Afectación
Caso clínico
Autores:
Yarledy Astrid Urrego Bran
Luz Marleny Espinosa V.
Yolanda Estela Rúa Arenas
Marinela Vela López
Fuente:
https://www.gettyimages.es/fotos/leishmania
renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida
Presentación del caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 40 años de raza negra que consulta en urgencias por síndrome constitucional y epistaxis leve.
Es originario de Ghana y reside en España desde hace 16 años. No presenta antecedentes familiares conocidos de interés, ni viajes fuera de España desde hace 10 años. Convive con compañeros de piso y sin animales.
Entre sus antecedentes personales destacan consumo previo de cocaína con episodios de epistaxis en el contexto, enolismo y hábito tabáquico hasta hace 1 año, sin tratamiento habitual.
El paciente consulta en urgencias por malestar general, epistaxis leve autolimitada, astenia, náuseas, vómitos de contenido alimenticio y sensación febril no medida con termómetro de varias semanas de evolución. Sin alteraciones en el hábito intestinal, presenta deposiciones de características normales, con pérdida ponderal no cuantificada. La diuresis es mantenida con orina de coloración oscura.
Microorganismos y su relación
clínica asociada al caso del artículo.
Los microrganismos son pequeños seres vivos que no se pueden ver por el ojo humano y es necesario un microscopio, su estructura alberga especies beneficiosas, patógenas y otras que varían según las circunstancias, los cuales se clasifican en bacterias, virus, hongos y parásitos.
Los microorganismos identificados en el artículo: “Afectación renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida”, son:
• Leishmania donovani
• Herpes virus tipo 1
• VHB (Hepatitis B)
• VIH (virus de inmunodeficiencia Humana) staphyloccus aereus
• Mastigotes
• VHC (virus de la Hepatitis C)
Triada epidemiológica
La triada epidemiológica es un tradicional modelo que permite evaluar la causalidad y las
interacciones de los agentes causantes de una enfermedad infecciosa. Se compone de tres partes: un agente etimológico, un hospedador susceptible y un medio ambiente que interactúa entre ambos, en espacial en la vía de transmisión desde una fuerte infecciosa hacia el huésped. A continuación, se muestras la triada epidemiológica de los microorganismos identificados en el caso clínica de mayor relevancia.
Triada epidemiológica de leishmaniasis visceral
visceral
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VIH
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Estudios
realizados al paciente para el diagnóstico
Se realizan los siguientes procedimientos diagnósticos al ingreso:
Figura 1. triada epidemiológico Figura 2. Triada epidemiológica leishmaniasis• Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular me-dio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito aislado; plaquetas, 81.000; leucocitos, 2.250; : neutrófilos absolutos, 1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creatinina, 1,90 mg/dl; filtrado glomerular, 43 ml/min; sodio, 125 mEq/l; potasio, 3,80 mEq/l; cloro, 89 mEq/l; lipasa, 384 U/l, aspartato-transaminasa, 190; alaninatransamina-sa, 103; g glutamiltransferasa, 487; fosfatasa ácida, 161; bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl; proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactato-deshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2, 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; triglicéridos, 193 mg/dl. Orina: micro hematuria y proteinuria, 0,7 g/l (Vasquez,2020).
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios engrosados con adenopatías
calcificadas. Silueta cardio mediastínica y parénquimas sin otros hallazgos (Vasquez,2020).
• Prueba rápida de malaria: negativa.
Se procede a ingreso hospitalario para continuar estudio con las siguientes pruebas complementarias:
• Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y ecoestructura normal. No presenta ectasia pielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepático (Vasquez,2020)..
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computa rizada: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc. Presenta adenopatías latero cervical derecha y mediastínicas hipermetabólicas, baja captación difusa en ambos parénquimas pulmonares y esplenomegalia con incremento metabólico difuso, todo ello sugerente de proceso
reactivo/inflamatorio. Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal. No hay otros hallazgos indicativos de lesiones neoplásicas (Vasquez,2020).
• Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (Vasquez,2020).
Nota. Adaptado de “Afectación renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida” (p.92) por (Vasquez,2020). NefroPlus, 12 (2).
Lis estudias que consideramos que son de gran relevancia en este caso es la tomografía por emisión por que este estudio nos ayuda a descartar cualquier tipo de infección además de mostrar cómo están funcionando los órganos y tejidos.
Las pruebas complementarias con serología positiva para el VIH y el VHB, con persistencia de fracaso renal, se decide realización de biopsia renal.
A continuación, se presenta el informe de la biopsia renal.
Tratamientos realizados al Paciente
Se inicia tratamiento con retroviral lo cual ayuda al mejoramiento del paciente, en la siguiente fase se inicia tratamiento ambulatorio con anfotericina B liposomal mostrando el paciente una mejoría progresiva.
Figura 3.Figura 4
Fuente:https://www.biosano.cl/producto/ ?id=31
Figura 5
Fuente: https://emedz.net/miltefosineimpavido-miltex
Se da de alta al paciente pero continua en tratamiento inicial de manera semanal se realiza terapia antihipertensiva con 2 fármacos, incluyendo antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y terapia antirretroviral.
Luego de un mes de tratamiento se suspende el medicamento de anfotericina B liposomal, por deterioro de la función renal, actual mete se mantiene el paciente con tratamiento con miltefosina, con una función renal estabilizada.
Anfotericina B liposomal: Tratamiento utilizado para tratar infecciones causados por hongos como meningitis criptocóccica, y la leishmaniasis visceral (una enfermedad parasítica que por lo general afecta el bazo, el hígado y la médula ósea) en algunas personas
Miltefosina o impavido:
Es un medicamento antiparasitario que se administra vía oral y se usa para tratar la leishmaniasis, una enfermedad causada por una infección con parásitos que entran en el cuerpo por medio de
una picadura de una mosca de arena infectada
Datos epidemiológicos a nivel nacional con los microorganismos del caso que considere más relevantes
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por especies y subespecies de protozoos flagelados del género Leishmaniasis. Existen 20 especies identificadas que pueden infectar al ser humano y de estas, 10 están presentes en territorio colombiano. Es transmitida por la picadura de insectos hembra del género Lutzomyia (que requieren sangre de mamíferos para completar su ciclo reproductivo). En Colombia 16 especies son transmisoras de la infección, además del hombre, gran variedad de mamíferos domésticos y silvestres pueden ser reservorio del parásito; los perros son de gran importancia para el seguimiento en acciones de vigilancia y control en salud pública (1).
Existen tres formas clínicas de la enfermedad: cutánea, que es la más frecuente tanto en Colombia como a
nivel mundial (comprendiendo entre del 98 al 99 % de los casos), caracterizada por lesiones cutáneas de evolución lenta, que habitualmente se da por migración del parásito por vía hematógena o linfática a las mucosas nasal, oral, genital, entre otras y visceral, que es la menos frecuente pero es la forma clínica que por sí misma puede constituirse en causa directa de muerte, caracterizada por invasión sistémica del parásito y afectación hepática, esplénica y en médula ósea. En Colombia, la población que predominantemente se ve afectada por esta forma clínica es la conformada por los menores de 5 años.
A nivel mundial, se estima que hay cerca de 12 millones de personas infectadas (sin que esto implique desarrollo de manifestaciones clínicas), 350 millones de personas en riesgo de infectarse, 0,7 a 1,5 millones de casos nuevos al año y de 20 000 a 30 000 defunciones relacionadas con leishmaniasis visceral. En Colombia, con corte a SE 24 de 2022, se han notificado 2 156 casos de leishmaniasis cutánea, 30 casos de leishmaniasis mucosa y 4 confirmados de leishmaniasis visceral (con un fallecimiento)
Datos y cifras
• La enfermedad, que afecta a algunas de las poblaciones más pobres del planeta, está asociada a factores como la malnutrición, los desplazamientos de población, las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario y la falta de recursos económicos.
• Se calcula que cada año hay entre 700 000 y 1 millón de nuevos casos.
• Solo una pequeña parte de las personas infectadas por el parásito acaban padeciendo la enfermedad.
La incidencia nacional acumulada en el año de leishmaniasis cutánea para la semana epidemiológica 24 de 2022 es de 18,6 casos por cada 100 000 habitantes en riesgo. En el análisis departamental, se observa que departamentos como Guaviare, Vaupés, Putumayo y Santander tienen incidencias superiores a los 50 casos por cada 100 000 habitantes en riesgo
(Mapa 1)
La forma cutánea ha afectado principalmente a hombres (77 %), a personas procedentes de área rural (80 %), el grupo etario más afectado es el de 20 a 29 años (29 %) y el régimen de afiliación al SGSSS más frecuente es el subsidiado (54 %). Las lesiones se ubican en miembros superiores (46 %), inferiores (39 %), cara (18 %) y tronco (16 %). Se reportó que el 94 % fueron tratados
Para leishmaniasis mucosa, la incidencia nacional acumulada a la semana epidemiológica 24 es de 0,26 casos por cada 100 000 habitantes en riesgo. Departamentos como Guaviare y Vaupés tienen incidencias superiores a los cinco casos por cada 100 000 habitantes en riesgo.
En Colombia se ha identificado la forma visceral en 47 municipios de 10 departamentos (La Guajira, Cesar, Bolívar, Sucre, Córdoba, Norte de Santander, Santander, Cundinamarca, Tolima y Huila) y en el área suburbana del distrito de Cartagena. Con corte a semana epidemiológica 24, se han confirmado 4 casos de leishmaniasis visceral por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que presentaron la triada diagnóstica (fiebre, hepatoesplenomegalia y pancitopenia) y recibieron tratamiento, en ninguno se reportó coinfección con VIH y se reportó un fallecimiento que actualmente se encuentra en seguimiento. Los casos proceden de los departamentos de Sucre (3 en los municipios de Ovejas, Sincelejo y Sampués) y Tolima (municipio de Ortega).
Tabla 1. Comparación de casos notificados de eventos priorizados, de baja frecuencia, según su comportamiento histórico, Colombia, a semana epidemiológica 25 de 2022
Tomado de sitio web: Epidemiológica, S. (s/f). Boletín Epidemiológico Semanal. Gov.co. Recuperado el 11 de mayo de 2023, de https://www.ins.gov.co/buscadoreventos/BoletinEpidemiologico/2022_Bol et%C3%ADn_epidemiologico_semana_2 5.pdf
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Grill, Fabio, & Zurmendi, Marcela. (2017). Leishmaniasis visceral en Uruguay. Archivos de Pediatría del Uruguay, 88(1), 32-38. Recuperado en 01 de mayo de 2023, de http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?scrip t=sci_arttext&pid=S168812492017000100007&lng=es&tlng=es
Ministerio de la Protección Social. (2007). Resolución 4594. Por la cual se expide el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura para Medicamentos Homeopáticos y se dictan otras disposiciones. Bogotá. D.C.:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/List
s/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resoluci %C3%B3n_4594_de_2007.pdf.
Vásquez, S.T. et al. (2020). Afectación renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida. NefroPlus.12 (02). 90-94. https://www.revistanefrologia.com/esafectacion-renal-por-leishmaniapaciente-articuloX1888970020006660#:~:text=La%20ma yor%C3%ADa%20de%20los%20pacient es,aguda%2C%20glomerulonefritis%20o %20nefropat%C3%ADa%20cr%C3%B3 nica
Ministerio de la Protección Social. (2004). Decreto 3554 de 2004. Por el cual se regula el régimen de registro sanitario, vigilancia y control sanitario de los medicamentos homeopáticos para uso humano y se dictan otras disposiciones. Bogotá. D.C.:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/List
s/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Decreto3554-de-2004.pdf
Ministerio de Salud y Protección Social (2016). Resolución 1160 de 2016 por la cual se establecen los Manuales de Buenas Prácticas de Manufactura y las Guías de Inspección de Laboratorios o Establecimientos de Producción de medicamentos, para la obtención del Certificado de Cumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufactura.
Ministerio de la Protección Social (2005). Decreto 1737 del 2005. Por el cual se reglamenta la preparación, distribución, dispensación, comercialización, etiquetado, rotulado y empaque de los medicamentos homeopáticos magistrales y oficinales y se dictan otras disposiciones. Bogotá.
D.C.:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/List
s/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Decreto1737-de-2005.pdf
Ministerio de la Protección Social (2009). Resolución 3665 del 2009. Por la cual se adopta la Guía de Verificación de Cumplimiento de Buenas Prácticas de Manufactura de Medicamentos Homeopáticos y se dictan otras disposiciones. Bogotá. D.C.:
https://www.minsalud.gov.co/Normativida d_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%20366
5%20DE%202009.pdf
Tomado de sitio web: Epidemiológica, S. (s/f). Boletín Epidemiológico Semanal. Gov.co. Recuperado el 11 de mayo de 2023, de
https://www.ins.gov.co/buscadoreventos/BoletinEpidemiologico/2022_Bol et%C3%ADn_epidemiologico_semana_2
5.pdf