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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2014 • VOLUMEN 61

Exámenes de glaucoma:

una cosa buena en exceso

p.18

Entrevista

Dr. Paulo Dantas editor de Vision Pan-America

p. 10 Caso Clínico

Endotelitis p. 14

OFTALMOLOGOALDIA.COM


Trabajamos por la Salud de tus Ojos


COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López Centro Médico Nacional siglo XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso Instituto Mexicano de Oftalmología del Edo de Querétaro Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCAICIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRBITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

Estimados Colegas: Hace 10 años, el primer volumen de Review of opthalmology se publicó por primera vez, desde entonces, se ha convertido en la revista favorita de los oftalmólogos, ha salido, puntualmente, publicada con artículos, que tratan temas innovadores y diversos, escritos por renombrados especialistas, tantos nacionales como internacionales. Por lo anterior, me congratulo y felicito a todo el comité editorial por su tiempo y esfuerzo a lo largo de estos años, a los gerentes ejecutivos y comerciales, Juan Carlos Plotnicoff y Sergio Plotnicoff, a nuestra directora administrativa, Luisa Fernanda Vargas, a nuestra editora en jefe, Laura Malkin-Stuart, y a nuestra gerente regional, Claudia Castillo, así como a todos los médicos que participaron escribiendo artículos a lo largo de estos 10 años, pero sobre todo, felicito, de forma especial, a todos ustedes nuestros lectores por sus comentarios y opiniones que nos impulsan a seguir trabajando y perfeccionando esta revista. Dentro de esta primera edición, encontrarán las reflexiones del Dr. George L. Spaeth, quien cuestiona sobre el exceso en la solicitud de exámenes diagnósticos para detectar el glaucoma. El Dr. Spaeth nos hace notar que, en ocasiones, nuestra preocupación por controlar una enfermedad, que a principios del siglo pasado solo se lograba con la enucleación, nos genera mucha ansiedad, sentimiento que nos lleva a solicitar estudios con tal frecuencia que es posible que no sean orientadores pero si justificadores. Los invito a leerlo con detenimiento y al final autoevaluarnos. Otro de los artículos desarrolla un tema fascinante sobre la regeneración neuronal del nervio óptico, lo que abre un mundo de posibilidades para la recuperación visual en pacientes que han llegado a perder la vista por diferentes padecimientos, como el glaucoma y la neuropatías, entre otros. A todos ustedes mis mejores deseos.

- Carta Editorial -

EDITOR CLÍNICO


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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2014 • VOLUMEN 61 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93, (561) 216 1409, Fax: (561) 443 7196 E-mail: editorial@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Diego Bojacá / Juan Camilo Rodríguez / José Miguel Atuesta Editora (México): Elizabeth Olguín Correctora de Estilo: Laura Malkin-Stuart Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Catalina Lozano Ortega / Willmer A. Vanegas Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Jefe de Medios Digitales: Sebastian Aristizabal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes MÉXICO Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles-Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com

NOTICIAS

USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES Hector Serna Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Ext. 123 Celular: (57) 301 2031681 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 ventas1@clatinmedia.com

Nelson Marques se retira y Mauro Naddeo asume vice-presidencia corporativa y presidencia de Allergan para Latinoamérica

7.

El consumo de aspirina incrementa el riesgo de padecer Degeneración Macular

8.

Láser TxCell™ de IRIDEX Relacionan la pérdida de espesor de dos capas de la retina con el alzhéimer

COLOMBIA Juan Camilo Mancera G. Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Ext. 102 Celular: (57) 310 3048820 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 jmancera@clatinmedia.com

ENTREVISTAS 10. Entrevista al Dr. Paulo Dantas, editor de Vision Pan-America CASO CLÍNICO

BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br

14. Caso Clínico ARTÍCULOS 18. Exámenes de Glaucoma: una cosa buena en exceso

EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

28. Nuevas direcciones en el campo de la medicina regenerativa

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S. 4 marzo - abril 2009

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3TouchMedia strategy

marketing

communication

NOTICIERO ALACCSA-R 34. Mejoría refractiva del queratocono con lentes fáquicas 39. Directorio


Transitions y el espiral son marcas registradas y Chromea7, Vea lo mejor de vida y Transitions Signature son marcas comerciales de Transitions Optical, Inc. ©2014 Transitions Optical, Inc. El desempeño fotosensible está influenciado por la temperatura, la exposición UV y el material del lente.


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NOTICIAS

NELSON MARQUES SE RETIRA Y MAURO NADDEO ASUME VICE-PRESIDENCIA CORPORATIVA Y PRESIDENCIA DE ALLERGAN PARA LATINOAMÉRICA

Después de 15 año de dedicación a Allergan y casi 40 años de dedicación al mercado farmacéutico y de salud em Latinoamérica, Nelson Marques se retirará el 28 de febrero del 2014. En sus cuatro décadas de carrera, Nelson actuó en diferentes posiciones de liderazgo a nível regional y global, siendo las más importantes la función de Vice-Presidente Corporativo y Presidente de Allergan para Latinoamérica y más recentemente como Chairman, Vice Presidente Corporativo y Presidente de la empresa para Latinoamérica.

Nelson Marques, ex vice-presidente corporativo y ex presidente de Allergan para Latino América.

Antes de su trayectoria en Allergan, Nelson fue Presidente de Alcon Laboratórios, entre 1994-1998, tiempo en el que ocupó distintas posiciones locales, regionales y internacionales en la función del Marketing. A lo largo de su gestión el crecimento de Allergan en ventas en Latinoamérica fue superior a 700% y su contribución fue determinante para la introdución de BOTOX y de otros productos estéticos que hoy hacen parte de Allergan Medical en la región. A partir del 1 de enero de 2014, Mauro Naddeo, actualmente Vice-Presidente Global de Marketing Estratégico para Dermatología – Allergan Medical (basado en Irvine), asume la posición de Vice-Presidente Corporativo y Presidente para Latinoamérica. Mauro empezó a trabjar en Allergan Argentina en abril de 2000 como líder de nuestro equipo de Oftalmología. Desde entonces, también actuó como Director de Marketing y Ventas para Oftalmología en Brasil; Head de Oftalmología para Latinoamérica; Vice-Presidente de Oftalmología para Latinoamérica y Gerente General de la oficina de México.

Mauro Naddeo, Actual vice-presidente corporativo y presidente de Allergan para Latino América.

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Mauro cuenta con un MBA Executivo (MEDEX) por el Instituto Panamericano de Alta Dirección de Empresas (IPADE) – Escuela de Negócios (México) y se graduón en Marketing por la UVM – Universidad de Valle México.

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El consumo de aspirina incrementa el riesgo de padecer

Degeneración Macular

Recientemente, se presentó un estudio, cuyas conclusiones integran el journal Archives of Internal Medicine, según el cual el consumo de aspirina duplica el riesgo de padecer Degeneración Macular (DM). Sin embargo, aunque los resultados de esta investigación, dirigida por el Dr. Gerald Liew, médico de la Universidad de Sidney en Australia, son interesantes, la comunidad médica pide cautela, dado que no es la primera vez que se detecta una relación entre el conocido fármaco y este padecimiento. Así mismo, el Dr. Martínez Cartier, comentó que ante la ausencia de estudios más complejos, no se puede recomendar a la población que deje de tomar aspirina porque el medicamento ofrece varios beneficios como la disminución del riesgo de padecer infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares, y probablemente, disminución del riesgo del cáncer colorrectal.

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NOTICIAS

LÁSER TXCELL™ DE IRIDEX En el marco de la Academia Americana de Oftalmología, que tuvo lugar en Nueva Orleans, Estados Unidos, la corporación IRIDEX realizó el lanzamiento de sus nuevos productos. Entre sus innovaciones en AAO, se encuentra la nueva versión del sistema Láser TxCell™, esta edición, del dispositivo de suministro de alta velocidad, es compatible con el mercado más grande de lámparas de hendidura que poseen los médicos en la actualidad.

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RELACIONAN LA PÉRDIDA DE ESPESOR DE DOS CAPAS DE LA RETINA

CON EL ALZHÉIMER Científicos, pertenecientes al Centro Médico de la Universidad de Georgetown (GUMC, en sus siglas en inglés) y a la Universidad de Hong Kong, en China, acaban de descubrir que la pérdida de una capa de células de la retina podría revelar la presencia de alzhéimer. El estudio se realizó con ratones modificados genéticamente. Durante la investigación, se analizaron el grosor de la retina, incluyendo la capa nuclear interna y la capa de células ganglionares y encontraron una pérdida significativa de espesor en ambas. La capa nuclear interna presentó una disminución del 37 por ciento de las neuronas y la capa de células ganglionares, una pérdida del 49 por ciento en comparación con los ratones sanos.

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PRIMERA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


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ENTREVISTA

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Entrevista al

Dr. Paulo Dantas, editor de Vision Pan-America Durante estos 75 años, PAAO ha hecho la diferencia en la vida de muchos de los oftalmólogos más jóvenes por medio de becas, fellowships, observerships, travel awards y muchas más oportunidades de educación. Está en nuestro ADN ofrecer oportunidades educativas a los jóvenes oftalmólogos para que se conviertan en líderes, tanto en sus países como en sus comunidades.

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RO ¿Cómo empezó a involucrarse con VPA, y cómo llegó a ser editor de una revista tan importante para el campo de la oftalmología? y háblenos de ¿Cuál fue el legado que le dejó el Dr. Mannis como previo editor? Dr. Paulo Dantas. Mi interés, en las publicaciones científicas, está estrechamente relacionado con mi carrera médica y científica. He publicado 84 artículos médicos en revistas del medio, cuatro libros y 36 capítulos, lo cual ha hecho que me familiarice con la preparación de este tipo de artículos. Por otra parte, como profesor de oftalmología, en una institución centenaria como lo es Santa Casa en São Paulo, Brasil, he orientado a muchos estudiantes de medicina y residentes en su preparación de sus tesis doctorales. Así mismo, del 2003 al 2009, trabajé como editor asociado en Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, en ese periodo de tiempo, se me asignó la misión de incluir la revista en mejores bases de datos y en la implementación de una mejor presentación electrónica y un sobresaliente proceso editorial. En el 2005, luego de una compleja


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Ro

ENTREVISTA

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negociación, la revista recibió la aprobación para pertenecer a la base de datos de MedLine y EMBASE. En 2007, fui invitado por el Dr. Mannis a ser parte de la mesa editorial de VPA. A lo largo de estos años, he seguido muy de cerca el arduo trabajo y dedicación del Dr. Mannis. Además, desde 2001, él ha venido haciendo un increíble trabajo, dando credibilidad a una relativa “Nueva Revista”. Soy muy afortunado de ser el heredero de este legado. RO. ¿Cuáles son los objetivos de VPA a corto y largo plazo? Dr. Paulo Dantas. Estamos introduciendo las nuevas características bibliométricas como el Número Identificador Directo de Objeto. El identificador de objeto digital, es una unión alfanumérica única, asignada por una agencia de registros (La Fundación Internancional DOI) para identificar contenido y proveer links a esta ubicación precisa en la Internet. DOI (digital object identifier, por sus siglas en inglés) es, usualmente, encontrado en la primera página de la revista virtual, cerca a la nota de Copyright. También puede ser localizada en la landing page del artículo al cual se dirige la persona. En nuestra reunión editorial anual, propusimos un comité de revisión de lineamientos para iniciar una revisión de nuestras instrucciones para nuestros autores y guardar la revista actualizada con contenido moderno. RO. La indexación de la revista ha sido un gran logro de su liderazgo como editor. En este momento ya tiene cuatro indexaciones importantes. Háblenos sobre este proceso y lo que significa para la revista. Dr. Paulo Dantas. El mercado editorial científico es muy competitivo y las agencias de indexación son muy selectivas a la hora de aceptar una nueva revista. Así que, antes de ingresar nuestro VPA a estas agencias, implementamos y añadimos unas características bibliométricas muy importantes, haciendo nuestra publicación mucho más atractiva. Estar indexada en una de las bases de datos más grande del mundo, hace a nuestra revista una opción perfecta para nuestros científicos, pertenecientes a la Pan – Americana, dándoles mayor exposición a sus ideas e innovaciones. También es un gran logro para nuestra Asociación Panamericana de Oftalmología. Realmente creemos que ahora, VPA se volverá la Revista Panamericana de Oftalmología. RO. ¿Cuál es el proceso para que nuevos editores puedan contribuir a esta revista? Y ¿Qué tipo de artículos y casos están buscando? Dr. Paulo Dantas. Nosotros aceptamos artículos y casos originales en oftalmología y sus áreas afines. Todo el proceso se hace a través de un software que se encuentra en http://journals.sfu.ca/paao . Nuestros lineamientos son explicados en detalle y el proceso puede ser seguido, paso a paso, por los autores. RO. La Panamericana cumple 75 años en el 2014 ¿Qué ha significado para su vida profesional el ser parte de esta Asociacion? Dr. Paulo Dantas. Para mí, PAAO es el pasaporte al mundo de la oftalmología. Además, conocer personas de todo el mundo, en nuestros eventos es, siempre, una experiencia increíble. RO

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PRIMERA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


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CASO CLÍNICO

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Caso clínico Dra. Yvette Uribe Martínez M. En C. Enrique Graue Hernández - Jefe del departamento de córnea Dr. J. Arturo Ramírez Miranda - Adscrito a departamento de córnea Dra. J. Lucero Pedro Aguilar - Residente de córnea

Motivo de consulta »» Masculino de 5 años

»» Lubricantes

»» La madre refiere:

»» Esteroides

»» “Los ojos se le están poniendo azules”

»» Antiinflamatorios no esteroideos »» Cromoglicato de sodio

»» 2.5 años de evolución

»» Pruebas cutáneas “negativas”

»» Múltiple tratamiento

20/40

20/50

Imagenología OD

»» OD se aprecian discretamente presipitados queráticos

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OS

»» Visante


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CASO CLÍNICO

Discusión

Pars planitis Pars planitis Endoteliopatía autoinmune EA

Endema corneal

Iridociclitis heterocrómica de Fuchs Sx. Asociados a ACAID

Sx. De Posner Schlossman Endotelitis

»» Se buscaron intencionadamente más datos de inflamación intraocular que apoyaran a este diagnóstico; sin embargo, no se encontraron sinequias posteriores, ni celularidad en cámara vítrea, ni copos o bancos de nieve, ni envainamiento vascular sugerente de vasculitis.

Enfermedades autoinmunes »» Se ha descrito la presencia de endotelitis asociada a patologías autoinmunes, aunque poco frecuentes, como la artritis juvenil y el LES. Sin embargo, al interrogatorio dirigido, tanto el paciente como la madre, niegan sintomatología sistémica sugerente de dichos padecimientos.

Iridociclitis heterocrómica de Fuchs »» Más frecuente en adultos jóvenes »» Asociado a: »» Rubeola y VHS

Síndrome de Posner Schlossman

Endotelitis

»» Más frecuente en adultos jóvenes »» PIO elevada »» Unilateral »» Asociado a VHS

Lineal

Sectorial

Disciforme

Difusa

»» By Liesegang »» As well as by Holland and Schwartz, corneal endotheliitis can be classified into four forms:

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CASO CLÍNICO

Disciforme

Sectorial

»» Más frecuente

»» DRQ diseminados

»» Numerosos PQ

»» Sin línea de PQ progresiva

»» Iritis leve a moderada

»» Sin pérdida endotelial significativa

»» Elevación de PIO ocasional

»» ¿Forma leve de lineal, con menor proliferación viral?

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»» Asociado a VHS y VVZ »» Pérdida endotelial leve

Difuso

Lineal

»» Rara

»» Periférico localizado

»» Asociada a infección sistémica (Parotididtis)

»» Línea de PRQ

»» PQ difusos y finos

»» Patrón en monedas

»» Resolución espontánea (2 meses)

»» Incremento intermitente de la PIO »» Generalmente unilateral »» Después de QPP »» Asociado a HSV y CMV.

Diagnóstico »» Aislamiento del virus en endotelio »» PCR en humor acuoso »» Serología »» Microscopia confocal in vivo »» Biometría hemática »» Química sanguínea de 27 elementos »» ENDOTELITIS

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CASO CLÍNICO

Tratamiento »» VHS: »» Aciclovir (5mg/Kg 2v/día x 2 semanas) »» Aciclovir tópico 5 veces al día »» CMV »» Ganciclovir 0.5% tópico, 8v/día »» Mononucleosis infecciosa (VEB) »» 40mg/kg dosis 5 veces al día

// Bibliografía Suzuki T. and Ohashi Y., Corneal Endotheliitis, 2008, Seminars in Ophthalmology, 23:235–240

Kaye S.,, Baker K, et al, 2000, Human herpesviruses in the corena,;84:563–571

Orellana J, Rojas B, et al., Endoteliopatía corneal autoinmune como manifestación de uveitis intermedia, 2008, Revista Chilena de Pediatría, 79 (5): 502-508

Shin B., Ching S., 2002, A case of linear endotheliitis associated withAcute Epstein Barr Viral Infection, Invest Ophthalmo Vis Sci, 43

Palejwala N., Walia H. OcularManifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature,, 2012, Volume 2012, Article ID 290898,

Pinnolis M., Mc. Culley J. P., et al. 1980, Numular Keratitis associated with infectious monnonucleosis, Am J Ophthalmol. Jun;89(6):791-4.

Liesegang T. Herpes simplex virus epidemiology and ocular importance, 2001, Cornea 20(1): 1–13,

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Exámenes de Glaucoma:

una cosa buena en exceso (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

George L. Spaeth, MD, Filadelfia

El abuso de los exámenes puede tener un impacto negativo en el paciente, el médico y en el sistema de atención de la salud.

Mi corazonada, es que en el momento actual, probablemente, hacemos muchos más exámenes de los que son justificables o útiles.  Cuando se trata de ayudar a un paciente con glaucoma y decidir qué pruebas realizar, es útil considerar dos cuestiones: ¿Es éste examen realmente necesario? Y, ¿qué exámenes vale realmente la pena hacer?

Campos Visuales: no siempre resultan de utilidad

Cuando se trata del control del glaucoma, hay una serie de razones por las cuales los oftalmólogos realizan exámenes. Una de ellas es establecer un punto de referencia para que, posteriormente, sea posible determinar si algo ha cambiado. Otra, es para ver si hay algo que está “mal”. Algunos exámenes se realizan para tratar de encontrar un problema concreto, como por ejemplo, un diagnóstico específico. Otros exámenes, se realizan para ser comparados con pruebas anteriores, a fin de determinar, si se han producido cambios. Los exámenes también se pueden realizar cuando son de valor marginal, porque son el resultado de un reembolso, o bien con la intención de protegerse de las preocupaciones médicas y jurídicas que surgen de no hacer el esfuerzo suficiente.  La información obtenida de los exámenes, es a menudo esencial para decidir lo que el paciente tiene y lo que se necesita hacer. Pero además, los exámenes son caros, incómodos y en realidad, pueden ser contraproducentes.

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El glaucoma es una enfermedad que afecta la visión, de modo que saber, qué es lo que ocurre con la visión del paciente y comprender la naturaleza del campo visual, es a menudo una parte importante de la atención a un paciente con glaucoma. Hay muchas maneras de evaluar el campo visual; una perimetría automatizada convencional, es sólo una de ellas. Sin embargo, los exámenes son de carácter subjetivo y a menudo, son difíciles de realizar para los pacientes. Como consecuencia, no es raro obtener falsos positivos o falsos negativos. Una situación en la que un campo visual puede ser un derroche, es cuando el examen se realiza en una persona en la cual es prácticamente seguro que el campo va a ser normal. Cuando el paciente no tiene síntomas, ningún indicio de la presencia de glaucoma y una sana cabeza del nervio óptico, ¿cuál es el interés de obtener un campo visual? No cabe duda de que será normal.  Por el contrario, una fotografía de la cabeza del nervio óptico, puede ser muy útil como referencia, porque las cabezas de los nervios ópticos vienen en muchas formas distintas, tamaños y colores; con el fin de ver un cambio en la cabeza del nervio óptico, a menudo es necesario saber cómo se veía al comienzo. Lo mismo es cierto para el examen gonioscópico. Pero esto no es cierto en el caso de los campos visuales, en el que se busca el desa-


rrollo de un defecto. (Una ventaja potencial de un campo visual de referencia, es que el paciente puede aprender a efectuar el examen, lo cual tiene algo de valor.) Además de ser costosos, consumir mucho tiempo e inconvenientes, los campos visuales también pueden inducir a error. El médico Bal Chauhan, de Halifax, Nueva Escocia, ha realizado un excelente trabajo acerca de los problemas que rodean el examen del campo visual. Él y otros han sugerido que, debido a la variabilidad de los resultados, es posible que sea necesario realizar hasta seis campos visuales, antes de que se pueda, definitivamente, decir que ha ocurrido un cambio. Con el fin de no pasar por alto algo que estuviera ocurriendo a lo largo del camino, esto significaría realizar un campo visual más o menos cada dos meses. En primer lugar, hacer esto en cada paciente, sería muy costoso. En segundo lugar, esa gran cantidad de exámenes estarían asociada con algunos falsos positivos. Una cantidad de uno sobre cinco resultados de exámenes, podría indicar incorrectamente, que el paciente ha empeorado. A menudo es difícil determinar, si un cambio en el campo, el cual es considerado definitivo por el aparato de examen, sí lo es, en realidad. (Por ejemplo, considérese la serie de campos mostrados anteriormente.) Cuando el médico u optometrista, ve un campo visual que definitivamente parece estar peor que durante los exámenes anteriores y el paciente pregunta si su campo visual está peor, la respuesta podría ser: “Sí, yo creo que está peor,” o “realmente no puedo decirlo, porque los campos visuales son escandalosos; no puedo determinar si en realidad está peor o es tan sólo sobre la base de este campo.” Mientras tanto, sin embargo, el paciente está impresionado de que el examen aparezca peor. Entonces, ¿qué debe hacer el médico? Probablemente va a tener que aumentar el vigor en el tratamiento, añadiendo otra gota o tal vez, va a tener que pasar a cirugía. Este no es el ideal porque cada tratamiento, sin excepción, causa efectos secundarios. Si el paciente en realidad no ha empeorado, aumentar el tratamiento, probablemente lo va a empeorar, innecesariamente.  El fondo de la cuestión, es que es aconsejable reducir la cantidad de exámenes, hasta el punto en que se tengan tan pocos falsos positivos y negativos, como sea posible y que los exámenes sólo se hagan, cuando sean realmente necesarios.

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Mi predicción es que dentro de diez años, los campos visuales se utilizarán menos de lo que se hace hoy en día. Son dificultosos para el paciente y variables. El Estudio de Tratamiento de la Hipertensión Ocular, midió campos visuales para determinar si los individuos estaban empeorando. Se encontró que entre los campos visuales que indicaban que el paciente había empeorado, el 86 por ciento eran inválidos, es decir, los pacientes en realidad, no habían empeorado. Por lo tanto: ¿Con qué frecuencia es necesario hacer un campo visual en un paciente de glaucoma? No existe una respuesta simple. Algunas directrices señalan que los exámenes del campo visual deberían realizarse cada año, pero no estoy de acuerdo con eso. Si un paciente de glaucoma ha estado estable durante, digamos, cinco años, y no hay ninguna indicación que preocupe, porque la presión parece estar en un rango que ha sido asociado con la estabilidad del disco y el campo para esos cinco años, y el disco tiene una apariencia bastante saludable, no veo ninguna razón para obtener un campo visual sobre una base anual ¿Por qué someter a un paciente asintomático a un examen que cuesta mucho dinero, le quita tiempo al paciente y al técnico, y probablemente le dará un resultado que es poco probable que altere la forma en que el paciente es atendido?  Por otro lado, cuando los pacientes son inestables y parecen estar progresando rápidamente, puede que sea necesario examinarlos, con intervalos no mayores a varios meses. La apropiada frecuencia de los exámenes debe ser individualizada, para que se adecúe más a la persona que está bajo cuidado. 

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Exámenes de alta tecnología ¿Qué pasa con las nuevas técnicas disponibles de imagen digital: tomografía de coherencia óptica (OCT), tomografía confocal retinal de Heidelberg (HRT) y GDx? Nuestro grupo realizó un estudio sobre esto, y nos encontramos con que cerca de la mitad de las veces, no se puede realmente interpretar los resultados. La exploración puede no estar suficientemente enfocada, o el enfoque está bien, pero simplemente no se sabe qué hacer con el resultado. Eso es estar malgastando un montón de dinero, si una cantidad significativa de pruebas que se están haciendo, van a terminar en la papelera. Y lo que es peor, si el resultado del examen es difícil de interpretar y es interpretado, de todos modos, es muy probable, que se pueda terminar con un resultado que no es válido, y que conduzca a un tratamiento incorrecto. Por cierto, si se ve alguna razón para sospechar que el examen no va a funcionar por algún motivo técnico, como por ejemplo, que el paciente tiene problemas para mantener sus ojos inmóviles o no se le pueden dilatar bien las pupilas, para un examen que requiere dilatación, ¡por amor de Dios, no haga el examen! No proporcionará ninguna información válida; todo lo que se va a lograr, es gastar dinero y tiempo. Quizás se pueda obtener algún tipo de resultado escasamente interpretable, que a continuación se intente interpretar, lo cual es peor que no tener ninguna clase de datos, si conduce a una conclusión inválida.


Hay quienes han argumentado que estas exploraciones de alta tecnología son muy útiles. Sin embargo, es difícil de entender por qué estas pruebas pasaron de ser inútiles, a ser útiles, simplemente porque pasaron de ser no-reembolsables, a ser reembolsables. La medición del espesor corneal central también se ha vuelto muy popular; ahora se realiza de manera rutinaria en la mayoría de los pacientes que tienen glaucoma. En teoría, puede proporcionar algo de información útil, pero la persona que realmente atrajo nuestra atención sobre la importancia potencial del espesor corneal central, el médico James Brandt, hace notar que actualmente no hay ningún algoritmo que puede utilizarse para ajustar con precisión la presión intraocular de un paciente, sobre la base del espesor corneal. Sin la posibilidad de hacer esta corrección, ¿para qué hacer la prueba? Una de las razones para medir el espesor corneal central que podría tener sentido, es con el propósito de acumular datos que pudieran ayudar a desarrollar futuros usos para éstos. Existe evidencia de que, por ejemplo, las personas con córneas centrales delgadas, pueden correr un mayor riesgo de desarrollar glaucoma. Si esto es cierto, entonces la medición del espesor corneal central podría proporcionar información acerca de si una persona con glaucoma va a empeorar o no. Esto sería valioso, por lo tanto, reunir datos en una forma que ayude a responder a este interrogante, es importante.  De hecho, recoger datos clínicos que puedan ser utilizados en la investigación, a menudo se puede realizar igualmente bien, en un consultorio médico privado, que en un centro académico para el glaucoma. Un médico privado que pueda decir, “ahora tenemos 1.000 mediciones del espesor central de la córnea y descubrí que hay una relación muy estrecha entre la delgadez de la córnea y la probabilidad de que una persona desarrolle pérdida visual progresiva glaucomatosa”, está haciendo un aporte real.

Tomografía de Coherencia Óptica del Segmento Anterior vs. Gonioscopia Algunos cirujanos han argumentado que la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, es una buena fuente de información, acer-

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ca del estado del ángulo. Proporciona una medición objetiva, lo cual suena muy bien. El problema es, ¿qué se puede hacer con esta medición objetiva? No hay suficiente información disponible todavía para utilizar la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, de la misma forma, en la que los datos revelados por la gonioscopia, pueden ser utilizados.  Un examen gonioscópico, por ejemplo, puede revelar que hay sangre en el ángulo, desencadenando una evaluación acorde, para averiguar el porqué. La gonioscopia puede mostrar un desgarro en el ángulo, indicando que hubo un trauma previo; o, puede revelar que hay una línea de Sampaolesi o aumento de la pigmentación de la malla trabecular posterior, desencadenando la probabilidad de una entidad diagnóstica. La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior no va a mostrar ninguno de estos atributos.  La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior indica la configuración del ángulo, y eso es importante, pero, ¿cómo traducir esa configuración del ángulo en tratamiento clínico?, eso aún no está claro. Además, debido a que con frecuencia, es difícil utilizar la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior para determinar exactamente en donde está la malla trabecular, es difícil determinar si el ángulo está realmente cerrado o no.  Los pacientes estarían mejor atendidos, si los oftalmólogos les practicaran una gonioscopia fundamentada, en lugar de depender de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. La gonioscopia tarda alrededor de un minuto, en contraste con tal vez una media hora para la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. La gonioscopia no requiere de una costosa máquina; una lente gonioscópica puede ser fácilmente llevada en el bolsillo. No se necesitan técnicos para la gonioscopía, y los pacientes no tienen que ir a otra habitación o instalación para someterse al examen. En general, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, realmente aumenta las molestias para el paciente y el costo de la atención, sin ninguna evidencia de que realmente mejore el cuidado del paciente. Es cierto que, la gonioscopia no es fácil de dominar, pero se ha demostrado que

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se puede aprender, y diversos estudios han demostrado que puede ser muy reproducible. ¿Deberían los oftalmólogos evitar completamente el uso de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, cuando tratan con el glaucoma? En mi opinión, sí deberían hacerlo. Los pacientes pueden obtener la mejor atención disponible sin necesidad de ella. (Una posible excepción podrían ser ciertos casos en que la córnea está nublada, en los cuales, algunos médicos podrían encontrar la información útil). La técnica debe ser estudiada; tenemos que aprender acerca de ella. Pero, en cuanto se refiere al tratamiento de los pacientes de hoy en día, en general, no creo, que debiera ser utilizada. 

Las desventajas de los exámenes Una de las razones más importantes para evitar exámenes innecesarios, es el costo. Nada más por el simple hecho de que la atención médica en los Estados Unidos se ha convertido en inasequible. Hace poco recibí una férula ortopédica para una lesión; resultó muy cara, y no funcionó muy bien. Regresé para que me ajustaran la férula, recortaron una parte de ella e hicieron algunos ajustes y, a continuación, cobraron $776 por realizar el ajuste. Lo que yo pensé, es que si no lo hacen bien desde el primer momento, no deberían recibir pagos adicionales por los arreglos. ¡Con este criterio, pueden cobrar cada vez que se necesita un ajuste, lo cual les da un incentivo para nunca hacer las cosas bien! La atención médica no puede funcionar así, no es sostenible. Otro problema es que muchos exámenes se llevan a cabo simplemente para proteger al médico de ser acusado de subestimar algo. Esta es una de las más inapropiadas justificaciones para hacer un examen, y a la larga, resulta contraproducente.  Supongamos que el oftalmólogo decide hacer un campo visual, no porque piense que el campo va a ser anormal, sino por el temor de que si no lo hace, y pasa por alto algo, luego, él será el responsable. Esto tiene graves consecuencias involuntarias, porque el estándar de la atención sanitaria está determinado por lo que los médicos hacen. Si se


llevan a cabo exámenes, incluso a pesar de que realmente no se piense que son necesarios, se está creando un nivel de atención que luego va a pretender que se deben hacer estas pruebas. Se está uno, obligando a sí mismo, a tener que hacerlo en el futuro.  Algunos podrían pensar que practicar “exámenes defensivos”, los va a proteger por el momento, pero los médicos han sido también demandados con éxito por realizar pruebas innecesarias. El exceso de exámenes, es en realidad muy contraproducente, ya que establece estándares poco realistas. (Es difícil defenderse a sí mismo por no haber realizado un examen innecesario, si todo el mundo en la profesión está practicándolo). Y cuando el estándar de atención, implica hacer exámenes innecesarios, eso aumenta el costo de la atención significativa e innecesariamente.  Por favor, no me malinterpreten, no estoy opuesto a los exámenes. En realidad, creo que deberíamos estar haciendo más exámenes en ciertas áreas, tales como la obtención de fotografías de referencia del disco óptico y evaluaciones de ángulo de la cámara anterior, de lo que estamos haciendo ahora. Pero una gran parte de los demás exámenes que se están realizando, son innecesarios e incluso contraproducentes, y vienen a agregarse al inaceptablemente alto costo de la medicina.

Obtener un buen punto de referencia El glaucoma es un proceso, y una de las formas en las que el proceso glaucomatoso se manifiesta, es a través del daño que comienza a sufrir la cabeza del nervio óptico. En las primeras etapas del glaucoma, probablemente la mejor manera de determinar que el proceso está activo, es ver que el nervio óptico está cambiando. La detección de daños, sin embargo, requiere a menudo la presencia de un punto de referencia para determinar si la apariencia actual es simplemente una variación de lo normal o en realidad representa un cambio en relación al aspecto anterior.  Para este propósito, la obtención de una fotografía de referencia del disco óptico, es sumamente útil. Uno de los problemas con la obtención de puntos de referencia, con pruebas tales como la tomografía de coherencia óptica, la tomografía retiniana de Heidelberg o GDx, es que las tecno-

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logías cambian con frecuencia, por lo tanto, los datos obtenidos así, es probable que no puedan ser comparados significativamente con datos obtenidos hace 10 años. Por otro lado, las fotografías del disco, que fueron tomadas cuando la fotografía se encontraba en sus etapas iniciales, son hoy en día tan válidas como lo fueron entonces. Incluso, un dibujo preciso del disco, como los realizados por el oftalmólogo austriaco Eduard von Jaeger en 1869, es una valiosa pieza de información.

¿No sería maravilloso si se pudieran obtener fotografías del disco de todo el mundo? Por ejemplo, es posible configurar un sistema para que cuando se les tome a las personas las fotografías para la licencia de conducción, también se obtenga una fotografía del fondo del ojo. Esta fotografía podría entonces ser codificada en la licencia de forma digital ¡Qué admirable punto de referencia que sería para la comprensión de la salud o enfermedad de este ojo en particular, años más tarde!

La segunda prueba que tiene sentido con el fin de establecer un punto de referencia, es la gonioscopia. Por supuesto, los hallazgos por gonioscopia necesitan ser registrados de una manera que proporcione la información necesaria años más tarde; que permitan determinar razonablemente si el ángulo ha cambiado o no. 

Tratando Con la Realidad Actual

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Por desgracia, la evaluación del disco óptico y la gonioscopia, no se realizan aún de manera rutinaria, incluso en pacientes con glaucoma. Hace varios años, el oftalmólogo Paul Lee, señaló que alrededor de un 50 por ciento de los pacientes que ha padecido glaucoma, no tiene comentarios sobre sus gráficos, acerca de la naturaleza del disco óptico. 

El Dr. Spaeth es un cirujano a cargo en el Wills Eye Institute en Filadelfia y Louis J. Esposito es Profesor de Investigación en el Jefferson Medical College del Wills Eye Institute.

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Cuando se trata de atender a los pacientes con glaucoma, parece claro que necesitamos mejores exámenes de los que tenemos disponibles ahora. Hay excelentes razones para desarrollar una mejor tecnología de imagen digital, a pesar de sus limitaciones actuales en lo que se refiera a la ayuda a los pacientes. Si fuera posible determinar con certeza, que la capa de fibras nerviosas de la retina se está adelgazando, y la tasa a la cual se adelgaza, los oftalmólogos contarían con una potente herramienta, que los ayudaría a determinar, si sus pacientes están empeorando. Mientras tanto, otras pruebas objetivas están también mejorando. Una que creo que debe ser cuidadosamente estudiada, implica una manera objetiva de detectar un defecto pupilar aferente.  El glaucoma puede ser una enfermedad realmente mala. Si el tratamiento necesario, no es iniciado de manera oportuna debido a que un cambio en la retina o en el campo no fue detectado, la persona puede empeorar innecesariamente. Así que no estoy diciendo que los pacientes no deberían ser examinados, sobre todo cuando se está estableciendo un punto de partida, en el cual, las fotografías del disco óptico y la gonioscopia pueden ser cruciales. Pero antes de que un examen sea ordenado, tenemos que preguntarnos: 1) “¿Es probable que me proporcione un resultado válido e interpretable? “. Y 2) “¿Es probable que el resultado vaya a influir sobre lo que voy a hacer con este paciente? “. Si estas dos preguntas no pueden ser contestadas afirmativamente, tal vez la prueba no deba realizarse. RO


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Por Darryl Meister, ABOM

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Rápida respuesta en interiores y exteriores

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solar. Los lentes PhotoFusion® cumplen los requisitos de obscureciLos lentes PhotoFusion® emplean un sistema patentado de tecnología Rápida respuesta y exteriores miento (Categoría 3) de la norma ISO 8980-3. fotosensible basadoen en interiores la química de moléculas indeno-fusionadas miento (Categoría 3) de la norma ISO 8980-3. fotosensible basado en la química de moléculas indeno-fusionadas sensibles se ha Las moléculas fotosensibles están naphthopyran (Figura 2). Estás moléculas son cromóforas fotoreactivas ha Rápida respuesta enmoléculas interiores y exteriores Las moléculas fotosensibles están suspendidas en una red suspendidas de polímero en una red de naphthopyran (Figura 2). Estás son cromóforas fotoreactivas eseiónI). respuesta en interiores y exteriores óptica con Rápida aABOM con tridimensional. Para que cada molécula pueda que absorben la luz visible cuando están expuestas a la radiación UV del solar. Los lentes PhotoFusion® cumplen los requisitos de obscureciLos lentes PhotoFusion® un sistema patentado de tecnología tridimensional. Para que cada molécula pueda cambiar de forma, debe cambiar de for que absorben la luz visibleemplean cuando están expuestas a la radiación UV del ra I). lascontra las fotosensiblesol, miento (Categoría 3) de la norma ISO 8980-3. basado en la química de moléculas indeno-fusionadas eción tener suficiente espacio para moverse. Si el del volume resultando en un lente de material fotosensible. Lo insólito en las suficiente espacio paracumplen moverse.los Si elrequisitos tamaño del libretamaño en sol, PhotoFusion® resultando en un lente de fotosensible. insólito en las solar. tener Los lentes PhotoFusion® de volumen obscureciLos lentes emplean un material sistema patentado deLo tecnología

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* US Patents 5,910,516; and 7,521,004. * US 6,723,859; Patents 5,910,516; 6,723,859; and 7,521,004. * US Patents 5,910,516; 6,723,859; and 7,521,004. Other patents pending. Other patents pending. Other patents pending.

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Figura 4.Figura Debido a que sus moléculas tienen un volumen más amplio de libertad, los lentes 4. Debido a que sus moléculas tienen un volumen más amplio de libertad, los lentes separan el enlace de carbonoPhotoFusion® se aclaran veces rápido los que lentes PhotoFusion® se hasta aclarandos hasta dosmás veces másque rápido losfotosensibles lentes fotosensibles convencionales. Figura 2. convencionales. Cuando se expone oxígeno, permitiendo quea los el rayos (UV), las piranoultravioleta abra un anillo. Unamoléculas vez que de la insólita el anillo se abre, naphtopyran un grupo utilizadas lentes PhotoFusion® Figura 2. Cuando selosexpone aorientación los a los Figura 2. en Cuando se funcional gira en unaexpone separan elpermitiendo enlace delasasí carbonorayos ultravioleta (UV), las(UV), moléculas rayos ultravioleta moléculas diferente, que la oxígeno, permitiendo que el de lade insólita naphtopyran la asuma insólita molécula una naphtopyran nueva forma pirano abra un anillo. Una vez que que utilizadasutilizadas en los en losPhotoFusion® lentesdiferente PhotoFusion® con unlentes isómero el anillo se abre, un grupo separanseparan el enlace de carbonoel enlace de carbonoabsorbe la luz visible. Con la funcional gira permitiendo oxígeno,oxígeno, permitiendo que orientación elqueUV, el eliminación de en la una radiación o diferente, permitiendo así queque la pirano unUna anillo. vez pirano abra unabra anillo. que la aplicación de vez laUna radiación molécula asuma una nueva forma el anillo se abre, un grupo el anillo se abre, un grupo térmica excesiva, se reanudan con isómero diferente que funcional en una orientación funcional giraunenygira una orientación carbono oxígeno, permitiendo absorbe lapermitiendo luzasí visible. la diferente, que diferente, queaasí la quepermitiendo la molécula vuelva suCon forma Ruptura eliminación de la radiación UV, molécula asuma una nueva forma molécula asuma una nueva forma original como un isómero claro. o la isómero aplicación de diferente la que radiación un isómero que con uncon diferente térmica se reanudan lavisible. luz visible. absorbeabsorbe la luz excesiva, Con laCon la carbono oxígeno, permitiendo eliminación de la radiación eliminación de lay radiación UV, o UV, o que aplicación la molécula vuelva su forma la la a radiación la aplicación de la de radiación Ruptura ABIERTO (OSCURO) original como isómero claro. excesiva, se reanudan térmica térmica excesiva, seun reanudan y oxígeno, permitiendo carbonocarbono y oxígeno, permitiendo Ruptura que la molécula a su forma que la molécula vuelva avuelva su forma RupturaRuptura como un isómero original original como un isómero claro. claro.

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Nuevas direcciones en el campo de la medicina regenerativa David J. Calkins

Como el resto de los componentes del sistema nervioso central, el nervio óptico no se regenera naturalmente. Pero es cada vez más evidente que las estructuras neuronales, como el nervio óptico, pueden ser más resistentes al daño permanente, de lo que previamente se pensaba, con vías moleculares intrínsecas de auto-reparación. Si podemos descubrir cómo funcionan estos mecanismos, los científicos de la visión, estarán más cerca que nunca de encontrar nuevos tratamientos para el glaucoma, las enfermedades de la retina y de prevenir la ceguera.

Todos los días, los que nos dedicamos a la investigación oftalmológica, estamos obteniendo un nuevo entendimiento de las actividades moleculares y celulares que conducen a degeneración de la retina y del nervio óptico en las enfermedades de los ojos. Y estamos logrando esto, no sólo mediante el estudio de los ojos, sino también mirando más allá de la retina, hacia la proyección óptica en el cerebro. El descubrimiento de que la disfunción del nervio óptico en el glaucoma, puede ser detectada precozmente, en el cerebro, nos ha permitido ver la enfermedad a través de la misma lente con la que vemos otros trastornos neurodegenerativos asociados con la edad, como el Alzheimer y el Parkinson. Este avance ha iniciado un cambio de paradigma en la forma de como estudiamos esta enfermedad, y puede abrir un dominio enteramente nuevo de terapéutica derivada del nervio. Plantea la posibilidad de utilizar la representación óptica no invasiva como herramienta de diagnóstico inicial, proporciona una visión de nuevas metas farmacológicas que podrían ayudar a conservar la función de la retina y del nervio óptico, y ofrece la esperanza de que podamos revertir el daño causado por el glaucoma y otras enfermedades degenerativas de los ojos, aprovechando el uso de terapias con células madre y la explosión de la tecnología de microchips.

Simposio de Vanderbilt En el pasado mes de octubre en Nashville, los investigadores se reunieron para el quinto simposio bienal del Instituto Ocular Vanderbilt, titulado “Medicina Regenerativa en el Glaucoma”. Con la ayuda de las donaciones de la Fundación Para la Investigación del Glaucoma, la Fundación Simposios de Investigación Ocular y Nikon Instruments, el Instituto Ocular Vanderbilt invitó a participantes de toda América del Norte, representando parte de la más reciente y exhaustiva investigación en medicina regenerativa, para una nueva intervención terapéutica.

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El objetivo era fomentar los recientes avances en el conocimiento de las bases neuronales de pérdida de visión en el glaucoma y enfermedades relacionadas. La conferencia ofreció una fertilización cruzada multidisciplinaria entre los ingenieros de tejidos, biólogos en células madre, farmacólogos y genetistas e investigadores de los mecanismos moleculares de neurodegeneración. Durante dos días de sesiones con conferenciantes y presentaciones de participantes, estudiamos la manera cómo la medicina regenerativa y de rehabilitación podría dar lugar a nuevos y prometedores enfoques hacia neuro-tratamientos.

Genética y terapias génicas Las terapias génicas y la medicina regenerativa, están comenzando a mostrar resultados prometedores en el tratamiento de las enfermedades de la retina y el glaucoma. Hoy en día, los científicos de la visión están empleando múltiples herramientas genéticas para decodificar los mecanismos de degeneración y para promover la regeneración de las fibras nerviosas ópticas, después de graves traumas, como los que se producen en las lesiones militares. Won-Kyu (Daniel) Ju, PhD, del Centro de Glaucoma Hamilton de la Universidad de California, San Diego, ha demostrado que durante la neurodegeneración glaucomatosa, la presión intraocular elevada, provoca deterioro, directa o indirectamente, de la integridad estructural y la función de las mitocondrias. Esta presión altera la dinámica de las mitocondrias, tanto de fusión como de fisión, de las células ganglionares de la retina y sus axones. Las conclusiones del Dr. Ju sugieren que la modulación funcional de la dinámica mitocondrial, puede proporcionar nuevas estrategias terapéuticas para mejorar las células ganglionares de la retina e impedir la degeneración del axón en el glaucoma. En su trabajo sobre los mecanismos de la neurodegeneración en el glaucoma, el médico Dong Feng Chen, PhD, del Instituto Ocular Schepens de la Universidad de Harvard, ha informado de un vínculo funcional entre presión intraocular elevada y la inducción de respuestas autoinmunes en la patogénesis del glaucoma. Este estudio apunta a la posibilidad de prevenir y tratar la enfermedad mediante la modulación de la respuesta inmune de las células.

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Las células ganglionares de la retina, las neuronas del ojo que envían información visual al cerebro, normalmente no pueden regenerar sus conexiones, si están dañadas. En consecuencia, las pérdidas visuales que son el resultado de daño del nervio óptico o enfermedades degenerativas tales como el glaucoma, son irreversibles. Utilizando una combinación de tratamientos en ratones adultos, Larry Benowitz, PhD, del Hospital Infantil de Boston y la Escuela de Medicina de Harvard, ha sido capaz de estimular una extensiva regeneración de axones en el nervio óptico lesionado y una recuperación parcial de las respuestas visuales. En la Universidad de Albany, Universidad Estatal de Nueva York, Ben Szaro, PhD, y su laboratorio, han comenzado a decodificar los mecanismos moleculares de regeneración óptica exitosa de axones. Mediante el uso de la rana Xenopus laevis, el laboratorio del Dr. Szaro ha caracterizado la compleja respuesta de las células ganglionares de la retina a la lesión del nervio óptico, en un animal cuya visión se recupera satisfactoriamente. Las lesiones del nervio activan una proteína de ARN (ácido ribonucleico), hnRNP K, en las células ganglionares de la retina, para promover la síntesis de múltiples proteínas asociadas con el citoesqueleto. Estas proteínas son las responsables de la organización de polímeros neuronales de citoesqueleto para reconstruir el axón.

Las células madre y la regeneración Nuevos estudios demuestran que las células gliales, que durante mucho tiempo se pensó que desempeñaban un papel de apoyo para las neuronas, tienen el potencial de actuar como células madre, bajo las correctas condiciones y pueden incluso transformarse en nuevas neuronas. En la ingeniería de tejidos de la retina, ciertos polímeros pueden servir como sustratos para promover la incorporación de células madre en la retina y el nervio óptico y mejorar su capacidad de integración en el tejido. En los últimos diez años, varios grupos han desarrollado células de la retina in vitro, a partir de células madre embrionarias. Y actualmente, los científicos de la visión, están informando de los primeros ensayos exitosos con humanos, en el uso de células madre para tratar las principales degeneraciones retinianas.


9 Analgésico - Antiinflamatorio y Antiprostaglandínico ocular.

9 Indicado en cuadros dolorosos oculares y en el pre y post-quirúrgico.

9 Coadyuvante en la terapia antialérgica ocular.


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En el Bascom Palmer Eye Institute, de la Universidad de Miami, Jeffrey Goldberg, PhD, y su grupo han estado trabajando para entender cómo los niveles fisiológicos de la actividad eléctrica promueven la supervivencia y el crecimiento de los axones de las células ganglionares de la retina, y la forma en que pueden ser interrumpidos en el glaucoma y otras neuropatías ópticas.

La capacidad de producir grandes cantidades de células de la retina para el trasplante, ha demostrado su eficacia en modelos animales. Daniel Goldman, PhD, de la Universidad de Michigan, descubrió mediante la utilización de un modelo de pez cebra, que el factor de empalme rico en prolina/glutamina (sfpq), inhibe la regeneración del nervio óptico del pez cebra, mediante la estimulación de la expresión Socs3a. Los estudios del laboratorio del Dr. Goldman sugieren que las células gliales de Muller, están en capacidad de regenerar las células ganglionares de la retina en modelos de glaucoma en pez cebra, en los cuales, las células ganglionares se someten a muerte celular condicional. Zhigang He, PhD, del Hospital Infantil de Boston, Escuela de Medicina de Harvard, y su equipo, han descubierto que la manipulación de dos vías de PTEN y/o SOC3, puede dar como resultado una robusta regeneración del nervio óptico, que proporciona una base para las estrategias que podrían restaurar la función visual. Una regeneración axonal exitosa, después de lesiones neuronales, requiere la expresión génica coordinada en el soma neuronal y en el ensamblaje axonal activo en el cono de crecimiento del nervio. En la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, la investigación del Dr. Fenguan Zhou, ha demostrado que la inhibición de miosina no muscular II, podría acelerar drásticamente el ensamblaje de axón en el cono de crecimiento del nervio, mientras que al mismo tiempo, permite la regeneración axonal en moléculas inhibitorias. En el soma neuronal, el laboratorio del Dr. Zhou encontró que el micro ARN-138 y la deacetilasa NAD-dependiente SIRT1, forman un bucle mutuo de retroalimentación negativa para controlar la expresión génica y apoyar la regeneración axonal. Las estructuras dendríticas de las células ganglionares de la retina, se encogen en el glaucoma, y provocan la pérdida de conectividad sináptica. Adriana Di Polo, PhD, y su equipo de la Universidad de Montreal, han demostrado recientemente que al incrementar en mamíferos la meta en la actividad de la rapamicina (mTOR) en estas neuronas, protege la morfología de la estructura dendrítica y restaura los aportes sinápticos excitatorios.

Intervenciones electrónico farmacéuticas Como parte de un enfoque multipropósito en medicina regenerativa, nuevos medicamentos están siendo continuamente descubiertos que promueven el crecimiento del tejido, impiden la degeneración y aumentan las posibilidades de auto-reparación. Sin embargo, debido a problemas de adherencia de las gotas y la molestia de las repetidas inyecciones en el ojo, una más eficiente admi-

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nistración de medicamentos, es la clave para beneficios a largo plazo. Uno de estos nuevos sistemas de administración, está actualmente en desarrollo en el laboratorio de Erin Lavik, PhD, de la Universidad Case Western Reserve. A través de formulaciones de administración sostenida, el equipo del Dr. Lavik ha sido capaz de llevar estos medicamentos a los tejidos de interés, durante largos períodos, lo cual aumenta la adherencia y la eficacia, y reduce los efectos secundarios. En algunos casos, la retina no puede ser salvada. Para el tratamiento de estos casos, los bioingenieros han desarrollado una nanotecnología capaz de integrarse en tejido neural, como el de la retina. Estos chips pueden detectar la luz y codificar imágenes simples de la misma manera que el sistema visual lo hace naturalmente. Impulsos eléctricos son, a continuación, conectados directamente al cerebro visual, proporcionando una visión rudimentaria. Avances recientes en este campo, fueron presentados por Sheila Nirenberg, PhD, del Colegio de Medicina Weill de la Universidad de Cornell. En el Bascom Palmer Eye Institute, de la Universidad de Miami, Jeffrey Goldberg, PhD, y su grupo han estado trabajando para entender cómo los niveles fisiológicos de la actividad eléctrica promueven la supervivencia y el crecimiento de los axones de las células ganglionares de la retina, y la forma en que pueden ser interrumpidos en el glaucoma y otras neuropatías ópticas. Su grupo identificó recientemente una enzima, adenilato ciclasa soluble (SAC), que media los efectos de la actividad eléctrica en la supervivencia y crecimiento de las células ganglionares de la retina. La mejora de la expresión o actividad sAC, puede proporcionar un nuevo enfoque terapéutico para neuroprotección o regeneración en el glaucoma. Con estos y otros notables avances en el campo de la medicina regenerativa, los científicos de la visión están bien encaminados en la búsqueda para descifrar las causas del glaucoma, la degeneración macular y otras enfermedades neurodegenerativas de los ojos. Cada descubrimiento nos acerca un paso más al desarrollo de tratamientos eficaces y a diseñar intervenciones que puedan no sólo prevenir la neurodegeneración, antes de que comience, sino también, tal vez restaurar la función que ya se ha perdido. RO

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Mejoría refractiva del queratocono con lentes fáquicas

Dr. Badoza: 1. ¿Utiliza lentes fáquicas en ojos con queratocono? ¿Qué marca prefiere y por qué? Dr. Renato Ambrosio con el Dr. Erick Hernández Sí, la marca es staar icl porque ya utilicé acrysoft cachet pero este no está disponible actualmente. Yo pienso que la seguridad del icl es superior a las otras opciones de cámara anterior. Dr. Alejandro Navas Sí, en casos bien seleccionados. Preferimos lentes fáquicos de cámara posterior debido al menor riesgo de descompensación corneal endotelial a largo plazo.1 Coordinador:

Dr. Luis Izquierdo

Dr. Daniel Badoza Argentina

Sí, utilizo lentes fáquicas en queratocono, la experiencia nuestra es con lentes fáquicos de cámara anterior con fijación iridiana (ophtec), plegables y no plegables. y los prefiero porque son para pacientes jóvenes, con un muy buen contaje endotelial y una cámara anterior amplia.

Panelistas: Dr. Luis Izquierdo Perú, Dr. Alejandro Navas México, Dr. Renato Ambrosio Brasil.

El siguiente QR lo dirigirá a al Noticiero ALACCSA donde usted encontrara los videos referentes al Foro Refractiva.

Dr. Badoza: 2. ¿Qué requisitos debe reunir un paciente con queratocono para decidir sugerirle el implante de lentes fáquicas? Dr. Renato Ambrosio con el Dr. Erick Hernández Básicamente el paciente debe tener una buena agudeza visual con corrección esferocilindrica, preferiblemente me gusta una estabilidad documentada. Sin embargo, todo paciente debe entender que el queratocono puede progresar aunque haya estado estable por un tiempo. Dr. Alejandro Navas El criterio más importante es estabilidad (a veces difícil de probar y demostrar). El segundo criterio importante es la edad. A pesar de ser controversial, hay cierta aceptación respecto a la edad máxima de implantar un lente fáquico de 48 años en pacientes normales.2 Sin embargo, pacientes con queratocono tienden a desarrollar catarata antes que el promedio poblacional3, por lo que esta “edad de corte” podría ser más

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baja. Sin duda, otro aspecto extremadamente importante es la mejoría de la capacidad visual (“refractabilidad”), es decir, que tanto pueden mejorar con refracción en foróptero a una visual funcional (20/40 o mejor). Dr. Luis Izquierdo Debe tener los criterios de cualquier paciente con implante de lente fáquico anterior (contaje endotelial mayor 2000 células cells/mm 2 cámara anterior mayor a 3.2 mm), sin otras alteraciones y con una córnea estable. Dr. Badoza: 3. ¿Utiliza cross-linking antes de implantar la lente? Si lo utiliza, ¿en qué casos y qué diferencia de tiempo espera entre los dos procedimientos? Dr. Renato Ambrosio con el Dr. Erick Hernández

No solo utilizo crosslinking, sino que en ciertas ocasiones también utilizo anillos intraestromales asistidos por láser de femtosegundo. Me refiero a este abordaje como bioptica terapéutica. Me gusta esperar un mínimo de tres meses para hacer el implante de lente fáquico. Dr. Alejandro Navas En algunos casos aislados. Los pacientes que requieren entrecruzamiento de fibras de colágeno es debido a que se encuentran en progresión y/o en edades muy jóvenes. Una vez demostrada estabilidad (al menos 6 meses) posterior al cross-linking, podría contemplarse el implante de lentes intraoculares fáquicos.4,5

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Dr. Luis Izquierdo Sí, utilizamos cross – linking antes de implantar la lente, si la córnea no es estable. Esperamos un promedio de seis meses después del cross – linking para el implante del lente. Dr. Badoza: 4. En un paciente determinado, ¿qué lo guía a sugerirle un anillo intracorneal en lugar de una lente fáquica? ¿Cuándo considere útil combinar los 2 procedimientos, y en dicho caso, cuál de los dos prefiere realizar primero? Dr. Renato Ambrosio con el Dr. Erick Hernández El concepto básico es que el lente fáquico es muy bueno para corregir aberraciones de bajo orden como lo son la miopía y el astigmatismo. Cuando tenemos aberraciones de alto orden en niveles significativos con síntomas o una disminución en la MAVC - mejor agudeza visual corregida, la cirugía en la córnea debe ser indicada en primer momento. Los estudios biomecánicos y tomográficos de la córnea son fundamentales para definir si se procede con anillos intraestromales, con crosslinking o ambos en la misma sesión. Dr. Alejandro Navas Irregularidad (“irrefractabilidad”). En los pacientes con astigmatismo irregular (recordar definición de astigmatismo regular: todo aquel corregible con lentes aéreos) es recomendable primero la colocación de anillos intraestromales


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(hay casos donde es suficiente solamente la colocación de segmentos intraestromales). Si el paciente posterior a anillos se vuelve regular, o no tan irregular (“refractable”); se puede considerar añadir un lente fáquico.6

y un paciente por síndrome tóxico del segmento anterior (pero fueron pacientes con miopia alta, sin queratocono). Es importante resaltar la reversibilidad de los lentes fáquicos en caso de resultados no deseados.

Dr. Luis Izquierdo

Dr. Luis Izquierdo

Lo que me guía a utilizar un anillo en lugar de un lente fáquico, va ser la presencia predeterminarte de un astigmatismo irregular o asimétrico elevado. si, utilizo los dos (el anillo y los lentes faquicos), utilizaría primero el anillo, pero en estos momentos prefiero el implante de lentes faquicos tóricos, cuando la asimetría no es tan importante.

No hemos tenido casos de explante de lentes faquicos. En el estudio realizado “en el journal of refractive surgery” los resultados en estos casos fueron muy buenos. RO

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Dr. Badoza: 5. ¿Qué incidencia tiene de explante de la lente fáquica en ojos con queratocono? ¿Ha observado complicaciones en el postoperatorio inmediato que requiriera el explante (por ejemplo: diplopia monocular)? ¿Cómo previene su presentación?

Dr. Daniel Badoza: dabadoza@fibertel.com.ar // dabadoza@gmail.com Dr. Luis Izquierdo Jr.: izquierdojrluis@hotmail.com Dr. Alejandro Navas: dr.alejandro.navas@gmail.com Dr. Renato Ambrosio Jr.: dr.renatoambrosio@gmail.com // renatoambrosiojr@terra.com.br

Dr. Renato Ambrosio con el Dr. Erick Hernández

// Referencias

Tuve que explantar un icl debido al tamaño excesivamente grande y un espacio muy grande, entre el lente y la cápsula anterior del cristalino (voult). No todos los casos implantados tuvieron una mejoría expresiva en la calidad y cantidad visual. No hubieron casos de diplopía monocular.

1. Ramirez-Miranda A, Gomez-Bastar A, Navas A. Keratoconus correction using intrastromal ring segments and posterior chambre phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1373 - 1374.

Pienso que estas complicaciones están relacionadas a casos en que la mejor agudeza visual corregida no es satisfactoria, no siendo estos casos los mejores para la colocación de lentes fáquicos. Dr. Alejandro Navas En pacientes con queratocono hasta el momento ninguno. Existen todas las potenciales complicaciones de lentes fáquicos y las hemos tenido, incluyendo endoftalmitis.7 Nuestra previa selección en pacientes con queratocono ha sido muy estricta y deben cumplir los requisitos antes mencionados. Afortunadamente, no hemos presentado casos de diplopia monocular. Hemos tenido que intercambiar o retirar lentes fáquicos por tamaño inadecuado

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Datos de Contacto de los Doctores

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2. Nanavaty MS, Daya SM. Refractive lens exchange versus phakic intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2012; 23: 54 - 61. 3. Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rapuano CJ, Ayres BD, Cohen EJ. Eye Contact Lens 2007; 33: 244 - 246. 4. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes. J Refract Surg 2011; 27: 482 - 487. 5. Fadlallah A, Dirani A, El Rami H, Cherfane G, Jarade E. Safety and visual outcome of Visian toric ICL implantation after collagen cross-linking

in keratoconus. J Refract Surg 2013; 29: 84 - 89. 6. Navas A, Tapia-Herrera G, Jaimes M, Graue-Hernández EO, Gomez-Bastar A, Ramirez-Luquín T, Ramirez-Miranda A. Implantable collamer lenses after intracorneal ring segments for keratoconus. Int Ophthalmol 2012; 32: 423 - 429. 7. Gomez-Bastar A, Jaimes M, Graue-Hernández EO, Ramirez-Luquin T, Ramirez-Miranda A, Navas A. Long-term refractive outcomes of posterior chambre (spheric and toric implantable collamer lens) intraocular lens implantation. Int Ophthalmol 2013: [In press].


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DIRECTORIO ALLERGAN / Portada 03, MEX Tel.: (55) 59998500 Fax: (55) 59998500 CARL ZEISS VISION / p.25 MEX Tel/Fax: (01 55) 3000 3100 DEWIMED S.A. / p. 35 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 / Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx Essilor / Portada 04 MEX Tel.: 55 (5) 130-7310 / (5) 510-0208 Grupo Itsaya / p. 11 MEX Tel.:55 5119 9014 / 018000-87-5788 servicioalcliente@grupoitsaya.com www.grupoitsaya.com LABORATORIOS GRIN S.A. DE C.V. Portada 02, p. 31, 37 MEX Tel.: 01800 253 4746 / 5200 2300 Fax: 55 5534 4005 NIDEK CO., LTD. / p.07 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com MEX Endoscopia E Instrumentos, S.A.De C.V. Tel: 52 (55) 5563-4520 (Office) 52 (155) 5100-7712 (Mobile) jdiego@endoscopia.com.mx MEX Oftalmolaser de MĂŠxico Tel: 52 (55) 5566-4813 / 4822 lesparza@devlyn.com.mx oculus, inc. / p. 13 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 / Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de 39


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INFORMACIÓN


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siempre con

VISIÓN COMO NUNCA ANTES, 3 EXCLUSIVAS REVOLUCIONES DENTRO CUALQUIER DISTANCIA, CUALQUIER SITUACIÓN, C ON VA R I L U X S S E R I E S TENDRÁS VISIÓN SIN LÍMITES UNA REVOLUCIÓN EN TECNOLOGÍA DE LA LENTE Durante el cálculo de la estructura de la lente se tiene una reingeniería para asegurar que el usuario tenga equilibrio en movimiento.

UNA REVOLUCIÓN EN EL DISEÑO DE LA LENTE El cálculo de la lente toma en cuenta las diferencias fisiológicas entre los dos ojos, garantizando un ángulo de visión amplio.

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©Essilor International-RCS Créteil 712 049 618- Octubre 2013. Essilor® Varilux®, Varilux®S™ series, Nanoptix™, SynchronEyes™, 4D Technology™, Crizal Forte®UV son marcas registradas a nombre de Essilor International. Fotografía: Philippe Gueguen- Armazones: Tag Heuer. –Concepto: HEREZIE.

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