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Facharztprüfung Innere Medizin: in Fällen, Fragen und Antworten 6th Edition Stefan Endres
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Facharztprüfung Innere Medizin 5th Edition Stefan Endres
Mit Beiträgen von Claudia Dechant, Michael Drey, Stefan Endres, Ulrich Hoffmann, Kathrin Kahnert, Diego Kauffmann-Guerrero, Volker Klauss, Andreas König, Pontus Mertsch, Susanne Nährig, Dennis Nowak, Uta Ochmann, Fuat S. Oduncu, Felix Röpcke, Harald Rupprecht, Stefan Schewe, Ralf Schmidmaier, Zulfiya Syunyaeva, Federico Tatò, Amanda Tufman, Andreas Völkl
Elsevier GmbH, Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://www.d-nb.de/ abrufbar.
19 20 21 22 23 5 4 3 2 1
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Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer alle Geschlechter gemeint.
Planung: Uta Lux, München
Projektmanagement und Herstellung: Petra Laurer, München
Redaktion: Sonja Hinte, Bremen
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf Sp.z o.o., Bielsko-Biala/Polen
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de
Autorinnen und Autoren
Dr. med. Claudia Dechant
Rheumaeinheit
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Klinikum der Universität München
Pettenkoferstraße 8a 80336 München
Priv. Doz. Dr. med. Michael Drey
Bereichsleiter Akutgeriatrie
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Prof. Dr. med. Stefan Endres
Direktor der Abteilung für Klinische Pharmakologie
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Klinikum der Universität München
Lindwurmstraße 2a 80336 München
Prof. Dr. med. Ulrich Hoffmann
Leiter des Gefäß-Zentrums
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Klinikum der Universität München
Pettenkoferstraße 8a 80336 München
Dr. med. Kathrin Kahnert
Medizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Dr. med. Diego Kauffmann-Guerrero
Medizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Prof. Dr. med. Volker Klauss
Ehem. Leiter der Kardiologie Innenstadt
Medizinische Klinik und Poliklinik I Kardiologische Fachpraxis Innenstadt
Sonnenstraße 17 80331 München
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas König
Abteilung Innere Medizin/Kardiologie
Asklepios Stadtklinik Bad Tölz
Schützenstraße 15 83646 Bad Tölz
Pontus Mertsch
Medizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Dr. med. Susanne Nährig
Medizinische Klinik und Poliklinik V
Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Prof. Dr. med. Dennis Nowak
Direktor des Instituts und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Dr. med. Uta Ochmann
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Fuat S. Oduncu, MA, EMB, MBA
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München
Dr. med. Felix Röpcke Johanna-Etienne-Krankenhaus Abteilung für Innere Medizin Am Hasenberg 46 41462 Neuss
Prof. Dr. med. Harald Rupprecht Leitender Arzt
Medizinische Klinik V Klinikum Bayreuth GmbH Preuschwitzer Straße 101 95445 Bayreuth
Prof. Dr. med. Stefan Schewe Sonnen-Gesundheitszentrum Sonnenstraße 27 80331 München
Prof. Dr. med. Ralf Schmidmaier
Stellvertr. Klinikdirektor
Medizinische Klinik und Poliklinik IV Klinikum der Universität München Ziemssenstr. 1 80336 München
Zulfiya Syunyaeva
Medizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München
Prof. Dr. med. Federico Tatò
Gefäßpraxis im Tal Tal 13 80331 München
Dr. med. Amanda Tufman
Medizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München
Dr. med. Andreas Völkl
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München
Nach der 5. Auflage ausgeschiedene Autoren:
Prof. Dr. med. Martin Fischer, MME (Bern) Direktor des Instituts für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München
Prof. Dr. med. Rudolf Maria Huber Leiter der Sektion Pneumologie und Thorakale Onkologie
Medizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München
Vorwort zur 6. Auflage
“Tell me and I forget, show me and I remember, involve me and I learn”
Benjamin Franklin
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
in Ihrer Hand halten Sie ein Lernbuch, kein Lehrbuch. Mit seiner Hilfe können Sie internistisches Wissen erarbeiten und vertiefen. Zwei Instrumente setzt das Buch dazu ein: Zum einen geht jeder Beitrag von einem konkreten Fallbeispiel aus; zum anderen werden Diagnostik und Therapie innerer Krankheiten in einem Wechselspiel von Fragen und Antworten dargestellt.
Die Fragestruktur hat drei Vorteile: Erstens stimuliert sie den Leser – oder besser ausgedrückt, den „Bearbeiter“ –, aktiv Wissen zu formulieren (oder Wissenslücken zu identifizieren), statt passiv Information aus einem fortlaufenden Text aufzunehmen; zweitens ist die Fragesituation näher an der klinischen Praxis; und drittens – und nicht zuletzt – bilden die Fragen, ausgehend von einem individuellen Patienten, auch den Ablauf einer Facharztprüfung ab. Dass aktiv formuliertes Wissen um ein Vielfaches besser und länger im Gedächtnis bleibt, ist ein Grundcredo der Didaktik. Es werden Denk- und Gedächtnisprozesse gebahnt, wie sie in einem Prüfungsgespräch, aber auch im klinischen Alltag gefordert werden.
Dieses „aktive“ Prinzip des Buchs deckt sich auch mit dem neuen Konzept der kompetenzbasierten Weiterbildung. Diese bildet den Kernpunkt der neuen Musterweiterbildungsordnung, die am 15. November 2018 vom Vorstand der Bundesärztekammer auf der Basis der Beschlüsse der Deutschen Ärztetage beschlossen wurde.
Zielgruppe des Buchs sind Sie, liebe Kolleginnen und Kollegen in der Weiterbildung zum Facharzt und zur Fachärztin für Innere Medizin. Insbesondere soll Sie dieses Lernbuch bei der Vorbereitung zur Facharztprüfung unterstützen. Bewusst orientiert sich die Kapitelgliederung an den acht Teilgebieten der Inneren Medizin. Viele der Fragen können sowohl für die Facharztprüfung wie auch für die Vorbereitung zu einer Teilgebietsprüfung genutzt werden, denn Internisten- und Teilgebietsprüfung unterscheiden sich mehr im Detailgrad der Antworten als in der Wahl der Fragen.
Die Innere Medizin ist das größte Gebiet der Medizin. 33 % aller Krankenhausbetten in Deutschland sind internistische Betten (Stand 2015, Statistisches Bundesamt). Entsprechend groß sind die einzelnen Teilgebiete. Lassen Sie sich von der Fülle des Stoffs nicht entmutigen. Sehen Sie vielmehr in der Breite der Inneren Medizin auch die enormen Möglichkeiten, dem Rat und Hilfe suchenden Patienten mit Diagnose und Therapie zu helfen.
Herausgeber und Verlag konnten für jedes der Teilgebiete jeweils einen klinisch hervorragend ausgewiesenen Autor gewinnen. Jeder dieser Autoren ist aktuell oder war früher Institutsdirektor, Oberarzt und/oder Bereichsleiter, in den meisten Fällen mit entsprechender Weiterbildungsermächtigung der Landesärztekammer. Die überaus große und positive Resonanz auf unser Facharztbuch seit der ersten Auflage im Jahr 2003 hat uns sehr gefreut. Die Akzeptanz des Buches hat alle zwei Jahre Neuauflagen möglich gemacht, sodass wir jetzt, nach fünfzehn Jahren, für Sie die 6. Auflage herausgeben können. Die Fallstudien wurden vollständig überarbeitet und, wo anwendbar, nach neuen Leitlinien aktualisiert. Für einige Teilgebiete kamen neue Fallstudien dazu, so auch ein neuer Fall einer geriatrischen Patientin.
Als Herausgeber danke ich den Autoren für die überaus kompetente, sorgfältige und praxisnahe Darstellung in ihren Kapiteln. Die Zusammenarbeit am Buch in dieser und den früheren Auflagen war fachlich und persönlich eine große Freude. Herausgeber und Autoren danken den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Elsevier Urban & Fischer Verlags für die professionelle und vertrauensvolle Kooperation: insbesondere Frau Uta Lux für die Planung des Projekts, Frau Petra Laurer für das Lektorat und Frau Sonja Hinte für die redaktionelle Bearbeitung. Sie haben mit großem Einsatz und Sachverstand zur Entstehung und Vollendung der aktuellen Auflage beigetragen.
Wir danken vielen Lesern, die uns wichtige Hinweise zu Inhalt und Darstellung der Fälle gegeben haben: Dr. med. Dominik Kaczmarek, Uniklinikum Bonn, Dr. med. Michaela von der Borch, Klinikum der Universität München, und Dr. med. Marine Hörz. Dr. med. Georg Wagner, Facharztpraxis in Moosburg an der Donau, und Dr. med. Felix Röpcke haben wichtige Anregungen zum Kapitel Gastroenterologie beigetragen. Besonders haben mich die sehr sorgfältigen Hinweise von Dr. med. Florian Steiner, Facharzt für Innere Medizin in Tarmstedt bei Bremen, gefreut. Professor Andreas Eigler, Chefarzt für Innere Medizin, Klinikum Dritter Orden in München, hat freundlicherweise sein Einverständnis zur Übernahme einzelner Abbildungen aus dem von ihm herausgegebenen Lehrbuch „Apparative und bildgebende Diagnostik“ Elsevier 2016, gegeben. Für Anregungen auch zur jetzt vorliegenden Auflage sind wir sehr dankbar (endres@lmu.de). Ihnen, sehr verehrte Frau Kollegin, lieber Herr Kollege, wünsche ich eine stressarme Vorbereitung auf die Facharztprüfung, einen befriedigenden Wissenszuwachs und vor allem – weiter oder wieder – Freude an der Inneren Medizin, zum Wohl Ihrer Patienten.
München, im Februar 2019
Prof. Dr. med. Stefan Endres
Zum Geleit
Die Innere Universitätsmedizin am Klinikum der Universität München ist durch Breite des Leistungsspektrums, Nähe zum Notfallgeschehen, vielseitige ambulante Spezialversorgung und enge Kooperation innerhalb der Grenzen des Fachgebiets und mit den Nachbarkliniken (Chirurgie, Frauenheilkunde, Psychiatrie, Dermatologie, Neurologie, Augen- und HNO-Heilkunde) gekennzeichnet. Die Autoren dieses Werkes haben sich jahrelang im Rahmen der Kurse für den Abschluss der Weiterbildung zum Internisten engagiert und fixieren hier ihre vielfältige Erfahrung. Dabei wird als didaktisches Instrument das Fachgespräch mit Fragen und Antworten eingesetzt, sodass ein interaktiver Text entsteht, der vermutlich einen höheren Lerneffekt aufweist. Der Herausgeber, Prof. Dr. Stefan Endres, macht sich hier neben seiner internistischen Kompetenz auch seine Kenntnisse als Kursdirektor der München-Harvard-Allianz für medizinische Ausbildung zunutze. Ich wünsche diesem schönen Beispiel für den Wert der gesamtinternistischen Betrachtung den Erfolg, den es verdient.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter C. Scriba
Ehem. Direktor der Medizinischen Klinik Innenstadt
Klinikum der Universität München
Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern.
E324 Underwood J C E. General & Systematic Pathology. 5. A. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2009
E328 Burkitt, Essential Surgery
„H. George Burkitt, Clive R.G. Quick, Joanna B. Reed: ESSENTIAL SURGERY: PROBLEMS, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT, Elsevier Ltd, 4th Edition 2007“
E355-24 Goldman L. et. al. Cecil MEDICINE. 24. A. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012
F538-005 Allan B. Dunlap et al.: The fate of patients with retinal artery occlusion and Hollenhorst plaque, Journal of Vascular Surgery, Volume 46 Issue 6, December 2007, Pages 1125–1129, Elsevier
F848-001 Fogo, A.: Diabetic Nephropathy, Atlas of Renal Pathology, American Journal of Kidney Diseases, Vol. 34 Issue 5, November 1999, with permission from Elsevier
F848-002 Fogo, A.: Amyloid, Atlas of Renal Pathology, American Journal of Kidney Diseases, Vol. 32 Issue 5, November 1998, with permission from Elsevier
F849-001 McMurray, John J. V. et al.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012, European Heart Journal, Vol. 33 Issue 14, July 2012, 1787–1847, Oxford University Press
G755 Eigler, A.; Maier A.: Apparative und bildgebende Diagnostik: Prüfungsatlas für die Facharztprüfung Innere Medizin und Allgemeinmedizin, Elsevier, 2016
L106 Henriette Rintelen, Velbert
L157 Susanne Adler, Lübeck
L231 Stefan Dangl, München
M181 Dr. med. Steffen Krautzig, Bad Münder
M589 Prof. Dr. med. Volker Klauss, Leiter Kardiologie der LMU München-Innenstadt
M755 PD Dr. Med. Thomas Schiele, München
M756 Dr. med Andreas König, München
M1003 Dr. med. Andreas Völkl, München
P062
P088
Prof. Dr. med. Harald Rupprecht, Klinikum Bayreuth GmbH
Prof. Dr. med. Stefan Endres, Leiter der Abteilung für Klinische Pharmakologie, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München
P089 Prof. Dr. med. Ulrich Hoffmann, Leiter des Gefäß-Zentrums, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München
P090 Prof. Dr. med. Rudolf Maria Huber, Leiter der Sektion Pneumologie und Thorakale Onkologie, Medizinische Klinik und Poliklinik V, Klinikum der Universität München
P091 Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Fuat S. Oduncu, MA, EMB, MBA, Leiter der Hämatologie und Onkologie, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München
P092 Prof. Dr. med. Stefan Schewe, Ehem. Oberarzt der Rheumatologie Rheuma-Einheit, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München
P093 Prof. Dr. med. F. Tatò, Gefäßpraxis im Tal, München
P107 Prof. Dr. med. Werner Pichler, Inselspital, Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, Bern
P380 Prof. Dr. med. Ralf Schmidmaier, München
P524 Dr. med. Claudia Dechant, München
P527 Dr. med, Amanda Tufman, München
T127 Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. Peter C. Scriba, München
T798 Prof. Dr. med. Jens Encke, Abteilung Innere Medizin, Johanna-EtienneKrankenhaus gGmbH
T799 Prof. Dr. E. O. Riecken
T1014 Michael Oelckers, Ltd. Oberarzt Klinik für Innere Medizin, Albertinen-Krankenhaus /Albertinen-Haus gemeinnützige GmbH
W1024 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.
Abkürzungen und Akronyme
ABSCT Autologe Blutstammzellentransplantation
ACD Anämie bei chronischer Erkrankung
AFP α1-Fetoprotein
AGS Heterozygotes adrenogenitales Syndrom
AIHA Autoimmunhämolytische Anämie
ALL Akute lymphatische Leukämie
ALP Alkalische Leukozytenphosphatase
AMA Antimitochondriale Antikörper
AML Akute myeloische Leukämie
ANA Antinukleäre Antikörper
ANCA Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
AP Angina pectoris
ARDS Acute respiratory distress syndrome
ASR Achillessehnenreflexe
BAA Bauchaortenaneurysma
BAL Bronchoalveoläre Lavage
BASMI Bath ankylosing spondylitis measurement index
BGA Blutgasanalyse
BMI Body-Mass-Index
BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
CCC Cholangiozelluläres Karzinom
CCP Zyklisches citrulliniertes Peptid
CCR Continued complete remission, anhaltende komplette Remission
CCT Kraniales Computertomogramm
CHOP Cyclosphosphamid, Doxorubicin (= Hydroxydaunorubicin), Vincristin (= Onkovin) und Prednisolon (Polychemotherapie-Regime bei Non-HodgkinLymphom)
Ein 52-jähriger Mann stellt sich wegen seit drei Tagen bestehender Schmerzen im linken Unterschenkel vor. Die Schmerzen haben schlagartig begonnen und gehen mit Kälte- und Taubheitsgefühl des linken Fußes einher. Nachts kann der Patient wegen Schmerzen und Taubheitsgefühl im linken Vorfuß nicht schlafen, die Ruheschmerzen bessern sich durch Sitzen oder Aufstehen. Nach wenigen Schritten muss der Patient wegen krampfartiger Schmerzen in der linken Wade stehen bleiben.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie und welche Differenzialdiagnosen kommen infrage?
Die Verdachtsdiagnose lautet: akute Ischämie des linken Beins. Mögliche Differenzialdiagnosen sind:
• tiefe Beinvenenthrombose
• Lumboischialgie oder andere Kompressionsneuropathie
Welche klinischen Basisuntersuchungen führen Sie durch?
• Vitalparameter
• Inspektion der Extremität
• Pulsstatus
• Beurteilung der akralen Rekapillarisation
• kardiale und peripher-vaskuläre Auskultation
• Prüfung von Motorik und Sensibilität
Welche apparative Untersuchung führen Sie durch?
Messung der systolischen Knöchelarteriendrücke mit cw-Doppler.
• Vitalparameter: Blutdruck 125/70 mmHg, Puls 110/min, absolut arrhythmisch, Atemfrequenz 14/min, Temperatur 36,8 °C.
• Inspektion: Der linke Fuß ist im Liegen blass und im Seitenvergleich kühl, es finden sich keine ischämischen Läsionen.
• Pulsstatus der unteren Extremität: rechts unauffällig, links Leisten- und Poplitealpuls normal, Fußpulse fehlend.
• Auskultation: keine pathologischen Herzgeräusche, Aorta sowie iliakal, inguinal und femoropopliteal beidseits ohne Strömungsgeräusche.
• Rekapillarisation: links stark verzögert.
• Motorik und Sensibilität: Motorik von Fuß und Zehen links vorhanden, grobe Kraft bei Dorsal- und Plantarflexion des Fußes seitengleich, Sensibilität im Bereich der Zehen und des Vorfußes li. gering eingeschränkt.
• Systolische Knöchelarteriendrücke: A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior rechts 130 mmHg, über der linken A. dorsalis pedis schwaches, arterielles Doppler-Signal mit 30 mmHg, venöse Signale sind beidseits ableitbar.
Welche Diagnose stellen Sie?
Es liegt ein akuter arterieller Verschluss des linken Beins in Höhe der distalen A. poplitea und/oder der Unterschenkelarterien vor (linke A. poplitea noch tastbar!).
Wie beurteilen Sie den Schweregrad der vorliegenden Extremitätenischämie?
Nach der Fontaine-Klassifikation liegt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) im Stadium III vor (nächtlicher Ruheschmerz). Die Fontaine-Klassifikation eignet sich allerdings vorwiegend für die Einteilung der chronischen pAVK. Für die akute Extremitätenischämie wird die Einteilung nach Rutherford bevorzugt (› Tab. 1.1). Durch die Berücksichtigung von Sensibilität, Motorik und Hämodynamik erlaubt diese Einteilung eine bessere Abschätzung der Prognose und des akuten Gefährdungsgrads der ischämischen Extremität.
Tab. 1.1 Rutherford-Klassifikation der akuten Extremitätenischämie
I Extremität nicht unmittelbar bedroht nein nein ja ja
IIa Rettung der Extremität bei baldiger
Revaskularisation nein oder minimal (Zehen) nein ja/nein ja
IIb Rettung der Extremität bei sofortiger Revaskularisation mehr als nur die Zehen leicht ja/nein ja
III Gewebsverlust oder irreversibler Nervenschaden nicht vermeidbar komplett
Lähmung nein nein
TASC II, Section E: Acute limb ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2007; 33, Issue 1, Supplement 1, 45–53
Wie schätzen Sie danach den Schweregrad der vorliegenden Ischämie ein?
Bei dem Patienten liegt eine kritische Extremitätenischämie mit geringem sensiblem Defizit, aber erhaltener Motorik und noch vorhandenem arteriellem Doppler-Signal vor. Damit handelt es sich um eine akute Ischämie im Stadium IIa.
Wie unterscheidet sich das primäre Vorgehen in den vier Stadien der akuten Extremitätenischämie?
• Stadium I: Die Extremität ist nicht unmittelbar bedroht. Es besteht daher noch Zeit für eine weitergehende Diagnostik und für die elektive Durchführung der gewählten Therapieform. Es kommen konservative, interventionelle und chirurgische Therapieoptionen infrage.
• Stadium IIa: Die Extremität ist vital bedroht, eine Rettung der Extremität ohne Amputation ist durch baldige Revaskularisation möglich. Es besteht noch Zeit für eine morphologische Diagnostik (z. B. Angiografie). Je nach Befund sind sowohl interventionelle als auch chirurgische Therapieoptionen möglich.
• Stadium IIb: Die Extremität ist unmittelbar vital bedroht, eine Rettung der Extremität ohne Amputation oder mit Minoramputation (Zehen) ist durch sofortige Revaskularisation möglich. Je nach Befund sind sowohl interventionelle als auch chirurgische Therapieoptionen möglich. Die Revaskularisation sollte sofort, ohne zeitaufwändige Diagnostik, erfolgen (Duplexsonografie in der Regel ausreichend).
• Stadium III: Es ist bereits ein irreversibler Gewebsschaden eingetreten. Trotz Revaskularisation ist eine Majoramputation unumgänglich.
Cave: Die Übergänge zwischen den Stadien sind fließend. Insbesondere die Unterscheidung zwischen Stadium IIa und IIb kann schwierig sein. Als Grundregel sollte daher bei akuter Extremitätenischämie möglichst wenig Zeit verloren werden.
Welche Allgemeinmaßnahmen sind unabhängig vom Stadium sofort erforderlich?
• Antikoagulation mit unfraktioniertem i. v. Heparin in PTT-wirksamer Dosis (Rezidivprophylaxe bei Embolie und Verhinderung einer lokalen Progression des Thrombus)
• Tieflagerung der Extremität
• Watteverband (verhindert Wärmeverlust und Druckschäden)
• falls erforderlich: Schmerzmedikation
Welches sind die wichtigsten Ätiologien des akuten arteriellen Verschlusses?
arterio-arteriell (flottierende Thromben der Aorta, vorgeschaltete Stenosen, rupturierte Plaques, teilthrombosiertes Aneurysma der Aorta und der Becken- oder Beinarterien)
– gekreuzte (paradoxe) Embolie bei offenem Foramen ovale
Der Patient hatte bisher eine uneingeschränkte Gehstrecke. An Vorerkrankungen ist eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung mit Lungenemphysem bekannt. Zwei Wochen zuvor wurde beim Hausarzt erstmals ein schneller, unregelmäßiger Puls festgestellt. Eine Behandlung wurde hierfür noch nicht begonnen, insbesondere eine Antikoagulation wird verneint.
Anamnestisch finden sich keine Hinweise auf eine symptomatische koronare Herzerkrankung oder zerebrovaskuläre Erkrankung. An kardiovaskulären Risikofaktoren besteht ein langjähriger Nikotinkonsum von 20 Zigaretten pro Tag. Das in der Notaufnahme angefertigte EKG zeigt ein tachykardes Vorhofflimmern.
Welche Ätiologie ist im vorliegenden Fall am wahrscheinlichsten?
Das Fehlen einer vorbestehenden Claudicatio intermittens, die normale Durchblutung des rechten Beins und das Vorhandensein von nichtantikoaguliertem Vorhofflimmern sprechen für das Vorliegen einer kardialen Embolie.
Welche ist die aussagekräftigste Untersuchung zur Sicherung einer kardialen Emboliequelle?
Kardiale Thromben, insbesondere Vorhofthromben lassen sich nur mit der transösophagealen Echokardiografie zuverlässig nachweisen. Die definitive Emboliequellensuche sollte aber die Therapie der akuten Extremitätenischämie nicht verzögern und ist erst nach der Wiederherstellung der Perfusion der Extremität indiziert.
Welche diagnostischen Schritte führen Sie als Nächstes durch?
• Blutentnahme: ischämiebedingte Erhöhung von Muskelenzymen? Vorbereitung für eine perkutane Intervention oder Operation (Blutbild, Retentionswerte, Elektrolyte, Gerinnung, Glukose, TSH).
• morphologische Gefäßdiagnostik: Klärung von Verschlusshöhe und -morphologie, Planung der Revaskularisation. Je nach Situation kann eine farbkodierte Duplexsonografie, eine MR- oder CT-Angiografie oder eine digitale Subtraktionsangiografie eingesetzt werden.
