"‪" .‬לצערנו לא זו הבעיה‬ ‫כעת‪ .‬על פי עדכון מהעו"ס שמשגיחה על אשתך‪ ,‬ב‪16:00-‬‬ ‫הרווחה מתכוונת להעביר את בנכם למשפחה אומנת שסודרה‬ ‫עבורו בצפת‪ ,‬מאחר שאתה עצור וברוריה אינה כשירה לטפל‬ ‫בתינוק"‪" .‬אבל אני כשיר לטפל בו!" זעק‪" .‬אתה אסיר משוחרר‬ ‫בתהליך שיקום ובחזקת בעל מכה‪ ,‬מי יפקיד בידך ילד"? השבתי‬ ‫באופן שאינו משתמע לשתי פנים‪" .‬שחרר אותי‪ ,‬נישאר משפחה"‪,‬‬ ‫התחנן‪ .‬פניתי למפקד התחנה‪ ,‬וביקשתי לשחררו‪ .‬חיוויתי דעתי‬ ‫שלא נשקפת סכנה לאלימות‪ .‬ב‪ 16:00-‬הביאה אותו הניידת‬ ‫למעון‪ .‬הנחיתי את ברוריה להעלות את מינון הסרוקוואל והיא‬ ‫הבטיחה להתמיד בטיפול ואף הציעה שבעלה ייתן לה את הכדור‪.‬‬ ‫האומנה נדחתה‪.‬‬ ‫שבועיים לאחר מכן התקיים בלשכת הרווחה דיון של ועדת תכנון‬

‫טיפול בעניינה של המשפחה ובשאלת האומנה‪ .‬עו"ס הרווחה‬ ‫המטפלת במשפחה דיווחה על האירועים האחרונים‪" ,‬היו המון‬ ‫הסתרה ובלבול‪ ,‬הייתה בעיה בעקבות כך בזוגיות‪ ,‬כאוס וכעס על‬ ‫ההסתרה‪ .‬הכנסנו סומכת לבית‪ ,‬היה ריב בין בני הזוג‪ ,‬המשטרה‬ ‫הייתה מעורבת‪ ,‬רגע לפני שחשבנו להוציא את הילד לאומנה‬ ‫התאזן מצבה של ברוריה‪ .‬התמיכה מכל גורמי הקהילה המשיכה‪,‬‬ ‫וצפינו בשינוי של ממש לטובה‪ .‬לאחרונה הפסקנו את הליווי של‬ ‫הסומכות"‪ .‬ברוריה ציינה שהיא מטפלת בילד‪ ,‬מביאה אותו למעון‪,‬‬ ‫וכאשר בעלה חוזר מהישיבה הם לוקחים יחד את הפעוט מהמעון‪.‬‬ ‫"ברוך השם‪ ,‬קשה לי עם זה שאני לא עובדת‪ ,‬אבל אני כל הזמן‬ ‫אני מנקה ומסדרת וזה אף פעם לא נגמר‪ ,‬אני מאוד רוצה לעבוד‪,‬‬ ‫אתמול תליתי מודעות"‪.‬‬ ‫ריש לקיש ברך את כל הצוות המקצועי "על זה שאיחדתם את‬ ‫משפחתי‪ .‬היינו אצל חמותי בחג וגם בשבת‪ ,‬ואני רוצה לברך את‬ ‫ברוריה שהשתנתה‪ ,‬אנחנו עושים צעדות‪ ,‬הדברים השתנו לטובה‪.‬‬ ‫אנחנו נחשפים בטיפול להדרכה בהורות‪ ,‬ויש שיפור בתקשורת‬ ‫עם הילד ובהבנה שלנו אותו"‪.‬‬ ‫העו"ס המסייעת מטעם הרווחה סיכמה את הישיבה והוסיפה‪,‬‬ ‫"אני רוצה להגיד לשניכם‪ ,‬שזיהיתי המון כוחות פנימיים שמניעים‬ ‫אתכם‪ ,‬אתם ניגשים לכל אדם שיכול לסייע לכם‪ .‬בזכות הרצון‬ ‫שלכם הגעתם לאן שהגעתם‪ .‬אני ממליצה על המשך סיוע של‬ ‫לשכת הרווחה וטיפול אצל ד"ר מוטי‪ ,‬במקביל נפעל בכיוון אישור‬ ‫קצבת נכות ולסיוע מסל שיקום להכוונה בעבודה ולעזרה בדיור"‪.‬‬ ‫באחרונה החלה ברוריה לעבוד כמורה ממלאת מקום‪ ,‬ריש לקיש‬ ‫ממשיך בלימודיו בישיבה לקראת בחינות הסמכה לרבנות‪ .‬לפעוט‬ ‫מלאה שנה ואף הוא "מצטרף" להוריו בצעדה היומית‪ .‬מעת‬ ‫לעת אני נוהג לעלות לביקור בישיבה ואף זוכה בשיעור על פרשת‬ ‫השבוע או לימוד דף גמרא‪ .‬מעבר להנאה שבחברותא‪ ,‬ה"רב"‬ ‫מיידע אותי על התקדמות התיקון‪ .‬ערב חג הפסח דיווח שהיא‬ ‫מעט מתוחה וחושש שמצבה אינו לגמרי יציב‪ .‬לעתים היא מעט‬ ‫היפומאנית לעתים טרודה‪ ,‬לא קשובה אליו‪ .‬עם זאת הדגיש‪" :‬אני‬ ‫התיקון שלה והיא התיקון שלי"‪.‬‬ ‫באחת הפגישות בישיבה שלו דנו בפרשת השבוע שנגעה ללאה‬ ‫וליעקב‪ .‬הרב פרט את המדרשים הידועים בספרות חז"ל‪ ,‬על‬ ‫הבוקר אחרי "ליל הנישואים"‪ ,‬כאשר לאה ויעקב דיברו ביניהם‬ ‫משגילה ש"הנה היא לאה"‪ :‬א‪ .‬למה לאה רימתה את יעקב? כי גם‬ ‫יעקב רימה את אביו‪ .‬ב‪ .‬הרי אסור לרמות‪ ,‬אז למה הם רימו? מכיוון‬ ‫שכיבדו את הוריהם‪ ,‬היא את אביה והוא את אמו; ומצוות כיבוד‬ ‫הורים היא מצוות יסוד מעשרת הדיברות‪ .‬ג‪ .‬לאה הייתה מיועדת‬ ‫לבן דודתה הבכור; והרי יעקב לא היה הבכור; זאת אומרת שהיא‬ ‫הייתה מיועדת לעשו‪ .‬לאה מאוד לא רצתה את עשו ולכן בכתה‬ ‫ימים ולילות עד שעיניה נהיו רכות‪ .‬לבסוף היו לה מזל ושמחה‪,‬‬ ‫כי יעקב קנה מעשו את הבכורה ולכן הוא מיועד לה‪ .‬באמצעות‬ ‫המדרשים הללו‪ ,‬חלק עמי את השינוי במערכת היחסים עם‬ ‫ברוריה‪ ,‬שרימתה אותו כאשר לא סיפרה לו שהיא חולה בהפרעה‬ ‫מאנית‪-‬דפרסיבית; והוא רימה אותה כאשר לא סיפר לה שהיה‬ ‫שודד; אמון הדדי ובחירה מרצון חופשי בזוגיות וחיי משפחה שיש‬ ‫בהם תיקון‪ ,‬נותנים פשר לחיים ומשמעות קיומית‪.‬‬ ‫ריש לקיש ניצל את ההזדמנות לתעד את הטיפול והכתיב את‬ ‫המדרשים הללו לברוריה על מנת לתת לי אותם לסיכום השלב‬ ‫הנוכחי בטיפול‪ ,‬רמיסיה חלקית ומבחינתם הצלת המשפחה‪.‬‬ ‫בצורה כזאת גם ברוריה קיבלה את ההסבר שלו על נפתולי‬ ‫מערכת היחסים והמחויבות ביניהם‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪39‬‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫שותפים לנפש‪ ,‬טיפול פסיכיאטרי במיני מרפאת ברה"ן במסגרת‬ ‫רפואת המשפחה‬ ‫מרק‪1‬‬

‫ד"ר מרדכי‬ ‫ד"ר ארז‬ ‫פרופ' בנימין מעוז‪3‬‬ ‫איילון‪2‬‬

‫‪1‬המרכז הלאומי לבקרת מחלות‬ ‫והקריה האקדמית אונו‬ ‫‪2‬מרפאת שרותי בריאות כללית חצור‬

‫מבוא‬ ‫ב‪ ,2001-‬חזר ארגון הבריאות העולמי והמליץ לשלב את שירותי‬ ‫בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכלליים ובכללם במסגרת‬ ‫הרפואה הראשונית‪ 1.‬בהמשך להמלצה לשלב את שירותי ברה"ן‬ ‫בשירותי הבריאות הכללית ובשירותי הרווחה‪ ,‬משנות התשעים‪.‬‬ ‫בסקר אפידמיולוגי שנעשה לאחרונה נמצא שקרוב למחצית‬ ‫הפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיות נפשיות‪ 2.‬אולם‪ ,‬הרופא‬ ‫הראשוני מאתר בעיות פסיכו‪-‬סוציאליות במחצית מהמקרים‬ ‫בלבד‪ .‬מכאן שבעידן הרפורמה חיוני גם לייצר זמינות ונגישות‬ ‫לשירותי ברה"ן במרפאות רפואת המשפחה בתיאום ובשיתוף‬ ‫מערכת הרווחה בנוסף לפתיחת עשרות מרפאות פסיכיאטריות‬ ‫ברחבי הארץ‪3.‬‬ ‫לצורך המחשה יוצג טיפול כוללני ובין‪-‬תחומי‪ ,‬שניתן במשותף על‬ ‫ידי רופאת משפחה‪ ,‬רופאת ילדים‪ ,‬פסיכיאטר ועובדת סוציאלית‬ ‫במסגרת המרפאה הראשונית ובשיתוף לשכת הרווחה וגורמי‬ ‫תמך בקהילה‪ .‬להערכתנו נכון היה במקרה זה לטפל במסגרת‬ ‫מרפאת רפואת המשפחה ובשיתוף לשכת הרווחה‪ .‬תיאור‬ ‫הטיפול משקף שילוב רופאים מומחים (רופאת נשים‪ ,‬רופאת‬ ‫ילדים ופסיכיאטר) ברפואה ראשונית ביוזמת רופאת המשפחה‬ ‫ובשותפות בין ארגונים‪ .‬במודל "שותפים לנפש"‪ ,‬הפסיכיאטר‬ ‫משמש כיועץ‪-‬מטפל במסגרת רפואת המשפחה וגם מקשר בין‬ ‫אנשי המקצוע בקהילה המודרכים יחדיו בקבוצת הדרכה בשיטת‬ ‫בלינט‪ ,‬שבה שותפים רופאים ואנשי מקצועות התמיכה בקהילה‪.‬‬

‫ברוריה וריש לקיש* תיאור המקרה ‬ ‫* הערה‪ :‬קיבלנו אישור מהפונים לפרסם את תיאור הטיפול‬ ‫במסגרת פרסום רפואי‪-‬מדעי ללא פרטים אישיים‪ .‬לשמות שנבחרו‬ ‫משמעות טיפולית‪ .‬ברוריה‪ ,‬תלמידת חכם ובת זוגו של התנא רבי‬ ‫מאיר‪ .‬ריש לקיש היה שודד שנהיה אחד מגדולי האמוראים‪.‬‬ ‫ב‪ 8:00-‬נשמעה דפיקה בדלת החדר באגף הרופאים המקצועיים‪.‬‬ ‫בהססנות‪ ,‬נושמת בכבדות מה‪ ,‬אישה גבוהה ולה פנים עגלגלות‬ ‫ונקיות מאיפור ולראשה מטפחת‪ .‬לבושה הייתה בשמלת היריון‬ ‫מעל חולצת טריקו כתומה ולרגליה גרבי צמר ונעלי התעמלות‪.‬‬ ‫בהפניה מרופאת המשפחה צוין שמדובר באישה בריאה בת ‪30‬‬ ‫בחודש שמיני להיריון תקין‪ .‬היא השאירה במכוון חריץ פתוח בין‬ ‫המשקוף לדלת‪ ,‬מנהג המוכר לי מייעוץ לנשים מהקריה החסידית‪,‬‬ ‫שמקורו בשמירה על צניעות מחשש ייחוד‪ .‬היא התיישבה אוחזת‬ ‫תיק שחור מהוה שהונח על ברכיה‪.‬‬ ‫"תודה שהסכמת לקבל אותי‪ .‬אני עומדת ללדת ואני חוששת‬ ‫‪38‬‬

‫‪3‬הפקולטה לרפואה אוניברסיטת בן‪-‬‬ ‫גוריון‪ ,‬באר שבע‬

‫מדיכאון לאחר לידה"‪ ,‬ביטאה מתח וחשש שמא תחלה בדיכאון‬ ‫שלאחר לידה וביקשה תרופה ש"מותר לקבל"‪ .‬חרף ריאיון קבלה‬ ‫ארוך מהמקובל‪ ,‬לא הצלחתי להעלות ולו בדל של סימן לדיכאון‬ ‫אצלה או אצל מי מבני משפחתה ולא התרשמתי מחרדה וממתח‬ ‫במהלך המפגש‪ .‬עם זאת חשתי שברוריה מוטרדת‪ .‬על פי סיפורה‬ ‫היא נשואה זה כשנה לתלמיד ישיבה‪ ,‬חוזר בתשובה בן ‪ .45‬לנוכח‬ ‫חשיבות ההחלטה על טיפול תרופתי במהלך ההיריון‪ ,‬הצעתי‬ ‫שבעלה יצטרף למפגשים‪" .‬בעלי עסוק בישיבה" השיבה קצרות‪.‬‬ ‫"בעברי למדתי בישיבה תיכונית"‪ ,‬ציינתי והוספתי‪" ,‬אשמח לבקר‬ ‫אצלו"‪.‬‬ ‫היא יצאה מאוכזבת‪ .‬חודשיים מאוחר יותר‪ ,‬באותה שעה‪ .‬גבר‬ ‫מזוקן חמור סבר‪ ,‬פאותיו מסתלסלות‪ ,‬לבוש חולצה לבנה וציציות‬ ‫משתלשלות על מכנסיו‪ ,‬ספק נכנס‪ ,‬ספק התפרץ‪ ,‬מחבק‬ ‫בזרועותיו תינוק בן יומו ואחריו מבוישת‪ ,‬מובילה עגלה ריקה חומה‬ ‫מוכתמת‪ ,‬פניה עצובות‪ ,‬משתרכת ברוריה‪.‬‬ ‫"חולת נפש‪ ,‬ידעתי שתשקר! גם אותי רימתה! איני חייב לה גט‪,‬‬ ‫הקידושין בטלין"‪ .‬מחנק עלה בגרוני‪.‬‬ ‫"שבו"‪ ,‬ביקשתי‪" .‬תאשפז אותה! ממילא אינה מיניקה ולא‬ ‫מטפלת"! ברוריה בכתה‪ .‬התיישבה בכיסא‪" .‬אני סובלת ממאניה‪-‬‬ ‫דפרסיה מגיל ‪ .19‬אמי אמרה שאני כלי פגום ואסרה עליי לספר‬ ‫שלקחתי כדורים"‪.‬‬ ‫"אתה רואה‪ ,‬זה היה מקח טעות‪ ,‬לא צריך אפילו לגרש אותה‪,‬‬ ‫הקידושין בטלין"‪.‬‬ ‫"אתה מזכיר את סוגיית הגט מקליבה‪ ,‬אירוע שזעזע קהילות‬ ‫רבות" הוספתי‪" .‬אני רואה שאתה מבין‪ ,‬אמרתי לה להגיד לך‬ ‫ושיקרה גם לך"‪ ,‬כמו ביקש לחבר את שנינו באחוות מרומים‪.‬‬ ‫"למען האמת‪ ,‬לא תמיד הייתי בן ישיבה‪ ,‬ישבתי שנים‪ ...‬למדתי‬ ‫בישיבת שאגת אריה באגף התורני בכלא רמלה‪ .‬החלטתי לעשות‬ ‫תשובה‪ ,‬אני אסיר משתקם"‪.‬‬ ‫"אתה רואה גם הוא כלי פגום"‪ ,‬אמרה בכעס‪ ,‬ביותר משמץ‬ ‫התנצחות‪" .‬ברוריה"‪ ,‬השבתי ספונטנית‪" ,‬ריש לקיש לפנייך! לא‬ ‫כלי פגום!" והוספתי‪" ,‬משכך‪ ,‬גם את אינך כלי פגום ולעניות דעתי‬ ‫לא רימית‪ .‬אלא קיימת מצוות כיבוד אב ואם"‪ .‬שתקה‪ .‬כבוד האדם‬ ‫הושב מעט‪ ,‬הסערה שככה‪ .‬המפגש התחיל‪ .‬בסיומו‪ ,‬הסכימה‬ ‫לטיפול בסרקוואל‪ ,‬ואף נאותה לאשר לי להיפגש עם האם‬ ‫שהורתה לשמור סוד‪ .‬ריש לקיש הסכים לתת הזדמנות ל"תיקון"‪.‬‬ ‫העולל ישן בזרועות אביו ולא חש באיום המרחף על ביתו‪.‬‬ ‫במפגש עם האם‪ ,‬מורה במקצועה‪ ,‬התברר שהאב סבל מדיכאונות‬ ‫חוזרים ונפטר מדום לב סמוך לפרוץ המחלה אצל ברוריה‪ .‬האם‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫פקקת ורידים ‪Smoking, Surgery and Venous Thromboembolism Risk in Women United Kingdom ,DVT‬‬

‫פקקת ורידים‬ ‫ד"ר שלומית ירון‬

‫‪DVT‬‬

‫‪Smoking, Surgery and Venous‬‬ ‫‪Thromboembolism Risk in Women‬‬ ‫‪United Kingdom cohort study‬‬

‫רופאת משפחה‪ ,‬אחראית מדדי‬ ‫איכות‪ ,‬מחוז דן‪-‬פ"ת‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫כללית‬

‫פקקת ורידים עמוקה‪ ,DVT ,‬היא מחלה שבה נוצר קריש דם‬ ‫בוורידי הגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫הקריש עלול לנדוד באמצעות זרם הדם‪ ,‬ולהגיע לריאות‪ ,‬שם הוא‬ ‫גורם לתסחיף ריאתי‪ ,PE ,‬המתבטא בקוצר נשימה‪ ,‬כאבים בחזה‬ ‫ואף מוות‪.‬‬ ‫על פי ‪ VIRCHOW‬קיימים שלושה גורמי סיכון להיווצרות קרישי‬ ‫דם‪:‬‬ ‫‪ - 1‬סטזיס‪ ,‬ירידה בזרימת הדם‪ :‬אי‪-‬מוביליזציה אחרי ניתוח‪,‬‬ ‫שבר‪ ,‬אשפוז אורך‪ ,‬טיסה ארוכה‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬דליות בגפיים‬ ‫תחתונות‪.‬‬ ‫‪ - 2‬היפרקואגולוביליות ‪ -‬קרישיות יתר‪ :‬מצבים מולדים‬ ‫הגורמים לקרישיות יתר‪ ,‬תרופות‪ ,‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬טראומה‪,‬‬ ‫השמנת יתר ועישון‪.‬‬ ‫‪ - 3‬נזק לדפנות כלי דם‪ :‬לחץ ישיר‪ ,‬יל"ד‪ ,‬זיהומים‪ ,‬דלקות‬ ‫וכדומה‪.‬‬ ‫נשים נמצאות בסיכון יתר לפקקת ורידים עמוקה עקב נטילת‬ ‫גלולות למניעת היריון‪ ,‬היריון‪ ,‬פוסט‪-‬לידה‪.‬‬ ‫תסמינים של פקקת ורידים עמוקה כוללים כאב‪ ,‬נפיחות ואודם‬ ‫בגפה התחתונה‪ .‬האבחון נעשה באמצעות סונר דופלר של ורידי‬ ‫גפיים תחתונות ו‪ D-‬דימר‪.‬‬ ‫‪ DVT/PE‬הן תופעות קשות שאפשר למנוע‪ .‬ההיארעות של‬ ‫‪ DVT‬גבוהה יחסית ב‪ 12-‬השבועות שלאחר ניתוח‪ ,‬והסיכון עולה‬ ‫במטופלות שמנות או מעשנות‪.‬‬ ‫אין הוכחה חד‪-‬משמעית לקשר בין עישון לבין ‪ .DVT‬המידע‬ ‫הקיים בספרות לגבי אפקט העישון על הסיכון לפתח ‪ DVT‬אחרי‬ ‫ניתוח מוגבל‪.‬‬ ‫במחקר שלפנינו‪ ,‬שנערך בבריטניה והתפרסם‬ ‫ב‪ ,CIRCULATION -‬נבדק הקשר בין עישון לבין ‪ ,DVT‬הן‬ ‫בהיעדר ניתוח והן ‪ 12‬שבועות לאחר ניתוח‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬נבדק האם למטופלות מעשנות יש סיכוי גדול יותר לעבור‬ ‫ניתוח בהשוואה למטופלות לא מעשנות‪.‬‬ ‫מחקר בשם ‪ Million Study‬עקב אחר יותר מ‪ 1.3-‬מיליון נשים‬ ‫באנגליה ובסקוטלנד במשך ‪ 6‬שנים (‪.)2001-1996‬‬ ‫לנשים אלו נשלחו שאלונים בנושאי עישון‪ ,‬שימוש בגלולות‪,‬‬ ‫שימוש בטיפול הורמונלי חלופי‪ ,‬גובה‪ ,‬משקל‪ ,‬פעילות גופנית‪,‬‬ ‫צריכת אלכוהול‪ ,‬ילודה‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬השכלה ועוד‪.‬‬ ‫החוקרים עקבו אחר הנשים במהלך השנים הללו‪ ,‬ובחנו מקרי‬ ‫מוות‪ ,‬רישומי סרטן‪ ,‬אשפוזים‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬רישומים של ‪ DVT‬ועישון‬

‫בעבר או בהווה‪.‬‬ ‫מעשנות סווגו לפי כמות סיגריות ביום‪ :‬כבדות ‪ -‬יותר מ‪15-‬‬ ‫סיגריות ביום ומעשנות קלות ‪ -‬פחות מ‪ 15-‬סיגריות ביום‪.‬‬ ‫מהמחקר הוצאו נשים עם היסטוריה של קרישיות יתר‪ ,‬אשפוז‬ ‫קודם עקב ‪ ,DVT‬נשים שעברו ניתוח ‪ 3‬חודשים לפני תחילת‬ ‫המחקר‪ ,‬נשים עם מחלות אונקולוגיות או מטופלות ללא מידע על‬ ‫הרגלי עישון‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬המחקר כלל יותר מ‪ 1.3-‬מיליון נשים והוצאו מהמחקר‬ ‫כ‪ 200,000-‬נשים לאור האמור לעיל‪ ,‬ונותרו כ‪1,100,000-‬‬ ‫נשים‪ .‬הגיל ממוצע‪ 51% .56 :‬מהנשים מעולם לא עישנו‪28% ,‬‬ ‫עישנו בעבר‪ 20% ,‬מעשנות בהווה‪ ,‬חציין מעשנות כבדות וחציין‬ ‫מעשנות קלות‪.‬‬ ‫רוב המעשנות נטלו טיפול הורמונלי חלופי‪ ,‬לא עסקו בפעילות‬ ‫גופנית וסבלו מיל"ד‪.‬‬ ‫במשך ‪ 6‬שנות המחקר ‪ 4,630‬ממשתתפות המחקר אושפזו‬ ‫בבית חולים לפחות פעם אחת עקב ‪ DVT‬או מתו כתוצאה‬ ‫מ‪ DVT-‬וסיבוכיו‪ .‬כ‪ 630,000-‬נשים עברו ניתוח אחד לפחות‪,‬‬ ‫כ‪ 1,800-‬מתוכן סבלו מ‪ DVT-‬עד ‪ 12‬שבועות לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 4,630‬הנשים‪ ,‬ל‪ 2,054-‬היה ‪ ,PE‬עם או בלי ‪ .DVT‬ואילו‬ ‫ל‪ 2,576-‬היה רק ‪.DVT‬‬ ‫נשים מעשנות היו בסיכון גבוה גם בקבוצה זו‪.‬‬ ‫ללא ניתוח‪ :‬ההיארעות של ‪ DVT/PE‬בקרב מעשנות הייתה‬ ‫גבוהה יותר מאשר בהשוואה ללא מעשנות‪ ,‬באופן יחסי למספר‬ ‫הסיגריות‪ .‬מעשנות עברו יותר ניתוחים מאשר לא מעשנות‪.‬‬ ‫בקרב נשים שעברו ניתוח‪ ,‬ההיארעות של ‪ 12 DVT/PE‬שבועות‬ ‫לאחר הניתוח הייתה גבוהה יותר בהשוואה ללא מעשנות‪.‬‬ ‫מסקנה‪ :‬מחקר גדול‪ ,‬פרוספקטיבי‪ ,‬שנערך על נשים בבריטניה‬ ‫מצא שלמעשנות יש ‪ 40%‬יותר סיכון לפתח ‪ ,DVT‬להתאשפז או‬ ‫אף למות בהשוואה לנשים שלא עישנו מעולם‪.‬‬ ‫היארעות של ‪ DVT‬גבוהה יותר בקרב מעשנות כבדות‪.‬‬ ‫מעשנות נוטות להתאשפז יותר לניתוחים בהשוואה ללא מעשנות‪,‬‬ ‫ולפתח ‪ DVT‬כסיבוך לאחר ניתוח‪.‬‬ ‫מכאן נובע שעישון הוא גורם סיכון לפתח ‪ DVT‬במטופלות‬ ‫מעשנות והעוברות ניתוח‪.‬‬ ‫תפקידנו כרופאי משפחה להסביר‪ ,‬לשכנע‪ ,‬לעודד ולתמוך‬ ‫במטופלים שלנו ובעיקר במטופלות להפסיק לעשן!‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪37‬‬

‫‪1‬‬ ‫מס'‬ ‫בארה"ב!‬ ‫סיסטיין הטיפות‬ ‫ליובש בעיניים‬ ‫המומלצות ביותר‬ ‫ע"י רופאי העיניים‬ ‫בארה"ב!‬

‫עור‬ ‫מחקר רטרוספקטיבי שפורסם לאחרונה הראה את החשיבות של‬ ‫חבישות רטובות במקרים של ‪ AD‬חריפה‪ 4.‬יש לציין שבמחלקתנו‬ ‫נוהגים זה עשרות שנים לטפל ב‪ AD-‬חריפה בחבישות רטובות‪,‬‬ ‫בדרך כלל על משחה סטרואידית עם פעילות בינונית‪ .‬שיטת‬ ‫טיפול זו שמקורה ב‪ Mayo Clinic-‬בארה"ב‪ ,‬סותרת את אחד‬ ‫מהכללים הבסיסיים של טיפול טופיקלי במחלות עור‪ ,‬שיטה‬ ‫האומרת "רטוב על רטוב ויבש על יבש"‪ .‬על פי שיטה זו בעור יבש‬ ‫יש לטפל באמצעות משחה לשימון‪ ,‬ובעור רטוב ומפריש יש לטפל‬ ‫באמצעות הרטבות‪ .‬מאחר שב‪ AD-‬העור יבש מאוד‪ ,‬לכאורה היה‬ ‫אסור לשים חבישות רטובות על העור היבש‪ ,‬אולם ‪ AD‬יוצאת‬ ‫מהכלל‪ .‬בטיפול במצב החריף לא רק שמותר לשים תחבושות‬ ‫רטובות על העור היבש‪ ,‬אלא שיש לעשות זאת‪ .‬הסיבה נעוצה‬ ‫כנראה בעובדה שב‪ AD-‬חריפה מתחת לעור היבש ישנה דלקת‬ ‫חריפה‪ ,‬שמוטבת מאוד עם ההרטבות‪.‬‬ ‫מחקר חדש מוכיח את היעילות ואת מנגנון הפעולה של ‪Coal‬‬ ‫‪ Tar‬ב‪ .AD -‬במחקר הודגם ש‪ Coal Tar -‬משרה פעילות של‬ ‫‪ .)AHR ( Aryl Hydrocarbon Receptor‬לקולטן זה יכולת‬ ‫לתקן הפרעות בפילגרין‪ ,‬וכך הוא יכול להחזיר לעור את שלמותו‬ ‫ואת לחותו‪ .‬התברר גם שבמניעת איתות של ‪TH-2 Coal Tar‬‬ ‫מפחית ספונגיוסיס‪ ,‬אפופטוזיס ואת ביטוי ‪ ,CCL -26‬שהם‬ ‫סמנים מובהקים של ‪ .AD‬זו הפעם הראשונה שהמנגנון של‬ ‫יעילות ‪ Coal Tar‬נחקר בחולי ‪ 5.AD‬במחלקתנו טיפול משולב של‬ ‫‪ Coal Tar‬והקרנה של ‪( NB-UVB‬טיפול ‪ )Goeckerman‬הוא‬ ‫טיפול הבחירה ב‪ AD-‬כמו בפסוריאזיס‪.‬‬ ‫כמה עבודות תומכות בשיטת טיפול פרואקטיבית ב‪.AD -‬‬ ‫ב‪ AD-‬חריפה לאחר טיפול במשחה סטרואידית‪ ,‬אפשר להמשיך‬ ‫טיפול עם משחה סטרואידית חלשה עד בינונית פעמיים בשבוע‬ ‫לאורך זמן‪ ,‬לאותם אזורים בעור שבהם הייתה ‪ AD‬קודם לכן‪,‬‬ ‫ללא תופעות לוואי משמעותיות‪ .‬טיפול מניעתי מסוג זה מקטין‬ ‫התלקחויות של המחלה‪ .‬יעילות ובטיחות דומה נמצאה גם‬ ‫במחקר אחר‪ ,‬שבו במקום משחה סטרואידית מרחו פעמיים‬ ‫בשבוע מעכבי קלצינוירין‪ ,‬לאחר שהושגה רמיסיה עם תכשיר‬ ‫סטרואידי‪6.‬‬ ‫טיפולים סיסטמיים‪:‬‬ ‫להלן נסקור בקצרה מידע חדש שהתפרסם בשנים האחרונות על‬ ‫טיפולים סיסטמיים חדשים ב‪:AD-‬‬ ‫ציקלוספורין‪ :‬אין ספק שזו תרופה יעילה במקרים קשים של‬ ‫‪ ,AD‬שאינם מגיבים לטיפולים אחרים‪ ,‬ובדרך כלל אנשים צעירים‬ ‫סובלים תרופה זו היטב‪ .‬מניסיוננו התרופה יעילה ברוב המקרים‪,‬‬ ‫אך לא בכולם‪ .‬בחולים המגיבים לתרופה זו‪ ,‬התגובה בדרך כלל‬ ‫מהירה‪.‬‬

‫אימורן ומתוטריקסט‪ :‬שניהם יעילים במידה שווה ב‪.AD -‬‬ ‫יש מקום לנסות תרופות אלה במקרים קשים שאינם מגיבים‬ ‫לטיפולים אחרים‪7.‬‬ ‫מיקופנולט מופטיל (‪ :)Cellcept‬כמה מחקרים הראו יעילות‬ ‫של תרופה זו ב‪ ,AD-‬ועל פי מחקרים אלו אפשר לתת אותה גם‬ ‫לילדים‪ 8.‬התיאורים בספרות של טיפול זה ל‪ AD-‬בודדים‪ ,‬ויש צורך‬ ‫במחקרים נוספים כדי לבסס את יעילות תרופה זו‪.‬‬ ‫‪ :Omalizumab‬נוגדן חד שבטי נגד ‪ .IGE‬רשום כטיפול‬ ‫באסתמה קשה‪ .‬בהתחשב בעובדה של‪ IGE -‬מקום מרכזי‬ ‫בפתוגנזה של ‪ ,AD‬תרופה זו אמורה להיות יעילה גם ב‪.AD -‬‬ ‫באופן מפתיע ומאכזב המחקרים על יעילות ‪Omalizumab‬‬ ‫ב‪ AD-‬מראים תוצאות סותרות‪ .‬מחקר ראשוני מארה"ב מלפני‬ ‫שנים הראה יעילות של טיפול ב‪ Omalizumab-‬ב‪ 6-‬מתוך ‪11‬‬ ‫חולים עם ‪ AD‬קשה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מחקרים שנעשו לאחרונה לא‬ ‫הראו תוצאות מעודדות‪ .‬במחקר מספרד על תשעה חולים קשים‬ ‫של ‪ AD‬שלא הגיבו לפחות לשני טיפולים סיסטמיים ושטופלו‬ ‫ב‪ ,Omalizumab-‬היה לכולם שיפור בגרד ובאיכות החיים‪ ,‬אך‬ ‫המחלה נשלטה רק בשני חולים‪ .‬קבוצת חוקרים מקולומביה‬ ‫סקרה לאחרונה את כל המחקרים שפורסמו באנגלית‪ ,‬בספרדית‬ ‫ובפורטוגזית שנתנו בהם טיפול ב‪ Omalizumab-‬באינדיקציה‬ ‫שאינה אסתמה‪ ,‬וביניהם גם ‪ .AD‬לא נמצאה הוכחה ברורה לכך‬ ‫ש‪ Omalizumab-‬יעיל באינדיקציות שאינן אסתמה‪ .‬יש גם לזכור‬ ‫שזו תרופה יקרה מאוד‪ ,‬ולכן יש מקום לתת אותה ב‪ AD-‬רק אם‬ ‫תהיה הוכחה ברורה ליעילותה במחלה זו‪9.‬‬ ‫‪ :)Apremilast ( Phosphodiesterase Inhibitor‬לפני‬ ‫כמה חודשים התפרסם מחקר ראשוני שבדק את יעילות התרופה‬ ‫‪ ,Apremilast‬המעכבת ‪ ,Phosphodiesterase 4‬במתן פומי‬ ‫לחולי ‪ .AD‬במחקר על ‪ 16‬חולי ‪ AD‬חלק מהחולים קיבלו את‬ ‫התרופה במינון של ‪ 30‬מ"ג וחלק במינון של ‪ 20‬מ"ג‪ .‬בשני‬ ‫המינונים היה שיפור ברור בגרד‪ ,‬באקזמה ובאיכות החיים לאחר‬ ‫שלושה ושישה חודשי טיפול‪10.‬‬ ‫‪ :Extracorporeal Photopheresis‬במקרים קשים של ‪AD‬‬ ‫שאינם מגיבים לטיפולים סיסטמיים‪ ,‬יש לשקול גם טיפול זה‪.‬‬ ‫למחלקתנו ניסיון טוב בטיפול זה בחולה קשה של ‪ AD‬שלא הגיב‬ ‫לכמה טיפולים סיסטמיים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫לסיום נצטט את המחברים של מאמר סקירה שהתפרסם לפני‬ ‫כמה חודשים על טיפולים במקרים קשים של ‪ .AD‬במאמר‬ ‫המחברים מציינים שלפסוריאזיס קשה נמצא פתרון באמצעות‬ ‫טיפולים בתרופות ביולוגיות‪ .‬אנו ממתינים לפריצת דרך דומה‬ ‫לטיפולים חדשים יעילים במקרים קשים של ‪11.AD‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪37‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫‪ - Atopic Dermatitis‬מה חדש?‬

‫‪ - Atopic Dermatitis‬מה חדש?‬ ‫פרופ' אריה‬ ‫ד"ר ורד‬

‫אינגבר‪1‬‬

‫מולכו‪-‬פסח‪1‬‬

‫מחלקת עור ומין‪ ,‬בית החולים הדסה‬ ‫עין כרם‪ ,‬ירושלים‬

‫‪ )AD( Atopic Dermatitis‬היא מחלת עור המלווה בגרד שסיבתה‬ ‫אינה ידועה‪ .‬מסיבה עלומה שכיחות המחלה נמצאת בעלייה בכל‬ ‫העולם המערבי‪ ,‬במיוחד בתינוקות ובילדים‪ .‬על פי מחקרים‬ ‫בארצות שונות השכיחות של ‪ AD‬היא ‪ 30%-15%‬בילדים ו‪-2%-‬‬ ‫‪ 10%‬במבוגרים‪ .‬שכיחות ‪ AD‬נמוכה בארצות העולם השלישי‪,‬‬ ‫ועולה בקרב מהגרים ממדינות אלה לארצות מפותחות‪ .‬שכיחות‬ ‫גבוהה זו היא מעמסה על תקציבי הבריאות בכל העולם‪ ,‬וההערכה‬ ‫היא שהמעמסה הכספית של ‪ AD‬על תקציבי הבריאות שקולה‬ ‫למעמסה הכספית של אסתמה‪ ,‬דלקת פרקים וסוכרת‪1.‬‬

‫"המסע האטופי"‬ ‫לאחרונה הוצעה תיאוריה ש‪ AD -‬היא מחלה השייכת לשלב‬ ‫ב"מסע האטופי" ( ‪ .)Atopic March‬כלומר‪ ,‬היא שלב מוקדם‬ ‫בהתפתחות מחלות אלרגיות כמו אסתמה‪ ,‬נזלת אלרגית‪ ,‬דלקת‬ ‫עיניים אלרגית ואלרגיה למזון‪ .‬תיאוריה זו נבדקה לאחרונה במחקר‬ ‫על קבוצה גדולה של תינוקות עם סיכוי גבוה לפתח אסתמה‬ ‫על פי קריטריונים שונים‪ .‬תינוקות אלה טופלו בשנה הראשונה‬ ‫לחייהם בסדרת התערבויות ראשוניות למניעת אסתמה בעתיד‪,‬‬ ‫והם חזרו ונבדקו בגיל שנה‪ ,‬שנתיים ושבע שנים‪ .‬התברר שטיפול‬ ‫זה מנע אסתמה בגיל מבוגר יותר‪ ,‬אך לא מנע ‪ .AD‬במחקר נמצא‬ ‫שתינוקות שחלו ב‪ AD-‬עד גיל שנתיים‪ ,‬היו בסיכון גבוה יותר‬ ‫לפתח אלרגיה למזון ואסתמה בגיל מבוגר יותר‪ .‬ממצאים אלה‬ ‫מחזקים את תיאוריית ה"מסע האטופי" האומרת כי תינוקות‬ ‫שהיה להם ‪ AD‬עד גיל שנתיים‪ ,‬סבלו בגיל מבוגר יותר מחלות‬ ‫אטופיות נוספות‪2.‬‬

‫פתופיזיולוגיה של ‪AD‬‬ ‫בשנים האחרונות הוצעו שתי תיאוריות להבנת הפתופיזיולוגיה של‬ ‫‪ .AD‬על פי התיאוריה הראשונה המכונה ‪ Inside-Outside‬בסיס‬ ‫המחלה היא בהפרעה בתפקוד המערכת החיסונית‪ ,‬הגורמת‬ ‫באופן משני להפרעה בפעילותו התקינה של מחסום האפידרמיס‬ ‫בעור‪ .‬דבר זה מביא לחדירה מוגברת של אנטיגנים לעור‪ ,‬לגירוי‬ ‫להפרשת ציטוקינים ולהחמרה של התגובה הדלקתית‪ .‬על פי‬ ‫התיאוריה השנייה המכונה ‪ Outside-Inside‬הבסיס הראשוני‬ ‫למחלה הוא דווקא פגם במחסום האפידרמיס‪ ,‬המוביל להפרעה‬ ‫חיסונית משנית‪ .‬כך או כך ברור שבבסיס המחלה יש פגם במחסום‬ ‫האפידרמיס וגם הפרעה חיסונית‪.‬‬

‫מחלת ‪ AD‬נחשבת למחלה מסוג ‪ ,TH-2‬דהיינו שהציטוקינים‬ ‫המשתתפים בתהליך הדלקתי הם ‪ IL-4, IL-5‬ו‪ .IL-13-‬מעניין‬ ‫שב‪ AD-‬כרונית הציטוקינים הדומיננטיים הם דווקא מסוג ‪TH-‬‬ ‫‪ .1‬לאחרונה התברר שב‪ AD -‬חריפה יש עלייה ברמה של תת‬ ‫סוג נוסף של ‪ .TH-17 ,TH‬כלומר‪ ,‬גם סוג זה משתתף בתהליך‬ ‫הדלקתי של ‪ .AD‬התפקיד המדויק של ‪ TH-17‬ב‪ AD -‬עדיין‬ ‫אינו ידוע‪ .‬מחקרים בשנים האחרונות מראים שגם אאוזינופילים‪,‬‬ ‫בזופילים ותאי פיטום משתתפים בפתוגנזה של ‪.AD‬‬ ‫לפני כמה שנים תוארו מוטציות מסוג ‪Loss of Function‬‬ ‫בחלבון הפילגרין באפידרמיס של חולי ‪ .AD‬לפילגרין תפקיד‬ ‫חשוב בשמירת המבנה התקין של האפידרמיס‪ ,‬הוא מתפקד‬ ‫כמחסום ויש לו גם תפקיד בשמירת הלחות של העור‪ .‬המוטציות‬ ‫בפילגרין גורמות כנראה להפרשה של ‪ IL -25‬ושל ‪IL -33‬‬ ‫ולהפרשה של ‪.)TSLP( Thymic Stromal Lymphopoietin‬‬ ‫ציטוקינים אלה ידועים כגורמים להפרעה בפעילות התקינה‬ ‫של מחסום האפידרמיס‪ .‬קשר פתוגנטי זה בין ‪ AD‬ובין פילגרין‬ ‫מסביר את האסוציאציה בין ‪ AD‬ובין איכטיוזיס וולגריס‪ ,‬שגם‬ ‫היא נקשרה למוטציות בפילגרין‪ .‬אין ספק שיש קשר הדוק בין‬ ‫‪ AD‬ובין מוטציות בפילגרין‪ ,‬אך מחקרים שנערכו לאחרונה הראו‬ ‫שבאוכלוסייה צפון אירופאית רק ל‪ 30%-‬מחולי ‪ AD‬יש מוטציות‬ ‫בפילגרין‪ .‬שיעור המוטציות בפילגרין נמוך בהרבה בקרב החולים‬ ‫האטופיים באוכלוסיות אחרות‪ .‬דבר זה מביא למסקנה שכנראה‬ ‫יש מוטציות נוספות שעדיין אינן ידועות‪ ,‬המשתתפות בפתוגנזה‬ ‫של ‪.AD‬‬ ‫מעניין לציין שבשנים האחרונות נחקרה השאלה אם האנטיגנים‬ ‫הגורמים לדלקת העורית ב‪ AD-‬יכולים לחדור גם דרך המעיים‬ ‫והריאות ולעורר הופעת ‪ .AD‬אך אין עדיין תשובות ברורות לשאלה‬ ‫זו‪2.‬‬

‫טיפולים ב‪AD-‬‬ ‫בשנה האחרונה פורסמו הנחיות אירופיות חדשות לטיפול‬ ‫ב‪ 3,1,AD-‬וכן כמה מחקרים על יעילות הטיפולים השונים ב‪.AD-‬‬ ‫להלן נסקור בקצרה את החידושים העיקריים‪:‬‬ ‫טיפולים טופיקליים‪:‬‬ ‫הודגשה החשיבות של מריחת משחות משמנות על העור‪ .‬הומלץ‬ ‫למרוח ‪ 200-150‬גרם של תכשיר לחות על העור‪ .‬הומלץ גם על‬ ‫אמבטיה קצרה יומיומית עם שמני אמבטיה למשך חמש‬ ‫דקות‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪36‬‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫תדירות‬ ‫שלושה סטים של ‪ 15‬תרגילים‪,‬‬ ‫פעמיים ביום (סך של ‪ 90‬חזרות)‪.‬‬

‫משך הטיפול‬

‫התקדמות‬ ‫השתמש באותו משקל ל‪ 2-1-‬השבועות‬ ‫הראשונים כדי להשיג נוחות יחסית לתדירות‬ ‫היומית המומלצת‪.‬‬ ‫הוסף משקל (למשל‪ ,‬תרמילים עמוסים‪,‬‬ ‫אפודים משוקללים) לפי רמת הנוחות‪.‬‬

‫סדרת טיפול טיפוסי ‪ -‬כ‪ 12-‬שבועות‪ .‬מטרת‬ ‫הטיפול היא לחזור לתפקוד מלא ללא‬ ‫כאבים בפעילות פרו‪-‬אקטיבית כגון ריצה‬ ‫(‪.)provocative‬‬

‫טבלה ‪ :1‬פרוטוקול תרגילים אקסצנטריים לשיקום גיד אכילס‪16.‬‬

‫איור ‪ :2‬תרגילים אקסצנטריים לטיפול בטנדינופטיית אכילס לאורך הגיד‬ ‫‪ .C‬חזרה על התרגיל בברך כפופה ‪ .B‬ק ר ס ו ל ה ר ג ל ה פ ג ו ע ה י ו ר ד ‪ .A‬החולה מתחיל עם רגל ישרה‬ ‫לדורסיפלקסיה מלאה וחוזר למיקום וקרסול מכופף‬ ‫בכ‪ 45-‬מעלות‪.‬‬ ‫המקורי שלו בסיוע הרגל הנגדית‪.‬‬

‫פחות יקר מאשר טיפול בגלי הלם‪ ,‬הטיפול הראשוני המועדף‬ ‫לכאב כרוני בגיד אכילס באזור החיבור הוא חיזוק אקסצנטרי לאחר‬ ‫ארבעה עד שישה שבועות של אימוביליזציה במגף הליכה‪.‬‬

‫‪Patellar Tendinopathy‬‬ ‫טנדינופטיה של הפיקה‪ ,‬או "‪ ,"jumper's knee‬יכולה להימשך‬ ‫שנים ללא תגובה לטיפולים שמרניים‪ 21.‬הראיות תומכת בשימוש‬ ‫בתרגילים אקסצנטריים כטיפול קו ראשון לפגיעות גיד פיקה‬ ‫כרוניות‪ .‬פורסמו כמה פרוטוקולים ספציפיים של תרגילים‪ .‬רובם‬ ‫הראו השפעה חיוביות במחקרים ארוכי טווח‪22.‬‬ ‫איור ‪ 3‬מדגים פרוטוקול טיפוסי של אימונים אקסצנטריים‪.‬‬ ‫פרוטוקולי תרגול משתנים אולם באופן כללי הם דומים לאלו של‬ ‫טנדינופטיית אכילס (טבלה ‪)1‬‬ ‫מחד גיסא הטיפולים הניתוחיים הם אפשרות הנשמרת למקרים‬ ‫עמידים לטיפול‪ ,‬מאידך גיסא מחקר שנערך לאחרונה הראה כי‬ ‫תרגילים אקסצנטריים הביאו לשיפור גדול יותר מאשר ניתוח‪23‬‬ ‫חומרים סקלרוטיים כגון ‪ polidocanol‬היו יעילים בהפחתת כאב‬ ‫הנובע מייצור כלי דם חדשים ברקמה הפגועה‪24.‬‬

‫איור ‪ :3‬תרגילים אקסצנטריים לגיד הפיקה‬ ‫‪ -B‬לכופף את הברכיים ‪ -A‬החולים מונחים‬ ‫באטיות לזווית של ‪ 45‬להתחיל בעמדת יישור‬ ‫מעלות ולאחר מכן לחזור‬ ‫לעמדת יישור‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪35‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫גישה לפגיעות כרוניות בגידים חלק ראשון‪ :‬כאב כרוני ממקור גידי ברגל‬

‫גישה לפגיעות כרוניות בגידים‬ ‫חלק ראשון‪ :‬כאב כרוני ממקור גידי ברגל‬ ‫ד"ר ריטה משוב‬

‫המחלקה לרפואת המשפחה מחוז‬ ‫הצפון‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫פגיעות גידים כרוניות הן אתגר ייחודי בטיפול‪ 2,1.‬ההנחה שפגיעות‬ ‫אלה נובעות מדלקת מתמשכת גרמה לרופאים להסתמך על‬ ‫טיפולים אשר לא הוכיחו את יעילותם לטווח הארוך‪ .‬מכיוון שרוב‬ ‫המצבים הללו נובעים משימוש יתר‪ ,‬מצב החולים עשוי להשתפר‬ ‫לאחר מנוחה‪ ,‬קיבוע מתאים ושינוי בפעילות‪ .‬עם זאת‪ ,‬חולים‬ ‫הסובלים מתסמינים כרוניים (שנמשכים יותר משישה שבועות)‬ ‫זקוקים לעתים קרובות לטיפול נוסף כדי לחזור לתפקוד מלא ללא‬ ‫כאבים‪ .‬אמנם גישות כלליות כגון מנוחה‪ ,‬קיבוע ושינוי פעילות‬ ‫עשויות לעזור‪ ,‬אך האבחון של המיקום האנטומי המדויק לקביעת‬ ‫טיפול ספציפי יעיל יותר‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬ ‫דימום ובעקבותיו דלקת הם הביטוי לפגיעות ברקמות רכות רבות‪,‬‬ ‫אך לא בפגיעות גיד כרוניות הנגרמות משימוש יתר ברקמות‬ ‫אספקת דם לקויה‪ .‬פגיעות אלה מאופיינות בהפרדה וניוון הקולגן‬ ‫בתוך הרקמה‪ 3.‬בחלקים הפגועים של הגיד נגלה ייצור של כלי דם‬ ‫חדשים‪ .(Neovascularity) 4‬תהליך הכאב מתקדם בהשפעתו‬ ‫של ‪ Glutamate‬ושל מתווכים אחרים ללא שימוש במסלולי‬ ‫פרוסטגלנדין‪6,5.‬‬ ‫שינויים אלה ברקמות ובמסלולי הכאב אינם מתוארים היטב על‬ ‫ידי מונחים קליניים מסורתיים כמו "טנדוניטיס" ו"אפיקונדיליטיס"‪.‬‬ ‫חשוב מכך‪ ,‬מונחים אלה עלולים להוביל לאי הבנה בסיסית ביסוד‬ ‫המנגנון הפתולוגי של פגיעה כרונית בגיד‪ .‬מצבים אלה מכונים‬ ‫ליתר דיוק כטנדינוסיס או כטנדנופטיה‪.‬‬

‫עקרונות כלליים בשימוש בסטרואידים ו‪NSAID's-‬‬ ‫למרות השימוש הנרחב מעטות העדויות התומכות בשימוש‬ ‫בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות ( ‪ )NSAIDs‬לטיפול‬ ‫בטנדינופטיות‪ 7 .‬שימוש ב‪ NSAIDS -‬לאורך זמן עלול לגרום‬ ‫לשיעור גבוה של תופעות לוואי‪ ,‬כגון פגיעה במערכת העיכול‪,‬‬ ‫נזק כלייתי וסיכון קרדיו‪-‬וסקולרי מוגבר‪ 9,8.‬בפגיעות לא דלקתיות‬ ‫כגון תסמונת שרוול מסובב‪ 10‬או טנדינופטיה של מיישרי כף היד‬ ‫במרפק ‪ -‬מרפק טניס‪ 11,‬זריקות סטרואידים עשויות להקל את‬ ‫הכאב לטווח קצר‪ ,‬אך אין עקביות בעדויות לגבי שיפור לטווח ארוך‬ ‫ושיקום סופי של התפקוד‪ 12.‬נוסף על כך‪ ,‬תיאורי מקרה מצביעים‬ ‫על כך שזריקות סטרואידים יכולות להגביר את הסיכון לקרע‬ ‫בגידים‪ ,‬בייחוד בגידים במפרקים נושאי משקל כמו גיד הפיקה‬ ‫וגיד אכילס‪ 13.‬לכן‪ ,‬במקרים של פגיעה לא דלקתית בגידים יש‬ ‫להשתמש בסטרואידים באופן מינימלי ובעיקר כדי לספק חלונות‬ ‫של הקלה בכאב לטווח קצר כדי לאפשר לחולים לעסוק בטיפול‬ ‫שיקומי מרפא‪.‬‬

‫‪Achilles Tendinopathy‬‬ ‫טנדינופטיה של האכילס מתבטאת לרוב בכאב במהלך ולאחר‬ ‫הליכה או ריצה ממושכת באזור שבין מעבר שריר‪-‬גיד לחיבור של‬ ‫גיד אכילס ל‪ .calcaneus-‬כדי להבדיל בין פגיעה כזאת (שהיא‬ ‫נפוצה יותר) לבין פגיעה במקום חיבור האכילס ל‪calcaneus-‬‬ ‫החליטו לקרוא לפגיעות אלה פגיעות לאורך הגיד‪.‬‬ ‫הטיפולים בטנדינופטיה לאורך הגיד שונים מטיפולים מסורתיים‬ ‫כגון רטיות קרח‪ ,‬תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות‬ ‫( ‪ )NSAIDs‬ומתיחות‪ .‬לטנדינופטיית אכילס כרונית (תסמינים‬ ‫הנמשכים יותר משישה שבועות) טיפול קו ראשון המועדף‬ ‫הוא תוכנית חיזוק אקסצנטרית אינטנסיבית של קומפלקס‬ ‫‪ 14 .gastrocnemius / soleus‬מחקרים איכותיים אקראיים‬ ‫מבוקרים מצביעים על כך שתוכניות חיזוק אקסצנטרי של מיישרי‬ ‫קרסול אמורה לספק שיפור של כ‪ 90%-60%-‬בכאב ובתפקוד‪15.‬‬ ‫שיטות טיפוליות כגון סונאר‪ ,‬גירוי חשמלי‪ ,iontophoresis ,‬עיסוי‪,‬‬ ‫ומתיחות אינן מסייעות לחולים לחזור לתפקוד מלא לטווח ארוך‪17.‬‬ ‫טכניקות כירורגיות שמורות למקרים חמורים או עמידים לטיפול‪.‬‬ ‫אמנם הן אינן מראות תוצאות חיוביות עקביות ואף טומנות בחובן‬ ‫סיכון מסוים‪18.‬‬ ‫פגיעות גיד אכילס באזור החיבור שכיחות פחות מאשר פגיעות‬ ‫לאורך הגיד וקשות יותר לטיפול‪ .‬שיקום אקסצנטרי עשוי להיות‬ ‫מועיל‪ ,‬אבל‬ ‫אחוזי הצלחה‬ ‫של טיפול זה‬ ‫גבוהים פחות‬ ‫אדום←‬ ‫ומגיעים רק‬ ‫ל‪ 30%-‬בלבד‪19.‬‬ ‫טיפול בגלי הלם‬ ‫הוא אפשרות‬ ‫סגול←‬ ‫נוספת לפגיעות‬ ‫גיד אכילס באזור‬ ‫החיבור‪ ,‬אך יש‬ ‫צורך במחקרים‬ ‫י‬ ‫נוספים כד‬ ‫איור ‪ :1‬מיקום כאב בטנדינופטיה של‬ ‫ת‬ ‫לקבוע א‬ ‫האכילס לאורך הגיד (אדום) וטנדינופטיה‬ ‫ל‬ ‫ע‬ ‫יתרונו‬ ‫באזור החיבור (סגול)‬ ‫ט י פ ו ל י ם‬ ‫אחרים‪ 20.‬מכיוון‬ ‫ששיעורי הריפוי דומים והטיפול בתרגילים אקסצנטריים הרבה‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪34‬‬

‫מניעת עישון וגמילה‬

‫סיכום והמלצות‬ ‫עישון טבק שכיח מאוד בקרב חולים עם הפרעות נפשיות‬ ‫והוא כרוך לרוב ברמת התמכרות גבוהה לניקוטין‪ .‬הערכה של‬ ‫ההתמכרות לטבק והטיפול בה חיוניים וצריכים להיכלל במסגרת‬ ‫הטיפול השגרתי באנשים הסובלים מהפרעות נפשיות‪ .‬רבים‬ ‫מהמטופלים בעלי נכונות להפסיק לעשן בטווח הקרוב‪ ,‬ומתפקידו‬ ‫של הצוות המטפל להציע טיפול תרופתי ותמיכה התנהגותית‪.‬‬ ‫חשוב להכיר את מנגנוני הפעולה של הטבק והניקוטין הידועים עד‬ ‫כה והקשרם להפרעות הנפש‪ .‬חשוב לזכור שאין כל עדות מדעית‬ ‫לסברה שהפסקת עישון עלולה לגרור החמרה בתסמיני הנפש‬ ‫והאטה בשיקום של מעשן עם הפרעה נפשית‪ .‬ההפך הוא הנכון‪,‬‬ ‫מכיוון שנגמלים מעישון עשויים להרוויח שנות חיים איכותיות‬ ‫התערבות מומלצת‬ ‫לשאול על מצב העישון‬ ‫להמליץ על הפסקת העישון‬ ‫להעריך את מידת המוכנות להפסקת‬ ‫עישון‪ ,‬ההתמכרות לניקוטין‪ ,‬מצב‬ ‫הרוח‪ ,‬מסוכנות‬ ‫לסייע בתוכנית לגמילה מעישון‪ ,‬כולל‬ ‫טיפול תרופתי והתנהגותי‪.‬‬ ‫לשקול הפחתת עישון לקראת הפסקת‬ ‫עישון מלאה בסיוע טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫לעקוב אחר מצב העישון‪ ,‬יעילות‬ ‫הטיפול‪ ,‬היענות ונכונות לטיפול‪ ,‬מצב‬ ‫הרוח‪ ,‬תסמיני גמילה‪ ,‬תופעות לוואי‪.‬‬ ‫תמיכה ממושכת למניעת הישנות‪.‬‬ ‫התאמת מינון טיפול פסיכיאטרי לפי‬ ‫צורך‪.‬‬

‫ובריאות‪ ,‬תוך הזדקקות למינון טיפול תרופתי פסיכיאטרי מופחת‬ ‫ותחושת הצלחה ומסוגלות עצמית גבוהה המלווה לרוב את‬ ‫תהליך הגמילה‪.‬‬ ‫בעשור האחרון מצטברות עדויות מדעיות לכך שהטיפול‬ ‫המומלץ לגמילה מעישון‪ ,‬יעיל ובטוח גם בקרב מעשנים עם‬ ‫הפרעות נפשיות‪ .‬כדאי לשקול שילוב תחליפי ניקוטין ותרופות‬ ‫מרשם ורניקלין ובופרופיון‪ ,‬שזמינות בשירותי הבריאות השונים‪,‬‬ ‫בכל תהליך של גמילה מעישון‪ ,‬יחד עם מעקב רציף ותמיכה‬ ‫התנהגותית מותאמת‪ .‬נראה שמרבית תופעות הלוואי המדווחות‬ ‫נסבלות על ידי המטופלים ואינן מסכנות את חייהם‪ .‬מומלץ לזכור‬ ‫ולהזכיר שמדובר בטיפול שעשוי להציל נפשות הלכה למעשה‪,‬‬ ‫שכן מדובר בגמילה מעישון טבק‪ ,‬שהוא הגורם העיקרי לתמותה‬ ‫ותחלואה בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות‪.‬‬

‫הצעות לפעולה‬ ‫"האם את‪/‬ה מעשנ‪/‬ת טבק (סיגריות‪ ,‬נרגילה‪ ,‬סיגר‪ ,‬מקטרת‪?)...‬‬ ‫האם עישנת בשנה האחרונה?"‬ ‫"השינוי המשמעותי ביותר לבריאותך הפיזית והנפשית הוא הפסקת עישון‪ .‬אוכל לסייע לך על‬ ‫ידי טיפול יעיל ובטוח"‪.‬‬ ‫"האם אתה מתכוון להפסיק ‪/‬להפחית עישון? בחודש הקרוב?"‬ ‫ בירור מספר הסיגריות ביום‪ .‬הזמן שעובר עד הסיגריה הראשונה בבוקר‪ .‬תסמיני גמילה‬‫מניקוטין‪.‬‬ ‫ הערכת מצב הרוח (‪ ,)10-1‬שינויים בו לאחרונה‪ ,‬חשיבה אובדנית ומסוכנות לסביבה‪.‬‬‫ תחליפי ניקוטין בעליית מינון הדרגתית‪.‬‬‫ (מדבקה ‪ +‬גומי לעיסה‪/‬לכסנית‪/‬משאף‪/‬ספריי) למשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪.‬‬‫ ורניקלין ‪ 1‬מ"ג ‪ 2‬פעמים ביום למשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪.‬‬‫ בופרופיון ‪ 150‬מ"ג ‪ 2 SR‬פעמים ביום למשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪.‬‬‫ הפניה לקבוצת גמילה מעישון ככל שיידרש‪.‬‬‫ תחליפי ניקוטין במינון גבוה‪ ,‬עולה‪ ,‬בהתאם לתסמיני הגמילה*‪.‬‬‫ שילוב תחליפי ניקוטין ‪ -‬בופרופיון‪.‬‬‫ שילוב ורניקלין‪/‬בופרופיון*‪.‬‬‫ ורניקלין ‪ 3‬מ"ג‪/‬ביום*‪.‬‬‫ טיפול תרופתי למשך ‪ 12‬חודשים*‪.‬‬‫ התייעצות עם פסיכיאטר מטפל‪.‬‬‫‪ -‬קבוצת גמילה מעישון למניעת הישנות‪.‬‬

‫טבלה ‪ :1‬הצעות להתערבות לגמילה מעישון בקרב מעשנים עם הפרעה נפשית‬ ‫* הטיפול נתמך על ידי מחקר מדעי‪ .‬אינו מומלץ על ידי משרד הבריאות‪.‬‬ ‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫הכינוס הישראלי ה‪5-‬‬

‫לאוסטאוארתריטיס ואורטופדיה בקהילה‬ ‫עמוד השדרה‪ ,‬הכתף‪ ,‬כף היד והמפרקים הגדולים‬

‫‪2.7.2014‬‬ ‫מלון דן תל‪-‬אביב‬

‫יו“ר הכנס‪ :‬ד“ר מירי זיבצנר‬

‫הכנס הבין‪-‬תחומי הראשון‬

‫לפרטים והרשמה‪09-8641109 ,09-8641106 :‬‬ ‫‪33‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬

‫ותרופתיות לגמילה מעישון בקרב מעשנים עם סכיזופרניה‬ ‫והפרעה סכיזו‪-‬אפקטיבית (‪ .)N=58‬דווח ששילוב בופרופיון‬ ‫ותחליפי ניקוטין בליווי תמיכה התנהגותית נמצאו יעילים ובטוחים‬ ‫בטווח הקצר (‪ 10‬שבועות) והארוך (‪ 26‬שבועות) לעומת פלצבו‪19.‬‬ ‫‪ Williams‬ואח' מצאו במחקר רב‪-‬מרכזי‪ ,‬מבוקר כפול‪-‬סמיות‪,‬‬ ‫שטיפול בוורניקלין עד ‪ 2‬מ"ג‪/‬יום נמצא יעיל לגמילה מעישון בטווח‬ ‫הקצר וללא החמרה בתסמינים פסיכוטיים או הגברת חשיבה‬ ‫אובדנית בקרב ‪ 127‬מעשנים עם סכיזופרניה והפרעה סכיזו‪-‬‬ ‫אפקטיבית‪ 20.‬בסקירה של ספריית קוכריין נמצא שבופרופיון העלה‬ ‫משמעותית את שיעור הנגמלים מעישון בקרב חולי סכיזופרניה‬ ‫ולא סיכן את מצבם הנפשי‪ .‬ורניקלין תרם גם כן לעליית שיעורי‬ ‫הגמילה‪ ,‬אולם לא נשללו תופעות לוואי פסיכיאטריות אפשריות‪21.‬‬ ‫זאת ועוד‪ ,‬מתוצאותיו של מחקר מבוקר כפול‪-‬סמיות שבדק את‬ ‫השפעת הטיפול הממושך בוורנקלין בקרב חולים עם סכיזופרניה‬ ‫והפרעה דו‪-‬קוטבית ושפורסם לאחרונה‪ ,‬עולה שטיפול משולב‬ ‫בוורנקלין ותמיכה התנהגותית למשך ‪ 52‬שבועות הביא לאחר‬ ‫‪ 52‬ו‪ 76-‬שבועות של מעקב לשיעור גמילה מעישון ומניעת חזרה‬ ‫לעישון גבוה יותר באופן משמעותי לעומת תמיכה התנהגותית‬ ‫בלבד; ‪ 45%‬מהמשתתפים שנטלו ורניקלין במשך שנה שלמה‬ ‫נותרו גמולים מעישון‪ ,‬לעומת ‪ 15%‬בלבד שטופלו בוורניקלין‬ ‫למשך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ובהמשך פלצבו למשך ‪ 9‬חודשים‪ .‬לא דווחו‬ ‫שינויים בטיפול הפסיכיאטרי או תופעות לוואי נוירו‪-‬פסיכיאטריות‬ ‫משמעותיות במחקר זה‪22.‬‬ ‫לעתים יש צורך לשקול הפחתת מינון של תכשירים אנטי‪-‬‬ ‫פסיכוטיים אצל מטופלים שמפחיתים בעישון או מפסיקים כליל‪.‬‬ ‫פירוקם של תכשירים כגון קלוזפין‪ ,‬אולנזפין והלופרידול מוגבר על‬ ‫ידי תרכובות ארומטיות פוליציקליות הנפלטות בעשן הסיגריות‬ ‫(דרך הגברת פעילות אנזימי פירוק בכבד)‪ 23 .‬כאשר החשיפה‬ ‫לתרכובות אלה פוחתת‪ ,‬יש לשקול התאמת מינון של התכשירים‬ ‫האנטי‪-‬פסיכוטיים לצורך יעילות מרבית והימנעות מתופעות‬ ‫לוואי‪ .‬מומלץ‪ ,‬אפוא‪ ,‬לעדכן גם את הפסיכיאטר המטפל בתהליך‬ ‫הגמילה מעישון ולשקול את התאמת הטיפול התרופתי עמו‪.‬‬

‫ורניקלין נמצא כטיפול יעיל ובטוח לגמילה מעישון אצל מטופלים‬ ‫עם דיכאון‪ Cinciripini .‬ואח' דיווחו על תוצאותיו של מחקר מבוקר‬ ‫כפול‪-‬סמיות‪ ,‬שכלל ‪ 294‬נגמלים מעישון שטופלו במסגרת‬ ‫הקהילה על ידי ורנקלין‪ ,‬בופרופיון או פלצבו‪ .‬בתום הטיפול ו‪3-‬‬ ‫חודשי מעקב נצפה יתרון מובהק לשני הטיפולים על פני פלצבו‪,‬‬ ‫ולאחר ‪ 6‬חודשי מעקב נצפה יתרון מובהק רק לוורניקלין על פני‬ ‫פלצבו לגמילה מעישון‪ .‬טיפול בוורנקלין נקשר גם עם הפחתה‬ ‫כללית משמעותית יותר בתסמיני דיכאון בהשוואה לטיפולים‬ ‫אחרים‪ .‬ורנקלין ובופרופיון נקשרו עם שיפור בריכוז‪ ,‬הפחתת‬ ‫השתוקקות והפחתת מצב רוח ירוד‪ ,‬בעיקר בהקשר לדיכאון‪,‬‬ ‫לעומת פלצבו‪ ,‬עם השפעה קלה על חרדה וכעס‪ .‬לא נמצאו‬ ‫הבדלים משמעותיים בהופעת תופעות לוואי נוירו‪-‬פסיכיאטריות‬ ‫בין קבוצות הטיפול והפלצבו‪ .‬תופעות לוואי חמורות‪ ,‬כגון כאבים‬ ‫בחזה‪ ,‬יתר לחץ דם וקצב לב מהיר היו נדירות (<‪ ,)5%‬והופיעו בכל‬ ‫קבוצות המחקר (כאב בחזה היה שכיח יותר בקבוצת הפלצבו)‪26.‬‬ ‫באחרונה נמצא גם שטיפול בוורנקלין יעיל ובטוח בקרב מעשנים‬ ‫עם דיכאון יציב ומטופל בעבר או בהווה‪ Antenelli .‬ואח' פרסמו‬ ‫תוצאות מחקר מבוקר כפול‪-‬סמיות‪ ,‬שבדק ‪ 525‬מעשנים עם‬ ‫דיכאון יציב‪ ,‬שעברו טיפול תרופתי בהווה או בעבר‪ ,‬טופלו בוורנקלין‬ ‫למשך ‪ 12‬שבועות במעקב לאחר ‪ 40‬שבועות‪ .‬שיעור ההיענות‬ ‫היה דומה בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת (~‪ .)70%‬שיעורי‬ ‫הגמילה היו גדולים פי ‪ 3-2‬בקרב קבוצת הטיפול לעומת הביקורת‬ ‫בכל תקופות המעקב‪ .‬לא נצפו הבדלים קליניים משמעותיים בין‬ ‫קבוצות המחקר מבחינת ביטויי מחשבות אובדניות או מעשים‬ ‫אובדניים‪ ,‬וכן לא נצפתה החמרה במדדי הדיכאון והחרדה‪27.‬‬ ‫מבחינה פרמקולוגית תכשירי ורנקלין ובופרופיון יכולים להשלים זה‬ ‫את זה בטיפול לגמילה מעישון‪ .‬אכן דווח לאחרונה ששילוב זה עשוי‬ ‫להיות יעיל לגמילה מעישון ומומלץ לשקול אצל מעשנים שניסו‬ ‫טיפולים נפרדים ללא הצלחה‪ .‬מעניין לציין שתועלת הטיפול המשולב‬ ‫נצפתה גם לאחר שנה אצל מעשנים כבדים (יותר מ‪ 20-‬סיגריות‬ ‫ביום)‪ 28.‬בקרב מעשנים עם דיכאון שכבר מטופלים בבופרופיון אפשר‬ ‫לשקול תוספת ורניקלין לצורך תהליך הגמילה מעישון‪.‬‬

‫טיפולים לגמילה מעישון ודיכאון‬

‫טיפולים לגמילה מעישון והפרעות חרדה‬

‫כמה מחקרים על גמילה מעישון והפרעות מצב רוח בחרו‬ ‫להתמקד בשילוב של טיפול התנהגותי ותרופתי‪ .‬קיימות עדויות‬ ‫מחקריות לטיפול יעיל המשלב תחליפי ניקוטין כמו בופרופיון או‬ ‫ורנקלין עם תמיכה התנהגותית אצל מטופלים הסובלים מדיכאון‪.‬‬ ‫בופרופיון חוסם ספיגה חוזרת של דופמין ונוראדרנלין במוח ומוכר‬ ‫גם כתכשיר נוגד דיכאון‪ Chengappa .‬ואח' מצאו שתוספת‬ ‫בופרופיון לתכשיר חוסם ספיגה חוזרת של סרוטונין (‪ )SSRI‬אצל‬ ‫חולים עם דיכאון עשויה להביא לשיעורי גמילה גבוהים יותר‪ 24.‬נראה‬ ‫אפוא‪ ,‬שמעשנים הסובלים מדיכאון עשויים ליהנות מהשפעתו‬ ‫הכפולה של בופרופיון לגמילה מעישון וכנוגד דיכאון‪ .‬תחליפי‬ ‫ניקוטין מומלצים גם כן לתמיכה בנגמלים הסובלים מדיכאון‪.‬‬ ‫‪ Evins‬ואח' דיווחו שבופרופיון‪ ,‬תחליפי ניקוטין וטיפול קוגניטיבי‪-‬‬ ‫התנהגותי הביאו לשיעורי גמילה גבוהים (עד ‪ 56%‬לאחר ‪13‬‬ ‫שבועות) בקרב נגמלים עם דיכאון‪ ,‬כל עוד לא סבלו גם מחרדה‪25.‬‬

‫מטופלים הסובלים מהפרעות חרדה יתקשו להפסיק לעשן ללא‬ ‫תמיכה פרמקולוגית והתנהגותית‪ .‬ניקוטין עלול להחמיר תסמיני‬ ‫חרדה (אנקסיוגני)‪ .‬עם זאת‪ ,‬תסמיני גמילה מניקוטין עשויים לכלול‬ ‫ביטויי חרדה משמעותיים (התקפי פאניקה‪ ,‬חרדה כללית ועוד)‪.‬‬ ‫המחקרים המועטים בתחום הטיפול לגמילה מעישון והפרעות‬ ‫חרדה‪ ,‬כללו בעיקר מעשנים עם הפרעה פוסט‪-‬טראומטית‪,‬‬ ‫שהצביעו על חשיבות שילוב הטיפול התרופתי וההתנהגותי‬ ‫לגמילה מעישון במסגרת הטיפול הנפשי שקיבלו המעשנים‪30,29.‬‬ ‫הפרעה חרדה כשלעצמה אינה מונעת שילוב טיפול תרופתי‬ ‫לגמילה מעישון‪ .‬תחליפי ניקוטין עשויים למנוע תסמיני גמילה‬ ‫וכך גם ביטויי חרדה רלוונטיים‪ .‬ורניקלין ובופרופיון עשויים להועיל‬ ‫כטיפול בודד וכן כתוספת לתכשירים נוגדי חרדה (‪SSRI, SNRI,‬‬ ‫‪ )BZs‬שנוטלים מטופלים אלה‪ .‬גם במסגרת התערבות לגמילה‬ ‫מעישון מומלץ לעקוב אחר רמת החרדה ומצב הרוח בכל מפגש‬ ‫עם המטופל ולשקול התאמת מינון הטיפול על פי הצורך‪.‬‬

‫‪SR‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪32‬‬

‫מניעת עישון וגמילה‬ ‫יכולת לשפר תפקודים קוגניטיביים אצל הסובלים מסכיזופרניה‬ ‫והשפעה זו מתווכת על ידי עוררות הרצפטור‬ ‫על כך גם מתבססת תיאוריית ה"טיפול העצמי" שגורסת שחולי‬ ‫סכיזופרניה מעשנים לצורך שיפור קוגניטיבי‪ ,‬הפחתת תסמיני‬ ‫המחלה (השליליים בעיקר)‪ ,‬השפעה נוגדת דיכאון והפחתת‬ ‫תופעות לוואי תנועתיות לתכשירים אנטי‪-‬פסיכוטיים‪ .‬תיאוריה‬ ‫אחרת תומכת ב"רגישות יתר להתמכרויות" או בכך שמסלולי‬ ‫הדופמין במוח המשובשים מלכתחילה תורמים להתפתחות‬ ‫תסמינים פסיכוטיים וגם לתחילת שימוש והתמכרות לחומרים‪9.‬‬ ‫מחקרים רבים מצביעים על הקשר שבין עישון טבק לדיכאון‪.‬‬ ‫‪ Mineur‬ואח' הראו למשל שלתרכובות ניקוטין השפעה יעילה‬ ‫כנוגדי דיכאון‪ 10.‬מחקר אחר בקרב הסובלים מדיכאון ולא מעשנים‬ ‫עשה שימוש במדבקות ניקוטין ומצא שיפור במדד הדיכאון בתוך‬ ‫‪ 3-2‬ימים‪ 11 .‬עוד נמצא שמקאמילמין‪ ,‬אנטגוניסט לרצפטור‬ ‫הניקוטיני‪ ,‬הביא לשיפור במדדי הדיכאון בקרב חולי דיכאון כרוניים‬ ‫לעומת פלצבו‪ .‬ממצא זה מרמז על מעורבות מנגנון ניקוטיני‪-‬‬ ‫כולינרגי בהתהוותו של דיכאון‪ 12.‬תרכובות אחרות בעשן הסיגריות‬ ‫(בעלות מבנה ארומטי‪-‬פוליציקלי) התבררו כבעלות יכולת לעכב‬ ‫את פעילות האנזים מונו‪-‬אמין‪-‬אוקסידאז ( ‪ ,)MAO‬בדומה‬ ‫לפעילות תכשירים נוגדי דיכאון‪ ,‬וכך עשויות לתרום לתחושת‬ ‫הריפוי העצמי של מעשנים הסובלים מדיכאון‪5.‬‬ ‫לאצטיל‪-‬כולין‪8 .‬‬

‫הערכה קלינית של מידת ההתמכרות לניקוטין‬ ‫בקרב מעשנים בעלי הפרעות נפשיות‬ ‫הערכה של אופן השימוש בטבק‪ ,‬הצריכה‪ ,‬ההשתוקקות לו‬ ‫ותסמיני הגמילה מניקוטין‪ ,‬חשובים אצל מטופלים הסובלים‬ ‫מהפרעות נפשיות בדומה לאוכלוסייה הכללית‪ .‬הדרך הנפוצה‬ ‫לשימוש בטבק היא עישון סיגריות‪ 2,1.‬לאחר בירור כמות העישון‬ ‫ומשכו‪ ,‬חשובה הערכה של מידת ההתמכרות לניקוטין‪ .‬הסולם‬ ‫הנפוץ להערכת תסמיני התמכרות לניקוטין הוא הסולם ע"ש‬ ‫פרגסטרום (‪ .)FTND‬סולם זה מכיל ‪ 6‬שאלות‪ ,‬כשהמובילות הן‬ ‫מספר הסיגריות ביום (יותר מ‪ - 20-‬התמכרות קשה)‪ ,‬והזמן‬ ‫החולף עד לעישון הסיגריה הראשונה מרגע ההשכמה (פחות‬ ‫מ‪ 5-‬דקות ‪ -‬התמכרות קשה)‪ .‬סולם זה נמצא מהימן ותקף גם‬ ‫בקרב מעשנים הסובלים מסכיזופרניה‪ ,‬דיכאון והפרעה פוסט‪-‬‬ ‫טראומטית‪ 13 .‬על מנת להציע תוכנית טיפול מתאימה‪ ,‬חשוב‬ ‫לברר את רמת הנכונות והמוכנות להפסקת עישון או הפחתת‬ ‫עישון (לקראת הפסקת עישון‪ ,‬למשל)‪ ,‬כולל השימוש במגוון‬ ‫הטיפולים לגמילה‪ .‬מומלץ לברר את רמת התפקוד הכללי של‬ ‫המטופל‪ ,‬מצב רוחו הנוכחי‪ ,‬להתרשם מרמת התובנה והסיכון וכן‬ ‫מן התמיכה סביבו (בני משפחה‪ ,‬חברים‪ ,‬מקום העבודה וכיוצא‬ ‫באלה) ומניסיונות קודמים לגמילה מעישון כולל טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫המלצות ארגון הבריאות העולמי‪ ,‬משרד הבריאות האמריקאי‬ ‫ומשרד הבריאות הקנדי בנוגע להערכת עישון בקרב חולי נפש הן‪14:‬‬ ‫‪ .1‬על הצוות הרפואי לאתר מטופלים בעלי הפרעות נפשיות אשר‬ ‫מעשנים טבק‪.‬‬ ‫‪ .2‬על הצוות הרפואי להציע ייעוץ וטיפול תרופתי לאנשים בעלי‬ ‫הפרעות נפשיות לצורך סיוע בגמילה מעישון‪.‬‬ ‫‪31‬‬

‫‪ .3‬על הצוות הרפואי לעקוב אחר מצבם הנפשי והפיזי של‬ ‫המטופלים בעודם מפחיתים עישון או מפסיקים לעשן לחלוטין‪ .‬יש‬ ‫להתאים את מינון הטיפול התרופתי בעת הצורך‪.‬‬

‫אפשרויות הטיפול לגמילה מעישון בקרב‬ ‫הסובלים מהפרעות נפשיות (ראו טבלה ‪)1‬‬ ‫הטיפולים לגמילה מעישון בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות‬ ‫אינם שונים במהותם מהטיפולים המוצעים לאוכלוסייה הכללית‪,‬‬ ‫כפי שהומלץ בקווים המנחים שפורסמו על ידי שירותי הבריאות‬ ‫השונים בישראל‪ ,‬המתבססים גם על הנחיות משרד הבריאות‬ ‫האמריקאי‪ 15 .‬החברה האמריקאית לפסיכיאטריה הדגישה‬ ‫בעקרונות המנחים שפרסמה‪ ,‬שמטרת הטיפול לגמילה מעישון‬ ‫צריכה לכלול העלאת הנכונות של המטופל לשינוי תוך תמיכה‬ ‫בו ללמוד‪ ,‬לתרגל ולהפנים התנהגויות חדשות שימנעו את‬ ‫הישנות העישון‪ 16 .‬מחקרים שבדקו עישון והתמכרויות לטבק‬ ‫בליווי הפרעות נפשיות הדגישו גם כן את החשיבות שבהעלאת‬ ‫נכונות המטופל לגמילה תוך תמיכה בניסיונות הפסקה העישון‪,‬‬ ‫שימוש נרחב בהתערבויות התנהגותיות שיתאמו את יכולותיו‬ ‫של המטופל‪ ,‬מתן מידע נרחב במיוחד על נזקי העישון ויתרונות‬ ‫הגמילה והתאמת טיפול משולב‪ ,‬תרופתי והתנהגותי‪ ,‬מבוסס‬ ‫מחקר מדעי‪17.‬‬ ‫הטיפולים התרופתיים המומלצים לגמילה מעישון גם בקרב‬ ‫הסובלים מהפרעות נפשיות הם תחליפי ניקוטין‪ ,‬ורניקלין‬ ‫(צ'מפיקס) ובופרופיון (זיבן)‪ .‬מעת הכללתם של ורניקלין ובופרופיון‬ ‫בעשור האחרון‪ ,‬התקבלו דיווחים ממסגרות טיפול עצמאיות על‬ ‫תופעות לוואי משמעותיות כגון החמרת תסמיני דיכאון ופגיעות‬ ‫עצמיות‪ ,‬חלקן קטלניות‪ .‬אלה הביאו לאזהרת בטיחות מטעם‬ ‫הרשויות‪ ,‬משרד הבריאות בכללן‪ ,‬לגבי הטיפול בתכשירים אלה‪,‬‬ ‫בדומה לאזהרות הקיימות לגבי כל התכשירים נוגדי הדיכאון‪15.‬‬ ‫אולם‪ ,‬באחרונה התפרסמו מחקרים מבוקרים שהצביעו על‬ ‫פרופיל בטיחות גבוה לתכשירים אלה‪ Thomas KH .‬ואח'‪,‬‬ ‫עקבו אחר ‪ 119,546‬מבוגרים שטופלו על ידי תכשירים לגמילה‬ ‫מעישון בשנים ‪ .2011-2006‬הם אספו נתונים לגבי ההזדקקות‬ ‫לטיפול בדיכאון חדש או מוחמר ואירועים של פגיעה עצמית‪,‬‬ ‫קטלנית ולא קטלנית‪ ,‬בטווח של ‪ 3‬חודשים לאחר תחילת הטיפול‬ ‫בתחליפי ניקוטין‪ ,‬ורנקלין או בופרופיון‪ .‬ניתוח סיכונים בוצע‬ ‫בשלוש דרכים חשבוניות מקבילות‪ .‬החוקרים דיווחו שלא נמצא‬ ‫סיכון מוגבר להופעת תסמיני דיכאון או פגיעות עצמיות מכל סוג‬ ‫בעת טיפול בוורנקלין או בבופרופיון בהשוואה לטיפול בתחליפי‬ ‫ניקוטין‪ 18.‬החוקרים ממליצים‪ ,‬אפוא‪ ,‬לשקול את תועלת הטיפול‬ ‫התרופתי לגמילה מעישון‪ ,‬התוויות הנגד (בופרופיון ופרכוסים‪,‬‬ ‫למשל) ותופעות הלוואי שמרביתן נסבלות על ידי המטופלים ואינן‬ ‫מסכנות את מצבם הנפשי וחייהם‪ ,‬אל מול הנזקים הקטלניים של‬ ‫העישון‪.‬‬

‫טיפולים לגמילה מעישון וסכיזופרניה‬ ‫שילוב טיפולים התנהגותיים ותרופתיים עשוי להביא לתוצאות‬ ‫הטובות ביותר בגמילה מעישון אצל הסובלים מסכיזופרניה‪.‬‬ ‫‪ George‬ואח' השוו באופן סמוי ומבוקר כמה שיטות התנהגויות‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬ ‫עמית רותם‬

‫המרפאה לטיפול בהתמכרות לניקוטין‪,‬‬ ‫המרכז להתמכרויות ובריאות הנפש‪,‬‬ ‫אוניברסיטת טורונטו‪ ,‬קנדה ומכבי‬ ‫שירותי בריאות‪ ,‬מחוז הדרום‬

‫הקדמה‬ ‫למרות מגמת הירידה בשיעורי עישון הטבק בעולם המערבי‬ ‫וישראל בכלל‪ ,‬אחוז המעשנים בקרב מטופלים עם הפרעות‬ ‫נפשיות עודנו גבוה ביחס לאוכלוסייה הכללית‪ .‬עישון טבק הוא‬ ‫הגורם המוביל לתחלואה ולתמותה בקרב מטופלים הסובלים‬ ‫מהפרעות נפשיות‪ .‬בספרות המדעית מדווח על הרצון והיכולת‬ ‫של חולי סכיזופרניה והפרעות נפשיות אחרות להיגמל מעישון‬ ‫סיגריות‪ .‬הטיפול לגמילה מעישון התפתח אמנם באופן משמעותי‬ ‫ב‪ 20-‬השנים האחרונות גם בקרב בעלי הפרעות נפשיות‪ ,‬אולם‬ ‫עדיין שיעורי הגמילה נמוכים מאוד מן המצופה ובהשוואה‬ ‫לאוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫במאמר זה אסקור טיפולים שונים לגמילה מעישון בקרב מעשנים‬ ‫הסובלים מהפרעות נפשיות‪ .‬יפורטו עקרונות להערכה יעילה של‬ ‫המעשנים וכן אפשרויות לטיפול יעיל‪ .‬אדון בטיפולים התנהגותיים‬ ‫ותרופתיים; טיפולי הקו הראשון לגמילה מעישון ‪ -‬תחליפי ניקוטין‪,‬‬ ‫ורניקלין‪ ,‬בופרופיון וכן טיפולים ושילובי תרופות שנמצאים בשלבי‬ ‫מחקר‪ .‬תפירת הטיפול התרופתי לגמילה מעישון עבור מעשן‬ ‫עם הפרעה פסיכיאטרית יכולה להיות מאתגרת ודורשת חשיבה‬ ‫קלינית‪ .‬במסגרת השיקולים הרפואיים מומלץ לקחת בחשבון את‬ ‫הסיכון הגבוה למטופל שכתוצאה מהמשך עישון הטבק‪ ,‬סיכון‬ ‫הגדול בעשרות מונים לעומת הסיכון שבכל התערבות לגמילה‬ ‫מעישון‪ .‬כמו כן‪ ,‬רבים המעשנים שרואים בהפחתת כמות העישון‬ ‫כמטרה מובהקת‪ .‬גם אם הפסקת עישון מוחלטת אינה נידונה‬ ‫בהווה‪ ,‬יש לעודד תוכנית מוסדרת להפחתת עישון שתכלול טיפול‬ ‫תרופתי ותמיכה התנהגותית במטרה למזער את נזקי הבריאות‪.‬‬ ‫אם תצליח‪ ,‬תוכנית כזו עשויה לתרום לתחושת מסוגלות עצמית‬ ‫גבוהה וביטחון בתהליך ובהמשך תאפשר להתקדם לתוכנית‬ ‫גמילה מלאה מעישון‪.‬‬

‫הקשר המספרי בין עישון להפרעות נפשיות‬ ‫מעשנים הסובלים מהפרעות נפשיות צורכים כשליש מהסיגריות‬ ‫הנמכרות בעולם המערבי והם בעלי שיעור גבוה של התמכרות‬ ‫לניקוטין לעומת האוכלוסייה הכללית‪ 1.‬שיעור המעשנים בקרב‬ ‫בעלי הפרעות נפשיות גדול פי ‪ 4-2‬לעומת שיעורי העישון‬ ‫באוכלוסייה הכללית‪ McClave .‬ואח' למשל‪ ,‬מצאו בקרב ‪23,393‬‬ ‫מבוגרים עם הפרעה נפשית מאובחנת לאורך חייהם‪ ,‬שיעורי עישון‬ ‫של ‪( 34.3%‬בחולים עם פוביות)‪ ,‬עד ‪( 59.1%‬בחולי סכיזופרניה)‪,‬‬

‫לעומת ‪ 18%‬בקרב מבוגרים בעלי מאפייני מדגם דומים אך ללא‬ ‫הפרעה נפשית‪2.‬‬ ‫מעשנים בעלי הפרעות נפשיות מנסים להפסיק לעשן בשיעור‬ ‫דומה למעשנים ללא הפרעות נפשיות‪ ,‬אולם שיעורי ההצלחה‬ ‫שלהם נמוכים‪ .‬במסגרת מחקר אוכלוסייה שכלל ‪4,411‬‬ ‫משתתפים‪ Lasser ,‬ואח' דיווחו על שיעורי גמילה של ‪42.5%‬‬ ‫בקרב מעשנים ללא הפרעות נפשיות‪ ,‬לעומת שיעורי גמילה‬ ‫נמוכים יותר שנמצאו אצל מעשנים עם חרדה חברתית (‪,)33.4%‬‬ ‫הפרעות התנהגות (‪ ,)27.8%‬הפרעה פוסט‪-‬טראומטית (‪,)28.4%‬‬ ‫הפרעת חרדה כללית (‪ )32.7%‬והפרעת שימוש בחומרים אחרים‬ ‫(‪3.)32.1%‬‬ ‫בקרב מעשנים עם הפרעות נפשיות שיעורי העישון הגבוהים‬ ‫ביותר ‪ 90%-70% -‬נמדדו עד כה בקרב חולי סכיזופרניה והפרעות‬ ‫של שימוש בסמים אחרים‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניכר שחולי סכיזופרניה או‬ ‫הסובלים מדיכאון מעשנים יותר סיגריות ביום‪ ,‬ממצים יותר‬ ‫ניקוטין מכל סיגריה ופיתחו תסמיני תלות קשים יותר בהשוואה‬ ‫למעשנים ללא הפרעות אלה‪4.‬‬

‫מנגנונים פיזיולוגיים של עישון טבק ותחלואה‬ ‫נפשית‬ ‫מבין מרכיבי הטבק‪ ,‬ניקוטין הוא הרעלן העיקרי למערכת העצבים‬ ‫ובעל תכונות פסיכו‪-‬אקטיביות‪ ,‬שכוללות הפחתת חרדה‪,‬‬ ‫עלייה במצב הרוח‪ ,‬הפחתת תיאבון‪ ,‬שיפור טווח הקשב ויכולות‬ ‫קוגניטיביות אחרות‪ 5.‬לאחר חדירתו למוח‪ ,‬נקשר הניקוטין לקולטן‬ ‫הניקוטיני לאצטיל‪-‬כולין‪ ,‬גורם לקיטוביות (דה‪-‬פולריזציה) פרה‪-‬‬ ‫ופוסט‪-‬סינפטית של קצות העצבים ולשפעול ישיר ועקיף של‬ ‫תעלות סידן במוח‪ .‬נוירוטרנסמיטורים אחדים נכנסים לפעולה‬ ‫לאחר שפעול תעלות סידן אלה‪ :‬הבולט שבהם‪ ,‬דופמין‪ ,‬משפיע‬ ‫בעיקר על המערכת המזו‪-‬לימבית‪ .‬אצטיל‪-‬כולין‪ ,‬פפטידים‬ ‫אופייטים אנדוגנים ( ‪ ,)EOPs‬חומצה גאמא‪-‬אמינו‪-‬בוטירית‬ ‫( ‪ ,)GABA‬גלוטמאט‪ ,‬נור‪-‬אפינפרין וסרוטונין‪ ,‬כל אלה ידועים‬ ‫כמעורבים גם בהתהוותם של מחלות הנפש ובהימשכותן‪6.‬‬ ‫לניקוטין עשויות להיות השפעות אחרות בקרב מעשנים בעלי‬ ‫הפרעות נפשיות בהשוואה למעשנים ללא הפרעות אלה‪ .‬מחקרים‬ ‫אחדים הצביעו על חסרים נוירו‪-‬קוגניטיביים אצל חולי סכיזופרניה‪,‬‬ ‫שהתבטאו בצורה קלה יותר בקרב מעשנים לעומת חולים‬ ‫שאינם מעשנים‪ 7.‬נראה שלניקוטין המגיע מעישון סיגריות‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪30‬‬

Help them Be an

- smoker

ĝģĕĠĚÄĢ

ĦđČĕĤčĐ Ęĝč ęĥĤĚ ĦĠđĤĦ 1,2,3

ěđĥĕĞĚ ĐĘĕĚĎĘ ďēđĕĚč ĐēĦđĠĥ ĤĦđĕč ĐĘĕĞĕĐ ęĥĤĚĐ ĦĠđĤĦ 4.ĐēĘĢĐ

59.4% ĐčĕĜĚ ęĕĥďđē 3 ĖĥĚč ĘđĠĕĔč ĐďĚĦĐ ěĕĔđģĕĜĘ ĦĕĎđĘđĕĒĕĠ ĦđĤėĚĦĐ Ęĥ čđĘĕĥĚ ĞčđĜ ěđĥĕĞĚ ĐĘĕĚĎč ďĕĚĦĐĘđ ĘĚĎĕĐĘ ĕĥđģĐ 1.ĕĦĠđĤĦđ ĕĦđĎĐĜĦĐ ĘđĠĕĔ Ęĥ čđĘĕĥ ČđĐ ĤĦđĕč ĘĕĞĕĐ ĘđĠĕĔĐ 5.ěđĥĕĞĘ ĦĕĦđĎĐĜĦĐ ĦđĤėĚĦĐđ

.ĐĜĥ ĤēČĘ ęĕĜĥĞĚ ČĘ đĤČĥĜ ĝģĕĠĚ'Ģč ĕĦĠđĤĦ ĘđĠĕĔ ęĞ ĐĜďĝ đčĘĕĥĥ ęĕĘĠđĔĚĐĚ 56.3%

ĐĘđĞĠ ěđĜĎĜĚ 7.ěĕĔđģĕĜ

Ĥđĥĕģ ĦĞĜđĚđ ěĔĘđģĘ ĦĤĥģĜ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĔĝĕĜđĎĔĜČ

ĦďďđĞĚđ ěĔĘđģĘ ĦĤĥģĜ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĕģĘē ĔĝĕĜđĎČ 7.ěĕĚĠđď ĦĥĤĠĐ ĕģĘē ěĠđČč

ĦČ ĦĤčđĥđ ěđĥĕĞĚ ĐČĜĐĐ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĐČĢđĦ 8,9.ĘđĚĎĦĘ ěđĥĕĞ ěĕč ĤĥģĐ

ĦČđ ěĥĞĘ ğēďĐ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĝģĕĠĚ'Ģ :ĐČĢđĦ 2,7,8.ěĕĔđģĕĜč ĤđĝēĚ ěĚĒč ĐĘĕĚĎĐ ĕĜĕĚĝĦ

1. NHS Stop Smoking Services and monitoring guidance 2010/11 2. Gonzales D et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized 3. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4. J. Taylor Hays et al .Adherence to treatment for tobacco dependence: Association with smoking abstinence and predictors of adherence, Nicotine & Tobacco Research 2010; 12 (6): 574–581 5. Jarvis MJ. Why people smoke.BMJ 2004; 328: 277-279 6. Grassi MC et al. Effectiveness of varenicline for smoking cessation: A 1-year follow up study. Journal of Substance Abuse Treatment 2011; 41(1): 64-70 7. Coe JW et al. Varenicline: an α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005;48:3474-3477. 8. Jorenby DE et al. Efcacy of varenicline , an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:56-63. 9. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract 2006; 60: 571-576 10. Hajek P. et al Varenicline in prevention of relapse to smoking: effect of quit pattern on response to extended treatment, Addiction, 2009 104, 1597–1602 11. Champix (Varenicline) Prescribing Information & Patient Information, as approved by the Israeli Ministry of Health, December 2011. Indication: Champix is indicated as an aid to smoking cessation treatment for adults over 18 years of age. Contraindication: Hypersensitivity to varenicline or excipients.

:ĦĕēĠĐĘ ĤĥĠČĚ ĝģĕĠĚ'Ģ Ęĥ ěđĜĎĜĚĐ 10

ěđĥĕĞĘ ĐĤĒē

ěđĥĕĞĚ ĐČĜĐ

ěĥĞĘ ğēď

ĐĘĕĚĎ ĕĜĕĚĝĦ

?ĘĚĎĕĐĘ ĦĤĒđĞ ĐĠđĤĦĐ ďĢĕė 2

.ĐĕĤĎĕĝĐ ĘĞ ĦďĚĦĚ ĐčĥēĚ ČĘĘ ,ěđĥĕĞĘ ęĕĤđĥģĐ ęĕĘĎĤĐ ĕđĜĕĥč ďģĚĦĐĘ ĤĥĠČĚ - ěĥĞĘ ğēďĐ ĦĦēĠĐ .1 2

.ęđĕĐ Ĥďĝ ĘĞ ĐĤĕĚĥ ĖĥĚĐ ĤĥĠČĚđ ĐĘĕĚĎĐ ĖĕĘĐĦ ĘĞ ĘģĚ - ĐĘĕĚĎĐ ĕĜĕĚĝĦ ęđĢĚĢ .2 2

.ĞčģĕĜĥ ęđĕč ěđĥĕĞ ĦģĝĠĐ ĤĥĠČĘ Ėėčđ ĦđĕĔĚđĔđČĐ ĦđĕĤĎĕĝĐ ĦđĚėč ĦĕēĠĐĘ ĦĤĥĠČĚ À ěđĥĕĞĚ ĐČĜĐĐ ĦĜĔģĐ .3 10

.ęĕĥďđē 6 ďĞ ĘđĠĕĔĐ ĦČ ĖĕĥĚĐĘ ěĦĕĜ ,ěĥĞĘ ĤđĒēĘ ěđėĕĝĐ ĦČ ĐĦĕēĠĚ - ěđĥĕĞĘ ĐĤĒē ĦĞĕĜĚ .4

:ĐĘĕĔĜ ĦđĕēĜĐ 11.ĐČĘĚ

ęĕĚ ĝđė ĦđĦĥĘđ ĘėđČĐ ĤēČĘ ĝģĕĠĚ'Ģ ĘđĔĕĘ ĥĕ

:Ħđēĕėĥ ĕČđđĘ ĦđĞĠđĦ 11.(ęĕĤđĤč) ęĕďē ĦđĚđĘē ,ĐĜĕĥ ĦđĞĤĠĐ ,ĦđČģĐ ,ěĔčč ęĕĒĎ ,ĦđĤĕĢĞ ,ĦđĘĕēč 11:ĦďēđĕĚ

ĦđĝēĕĕĦĐ ĦđčĕĕēĚĐ ĦđĞĠđĦ

,čĘ ĦđģĕĠď ,ęĕĕĦĠĥč đČ ěđĥĘč ,ęĕĜĠč ĦđēĠĜĦĐ ,ĦģĢč ,ďĤĎ ,ĐēĕĤĠ ,(ęĕĜđĥĚ ĦđĚđĘē ,ĐĜĕĥ ĕďđďĜ :ěđĎė) ĐĜĕĥ ĦđĞĤĠĐ đČ ĦėĥđĚĚ ĐĘĕēč :Đčĕĥēč đČ ĦđĎĐĜĦĐč ęĕĕđĜĕĥ ,ēđĤĐ čĢĚč ĦđĞĤĠĐ ,ĦđĕĜďčđČ ĦđčĥēĚđ ěđČėĕď ,ĐďĤē .ĘđĠĕĔĐ ĦČ ģĕĝĠĐĘ ĥĕ :ęď ġēĘ ĤĦĕ ,čĘĐ čĢģč ĦđĞĤĠĐ .ĘđĠĕĔĐ ĦČ ďĕĕĚ ģĕĝĠĐĘ ĥĕ

ĐēĘĢĐĐ ďđĝ ČĕĐ ĐďĚĦĐ .ęĕĥďđē 3-6 ĖĥĚĘ ČđĐ ĝģĕĠĚĢč ĘđĠĕĔĐ 10.ĦđďĕĞĚĚ ĞĜĚĕĐĘ ĦĜĚ ĘĞ ĘđĠĕĔč ďĕĚĦĐĘ čđĥē 11

09-9700501 :ĝģĠ , 09-9700500 :ÄĘĔ .ēđĦĕĠ ĐĕĘĢĤĐ ,9 ĤģĜĥ 'ēĤ ĚÂĞč ĘČĤĥĕ ĐģĕĔčĢĚĤĠ ĤĒĕĕĠ

ěĥĞĘ ģĕĝĠĐĘ ēėĐ There are also reports of patients experiencing drowsiness that affected their ability to drive or operate machinery. Healthcare professionals should monitor patients taking Champix for behavior and mood changes. Patients taking this product should report behavior or mood changes to their doctor and use caution when driving or operating machinery until they know how quitting smoking with Champix may affect them. There have been postmarketing reports of potentially life-threatening hypersensitivity reactions, such as angioedema. and of rare but severe cutaneous reactions, including Stevens-Johnson Syndrome and Erythema Multiforme. In a trial of patients with stable cardiovascular disease, more types and a greater number of cardiovascular events were reported compared to premarketing studies. Adverse events in the trial of COPD patients were similar to those observed in premarketing studies.

Precautions & Warnings: Physiological change resulting from smoking cessation, with or without treatment of Champix may alter the pharmacology of some drugs, for which dose adjustment may be needed (e.g. Theophylline, Warfarin, Insulin). For patients with severe renal impairment, the recommended starting dose is 0.5 mg once daily and the maximum dose should not exceed 0.5 mg twice daily. Champix is pregnancy category C. Adverse reaction: The most common adverse events associated with Champix were: nausea, sleep disturbances, constipation, atulence and vomiting. Serious neuropsychiatric events including, but not limited to depression, suicidal ideation, suicide attempt and completed suicide have been reported in patients taking CHAMPIX. Some reported cases may have been complicated by the symptoms of nicotine withdrawal in patients who stopped smoking. Depressed mood may be a symptom of nicotine withdrawal. Depression, rarely including suicidal ideation, has been reported in smokers undergoing a smoking cessation attempt without medication. However, some of these symptoms have occurred in patients taking CHAMPIX who continued to smoke. All patients being treated with CHAMPIX should be observed for neuropsychiatric symptoms including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, and suicide related events, including ideation, behavior, and attempted suicide. These symptoms, as well as worsening of pre-existing psychiatric illness and completed suicide have been reported in some patients attempting to quit smoking while taking CHAMPIX in the post-marketing experience. When symptoms were reported, most were during CHAMPIX treatment, but some were following discontinuation of CHAMPIX therapy. These events have occurred in patients with and without pre-existing psychiatric disease. Patients with serious psychiatric illness such as schizophrenia, bipolar disorder, and major depressive disorder did not participate in the pre-marketing studies of CHAMPIX and the safety and efcacy of CHAMPIX in such patients has not been established. Advise patients and caregivers that the patient should stop taking CHAMPIX and contact a healthcare provider immediately if agitation, hostility, depressed mood, or changes in behavior or thinking that are not typical for the patient are observed, or if the patient develops suicidal ideation or suicidal behavior. In many post-marketing cases, resolution of symptoms after discontinuation of CHAMPIX was reported, although in some cases the symptoms persisted; therefore, ongoing monitoring and supportive care should be provided until symptoms resolve. The risks of CHAMPIX should be weighed against the benets of its use. CHAMPIX has been demonstrated to increase the likelihood of abstinence from smoking for as long as one year compared to treatment with placebo. The health benets of quitting smoking are immediate and substantial.

‫רשום בישראל‬

Synthroid. Provide a precise dose of LT4 when the thyroid can’t. Choose Synthroid: SynThroid is the number one prescribed levothyroxine brand¹ SynThroid has been helping patients in Canada & USA for over 50 years² SynThroid meets the revised FdA potency specifications for all levothyroxine sodium products³ Available in 2 tablet doses 50 and 100 mcg indiCation: SynThroid -Levothyroxine sodium is used for the following indications: hypothyroidism, Pituitary TSh Suppression ContraindiCationS: Levothyroxine is contraindicated in patients with untreated subclinical (suppressed serum TSh level with normal T3 and T4 levels) or overt thyrotoxicosis of any etiology and in patients with acute myocardial infarction. Levothyroxine is contraindicated in patients with uncorrected adrenal insufficiency since thyroid hormones may precipitate an acute adrenal crisis by increasing the metabolic clearance of glucocorticoids (see PrECAUTionS). SynThroid is contraindicated in patients with hypersensitivity to any of the inactive ingredients in SynThroid tablets. 1. iMS Monthly Prescription Volume, August 1, 2003 through november 1, 2010 2. data on file. Abbott Laboratories, Limited. 3. Questions and answers on levothyroxine sodium products. US Food and drug Administration Web site: www.fda.gov/drugs/drugSafety/PostmarketdrugSafetyinformationforPatientsandProviders/ucm161266.htm. Accessed July 8, 2009. For more information please see full prescribing information. Abbott Medical Laboratories LTd, Atidim Science Park Bldg.4, PoB 58099, Tel Aviv 61580 TEL 03-7691000 FAX 03-7691012

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטאופורוזיס‬ ‫בדיקות אלו יקרות מאוד‪ ,‬ומתוכן רק בדיקת ‪ Afirma‬זמינה‬ ‫בישראל‪ ,‬במרכזים בודדים‪ .‬קיימת מחלוקת בין מומחים עד‬ ‫כמה בדיקה זו שווה את מחירה (‪ 3,500‬דולר)‪ ,‬ומה תהיה מידת‬ ‫דיוקה בהקשר הישראלי מאחר שהנתונים הקיימים מקורם‬ ‫בארצות הברית שבה מבוצעים יותר ניתוחים לקשריות חשודות‪,‬‬ ‫ושם הבדיקה מנעה כ‪ 50%-‬מהניתוחים המיותרים‪ 5.‬אין ספק‬ ‫שבדיקות מולקולריות ייכנסו בעשור הקרוב לשימוש קליני שוטף‪,‬‬ ‫יאפשרו להבדיל בצורה טובה בין קשרים שפירים לממאירים‪ ,‬ואף‬ ‫יספקו מידע פרוגנוסטי שיכוון את הטיפול בהמשך‪.‬‬

‫קשריות המאובחנות ב‪PET/CT-‬‬ ‫קשריות המאובחנות עקב קליטה נקודתית בבלוטת התריס‬ ‫דורשות התייחסות מיוחדת עקב סיכון גבוה לממאירות של‬ ‫כ‪ 6.30%-‬לכן יש להתייחס לבירור קשריות אלו ביתר תשומת‬ ‫לב ולשלוח לניקור‪ ,‬ואם הוא ממאיר או חשוד לממאירות לשלוח‬ ‫לניתוח‪ .‬עם זאת‪ ,‬חולים רבים המופנים ל‪ PET/CT -‬סובלים‬ ‫ממחלת סרטן מסכנת חיים או נמצאים בעיצומו של טיפול‬ ‫כימותרפי‪ .‬במקרים אלו אנו נוהגים להמתין עם ההפניה לניקור‬ ‫עד השלמת הטיפול הכימי או עד שמצבו הרפואי של המטופל‬ ‫מתבהר‪ .‬נתקלתי לאחרונה בשני מקרים של חולים עם סרטן‬ ‫ריאה גרורתי וסרטן שד גרורתי‪ ,‬שבהם במהלך הטיפולים הכימיים‪,‬‬ ‫אובחן סרטן בלוטת התריס‪ .‬מעבר למצוקה הנפשית המתווספת‬ ‫למצבם הקשה גם כך‪ ,‬אין לאבחנה זו משמעות טיפולית מיידית‪,‬‬ ‫‪Bethesda category‬‬

‫קבוצה ‪)I( 1‬‬ ‫קבוצה ‪)II( 2‬‬ ‫קבוצה ‪)III( 3‬‬ ‫קבוצה ‪)IV( 4‬‬ ‫קבוצה ‪)V( 5‬‬ ‫קבוצה ‪)VI( 6‬‬

‫מאחר שמקובל להמתין עם הניתוח של בלוטת התריס עד‬ ‫התייצבות מצבו הכללי של המטופל‪ .‬לכן‪ ,‬במקרים אלו יש להפעיל‬ ‫שיקול דעת ולשלוח לניקור רק כאשר מצב החולה יציב וצפויה‬ ‫תוחלת חיים ארוכה‪.‬‬

‫מעקב‬ ‫קשריות הנמצאות שפירות בניקור דורשות המשך מעקב עקב‬ ‫סיכון קטן אך לא זניח לממאירות‪ ,‬בעיקר בקשריות הגדולות‬ ‫מ‪ 4-‬ס"מ‪ .‬לפי הנחיות איגוד התירואיד האמריקאי מומלץ לבצע‬ ‫אולטרסאונד ‪ 18-6‬חודשים לאחר ה‪ FNA-‬על מנת לראות אם‬ ‫הקשרים יציבים או הולכים וגדלים‪ 7.‬במקרה שהקשרים יציבים‬ ‫אפשר לבצע אולטרסאונד אחד ל‪ 5-3-‬שנים‪ ,‬אולם אם יש גדילה‬ ‫(יותר מ‪ 20%-‬בשני ממדים) מומלץ לשלוח לניקור חוזר‪ .‬אם אנו‬ ‫עוקבים אחר קשריות קטנות שלא נוקרו עקב גודלן‪ ,‬מומלץ לבצע‬ ‫אולטרסאונד אחת לשנה בתחילה‪ ,‬ואם הקשריות יציבות ‪ -‬כל‬ ‫שנתיים‪-‬שלוש‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫קשריות בבלוטת התריס הן ממצא שכיח הדורש בירור על ידי‬ ‫רופאי משפחה‪ ,‬אנדוקרינולוגים ורופאי אא"ג‪ .‬הכרה של הגישה‬ ‫הטיפולית והחידושים בתחום חשובה לצורך שיתוף פעולה בין‬ ‫הרופאים המטפלים‪ ,‬ולצורך ביצוע בירור הולם לקשריות תוך‬ ‫הימנעות מבירור וטיפול עודף לממצאים בסיכון נמוך‪.‬‬

‫סיכון לממאירות‬ ‫תיאור‬ ‫‪4%-1%‬‬ ‫לא אבחנתי‬ ‫‪3%-0%‬‬ ‫שפיר‬ ‫נגע פוליקולרי או אטיפיה ‪15%-5%‬‬ ‫שטיבה לא ברור‬ ‫‪30%-15%‬‬ ‫גידול פולי קולרי‬ ‫‪75%-60%‬‬ ‫חשוד לממאירות‬ ‫‪98%-97%‬‬ ‫ממאיר‬

‫טיפול מומלץ‬ ‫חזרה על ניקור בהנחיית אולטרסאונד‬ ‫מעקב‬ ‫ניקור חוזר‪ .‬החלטה על טיפול בהתאם‬ ‫למאפייני הקשרית והחולה‬ ‫ניתוח אבחנתי ‪ -‬כריתת אונה‬ ‫הפניה לניתוח‬ ‫הפניה לניתוח‬

‫טבלה ‪Bethesda Classification :2‬‬

‫*קבוצות ‪ - 3,4,5‬חשודות לממאירות‬ ‫‪References‬‬ ‫‪5. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J,‬‬ ‫‪Friedman L, Kloos RT, Livolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward‬‬ ‫‪DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen BR 2012‬‬ ‫‪Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate‬‬ ‫‪Cytology. N Engl J Med 2012; 367:705-715 http://www.nejm.org/toc/‬‬ ‫‪nejm/367/8/‬‬ ‫‪6. Bertagna F, Treglia G, Piccardo A, Giovannini E, Bosio G, Biasiotto G, Bahij‬‬ ‫‪el K, Maroldi R, Giubbini R 2013 F18-FDG-PET/CT thyroid incidentalomas:‬‬ ‫‪a wide retrospective analysis in three Italian centres on the significance of‬‬ ‫‪focal uptake and SUV value. Endocrine 43:678-685‬‬ ‫‪7. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ,‬‬ ‫‪Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward‬‬ ‫‪DL, Tuttle RM 2009 Revised American Thyroid Association management‬‬ ‫‪guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid‬‬ ‫‪cancer. Thyroid 19:1167-1214‬‬

‫‪29‬‬

‫‪1. Fish SA, Langer JE, Mandel SJ 2008 Sonographic imaging of thyroid‬‬ ‫‪nodules and cervical lymph nodes. Endocrinol Metab Clin North Am‬‬ ‫‪37:401-417‬‬

‫‪2. Russ G, Royer B, Bigorgne C, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M, Leenhardt L‬‬ ‫‪2013 Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system‬‬ ‫‪on 4550 nodules with and without elastography. Eur J Endocrinol 168:649‬‬‫‪655‬‬

‫‪3. http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2011/ChernobylRadiation.‬‬ ‫‪4. Cibas ES, Ali SZ 2009 The Bethesda System For Reporting Thyroid‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫‪Cytopathology. Am J Clin Pathol 132:658-665‬‬

‫קשריות בבלוטת התריס ‪ -‬מדריך מעשי לבירור ומעקב‬

‫שלבי הבירור‬ ‫בדיקת ‪TSH‬‬

‫אולטרסאונד צוואר‬

‫‪FNA‬‬

‫מעקב‬

‫(במידת הצורך)‬

‫משמעות‬ ‫מטרת הבדיקה‬ ‫האם יש יתר פעילות של בלוטת בנוכחות יתר פעילות של הבלוטה ייתכן שמדובר באדנומה‬ ‫התריס? (‪ TSH‬נמוך)‬ ‫טוקסית‪ ,‬ואז לא נרצה לנקר אותה שכן הסיכון לממאירות נמוך‬ ‫ובניקור אנו עלולים לקבל תשובה חשודה לממאירות‪.‬‬ ‫נפנה למיפוי בלוטת התריס ולאנדוקרינולוג‪/‬ית‪.‬‬ ‫אפיון הקשריות בבלוטת התריס ובדיקת תסייע בהחלטה האם יש להפנות לניקור‪:‬‬ ‫גודל הקשרית ‪ -‬האם מעל ‪ 1‬ס"מ?‬ ‫הצוואר לבלוטות לימפה חשודות‬ ‫האם לקשרית יש מאפיינים חשודים לממאירות?‬ ‫האם יש בלוטות לימפה חשודות?‬ ‫לרוב נפנה לניקור קשריות גדולות מ‪ 1-‬ס"מ‪.‬‬ ‫האם הקשרית שפירה או סרטנית?‬ ‫תשובות אפשריות‪ :‬שפיר‪ ,‬סרטני‪ ,‬חשוד או לא אבחנתי‪.‬‬ ‫קשרית שפירה ‪ -‬אולטרסאונד מעקב לאחר ‪ 3-1‬שנים‬ ‫בהתאם לגודל ולמידת החשד‪.‬‬ ‫קשרית סרטנית ‪ -‬הפניה לאנדוקרינולוג ולמנתח ראש צוואר‬ ‫(לרוב רופאי אא"ג)‪.‬‬ ‫קשרית חשודה ‪ -‬הפניה לאנדוקרינולוג‪/‬ית להמשך בירור‪.‬‬ ‫לא אבחנתי ‪ -‬הפניה לניקור חוזר‪.‬‬ ‫מעקב אחר קשריות שנמצאו שפירות מומלץ לבצע אולטרסאונד ‪ 18-6‬חודשים לאחר הניקור‪ .‬אם‬ ‫הגודל יציב ‪ -‬מעקב כל ‪ 5-3‬שנים‪ .‬אם יש גדילה משמעותית‬ ‫בניקור‬ ‫יש לשלוח לניקור חוזר‪.‬‬

‫טבלה ‪ :1‬בירור קשרית בבלוטת התריס‬

‫לימפה שלמה‪ ,‬בשאלת גרורה של סרטן בלוטת התריס ניקור‬ ‫מחט ( ‪ )FNA‬הוא בדיקת הבחירה‪ .‬לאור זאת ההחלטה האם‬ ‫להתחיל עם ‪ FNA‬או ביופסיה פתוחה תלויה במידת החשד לכיוון‬ ‫המטולוגי או לכיוון ממאירות בלוטת התריס‪.‬‬

‫ניקור (‪)FNA‬‬ ‫ניקור של קשריות בבלוטת התריס הוא הכלי הטוב ביותר להבדלה‬ ‫בין קשרים שפירים לקשרים סרטניים (הנמצאים בכ‪5%-‬‬ ‫מהניקורים)‪ .‬עם זאת‪ ,‬מאחר שסרטן בלוטת התריס הוא לרוב‬ ‫גידול אטי שאפשר לטפל בו באופן מצוין‪ ,‬ההפניה לניקור אינה‬ ‫אוטומטית ומומלצת רק כאשר גודלו של הקשר משמעותי‬ ‫(מעל ‪ 1‬ס"מ)‪ ,‬זאת לאחר ששללנו פעילות יתר של הבלוטה‪,‬‬ ‫וכאשר תוחלת החיים של המטופל צפויה להיות ארוכה‪.‬‬ ‫שמירה על עקרונות אלו תביא לכך שנאבחן ונטפל בסרטנים‬ ‫משמעותיים העלולים לפגוע בבריאות המטופל‪ ,‬ונימנע מעודף‬ ‫טיפול בקשריות זעירות או בסרטנים קטנים בחולים בעלי תחלואת‬ ‫רקע קשה‪ .‬עם תחילת הבירור עלינו גם לברר האם יש למטופל‬ ‫גורמי סיכון לסרטן בלוטת התריס‪ ,‬הכוללים חשיפה לקרינה‬ ‫רדיואקטיבית (אסון צ'רנוביל‪ ,‬או קרינה חיצונית עקב גידול או‬ ‫גזזת)‪ ,‬או סיפור משפחתי של קרוב מדרגה ראשונה החולה בסרטן‬ ‫בלוטת התריס‪ .‬בישראל חיה אוכלוסייה משמעותית שנחשפה‬ ‫לקרינה לאחר אסון צ'רנוביל מרוסיה‪ ,‬בלרוס ואוקראינה‪ ,‬ולכן‬ ‫יש לשאול על חשיפה אפשרית כחלק מהבירור‪ .‬את מפת אזורי‬ ‫החשיפה תוכלו למצוא באתר ה‪ 3.NIH -‬חשוב לציין שחשיפה‬ ‫לקרינה רדיואקטיבית מעלה סיכון לסרטן בלוטת התריס בעיקר‬ ‫אם החשיפה הייתה בשנות הילדות‪ ,‬וכמעט אינה משפיעה‬ ‫על הסיכון של מבוגרים‪ .‬במקרים אלו הסיכון לסרטן גבוה יותר‪,‬‬ ‫ומומלץ לשלוח לניקור גם קשרים קטנים‪.‬‬ ‫כאשר שולחים מטופלים לניקור של הבלוטה‪ ,‬יש לדעת אילו‬

‫תשובות אנו צפויים לקבל‪ .‬התשובות מחולקות ל‪ 4-‬קטגוריות‬ ‫עיקריות‪ :‬ניקור שפיר (מרבית המקרים)‪ ,‬ממאיר (כ‪ ,)5%-‬חשוד‬ ‫לממאירות (‪ ,)15%-10%‬או לא אבחנתי (כ‪ .)5%-‬כאשר התשובה‬ ‫היא שפירה או ממאירה ברור לנו ולמטופל היכן אנו עומדים ומה‬ ‫צפוי בהמשך‪ .‬אולם קיימת קבוצה בעייתית של ‪15%-10%‬‬ ‫מהחולים שבהם מתקבלת תשובה "חשודה לממאירות"‪ ,‬אז‬ ‫הסיכון לממאירות היא כ‪ .30%-20%-‬במקרים אלו החולים‬ ‫נשלחים בדרך כלל לניתוח אשר לרוב נמצא כמיותר אם בפתולוגיה‬ ‫הקשרית שפירה‪ .‬על מנת להתמודד עם קבוצה בעייתית זו‪,‬‬ ‫פורסמה ב‪ 2009-‬קלסיפיקציה חדשה בשם ‪Bethesda‬‬ ‫‪ classification‬אשר ניסתה להגדיר בצורה ברורה יותר את דרגות‬ ‫החשד לממאירות (טבלה ‪ 4.)2‬בקלסיפיקציה זו חולקו הקשריות‬ ‫החשודות לממאירות ל‪ 3-‬קבוצות לפי אחוז הממאירות הצפויה‬ ‫בכל אחת מהן (קבוצות ‪ .)5,4,3‬כאשר החשד לממאירות גבוה‬ ‫יחסית (מעל ‪ )30%-15%‬מומלץ לשלוח את החולה לניתוח‬ ‫אבחנתי‪ ,‬אולם כאשר דרגת החשד נמוכה‪ ,‬סביב ‪15%-5%‬‬ ‫(‪ ,)Bethesda 3‬מומלץ להפעיל שיקול קליני ו‪/‬או לשלוח לניקור‬ ‫חוזר‪ .‬השימוש בקלסיפיקציה חדשה זו שיפרה את מיון החולים‬ ‫הנשלחים לניתוח אבחנתי‪ ,‬אולם גם כיום מטופלים רבים עוברים‬ ‫ניתוח מיותר עקב קשרית חשודה המתבררת לאחר הניתוח‬ ‫כשפירה‪.‬‬ ‫באחרונה פותחו שיטות חדשות לבירור קשריות חשודות בבלוטת‬ ‫התריס‪ ,‬המהוות פריצת דרך של ממש‪ .‬שתי שיטות הזמינות‬ ‫לשימוש קליני מתבססות על סמנים מולקולריים מהחומר הנשאב‬ ‫במהלך בדיקת ה‪ .FNA -‬בדיקות אלו מיושמות על קשריות‬ ‫חשודות לממאירות‪ ,‬וביכולתן לעשות אחד משניים ‪ -‬להראות‬ ‫שהקשרית הנבדקת היא שפירה וכך למנוע ניתוח מיותר (בדיקת‬ ‫‪ ,)Afirma‬או להראות שהקשרית ממאירה בהתבסס על מוטציות‬ ‫אופייניות לסרטן בלוטת התריס (בדיקת ‪.)Asuragen‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪28‬‬

‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬

‫קשריות בבלוטת התריס ‪ -‬מדריך מעשי לבירור ומעקב‬ ‫ד"ר איל רובינשטוק‬

‫המכון לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי ע"ש רבין‪ ,‬בית החולים‬ ‫בילינסון; הפקולטה לרפואה ע"ש‬ ‫סאקלר‪ ,‬אוניברסיטה תל אביב‬

‫גושים בבלוטת בתריס (קשריות‪ ,‬נודולים) הפכו בשנים האחרונות‬ ‫לממצא שכיח הדורש בירור ומעקב של הצוות הרפואי‪ ,‬ובעיקר‬ ‫של רופאי משפחה ואנדוקרינולוגים‪ .‬רופאי משפחה ותיקים יעידו‬ ‫שבעבר קשריות בבלוטת התריס היו ממצא יוצא דופן‪ ,‬אולם‬ ‫עקב השימוש הגובר באמצעי הדמיה כגון אולטרסאונד‪ ,‬דופלקס‬ ‫קרוטידים‪ CT ,‬צוואר ועוד‪ ,‬אנו מאבחנים יותר ויותר גושים‬ ‫שאינם ניתנים למישוש בבדיקה גופנית‪ .‬למעשה‪ ,‬הקשריות‬ ‫המאובחנות כיום הן רק קצה הקרחון שכן על פי מחקרים‬ ‫בינלאומיים אפשר למצוא קשריות בבלוטת התריס ב‪-15%-‬‬ ‫‪ 30%‬מהאוכלוסייה‪ .‬לאור זאת‪ ,‬האתגר הוא להבדיל בין גושים‬ ‫בעלי משמעות קלינית לבין גושים שאינם מהווים סיבה‬ ‫לדאגה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬בעשור האחרון חל שינוי בגישתנו לאיתור‬ ‫קשריות סרטניות בבלוטת התריס לאור ההבנה שמרבית הסובלים‬ ‫מסרטן בלוטת התריס כלל אינם יודעים על קיומו ועוברים את‬ ‫חייהם מבלי שגידול זה גורם לנזק בריאותי‪ .‬מעריכים שבארצות‬ ‫הברית חיים כיום כ‪ 2-‬מיליון איש אשר סובלים מסרטן בלוטת‬ ‫התריס שאינו מאובחן‪ .‬לנוכח מספרים אלו ברור שהיעד אינו לאתר‬ ‫כמה שיותר קשריות או את כל חולי סרטן בלוטת התריס‪ ,‬אלא‬ ‫לאתר חולים הסובלים מסרטן בעל משמעות קלינית שעלול לפגוע‬ ‫בבריאות המטופל לאורך חייו‪ .‬לכן‪ ,‬כפי שיפורט בהמשך‪ ,‬שליחת‬ ‫חולים לניקור קשריות אינה נעשית באופן אוטומטי אלא רק כאשר‬ ‫הקשרית בגודל משמעותי (מעל ‪ 1‬ס"מ) ובחולים שצפויה להם‬ ‫תוחלת חיים משמעותית‪.‬‬ ‫בסקירה זו נדון בשלבי הבירור של קשריות בבלוטת התריס‪ ,‬ונפרט‬ ‫את ההיגיון והמטרה של כל שלב‪.‬‬

‫בדיקת ‪TSH‬‬ ‫השאלה הראשונה שנרצה לענות עליה היא האם הקשרית שאנו‬ ‫רואים באולטרסאונד היא אדנומה טוקסית המפרישה עודף של‬ ‫הורמוני בלוטת התריס‪ .‬חשוב לנו לדעת זאת לפני הניקור‬ ‫משתי סיבות‪ :‬ראשית‪ ,‬נדיר למצוא סרטן בתוך אדנומה טוקסית‬ ‫ולכן אין צורך בניקור שלה‪ .‬שנית‪ ,‬ואולי חשוב מכך‪ ,‬התאים בתוך‬ ‫אדנומה טוקסית עוברים שגשוג (היפרפרלזיה) עקב פעילותם‬ ‫המטבולית המוגברת‪ ,‬ואם ננקר אותה נקבל תשובה חשודה‬ ‫לממאירות (עקב תיאור של היפרפלזיה פוליקולרית) אשר עלולה‬ ‫להוביל לניתוח מיותר‪ .‬אם כן‪ ,‬מטרת בדיקת ה‪ TSH-‬היא לבדוק‬ ‫האם קיימת פעילות יתר של בלוטת התריס‪ ,‬ואם קיימת פעילות‬ ‫‪27‬‬

‫יתר מומלץ להפנות את המטופל למיפוי טכנציום של בלוטת‬ ‫התריס בשאלת אדנומה טוקסית‪ ,‬או לאנדוקרינולוג להמשך בירור‪.‬‬

‫אולטרסאונד צוואר‬ ‫אם הקשרית בבלוטת התריס אותרה בבדיקה אחרת כגון דופלקס‪,‬‬ ‫‪ CT, MRI‬או במישוש‪ ,‬יש להפנות לבדיקת אולטרסאונד צוואר‪ .‬זו‬ ‫הבדיקה שתדגים בצורה הטובה ביותר את המבנים בצוואר‪.‬‬ ‫חשוב לציין שיש להפנות לאולטרסאונד צוואר הכולל הן את‬ ‫בלוטת התריס והן את בלוטות הלימפה בצידי הצוואר‪ ,‬שכן‬ ‫בנוכחות בלוטות לימפה חשודות הבירור יהיה שונה ובהמשך‬ ‫ייתכן שהניתוח יכלול דיסקציה של בלוטות לימפה‪ .‬אחד‬ ‫המצבים המצערים ביותר הוא כאשר חולה עובר ניתוח לכריתת‬ ‫הבלוטה בהתבסס על אולטרסאונד של בלוטת התריס בלבד‪,‬‬ ‫ובאולטרסאונד הראשון לאחר הניתוח מתגלות בלוטות לימפה‬ ‫חשודות בצוואר הלטרלי שלא הוצאו עקב אולטרסאונד חלקי טרם‬ ‫הניתוח‪.‬‬ ‫יתרון חשוב נוסף של האולטרסאונד הוא היכולת להבדיל בין‬ ‫קשריות חשודות ללא חשודות‪ ,‬ובין בלוטות לימפה במראה תקין‪,‬‬ ‫תגובתי‪ ,‬לבין כאלה בעלות מראה חשוד‪ .‬באופן כללי‪ ,‬קשריות‬ ‫היפואקואיות (נצבעות כהה יותר משאר הבלוטה) המכילות‬ ‫הסתיידויות זעירות (מיקרוקלציפיקציות) הן החשודות ביותר‬ ‫לממאירות‪ 1.‬על מנת להביא לתיאור מדויק יותר של מידת החשד‬ ‫לממאירות פותחה שיטת דיווח הנקראת ‪ - TIRADS‬ראשי‬ ‫תיבות של ‪.Thyroid Image Reporting and Data System‬‬ ‫המספרים נעים בין ‪ 1‬ל‪ ,6-‬כאשר ככל שהמספר גבוה יותר כך‬ ‫הסבירות לממאירות גבוהה יותר‪ ,‬ומספרים שווים או גדולים מ‪4-‬‬ ‫הם חשודים לממאירות‪ 2 .‬איני חושב שרופאי משפחה צריכים‬ ‫לזכור פרטי קלסיפיקציה זו‪ ,‬אולם מומלץ לדעת במה מדובר‬ ‫ושככל שהמספר גבוה כך הסיכון לממאירות עולה‪ .‬הערכת‬ ‫מאפייני הקשרית באולטרסאונד תסייע לנו בעיקר כאשר גודל‬ ‫הקשרית גבולי לניקור (סביב ‪ 1‬ס"מ)‪ ,‬וכאשר יש כמה קשריות‬ ‫בבלוטה וצריך להחליט איזו מהן לנקר‪.‬‬ ‫נוסף לתיאור בלוטת התריס כולל האולטרסאונד גם תיאור‬ ‫של בלוטות הלימפה בצוואר‪ .‬כאשר מתוארות בלוטות לימפה‬ ‫חשודות קיימת אבחנה מבדלת רחבה הכוללת אטיולוגיה זיהומית‪,‬‬ ‫המטולוגית‪ ,‬וגם אפשרות שמדובר בגרורה של סרטן בלוטת‬ ‫התריס‪ .‬בעוד שבירור לכיוון המטולוגי דורש הוצאה של בלוטת‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫עליית סף לאיזון יתר לחץ דם? הנחיות ה‪ JNC8-‬מעוררות מחלוקת מקצועית‬

‫עליית סף לאיזון יתר לחץ דם? הנחיות ה‪ JNC8-‬מעוררות מחלוקת‬ ‫מקצועית‬ ‫ד"ר ניבה אזוז ליברמן‬

‫מנהלת מחלקת בקרה על קופות‬ ‫החולים‪ ,‬ע‪ .‬רפואי מינהל רפואה‬

‫תקציר‬ ‫בדצמבר‪ 2013 ‬פורסמו המלצות חדשות לאבחון וטיפול ביתר לחץ‬ ‫דם מטעם ה‪ Joint National Committee-‬השמינית (‪.)JNC8‬‬ ‫להבדיל מההמלצות הקודמות של ‪ JNC7‬שפורסמו לפני כעשור‪,‬‬ ‫ההנחיות החדשות מתבססות בעיקר על מחקרים באיכות גבוהה‪,‬‬ ‫שכללו רנדומיזציה ( ‪ ,)RCT‬ולא על דעת מומחים ומחקרים‬ ‫תצפיתניים‪ .‬לנוכח דלות הראיות האיכותיות בנוגע ליעילות האיזון‬ ‫האינטנסיבי של לחץ הדם בגיל מבוגר‪ ,‬הוחלט להעלות את הסף‬ ‫להתחלת טיפול ביתר לחץ דם מעל גיל ‪ 60‬ל‪ 150/90-‬ממ"כ‪.‬‬ ‫בחולי סוכרת וחולי כליה עלה הסף ל‪ 140/90-‬ממ"כ‪ .‬ההנחיות‬ ‫החדשות עוררו מחלוקת בקרב המומחים‪ ,‬וגופים נוספים הוציאו‬ ‫הנחיות שמרניות יותר‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫יתר לחץ דם הוא אחד מגורמי הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולריים הנפוצים‬ ‫ביותר‪ .‬מחד גיסא‪ ,‬מחקרים הראו כי הפחתת יתר לחץ דם ב‪10-‬‬ ‫ממ"כ יכולה להפחית את הסיכון למוות מהתקף לב או שבץ‬ ‫ב‪ ,40%-25%-‬מאידך גיסא‪ ,‬הסף שבו מומלץ להתחיל את‬ ‫הטיפול וערך היעד לאיזון שנויים במחלוקת‪ .‬הפחתה רבה מדי של‬ ‫לחץ דם עלולה לגרום לתופעות לוואי‪ ,‬וייתכן שהתועלת לא תפצה‬ ‫על הסיכון‪ .‬תשובות לשאלות אלה ניסו לתת חברי ה‪ JNC8-‬על פי‬ ‫סקירת ספרות שערכו‪.‬‬

‫שלושה הבדלים עיקריים בהנחיות לעומת‬ ‫ה‪:JNC7-‬‬

‫‪ .1‬עליית הסף להתחלת הטיפול באוכלוסיות הבאות‪:‬‬ ‫• מעל גיל‪ ,60 ‬סף הטיפול בלחץ דם סיסטולי עלה ל‪.150/90-‬‬ ‫• בחולי סוכרת או מחלת כליות כרונית הסף עלה ל‪140/90-‬‬ ‫לעומת ‪ 130/80‬שהומלץ ב‪.JNC7-‬‬ ‫‪ .2‬הרחבת התרופות המתאימות כקו טיפולי ראשון‪ :‬ב‪ JNC7-‬רק‬ ‫תרופות ממשפחת התיאזידים הומלצו כקו טיפולי ראשון‪ ,‬אלא‬

‫אם היו נסיבות מיוחדת שחייבו טיפול מסוג אחר‪ .‬ב‪ JNC8-‬נוספו‬ ‫חוסמי תעלות סידן כקו טיפולי ראשון בכולם‪ ,‬ומעכבי האנזים‬ ‫המהפך לאנגיוטנסין וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין נוספו כקו‬ ‫טיפולי ראשון אפשרי באוכלוסייה הלבנה‪.‬‬ ‫‪ .3‬מעכבי קולטני בטא אינם מומלצים יותר כקו טיפולי ראשון היות‬ ‫שהם עלולים לספק הגנה פחותה מפני שבץ מוחי‪.‬‬

‫מה חסר בהנחיות ה‪?JNC8-‬‬ ‫ב‪ JNC8-‬אין כמעט התייחסות לשינוי באורח החיים כאמצעי‬ ‫טיפולי‪ ,‬פרט לציון העובדה כי זה חשוב‪ .‬אין גם התייחסות לבירור‬ ‫וטיפול במקרים מיוחדים כגון טיפול בלחץ דם שאינו יציב או‬ ‫שאינו מגיב לטיפול‪ .‬יש לציין שהחברה האמריקאית ליתר לחץ דם‬ ‫והחברה הלאומית ליתר לחץ דם פרסמו גם הן הנחיות חדשות‪,‬‬ ‫שדומות מאוד ל‪ JNC8-‬פרט לעובדה שעליית הסף ל‪ 150-‬‬ ‫הוגבלה שם לגיל‪ 80 ‬ומעלה‪ .‬ההנחיות האמריקאיות והבינלאומיות‬ ‫הן גם פרטניות יותר בטיפול במקרים מיוחדים שחסרים ב‪.JNC8-‬‬ ‫סיכום‬ ‫ההמלצות המרכזיות הן שעד גיל ‪ 60‬יש להתחיל טיפול‬ ‫תרופתי‪ ‬כאשר לחץ הדם‪ 140/90 ‬או גבוה מכך‪ ,‬כולל בחולי סוכרת‬ ‫וכליות‪ .‬מעל גיל ‪ 60‬יש להתחיל טיפול כאשר לחץ דם‪ 150/90 ‬או‬ ‫יותר‪ .‬הסיבות לשינוי‪ ,‬מעבר לספקות לגבי תועלת באיזון קיצוני‪ ,‬הן‬ ‫תופעות לוואי חמורות יותר מעל גיל ‪ .60‬בעקבות פרסום ההנחיות‪,‬‬ ‫עלו בספרות המקצועית הסתייגויות מתרגום ההמלצות הקודמות‬ ‫של ה‪ JNC7-‬למדדי איכות‪ ,‬בין השאר מתוך חשש שרופאים‬ ‫טיפלו עד כה ביתר כדי להצטיין במדדי האיכות‪ .‬מאידך‪ ,‬במאמר‬ ‫שהתפרסם בהמשך על ידי חלק מחברי הפאנל של ה‪JNC8-‬‬ ‫מצוין כי לדעתם אין די ראיות המצדיקות את העלאת הסף לאיזון‬ ‫יתר לחץ דם‪ ,‬וקיים חשש מההשלכות על בריאות הציבור‪ .‬לאור‬ ‫זאת‪ ,‬רצוי שמחקרים איכותיים יבדקו את ההשלכות של שינוי‬ ‫ההנחיות על שיעור האיזון של יתר לחץ דם באוכלוסייה ועל‬ ‫התחלואה הקרדיו‪-‬וסקולרית בשנים הקרובות‪.‬‬ ‫‪References‬‬

‫‪3. Wright J Jr., et al. "Evidence supporting a systolic blood pressure goal‬‬ ‫‪of <150 mm Hg in patients ≥60 years: the minority view" Ann Intern‬‬ ‫‪Med 2014‬‬

‫‪1. Allan S. Brett, "JNC 8 Has Finally Arrived". NEJM Journal Watch. December‬‬ ‫‪24, 2013 reviewing James PA et al. JAMA. Weber MA et al. J Clin‬‬ ‫‪Hypertens (Greenwich) 2013 Dec 17‬‬ ‫‪2. Peterson Ed, Gaziano JM, Greenland P, "Recommendations for Treating‬‬ ‫‪Hypertension: What Are the Right Goals and Purposes?" JAMA. 2013 Dec‬‬ ‫‪18‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪26‬‬

‫נוירולוגיה‬ ‫פעילות אפילפטית בזמן הבדיקה‪ ,‬ובודקת את האזורים שחל בהם‬ ‫שינוי מטבולי והימודינמי בעת הפעילות האפילפטית‪ ,‬ובכך יכולה‬ ‫להדגים את המוקד האפילפטי‪.‬‬ ‫• ‪ ,NIRS‬או ‪ .Near Infrared Spectroscopy‬בדיקה‬ ‫שמסתמכת על מדידת השינוי בריכוז ההמוגלובין המחומצן‬ ‫מקליפת המוח השטחית‪ .‬במוקד האפילפטי יש עלייה בצריכת‬ ‫החמצן על ידי תאי המוח ובכך בדיקה זו יכולה להדגים את המוקד‬ ‫האפילפטי באותם אזורים‪.‬‬ ‫• רישומי ‪ EEG‬פולשניים‪ .‬בדיקות אלו נמצאות בשימוש‬ ‫כשהבירור הבלתי פולשני אשר הוזכר עד כה לא הניב מיקום‬ ‫מדויק של המוקד‪ ,‬וכשעולה אפשרות ניתוחית על הפרק‪ .‬ניטור‬ ‫זה מאפשר גם ביצוע גרייה חשמלית לקורטקס אשר יכולה‬ ‫לעזור במיפוי האזורים האפיפלטיים והתפקודיים שבקרבם‪.‬‬ ‫האינדיקציות העיקריות לניטור פולשני הן‪:‬‬ ‫‪ .1‬הימצאות מוקד אפילפטי ללא לזיה או שינוי מבני ברור ב‪.MRI-‬‬ ‫‪ .2‬כשהבירור הלא פולשני הניב תוצאות שונות או כאלה שאינן‬ ‫תואמות לגבי מיקום המוקד‪ .‬למשל‪ ,‬פעילות אפילפטית באזור‬ ‫מרוחק מלזיה מוחית ברורה‪.‬‬ ‫‪ .3‬כשיש חשד לכמה מוקדים אפילפטיים סימולטניים ויש להגיע‬ ‫למוקד המוביל ביניהם‬ ‫‪ .4‬כשהמוקד האפילפטי נמצא בקרבת אזורים מוחיים עם‬ ‫תפקודים חיוניים ונדרשת גרייה חשמלית מוחית‪.‬‬

‫טיפולים באפילפסיה‬ ‫הנדבך הראשון לטיפול באפילפסיה הוא שינוי באורחות החיים‪.‬‬ ‫בעיקר מדובר בהקפדה על שעות שינה ועל הימנעות משתיית‬ ‫אלכוהול מופרזת‪ .‬אף על פי כן‪ ,‬עיקר הטיפול הוא בעזרת תרופת‬ ‫אנטי‪-‬אפילפטיות (תא"א)‪.‬‬ ‫קיים בשוק היצע גדול של תא"א‪ ,‬ובסקירה זו לא נוכל להתייחס‬ ‫לנושא רחב זה כראוי‪ .‬יש לציין שתרופות אלו אינן מרפאות‬ ‫את המחלה‪ ,‬אלא מקטינות את הסיכון להישנות האירועים‬ ‫האפילפטיים באמצעות מודולציה של מנגנונים מולקולריים‬ ‫אשר מפחיתים של האקסיטציה המוחית מחד גיסא ומגבירות‬ ‫את האינהיביציה המוחית מאידך גיסא‪ .‬מעצם השפעה זו‪,‬‬

‫נגזרות גם תופעות הלוואי המשותפות לרוב התא"א והיא הגברת‬ ‫הישנוניות‪ ,‬תחושת סחרחורת וחוסר יציבות בהליכה‪ .‬תופעות אלו‬ ‫מופעיות לרוב בהתחלת הטיפול או בעת העלאת המינון‪ ,‬ולרוב יש‬ ‫אדפטציה של המטופל והפחתה בתופעות הלוואי בהמשך‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬יש תופעות לוואי שהן ספציפיות לתרופות השונות‪ ,‬והן יכולות‬ ‫להיות בספקטרום הנוירו‪-‬פסיכיאטרי או כתוצאה מהשפעות‬ ‫סיסטמיות כגון הפרעה למערכת הכבדית‪ ,‬ההמטולוגית‪ ,‬משק‬ ‫האלקטרוליטים ועוד‪.‬‬ ‫ההגדרה המקובלת כעת של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי‬ ‫פורסמה על ידי ה‪ 5ILAE-‬והיא מגדירה זאת לאחר כישלון של‬ ‫שני ניסיונות טיפוליים בפרוטוקולים טיפוליים מתאימים בעזרת‬ ‫תא"א‪ .‬פרוטוקולים אלו יכולים להיות כמונותרפיה או פוליתרפיה‬ ‫שהמטופל סובל באופן טוב ואשר תואמות את סוג האפילפסיה‪.‬‬ ‫כשליש מחולי האפילפסיה עמידים לטיפול תרופתי‪7,6 .‬‬ ‫במקרים אלו אפשר לשקול אפשרות ניתוחית‪ ,‬ובמקרים‬ ‫נבחרים אפשרות זו מוכיחה את עצמה כיעילה מאוד ויכולה‬ ‫להוביל להחלמה‪ .‬התוצאות הבתר‪-‬ניתוחיות טובות בעיקר‬ ‫במקרים של מוקד אפילפטי הממוקם באונות הטמפורליות (עד‬ ‫‪ ,)84%‬ובמקרים של מוקד אקסטרא‪-‬טמפורלי כשיש לזיה ברורה‬ ‫בהדמיה (עד ‪ .)74%‬המטרה של הניתוח היא כריתת המוקד‬ ‫ושימור הקורטקס החיוני‪ .‬ולכן אנו נעזרים בכלי עזר אבחנתיים‬ ‫אשר הוזכרו קודם לצורך תכנון הניתוח‪.‬‬ ‫כשאין אפשרות להציע טיפול ניתוחי על ידי כריתת המוקד או‬ ‫לחלופין המטופל אינו מעוניין בכך‪ ,‬קיימים היום כמה טיפולים‬ ‫בגרייה חוץ ותוך‪-‬גולגולתית לצורך הפחתת תדירות ההתקפים‬ ‫בחולים עמידים לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫הטיפולים המאושרים להתוויה זו כעת הם גירוי עצב הוואגוס‬ ‫( ‪ )Vagal Nerve Stimulation‬וגירוי דו‪-‬צדדי של הגרעין‬ ‫הקדמי של התלמוס ( ‪Bilateral Deep Brain Stimulation‬‬ ‫‪ .)to Anterior Thalamic Nuclei‬באחרונה התווסף גם טיפול‬ ‫של גירוי תגובתי ( ‪ )Responsive Neurostimulation‬שבו‬ ‫משתילים אלקטרודה תוך‪-‬גולגולתית באזור המוקד‪ ,‬אשר רושמת‬ ‫את הפעילות החשמלית מאותו אזור‪ ,‬ואם היא מזהה התחלה‬ ‫של התקף אפילפטי היא נותנת גירוי חשמלי שנועד להפסיק את‬ ‫ההתקף‪ .‬היעילות של שלושת טיפולי הגרייה שהוזכרו דומה‪ ,‬והיא‬ ‫עולה עם הזמן‪ .‬כעבור שנתיים מהתחלת הטיפול מדווחת ירידה‬ ‫של כ‪ 55%-‬בתדירות החציונית של ההתקפים אצל המושתלים‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫הכינוס ה‪35-‬‬

‫לרפואה כללית ורפואת משפחה‬ ‫יום ד'‪25.06.2014 ,‬‬

‫לפרטים והרשמה‪09-8641109 ,09-8641106 :‬‬ ‫‪25‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫אפילפסיה‪ :‬עדכונים באבחון ובטיפול‬

‫סוגי התקפים פוקאליים באותו חולה‪ .‬התקפים אלה מחולקים‬ ‫בהמשך לתתי‪-‬סוגים תוך התייחסות לגורמים הבאים‪:‬‬ ‫• סמיולוגיה של ההתקף‪ ,‬שהוא הביטוי הקליני הבסיסי בעת‬ ‫ההתקף‪ .‬לפי מיקום המוקד האפילפטי במוח ההתקפים יכולים‬ ‫להיות מוטוריים‪ ,‬סנסוריים‪ ,‬ויזואליים‪ ,‬אודיטוריים‪ ,‬אוטונומיים‪,‬‬ ‫וחווייתיים‪-‬פסיכיים‪.‬‬ ‫• מידת השינוי במצב ההכרה‪ ,‬כך שייתכנו התקפים ללא או‬ ‫עם שינוי במצב ההכרה (‪Without or With Impairment of‬‬ ‫‪.)Consciousness‬‬ ‫התקפים פוקאליים אשר עוברים בהמשך להתקפים כלליים‬ ‫נקראת כיום ‪Focal Seizures Evolving to Bilateral‬‬ ‫‪.Convulsive Seizures‬‬ ‫‪ Epileptic Spasms .3‬נחשבים כסוג נפרד של התקפים‬ ‫אפילפטיים‪ ,‬היות שיש להם לעתים מאפיינים פוקאליים‪ ,‬לעתים‬ ‫כלליים ולעתים הם שילוב של ביטויים פוקאליים וכלליים‪.‬‬ ‫החלוקה הקודמת הנפרדת של התקפים אפילפטיים ביילוד‬ ‫(‪ )Neonatal Seizures‬בוטלה‪ ,‬וההתקפים מסוג זה מקוטלגים‬ ‫כאחד משלושת הסוגים שהוזכרו‪.‬‬

‫קלספיקציה של תסמונות אפילפטיות‬ ‫לפי הקלסיפיקציה החדשה‪ ,‬החלוקה לתסמונות אפילפטיות‬ ‫פוקאליות וכלליות נזנחה לטובת חלוקה לתסמונות אלקטרו‪-‬‬ ‫קליניות‪ ,‬אשר לוקחות בחשבון את גיל ההופעה‪ ,‬סוגי ההתקפים‪,‬‬ ‫השינויים ב‪ EEG-‬והאטיולוגיה‪.‬‬ ‫האטיולוגיה לאפילפסיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬אפילפסיה גנטית ‪ -‬מחליפה את המונח הקודם אפילפסיה‬ ‫אידיופתית‪ .‬המנגנון יכול להיות פגם גנטי ידוע או משוער על סמך‬ ‫עלייה בשכיחות בתוך המשפחה‪.‬‬ ‫‪ .2‬אפילפסיה מבנית‪/‬מטבולית ‪ -‬קבוצה זו נקראה בעבר‬ ‫אפילפסיה סימפטומטית‪ .‬הפגיעה יכולה להיות על רקע של שבץ‪,‬‬ ‫טראומה‪ ,‬זיהום‪ ,‬גידול או הפרעה התפתחותית של המוח‪.‬‬ ‫‪ .3‬אפילפסיה מסיבה שאינה ידועה ‪ -‬בעבר נקראה אפילפסיה‬ ‫קריפטוגנית‪ ,‬נשתמש במונח זה כשבמגבלות הטכנולוגיות‬ ‫הקיימות טרם נמצאה סיבה לאפילפסיה‪ .‬זו יכולה להיות גנטית או‬ ‫מבנית אך טרם זוהתה‪.‬‬

‫בדיקות עזר אבחנתיות באפילפסיה‬ ‫לצורך אבחנה של התסמונת האפילפטית וגם לצורך מיקום‬ ‫המוקד האפילפטי אנו נעזרים בכמה כלים אבחנתיים הכוללים‬ ‫בדיקות אלקטרופיזיולוגיות‪ ,‬הערכה נוירו‪-‬פסיכולוגית והדמיות‬ ‫מבניות ותפקודיות של המוח‪.‬‬ ‫• אלקטרואנצפלוגרפיה (‪ .)EEG‬הבדיקה בשימוש רב ונועדה‬ ‫לקלוט אבנורמליות ברישום החשמלי של פעילות המוח כגון‬ ‫פעילות אפילפטיפורמית בעת ההתקף (איקטלית) ובין ההתקפים‬ ‫(אינטראיקטלית)‪ .‬הרגישות של בדיקה זו עולה לאחר חסך בשינה‬ ‫היות שכניסה לשלבי שינה עמוקים יותר מעלה את הסיכוי לרישום‬ ‫פעילות אפילפטיפורמית‪ .‬הסיכוי לרישום פעילות אפילפטיפורמית‬

‫בתרשים ‪ EEG‬סטנדרטי בחולה עם אפילפסיה היא כ‪50%-‬‬ ‫בממוצע‪ ,‬אך הרגישות עולה עד ‪ 90%-80%‬כשחוזרים על הבדיקה‬ ‫כולל בשינה‪.‬‬ ‫• ניטור וידאו ‪ .EEG -‬בדיקה באשפוז למשך ימים אחדים‬ ‫לצורך קליטה של רישום פעילות ‪ EEG‬איקטלית ורישום ‪EEG‬‬ ‫אינטראיקטלי ממושך‪ .‬השילוב של רישום ‪ EEG‬סימולטנית עם‬ ‫הקלטת וידאו עוזר למקם טוב יותר את המוקד האפילפטי‪ .‬כלי זה‬ ‫יכול לשמש אותנו להבדיל בין אירועים אפילפטיים לבין אירועים‬ ‫שאינם אפילפטיים‪ ,‬אשר יכולים להיות ממקור נוירולוגי שאינו‬ ‫אפילפטי (כגון הפרעות תנועה פרוקסימליות)‪ ,‬או אירועים ממקור‬ ‫קרדיאלי‪ ,‬הימודינמי או פסיכוגני‪ ,‬ובכך קל יותר להתאים את‬ ‫הטיפול התרופתי לאטיולוגיה של האירועים‪.‬‬ ‫• הערכה נוירו‪-‬פסיכולוגית‪ .‬בדיקה הכוללת מספר רב של‬ ‫מבחנים נוירו‪-‬פסיכולוגיים אשר נועדו לזהות אזורים של‬ ‫דיספונקציה קורטיקלית ובכך לסייע במיקום המוקד האפילפטי‪.‬‬ ‫• ‪ MRI‬מוח בשדה מגנטי גבוה (עדיף ב‪ )3T-‬ובחתכים דקים‬ ‫אשר מותאמים למיקום ולמנח המוקד האפילפטי המשוער‪.‬‬ ‫למשל חתכים קורונליים דקים לאונות הטמפורליות יכולים לסייע‬ ‫באבחון אפילפסיה טמפורלית מיזיאלית‪ ,‬שבה המוקד האפילפטי‬ ‫נמצא בהיפוקמפוס‪ ,‬באמיגדלה או בגירוס הפארא‪-‬היפוקמפלי‪.‬‬ ‫• ‪ PET CT‬מוח איקטלי או אינטראיקטלי‪ .‬בדיקת הדמיה‬ ‫תפקודית אשר מכמתת את המטבוליזם המוחי לאחר‬ ‫הזרקת פלודיאוקסיגלוקוז ( ‪ .)18 F - FDG‬המוקד האפילפטי‬ ‫מראה עלייה במטבוליזם בעת ההתקף האפילפטי ( ‪Ictal‬‬ ‫‪ ,)Hypermetabolism‬וירידה במטבוליזם באותו אזור בין‬ ‫ההתקפים (‪.)Interictal Hypometabolism‬‬ ‫• ‪ SPECT‬מוח איקטלי או אינטראיקטלי‪ .‬בדיקה תפקודית‬ ‫שמדגימה את הפרפוזיה המוחית באמצעות הזרקת איזוטופ‬ ‫רדיואקטיבי ( ‪ .)99mTc‬הפרפוזיה המוחית לאזור המוקד עולה‬ ‫בעת התקף אפילפטי (‪ ,)Ictal Hyperperfusion‬והיא יורדת בין‬ ‫התקפים (‪ .)Interictal Hypoperfusion‬הבדיקה דורשת אשפוז‬ ‫ביחידת ניטור וידאו ‪ ,EEG‬כך שהמטופל נמצא תחת רישום ‪EEG‬‬ ‫והקלטת וידאו‪ .‬האיזוטופ יוזרק תוך‪-‬ורידית סמוך ככל האפשר‬ ‫לתחילת ההתקף‪ .‬הזרקה מאוחרת יחסית תדגים את האזורים‬ ‫שאליהם התפשטה הפעילות האפילפטית ולאו דווקא את המוקד‬ ‫הראשוני‪ .‬ההזרקה יכולה להתבצע באופן ידני או במזרק אוטומטי‬ ‫שנשלט מחדר הניטור‪.‬‬ ‫• מגנטואנצפלוגרפיה ( ‪ .)MEG‬בדיקה אלקטרופיזיולוגית‬ ‫שמודדת את הפעילות המוחית‪ .‬בשונה מבדיקת ה‪ EEG-‬אשר‬ ‫בודקת את הסיגנל החשמלי של הקורטקס‪ ,‬ה‪ MEG-‬מודדת את‬ ‫השינוי בשדה המגנטי של קליפת המוח‪ .‬השדה המגנטי מושפע‬ ‫פחות מהזרם החשמלי בעת המעבר בגולגולת ובקרקפת ולכן‬ ‫בדיקה זו יכולה לתת לנו לעתים בדיוק רב יותר את מיקום המוקד‬ ‫האפילפטי‪ ,‬בייחוד כשמדובר במוקד אפילפטי שטחי‪.‬‬ ‫• ‪ .EEG-fMRI‬בדיקה המשלבת רישום סימולטני של ‪ EEG‬תוך‬ ‫כדי סריקת ‪ MRI‬תפקודי (‪ .)functional MRI‬בשונה מ‪MRI-‬‬ ‫מבני‪ ,‬ה‪ fMRI-‬מודדת את הפעילות ההימודינמית והמטבולית‬ ‫של המוח‪ .‬בדיקת ה‪ EEG - fMRI -‬מצריכה רישום של‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪24‬‬

‫נוירולוגיה‬

‫אפילפסיה‪ :‬עדכונים באבחון ובטיפול‬ ‫ד"ר פיראס פאהום‬

‫ל‪EEG-‬‬

‫מומחה לנוירולוגיה‪ ,‬היחידה‬ ‫ולאפילפסיה‪ ,‬המחלקה לנוירולוגיה‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי‬

‫תקציר‬ ‫אפילפסיה היא הפרעה מוחית שמאופיינת בנטייה להתקפים‬ ‫אפילפטיים ספונטניים‪ .‬היא מורכבת מאוסף של תסמונות‬ ‫נוירולוגיות שלהן ביטוי קליני‪ ,‬דרכי טיפול ופרוגנוזה שונים‪.‬‬ ‫באחרונה פורסמה הגדרה אופרטיבית לאבחון אפילפסיה‬ ‫המסייעת לקלינאי בהחלטה על התחלת טיפול מתאים‪ .‬כמו כן‬ ‫פורסמו עדכונים לקלסיפיקציה של התקפים אפילפטיים ושל‬ ‫תסמונות אפילפטיות‪ .‬עדכונים אלו מובאים כאן בקצרה‪.‬‬ ‫עם ההתקדמות הטכנולוגית בשנים האחרונות‪ ,‬חלה עלייה במגוון‬ ‫בדיקות העזר האבחנתיות אשר אנו נעזרים בהן באפילפסיה‪,‬‬ ‫ובעיקר לצורך אבחון מדויק של המוקד האפילפטי‪.‬‬ ‫בדיקות אלו תורמות להבנה מקיפה יותר של האפילפסיה‬ ‫כהפרעה מוחית שיש לה השלכות נוירו‪-‬ביולוגיות‪ ,‬קוגניטיביות‪,‬‬ ‫נפשיות וחברתיות‪ ,‬ועוזרות לנו להציע אפשרות של טיפולים‬ ‫ניתוחיים במקרים של מחלה עמידה לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫מילות מפתח‪ :‬התקפים אפילפטיים‪ ,‬קלסיפיקציה‪,‬‬ ‫אלקטרופיזיולוגיה‪ ,‬הדמיה תפקודית‬

‫אפידמיולוגיה‬ ‫האפילפסיה היא הפרעה נוירולוגית כרונית שכיחה המתבטאת‬ ‫בנטייה להתקפים אפילפטיים חוזרים ספונטניים‪ .‬שכיחות‬ ‫האפילפסיה באוכלוסיה נעה בין ‪ 0.5%‬ל‪ 1%-‬והיא עלולה להופיע‬ ‫בכל גיל‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר היא בקרב קשישים וילדים‬ ‫קטנים‪ ,‬ונמוכה ביותר בבני ‪.40-20‬‬ ‫יותר ממחצית מחולי האפילפסיה יחלימו מהמחלה‪ .‬בילדים‪ ,‬סיכויי‬ ‫ההחלמה הם הטובים ביותר (כ‪ .)75%-‬המחלה שכיחה מעט יותר‬ ‫אצל גברים בהשוואה לנשים‪.‬‬ ‫אפשר לאבחן מצב של אפילפסיה לאחר התקף אפילפטי‬ ‫ספונטני בודד בליווי סיכון גבוה יחסית להישנות ההתקפים‬ ‫האפילפטים בהמשך‪ 1.‬התקף אפילפטי מוגדר כהופעה חולפת‬ ‫של סימנים ו‪/‬או תסמינים כתוצאה מפעילות עודפת בלתי תקינה‬ ‫או מפעילות עצבית סינכרונית במוח‪.‬‬ ‫יש להבדיל בין התקפים אפילפטיים ספונטניים (‪Unprovoked‬‬ ‫‪ )Seizures‬להתקפים משניים לפגיעה מוחית חולפת כגון חבלת‬ ‫ראש אקוטית‪ ,‬חום‪ ,‬שינויים אלקטרוליטריים‪ ,‬גמילה מאלכוהול או‬ ‫תרופות‪ .‬התקפים אלו נקראים התקפים תגובתיים (‪Provoked‬‬ ‫‪23‬‬

‫‪ )Seizures‬והימצאותם אינה מעידה על אפילפסיה‪.‬‬ ‫לאחר אירוע בודד ספונטני הסיכוי לאירוע נוסף הוא‬ ‫בעוד הסבירות לאירוע נוסף לאחר שני אירועים ספונטניים עולה‬ ‫ל‪ 3.90%-60%-‬הסיכוי עולה במיוחד אם קיימת היסטוריה של‬ ‫שבץ‪ ,‬זיהום במערכת העצבים המרכזית‪ ,‬חבלת ראש או גידולים‪.‬‬ ‫באחרונה פרסמה הליגה הבינלאומית למניעת אפילפסיה‬ ‫(‪ International League Against Epilepsy‬או ‪ )ILAE‬הגדרה‬ ‫אופרטיבית חדשה לאפילפסיה‪ ,‬אשר מגדירה מצב של אפילפסיה‬ ‫בכל אחד מהמצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬שני התקפים אפילפטיים ספונטניים במרווח של יותר מ‪24-‬‬ ‫שעות‪.‬‬ ‫‪ .2‬התקף אפילפטי ספונטני בודד עם סבירות גבוהה מ‪60%-‬‬ ‫להישנות ההתקף‪ .‬הערכת הסיכון להישנות דורשת בירור הדמייתי‬ ‫ואלקטרו‪-‬אנצפלוגרפי כמצוין בהמשך‪.‬‬ ‫‪ .3‬אבחנה של תסמונת אפילפטית‪ .‬מצב כזה דורש הסתמנות‬ ‫קלינית אופיינית אשר כוללת גיל הופעה מסוים‪ ,‬סוגי התקפים‬ ‫ספציפיים וממצאים אופייניים ב‪ .EEG-‬דוגמה לכך היא תסמונת‬ ‫‪.Benign Epilepsy with Centro-Temporal Spikes‬‬ ‫אפשר לקבוע שהאפילפסיה אינה פעילה יותר ( ‪Resolved‬‬ ‫‪ )Epilepsy‬במקרים של תסמונת אפילפטית תלוית גיל‪ ,‬כאשר‬ ‫החולה עבר את הגיל האופייני לתסמונת‪ ,‬והוא ללא התקפים‬ ‫אפילפטיים זה ‪ 10‬שנים‪ ,‬וללא טיפול בתרופות אנטי‪-‬אפילפטיות‬ ‫במשך ‪ 5‬שנים לפחות‪.‬‬ ‫‪2,52%-40%‬‬

‫קלסיפיקציה של התקפים אפילפטיים‬ ‫נייר עמדה של ה‪ ILAE -‬משנת ‪ 42010‬חילק את ההתקפים‬ ‫האפילפטיים ל‪ 3-‬סוגים עיקריים‪:‬‬ ‫‪ .1‬התקפים כלליים ( ‪.)Generalized Epileptic Seizures‬‬ ‫מיקום התחלת ההתקף במוח יכול להשתנות מהתקף להתקף‪,‬‬ ‫אך הפעילות האפילפטית מערבת באופן כמעט מיידי רשתות‬ ‫מוחיות הפזורות על פני שתי ההמיספרות‪ .‬קיימים סוגים שונים‬ ‫של התקפים כלליים‪ :‬טונים‪-‬קלונים‪ ,‬ניתוק כללי (אבסנס)‪,‬‬ ‫מיוקלונים‪ ,‬קלונים‪ ,‬טונים ואטונים‪.‬‬ ‫‪ .2‬התקפים פוקאליים (‪ )Focal Epileptic Seizures‬מתחילים‬ ‫ברשתות מוגבלות להמיספרה אחת‪ ,‬כך שמיקום התחלת‬ ‫ההתקף דומה בכל ההתקפים הפוקאליים מאותו סוג‪ .‬ייתכנו כמה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫כישלון לשגשג במבוגרים קשישים ‪FTT - Failure to Thrive in elderly adults‬‬

‫‪ .3‬בדיקות מעבדה כוללות ספירת דם; כימיה‪ ,‬כולל תפקודי‬ ‫כליות; אלקטרוליטים; תפקודי כליות; תפקודי ‪ ;TSH‬בדיקת שתן;‬ ‫שקיעת דם; ‪ PPD‬לשלילת שחפת‪ 6,5.‬בדיקה של רמות ויטמין‬ ‫‪ ,B12, D‬סידן וזרחן‪ .‬חשוב גם לברר רמת אלבומין ורמת כולסטרול‬ ‫כי רמות אלה הן הסמנים המובהקים ביותר לתת‪-‬תזונה‪.‬‬

‫גישה טיפולית‬ ‫ברגע שנעשית אבחנה של כישלון בשגשוג‪ ,‬תוחלת החיים של‬ ‫החולה מוערכת על בסיס גיל ומחלות רקע‪ .‬רופאים אינם אמורים‬

‫לנסות לתקן מצבים בלתי הפיכים אם זה לא משפר את איכות חיי‬ ‫המטופל ולא ישפיע על תוחלת חייו של המטופל‪ .‬ניתוח סיכון מול‬ ‫תועלת והחלטה רפואית משותפת עם המטופל ובני משפחתו‬ ‫חשובים‪ .‬במקרה של מצב רפואי בלתי הפיך מומלץ ליזום צעדים‬ ‫פליאטיביים להקלת הכאב‪.‬‬ ‫הגישה הטיפולית צריכה להיות רב‪-‬מקצועית ומערכתית‪ :‬יש‬ ‫לערב לא רק רופאים‪ ,‬אחיות אלא גם קלינאית תקשורת‪ ,‬דיאטנית‪,‬‬ ‫פיזיותרפיסטים‪ ,‬מרפאים בעיסוק‪ ,‬עובדות סוציאליות‪ ,‬ולא פחות‬ ‫חשוב גם לערב משפחה ונותני טיפול אחרים‪8,7.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫מיתוסים בתזונה‬

‫מזון אורגני ‪ -‬האם שווה את המחיר?‬ ‫רקפת‬ ‫הילה‬

‫אריאלי‪1‬‬

‫גפן‪1‬‬

‫‪1‬דיאטניות קליניות‪ ,‬המרכז לרפואת‬ ‫ספורט‪" ,‬הדסה אופטימל"‬

‫אם אתם נוהגים לשלם ביוקר על מזון אורגני‪ ,‬כדאי לכם לחשוב‬ ‫פעמיים‪ .‬מחקר רחב היקף שסיכם את ממצאיהם של יותר‬ ‫מ‪ 200-‬מחקרים קודמים‪ ,‬הראה כי לא נמצא יתרון בריאותי למזון‬ ‫אורגני על פני מזון רגיל‪ .‬הממצאים פורסמו בגיליון של כתב העת‬ ‫לרפואה פנימית‪ .Annals of Internal Medicine ,‬החוקרים‬ ‫הגיעו למסקנה שאין מספיק ראיות התומכות בטיעון כי למזון‬ ‫אורגני יש יתרונות בריאותיים בהשוואה למוצרי מזון רגילים‪.‬‬ ‫מוצר אורגני הוא מוצר טרי‪ ,‬טבעי או מעובד‪ ,‬שעובד וטופל‬ ‫מהשדה עד הצלחת על פי כללי התקן האורגני לפיו הוא מאושר‪.‬‬ ‫אולם ההגדרה עצמה של מזון אורגני מעורפלת ולא ברורה‪ .‬החוק‬ ‫אינו דורש מהמגדלים להימנע משימוש בדישון‪ ,‬בחומרי הדברה או‬ ‫בריסוסים או שבעלי החיים לא יקבלו אנטיביוטיקה ויהיו חופשיים‬ ‫מכליאה‪.‬‬ ‫החוקרים מאוניברסיטת סטנפורד בדקו מחקרים קודמים שבדקו‬ ‫את הקשר בין מזון אורגני לבריאות ואת תועלתו על פני מזון רגיל‪.‬‬ ‫נבדקו ‪ 17‬מחקרים שהשוו בין אנשים שאכלו מזון אורגני לבין‬ ‫אלה שאכלו מזון רגיל‪ ,‬ו‪ 223-‬מחקרים שהשוו בין רמות הערכים‬ ‫התזונתיים‪ ,‬החיידקים‪ ,‬הפטריות ומדבירי החרקים בפירות‪,‬‬ ‫בירקות‪ ,‬בדגנים‪ ,‬בבשר‪ ,‬בחלב ובביצים‪.‬‬ ‫מהממצאים עלה כי הפירות והירקות האורגניים והלא אורגניים‬ ‫הכילו רמות דומות של ויטמינים‪ .‬מוצרי החלב האורגניים ומוצרי‬ ‫החלב הרגילים הכילו כמות זהה של חלבון ושומן‪ .‬נמצא גם כי‬ ‫המזון האורגני הכיל רמות מעט גבוהות יותר של חנקן‪ ,‬אולם‬ ‫לדברי החוקרים הסיבה לכך היא ההבדל בתנאי הייצור‪ ,‬ואין לכך‬ ‫משמעות בריאותית‪.‬‬ ‫מאמר שנכתב באוניברסיטת סטנפורד מצביע על כך שמזון אורגני‬ ‫מכיל פחות שאריות של חומרי הדברה לעומת מזון רגיל‪ ,‬למרות‬

‫שמזונות קונבנציונאליים שנבדקו הכילו שאריות חומרי הדברה‬ ‫ברמות נמוכות ובתחום הבטוח‪.‬‬ ‫אוניברסיטת סטנפורד מציינת שהפופולריות של מוצרים אורגניים‬ ‫עלתה מאוד בארצות הברית‪ ,‬והמכירות שם עלו מ‪ 3.6-‬מיליארד‬ ‫דולר ב‪ 1997-‬ל‪ 24.4-‬מיליארד דולר ב‪ .2011-‬צרכנים מוכנים‬ ‫לשלם כסף רב יותר על מוצרים אורגניים‪ ,‬ולעתים מחירם כפול‬ ‫ממזונות רגילים‪.‬‬ ‫למרות ההרעה במצב הכלכלי העולמי‪ ,‬השוק האורגני ממשיך‬ ‫לצמוח‪ ,‬עם עלייה של ‪ 8.8%‬במכירות ב‪ ,2010-‬וצמיחה שנמשכה‬ ‫גם ב‪ .2011-‬המובילה בעולם במכירות מוצרים אורגניים היא‬ ‫ארצות הברית ובין מדינות אירופה המובילות הן גרמניה עם‬ ‫המכירות הגבוהות ביותר‪ ,‬ואחריה צרפת ואנגליה‪.‬‬ ‫אם בודקים הוצאה שנתית לנפש על מזון אורגני‪ ,‬שוויץ ודנמרק‬ ‫מובילות עם הוצאה שנתית של ‪ 140‬אירו לנפש‪.‬‬ ‫בסופו של דבר צרכנים קונים מוצרים אורגניים מסיבות רבות‪,‬‬ ‫ולא רק בגלל ערכם התזונתי‪ .‬העובדה שהמחקר של אוניברסיטת‬ ‫סטנפורד תומך בטיעון שבמזון אורגני יש פחות שאריות של חומרי‬ ‫הדברה ופחות חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה‪ ,‬יכולה לשכנע‬ ‫אנשים מסוימים שמוצרים אורגניים אכן בריאים יותר‪.‬‬ ‫ללא קשר לחילוקי הדעות‪ ,‬סביר להניח שמספר רב יותר של‬ ‫צרכנים יקנו מוצרים אורגניים‪ ,‬מכיוון שהם נתפסים כידידותיים‬ ‫יותר לסביבה‪ ,‬מקומיים‪ ,‬מסורתיים‪ ,‬איכותיים יותר‪ ,‬ואולי פשוט‬ ‫אנשים חושבים שהם טעימים יותר‪.‬‬ ‫לכן מילת המפתח כאן היא "אמונה"‪ .‬למרות שהמבקרים טוענים‬ ‫שלמזון אורגני אין תועלות ייחודיות‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬מכירות המזון‬ ‫האורגני עולות בעקביות ברחבי העולם‪ ,‬אפילו בתקופה זו של‬ ‫מיתון עולמי‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪22‬‬

‫הגריאטר שברופא המשפחה‬

‫כישלון לשגשג במבוגרים קשישים‬ ‫‪FTT - Failure to Thrive in elderly adults‬‬ ‫ד"ר אלה קגן‬

‫גריאטרית‪ ,‬מחוז דרום‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫כללית‬

‫הגדרה‬ ‫כישלון בשגשוג (‪ ,)FTT‬תסמונת של זקנים המתגוררים בקהילה‪,‬‬ ‫ידועה גם בשם "מצטמק"‪ ,‬מתיש או תשישות בשלב סופי‪ .‬המכון‬ ‫הלאומי להזדקנות מתאר כישלון בשגשוג (‪ )FTT‬כתסמונת של‬ ‫ירידה במשקל‪ ,‬ירידת בתיאבון‪ ,‬תזונה לקויה וירידה בתפקוד‬ ‫המלווה לעתים קרובות בהתייבשות‪ ,‬בתסמיני דיכאון‪ ,‬בליקוי‬ ‫תפקוד המערכת החיסונית ורמות כולסטרול נמוכות‪1.‬‬ ‫רבים מסימני ה‪ FTT -‬בעצם אופייניים לתשישות ( ‪.)Frailty‬‬ ‫ה‪ FTT-‬משמש זה זמן רב ברפואת ילדים כדי לתאר תינוקות‬ ‫שאינם מסוגלים לעלות במשקל וסובלים מליקויים התפתחותיים‬ ‫פיזיולוגיים וקוגניטיביים ותסמיני דיכאון‪ 3.‬ילדים בעלי ‪ FTT‬לא‬ ‫השיגו רמה תפקודית צפויה‪ ,‬ואילו זקנים הסובלים מ‪ FTT-‬אינם‬ ‫מסוגלים לשמור על המצב התפקודי שלהם‪ FTT 1.‬הוא נקודת‬ ‫אמצע בין עצמאות ומוות לאורך רצף תפקודי גריאטרי‪ ,‬הקרוב‬ ‫יותר לתלות מלאה ולמוות‪2.‬‬ ‫מטרת ההערכה וההתערבות בקרב מטופלים בעלי ‪ FTT‬היא‬ ‫לזהות גורמים בני שינוי כמו שיפור בתזונה או טיפול בזיהום‬ ‫שעלולים להוביל למוות בטרם עת‪ ,‬תוך התחשבות במשאלות‬ ‫המטופל ומשפחתו‪.‬‬ ‫בשל הקושי להגדיר באופן מדויק את ה‪ FTT -‬כתסמונת‬ ‫בפרקטיקה קלינית מבחינת נתונים כמו שכיחות‪ ,‬אפידמיולוגיה‬ ‫ותוצאות‪ ,‬הפתוגנזה אינה ידועה‪.‬‬

‫מרכיבי ‪FTT‬‬ ‫כישלון בשגשוג עשוי להיחשב כתוצאה מאינטראקציה של שלושה‬ ‫מרכיבים‪ :‬תשישות פיזית‪ ,‬מוגבלות פיזית וליקוי בתפקוד הנוירו‪-‬‬ ‫פסיכיאטרי‪.‬‬ ‫גורמי סיכון משמעותיים שתורמים להתפתחות תסמונת זו הם‪:‬‬ ‫מחלות רקע כמו מחלת ריאות כרונית‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬סוכרת‪,‬‬ ‫שינויים ניווניים בפרקים‪ ,‬מחלות שאתיות וכדומה; טיפול תרופתי‬ ‫ואינטראקציה בין תרופות; גורמי סיכון פסיכולוגיים כמו בדידות‪,‬‬ ‫אבל‪ ,‬ירידה בהכנסות‪ ,‬התעמרות בקשיש‪.‬‬ ‫תכונת מפתח שחייבת להיות נוכחת בכישלון בשגשוג היא‬ ‫תשישות‪ .‬היא מתבטאת בירידה במשקל‪ ,‬חוסר תזונתי וליקוי‬ ‫בתפקוד הפיזי‪ .‬אין צורך שיתקיימו כל הגורמים הללו כדי להגדיר‬ ‫מצב של ירידה בתפקוד ככישלון בשגשוג‪ .‬התשישות היא מרכיב‬ ‫חשוב ביותר ב‪.FTT -‬‬ ‫לפי אחת ההגדרות צריכים לחול ‪ 3‬מתוך ‪ 5‬סימנים‪ :‬ירידה‬ ‫במשקל; עייפות יתר; חולשה‪ ,‬ירידה בכושר האחיזה והליכה‬ ‫‪21‬‬

‫אטית והידרדרות בפעילות פיזית‪ .‬לפי הגדרה אחרת צריכים לחול‬ ‫‪ 2‬מתוך ‪ 3‬סימנים‪ :‬ירידה של ‪ 5%‬ממשקל הגוף במשך שנתיים;‬ ‫אי מסוגלות לקום ‪ 5‬פעמים באופן רציף בלי לאחוז בידיות הכיסא;‬ ‫תשובה שלילית לשאלה "האם את‪/‬ה מלא‪/‬ה באנרגיה"‪.‬‬ ‫באופן טבעי במהלך הזדקנות נורמלי הירידה במשקל מזערית‬ ‫(איבוד המשקל הוא בערך ‪ 0.2-0.1‬ק"ג בקרב אנשים מעל גיל‬ ‫‪ 4.)70‬הסיבה היא עלייה ביחס בין שומן למסת גוף רזה ושינויים‬ ‫פיזיולוגיים אחרים כמו ירידה בחוש הריח שגורמת לאובדן תיאבון‬ ‫ואיבוד משקל‪.‬‬ ‫יש לציין שמטופלים בעלי השמנת יתר יכולים לפתח גם תשישות‬ ‫ויש לשים לב שאפילו אם אין ירידה במשקל בקרב אנשים אלו צריך‬ ‫לברר אם יש תסמינים או גורמים לתת‪-‬משקל‪.‬‬ ‫החמרה בתפקוד הנוירו‪-‬מוסקולרי היא אחד מסימנים רבים של‬ ‫תשישות ומתבטאת בהפחתה במסת וכוח שריר (‪)Sarcopenia‬‬ ‫ובירידה בנפח נשימה מאולצת (‪.)Forced expiratory volume‬‬ ‫כל אלה פוגעים ברזרבות הפיזיולוגיות‪.‬‬

‫הערכה כללית‬ ‫הגישה למטופל כוללת בירור היסטוריה רפואית מקיפה ובדיקה‬ ‫גופנית כולל בדיקות מעבדה ובדיקות רדיולוגיות‪.‬‬ ‫‪ .1‬היסטוריה רפואית יש לאסוף מהמטופל‪ ,‬ממשפחתו‪,‬‬ ‫ממטפלים או מגורמים אחרים‪ .‬היא צריכה לכלול המידע הבא‪.‬‬ ‫יש לקבל מידע לגבי מחלות רקע‪ ,‬תרופות במרשם ותוספי מזון‬ ‫וצריכת משקאות חריפים‪ .‬יש לבצע סקירת מערכות מקיפה‬ ‫לסימפטומים חדשים ו‪/‬או לשינוי בישנים; הערכת מוגבלות כולל‬ ‫ליקויי שמיעה וראייה; לברר האם קיימות הפרעות ניידות; נפילות‬ ‫חוזרות; לברר גורמים לבעיות תזונתיות וירידה במשקל; לבדוק‬ ‫סימנים אופייניים למחלות זיהומיות כרוניות ולערוך גורמי סיכון‬ ‫לכאבים מוסקולוסקלטליים; בעיות סוציאליות; הזנחה והתעמרות‬ ‫בקשיש; קשיים בבליעה; בעיות תזונתיות‪.‬‬ ‫כמו כן יש לברר אצל המטופל וקרובי משפחתו ומטפליו מתי‬ ‫הופיעו סימנים חדשים ומהלך התפתחותם‪.‬‬ ‫‪ .2‬בדיקה פיזיקלית כוללת מעקב אחר לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬סימני‬ ‫אורטוסטטיזם; משקל ו‪ ;BMI-‬בדיקת ראייה ושמיעה כי פגיעה‬ ‫בהן יכולה לגרום לתחושת בידוד חברתי; בריאות הפה והשיניים;‬ ‫לבדוק סימני אי ספיקת לב; גושים בשדיים; גושים או ממצאים‬ ‫אחרים בבדיקת בטן; מצב העור; הערכת הליכה‪ ,‬תנועתיות‬ ‫בגפיים‪ ,‬שיווי משקל וכדומה‪ .‬חשוב לעשות הערכה מנטלית‬ ‫ואפקטיבית וכן סקירה לדיכאון‪6,5.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫כלים מעשיים לשימוש בקליניקה ליצירת שינוי התנהגות ואימוץ אורח חיים בריא‬

‫שעה עם חברה בשכונה (‪ .)S‬אפשר למדוד את הביצוע‪ ,‬פעמיים‬

‫סיכום‬

‫בשבוע למשך ‪ 15‬דקות (‪ .)M‬ההליכה עם החברה מספקת זמן‬

‫השינוי שאנו רוצים לראות במטופלים שלנו אינו פשוט לביצוע‪.‬‬ ‫הדרך שלנו להניע אותם לשנות עוברת דרך חשיבה ועשייה שונה‬ ‫מאשר זו שהורגלנו אליה‪ .‬על מנת לשנות התנהגות בריאותית‬ ‫ולאמץ הרגלים חדשים של תזונה נבונה‪ ,‬פעילות גופנית כחלק‬ ‫משגרת החיים והיענות והיצמדות לטיפול התרופתי ‪ -‬המטופל‬ ‫זקוק לתחושת בעלות על המטרה הבריאותית‪ ,‬יכולת להתחבר‬ ‫למקורות מוטיבציה פנימיים וביטחון ביכולתו לבצע את השינוי‬ ‫הנדרש‪ .‬מאיתנו נדרש שינוי בגישה‪ ,‬בדרך החשיבה ובאופן שבו‬ ‫אנו שואלים שאלות במפגש הטיפולי‪ .‬במאמר זה ניסיתי להביא‬ ‫על קצה המזלג דוגמאות לשאלות פתוחות שכדאי לשאול את‬ ‫המטופלים‪ ,‬וכלי יעיל להגדרת מטרות באופן שיגדיל את הסיכוי‬ ‫להשגתן‪.‬‬

‫איכות‪ ,‬נוסף לרווח המשני של פרקי זמן חופשיים מהטיפול בבית‬ ‫ובילדים (‪ ,)A‬זוהי מטרה ריאלית לחלוטין‪ ,‬בניגוד למשל להצהרה‬ ‫"אתחיל לרוץ כל יום שעה בחמש בבוקר"‪ ,‬למי שלא עסקה בריצה‬ ‫מעולם (‪ .)R‬לוחות זמנים‪ :‬שני ורביעי בשעה ‪ .)T( 18:30‬אם תרצו‬ ‫להגדיל עוד יותר את סיכויי ההצלחה‪ ,‬כדאי לשאול על מכשולים‬ ‫ומחסומים אפשריים שעלולים למנוע את ביצוע המשימה ומהן‬ ‫הדרכים האפשריות להתגבר עליהם‪ .‬ככל שהתכנון יהיה מפורט‬ ‫יותר‪ ,‬כך יגדל הסיכוי שההחלטה תהיה מתורגמת לעשייה‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪3. Coaching patients On Achieving Cardiovascular Health (COACH). MJ Vale‬‬ ‫‪et al. Arch Intern Med 2003; 163:2775-2783.‬‬

‫מילר ו‪.‬ר‪ ,‬רולניק‪ ,‬ס‪ ,2009 .‬הגישה המוטיבציונית – הגברת המוטיבציה‬ ‫הוצאת א"ח‪ ,‬קריית ביאליק‬

‫לשינוי ‪4.‬‬

‫‪1. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or‬‬ ‫‪Metformin. Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med,‬‬ ‫‪Vol. 346, No. 6. February 7, 2002.‬‬ ‫‪2. Coaching patients with coronary heart disease to achieve the target‬‬ ‫)‪cholesterol. MJ Vale et al. Journal of Clinical Epidemiology 55 (2002‬‬ ‫‪245–252.‬‬

‫תשובות מאתר "מענה לרופא"‬ ‫אתר מענה לרופא הוא שירות של הכללית המיועד לרופאי הקהילה‪ .‬אפשר להיכנס לאתר הן מהעבודה והן מהבית‪ ,‬לצפות בתשובות‬ ‫לשאלות שנשאלו‪ ,‬לבצע חיפושים‪ ,‬ואף להפנות שאלות חדשות‪.‬‬ ‫בכל גיליון יופיעו מעתה מבחר שאלות מהאתר‪ ,‬יחד עם תקצירי התשובות‪ .‬התשובות המלאות מופיעות באתר עצמו‪.‬‬ ‫צוות "מענה לרופא"‪ :‬ד"ר לילך דולב‪ ,‬ד"ר איל יעקבסון‪ ,‬ד"ר ניר לויתן‪,‬‬ ‫ד"ר דקלה אגור כהן‪ ,‬ד"ר דלית בלום‪ ,‬ד"ר תמר אדר וד"ר יניב לוי‪.‬‬

‫טיפול משולב בפלביקס ובקומדין במטופל לאחר צנתור ברגל‬ ‫שאלה‪:‬‬ ‫מטופל הלוקה בסוכרת‪ ,‬במחלת לב איסכמית ולאחר קטיעת‬ ‫רגל בגלל גנגרנה‪ ,‬עבר כמה ניתוחים אנגיופלסטיים ברגל‬ ‫השנייה והיה מטופל גם בקומדין‪ .‬עבר ניתוח אנגיופלסטי‬ ‫אחרון לפני כמה חודשים שכלל הכנסת סטנט לעורק‬ ‫ברגל‪ ‬השנייה‪ .‬קיבל גם טיפול בפלביקס‪ .‬כמה זמן צריך‪ ‬טיפול‬ ‫משולב בקומדין ובפלביקס? ההמוגלובין‪ ‬של המטופל יורד‪,‬‬ ‫ואני דואגת‪.‬‬

‫תשובה‪:‬‬ ‫בחולים הסובלים ממחלת עורקים פריפריים לאחר רה‪-‬וסקולריזציה‪,‬‬

‫כולל לאחר שהושתלו בהם תומכנים‪ ,‬מומלץ טיפול באספירין או‬ ‫בפלביקס‪ .‬אפשר לשקול טיפול משולב באספירין ובפלביקס לאלו‬ ‫שאינם בסיכון גבוה לדמם‪ ,‬אם הם בעלי סיכון קרדיו‪-‬וסקולרי גבוה‪.‬‬ ‫חולים המחשיבים יותר את ההפחתה הלא ברורה בסיכון לאובדן‬ ‫הגפה לעומת הסיכון לדימומים‪ ,‬עשויים להעדיף טיפול משולב‬ ‫באספירין ובפלביקס‪.‬‬ ‫בהקשר זה לא מומלץ טיפול משולב עם קומדין (אלא אם יש התוויה‬ ‫מוכחת אחרת לטיפול בקומדין)‪.‬‬ ‫תוספת קומדין לטיפול נוגד טסיות אינה מועילה להפחתת אירועים‬ ‫איסכמיים בחולים עם מחלת כלי דם פריפרית‪ ,‬ועלולה לגרום נזק‬ ‫עקב סיכון מוגבר לדימום מג'ורי‪( .‬ד"ר ניר לויתן)‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪20‬‬

‫אורחות חיים‬ ‫שם חולקו כ‪ 800-‬חולים לשתי קבוצות בדומה למחקר הראשון‪.‬‬ ‫מטרות המחקר היו מדידת ירידה בערכי כולסטרול שישה חודשים‬ ‫לאחר רנדומיזציה ומדידת שינוי במגוון גורמי סיכון אחרים ובאיכות‬ ‫חיים כללית‪ .‬גם במחקר זה התוצאה הייתה ירידה משמעותית‬ ‫בערכי הכולסטרול בקרב חברי הקבוצה שקיבלה אימון‪ .‬יתרון‬ ‫משמעותי נוסף בקבוצת המתאמנים נצפה גם ביחס לירידה‬ ‫ב‪ ,BMI-‬ירידה בלחץ הדם‪ ,‬ביצוע פעילות גופנית (הליכה) ודיווח‬ ‫על תחושת בריאות כללית טובה ומצב רוח טוב‪ .‬יעילות האימון‬ ‫נומקה בהיענות והיצמדות גבוהות יותר לטיפול התרופתי ולייעוץ‬ ‫הדיאטטי‪.‬‬ ‫במחקרים שהוזכרו לעיל מדובר היה בהתערבות שבוצעה על ידי‬ ‫מאמן לבריאות‪ ,‬במפגשים ייעודיים למטרה זו‪ ,‬בנפרד מהמפגש‬ ‫בין המטופל לרופא המטפל במרפאה‪ .‬במאמר זה אנסה לסקור‬ ‫כמה עקרונות מהגישה האימונית ולהציע כלים שיוכלו לשמש‬ ‫אותנו גם במפגש עם המטופל במרפאה‪ ,‬כחלק מהניסיון שלנו‬ ‫להניע את המטופלים לשינוי‪.‬‬ ‫כדי לבצע שינוי התנהגות מוצלח ולהתמיד בו‪ ,‬המטופל זקוק‬ ‫לתחושת בעלות על המטרה הבריאותית‪ ,‬ליכולת להתחבר‬ ‫למקורות מוטיבציה פנימיים ולביטחון ביכולתו לבצע את‬ ‫השינוי האמור‪.‬‬

‫לעודד את המטופל להגדיר את מטרתו‬ ‫תחושת בעלות על המטרה הבריאותית תושג כאשר המטופל‬ ‫יגדיר את המטרה במילותיו הוא‪ ,‬כאשר הוא יבטא מדוע ועד‬ ‫כמה חשוב לו באופן אישי להשיגה ‪ -‬ולא רק מפני שאנחנו‬ ‫אומרים לו שזה מה שעליו לעשות‪ .‬כאשר הגדרת המטרה ודרכי‬ ‫הפעולה להשגתה מעוצבות על ידי המטופל ובשבילו‪ ,‬עולה הסיכוי‬ ‫להיענות‪ ,‬היצמדות וביצוע מוצלח‪ .‬כאן נוכל להיעזר בשאלות כגון‬ ‫מה חשוב לך לשנות בהרגלי ההתנהגות שלך?‪ ,‬מה אתה רוצה‬ ‫להשיג כתוצאה מהשינוי‪ ,‬לאן אתה רוצה להגיע?‪ ,‬למה זה חשוב‬ ‫לך באופן אישי?‪ ,‬האם ועד כמה חשוב לך לבצע את השינוי שאנו‬ ‫מדברים עליו?‪ .‬כך נחזיר למטופל את האחריות לבריאותו ונגדיל‬ ‫את הסיכוי שישקיע את המאמץ הנחוץ להשגת המטרה‪.‬‬

‫למצוא את מוקד המוטיבציה של המטופל‬ ‫תנאי נוסף להשקעת המאמץ ולהשגת השינוי בהתנהגות‬ ‫הבריאותית הוא קיומה של מוטיבציה פנימית לביצוע‬ ‫פעמים רבות אנו נתקלים במטופלים החסרים את המוטיבציה‬ ‫הנדרשת לביצוע המאמץ הגדול הכרוך בשינוי ההרגלים‪ .‬נדמה לנו‬ ‫שאם נצליח לגרום למטופל להכיר בכך שמצבו לא טוב‪ ,‬הוא יצליח‬ ‫לשנות את אורח חייו‪ .‬לעתים אנו חושבים שאין בידי המטופל‬ ‫המידע הנחוץ לו ואם רק נסביר לו את העובדות או ניטע בו פחד‬ ‫מהגורל הצפוי לו ‪ -‬אז הוא יצליח להשיג את מטרותיו ולשפר את‬ ‫מצבו‪.‬‬ ‫לצערנו‪ ,‬הניסיון מלמד כי מתן מידע‪ ,‬חינוך‪ ,‬ייעוץ או הפחדה ‪-‬‬ ‫בדרך כלל אינם מספיקים כדי לעורר את המוטיבציה הפנימית‬ ‫הנדרשת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬חשוב לזכור כי לאנשים יש תמיד מוטיבציה‬ ‫להשיג מטרה כלשהי‪ .‬השאלה המשמעותית כאן היא מה כן חשוב‬ ‫לאדם שלפנינו וכיצד נוכל לעזור לו לחבר את מה שחשוב לו למצבו‬ ‫השינוי‪4.‬‬

‫‪19‬‬

‫הבריאותי‪ .‬לדוגמה‪ ,‬מטופל שחשוב לו לתמוך בילדיו או לראות‬ ‫אותם מתקדמים בשלבי החיים לא יוכל לעשות זאת אם מצבו‬ ‫הבריאותי יכריע אותו‪ .‬או אישה המטפסת בסולם הדרגות במקום‬ ‫עבודתה ובעלת שאיפות קריירה מרחיקות לכת‪ ,‬לא תוכל להשיג‬ ‫את מטרותיה אם תפקודה ייפגם עקב מצב בריאותי לקוי‪ .‬שינוי‬ ‫ההתנהגות הנדרש יתבצע רק כאשר המטופל יתפוס את השינוי‬ ‫כרלוונטי למשהו שבאמת חשוב לו‪.‬‬

‫להגביר את תחושת המסוגלות של המטופל‬ ‫תחושת מסוגלות עצמית חיונית לביצוע שינויי התנהגות ואימוץ‬ ‫הרגלים חדשים‪ .‬אדם שלא חש עצמו מסוגל‪ ,‬יפחית בחשיבות‬ ‫השינוי הנחוץ ויירתע מלהשקיע את המאמץ גם אם יכיר בחשיבות‬ ‫העניין‪ .‬לחיזוק תחושת המסוגלות העצמית נשאל את המטופל‬ ‫על הצלחות אחרות מהעבר‪ ,‬על הרגשתו בעת שהצליח להשיג‬ ‫את מטרותיו‪ ,‬על התכונות שאפשרו לו להשיג מטרות אלו‪ ,‬תכונות‬ ‫שעדיין יכולות לשרת אותו באתגר החדש העומד מולו‪ .‬כלי נוסף‬ ‫המועיל בחיזוק תחושת המסוגלות העצמית הוא פירוק המשימה‬ ‫הגדולה לצעדים קטנים‪ .‬אדם הנרתע מקפיצה מעל תהום יבצע‬ ‫בקלות צעד מעל תלולית עפר נמוכה‪.‬‬

‫להביא את המטופל לדבר ב"שפת השינוי"‬ ‫לאורך כל שיחתנו עם המטופל בנושא שינוי ההתנהגות‬ ‫הבריאותית‪ ,‬עלינו לשאוף שהמטופל יהיה זה שידבר על החסרונות‬ ‫של המצב הקיים‪ ,‬היתרונות של השינוי‪ ,‬האופטימיות שלו לגבי‬ ‫השינוי והכוונה שלו להשתנות‪ .‬הנה כמה שאלות לדוגמה שנוכל‬ ‫לשאול אותו כדי להביא את המטופל לדבר ב"שפת השינוי"‪ :‬מה‬ ‫מדאיג אותך לגבי מצבך הנוכחי? מה לדעתך יקרה אם לא תשנה‬ ‫דבר? כיצד היית רוצה שהדברים יהיו שונים? מה לדעתך יפעל‬ ‫לטובתך אם תחליט להשתנות? מה אתה מוכן לעשות בשביל‬ ‫לשנות את המצב? מה אתה מתכוון לעשות כדי לשנות את‬ ‫המצב?‬ ‫חשוב להכיר בכך שתמיד תהיה אמביוולנטיות לגבי שינוי מצב‬ ‫קיים‪ .‬השינוי יתבצע רק כאשר המטופל יחוש כי המחיר של המצב‬ ‫הקיים והיתרונות בשינוי גוברים על יתרונות המצב הקיים והמחיר‬ ‫שעליו לשלם כדי להשתנות‪.‬‬

‫לעזור למטופל לנסח "מטרה חכמה"‬ ‫כאשר אנו מגיעים לנקודה שבה המטופל רוצה‪ ,‬מרגיש מסוגל‬ ‫ומוכן לבצע שינוי התנהגות בריאותית כלשהו ‪ -‬עלינו לעזור לו‬ ‫להגדיר את מטרתו בצורה חכמה ולבנות תוכנית פעולה שתגדיל‬ ‫את סיכויי הביצוע וההצלחה‪ .‬שיטה אחת מני רבות להגדרת‬ ‫מטרות היא שיטת " ‪ ."SMART‬כאשר נגדיר מטרה בצורה‬ ‫ספציפית (‪ ,)S‬מדידה (‪ ,)M‬אטרקטיבית (‪ ,)A‬ריאלית (‪ ,)R‬ומגובה‬ ‫בלוח זמנים (‪ - )T‬נגדיל את סיכויי ההצלחה בהשגת אותה מטרה‪.‬‬ ‫הבה נבחן דוגמה אחת‪ :‬לא מספיק שהמטופלת תצא מהחדר‬ ‫עם האמירה הכללית "אתחיל לעשות ספורט"‪ .‬במקרה כזה‬ ‫גדולים הסיכויים שכלום לא ישתנה‪ .‬אם תעברו איתה על מרכיבי‬ ‫ה‪ ,SMART -‬תגדילו את סיכוייה להתחיל בצעד הראשון‬ ‫שיוביל לבאים‪ .‬למשל‪ :‬אתחיל ללכת פעמיים בשבוע‪ ,‬רבע‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫כלים מעשיים לשימוש בקליניקה ליצירת שינוי התנהגות ואימוץ אורח חיים בריא‬

‫כלים מעשיים לשימוש בקליניקה ליצירת שינוי התנהגות‬ ‫ואימוץ אורח חיים בריא‬ ‫ד"ר ענת צפוני‬

‫החוג לרפואת אורחות חיים באיגוד‬ ‫רופאי המשפחה‬

‫תקציר‬ ‫למרות העובדה שכיום כולם יודעים שפעילות גופנית‪ ,‬תזונה נבונה‬ ‫והימנעות מעישון מועילות לבריאותנו‪ ,‬רוב המטופלים מתקשים‬ ‫לבצע את השינוי הנחוץ באורח החיים או להיענות ולהיצמד לטיפול‬ ‫התרופתי שרשמנו להם‪ .‬מתברר שלא די להורות למטופלים מה‬ ‫לעשות‪ .‬ארגון הבריאות העולמי קבע בדוח שפרסם בשנת ‪2003‬‬ ‫כי ‪ 50%-30%‬מהמטופלים יהיו ‪ non-compliant‬בדרך כלשהי‪.‬‬ ‫באותו דוח נקבע כי מתן מידע וייעוץ אינם מספקים כדי לגרום‬ ‫לשינוי התנהגותי בר קיימא‪ .‬השינוי שאנו רוצים לראות במטופלים‬ ‫שלנו אינו פשוט לביצוע‪ .‬הדרך שלנו להניע אותם לשנות אורח‬ ‫חיים עוברת בשינוי דפוסי חשיבה ועשייה‪ .‬על מנת לאמץ אורח‬ ‫חיים בריאותי והרגלים חדשים של תזונה נבונה‪ ,‬פעילות גופנית‬ ‫כחלק משגרת החיים והיענות והיצמדות לטיפול התרופתי‪,‬‬ ‫המטופל זקוק לתחושת בעלות על המטרה הבריאותית‪ ,‬יכולת‬ ‫להתחבר למקורות מוטיבציה פנימיים וביטחון ביכולתו לבצע את‬ ‫השינוי הנדרש‪.‬‬ ‫כולנו פגשנו במהלך עבודתנו את המטופל הבא‪ :‬מעשן‪ BMI ,‬של‬ ‫‪ 32‬כולל השמנה בטנית ומדדים מחוץ לטווח הרצוי‪ .‬לשאלה האם‬ ‫הוא חושב על הפסקת עישון הוא עונה‪" :‬למה לי? דוד שלי עישן‬ ‫כמו קטר וחי עד גיל ‪ .80‬וחוץ מזה‪ ,‬אני לחוץ וזה מרגיע אותי"‪.‬‬ ‫לשאלה האם הוא עוסק בפעילות גופנית בשגרת חייו תשובתו‬ ‫תהיה אחת מהבאות‪" :‬אין לי זמן‪ ,‬אין לי כסף‪ ,‬אין לי עם מי ללכת‪,‬‬ ‫יש פקקים בדרך לחדר הכושר‪ ,‬הפעילות יכולה להזיק לי‪ ,‬הגב שלי‬ ‫לא בסדר‪ ,‬לא בא לי‪ ,‬כשאני מגיע הביתה בערב מהעבודה אני‬ ‫מעדיף לראות טלוויזיה!"‬ ‫אף שכיום כולם יודעים (כולל רוב המטופלים שלנו) שפעילות‬ ‫גופנית‪ ,‬תזונה נבונה והימנעות מעישון מועילות לבריאותנו‪ ,‬רוב‬ ‫המטופלים שלנו מתקשים לבצע את השינוי הנחוץ באורח‬ ‫החיים ולאמץ הרגלי תזונה נבונה‪ ,‬לנהל אורח חיים פעיל‬ ‫הכולל פעילות גופנית סדירה‪ ,‬או להיענות ולהיצמד לטיפול‬ ‫התרופתי שרשמנו להם‪.‬‬ ‫מתברר שלא די להורות למטופלים מה לעשות‪ .‬ארגון הבריאות‬ ‫העולמי קבע בדוח שפרסם בשנת ‪ 2003‬כי ‪21%-14%‬‬ ‫מהמטופלים לא ירכשו את התרופות שרשמו להם‪50%-30% .‬‬ ‫מהם יהיו ‪ non-compliant‬בדרך כלשהי‪ ,‬וההיצמדות להנחיות‬ ‫הטיפול במצבים כרוניים תעמוד על ‪ 50%‬בלבד‪ .‬באותו דוח נקבע‬ ‫כי לא די במתן מידע וייעוץ כדי לגרום לשינוי התנהגותי בר קיימא‪.‬‬ ‫שינוי התנהגות כזה‪ ,‬הנוגע להרגלי תזונה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬היענות‬ ‫* המאמר מכוון לגברים ונשים כאחד‪ ,‬השימוש בלשון זכר נעשה מטעמי נוחות בלבד‬

‫והיצמדות לטיפול תרופתי ‪ -‬הכרחי על מנת להגיע למצב בריאותי‬ ‫מיטבי‪ ,‬להפחית גורמי סיכון ולחיות טוב למרות קיומה של מחלה‬ ‫כרונית‪.‬‬ ‫בין יתר האתגרים העומדים בפנינו בקליניקה‪ ,‬ישנו גם האתגר‬ ‫הבא‪ :‬להביא את המטופלים שלנו לידי שינוי התנהגותי‪ .‬שינוי‬ ‫הרגלים ואימוץ הרגלים חדשים‪ ,‬בריאים יותר‪ ,‬יביאו בתורם לשיפור‬ ‫במצבם הבריאותי‪ .‬גישת האימון לבריאות (‪)Health coaching‬‬ ‫מציעה כלים להשגת מטרה זו‪.‬‬ ‫האימון לבריאות מתבסס על עקרונות כגון חיזוק מוטיבציה‬ ‫פנימית לשינוי‪ ,‬חיזוק תחושת המסוגלות העצמית‪ ,‬שימוש‬ ‫בחוזקות ומשאבים (פנימיים וחיצוניים)‪ ,‬הצבת מטרות מוגדרות‬ ‫ומפורטות‪ ,‬בניית תוכנית פעולה‪ ,‬איתור והתגברות על מחסומים‬ ‫ונסיגות ולבסוף ‪ -‬עבודה על תחזוקה ושימור ההישגים שהושגו‬ ‫בתהליך‪.‬‬ ‫האימון לבריאות ככלי להשפעה על מדדי בריאות נחקר בעבר‪ .‬בין‬ ‫הבולטים שבהם נציין את המחקרים הבאים‪:‬‬ ‫במאמר שפורסם ב‪ NEJM-‬בפברואר ‪ 12002‬נבדקה השפעת‬ ‫האימון על מניעת סוכרת מסוג ‪ .2‬כ‪ 3,000-‬חולים שנמצאו‬ ‫אצלם רמות גלוקוז גבוהות בצום או לאחר העמסה חולקו לשלוש‬ ‫קבוצות‪ :‬קבוצה שקיבלה פלצבו; קבוצה שקיבלה גלוקופאג' ‪850‬‬ ‫מ"ג פעמיים ביום וקבוצה שלישית שעברה אימון לשינוי סגנון‬ ‫החיים למטרה של ירידה במשקל והגברת הפעילות הגופנית‪ .‬זמן‬ ‫המעקב הממוצע אחר המשתתפים היה כשלוש שנים‪ .‬תוצאות‬ ‫המחקר הראו כי בקבוצה שקיבלה גלוקופאג' ירדה ההיארעות‬ ‫לסוכרת ב‪ 31%-‬לעומת קבוצת הפלצבו‪ .‬לעומתה‪ ,‬בקבוצה‬ ‫שקיבלה אימון ירדה היארעות הסוכרת ב‪ .58%-‬החוקרים הסיקו‬ ‫כי האימון שהביא לשינוי בסגנון החיים היה יעיל יותר מהטיפול‬ ‫התרופתי במניעת סוכרת‪.‬‬ ‫שני מחקרים נוספים בדקו את השפעת האימון על מדדים‬ ‫בריאותיים ומדדי שביעות רצון בחולים עם מחלת לב כלילית‬ ‫‪ 3,2.)CHD‬במחקר הראשון ‪ 245‬חולי ‪ CHD‬חולקו לשתי קבוצות‪:‬‬ ‫קבוצת טיפול סטנדרטי מול קבוצת טיפול סטנדרטי בתוספת‬ ‫אימון‪ .‬המטרה הייתה הגעה ושמירה על ערכי מטרה של כולסטרול‬ ‫למשך חצי שנה‪ .‬התוצאה ‪ -‬לאחר חצי שנה ערכי הכולסטרול‬ ‫וה‪ LDL-‬היו נמוכים בצורה משמעותית בקבוצה שקיבלה אימון‬ ‫לעומת קבוצת הטיפול הסטנדרטי‪ .‬המחקר השני הוא למעשה‬ ‫הרחבה של הראשון לשישה מרכזים רפואיים באוסטרליה‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪18‬‬

‫סקירה‬ ‫ואחד המחקרים הראה ירידה ניכרת בצריכה הכוללת של אלכוהול‪,‬‬ ‫כאשר במחקר השני תוצאה זאת לא הייתה מובהקת‪.‬‬ ‫מחקרים אלו ושיווק התרופה בהתוויה של שימוש תוך כדי שתיית‬ ‫אלכוהול ולא לאחר דטוקסיפיקציה‪ ,‬פותחים אופקים חדשים‬ ‫לסייע למטופלים רבים להפחית את רמות השתייה עד לשתייה‬ ‫נורמטיבית או לא בעייתית‪ .‬גישה זאת תאפשר להציע טיפול‬ ‫לאוכלוסיות רחבות שלא היו מסכימות כלל להיכנס למשטר של‬ ‫הימנעות מוחלטת מאלכוהול‪ ,‬לרבות חולים הסובלים מהתמכרות‬ ‫לאלכוהול שלא מוכנים להפסיק לשתות‪.‬‬ ‫תרופת הנלמפן נסבלת היטב על ידי המטופלים‪ ,‬בייחוד כאשר‬ ‫משתמשים בה במודל "לפי הצורך" ולא באופן יומיומי‪ .‬בין תופעות‬ ‫הלוואי שאנו מוצאים‪ ,‬אשר רובן חולפות לאחר תקופת התרגלות‬ ‫קצרה‪ :‬בחילה (כ‪ ,)20%-‬הפרעות שינה (כ‪ ,)14%-‬סחרחורת‬ ‫(כ‪ ,)14%-‬הקאות (כ‪ .)11%-‬אפשר להשתמש בתרופה תוך כדי‬ ‫שתיית אלכוהול (בניגוד להתוויה של נלטרקסון)‪.‬‬ ‫תרופות כדוגמת נלמפן או נלטרקסון יכולות להינתן בכל רמות‬ ‫השירות הרפואי‪ ,‬מרופא המשפחה ועד למרכזים המתמחים‬ ‫בטיפול בהתמכרויות‪ .‬הטיפול יכול להפחית את הנזקים החברתיים‬ ‫והבריאותיים על ידי הפחתת השתייה ללא צורך בפרוצדורות‬ ‫מורכבות ולרוב בלתי נחוצות של טיפולי דטוקסיפיקציה‪.‬‬ ‫טיפול פסיכו‪-‬סוציאלי‪ :‬הטיפול ניתן באופן פרטני‪ ,‬קבוצתי‬ ‫ומשפחתי‪ .‬בין המודלים העיקריים שהוזכרו ברמת הטיפול הפרטני‬ ‫קיימים שלושה מודלים‪ :‬טיפול תמיכתי במגמה פסיכו‪-‬דינמית‪,‬‬ ‫טיפול התנהגותי‪-‬קוגניטיבי והטיפול בגישת ‪ 12‬צעדים‪.‬‬ ‫מחקרים מצאו שכל שיטות הטיפול הפסיכו‪-‬סוציאליות יעילות‬ ‫לטווח קצר‪ ,‬כאשר טיפול התנהגותי‪-‬קוגניטיבי קשור בשתייה‬ ‫מרובה יותר בסמוך לסיום הטיפול בהשוואה לשיטות אחרות‬ ‫(‪ .)Project MATCH Research Group , 1998‬כמו כן‬ ‫התפתחה בשנים אחרונות גישה משלימה לגישות הטיפוליות‪,‬‬ ‫הגישה המוטיבציונית‪ ,‬שיעילותה הוכחה במחקרים רבים (‪2003‬‬ ‫‪ .),Burke BL‬ייתכן כי לטווח ארוך יש יתרון‪ ,‬לפחות במקרים‬ ‫מסוימים‪ ,‬לגישה התנהגותית‪-‬קוגניטיבית‪ ,‬המלמדת אנשים‬ ‫כיצד להתמודד עם צריכת אלכוהול ולאו דווקא דוגלת בהימנעות‬ ‫המוחלטת בכל מקרה (‪.)Longabaugh, R 1999‬‬

‫סיכום‬ ‫שתי פרדיגמות של טיפול בבעיות שתיית אלכוהול שכיחות בקרב‬ ‫מטפלים‪ .‬הראשונה היא הפרדיגמה המסורתית‪ ,‬המתבססת‬ ‫על אידיאולוגיה‪ ,‬על הגישה של "אלכוהוליסטים אנונימיים" ועל‬ ‫מסורות טיפוליות כמו "שיטת מינסוטה" שאינן מבוססות על‬ ‫עדויות מדעיות‪ .‬על הבסיס של שיטת טיפול זו התווסף הטיפול‬ ‫בתרופות אנטגוניסטיות‪ ,‬כתוספת לאחר ביצוע הדטוקסיפיקציה‪.‬‬ ‫שיטה זאת‪ ,‬שוב‪ ,‬לא הוכחה כיעילה כלל וכלל‪ ,‬אך המשיכה להיות‬ ‫מופצת ברחבי העולם על בסיס של מסורת טיפולית‪.‬‬ ‫לצד פרדיגמה זו‪ ,‬התפתחה פרדיגמה הטוענת להפחתת השתייה‬ ‫ונזקי השתייה המופרזת באמצעות טיפול התנהגותי קוגניטיבי‬ ‫המלמד את המטופלים כיצד לשתות (שתייה מתונה)‪ .‬פרדיגמה זו‬ ‫נתמכה על ידי מחקר אמפירי וזכתה לתמיכת הקהילה הרפואית‪,‬‬ ‫שדאגתה נתונה להפחתת הנזקים הרפואיים הנגרמים משתיית‬ ‫אלכוהול מופרזת ולא מושפעים מאידאולוגיה טיפולית כזו או‬ ‫אחרת‪ .‬עם הזמן ובהשפעת עבודותיה של קבוצת סינקלייר‬ ‫בפינלנד ובתמיכת עדויות קליניות ושל מחקר מדעי בסיסי בחיות‬ ‫מעבדה‪ ,‬נעשה שילוב של טיפול ה"מאפשר" שתייה מתונה יחד‬ ‫עם טיפול בתרופות אנטגוניסטיות‪ .‬גישה זאת זכתה להצלחה‬ ‫קלינית‪ ,‬אך נשארה גישה שולית אשר כמעט ואיננה בשימוש‬ ‫ברחבי העולם‪ .‬מצב זה הולך ומשתנה בקצב מהיר כי לאחרונה‪,‬‬ ‫נחקר שילוב של נלמפן (תרופה אנטגוניסטית של קולטנים‬ ‫אנדורפיניים) בפרדיגמה של "שימוש לפי צורך"‪ .‬דהיינו‪ ,‬שימוש‬ ‫בתרופה בסמוך לאירועי שתייה‪ .‬במחקרים אלו התברר שמתן‬ ‫אפשרות של שתיית אלכוהול כאשר התרופה האנטגוניסטית‬ ‫נמצאת בדמו של השותה מביאה להפחה משמעותית של כמות‬ ‫האלכוהול שאותו אדם צורך‪ .‬אם הזמן אנשים אשר שתו כמויות‬ ‫מופרזות של אלכוהול חוזרים לשתיית אלכוהול ברמות נורמטיביות‬ ‫ולא מסוכנות‪.‬‬ ‫על סמך אותם מחקרים המשלבים שתיית אלכוהול מתונה‪,‬‬ ‫ללא דטוקסיפיקציה‪ ,‬תוך שימוש בתרופת הנלמפן והניסיון של‬ ‫שיטת סינקלייר (שהשתמשה בעיקר בנלטרקסון)‪ ,‬המחבר מעז‬ ‫לנבא שבשנים הקרובות‪ ,‬זאת תהיה שיטת הטיפול המועדפת‬ ‫על ידי הקהילה הרפואית בעולם כולו לטיפול בנזקי שתיית‬ ‫האלכוהול המופרזת‪ .‬מתן ייעוץ קצר מועד‪ ,‬תוך שילוב של נלמפן‬ ‫או נלטרקסון‪ ,‬יוכלו לטפל במיליוני אנשים‪ ,‬כבר ברמה של רופא‬ ‫המשפחה ובכך נפחית נזקים רפואיים וסבל רב לאותם האנשים‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫הכינוס ה‪35-‬‬

‫לרפואה כללית ורפואת משפחה‬ ‫יום ד'‪25.06.2014 ,‬‬

‫לפרטים והרשמה‪09-8641109 ,09-8641106 :‬‬ ‫‪17‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪2014‬‬

‫| ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫התמכרות‪ ,‬תלות ושימוש מופרז באלכוהול‪ :‬מהפכה פרידגמטית בשתיית אלכוהול מתונה‬

‫המשפיעות עליהן בעזרת פרדיגמות מחקריות כדוגמת פרדיגמת‬ ‫המקום המועדף (‪ .)James el al., 2001‬השיטה מתבססת‬ ‫על העובדה שחיות מעבדה יבחרו לשהות בסביבה שבה קיבלו‬ ‫סמים מעוררים כמו קוקאין‪ ,‬ולא ירצו לשהות בסביבות שבה‬ ‫קיבלו חומרים שגרמו לתחושות לא טובות‪ ,‬כמו ליתיום‪ .‬על‬ ‫בסיס מחקרים אלו‪ ,‬דיוויד נוט (‪ )Nutt, 2013‬מסכם את הידוע‬ ‫בנושא ההשפעה של אלכוהול יחד עם תרופות‪ ,‬וקובע שלסמים‬ ‫אנטגוניסטים לאופיאטים יש השפעה אוורסיבית‪ .‬החיות נמנעות‬ ‫מלבחור את הסביבה שבה קיבלו אלכוהול יחד עם אותן תרופות‪.‬‬ ‫מעבר לכך‪ ,‬צריכת אלכוהול בזמן שהן מטופלות בתרופות‬ ‫אנטגוניסטיות מביאה להפחתת כמות האלכוהול הכללית שהן‬ ‫צורכות‪ .‬השפעה זאת מושגת על ידי חסימה של קולטני "מו"‬ ‫ו"קאפה"‪ ,‬ואילו חסימה של קולטני "דלתא" גורמת לאי רצון‬ ‫לשהות במקום שבו שתו אלכוהול‪ ,‬אך לא מפחיתה את שתיית‬ ‫האלכוהול הכללית‪.‬‬ ‫סקירה חשובה נערכה על ידי ג'ון סינקלייר (‪,)Sinclair, 2001‬‬ ‫שבחן נתונים על אודות השימוש בנלטרקסון ונלמפן לטיפול‬ ‫בהתמכרות‪ .‬הוא הגיע למסקנה ברורה שתרופות אלו עובדות אך‬ ‫ורק כאשר חיות מעבדה וגם בני אדם שותים אלכוהול במקביל‬ ‫לשימוש בתרופה‪ .‬חוקר חשוב זה נשאר בודד בטענותיו‪ ,‬למרות‬ ‫הוכחות מחקריות מאוד משמעותיות התומכות בדעתו‪ .‬רוב‬ ‫העולם הטיפולי המשיך לדבוק בפרדיגמה של טיפול תוך הימנעות‬ ‫מוחלטת‪ ,‬בשעה שסינקלייר עבד שנים רבות בהלסינקי והוכיח‬ ‫את טענותיו אצל אלפי מטופלים‪ .‬ממצאיו מוגשים בצורה בהירה‬ ‫ביותר בספרו של רוי אסקפה (‪.)Escapa, 2008‬‬

‫פרדיגמת הטיפול בתרופות אנטגוניסטיות תוך‬ ‫הימנעות מוחלטת משתיית אלכוהול‪:‬‬ ‫(‪Volpicelli,‬‬

‫החוקר הבולט ביותר באסכולה זאת הוא וולפיצ'לי‬ ‫‪ .)et al., 1992‬מאמר חשוב זה נטע תקוות רבות בלבם של‬ ‫מטופלים ושל מטפלים‪ ,‬והביא להקמת שורה של מרכזי טיפול‪,‬‬ ‫לביצוע מחקרים ולפעילות של מדריכי טיפול המלמדים שימוש‬ ‫בנלטרקסון לאחר גמילה מאלכוהול ושמירה על הימנעות‬ ‫משתייה‪ .‬מחקרים ראשוניים הראו הכפלת יעילות הטיפול‬ ‫כאשר עושים גמילה מוחלטת וממשיכים לקבל נלטרקסון או‬ ‫אקומפרסאט ( ‪Acomprasate ) ( Center for Substance‬‬ ‫‪.)Abuse Treatment, 2009‬‬ ‫בהמשך הדרך הופיעו מחקרים נוגדים וגם מטה‪-‬אנליזות שהראו‬ ‫כי התועלת של התרופות פחותה ממה שחשבו בתחילה ולמעשה‬ ‫נמצאה כשולית‪ ,‬אם בכלל (‪.)Kristal et al., 2001‬‬ ‫וולפיצ'לי וחוקרים אחרים קיבלו למעשה את הדין המחקרי וניסו‬ ‫להתמקד בהתוויות המדויקות לשימוש בנלטרקסון‪ ,‬אך המשיכו‬ ‫לדבוק בשימוש בתרופה תוך הימנעות מוחלטת ( ‪Volpicelli‬‬ ‫‪ .)JR., 2001‬מסקנות המחקר היו כי התרופה יעילה יותר אצל‬ ‫אנשים בעלי תורשה ברורה של התמכרות‪ ,‬רמות כמיהה גבוהות‪,‬‬ ‫והמקבלים מינון גבוה של ‪ 100‬מ"ג ליום‪ .‬המדריך הטיפולי המקובל‬ ‫של ממשלת ארצות הברית קובע שיש להתחיל טיפול בנלטרקסון‬ ‫אך ורק בין ‪ 3‬ל‪ 7-‬ימים לאחר סיום תסמיני הגמילה מאלכוהול‬ ‫(‪.)U.S. Department of Health and Human Services‬‬

‫פרדיגמת הטיפול בתרופות אנטגוניסטיות תוך המשך‬ ‫שתיית אלכוהול‪:‬‬ ‫חוקרי הגישה ההתנהגותית‪-‬קוגניטיבית וגישות קרובות‪ ,‬כמו‬ ‫גישת ה"ראיון המוטיבציוני"‪ ,‬ביססו את המחקר המוכיח שאפשר‬ ‫לטפל באנשים בעלי הרגלי צריכת אלכוהול בעייתיים על ידי‬ ‫שתייה מתונה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬העולם הרפואי עבר יותר ויותר לגישה‬ ‫של מניעת נזקים והתרחק מהטיפול המבוסס על אידאולוגיה‬ ‫(‪.)Raistrick D, 2006; NIAAA, 2005‬‬ ‫הפרדיגמה של טיפול באמצעות שתייה מתונה קיבלה חיזוק‬ ‫משמעותי ביותר מהמקצוע הרפואי‪ ,‬שהיה מודע לקשר בין נזקי‬ ‫האלכוהול לכמות השתייה וקבע באופן ברור כי הפחתת השתייה‬ ‫היא מטרה חשובה ביותר למניעת תחלואה גופנית ומוות (‪World‬‬ ‫‪.)Health Organization, 2010‬‬ ‫התפתחויות אלו לא נתמכו בטיפול תרופתי להפחתת הכמיהה‪,‬‬ ‫כיוון שזה ניתן כמעט באופן בלעדי לאחר גמילה מוחלטת של‬ ‫אלכוהול‪ ,‬למרות היעילות המועטה של שיטת טיפול זאת‪.‬‬ ‫לאורך כל השנים‪ ,‬הקבוצה של סינקלייר בהלסינקי המשיכה‬ ‫לטפל בנלטרקסון תוך המשך שתיית אלכוהול ואימון בשתייה‬ ‫מתונה‪ .‬פרדיגמה זו הסתמכה על ניסיון עשיר‪ ,‬על מחקר בסיסי‬ ‫בחיות מעבדה ועל תוצאות של מחקרים קליניים‪ .‬מחקרים‬ ‫נוספים של קבוצת סינקלייר (‪ )Heinala, 2001‬הראו שהטיפול‬ ‫בנלטרקסון יעיל רק בקבוצה שבה נתנו לאנשים אפשרות לשתות‬ ‫אלכוהול (טיפול על ידי התמודדות)‪ ,‬בניגוד לאנשים שקיבלו טיפול‬ ‫תמיכתי לאחר גמילה מוחלטת‪.‬‬ ‫אחד המחקרים החשובים שבדקו את דרכי השימוש בתרופות‬ ‫לטיפול באלכוהוליזם הוא מחקר ‪.)COMBINE (Anton, 2006‬‬ ‫במחקר זה הראו שטיפול בנלטרקסון עם ייעוץ רפואי היה יעיל‬ ‫כמו טיפול התנהגותי‪-‬קוגניטיבי‪ .‬יש לציין שהנלטרקסון הראה‬ ‫יעילות יתרה גם בקבוצת אנשים שלא קיבלו טיפול התנהגותי‪-‬‬ ‫קוגניטיבי‪ .‬למעשה‪ ,‬ההבדל בין שתי הקבוצות היה שבקבוצה‬ ‫שקיבלה טיפול רפואי מתוגבר‪ ,‬אנשים קיבלו המלצה להפחית‬ ‫את השתייה‪ ,‬אך לא הופעל לחץ טיפולי כמו במקרה של מקבלי‬ ‫הטיפול ההתנהגותי‪-‬קוגניטיבי‪ .‬דהיינו‪ ,‬בקבוצה שבה אנשים‬ ‫התבקשו בצורה משמעותית לא לשתות‪ ,‬הנלטרקסון לא הוסיף‬ ‫יעילות‪.‬‬

‫הטיפול החדשני בנלמפן (‪:)NALMEFENE‬‬

‫בעקבות הפרדיגמה המתוארת לעיל‪ ,‬על אישוריה המדעיים‪,‬‬ ‫נערכו בשנים אחרונות מחקרים הבודקים את המודל בעזרת‬ ‫תרופת נלמפן‪ ,‬ופורסם לפחות מאמר סקירה מקיף אחד בנושא‬ ‫(‪ .)Keating, 2013‬במחקרים אלה התבקשו הנבדקים להשתמש‬ ‫בתרופה "לפי הצורך"‪ ,‬דהיינו‪ ,‬הורו להם להמשיך לשתות‪ ,‬אך‬ ‫לפני כל אירוע שתייה מתוכנן היה עליהם ליטול נלמפן‪ .‬התוצאות‬ ‫הראשונות של מחקרים אלו מעודדות מאוד והביאו לרישום‬ ‫התרופה באירופה בהתוויה של המשך שתייה ולא בפרדיגמה‬ ‫של דטוקסיפיקציה (‪ .)Mann 2013 and Gual, 2013‬בשני‬ ‫המחקרים האמורים התקבלו תוצאות מעודדות מאוד שלפיהן‬ ‫השימוש בנלמפן לפני שתיית אלכוהול מביא להפחתה ניכרת‬ ‫של שתיית האלכוהול עד לדרגה של שתייה לא בעייתית‪ .‬שני‬ ‫המחקרים הראו ירידה משמעותית בימים של צריכה מוגזמת‪,‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪16‬‬

‫סקירה‬

‫השימוש בתרופות נוגדות אנדורפינים בטיפול‬ ‫בבעיות שתיית אלכוהול במעבדה‬ ‫חשיבות האנדורפינים בתהליכי הלמידה והחיזוק של‬ ‫שתיית אלכוהול‪:‬‬

‫איור ‪ :1‬מודלים לקשר בין גנטיקה לשתיית אלכוהול בעייתית לבין הגורמים‬ ‫המפעילים‬

‫שאינו בעל מטען גנטי הגורם לו להיות בסיכון גבוה לפתח הרגלי‬ ‫שתייה בעייתיים‪.‬‬ ‫השוני בתגובה המוחית מתועד היטב במחקרים רבים וגם ניתן‬ ‫לשחזור מעבדתי על ידי מניפולציות גנטיות‪.‬‬ ‫כפי שנקבע בפרסום של ארגון הבריאות הבינלאומי ( ‪WHO‬‬ ‫‪:)2004‬‬ ‫"תלות בסמים היא מחלה שמעורבות בה מערכות ההנעה של‬ ‫המוח‪ .‬בדומה לכל מחלה הקשורה לאיבר או למערכת בגוף‪ ,‬עלינו‬ ‫להבין ראשית את דרכי התפקוד התקינות של אותה מערכת‪ .‬על‬ ‫בסיס זה נוכל להבין את הסטיות מהתפקוד התקין‪ .‬כיוון שתוצרי‬ ‫התפקוד המוחי הם התנהגויות ומחשבות‪ ,‬מחלות המוח עלולות‬ ‫להתבטא בתסמינים התנהגותיים מורכבים ביותר‪.‬‬ ‫המוח יכול לסבול מסוגים שונים של מחלות ופגיעות‪ ,‬החל‬ ‫ממצבים נוירולוגיים כמו שבץ מוחי או אפילפסיה‪ ,‬דרך מחלות‬ ‫ניווניות כמו מחלת פרקינסון ואלצהיימר‪ ,‬וכלה בזיהומים או‬ ‫פגיעות מוחיות על רקע חבלה‪ .‬בכל אחד מן המקרים הללו התוצר‬ ‫התפקודי של המוח הפגום נחשב לחלק מהמחלה מוחית‪ .‬תוצר‬ ‫תפקודי של המוח מושפע מגורמים חיצונים כמו שימוש בסמים‬ ‫ובאלכוהול‪ .‬עד כדי שינוי בהתנהגויות של בני אדם שצורכים את‬ ‫החומרים‪.‬‬ ‫גישה זו נתמכת על ידי עדויות מחקריות מרובות‪ ,‬שאין כאן המקום‬ ‫לסקור את כולן‪ .‬תוכלו להעמיק את הידע בסקירות עכשוויות‬ ‫בספרות העולמית (‪.)Spanagel, 2013‬‬ ‫טיפול בתלות באלכוהול‪ :‬אפשר לטפל בשתיית אלכוהול‬ ‫באמצעות מודלים פסיכו‪-‬סוציאליים ורפואיים‪ .‬שתי האפשרויות‬ ‫משלימות זו את זו‬ ‫טיפול תרופתי‪ :‬קיימים טיפולים תרופתיים אחדים היכולים‬ ‫לסייע לאנשים הסובלים מבעיות שתיית אלכוהול‪ .‬בין הטיפולים‬ ‫האפשריים‪ :‬דיסולפירם (‪ ,)disulfiram‬קרבמזפין (‪,)disulfiram‬‬ ‫ואלפרואט ( ‪ ,)valproate‬טופירמאט ( ‪ ,)topiramate‬בקלופן‬ ‫( ‪ ,)baclofen‬בנזודיאזפינים וברבוטורטיים (בעיקר לשלב‬ ‫הדטוקסיפיקציה)‪ ,‬ותרופות אנטגוניסטיות של המערכת‬ ‫האופיאטית‪ .‬בסקירה זאת אתמקד‪ ,‬בשל מגבלות היקף‪ ,‬בקבוצה‬ ‫האחרונה של תרופות‪.‬‬ ‫‪15‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪2014‬‬

‫המערכות הביו‪-‬כימית הקשורות לאנדורפינים נמצאו קשורות‬ ‫בצורה ניכרת להתמכרויות בכלל ולהתמכרות לאלכוהול בפרט‬ ‫(‪ .)Nutt, 2013‬לממצאים אלו השלכות מעשיות‪ ,‬כפי שנפרט‬ ‫בהמשך‪ ,‬כיוון שנמצא שתרפיות מעכבות אנדורפינים יעילות‬ ‫בטיפול בצריכת אלכוהול בעייתית‪.‬‬ ‫קיימות שלוש קבוצות של קולטנים אופיאטיים במוח‪ ,‬קבוצת‬ ‫קולטני "מו" (‪ ,)µ‬קבוצת קולטני "דלתא" (‪ )δ‬וקבוצת קולטני‬ ‫"קאפה" (‪.)Κ‬‬ ‫מבחינת ההתמכרות‪ ,‬חשובים במיוחד קולטני "מו" הגורמים‬ ‫לעיכוב בפעילות של תאי ה‪ GABA-‬ב‪,nucleous Accumbens-‬‬ ‫פעולה הגורמת להפרשת יתר של דופמין‪ .‬לעומתם קולטני‬ ‫"קאפה" הם בעלי השפעה מאזנת‪ ,‬ככל הנראה והפוכה לקולטני‬ ‫"מו" (‪ .)Wee and Koob , 2010‬עיכוב פעילות של קולטני‬ ‫"קאפה" גורמת להפחתה באימפולסיביות ולהגברת הפרשת‬ ‫הדופמין‪.‬‬ ‫קולטנים אלו מגורים על ידי פרודות תוך‪-‬מוחיות וחיצוניות‬ ‫כמו הסמים האופיאטיים‪ .‬ההירואין משפיע בצורה סלקטיבית‬ ‫על קולטני "מו"‪ ,‬ואילו המורפין משפיע על כל שלושת סוגי‬ ‫הקולטנים‪ .‬ברגע שהקולטנים מופעלים‪ ,‬מתעוררת תגובה של‬ ‫שינויים ביו‪-‬כימיים במוח‪ ,‬הקשורה למערכת התגמול ולהתמכרות‬ ‫לסמים‪ ,‬לאלכוהול וגם התמכרויות התנהגותיות‪ .‬שימוש‬ ‫ממושך באופיאטים ובסמים אחרים המשפיעים על המערכת‬ ‫האנדורפינית‪ ,‬כמו אלכוהול‪ ,‬גורם לשורה של שינויים הסתגלותיים‬ ‫במוח‪ ,‬תהליכים הקשורים לסבילות לסמים ולאלכוהול‪.‬‬ ‫קולטני "מו" משפיעים על קולטני הדופמין במוח וגורמים‬ ‫להתנהגות אימפולסיבית‪ .‬כך נמצא מתאם בין צפיפות קולטני‬ ‫"מו" במוח ובין עוצמת הכמיהה לאלכוהול אצל אנשים מכורים‬ ‫לאלכוהול (‪ .)Heinz et al., 2005‬נלטרוקסון ונלמפן הן התרופות‬ ‫המשפיעות בעיקר על קולטנים אלו‪ ,‬ומפחיתות כמיהה לאלכוהול‬ ‫ומורידות את הכמות השתייה (‪.)Oberlin et al., 2010‬‬ ‫מקובל היום שהשפעה קצרת טווח של אלכוהול גורמת להגברת‬ ‫פעילות ה‪ GABA -‬ולהפחתה בפעילות הגלוטמינרגית‪ ,‬בעיקר‬ ‫של קולטני ה‪ ,NMDA -‬בשעה שההשפעה ארוכת הטווח של‬ ‫אלכוהול הפוכה‪ :‬הפחתת פעילות ה‪ GABA-‬והגברת הפעילות‬ ‫הגלוטמינרגית (‪.)Valenzuela CF, 1997‬‬ ‫במחקרים של הנדסה גנטית‪ ,‬נמצא כי עכברים שעברו תהליך‬ ‫של הנדסה גנטית שבאמצעותו נמחקו (‪ )knoked down‬להם‬ ‫קולטני "מו" ו"קאפה"‪ ,‬נוטים לשתות פחות אלכוהול מאשר‬ ‫עכברים טבעיים (‪Kovacs et al ., 2005; Roberts et al .,‬‬ ‫‪ .)2000‬לעומתם‪ ,‬עכברי מעבדה שנוצרו ללא קולטני "דלתא"‬ ‫נוטים לשתות יותר‪ ,‬ממצא המרמז כי הפחתה בפעילות קולטני‬ ‫"דלתא" קשורה לשתייה יתרה (‪.)Roberts et al., 2001‬‬ ‫עדות חשובה נוספת למעורבות המערכת האנדורפינית בשתיית‬ ‫אלכוהול היא ההוכחה שאנשים הסובלים מהתמכרות לאלכוהול‬ ‫מראים ריבוי של קולטנים אנדורפינים במוחם‪ ,‬בהשוואה לאנשים‬ ‫שאינם סובלים מהתמכרות לאלכוהול (‪.)Weerts et al., 2011‬‬ ‫אפשר לחקור את השפעות הקולטנים האנדורפינים והתרופות‬ ‫| ‪www.medicalmedia.co.il‬‬

‫התמכרות‪ ,‬תלות ושימוש מופרז באלכוהול‪ :‬מהפכה פרידגמטית בשתיית אלכוהול מתונה‬

‫במקביל לגרסה הרשמית התקיימה אסכולה אחרת‪ ,‬האסכולה‬ ‫ההתנהגותית‪-‬קוגניטיבית‪ .‬הטענה הבסיסית של אסכולה זאת‬ ‫היא שהתלות באלכוהול היא תוצאה של שתייה מופרזת‪ ,‬שהיא‬ ‫התנהגות נלמדת‪ .‬כמו כן היא שוללת את מודל ה"מחלה הכרונית‬ ‫הפרוגרסיבית" ועושה המשגה פרטנית של כל מטופל‪ ,‬כעולם‬ ‫בפני עצמו‪ ,‬מבלי לעשות הכללות אידאולוגיות‪.‬‬ ‫הגישה ההתנהגותית‪-‬קוגניטיבית על גווניה טוענת‪ ,‬בין היתר‪,‬‬ ‫שאנשים הסובלים מתלות באלכוהול מהווים קבוצה הטרוגנית ולא‬ ‫אחידה‪ .‬לדוגמה‪ ,‬אנשים הסובלים משתייה בעייתית הם קבוצה‬ ‫אבחנתית בפני עצמה ולא "שלב" בהתפתחות "אלכוהוליזם"‪.‬‬ ‫אחד ההישגים החשובים של גישה זאת היה בהרחבת הטיפול‬ ‫ושקילת השימוש באפשרות של "שתייה מבוקרת" או "שתייה‬ ‫מתונה" (‪ ,)Sobell and Sobell , 1993‬דהיינו הצעה ללמד‬ ‫אנשים לשתות אחרת‪ ,‬כלומר‪ ,‬בדרך של שתייה לא מזיקה‪.‬‬ ‫מודל הטיפול באמצעות שתייה מבוקרת היה מודל הדגל של‬ ‫הגישה ההתנהגותית‪-‬קוגניטיבית לדורותיה וקיבל את ביטויו‬ ‫החשוב בספרם של מרלאט וגורדון ""‪Relapse Prevention‬‬ ‫‪ )( Marlatt , GA . 1985‬ובספרם של סובל וסובל (‪Sobell ,‬‬ ‫‪ .)1993‬ביטוי עכשווי לגישה זאת אפשר למצוא באתר האינטרנט‬ ‫" ‪( "Moderate Drinking‬קישור‪www.moderatedrinking. :‬‬ ‫‪ .)com‬בבסיסה של גישה זאת עומדת ההנחה ששתיית אלכוהול‬ ‫היא התנהגות נלמדת ושהדרך הטובה ביותר לטפל באנשים‬ ‫הסובלים משתייה מופרזת היא ליצור את התנאים הטובים ביותר‬ ‫כדי שיצליחו "ללמוד לשתות אחרת"‪ .‬בבואם לקבוע כי יש ללמד את‬ ‫האנשים כיצד לקצר חזרות לשתייה‪ ,‬קבוצת חוקרים זאת חוללה‬ ‫מהפכה בחשיבה‪ .‬חוקרים ומטפלים מהפרדיגמה הקלאסית קמו‬ ‫על רגליהם לטעון שאי אפשר לדבר עם אלכוהוליסטים על חזרה‬ ‫לשתייה כי כך ניתנת להם לגיטימציה לשתות‪.‬‬ ‫תרומה מכרעת לגישה זאת התקבלה ממחקרים המוכיחים את‬ ‫יעילותה של הגישה להגברת מוטיבציה שנוצרה על ידי מילר‬ ‫ורולניק (‪ )Miller W.R. and Rolnick S., 1991‬ושיעילותה‬ ‫הוכחה במטה‪-‬אנליזות (‪Burke , Arkowitz , Menchola ,‬‬ ‫‪ .)2003‬מחקר רב היקף שבוצע בארצות הברית הראה שטיפול‬ ‫בגישה של הגברת המוטיבציה מחד גיסא וקביעת מטרות אישיות‬ ‫על ידי המטופל מאידך גיסא (כולל אפשרות של קביעת מטרה של‬ ‫שתייה מבוקרת ולא של הינזרות מוחלטת)‪ ,‬מביא לתוצאות יעילות‬ ‫ביותר תוך שלושה עד שישה מפגשים‪ .‬תוצאות אלה שקולות‬ ‫כנגד טיפולים ארוכים בהרבה (‪Project MATCH Research‬‬ ‫‪.)Group, 1998‬‬ ‫החל משנות התשעים המוקדמות הופיעו טיפולים תרופתיים‬ ‫להפחתת שתיית האלכוהול‪ .‬השימוש בתרופות אלו הוצע בשתי‬ ‫גרסאות התואמות את הפרדיגמות הנ"ל‪ :‬שימוש בתרופות לאחר‬ ‫דטוקסיפיקציה‪ ,‬ולתמיכה בהימנעות מוחלטת (‪Volpicelli JR,‬‬ ‫‪ .)1992‬אסכולה שנייה ראתה בתרופות דרך לתמוך בפרדיגמה‬ ‫של השתייה המבוקרת‪ .‬הגדילה לעשות קבוצה פינית בהובלת‬ ‫ד"ר סינקלייר‪ ,‬שטענה כי מתן תרופות כמו נלטרקסון או נלמפן‬ ‫תוך כדי המשך שתיית אלכוהול‪ ,‬יביא ל"ריפוי" התלות באלכוהול‪.‬‬ ‫שיטה זאת מכונה שיטת סינקלייר ותוארה בהרחבה בספר "ריפוי‬ ‫האלכוהוליזם" (‪.)Escapa, 2008‬‬ ‫במקביל להתפתחויות בטיפול הפסיכולוגי בבעיות השתייה‪ ,‬גברה‬ ‫בעולם הרפואה ההכרה שנזקי האלכוהול הקשים קשורים לא‬ ‫לעצם השתייה אלא לשתייה המופרזת‪ ,‬וזו הביאה את הקהילה‬ ‫הרפואית לצדד בהפחתת השתייה כיעד מרכזי (;‪WHO 2010‬‬

‫‪ .)Raistrick, Heather and Godfrey 2006‬לאור כל האמור‬ ‫לעיל אקדים ואתנבא כי לעניות דעתי‪ ,‬אנו בשלהי תקופת‬ ‫פרדיגמת ההימנעות המוחלטת ובתחילתה של תקופת השליטה‬ ‫של פרדיגמת השתייה המבוקרת‪.‬‬ ‫חשוב לציין שקיימת ספרות ענפה המדגישה את מרכזיותו של‬ ‫רופא המשפחה ושל הרפואה הראשונית באיתור‪ ,‬טיפול ומניעה‬ ‫של בעיות רפואיות הקשורות לשתיית אלכוהול מופרזת‪ ,‬אולם‬ ‫במאמר זה לא אתמקד בנושא זה‪.‬‬

‫גורמים גנטיים ואפי‪-‬גנטיים‪:‬‬ ‫שתי דרכים מחקריות הראו את הקשר הגנטי הברור בין התמכרות‬ ‫לאלכוהול לבין גנטיקה‪ )1( :‬מידת השכיחות של אלכוהוליזם בין‬ ‫תאומים זהים ולא זהים ו‪ )2( -‬מידת השכיחות של המחלה בדורות‬ ‫שונים באותה המשפחה‪ .‬השילוב של מחקרים אלו ואחרים הביא‬ ‫את החוקרים למסקנה שהגנטיקה אחראית ל‪ 50% -‬עד ‪60%‬‬ ‫מהבעיות בשתיית האלכוהול (‪Heath et al., 1997; McGue,‬‬ ‫‪ .)1999‬הביטוי המעשי של הבסיס הגנטי יכול להיות מופעל על ידי‬ ‫שינויים אפי‪-‬גנטיים הקשורים למטבוליטים של אלכוהול או על ידי‬ ‫גורמים פסיכו‪-‬סוציאליים‪.‬‬ ‫המודלים שנוכל לתאר הם שקיימת נטייה גנטית לאלכוהוליזם‪,‬‬ ‫המופעלת ישירות על ידי שתיית אלכוהול מרובה או על ידי גורמים‬ ‫פסיכו‪-‬סוציאליים‪ .‬לחלופין‪ ,‬נוכל להציע מודל שבו הגורמים‬ ‫הפסיכו‪-‬סוציאליים גורמים ללמידה של שתיית אלכוהול מרובה‬ ‫והמטבוליטים של האלכוהול הם אלו ש"פותחים את הגנים"‪.‬‬ ‫קיים ידע רב על הסיכון הגנטי להתמכר לאלכוהול ( ‪Foroud‬‬ ‫‪ .)and Phillips , 2012‬בשנים אחרונות נעשתה התקדמות‬ ‫מעמיקה יותר בהבנה כיצד הנטיות הסמויות לשתיית אלכוהול‬ ‫מרובה מופעלות על ידי שתיית אלכוהול‪ ,‬וכיצד התכונות‬ ‫המופעלות מועברות גנטית מדור לדור במנגנונים "אפי‪-‬גנטיים"‬ ‫(‪.)Ponomarev, 2013‬‬ ‫בין הגורמים הסביבתיים שהוזכרו במחקרים השונים ומסוכמים‬ ‫במאמרם של דיק וקנדלר (‪Dick D.M. and Kendler K.S.,‬‬ ‫‪ :)2012‬גורמים משפחתיים כגון מידת ההשגחה של הורים על‬ ‫מתבגרים‪ ,‬גורמים חברתיים כגון הנגישות לאלכוהול בשכונה‬ ‫והלחץ החברתי של חברים שותים‪ ,‬גורמים גיאוגרפיים כגון קרבה‬ ‫או ריחוק ממרכזים עירוניים והגירה‪ ,‬ואחרים‪.‬‬ ‫גורם נוסף שנחקר רבות כגורם שמפעיל נטייה גנטית הוא גורם‬ ‫הדחק‪ .‬השינויים הביוכימיים הקשורים למנגנוני דחק יכולים‬ ‫באופן עצמאי לגרום לשינויים אפי‪-‬גנטיים ולהפעלה הגנים של‬ ‫האלכוהוליזם (‪.)Moonat S. and Pandey S.C., 2012‬‬ ‫על בסיס הידע הקיים אפשר לבנות מודל האומר שללא רקע גנטי‪,‬‬ ‫קרוב לוודאי שלא תתפתח בעיה גלויה וחמורה הקשורה לשתיית‬ ‫אלכוהול‪ ,‬אך אותה הנטייה הגנטית לא תבוא לידי ביטוי‪ ,‬אלא אם‬ ‫תופעל על ידי גורמים סביבתיים באופן ישיר (דחק ומתבליטים‬ ‫של האלכוהול עצמו) או באופן עקיף (גורמים פסיכו‪-‬סוציאליים‬ ‫הגורמים לדחק או לשתיית אלכוהול מרובה)‪ .‬ראו איור ‪.1‬‬

‫התלות באלכוהול כ"מחלה מוחית"‪:‬‬ ‫ההשפעה הגנטית המביאה לשתייה בעייתית מתבטאת על‬ ‫ידי הפעלה של מנגנונים נוירו‪-‬ביולוגיים‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬מוח‬ ‫של אדם הסובל ממבנה גנטי הנוטה לצריכה מופרזת של‬ ‫אלכוהול‪ ,‬יגיב אחרת לשתיית אלכוהול מאשר מוחו של אדם‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪14‬‬

Teriparatide Injection

‫ תרופת הבחירה למטופלים‬,‫פורטאו‬ ‫ששברו תחת טפול בביספוספונטים‬

FO121336

‫סמוך על הפעולה‬ ‫האנאבולית של פורטאו‬ ‫למניעת שבר נוסף‬ ‫במטופלות‬

INDICATIONS AND USAGE: • Treatment of Postmenopausal Women with Osteoporosis at High Risk for Fracture FORTEO is indicated for the treatment of postmenopausal women with osteoporosis at high risk for fracture, defined as a history of osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or patients who have failed or are intolerant to other available osteoporosis therapy. In postmenopausal women with osteoporosis, FORTEO increases BMD reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures. • Increase of Bone Mass in Men with Primary or Hypogonadal Osteoporosis at High Risk for Fracture FORTEO is indicated to increase bone mass in men with primary or hypogonadal osteoporosis at high risk for fracture, defined as a history of osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or patients who have failed or are intolerant to other available osteoporosis therapy. • Treatment of Men and Women with Glucocorticoid-Induced Osteoporosis at High Risk for Fracture FORTEO is indicated for the treatment of men and women with osteoporosis associated with sustained systemic glucocorticoid therapy (daily dosage equivalent to 5 mg or greater of prednisone) at high risk for fracture, defined as a history of osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or patients who have failed or are intolerant to other available osteoporosis therapy. The FORTEO pen is available in the following package size: One 2.4 ml prefilled pen delivery device. Manufacturer: Lilly France S.A.S. F-67640 Fegersheim, France. License holder: Eli Lilly Israel Ltd. P.O.BOX 2160,Herzliya Pituach 46120 www.forteo.com ‫ יש לעיין בהנחיות הסל‬,2008 ‫למידע מלא נא עיין בעלון לרופא כפי שאושר ע”י משרד הבריאות פורטאו מאושרת בסל הבריאות משנת‬

‫*‪Selincro‬‬ ‫להפחתת צריכת האלכוהול‬ ‫הכדור בידיים שלך‬

‫* מאושר ב‪ 27-‬מדינות של האיחוד האירופאי‪.‬‬ ‫הוגש לרישום במשרד הבריאות‪.‬‬ ‫** בקרוב‪ ...‬זמין בישראל‪.‬‬

‫ל ו נ ד ב ק י ש ר א ל ב ע ” מ • ד ר ך ה ש ל ו ם ‪ ,4‬ת ‪ .‬ד ‪ ,7 3 8 2 .‬ת ל א ב י ב • ט ל ‪ • 0 3 - 9 1 0 0 1 0 0 :‬פ ק ס ‪w w w. l u n d b e c k . c o . i l • 0 3 - 9 1 0 0 1 1 7 :‬‬

‫סקירה‬

‫התמכרות‪ ,‬תלות ושימוש מופרז באלכוהול‪ :‬מהפכה פרידגמטית‬ ‫בשתיית אלכוהול מתונה‬ ‫ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי‬

‫בית חולים באר יעקב‪ ,‬מחלקת יום‬

‫תקציר‬ ‫שתיית אלכוהול מופרזת והתמכרות לאלכוהול הן בעיות‬ ‫משמעותיות הנוגעות לבריאות הציבור‪.‬שיטות הטיפול בהתמכרות‬ ‫והבנת הבעיה התפתחו מדעית וקלינית רבות לאורך השנים‪.‬‬ ‫הרפואה עברה ממצב של הבנת הבעיה כבעיה מוסרית וטיפול‬ ‫במכורים על ידי אשפוזים ארוכים לצורך גמילה מוחלטת‪ ,‬למצב‬ ‫של הבנת הבעיה כבעיה ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלית‪ .‬כיום‪ ,‬קיים ידע רב‬ ‫המבליט את המרכיב הגנטי והביולוגי הגורם להתנהגויות מזיקות‬ ‫אלו‪ .‬ההיבט הטיפולי ‪ -‬הרפואי והפסיכו‪-‬סוציאלי שינה את אופיו‬ ‫מטיפול המחייב הימנעות מוחלטת משתיית אלכוהול והגדרה‬ ‫עצמית של המטופל כ"אלכוהוליסט"‪ ,‬לשימת דגש על התנהגות‬ ‫השתייה ושינוי דפוסיה‪ .‬במהלך השנים הבינה הרפואה שמטרתה‬ ‫העליונה היא הפחתת נזק‪ ,‬והפחתה זאת תלויה בהפחתת‬ ‫כמויות השתייה ולא בשכנוע השותים להימנע באופן מוחלט‬ ‫משתיית אלכוהול‪ .‬בשנים אחרונות חברו יחדיו גישות התנהגותיות‬ ‫קוגניטיביות הדוגלות בשליטה עצמית באמצעות שתייה מתונה‬ ‫יחד בשילוב טיפולים תרופתיים התומכים באפשרות זאת‪ ,‬כגון‬ ‫נלטרקסון ונלמפן‪ .‬בסקירה זאת נתייחס לכל ההיבטים הללו‪,‬‬ ‫תוך הדגשה התקווה החדשה למיליוני בני האדם בעולם‪ ,‬הנובעת‬ ‫משילוב חדשני זה‪.‬‬ ‫שתיית אלכוהול נחשבת להתנהגות חברתית‪ .‬בתרבויות רבות‬ ‫האלכוהול נחשב לסם הרווח ביותר‪ ,‬והוא גורם למחלות רבות‬ ‫ולתמותה‪ .‬כמעט ל‪ 90%-‬מהאנשים יש ניסיון כלשהו עם אלכוהול‬ ‫בתקופות מסוימות בחייהם‪ .‬אך שתיית אלכוהול מופרזת מהווה‬ ‫גם בעיה משמעותית לבריאות הציבור‪ .‬על פי מחקרים‪ ,‬שלושה‬ ‫מכל עשרה אמריקאים שותים במידה העלולה לסכן אותם‬ ‫מבחינה גופנית‪ ,‬נפשית וחברתית‪ .‬אחד מכל ארבעה "שתיינים‬ ‫כבדים" מציג תלות או שימוש לרעה באלכוהול‪ .‬שתיית אלכוהול‬ ‫היא אחת מבעיות בריאות הציבור החשובות בעולם‪ ,‬הקשורה‬ ‫למוות מתאונות‪ ,‬לאלימות‪ ,‬לסיבוכים עקב השתייה עצמה כמו‬ ‫דלקת חריפה בלבלב או בכבד וכדומה‪ .‬קיימים גם סיבוכים ארוכי‬ ‫טווח של שתיית אלכוהול הנובעים מתלות באלכוהול‪ ,‬כגון שחמת‬ ‫הכבד‪ ,‬ולמוות הקשור באלכוהול כגורם סיכון לסרטן‪ ,‬מחלות לב‬ ‫ואחרות (‪ .)Rehm, 2010‬הסטטיסטיקה מראה שהפחתת צריכת‬ ‫האלכוהול מפחיתה בצורה ניכרת את הסיכונים הבריאותיים‬ ‫הקשורים לשתיית אלכוהול‪ ,‬ועיקר התועלת הבריאותית מושגת‬ ‫בהפחתת השתייה של כמויות גדולות של כ‪ 150-‬גרם (שווה ערך‬ ‫לצריכה של כ‪ 9-‬כוסות יין ) אלכוהול ליום (‪.)Rehm, 2013‬‬ ‫עד לפרסום ספר האבחנות של החברה הפסיכיאטרית אמריקאית‬ ‫‪13‬‬

‫החדש‪ ,‬ה‪ ,DSM 5-‬נהגו להפריד בין שתי קטגוריות של בעיות‬ ‫הקשורות לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים‪ :‬התלות והשימוש‬ ‫לרעה‪ .‬כעת הפרדה זאת בוטלה מסיבות מדעיות‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫הגדרות השימוש הבעייתי נותרו דומות למהדורות הקודמות והן‬ ‫כוללות בין היתר‪:‬‬ ‫• אלכוהול הנצרך בכמויות גדולות מהרצוי או לתקופות זמן ארוכות‬ ‫מאלו לשתות שהתכוונו להן‪.‬‬ ‫• רצון מתמיד לשתות אלכוהול או ניסיונות כושלים להפחית את‬ ‫כמויות השתייה‪.‬‬ ‫• בילוי זמן רב בפעילויות הקשורות בהשגת המשקה האלכוהולי‪.‬‬ ‫• כמיהה משמעותית לאלכוהול‪.‬‬ ‫• המשך שתייה‪ ,‬למרות בעיות חוזרות הקשורות לשתייה בעבר‬ ‫(אי הפקת לקח)‪.‬‬ ‫• שתיית האלכוהול גורמת לבעיות תעסוקתיות וחברתיות‬ ‫חשובות‪.‬‬ ‫• יכולה להתקיים סבילות למשקה‪.‬‬ ‫• יכולה להתקיים תסמונת גמילה מאלכוהול‬

‫קיצור תולדות הזמן ‪ -‬הטיפול בתלות באלכוהול‪:‬‬ ‫תומס קון (‪ ,)Kuhn, 1996‬לימד ששינויים במדע אינם מתרחשים‬ ‫בצורה רציפה בעקבות גילויים אמפיריים‪ ,‬אלא מתרחשים על‬ ‫ידי מהפכות בין פרדיגמות‪ ,‬כאשר כל פרדיגמה כוללת בתוכה‬ ‫קבוצה של אנשי מקצוע‪ ,‬ניב מקצועי ומידע מדעי‪ .‬בספרו‬ ‫"המבנה של מהפכות מדעיות" הוא מתאר מקרים רבים במדע‪,‬‬ ‫המראים שהידע הקשור לפרדיגמה החדשה היה קיים זמן רב‬ ‫לפני שהפרדיגמה ניצחה והפכה לפרדיגמה שלטת‪ .‬המתרחש‬ ‫בעולם הטיפול בן ימינו בנושא שתיית האלכוהול המבוקרת‪ ,‬מזכיר‬ ‫בהחלט את המודל הזה‪.‬‬ ‫ייתכן שתולדות הטיפול בתלות באלכוהול‪ ,‬כפי שאנו מכירים אותו‬ ‫כעת‪ ,‬התחילו עם פרסום כתביו של ג'לינק (‪ )Jellinek, 1942‬וקיבלו‬ ‫תנופה גדולה בזכות הגישה הטיפולית המכונה "מודל מינסוטה"‬ ‫והגישה של אלכוהוליסטים אנונימיים (‪ .)McElrath D, 1997‬גישה‬ ‫זו קובעת כי "אלכוהוליזם" הוא מחלה כרונית ופרוגרסיבית‪ ,‬ולכן‬ ‫הדרך היחידה לטפל באנשים הייתה הימנעות מוחלטת באמצעות‬ ‫תוכניות דטוקסיפיקציה תוך אשפוזים וטיפולים ארוכים אחרים‪.‬‬ ‫הגישה הטיפולית הקשורה למודל זה פטרנליסטית ומלמדת את‬ ‫המטופלים שהם "חולים"‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫שפיכה מוקדמת ‪ -‬בעיה שכיחה ומתסכלת הניתנת לטיפול יעיל‬

‫ולכן הם משמשים לטיפול "מחוץ להתוויה" עבור שפיכה מוקדמת‪.‬‬ ‫מחקרים מבוקרים כפולי‪-‬סמיות בשילוב שאלונים ושעוני עצר‬ ‫הוכיחו את יעילותו של הטיפול היומיומי במגוון תרופות מקבוצת‬ ‫ה‪ ,SSRI-‬כך שזהו הטיפול הראשון כיום עבור שפיכה מוקדמת‪7 .‬‬ ‫פארוקסטין (בישראל ‪ -‬סרוקסט או פאקסט) במינונים יומיומיים‬ ‫של ‪ 40-20‬מ"ג נמצא כטיפול היעיל ביותר‪ ,‬והכפיל את ה‪IELT-‬‬ ‫(זמן התנועה בנרתיק עד לשפיכה) פי ‪ .13-2.6‬הטיפול יכול‬ ‫להינתן באופן יומיומי או לפי דרישה לפני קיום יחסי מין בלבד‪.‬‬ ‫בגלל התכונות הפרמקולוגיות של התכשירים יש ליטול את‬ ‫הכדור כ‪ 5-‬שעות לפני היחסים המתוכננים‪ .‬אפשרות אחרת היא‬ ‫להתחיל טיפול יומיומי למשך כחודשיים ולאחר מכן לעבור לטיפול‬ ‫לפי דרישה (‪.)on demand‬‬ ‫תופעות לוואי לטיפול כוללות עייפות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות‪,‬‬ ‫יובש בפה והזעה‪ .‬התופעות הללו משתפרות לאחר כשלושה‬ ‫שבועות של טיפול‪.‬‬ ‫דפוקסטין ( ‪ )Priligy‬אף היא תרופה מקבוצת ה‪SSRI -‬‬ ‫המתאפיינת בספיגה מהירה‪ 1/2T ,‬של שעה וחצי ופינוי מהיר‪.‬‬ ‫היא הוכחה כיעילה בטיפול לפי דרישה בלקיחה של שלוש שעות‬ ‫לפני קיום יחסי מין והיא למעשה התרופה הראשונה והיחידה‬ ‫שנמכרת בהתוויה לשפיכה מוקדמת‪ .‬בשלב זה היא מאושרת‬ ‫בכמה מדינות באירופה בלבד‪.‬‬ ‫טרמדול ‪ -‬טרמדול היא תרופה אנלגטית‪ ,‬דמוית אופיואיד עם‬ ‫פעילות מרכזית‪ ,‬המשמשת לטיפול בכאבים בינוניים או חזקים‪.‬‬ ‫היא נמצאת בשימוש קליני כבר מתחילת שנות השמונים‪ .‬יש לה‬ ‫פעילות אגוניסטית חלשה בקולטני ‪ ,μ‬היא משחררת סרוטונין‬ ‫ומעכבת קליטה מחדש של נוראפינפרין‪.‬‬ ‫טרמדקס משווקת במגוון צורות ‪ -‬כדורים‪ ,‬קפסולות‪ ,‬טיפות‬ ‫ואמפולות (לשימוש תוך‪-‬שרירי או תוך‪-‬ורידי)‪ .‬התכשירים השונים הם‬ ‫בעלי תכונות פרמקולוגיות שונות והשפעתם נעה בין ‪ 4‬ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬

‫לתרופה יש פרופיל בטיחות המאפשר את מכירתה ללא מרשם‬ ‫בארצות הברית‪ ,‬ותופעות הלוואי העיקריות הן סחרחורת (‪,)17%‬‬ ‫בחילה (‪ ,)17%‬עצירת (‪ )11%‬וכאבי ראש (‪.)11%‬‬ ‫מחקרים מבוקרים כפולי‪-‬סמיות בדקו בשנים האחרונות (בשילוב‬ ‫שאלונים ושעון עצר) את יעילותה של טרמדול לפי דרישה אל מול‬ ‫נטילה יומיומית של פארוקסטין‪ .‬אלגוהברי ואח'‪ 8‬מצאו כי טרמדול‬ ‫לפי דרישה ופארוקסטין בשימוש יומיומי האריכו את ה‪ IELT-‬פי‬ ‫‪ 5‬ו‪ ,11-‬בהתאמה לאחר ‪ 12‬שבועות של טיפול‪ .‬מוחמד ואח'‪9‬‬ ‫השוו בין טיפול בטרמדול ‪ 50‬מ"ג שעתיים לפני קיום יחסי מין‬ ‫לבין פלצבו‪ :‬ה‪ IELT-‬טרם הטיפול היה ‪ 19‬ו‪ 21-‬שניות‪ ,‬והוא‬ ‫עלה ל‪ 243-‬ו‪ 34-‬שניות‪ ,‬בהתאמה‪ ,‬אחרי טיפול של ‪ 8‬שבועות‪.‬‬ ‫ההבדל היה משמעותי גם בשאלונים לגבי סיפוק בתפקוד המיני‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי (בחילה‪ ,‬הקאה וסחרחורת) לא גרמו לאף מטופל‬ ‫להפסיק את הטיפול‪.‬‬ ‫תרופות אחדות מקבוצת טרמדול נמצאות בשלבי אישור סופיים‬ ‫בהתוויה של שפיכה מוקדמת באירופה ובאוסטרליה ועשויות‬ ‫להיות משווקות בארץ בשנה הקרובה בהתוויה זו‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫למרות השכיחות הגבוהה של שפיכה מוקדמת והעובדה כי בעיה‬ ‫זו גורמת לתסכול ופגיעה באיכות החיים של גברים צעירים רבים‪,‬‬ ‫הטיפול בה עדיין רחוק מלהיות מיטבי‪ .‬החולים אינם מדווחים על‬ ‫הבעיה‪ ,‬לרוב פונים לטיפולים ההתנהגותיים הנגישים יותר מאשר‬ ‫תרופות ומתאכזבים מהתוצאות‪ .‬במקביל רופאים רבים חוששים‬ ‫להציע טיפול יעיל ב‪ SSRI-‬בגלל החשש הלא מוצדק מתופעות‬ ‫הלוואי וכיוון שהתרופה אינה בהתוויה לשפיכה מוקדמת‪ .‬טרמדקס‬ ‫לפי דרישה היא תרופה ותיקה ובטוחה התופסת מקומה בשנים‬ ‫האחרונות כטיפול יעיל לשפיכה מוקדמת‪.‬‬ ‫נותר רק לקוות ולחכות לאישורה של הדפוקסטין בישראל‪ ,‬שתהיה‬ ‫תרופת מרשם ראשונה בהתוויה של שפיכה מוקדמת‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. Shamloul R, el-Nashaar A. Chronic prostatitis in premature ejaculation: a‬‬ ‫‪cohort study in 153 men. J Sex Med 2006 Jan;3(1):150-4.‬‬

‫‪1. Rosenberg MT, Sadovsky R. Identification and diagnosis of premature‬‬ ‫‪ejaculation. Int J Clin Pract 2007 Jun;61(6):903-8.‬‬

‫‪6. Busato W, Galindo CC. Topical anaesthetic use for treating premature‬‬ ‫‪ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. BJU Int‬‬ ‫‪2004 May;93(7):1018-21.‬‬

‫‪2. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID,‬‬ ‫‪Adaikan PG, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Dabees K, Giraldi A,‬‬ ‫‪Giuliano F, Hellstrom WJ, Incrocci L, Laan E, Meuleman E, Perelman‬‬ ‫‪MA, Rosen RC, Rowland DL, Segraves R. An evidence-based definition‬‬ ‫‪of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for‬‬ ‫‪Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature‬‬ ‫‪ejaculation. J Sex Med 2008 Jul;5(7):1590-606.‬‬

‫‪7. Giuliano F. 5-Hydroxytryptamine in premature ejaculation: opportunities for‬‬ ‫‪therapeutic intervention. Trends Neurosci 2007 Feb;30(2):79-84.‬‬ ‫‪8. Alghobary M, El-Bayoumy Y, Mostafa Y, Mahmoud EH, Amr M. Evaluation of‬‬ ‫‪Tramadol on Demand Vs. Daily Paroxetine as a Long-Term Treatment of‬‬ ‫‪Lifelong Premature Ejaculation. J Sex Med. 2010 Aug;7(8):2860-7‬‬ ‫‪9. Safarinejad MR, Hosseini SY. Safety and efficacy of tramadol in the‬‬ ‫‪treatment of premature ejaculation: a double-blind, placebo-controlled,‬‬ ‫‪fixed-dose, randomized study. J Clin Psychopharmacol. 2006‬‬ ‫‪Feb;26(1):27-31.‬‬

‫‪3. Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Rosen R, Rowland DL, Ho KF, McNulty P,‬‬ ‫‪Rothman M, Jamieson C. Premature ejaculation: an observational study of‬‬ ‫‪men and their partners. J Sex Med 2005.May;2(3):358-67.‬‬ ‫‪4. Carani C, Isidori AM, Granata A, Carosa E, Maggi M, Lenzi A, Jannini EA.‬‬ ‫‪Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and‬‬ ‫‪hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec;90(12):6472-9.‬‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪12‬‬

‫אורולוגיה‬

‫שפיכה מוקדמת ‪ -‬בעיה שכיחה ומתסכלת הניתנת לטיפול יעיל‬ ‫ד"ר רונן הולנד‬

‫מומחה באורולוגיה ורפואה מינית‪,‬‬ ‫מרכז רפואי רבין‬

‫שפיכה מוקדמת ( ‪ )Premature Ejaculation‬היא ההפרעה‬ ‫השכיחה ביותר בתפקוד המיני אצל גברים‪ .‬הרופאים הראשוניים‬ ‫נרתעים לרוב מלטפל בבעיה‪ ,‬ואילו הגברים הסובלים משפיכה‬ ‫מוקדמת נרתעים בדרך כלל מלבקש עזרה‪ .‬רופאים רבים לא‬ ‫מתמצאים בטיפולים יעילים ובסופו של דבר מטופלים רבים אינם‬ ‫מאובחנים נכון או שאינם מקבלים את הטיפול המתאים‪1.‬‬ ‫במהלך השנים נוסחו הגדרות אחדות לשפיכה מוקדמת‪ .‬העדכנית‬ ‫ביותר היא של ה‪International Society of Sexual( ISSM-‬‬ ‫‪" :)Medicine‬שפיכה מוקדמת היא הפרעה המאופיינת בשפיכה‬ ‫המתרחשת תמיד או כמעט תמיד לפני או תוך דקה מהחדירה‬ ‫לנרתיק‪ ,‬חוסר יכולת לעכב את השפיכה ותוצאות אישיות שליליות‬ ‫מכך‪ ,‬כגון מצוקה‪ ,‬תסכול‪ ,‬והימנעות מאינטימיות מינית"‪2.‬‬ ‫היארעות התופעה שונה במחקרים השונים ונעה בין ‪ 14%‬ל‪35%-‬‬ ‫מהגברים בקבוצות הגיל השונות‪ .‬כאשר משתמשים במבחנים‬ ‫מקובלים כמו מדידת הזמן שהגבר מסוגל לנוע בתוך הנרתיק‬ ‫(‪ )IELT‬או בשאלוני ‪,)Premature Ejaculation Profile( PEP‬‬ ‫נראה כי ההיארעות האמיתית היא כ‪3.22%-‬‬ ‫הסיבה לשפיכה מוקדמת אינה ברורה‪ .‬ככל הנראה יש מעורבות‬ ‫של גורמים ביולוגיים ופסיכולוגיים כמו חרדה‪ ,‬תחושתיות יתר של‬ ‫הפין והפרעה בפעילות הרצפטור ל‪.HT-5-‬‬ ‫יש להבדיל בין שפיכה מוקדמת ראשונית לשפיכה מוקדמת‬ ‫משנית‪ .‬הראשונית תופיע כבר בתחילת דרכו המינית של הגבר‬ ‫הצעיר‪ .‬היא אינה קשורה לבעיות רגשיות או גופניות אלא לתכונות‬ ‫הפזיולוגיות של אותו הגבר‪ .‬זהו הסוג הנפוץ יותר של שפיכה‬ ‫מוקדמת‪ .‬לעתים התופעה משתפרת ככל שהגבר צובר ניסיון מיני‬ ‫או כשהוא נמצא בזוגיות קבועה‪ .‬גם כאשר הבעיה משתפרת‪,‬‬ ‫יכולה להיות החמרה כאשר יש שינויים בזוגיות או בתדירות יחסי‬ ‫המין‪.‬‬ ‫שפיכה מוקדמת משנית מופיעה בדרך כלל בגילאים מאוחרים‬ ‫יותר ולא בתחילת ההתנסות המינית‪ .‬חלק ניכר מהגברים עם‬ ‫הפרעות בזקפה‪ ,‬למשל‪ ,‬חווים במקביל גם שפיכה מוקדמת‪,‬‬ ‫בעיקר בשל חרדת ביצוע‪ .‬לעתים הם מאובחנים כסובלים‬ ‫משפיכה מוקדמת ומקבלים טיפול לשפיכה מוקדמת במקום‬ ‫טיפול להפרעת הזקפה שהיא ההפרעה הבסיסית‪.‬‬ ‫גורמי סיכון אחרים יכולים להיות גורמים גנטיים‪ ,‬השמנת יתר‬ ‫וסטטוס בריאותי ירוד‪ ,‬דלקת של הערמונית‪ ,‬הפרעות בבלוטת‬ ‫‪11‬‬

‫טראומטיות‪5,4.‬‬

‫התריס‪ ,‬עקה רגשית וחוויות מיניות‬ ‫רוב הגברים הסובלים משפיכה מוקדמת ידווחו על חוסר סיפוק‬ ‫מהקשרים המיניים שלהם‪ ,‬חוסר יכולת להירגע בזמן קיום יחסי‬ ‫מין וירידה משמעותית בתדירות היחסים‪ .‬לחלקם יתפתחו בעיות‬ ‫בדימוי העצמי‪ ,‬קושי ביצירת קשרים ואף דיכאון‪ .‬אולם‪ ,‬רק חלק‬ ‫קטן מהגברים יחפשו טיפול לבעיה ורק כ‪ 9%-‬יתייעצו עם רופא‬ ‫בקשר לשפיכה מוקדמת‪ ,‬בעיקר בגלל מבוכה ומחשבה כי אין‬ ‫פתרון יעיל לבעיה‪.‬‬ ‫האבחנה של שפיכה מוקדמת מתבססת על ההיסטוריה הרפואית‬ ‫והמינית של הנבדק‪ .‬יש לשים דגש על הזמן עד לשפיכה‪,‬‬ ‫דרגת הגירוי המיני הדרושה לשפיכה וההשפעה על הפעילות‬ ‫המינית ועל איכות החיים‪ .‬חשוב לאבחן האם מדובר בשפיכה‬ ‫מוקדמת ראשונית וקבועה או בשפיכה מוקדמת משנית הקשורה‬ ‫לסיטואציות חולפות (חרדת ביצוע‪ ,‬זוגיות חדשה‪ ,‬תדירות נמוכה)‬ ‫וגם להבדיל בין שפיכה מוקדמת לבין הפרעות בזקפה‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי בשפיכה מוקדמת ‪ -‬הטיפול בשפיכה מוקדמת‬ ‫עדיין שנוי במחלוקת‪ .‬מצד אחד‪ ,‬יעילותם של הטיפולים‬ ‫ההתנהגותיים לאורך זמן מוטלת בספק‪ ,‬ומצד שני ‪ -‬הטיפול‬ ‫התרופתי הקיים הוא באמצעות תרופות שאינן בהתוויה לבעיה‬ ‫זה‪.‬‬

‫מאלחשים מקומיים‬ ‫השימוש במאלחשים מקומיים לעיכוב השפיכה הוא הטיפול‬ ‫הפרמקולוגי הוותיק ביותר‪ .‬מחקרים אחדים תומכים בהשערה‬ ‫כי התכשירים מורידים את הרגישות של הגלנס ומעכבים את‬ ‫השפיכה בלי לפגוע בתחושת האורגזמה‪ .‬התכשירים מכילים‬ ‫לידוקאין או פרילוקאין ונמרחים על הפין ‪ 20-15‬דקות לפני‬ ‫החדירה‪ .‬מריחה ארוכה יותר תגרום לאיבוד הזקפה‪ .‬יש צורך‬ ‫כמובן בשימוש בקונדום או בהסרה קפדנית של התכשיר מיד‬ ‫לפני החדירה‪ ,‬כדי למנוע ירידה בתחושה הנרתיקית אצל בת הזוג‪.‬‬ ‫התוויית הנגד היחידה היא רגישות יתר של המטופל או בת הזוג‬ ‫למרכיבי התכשיר‪6.‬‬

‫‪SSRI – Selective Serotonin Reuptake‬‬

‫‪Inhibitors‬‬ ‫מעכבים סלקטיביים של ספיגה מחדש של סרוטונין (‪)SSRIs‬‬ ‫משמשים לטיפול בהפרעות מצב רוח‪ ,‬אך יכולים לעכב שפיכה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫הטיפול בכבד שומני‬

‫ליעילות הניתוח‪ ,‬ומוקדם מדי להגדיר ניתוח בריאטרי כטיפול‬ ‫ספציפי ל‪1.NASH-‬‬

‫אלכוהול‬ ‫כדי להגדיר כבד שומני לא אלכוהולי יש לשלול צריכת אלכוהול‬ ‫נוכחית או מתמשכת של מעל ‪ 21‬משקאות בממוצע בשבוע לגבר‬ ‫ו‪ 14-‬לאישה (בכל משקה יש כ‪ 10-‬גרם אלכוהול‪ ,‬כלומר עד ‪30‬‬ ‫גרם אלכוהול ביום בממוצע לגבר ועד ‪ 20‬גרם ביום לאישה)‪ .‬חולי‬ ‫‪ NAFLD‬צריכים להימנע מצריכה כבדה של אלכוהול‪ .‬למרות‬ ‫שקיימות ראיות שצריכה של פחות מכוס יין ביום קשורה בקשר‬ ‫הפוך לרמת אנזימי כבד ונזק היסטולוגי‪ ,‬אין עדיין מספיק מחקרים‬ ‫שעל פיהם אפשר לבסס המלצות לשתיית אלכוהול במטופלים‬ ‫עם כבד שומני‪1.‬‬

‫תרופות לטיפול בסוכרת‬ ‫מכיוון שעמידות לאינסולין נחשבת כגורם מרכזי במנגנון היווצרות‬ ‫כבד שומני שאינו על רקע אלכוהול‪ ,‬הרי שתרופות המורידות את‬ ‫העמידות לאינסולין הן מועמדות טבעיות לניסיון טיפולי במחלה‪.‬‬ ‫מרבית המחקרים בנושא מתמקדים במטפורמין (ביגואנידים)‬ ‫ובתיאזולידינדיונים‪.‬‬

‫מטפורמין‪:‬‬

‫בכמה מחקרים נבדקה השפעת מטפורמין על כבד שומני‪.‬‬ ‫במחקרים על בני אדם התוצאות שנויות במחלוקת בהורדת‬ ‫אנזימי הכבד ובשיפור ההיסטולוגי‪ 19,18.‬נכון להיום אין המלצה‬ ‫להשתמש באופן שגרתי במטפורמין במטופלים עם כבד שומני‬ ‫ללא סוכרת‪1.‬‬

‫גליטזונים‪-‬תיאזולידנידיונים ‪:Thiazolidninediones -‬‬

‫שתי תרופות ממשפחה זו לטיפול בסוכרת שנמצאות בשימוש‬ ‫בעולם הן רוזיגליטזון (המוכר בשמו המסחרי אבנדיה) ופיוגליטזון‪.‬‬ ‫הרוזיגליטזון הוצא מהשוק באירופה עקב קשר לאירועים לבביים‪,‬‬ ‫ולכן בסקירה זו נתרכז בפיוגליטזון‪.‬‬

‫פיוגליטזון‪:‬‬

‫במחקר שפורסם ב‪ 2006-‬ב‪ ,NEJM-‬וכלל ‪ 55‬מטופלים וארך חצי‬ ‫שנה‪ ,‬נמצא שמטופלים הסובלים מסוכרת או מרמת סוכר גבוהה‬ ‫בצום וקיבלו פיוגליטזון‪ ,‬הראו שיפור משמעותי ברמת אנזימי‬ ‫הכבד‪ ,‬בכמות השומן בכבד ובמדדי דלקת בכבד לעומת מטופלים‬ ‫שקיבלו פלצבו‪ 20.‬מחקר נוסף שפורסם ארבע שנים מאוחר יותר‬ ‫ב‪ ,NEJM-‬כלל ‪ 247‬מטופלים וארך ‪ 96‬שבועות‪ ,‬השווה בין מתן‬ ‫פיוגליטזון לוויטמין ‪ E‬ולפלצבו במטופלים ללא סוכרת‪ .‬במחקר זה‬ ‫נמצאו ירידה ברמת אנזימי הכבד‪ ,‬בכמות השומן בכבד ובמדדי‬ ‫דלקת‪ ,‬ללא שיפור בדרגת הפיברוזיס‪ ,‬בקבוצת המטופלים שקיבלו‬ ‫ויטמין ‪ E‬או פיוגליטזון בהשוואה לקבוצת הביקורת‪21.‬‬ ‫נכון להיום המלצת איגוד הכבד האמריקאי היא שאפשר לתת‬ ‫פיוגליטזון למטופלים עם ‪ NASH‬שהוכח בביופסיה‪ .‬יש לקחת‬ ‫בחשבון שרוב המחקרים שההמלצה מתבססת עליהם נעשו על‬ ‫קבוצות קטנות‪ ,‬שחלקן הטרוגניות‪ ,‬וחלקם נעשו לפרק זמן קצר‬ ‫של פחות משנה‪ ,‬שאינו תמיד מספיק כדי לבדוק שינויים היסטולוגיים‪.‬‬

‫ויטמין ‪E‬‬ ‫עקה חמצונית נחשבת כגורם משמעותי במנגנון הפגיעה הכבדית‬ ‫והתקדמות המחלה ל‪ .NASH-‬ויטמין ‪ E‬הוא נוגד חמצון מוכר‪,‬‬ ‫שנבדק בכמה ניסויים קליניים מרשימים כטיפול לכבד שומני‪.‬‬ ‫במחקר שפורסם ב‪ 2010-‬ב‪ ,NEJM-‬וכלל ‪ 247‬מטופלים עם‬ ‫כבד שומני ללא סוכרת וארך ‪ 96‬שבועות‪ 80 ,‬ממטופלים קיבלו‬ ‫פיוגליטזון במינון של ‪ 30‬מ"ג ליום‪ 84 ,‬מטופלים קיבלו ויטמין ‪E‬‬ ‫במינון של ‪ 800‬מ"ג ליום ו‪ 83-‬מטופלים קיבלו פלצבו (‪Pivens‬‬ ‫‪ .)Study‬במטופלים עם כבד שומני נמצא שתוספת ויטמין ‪E‬‬ ‫קשורה לירידה ברמת אנזימי הכבד‪ ,‬לשיפור ברמת השומן בכבד‬ ‫ובמדדי הדלקת‪ ,‬ללא שיפור במדדי הצלקת‪ 21.‬הבעיה היא שעצם‬ ‫השימוש בוויטמין ‪ E‬במינונים גבוהים שנוי במחלוקת‪ ,‬עקב עדויות‬ ‫לקשר בין צריכתו לעלייה בתמותה‪.‬‬ ‫נכון להיום האיגוד האמריקאי למחלות כבד ממליץ לשקול מתן‬ ‫ויטמין ‪ E‬במינון של ‪ 800‬מ"ג למטופלים עם כבד שומני וביופסיה‬ ‫המאשרת ‪( NASH‬סטאטוהפטיטיס)‪1.‬‬

‫אומגה ‪3‬‬ ‫בכמה ניסויים קליניים קטנים‪ ,‬רובם בהקצאה אקראית‪ ,‬שבדקו‬ ‫בהם השפעת תוסף אומגה ‪ 3‬במינון של ‪ 3-1‬גרם ביום במשך‬ ‫‪ 12-6‬חודשים‪ ,‬נצפתה ירידה ב‪ ALT-‬ושיפור בכבד שומני לפי‬ ‫סונר‪ .‬ברוב המחקרים לא בוצעה ביופסיית כבד‪ ,‬ולכן אי אפשר‬ ‫ללמוד על שינוי ברמת הדלקת או הפיברוזיס‪22.‬‬ ‫נכון להיום ההמלצה היא לתת אומגה ‪ 3‬לחולים עם כבד שומני‬ ‫והיפרטריגלצרידמיה בלבד‪1.‬‬

‫סטטינים‬ ‫קיים קשר ברור בין נוכחות כבד שומני לבין סיכון מוגבר למחלת לב‬ ‫טרשתית‪ ,‬ולכן יש צורך בהערכה כללית של גורמי סיכון למחלת לב‬ ‫אצל מטופלים עם כבד שומני ומתן טיפול בהתאם‪.‬‬ ‫מחקרים רבים שבוצעו בשנים האחרונות הראו שאין מניעה‬ ‫לתת סטטינים לחולים עם מחלת כבד כרונית יציבה‪ .‬גם נייר‬ ‫העמדה של החברה האמריקאית לכבד וגם נייר עמדה של החברה‬ ‫הישראלית לכבד תומכים במתן סטטינים לחולים יציבים‪ 23.‬למרות‬ ‫שתחת שימוש בסטטינים נצפית עלייה קלה באנזימי כבד של‬ ‫עד פי ‪ 3-2‬מהערך העליון של הנורמה‪ ,‬זו הפרעה נדירה מאוד‪.‬‬ ‫אין הוכחה שמטופל עם מחלת כבד כרונית יציבה‪ ,‬כולל כבד‬ ‫שומני‪ ,‬נמצא בסכנה גדולה יותר לפגיעה כבדית משמעותית‬ ‫עקב השימוש בסטטינים‪ .‬בכמה מחקרים שבוצעו לאורך השנים‬ ‫האחרונות ורובם כללו מספר קטן משתתפים‪ ,‬נמצא שסטטינים‬ ‫משפרים אנזימי כבד והיסטולוגיה כבדית‪ .‬יוצא דופן מבחינה זו‬ ‫הוא מחקר ה‪ GREACE-‬שכלל ‪ 1,600‬מטופלים‪ ,‬והראה שמתן‬ ‫סטטינים שיפר משמעותית אנזימי כבד והוריד את הסיכון למחלת‬ ‫לב במטופלים עם כבד שומני‪24.‬‬

‫סיכום‬ ‫נכון להיום לא נמצאה תרופת הפלא המטפלת בכבד השומני‪,‬‬ ‫ולכן עיקר הטיפול בכבד שומני מתמקד בטיפול בגורמי הסיכון‬ ‫למחלה‪ ,‬כלומר השמנה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬היפרטריגליצרדמיה‬ ‫ואיזון סוכרת‪ .‬במקביל‪ ,‬מכיוון שרוב החולים עם כבד שומני סובלים‬ ‫מגורמי סיכון נוספים לסוכרת ולמחלת לב‪ ,‬יש לאתר‪ ,‬לטפל ולאזן‬ ‫גורמי סיכון אלו‪.‬‬

‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.medicalmedia.co.il‬‬ ‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪10‬‬

‫מחלות כבד‬

‫הטיפול בכבד שומני‬ ‫ישועה‪1‬‬

‫ד"ר חני‬ ‫ד"ר שירה‬

‫זלבר‪-‬שגיא‪2‬‬

‫‪1‬היחידה לרפואת משפחה‪ ,‬מחוז תל‬ ‫אביב‪-‬יפו‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬ ‫‪2‬דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית‪,‬‬ ‫המכון למחלות דרכי העיכול והכבד‪,‬‬

‫הקדמה‬

‫תזונה‬ ‫( ‪Non‬‬

‫עיקר הטיפול בכבד שומני שאינו על רקע אלכוהול‬ ‫‪ )NAFLD - Alcoholic Fatty Liver Disease‬מתמקד בטיפול‬ ‫במחלת הכבד עצמה ובטיפול ובמניעה של גורמי הסיכון הקשורים‬ ‫למחלה‪ ,‬קרי השמנה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬דיסליפדמיה‪ ,‬איזון‬ ‫סוכרת או רמות גלוקוז גבוהות בצום (‪ ,)IFG‬ובטיפול אגרסיבי‬ ‫בגורמי הסיכון הנוספים למחלת לב כמו איזון כולסטרול‪ .‬בכל‬ ‫המחקרים שנערכו עד עתה על טיפול תרופתי בכבד שומני‪ ,‬לא‬ ‫נמצאה תרופה שיעילותה הוכחה באופן חד משמעי ואומצה‬ ‫באופן גורף‪.‬‬ ‫מאחר ששינוי אורחות חיים‪ ,‬הכולל ירידה מתונה במשקל ופעילות‬ ‫גופנית‪ ,‬נמצא יעיל באופן עקבי במספר רב של מחקרים‪ ,‬הוא‬ ‫אומץ כטיפול המרכזי במחלה‪1.‬‬

‫שינוי אורחות חיים‬ ‫מחקרים רבים הדגימו כי שינוי אורחות חיים יכול להוריד רמות‬ ‫אנזימי כבד‪ ,‬ואף לנרמלם‪ ,‬לשפר סטאטוזיס כבדי עד כדי רגרסיה‬ ‫מלאה ולהפחית דלקת (‪ .)Steatohepatitis‬שינוי אורחות חיים‬ ‫מתבסס על פעילות גופנית‪ ,‬על ירידה במשקל ועל שינוי הרכב‬ ‫התזונה‪.‬‬

‫פעילות גופנית‬ ‫ברוב המחקרים התצפיתיים נמצא קשר הפוך בין פעילות‬ ‫גופנית מדווחת וכושר לב‪-‬ריאה לבין כמות שומן כבדי‪ ,‬ללא קשר‬ ‫ל‪ 7-2.BMI-‬במחקר רחב היקף נמצא כי דיווח עצמי על פעילות‬ ‫גופנית בעצימות גבוהה בלבד (כמו ריצה או שחייה) נמצאה כגורם‬ ‫מגן מפני ‪ (Non Alcoholic Steatohepatitis) NASH‬ומפני‬ ‫פיברוזיס מתקדם תוך שקלול ה‪8.BMI-‬‬ ‫בשנים האחרונות נערכו כמה ניסויים קליניים‪ ,‬שהדגימו השפעת‬ ‫אימון גופני מובנה על כבד שומני ועל אנזימי כבד‪ .‬חולי ‪NAFLD‬‬ ‫שקיבלו המלצה לפעילות גופנית אירובית (בעיקר הליכה)‪,‬‬ ‫והוסיפו לפחות עוד שעה בשבוע לפעילות היומית שלהם במשך‬ ‫שלושה חודשים‪ ,‬הורידו את רמות כל אנזימי הכבד (‪ALT ,AST‬‬ ‫‪ )GGT‬ללא קשר לשינוי במשקל‪ 9.‬מאז נערכו מחקרים נוספים‪,‬‬ ‫שהדגימו כי פעילות גופנית אירובית מפחיתה שומן כבדי במידה‬ ‫משמעותית (נמדד לרוב ב‪ )MRS-‬בטווח זמן שבין חודש לשלושה‬ ‫חודשים‪ .‬לאחרונה הודגם כי גם אימון התנגדות (מכשירים) של‬ ‫שמונה שבועות‪ ,‬שלוש פעמים בשבוע‪ ,‬הוביל לירידת השומן בכבד‬ ‫ללא ירידה במשקל‪10.‬‬ ‫‪9‬‬

‫המרכז הרפואי תל אביב ע"ש‬ ‫סוראסקי; בית הספר לבריאות‬ ‫הציבור‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬

‫טיפול תזונתי מתבסס על הורדת כמות קלוריות (באנשים עם‬ ‫עודף משקל) ועל שינוי הרכב הדיאטה‪ .‬קיימת הסכמה רחבה כי‬ ‫ירידת משקל מתונה של חצי קילו עד קילו בשבוע מסייעת בשיפור‬ ‫השומן בכבד‪ ,‬ואף גורמת לנסיגה מוחלטת שלו‪ ,‬משפרת אנזימי‬ ‫כבד ומסייעת בנסיגה של דלקת ופיברוזיס‪ .‬בדף עמדה שפורסם‬ ‫לאחרונה על ידי האיגוד האירופאי לחקר הכבד‪ ,EASL ,‬הומלצה‬ ‫ירידת משקל של ‪ 7%‬כטיפול ב‪1.NAFLD/NASH-‬‬ ‫שינוי הרכב הדיאטה יכול לסייע בטיפול בכבד שומני גם ללא‬ ‫ירידת משקל‪ .‬הודגם כי חולי ‪ NASH‬נוטים לאכול תזונה מערבית‬ ‫קלאסית‪ ,‬הכוללת יותר שומן רווי וכולסטרול‪ ,‬ופחות שומן בלתי‬ ‫רווי‪ ,‬אומגה ‪ 3‬וסיבים‪ 11.‬בעבודה שנערכה בישראל נמצא כי חולי‬ ‫‪ NAFLD‬צורכים באופן מובהק כמות גדולה יותר של משקאות‬ ‫קלים הממותקים בסוכר‪ ,‬וכי צריכה מופרזת של בשר לסוגיו‬ ‫קשורה בסיכון מוגבר לכבד שומני‪ ,‬ללא קשר ל‪ 12.BMI-‬ממצאים‬ ‫אלו נתמכו במחקר אוכלוסייה נוסף שמצא כי לחולי ‪ NASH‬צריכה‬ ‫גבוהה יותר של חומצות שומן ואומגה ‪ ,6‬שאחד ממקורותיה הוא‬ ‫בשר‪ ,‬לעומת קבוצת הביקורת הבריאה‪ 13.‬בכמה עבודות הודגם‬ ‫כי חולים עם כבד שומני במשקל תקין צורכים יותר משקאות‬ ‫ממותקים‪ ,‬לעומת קבוצת הביקורת במשקל תקין‪14.‬‬ ‫במחקר רחב היקף נוסף הודגם גם כי צריכה יומית של משקאות‬ ‫המכילים פרוקטוז קשורה בסיכון מוגבר של פי ‪ 2.5‬לפיברוזיס‪15.‬‬ ‫ממחקרים רבים ברור כיום כי צריכת פרוקטוז מוגברת קשורה‬ ‫בסיכון להשמנה ולסוכרת וידועה כמעודדת ליפוגנזה כבדית‪17,16.‬‬ ‫לפיכך נראה כי חולי ‪ NAFLD‬צריכים להגביל את צריכת‬ ‫הפרוקטוז‪ .‬הדרך הטובה ביותר לעשות זאת היא הגבלת צריכת‬ ‫משקאות קלים‪ ,‬מיצי פירות‪ ,‬מזון עשיר בסוכרוז ומזון מעובד‬ ‫הממותק בסירופ תירס עתיר פרוקטוז‪.‬‬

‫ניתוחים בריאטריים‬ ‫במטה‪-‬אנליזה נראה כי בעקבות ניתוח בריאטרי חל שיפור בכל‬ ‫המדדים ההיסטולוגיים של שומן‪ ,‬דלקת ופיברוזיס עד כדי רמיסיה‬ ‫מוחלטת‪ .‬אך בסקירה של קוקרן נטען כי אין מספיק ניסויים‬ ‫קליניים להערכת התועלת או הנזק של ניתוחים בריאטריים‬ ‫כטיפול בחולי ‪ .NASH‬האיגוד האירופאי לחקר הכבד מסכם‬ ‫כי בחולים עם השמנה מורבידית‪ ,‬ובעיקר באלו עם ‪NASH‬‬ ‫ופיברוזיס‪ ,‬יש לעודד ניתוחים בריאטריים‪ .‬האיגוד האמריקאי לחקר‬ ‫הכבד מסכם כי אין התוויית נגד לניתוח בריאטרי בחולי ‪NAFLD‬‬ ‫ובחולי ‪ ,NASH‬אך בחולים שחמתיים אין די ראיות לבטיחות או‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

?‫האם חלב ומוצריו בריאים או לא‬

References 1. Gueguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19(Suppl. 2):119S–136S. 2. Esterle L, Sabatier JP, Guillon-Metz F, et al. Milk, rather than other foods, is associated with vertebral bone mass and circulating IGF-1 in female adolescents. Osteoporos Int. 2009;20:567–575. 3. Morita Y, Ono A, Serizawa A, et al. Purification and identification of lactoperoxidase in milk basic protein as an inhibitor of osteoclastogenesis. J Dairy Sci. 2011;94:2270–2279. 4. Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: A 12-year prospective study. Am J Public Health 1997;87:992–997. 5. Feskanich D, Willett WC, Colditz GA. Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: A prospective study among postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2003;77:504–511. 6. Rabenda V, Bruyere O, Reginster JY. Relationship between bone mineral density changes and risk of fractures among patients receiving calcium with or without vitamin D supplementation: A meta-regression. Osteoporos Int 2011;22:893–901. 7. Spangler M, Phillips BB, Ross MB, et al.. Calcium supplementation in postmenopausal women to reduce the risk of osteoporotic fractures. Am J Health Syst Pharm. 2011;68:309–318

10. Crichton GE, Elias MF, Dore GA, et al. Relations between dairy food intake and arterial stiffness pulse wave velocity and pulse pressure. Hypertension. 2012;59:1044–1051. 11. Dalmeijer GW, Struijk EA, van der Schouw YT, et al. Dairy intake and coronary heart disease or stroke-a population-based cohort study. Int J Cardiol. 2012; April 4 (ahead of print). PMID 22483419. 12. Goldbohm RA, Chorus AM, Galindo-Grace F, et al. Dairy consumption 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands. Am J Clin Nutr. 2011;93:615–627. 13. Djousse L, Pankow JS, Hunt SC, et al. Influence of saturated fat and linoleic acid on the association between intake of dairy products and blood pressure. Hypertension. 2006;48:335–341. 14. Toledo E, Dlgado-Rodriguez M, Estruch R, et al. Low-fat dairy products and blood pressure: follow-up of 2290 older persons at high cardiovascular risk participating in the PREDIMED Study. Br J Nutr. 2009;101:59–67. 15. Elwood PC, Pickering JE, Givens DI, et al. Consumption of milk and dairy foods and the incidence of vascular disease and diabetes: an overview of the evidence. Lipids. 2010;45:925–939. 16. Hu D, Huang J,Wang Y, et al. Dairy foods and risk of stroke: A metaanalysis of prospective cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Jan 27. [Epub ahead of print]

8. Caroli A, Poli A, Ricotta D, et al. Invited review: Dairy intake and bone health: a viewpoint from the state of the art. J Dairy Sci. 2011;94:5249-62.

17. Gonzalez CA1, Riboli E. Diet and cancer prevention: Contributions from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Eur J Cancer. 2010;46:2555-62.

9. Ascherio A, Hennekens C, Willett WC, et al. Prospective study of nutritional factors, blood pressure, and hypertension among US women. Hypertension. 1996;27:1065–1072.

18. Katz LD. Is dairy healthy or not? Sifting through the curds, whey, and competing claims. http://health.usnews.com/health-news/blogs/eatrun/2012/11/30/is-dairy-healthy-or-not.

35-‫הכינוס ה‬

‫לרפואה כללית ורפואת משפחה‬ 25.06.2014 '‫יום ד‬

09-8641109 ,09-8641106 :‫לפרטים והרשמה‬ 8

Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il

‫סקירה ראשית‬ ‫‪American‬‬

‫בסוף שנת ‪ 18 .2012‬פרופ' כץ הוא הנשיא של‬ ‫‪ ,College of Lifestyle Medicine‬עוסק בעיקר בתזונה‪ ,‬בטיפול‬ ‫בעודף משקל ובמניעת מחלות כרוניות והיה המייסד והמנהל של‬ ‫המרכז למחקר המניעתי של אוניברסיטת ייל‪.‬‬ ‫לפי כץ‪ ,‬חסידי החלב ומוצריו טוענים שצריכתם חיונית לבריאות‬ ‫העצם‪ ,‬לחוזק השרירים ולבריאות העור‪ ,‬שהם מונעים התפתחות‬ ‫של השמנה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלות לב וסרטן‪ .‬יש גם טענות שסידן‬ ‫וויטמין ‪ D‬בחלב תורמים לבריאות יותר מאשר תוספים מלאכותיים‬ ‫שלהם‪ .‬יש הטוענים שהשומן הרווי בחלב ומוצריו אינו מזיק ואפילו‬ ‫מועיל‪ .‬לעומתם טוענים המתנגדים שחלב ומוצריו מעלים את‬ ‫הסיכון לסרטן ולמחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‪ ,‬הם אינם רלוונטיים‬ ‫לבריאות העצם ואפילו מזיקים‪ ,‬שצריכתם גורמת להתעללות‬ ‫בפרות וביקום והיא אינה טבעית ביונקים מבוגרים‪.‬‬ ‫טענות אחרונות אלו דורשות הסבר‪ .‬עיכול הלקטוזה בחלב מצריך‬ ‫פירוקה לשני מרכיביה ‪ -‬גלוקוזה וגלקטוזה (הלקטוזה היא גדולה‬ ‫מדי לעיכול ישיר) על ידי אנזים הלקטזה שקיים בינקות ומפסיק‬ ‫לפעול בילדות המוקדמת‪ .‬החלב היחיד שנגיש ליונקים הוא חלב‬ ‫אם בחודשים הראשונים לחייהם‪ .‬בבני אדם בלבד חלו שינויים‬ ‫אבולוציוניים עם התפתחות החקלאות‪ .‬לצריכת חלב יש יתרון‬ ‫ברור עבור הישרדות ילדים ומבוגרים בחברות פסטורליות שבהן‬ ‫קיימת נגישות לחלב ממקור אחר‪ .‬כתוצאה מכך פיתחו מרבית‬ ‫האנשים מכל הגזעים סבילות ללקטוזה‪ .‬בחברות אחרות שלא‬ ‫נחשפו לחלב במשך הדורות התפתחה אי סבילות ללקטוזה‪.‬‬ ‫יש הטוענים שחלב טוב כשהוא טרי אך כאשר מפסטרים אותו הוא‬ ‫מאבד את ה"אנזימים הפעילים"‪ .‬יש הטוענים שהסרת השומן‬ ‫מהחלב הורסת אותו על ידי סילוק חומצות שומניות בריאות כמו‬ ‫חומצות לינולאיות מורכבות‪ ,‬ויש הטוענים שרק חלב דל‪-‬שומן‬ ‫ומוצריו הם בריאים‪ .‬יש הטוענים שחלב טוב אבל גבינה היא רעה‪,‬‬ ‫או להפך‪ ,‬ויש הסבורים שהחלב והגבינה טובים אבל לא החמאה‪.‬‬

‫אז מה היא האמת?‬ ‫כץ אינו חושב שצריכת חלב אינה טבעית‪ .‬העובדה הפשוטה היא‬ ‫שמצבים סביבתיים ושינויים פיזיולוגיים משתנים יחד ‪ -‬וזאת‬ ‫הברירה הטבעית‪ .‬לשיעור גבוה של המין האנושי יש סבילות‬ ‫ללקטוזה כך שצריכת חלב הפכה טבעית‪ .‬השאלה האם צריכת‬ ‫חלב ומוצריו טובה ומהי מידת ההסתגלות אליה תלויה בסוג‬ ‫המוצר‪ ,‬בכמות הצריכה והקשר לצריכת מזונות אחרים או מניעת‬ ‫צריכת חלק מהם‪.‬‬ ‫אין ספק‪ ,‬שחלב אינו חיוני לבריאות בני אדם ששותים בעיקר מים‪,‬‬ ‫אוכלים בעיקר צמחים‪ ,‬פעילים גופנית כרוטינה וחשופים לשמש‬ ‫ויש להם עצמות חזקות ושיעור נמוך של מחלות לב‪ ,‬סרטן‪ ,‬שבץ‬ ‫מוחי וסוכרת‪ .‬חלב ומוצריו קשורים ללא כל ספק בצפיפות עצם‬ ‫טובה יותר היות שהפעילות הגופנית במרבית בני האדם בחברה‬ ‫המודרנית מוגבלת וצריכת החלבון גדולה‪ .‬אין כל ראיה שצריכת‬ ‫חלב ומוצריו משפרת את איכות התזונה או הבריאות בתרבויות‬ ‫שחיות לרוב רק על מים וצמחים‪ ,‬אבל בתרבות שלנו אנו צורכים‬ ‫כמויות גדולות של מזון מעובד ולכן הכללת חלב ומוצריו בתזונה‬ ‫והראיות ממחקרים אפידמיולוגיים מצביעות באופן ברור שצריכה‬ ‫זאת קשורה בבריאות טובה יותר מאשר הימנעות מחלב ומוצריו‪.‬‬ ‫‪7‬‬

‫מתנגדי החלב מעודדים שימוש בתחליפים כמו חלב סויה אבל‬ ‫הראיות לתועלת בריאותית מסויה באה מתרבויות אסייתיות‬ ‫שצורכות ממרחי סויה וטופו ולא מתרבויות מערביות שצורכות‬ ‫רק חלב סויה וגלידת סויה‪ .‬אין לנו כל ראיות שלתחליפי חלב יש‬ ‫יתרון בריאותי‪ .‬דיווחים ממחקרים אחרים כולל מטה‪-‬אנליזות‬ ‫(שאותן ציטטתי לעיל) מראים רווח נקי ומתון של צריכת חלב על‬ ‫התמותה הכללית והמחלות הקרדיו‪-‬וסקולריות ללא כל עלייה‬ ‫בהיארעות של סרטן‪ .‬במחקרים אלה קיימת נטייה להבחין בין‬ ‫הסוגים השונים של מוצרי חלב דלי‪-‬שומן לעומת מוצרים עתירי‪-‬‬ ‫שומן לסוגיהם הרבים‪ ,‬כאשר במוצרים אחרונים אלו אין מוצאים‬ ‫כל תועלת בריאותית בכלל או תועלת פחותה‪.‬‬ ‫כץ מציין שבסיכום כל הראיות שהצטברו עד היום קיימת הצדקה‬ ‫לצריכת חלב דל‪-‬שומן או ללא שומן בכלל שעבר פסטור וצריכה‬ ‫מינימלית של מזון מעובד‪ ,‬וזאת בניגוד לתזונה האמריקאית‬ ‫האופיינית שכוללת משקאות מומתקים בסוכר ומאכלים מעובדים‪.‬‬ ‫בתרבות שלנו יכול החלב להחליף את הסודה והיוגורט ולהחליף‬ ‫חטיפים פחות בריאים‪ .‬קיימים מעט מאוד מחקרים שמשווים בין‬ ‫תזונה מבוססת‪-‬צמחים עם או בלי חלב ומוצריו‪ .‬מחקרים אלו‬ ‫כנראה אינם זמינים‪ ,‬אבל בהיעדרם לא נוכל לקבוע שהוספת חלב‬ ‫ומוצריו לתזונה כזאת תשפיע לטובה או לרעה‪ .‬אין כל מחקר טוב‬ ‫מבוסס‪-‬ראיות על השפעת הוספת חלב ומוצריו לטבעונים בריאים‬ ‫כפי שאין כל ראיה מהימנה שתחליפי חלב פופולריים בריאים יותר‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫החלב ומוצריו הם מקור תזונתי חשוב ביותר הכולל ריכוז גדול‬ ‫עם ספיגה מצוינת של סידן וויטמין ‪ .D‬למרות כל זאת‪ ,‬בכתבות‬ ‫באינטרנט ואף בשידורי רדיו וטלוויזיה יוצאים כל מיני רופאים‪,‬‬ ‫בעיקר אלטרנטיביים ו"מדענים" אחרים‪ ,‬בחרי אף כנגד צריכת‬ ‫חלב ומוצריו‪ .‬לפי טענתם‪ ,‬צריכת חלב ומוצריו מעלה את הסיכון‬ ‫לשברים‪ ,‬למחלות קרדיו‪-‬וסקולריות ולסרטן‪ .‬בסקירה הנוכחית‬ ‫אני מפריך אחת לאחת את ההטעיות האלו‪ .‬חלב ומוצריו הם‬ ‫המקור הטוב ביותר לסידן ועוד חומרי מזון אחרים כמו אשלגן‬ ‫ומגנזיום‪ ,‬ולהם השפעות חשובות על בריאות העצם‪ .‬למרכיבים‬ ‫ביו‪-‬אקטיביים שנמצאים במוצרי חלב כמו החלבון הבסיסי יש‬ ‫תפקיד חיוני במטבוליזם של העצם‪ .‬ההשפעה החיובית של‬ ‫חלב ומוצריו על בריאות העצם מבוססת על ראיות ממחקרים‬ ‫אקראיים ומבוקרים שבהם נמצאו השפעות חיוביות וחיוניות על‬ ‫מסת העצם בגיל הילדות ובהתבגרות ועל התפתחות תקינה‬ ‫של העצם‪ .‬לא נמצאה כל השפעה של צריכת חלב על הגדלת‬ ‫הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים כמו של מפרק הירך‪ .‬קיימות‬ ‫ראיות ממחקרים רבים שצריכת חלב ומוצריו‪ ,‬בעיקר דלי שומן‪,‬‬ ‫גם לאחר בישול או פסטור‪ ,‬נמצאת ביחס הפוך לסיכוי לפתח‬ ‫טרשת עורקים‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלה כלילית‪ ,‬שבץ מוחי וסוכרת‬ ‫מסוג ‪ .2‬תוצאות מחקר פרוספקטיבי רב‪-‬משתתפים שנערך‬ ‫במדינות רבות באירופה מראות שצריכת חלב ומוצריו אינה מעלה‬ ‫את הסיכון לסרטן ומורידה את הסיכון לסרטן במערכת העיכול‪.‬‬ ‫זאת פרט לצריכה מוגזמת של חלב ומוצריו (בעיקר עתירי‪-‬שומן‬ ‫כמו גבינות קשות שמהוות מקור מזון שכיח באירופה)‪ ,‬שקשורה‬ ‫בעליית מה של הסיכון לסרטן הערמונית והשד ‪ -‬שניהם סוגי‬ ‫סרטן שקשורים בעיקר בהשפעות הורמונליות‪ .‬המסקנה החד‪-‬‬ ‫משמעית היא שצריכת חלב ומוצריו תורמת לבריאות אבל בתנאי‬ ‫שיהיו דלי‪-‬שומן‪ ,‬וההמלצה כוללת גם הימנעות מיוגורטים עתירי‪-‬‬ ‫שומן וגבינות רכות וקשות עתירות‪-‬שומן‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫האם חלב ומוצריו בריאים או לא?‬

‫חלב ומוצריו הם המקור הטוב ביותר לסידן וחומרי מזון נוספים‬ ‫כמו אשלגן ומגנזיום שלהם השפעות חשובות על בריאות העצם‪.‬‬ ‫למרכיבים ביו‪-‬אקטיביים שנמצאים במוצרי חלב כמו החלבון‬ ‫הבסיסי יש תפקיד חיוני במטבוליזם של העצם‪ .‬לצריכת סידן יש‬ ‫השפעות חיוביות וחיוניות על מסת העצם בגיל הילדות ובהתבגרות‬ ‫על התפתחות תקינה של העצם‪ .‬ההשפעה החיובית של חלב‬ ‫ומוצריו על בריאות העצם מבוססת על ראיות ממחקרים אקראיים‬ ‫ומבוקרים‪ ,‬וזאת בניגוד לפרסומים מנוגדים‪ ,‬כולל עבודות שערכן‬ ‫המדעי מוטל בספק‪ ,‬שמספקים הוכחה מוגבלת על השפעות‬ ‫שליליות של צריכת חלב ומוצריו ועל סיכון מוגבר לשברים‪ .‬חלב‬ ‫הוא המקור הטוב ביותר ובעל הזמינות הביולוגית הטובה ביותר‬ ‫והזולה של סידן‪.‬‬

‫האם צריכת חלב ומוצריו משפיעה לטובה על‬ ‫טרשת עורקים‪ ,‬מחלה כלילית‪ ,‬יתר לחץ דם‬ ‫וסוכרת מסוג ‪?2‬‬ ‫טרשת עורקים‬ ‫חלב רגיל עתיר‪-‬שומן מכיל שומנים רוויים ולכן "הואשם" בכך‬ ‫שהוא תורם לטרשת עורקים‪ .‬ההנחיות כיום ממליצות על צריכת‬ ‫חלב דל שומן‪ .‬עם זאת‪ ,‬הנתונים שיש בידינו כיום סותרים את‬ ‫ההנחה שחלב עתיר‪-‬שומן קשור בסיכון קרדיו‪-‬וסקולרי מוגבר‬ ‫בגלל ההרכב הסבוך של חומצות השומן‪ .‬במחקר ‪Women's‬‬ ‫‪ Health‬האמריקאי לא נמצא כל קשר בין צריכת חלב עתיר‪-‬שומן‬ ‫לבין מחלה כלילית‪ 9.‬קיימים דיווחים שצריכת מוצרי חלב עתירי‪-‬‬ ‫שומן משנה את חלקיקי ה‪ LDL-‬לחלקיקים גדולים יותר ומפחית‬ ‫את הסיכון לטרשת עורקים ומעלה את רמת ה‪ HDL -‬בסרום‬ ‫עם ירידה בהיארעות למחלה כלילית‪ .‬ב‪Main - Syracuse -‬‬ ‫‪ Longitudinal Study‬האמריקאי נמצא שצריכת חלב ומוצריו‬ ‫נמצאה ביחס קווי והפוך עם מהירות גל הפעימה (מדד לקשיות‬ ‫העורקים)‪ ,‬עם לחץ הפעימה ועם לחץ הדם הסיסטולי לאחר‬ ‫תקנון לגורמים דמוגרפיים‪ ,‬קרדיו‪-‬וסקולריים ותזונתיים‪10.‬‬ ‫מחלה כלילית‬ ‫דיווחים ממחקרים פרוספקטיביים וממטה‪-‬אנליזות מצביעים‬ ‫על כך שלצריכת חלב‪ ,‬בעיקר דל‪-‬שומן ומוצריו‪ ,‬יש השפעה על‬ ‫מניעת מחלה כלילית‪ .‬לצריכת חלב ומוצריו (חלב‪ ,‬חלב שמן‪ ,‬חלב‬ ‫רזה‪ ,‬גבינה ויוגורט) במעקב של ‪ 13‬שנים אחרי ‪ 33,625‬גברים‬ ‫ונשים לא הייתה כל השפעה מובהקת על הסיכון הכלילי או השבץ‬ ‫מוחי‪ 11.‬קיום יל"ד באנשים אלו היה אמנם קשור במגמה להחמרה‬ ‫אבל באלו ללא יל"ד נמצאה מגמה לסיכון נמוך יותר‪ .‬במחקר נוסף‬ ‫של ‪ Netherlands Cohort‬שכלל ‪ 120,852‬משתתפים‪ ,‬גברים‬ ‫ונשים בגילאי ‪ ,69-25‬נמצא לאחר מעקב של ‪ 10‬שנים שצריכת‬ ‫חלב (חלב‪ ,‬גבינה וחמאה) הייתה קשורה בעלייה לא מובהקת‬ ‫בסיכון לאי ספיקת לב ותמותה כללית אבל רק בנשים שצרכו חלב‬ ‫עתיר‪-‬שומן או חמאה‪ 12.‬לעומת זאת‪ ,‬צריכת יוגורט עתיר‪-‬שומן‬ ‫נמצאה בקשר הפוך עם התמותה הכללית אבל לא עם שבץ מוחי‪.‬‬ ‫דיווחים ממחקרים נוספים הצביעו על כך שצריכת חלב דל‪-‬שומן‬ ‫לעומת חלב עתיר‪-‬שומן מורידה במידה קטנה אבל מובהקת את‬ ‫הסיכון היחסי להיארעות של מחלה כלילית ותמותה כללית‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫במחקר "חתך" ( ‪ )cross - sectional‬של ‪National Heart ,‬‬ ‫‪Lung , and Blood Institute ' s Family Heart Study‬‬ ‫)‪ ,(NHLBI's‬בקרב ‪ 4,794‬אנשים בגיל ממוצע של ‪ ,62.2‬ללא או‬ ‫עם סיכון גבוה למחלה כלילית‪ ,‬נמצא יחס הפוך ומובהק להיארעות‬ ‫של יל"ד בצריכה גדולה של חלב לעומת צריכה נמוכה‪ 13.‬במחקר‬ ‫ארוך‪-‬טווח שכלל ‪ 2,290‬אנשים בגילאי ‪ 80-55‬עם סיכון קרדיו‪-‬‬

‫וסקולרי גבוה‪ ,‬נמצא יחס הפוך ומובהק בין צריכת חלב דל‪-‬שומן‬ ‫ברבעון העליון לירידה בלחץ הדם לעומת הצריכה ברבעון התחתון‬ ‫או לעומת צריכת חלב עתיר‪-‬שומן‪ 14 .‬מחקרי תזונת ‪DASH‬‬ ‫)‪ (Dietary Approaches to Stop Hypertension‬שבהם‬ ‫הצריכה כוללת חלב דל‪-‬שומן מראים השפעה טובה על מניעת‬ ‫לחץ הדם והורדתו‪.‬‬ ‫סוכרת מסוג ‪2‬‬ ‫בסיכום ובעיבוד של ‪ 5‬מחקרים נמצא שתזונה נכונה הכוללת‬ ‫חלב ומוצריו הורידה ב‪ 15%-‬באופן מובהק את יחס ההסתברות‬ ‫להתפתחות של סוכרת חדשה‪ 15.‬השפעה זאת נובעת בין השאר‬ ‫מהשפעת החלב ומוצריו דלי השומן העשירים בסידן וויטמין ‪ D‬על‬ ‫הירידה בהשמנה ובמרכיבי התסמונת המטבולית‪.‬‬ ‫שבץ מוחי‬ ‫במטה‪-‬אנליזה של ‪ 15‬מחקרי עוקבה פרוספקטיביים (‪764,635‬‬ ‫אנשים) נמצאה ירידה מובהקת בסיכון היחסי לאירוע מוחי של‬ ‫‪ 12%‬בצריכה כללית של חלב‪ ,‬של ‪ 9%‬בצריכת חלב דל‪-‬שומן‪,‬‬ ‫של ‪ 20%‬בצריכת יוגורט ושל ‪ 6%‬בצריכת גבינה‪ 16.‬לא נמצא כל‬ ‫קשר עם צריכת חלב עתיר‪-‬שומן‪ ,‬חמאה או שמנת‪ .‬הקשר היה‬ ‫חזק יותר לגבי תמותה משבץ מוחי מאשר מהיארעות ובמחקרים‬ ‫שבוצעו באסיה לעומת אירופה‪ .‬לא נמצא קשר קווי בין מינון‬ ‫החלב לשבץ המוחי‪.‬‬

‫האם צריכת חלב ומוצריו מעלה את הסיכון‬ ‫לסרטן?‬

‫כאשר ערכתי חיפוש ב‪ PUBMED-‬לגבי נושא זה מצאתי עשרות‬ ‫מחקרים שחלקם דיווחו על עלייה בסיכון לסרטן בצריכת סוגים‬ ‫ומוצרים שונים של חלב‪ ,‬ואילו באחרים לא נמצא כל קשר ביניהם‪.‬‬ ‫אני מביא כאן את תוצאות המחקר האירופי הגדול‪European‬‬ ‫‪Prospective Investigation into Cancer and Nutrition‬‬ ‫)‪ ,(EPIC‬שבו נכללו יותר מחצי מיליון משתתפים מ‪ 23-‬מרכזים‬

‫ב‪ 10-‬מדינות באירופה (רובם בגילאי ‪ 17 .)70-35‬התוצאות‬ ‫מתייחסות לכל סוגי המזון‪ ,‬כולל חלב ומוצריו‪ .‬סרטן הקיבה נמצא‬ ‫ביחס הפוך לרמה גבוהה של ויטמין ‪ C‬בפלסמה‪ ,‬קרוטנואידים‪,‬‬ ‫רטינול‪ ,‬טוקופרול‪-‬אלפה‪ ,‬צריכה גדולה של סיבים דגניים ודבקות‬ ‫גדולה בתזונה ים תיכונית (הכוללת חלב דל‪-‬שומן)‪ .‬צריכת בשר‬ ‫אדום ובשר מעובד קשורה בסיכון מוגבר לסרטן זה‪ .‬צריכה מוגברת‬ ‫של סיבים‪ ,‬דגים‪ ,‬סידן וריכוז גבוה של ויטמין ‪ D‬בפלסמה (שני‬ ‫האחרונים נמצאים בכמות גדולה בחלב) קשורה בירידה בסיכון‬ ‫לסרטן המעי הגס והחלחולת‪ ,‬בעוד שעלייה בסיכון קשורה בצריכת‬ ‫בשר אדום‪ ,‬בבשר מעובד‪ ,‬באלכוהול‪ ,‬ב‪ BMI -‬גבוה ובהשמנה‬ ‫בטנית‪ .‬צריכה מוגברת של פירות וירקות במעשנים קשורה בסיכון‬ ‫נמוך לסרטן ריאה‪ .‬עלייה בסיכון לסרטן השד קשורה בצריכה‬ ‫מוגברת של שומן רווי (כמו חלב עתיר‪-‬שומן) ובצריכת אלכוהול‪.‬‬ ‫‪ BMI‬גבוה בנשים לאחר חדילת הווסת היה קשור בסיכון גבוה‬ ‫לסרטן השד ואילו פעילות גופנית הייתה קשורה בסיכון נמוך‪.‬‬ ‫ממצאי מחקר זה מראים שפרט לצריכה מוגזמת של חלב ומוצריו‬ ‫(בעיקר עתירי‪-‬שומן כמו גבינות קשות שמהוות מקור מזון שכיח‬ ‫באירופה)‪ ,‬שקשורה בעליית מה של הסיכון לסרטן הערמונית‬ ‫והשד‪ ,‬צריכת חלב קשורה בירידת הסיכון לסרטן במערכת העיכול‬ ‫או ללא כל קשר לסוגי סרטן אחרים‪.‬‬

‫מה הן המסקנות מכל המחקרים?‬ ‫הרושם שלי הוא שלצריכת חלב ומוצריו יש השפעה חיובית על‬ ‫הבריאות אבל הכול תלוי בהרכב ובמידת הצריכה שלהם‪ .‬שמחתי‬ ‫למצוא אסמכתא לכך במאמרו של פרופ' דוד כץ שפורסם‬

‫‪Israeli Journal of Family Practice | Volume 23 | No. 180 | May 2014 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪6‬‬

‫זמין בישראל החיסון היחיד‬ ‫למניעת הרפס זוסטר‬ ‫‪1‬‬

‫לכל שאלה פנו ל‬ ‫‪ *4929‬מוקד רפואי המסייע לך בכל‬ ‫שאלה הנוגעת להרפס זוסטר ו‪ZOSTAVAX®-‬‬ ‫כולל רשימת בתי מרקחת בהם ניתן לרכוש‬ ‫את החיסון‪ ,‬והסבר על אופן ההתחסנות‪.‬‬ ‫המוקד פעיל בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪9:00-21:00‬‬ ‫וביום ו' בין ‪9:00-12:00‬‬ ‫* המוקד מופעל ע”י חברת שר”ן ובאחריותה‬

‫‪www.zoster.co.il‬‬ ‫לפני מתן מרשם נא עיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות‬ ‫‪ .1‬חוזר ראש שירותי בריאות הציבור‪ ,‬המלצות משרד הבריאות למתן חיסון נגד שלבקת חוגרת‪ ,‬יוני ‪.2012‬‬ ‫התמונות משמשות למטרות המחשה בלבד‪ .‬אין הן מעידות כי הדוגמניות או הדוגמנים סובלים ממחלה כלשהי‪.‬‬

‫עונתית*‬

‫בטיפול בנזלת אלרגית‬ ‫טלפסט מנצח כבר בסיבוב הראשון‬

‫טלפסט‪.‬‬ ‫פתרון ראשון‬ ‫לנזלת אלרגית עונתית*‬

‫סטרונאז‬ ‫תרסיס אף לטיפול‬ ‫בנזלת אלרגית‬

‫ב‪90%-‬‬ ‫מ‬ ‫ה‬ ‫מ‬ ‫ק‬ ‫ר‬ ‫י‬ ‫ם‬ ‫החלו טיפול שרופאים‬ ‫בנזלת אלרגי בטלפסט‬ ‫החלפה לאנטי‪-‬הת‪,‬י לא נדרשה‬ ‫סט‬ ‫מין אחר**‬

‫פי ‪2‬‬ ‫י‬ ‫ו‬ ‫ת‬ ‫ר‬ ‫מ‬ ‫ט‬ ‫ו‬ ‫מעדיפים סט פלים‬ ‫מאשר תרסי רונאז‬ ‫אחרים ‪*,2‬סי אף‬ ‫פעם אחת ביום‬ ‫תרסיס טיקסוטרופי‬ ‫מאושר מגיל שנתיים‬

‫*טלפסט ‪ 180‬מ"ג מותווה בישראל לטיפול באורטיקריה‬ ‫** מכון ברנדמן‪ ,‬סקר רפואת משפחה‪ ,‬אוגוסט ‪ .2012‬השאלה מתייחסת לשלושת חודשי הטיפול האחרונים‬

‫‪1. Sanoﬁ internal data based on IMS 2010‬‬

‫‪1.Prescribing Information, approved by the Israeli MOH, May 2013 2. Stokes et al. Otolaryngology-head and neck surgery,‬‬ ‫‪Sep 2004; 131:225-31 N=215. primary endpoint: Nasal Spray Evaluation Questionnaire, 14 questions‬‬

‫*המטופלים נשאלו לאיזה מהתרסיסים ‪ -‬סטרונאז‪ ,‬פלוטיקזון או מומטזון‪ ,‬היו מעדיפים ביותר לקבל מרשם‬

‫סקירה ראשית‬

‫האם חלב ומוצריו בריאים או לא?‬ ‫פרופ' יאיר יודפת‬

‫ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה‬ ‫העברית והדסה; יועץ יתר לחץ דם‬ ‫במכון לסקר רפואי‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫לא פעם אני נתקל בכתבות באינטרנט ואף בשידורי רדיו וטלוויזיה‬ ‫שבהם יוצאים כל מיני רופאים‪ ,‬בעיקר אלטרנטיביים‪ ,‬ו"מדענים"‬ ‫אחרים בחרי אף כנגד צריכת חלב ומוצריו‪ .‬אני גדלתי על חלב‬ ‫ומוצריו (כולל הנקה)‪ ,‬ורק בשנים האחרונות אני מתנזר מחלב רגיל‬ ‫בגלל חסר בלקטוזה‪ ,‬אבל אפילו המבקרת הראשית שלי ‪ -‬אשתי‬ ‫ סבורה שלפחות מבחינתה (הפסאודו‪-‬אובייקטיבית) היא אינה‬‫מבחינה בנזק כלשהו שנגרם לי‪.‬‬ ‫חסידי החלב ומוצריו טוענים שהם חיוניים ביותר לבריאות העצם‪,‬‬ ‫לחוזק השרירים‪ ,‬לעור בריא‪ ,‬להגנה מהשמנה‪ ,‬מסוכרת ממחלות‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריות ומסרטן‪ .‬מצד שני יש הטוענים שחלב הוא הדבר‬ ‫הגרוע ביותר במזון‪ ,‬שחלב ומוצריו גורמים לסרטן‪ ,‬למחלות לב‪,‬‬ ‫לבעיות בעצם ולכל שאר מרעין בישין ותחלואות‪.‬‬ ‫בסקירה הנוכחית אנסה לדון ביתרונות החלב וחסרונותיו תוך‬ ‫התמקדות במקומו בפתוגנזה של מחלות אחדות‪.‬‬ ‫מה מכיל חלב ומה הן ההנחיות לצריכתו‬ ‫חלב מעובד ומפוסטר מתוכנן להכיל כמויות משתנות של שומן‪.‬‬ ‫ב‪ 250-‬מ"ל של חלב שמכיל ‪ 2%‬שומן יש ‪ 285‬מ"ג סידן שמייצגים‬ ‫‪ 29%-22%‬מהמינון היומי המומלץ למבוגרים‪ .‬חלב מכיל ‪8‬‬ ‫גר' של חלבון וחומרים מזינים נוספים (טבעיים או מעושרים)‬ ‫ויטמינים ‪ A ,B12 ,D‬ו‪ ,K-‬ביוטין‪ ,‬אשלגן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬יוד‪ ,‬ריבופלבין‪,‬‬ ‫סלניום ותיאמין‪ .‬כמות הסידן שנספגת בגוף שנויה במחלוקת‪.‬‬ ‫בסקירת ספרות שפורסמה בשנת ‪ 2000‬נמצא שעבור בני אדם‬ ‫אין לסידן בחלב ומוצריו יעילות גדולה יותר מאשר מלחי סידן‬ ‫ממקור אחר אבל ספיגתו טובה בהרבה מספיגת סידן שמקורו‬ ‫בתרד או בצמחים אחרים‪ ,‬שבהם קיים ריכוז גבוה של אוקסלט‬ ‫שמעכב את ספיגתו במעי‪1.‬‬ ‫בהנחיות משרד הבריאות משנת ‪ 2009‬קיימת המלצה על הנקה‬ ‫בלעדית עד גיל ‪ 4‬חודשים‪ ,‬במקום ‪ 6‬חודשים‪ ,‬על דחייה במתן‬ ‫מוצרי חלב לתינוקות עד גיל ‪ 9‬חודשים וחשיפה לטעימות מזון‬ ‫מהשבוע ה‪ 26-‬לחיי התינוק‪ .‬עוד קובעות ההמלצות כי חלב סויה‬ ‫אינו מונע אלרגיות‪.‬‬

‫האם צריכת חלב ומוצריו טובה לבריאות‬ ‫העצם?‬ ‫לחלב ומוצריו יש השפעה חיובית על צפיפות העצם‪ .‬קורלציה‬ ‫מובהקת נמצאה בין צריכת חלב ומוצריו לבין תוכן המינרלים‬ ‫וצפיפות העצם בנערות מתבגרות ללא כל השפעה על צריכת סידן‬ ‫ממקורות אחרים‪ 2.‬במחקר אחר נמצא שחלבון החלב מעלה את‬ ‫צפיפות העצם ומפחית את ההפרשה בשתן של סמנים שמעידים‬ ‫‪5‬‬

‫מתווכת‪-‬אוסטיאוקלסטים‪3 .‬‬

‫על דיכוי ישיר של ספיגה חוזרת‬ ‫כתוצאה מכך‪ ,‬קיימת ירידה במספר האוסטיאוקלסטים שיצירתם‬ ‫מעוכבת גם על ידי האנזים לקטו‪-‬פראוקסידזה שנמצא בחלב‪.‬‬ ‫קיימת אי בהירות לגבי הקשר בין צריכת סידן לבין הסיכון לשברים‪,‬‬ ‫בעיקר של מפרק הירך‪ .‬גורמי הסיכון לשברים הם גיל מבוגר‪ ,‬מגדר‬ ‫נקבה‪ ,‬משקל נמוך‪ ,‬היעדר פעילות גופנית‪ ,‬תרופות פסיכוטרופיות‬ ‫וחוסר באסטרוגן בנשים‪ .‬גורמי סיכון נוספים לשברים במפרק‬ ‫הירך הם אלכוהול‪ ,‬קפה ועישון‪ .‬מטרת מחקר בן ‪ 12‬שנה‬ ‫שנערך בארצות הברית הייתה לבדוק את תקפות הייעוץ לנשים‬ ‫להגביר את צריכת החלב למניעת אוסטיאופורוזיס‪ 4.‬התוצאות‬ ‫הראו שהוספת סידן במינון תרופתי יכולה אמנם למנוע שברים‬ ‫אוסטיאופורוטיים בעצמות מסוימות אך מניעת שברים במפרק‬ ‫הירך ובזרוע אינה מושפעת כנראה על ידי צריכה מוגברת של‬ ‫סידן‪ .‬מחקר זה הורחב לעיבוד פרוספקטיבי של ‪ 18‬שנים בקרב‬ ‫‪ 72,337‬נשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ 5.‬צריכת המזון ותוספי התזונה‬ ‫נבדקו בבסיס ועודכנו פעמים מספר במעקב‪ .‬בתקופה זאת אירעו‬ ‫‪ 603‬שברים של מפרק הירך כתוצאה מחבלות בינוניות‪ .‬לא נמצא‬ ‫כל קשר בין הצריכה הכללית של סידן או חלב בסיכון לשברים‬ ‫אלו‪ .‬מצד שני‪ ,‬צריכה בלתי מספקת של ויטמין ‪ D‬הייתה קשורה‬ ‫בסיכון‪ ,‬אמנם נמוך‪ ,‬לשברים אוסטיאופורוטיים של הירך‪.‬‬ ‫גם בעיבוד מטה‪-‬רגרסיבי של ‪ 15‬מחקרים אקראיים שפורסם‬ ‫ב‪ 2011-‬לא נמצאה כל ראיה על קשר בין שינויים בצפיפות‬ ‫המינרלים בעצם לבין הירידה בסיכון לשברים באנשים שקיבלו‬ ‫תוספות סידן עם או בלי ויטמין ‪ 6.D‬בסקירה רחבה בנושא זה‬ ‫הייתה המסקנה (מבוססת על מחקרים מבוקרים) שתוספת של‬ ‫סידן אינה מורידה באופן משמעותי את הסיכון לשברים בנשים‬ ‫פוסט‪-‬מנופאוזליות אם כי‪ ,‬תיתכן השפעה טובה על מניעת‬ ‫שברים בנשים ששמרו על דבקות בטיפול‪7.‬‬ ‫בסיכום של סקירה ארוכה שפורסמה בשנת ‪ 2011‬נכתב‪8:‬‬ ‫כולם מסכימים שלסידן ולוויטמין ‪ D‬יש תפקיד מפתח בבריאות‬ ‫העצם‪ .‬המטבוליזם של העצם מושפע מכמה גורמים גנטיים‪,‬‬ ‫הורמונליים‪ ,‬פיזיולוגיים ותזונתיים‪ .‬גורמים רבים יכולים להטות‬ ‫את תוצאות המחקרים השונים ובעיקר הרטרוספקטיביים‬ ‫שמבוססים על דיווחים אישיים של צריכת חלב ומוצריו‪ .‬גם מוצרי‬ ‫חלב מועשרים יכולים לתרום לתוצאות שונות כאשר משווים‬ ‫מחקרים שנערכו במדינות שמאופיינות בשימוש שונה במוצרים‬ ‫אלו באוכלוסיות שלהן‪ .‬גם למבחר הרב של מוצרי החלב יש‬ ‫להתייחס כאשר בודקים את כמות הזמינות הביולוגית של חומרי‬ ‫המזון שיכולים להשפיע על בריאות העצם‪.‬‬ ‫עם כל זאת‪ ,‬אפשר להסיק כמה מסקנות כלליות‪ :‬הראשונה‪,‬‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ | 23‬מס‘ ‪ | 180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬

‫דבר העורך‬ ‫משתתפים‬ ‫פרופ' יאיר יודפת‬ ‫ד"ר חני ישועה‬ ‫ד"ר שירה זלבר‪-‬שגיא‬ ‫ד"ר רונן הולנד‬ ‫ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי‬ ‫ד"ר ענת צפוני‬ ‫ד"ר ניר לויתן‬ ‫ד"ר אלה קגן‬ ‫רקפת אריאלי‬ ‫הילה גפן‬ ‫ד"ר פיראס פאהום‬ ‫ד"ר ניבה אזוז ליברמן‬ ‫ד"ר איל רובינשטוק‬ ‫עמית רותם‬ ‫ד"ר ריטה משוב‬ ‫פרופ' אריה אינגבר‬ ‫ד"ר ורד מולכו‪-‬פסח‬ ‫ד"ר שלומית ירון‬ ‫ד"ר מרדכי מרק‬ ‫ד"ר ארז איילון‬ ‫פרופ' בנימין מעוז‬

‫קוראים יקרים‪,‬‬ ‫בחודש האחרון אנו נמצאים בעיצומן של בחירות להסתדרות הרפואית‪.‬‬ ‫בניגוד לעבר‪ ,‬בוועידה זו מעורבותם והשתתפותם של רופאי משפחה ניכרות‬ ‫במיוחד‪ .‬מעורבות זו מעידה לא רק שמספרם של רופאי המשפחה גדל‬ ‫אלא גם שמשקלה הסגולי של רפואת המשפחה התחזק בין כלל מקצועות‬ ‫הרפואה‪ .‬במסגרת הוועידה‪ ,‬זכו עמיתיי ועורכי המשנה של כתב העת שלנו‪,‬‬ ‫פרופ' חוה טבנקין‪ ‬ופרופ' יאיר יודפת‪ ,‬בתואר יקיר ההסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל‪ .‬תואר זה הוענק לשניהם על מעורבותם ותרומתם למערכת‬ ‫הבריאות בישראל‪.‬‬ ‫פרופ' טבנקין ופרופ' יודפת הם מעמודי התווך של רפואת משפחה בישראל‪ ,‬ואין לי כל ספק שאפשר‬ ‫לזקוף לזכותם רבים מההישגים ברפואת המשפחה‪.‬‬ ‫בשמי ובשם המערכת והקוראים ברצוני לברך אותם ולאחל להם עוד שנים רבות של פעילות‪.‬‬ ‫בגיליון זה כרגיל נמצא מגוון נושאים העוסקים בליבת עשייתנו ויצרנו שני מדורים חדשים‪ :‬מדור‬ ‫סוגיות מוסקולוסקלטליות ומדור כחול‪-‬לבן‪.‬‬ ‫אני מזמין את כל קוראינו לעדכן אותנו במאמריהם שפורסמו בעיתונות המדעית‪ ,‬וכן לשלוח לנו‬ ‫מאמרים בנושאים מעשיים של טיפול בכאב ובעיות מוסקולוסקלטליות‪.‬‬ ‫ ‬ ‫קריאה נעימה‪,‬‬ ‫פרופ' פסח שורצמן‬ ‫עורך ראשי‬ ‫ ‬

‫מו"ל‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה בע"מ‬ ‫מערכת מדיקל מדיה‪:‬‬ ‫רח‘ המלאכה ‪ ,8‬אזור התעשייה דרום‪,‬‬ ‫ת“ד ‪ ,8214‬קריית נורדאו‪ ,‬נתניה ‪.42504‬‬ ‫טל‘‪ ,09-8641111 :‬פקס‪,09-8656965 :‬‬ ‫‪info@medmedia.co.il‬‬

‫מו“ל‪ :‬יואל שמוס‬ ‫מנהלת תחום כתבי עת‪ :‬שלה פרן‬ ‫עורכת לשון‪ :‬לילי יודינסקי‬ ‫עריכה ועיצוב גרפי‪ :‬אבירם חגי‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬גילת זריהן‬ ‫מנהלת הפקות‪ :‬יונה ראובן‬ ‫מנהלת חשבונות‪ :‬סימה בן אור‬ ‫מאגרי מידע‪/‬מנויים‪ :‬לודה ריכטמן‬ ‫קדם דפוס‪ :‬אורניב‬ ‫הדפסה וכריכה‪ :‬דפוס רב‪-‬גון‬ ‫הפצה‪ :‬משה סאסי‬ ‫‪ISSN: 0792-6863‬‬ ‫כל הזכויות שמורות ל“י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה“ בע“מ‪ .‬אין‬ ‫להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא‬ ‫(לרבות צילום‪ ,‬אמצעים אלקטרוניים שונים‪ ,‬שימוש‬ ‫בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל‪ .‬הפרה‬ ‫של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת‬ ‫הזכויות‪ .‬אין המו“ל‪ ,‬העורכים או חברי המערכת‬ ‫אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו‪.‬‬ ‫המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים‪.‬‬

‫הכינוס ה‪35-‬‬

‫לרפואה כללית ורפואת משפחה‬ ‫יום ד' ‪25.06.2014‬‬

‫לפרטים והרשמה‪09-8641109 ,09-8641106 :‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬

‫תוכן‬ ‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬

‫מניעת עישון וגמילה‬ ‫ד“ר שני אפק‬ ‫ד“ר ישי לב‬

‫ד"ר איל רובינשטוק‪26. .....................................................................................................................‬‬

‫מענה לרופא‬ ‫ד“ר לילך דולב‬

‫מניעת עישון וגמילה‬

‫קשריות בבלוטת התריס ‪ -‬מדריך מעשי לבירור ומעקב‬

‫גמילה מעישון טבק והפרעות נפשיות‬

‫סוכרת‬ ‫ד“ר רוברט סטרן‬

‫עמית רותם‪29. .................................................................................................................................‬‬

‫עדכונים במחלת יתר לחץ דם‬ ‫ד“ר שוקי לשם‬

‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫גישה לפגיעות כרוניות בגידים חלק ראשון‪ :‬כאב כרוני ממקור גידי ברגל‬

‫עור‬ ‫פרופ' ארנון כהן‬

‫ד"ר ריטה משוב ‪33. ..........................................................................................................................‬‬

‫פסיכיאטריה בקהילה‬ ‫ד“ר טוביה וינברגר‬ ‫פצעים קשי ריפוי ורגל סוכרתית‬ ‫ד“ר משה קוליקובסקי‬ ‫קרדיולוגיה‬ ‫ד“ר גיא ריבק‬ ‫קרישה‬ ‫ד“ר הדס לביא‬ ‫ד“ר רוברטו איינבינדר‬

‫עור‬ ‫‪ - Atopic Dermatitis‬מה חדש?‬

‫פרופ' אריה אינגבר‪ ,‬ד"ר ורד מולכו‪-‬פסח ‪35. ....................................................................................‬‬ ‫בריאות האישה‬ ‫פקקת ורידים ‪Smoking, Surgery and Venous Tthromboembolism ,DVT‬‬ ‫‪Risk in Women United Kingdom cohort study‬‬

‫ד"ר שלומית ירון‪37. ..........................................................................................................................‬‬

‫רפואה משולבת‬ ‫ד“ר ערן בן אריה‬ ‫רפואת הפה והשיניים‬ ‫פרופ‘ רפאל פילו‬ ‫רפואת משפחה‪ ,‬בריאות הנפש ומה שביניהן‬ ‫ד“ר דב שטיינמץ‬

‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫שותפים לנפש‪ ,‬טיפול פסיכיאטרי במיני מרפאת ברה"ן במסגרת רפואת המשפחה‬

‫ד"ר מרדכי מרק‪ ,‬ד"ר ארז איילון‪ ,‬פרופ' בנימין מעוז ‪38. ....................................................................‬‬

‫רפואת ספורט ופעילות גופנית‬ ‫ד“ר דליה נבות‪-‬מינצר‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫תזונה ומחלות כרוניות ברפואה ראשונית‬ ‫ד“ר אבנר שחר‬

‫המערכת המייעצת‬ ‫פרופ‘ איה בידרמן‬ ‫פרופ‘ פיליפ זיו‬ ‫ד“ר סיימון זלבסקי‬ ‫ד“ר מרים חסין‬ ‫פרופ‘ ארנסטו קהאן‬ ‫פרופ‘ אליעזר קיטאי‬ ‫ד“ר משה שיין‬

‫‪International Editorial Board‬‬ ‫‪Prof. Macaran A. Baird, USA Dr. Jeff Borkan‬‬ ‫‪Prof. Philip Greenland, USA Prof. Jan Heyrman, Belgium‬‬ ‫‪Dr. David Jewell, UK Prof. Michael Klein, Canada‬‬ ‫‪Prof. Michael Kochen, Germany Dr. Marten Kvist, Finland‬‬ ‫‪Prof. Joel Merenstein, USA Prof. William Seidelman, Canada‬‬

‫הכינוס הישראלי ה‪5-‬‬ ‫לאוסטאוארתריטיס ואורטופדיה בקהילה‬

‫‪2.7.2014‬‬

‫עמוד השדרה‪ ,‬הכתף‪ ,‬כף היד והמפרקים הגדולים מלון דן תל‪-‬אביב‬ ‫הכנס הבין‪-‬תחומי הראשון‬

‫לפרטים והרשמה‪09-8641109 ,09-8641106 :‬‬

‫יו“ר הכנס‪ :‬ד“ר‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬

‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬ ‫חברי מערכת‬ ‫ד“ר דלית בלום‬ ‫ד“ר דוד דביר‬ ‫ד“ר יעל הס‬ ‫פרופ‘ שלמה וינקר‬ ‫פרופ' אמנון להד‬ ‫ד“ר שלמה מוניקנדם‬ ‫ד“ר אנדרה מטלון‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬ ‫ד“ר שלמה צביאלי‬ ‫עורכי מדורים‬ ‫‪Narrative Based Medicine‬‬

‫ד“ר אנדרה מטלון‬ ‫אנדוקרינולוגיה ואוסטיאופורוזיס‬ ‫ד“ר ליאנה טריפטו שקולניק‬ ‫אורולוגיה‬ ‫ד“ר ירון ארליך‬ ‫אורחות חיים‬ ‫ד"ר לילך מלצקי‬ ‫איגוד רופאי המשפחה‬ ‫ד“ר מרדכי אלפרין‬ ‫פרופ' שלמה וינקר‬ ‫בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית‬ ‫ד“ר ריטה משוב‬ ‫בריאות האישה‬ ‫ד“ר שלומית ירון‬ ‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫ד“ר יאן פרס‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫ד“ר רחל דהן‬ ‫הקדימו בדיקה לסרטן‬ ‫פרופ‘ נדיר ארבר‬

‫תוכן‬ ‫דבר העורך ‪3. ...............................................................................................................................‬‬ ‫סקירה ראשית‬ ‫האם חלב ומוצריו בריאים או לא?‬

‫פרופ' יאיר יודפת‪4. .........................................................................................................................‬‬ ‫מחלות כבד‬ ‫הטיפול בכבד שומני‬

‫ד"ר חני ישועה‪ ,‬ד"ר שירה זלבר‪-‬שגיא‪8.....................................................................................................................‬‬ ‫אורולוגיה‬ ‫שפיכה מוקדמת ‪ -‬בעיה שכיחה ומתסכלת הניתנת לטיפול יעיל‬

‫ד"ר רונן הולנד‪10. .............................................................................................................................‬‬ ‫סקירה‬ ‫התמכרות‪ ,‬תלות ושימוש מופרז באלכוהול‪ :‬מהפכה פרידגמטית בשתיית אלכוהול מתונה‬

‫ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי‪12. ..................................................................................................................‬‬ ‫אורחות חיים‬ ‫כלים מעשיים לשימוש בקליניקה ליצירת שינוי התנהגות ואימוץ אורח חיים בריא‬

‫ד"ר ענת צפוני ‪17. ............................................................................................................................‬‬ ‫מענה לרופא‬ ‫טיפול משולב בפלביקס ובקומדין במטופל לאחר צנתור ברגל‬

‫ד"ר ניר לויתן ‪19. ...............................................................................................................................‬‬ ‫הגריאטר שברופא המשפחה‬ ‫כישלון לשגשג במבוגרים קשישים‬

‫‪FTT - Failure to Thrive in elderly adults‬‬

‫ד"ר אלה קגן ‪20. ...............................................................................................................................‬‬ ‫מיתוסים בתזונה‬ ‫מזון אורגני ‪ -‬האם שווה את המחיר?‬

‫ילדים‬ ‫ד“ר יעקב אורקין‬

‫רקפת אריאלי‪ ,‬הילה גפן ‪21. .............................................................................................................‬‬

‫כחול‪-‬לבן‬ ‫פרופ‘ רוני פלג‬

‫נוירולוגיה‬ ‫אפילפסיה‪ :‬עדכונים באבחון ובטיפול‬

‫כלי דם‬ ‫פרופ' אריה בס‬

‫ד"ר פיראס פאהום‪22. ......................................................................................................................‬‬

‫מחלות כבד‬ ‫ד“ר חני ישועה‬

‫קרדיולוגיה‬

‫מיתוסים בתזונה‬ ‫רקפת אריאלי ‪RD ,MSc‬‬

‫עליית סף לאיזון יתר לחץ דם? הנחיות ה‪ JNC8-‬מעוררות מחלוקת מקצועית‬

‫ד"ר ניבה אזוז ליברמן‪25. ..................................................................................................................‬‬

‫כשמדובר באיבוד משקל‬ ‫חשוב להתעורר בזמן‬

‫*‬ ‫)‪PR-IL-PRO-ENS-46(11/13‬‬

‫איבוד משקל בקשישים מהווה גורם סיכון משמעותי‬ ‫‪2-4‬‬ ‫ומוביל לעלייה בתחלואה ובתמותה‬ ‫‪5-7‬‬ ‫שילוב אנשור פלוס בתפריט היומי תורם ל‪:‬‬ ‫עלייה בצריכת הקלוריות והחלבון עלייה במשקל שיפור תפקודי‬

‫אנשור פלוס‪ .‬טיפול עם משקל‪.‬‬ ‫האחרונים או‬ ‫* איבוד משקל של למעלה מ‪ 5%-‬ב‪ 3-‬חודשים‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 10%‬ב‪ 6-‬חודשים האחרונים מהווה מדד לסיכון תזונתי‬ ‫‪References: 1. Hickson M. Postgrad. Med. J. 2006;82:2-8. 2. de Groot et al. Clin Geriatr‬‬ ‫‪Med. 2002;18(4):699-708. 3. Woods JL et al. Clin Interv Aging. 2011;6:311-317. 4. Wallace JI‬‬ ‫‪et al. Int J Cardiol. 2002;85(1):15-21. 5. Gray-Donald K et al. J Am Coll Nutr. 1994;13(3):277‬‬‫‪284. 6. Payette H et al. J Am Diet Assoc. 2002;102(8):1088-1095. 7. Beattie AH et al. Gut.‬‬ ‫‪2000;46(6):813-818.‬‬

‫נתניה‬

‫כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | כרך ‪ ,23‬גיליון מס‘ ‪ ,180‬מאי ‪www.medicalmedia.co.il | 2014‬‬

‫שולם ‪P.P.‬‬

‫‪5782‬‬

‫‪FAMILY PRACTICE‬‬ ‫עורך ראשי‬ ‫פרופ‘ פסח שורצמן‬ ‫עורכי משנה‬ ‫פרופ‘ יאיר יודפת‬ ‫פרופ‘ חוה טבנקין‬ ‫מו“ל‬ ‫יואל שמוס‬

‫מען להחזרות‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה ת“ד ‪ 8214‬נתניה‪42504 ,‬‬

‫האם חלב ומוצריו בריאים או לא?‬ ‫שפיכה מוקדמת ‪ -‬בעיה שכיחה ומתסכלת‬ ‫הניתנת לטיפול יעיל‬ ‫אפילפסיה‪ :‬עדכונים באבחון ובטיפול‬