Guía de Trabajo Salud Pública by Yandy Cordova

UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA SEDE CHIQUIMULA CIENCIAS MÉDICAS DE LASALUD LICDA: EGNI MARISOL GUIADE TRABAJO SALUD PUBLICA YANDY JUDITH CÓRDOVAMARROQUÍN CARNE: 2399-17-11333 Noviembre, 2022

Índice 1. Introducción 1 2. Justificación.......................................................................................................2 3. Objetivos...........................................................................................................3 3.1 General..........................................................................................................................3 3.2 Específicos 3 4. Módulo I............................................................................................................6

4.1 Concepto de salud pública............................................................................................6

4.1.1 Delimitación conceptual del campo de salud pública ...........................................8 4.1.2 Campos de acción de salud pública 9 4.1.3 Verbos de la salud pública...................................................................................11 4.1.4 Elementos para la conjugación en futuro de los verbos esenciales de la salud pública 13

4.2 Proceso de salud enfermedad.................................................................................20 4.2.1 Evolución histórica del concepto salud-enfermedad...........................................20 4.2.2 Tipos de enfermedad 23 4.2.3 Carácter histórico proceso salud enfermedad 25 4.2.4 ¿Qué es la salud? .................................................................................................26 4.2.5 Tipos de salud......................................................................................................28 4.2.6 ¿Qué es la enfermedad? 29 4.2.7 Salud enfermedad como proceso.......................................................................30 4.2.8 Visión de la salud desde la promoción de la salud..............................................33

4.3 Modelos teóricos del proceso de salud enfermedad ..............................................36

4.3.1 Modelo Mágico Religioso 37 4.3.2 Modelo Sanitarista 37 4.3.3 Modelo Social......................................................................................................38 4.3.4 Modelo Unicausal................................................................................................38 4.3.5 Modelo Epidemiológico 39 4.3.6 Modelo Ecológico ...............................................................................................39 4.3.7 Modelo Histórico Social......................................................................................40 4.3.8 Modelo Geográfico..............................................................................................41

4.3.9 Modelo Epidemiológico 41

4.3.10 Modelo Económico ...........................................................................................41 4.3.11 Modelo Interdisciplinario ..................................................................................42

4.4 Equidad en salud y derecho a la salud 43

4.4. Equidad y ética en salud 43

4.4.1 Teorías éticas actuales: ........................................................................................46 4.4.2 Compromisos internacionales adquiridos por el estado d Guatemala sobre el derecho a la salud .........................................................................................................57

4.5 Equidad en salud y pertinencia cultural......................................................................59

4.5.1 ¿Qué es la pertinencia cultural en la salud?.........................................................59 5 Módulo II 65

5.1 Equidad en Salud: Género..........................................................................................65

5.1.1 Equidad en salud..................................................................................................65 5.1.2 Equidad de género...............................................................................................66 5.1.3 Diferencia entre equidad e igualdad 66

5.1.4 ¿Qué es igualdad?................................................................................................67 5.1.5 Igualdad de género...............................................................................................67 5.1.6 Igualdad de oportunidades...................................................................................68 5.1.7 Igualdad social 68 5.1.8 ¿Qué es equidad?.................................................................................................68 5.1.9 Equidad social .....................................................................................................69 5.1.10 Igualdad y equidad de género............................................................................69

5.1.11 Determinantes sociales de la salud y equidad de género 70

5.2 Equidad en Salud: MedioAmbiente y Salud..............................................................73

5.2.1 DeterminantesAmbientales de Salud..................................................................73 5.2.2 Datos clave ..........................................................................................................74 5.2.3 Hoja informativa 75 5.2.4 Lo que la OPS hace .............................................................................................76 5.2.5 Específicamente, la OPS trabaja con los países de la Región de las Américas a través de: 76

5.2.6 Una visión holística y enfoque eco sistémico del medio ambiente.....................76

5.3Atención Primaria en Salud, renovación y acceso y cobertura sanitaria universal. ...79

5.3.1Atención primaria en salud renovada 79

5.3.2 La renovación de laAPS supone reconocer y facilitar su importante papel en la promoción de la equidad en salud y del desarrollo humano. 81

5.3.3 LaAPS en la historia 84

5.3.4 Etapas de la evolución histórica de la atención primaria de salud y su repercusión en la necesidad de una superación profesional transformadora de la realidad social 85

5.3.5Atención primaria en salud 92 5.3.6 Niveles DeAtención............................................................................................92 5.3.7 Niveles De Complejidad......................................................................................94 5.3.8 Niveles De Prevención 95 5.3.9Atención Primaria De La Salud (Aps).................................................................97

5.4 Sistemas de Salud Basados enAPS............................................................................97

5.4.1 Funciones de laAPS..........................................................................................100 5.4.2 Funciones esenciales de laAPS 100 5.4.3 Funciones secundarias.......................................................................................102 5.4.4Atención Primaria de Salud orientada a la comunidad (APOC). ......................104 5.4.5 Enfermería en atención primaria. ......................................................................107 5.4.6 Integrar la formación de las enfermeras en investigación. 111 5.4.6 Objetivos de la atención primaria en salud........................................................113

5.5 Vigilancia Sociocultural de la Salud.........................................................................115 5.5.1Aplicación de la epidemiologia en salud publica ..............................................115 5.5.2 De la investigación epidemiológica a la acción de salud pública 116 5.5.3 La epidemiología en la práctica de la salud pública..........................................120 5.5.4Anticipación y flexibilidad................................................................................122 6 Módulo III 126

6.1 Políticas de Salud y Sistemas de salud: bases conceptuales. 126 6.2 Sistemas de salud: bases conceptuales.................................................................126 6.3 Sistemas de salud:América Latina y Europa.......................................................129

6.3.1 Salud PúblicaAmerica Latina ...........................................................................129 6.3.2 Sistemas De Salud En Europa 165 6.3.3 Sistemas Sanitarios en la Unión Europea..........................................................165 6.3.4 Sistema Sanitario DeAlemania.........................................................................170 6.3.5 Sistema Sanitario DeAustria 173 6.6.6 Sistema Sanitario De Bélgica 176 6.6.7 SISTEMASANITARIO DE DINAMARCA....................................................179

6.6.8 Sistema Sanitario De Finlandia.........................................................................181 6.6.9 Sistema Sanitario De Holanda 190 6.6.10 Sistema Sanitario De Irlanda 193

6.6.11 Sistema Sanitario De Italia 196

6.6.12 Sistema Sanitario De Luxemburgo..................................................................199

6.6. 13 sistema Sanitario De Portugal ........................................................................202

6.6.14 Sistema Sanitario Del Reino Unido 204

6.6.15 Sistema Sanitario De Suecia 207

6.4 Sistema de salud en Guatemala: Análisis histórico y política de salud....................210 6.5 Ministerio de Salud Pública yAsistencia Social; estructura, organización y Modelo de gestión y Modelo deAtención...................................................................................211 6.7. ORGANIZACION YTIPOLOGIADE LOS SISTEMAS DE SALUD.................. 212 6.7.1. ESTRUCTURAY ORGANIZACIÓN.................................................................213 6.7.2. MODELO DEATENCION 214 6.7.3. MODELO DE GESTION.....................................................................................214 6.8. DIMENSIONES HORIZONTALYVERTICAL EN SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO SOCIAL EN SALUD DEAMÉRICALATINAY EL CARIBE 215 6.9. COMPONENTES DE UN SISTEMADE SALUD 218 6.10. SISTEMADE SALUD DEAMERICALATINAY EUROPA ............................ 221 7. Conclusión ....................................................................................................... 226 8. Recomendaciones............................................................................................... 227 9. Egrafía 228

1. Introducción

Antesdeentenderlo quelaSaludPúblicaengloba, debemosentenderel conceptodelaSalud; según la Organización Mundial de la Salud, se dice que éste es un estado de completo bienestar, tanto físico como mental y social, siendo no solamente la ausencia de enfermedad. También entendemos que Salud, podría considerarsecomo el estado general deun organismo vivo, en tanto ejecuta sus funciones vitales de una manera eficiente. Creo que la salud en términos generales va más allá del no presentar ningún síntoma hacia alguna enfermedad, es más como el sentirse pleno mental y físicamente, y podemos ver que somos saludables si nos sentimos bien cuanto a estos puntos En este trabajo iremos desde los conceptos básicos de palabras clave para comprender bien el tema; desde epidemiologia hasta lo que las siglasAPS significan. Teniendo como objetivo encontrar la relación de estos conceptos y varios más, además de saber cómo se aplican en nuestra comunidad y de qué manera nos beneficiamos de que estas diciplinas existan y se ayuden entre sí. Se recolectó información desde simples páginas en internet hasta documentos de gobiernos de distintos lugares de México, así como de la Organización Mundial de la Salud, no solamente centrándonos en información reciente, sino también en aquella que sigue teniendo relevancia a pesar de tener varias décadas de haberse publicado. Fuerondocumentosmuybienleídosyanalizados,dondedespuésdehacervariosordenadores gráficos pude llegar a varias conclusiones para así plasmarlas en un trabajo final, siendo el reporte de lectura que se presenta a continuación.

2. Justificación

El trabajo de salud pública realizado busca mejorar el conocimiento y mejorar la salud de la población mediante acciones de protección de la salud y el despliegue de políticas de promoción de hábitos y estilos de vida saludables. La educación en salud pública es un tema que influye de gran manera en el avance y progreso de las personas, además de promover diferentes temas también ayuda a que el personal de salud cumpla con su trabajo en cuanto a enriquecer de nuevos conocimientos a los usuarios de forma que los ayude a la prevención de enfermedades y enfatizarlas en la promoción de la salud y fomentar el desarrollo en la población

3. Objetivos

3.1 General

• Conocer y socializar los conceptos básicos de Salud Pública, partiendo del concepto de salud y enfermedad, su fundamentación, sus definiciones y diferentes conceptos ya que podemos presentar de esta manera un marco general aplicable en nuestro país en el ámbito de la salud pública partiendo de una visión del trabajo y viviendo la misión.

3.2 Específicos

• Conocer la realidad sanitaria dentro del contexto público, histórico, social, político, económico y cultural para participar activamente como miembro del equipo de salud.

• Determinar el nivel de prevención, los diferentes tipos de servicios y recursos que se utilizarán según lo definido por la organización general del sistema de salud.

Módulo

Introducción.

Entonces, podemos explicar que la Salud Pública engloba tanto el bienestar de un individuo como el de una sociedad, pues se conceptúa como el conjunto de actividades organizadas por las administraciones públicas, con la participación de su sociedad, para prevenir enfermedades, así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo. De la salud pública se imparte la atención primaria de esta, que es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de una comunidad a través de medios aceptables para ellos, contando con su plena participación y a un buen costo tanto para el país como para la comunidad.

En estos tiempos donde más se necesita del sector salud, es cuando debemos ser conscientes de lo que estos conceptos significan, por más seguros que estamos de que los conocemos, no está demás conocer lo que por derecho se nos debe otorgar como ciudadanos mexicanos y colimenses, como lo es la cobertura completa de los servicios de salud, así como la organización y participación de la comunidad en programas de prevención y cuidado de enfermedades

SEMANAI

4.1 Concepto de salud pública

La salud pública es la disciplina encargada de la protección de la salud a nivel poblacional. En este sentido, busca mejorar las condiciones de salud de las comunidades mediante la promoción de estilos de vida saludables, las campañas de concienciación, la educación y la investigación. Para esto, cuenta con la participación de especialistas en medicina, biología, enfermería, sociología, estadística, veterinaria y otras ciencias y áreas.

El desarrollo de la salud pública depende de los gobiernos, que elaboran distintos programas de salud para cumplir con los mencionados objetivos. Entre las funciones de la salud pública, se encuentran la prevención epidemio patológica (con campañas masivas de vacunación gratuita), la protección sanitaria (control del medio ambiente y de la contaminación), la promoción sanitaria (a través de la educación) y la restauración sanitaria (para recuperar la salud).

Los organismos de la salud pública deben evaluar las necesidades de salud de la población, investigar el surgimiento de riesgos para la salud y analizar los determinantes de dichos riesgos. De acuerdo a lo detectado, deben establecer las prioridades y desarrollar los programas y planes que permitan responder a las necesidades.

La salud pública también debe gestionar los recursos para asegurar que sus servicios llegarán a la mayor cantidad de gente posible. La salud pública no puede ofrecer servicios de avanzada para ciertas personas y descuidar las condiciones de salud del resto, ya que parte de un principio comunitario y no personal. Al depender del Estado, la salud pública no debería hacer distinciones entre los habitantes de una misma región.

6 4. Módulo

Las percepciones generales acerca de la efectividad de los sistemas de salud pública varían considerablemente de acuerdo al país. Dos ejemplos de situaciones opuestas se dan en Argentina y Gran Bretaña. Los ciudadanos argentinos ubican la salud pública entre las características más lamentables de su nación. Incluso en épocas de crisis, muchas personas prefieren pagar altísimas sumas de dinero a una obra social antes que poner un pie en un hospital público.Asimple vista, dadas las tristes condiciones en las que se encuentran dichos edificios y la mala atención que las caracteriza, nadie podría cuestionar dicha actitud. Sin embargo, no son pocos los casos de mala praxis en clínicas privadas, así como de faltas de consideración que ponen en duda la condición humana de algunos de sus profesionales.

Si bien generalizar nunca es el mejor camino, la salud pública en Argentina tiene demasiados puntos negativos, siendo el más notable la falta de higiene de muchos hospitales, la cual se aprecia apenas cruzada la puerta de entrada. Resulta comprensible que una persona enferma no tenga intenciones de ser atendida en un centro donde respirar puede provocarle náuseas.

Del otro lado del mapa, se encuentra el Servicio Nacional de Salud británico (National Health Service o NHS). En primer lugar, todos los habitantes de Gran Bretaña, tengan o no sus papeles en regla, tienen derecho a dicho sistema sanitario, y el proceso de alta es relativamente sencillo. Contrario al caos propio de la falta de organización, a cada ciudadano seleasignaunmédicodecabecera(GeneralPractitioneroGP),queseráelprimerprofesional a contactar. Éste se encarga de evaluar a sus pacientes y, en caso de así necesitarlo, de derivarlos a un especialista. Cabe aclarar que muchas de las cuestiones más comunes, como la prescripción de medicamentos y el diagnóstico de trastornos menores, no requieren de una derivación.

Los hospitales británicos cuentan con instalaciones, equipos y un nivel de mantenimiento que en Argentina sólo se ven en una clínica privada. Además, dado que a cada persona le corresponde un centro en particular, las largas esperas para ser atendido son muy raras, sin contar que generalmente el número de asientos disponible es suficiente para el volumen de visitas diarias.

4.1.1 Delimitación conceptual del campo de salud pública

La relevancia de los bienes y servicios provistos en el marco de la estrategia de atención primaria de salud se sustenta en la evidencia teórica y empírica recopilada en las últimas décadas. Sin embargo, aún persisten ciertas imprecisiones en torno al concepto que dificultan su estudio.

Desde hace algunas décadas, los bienes y servicios provistos a través del primer nivel de atención (PNA) por profesionales de medicina familiar en el marco de la estrategia de atención primaria de salud (APS) se consideran prioritarios en el diseño de las políticas y la gestión de los servicios de salud. Sin embargo, aún persisten discrepancias en torno al concepto de APS, las cuales se reflejan en el uso impreciso del término y en las distintas implementaciones de esta estrategia.

En el 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció que "no existe una definición uniforme, universalmente aceptable del término APS. Las ambigüedades estaban presentes en el mismo documento deAlmaAtá, donde el concepto fue discutido tanto "como un nivelde atención como unenfoqueintegral de políticadesalud yprovisióndeservicios".1 Tal imprecisión se ha traducido en el frecuente uso indistinto de las expresiones "atención primaria" (AP) yAPS, pese a derivar de premisas y constituir nociones muy distintas.

Anivel de los sistemas de salud, es evidente la ausencia de estándares internacionales en relación con la implementación de la APS encontrando en su lugar diversos modelos adaptados a las circunstancias sociales, económicas y políticas de cada país. 4 Así, la diversidad de modelos dio lugar a la aparición de nuevas variantes del términoAPS, como el de atención primaria selectiva de salud. La ambigüedad conceptual de la APS, sumada a la diversidad de implementaciones, genera que, en ocasiones, resulte difícil determinar si un programa o servicio de salud, en un contexto específico, se enmarca dentro de esta estrategia.

Asimismo, dado que la evaluación del desempeño de laAPS se ha convertido en una importante área de investigación, superar las ambigüedades conceptuales constituye un aspecto de vital importancia, dado que cualquier investigación científica presupone delimitar claramente su objeto de estudio.

En vista de lo expuesto, el objetivo de este trabajo es delimitar conceptualmente la APS,AP y PNA, y destacar las características que los diferencia

4.1.2 Campos de acción de salud pública

Con objeto de definir los mecanismos para el ejercicio de las funciones y actividades sanitarias, se hace necesario disgregar la disciplina de la regulación sanitaria en tres campos de acción: la regulación, el control y el fomento.

Regulación

Es la base legal que fundamenta las acciones de control y fomento sanitarios y establece las políticas para la administración de los servicios a través de leyes, reglamentos, normas, decretos, acuerdos y convenios. Su esfuerzo está dirigido al establecimiento del marco legal, técnico y administrativo para el ejercicio de las funciones y la prestación de los servicios. Incluye, además, la elaboración de investigaciones, estudios y dictámenes técnicos

y lineamientos de organización administrativa.

De esta forma la regulación define, por parte del Estado, las normas sanitarias que deben observar los particulares en el desarrollo de sus actividades, en la operación de sus establecimientos y servicios y en el proceso o funcionamiento de sus productos, equipos y vehículos, así como en su publicidad. Estas acciones están destinadas a las personas físicas o morales con objeto de normar sanitariamente sus actividades, establecimientos, productos, servicios, equipos y vehículos, de acuerdo con el giro al que pertenezcan. La regulación también actúa en la normalización de las diversas materias del saneamiento básico, de la salud ambiental, de la salud ocupacional y de la sanidad internacional.

Control

Es el conjunto de actos de autoridad desarrollados por las instancias sanitarias responsables con el propósito de verificar que los establecimientos, vehículos, actividades, productos, equipos y personas cumplan con los requisitos y las condiciones establecidos por la legislación sanitaria, a fin de prevenir riesgos y daños a la salud de la población. Incorpora los actos de la autoridad sanitaria destinados a vigilar y garantizar el cumplimiento de las disposiciones sanitarias por parte de las personas físicas o morales sujetas a la regulación sanitaria.

El control sanitario tiene por objeto proteger la salud pública asegurando el cumplimiento de las disposiciones sanitarias, bien sea haciendo uso de inspecciones, muestreos, monitoreo y supervisiones, o bien imponiendo sanciones o medidas de seguridad. Se realiza dentro de los programas regulares de trabajo de las autoridades sanitarias o atendiendo a los reclamos o informes de particulares sobre anomalías sanitarias que se presenten en los rubros ya señalados. Estas acciones de control guardan una estrecha interdependencia con los actos de regulación y fomento sanitarios.

Su vocación fundamental es preventiva, pues permite comprobar periódicamente que las normas sanitarias han sido observadas en tiempo y forma por los particulares. La imposición de sanciones, apercibimientos o medidas de seguridad sanitaria procede solamente cuando se presume o está comprobada la infracción a la norma sanitaria.

El control sanitario se ejerce en gran medida a través de la vigilancia sanitaria la que, sustentada en elementos técnicos, permite al Estado realizar su acción jurídica y administrativa para la expedición o revocación de autorizaciones sanitarias, la imposición de sanciones o la aplicación de medidas de seguridad. Fomento

Es el conjunto de medidas gubernamentales para promover la divulgación y el cumplimiento de las disposiciones sanitarias y para mejorar así las condiciones de salud en el país, con la colaboración y corresponsabilidad de los diversos sectores de la comunidad, poniendo énfasis en las acciones voluntarias o de convencimiento.

4.1.3 Verbos de la salud pública

Los Verbos esenciales de la Salud Pública Todo aquello que tiene un impacto en la salud de la población, las condiciones en las que se encuentra la misma y las medidas para afrontar esas dificultades

Desde del evangelio de San Juan “al principio en el verbo”. ¿Para qué sirven los verbos esenciales de la Salud Pública?

Los verbos resumen lo sustancial, son la esencia de las cosas. Enliste ¿Cuáles son los verbos esenciales de la Salud Pública y en qué consisten?

• Sanear: Crear condiciones de salubridad y limpieza como la creación de drenajes, el manejo de las aguas, el manejo de la basura, la limpieza personal, etc.

• Controlar: Regularizar, normalizar y vigilar los aspectos que afectan a la salud de la población (el aseo, los medicamentos, las conductas y emociones de las personas, a los enfermos, a las prostitutas, etc.).

• Prevenir: En esta parte se ve la posibilidad de exterminar las enfermedades vacunando, fumigando, saneando y educando a la población.

• Promover: Toda la prevención se dirige a eliminar la enfermedad, pero en la promoción se promueve la salud, defiende la salud. Proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.

• Educar: Educara lapoblación paraquepuedantransmitirlos hábitos desaneamiento a sus futuras generaciones, y en el ámbito profesional formar especialistas, técnicos y profesionistas en esta parte de la salud.

• Organizar: La Salud Pública ha servido desde siempre para organizar los bienes y servicios que se le deben brindar a la población (hospitales, centros de acopio, ministerios públicos, etc.). Reflexione ¿Cómo se relacionan o qué vínculo tienen los Verbos esenciales de la Salud Pública?

Tienen un vínculo sumamente grande, se complementan unos con otros pues no podemos hablar de prevención si no hablamos

Saneamiento, no podemos hablar de educación si no hablamos de la organización por lo que cada uno forma una parte de las bases de la Salud Pública, sin alguno de ellos no se podría entender la función y la aplicación de la Salud Pública.

Diferencia entre los verbos y las funciones esenciales de la Salud Pública Con base en lo que aprendí del vídeo es que los verbos esenciales son los conceptos que tratan de englobar todas las acciones que se presentar en las funciones esenciales, no son algo diferente sino que

en este caso se derivaron unos de otros para darle un sentido más concreto y fuerte a la importancia que la Salud Pública ha tenido sobre la humanidad desde hace miles de años, peroquepor algunarazónnadieselahabía reconocido hastanuestros díasenlos quesebusca darle un concepto.

4.1.4 Elementos para la conjugación en futuro de los verbos esenciales de la salud pública

Los seis verbos propuestos siguen conteniendo y representando hoy buena parte de la esencia, la responsabilidad social y las tareas pendientes de la salud pública. Sin pretender hacer un inventariodetareas pendientes, enlo que constituiríael comienzodesu conjugación en futuro me permito, como parte de la provocación para la discusión, enunciar apenas algunas de ellas. ¿Sanearemos? Las tareas de saneamiento básico, ya prácticamente completadas en algunos países, están francamente incompletas en la mayoría de ellos, con algunos aspectos preocupantes.

Hay todavía millones de personas pobres en el mundo sin agua potable en sus casas, sin adecuada disposición de excretas ni correcto manejo de las basuras. Sólo los indicadores demorbimortalidad de algunasenfermedades infecciosas einmunoprevenibles siguensiendo alarmas con frecuencia desatendidas y en ocasiones sobredimensionadas. La epidemia inconclusa de cólera en Haití; las recientes pandemias del síndrome de enfermedad respiratoria aguda SARS por su sigla en inglés, y de gripe AH1N1; el resurgimiento internacional de la tosferina; y la más reciente mutación de la escherichia coli, son ejemplos vivos, entre otras cosas, de las falencias y desafíos en saneamiento en un mundo desigualmente globalizado.

Pero además la situación sanitaria se agrava y las tareas pendientes del saneamiento

se incrementan a futuro con las nuevas condiciones tadora de café, generó las condiciones para la creación, en 1918, de la Dirección Nacional de Higiene (Hernández, M. 2002).

La medicina preventiva tuvo siempre entre sus contenidos y objetivos la organización y admnistración de los servicios de salud. El modelo Hopkins fue explícito al respecto, incluyó el área de administración en el departamento de Higiene Fisiológica, y muchos de sus líderes y egresados fueron destacados administradores de servicios de salud. El modelo influyó demanerasignificativaenlaorganización delasinstituciones nacionales yregionales de salud antes mencionadas. En la segunda posguerra, como respuesta a la consigna y al imperativo general de seguridad, a la creciente organización y movilización de los trabajadores, y al interés de las empresas aseguradoras, se crearon en la región las instituciones de seguridad social, cuyo análisis trasciende el objeto y las posibilidades de este texto. Como ya se anotó, el auge neo liberal de los ochenta orientó las prioridades organizativas del sector salud hacia la administración, la gestión financiera, el diseño de políticas y modelos de aseguramiento en salud y de prestación de servicios, y la gerencia de las respectivas instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios, bajo la orientación y la influencia de organismos financieros transnacionales y al servicio de los intereses del capital nacional y trasnacional.

Lagerenciaylaauditoríaensaludseconvirtierontambiénenáreasdelasaludpública encargadas de la generación, utilización y gestión del re cursos del sector y del examen de las actuaciones y decisiones del personal y las instituciones del propio sector (Blanco J.H. Maya, J.M. 2005). Muchos de los programas de posgrado en salud pública se dedicaron a capacitar personal para estas dos actividades. Sin desconocer su importancia, es preciso reconocer que en la actualidad la gerencia y la auditoría en salud están realmente centradas

en instituciones públicas y privadas prestadoras de servicios de aseguracionarios y luego reformistas de mitad del sigloXIX, e ilustrada por los aportes de la naciente corriente de medicina social, en particular de Rudolf Virchow y Salomón Newman, estableció rígidas normas para impedir el trabajo de los niños menores de 14 años, mejorar las condiciones higiénicas de las ciudades y las fábricas y regular el trabajo de las mujeres embarazadas.

En 1848 se propuso en Alemania una Ley de Salud Pública, y en 1876 empezó a operarunaespeciedeMinisteriodeSalud,quefueelcomienzodeunaorganizaciónunificada de salud pública a nivel nacional. Más tarde el país sería pionero en organizar un sistema de seguridad social. EnAmérica Latina, en donde también existieron tempranamente hospitales a cargo de comunidades religiosas y en donde los países colonizadores europeos establecieron algunas instancias de organización y control sanitarios como el Tribunal del Protomedicato, sólo a partir de 1880 empiezan a crearse direcciones o departamentos nacionales dedicados a problemas específicos, entre ellos la salud.

Y fue entre 1880 y 1930 cuando surgió lo que Juan César García denominó medicina estatal o sanidad estatal, propia del Estado liberal oligárquico y caracterizada por la creación de entes burocráticos para la dirección, organización, normatización y ejecución de las acciones higiénicas y preventivas. Argentina fue el primer país de la región en crear una dependencia estatal para los asuntos de sanidad, de nivel nacional.

La siguieron Uruguay y Brasil.Y, con diferentes nombres como Consejo Nacional de Higiene, Directoría General de Salud Pública, Departamento Nacional de Higiene, Dirección Nacional de Salubridad, Junta Central de Higiene o Dirección Nacional de Sanidad, los Estados asumieron un papel rector y ejecutor de políticas y acciones de salud pública y pusieron las bases para lo que hoy son los Ministerios de Salud o sus equivalentes (García, J.C.1994, 102). En Colombia se creó desde 1886 la Junta Central de Higiene Tres décadas

más tarde la combinación de los intereses del capital monopólico trasnacional con los de la burguesía nacional productora, comercializadora y exportadora de las mentes y el mantenimiento del establecimiento o por la educación para la liberación y la creatividad. En salud pública esta opción se traduce o en mantener conocimientos y prácticas individualistas, centradas en la enfermedadreducidas al ordenbiomaterial, ydesconoce-doras de los órdenes de determinación social, o en abrirse al mundo de la vida y el bienvivir colectivos, a las acciones sociales y políticas, al conocimiento multidisciplinar y a los saberes y las prácticas interculturales e intersectoriales.

La orientación de los programas, los contenidos de los temas y mensajes de salud pública, la pedagogía empleada, la intensidad proporcional dentro de los programas curriculares,larelaciónteoría prácticayacademia servicios,laestructuradelcampodesalud pública al interior de las instituciones académicas - frecuentemente sometida al fraccionamiento profesional, a la desarticulación pregrado posgrado, y a un nivel de segunda o tercera categoría requieren intervenciones urgentes, sistemáticas y con responsabilidad académica, ética y política Organizar se para movilizarnos. Existe un gran desbalance entre la elaborada y minuciosa organización de algunas instituciones burocráticas del sector salud y de servicios asistenciales y de aseguramiento pagado de algunas enfermedades, y la escasa o nula organización y movilización social contra las inequidades, por el derecho fundamental a la salud. Los y las salubristas debemos respaldar y promover con constancia y firmeza los diversos procesos de organización, participación y movilización de sectores sociales, populares, gremiales, académicos, sindicales y políticos en defensa de condiciones de vida dignas, por la garantía efectiva del derecho a la salud, y por sistemas de salud y seguridad social universales, integrales, solidarios, pluriculturales y de calidad.

Por descontado que la organización, la financiación, la gerencia y el adecuado

funcionamiento desviaciones, las ataduras y los reduccionismos vigentes y dotarla del sentido y la potencia que tiene y merece. No puede seguir tratándose como un programa marginal o como escudo para desviacionesde recursos, ni debe permitirse que devenga en una medicina promotora al servicio del mercado, de una indebida medicalización de la vida, y de la culpabilizarían y hasta la penalización a nivel individual por los riesgos en salud o las faltas de autocuidado.

La PS aborda también la cuestión del poder en la sociedad, tratando de que tanto en las decisiones personales cotidianas como en las grandes decisiones de tipo político y económico el bien estar y el buen vivir individuales y colectivos tengan la prioridad que merecen. Es parte de la dimensión política esencial de la salud pública, cuyo ocultamiento bajo pretextos técnico cien tíficos la han alejado de escenarios fundamentales con graves consecuencias negativas. Dado que en esta dirección se ha avanzado menos, se requiere un intenso trabajo que trasciende con mucho los territorios tradicionales de la salud pública.

La promoción de valores positivos como la equidad, la solidaridad, la participación y la diversidad debe hacer parte del enfoque y las tareas promocionales. Y si la promoción de la salud no se funde con la defensa de la vida digna, es decir: con satisfacción de necesidades, garantía de derechos, acceso a bienes y servicios y desarrollo de potencialidades, carecerá de sentido en muchos contextos y situaciones.

¿Nos reeducaremos? Si bien se ha hecho y se está haciendo algo y en ocasiones mucho en educación y formación en salud pública, tanto a nivel de la población en general como de los grupos poblacionales, técnicos,profesionales ydeespecialistas, falta muchísimo por hacer y es preciso repensar el trabajo. El punto de quiebre lo marcan la propia y permanente re educación y la opción por la educación para la dominación infantiles, el dengue, la malaria, la leishmaniasis, la fiebre amarilla algunas de ellas incluidas en las ahora

cínicamente llamadas “enfermedades huérfanas” (Colombia, 2011) están en ni veles compatibles con la dignidad humana, con el conocimiento y las tecnologías disponibles e inclusive con el gasto sectorial. Siguen muriendo o enfermando miles de obreros, trabajadores y mineros por falta de condiciones adecuadas de trabajo y prevención de riesgos laborales.

Es largo también el camino por recorrer en la prevención de las enfermedades crónicas cuya frecuencia parece incrementarse en muchos países y a tener un peso relativo mayor en la medida que decrece el peso de algunas enfermedades infecciosas. Y en este campo la prevención se ex tiende desde el reconocimiento y manejo de los determinantes genéticos y bioquímicos, pasan do por los hábitos, condiciones y estilos de vida, hasta la existencia y adecuado funcionamiento de sistemas de salud equitativos y universales y la acción sobre los determinantes sociales.

Y posiblemente el campo más propicio de lo que en presente y futuro me atrevo a llamar la prevención estructural es la acción sobre los de terminantes sociales, ya no de enfermedades específicas, sino de los grandes problemas que alteran negativamente la calidad ydignidad delavidayposibilitanmásmuertes, tales como lasinequidades degénero, de etnia y de ingresos; la exclusión social y la marginación del ejercicio del poder de ciertos grupos de población por razones políticas, culturales y de opción sexual o religiosa; el hambre, la violencia que en Colombia, por ejemplo, produce una muerte sólo por homicidios cada media hora desde hace más de treinta años (Franco, S. 2010) , las carencias de tierra, vivienda, empleo, educación e información.

Para promover mejor. Reconociendo algunos esfuerzos y experiencias positivas, es preciso liberar la promoción de la salud PS de las genera argumentos y pretextos para desconocer y evadir los limitados controles del sistema, y ambienta y facilita una ética

utilitaria y sumisa contraria al objetivo central de la salud pública que no es otro que el bienvivir y el bienestar de las personas y el colectivo.

Otro campo de especial preocupación en presente y futuro es la pérdida de control por parte del Estado y el consiguiente descontrol de los sistemas de aseguramiento en salud. El caso colombiano, presentado como modelo de la primera generación de reformas estructurales en sistemas salud a nivel internacional es paradigmático.

A partir de la implementación en 1993 de un modelo de salud basado en el ase juramento individual mediante la compra de paquetes de beneficios o el apoyo subsidiado a paquetes más pequeños, y dentro de lo que se pregonó originalmente como el “pluralismo estructurado” (Londoño, JL. Frenk, J. 1997), se generaron una serie de apropiaciones privadas de los recursos públicos de la salud por la vía de la intermediación financiera, de barreras al acceso real a los servicios de salud que contra- dicen en la práctica las presuntas bondades de la ampliación de cobertura, y de evidencias de las inequidades estructurales del modelo, que lo han llevado a lo que ya algunos consideran como su colapso.

Sin control social y estatal, cualquier sistema de salud, pero en especial los que supeditan el derecho fundamental a la salud a los imperativos del mercado conducirá necesariamente al incremento de las inequidades, a la reducción o negación de los servicios básicos, a mayor enfermedad y muerte y al enriquecimiento desbordado de algunos.

El futuro de prevenir. En prevención de enfermedades y de riesgos es preciso reconocer las graves consecuencias negativas del modelo de salud vigente y, por tanto, la urgencia de retomar y actualizar las tareas preventivas. Ni las coberturas de vacunación, ni las acciones clásicas de prevención de enfermedades como las diarreas.

4.2 Proceso de salud enfermedad

4.2.1 Evolución histórica del concepto salud-enfermedad

El concepto salud enfermedad ha evolucionado en igual medida que el Hombre ha evolucionado durante el transcurso de la Historia y va a depender de las condiciones socioeconómicas de cada sociedad y el medio donde se producen las relaciones humanas.

El cometido de la presente ficha es el de realizar un breve paneo en relación a las concepciones de salud enfermedad a lo largo de la historia de la Humanidad. Abordamos dicha tarea, en el entendido que sólo a partir de dicho análisis puede comprenderse el porqué de determinadas prácticas en el campo de la salud enfermedad, a lo largo de la historia, en las distintas culturas, y por supuesto también, en el presente.

Es necesario advertir en tal sentido que la medicina científica que tuvo su origen en Europa y que hoy tiene carácter hegemónico en el mundo occidental, es solo uno, entre otros, de los desarrollos existentes en términos de conocimiento y prácticas en salud: en la antigüedad también se destacan desarrollos como los de los chinos, persas, árabes y hebreos, o en nuestras latitudes, desarrollos de las culturas maya, inca, mapuche y guaraní.

De hecho, en el día de hoy, China e India que juntas reúnen casi una tercera parte de la población del planeta, desarrollan su atención en salud fundamentalmente en función de la medicina china y ayurvédica respectivamente. En la India además, coexisten legalmente cinco medicinas, con sus respectivas Facultades de medicina: la medicina alopática occidental, la ayurveda, la unani, y siddha.

Uno de los problemas más complejos que enfrentan las ciencias médicas en la actualidad está relacionado con la definición del estado de salud de la población.

SEMANAII

Para analizar este concepto tenemos que hacerlo dentro del contexto de la sociedad y para las actividades de la vida social, el hombre necesita reproducir cualidades fisicoespirituales perenne mente, o sea, mantener sus condiciones vitales. Su vida comienza a perder libertad cuando se enferma, de manera que la salud del hombre y de las poblaciones humanas, lejos de ser un problema académico, es una premisa para el desarrollo de la auténtica esencia humana.

Por su carácter de propiedad inalienable a la vida humana, la salud y la enfermedad del hombre han sido consideradas en el transcurso de la historia como uno de los valores más preciados; por tanto, siempre ha existido alguna concep tualización de este proceso. Desde los conceptos miticomágicos hasta los científicos, la historia de la medicina ha estado preñada de un constante batallar por la comprensión profunda de este proceso, en el cual la filosofía y la ciencia siempre se han hecho eco.

La síntesis de los conocimientos de salud de la población no ha estado ajena a la contienda entre el idealismo y el materialismo, de una parte, y a la metafísica y la dialéctica, por otra.

Por su carácter de problema científico de ex trema complejidad, con alcance filosófico, ético, jurídico y político, el debate, en esencia, transcien de los límites de la medicina y la salud pública.

No se puede comprender lo que significa el estado de salud en la especie humana ni cómo protegerla y preservarla, sin comprender lo que es la vida humana en la tierra y las particulari dades evolutivas que ha desarrollado la especie Homo sapiens sapiens.

Hay datos que evidencian un considerable incremento de la expectativa de vida del hombre, que hoy sobrepasa los 75 años en determinados países. En el hombre primitivo era

cerca de 20 años, como lo reportan estudios sobre nuestros antepasados, y en los siglos XV, XVI, XVII y XVIII, alrededor de 40. Esto prueba una diferencia histórica sustancial en la prolongación de la vida humana.

Todo análisis de la realidad objetiva y de los procesos que se verifican en ella están permeados por criterios que emanan de la superestructura de una formación socioeconómica determinada, sobre todo de las diferencias de formas de conciencia, cuyo modo de producción le ha dado particularidad.

Estos elementos, con todos los matices imaginables, han estado presentes en el desarrollo de los distintos regímenes sociales por los que ha transitado la humanidad, en estrecho vínculo con las concepciones ideológicas de cada época.

En la comunidad primitiva, en lo referente al tipo de enfermedades, los hombres estaban muy ligados al medio natural y sobre ellos actuaban procesos importantes de orden natural pro piamente dichos, como desastres, luchas contra fieras, etc., pero también de orden alimentario, todavía las posibilidades alimentarias eran muy limitadas.

La sociedad esclavista representó un paso de avance para la humanidad, sociedad clasista con una gran división del trabajo; con sus hombres libres y esclavos, las tendencias filosóficas de esta época, como es lógico suponer, influyeron en la forma de enfrentar el proceso salud enfermedad. Las civilizaciones más desarrolladas de este período fueron las de Grecia, Roma y el antiguo Oriente. En esta última se destacaron los trabajos deAyurveda (siglos III y IV, a.n.e.) y como representantes de la antigua Grecia tenemos la línea de Demócrates materialista contra la línea de Platón idealista.

Un rasgo característico de esta época y funda mentalmente de las culturas griegas y

romanas, era la gran atención que se le otorgaba a los ejercicios físicos, al temple del cuerpo y a la higiene individual como factores condicionantes de salud. Las relaciones feudales de producción no aparecieron homogéneamente en los distintos países. Esta fue en realidad una etapa de estancamiento para las ciencias durante la cual se desecharon las investigaciones y experienciascomométodosdeconocerlanaturaleza.Escomprensiblequeestasafirmaciones no sean válidas para los períodos finales del sistema feudalista, donde ocurrieron los grandes descubrimientos de finales de etapa, los avances logrados en las investigaciones, unidos al desarrollo de las fuerzas productivas manu factureras. Sin embargo, en los períodos iniciales ymediosdeestesistemalastendenciasreligioso idealistaspredominanentodoslossentidos: al hombre se le consideraba como poseído por el diablo o que la enfermedad era gracia de dios que debía ser sufrida.

Durante el desarrollo del capitalismo como sistema se destacaron infinidad de criterios que determinaron a cada momento la conducta que se debía seguir ante el paciente y la enfermedad en general.

El siglo XX, época histórica del tránsito del capitalismo al socialismo, nos ofrece el desarrollo o la aparición de nuevas concepciones sobre la salud y la enfermedad. Esperanza de vida

•

Comunidad primitiva 20 años

• Siglos XVII y XVIII 30 40 años

• Siglo XX Más de 75 años en algunos países

4.2.2

•

Tipos de enfermedad

Comunidad primitiva Desastres, lucha contra fieras y enfermedades relacionadas con la alimentación

• Esclavismo y feudalismo Hambrunas y grandes epidemias

• Capitalismo no desarrollado Enfermedades infecciosas (TB, lepra, etc. y enfermedades profesionales)

• Capitalismo desarrollado Afecciones crónicas degenerativas (cardiovasculares, tumores malignos, cerebrovasculares y accidentes)

• SocialismoAfecciones crónicas degenerativas y tendencia a la disminución de las enfermedades transmisibles Distribución social de las enfermedades

• Comunidad primitiva Homogénea

• Sociedad de clases antagónicas Heterogeneidad social

Sin embargo, hoy en los países más desarrolla dos, caracterizados por el cambio de estructura de la población, la intelectualización del trabajo, el aumento de la utilización de la energía neuropsíquica, la disminución del trabajo físico, etc., predominan las enfermedades crónicas degenerativas, y las primeras causas de muerte son las afecciones cardiovasculares, los accidentes, etc.; o sea, que el proceso salud enfermedad humano ha sufrido una transformación a lo largo de la historia.

También ha habido una transformación en la distribución social de la enfermedad: de un carácter homogéneo que se dio en la sociedad primitiva en la que todos tenían los mismos derechos, las mismas relaciones con respecto a los medios de producción y no había explotación del hombre por el hombre, se pasó a una serie de sociedades de explotación donde lo que predomina no es la heterogeneidad social de la enfermedad, que se hace extraordi nariamente polar en el caso de la sociedad capitalista. Ello no solo ocurre a escala nacional en los propios países capitalistas desarrollados, sino también en la relación de las metrópolis con las antiguas colonias, donde se manifiesta esta heterogeneidad social en la

distribución del proceso salud enfermedad humano.

4.2.3 Carácter histórico proceso salud-enfermedad

¿De qué hablamos cuando hablamos de salud?, ¿ de qué hablamos cuando hablamos de enfermedad?, ¿somos totalmente sanos?, ¿somos totalmente enfermos?, ¿se puede estar sano y enfermo a la vez? Estas son algunas de las interrogantes que nos hacemos al hablar de la salud y la enfermedad. Pero el proceso salud enfermedad es mucho más complejo de lo que aparenta, pues comprende la interrelación entre tres grandes disciplinas que estudian al ser humano: biología, psicología y sociología.

A lo largo de este artículo intentaremos responder desde diferentes perspectivas esas interrogantes que tanto nos inquietan sobre la salud y la enfermedad. Punto de vista histórico del proceso salud enfermedad

Durante la época del paleolítico se concebía que la pérdida de salud y por consiguiente, la contracción de la Enfermedad era causada por espíritus, agentes sobrenaturales y hechiceros. La enfermedad se veía como lo malo y lo transgresor. Estar enfermo era sinonimo de culpa y castigo de los dioses; a consecuencia de esto, existía una íntima relación con los rituales y las creencias religiosas.

Hipócrates en el siglo V a.c cambia esa concepción de enfermedad, al afirmar que la enfermedad es causa de las realidades terrestres, y no un maleficio o castigo de los dioses.

Entendemos que el concepto salud enfermedad depende de la cultura; pues esta es la que suministra el patrón que define la forma de estar o ser sano. Antiguamente los médicos entraban una vez por día a los hospicios, pues éstos estaban en manos de personal religioso, pero con el pasar del tiempo la medicina fue ganando espacio en el terreno sanitario hasta convertirse en una disciplina hegemónica y dominante a la hora

de decirnos si estamos y/o somos o no sanos o enfermos.

Modelo biopsicosocial del proceso salud enfermedad

Hay diferentes teorías o corrientes de pensamiento que nos dicen cómo ser sano o enfermo, o que es lo sano y que es lo enfermo; pero posicionándonos desde el paradigma de la complejidad entendemos a la salud y la enfermedad como un proceso continuo, en donde un polo no existe sin el otro, es decir, nunca estamos del todo sanos o del todo enfermos.

Tomar este proceso de salud enfermedad como un continuo implica abordar al ser humano en su complejidad, tomando aspectos biológicos, psicológicos y sociales, sin quedarnos en un reduccionismo dicotómico en donde sólo se aborda lo psicológico, lo social o lo biológico por separado.

Cuando hablamos de tomar al ser humano en su complejidad, intentamos lo contrario de un reduccionismo dicotómico, es decir, intentamos interrelacionar los diferentes niveles de análisis, en este caso biopsico sociales. Si nos posicionamos frente a un ser humano veremos estos tres niveles interactuando recíprocamente para dar lugar a ese sujeto en situación.

En este sentido, diferentes disciplinas se encargan de diferentes partes de este ser que tan complejo se presenta; por ejemplo la psicología se encarga de lo psicológico, la medicina de lo biológico, la sociología de lo social, entre otras tantas disciplinas que toman al ser humanocomo objeto deestudio.Poreso para abordarunpocode este basto campo de estudio es importante el trabajo multidisciplinario, en donde conjuntamente diferentes disciplinas construyen y de construyen el continuo proceso entre la salud y la enfermedad.

4.2.4 ¿Qué es la salud?

Debido a las grandes luchas de poderes entre las disciplinas a lo largo de la historia

muchas veces nos quedamos con el concepto de que medicina es un sinónimo de salud, lo que es un grave error.

En 1946 la OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente en ausencia de la enfermedad.

Una definición más profunda de salud propone que, la salud se encuentra comprendida por una combinación de estados físicos, psicológicos y sociales, donde la armonía y sincronización de dichos estados proporciona el bienestar total del ser humano.

Por mucho tiempo la salud ha sido malinterpretada en la sociedad, mal representada por los medios de comunicación y deformada para ser utilizada como sinónimo de delgadez o fuerza física. Se creía que la salud podía ser únicamente estudiada por la medicina, ya que solo se encontraba relacionada al bienestar físico. Por ejemplo, años atrás si teníamos un dolor de espalda y acudíamos al médico quizás éste nos diría que tomemos un relajante muscular que se nos pasará el dolor.

Hoy en día, gracias a la incorporación de nuevos métodos de estudio en el campo de la medicinay, el trabajo multidisciplinario, el doctorpuedeindagarmásacerca denuestrasalud. Puede hacernos preguntas para investigar si la causa subyacente del dolor es solo física o hay algún factor social o emocional que lo genera. Si le decimos que estamos pasando por una situación de estrés debido a una complicada situación, éste quizás nos mandará un relajante muscular, pero también nos podrá incentivar a visitar a un profesional de la salud mental para tratar nuestro problema emocional, puesto que por más medicamentos que se tomen, si el problema emocional no se dilucida y se resuelve, el dolor difícilmente cesará.

Por otro lado el dolor podría ser causado por el entorno, pues si estamos viviendo en una sociedad en donde las condiciones habilitan el padecimiento de ciertos cuadros clínicos, siempre seremos más propensos a padecerlos.

Aquí encontramos tres respuestas a un mismo dolor, por lo tanto, es importante pensar y pensarnos como seres en continuo movimiento, seres cambiantes, en donde uno no es ni sólo enfermo ni sólo sano.

4.2.5 Tipos de salud

Al hablar de salud hacemos referencia a tres tipos diferentes relacionados entre sí: salud física, psicológica y social.

• Salud física

La salud física es el estado en el que se encuentran las estructuras y sistemas corporales. Ésta consiste en el buen funcionamiento del organismo.

Cuando la salud física no se encuentra en homeostasis, se experimentan signos y síntomas de manera interna y externa. Estos signos y síntomas pueden incluir dolor o cualquier cosa que se manifieste físicamente dentro y fuera del cuerpo.

• Salud psicológica, mental o emocional

La salud psicológica o salud mental hace referencia a la condición de la mente y su capacidad para equilibrar las emociones y sentimientos. Esto incluye las respuestas al estrés, a las situaciones de la vida diaria y a la consciencia que tenemos de nuestros propios sentimientos.

Algunas personas llamadas «insanas», pueden ser conscientes de su mala salud mental pero su falta de voluntad las hace indispuestas a sanar.

• Salud social

Como todo ser humano, prosperamos en las conexiones con los demás, pues somos una comunidad global y necesitamos interacciones a diario para sentirnos satisfechos. La salud social involucra la calidad de nuestras relaciones sociales y los tipos de relaciones presentes

en nuestra vida. Estos tipos de relaciones abarcan: familia, amigos, compañeros de trabajo, pareja, etc. Todos los integrantes de nuestro entorno impactan en nuestra salud social.

Es sabido que la socialización y el vínculo corresponden a una de las necesidades del ser humano para alcanzar su desarrollo personal, puesto que no podemos prosperar en aislamiento; necesitamos apoyo emocional y físico para estar satisfechos.

4.2.6

¿Qué es la enfermedad?

Aligualqueocurreconlasalud,laenfermedadsepuededividirdeacuerdoalenfoque multidisciplinario de tres disciplinas: biología, psicología y sociología. Desdeel punto devistabiológico,laenfermedadpuededefinirsecomo unproceso patológico o una desviación de una norma biológica. A veces la enfermedad puede verse como un sentimiento, una experiencia de falta de salud que es completamente personal e interior, y no siempre puede ser descrita con palabras.

Si bien las enfermedades hereditarias son comunes, existen muchos factores conductuales y psicológicos que pueden afectar el bienestar físico general, causando lo que llamamos enfermedad.

La enfermedad también es un rol social; un estado; una categorización que responde a los prejuicios sociales, entre la persona de ahora en adelante llamada «enfermo» y el entorno.Al igual que ocurre en la sociedad donde el que mayor status social tiene es el que más importa , cada «enfermo» es ubicado en diferente categoría de acuerdo al grado de su enfermedad,portanto,la posesióndelaenfermedadnogarantizaequidaddentrodelamisma. Por ejemplo: quienes presentan una enfermedad mortal se ubican en el nivel más importante de la escala de enfermedad, seguidos por aquellos que presentan una enfermedad crónica, que están mucho menos seguros que aquellos con una enfermedad aguda y que aquellos con

una enfermedad psiquiátrica.

Psicología de la salud

El campo de lapsicología delasalud se centratantoenlapromoción de lasalud como en la prevención y el tratamiento de enfermedades. Esta rama de la psicología se encarga en predisponerespaciosquevanenprodelamotivaciónporel cuidadodelasaludyladetención precoz de factores psicosociales de riesgo de enfermedades, propiciando su modificación, y tratando fundamentalmente de poder sostener ese espacio y lo que de él devenga.

A medida que más personas buscan controlar su propia salud, más personas buscan información y recursos relacionados a ésta. Los psicólogos de la salud se centran en educar a las personas sobre su propia salud y bienestar, por lo que son perfectamente adecuados para satisfacer esta creciente demanda.

El rol del psicólogo de la salud es comprender cómo las personas reaccionan, se enfrentan y se recuperan de la enfermedad. Además, contribuye al progreso del sistema de atención médica y a cambiar la mirada social de la enfermedad. Sin dudas, comprender los procesos de la salud, ser conscientes del funcionamiento y de la relación entre nuestro cuerpo y nuestra mente, nos otorgará los conocimientos necesarios para mantenernos en armonía con nosotros mismos y disfrutar de una plena salud.

4.2.7

Salud enfermedad como proceso

La salud es un proceso dinámico y un equilibrio entre estar sano y estar enfermo, asociado de varias variables. Mark Lalonde, ilustra este concepto con el siguiente gráfico en donde el centro es la SALUD: Aquí se muestran cuatro componentes que interactúan en el concepto de salud:

• Medio Ambiente: Son los elementos relacionados con el hombre de manera

inmediata y que puede controlar.

• Estilo de vida: Enmarca el comportamiento del ser humano y sus hábitos, controlable por el hombre.

• Genético biológico: Se relaciona con las características heredadas que predisponea ciertas enfermedades; por ejemplo, el génerodelas personas está relacionado con el tipo de enfermedades que se padecen, la edad predispone a enfermedades según sea el grupo etario niño, adulto o anciano. Esta variable no es controlable por el hombre.

• Servicios de Salud: Comprende las estrategias para prestar los servicios de salud, que se encuentran o no integradas en un sistema de salud. Este aspecto es controlable por el hombre.

Este esquema establece que de la interacción de estos elementos depende la salud de una persona. El tamaño de las flechas no es arbitrario, puesto que se relaciona con la importancia de cada uno de los componentes para la salud, es importante resaltar que tres de los cuatro factores son controlables por el hombre, lo que demuestra que la salud depende ante todo de cada persona, más que de los factores externos.

Por lo tanto, la enfermedad puede ser considerada como un continuo de una escala graduada entre estar sano y estar enfermo que depende de un equilibrio entre diferentes factores en los que destaca los estilos de vida, los servicios de salud, los agentes productores de enfermedad, el ambiente o las características biológicas y genéticas de la persona. Por lo tanto, ni la salud, ni la enfermedad son conceptos estáticos; el dinamismo que poseen se refleja en un continuo cambio de un estado al otro sin grandes repercusiones en la existencia, pero en una lucha continúa por conservar un equilibrio positivo entre las fuerzas que tienden a perturbarlo y las condiciones personales y los accesos a los servicios de salud que tienden

a conservarla.

El nivel de salud es la eficiencia del funcionamiento biológico, físico y mental del individuo en relación con el medio ambiente que lo rodea, y las variaciones en este continuo van desde la salud óptima hasta la enfermedad grave y la muerte. Las potencialidades para el éxito, en la lucha del hombre por conservar la salud se manifiestan en los mecanismos defensivos, y en los márgenes de seguridad de los procesos fisiológicos.

El principal objetivo de la salud en general, y de la medicina en particular, es la vida a través de promover estilos de vida saludable, proteger al hombre contra patologías específicas, o diagnosticando y tratando oportunamente su presencia. Prevenir estados que incapaciten al hombre y rehabilitarlo social y físicamente. Historia natural de la enfermedad

Esta visión se refiere al proceso de la enfermedad en el hombre y la hace depender de las características de los agentes de la enfermedad, de las características de hombre, y de la respuesta del hombre a los estímulos productores de enfermedad que surgen en el medio ambiente o dentro del hombre. A este proceso se le conoce como historia natural de la enfermedad,esdecir,alamanerapropiadeevolucionarquetienecadaenfermedadoproceso, cuando se abandona a su propio curso sin intervención del hombre y su tecnología. Leavell y Clark han interpretado y esquematizado la historia natural de la enfermedad con un gran valor didáctico, pero que soporta muchas críticas, entre ellas, que es un contrasentido y un error llamar natural a un proceso de enfermedad también que no aporta una visión integral del concepto de la salud y elude con un lenguaje técnico los acondicionamientos sociales de la enfermedad y de sus niveles de prevención. Sin embargo, en este libro se exponen sus conceptos por su valor didáctico, especialmente cuando se refiere a los niveles de prevención. Corresponde a la evolución de la enfermedad

desde los momentos previos a su establecimiento (período prepatogénico) pasando por la enfermedad con sus síntomas y signos hasta su mejoría o muerte. Cada enfermedad tiene una manera individual de evolucionar si se abandona a su propio curso sin intervención del hombre. Para los autores Leavell y Clark la enfermedad es un proceso dinámico de equilibrio y desequilibrio en tres variables llamadas tríada ecológica, que representan en un agente, el hombre u hospedero (da albergue al agente) y un medio ambiente.

4.2.8

Visión de la salud desde la promoción de la salud

Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social. La Promoción de la Salud constituye un proceso político y social global que abarca acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de favorecer su impacto positivo en la salud individual y colectiva. Carta de Ottawa (OMS). Aunque la salud es un concepto dinámico, habitualmente se aborda desde la visión de pérdida (enfermedades o factores de riesgo). La promoción de la salud reconoce la salud como un concepto positivo y se centra en los factores que contribuyen a ella. Busca que todas las personas desarrollen su mayor potencial de salud tomando en cuenta los activos de la comunidad y las condiciones sociales subyacentes que determinan una mejor o peor salud los Determinantes Sociales de la Salud sabiendo que para alcanzar la equidad es necesario una redistribución del poder y los recursos.

El abordaje de Promoción de la Salud implica una manera particular de colaborar: parte de las diferentes necesidades de la población, fomenta sus capacidades y sus fortalezas, empodera, es participativa, intersectorial, sensible al contexto y opera en múltiples niveles. “Comunidades, organizaciones, e instituciones trabajando juntas para crear

condiciones y entornos que aseguren la salud y el bienestar para todas las personas, sin dejar a nadie atrás”.

El mandato actual de promoción de la salud para la región de las Américas, la Estrategia y Plan de Acción sobre promoción de la salud en el contexto de los ODS 2019 2030 aprobada en el 57 Consejo Directivo (2019), propone 4 líneas estratégicas de acción esenciales para promover la salud:

La Promoción de la Salud fomenta cambios en el entorno para generar salud y bienestar; opera en los lugares o contextos en los que las personas participan en actividades diarias, donde los factores sociales, económicos, ambientales, organizacionales y personales interactúan.

Escuelas, universidades, viviendas, lugares de trabajo, mercados y otros espacios comunes son entornos clave para ganar salud a lo largo de todo el curso de vida.

La participación genera salud en sí misma y, además, es esencial para la efectividad y sostenibilidad de las acciones de promoción de la salud. Promover la salud es generar espacios de participación, trabajar en red, reforzar el papel de las comunidades y potenciar sus activos y capacidades para que puedan abogar por sus necesidades y perspectivas.

Además, para promover la salud es clave empoderar a las personas y las comunidades para que puedan ser involucradas de forma significativa en la toma de decisiones que afectan a su vida.

Una buena gobernanza para la salud implica incluir la acción intersectorial, la participación social y la equidad.

Es crucial considerar el impacto que las políticas de sectores como educación, empleo, economía, vivienda, transporte o urbanismo tienen en la salud. Por eso, para

promover la salud se hace indispensable un enfoque de todo el gobierno y la sociedad que genere soluciones colectivas que mejoren la salud como parte integral del bienestar y el desarrollo económico y social.

La evidencia científica muestra que tener un trabajo fijo o no, mayor o menor nivel de estudios, de ingresos, mejores o peores condiciones de vivienda, más o menos zonas verdes, espacios para caminar, influye directamente en la salud.

También la evidencia nos muestra que existen políticas públicas efectivas para promover la salud con equidad.

Los gobiernos locales desempeñan un papel clave en la promoción de la salud por su capacidad para actuar sobre los entornos, trabajar intersectorialmente, integrar la participación comunitaria, y adaptar las intervenciones a las necesidades y contextos específicos de la población.

ApartirdelaCartadeOttawa,lapromocióndelasaludadquiereunpapelprotagónico reconociéndosequelos sistemas yservicios de saludvanmás alládela provisión deservicios clínicos y médicos, de forma que debe producirse un cambio de enfoque y de organización para que las necesidades de las personas se sitúen en el centro y se aborden como un todo.

LaPromoción delaSalud es unelemento claveparael fortalecimiento delos sistemas de salud y su capacidad para responder a las necesidades de salud de las personas, familias y comunidades, centrándose en garantizar la salud al más alto nivel posible con solidaridad y equidad.

Cada contacto con una persona puede ser una oportunidad no sólo para brindar un servicio clínico, sino también para evaluar las condiciones en las que vive y trabaja, conocer su contexto familiar y social y conectar con los activos de la comunidad. También brinda la oportunidad de coordinarse con otros servicios como protección social y vivienda para

atender las necesidades detectadas de las personas.

El sector de la salud debe lograr que la promoción de la salud sea más pertinente y concreta, y colaborar con las comunidades para crear condiciones de vida saludables, sobre la base de la atención primaria de salud. La promoción de la salud es además una función esencial de salud pública, que debe ser incluida en los procesos de evaluación, desarrollo de políticas, asignación de recursos y en las dimensiones del acceso a los servicios de salud (FESP).

SEMANAIII

4.3 Modelos teóricos del proceso de salud enfermedad

La concepción de salud y enfermedad depende de las definiciones que el común de la gente tenga sobre su padecimiento las que condicionarán los tipos de ayuda a buscar. Existe un complejo mundo de creencias y valores, normas, conocimientos y comportamientos ligados explícitamente a la salud que interaccionan permanentemente con la medicina oficial yquedancuentanosólodelasmodalidadesdegestióndelasalud,sinotambiéndelarelación que el sujeto tiene con su cuerpo, con la alimentación, con los hábitos de vida, con el tiempo libre, y con el conjunto de los servicios sanitarios, .Los modelos teóricos proponen una serie de determinante y condicionantes del proceso salud enfermedad, el hombre ha elaborado diferentes de modelos conceptuales sobre los determinantes salud-enfermedad dichos modelos han variado de acuerdo al nivel científico y tecnológico alcanzando un determinado momento histórico y social.

Desde diferentes disciplinas el proceso salud enfermedad, incluyó once propuestas. Las cuales se delimitan en variables, ventajas, desventajas, época y se representan de cada

modelo, a continuación.

4.3.1 Modelo Mágico-Religioso

Paraestapropuesta,laenfermedadresultadefuerzasoespíritus;representauncastigo divino, o bien se trata de un estado de purificación que pone a prueba la fe religiosa.

Las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y malignos) constituyen las variables determinantes y condicionantes del estado de salud enfermedad que priva en un individuo o en una sociedad.

Este modelo facilita la aceptación de la muerte inminente pero también circunscribe la prevención a la obediencia de normas y tabúes, y la curación a la ejecución de ritos.

Su principal desventaja es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad pasivo receptiva del hombre. Comoseguidoresdeeste modelopodemosnombraralassociedadesprimitivas,desdelaedad media hasta la actualidad, teniendo como representantes a chamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas (Piña, 1990).

4.3.2 Modelo Sanitarista

Para este modelo, la salud enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que rodean al hombre, en este sentido, las condiciones ambientales son los determinantes primarios, promoviendo la introducción de medidas de saneamiento contra los índices de morbi mortalidad.

La principal limitante de este modelo, es el hecho de que no contempla los factores sociales que determinan la prevalencia de condiciones de vida insalubres para las diferentes clases sociales.

Su época y representantes lo constituyen la revolución industrial europea con la

penetración capitalista en las colonias, y Smith y Pettenkofer, respectivamente (Piña, 1990).

4.3.3 Modelo Social

El elemento central de análisis que propone este modelo, es que la salud enfermedad se genera en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada conjunto poblacional. Introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del ambiente.

Privilegia a lo social como el factor más importante, factor que explica la aparición y el rol de otros factores participantes.

Su problema fundamental es que, en su aplicación como herramienta de análisis, se corre el riesgo de reducir la complejidad real del proceso salud enfermedad a la problemática de las relaciones sociales Se puede considerar que los máximos representantes de este modelo son: Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX) (Pina, 1990).

4.3.4 Modelo Unicausal

La salud enfermedad es la respuesta a la presencia activa de agentes externos. Constituye un fenómeno dependiente de un agente biológico causal y de la respuesta del individuo, donde se busca el agente patógeno o el factor causal de cada enfermedad.

Este modelo permitió la investigación de medidas de control y de fármacos que revolucionaron el tratamiento individual del enfermo; no obstante no explica por qué el mismo agente no produce siempre enfermedad por lo que descifra de manera parcial las causas de la enfermedad sin aclarar el rol de otros factores.

El surgimiento de este modelo se dio en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del XX, teniendo como máximos representantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946).

Modelo Multicausal

La influencia simultánea de factores que corresponden al agente, al huésped y al ambiente, son en primera instancia los condicionantes del estado de salud que guarda el individuo o un conjunto poblacional.

Através del análisis de las variables que incluye este modelo se pueden conocer más de un factor participante en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se puede actuar preventivamente.

Como principal desventaja, aparece el hecho de que no establece el peso específico de cada factor y continúa un énfasis sobre lo biológico e individual, mientras que lo social aparece incluido en el entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s) fue la época de aparición de esta propuesta y sus representantes pudieran ser Leavell y Clark (Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988).

4.3.5 Modelo Epidemiológico

Incorpora el modelo multicausal para el estudio de la salud enfermedad colectiva e introduce la red de causalidad, donde el elemento central de análisis es la identificación de los factores de riesgo, elemento que constituye su mayor ventaja. Su limitación fundamental es de acuerdo a esta propuesta, el valor de cada factor de riesgo depende de la distancia y del tamaño del efecto en la red de causalidad, además de que lo biológico y lo social aparecen como factores indiferenciables. Este modelo se generó en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus representantes fueron: MacMahon y Pugh (1975).

4.3.6 Modelo Ecológico

Para el modelo ecológico, teniendo como principal representante a Susser (70s), la

salud enfermedad resulta de la interacción agente huésped ambiente en un contexto tridimensional que descubre tanto las relaciones de factores causales entre sí, como las relaciones directas con el efecto. Si bien es cierto, este modelo retoma el análisis de las mismas variables que incluye el modelo multicausal, también es cierto que su abordaje permite asignar un valor específico a cada factor involucrado en el proceso de estudio.

Esta propuesta no explica la génesis de perfiles diferenciales de salud enfermedad ya que carece de conceptos y métodos adecuados para abordar lo social.

4.3.7 Modelo Histórico-Social

Desde la perspectiva de esta propuesta, existen perfiles diferenciales de saludenfermedad que guardan una estrecha relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. Todos los factores causales se permean por lo social histórico. Introduce cinco variables fundamentales para el análisis del objeto de estudio: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción del individuo.

Su aporte especial es que incorpora la dimensión histórica social al análisis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la prevención y control de la salud enfermedad manteniendo intactas las relaciones de explotación que la generan. Al igual que el modelo social, en su aplicación existe el riesgo de reducir la complejidad real a la problemática de las relaciones sociales y de la dimensión histórica.

Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y Breilh (70s) (Breilh & Grand, 1988; Laurell, 1985; Bloch, 1985; Laurell & Noriega, 1987; Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976).

4.3.8 Modelo Geográfico

La enfermedad resulta de la interacción de factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico (factores geógenos); privilegia el ambiente geográfico como factor determinante del proceso salud enfermedad.

Aunque contempla el factor social como parte de los factores geógenos no da la suficiente importancia como determinante del proceso. Este modelo se generó en el presente siglo (50s) y sus principales representantes son: Jaques May y Voronov (May, 1977)

4.3.9 Modelo Epidemiológico

4.3.10 Modelo Económico

Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad y conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo para estar alerta ante la enfermedad.

Para esta propuesta el ingreso económico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables que entran en juego en

el análisis de los determinantes de la salud y la enfermedad. Incorpora y justifica el valor económico en el estudio del proceso en cuestión y da una visión más amplia del determinante social.

Bajo esta perspectiva existe el riesgo de tomar una posición reduccionista hacia lo económico, ya que se plantea un exceso de racionalidad en el análisis de los determinantes.

Esta propuesta de análisis es paralela al surgimiento de la econo mía de la salud en años recientes (1970 80) y sus principales representantes son Anne Mills, Gilson y Muskin (Mills & Gilson, 1988; Muskin, 1962).

4.3.11 Modelo Interdisciplinario

El estado de salud enfermedad, tanto a nivel individual como social, resulta de la interacción de factores que se abordan de manera interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en diferentes niveles de determinación. Existen determinantes básicos a nivel sistémico (ambiente, genoma, etc.), determinantes estructurales a nivel socio estructural (estratificación social, mecanismo de redistribución de la riqueza, etc.), determinantes próximos a nivel institucional familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual el propio estado de salud. La principal ventaja de esta propuesta es que intenta proponer un enfoque integral para el estudio de los determinantes del proceso de estudio (factores demográficos, epidemiológicos,económicos,sociales,políticos,etc.);suprincipaldesventajaesquealigual que otros modelos, no desagrega la influencia de los factores que considera y por lo tanto parece ser que no pondera el valor específico de cada determinante. Este modelo surgió a principio delos 90s ysusrepresentantes son JulioFrenkycol. (Frenket al., 1991;Arredondo, 1992).

4.4 Equidad en salud y derecho a la salud

4.4. Equidad y ética en salud

La definición frecuentemente mencionada de equidad en salud fue la elaborada por Margareth Whitehead a principios de los años 90(14). De acuerdo con esta definición, el concepto de equidad en salud tiene una dimensión moral y ética. Refiere a diferencias que no sólo son innecesarias y evitables, sino también injustas.

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Bioética

ElhombrecomoafirmaAristóteles,esunsersocial,porquetiendeavivirensociedad, únicamente en la cual puede desarrollar su humanidad. Como ser social traspasa los límites preordenados por la naturaleza, y a través de su acción crea y genera cultura. La cultura abarca todos los modos de pensamiento y conducta transmitidos por la interacción comunicativa entre los seres humanos.

La cultura de cada sociedad contiene en general un sistema de valores, que es siempre normativo, por el cual sus miembros asumen como parte de su herencia cultural la noción de lo que deben hacer o no hacer; que algunas acciones son correctas o buenas y otras son incorrectas o malas. Cuando el hombre elige entre lo correcto y lo equivocado toma una decisión moral. En toda sociedad los individuos internalizan normas necesarias para la convivencia, incorporándolas como parte de su ser. Las normas son pautas o reglas de

SEMANAIV

conductaquedeben engeneral ajustarse alarealidadyque sirven paramodelarlas relaciones sociales.

Los orígenes fundamentales de los sistemas normativos en las sociedades han sido la filosofía y la religión, aunque también lo son los usos sociales las costumbres, los valores y lasleyes,quedeterminan paracadasociedadunsistemadevalores vigentes encadamomento histórico.

El pensamiento ético de la mayoría de las naciones ha sido conformado por las grandes religiones del mundo, y si bien existen amplias áreas de acuerdo entre las diversas sociedades, también hay marcadas diferencias en las actitudes y las ideas como ocurre por ejemplo entre los pueblos de oriente y occidente. El sistema ético del mundo occidental se ha construido en gran parte sobre un fundamento judío cristiano aunque el pensamiento griego y romano ha ejercido una influencia considerable.

La medicina según Laín Entralgo, es al mismo tiempo un conjunto de saberes, una profesión, y una institución social, y representa la respuesta cultural de la sociedad ante el problema de la salud y la enfermedad. Por lo tanto posee el marco del sistema de valores que la sociedad le otorga y que son aplicables en distintas circunstancias a la medicina como ciencia, como profesión y como institución social.

1. Ética y Moral

La palabra moral (del latín mor o moris: costumbre), describe un tipo particular de comportamiento humano, referido a las costumbres o hábitos característicos de una sociedad. Aunque moral es una palabra básicamente neutra, su significado se ha amplia donde forma que conducta moral se considera igual a correcto e inmoral equivale a equivocado con

referencia a los valores aceptados en una determinada sociedad.

Porotrapartelapalabraética(delgriegoethios:costumbres,hábitos)quecomopuede apreciarse significa lo mismo en sentido etimológico, ha pasado a tener un sentido más teórico en un uso moderno. Se refiere a los preceptos que deben controlar el comportamiento moral, por lo que se trata de una verdadera ciencia que estudia la naturaleza y las bases de las obligaciones morales, ocupándose de distinguir entre lo correcto y lo equivocado.

Enlaculturaoccidentallaprimeraconcepciónéticaestábasadaenel ordennatural, se basa en la filosofía grecorromana para la cual vivir moralmente es vivir de acuerdo con la naturaleza. Esta concepción está representada en la ética médica por el principio máximo de la medicina hipocrática : “primun non nocere” (primero no dañar).

La religiosidad monoteísta de la edad media en particular del cristianismo da origen a otra concepción ética basada en el orden sobrenatural que aunque sigue siendo en esencia naturalista, sobrepone un orden trascendente metafísico al orden de la naturaleza que es producto de la creación y de las leyes de Dios. La ética de la medicina de la edad media está basada en la caridad y en el respeto a la dignidad del enfermo como sujeto doliente, prevaleciendo en esta concepción el principio de “beneficencia” desde una óptica paternalista.

En contraposición al orden natural y al sobrenatural, surge a partir del Renacimiento una nueva concepción ética basada en el orden social, que reniega de la falacia naturalista y considera al hombre como agente natural autónomo poseedor de una subjetividad trascendental capaz de definir por si mismo las normas morales. El bien moral es lo conveniente a la naturaleza racional del hombre y a su posición respecto a los demás seres. El orden natural es sustituido por el orden moral o de la libertad producto de la construcción social del hombre.

2. Bioética o Ética biomédica

La medicina en su triple dimensión científica, profesional y asistencial, se ha transformado en una gran institución social que juega un rol importante en nuestra cultura. Esto dio orígenes en los finales del siglo XX a una rama de la ética denominada Bioética o ética biomédica.

El diccionario de la RealAcademia Española define bioética como la disciplina científica queestudialos aspectos éticos delamedicinaylabiologíaengeneral, así como lasrelaciones del hombre con los restantes seres vivos. En un sentido más restringido se la define como el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida que esta conducta se examine a la luz de valores y los principios morales.

El término fue empleado por primera vez en EEUU y pronto se extendió a otros países. La bioética surge en el campo de las ciencias biológicas en forma similar al cuestionamiento moral luego de la segunda guerra mundial respecto a la posibilidad de las armas nucleares de destruir la humanidad. Desde que se descifró el código genético y se plantean nuevas posibilidades de manipulación científica de la naturaleza el interés por la bioética se ha intensificado y los tópicos que abarca son cada vez mayores.

4.4.1 Teorías éticas actuales:

Algunas son: Teleología, de fines o consecuencialista: pone énfasis en el efecto, ya que sostiene que una acción es buena o mala solo por sus resultados (tele = distancia)

·Deontológicas: (del griego déon, ontos, "lo conveniente", "lo debido", "lo que es necesario", y logía, "conocimiento", "estudio"), también conocida como la "teoría del deber", es el estudio o la ciencia de los deberes u obligaciones morales. El objeto de estudio de la

deontología son los fundamentos del deber y las normas morales. El concepto de deontología fue acuñado por Jeremías Bentham, en su obra Deontología o ciencia de la moral. El calificativo moral corresponde al acto mismo, por lo que sostiene que una acción es correcta o incorrecta independientemente de sus consecuencias.

La fundamentación principal de esta teoría es la ética Kantiana expresada en la forma del deber como imperativo categórico: este establece que es lo que debemos hacer independientemente de nuestros deseos, y para ello debemos actuar siempre de tal forma que podríamos definir tal conducta como una máxima universal.

La ética del carácter o ética de la virtud. Una virtud moral es la disposición o la costumbre de actuar de acuerdo con los principios, las obligaciones o los ideales morales. Es decir, que no es suficiente actuar siempre de modo correcto, si no estar motivado para actuar siempre de forma correcta.

La ética de virtud es una teoría que se remonta a Platón y, de modo más articulado, a Aristóteles, según la cual una acción es éticamente correcta si hacerla fuera propio de una persona virtuosa. Por ejemplo, si para el utilitarismo (teleología) hay que ayudar a los necesitados porque eso aumenta el bienestar general, y para la deontología hay que hacerlo porque es nuestro deber, para la ética de virtudes, hay que ayudar a los necesitados porque hacerlo sería caritativo y benevolente

Las éticas de la virtud niegan que la moral se reduzca a un conjunto de principios o reglas morales que hay que seguir y afirman que la moral se manifiesta a través de rasgos internos de la persona, las virtudes, que son disposiciones de carácter moral u orientación de la voluntad a vivir de una forma admirable.

Individualismo Liberal: pone acento en la defensa de los derechos individuales. El individualismo hace del individuo su centro y en tanto comienza con la premisa fundamental

de que el individuo humano es de importancia primaria en la lucha por la liberación. Los derechos humanos y la libertad son la substancia de estas teorías.

Las primeras ideas del individualismo surgieron de la escuela cínica, escuela que abogaba por la total libertad del individuo mediante el desprendimiento de bienes materiales, la toma de decisiones según el propio ser. En la Edad Media se desarrolla el concepto del alma individual humana y de la salvación individual. Estas fueron la base para el concepto más elaborado de individualismo que conocemos hoy.

Estas ideas fueron drásticamente modificadas durante la revolución industrial. Cuando pasó de ser una salvación individual a ser todo un sistema de trabajo individual y de ganancia individual con el surgimiento del capitalismo. Ese nuevo concepto se acerca más al de la actualidad pero tuvo que sufrir una gran serie de cambios para llegar a su forma actual.

El Comunitarismo: que da primacía a los intereses de la comunidad. Para los comunitaritas, la vida de las personas no puede entenderse al margen de su comunidad, cultura y tradiciones. La primacía del bien común es la base de las reglas y procedimientos políticos y jurídicos. El sujeto político ante todo pertenece a una comunidad. Una comunidad de memoria y creencias que le precede y a la que debe lealtad y compromiso. Como consecuencia, el bien comunitario se encuentra por encima de los derechos individuales.

El Estado debe promocionar una política del bien común, adecuada a la forma de vida de la comunidad. La vida comunitaria es precisamente el espacio para la autorrealización individual. Se centra en señalar los efectos negativos de las sociedades modernas liberales: atomismo, desintegración social, quiebra del espíritu público, pérdida de los valores comunitarios, desarraigo de los individuos respecto a sus tradiciones

Ética de la moral común basada en principios: La teoría de los principios, desarrollada por Beauchamp y Childress, surge, de algún modo, como respuesta a las teorías

éticas tradicionales, en un intento de dar un marco teórico más específico para la reflexión ética biomédica; en tanto proporciona herramientas y elementos para la elucidación de los problemasprácticosquesegeneranendichoámbito.Sibienresultamuypolémica,estateoría se ha convertido, en los últimos tiempos, en un referente ineludible del ámbito de la bioética. Obtiene sus premisas básicas directamente de la moral compartida por los miembros de una sociedad, basada en ciertos principios y reglas que derivan de la moral común y tienen indiscutible consenso social. Esta teoría se basa en tres grandes principios normativos, que por otra parte son aceptados por todas las otras teorías éticas.

A) Principio de justicia: Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). En nuestra sociedad, aunque en el ámbito sanitario la igualdad entre todos los hombres es sólo una aspiración, se pretende que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligación de tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales para disminuir las situaciones de desigualdad.

B) Principio de beneficencia y no maleficencia: no debe confundirse con el concepto habitual de beneficencia como acción caritativa . En este análisis consideramos como principio complementario a éste el de no maleficencia (no hacer el mal) representada en la ética médica por la mencionada máxima hipocrática “primun non nócere” (primero no dañar). Beauchamp y Childress reconocen que no todos los filósofos consideran a la no maleficencia como diferente de la beneficencia. Estos principios no son fácilmente separables, porque en muchas cuestiones, especialmente en la ética biomédica, se requiere del balance de ambos conceptos para tomar una decisión. Por ejemplo, la obligación de no empujar a alguien que no sabe nadar en el mar (no maleficencia) parece más fuerte que aquella de rescatar a alguien que accidentalmente se cayó en el mar (beneficencia).

C) Principio de autonomía: considera que toda persona tiene derecho a la autodeterminación, es decir a gobernarse a si misma., por lo que proclama el respeto a la voluntad de las personas como agente moral y libre.

En la ética médica estos tres principios están representados por la triada sociedad, médico, paciente. La sociedad vela por el principio de justicia, el médico trata de ejercer el de beneficencia, y el paciente debe hacer lo posible para defender su autonomía.

3 Ética de la moral común basada en principios

A) principio de justicia

B) Universalidad.

Todas las personas y grupos humanos, independientemente de su condición social, económica, política, étnica religiosa o de enfermedad tienen derecho a la atención de su salud.

Estofuedeclaradoporla OrganizacióndeNacionesUnidas(ONU)alterminarlasegunda guerra mundial, en 1948, con la “Declaración Universal de los Derechos Humanos”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) que constituye el organismo especializado de la ONU en cuestión de salud creada en 1946 establece en su Declaración de Principios que “el goce del más alto grado de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de cada ser humano sin distinción de raza, religión, credo político o condición económica y social”. Así mismo agrega que “Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus pueblos la cual puede ser cumplida por la provisión de medidas sociales y sanitarias adecuadas”.

En la tercera reunión de ministros de salud de las Américas, Santiago de Chile 1972 se declara que “la salud no es un atributo del hombre aislado, por el contrario la comunidad está

influida total o parcialmente por el estado de salud de sus componentes…La salud es un derecho universal que distingue una sociedad civilizada de la que no lo es”. En esta declaración se destaca el concepto de la salud como un derecho social, mas allá del derecho individual proclamado por la Declaración de derechos Humanos. En efecto sin la posibilidad real de un grupo social o una comunidad de acceder a los beneficios y recursos necesarios para lograr el bienestar y la atención de la salud el derecho a la salud no pasa de ser un enunciado formal. A.2 Solidaridad.

Las personas y los grupos sociales con mayores recursos deben contribuir a la atención de aquellos de menores recursos.Yquienes gozan de un buen estado de salud deben colaborar para la atención de quienes padecen enfermedad o invalidez.

La solidaridad es la expresión implícita de un pacto social fundado en el reconocimiento por parte de cada uno de los integrantes de una sociedad de la necesidad mutua de ayuda para satisfacer las necesidades básicas individuales y familiares. Representa una forma superior de relación humana que trasciende el individualismo, por que reconoce la voluntad del individuo para brindarse a favor de los demás.

Un sistema de atención de salud basado en la solidaridad, ya sea con cobertura universal o cuando está destinado a un grupo determinado de población, es aquel en el cual cada uno de los beneficiarios aporta para el sostenimiento del sistema una contribución, en general de acuerdo con sus posibilidades, y espera recibir a cambio los servicios solo en la medida de sus necesidades, independientemente de la magnitud de su contribución. Ello supone que otros beneficiarios con mayor necesidad podrán eventualmente recibir una cantidad mayor de servicios que los que hubiera podido recibir en virtud del monto de su contribución.

A.3 Equidad.

La atención de la salud debe dar prioridad a las personas, los grupos y las comunidades con mayor necesidad de atención , independientemente de la contribución que hayan efectuado al sostenimiento financiero del sistema.

En los últimos 50 años del siglo XX, muchos países lograron que las condiciones de salud mejoraran más que en cualquier otro período de su historia. Incluso en algunos de los países máspobres del mundosealcanzaronprogresos notables, conaumentos delaesperanza de vida y mejorías de la supervivencia infantil sin precedentes.Aunque estos éxitos generales podrían mover a la complacencia, cuando se profundiza en el problema aparece un cuadro muy distinto.

Al desagregar los datos nacionales para conocer el destino de los distintos grupos que constituyen las sociedades aparecen disparidades igualmente inquietantes.

En los países más ricos del mundo pueden observarse cuadros similares. Así ocurre en los Estados Unidos, pues, cuando se comparan los condados con las tasas de mortalidad más altas y más bajas, aparece una diferencia de 13 años entre las esperanzas de vida de las mujeres y de 16 años en la de los varones, patrones que siguen estrechamente los perfiles de la pobreza y de las minorías étnicas de la nación (Murray et al. 1998).

Incluso en algunos de los países más saludables de Europa Occidental, tales como Holanda, Finlandia y Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lo largo del espectro social, de manera que los más pobres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricos (Whithead y Diderichsen 1997), con diferencias de hasta 13 años en la esperanza de vida sin discapacidad entre los ricos y los pobres de un mismo país (van de Water et al. 1996; Valkonen et al. 1997).

Por tanto, las disparidades en salud parecen extenderse en todo el mundo, sea entre

las naciones como dentro de cada nación. Las oportunidades para gozar de buena salud son muy desiguales, tanto en los países más ricos como en los pobres y tanto si el estado sanitario global de cada uno de ellos es alto o bajo. ¿Qué significa equidad en la salud?

Las desigualdades en salud reflejan las diferencias de salud entre grupos, con independencia de cualquier posible valoración sobre la justicia de éstas. Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se consideran injustas. La calificación de injusticia implica una valoración de si las desigualdades son o no evitables, así como la aplicación de conceptos más complejos de justicia distributiva a la salud.

Derecho a la salud en Guatemala

La salud en la mujer como garantía de igualdad en Guatemala

El derecho a la salud de la mujer en Guatemala se ve comprometido por diferentes problemáticas, como por ejemplo, las escasas infraestructuras disponibles para garantizar la salud, así como un el bajo volumen de profesionales sanitarios que garanticen el acceso a este derecho.

Esta coyuntura hace, por un lado, insuficiente el sistema sanitario para atender las patologías relacionadas con la zona geográfica. El clima, por el otro, agrava ese riesgo de contraer alguna patología, como en el caso de los alumbramientos y las complicaciones y riesgos materno infantiles, dando como resultado un alto índice de mortalidad infantil y materna.

Datos estadísticos:

Población total: 15.083.000

Ingreso nacional bruto per cápita (en dólares internacionales): 4,760 Esperanza de vida al nacer h / m (años): 66/73

Probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco años (por 1000 nacidos vivos): 32

Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años, h / m (por 1000 habitantes): 282/155

Gasto total en salud por habitante ($ int, 2011): 334

Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2011): 6.7

Guatemala cuenta con el nivel más bajo de gasto público en salud de Centroamérica (0.86% del PIB en 2003). En 2002, las tasas de mortalidad infantil y la de menores de cinco años han disminuido gradualmente a nivel nacional, pero se mantienen alarmantemente altas (44 y 59 por 1000 nacidos vivos, respectivamente, como promedio de los diez años anteriores), y aún mayor en el área rural (48 y 66 por 1000) y entre la población de niños indígenas (49 y 69 por 1000).

La tasa de mortalidad en menores de 5 años está asociada especialmente a enfermedades respiratorias agudas y la diarrea. La mortalidad materna se mantiene alta (153 por 100.000 nacimientos en 2000, y es aún más alta en población indígena, 211 frente 70 de población no indígena), debido al limitado servicio institucional de atención pre y post natal. La mayor parte de los partos en el área rural (69.8%) es atendida por comadronas que, en general, no tienen los medios para referirse oportunamente las emergencias obstétricas.

Promoción de la salud de la mujer en áreas rurales: La Fundación Guillermo

Toriello trabaja en las zonas rurales indígenas más marginadas del departamento de Quiché, en Guatemala. Manos Unidas colabora con esta Fundación en un proyecto para ampliar la cobertura de la atención sanitaria y mejorar la calidad de la atención primaria, haciendo especial énfasis en la salud materno infantil en 90 comunidades que viven en pobreza extrema.

B) principio de beneficencia:

El principio de beneficencia, entendido como el imperativo moral de hacer el bien y también de no hacer mal (no maleficencia), exige que el sistema de salud se sustente en los siguientes valores:

B.1- calidad:

La atención de la salud debe garantizar el mejoramiento constante de los servicios sustentados en el conocimiento científico actualizado y en procesos de calidad técnica probada, en base a su eficacia (capacidad para resolver el problema), eficiencia (con uso racional de los recursos) y efectividad (impacto real en la salud de la comunidad). Para ello debe promover la evaluación y acreditación de los servicios, reducir los efectos adversos, y procurar la satisfacción de las necesidades y expectativas de la población sobre la base del trato digno, respetuoso y con sensibilidad humana por parte del equipo de salud.

B.2- integralidad

Conjunción armónica y efectiva para la satisfacción de las necesidades de la población en términos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud. Esto requiere un modelo de atención integral que asegure el cuidado delasalud con un enfoque holístico y ecológico, que contemple no solo la dimensión biológica, sino también los aspectos psicológicos, sociales y culturales de la condición humana.

B.3- continuidad

El cuidado de la salud debe brindarse a las personas en forma continua, desde antes del nacimiento hasta la muerte. De esta manera se facilita la intervención oportuna sobre determinantes, factores de riesgo, enfermedades y otros problemas de salud, así como el cuidado permanente frente a enfermedades crónicas e invalidez.

C) Principio de autonomía.

El principio ético de autonomía, como expresión del derecho de las personas a que se respete su voluntad en un asunto tan importante como la vida y la salud, impone que el sistema de salud garantice la vigencia de los siguientes valores:

C.1- Personalización

La atención de la salud debe considerar, comprender y respetar los sentimientos, modos de vida, pautas culturales, valores y creencias de las personas y las comunidades. La personalización en el cuidado de la salud constituye el valor básico de una medicina humanizada, basada en el reconocimiento del paciente como protagonista principal del proceso salud enfermedad atención cuidado.

C.2- participación

Los ciudadanos y los diversos actores sociales que componen el sistema de salud tienen derecho a ser protagonistas en las decisiones sobre planificación y control de los servicios y en el uso delos recursos,medianteespacios departicipación social y concertación sectorial en las organizaciones e instituciones públicas de nivel nacional, provincial, municipal o social.

C.3- responsabilidad

Los actores sociales y políticos que componen el sistema de atención de la salud debenasumirsu responsabilidadenelcumplimientodelosprincipiosyvaloresmencionados. La atención de la salud es un bien público, con independencia de la propiedad (estatal o privada)delos proveedores deservicios, ylasinstitucionesyactores del sistemadebenrendir cuentas y responder con transparencia ante la población por las acciones que se realizan.

4.4.2 Compromisos internacionales adquiridos por el estado d Guatemala sobre el derecho a la salud

Guatemala es parte de los principales tratados internacionales de protección de los derechos humanos; entre ellos, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Político y uno de sus dos protocolos facultativos (CCPR); el Pacto Internacional de Derechos económicos, Sociales y Culturales (CESCR); la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación Racial (CERD); la Convencía sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación Contra la Mujer y su protocolo facultativo (CEDAW); la Convención Contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y su protocolo facultativo (CAT); la Convención sobre los Derechos del niño y sus protocolos facultativos (CRC); la Convención Internacional sobre la protecciÃ³n de los derechos de todos los Trabajadores Migratorios y de sus Familiares (CMW); la ConvenciÃ³n sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CRPD), el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, y el Convenio No. 169 de la OrganizaciÃ³n Internacional del Trabajo sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes [19]. La ConstituciÃ³n establece en su artículo 46 que tienen preeminencia sobre el derecho interno, los tratados y convenciones en materia de derechos humanos aprobados y ratificados por Guatemala. [20].

En abril de 2001, Guatemala extendía una invitación abierta a los procedimientos especiales del Consejo de Derechos Humanos para visitar el país, habiendo recibido más de 18 visitas desde esa fecha, incluyendo del Relator Especial sobre la independencia de los magistrados y abogados en 2001; la Relatora Especial sobre la situación de los defensores de los derechos humanos en 2002; la Relatora especial sobre la violencia contra la mujer en 2004; el Relator Especial sobre el derecho a la alimentación n en 2005; el Grupo de trabajo sobre desapariciones forzadas o involuntarias en 2006; el Relator Especial sobre el derecho

a la educación en 2008; el Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud básica y mental en 2010; de la Relatora Especial sobre la venta de niños, la prostitución infantil y la utilización de niños en la pornografía en 2012; y de distintos Relatores Especiales sobre los derechos de los pueblos indígenas en 2002, 2010 y 2011. Tras realizar cada visita, los procedimientos especiales del Consejo de Derechos Humanos emitieron informes de su visita con recomendaciones precisas para que Guatemala avance en la vigencia de los derechos relevantes a sus mandatos

En enero de 2005, el Gobierno de Guatemala firmo un acuerdo con el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (OACNUDH) para el establecimiento de una oficina en el país con el mandato de observar la situación de derechos humanos en el país, asesorar a las autoridades y a la sociedad civil, y presentar un informe anual ante el Consejo de Derechos que describa la situación general de los derechos humanos en Guatemala y las actividades realizadas por OACNUDH en el país. De acuerdo con su mandato, el Alto Comisionado ha incluido una serie de recomendaciones a Guatemala en cada uno de los informes anuales presentados desde el 2005.

Finalmente, como Estado miembro de las Naciones Unidas, Guatemala fue examinada dos veces por sus pares en el marco del Examen Periódico Universal (EPU); la primera vez en mayo de 2008, y la segunda en octubre de 2012 recibiendo en cada una de las sesiones recomendaciones de sus pares, que fueron aceptadas por el Gobierno de Guatemala, que además presenta sus propios compromisos voluntarios, incluyendo el compromiso de aplicar un sistema permanente de seguimiento de las recomendaciones emitidas por mecanismos internacionales de derechos humanos con la participación de la sociedad civil, y presentar informes sobre los avances realizados en la aplicación de las recomendaciones recibidas.

SEMANAVI

4.5 Equidad en salud y pertinencia cultural

4.5.1 ¿Qué es la pertinencia cultural en la salud?

La pertinencia cultural en el proceso de atención en salud trasciende lo exclusivamente étnico, pues implica valorar la diversidad biológica, cultural y social del ser humano como factores importantes que influyen en todo proceso de salud y enfermedad.

En las últimas décadas, la noción de interculturalidad en salud o salud con pertinencia cultural, se ha utilizado indistintamente para designar al conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer, aceptar e incorporar la cultura del usuario en el proceso de atención de salud. La pertinencia cultural en el proceso de atención en salud trasciende lo exclusivamente étnico, pues implica valorar la diversidad biológica, cultural y social del ser humano como factores importantes que influyen en todo proceso de salud y enfermedad. El respeto del personal institucional en salud, a estadiversidadtienelarga trayectoria en paísesdonde existe gran diversidad étnica y cultural; situación que ha obligado a los equipos de salud en el imperativodedesarrollarestrategiasquefacilitenlarelaciónmédico-paciente,bajoesenuevo contexto social.

La necesidad de desarrollar procesos interculturales en salud se ha generado en Chile, Perú, Bolivia, Ecuador, México, países latinoamericanos que, por diversas razones históricas, sociopolíticas y epidemiológicas, han generado iniciativas tendientes a evitar que la identidad étnica y cultural del usuario constituya una barrera en el acceso y oportunidad a una mejor atención de salud.

La complejidad étnica y cultural de Guatemala obliga a que se aborden los problemas de acceso a los servicios de salud mediante la implementación de estrategias

interculturales,quepermitancontribuiraresolverlasdificultadesobservadasentreservidores institucionales de la salud y la población demandante de los servicios.

En Guatemala, las cifras oficiales del Instituto Nacional de Estadística muestran que en algunos de los departamentos más de la mitad de la población es indígena y/o pertenecientealos pueblos maya,garífunayxinca. LadiversidadétnicamuestraaGuatemala como un país con una riqueza humana inmensa y de una identidad cultural propia. A pesar del sometimiento de los pueblos indígenas desde el período colonial y la discriminación étnica por parte de las estructuras de poder, éstos han mantenido su identidad cultural, reflejada en sus tradiciones, valores comunitarios, idiomas, derecho consuetudinario y espiritualidad.

“El factor étnico da una base ideológica a la explotación económica y a la exclusión política de un grupo concreto, el supuestamente marcado por su inferioridad. Se puede apreciar en el hecho de que la mayoría de los pobres de Guatemala sean indígenas, o de que la mayoría de los indígenas sean pobres.”, en quienes se identifican los menores1 índices de alfabetización y los niveles más bajos de ingresos económicos en la sociedad guatemalteca.

En la vida cotidiana esta realidad se traduce por situaciones de “racismo o discriminación” en las relaciones sociales, así como por una ¨discriminación institucional¨ al limitar el acceso a los servicios de educación, a la salud a la justicia, a la tierra y a la participación política porque no se evidencian políticas públicas que tiendan a disminuir esa inaccesibilidad.

Guatemala es uno de los países latinoamericanos que muestra los peores indicadores en salud de la mujer, de la niñez, la infancia y la adolescencia, debido en gran parte a la inequidad en salud de los pueblos indígenas, quienes viven en situación de pobreza

económica, y marginalidad social. Menos de la mitad de la población guatemalteca tiene acceso a los servicios de salud, lo que conduce a obtener pobres indicadores de salud y escasa utilización de los servicios públicos,2 aunque la razón de mortalidad materna en Guatemala disminuyó de aproximadamente 219 por cada 100,000 nacidos vivos en 1989 a 153 en el año 2000, aun es una de las más altas en mujeres indígenas 211 por 100,0003 nacidos vivos, una de las más altas en Latinoamérica. La hemorragia, la infección e hipertensión son las mayores causas de mortalidad materna, las cuales pueden prevenirse. Las muertes maternas por lo general ocurren dentro de las primeras 24 horas de la resolución del embarazo. Es interesante notar que entre la población indígena la atención del parto institucional casi se ha duplicado. Sin embargo, la diferencia entre los grupos étnicos es muy grande y se ha reducido levemente la brecha ya que apenas el 29.2% de las mujeres indígenas tuvieron su parto atendido por médico o enfermera, mientras que el grupo no indígena fue de 70%.4

La tasa global de fecundidad aun es elevada, en el grupo indígena la tasa deseada es de 3.6 y la observada es de 4.5 hijos por mujer, mientras que en la mujer no indígena es de 2.6 la observada y la deseada es de 3.1, hijos por mujer. Hallazgo similar ocurre en el uso actual de métodos de planificación familiar, donde solo el 40.2% de mujeres indígenas usa algún método de planificación, mientras que la mujer no indígena usa el 63.3 %6.

Una de las razones para la sub utilización de los servicios de salud puede explicarse porsu faltade pertinencia cultural. En Guatemalalapoblación indígenatieneuna concepción de la salud enfermedad diferente a la de la población no indígena. El sistema oficial de salud, basa sus políticas, programas e intervenciones en la medicina biomédica que se enseña en las escuelas formadoras. En ese modelo a excepción de las comadronas, sonlos únicos recursos comunitarios que en forma indirecta y asistemática han iniciado un proceso lento de

incorporación.

Sin embargo, a pesar de las barreras de accesibilidad los servicios de salud pública han sido gradualmente aceptados por las poblaciones indígenas guatemaltecas.Amedida que crece la oferta de estos servicios también aumenta la demanda, y se observa también que las diferentes barreras desaparecen lentamente. Pero para algunos procesos, especialmente los relacionados con salud reproductiva, la búsqueda de atención de las mujeres indígenas es marcadamente diferente al resto de la población y parece responder a preferencias culturales, pues continúan requiriendo los servicios de las comadronas y optan por dar a luz en sus propias casas. Está marcada preferencia por las comadronas se asocia al papel que ellas desempeñan dentro de la cultura indígena.

El MSPAS, ha realizado diferentes intervenciones para incorporar a las comadronas dentro de los servicios de salud, como parte de personal voluntario que apoya las acciones de salud preventiva, con el propósito de disminuir las brechas entre las diferentes concepciones de la reproducción y la fertilidad. Desde la década de los 80, el MSPAS realiza acciones de capacitación a comadronas a fin de certificarlas como personal capacitado para la atención del parto y del recién nacido. Para obtener la certificación, las comadronas tienen que cumplir con el plan de capacitación, el cual consiste en una serie de charlas sobre identificación de factores de riesgo, prácticas de higiene y la referencia de casos al segundo y tercer nivel de atención (CAP, CAIMI y Hospitales).

Módulo II

Introducción.

Este módulo se basa en la investigación de los conceptos y factores determinantes que nos brindaran conocimientos básicos de la Salud Pública, para desarrollar habilidades en el campo administrativo de la salud, con conceptos claros, e ideas estratégicas que mejoraran el bienestar como lo que son los temas de La equidad en salud y sus subtemas, por ser un componente social esencial, demuestra que no existen diferencias inevitables entre poblaciones por circunstancias sociales, económicas, demográficas o geográficas. La Organización Panamericana de la Salud define la equidad en salud como su misión: "Liderar los esfuerzos estratégicos de colaboración entre los Estados Miembros y otras naciones aliadas para promover la equidad en salud y encontrar un medio ambiente accesible, saludable y saludable para garantizar una vida saludable y promover el bienestar para todos". en todas las edades” y defender los derechos de las personas, ya que la atención primaria de salud se basa en uno de los conceptos de buena atención que deben tener

SEMANAVII

5.1 Equidad en Salud: Género

5.1.1 Equidad en salud

La equidad en salud es un componente fundamental de la justicia social que indica la ausencia de diferencias evitables, injustas o remediables entre grupos de personas debido a sus circunstancias sociales, económicas, demográficas o geográficas. La OPS define la equidad en salud como su misión: "Liderar esfuerzos colaborativos estratégicos entre los Estados Miembros y otros aliados, para promover la equidad en salud ..." y como su primer valor: " Equidad: Lucha por la imparcialidad y la justicia mediante la eliminación de las diferencias que son innecesarias y evitables.” La equidad en salud enfatiza que la mayoría de las diferencias en el estado y los resultados de salud entre grupos no son el resultado de diferencias biológicas, sino que resultan de procesos sociales y económicos que crean y recrean diferencias en el acceso a la salud.

LaOPS apoya a los Estados Miembrosen sus esfuerzos por lograr la equidad ensalud a través del trabajo sobre equidad de género; etnicidad y salud; garantizar el derecho a la salud; los determinantes sociales y ambientales de la salud; medir, analizar y monitorear las desigualdades en salud; fortalecimiento de los sistemas de salud; y gestión y difusión del conocimiento, entre otras áreas de enfoque.

65 5 Módulo II

5.1.2 Equidad de género

La sociedad guatemalteca, como el resto de sociedades del planeta, está fuertemente marcada por la desigualdad de género, en perjuicio de las mujeres. El sistema patriarcal ha establecido un sistema de relaciones sociales en las cuales las mujeres quedan relegadas a posiciones caracterizadas por la exclusión, opresión y discriminación.

De acuerdo con el Informe Global sobre Desigualdad de Género 2012 del Foro Económico Mundial, Guatemala ocupa el puesto número 116 en cuanto a equidad de género, de un total de 135 países analizados. De acuerdo con esta lista, Guatemala es el país con menos equidad de género en el continente americano.

5.1.3 Diferencia entre equidad e igualdad

De esta manera, a diferencia de la igualdad, la equidad no consiste en tratar a las personas del mismo modo, sino en tener en cuenta las circunstancias personales y establecer accionesconcretasparasubsanarlasdesventajasparaquetodospuedanpartirdeunaposición igualitaria.

Igualdad es la disposición a tratar a todos los ciudadanos del mismo modo, sin importar su género, raza, posición social o cualquier otra característica o cualidad. Equidad es la capacidad de ser justos o de impartir justicia partiendo del principio de la igualdad, pero considerando las necesidades individuales y las circunstancias de cada ciudadano.

La diferencia entre igualdad y equidad es que con la igualdad la justicia se aplica a todos los ciudadanos de manera uniforme, mientras que en la equidad puede se pueden hacer excepciones, siempre y cuando no se comprometa el sentido de imparcialidad.

Igualdad

Definición

Principio o disposición a darle a todas las personas el mismo trato ante la ley, sin discriminación.

Equidad

Principio o disposición a darle a todas las personas el mismo trato ante la ley, sin discriminación, pero considerando su situación personal.

Tipos

• Igualdad de género.

• Igualdad social.

• Igualdad de oportunidades.

Ejemplo Derechos humanos.

• Equidad de género.

• Equidad social.

• Derecho al voto femenino.

• Licencias de paternidad.

• Acondicionamiento de espacios públicos para personas con discapacidades físicas o intelectuales.

5.1.4 ¿Qué es igualdad?

La igualdad es un principio que implica el trato homogéneo para todas las personas, independientemente de sus características o circunstancias.

La igualdad está consagrada como un derecho humano, tal y como se establece en la Declaración Universal de los Derechos Humanos creada ydifundidapor las Naciones Unidas en 1948.

Con esta declaración, los Estados se comprometen a darle a sus ciudadanos un trato igualitario ante las leyes, tanto para acceder a sus derechos como para cumplir sus obligaciones.

5.1.5 Igualdad de género

Laigualdad degénerocontemplaquehombres y mujeres tienenlos mismos derechos,

en tanto son iguales ante la ley. Por tanto, no deberían existir brechas o diferencias basadas en el género para tener acceso a las oportunidades.

Este concepto se sustenta en el derecho a la igualdad y no discriminación contemplado en los Derechos Humanos, pero también está asentado y ampliado en otros documentos: La Convención de los Derechos Políticos de las Mujeres (1954).

La Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (1979).

5.1.6

Igualdad de oportunidades

La igualdad de oportunidades plantea que todos los seres humanos deberían tener las mismas oportunidades para desarrollarse de forma integral. En la práctica es un poco más difícil de ejercer porque las desigualdades sociales impiden partir de una base común. Sin embargo, los Estados debensubsanarestasbrechas conel acceso ala educación ylasalud gratuitas, entre otros derechos.

5.1.7

Igualdad social

Se refiere al goce de derechos civiles, económicos, políticos y jurídicos de todos los ciudadanos. En otras palabras, la igualdad social es la garantía de que todas las personas tengan acceso a sus derechos fundamentales

5.1.8

¿Qué es equidad?

La equidad es la capacidad de administrar justicia de forma imparcial, pero considerando las particularidades de cada caso para evitar sanciones poco equitativas o injustas.

También puede entenderse como la capacidad para aplicar la misma norma a todos los individuos, teniendo en cuenta sus circunstancias personales.

Equidad de género

Se refiere al trato imparcial entre hombres y mujeres. Para lograrlo, el trato puede ser equitativo (considerados como iguales) o diferenciado (tomando en cuenta sus diferencias), lo importante es que el resultado de dicha acción debe ser equivalente para ambos géneros en cuanto a los derechos, beneficios y obligaciones.

Cuando se aplica este enfoque se intentan resolver desequilibrios de larga data en el acceso a los derechos y oportunidades basados en el género, por lo cual se plantean acciones concretas para subsanar estas desventajas.

Por ejemplo, el derecho al voto femenino es una medida que contribuye con la equidad de género.

5.1.9 Equidad social

Laequidadsocial son las medidas quesetomanparagarantizarquetodaslas personas tengan acceso a las mismas oportunidades, considerando sus circunstancias. Por ejemplo, todos los niños tienen derecho a acceder al sistema educativo porque se consideran iguales ante la ley. Sin embargo, en la práctica, los niños de las zonas rurales remotas no siempre pueden ir a la escuela. El Estado debe entonces garantizar los medios para que puedan acceder a ese derecho.

La construcción de una escuela en una zona cercana, el acceso al transporte o la construcción de carreteras son medidas que permiten el disfrute de ese derecho en igualdad de condiciones que otros niños en la misma situación.

5.1.10

Igualdad y equidad de género

Aunqueigualdady equidaddegénerosuelenusarsecomosinónimos,ambos términos tienen diferentes alcances.

La diferencia entre igualdad de género y equidad de género es que la primera es una disposición que deriva de un derecho humano, mientras que la equidad de género es una consideración de carácter ético con la que se intenta aplicar medidas que corrijan el desequilibrio histórico entre los géneros.

5.1.11 Determinantes sociales de la salud y equidad de género

Los determinantes sociales de la salud son responsables de una gran proporción de desigualdades en salud (niveles desiguales de estado de salud) e inequidades (acceso injusto a servicios y recursos de salud) dentro y entre países.Apesar de la creciente información que prueba la acción de los determinantes sociales, la comprensión del impacto de éstos no está generalizada y la voluntad política parece estar ausente o ser inefectiva. Aunque la igualdad de género se utiliza a menudo de forma intercambiable con la equidad de género, ambas se refieren a diferentes estrategias complementarias que se necesitan para reducir las desigualdades de salud basadas en el género.

Según la OMS, la igualdad de género en salud se corresponde a tener hombres y mujeres “las mismas condiciones para alcanzar sus derechos y su potencial de salud, contribuir al desarrollo de la salud y beneficiarse de los resultados” y la equidad de género en salud se refiere a “un proceso de justicia para las mujeres y los hombres con el objetivo de reducir la desigualdad injusta y evitable entre mujeres y hombres en el estado de salud, el acceso a los servicios de salud y sus contribuciones a la fuerza de trabajo sanitaria.” Por ello es importante resaltar la diferenciación entre desigualdades en salud, que son inevitables, e inequidades de salud, que son injustas y prevenibles. El término desigualdad en salud se refiere genéricamente a “diferencias sobre cualquier aspecto mesurable de la salud que varía según los individuos o según grupos socialmente relevantes”.

En cambio, la inequidad en salud es un “tipo específico de desigualdad en salud que denota una diferencia injusta en salud, prevenible, innecesaria y que podría evitarse por medios razonables.” La perspectiva de género es un enfoque teórico procedente de las teorías feministas, cuyo eje principal es el análisis de uno de los determinantes sociales: las desigualdades e inequidad de género. La integración y generalización de la perspectiva de género ha demostrado ser importante para promover la equidad en salud. Ésta surgió como paradigma de políticas globales y ha sido ampliamente adoptada por organizaciones intergubernamentales, regionales y no gubernamentales. Tanto el sexo como el género han sido reconocidos como determinantes de la salud que juegan un papel en la brecha de salud entre mujeres y hombres y la atención. Diferenciada de ambos conceptos contribuye a mejorar la ciencia a través de una comprensión aumentada de cómo ambos factores inciden en las desigualdades en salud, ayuda a facilitar la especificidad en las políticas de salud, permite adaptar mejor la atención a las personas y contribuye al logro de las metas de equidad en salud a nivel mundial. Sin embargo, aunque se ha avanzado mucho en lograr un entendimiento compartido dentro de la comunidad científica sobre las diferencias entre “sexo” y “género”, se sigue tendiendo a confundir y usar indistintamente ambos términos en las publicaciones biomédicas o a quedar conceptualmente sin desarrollar. Según la Organización Mundial de la Salud, el sexo es definido como “las características biológicas y fisiológicas que definen a hombres y mujeres”. 10 Por tanto, por sexo entendemos las influencias biológicas, es decir, las diferencias genéticas, hormonales y reproductivas entre mujeres y hombres y su impacto en la salud. Esto incluye, por ejemplo, el papel de las hormonas sexuales en las enfermedades cardiovasculares, el papel que desempeña el sistema inmunológico más agresivo de las mujeres en la resistencia a la infección y en el riesgo de enfermedades autoinmunes, las diferencias en la expresión génica,

los riesgos asociados de cáncer, etc.

En cambio, el género “se refiere a las características de las mujeres y los hombres definidas por la sociedad, como las normas, los roles, relaciones, comportamientos, actividades y atributos socialmente construidos que una sociedad considera apropiados para hombres y mujeres, así como la auto-representación de una persona como hombre o mujer”. Masculino y femenino serían las categorías de género. Lo que se espera de uno y otro género varía de una cultura a otra y puede cambiar con el tiempo. 10 de manera que mientras el sexo responde a la biología, el género se corresponde con una construcción social y cultural asociada a un conjunto de roles, comportamientos, expresiones e identidades aprendidas.

En un país donde las partidas presupuestarias destinadas a materia de igualdad se ven reducidas cada vez más, donde se normalizan e invisibilizan muertes diarias por violencia de género sin convertirlo en una cuestión de estado como foco importante de desigualdad de género en la salud que es y donde una superestructura sociocultural patriarcal opresiva sustenta, justifica y promueve las desigualdades e inequidades de género; como mujer, feminista y profesional sanitaria, considero que todo esfuerzo por visibilizar todo ello resulta necesario.

No obstante, aunque haya encaminado este trabajo al análisis de las 6 causas e impacto que la construcción del género tiene sobre la salud y la importancia de incorporarlo como determinante social de la salud que es en los planes estratégicos políticos de abordaje de la salud mundial, ello no implica que yo, personalmente, no abogue abiertamente por la deconstrucción del género en nuestra sociedad como única solución.

Sin embargo, mientras eso no sea conseguido, desde mi punto de vista, la incorporación transversal de la perspectiva de género en todos los ámbitos seguirá siendo necesaria para evitar las desigualdades e inequidad en salud, ya que la salud debe abordarse

a partir y tomando conciencia del contexto sociocultural existente (roles de género, comportamientos, estereotipos, etc.) y no a partir de lo que yo considero que ha de conseguirse finalmente (su deconstrucción). Este trabajo pretende analizar en la evidencia científica cómo el género actúa como determinante social de inequidad en salud en mujeres, los factores causales de esta inequidad, describir el impacto que generan en la salud y explorar posibles estrategias de abordaje.

SEMANAVIII

5.2

Equidad en Salud: MedioAmbiente y Salud.

Entre los determinantes ambientales de la salud que inciden en el bienestar de un individuo o una comunidad se encuentran la disponibilidad y calidad del agua, el saneamiento, la gestión de los residuos sólidos, la higiene, los entornos saludables y la planificación urbana.

5.2.1

DeterminantesAmbientales de Salud

Un medioambiente saludable es vital para “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”

La salud pública ambiental, que se refiere a la intersección entre el medioambiente y la salud pública, aborda los factores ambientales que influyen en la salud humana, y que incluyen factores físicos, químicos y biológicos, y todos los comportamientos relacionados con estos. Conjuntamente, estas condiciones se denominan determinantes ambientales de la salud.

Las amenazas para cualquiera de estos determinantes pueden tener efectos adversos en la salud y el bienestar en toda la población. Abordar los determinantes ambientales de la salud mejora directamente la salud de las poblaciones. Indirectamente, también mejora la

productividad y aumenta el disfrute del consumo de bienes y servicios no relacionados con la salud.

5.2.2 Datos clave

Aproximadamente 28 millones de personas carecen de acceso a una fuente de agua mejorada, 83 millones de personas carecen de acceso a instalaciones de saneamiento mejorado, 15.6 millones practican aún defecación al aire libre, lo que provoca cerca de 30.000 muertes evitables por año; Los riesgos químicos, como la exposición a plaguicidas tóxicos, plomo y mercurio, tienden a afectar desproporcionadamente a los niños y las mujeres embarazadas.

La exposición a sustancias químicas tóxicas puede llevar a trastornos de salud crónicos y a menudo irreversibles, como defectos congénitos y del desarrollo neurológico y enfermedades asociadas con alteraciones endócrinas.

Los factores relacionados con el clima inciden cada vez más en la salud y el bienestar de la población de la Región de lasAméricas porque perturba los sistemas físicos, biológicos y ecológicos mundiales. Los efectos sobre la salud pueden ser, entre otros, un mayor número de enfermedades respiratorias y cardiovasculares, traumatismos y defunciones prematuras relacionadas con fenómenos meteorológicos extremos, la inseguridad alimentaria y la contaminación del aire, las amenazas para la salud mental y cambios en los patrones de transmisión de enfermedades transmitidas por vectores.

Los grupos en situaciones de vulnerabilidad a los peligros relacionados con el clima, como los queviven enislas pequeñas, son objetodeunriesgo desproporcionadoporlamayor frecuencia y severidad de los fenómenos meteorológicos extremos y la elevación del nivel del mar o las comunidades de montaña son objeto de un riesgo desproporcionado por los

cambios en los caudales de los ríos, las alteraciones en la flora y fauna, y el mayor riesgo de deslizamientos de rocas, avalanchas e inundaciones debido al derretimiento de los glaciares y la disminución de la capa de nieve.

El surgimiento de nuevos peligros ambientales, por ejemplo, desechos electrónicos, nano partículas, micro plástico, productos químicos que alteran el sistema endócrino y escasez de agua. Los desafíos complejos de gestión planteados por la contaminación interregional (por ejemplo, contaminación del aire transfronteriza y cuencas contaminadas compartidas).

5.2.3

Hoja informativa

Cinco Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) clave de la Agenda 2030 abordan los determinantes ambientales de la salud y contribuyen directa e indirectamente al ODS 3 centrado en “salud” garantizar vidas saludables y promover el bienestar para todos en todas las edades. Estos ODS abordan los temas de agua, saneamiento e higiene, calidad del aire, seguridad química, y acción por el clima.

Paraalcanzarestosobjetivos,losprogramasdesaludpúblicaambientaldebenevaluar posibles problemas de salud atribuibles a factores ambientales; desarrollar políticas públicas inclusivas y equitativas para proteger a todas las personas de los peligros ambientales; y asegurar el cumplimiento de estas políticas. Esto se logra a través de enfoques inter programáticos, intersectoriales, multisectoriales, subnacionales, nacionales y supranacionales. Es importante que los programas de salud pública ambiental fomenten un sector salud ambientalmente responsable y resilientes y comunidades ambientalmente saludables y resilientes.

5.2.4 Lo que la OPS hace

A fin de reducir la carga de enfermedad y la inequidad en la salud atribuible a determinantes ambientales de la salud en la Región de las Américas, la OPS brinda cooperación técnica a los países de la Región de lasAméricas para aumentar la capacidad de los actores de salud para abordar los determinantes ambientales de la salud, haciendo hincapié en la calidad del aire, la seguridad de las sustancias químicas, factores asociados con el clima y el agua, el saneamiento y la higiene, priorizando las poblaciones que viven en situación de vulnerabilidad.

5.2.5 Específicamente, la OPS trabaja con los países de la Región de lasAméricas a través de:

• La mejora del desempeño de los programas de salud pública ambiental

• El fortalecimiento de la vigilancia de la salud publica ambiental

• El fomento de un sector salud ambientalmente responsable y resiliente

• La promoción de comunidades ambientalmente saludables y resilientes.

La función esencial de la OPS es aprovechar el poder de las alianzas y el conocimiento para convocar, coordinar y guiar procesos que tienen repercusión directa en los países de la Región de las Américas. Estos procesos son implementados por los países con el acompañamiento de la OPS y el apoyo técnico de los Centros Colaboradores de la OMS y otras instituciones nacionales de referencia.

5.2.6 Una visión holística y enfoque eco sistémico del medio ambiente

Es una estrategia de manejo integrado de la tierra, el agua y los recursos vivientes que promuevelaconservación yuso sostenible de una manera equitativa. Sebasaen la aplicación de metodologías focalizadas a nivel de interacciones entre organismos y su ambiente.

La Educación Ambiental, para ser eficaz, debe ser interdisciplinaria y transversal. El enfoque holístico garantizará su eficacia educativa. En la práctica, sin embargo, apenas es contemplada de este modo, cuando tanto desde una perspectiva metodológica como formativa resulta hoy esencial. En este trabajo se ofrece una nueva propuesta de diseño educativo que tiene como base el estudio del paisaje, con el fin de generar marcos teóricos y prácticos que contribuyan a la necesaria transformación de la Educación Ambiental y su desarrollo en un contexto interdisciplinario. Como resultado principal se determinan las ventajas que supone el enfoque holístico de la disciplina y su importancia en el proceso de concienciación de los ciudadanos para el respecto al medio ambiente.

Con el paso del tiempo la Educación Ambiental está adquiriendo significativamente una mayor importancia. La sociedad está cada vez más sensibilizada ante una de las mayores problemáticas a la que se enfrenta el ser humano, y es lógico que desde los contextos educativos se ofrezca una respuesta a la misma. La cuestión, naturalmente, es cómo desarrollar programas adecuados de Educación Ambiental que no sólo se encuentren integrados curricularmente, sino que ofrezcan resultados significativos.

Ese sentido algunos estudios como los de Benayas (2005) han podido determinar que si bien existen algunos efectos que se puede calificar como positivos, es necesario profundizar en las investigaciones que analizan los distintos programas de Educación Ambiental en relación con sus resultados. Particularmente consideramos que la mayor diversificación de diseños formativos en Educación Ambiental significará aumentar las experiencias en este complejo campo, de tal modo que podamos establecer programas adecuados a los niveles educativos y las características de los discentes, como ya hemos realizado en otras ocasiones para distintos objetos de estudio (Gómez Galán y Mateos, 2003; Gómez Galán, 2010, 2015a y 2015b).

También, ni que decir tiene, se deberá tener en cuenta el espacio geográfico en el que éstos se apliquen, aunque podemos partir de unas pautas generales (como se han desarrollado en los diferentes seminarios internacionales de Educación Ambiental, a los que aludiremos más adelante) que serían aplicadas en función del marco educativo en los siguientes niveles de concreción curricular. Partiendo por tanto de ello defendemos la necesidad de ofrecer diseños innovadores de Educación Ambiental (que deben ser evaluados desde una perspectiva formativa antes que sumativa) en las distintas áreas del currículo de educación primaria y secundaria, apoyados ante todo en la interdisciplinaridad y/o la transversalidad (con preferencia de la primera).

Debe dotarse a todo proceso educativo, y la Educación Ambiental sería un caso paradigmático, de una perspectiva holística derivada del hecho de que todos los problemas a los que nos enfrentamos tienen interconexiones y características comunes, y que parten de unas mismas raíces que consideramos incuestionable en los ámbitos ético y moral (Gómez Galán, 2010, 2016a y 2017). Por supuesto esta propuesta supone distintas ventajas pedagógicas que ello conlleva, como establecer una relación directa entre los contenidos curriculares de tal modo que permita el desarrollo de una mejor comprensión de las problemáticas en torno al medio ambiente, y que partiendo de los conocimientos ya adquiridos por el alumnado, desde una dimensión constructivista, podamos conseguir alcanzar de un modo más eficaz los objetivos perseguidos (Gómez Galán, 2009 y 2014). También es posible conseguir una integración más sólida, evitando la fragilidad que en muchas ocasiones ofrece la transversalidad, que no solamente depende de programas educativos sino de la formación e interés personales.

La necesaria interdisciplinariedad no debe ser reducida a la transversalidad. Se puede conseguir, por ejemplo, integrándola en las principales áreas curriculares, tal y como

proponemos. Por supuesto un diseño educativo de estas características implicaría una compleja labor que trasciende los objetivos básicos aquí perseguidos. Por ello vamos a establecer en este trabajo una aproximación a un posible modelo de programación de aula articulada en una unidad didáctica que pudiera ser aplicable, por ejemplo, a primer ciclo de educación secundaria. Con ella queremos presentar la propuesta que hacemos, dentro de un concepto de innovación y cambio educativo. Toda experiencia en el campo de la Educación Ambiental puede resultar positiva por la trascendencia de la misma en los procesos educativos actuales. Debemos de conseguir una mayor eficacia, tanto desde punto de vista cualitativo(mejoracontinuadelosdiseños)como cuantitativo(unamayoraplicación:niveles educativos y espacio geográfico) puesto que, sin el cambio de actitudes, y la concienciación y sensibilización cada vez más decisiva de respeto al medio ambiente (con todo lo que ello implica, es decir, en consonancia con un desarrollo ético y moral), será imposible avanzar. La base no son solamente las decisiones supranacionales, gubernamentales o de poderosas empresas.

SEMANAIX

5.3Atención Primaria en Salud, renovación y acceso y cobertura sanitaria universal.

5.3.1

Atención primaria en salud renovada

La renovación de laAPS exige prestar más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud tales como el acceso, la justicia económica, la adecuación y sostenibilidad de los recursos, el compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atención

Desde hace más de 25 años se reconoce a laAtención Primaria de Salud (APS) como uno de los componentes fundamentales de un sistema de salud efectivo. Las experiencias en

países desarrollados y en vías de desarrollo demuestran que la APS puede interpretarse y adaptarse a una amplia variedad de contextos políticos, sociales, culturales y económicos. La situación actual requiere de un examen exhaustivo de la APS tanto en la teoría como en la práctica , así como de una mirada crítica acerca de cómo puede "renovarse" con el fin de que refleje mejor las necesidades contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de la población. Estedocumento, escrito pormandato de los EstadosMiembrosde laOrganización Panamericana de la Salud (OPS) mediante una resolución de 2003, define la posición de la OPS con respecto a la propuesta de renovación de la APS. Su objetivo es aportar ideas y recomendacionesquehaganposibleestarenovaciónyayudenafortalecerydarnuevoímpetu a la APS, de forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de salud más allá del próximo cuarto de siglo.

Existenvarias razones quejustificanlaadopcióndeunaestrategiarenovadaencuanto a laAPS: los nuevos desafíos epidemiológicos que se deben asumir; la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los diferentes enfoques respecto a la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas y su contribución en la mejora de la efectividad de la APS; y por último, el reconocimiento creciente de que la APS es una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las iniquidades en salud. Es más, se considera que un enfoque renovado de laAPS es una condición esencial para cumplir con los compromisos internacionales vinculados a objetivos de desarrollo, incluidos los presentes en la Declaración del Milenio, así como para abordar los determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de salud más alto posible para todos.

A partir del examen de los conceptos y componentes de la APS y la evidencia de su impacto, este documento, elaborado sobre el legado de Alma Atá y el movimiento de APS,

condensa las lecciones aprendidas de las experiencias de la APS y de las reformas de los sistemas de salud, y propone un conjunto de valores, principios y elementos esenciales para crear los sistemas de salud basados en la APS. A su vez, plantea que tales sistemas son indispensables para abordar la "agenda inconclusa de salud" en la Región de Las Américas, así como para consolidar y mantener los logros alcanzados, y enfrentar los nuevos desafíos y compromisos en materia de salud y desarrollo del siglo xxi.

El objetivo último de la renovación de la APS es obtener resultados sostenibles de salud para todos. La propuesta contenida en este documento está llamada a ser visionaria, ya que la materialización de sus recomendaciones y del potencial de la APS dependerá solamente de nuestro nivel de compromiso y nuestra capacidad de innovación. Mensajes principales

Durante el exhaustivo proceso de consulta que constituyó la base de este documento se evidenció que, aún hoy, la APS representa una fuente de inspiración y esperanza no sólo para el personal de los servicios de salud sino para la comunidad en general.

Debido a los nuevos desafíos, conocimientos y contextos, es necesario renovar y revitalizar la APS en la Región, de tal modo que pueda hacer realidad su potencial para afrontar los desafíos en materia de salud del momento y del próximo cuarto de siglo.

5.3.2 La renovación de laAPS supone reconocer y facilitar su importante papel en la promoción de la equidad en salud y del desarrollo humano.

La renovación de la APS exige prestar más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud tales como el acceso, la justicia económica, la adecuación y sostenibilidad de los recursos, el compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atención.

Las experiencias exitosas enAPS han demostrado que se requiere una reorientación de los sistemas de salud, por lo que es preciso un enfoque renovado de la APS, razonado y basado en la evidencia, para lograr una atención universal, integral e integrada.

El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la transformación de los sistemas de salud, de modo que laAPS desempeñe en ellos un papel central.

Un sistema de salud basado en la APS supone un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de tal naturaleza se guía por los principios propios de la APS tales como dar respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad.

Un sistema de salud basado en laAPS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios,loscualessonaceptablesparalapoblaciónypromuevenlaequidad.Prestaatención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción.

Un sistema de salud basado en laAPS requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes

de la salud y la equidad.

La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud que se fundamentan en una sólida orientación a la APS alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen menores costos de atención y logran una mayor satisfacción del usuario en comparación con los sistemas de salud cuya orientación a laAPS es escasa.

La reorientación de los Sistemas de Salud hacia laAPS requiere un mayor énfasis en la promoción y la prevención. Esto se ha conseguido mediante la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno, la integración de los servicios de salud pública y de atención personal, la focalización en las familias y las comunidades, el uso de información precisa en la planificación y la toma de decisiones, y la creación de un marco institucional que incentive la mejora de la calidad de los servicios.

El desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial atención al papel de los recursos humanos, al desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y a la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS

El paso siguiente para renovar laAPS estriba en constituir una coalición internacional entre las partes interesadas. Las tareas de dicha coalición serán abogar porque la renovación de la APS sea una actividad prioritaria, desarrollar el concepto de los sistemas de salud basados en la APS, presentándolos como una opción políticamente factible y atractiva, así como encontrar fórmulas para capitalizar las actuales oportunidades que ofrecen la reciente celebración del 25º aniversario de la Declaración de Alma Atá y el consenso internacional sobre la necesidad de alcanzar los objetivos de Desarrollo del Milenio y de fortalecer los sistemas de salud.

5.3.3 LaAPS en la historia

Desde 1825, los esquemas de asistencia médica ambulatoria fueron creados en Cuba por los gobiernos para socorrer a los pobladores más humildes nombrados posteriormente "casas de socorro", que al triunfo de la Revolución constituyeron el primer modelo de atención primaria en el país.

En 1961 se inició el Servicio Médico Social, cuyos exponentes se desempeñarían en hospitales rurales y puestos médicos, buscando la integralidad mediante acciones comunitarias como la creación de escuelas sanitarias para organizaciones de masas, hogares maternos y servicios de salud para combatir enfermedades endémicas. De tal modo comenzó una superación emergente para dar respuestas inmediatas a las necesidades, ya fuese a través de cursos centralizados con diseños estáticos, en función de esas demandas que no tenían un objeto social local.

Tres años después se crearon los policlínicos integrales, que durante un decenio se caracterizaron por realizar acciones curativas hasta que en 1972 quedaron definidos como una institución de organización de salud, de manera que a partir de entonces desarrollarían actividades de promoción, protección y recuperación de la salud de la población de un área determinada, mediante servicios dirigidos a atender a personas sanas y enfermas en los ámbitos familiar, laboral, escolar o social en general, que actualmente deben incluir lo docente aspecto determinante en la formación del capital humano y lo investigativo.

También en 1964, el Dr. Heliodoro Martínez Junco, para esa fecha Ministro de Salud Pública, expresó lo siguiente: "La unidad de salud pública más importante es el policlínico, ella dentro de nuestra sociedad conlleva todas las potencialidades transformativas que el incremento de los recursos y el desarrollo de la ciencia puede plantearnos". Esa conceptualización está asociada a la creación del policlínico comunitario en 1974, que dio un

nuevo enfoque a la atención primaria de salud.

La evolución histórica de esta última y de la educación de posgrado en su contexto es analizada en el presente artículo con respecto a lo teórico, lo metodológico y lo práctico, en correspondencia con el desarrollo docente, asistencial e investigativo, la superación profesional y la voluntad política para la transformación social a partir de la acción de los profesionales en este nivel primario de atención.

Las fuentes utilizadas fueron documentos emitidos por el Ministerio de Salud Pública de Cuba, así como escritos y materiales publicados por la Escuela Nacional de salud pública de la habana, a partir de los cuales se establecieron 3 etapas.

5.3.4 Etapas de la evolución histórica de la atención primaria de salud y su repercusión en la necesidad de una superación profesional transformadora de la realidad social

• Etapa I (1974 1983): Desarrollo de la Atención Primaria de Salud y formas iniciales de superación profesional

En1974seimplantóunnuevomodelodeAtención PrimariadeSalud(APS),denominado Medicinaen laComunidad; yasu unidad debase: PoliclínicoComunitario.Dichainstitución se caracterizó por la aplicación de programas sanitarios dirigidos a las personas, es decir: de atención integral a la mujer, al niño y al adulto; a la optimización de los servicios comunitarios; a los inicios de la docencia e investigaciones y al ambiente; a la higiene en general y de los alimentos y a la medicina del trabajo, a lo cual se adicionó la formación de los equipos de salud vertical y horizontal. No obstante, el policlínico solo adquirió cierta integralidad con acciones compartimentadas fundamentalmente curativas , escasa resolución e insuficiente uso de la fuerza creadora de la comunidad; pero fue a partir del I Congreso del

Partido Comunista de Cuba (1975) cuando se instauraron las bases para el desarrollo de la medicina social y comunitaria.

Apesar de haberse constituido el Ministerio de Educación Superior en julio de 1976, que propició el funcionamiento del sistema de superación profesional como un proceso para la formación continuada, ello no repercutió realmente en el nivel primario de salud, pues el modelo de posgrado utilizado resultó ser el "ofertista", cuyo contenido apunta hacia el hecho de que el conocimiento es generado en las instituciones productoras (por lo general universidades) yno enel contextodesu aplicación,lo cual semanifiestaen el sector sanitario mediante el desarrollo de nuevas especialidades en la atención secundaria.

En 1978, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma Ata, estableció una concepción de salud más integral y amplió e instauró el concepto de atención primaria como una estructura, que, al ser adoptada por los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud, constituyó desde entonces la principal estrategia de trabajo en la comunidad.

La atención primaria se consolidó en el Sistema Nacional de Salud cuando al equipo básico de trabajo se incorporaron pediatras, ginecoobstetras, clínicos y psicólogos, así como también se comenzaron las rotaciones por un año en estas especialidades, denominadas básicas (medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia), mediante cursos, talleres y seminarios, caracterizados por contenidos rígidos, amplios, cierto enfoque preventivo y poca orientación hacia el trabajo; no obstante, se impone reconocer que ello devino un indudable acercamiento a lo docente y asistencial en la comunidad.Así surgió la necesidad de crear una nueva especialidad, propia de este nivel de atención de salud, que estaría representada por el médico general integral.

• Etapa II: 1984 2003: Instauración de una nueva especialidad médica propia de la atención primaria de salud

En 1984, la atención primaria de salud adquirió carácter de especialidad: medicina general integral; nivel este que constituyó el escenario de formación de especialistas residentes e internos, que, al ser educados en ese contexto, propiciaron el avance de los servicios de salud destinados al individuo, la familia y la población en general. Se había logrado un nuevo enfoque de la función principal del profesional sanitario, así como también de la prevención y determinación de factores de riesgo favorecedores de la aparición de procesos morbosos, que no estaría basado solamente en la acción curativa. La graduación de los primeros especialistas como médicos generales integrales en 1977 permitió fortalecer y modificar positivamente la cantidad y calidad de los servicios de salud brindados en el medio comunitario.

Todo ello introdujo cambios en el modelo del sistema sanitario, sustentado en el modo de actuación profesional: de un enfoque biomédico a otro socio médico, con una orientación de promoción de salud y prevención de enfermedades, considerando los problemas de salud con cierta participación activa de la comunidad ,aunque se labora para conseguir una mayor integración de lo biológico con lo social; sin embargo, persisten insuficiencias en la formación de un profesional capaz de integrar lo docente, lo asistencial laboral y lo investigativo, a pesar de fortalecerse el trabajo en equipo con acciones investigativas encaminadas a resolver los problemas propios de la localidad.

Pocos profesionales de la atención primaria acceden al cuarto nivel, pues no se promueve suficientemente la motivación hacia el perfeccionamiento y menos aún tomando en cuenta las necesidades de aprendizaje. No existen otras oportunidades, puesto que la superación profesional se lleva a cabo en los institutos superiores de ciencias médicas, con escasa o nula

incorporación de las nuevas tecnologías y aplicación de diseños inflexibles y superestructurados.

Desde principios de los años 90, las profundas afectaciones socioeconómicas experimentadas en el país provocaron situaciones que influyeron de alguna manera en esta etapa; así, por ejemplo, a pesar de entrar en vigor resoluciones ministeriales que establecían nuevas formas de implementación para la educación de posgrado, no se evidenció la participación activa de los profesionales de la salud en las diferentes modalidades de estas, atribuible a falta de motivación, interés o prioridad en general para superarse por esa vía. En 1991 comenzó a regir la Resolución Ministerial No.97 sobre la educación continuada según el reglamento de la Comisión Nacional de Evaluación de la Competencia y el Desempeño para los profesionales del Sistema Nacional de Salud, lo cual devino en sus inicios solamente un documento para la legalización de su contenido, pero no un verdadero estímulo para su ejecución.

Esta etapa se caracterizó por un acontecimiento de gran relevancia: el establecimiento del Análisis de la Situación de Salud según el modelo canadiense de Marc Lalonde, como una nueva estrategia con un enfoque distinto del tradicional sobre la salud de la población, al considerar un grupo de determinantes sanitarios para el mejoramiento de sus indicadores, entre otros aspectos, que además promovió el trabajo en equipo y, por ende, una cooperación mutua donde interactúan todos sus componentes y se aprovecha la inteligencia colectiva, de modo que sus integrantes están obligados a superarse para dar respuesta, según les corresponda, a los problemas detectados en su radio de acción. Esta superación tiene que potenciarse con los aprendizajes, cultura acumulada y experiencias de un colectivo de participantes, pertenecientes a la propia comunidad, dirigida a resolver la situación de salud imperante o contribuir de alguna forma a su posible solución.

Durante el período 1993 1999 se introdujeron otras figuras de posgrado académico, los planes de investigación y los anuales de superación fueron definidos en consonancia con los programas sanitarios, así como se efectuaron talleres nacionales para analizar las necesidades de aprendizajes y facilitar cursos con temas referentes a las situaciones de salud detectadas; mecanismos que significaron nuevas oportunidades para los profesionales en algunas instituciones, con vista a la realización de maestrías específicas. En 1996, a través de la Resolución Ministerial No 142, se aprobó un plan de acción para el incremento de la calidad del capital humano con un desempeño según el momento, 8 para lo cual se hacía necesario que los profesionales conservaran y desarrollaran su formación, de manera que ello ha repercutido en el nivel primario de salud.

Mediante la Resolución Ministerial No. 6/96 se incluyó el diplomado en el sistema educacional cubano como una necesidad de perfeccionamiento, que había descendido a finales de la década de los 80 cuando se eliminaron los estudios de posgrado de especialización, es decir, su antecedente teórico práctico. 9 Sobre esa base se priorizó la superación profesional con una fuerte orientación comunitaria, fundamentalmente dirigida a incrementar la calidad e integralidad del desempeño de los médicos generales integrales como medida paliativa para evitar que abandonaran la atención primaria de salud con la intención de realizar una segunda especialidad.

Desde el punto de vista didáctico, el diplomado permite alcanzar las competencias requeridas en función de un perfil de desempeño, redimensionado hacia el alcance de un mayor nivel de satisfacción de la población atendida; pero la situación actual tiene un componente económico no despreciable, pues si bien el diplomado no mejora el salario, las especialidades y las maestrías sí. Lo cierto es que está deprimida la implementación de esta importante figura del posgrado en la atención primaria de salud, que presenta grandes

potencialidades para desempeñarse con éxito en su esfera de trabajo.

En resumen, aunque fueron varios los intentos en esta etapa para incrementar la calidad de los recursos humanos, incluso avalado por resoluciones ministeriales y a pesar de cierto interés manifiesto de analizar las necesidades de aprendizaje entre otras acciones llevadas a efecto --, no se ha materializado aún la especial importancia que merece la superación de los profesionales actuantes en el nivel primario de atención; por tanto, es evidente la urgencia de encontrar mecanismos para mejorar la calidad de los servicios de salud en los diferentes niveles, lo cual incide medularmente en la comunidad.

Lo anterior significa que los universitarios salubristas de la atención primaria tienen limitadas oportunidades para su crecimiento profesional a través de la educación continuada de posgrado, lo cual repercute en mayor o menor medida sobre los resultados de la asistencia sanitariaquebrindanensucontexto.Unaconstanteactualizaciónyprofundizacióndesaberes deviene indispensable para desplegar un desempeño suficiente, al poder aplicar lo aprendido como concreción de su competencia profesional; por consiguiente, una formación mantenida requiere que ellos autorreconozcan cuáles son sus necesidades de aprendizaje, motivaciones, intereses y posibilidades para desempeñarse adecuadamente en el propio escenario laboral y, como ya se dijo, poder solucionar los problemas de salud social o contribuir a resolverlos con prontitud.

• Etapa III: 2003 2010: Perfeccionamiento de la educación médica superior en el Sistema Nacional de Salud

Desde el 2003 se cuenta con 57 especialidades (2 en salud pública) y comenzó el perfeccionamiento dirigido a profesionales de la atención primaria de salud mediante cursos, diplomados y maestrías, a la vez que se iniciaron las especialidades de enfermería comunitaria. 1 A partir de entonces ha venido evolucionando ampliamente el proceso

formativo de posgrado en sus modalidades de la educación médica superior, así como pasando a una etapa cualitativamente superior en lo normativo 10 y en las condiciones reales de espacios pedagógicos, lo cual posibilita que la atención primaria de salud sea la sede por excelencia para la superación del profesional sanitario.

Se realizó la reingeniería de la especialidad de medicina general integral para formar a un especialista general básico integral en 2 años menos; ello revela la necesidad de alternativas que emerjan para satisfacer las diferentes demandas de aprendizajes de los profesionales y el perfeccionamiento de la formación de posgrado constituye un desafío. Se acometen remodelaciones de las estructuras comunitarias de salud e implementan nuevas tecnologías sanitarias y 13 especialidades en la atención primaria.

El perfeccionamiento de esta última mediante intervenciones comunitarias de salud a través de los programas ramales; la introducción de cambios que garanticen la pertinencia y sostenibilidad del posgrado (concebido como un todo) y la impartición de contenidos con calidad y menos recursos, caracterizan al periodo actual; sin embargo, se impone una renovación de la atención primaria para avanzar en lo concerniente a las determinantes sociales de la salud y así propiciar las transformaciones a través de la promoción sanitaria en la sociedad, que demandan acciones conscientes, políticas de salud acertadas, valores practicados, así como tecnologías yprocedimientos detrabajo adecuados, porlo cual resultan indispensables nuevas formas de accionar, por ejemplo, una superación profesional continua con alternativas para ejecutarla en tiempo real y acorde con la realidad educativa, según los requerimientos de aprendizaje que surjan del propio proceso.

El desarrollo histórico del proceso de posgrado es solo en lo académico y es la tendencia ascendente en la atención primaria de salud en Cuba, por la existencia de la especialidad de medicina general integral, particular de este perfil, con una actividad fundamentalmente

asistencial y poco desarrollo de la superación profesional y la investigación; sin embargo, la superación profesional está deprimida y no se muestran evidencias de una evolución progresiva, así como tampoco del aprovechamiento de los desafíos de cada fase.

Se revelan insuficiencias de alternativas que ofrezcan oportunidades motivadoras de una superación profesional en este nivel primario, pues aunque existen reglamentaciones, no están implementadas. Se aprecia necesidad de un cambio sostenible de la superación profesional en la atención primaria de salud.

Las transformaciones sociales a partir de la acción de los profesionales de la atención primaria de salud no se corresponden totalmente con los recursos estructurales existentes y la política social del país.

5.3.5Atención primaria en salud

Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.

5.3.6 Niveles DeAtención

Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población. Las necesidades a satisfacer no pueden verse en términos de servicios prestados, sino en el de los problemas de salud que se resuelven

• Clásicamente se distinguen tres niveles de atención.

El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, el nivel del primer contacto. Está dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes, que pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlínicas, centros de salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención oportuna y eficaz.

En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se prestanservicios relacionados alaatención enmedicinainterna,pediatría,gineco obstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la población

El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se refiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Su ámbito de cobertura debe ser la totalidad de un país, o gran parte de él. En este nivel se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se planteen. Son ejemplos los hospitales Pereira Rossell, Maciel, Centro Nacional de Quemados (CENAQUE), Centros de diálisis, entre otros.

Sistema de referencia y contrarreferencia

Para que los niveles de atención funcionen adecuadamente debe existir un sistema de referencia y contrarreferencia que permita la continencia o capacidad operativa de cada uno de los mismos. Para que el proceso de atención a los usuarios se pueda dar ininterrumpidamente por parte del sistema sanitario, los niveles de atención deben de

funcionar con una adecuada referencia y contrarreferencia y para esto es fundamental la coordinación entre los diferentes niveles. Para que esto se pueda dar debe existir una continencia o capacidad operativa de cada uno de ellos acorde con las necesidades, debiendo tener siempre en cuenta que la entrada del usuario al sistema debe darse siempre desde el primer de atención.

La referencia constituye un procedimiento administrativo asistencial mediante el cual un establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.

La contrarreferencia es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento necesario.

5.3.7 Niveles De Complejidad

Se entiende como complejidad el número de tareas diferenciadas o procedimiento complejos que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por ella. Cada nivel de atención condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada establecimiento. El grado de complejidad establece el tipo de recursos humanos, físicos y tecnológicos necesarios para el cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial, sus servicios y organización. El primer nivel de Complejidad se refiere a policlínicas, centros de salud, consultorios y otros, donde asisten profesionales como Médicos Familiares y Comunitarios, Pediatras, Ginecólogos, Médicos Generales. En el segundo nivel de

Complejidad se ubicaría, al igual que en el nivel de atención, a los hospitales con especialidades como Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Cirugía General, Psiquiatría, etc.

El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan prestaciones médicas y quirúrgicas con presencia de subespecialidades de éstas, que se caracterizan por un uso intensivo de recursos humanos y equipamientos, con la realización de procedimientos complejos y uso de alta tecnología.

5.3.8 Niveles De Prevención

La Prevención se define como las “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998)

Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:

Prevención

Primaria

Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978)

“Las estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud. Medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978)

El objetivo de las acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH y otras enfermedades

de transmisión sexual, donación de agujas a usuarios de drogas para la prevención del VIH y la hepatitis, programas educativos para enseñar cómo se trasmite y cómo se previene el dengue, prohibición de la venta de bebidas alcohólicas a menores de edad.

Prevención Secundaria

Está destinada al diagnóstico precoz de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clínicas). Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos” de enfermedades lo más precozmente posible. Comprende acciones en consecuencia de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos se pueden lograr a través del examen médico periódico y la búsqueda de casos (Pruebas de Screening).

“En la prevención secundaria, el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad. La captación temprana de los casos y el control periódico de la población afectada para evitar o retardar la aparición de las secuelas es fundamental. Lo ideal sería aplicar las medidas preventivas en la fase preclínica, cuando aún el daño al organismo no está tan avanzado y, por lo tanto, los síntomas no son aún aparentes. Esto es particularmente importante cuando se trata de enfermedades crónicas. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad” (OMS, 1998, Colimón, 1978).

Ejemplo es el tratamiento de la hipertensión arterial en sus estadios iniciales realizando un control periódico y seguimiento del paciente, para monitorear la evolución y detectar a tiempo posibles secuelas Prevención Terciaria

Se refiere a acciones relativas a la recuperación la integridad de la enfermedad clínicamente manifiesta, mediante un correcto diagnóstico y tratamiento y la rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o secuelas buscando reducir de este modo las

mismas. En la prevención terciaria son fundamentales el control y seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente. Se trata de minimizarlos sufrimientos causados al perderlasalud; facilitarlaadaptacióndelos pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo, en lo relativo a rehabilitación ejemplificamos: la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura

5.3.9Atención Primaria De La Salud (Aps)

Es una estrategia definida en la conferencia deAlmaAta en 1978, donde se estableció un avance para superar los modelos biomédicos, centrados en la enfermedad que privilegian servicios curativos, caros, basados en establecimientos desegundo ytercer nivelpormodelos basados en la promoción de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para la población. LaAPS fue definida como: “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”

SEMANAX

5.4 Sistemas de Salud Basados enAPS

Un Sistema de Salud basado en laAPS se apoya en recursos humanos apropiados que incluyen a los proveedores de servicios (de salud, sociales y otros), a los trabajadores comunitarios, a los gestores, personal administrativo y la población (individuo, familia y comunidad), si bien todos los recursos humanos del Sistema de salud

La Atención Primaria de Salud (APS) es reconocida como componente clave de los

Sistemas de Salud; este reconocimiento se sustenta en la evidencia de su impacto sobre la salud y desarrollo de la población. Así mismo, las experiencias acumuladas tanto en países desarrollados como en proceso de desarrollo han demostrado que laAPS puede ser adaptada a los distintos contextos políticos, sociales y culturales. Por otra parte, los cambios demográficos, sociales y epidemiológicos producidos desde la celebración de la Conferencia deAlmaAta acarrean la necesidad de una revisión profunda de la estrategia deAPS para que pueda dar respuesta a las necesidades en salud y desarrollo de la población en el mundo.

La propuesta de la OPS para la renovación deAPS se inició a partir de la Resolución 1 CD44.R6 de septiembre de 2003, en la que se invita a los estados miembros a adoptar una serie de recomendaciones para fortalecer la APS. Además insta a la OPS a tener en cuenta los principios de la APS en las actividades de los programas de cooperación técnica, esencialmente los relacionados con los ODM; evaluar diferentes sistemas basados en laAPS e identificar y diseminar las mejores prácticas; concurrir en la capacitación de trabajadores de la salud para laAPS; apoyar modelos deAPS definidos a nivel local.

En respuesta al mandato anterior, la OPS/OMS estableció en mayo 2004 el Grupo de Trabajo (GT) sobre APS para que hiciera sugerencias sobre las futuras orientaciones estratégicas y programáticas en APS; dicho proceso es liderado desde la ofi cina de la directoraAdjunta (AD) y coordinado por la unidad de Organización de Servicios, del área de Tecnología y Prestación de Servicios de Salud (THS/OS). El primer objetivo del GT fue la realización del documento de posición en APS, elaborado sobre el legado de Alma Ata, las lecciones aprendidas en APS y las experiencias extraídas de los procesos de reforma.

El documento de posición se vio enriquecido por los comentarios y sugerencias de expertos de todos los países de la Región, así como de especialistas internacionales. En julio 2005 se celebró la Consulta Regional de Montevideo, Uruguay, que contó con la

participación de representantes de 30 países, de la que emergió el borrador de la Declaración

Regional sobre APS. El 29 de septiembre de 2005, el 46º Consejo Directivo2 ratificó la Declaración Regional. En el documento de posición sobre la Renovación de la APS definen las consecuencias para el recurso humano en el diseño de un Sistema de Salud Basado en la APS:

o La cobertura universal requerirá un volumen importante de profesionales entrenados en atención primaria.

o Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo con las necesidades de la población.

o El entrenamiento de los recursos humanos debe articularse con las necesidades de salud y ser sostenible.

o Deben desarrollarse políticas sobre calidad de desempeño del personal.

o Deben caracterizarse las capacidades del personal (perfil y competencias) y el perfil de cada trabajador deberá ajustarse a una labor específica.

o Se requieren mecanismos de evaluación continua que faciliten la adaptación de los trabajadores de salud a los nuevos escenarios y a las necesidades cambiantes de la población.

o Las políticas deben apoyar el abordaje multidisciplinario de la atención integral.

o La definición de trabajador de salud debe incluir, a quienes trabajan en los sistemas de información, gerencia y administración de servicios.

Paralelamente, bajo la coordinación de la unidad de Recursos Humanos (HSS/HR) se celebró en Toronto, Canadá, la VII Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud, del 5 al 7 de octubre de 20053. En dicha reunión se realizó el llamado a

la acción de Toronto que plantea cinco grandes desafíos.

En el marco del “II Seminario Internacional de Atención Primaria Salud de la Familia” celebrado en Fortaleza (Brasil) los días 5 y 6 de septiembre del 2006, se desarrolló una reunión de expertos sobre competencias de los equipos multidisciplinares de APS, que contemplo los siguientes objetivos: Presentar los avances en el desarrollo de la Iniciativa Regional de fortalecimientodecompetenciasdelosequiposdeAtenciónPrimariaenSalud (APS). Analizar la propuesta de las competencias básicas de los equipos deAPS.

- Establecer las bases para el desarrollo de un proyecto de fortalecimiento de las capacidades de los equipos deAPS

- Definir estrategias específicas para su implementación en la Región de las Américas.

5.4.1

Funciones de laAPS

Algunas delasfunciones delaAPS aparecen claramenteyaen ladeclaración deAlma Ata. Posteriores documentos avanzaron en definirlas con mayor precisión. Después de esos primeros lineamientos, un modelo conceptual ampliamente difundido fue el propuesto por Barbara Starfield,que definió cuatro atributos o funciones principales de la APS que se pueden examinar mediante elementos estructurales y de proceso de los sistemas o servicios en salud.

5.4.2

Funciones esenciales de laAPS

Primer contacto: Supone la idea de que cada vez que surge un problema nuevo de salud se acude a un centro o profesional de salud concreto, que actúa como puerta de entrada

100

al sistema sanitario y es accesible a la población. Se compone de dos subdimensiones:

– la accesibilidad es el elemento estructural necesario para el primer contacto; la utilización de los servicios como primer contacto, es decir, si el centro o profesional proveedor de APS es realmente visitado ante un problema o evento nuevo.

Continuidad: Observa la relación personal a largo plazo entre el usuario y el profesional o centro de salud, que debe facilitar el desarrollo de una relación basada en la confianza y en el conocimiento de la persona y su familia. Se compone de dos subdimensiones:

– Grado de afiliación: medida en la que los usuarios identifican una fuente habitual de atención de la salud y los centros de atención son capaces de identificar la población elegible o candidata a sus servicios. Continuidad interpersonal: atención longitudinal y focalizada en la persona (no en la enfermedad).

Coordinación: Es la función de enlace entre los servicios de atención, de tal modo que la persona reciba un cuidado apropiado de todos sus problemas de salud bajo la responsabilidad de su proveedor deAPS. La coordinación permite el reconocimiento de problemas anteriores y nuevos e incluye también la referencia y el acompañamiento de la atención realizada en otros servicios especializados. Se compone de dos subdimensiones:

Sistemas de información: disponibilidad de instrumentos de registro de la información y de incorporación de esa información al plan de atención de la persona, así como el desarrollo e implementación de un plan apropiado de identificación y gestión de necesidades de la población.

Integración de la información: mecanismos de transferencia de la

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información y de recepción de otras fuentes que pueden estar involucradas en la atención de las personas.

Integralidad o globalidad: Organización que pueda ofrecer un catálogo extenso e integral con todos los servicios que la población necesita, con articulación. Incluye la identificación de problemas de todo tipo, sean orgánicos, funcionales o sociales, particularmente aquellos que son más frecuentes en la población. Esta dimensión se evalúa respecto de: Servicios disponibles: aquellos servicios con los que el centro cuenta para ser provistos cuando sean necesarios. Servicios proporcionados: servicios necesarios para la población, que el centro realmente provee.

5.4.3 Funciones secundarias

El modelo define también tres funciones secundarias, cuyo logro se pueden suponer ligado a las funciones esenciales. Enfoque familiar: Centrar la salud de los individuos en su contexto social más cercano. Orientación comunitaria: Dirigir la atención a la resolución de los problemas de salud de la comunidad a la cual tiene como población diana. Competencia cultural: Adaptar y establecer relaciones que faciliten la atención de los problemas de salud en las personas de diferentes grupos sociales de la población asignada. Aspectos generales de laAtención Primaria: Son muchos los aspectos y perspectivas que caracterizan y definen a laAtención Primaria.A continuación se presentan los más importantes: Integral: El abordaje de la persona se hace desde una perspectiva biopsicosocial, considerando sus componentes biológicos, psicológicos y sociales como partes del proceso

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de salud enfermedad.

Integrada: Los procesos de atención sanitaria deben contener actuaciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Continuada y longitudinal: La longitudinalidad se traduce en el mantenimiento a lo largo del tiempo de una vinculación profesional con la persona basada en la confianza, el respeto y la corresponsabilidad y no está necesariamente relacionada con un problema. La continuidad hace referencia a la conexión entre las distintas actuaciones asistenciales relativas a un problema de salud, realizadas por distintos profesionales y en diferentes ámbitos del sistema sanitario.

Un desarrollo óptimo de ambos, contribuirá a mejorar la efectividad y la eficiencia del conjunto del sistema sanitario.

Activa: realizada por unos profesionales que no se limitan a actuar como receptores pasivos de los problemas y demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria detectándolos en sus fases más precoces.

Universal y accesible: es una característica fundamental, ya que los usuarios pueden demandar consulta a los profesionales por iniciativa propia en cualquier momento, incluso de forma urgente y domiciliaria. No existen barreras que dificulten la utilización de sus recursos en función de su raza, creencias e incluso, situación económica.

Comunitaria y participativa: la atención de necesidades se realizar tanto desde una perspectiva personal como colectiva o comunitaria, contando con la participación activa y constante.

Programada y evaluable: gracias al desarrollo de actuaciones que respondan a objetivos y métodos predeterminados, con herramientas de evaluación adecuadas.

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Docente e investigadora: con capacidad y reconocimiento docente e investigador en los ámbitos que le son propios.

5.4.4Atención Primaria de Salud orientada a la comunidad (APOC).

El cuidado de los pacientes en Atención Primaria no está basado solo en su proceso de enfermedad, si no que se les facilita información y educación para llevar una vida más saludable y disminuir así los riesgos de sufrirla. Es lo que se conoce como prevención y promoción de la salud, campos de trabajo en los que se debería realizar una mayor inversión, logrando estilos de vida saludables en un medio ambiente adecuado con accesibilidad oportuna a los servicios de salud. Pero la Atención Primaria no presta solo atención a nivel individual sino también a nivel familiar y colectivo, lo que permite estudiar a la persona en todos sus ámbitos. Es lo que viene a definirse como Atención Primaria de Salud orientada a la comunidad (APOC).

La APOC es una práctica en la que elementos idóneos de atención comunitaria, familiareindividual,seprestanconjuntamenteparamejorarlasalud delacomunidad.Induce a abordar el origen de los problemas y necesidades de salud causados en sectores poblacional para poder actuar sobre ellos promoviendo la salud y previniendo la enfermedad.

Los profesionales sanitarios de Atención Primaria debemos ampliar la visión clínica de los problemas de salud con esta vertiente comunitaria, imprescindible para comprender y atender de forma adecuada dichas necesidades.

Para la atención familiar y comunitaria es esencial una adaptación operativa del modelo de trabajo a la gran diversidad y complejidad de los contextos y modelos familiares, culturales y de organización colectiva, teniendo siempre presente los valores de dignidad humana, solidaridad y ética profesional.

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La atención primaria orientada a la comunidad (APOC) se define como la práctica integrada delaAtención Primariade Salud, individualyfamiliar, conla saludpública cuando actúa localmente, dirigida a mejorar la salud de la comunidad como un todo.

Araíz de la atención de la comunidad como un todo se puede establecer la disciplina de Salud Pública. De acuerdo con la Ley 1122 de 2007 la salud pública está constituida por un conjunto de políticas que buscan garantizar de manera integrada, la salud de la población por medio de acciones dirigidas tanto de manera individual como colectiva ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad.

No obstante, pese a los beneficios que trae consigo la asistencia a la comunidad, debemos ofrecer una asistencia personal individualizada, pero con la complejidad de entenderla en el contexto familiar y comunitario de cada individuo. Nueva perspectiva de laAtención Primaria de Salud.

Actualmente, en nuestra sociedad se están produciendo grandes avances relacionados con las tecnologías que de cierta forma repercuten para bien o para mal en la asistencia sanitaria.

Las continuas innovaciones tecnológicas están promoviendo cambios en la forma de prestar los servicios y, respecto a dónde prestarlos. Es importante una atención al paciente desde una perspectiva global, utilizando dichas tecnologías, pero sin olvidar la humanización que deben recibir.

Hoy día es conocida la vía de atención telefónica, como una alternativa a las visitas convencionales. Igual ocurre con la implantación de la consultoría virtual o los espacios de consulta por e mail, donde el medio físico es imprescindible, no así el conocimiento que

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deben aportar los profesionales.

Uno de los principales retos será consolidar dicho modelo de atención primaria de forma eficaz, capaz de adaptarse a esta visión de futuro.

Recientes estudios demuestran que el objetivo principal para el que fue creado dicho modelo asistencial no secumpletotalmente,debido alacombinación defactores individuales (como son la formación, las creencias, la motivación personal o la autoconfianza), factores que dependen del equipo (red de apoyos, perfil de la comunidad) o factores relacionados con lainstitución (objetivos delasgerencias,modelobiomédico,faltadevisibilidadderesultados a corto plazo, falta de demanda por parte de la población).

La mayoría de los profesionales proponen como razón principal ante este incumplimiento la falta de tiempo, pero la evidencia ha demostrado que este no es un factor determinante.

Así pues, se hace necesaria una atención primaria más eficiente y mejor dotada, con capacidad, motivación y seguridad para salir de la consulta a trabajar con la comunidad. También es necesario incorporar ideas tales como el empoderamiento en salud, el trabajo en equipo, la creación de entornos saludables, la equidad en salud, la gobernanza territorial y la participación.

Para ello es imprescindible invertir en Atención Primaria, en Salud Pública y en su coordinación, pero no solo de forma económica sino en cada una de las formas que se nos permita.

Desde el Ministerio de Sanidad se ha elaborado una Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad (aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 18 de diciembre de 2013), que recoge varias propuestas.

En este sentido, promueve la elaboración de materiales de apoyo, la formación de

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profesionales e impulsa la coordinación intersectorial.Aun así, queda pendiente una revisión y replanteamiento de los consejos de salud, así como la introducción de la formación en salud comunitaria y promoción de la salud en los niveles de pregrado y de residencia.

Igualmente, se deberían utilizar los medios de comunicación no solo para difundir campañas de promoción de la salud, sino también con las perspectivas y estrategias que les dan soporte. Dicho esto, sería recomendable que tanto los profesionales de atención primaria y salud pública como sus sociedades científicas y gerencias se implicaran en esta estrategia adaptándola a sus realidades más cercanas.

5.4.5

Enfermería en atención primaria.

La enfermería es una disciplina científica que está sometida al rigor de la formación académica universitaria por lo que cuenta con la necesaria capacidad de pensamiento crítico para desarrollar su labor profesional específica de forma autónoma.

El eje de dicha labor son los ciudadanos centrándose específicamente en el cuidado que los mismos realizan para procurarse (autocuidado), y procurar a las personas que de ellos dependen (cuidado dependiente), un determinado nivel de salud y por ello de calidad de vida mediante la gestión de su autonomía.

La actuación enfermera tiene un papel relevante en el Equipo de Atención Primaria que se ha visto reforzado con la puesta en marcha de iniciativas y experiencias novedosas en la prevención y promoción de la salud y sobre todo al centrar su objetivo de atención en la promoción y el abordaje de los problemas de autocuidado realizando todo ello a través en el contexto de su actividad profesional: el centro de salud, el domicilio de las personas y la comunidad. Otro hecho interesante lo constituye el desarrollo de la “consulta a demanda” de enfermería que se ofrece a los usuarios como una de las puertas de entrada al sistema

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sanitario. Ante esta realidad la enfermera debe disponer de capacidad resolutiva, esta capacidad vendría dada a través del desarrollo de la Ley de Ordenación de la Profesiones Sanitarias (LOPS), necesaria para poder cumplir su finalidad en el abordaje de los problemas de cuidados de la población.

El potencial profesional y la capacidad de resolución de las enfermeras, en lo que a los problemas de cuidados de los ciudadanos y desarrollo de sus funciones específicas dentro del equipo se refiere, no es bien conocido por lo que se requiere de un impulso por parte de los diversos sistemas de salud que promuevan su actuación y den a conocer la importancia de su intervención.

Las funciones propias del personal de enfermería en la APS están dirigidas a la consecución de la promoción de la salud, la prevención, la recuperación y la rehabilitación de las enfermedades, de forma tal que sitúe los servicios al alcance del individuo, la familia y la comunidad, para satisfacer así las demandas de salud a lo largo del ciclo vital. A continuación, se van a exponer más detalladamente las funciones de enfermería en el primer nivel de atención de salud:

Clínico Asistencial: Promoción de cuidados, cuidados en prevención y cuidados en rehabilitación. Dentro de este ámbito se enmarca:

Atención Directa en centro y domicilio a personas y familias: Según la forma de acceso empleado por el ciudadano, se establece la consulta de enfermería a demanda en el centro o en el domicilio y la consulta de enfermería concertada en el centro o en el domicilio.

Consulta a demanda: Demandas de atención sanitaria que son susceptibles de ser resueltasovaloradasporlaenfermeratantoporaccesodirectooespontáneo delusuariocomo por derivación de otros profesionales.

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Consulta concertada: Se llevarán a cabo, entre otros, los procesos de promoción de la salud, de prevención de alteraciones y seguimiento de problemática instaurada de forma más o menos crónica, especificadas, o no.

Atención Urgente: Asistencia que realiza la enfermera al usuario por motivos de consulta sanitario no demorable, tanto en el centro como fuera de este, dentro del marco organizativo establecido en el equipo.

Educación para la Salud grupal: La EpS se configura como una de las principales estrategias de aprendizaje para conseguir el autocuidado de las personas fomentando que estas adquieran un compromiso con su salud y puedan así dirigir sus propios cuidados. La promoción del autocuidadoes unaestrategia necesariapara labúsqueda del bienestarintegral en la vida cotidiana.

La enfermería es quien tiene el papel principal en las actividades de EpS tanto individual como grupal ya que el fomento del autocuidado forma parte de la esencia de la disciplina y se constituye en el marco conceptual fundamental para desarrollar en el ámbito comunitario. Cuenta con intervenciones propias de su disciplina que están específicamente definidas para la educación para la salud, puesto que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios en los estilos de vida:

Intervenciones para reforzar o fomentar conductas deseables o alterar conductas indeseables (ej. facilitar la autorresponsabilidad, prevención del consumo de sustancias nocivas…)

Intervenciones para reforzar o fomentar el funcionamiento cognitivo deseable o para alterar el funcionamiento cognitivo indeseable (ej. entrenamiento de la memoria, facilitar el aprendizaje…)

Intervenciones para potenciar la comunicación (ej. escucha activa, potenciación de la

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socialización…)

Intervenciones para ayudar a hacer frente a situaciones difíciles (ej. apoyo emocional, asesoramiento, potenciación de la autoestima…)

Intervenciones para facilitar el aprendizaje (ej. enseñanza ejercicio, enseñanza sexo seguro, potenciación de la disposición de aprendizaje…)

Intervenciones para el fomento de la comodidad psicológica (ej. disminución de la ansiedad, técnicas de relajación, distracción…).

Otro apartado a nivel clínico asistencial es la participación Comunitaria: El trabajo en comunidad es una de las funciones sustantivas de los miembros del Equipo de Atención

Primaria: el brindar apoyo a la población, desarrollando diversas actividades enfocadas a la promoción, prevención y mantenimiento de la salud del individuo, familia y comunidad.

A este nivel es de especial mención la intervención de enfermería en los centros educativos. Los principales temas que se tratan son:

Higiene y cuidados personales. Salud bucodental.

Relaciones personales y humanas

–

Alimentación y comidas sanas.

Seguridad y prevención de accidentes. Prácticas de autocuidado seguro y responsable Prevención y control de enfermedades. Uso y abuso de medicamentos y drogas.

Educación para el consumo. Vida familiar y educación sexual.

Afectividad

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Mecanismos de afrontamiento cotidiano Medio ambiente y Salud.

– Servicios comunitarios de Salud.

Gestión de Casos: La enfermería también participa en la coordinación de los servicios que ayudan a las personas dependientes o en situación de vulnerabilidad, que actualmente se enfocan a los ancianos frágiles y otras personas con problemas funcionales y sus familias, a identificar y/ o proporcionar los servicios apropiados a cada individuo, al mismo tiempo que se controlan los costes de dichos servicios.

Otra función de la enfermería es la Formación: Toda la estructura asistencial del sistema sanitariodebeestarendisposicióndeserutilizadaparaladocenciapregraduada,posgraduada y continuada de los profesionales.

Investigación: La investigación de enfermería en Atención Primaria es la evolución natural de la práctica de los cuidados de salud basados en la evidencia científica. La práctica asistencial actual exige a todos los sanitarios el uso consciente, explícito y juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta la investigación sobre el cuidado individualizado de los pacientes. Las tareas propias de la enfermería en relación con la investigación serían por lo tanto: 5.4.6 Integrar la formación de las enfermeras en investigación. Liderar la actividad científica en cuidados, promoviendo una asistencia basada en la evidencia científica, marcando unas líneas claras de investigación y favoreciendo su evaluación, difusión y aplicación Conseguir la transferencia de resultados de la investigación en cuidados y su aplicación en la práctica de enfermería.

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Participar de forma conjunta con el resto del equipo asistencial en proyectos coordinados y multidisciplinares.

Gestióny Organización: Las funciones de gestión yorganización deben contemplarse en el marco del trabajo en equipo, dado que las actividades de cualquiera de los profesionales influyen y condicionan la actividad del resto. Para abordar estas funciones se constituirá un grupo de trabajo que, entre otros aspectos, debe incluir cuestiones como:

Planificación y organización del trabajo conjunto de los profesionales sanitarios.

Gestión de agendas compartidas y coordinadas. Sistema de información y registro.

Evaluación y mejora de los resultados de los cuidados de la población. Al margen de estas funciones la disciplina de enfermería participa en la prestación en una amplía cartelera de servicios. Entendemos por Servicios de Enfermería la atención prestada a los ciudadanos con el objeto de potenciar su autocuidado o de solucionar las necesidades derivadas de una alteración del mismo, en el que la enfermera actúa como profesional de referencia. Dicha atención, se expresa a través de la promoción de las capacidades de cuidado de los ciudadanos o en la ayuda a los mismos en la búsqueda o resolución de un problema de salud, pudiendo estar incluidos o no dentro de la Cartera de Servicios vigente.

Estos servicios de enfermería se desarrollaran a través de intervenciones enfermeras, éstas a su vez incluirán una serie de actividades, en función de la existencia de un juicio clínico (diagnóstico médico o de enfermería), o en la búsqueda del mismo.

A continuación agrupamos la oferta de servicios según esta clasificación, aclarando que ésta no es exclusiva y cerrada, sino dinámica y abierta, y que no pretende ser un catálogo de prestaciones, dado que tiene como objetivo dar una perspectiva de los campos de trabajo

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de las enfermeras dentro del equipo de atención primaria.

• Conductas generadoras de salud/Actividades de Prevención.

• Situaciones de déficit de autocuidados.

• Situaciones relacionadas con el afrontamiento y adaptación

• Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos

Hastaaquílaexplicación sobrelafunciónyorganizaciónasistencialenatenciónprimaria. Espero que os haya sido de gran utilidad esta ponencia. Si presentan cualquier duda o consulta pueden comentárnosla. Gracias por vuestra atención.}

5.4.6 Objetivos de la atención primaria en salud

La atención primaria en salud, es de los principales desafíos a los que se enfrentan los sistemas gubernamentales que buscan suplir las necesidades de una comunidad y cuidar del bienestar social, basados en los principios de equidad, justicia social y solidaridad.

Para cumplir con estos preceptos despliegan diversos mecanismos, donde la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos relacionados con las enfermedades, se centran en el paciente. Pero, en muchos casos no son suficientes, porque algunos colectivos y grupos vulnerables no alcanzan a tener acceso a los servicios esenciales a los que tienen derecho. La salud como derecho fundamental

El sistema sanitario, por medio de medidas públicas debe abordar en forma integral ysistemáticalosproblemasdesaludqueenfrentalasociedad.Detalmanera,quelaasistencia primaria cubra un número mayor de coterráneos cada día, fomentando el autocuidado, la autonomía y la optimización de los recursos. De igual manera, los profesionales de la salud, las entidades médicas y los ciudadanos, deben coparticipar en proveer y cuidar de la salud y

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el bienestar de sí mismos y de los demás. (OMS, 2019).

El derecho de todo ser humano de conservar su salud física y mental, sin distinción de raza, credo, ideología o condición económica, hace que la atención primaria necesite intervenciones intersectoriales, para poder estar en la capacidad de cubrir todos los grupos sociales y responder eficientemente a los requerimientos sanitarios. Brindando servicios de calidad y sostenibilidad, que permitan contribuir con el desarrollo de la personalidad y el bienestar de la comunidad

Objetivos de la atención primaria en salud

1. Optimizar el sistema sanitario en pro de un mejoramiento en la atención 2.Acercarse y conocer el entorno del paciente y su grupo familiar 3.Apoyar el tratamiento de enfermos crónicos y grupos de riesgo 4. Trabajar en cubrir las necesidades de los niños y adolescentes 5. Detectar y enfrentar casos de violencia intrafamiliar 6. Cooperar con los servicios sanitarios y hospitalarios 7. Establecer programas de prevención y promoción 8. Observar grupos especiales como adultos mayores 9. Llevar a cabo rehabilitación en un nivel básico 10. Ofrecerle al paciente un contacto directo 11. Facilitar el acceso de toda la población 12. Resolver las molestias de salud 13. Prestar un servicio de urgencias

Laatención primaria,seprestaconmayorfrecuenciaenlos centros desalud demenor nivel, perono porello,esunservicio debajacalidad.Yaque,disponendemédicos defamilia, enfermeros y odontólogos, preparados para orientar a los pacientes sobre su enfermedad. De

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la misma manera, se convierten en el enlace con otras instituciones y especialidades, que trataran en forma más exhaustiva cada una de las falencias en salud que se presenten.

Apesar de que es claro que la atención primaria en salud es de gran importancia para el bienestar de la sociedad, debido a que la tasa de enfermedad y mortalidad pueden disminuir, preservando el bienestar. Se necesitan políticas que aborden determinantes sociales, económicos, comerciales y ambientales que busquen darle una mayor solidez. De forma que, se identifiquen las áreas prioritarias para establecer planes de acción que permitan aumentar el acceso en forma real y equitativo al sistema de salud esencial.

SEMANAXI

5.5 Vigilancia Sociocultural de la Salud

La vigilancia sociocultural de la salud implica un abordaje multidimensional del proceso salud enfermedad y en la caracterización de los tres niveles de análisis acción: individuo, familia y comunidad.

5.5.1

Aplicación de la epidemiologia en salud publica

La Epidemiología es una ciencia cuyo avance acelerado en los últimos años ha generado su aplicación en diversos aspectos en el campo de la salud, tales como: el estudio de daños a la salud, su causalidad, la planificación de las políticas poblacionales para el control de los mismos y la gestión de los establecimientos ..

El cambio de milenio sirvió de pretexto para debatir sobre el futuro de la epidemiología y sobre su papel en la mejora de la salud de la población. El rico debate suscitado mostró diversas visiones sobre la epidemiología y sirvió para perfilar un nuevo tiempo en la investigación epidemiológica en el que se limita la preponderancia del método y la identificación de factores de riesgo de enfermedad y se da paso a una investigación

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epidemiológica que pretende situar las teorías etiológicas en el centro de la disciplina y en el origen de la investigación. Se retoma la perspectiva poblacional de la epidemiología y se acentúa la relevancia del contexto social, cultural y medioambiental en el que se desenvuelve la investigación y práctica de la epidemiología.

Este paulatino cambio en el enfoque de la epidemiología al inicio del tercer milenio podría contribuir a reforzar su influencia en la mejora del estado de salud. Sin embargo, las novedades en investigación epidemiológica, particularmente las de origen más académico, no son suficientes para que la epidemiología siga contribuyendo decisivamente a la implantación y diseño de las políticas de salud pública. En este artículo revisamos, no exhaustivamente, algunos de los factores que a nuestro juicio pueden influir en que este enlace entre la epidemiología y la salud pública sea fructífero en términos de salud poblacional.

5.5.2

De la investigación epidemiológica a la acción de salud pública

La aún prevalente epidemiología orientada hacia la investigación de factores de riesgo, ha agotado en cierta forma su perspectiva al ser cada vez más difícil hallar asociaciones de magnitud elevada y ser las asociaciones débiles más sensibles a una explicación por el efecto de sesgos o confusión. Por otra parte, de los resultados de la epidemiología de los factores de riesgo se derivan intervenciones limitadas al ámbito de las conductas individuales cuya modificación requiere mucho más que la simple información al público. Precisamente, las dificultades encontradas para trasformar en políticas efectivas los resultados de los mayores avances de la epidemiología (por ejemplo, sobre los casos cáncer de pulmón o sobre las enfermedades cardiovasculares entre otros, en los que debieron transcurrirdecenios para que el conocimiento etiológicotuvieseimpacto en políticas desalud

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efectivas) favorecieron, entre otros motivos, el nuevo enfoque antes mencionado. Este desgaste de la epidemiología de factores de riesgo para favorecer políticas de salud poblacional coincide, sin embargo, con momentos de gran influencia de la epidemiología en la medicina clínica y en algunas ciencias básicas, y con su difusión entre el público.

El uso de medidas y diseños epidemiológicos se ha hecho común en las grandes revistas de medicina y las noticias en los medios de comunicación sobre estudios epidemiológicososobreaccionesepidemiológicassongeneralizadas.Dehecho,lainfluencia de la epidemiología y de sus métodos ha sido decisiva para el perfeccionamiento de la prevención secundaria y terciaria, como se refleja en las guías más conocidas de la prevención clínica fundamentadas en la aplicación de la epidemiología. Sin embargo, el reto sigue siendo transformar los hallazgos de investigación en acciones que permitan la prevención primaria.

Aunque compartimos la posición de que los cambios en los paradigmas científicos que guían la investigación epidemiológica pueden contribuir a mejorar su impacto en la acción desalud pública favoreciendo precisamente laprevención primaria, la realidades que, aunque con más posibilidades, estos cambios no garantizan por sí mismos la implantación de políticas de salud pública efectivas. Para que las expectativas suscitadas por la vuelta a la perspectiva poblacional de la epidemiología no se vean contrariadas sigue siendo imprescindibleuna mejor conexión entre los resultados de lainvestigación y laconfiguración de las políticas de salud. Para ello, podría ser oportuno considerar los siguientes aspectos:

La investigación epidemiológica debería estar muy ligada a los problemas suscitados desde la práctica de la salud pública. Estos problemas serían el origen de la investigación, de la misma forma que se aboga por una enseñanza de la epidemiología que no sea una relación de métodos sino que esté basada en problemas.

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Una investigación que parta del problema para formular hipótesis en el contexto de la práctica de salud pública deberá considerar también el contexto ecológico y social en la formulación deintervenciones paramejorarlasalud.Desdeestaperspectiva laepidemiología se verá obligada no sólo a tender puentes con otras disciplinas, necesidad reiteradamente apuntada, sino también a innovar en la búsqueda de causas y sobre todo de soluciones mediante ese contacto con otras disciplinas. Quizás sea preciso inventarse nuevos espacios científicos, no tanto una aplicación conjunta de métodos y conocimientos como puede ser la epidemiología clínica o la molecular, sino una verdadera innovación en la que la hibridación genere nuevas ideas. Una infatigable curiosidad para ir siempre más allá de lo corriente y personas con formación mixta que puedan servir de enlace entre redes de científicos, son factores necesarios para la mencionada innovación. De la misma forma que la creatividad debe impregnar toda acción de la salud pública, también será imprescindible en la epidemiología.

Por otro lado, además de proporcionar resultados de investigación muy ligados a la acción de la salud pública, los epidemiólogos deben comprometerse a favorecer la implantación de las políticas sanitarias. Del abanico de acciones posibles, el uso de la influencia de la epidemiología en los medios de comunicación puede ser una labor acertada. La aparición de los resultados de la investigación epidemiológica en los medios o las noticias sobre problemas epidemiológicos suelen suscitar recelo entre algunos epidemiólogos que lo consideran unaposible amenazaparala credibilidaddelaepidemiologíao unaformade crear alarmas innecesarias, mientras otros creen que es una oportunidad para mejorar la visibilidad e influencia de la epidemiología.

Es cierto que se da más publicidad a las contradicciones de la epidemiología que a las de las ciencias básicas en las que se anuncian reiteradamente expectativas esperanzadoras

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posteriormente frustradas sin publicidad. En cierto modo es lógico que al público le llamen menos la atención las contradicciones en aquellas cuestiones que le son más ajenas que en las que afectan a su forma de vivir. Parte del problema puede deberse a la contribución de los resultados de la epidemiología de factores de riesgo a configurar una ciencia de consumo inmediato para el público a través de las noticias en los medios que periódicamente anuncian cuáles son las conductas adecuadas o inadecuadas, aunque su concepto varíe con el tiempo. No hay duda de que debemos mejorar nuestra habilidad para comunicarnos con el público, siendo los medios de comunicación una forma eficaz de aumentar la influencia de la epidemiología y favorecer la aplicación de los resultados de investigación a la configuración de las políticas de salud. Hay otras acciones posibles y para ello el papel de la creatividad antes mencionado es indispensable. Su desarrollo tiene que ver con la visión que cada uno tenga del papel de la investigación epidemiológica y de su papel individual en la sociedad, es decir, tiene que ver con valores profesionales, científicos, ideológicos y morales.

Nosotros compartimos la propuesta de que los epidemiólogos deben abandonar la idea de que son ajenos al entorno y creemos que un proceder ético exige un compromiso con elejerciciodesaludpúblicaparamejorarlasalud,loqueincluyeaccionesentodoslosniveles que estén a su alcance. Sale fuera del objeto de este escrito la consideración extensa que requiere el asunto, pero vale la pena mencionar que el trabajo reciente de Miquel Porta antes citadohacehincapiéenlanecesidaddequelosvaloresquerodeannuestrotrabajoprofesional comoepidemiólogossehaganexplícitos,yaquesinellosesdifícilanalizarlascontribuciones de la epidemiología

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5.5.3 La epidemiología en la práctica de la salud pública.

Mencionamos antes que la investigación epidemiológica debe comenzar a partir de los problemas de salud pública, pero los problemas reales deben ser percibidos como tales por el público y los políticos a fin de que se dispongan los medios para solucionarlos.Aeste respecto no cabe duda de que el papel de los medios de comunicación es clave, pero también lo es el rumbo que adquiera la práctica profesional de la epidemiología en general, y en particular el desarrollo y manejo de los sistemas de información. Antes de comentar este punto, cabe señalar que algunas de las ideas antes expresadas sobre la necesidad de creatividad e innovación en investigación son también apropiadas para la práctica de la epidemiología.

No es usual que las autoridades sanitarias rindan cuentas en términos de salud de las poblaciones que administran -en otros ámbitos políticos tampoco-, lo que contribuye a una práctica de la salud pública más pasiva que activa, es decir, una práctica de la salud pública que trata de prevenir crisis llamativas pero que no se implica en problemas de salud de mucha más hondura que esas crisis. Una forma posible de ir modificando esta situación es la implicación de los profesionales de la epidemiología en ir mejorando los sistemas de información sanitaria y la comunicación sobre sus resultados

Para ello, la epidemiología como ciencia de información no puede estar ajena a los marcados cambios en las tecnologías de la información y debe procurar no ir a remolque de los servicios sanitarios, sino anticiparse e innovar en el diseño de la vigilancia de salud pública. No hay duda de que se han producido grandes avances en la capacidad de análisis y manejo de grandes bases de datos por parte de los epidemiólogos, sin embargo, no debemos perder de vista algunos retos ya presentes. Por una parte, es preciso aprovechar las oportunidades que ofrece la incorporación de las tecnologías de información y comunicación

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a los servicios sanitarios13 y por otra presionar para permitir el acceso a las nuevas bases de datos relacionadas con la salud.

El aprovechamiento conveniente de lo que pueden ofrecer los servicios sanitarios en cuanto a información para la salud pública puede ser clave para poner en evidencia y permitir el seguimiento estrecho de diversos problemas de salud. Son muchos los datos que van a recogerse de rutina y que van a ser accesibles instantáneamente. Estas nuevas bases de datos se unen a otras ya usadas por los epidemiólogos y a otras que estarán disponibles en breve como son los bancos de tejidos y muestras biológicas. Sin embargo, hay amenazas para esta disponibilidad como ya se apuntó hace algún tiempo derivadas de legislaciones y directivas restrictivas.Este es un campo enel quehay una claranecesidad detrabajo sostenido porparte de las sociedades científicas.

Además de lo dicho, la epidemiología debe ensayar nuevas formas para hacer relevantes los problemas de salud y así presionar para la acción en salud pública. Una posibilidad incipiente es la realización de evaluaciones de impacto en salud que pueden permitir informar sobre los efectos que en salud humana tienen las políticas no sanitarias, implicando de este modo a todas las áreas de gobierno en los asuntos de salud pública. También sería recomendable la búsqueda de indicadores de bienestar y salud sintéticos y de fácil seguimiento para ir ponderando la evolución de la situación en salud a corto plazo haciendo así más relevante el seguimiento de los resultados de las políticas de salud pública para la población y sus políticos. Actualmente, ya hay algunas propuestas que apuntan en esta dirección.

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5.5.4Anticipación y flexibilidad

Son muchos y rápidos los cambios que afectan al perfil epidemiológico, por ejemplo, el patrón de las enfermedades infecciosas puede modificarse por las desigualdades sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migración humana, por la aplicación extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibióticos que aumenta la resistencia de los agentes, por la destrucción del hábitat salvaje dando lugar a migraciones de reservorios y vectores, por el cambioclimático,porelcrecimientopoblacional,porlarapidezdelosmovimientoshumanos a largas distancias, etc.

Ante esta situación, la epidemiología mantendrá su papel en la salud pública si tiene capacidad de anticipación a los problemas y flexibilidad para adaptarse. Por ejemplo, hay problemas como la discapacidad, el envejecimiento, los efectos de los acuerdos de comercio sobre la salud etc. para los que deben afinarse las respuestas desde la epidemiología en términos investigadores y de vigilancia. Servicios sanitarios

La epidemiología, en particular la metodología epidemiológica, ha ido calando durante los últimos decenios en la actividad sanitaria, adquiriendo una indudable influencia en la investigación clínica y de servicios sanitarios. Quizás porque ha sido una epidemiología centrada en los métodos la que ha penetrado en los ámbitos sanitarios, no ha conseguido incidir en el rumbo de los servicios sanitarios por lo que se refiere a tener una gestión basada en resultados en salud. Pese a ello e independientemente del papel que se conceda a los servicios sanitarios en las mejoras de salud de la población en nuestro entorno, la epidemiología ha de prestar una gran atención a la actividad asistencial y a los servicios sanitarios por diversos motivos cuya

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importancia se está acrecentando. Por ejemplo, la oportunidad antes comentada que ofrecen las nuevas tecnologías de información en el entorno sanitario o también la relevancia económica y social de los servicios sanitarios y de sus profesionales.

Respecto a la relevancia social de los profesionales sanitarios, cabe recordar que uno de los retos actuales de la salud pública es hacer realidad las estrategias de prevención poblacionales de acuerdo a la visión de Geoffrey Rose20. Para ello, el concurso de los profesionales sanitarios es imprescindible, ya que la población los identifica como los garantes de su salud; en este contexto, los epidemiólogos de servicios sanitarios pueden jugar unpapeldecisivopropiciandolaintervencióndelosprofesionalessanitariosenlasestrategias de prevención poblacionales.

La implicación de la epidemiología en investigación clínica y preventiva debe incrementarseydarunavisiónmásglobalalosproblemasdesalud, evaluandoyproponiendo tecnologías efectivas en entornos con bajo nivel de desarrollo. Desde vacunas estables a alta temperatura hasta procedimientos diagnósticos de sencilla aplicación, la epidemiología puede favorecerproyectos guiadospor lasprioridades de salud pública desdeuna perspectiva global.

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Módulo III

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Introducción

El campo profesional de la salud pública entendido como el terreno del ejercicio profesional de una serie de disciplinas y profesiones convergentes en el estudio y atención de un fenómeno social la política de salud es la responsable de garantizar el acceso de las personas a una atención sanitaria gratuita, universal y de calidad. Fortalecer los programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades y daños externos. Garantizar el acceso a medicamentos seguros y efectivos de calidad, evitar la muerte y la morbilidad, abastecer a todos los centros de salud y promover la salud se tratan en detalle en cada uno de los temas a continuación, ya que es imperativo, como futuro egresado, comprender y hacer cumplir las inconsistencias que pueden surgir procedimientos para calificar situaciones y brindar soluciones, ya que el MSPAS es un modelo para enfermeras y directores encargados de promover la salud y brindar atención a las personas.

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SEMANAXIII

6.1 Políticas de Salud y Sistemas de salud: bases conceptuales.

Garantizaralapoblación unaatenciónensaludgratuita,universalydecalidad.Fortalecer programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades y daños externos. Garantizar el acceso a medicamentos de calidad seguros y eficaces.

6.2 Sistemas de salud: bases conceptuales

La salud pública no es una disciplina sino un nivel de análisis que convoca múltiples disciplinas. Se trata de un campo del conocimiento interdisciplinario, y el concepto de salud global constituye una parte de la salud pública, toda vez que su nivel de estudio es también poblacional: de todas las poblaciones: “La salud pública, en tanto campo del conocimiento, requiere de una conceptualización clara de sus objetos de estudio”, destacó Julio Frenk.

Más adelante, el presidente de la Universidad de Miami habló de las diferencias que hay entre condiciones y necesidades de salud, así como de los determinantes de la salud. “Una condición explicó es un estado de salud; una necesidad es una construcción social que puede estar sujeta a debate”. No todas las condiciones de salud son necesidades: las necesidades son condiciones de salud que requieren atención.

Los determinantes de la salud son cuatro: básicos (población, la organización social, el medio ambiente y el genoma), estructurales (nivel de riqueza, estructura ocupacional, estratificación social y mecanismos de redistribución), próximos (condiciones de trabajo, condiciones y estilos de vida, y sistemas de atención a la salud) y el estado de salud del individuo.

Encuantoalastransicionesepidemiológicas,eltambiénmiembrodeElColegioNacional

126 6 Módulo III

las definió como “procesos de cambio en las condiciones de salud de la población que siguen un patrón identificable en el largo plazo”, y tienen siete dimensiones: patrones de cambio, mecanismos, etapas, dirección de cambio, secuencia de las etapas, punto de partida y ritmo, distribución entre grupos poblacionales.

Las causas, la edad de muerte y la experiencia de la enfermedad son las tres mega tendencias de los patrones de cambio. El descenso de la fecundidad, los cambios en los factores de riesgo y las mejoras en las tasas de letalidad forman parte de los mecanismos. Según el modelo prolongado y polarizado surgido en el INSP, en las transiciones epidemiológicas no hay etapas fijas y sí traslapes entre ellas, así como posibles “contra transiciones” en la dirección de cambio, experiencias cualitativamente diferentes en el punto de partida y ritmo, así como una distribución polarizada.

Respecto a los sistemas de salud, el Dr. Frenk señaló que constituyen el principal punto de contacto ciudadano con los beneficios de la ciencia. “Un sistema de salud es un vehículo para la respuesta social organizada a los problemas de salud, en cuyo núcleo se encuentran los prestadores de servicios, el Estado (mediador colectivo) y la población”, afirmó. La población no es solo beneficiaria de los sistemas de salud: es también consumidora, financiadora y coproductora de ellos: “la gente siempre financia los sistemas de salud ya sea mediante impuestos, primas o contribuciones”, explicó. Los sistemas de salud no son, por tanto, las instituciones sino la red de relaciones estructuradas que se establecen entre sus componentes; para entenderlos es necesario comprender las relaciones que existen entre sus componentes constitutivos.

Los sistemas de salud tienen tres objetivos intrínsecos: elevar el nivel de la salud y del trato digno (calidad), y mejorar la distribución (equidad); y cuatro funciones: rectoría (del Estado), financiamiento (recaudación, acumulación de recursos en fondos y compra de

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servicios), prestación (de servicios de salud a la persona y a la comunidad) y generación de recursos. Respecto a estas, los sistemas de salud enfrentan varios retos como son la baja capacidad en los ministerios de salud, regulaciones rígidas y poco efectivas y lagunas críticas (acreditación de unidades, licenciamiento de proveedores, calidad de los insumos, efectividad de las intervenciones), en términos de rectoría, así como mecanismos de recaudación regresivos e ineficientes, fragmentación de la acumulación de riesgos (vínculo de la seguridad social con el empleo formal, segmentación por ingreso y exclusión de los pobres del pre pago) y baja solidaridad financiera, en materia de recaudación y acumulación de recursos en fondos.

En materia de compra de servicios existe falta de definición de prioridades transparente y basada en evidencia, presupuestación inercial por insumos y compra no estructurada en el punto de servicio; en el área de prestación prevalecen diferencias en la definición de necesidades y roles de prestadores y población, poca información, bajas expectativas, falta de incentivos y heterogeneidad de los servicios de salud. Es necesario equilibrar las necesidades de salud, la demanda de servicios y la oferta de recursos.

El Dr. Julio Frenk concluyó el curso señalando que los sistemas de salud necesitan transitar de la regulación rígida, la recaudación fragmentada, la acumulación limitada de recursos, la compra inercial, la prestación heterogénea, la generación de recursos desequilibradas y la segmentación de grupos poblacionales; a la rectoría estratégica, el pre pago solidario, la acumulación amplia, la compra activa, la prestación con base en calidad, la generación de recursos equilibrada y la separación de funciones.

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6.3 Sistemas de salud:América Latina y Europa

Se consideran a través de la situación de salud, las características de la Salud Pública en América Latina y el Caribe, su evolución y los hechos que justifican los procesos de reforma del sector, sus fuentes teóricas, la forma en que se desarrollan, y los problemas que enfrentan. Se describen las características esenciales de Colombia, Chile, México, Venezuela y se particulariza en el modelo cubano. Se realiza una reflexión final respecto a la contradictoria situación prevaleciente y se analiza su contexto político.

6.3.1 Salud PúblicaAmerica Latina

El hecho de que grandes sectores de la población de la mayoría de los países de América sigan sin tener un acceso real a los servicios de salud y que este déficit de cobertura se produzca en medio de una restricción considerables de los recursos disponibles para el sector, presenta un gran desafío para la capacidad de organización y gestión de los sistemas nacionales de salud. Es por ello que se ha venido insistiendo en que, para reducir los efectos de la crisis económica, resulta de vital importancia que los países utilicen de la manera más eficiente sus recursos para la atención integral de la salud y que, al mismo tiempo, se produzca una intensa movilización de recursos nacionales, complementada por una movilización de recursos externos para lograr la transformación de los sistemas de salud que permita atender las necesidades crecientes de la población.

La categoría Salud Pública (SP) ha venido evolucionando desde la época de Hipócrates, cuando se comenzó a hablar de la influencia del ambiente físico y social en la salud de la población.

Para H. Sigerist la Salud Pública tiene sus raíces en la religión, pues la limpieza era concebida con sentido espiritual, tal como se expresa en el libro Levítico, 1 500 ane, pero

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aclaran que los primeros momentos de la SP fueron en Roma antigua, cuando se conocieron con la denominación de Higiene Pública, que se dedicaba a los aspectos preventivos relacionados con el ambiente físico, en especial agua y acueductos.

El desarrollo de la Higiene Pública se detuvo durante el feudalismo y comenzó a resurgir con la Revolución Industrial (xviii) con Raus, Ramazini y, sobre todo, Johan Peter Frank. Este último es considerado el "Padre de la Salud Pública" y estableció la policía médica. En ese momento es cuando el Estado, para conservar las fuerzas productivas, toma mayorpartido en el control del aguay lalimpieza, agregando también algunos aspectos sobre el modo de vida, como el control de alimentos y de las enfermedades profesionales.

El siglo XIX fue de grandes avances en la medicina por la aparición de equipos médicos y los descubrimientos de la bacteriología realizados por Pasteur en 1870 y Koch en 1882. Conjuntamentecon lo anteriorylaaparición delamedicinasocial,en lasegunda mitad de este siglo, se incentiva el desarrollo de la SP, ampliándose las medidas sanitarias por los Estados e iniciándose el desarrollo de los servicios de salud, como ocurrió en Rusia en 1865 y en Alemania en 1883. Debemos recordar que también para Cuba este siglo constituyó un momento de esplendor de la Salud Pública, por los trabajos e investigaciones de Tomás Romay y Carlos J. Finlay.

En la primera mitad del siglo XX, a causa de un despertar por el interés sanitario, se realizan adelantos en este campo y surgen los ministerios de SP. Con relación a esto último existe un hecho histórico de gran importancia al crearse en Cuba el primero del mundo, como Secretaría de Sanidad y Beneficencia, y después fueron surgiendo en Alemania, Inglaterra, Francia y otros

LaSPcontinúaampliandosu campo ysus funcioneseintegraala atención preventiva de las personas y la del ambiente natural, el entorno social y también los aspectos de la

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atención curativa, actualmente existe un amplio consenso en que esta se ha convertido en una ciencia integradora y multidisciplinariaNo obstante, existen diferencias en los países de América Latina que comentaremos más adelante, destacado las particularidades del modelo cubano.

La situación de la salud en lasAméricas se caracteriza por: • Aproximadamente 800 millones de habitantes alcanzan el 13,5 % de la población mundial.

• El Caribe Latino crece en 2 millones de personas cada 5 años y elAnglófono pudiera no tener crecimiento en los próximos 5 años.

• Las ciudades de laAmérica Latina han duplicado su población en 15 años.

• La población urbana deAmérica Latina y el Caribe aumentó de 68,7 % a 74,7 % entre 1980 y 1996.

• La población indígena es estimada en 42 millones.

• La esperanza de vida al nacer era de alrededor de 69 años en 1995 enAmérica Latina.

• El Caribe Latino, Cuba y Puerto Rico tienen una esperanza de vida 20 años mayor que Haití, y en el área andina Venezuela y Colombia 10 años más que Bolivia.

• La cobertura promedio de acceso a agua potable aumentó de 59,8 % a 74,7 % entre 1980 y 1995.

• El cólerareemergió en1991,después deunsiglodeausencia.Hasta21países notificaron 1,2 millones de casos en años recientes.

• La poliomielitis fue erradicada de la Región en el período de 1980 1994, las muertes por tos ferina y difteria desaparecieron en algunos países y el tétanos y el sarampión están bajo control.

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• La mortalidad infantil ha descendido enAmérica Latina y el Caribe de 125 a 35 por 1 000 nacidos vivos entre principios de los años 50 y mediados del 90.

• La mortalidad por diabetes ha aumentado rápidamente, sobre todo en la población mayor de 25 años.

• La deficiencia de hierro es el problema nutricional de mayor prevalencia, en especial en pre escolares y mujeres.

• La incorporación de nuevas tecnologías es uno de los factores más influyentes en las modalidades de organización y funcionamiento de los sistemas de salud, así como la calidad y costo de los servicios que brindan. En este contexto continental, Cuba presenta resultados que merecen destacarse. · El crecimiento de la población cubana es menor del 1 %.

• La población urbana en 1998 era el 77,1 %.

• 1 médico por cada 184 habitantes.

• 6 camas hospitalarias por cada 1 000 habitantes.

• 98,4 % de la población cubierta por el médico y la enfermera de la familia

• La esperanza de vida al nacer se estima en 76,1 años para ambos sexos, 74,3 años para hombres y 78,1 en mujeres; el cubano que llega a 60 años vive 16 años más y el que arriba a 80 años, vive 8 años más. .

• Cuba no ha registrado casos de cólera en la reciente pandemia continental.

• La poliomielitis fue erradicada en Cuba desde 1963 y la difteria desde 1993.

• La mortalidad infantil alcanza tasas inferiores a 10 por 1 000 nacidos vivos desde 1993(entre los 25 mejores del mundo).

• 10,6 por 1 000 nacidos vivos de mortalidad en menores de 5 años (entre los

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27 mejores del mundo).

• El 100%delos niños cubiertos por11enfermedades prevenibles porvacunas.

• Disminuidas a cifras de países desarrollados la mortalidad por diarreas.

• 2,4 por 10 000 nacidos vivos de mortalidad materna.

• 95 % de las embarazadas captadas en el 1er. trimestre y con atención especializada en 11 ocasiones por cada embarazo, con el 99,9 % de partos institucionales por personal especializado.

• La tecnología de mayor impacto en los servicios de salud es el modelo de medicina familiar adoptado e implantado progresivamente desde principios de la década de los 80.

• Aunque vivimos como pobres, morimos como ricos, ya que nuestras primeras causas de muerte son el infarto, los accidentes vasculares, cáncer y otras enfermedades de países desarrollados por las cuales trabajamos también en programas puntuales de alto desarrollo para mejorar nuestros indicadores y calidad de vida.

Las Américas, en la actualidad, parece ser la más activa de las regiones de la Organización Mundial de la Salud en lo que respecta a las Reformas Sanitarias (RSs). A mediado de 1995 prácticamente todos los países o territorios de la región consideraban la posibilidad de implementar alguna iniciativa para reformar sus sistemas de salud, sus políticas, o ambas cosas

Se parte de la suposición de que la RS es necesaria en América Latina y el Caribe (ALC) porque los sistemas de salud han sido en general no equitativos, ineficaces e ineficientes. Se considera que aunque se aprecian signos alentadores de crecimiento

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económico en varios países, éste no garantiza la solución de los problemas sociales existentes, entre ellos los de salud.

Esampliamenteaceptado queel objetivo central del desarrollo debeserel ser humano y es reconocida la inexistencia de vínculos automáticos entre crecimiento económico y desarrollo pero que tales vínculos pueden existir y reforzarse mediante políticas definidas; se defiende la idea de que salud y desarrollo son interdependientes y que la inversión en salud es necesaria para el desarrollo sostenible; y se visualiza al sector salud también como un sector económico. Se considera que los programas de reforma contienen aspectos esenciales que integran las plataformas más avanzadas de la salud pública:

• Crecimiento económico

• Ampliación de la escolaridad básica

• Reorientación del gasto público destinando menos recursos a la atención terciaria y a la capacitación de especialistas y más recursos a medidas de alta externalidad

• Fomento de la diversidad y la competencia en el suministro de la atención clínica

• Creación de sistemas de seguros que permitan contener los costos

• Aumento de la eficiencia de los servicios de salud pública

• Estímulo a la comunidad para una mayor participación en la promoción de hábitos de vida sanos y la administración de los servicios locales de salud. Los países han adoptado varias estrategias para implementar los procesos de reforma y en ocasiones en un mismo proceso se combinan varias estrategias.Algunas RSs se derivan de procesos de revisión constitucional, otras se basan esencialmente en medidas

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administrativas dentro de los marcos jurídicos vigentes; en otros países la RS es parte de un proceso más amplio de ajuste de la estructura y función del Estado que busca incrementar su papel regulador y su reducción directa en las funciones ejecutivas; otras veces, la RS sigue a la descentralización global del Estado. Los cambios propuestos por las RSs en ALC son de varios tipos que pretender abarcar modificaciones en las esferas de los a)papeles institucionales y la privatización de la atención de salud mediante la promoción 100 de la práctica privada, contratación de servicios privados en servicios estatales (incluida la instalación de consultorios privados en hospitales públicos),determinación de una canasta básica de prestaciones y actividades de salud regulada por el Estado que puede ser ofrecida por prestadores públicos o privados, transformación de hospitales públicos en empresas sociales autogestionadas facultadas para recuperar costos mediante convenios con la seguridad social y el sector privado, promoción de la competencia entre los dispensadores de la asistencia médica, descentralización de las funciones del gobierno central y transferencia de recursos y capacidad de gestión a los niveles subnacionales e incremento de la responsabilidad ciudadana sobre su propia salud y su asistencia sanitaria; b) la población destinataria de los servicios, con ampliación de la cobertura de los servicios esencialmente a grupos desprotegidos e inclusión de nuevas prestaciones y la determinación de prioridades de atención, c) los modelos de atención con potenciación de atención primaria de salud y redefinición de los modelos de atención sobre las bases de paquetes básicos de atención focalizada y d) los esquemas mixtos de financiamiento. Se destacan la privatización de la atención de salud, la descentralización de las funciones del gobierno central, la ampliación de la cobertura de los servicios a los grupos más desprotegidos, la reorientación de los modelos de atención sobre la base de paquetes básicos de atención focalizada, y la defensa de un modelo de sistema de

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salud de financiamiento mixto en el que se redefine el papel del Estado. Se pretende que el Estado abandone su omnipresencia y refuerce su papel en áreas críticas como respaldo de los servicios privados y la seguridad social, y que el financiamiento público se destine principalmenteacubrirlos costos delos paquetes esenciales deservicios desalud ylos costos de intervenciones de salud pública de alta externalidad.

Las RS en ALC se han circunscrito, en gran parte, a la reforma de las instituciones del sector público involucradas en la provisión de servicios de salud (los ministerios de salud y las instituciones de seguridad social), y los problemas de eficiencia y equidad del gasto en salud que pretenden resolver se refieren, en la mayoría de los casos, a la utilización de los recursos públicos hechos por estas instituciones, énfasis que se debe en gran medida a una percepción generalizada de un papel marginal del sector privado en el gasto y la provisión de los servicios de salud.7 Sin embargo, la situación es diferente: la mayor parte del gasto nacional en salud enALC corresponde al sector privado, y hay países donde esta proporción es superior al 70 %.

Problemas que enfrentan los procesos de reforma sanitaria enAmérica Latina y el Caribe:

• Ausencia de coincidencia entre los países, los actores dentro de cada país y las agencias de cooperación, en relación con los contenidos y la naturaleza de la reforma

• Se hace difícil hacerla viable políticamente, exige gran capacidad de liderazgo, de negociación y de ajuste a las circunstancias cambiantes

• No ha existido estabilidad de los máximos actores responsables de impulsarlas, de conducir los estudios y de negociar las propuestas

• La viabilización de los procesos de reformas integrales ha sido mucho más

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difícil que en los casos de reformas parciales

• Las reformas parciales resultan en modelos menos consistentes que los concebidos por las reformas integrales

• La reforma en muchos países ha sido conducida por las autoridades económicas sin una adecuada participación de los actores del sector salud

• Ha existido discrepancia entre las autoridades económicas y de salud respecto a los objetivos y las estrategias del proceso de reforma

• Existen reclamos por parte de los usuarios respecto a los beneficios de las reformas

Se comentan los rasgos básicos de la salud pública y los procesos de RS en Chile, Venezuela, México Colombia y Cuba.

En relación con los servicios de salud, la reforma en Chile comenzó en 1980, durante una etapa de severa dictadura militar, y tuvo lugar en un contexto de drástica reducción del gasto público, de disminución de la presencia del sector público y de incremento de la privatización, y se desenvolvió como parte de la reforma de la seguridad social; se basó en 2 elementos claves: uno, la descentralización de los recursos públicos y la administración a servicios regionales, y la municipalización de la atención primaria, proceso concluido en 1988; el otro, la apertura de la opción entre pagar la prima obligatoria al sistema antiguo, o estatal, de seguros, o a las varias Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) que se estaban desarrollando, posibilidad contemplada en la Constitución de 1980. Las ISAPRES trabajan como aseguradoras privadas independientes y rige el principio de que el que más paga recibe. Desde 1994 más del 26 % de la población era miembro de alguna de ellas.

En 1990 cuando concluyó la dictadura, el nuevo gobierno tuvo que enfrentar 3

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problemas fundamentales: el bajo financiamiento de los hospitales públicos estaba afectando la calidad; la municipalización de la atención primaria estaba generando severas dificultades financieras, tanto a los servicios de salud como a las municipalidades; y lo concerniente a la regulación de la relación entre los subsistemas público y de ISAPRES, y entre ISAPRES y sus clientes.

De 1991 al 1992 el gobierno incrementó el presupuesto de salud en el 50 % utilizando fondos nacionales y préstamos internacionales, creó la Superintendencia de ISAPRES y sometió al Congreso 2 leyes, una para reorganizar el sistema financiero de la atención primaria y la otra para regular ISAPRES, leyes que fueron posteriormente aprobadas en el actual gobierno como parte de una estrategia para reorientar el sistema de salud.

La reorientación y la priorización de programas de salud se hará reajustándolas a las características de la transición demográfica y epidemiológica del país. La reforma del financiamiento se realiza con el fin de mejorar la administración. La reestructuración y la reoperacionalización del nuevo sector de la salud conllevan la modificación del marco legal y el incremento del presupuesto para la salud pública con el fin de mejorar las facilidades, modificar la remuneración, modernizar la administración y vincular los presupuestos con las necesidades de la población

La RS en Venezuela implica una redefinición de las políticas públicas en salud, una transformación organizativa institucional y una nueva forma de producir los servicios de salud en un entorno caracterizado por un deterioro significativo de la salud, asociado tanto a la influencia de determinantes políticos, económicos, sociales, ambientales y demográficos como la propia producción de los servicios. La reforma se está impulsando desde el sector salud en el marco de un Estado que aunque está descentralizando política y administrativamente, debilitado y desarticulado; desde que el presidente Chávez ocupó el

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poder, sin embargo, tiene un compromiso con la población respecto a su salud establecido en la Constitución.

Venezuela, en el contexto de los países de lasAméricas, es el de peor impacto del ingreso en la salud de su pueblo, hecho que concomita con una mala situación de salud global. El deterioro de la calidad de los servicios de salud, con un perfil epidemiológico complejo y heterogéneo, es concurrente con el marco económico y social que determina la aparición y desarrollo de los grandes problemas de salud: la miseria, la caída de los ingresos familiares y laruptura delos lazos desolidaridaddentrodela sociedadvenezolanay entresus diferentes sectores sociales.

LaRS en México es laúltimaqueha sido hastala presentepropuesta yes de potencial influencia en la región. Fue elaborada como parte del programa para resolver la crisis originada en 1994.

México, es de los de peor situación, puede clasificarse como una situación regular de salud globalmente en el contexto de las Américas con un muy bajo impacto del recurso económico en el estado de salud de la población.

Dentro de los objetivos del programa reforma del sector salud 1995 2000 (no cumplidos y aún vigentes) de México se encuentra el mejoramiento de la calidad, la ampliación de la cobertura de la seguridad social, la descentralización, impulso a la participación de la comunidad, lasorganizacionesnogubernamentales ylos gobiernos locales,brindarcobertura de la población rural y dispersa y el desarrollo de un nuevo modelo de seguros de salud.

Mejorar la calidad de la salud es el objetivo central de la transformación del sector. Para ello el proceso se propone los siguientes lineamientos estratégicos: implantar un sistema universal de salud definiendo un plan de prestaciones sanitarias adaptable a las diferentes zonas del país, asignarle máxima prioridad a la prevención y promoción de la salud

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estableciendo un sistema de atención primaria de base poblacional y territorial, orientar la asignación presupuestaria hacia la demanda, promover la participación de la sociedad civil, estimular el desarrollo de los recursos humanos necesarios para el sistema evaluar permanentemente la situación de salud, aumentar la inversión en salud y establecer criterios y programas de acreditación. Con el fin de conservar la coherencia e integración del sistema sanitario la descentralización se completará garantizando una creciente actuación de los estados descentralizados bajo criterios que integren lo regional a lo nacional y que propicien el aprovechamiento de los avances técnicos en el área de salud. Entre los lineamientos estratégicos para incrementar los niveles de equidad se encuentran: promover una cultura organizacional orientada al mejoramiento continuo, separar las funciones de financiamiento y de prestación de los servicios e implantar sistemas de contabilidad de costos.

Colombia, con una regular situación de salud global y con un bajo impacto, del ingresoenlaequidadensaludDentrodelmarcodelareformadelsistemadeseguridadsocial, el sistema de salud de Colombia mixto (servicio estatal, privado y seguros) fue reformado por Ley en diciembre de 1993, creándose un Sistema de Seguridad Social en Salud. Esta reforma se realizó considerando 3 situaciones: que una tercera parte de la población no tenía acceso regular a los servicios de salud; que el país se encontraba gastando en salud, aproximadamente, lo que era de esperarse de acuerdo con su nivel de desarrollo; y que la insuficiente cobertura no era un reflejo tanto de la escasez global de recursos financieros, como de la iniquidad e ineficiencia del sistema, derivadas de su fragmentación institucional que incluía más de mil entidades con diferentes esquemas y beneficios.

La cobertura universal debe lograrse en un período razonable de tiempo en el cual se hace obligatorio estar afiliado al sistema de seguridad social. El aumento de la solidaridad se

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pretende realizar por medio de un Plan Obligatorio de Salud que contempla 2 subsistemas, uno contributario y el otro subsidiado, este último para los pobres y los grupos más vulnerables, financiado por el Fondo de Solidaridad. El incremento de la eficiencia se desea obtener introduciendo la competencia entre los aseguradores públicos y los privados las Entidades de Promoción de Salud (EPS)-El impulso a la salud pública se aspira a conseguir por medio de un Plan de Atención Básica implementado por municipios y financiado mediante fondos centrales y locales.

Los objetivos de las RSs en Colombia son: Lograr cobertura universal, incrementar la solidaridad y la eficiencia e impulsar la salud pública.El contenido del paquete básico difiere según el subsistema: para los miembros del subsistema contributario no puede contener menos beneficios que los que el Instituto de Seguros Sociales brinda a sus afiliados; para los miembros del subsistema subsidiado la unidad percápita de costo (59 USD) es aproximadamente la mitad de la unidad de costo del sistema contributarioEntre los aspectos controvertidos de este proceso de reforma se halla que se hace difícil concebir incrementos sustanciales en solidaridad sin que se produzca un aumento del gasto público en salud; adicionalmente, no está claro cómo el nuevo modelo va a reducir significativamente la fragmentación aludida de los sistemas de seguros públicos ya que no existe la forma de limitar la posibilidad de crear las EPS; y finalmente, dado que la ley brinda la posibilidad de La reforma de la seguridad social en Colombia apenas tiene cinco años de aplicación, con un período de transición demasiado corto para los objetivos buscados, en medio de múltiples obstáculos, en un sector tradicionalmente marginado y deprimido. Antes de proponer su derogatoria o reformas aisladas en aspectos circunstanciales, debe emprenderse un amplio debate social, orientado por las instituciones académicas, que obedezcan a principios filosóficos y tengan legitimidad social

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Al llegar al final del Período Republicano Burgués, sumido el país en una cruenta guerra civil por alcanzar su definitiva liberación, el estado que presentaba la salud pública cubana era el siguiente: las clases que integraban la oligarquía gobernante contaban con un sistema de salud privado, que le brindaba una excelente medicina asistencial; la burguesía media y los grupos de mayores ingresos de la clase obrera, con un sistema mutualista que disponía de 242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de la República, cuya calidad era variable, pero buena en general en las principales; la inmensa mayoría del proletariado y el campesinado con el sistema estatal integrado por 97 unidades hospitalarias en toda la nación, mal equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales y preventivos insuficientes y esquilmado por los desfalcos administrativos y por último, el campesinado de las zonas más apartadas del país, quien ni siquiera con eso podía contar, se atendía con la medicina tradicional en manos de personas incultas y llenas de ideas mítico-mágicas Período Revolucionario Socialista.

En los años trascurridos durante el período revolucionario, Cuba ha conferido decidida prioridad a la elevación de la salud del pueblo y dedicado considerables esfuerzos y recursos a la creación y consolidación de una salud pública que ha logrado alcanzar planos avanzados a nivel mundial. Ha cumplido con las metas trazadas en la "Conferencia deAlma Ata de Salud para todos en el año 2000" y el sistema de servicios de salud cubano se ha modificado, al adaptarse a cambios epidemiológicos que se han dado en la población del país y al establecimiento de nuevas metas.

Cuba con un sistema único y centralizado, viene realizando importantes reformas de su sistema de salud desde los años 60, como parte fundamental de las transformaciones del período revolucionario. Se puede afirmar que en el caso de Cuba, más que un hecho eventual ha sido un proceso permanente, mediante los procesos de descentralización, participación

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comunitaria e intersectorialidad y con el objetivo de incrementar la eficiencia, efectividad, calidad y satisfacción de la población. En el período transcurrido desde 1989 hasta la fecha, Cuba ha sufrido una grave crisis económica como consecuencia de causas de origen fundamentalmente externo, que situó al país en uno de los momentos más complejos de su historia como nación independiente.

La crisis impactó en prácticamente todos los ámbitos de la vida cubana, produjo afectaciones en los servicios de salud y en menor grado en la situación de salud. Presenta retos de difícil solución en un país con un universal y gratuito sistema de salud y una realidad en que el acceso a créditos externos, por una parte, y a mercados de medicamentos, insumos y equipos médicos por la otra, se dificulta por efectos del bloqueo, lo que encarece y limita su adquisición. Ante esta situación, el Ministerio de Salud Pública, respondió con una estrategia dirigida a recuperar los servicios que sufrieron algún deterioro durante la crisis, defender y consolidar la amplia cobertura y el universal acceso logrados en el período revolucionario. El estudio de tan importante período se ha dividido en 4 etapas que permiten comprender las características esenciales de su desarrollo:

1era. De integración del Sistema Nacional de Salud Único, que comprende 1959 y años de la década de 1960.

2da. De consolidación del Sistema Nacional de Salud Único, años de la década de 1970.

3ra. De incorporación y desarrollo de alta tecnología médica, impulso a las investigaciones y dispensarización de acciones de salud a toda la población del país a través del modelo de atención primaria del médico de la familia, años de la década de 1980.

4ta. De lucha por la preservación de las conquistas logradas en el campo de la salud pública y por su desarrollo en condiciones de crisis económica profunda, años de la década de 1990.

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Acontinuación, se exponen algunos de los logros y dificultades que más las caracterizan.

Primera Etapa

En 1959 existían en nuestro país los 3 sistemas nacionales de salud, de ellos, el único que pasó inmediatamente al poder revolucionario fue el estatal, el cual va a sufrir muy tempranamente importantes transformaciones. En julio de 1959, se cambia el nombre de la organización por el de Ministerio de Salubridad yAsistencia Hospitalaria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la actualidad, de Ministerio de Salud Pública. En esta última fecha se crea el organismo más importante de esta primera etapa, el Servicio Médico Social Rural, que hará posible extender la atención primaria y secundaria hasta los lugares más apartados de la nación.

En agosto de 1961 se da un gran paso de avance en la integración del Sistema Nacional de Salud Único al promulgarse la Ley No. 959, la cual señala al Ministerio de Salud Pública como rector de todas las actividades de salud del país, incluyendo las de las unidades privadas y mutualistas. Por Decreto Ministerial de diciembre de 1962 quedan integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organización dependiente del Ministerio de Salud Pública, pero que conservaba su estatus de autonomía.

El propio desarrollo que va tomando el carácter estatal de la salud pública cubana hace que, en forma paulatina, las unidades de la Empresa Mutualista se vayan convirtiendo en hospitales u otros tipos de instituciones estatales, según sus condiciones o las necesidades del momento, para pasar de 226 unidades existentes en 1961, poco antes de constituirse la empresa, a 27 en 1968, las que ya en la segunda mitad de 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, al Ministerio de Salud Pública, para hacerlo la última, el histórico Centro Benéfico Jurídico de Trabajadores de Cuba, en septiembre de 1970. Llega así al establecimiento del

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primer sistema nacional de salud único e integral en la historia de nuestro país y del continente americano; quedaba preparado el camino para continuar su perfeccionamiento y desarrollo.

Segunda Etapa

La implantación del Sistema Nacional de Salud Único permitió el primer intento de planificación a largo plazo en la esfera de la salud, lo que se produjo a finales de 1969, con la elaboración del Plan de Salud 1970 a 1980, que abarcaba 10 años.

Durante ese decenio la salud pública continúa su avance progresivo y sin abordar su desarrollo en extensión, ocurren cambios cualitativos que consolidan más la cobertura alcanzada en los años anteriores y hacen que predomine el desarrollo intensivo y se comience a aplicar la planificación como función rectora del trabajo de dirección.

Los principios de la salud pública socialista que habían sido introducidos en la primera etapa como rectores de la política de salud del Gobierno Revolucionario se consolidan en ésta y toman en muchos casos características nacionales propias, muy principalmente: el carácter integral de las acciones de salud, con especial acento preventivo, lo que permite erradicar enfermedades seculares en Cuba como el paludismo, la poliomielitis y la difteria, entre otras; la participación activa de la comunidad organizada, con su colaboración desde un principio en la higiene ambiental, las campañas de vacunación y la educación para la salud, lo que determinó una vinculación tan estrecha, que a partir de estos trabajos iniciales no ha habido tarea alguna en el sector de la salud donde no participe activamente el pueblo organizado; la accesibilidad a los servicios de salud que comenzó a ser una realidad mediante el establecimiento de gratuidad de éstos en sus componentes de más alto costo, tales como hospitalización, incluyendo en ella la obtención de medicamentos, las consultas médicas y estomatológicas, los exámenes de laboratorio y otros, mediante el

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desarrollo de vías de comunicación y transporte en los lugares más apartados, así como la construcción de unidades de salud dentro de las mismas áreas donde residen los núcleos de población incluyendo los rurales y por último, la proyección internacionalista de nuestra salud pública, que se extendió en esta etapa por países en vías de desarrollo de 3 continentes.

Tercera Etapa

Al comenzar la década de los años 80 el desarrollo en extensión del Sistema Nacional de Salud Único permitió iniciar una etapa más ambiciosa, por lo costosa, que las anteriores.

En ella se va a acumular y desarrollar en Cuba una destacada experiencia en el empleo de las técnicas más avanzadas a escala mundial Esta nueva tecnología podía ser asimilada por el desarrollo alcanzado en nuestros institutos deinvestigaciones creados enlaprimeraetapayen unidades derecientecreación como, entre otros, el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ.

Otro gran paso de avance lo constituyeron las unidades de terapia intensiva pediátrica, que en pocos años se extendieron a las 14 provincias y el municipio especial Isla de la Juventud y los cardiocentros, inaugurados el primero en 1986. Se realizan investigaciones, se desarrolla la tecnología médica en los institutos ya existentes y se crean otras instituciones de más amplia proyección en el área de las técnicas médicas modernas como el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados.

Pero lo que quizás constituya la medida más importante para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud Único en esta etapa lo es la implantación del tercer modelo de atención médica primaria del período revolucionario o médico de la familia, precedido en el tiempo por los modelos del Policlínico Integral y del Policlínico Comunitario, con el que se tiende a

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dispensarizar acciones preventivas curativas y de promoción de salud a la totalidad de la poblacióndelpaísy elcual,iniciadoexperimentalmenteen1984,alfinaldelaetapayacubría casi la mitad de los habitantes del archipiélago cubano.

Cuarta Etapa

A finales de la década de los años 80 comienzan a experimentarse cambios en los países socialistas de la Europa del Este, que llevarán a la caída sucesiva de los gobiernos marxista leninista en dichas naciones. Entre diciembre de 1989 y diciembre de 1991 se habían perdido para Cuba sus mercados más ventajosos y seguros; comenzaba para el país una etapa de crisis económica profunda, que se agudiza más al aprobar el Congreso y sancionar el Ejecutivo de los Estados Unidos de las leyes Torricelli y Helms Burton, con las que se ha hecho más férreo el bloqueo económico impuesto a nuestro país desde febrero de 1962 y se trata de impedir que empresas de otros países, relacionadas con transnacionales norteamericanas, establezcan convenios económicos con Cuba. Esta crisis económica interrumpe el desarrollo del Sistema Nacional de Salud Único en su tercera etapa y da paso a una cuarta caracterizada principalmente por las dificultades económicas para la obtención de equipos, materiales médicos, materiales y medicamentos de toda clase en los mercados capitalistas, pero que se ha singularizado también por la lucha denodada de nuestro pueblo y su dirección revolucionaria por preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pública en las 3 etapas anteriores y por continuar su desarrollo en condiciones de crisis económica profunda.

Así no ha dejado de funcionar ninguna de las unidades del sistema nacional de salud del país; potencializados en la década de los 80 con el programa de medicina familiar y, continuar mejorando la situación de salud de la población hacia metas aún más ambiciosas,

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todo ello manteniendo el carácter público y gratuito de los servicios de salud. La estrategia aprovecha el alto desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud (SNS) y, coincidentemente con la política nacional de fortalecer las instancias de base del gobierno (Poder Popular), se propone la descentralización del sistema hacia los municipios y consejos populares. Se desarrolla un movimiento salubrista al nivel local, en que por una parte, se promueven los "municipios por la salud", basados en la intersectorialdad y la participación social con estrategias de promoción de salud y prevención de enfermedades y por otra, se consolidan los servicios municipales de salud en el marco de la estratificación por niveles de complejidad del SNS.

Elementos claves de la estrategia son: el desarrollo de la capacidad resolutiva de los servicios de atención primaria al máximo posible, incluyendo la creación del subsistema de atención de urgencias en la atención primaria que en 1997 quedó implantado en el 80 % de los municipios urbanos yel 50 % de los rurales, el subsistema de emergencia médica en todas las provincias del país y el ingreso en el hogar en el 100 % de los municipios. Se precisan 3 campos principales en que se producen las acciones de reforma sectorial. En primer lugar, la reorientación y fortalecimiento del modelo de medicina familiar, en su calidad de pilar de la atención primaria en el país. En segundo lugar, la recuperación de la vitalidad de los hospitales, entendida como proceso de reorganización y perfeccionamiento de la gerencia y los servicios que se brindan en este nivel de atención.

Las acciones en estos 2 campos se complementan con la recuperación de especialidades y tecnologías de punta, la consolidación del programa nacional de medicamentos y el desarrollo de la medicina natural y tradicional así como el mejoramiento de servicios que han sufrido algún deterioro en los últimos años como la atención estomatológica, los servicios de ópticas, los hogares de ancianos e impedidos físicos y el

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transporte sanitario, todo ello en el marco de la transformación profunda de la gestión del sistema mediante el fortalecimiento de la capacidad de análisis y gerencia en los niveles intermedio, de base y del nivel central en sus roles normativo y de control, lo que constituye el tercer campo de reforma.

Consideración final

Prevalece una situación evidentemente contradictoria. Por una parte, las políticas aplicadas de privatización, descentralización y focalización han sido una prolongación de las políticas globales de ajuste predominantes en el campo económico y social y que han sido causa de la exacerbación de las iniquidades sociales enALC, consideradas a su vez como las más acentuadas en el mundo. Se ha expresado que "la privatización dejará sin opciones de atención a los más pobres, la descentralización sin la presencia de un Estado central con decisión política de corregir desigualdades, abandonará a los pobres a su propia suerte; y los intentos de focalización significarán un retorno a las viejas prácticas de la beneficencia que en los hechos significa dar un poquito a muy pocos"Aesta situación no escapa ninguno de los países deALC, región de grandes contrastes, donde su situación económica no repercute significativamente en sus indicadores generales de salud ya que tiende solo a tratar de curar enfermos, brinda básicamente asistencia médica.

Apareceel subterfugio deladescentralización de laasistenciamédicay la educación. Las cuestiones políticas no se pueden descentralizar porque sino no hay equidad distributiva. El PBI no da noción de distribución por eso países con mayor PBI que Cuba exhiben una situación de salud lamentable (cuestión que sorprende a muchos), por falta de voluntad política y planificación, particularmente en algunos tan sensibles como la mortalidad materno infantil; a pesar de sus gastos en salud se destaca su carencia de recursos humanos

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y de acceso a servicios de la población; no es cuanto, sino cómo y en que se invierte. Los problemas de salud no se resuelven con asistencia médica.

Sistema de salud de chile

Anivel local, los municipios son los encargados de financiar y proporcionar servicios sociales como guardería, asistencia a pacientes geriátricos e incapacitados y tratamiento psiquiátrico a crónicos, así como las denominadas «casas de enfermería». En cuanto a la financiación y gasto, durante los años noventa hubo una combinación de recesión y control del gasto sanitario que llevó a una disminución del mismo. En 1990 el gasto sanitario fue del 8,2% del PIB. En el 2001 fue del 8,7%. En el año 2002 del 9,2% con un gasto per cápita de 2.517 $. En ese año 2002 el gasto total público fue del 85,9%, financiado principalmente por medio de los impuestos regionales; representando el gasto privado el 14,1%. Utilizan los GRDs comosistemadeajustederiesgos paralos pagos hospitalarios.Lamayoría del personal sanitario es empleado público. Los médicos reciben un salario mensual a cargo de la región y un pago adicional capitativo. El NSIB paga a los dentistas privados por servicio.

La provisión de servicios de asistencia primaria se hace en los centros de atención primaria (PHC) donde se realizan procesos preventivos y curativos a través de dichos centros locales de salud, que son públicos, y mediante las consultas externas de los hospitales y de las clínicas privadas. Los médicos de medicina general (GP) actúan como gatekeepers del sistema.

Hay hospitales regionales (de alta especialización), hospitales centrales y hospitales provinciales. En el 2002 había 2,3 camas por 1.000 habitantes, siendo el número de médicos de 3 por 1.000 habitantes (porcentaje bajo) con elevado porcentaje de enfermeras (9,8 por

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1.000 habitantes).

Dentro de los desarrollos y objetivos, el sistema sanitario de Suecia ha experimentado muchos cambios estructurales desde la década de los noventa. Las responsabilidades se han ido transfiriendo de manera gradual hacia los gobiernos locales, siendo uno de los sistemas sanitarios mundiales que mejor funciona.

El antecedente de su actual sistema sanitario data de hace 300 años, cuando el gobierno nacional contrató médicos generalistas para la atención sanitaria de los distritos. La Ley de 1982 establece como objetivos «buena salud y atención sanitaria en igualdad de condicionesparalatotalidaddelapoblación».ElproyectoDagmar50de1991paradisminuir las listas de espera, ha logrado un aumento de la productividad quirúrgica mediante la aplicación de fondos librados a ese fin. El Proyecto Estocolmo establece una especie de dinámica (controlada) de mercado con la compra de servicios hospitalarios con estructura semejante a los GRDs.

El pacientepaga ala autoridadlocal (no al médico, salvo enlas consultasprivadas)por visita. También se pagala fisioterapia, psicoterapia. etc. Laatención enurgencias hospitalarias tiene un coste adicional. La hospitalización también paga un tanto/día (incluso los jubilados). Los servicios dentales tienen un copago de entre el 25 y el 60%. Desde julio de 1995 por cada primera receta se paga un fijo, con otra cantidad extra por cada receta adicional.

Estructura y cobertura

El sistema de salud chileno consta de dos sectores, público y privado. El primero cubre a 80% de la población. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), a través del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y su red de 29 Servicios de Salud Regionales, y el Sistema Municipal de Atención Primaria, cubren a alrededor de 70% de la población nacional. Un 3% adicional está cubierto por los Servicios de Salud de las Fuerzas Armadas

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y el 7% restante son trabajadores independientes y sus familias que no cotizan al FONASA y que, en caso de necesidad, utilizan los servicios del sector público. El sector privado está constituido por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que cubren aproximadamente a 17.5% de la población y proveen servicios a través de instalaciones tanto privadas como públicas. Un reducido sector de la población paga por la atención a la salud directamente de su bolsillo. Además del FONASA y de las ISAPRE, tres mutuales ofrecen cobertura exclusiva para accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores afiliados (sin incluir a sus familias), los cuales representan cerca de 15% de la población. Estas mutuales prestan servicios dentro de sus propias instalaciones y, en caso de contar con capacidad ociosa, ofrecen atención a población no afiliada a cambio de un pago por servicio.

¿Quiénes son los beneficiarios?

El Ministerio de Salud (MINSAL) de Chile tiene la obligación de garantizar a todos los ciudadanos el acceso libre e igualitario a todos los programas y servicios de salud. Los ciudadanos tienen la libertad de escoger entre los servicios públicos y los privados.

Alrededorde70%delos chilenos los pobres del campo y lasciudades, laclasemedia incluyendoalos profesionales ytécnicosdemayores ingresos ylos jubilados estáncubiertos por los servicios de salud del sector público, financiados con recursos del FONASA. Otro 3% está cubierto por los servicios de salud de las fuerzas armadas. Los sectores demayores ingresos yalgunos obreros yempleados en contrato colectivo dentro de su empresa (17.5% de la población) están afiliados a alguna ISAPRE, compañías aseguradoras privadas querecibenlascuotas obligatorias delos trabajadores paraadministrar diversos planes de salud. Existen 13 ISAPRE que ofrecen diferentes planes para los afiliados y sus familias, generalmente con mayores beneficios que lo que ofrece FONASA, mismos

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que se financian con cotizaciones suplementarias. Existen dos tipos de ISAPRE, abiertas y cerradas. La inscripción a las cerradas está limitada a los trabajadores de una empresa o sector económico. Las abiertas permiten la inscripción a toda la población con capacidad de pago. En general operan con prestadores privados de salud, pero pueden hacer convenios con prestadores públicos para la atención de urgencias, tratamiento intensivo o servicio pensionado. Este último es un sector especial de un hospital habilitado para atender pacientes de la modalidad de libre elección que pagan por las prestaciones recibidas; en general no más de 10% de las camas. En 2009 existían siete ISAPRE abiertas y seis cerradas.12

También existe un sistema privado paralelo sin fines de lucro compuesto por tres mutuales que brindan protección contra accidentes laborales y enfermedades profesionales a dos millones y medio de trabajadores afiliados de manera colectiva a través de las empresas en que laboran, quienes también están afiliados al FONASA o alguna ISAPRE. Un importante grupo de trabajadores independientes y/o de la pequeña empresa que no están afiliados a las mutuales tienen cobertura de una entidad estatal, el Instituto de Normalización Previsional (INP) y, en caso de enfermedades profesionales o accidentes laborales, reciben atención en los hospitales del sector público. Los miembros de las fuerzas armadas (Ejército, Marina, Aviación y Policía) y sus familias son beneficiarios de un seguro de salud ajeno al FONASAy las ISAPRE que brinda atención en instalaciones y con proveedores propios. Este seguro de salud se financia con impuestos generales.

Finalmente, una pequeña proporción de la población, perteneciente a la clase alta, compra los servicios de atención a la salud a proveedores privados mediante pagos de bolsillo sin intermediación de las ISAPRE ni del FONASA.

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¿En qué consisten los beneficios?

El Sistema Nacional de Salud (SNS), a través de los 29 Servicios de Salud Regionales en todo el territorio, provee servicios ambulatorios y hospitalarios para los afiliados al FONASA. La atención primaria es administrada por los servicios municipales de atención a la salud bajo la supervisión del MINSAL, el cual establece las normas técnicas de funcionamiento. Los beneficiarios del FONASA tienen acceso a dos modalidades de atención: la atención institucional(MAI)y lalibreelección (MLE). Laprimera comprendela atenciónquebrindan las instituciones públicas de salud con cierta limitación en la capacidad de elección del prestador.Al momento de recibir la atención, los usuarios deben realizar copagos que van de 10 a 20% del precio del servicio fijado por FONASA de acuerdo con su nivel de ingresos, excepto los más pobres, los mayores de 60 años y los portadores de algunas patologías específicas. La modalidad institucional suele afiliar a los ciudadanos de menores recursos y a todas aquellas personas que se acogen al plan de beneficios del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), descrito más adelante. Cualquier beneficiario de FONASApuede elegir la MLE y, mediando un copago equivalente a la diferencia entre el precio fijado por los prestadores para cada prestación y la cantidad fija aportada por FONASA, puede elegir el prestador dentro del sector privado. Estos copagos se establecen tomando en cuenta el nivel de calidad del prestador siguiendo una clasificación en tres grupos a los cuales deben registrarse los proveedores. La MLE también es una opción para los llamados "pensionados" de los hospitales públicos, previo copago.Aesta modalidad suelen recurrir los beneficiarios del FONASAde mayores ingresos. Las ISAPRE, que funcionan con la lógica de los seguros y por tanto con primas según cobertura y riesgo, ofrecen diversos planes de servicios adicionales a cambio de

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contribuciones complementarias a la obligatoria. Tienen la obligación legal de cubrir por lo menos: a) exámenes de medicina preventiva, cuyo contenido y periodicidad se encuentran claramente definidos pero que sólo se realizan a solicitud expresa del afiliado, aunque las ISAPRE deben cumplir con un porcentaje mínimo de estos exámenes; b) seguro de pago del salario del afiliado en caso de enfermedad, y c) protección para mujeres embarazadas y niños menores de seis años, que incluye un paquete mínimo predefinido de intervenciones. Los contratos con las ISAPRE son de por vida y las aseguradoras sólo pueden rescindirlos cuando el afiliado no cumple con sus obligaciones financieras. Los afiliados pueden rescindirlo al cumplirse el aniversario del contrato, mediando un mes de aviso. Las ISAPRE proveen servicios en sus propias instalaciones o contratan con otros proveedores privados o del sector público. Dependiendo del tipo de contrato que hayan suscrito, los afiliados pueden o no escoger a los proveedores. Los servicios de salud pública (como vacunas y control de la tuberculosis) se proveen a toda la población sin restricción o discriminación. En el caso de la tuberculosis, la entrega de los medicamentos es gratuita y se debe hacer en los establecimientos del sector público bajo supervisión. Las vacunas son entregadas por el Estado y su aplicación en el sector público es gratuitaparatodalapoblación,aunqueenelsectorprivadolaaplicaciónpuedeteneruncosto.

¿Quién

paga?

Los servicios públicos de salud se financian con impuestos generales, aportaciones de los municipios y copagos hechos por los afiliados al FONASA. Los fondos del sector privado provienen de las cotizaciones, aranceles y copagos tanto obligatorios como voluntarios de losafiliadosalasISAPREydelospagosdebolsilloquelosusuariosdelosserviciosprivados realizan al momento de recibir la atención. Todos los trabajadores están obligados a hacer una contribución al sistema de salud equivalente a 7% de sus ingresos gravables y pueden

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elegir pagarla al FONASA o a alguna ISAPRE.13 La contribución es voluntaria para los autoempleados.

En 2003 el gasto total en salud se repartió de la siguiente manera: 27% provino de impuestos generales, 17% de las cotizaciones pagadas por los trabajadores afiliados al FONASA, 16% de las cotizaciones pagadas por los afiliados a las ISAPRE, 7% de las cotizaciones voluntarias, 26% de gastos de bolsillo y 6% de aportaciones directas de los municipios ¿Acuánto asciende el gasto en salud?

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2007, el gasto total en salud en Chile como porcentaje del PIB fue de 6.2%, porcentaje menor al de Argentina (10%) y Brasil (8.4%) y similar al de Colombia (6.1%).9 El gasto público en salud representó 58.7% del gasto total en salud; el resto correspondió al gasto privado. En ese mismo año, el gasto per cápita en salud ascendió a 863 USD en dólares internacionales o 615 USD a la tasa de cambio promedio anual.10

El gasto público en salud es administrado por el FONASA y se destina al pago del SNSS y los servicios municipales, la atención de indigentes y a diversos programas de salud pública. El gasto privado se divide en dos partes: alrededor de 47% corresponde a la contratación de planes de salud de las ISAPRE y el resto a gastos de bolsillo. ¿Quién reúne el dinero y cómo lo distribuye? En el sector privado, las ISAPRE se encargan de reunir y administrar los recursos de las cotizaciones de sus afiliados. En el sector público, el MINSAL controla el gasto a través del FONASA. Este fondo reúne los recursos de las cotizaciones de sus afiliados y los fondos nacionales destinados a los indigentes, así como los recursos de los programas de salud pública, y los asigna a las instalaciones de los SNS con base en presupuestos históricos, asignaciones para problemas prioritarios o asignaciones per cápita. Predominan los

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presupuestos históricos, los cuales se aplican a fin de respetar los niveles de asignación establecidos duranteladictadura.Aunqueestasasignacionesnoconsideranlas características de los servicios regionales (cantidad de instituciones de salud, población o perfil epidemiológico), se utilizan como referencia para reequilibrar los presupuestos deficitarios o superavitarios y evitar cambios demasiado abruptos.

Con el mismo fin, el MINSAL define prioridades para la asignación de presupuestos etiquetados. FONASA hace estudios de costos para la resolución de alguna patología o problema de salud específico y asigna un valor por evento que se paga a los Servicios de Salud. También se realizan asignaciones extraordinarias para resolución de problemas prioritarios que exigen inversiones puntuales, por ejemplo, la instalación o remodelación de infraestructura.A estas asignaciones extraordinarias se suman las necesarias, según cálculos del FONASA, para el pago de las actividades propias de la operación diaria de la misma. FONASAlleva a cabo auditorías periódicas de dichas actividades destinadas a evitar abusos.

Los establecimientos municipales son los únicos que reciben su financiamiento de acuerdo con un sistema per cápita calculado con base en el costo de un Plan de Salud Familiar que incluye un paquete básico de prestaciones pactado con los equipos municipales considerando el volumen de la población registrada, sus características socioeconómicas y la cantidad de servicios prestados. De esta manera, el financiamiento queda ligado a la capacidad de los establecimientos para atraer y conservar a su clientela y a las características socioeconómicas y demográficas de la población. En los casos de municipios escasamente poblados, las municipalidades reciben una cantidad fija a fin de evitar que las asignaciones per capita resulten insuficientes. ¿Con qué nivel de protección financiera cuentan los chilenos? Apesar de los importantes avances que en términos de cobertura de atención se han logrado

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en los últimos años, de acuerdo con estimaciones realizadas a partir de los resultados del Estudio Nacional de Satisfacción y Gasto en Salud de 2005, los chilenos todavía enfrentan cifras muy altas degastos excesivos pormotivos de salud.Anivelurbano,se estimaque entre 7 y 15% de la población tuvo que enfrentar gastos catastróficos en salud.14 Se trata de la cifra más alta de la región y se explica en buena medida por el carácter urbano de la encuesta en la que se basa. Sistema de salud Costa Rica Demografía

La mortalidad general ha descendido de manera importante en los últimos años: pasó de 10.1 por 1000 habitantes en 1950 a 3.4 en el momento actual. Este descenso es producto sobre todo de una disminución de la mortalidad infantil, que pasó de 14.3 por 1000 nacidos vivos en 1995 a 8.8 en 2009, una de las tasas más bajas del continente americano.3 Estos descensos explican el incremento de la esperanza de vida al nacer, que entre 1990 y 2009 aumentó 2.5 años, para alcanzar 81.2 años en las mujeres y 76.4 años en los hombres.

La tasa global de fecundidad descendió de 5.0 hijos por mujer en 1970 a 1.9 en 2010. El país disfruta de una relación de dependencia baja ya que casi 58% de la población está constituida por personas de entre 20 y 65 años de edad.

El incremento de la esperanza de vida y el descenso de la tasa de fecundidad se asocian a un envejecimiento de la población que, como se verá en seguida, está teniendo un impacto muy

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importante en las condiciones de salud de los costarricenses.

Condiciones de salud

La mayor parte de los daños a la salud en Costa Rica son producto de las enfermedades del sistema circulatorio y el cáncer. Los infartos y la enfermedad isquémica del corazón son las principales causas de muerte en ambos sexos. El cáncer es responsable de 20% de todos los decesos. De 1995 a la fecha se ha observado un aumento de 48% en las tasas de incidencia para todos los tipos de cáncer. El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado entre las mujeres. En 2009 se diagnosticaron casi tres nuevos casos diariamente

Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y las enfermedades hipertensivas son también causas frecuentes de defunción en las mujeres. En los hombres destacan como causa de muerte los accidentes de tránsito

La tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles se redujo en 7.7% entre 2000 y 2005.

La mortalidad por diarreas disminuyó de 3 por 100 000 habitantes en 2000 a 1.3 en 2009. La prevalencia de tuberculosis descendió de 36 por 100 000 habitantes en 1990 a 17 en 2005. La mortalidad por esta última causa también disminuyó de 3 por 100 000 habitantes en 1990 a 1 en 2009.

El número de casos de dengue se incrementó de 0 en 1990 a más de 33 000 en 2005 y 25 000 en 2007, para descender a 7 214 en 2009. Para junio de 2010 se habían presentado un total de 9 743 casos de dengue, registrándose una muerte

El sida mantenía una tendencia ascendente hasta 2003. A partir de 2004 se observa un descenso. En el periodo 2002 2008 la tasa de incidencia fue de 3.7 por 10 000 habitantes. La tasa de mortalidad bajó de 4.0 por 100 000 habitantes en 1995 a 2.9 en el periodo 20002005. En 2005, se perdieron en Costa Rica 351 368 años de vida saludables (AVISA) por muertes

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prematuras y discapacidad, para una tasa de 81.2 años por cada 1000 habitantes.

Por lo que se refiere a los principales riesgos para la salud, datos de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) indican que 10% de la población mayor de 20 años padece de hipertensión. La prevalencia de obesidad (IMC > 30 kg/m2), factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y diabetes, es particularmente elevada en las mujeres de entre 45 y 64 años (77.3%) y los hombres de entre 20 y 64 años (62.4%). Los datos sugieren que la prevalencia de sobrepeso y obesidad seguirá incrementándose en los próximos años.

Estructura y cobertura

Los servicios personales de salud se prestan en el sector público, el sector privado y un difuso sector mixto. El sector público está dominado por la CCSS, principal proveedor de servicios personales. El Ministerio de Salud (MS), como ente rector del sistema, y las instituciones adscritas al mismo, como los Centros de Educación y Nutrición (CEN), losCentros Infantiles de Nutrición y Alimentación (CINAI) y el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), atienden a poblaciones con carencias nutricionales y problemas de adicción a sustancias psicoactivas, respectivamente.

En el subsector privado se encuentran los servicios médicos privados, cinco compañías aseguradoras, las cooperativas (organizaciones sin fines de lucro contratados por la CCSS), las empresas de autogestión, las clínicas y los hospitales privados.

El Instituto Nacional de Seguros (INS) opera tanto en el sector público como en el privado, y es responsable de las coberturas de los riesgos laborales y de tránsito, y de otorgar servicios médicos hospitalarios y de rehabilitación traumatológica relacionados.

¿Quiénes son los beneficiarios?

La Constitución Política de Costa Rica define como irrenunciable el derecho de los trabajadores a la protección contra los riesgos de enfermedad a través del seguro social.19

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La Ley General de Salud define a la salud de la población como un bien de interés público y estipula que es una función esencial del Estado velar por la salud de los costarricenses garantizando el derecho a las prestaciones de salud a todos los habitantes del país.

El seguro de salud se constituyó para la población trabajadora y con el paso de los años se ha extendido a nuevos beneficiarios estrechamente ligados a la categoría de contribuyente y no contribuyentes al sistema. Éstos se clasifican según diversas modalidades de aseguramiento, a saber: a) asegurados directos (trabajadores asalariados; pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas estatales; personas que individual o colectivamente se acojan a la modalidad de seguro voluntario; trabajadores independientes, que cotizan al seguro en forma individual o colectiva; población en condición de pobreza, aseguradas por el Estado); b) asegurados indirectos (familiares y dependientes de los asegurados directos a quienes se les hayaotorgado el beneficio familiar),yc)noasegurados (personas concapacidadcontributiva que no aportan a la seguridad social y migrantes indocumentados). Desde hace varios años se han estado explorando opciones de aseguramiento para los recolectores de café temporales e inmigrantes. Esta iniciativa no se ha podido viabilizar por resistencias institucionales y escasa información que sustente la propuesta. En 2010 se aprobó una nueva Ley de Migración y Extranjería que obliga a los extranjeros residentes permanentes, residentes temporales y trabajadores transfronterizos a cotizar al seguro social de la CCSS como condición para renovar su estado migratorio. La Ley no establece condición laboral para que estos grupos de personas coticen. Asimismo los ejecutivos, representantes, gerentes y personal técnico de las empresas transnacionales establecidas en el país deben acreditar su adscripción a un seguro de la CCSS para efectos de optar por la renovación de su cédula de extranjería. ¿En qué consisten los beneficios?

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La CCSS administra tres regímenes: el Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM), el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (SIVM) y el régimen no contributivo. Sus beneficios se detallan en el Reglamento de Salud de 2006.

El SEM cubre las siguientes prestaciones de atención integral a la salud: acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación; asistencia médica especializada y quirúrgica; asistencia ambulatoria y hospitalaria; servicio de farmacia para la concesión de medicamentos; servicio de laboratorio clínico y exámenes de gabinete; asistencia en salud oral, y asistencia social, individual y familiar.24 El IVM incluye pensión por vejez, pensión por invalidez, y pensión por orfandad y viudez. Finalmente, el régimen no contributivo provee aseguramiento para las personas y sus familiares que no cotizaron al sistema por su condición de pobreza o discapacidad, ofreciendo las prestaciones ordinarias del paquete de atención integral del SEM y prestaciones monetarias para las familias con casos de parálisis cerebralprofunda. Quedanexcluidosdesubsidioslasconsecuenciasdeunabortointencional, aunque sí cubren los gastos en salud en caso de que se desarrolle una enfermedad a causa del mismo. Las personas con discapacidad permanente o temporal y con necesidad de servicios de rehabilitación física o cognitiva son atendidas en el Centro Nacional de Rehabilitación y Educación Especial, mientras que las familias con necesidades nutricionales reciben apoyo del CEN, el CINAI y el IAFA. El INS ofrece servicios de salud relacionados con los seguros obligatorios de riesgos de trabajo y accidentes de tránsito, y vende un seguro privado de salud. LaCCSSprestasusserviciosmedianteunareddeserviciospropiosorganizadaentresniveles diferenciados por su capacidad resolutiva y con sus propios médicos, enfermeras y demás personal de salud. En el primer nivel se encuentran las unidades de atención primaria,

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llamadas Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS), que atienden a grupos poblacionales de 3 500 a 4 000 personas junto con algunas clínicas periféricas y clínicas desconcentradas de atención ambulatoria. En este nivel se implementan cinco programas de atención integral en función de la condición etaria, del proceso de vida y género. El segundo nivel lo conforma una red de clínicas mayores, hospitales periféricos y hospitales regionales que proporcionan servicios de urgencias, apoyo al diagnóstico, consulta externa especializada, tratamientos quirúrgicos sencillos e internamientos cortos.

El tercer nivel cuenta con servicios de internamiento y servicios médico quirúrgicos de alta complejidad tecnológica que se brindan en los hospitales nacionales de concentración y especializados. La CCSS contrata, además, bajo varias figuras, a proveedores del sector privado, con y sin fines de lucro, cuando lo considera necesario. Por ejemplo, con el fin de extender su red de servicios, en los años ochenta, la CCSS empezó a contratar cooperativas para prestar servicios de salud en áreas donde era deficitaria. Actualmente las cooperativas Coopesaín, Coopesalud, Coopesiba y Coopesana, y dos entidades no cooperativas, la Asociación ASEMECO y la Universidad de Costa Rica, atienden a 15% de la población con base en contratos para el primer nivel de atención. Estos proveedores, en caso de complejidad, deben referir a sus pacientes al segundo y tercer nivel de la red pública. También contrata servicios diagnósticos y tratamiento de alta complejidad, sobre todo para pacientes con cáncer. Las cooperativas y universidades trabajan con su propio personal.

¿Quién paga?

La CCSS se financia con cotizaciones tripartitas (empleadores, trabajadores y Estado). Actualmente la cuota de cotización asciende a 22.91% de la nómina salarial. El patrón aporta 14.16% dividido en 9.25% para el SEM y 4.91% para el IVM. El trabajador aporta 8.25%,

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5.50% para el SEM y 2.75% para el IVM. Finalmente, el Estado aporta 0.50%, dividido en 0.25% para cada régimen Los asegurados voluntarios e independientes aportan conforme a sus ingresos declarados y el Estado aporta 0.25%. Si los ingresos son menores a US$ 885, el aporte es de 10.5% y si los ingresos superan ese monto se aporta 13.5%.

Los regímenes no contributivos son financiados por el Estado a través del Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares, así como con cargas específicas a las actividades de lotería electrónica y la venta de cigarrillos y licores.

El sector privado se financia de forma directa con los pagos de bolsillo realizados por los usuarios al momento de recibir la atención. Sólo 2% de los hogares cuentan con un seguro privado del INS.

La CCSS es responsable de recaudar y distribuir los recursos. Como parte de la reforma del sector salud de 1997, la CCSS introdujo un nuevo sistema para la distribución de fondos basado en "compromisos de gestión". Su propósito es asignar recursos sobre un análisis prospectivo de las necesidades en salud de la población en cada área de salud, estableciendo metas de desempeño anuales entre el proveedor inmediato (EBAIS, clínica, hospital, cooperativa) y la CCSS. Los compromisos de gestión estipulan la cantidad y calidad de los servicios ofrecidos, el monto de recursos financieros requeridos y el tipo de evaluación aplicada, entre otros. El sistema de pago es capitado y prospectivo, e incluye 10% para incentivos. El pago a los prestadores sigue siendo salarial con base en una escala manejada a nivel central.

El sistema de compromisos de gestión se implementó en todos los establecimientos públicos y privados contratados por la CCSS. Sin embargo, según una evaluación realizada por la Contraloría General de la República, en ocasiones se han modificado las metas cuando no se logran los objetivos originalmente esta blecidos. De esta manera se evita la pérdida del 10%

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de bonificación por buen desempeño, pero también se perjudican los objetivos pactados.

¿Acuánto asciende el gasto en salud?

El gasto total en salud como porcentaje del PIB en 2008 ascendió a 8.2%; 76.9% de este total corresponde al gasto público y 23.1% al gasto privado; 90% del gasto del gobierno en salud corresponde a los fondos de la seguridad social.

El gasto per cápita del sector salud para 2008 fue 225 510 colones, y el gasto per cápita del Ministerio de Salud fue de 11 523 colones.28 Los pagos de bolsillo de los hogares representaron 84.6% del gasto privado en salud en 2007 y 27.3% del gasto total en salud El resto del gasto privado se concentra en planes de prepago ofrecidos por el INS, así como el gasto realizado por organizaciones de la sociedad civil en beneficio de los hogares. ¿Con qué nivel de protección financiera cuentan los costarricenses?

La prevalencia de gastos catastróficos por motivos de salud oscila entre 0.24 y 0.62% de los hogares, lo cual es notablemente bajo. Los gastos de los hogares por hospitalización son escasos y generalmente no son catastróficos.

6.3.2 Sistemas De Salud En Europa

La política de salud de la UE se centra en la protección y la mejora de la salud, la igualdad de acceso a una asistencia sanitaria moderna y eficiente para todos los europeos, y la coordinación frente a amenazas graves para la salud que afecten a más de un país de la UE.

6.3.3 Sistemas Sanitarios en la Unión Europea

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necesidades de la sociedad, y las instituciones o estructuras que tienen por finalidad ejecutarlas. Dentro de los sistemas sociales una de las funciones de mayor complejidad son aquellas relacionadas con la atención a la salud, las cuales conforman lo que podemos denominar el sistema sanitario.

Al estudiar los sistemas sanitarios de un país, estamos directamente analizando los valores de la sociedad y sus gobernantes con respecto a la salud; sus modelos de financiación y de asignación de recursos sanitarios; la cartera de servicios programada y el grado de protección sanitaria deseado; su legislación; su organización administrativa y su modelo de gestión adoptado para garantizar una prestación de servicios eficaz, efectiva, eficiente y de calidad. Los sistemas sanitarios, son, por lo tanto, sistemas sociales que la Organización Mundial de la Salud (OMS) los ha definido más recientemente como un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos ylascomunidades, así como enel medioambientefísicoypsicosocial,yenel sector de la salud y otros sectores afines. Definición de sistema sanitario que es similar al concepto de salud promulgado por la OMS en el año 1946: «estado de completo bienestar físico, metal y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» convirtiéndose de este modo los sistemas sanitarios en uno de los más importantes indicadores, y vital para poder analizar el Estado de Bienestar de una sociedad y su nivel de desarrollo. Los sistemas sanitarios son sistemas complejos, abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros sistemas, como el sistema político, el sistema fiscal o el sistema educativo y deben cumplir, para considerarse sistema de acuerdo con la OMS, las cualidades de ser: un sistema universal que dé cobertura a toda la población; con atención integral, tanto higiene y salud mental, medicina preventiva, asistencia primaria, asistencia terciaria de todas

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las patologías agudas y crónicas; debe tener equidad en la distribución de los recursos; debe ser eficiente, es decir, aportar las mejores prestaciones y el mejor nivel de salud al menor coste; debe ser un sistema con flexibilidad, con objeto de poder adaptarse y responder de manera rápida a las nuevas necesidades; con participación de los ciudadanos en la planificación y gestión del sistema.

Es decir, que independientemente de las diferencias entre los distintos modelos, todos ellos deben tener en común una serie de prerrogativas fundamentales como la universalidad, por lo que deben abarcar y dar cobertura a prácticamente toda la población (con referencia e este punto de universalidad los países de la Unión Europea firmaron en 1996 la Carta de la Reforma de laAtención Sanitaria de LAjublijana, aprobada por unanimidad, que habla sobre las reformas sanitarias, y que dentro de los principios fundamentales, y de manera textual, dice que debe haber cobertura universal y acceso equitativo para toda la población a la asistencia necesaria); también debe haber equidad, considerado este atributo como parte importante y fundamental en todos los países democráticos, donde el concepto de equidad está muy arraigado y es totalmente complementario al de universalidad. El concepto de equidad en términos sanitarios se refiere a la necesidad de una igualdad tanto en la posibilidad de acceso como en la igualdad de trato, sin distinción de sexos religión o razas; e igualdad de cartera de servicios para todos los ciudadanos de la misma nación, con los mismos programas de vacunación y tratamiento. Otro concepto para hablar de sistema sanitario es la necesidad de calidad asistencial, calidad tanto a nivel de eficacia como de eficiencia. Eficacia en el sentido de que debe lograr el efecto deseado en los planteamientos generales que, en el caso de la actividad sanitaria, son el correcto diagnóstico y tratamiento logrando la curación o la mejoría, mediante la rehabilitación. Eficiencia relacionada con el coste obtenido para lograrla.

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En los últimos años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes, y a la introducción de nuevas tecnologías, se han llevado a cabo, en diferentes países, varios intentos de ordenar y priorizar los servicios sanitarios, dado que los recursos disponibles son limitados, y el hecho de invertir más recursos en un sector implica invertir menos recursos en otro (coste de oportunidad), para asegurar la provisión de los servicios más importantes. El término priorizar implica la necesidad de elegir entre varios posibles usos de los recursos por los que compiten varios beneficiarios, es decir, es la decisión de asignar recursos a uno de esos posibles beneficiarios antes que a otro, o simplemente asignar más recursos a uno que a otro.

Los países que componen la actual Unión Europea ofrecen una cobertura prácticamente universal, aunque deriven de modelos diferentes, como los mutualistas, en que el Estado garantiza las prestaciones sanitarias mediante cuotas obligatorias o modelo Bismarck, como Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Luxemburgo y Holanda, y los del Sistema Nacional de Salud (SNS) o modelo Beveridge, en los que la financiación de la sanidad pública procede de los presupuestos generales del Estado y es prestada, asimismo, en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad, como Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, España y Portugal.

Al comparar el sistema de financiación de los seguros sociales de los países europeos, nos encontramos congrandes diferenciasentreunos yotros.Noobstante,sepuedenclasificar básicamente en dos grandes sistemas; el llamado sistema Bismarck, basado principalmente en contribuciones a la Seguridad Social; y el sistema Beveridge, que es financiado por impuestos.

En otras palabras, sistema tipo Bismarck, sin redistribución existente entre los diferentes grupos de ingresos, donde las personas aseguradas son empleados; la financiación

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es vía contribuciones de acuerdo con el volumen de ingresos; y el sistema Beveridge que sí contiene redistribución social; incluye a toda la población y es financiado principalmente por presupuestos del Estado. Históricamente los países del norte de Europa tienen más afinidad al modelo Beveridge, mientras que los países en el centro de Europa tienen más afinidad al modelo Bismarck; noobstante,conel paso del tiempo estasdiferenciassehanido debilitando (en los últimos diez años la financiación por medio de impuestos ha crecido en países como Francia, Italia y Portugal donde su importancia en la financiación era previamente muy escasa) y la importancia del aporte de las contribuciones ha aumentado en aquellos como la República de Slovaquia, con base estatal, por lo que la tendencia actual en Europa es hacia un modelo convergente de los dos sistemas.

Las comparaciones que pueden hacerse sobre los diferentes sistemas sanitarios incluyen, por tanto, como parámetros principales, la estructura organizativa y las leyes; los modelos definanciación; laextensión dela coberturaqueofrecenalos ciudadanos yel precio que han de pagar por ella (si existe o no el copago). Los cambios respecto a la cobertura se mantienen bastante estables en los distintos países, si bien el precio que han de pagar por los servicios sanitarios varía de modo frecuente.

Los SNS de los países de la Unión Europea reflejan realidades muy dispares en lo que respecta a los derechos de los pacientes por lo que analizando los sistemas sanitarios de los diferentes países de nuestro entorno podemos apreciar qué elementos fundamentales de la estructura de las sociedades contemporáneas no están funcionando del todo correctamente poniéndose de manifiesto la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las nuevas necesidades, ante el hecho de que los servicios prestados no sean acordes con sus expectativas.

Es difícilmente rebatible que los sistemas de salud tienen que responder mejor y con

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mayorrapidezalosdesafíosdeunmundoentransformación,yqueseestándesaprovechando oportunidades que se iniciaron y forjaron hace 30 años, en el cambio de paradigma deAlma

Ata en la forma de concebir la salud. La Conferencia deAlma Ata favoreció la aparición de un «movimiento en pro de la atención primaria de salud», impulsado por profesionales e instituciones, gobiernos y organizaciones de la sociedad civil, investigadores y organizaciones comunitarias, que decidieron afrontar la situación política, social y económicamente inaceptable de desigualdad sanitaria en todos los países.

En la Declaración de Alma Ata quedaron claros los valores defendidos: justicia social y derecho a una mejor salud para todos, participación y solidaridad. Se intuía que para impulsar esos valores había que cambiar radicalmente la manera en que los sistemas de atención sanitaria funcionaban y aprovechaban las posibilidades de los demás sectores. La traducción de esos valores en reformas palpables ha sido desigual. No obstante, la equidad sanitaria ocupa un lugar cada vez más destacado en el discurso de los líderes políticos y los ministros de salud.

6.3.4

Sistema Sanitario DeAlemania

País, con datos del 2007, de una población de 82,7 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,1 años los hombres y de 82,4 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,17%; población menor de 15 años de 13,5%; población mayor de 60 años del 25,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,3; tasa bruta de natalidad de 9; tasa bruta de mortalidad de 10,3; con un PIB (en miles de millones de euros) de 2.424; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 1,5%; y un PIB per cápita de 40.320 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,6; 3,4 médicos por cada 1.000 habitantes y 8,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

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Es uno de los países con verdadera reforma intencionada. La unificación con la antigua RDA ha causado problemas, incluida la transformación de un sistema planificado a uno tipo Bismarck, aparte de los económicos. Las raíces del SNS alemán datan de 1883 con su Seguro Obligatorio de Salud nacional. El sistema actual está basado en un seguro de salud social y se caracteriza por tres esquemas que coexisten y que se puede ver en su estructura organizativa, que se puede ver en la figura 7. (Fuente: OECD HEALTH DATA2008). En el año 2003 cerca del 87% de la población estaba cubierta por un seguro de salud estatutario, basado en los ingresos y obligatorio en 77% y voluntario en un 10%. El otro 10% tenían seguros de salud privados, el 2% cubierto por aportaciones gubernamentales y 0,2% no estaba cubierto. El sistema de cuidados de salud tiene una organización descentralizada caracterizada por el federalismo y cuerpos corporativos no gubernamentales. Existen asociaciones de médicos y dentistas, por un lado, y fondos de enfermedad y sus asociaciones en el otro. Existen organizaciones a nivel federal y estatal.

El Ministro de Salud propone las leyes que una vez aprobadas en el Parlamento definen la legislación. También supervisa los cuerpos corporativos. Existen un total de 291 Fondos de Enfermedad que negocian sus contratos con los distintos proveedores de servicios sanitarios. Desde 1996 cada persona asegurada puede elegir libremente uno de los distintos Fondos de Enfermedad y estos fondos están obligados a aceptar a cualquier ciudadano que los solicite (No hay selección adversa). Desde 2004 hay un Instituto independiente para valorarlaeficienciaylacalidadasistencial.Existelibertaddeelección demédico,generalista o especialista. En cuanto a financiación y gasto del sistema, en el 2002 el gasto sanitario supuso el 10,9% del PIB y el 79% de este gasto correspondía a fondos públicos (el mayor de los países de la CEE), siendo el tercero de los países de la OCDE. El gasto en salud per cápita fue de 2.817

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Del total del gasto el 57% viene de los seguros de salud estatutarios, el 7% por los seguros de cuidados crónicos, el 4% de otros seguros y el 8% de fuentes gubernamentales. Los seguros de salud privados financian el 8%. Existe un copago por estancia hospitalaria en habitación compartida; por fisioterapia, transporte sanitario y el 50% de los gastos bucodentales. Los medicamentos tienen un copago como cantidad fija, variable según el coste del medicamento. La mayoría de los pagos directos se emplean para medicamentos OTC. En el 2004 se introdujo el copago para las consultas. Existen diferentes esquemas de compensación de riesgos, por edad, sexo y estado de salud entre los distintos fondos de enfermedad. Los hospitales se financian de manera doble. La inversión está planificada por los gobiernos de los 16 Länder y después cofinanciada por el Länder y el gobierno federal. Los fondos de enfermedad financian los gastos recurrentes y los costes de mantenimiento. Desde 2004 el sistema aceptado para pagos por gasto hospitalario son los GRDs australianos adaptados a su idiosincrasia.

En cuanto a la provisión de los cuidados de salud, los cuidados ambulatorios se realizan principalmente por los médicos generales (GP) y por especialistas de práctica privada contratados por los Fondos de Enfermedad. Los pacientes tienen libre elección de médico, psicoterapeutas, dentistas, farmacias y servicios de urgencia. No existe un sistema formal de necesidad de referencia para acudir al sistema hospitalario. El cuidado de los pacientes a nivel hospitalario agudo se realiza por un sistema de proveedores mixto público y privado con una participación del sector público en un 53%, organizaciones no lucrativas 39%, y el sector privado el 8%. Aunque el número de camas y la estancia media en los hospitales se ha reducido sustancialmente a 6,3 camas por 1.000 habitantes con estancia media de 9,3 días,Alemania está todavía en los niveles de ranking más altos de la CEE. Desde 1990 el sistema de salud de la parte este deAlemania se ha transformado rápidamente

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a un modelo Bismarck de sistema de provisión de servicios y desde el 2002 ha mejorado la calidad y esperanza de vida de los ciudadanos. Comparado internacionalmente, el sistema alemán de salud tiene un elevado nivel de fuentes de ingresos y de recursos sanitarios. La población disfruta de un sistema de salud equitativo y de fácil acceso. Gracias a medidas recientes de contención de gasto como son los precios de referencia y la prescripción racional con costes adicionales a los usuarios han mantenido los gastos de salud a nivel del crecimiento del PIB. No obstante, ya que los fondos crecen menos que los gastos los fondos pueden entrar en déficit en pocos años. En la figura 8 se puede ver la evolución del gasto sanitario enAlemania.

Actualmente hay discusiones sobre dos conceptos alternativos de reformas: introducir una prima de salud constante para las personas cubiertas por el seguro de salud estatutario con soporte a base de los impuestos para los indigentes o extender los seguros basados en la contribución a toda la población incluidos los funcionarios y los autónomos.

6.3.5 Sistema Sanitario DeAustria

País, con datos del 2007, de una población de 8,2 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,2 años los hombres y de 82,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,19%; población menor de 15 años de 14,9%; población mayor de 60 años del 22,9%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 9; tasa bruta de mortalidad de 9,3; con un PIB (en miles de millones de euros) de 273; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2,7%; y un PIB per cápita de 44.880 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,2; 3,7 médicos por cada 1.000 habitantes y 7,6 camas de hospital por 1.000 habitantes.

La consulta médica es gratuita o, dependiendo del seguro, subvencionada al 80-90%. Las

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visitas a médicos diferentes de los de la aseguradora deben abonarse íntegramente. La hospitalización se paga como cantidad fija o hasta un 20% del coste, dependiendo de la provincia y tipo de aseguramiento, tanto en procesos agudos como crónicos. Existe un pago por receta. Los pacientes pagan, en conjunto, el 21,5% del gasto farmacéutico.

El sistema de salud austríaco está estructurado en un Seguro de Salud Estatutario (SHI) que cubre al 95% de la población en una modalidad obligatoria, quedando un 2% de manera voluntaria.

En el año 2003 existía un 3,1% de la población sin cobertura y de éstos un 0,7% habían suscrito un seguro de salud voluntario sustitutivo, mientras el 2,4% restante no tenían cobertura sanitaria.

El Ministerio Federal de Salud es el principal legislador en materia sanitaria y es el responsable de la supervisión de los SHI. Los nueve gobiernos de los Länder proporcionan seguros de salud pública y tienen fuertes competencias en la financiación y regulación.

En el año 2002Austria gastó el 7,7% del PIB en salud (por debajo de la media de los países europeos de la CEE). El gasto total en salud permaneció estable entre los años 1997 y 2002. El gasto público disminuyó del 5,8% en el 1995 al 5,4% del PIB en el 2002. El incremento en el gasto privado se atribuye sobre todo al incremento de los pagos directos y copagos. Calculado en US$ PPP éste fue de 2.220 $. En el año 2000 el 43% del gasto total sanitario fue financiado por la Seguridad Social, 27% por el gobierno, 19% financiado por medios privados directos, 4% de fondos privados y 7% de seguros de salud voluntarios. La financiación de los SHI (diferente entre los distintos fondos de enfermedad), está basada en contribuciones de los trabajadores (7,4% del salario en el 2004), a excepción de la financiación de los funcionarios, autónomos y granjeros (personal agrícola) que tienen diferentes proporciones de contribución que el resto.

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Los fondos de enfermedad se controlan con médicos particulares, en base a negociaciones entre los fondos y las asociaciones de médicos a nivel de Länder. Los médicos contratados a nivel privado son pagados de una manera capitatíva para los servicios básicos y de manera libre de honorarios para el resto de servicios. En los servicios realizados a médicos no contratados, los Fondos del Seguro de Salud reembolsan los gastos al 80%.

Desde 1997 la hospitalización se financia por fondos a nivel de Länder, con diferencias entre gastos recurrentes y gastos de inversión. Los fondos están financiados por los gobiernos federales de los Länder y del distrito, y de manera muy importante por los Fondos de Seguro de Salud. Los hospitales elegidos para destinar los fondos de inversión y reembolso de gastos por los servicios prestados a los ciudadanos cubiertos por el SHI son los hospitales públicos y los hospitales no lucrativos que hayan sido acreditados para los cuidados agudos en los Planes Hospitalarios a nivel de Länder. Introducido en el 1997 el esquema de pago orientativo consiste en un componente fundamental de los GRDs nacionales teniendo en cuenta las características del hospital, pudiendo variar esto último según los Länder. Los hospitales privados (lucrativos) pueden contratar de manera selectiva con los Fondos de Seguros de Salud y ser pagados también en base al case mix y GRDs. Los cuidados de enfermería crónicos se financian principalmente por medio de impuestos federales. Estos cuidados se proporcionan aproximadamente al 4% de la población, sin tener en cuenta el nivel de ingresos, en base a siete categorías de necesidades que dependen de las horas de cuidados de enfermería requeridos mensualmente. Los cuidados de salud a nivel de atención primaria se realizan mayoritariamente por profesionales sanitarios autónomos. Las clínicas de asistencia ambulatoria (sin hospitalización) pueden ser propiedad de los hospitales concertados o de los Fondos SHI y proporcionan asistencia especializada, no hospitalaria y servicios dentales. Los médicos de

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asistencia primaria (médicos generales) coordinan las unidades y actúan de controladores, porteros al resto del sistema sanitario (gatekeepers) y a la hospitalización, excepto en los casos de urgencias. Sin embargo, en la práctica los pacientes acuden a menudo directamente a las clínicas de cuidados ambulatorios. El número de frecuentación de visitas fue en el 2002 de 6,8 por persona.

6.6.6

Sistema Sanitario De Bélgica

País, con datos del 2007, de una población de 10,5 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76,7 años los hombres y de 82,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,33%; población menor de 15 años de 16,8%; población mayor de 60 años del 23%; tasa de fertilidad por mujer de 1,8; tasa bruta de natalidad de 12; tasa bruta de mortalidad de 9,7; con un PIB (en miles de millones de euros) de 331; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2,4%; y un PIB per cápita de 42.610 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,9; 4,2 médicos por cada 1.000 habitantes y 5,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

En cuanto a la estructura organizativa, el sistema de salud belga está basado en un modelo de Seguridad Social Obligatoria. En la figura 10 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008). El sistema de salud es de financiación pública y de principalmente provisión de servicios por medios privados. El Instituto Nacional de Seguros de Enfermedad controla la organización general del sistema de cuidados de salud transfiriendo fondos directamente a los fondos no lucrativos creados y a los servicios privados. Los pacientes tienen libre elección de proveedor; tanto médico, como hospital como Fondo de Enfermedad. El reembolso se realiza a través de Fondos de Enfermedad individuales que dependen de la naturaleza del servicio prestado; del status legal

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del proveedor de los servicios y del status del asegurado. Hay distinción entre aquellos que reciben reembolsos de tipo estándar y otros con reembolsos elevados, depende de lo contratado.

El Seguro de Salud Sustitutivo cubre al 80,2% de los trabajadores autónomos para riesgos menores y los Fondos de Enfermedad ofrecen un seguro de salud complementario a sus asegurados. Los seguros de salud privados lucrativos tienen un volumen de mercado muy pequeño.

El gobierno federal regula y supervisa los seguros de salud. La responsabilidad para la promoción de la salud y para la medicina preventiva está transferida a las comunidades y regiones. En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, el Seguro de Salud está financiado principalmente a través de las contribuciones de los patronos y empleados, existiendo diferentes esquemas para los trabajadores asalariados y para los autónomos desde el año 2006. Estos dos esquemas reciben fondos extra de los impuestos tipo IVA.

Los pacientes financian el 19,1% de los gastos de salud mayoritariamente a través de los pagos directos y también de las primas de los seguros de salud voluntarios.

En el año 2002 el gasto total en salud estuvo por encima de la media de la CEE, representando el 9,1% del PIB. El 71,4% de fuentes públicas. Calculando el gasto per cápita fue de 2.515 $ anual. La provisión de cuidados primarios se realiza a través de médicos generales y especialistas privados. En el 2002 el promedio de visitas por persona fue alto (7,3), por encima de la media de 6,2 de la CEE. Bélgica en el 2002 tenía 4,6 camas de agudos por 1.000 habitantes (media de 3,8 en la CEE). En el 2003 había 218 hospitales no lucrativos (119 generales y 69 psiquiátricos). La mayoría

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de hospitales (147) eran privados. La legislación hospitalaria y los mecanismos de financiación son los mismos en los dos sectores (público y privado).

Las comunidades son responsables de la promoción de la salud y de los servicios de medicina preventiva, excepto en aquellos casos de medidas de prevención nacional. Las políticas de salud pública y los servicios difieren entre la comunidad francesa y la flamenca.

En el 2002 había 4,5 médicos por 1.000 habitantes. El sistema de salud belga proporciona cobertura sanitaria a casi toda la población manteniendo un amplio grado de posibilidad de elección de servicio y de proveedor. Desde 1980 los dos principales objetivos del gobierno son la contención de costes y la mejora en el acceso a los servicios por parte de los ciudadanos.

Los sistemas de financiación del sector hospitalario cambiaron a los GRDs ayudando a controlar el gasto. Previamente era en base a datos estructurales como número de camas, dependiendo actualmente del case mix o actividad ajustada a la casuística, estimulando el uso del hospital de día y la cirugía mayor ambulatoria. En el campo de la política farmacéutica el reembolso se simplifica y se promueve el uso de genéricos. El sistema es de cobertura universal desde 1945. La cobertura es total para el 85% de la población. El régimen habitual es el pago-por-acto con reembolso posterior por el seguro, tanto para el generalista corno para el especialista, todos de libre elección. Las primeras consultas se pagan. El copago en farmacia varía entre el 0 y 80%, abonando los belgas en conjunto un 33% del gasto farmacéutico.

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6.6.7 SISTEMASANITARIO DE DINAMARCA

País, con datos del 2007, de una población de 5,5 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76 años los hombres y de 80,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,15%; población menor de 15 años de 18,2%; población mayor de 60 años del 23%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 12; tasa bruta de mortalidad de 10,3; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.696; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2,1%; y un PIB per cápita de 57.050 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,8; 3,5 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Sistema de cobertura universal financiado principalmente a través de los impuestos. Existe gratuidad en el momento de uso de todos los servicios con excepción de farmacia (copago entre el 50 y 100%), odontología, fisioterapia y podología (se abona 2/5 de la factura). Existe un coste por habitación hospitalaria individual. La estructura organizativa del sistema de salud danés es mediante un sistema descentralizado y financiado por impuestos. En la figura 11 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008). La cobertura es universal para todos los daneses. Los servicios públicos de salud, medicina general y los cuidados hospitalarios son de libre elección por parte de los ciudadanos.

El gobierno central, a través del Ministerio del Interior y Salud, juega su papel en los cuidados de salud. Sus principales responsabilidades son establecer las políticas nacionales de salud; preparar la legislación sanitaria, y efectuar la regulación incluyendo la supervisión del personal sanitario. Los cuidados de salud se realizan principalmente a través de Fondos y los proporcionan los municipios counties. Éstos son propietarios y dirigen la mayor parte de los hospitales y

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controlan el número y la distribución geográfica de los médicos de medicina general. Las municipalidades son las responsables de proporcionar los servicios de enfermería a domicilio y los servicios de salud escolar.

En cuanto a la financiación y gasto, Dinamarca gastó en el año 2002 el 8,8% del PIB del país en salud. Calculado en PPP fue de 2.580 $ per cápita. La financiación del gasto total en sanidad es por medio de una combinación de impuestos estatales, de impuestos de los counties, y municipales en un 83% del total de gasto. Los gastos privados en salud representan el 17% del total, mediante los gastos directos (gastos del bolsillo) y por medio decopagosparafisioterapia,serviciosdentales,prótesisnoimplantablescomogafas,ygastos farmacéuticos y mediante las contribuciones (primas) de los seguros médicos de salud voluntario.

El mecanismo de financiación es a través de una negociación anual del presupuesto entre el Ministerio del Interior y Salud; el Ministerio de Finanzas; la asociación de Consejos de los Counties y laAsociación Nacional deAutoridades Locales.

La fuente de financiación de los hospitales públicos es por presupuestos prospectivos globales dictados por los counties en negociación con los diferentes administradores de los hospitales. Desde el año 2000 se han introducido los GRDs para la financiación.

La remuneración de los médicos de medicina general es mixta, realizándose por medio de pagos capitativos (30% de la remuneración) y honorarios por servicio. Los médicos especialistas cobran por acto médico. El staff de los hospitales públicos recibe salarios fijos mensuales.

Los cuidados primarios de salud se realizan a través de profesionales de medicina generalautónomosymunicipales.Losmédicosdemedicinageneralprivadosjueganunpapel vital en el sistema, siendo los gatekeepers al resto del sistema, médicos especialistas,

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fisioterapeutas y hospitales. Los daneses mayores de 16 años pueden elegir entre dos opciones: acceder al médico de medicina general de manera gratuita si aceptan que éste actúe como gatekeeper; o bien acudir a un médico general o especialista sin referencia pagando en este caso parte del tratamiento y del coste de la consulta (en el año 2002 sólo el 1,7% de la población optó por esta segunda modalidad).

Los counties son los propietarios y financian la mayoría de hospitales a excepción del área de Copenague y los hospitales privados lucrativos (1% del total de hospitales).

En Dinamarca en el año 2001 el número de camas por 1.000 habitantes era de 3,4 y en el 2002 había 3,7 médicos y 9,7 enfermeras por 1.000 habitantes.

Dentro de los objetivos de reforma sanitaria tanto nacional como local está el aumentar la productividad y la calidad de los servicios prestados y disminuir las listas de espera, manteniendo la libre elección de hospital existente desde 1993; la gestión por objetivos en los hospitales con ajustes por GRDs, financiación por medio de la actividad realizada («análisis del case mix»); y desarrollo de indicadores de calidad asistencial.

6.6.8

Sistema Sanitario De Finlandia

País, con datos del 2007, de una población de 5,3 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76,2 años los hombres y de 83 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,32%; población menor de 15 años de 16,7%; población mayor de 60 años del 24%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 9,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 179; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 3,7%; y un PIB per cápita de 46.260 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,2; 3,3 médicos por cada 1.000 habitantes y 6,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

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La estructura organizativa del sistema de salud de Finlandia es un sistema de salud basado en los impuestos obligatorios, teniendo una cobertura universal cubriendo a toda la población residente de manera oficial. En ello participan conjuntamente el gobierno central y los municipios. En la figura 12 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA2008).

Anivel nacional,el Ministerio deAsuntos Sociales ySalud es el encargadoderealizar la legislación y monitorizar su cumplimiento. A nivel local, son encargados de organizar la salud mediante los Comités de Salud Municipales y mediante los Consejos. Los 444 municipiosexistentesen el2004tienenlaresponsabilidaddelapromociónydelaprevención de la salud, de la medicina primaria, la rehabilitación y los servicios dentales. El país se divide en 20 Distritos Hospitalarios.

En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, el sistema finlandés está principalmente financiado por medio de impuestos. En el 2002 cerca del 43% del gasto total en salud estaba financiado por los municipios; el 17% financiado por el Estado; 16% por el Seguro Nacional de Salud; y 24% por fuentes privadas. Hay un incremento de la financiación privada (pasando del 20,4% en el año 1980 al 24,3% en el 2002), debido a las medidas adoptadas de incremento de cargos por servicios municipales y abolición de la deducción de impuestos por gastos de medicamentos existentes anteriormente.

El gasto total en salud fue del 7,3% del PIB en el 2002 y 1.943 $ PPP per cápita. El gasto público en salud fue del 75,3% del total de gasto sanitario. Los municipios pagan alos hospitales porsus servicios, estandolos médicos delos hospitales y la mayoría de los médicos de los centros municipales asalariados. Los profesionales sanitarios son pagados por un medio mixto: salario básico en un 60%; pago capitativo en un

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30%, cobro libre en un 15% y pagos locales en un 5%.

En cuanto a la provisión de los cuidados de salud, los cuidados primarios de medicina general, la medicina preventiva y los servicios de sanidad pública son realizados por equipos multidisciplinares en Centros de Salud de Asistencia Primaria, que son públicos y de responsabilidad local de los municipios.

Los médicos desde el año 1980 ven a los pacientes en un plazo prefijado de 3 días, y el salario depende del trabajo realizado. Esto ha mejorado sustancialmente el acceso a los médicos generales y ha originado un descenso de la lista de espera. Los cuidados por médicos especialistas y los cuidados hospitalarios (terciarios) se realizan en hospitales públicos. En el 2002 había 2,3 camas por 1.000 habitantes y 3,2 médicos por 1.000 habitantes (similar a la media de la CEE); y enfermeras 21,7 por 1.000 habitantes (el nivel más elevado de la CEE).

Dentro de los objetivos del sistema sanitario de Finlandia está el proporcionar cuidados de calidad y continuar con las medidas de control de costes para el incremento existente en el gasto farmacéutico, medidas adoptadas en la reforma del 1997. Asimismo, otro objetivo es mantener las Guías de Calidad de Salud Mental instauradas en el 2001; realizar mejoras en el acceso; dar respuesta a las preferencias de los pacientes; y ejecutar la libre elección de médico de medicina general y de elección de hospital, así como una mejor coordinación entre la asistencia primaria (médico de medicina general) y la asistencia especializada (médicos especialistas y hospitales).

Como en Dinamarca, las autoridades regionales o locales deciden las prestaciones tanto en atención primaria como en atención especializada, aunque los fondos se distribuyen a nivel estatal y se complementan localmente. Los determinan los límites de los copagos por hospitalización de agudos. En 1994 los fondos estatales para sanidad y seguridad social se

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redujeron en un 10%.

SISTEMASANITARIO DE FRANCIA

País, con datos del 2007, de una población de 60,9 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,6 años los hombres y de 84,7 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,40%; población menor de 15 años de 18,4%; población mayor de 60 años del 22,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 13; tasa bruta de mortalidad de 8,6; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.892; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2%; y un PIB per cápita de 41.970 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 11; 3,4 médicos por cada 1.000 habitantes y 7,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

En cuanto a la estructura organizativa del sistema de salud francés, su sistema sanitario es uno de los más complejos, combinando factores de varios modelos. En la figura 13 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008). Es un sistema de seguro de salud nacional complementario, con financiación basada en impuestos (tasa general social CSG) y en los seguros de salud voluntarios complementarios (VIH). Casi toda la población está cubierta por la seguridad social obligatoria que, sin embargo, sólo genera el 70% del gasto sanitario. Los médicos pueden o no atender a los pacientes del seguro obligatorio. Quienes lo hacen pueden cobrar las tarifas impuestas por el asegurador o cobrar importes adicionales. El sistema de salud está regulado por el Estado (Parlamento, Gobierno y Ministerios) y los Fondos de Seguros de Salud Estatutarios. Hay tres esquemas principales dentro del sistema de seguro de salud estatutario: el esquema general cubre al 84% de la población (empleados en comercio, industria y familiares); el esquema agrícola que cubre a granjeros y familias (7,2%); y el esquema para autónomos que

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cubre el 5%.

En el 2004 se estableció un Fondo específico para ancianos dependientes. La cobertura universal para los residentes (99,9%) se estableció en el año 1999.

El VHI se ha expandido y desde el año 2000 es libre para los residentes de rentas bajas. El VHI cubre el 95% de la población.

El sistema de salud francés está descentralizado de Nacional a Regional.

En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, en el 2002 el gasto de salud fue del 9,7% del PIB, con 2.736 $ per cápita. El gasto público representó el 76% del total. En el 2002, el seguro de salud social realizó un gasto del 73,3% del total; el seguro voluntario (VHI) el 13,2%; pagos directos representó un 9,8% y los impuestos nacionales el 3,7%.

Desde 1996 el Parlamento aprueba un techo de gasto anual, presupuesto que una vez fijado se divide en cuatro subgrupos: práctica privada, hospitales públicos, hospitales privados lucrativos y cuidados sociales.

El esquema principal de seguro de salud paga a los hospitales públicos a través de presupuestos globales prospectivos en base a los GRDs. Los hospitales privados lucrativos se pagan mediante una cantidad fija que cubre todos los gastos a excepción de los médicos que se cubren en base libre. Los hospitales privados no lucrativos pueden elegir entre dos sistemas de pagos.

La mayoría de los servicios se proporcionan por medio de médicos autónomos libres, en consultas y hospitales privados. Los pacientes pagan directamente por servicio y luego son reembolsados parcialmente por el sistema de seguro de salud estatutario. El acuerdo nacional entre médicos y los fondos especifican una tarifa negociada. Alternativamente desde 1990 los médicos especialistas (aproximadamente el 24% de los médicos) cobran elevados salarios. Los médicos en los hospitales públicos reciben un salario de base y desde 1986 se

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lespermiteenpart timerealizarlaprácticaprivada dentrodel mismo hospital como incentivo para trabajar en el sector público.

Existe copago y el paciente paga el 25% del coste de consulta (salvo que tenga seguros adicionales). Paga el 65% del transporte sanitario y el 40% de fisioterapia y pruebas de laboratorio. En hospitalización se paga por día, más un 20%. Los medicamentos de ciertas enfermedades crónicas están exentos de aportación, fijándose el copago para los demás entre un 35 y un 65%. En cuanto a la provisión de cuidados de salud, los pacientes tienen acceso libre al médico y hospital. El 65% son hospitales públicos, 15% privados no lucrativos, 20% privados lucrativos. En el 2002 había 8,4 camas por 1.000 habitantes y 3,3 médicos y 6,9 enfermeras por 1.000 habitantes (por debajo de la media europea). La distribución era de concentración en Paría y poco en el sur de Francia. Dentro de los objetivos del sistema está el mantener y potenciar un alto nivel de libertad de elección de médico; mantener la pluralidad en la provisión de servicios; mejorar la accesibilidad; mantener el escaso porcentaje de lista de espera existente en Francia; mantener una contención de gastos a pesar de la cobertura nacional; mantener el copago de un euro por visita al médico; reducir el gasto en farmacia; y prevenir el fraude del uso de la tarjeta sanitaria.

SISTEMASANITARIO DE GRECIA

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crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 4,8%; y un PIB per cápita de 28.000 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,5; 5 médicos por cada 1.000 habitantes y 4,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

La estructura organizativa del sistema de salud griego se caracteriza por la coexistencia del Servicio Nacional de Salud griego (NHS); una Seguridad Social Obligatoria y un sistema de seguros de salud privados voluntarios. En la figura 14 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA2008).

El NHS proporciona cobertura universal a la población, operando bajo los principios de equidad; igualdad de acceso a los servicios de salud para todos; y cohesión social. Además, el 97% de la población está cubierta sanitariamente por 35 diferentes Fondos de Seguros Sociales (Seguridad Social Obligatoria), y un 8% de la población mantiene cobertura sanitaria con Seguros de Salud Voluntarios a través del mercado de seguros privados. El Ministerio de Salud y Solidaridad Social es el encargado de la legislación sanitaria y de todas las decisiones de las políticas y estrategias sanitarias nacionales de salud. El Ministerio fija las prioridades a nivel nacional; define el alcance de fondos necesarios para las actividades propuestas; y asigna los recursos. Luego hay 17Autoridades de Salud Regionales (en algunos aspectos similares a las Consejerías de Sanidad de nuestras comunidades autónomas), las denominadas PeSYPs, que tienen la responsabilidad de implementar las prioridades nacionales a nivel regional; de realizar la coordinación de las actividades regionales; y la organización y gestión de los servicios de cuidados de salud y bienestar social. No obstante, las PeSYPs no tienen presupuestos individuales, y todas las transacciones financieras tienen que ser validadas por el Ministerio. En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, los servicios de salud de Grecia se financian casi de manera igual a través de fondos públicos como privados. Los gastos públicos se

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financian por medio de impuestos (directos e indirectos) y por contribuciones a la Seguridad

Social Obligatoria por parte de los empresarios y trabajadores. Los pagos voluntarios de los empresariosy trabajadores representanunelevado porcentajedel gasto total, siendoestacifra superior al 42% en el año 2002, haciendo del sistema de salud griego uno de los más privatizados de la CEE.

En el año 2002 el gasto en materia de salud en Grecia fue del 9,5% del PIB, con un gasto per cápita (PPP) de 1.814 $.

El 47,4% del total del gasto corresponde al sector privado, siendo el porcentaje más alto en términos absolutos de la CEE.

El presupuesto del NHS griego se define anualmente por medio del Ministerio de Economía y Hacienda, basado en datos históricos. Los impuestos cubren el 70% de los gastos hospitalarios; el 30% restante se financia a través de una mezcla de Seguridad Social y medicina privada.

Es de destacar que los impuestos derivados de los ingresos de la renta se emplean para rellenar el agujero (gap) existente entre el Fondo de Seguridad Social oficial y el gasto actual de los servicios prestados.

A pesar de la última Ley de febrero de 2004 acerca de la asistencia primaria, que contiene previsiones para el establecimiento gradual de una autonomía financiera y de administración de los centros de atención primaria, éstos todavía siguen financiándose por medio del presupuesto del hospital adscrito a su administración.

Todo el staff del NHS (médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos), así como el staff de apoyo técnico y administrativo son empleados del gobierno en forma de asalariados. A los médicos del NHS griego se les prohíbe ejercer de manera privada, excepto en los hospitales durante las horas de tarde, fuera de las horas de trabajo, motivo por el cual son compensados

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por un módulo basado en pago por caso. IKA, el fondo de seguridad social más grande, es el responsable directo de la asistencia primaria de 5,5 millones de beneficiarios a través de 350 unidades.

La asistencia primaria en el sector público se realiza a través de un sistema dual de centros de atención primaria y consultas externas hospitalarias que pertenecen al NHS y al IKA.

Lamayoríadeloscuidadosdeasistenciaespecializadaserealizanen123hospitalesgenerales con un total de 36.621 camas y 9 hospitales psiquiátricos con 3.500 camas. Otros hospitales públicos fuera del NHS son 13 hospitales militares financiados por el Ministerio de Defensa; 5 hospitales IKAy 2 hospitales universitarios.

En Grecia, datos del 2000, había 3,9 camas de agudos por 1.000 habitantes, estando aproximadamente el 75% de las camas en el sector público y el 25% restante en el sector privado con 243 hospitales.

El establecimiento de nuevos hospitales regionales universitarios ha contrarrestado parcialmente las graves inequidades existentes en la distribución de camas. En el 2001 había en Grecia 4,5 médicos por 1.000 habitantes, una de las ratios mayores de la CEE. Por el contrario, el número de enfermeras de 3,9 por 1.000 habitantes sigue siendo el más bajo de Europa. En los inicios de los ochenta, el desarrollo y los objetivos del NHS coincidieron con la introducción de los principios socialistas de equidad, solidaridad y acceso directo a los servicios. El desarrollo de centros quirúrgicos rurales, centros de atención primaria, hospitales públicos y hospitales universitarios regionales han supuesto un avance significativo para la población con mejoras de los indicadores de salud. La cobertura a través del seguro obligatorio cubre al 95% de la población. El gasto sanitario

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privado ronda el 40% y no se han llevado a efecto los presupuestos de la reforma de 1983. Existe copago hospitalario (fijado por el gobierno), por visitas a urgencias y consultas externas hospitalarias. Su gasto global de farmacia es muy elevado. El copago global de farmacia es el 25%, si bien algunos grupos pagan entre un 10 y 20% del coste.

6.6.9 Sistema Sanitario De Holanda

País, con datos del 2007, de una población de 16,4 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,6 años los hombres y de 82 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,31%; población menor de 15 años de 17,8%; población mayor de 60 años del 21,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,8; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 8,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 560; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2,4%; y un PIB per cápita de 46.750 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,4; 3,7 médicos por cada 1.000 habitantes y 4,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Holanda tiene una estructura organizativa, tipo SNS, basado en los seguros, coexistiendo tres compartimentos paralelos de seguros. El primero incluye un Seguro de Salud Nacional para los gastos médicos excepcionales; el segundo tiene diferentes regímenes regulatorios: Fondos de Enfermedad Obligatorios para personas hasta cierta cantidad de ingresos y Seguros Privados, la mayoría seguros de salud voluntarios complementarios. En la figura 15 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA2008). En el primero, regulado por el Acta de gastos médicos excepcionales (AWBZ), que incluye un seguro para gastos médicos excepcionales asociados con enfermedades crónicas o de elevado coste de tratamiento, está prácticamente el 100% de la población.

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El segundo seguro cubre los cuidados médicos estándar. En éste está el 65% de la población y cubre a aquellos con salarios anuales por debajo de 30.700 euros. Todos aquellos con salarios anuales por encima de 30.700 euros, realizan algún tipo de contratación con el sector de seguros privados (WTZ) que cubre al 28% de la población. El esquema de funcionarios cubre al 5% de la población.

El tercer tipo de seguro incluye cobertura en aquellas técnicas no consideradas vitales, como servicios dentales, prótesis no implantables, etc. Esta parte está cubierta prácticamente por los Seguros Médicos Privados Complementarios. El sistema está supervisado por diferentes Ministerios y recientemente la responsabilidad ha cambiado pasando del gobierno central al sector privado (delegación o descentralización funcional) y ha habido una transferencia de competencias del gobierno central al provincial/local.

En cuanto a la financiación y gasto sanitario, los cuidados crónicos (AWBZ) se financian por medio de deducciones de la nómina de los trabajadores y por Fondos Gubernamentales y representa el 41% del gasto sanitario. Los gastos para el Seguro estándar (ZFW) suponen el 38% del gasto total; los seguros privados el 15%; y los pagos directos privados el 6%. El gasto total en el 2002 fue del 9,1% del PIB de Holanda, siendo el gasto per cápita (PPP) de 2.643 $.

Los Fondos de Enfermedad tienen un sistema de presupuestos en el cual negocian con los proveedores la calidad, cantidad y precio de los servicios. Esto proporciona a los fondos flexibilidad y competencia de mercado.

Desde el año 2000 los pagos hospitalarios se realizan de acuerdo a un sistema basado en el coste por GRDs. Además, adicionalmente los hospitales reciben presupuestos adicionales para gastos estructurales.

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Los médicos especialistas en formación son empleados asalariados de los hospitales.

Los médicos generales cobran en base a un sistema capitativo por paciente asegurado en ZFW y un pago por servicio para los seguros privados.

La provisión de servicios sanitarios se realiza, a nivel de atención primaria, mediante los médicos de medicina general (GP). Cada paciente en teoría se enrola en un médico de medicina general (médico de cabecera), que actúa como controlador y puerta de entrada o filtro a los demás servicios del sistema (médicos especialistas y hospitalización). La mayoría de los problemas médicos, dos tercios de los procesos ambulatorios, son tratados por los médicos de familia siendo las derivaciones a los especialistas y a los hospitales bajas.

La mayoría de la asistencia especializada se realiza a través de médicos especialistas, en hospitales con consultas externas.

Dentro de los hospitales más del 90% son hospitales privados, no lucrativos, y el resto son hospitales principalmente públicos universitarios.

En el año 2001 había en Holanda 3,1 camas de agudos por 1.000 habitantes; y el número de médicos y enfermeras era de 3,2 médicos y 13,3 enfermeras por 1.000 habitantes.

Dentro de los desarrollos y objetivos, la tendencia ha sido en las últimas décadas de realizar una transferencia de la responsabilidad de proporcionar cuidados de salud del gobiernocentralalosaseguradosyaqueexistaunamayorcompetenciaentrelosproveedores de servicios sanitarios.

La totalidad de la población se halla asegurada frente a procesos graves y crónicos. La cobertura ante procesos agudos es para el 62% de la población, mientras que el resto contrata seguros privados. El copago de farmacia es el exceso sobre el precio de referencia. Existe una aportación variable por salud bucodental, siendo gratuitos el resto de los servicios.

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6.6.10 Sistema Sanitario De Irlanda

País, con datos del 2007, de una población de 4,3 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,5 años los hombres y de 82,3 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 1,25%; población menor de 15 años de 20,7%; población mayor de 60 años del 15,9%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 16; tasa bruta de mortalidad de 6,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 189; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 6,1%; y un PIB per cápita de 59.320 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 7,5; 2,9 médicos por cada 1.000 habitantes y 5,6 camas de hospital por 1.000 habitantes.

El SNS de Irlanda se caracteriza por una mezcla de financiación y provisión pública y privada. El gobierno central tiene la responsabilidad total del Sistema de Salud a través del Departamento de Salud y Niños (DOHC). La provisión de los servicios de salud y los servicios sociales tienen siete Mesas Regionales de Salud y la ERHA (Eastern Regional Health Authority) en el área de Dublín. En la figura 16 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA2008).

Todos los ciudadanos residentes son elegibles para todos los servicios. Hay pacientes de Categoría I (29% de la población) que tienen tarjetas sanitarias que les proporcionan acceso libre a todos los servicios, particularmente en asistencia primaria. Los pacientes de Categoría II tienen cobertura de sus servicios en los hospitales públicos, con algún cargo adicional. Los criterios de entrada en una u otra categoría dependen de los ingresos y de la edad. Los seguros de salud voluntarios han tenido un papel muy importante en el sistema de salud durante los últimos 50 años. En el 2002 los seguros de salud voluntarios daban cobertura al 50% de la población. Estos seguros de salud voluntarios establecidos en 1957 operaban como servicios sin ánimo de lucro; seguros semiprivados con miembros en la

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directiva elegidos por el Ministerio de Salud y niños. Aproximadamente un cuarto de la población no tienen cartilla sanitaria, ni seguro de salud. Estas personas se inscriben en los Seguros de Salud Voluntarios (VHI) que proporcionan cuidados de salud a través de hospitales estatales y del sector privado. En cuanto a la financiación y gasto sanitario, el sistema de salud de Irlanda sigue siendo principalmente de financiación por impuestos. Aproximadamente el 75,2% del gasto sanitario viene del sector público (año 2002). En este mismo año, el gasto total en salud fue del 8,2% del PIB. La OCDE estima que el 5,5% fue gasto público y el 1,8% gasto privado. El gasto per cápita (US$ PPP) en el 2002 fue de 2.367 $.

La financiación se discute anualmente en negociaciones entre el Departamento de Finanzas y el DOHC. Estos presupuestos dependen de factores demográficos y de políticas nacionales. El Departamento también proporciona algunos fondos directos a hospitales. Los médicos generales (GP) son autónomos, el 50% en práctica libre e individual y el otro 50% en asociaciones entre dos o más médicos GP. La mayoría tratan tanto pacientes públicos como privados con acuerdos que proporcionan servicios a los individuos de Categoría I con un pago capitativo. Los GPjuegan un papel complejo en el control de acceso a la asistencia especializada. Los ciudadanos que no tienen acceso libre a la asistencia primaria pueden ir a las consultas de hospitales. Hay un pequeño cargo adicional (copago por consultas que no sean de urgencia, y que no hayan sido referidas por un GP). Se han desarrollado equipos de atención primaria multidisciplinares que sirven sus servicios a poblaciones de entre 3.000 y 7.000 personas dependiendo de si es población urbana o rural. El sector público hospitalario incorpora hospitales voluntarios y hospitales públicos con fondos directos del Estado. Los hospitales voluntarios públicos se financian principalmente por el Estado pero pueden ser propiedad y gestionados por religiosos. En el 2000 había 60

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hospitales de agudos en Irlanda, 23 de ellos situados en el ERHA. Adicionalmente, hay un pequeño número de hospitales puramente privados. Los médicos de los hospitales reciben un salario y tratan pacientes públicos pero se les permite la práctica médica privada. En el 2000 había 3 camas de agudos y 2,4 médicos por 1.000 habitantes (ambos indicadores por debajo de la media de la CEE). A diferencia de esto el número de enfermeras en el 2002 era el más alto de la CEE (15,3 por 1.000).

En Irlanda existe una falta de satisfación en el tema sanitario sobre todo entre los pobres. El porcentaje de población en la Categoría I de servicios libres cada vez es menor por problemas económicos. Los pacientes privados se tratan más rápidamente que los públicos en los hospitales públicos. Desde enero del 2005 el HSE (Health Service Executive) gestiona los servicios como una entidad nacional dependiente directamente del Ministerio de Salud, existiendo tres divisiones: una Oficina Nacional de Hospitales (NHO), una dirección de cuidados primarios y un Centro de Servicios Compartidos Nacionales para promover economías de escala. Es uno de los objetivos crear una estrategia de cuidados de asistencia primaria a través de los equipos multidisciplinares y se está realizando una modernización y reforma de los servicios mentales.

La mayor parte de la financiación se obtiene a través de los impuestos. Los servicios sanitarios son gratuitos para más de un tercio de la población. El resto paga una cantidad variable por salud bucodental, transporte, fisioterapia, etc. La atención especializada tiene un copago por primera visita y día por hospitalización, durante los 10 primeros días. Frente a estos gastos, pueden contratarse seguros adicionales. El copago farmacéutico tiene un tope máximo familia/mes.

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6.6.11 Sistema Sanitario De Italia

País, con datos del 2007, de una población de 58,2 millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,1 años los hombres y de 84,1 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,17%; población menor de 15 años de 14,2%; población mayor de 60 años del 26,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 9; tasa bruta de mortalidad de 9,9; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.536; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 1,2%; y un PIB per cápita de 35.400 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9; 3,7 médicos por cada 1.000 habitantes y 4 camas de hospital por 1.000 habitantes.

En el año 1978 se estableció el NHS italiano teniendo como objetivo el garantizar el acceso universal a un nivel uniforme de cuidados de salud en todo el país; sistema de salud financiado mediante los impuestos (tasas generales). Aunque se alcanzó la cobertura universal existen grandes diferencias en cuanto a cuidados de salud y recursos sanitarios y gasto sanitario entre las distintas regiones italianas. En la figura 17 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA2008). Después de la reforma del 2001 de la Constitución italiana, el Estado Central y las regiones comparten la responsabilidad sanitaria del país. El Estado Central tiene el poder exclusivo para definir el paquete básico de prestaciones, el llamado LEA (Livelli Essenziali diAssistenza), que se debe proporcionar de manera uniforme en todo el país. Las 20 regiones tienen la responsabilidad para la organización y administración de los sistemas de salud. Las autoridades locales son responsables de proporcionar los servicios a nivel local. En cuanto a la financiación y gasto sanitario, en los años noventa el Seguro Social de Salud realizabamásdel 50% de lafinanciación y enlos finalesdel noventa,en el 1998,unimpuesto regional sobre el negocio reemplazó a las contribuciones sociales. Este impuesto se

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complementa con una subvención central financiada a través del IVA.

Existe un copago de manera que los pagos privados comparten costes para los servicios públicos para pruebas diagnósticas, farmacia y consultas a especialistas. Desde 1993 los pacientes tienen que pagar los seguimientos ambulatorios hasta un máximo estipulado. Los copagos para los medicamentos y especialistas de ambulatorios también tienen copago. En 1996 los copagos suponían el 4,8 % del total de ingresos del NHS italiano, pero esto cayó al 2,9%enel año2002despuésdequeseeliminarael copagodemedicamentos anivelnacional. Los pacientes pagan por los medicamentos OTC (sin receta médica). Aproximadamente el 15% de la población tiene un seguro privado de salud complementario, bien individual o colectivo a través de su empresa. En el 2002 el gasto total sanitario fue del 8,5% del PIB, con un gasto per cápita de 2.166 $. La financiación pública cubre el 75% de los costes. Desde la introducción del copago el gasto privado ha aumentado alcanzando el 25% de los costes en el 2002.

En 1997 se introdujo una proporción capitativa que tenía en cuenta la edad y el estado de salud de la población en las distintas regiones. Basado en fórmulas capitativas las regiones transfieren fondos a las Unidades Locales de Salud (LHU). Los hospitales terciarios tienen status de fundaciones y disfrutan de libertades financieras importantes. Los hospitales públicos secundarios y comarcales disfrutan de alguna autonomíafinanciera,peropermanecenbajoelcontroldelasLHU(unidadeslocales).Anivel hospitalario se implantó un sistema de pagos prospectivos mediante los GRDs para los pacientes en hospitalización. Los médicos hospitalarios son empleados fijos asalariados. Los médicos de medicina general (GP) y pediatras se contratan de manera independiente con el NHS y se les paga de acuerdo a un sistema capitativo. Ultimamente se han puesto en marcha reformasparaaplicarincentivos adicionalesporalgunos tratamientos específicos yporlograr

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objetivos de contención del gasto sanitario.

Los médicos de GP y los pediatras trabajan como profesionales independientes del NHS proporcionando asistencia primaria y actuando como gatekeepers, filtros al resto del sistema para el acceso a los cuidados de hospitalización. Las LHU son las encargadas de promover y proteger la salud pública principalmente por medio de la medicina preventiva (especialmente vacunaciones), promoción de la salud y control alimentario.

Los servicios de especialistas se realizan bien directamente por medio de las LHU o a través de centros concertados (61%) y privados (especialmente sin ánimo de lucro), acreditados por las LHU.

El número de camas por 1.000 habitantes disminuyó de 7,2 en el noventa a 4 en el 2001. El número de médicos por 1.000 habitantes en el 2001 era de los mayores de Europa del Este (6,1) y el de enfermeras el más bajo (3 por 1.000).

Las prestaciones ortoprotésicas no están cubiertas, aunque sí el transporte. Se abona un 40% del coste de las pruebas diagnósticas. La visita al generalista se grava con un tope/año, y la del especialista también. El comienzo, la implantación del NHS en el 1978, representó un esfuerzo ambicioso para racionalizar y expandir los cuidados de salud a todo el país. Los objetivos iniciales de la reforma se alcanzaron sólo parcialmente. El periodo entre 1997 y 2000 fue testigo de una serie de cambios radicales e innovativos, incluyendo la devolución de responsabilidad administrativa y fiscal a las regiones (descentralización). Permanecen como retos el garantizar una provisión libre de un paquete básico de cartera de servicios así como alcanzar niveles uniformes de calidad de los cuidados de salud en todas las regiones.

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6.6.12 Sistema Sanitario De Luxemburgo

El gobierno de Luxemburgo es una monarquía constitucional y parlamentaria, siendo el único Gran Ducado soberano en la actualidad. El Estado tiene una economía altamente desarrollada, con el mayor PIB per cápita del mundo de acuerdo al Fondo Monetario Internacional y al Banco Mundial.

Luxemburgo es miembro de la Unión Europea, la Organización del Tratado del Atlántico Norte, la OCDE, las Naciones Unidas, Benelux y la Unión Europea Occidental, reflejando la orientación política a favor de la integración económica, política y militar. Su capital, la Ciudad de Luxemburgo, es sede de numerosas instituciones y agencias de la Unión Europea. Tras la Segunda Guerra Mundial, Luxemburgo concertó un pacto con Bélgica y Holanda, con los que formó el Benelux (1947). En 1949 se adhirió a la OTAN y en 1950 a la CEE. Luxemburgo entró a formar parte de la Unión Monetaria Europea en 1999. Dentro de la estructura organizativa del sistema sanitario de Luxemburgo, existen tres principios generales fundamentales: un Seguro Sanitario Obligatorio, elección libre del proveedor por parte del usuario, y conformidad con los precios pactados por los servicios prestados. En la figura 18 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

El nivel de contribución estándar se fija por la Unión de Fondos de Enfermedad, que junto con nueve Fondos de Profesionales, son los que gestionan y proporcionan el Seguro de Salud Estatutario al 99% de la población. Los funcionarios y los empleados de las

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Instituciones Europeas Internacionales tienen sus propios seguros de salud. Tambien están aparte del seguro general los parados con subsidios de desempleo o pensiones públicas. En Luxemburgo los seguros de salud voluntarios tienen poco papel. No obstante, aproximadamente el 75% de la población compra «una cobertura extra» con seguros de salud complementarios, sobre todo para pagar servicios que están contemplados como no esenciales en los esquemas obligatorios estatales. Dentro de la financiación y gasto sanitario, su modelo es similar al de sus países vecinos, Bélgica, Francia y Alemania. El sistema de salud de Luxemburgo se financia con medios públicos a través del Seguro Social de Salud. En el 2000 el gasto total sanitario fue costeado por medio del Seguro Estatutario en un 72,7%; impuestos en un 15,1%; pagos directos privados (7,7%); y los seguros voluntarios de salud (1,6%). El gasto total sanitario fue del 6,2% del PIB en el 2002; (el más bajo de la CEE). Las fuentes de financiación públicas asumen el 86% del gasto. El gasto per cápita fue de 3.065 $ (el más alto de la CEE). La contradicción entre el gasto sanitario más bajo y el gasto sanitario per cápita más alto de la CEE, se puede explicar debido a dos razones: a que el gasto per cápita se basa en la población residente en Luxemburgo, siendo ésta realmente baja ya que cerca del 25% de los trabajadores vienen y viven en otros países limítrofes; y debido a que el PIB per cápita de Luxemburgo es el más alto de la CEE.

Luxemburgo es un país pequeño por lo que hay poca delegación de competencias a las corporaciones locales. La excepción son los presupuestos de los hospitales que se negocian entre los administradores de los hospitales y la Unión de Fondos de Enfermedad.

Los pagos a los profesionales se realizan mediante salarios fijos y los hospitales negocian de forma individual los presupuestos de manera prospectiva con la Unión de Fondo de Enfermedad (USF), la Union of Sickness Funds. Los medicamentos se aprueban para su

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uso por decisión del gobierno.

Generalmente los proveedores de salud están externalizados del sistema. El asegurado puede libremente elegir a sus proveedores y cualquier provisión de servicio a cualquier nivel (hospital, clínica) son reembolsados los gastos.

En el 2004 había 14 hospitales de agudos, uno de ellos especializado en maternidad, que es privado con ánimo de lucro; estando los otros 13 dirigidos por autoridades locales y organizaciones no lucrativas, principalmente religiosas. El número de camas por 1.000 habitantes disminuyó de 7,4 en 1980 a 5,7 por 1.000 en el 2003. El número de médicos especialistas y dentistas, aunque aumento durante los años ochenta y noventa, sigue por debajo de la media europea. En el 2002 había 2,6 médicos por 1.000 habitantes y 7,8 enfermeras por 1.000 habitantes. Luxemburgo importa todos los productos farmacéuticos.

La universalización se alcanzó en 1964 a través de un sistema mutualista obligatorio. Apesar de que el gasto en salud como porcentaje del PIB sigue siendo bajo, las reformas de los noventa se encaminaron a proporcionar estabilidad financiera a los Fondos de Enfermedad y las principales medidas introducidas fueron el incremento en los copagos; el establecimiento de la Reserva de Fondos; y la transferencia de responsabilidades de los Fondos de Enfermedad Individuales a la Unión de Fondos de Enfermedad. En el 1995 se introdujo un cambio en el sistema de pagos en respuesta al incremento de costes hospitalarios con negociaciones de tarifas anuales de manera prospectiva entre los hospitales y la Unión de Fondos.

Por ley los diferentes seguros aportan, además de las prestaciones sanitarias, prestaciones económicas en caso de enfermedad. El copago incluye un 20% de la tarifa de la visitamédica, un 20% en lamayorparte delos medicamentos y enhospitalización de agudos. El tema de la hospitalización crónica se considera el gran problema por resolver.

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6.6. 13 sistema Sanitario De Portugal

País, con datos del 2007, de una población de 10,6 millones de habitantes; una esperanza de vida de 75,4 años los hombres y de 81,9 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,10%; población menor de 15 años de 15,3%; población mayor de 60 años del 23,3%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 10; tasa bruta de mortalidad de 10,1; con un PIB (en miles de millones de euros) de 163; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 1%; y un PIB per cápita de 21.000 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,2; 3,4 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,7 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Dentro de la estructura organizativa, el sistema sanitario de Portugal tiene tres sistemas que coexisten: el NHS portugués, el Seguro Social de Salud especial para ciertas profesiones, que actúa como un subsistema sanitario, y los seguros de salud privados voluntarios. En la figura 19 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

El NHS portugués tiene una cobertura universal. Adicionalmente, el 25% de la población tiene cobertura con el subsistema sanitario; el 10% tienen seguros privados y un 7% Fondos Mutuales. El Ministerio de Sanidad es responsable de desarrollar las políticas sanitarias y de gestionar el NHS. Hay cinco Administraciones Sanitarias Regionales (RHA) que desarrollan y ponen en práctica los objetivos de la política nacional sanitaria; desarrollan guías y protocolos de actuación; y supervisan la calidad de los servicios. Cada vez hay más descentralización y transferencias de responsabilidad, de financiación y de gestión a nivel regional. En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, el NHS recibe fondos predominantemente de impuestos generales; siendo los empresarios, incluido el Estado, y los trabajadores, con

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contribuciones diferentes, las principales fuentes de ingreso de los subsistemas sanitarios. Otra fuente de ingreso adicional son los pagos directos privados y las primas de los seguros voluntarios.

Enel 2002 el gasto ensaludfuedel 9,3%del PIB,conungasto percápitade 1.702$.Portugal fue durante años el de mayor gasto en productos farmacéuticos de la CEE, con un gasto del 1,4% del PIB en el 2001. En el 2002 el gasto privado supuso el 29% del gasto total. El presupuesto del NHS portugués se fija anualmente por el Ministerio de Finanzas, en base a datos histórios. El Ministerio de Sanidad posteriormente fija un presupuesto a cada Administración de Salud Regional (RHA) para la provisión de cuidados de salud primarios a una población definida previamente de manera geográfica. Los hospitales públicos se financian a través de presupuestos ajustados al case mix por medio de los GRDs desde el año 1997. Los Centros deAtención Primaria (HC) son financiados por los RHAy no tienen autonomía ni financiera ni administrativa. Todos los médicos del NHS portugués son empleados asalariados del gobierno, permitiéndoseles la práctica privada y teniendo pagos complementarios por horas extra, que suponen fuentes de ingreso adicionales. También hay desde 1999 pagos en la asistencia primaria basados en sistemas capitativos y de actividad realizada por grupos de médicos generales (GP) y médicos de familia. Los médicos generales y de familia que trabajan en los HC realizan la mayoría de la actividad en el sector público. Los GP actúan como verdaderos gatekeepers, como filtros al resto del sistema sanitario, de manera que no hay acceso directo a la asistencia especializada sin su autorización previa.

La atención especializada se realiza principalmente en los hospitales, aunque algunos HC también proporcionan servicios de especialización ambulatoria. La distribución de recursos

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sanitarios a nivel regional es bastante inequitativa.

En 1998 Portugal tenía 3,3 camas por 1.000 habitantes, de los que aproximadamente el 75% pertenecían al sector público. De los 205 hospitales, 84 eran privados, la mayoría sin ánimo de lucro. Los servicios no clínicos generalmente están descentralizados al sector privado (métodos diagnósticos sobre todo). En el año 2001 había en Portugal 3,3 médicos por 1.000 habitantes y 9 enfermeras por 1.000 habitantes. Dentro de los desarrollos y objetivos del NHS portugués, Portugal fue pionero en la década de los setenta en desarrollar un abordaje integral en la asistencia primaria en los HC. Esto supuso una gran mejora en el nivel de salud del país. En Portugal todavía existe una baja eficiencia en el sector público, unos elevados niveles de gasto privado y alto gasto farmacéutico e inequidad.

Su SNS, constituido en 1979, recoge el «derecho constitucional a la salud de manera universal, total y gratuita». Actualmente, el sistema sólo cubre al 76% de la población, mientras que varios colectivos mantienen las estructuras de cobertura que tenían previamente. En 1993 se diversifica el mercado, con distintas primas según edad y sexo y con variaciones del copago en función del salario. Existen distintos copagos por atención ambulatoria especializada, visitas domiciliarias, utilización de medios diagnósticos, fisioterapia y hospitalización privada (entre el 10 y el 50% del costo). En farmacia, los copagos varían entre el 30 y el 60% del costo del medicamento.

6.6.14

Sistema Sanitario Del Reino Unido

País, con datos del 2007, de una población de 60 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,2 años los hombres y de 81,6 años las mujeres; un crecimiento anual

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de la población (2010 2015) de 0,52%; población menor de 15 años de 17,4%; población mayor de 60 años del 22,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 13; tasa bruta de mortalidad de 9,9; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.385; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2,8%; y un PIB per cápita de 45.440 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,2; 2,1 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,9 camas de hospital por 1.000 habitantes. Dentro de la estructura organizativa del sistema de salud del Reino Unido (Inglaterra, Norte deIrlanda,Escociay Gales),nos encontramos con el SNS, el National HealthService (NHS), financiado por impuestos generales nacionales que proporciona asistencia sanitaria pública, por medio de proveedores públicos, delegando las responsabilidades de compra a nivel local. En la figura 20 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA2008).

La cobertura es universal a todos los residentes legales en el Reino Unido y a los residentes delaCEEyciudadanosdeotrospaísesconlosqueelReinoUnidotengaacuerdosrecíprocos. La sanidad privada, por medio de un seguro médico complementario, es escasa, suponiendo en el 2001 el 11,5% de la población. Desde su fundación en 1948 tiene como características la universalidad, globalidad de prestaciones y gratuidad en el momento de uso. Es uno de los sistemas más citados, debido a la elevada satisfacción de los usuarios, cifras de resultados y costo (en términos de porcentaje del PIB) bajo.

El NHS se financia principalmente por medio de impuestos generales (impuestos directos: IVA, IRPF), además de por impuestos locales. El gasto total en sanidad es bajo. En la figura 21 se puede ver una representación del gasto sanitario total en función del PIB con proyecciones para la CEE hasta el año 2041, junto con proyecciones del gasto del Reino

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Unido y el gasto británico planeado. Se puede ver que en el año 2029 el gasto futuro europeo proyectado alcanzaría un porcentaje del PIB cercano al 13%, elevado pero aún por debajo del actual norteamericano. (Fuente: Spending on Health Care). En el año 2002 el 7,7% del PIB, con un gasto per cápita de 2.160 $. En esta supuesta «contención» del gasto juega un papel importante el NICE (National Institute for Clinical Excellence) que es un instituto de evaluaciones económicas, prestando un servicio efectivo y realizando análisis de coste utilidad mediante años de vida ajustados a la calidad (AVAC o QALY), para la aceptación de nuevas tecnologías y fármacos con un coste porAVAC ajustado.

La asistencia primaria se realiza por medio de los médicos de medicina general (GP) queson autónomos y desdeel 2004su remuneración es enbaseaunsistema mixto: capitativo con un plus extra de calidad. Los GP de asistencia primaria se unen en grupos que actúan comomédicosdecabeceradetodalapoblación asignada.Enel2002cadaGPeraresponsable de 1.800 personas y actúan como filtros, gatekeepers para el acceso al resto del sistema, necesitando el ciudadano para ir al especialista de un volante de prescripción del GP asignado. Los hospitales reciben su financiación por contratos de actividad mediante el análisis del case mix y los GRDs. Los médicos del staff hospitalario son asalariados, pero se les permite tener actividad privada. En el 2002 había un total de 3,9 camas por 1.000 habitantes (menos del 5% de camas son privadas). En el 2002 había 0,6 médicos GP por 1.000 habitantes. Dentro del desarrollo del sistema, reformas y objetivos, está en el plan estratégico el incremento del número de médicos de asistencia primaria; la mejora de la eficiencia y la equidad; la libre elección de médico. Los últimos años estuvieron marcados por una reforma sustancial, tras evidenciarse un elevado número de pacientes en listas de espera, de acuerdo con la teoría liberal de Margaret Thatcher. Desde el 2004 cualquier ciudadano en lista de

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espera quirúrgica de más de seis semanas tiene la opción de operarse fuera del sistema, en el sector privado, haciéndose acuerdos con clínicas privadas.

El cambio más radical estriba en la posibilidad de «compra de servicios sanitarios por parte de los médicos de atención primaria», que, a su vez, pueden establecerse en parte del accionariado sanitario (GP fund holdinqs). Los hospitales no cuentan con más presupuestos que los que puedan allegar de la «compra de sus servicios sanitarios por parte de los generalistas», en aplicación de la máxima «el dinero sigue al paciente». Esto ocasiona políticas agresivamente mercantilistas en los hospitales (al menos en la zona de Londres, donde la concentración hospitalaria es máxima y excesiva para la atención exclusiva de su población. En otras zonas la escasez de recursos hospitalarios no permite una verdadera competencia, y los gastos administrativos del cambio no abaratan, sino que encarecen la asistencia).

El copago en farmacia ha ido subiendo paulatinamente, con topes cuatrimestrales o anuales. En la práctica, sin embargo, pocos pagan esa cantidad, debido a las exenciones y al hecho de que casi la mitad de los medicamentos cuestan menos, con lo que es más barato adquirirlos sin receta. En hospitalización se paga una tarifa por habitación privada. En salud bucodental a partir de cierta edad se paga. Recientemente se ha suprimido la gratuidad del transporte sanitario.

6.6.15

Sistema Sanitario De Suecia

País, con datos del 2007, de una población de 9,1 millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,7 años los hombres y de 83 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,44%; población menor de 15 años de 16,6%; población mayor de 60 años del 24,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de

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12; tasa bruta de mortalidad de 10,1; con un PIB (en miles de millones de euros) de 3.071; con un crecimiento medio anual del PIB(2002 2007)del 3,4%; yunPIB percápitade49.600 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,2; y 3,2 médicos por cada 1.000 habitantes.

La estructura organizativa del sistema sanitario sueco es un sistema basado en impuestos y obligatorio que da cobertura a toda la población (universal). Los seguros voluntarios son muy limitados y proporcionan sólo cobertura complementaria al sistema público. En la figura 22 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

El sistema sanitario es principalmente regional y público, estando organizado en tres niveles: nacional, regional (en 21 condados o provincias) y local (en 290 municipios).

A nivel nacional, el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales es el responsable de que el sistema funcione de forma eficiente. Paralelamente la NBW(National Board of Health and Welfare) es la Agencia del Gobierno Central encargada de supervisar, y la NSIB (National Social Insurance Board) es la encargada de garantizar la uniformidad de los servicios y la calidad asistencial.

A nivel regional, los Consejos de los condados o provincias son los encargados de proporcionar financiación y también los servicios. Generalmente están divididos en Distritos Sanitarios consistentes en un hospital central y varias clínicas de atención primaria (PHC). Las 21 provincias se agrupan en seis regiones médicas para facilitar la cooperación en la asistencia terciaria especializada.

En cuanto a la financiación y gasto, durante los años noventa hubo una combinación

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de recesión y control del gasto sanitario que llevó a una disminución del mismo. En 1990 el gasto sanitario fue del 8,2% del PIB. En el 2001 fue del 8,7%. En el año 2002 del 9,2% con un gasto per cápita de 2.517 $. En ese año 2002 el gasto total público fue del 85,9%, financiado principalmente por medio de los impuestos regionales; representando el gasto privado el 14,1%.

Utilizan los GRDs comosistemadeajustederiesgos paralos pagos hospitalarios.Lamayoría del personal sanitario es empleado público. Los médicos reciben un salario mensual a cargo de la región y un pago adicional capitativo. El NSIB paga a los dentistas privados por servicio.

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aplicación de fondos librados a ese fin. El Proyecto Estocolmo establece una especie de dinámica (controlada) de mercado con la compra de servicios hospitalarios con estructura semejante a los GRDs.

El paciente paga a la autoridad local (no al médico, salvo en las consultas privadas) por visita. También se paga la fisioterapia, psicoterapia. etc. La atención en urgencias hospitalarias tiene un coste adicional. La hospitalización también paga un tanto/día (incluso los jubilados). Los servicios dentales tienen un copago de entre el 25 y el 60%. Desde julio de 1995 por cada primera receta se paga un fijo, con otra cantidad extra por cada receta adicional.

6.4 Sistema de salud en Guatemala:Análisis histórico y política de salud

El sistema de salud de Guatemala está compuesto por dos sectores, público y privado. El primero comprende al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), que cubre a 70% de la población, y al Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS), que ofrece cobertura a 18% de la población.

Guatemala ha entrado en las primeras etapas de la transición epidemiológica caracterizada por la coexistencia de padecimientos propios del subdesarrollo con enfermedades no transmisibles, crónicas y degenerativas.9 Esto plantea retos importantes para un país pobre y con un sistema de salud altamente fragmentado. La pobreza se manifiesta en una desnutrición crónica en 43.4% de los menores de cinco años y carencias nutricionales en alrededor de 30% de las mujeres gestantes.

Entre mediados de los años ochenta y 2005 la mortalidad por enfermedades transmisibles se redujo 62%, al tiempo que la mortalidad atribuible a enfermedades cardiovasculares aumentó 61% y la que se relaciona con tumores creció 100%. En el mismo

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período, la importancia de las muertes por causas externas originadas en la violencia ha crecido especialmente entre los hombres jóvenes. En la actualidad mueren más mujeres por padecimientos ligados al cáncer, la diabetes y la hipertensión que por problemas ligados a la maternidad (cuadro II).

6.5 Ministerio de Salud Pública yAsistencia Social; estructura, organización y Modelo de gestión y Modelo deAtención

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la República de Guatemala (MSPAS) le corresponde formular las políticas y hacer cumplir el régimen jurídico relativo a la salud preventiva y curativa y a las acciones de protección, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud física y mental de los habitantes del país y a la preservación higiénica de medio ambiente; a la orientación y coordinación de la cooperación técnica y financiera en salud y a velar por el cumplimiento de los tratados y convenios internacionales relacionados con la salud en casos de emergencias por epidemias y desastres naturales; y, a regir en forma descentralizada el sistema de capacitación y formulación de los recursos humanos del sector de salud.

a) La Dirección General de Regulación, Vigilancia, y Control de la Salud; b) La Dirección General del Sistema Integral deAtención en Salud; c) La Dirección General de Recursos Humanos en Salud; d) La Gerencia GeneralAdministrativo Financiera del Ministerio de Salud.Artículo 15. Consejo Nacional de Salud.

El modelo de atención y gestión es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos que permiten la organización y funcionamiento de la red de servicios de salud; garantiza el cumplimiento del derecho a la salud, el acceso a la atención integral, continua y de calidad al individuo, la familia y comunidad. Se basa en la

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gestión por procesos para la atención integral, integrada y continua, la medición y análisis de mejoracontinua; además decontribuir a reducirla segmentación y fragmentación del sistema desalud.Partedeloquebuscaestemodeloesfomentarlaparticipaciónsocialeintersectorial, que son clave para gestionar un sistema de salud público efectivo y clave para el funcionamiento óptimo de los servicios de salud. Su objetivo primordial es el de establecer los procesos de atención y gestión que permita la organización y funcionamiento de la red de servicios de salud, basado en la atención primaria de salud para garantizar el cumplimiento del derecho a la salud, el acceso, cobertura y calidad de la atención integral, integrada y continua al individuo, familia y comunidad. El documento incluye un registro histórico de los proyectos previos a este modelo, así como su evolución desde 1997. E incluye una amplísima lista del marco jurídico nacional e internacional.

SEMANAXIV

6.7. ORGANIZACION YTIPOLOGIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el ente rector de la salud en el país y llevael liderazgo entodos los procesos, definidosenlasPolíticas deSalud.También participa activamente con los diversos actores y se somete a auditorias sociales.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de acuerdo a la Constitución Política de la República de Guatemala es el encargado del despacho de los negocios del Organismo Ejecutivo en cuanto a Salud (artículo 193), ello implica el velar por la salud y la asistencia social de todos los habitantes y por lo tanto deberá desarrollar acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y social (artículo 94). En Guatemala la Autoridad Sanitaria se encuentra concentrada en el Ministerio de Salud Pública yAsistencia Social (MSPAS). La Constitución Política de la República reconoce que el goce de lasalud es derechofundamentaldel ser humanosin discriminaciónalgunay obliga al Estado a velar por la misma, desarrollando a través de sus instituciones acciones de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación. en el artículo 4 del Código de Salud, Decreto Legislativo 90 97, define al Ministerio de Salud Pública como el ente rector de la salud en el país, coordinando con los diferentes actores gubernamentales y no gubernamentales relacionados con la salud de la población.

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6.7.1. ESTRUCTURAY ORGANIZACIÓN

DIRECCION GENERALDE LOS RECURSOS HUMANOS

Es la dependencia del Nivel Central del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, responsable de la formación, capacitación y administración de los recursos humanos en salud en función de la implementación y desarrollo del Sistema deAtención Integral en Salud. Es la encargada del diseño, implementación, monitoreo y evaluación de políticas de desarrollo de Recursos Humanos en Salud de la institución y deberá coordinarse con todas las instituciones del Sector Salud para el logro de los objetivos sectoriales manteniendo un análisis permanente del mercado laboral y educativo; de las políticas de formación y capacitación de las demás instituciones y una política de puestos y salarios acorde con los requerimientos de la institución. Esta dependencia promoverá el mejoramiento de la calidad de vida laboral e integral de los trabajadores de la salud mediante la puesta en práctica de un sistema moderno de planificación y administración de recursos humanos en salud. Participa además en el desarrollo de investigaciones en servicios de salud y en recursos humanos en salud. De conformidad con el Reglamento Orgánico Interno del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, las funciones de la Dirección General de Recursos Humanos en salud son: a. Diseñar, implementar, monitorear y evaluar políticas de desarrollo de recursos humanos en Salud de la institución.

b. Promover acciones de coordinación intra e interinstitucional con todas las instituciones del Sector Salud para el logro de los objetivos sectoriales, en materia de captación, capacitación y acreditación del Recurso Humano en Salud.

c. Mantener un análisis permanente del mercado laboral y educativo que responda a las necesidades del sistema deAtención Integral en Salud.

d. Formular y proponer a las autoridades superiores del Ministerio de Salud Pública, políticas de formación y capacitación, así como de puestos y salarios del Recurso Humano en Salud, acorde con los requerimientos de la institución.

e. Promover el mejoramiento de la calidad de vida laboral e integral de los trabajadores de la salud mediante la puesta en práctica de un sistema moderno de planificación y administración de recursos humanos en salud.

f. Participar en el desarrollo de investigaciones en servicios de salud y en recursos humanos

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6.7.2. MODELO DEATENCION

Se convierte en un reto de nación con el propósito de que alcancemos los mayores beneficios en salud de los habitantes de este país. La salud y la vida deben encararse hoy como una finalidad esencial, como un bien a favor del cual hay que actuar de manera explícita y programada.

El viraje hacia las urgentes necesidades de las personas pobres y desfavorecidas, invirtiendo en la salud pública y privilegiando programas sanitarios de tipo comunitario y familiares, formas participativas de asistencia, enfatizando la prioridad de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, demuestra que la salud puede progresar incluso donde el financiamiento no es alto, siempre que haya un compromiso del Estado y de la comunidad para crear servicios diseminados y accesibles a todos, para difundir la enseñanza y para hacer frente a las causas sociales de las enfermedades.

La atención primaria de salud garantiza a las personas una atención integral de calidad desde la promoción y la prevención hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos lo más cerca posible de sus lugares habituales Es necesario construir una red de servicios que responda a los derechos universales de la salud, con equidad, calidad y humanismo que se fundamente en un contrato social para la salud anivelnacional, peroconénfasis primordial anivelmunicipalparafortalecer lagestión territorial de salud. La búsqueda del acceso universal de la salud en el marco de garantizar el ejercicio del derecho a la salud se debe caracterizar por crear condiciones para:

• Mejorar e incrementar la Disponibilidad de servicios públicos de salud, así como de programas específicos dirigidos a atender la comunidad, la familia y las personas, de acuerdo al perfil de salud y prioridades vigentes, con este fin el Ministerio de Salud deberá contar con un número suficiente de establecimientos.

• Aceptabilidad de servicios de salud los cuales deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida.

6.7.3. MODELO DE GESTION

Se dirige al logro de una mejor calidad de vida para las personas, las familias y las comunidades, con un énfasis en la anticipación de los problemas y el consiguiente acento en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, es decir, es anticipatorio al daño. Es un esquema o marco de referencia para la administración de una entidad. Los modelos de gestión pueden ser aplicados tanto en las empresas y negocios privados como en la administración pública

Modelo de gestión es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propósito de cumplir las políticas, objetivos y regulaciones. Un modelo de gestión depende de la definición que se dé a las prioridades del sistema. En el análisis de los sistemas de salud, de acuerdo con Tobar, se pueden distinguir dos aspectos centrales respecto del modelo de gestión: los valores que guían al sistema ¿universalidad de la cobertura o efectividad de las

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acciones? (impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos); y las funciones del Estado en Salud -informar a la población, proveer directamente servicios, financiar servicios y regular el mercado. Entonces, para el modelo de gestión del sistema, es importante detectar en cada país cuáles son los principios y valores que guían el sistema, cuáles son las principales decisiones relacionadas con la conducción del sistema, quién las toma y cómo se toman. El modelo de gestión que utilizan las organizaciones públicas es diferente al modelo de gestión del ámbito privado. Mientras que el segundo se basa en la obtención de ganancias económicas, el primero pone en juego otras cuestiones, como el bienestar social de la población.

6.8. DIMENSIONES HORIZONTALYVERTICALEN SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO SOCIALEN SALUD DEAMÉRICA LATINAY EL CARIBE

Los sistemas de atención de la salud en América Latina y el Caribe son altamente heterogéneos entre sí en cuanto a niveles de cobertura y acceso, equidad, estructuras de organización y financiamiento, como así también en resultados, generalmente asociados a los niveles de riqueza promedio de cada nación. Esta última asociación constituye un desafío desde el punto de vista de política económica y sanitaria: como construir un sistema de atención que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a su población una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud.

Dentro de este marco, el propósito del trabajo es el de ofrecer un análisis comparativo de las experiencias de organización de los servicios de salud a nivel regional y del papel que dentro de ellos tienen los esquemas de aseguramiento social, reconociendo la naturaleza mixta (público privado seguridad social) de los sistemas de financiamiento y cuidado de salud enAmérica Latina y el Caribe.

El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es el de brindar al sistema de salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes de población más amplios tener acceso a servicios de salud. En este sentido la contribución de un sistema de aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo: ampliar la cobertura; proveer sustentabilidad financiera; ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad; sistematizar, coordinar, monitorear la oferta privada de servicios vía contratación e incentivos; y distribuir costos y riesgos de la atención de servicios asociados con características tradicionales de un seguro de salud.

La organización de los sistemas de salud en los países de la región presenta diferencias que se encuentran relacionadas tanto con los actores participantes, como también a la articulación y coordinación entre ellos para establecer diferentes modelos de atención. Las características de cada actor y su poder relativo en el financiamiento y provisión de servicios en los “mercados de salud” influyen directamente en los resultados intermedios del sector y en los indicadores de salud de cada nación, departamento o municipio. De esta manera,

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los sistemas de salud de la región pueden agruparse en cuatro modelos de atención en base a su estructura organizacional:

1) Modelo público integrado: Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del Caribe de habla inglesa, Cuba y Costa Rica. En todos los casos, el sistema público concentra la mayor proporción del financiamiento, la propiedad de los servicios y la cobertura de atención. En general, sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud satisfactorios y por encima del promedio regional. En términos de la organización de sus sistemas de aseguramiento social, salvo Costa Rica que cuenta con una estructura coordinada en funciones entre el subsector público dependiente del Ministerio de Salud y la Caja de Seguridad Social-, todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento social organizado bajo el modelo de atención pública universal, con paquetes de servicios no establecidos explícitamente.

2) Modelo segmentado: Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones latinoamericanas (México,América Central excepto Costa Rica- las naciones andinas excepto Colombia y el Paraguay y cuenta con una marcada segmentación en la provisión y financiamiento de servicios de salud, donde se identifican tres subsistemas. Dentro del sector público, pero actuando con baja o nula coordinación, se encuentran (1) el subsistema público dependiente del Ministerio de Salud, con amplia capacidad instalada, fuertes limitaciones presupuestarias, alta integración vertical y en general, bajo rendimiento; y (2) el instituto de seguridad social, con cobertura a trabajadores formales, mayoritariamente urbanos. EL tercer sector es el privado, con baja presencia relativa de seguros, y fundamentalmente establecido por una red de médicos individuales, farmacias y otros profesionales de la salud. En estos casos, el sistema de aseguramiento social se concentra en el sector público y los institutos de seguridad social, los cuales cuentan con cobertura reducida, dado la estructura de empleo informal de las naciones del grupo. Los mecanismos de coordinación entre ambos actores son limitados, concentrándose en sistemas de subsidios cruzados entre instituciones, generalmente no normatizados.

3) Modelo público con subcontratos: Brasil es la única nación de la región que cuenta con un sistema universal de salud, financiado por el sector público y cuya provisión de servicios se canaliza no sólo mediante la red de servicios propios, sino que incluye la contratación de efectores del sector privado. El Sistema Único de Salud brinda cobertura teórica a todo habitante de la nación y cuenta con un paquete básico de servicios. El financiamiento se establece a partir de capitas por población distribuidas entre Estados y Municipios. El seguro privado es complementario, y es utilizado por el 28% de la población.

4) Modelo intensivo en contratos: Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son marcadamente diferentes entre si: Chile, Colombia, Argentina y Uruguay. Chile cuenta con un sector público que brinda cobertura teórica a un 60% de la población, mediante mecanismos de subsidios a la oferta hospitales y centros de salud públicos y a la demanda organizado en torno al

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Fondo Nacional de Salud . El resto de la población generalmente los grupos de mayor ingreso y menor riesgo sanitario- contribuye al sistema de ISAPRES, seguros privados de salud. El sistema de subsidios de oferta y demanda también se encuentra presente en Colombia, donde los fondos de aseguramiento social de los trabajadores formales es administrado por empresas privadas de seguro, EPSs, quienes reciben las contribuciones salariales y patronales recaudadas por el Fondo de Solidaridad y Garantía. Este fondo estatal reasigna recursos entre aportantes, a partir de la diferencia entre la contribución de cada uno y el precio de un paquete básico de prestaciones, constituyéndose en el mecanismo de distribución social entre contribuyentes netos y subsidiados. Por último,Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de Obras Sociales e instituciones mutuales de seguridad social (IAMCs), que coordinan el seguro social con el sector privado a través de subcontratos de prestación. En ambos casos, la cobertura pública es relativamente amplia para el promedio regional, y la presencia de seguros privados es relevante principalmente en centros urbanos.

La organización de un sistema de aseguramiento social cuenta con dos dimensiones: una horizontal y otra vertical. En la primera de ellas se establecen las relaciones entre cada uno de los actores o subsistemas que participan en la atención de la salud y que a su vez forman parte de la red de aseguramiento. En esta dimensión se determinan los criterios de riesgo compartido (“risk sharing”) entre subsistemas y sus efectos sobre los patrones de selección y transferencia de pacientes. Por otra parte, en la dimensión vertical se establecen las relaciones de cada una de las estructuras que participan de la red de aseguramiento social, desde la perspectiva de la organización interna de funcionamiento. Esta dimensión se encuentra constituida por cinco escalones: (1) el que hace a las fuentes de financiamiento, (2) el que hace a los mecanismos de aseguramiento y distribución de recursos, (3) el que se refiere a la administración de esos fondos mediante planes de cobertura, (4) el relacionado con la estructura de instituciones que brindan la provisión de servicios y (5) el referido a los métodos de pago al personal de salud. Esta dimensión representa los aspectos de cobertura del sistema, visto desde la perspectiva de la eficiencia interna del modelo de atención.

El estudio de los sistemas de aseguramiento social en la región brinda algunos conceptos importantes a considerar en el análisis de los procesos de reforma. Sintéticamente, ellos son: (1) la existencia de fondos únicos o coordinados promueven una mayor solidaridad en el sistema de atención de la salud, (2) el modelo médico tiende a ser más equitativo y a reducir ineficiencias asignativas cuando está basado en principios de atención preventiva y comprehensiva, (3) la definición de un paquete básico de servicios es importante no sólo para el cálculo de costos del sistema, sino también al establecer niveles homogéneos de atención entre individuos con diferentes necesidades de atención, promoviendo eficiencia en la asignación de recursos, (4) la implementación de mecanismos de pago asociados con desempeño así como la posibilidad de generar competencia en la provisión de servicios al interior de cada subsector, continúa siendo una asignatura pendiente en la mayoría de los sistemas de salud de la región, aunque un mayor debate de sus ventajes y limitaciones es necesario

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a fin de contar con mecanismos adicionales para apoyar la sustentabilidad de las reformas en curso y (5) la participación del sector privado y la coordinación en la provisión de servicios se muestra como el mecanismo más costo efectivo para aumentar la cobertura, dada las restricciones presupuestarias existentes en los sectores públicos del promedio regional.

6.9. COMPONENTES DE UN SISTEMADE SALUD

Con una extensión de 108 889 km2 dividida en 22 departamentos, Guatemala es el país más poblado de América Central, con una densidad poblacional de 117 habitantes por km2. Según estimaciones hechas a partir de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) realizada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2006, el país cuenta con una población de 14 361 666 habitantes: 51.23% mujeres y 48.76% hombres.1 El 41% de la población es indígena; 51% del total vive por debajo de la línea de pobreza y 15.2 % en pobreza extrema.2 El 51.5% de la población habita en áreas rurales y 23% en la región metropolitana. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en 2009 la esperanza de vida al nacer era de 70.5 años, 67.1 años para los hombres y 74.2 para las mujeres.3 Según el informe preliminar de la Encuesta de Salud Materno Infantil 2008 2009 (ENSMI 2008 2009), la tasa global de fecundidad es de 3.6 hijos por mujer, la más alta de la región. Dicha tasa es aún más elevada entre las mujeres indígenas: 4.5 hijos por mujer.4

Condiciones de salud Guatemala ha entrado en las primeras etapas de la transición epidemiológica caracterizada por la coexistencia de padecimientos propios del subdesarrollo con enfermedades no transmisibles, crónicas y degenerativas.9 Esto plantea retos importantes para un país pobre y con un sistema de salud altamente fragmentado. La pobreza se manifiesta en una desnutrición crónica en 43.4% de los menores de cinco años y carencias nutricionales en alrededor de 30% de las mujeres gestantes. Entre mediados de los años ochenta y 2005 la mortalidad por enfermedades transmisibles se redujo 62%, al tiempo que la mortalidad atribuible a enfermedades cardiovasculares aumentó 61% y la que se relaciona con tumores creció 100%. En el mismo período, la importancia de las muertes por causas externas originadas en la violencia ha crecido especialmente entre los hombres jóvenes. En la actualidad mueren más mujeres por padecimientos ligados al cáncer, la diabetes y la hipertensión que por problemas ligados a la maternidad En 2004 Guatemala tenía la tercera tasa de mortalidad infantil más alta de América Latina: 39 muertes por 1000 nacidos vivos, la cual, de acuerdo con la ENSMI 2008 2009, descendió a 30 muertes por 1000 nacidos vivos. La mortalidad materna es la más alta del istmo centroamericano y la cuarta más alta de América Latina y el Caribe. Entre sus características más importantes destacan la diferenciación tanto geográfica como étnica, con departamentos en donde llega a ser cinco veces más alta que en otros. Se estima que la razón de mortalidad materna entre las indígenas es tres veces mayor que entre las no indígenas. Entre 1984 y 2009 se notificó un total de 20 591 casos de VIH/SIDA, predominantemente hombres (62.61%) y se ha constatado el crecimiento en el número de infectados, especialmente entre personas entre 15 y los 49 años de

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edad, quienes representan más de 81% de los casos.12

Estructura y cobertura

El sistema de salud de Guatemala está compuesto por un sector público y otro privado. El sector público comprende, en primer lugar, al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el cual formalmente brinda atención a 70% de la población.13 En segundo lugar está el Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS), que ofrece cobertura a menos de 17.45%14 de la población vinculada con el empleo formal. Finalmente, la Sanidad Militar cubre a los miembros de las fuerzas armadas y la policía, incluyendo a sus familias, menos de 0.5% de la población. Otras instituciones gubernamentales participan de manera marginal en ciertas actividades de salud.

El 12 % de los guatemaltecos recurre al sector privado en busca de atención a su salud.15 En este sector participan organizaciones de la sociedad civil (OSC) y/o religiosas que operan sin fines de lucro. También existe un poco significativo sector de seguros privados de salud. De acuerdo con estimaciones del MSPAS, las organizaciones no gubernamentales ofrecen cobertura a cerca de 18% de la población. Los seguros privados cubren a menos de 8% de la población, principalmente perteneciente a los dos quintiles más ricos y predominantemente urbanos. De acuerdo con el MSPAS, la ampliación de la cobertura en el periodo de 1990 a 2004 fue de 66%.16

Los recursos del MSPAS provienen de ingresos fiscales del Estado, de recursos externos en forma de asistencia, préstamos y donaciones internacionales y, de manera poco significativa, de cuotas por servicios, cuyos aranceles son muy bajos. En 2008 el gobierno impulsó la gratuidad de los servicios en un escenario caracterizado por el déficit de insumos en los servicios hospitalarios y falta de presupuesto para el pago del recurso humano. El IGSS obtiene recursos de las cotizaciones de los asalariados afiliados, de los empleadores y del Estado. El sector privado, subdividido en lucrativo y no lucrativo, se financia en 86% con pagos de bolsillo. Sólo 14% de su financiamiento corresponde a la compra de planes de salud a empresas de seguros. El sector privado no lucrativo puede subdividirse en una variedadde OSC laicas y asociaciones religiosas, ambas con una importante presencia en zonas rurales, las cuales ofrecen planes de educación, prevención y atención en dispensarios, clínicas, centros de salud y hospitales. Desde 1997 las OSC han participado en el Programa de Extensión de Cobertura de Servicios Básicos (PECSB) mediante el establecimiento de contratos.17 La subsistencia de la medicina comunitaria tradicional indígena dentro del sector privado no debe ser soslayada. Es utilizada por más de un tercio de la población y aunque opera en el marco de estructuras comunitarias también funciona con base en pagos de bolsillo.

El MSPAS y el IGSS brindan atención en sus respectivas instalaciones, hospitales, centros de salud y puestos de salud, sin que exista coordinación entre ambas instituciones. La Sanidad Militar cuenta también con sus propios hospitales y enfermerías para dar atención a sus beneficiarios. El sector privado provee servicios en consultorios, clínicas y hospitales privados.

¿Quiénes son los beneficiarios?

A pesar de que la Constitución establece el derecho de todos los ciudadanos al

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seguro social, la cobertura real alcanzada por el IGSS es de 17.45%, y aunque el MSPAS formalmente funciona como prestador de servicios gratuitos para todos los guatemaltecos, la cobertura efectiva total que ofrecen el IGSS y el MSPAS sólo llega a 48% de la población. De acuerdo con el MSPAS, el PECSB ha permitido pasar de 2.42 millones de habitantes cubiertos en 2000 a 4.14 millones en 2006, es decir, una proporción cercana a 32% de la población. Fuentes del ministerio señalan que, tan sólo en 2006, 1 300 000 niños y 500 000 mujeres fueron incorporados a su población beneficiaria.

El IGSS ofrece cobertura a los trabajadores asalariados y sus familias. Tienen derecho a recibir atención a la salud tanto el cónyuge como los hijos menores de cinco años. En caso de maternidad tienen derecho tanto las trabajadoras afiliadas como las esposas o mujeres cuya unión cumpla con las reglamentaciones concernientes. Según la ley, se trata de un "régimen nacional, unitario y obligatorio" destinado a garantizar la participación financiera de empleados y empleadores, así como a evitar duplicación de los esfuerzos. No obstante, salvo por lo que se refiere a la atención de accidentes, las posibilidades reales de acceso se hallan limitadas por los programas existentes en cada departamento. Ciertas barreras de ingreso, como la inexistencia de disponibilidad de los programas del IGSS en algunos departamentos, impiden la afiliación de los empleados de empresas pequeñas o de las personas que trabajan por cuenta propia. Por ejemplo, la cobertura para maternidad y enfermedad sólo alcanza 19 de los 22 departamentos.

La Sanidad Militar cubre al personal militar a través de acciones de prevención y promoción de la salud, de hospitalización y de rehabilitación. También realiza actividades de docencia e investigación y apoya a la población civil en casos de emergencia y desastres. No obstante, la cobertura efectiva de la Sanidad Militar alcanza a un porcentaje mínimo de la población inferior a 0.5%.

Los beneficiarios de los planes privados de seguros cubren las primas correspondientes, ya sea a título personal, o como parte de las prestaciones que ofrecen sus empleadores. Más de 90% de los asegurados con planes privados pertenecen al decil más alto de ingresos.

El aseguramiento público y el privado, en conjunto, sólo cubren a alrededor de 25% de la población, dejando a más de tres cuartas partes de los guatemaltecos formalmente en manos del MSPAS y de más de 90 ONG que ofrecen servicios a cerca de cuatro millones de habitantes.

De acuerdo al Informe Nacional de Desarrollo Humano 2009, en 2007 alrededor de 6% de la población no contaba con ningún acceso a servicios formales de atención a la salud.

¿En qué consisten los beneficios?

El MSPAS ofrece atención de primero a tercer nivel para la población que tiene acceso a sus establecimientos. Aunque en general estos servicios son gratuitos, el Código de Salud establece la posibilidad de cobrar ciertas prestaciones. Los principales programas del MSPAS tienen que ver con la atención materno infantil,

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6.10. SISTEMADE SALUD DEAMERICALATINAY EUROPA

Se consideran a través de la situación de salud, las características de la Salud Pública enAmérica Latina y el Caribe, su evolución y los hechos que justifican los procesos de reforma del sector, sus fuentes teóricas, la forma en que se desarrollan, y los problemas que enfrentan. Se describen las características esenciales de Colombia, Chile, México, Venezuela y se particulariza en el modelo cubano. Se realiza una reflexión final respecto a la contradictoria situación prevaleciente y se analiza su contexto político.

SALUD PÚBLICAAMERICALATINA

El hecho de que grandes sectores de la población de la mayoría de los países de América sigan sin tener un acceso real a los servicios de salud y que este déficit de cobertura se produzca en medio de una restricción considerables de los recursos disponibles para el sector, presenta un gran desafío para la capacidad de organización y gestión de los sistemas nacionales de salud. Es por ello que se ha venido insistiendo en que para reducir los efectos de la crisis económica, resulta de vital importancia que los países utilicen de la manera más eficiente sus recursos para la atención integral de la salud y que, al mismo tiempo, se produzca una intensa movilización de recursos nacionales, complementada por una movilización de recursos externos para lograr la transformación de los sistemas de salud que permita atender las necesidades crecientes de la población. Cuba.

Sistema de salud de chile

En cuanto a la financiación y gasto, durante los años noventa hubo una combinación de recesión y control del gasto sanitario que llevó a una disminución del mismo. En 1990 el gasto sanitario fue del 8,2% del PIB. En el 2001 fue del 8,7%. En el año 2002 del 9,2% con un gasto per cápita de 2.517 $. En ese año 2002 el gasto total

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SEMANAXV

público fue del 85,9%, financiado principalmente por medio de los impuestos regionales; representando el gasto privado el 14,1%.

Sistema de salud Costa Rica Demografía

Costa Rica tiene una población de 4 451 205 habitantes. Las mujeres representan 49.2% de la población total y los hombres 50.7%. Las zonas urbanas concentran 63% de la población y las comunidades rurales el resto.1 La tasa de crecimiento poblacional es de 1.4%. Las personas mayores de 65 años representa alrededor de 5% de la población total; en 2050 representarán 21%. La mortalidad general ha descendido de manera importante en los últimos años: pasó de 10.1 por 1000 habitantes en 1950 a 3.4 en el momento actual. Este descenso es producto sobre todo de una disminución de la mortalidad infantil, que pasó de 14.3 por 1000 nacidos vivos en 1995 a 8.8 en 2009, una de las tasas más bajas del continente americano.3 Estos descensos explican el incremento de la esperanza de vida al nacer, que entre 1990 y 2009 aumentó 2.5 años, para alcanzar 81.2 años en las mujeres y 76.4 años en los hombres

SISTEMAS DE SALUD EN EUROPA

Sistemas Sanitarios en la Unión Europea

Los sistemas sanitarios se pueden considerar variantes directos de los sistemas sociales, definidos estos como el conjunto de relaciones sociales, estructuras y estratificaciones sociales de la sociedad. La parte más destacada e importante de los sistemas sociales son las llamadas funciones sociales, que son el conjunto de actividades dirigidas a satisfacer las necesidades de la sociedad, y las instituciones o estructuras que tienen por finalidad ejecutarlas. Dentro de los sistemas sociales una de las funciones de mayor complejidad son aquellas relacionadas con la atención a la salud, las cuales conforman lo que podemos denominar el sistema sanitario.

Los sistemas sanitarios, son, por lo tanto, sistemas sociales que la Organización Mundial de la Salud (OMS) los ha definido más recientemente como un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines. Definición de sistema sanitario que es similar al concepto de salud promulgado por la OMS en el año 1946: «estado de completo bienestar físico, metal y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» convirtiéndose de este modo los sistemas sanitarios en uno de los más importantes indicadores, y vital para poder analizar el Estado de Bienestar de una sociedad y su nivel de desarrollo.

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SISTEMASANITARIO DEALEMANIA

SISTEMASANITARIO DEAUSTRIA

SISTEMASANITARIO DE BÉLGICA

País, con datos del 2007, de una población de 10,5 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76,7 años los hombres y de 82,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,33%; población menor de 15 años de 16,8%; población mayor de 60 años del 23%; tasa de fertilidad por mujer de 1,8; tasa bruta de natalidad de 12; tasa bruta de mortalidad de 9,7; con un PIB (en miles de millones de euros) de 331; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2,4%; y un PIB per cápita de 42.610 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,9; 4,2 médicos por cada 1.000 habitantes y 5,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

SISTEMASANITARIO DE DINAMARCA

SISTEMASANITARIO DE FINLANDIA

País, con datos del 2007, de una población de 5,3 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76,2 años los hombres y de 83 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,32%; población menor de 15 años de 16,7%; población mayor de 60 años del 24%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 9,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 179; con un crecimiento medio anual del PIB

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(2002 2007) del 3,7%; y un PIB per cápita de 46.260 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,2; 3,3 médicos por cada 1.000 habitantes y 6,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

SISTEMASANITARIO DE FRANCIA

País, con datos del 2007, de una población de 60,9 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,6 años los hombres y de 84,7 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,40%; población menor de 15 años de 18,4%; población mayor de 60 años del 22,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 13; tasa bruta de mortalidad de 8,6; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.892; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2%; y un PIB per cápita de 41.970 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 11; 3,4 médicos por cada 1.000 habitantes y 7,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

SISTEMASANITARIO DE GRECIA

País, con datos del 2007, de una población de 11,2 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,1 años los hombres y de 81,3 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,14%; población menor de 15 años de 14,2%; población mayor de 60 años del 24%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 10; tasa bruta de mortalidad de 10,2; con un PIB (en miles de millones de euros) de 229; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 4,8%; y un PIB per cápita de 28.000 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,5; 5 médicos por cada 1.000 habitantes y 4,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

SISTEMASANITARIO DE HOLANDA

SISTEMASANITARIO DE IRLANDA

País, con datos del 2007, de una población de 4,3 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,5 años los hombres y de 82,3 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 1,25%; población menor de 15 años de 20,7%; población mayor de 60 años del 15,9%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 16; tasa bruta de mortalidad de 6,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 189; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 6,1%; y un PIB per cápita de 59.320 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 7,5; 2,9 médicos por cada 1.000 habitantes y 5,6 camas de hospital por 1.000 habitantes.

SISTEMASANITARIO DE ITALIA

País, con datos del 2007, de una población de 58,2 millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,1 años los hombres y de 84,1 años las mujeres; un

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crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,17%; población menor de 15 años de 14,2%; población mayor de 60 años del 26,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 9; tasa bruta de mortalidad de 9,9; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.536; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 1,2%; y un PIB per cápita de 35.400 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9; 3,7 médicos por cada 1.000 habitantes y 4 camas de hospital por 1.000 habitantes.

SISTEMASANITARIO DE LUXEMBURGO

Luxemburgo, oficialmente el Gran Ducado de Luxemburgo, es un pequeño país del noroeste de Europa que forma parte de la Unión Europea. Se trata de un Estado sin litoral, siendo rodeado por Francia,Alemania y Bélgica. Luxemburgo cuenta con una población de casi medio millón de habitantes sobre un área de 2.586 km2. El gobierno de Luxemburgo es una monarquía constitucional y parlamentaria, siendo el único Gran Ducado soberano en la actualidad. El Estado tiene una economía altamente desarrollada, con el mayor PIB per cápita del mundo de acuerdo al Fondo Monetario Internacional y al Banco Mundial.

SISTEMASANITARIO DE PORTUGAL

SISTEMASANITARIO DEL REINO UNIDO

País, con datos del 2007, de una población de 60 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,2 años los hombres y de 81,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,52%; población menor de 15 años de 17,4%; población mayor de 60 años del 22,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 13; tasa bruta de mortalidad de 9,9; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.385; con un crecimiento medio anual del PIB (2002 2007) del 2,8%; y un PIB per cápita de 45.440 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,2; 2,1 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,9 camas de hospital por 1.000 habitantes.

SISTEMASANITARIO DE SUECIA País, con datos del 2007, de una población de 9,1 millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,7 años los hombres y de 83 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010 2015) de 0,44%; población menor de 15 años de 16,6%; población mayor de 60 años del 24,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 12; tasa bruta de mortalidad de 10,1; con un PIB (en miles de millones de euros) de 3.071; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 3,4%; y un PIB per cápita de 49.600 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,2; y 3,2 médicos por cada 1.000 habitantes.

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7. Conclusión

Hoy más que nunca debemos ser conscientes de lo que los conceptos anteriores significan, estamos pasando por tiempos difíciles donde nuestros derechos y obligaciones por y en la salud deben ser completamente conocidos para poder aplicarlos en nuestra vida, ser más saludables y conscientes de los cuidados que merecemos.

Debemos saber que la epidemiologia es un punto clave en la Salud Pública, pues con ella podemos saber, gracias a la demografía y la estadística, por ejemplo, si un programa de prevención al cáncer de mama está funcionando, pues al ya tener una comunidad como objetivo, podemos ver los datos de: cuantos casos de esta enfermedad fueron detectados a tiempo después de la aplicación del programa, podemos saber también quienes fueron más propensos a padecer de este tipo de cáncer, si lo son las familias que tienen antecedentes de cáncer o los que no lo tenían en lo absoluto, gracias a esto podemos concluir si el programa de prevención funcionó contando cuantos casos de éxito tenemos, o podemos identificar los factores que intervinieron para aquellos que no lo detectaron a tiempo.

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8. Recomendaciones

• Reflexionar sobre el concepto de Salud y de los factores que la determinan en la actualidad para así descubrir las fortalezas y debilidades que tiene nuestro Sistema de Salud.

• Reconocer que es salud y como se aplica su definición para Diferenciar los diferentes Sistemas de Salud que hay en Guatemala.

• Dar a conocer las Políticas Nacionales e Internacionales en salud y su influencia en la salud en la actualidad.

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9. Egrafía

https://definicion.edu.lat/definicion/salud reproductiva.html https://www.scielosp.org/article/rcsp/2017.v43n3/432 448/ https://www.buenastareas.com/ensayos/Campos De Accion De Salud Publica/3612552.html

https://1library.co/article/elementos conjugación futuro verbos esenciales.wyed9x7z https://1library.co/article/evolución histórica del proceso salud enfermedad humana.rz3733my

https://www.esalud.com/proceso salud enfermedad/ https://vlex.com.co/vid/enfermedad proceso 73199393

https://www.paho.org/es/temas/promocion salud https://guatemala.unfpa.org/sites/default/files/pub pdf/Sistematizacion_de_Servicios_de_Salud_con_Pertinencia_Cultural_Guatema a_2010_0.pdf

https://www.paho.org/es/temas/igualdad genero salud#:~:text=Igualdad%20de%20g%C3%A9nero%20en%20salud%20significa%20que%2 0las%20mujeres%20y,y%20beneficiarse%20de%20los%20resultados. https://www.youtube.com/watch?v=ykfp1WvVq https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036 36342011000800015 https://www.google.com/search?q=equidad+en+salud+ambiente+y+salud&rlz=1C1CHBD_ esGT970GT973&oq=equidad+en+salud+ambiente+y+salud&aqs=chrome..69i57.5455j0j1 &sourceid=chrome&ie=UTF 8

http://equidadparalainfancia.org/2020/07/en primera persona parte 7 2/ https://www.youtube.com/watch?v=m1sBXEiZoZs https://youtu.be/MJDJGU6 TpU

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https://youtu.be/VRJtP250D78

https://www.insp.mx/avisos/4515 salud publica conceptos juliofrenk.html

http://www.segeplan.gob.gt/downloads/clearinghouse/politicas_publicas/Salud/Plan%20Na cional%20Salud.pdf

https://youtu.be/xYgBf5MClyg

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