Podologie Schweiz 7/2019

Podologie Schweiz Offizielles Organ des Schweizerischen Podologen-Verbandes SPV

7 | 2019

Prädiabetes und Polyneuropathie – ein unterschätztes Problem Gebühren für die Bezahlung mit Kreditkarte?

ISSN 1660-0835

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Editorial I Inhaltsverzeichnis I Impressum

Podologie Schweiz 7 | 2019

Vom Umgang mit Korrekturen «Korrigieren» ist für manche Leute ein negativ behafteter Begriff: Wer lässt sich schon gerne korrigieren? Oder ist dies vielleicht zu kurz gedacht?

Sich korrigieren zu lassen kann nämlich auch dazu dienen, einen Schritt weiterzukommen.

Die Korrektur im Sinne einer konstruktiven Kritik ist eine willkommene Unterstützung.

Der richtige Umgang mit Korrekturen kann geschult und erlernt werden.

Beim Bildungsgang Podologie HF werden die Falldokumentationen und Lernjournale der Studierenden von Schulbetrieb-externen Personen beurteilt. Ich darf zu dem Korrekturteam gehören und erledige diese Arbeit mit Freude – nicht zuletzt deshalb, weil ich von ihrem Wert überzeugt bin.

«Korrektur» wird im Duden folgendermassen beschrieben: Verbesserung, Berichtigung, Richtigstellung. Dies ist das erklärte Ziel unserer Korrekturarbeit. Wo nötig geben wir eine Anregung zu einer Verbesserung, bei Unklarheit stellen wir Fragen und wäre eine Falldokumentation absolut unverständlich, würden wir sie zurückweisen.

Für die Studierenden bietet die externe Korrekturarbeit die Gelegenheit, ihre Arbeit am Patienten einer unvorbereiteten Fachperson zu beschreiben, die weder den Patienten noch die Situation kennt. Werden das angegangene Problem, die Beobachtung und die Arbeit verständlich dargelegt? Aufgrund dieser Beschreibung muss jeder weitere Leistungserbringer das Seine zur Weiterbehandlung des Problems beitragen können.

Dann ist eine Falldokumentation korrekt und gelungen.

Ich sehe den Korrekturprozess während des Bildungsgangs als Chance für die Studierenden. Sie erhalten damit nicht nur das Rüstzeug, um speditiv eine informative Falldokumentation an den nächsten Leistungserbringer oder die betreuende Person zu schreiben. Darüber hinaus haben sie sich angeeignet, Kritik konstruktiv annehmen zu können. Umgekehrt befähigt sie das auch, selbst sachorientiert und angemessen Korrekturen beispielsweise an Arbeitsabläufen anzubringen – verbunden mit Verbesserungsvorschlägen. Korrekturprozesse sind Teil des (Berufs-)Lebens. Wer damit richtig umgeht, kann nur gewinnen.

Susanne Burger-Egli Mitglied Zentralvorstand

Impressum 7 | 2019, September 2019, 43. Jahrgang Erscheinungsweise: 10-mal jährlich Auflage: 1000 Exemplare Redaktionsschluss für 8 | 2019: 13. September 2019 Inserateschluss für 8 | 2019: 25. September 2019 Offizielles Organ des Schweizerischen Podologen-Verbandes SPV Fachredaktion Roland Wiederkehr, Podologe SPV Yvonne Siegenthaler, Mitglied Zentralvorstand Verlag | Inserateverwaltung Schweizerischer Podologen-Verband SPV | Bahnhofstrasse 7b | 6210 Sursee Tel. 041 926 07 61 | sekretariat@podologie.ch | www.podologie.ch Redaktion | Layout wamag | Walker Management AG | Bahnhofstrasse 7b | 6210 Sursee Tel. 041 248 70 11 | redaktion@podologie.ch Druck Multicolor Print AG | Sihlbruggstrasse 105a | 6341 Baar Copyright Die Rechte des Herausgebers und der Autoren bleiben vorbehalten. Eine allfällige Weiterverarbeitung, Wie­der­ver­öffentlichung oder Vervielfältigung zu ge­wer­blichen Zwecken ohne vorherige ausdrückliche Zu­stimmung der Autorenschaft oder des Herausgebers ist nicht gestattet.

Inhaltsverzeichnis Verband Paragraph: Gebühren für die Bezahlung mit Kreditkarte?

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Neue Gesundheitsgesetzgebung im Kanton Solothurn

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Dem Fuchs auf der Spur — Foxtrail in St. Gallen

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«Richtig sitzen»: Es braucht wenig Aufwand

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Veranstaltungen und Termine 2019 | 2020

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Fachbericht Prädiabetes und Polyneuropathie – ein unterschätztes Problem

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Medizin Quiz

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Weiterbildung Hygiene und Sterilisation in der P ­ odologiepraxis

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Verband

Podologie Schweiz 7 | 2019

Paragraph

In der Rubrik «Paragraph» wird diesmal eine Frage zur Bezahlung mit Kreditkarte behandelt.

Rahel Stalder, MLaw, SPV-Rechtsdienst Neu können meine Kundinnen und Kunden ihre Behandlungen nicht nur bar, sondern auch mit der Kreditkarte bezahlen. Für die Durchführung der entsprechenden Zah­ lungsabwicklung bezahle ich Gebühren, die in ihrer Gesamtheit über das ganze Jahr erheblich ins Gewicht fallen. Aus die­ sem Grund verrechne ich meinen Kunden ebenfalls Gebühren für die Bezahlung mit Kreditkarte. Dies kommuniziere ich ganz offen durch einen Aushang neben der Kasse. Die Kunden haben somit die freie Wahl, in welcher Form sie die Behandlung bezahlen wollen. Nun hat mir ein Kunde mitgeteilt, ich sei zur Erhebung solcher Gebühren für die Kreditkartenzahlung nicht berechtigt. Stimmt es, dass mein Vorgehen rechtlich nicht korrekt ist?

Gleich vorneweg: Die Frage, ob die Erhebung einer Gebühr für Kreditkartenzahlungen zulässig ist oder nicht, kann grundsätzlich nicht allgemein beantwortet werden, sondern bestimmt sich nach den Vertragsbestimmungen des Kreditkartenherausgebers bzw. des Akquirierers. In der Regel wird in diesen Verträgen die Erhebung einer Gebühr verboten, weshalb eine Gebührenerhebung beim Kunden tatsächlich unzulässig sein kann. Eine allgemein gültige gesetzliche Regelung gibt es in der Schweiz dazu aber nicht.

Bei einer Kreditkartenzahlung sind diverse Parteien involviert. Der Karteninhaber, in Ihrem Fall der Kunde, entscheidet sich zunächst eine Behandlung mit der Kreditkarte zu bezahlen.

Damit die Zahlung letztendlich auf Ihrem Konto eingeht, haben Sie einen Vertrag mit einem sog. Akquirierer abgeschlossen, welcher für die Zahlungsverarbeitung verantwortlich ist. Diese Dienstleistung bezahlen Sie mit einer prozentualen Händlerkommission an den Akquirierer.

Der Akquirierer seinerseits hat eine vertragliche

Beziehung mit dem Kreditkartenherausgeber und bezahlt diesem eine Verrechnungsgebühr, sog. Interchange Fee. Diese Verrechnungsgebühr wälzt der Akquirierer wiederum auf Sie als Dienstleistungserbringer ab, indem diese in der Händlerkommission enthalten ist.

Eine Gesetzesvorschrift, welche die Erhebung von Gebühren für Kreditkartenzahlungen per se verbietet, gibt es in der Schweiz wie erwähnt nicht. Die Wettbewerbskommission (WEKO) hat allerdings vor einigen Jahren in einer Untersuchung zum Kreditkartenmarkt festgestellt, dass die Verrechnungsgebühren (Interchange Fees) eine unzulässige Wettbewerbsabrede darstellen. Die WEKO kam zum Schluss, dass diese Wettbewerbsabrede dann gerechtfertigt werden kann, wenn die Gebühren so tief sind, dass es für die Dienstleister und Händler keine Rolle mehr spielt, ob die Bezahlung in bar oder mit Kreditkarte erfolgt. Die Untersuchung wurde in der Folge mit einer einvernehmlichen Regelung zwischen den in die Untersuchung einbezogenen Parteien und der WEKO abgeschlossen. Darin wurde beschlossen, dass die Verrechnungsgebühr für eine Zahlung mit einer Schweizer Kreditkarte bei einem Schweizer Dienstleister oder Händler maximal 0,44 % des Kaufpreises betragen darf. Davor betrug die Verrechnungsgebühr durchschnittlich 1,69 % des Transaktionsbetrages. Diese hohe Verrechnungsgebühr war ausschlaggebend dafür, dass für Dienstleistungsunternehmen und Händler grundsätzlich höhere Kosten bei einer Kreditkartenzahlung anfielen als bei einer Barzahlung.

Mit der seit August 2017 geltenden Verrechnungsgebühr von maximal 0,44 % (zusätzlich zur Händlerkommission von durchschnittlich 0,5 %) kommen Kreditkartentransaktionen etwa gleich teuer, wie wenn ein Kunde bar bezahlen würde (rund 0,94 % des vom Kunden bezahlten Preises). Gestützt darauf erachten die von der Regelung mit der WEKO betroffe-

nen Akquirierer und Kartenherausgeber die Erhebung von zusätzlichen Gebühren zulasten der Karteninhaber nicht mehr als gerechtfertigt und verbieten diese in ihren Lizenzvereinbarungen und Verträgen.

Werden einem Kunden bei einer Kreditkartenzahlung dennoch Gebühren angelastet, hat dieser die Möglichkeit, diese bei seinem Kreditkartenherausgeber zurückzuverlangen.

Dieser holt sich die Gebühren wiederum von den Akquirierern zurück. Ob dieses Vorgehen für den Dienstleister ebenfalls Konsequenzen nach sich zieht, hängt von den konkreten Vertragsbestimmungen mit dem Akquirierer ab.

Gestützt auf diese Ausführungen empfehle ich Ihnen deshalb, zunächst den Vertrag mit Ihrem Akquirierer zu konsultieren. Diverse Akquirierer (Aduno, B+S Card Service, ConCardis, SIX Payment Services) und Kartenherausgeber (BonusCard.ch, Cembra Money Bank, Cornèr Banca, Credit Suisse, PostFinance, UBS, Viseca) unterstehen der Regelung mit der WEKO und verbieten die Erhebung von Gebühren zulasten der Karteninhaber. Ein solches Verbot wäre in den allgemeinen Vertragsbedingungen zu finden. Weiter empfehle ich Ihnen, die mit dem Akquirierer ausgehandelte Händlerkommission zu überprüfen. Sollten Ihnen durch die Kreditkartenzahlungen weiterhin höhere Aufwendungen anfallen als bei Barzahlungen, kann Ihnen das allenfalls als Verhandlungsbasis für eine tiefere Händlerkommission dienen. Wenn die Händlerkommission mit dem Akquirierer nicht zu Ihren Gunsten verhandelt werden kann und Sie gemäss Vertrag auch keine Gebühren an Ihre Kunden erheben dürfen, bleibt Ihnen nur die Möglichkeit, künftig wieder ganz auf Kreditkartenzahlungen zu verzichten.

Verband

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Neue Gesundheitsgesetzgebung im Kanton Solothurn MLaw Laura Strebel Im Kanton Solothurn wurden das kantonale Gesundheitsgesetz sowie die dazugehörigen Verordnungen totalrevidiert. Die neuen Gesetze und Verordnungen sind per 1. September 2019 in Kraft getreten und bringen auch Neuerungen für die im Kanton ­Solothurn tätigen Podologinnen und Podologen EFZ mit sich.

Bewilligung für jede Tätigkeit in eigener fachlicher Verantwortung Neu ist im Kanton Solothurn sowohl die unselbstständige als auch die selbstständige Tätigkeit bewilligungspflichtig, solange man eigenverantwortlich tätig ist. Das heisst, auch die bei einer anderen Podologin (oder einer anderen Fachperson oder Institution) angestellten Podologinnen und Podologen bedürfen einer Bewilligung des Kantons, ausser die anstellende Podologin übernimmt die fachliche Verantwortung und Aufsicht. In diesem Fall braucht die angestellte Podologin selbst keine Berufsausübungsbewilligung.

Angestellte, aber in eigener fachlicher Verantwortung tätige Podologinnen und Podologen müssen bis spätestens am 1. März 2020 eine Bewilligung beantragen.

Selbstständige Tätigkeit von Podologinnen und Podologen EFZ Berufsausübungsbewilligungen im Bereich der Podologie werden künftig im Kanton ­Solothurn ausschliesslich noch an dipl. Podologinnen und Podologen HF erteilt. Podologinnen und Podologen EFZ erhalten im Kanton Solothurn ab sofort keine Bewilligung für die selbstständige Tätigkeit mehr. Sie können aber weiterhin unter Aufsicht und Verantwortung einer dipl. Podologin HF/eines dipl. Podologen HF oder eines Podologen SPV/­einer Podologin SPV tätig sein. Die Podologinnen und Podologen SPV (altrechtliche Ausbildung) sind von der Gesetzesänderung nicht betroffen. Ihre Bewilligungen bleiben bestehen, weshalb sie weiterhin dazu berechtigt sind, selbstständig bzw. in eigener fachlicher Verantwortung tätig zu sein.

Für Podologinnen und Podologen EFZ, welche bereits über eine Berufsausübungsbewilligung des Kantons Solothurn verfügen, ist eine Übergangsfrist von zwei Jahren vorgesehen. Das heisst, ihre Bewilligung bleibt noch bis zum 1. September 2021 bestehen. Wollen sie darüber hinaus weiterhin selbstständig tätig sein, müssen sie das HF-Diplom in Podologie erwerben. Dazu gewährt der Kanton Solothurn eine Übergangsfrist bis zum 1. September 2024. Sind die neuen Voraussetzungen bis dahin nicht erfüllt, erlischt die Bewilligung.

Stellungnahme des SPV Der Schweizerische Podologen-Verband SPV hat sich am damaligen Vernehmlassungsverfahren aktiv beteiligt und sich – wie auch in anderen Kantonen – für eine Bewilligungserteilung ausschliesslich an dipl. Podologinnen und Podologen HF eingesetzt. Die Ausbildung zur Podologin EFZ/zum Podologen EFZ wurde von Beginn an eigens auf die unselbststän­ dige Berufsausübung ausgerichtet. Dies im Gegensatz zu den dipl. Podologinnen und Podologen HF, welche gemäss Rahmenlehr-

plan explizit und vornehmlich auf die eigenverantwortliche, selbstständige Tätigkeit vertieft vorbereitet werden. Die Absolvierung der Höheren Fachschule ist genau darauf ausgerichtet, die im Rahmen der Grundbildung erworbenen fachlichen Kompetenzen zu vertiefen und auszuweiten sowie sich auf die selbstständige Tätigkeit insbesondere im Hinblick auf Betriebs- und Personalführung vorzubereiten. Deshalb setzt mittlerweile die Mehrheit der Kantone ­einen Abschluss auf Tertiärstufe für das Erteilen einer Berufsausübungsbewilligung als Podologin/Podologe voraus.

In anderen Kantonen, in welchen eine solche Gesetzesänderung bereits vollzogen wurde, ist aber jenen Podologinnen und Podologen EFZ, denen vor der Gesetzesänderung noch eine Berufsausübungsbewilligung erteilt wurde, das Recht auf Besitzstandswahrung zugekommen. Sie konnten also ihre einmal erteilte Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung behalten. Es ist deshalb auch für den SPV sehr überraschend, dass im Kanton Solothurn nun sogar bereits erteilte Bewilligungen wieder entzogen werden sollen.

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Verband

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Regionalgruppe Ostschweiz

Dem Fuchs auf der Spur — Foxtrail in St. Gallen Jeannine Müller, Vorstand Regionalgruppe Ostschweiz Am 30. August 2019 jagten zehn eifrige Podologinnen der Regionalgruppe Ostschweiz in der Stadt St. Gallen dem Fuchs nach.

Aufgeteilt in zwei Gruppen führte uns die Spur des Fuchses durch die historische Alt-

stadt. Nach kniffligen und interessanten Aufgaben erreichten die Gruppen mit vielen schönen Eindrücken der Stadt das Ziel am Bahnhof.

Die eindeutigen Sieger belohnten sich mit einem Siegerapéro. Nachdem auch die zwei-

te Gruppe das Ziel erreicht hatte, gingen wir gemeinsam ins Restaurant «Nektar» und genossen ein feines, leichtes Mittagessen.

Es war ein lustiger und spannender Ausflug bei schönstem Wetter.

Regionalgruppe Aargau-Solothurn

«Richtig sitzen»: Es braucht wenig Aufwand Talina Aigner, Vorstand Regionalgruppe Aargau-Solothurn Am Montag, 19. August 2019 haben 18 Podologinnen der Regionalgruppe AargauSolothurn die Weiterbildung zum Thema «Richtig sitzen» besucht.

Der Vortrag wurde von Sarah Clausen, dipl.

Physiotherapeutin FH, dipl. Osteopathin und zertifizierte Kinderosteopathin gehalten. Sie hat den Teilnehmerinnen aktiv vorgezeigt,

wie sich die Füsse im Kindesalter festigen und was sich besonders auf deren Entwicklung auswirkt.

Im Anschluss hat sie uns viele Übungen gezeigt, die man gut in einem vollen Terminkalender integrieren kann und die uns den Alltag erleichtern. Mit ihrer Begeisterung hat sie in kurzer Zeit alle Teilnehmer angesteckt und ein reger Austausch fand statt.

Die Podologinnen führten unter Anleitung die Lockerungsübungen durch und merkten schnell: Mit wenig Aufwand kann dem Körper etwas Gutes getan werden.

Ein grosses Dankeschön geht an Denise Lüthy, die ihre Praxis in Aarau zur Verfügung gestellt hat. Mit ihrem Inventar konnten wir Alltagssituationen simulieren und optimieren.

Bei einem Apéro klang der gelungene Regionalgruppenabend gemütlich aus.

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Fachbericht

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Prädiabetes und Polyneuropathie – ein unterschätztes Problem Dr. med. Daniel Eschle

Sowohl ein Typ-2-Diabetes mellitus als auch ein Prädiabetes sind relevante Risikofaktoren für die Entwicklung einer distal-symmetrischen Polyneuropathie (PNP). Diabetesleitlinien schweigen mehrheitlich, wenn es um das weitere Prozedere bei einer PNP, die «nur» auf einem Prädiabetes beruht, geht.

Eine Patientin berichtet in der hausärztlichen Sprechstunde über ein unangenehmes Brennen in den Füssen und Unterschenkeln beim Einschlafen, was an die Symptome einer distal-symmetrischen Polyneuropathie erinnert.

Im Labor zeigt sich ein HbA1c von 5,9 Prozent (Norm: < 5,7%). Formal entspricht dieser Wert einer prädiabetischen Stoffwechsellage. Das hat für diese Patientin sowie generell in der hausärztlichen Praxis weitreichende Konsequenzen. Ätiologische Abklärungen bei einer PNP Typische Symptome einer distal-symmetrischen Polyneuropathie (PNP) sind nächtlich betonte Missempfindungen mit strumpfförmiger Verteilung in Kombination mit abge-

schwächten Achillessehnenreflexen sowie einem reduzierten Vibrationssinn an den Grosszehen, der mit der Rydel-Seiffer-Stimmgabel gemessen wird (1) (Abbildung 1 und 2). Wenn die Symptome sicher seit mehr als acht Wochen stabil sind und nicht mit einem alltagsrelevanten motorischen Defizit einhergehen, liegen keine Red flags vor, und weitere Abklärungen ohne neurologisches Konsil sind im ambulanten Setting möglich. Es herrscht aber eine gewisse Uneinigkeit unter Neurologen, ob nicht doch alle Personen mit PNPVerdacht mittels Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten abgeklärt werden sollten (2).

In Tabelle 1 sind einige Red flags aufgeführt, die anerkanntermassen einer neurologischen Abklärung bedürfen.

Es gibt sicher etwa hundert Ursachen für eine PNP. Konzentrieren Sie sich zunächst auf das Häufige bei der PNP-Abklärung, und gehen Sie kostenbewusst vor (Tabelle 1). Neben genetischen PNP-Formen, bei denen eher motorische und weniger sensible Symptome dominieren, sollten Sie ätiologisch zuerst an MINI denken (3). MINI steht für medikamentös-toxische oder metabolische, immunologische, neoplastische und infektiöse Ursachen (Tabelle 2).

Bei unserer Patientin waren keine Medikamente im Spiel, die ein früheres oder ein zukünftiges PNP-Risiko bergen. Gemäss der einschlägigen Literatur wurde ein Laborscreening zur Suche der häufigsten PNPRisikofaktoren durchgeführt. Auffällig war letztlich nur das leicht erhöhte HbA1c von 5,9 Prozent (Norm: < 5,7%). Formal entspricht dieser Wert einer prädiabetischen Stoffwechsellage, siehe Tabelle 3. Ist das hier relevant?

Was ist Prädiabetes?

Die eigentliche «Zuckerkrankheit» betrifft etwa 5 Prozent der Bevölkerung in der Schweiz (4). Bei ≥ 90 Prozent der Fälle han-

Mi-elwert

Vibrationssinn (in 1/8-Schritten)

8

5%-Limite

8

8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

3

2

2

1

1 0

0 20

30

40

50

60

70

80

Alter (in Jahren)

Abbildung 1: Stimmgabel nach Rydel-Seiffer zur Quantifizierung des Vibrationssinns (Pallästhesie) in Achtelschritten.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Abbildung 2: Physiologische Abnahme der Vibrationsempfindung (Pallästhesie) im Alter, gemessen an der Grosszehe mit der Stimmgabel nach Rydel-Seiffer, die in Achtelschritten misst. Die Gerade errechnet sich mittels der Formel aus der Standardpublikation zu diesem Thema (1): Ein übermässig reduzierter Vibrationssinn geht mit einem erhöhten Ulkus- und Amputationsrisiko einher.

Fachbericht

Anamnese, Klinik und Labor bei Polyneuropathie (PNP) Anamnese («symptoms»): meist bilateral strumpfförmige Missempfindungen an den Füssen bis in die Unterschenkel mit Charakterisierung als Brennen, Taubheit oder Ameisenlaufen mit nächtlicher Betonung und teilweise mit Schlafstörungen.

Wichtig: Nicht alle PNP sind tatsächlich symptomatisch, was sie nicht weniger problematisch macht im Hinblick auf das Ulkus- und Amputationsrisiko.

Klinik («signs»): typischerweise abgeschwächte Achillessehnenreflexe mit herabgesetztem Vibrationssinn (Stimmgabel auf der Grosszehe), herabgesetzter Berührungsempfindung (Wattebausch), Thermhyp­ äs­thesie (kühles Metall nicht erkannt), Hypalgesie (Zahnstocher), fehlerhaftem Lagesinn der Grosszehen und/oder fehlender Druckempfindung eines 10-g-Monofilaments

an ≥ 1 Stelle. Monofilamenttest: auf nicht verhornter Haut plantar an der Grosszehe sowie auf Höhe der Metatarsalköpfchen I und III und V applizieren («protektive» Sensibilität).

Labor zum Ausschluss anderer häufiger PNP-Ursachen nebst einer (prä-)diabetischen Stoffwechsellage: Blutbild, Kreatinin, BSG, TSH, Vit­amin B12, Folsäure, Alanin-Aminotransferase (ALAT), Gamma-GT und Immunfixation. Überweisung an Neurologen sinnvoll bei zusätzlichen zentralen Z­ eichen, Erstmanifestation an den Händen sowie bei sich rapid entwickelnder (< 8 Wochen), potenziell ­paraproteinämischer, einer polytopen oder asymmetrischen, einer ­dominant motorischen, einer ätiologisch unklaren PNP und/oder bei Verdacht auf eine genetisch determinierte (hereditäre) PNP.

Tabelle 1

delt es sich um einen Typ-2-Diabetes mellitus (DM-2), der sich mit einer zunehmenden Insulinresistenz über viele Jahre hinweg schleichend anbahnt (5). Aufgrund dieser Pathophysiologie wurde ein prädiabetisches Zwischenstadium definiert, das mit einem erhöhten Risiko für einen späteren DM-2 samt Komplikationen einhergeht. Aufgrund seiner komplett anderen Pathophysiologie ist ein «Prädiabetes» beim Typ-1-Diabetes mellitus kein Thema. Es gibt mehrere Parameter, die im Labor auf die Kategorie «Prädiabetes» hinweisen: 1. erhöhte Nüchternglukose 2. erhöhtes HbA1c und/oder 3. ein auffälliger 2-h-OGGT (oraler Glukose­ toleranztest) (6, 7).

Diese unterscheiden sich nicht nur bezüglich Aufwand bei der Bestimmung, sondern sind auch bezüglich Sensitivität sowie Spezifität verschieden und identifizieren unterschied­ liche Patientengruppen (8). Zudem verwendet nicht jede Fachgesellschaft die gleichen Grenzwerte für den noch normalen HbA1cWert und die Nüchternglukose. Vor diesem Hintergrund kann die Zahl der als «prädiabetisch» eingestuften Personen von Studie zu Studie erheblich variieren.

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Pathologische Werte für HbA1c, Nüchternglukose, Spontanglukose oder 2-h-OGTT sollten idealerweise durch einen zweiten Parameter bestätigt oder ergänzt werden. Bei einem HbA1c von 5,9 Prozent (wie in der Fallvignette) braucht es einen 2-h-OGTT als Bestätigungstest aus verschiedenen Gründen. Einerseits ist bei der HbA1c-Bestimmung eine Abweichung von ± 6 Prozent erlaubt, sodass der «wahre» HbA1c-Wert im Bereich von 5,5 bis 6,3 Prozent liegen könnte und somit unter Umständen noch normal wäre. Andererseits gibt es mit zunehmendem Alter eine Tendenz zu höheren HbA1c-Werten, ohne dass automatisch eine Glukosestoffwechselstörung dahintersteckt (9).

Gefährdete Patienten noch früher ­erfassen ...

Es gibt eine Gruppe von Diabetologen, die dafür plädieren, dass potenziell diabetesgefährdete Patienten mit einer Variante des oralen Glukosetoleranztests noch früher erfasst werden sollen, bei der nicht nur der Blutzucker nach 2 Stunden (2-h-OGTT), sondern auch der Wert nach 1 Stunde (1-h-OGTT) gemessen wird (10). Aus verschiedenen Verlaufsbeobachtungen ist bekannt, dass ein

Häufige Ursachen einer Poly­ neuropathie (PNP) gemäss MINI Metabolische sowie medikamentös-toxi­ sche Faktoren • Als die häufigste PNP-Ursache ist der Diabetes mellitus anzusehen, insbesondere der Typ 2. Auch dessen Vorstufen können bereits zu einer PNP führen!

• Daneben ist übermässiger Alkoholkonsum häufig sowie ein Mangel an Vitamin B12.

• Auch an Malnutrition denken, zum Beispiel bei entzündlichen Darm­erkrankungen, unbehandelter Zöliakie oder nach bariatrischen Eingriffen.

• Medikamente mit PNP-Risiko sind unter anderem Amiodaron, Bortezomib, Colchicin, gewisse HIV-Medikamente, Isoniazid, Leflunomid, Metronidazol, Phenytoin, Platinpräparate, Taxane, Thalidomid oder Vincristin.

Immunologische Faktoren • In diese Kategorie gehören die «akute» PNP in Form eines Guillain-Barré-Syndroms (GBS), die chronische inflammatorische demyelinisierende PNP (CIDP) oder die seltene multifokale motorische Neuropathie (MMN).

Neoplastische Ursachen • Paraproteine – meist handelt es sich um eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) – können mit einer PNP assoziiert sein (müssen aber nicht).

• Eindeutig ist die Situation lediglich bei Nachweis eines IgM-Paraproteins.

• Es ist etwas akademisch, ob man gemäss der MINI-Einteilung die paraproteinämischen PNP zur Kategorie «neoplastisch» oder «immunologisch» zählt.

Infektiöse Ursachen • Weltweit ist Lepra eine wichtige PNP-Ursache.

Ansonsten kommt es teilweise zu einer PNP bei HIV-Infektionen, chronischen viralen Hepatitiden sowie Infektionen mit dem WestNil- oder Zika-Virus.

Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Ausgeklammert sind hier unter anderem die genetischen PNPFormen, bei denen eher motorische und weniger sensible Symptome dominieren.

Tabelle 2

10

Fachbericht

Podologie Schweiz 7 | 2019

Diagnose des Diabetes mellitus und seiner Vorstufen gemäss DDG normal

Prädiabetes

Diabetes mellitus

< 5,7%

5,7 bis < 6,5%

≥ 6,5%

Nüchternglukose < 5,6 mmol/l

5,6–6,9 mmol/l

≥ 7,0 mmol/l

2-h-OGTT

7,8–11,0 mmol/l

≥ 11,1 mmol/l

HbA1c

< 7,8 mmol/l

Eine Spontanglukose ≥ 11,1 mmol/l ist ebenfalls ein Diabetesdiagnosekriterium. Pathologische Werte für HbA1c, Nüchternglukose, Spontan­glukose oder 2-h-OGTT sollten idealerweise durch einen zweiten Parameter bestätigt oder ergänzt werden.

2-h-OGTT: 2-Stunden-Wert im oralen Glukosetoleranztest (Einnahme von 75 g Glukose nüchtern und Blutzuckermessung zum Zeitpunkt 0 sowie nach 2 Stunden).

Alle Werte sollten venös gemessen werden. Im Klinik- und Praxisalltag erfolgt meist einfachheitshalber eine kapilläre Glukosemessung, was a­ ufgrund der eingeschränkten Messpräzision formal nicht korrekt ist.

Quelle: Normwerte der DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft). Gleiche Normwerte in der Schweiz (Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie, SGED).

Tabelle 3

Glukosewert ≥ 8,6 mmol/l im 1-h-OGTT mehr Personen erfasst, die später einen DM-2 (samt Komplikationen) entwickeln. Andere Glukoseparameter wie beispielsweise das HbA1c sind nicht gleichermassen sensitiv. ... und behandeln?

Beim DM-2 verursachen vor allem die makro- und mikrovas­kulären Komplikationen immense persönliche und ökonomische Kosten.

Daher stellt sich die Frage, ob nicht verschie­ dene Lifestyle- oder medikamentöse Interventionen angeboten werden könnten, um die Entwicklung vom Prädiabetes zum vollen DM-2 (mit seinen Komplikationen) zu verhindern. Die Antwort lautet theoretisch ja, wie in Studien nachgewiesen werden konnte (11).

Dabei erwiesen sich Lifestyle-Modifikationen als noch wirksamer als eine Therapie mit Metformin (im Vergleich zur Kontrollgruppe).

In der Praxis erwies sich aber die Adhärenz bei lifestylemodifizierenden Massnahmen als besonders hohe Hürde (12). Überdies gibt es wirtschaftliche Bedenken, alle Prädiabetiker zu behandeln (13). Über den Daumen gepeilt könnte etwa ein Drittel aller Erwachsenen als Prädiabetiker eingestuft werden (14). Ferner beträgt das Lebenszeitrisiko für eine 45-jährige prädiabetische Person (15), einen Diabetes zu entwickeln, fast 75 Prozent!

Sollte eine so grosse Bevölkerungsgruppe demnach behandelt werden, oder soll man sich auf besonders vulnerable Gruppen beschränken? Als besonders vulnerabel gelten dabei unter anderem Patienten mit positiver Familienanamnese für DM-2, mit früherem Gestationsdiabetes, einer genetischen Diabetesveranlagung durch Herkunft (z. B. Asien, Lateinamerika), BMI ≥ 25 kg/m2 und/oder stark bauchbetonter Adipositas (16).

Prädiabetes und PNP-Risiko Je mehr «HbA1c-Jahre» akkumuliert werden, desto grösser wird die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer PNP kommt, die nicht nur die Lebensqualität beeinträchtigen kann – wenn beispielsweise neuropathische Schmerzen vorliegen –sondern auch mit einem erhöhten Amputations­ risiko einhergeht (17).

Die Assoziation zwischen DM-2 und PNP (diabetischer Neuropathie) ist schon lange bekannt, und eine PNP liegt oft bereits zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose vor. Mit zunehmender Dauer des DM-2 nimmt die PNPPrävalenz zu: Partanen et al. fanden initial eine PNP-Prävalenz von 8,3 Prozent bei DM2-Patienten und 2,1 Prozent bei den Kontrollen (18). 10 Jahre später waren es 41,9 respektive 5,8 Prozent.

PNP-Screening auch bei bekanntem DM-2?

Viele DM-2-Patienten wissen nicht, dass sie an einer PNP leiden (19). Die diabetische Neuropathie gehört zu den häufigsten PNPUrsachen in unseren Breitengraden (20).

Selbst bei einer «stummen» PNP ohne neuropathische Schmerzen ist die protektive Sensibilität herabgesetzt und das Risiko eines diabetischen Fussulkus erhöht (21). Aber DM2-Betroffene können auch an anderen, nicht diabetischen Polyneuropathien erkranken, sodass das übliche PNP-Screening selbst bei bekannter DM-2-Diagnose noch sinnvoll ist (22). Häufiges ­Beispiel: Neuropathie infolge Vitamin-B12-Mangel unter Metformintherapie (23).

Es gibt gute epidemiologische Evidenz, dass bereits Diabetesvorstufen zu Komplikationen wie einer PNP führen können. Beispielsweise fand die US-amerikanische San Luis Valley Diabetes Study eine PNP-Prävalenz von 25,8 Prozent bei DM-2, von 11,2 Prozent bei Prädiabetikern und von 3,9 Prozent bei Euglykämie (24–26). In der älteren PNP-Literatur wurde empfohlen, einen DM-2 mittels Bestimmung der Nüchternglukose zu suchen. Die gezielte Abklärung von ätiologisch unklaren Fällen mittels 2-h-OGTT ergab dann eine relevante Assoziation zwischen einer PNP und Prädiabetes (27–29). Andere Studien konnten zudem eine erhöhte Mortalität sowie ein erhöhtes Herzinfarkt- und Hirnschlagrisiko bei Prädiabetikern nachweisen (30).

Prädiabetes mit PNP: Wie weiter?

Wir wissen seit Studien wie UKPDS (31) und Steno-2, dass eine gute Blutzuckerkontrolle und ein Massnahmenpaket zur Behandlung assoziierter Risikofaktoren zahlreiche mikround makrovaskuläre Komplikationen beim DM-2 (32), nicht aber die diabetische Polyneuropathie (33) verhindern. Das wurde auch in einer Cochrane-Übersichtsarbeit bestätigt.

Aufgrund seiner fundamental anderen Pathophysiologie ist es nur beim Typ-1-Diabetes mellitus zuverlässig möglich, die Entwicklung einer PNP durch eine gute Blutzuckereinstellung zu verhindern (34).

Typischerweise ist eine diabetische PNP nicht mehr reversibel, bei anhaltend schlechter Blutzuckereinstellung kann sie dagegen schlimmer werden (17).

Der Schluss liegt also nahe, dass bei einer prädiabetischen Stoffwechsellage mit typi-

Fachbericht

scher diabetischer Komplikation (PNP) deren Dynamik gebremst werden sollte, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Aber: Die hier genannte Konstellation – PNP bei Prädiabetes – wird in den einschlägigen Diabetesleitlinien aus verschiedenen Ländern gar nicht oder nur am Rand abgebildet. Diabetesleitlinien fokussieren primär auf die Verhinderung eines eigentlichen DM-2 mit zukünftigen Komplikationen (35). Lediglich die Deutsche Diabetes Gesellschaft schreibt in ihren Praxisempfehlungen (6), dass Personen mit einer prädiabetischen Stoffwechsellage über ihr Diabetesrisiko aufgeklärt werden sollen, Lebensstilinterventionen und eine Behandlung von Risikofaktoren erhalten sollten sowie eine erneute Risikobestimmung nach spätestens einem Jahr respektive zeitnah bei vaskulären/neurologischen Komplikationen.

Auch wenn die Leitlinien hier (mehrheitlich) schweigen, sollten solche Fälle genauso ernst genommen werden wie eine formale DM2-Diagnose – wenn Komplikationen wie eine PNP vorliegen.

Betreuung betroffener Patienten Das Betreuungspaket umfasst rein glukozentrische Massnahmen (z. B. Metformin), aber auch die Kontrolle/Therapie einer allfälligen Hypertonie und Hyperlipidämie sowie Lifestyle-Massnahmen wie beispielsweise regelmässige körperliche Aktivität und Verzicht auf Rauchen (36). Zudem gehören die üblichen

Der Autor

Dr. med. Daniel Eschle Leitender Arzt für Neurologie Kantonsspital Uri Spitalstrasse 1 6460 Altdorf daniel.eschle@ksuri.ch

Podologie Schweiz 7 | 2019

flankierenden Massnahmen bezüglich Nephropathie (37), Retinopathie (38) und PNP (z. B. gute Fusspflege) dazu (39).

Wie auch für die diabetische PNP gibt es für die prädiabe­tische Form keine kausale Behandlung: Ist die PNP einmal etabliert, kann sie nicht mehr rückgängig gemacht werden (17). Selbst eine sehr gute Blutzuckereinstellung hilft nicht!

Es kann lediglich bei Bedarf eine symptomatische Therapie mit Antikonvulsiva oder Antidepressiva sowie (in einigen Ländern) mit Alpha-Liponsäure angeboten werden (20).

Erstabdruck ARS MEDICI 6 | 2019

Literaturverzeichnis auf https://www.podologie.swiss/mitgliederzone/fachzeitung.html

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Verband

Podologie Schweiz 7 | 2019

Veranstaltungen und Termine 2019 | 2020 Anlass/Veranstalter

Datum/Zeit

Thema

Ort

Delegiertenversammlung

15./16.05.2020

Brunnen

Sitzungen des Zentralvorstandes

24.9.2019, 14.00 Uhr

Zofingen

12.12.2019, 14.00 Uhr, anschliessend Weihnachtsessen

Luzern

Strategietagung Zentralvorstand

21.10.2019, ganzer Tag

Verbandskonferenz

25.11.2019, 14.00 Uhr

Zofingen

16.3.2020, 14.00 Uhr,

Zofingen

23.11.2020, 14.00 Uhr

Zofingen

24.9.2019, 17.00 Uhr

Zofingen

22.9.2020, 17.00 Uhr

Zofingen

Sitzungen Kommission Berufs­ entwicklung & Qualität EFZ

26.3.2020, 9.00 Uhr

Zofingen

Berufsbildner-Treff

24.9.2019, 18.00 Uhr

Zofingen

16.3.2020, 18.00 Uhr

Zofingen

22.9.2020, 18.00 Uhr (anschliessend Elternabend der BWZ)

Zofingen

25.10.2019, 10.00 Uhr

Luzern

23.10.2020, 15.15 Uhr

Luzern

Sitzung Aufsichtskommission ÜK

Bildungskonferenz Kongress Überbetriebliche Kurse (ÜK) (Die Gruppeneinteilung A/B entspricht nicht zwingend der Einteilung der Berufsfachschule)

Weiterbildungen des SPV

14. – 16.11.2019

FIP-Weltkongress

Miami

23.11.2019

10. Jahreskongress SPV

Baden

14. – 16./18./21. – 23.10.2019

ÜK II A 2. Lehrjahr

Zofingen

28. – 30.10./ 1.11./ 4. – 6.11.2019

ÜK II B 2. Lehrjahr

Zofingen

18. – 21./25. – 27.11.2019

ÜK I A 1. Lehrjahr

Zofingen

2. – 5./9. – 11.12.2019

ÜK I B 1. Lehrjahr

Zofingen

20.4 – 4.5.2020

Praktische Prüfungen, Zofingen (inkl. Samstag, ohne 22./29. April)

Zofingen

2.6.2020

Prüfung Allgemeinbildung

Zofingen

3.6.2020

Prüfung Berufskenntnisse

Zofingen

1.7.2020, 18.30 Uhr

Abschluss-Feier

Zofingen

6.7.2020, 14.00 Uhr

Akteneinsicht

Sursee

31.8. / 1./3./4.9.2020

ÜK III A 3. Lehrjahr

Zofingen

7./8./10./11. 9.2020

ÜK III B 3. Lehrjahr

Zofingen

12.–14./16./19.–21.10.2020

ÜK II A 2. Lehrjahr

Zofingen

26.–28./30.10./2.–4.11.2020

ÜK II B 2. Lehrjahr

Zofingen

16.–19./23–25.11.2020

ÜK I A 1. Lehrjahr

Zofingen

30.11. – 3.12/7.–9.12.2020

ÜK I B 1. Lehrjahr

Zofingen

23.9.2019, 17.00 – 20.00 Uhr

Orthesentechnik

Zofingen

21.10.2019, 17.00 – 20.00 Uhr

Hygiene und Sterilisation in der Podologiepraxis Zofingen

13./14.3.2020

Diabetesseminar

Sursee

16.3.2020

Austausch «Runder Tisch Podologie»

Zofingen

29.8.2020

Anatomie der Biomechanik

Zofingen

28.9.2020

Zofingen Wie verfasse ich Berichte über podologische ­Behandlungen an zuweisende Ärzte und andere Fachpersonen?

Verband

Podologie Schweiz 7 | 2019

Veranstaltungen und Termine 2019 | 2020 Anlass/Veranstalter

Datum/Zeit

Thema

Weiterbildungen des SPV

3.10.2020

Hygiene und Sterilisation in der Podologiepraxis Zofingen

23.10.2020

Neue berufliche Grundbildung Podologin EFZ/ Luzern Podologe EFZ: Ausbildung für Berufsbild­nerinnen und Berufsbildner

Regionalgruppe Aargau-Solothurn

11.11.2019

Dine & Gamble

Regionalgruppe Basel

26.9.2019

Praxisaustausch Runder Tisch

15.11.2019

ARA-Führung

Regionalgruppe Bern

21.11.2019

Chlausehöck

Regionalgruppe Ostschweiz

16.10.2019

Praxisabend

Wil

29.11.2019

Chlaushöck

Wil

Regionalgruppe Zentralschweiz

7.–10.11.2019

Zentralschweizer Bildungsmesse zebi

Regionalgruppe Zürich

17.9.2019

«1st Study Club RGZ»

8.11.2019

«Year-End-Evening»

19. – 23.11.2019

Berufsmesse Zürich

Frage Mit unserer Rubrik «Quiz» geben wir Ihnen Gelegenheit, Ihr Wissen auf spielerische Weise aufzufrischen. Das Quiz erscheint regelmässig an dieser Stelle. Wir wünschen viel Vergnügen!

Ein paar Minuten in einem warmen Schaumbad – und schon sind Fingerkuppen und Zehen von Runzeln übersät. Wieso passiert das? Und warum nur hier und nicht an anderen Stellen des Körpers?

Auflösung siehe Seite 18.

Ort

Baden

Quiz

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10. Jahreskongress des SPV vom 23. November 2019 Kultur- und Kongresszentrum TRAFO in Baden Schweizerischer Podologen-Verband SPV

Der schweizerische Podologen-Verband SPV führt am 23. November 2019 den 10. Jahreskongress wiederum im TRAFO Baden durch. Das wissenschaftliche Programm steht unter dem Titel «Fusschirurgie meets Podologie».

Als Kongressreferenten konnten einmal mehr Kapazitäten gewonnen werden, die in ihrem Fachbereich eine Vorreiterrolle einnehmen.

PD Dr. med. Thomas J. Strasmann, FMH, Privatdozent und FA für Anatomie, Dozent Berufsschule Zofingen PD Dr. med. Norman Espinosa, FussInstitut Zürich, Hirslanden Klinik im Park Dr. med. Ronny Pilz, Oberarzt, Kinderchirurgie, Luzerner Kantonsspital (Kinderspital) Dr. med. Lukas Iselin, Leitender Arzt Fuss-/Sprunggelenkchirurgie, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Luzerner Kantonsspital Dr. med. Georg Klammer, FussInstitut Zürich, Hirslanden Klinik im Park Dr. med. Martin Ulrich, Oberarzt, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Luzerner Kantonsspital Wiederum wird ein Wettbewerb durchgeführt. Und wir präsentieren Ihnen eine grosse Ausstellung mit interessanten Produkten für den Podologie-Bereich. Zahlreiche Firmen freuen sich auf Ihren Besuch.

Das detaillierte Kongressprogamm und den Anmeldetalon finden Sie unter www.podologie.ch oder es kann bei der Geschäftsstelle des SPV angefordert werden.

Fusschirurgie meets Podologie

Weiterbildung

Podologie Schweiz 7 | 2019

Hygiene und Sterilisation in der ­Podologiepraxis Datum/Zeit:

Montag, 21. Oktober 2019, 17.00 – 20.00 Uhr

Ort:

Berufs- und Weiterbildung Zofingen

Kosten: Fr. 250.– für Mitglieder, Fr. 390.– für Nichtmitglieder (inkl. Pausenverpflegung, ausführliche Dokumentation) Kursleitung:

Dany Badstuber

Themen: Als wesentlicher Bestandteil der modernen Podologie stehen zeit­­ge­mässe Hygienekonzepte verstärkt im Fokus.

Ziel ist der um­fassende Schutz von Patientinnen und Patienten und des P ­ raxisteams vor Infektionen. Massgeblich für die Verringerung von Infektionsrisiken sowie die korrekte hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten ist die Anleitung der Swissmedic «Gute Praxis zur Aufbereitung von Medizin­produkten in Arztpraxen sowie bei ­weiteren Anwendern von Dampf-Klein-Sterilisatoren». Das Seminar gliedert sich in folgende Themen:

– Gesetzliche Grund­lagen

– Aufbereitung Instrumente

– Routine-Überwachung Geräte.

Kursziele: • Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wissen nach dem Seminar, wie sie die Richtlinien der Swissmedic in der Praxis richtig umsetzen können.

• Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer verfügen über vertieftes Wissen in den Prozessen Aufbereiten/Dokumen­ tieren/Lagern.

Mitbringen: Schreibmaterial Anmeldeschluss: 23. September 2019 Für die Kursteilnahme ist der Abschluss der dreijährigen Lehre als Podologin/Podologe erforderlich. PodologieLernende können das Seminar zum Aktivmitglieder-Preis besuchen – vorausgesetzt, dass die Ausbildnerin/der Ausbildner das Seminar ebenfalls besucht.

Die Teilnehmerzahl ist beschränkt; die Anmeldungen werden nach Reihenfolge des Eingangs berücksichtigt. ­Mitglieder des SPV haben Vorrang. Die Anmeldung gilt erst nach der Bezahlung der Seminarkosten als definitiv.

Wer sich später als zwei Wochen vor Kursbeginn abmeldet, muss die gesamte Kursgebühr entrichten.

Anmeldung Seminar Hygiene und Sterilisation in der Podologiepraxis Name Vorname Firma Adresse PLZ/Ort Telefon Datum Unterschrift Mitglied Fr. 250.–

Nichtmitglied Fr. 390.–

Bitte einsenden an: Schweizerischer Podologen-Verband SPV, Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee, Tel. 041 926 07 61, sekretariat@podologie.ch Oder online ausfüllen unter: www.podologie.swiss/weiterbildungskurse.html

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Aus der Medizin

Podologie Schweiz 7 | 2019

Auflösung Offensichtlich unterscheidet sich die Haut an Händen und Füssen grundlegend vom Rest.

Es sind die einzigen Regionen, an denen keine Härchen wachsen; dafür gibt es hier so viele Berührungsrezeptoren wie nirgendwo sonst am Körper. Absorbieren die Finger und Zehen vielleicht einfach besonders viel Wasser und quellen dadurch stärker auf? Wenn überhaupt, ist das nur ein Teil der Erklärung.

Der Schlüssel zum Rätsel liegt nämlich im Nervensystem.

Quiz Wie Neurologen seit fast einem Jahrhundert wissen, zeigen Menschen, deren Nerven beschädigt sind, die sogenannte Nässe-Reak­ tion nicht. Ihre Finger und Zehen schrumpeln nicht – egal, wie lange sie im Wasser bleiben.

Das ist ein klares Indiz dafür, dass sich nicht bloss die Hornhaut mit Flüssigkeit vollsaugt.

Es handelt sich vielmehr um eine aktive Reaktion: Bei längerem Kontakt der Haut mit Wasser sorgt das sympathische Nervensys-

tem dafür, dass sich die winzigen Blutgefässe an Zehen und Fingern zusammenziehen.

Wenn die Blutgefässe kontrahieren, wird die Haut nach innen gezogen. Die Fingerkuppen werden im Nassen also nicht etwa grösser; genau genommen schrumpfen sie sogar ein bisschen …

Quelle: Tom Smulders

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