Bienestar Total Professional Edition Enero 2023

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Buenas noticias sobre la lucha contra el cáncer de seno

Con esta edición de Bienestar

Total Professional Edition iniciamos el 2023 y lo hacemos con excelentes noticias, con el tema que presentamos en nuestra portada. Y es que ahora los pacientes, que enfrentan y afrontan un diagnóstico de cáncer de seno, que reciben servicios en el Hospital Oncológico Dr. Isaac González Martínez de Puerto Rico y que deben someterse a una cirugía de mama, cuentan con un nuevo aliado: la Radioterapia Intraoperatoria.

Se trata de una nueva técnica de radiación local de un tumor como tratamiento definitivo para controlar el cáncer invasivo en etapas tempranas o carcinoma ‘in situ’, que se aplica únicamente en el seno afectado en el mismo momento de la cirugía. Desde finales de 2022, dicha técnica se realiza únicamente en el Hospital Oncológico.

Nuestra periodista Melissa Cruz entrevistó a el Dr. Julio J. Díaz, oncólogo de radiación y presidente de la Facultad Médica del Hospital Oncológico Dr. Isaac González Martínez de Puerto Rico, para que nos explicara los detalles y beneficios de la aplicación de la nueva técnica.

Aunque hace más de 10 años que la técnica se aplica en Europa, a pacientes de cáncer de seno durante su cirugía, no fue hasta ahora que llegó la primera

máquina a la Isla. En Estados Unidos también está disponible.

La Radioterapia Intraoperatoria está indicada para pacientes cuyos tumores hayan sido detectados en etapa temprana, preferiblemente como carcinoma ductal ‘in situ’, que no tengan tumores en la axila y obviamente que no tengan contraindicación para entrar a la sala de operaciones. Entonces, luego de extirpada el área afectada, se aplica la radioterapia a la cavidad tumoral expuesta en cirugía, para ofrecer la dosis necesaria y en una sola ocasión. Como el paciente está dormido en la misma sala de operaciones no siente molestias y cuando se va del hospital, sale con el tratamiento completo y solo conllevaría recibir citas de seguimiento. Esta es otra de las ventajas de esta nueva técnica ya que el paciente recibe la dosis adecuada de radioterapia sin la necesidad de regresar al hospital para continuar con el tratamiento.

Completan nuestra edición, temas de investigación sobre el cáncer de riñón y cáncer hereditario y recomendaciones importantes sobre las dietas de moda. Te esperamos en la próxima edición y una vez más ¡Bienvenidos al 2023!

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Yaira Solís Escudero

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COLABORADORES

FRANKLYN ROCHA-CABRERO, MD

El Dr. Rocha-Cabrero es médico-neurólogo, certificado por el American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN). Es escritor, líder comunitario, educador y director ejecutivo de Imperium RevDoc (IRD) Neuroanalysis, desde donde brinda servicios de consultoría profesional en temas de neurohospitalista y epilepsia. Es intérprete de electroencefalogramas para hospitales, consultorios privados y neurólogos individuales.

Estudió Microbiología Industrial y Biología en la Universidad de Puerto Rico, Recinto Universitario de Mayagüez. Obtuvo su educación médica en la Universidad de Illinois, Urbana-Rockford Campus. En 2017 completó el internado en Medicina General en el Riverside Community Hospital (HCA) / Universidad de California - Riverside, y culminó la residencia en Neurología para adultos en el Jackson Memorial Hospital - Universidad de Miami (2021). Continuó su formación académica como subespecialista en neurofisiología clínica (2021-2022) con enfoque en epilepsia y monitoreo neurointraoperatorio en la Universidad de California-Irvine (UCI), en el condado de Orange, California. Participa activamente en organizaciones profesionales como líder, asesor, mentor y miembro de la junta de directores entidades médicas a nivel nacional (EE.UU.) e internacional, entre ellas: la Academia Estadounidense de Neurología (AAN), la Asociación Latina de Estudiantes de Medicina (LMSA), la Asociación Médica Estadounidense (AMA), la Asociación Médica Nacional Hispana (NHMA), la Alianza de Médicos de California (CAPA), y The Pathway Initiative Inc. (TPI), entre otras.

LCDA. ALANA MARRERO GONZÁLEZ, MHSN, LND

La Lcda. Marrero González es nutricionista y dietista desde 2009. Completó un bachillerato en Nutrición en la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras, seguido de una maestría en Ciencias de la Salud y Nutrición, en el Recinto de Ciencias Médicas. El doctorado en Nutrición Clínica lo completó en la Universidad de North Florida. Fue Presidenta de la Academia de Nutrición y Dietética de Puerto Rico y actualmente está afiliada a la junta de directores. Trabaja en el Centro Ararat, y tiene práctica privada. Sigue activa en áreas de investigación relacionada a las poblaciones minoritarias.

LCDO. JAVIER O. BERBERENA

En el mundo del vino, el Lcdo. Berberena es diplomado de la Wine & Spirit Education Trust (WSET), educador certificado de vinos, sommelier certificado de la Corte de Master Sommelier, y especialista en vinos de la Society of Wine Educators, entre otros. Comenzó su carrera en educación de vinos y licores en 1995, en la Escuela Hotelera de Puerto Rico, seguido de la Universidad de Puerto Rico, la Universidad del Este - International School of Tourism & Hotel Management, y en Wine & Spirit Education Trust, a través del Wine Center de Puerto Rico. Es el primer puertorriqueño en presidir un recinto del Wine & Spi rit Education Trust (WSET), conocido como Approve Programm Provider Academy of the WSET. Completó su diploma de la WSET con la certificación del nivel más alto, requisito para la admisión del programa de Master of Wine, en Inglaterra. Recibió la certificación de nivel avanzado, Level 3 Spirti Award, con honores, en enero de 2020. Es el instructor primario y educador especializado para los cursos de Certificación Avanzada en Vinos y Licores Nivel 3, y de la Certificación Intermedia en Vinos y Licores. Su afiliación con la industria de vinos y licores comenzó en 1990. Es miembro activo en: The Rummeliers, Society of Wine Educators, Court of Master Sommelier (London England), The Worship Company of Distillers (Great Britain), American Sommelier Association, Institute of Wines and Spirits y asociaciones de vinos en Puerto Rico, Florida y New York.

JORGE DE JESÚS, MD

Doctor en Endocrinología. Hizo la residencia en Medicina Interna y la subespecialización en Endocrinología y Metabolismo en el Hospital de Distrito Universitario de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. Fue director médico del Programa de Diabetes, Región Metropolitana, y presidió la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología. Tiene práctica privada en Río Piedras y en el Barrio Río Jueyes en Coamo.

MARCIA CRUZ-CORREA, MD, PHD, AGAF, FASGE

La Dra. Cruz-Correa es directora ejecutiva del Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico. Completó estudios de medicina en la Universidad de Puerto Rico (UPR). Hizo la residencia en Medicina Interna en la UPR y un fellowship en Gastroenterología y Hepatología, en la Universidad Johns Hopkins, en Maryland. Completó el doctorado en Investigación Clínica y Epidemiología Genética en la Escuela de Salud Pública de Jophns Hopkins Bloomberg, en Maryland. Es profesora de Medicina en la UPR, profesora asociada adjunta de Medicina en la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Maryland, y profesora adjunta de Oncología quirúrgica en el MD Anderson Cancer Center, en Houston, Texas. Es la investigadora principal en becas auspiciadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos, y dirige un programa de investigación enfocado en el cáncer gastrointestinal, cáncer hereditario y la quimioprevención. También es la principal oficial médico (CMO) de PanOncology Trials, organización dedicada a la conducción de protocolos clínicos para el diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer. Participa en organizaciones profesionales, incluida la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (AACR), de la que actualmente es miembro de la junta directiva. En 2021 fue elegida miembro de la junta directiva de la Asociación Americana del Instituto del Cáncer (AACI) y de la Fundación Alianza para la Oncología Clínica. Recientemente fue elegida como la primera mujer puertorriqueña miembro de la Asociación Científica Honoraria de Médicos Americanos. Fue nombrada por el presidente Barack Obama a la Junta Nacional Asesora Sobre Cáncer, del Instituto Nacional de Cáncer.

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Los beneficios de la RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA

Técnica novel que permite que luego de que el cirujano extirpa el área afectada por cáncer en el seno, se aplique la dosis necesaria de radioterapia en una sola sesión, mientras el paciente aun está dormido en la sala de operaciones POR

Cada año, aproximadamente 2,205 puertorriqueñas son diagnosticadas con cáncer de seno y entre ellas más de 400 pierden la vida a causa de esta enfermedad.

Datos de la Sociedad Americana del Cáncer reflejan que el cáncer de seno es la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres en Puerto Rico, y es el más diagnosticado cada año, equivalente al 30.2%. Las cifras implican que un gran número de mujeres serán sometidas a cirugía y deberán recibir tratamiento de radioterapia externa durante las semanas postoperatorias, a causa de la malignidad. Esta realidad dio paso al desarrollo de la Radioterapia Intraoperatoria, que promete ser beneficiosa para las pacientes diagnosticadas con cáncer de seno. La nueva técnica de irradiación local del tumor —como tratamiento definitivo para controlar el cáncer invasivo en etapas tempranas o carcinoma ‘in situ’— se aplica únicamente en el seno afectado, y en el mismo momento de la cirugía.

“La Radioterapia es una parte fundamental del tratamiento para el cáncer de seno, luego de que los cirujanos extirpan el tumor, porque dependiendo de las características del tumor, puede requerirse que la paciente tenga que visitar un hospital entre 16 y 35 veces para recibir el tratamiento adecuado después de la cirugía. Ese número de visitas es lo que la nueva técnica minimiza, porque permite que luego de ser extirpada el área afectada con cáncer, podamos entrar a la cavidad tumoral expuesta durante la cirugía, para ofrecer la dosis necesaria de radioterapia en una sola ocasión, mientras la paciente está

dormida en la misma sala de operaciones. La paciente no siente nada, porque está dormida y cuando se va del hospital se lleva su tratamiento completo y solo conllevaría cita de seguimiento”, explicó el Dr. Julio J. Díaz, oncólogo de radiación y presidente de la Facultad Médica del Hospital Oncológico Dr. Isaac González Martínez.

El Dr. Díaz, junto a la cirujana oncóloga, Dra. Edna Mora, y en colaboración con el Dr. Dennis Holmes, MD, F.A.C.S., realizaron en noviembre pasado los primeros procedimientos aplicando la nueva técnica de Radioterapia Intraoperatoria, en el Hospital Oncológico. El éxito no se ha hecho esperar y el hospital tiene varias terapias programadas para el primer trimestre del 2023.

“Es un honor realizar esta nueva técnica que beneficiará a muchas de nuestras pacientes diagnosticadas con cáncer de seno, específicamente a quienes aún no han sido intervenidas quirúrgicamente. Este tratamiento será de beneficio para muchas mujeres en nuestro País, gracias a su efectividad, conveniencia y sobre todo, porque permite ahorrar tiempo de terapias y minimiza los efectos secundarios y morbilidad. Además, es mucho más cómodo para los pacientes y favorece la conservación del seno”, manifestó, por su parte, la Dra. Mora, quien también es profesora de Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR).

“Tuvimos la oportunidad de recibir en la Isla al Dr. Holmes, que fue el primer cirujano en utilizar esta técnica diseñada en Europa hace más de 20 años. El doctor nos está sirviendo de

‘proctor’ para ayudarnos a establecer el programa en el Hospital Oncológico, que es el único con el equipo en Puerto Rico y la región del Caribe”, abundó.

El dúo de profesionales compuesto por la Dra. Mora y Dr. Díaz ha participado en actividades de investigación e implementación de programas de tratamiento de cáncer en Puerto Rico, y son los únicos especialistas certificados para realizar esta técnica en la Isla.

Según Dr. Díaz, la efectividad del tratamiento es similar al tratamiento convencional.

Y es que, aunque la técnica de Radioterapia Intraoperatoria es nueva en Puerto Rico, se ha puesto en práctica y analizado por más de dos décadas.

“Esta técnica, entre el desarrollo y la implementación a nivel mundial, lleva más de 20 años. Todos los estudios clínicos se han hecho para evaluar su efectividad. Europa lleva más de 10 años utilizando la Radioterapia Intraoperatoria y en Estados Unidos hay más de 200 máquinas establecidas alrededor de la nación. Esto quiere decir que ya tenemos datos sobre la efectividad de la terapia y el beneficio que ofrece a los pacientes de poder conservar su seno y recibir el tratamiento completo”, explicó la Dra. Mora, quien cuenta con más de dos décadas de práctica clínica y ha participado en la Isla en la introducción de otros procedimientos clínicos de vanguardia, incluyendo la técnica de ganglio — nódulo— centinela, en las cirugías de seno o melanoma.

Los riesgos de esta novedosa terapia son los inherentes a entrar a la sala de operaciones. La mayoría de los pacientes intervenidos e irradiados —a través de radioterapia intraoperatoria— reciben una sola dosis de radiación sin tener que regresar a una institución hospitalaria para continuar el tratamiento.

“Menos del 10% de los casos presentan una patología microscópicamente positiva, en el borde del tejido extirpado. En estos casos, el paciente debe entender que recibirá dosis adicionales de radioterapias externas, pero serían menos de las usuales”, aclaró la Dra. Mora.

CONTRAINDICACIONES

La Radioterapia Intraoperatoria está indicada para pacientes con tumores que hayan sido detectados en etapa temprana. Según los especialistas, preferiblemente carcinoma ductal ‘in situ’ (DCIS, por sus siglas en inglés), que no tengan tumores en la axila y obviamente, que no tengan contraindicación para entrar a sala de operaciones.

“Realmente, la gran mayoría de las pacientes que vemos son DCIS, que es donde nos estamos enfocando para facilitarle al paciente la reintegración a su vida normal en lugar de interrumpírsela todos los días por muchos días por el tiempo que van a tomar la terapia. Queremos devolver el paciente a la sociedad lo más rápido posible y obviamente, sano. Con las mayores posibilidades de curarse”, sostuvo el Dr. Díaz.

Esto quiere decir que los pacientes diagnosticados con cáncer de seno en estadios avanzados (2 y 3), con carcinoma inflamatorio o algún tipo de enfermedad agresiva, no pueden ser tratados con esta técnica de radioterapia.

La Radioterapia Intraoperatoria también ha sido recomendada para pacientes que nunca han sido intervenidas quirúrgicamente.

“Los estudios han demostrado, que si los pacientes se han realizado cirugía no deben llevarse a sala de operaciones para

recibir esta técnica, porque los resultados a largo plazo no son los mismos. Si el paciente se quiere dar la oportunidad de explorar la alternativa, debe hacerlo temprano —una vez sea diagnosticada— antes de cualquier intervención más allá de una biopsia”, aclaró la cirujana.

OTRAS TÉCNICAS

De acuerdo con los oncólogos, la Radioterapia Intraoperatoria puede aplicarse en las cirugías para distintos tipos de tumor, como, por ejemplo, en el páncreas y en lesiones metastásicas en la espina dorsal y el cerebro. Incluso, se está corriendo un protocolo para aplicarla intrarectal, intravaginal y para cáncer de cérvix. Sin embargo, en Puerto Rico se dio prioridad para el tratamiento de cáncer de seno, porque es de los más diagnosticados en la Isla.

“El potencial de esta técnica es enorme y los resultados estéticos —en cuanto al tratamiento de cáncer de seno— son fabulosos, porque el área queda como si nunca se hubiera tocado con radioterapia. Contrario a otros tratamientos, la radioterapia externa tradicional —que dependiendo la idiosincrasia de la paciente puede causar endurecimiento o decoloración en el área afectada— con esta técnica nos evitamos todo eso”, enfatizó Dr. Díaz.

El médico también subrayó que en los últimos años ha habido técnicas que han tratado de llegar al punto de irradiar el área donde se extrajo el tumor. No obstante, ninguna ha sido intraoperatoria y los resultados no han sido los mejores en términos del control local, estética y sobrevida del paciente.

“Entendemos que esta técnica en particular se diferencia de otras, porque estéticamente el seno de la paciente se ve bien, provoca un mínimo de dolor, y la paciente no tiene que acudir por hasta siete semanas consecutivas al hospital, para recibir radioterapia. También se basa en que es efectiva. Aunque el paciente puede tener recurrencia a largo plazo, este riesgo es equivalente a la que pudiesen experimentar las pacientes que reciben radioterapia externa”, sostuvo.

FUTURO PROMETEDOR

Aunque el Dr. Díaz y la Dra. Mora destacaron el impacto que esta innovación médica puede tener en la Isla, también señalaron que va a depender de la aceptación que tenga el programa y la tecnología entre médicos y cirujanos, y el volumen de pacientes interesados en participar.

“Cuando se eduque a la población, muchas mujeres van a preferir esto versus la terapia convencional. Pero sabemos que va a ser un éxito. Lo más importante es que para que una paciente pueda ser tratada con esta nueva radioterapia, no puede haber sido operada en otra institución. La paciente tiene que operarse en el oncológico, porque la máquina está aquí y hay que usarla durante la operación. No se puede someter a la paciente a dos procedimientos quirúrgicos. Como primer paso, las pacientes pueden pedir una cita en la clínica de la Dra. Mora, quien evaluará y realizará los estudios correspondientes, y si la paciente cualifica para la utilización de la técnica, se le coordinará el día de la cirugía. Aquí nos encargamos de todo”, concluyó el Dr. Díaz. Para recibir más información puedes comunicarte al 787-4031403 o 787-763-4149. Tanto el Hospital Oncológico Dr. Isaac González Martínez, como el Dr. Díaz y la Dra. Mora, están abiertos a recibir facultativos y pacientes interesados en conocer o participar de esta técnica.

Grupo médico que realiza la intervención de cirugía de seno y la aplicación de la Radioterapia Intraoperatoria en el Hospital Oncológico Dr. Isaac González Martínez de Puerto Rico. >Suministrada

La técnica de Radioterapia Intraoperatoria es nueva en Puerto Rico y se realiza únicamente en el Hospital Oncológico Dr. Isaac González Martínez. >Suministrada

Esta técnica se realiza en Europa hace más de 10 años y en Estados Unidos hay más de 200 máquinas establecidas. >Suministrada

POR FRANKLYN ROCHA-CABRERO, MD

CEO-IRD Neuroanalysis

Neurólogo General y Neurofisiólogo clínico (Epilepsia/Monitoreo Neuro-intraoperatorio)

Diplomado de la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología

Academia Americana de Neurología (AAN). y miembro del Comité de Educación

Muerte Súbita Inesperada por Epilepsia | SUDEP

Información y prevención para ayudar a los pacientes de alto riesgo

La epilepsia es una condición neurológica crónica causada por una anomalía en la conducción eléctrica de una red de células nerviosas. Los síntomas incluyen sensaciones y emociones erráticas, espasmos musculares, cambios en el lenguaje, pérdida de la consciencia, cambios visuales, entre otros. Al pasar el tiempo, puede causar enfermedades psiquiátricas y del sueño como son la depresión, ansiedad e insomnio. Una meta-análisis hecha por expertos neurólogos en la comisión de la

Sociedad Americana de Epilepsia y la Academia Americana de Neurología (AES/AAN), proveen la información más importante para prevenir la Muerte Súbita Inesperada por Epilepsia (SUDEP por sus siglas en inglés), una de las complicaciones más temidas en pacientes con epilepsia. Esto puede tener un impacto permanente en la vida de familiares y pacientes. Los médicos y otros profesionales de la salud deben familiarizarse, orientar a sus pacientes y familiares sobre esta condición.

SUDEP es definido como la muerte causada por: 1) un paciente con epilepsia difícil de controlar, 2) es de manera inesperada, 3) ocurre en circunstancias benignas —como por ejemplo, durmiendo y no a consecuencia de trauma, ahogarse en una piscina, etc—, 4) la autopsia no encuentra ninguna otra causa médica viable.

No necesariamente debe haber una convulsión antes para que ocurra SUDEP. El mecanismo por el cual esto ocurre todavía es un misterio. Varias hipótesis apuntan a un proceso complejo en el que hay una disfunción cardiorrespiratoria y neurológica, que causa un paro irreversible de la actividad eléctrica generalizado, llevando a la muerte.

El estudio más conocido que analizó estos factores se conoce como Mortemus, que encontró la presencia de taquipnea, bradicardia, y apnea terminal y generalizada, en pacientes con ataques epilépticos generalizados recurrentes. El encefalograma (EEG) de estos pacientes, en las grabaciones de la unidades de epilepsia intensivo, mostraron una supresión generalizada de la actividad eléctrica (PGES) ‘postictal’, que correlacionaron a los cambios anómalos vistos en la actividad cardiaca. (Figura 1)

Figura 1: Hipótesis de los mecanismos que contribuyen a SUDEP; tomado de la publicación de Friedman 2013 et.

Los ataques epilépticos comienzan en la corteza y se propagan a los núcleos del tronco encefálico. Este es importante en la regulación de la consciencia — ejemplo, área periacueductal gris—, reflejos cardíacos —ejemplo, núcleo del tracto solitario—, y núcleo respiratorio de la médula ventromedial y caudal de Raphe. La activación de las redes epilépticas y la supresión ‘postictal’ en estas regiones críticas puede resultar en lo siguiente: (a) coma ‘postictal’, con la pérdida de reflejos respiratorios; (b) aumento de actividad del sistema simpático del corazón provocando arritmias cardiacas conjuntamente con la sobreactivación del sistema parasimpático, resultando en asistolia; (c) disminución del impulso respiratorio e hipoventilación. Una combinación de estos factores —en rojo— aumenta el riesgo de la muerte por SUDEP en las circunstancias adecuadas.

Epidemiológicamente, los pacientes con epilepsia en la población adulta (1/1000 al año) y en niños (de 1/1000 a 1/4,500 al año) tienen un mayor riesgo de morir de SUDEP comparado con la población en general. Algunos de los factores de riesgo que aumentan las probabilidades a lo largo de la vida incluyen: diagnóstico de epilepsia con síntomas activos, epilepsia difícil de controlar, episodios frecuentes de convulsiones generalizadas tónica-clónica-(GTC) —tres o más GTC al año aumenta hasta 15 veces el riesgo—, convulsiones nocturnas frecuentes, y adherencia pobre a los medicamentos antiepilépticos. Otros factores importantes que moderadamente podrían evitar SUDEP en pacientes con epilepsia, es una educación extensa a los pacientes y familiares sobre la condición, evitar factores que provocan ataques epilépticos y considerar la supervisión nocturna directa o indirecta de los pacientes; por ejemplo, a través de aparatos de supervisión auditiva o visual (Figura 2).

Existen en la clínica varias oportunidades de educar a los pacientes con SUDEP sobre su condición y estas incluyen: el momento del diagnóstico de epilepsia; cuando los pacientes indagan sobre lo que implica la condición; parar permanentemente los medicamentos antiepilépticos por remisión de la epilepsia;

historial de adherencia pobre a los medicamentos; cambios significativos en estilo de vida, y al momento de referir al paciente para evaluación prequirúrgica por epilepsia.

En resumen, es muy importante conocer e identificar los factores de riesgo de la Muerte Súbita Inesperada por Epilepsia, así como la educación continua de los pacientes y sus cuidadores; también sobre el tratamiento agresivo de GTC y las epilepsias recurrentes, para disminuir el riesgo de sufrirla. Esto es especialmente importante en áreas con poca disponibilidad de neurólogos subespecializados en epilepsia, porque el médico primario debe sentirse cómodo discutiendo la condición y referir a un centro quirúrgico de epilepsia cuando sea necesario hacerlo.

RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL B) A PROFESIONALES DE LA SALUD CON PACIENTES DE EPILEPSIA, TANTO NEURÓLOGOS COMO NO NEURÓLOGOS.

Los profesionales de la salud cuidando niños jóvenes con epilepsia deben informar a los guardianes o padres que en un año, SUDEP típicamente afecta 1 en 1,000 a 4,500 niños; en otras palabras, 999 de 1,000 y 4,499 de 4,500 niños no serán afectados. Profesionales de la salud deben informar a los pacientes adultos con epilepsia que el SUDEP típicamente afecta a 1 en 1,000 adultos con epilepsia cada año; en contraste, 999 de 1,000 adultos no serán afectados.

Para las personas con epilepsia activa que tienen alta frecuencia de GTCs, convulsiones nocturnas y un historial de epilepsia refractario a múltiples medicamentos, los médicos deben activamente considerar un régimen de tratamiento de epilepsia agresivo, ya sea farmacológico, cirugía y neuromodulación, o la combinación de estas para reducir el riesgo de SUDEP a lo largo de la vida del paciente. La incorporación de las preferencias del paciente —incluyendo el balance entre riesgos y beneficios— debe ser discutido ampliamente antes de intentar un nuevo tratamiento.

Finalmente, los profesionales de la salud deben informar a los pacientes con epilepsia que la ausencia de ataques epilépticos a largo plazo —especialmente GTCs— está asociado con una reducción significativa del riesgo a morir por SUDEP.

REFERENCIAS

1. Sudden Unexplained Death in Epilepsy (SUDEP) Donner EJ. American Epilepsy Society (AES) Fellowship Curriculum Lecture. Revised 2022.

2. AAN/AES Joint Guideline: Sudden Unexplained Death in Epilepsy: Incidence Rates and Risk Factors. Harden C, Tomson T, Gloss D, Buchhalter J, Cross JH, Donner E, French JA, Gil-Nagel A, Hesdorffer DC, Smithson WH, Spitz MC, Walczak TS, Sander JW, Ryvlin P. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2017 Apr 25;88(17):1674-1680. doi: 10.1212/ WNL.0000000000003685. Erratum in: Neurology. 2019 Nov 26;93(22):982. Erratum in: Neurology. 2020 Mar 3;94(9):414. PMID: 28438841.

3. Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD, Bateman LM, Bird J, Bleasel A, Boon P, Crespel A, Dworetzky BA, Høgenhaven H, Lerche H, Maillard L, Malter MP, Marchal C, Murthy JM, Nitsche M, Pataraia E, Rabben T, Rheims S, Sadzot B, Schulze-Bonhage A, Seyal M, So EL, Spitz M, Szucs A, Tan M, Tao JX, Tomson T. Incidence and mechanisms of cardiorespiratory arrests in epilepsy monitoring units (MORTEMUS): a retrospective study. Lancet Neurol. 2013 Oct;12(10):966-77. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70214-X. Epub 2013 Sep 4. PMID: 24012372.

4. Friedman D, Chyou J, Devinsky O. Sudden death in epilepsy: of mice and men. J Clin Invest. 2013 Apr;123(4):1415-6. doi: 10.1172/ JCI67759. Epub 2013 Mar 25. PMID: 23524959; PMCID: PMC3613934.

Figura 2: Factores más altos en relación al riesgo de SUDEP, según la publicación AES/AAN Joint Guideline related to Sudden Unexplained Death in Epilepsy: Incidence Rates and Risk Factors.

Desarrollarán en la Isla investigaciones que podrían utilizarse en el espacio

Inauguran laboratorio de computadoras que permite investigar los sistemas para filtrar el agua y la remoción de dióxido de carbono en el aire de las naves espaciales

POR REDACCIÓN BTP

La Universidad de Puerto Rico, Recinto de Cayey (UPR-Cayey) inauguró un laboratorio de computadoras que permite el desarrollo de investigaciones sobre los sistemas para filtrar el agua y la remoción de dióxido de carbono en el aire de las naves espaciales.

Además, el laboratorio permitirá descubrir nuevas macromoléculas con el potencial de ser utilizadas para transportar medicamentos a partes específicas del cuerpo humano. El proyecto es auspiciado por fondos de la NASA-EPSCoR y el Fideicomiso de Ciencias y Tecnología de Puerto Rico.

“Este espacio innovador estará dedicado a la investigación científica y nos ayudará a formar y adiestrar estudiantes subgraduados y graduados en el desarrollo de destrezas computacionales aplicadas a las ciencias naturales y las matemáticas. Inicialmente, LaMoSiTe proveerá facilidades computacionales a los investigadores para cumplir con los objetivos de los proyectos de investigación que se desarrollan en la NASA-EPSCoR y el Fideicomiso de Ciencias y Tecnología de Puerto Rico, pero también será utilizado por grupos de estudiantes y profesores de física, química y matemáticas. Este proyecto impulsará las investigaciones que se realicen en la UPR-Cayey y en la Isla”, expuso el doctor Juan López Encarnación.

Por su parte, la doctora Carmen Lucila Quiroga, explicó que “el programa Puerto Rico EPSCoR fue creado en 1986 y desde entonces se ha desarrollado para incluir una variedad de programas de investigación de agencias como NASA. Hoy, la adquisición del clúster de computadoras LaMoSiTe representa un peldaño más en el desarrollo de la investigación científica y tecnológica de

LaMoSiTe proveerá facilidades computacionales a los investigadores para cumplir con los objetivos de los proyectos de investigación, que se desarrollan en la NASA-EPSCoR y el Fideicomiso de Ciencias y Tecnología de Puerto Rico. >Suministrada

Puerto Rico, toda vez que este es uno de los recursos computacionales de alto rendimiento con mayor capacidad en el sector académico del País. Sin duda, esto nos permitirá fortalecer sinergias colaborativas con los recintos de Río Piedras y Mayagüez”.

La doctora Quiroga puntualizó que ante el “reconocido sitial que ocupa la Universidad de Puerto Rico en Cayey como recinto que promulga la investigación a nivel subgraduado, apoyamos esta iniciativa que añade otra dimensión académica en la que nuestros estudiantes podrán afianzar y constatar sus experiencias experimentales”.

“Este laboratorio se suma a las instalaciones de primer orden con las que cuenta la universidad para el desarrollo de proyectos e investigaciones que permiten

que nuestros estudiantes reciban una educación de la más alta calidad, que los destaca de entre sus pares, tanto a nivel local como internacional. Estamos seguros de que este nuevo laboratorio será la génesis de grandes descubrimientos que pondrán a Puerto Rico y a nuestra institución en la cima del mundo de las ciencias y la tecnología”, enfatizó el doctor Luis A. Ferrao, presidente de la Universidad de Puerto Rico.

El evento de inauguración contó con la participación del Dr. Eduardo Nicolau, investigador principal del proyecto NASAEPSCoR y director ejecutivo del Centro de Investigación en Ciencias Moleculares de Puerto Rico, y del Dr. Carlos Marín, investigador principal del proyecto del Fideicomiso de Ciencias y Tecnología de Puerto Rico.

Dr. Juan López Encarnación, de Dr. Juan López Encarnación-LaMoSiTe, Universidad de Puerto Rico, en Cayey. >Suministrada

Importancia de detectar cáncer renal a tiempo

POR JOSÉ A. CANGIANO LESPIER, MD

Se ha descrito que el cáncer de riñón es dos veces más común en hombres que en mujeres y más frecuente en personas de raza afroamericana que caucasiana. La mayoría de los casos se diagnostican entre la cuarta y sexta década de vida —a partir de los 50 años de edad— pero se puede presentar a cualquier edad y de forma esporádica. Es decir, sin antecedentes familiares y muy raras veces asociado a un síndrome hereditario, que son el 5% de los casos.

No están claras las causas exactas de esta enfermedad; sin embargo, el hábito de fumar dobla el riesgo de desarrollarlo, así como la exposición a ciertos productos químicos —como el cadmio, asbestos, petróleo—, la obesidad, enfermedad quística renal adquirida en pacientes sometidos a diálisis crónica y el uso indiscriminado de analgésicos, como la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios para el dolor. Existen varios síndromes hereditarios que se asocian al cáncer renal. En general son: aquellos pacientes con un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer renal antes de los 40 años, los que presentan cáncer renal bilateral —en ambos riñones—

o multifocal —en un mismo riñón—, pueden tener un componente hereditario.

TIPOS DE CÁNCER

El carcinoma de células renales representa de entre 80% a 85% de todos los tumores malignos renales y típicamente se origina en la corteza renal y presenta varios subtipos:

• Carcinoma de células claras (80%) — Es el más frecuente.

• Carcinoma papilar (15%) — Se divide en dos subclases: tipo 1 y tipo 2; este último de comportamiento más agresivo. Se tratan actualmente de la misma manera que el carcinoma de riñón de células claras.

• Carcinoma cromófobo y oncocitoma (5%). Este último es de crecimiento muy lento y rara vez tiene capacidad para diseminarse.

• Carcinoma de los conductos colectores (<1%) — Se comporta de modo similar al carcinoma de células transicionales de vejiga y vías urinarias.

El carcinoma de células renales se asocia a una gran variedad de signos y síntomas, lo cual hace más difícil su diagnóstico. Muchos pacientes no experimentan síntomas hasta que la

El cáncer de células renales es responsable de aproximadamente el 3% de los tumores malignos en personas adultas

Muestra de neoplasia maligna, carcinoma de células claras, grado I nuclear de Fuhrman, y carcinoma de células renales entre los túbulos renales. >Archivo

enfermedad se ha extendido a otros órganos. Por otro lado, con los nuevos métodos diagnósticos hasta el 40% de los pacientes son diagnosticados de manera casual con un tumor renal, cuando se realizan por otras razones, una ecografía o una tomografía computadorizada (CT Scan).

Se ha descrito como una presentación usual la asociación de hematuria —sangre en la orina—, masa y dolor en el costado, pero esta triple asociación tan solo está presente en el 10% de los casos. La hematuria aparece en más de la mitad de los casos, pero puede no ser visible y tan solo evidenciarse en un análisis de orina (hematuria microscópica).

La anemia —descenso en la hemoglobina—, fiebre y pérdida de peso sin justificación, son síntomas frecuentes en este tipo de tumores. Menos frecuentes son la policitemia —aumento en hemoglobina— y la hipercalcemia —aumento en el nivel de calcio— que se puede deber a una extensión del tumor a los huesos.

La historia natural del cáncer de células renales es muy variable y en ocasiones difícil de diagnosticar. Una tercera parte de los pacientes (30%) se presentarán con enfermedad diseminada o metastásica al momento del diagnóstico y del 70% de los casos restantes de 20% a 30% desarrollarán metástasis a lo largo de su evolución.

La revolución de la medicina moderna, con sus adelantos y nuevos tratamientos cada vez más dirigidos y específicos, nos ha provisto con distintos tipos de opciones en tratamientos para los pacientes con cáncer de células renales. Algunos son estándar —el tratamiento de uso actual— y otros se están probando en ensayos clínicos. A veces es posible que el médico recomiende observar el tumor de cerca realizando pruebas de laboratorios o estudios de imágenes, con citas a la clínica de forma periódica. Esto se denomina vigilancia activa. Pudiese ser la opción en adultos mayores y en personas con un tumor renal pequeño y otras afecciones médicas graves, como enfermedad cardíaca, enfermedad renal crónica, o enfermedad pulmonar grave.

Otra modalidad de tratamiento puede ser la cirugía, en donde se puede lograr la extirpación del tumor y parte del tejido circundante sano. Si el cáncer no se ha diseminado fuera de los riñones, durante la cirugía se podría extirpar el tumor, parte del riñón o el riñón entero, y posiblemente el tejido y los ganglios linfáticos cercanos.

En ciertas ocasiones la cirugía puede ser el único tratamiento necesario, pero cuando esta no es posible o no es suficiente, se pueden considerar tratamientos sistémicos como:

• Inmunoterapia — También llamada terapia biológica. Está diseñada para reforzar las defensas naturales del cuerpo a fin de combatir el cáncer. Utiliza materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para mejorar, dirigir, o restaurar la función del sistema inmunitario.

• Terapia dirigida — Es un tratamiento que apunta a los genes o a las proteínas específicas del cáncer.

• Antiangiogénicos — Se enfocan en detener la angiogénesis, que es el proceso de formación de vasos sanguíneos nuevos.

• Inhibidores de mTOR — Son fármacos dirigidos a la proteína llamada “mTOR”, que ayuda al desarrollo y crecimiento de las células de cáncer de riñón. Los estudios muestran que estos fármacos retardan el crecimiento del cáncer de riñón.

• Quimioterapia — Es el uso de medicamentos y fármacos para destruir las células cancerosas, evitar que crezcan, se dividan y produzcan más células.

• Tratamientos no quirúrgicos del tumor:

— Ablación por radiofrecuencia: Consiste en utilizar una aguja insertada en el tumor para destruir el cáncer.

— Crioablación, llamada crioterapia o criocirugía: Consiste en el congelamiento de las células cancerosas con un artefacto de metal que se inserta a través de una pequeña incisión hasta el tejido canceroso.

—

Radioterapia: Tratamiento con una maquina especializada que emite partículas con alta potencia para eliminar las células cancerosas. En muchas ocasiones se utiliza de manera paliativa para controlar dolor o atacar la invasión de células de cáncer al tejido cerebral.

Más allá de todas estas terapias se necesita un paciente con actitud positiva, un cuidador dedicado, un equipo de oncología dedicado y mucha fe, en que el proceso y el tratamiento es el idóneo para el paciente.

El autor es oncólogo médico y director médico del Instituto de Oncología Moderna y Centro de Tratamientos Avanzados.

Imagen microscópica de carcinoma de células claras, el tipo más común de carcinoma de células renales, caracterizado por limpieza citoplasmática y un patrón de pequeños vasos sanguíneos ramificados. >Archivo

Enfermedades renales comunes:

Lo que debes saber

POR DRA. DAHL

Sabías que uno de cada siete personas en los Estados Unidos vive con una enfermedad renal? Como nefróloga, veo las emociones que el diagnóstico provoca en el paciente cuando lo recibe por primera vez, desde ansiedad, miedo y culpa. Y todos son sentimientos comunes

que pueden ir acompañados de dolores físicos y afecciones derivadas de la condición. Si bien estas emociones pueden ser abrumadoras, animo a mis pacientes a que tomen las riendas de su diagnóstico, educándose sobre estrategias para el manejo adecuado de su salud.

También intento instruir a mis pacientes sobre las diferencias entre las enfermedades renales, dado que algunas variantes —como la poliquistosis renal autosómica dominante

La poliquistosis renal autosómica dominante se puede diagnosticar mediante imágenes clínicas, como la ecografía o la resonancia magnética, entre otras. —Foto Archivo.

(PQRAD)— se pueden heredar y confundirse fácilmente con otra afección, como la presión arterial alta, la diabetes y la enfermedad de células falciformes.

A continuaci ón, detallo algunas de las enfermedades renales comunes, sobre las que como médico especializado en la salud del sistema renal y los riñones, hablo con mis pacientes para que a su vez, ellos puedan explicar a su familia, ya que todos formarán parte de su tratamiento.

• La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por el daño renal o la disminución de la función renal por al menos tres meses. Las personas que viven con ERC pierden la capacidad de filtrar adecuadamente el exceso de sal y líquido en la sangre debido a una insuficiencia renal. La ERC es común en los Estados Unidos, donde más de 37 millones de adultos pueden vivir con esta enfermedad. Las personas corren mayor riesgo de ERC si ya tienen diabetes, presión arterial alta, enfermedades cardiacas o antecedentes familiares de insuficiencia renal.

• La enfermedad renal poliquística (ERP) es un trastorno hereditario y una forma de enfermedad renal crónica que hace que se formen y crezcan quistes en los riñones; a medida que los quistes

crecen, los riñones se agrandan y el daño avanza, lo cual reduce la función renal y puede causar insuficiencia renal.

• La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es una enfermedad hereditaria y poco frecuente, que afecta a más de 140 mil personas en los Estados Unidos. Es la forma más común de ERP, y hace que se formen y crezcan quistes en los riñones. A medida que estos crecen, los riñones se agrandan, y algunos quistes llegan a tener el tamaño de una pelota de fútbol. Como resultado, la función renal disminuye progresivamente, lo que puede provocar insuficiencia renal.

La poliquistosis renal autosómica dominante se puede diagnosticar mediante imágenes clínicas, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RMN). También se pueden hacer pruebas genéticas para diagnosticarla. Si bien se considera una enfermedad rara, suele ocurrir con frecuencia en familias afectadas por la condición, y el hijo de un padre con PQRAD tiene 50% de probabilidades de heredarla.

• La poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR) suele detectarse antes de que el bebé nazca, dado que las imágenes de la ecografía muestran que los riñones del feto son más grandes de lo normal. Un niño solo nace con poliquistosis renal autosómica recesiva si ambos padres son portadores del gen que la causa.

Hay una diversidad de cambios hacia un estilo de vida saludable y estrategias de manejo que pueden ayudar a retrasar la progresión de la enfermedad.

Por ejemplo, mantener una dieta adecuada para los riñones, beber determinada cantidad de agua y mantener un peso saludable. También es importante aprovechar los recursos educativos, para estar informado sobre la condición.

La autora es doctora en medicina interna con especialidad en Nefrología y es consultora de Otsuka America Pharmaceutical, Inc.

POR MARCIA CRUZ-CORREA, MD, PHD, AGAF, FASGE Investigadora PanOncology Trials

Catedrática en Medicina & Bioquímica

Univesidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas

El cáncer hereditario: Diagnóstico, prevención y tratamiento

Todo cáncer es genético, pero no todo cáncer es hereditario. Se estima que aproximadamente entre 10% a 20% de todos los cánceres son hereditarios.

Un paciente con cáncer hereditario es aquel que nace con una variación patogénica en un gen que tiene un rol en el comportamiento de la célula para mantener sus funciones de proliferación y/o muerte programada, entre otros. Existen dos tipos de cambios principales en el

genoma celular; aquellos que ocurren a nivel del órgano o tejido —cambios somáticos— y aquellos que ocurren a nivel de las células germinales. Las variaciones genómicas patogénicas a nivel de la célula germinal —ovario/espermatozoide— se heredan de generación en generación ya que en el momento de la concepción en el zigoto están presentes y así en cada célula del organismo. De manera que estas variaciones patogénicas, también conocidas como mutaciones germinales, están presentes en todas las células incluyendo las células blancas.

Cuando la variación o mutación patogénica ocurre en un gen con un rol en el proceso de carcinogénesis, entonces hablamos de riesgo de desarrollo de cáncer. Dependiendo del gen que se muta a nivel germinal es que se observan las manifestaciones clínicas, el fenotipo de la condición. Como tenemos dos copias de cada gen —diploide— mientras a nivel del órgano o tejido tengamos una de las copias del gen activo, continuará el proceso de transcripción y traducción genómica y por ende la proteína continuara haciendo su función. Sin embargo, cuando una célula pierde la función de la segunda copia del mismo gen, entonces la proteína especifica no estará presente en la célula y comienza el proceso de carcinogénesis. En una persona con cáncer hereditario el desarrollo del cáncer comienza usualmente a una edad más temprana que en las personas que no tienen cáncer hereditario, debido a que nacen con la perdida de función de una de las copias

del gen. De manera que los individuos que desarrollen cáncer antes de los 60 años, como regla general debemos de considerar el cáncer hereditario y se debe considerar consejería genética y pruebas moleculares para evaluar las variaciones germinales patogénicas.

Conocemos ya sobre 100 genes, que cuando su función se altera por una variación patogénica o mutación, aumentan el riesgo a desarrollar cáncer. Hablamos en términos de riesgo, porque existen muchas variables asociadas al desarrollo de cáncer que incluyen la modificación de otros genes asociados y el rol del ambiente en alterar el genoma a nivel del tejido. Dentro de los genes que conocemos asociados al desarrollo del cáncer hereditario están los genes supresores del tumor, que producen proteínas que ayudan a regular la replicación celular. Mutaciones en el gen APC adenomatous poliposis coli— están asociadas a una condición hereditaria conocida como Poliposis Adenomatosa Familiar, en la que los pacientes desarrollan múltiples pólipos en el colon y recto. Estos pólipos en el colon, recto y en el tracto gastrointestinal pueden transformarse en cáncer. Similarmente, existen otros genes asociados al cáncer, como son los genes asociados de reparación de errores en la replicación celular (MMR), que al estar mutados causan el síndrome de cáncer hereditario más común, Síndrome de Lynch. Las personas que nacen con una mutación germinal en alguno de los genes del MMR, tienen un riesgo aumentado

Figura 1. Pedigrí familiar —familigrama— indicando tres generaciones; incluye figuras geométricas para identificar a los hombres (cuadrados) y las mujeres (círculos) afectados con cancer (cuadrados o círculos oscuros) y no afectados por cancer (cuadrados o círculos claros). La flecha indica la persona que fue a buscar la evaluación genética. >Suministrada

de desarrollar múltiples cánceres, incluyendo el cáncer de colon, ovario, endometrio, páncreas y próstata, entre otros.

Otros genes que se han identificado como responsables de cáncer hereditario son los genes que tiene un rol especifico en corregir los errores de replicación en las cadenas del ADN. En esta categoría están los genes BRCA1 y BRCA2, y cuando ocurre una mutación aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de seno, ovarios, páncreas y próstata. El síndrome asociado a una mutación en los genes BRCA1/2 es el Síndrome de Cáncer de Seno y Ovario Hereditario (HBOC).

Existen otros síndromes hereditarios también causados por mutaciones en genes supresores, como el Síndrome de Li Fraumeni, causado por una mutación en el gen P53, que produce una proteína con un rol vital para detener la replicación anormal de la célula y la apoptosis. Las personas con mutaciones germinales en este gen pudieran desarrollar varios cánceres, incluyendo en cáncer de mama, leucemias, sarcomas, cáncer gastrointestinal, entre otros. Familias con múltiples personas afectadas con cánceres dentro de estos grupos, deben evaluarse para cáncer hereditario.

¿COMO SE DIAGNOSTICA EL CÁNCER HEREDITARIO?

El cáncer hereditario, es decir, el cáncer causado por una variación genómica patogénica a nivel germinal, puede detectarse por medio de pruebas moleculares que están comercialmente disponibles. Las pruebas utilizan tecnología de secuenciación de múltiples genes, usualmente en paneles de genes, dependiendo del tipo de cáncer presente en el paciente o su familia. Al ser una mutación germinal, está presente en todas las células del cuerpo y pueden evaluarse en las células blancas con una prueba de sangre, o utilizando una muestra de mucosa oral (‘oral swap’).

Sin embargo, el primer y más importante paso para detectar el cáncer hereditario es hacer un historial familiar de cáncer, con el que se evalúan varias generaciones y se obtiene información del tipo de cáncer y la edad de cada persona cuando fue diagnosticada con cáncer. Esto se conoce como Familigrama (Figura 1). Existen guías de varias organizaciones nacionales de profesionales —incluyendo el Colegio Americano de Gastroenterología, la Sociedad Americana de Oncología Clínica y el National Comprehensive Cáncer Network (NCCN)— que recomiendan hacer las pruebas de cáncer hereditario dentro de un contexto de consejería genética. La consejería genética incluye obtener un historial familiar de cáncer, explicar el proceso y las implicaciones de una prueba positiva a una variación genética, negativa o incierta, y obtener el consentimiento del paciente para realizarse la prueba genética.

Las pruebas genéticas para el cáncer hereditario deben considerarse en:

• Personas diagnosticadas con cáncer antes de los 60 años

• Personas diagnosticadas con cáncer de seno bilaterales o cáncer de seno triple negativo (ER/PR/HER2)

• Hombres diagnosticados con cáncer de seno

• Personas diagnosticadas con cáncer avanzado (metastático)

• Personas con historial familiar de múltiples cánceres

• Personas que hayan sido diagnosticadas con más de un cáncer (útero, seno, colorrectal, etc.)

• Personas sin diagnóstico de cáncer, pero con un familiar de primer grado (padres, hermanos e hijos) con una mutación conocida asociada al cáncer hereditario

• Personas con historial de múltiples pólipos (adenomas) colorrectales

¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN?

Existen múltiples estrategias para prevenir o detectar el cáncer hereditario en etapa temprana. El desarrollo de cáncer aun en personas que tienen variaciones genómicas patogénicas, es variable e incluso algunas personas nunca desarrollan cánceres. La misma mutación genómica puede presentar diversas manifestaciones clínicas en una familia. Es decir, algunas personas con la variación patogénica podrían presentar cáncer colorrectal, otras cáncer de útero, algunos con dos cánceres y otras sin cáncer. Todo depende de factores ambientales, genómicos y la interacción entre ambos. De manera que seguimos las recomendaciones para la detección temprana y prevención del cáncer, utilizando guías nacionales cónsonas con el tipo de mutación presente.

Por ejemplo, en las personas con el Síndrome de Lynch —mutaciones en los genes del MMR— se recomiendan colonoscopias comenzando a los 25 años de edad y continuar anualmente para la prevención del cáncer colorrectal. Similarmente, se recomiendan evaluaciones con sonograma endovaginal y biomarcadores tumorales en sangre (CA-125). Las personas con variaciones genómicas patogénicas en los BRCA1/2 comienzan con MRI de seno anuales desde los 25-30 años, y cirugía preventiva para disminuir el riesgo de desarrollo de cáncer, que incluyen mastectomías bilaterales y ooforectomías/ histerectomías profilácticas, según la edad. Los datos científicos que apoyan la práctica de las cirugías preventivas en personas con síndromes de cáncer hereditario continúan en desarrollo y nuevas tecnologías están siendo evaluadas —como las pruebas del ADN circulante— para detectar alteraciones genómicas en sangre.

TERAPIAS ESPECÍFICAS PARA PACIENTES CON CÁNCER HEREDITARIO.

Uno de los grandes avances de la medicina genómica ha sido el desarrollo de medicamentos para tratar los cánceres asociados a los síndromes hereditario. Específicamente la inmunoterapia, dirigida a activar el sistema inmunológico —células T— para reconocer los antígenos tumorales y destruirlas, ha revolucionado la práctica de la medicina oncológica. Los pacientes que desarrollan cáncer asociado al Síndrome de Lynch presentan un biomarcador en el tumor conocido como Inestabilidad en los microsatélites (Microsatellite Instability/MSI). Los tumores con este marcador son tumores altamente inmunogénicos que atraen los linfocitos, pero luego causan anergia utilizando un mecanismo de inhibición de la respuesta inmunológica. Las inmunoterapias dirigidas a inhibir los receptores o sus ligandos —anti-PD1 o anti-PDL-1— son altamente efectivas para tratar los tumores con inestabilidad en los microsatélites (MSI). Nuestro equipo científico tiene varios protocolos de tratamiento disponibles en Puerto Rico utilizando inmunoterapias en pacientes con cáncer colorrectal, cáncer de páncreas, cáncer de seno y cáncer de ovario, entre otros.

Continuamos evaluando terapias de prevención, incluyendo vacunas para la prevención del cáncer en los pacientes con síndromes hereditarios —como el Síndrome de Lynch—, intervenciones nutricionales y la utilización de terapias para interceptar el desarrollo del cáncer.

La ciencia continúa evolucionando y nos permite prevenir el cáncer aun en las personas con un riesgo más alto. La mejor estrategia para la prevención de cáncer hereditario está basada en identificar el riesgo genético, establecer un plan de vigilancia y detección temprana de cáncer, utilizar las herramientas de tratamiento y desarrollar estilos de vida saludable para promover la salud.

For moderate to severe rheumatoid arthritis (RA) in adult TNFi-IR patients1

EXPECTATIONS

CHALLENGE TREATMENT GOALS IN RA WITH A ONCE-DAILY ORAL JAK INHIBITOR

RINVOQ met primary (ACR20 or ACR50 at Week 12 or 14) and ranked secondary endpoints in clinical trials, with some patients achieving ACR20 as early as Week 1 in SELECT-BEYOND1-3,a,b

LONG-TERM REMISSION AND LOW DISEASE ACTIVITY DATA observed up to 84 weeks with or without MTX1,3-6

• DAS28-CRP<2.6* and DAS28-CRP≤3.2 evaluated at Week 12 or 14, with response rates from 60 to 84 weeks (in SELECT-BEYOND and SELECT-MONOTHERAPY, respectively)

*Clinical remission does not mean drug-free remission or complete absence of disease activity.

LONG-TERM SAFETY DATA

AEs observed in long-term analysis with ~4.5 years maximum and ~2.6 years median exposure to RINVOQ 15 mg as of 6/30/207,a,b

• >4400 patients evaluated on upadacitinib,c with >7000 patientyears of long-term exposure to RINVOQ 15 mg as of 6/30/207,a,b

Discover our commitment to exceptional access and patient support at RinvoqHCPPR.com

a SELECT-EARLY (RA-I; MTX-naïve) [primary endpoint at Week 12: ACR50 response vs MTX, select ranked secondary endpoint at Week 24: Δ mTSS vs MTX]; SELECT-MONOTHERAPY (RA-II; MTX-IR) [primary endpoint at Week 14: ACR20 response vs MTX, select ranked secondary endpoints at Week 14: DAS28-CRP<2.6 vs MTX, DAS28-CRP≤3.2 vs MTX]; SELECT-NEXT (RA-III; csDMARD-IR) [RINVOQ + csDMARD; primary endpoint at Week 12: ACR20 response vs placebo + csDMARD]; SELECT-COMPARE (RA-IV; MTX-IR) [RINVOQ + MTX; primary endpoint at Week 12: ACR20 response vs placebo + MTX, select ranked secondary endpoints at Week 26: Δ mTSS vs placebo + MTX]; SELECT-BEYOND (RA-V; bDMARD-IR) [RINVOQ + csDMARD; primary endpoint at Week 12: ACR20 response vs placebo + csDMARD, select ranked secondary endpoints at Week 12: DAS28-CRP≤3.2 vs placebo + csDMARD.] 1,2 bSELECT-CHOICE (bDMARD-IR) [RINVOQ + csDMARDs; primary endpoint at Week 12: ΔDAS28-CRP (noninferiority) vs active comparator + csDMARDs]. 8 c RINVOQ 15 mg; upadacitinib 30 mg; RINVOQ 15 mg is the approved dose.1,7

INDICATION1

RINVOQ is indicated for the treatment of adults with moderately to severely active rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers.

Limitation of Use: Use of RINVOQ in combination with other JAK inhibitors, biologic DMARDs, or with potent immunosuppressants, such as azathioprine and cyclosporine, is not recommended.

SAFETY CONSIDERATIONS1

Serious Infections: Patients treated with RINVOQ are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. These infections include tuberculosis (TB), invasive fungal, bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants, such as methotrexate or corticosteroids.

Mortality: A higher rate of all-cause mortality, including sudden cardiovascular (CV) death, was observed with a Janus kinase (JAK) inhibitor in a study comparing another JAK inhibitor with tumor necrosis factor (TNF) blockers in rheumatoid arthritis (RA) patients ≥50 years of age with at least one CV risk factor.

Malignancies: Lymphoma and other malignancies have been observed in RINVOQ-treated patients. A higher rate of malignancies (excluding non-melanoma skin cancer [NMSC]), lymphomas, and lung cancer (in current or past smokers) was observed with another JAK inhibitor when compared with TNF blockers in RA patients. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk.

Major Adverse Cardiovascular Events: A higher rate of CV death, myocardial infarction, and stroke was observed with a JAK inhibitor in a study comparing another JAK inhibitor with TNF blockers in RA patients ≥50 years of age with at least one CV risk factor. Current or past smokers are at additional increased risk.

Thrombosis: Thrombosis, including deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and arterial thrombosis have occurred in patients treated with JAK inhibitors used to treat inflammatory conditions. A higher rate of thrombosis was observed with another JAK inhibitor when compared with TNF blockers in RA patients.

Hypersensitivity: RINVOQ is contraindicated in patients with known hypersensitivity to upadacitinib or any of its excipients.

Other Serious Adverse Reactions: Hypersensitivity Reactions (anaphylaxis and angioedema), Gastrointestinal Perforations, Laboratory Abnormalities (neutropenia, lymphopenia, anemia, lipid elevations, liver enzyme elevations), and Embryo-Fetal Toxicity.

Please see additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections, Mortality, Malignancies, Major Adverse Cardiovascular Events, and Thrombosis, on the previous page of this advertisement.

Please see Brief Summary of full Prescribing Information on previous pages of this advertisement.

DMARD=disease-modifying antirheumatic drug; HAQ-DI=Health Assessment

response;

kinase; mTSS=modified total

score;

IMPORTANT SAFETY INFORMATION1

SERIOUS INFECTIONS

Patients treated with RINVOQ are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants, such as methotrexate or corticosteroids. If a serious infection develops, interrupt RINVOQ until the infection is controlled.

Reported infections include:

• Active tuberculosis (TB), which may present with pulmonary or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before RINVOQ use and during therapy. Consider treatment for latent TB infection prior to RINVOQ use.

• Invasive fungal infections, including cryptococcosis and pneumocystosis.

• Bacterial, viral, including herpes zoster, and other infections due to opportunistic pathogens.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with RINVOQ prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with RINVOQ, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

MORTALITY

In a large, randomized, postmarketing safety study comparing another Janus kinase (JAK) inhibitor with tumor necrosis factor (TNF) blockers in rheumatoid arthritis (RA) patients ≥50 years old with at least one cardiovascular (CV) risk factor, a higher rate of all-cause mortality, including sudden CV death, was observed with the JAK inhibitor. Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ.

MALIGNANCIES

Lymphoma and other malignancies have been observed in patients treated with RINVOQ.

In a large, randomized, postmarketing safety study comparing another JAK inhibitor with TNF blockers in RA patients, a higher rate of malignancies (excluding non-melanoma skin cancer [NMSC]), lymphomas, and lung cancer (in current or past smokers) was observed with the JAK inhibitor. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk.

With RINVOQ, consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy, particularly in patients with a known malignancy (other than a successfully treated NMSC), patients who develop a malignancy when on treatment, and patients who are current or past smokers. NMSCs have been reported in patients treated with RINVOQ. Periodic skin examination is recommended for patients who are at increased risk for skin cancer. Advise patients to limit sunlight exposure by wearing protective clothing and using sunscreen.

MAJOR ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS

In a large, randomized, postmarketing study comparing another JAK inhibitor with TNF blockers in RA patients ≥50 years old with at least one CV risk factor, a higher rate of major adverse cardiovascular events (MACE) (defined as cardiovascular death, myocardial infarction, and stroke) was observed with the JAK inhibitor. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk. Discontinue RINVOQ in patients that have experienced a myocardial infarction or stroke.

Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ, particularly in patients who are current or past smokers and patients with other CV risk factors. Patients should be informed about the symptoms of serious CV events and the steps to take if they occur.

THROMBOSIS

Thrombosis, including deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and arterial thrombosis have occurred in patients treated with JAK inhibitors used to treat inflammatory conditions. Many of these adverse events were serious and some resulted in death.

In a large, randomized, postmarketing study comparing another JAK inhibitor to TNF blockers in RA patients ≥50 years old with at least one CV risk factor, a higher rate of thrombosis was observed with the JAK inhibitor. Avoid RINVOQ in patients at risk. Patients with symptoms of thrombosis should discontinue RINVOQ and be promptly evaluated.

HYPERSENSITIVITY

RINVOQ is contraindicated in patients with known hypersensitivity to upadacitinib or any of its excipients. Serious hypersensitivity reactions, such as anaphylaxis and angioedema, were reported in patients receiving RINVOQ in clinical trials. If a clinically significant hypersensitivity reaction occurs, discontinue RINVOQ and institute appropriate therapy.

GASTROINTESTINAL PERFORATIONS

Gastrointestinal (GI) perforations have been reported in clinical trials with RINVOQ. Monitor RINVOQ-treated patients who may be at risk for gastrointestinal perforation (e.g., patients with a history of diverticulitis or taking NSAIDs). Promptly evaluate patients presenting with new onset abdominal pain for early identification of GI perforation.

LABORATORY ABNORMALITIES

Neutropenia

Treatment with RINVOQ was associated with an increased incidence of neutropenia (absolute neutrophil count [ANC] <1000 cells/mm3). Treatment with RINVOQ is not recommended in patients with an ANC <1000 cells/mm3. Evaluate neutrophil counts at baseline and thereafter according to routine patient management.

Lymphopenia

Absolute lymphocyte counts (ALC) <500 cells/mm3 were reported in RINVOQtreated patients. Treatment with RINVOQ is not recommended in patients with an ALC <500 cells/mm3. Evaluate at baseline and thereafter according to routine patient management.

Anemia

Decreases in hemoglobin levels to <8 g/dL were reported in RINVOQ-treated patients. Treatment should not be initiated or should be interrupted in patients with hemoglobin levels <8 g/dL. Evaluate at baseline and thereafter according to routine patient management.

Lipids

Treatment with RINVOQ was associated with increases in lipid parameters, including total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol. Manage patients according to clinical guidelines for the management of hyperlipidemia. Evaluate patients 12 weeks after initiation of treatment and thereafter according to the clinical guidelines for hyperlipidemia.

Liver enzyme elevations

Treatment with RINVOQ was associated with increased incidence of liver enzyme elevation compared to placebo. Evaluate at baseline and thereafter according to routine patient management. Prompt investigation of the cause of liver enzyme elevation is recommended to identify potential cases of drug-induced liver injury. If increases in aspartate aminotransferase (AST) or alanine aminotransferase (ALT) are observed during routine patient management and drug-induced liver injury is suspected, RINVOQ should be interrupted until this diagnosis is excluded.

EMBRYO-FETAL TOXICITY

Based on findings in animal studies, RINVOQ may cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females of reproductive potential to use effective contraception during treatment with RINVOQ and for 4 weeks after the final dose. Verify pregnancy status of females of reproductive potential prior to starting treatment with RINVOQ.

VACCINATION

Avoid use of live vaccines during, or immediately prior to, RINVOQ therapy. Prior to initiating RINVOQ, patients should be brought up to date on all immunizations, including varicella zoster or prophylactic herpes zoster vaccinations, in agreement with current immunization guidelines.

LACTATION

There are no data on the presence of RINVOQ in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Available data in animals have shown the excretion of RINVOQ in milk. Advise patients that breastfeeding is not recommended during treatment with RINVOQ and for 6 days after the last dose.

HEPATIC IMPAIRMENT

RINVOQ is not recommended for use in patients with severe hepatic impairment.

ADVERSE REACTIONS

The most common adverse reactions in RINVOQ clinical trials were upper respiratory tract infections, herpes zoster, herpes simplex, bronchitis, nausea, cough, pyrexia, acne, headache, increased blood creatine phosphokinase, hypersensitivity, folliculitis, abdominal pain, increased weight, influenza, fatigue, neutropenia, myalgia, influenzalike illness, elevated liver enzymes, and rash.

Inform patients that retinal detachment has been reported in clinical trials with RINVOQ. Advise patients to immediately inform their healthcare provider if they develop any sudden changes in vision while receiving RINVOQ.

Dosage Forms and Strengths: RINVOQ is available in 15 mg, 30 mg, and 45 mg extended-release tablets.

References: 1. RINVOQ [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc; 2022. 2. Data on file, AbbVie Inc. ABVRRTI68885. 3. Genovese MC, Fleischmann R, Combe B, et al. Safety and efficacy of upadacitinib in patients with active rheumatoid arthritis refractory to biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (SELECT-BEYOND): a double-blind, randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2018;391(10139): 2513-2524. 4. Smolen JS, Emery P, Rigby W, et al. Upadacitinib as monotherapy in patients with rheumatoid arthritis and prior inadequate response to methotrexate: results at 84 weeks from the SELECTMONOTHERAPY study. Poster presented at: The European Congress of Rheumatology; June 3-6, 2020; E-Congress. 5. Smolen JS, Pangan AL, Emery P, et al. Upadacitinib as monotherapy in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate response to methotrexate (SELECT-MONOTHERAPY): a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 study. Lancet. 2019;393(10188):2303-2311. Erratum in: Lancet. 2019;393(10191):2590. 6. Genovese MC, Combe B, Hall S, et al. Upadacitinib in patients with rheumatoid arthritis and inadequate response or intolerance to biological DMARDs: Results at 60 weeks from the SELECT-BEYOND study. Poster presented at: The American College of Rheumatology; November 8-13, 2019. 7. Cohen SB, van Vollenhoven R, Curtis JR, et al. Integrated safety profile of upadacitinib with up to 4.5 years of exposure in patients with rheumatoid arthritis. Poster presented at: The European Congress of Rheumatology; June 2-5, 2021; E-Congress. 8. Rubbert-Roth A, Enejosa J, Pangan AL, et al. Trial of upadacitinib or abatacept in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2020;383(16):1511-1521.

Please see Brief Summary of full Prescribing Information on previous pages of this advertisement.

RINVOQ® (RIN-VOKE) (upadacitinib) extended-release tablets, for oral use

WARNING: SERIOUS INFECTIONS, MORTALITY, MALIGNANCY, MAJOR ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS, and THROMBOSIS

SERIOUS INFECTIONS

Patients treated with RINVOQ are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions, Adverse Reactions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

If a serious infection develops, interrupt RINVOQ until the infection is controlled.

Reported infections include:

• Active tuberculosis, which may present with pulmonary or extrapulmonary disease. Patients should be tested for latent tuberculosis before RINVOQ use and during therapy. Treatment for latent infection should be considered prior to RINVOQ use.

• Invasive fungal infections, including cryptococcosis and pneumocystosis.

• Bacterial, viral, including herpes zoster, and other infections due to opportunistic pathogens.

The risks and benefits of treatment with RINVOQ should be carefully considered prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Patients should be closely monitored for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with RINVOQ, including the possible development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions].

MORTALITY

In a large, randomized, postmarketing safety study in rheumatoid arthritis (RA) patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor comparing another Janus kinase (JAK) inhibitor to tumor necrosis factor (TNF) blockers, a higher rate of all-cause mortality, including sudden cardiovascular death, was observed with the JAK inhibitor [see Warnings and Precautions]

MALIGNANCIES

Lymphoma and other malignancies have been observed in patients treated with RINVOQ. In RA patients treated with another JAK inhibitor, a higher rate of malignancies (excluding non-melanoma skin cancer (NMSC)) was observed when compared with TNF blockers. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk [see Warnings and Precautions]

MAJOR

ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS

In RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor treated with another JAK inhibitor, a higher rate of major adverse cardiovascular events (MACE) (defined as cardiovascular death, myocardial infarction, and stroke), was observed when compared with TNF blockers. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk. Discontinue RINVOQ in patients that have experienced a myocardial infarction or stroke [see Warnings and Precautions].

THROMBOSIS

Thrombosis, including deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and arterial thrombosis have occurred in patients treated with JAK inhibitors used to treat inflammatory conditions. Many of these adverse events were serious and some resulted in death. In RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor treated with another JAK inhibitor, a higher rate of thrombosis was observed when compared with TNF blockers. Avoid RINVOQ in patients at risk. Patients with symptoms of thrombosis should discontinue RINVOQ and be promptly evaluated [see Warnings and Precautions]

INDICATIONS AND USAGE

Rheumatoid Arthritis

RINVOQ® is indicated for the treatment of adults with moderately to severely active rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers.

• Limitations of Use: Use of RINVOQ in combination with other JAK inhibitors, biologic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine, is not recommended.

Psoriatic Arthritis

RINVOQ is indicated for the treatment of adults with active psoriatic arthritis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers.

• Limitations of Use: Use of RINVOQ in combination with other JAK inhibitors, biologic DMARDs, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine, is not recommended.

Atopic Dermatitis

RINVOQ is indicated for the treatment of adults and pediatric patients 12 years of age and older with refractory, moderate to severe atopic dermatitis whose disease is not adequately controlled with other systemic drug products, including biologics, or when use of those therapies are inadvisable.

• Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biologic immunomodulators, or with other immunosuppressants.

Ulcerative Colitis

RINVOQ is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers.

• Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biological therapies for ulcerative colitis, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine.

Ankylosing Spondylitis

RINVOQ is indicated for the treatment of adults with active ankylosing spondylitis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers.

• Limitations of Use: Use of RINVOQ in combination with other JAK inhibitors, biologic DMARDs, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine, is not recommended.

CONTRAINDICATIONS

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY

CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION

RINVOQ is contraindicated in patients with known hypersensitivity to upadacitinib or any of its excipients [see Warnings and Precautions].

WARNINGS AND PRECAUTIONS

Serious Infections

Serious and sometimes fatal infections have been reported in patients receiving RINVOQ. The most frequent serious infections reported with RINVOQ included pneumonia and cellulitis [see Adverse Reactions]. Among opportunistic infections, tuberculosis, multidermatomal herpes zoster, oral/esophageal candidiasis, and cryptococcosis, were reported with RINVOQ.

Avoid use of RINVOQ in patients with an active, serious infection, including localized infections. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating RINVOQ in patients:

• with chronic or recurrent infection

• who have been exposed to tuberculosis

• with a history of a serious or an opportunistic infection

• who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses; or

• with underlying conditions that may predispose them to infection. Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with RINVOQ. Interrupt RINVOQ if a patient develops a serious or opportunistic infection.

A patient who develops a new infection during treatment with RINVOQ should undergo prompt and complete diagnostic testing appropriate for an immunocompromised patient; appropriate antimicrobial therapy should be initiated, the patient should be closely monitored, and RINVOQ should be interrupted if the patient is not responding to antimicrobial therapy. RINVOQ may be resumed once the infection is controlled.

Tuberculosis

Evaluate and test patients for latent and active tuberculosis (TB) infection prior to administration of RINVOQ. Patients with latent TB should be treated with standard antimycobacterial therapy before initiating RINVOQ. RINVOQ should not be given to patients with active TB. Consider anti-TB therapy prior to initiation of RINVOQ in patients with previously untreated latent TB or active TB in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent TB but who have risk factors for TB infection.

Consultation with a physician with expertise in the treatment of TB is recommended to aid in the decision about whether initiating anti-TB therapy is appropriate for an individual patient.

During RINVOQ use, monitor patients for the development of signs and symptoms of TB, including patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

Viral Reactivation

Viral reactivation, including cases of herpes virus reactivation (e.g., herpes zoster) and hepatitis B virus reactivation, were reported in clinical trials with RINVOQ [see Adverse Reactions]. The risk of herpes zoster appears to be higher in patients treated with RINVOQ in Japan. If a patient develops herpes zoster, consider temporarily interrupting RINVOQ until the episode resolves.

Screening for viral hepatitis and monitoring for reactivation should be performed in accordance with clinical guidelines before starting and during therapy with RINVOQ. Patients who were positive for hepatitis C antibody and hepatitis C virus RNA, were excluded from clinical trials. Patients who were positive for hepatitis B surface antigen or hepatitis B virus DNA were excluded from clinical trials. However, cases of hepatitis B reactivation were still reported in patients enrolled in the Phase 3 trials of RINVOQ. If hepatitis B virus DNA is detected while receiving RINVOQ, a liver specialist should be consulted.

Mortality

In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor, a higher rate of all-cause mortality, including sudden cardiovascular death, was observed in patients treated with the JAK inhibitor compared with TNF blockers.

Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ.

Malignancy and Lymphoproliferative Disorders

Malignancies, including lymphomas, were observed in clinical trials of RINVOQ [see Adverse Reactions]

In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients, a higher rate of malignancies (excluding non-melanoma skin cancer (NMSC)) was observed in patients treated with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. A higher rate of lymphomas was observed in patients treated with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. A higher rate of lung cancers was observed in current or past smokers treated with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. In this study, current or past smokers had an additional increased risk of overall malignancies.

Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ, particularly in patients with a known malignancy (other than a successfully treated NMSC), patients who develop a malignancy when on treatment, and patients who are current or past smokers.

Non-Melanoma Skin Cancer

NMSCs have been reported in patients treated with RINVOQ. Periodic skin examination is recommended for patients who are at increased risk for skin cancer.

Exposure to sunlight and UV light should be limited by wearing protective clothing and using a broad-spectrum sunscreen.

Major Adverse Cardiovascular Events

In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor, a higher rate of major adverse cardiovascular events (MACE) defined as cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction (MI), and non-fatal stroke was observed with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk.

Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ, particularly in patients who are current or past smokers and patients with other cardiovascular risk factors. Patients

should be informed about the symptoms of serious cardiovascular events and the steps to take if they occur. Discontinue RINVOQ in patients that have experienced a myocardial infarction or stroke.

Thrombosis

Thrombosis, including deep venous thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE), and arterial thrombosis, have occurred in patients treated for inflammatory conditions with JAK inhibitors, including RINVOQ. Many of these adverse events were serious and some resulted in death.

In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor, higher rates of overall thrombosis, DVT, and PE were observed compared to those treated with TNF blockers.

If symptoms of thrombosis occur, patients should discontinue RINVOQ and be evaluated promptly and treated appropriately. Avoid RINVOQ in patients that may be at increased risk of thrombosis.

Hypersensitivity Reactions

Serious hypersensitivity reactions such as anaphylaxis and angioedema were reported in patients receiving RINVOQ in clinical trials. If a clinically significant hypersensitivity reaction occurs, discontinue RINVOQ and institute appropriate therapy [see Adverse Reactions].

Gastrointestinal Perforations

Gastrointestinal perforations have been reported in clinical trials with RINVOQ.

Monitor RINVOQ-treated patients who may be at risk for gastrointestinal perforation (e.g., patients with a history of diverticulitis or taking NSAIDs). Evaluate promptly patients presenting with new onset abdominal pain for early identification of gastrointestinal perforation.

Laboratory Abnormalities

Neutropenia

Treatment with RINVOQ was associated with an increased incidence of neutropenia (ANC less than 1000 cells/mm3). Evaluate neutrophil counts at baseline and thereafter according to routine patient management. Avoid RINVOQ initiation and interrupt RINVOQ treatment in patients with a low neutrophil count (i.e., ANC less than 1000 cells/mm3).

Lymphopenia

ALC less than 500 cells/mm3 were reported in RINVOQ-treated patients in clinical trials.

Evaluate lymphocyte counts at baseline and thereafter according to routine patient management. Avoid RINVOQ initiation or interrupt RINVOQ treatment in patients with a low lymphocyte count (i.e., less than 500 cells/mm3).

Anemia

Decreases in hemoglobin levels to less than 8 g/dL were reported in RINVOQ-treated patients in clinical trials.

Evaluate hemoglobin at baseline and thereafter according to routine patient management. Avoid RINVOQ initiation or interrupt RINVOQ treatment in patients with a low hemoglobin level (i.e., less than 8 g/dL).

Lipids

Treatment with RINVOQ was associated with increases in lipid parameters, including total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol [see Adverse Reactions]

Elevations in LDL cholesterol decreased to pre-treatment levels in response to statin therapy. The effect of these lipid parameter elevations on cardiovascular morbidity and mortality has not been determined.

Assess lipid parameters approximately 12 weeks after initiation of treatment, and thereafter according to the clinical guidelines for hyperlipidemia. Manage patients according to clinical guidelines for the management of hyperlipidemia.

Liver Enzyme Elevations

Treatment with RINVOQ was associated with increased incidence of liver enzyme elevations compared to treatment with placebo.

Evaluate liver enzymes at baseline and thereafter according to routine patient management. Prompt investigation of the cause of liver enzyme elevation is recommended to identify potential cases of drug-induced liver injury.

If increases in ALT or AST are observed during routine patient management and drug-induced liver injury is suspected, RINVOQ should be interrupted until this diagnosis is excluded.

Embryo-Fetal Toxicity

Based on findings in animal studies, RINVOQ may cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Administration of upadacitinib to rats and rabbits during organogenesis caused increases in fetal malformations. Verify the pregnancy status of patients of reproductive potential prior to starting treatment. Advise females of reproductive potential of the potential risk to the fetus and to use effective contraception during treatment with RINVOQ and for 4 weeks following completion of therapy [see Use in

Specific Populations]

Vaccinations

Avoid use of live vaccines during, or immediately prior to, RINVOQ therapy. Prior to initiating RINVOQ, it is recommended that patients be brought up to date with all immunizations, including varicella zoster or prophylactic herpes zoster vaccinations, in agreement with current immunization guidelines.

ADVERSE REACTIONS

The following clinically significant adverse reactions are described elsewhere in the labeling:

• Serious Infections [see Warnings and Precautions]

• Mortality [see Warnings and Precautions]

• Malignancy and Lymphoproliferative Disorders [see Warnings and Precautions]

• Major Adverse Cardiovascular Events [see Warnings and Precautions]

• Thrombosis [see Warnings and Precautions]

• Hypersensitivity Reactions [see Warnings and Precautions]

• Gastrointestinal Perforations [see Warnings and Precautions]

• Laboratory Abnormalities [see Warnings and Precautions]

Clinical Trials Experience

Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice.

Adverse Reactions in Patients with Rheumatoid Arthritis

A total of 3833 patients with rheumatoid arthritis were treated with upadacitinib in the Phase 3 clinical trials of whom 2806 were exposed for at least one year.

Patients could advance or switch to RINVOQ 15 mg from placebo, or be rescued to RINVOQ from active comparator or placebo from as early as Week 12 depending on the trial design.

A total of 2630 patients received at least 1 dose of RINVOQ 15 mg, of whom 1860 were exposed for at least one year. In trials RA-I, RA-II, RA-III and RA-V, 1213 patients received at least 1 dose of RINVOQ 15 mg, of which 986 patients were exposed for at least one year, and 1203 patients received at least 1 dose of upadacitinib 30 mg, of which 946 were exposed for at least one year.

Table 1: Adverse Reactions Reported in ≥ 1% of Rheumatoid Arthritis

Patients Treated with RINVOQ 15 mg in Placebo-controlled Trials

treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 4 patients (3.2 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg monotherapy.

12-Month Exposure Dataset: Opportunistic infections were reported in 7 patients (0.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 15 patients (1.4 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

Malignancies

Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, malignancies excluding NMSC were reported in 1 patient (0.4 per 100 patient-years) treated with placebo, and 1 patient (0.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, malignancies excluding NMSC were reported in 0 patients treated with placebo, 1 patient (1.1 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 3 patients (3.5 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

MTX-controlled Trials: Malignancies excluding NMSC were reported in 1 patient (0.8 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 3 patients (2.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 0 patients treated with upadacitinib 30 mg monotherapy. 12-Month Exposure Dataset: Malignancies excluding NMSC were reported in 13 patients (1.2 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 14 patients (1.3 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

Gastrointestinal Perforations

Placebo-controlled Trials: There were no gastrointestinal perforations (based on medical review) reported in patients treated with placebo, RINVOQ 15 mg, and upadacitinib 30 mg.

and 0.7% of patients in the RINVOQ 15 mg and placebo groups, respectively. In RA-III and RA-V, decreases in lymphocyte counts below 500 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 0.5% of patients treated with placebo, 0.5% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and 2.4% of patients treated with upadacitinib 30 mg.

Anemia

In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, hemoglobin decreases below 8 g/dL in at least one measurement occurred in <0.1% of patients in both the RINVOQ 15 mg and placebo groups. In RA-III and RA-V, hemoglobin decreases below 8 g/dL in at least one measurement were observed in 0.3% of patients treated with placebo, and none in patients treated with RINVOQ 15 mg and upadacitinib 30 mg.

Adverse Reactions in Patients with Psoriatic Arthritis

A total of 1827 patients with psoriatic arthritis were treated with upadacitinib in clinical trials representing 1639.2 patient-years of exposure, of whom 722 were exposed to upadacitinib for at least one year. In the two Phase 3 trials, 907 patients received at least 1 dose of RINVOQ 15 mg, of whom 359 were exposed for at least one year.

Two placebo-controlled trials were integrated (640 patients on RINVOQ 15 mg once daily and 635 patients on placebo) to evaluate the safety of RINVOQ 15 mg in comparison to placebo for up to 24 weeks after treatment initiation.

*URTI includes: acute sinusitis, laryngitis, nasopharyngitis, oropharyngeal pain, pharyngitis, pharyngotonsillitis, rhinitis, sinusitis, tonsillitis, viral upper respiratory tract infection

Other adverse reactions reported in less than 1% of patients in the RINVOQ 15 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 12 included pneumonia, herpes zoster, herpes simplex (includes oral herpes), and oral candidiasis.

Four integrated datasets are presented in the Specific Adverse Reaction section:

Placebo-controlled Trials: Trials RA-III, RA-IV, and RA-V were integrated to represent safety through 12/14 weeks for placebo (n=1042) and RINVOQ 15 mg (n=1035). Trials RA-III and RA-V were integrated to represent safety through 12 weeks for placebo (n=390), RINVOQ 15 mg (n=385), and upadacitinib 30 mg (n=384). Trial RA-IV did not include the 30 mg dose and, therefore, safety data for upadacitinib 30 mg can only be compared with placebo and RINVOQ 15 mg rates from pooling trials RA-III and RA-V.

MTX-controlled Trials: Trials RA-I and RA-II were integrated to represent safety through 12/14 weeks for MTX (n=530), RINVOQ 15 mg (n=534), and upadacitinib 30 mg (n=529).

12-Month Exposure Dataset: Trials RA-I, II, III, and V were integrated to represent the long-term safety of RINVOQ 15 mg (n=1213) and upadacitinib 30 mg (n=1203).

Exposure adjusted incidence rates were adjusted by trial for all the adverse events reported in this section.

Specific Adverse Reactions

Infections

Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, infections were reported in 218 patients (95.7 per 100 patient-years) treated with placebo and 284 patients (127.8 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, infections were reported in 99 patients (136.5 per 100 patient-years) treated with placebo, 118 patients (164.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 126 patients (180.3 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

MTX-controlled Trials: Infections were reported in 127 patients (119.5 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 104 patients (91.8 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 128 patients (115.1 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg monotherapy.

12-Month Exposure Dataset: Infections were reported in 615 patients (83.8 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 674 patients (99.7 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

Serious Infections

Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, serious infections were reported in 6 patients (2.3 per 100 patient-years) treated with placebo, and 12 patients (4.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, serious infections were reported in 1 patient (1.2 per 100 patientyears) treated with placebo, 2 patients (2.3 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 7 patients (8.2 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

MTX-controlled Trials: Serious infections were reported in 2 patients (1.6 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 3 patients (2.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 8 patients (6.4 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg monotherapy.

12-Month Exposure Dataset: Serious infections were reported in 38 patients (3.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 59 patients (5.6 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

The most frequently reported serious infections were pneumonia and cellulitis.

Tuberculosis

Placebo-controlled Trials and MTX-controlled Trials: In the placebo-controlled period, there were no active cases of tuberculosis reported in the placebo, RINVOQ 15 mg, and upadacitinib 30 mg groups. In the MTX-controlled period, there were no active cases of tuberculosis reported in the MTX monotherapy, RINVOQ 15 mg monotherapy, and upadacitinib 30 mg monotherapy groups.

12-Month Exposure Dataset: Active tuberculosis was reported for 2 patients treated with RINVOQ 15 mg and 1 patient treated with upadacitinib 30 mg.

Cases of extra-pulmonary tuberculosis were reported.

Opportunistic Infections (excluding tuberculosis)

Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, opportunistic infections were reported in 3 patients (1.2 per 100 patient-years) treated with placebo, and 5 patients (1.9 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, opportunistic infections were reported in 1 patient (1.2 per 100 patient-years) treated with placebo, 2 patients (2.3 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 6 patients (7.1 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

MTX-controlled Trials: Opportunistic infections were reported in 1 patient (0.8 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 0 patients

MTX-controlled Trials: There were no cases of gastrointestinal perforations reported in the MTX and RINVOQ 15 mg group through 12/14 weeks. Two cases of gastrointestinal perforations were observed in the upadacitinib 30 mg group.

12-Month Exposure Dataset: Gastrointestinal perforations were reported in 1 patient treated with RINVOQ 15 mg and 4 patients treated with upadacitinib 30 mg.

Thrombosis

Placebo-controlled Trials: In RA-IV, venous thrombosis (pulmonary embolism or deep vein thrombosis) was observed in 1 patient treated with placebo and 1 patient treated with RINVOQ 15 mg. In RA-V, venous thrombosis was observed in 1 patient treated with RINVOQ 15 mg. There were no observed cases of venous thrombosis reported in RA-III. No cases of arterial thrombosis were observed through 12/14 weeks.

MTX-controlled Trials: In RA-II, venous thrombosis was observed in 0 patients treated with MTX monotherapy, 1 patient treated with RINVOQ 15 mg monotherapy and 0 patients treated with upadacitinib 30 mg monotherapy through Week 14. In RA-II, no cases of arterial thrombosis were observed through 12/14 weeks. In RA-I, venous thrombosis was observed in 1 patient treated with MTX, 0 patients treated with RINVOQ 15 mg and 1 patient treated with upadacitinib 30 mg through Week 24. In RA-I, arterial thrombosis was observed in 1 patient treated with upadacitinib 30 mg through Week 24.

12-Month Exposure Dataset: Venous thrombosis events were reported in 5 patients (0.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 4 patients (0.4 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. Arterial thrombosis events were reported in 0 patients treated with RINVOQ 15 mg and 2 patients (0.2 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg.

Laboratory Abnormalities

Hepatic Transaminase Elevations

In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, alanine transaminase (ALT) and aspartate transaminase (AST) elevations ≥ 3 x upper limit of normal (ULN) in at least one measurement were observed in 2.1% and 1.5% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and in 1.5% and 0.7% of patients treated with placebo, respectively. In RA-III and RA-V, ALT and AST elevations ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 0.8% and 1.0% of patients treated with RINVOQ 15 mg, 1.0% and 0% of patients treated with upadacitinib 30 mg and in 1.3% and 1.0% of patients treated with placebo, respectively.

In MTX-controlled trials, for up to 12/14 weeks, ALT and AST elevations ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 0.8% and 0.4% of patients treated with RINVOQ 15 mg, 1.7% and 1.3% of patients treated with upadacitinib 30 mg and in 1.9% and 0.9% of patients treated with MTX, respectively.

Lipid Elevations

Upadacitinib treatment was associated with dose-related increases in total cholesterol, triglycerides and LDL cholesterol. Upadacitinib was also associated with increases in HDL cholesterol. Elevations in LDL and HDL cholesterol peaked by Week 8 and remained stable thereafter. In controlled trials, for up to 12/14 weeks, changes from baseline in lipid parameters in patients treated with RINVOQ 15 mg and upadacitinib 30 mg, respectively, are summarized below:

• Mean LDL cholesterol increased by 14.81 mg/dL and 17.17 mg/dL.

• Mean HDL cholesterol increased by 8.16 mg/dL and 9.01 mg/dL.

• The mean LDL/HDL ratio remained stable.

• Mean triglycerides increased by 13.55 mg/dL and 14.44 mg/dL.

Creatine Phosphokinase Elevations

In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, dose-related increases in creatine phosphokinase (CPK) values were observed. CPK elevations > 5 x ULN were reported in 1.0%, and 0.3% of patients over 12/14 weeks in the RINVOQ 15 mg and placebo groups, respectively. Most elevations >5 x ULN were transient and did not require treatment discontinuation. In RA-III and RA-V, CPK elevations > 5 x ULN were observed in 0.3% of patients treated with placebo, 1.6% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and none in patients treated with upadacitinib 30 mg.

Neutropenia

In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, dose-related decreases in neutrophil counts, below 1000 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 1.1% and <0.1% of patients in the RINVOQ 15 mg and placebo groups, respectively. In RA-III and RA-V, decreases in neutrophil counts below 1000 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 0.3% of patients treated with placebo, 1.3% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and 2.4% of patients treated with upadacitinib 30 mg. In clinical trials, treatment was interrupted in response to ANC less than 1000 cells/mm3

Lymphopenia

In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, dose-related decreases in lymphocyte counts below 500 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 0.9%

Overall, the safety profile observed in patients with active psoriatic arthritis treated with RINVOQ 15 mg was consistent with the safety profile observed in patients with rheumatoid arthritis. During the 24-week placebo-controlled period, the frequencies of herpes zoster and herpes simplex were ≥1% (1.1% and 1.4%, respectively) with RINVOQ 15 mg and 0.8% and 1.3%, respectively with placebo. A higher incidence of acne and bronchitis was also observed in patients treated with RINVOQ 15 mg (1.3% and 3.9%, respectively) compared to placebo (0.3% and 2.7%, respectively).

Adverse Reactions in Patients with Atopic Dermatitis

Three Phase 3 (AD-1, AD-2, and AD-3) and one Phase 2b (AD-4) randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trials evaluated the safety of RINVOQ in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. The majority of patients were White (68%) and male (57%). The mean age was 34 years (ranged from 12 to 75 years) and 13% of the patients were 12 to less than 18 years. In these 4 trials, 2612 patients were treated with RINVOQ 15 mg or 30 mg orally once daily, with or without concomitant topical corticosteroids (TCS).

In the Phase 3 clinical trials (AD-1, AD-2, and AD-3), a total of 1239 patients received RINVOQ 15 mg, of whom 791 were exposed for at least one year and 1246 patients received RINVOQ 30 mg, of whom 826 were exposed for at least one year.

Trials AD-1, AD-2, and AD-4 compared the safety of RINVOQ monotherapy to placebo through Week 16. Trial AD-3 compared the safety of RINVOQ + TCS to placebo + TCS through Week 16.

Weeks 0 to 16 (Trials AD-1 to AD-4)

In RINVOQ trials with and without TCS (Trials AD-1, 2, 3 and 4) through Week 16, the proportion of patients who discontinued treatment because of adverse reactions in the RINVOQ 15 mg, 30 mg and placebo groups were 2.3%, 2.9% and 3.8%, respectively. Table 2 summarizes the adverse reactions that occurred at a rate of at least 1% in the RINVOQ 15 mg or 30 mg groups during the first 16 weeks of treatment.

Table 2: Adverse Reactions Reported in ≥ 1% of Patients with Atopic Dermatitis Treated with RINVOQ 15 mg or 30 mg

* Includes: laryngitis, laryngitis viral, nasopharyngitis, oropharyngeal pain, pharyngeal abscess, pharyngitis, pharyngitis streptococcal, pharyngotonsillitis, respiratory tract infection, respiratory tract infection viral, rhinitis, rhinolaryngitis, sinusitis, tonsillitis, tonsillitis bacterial, upper respiratory tract infection, viral pharyngitis, viral upper respiratory tract infection

** Includes: acne and dermatitis acneiform

*** Includes: genital herpes, genital herpes simplex, herpes dermatitis, herpes ophthalmic, herpes simplex, nasal herpes, ophthalmic herpes simplex, herpes virus infection, oral herpes

**** Includes anaphylactic reaction, anaphylactic shock, angioedema, dermatitis exfoliative generalized, drug hypersensitivity, eyelid oedema, face oedema, hypersensitivity, periorbital swelling, pharyngeal swelling, swelling face, toxic skin eruption, type I hypersensitivity, urticaria

***** Includes abdominal pain and abdominal pain upper

****** Includes herpes zoster and varicella

Other adverse reactions reported in less than 1% of patients in the RINVOQ 15 mg and/or 30 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 16 included anemia, oral candidiasis, pneumonia, and the adverse event of retinal detachment.

The safety profile of RINVOQ through Week 52 was generally consistent with the safety profile observed at Week 16.

Overall, the safety profile observed in patients with AD treated with RINVOQ was similar to the safety profile in patients with RA. Other specific adverse reactions that were reported in patients with AD included eczema herpeticum/Kaposi’s varicelliform eruption.

Eczema Herpeticum/Kaposi’s Varicelliform Eruption

Placebo-controlled Period (16 weeks): Eczema herpeticum was reported in 4 patients (1.6 per 100 patient-years) treated with placebo, 6 patients (2.2 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 7 patients (2.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg.

12-Month Exposure (Weeks 0 to 52): Eczema herpeticum was reported in 18 patients (1.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 17 patients (1.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg.

Adverse Reactions in Patients with Ulcerative Colitis

RINVOQ was studied up to 8 weeks in patients with moderately to severely active ulcerative colitis in two randomized, double-blind, placebo-controlled induction studies (UC-1, UC-2) and a randomized, double-blind, placebo controlled, dose-finding study (UC-4; NCT02819635). Long term safety up to 52-weeks was evaluated in patients who responded to induction therapy in a randomized, double-blind, placebo-controlled maintenance study (UC-3) and a long-term extension study.

In the two induction studies (UC-1, UC-2) and a dose finding study (UC-4), 1097 patients were enrolled of whom 719 patients received RINVOQ 45 mg once daily.

In the maintenance study (UC-3), 746 patients were enrolled of whom 250 patients received RINVOQ 15 mg once daily and 251 patients received RINVOQ 30 mg once daily.

Adverse reactions reported in ≥2% of patients in any treatment arm in the induction and maintenance studies are shown in Tables 3 and 4, respectively.

Table 3. Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients with Ulcerative Colitis Treated with RINVOQ 45 mg in Placebo-Controlled Induction Studies (UC-1, UC-2 and UC-4)

Specific Adverse Reactions

Serious Infections

Induction Studies: In UC-1, UC-2, and UC-4, serious infections were reported in 5 patients (8.4 per 100 patient-years) treated with placebo and 9 patients (8.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 45 mg through 8 weeks.

Placebo-controlled Maintenance Study: In UC-3, serious infections were reported in 8 patients (6.3 per 100 patient-years) treated with placebo, 8 patients (4.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 6 patients (3.1 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg through 52 weeks.

Laboratory Abnormalities

Hepatic Transaminase Elevations

In studies UC-1, UC-2, and UC-4, elevations of ALT to ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 1.5% of patients treated with RINVOQ 45 mg, and 0% of patients treated with placebo for 8 weeks. AST elevations to ≥ 3 x ULN occurred in 1.5% of patients treated with RINVOQ 45 mg, and 0.3% of patients treated with placebo. Elevations of ALT to ≥ 5 x ULN occurred in 0.4% of patients treated with RINVOQ 45 mg and 0% of patients treated with placebo.

In UC-3, elevations of ALT to ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 4% of patients treated with RINVOQ 30 mg, 2% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and 0.8% of patients treated with placebo for 52 weeks. Elevations of AST to ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 2% of patients treated with RINVOQ 30 mg, 1.6% of patients treated with RINVOQ 15 mg and 0.4% of patients treated with placebo. Elevations of ALT to ≥ 5 x ULN were observed in 0.8% of patients treated with 30 mg, 0.4% of patients treated with 15 mg, and 0.4% of patients treated with placebo.

Overall, laboratory abnormalities observed in patients with ulcerative colitis treated with RINVOQ were similar to those described in patients with RA.

Adverse Reactions in Patients with Ankylosing Spondylitis

A total of 596 patients with ankylosing spondylitis were treated with RINVOQ 15 mg in the two clinical trials representing 577.3 patient-years of exposure, of whom 228 were exposed to RINVOQ 15 mg for at least one year.

Overall, the safety profile observed in patients with active ankylosing spondylitis treated with RINVOQ 15 mg was consistent with the safety profile observed in patients with rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis.

During the 14-week placebo-controlled period in Trial AS-I, the frequency of headache was 5.4% with RINVOQ 15 mg and 2.1% with placebo. During the 14-week placebo-controlled period in Trial AS-II, the frequency of headache was 3.3% with RINVOQ 15 mg and 1.4% with placebo.

DRUG INTERACTIONS

Strong CYP3A4 Inhibitors

Upadacitinib exposure is increased when RINVOQ is co-administered with a strong CYP3A4 inhibitor (such as ketoconazole and clarithromycin), which may increase the risk of RINVOQ adverse reactions. Monitor patients closely for adverse reactions when co-administering RINVOQ 15 mg once daily with strong CYP3A4 inhibitors.

For patients with atopic dermatitis, coadministration of RINVOQ 30 mg once daily with strong CYP3A4 inhibitors is not recommended.

For patients with ulcerative colitis taking strong CYP3A4 inhibitors, reduce the RINVOQ induction dosage to 30 mg once daily. The recommended maintenance dosage is 15 mg once daily.

Strong CYP3A4 Inducers

15 mg dose, 0.9 times the 30 mg dose, and 0.6 times the MRHD (on an AUC basis at maternal oral doses of 5 mg/kg/day and higher). Additional skeletal malformations (bent forelimbs/hindlimbs and rib/vertebral defects) and decreased fetal body weights were observed in the absence of maternal toxicity at an exposure approximately 84 times the 15 mg dose, 43 times the 30 mg dose, and 31 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 75 mg/kg/day).

In a second oral embryo-fetal development study, pregnant rats received upadacitinib at doses of 1.5 and 4 mg/kg/day during the period of organogenesis from gestation day 6 to 17. Upadacitinib was teratogenic (skeletal malformations that included bent humerus and scapula) at exposures approximately 1.6 times the 15 mg dose, 0.8 times the 30 mg dose, and 0.6 times the MRHD (on an AUC basis at maternal oral doses of 4 mg/kg/day). No developmental toxicity was observed in rats at an exposure approximately 0.29 times the 15 mg dose, 0.15 times the 30 mg dose, and 0.11 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 1.5 mg/kg/day).

In an oral embryo-fetal developmental study, pregnant rabbits received upadacitinib at doses of 2.5, 10, and 25 mg/kg/day during the period of organogenesis from gestation day 7 to 19. Embryolethality, decreased fetal body weights, and cardiovascular malformations were observed in the presence of maternal toxicity at an exposure approximately 15 times the 15 mg dose, 7.6 times the 30 mg dose, and 5.6 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 25 mg/kg/day). Embryolethality consisted of increased post-implantation loss that was due to elevated incidences of both total and early resorptions. No developmental toxicity was observed in rabbits at an exposure approximately 2.2 times the 15 mg dose, 1.1 times the 30 mg dose, and 0.82 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 10 mg/kg/day).

In an oral pre- and post-natal development study, pregnant female rats received upadacitinib at doses of 2.5, 5, and 10 mg/kg/day from gestation day 6 through lactation day 20. No maternal or developmental toxicity was observed in either mothers or offspring, respectively, at an exposure approximately 3 times the 15 mg dose, 1.4 times the 30 mg dose, and at approximately the same exposure as the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 10 mg/kg/day).

Lactation

Risk Summary

There are no data on the presence of upadacitinib in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Available pharmacodynamic/toxicological data in animals have shown excretion of upadacitinib in milk (see Data). When a drug is present in animal milk, it is likely that the drug will be present in human milk. Because of the potential for serious adverse reactions in the breastfed infant, advise patients that breastfeeding is not recommended during treatment with RINVOQ, and for 6 days (approximately 10 half-lives) after the last dose.

Data

A single oral dose of 10 mg/kg radiolabeled upadacitinib was administered to lactating female Sprague-Dawley rats on post-partum days 7-8. Drug exposure was approximately 30-fold greater in milk than in maternal plasma based on AUC0-t values. Approximately 97% of drug-related material in milk was parent drug.

Females and Males of Reproductive Potential

Pregnancy Testing

Verify the pregnancy status of females of reproductive potential prior to starting treatment with RINVOQ [see Use in Specific Populations]

* Composed of several similar terms

** Elevated liver enzymes composed of elevated ALT, AST, GGT, ALP, liver transaminases, hepatic enzymes, bilirubin, drug-induced liver injury and cholestasis.

Other adverse reactions reported in less than 2% of patients in the RINVOQ 45 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 8 included herpes zoster and pneumonia.

Table 4. Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients with Ulcerative Colitis Treated with RINVOQ 15 mg or 30 mg in the Placebo-Controlled Maintenance Study (UC-3)1

Upadacitinib exposure is decreased when RINVOQ is co-administered with strong CYP3A4 inducers (such as rifampin), which may lead to reduced therapeutic effect of RINVOQ. Coadministration of RINVOQ with strong CYP3A4 inducers is not recommended.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS

Pregnancy

Risk Summary

Available data from the pharmacovigilance safety database and postmarketing case reports on use of RINVOQ in pregnant women are not sufficient to evaluate a drug-associated risk for major birth defects or miscarriage. Based on animal studies, RINVOQ has the potential to adversely affect a developing fetus. Advise patients of reproductive potential and pregnant patients of the potential risk to the fetus.

In animal embryo-fetal development studies, oral upadacitinib administration to pregnant rats and rabbits at exposures equal to or greater than approximately 1.6 and 15 times the 15 mg dose, 0.8 and 7.6 times the 30 mg dose, and 0.6 and 5.6 times the maximum recommended human dose (MRHD) of 45 mg (on an AUC basis) resulted in dose-related increases in skeletal malformations (rats only), an increased incidence of cardiovascular malformations (rabbits only), increased post-implantation loss (rabbits only), and decreased fetal body weights in both rats and rabbits. No developmental toxicity was observed in pregnant rats and rabbits treated with oral upadacitinib during organogenesis at exposures approximately 0.29 and 2.2 times the 15 mg dose, 0.15 times and 1.1 times the 30 mg dose, and at 0.11 and 0.82 times the MHRD (on an AUC basis).

In a pre- and post-natal development study in pregnant female rats, oral upadacitinib administration at exposures approximately 3 times the 15 mg dose, 1.4 times the 30 mg dose, and the same as the MRHD (on an AUC basis) resulted in no maternal or developmental toxicity (see Data)

The background risks of major birth defects and miscarriage for the indicated populations are unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriages are 2-4% and 15-20%, respectively.

Report pregnancies to the AbbVie Inc.’s Adverse Event reporting line at 1-888-633-9110, or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch.

Clinical Considerations

1 Patients who were responders to 8 weeks induction therapy with RINVOQ 45 mg once daily

* Composed of several similar terms

** Elevated liver enzymes composed of elevated ALT, AST, GGT, ALP, liver transaminases, hepatic enzymes, bilirubin, drug-induced liver injury, and cholestasis.

The safety profile of RINVOQ in the long-term extension study was similar to the safety profile observed in the placebo-controlled induction and maintenance periods.

Overall, the safety profile observed in patients with ulcerative colitis treated with RINVOQ was generally similar to the safety profile in patients with RA and AD.

Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk

Published data suggest that increased disease activity is associated with the risk of developing adverse pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis or ulcerative colitis. Adverse pregnancy outcomes include preterm delivery (before 37 weeks of gestation), low birth weight (less than 2500 g) infants, and small for gestational age at birth.

Data

Animal Data

In an oral embryo-fetal development study, pregnant rats received upadacitinib at doses of 5, 25, and 75 mg/kg/day during the period of organogenesis from gestation day 6 to 17. Upadacitinib was teratogenic (skeletal malformations that consisted of misshapen humerus and bent scapula) at exposures equal to or greater than approximately 1.7 times the

Contraception

Females

Based on animal studies, upadacitinib may cause embryo-fetal harm when administered to pregnant women [see Use in Specific Populations]. Advise female patients of reproductive potential to use effective contraception during treatment with RINVOQ and for 4 weeks after the final dose.

Pediatric Use

Juvenile Idiopathic Arthritis, Psoriatic Arthritis, and Ankylosing Spondylitis

The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients with juvenile idiopathic arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis have not been established.

Atopic Dermatitis

The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients 12 years of age and older weighing at least 40 kg with atopic dermatitis have been established. A total of 344 pediatric patients aged 12 to 17 years with moderate to severe atopic dermatitis were randomized across three trials (AD-1, AD-2 and AD-3) to receive either RINVOQ 15 mg (N=114) or 30 mg (N=114) or matching placebo (N=116) in monotherapy or combination with topical corticosteroids. Efficacy was consistent between the pediatric patients and adults. The adverse reaction profile in the pediatric patients was similar to the adults [see Adverse Reactions].

The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients less than 12 years of age with atopic dermatitis have not been established.

Ulcerative Colitis

The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients with ulcerative colitis have not been established.

Geriatric Use

Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis

Of the 4381 patients treated in the five clinical trials, a total of 906 rheumatoid arthritis patients were 65 years of age or older, including 146 patients 75 years and older. Of the 1827 patients treated in the two psoriatic arthritis Phase 3 clinical trials, a total of 274 patients were 65 years of age or older, including 34 patients 75 years and older. No differences in effectiveness were observed between these patients and younger patients; however, there was a higher rate of overall adverse events, including serious infections, in patients 65 years of age and older.

Atopic Dermatitis

Of the 2583 patients treated in the three Phase 3 clinical trials, a total of 120 patients with atopic dermatitis were 65 years of age or older, including 6 patients 75 years of age. No differences in effectiveness were observed between these patients and younger patients; however, there was a higher rate of serious infections and malignancies in those patients 65 years of age or older in the 30 mg dosing group in the long-term trials.

Ulcerative Colitis

Of the 1097 patients treated in the controlled clinical trials, a total of 95 patients with ulcerative colitis were 65 years and older. Clinical studies of RINVOQ did not include sufficient numbers of patients 65 years of age and older with ulcerative colitis to determine whether they respond differently from younger adult patients.

Renal Impairment

For patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis, no dosage adjustment is needed in patients with mild (eGFR 60 to < 90 mL/min/1.73 m2), moderate (eGFR 30 to < 60 mL/min/1.73 m2), or severe renal impairment (eGFR 15 to < 30 mL/min/1.73 m2).

For patients with atopic dermatitis, the maximum recommended dosage is 15 mg once daily for patients with severe renal impairment. No dosage adjustment is needed in patients with mild or moderate renal impairment. For patients with ulcerative colitis, the recommended dosage for severe renal impairment is 30 mg once daily for induction and 15 mg once daily for maintenance. No dosage adjustment is needed in patients with mild or moderate renal impairment.

RINVOQ has not been studied in patients with end stage renal disease (eGFR <15 mL/min/1.73m2). Use in patients with atopic dermatitis or ulcerative colitis with end stage renal disease is not recommended.

Hepatic Impairment

The use of RINVOQ has not been studied in patients with severe hepatic impairment (Child Pugh C), and therefore not recommended for use in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, atopic dermatitis, ulcerative colitis, or ankylosing spondylitis.

For patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, atopic dermatitis, and ankylosing spondylitis, no dosage adjustment is needed in patients with mild (Child Pugh A) or moderate (Child Pugh B) hepatic impairment.

For patients with ulcerative colitis, the recommended dosage for mild to moderate hepatic impairment is 30 mg once daily for induction and 15 mg once daily for maintenance

PATIENT COUNSELING INFORMATION

Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Medication Guide).

Serious Infections

Inform patients that they may be more likely to develop infections when taking RINVOQ. Instruct patients to contact their healthcare provider immediately during treatment if they develop any signs or symptoms of an infection [see Warnings and Precautions]

Advise patients that the risk of herpes zoster is increased in patients taking RINVOQ and in some cases can be serious [see Warnings and Precautions]

Malignancies

Inform patients that RINVOQ may increase their risk of certain cancers and that periodic skin examinations should be performed while using RINVOQ. Advise patients that exposure to sunlight and UV light should be limited by wearing protective clothing and using a broad-spectrum sunscreen [see Warnings and Precautions]

Major Adverse Cardiovascular Events

Inform patients that RINVOQ may increase their risk of major adverse cardiovascular events (MACE) including myocardial infarction, stroke,

and cardiovascular death. Instruct all patients, especially current or past smokers or patients with other cardiovascular risk factors, to be alert for the development of signs and symptoms of cardiovascular events [see Warnings and Precautions]

Thrombosis

Inform patients that events of deep venous thrombosis and pulmonary embolism have been reported in clinical trials with RINVOQ. Instruct patients to seek immediate medical attention if they develop any signs or symptoms of a DVT or PE [see Warnings and Precautions]

Hypersensitivity Reactions

Advise patients to discontinue RINVOQ and seek immediate medical attention if they develop any signs and symptoms of allergic reactions [see Warnings and Precautions].

Gastrointestinal Perforations

Inform patients that gastrointestinal perforations have been reported in clinical trials with RINVOQ and that risk factors include the use of NSAIDS or history of diverticulitis. Instruct patients to seek medical care immediately if they experience new onset of abdominal pain, fever, chills, nausea, or vomiting [see Warnings and Precautions].

Retinal Detachment

Inform patients that retinal detachment has been reported in clinical trials with RINVOQ. Advise patients to immediately inform their healthcare provider if they develop any sudden changes in vision while receiving RINVOQ [see Adverse Reactions]

Laboratory Abnormalities

Inform patients that RINVOQ may affect certain lab tests, and that blood tests are required before and during RINVOQ treatment [see Warnings and Precautions]

Vaccinations

Advise patients to avoid use of live vaccines with RINVOQ. Instruct patients to inform their healthcare practitioner that they are taking RINVOQ prior to a potential vaccination [see Warnings and Precautions]

Embryo-Fetal Toxicity

Advise pregnant women and females of reproductive potential that exposure to RINVOQ during pregnancy may result in fetal harm. Advise females to inform their healthcare provider of a known or suspected pregnancy [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]

Advise females of reproductive potential that effective contraception should be used during treatment and for 4 weeks following the final dose of upadacitinib [see Use in Specific Populations]

Advise females patients who are exposed to RINVOQ during pregnancy to contact AbbVie Inc. at 1-800-633-9110 or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch.

Lactation

Advise women not to breastfeed during treatment with RINVOQ and for 6 days after the last dose [see Use in Specific Populations]

Administration

Advise patients not to chew, crush, or split RINVOQ tablets.

Manufactured by: AbbVie Inc., North Chicago, IL 60064, USA

RINVOQ® is a registered trademark of AbbVie Biotechnology Ltd.

©2019-2022 AbbVie Inc.

Ref: 20071734 Revised: April 2022

LAB-7082 MASTER

US-RNQR-220149

Aspectos neuropsiquiátricos de la Endocrinología: Tiroides

interno de nuestro organismo y del ambiente externo que nos circunda. Esta neuroplasticidad define aspectos importantes en el cambio de forma y función ante los estímulos positivos o negativos. De igual manera que movemos con nuestras manos un modelo de plasticina; nuestro cerebro “crece” y modifica su forma ante las fuerzas que le “conmueven”.

Las neuronas pueden extender sus contactos con otras neuronas dependiendo del estímulo a que estén expuestas. Las neuronas también pueden “reprogramarse” de acuerdo a circunstancias especiales. Un ejemplo de esto es que el axón —extensión del cuerpo neuronal que se proyecta desde una localidad hasta otra— puede ajustar su comunicación con el área del cerebro afectada por un infarto, reabriendo canales de funcionalidad.

POR JORGE DE JESÚS MD FACE Endocrinólogo Clínico

El paciente con problemas endocrinológicos se presenta comúnmente con síntomas de comportamiento, similares al paciente con problemas psiquiátricos. Este artículo resume de forma breve aquellos aspectos más importantes de esta interrelación, en alteraciones en la función del tiroides.

El sistema nervioso central tiene una gran habilidad para percibir y responder a estímulos provenientes del ambiente

El tejido nervioso central está en constante regeneración y cambio. En la vida del hombre se están regenerando nuevas neuronas y nuevas comunicaciones, principalmente en las áreas que tienen injerencia en la memoria y las emociones. Si tomamos como ejemplo los medicamentos antidepresivos, la evidencia experimental sugiere crecimiento en estas áreas, ante el efecto del fármaco utilizado. Por el contrario, el estrés crónico puede tener un efecto atrófico en las áreas destinadas a la memoria y la concentración. Basados en esta evidencia podemos concluir, que ante un estrés crónico, el número reducido de neuronas en los centros destinados a las emociones pueden desencadenar una disminución en reactividad y los síntomas de depresión.

El tráfico de neurotransmisores y la actividad de neuroplasticidad es altamente complicada. Los estudios de investigación sobre la depresión son extensos y complejos.

Los neurotransmisores no son los únicos mensajeros químicos en nuestro cuerpo.

Nuestro organismo utiliza hormonas que circulan y se

comunican con nuestros órganos y tejidos produciendo señales que se integran en el hipotálamo. Esta área del cerebro es muy compleja. Aquí se integran muchas funciones del cuerpo, tales como la presión sanguínea, apetito, respuesta inmune, temperatura corporal, comportamiento materno, ritmos circadianos y ciclos asociados a las estaciones del año.

Los ciclos circadianos se refieren al ciclo de 24 horas del cuerpo, que el hipotálamo controla a base de los cambios en luz diurna —noche y día. Tanto la generación de actividad eléctrica cerebral, como la producción de hormonas están acopladas a estos ciclos. Cuando estos ciclos se alteran resultan en cambios en el estado de ánimo y el comportamiento.

En el hipotálamo también se secretan hormonas de estrés. Cuando se percibe un posible riesgo que nos pueda hacer daño, se produce una serie de hormonas que preparan al organismo para enfrentarse al peligro, existente o percibido. Se ha demostrado que muchos individuos deprimidos tienen niveles elevados de hormonas de estrés. Otras glándulas endocrinas están íntimamente asociadas a los estados depresivos, tales como la tiroides, la glándula adrenal, los ovarios y los testículos.

DESÓRDENES TIROIDEOS Y CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO (6)

Tanto el paciente hipertiroideo como el hipotiroideo, pueden presentar cambios en el comportamiento.

En el caso de hipertiroidismo podemos observar estados de ansiedad, depresión, irritabilidad, hipomanía y disfunción cognitiva. En casos de hipertiroidismo severo puede haber manifestaciones francamente maniacas y hasta psicóticas.

Las manifestaciones siquiátricas del paciente hipotiroideo son muy similares al depresivo. En casos severos pueden presentarse con síntomas psicóticos, aunque esto es muy raro.

La gran mayoría de los pacientes con disturbios en la función tiroidea va a tener algún cambio en comportamiento y estado de ánimo. La gran mayoría de los pacientes psiquiátricos tienen función tiroidea normal.

En los pacientes severamente deprimidos, que no responden a las terapias agresivas con antidepresivos, se puede utilizar terapia de aumentación con triyodotironina, de acuerdo a las guías de la Asociación Americana de Psiquiatría. No obstante, ni la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos ( AACE) ni

la American Thryoid Association avalan esta recomendación. La función tiroidea en el ser humano está bajo el control del eje hipotálamo-pituitarico-tiroideo.

En adición, existen transportadores específicos para que la hormona tiroidea en su forma activa pase al interior de la neurona. Si hubiese una mutacion en la formación de estos transportadores, habría consecuencias clínicas de impacto, aún cuando la producción de hormonas tirodeas sea posible.

SÍNDROME DE ALLAND-HERNDON-DUDLEY

Mutación genética (Xq13) que impide la formación del transportador MCT8: La hormona T3 activa no pasa a la neurona y resulta en alteraciones en el desarrollo intelectual y motor en el individuo.

MUTACIÓN EN EL TRANSPORTADOR OATP1C1

Otro transportador importante de hormona T4 y T3 en el sistema nervioso central es el OATP1C1: Un caso descrito recientemente en la literatura, se trata de una fémina de 15 años que gradualmente desarrolló demencia, intolerancia al frío, degeneración del sistema nervioso e “hipotiroidsmo cerebral”.

Luego del análisis genético se pudo aclarar que la paciente tenía una alteración en la formación de este importante tranportador (OATP1C1) de hormona tiroidea en el sistema nervioso.

CONCLUSIÓN

Aunque los casos descritos son muy raros, sabemos que hay pacientes que a pesar de ser tratados con hormona tiroidea — levothyroxina sódica— y de obtener resultados normales de hormonas en plasma, tienen todavía un rezago en el nivel de energía, vitalidad, ánimo y no se sienten bien.

Cuando entendemos estos mecanismos, podemos —como clínicos— considerar que puede haber “algo más” que está afectando al paciente que estamos medicando, aunque no tengamos todas las herramientas para diagnosticarlo.

REFERENCIA

1. Biology of Depression- Neuroplasticity and Endocrinology: Rashmi Nemade, PhD., Natalie Staats Reiss, PhD., Mark Dombeck, PhD 2007.

Nuevas terapias basadas en incretinas en el diabético tipo 2

Agonistas duales del receptor de GIP y de GLP-1

POR JORGE DE JESÚS, MD, FACE

Las incretinas son hormonas intestinales que se secretan ante el estímulo de la ingesta de alimentos.

Se ha demostrado que en el diabético tipo 2 existen defectos en la acción de secreción y metabolismo de las incretinas, que contribuyen al estado de hiperglucemia característico de la diabetes tipo 2.

El tratamiento con agonistas del receptor de péptido similar al glucagón (GLP -1RA) ha permitido una importante estrategia terapéutica en el diabético, mejorando los niveles de glucosa por varios mecanismos: se estimula la secreción de insulina dependiente de niveles de glucosa, se reduce la secreción de glucagón y se reduce la velocidad del vaciado gástrico. Estos agentes —GLP -1RA— se han asociado a la reducción del apetito y la pérdida de peso. Escalar la dosis de forma gradual es importante para evitar posibles efectos secundarios como náuseas, vómitos y diarrea.

En muchas ocasiones se convierte en un reto llegar a la dosis terapéutica con la menor consecuencias de efectos secundarios que pueda hacer que el paciente descontinúe la terapia.

Tenemos también la limitación de que, en las dosis máximas recomendadas, no todos los pacientes llegan a la meta de tratamiento que deseamos.

Un nuevo enfoque que pudiese permitir una mejor efectividad de terapia con agonistas de GLP-1, es utilizar combinaciones con agentes farmacológicos agonistas del receptor de GIP. Se sabe que el GIP es otra incretina secretada en el intestino y que su acción insulinotrópica es dependiente de los niveles de glucosa.

El GIP es la incretina responsable de la mayoría de los efectos de estimulación de secreción de insulina posprandiales en individuos normales. Tiene efectos adicionales diferentes a las acciones del GLP1 -RA. Asimismo, el GIP tiene una acción importante en el metabolismo del tejido graso, hidratos de carbono

—carbohidratos— y lípidos. Sus efectos regulan la captación de glucosa, lipólisis, y la actividad de la lipasa lipoproteica.

En el cerebro, el GIP activa neuronas en áreas diferentes a las que activa GLP-1. En experimentos con ratas, la administración de GIP al cerebro de estos animales inhibe la ingesta de comida.

La administración de agonistas del receptor de GIP puede tener efectos antieméticos, contribuyendo a la tolerancia de GLP1 -RA, si se administran combinados.

El uso de agonistas combinados de los receptores de GIP y GLP1de GIP, podría tener efectos complementarios en el metabolismo, sin que empeoren los efectos indeseados gástricos que se le atribuyen al agonista de GLP-1.

En estudios llevados a cabo en pacientes diabéticos tipo 2, el agonismo de GIP y GLP-1 ha resultado beneficioso en la glucemia, con una mejor tolerabilidad que cuando se utiliza el agonista GLP-1 solo.

Tirzepatide es un agonista dual de los receptores de GIP y de GLP1, utilizado en forma subcutánea una vez a la semana. Los resultados en pacientes diabéticos tipo 2 han demostrado eficacia y tolerabilidad.

Se espera que fármacos como este puedan estar disponibles para el gran reto que es el tratamiento de la diabetes tipo 2.

REFERENCIA

1. Efficacy and tolerability of tirzepatide, a dual glucose-dependent insulinotropic peptide and glucagon-like peptide-1 receptor agonist in patients with type 2 diabetes: A 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate different dose-escalation regimens; Juan Pablo Frias, MD’®; Michael A. Nauck, MD; Joanna Van. DO; Charles Benson, MD; Ross Bray, PhD; Xuewei Cui, PhD; Zvonko Milicevic, MD; Shweta Urva, PhD; Axel Haupt, MD; y Deborah A. Robins, MS.

Ansiedad y depresión: la nueva pandemia

Vivir en Puerto Rico parece asociarse con una alta prevalencia de ansiedad y depresión en la población trans y no binarie

POR ERIK VÉLEZ-PÉREZ

Estamos enfrentando otra “pandemia”… la pandemia de ansiedad y depresión. Estas condiciones de salud se pueden desarrollar debido a una exposición prolongada a estresores del diario vivir, afectando el cerebro y el bienestar de cada individuo. Pero ¿cómo ocurre esto?

Consideremos, por ejemplo, un problema matemático. Si conocemos cómo resolverlo, nuestro cerebro nos permitirá resolver el problema al observarlo. De no conocer la solución, áreas específicas del cerebro se activan hasta que resolvamos el problema. Interesante, ¿verdad? De la misma manera, ocurre con otros estresores que enfrentamos a diario. ¿Pero qué ocurre si no encontramos la solución a esos estresores?

Sin duda, estaremos expuestos a un estrés prolongando. Esto aumentaría la actividad en áreas del cerebro que intentan resolver el estresor y —según la literatura científica— aumentaría la probabilidad de desarrollar ansiedad y depresión. Probablemente esto fue lo que observamos en muchos individuos al haber estado expuestos al estrés producido por la pandemia de covid-19. De hecho, en Estados Unidos, durante el 2020, se cuadruplicó la prevalencia de ansiedad y depresión.

De manera similar, según la literatura científica, las personas trans y no binaries (TNB) experimentan estresores prolongados que aumentan la probabilidad de reportar ansiedad y depresión. Se ha documentado que los estresores que enfrenta esta población están asociados al discrimen que experimentan debido a las creencias y actitudes de la sociedad hacia las personas TNB. Se sugiere que la sociedad actual no comprende aún la realidad de aquella persona que no se identifica con el género asignado al nacer —persona trans— o que no se identifica con ninguno de los géneros —persona no binarie. En otras palabras, se conoce muy poco sobre la identidad de género. En Puerto Rico, este tema permanece en el silencio a nombre de las creencias fundamentalistas mayoritarias en el País, por lo que el discrimen hacia las personas TNB es bien prevalente. Como resultado del discrimen, se sugiere que las personas TNB tienen mayor probabilidad de reportar ansiedad y depresión.

El equipo de investigación en la Ponce Health Sciences University —compuesto por la Dra. Alíxida Ramos-Pibernus, Dr. Eliut Rivera-Segarra, Dra. Paola Carminelli, Cristal Dedós, Nicolás Alvarado y Erik Vélez-Pérez— encontró que la prevalencia de ansiedad y depresión en la población TNB latinx en Puerto Rico y Estados Unidos es de 53% y 47% respectivamente. Se observó también que vivir en Puerto Rico —comparado con vivir en EE.UU.— aumenta cinco y tres veces más la probabilidad de que una persona TNB reporte ansiedad y depresión. En Puerto Rico, específicamente, una mujer trans tiene 10 veces más de probabilidad de reportar ansiedad que en Estados Unidos.

La investigación sugiere que como sociedad puertorriqueña, estamos contribuyendo y aumentando la prevalencia de ansiedad y depresión en las personas TNB.

Preliminarmente nuestro estudio ha concluido que las personas TNB en Puerto Rico —en comparación con las personas TNB latinx en Estados Unidos— experimentan:

• Mayores necesidades económicas.

• Menor acceso a un empleo libre de discrimen.

• Menor calidad en los servicios de salud, debido a barreras con los planes médicos y con el sistema de salud.

• Menor visibilidad en asuntos de gobierno.

Estos determinantes sociales podrían explicar la alta prevalencia de ansiedad y depresión entre las personas TNB en Puerto Rico.

Por tanto, ¡es urgente para Puerto Rico una reevaluación como País! Es necesario romper con el silencio y comenzar a visibilizar —no solo en la ciencia, pero también en la sociedad— a las personas TNB. El no visibilizarles ni respetarles —especialmente en áreas laborales, de salud y de gobierno— o peor aún, continuar en el silencio y en el discrimen hacia las personas TNB, hace a la sociedad cómplice del desarrollo de ansiedad y depresión en esta población.

El autor es graduado de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Mayagüez, y estudia Medicina y Salud Pública en Ponce Health Sciences University. También realiza una investigación sobre la ansiedad y depresión en Puerto Rico, y continuará una carrera en Neuropsiquiatría, Investigación Clínica Traslacional y Salud Pública.

El cerebro: una máquina generadora de pensamientos

DR. ALEJANDRO SÁNCHEZ DOMÍNGUEZ, PSYD

Recientemente, es común toparse en diferentes medios de comunicación y redes sociales con sugerencias como: “conecta con el momento” o “agradece”, por parte de profesionales de la salud mental, ‘coaches’ de vida y otras personas. Frases como estas, son dirigidas a fomentar bienestar y promocionar la salud mental. Sin embargo, en ocasiones estos mensajes carecen de contexto al ser compartidos y muchas personas intentan ponerlos en práctica con dificultad. Para entender y manejar estos conceptos de una manera más efectiva, es importante tener conocimiento general del funcionamiento del cerebro.

¿QUÉ SON LOS PENSAMIENTOS?

Para comenzar, es importante definir qué son los pensamientos. Existen muchas perspectivas y teorías —biológicas, psicológicas y socioculturales— que los definen desde el lente de la ciencia. En términos generales, la mayoría de los científicos coincide en definir los pensamientos en una categoría: un proceso del cuerpo, que sucede en el cerebro específicamente. El cerebro es un órgano, como el corazón, el hígado o los pulmones. Más allá de generar pensamientos, el cerebro genera emociones y regula otros procesos del cuerpo. Así que, de la misma manera en que otros procesos ocurren dentro de nosotros —por ejemplo, la digestión o la circulación— así ocurren los pensamientos. A modo general, los pensamientos son ideas que nos ayudan a analizar, a planificar para el futuro, a darle significado a la vida y a tener recuerdos que nos sirven de referencia.

El problema para nosotros los seres humanos incide en que los pensamientos no paran. Desde esta perspectiva, es normal que los pensamientos no se detengan por ser un proceso más. Así como nuestros ojos no pueden dejar de parpadear o nuestro estómago necesita hacer la digestión, nuestra mente no puede parar de pensar ya que es una de sus funciones principales.

Más allá de no parar de pensar, hay pensamientos que pueden resultarnos desagradables e incómodos. Esto ocurre por el sesgo de negatividad o ‘negativity bias’, teoría científica dirigida a explicar que el cerebro le presta mayor atención a la información que contenga un valor negativo más que positivo. Esto ocurre

porque los pensamientos son un proceso dirigido a la supervivencia.

Como seres humanos, necesitamos saber cuándo una situación anda mal para enfrentarla, evitarla o escapar de ella con la finalidad de protegernos. Por esta razón, le cuesta más trabajo al cerebro identificar lo que anda bien o generar pensamientos agradables.

Otro problema natural para los humanos es que, a menudo, muchas de estas situaciones son producto de la mente y no amenazas reales. Por tal razón, estudios científicos recientes recomiendan estrategias como prestarle más atención al momento presente o practicar el agradecimiento. Cultivar mayor atención al momento presente nos permite estar conscientes de lo que está sucediendo en nuestra realidad inmediata —dónde estamos, lo que podemos ver, escuchar, sentir y tocar— más allá de lo que estamos pensando y sobre todo, cuando lo que pensamos es incómodo. Por otro lado, el agradecimiento dirige la atención a reconocer lo que está funcionando bien en el diario vivir y permite enfrentar las situaciones difíciles con un mayor sentido de seguridad.

Una de las corrientes psicológicas más recientes —conocida como la tercera ola— permite definir a los pensamientos de una manera aún más simple. Los pensamientos son solo: pensamientos. Como hemos visto, hay pensamientos agradables, incómodos y otros sin ningún tipo de significado. Más allá de su valor, es importante reconocer que no somos nuestros pensamientos. De esta manera, podemos prestar atención a aquellos pensamientos que aportan significado y bienestar a nuestras experiencias, y dejar ir aquellos que no aportan beneficio.

Perspectivas como éstas, basadas en evidencia científica, nos invitan a entender mejor el cerebro y a manejar a los pensamientos de una manera más efectiva. A su vez, ayudan a tener más contexto al momento de recibir información similar a través de los medios de comunicación y las redes sociales. Este tipo de estrategias pueden ser practicadas y facilitadas por un profesional de la salud mental acreditado.

Si entiendes que te pudieras beneficiar de adquirir un conocimiento similar sobre cómo funciona el cerebro, cómo manejar los pensamientos o adquirir más estrategias como éstas, la ayuda psicológica pudiera ser de gran beneficio.

Detección temprana que suma años de vida

POR MELISSA M. CRUZ RÍOS

El cáncer cervical es un neoplasma maligno que se desarrolla en el área de la mucosa del cuello de la matriz, que es la parte que conecta la vagina con la parte inferior del útero. También es conocido como cáncer de cuello uterino, cáncer de cérvix o cervicouterino.

De acuerdo con documentos del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico (2021), es el séptimo cáncer más diagnosticado en féminas y fue el responsable de 1,247 (3.6%) de los diagnósticos

de nuevos casos de cáncer y 280 (2.4%) de las muertes por cáncer en mujeres entre 2009 y 2013.

El 95% de las veces, afecta a las féminas como consecuencia del papilomavirus o Virus del Papiloma Humano (VPH), enfermedad altamente prevalente en la población humana y que se adquiere mediante contacto sexual. Sin embargo, se trata de un tipo cáncer prevenible. “Lo más importante con el cáncer cervical es el seguimiento con el médico primario”, señaló el Dr. Luis Santos Reyes, quien es ginecólogo oncólogo.

“La mayoría de los diagnósticos de cáncer cervical se pueden evitar con un seguimiento del ginecólogo y realizándose la prueba de Papanicolau o prueba del Virus del Papiloma Humano o VPH de acuerdo a las guías”, precisó.

El galeno explicó que el VPH es un virus común, que puede estar presente entre el 50% y el 80% de la población de mujeres.

“En la mayoría de las pacientes su sistema inmunológico trabaja para combatir el virus, pero un 20% de ellas desarrolla una infección crónica. Son las pacientes dentro del 20% las que pueden resultar afectadas por las células del virus en el cuello de la matriz y que en unos ocho a 15 años desarrolla una malignidad. Este evento, aunque no idéntico, puede ocurrir en otras áreas como la mucosa del ano u oral; o sea, que el VPH puede tener una transmisión en estas áreas y causar neoplasmas malignos igualmente”, explicó Dr. Santos Reyes, egresado del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR).

Según el ginecólogo oncólogo, el perfil de las pacientes diagnosticadas con mayor frecuencia lo componen madres que tras el último parto fueron al ginecólogo en una ocasión y luego por el ajetreo de vida —entre los hijos, el hogar y el

trabajo— descuidaron el seguimiento médico. Entonces, unos ocho o 10 años más tarde se presentan con sangrado anormal y poscoital, así como descargas vaginales malolientes, y luego de realizar la citología vaginal o prueba de Papanicolau (Pap), se descubre la malignidad. El Dr. Santos Reyes agregó, que durante los últimos años, Puerto Rico ha reflejado un aumento de hasta 15% en la incidencia de este cáncer.

“Hemos notado que tras distintos eventos vividos en la Isla desde 2017 —como los huracanes Irma y María, así como los terremotos y la pandemia de covid-19 desde el 2020— desafortunadamente hemos encontrado más cánceres de este tipo y en estadios más avanzados. Las razones las desconocemos, pero entendemos, que al igual que con muchos otros cánceres, puede relacionarse a que estos eventos no permitieron a los pacientes realizar el seguimiento de salud adecuado”, explicó.

CLAVE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN TEMPRANA

Dr. Santos Reyes —con más de 15 años de experiencia trabajando con pacientes con diagnóstico positivo a cáncer de cérvix— compartió que los especialistas en ginecología cuentan con guías bien establecidas para recomendar la prueba de VPH, así como para el cáncer cervical.

“Las guías han cambiado. Las pruebas de detección temprana son muy individualizadas porque dependen del historial previo del paciente, de si estuvo expuesta o no al VPH, factores de riesgo y estilos de vida. A los 21 años es que se recomienda comenzar a realizarse el Pap, pero es algo que depende del historial”, detalló el galeno, quien es miembro de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, en inglés).

Algunos factores que podrían incrementar el riesgo de desarrollar cáncer cervical son fumar, tomar pastillas anticonceptivas, tener Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o tener un número elevado de parejas sexuales.

“La visita a ese médico primario es importantísima porque es quien determinará si el seguimiento es anual o cada tres años. Una paciente que tiene más de 34 años, el seguimiento con la citología puede ser no tan frecuente; por ejemplo, cada tres años. Lo que es importante aclarar, es que no tener la necesidad de realizarte el Papanicolau anualmente, no significa que no deberás tener una visita con tu médico para realizar un chequeo pélvico. Muchas mujeres lo correlacionan, pero la realidad es que ante el hecho de no tener que realizarte la prueba de cáncer o Pap, el examen físico debe existir”, instó.

El Dr. Santos Reyes enfatizó que debes estar pendiente a los síntomas más importantes, como el sangrado poscoital y las descargas malolientes o que empeoran con el tiempo. Es

imperante hacerte la prueba luego de una citología positiva, pues el médico ordenará estudios por imagen para analizar la patología, el estadio de la enfermedad y determinar el tratamiento.

En general, el tratamiento consiste de cirugía para la condición en los estadios iniciales. Si es avanzado local —en la pelvis— se considera quimioterapia y radiación. Mientras que cuando se considera avanzado —metastático fuera de la pelvis— se trata con quimioterapia o inmunoterapia.

“Por esto la importancia de realizar las pruebas de detección temprana. Como en todo cáncer, lo que aspiramos es encontrarlo lo más temprano posible, pero en términos de estadios temprano la posibilidad de cura es mucho mejor. Y siempre, en la medida de lo posible, preferimos la vía quirúrgica para tratar la malignidad”, sostuvo Dr. Santos Reyes.

“Cuando son estadios primarios lo que estamos buscando es la cura y podemos hablar de que se puede erradicar la enfermedad en el 100 % de las pacientes, pero la gran mayoría de ellos siguen en estadios IA, IB, IB-1, que son un 85-90% de sobrevida. Cuando estamos en estadios II, la supervivencia va decayendo a un 60-65%; en estadios III, va por un 40%. La sobrevida de la enfermedad va a depender de cuan avanzado esté el cáncer. Cuando se trata de un estadio IV —que es un cáncer metastático— va a depender de los lugares de metástasis o donde se encuentran. Si hay metástasis a hígado, podríamos estar hablando de una sobrevida baja, de unos cinco años en un 30% o menos. Una vez el cáncer de cérvix es metastático, es difícil hablar de curarlo, no porque no ocurra, sino porque es poco probable. Sin embargo, controlarlo es posible porque afortunadamente contamos con instrumentos como la inmunoterapia, que ha venido a ser uno de los tratamientos principales cuando tenemos enfermedad metastática”, explicó.

TRATAMIENTOS RECIENTES

La inmunoterapia es un tratamiento que ayuda al sistema inmunitario a combatir el cáncer. “En esta línea tenemos el Pembrolizumab, que ha ayudado muchísimo al tratamiento de cáncer de cérvix. También está el Tisotumab vedotin, un nuevo medicamento que entra como tratamiento de segunda línea, y está creando un cambio en lo que es el control de la enfermedad y sobrevida de las pacientes”, abundó. El Tisotumab vedotin-tftv, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) basado en un estudio clínico que midió cuántos pacientes tuvieron una respuesta tumoral y cuánto duró la respuesta”, señaló el Dr. Santos Reyes.

EFECTIVA LA VACUNACIÓN

A pesar de la innovación en los tratamientos para una mejor calidad de vida para las pacientes con la enfermedad, los profesionales de la salud continúan apostando a la vacunación como medida de prevención primaria.

“Hace muchos años que se cuenta con datos que evidencian y respaldan la efectividad de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano en diferentes países. Uno de ellos es Australia, donde la incidencia de cáncer de cérvix se ha reducido dramáticamente, respecto al porciento de la población vacunada. Puerto Rico va en camino a tener un nivel de vacunación alto, lo que debe estar sucediendo en los próximos cinco años. Porque una vez se comienza a vacunar a la población, este efecto no se ve sino hasta 10 o 15 años más tarde, cuando las niñas vacunadas crecen y reflejan su protección contra el virus. Pero así como la vacunación, también es importante educarse sobre la enfermedad a través de la información provista por el Instituto Nacional del Cáncer o acudiendo a clínicas de prevención como las que tenemos en el Centro Comprensivo de Cáncer”, concluyó.

¿Son necesarios los geles energéticos?

POR LCDA. ALANA MARRERO GONZÁLEZ, MHSN, LND

Los profesionales en nutrición constantemente sugerimos que se limite el consumo de azúcares simples; no obstante, consumir azúcar simple se convierte “en necesario” para todas las personas que realizan eventos de larga duración.

Asimismo, durante los eventos de larga duración —como son los maratones de Londres, Chicago o Nueva York— es necesario tener energía suficiente, que nos permita correr durante horas. Entonces, ¿se necesitan los geles energéticos durante estos eventos?

Pues la respuesta es ¡sí y no! Los geles energéticos, además de ser súper prácticos y de uso fácil, aportan una cantidad de hidratos de carbono o carbohidratos de absorción rápida que ayudan al cuerpo —durante el evento de carreras o maratón— a reponer las energías y los electrolitos.

No obstante, hay personas a las que se les puede diseñar un plan nutricional para consumir durante eventos deportivos, en el que se pueden incluir barras energéticas o bebidas isotónicas.

¿Qué cantidad de energía sugieren las guías de nutrición establecidas para los atletas? —te preguntarás.

Pues, es importante reconocer primero, que cada cantidad total de energía varía de persona a persona, según el evento, la distancia y la intensidad del esfuerzo que se va a realizar.

Todos corremos a distintas velocidades, por lo cual todos vamos a quemar la energía de manera diferente y en distintos

momentos.

Las investigaciones más recientes sugieren que se necesitan de 30 a 60 gramos de carbohidratos por hora en un evento de larga duración (> 1.5 horas), para reducir la fatiga y evitar el daño al cuerpo y la masa muscular.

La mayoría de los geles ofrecen de 20 a 25 gramos de carbohidratos cada uno. Si utilizas uno para un evento de 4.5 horas, no estarías consumiendo la cantidad requerida de energía. Por eso, hay que probarlos antes de los eventos, igualmente porque no todo el mundo los tolera. A esto se suma, que hay atletas no quieren añadirse peso al cargar con geles. Simplemente, prefieren otros métodos.

Además, estos geles tienen una alta cantidad de azúcar, por lo cual su uso debe ser en cantidades controladas y acompañado por un mínimo de 12 onzas de agua.

Cada atleta de alto rendimiento debe prepararse física, psicológica y nutricionalmente antes de los eventos deportivos de larga duración.

REFERENCIAS

1. Burke LM, Jeukendrup AE, Jones AM, Mooses M. Contemporary Nutrition Strategies to Optimize Performance in Distance Runners and Race Walkers. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2019;29(2):117-129. doi:10.1123/ijsnem.2019-0004.

¿Cuál es la dieta de moda?

POR JORGE DE JESÚS, MD

La obesidad es una condición que afecta a más del 70% de los adultos que viven en los Estados Unidos, y se estima que en Puerto Rico, más del 50% de los adultos del área metropolitana de San Juan están obesos o en sobrepeso.

Como la obesidad es una condición crónica asociada a múltiples condiciones comórbidas, sabemos que muchos individuos se “debaten” la vida entera tratando de bajar de peso ya sea por salud o por estética.

Se estima que más de 45 millones de personas en Estados Unidos comienzan una dieta cada año. Esto tiene un impacto económico que se estima en $33 billones anuales en productos para adelgazar.

Sabemos que nuestros pacientes siempre nos hablan de esa “nueva dieta”, la que está de moda y seguramente de estas hay docenas, como también hay multiplicidad de estrategias que se pretenden utilizar para asegurar una reducción de peso sostenida a través del tiempo.

No obstante, el éxito de cualquier enfoque nutricional para reducir peso comienza con tener una meta realista y flexible, sobre el cambio que se desea conseguir, incluyendo cambio en el estilo

de vida y modificación de conducta.

La obesidad es un problema complejo y multifactorial, en el que la genética, la salud mental, el nivel sociocultural y la presencia de condiciones comórbidas existentes, toman un rol importante en la meta de reducción de peso que se desea obtener.

Cada individuo es único y cada persona tiene que buscar el estilo de vida que le sea cómodo, que le provea satisfacción y que sea divertido, para así poder perpetuar los cambios y no abandonar el régimen que comenzó.

Tiene que sentir placer en lo que escoge para alimentarse y que los cambios en el estilo de vida que adopte sean gratificantes. Lo que escoja para la dieta tiene que resultarle delicioso.

Nuestra finalidad como seres humanos es que viviendo en salud podamos ser felices.

La multiplicidad de dietas: DASH — diseñada para las personas que padecen de hipertensión, entre otras condiciones—, la Mediterránea, la Okinawa, la Atkins, el ayuno intermitente y otras, son ejemplos de las muchas recomendaciones para la selección de alimentos y estrategias que se integran a la consulta médica diariamente.

Como se puede apreciar, la ingesta de calorías en la dieta baja en carbohidratos fue mayor que la ingesta de calorías en la dieta baja en grasa basada en plantas (‘plant based’).

Estudios bien controlados a corto plazo nos indican que las dietas bajas en hidratos de carbono o carbohidratos, y altas en grasas y proteínas, pueden resultar en mayor pérdida de peso que las dietas basadas en plantas y bajas en grasas, pero a expensas de la pérdida de masa muscular. La pérdida de peso en las dietas basadas en plantas fue más bien en masa de grasa corporal (Hall KD et al).

En la imagen arriba, se puede leer sobre las promesas que ofrece el ayuno intermitente.

Actualmente, estos beneficios se han ido clarificando poco a poco, según salen y se analizan más estudios sobre el tema.

Los datos que hasta el presente tenemos parecen sugerir que el ayuno intermitente puede ser efectivo en la pérdida —de peso de leve a moderada— para ciertos grupos de personas, por lo menos a corto plazo. En el estudio que se llevó a cabo por los doctores

Cienfuegos y Gabel, se analizaron los efectos en pérdida de peso y factores de riesgo cardiovascular en individuos que llevaron a cabo el ayuno intermitente con una ventana de cuatro horas, y los compararon con otro grupo que tenía una ventana de seis horas. En el recuadro —presentado en la próxima página—, se resumen lo hallazgos principales entre ambos grupos, siguiendo el patrón de restricción descrito por un término de dos meses.

REFERENCIAS

1. Cienfuegos; Gabel et al July 2020.

2. Medscape, Hall KD, et al. Nat. Med 2021 Jan 21 doi: 10.1038/ s41591-020-01209-1.

3. News Medscape Medical News, Intermittent Fasting Good for Weight Lost, at Least Short Term, Marlene Busko, March,18 2022.

Para el individuo fuera de un ambiente estrictamente controlado, seguir una dieta drástica por tiempo prolongado —sea baja en carbohidratos o en grasas— resulta muy difícil y en su gran mayoría, los individuos abandonan la dieta en corto tiempo.

En los adultos la restricción calórica sigue siendo el componente más importante para obtener una reducción de peso sostenida. La respuesta individual es muy variable y se hace difícil predecir los resultados.

Recuerden que la pérdida de peso tiende a reducir el gasto energético del individuo y disminuye el efecto de la reducción de calorías ingeridas. En individuos mayores se hace más difícil perder peso y los varones tienden a tener más éxito perdiendo peso que las mujeres.

ALGUNOS RESULTADOS

Como pueden apreciar —en la tabla presentada abajo— en ambos grupos se obtuvo una reducción modesta de peso y hallazgos similares en el efecto sobre la resistencia a la insulina y el estrés oxidativo.

En ninguno de los dos grupos hubo cambios significativos en presión sanguínea ni en lípidos en este estudio.

Hay que tener especial precaución con las personas que viven con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y aquellas con otras comorbilidades que requieran tomar medicamentos con alimentos a ciertas horas del día.

Es importante destacar que el ayuno intermitente esta contraindicado en niños menores de 12 años, y en quienes tienen historial de desórdenes alimentarios o un índice de masa corporal menor a 18 kg/m2.

En otros estudios resumidos en la literatura se analizaron tres tipos de ayuno intermitente:

Ayuno en días alternos: un día se consumen de 0 – 500 k/calorías en los días de ayuno, seguido de ingerir alimentos de forma ilimitada al día siguiente.

Estrategia 5/2: ingerir alimentos ilimitados por 5 días, seguidos por 2 días de ayuno.

Otra estrategia de restricción de tiempo es ingerir alimentos durante 4

hasta 8 horas, el día seguido del periodo de ayuno.

Todas estas estrategias pueden producir una reducción de 3% a 8% del peso inicial del individuo, similar a lo que resulta de las dietas restringidas en calorías.

No obstante, no todos los estudios son consistentes en el efecto de estas dietas en la reducción de la resistencia a la insulina, cambios en lípidos y presión sanguínea.

Generalmente se va a necesitar un tiempo de ajuste que puede ser de una o dos semanas.

También, el paciente debe consumir frutas, vegetales y alimentos de granos integrales altos en fibra, y asegurar la buena ingesta de micronutrientes.

El clínico debe dar seguimiento a la posible deficiencia de las vitaminas D, B12 y los electrolitos, y a los cambios en los medicamentos que tengan que ajustarse como resultado de la pérdida de peso.

La mejor recomendación es la prudencia. En muchas ocasiones hacer pequeños cambios puede generar resultados exitosos.

No dudes que el próximo mes salga otra dieta de moda.

Es importante consultar siempre con un nutricionista antes de adoptar recomendaciones que no tienen estudios científicos probados.

La gráfica arriba presenta el cambio en pérdida de peso, que fue mayor en la dieta baja en carbohidratos a pesar de que la ingesta calórica fue mayor (ver gráfica línea roja) en ese grupo.

La pérdida de masa muscular fue mayor en la dieta baja en carbohidratos, y la pérdida de masa grasa fue mayor en la dieta baja en grasas y basada en plantas.

En la gráfica arriba, se presenta un estudio controlado llevado a cabo por el doctor Hall y su grupo:

Se seleccionaron 14 individuos a quienes se les expuso por 14 días a una dieta baja en carbohidratos (barra roja) y al otro grupo de 14 individuos a una dieta baja en grasas basada en plantas —todos los alimentos de origen vegetal (barra azul). Al cabo de 14 días se invirtieron los grupos y aquellos que habían estado en la dieta baja en grasa se expusieron entonces en dieta baja en carbohidratos, y lo opuesto con el otro grupo.

MHSN, LND Nutricionista | Dietista y Educadora Certificada en Diabetes

Estrategias nutricionales para los niños con diabetes en Puerto Rico

POR LCDA. ALANA MARRERO GONZÁLEZ,

La diabetes se ha convertido en una de las principales enfermedades crónicas en la Isla. Esta enfermedad solía ser muy común solo en personas mayores de 50 años. Sin embargo, resulta alarmante cómo han ido en aumento los casos en la población infantil y juvenil.

Según la División de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas del Departamento de Salud de Puerto Rico, la tasa de mortalidad por edad y por diabetes, es de 71.9% muertes por cada 100 mil habitantes. En las estadísticas del año 2015, se reportó que más de 460 mil personas con edades entre los 18 años o más, padecían de esta condición.

Es difícil precisar las causas específicas del aumento en prevalencia de la diabetes en Puerto Rico, pero algunos factores de alimentación y estilo de vida parecen estar implicados estrechamente con el desarrollo de esta enfermedad en niños y jóvenes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que alrededor del 90% de los casos de niños con diabetes está relacionado a problemas de alimentación e inactividad física. Así como también el aumento de casos de diabetes en menores se debe, en gran medida, a malos hábitos alimentarios y al sobrepeso. Ante esta situación, es importante conocer las estrategias de tratamiento y manejo.

El tratamiento de la condición de diabetes en niños es muy similar al que siguen los adultos. Cada plan de trabajo varía según las necesidades específicas de cada niño. El médico o endocrinólogo te indicará qué tipo de medicamento será el mejor.

CONTROL Y MANEJO DE LOS NIVELES DE AZÚCAR EN SANGRE

Conocer los niveles de azúcar en sangre que tiene tu hijo es un factor importante y a su favor. Para esto un glucómetro es necesario. Conocer los niveles de azúcar le permitirá a tu niño y a ti, tener un mejor control de la condición.

Hábitos de alimentación.

El profesional experto en nutrición (dietista) podrá diseñar un plan de trabajo y actividad física que será fundamental para mantener los niveles de azúcar en sangre bajo control. El dietista te ayudará a entender la cantidad específica de gramos de hidratos de carbono —carbohidratos— y azúcar recomendados por día. Como cada niño es diferente, no hay un peso corporal determinado, total de calorías o alimentos específicos; cada caso es individual y único.

Razones para realizar actividad física

• Los niños deben ser lo más físicamente activos que sea posible. Los padres o adultos pueden dar un gran ejemplo siendo físicamente activos.

• Como padre debes fomentar y estimular que tus niños participen en actividades que los hagan moverse. Puedes probar con distintos deportes, hasta encontrar el que más disfruten.

• Promueve que pasen poco tiempo frente al televisor, la computadora y con el teléfono inteligente. Procura que realicen actividades que requieran que caminen, bailen o corran. Una estrategia puede ser dividir la actividad física para niños en sesiones de 15 a 20 minutos durante el día.

• Para los niños que viven con dificultades motoras, se recomienda discutir con los profesionales de terapia física y deportes las estrategias y ejercicios específicos que puedan realizar.

La diabetes en niños y adolescentes es un tema relativamente

nuevo en la ciencia. Actualmente se realizan estudios que contribuirán a la creación de estrategias en el manejo y tratamiento de la diabetes infantil y juvenil. Es por eso, que resulta ventajoso tener control de los alimentos que tus hijos consumen y crear estrategias que fomenten en ellos estilos de vida saludables.

Recuerda que si tienes dudas o preguntas puedes consultar con los profesionales de salud expertos en el tema.

RAZONES POR LAS QUE VARÍA EL PESO CORPORAL

El peso es algo que preocupa a muchas personas, especialmente si buscan alejarse del diagnóstico de prediabetes o diabetes.

¿Te pesas todos los lunes, todos los días, todas las semanas? Aunque ver los números en una balanza puede indicarte que estás provocando un déficit calórico o logrando un aumento en masa muscular, en muchas ocasiones lo que ves en la balanza puede no estar a la par con el esfuerzo diario... y eso puede ser muy frustrante.

La realidad es que una de las razones principales por las cuales el peso es importante, es por la constante presión social que se recibe sobre el tema, cuando la motivación verdadera debería ser tu interés por mantenerte saludable.

Es importante destacar que nunca se puede medir el peso corporal con precisión exacta. Un día puedes pesar 235 lbs, el otro día 233.2 lbs. Para que no te desesperes, lo importante es saber las razones por las cuales el peso podría variar.

ALGUNOS FACTORES QUE PUEDEN PROVOCARLO SON:

• Cambios en el ciclo hormonal. El periodo menstrual puede ocasionar una retención de líquidos.

• Estreñimiento.

• Retención de líquidos.

• Levantamiento de pesas.

• Aumento en masa muscular.

• Consumo de sal. Provoca la retención de líquido en el cuerpo, y te hará pesar más.

• Consumo de alcohol. Su consumo en exceso provoca un aumento de grasa corporal y de agua.

Entonces, ¿debes pesarte a diario? Mi respuesta y recomendación es ¡no! Sugiero que tus energías y esfuerzos se concentren en pequeños logros día a día, como:

• Consumir la cantidad de agua necesaria por día. Intenta tomar la mitad de tu peso en onzas de agua.

• Dormir siete horas o más diarias.

• Realizar el mínimo de 30 a 35 minutos de actividad física.

• Comer dos frutas y tres vegetales diariamente.

• Reducir el consumo de alimentos ultraprocesados.

Dirigir tu enfoque a los cambios importantes, te ayudará a lograr otros objetivos, como reducir la grasa corporal, sentir más energía y estar metabólicamente saludable.

REFERENCIAS

1. División de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas del Departamento de Salud de Puerto Rico.

2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019. Results. Institute for Health Metrics and Evaluation. 2020 (https://vizhub.healthdata.org/gbd-results.

Hablemos del hígado graso

La enfermedad del hígado graso —también conocido como esteatosis hepática— es cada vez más común y a nivel mundial afecta al 25% de las personas. En Puerto Rico la cantidad de nuevos casos con esta condición de salud ha ido en aumento en los últimos años.

¿QUÉ SIGNIFICA HÍGADO GRASO O ESTEATOSIS HEPÁTICA?

El hígado graso ocurre cuando la grasa se acumula en el hígado. Aunque es normal tener una pequeña cantidad de grasa en estas células, se considera que es graso cuando está conformado por más de 5% de grasa. Recordemos que el hígado es

el segundo órgano más grande del cuerpo, y responsable de procesar nutrientes que se obtienen de alimentos y bebidas. Pero, una de sus funciones es filtrar sustancias dañinas de la sangre.

Si hay demasiada acumulación de grasa, éste se puede inflamar, dañarse y cicatrizarse. En casos graves, esta cicatrización puede llevar a la insuficiencia hepática. Cuando el hígado graso se desarrolla en alguien que bebe mucho alcohol, se conoce como enfermedad del hígado graso por alcohol (AFLD, en inglés). En alguien que no bebe mucho alcohol, se conoce como enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en inglés).

FACTORES DE RIESGO

La acumulación de grasa en el hígado

puede ser causada por varios factores. Por ejemplo, beber demasiado alcohol puede causar enfermedad del hígado graso por alcohol. Sin embargo, en las personas que no ingieren bebidas con alcohol, la causa de la enfermedad del hígado graso es menos clara.

Uno o más de los siguientes factores pueden tener un impacto o contribuir al desarrollo de esta enfermedad:

• Niveles elevados de colesterol total

• Niveles altos de triglicéridos en la sangre

• Síndrome metabólico

• Acumulación de grasa en el abdomen

• Síndrome del ovario poliquístico (PCOS, en inglés)

• Apnea del sueño

• Diabetes tipo 2

• Baja actividad de la tiroides (hipotiroidismo)

POR LCDA. ALANA MARRERO GONZÁLEZ, MHSN, LND

• Baja actividad de la glándula pituitaria (hipopituitarismo)

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Aunque se requiere de más investigación para dar con los métodos de prevención más precisos, la ciencia sí ha logrado identificar los siguientes cambios para revertir la enfermedad del hígado graso:

• Limitar o evitar el consumo de bebidas con alcohol

• Aumentar la actividad física

• Hacer cambios en la alimentación

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DEL HÍGADO GRASO

• Consume todos los días alimentos con alto contenido de fibra y:

o Vegetales de colores intensos (brócoli, espárrago, espinaca, pimientos morrones)

o Legumbres (habichuelas, lentejas, garbanzos) por lo menos una vez al día.

o Viandas (malanga, papas rojas, batata, yuca)

o Nueces o semillas (almendras, ‘walnuts’, maní, avellanas, anacardos, semillas de girasol o calabaza) a razón de una onza diaria.

• Limita o reduce el consumo de hidratos de carbono o carbohidratos refinados, como dulces, productos de repostería, y otros productos de grano refinado.

• Realiza 150 minutos de actividad física a la semana. El ejercicio será la clave para evitar la acumulación de grasa en el área abdominal o reducirla, en caso de que ya la tengas acumulada en esta zona.

EJEMPLO DE UN MENÚ GENERAL BAJO EN GRASAS Y ALTO EN FIBRA

Desayuno:

• 1 taza de crema cocida (avena, farina o maicena) preparada con canela y leche baja en grasa o bebida vegetal sin endulzar

• ½ a 1 taza de frutas (fresas, cerezas, guineo) + 1 cdta de semillas de chia sobre las frutas

• 1-2 huevos hervidos

• Agua, café sin endulzar o té verde o negro

Almuerzo:

• Ensalada de repollo con una cucharadita de aceite de oliva extra virgen

• Pechuga de pollo cocida a la plancha

• Majado de viandas

• 1 rajita de aguacate

Cena:

• Ensalada verde con tomate y aderezo de vinagre

• Sopa de lentejas

• Pescado al horno o pollo asado

• Papas rojas salteadas con cúrcuma, pimienta y cilantro o perejil

• 1 fruta

Si tienes dudas sobre cómo llevar una alimentación baja en alimentos con alto contenido de azúcares y granos refinados consulte a su dietista. Su dietista va a diseñarle un plan de alimentación que incluya todos los nutrientes y cambios en estilo de vida que necesita para el manejo y tratamiento de esta condición de salud.

A saber...

• El hígado graso es un problema común.

• La esteatohepatitis no alcohólica se considera la forma más severa de la enfermedad y puede progresar a cirrosis hepática.

• El sobrepeso, la obesidad, la diabetes, el colesterol y los triglicéridos elevados son factores de riesgo establecidos para la condición.

• El control de estos factores de riesgos es esencial para evitar la progresión de la enfermedad.

Disfruta del chocolate

El chocolate proviene del fruto del cacao, cuyo nombre científico es Theobroma —comida de los dioses— dado por el botánico sueco Carl von Linne, en el siglo 18. Aunque no existe consenso sobre el origen etimológico de la palabra chocolate, diversos historiadores concuerdan en que proviene de las voces del náhuatl “xoco” (agrio) y “atl” (agua), y lo cierto es que el término persiste en varios idiomas como “chocolate” en castellano, “ciocolate” en italiano “chocolate” en inglés, “chocolat” en francés y “schokolade” en alemán.

El cacao es una planta tropical que crece en una franja geográfica tropical con centro en el Ecuador y se extiende por el norte y el sur del planeta sin sobrepasar el Trópico de Cáncer y el Trópico de Capricornio.

Para cultivar el cacao adecuadamente, es importante sembrarlo al cobijo de otros árboles más grandes. Existen tres grandes grupos de árbol de cacao: el Criollo, Trinitario y el Forastero.

El criollo —8% de los chocolates del mundo se hace a partir de este grupo— es el más complejo en el paladar. Es el arbusto más delicado y sus frutos son los más intensos en sabor. Ofrece exquisitez grano por grano.

El cacao Trinitario es un cacao híbrido y natural resultado de la unión entre los cacaos Criollo y Forastero, provocada por la devastación de las plantaciones de cacao Criollo, en la isla de Trinidad tras el paso de un huracán, en el siglo XVIII. Su nombre está relacionado directamente a su lugar de procedencia: la isla de Trinidad.

El cacao Forastero, cuyo arbusto es más fuerte que el Criollo, presenta un cacao de menor calidad.

Al fruto del cacao se le conoce como piñas o maracas , y son de forma ovalada. Pueden llegar a medir hasta 40 pulgadas de largo y una vez maduran o cuando presentan una tonalidad dorada o rojiza con rayas a lo largo, deben cortarse.

La recolección del cacao suele hacerse de cuatro a seis meses después de la fecundación de la flor. En algunas zonas hay dos períodos de recolección, de unos cuatro meses de duración cada uno. En otras, se hace una única recolección que dura de seis a siete meses.

POR YAIRA SOLÍS ESCUDERO

Una vez recogidos los frutos del cacao, comienza el proceso de preparación, que inicia con la separación de la pulpa de la semilla. Luego, es mediante la fermentación que se mejora el aroma y el sabor del grano. Esta fermentación se puede dar envolviendo la pulpa y los granos con grandes hojas de guineo, en grandes canastas de mimbre, o en grandes tanques de madera o cemento, donde los granos se dejan secar al sol por alrededor de una semana, para eliminar la humedad e incluso, se podría aplicar calor mediante el fuego o cámaras de secado.

Una vez secos los granos, se limpian de impurezas, se descartan las semillas rotas y se clasifican los granos de cacao según el tamaño.

Los granos están listos para el envasado, que puede hacerse en sacos de papel o de yute, y de ahí en adelante, se volverá a saber de estos granos por medio de los productos derivados.

RECETAS CON CHOCOLATE

MOLE POBLANO

Ingredientes:

8 chiles mulato secos

4 chiles ancho secos

4 chiles pasilla secos

2 chiles chipotle secos

1 pavo pequeño

4 cucharadas de aceite vegetal

4 cucharadas de semillas de sésamo

1 copa de almendras peladas

1 tortilla de maíz

2 dientes de ajo majados

1 cebolla picada

6 granos de pimienta negra

2 onzas de pasas clavo, canela y anís (una pizca de cada una)

3 tomates pelados sal al gusto

2 onzas de chocolate amargo caldo de pollo

Procedimiento:

Coloca los chiles secos en un molde y hornea hasta reblandecer. Retira los tallos y las semillas, y cubre con agua hirviendo en un envase grande o cacerola. Deja en remojo por media hora. Aparte, corta el pavo en presas y fríe en el aceite hasta dorarlo, retira del sartén y reserva.

Fríe las semillas de sésamo y las almendras en una sartén a fuego moderado hasta dorarlas.

Corta la tortilla en tiras y calienta hasta que queden crujientes en la sartén.

Todo esto: las semillas, las almendras y las tiras de tortilla —reserva una cucharadita de las semillas— se trituran junto con los ajos, la cebolla, las especias, las pasas, los tomates, la sal y los chiles escurridos.

El agua de los chiles se añadirá si fuera necesario, para darle consistencia de puré. Este puré se une a la grasa que ha quedado en la sartén y deja cocinar por unos minutos a fuego lento y sin dejar de remover.

Añade las porciones de pavo, el chocolate y el caldo para cubrirlo. Una vez hierva, baja el fuego a moderado y deja cocinar por una hora, hasta que el pavo esté bien tierno y la salsa se haya reducido.

Adereza con las semillas de sésamo que has reservado y sirve sobre arroz o con tortillas.

POLLO AL CHOCOLATE

Ingredientes:

1 pollo, limpio y cortado en presas

5 chiles anchos

4 chiles nopaleros

1 cebolla mediana

2 dientes de ajos

10 almendras

1-1/2 chocolate en barra (de tableta)

1 pizca de comino aceite (el necesario)

Procedimiento: Cocina el pollo a la sartén o al horno. Aparte, dora los chiles —retira las venas para evitar que pique mucho— sin que queden muy dorados. Muele en la licuadora o en el procesador de alimentos, cuela y vierte en una sartén, y cocina hasta hervir; añade el chocolate y el pollo desmenuzado. Sirve con sopa de arroz.

CODORNICES CON CHOCOLATE

Ingredientes:

8 codornices

1 cebolla violeta, cortada finamente

4 zanahorias, peladas y cortadas en trozos grandes

2 nabos

1 cabeza de ajos

1 tz. de vinagre de cidra

1 tz. de vino blanco

3 onzas de coñac

10 granos de pimienta negra tomillo molido al gusto

5 cucharadas de aceite de oliva sal y pimienta al gusto

laurel, perejil y tomillo al gusto

3 ozs. de chocolate oscuro

TIPOS DE RELLENO

•PRALINÉ. Relleno de bombón que se obtiene mezclando almendras, avellanas y azúcar caramelizada, todos muy bien mezclados. La calidad del praliné depende de la procedencia de las almendras y las avellanas que se utilizan.

•COULIS. Es la mezcla de pulpa de fruta, azúcar, caramelo y manteca de cacao, que permite restituir las cualidades aromáticas de la pulpa.

•GANACHE. Se obtiene mezclando crema de leche y un chocolate de muy buena calidad. Se homogenizan todos lo ingredientes hasta obtener una pasta muy lisa, suave, sin partículas y con aromas muy desarrollados.

Procedimiento:

Coloca las codornices limpias y atadas en una cacerola grande con tapa. Añade la cabeza de ajos entera, las zanahorias, los nabos pelados y cortados en rodajas, la cebolla, la pimienta en grano y las hierbas atadas con un hilo de cocinar. Rocía con el aceite de oliva, el coñac, el vino y el vinagre. Sazona con sal, pimienta y el tomillo bien molido.

Deja cocinar a fuego moderado y remueve de cuando en vez, hasta que hierva.

Tapa bien la cacerola y deja cocinar a fuego lento hasta que esté todo muy tierno. Vigila de vez en

cuando la cocción por si quedara seco, para que añadas un poco más de agua.

Para servir, retira el ramillete de hierbas y la cabeza de ajos. Sirve las codornices en una fuente caliente, retira el hilo, agrega todos los vegetales alrededor y rocía con salsa de chocolate, que se elabora combinando un poco del jugo natural de la codorniz con el chocolate.

Remueve hasta que todo se mezcle bien y vierte nuevamente en la cacerola; deja hervir hasta que espece o incluye una cucharada de maicena, diluida previamente en agua.

SABÍAS QUE…

• Colón llevó el cacao hasta el Viejo Mundo donde no le encontraron gran uso hasta la llegada de Hernán Cortés a México, en 1519, quien conoció el “xocolatl” gracias a que el rey Moctezuma II se lo dio a beber en una jícara de oro, en la antigua Tenochtitlán, como muestra de cortesía, pues creía que el español era un deidad. Pero lejos de beberlo, para los conquistadores el cacao fue algo tan preciado que lo utilizaron como moneda de cambio.

• Cortés pronto se dio cuenta de que el cacao lograba que los soldados trabajaran más, con menos consumo de alimento, por lo que lo lleva hasta las Antillas, Brasil y Venezuela para su cultivo.

CLASIFICACIÓN

El chocolate se clasifica en cuatro grupos básicos:

• MACIZO: Son los de más fácil preparación como la Pasta de chocolate o Chocolate negro. Se le puede agregar leche, avellanas europeas y almendras, entre otros, para crear otras variedades.

• MACIZO CON COMPONENTES

SÓLIDOS: Durante el proceso de moldeado se le añaden a la pasta frutas secas, avellanas, almendras enteras o picadas y frutas confitadas, entre otras.

• RELLENO: Pieza de chocolate macizo que se rellena con cremas de confitería o licor, entre otros.

• BLANCO: Se confecciona con mantequilla de cacao, leche y azúcar solamente. Nunca entra en contacto con la pasta marrón.

SABÍAS QUE…

• En el Viejo Mundo se le atribuyó a los monjes —que viajaban entre el Nuevo y el Viejo Mundo— la difusión del chocolate como alimento. Se dice que fue un abad del Monasterio de Piedra de Zaragoza, en España, quien elaboró una bebida con chocolate por vez primera, convirtiéndose en el primer lugar de Europa en confeccionarla. El sabor amargo de la bebida de chocolate evitó que fuera apreciada de primera instancia.

• A principios del siglo XVII las infantas españolas, en especial María Teresa, casada con Luis XIV de Francia —el Rey Sol— fue la responsable de llevar la costumbre de tomar chocolate a la corte francesa, ya que en España los reyes y sacerdotes de alto rango lo consumían, convirtiéndole en alimento para aristócratas.

• El consumo del chocolate creció tan rápidamente en Europa que se establecieron lugares muy elegantes para degustarlo, y según el Larousse Gastronomique, la primera tienda de chocolate se estableció en París, en 1659. Varios años más tarde, en 1697, los suizos también comenzaron a consumir el preciado chocolate.

DEGUSTACIÓN

El chocolate se puede degustar con agua, para integrar a los niños y a las personas que no pueden tomar bebidas alcohólicas, así como también con champagne, ron, café y hasta con vinos de postre.

En mi caso me gusta aventurarme con ron, champagne y vino de postre Tokaji.

El primer paso es sentarse cómodamente a la mesa, con un ambiente bien relajado, y comenzar la aventura.

Definitivamente, degustar chocolate es una sobremesa amena, así como un tema de conversación exquisito. Incluso, te recomiendo organizar una reunión entre amigos para degustar chocolate, o aprovechar la cena de Nochebuena, para luego —en vez de disfrutar del postre

y del café en un salón aparte— realizar una degustación de chocolate.

Antes de iniciar la degustación, el chocolate que se catará debe estar a una temperatura adecuada entre 70˚F y 80˚F.

RON – Son varios los chocolates que maridan muy bien con ron. Disfrutamos de un ron con ron. Puedes iniciar con uno de muchos años de añejamiento —nuestro equivalente al coñac— pero caribeño. Como primer paso, trata degustar con ron añejo, un chocolate con ganache de turrón, así como el de café y el de caramelo.

TOKAJI – Este exquisito vino húngaro de poste, degusta a la perfección con un chocolate con ganache de caramelo, café y también de turrón.

Corcho Rosca vs,

¿Qué tipo de botella de vino prefieres, con corcho o tapa de rosca?

Es una pregunta que como educador en materia de vinos y licores me presentan a menudo. La pregunta toma mayor consideración especialmente en Latinoamérica donde tenemos una gran influencia de los vinos españoles. Y es que tal parece que la batalla de la forma de cierre de las botellas de vinos —‘bottle closure’— no terminará, al menos no en la presente década.

Existe aún la percepción —no necesariamente correcta— de que los vinos de tapa de rosca podrían ser de inferior calidad a los de cierre de corcho.

Tenemos dos gigantes en cada esquina de la batalla: en la parte de los corchos, la Compañía Amorim, y en la de tapas de rosca, la marca Stelvin.

Lo primero que debemos reconocer es que las botellas de rosca en los vinos de calidad llegaron para quedarse. Con los productores más importantes de vino en Francia llevando a cabo experimentos con el cierre de rosca —‘screwcap’— en sus botellas de vino, y las últimas cifras divulgadas señalando que el 95% de los vinos de Nueva Zelanda usan tapa de rosca, podría parecer que la batalla entre la rosca y el corcho ya se hubiese ganado por parte del ‘screwcap’.

POR JAVIER O. BERBERENA, DIPWSET; CERTIFIED WINE EDUCATOR

Hoy día existen bodegas que confían tanto en el cierre ‘screwcap’, que sus vinos más prestigiosos son cerrados con este tipo de tapa.

Un ejemplo de ello es la bodega australiana Henschke, que produce el vino Henschke Hill of Grace Shiraz, de la subregión Eden Valley, el cual tiene un costo que — dependiendo de la añada— va comenzado en $550 por botella y continúa ‘in crescendo’.

La marca más conocida de tapas de rosca para vino es Stelvin, en mi opinión la mejor es su área. Las tapas tienen un tipo de refajo exterior largo, diseñado para parecerse a la cápsula de vino tradicional —de papel de aluminio— y utilizan plástico PVDC —cloruro de polivinilideno— como revestimiento neutro en la guata interior; de esta manera el vino nunca tiene contacto con el aluminio.

La marca Stelvin fue desarrollada a finales de la década de los 60 y principios de los 70 del siglo pasado, por la empresa francesa Le Bouchage Mécanique, a instancias de Peter Wall, entonces director de producción de la bodega australiana Yalumba. Desde entonces han sido extremadamente exitosos.

En 2005, la compañía introdujo una tapa Stelvin modificada, la Stelvin Lux. Al igual que la tapa Stelvin estándar, la carcasa exterior es de aluminio, pero no hay roscas ni estrías visibles desde el exterior, lo que le da al cierre un aspecto más limpio, más parecido a una cápsula de aluminio tradicional. Internamente, hay una rosca preformada y los materiales de sellado son los mismos que los de la tapa Stelvin estándar.

El mercadeo y mayor promoción de los propulsores de las tapas de roscas se ha basado —y han capitalizado— en las fallas que puede tener el corcho, sus consecuencias y alta probabilidad de contaminar, eventualmente, el vino.

Según Stelvin, en comparación con el corcho, los tapones de rosca reducen las fallas de oxidación y de olor del corcho en el vino, y la alta posibilidad de encontrar contaminación con TCA en una botella con corcho. TCA significa 2,4,6-tricloroanisol.

El TCA se forma en la corteza de los árboles de alcornoque y otros, cuando los hongos, el moho o ciertas bacterias entran en contacto con un grupo de fungicidas e insecticidas, denominados colectivamente halofenoles.

Otro enfoque que se le ha dado a la ventaja de tapa de rosca versus el corcho natural es la consideración ambiental en relación con la deforestación de bosques para la producción de estos corchos.

En representación de los corchos naturales tenemos la compañía de corchos portuguesa Amorim, la cual lleva produciendo corchos naturales desde principios de siglo 19, y es la más exitosa productora de corchos para botellas de vino en el mundo.

Amorin acaba de desarrollar una tecnología para detectar el TCA en el árbol antes de que se procese el tapón de corcho, de esta forma evitando la contaminación del vino con TCA.

Su director general, Antonio Amorim, sostuvo en la edición de abril de 2020 de la revista francesa La Revue du Vin de France (RVF), que a partir de diciembre de 2020, estarán garantizando que todos los tapones de corcho que salgan de las fábricas de Amorim tendrán un riesgo de TCA igual a cero. Es decir: garantía de 100% de que no se encontrará ningún vino “acorchado” si la bodega usó un corcho de la casa Amorin.

En cuanto a la deforestación de bosques de alcornoques, la realidad es que estos árboles no son cortados de raíz, sino en su corteza, como se les hace a las ovejas para obtener la lana. Esta capa de madera vuelve a recuperar su espesor original en alrededor de 7 años.

¿Esto significa que los propulsores de las tapas de roscas se quedaron sin excusas o sin material de mercadeo para desarmar a los productores de corcho natural? Me parece que no. La contienda es mucho más abarcadora y profunda que eso.

Al cabo de los años se ha invertido mucho dinero por los grupos opositores para defender su postura; sin embargo, la mayor parte de la información publicada contiene el toque —‘spin’— un tanto prejuiciado de cada parte. Lo que nos lleva a preguntarnos: ¿hasta cuándo seguirá este debate comercializado?

La realidad es que cada producto tiene sus “pros” y sus “contras”. Existen consideraciones particulares para cada tipo

de vino. Por ejemplo: la imagen estética y elegante del corcho versus la tapa. Si la región de Champagne, en efecto, puede incluir en su producto final un cierre de tapa de rosca y que este cambio sea comercialmente exitoso. Me parece que es muy prematuro adjudicarlo.

Por otro lado, las tapas de rosca se perciben generalmente como más fáciles de abrir y son mucho más fáciles de sellar. En la industria de Hoteles y Restaurantes, este tipo de facilidad hace una gran diferencia.

En mi opinión, estos dos tipos de cierre —que de hecho, no son los únicos que existen— no deben ser mutuamente excluyentes; por el contrario, deben coexistir en el mercado.

El corcho natural debe ser utilizado para vinos de guarda que envejecerán por más de 10 años. La razón para hacerlo es que este tipo de vinos requiere una leve microoxigenación para su evolución en botella, que sólo se da mediante el corcho natural.

La tapa estilo Stelvin es necesaria para los vinos jóvenes —especialmente blancos— que requieren mantenerse frescos y sin contacto con oxígeno, porque serán consumidos jóvenes; entiéndase, antes de los cinco años desde su producción.

Existe aún la percepción —no necesariamente correcta— de que los vinos de tapa de rosca podrían ser de inferior calidad a los de cierre de corcho.

Razones para pensar en el cambio climático

E“l cambio climático se acelera”. Los efectos de la emergencia climática se están sintiendo en todo el mundo y la Organización de Naciones Unidas (ONU) pide más inversión ahora, para ayudar a los países a adaptarse a un entorno cada vez más inestable.

Millones de personas sufren los efectos catastróficos de fenómenos meteorológicos extremos, que se ven agravados por el cambio climático, desde las prolongadas sequías del África subsahariana hasta las devastadoras tormentas tropicales que arrasan todo el sureste asiático, el Caribe y el Pacífico. Temperaturas abrasadoras han causado mortíferas olas de calor en

Europa e incendios forestales en Corea del Sur, Argelia y Croacia. Ha habido graves inundaciones en Pakistán, y una prolongada e intensa sequía en Madagascar ha dejado a un millón de personas con acceso muy limitado a una alimentación adecuada.

La devastación que el cambio climático está causando y seguirá causando es un código rojo para la humanidad. Pero aún hay tiempo. El principal organismo científico mundial para la evaluación del cambio climático, el Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC), advierte que la emisión de gases de efecto invernadero debe alcanzar niveles máximos antes de 2025 —como muy tarde— y haberse reducido en 43% antes de 2030, si aspiramos a limitar el cambio

POR AMÍN CRUZ, PHD

climático a 59°F (15°C) y evitar una catástrofe absoluta. Si queremos tener alguna posibilidad de minimizar el impacto del cambio climático, tenemos que lograr el objetivo de reducir las temperaturas globales a 1.5 grados por encima de los niveles preindustriales, tal y como estipula el Acuerdo de París. Para conseguirlo, todas las naciones deben hacer recortes importantes en las emisiones de combustibles fósiles y hacer la transición a una economía baja en carbono.

Este sigue siendo el mensaje, pero con fenómenos meteorológicos extremos cada vez más frecuentes, que amenazan la seguridad alimentaria y la estabilidad mundial, es necesario tomar medidas más urgentes para ayudar a los países a adaptarse a un planeta más hostil.

Noticias ONU ha identificado cinco formas probadas y comprobadas en las que las naciones pueden volverse más resistentes frente al cambio climático.

1Crear sistemas de alerta temprana. Una investigación reciente muestra que la advertencia de una ola de calor o una tormenta 24 horas antes de su llegada, puede reducir los daños en 30%. Los sistemas de alerta temprana que brindan pronósticos climáticos son una de las medidas de adaptación más rentables y generan alrededor de nueve dólares de beneficio total por cada dólar invertido.

Con advertencias oportunas, las personas pueden tomar medidas anticipadas como bloquear las puertas con sacos de arena para prevenir inundaciones, hacer acopio de artículos

básicos o —en algunos casos extremos— evacuar sus hogares. En Bangladesh, por ejemplo, incluso cuando el cambio climático se vuelve más severo, el número de muertes por ciclones se ha reducido 100 veces en los últimos 40 años, debido principalmente a la mejora de las alertas tempranas.

Pese a ello, hoy en día, un tercio de la población mundial todavía no está adecuadamente cubierta por tales sistemas.

Además, tras concentrar los esfuerzos principalmente en tormentas, inundaciones y sequías, ahora es necesario integrar a los sistemas de alerta temprana otros peligros, como las olas de calor y los incendios forestales, que se están volviendo más comunes e intensos.

A principios de este año, el secretario general de la ONU encargó a la Organización Meteorológica Mundial, que liderara el desarrollo de un plan de acción para garantizar que todas las personas del mundo estén cubiertas por alertas tempranas en los próximos cinco años.

El plan sería presentado en la Conferencia de Cambio Climático, conocida como COP 27, en el mes de noviembre.

2Restauración de los ecosistemas. La década de las Naciones Unidas para la Restauración de los Ecosistemas, lanzada por el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) y sus socios en 2021, desencadenó un movimiento global para restaurar los ecosistemas del mundo.

Este esfuerzo de restauración global no solo absorberá

carbono, sino que también aumentará los “servicios ecosistémicos” para defender al mundo de los impactos más devastadores.

En las ciudades, la restauración de los bosques urbanos refresca el aire y reduce las olas de calor. En un día soleado normal, un solo árbol proporciona un efecto refrescante equivalente a dos acondicionadores de aire domésticos funcionando durante 24 horas.

En las costas, los bosques de manglares proporcionan defensas marinas naturales contra las marejadas ciclónicas, al reducir la altura y la fuerza de las olas del mar. Además, proteger los manglares es 1000 veces menos costoso por kilómetro que construir diques.

En altitudes elevadas, el reverdecimiento de las laderas de las montañas protege las comunidades de los deslizamientos de tierra y las avalanchas inducidos por el clima. Por ejemplo, en la isla de Anjouan, en las Comoras, la deforestación estaba secando el suelo y convirtiendo los bosques en desiertos.

Con el apoyo de la agencia de la ONU, se ha establecido un proyecto para plantar 1.4 millones de árboles durante cuatro años y frenar la erosión, así como retener agua y nutrientes en el suelo.

Infraestructuras resistentes al clima. La infraestructura resistente al clima se refiere a los activos y sistemas —tales como carreteras, puentes y líneas eléctricas— que pueden soportar impactos climáticos extremos. La infraestructura es responsable del 88% de los costos previstos de adaptación al cambio climático.

Un informe del Banco Mundial encontró que la inversión en infraestructura en los países con ingresos bajos y medianos, podría producir aproximadamente 4.2 billones de beneficio total, unos cuatro dólares por cada dólar invertido.

El razonamiento es simple. Los activos de infraestructura más resilientes se pagan solos a medida que se extiende su ciclo de vida y los servicios son más confiables.

Las herramientas para fomentar la inversión en infraestructura resiliente al clima incluyen estándares regulativos como códigos de construcción, marcos de planificación espacial —como los mapas de vulnerabilidad— y un fuerte impulso de comunicación para garantizar que el sector privado esté al tanto de los riesgos, las proyecciones y la incertidumbre climática.

Suministros de agua y de seguridad. La historia del cambio climático es, en muchas maneras, una historia sobre el agua, ya sean inundaciones, sequías, aumento del nivel del mar o incluso incendios forestales. Para 2030, se espera que una de cada dos personas enfrente grave escasez de agua.

Invertir en un riego más eficiente será crucial, ya que la agricultura representa el 70% de toda la extracción de agua dulce a nivel mundial. En los centros urbanos, se podrían ahorrar alrededor de 100 o 120.000 millones de metros cúbicos de agua en todo el mundo para 2030, mediante la reducción de fugas.

Se alienta a los gobiernos a desarrollar planes holísticos de gestión del agua, conocidos como Gestión Integrada de los Recursos Hídricos, que tengan en cuenta el ciclo del agua: desde la fuente hasta la distribución, el tratamiento, la reutilización y el retorno al medio ambiente.

La ciencia muestra que la inversión en sistemas de

recolección de agua de lluvia debe mantenerse para que estén más disponibles.

En la ciudad de Bagamoyo, en Tanzania, por ejemplo, el aumento del nivel del mar y la sequía provocada por la disminución de la precipitación estaba provocando que los pozos se secaran y se salinizaran. Sin otras opciones, los niños de la escuela Kingani tuvieron que beber agua salada, lo que provocó dolor de cabeza, úlceras y baja asistencia escolar.

Con el apoyo del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, el gobierno comenzó a construir un sistema de captación de agua de lluvia que incluye canaletas en los techos y una serie de grandes tanques para almacenar el agua. Las enfermedades pronto comenzaron a disminuir y los niños regresaron a la escuela.

5Planificación a largo plazo. Las soluciones de adaptación climática son más efectivas si se integran a las estrategias y políticas a largo plazo. Los Planes Nacionales de Adaptación son un mecanismo de gobernanza fundamental para que los países planifiquen el futuro y prioricen estratégicamente las necesidades de adaptación.

Una parte clave de estos planes es examinar el escenario climático de varias décadas en el futuro y combinarlo con evaluaciones de vulnerabilidad para diferentes sectores.

Estos planes pueden ayudar a orientar las decisiones gubernamentales sobre inversión, cambios al marco regulatorio y fiscal,y aumentar la conciencia pública.

Alrededor de 70 países han desarrollado un Plan Nacional de Adaptación, y el número está creciendo rápidamente. Actualmente, el PNUMA está apoyando en el desarrollo de planes a 20 estados miembros, que también se pueden utilizar para mejorar los elementos de adaptación en las contribuciones determinadas a nivel nacional, parte central del Acuerdo de París.

ONU MEDIO AMBIENTE Y LA CRISIS CLIMÁTICA

El Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente está apoyando lo dispuesto en el Acuerdo de París de mantener el aumento de la temperatura global muy por debajo de los 2 grados centígrados, en torno a los 59°F (15°C) en comparación con los niveles preindustriales.

Para hacerlo, la agencia de la ONU ha desarrollado una hoja de ruta para reducir las emisiones de carbono en seis sectores y en línea con los compromisos del Acuerdo de París y la búsqueda de la estabilidad climática. Los seis sectores son: energía, industria, agricultura y alimentación, bosques y uso de la tierra, transporte, y edificios y ciudades.

La Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (COP 27), que se celebró en noviembre de 2022, se centró en la adaptación, las finanzas y la transición justa.

Es fácil no valorar nuestro planeta hasta que vemos el costo humano de su degradación: hambre, desplazamiento, desempleo, enfermedad y muerte. El calentamiento global se genera debido a las actividades humanas y hay que corregir el rumbo, porque se afecta la atmósfera, lo que se suma a los cambios que se producen de forma natural.

El autor es diplomático, historiador, educador, periodista, escritor, CEO presidente fundador del Congreso Hispanoamericano de Prensa, Padre embajador del Periodismo Latinoamericano.

Proyecto para salvar la voz de los pacientes de Parkinson

POR REDACCIÓN BTP

La Clínica de Servicios Especializados en la Comunicación, adscrita al programa de Patología del HablaLenguaje de la Escuela de Profesiones de la Salud, del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, activó su colaboración con el Parkinson Voice Project, Speak Out, para que los pacientes con esta enfermedad mantengan la voz.

Esta terapia se basa en la enseñanza del doctor Daniel R. Boone, patólogo del habla y lenguaje que descubrió que las personas con Parkinson podrían producir una voz más fuerte y clara si hablaban con determinación.

“Nueve de cada 10 personas con Parkinson corren el riesgo de tener una voz difícil de escuchar y entender. Más aún, una voz débil —tono— puede provocar dificultad para tragar. Estos son algunos de los aspectos que buscamos atender con el proyecto Speack Out”, explicó la doctora Edna Carlo, directora del Programa

Patología del Habla-Lenguaje. Este proyecto se desarrolla en la Clínica de Servicios Especializados en la Comunicación, y también atienden pacientes de cualquier edad —desde niños hasta adultos— que tengan cualquier problema de comunicación en el lenguaje.

Entre los servicios especializados que la clínica ofrece están: terapia del habla por daño neurológico y cognitivo, terapia para la voz, terapia para tartamudez y tratamiento para disfagia.

Según la expecialista, “el inicio de un problema del habla relacionado a Parkinson puede ser tan gradual que muchos pacientes desconocen que necesitan ayuda, hasta que el habla y la dificultad para tragar se han afectado gravemente, lo cual dificulta el tratamiento. Por esto la intervención a tiempo es necesaria”, sostuvo la galeno. Los requisitos para participar del programa son poder seguir instrucciones, comprometerse a asistir a sesiones individuales de terapia dos veces por semana y practicar las tareas en casa durante 15 minutos, todos los días. La duración del tratamiento es de cuatro semanas y luego se ofrecen sesiones grupales de mantenimiento.

Para más información puedes comunicarte al 787-758-2525, ext. 4401, 3208, 3418 o escribir por correo electrónico a la Lcda. Amarilis PagánVila: amarilis.pagan@upr.edu.

Vacunación contra la Viruela Símica

POR REDACCIÓN BTP

Con el propósito de dar la batalla contra el Virus de Viruela Símica, la Escuela de Enfermería y la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico, junto con el Departamento de Salud de Puerto Rico, anunciaron la implementación del nuevo programa de vacunación contra esta enfermedad, en el Centro de Servicios y Alcance Comunitario de la Escuela de Enfermería.

La iniciativa incluye educación para el mantenimiento de la salud y otros servicios relacionados a la viruela símica.

El programa ofrece servicios en el primer nivel de la Escuela de Enfermería de Ciencias Médicas.

La doctora Leyra Figueroa Hernández,

decana interina de la Escuela de Enfermería, explicó que “la emergencia del Virus de Viruela Símica ha impactado a diversos grupos de poblaciones en el País y el mundo. Es por esto que este nuevo programa de vacunación es presentado como una opción en horarios de servicio accesibles, con el propósito de brindar cuidado de calidad, seguro, sensible y basado en la evidencia, a todos los pacientes que lo soliciten”.

“Este innovador y necesario programa de vacunación brindará la oportunidad a los estudiantes y facultativos de promover y fortalecer las competencias clínicas y comunitarias, cónsono con la evidencia científica, beneficiando así nuestro eje: el paciente, ante esta emergencia salubrista”,

señaló el doctor Félix Román, facultativo de la Escuela de Enfermería del Recinto de Ciencias Médicas.

Agregó que la entidad educativa está comprometida con el País, no solo en el desarrollo de profesionales de excelencia, sino también con el desarrollo e implementación de proyectos interprofesionales, con el fin de cubrir las necesidades en el sistema de salud, guiados por la justicia social y a través de colaboraciones con el Departamento de Salud, que serán de beneficio para la salud y bienestar de los puertorriqueños.

Para más información pueden escribir a: vacunaviruelasimicauprrcm@gmail. com o enviar un mensaje de texto al: 787-404-5589.

Distinguen la atención médica del Centro Comprensivo de Cáncer

POR REDACCIÓN BTP

El Centro Comprensivo de Cáncer, de la Universidad de Puerto Rico (CCCUPR), ha sido galardonado por Det Norske Veritas (DNV) con la más alta certificación del Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001.

Det Norske Veritas es una compañía independiente, experta en el manejo de riesgos y garantías.

ISO 9001 es reconocido como el mayor sistema de gestión de calidad a nivel mundial. La certificación está ganando rápidamente aceptación entre los proveedores de atención médica en los Estados Unidos, como base para los programas de calidad y seguridad del paciente.

ISO 9001 lleva la ciencia al arte del cuidado de la salud, ayuda a estandarizar los procesos que los profesionales de la salud han demostrado que funcionan, empoderando así a los trabajadores de primera línea, al tiempo que crea un entorno de previsibilidad para toda la organización.

El impacto final de ISO 9001 dentro de los hospitales es la reducción o eliminación de la variación, de modo que los procesos de trabajo críticos se realicen de manera consistente y las “mejores ideas” no estén en manos de una persona o un departamento, sino que estén arraigadas en la propia organización.

Las empresas que implementan ISO 9001 lo hacen tanto para beneficio interno como externo.

Internamente, ayuda al personal sanitario a crear procesos claros y consistentes de atención al paciente, y garantiza que se avance constantemente hacia objetivos de calidad específicos.

Externamente, le comunica al público, así como a las aseguradoras y agencias reguladoras, que el hospital no solo está hablando de calidad, sino que la persigue con disciplina y transparencia.

Futuros farmacéuticos estrenan la bata blanca

POR REDACCIÓN BTP

Los estudiantes de la clase 2026 de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico celebraron recientemente la Ceremonia de Bata Blanca, en la que la clase, de 45 estudiantes, aceptó el reto de convertirse en futuros profesionales farmacéuticos.

“La investidura con la bata blanca es muy simbólica, y los estudiantes deben recordar que llevarla les impone una responsabilidad ante sus pacientes, de velar por el bienestar de los pacientes y de atenderlos en sus momentos más vulnerables”, indicó la doctora Wanda T. Maldonado, decana de la Escuela de Farmacia. Esta ceremonia es considerada un acto solemne, con un significado

profundo, ya que se ha transformado en un ritual de transición hacia una nueva etapa en la vida de cada estudiante que incursiona en las Ciencias de la Salud.

La Escuela de Farmacia de la UPR, establecida originalmente como Departamento de Farmacia, fue fundada el 22 de septiembre de 1913 en el campus de Río Piedras, y en 1925 se organizó como la Facultad de Farmacia.

Novedoso sistema para la distribución de bandejas de alimentos

POR REDACCIÓN BTP

Un novedoso sistema de transporte y distribución de bandejas de alimentos, diseñado para las cocinas de los hospitales, ha sido incorporado por la Liga Puertorriqueña Contra el Cáncer y el Hospital Oncológico Dr. Isaac González Martínez.

Este sistema fue posible gracias al Programa de Recaudación de Fondos bajo el proyecto “Da Vida Caminando con Raymond”, y convirtió a la institución hospitalaria en pionera en Puerto Rico y el Caribe, al contar con este moderno equipo.

El paciente de oncología es inmunocomprometido, por lo que se altera la ingesta de alimentos. Por tal razón, se ha adquirido este carrito especial que permite generar temperaturas calientes y frías en la misma unidad, garantizando que la calidad de la comida supere notablemente

los parámetros de olor —al no mezclar los servicios— mejorando el sistema gastrointestinal, evitando las náuseas y vómitos, con una presentación que

provoca el apetito, mejora el sabor y textura, y hace que los alimentos sean más agradables al paladar.

La Lcda. Aracelis Vidal Rodríguez, nutricionista y dietista de nuestra institución médica, indicó “que al mejorar la ingesta nutricional de los pacientes de cáncer, se pueden combatir los efectos secundarios del tratamiento”.

El sistema de distribución conlleva el uso de cubiertos y de platos con envases cerrados y reusables, en adelanto a las nuevas leyes de protección ambiental que se avecinan.

Con el nuevo sistema de autoregulación independiente de temperaturas, se reduce el consumo energético y se cumple con las temperaturas requeridas por ley para los alimentos calientes y fríos.

La Liga Puertorriqueña Contra el Cáncer destacó que la implementación del sistema cumple con los cánones nutricionales para los pacientes de oncología.

Estudios clínicos para pacientes con cáncer de pulmón

POR REDACCIÓN BTP

En Puerto Rico el cáncer del pulmón es el tercero más diagnosticado en los hombres (con 6.2%) y es el quinto más diagnosticado en mujeres (con 4.2%).

La mortalidad por cáncer del pulmón en Puerto Rico es de 13.8% en hombres y 9.6% en mujeres, y es la segunda causa de muerte por cáncer entre todos los pacientes diagnosticados con alguna malignidad.

Con el propósito de ofrecer nuevas alternativas de tratamiento a los pacientes que se encuentran en la etapa avanzada de esta enfermedad y la alternativa de una cirugía no es posible, Panoncology Trials

—centro que brinda acceso a que los pacientes participen de estudios clínicos en Puerto Rico— anunció que existen varios estudios para los pacientes con cáncer de pulmón en diferentes etapas, con el fin de encontrar si hay tratamientos dirigidos que puedan ayudarles.

Hay muchas ventajas de participar en un estudio de investigación. Entre ellas está, tener un monitoreo mucho más seguido y riguroso del paciente y la enfermedad, para detectar a tiempo si el medicamento está siendo efectivo.

También está eliminar el estrés y la ansiedad de esperar por la aprobación de los planes médicos, ya que el costo de muchos de los procesos —como el medicamento bajo investigación,

laboratorios y estudios de imagen— están cubiertos por el estudio.

Para más información puedes llamar al 787-407-3333, info@panoncologytrials.

La verdad celos y el control son a rato m también es que los

La verdad te necesita para cambiar realidades. La verdad no tiene precio.