TRASTORNO BIPOLAR
TB menos frecuente que Trastorno depresivo mayor (TDM) Prevalencia del 1% Curso no tan favorable Misma prevalencia para ambos sexos Edad de inicio del TB más temprana que TDM. Intervalo 5 a 50 años. Media 20-30 años
CONCEPTO GENERAL
El Trastorno Bipolar (TB) era antes denominado trastorno maníaco-depresivo. Se divide en TB I (por lo menos un episodio de excitación maníaco), TB II (por lo menos uno hipomaníaco más episodios depresivos) y CICLOTIMIA (episodios hipomaníacos más síntomas depresivos. Existen además presentaciones “suaves”. Espectro bipolar .
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV) EPISODIO MANIACO: A) Un período diferenciado de un estado de ánimo
anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 1 semana (cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B) Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido 3 o más de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable): 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminución de la necesidad de dormir
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
3. Más hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distraibilidad. 6. Aumento de la actividad intencionada (social, laboral, estudiantil, sexual) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras, sexo, inversiones, etc.)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS C) No es un episodio mixto. D) Suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o social o interpersonal o necesita hospitalización con el fin de prevenir daños a uno mismo o a los demás o hay síntomas psicóticos. E) No se debe a una sustancia (droga, medicamento u
otro tratamiento) ni a una enfermedad médica.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV) EPISODIO HIPOMANIACO: A) Alcanzan 4 días de alteración del ánimo. B) Igual a manía. C) El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D) La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad es
E) No es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral
F) No es debido a sustancias, tratamientos o enfermedad
observable por los demás.
o social importante o para necesitar hospitalización.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS EPISODIO MIXTO: A) Se cumplen los criterios tanto para un episodio
maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
B) Deterioro laboral o social o interpersonal o necesita
hospitalización o hay síntomas psicóticos.
C) No se debe a una sustancia (droga, medicamento u
otro tratamiento) ni a una enfermedad médica.
ESPECIFICADORES Episodio maníaco o mixto
Leve Moderado Grave sin síntomas psicóticos Grave con síntomas psicóticos congruentes o no con el estado de ánimo En remisión parcial En remisión total Con síntomas catatónicos De inicio en el postparto
TRASTORNOS BIPOLARES TB I: Por lo menos 1 episodio maníaco. Puede presentar además episodios hipomaníacos, mixtos o depresivos mayores TB II: Uno o más episodios depresivos mayores con al menos un episodio hipomaníaco. No han habido episodios maníacos o mixtos
TRASTORNOS BIPOLARES TRASTORNO CICLOTIMICO: A) Presencia durante al menos 2 años de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. B) En este tiempo la persona no ha pasado sin síntomas más de 2 meses. C) En los primeros 2 años no ha habido episodios maníacos, mixtos o depresivos mayores.
ESPECIFICADORES DE CURSO DE LOS EPISODIOS RECIDIVANTES Para TB I y II: Con recuperación interepisódica total Sin recuperación interepisódica total
Con ciclos rápidos
Para los episodios depresivos mayores de TB I y II: Con patrón estacional
ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS
La serotonina y la noradrenalina son los dos neurotrasmisores más implicados en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo También existen evidencias sobre la participación de la dopamina y la acetilcolina Los sistemas de segundos mensajeros podrían tener una relación causal
ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS
Se han registrado gran cantidad de anormalidades en la regulación neuroendócrina en pacientes con trastornos del estado de ánimo Existe un componente genético más importante para la transmisión del TB I que para el TDM. 50% de los bipolares I tienen por lo menos 1 pariente con trastorno afectivo. Concordancia en gemelos monocigóticos oscila entre 33 y 90%. 1 padre TB I 25% de probabilidad de hijo T afectivo, 2 padres 50 a 75%
ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS “Kindling” Proceso electrofisológico mediante el cual una estimulación subumbral repetida de una neurona acaba generando un potencial de acción. Es más común que algún factor estresante desencadene los primeros episodios que los siguientes. Un cambio a largo plazo en la biología del cerebro coloca al paciente en una situación de alto riesgo para episodios posteriores.
ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS
Cada acceso evitado es un capital de salud mental preservado para el paciente.
CURSO
TB I comienza frecuentemente con un episodio depresivo y es un trastorno recurrente. La mayoría de los pacientes presentan tanto episodios depresivos como maníacos. A medida que el trastorno progresa el intervalo interepisódico disminuye
PRONOSTICO
TB I tiene peor pronóstico que TDM. Aunque la profilaxis con litio mejora el curso y el pronóstico, sólo el 50-60% logra un control significativo de los síntomas. Alto riesgo de suicidio. 48% de pacientes bipolares realiza al menos un IAE. La mayoría de los suicidios en pacientes bipolares suceden en asociación con la fase depresiva y casi todos en los primeros años de la enfermedad.
PRONOSTICO Factores de riesgo asociados para el suicidio: Episodio depresivo o mixto actual Ciclos rápidos Varón IAEs previos, impulsividad AF Adolescentes, ancianos Solteros, sin personas a cargo Primer año post.diagnóstico Acceso a armas u otros medios letales Aislamiento social
FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR
FARMACOS CON MAYOR CANTIDAD DE TRABAJOS DEMOSTRANDO SU EFICACIA Aprobados por la FDA: Litio Valproato de Sodio
No aprobados por la FDA (para esta indicación): Carbamazepina
FARMACOS DE SEGUNDA LINEA, O UTILIZADOS COMO COADYUVANTES, O EN INVESTIGACION Otros anticonvulsivantes: Lamotrigina, oxcarbamazepina, topiramato, gabapentin, fenitoína. Benzodiazepinas: Lorazepam, clonazepam Antipsicóticos: Atípicos (olanzapina, risperidona, otros), clásicos (haloperidol), aripripazol. Bloqueantes de los canales de calcio: nimodipina, verapamil.
Litio aprobado por FDA como antimaníaco y estabilizador. Valproato aprobado por FDA como antimaníaco. Carbamazepina probada eficacia antimaníaca. Alternativa frente a no respuesta con anteriores.
COMIENZO DE ACCION
Litio: 5 y 21 días. Es el que más tarda en actuar.
Valproato: 3 y 10 días. Relacionado con niveles séricos.
Carbamazepina: 7 y 14 días.
LAMOTRIGINA
Episodios depresivos. Severos efectos adversos sobre todo con el aumento rápido de las dosis. Interacciones con ácido valproico. Larga vida media.
OXCARBAZEPINA
Podría tener igual eficacia que carbamazepina. Mejor tolerada.
TOPIRAMATO
Alternativa en la fase depresiva. No aumenta peso. Efectos adversos (alteraciones cognitivas y otros) pueden limitar su uso. No usar en pacientes con glaucoma.
GABAPENTIN
Baja incidencia de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Somnolencia y sedación.
LORAZEPAM MAS HALOPERIDOL
Intramuscular. Eficacia bien demostrada en excitación psicomotriz. Opción valedera cuando no se puede utilizar la vía oral (en cuyo caso se prefieren los antipsicóticos atípicos).
FARMACOS EN INVESTIGACION
Aripiprazol
Nimodipina demostró mejores resultados que verapamil sobre todo en cicladores rápidos.
El tratamiento del Trastorno Bipolar debe comenzar siempre con el uso de una monoterapia, justificándose la polifarmacia sólo en circunstancias clínicas especiales y bajo criterios racionales.
LITIO
Debe ser el primer fármaco a considerar. Presenta sin embargo predictores de buena o mala respuesta que lo posicionan o no como fármaco de primera elección.
BUENA RESPUESTA AL LITIO
Manía clásica. Antecedentes familiares de buena respuesta. Secuencia manía-depresión. Pocos episodios previos.
MALA RESPUESTA AL LITIO
Manía mixta. Manía severa (estadío III). Ausencia de antecedentes familiares de TB. Secuencia depresión-manía. Más de 3 episodios en los 3 años anteriores. Cicladores rápidos. Comorbilidad con abuso de sustancias. Comorbilidad con TP.
VALPROATO
De primera elección en ciclado rápido y manía mixta (predictores de buena respuesta). Buena respuesta en manía clásica (segunda elección cuando fracasa litio), comorbilidad con abuso de sustancias y manías secundarias. Mala respuesta en manía severa, comorbilidad con TP y esquizoafectivos.
CARBAMAZEPINA
Alternativa importante ante el fracaso del litio y valproato. Predictores de buena respuesta: manía mixta, manía severa, cicladores rápidos (en discución), ausencia de AF y edad temprana de inicio.
TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS
OBJETIVOS „
Control de los sĂntomas y retorno al nivel de funcionamiento psicosocial previo.
Los fármacos que mostraron mayor eficacia fueron litio (el que más tarda en actuar), AV y AP. Los antipsicóticos atípicos tendrían propiedades estabilizadoras del humor siendo efectivos en el tratamiento de la manía aguda. El de elección es la olanzapina. Risperidona (mayor cantidad de trabajos), quetiapina y ziprazidona necesitan más trabajos. La clozapina se usa sólo en casos refractarios por sus efectos secundarios.
La olanzapina sóla o asociada a un estabilizador del humor de primera elección (esta segunda opción solo ante el fracaso de la monoterapia) puede ser lícito en aquéllas manifestaciones del TB donde los antipsicóticos están indicados (síntomas psicóticos, agitación, conducta violenta). Haloperidol sólo o más lorazepam para excitación psicomotriz.
Suspender antidepresivo. En episodios agudos pocos pacientes responden a la monoterapia. Se necesita frecuentemente asociar olanzapina a un antirecurrencial de primera línea. La asociación con litio sería compatible.
Manía mixta: VP, CBZ. Manía severa: CBZ.
TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS
El objetivo es la remisión de la sintomatología sin que el paciente vire hacia la manía o la hipomanía Se debe evitar en lo posible el uso de antidepresivos por la posibilidad de que induzcan un viraje o que cambien el patrón evolutivo de la enfermedad hacia el ciclado rápido. Si se usan debe ser en asociación a un estabilizador del ánimo.
El tratamiento debe comenzar con una monoterapia usando litio o lamotrigina, ambos eficaces en depresión bipolar (mayor cantidad de estudios con el litio) Si el paciente no es un ciclador rápido y si fracasa la monoterapia no remitiendo el episodio depresivo en un mes se pueden agregar antidepresivos como el bupropión o la paroxetina durante un tiempo breve. La venlafaxina es la opción si fracasan las anteriores