עיתון העין 23

‫ניהול מרפאת עיניים במבט קדימה‬ ‫תוכנה המהווה בסיס ואבן יסוד למסגרת עבודה ארגונית נכונה לניהול ותפעול מרפאה בהיבט העסקי ניהולי ובהיבט המקצועי‬ ‫וקליני‪ .‬התוכנה מגדירה מתווה נכון לתהליכי עבודה המותאמים לכל קליניקה\מרפאה\מכון ומרכז רפואי‪ ,‬תוך שילוב מרכיבי‬ ‫תוכנה משלימים הן בהיבט המנהלי לניהול מערכת כספים וגביה ו\או שילוב ניהול מלאי צר"פ‪ ,‬ובהיבט המקצועי קליני‪ ,‬מודולים‬ ‫פונקציונליים כמפורט מטה‪.‬‬

‫יתרונות תוכנה לניהול מרפאות עיניים‪:‬‬

‫• חסכון בזמן הקלדת נתוני הבדיקה‬ ‫• קיצור שהות המטופל במרפאה‬ ‫• תפעול וניהול מרפאת עיניים המשלב ניהול אדמיניסטרטיבי‬ ‫הנדרש למרפאה מצד אחד וניהול תיק רפואי עם היבט מקצועי‬ ‫אופטומולוגי מצד שני‬ ‫• אפשרות להפקת דוחות ואמצעי שליטה לניהול ייעודיים‬

‫מכלול המערכת‪:‬‬

‫• מערכת זימון וניהול תורים משוכללת‬ ‫• תפעול מרפאה‬ ‫• ניהול מערכת הכספים\גביה‬ ‫• פעילות מול גורמים מבטחים\קופ"ח‪.‬‬ ‫• דוחות ניהוליים‬ ‫• תיק רפואי וארכיון דיגטלי ממוחשב‬ ‫לתיעוד נתוני המטופלים‪.‬‬ ‫• תיעוד אבחנות קליניות‬ ‫• התממשקות למכשרי בדיקה וקליטת נתונים‬ ‫לתיק המטופלים‪.‬‬ ‫• הפצת תשובות לקופ"ח\וחו"ד מקצועיות‪.‬‬ ‫• דוחות יעודיים לתחום רפואת העיניים‬

‫מערכת ניהול מרפאות עיניים מותאמת למכונך על ידי‪:‬‬

‫• שילוב טפסים מובנים המותאמים בצורה מושלמת לניהול מרפאות עיניים‬ ‫• יכולת מילוי טפסים ייעודיים בצורה קלה ופשוטה המכילים בין היתר את נתוני‬ ‫הבדיקה והמרשמים של המטופל‪.‬‬ ‫• קישוריות למכשירי בדיקה – על פי סטנדרטים בינלאומיים רפואיים‬ ‫בפרוטוקולים ‪ HL7, DICOM‬וקליטת נתוני בדיקה ישירות לתיק המטופל‪.‬‬ ‫• אפשרות לאיחסון תמונות בתיק המטופל וסריקות מסמכים‬

‫מודולים משלימים\הרחבות‪:‬‬

‫רח' אלי הורוביץ ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,587 .‬רחובות‪7610304 ,‬‬

‫‪12 Eli Horovitz St. P.O.B 587 Rehovot Israel‬‬ ‫‪Te l :‬‬ ‫‪+972-8-9420950‬‬ ‫טל‪:‬‬ ‫‪Fax :‬‬ ‫‪+153-8-9330403‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫‪E-mail:‬‬ ‫‪o f fi c e @ r r s y s t e m s . c o . i l‬‬ ‫‪w w w . r r s y s t e m s . c o . i l‬‬

‫• מודול זימון תורים מקוון משולב לאתר האינטרנט‪.‬‬ ‫• מודול תזכור תורים ועדכוני מידע )‪(SMS‬‬ ‫• מודול טיפולים\ניתוחים והתחשבנויות‬ ‫• מודול ניהול מלאי צר"פ לחדרי ניתוח‬

‫קוראים עולם‬ ‫מדור פרסומי‬

‫ניהול מרפאת עיניים במבט קדימה‬ ‫זה זמן רב קיים צורך במתן פתרון‬ ‫ממוחשב להתנהלות נכונה של מרפאת‬ ‫העיניים ומתן מענה לתהליכי העבודה‬ ‫והניהול האדמיניסטרטיבי מצד אחד‬ ‫והפעילות הקלינית מצד אחר‪.‬‬ ‫שילוב נכון של יישומי תוכנה ייעודית‬ ‫למרפאת עיניים נועד לייעל את תהליכי‬ ‫העבודה במרפאת העיניים‪ ,‬לחסוך‬ ‫בהוצאותיה השונות ולהביא לרווחיות‬ ‫גבוהה יותר‪ .‬הכלים המוצעים במסגרת‬ ‫יישומי תוכנה ייעודית קלים ופשוטים‬ ‫לשימוש‪ ,‬מותאמים באופן מלא לצרכיה‬ ‫המיוחדים של מרפאת העיניים‪ ,‬לרופא‬ ‫היחיד ו‪/‬או למרפאת המומחים‪ ,‬ו‪/‬או‬ ‫למרפאתה עיניים במרכז רפואי‪/‬בית‬ ‫חולים בשילוב חדרי ניתוח ולדרישותיו‬ ‫השונות של הצוות הרפואי‪.‬‬ ‫היבט אדמיניסטרטיבי‬ ‫מערכת זימון וניהול תורים‪ :‬מערכת‬ ‫משוכללת המאפשרת לזמן ולקבוע‬ ‫תורים למטופלים בקלות ובנוחות‪.‬‬ ‫זימון תורים מקוון מאתר האינטרנט‪:‬‬ ‫מאפשר זמינות עבור המטופלים ‪24‬‬ ‫שעות ביממה‪ 7 ,‬ימים בשבוע‪ ,‬ללא‬ ‫תלות במענה טלפוני ושעות פעילות‬ ‫המרפאה לקליטת פניות לזימון תורים‪.‬‬ ‫המערכת מסנכרנת באופן אוטומטי בין‬ ‫סוגי התורים השונים שנקבעו ומונעת‬ ‫כפילויות וטעויות מיותרות‪.‬‬ ‫תזכור תורים‪ :‬אפשר לשלב תזכור תורים‬ ‫באמצעות מסרונים ו‪/‬או לשלב יישום‬ ‫תזכורת קולית‪ ,‬תוך חיסכון בזמן יקר של‬ ‫כוח אדם‪.‬‬ ‫ניהול תיק רפואי וארכיון רפואי‬ ‫ממוחשב‪ :‬קבלת מטופל וקליטת‬ ‫פרטיו הדמוגרפיים‪ ,‬שילוב מידע חיצוני‬ ‫מגורמים מפנים היישר לתיקו הרפואי‪.‬‬ ‫המערכת מתעדת את כל המידע הרפואי‬ ‫הנאגר בתיק המטופל‪ ,‬לרבות פרטי‬ ‫הפנייה‪ ,‬רגישויות והתראות‪ ,‬סריקות‪,‬‬ ‫גליונות אלקטרוניים‪ ,‬תמונות‪ ,‬צילומי‬ ‫‪ ,OCT‬הדמיות וכו'‪ ,‬אבחנות ומרשמים‪,‬‬

‫תשובות ומידע רפואי שנשלח לגורמים‬ ‫מפנים באמצעות קופות החולים‪ ,‬תורים‬ ‫שנקבעו ופירוט עסקאות כספיות‪.‬‬ ‫שילוב פד חתימה אלקטרוני‪ :‬מאפשר‬ ‫חיסכון עצום בנייר‪ ,‬בזמן שעות פעילות‬ ‫דלפק המזכירות ובזמן תפעול‪.‬‬ ‫תצוגת תורים דיגיטלית משולבת פרסום‪:‬‬ ‫מערכת תצוגת תורים דיגיטלית משמשת‬ ‫כלי עזר לתצוגה והעברת מסרים‬ ‫למטופלים ומלוויהם‪ ,‬לרבות הפקת‬ ‫תורים למטופלים ("מספרים") ועוד‪.‬‬ ‫מערכת כספים ומלאי‪ :‬יישומי התוכנה‬ ‫נועדו לתת מענה לדרישות הרגולטוריות‬ ‫(רשות המסים) המתייחסות להתנהלות‬ ‫כספית נכונה‪ ,‬לרבות גביית כספים‬ ‫והפקת חשבוניות‪/‬קבלות‪ ,‬ניהול ציוד‬ ‫רפואי ומלאי‪ ,‬תזרים מזומנים‪ ,‬ניהול כוח‬ ‫אדם וצוות רפואי‪.‬‬ ‫היבט קליני‪:‬‬ ‫בפעילות השוטפת של מרפאת העיניים‬ ‫נעשה שימוש נרחב בהזנת המידע‬ ‫הרפואי לתיק המטופל בהתאם להליכי‬ ‫הבדיקות והטיפולים (בדיקות ראייה‪,‬‬ ‫טיפולים‪/‬ניתוחים‪ ,‬הפצת תשובות)‪.‬‬ ‫המערכת מאפשרת לתעד נתונים באופן‬ ‫דיגיטלי תוך ייתור הצורך בתיעוד בטפסים‪,‬‬ ‫וכך חוסכת בזמן יקר‪ ,‬מאפשרת גיבוי‬ ‫נתונים למניעת איבוד מידע ועוד‪.‬‬ ‫ שילוב יישום לקלט קולי כתחליף‬‫לכתיבה ומענה אישי למטופל‪ :‬טכנולוגיה‬ ‫חדשנית המאפשרת הזנה של מידע‬ ‫רפואי בדיבור למערכת אוטומטית‪,‬‬ ‫המבצעת זיהוי דיבור ותרגום למלל‬ ‫והזרמת המידע הרפואי היישר לתיק‬ ‫המטופל ללא תלות בהקלדה נוספת‪.‬‬ ‫ קלט נתונים ממכשירי בדיקות הראייה‬‫וצילומי ‪ OCT‬ומנורת סדק היישר לתיק‬ ‫המטופל‬ ‫ טפסים ייעודיים מובנים במערכת‬‫המכילים‪:‬‬ ‫ •גיליון אחות כולל פירוט מחלות‪ ‬וניתוחים‪,‬‬ ‫הנחיות להמשך טיפול‪ ,‬פירוט טיפולי‬

‫האחות‪ ,‬בדיקות חדות ראייה‪ ,‬רפרקציה‬ ‫וקרטומטריה‪.‬‬ ‫ •תיעוד וניהול בדיקות ראייה‪/‬רופא עיניים‬ ‫בתיק מטופל המכיל תיעוד היסטוריה‬ ‫רפואית‪ ,‬רגישות לתרופות‪ ,‬רישום‬ ‫אבחנות וטיפולים על פי ‪ ,ICD-9‬פירוט‬ ‫סיבת ההפניה‪ ,‬ממצאים ואבחנות‬ ‫קודמות‪ ,‬תיעוד תלונות המטופל ומתן‬ ‫המלצות לטיפול עתידי‪ ,‬כולל קביעת‬ ‫מועד לביקור עתידי‪.‬‬ ‫ •אפשרות לניהול גיליון עזר לניתוח‪:‬‬ ‫פירוט ניתוחים מומלצים למטופל כולל‬ ‫אפשרות לבחור בצורה קלה ופשוטה‬ ‫תבניות לניתוחי עיניים‪.‬‬ ‫ •טופס אופטולמי‪ ,‬מרשם לעדשות‬ ‫משקפיים ותיעוד בדיקות ראייה‪ ,‬בדיקה‬ ‫טופוגרפית ותיעוד עובי קרנית‪ .‬‬ ‫ •בדיקת אופטומטריסט‪ :‬תיעוד הבדיקה‬ ‫(עין ימין‪ ,‬עין שמאל) על פי המונחים‬ ‫המקובלים ‪,refraction ,old addition‬‬ ‫‪ subjective‬והפקת מרשם לעדשות‬ ‫משקפיים והדפסתו בצורה קלה ונוחה‪.‬‬ ‫ •יכולת אחזור המידע גם לצורכי מחקר‪.‬‬ ‫ •מתן מענה מלא לתפעול חדרי טיפולים‬ ‫וניתוח באופן משולב‪.‬‬ ‫דוחות ניהוליים ייעודיים‪ :‬מגוון דוחות‬‫המספקים כלים לקבלת תמונה כוללת‬ ‫על המרפאה (פעילות ארגונית‪ ,‬כספית‬ ‫ורווחיות עסקית‪ ,‬פירוט מטופלים‬ ‫ובדיקות שנעשו על ידי רופא העיניים‪,‬‬ ‫האחות והטכנאי‪ ,‬ו‪/‬או צוות חדר הניתוח‪,‬‬ ‫התחשבנות חודשית מול גורמים‬ ‫מבטחים ותשלום לצוות הרפואי עבור‬ ‫הבדיקות שביצעו‪ ,‬תיעוד פעילות המלאי‬ ‫במרפאת העיניים‪/‬מרכז רפואי)‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬יישומי התוכנה הם בסיס‬ ‫לעבודה ארגונית נכונה ולניהול‬ ‫ותפעול יעיל של המרפאה בהיבט‬ ‫האדמיניסטרטיבי ובהיבט הקליני‪.‬‬ ‫פרטים על יישומי תוכנה ופתרונות אלה‬ ‫אפשר לקבל בטלפון ‪08-6228959‬‬ ‫ובאתר ‪www.rrsystems.co.il‬‬

17. Schubert C. et al. Innovations in 3D printing: a 3D overview from optics to organs. Br J Ophthalmol. 2014 Feb;98(2):159-61 18. SooHoo JR, et al. Minimally invasive glaucoma surgery: current implants and future innovations. Can J Ophthalmol. 2014 Dec;49(6):528-533 19. Kim NJ, et al. Nanotechnology and glaucoma: a review of the potential implications of glaucoma nanomedicine. Br J Ophthalmol. 2014 Apr;98(4):427-31.

20. Li X et al. An overview on pharmacokinetics, disposition, and safety of nanoparticles in ocular applications. Curr Drug Metab. 2013 Oct;14(8):857-62.

23. Lewis PM, et al. Restoration of vision in blind individuals using bionic devices: A review with a focus on cortical visual prostheses. Brain Res. 2014 Nov 15. pii: S0006-8993(14)01567-4.

24. Oie Y, and Nishida K . Regenerative medicine for the cornea. Biomed Res Int. Epub 2013 Dec 17.

25. Uy HS et al. Stem cell therapy: a novel approach for vision restoration in retinitis pigmentosa. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2013 Summer;2(2):52-5

21. Dalkara D, and Sahel JA. Gene therapy for inherited retinal degenerations.

C R Biol. 2014 Mar;337(3):185-92

26. Ng TK. Et al. Progress of mesenchymal stem cell therapy for neural and

22. Cwerman-Thibault H, et al. Gene therapy for mitochondrial diseases: Leber Hereditary Optic Neuropathy as the first candidate for a clinical trial.

C R Biol. 2014 Mar;337(3):193-206.

27. Sun Y et al. Stem cell therapy for glaucoma: Science or snake oil? Surv

retinal diseases. World J Stem Cells. 2014 Apr 26;6(2):111-9.

Ophthalmol. 2014 Jul 16.

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | יולי‬23 '‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס‬

44

‫השינויים הטכנולוגיים הצפויים ברפואת עיניים בעתיד‬

‫מכשולי הרגולציה‪ ,‬שהם במידה רבה מחויבי מציאות כשמדובר‬ ‫בטכנולוגיות שהאפקטים ארוכי הטווח שלהן אינם ידועים‪20.‬‬

‫גנטיקה‬ ‫ההתקדמות בשטח זה היא מהירה ורבה‪ .‬היות שמחיר הבדיקות‬ ‫הולך ומוזל יש לשער כי נוכל בעתיד לבצע אבחנות‪ ,‬לקבוע‬ ‫פרוגנוזה ולהתאים טיפולים אישיים לפי הגנום של החולה‪ .‬הדבר‬ ‫יהיה נכון‪ ,‬כמובן‪ ,‬בעיקר למחלות תורשתיות ויקרב אותנו לאידאל‬ ‫של הרפואה המותאמת אישית‪ 21.‬אולם בטיפול במרבית מחלות‬ ‫העיניים לא יהיה לבדיקות הגנטיות שימוש רב מאחר שחלק ניכר‬ ‫מהמחלות תלויות במספר רב של גנים ומקורן בעיקר בגורמים‬ ‫אפיגנטיים ובסיבות סביבתיות‪.‬‬ ‫לפי דעתי לא תהיה בשנים הקרובות הצלחה רבה בטיפולים גנטיים‬ ‫לרוב המחלות‪ ,‬אפילו כאלה שנגרמות על ידי הפרעות בגנים‬ ‫בודדים‪ 22,‬וזאת עקב קשיי ההנגשה של הגנים לתאים הספציפיים‪.‬‬ ‫רשתית מלאכותית‬ ‫אף על פי שאושרו לשימוש כמה שתלים רגישים לאור המתחברים‬ ‫לתאי הרשתית וכך מעבירים גירויי אור למוח הראייתי ואחרים‬ ‫נמצאים בשלבי פיתוח שונים‪ 23,‬איני צופה ששטח מחקר זה יפתור‬ ‫בעיות רבות בטיפול בעיוורון‪ .‬הסיבה לכך היא כי נוסף למחיר העצום‬ ‫של השתל‪ ,‬ההשתלה והאימון של החולה לאחריה‪ ,‬גם אם יתגברו‬ ‫על בעיות הדחייה של השתל‪ ,‬איכות התמונה תהיה מוגבלת למספר‬ ‫קולטי האור בשתל שהינו מוגבל לפי הגדרה‪ .‬הלוואי ואתבדה‪.‬‬ ‫טיפולים תאיים‬ ‫שטח מחקר זה ותוצאותיו מהווים את הסיכוי הטוב ביותר לטיפול‬ ‫במחלות עיניים תורשתיות ונרכשות שאינן ניתנות עתה לטיפול‪.‬‬

‫יש לציין כי באופתלמולוגיה השתמשו בטיפול בתאי גזע עוד לפני‬ ‫שניתן לתאים שם זה ‪ -‬כשהשתילו תאים מהלחמית מסביב‬ ‫ללימבוס לשיקום אפיתל הקרנית‪24.‬‬ ‫הטיפול התאי כולל הזרקת תאים חיים מסוגים שונים לתוך גוף‬ ‫החולה לאחר שעברו טיפול מתאים מחוץ לגוף‪ .‬התאים הנמצאים‬ ‫עתה בניסויים הם אלוגנאיים (מאדם אחר) או אוטולוגיים (מתאי‬ ‫החולה עצמו) ובאים ממקורות שונים‪ ,‬כמו תאי גזע אמבריונליים‪,‬‬ ‫מזנכימליים‪ ,‬המטופואטיים או תאי גזע בדרגות שונות של‬ ‫התפתחות כגון ‪ ,Endothelial Progenitor Cells‬וכן תאים‬ ‫בוגרים כמו תאים ניורליים ולויקוציטים‪25,24.‬‬ ‫בעבר הקרוב סברו שתאי הגזע יחליפו את התאים הפגועים אך‬ ‫כיום נראה שתאים מסוגים שונים מבצעים את פעולתם על ידי‬ ‫הפרשת חומרים מעודדי גדילה או אחרים העוזרים בריפוי הרקמות‬ ‫הפגועות‪ .‬מכאן גם היתרון העצום של טיפול תאי על השיטות‬ ‫הרפואיות הקונבנציונליות‪ .‬בעוד התוצאה של טיפול בתרופות‬ ‫נקבע על ידי המינון שאינו בר שינוי לאחר המתן‪ ,‬התאים מפרישים‬ ‫את החומרים התרפויטיים לפי הצורך‪ ,‬בזמן ובמינון הנכון‪ .‬מובן‬ ‫שההסבר הזה הוא פשטני ביותר אך אפשר להבין ממנו את מקור‬ ‫התקווה‪ .‬תוצאות השימוש בתאים מוכחת יעילות בניסויי חיות‪,‬‬ ‫ואולי בעתיד נוכל להזריק תאים אלה לטיפול במחלות עיניים רבות‬ ‫ולא רק ברשתית ובקרנית אלא גם במחלות כמו בגלאוקומה בניסיון‬ ‫לגרום לחידוש תאי האנדותל הטרבקולרי הפגוע‪27.‬‬ ‫לסיכום גם אם רק חלק מתחזיותיי יתממשו‪ ,‬נראה כי לפנינו‬ ‫עידן מרתק שישלב טכנולוגיות עתידניות מעולם האופטיקה‪,‬‬ ‫המיחשוב‪ ,‬הננוטכנולוגיה‪ ,‬תאי הגזע ותרופות חדשות שתינתנה‬ ‫בשחרור אטי‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪9. Mimura T, et al. The role of SIRT1 in ocular aging. Exp Eye Res. 2013‬‬

‫‪1. Zvornicanin E et al. The Use of Smart phones in Ophthalmology. Acta‬‬ ‫‪Inform Med. 2014 Jun;22(3):206-9.‬‬

‫‪10. Rotenstreich Y, et al .Treatment with 9-cis β-carotene-rich powder in‬‬

‫‪2. Schreinemacher MH et al Google glass in surgery.. Surg Innov. 2014‬‬ ‫‪Dec;21(6):651-2.‬‬

‫‪Nov;116:17-26.‬‬

‫‪patients with retinitis pigmentosa: a randomized crossover trial. JAMA‬‬ ‫‪Ophthalmol. 2013 Aug;131(8):985-92.‬‬

‫‪11. Challa P and Arnold JJ. Rho-kinase inhibitors offer a new approach in the‬‬ ‫‪treatment of glaucoma. Expert Opin Investig Drugs. 2014 Jan;23(1):81-95‬‬

‫‪12. Payne AJ et al. A case for neuroprotection in ophthalmology:‬‬ ‫‪developments in translational research. Mo Med. 2013 Sep‬‬‫‪Oct;110(5):429-36.‬‬

‫‪13. Chia A. et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: changes‬‬ ‫‪after stopping atropine 0.01%, 0.1% and 0.5%. Am J Ophthalmol. 2014‬‬ ‫‪Feb;157(2):451-457.‬‬

‫‪14. Kang-Mieler JJ, et al. Advances in ocular drug delivery: emphasis on the‬‬ ‫‪posterior segment. Expert Opin Drug Deliv. 2014 Oct;11(10):1647-60.‬‬

‫‪15. Kang-Mieler JJ et al. Advances in ocular drug delivery: emphasis on the‬‬ ‫‪posterior segment. Expert Opin Drug Deliv. 2014 Oct;11(10):1647-60.‬‬

‫‪16. Ozulken K. et al. Applications of femtosecond lasers in ophthalmic surgery.‬‬ ‫‪Expert Rev Med Devices. 2013 Jan;10(1):115-24‬‬

‫‪3. Matsunaga D et al. OCT Angiography in Healthy Human Subjects.‬‬ ‫‪Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014 Nov 1;45(6):510-5.‬‬ ‫‪4. Novack GD. Eyes on new product development. J Ocul Pharmacol Ther.‬‬ ‫‪2014 Dec;30(10):799.‬‬ ‫‪5. Colligris B et al. An update on dry eye disease molecular treatment:‬‬ ‫‪advances in drug pipelines. Expert Opin Pharmacother. 2014‬‬ ‫‪Jul;15(10):1371-90‬‬ ‫‪6. Armuzzi A, et al. Anti-TNF agents as therapeutic choice in immune‬‬‫‪mediated inflammatory diseases: focus on adalimumab. Int J‬‬ ‫‪Immunopathol Pharmacol. 2014 Jan-Mar;27(1 Suppl):11-32‬‬ ‫‪7. Wang H, et al. Intraocular safety and pharmacokinetics of‬‬ ‫‪hexadecyloxypropyl-cidofovir (HDP-CDV) as a long-lasting intravitreal‬‬ ‫‪antiviral drug. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Dec 9;52(13):9391-6.‬‬ ‫‪8. Dastiridou A, et al. New biologic-response modifiers in ocular inflammatory‬‬ ‫‪disease: beyond anti-TNF treatment. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012‬‬ ‫‪Sep;5(5):543-55.‬‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪43‬‬

‫‪ TNF‬אלפא מצויות גם הן בפיתוח ואין צורך להסביר את יתרונן‬ ‫בהפחתת דלקת ללא סיבוכים‪ ,‬המוכרים משימוש בתכשירים‬ ‫סטרואידליים‪6.‬‬ ‫תרופות אנטי‪-‬וירליות מצויות אף הן בפיתוח‪ ,‬ואם פיתוחן יצליח‪,‬‬ ‫הדבר יאפשר לרופאי העיניים לטפל במחלות שהיו חשוכות‬ ‫מרפא עד עתה‪ 7.‬כמו כן התרופות האנטי‪-‬בקטריאליות שבפיתוח‬ ‫תשפרנה את היכולת לטפל בחיידקים עמידים‪ .‬תרופות נוספות‬ ‫הנמצאות עתה בפיתוח מיועדות לטיפול ב‪ AMD -‬כדוגמת‬ ‫חומרים נוגדי אינטרלוקין ‪ 1‬ותרופות ביולוגיות אחרות‪ 8‬או נגזרות‬ ‫של רסברטרול‪ 9 .‬יש לשער כי גם עיכוב חלקי של התקדמות‬ ‫ה‪ AMD -‬לסוגיו תהיה מבורכת ורבת משמעות‪ .‬נוסף לכך‬ ‫מתנהלים עתה כמה מחקרים למציאת טיפול תרופתי למחלות‬ ‫תורשתיות של ניוון רשתית דוגמת רטיניטיס פיגמנטוזה‪ 10.‬אם‬ ‫אחת מהתרופות הפוטנציאליות האלה תעכב באופן מובהק‬ ‫הידרדרות של המחלה יימנעו מקרי עיוורון רבים‪.‬‬ ‫אינני תולה תקווה רבה בתועלת שתצמח לחולים מהתרופות‬ ‫החדשות להורדת הלחץ התוך‪-‬עיני שנמצאות בפיתוח‪ ,‬כדוגמת‬ ‫התרופות נוגדות ‪ 11Rho-Kinase‬היות שהן קרוב לוודאי לא‬ ‫תהיינה יעילות בהרבה מהפרוסטנואידים‪ ,‬וההעדפה תמיד תהיה‬ ‫שימוש באחרונים מכיוון שהיום תכשירים אלו הם גנריים ולפיכך‬ ‫הרבה יותר זולים‪.‬‬ ‫שטח מחקר נוסף שלא נראה כי יעשה דרכו לקליניקה בקרוב‬ ‫הוא המחקר בתרופות בתחום ה‪ ,Neuroprotection -‬למרות‬ ‫מאות המחקרים המראים הצלחה בהפחתת ניוון עצבי במחקרי‬ ‫חיות‪ 12.‬הוכחת יעילות של תרופות במחלות כרוניות באדם דורשת‬ ‫מעקב של שנים רבות‪ ,‬ולפיכך עלותם של מחקרים אלו גבוהה ‪-‬‬ ‫עשרות עד מאות מיליוני דולרים‪ .‬מכאן ולאור כישלון הניסיון לרפא‬ ‫ניורופתיה גלאוקומטוטית בעזרת ממנטין‪ ,‬אני פסימי בנושא זה‪.‬‬ ‫מחלות עצביות חריפות אינן מאובחנות בזמן ולכן אין התרופות‬ ‫מסוג זה יעילות‪ .‬יש להוסיף כי תרופות קיימות כדוגמת מינוציקלין‪,‬‬ ‫המראות אפקטים ניורופרוטקטיביים במעבדה‪ ,‬לא יזכו להוכחה‬ ‫בניסוי אנוש היות שהחברות הגנריות יכולות למכור את התרופה‬ ‫במחיר זול בהרבה מאשר החברה שתשקיע מיליונים בניסוי‪.‬‬ ‫תחום חשוב אחר ברפואת עיניים העשוי ליהנות מטיפולים‬ ‫פרמקולוגיים הוא המיופיה‪ .‬השימוש באטרופין מדולל להאטת‬ ‫התקדמות המיופיה אצל ילדים הוכח זה מכבר‪ .‬יש לשער שהבעיה‬ ‫הכלכלית הכרוכה בטיפול (השיטה אינה ברת פטנט ולפיכך‬ ‫חברות התרופות אינן יכולות להשקיע בה) תיפתר‪ ,‬ואז‪ ,‬גם אם‬ ‫לא נצליח למנוע את הצורך במשקפיים ועדשות מגע‪ ,‬נוכל‪ ,‬אולי‪,‬‬ ‫למנוע לפחות את התפתחות המיופיה הפתולוגית על סיבוכיה‪13.‬‬

‫תרופות בשחרור אטי‬ ‫אחת הבעיות העיקריות בטיפול תרופתי ברפואת עיניים‬ ‫(ובמקצועות אחרים) היא ההיענות הנמוכה של החולים למתן‬ ‫טיפולים‪ ,‬בייחוד לאותם טיפולים שהחולים צריכים לבצע בעצמם‪.‬‬ ‫תופעה זו מסבירה מדוע אין אנו מצליחים למנוע ראייה ירודה‬ ‫ועיוורון במספר רב יותר של חולים‪.‬‬ ‫בעיה זו תיפתר בעתיד הקרוב על ידי פיתוח אמצעים שישחררו‬ ‫את החומר התרופתי במשך חודשים רבים בתוך העין כדוגמת‬ ‫‪42‬‬

‫שתלי הסטרואידים שנמצאים כבר בשימוש‪ .‬אמצעים אלה יוזרקו‬ ‫לחלל הזגוגית‪ ,‬יישתלו בלובן‪ ,‬יוזרקו לחלל התת‪-‬לחמיתי או יינעצו‬ ‫בקנליקילוס‪ .‬חלק מטכנולוגיות אלה נמצאות כבר בפאזה שנייה‬ ‫של פיתוח ולכן יש לשער שהן תהיינה בשימוש תוך מספר מועט‬ ‫של שנים‪ ,‬וכך תוסר אחת הבעיות הקשות ביותר ברפואת עיניים‬ ‫בכלל‪ ,‬ובטיפול בגלאוקומה בפרט‪14.‬‬ ‫אמצעים לשחרור אטי של נוגדי ‪ VEGF‬יוכלו בעתיד להקל את‬ ‫העומס הקשה המלווה את הטיפול בחולי ‪( AMD‬מצד המערכת‬ ‫הרפואית שצריכה לקלוט מטופלים חוזרים רבים ומצד המטופל‬ ‫שנאלץ להגיע שוב ושוב להזרקות)‪15.‬‬

‫לייזרים וכירורגיה‬ ‫ללייזרים יש כבר היום תפקיד חיוני וחשוב באופתלמולוגיה‪ .‬נראה‬ ‫כי בעתיד הקרוב יצטרפו שימושים אחרים כדוגמת הניתוחים‬ ‫בלייזרים בעלי מאפייני קרן שאינם גורמים להצטלקות‪ ,‬ולייזרים‬ ‫לטיפול ייעודי ברקמות ותאים ספציפיים לפי הפרמטרים של‬ ‫הקרינה‪ .‬כמו כן הלייזרים יאפשרו אוטומציה של הניתוחים או‬ ‫חלקם כדוגמת האוטומציה הקיימת כבר בפוטוקואגולציה של‬ ‫הרשתית‪ .‬ייתכן כי האוטומציה לא תשפר את תוצאות הניתוח‬ ‫אך תייעל ותקצר אותו ותוריד את מידת הכישרון המנואלי הנדרש‬ ‫ממנתחים וכך תתרחב הנגישות לניתוחי עיניים לאוכלוסיות רחבות‬ ‫יותר מאשר בהווה‪ .‬מידת מה של אוטומציה קיימת כבר בניתוחי‬ ‫רפרקציה‪ .‬במסגרת הקטגוריה של אוטומציה נכנס גם השימוש‬ ‫בפמטו לייזר בניתוחי קטרקט ושימושים אחרים‪ 16.‬יש לצפות כי‬ ‫רובוטיקה תשמש בניתוחי זגוגית ורשתית וכן גלאוקומה‪ .‬השימוש‬ ‫ברובוטיקה באופתלמולוגיה יישען במידה רבה על הפיתוחים‬ ‫בנושא זה בשטחי הרפואה האחרים‪ ,‬יש לציין כי ניתוחי עיניים‬ ‫מתאימים במיוחד לשימושים רובוטיים היות שרוב שדה הניתוח‬ ‫פתוח לאנליזה החזותית הדרושה להפעלת הרובוט‪.‬‬ ‫פיתוח נוסף‪ ,‬שייכנס ככל הנראה לשימוש בכירורגיה של העין‪ ,‬הן‬ ‫מדפסות תלת‪-‬ממד ליצירת שתלים כדוגמת שתלי קרנית‪ .‬בנושא‬ ‫זה מתבצע מחקר בימים אלו ממש‪.‬‬ ‫ניתוחי הגלאוקומה עוברים שינויים רבים כבר כעת במטרה לפשט‬ ‫אותם ולהגביר את בטיחותם‪ .‬טכנולוגיות אלה‪ ,‬המכונות ‪MIGS‬‬ ‫ ‪ ,Minimally Invasive Glaucoma Surgery‬מתוכננות‬‫לנקז נוזלים מהלשכה הקדמית ללא יצירת ‪ 18.bleb‬ניתוחים אלה‬ ‫נחלקים לשתי קבוצות‪ :‬אלה הפותחים פתחים לתעלת שלם‬ ‫כדוגמת הטרבקטום או ה‪ ,iStent -‬ואלה היוצרים פתח לחלל‬ ‫מעל גוף העטרה‪ .‬לפי דעתי הניתוחים של הטרבקולום אינם‬ ‫מסוגלים להוריד את הלחץ מתחת ל‪ 15-‬מילימטר כספית היות‬ ‫שההתנגדות לניקוז קיימת גם מצידה השני של התעלה‪ ,‬ולכן‪,‬‬ ‫תאורטית‪ ,‬קיימת עדיפות לשתלים מהסוג השני‪ .‬יותר מעשר‬ ‫חברות מפתחות אמצעים אלה כיום‪ ,‬ומאחר שמבחינה כלכלית‬ ‫כנראה לא יבוצע מחקר השוואתי בין מגוון הגישות הללו‪ ,‬כפי‬ ‫הנראה לא נדע מהו הניתוח האופטימלי‪.‬‬ ‫בהקשר הכירורגי יש להזכיר את שטח המחקר המתקדם בתחום‬ ‫הננוטכנולוגיות‪ ,‬אשר ישפר את מתן התרופות ואת יעילות‬ ‫ניתוחי העיניים‪ 19.‬לדוגמה‪ ,‬השימוש ב‪ Nanotubes-‬של פחמן‬ ‫שעשויות למנוע הצטלקות בניתוחי פילטרציה אם יתגברו על‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫השינויים הטכנולוגיים הצפויים ברפואת עיניים בעתיד‬

‫השינויים הטכנולוגיים הצפויים ברפואת עיניים בעתיד‬ ‫פרופ' מיכאל בלקין‬

‫מכון גולדשלגר לחקר העין‪,‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫הקדמה‬ ‫נאמר כי משחרב בית המקדש ניתנה הנבואה לשוטים ובהתאם‬ ‫לכך היססתי כשנתבקשתי לכתוב על השינויים הטכנולוגיים‬ ‫הצפויים ברפואת עיניים בעתיד הקרוב אף על פי שניסיוני הקודם‬ ‫בעתידנות אופתלמית היה לא רע‪ .‬במחשבה שנייה הסכמתי‬ ‫לכתוב היות שהבנתי כי הסיכוי שאאלץ להתעמת אישית עם‬ ‫נבואותיי בתחילת הרבע השני של המאה ה‪ 21-‬אינו כה רב‪.‬‬ ‫במאמר זה אנסה להשליך מכיווני המחקר העכשוויים‬ ‫והשלכותיהם הרפואיות וכך להעריך מה תכלול רפואת העיניים‬ ‫בעוד ‪ 10‬שנים‪ .‬עליי לציין‪ ,‬כי מפאת ההתקדמויות הרבות‬ ‫הצפויות בשטחים כה מגוונים‪ ,‬המאמר אינו מתיימר להקיף את‬ ‫כל ההתפתחויות באופתלמולוגיה‪ ,‬הוא נכתב ב"ראשי פרקים"‬ ‫בלבד ואינו כולל את ההיבטים הכלכליים שיקבעו כיצד תיושמנה‬ ‫הטכנולוגיות החדשות‪ .‬ברור כבר עתה כי חלקן תהיינה יקרות‬ ‫במידה כזו שלא תאפשר את השימוש בהן לכלל האוכלוסייה‪.‬‬

‫מחשוב וטכנולוגיות ניידות‬ ‫אתחיל את סקירתי דווקא בשטח שאינו חלק אינטגרלי מרפואת‬ ‫העיניים בהווה‪ ,‬אך יש לצפות שההתקדמות העצומה בטכנולוגיות‬ ‫אלה תשנה בתחילה את הדיאגנוסטיקה האופתלמית ולאחר‬ ‫מכן את הטיפולים והכירורגיה‪ .‬כבר עתה קיימות אפליקציות‬ ‫לטלפונים חכמים אשר מבצעות צילומים של המקטע הקדמי‬ ‫ושל קרקעית העיניים‪ ,‬ואני צופה כי השימוש בהן ילך ויתרחב‪.‬‬ ‫כך יגיעו לבדיקה וטיפול חולים המאובחנים לפחות חלקית על ידי‬ ‫האפליקציה‪ ,‬שתאפשר חיסכון בזמן יקר של רופאים וייעול של‬ ‫העבודה‪ .‬השיטות המתפתחות תאפשרנה לא רק לבצע צילומים‬ ‫בקנה מידה גדול אלא גם לשלוח אותם למרכזי פענוח‪ ,‬מקום שבו‬ ‫הצילומים יעברו ניתוח ממוחשב ויופק מידע נוסף‪ .‬כך יהיה אפשר‬ ‫לבצע אבחנות חדשות ולעקוב אחר התפתחות מחלות אשר‬ ‫אובחנו בעבר‪1.‬‬ ‫השימוש בתמונות הקרקעית ופיענוחן הממוחשב ישמשו לא‬ ‫רק את האופתלמולוגים היות שהוכח באופן ברור כי כלי הדם‬ ‫ברשתית משקפים היטב את מצב כלי הדם האחרים בגוף‪ .‬צילומי‬ ‫הקרקעית ישמשו לאבחון ומעקב אחר מצבים סיסטמיים כגון יתר‬ ‫לחץ דם‪ ,‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‪ ,‬מחלות מוחיות ועוד‪.‬‬ ‫אם לא די בכך‪ ,‬בפיתוח נמצאות אפליקציות שיאפשרו לאבחן‬ ‫ולמדוד תנועות עיניים‪ ,‬פזילה‪ ,‬ניסטגמוס וכיוצא באלה‪ .‬כמו כן יהיה‬

‫אפשר בעתיד לבצע רפרקציה בעזרת טלפונים חכמים ולהחליף‬ ‫את מכשירי האוטורפרקטומטריה‪ .‬יש לשער כי בעתיד הלא רחוק‬ ‫תוצאות בדיקת הרפרקציה תועברנה ישירות למדפסת תלת‪-‬ממד‬ ‫אשר תדפיס את המשקפיים (לאחר בחירת המסגרת‪ ,‬כמובן)‪.‬‬ ‫‪Reality Augmentation Tools‬‬

‫השימוש במשקפיים שעל עדשותיהם תוקרן אינפורמציה ילך‬ ‫וייעשה נפוץ יותר בעתיד‪ .‬המצב ישתפר כשיוכנסו טכנולוגיות‬ ‫המאפשרות הקרנת מידע גם לעדשות מגע‪ .‬משקפיים יוכלו‬ ‫לשמש גם כעזרי ניתוח בכל שטחי הכירורגיה בעזרת הצגת נתונים‬ ‫בפני המנתח בלי שייאלץ להזיז את עיניו משדה הניתוח‪ ,‬וכן‬ ‫ישמשו לאימון מנתחים צעירים‪ 2.‬אני מודע לכך שגוגל הפסיקו‬ ‫את פיתוח משקפיהם אך כמה חברות אחרות עוסקות בפיתוחים‬ ‫לייעודים רפואיים‪.‬‬

‫מאגרי מידע ומיחשוב‬ ‫שדה מיחשובי אחר המתפתח במהירות הוא ה‪ .Big Data-‬נוכל‬ ‫להניח בבטחה כי מאגרי הנתונים הענקיים והמתרחבים במהירות‬ ‫ישמשו לא רק למחקרים אפידמיולוגיים אלא גם לאבחנות‬ ‫מוקדמות על ידי זיהוי האנשים המועדים ללקות במחלות‬ ‫מסוימות‪ .‬מאגר הנתונים של ‪ IRIS REGISTRY‬של האקדמיה‬ ‫האמריקאית לאופתלמולוגיה‪ ,‬שהחלו כבר ביישומו‪ ,‬הוא ההתחלה‬ ‫של יישום טכנולוגיה זו ברפואת עיניים‪.‬‬ ‫ההתקדמות האדירה ביכולת המחשוב ובאופטיקה מבשרת על‬ ‫חידושים דיאגנוסטיים משמעותיים ביותר במכשור ‪ OCT‬ודומיו‪,‬‬ ‫אשר יאפשרו לא רק פירוט ודיוק יתר אלא גם דיאגנוסטיקה‬ ‫אוטומטית בצד הורדת מחירים שפירושה הנגשה של שיטות אלו‬ ‫גם במרפאות קטנות‪3.‬‬ ‫תרופות חדשות‬ ‫מאות רבות של מולקולות נמצאות בפיתוח כתרופות‪ .‬אמנם רק‬ ‫מקצתן תגענה לשימוש קליני אך גם אלה עשויות לתרום לשיפור‬ ‫הטיפול במחלות שלהן נועדו‪4.‬‬ ‫קיימות תרופות רבות בפיתוח לטיפול לא סימפטומטי בעין יבשה‬ ‫אך כיום כל התרופות פרט לרסטזיס לא זכו להצלחה‪ .‬הבעיה‬ ‫היא לא רק במנגנוני המחלה הרבים אלא גם בסף הגבוה אשר‬ ‫ה‪ FDA-‬דורש לשם אישורן‪ ,‬סף שכל התרופות עד עתה כשלו בו‪5.‬‬ ‫תרופות אנטי‪-‬אינפלמטוריות חדשות כדוגמת חומרים נוגדי‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪41‬‬

‫סרטי ניתוחים‬

‫סרטי ניתוחים‬ ‫פרופ' אור קיזרמן‬

‫מנהל מרפאת קרנית‬ ‫ועין יבשה‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫ברזילי‪ ,‬אשקלון‬

‫יש לכם סרט מעניין שאתם רוצים לשתף בו את כולנו? מנתחים‬ ‫שיש ברשותם סרטוני ניתוחים מעניינים‪ ,‬מתבקשים לשלוח‬ ‫אותם בצירוף הסבר קצר לעורך המדור‪ .‬להצגת הסרטים מעל‬

‫סרטון ‪ :1‬ניתוח ‪SMILE‬‬

‫(‪)Small Incision Lenticule Extraction‬‬ ‫(לסרט יש דברי הסבר בפסקול)‬ ‫המנתח‪ :‬פרופ' אור קיזרמן‬ ‫מנהל מרפאת קרנית ועין יבשה‪ ,‬המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫‪SMILE‬‬

‫בסרטון זה מוצג ניתוח‬ ‫לתיקון מיופיה ואסטיגמטיזם‪.‬‬ ‫בניתוח זה משתמשים בלייזר‬ ‫פמטושניה מדגם ‪VISUMAX‬‬ ‫המסוגל לחתוך פרוסה דמוית‬ ‫עדשה בעומק סטרומת הקרנית‬ ‫(עומק העבודה בסרטון זה היה‬ ‫‪ 120‬מיקרון)‪ .‬מבנה ה"עדשה"‬ ‫הנ"ל מתוכנן בקפידה כדי לתקן את הרפרקציה של המטופל‪.‬‬ ‫הלייזר מייצר תעלה ברוחב ‪ 2‬מ"מ לצורך הוצאת ה"עדשה"‬ ‫החוצה‪ .‬המנתח מדגים כיצד מאתרים את שני מישורי החיתוך‬ ‫ומפרידים בעזרת כפית מיוחדת את המישורים מעל ומתחת‬ ‫לעדשה‪ .‬לבסוף מוצאת העדשה בשלמותה החוצה‪.‬‬ ‫קישור לסרט‪http://youtu.be/KOhQCFwQYqc :‬‬

‫‪40‬‬

‫במה זו ערך רב בשיתוף מידע בין רופאי העיניים בארץ על שיטות‬ ‫ניתוחיות‪ ,‬מכשור חדש וגישות חדשניות‪.‬‬ ‫דוא"ל‪Or@Prof-Or.com :‬‬

‫סרטון ‪ :2‬ניתוח לאזיק בשיטת ‪DRY LASIK‬‬ ‫(לסרט יש דברי הסבר בפסקול)‬ ‫המנתח‪ :‬פרופ' אור קיזרמן‬ ‫מנהל מרפאת קרנית ועין יבשה‪ ,‬המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫בסרטון זה מוצגת שיטת ניתוח‬ ‫‪ LASIK‬שבה מבוצע שלב של‬ ‫ייבוש והצמדת המתלה חזרה אל‬ ‫סטרומת הקרנית‪ .‬אחד הסיבוכים‬ ‫המוכרים בניתוח לאזיק הוא‬ ‫החלקת המתלה‪ .‬סיבוך זה בעייתי‬ ‫מכיוון שהוא מלווה בקמטים‬ ‫במתלה ולפעמים גם בצמיחת אפיתל על מיטת הסטרומה‬ ‫החשופה‪ .‬בסרטון זה מוצג ניתוח ‪ LASIK‬בעזרת מיקרוקרטום‬ ‫‪ SBK‬של חברת ‪ MORIA‬החותך מתלה עם ציר נזלי‪ .‬לאחר‬ ‫ביצוע טיפול הלייזר מוחזר המתלה למקומו‪ ,‬ולאחר מכן מבוצע‬ ‫ייבוש המתלה בעזרת מייבש ידני קטן המופעל בסוללות‪ .‬ייבוש‬ ‫המתלה מבטיח היצמדות טובה יותר למיטת הקרנית ומקטין‬ ‫את הסיכון להחלקת המתלה אחרי הניתוח‪.‬‬ ‫קישור לסרט‪http://youtu.be/HIfIqoCGOI0 :‬‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫ תיאור מקרה‬- ‫ספיקת כליות‬-‫צדדית עם אי‬-‫דלקת ענביה קדמית דו‬

References 1. Mackensen F, Billing H. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome.

Curr Opin Ophthalmol 2009, 20(6):525-531.

2. Weinstein O, Tovbin D, Rogachev B, Basok A, Vorobiov M, Kratz A, Lifshitz T, Zlotnik M. Clinical manifestations of adult tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome. International ophthalmology 2010, 30(5):621-628.

3. Parameswaran S, Mittal N, Joshi K, Rathi M, Kohli HS, Jha V, Gupta KL,

Sakhuja V: Tubulointerstitial nephritis with uveitis syndrome. A case report and review of literature. Indian J Nephrol 2010, 20(2):103-105.

4. Izzedine H. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU): a step forward to understanding an elusive oculorenal syndrome. Nephrol Dial Transplant 2008, 23(4):1095-1097.

5. Aoyagi J, Kanai T, Ito T, Odaka J, Saito T, Momoi M. Cytokine dynamics in a 14-year-old girl with tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome.

CEN Case Reports 2014, 3(1):49-52.

6. Wakaki H, Sakamoto H, Awazu M. Tubulointerstitial nephritis and uveitis

syndrome with autoantibody directed to renal tubular cells. Pediatrics 2001, 107(6):1443-1446.

39

7. Ungprasert P, Kue APP, Surakiatchanukul T, Rassameehiran S, Knight EL. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome in an older adult: a case report and review of the literature. J Am Geriatr Soc 2013, 61(10):18401842.

8. Tan Y, Yu F, Qu Z, Su T, Xing GQ, Wu LH, Wang FM, Liu G, Yang L, Zhao MH. Modified C-reactive protein might be a target autoantigen of TINU syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6(1):93-100.

9. Jakuszko K, Krajewska M, Halon A, Koscielska-Kasprzak K, Myszka M, Zabinska M, Augustyniak-Bartosik H, Rukasz D, Weyde W, Klinger M. Pathogenic role of antibodies against monomeric C-reactive protein in tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Intern Med J 2014, 44(8):809-812.

10. Kase S, Kitaichi N, Namba K, Miyazaki A, Yoshida K, Ishikura K, Ikeda M, Nakashima T, Ohno S. Elevation of serum Krebs von den Lunge-6 levels in patients with tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Am J Kidney Dis 2006, 48(6):935-941.

Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il

‫תמונה ‪ :1‬ממצאי בדיקת העיניים בקבלת החולה‪ :‬משקעים על‬ ‫פני האנדותל (‪ ,)keratic precipitates‬תגובה תאית ניכרת‪,‬‬ ‫ואישון לא סדיר בשל הידבקויות אחוריות של הקשתית‪ .‬בתמונה‬ ‫מוצגת עין ימין אך הממצאים היו דומים בשתי העיניים‬

‫כליות על רקע ‪ Tubulointerstitial Nephritis‬בשילוב דלקת‬ ‫ענביה קדמית‪ ,‬ללא מחלות סיסטמיות אחרות העלולות לגרום‬ ‫למצבים אלו‪ .‬האבחנה של ‪ TINU‬נעשית על דרך השלילה‪ ,‬לאחר‬ ‫שנשללו האפשרויות של אבחנות שכיחות יותר (כגון סרקואידוזיס‪,‬‬ ‫שחפת‪ ,‬עגבת‪ ,‬דלקת מפרקים שגרונית‪ ,‬זאבת‪ ,‬מחלת בכצ'ט‬ ‫ומחלת‪ ‬ווגנר)‪ .‬במקרה שלנו‪ ,‬בירור נרחב לא העלה ממצא מעבדתי‬ ‫או קליני המעיד על אבחנה אחרת‪ ,‬ואילו ביופסיית הכליה תאמה‬ ‫ואישרה את האבחנה‪.‬‬ ‫כמו במקרה שלנו‪ ,‬המהלך הקליני של דלקת הענביה בתסמונת‬ ‫‪ TINU‬הוא לרוב כרוני‪ ,‬והישנות המחלה העינית יכולה להתרחש‬ ‫בעד כ‪ 41%-‬מהמקרים‪ ,‬לרוב שבועות מספר לאחר הפסקת‬ ‫הטיפול הטופיקלי בסטרואידים‪ 3.‬בדומה למקרה הנ"ל‪ ,‬המהלך‬ ‫הדלקתי העיני אינו תלוי במהלך הדלקתי בכליה‪ .‬השיפור בתפקוד‬ ‫הכלייתי יכול להתרחש באופן ספונטני או במסגרת טיפול‬ ‫בסטרואידים‪ .‬עם זאת דווח על כ‪ 11%-‬מהחולים אשר להם מחלה‬ ‫כלייתית אשר אינה מגיבה לטיפול ושנזקקו לטיפול זמני בדיאליזה‬ ‫למשך חודשים אחדים עד לשיפור בתפקוד הכליות‪4.‬‬ ‫הפתופיזיולוגיה של תסמונת ‪ TINU‬אינה ברורה‪ ,‬אך ידוע כי‬ ‫המעורבות הכלייתית כוללת דלקת אינטרסטיציאלית עם הסננה‬ ‫דלקתית הכוללת בעיקר תאי ‪ T‬מסוג ‪ 5.CD4‬ההנחה הרווחת‬ ‫היא כי הימצאות תגובה חיסונית צולבת (‪immune cross -‬‬ ‫‪ )reactivity‬בין תאי האפיתל בטובולים הכליתיים לתאי האפיתל‬ ‫בגוף הציליארי העיני‪ ,‬היא הגורמת למעורבות העינית במחלה‪6.‬‬ ‫היות שבחולי ‪ TINU‬אפשר למצוא רמות גבוהות של נוגדנים מסוג‬ ‫‪ ,IgG‬ייתכן ששפעול תאי ה‪ T -‬ברקמה מתווך על ידי נוגדנים‬ ‫כנגד אנטיגנים דומים הנמצאים בעין ובכליה‪ ,‬כפי שמופיע בכמה‬ ‫מחלות אימונולוגיות אחרות המערבות פגיעה משולבת עינית‪-‬‬ ‫‪38‬‬

‫תמונה ‪ :2‬חתך מיקרוסקופי מביופסיית הכליה‪ ,‬שבו אפשר‬ ‫לראות גלומרולי תקינים‪ ,‬טובולים עם הסננה לימפוציטרית קלה‪,‬‬ ‫והסננה אינטרסטיציאלית ניכרת של לימפוציטים עם פיברוזיס‬ ‫בכמות בינונית‬ ‫ווגנר)‪7.‬‬

‫כלייתית (כגון תסמונות שיוגרן‪ ,‬זאבת‪ ,‬בכצ'ט‪,‬‬ ‫נוגדן שנמצא חשוד כמעורב במנגנון הפתולוגי הוא נוגדן כנגד‬ ‫חלבון ה‪ (M-CRP) Modified C-Reactive Protein -‬אשר‬ ‫מבוטא הן בתאי הטובולים והן בתאי הענביה‪ .‬ב‪ 100%-‬מחולי‬ ‫‪ 9( TINU‬נבדקים) נמצאו נוגדנים כנגד ‪ M - CRP‬אל מול‬ ‫‪ 0%‬בבריאים (‪ 40‬נבדקים)‪ ,‬ובאחוזים נמוכים יותר בנפריטיס‬ ‫אינטרסטיציאלית מסיבות אחרות (‪ 29%‬בחולי שיוגרן‪36% ,‬‬ ‫בנפריטיס משני לתרופות וב‪ 5%-‬בחולי ‪IgA nephropathy‬‬ ‫ובחולי עמילואידוסיס)‪ 8.‬בנוסף‪ ,‬רמת הנוגדנים כנגד ‪M-CRP‬‬ ‫נמצאה קשורה למהלך הקליני‪ :‬רמות הנוגדנים בעת התקף של‬ ‫חולה ‪ TINU‬עלו ב‪ 117%-‬וירדו ל‪ 22%-‬בעת הפוגה‪ 9,‬לעומת ערך‬ ‫הייחוס (רמת הנוגדנים בחולי זאבת)‪.‬‬ ‫חלבון נוסף שנקשר לפתופיזיולוגיה של התסמונת הוא החלבון‬ ‫‪ (KL-6) Krebs von den Lunge-6‬אשר נמצא מוגבר בסרום‬ ‫של חולי ‪ TINU‬בהשוואה לנבדקים בריאים‪ ,‬ואף יותר מאשר‬ ‫בחולי דלקת ענביה אחרים‪ .‬בביופסיה כלייתית של חולי ‪TINU‬‬ ‫הודגם כי נוגדנים כנגד החלבון ‪ KL-6‬נצבעו בכמות רבה ונמצאו‬ ‫כקשורים לכמות הנגעים בכליה‪10.‬‬

‫סיכום‬ ‫אנו מציגים מקרה של מטופלת שסבלה מדלקת ענביה קדמית‬ ‫חדה ובמקביל מאי ספיקת כליות חריפה‪ .‬לאחר שנשללו גורמים‬ ‫אחרים באבחנה המבדלת למופע זה‪ ,‬המטופלת אובחנה עם‬ ‫תסמונת ‪ TINU‬הנדירה‪ .‬לאחר טיפול סטרואידלי חל שיפור ניכר‬ ‫במצבה‪ ,‬אך נותרה תלות קבועה בטיפול טופיקלי במינון נמוך‪,‬‬ ‫בשל אופייה הכרוני של הדלקת העינית במחלה זו‪ .‬מקרה זה נועד‬ ‫להעלות את המודעות לתסמונת והכללתה באבחנה המבדלת של‬ ‫דלקת ענביה קדמית‪ ,‬וכן להדגיש את חשיבותה של בדיקת‬ ‫שתן כללית ומיקרוסקופית בעת בירור מטופלים שכאלה‪.‬‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫דלקת ענביה קדמית דו‪-‬צדדית עם אי‪-‬ספיקת כליות ‪ -‬תיאור מקרה‬

‫דלקת ענביה קדמית דו‪-‬צדדית עם אי‪-‬ספיקת כליות ‪ -‬תיאור מקרה‬ ‫ד"ר אסף אחירון‬ ‫ד"ר ליאת מנדל‪-‬וייג‬ ‫ד"ר אורן בלומנפלד‬ ‫ד"ר אסף בר‬

‫מחלקת עיניים‪ ,‬המרכז‬ ‫הרפואי ע"ש אדית וולפסון‪,‬‬ ‫חולון‬

‫תקציר‬ ‫אנו מציגים מקרה של מטופלת בת ‪ 65‬עם דלקת ענביה (‪)uveitis‬‬ ‫קדמית חדה ודו‪-‬צדדית‪ ,‬בשילוב של אי‪-‬ספיקת כליות‪ .‬ביופסיה‬ ‫כלייתית הדגימה דלקת אינטרסטיציאלית שאינה מערבת את‬ ‫הגלומרולי ובכך אישרה את האבחנה של תסמונת ‪Tubulo -‬‬ ‫‪ .interstitial Nephritis with Uveitis‬טיפול טופיקלי וסיסטמי‬ ‫בסטרואידים הטיב את מצב החולה‪ .‬כמו כן נציג סקירה תמציתית‬ ‫של הספרות העדכנית לגבי תסמונת זו‪.‬‬

‫תיאור המקרה‬ ‫בת ‪ ,65‬נשואה ואם לשניים‪ ,‬ילידת הארץ‪ ,‬הופנתה לחדר המיון‬ ‫בשל אי‪-‬נוחות עינית‪ ,‬רגישות ניכרת לאור וירידה בחדות הראייה‬ ‫שהחלה כשבועיים קודם לכן‪ .‬הרקע הרפואי של המטופלת כלל‬ ‫יתר לחץ דם‪ ,‬זה כעשר שנים‪ ,‬מאוזן תרופתית‪ ,‬יתר שומנים בדם‬ ‫וחולשת רגל ימין מהילדות על רקע מחלת פוליו‪ .‬למטופלת לא‬ ‫היה כל רקע עיני קודם‪ ,‬והיא לא סבלה בעבר מתלונות דומות‪.‬‬ ‫בקבלתה שללה תלונות נלוות‪ ,‬כגון כאבי פרקים‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬קושי‬ ‫בבליעה‪ ,‬נשירת שיער ופצעים בחלל הפה או באיברי המין‪.‬‬ ‫בקבלתה למיון היו המדדים ההמודינמיים יציבים‪ ,‬אך עם לחץ דם‬ ‫גבוה (‪ .)164/98‬בבדיקת העיניים נמדדה חדות ראייה של ‪6/60‬‬ ‫בכל עין ללא שיפור עם חריר‪ ,‬והלחץ התוך‪-‬עיני (לת"ע) היה גבוה‬ ‫(‪ 25‬מ"מ כספית בכל עין)‪ .‬במקטע הקדמי נצפו לחמיות גרויות‬ ‫‪ ,+2‬משקעים על אנדותל הקרניות ( ‪,)keratic precipitates‬‬ ‫לשכות עמוקות עם תגובה תאית ‪ +3‬והידוקים אחוריים של‬ ‫הקשתית אל העדשה (תמונה ‪ .)1‬האישונים הגיבו לאור‪ ,‬אך‬ ‫לא היו סדירים‪ .‬הזגוגיות נמצאו נקיות‪ ,‬עצבי הראייה תקינים‪,‬‬ ‫בדיקת הרשתית וכלי הדם נראו תקינים ללא עדות למעורבות‬ ‫דלקתית במקטע האחורי‪ .‬לאור ממצאים אלה אובחנה דלקת‬ ‫ענביה קדמית חדה ודו‪-‬צדדית‪ ,‬והותחל טיפול סטרואידלי טופיקלי‬ ‫(‪ )Sterodex ,Dexamethasone 0.1%‬כל שעה‪ ,‬וכן ציקלופלגיה‬ ‫(‪ )Cyclogyl ,Cyclopentholate‬וטיפול ב‪,Betaxolol 0.5%(-‬‬ ‫‪ )V-Optic‬פעמיים ביום‪ ,‬בכל עין‪.‬‬ ‫בבדיקת הכימיה נמצאו רמת קריאטינין גבוהה של ‪2.43 mg/dL‬‬ ‫(בבדיקה קודמת‪ ,‬שנה טרם קבלתה‪ ,‬נמצאה רמה תקינה)‪,‬‬ ‫ורמת אוריאה גבוהה של ‪ .7.43 mg/dL‬בספירת הדם נמצאה‬ ‫אנמיה נורמוציטית עם רמת המוגלובין של ‪ .9.4 g/dl‬שקיעת‬ ‫הדם הייתה מוחשת (‪ 90‬מ"מ‪/‬שעה)‪ ,‬בעוד ערך ה‪ CRP-‬היה‬

‫תקין ( ‪ .)0.33 mg /dL‬צילום החזה היה תקין‪ ,‬כמו גם רמת‬ ‫‪ ,(ACE) Angiotensin Converting Enzyme‬ותבחין עורי‬ ‫לטוברקולין‪ .‬בדיקת ‪ VDRL‬הייתה שלילית‪ .‬בבדיקת שתן הודגמו‬ ‫גלוקוזוריה‪ ,‬פרוטאינוריה והמטוריה‪ ,‬ובבדיקה מיקרוסקופית של‬ ‫השתן נצפו גלילים (‪ )casts‬גרנולריים ואפיתליאליים‪.‬‬ ‫החולה‪ ,‬שסבלה מאי ספיקת כליות חדה בשילוב של דלקת ענביה‬ ‫קדמית חדה ודו‪-‬צדדית‪ ,‬הועברה למחלקה פנימית להמשך בירור‬ ‫כלייתי ומערכתי אשר כלל הדמיות של מערכת השתן וסקר נוגדנים‬ ‫אוטו‪-‬אימוניים וזיהומיים‪ ,‬שהיה שלילי‪ .‬בביופסיית כליה הודגמה‬ ‫דלקת אינטרסטיציאלית (‪ )interstitial‬עם הסננה תאית נרחבת‬ ‫של מונוציטים (תמונה ‪ ,)2‬ללא מעורבות של הגלומרולי‪ .‬צביעה‬ ‫אימונוהיסטוכימית הייתה שלילית עבור הסמנים הבאים‪,IgG :‬‬ ‫‪,Kappa and Lambda light chains ,C1q ,C4 ,C3 ,IgA ,IgM‬‬ ‫‪ .Fibrin ,Albumin‬ממצאי הביופסיה אישרו את הנחת העבודה כי‬ ‫מדובר בתסמונת ‪Tubulo-Interstitial Nephritis with Uveitis‬‬ ‫)‪ ,(TINU‬ולטיפול הטופיקלי נוסף טיפול סטרואידלי סיסטמי‬ ‫בפרדניזון פומי ‪ 60‬מ"ג ליום‪.‬‬ ‫לאחר שלושה חודשי מעקב‪ ,‬התיפקוד הכלייתי חזר לרמה‬ ‫התקינה ומינון הפרדניזון הפומי הופחת בהדרגה‪ .‬גם הטיפול‬ ‫הטופיקלי הופחת עד שהופסק לחלוטין‪ .‬אולם‪ ,‬כמה שבועות‬ ‫לאחר הפסקת הטיפול העיני‪ ,‬נשנתה דלקת הענביה הקדמית‪,‬‬ ‫שהתבטאה בכאב וטשטוש ראייה בשתי העיניים‪ .‬התלונות פסקו‬ ‫והדלקת נעלמה עם חידוש הטיפול הסטרואידלי הטופיקלי‪ .‬במשך‬ ‫כ‪ 15-‬חודשי מעקב נוספים תחת טיפול קבוע בטיפת דקסמתאזון‬ ‫אחת ליום בכל עין‪ ,‬לא היו אירועים נוספים של חזרה של דלקת‬ ‫הענביה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫‪ TINU‬היא תסמונת נדירה‪ .‬המקרה הראשון פורסם בשנת ‪1975‬‬ ‫על ידי דוברין ומאז דווח על כ‪ 200-‬מקרים נוספים בלבד‪ 1.‬שכיחות‬ ‫המחלה גבוהה יותר בנשים (ביחס של ‪ ,)3:1‬כאשר דלקת ענביה‬ ‫קדמית מופיעה בכ‪ 80%-‬מהמקרים ומערבת את שתי העיניים‬ ‫בכ‪ 77%-‬מהמקרים‪ .‬הפרוגנוזה הראייתית היא טובה‪ ,‬והסיבוכים‬ ‫השכיחים כוללים הידוקים אחוריים של הקשתית‪ ,‬התפתחות‬ ‫ירודים מתקדמים ועליית לת"ע שעשויה להוביל לברקית‬ ‫(גלאוקומה)‪2.‬‬ ‫לאבחנת תסמונת ‪ TINU‬יש צורך בנוכחות אי ספיקת‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪37‬‬

References 1. Fujita, M. et al., Correlation between dry eye and rheumatoid arthritis activity.

Am. J. Ophthalmol. 140, 808–813 (2005) 2. Seko, Y. et al., Human sclera maintains common characteristics with cartilage throughout evolution PLoS One. 3(11):e3709 (2008) 3. Knop, N. & Knop, E., Regulation of the inflammatory component in chronic dry eye disease by the eye-associated lymphoid tissue (EALT). Dev. Ophthalmol. 45, 23–39 (2010) 4. Marsovszky, L. et al., In vivo confocal microscopic evaluation of corneal Langerhans cell density, and distribution and evaluation of dry eye in rheumatoid arthritis. Innate Immun. 19, 348–354 (2012) 5. Fujita, M. et al., Correlation between dry eye and rheumatoid arthritis activity.

Am. J. Ophthalmol. 140, 808–813 (2005)

8. Akpek, E. K., Thorne, J. E., Qazi, F. A., Do, D. V. & Jabs, D.A., Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology 111, 501–506 (2004) 9. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA., Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis.

Effects of immunosuppression. Ophthalmology 1984; 91:1253 10. Kang, M. H. et al., Interleukin17 in various ocular surface inflammatory diseases. J. Korean Med. Sci. 26, 938–944 (2011) 11. Villani, E., Galimberti, D., Papa, N. D., Nucci, P. & Ratiglia, R., Inflammation in dry eye associated with rheumatoid arthritis: Cytokine and in vivo confocal microscopy study. Innate Immun. 19, 420–427 (2013)

6. Lee, S. Y., Petznick, A. & Tong, L. Associations of systemic diseases, smoking and contact lens wear with severity of dry eye. Ophthalmic Physiol.

Opt. 32, 518–526 (2012)

12. Foster CS., Ocular manifestations of the potentially lethal rheumatologic and

7. Paulsen AJ et al., Dry eye in the beaver dam offspring study: prevalence, risk factors, and health-related quality of life. Am J Ophthalmol. 157(4), 799-806 (2014)

13. Saal, J. G. et al., Keratomalacia in rheumatoid arthritis: immunohistologic and

vasculitic disorders. J Fr Ophtalmol. 36(6):526-32 (2013) enzyme histochemical studies [German]. Z. Rheumatol. 50, 151–159 (1991)

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | יולי‬23 '‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס‬

36

‫מעורבות עינית בדלקת פרקים שגרונית‬

‫כאשר מצליחים לנטרל את השינויים המקומיים של מערכת‬ ‫החיסון ולהחזיר את האיזון למערכת‪ .‬מובן שטיפול סיסטמי ישפיע‬ ‫במישרין על התגובה החיסונית המקומית‪ ,‬ובעקיפין דרך ההשפעה‬ ‫על מערכת החיסון הסיסטמית השולטת על הרגישות הכללית ועל‬ ‫הנטייה לתגובת יתר של המערכת כולה‪ .‬לדוגמה‪ ,‬במחקר שבדק‬ ‫‪ 12‬חולי סוירגרן מאוזנים על טיפול במטוטרקסט ובפרדניזון נמצאה‬ ‫ירידה ניכרת בצפיפות התאים הדנדריטיים (מציגי אנטיגן) בקרנית‬ ‫בהשוואה לפני הטיפול כמו גם ירידה ברמות ‪,IL-8 ,IL-6 ,IL-1α‬‬ ‫ו‪ TNF-‬בשכבת הדמעות‪ 11,‬עדות לשינוי המהותי בפרמטרים של‬ ‫מידת פעילות מערכת החיסון המקומית תחת טיפול סיסטמי‪.‬‬ ‫מעבר לכך ידוע ומפורסם האפקט המיטיב של תרופות נוגדות‬ ‫‪ TNF‬ותרופות סיסטמיות אנטי מטבוליות אימונוסופרסיביות‬ ‫(מטוטרקסט‪ ,‬סלספט וכדומה) בסקלריטיס כמו גם במקרים‬ ‫אחרים של דלקתית הרסנית של העין‪.‬‬ ‫התופעה השלישית בשכיחותה בחולי דפ"ש עם מעורבות עינית‬ ‫היא דלקת קרנית אולצרטיבית היקפית‪Peripheral - PUK :‬‬ ‫‪( Ulcerating Keratitis‬תמונה ‪ .)4‬המחלה מתאפיינת בהופעה‬ ‫של תהליך דלקתי הרסני עם אולצרציה ואובדן שכבת אפיתל‬ ‫בצורת סהר היקפי סמוך ללימבוס‪ .‬לעתים רואים תהליך סקלריטי‬ ‫בצד פתולוגיה בקרנית‪ .‬הפעלה של קולגנזות המביאות לתמס‬ ‫רקמה נמצאה בתהליכים פתולוגיים אלו‪ PUK .‬כמו גם סקלריטיס‬ ‫אינן תופעות פתוגנומוניות לדפ"ש ועשויות להופיע גם במחלות‬ ‫אוטאימוניות אחרות כגון מחלת וגנר‪.‬‬ ‫הופעת תהליך הרסני כגון סקלריטיס או ‪ PUK‬בחולי דפ"ש מעידה‬ ‫במקרים רבים על החמרה מהותית של המחלה הסיסטמית‪,‬‬ ‫בעיקר על הופעת וסקוליטיס סיסטמית המחייבת הידוק והגברת‬ ‫הטיפול האימונוסופרסיבי‪12.‬‬ ‫רוב חולי דפ"ש עם מעורבות עינית סובלים כאמור מעין יבשה ללא‬ ‫תהליך הרסני של רקמת עין‪ .‬מה מבדל אותם מאותם חולים שכן‬ ‫מפתחים סקלריטיס ו‪?PUK-‬‬ ‫בביופסיות מחולי ‪ 13PUK‬נמצאו רמות גבוהות של ‪,HLA-DR‬‬ ‫‪ lysosomal elastase ,DP‬ו‪ .keratocytes secreting-‬מכאן‬ ‫שבתהליכים ההרסניים קיימת שותפות גבוהה של מערכת החיסון‬

‫הלוקלית האפרנטית נוסף לתהליכים הסיסטמיים הכרוכים‬ ‫במחלה האוטואימונית‪.‬‬ ‫מי מקדים את מי?‬ ‫במחקר שכלל ‪ 243‬חולי סקלריטיס‪ ,‬ב‪ 44%-‬הייתה אבחנת‬ ‫מחלה סיסטמית (בעיקר דפ"ש)‪ 14% ,‬מתוך קבוצת המחקר‬ ‫אובחנו כסובלים מדפ"ש על רקע של תלונות עיניים מקדימות‬ ‫ו‪ 8.4%-‬אובחנו במהלך המעקב אחרי תלונות העיניים‪ 8.‬יוצא שרוב‬ ‫החולים מפתחים את התמונה העינית לאחר הופעת המחלה‬ ‫הפרקית‪ .‬למרות האמור לעיל כ‪ 20%-‬מהחולים מפתחים מחלת‬ ‫עיניים כביטוי ראשוני לדפ"ש‪ .‬מכאן שרצוי כי בכל חולה חדש‬ ‫עם תסמונת עין יבשה‪ ,‬סקלריטיס או ‪ PUK‬יש לשאול שאלות‬ ‫מכוונות לאבחנה של דפ"ש‪ .‬במקרה של כאבי פרקים יש להפנות‬ ‫את החולה לברור ראומטולוגי‪.‬‬

‫על הקשר בין רופא העיניים לראומטולוג‬ ‫כפי שפירטנו‪ ,‬הופעת תהליכים הרסניים בעין מרמזת על‬ ‫וסקוליטיס סיסטמית ועליית מדרגה בחומרת המחלה הסיסטמית‬ ‫עם עלייה ברמת הסיכון לסיבוכים מסכני חיים‪ .‬רופא העיניים עומד‬ ‫בצומת המידע על מצב החולה וחייב להביא את הנתונים הללו‬ ‫לידיעת הראומטולוג‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫‪1.1‬בחולי דפ"ש נמצא בעיקר מקרים של עין יבשה ובמקרי קיצון‪:‬‬ ‫סקלריטיס ו‪.PUK-‬‬ ‫‪2.2‬בנוכחות דפ"ש‪ ,‬התמונה העינית קשה יותר בהשוואה למחלה‬ ‫אידיופטית‪ .‬התגובה בעין מבטאת את סיכום הפעילות‬ ‫והאינטראקציה בין מערכות החיסון הסיסטמית והמקומית‪.‬‬ ‫הגישה האסטרטגית לטיפול צריכה להיות בהתאם‪ ,‬סיסטמית‬ ‫ומקומית כאחד‪.‬‬ ‫‪3.3‬הקשר בין רופא העיניים לראומטולוג חיוני להצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫‪4.4‬החמרת התמונה העינית בחולה דפ"ש צריכה לשמש תמרור‬ ‫אדום למצבו הסיסטמי של החולה‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪35‬‬

‫מושפע במידה רבה מסבילות ייחודית המונעת התפתחות דלקת‬ ‫בכל חשיפה לאנטיגן זר מהעולם החיצון באמצעות נוזל הדמעות‪.‬‬ ‫סבילות זו נובעת בין השאר מקיום רמת ציטוקינים אנטי דלקתיים‬ ‫בשכבת הדמעות כגון ‪ ,IL-13‬וכן תת‪-‬התבטאות של חלבונים‬ ‫השותפים בהצגת אנטיגנים למערכת החיסון בתאי אפיתל‬ ‫הלחמית‪ .‬אנו גם מוצאים בלחמית העין ספירה גבוהה של תאי‬ ‫‪ suppressive CD4‬ו‪3.cytotoxic CD8-‬‬ ‫בחולי דפ"ש לעומת זאת נצפתה עלייה במספר תאי לנגרהנס‬ ‫מציגי אנטיגן ואיתם ביטוי ל‪ HLA-DR-‬מוגבר בלחמית ובריריות‪.‬‬ ‫ומכאן שהמנגנונים המעלים את ערך הסף לפריצת התגובה‬ ‫הדלקתית של העין נפגעים וחושפים את שטח פני העין לתגובה‬ ‫דלקתית‪4.‬‬ ‫התגובה הדלקתית חיונית לקיום כל אורגניזם ומאפיינת את כל‬ ‫הרקמות כך שאין זה מפתיע כי ריאגנטים רבים משותפים לתהליך‬ ‫הדלקתי בדפ"ש כמו גם לתהליך הדלקתי בעיניים ולתהליכים‬ ‫דלקתיים בכלל‪ .‬בהמשך מפורטים הריאגנטים שנמדדו פעילים‬ ‫בשתי הרקמות (מפרקים ודמעות)‪.‬‬ ‫‪,[MMP] matrix metalloproteinase ,IL-8 ,IL-6 ,IL2 ,Fas‬‬ ‫‪ TGFβ ,reactive oxygen species ,nitric oxide‬ו‪.TNF-‬‬ ‫גם הריאגנטים הבאים אופיינו כהרסניים יותר בעיניים ובמפרקים‪:‬‬ ‫‪IFN-γ ,IL12 ,IL6 ,IL-1R ,TLR‬‬ ‫מה ההסתמנות הקלינית האופיינית לדפ"ש בעיניים?‬ ‫תסמונת העין היבשה בדרגות חומרה שונות (עם או בלי קליניקה‬ ‫של יובש בריריות נוספות) היא התסמונת העינית הנפוצה יותר‬ ‫של דפ"ש ומגיעה עד לכ‪ 90%-‬מהחולים‪ .‬רק ‪ 10%‬הנותרים יסבלו‬ ‫מתסמונת סיורגרן‪ 5.‬דפ"ש עשויה לגרום להרס ישיר של בלוטות‬ ‫הרוק או לפגיעה באיכות הדמעות‪.‬‬ ‫תסמונת העין היבשה בזיקה לדפ"ש נוטה להיות חמורה יותר‬ ‫מתסמונת עין יבשה אידיופטית‪ 6.‬ולפיכך הסכנה לפגיעה בקרנית‬ ‫ולשינוי בלתי הפיך גבוהה יותר‪ .‬אין זיקה ישירה בין חומרת המחלה‬ ‫בעיניים לבין חומרת הדפ"ש‪ .‬מחלת הפרקים עשויה להיות מינורית‬ ‫יחסית למרות הסתמנות קשה של המחלה בעיניים ולהפך‪.‬‬

‫תמונה ‪ :3‬הידקקות סקלרלית וסטפילומה לאחר ספיגת‬ ‫התהליך הסקלריטי החריף‬ ‫‪34‬‬

‫בנשים‪7,‬‬

‫עין יבשה אידיוטית‪ ,‬בייחוד בזיקה לדפ"ש‪ ,‬נפוצה יותר‬ ‫כאמור בעד ‪ 90%‬מהמקרים‪ .‬יש המסבירים זאת בזיקה בין‬ ‫חשיפה לאסטרוגן לבין עלייה בפעילות אוטואימונית‪ .‬במקביל‬ ‫פעילות אנדרוגנית נמוכה נמצאת בזיקה לחוסר יציבות של‬ ‫שכבת הדמעות ולעלייה ברמת האידוי שלהן‪ .‬יתרה מזאת נמצאה‬ ‫זיקה בין פעילות אנדרוגנית לתחזוקת בלוטות הדמעות‪ ,‬כמו‬ ‫גם מטבוליזם של שומנים‪ .‬גברים המטופלים בטיפולים נוגדי‬ ‫אנדרוגנים מפתחים יותר תסמונת עין יבשה‪.‬‬

‫סקלריטיס‬ ‫סקלריטיס היא הסיבוך המשמעותי השני בשכיחותו בעיניים‬ ‫בחולי דפ"ש (תמונה ‪ 1‬ו‪ 8.)2-‬בדומה לכך‪ ,‬דפ"ש היא המחלה‬ ‫הסיסטמית השכיחה ביותר בחולי סקלריטיס‪ .‬גם פה הסתמנות‬ ‫המחלה חמורה יותר בחולי דפ"ש בהשוואה לסקלריטיס אידיוטית‪,‬‬ ‫והופעת סקלריטיס בחולה דפ"ש מהווה סימן להחמרת המחלה‬ ‫הסיסטמית והיא בבחינת תמרור אזעקה לצוות המטפל‪ 9.‬מוקד‬ ‫התהליך הדלקתי ממוקד בסקלרה עם בצקת‪ ,‬בעיבוי ובהופעת‬ ‫תפליט תאי דלקת בסקלרה‪.‬‬ ‫המחלה מתאפיינת לפני הכול בכאב עיניים‪ ,‬הכאב עמום‪ ,‬פנימי‪,‬‬ ‫לעתים בעל אופי קורן ומתואר כחמור‪ .‬מדווחות תופעות כמו רגישות‬ ‫עזה ללחץ על גלגל העין‪ ,‬דמעת ולעתים פוטופוביה ועד ירידה‬ ‫בחדות הראייה‪ .‬בהמשך עשויה להופיע הידקקות של הסקלרה‬ ‫באזור הדלקתי תוך הופעת דיסקולורציה כחולה ונראות שכבת‬ ‫הכורואיד דרך שכבת הסקלרה הדקה (תמונה ‪ .)3‬כאמור‪ ,‬בחולי‬ ‫דפ"ש המחלה נוטה להיות חמורה יותר ושכיחות מקרי הסקלריטיס‬ ‫הנמקית ‪ ,necrotizing scleritis -‬שבה נגרם הרס קשה יותר‬ ‫לשכבת הסקלרה גבוהה יותר בהשוואה למחלה אידיופטית‪.‬‬ ‫עד כמה תורמת התגובה החיסונית המקומית של העין‬ ‫להתפתחות המחלה בהשוואה למערכת החיסון הסיסטמית?‬ ‫נמצא כי רמת ‪ IL -17‬בשכבת הדמעות גבוהה יותר בהשוואה‬ ‫לרמתו בדם בחולים אלו‪ 10.‬ממצאים כאלו מרמזים כי לא רק המצב‬ ‫הפרו‪-‬דלקתי הסיסטמי משחק במצבים אלו‪ ,‬אלא גם תגובת‬ ‫החיסון המקומית תורמת להופעת המחלה בעין ולחומרתה‪ .‬מכאן‬ ‫שבמצבים קלים יותר‪ ,‬הטיפול המקומי בהחלט עשוי להספיק‬

‫תמונה ‪ PUK :4‬עם מוקד סקלריטי מתחתיה‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫מעורבות עינית בדלקת פרקים שגרונית‬

‫מעורבות עינית בדלקת פרקים שגרונית‬ ‫ד"ר רון נוימן‬

‫מומחה במחלות עיניים דלקתיות‪,‬‬ ‫מנהל תחום פיתוח רפואת עיניים‪,‬‬ ‫טבע תעשיות פרמצבטיות‬

‫העין בנויה כאורגניזם בתוך אורגניזם ‪ -‬מחד גיסא‪ ,‬היא מופרדת‬ ‫משאר הגוף אנטומית‪ ,‬מוטורית ותפקודית‪ ,‬ובעלת מעמד מיוחד‬ ‫במערכת החיסון ‪ -‬מעמד המבודד אותה משאר איברי הגוף‬ ‫ומגן עליה מפני דלקות‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬העין מעורבת במחלות‬ ‫אוטואימוניות רבות החל במחלות כמו בכצ'ט וסרקואידוזיס וכלה‬ ‫בדלקת פרקים שגרונית‪ .‬לעתים התהליך הדלקתי בעין "מוביל"‬ ‫את התהליך הדלקתי הסיסטמי בהיותו המשמעותי ביותר מתוך‬ ‫סך האיברים המעורבים במחלה‪.‬‬ ‫בעדכון זה נעמוד על הקשר ה"לא כשר" בין העין למפרקים‬ ‫ולדלקת התוקפת את שניהם‪ .‬נפרט את הסתמנות המחלה בעין‪,‬‬ ‫מהלך המחלה והמקום הייחודי לשיתוף פעולה בין הראומטולוג‬ ‫לרופא העיניים‪.‬‬ ‫המופע העיקרי של דלקת פרקים שגרונית (דפ"ש) בעיניים היא‬ ‫מחלת העין היבשה בדרגות חומרה שונות‪ ,‬המדווחת בעד כ‪47%-‬‬ ‫מחולי ‪ RA‬שאינם סובלים ממחלת סיורגרן‪ 1.‬כאשר מעורב גם‬ ‫יובש בחלל הפה (‪ )Xerostomia‬נוכל לאבחן תסמונת סיורגרן‬ ‫משנית‪ .‬גם כאשר לא מדובר בדלקת הרסנית במיוחד‪ ,‬עין יבשה‬ ‫מביאה במקרים רבים לפגיעה קשה באכות החיים עד כדי הוצאת‬ ‫החולה ממעגל החיים הרגיל של עבודה‪ ,‬משפחה וכו'‪.‬‬ ‫בשכיחות נמוכה הרבה יותר‪ ,‬ועם פוטנציאל הרס גבוה‪ ,‬מופיעה‬ ‫הסתמנות של דלקת הלובן ‪ -‬סקלריטיס לצורותיה השונות‬

‫או אפיסקלריטיס‪ ,‬עם אפשרות לדלקת אולצרטיבית היקפית‬ ‫מרגינלית של הקרנית עם או בלי תמס קרנית ‪-‬‬ ‫‪( (PUK) Ulcerative Keratitis‬תמונה ‪ 2 ,1‬ו‪ .)4-‬במקרים נדירים‬ ‫מוזכרות גם ‪Anterior Ischaemic Optic ,Optic Neuritis‬‬ ‫‪ Neuropathy‬ו‪ .Retinal Vasculitis -‬מסיבות אלו חוקרים‬ ‫סבורים כי תאי לובן העין בתרבית דומים מאוד לכונדרוציטים‪.‬‬ ‫מקובל לחשוב בטעות כי אוביאיטיס מהווה גם היא סיבוך של‬ ‫דפ"ש ‪ -‬ולא כן היא‪.‬‬ ‫מה הופך את העין לפגיעה בדפ"ש?‬ ‫‪ .1‬דמיון בין מטרות להתקפה של מערכת החיסון (לובן העין‬ ‫ורקמת סחוס)‬ ‫קיים קשר אמבריונלי התפתחותי בין הסחוס המפרקי לבין לובן‬ ‫העין (סקלרה)‪ .‬תאי הסקלרה מראים דמיון לתאי סחוס באוזן עם‬ ‫מוצא משותף ממקור ‪ 2.neural crest‬תאי סקלרה אמבריונליים‬ ‫הגדלים בתרבית ונחשפים ל‪ TGF-β-‬ו‪ BMP2-‬מבטאים גנים‬ ‫משותפים עם רקמת סחוס כגון ‪Indian ,type X collagen‬‬ ‫‪ hedge hog‬ו‪ .MMP1-‬מסיבות אלו חוקרים סבורים כי תאי לובן‬ ‫העין בתרבית דומים מאוד לכונדרוציטים‪.‬‬ ‫‪ .2‬הפגיעה בסבילות החיסונית (‪ (immune tolerance‬של שטח‬ ‫פני העין במצבים אוטואימוניים‬ ‫התפקוד החיסוני הנורמלי של פני העין החשופה לעולם החיצון‬

‫תמונה ‪ :1‬סקלריטיס‪ :‬אודם עמוק כהה המעיד על תהליך דלקתי‬ ‫מתחת לכלי הדם השטחיים‬

‫תמונה ‪ :2‬סקלריטיס‪ ,‬מעורבות כלי דם עמוקים מתחת לרשת‬ ‫כלי הדם הלחמיתיים עם נפיחות של הרקמה‬

‫‪Peripheral‬‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪33‬‬

‫בכל המקרים שבהם אובחנה עגבת עינית חובה לעשות מבחנים‬ ,‫ כמו כן‬.‫זמני‬-‫ עקב השכיחות המוגברת של זיהום בו‬HIV ‫לאיתור‬ ‫ לשלוח להדמיית‬,‫יש להתייחס לעגבת עינית כעגבת שלישונית‬ .‫ורידי‬-‫ תוך‬G ‫ראש וניקור מותני ולהתחיל טיפול מיידי בפניצילין‬

‫ ולכן‬,‫יכולה לערב את כל רקמות העין ולדמות מחלות עיניים אחרות‬ ‫קיימת חשיבות לכלול את מבחני העגבת במצבים רבים של דלקות‬ ‫ בחלק מהמקרים יש ביטוי קליני אופייני בדמות פלאק‬.‫עיניות‬ .‫ במצב זה יש להעלות את החשד למחלה‬.‫רשתי צהבהב‬-‫תת‬

References 1. Mathew RG, Goh BT, Westcott MC, British Ocular Syphilis Study (BOSS): 2-year national surveillance study of intraocular inflammation secondary to ocular syphilis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55(8):5394-400.

2. Janier M, Hegyi V, Dupin N et. al, 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28(12):1581-1593.

3. Singh AE, Romanowski B, Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev. 1999; 12(2):187-209.

5. Hong MC, Sheu SJ, Wu TT et. al, Ocular uveitis as the initial presentation of syphilis. J Chin Med Assoc. 2007; 70(7):274-80.

6. Taylor MM, Li WY, Skinner J et. al, Viral loads among young HIV-infected men with early syphilis. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2014; 13(6):501-5.

7. Gorovoy IR, Desai S, Syphilitic posterior placoid chorioretinitis. Sex Transm Dis. 2013; 40:852–853.

8. Kuo IC, Kapusta MA, Rao NA, Vitritis as the primary manifestation of ocular syphilis in patients with HIV infection. Am J Ophthalmol. 1998; 125(3):306-11.

4. Davis JL, Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol. 2014; 25(6):513-8.

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | יולי‬23 '‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס‬

32

‫עגבת נרכשת כמופע עיני ראשוני‬

‫תקינים‪ .‬בבדיקתו טרם שחרורו היה שיפור ניכר במצבו‪ .‬חדות‬ ‫הראייה הייתה ‪ 0.8‬בשתי העיניים‪ ,‬כמו כן נצפתה היעלמות של‬ ‫הנגע הפלאקואידי בקרקעית עין ימין‪.‬‬

‫תמונה ‪ :1‬צילום קרקעית עין ימין מראה נגע פלאקואידי תת‪-‬‬ ‫רשתי בקוטב האחורי‬

‫מוקדמת שכיחות הפאנ‪-‬אובאיטיס גבוהה יותר‪ 1,5.‬מכאן‪ ,‬קיימת‬ ‫חשיבות לאבחנת ‪ HIV‬בכל חולה שבו נמצאו מבחני עגבת‬ ‫חיוביים‪ 4.‬יתרה מזו‪ ,‬יש לשלוח נוזל חוט שדרה לאחר ניקור מותני‪,‬‬ ‫לא רק למבחני העגבת אלא גם למבחני ‪ HIV‬בכל חולה שבו‬ ‫אובחנה עגבת עינית‪4.‬‬ ‫בסיפור המקרה שהבאנו מדובר בנשא ‪ HIV‬שהתקבל עם ביטוי עיני‬ ‫ראשוני של מחלת העגבת ללא כל ביטוי סיסטמי‪ .‬המחלה העינית‬ ‫התבטאה בפלאק צהבהב תת‪-‬רשתי בקוטב אחורי‪ .‬צורה זו של‬ ‫פלאק כוריורטינאלי (‪)Acute posterior placoid chorioretinitis‬‬ ‫נמצאה כצורה נדירה אך אופיינית מאוד של עגבת עינית‪ 7.‬צורת‬ ‫ביטוי ייחודית אחרת ונדירה יותר של עגבת עינית ראשונית‪ ,‬בעיקר‬ ‫בנשאי ‪ ,HIV‬היא דלקת צפופה של הזגוגית‪ 8.‬בכל חולה עם‬ ‫ממצאים אלו יש להעלות את החשד לעגבת עינית‪ ,‬כאמור‪ ,‬בייחוד‬ ‫אם מדובר בנשא ‪.HIV‬‬ ‫החשיבות העיקרית באבחון מהיר של עגבת היא מפני שאפשר‬ ‫לטפל בה‪ .‬טיפול הבחירה בעגבת‪ ,‬כולל עגבת עינית‪ ,‬הוא פניצילין‬ ‫‪ G‬תוך‪-‬ורידי (‪ )18-24 million units/day‬למשך ‪ 14-10‬יום‪4.‬‬ ‫יש להתייחס לעגבת עינית ולטפל בה כמו בעגבת שלישונית‬ ‫המערבת את מערכת העצבים המרכזית ( ‪.)Neurosyphilis‬‬ ‫מכאן‪ ,‬לכל חולה שאובחן עם עגבת עינית יש לעשות הדמיה‬ ‫של הראש וניקור מותני על מנת לאשש או לשלול מעורבות של‬ ‫מערכת העצבים המרכזית‪.‬‬

‫תמונה ‪ :2‬חתך מטומוגרפיה אופטית ממוחשבת המדגים את‬ ‫הפלאק התת‪-‬רשתי בעין ימין‬

‫דיון‬ ‫מעורבות עינית של עגבת היא מקרה נדיר אך מהווה גורם חשוב‬ ‫באבחנה המבדלת של אובאיטיס בכלל‪ ,‬ובנשאי ‪HIV‬‬ ‫דבר זה נכון במיוחד עקב המעורבות של כל חלקי העין השונים‬ ‫במחלה ובעצם הגדרתה כ"מתחזה הגדול" של מחלות עיניות רבות‬ ‫אחרות‪ 4,5.‬מעבר לכך‪ ,‬אף על פי שעגבת עינית מתבטאת בשלב‬ ‫השניוני או השלישוני‪ ,‬בחלק לא מבוטל מהמקרים ההסתמנות‬ ‫הראשונית של המחלה יכולה להיות עינית‪ 5.‬הביטוי העיקרי של‬ ‫העגבת העינית הוא פאנ‪-‬אובאיטיס‪ 1,5.‬פאנ‪-‬אובאיטיס היא הביטוי‬ ‫העיקרי גם כאשר ההסתמנות הראשונית של המחלה היא עינית‪5.‬‬ ‫קיימת שכיחות רבה של זיהום בו‪-‬זמני של עגבת יחד עם‬ ‫‪ ,HIV‬זאת בשל צורת ההעברה המשותפת על ידי יחסי מין לא‬ ‫מוגנים‪ 1,5-6 .‬נמצא כי בתת‪-‬קבוצה של נשאי ‪ HIV‬עם עגבת‬

‫בפרט‪4-6.‬‬

‫תמונה ‪ :3‬תמונת אנגיוגרפיה בפלורוצאין מדגימה דלף וצביעה‬ ‫מאזור הפלאק בקוטב האחורי בשלב המאוחר‬

‫סיכום‬ ‫עגבת עינית מהווה גורם חשוב באבחנה המבדלת של אובאיטיס‪,‬‬ ‫בעיקר בנשאי ‪ .HIV‬אף שמקובל לחשוב כי היא מתבטאת‬ ‫במצבים של עגבת שניונית או שלישונית‪ ,‬בחלק מהמקרים‬ ‫היא מהווה תסמין ראשוני של המחלה‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬היא‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪31‬‬

‫עגבת נרכשת כמופע עיני ראשוני‬ ‫ד"ר רן דויד‬ ‫ד"ר רדגונד עאמר‬

‫מחלקת עיניים‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫הדסה עין כרם‪ ,‬ירושלים‬

‫תקציר‬ ‫עגבת נרכשת היא מחלה זיהומית כרונית המועברת לרוב במגע‬ ‫מיני‪ .‬בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות המחלה עקב יחסים‬ ‫חד‪-‬מיניים לא מוגנים וזיהום נלווה בווירוס הכשל החיסוני האנושי‬ ‫( ‪ .)Human immunodeficiency virus ,HIV‬אמנם הביטוי‬ ‫העיני של המחלה נדיר אך ללא אבחון וטיפול מהיר קיים חשש‬ ‫לאובדן הראייה‪ .‬עגבת עינית מיוחסת בעיקר לשלבים מאוחרים‬ ‫יותר של המחלה‪ ,‬אך קיימים מקרים שבהם היא מסתמנת כביטוי‬ ‫הראשוני‪ .‬מכאן‪ ,‬יש חשיבות רבה לכלול אותה באבחנה המבדלת‬ ‫של כל מקרי האובאיטיס‪ ,‬בייחוד בנשאי ‪.HIV‬‬ ‫במקרה הנדון מתואר גבר בן ‪ 55‬הידוע כנשא ‪ HIV‬שהתקבל‬ ‫עקב הפרעות בראייה‪ .‬בבדיקתו נראה פלאק תת‪-‬רשתי צהבהב‬ ‫בקוטב האחורי של עין ימין‪ .‬כמו כן‪ ,‬באנמנזה לא היו כל תלונות‬ ‫סיסטמיות אחרות ובדיקה פנימאית הייתה תקינה‪ .‬מבחני עגבת‬ ‫שנשלחו בחשד למחלה יצאו חיוביים‪ .‬מכאן‪ ,‬האבחנה הייתה‬ ‫עגבת עינית כביטוי ראשון של המחלה‪ .‬החולה אושפז וטופל‬ ‫בפניצילין ‪ G‬תוך‪-‬ורידי עם שיפור ניכר במצבו והיעלמות הפלאק‬ ‫התת‪-‬רשתי לאחר ‪ 14‬יום של טיפול‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫עגבת היא מחלה זיהומית כרונית רב‪-‬מערכתית‪ ,‬מולדת‬ ‫או נרכשת‪ ,‬הנגרמת על ידי הספירוכטה‪ ,‬טרפונמה פלידום‬ ‫(‪ .)Treponema Pallidum‬צורתה הנרכשת מועברת לרוב במגע‬ ‫מיני‪ .‬בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות המחלה המיוחסת‬ ‫בעיקר ליחסים חד‪-‬מיניים לא מוגנים בעיקר בגברים צעירים‬ ‫ובהקשר לזיהום נלווה ב‪1,2.HIV-‬‬ ‫קיימים כמה שלבים למחלה‪ 2,3:‬עגבת ראשונית מתבטאת בכיב‬ ‫(‪ )Chancre‬נוקשה‪ ,‬חסר כאב ובהגדלת בלוטות לימפה אזוריות‪.‬‬ ‫עגבת שניונית היא רב‪-‬מערכתית ומתרחשת עקב בקטרמיה‪.‬‬ ‫שלב זה מתבטא בפריחה עורית‪ ,‬חום‪ ,‬אלופציה‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫והגדלת בלוטות לימפה כללית‪ .‬כמו כן‪ ,‬יכולה להיות מעורבות של‬ ‫הכבד‪ ,‬הטחול‪ ,‬הכליות והמפרקים‪ .‬כאשר המחלה אינה מטופלת‬ ‫מתפתחת עגבת לטנטית הכוללת מבחנים חיוביים לעגבת אך‬ ‫ללא עדות קלינית של המחלה‪ .‬שלב זה נחלק למוקדם ומאוחר‪.‬‬ ‫עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר יש הישנות של המחלה‬ ‫בתוך שנה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬עגבת לטנטית מאוחרת מוגדרת כאשר‬ ‫הישנות מופיעה תוך למעלה משנה‪ .‬לבסוף‪ ,‬עגבת שלישונית היא‬ ‫‪30‬‬

‫שלב שבו ישנה מעורבות לבבית‪ ,‬בעיקר של אבי העורקים ו‪/‬או של‬ ‫מערכת העצבים המרכזית (‪.)Neurosyphilis‬‬ ‫עגבת עינית היא מצב נדיר אך ללא אבחון וטיפול מהיר תאיים‬ ‫על הראייה‪ .‬המחלה יכולה לערב את כל חלקי העין השונים‬ ‫ולהתבטא למשל בקרטיטיס אינטרסטיציאלית‪ ,‬נוירופטיה אופטית‬ ‫ובאובאיטיס קדמית‪ ,‬אמצעית‪ ,‬אחורית או פאנ‪-‬אובאיטיס‪ .‬היא‬ ‫יכולה להסנין את הרשתית והדמית במוקדים כוריורטינליים או‬ ‫בפלאק אופייני )‪4,5.(Acute posterior placoid chorioretinitis‬‬ ‫ביטויים שונים אלה יכולים לחקות מצבים עיניים אחרים ועל כן‬ ‫מקובל לכנות את המחלה העינית "המתחזה הגדול"‪ 5.‬המעורבות‬ ‫העינית מתרחשת בעיקר בשלב השניוני או השלישוני אך יש‬ ‫מצבים שבהם המעורבות העינית היא הביטוי הראשון למחלה‪,‬‬ ‫ולכן יש להביאה כאבחנה מבדלת של כל מקרי האובאיטיס‪ ,‬בעיקר‬ ‫בנשאי ‪5.HIV‬‬

‫סיפור מקרה‬ ‫גבר בן ‪ 55‬הידוע כנשא ‪ HIV‬זה ‪ 5‬שנים ומטופל ב‪Efavirenz-‬‬ ‫)‪ (600mg/day‬וב‪ ,(1 tab/day) Truvada-‬התקבל למיון עקב‬ ‫הפרעות בראייה בשתי עיניו בשלושת הימים האחרונים‪ .‬לטענתו‬ ‫ראה הבזקי אור וצלליות‪ .‬באנמנזה הוא שלל מחלת חום‪ ,‬פריחות‪,‬‬ ‫כאבי ראש או תופעות סיסטמיות אחרות‪ .‬בבדיקתו‪ ,‬חדות הראייה‬ ‫הייתה ספירת אצבעות ממטר בעין ימין ו‪ +0.7-‬בעין שמאל‪ ,‬ללא‬ ‫תגובת אישונים אפרנטית‪ .‬בבדיקת מנורת הסדק‪ ,‬המקטעים‬ ‫הקדמיים היו תקינים‪ .‬בקרקעית עין ימין אובחן נגע פלאקואידי‬ ‫תת‪-‬רשתי צהבהב בקוטב האחורי (תמונה ‪ .)1‬בהדמיית‬ ‫טומוגרפיה אופטית ממוחשבת ( ‪ )OCT‬אפשר היה להתרשם‬ ‫מפלאק תת‪-‬רשתי (תמונה ‪ )2‬ובאנגיוגרפיה עם פלאורוצאין‬ ‫מדלף וצביעה באזור הפלאק (תמונה ‪ .)3‬בעקבות הממצא‬ ‫הועלתה אבחנה מבדלת של עגבת עינית‪ .‬בדיקה פנימאית‬ ‫הייתה תקינה‪ .‬בבדיקות דם‪ ,‬ספירת תאי ‪ T‬מסוג ‪ CD4‬הייתה‬ ‫‪ ,204 cells/mm3‬עומס נגיפי ‪ ,>20‬שקיעת דם תקינה וחלבון ‪C‬‬ ‫ראקטיבי מעט גבוה (‪.)CRP 1.46 mg%‬‬ ‫בחשד למחלה נשלחו מבחני עגבת שיצאו חיוביים ( ‪VDRL‬‬ ‫‪ .)TPHA 1:80 ,RPR 1:512 ,1:64‬סרולוגיות לטוקסופלזמה‪,‬‬ ‫ברטונלה הנסלה ו‪ PCR-‬לציטומגלווירוס היו שליליות‪ .‬לנוכח זאת‬ ‫החולה אושפז עם אבחנה של עגבת עינית כביטוי ראשון למחלה‪.‬‬ ‫במהלך אשפוזו טופל בפניצילין ‪ G‬תוך‪-‬ורידי (‪24 million units/‬‬ ‫‪ )day‬למשך ‪ 14‬יום‪ .‬בנוסף עבר הדמיית ראש וניקור מותני שהיו‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫התמרה ממאירה של נבוס כורוידאלי בעין שטופלה בגין מלנומה כורוידאלית‬

‫לכדי ‪ 9.3‬מ"מ בקוטר ו‪ 3.5-‬מ"מ בגובה ומעליו נראה נוזל תת‪-‬‬ ‫רשתי (תמונה ‪ .)2‬הנבוס שעבר התמרה טופל בפלאק רוטניום‬ ‫רדיואקטיבי‪ ,‬תוך המשך מעקב בשירות הגידולים‪ .‬מערכתית לא‬ ‫הייתה עדות לפיזור גרורתי של הגידולים הכורוידאליים‪.‬‬

‫דיון‬ ‫מצב שבו מתפתחות שתי מלנומות כורוידאליות באותה העין הינו‬ ‫מצב נדיר ביותר‪ .‬בספרות מתוארים ‪ 20‬דיווחים בסך הכול‪ ,‬ולא‬ ‫בכולם ברור באופן חד‪-‬משמעי שאכן מדובר בשני גידולים ראשוניים‬ ‫נפרדים‪5-3.‬‬ ‫יש מצבים קליניים שבהם המטופל מועד לפתח כמה מוקדי‬ ‫מלנומה של הכורואיד‪ ,‬ועל הקלינאי לבחון האם מדובר במצבים‬ ‫אלו‪ .‬מקרים כאלה כוללים ‪ ,Ocular Melanocytosis‬המאופיין‬ ‫בפיגמנטציה חד‪-‬צדדית של הרקמות האוקולריות‪ ,‬ותסמונת‬ ‫גנטית נדירה הקרויה ‪Familial Atypical Mole and‬‬ ‫‪ ,(FAM-M) Melanoma syndrome‬שבה מופיעה היארעות‬ ‫יתר של שומות עוריות‪ ,‬של מלנומה עורית ושל מלנומה של‬

‫הכורואיד‪ 6-3.‬לחולה במקרה הנידון לא היה אף סממן המתאים‬ ‫לתסמונות שצוינו לעיל‪ .‬טיפול חלקי במלנומה דיפוזית של‬ ‫הכורואיד יכול לחקות מצב של מלנומה ראשונית נוספת‪ 7,‬אולם‬ ‫במקרה שדנן שני הנגעים היו נפרדים גאוגרפית באופן ברור‪ ,‬ויתרה‬ ‫מכך היו שונים במאפייניהם (מלנומה דיפוזית לעומת נבוס שעבר‬ ‫התמרה)‪ .‬הסבירות שנבוס כורוידאלי ללא גורמי סיכון לגדילה‬ ‫יעבור התמרה למלנומה עומד על ‪ 1‬ל‪ 8,845-‬מקרים בשנה‪ 8,‬כך‬ ‫שמדובר באירוע נדיר‪ ,‬ואין בידינו הסבר מניח את הדעת להופעת‬ ‫שתי הממאירויות הראשוניות באותה העין‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫אף שמדובר באירוע נדיר‪ ,‬חולים עם מלנומה של הכורואיד עלולים‬ ‫לפתח מלנומה נוספת של הכורואיד באותה עין‪ .‬לקח חשוב‬ ‫מהמקרה הנוכחי הוא הצורך במעקב אחר נבוסים כורוידאליים‬ ‫בחולים שאובחנו בעבר עם מלנומה של הכורואיד באותה העין‪.‬‬ ‫חולים אלו זקוקים למעקב ארוך טווח הכולל בדיקת עיניים מלאה‬ ‫ובדיקות על‪-‬קול‪.‬‬

‫‪References‬‬ ‫‪5. Hadden PW, Damato BE. Consecutive choroidal melanoma in‬‬ ‫‪the same eye of a patient. Am J Ophthalmol. 2003;135:728-729.‬‬ ‫‪6. Lynch HT, Fusaro RM, Pester J, et al. Tumour spectrum in the FAMM‬‬ ‫‪syndrome. Br J Cancer. 1981;553-60.‬‬ ‫‪7. Shields CL, Shields JA, De Potter P, Cater J, Tardio D, Barret J. Diffuse‬‬ ‫‪choroidal melanoma. Clinical features predictive of metastasis. Arch‬‬ ‫‪Ophthalmol. 1996;114:956-63.‬‬ ‫‪8. Singh AD, Kalvani P, Topham A. Estimating the risk of malignant‬‬ ‫‪transformation of a choroidal nevus. Ophthalmology. 2005;112:1784-9.‬‬

‫‪1. Egan KM, Seddon JM, Glynn RJ, et al. Epidemiologic aspects of uveal‬‬ ‫‪melanoma. Surv Ophthalmol. 1988;32:239-251.‬‬ ‫‪2. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Risk factors‬‬ ‫‪for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions.‬‬ ‫‪Ophthalmology. 1995;102(9):1351-1361.‬‬ ‫‪3. S h i e l d s C L , E a g l e R C , I p M S , M a r r B P, S h i e l d s J A .‬‬ ‫‪Two discrete uveal melanomas in a child with ocular melanocytosis.‬‬ ‫‪Retina. 2006;26:684-687.‬‬ ‫‪4. Honavar SG, Shields CL, Singh AD, et al. Two discrete choroidal‬‬ ‫‪melanomas in an eye with ocular melanocytosis. Surv Ophthalmol.‬‬ ‫‪2002;47:36-41.‬‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪29‬‬

‫התמרה ממאירה של נבוס כורוידאלי בעין שטופלה בגין מלנומה‬ ‫כורוידאלית‬ ‫ד"ר עידו דידי פביאן‪1,2‬‬ ‫ד"ר ויקטוריה וישנבסקיה דאי‪1‬‬ ‫ד"ר ויקטוריה כהן‪2‬‬

‫‪1‬שירות לגידולי עיניים ומחלות‬ ‫עינים דלקתיות‪ ,‬מכון העיניים‬ ‫ע"ש גולדשלגר‪ ,‬בית החולים‬ ‫ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫הקדמה‬

‫‪2Ocular oncology service, Moorfields Eye‬‬

‫‪Hospital and The Department of Ophthalmology,‬‬ ‫‪St Bartholomew’s Hospital, London, UK‬‬

‫אישה בת ‪ 63‬הופנתה לשירות הגידולים‬ ‫‪ Hospital‬בלונדון שבבריטניה באפריל ‪ 2009‬בשל תלונות על‬ ‫ירידה בראייה בעין ימין ונגע כורוידאלי חשוד‪ .‬ברקע האישה‬ ‫טופלה תרופתית נגד דלקת מפרקים שגרונית‪ ,‬תת‪-‬פעילות‬ ‫בלוטת התריס ואוסטיאופורוזיס בהידרוקסיכלורוקווין‪ ,‬טירוקסין‬ ‫ורלוקסיפן‪ ,‬בהתאמה‪ .‬בבדיקת העיניים חדות הראייה המיטבית‬ ‫עמדה על ‪ 6/12‬מימין ו‪ 6/6-‬משמאל‪ .‬בדיקת המקטעים הקדמיים‬ ‫בשתי העיניים וקרקעית עין שמאל הייתה תקינה‪ .‬בבדיקת‬

‫הקרקעית של עין ימין נמצא נגע כורוידאלי פיגמנטרי נרחב שעל‬ ‫פניו כמה אזורים עם פיגמנט כתום (תמונה ‪ .)1‬הנגע כיסה את‬ ‫המקולה‪ ,‬שוליו היו בלתי סדירים‪ ,‬מעליו נוזל תת‪-‬רשתי ובאזור‬ ‫הסאב‪-‬פובאלי נראתה היפרדות של שכבת האפיתל הפיגמנטרי‬ ‫(‪ .)PED‬על פי בדיקת על‪-‬קול גובה הנגע היה ‪ 2.3‬מ"מ וקוטרו‬ ‫‪ 13.6‬מ"מ‪ .‬כמו כן באותה העין נמצא נגע כורוידאלי שטוח‬ ‫הממוקם מעל ונזאלית לראש עצב הראייה‪ .‬על גבי הנגע היה‬ ‫מקבץ של דרוזן וקוטרו עמד על ‪ 5.5‬מ"מ (תמונה ‪ .)1‬האבחנה‬ ‫שניתנה הייתה מלנומה כורוידאלית מקולרית דיפוזית (מוגדרת‬ ‫כמלנומה שגובהה שווה או קטן לחמישית משטחה)‪ ,‬שבגינה‬ ‫החולה טופלה בפלאק רוטניום רדיואקטיבי‪ ,‬ונבוס כורוידאלי נפרד‬ ‫ללא גורמי סיכון לגדילה‪ 2,‬שהצריך מעקב בלבד‪ .‬בבדיקות מעקב‬ ‫חוזרות הגידול המקולרי נסוג לגובה ‪ 1‬מ"מ וה‪ PED-‬נעלם‪ ,‬בעוד‬ ‫הנבוס הכורוידאלי נותר ללא שינוי בגודלו או בצורתו‪.‬‬ ‫בדצמבר ‪ 2014‬במסגרת בדיקה שגרתית בשירות הגידולים‪ ,‬נראה‬ ‫הגידול המקולרי שטוח ומצולק‪ ,‬בעוד הנבוס גדל באופן משמעותי‬

‫תמונה ‪ :1‬בתמונת קרקעית עין ימין בהתייצגות נראית מלנומה‬ ‫כורוידאלית דיפוזית במקולה עם פיגמנט כתום פזור בכמה אזורים‪.‬‬ ‫כמו כן מעל ונזאלית לראש עצב הראייה נראה נבוס כורוידאלי‬

‫תמונה ‪ :2‬אותה עין המופיעה בתמונה ‪ 5 ,1‬שנים לאחר‬ ‫ההתייצגות והטיפול במלנומה הכורוידאלית ‪ -‬הגידול המקולרי‬ ‫נסוג והפך צלקתי‪ ,‬בעוד הנבוס‪ ,‬בעקבות התמרה ממאירה‪ ,‬גדל‬ ‫משמעותית במידותיו ומעליו הופיע נוזל תת‪-‬רשתי‬

‫מלנומה של הכורואיד הינו גידול נדיר‪ ,‬ששכיחותו המוערכת היא‬ ‫‪ 6‬מקרים למיליון איש בשנה‪ 1.‬הופעת שתי מלנומות כורוידאליות‬ ‫באותה העין נדירה ביותר‪ .‬מדווח להלן על מקרה שבו אובחנה‬ ‫מלנומה כורוידאלית‪ ,‬ובאותה עין אובחן גם נבוס כורוידאלי‪ ,‬שעבר‬ ‫התמרה ממאירה כחמש שנים לאחר האבחנה הראשונית‪.‬‬

‫סיפור המקרה‬ ‫ב‪Moorfields Eye -‬‬

‫‪28‬‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫רשמים מהשתלמות קלינית בפזילה ב‪ Royal Victorian Eye and Ear Hospital (RVEEH)-‬וברפואת עיניים‪-‬ילדים‬ ‫ב‪ (RCH) Royal Children's Hospital-‬במלבורן‪ ,‬אוסטרליה‬

‫משפחת הלחמי‪-‬אייל בטיול בחופי אוסטרליה‬

‫ב‪ Ocular Motility Unit -‬כללו השתתפות במרפאות פזילה‬ ‫ונוירואופתלמולוגיה ובמרפאות כלליות‪ ,‬מיון‪ ,‬חדרי ניתוח לפזילה‪,‬‬ ‫רשימה עצמאית של ניתוחי קטרקט והצגת מקרים בסבב‬ ‫מחלקתי ב‪( Alumni -‬מועצת החכמים)‪ ,‬שבה נידונים מקרים‬ ‫בדומה להוסקי‪ .‬שיטת ניתוחי הפזילה השגורה במלבורן בילדים‬ ‫גדולים ובמבוגרים היא ‪ ,Adjustable Sutures‬שם למדתי יותר‬ ‫מטכניקה אחת של הניתוח בקשרים מתכווננים‪ .‬מטבע הדברים‪,‬‬ ‫בהיות ‪ RVEEH‬בית חולים שלישוני‪ ,‬גם נחשפתי לניתוחים‬ ‫מורכבים יותר‪ .‬במשך השנה השתלמתי והצגתי בכנסים‬ ‫באוסטרליה ובניו זילנד‪ ,‬הדרכתי מתמחים והשתתפתי בישיבות‬ ‫קליניות של הבית חולים‪ .‬אני יכולה לסכם ששנה זו נתנה לי‬ ‫חשיפה מצוינת והבנה מעמיקה בכל תחומי הפזילה ועצמאות‬ ‫ניתוחית במגוון רחב של בעיות פזילה בדרגות קושי שונות‪ .‬‬ ‫לקראת סיום השנה הראשונה נודע לי שבבית החולים לילדים‬ ‫במלבורן מחפשים ‪ Fellow‬בדחיפות‪ .‬ניגשתי לבית החולים‬ ‫והתאהבתי במקום מיד‪ .‬משרת הפלו חולקה ביני לבין רופאה‬ ‫מקנדה‪ ,‬כך שאני התחלתי את השנה והיא סיימה אותה‪.‬‬ ‫מחלקת עיניים ב‪ ,Royal Children's Hospital-‬בניהולם של‬ ‫ד"ר טרוי לים ג'ון (‪ )Troy Lim Joon‬וד"ר ג'יימס אלדר (‪James‬‬ ‫‪ )Elder‬ועוד שמות רבים וטובים‪ ,‬שופץ ונפתח מחדש לפני‬ ‫כשנה בטקס חגיגי בהשתתפות מלכת בריטניה‪ .‬בבית החולים‬ ‫קיימות מחלקות אשפוז רבות הכוללות‪ :‬טיפול נמרץ‪ ,‬פגים‪,‬‬

‫אונקולוגיה‪ ,‬מחלות מטבוליות‪ ,‬מתבגרים‪ ,‬שיקום‪ ,‬שהייה קצרה‪,‬‬ ‫מלונית להורים‪ ,‬קומת מיון‪ ,‬קומות מרפאה‪ ,‬מתחם אמצעי‬ ‫דימות‪ ,‬אקווריום עם כרישים‪ ,‬גן חיות קטן‪ ,‬משחקי מחשב במסך‬ ‫מגע ענקי‪ ,‬גן משחקים‪ ,‬בתי קפה‪ ,‬מסעדות וחנויות‪.‬‬ ‫תפקיד הפלו בבית החולים לילדים הוא תפקיד מפתח מבחינה‬ ‫זו שבין תפקידיו אפשר למנות ניהול משימות השגרה של‬ ‫המחלקה‪ ,‬ארגון והצגה במפגשי הוראה‪ ,‬תיאום רב מקצועי‬ ‫בעניינים מסוימים כגון בדיקות בהרדמה‪ ,‬בחשד לגרימת חבלה‬ ‫וגידולים‪ ,‬כוננות לאחר שעות העבודה והנחיית מתמחים‪ .‬תקופת‬ ‫עבודתי ב‪ RCH -‬שאבה ממני את מלוא היכולות הפיזיות‬ ‫והמנטליות‪ ,‬ולמעשה שהיתי בבית החולים רוב שעות היום‬ ‫והלילה‪ .‬לא פלא שלאחר שסיימתי את התקופה ב‪ RCH-‬הייתי‬ ‫זקוקה לתקופת התאוששות כמעט שווה באורכה‪ .‬במבט לאחור‬ ‫אף על פי שלא כך תוכננו הדברים מלכתחילה אני חושבת‬ ‫שהשילוב בין שתי תקופות הפלושיפ אפשר לי הסתכלות‬ ‫רחבה יותר וחשיפה טובה ומשלימה‪ ,‬וחבל שלא כך מתוכננת‬ ‫ההשתלמות מלכתחילה‪.‬‬ ‫בסוף ‪ ,2012‬לאחר שחזרתי מהפלושיפ‪ ,‬השתלבתי בבית‬ ‫חולים העמק‪ .‬מנהל המחלקה‪ ,‬ד"ר דניאל בריסקו‪ ,‬שעודד אותי‬ ‫לצאת לחו"ל‪ ,‬קיבל אותי בחזרה למחלקה במשרה מלאה מתוך‬ ‫מחשבה שמסגרת כזו תאפשר לי להתקדם בתחומי העניין‬ ‫שלי ולהשתלב במחקר ובאקדמיה‪ .‬ואכן כבוגרת העמק‪ ,‬שילובי‬ ‫מחדש במחלקת עיניים היה בחירה טבעית‪ .‬עם שובי לבית‬ ‫החולים‪ ,‬יחד עם ד"ר מריאנה לוסטיג‪ ,‬אני מנהלת את מרפאת‬ ‫ילדים ופזילה‪ ,‬מנתחת ילדים בניתוחי פזילה‪ ,‬קטרקט ונגעים‬ ‫בעפעפיים‪ .‬כמו כן אני מייעצת בתחום ילדים במרפאת רקתי‬ ‫בטבריה ובמגדל העמק‪ .‬אני מתכוונת לפתח את תחום הילדים‬ ‫והפזילה ולהפוך אותו לתחום מרכזי ומשמעותי באזורנו‪ ,‬להרחיב‬ ‫את מגוון הניתוחים המבוצעים כיום בבית החולים‪ ,‬תוך כדי יישום‬ ‫השיטות שלמדתי‪.‬‬ ‫החזרה לארץ והשילוב במסגרות החדשות‪-‬ישנות לוו כצפוי‬ ‫בקשיים‪ ,‬אולם ללא ספק זכינו להרבה כמשפחה והרגשנו‬ ‫שהמאמץ היה כדאי; זמן האיכות המשפחתי בסופי השבוע‬ ‫הארוכים שבהם השתדלנו לטייל‪ ,‬והחברים שהכרנו‪ ,‬ייוותרו‬ ‫בזיכרוננו לעד‪.‬‬ ‫בהזדמנות זו אני רוצה להודות לכל האנשים שהזכרתי‪ ,‬שהם‬ ‫מוריי המצוינים לאורך כל הדרך‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪27‬‬

‫רשמים מהשתלמות קלינית בפזילה ב‪Royal Victorian Eye-‬‬ ‫)‪ and Ear Hospital (RVEEH‬וברפואת עיניים‪-‬ילדים ב‪Royal-‬‬ ‫)‪ Children's Hospital (RCH‬במלבורן‪ ,‬אוסטרליה‬ ‫ד"ר אורלי הלחמי‪-‬אייל‬

‫מחלקת עיניים‪ ,‬בית חולים העמק‪,‬‬ ‫עפולה‬

‫כמדי פעם במדור זה‪ ,‬אנו מביאים את חוויותיהם של‬ ‫המשתלמים בחו"ל במסגרת ה‪.Fellowship-‬‬ ‫כל מי שמעוניין לשלוח חומר למדור זה על התנסותו ועל‬ ‫המקום שבו השתלם במסגרת ה‪ Fellowship-‬שלו בחו"ל‪,‬‬ ‫מוזמן להתקשר עימי‪ :‬פרופ' דני געתון‪ ,‬מחלקת עיניים‪,‬‬ ‫מרכז רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה ‪ ,49100‬או בדואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫‪.gaton@post.tau.ac.il‬‬ ‫הפעם נביא את חוויותיה של ד"ר אורלי הלחמי‪-‬אייל מבית‬ ‫חולים העמק שבעפולה‪ ,‬אשר התמחתה בתחום הפזילה‬ ‫אצל ד"ר ליונל קוואל ב‪Royal Victorian Eye and Ear -‬‬ ‫‪ Hospital‬וברפואת עיניים ילדים ב‪Royal Children 's -‬‬ ‫‪ Hospital‬במלבורן שבאוסטרליה‪.‬‬ ‫לפני כשלוש שנים‪ ,‬בינואר ‪ ,2011‬ארזנו אמיר בעלי ואני את‬ ‫הילדים‪ :‬אופק בת ‪ ,11‬דולב בן ה‪ 7-‬ופלג בן ה‪ ,5-‬ו‪ 20-‬ק"ג‬ ‫מעולמו של כל אחד מאיתנו‪ ,‬סגרנו את דלת ביתנו בכפר יהושע‬ ‫וטסנו לאוסטרליה‪ .‬פיסות המידע שליקטנו במשך החודשים‬ ‫שקדמו לנסיעה לא הכינו אותנו היטב לחוויה המטלטלת‪,‬‬ ‫המכוננת והעוצמתית הזאת‪ .‬הנחיתה המרופדת שהכינו עבורנו‬ ‫חברים וקולגות ששהו שם‪ ,‬הקלה את הקושי בטיסת אלפי‬ ‫המיילים‪ ,‬אולם למרות זאת הטלטלות הרגשית והגופנית היו שוק‬ ‫גדול עבור כולנו‪ ,‬כך שאף על פי שיצאנו מחורף ישראלי לקיץ‬ ‫אוסטרלי‪ ,‬במשך שבוע ימים היינו ספונים מתחת לשמיכות פוך‬ ‫חמות‪ ,‬קפואים מקור ומותשים מהטיסה המייגעת‪.‬‬ ‫חודשים ארוכים התכוננו וספרנו את הימים עד לטיסה‪ .‬הבשורה‬ ‫המשמחת שקיבלתי כשבוע לאחר הריאיון הטלפוני בהנחייתו‬ ‫של ד"ר ליונל קוואל‪ ,‬מנהל מחלקת הפזילה בבית החולים‬ ‫לעיניים ואף אוזן גרון ‪The Royal Victorian Eye and Ear‬‬ ‫) ‪ ,Hospital ( RVEEH‬נתנה את אות הזינוק למירוץ נגד‬ ‫הזמן‪ ,‬שכלל מילוי מאות טפסים‪ ,‬השגת תעודות אוניברסיטה‬ ‫מתורגמות‪ ,‬הגשת ויזות שהייה‪ ,‬אישור תוכנית הפלושיפ על‬ ‫ידי איגוד רופאי העיניים האוסטרלי‪ ,‬בדיקות רפואיות‪ ,‬מבחן‬ ‫באנגלית‪ ,‬ועוד‪...‬‬ ‫רק המחשבה על התהליך המייגע גורמת לי שוב להחסיר פעימה‪.‬‬ ‫למזלנו‪ ,‬רופאת נשים בת כיתתי‪ ,‬הכינה עבורנו את השטח‪,‬‬ ‫והצלחנו לשכור מראש בית בברייטון‪ ,‬פרבר מקסים ששוכן בסמוך‬ ‫לחופי המפרץ‪ ,‬לקנות את תכולת הבית (מילקוט בית ספר וסכו"ם‬ ‫‪26‬‬

‫ועד שואב אבק‪ ,‬מדיח‪ ,‬מקרר ו‪ ...‬שתי מכוניות)‪ .‬למעשה לא ממש‬ ‫ידענו מה אנחנו קונים‪ ,‬אולם המחשבה‪ ,‬שהתגלתה כנכונה‪,‬‬ ‫הייתה שהדבר יחסוך לנו ימים רבים של שוטטות‪...‬‬ ‫מרגע שניתן האישור האחרון וכף רגלנו היגעה דרכה על אדמת‬ ‫היבשת הדרומית‪ ,‬נעלמו כל חששותינו‪ .‬אוסטרליה היפהפייה‬ ‫התגלתה בכל עוצמתה‪ :‬הנופים הירוקים‪ ,‬האוקיינוס העצום‪,‬‬ ‫האנשים האדיבים‪ ,‬תרבות הפנאי המפותחת‪ ,‬בעלי החיים‬ ‫המשונים והמפחידים‪ ,‬המערכת הממשלתית והחינוכית התומכת‬ ‫במהגרים‪ ,‬וקבלת הפנים הלבבית מצד ליונל‪ ,‬ריטה והילדים‪.‬‬ ‫ליונל‪ ,‬בעל שם עולמי בתחום הפזילה‪ ,‬הוא מנתח הפזילה‬ ‫העסוק ביותר באוסטרליה כולה‪ .‬הוא מבצע קרוב למחצית‬ ‫מניתוחי הפזילה המסובכים‪ .‬ליונל‪ ,‬יהודי חם ואוהב ישראל‪,‬‬ ‫היה ‪ Fellow‬ב‪ ,Wills Eye Hospital -‬יחד עם ‪Kushner‬‬ ‫‪ ,BJ‬ומצטט אותו כמעט בכל יום‪ .‬לימים למדתי להסתובב עם‬ ‫מחברת של ‪ Lionel’s pearls‬והייתי אוגרת את הפנינים אחת‬ ‫לאחת‪ .‬רוב ההסברים לסוגיות מסובכות בפזילה היו מעניינים‪,‬‬ ‫בייחוד עבור ליונל‪ ,‬הוא היה שוקד ויורד לשורש הבעיה ומוצא‬ ‫הסבר פתיר ומתמטי כמעט‪ .‬ראוי לציין שרמת ההבנה של ליונל‬ ‫את נושא הפזילה מעוררת השראה‪ ,‬ההתעדכנות היומיומית‬ ‫והזיכרון הפנומנלי שלו מהווים מקור להערכה ותסכול עבורי‪.‬‬ ‫התברר שקיבלנו בית ישן אך משופץ‪ ,‬מטופח ונקי ובו משחקים‪,‬‬ ‫ספרים ואפילו פריטי מזון בארונות המזווה‪ .‬הילדים נקלטו מיד‬ ‫בבית הספר ‪ .English Language School‬מערכת החינוך‬ ‫המיומנת בקליטת מהגרים החישה את תהליך למידת השפה‬ ‫בעזרת כיתות לימוד קטנות‪ ,‬מורים מעולים ואמצעי המחשה‬ ‫מרובים‪ .‬לאחר תקופה של שלושה חודשים הילדים עברו לבית‬ ‫הספר השכונתי בברייטון‪ ,‬שבדומה לבית ספר פרטי יהודי‪,‬‬ ‫רוב תלמידיו ומוריו הם יהודים ובהם גם ילדים דוברי עברית‪,‬‬ ‫או לפחות שומעי עברית‪ .‬ילדיי הצטרפו לחוגי טניס‪ ,‬כדורסל‬ ‫(משחקי הליגה)‪ ,‬שחייה‪( BatMi ,‬פעילויות לשנת הבת‪-‬מצווה‬ ‫בקהילה היהודית)‪ ,‬דרמה‪( HaShi ,‬השומר הצעיר)‪ .‬חגגנו בת‬ ‫מצווה מיוחדת עם הקהילה היהודית‪ ,‬והיינו מעורבים בחגים‬ ‫שהיא ארגנה‪.‬‬ ‫בית החולים לעיניים ואא"ג ( ‪ )RVEEH‬הוא בית חולים‬ ‫אמבולטורי‪ ,‬המשמש כמרכז שלישוני של מיון ומרפאות חוץ‬ ‫בתת‪-‬התחומים השונים בעיניים (כל תת‪-‬תחום בקומה נפרדת)‪.‬‬ ‫כמו כן מתבצעים בו ניתוחים אלקטיביים מגוונים‪ .‬תפקידי הפלו‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫הישן בניין סוראסקי החדש‪ .‬בבניין זה הוקם אולם הרצאות חדש‬ ‫וגדול‪ ,‬ואולם ההרצאות של איכילוב והספרייה הצמודה אליו נהרסו‪.‬‬ ‫המנהל האדמיניסטרטיבי של המרכז הרפואי תל‪-‬אביב מסר לי‬ ‫שעד לאותם ימים בית החולים לא ביקש כל תמורה עבור השימוש‬ ‫באולם שבו ערכנו את המפגשים‪ .‬מאחר שהאולם החדש היה‬ ‫מאובזר בציוד יקר וצורך חשמל רב‪ ,‬ההוצאות הגבוהות חייבו‬ ‫תשלום על השימוש באולם‪ .‬הדבר גרם למשבר כיוון שלא היה‬ ‫כל תקציב למטרה זאת‪ .‬חשבתי לנכון לבקש מראש בית הספר‬ ‫ללימודי המשך להכיר במפגש הקליני של המחלקות כחלק‬ ‫מתוכנית הלימודים של התוכנית ברפואת העיניים וכך להעביר‬ ‫את המפגש לאוניברסיטה‪ .‬בפגישה עם ראש בית הספר‪ ,‬פרופ'‬ ‫מנחם פאינארו‪ ,‬הוסכם ואושר הדבר והמפגש עבר לאולם לולה‬ ‫כפי שקורה עד היום"‪.‬‬ ‫"איך זה"‪ ,‬שאלתי‪" ,‬שבפורום מעורבות מחלקות שאינן‬ ‫מסונפות ישירות לאוניברסיטת תל‪-‬אביב"?‬ ‫"חשבתי לנכון לתת במה למחלקות אחרות הפועלות באזור‬ ‫המרכז‪ ,‬וכך צורפו לתוכנית מחלקת עיניים של בית חולים קפלן‪,‬‬ ‫מחלקת עיניים של בית חולים ברזילי ומכון העיניים של מכבי‪.‬‬ ‫במתכונת זו נערכים המפגשים עד היום"‪.‬‬

‫החוג לרפואת עיניים לקראת שנת ‪2015-16‬‬ ‫החוג פעיל כיום בשלושה מישורים עיקריים‪ ,‬שהם המשך ישיר‬ ‫לעשייה ההיסטורית שתיארנו לעיל‪ .‬הוראת סטודנטים‪ ,‬הקורסים‬ ‫ללימודי המשך והפורום הקליני‪.‬‬

‫הוראת סטודנטים‬ ‫הסטודנטים לרפואה מגיעים למחלקות המסונפות לפקולטה‬ ‫בשנה החמישית לקלרקשיפ של שבוע ימים‪ ,‬ובשנה הרביעית‬ ‫של המסלול הארבע שנתי‪ .‬נוסף על כך הסטודנטים בוחרים‬ ‫בשנה השישית לשהות במחלקות העיניים במסגרת אלקטיב‪ .‬גם‬

‫תלמידי המסלול האמריקאי בוחרים בתקופות אלקטיב במחלקות‬ ‫העיניים‪ .‬כיוון שהקלרקשיפ קצר ומוגבל הוכן חומר רב באתר‬ ‫האוניברסיטה לקריאה והכנה עצמית של נושאים שהסטודנטים‬ ‫חייבים לכסות בעצמם לקראת שבוע הקלרקשיפ‪ .‬במהלך‬ ‫הקלרקשיפ נחשפים הסטודנטים למתכונת מיטבית המשלבת‬ ‫הרצאות פרונטליות מצד אחד‪ ,‬וחשיפה קלינית מגוונת במחלקה‪,‬‬ ‫במרפאות החוץ ובחדרי הניתוח‪.‬‬

‫הקורסים ללימודי המשך‬ ‫הקורסים ללימודי המשך מושכים עשרות רופאים צעירים‬ ‫בשלבי התמחות שונים ברפואת עיניים וזאת בעיקר ממחלקות‬ ‫העיניים מהמרכז‪ ,‬מהצפון‪ :‬מצפת‪ ,‬מעפולה ומחיפה‪ ‬כמו גם‬ ‫מירושלים‪ ,‬מרחובות ומהדרום‪ :‬מאשקלון ומבאר שבע‪ .‬הקורסים‬ ‫מתנהלים במחזוריות של ארבע שנים ומכסים את מרבית שטחי‬ ‫האופתלמולוגיה‪ .‬ההרצאות ניתנות על ידי מיטב המרצים והמומחים‬ ‫בשטחם‪ ,‬רובם מסגל חברי החוג ומחלקות העיניים המסונפות‬ ‫לאוניברסיטה‪ .‬הרופאים המתמידים בקורסים במשך ‪ 6‬סמסטרים‬ ‫מקבלים הכרה ללימודי תעודה ברפואת עיניים מטעם האוניברסיטה‪.‬‬ ‫פורום קליני‬ ‫הפורום מושך קהל רופאים צעירים וותיקים כאחד בימי שישי לדיון‬ ‫וליבון מקרים מיוחדים המוצגים על ידי מחלקות עיניים מאזור המרכז‬ ‫אף מעבר לאלה המסונפות לחוג‪ .‬באחרונה מתכונת ההצגה עוברת‬ ‫שינוי מתוך מטרה לעודד מומחים ממחלקות אחרות לדון ולפתח את‬ ‫הנושא המוצג על מנת להגביר את העניין ולהגדיל את המידע‪ .‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬החוג לרפואת עיניים בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‬ ‫באוניברסיטת תל‪-‬אביב יחגוג בשנים הקרובות ‪ 50‬שנה להיווסדו‪.‬‬ ‫זהו החוג לרפואת עיניים הגדול בארץ‪ .‬החוג משרת אוכלוסייה‬ ‫גדולה החל בסטודנטים‪ ,‬דרך רופאים צעירים בשלבי התמחות‬ ‫שונים וכלה ברופאים ותיקים‪ ,‬מומחים ברפואת עיניים ולעתים אף‬ ‫רופאים מדיסציפלינות אחרות‪.‬‬

‫ראשי החוג לרפואת עיניים ‪ -‬מאז היווסדו של החוג לרפואת עיניים כיהנו ראשי החוג הבאים‪:‬‬

‫פרופ' ריכרד שטיין‬ ‫‪1974-1968‬‬

‫פרופ' רוברט בר יצחק‬ ‫‪1980-1974‬‬

‫פרופ' משה לזר‬ ‫‪1984-1980‬‬

‫פרופ' מיכאל בלומנטל‬ ‫‪1988-1984‬‬

‫פרופ' מיכאל בלקין‬ ‫‪1992-1988‬‬

‫פרופ' מיכאל בלומנטל‬ ‫‪1994-1992‬‬

‫פרופ' גיורא טרייסטר‬ ‫‪1998-1994‬‬

‫פרופ' אהוד אסיה‬ ‫‪2002-1998‬‬

‫פרופ' אריה סולומון‬ ‫‪2006-2002‬‬

‫פרופ' מרדכי רוזנר‬ ‫‪2010-2006‬‬

‫פרופ' רותי סיגל‬ ‫‪2014-2010‬‬

‫פרופ' דני געתון‬ ‫‪ 2014‬ואילך‬

‫‪24‬‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫החוג לרפואת עיניים באוניברסיטת תל‪-‬אביב ‪ -‬עבר‪ ,‬הווה ומבט לעתיד‬

‫החוג לרפואת עיניים באוניברסיטת תל‪-‬אביב ‪ -‬עבר‪ ,‬הווה ומבט לעתיד‬ ‫פרופ' אריה סולומון‬ ‫‪2‬‬ ‫פרופ' דני געתון‬

‫‪1‬‬

‫‪1‬מכון גולדשדלגר לחקר העין‪ ,‬בית‬ ‫חולים שיבא‪ ,‬הפקולטה לרפואה‬ ‫על שם סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל‬ ‫אביב‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫עם מינויי לראש החוג לרפואת עיניים באוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫ניגשתי מיד למלאכת איסוף ותיעוד ההיסטוריה של החוג‪ ,‬לרבות‬ ‫השמות והתמונות של ראשי החוג מאז היווסדו‪ .‬המלאכה לא הייתה‬ ‫קשה‪ ,‬שכן פרופ' סולומון אצר את רוב המידע והיה צריך רק לבקש‪.‬‬

‫אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫אוניברסיטת תל‪-‬אביב נוסדה בשנת ‪ 1954‬וכעבור עשור עברה‬ ‫למשכנה החדש‪ ,‬הקמפוס ברמת אביב‪ ,‬לא מעט בזכות ד"ר ג'ורג'‬ ‫וייז וראש העיר של תל‪-‬אביב‪ ,‬מרדכי נמיר‪ .‬ד"ר וייז הצליח לגייס‬ ‫תרומה משמעותית ביותר לאוניברסיטה הצעירה ונתמנה בהמשך‬ ‫לנשיאה‪ ,‬תפקיד ששימש בו עד ‪ .1971‬בתחילת שנות השבעים‬ ‫התבססה האוניברסיטה והישגיה המדעיים העמידו אותה בשורה‬ ‫אחת עם אוניברסיטאות מכובדות בעולם‪ ,‬וכמוסד הגדול בישראל‬ ‫להשכלה גבוהה‪.‬‬

‫הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‬ ‫בשנת ‪ 1963‬נוסדה הפקולטה ללימודי המשך ברפואה‪ ,‬אשר‬ ‫סימנה את תחילת הקמתו של בית הספר לרפואה‪ .‬בשנת ‪1964‬‬ ‫נפתח בית הספר לרפואה ורק ב‪ 1972-‬קיבלה הפקולטה את‬ ‫שמה על שם האחים סאקלר‪ ,‬רופאים אמריקאים שתרמו וייסדו‬ ‫את הבניין שהפך מאז שנת ‪ 1973‬למשכנה הנוכחי של הפקולטה‬ ‫לרפואה‪ .‬עד שנת ‪ 1967‬למדו בפקולטה רק לימודים קליניים‪.‬‬ ‫לשנים אלו התקבלו סטודנטים ישראלים שלמדו את השנים‬ ‫הקדם‪-‬קליניות בחו"ל‪ .‬בשנת ‪ 1967‬נפתחה תוכנית ללימודים‬ ‫החל מהשנה הראשונה‪.‬‬

‫רפואת העיניים באזור המרכז‬ ‫פעילות רפואת העיניים של אזור המרכז נחלקה עד שנות השישים‬ ‫בין חמש מחלקות‪ :‬בית חולים "הדסה" ברחוב בלפור בתל‪-‬אביב‪,‬‬ ‫בית חולים צהלון–דונולו ביפו‪ ,‬בית חולים בילינסון בפתח תקווה‪,‬‬ ‫בית חולים אסף הרופא בצריפין ובית החולים בתל השומר‪ .‬עוד‬ ‫לפני הקמת בית הספר לרפואה‪ ,‬נפגשו ראשי מחלקות העיניים‬ ‫בפגישות במסגרת חוגי בית במטרה להחליף מידע וללמוד על‬ ‫מקרים חדשים‪ .‬במפגשים השתתפו אז ד"ר אפרים סיני ז"ל‪ ,‬מנהל‬ ‫המחלקה בהדסה בלפור‪ ,‬ד"ר רודולף זק"ש‪ ,‬מנהל המחלקה של‬

‫‪2‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬הפקולטה‬ ‫לרפואה על שם סאקלר‪,‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬

‫אסף הרופא‪ ,‬פרופ' ריכרד שטיין ז"ל‪ ,‬מנהל המחלקה של תל‬ ‫השומר ופרופ' קורץ ז"ל‪ ,‬מנהל המחלקה בבילינסון‪ .‬המפגשים‬ ‫הללו היוו את הגרעין של הפגישות הקליניות של היום‪.‬‬

‫החוג לרפואת עיניים‬ ‫פתיחת בית הספר לרפואה הוליד מסגרות אקדמיות שכללו‬ ‫את החוגים הקדם‪-‬קליניים והחוגים הקליניים‪ .‬כך הוקם בשנת‬ ‫‪ 1968‬גם החוג לרפואת עיניים‪ .‬עד שנת ‪ 2002‬נקרא חוג זה‬ ‫החוג לאופתלמולוגיה‪ ,‬וביוזמתו של פרופ' אריה סולומון קיבל את‬ ‫שמו הנוכחי‪ ,‬החוג לרפואת עיניים‪ .‬יו"ר החוג הראשון היה פרופ'‬ ‫ריכרד שטיין ז"ל‪ ,‬ממובילי רפואת העיניים בארץ וחתן פרס ישראל‬ ‫על מפעל חיים‪ .‬במהלך כהונתו הועברו המפגשים של ראשי‬ ‫המחלקות לאולם ההרצאות של בית החולים איכילוב‪ ,‬שנפתח‬ ‫גם הוא בשנת ‪ 1964‬במקביל לפתיחתו של בית הספר לרפואה‪.‬‬ ‫מחלקת העיניים הועברה מבית חולים "הדסה" בלפור לבית‬ ‫חולים איכילוב‪ .‬בראש המחלקה עמדה אז ד"ר ליבלינג ז"ל‪ .‬חמש‬ ‫המחלקות שהחלו את המפגשים היו גם המחלקות הראשונות‬ ‫שהיו מסונפות לחוג לרפואת העיניים‪ .‬עם השנים‪ ,‬נסגר בית חולים‬ ‫צהלון ביפו ונפתח בית חולים וולפסון בחולון‪ .‬פרופ' מרים רומם‬ ‫ניהלה את המחלקה שם‪ .‬בשנות השבעים נפתחה מחלקת עיניים‬ ‫בבית חולים השרון בפתח תקווה בניהולה של פרופ' חנה סביר‪.‬‬ ‫מחלקת עיניים נוספת הוקמה בבית חולים מאיר בכפר סבא‪ .‬כיום‬ ‫מסונפות לחוג לרפואת עיניים בתל אביב המחלקות הבאות‪ :‬בית‬ ‫חולים איכילוב בתל‪-‬אביב‪ ,‬בית חולים וולפסון בחולון‪ ,‬בית חולים‬ ‫אסף הרופא בצריפין‪ ,‬בית חולים שיבא בתל השומר‪ ,‬בית חולים‬ ‫מאיר בכפר סבא ומערך עיניים רבין בפתח תקווה‪ ,‬הכולל את‬ ‫בילינסון‪ ,‬השרון ושניידר‪ .‬הסגל האקדמי של המחלקות המסונפות‬ ‫משתתף בהוראה של רפואת עיניים לסטודנטים לרפואה של בית‬ ‫הספר לרפואה וכן למתמחים ומומחים ברפואת העיניים במסגרת‬ ‫בית הספר ללימודי המשך ברפואה‪.‬‬ ‫במהלך הכנת מאמר זה שאלתי את פרופ' סולומון כיצד השתלבו‬ ‫המפגשים הקליניים של ימי שישי‪ ,‬הידועים בשם "מפגשי איכילוב"‪,‬‬ ‫לתוך החוג לרפואת עיניים‪ .‬בשאלתי התפרצתי לדלת פתוחה כיוון‬ ‫שפרופ' סולומון נזכר מיד‪" :‬בשנת ‪ 1989‬נתבקשתי לרכז את נושא‬ ‫ההוראה של החוג וליוויתי את החוג בנושאים אלו עד ‪ .2012‬את‬ ‫המפגשים הקליניים באיכילוב התחלתי להנחות אישית משנת ‪."1991‬‬ ‫"בשנת ‪ ,"1993‬נזכר פרופ' סולומון‪" ,‬נוסף לבניין איכילוב‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪23‬‬

References 1. Price MO, Price FW Jr. Endothelial keratoplasty—a review. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38:128–40.

2. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998;17:618–26.

3. Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty.

Cornea 2006;25:886–9.

4. Price FW Jr, Price MO. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty in 50 eyes: a refractive neutral corneal transplant. J Refract Surg 2005;21:339–45.

5. Guerra FP, Anshu A, Price MO et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: prospective study of 1-year visual outcomes, graft survival, and endothelial cell loss. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2368-73.

6. Melles GR, Ong TS, Ververs B, et al. Preliminary clinical results of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2008; 145:222–227.

7. Toutas T, Laaser K, Bachmann et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus descemet stripping automated endothelial keratoplasty.

Am J Ophthalmol. 2012;153(6):1082-1090.

8. Rudolph M, Laaser K, Bachmann et al. Corneal higher-order aberrations after Descemet's membrane endothelial keratoplasty. Ophthalmology.

2012;119(3):528-535.

9. Reid RA, Craig EA, Suleman H. Descemet's membrane endothelial keratoplasty (DMEK): first UK prospective study of 1-year visual outcomes, graft survival and endothelial count. Br J Ophthalmol 2014 Oct 21 (Epub ahead of print).

10. Anshu A, Price MO, Price FW et al. Risk of corneal transplant rejection significantly reduced with Descemet's membrane endothelial keratoplasty.

Ophthalmology. 2012;119(3);536-540.

11. Lie JT, Birbal R, Ham L, et al. Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2008;34:1578 – 1583.

12. Kruse FE, Laaser K, Cursiefen C, et al. A stepwise approach to donor preparation and insertion increases safety and outcome of descemet membrane endothelial keratoplasty. Cornea 2011; 30:580 – 587.

13. Yoeruek E, Bayyoud T, Hofmann J, et al. Comparison of pneumatic dissection and forceps dissection in Descemet membrane endothelial keratoplasty: histological and ultrastructural findings. Cornea 2012; 31:920 – 925.

14. Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, et al. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology 2009; 116:2361–2368.

15. Burkhart ZN, Feng MT, Price MO, et al. Hand-held slit beam techniques to facilitate DMEK and DALK. Cornea 2013; 32:722–724.

16. Jacob S, Agrawal A, Agrawal A, et al. Endoilluminator-assisted transcorneal illumination for Descement membrane endothelial keratoplasty: enhanced intraoperative visualization of the graft in corneal decompensation secondary to PBK. J Cataract Refract Surg. 2014; 40(8):1332-6.

17. Dirisamer M, Van Dijik K, Dapena I, et al. Prevention and management of graft detachment Descement membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol .2012; 130(3):280-291.

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | יולי‬23 '‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס‬

22

‫השתלות קרנית למלריות מ‪ DSAEK-‬ל‪DMEK-‬‬

‫תמונה ‪ :5‬יום לאחר ניתוח ‪ .DMEK‬שתל צמוד‪ ,‬בועת אוויר עליונה‬

‫(‪ )Dr. Kruse‬תיאר שיטה שבה הוא מבצע שלושה עיגולים של‬ ‫טרפנציה בשולי השתל בגדלים שונים‪ .‬על פי מיקום העיגולים‬ ‫(נגד או עם כיוון השעון) נקבע מהו הצד האנדותליאלי‪ 12.‬קיימות‬ ‫שיטות נוספות הכוללות הטבעת אותיות (‪ )S stump‬על גבי הצד‬ ‫הלא אנדותליאלי של השתל‪ .‬בורקהרט (‪ )Burkhart‬תיאר שימוש‬ ‫בסליט נייד בזמן הניתוח‪ .‬לדבריו נקודת המבט מהצד מאפשרת‬ ‫זיהוי טוב יותר של כיוון גלגול שולי השתל‪ ,‬על פי כיוון הגלגול‬ ‫של השוליים אפשר לוודא שאכן פריסת השתל מתבצעת בכיוון‬ ‫הנכון‪ 15.‬במקרים שבהם קרנית המנותח בצקתית מאוד אפשר גם‬ ‫להשתמש במקור אור חיצוני‪16.‬‬ ‫ל‪DSAEK-‬‬

‫אם השתל אינו צמוד במלואו לאחר הניתוח‪ ,‬בדומה‬ ‫יש צורך בהזרקת אוויר חוזרת ללשכה (תמונות ‪ 5‬ו‪ .)6-‬לרוב‬ ‫מדובר בהיפרדות חלקית בלבד של השתל‪ .‬שיעור הזרקות האוויר‬ ‫ללשכה שתואר בעבר לאחר ‪ DMEK‬גבוה‪ .‬טורטס ועמיתיו תיארו‬ ‫חוסר הצמדה מושלם של השתל ב‪ 31-‬מתוך ‪ 38‬עיניים (‪)82%‬‬ ‫לאחר הניתוח‪ ,‬לעומת ‪ 7‬עיניים מתוך ‪ 35‬עיניים (‪ )20%‬לאחר‬ ‫ניתוח ‪ 7.DSAEK‬בסדרה זו ‪ 8‬עיניים מתוך ‪ 31‬נזקקו ליותר‬ ‫מהזרקת אוויר אחת עד הצמדת השתל‪ .‬בסדרה נוספת שכללה‬ ‫‪ 136‬עיניים‪ 62% ,‬מהעיניים נזקקו להזרקת אוויר ללשכה קדמית‬ ‫לאחר ניתוח ו‪ 18%-‬נזקקו להזרקת אוויר יותר מפעם אחת‪ 5.‬כיום‬ ‫מקובל שבהיפרדויות קטנות (פחות משליש משטח השתל) אין‬ ‫צורך בהזרקת אוויר‪ ,‬היפרדויות אלו לרוב נצמדות ללא התערבות‬

‫תמונה ‪ :6‬שתל שקוף‪ ,‬שבוע לאחר ניתוח ‪DMEK‬‬

‫אוויר‪17.‬‬

‫כירורגית‪ ,‬בהיפרדויות גדולות משליש מקובל להזריק‬ ‫עם הזמן התברר למנתחים שקשה יותר לפרוס את השתל בעין‬ ‫ככל שגיל התורם צעיר יותר‪ .‬עם השנים ממברנת הדסמט מתעבה‬ ‫והשתל מאבד מהאלסטיות שלו‪ ,‬עובדה זו מקלה על הפריסה של‬ ‫השתל כאשר הוא נלקח מתורם מבוגר יותר‪ .‬לכן בניתוחים מסוג‬ ‫זה‪ ,‬בניגוד לשיטות הניתוח האחרות‪ ,‬מעדיפים תורם קרנית מעל‬ ‫גיל ‪ 40‬ויש המחמירים ומעדיפים תורם מעל גיל ‪5.50‬‬ ‫יש מצבים שבהם ניתוח מסוג ‪ DMEK‬אינו השיטה המועדפת‪.‬‬ ‫בעיניים שבהן האישון רחב ואינו מתכווץ‪ ,‬באנאירידיה או בפגמים‬ ‫גדולים בקשתית‪ ,‬השתל הדק עלול בקלות ליפול לוויטרוס‪ ,‬ולכן‬ ‫במקרים אלו קיימת עדיפות לניתוח מסוג ‪ .DSAEK‬גם במקרים‬ ‫של גלאוקומה לאחר השתלת שאנטים ועיניים שעברו ניתוח‬ ‫ויטרקטומיה נעדיף את שיטת ‪5.DSAEK‬‬

‫סיכום‬ ‫שיטת הניתוח ‪ DMEK‬נהייתה פופולרית יותר ברחבי העולם‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬תיקון הקרנית בשיטה זו הוא אנטומי יותר‪ ,‬שכן אנו‬ ‫מחליפים רק את שכבת האנדותל הפגועה ללא תוספת הסטרומה‬ ‫האחורית של התורם‪ .‬התוצאות המדווחות בספרות מצוינות‬ ‫וכוללות חדות ראייה טובה יותר‪ ,‬שינוי רפרקטיבי מינימלי ושיעורי‬ ‫דחיית שתל נמוכים‪ .‬אך נדרשת תקופת מעקב ארוכה יותר על‬ ‫מנת לקבוע את שיעור הסיבוכים לאורך זמן‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪21‬‬

‫תמונה ‪ :3‬שתל ‪ DMEK‬לאחר הפרדתו וצביעתו ב‪Trypan blue-‬‬

‫תמונה ‪ :4‬שתל בסיום הניתוח‪ ,‬מוצמד למקומו על ידי בועת אוויר‬

‫לחיזוי ברפרקציה‪ .‬לאחר ניתוח מסוג ‪ DSAEK‬הסטייה ההיפר‬ ‫אופטית הממוצעת נעה בין ‪ 0.7-1.5‬דיופטר‪ .‬לאחר ניתוח מסוג‬ ‫‪ DMEK‬הסטייה הרפרקטיבית הממוצעת היא כ‪ 0.24-‬דיופטר‪,‬‬ ‫קטנה יותר באופן משמעותי‪5.‬‬ ‫שיעור אובדן תאי אנדותל לאחר ניתוח ‪ DSAEK‬וניתוח ‪DMEK‬‬ ‫נמצא דומה במחקרים שונים‪ .‬במחקר שבדק שיעור אובדן‬ ‫תאי אנדותל לאחר שנה‪ ,‬דווח על אובדן ‪ 36%‬מהתאים בשתי‬ ‫השיטות‪ 5.‬בסדרה אחרת נעשתה השוואה בין אובדן תאי אנדותל‬ ‫לאחר ניתוח ‪ DSAEK‬ולאחר ניתוח ‪ DMEK‬ודווחו תוצאות דומות‬ ‫לאחר ‪ 6‬חודשים ‪ ,39% -‬לעומת ‪ 41%‬בהתאמה‪ 7.‬גם במחקר‬ ‫שבדק תוצאות מעקב לאחר שנה של כלל המקרים שבוצעו‬ ‫בבריטניה תואר אובדן תאי אנדותל דומה של כ‪9.40%-‬‬ ‫יתרון נוסף בניתוח מסוג ‪ DMEK‬הוא שיעור נמוך של דחיית‬ ‫השתל‪ .‬הקבוצה של ד״ר פרייס ) ‪ (Price‬ערכה מחקר גדול‬ ‫שהשווה את שיעור הדחייה לאחר ניתוח ‪DMEK ,DSAEK‬‬ ‫וניתוחי ‪ .PK‬כל הניתוחים בוצעו לאותן התוויות והחולים טופלו‬ ‫לאחר הניתוח בפרוטוקול זהה של סטרואידים טופיקליים‪ .‬אחוזי‬ ‫הדחייה הנמוכים ביותר באופן משמעותי נרשמו בקבוצת ‪.DMEK‬‬ ‫רק אחד מתוך ‪ )0.7%( 141‬מהשתלים בקבוצה זו עבר אירוע‬ ‫של דחייה‪ ,‬לעומת (‪ 54/598 )9%‬בקבוצת ה‪ DSAEK-‬ו‪5/30-‬‬ ‫)‪ (17%‬בקבוצת ה‪ .PK-‬תוצאות אלו מרמזות אולי על התפקיד‬ ‫של האנטיגנים בתוך שכבת הסטרומה כגורמים לתהליך דחיית‬ ‫השתל‪10.‬‬ ‫הן בניתוח מסוג ‪ DSAEK‬והן בניתוח ‪ DMEK‬החתכים המבוצעים‬ ‫לצורך הכנסת שתל הקרנית הם קטנים‪ ,‬כ‪ 5-‬מ"מ בניתוח מסוג‬ ‫‪ DSAEK‬ו‪ 3-2.75-‬מ"מ בניתוח מסוג ‪ .DMEK‬השימוש‬ ‫בחתכים קטנים מקטין את הסיכון לדימום סופראכורוידלי בזמן‬ ‫הניתוח‪ .‬במקרה הנדיר שבו כן מתרחש דימום מסוג זה‪ ,‬סגירת‬ ‫החתך היא קלה ומהירה‪ .‬החתכים הקטנים בקרנית גם מפחיתים‬ ‫את הסיכון במקרה של טראומה לעין בשלב מאוחר יותר‪.‬‬ ‫אין ספק שלשיטת הניתוח החדשה יתרונות רבים‪ ,‬אך ביצוע‬

‫המעבר מ‪ DSAEK-‬ל‪ DMEK-‬אינו קל‪ .‬קיים תהליך של עקומת‬ ‫למידה הן בהכנת השתל והן בשלבי הניתוח השונים‪ .‬כמו כן‬ ‫המנתח נדרש להתמודד עם סיבוכים פריאופרטיביים חדשים‪.‬‬ ‫אחד האתגרים הגדולים ביותר בהשתלה מסוג ‪ DMEK‬הוא הכנת‬ ‫שתל התורם‪ .‬בארצות הברית יש בנקי קרניות שתמורת תשלום‬ ‫יבצעו את הכנת השתל‪ .‬במקומות אחרים שבהם שירות זה אינו‬ ‫זמין ייאלץ המנתח להתמודד עם אתגר זה בעצמו‪ .‬את הכנת‬ ‫השתל אפשר לבצע זמן קצר לפני הניתוח או יום לפני הניתוח‪5.‬‬ ‫תוארו טכניקות אחדות להכנת השתל‪ :‬השיטות השונות נחלקות‬ ‫לשתי טכניקות עיקריות‪ .‬בטכניקה הראשונה המנתח מפריד את‬ ‫שכבת הדסמט על ידי משיכתה בעזרת פינצטה (תמונות ‪ 1‬ו‪.)2-‬‬ ‫בשיטה השנייה נעשה שימוש בהזרקת אוויר על מנת להפריד‬ ‫את שכבת הדסמט בדומה לנעשה בניתוח ‪ 5,10-13.DALK‬נכון‬ ‫להיום השיטה הפופולרית יותר היא השיטה הראשונה‪ ,‬שיעור‬ ‫ההצלחה המתואר בספרות גבוה מ‪ 12-11.99%-‬באופן טבעי שיעור‬ ‫אובדן השתל בעת הכנתו גבוה יותר בניתוחים הראשונים‪ .‬בסדרה‬ ‫שכללה ‪ 102‬מקרים‪ ,‬שיעור אובדן השתל עמד על ‪ 14%‬ב‪40-‬‬ ‫המקרים הראשונים ועל אפס אחוזים בשאר המקרים בסדרה‪5.‬‬ ‫הסרת האנדותל החולה מקרנית המקבל נעשית בעזרת סינסקי‬ ‫הפוך בדרך זהה להסרת האנדותל בניתוח ‪ .DSAEK‬לאחר הסרת‬ ‫האנדותל החולה מוזרק השתל לעין‪ .‬אתגר נוסף העומד בפני‬ ‫המנתח הוא קביעת אוריינטציית השתל ופריסתו בתוך הלשכה‬ ‫הקדמית‪ .‬מקובל לצבוע את השתל בזמן הכנתו בעזרת ‪Trypan‬‬ ‫‪ blue‬על מנת להקל על הראות‪ .‬לאחר מכן השתל מוצמד למקומו‬ ‫על ידי הזרקת בועת אוויר‪ .‬נהוג לבצע אירידוטומיה תחתונה‬ ‫ולהשאיר את הלשכה ‪ 90%‬מלאה באוויר‪ .‬החולה נבדק לאחר‬ ‫שעה‪-‬שעתיים כדי לוודא שהלחץ תקין (תמונה ‪14.)4‬‬ ‫על מנת להקל על המנתח לקבוע מהו הצד האנדותליאלי של‬ ‫השתל לפני הצמדתו לקרנית המקבל‪ ,‬פותחו כמה שיטות סימון‬ ‫של השתל‪ .‬באופן רגיל לפני פריסתו‪ ,‬השתל מתגלגל תמיד‬ ‫כאשר שכבת האנדותל פונה כלפי חוץ (תמונה ‪ .)3‬ד״ר קרוסה‬

‫‪20‬‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫השתלות קרנית למלריות מ‪ DSAEK-‬ל‪DMEK-‬‬

‫השתלות קרנית למלריות מ‪ DSAEK-‬ל‪DMEK-‬‬ ‫ד״ר נועה אבני זאוברמן‬

‫מרפאת קרנית‪ ,‬מכון העיניים‬ ‫ע"ש גולדשלגר‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש‬ ‫שיבא תל השומר‬

‫‪DSAEK‬‬

‫הקדמה‬ ‫בעשור האחרון השתלות קרנית למלריות אחוריות החליפו את‬ ‫ההשתלה בעובי מלא ( ‪ )Penetrating keratoplasty‬כטיפול‬ ‫הבחירה במחלות של אנדותל הקרנית‪ .‬השתלה למלרית אחורית‬ ‫מבוצעת דרך חתך קטן בעין סגורה ולכן מאפשרת החלמה‬ ‫מהירה יותר‪ ,‬שינוי רפרקטיבי מינימלי וסיכון נמוך יותר לדימום‬ ‫סופראכורוידלי בזמן הניתוח‪1.‬‬ ‫ההשתלה הלמלרית האחורית הנפוצה ביותר היום היא ניתוח‬ ‫‪DSAEK (Descemet stripping automated endothelial‬‬ ‫‪ .)keratoplasty‬בהשתלה מסוג זה אנדותל החולה מוסר במהלך‬ ‫הניתוח ומוחלף בשתל המורכב מאנדותל התורם‪ ,‬ממברנת‬ ‫הדסמט ומהסטרומה האחורית של התורם‪ 3,2.‬בשנים האחרונות‬ ‫נכנסה לשימוש השתלת קרנית מסוג חדש הידועה בשם ‪DMEK‬‬ ‫) ‪.( Descemet membrane endothelial keratoplasty‬‬ ‫בשיטה זו מושתלים רק האנדותל וממברנת הדסמט של התורם‬ ‫ללא הסטרומה האחורית‪.‬‬ ‫התוצאות שתוארו כשנה לאחר ניתוח מסוג ‪ DMEK‬נראות‬ ‫מבטיחות מבחינת חדות ראייה‪ ,‬איכות ראייה‪ ,‬שינוי רפרקטיבי‬ ‫קטן לאחר הניתוח ושיעורי דחייה נמוכים בהשוואה לניתוח מסוג‬ ‫‪6,5.DSAEK‬‬ ‫למרות התוצאות המבטיחות שמדווחות לאחר ‪ ,DMEK‬רבים‬

‫תמונה ‪ :1‬קילוף האנדותל בזמן הכנת השתל‬

‫בשל‬

‫מהמנתחים בעולם עדיין מעדיפים את שיטת‬ ‫עקומת הלמידה של הכנת השתל הדק והשתלתו‪.‬‬ ‫במאמר זה נסקור את היתרונות והחסרונות של שיטה חדשה זו‪.‬‬ ‫במחקר שהשווה חדות ראייה לאחר ניתוח מסוג ‪ DMEK‬לעומת‬ ‫חדות ראייה לאחר ניתוח מסוג ‪ ,DSAEK‬הודגמה חדות ראייה‬ ‫טובה יותר ושהושגה מהר יותר לאחר ניתוח ‪ DMEK‬בהשוואה‬ ‫לזו שהושגה לאחר ‪ .DSAEK‬במחקר זה ‪ 6‬חודשים לאחר ניתוח‬ ‫‪ 95%‬מתוך ‪ 38‬החולים שעברו ‪ DMEK‬השיגו חדות ראייה טובה‬ ‫מ‪ 20/40-‬ו‪ 50%-‬השיגו חדות ראייה טובה מ‪ .20/25-‬לעומת‬ ‫זאת ‪ 43%‬מתוך ‪ 35‬החולים שעברו ‪ DSAEK‬השיגו ראייה טובה‬ ‫מ‪ 20/40-‬ורק ‪ 6%‬הגיעו לחדות ראייה של ‪ 7.20/25‬במחקר נוסף‬ ‫שכלל ‪ 136‬חולים שעברו ‪ DMEK‬דווח על חדות ראייה אופטימלית‬ ‫ממוצעת של ‪ .20/24‬מנגד חדות ראייה אופטימלית ממוצעת‬ ‫של חולים לאחר ‪ DSAEK‬נעה בין ‪ 5.20/34-20/66‬ההבדל בין‬ ‫חדות ואיכות הראייה האופטימלית המושגת לאחר שני הניתוחים‬ ‫יכול להיות מוסבר גם על ידי השוני שתואר במידת האברציות‬ ‫האופטיות הקיימות לאחר כל אחד מהניתוחים‪ .‬לאחר השתלות‬ ‫מסוג ‪ DSAEK‬וכן השתלה בעובי מלא‪ ,‬תוארה רמה גבוהה של‬ ‫אברציות אופטיות מפני השטח האחוריים של הקרנית בהשוואה‬ ‫למקרים שעברו ‪8.DMEK‬‬ ‫יתרון נוסף לאחר ניתוח מסוג ‪ DMEK‬הוא השינוי הקטן והניתן‬

‫תמונה ‪ :2‬קילוף האנדותל בזמן הכנת השתל‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪19‬‬

‫ גם כאן שיעור גבוה יותר של הצלחה הושג בחורים‬.‫החור המקולרי‬ .)86%( ‫ עיניים‬7 ‫ מתוך‬6 - ‫ מיקרון‬200-‫ מתחת ל‬,‫קטנים יותר‬ 50% - ‫ עיניים עם הצלחה פחותה‬12 ‫ פורסם מאמר על‬2012-‫ב‬ ASRS ‫ בכנס‬14 .25%-‫ ושיעור סגירת החור בכ‬PVD ‫יצירת‬ ‫ בחולים עם‬,C3F8 ‫ של‬0.3 cc ,‫האחרון הוצגו תוצאות הזרקת גז‬ ‫ הושג‬PVD 15.)‫ חולים‬3( ‫ נאיביים או לאחר אוקריפלסמין‬,VMTS ‫ שלושת החולים בסדרה שטופלו‬.)71%( ‫ העיניים‬14 ‫ מתוך‬10-‫ב‬ .‫ לאחר הזרקת הגז‬PVD ‫קודם לכן באוקריפלסמין השיגו‬

‫סיכום‬ ‫ נראה‬.‫האפשרות לטפל באוקריפלסמין אינה קיימת עדיין בישראל‬ ,65-‫ חולים מתחת ל‬- ‫שבחירה קפדנית במיוחד של מטופלים‬ ‫ ללא‬VMTS ‫ מיקרון או עם‬250-‫פאקיים עם חור מקולרי קטן מ‬ ,‫ מיקרון‬1,500-‫ממברנה אפירטינלית ועם תאחיזה קטנה מ‬ ‫ עם‬.‫יכולה להוביל לשיעור הצלחה גבוה בטיפול באוקריפלסמין‬ ‫ נראה שרוב החולים הסובלים מחור מקולרי או מתסמונת‬,‫זאת‬ ‫ יש לזכור‬.‫משיכתית מקולרית אינם יכולים להימנע מויטרקטומיה‬ ‫ גם הזרקה של אוקריפלסמין‬,‫שאף על פי שאין המדובר בניתוח‬ ‫ בהסתייגות מכך‬.‫כרוכה בתופעות לוואי זמניות או קבועות‬ ‫ בחולים‬,‫שהמידע הקיים בספרות הינו בסדרות קטנות בלבד‬ ,‫שרוצים להימנע מניתוח ואין באפשרותם לקבל אוקריפלסמין‬ ‫ בעידן שבו הויטרקטומיה הפכה‬.‫אפשר לשקול הזרקת גז‬ ‫לפרוצדורה בעלת אחוזי הצלחה גבוהים מאוד ועם פרופיל בטיחותי‬ .‫ לא ברור עדיין המקום של החלופות שתוארו לעיל‬,‫גבוה מאוד‬

‫ אך הדיווחים על פגיעה אפשרית של האוקריפלסמין‬MIVI ‫במחקר‬ ‫ מחקרים אחדים‬.‫בשכבות החיצוניות של הרשתית מעוררים דאגה‬ ‫ כולל מחקר‬- ‫שמבוצעים כעת אמורים לענות על שאלות אלו‬ Ocriplasmin Research to Better Inform - ORBIT -‫ה‬ .Treatment of Symptomatic Vitreomacular Adhesion

?‫כמה זה עולה‬ ‫ מאמר הדן‬Ophthalmology-‫ פורסם ב‬2014 ‫בחודש ספטמבר‬ ‫ על פי המאמר‬12.‫בעלויות הפרוצדורה ובתועלת הכלכלית שלה‬ ‫ לא מחיר זול‬- ‫ דולר‬3,950 ‫עלות התרופה בארצות הברית היא‬ ‫ הצלחה בניתוח ויטרקטומיה ובהנחה‬90%-‫ בחישוב של כ‬.‫במיוחד‬ ‫ עלות הטיפול בחולה‬- ‫שכישלון ניתוחי מוביל לניתוח נוסף‬ .‫ דולר‬7,931-‫ ל‬5,802 ‫שהתחיל את הטיפול בויטרקטומיה היא בין‬ 8,767 ‫עלות הטיפול בחולה שהתחיל דרכו באקריפלסמין היא בין‬ ‫תועלת יש‬-‫ מסקנת המאמר היא שבחישוב עלות‬.‫ דולר‬10,977-‫ל‬ .‫יתרון בולט לויטרקטומיה על פני אוקריפלסמין‬

VMTS-‫חלופה לא כירורגית נוספת לטיפול ב‬

‫ובחורים מקולריים‬

‫ ובחורים מקולריים קיימת‬VMTS-‫חלופה לא ניתוחית לטיפול ב‬ ‫ מורי וחבריו הציגו הזרקה של בועת‬2007-‫ ב‬.‫בספרות זה זמן מה‬ 19-‫ ב‬,‫ חולים שטופלו‬20 ‫ מתוך‬13.‫ כטיפול בחור מקולרי‬SF6 ‫) נצפתה סגירה של‬50%( ‫ מקרים‬10-‫ וב‬PVD ‫) הושג‬95%( ‫מהם‬

References 1.

)14( 2011 ‫ מרץ‬,‫ עיתון העין‬.‫ מה שבין הזגוגית לרשתית‬.‫ בוקלמן‬.‫ א‬,‫ האוזר‬.‫ד‬

2.

‫ עיתון העין‬.‫ סקירת החידושים בטיפול בחור מקולרי‬.‫ ברק‬.‫ ע‬,‫ לבנשטיין‬.‫ ע‬,‫ מויסייב‬.‫א‬ )14( 2011 ‫מרץ‬

3. Gandorfer A, Rohleder M, Sethi C, et al. Posterior vitreous detachment induced by microplasmin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45(2):641-647.

4. Stalmans p, Benz MS, Gandorfer A, et al, for the MIVI-TRUST Study Group. Enzymatic Vitreolysis with Ocriplasmin for Vitreomacular Traction and Macular Holes. N Engl J Med 2012;367(7):606-615.

5. Haller JA, Stalmans P, Benz MS, et al; MIVI-TRUST Study Group. Efficacy of Intravitreal Ocriplasmin for Treatment of Vitreomacular Adhesion: Subgroup Analyses from Two Randomized Trials. Ophthalmology. 2014 Sep 17.[Epub ahead of print].

9. Fahim AT, Khan NW, Johnson MW. Acute panretinal structural and functional abnormalities after intravitreous ocriplasmin injection. JAMA Ophthalmol. 2014 Apr 1;132(4):484-6.

10. Tibbetts MD, Reichel E, Witkin AJ. Vision loss after intravitreal ocriplasmin: correlation of spectral-domain optical coherence tomography and electroretinography. JAMA Ophthalmol. 2014 Apr 1;132(4):487-90.

11. Shah SP, Fine HF, Albini TA. An Updated Summary of Jetrea Safety Data Clinical Updates, ASRS. Aug 5, 2014.

12. Chang JS, Smiddy WE. Cost evaluation of surgical and pharmaceutical options in treatment for vitreomacular adhesions and macular holes.

Ophthalmology. 2014 Sep;121(9):1720-6.

6. Moisseiev J, Moroz I, Katz G. Effect of ocriplasmin on the management of macular holes: assessment of the clinical relevance of ocriplasmin. JAMA Ophthalmol. 2014 Jun;132(6):709-13.

13. Mori K1, Saito S, Gehlbach PL, et al. Treatment of stage 2 macular hole by

7. Kim BT, Schwartz SG, Smiddy WE, Doshi RR, et al. Initial outcomes following intravitreal ocriplasmin for treatment of symptomatic vitreomacular adhesion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013 Jul-Aug;44(4):334-43.

14. Chen TC1, Yang CH, Yang CM. Intravitreal expansile gas in the treatment

8. Singh RP1, Li A, Bedi R, Srivastava S, et al. Anatomical and visual outcomes following ocriplasmin treatment for symptomatic vitreomacular traction syndrome. Br J Ophthalmol. 2014 Mar;98(3):356-60.

(C3F8) for Vitreomacular Traction in Both Treatment-Refractory and

intravitreous injection of expansile gas and induction of posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 2007 Jan;114(1):127-33. of early macular hole: reappraisal. Ophthalmologica. 2012;228(3):159-66.

15. Dilsher S. Dhoot, MD. Intravitreal Injection of Expansile Perfluoropropane Treatment-Naïve Patients. ASRS meeting, San Diego, Aug. 2014.=

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | יולי‬23 '‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס‬

18

‫הטיפול באוקריפלסמין בחורים מקולריים וב‪ - VMTS-‬האם תם עידן הויטרקטומיה?‬

‫תמונה ‪ OCT :1‬של תסמונת משיכית (‪ )VMT‬המתאימה להזרקת אוקריפלסמין בהתאם לדרישות מחקר ה‪MIVI-‬‬

‫תמונה ‪ :2‬שיעור סגירת החור המקולרי בהתאם לגודל החור‪.‬‬ ‫)‪(Opthal. Online, sept. 2014‬‬

‫‪OCT‬‬

‫להכללה שלו עבור חורים מקולריים‪ 6.‬מתוך ‪ 135‬בדיקות‬ ‫שבוצעו ב"שיבא" באבחנה של חור מקולרי בתקופת המחקר‬ ‫(‪ )2013-2009‬מצאנו תאחיזת זגוגית‪ ,‬כלומר דרגה ‪ 1‬או ‪ 2‬של‬ ‫חור מקולרי‪ ,‬ב‪ 19-‬עיניים בלבד (‪ .)14.2%‬מתוך חולים אלו רק ‪9‬‬ ‫עיניים (‪ )6.7%‬התאימו להגדרות המחקר של גודל מתחת ל‪400-‬‬ ‫מיקרון‪ .‬כאשר מחשבים את שיעור ההצלחה המדווח של כ‪40%-‬‬ ‫במקרים אלו‪ ,‬כ‪ 2.7%-‬מכלל החולים שנבדקו ב"שיבא" יכלו‬ ‫להימנע מניתוח ויטרקטומיה לעומת ‪ 97.3%‬שעדיין היו נזקקים‬ ‫לניתוח גם אם האוקריפלסמין היה זמין לשימוש בישראל‪.‬‬

‫תופעות הלוואי‬ ‫תופעת הלוואי השכיחה ביותר במחקר ה‪ MIVI TRUST-‬הייתה‬ ‫‪ Floaters‬והיא נצפתה ב‪ 68.4%-‬מאוכלוסיית המחקר לעומת‬ ‫‪ 53.5%‬בקבוצת הביקורת )‪ .(P<0.001‬לא נמצא הבדל משמעותי‬ ‫סטטיסטית בין הקבוצות מבחינת התפתחות קטרקט‪ ,‬פגיעה‬ ‫ביציבות העדשה‪ ,‬קרעים ברשתית או הופעת היפרדות רשתית‪.‬‬ ‫שני חולים בקבוצת הטיפול סבלו מהיפרדות רשתית ועברו‬ ‫ויטרקטומיה בשל כך‪ ,‬אבל גם אחוז דומה מהחולים שלא טופלו‬ ‫באוקריפלסמין ונותחו סבלו מקרעים ברשתית וטופלו במהלך‬ ‫הניתוח‪ .‬הבדל משמעותי שנדון בו בהמשך הוא בירידה בחדות‬ ‫הראייה שנצפתה בתחילת הטיפול‪ 21 .‬חולים (‪ )9.5%‬סבלו‬ ‫מירידה משמעותית בחדות הראייה לעומת ‪ 3‬חולים בלבד בקבוצת‬

‫תמונה ‪ :3‬חורים מקולריים שאינם מתאימים לקריטריוני‬ ‫ההכללה של ה‪:MIVI TRUST-‬‬ ‫א‪ .‬חור גדול מ‪ 400-‬מיקרון‪ ,‬ב‪ .‬אין תאחיזת זגוגית‬

‫הביקורת (‪ .)p=0.04( ,)2.8%‬המלצת המחקר היא להתייחס‬ ‫למוזרקי האוקריפלסמין כאל "מנותחים"‪ ,‬ועל כן תופעות של‬ ‫דיספוטופסיה משמעותית וירידה זמנית בחדות הראייה בשבוע‬ ‫הראשון לאחר ההזרקה הן תופעות מקובלות‪ ,‬בדומה לחולים‬ ‫שעברו ניתוח ויטרקטומיה‪.‬‬

‫מידע מ"החיים האמיתיים"‬ ‫בסוף ‪ ,2012‬בסמוך לפרסום המאמר‪ ,‬האוקריפלסמין‬ ‫אושר לשימוש על ידי ה‪ FDA -‬וזמן קצר לאחר מכן היה זמין‬ ‫לשימוש בארצות הברית‪ .‬פורסמו מחקרים רטרוספקטיביים‬ ‫אחדים המתארים את השימוש בתרופה ב"חיים האמיתיים"‪,‬‬ ‫מחוץ למסגרת המחקרים הקליניים‪ .‬לצד מחקרים שמצביעים‬ ‫על שיעורי הצלחה דומים למחקר ה‪ 7MIVI -‬קיימים דיווחים‬ ‫המצביעים על נזק אפשרי לרשתית החיצונית בעקבות הזרקת‬ ‫אוקריפלסמין‪ 10-8 .‬הנזק הודגם באמצעות שינויים ב‪ERG -‬‬ ‫וכן הפרעה באזור ה‪ ellipsoid zone -‬ב‪ SD OCT-‬שעלולה‬ ‫להתבטא בירידה בחדות הראייה‪ .‬ה‪( American ASRS -‬‬ ‫)‪ Society of Retina Specialists‬סיכם את כל המידע שנאסף‬ ‫על ידי ה‪)Therapeutic) TSC Surveillance Committee-‬‬ ‫של הארגון‪ 11.‬הסיכום בוצע על פי הדיווחים שלאחר התחלת שיווק‬ ‫התרופה‪ ,‬במחצית הראשונה של ‪ .2013‬שיעור אובדן הראייה‪,‬‬ ‫הקרעים ברשתית והדיסכרומטופסיה נמוך מזה המדווח‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪17‬‬

‫הטיפול באוקריפלסמין בחורים מקולריים וב‪ - VMTS-‬האם תם‬ ‫עידן הויטרקטומיה?‬ ‫ד"ר גבריאל כץ‬ ‫ד"ר איריס מורוז‬ ‫פרופ' יוסף מויסייב‬

‫מכון העיניים ע"ש גולדשלגר‪,‬‬ ‫מרכז רפואי "שיבא" תל השומר‬

‫תקציר‬

‫למי זה מתאים?‬

‫האפשרות לטפל באוקריפלסמין אינה קיימת עדיין בישראל‪.‬‬ ‫מדובר בפעולה יקרה באופן יחסי ולה תופעות לוואי זמניות או‬ ‫קבועות‪ .‬בחירה קפדנית של המטופלים יכולה לשפר את שיעור‬ ‫ההצלחה בטיפול באוקריפלסמין‪ .‬עם זאת‪ ,‬רוב החולים הסובלים‬ ‫מחור מקולרי או מתסמונת משיכתית מקולרית אינם יכולים‬ ‫להימנע מויטרקטומיה‪ .‬בחולים שרוצים להימנע מניתוח ואין‬ ‫באפשרותם לקבל אוקריפלסמין‪ ,‬אפשר לשקול הזרקת גז‪ .‬בעידן‬ ‫שבו הויטרקטומיה הפכה להיות פרוצדורה עם אחוזי הצלחה‬ ‫גבוהים מאוד ועם פרופיל בטיחותי גבוה מאוד‪ ,‬טרם הוברר מעמדן‬ ‫של החלופות שתוארו לעיל‪.‬‬ ‫בעיתון זה הובאו במרץ ‪ 2011‬שתי סקירות עדכון על הטיפול‬ ‫בחורים מקולריים‪ ,‬וכן בתאחיזה הפתולוגית של הזגוגית‬ ‫למקולה‪ 1,2 .‬הסקירות כללו את הידוע עד אז לגבי הטיפול‬ ‫באוקריפלסמין‪ .‬במאמר זה נעדכן על ההתפתחויות בתחום‬ ‫הטיפול הלא כירורגי בתאחיזת הזגוגית במקולה‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 2012‬פורסם ב‪ New England of Medicine-‬מאמר מפתח‬ ‫של קבוצת ‪Microplasmin for Intravitreous - MIVI TRUST‬‬ ‫‪,Injection — Traction Release without Surgical Treatment‬‬ ‫המתאר את תוצאות הטיפול בהזרקה תוך‪-‬זגוגיתית בודדת של‬ ‫‪ )Thrombogenics ,Jetrea ( 125 µg Ocriplasmin‬בעיני‬ ‫חולים הסובלים מחורים מקולריים ובתסמונת משיכתית של מרכז‬ ‫הראייה (‪3.)Vitreo-macular Traction Syndrome‬‬ ‫אוקריפלסמין (‪ )Ocriplasmin‬הינו פלסמין אנושי רקומביננטי‬ ‫אשר נקשר לפיברונקטין‪ ,‬למינין‪ ,‬לקולגן ולמולקולות נוספות‬ ‫ומעודד התנזלות של הזגוגית והפרדה של הזגוגית מה‪ILM -‬‬ ‫(‪ 4.)Internal Limiting Membrane‬למחקר גויסו ‪ 652‬חולים‪:‬‬ ‫‪ 464‬טופלו באוקריפלסמין ו‪ 188-‬שימשו כקבוצת ביקורת וטופלו‬ ‫בהזרקת סליין בלבד‪ .‬כל החולים שכשלו בטיפול הראשוני עברו‬ ‫ויטרקטומיה‪.‬‬ ‫תוצאות ההזרקה נבדקו כעבור ‪ 28‬יום‪ :‬הפרדה של פני הזגוגית‬ ‫הושגה ב‪ 26.5%-‬מהמקרים לעומת ‪ 10.1%‬בקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫סגירה של החור המקולרי הושגה ב‪ 40.6%-‬מהמקרים לעומת‬ ‫‪ 10.6%‬בקבוצת הביקורת‪ .‬שיפור בחדות הראייה ב‪ 3-‬שורות‬ ‫‪ ETDRS‬או יותר הושג ב‪ 12.3%-‬מקבוצת הטיפול לעומת ‪6.3%‬‬ ‫בקבוצת הביקורת‪.‬‬

‫לצורך ביצוע עבודה זאת היה צורך בהגדרה מחודשת של‬ ‫הפתולוגיה במפגש של הזגוגית עם המקולה‪:‬‬ ‫‪ - Vitreomacular Adhesion - VMA1.1‬תאחיזת זגוגית‬ ‫במקולה עם היפרדות של הזגוגית סביב אזור התאחיזה שאינו‬ ‫גורם לעיוות של הפובאה‪.‬‬ ‫‪ - Vitreomacular Traction - VMT2.2‬תאחיזת זגוגית במקולה‬ ‫עם היפרדות של הזגוגית סביב איזור האחיזה הגורם לעיוות של‬ ‫הפובאה‪.‬‬ ‫מחקר ה‪ MIVI-‬השתמש בכמה הגדרות נוספות לצורך הכללת‬ ‫החולים במחקר‪:‬‬ ‫‪1.1‬הדירוג המקובל של חורים מקולריים ‪ :4-1‬נכנסו למחקר חורים‬ ‫בדרגה ‪ 1‬או ‪ 2‬בלבד‪ ,‬כלומר חורים עם עדות ל‪( VMT-‬כפי‬ ‫שהוגדר לעיל)‪.‬‬ ‫‪2.2‬גודל החור המקולרי‪ :‬נכנסו למחקר חולים עם מדידה מינימלית‬ ‫מתחת ל‪ 400-‬מיקרון‪.‬‬ ‫‪3.3‬מדידת רוחב תאחיזת הזגוגית‪.‬‬ ‫‪4.4‬נוכחות או היעדר ממברנה אפירטינלית (‪ )ERM‬לא היוו סיבה‬ ‫להוצאה מהמחקר‪.‬‬ ‫לאחרונה פורסם מאמר המתאר חלוקה לתת‪-‬קבוצות במחקר‬ ‫ה‪ 5.MIVI-‬הפרדה של פני הזגוגית הושגה באחוזים גבוהים יותר‬ ‫בחולים צעירים מגיל ‪ ,65‬בחולים פאקיים לעומת פסאודופאקיים‪,‬‬ ‫ללא ממברנה אפירטינלית‪ ,‬עם חור מקולרי ובמקרים שבהם‬ ‫תאחיזת הזגוגית קטנה מ‪ 1,500-‬מיקרון (תמונה ‪ .)1‬חורים‬ ‫מקולריים שגודלם מתחת ל‪ 250-‬מיקרון נסגרו ב‪58.3%-‬‬ ‫מהעיניים לעומת ‪ 36.8%‬מהחורים המקולריים בגודל שבין‬ ‫‪ 250‬ל‪ 400-‬מיקרון (תמונה ‪ .)2‬יש לציין ש‪ 22-‬עיניים עם חור‬ ‫שגודלו מעל ‪ 400‬מיקרון נכנסו בכל זאת למחקר למרות הגדרות‬ ‫ההוצאה מהמחקר‪ ,‬ובמקרים אלו לא נצפה אף מקרה של סגירת‬ ‫החור‪ .‬תוצאות טובות של חדות הראייה הושגו בעיניים שנכנסו‬ ‫למחקר עם חדות ראייה ירודה מ‪ .20/50-‬חולים אלו הרוויחו יותר‬ ‫מ‪ 2-‬שורות ‪ ETDRS‬ב‪ 43%-‬מהמקרים לעומת ‪ 28%‬מכלל‬ ‫אוכלוסיית המחקר‪.‬‬ ‫במחלקתנו ערכנו מחקר רטרוספקטיבי שמטרתו הייתה לבדוק‬ ‫את שיעור החולים שיכולים ליהנות מהטיפול באוקריפלסמין‬ ‫בהתאם להגדרות מחקר ה‪ MIVI TRUST -‬ולקריטריונים‬

‫‪16‬‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪EyE-Vit ArEDs FrEE‬‬ ‫ויטמינים‪ ,‬מינרלים ונוגדי חימצון‬ ‫לשמירה על בריאות העיניים‬ ‫תוספת ויטמינים‪ ,‬מינרלים ונוגדי חמצון הינה חיונית לשמירה על בריאות העין בעיקר‬ ‫בקרב האוכלוסייה המתבגרת‪.‬‬ ‫‪Eye-Vit‬חילוף החומרים בעין‪ ,‬אלו יכולים לגרום‬ ‫פעילות‬ ‫במהלך‬ ‫הנוצרים‬ ‫רדיקלים חופשיים‬ ‫‪Proof‬‬ ‫‪no.: 2‬‬ ‫‪Areds Free‬‬ ‫‪Carton‬פגיעה בראייה וביצוע מלאכות פשוטות‬ ‫ובסופו של דבר ‪-‬‬ ‫לניוון תאי הרשתית‪ ,‬קטרקט‬ ‫‪Date: 27.1.2015‬‬ ‫כמו קריאה‪ ,‬זיהוי פני אנשים‪ ,‬נהיגה‪ ,‬צפייה בטלוויזיה וסרטים‪.‬‬ ‫‪Language: He+En‬‬ ‫‪50 x 50 x 95 mm‬‬ ‫* מחקרים מוכיחים כי שילוב ויטמינים ואבץ לחולי ‪) AMD‬ניוון רשתית)‪ ,‬עשוי להקטין‬ ‫‪1,2‬‬ ‫את התקדמות המחלה ב‪ 25% -‬ועקב כך להקטין הסיכוי לאבדן ראייה‪.‬‬

‫חדש!‬ ‫מבוס‬

‫ה ‪ -‬ס מחקר‬ ‫‪ArEDs 2‬‬

‫‪Parma-Code 501‬‬

‫למדיטק מגוון תוספי תזונה המכילים ויטמינים‪ ,‬מינרלים ונוגדי חימצון לשמירה על‬ ‫בריאות העין‪.‬‬

‫‪EyEVit ArEDs FrEE‬‬ ‫‪ #‬תואם את המלצות מחקר ה‪AREDS 2-‬‬ ‫‪#‬‬ ‫‪501010052‬החלפת ה‪ ,β CAROTEN-‬בקרטנואידים לוטאין וזקסנטין‬ ‫‪ #‬מתאים גם למעשנים‬ ‫‪.‬‬ ‫‪1140‬‬ ‫להלן פירוט המרכיבים בקפליות‪:‬‬

‫‪34:‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪1:‬‬ ‫‪.‬‬

‫‪.‬‬

‫מרכיבים‬

‫‪.‬‬

‫*‪EyEVit ArEDs FrEE‬‬

‫תערובת של ויטמינים‪ ,‬מינרלים‬ ‫‪.‬‬ ‫ויטמין ‪ B2‬ואנטיאוקסידנטים‬ ‫‪ ,E460i‬ויטמין ‪) C‬חומצהויטמין ‪C‬‬ ‫ין ‪-DL) E‬אלפא‪-‬טוקופריל‬ ‫)אבץ אוקסיד(‪ ,‬מונעיויטמין ‪E‬‬ ‫‪ ;E470b ,E553b ,E‬חומר‬ ‫בטא קרוטן‬ ‫מסמיך ‪ ,(E464‬לוטאין‪,‬‬ ‫ת‬ ‫סולפאט(‪ ,‬זאקסנטין‪ ,‬אבץ‬ ‫סלניט(‪.‬‬

‫נחושת‬ ‫לוטאין‬ ‫סלניום‬ ‫זאקסנטין‬

‫‪Eye-Vit‬‬ ‫‪Areds Free‬‬ ‫‪.‬‬

‫‪1-800-800-678‬‬ ‫‪www.meditec.co.il‬‬

‫‬‫‪ 250‬מ”ג‬ ‫‪200‬‬ ‫‪iU‬‬ ‫רכיב‬ ‫‬‫‪ 40‬מ”ג‬ ‫‪ 1‬מ”ג ‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪ 5‬מ”ג‬ ‫‪ 50‬מק”ג‬ ‫‪ 1‬מ”ג‬

‫‪25-50‬‬

‫‪25-50‬‬

‫‬‫‪-‬‬

‫‬‫‪-‬‬

‫‪Eye-Vit‬‬ ‫‪Areds Free‬‬ ‫‪Mixture of vitamins,‬‬ ‫‪minerals and antioxidants‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪1333%‬‬ ‫‪417%‬‬

‫‪200 1667%‬‬ ‫‪250 417%‬‬

‫‪267%‬‬

‫‪333%‬‬

‫‪40‬‬

‫‪33%‬‬ ‫‪71%‬‬

‫‪33%‬‬ ‫‪91%‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪50‬‬

‫‘‬ ‫‪.‬‬

‫* מינון התואם את המלצות ה ‪ArEDs‬‬

‫‪ #‬תוסף תזונה‬

‫ניתן להשיג בשירותי בריאות כללית‪ ,‬בפארמים‪ ,‬בבתי המרקחת הפרטיים‬ ‫‪ref: 1. AREDS Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with Vitamin C and E, beta carotene, and zinc for AMD and vision loss: AREDS‬‬ ‫‪report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001 Oct; 2. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration:‬‬ ‫‪the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013 May 15:309(19):2005-15.‬‬

‫‪ www.meditec.co.il‬ו‬

‫‪1-800-800-678‬‬

‫ חוקרים רבים ממליצים‬,‫מקולריים או משיכה זגוגיתית‬-‫מבנים פרה‬ ‫ במקביל אפשר לשלב הזרקת‬.‫לבצע ויטרקטומיה כטיפול הבחירה‬ ‫ כאשר לא נצפות‬.‫ או חיגור עם הויטרקטומיה‬ILM ‫ קילוף‬,‫גז‬ .‫ההגבלות הנ"ל אין הסכמה לגבי הגישה הניתוחית המועדפת‬ ‫ בחולה נצפה‬.‫הצגנו חולה עם תמונה אופיינית לפובאוסכיזיס‬ ‫ לאחר‬OCT ‫שיפור קליני בחדות הראייה ושיפור אנטומי בהדמיית‬ ‫ משיכת‬.‫ וללא סיבוכים‬C3F8 ‫זגוגיתיות של‬-‫שתי הזרקות תוך‬ ‫ נותרה‬,OCT ‫ אשר הודגמה בקבלתו בהדמיית‬,‫ הנזלית‬ILM-‫ה‬ ‫ אנו ממליצים לשקול‬.‫ כמתואר בספרות‬,‫גם לאחר הרזולוציה‬ .‫טיפול בהזרקת גז בחולים מתאימים‬

‫ לרוב מדובר בפתולוגיה‬,‫ כאמור‬.‫רטינליות‬-‫או משיכות ויטראו‬ ‫ חלק מהחוקרים‬.‫ עם שכיחות גבוהה של סיבוכים‬,‫פרוגרסיבית‬ ‫ חורים‬,‫ בהיעדר החמרה‬,‫ממליצים לשקול השגחה התחלתית‬ .‫ או היפרדות פובאלית‬,‫מקולריים‬

‫סיכום‬ ‫פובאוסכיזיס עלולה להביא לפגיעה בחדות הראייה ואיכותה‬ ‫ כאשר מתקבלת‬.‫ בייחוד בחולים עם מיופיה גבוהה‬,‫בחולים מיופיים‬ ‫ מומלץ לבצע‬,‫החלטה לטפל באופן כירורגי בחולה הסימפטומטי‬ ‫ כאשר נצפים‬.OCT ‫ וכן הדמיית‬,‫בדיקה קלינית בביומיקרוסקופיה‬

References 1. Phillips CI. Retinal detachment at the posterior pole. Br J Ophthalmol 1958; 42: 749–753.

2. Takano M, Kishi S. Foveal retinoschisis and retinal detachment in severely myopic eyes with posterior staphyloma. Am J Ophthalmol.1999; 128(4): 472–476.

3. Gaucher D, Haouchine B, Tadayoni R, et al. Long-term follow-up of high myopic foveoschisis: natural course and surgical outcome. Am J Ophthalmol. 2007;143(3):455–462.

4. Shevelev MM. Operation against high myopia and scleral ectasia with aid of the transplantation of fascia lata on thinned sclera. Russian Oftalmol J. 1930;11:107–110.

14. Zheng B, Chen Y, Zhao Z, et al. Vitrectomy and internal limiting membrane peeling with perfluoropropane tamponade or balanced saline solution for myopic foveoschisis. Retina. 2011;31(4):692–701.

15. Kumagai K, Furukawa M, Ogino N, et al. Factors correlated with postoperative visual acuity after vitrectomy and internal limiting membrane peeling for myopic foveoschisis. Retina. 2010;30(6):874–880.

16. Kim KS, Lee SB, Lee WK. Vitrectomy and internal limiting membrane peeling with and without gas tamponade for myopic foveoschisis. Am J Ophthalmol. 2012;153(2):320–326.

17. Hirakata A, Hida T. Vitrectomy for myopic posterior retinoschisis or foveal detachment. Japanese Journal of Ophthalmology. 2006;50(1):53–61.

5. Curtin BJ. Surgical support of the posterior sclera: Part II. Clinical results.

Am J Ophthalmol.1961;52:253.

18. Panozzo G, Mercanti A. Vitrectomy for myopic traction maculopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(6):767–772.

6. Borley WE, Snyder AA. Surgical treatment of high myopia: scleral reinforcement. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1958;62:791–802.

19. Uemoto R, Saito Y, Sato S, et al. Better success of retinal reattachment with long-standing gas tamponade in highly myopic eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(10):792–796.

7. Benhamou N, Massin P, Haouchine B, et al. Macular retinoschisis in highly myopic eyes. Am J Ophthalmol. 2002;133:794–800.

8. Shimada N, Sugamoto Y, Ogawa M, et al. Fovea-sparing internal limiting membrane peeling for myopic traction maculopathy. Am J Ophthalmol.

2012;154(4):693–701.

9. Ikuno Y, Sayanagi K, Ohji M, et al. Vitrectomy and internal limiting membrane peeling for myopic foveoschisis. Am J Ophthalmol.

2004;137:719–724.

10. Kanda S, Uemura A, Sakamoto Y, et al. Vitrectomy with internal limiting membrane peeling for macular retinoschisis and retinal detachment without macular hole in highly myopic eyes. Am J Ophthalmol.

2003;136:177–180.

11. Scott IU, Moshfeghi AA, Flynn HW. Surgical management of macular retinoschisis associated with high myopia. Arch Ophthalmol.

2006;124:1197–1199.

12. Sayanagi K, Ikuno Y, Tano Y. Reoperation for persistent myopic foveoschisis after primary vitrectomy. Am J Ophthalmol. 2006;141:414–417.

13. Shukla D, Dhawan A. Foveoschisis after vitrectomy for myopic macular hole with secondary retinal detachment. Eye. 2009; 23:2124–2125.

20. Wu T. Y., Yang C. H., and Yang C. M. Gas tamponade for myopic foveoschisis with foveal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.

2013;251(5):1319–1324 21. Gili P, Yanguela J, Martin JC. Intraocular gas treatment for myopic foveoschisis. Eur J Ophthalmol. 2010 ; 20:473–475.

22. Ward B, Tarutta EP, Mayer MJ. The efficacy and safety of posterior pole buckles in the control of progressive high myopia. Eye. 2009;23:2169–2174.

23. Ward B. Degenerative myopia: myopic macular schisis and the posterior pole buckle. Retina. 2013;3(1):224–231.

24. Zhu Z., Xueying J., Zhang J., et al. Posterior scleral reinforcement in the treatment of macular retinoschisis in highly myopic patients. Clin Exp Ophthalmol. 2009;37:660–663.

25. Baba T., Tanaka S., Maesawa A. Scleral buckling with macular plombe for eyes with myopic macular retinoschisis and retinal detachment without macular hole. Am J Ophthamol. 2006;142:483–487.

26. Sun C.-b., Xue A.-q., and Yao K. Is posterior scleral reinforcement sufficient for the treatment of myopic foveoschisis?. Clin Exp Ophthalmol.

2010;38: 429–430.

www.medicalmedia.co.il ‫ באתר מדיקל מדיה‬References-‫המשך רשימת ה‬ www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | יולי‬23 '‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס‬

14

‫פובאוסכיזיס בחולים מיופיים‬

‫תמונה ‪ :1‬חדות ראייה מתוקנת ועובי מקולה מרכזי בעין שמאל‪ :‬בקבלתו של החולה‪ ,‬לאחר הזרקה תוך‪-‬זגוגיתית ראשונה של גז ‪,C3F8‬‬ ‫ולאחר הזרקה תוך‪ -‬זגוגיתית שנייה של הגז‪ .‬ההדמיה בוצעה על ידי מכשיר ‪SPECTRALIS® OCT‬‬

‫מונחים לשכב עם הפנים כלפי מטה למשך ‪ 7-5‬ימים‪ .‬על פי‬ ‫דיווחים אלה‪ ,‬שיעור ההצלחה עומד על כ‪ 50%-‬מן החולים לאחר‬ ‫ההזרקה הראשונה‪ ,‬ועל כ‪ 75%-‬לאחר ההזרקה השנייה‪ .‬לא ברור‬ ‫כיצד הגז מביא לשיפור בחולים‪ .‬על פי זמן מחצית החיים‪ ,‬הגז נותר‬ ‫בעין עד ‪ 2-1‬חודשים‪ ,‬והשיפור הקליני והאנטומי עשוי להופיע‬ ‫לאחר זמן רב מכך‪ .‬משערים כי הזרקת הגז מביאה למתיחה של‬ ‫פני הזגוגית האחוריים‪ ,‬והחלשה של המשיכות הויטראו‪-‬רטינליות‪.‬‬ ‫גם בפרוצדורה זו טמונות סכנות שונות לעין‪ ,‬אך שכיחותן נמוכה‬ ‫מאוד יחסית לפרוצדורות האחרות‪ .‬כמו כן‪ ,‬פרוצדורה זו היא‬ ‫הפחות חודרנית מבין אלה המתוארות בספרות‪.‬‬

‫חיגור‬ ‫בפובאוסיכיזיס הפובאה עשויה להימצא תחת כוחות משיכה‪ .‬נוסף‬ ‫על כך השינויים האטרופיים המיופיים מביאים להיחלשות הקשר‬ ‫בין שכבות ה‪ RPE -‬לרטינה‪ .‬באמצעות חיגור הקיר הסקלרלי‬ ‫של הקוטב האחורי אפשר להפחית את המשיכה של הפובאה‪,‬‬ ‫ולבצע קירוב של השכבות זו לזו‪ .‬במחקר של ‪ Ward‬ושותפיו‪22,‬‬ ‫הודגם ייצוב בהתארכות העין לאחר חיגור מקולרי‪ ,‬שהוביל‬ ‫לשיפור בפובאוסכיזיס באחד החולים‪ .‬ייצוב זה עשוי אף למנוע‬ ‫הופעה של פובואוסכיזיס בעתיד ביתר החולים‪ .‬במחקר נוסף של‬ ‫‪ Ward‬ושותפיו‪ 23,‬לאחר חיגור הייתה רזולוציה אנטומית של כל‬ ‫החולים עם הפובאוסכיזיס‪ ,‬וכן היה שיפור בחדות הראייה‪Zhu .‬‬ ‫ושותפיו‪ 24‬הראו שיפור בחדות הראייה ב‪ 75%-‬מהחולים שעברו‬ ‫טיפול בחיגור‪ ,‬ורזולוציה אנטומית ב‪ 83%-‬מהם‪ ,‬אך במעקב אחר‬ ‫החולים זוהתה הישנות של המצב בחלקם‪ .‬גם ‪ Baba‬ושותפיו‪25‬‬ ‫הראו ב‪ 66%-‬מן החולים שיפור בחדות הראייה של יותר מ‪0.2 -‬‬

‫‪ ,logMAR‬וכן ירידה בעובי הפובאלי המרכזי הממוצע מ‪457 ± 195-‬‬ ‫‪ μm‬לפני החיגור ל‪ 184 ± 63 μm-‬לאחר החיגור‪.‬‬ ‫אצל חוקרים אחרים‪ 26‬היו תוצאות פחות מוצלחות בחיגור בלבד‪,‬‬ ‫בעיקר בנוכחות של ממברנה אפי‪-‬רטינלית (‪ )ERM‬או עיבוי פני זגוגית‬ ‫אחוריים‪ .‬חוקרים אלה חושבים כי קיימת הגבלה מסוימת בחיגור‬ ‫בלבד‪ ,‬אשר מתמודד רק עם מנגנון המשיכה החיצונית של הפובאה‪.‬‬ ‫לדעתם‪ ,‬כאשר קיימת היפרדות רשתית‪ ,‬פיברוזיס או ‪ ,VMTS‬יש‬ ‫לבצע ויטרקטומיה עם או בלי חיגור‪ .‬ויטרטוקמיה עם קילוף ‪ILM‬‬ ‫עשויה להביא לתיקון הסכיזיס תוך כמה חודשים בממוצע‪ ,‬אך טכניקה‬ ‫משולבת בחיגור מביאה לשיפור בזמן קצר יותר‪.‬‬ ‫גם טכניקת החיגור טומנת בחובה סיכונים שונים כגון‪ ,‬פרפורציה‬ ‫של הסקלרה המיופית הדקה ממילא‪ ,‬היפרדות כורוידאלית‬ ‫ואטרופיה רטינוכורוידאלית‪ .‬עם זאת שיעור הסיבוכים מסכני‬ ‫הראייה נמוך‪.‬‬

‫השגחה‬ ‫בספרות מתוארים מקרים בודדים של שיפור ספונטני בחולים‪.‬‬ ‫‪ Shimada‬ושותפיו‪ 27 ,‬הציגו סדרה של ‪ 207‬עיניים עם‬ ‫פובאוסכיזיס‪ .‬שיפור ספונטני הופיע ב‪ 8-‬עיניים (‪ ,)4%‬ואילו‬ ‫שחרור ספונטני של משיכות ויטראו‪-‬רטינליות או ‪ PVD‬הופיע‬ ‫ב‪ 6-‬מהן‪ Polito .‬ושותפיו‪ 28,‬הציגו מקרה של ‪ PVD‬ספונטני‪ ,‬עם‬ ‫רזולוציה של הפובאוסכיזיס‪ Goldman .‬ושותפיו‪ 29,‬תיארו מקרה‬ ‫של שיפור ספונטני בהיפרדות פובאלית בחולה עם פובאוסכיזיס‪.‬‬ ‫‪ Paulus‬ו‪ Bressler -‬ושותפיו ‪ 30‬הציגו מקרה של שיפור‬ ‫ספונטני בפובאוסכיזיס בחולה ללא נוזלים תת‪-‬רטינליים‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪13‬‬

‫(‪ )Pseudophakic‬משמאל‪ .‬חדות הראייה המתוקנת שלו הייתה‬ ‫‪ 6/15‬מימין ו‪ 6/6-‬משמאל‪ .‬בבדיקתו‪ ,‬המקטע הקדמי היה‬ ‫תקין בשתי העיניים‪ .‬בקרקעית נצפו שינויים מיופיים אטרופיים‬ ‫ואטרופיה פרי‪-‬פפילרית ( ‪ )Peripapillary Atrophy‬בשתי‬ ‫העיניים‪ .‬כארבע שנים לאחר מכן‪ ,‬פנה אלינו החולה בשנית‪ ,‬עם‬ ‫תלונה על ירידה בחדות הראייה ועיוותים בראייה בעינו השמאלית‪,‬‬ ‫שהחלו כשבועיים טרם פנייתו‪ .‬הפעם החולה היה פסאודו‪-‬פאקי‬ ‫בשתי עיניו‪ ,‬עם חדות ראייה מתוקנת ‪ 6/9‬מימין ו‪ 6/30-‬משמאל‪.‬‬ ‫בבדיקתו‪ ,‬המקטע הקדמי היה תקין בשתי העיניים‪ .‬בקרקעית‬ ‫נצפו שינויים מיופיים אטרופיים ואטרופיה פרי‪-‬פפילרית בשתי‬ ‫העיניים‪ .‬בעין שמאל נצפו גם סדקי לאקר‪ ,‬וכן ממצא פובאילי‬ ‫שנראה קלינית כפובאוסכיזיס‪ .‬בוצע צילום ‪ ,OCT‬אשר הדגים‬ ‫עובי פובאלי מרכזי של ‪ 348 µm‬מימין‪ ,‬ו‪ 737 µm-‬משמאל‪ .‬בשתי‬ ‫העיניים הודגם קונטור מיופי‪ ,‬שהתבטא בסטפילומה אחורית‪.‬‬ ‫מימין‪ ,‬שכבות הרשתית היו צמודות‪ ,‬בעוד משמאל נצפו שינויים‬ ‫היפו‪-‬רפלקטיביים ( ‪ ,)Hyporeflective‬עם ממצאים חוטיים‪/‬‬ ‫סיביים בין שכבות הרשתית החיצוניות לפנימיות‪ ,‬והיפרדות‬ ‫בין שכבות הרשתית הפנימיות‪ .‬נצפתה משיכת ‪ ILM‬נזאלית‬ ‫אופיינית בהדמיה (תמונה ‪.)1‬‬ ‫המהלך הקליני המהיר (שבועיים)‪ ,‬לא התאים באופן טיפוסי‬ ‫לפובאוסיכיזיס‪ .‬כמו כן‪ ,‬היו שינויים מיופיים אטרופיים‪ ,‬סדקי לאקר‬ ‫ושינויים היפרפיגמנטריים במקולה‪ .‬לא ניתן היה לשלול בוודאות‬ ‫שמדובר בבצקת מקולרית על רקע ‪ ,CNV‬ועל כן ביצענו הזרקה‬ ‫תוך‪-‬זגוגיתית של אבסטין במינון ‪ 1.25‬מ"ג‪ .‬בביקורת‪ ,‬שבועות‬ ‫מספר לאחר ההזרקה‪ ,‬לא היה שינוי קליני בחדות הראייה או‬ ‫בעובי המרכזי של הפובאה בהדמיית ‪ .OCT‬על כן הסקנו כי‬ ‫מדובר בפובאוסכיזיס‪.‬‬ ‫לאחר סקירת הספרות שביצענו‪ ,‬החלטנו לבצע הזרקה תוך‪-‬‬ ‫זגוגיתית של גז ‪ C3F8‬בנפח ‪ 0.4‬מ"ל בריכוז ‪ .100%‬חודשיים‬ ‫לאחר ההזרקה לא נצפה שיפור קליני בחדות הראייה או‬ ‫בעובי המרכזי של הפובאה בהדמיית ‪ .OCT‬בהתאם למתואר‬ ‫בספרות‪ ,‬הוחלט לבצע הזרקה תוך‪-‬זגוגיתית נוספת של ‪C3F8‬‬ ‫במינון זהה לנ"ל‪ ,‬עם שיפור בחדות הראייה ל‪ 6/10-‬ובעובי‬ ‫המרכזי של הפובאה ל‪ 395 µm-‬בהדמיית ‪ OCT‬במעקב של‬ ‫שנה לאחר מכן (תמונה ‪.)1‬‬

‫דיון‬ ‫התערבות כירורגית בהידרדרות בראייה בחולים מיופיים תוארה‬ ‫לראשונה באמצע המאה הקודמת‪ .‬בהתחלה נעשו ניסיונות של‬ ‫מנתחים למנוע התארכות פרוגרסיבית של הסטפילומה בחולים‪.‬‬ ‫בין היתר הושתלו פאציה לטה (‪ )Fascia Lata‬על ידי ‪4Shevelev‬‬ ‫ב‪ 1930-‬ו‪ 5Curtin-‬ב‪ 1961-‬וכן תרומת סקלרה על ידי ‪Borley‬‬ ‫ו‪ 6Snyder -‬ב‪ .1958-‬אך טכניקות אלה היו מסובכות ובעלות‬ ‫שכיחות גבוהה של סיבוכים‪.‬‬ ‫כיום מתוארות כמה גישות מודרניות להתערבות כירורגית‬ ‫בפובאוסכיזיס‪ .‬במקרים שבהם החולה סימפטומטי‪ ,‬כשיש‬ ‫החמרה‪ ,‬וכשנצפים חור מקולרי או היפרדות פובאלית ‪ -‬יש מקום‬ ‫להתערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪12‬‬

‫ויטרקטומיה‪:‬‬ ‫ויטרקטומיה נחשבת בעיני רבים כטיפול הסטנדרטי בפובאוסכיזיס‪.‬‬ ‫כאשר קיימת משיכה ויטראלית‪-‬מקולרית (‪ ,)VMTS‬זוהי טכניקת‬ ‫הבחירה לטיפול‪ .‬גישה זו עשויה להביא לשיפור קליני ואנטומי‬ ‫בחולים רבים‪ ,‬על ידי שחרור המשיכות הויטראו‪-‬רטינליות‪ .‬קיימים‬ ‫סיכונים שונים לאחר הניתוח‪ ,‬בין היתר עלולים להופיע בחולים‬ ‫חורים מקולריים‪ ,‬דימום ויטראלי (‪ )VH‬או רטינלי‪ ,‬היפרדות רשתית‬ ‫והתפתחות של אנדופתלמיטיס (‪.)Endophthalmitis‬‬ ‫ויטרקטומיה בלבד‪:‬‬ ‫‪ Benhamou‬ושותפיו ‪ 7‬לא הדגימו שיפור בחדות הראייה או‬ ‫באנטומיה של הרשתית בעיניים שעברו ויטרקטומיה בלבד‪.‬‬ ‫ויטרקטומיה עם קילוף ממברנת ‪:ILM‬‬ ‫חולים מיופיים הם בעלי פובאה דקה‪ ,‬ונוטים לפתח חור מקולרי גם‬ ‫ללא קילוף של הממברנה‪ Shimada .‬ושותפיו‪ 8‬הראו שכיחות של‬ ‫‪ 16.7%‬לחור מקולרי בחולים אשר עברו קילוף ממברנה‪ ,‬לעומת‬ ‫‪ 0%‬בחולים שלא עברו קילוף ממברנה‪ .‬חוקרים אחרים‪9,10,11,12‬‬ ‫הראו כי שילוב של ויטרקטומיה עם קילוף ‪ ILM‬הביא לתוצאות‬ ‫טובות יותר מאשר ויטרקטומיה בלבד‪ ,‬אם כי‪ ,‬בחלק מהמחקרים‬ ‫הייתה חזרה של הפובאוסכיזיס גם לאחר פרוצדורה זו‪13.‬‬ ‫ויטרקטומיה עם הזרקת גז‪:‬‬ ‫במחקרם של ‪ Zheng‬ושותפיו‪ 14,‬בוצעה ויטרקטומיה בשילוב‬ ‫הזרקת גז בסוף הניתוח‪ .‬ההחלטה אם לבצע הזרקת גז הייתה על‬ ‫פי שיקול דעתו של המנתח‪ ,‬כשאזור המקולה נראה נייד‪ .‬נמצא‬ ‫שינוי משמעותי בחדות הראייה המתוקנת (‪ )BCVA‬בין החולים‪:‬‬ ‫‪ logMAR change 0.58 ± 0.44‬בחולים שעברו הזרקת ‪,C3F8‬‬ ‫לעומת ‪ logMAR change 0.25 ± 0.34‬בחולים שלעינם הוזרק‬ ‫‪ Kumagai .BSS‬ושותפיו‪ 15‬מצאו נטייה לא מובהקת ל‪BCVA-‬‬ ‫טוב יותר בחולים לאחר הזרקת גז‪ ,‬אך הם מצאו כי היפרדות‬ ‫פובאלית לפני הניתוח היא סמן פרוגנוסטי רע ל‪ BCVA-‬לאחר‬ ‫הניתוח‪ .‬חולים אשר טופלו בהזרקת גז חוו שיפור אנטומי מהיר‬ ‫יותר מאשר חולים שבעיניהם הוזרק ‪ .BSS‬ממצא זה הודגם‬ ‫במחקר של ‪ Zheng‬ושותפיו‪ ,‬וכן במחקר של ‪ Kim‬ושותפיו‪16.‬‬ ‫בקבוצת הגז השיפור הופיע לאחר ‪ 2.25‬חודשים בממוצע (טווח‬ ‫של ‪ 3-1‬חודשים)‪ ,‬לעומת השיפור שהגיע בקבוצת ה‪BSS -‬‬ ‫לאחר ‪ 4.5‬חודשים בממוצע (טווח ‪ 8-2‬חודשים)‪ .‬במחקר של‬ ‫‪ Hirakata‬ושותפיו‪ 19% 17,‬מהחולים שעברו הזרקת גז פיתחו‬ ‫לאחר הניתוח חור מקולרי והיפרדות פובאלית‪ .‬במחקרם של ‪Kim‬‬ ‫ושותפיו ‪ 22%‬מהחולים עם פובאוסכיזיס והיפרדות פובאלית‬ ‫פיתחו לאחר הניתוח חור מקולרי‪ ,‬לעומת ‪ 0%‬מהחולים שלא עברו‬ ‫הזרקת גז‪ .‬לעומתם‪ ,‬במחקרם של ‪ Panozzo‬ו‪18Mercanti -‬‬ ‫‪ 25%‬מהחולים שלא עברו הזרקת גז‪ ,‬פיתחו חור מקולרי לאחר‬ ‫הניתוח‪ Uemoto .‬ושותפיו‪ 19‬הראו‪ ,‬שהזרקת גז ארוך טווח כמו‬ ‫‪ C3F8‬הביאה לתוצאות טובות יותר‪ ,‬יחסית לשימוש בגז קצר טווח‬ ‫כמו ‪.SF6‬‬ ‫הזרקת גז‬ ‫קיימים בספרות דיווחים ‪ 21,20‬על הצלחות בהזרקה תוך‪-‬‬ ‫זגוגיתית של גז‪ ,‬ללא ויטרקטומיה‪ .‬לאחר ההזרקה החולים‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫פתרונות ראיה מתקדמים‬

‫פובאוסכיזיס בחולים מיופיים‬ ‫ד"ר עודד לגשטיין‬ ‫פרופ' אלישע ברטוב‬

‫מחלקת עיניים‪ ,‬בית החולים ע"ש‬ ‫א‪ .‬וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫תקציר‬

‫פובאוסכיזיס (‪ )Foveoschisis‬היא גורם חשוב לירידה בחדות‬ ‫הראייה ולעיוות הראייה (‪ )Metamorphopsia‬בחולים מיופיים‪.‬‬ ‫בספרות הרפואית אין הסכמה לגבי הטכניקה הטיפולית העדיפה‬ ‫לטיפול בחולים‪ .‬קיימים דיווחים סותרים על הצלחות או כישלונות‬ ‫לאחר טיפול בויטרקטומיה (‪ ,)Pars Plana Vitrectomy‬עם או‬ ‫בלי קילוף ממברנה (‪ ,)ILM Peeling‬עם או בלי הזרקת גז‪ ,‬וכן על‬ ‫הזרקת גז בלבד (‪ )Simple Intravitreal Gas Injection‬או חיגור‬ ‫מקולרי (‪.)Macular Buckling‬‬ ‫במקרה שלפנינו‪ ,‬מתואר גבר בן ‪ 42‬הידוע כחולה במיופיה גבוהה‬ ‫(‪ .)High Myopia‬חולה זה התקבל למחלקתנו בשל תלונות על‬ ‫טשטוש ועיוותים בראייתו בעין שמאל‪ ,‬אשר החלו כשבועיים‬ ‫טרם פנייתו‪ .‬בבדיקתו נצפו שינויים מיופיים אטרופיים ברשתית‬ ‫בשתי העיניים‪ .‬כמו כן נצפו בעינו השמאלית ברשתית סדקי לאקר‬ ‫(‪ ,)Lacquer Cracks‬וכן ממצא אשר נראה קלינית ובהדמיית‬ ‫‪ (Optical Coherence Tomography) OCT‬כפובאוסכיזיס‪.‬‬ ‫העדר תגובה להזרקה תוך‪-‬זגוגיתית (‪ )Intravitreal‬של אבסטין‬ ‫( ‪ )Avastin‬שלל אבחנה מבדלת של בצקת מקולרית על רקע‬ ‫נאו‪-‬וסקולריזציה כורוידאלית (‪ .)CNV‬לאחר הזרקה תוך‪-‬זגוגיתית‬ ‫של גז ‪ C3F8‬לא נצפה שינוי קליני או שינוי בהדמיית ‪ .OCT‬לאחר‬ ‫הזרקה תוך‪-‬זגוגיתית שנייה של גז ‪ C3F8‬נצפה שיפור ניכר קלינית‬ ‫בחדות הראייה וכן בהדמיית ‪.OCT‬‬

‫הקדמה‬ ‫פובאוסכיזיס תוארה לראשונה ב‪ 1958-‬על ידי ‪ 1,Phillips‬וכונתה‬ ‫לראשונה ‪ Foveal Retinoschisis‬על ידי ‪ Takano‬ו‪Kishi -‬‬ ‫ב‪ 2.1999-‬פובאוסכיזיס נוטה להופיע בחולים מיופיים‪ ,‬בעיקר‬ ‫כאלה עם מיופיה גבוהה וסטפילומה אחורית‪ .‬מיופיה גבוהה היא‬ ‫מיופיה הגדולה ממינוס ‪ 6‬דיופטר (‪ ,)-6D‬או כזו שבה אורך העין‬ ‫הוא מעל ‪ 26‬מ"מ‪ .‬רוב מקרי הפובאוסכיזיס מופיעים בעיניים‬ ‫שאורכן יותר מ‪ 28-‬מ"מ‪ .‬בספרות שכיחות הפובאוסכיזיס בחולים‬ ‫אלה היא ‪ .34%-8%‬קיימת נטייה גנטית שביטויה הוא שכיחות‬ ‫של כ‪ 2%-‬בארצות הברית וכ‪ 10%-‬באסיה‪ .‬ככל הנראה מדובר‬ ‫בהערכות חסר‪ ,‬שכן לרוב מדובר בפתולוגיה אסימפטומטית‪.‬‬ ‫פובאוסכיזיס היא גורם חשוב לפגיעה בראייה בחולים מיופיים‪ ,‬אך‬ ‫קיימות סיבות נוספות‪ ,‬כגון פגיעה על רקע ‪ ,CNV‬סדקי לאקר‪,‬‬ ‫חורים מקולריים או אטרופיה מקולרית (‪.)Macular Atrophy‬‬ ‫‪10‬‬

‫פובאוסכיזיס מתבטאת בפיצול של שכבות הרשתית בקוטב‬ ‫האחורי‪ .‬האטיולוגיה לפובאוסכיזיס איננה ידועה‪ .‬אחת התיאוריות‬ ‫העיקריות לפתוגנזה של פובאוסכיזיס בחולים מיופיים גורסת‬ ‫שהפובאה עשויה להימצא תחת משיכה לשני כיוונים מנוגדים‪:‬‬ ‫אחורית לכיוון הסטפילומה (‪ ,)Staphyloma‬המאפיינת חולים‬ ‫אלה‪ ,‬וקדמית ‪ -‬על ידי ‪ ILM‬וכלי דם נוקשים או על ידי הקורטקס‬ ‫של הזגוגית האחורית‪ .‬על פי דעה זו‪ ,‬המחלה איננה ברשתית‪ ,‬אלא‬ ‫בלובן‪-‬העין (‪ ,)Sclera‬אשר עובר הידקקות והתארכות אחורית‪.‬‬ ‫מכשיר ההדמיה ‪ OCT‬הביא בשנים האחרונות להבנה‬ ‫משמעותית יותר של הפובאוסכיזיס‪ ,‬ובכך מסייע באבחון‪ ,‬באיתור‬ ‫גורמי סיכון‪ ,‬במעקב ובהערכת התגובה לטיפול‪.‬‬ ‫המהלך של פובאוסכיזיס משתנה‪ .‬לרוב מדובר בפתולוגיה יציבה‬ ‫למשך שנים‪ ,‬ללא שינוי ניכר בחדות הראייה‪ .‬למרות השינויים‬ ‫ברשתית‪ ,‬המחמירים באטיות לאורך זמן‪ ,‬אין בהכרח קשר בין‬ ‫עובי הרשתית לבין חדות הראייה‪ Gaucher .‬ושותפיו‪ 3‬הראו כי‬ ‫הימצאות מבנה פרה‪-‬מקולרי ב‪ OCT-‬מגביר את הסיכון לירידה‬ ‫בחדות הראייה בחולים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הופעה של היפרדות מקולרית‬ ‫הגבירה את הסיכון להופעת חור מקולרי בחולים‪ ,‬בין שעברו ניתוח‬ ‫ובין שלא‪ .‬קיימים דיווחים על שיפור ספונטני לאחר היפרדות‬ ‫זגוגית (‪ ,)PVD‬היצמדות של הרשתית ושיפור בחדות הראייה‪,‬‬ ‫אך מצב זה אינו שכיח ומופיע בפחות מ‪ 4%-‬מהחולים‪ .‬בה בעת‪,‬‬ ‫בדיווחים אחרים בספרות‪ ,‬הפתולוגיה מתוארת כפרוגרסיבית‪,‬‬ ‫כשלב ראשוני להופעה של חור מקולרי ב‪ 50%-25%-‬מהחולים‬ ‫או כהיפרדות פובאלית (‪ )Foveal Detachment‬ב‪72%-32%-‬‬ ‫מהחולים‪ .‬בקרב חלק ניכר מהחולים‪ ,‬מופיעה משיכת ‪ILM‬‬ ‫נזאלית לפובאה‪ ,‬אשר אינה תמיד חולפת גם לא לאחר רזולוציה‪.‬‬ ‫בספרות מתוארות מספר טכניקות להתערבות כירורגית בחולים‪:‬‬ ‫ויטרקטומיה‪ ,‬הזרקת גז או חיגור‪ .‬חולים רבים חיים באסיה או‬ ‫שהינם ממוצא אסייתי ומאמרים רבים כתובים ביפנית או בסינית‪.‬‬ ‫המחקרים בספרות הראו תוצאות שונות מבחינת הפרוגנוזה של‬ ‫החולים‪ ,‬לכן הגישה הטיפולית הרצויה נותרה שנויה במחלוקת‪.‬‬

‫סיפור מקרה‬ ‫גבר בן ‪ 42‬מוכר למחלקתנו זה כארבע שנים‪ .‬החולה פנה אלינו‬ ‫לראשונה בשנת ‪ ,2010‬לצורך ביצוע של לייזר בראז' (‪Barrage‬‬ ‫‪ )Laser‬בעין שמאל‪ ,‬לאחר שעבר ניתוח קטרקט בעין זו‬ ‫בקהילה‪ .‬החולה היה פאקי (‪ )Phakic‬מימין ופסאודו‪-‬פאקי‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

Central Serous Chorioretinopathy ‫שיטות בדיקה והדמיה חדשות בחולים עם‬

38. Jirarattanasopa P, Ooto S, Tsujikawa A, et al. Assessment of macular choroidal thickness by optical coherence tomography and angiographic changes in central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2012; 119(8):1666-1678 39. Eandi CM, Ober M, Iranmanesh R, et al. Acute central serous chorioretinopathy and fundus autofluorescence. Retina 2005; 25: 989-93 40. Spaide R. Autofluorescence from the outer retina and subretinal space: hypothesis and review. Retina 2008; 28:5-35 41. Spaide RF, Klancnik JM Jr. Fundus autofluorescence and central serous chorioretinopathy. Ophthalmology 2005; 112:825-833 42. Von Ruckmann A, Fitzke FW, Fan J, et al. Abnormalities of fundus autofluorescence in central serous retinopathy. Am J Ophthalmol 2002; 133:780-786 43. Matsumoto H, Kishi S, Sato T, et al. Fundus autofluorescence of elongated photoreceptor outer segments in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2011; 151:617-623 44. Imamura Y, Fujiwara T, Spaide RF. Fundus autofluorescence and visual acuity in central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2011; 118:700-705 45. Marmor MF, Tan F. Central serous chorioretinopathy: bilateral multifocal electroretinographic abnormalities. Arch Ophthalmol. 1999; 117:184-188 46. Chappelow AV, Marmor MF. Multifocal electroretinogram abnormalities persist following resolution of central serous chorioretinopathy. Arch Ophthalmol 2000; 118:1211-15 47. Suzuki K, Hasegawa S, Usui T et al. Multifocal electroretinogram in patients with central serous chorioretinopathy. Jpn J Ophthalmol 2001; 46:308-14 48. Dohrmann J, Lommatzsch A, Spital G, et al. Pathogenesis of central serous chorioretinopathy : angiographic and electrophysiological studies.

Ophthalmology 2001; 98: 1069-73 49. Moschos M, Brouzas D, Koutsandrea C, et al. Assessment of central serous chorioretinopathy by optical coherence tomography and multifocal electroretinography. Ophthalmologica. 2007; 221:292-298 50. Vajaranant TS, Szlyk JP, Fishman GA, et al. Localized retinal dysfunction in central serous chorioretinopathy as measured using the multifocal electroretinogram. Ophthalmology. 2002; 109:1243-1250

52. Lai TY, Lai RY, Ngai JW, et al. First- and second-order kernel multifocal electroretinography abnormalities in acute central serous chorioretinopathy. Doc Ophthalmol. 2008; 116:29-40 53. McClure ME, Hart PM, Jackson AJ, et al. Macular degeneration: do conventional measurements of impaired visual function equate with visual disability? Br J Ophthamol. 2000; 84:244-250 54. West SK, Munoz B, Rubin GS, et al. Function and impairment in a population-based study of older adults. The SEE project. Invest Ophthamol Vis Sci. 1997; 38:72-82 55. Mangione CM, Gutierrez PR, Lowe G, et al. Influence of age-related maculopathy on visual functioning and health-related quality of life. Am J Ophthamol. 1999; 128:45-53 56. Scott IU, Schein OD, West S, et al. Functional status and quality of life measurements among ophthalmic patients. Arch Ophthamol. 1994; 112:329-335 57. Remky A, Lichtenburg K, Elsner AE, et al. Short wave automated perimetry in age related macular degeneration. Br J Ophthamol. 2001; 85:1432-1436 58. Hazel CA, Petre KL, Armstrong RA, et al. Visual function and subjective quality of life compared in subjects with acquired macular disease. Invest Ophthamol Vis Sci. 2000; 41:1309-1314 59. Ehrlich R, Mawer NP, Mody CH, et al. Visual function following photodynamic therapy for central serous chorioretinopathy: a comparison of automatedmacular microperimetry versus best-corrected visual acuity.

Clin Experiment Ophthalmol. 2012; 40(1):32-39 60. Roisman L, Ribeiro JC, Fechine FV, et al. Does microperimetry have a prognostic value in central serous chorioretinopathy? Retina. 2014; 34(4):713-718 61. Oh J, Kim SW, Kwon SS, et al. Correlation of fundus autofluorescence gray values with vision and microperimetry in resolved central serous chorioretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jan 20; 53(1):179-184 62. Ojima Y, Tsujikawa A, Hangai M, et al. Retinal sensitivity measured with the micro perimeter 1 after resolution of central serous chorioretinopathy.

Am J Ophthalmol 2008; 146:77-84

51. Yip YW, Ngai JW, Fok AC, et al. Correlation between functional and anatomical assessments by multifocal electroretinography and optical coherence tomography in central serous chorioretinopathy. Doc Ophthalmol. 2010; 120:193-200

9

Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il

References 1. Wang M, Munch IC, Hasler PW, et al. Central serous chorioretinopathy.

Acta Opthalmol 2008; 86: 126-45.

2. Von Graefe A, Kurzere Abhandlungen, Notizen und casaistische Mitheilungen vermischten Inhalts: VI. Ueber zentrale recidivirende Retinitis.

Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1866; 12: 211-215 3. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium: II. Idiopathic central serous choroidopathy. Am J Ophthalmol 1967; 63: 587-615 4. Yannuzzi LA. Type-A behavior and central serous chorioretinopathy. Retina 1987; 7: 111-31.

5. Gilbert CM, Owens SL, Smith PD, et al. Long-term follow-up of central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalomol 1984; 68: 815-820 6. Spitznas M. Pathogenesis of central serous retinopathy: a new working hypothesis. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1986; 224: 321-324 7. Negi A, Marmor MF. Experimental serous retinal detachment and focal pigment epithelial damage. Arch Ophthalmol 1984; 102: 445-449 8. Marmor MF. New hypothesis on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226: 548-552 9. Yamada K, Hayasaka S, Setogawa T. Fluorescein-angiographic patterns in patients with central serous chorioretinopathy at the initial visit.

Ophthalmologica 1992; 205: 69-76.

10. Gass JDM. Specific diseases causing disciform macular detachment.

Stereoscopic Atlas of Macular Diseases 1997; 1: 52-70 11. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the Neuroepithelium: I. General concepts and classifications. Am J Ophthalmol 1967; 63: 573-585 12. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium: III. Senile disciform macular degeneration. Am J Ophthalmol 1967; 63: 617-644 13. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium: IV. Fluorescein angiographic study of senile disciform macular degeneration. Am J Ophthalmol 1967; 63: 645-659 14. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium: V. Disciform macular detachment secondary to focal choroiditis. Am J Ophthalmol 1967; 63: 661-687 15. Ryan SJ. Central serous chorioretinopathy. Retina 3rd edn. 2001; 2: 1153-1181 16. Guyer DR, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Digital indocyanine-green videoangiography of central serous chorioretinopathy. Arch Ophthalmol 1994; 112:1057-1062 17. Prunte C, Flammer J. Choroidal capillary and venous congestion in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol 1996; 11: 26-34 18. Regatieri CV, Branchini L, Fujimoto JG, et al. Choroidal imaging using spectral-domain optical coherence tomography. Retina 2012; 32: 865-876 19. Montero JA, Ruiz-Moreno JM. Optical coherence tomography characterization of idiopathic central serous chorioretinopathy. Br J Opthalmology 2005; 89: 562-4.

20. Imamura Y, Fujiwara T, Margolis R, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central serous chorioretinopathy.

Retina 2009; 29: 1469-1473 21. Kim SW, Oh J, Kwon SS, et al. Comparison of choroidal thickness among patients with healthy eyes, early age-related maculopathy, neovascular agerelated macular degeneration, central serous chorioretinopathy, and polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 2011; 31: 1904-1911

22. Kim YT, Kang SW, Bai KH. Choroidal thickness in both eyes of patients with unilaterally active central serous chorioretinopathy. Eye (Lond) 2011; 25: 1635-1640 23. Gupta P, Gupta V, Dogra MR, et al. Morphological changes in the retinal pigment epithelium on spectral-domain OCT in the unaffected eyes with idiopathic central serous chorioretinopathy. Int Ophthalmol. 2010; 30:175-181 24. Brandl C, Helbig H, Gamulescu MA. Choroidal thickness measurements during central serous chorioretinopathy treatment. Int Ophthalmol. 2014; 34(1):7-13 25. Matsumoto H, Sato T, Kishi S. Outer nuclear layer thickness at the fovea determines visual outcomes in resolved central serous chorioretinopathy.

Am J Ophthalmol. 2009; 148: 105-110 26. Matsumoto H, Kishi S, Otani T, et al. Elongation of photoreceptor outer segment in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2008; 145(1):162-168.

27. Kon Y, Iida T, Maruko I, et al. The optical coherence tomographyophthalmoscope for examination of central serous chorioretinopathy with precipitates. Retina. 2008; 28:864-869 28. Maruko I, Iida T, Ojima A, et al. Subretinal dot-like precipitates and yellow material in central serous chorioretinopathy. Retina. 2011; 31:759-765 29. Oh J, Smiddy WE, Flynn HW Jr, et al. Photoreceptor inner/outer segment defect imaging by spectral domain OCT and visual prognosis after macular hole surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51:1651-1658 30. Oishi A, Otani A, Sasahara M, et al. Photoreceptor integrity and visual acuity in cystoid macular oedema associated with retinitis pigmentosa.

Eye. 2009; 23(6):1411-1416 31. Kim HJ, Kang JW, Chung H, et al. Correlation of Foveal Photoreceptor Integrity with Visual Outcome in Idiopathic Epiretinal Membrane. Curr Eye Res. 2014; 39:626-633 32. Reznicek L, Cserhati S, Seidensticker F, et al. Functional and morphological changes in diabetic macular edema over the course of anti-vascular endothelial growth factor treatment. Acta Ophthalmol. 2013; 91:529-536 33. Kim SW, Oh J, Huh K. Correlations among various functional and morphological tests in resolved central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol. 2012; 96:350-355 34. Ojima Y, Hangai M, Sasahara M, et al. Three-dimensional imaging of the foveal photoreceptor layer in central serous chorioretinopathy using highspeed optical coherence tomography. Ophthalmology. 2007; 114(12):21972207 35. Piccolino FC, de la Longrais RR, Ravera G, et al. The foveal photoreceptor layer and visual acuity loss in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2005; 139:87-99 36. Yalcinbayir O, Gelisken O, Akova-Budak B, et al. Correlation of spectral domain optical coherence tomography findings and visual acuity in central serous chorioretinopathy. Retina 2014; 34(4):705-712 37. Ferrara D, Mohler KJ, Waheed N, et al. En Face Enhanced-Depth SweptSource Optical Coherence Tomography Features of Chronic Central Serous Chorioretinopathy. Ophthalmology. 2014; 121(3):719-726

www.medicalmedia.co.il | 2015 ‫ | יולי‬23 '‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס‬

8

‫שיטות בדיקה והדמיה חדשות בחולים עם ‪Central Serous Chorioretinopathy‬‬

‫תמונה ‪:7‬‬ ‫‪Fundus autofluorescence‬‬ ‫בחולה עם ‪Chronic central‬‬ ‫‪serous chorioretinopathy‬‬

‫המדגים אזורים שנראים כיורדים‬ ‫מטה עם הגרביטציה ואזורים של‬ ‫היפואוטופלואורסנציה המתאימים‬ ‫לאזורים של אטרופיה‪.‬‬

‫תמונה ‪ :6‬חולה עם ‪,Central serous chorioretinopathy‬‬ ‫חצי שנה לאחר הופעת הסימפטומים‪ .‬השוואה בין עין ימין‬ ‫(‪ )a‬ועין שמאל (‪ )b‬בהדמיה מסוג ‪Spectral domail optical‬‬ ‫‪ coherence tomography‬מראה היפרדות רשתית סרוטית‬ ‫בעינו השמאלית‪ .‬בהדמיה מסוג ‪Fundus autofluorescence‬‬ ‫של העין השמאלית (‪ )d‬אפשר להבחין בהיפראוטופלואורסנציה‬ ‫באזור הרשתית המופרדת (חץ) הנראית כשוקעת מטה עם‬ ‫הגרביטציה (ראש חץ)‪ ,‬בהשוואה להדמיה של עין ימין (‪.)c‬‬

‫היפואוטופלואורסנציה גדלים ככל שהמחלה נמצאת יותר בפאזה‬ ‫הכרונית‪ 44.‬במצב של ‪ CSCR‬כרוני אפשר להבדיל בין מחלה פעילה‬ ‫המתאפיינת בהיפראוטופלואורסנציה‪ ,‬לבין מחלה לא פעילה שבה‬ ‫נותר רק המרכיב האטרופי כאזורים של היפואוטופלואורסנציה‬ ‫(תמונה ‪40.)8‬‬

‫נועדה לאבחן הפרעות עדינות יותר בתפקוד הראייתי של החולים‪,‬‬ ‫באמצעות מדידת רגישות הרשתית בתוך שדה הראייה המרכזי‪61-60.‬‬ ‫המכשיר יכול לשמש גם למעקב‪ ,‬הודות לאמצעי רישום ההדמיה‬ ‫שלו‪ ,‬הכולל רכיב של מעקב אחר אזורים קבועים‪ .‬ירידה ברגישות‬ ‫הרשתית נצפתה במיקרופרימטריה באותם אזורים שבעבר היה‬ ‫בהם נוזל תת‪-‬רטינלי‪ 33.‬ירידה זו ברגישות תואמת גם את אזורי‬ ‫האירגולריות של ה‪ RPE-‬ו‪/‬או את ההפרעות בסגמנט ה‪IS/OS-‬‬ ‫שנראים ב‪62.OCT-‬‬

‫בדיקה תפקודית באמצעות ‪Multifocal‬‬ ‫)‪electroretinography (mfERG‬‬ ‫הממצאים ב‪ mfERG -‬מעידים על הפרעה תפקודית נרחבת‬ ‫ברשתית ב‪ CSCR -‬בשתי העיניים‪ mfERG 45.‬מדגים פגיעה‬

‫תפקודית מתמשכת ברשתית גם לאחר רזולוציה של הנוזל התת‪-‬‬ ‫רטינלי‪ 46 .‬לפיכך קיימת המלצה להשתמש באמצעי זה ככלי‬ ‫עזר לאבחנה ולמעקב אחר חולים עם ‪ CSCR‬חוזר או כרוני‪47,‬‬ ‫או במצבים של חשד למעורבות תת‪-‬קלינית של העין השנייה‪48.‬‬ ‫המחלוקת היא אם הממצאים הפתולוגיים ב‪ mfERG-‬תואמים‬ ‫ומוגבלים לאזורי ההיפרדות שנצפים קלינית או מתפרשים מעבר‬ ‫לאזורים אלו‪ 50-49 ,45.‬עד כה נצפתה בעבודות שונות קורלציה טובה‬ ‫בין השינויים ב‪ mfERG-‬ובין התפקוד הראייתי‪ 51.‬מחקר תצפיתי‬ ‫של ‪ Lai‬ועמיתיו שכלל ‪ 45‬עיניים עם ‪ Acute CSCR‬הדגים כי‬ ‫אף שהפגיעה בשכבות הרשתית החיצונית ממוקמת בעיקר באזור‬ ‫מרכז המקולה‪ ,‬יש פגיעה נרחבת יותר באזור הפריפרי של המקולה‪,‬‬ ‫דווקא בשכבות הפנימיות יותר של הרשתית‪52.‬‬ ‫בדיקה תפקודית באמצעות ‪Macular microperimetry‬‬

‫הערכת תפקוד ראייה באמצעות מדידת חדות ראייה בלבד עלולה‬ ‫להמעיט ביכולתנו לעמוד על מידת הפגיעה‪ ,‬בעיקר כאשר מדובר‬ ‫בחולים עם מחלה מקולרית‪ 58-53.‬הערכת שדה הראייה המרכזי‬ ‫באמצעות מיקרופרימטריה מדגימה שבדיקת חדות הראייה ‪Best‬‬ ‫‪ (BCVA) corrected visual acuity‬בלבד מקטינה את הערכת‬ ‫התחלואה הקשורה ב‪ CSCR-‬וגם את הערכת השיפור בתפקוד‬ ‫המקולרי בעקבות טיפול מוצלח‪ 59.‬מיקרופרימטריה מקולרית‬

‫תמונה ‪ ;Chronic central chorioretinopathy :8‬הדמיות‬ ‫של אותה העין‪ (a) Fluorescein angiography .‬עם איזורים‬ ‫נרחבים של היפרפלואורסנציה‪ ,‬המתאימים לאזורים אטרופיים‬ ‫ונראים כאזורים של היפואוטופלואורסנציה (‪ .)b‬בשתי התמונות‬ ‫אפשר להבחין בדפוס של ירידה מטה עם הגרביטציה‬

‫מסקנות‬ ‫‪ CSCR‬הוא גורם שכיח לליקוי בראייה‪ ,‬בעיקר בגילאי ‪.45-20‬‬ ‫למרות העובדה שמרבית החולים יחלימו באופן ספונטני‪ ,‬אותם‬ ‫חולים שסובלים מהישנות המחלה או ממעבר שלה לצורה הכרונית‬ ‫עלולים להישאר עם הפרעה תפקודית משמעותית‪ .‬הפתופיזיולוגיה‬ ‫המדויקת שמובילה להצטברות נוזל תת‪-‬רטינלי עדיין לא נפתרה‬ ‫לגמרי‪ ,‬אך הדבר נובע ככל הנראה משילוב של פתולוגיה כורואידלית‬ ‫ופתולוגיה בשכבת ה‪ .RPE-‬בעוד שיטות ההדמיה מתפתחות‬ ‫בקצב מהיר ‪ -‬ההשלכות הקליניות של שיטות הדמיה אלו עדיין אינן‬ ‫ברורות לחלוטין‪.‬‬ ‫בגיליון הבא יפורסם החלק השני של המאמר העוסק בטיפול‪.‬‬

‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪7‬‬

‫תמונה ‪Spectral domain optical coherence :4‬‬ ‫‪ tomography‬בחולה עם ‪Acute central serous‬‬ ‫‪ .chorioretinopathy‬אפשר להבחין במשקעים תת‪-‬רטינליים‬

‫היפר‪-‬רפלקטיביים באזור היפרדות הרשתית הסרוטית‪.‬‬

‫אזורים שבהם הודגם דלף ב‪ 23.FA-‬מחקר שבדק ‪ -‬באמצעות‬ ‫אנליזה תלת‪-‬ממדית של שכבת ה‪ RPE-‬היחידה (‪3d single-‬‬ ‫‪ - )layer RPE analyses‬את השינויים בשכבת ה‪ RPE-‬בעיניים‬ ‫אסימפטומטיות של חולים עם ‪ CSCR‬בעין השנייה ‪ -‬מצא נוכחות‬ ‫של גבשושיות בשכבת ה‪ RPE-‬ב‪ 94%-‬מהעיניים ו‪Pigment-‬‬ ‫‪ (PED) epithelium detachment‬ב‪ 11.8%-‬מהעיניים‪ ,‬בהשוואה‬ ‫ל‪ 8%-‬מהעיניים עם גבשושיות בשכבת ה‪ RPE-‬והיעדר ‪PED‬‬ ‫בעיניים תקינות בקבוצת הביקורת (תמונה ‪23.)3‬‬ ‫‪ SD-OCT‬מאפשר גם מדידה של עובי ה‪Outer nuclear layer-‬‬ ‫)‪ .(ONL‬מחקר אחד מצא כי עובי ה‪ ONL-‬נמצא בקורלציה עם‬ ‫חדות הראייה בחולים עם ‪ CSCR‬בשלבי ההחלמה‪ 25.‬במחקר‬ ‫זה עובי ה‪ ONL-‬הממוצע שנמדד בחולים עם ‪ CSCR‬ושעבר‬ ‫רזולוציה היה ‪ 74.6 μm‬בחולים עם חדות ראייה פחותה מ‪6/6-‬‬ ‫ו‪ 103 μm-‬בחולים עם חדות ראייה של ‪ 6/6‬או טובה יותר‪ 25.‬אותה‬ ‫קבוצת חוקרים הראתה גם התארכות של הסגמנט החיצוני של‬ ‫הפוטורצפטורים וירידה בעובי ה‪ ONL-‬ב‪ ,CSCR-‬כסימן אפשרי‬ ‫לאפופטוזיס של פוטורצפטורים‪26.‬‬ ‫‪ SD - OCT‬שפך אור גם על המשקעים הצהובים המרובים‬ ‫דמויי הנקודות ועל החומר הצהוב התת‪-‬רטינלי שנצפו תכופות‬ ‫באזור ההיפרדות הסרוטית ברשתית של חולים עם ‪.CSCR‬‬ ‫משקעים אלו נמצאים בקורלציה עם משקעים בעלי רפלקטיביות‬ ‫גבוהה ב‪( SD-OCT -‬תמונה ‪ 28-27 .)4‬ביחס לאופי משקעים‬ ‫אלו הועלו השערות שונות‪ ,‬כגון הצטברות של הסגמנט החיצוני‬ ‫של הפוטורצפטורים שנשר‪ ,‬פיברין‪ ,‬ליפידים או מאקרופאגים‬ ‫המנקים את החלל התת‪-‬רטינלי‪ .‬עם זאת האופי המדויק של‬ ‫אותם משקעים ומקורם טרם הובהר‪28.‬‬ ‫תשומת לב מיוחדת הופנתה לשכבת ה‪Inner segment/( IS/OS-‬‬ ‫‪ )Outer segment junction‬בפתולוגיות שונות ברשתית‪ .‬מידת‬ ‫הפגיעה בשכבה זו במצבים פתולוגיים שונים של הרשתית נמצאת‬ ‫בקורלציה טובה עם חדות הראייה‪ 32-29.‬קורלציה זו נשמרת גם‬ ‫בחולים עם ‪ 25, 35-33.CSCR‬אורך הפגיעה בשכבת ה‪,IS/OS-‬‬ ‫אובדן ה‪ IS/OS -‬הפובאלי ומידת השלמות של ה‪External -‬‬ ‫‪ )ELM ( limiting membrane‬נמצאו אף הם כגורמים בעלי‬ ‫קורלציה משמעותית עם חדות הראייה‪36.‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪Central serous‬‬

‫תמונה ‪ :5‬הדמיה של חולה עם‬ ‫‪ chorioretinopathy‬חודש לאחר הופעת הסימפטומים‪.‬‬ ‫הדמיה של עין שמאל ( ‪ )a‬ועין ימין ( ‪ )b‬באמצעות ‪Spectral‬‬ ‫‪ domain optical coherence tomography‬מראה היפרדות‬ ‫רשתית סרוטית בעין השמאלית‪ .‬הדמיה באמצעות ‪Fundus‬‬ ‫‪ )c ( autoflourescence‬מדגימה שינויים מינימליים בצורת‬ ‫היפראוטופלואורסנציה גרנולרית באזורים של היפרדות הרשתית‬ ‫(ראש חץ)‪ ,‬בהשוואה להדמיה של עין ימין (‪.)d‬‬ ‫דור חדש של מכשירי ‪ - OCT SD‬מסוג ‪Swept source OCT‬‬ ‫)‪ - (SS-OCT‬נבדק גם כן בחולים עם ‪Ferrara 38-37.CSCR‬‬ ‫ועמיתיו חקרו הדמיות של ‪ 15‬עיניים עם ‪ CSCR‬כרוני תוך שימוש‬ ‫ב‪ 37.SS-OCT-‬הם תיעדו ‪ PEDs‬בכל העיניים‪ ,‬כמו גם שינויים‬

‫מורפולוגיים בשכבת הכורואיד תחת אזורים שנצפו בהם שינויי‬ ‫‪ .RPE‬כמו כן ניצפתה הרחבת כלי דם פוקלית ודיפוזית ברמת‬ ‫ה‪ Choriocapillaris-‬במחצית מן העיניים שנבדקו במחקר‪ ,‬וברמת‬ ‫שכבות ה‪ - Sattler's and Haller's-‬בכל העיניים‪37.‬‬ ‫הדמיה באמצעות )‪Fundus autoflouresence (FAF‬‬ ‫המקור לאוטופלואורוסנציות שנראית בהדמיית ‪ FAF‬הוא במידה‬ ‫רבה ממשקעי הליפופוסאין שב‪ ,RPE-‬ולכן אוטופלואורוסנציה‬ ‫היא מדד לא ישיר לתפקוד ה‪ 39.RPE-‬להדמיה באמצעות ‪FAF‬‬ ‫יש ערך מוסף בהבנת הפתופיזיולוגיה של ‪ .CSCR‬בשלבים‬ ‫שונים של המחלה ‪ FAF‬מציג מגוון תופעות אוטופלואורסצנטיות‬ ‫המרמזות על נזק מתמשך לשכבת ה‪ RPE-‬והפוטורצפטורים‪.‬‬

‫בעוד בשלב ההתחלתי של המחלה יש הפרעות מינימליות‬ ‫בצילומי ה‪( FAF-‬תמונה ‪ ,)5‬בשלב מאוחר יותר נוכל להבחין‬ ‫בהיפראוטופלואורסנציה מתגברת באזורים של הרשתית‬ ‫המופרדת‪ 42-40.‬חלק מההיפראוטופלואורסנציה נראית כתהליך‬ ‫גרנולרי ונמצאת בהתאמה למשקעים נקודתיים תת‪-‬רטינליים‪43.‬‬ ‫לעתים קרובות החומר שוקע מטה עם הגרביטציה או נראה שנאסף‬ ‫בגבול ההיפרדות (תמונה ‪40.)6‬‬ ‫עם רזולוציה של הנוזל התת‪-‬רטינלי‪ ,‬ההיפראוטופלואורסנציה‬ ‫פוחתת‪ ,‬עובדה הרומזת שהחומר מתפנה עם הזמן‪ .‬הפאזה‬ ‫הכרונית של המחלה מתאפיינת במידות שונות של אטרופיה‪,‬‬ ‫כולל אזורים של אטרופיה גיאוגרפית ואזורים שנראים כיורדים‬ ‫מטה עם הגרביטציה (תמונה ‪ 40.)7‬אזורים של דלף כרוני יכולים‬ ‫להיראות כהיפואוטופלואורוסנציים‪ .‬נראה שאזורים אלו עם‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫שיטות בדיקה והדמיה חדשות בחולים עם ‪Central Serous Chorioretinopathy‬‬

‫תמונה ‪ :1‬שני דפוסים שונים של היפרפלואורוסנציה בבדיקת‬

‫‪ Fluorescein angiogram‬ב‪Acute central serous -‬‬ ‫‪ ;chorioretinopathy‬דלף במראה "ארובת עשן" (‪)a, b and c‬‬ ‫ודלף בצורת "כתם דיו" (‪.)d, e and f‬‬

‫קרובות באזורים אקסטרה‪-‬פובאליים‪ .‬במיעוט מן המקרים (‪20%-‬‬ ‫‪ )7%‬הם מתקדמים ליצירת המראה הקלאסי של "ארובת עשן"‬ ‫(‪ )Smokestack‬כתוצאה מעלייה בהיפרפלואורסנציות‪ ,‬או דפוסים‬ ‫אחרים כגון "כתם דיו"‪ (Inkblot) 9‬כפי שאפשר לראות בתמונה ‪.1‬‬ ‫הממצאים הללו ב‪ FA-‬מעידים על התפקיד העיקרי של ה‪RPE-‬‬ ‫בפתופיזיולוגיה של המחלה‪.‬‬ ‫עם זאת כמה כלים מחקריים הביאו חוקרים לערער על השערה‬ ‫זו‪ .‬לפי כמה דיווחים‪ ,‬השכבה הכורואידלית היא הראשונה להיפגע‪,‬‬ ‫והשינויים הנראים ברשתית ב‪ FA-‬מייצגים למעשה שלב מאוחר‬ ‫יותר במנגנון התפתחות המחלה‪ 10.‬בניסיון להבין טוב יותר את‬ ‫תפקיד שכבת הכורואיד בפתוגנזה של המחלה‪ ,‬נבדקו הדמיות‬ ‫שבוצעו בשיטת ‪.(ICGA) Indocyanine-green angiography‬‬ ‫הדמיות אלו מדגימות דלף כורואידלי פעיל מאזורים שלא מודגמים‬ ‫ב‪ .FA -‬גודש והרחבה של הקפילרות והוורידים הכורואידליים‪,‬‬ ‫הצביעה הכורואידלית והדלף לתוך החלל האינטרסטיציאלי שנראים‬ ‫ב‪ - ICGA-‬כולם מהווים עדות לכך ששכבת הכורואיד משחקת‬ ‫תפקיד חשוב בהצטברות הנוזל ב‪ 17-16.CSCR -‬שינויים אלו‬ ‫בהדמיות של ‪ ICGA‬מודגמים בתמונה ‪.2‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬ל‪ ICGA -‬יש מגבלות ככלי לאבחון ומעקב אחר‬

‫תמונה ‪ :2‬בדיקת ‪ Indocyanine green angiography‬בחולה‬ ‫עם ‪ .Chronic central serous chorioretinopathy‬אפשר‬ ‫להבחין בגודש ובהרחבת הוורידים והקפילרות הכורואידליות (חץ)‬ ‫ובצביעה הכורואידלית (ראש חץ)‪.‬‬

‫חולים עם ‪ .CSCR‬מחקרים קודמים שהתבססו על הדמיות ‪-‬‬ ‫‪ Cross sectional OCT‬של עיניים עם ‪ CSCR‬כרוני‪ ,‬הראו עיבוי‬ ‫של שכבת הכורואיד‪ ,‬ללא ממצא של היפרפלואורסנציה תואמת‬ ‫בצילומי ‪ 18.ICGA‬מעבר לכך‪ ,‬בדיקת ‪ ICGA‬נותנת סקירה בשני‬ ‫ממדים‪ ,‬מכאן שכל שכבות הכורואיד חופפות באנגיוגרם‪.‬‬ ‫שיטות בדיקה והדמיה חדשות בחולים עם ‪CSCR‬‬ ‫הדמיה באמצעות ‪SD-OCT‬‬ ‫עם שיפור ברזולוציה הפך ה‪ OCT-‬לכלי ההדמיה עיקרי‪ ,‬הן באבחנת‬ ‫חולים עם ‪ CSCR‬והן במעקב אחריהם‪ .‬ה‪ OCT-‬מדגים באופן‬ ‫ברור שינויים פתולוגיים מוקדמים שעלולים להופיע בצורה עדינה‬ ‫בלבד בפונדוסקופיה‪ ,‬כולל נוזל תת‪-‬רטינלי‪ ,‬היפרדויות אפיתליאליות‬ ‫רדודות ואטרופיה של הרשתית במצב הכרוני‪19.‬‬ ‫‪ SD-OCT‬הביא לתצפיות חשובות בהקשר של ‪ ,CSCR‬בהיותו‬ ‫אמצעי הדמיה לא פולשני ומדויק המאפשר הדמיה של שכבות‬ ‫נפרדות ברשתית ובכורואיד‪ .‬במחקרים שונים נמצא עיבוי שכבת‬ ‫הכורואיד ב‪ 80%-50%-‬מהחולים עם ‪ ,CSCR‬כאשר המדידה‬ ‫הייתה באמצעות ‪ 505( Enhanced-depth OCT‬מיקרון לעומת‬ ‫‪ 291‬מיקרון בעיניים בריאות בגיל תואם)‪ 22-20 ,18.‬עיבוי שכבת‬ ‫הכורואיד ב‪ OCT-‬הודגם בשתי העיניים של חולים עם ‪ ,CSCR‬גם‬ ‫בחולים שלהם הייתה לכאורה מחלה קלינית חד‪-‬צדדית‪22.‬‬ ‫בעבר הודגמו שינויים ב‪ RPE-‬ברשתית בחולים עם ‪ ,CSCR‬סביב‬

‫תמונה ‪ Pigment epithelium detachment :3‬בעין אסימפטומטית של חולה בן ‪ 45‬עם ‪ CSCR‬בעין השנייה‬ ‫‪Israeli Journal of Eye Update | No. 23 | July 2015 | www.medicalmedia.co.il‬‬

‫‪5‬‬

‫שיטות בדיקה והדמיה חדשות בחולים עם ‪Central Serous Chorioretinopathy‬‬

‫חלק ראשון ‪ -‬הסתמנות ואבחון‬ ‫ד"ר אלינור מגידו‪-‬ברניר‬ ‫ד"ר מיכל שחף‪-‬פוגלר‬ ‫ד"ר ריטה ארליך‬

‫מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫רבין‪ ,‬קמפוס בילינסון‬

‫תקציר‬ ‫‪ (CSCR) Central Serous Chorioretinopathy‬היא מחלת‬ ‫רשתית שכיחה הגורמת לירידה בראייה וחולפת באופן עצמוני‬ ‫במרבית המקרים‪ .‬עם זאת‪ ,‬בכשליש מן החולים יש הישנות‬ ‫של המחלה או מעבר למצב של מחלה כרונית‪ ,‬שיכולים לגרום‬ ‫להפרעה תפקודית ניכרת‪ .‬לפיכך מגמות המחקר היום מתמקדות‬ ‫בפיתוח של כלים אבחנתיים חדשים במטרה לשפר את התוצאות‬ ‫התפקודיות של אותם חולים‪ .‬במאמר זה נסקור את ההתפתחויות‬ ‫החדשות בשיטות ההדמיה‪ ,‬לרבות ‪Spectral domain‬‬ ‫)‪Fundus ,optical coherence tomography (SD-OCT‬‬ ‫‪Multifocal electroretinography ,(FAF) autoflouresence‬‬ ‫(‪ )mfERG‬ומיקרופרימטריה מקולרית‪.‬‬ ‫‪Spectral Domain Optical Coherence Tomography‬‬ ‫)‪ (SD-OCT‬מאפשרת הדמיה של שכבות הרשתית והכורואיד‪.‬‬ ‫ב‪ SD - OCT -‬נמצאה עלייה בעובי האזור התת‪-‬פובאלי‪,‬‬

‫משקעים תת‪-‬רטינליים בעלי רפלקטיביות גבוהה ושינויים‬ ‫בשכבת ה‪ - (RPE) Retinal pigment epithelium-‬בעיניים‬ ‫אסימפטומטיות של חולים עם ‪ CSCR‬חד‪-‬צדדי כביכול‪.‬‬ ‫מחקרים שונים הדגימו כי עובי שכבת הכורואיד הנמדדת באמצעות‬ ‫‪ enhanced-depth OCT‬עבה יותר בחלק ניכר מן החולים עם‬ ‫‪ .CSCR‬עיבוי שכבת הכורואיד ב‪ OCT -‬נמצא בשתי העיניים‬ ‫של חולים עם ‪ ,CSCR‬גם בחולים שלהם הייתה לכאורה מחלה‬ ‫קלינית חד‪-‬צדדית‪ .‬כמו כן נמצאה קורלציה טובה בין מידת הפגיעה‬ ‫בשכבת ה‪ (IS/OS) Inner segment / outer segment-‬של‬ ‫הפוטורצפטורים ומידת הפגיעה בראייה‪.‬‬ ‫הדמיה בשיטת ‪ (FAF) Fundus autoflouresence‬בחולים‬ ‫עם ‪ CSCR‬מציגה מגוון רחב של ממצאים בשלבים שונים של‬ ‫המחלה‪ .‬בשלבים המוקדמים נמצאו הפרעות מינימליות‪ ,‬בעוד‬ ‫בשלבים המאוחרים נמצאה היפר‪-‬אוטופלואורסנציה באזורים של‬ ‫הרשתית המופרדת‪ ,‬לעתים קרובות בהתאם לאזורי גרביטציה‬ ‫תחתונה וכן בגבול הנוזלים‪ .‬בשלב הכרוני קיימות מידות שונות של‬ ‫אטרופיה ואזורים של הפחתה באוטופלואורסנציה סביב אזורים‬ ‫עם דלף כרוני‪ .‬השינויים הללו עוזרים להבדיל בין מחלה פעילה‬ ‫למחלה לא פעילה‪.‬‬ ‫‪ ( mfERG ) Multifocal electroretinography‬היא שיטה‬ ‫שבאמצעותה אפשר להדגים ירידה בהולכה‪ ,‬חרף רזולוציה של‬ ‫ההיפרדות התת‪-‬רטינליית‪ .‬לכן היא נחקרה ככלי עזר למעקב‬ ‫‪4‬‬

‫אחר חולים עם ‪ CSCR‬כרוני‪ .‬כמו כן קיימת קורלציה טובה בין‬ ‫השינויים ב‪ mfERG-‬ובין התפקוד הראייתי‪.‬‬ ‫מיקרופרימטריה מקולרית‪ ,‬המודדת את רגישות הרשתית במרכז‬ ‫שדה הראייה‪ ,‬נועדה לפצות על תת‪-‬הערכת הפגיעה בראייה‬ ‫בחולים עם מחלות מקולריות‪ .‬בחולים עם ‪ CSCR‬נמצאה ירידה‬ ‫ברגישות הרשתית באזורים שבהם היה בעבר נוזל תת‪-‬רטינלי‪.‬‬ ‫המיקרופרימטריה יכולה לשמש גם ככלי מעקב באותם חולים‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫‪ CSCR‬היא הרטינופתיה הרביעית בשכיחותה אחרי ‪,AMD‬‬ ‫רטינפותיה סוכרתית וחסימות ורידיות ברשתית‪ 1.‬המצב תואר‬ ‫לראשונה על ידי אלברכט פון גרהפא בשנת ‪ 1866‬כ‪Relapsing-‬‬ ‫‪ 2.central retinitis‬מאז ועד היום השתמשו במגוון מונחים לתיאור‬ ‫המחלה‪ ,‬כגון ‪3,Idiopathic central serous choroidopathy‬‬ ‫‪Central serous retinopathy 4,Diffuse retinal pigment‬‬ ‫‪ .epitheliopathy‬המונח המועדף העדכני ‪Central serous -‬‬ ‫‪ - (CSCR) chorioretinopathy‬כפי שנטבע לראשונה על ידי‬ ‫‪ Gass‬בשנת ‪ 4 ,3.1967‬במונחים המאוחרים יותר של המחלה לא‬ ‫נכלל המאפיין של הישנות המחלה‪ ,‬עם זאת ידוע כי היפרדויות‬ ‫סרוטיות חוזרות של הרשתית הנוירוסנסורית מתרחשות בכשליש‬ ‫מן החולים‪ 5.‬נוסף על כך‪ Recurrent CSCR ,‬ו‪Chronic CSCR-‬‬ ‫(הנמשך שלושה חודשים ומעלה) עלולים לגרום לאובדן ראייה חמור‬ ‫ובלתי הפיך באותם חולים‪ 6.‬לפיכך כדי להיטיב את תוצאות הראייה‬ ‫בחולים מתקיים חיפוש מתמשך אחר כלים אבחנתיים חדשים‪,‬‬ ‫שיאפשרו הבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה‪ ,‬וכן‬ ‫אחר טיפולים חדשים ופרוטוקולים טיפוליים שונים‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬ ‫הפתופיזיולוגיה שמהווה בסיס להיווצרות ‪ CSCR‬אינה ברורה לגמרי‪.‬‬ ‫הסימן האופייני הראשוני של ‪ CSCR‬הוא היפרדות סרוטית של‬ ‫הרשתית הנוירוסנסורית‪ ,‬אולם המקור לנוזל התת‪-‬רטינלי שמצטבר‬ ‫אינו ודאי‪ 17-3.‬מרבית החוקרים מאמינים שהפתולוגיה העיקרית‬ ‫מתרחשת ב‪ RPE-‬ב‪ ,Choriocapillaris-‬או בשניהם יחדיו‪.‬‬ ‫יש השערה כי פגיעה ב‪ RPE-‬היא המנגנון הפתולוגי העיקרי‬ ‫ב‪ ,CSCR -‬בשל הממצאים בהדמיות של ‪Fluorescein‬‬ ‫‪ 8-6 .(FA ) Angiography‬במצב של ‪ Acute CSCR‬אפשר‬ ‫לראות בצילומי ‪ FA‬מוקד או כמה מוקדי דלף מה‪ ,RPE-‬לעתים‬

‫כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים | מס' ‪ | 23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪ISRAELI‬‬

‫דבר העורכת‬ ‫עמיתים וחברים יקרים‪ ,‬כבוד גדול הוא לי להגיש לכם גיליון זה כעורכת ראשית‪.‬‬ ‫לפני הכול‪ ,‬ברצוני לחזור ולהודות לפרופ' אהוד אסיה על שנים רבות של פעילות‪,‬‬ ‫וכן להודות לד"ר עירית רוזנבלט על תרומתה רבת השנים ועל שיתוף הפעולה‬ ‫הפורה בינינו כעורכות משנה של גיליונות עבר רבים‪ .‬תודות רבות שלוחות גם‬ ‫לחברי המערכת‪ ,‬העורכים המקצועיים בעבר ובהווה ולכותבי המאמרים על‬ ‫תרומתם הרבה להצלחת העיתון ולקידום הפצת הידע והמצוינות בקרב חברינו‪.‬‬ ‫כעורכת ראשית של העיתון אשאף להובילו קדימה במטרה לסמן עבור כלל ציבור‬ ‫רופאי העיניים בארץ את הכיוונים החדשים שלעברם צועדת רפואת העיניים‬ ‫העולמית בכלל‪ ,‬ואת ההישגים הייחודיים של המקצוע בארץ בפרט‪ .‬במקביל‬ ‫נשאף כבעבר לשמש במה ללבטים המקצועיים והחברתיים המלווים את העשייה‬ ‫מקצועית של כולנו‪.‬‬ ‫גיליון זה של העיתון מביא בפניכם סיכום של ‪ 50‬שנות פעילותו של החוג לרפואת עיניים בבית הספר‬ ‫לרפואה באוניברסיטת תל אביב‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הגיליון סוקר שלושה מצבים שונים של מחלות עיניים‬ ‫דלקתיות‪ :‬אובאיטיס כביטוי ראשוני של עגבת‪ ,‬מעורבות עינית בדלקת פרקים שגרונית‪ ,‬ודלקת עיניים‬ ‫כחלק מסינדרום עיני כלייתי נדיר‪ .‬בגיליון זה נעסוק גם בשיטות הדמיה חדשות של מחלת ה‪CSR-‬‬ ‫הוותיקה; השימוש באוקריפלסמין וחידושים אחרונים בתחום השתלות הקרנית‪ .‬נביא תיאורי מקרה‬ ‫נדירים ולקראת סיום הצצה אל השינויים הטכנולוגיים הצפויים לנו ברפואת העיניים בעתיד‪.‬‬ ‫קריאה מהנה‬

‫ד"ר ויקטוריה (ויקי) וישנבסקיה‪-‬דאי‬

‫מו"ל‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה בע"מ‬ ‫מערכת מדיקל מדיה‪:‬‬

‫השירות לאונקולוגיה של העיניים ולמחלות‬ ‫עיניים דלקתיות‪ ,‬מכון העיניים ע"ש‬ ‫גולדשלגר‪ ,‬מרכז רפואי שיבא תל השומר‬

‫רח‘ המלאכה ‪ ,8‬אזור התעשייה דרום‪,‬‬ ‫ת“ד ‪ ,8214‬קריית נורדאו‪ ,‬נתניה ‪.42504‬‬ ‫טל‘‪ ,09-8641111 :‬פקס‪,03-5214762 :‬‬ ‫‪info@medmedia.co.il‬‬

‫מו“ל‪ :‬יואל שמוס‬ ‫מנהלת תחום כתבי עת‪ :‬שלה פרן‬ ‫עורכת לשון‪ :‬לילי יודינסקי‬ ‫עריכה ועיצוב גרפי‪ :‬רינה ישר‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬גילת זריהן‬ ‫מנהלת הפקות‪ :‬יונה ראובן‬ ‫מנהלת חשבונות‪ :‬סימה בן אור‬ ‫מאגרי מידע‪/‬מנויים‪ :‬לודה ריכטמן‬ ‫קדם דפוס‪ :‬אורניב‬ ‫הדפסה וכריכה‪ :‬דפוס רב‪-‬גון‬ ‫הפצה‪ :‬משה סאסי‬ ‫‪ISSN: 0792-6863‬‬ ‫כל הזכויות שמורות ל“י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה“ בע“מ‪ .‬אין‬ ‫להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא‬ ‫(לרבות צילום‪ ,‬אמצעים אלקטרוניים שונים‪ ,‬שימוש‬ ‫בטקסט וכיו“ב) ללא אישור בכתב מהמו“ל‪ .‬הפרה‬ ‫של הנ“ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת‬ ‫הזכויות‪ .‬אין המו“ל‪ ,‬העורכים או חברי המערכת‬ ‫אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו‪.‬‬ ‫המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים‪.‬‬

‫ברכות לחברים באיגוד רופאי העיניים‬ ‫לפרופ' ענת לבנשטיין‪:‬‬ ‫על ארבעה מינויים בינלאומים‬ ‫מינוי לתפקיד המזכירה הכללית (‪ )General Secretary‬של ה‪,Euretina-‬‬ ‫מינוי כחברה ב‪European Academy Of Ophthalmology-‬‬ ‫מינוי כחברה בוועדה הבינלאומית של הוועד המנהל של ה‪Macula Society-‬‬ ‫ומינוי למושב בוועדה המארגנת של ה‪)AOI( Academia Ophthalmologica Internationalis-‬‬ ‫לפרופ' יעקב פאר‪:‬‬ ‫על קבלת שני פרסים בינלאומיים‬

‫‪ARVO Distinguished Service Award‬‬ ‫‪American Academy of Ophthalmology Achievement Awar‬‬

‫לפרופ' איתי חוברס‪:‬‬

‫על מינוי לוועידת הרשתית ב‪ARVO - Retina Committee of Arvo-‬‬

‫‪ISRAELI‬‬ ‫עורכת ראשית‬ ‫ד"ר ויקטוריה (ויקי) וישנבסקיה‪-‬דאי‬ ‫עורכי מדורים‬ ‫ד"ר איריס מורוז‬ ‫ד"ר נועה אלה דלמן‬ ‫ד"ר גבריאל כץ‬ ‫ד"ר אלעד מויסייב‬ ‫פרופ' דן געתון‬ ‫פרופ' חנא גרזוזי‬ ‫ד"ר נדב שושני‬ ‫ד"ר נועה גפן‬ ‫פרופ' ארנה גייר‬ ‫ד"ר ניר ארדינסט‬ ‫פרופ' אור קיזרמן‬ ‫ד"ר גיא קליינמן‬

‫תוכן‬ ‫דבר העורכת‪2.............................................................................................................................‬‬ ‫שיטות בדיקה והדמיה חדשות בחולים עם ‪Central Serous‬‬ ‫‪Chorioretinopathy‬‬

‫ד"ר אלינור מגידו‪-‬ברניר‪ ,‬ד"ר מיכל שחף‪-‬פוגלר‪ ,‬ד"ר ריטה ארליך ‪4.................................................‬‬ ‫פובאוסכיזיס בחולים מיופיים‬ ‫ד"ר עודד לגשטיין‪ ,‬פרופ' אלישע ברטוב ‪10........................................................................................‬‬ ‫הטיפול באוקריפלסמין בחורים מקולריים וב‪ - VMTS-‬האם תם עידן‬ ‫הויטרקטומיה?‬

‫משתתפים‬

‫ד"ר גבריאל כץ‪ ,‬ד"ר איריס מורוז‪ ,‬פרופ' יוסף מויסייב ‪16....................................................................‬‬

‫ד"ר אלינור מגידו‪-‬ברניר‬

‫השתלות קרנית למלריות מ‪ DSAEK-‬ל‪DMEK-‬‬

‫ד"ר מיכל שחף‪-‬פוגלר‬ ‫ד"ר ריטה ארליך‬ ‫ד״ר נועה אבני זאוברמן‬ ‫פרופ' אריה סולומון‬

‫ד״ר נועה אבני זאוברמן‪19..................................................................................................................‬‬ ‫החוג לרפואת עיניים באוניברסיטת תל‪-‬אביב ‪ -‬עבר‪ ,‬הווה ומבט לעתיד‬ ‫פרופ' אריה סולומון‪ ,‬פרופ' דני געתון ‪23.............................................................................................‬‬

‫ד"ר איריס מורוז‬

‫רשמים מהשתלמות קלינית בפזילה ב‪Royal Victorian Eye and Ear -‬‬ ‫)‪ Hospital (RVEEH‬וברפואת עיניים‪-‬ילדים ב‪Royal Children's Hospital -‬‬ ‫)‪ (RCH‬במלבורן‪ ,‬אוסטרליה‬

‫פרופ' יוסף מויסייב‬

‫ד"ר אורלי הלחמי‪-‬אייל‪26...................................................................................................................‬‬

‫ד"ר אורלי הלחמי‪-‬אייל‬

‫התמרה ממאירה של נבוס כורוידאלי בעין שטופלה בגין מלנומה כורוידאלית‬

‫פרופ' אור קיזרמן‬

‫ד"ר עידו דידי פביאן‪ ,‬ד"ר ויקטוריה וישנבסקיה דאי‪ ,‬ד"ר ויקטוריה כהן‪28...........................................‬‬

‫פרופ' דני געתון‬ ‫ד"ר גבריאל כץ‬

‫ד"ר עידו דידי פביאן‬ ‫ד"ר ויקטוריה וישנבסקיה דאי‬ ‫ד"ר ויקטוריה כהן‬ ‫ד"ר עודד לגשטיין‬ ‫פרופ' אלישע ברטוב‬

‫עגבת נרכשת כמופע עיני ראשוני‬ ‫ד"ר רן דויד‪ ,‬ד"ר רדגונד עאמר‪30........................................................................................................‬‬ ‫מעורבות עינית בדלקת שגרונית‬ ‫ד"ר רון נוימן‪33...................................................................................................................................‬‬

‫ד"ר רן דויד‬

‫דלקת ענביה קדמית דו‪-‬צדדית עם אי‪-‬ספיקת כליות ‪ -‬תיאור מקרה‬

‫ד"ר רדגונד עאמר‬

‫ד"ר אסף אחירון‪ ,‬ד"ר ליאת מנדל‪-‬וייג‪ ,‬ד"ר אורן בלומנפלד‪ ,‬ד"ר אסף בר ‪37......................................‬‬

‫ד"ר רון נוימן‬

‫סרטי ניתוחים‬

‫ד"ר אסף אחירון‬

‫פרופ' אור קיזרמן ‪40..........................................................................................................................‬‬

‫ד"ר ליאת מנדל‪-‬וייג‬ ‫ד"ר אורן בלומנפלד‬ ‫ד"ר אסף בר‬ ‫פרופ' מיכאל בלקין‬

‫השינויים הטכנולוגיים הצפויים ברפואת עיניים בעתיד‬ ‫פרופ' מיכאל בלקין ‪41........................................................................................................................‬‬

‫צורב? מגרד? יבש?‬

‫איירוניק‬ ‫בקבוקון מותאם להקלה על יובש בעיניים‬ ‫פתרון מיידי ולאורך זמן‬ ‫ללא חומר משמר‬ ‫בקבוקון יומי‬ ‫סגירה הרמטית‬ ‫שימוש רב פעמי‬ ‫גודל טיפה אחיד‬ ‫פיה חלקה למניעת פציעות‬

‫הבקבוקון‬ ‫האופטימאלי‬

‫לרכישה חייגו ‪1-800-800-678‬‬

‫מ ד י ט ק‬

‫‪-‬‬

‫ב ר י א ו ת‬

‫מ ת ק ד מ ת‬

‫א ל י ך !‬

‫נתניה‬ ‫שולם ‪P.P.‬‬

‫עדכון ברפואת עיניים בחסות איגוד רופאי העיניים בישראל | גיליון מס‘ ‪ ,23‬יולי ‪www.medicalmedia.co.il | 2015‬‬

‫‪5782‬‬

‫‪EYE Update‬‬

‫עורכות ראשית‬ ‫ד“ר ויקטוריה (ויקי) וישנבסקיה‪-‬דאי‬ ‫מו“ל‬ ‫יואל שמוס‬

‫מען להחזרות‪ :‬י‪.‬ש‪ .‬מדיקל מדיה ת“ד ‪ 8214‬נתניה‪42504 ,‬‬

‫‪ISRAELI‬‬