Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2016]
La valutazione della forza muscolare è il principale parametro clinico per definire il coinvolgimento muscolare, l’attività di malattia e la risposta al trattamento. Altre manifestazioni. La vasculite a livello gastrointestinale può dare ematemesi e/o melena, ulcerazione della mucosa e perforazione. Raramente possono essere presenti pericardite o miocardite e polmonite interstiziale. Calcinosi e lipodistrofia sono complicanze a medio/lungo termine. La calcinosi (20% dei casi) è caratterizzata dalla formazione di noduli e placche calcifiche nei punti di maggiore pressione che possono creare eritema o ulcerazione della cute e cellulite; si può estendere lungo i muscoli e le fasce muscolari fino a formare un esoscheletro, in particolare nella miosite grave, in fase attiva o trattata in modo inappropriato. La risoluzione può essere spontanea o chirurgica. La lipodistrofia acquisita (10% dei casi) è caratterizzata da una perdita progressiva di tessuto adiposo sottocutaneo e viscerale; può essere generalizzata, parziale (soprattutto le estremità) o focale (spesso nelle sedi di calcinosi). È comunemente associata a insulino-resistenza, acanthosis nigricans, alterata tolleranza al glucosio, dislipidemia, iperandrogenismo e amenorrea. Le principali manifestazioni cliniche della DMG sono sintetizzate nella Tabella 5. Per la diagnosi vengono utilizzati i criteri di Bohan e Peter che comprendono aspetti clinici, strumentali e bioumorali (Tabella 6). Tali criteri includono la presenza dei caratteristici rash cutanei, debolezza muscolare prossimale simmetrica, incremento dei livelli sierici di uno o più enzimi muscolari, riscontro elettromiografico di miopatia, biopsia muscolare con le caratteristiche alterazioni istopatologiche. La diagnosi definitiva richiede la presenza di almeno uno dei rash cutanei patognomonici con altri tre criteri; il rash cutaneo classico e altri due criteri indicano una diagnosi probabile di DMG. Laboratorio
All’esordio, l’infiammazione muscolare è in genere associata all’incremento dei livelli sierici degli enzimi muscolari: CK, LDH, transaminasi e aldolasi. Tuttavia, oltre il 20% dei pazienti hanno normali livelli di CK alla diagnosi. Possono essere variabilmente aumentati gli anticorpi antinucleo (ANA) e gli anti-aminoacilRNA transfer sintetasi (anti-Jo1). Tra gli accertamenti radiologici, la risonanza magnetica (RM) è in grado di evidenziare l’infiammazione e l’edema muscolare ed è utile per definire la sede dove effettuare l’elettromiografia o la
biopsia muscolare. Alcuni Autori ritengono che la RM possa sostituire la biopsia stessa in fase diagnostica. Dati recenti suggeriscono che la DMG possa essere classificata in base alla presenza di autoanticorpi miosite-specifici (MSA), che sono presenti solo in pazienti con miosite, o di anticorpi associati alla miosite (MAA), che sono presenti in pazienti con miosite, ma anche in pazienti con altre patologie autoimmuni. Secondo alcune casistiche, MSA possono essere riscontrati in oltre il 60% dei pazienti con DMG; questi anticorpi sembrano definire in maniera abbastanza omogenea pazienti con caratteristiche cliniche e prognostiche simili e identificare gruppi di pazienti che rispondono meglio a diversi interventi terapeutici. Terapia
I corticosteroidi sono i farmaci di prima linea per il trattamento. In fase iniziale la somministrazione del corticosteroide è per via endovenosa. Nei casi più severi può essere considerata la somministrazione di metilprednisolone e.v. ad alte dosi (30 mg/kg/die) per 3 giorni successivi, seguita dalla somministrazione di steroide e.v. o orale (1-2 mg/kg/die) associato a un farmaco di seconda linea, methotrexate (15 mg/m 2/settimana per via sottocutanea) e/o ciclosporina (3-5 mg/kg/die orale) che hanno la funzione di agenti “steroido-risparmiatori”. Raggiunto il controllo della malattia, il dosaggio dei corticosteroidi viene progressivamente ridotto fino alla sospensione in un periodo di 1-2 anni o protratto più a lungo a basse dosi per prevenire ricadute di malattia. La somministrazione endovenosa di immunoglobuline è risultata efficace per i casi resistenti, in particolare per il coinvolgimento cutaneo. L’azatioprina e la ciclofosfamide per via orale sono raccomandate nei casi di intolleranza o resistenza al methotrexate e alla ciclosporina. Non si sa molto sul ruolo dei farmaci biologici nel trattamento della DMG; dati preliminari suggeriscono che la terapia con rituximab (farmaco anti-linfociti B) possa essere una opzione terapeutica promettente per i casi refrattari agli altri trattamenti. La fisioterapia
FAD
TABELLA 5. Principali
manifestazioni cliniche della dermatomiosite giovanile Sistemiche
> Febbre > Anoressia > Astenia > Letargia
Cutanee > Rash eliotropo > Rash malare o facciale > Papule di Gottron > Alterazioni dei capillari ungueali > Edema > Ulcerazioni cutanee o mucose > Calcinosi > Lipodistrofia Musculo-scheletriche > Deficit di forza muscolare prossimale o mialgia > Artralgia o artrite > Contratture articolari Respiratorie > Disfonia > Dispnea Gastrointestinali > Disfagia > Dolore addominale (da considerare con grande attenzione per l’aumentato rischio di perforazione intestinale)
è spesso necessaria per evitare il danno funzionale dovuto alla calcinosi o le contratture articolari e per ridurre il tempo di recupero della forza muscolare. Outcome e prognosi
Prima dell’introduzione dei corticosteroidi negli anni ’60, quasi un terzo dei pazienti affetti da DMG moriva, un terzo rimaneva con disabilità permanenti e solo un terzo recuperava senza complicanze. Da allora la mortalità si è ridotta a meno del 2% e si è verificato un notevole miglioramento nel recupero funzionale. Tuttavia ci sono ancora molti pazienti che hanno una malattia refrattaria al trattamento o hanno ottenuto una risposta parziale alla terapia. Vi è la necessità di sperimentare nuove strategie terapeutiche che possano migliorare il controllo della malattia nel tempo e ridurre lo sviluppo di danno d’organo irreversibile.
TABELLA 6. Criteri diagnostici della dermatomiosite giovanile (la diagnosi richiede la presenza del rash cutaneo patognomonico e di 3 degli altri 4 criteri).
I. R ash cutaneo patognomonico (papule di Gottron sulle superfici estensorie delle articolazioni e/o rash eliotropo a livello delle palpebre superiori) II. Debolezza muscolare prossimale simmetrica III. Aumentati livelli sierici di uno o più enzimi muscolari IV Evidenza di miopatia caratteristica all’elettromiografia V. Evidenza delle caratteristiche alterazioni istopatologiche alla biopsia muscolare
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