A creAtive lAtin mediA publicAtion / SeGundA edición • Abril 2018 • volumen 86
oftalmologoaldia.com
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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.
Estimados colegas: La comunicación es consustancial al progreso científico y académico. El conocimiento que no se comparte se extingue, se desvanece… En esta época de la “post verdad”, en que la opinión de las celebridades y su resonancia virtual, alimentada ad infinitum por retuits o mensajitos compartidos, puede llegar a arrasar la evidencia que los verdaderos expertos sostienen contra Eduardo Viteri Coronel, MD viento y marea, la tarea de comunicar Editor Clínico Jefe al público sobre la salud visual se traslada de los medios tradicionales como esta publicación y recae en todos nosotros, los oftalmólogos de a pie. Esta tendencia amenaza cada vez más nuestra especialidad. Las actividades de grupos interesados en lucrarse de supuestos afectados por cirugía ocular, se evidencian en la publicación de citas parciales y fuera de contexto de comentarios de pacientes (reales o supuestos) o de respetados profesionales, buscando confrontación y notoriedad. Manipulan la emoción y el sentimiento donde nosotros utilizamos la razón y la evidencia. La confrontación directa con los pseudo-científicos es contraproducente y solo refuerza en el público las ideas equivocadas. Sin menoscabo de la aplicación a rajatabla del procedimiento científico y del perfeccionamiento técnico en nuestro ejercicio profesional, nos corresponde también mejorar nuestra destreza y capacidad de comunicación efectiva, con un balance correcto entre la emoción y el conocimiento, anteponiendo siempre la ética. En esta edición pueden encontrar información que les ayudará, no solamente a cuidar mejor a sus pacientes, sino también a informar a su comunidad sobre variados aspectos de la salud visual. Temas como el Proyecto Piloto del Instituto Mexicano de Oftalmología (IMO), utilizando la Telemedicina en la Prevención de la Retinopatía de la Prematuridad o el compromiso de 40 años ininterrumpidos del esfuerzo educativo del Curso Interamericano de Oftalmología del Bascom Palmer Eye Institute deben ser conocidos y difundidos por nosotros. Por su lado el Dr. Ramón Ruiz Mesa, de España, nos expone su visión sobre el futuro en cirugía de Segmento Anterior. Pero entender el presente y atisbar el futuro requiere conocer el pasado. Un testigo de excepción es el Dr. Raúl Suárez Sánchez, Editor Clínico de Review of Ophthalmology México desde su inicio hace 15 años. Investigador, médico y apreciado amigo que generosamente comparte su enriquecedora experiencia. Así pues, aquí encontrarán valiosa y variada información. Es nuestro deber ahora asimilarla, aplicarla y transmitirla en forma útil y comprensible para nuestros pacientes y comunidades. Un afectuoso saludo, Dr. Eduardo Viteri
- Carta Editorial -
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español
Bienvenidos a nuestra segunda edición del año. Cuando oftalmologoaldia.com se lanzó en el 2008, nuestro objetivo fue ser un punto de unión para la oftalmología latinoamericana y nos enorgullece que hoy, en el 15 aniversario de la Revista Review of Ophthalmology en México, podemos ofrecer a nuestros lectores una página que se ha convertido en un recurso al que acuden a menudo para estar al tanto de las últimas novedades en el mundo oftalmológico. Con gran alegría quiero invitarlos a visitar el nuevo sitio web oftalmologoaldia.com. Qué mejor manera de celebrar los 15 años de Review of Ophthalmology México, que con este estupendo regalo para nuestros fieles lectores: una página web con mayor dinamismo, más secciones y una renovada imagen. Este rediseño ha sido realizado tomando en cuenta las opiniones y deseos de ustedes. Un ejemplo de esto es la inclusión de dos secciones de la revista impresa Review of Ophthalmology en México, que han ganado una gran popularidad entre todos ustedes: Oftalmólogo Digital y el Caso Clínico. A continuación algunos de los beneficios de nuestra nueva página: • Navegación más rápida y fácil de consultar diseñada para diferentes computadores y dispositivos. • Nuevas secciones- Oftalmólogo Digital, Productos.
Caso Clínico,
• Artículos clínicos de Review divididos por subespecialidades. • Blog Oftalmólogo al Día (http://blog.oftalmologoaldia. com) donde podrá leer los últimos casos clínicos y artículos
escritos por diferentes doctores (les invitamos a que nos envíen su material para que sea publicado). • Diseño responsive: nuestra nueva página se caracteriza por esta tecnología de punta que hace que se adapte a todos los dispositivos móviles y de esta manera los lectores puedan consultar nuestra revista con mayor facilidad. Los invito a disfrutar de esta herramienta que hemos diseñado basándonos en las expectativas y necesidades de los oftalmólogos y que sin duda, seguirá siendo un puente de comunicación para la oftalmología en Latinoamérica. Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology México www.oftalmologoaldia.com Facebook.com/oftalmologoaldia.com @oftalmologoRO #Mascontenido #ROdigital
- Carta Editorial -
Oftalmologoaldia.com: nexo de unión para la oftalmología latinoamericana
A creAtive lAtin mediA publicAtion / SeGundA edición • Abril 2018 • volumen 86 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com
Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Eduardo Viteri Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Ejecutiva de cuenta: Lizzeth Salgado Editor Región Andina y Centro América: Dr. Eduardo Viteri Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz. (Imagen perteneciente al artículo “Actualización de la cirugía de catarata para cirujanos de retina” del Dr. Timothy N. Young, MD, Phd. Publicado en la revista Review of Ophthalmology en Español, 5ta edición de septiembre de 2017. Pág 12-21) Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
nOTICIAS 6. uVA descubre el factor desencadenante de la degeneración
Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.
macular que priva a millones de la visión
8. Eficacia y seguridad de Ranibizumab para el tratamiento del
México
edema macular por causas poco frecuentes
claudia castillo Avenida Patriotismo 229
IMPRESCInDIbLES
Piso 7 y 8 Colonia San Pedro de los Pinos
10. Dr. Raúl Suárez Sánchez, éxito y vocación
Cd De México C.P. 03800 Distrito Federal - México
ARTíCuLOS
Tel.: Tel.: (52 55) 28810384
12. Fórmulas para la potencia de los lentes intraoculares: 10
Celular: 044 55 85342256
preguntas resueltas Autor: Christopher Kent, editor en jefe
ccastillo@clatinmedia.com Usa, región andina y centroaMérica y
28. Se acercan los 40 años del Curso Interamericano de Oftalmología
otros países. coLoMBia
Clínica del bascom Palmer Eye Institute
Hector serna Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301
32. Innovaciones futuras en segmento anterior Autor: Dr. Ramón Ruiz Mesa
Bogotá, Colombia Tel.: (571) 214 4794 Ext. 123 Celular: +57 (310) 3048820
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38. XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología en Cartagena
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42. Primer Curso de Oculoplástica en IRCAD, brasil: gran oportunidad para la subespecialidad
eUropa y asia cecilia Zanasi Tel.: (39) 0458036334
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Cel.: (39) 34 8492 0288
44. Estrategia alternativa para tamizaje o screening de Retinopatía
Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it
del Prematuro mediante imagen digital de campo amplio. Proyecto piloto.
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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.
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UVA DESCUBRE EL FACTOR DESENCADENANTE DE LA DEGENERACIÓN MACULAR QUE PRIVA A MILLONES DE LA VISIÓN macular relacionada con la edad -que no implica ninguna fuga de sangre o suero en el ojo y representa del 85% al 90% de todos los casos de degeneración macular- es totalmente inesperado. “Es realmente sorprendente que en la degeneración macular que, hasta donde sabemos, nada tiene que ver con virus o bacterias, cGAS esté activado y que este sistema de alarma esté encendido”, dijo Ambati. “Esto es lo que conduce a la muerte de las células en la retina y, en última instancia, a la pérdida de la visión”.
El Dr. Jayakrishna Ambati, izquierda, y su colega Nagaraj Kerur, derecha, descubrieron una enzima que se cree que es responsable de la inflamación que conduce a la ceguera en pacientes con degeneración macular. (Foto del Sistema de Salud UVA).
Dando un gran paso adelante en la batalla contra la degeneración macular, la principal causa de pérdida de visión entre las personas mayores, los investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia (UVA) han descubierto un desencadenante crítico de la dañina inflamación que priva a millones de personas de la vista. El hallazgo podría permitir a los médicos detener la inflamación desde el principio, lo que podría salvar a los pacientes de la ceguera.
la UVA. “Por primera vez, sabemos cuál es uno de los primeros eventos que hace que el sistema se alarme y comience la degeneración macular, para usar un término antropomórfico, se desencadena hiperventilando. Esta sobrecarga de la inflamación es lo que finalmente daña las células, y así, potencialmente, existe una forma de interferir muy temprano en el proceso”.
“Casi 200 millones de personas en el mundo tienen degeneración macular. Si la degeneración macular fuera un país, sería la octava nación más poblada del mundo. Este es un problema de enormes dimensiones”, dijo el Dr. Jayakrishna Ambati, vicepresidente de investigación del Departamento de Oftalmología de la UVA y director fundador del Centro de Ciencias Avanzadas de la Visión de
El Dr. Ambati y el Dr. Nagaraj Kerur, profesor asistente en el Departamento de Oftalmología, y sus laboratorios han determinado que el culpable es una enzima llamada cGAS. La enzima juega un papel importante en la respuesta inmune del cuerpo a las infecciones mediante la detección de ADN extraño. Pero el papel recién identificado de la molécula en la forma “seca” de la degeneración
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Potencial nuevo tratamiento para la degeneración macular
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Los investigadores notaron que el cGAS puede ser una alarma no solo para los patógenos, sino también para otros problemas dañinos que justifican respuestas del sistema inmune. La enzima también puede jugar un papel importante en enfermedades como la diabetes, el lupus y la obesidad, y los investigadores ya están trabajando para crear medicamentos que podrían inhibir su función. “Debido a que el objetivo del que estamos hablando es una enzima, podríamos desarrollar pequeñas moléculas que podrían bloquearlo”, dijo el Dr. Kerur. “Hay muchos medicamentos en el mercado que se dirigen a enzimas específicas, como las estatinas (que se usan para reducir los niveles de colesterol)”. Este prometedor avance científico es una buena noticia para los investigadores que buscan desarrollar nuevos tratamientos para la degeneración macular seca, ya que los ensayos clínicos en los últimos años han llegado a un callejón sin salida. Los investigadores de UVA esperan que el desarrollo de un fármaco para inhibir el cGAS tome varios años, y que se someta a pruebas exhaustivas para determinar su seguridad y eficacia para combatir la degeneración macular.
HENDIDURA ELITE Los investigadores también esperan desarrollar una forma de detectar los niveles de la enzima en los ojos de los pacientes. Esto les permitiría determinar la mejor forma de administrar un tratamiento que bloquee el cGAS. “Si tienen altos niveles de esta enzima en sus ojos, podrían ser excelentes candidatos para este tipo de tratamiento”, dijo el Dr. Ambati. “Esto implica medicina de precisión en el nivel de una sola molécula”.
Resultados publicados Los hallazgos han sido publicados en la revista científica Nature Medicine. El equipo de investigación consistió en los doctores: Kerur, Shinichi Fukuda, Daipayan Banerjee, Younghee Kim, Dongxu Fu, Ivana Apicella, Akhil Varshney, Reo Yasuma, Benjamin J. Fowler, Elmira Baghdasaryan, Kenneth M. Marion, Xiwen Huang, Tetsuhiro Yasuma, Yoshio Hirano, Vlad Serbulea, Meenakshi Ambati, Vidya L. Ambati, Yuji Kajiwara, Kameshwari Ambati, Shuichiro Hirahara, Ana BastosCarvalho, Yuichiro Ogura, Hiroko Terasaki, Tetsuro Oshika, Kyung Bo Kim, David R. Hinton, Norbert Leitinger, John C. Cambier , Joseph D. Buxbaum, M. Cristina Kenney, S. Michal Jazwinski, Hiroshi Nagai, Isao Hara, A. Phillip West, Katherine A. Fitzgerald, SriniVas R. Sadda, Bradley D. Gelfand y Ambati.
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El trabajo fue apoyado por muchas agencias de financiación, incluido el Premio Pioneer del Director de los Institutos Nacionales de Salud y subvenciones del NIHNational Eye Institute y la Fundación John Templeton. Ambati es cofundador de iVeena e Inflammasome Therapeutics, compañías que desarrollan productos para combatir la degeneración macular y otros trastornos inflamatorios. El Dr. Kerur, el Dr. Fowler y el Dr. Kameshwari Ambati también son nombrados como inventores en aplicaciones de patentes relacionadas con la degeneración macular.
Fuente Barney, Josh. UVA discovers trigger for macular degeneration that robs millions of vision: news.virginia.edu/content/ uva-discovers-trigger-macular-degeneration-robs-millions-vision. University of Virginia – UVA Today. 27:11:2017 27 de noviembre de 2017 Josh Barney, jdb9a@virginia.edu
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NOTICIAS
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EFICACIA Y SEGURIDAD DE RANIBIZUMAB PARA EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR POR CAUSAS POCO FRECUENTES Investigadores evaluaron la eficacia y la seguridad de Ranibizumab 0,5 mg en adultos con edema macular producido por causas distintas de la diabetes, tales como la oclusión venosa retineana o la degeneración macular neovascular relacionada con la edad, como parte de un estudio multicéntrico controlado con tratamiento placebo, en una Fase III, de 12 meses, doble ciego, aleatorio, parcialmente apoyado por Novartis, comercializador de Lucentis fuera de los Estados Unidos. Se incluyeron 178 personas elegibles con edades ≥18 años. Las personas fueron aleatorizadas 2: 1 para recibir Ranibizumab 0.5 mg (n = 118) o un placebo (n = 60) en la línea basal y durante el primer mes. A partir del segundo mes, los individuos en ambos grupos recibieron tratamiento Ranibizumab individualizado de etiqueta abierta en función de la actividad de la enfermedad. Un análisis de subgrupos planificado previamente, resumió el criterio de valoración principal en cinco etiologías de línea basal (inflamación post-uveítis, pseudofáquica o afáquica, coriorretinopatía serosa central, idiopática y miscelánea).
Fuente Source: Staurenghi G, Lai TYY, Mitchell P, et al. Efficacy and safety of ranibizumab 0.5 mg for the treatment of macular edema resulting from uncommon causes. Ophthalmology 2018; Jan. 19.
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Las principales medidas de resultado incluyeron cambios en la agudeza visual corregida (cartas de estudio de retinopatía diabética de tratamiento temprano o EDTRS por sus siglas en inglés) desde el inicio hasta el segundo mes (variable principal) y el mes doce, y la seguridad del tratamiento durante los 12 meses. Un total de 156 personas (87.6%) completaron el estudio. Las características iniciales se equilibraron entre los grupos de tratamiento. En general, el
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Ranibizumab mostró una eficacia superior frente al placebo desde el inicio hasta el segundo mes (agudeza visual con la mejor corrección de mínimos cuadrados, +5,7 letras vs. +2,9 letras; unilateral p = 0,0111) - un efecto de tratamiento de +2,8 letras. La ganancia media de agudeza visual con la mejor corrección, desde el inicio hasta el doceavo mes, fue de 9,6 letras con Ranibizumab. El efecto del tratamiento en el segundo mes fue variable en los cinco subgrupos de etiología predefinidos, que van desde la ganancia de > 5 letras, hasta la pérdida de 0.5 letras. Los hallazgos de seguridad del tratamiento fueron consistentes con el perfil de seguridad bien establecido de Ranibizumab. Los investigadores determinaron que se cumplió con la variable principal; el Ranibizumab mostró superioridad en la ganancia de agudeza visual con la mejor corrección, sobre el placebo en el tratamiento de Edema Macular debido a causas poco comunes, con un efecto de tratamiento de +2.8 letras vs. el placebo en el segundo mes. En el doceavo mes, la ganancia media de agudeza visual con la mejor corrección, fue de 9.6 letras en el grupo de tratamiento de Ranibizumab. Sin embargo, el efecto del tratamiento fue variable a través de los subgrupos de etiología, alcanzando un efecto de tratamiento de la mejor agudeza visual corregida, que fue mayor que una línea en individuos con Edema Macular a causa de afecciones inflamatorias post-uveítis o después de la cirugía de catarata. En general, los investigadores encontraron que el Ranibizumab fue bien tolerado sin nuevos hallazgos de seguridad hasta el doceavo mes.
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IMPRESCINDIBLES
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Dr. Raúl Suárez Sánchez, éxito y vocación Hoy, en nuestra sección Imprescindibles reconocemos la brillante trayectoria profesional de una gran figura de la oftalmología mexicana, el Dr. Raúl Suárez Sánchez, ex presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), ex director del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana (actualmente, asesor de este departamento) y director del Instituto Médico de la Visión.
Dr. Raúl Suárez Sánchez
Con su gran liderazgo como editor clínico de nuestra revista Review of Ophthalmology México se ha ganado el cariño de nuestros lectores y de todo nuestro equipo editorial. Desde su primera carta editorial en el 2003 hasta hoy ha guiado con integridad y dedicación la revista durante 15 años. Sin duda, el Dr. Suárez es un verdadero ejemplo a seguir como doctor e investigador. Nosotros, que hemos trabajado con él en Review of Ophthalmology desde hace 15 años, destacamos especialmente su gran integridad como editor clínico de la revista y su gran capacidad de compasión y de amistad. La revista le realizó una entrevista al Dr. Suárez para que lo conozcan mejor.
1. Laura Malkin Stuart. Dr. Suárez, felicidades por este importante logro de cumplir 15 años como editor clínico de la revista ¿Cómo ha sido su experiencia? Mi experiencia ha sido muy grata. He tenido la oportunidad de leer y revisar mucha información de actualidad que nos han mandado los autores, que amablemente colaboran con la revista, y también he tenido la oportunidad de interactuar con
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mis colegas de manera personal a través del intercambio de información. Estos años como editor clínico no solo han sido divertidos sino de aprendizaje y experiencias. Mi puesto ha sido muy gratificante.
2. Laura Malkin Stuart. ¿Qué impacto ha tenido la revista en el quehacer diario del oftalmólogo mexicano? El nicho que vino a ocupar la revista Review of Ophthalmology es muy importante porque ofrece artículos de actualidad que son de gran utilidad tanto para el especialista como para el oftalmólogo general. No son artículos de investigación básica sino información clínica que ofrece respuestas. La publicación es fácil de leer pero con información muy importante para los colegas que muchas veces no pueden asistir a todos los congresos por lo que esta revista los mantiene informados sobre todo lo actual, lo que está surgiendo y todo lo que es aplicable en su consulta y vida oftalmológica cotidiana.
3. Laura Malkin Stuart. ¿En estos últimos 15 años como editor clínico, qué avances en el área de córnea piensa que han cambiado significativamente el rumbo de la oftalmología latinoamericana? En estos años, la córnea ha evolucionado de manera muy importante. Por ejemplo, en el queratocono se ha avanzado mucho tanto en diagnóstico como en tratamiento. Antes esta enfermedad se detectaba cuando ya estaba avanzada, hoy con las nuevas tecnologías podemos
detectarla de manera temprana y evitar cirugías que limitan más al paciente como son los trasplantes. Los tratamientos disponibles para el queratocono nos han permitido rehabilitar a los pacientes tempranamente. Otro avance significativo ha sido el uso de láseres, como los excímeros o femtosegundo que nos permiten hacer cirugías en córneas mucho más confiables y con un tiempo de rehabilitación más corto. Los trasplantes lamelares tienen un gran auge y, seguramente, en el futuro los trasplantes penetrantes van a ir disminuyendo y los trasplantes lamelares, en todas sus capas, aumentarán. Por último, el diagnóstico de las enfermedades inmunológicas también ha avanzado y no se diga en los procesos infecciosos. Hace algunos años contábamos con pocos tratamientos para este tipo de enfermedades. Actualmente, elementos como el PCR nos permiten ser muy precisos en el diagnóstico y contamos con una gran variedad de medicamentos para poder controlar los procesos infecciosos que antes, muchas veces, terminaban en la perforación del globo ocular.
4. Laura Malkin Stuart. Las nuevas generaciones de oftalmólogos tienden a favorecer la educación en línea, ¿Por qué es importante todavía asistir físicamente a los congresos? La educación en línea cada vez es más importante, sin embargo; no creo que este tipo de educación vaya a sustituir los simposios o cursos de manera presencial, porque siempre es importante el intercambio de experiencias con los especialistas ya que nutre o facilita el manejo de los conceptos. No es lo mismo que yo pueda escuchar o ver un texto en Internet a que pueda entablar una relación con un colega. En los grandes foros hay una convivencia de todos los oftalmólogos. En los congresos no solo se aprende del ponente sino de los otros asistentes porque se comparten las experiencias y eso todavía no se puede hacer en línea.
5. Laura Malkin Stuart. Aparte de la oftalmología ¿Qué actividad le gusta realizar en sus tiempos libres? Cuando no estoy en el área oftalmológica realizo otras actividades. Muchos de mis colegas realizan más actividades. Por ejemplo, el Dr. David Amado Romero y Apís, quien falleció recientemente, era un gran músico y, especialmente, un gran pianista. A mí me gusta practicar deportes acuáticos como: nadar, bucear y practicar velero. Comparto este gusto con mis hijas. La mayor es fanática del surf. En familia compartimos estas actividades cerca del mar y las disfrutamos mucho.
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Fórmulas para la potencia de los lentes intraoculares: 10 preguntas resueltas (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su producción está prohibida). Christopher Kent, editor en jefe
Una mejor comprensión sobre cómo calcular el poder de los lentes intraoculares ayuda a garantizar los mejores resultados posibles. Pocos temas en el campo de la oftalmología son tan complejos como las fórmulas que los cirujanos utilizan para predecir la mejor potencia de un lente intraocular (LIO) para un determinado paciente. Tal como un experto ha señalado, la creación y mejora de estas fórmulas es un trabajo que se maneja mejor con la ayuda de físicos, matemáticos e ingenieros ópticos. No obstante, estas fórmulas son una parte esencial de la realización de la cirugía de catarata. Comprensiblemente, la mayoría de los cirujanos desean simplemente poder digitar cifras en una máquina o en una calculadora en línea que haga el trabajo y suministre una respuesta sin que el cirujano tenga que preocuparse por los detalles. Sin embargo, entre mejor comprendamos algo, más probabilidades tendremos de utilizarlo para nuestra mayor ventaja. Con esto en mente, cuatro expertos en este ámbito, todos conocidos por su trabajo en el desarrollo de la potencia de las fórmulas de los lentes intraoculares, comparten sus respuestas a 10 preguntas que un médico podría presentar acerca de estas fórmulas, que abarcan cuestiones tales como la forma como funcionan; la mejor manera de utilizarlas; y lo que puede deparar el futuro.
1. ¿Es tan negativo seguir usando las fórmulas anteriores? Hoy, la mayoría de los cirujanos son conscientes de que las fórmulas más recientes son capaces de producir más precisas predicciones de potencia que las antiguas fórmulas; sin embargo, muchos cirujanos siguen utilizando las antiguas. Para comprender cuánta diferencia puede causar el cambio hacia una fórmula más avanzada, es importante mirar los resultados. Warren E. Hill, director médico de East Valley Ophthalmology en Mesa, Arizona, y creador de la fórmula Hill-RBF, está en una posición única para comparar los resultados de los cirujanos que utilizan viejas o nuevas fórmulas, ya que ha revisado los datos de más de un cuarto de millón de cirugías (calculado principalmente en base a las antiguas fórmulas). “Después de
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la eliminación de los valores atípicos, y después de la optimización constante de la lente, el oftalmólogo promedio obtiene aproximadamente un 78% de pacientes dentro de ±0,5 D de su meta refractiva”, dice. “6% de los cirujanos está en un 84% o mejor. Menos del 1% de los cirujanos en esa base de datos se encuentra en un 92% o más. Diferentes estudios alrededor del mundo han encontrado tasas que van del 55 al 80%. Así que de 71 a 80% es el tipo de rango aceptable. Eso es lo que la mayoría de la gente consigue utilizando las antiguas fórmulas. “Ahora que empezamos a ver los nuevos biómetros y las nuevas fórmulas, como Barrett y Hill-RBF, que están siendo utilizadas por cirujanos que también toman su tiempo para hacer las mediciones y luego, aplicar criterios de validación, esto está cambiando”, continúa. “Estamos comenzando a ver las bases de datos médicos en un rango del 90%. Hace dos o tres años, solo el 1% o el 2% de los cirujanos lograba esto; ahora todo el mundo puede llegar a alcanzar ese nivel. “Este es un gran cambio en la precisión del cálculo de potencia de lente”, señala. “Todos somos criaturas de hábito, pero afortunadamente, los cirujanos están empezando a cambiar hacía las nuevas fórmulas a las que en broma nos referimos como “fórmulas de este siglo”. Un 80% de nivel de precisión de ±0,50 D es aceptable, pero el 90% de precisión de ±0,50 D es ahora factible. Siempre deberíamos esforzarnos por lo que es posible”. Graham D. Barrett, profesor clínico de oftalmología en el Lions Eye Institute y la Universidad de Australia Occidental, consultor del departamento de oftalmología del Hospital Sir Charles Gardiner, en Perth, Australia, y creador de la fórmula Barrett Universal II, está de acuerdo. “Hay buenos datos que muestran que la última generación de fórmulas, ya sean la mía o la de Olsen, Hill-RBF o Holladay II, superan a la generación anterior de fórmulas,” dice. “Los cirujanos que siguen usando las fórmulas de generaciones anteriores ciertamente pueden hacer algo más por sus pacientes”.
2. ¿Debería colocar mis cifras en varias fórmulas y comparar los resultados? Esta pregunta es una de las pocas que evoca una variedad de opiniones de los expertos. El médico y profesor Douglas D. Koch, y Allen, Mosbacher, y Law, con Cátedra de Oftalmología en Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine en Houston, emplean varias fórmulas. “Hoy en día tenemos algunas fórmulas
que suelen funcionar mucho mejor en todos los tipos de ojos que las del pasado”, dice. “Esto es un avance realmente fantástico para nosotros. Todas ellas han elevado el nivel y han mejorado nuestros resultados. Sin embargo, todavía no tenemos una fórmula en la cual siempre podamos confiar en cada caso. Se puede optar por utilizar solo una fórmula, como la de Barrett o la de Hill, y se obtendrán grandes resultados. Pero al menos por el momento, hay ciertos ojos que siguen siendo problemáticos, incluso si se utilizan las fórmulas más avanzadas. Y las predicciones hechas por estas fórmulas pueden aún estar lejos, incluso para los ojos “normales”. El Dr. Koch afirma que ese es el motivo por el cual aún calcula sus cifras en varias fórmulas, incluso en ojos corrientes. “He salido quemado con todas las fórmulas, en términos de errores”, dice. “Las sorpresas posoperatorias no son territorio exclusivo de una fórmula; lo he visto con cada una de ellas. Así que en ojos rutinarios ejecuto, normalmente, la Holladay I, la Barrett y la Hill. Si una de ellas se diferencia de las demás, tiendo a inclinarme hacia las otras dos en mi selección de LIO. Hay quienes pueden pensar que esto ya no es necesario, pero nosotros mantenemos el seguimiento de nuestros resultados quirúrgicos: “Estamos logrando que el 90% de nuestros pacientes quede dentro las ±0.5 D”. El Dr. Barrett dice que promediar las predicciones de múltiples fórmulas, ya no es necesario. “Puede ser que valga la pena mirar dos fórmulas en las cuales se tiene mucha confianza, pero realmente no hay motivo para colocar sus cifras en cuatro o cinco fórmulas y tratar de promediarlas,” dice. Sin embargo, señala que, a veces, también considera útil comparar las predicciones de su propia fórmula y la fórmula Hill-RBF. Mi fórmula es básicamente una fórmula paraxial teórica para trazado de rayos, aunque hay un elemento de mejora manejado por datos, así que en ese sentido es un híbrido, explica. “La fórmula de Warren, Hill-RBF, puramente manejada por datos, utiliza inteligencia artificial. Ambas fórmulas, abordan el mismo problema desde muy diferentes direcciones. Así que es bueno
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Panacea Toric: Entre las fórmulas únicas para cálculo de poder de lente intraocular, además de las mencionadas en el artículo, destaca la Aplicación Panacea, desarrollada por el Dr. David Flikier. Es una verdadera suite refractiva que considera integralmente las diferentes variables que inciden en el resultado, incluyendo cara posterior de la córnea, por lo que puede aplicarse por igual en córneas normales, post-LASIK miópico o hipermetrópico, post-queratotomía o en córneas con ectasia. Puede descargarse en http://panaceaioltoriccalc.com/.
comparar las dos metodologías distintivas cuando se observa a un determinado paciente. Es fascinante cuán a menudo salen con una predicción similar, cuando podrían ser muy diferentes en la forma de hacer el trabajo”. El Dr. Hill está de acuerdo en que si se está decidido a comparar dos fórmulas en una situación dada, la Barrett Universal II y Hill-RBF podrían ser buenas opciones. “Eso es cierto por varias razones”, señala. “En primer lugar, ambas son actuales. En segundo lugar, son mucho más sofisticadas que cualquier cosa que haya aparecido antes. En tercer lugar, utilizan premisas completamente diferentes. La fórmula del Dr. Barrett está basada en óptica gaussiana; las predicciones hechas por Hill-RBF se derivan del uso de inteligencia artificial. Lo destacable es que ambos métodos suelen dar recomendaciones que están dentro de los 0.25 D uno del otro. Lo que esto sugiere es una convergencia de tecnologías. Estamos llegando a algo que está muy cerca de la respuesta correcta mediante enfoques completamente diferentes”. El Dr. Hill agrega un punto importante con respecto a la utilización de múltiples fórmulas para la comparación. “Si
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se está en una situación en la que cada fórmula podría encontrar problemas y se desea comparar los resultados, al menos asegúrese de que las fórmulas que está utilizando son idóneas para la tarea”, dice. “Por ejemplo, tómese al extremo miope axial. Hay tres fórmulas que funcionan muy bien en esos ojos: la modificación de Wang-Koch de Holladay I; la fórmula Universal de Barrett II ; y la versión ampliada de Hilll-RBF. Comparar las predicciones hechas por las tres fórmulas tiene sentido porque las tres son ideales para esta tarea en particular. No se utilizaría una versión sin corregir de SRK-T con un miope axial extremo o con un hipermétrope extremo, porque no realiza un buen trabajo en esas situaciones. Si se agregan fórmulas que no funcionan bien en la mezcla, todo lo que se está haciendo es añadir imprecisión matemática”.
3. ¿De qué manera son las nuevas fórmulas diferentes las unas de las otras? Con una siempre creciente cantidad de fórmulas que aparecen a lo largo del tiempo, se ha vuelto una práctica común, clasificarlas por orden de aparición: las de primera generación; de segunda generación; y así sucesivamente. Sin embargo, el Dr. Koch dice que cree que esto no es muy útil. “Creo que deberíamos etiquetar las fórmulas en cuanto a la forma que tienen de calcular la potencia del LIO,” dice. “Por ejemplo, existen de regresión, como la SRK-T. Luego hay de vergencia, basadas en la óptica normal. Las fórmulas de vergencia más comúnmente utilizadas incluyen las dos fórmulas Holladay ; la Hoffer-Q; la SRK-T; la Haigis; y las fórmulas de Barrett. Ese grupo puede clasificarse por la cantidad de variables que incorpora. Las que la mayoría de los médicos usan: la Holladay I, SRK-T y Hoffer-Q, utilizan solo dos variables. La Haigis utiliza tres variables. Barrett utiliza cinco y la Holladay II utiliza siete. “Una tercera categoría, son las fórmulas basadas en inteligencia artificial”, continúa. “Actualmente, la única fórmula de esta categoría es la Hill-RBF, que se basa en una gran cantidad de datos. Por último, existen fórmulas basadas en trazado de rayos. Estas incluyen la fórmula Olsen y una de Alemania llamada Okulix, que no ha sido tan bien distribuida. Existen otras basadas en el trazado de rayos, pero, que yo sepa, no están disponibles comercialmente”. “La ventaja de una fórmula de trazado de rayos sobre una fórmula de vergencia estándar, es que toma en cuenta las asfericidades y otras aberraciones de la córnea y el implante de lente”, explica. “Las fórmulas
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de vergencia utilizan un valor promedio para estos factores. Como resultado, una fórmula de trazado de rayos tendrá algunas ventajas en términos de la comprensión de la potencia de la LIO y córnea que no se va a tener con una fórmula de vergencia. Sin embargo, las fórmulas de trazado de rayos no han alcanzado todo su potencial debido a que todavía dependen de una estimación precisa de la posición efectiva de la lente. Hasta que podamos hacer un mejor trabajo para saber en dónde va a asentarse el implante en el ojo, no vamos a lograr más de un 85 a 90% de precisión.
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“A pesar de esta limitación, el enfoque de trazado de rayos es muy prometedor para el futuro”, concluye. “Eso es lo que creo que se acabará usando a largo plazo. Sin embargo, en su actual nivel de desarrollo esas fórmulas no están superando a las habituales, por lo cual la gente no tiene una razón para cambiar. De hecho, en un reciente artículo en Oftalmología, se mostró que la fórmula Barrett, en promedio, termina produciendo los mejores resultados.”1 El Dr. Hill explica cómo su fórmula, que basa sus predicciones en el análisis de cientos de miles de resultados reales, difiere de las alternativas. “Con las fórmulas teóricas, usted introduce sus cifras y obtiene una predicción de potencia”, señala. “Luego, implanta la lente y espera lo mejor. Mi método es diferente. Primero que todo, no es realmente una fórmula, es un algoritmo de inteligencia artificial”. “Dado que funciona de esta manera, puede generar un proceso de validación interna basado en múltiples pares de modelos de límites”, continúa. “Dicho de otro modo, este método de cálculo se auto-valida; no sólo obtendrá una potencia de LIO, conseguirá también una indicación de la precisión del cálculo. Utilizando modelos de límites, Hill-RBF puede estimar la probabilidad de acabar dentro de ±0,5 D de su objetivo. “Por ejemplo, si se va a la calculadora online en RBFCalculator.com y coloca un ejemplo de un caso, podrá obtener una indicación ‘dentro de los límites’ o ‘fuera de límites’ “, explica. “Fuera de los límites” significa que, en la actualidad, la base de datos de inteligencia artificial no tiene suficientes datos paralelos a su caso específico para apoyar el cálculo con un 90% de nivel de precisión. Por otro lado, si se obtiene una indicación “de estar en los límites”, significa que el sistema tiene suficiente experiencia y datos para apoyar un 90% de ±0,50 D de nivel de precisión. Es la primera vez en oftalmología que algo como esto ha sido ofrecido”.
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El Dr. Hill observa que la validación de los modelos de límites es frecuentemente utilizada en otros campos. “Estamos combinando la oftalmología con herramientas matemáticas que son comúnmente utilizadas en ingeniería”, explica. El Dr. Hill dice que tomó siete años desarrollar el método Hill-RBF en su forma actual. “Este fue un esfuerzo de equipo de 39 investigadores de 19 países, con los médicos Doug Koch, y Li Wang, PhD de la Universidad de Baylor: el médico Adi Abulafia, de Tel Aviv, Israel; David Goldblum, médico de la Universidad de Basilea en Suiza; y los ingenieros y matemáticos de MathWorks, como nuestro núcleo principal de investigadores”, dice. “Los ingenieros y matemáticos de MathWorks hicieron el trabajo pesado para desarrollo de algoritmos”.
4. Si quiero cambiar hacia una fórmula mejor, ¿cómo puedo elegir? El Dr. Hill dice que lo primero que hay que hacer a la hora de elegir una nueva fórmula, es escuchar a personas que tienen experiencia en esta área. “Los cirujanos no deberían tomar este tipo de decisiones en el vacío”, dice. “Hay que asistir a las reuniones. Tomar cursos de CME (educación médica continuada). Unirse al grupo de discusión ASCRS (Sociedad Norteamericana de Cirugía de Catarata y Refractiva) una muy buena manera de estar al corriente en esta área. La lectura de la literatura es útil también, pero hay que tener cuidado: “Parte de lo que se ha publicado no está basado en datos de buena calidad. Los estudios deben tener una base de datos grande, limpia, con normas para la refracción y criterios de validación aplicados a las mediciones”. El Dr. Barrett señala que varios artículos publicados, recientemente, han comparado casi todas las fórmulas que existen en forma global. “Los médicos pueden discernir a partir de los datos publicados, qué fórmulas tienden a ser más precisas”, dice. “Como se podría esperar, prefiero utilizar la mía, pero depende del
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oftalmólogo, el estar familiarizado con lo que se ha publicado para combinarlo con su propia experiencia y tomar una decisión”. El Dr. Hill agrega que si un cirujano quiere utilizar solo una fórmula, él recomienda utilizar la Universal Barrett II. “En mi opinión, es la mejor fórmula teórica disponible actualmente”, dice. “Creo que es el estándar”. El Dr. Koch plantea un importante punto práctico. “Si se va a cambiar hacía una fórmula más avanzada, la primera cosa que se necesita hacer, es asegurarse de que se tiene un dispositivo que pueda sacar ventaja de ella”, dice. “El IOLMaster 500 no mide el espesor del cristalino, por ejemplo, de modo que no se puede sacar provecho de los más sofisticados aspectos de las fórmulas de Barrett o de Olsen. Se puede utilizar la fórmula Hill-RBF, porque no requiere del espesor del cristalino. Pero si se quiere hacer el mejor uso de las fórmulas de Barrett y Olsen es necesario actualizar ya sea a la Lenstar o a los nuevos dispositivos de barrido de fuente: el IOLMaster 700, el biómetro óptico Tomey OA-2000, el Argos de Movu o, en el futuro, el nuevo Lenstar. Todos estos dispositivos son muy rápidos y eficientes, y miden el espesor del cristalino, además de los otros parámetros. “Esta preocupación práctica significa que pasar a una fórmula mejor es un proceso en dos partes”, continúa. “También es necesario avanzar con los dispositivos que se estén utilizando. Por supuesto, al hacerlo se tienen además otras ventajas: Mediante la transición desde el IOLMaster 500 hacia uno de los dispositivos más nuevos, por ejemplo, va a aumentar la precisión de las mediciones de potencia corneal, particularmente con respecto al astigmatismo. Esto va a ayudar a mejorar la selección de la potencia adecuada y resultar en una mejor alineación de las LIO tóricas. La última generación de dispositivos de barrido de fuente OCT también cumple un muy notable trabajo al penetrar a través de cataratas densas. Eso significa que no se va a necesitar confiar tanto en una ecografía como cuando tratamos con una catarata subcapsular posterior o densas cataratas corticales. Esto es doblemente mejor. Utilizar un instrumento más avanzado puede significar una gran diferencia en los resultados”.
5. ¿Cuál es la mejor manera de lidiar con los ojos muy cortos o largos? Los ojos inusuales son todavía un problema cuando se trata de predecir la mejor potencia de LIO y las extremas longitudes axiales se cuentan entre los más difíciles casos.
“En el pasado era común la práctica de utilizar fórmulas específicas para diferentes longitudes axiales, dado que algunas fórmulas parecían producir mejores resultados en estos subgrupos,” dice el Dr. Barrett. Y no es sólo la longitud axial lo que puede desafiar a las fórmulas; una queratometría muy plana o inclinada puede ser una fuente de predicción de error, si una fórmula no está realmente diseñada para manejar estas situaciones. Sin embargo, la mayoría de las fórmulas de última generación, a las cuales algunos llaman de cuarta o quinta generación, actúan de manera bastante uniforme, incluso cuando se trata ojos cortos o largos o queratometrías planas o inclinadas. Como resultado, no creo que la práctica de utilizar una fórmula distinta para los diferentes tipos de ojos sea tan frecuente en la actualidad. La mayoría de los cirujanos seleccionan su fórmula actualizada preferida y están muy felices de usar todo su rango completo de longitudes axiales”.
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Sin embargo, el Dr. Barrett admite que incluso la mejor fórmula puede tener problemas con ojos muy cortos. “Hay motivos para esto”, señala. “Por una cosa, los pequeños errores de medición tienen un impacto mucho mayor en los ojos cortos. Además, no sabemos todavía con exactitud, los parámetros exactos de una determinada lente manufacturada, y las pequeñas diferencias tienen un impacto mayor en un ojo corto porque el lente tiene una potencia mucho mayor que en un ojo promedio o que en un ojo largo”. El Dr. Koch concuerda. “Los ojos cortos, siguen siendo una fuente importante de dificultades”, dice. “Estos ojos son muy sensibles a pequeñas variaciones en la posición efectiva de la lente, y ninguna de nuestras fórmulas posee datos suficientes para hacer un buen trabajo de predicción de esta. De hecho, de acuerdo a mi experiencia, estos ojos producen menos resultados precisos, independientemente de cuál sea la fórmula que se utiliza. En realidad hemos descubierto que la Holladay I es tan buena en esos ojos como cualquiera de las denominadas fórmulas avanzadas. “El error típico que veo en un ojo corto es un inesperado resultado para los miopes”, continúa. «El resultado puede ser malo en cualquier dirección, pero las sorpresas están, generalmente, en el lado de la miopía, donde la LIO termina asentada más anteriormente de lo previsto. De hecho, este resultado se produce principalmente, aunque no de manera predecible en aquellos ojos que tienen una cámara anterior superficial preoperatoriamente.
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La importancia de corregir el astigmatismo El médico Graham D. Barrett, profesor de oftalmología en el Lions Eye Institute, en Australia Occidental y creador de la fórmula Barrett Universal II, dice que en el mundo de hoy en día es preferible no dejar pacientes con significativo astigmatismo residual, “Aquí en Australia, cerca del 50% de las lentes que implantamos son lentes intraoculares tóricas,”señala. “En mi práctica, cerca del 80% de las lentes que implanto son tóricas. Es un cambio de paradigma. Igual que uno se preocupa acerca de asegurar que los pacientes tengan un resultado esférico tan cercano a plano como sea posible, también uno desea que sus pacientes terminen con menos de 0.5 D astigmatismo. Este es el límite en el cual el astigmatismo se vuelve sintomático. Si se acepta esta premisa, entonces se requerirá el uso de LIO tóricas en cerca del 80% de los pacientes que se sometan a cirugía de cataratas.” El Dr. Barrett anota que mientras esta filosofía es bastante bien aceptada en Australia, se ha estancado de alguna manera en Europa y Estados Unidos. “En parte se debe a los problemas de costo,” dice. “Aquí en Australia, los lentes tóricas son reembolsadas por un seguro privado, lo cual no es siempre cierto en otros países. También en Estados Unidos, las lentes tóricas equivalentes a T2, lentes que pueden tratar menos de 1 D de astigmatismo, no han sido todavía aprobadas. En Estados Unidos, los cirujanos siguen usando incisiones limbales relajantes para esos niveles bajos de astigmatismo. “En realidad,” continúa, “las LIO tóricas de bajo nivel son una forma mucho más efectiva de tratar bajos niveles de astigmatismo, aunque el uso de esas lentes signifique que sus mediciones y predicciones y fórmulas, tienen que ser bastante sofisticadas.” El médico Jack T. Holladay, MSEE, FACS, el desarrollador de Holladay I y II y de fórmulas Refractivas, está de acuerdo con que hay que tratar el astigmatismo. “72% de los ojos sometidos a cirugía de cataratas tienen 0.5 D o más de astigmatismo corneal y se beneficiarían de una LIO tórica,”señala. “Los calculadores tóricos que recomendamos, son el calculador en línea AMO, el calculador tórico de libre acceso en hicsoap.com, bajo la pestaña Calculator, y el software de Holladay IOL Consultant. Estos están basados en fórmulas de vergencia y proporcionan resultados tóricos igualmente buenos para ojos largos o cortos y para bajas y altas potencias de LIO.” --CK
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Un problema es que no sabemos todavía si la escasa profundidad de la cámara anterior es una característica anatómica del ojo, o si tiene algo que ver con el aumento de grosor del cristalino que ha ocurrido con el envejecimiento y el desarrollo de la catarata. Todas las fórmulas intentan averiguarlo; especialmente la Holladay II, Barrett y Olsen. Pero los errores son comunes. Así que en ese tipo de situación, creo que todavía hay tiempo para conectar sus cifras en más de una fórmula y comparar los resultados”. El Dr. Koch dice que cuando está trabajando con un ojo corto, calcula las cifras en cinco fórmulas diferentes. “Yo uso las fórmulas Holladay I, Holladay II, Barrett, Olsen y Hill,” dice. “Miro todas sus predicciones y selecciono un valor promedio entre las cinco”. Los ojos largos también pueden ser difíciles. “En términos de ojos largos, los resultados han mejorado enormemente gracias a los últimos avances, comenzando con la fórmula Wang-Koch y, más recientemente, Hill y Barrett”, señala el Dr. Koch. “Los estudios han mostrado resultados contradictorios con respecto a cuál de las tres es mejor en esta situación. Fram y Masket encontraron que la fórmula Wang-Koch era más exacta;2 es un poco más agresiva en el sentido de que es menos probable que deje ojos hipermétropes, pero es un poco más propensa a producir leve miopía postoperatoria. Sigue siendo nuestro objetivo de mejora.” El problema parece tener mucho que ver con la biometría que tiende a medir la longitud axial más larga de lo que realmente es en esos ojos. El médico Jack T. Holladay, MSEE, FACS, desarrollador de Holladay I, II y de fórmulas refractivas, observa que hay una tendencia a terminar con una sorpresa hipermetrópica cuando se tratan ojos de profundidad mayor a 24 mm. “Factores como la biometría óptica utilizando un índice promedio de refracción para todo el ojo, o la forma del lente intraocular aún no pueden relacionarse con que el ojo se mida más largo de lo que realmente es”, dice. “Hasta ahora, nadie ha sido capaz de explicar este error, pero cualquiera que sea la causa, podemos compensarlo mediante regresiones, factores amañados y ajustes a nuestras fórmulas. “Doug Koch y Li Wang fueron los primeros en informar del problema de la medición de la longitud axial en ojos largos”, continúa. “Publicaron un estudio presentando dos regresiones [para ayudar a compensar esto], denominadas como las regresiones “centro - 1’ y ‘centro - 2’.3 Se recomienda utilizar la
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El Dr. Hill agrega que hay mucho de “sabiduría convencional” que arrastran las fórmulas anteriores con respecto a cuál debe utilizarse con un determinado tipo de ojo, gran parte de lo cual es incorrecto. “Por ejemplo, muchos cirujanos utilizan la fórmula Hoffer-Q para ojos cortos, cuando realmente Holladay I puede dar un mejor resultado”, dice. “Por alguna razón quedó grabado en la cabeza de todo el mundo que se supone que hay que utilizar Hoffer Q. En cualquier caso, los nuevos métodos de cálculo como Barrett y Hill-RBF funcionan mejor en esos ojos”.
Verión en Lente Tórico: Los sistemas optimizados para posicionamiento de las incisiones y del lente intraocular, como el sistema guiado por imágenes VERION ™, que se muestra en esta imagen y otros similares, facilitan al cirujano la ubicación de las incisiones y ayudan con la alineación de las lentes en tiempo real, a la vez que toma en cuenta el impacto variable de la ciclorotación y el movimiento ocular del paciente.
regresión centro-1, que es la más agresiva de las dos. “Recientemente publicamos un artículo en Ophthalmology demostrando que el uso de esta regresión produce, en promedio, un error de miopía, y confirmando que es bastante agresivo,”4observa. “Posteriormente, he usado los 14.000 casos del estudio, para generar ecuaciones no lineales para las fórmulas Holladay I y II en ojos largos. “Los resultados son menos agresivos que el estudio centro - 1, produciendo tanto errores miópicos como hipermetrópicos. La regresión comienza a 24 mm de la media aritmética de la longitud axial-y no tiene límite superior. Por lo tanto, para ojos largos, recomendamos el uso de la fórmula Holladay II con la regresión Holladay no lineal. Esta combinación puede ser encontrada, de libre acceso, en hicsoap.com, bajo la pestaña Calculator. También forma parte del software de Holladay IOL Consultant y está siendo implementado en el IOLMaster. “Eventualmente”, concluye: “Este tipo de ajuste evolucionará para compensar las variaciones en todas las variables de longitud axial, lecturas queratométricas, profundidad de cámara anterior, grosor del cristalino y longitud de blanco a blanco, para reducir aún más los resultados con errores.”
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6. ¿Cuál es la mejor forma de manejar la cirugía ocular posrefractiva? “La cirugía ocular posrefractiva sigue siendo una decepcionante proposición, en el sentido de que todavía estamos obteniendo solo de 70 a 75% de estos ojos dentro de ±0,5 D,” dice el Dr. Koch. “Creo que mejorará en el futuro cuando veamos más pacientes que hayan tenido ablaciones más uniformes, haciendo que sea un poco más fácil medir la potencia corneal”. ¿Por qué son los ojos de cirugía posrefractiva tan problemáticos? El Dr. Koch señala tres desafíos. “El primero es saber qué curvatura corneal anterior seleccionar, debido a la variabilidad de esta dimensión”, dice. “En segundo lugar, es muy difícil medir con precisión la curvatura corneal posterior en esos ojos. En un ojo normal se puede predecir con bastante exactitud la curvatura corneal posterior de la curvatura anterior, pero esos supuestos desaparecen después de cambiar la curvatura corneal anterior con cirugía refractiva. Esa misma advertencia también se aplica a la utilización de una lente tórica en un ojo post-LASIK. Por último, el cálculo de la posición efectiva de la lente es más difícil, ya que la mayoría de las fórmulas utiliza la potencia corneal en sus ecuaciones para calcularla”. El Dr. Holladay concuerda con que el problema no es la fórmula misma de LIO, sino las mediciones de longitud axial y de potencia corneal que están siendo utilizadas, así como la estimación de la posición efectiva de la lente. “Como resultado, hay tres factores que hacen que la predicción de la potencia de lente en la cirugía ocular post- refractiva sea desafiante,” dice. “En primer lugar, estos son generalmente ojos largos, así que la longitud axial debe ajustarse mediante una fórmula de regresión. Segundo, la córnea ha sido alterada, así que la queratometría estándar ya no es exacta. En tercer lugar,
la actual queratometría no puede usarse para estimar la posición efectiva de la lente. En lugar de eso, necesitamos usar la queratometría que fue medida antes de que la córnea fuera alterada, a menudo referida como el método Doble K”. El Dr. Koch dice que si se enfrenta a un ojo de cirugía posrefractiva, se recomienda obtener tantas mediciones como se pueda, mediante el uso de fórmulas que se encuentran en el sitio web de ASCRS. “Nos gustan varias fórmulas”, señala. “Utilizamos la fórmula Masket si sabemos el cambio en la refracción causado por la anterior cirugía refractiva. Nos gustan las fórmulas Barrett y la Haigis y, a menudo utilizamos la fórmula RTVue OCT. Si se tienen dos o tres fórmulas cuyos resultados pueden agruparse, se contaría con más probabilidades de ser preciso. También utilizamos aberrometría intraoperatoria”. Sin embargo, señala que, a pesar de disponer de todas estas opciones, ha visto errores significativos con cada fórmula. “Cuando uno se enfrenta con ojos que han sido sometidos a cirugía refractiva previa, yo recomendaría utilizar la calculadora en línea de ASCRS que Doug Koch, Li Wang y yo creamos”, dice el Dr. Hill. “Se ha convertido en una herramienta muy popular para este propósito. Además, los cirujanos deben mantenerse al día con la literatura. Ha habido una serie de artículos recientes discutiendo cómo obtener los mejores resultados con estos ojos”. El Dr. Barrett observa que hay una multitud de fórmulas que pueden ser aplicadas a estos pacientes. “Una vez más, hay que leer los datos publicados,” dice. “Algunas fórmulas funcionan mejor que otras con estos ojos. Lo que una cantidad de gente hace, es consultar la calculadora en línea de ASCRS, porque sus autores: Doug Koch, Li Wang y Warren Hill, examinan críticamente las fórmulas que se incluyen y las limitan a las que han visto que proporcionan mejores resultados, así que no se tendrá que elegir entre más de 15 formulaciones diferentes. “Personalmente, yo tiendo a usar mi propia fórmula, porque puede utilizarse para ojos miopes, hipermétropes y ojos con queratotomía radial”, continúa. “Además, también se puede emplear con o sin el historial del cambio de refracción que fue producido por el procedimiento refractivo. Si se conocen las refracciones del pre- y pos-LASIK, queratectomía fotorrefractiva (PRK) o queratotomía radial (RK), los resultados tienden a ser aún más precisos; pero si no es así, la verdadera fórmula de queratometría todavía proporciona una predicción bastante buena”.
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“El método más eficaz para estimar la potencia corneal efectiva, es la topografía/tomografía, donde se usan miles de puntos en la parte frontal y posterior de la córnea para calcular la posición efectiva de la lente (ELP),” dice el Dr. Holladay. “Nuestro grupo prefiere la medición EKR65 en el informe de Holladay con Pentacam. Este usa más de 10.000 puntos en la parte frontal y posterior de la córnea para determinar la potencia efectiva a través de una zona de 4,5 mm. Los resultados han demostrado una desviación estándar de ±0,56 D para LASIK y ±0,96 D de RK. 77% de los casos van a estar dentro de esta tolerancia”.
GonioTrans en lente tórico rotado: La evaluación posoperatoria cuidadosa es indispensable para un proceso de mejora. Para mejorar la precisión de resultados en cirugía de Catarata es indispensable una evaluación posoperatoria completa y exacta. Herramientas como Goniotrans, aplicación gratuita para identificar meridianos, no solamente es de gran utilidad en el preoperatorio, pues también permite identificar el meridiano en que se encuentra implantado un lente tórico (foto cortesía Dr. Eduardo Viteri). Puede descargar la aplicación en http://www.goniotrans.com/
El Dr. Holladay observa que diferentes fórmulas post-refractivas toman el error refractivo corneal causado por diversas cantidades de tratamiento y generan una fórmula para compensar ese error. “Los resultados dependen del tipo de láser que se utilice para el tratamiento, ya que afectará a la forma postoperatoria de la córnea “, señala. “Esas fórmulas pueden funcionar bien para un láser específico”. El Dr. Holladay agrega que el uso de la queratometría que fue medida antes de que la córnea fuera alterada y el cambio refractivo del procedimiento, a menudo referido como el método histórico, sigue siendo el estándar de oro para la estimación de la actual potencia corneal. “Si las queratometrías pre-refractivas fueron exactas y el cambio refractivo es estable, lo cual es normalmente cierto para el LASIK, aunque no para la queratometría radial, entonces este método funciona bien”, dice. “Sin embargo, si la refracción se ha visto afectada por cambios lenticulares provocados por la catarata, entonces, no funciona”.
7. ¿Cuál es la mejor forma de manejar un ojo con aceite de silicona? El Dr. Barrett observa que la predicción de la potencia de la LIO correcta en un ojo que contiene aceite de silicona es un desafío. “El problema con la biometría óptica en esta situación es que el índice de refracción es distinto para una lente que se enfrenta a un medio de aceite de silicona, dando lugar a predicciones inexactas”, dice. “Esto hace que la determinación de la potencia de la lente necesaria, sea bastante compleja. Utilizar una lente plano convexa, en la que la superficie posterior de la lente es plano, ayudará porque el aceite de silicona no afectará el cálculo de la potencia requerida de la LIO en la misma medida. Lamentablemente, esas lentes son difíciles de encontrar”. El Dr. Koch sugiere que cuando se encuentra con un
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8. ¿Altera el uso de una lente tórica, la corrección esférica?
Lente Intraocular Tórico retroiluminación: Lente intraocular tórico (imagen con retroiluminación). Se aprecia alineación con eje visual, capsulorexis perfectamente centrada y marcas de orientación en el lente. Foto cortesía Dr. Eduardo Viteri.
ojo con aceite de silicona, la primera pregunta es: ¿Será la silicona eventualmente eliminada? “Yo asumo, generalmente, que al paciente se le va a sacar el aceite de silicona, pero puedo verificar esto con el cirujano de retina,” dice. “Además, la mayoría de estos ojos tienen un limitado potencial visual, que debe ser discutido con el paciente. “Afortunadamente, la mayoría de los biómetros ópticos miden ojos con aceite de silicona, con la mínima dificultad”, continúa. “Si utiliza el ultrasonido, entonces se tiene que usar ultrasonido por inmersión y segmentar el ojo, insertando el índice de refracción de ese aceite de silicona particular, cuando se está calculando la longitud axial. Por supuesto, si deja el aceite de silicona adentro y coloca un LIO estándar, el paciente va a ser muy hipermétrope hasta que se extraiga el aceite de silicona. Pero ser hipermétrope durante un breve período, habrá merecido la pena para el paciente, a largo plazo”. “Afortunadamente”, señala el Dr. Barrett, “encontrar un ojo con aceite de silicona no es una ocurrencia común, y quitar el aceite antes de la cirugía de catarata evitará las complejidades de las fórmulas de predicción”.
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“Una corrección de astigmatismo [en el LIO] no debería afectar el cálculo esférico significativamente”, dice el Dr. Barrett. “En teoría, esto podría ser un problema, porque una corrección de astigmatismo podría potencialmente alterar la estructura de la lente y los planos principales, impactando la forma esférica de la corrección. No obstante, el fabricante puede compensar eso. Las compañías más sofisticadas utilizan diseños ópticos que aseguren que los planos principales de la lente sigan siendo el equivalente para una determinada potencia de lente esférica, independientemente de si se trata del equivalente tórico de una T2 o T9. Por supuesto, diferentes empresas fabrican sus lentes tóricas de manera diferente, así que es posible que esta preocupación no siempre pueda ser abordada. Pero en mi experiencia, utilizando las lentes tóricas más comunes, no he encontrado ninguna diferencia en los resultados esféricos entre una lente tórica y una lente no tórica”.
9. ¿Qué medidas puedo tomar para maximizar la probabilidad de conseguir mejores resultados? Estas estrategias van a ser de ayuda: • Optimizar las constantes de su lente. El Dr. Hill observa que las constantes de la lente proporcionadas por el fabricante pueden ser más de media dioptría diferentes de las constantes de la propia lente de un cirujano. “Si se desea mejorar los resultados, la optimización constante de la lente es esencial”, dice. • Validar sus mediciones. El Dr. Hill señala que las mediciones imprecisas son una fuente común de sorpresa refractiva. “Las cifras que se generan en el proceso preoperatorio provienen de un biómetro, y de vez en cuando los biómetros pueden estar equivocados”, dice. “Hay muchos lugares en donde las cosas se pueden salir de los carriles, así que hay que mirar cuidadosamente las mediciones y asegurarse de que son correctas. El personal debe estar en primera línea para verificar la validez de la medición, antes de que el paciente se levante y salga del consultorio. Quizás hay una grave inconsistencia de una medición a la siguiente, o quizás hay algo más fuera de lo común. El técnico
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debería percatarse de esto y resolver el problema o traerlo a la atención del médico.
la última decisión con respecto a los cálculos de LIO debe ser el médico.
“La mejor manera de comprobar la exactitud de las mediciones es mediante el uso de criterios de validación”, señala. “Tanto Zeiss como HaagStreit tienen criterios de validación disponibles para el IOLMaster y el LenStar, respectivamente, así que el técnico debería tomar las mediciones y aplicar los criterios de validación antes de dejar que el paciente se vaya. El médico debería hacer lo mismo cuando él o ella revisa las mediciones, y si algo sobre el examen final no parece correcto, todo el proceso debe detenerse hasta que se resuelva el problema”. (El Dr. Hill señala que se puede aprender más sobre el uso de los criterios de validación mediante la lectura de su editorial en julio de 2017, publicada en The Journal of Cataract and Refractive Surgery.5)
“Después de la cirugía, el médico supervisa también el proceso de seguimiento de los resultados, para garantizar que la práctica está produciendo el nivel deseado de resultados”, añade. “El cirujano inicia el proceso de optimización de la constante del lente y, en general, él o ella también ofrece orientación y mantiene todo el proceso actual, para que el personal no solo siga haciendo la misma cosa año tras año. El cirujano tiene que ser la persona a cargo”.
• No retirarse del proceso.“Desafortunadamente, muchos cirujanos dejan que su personal quede a cargo”, dice el Dr. Hill. “Estamos todos muy ocupados y normalmente con retrasos en nuestra agenda, por lo que no tenemos tiempo para mirar por encima de los hombros de nuestro personal y asegurarnos de que todo está correcto. Sin embargo, eso puede llevar a una situación en la que todo está automatizado o delegado. En algunas prácticas, un miembro clave del personal realiza todas las mediciones y cálculos y el médico solo selecciona una lente en un pedazo de papel. “Eso no va a conducir a un mal resultado la mayor parte del tiempo”, continúa. “Sin embargo, si hay algo inusual, digamos que el paciente tiene queratometrías muy empinadas o planas o una inusual cámara anterior, o una gran diferencia en las mediciones entre los ojos, es probable que se sientan perdidos con este tipo de protocolo. Afortunadamente, está emergiendo una nueva forma de planificación quirúrgica, en la que la validación se realiza mediante el software de planificación casi de la misma manera que los cirujanos más expertos y cuidadosos. El nuevo planificador quirúrgico de Zeiss, Veracity promete ser capaz de gestionar esto para el cirujano. “La conclusión es que el médico es la persona más experta del equipo”, continúa. “Más aún, los médicos están siendo juzgados por sus pacientes y sus colegas, sobre la base de sus resultados refractivos. El personal necesita mirar las mediciones y asegurarse de que son correctas, pero el árbitro final que toma
• Dedicar tiempo adicional asesorando a pacientes con ojos cortos o previa cirugía refractiva. El Dr. Koch observa que estos pacientes son más propensos a tener una sorpresa refractiva. “Estos pacientes deben comprender que sus ojos caen en una categoría en la que es difícil garantizar un resultado perfecto”, dice. “Uno tiene que estar preparado para aconsejar a los pacientes sobre la posibilidad de un procedimiento de dos fases. Yo siempre muestro al paciente la hoja de cálculo para señalar que tengo muchos lentes para elegir, y que no puedo estar seguro de cuál es el mejor. Explico que usaré mi mejor juicio acerca de cuál es el que voy a implantar, pero el resultado podría salir mal. También, debo decirle al paciente que debe estar preparado para la posibilidad de necesitar gafas o cualquier tipo de modificación posoperatoria, y cuál sería el costo”. • No basta con seguir haciendo lo que siempre se ha hecho: Manténgase informado acerca de los últimos desarrollos. “Este es un campo que cambia rápidamente”, señala el Dr. Hill. “Lo que está considerado como la “mejor práctica” cambia a intervalos regulares. El mes pasado actualicé la calculadora en línea Hill-RBF, ampliando la gama de cálculo hasta -5 D y la gama de indicaciones dentro de los límites para el ojo muy corto fue incrementada mediante la adición de 1.000 ojos excepcionalmente cortos.
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“El punto es que es necesario mantenerse al corriente”, dice. “Ir a reuniones; asistir a seminarios web, leer las revistas. De esa manera se sabrá cuáles son las herramientas en la caja de herramientas para ayudarle con los cálculos más desafiantes de los lentes. Si simplemente hace lo que ha hecho siempre, inevitablemente caerá por debajo de la competencia. El consultorio al final de la calle seguirá manteniéndose al día, y usted no será capaz de competir”.
10. ¿Alguna vez tendremos una fórmula que funcione con todos los ojos? “Ejecutar distintas fórmulas de inusual longitud axial, queratometrías, etc. consume mucho tiempo, y los puntos de corte varían de acuerdo con las fórmulas”, señala el Dr. Holladay. “La mejora de las fórmulas para que funcionen bien en todos los ojos es nuestro objetivo”. Sin embargo, alcanzar esa meta puede estar lejos, incluso si fuera posible. “Las limitaciones que tenemos ahora son tanto sobre la tecnología de medición como de deficiencias de las fórmulas.” observa el Dr. Hill. «Hay dos problemas. En primer lugar, tenemos un piso de medición, lo cual significa que hay un límite respecto a lo precisos que podemos ser cuando estamos midiendo un tejido vivo. En segundo lugar, tenemos un cielo raso de cálculo, lo cual significa que sólo podemos ser tan exactos como nos permitan las limitaciones tecnológicas. Tal y como Jack Holladay señaló recientemente, estamos empezando a ver que el uso actual de las tecnologías de medición y, dada la manera en que los lentes intraoculares son ofrecidas a los oftalmólogos, el 90 o el 92% dentro de ±0,5 D del resultado perseguido, es probablemente el cielo raso para la precisión”. No obstante, el Dr. Hill dice que él cree que un día será posible obtener una precisión de ±0,50 D en más del 95% de los pacientes. “Esto requerirá una mejora en la tecnología de medición y los métodos
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de cálculo tendrán que ser optimizados para trabajar con estas mediciones mejoradas”, dice. “Además, la industria podría un día ser capaz de proveernos de los LIO que tengan exactamente la potencia medida, como parte del proceso de etiquetado”. (La tecnología de lentes ajustables podría también mejorar estas cifras, con lentes tales como la recientemente aprobada lente de luz ajustable que permite a los cirujanos modificar posoperatoriamente la potencia de la LIO). El Dr. Barrett observa que nuestra capacidad para medir la superficie corneal posterior está evolucionando. “Ser capaces de medir el ojo de una manera más sofisticada debería mejorar nuestras predicciones”, señala. “Estamos en vísperas de una nueva generación de biómetros que harán eso. Las nuevas tecnologías tales como los dispositivos de Scheimpflug y barrido de fuente OCT, pueden medir la córnea posterior con bastante exactitud. Eso puede causar impacto no solo en nuestras predicciones tóricas, sino también en nuestros resultados esféricos. “Ahora estamos empezando a tener fórmulas que han sido personalizadas para utilizar esta nueva información”, continúa. “Tan solo en las últimas semanas he añadido una opción a mi calculadora tórica que está en línea en los sitios web de APACRS (Asociación de Cirujanos de Catarata y Refractivos Asia-Pacífico) y de ASCRS, que permitirá al usuario incorporar esta nueva información. Creo que esto va a mejorar nuestros resultados en una variedad de segmentos, no solo en ojos tóricos o post-refractivos, sino incluso en los resultados esféricos en ojos promedio”. ¿Pero, alguna vez tendremos una fórmula que funcione para todos los ojos? “Lo dudo”, dice el Dr. Barrett. “Por supuesto, la mayoría de las fórmulas están basadas en la física teórica y en la óptica, por lo que se podría pensar que todas tendrían que decir la misma cosa. No obstante, el problema es intentar predecir dónde acabará el lente: la posición efectiva del lente. Es aquí en donde a menudo el autor de una determinada fórmula utiliza un algoritmo diferente;
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algunos algoritmos son controlados por datos, algunos están basados en diferentes modelos de ojo. Para decirlo de otro modo, las fórmulas están basadas en la óptica y la física fundamentales, pero también hay elementos de elaboración manual, y no creo que eso vaya a cambiar. “Sin embargo, hay una convergencia”, añade. “La última generación de fórmulas se está acercando cada vez más a producir resultados precisos. El cielo raso que tendemos a golpear incluso con una gran fórmula no es un signo de que la fórmula sea incorrecta; es el resultado de escribir datos imprecisos, incluida la refracción posoperatoria (la cual nos ayuda a determinar la precisión) y problemas tales como la fabricación de lentes imperfectas. Pero con una buena biometría y una buena fórmula, el 90% dentro de-0.5-D se está convirtiendo en objetivo alcanzable”. El Dr. Koch es consultor de Carl Zeiss, Alcon y Johnson & Johnson Vision. El Dr. Hill es un consultor de Zeiss, Haag-Streit, Alcon, Omega Ophthalmics’, Optos y Veracity Surgical. El Dr. Holladay es el desarrollador de las Fórmulas Refractivas Holladay 1, 2 y es presidente de Holladay Consulting, que es el distribuidor de Holladay IOL Consultant Software (hicsoap.com). El Dr. Barrett ha otorgado licencia de sus fórmulas a varias empresas, pero observa que están disponibles gratuitamente para todos en línea.
Referencias 1.
Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology 2017 Sep 23. pii: S0161-6420(17)31428-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.08.027. [Epub ahead of print]
2.
Fram NR, Masket S, Wang L. Comparison of intraoperative aberrometry, OCT-based IOL formula, Haigis-l, and Masket formulae for IOL power calculation after laser vision correction. Ophthalmology 2015;122:1096-101.
3.
Wang L, Shirayama M, Ma XJ, et al. Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with axial lengths above 25.0 mm. J Cataract Refract Surg 2011;37:11:2018–27.
4.
Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology 2017; Sep 23. pii: S01616420(17)31428-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.08.027. [Epub ahead of print]
5.
Hill WE, Abulafia A, Wang L, Koch DD. Pursuing perfection in IOL calculations. II. Measurement foibles: Measurement errors, validation criteria, IOL constants, and lane length. J Cataract Refract Surgery 2017:43;7;869-70.
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Se acercan los 40 años del Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute
Inicios del Curso Interamericano de Oftalmología en 1979.
Cada año, cientos de oftalmólogos viajan a Miami, provenientes de diferentes países de Latinoamérica y el mundo, para celebrar el Curso Interamericano de Oftalmología del Bascom Palmer Eye Institute. Este espacio, permite, a diferentes generaciones, intercambiar y ampliar diversos conocimientos en todas las áreas de la salud visual. Para llegar a los oftalmólogos de todo el hemisferio, las conferencias se traducen simultáneamente en inglés y en español. La asistencia al Curso ha crecido de menos de 50 asistentes en los primeros años a más de 700 en la actualidad. El Curso está diseñado para expandir y fortalecer el conocimiento en oftalmología dentro de la región y poner a disposición de los hispanohablantes los temas más relevantes y actuales al respecto. En esta edición, vamos a abordar la importancia de un evento que se ha consolidado como una leyenda para la oftalmología latinoamericana. Para empezar, es importante recordar las raíces de un evento que nació como una ilusión y que ha logrado transformarse en toda una tradición para oftalmólogos.
El nacimiento de un sueño En 1979, el Bascom Palmer Eye Institute fue sede del Congreso Panamericano de Oftalmología en Miami
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Beach, al que asistieron 2,000 médicos. Este programa pronto se convirtió en el Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer. Con el presidente del Bascom Palmer, el Dr. Edward W. D. Norton dando su apoyo a los miembros de la facultad, el Dr. Don H. Nicholson lanzó el primer programa de El Curso en 1979 y lo guió a lo largo de la década de 1990. Con el apoyo adicional del Dr. Paul F. Palmberg, el Dr. Nicholson preparó a los residentes del Bascom Palmer para participar en este evento educativo. En 1981, uno de estos residentes fue el Dr. Eduardo C. Alfonso. Eventualmente, el Dr. Alfonso asumió las responsabilidades de organizar el Curso desde 1994 en adelante. El Dr. Palmberg, quien tenía un gran interés en la enseñanza en América Latina, se convirtió en codirector. Varios años más tarde, el Dr. Francisco E. Fantes fue reclutado como otro codirector. Cuando se estableció el Curso, empezaron a participar más y más asistentes y oradores. En los primeros años, la dedicación y el compromiso del Dr. Nicholson con el evento lo posicionaron como el líder reconocido del Curso. Honrando este legado, la próxima generación se hizo cargo de su liderazgo con la misma devoción que existía desde su inicio. El Dr. Alfonso y el Dr. Palmberg se unieron
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al Dr. Victor L. Pérez como codirectores, expandiendo continuamente este evento entre la comunidad oftalmológica de América Latina. Además, ex alumnos de Bascom Palmer, incluidos los doctores Juan F. Batlle y Rafael Cortéz participaron activamente en la enseñanza en el Curso. La reputación del evento continuó creciendo y ha traído gran reconocimiento mundial tanto al Bascom Palmer Eye Institute como a sus miembros de la facultad.
Un amigo que deja un gran legado En el año 2012 el Dr. Francisco Fantes, uno de los más importantes gestores del Curso, parte abruptamente de este mundo, dejando un gran vacío en el corazón del Curso donde siempre se le recordará con alegría y admiración. El Dr. Fantes, fue un sobresaliente y querido miembro del Bascom Palmer Eye Institute: reconocido experto en glaucoma, investigador, educador, humanista, hombre familiar y de gran cultura, y co-director del Curso durante muchos años. Todas estas facetas de Dr. Francisco Fantes marcaron su huella en la estructura y carácter del Curso Interamericano a cuya organización se entregó con gran dedicación y pasión durante muchos años. Fue mentor de cientos de oftalmólogos latinoamericanos a quienes inculcó llevar la excelencia de la profesión a sus países de origen. En honor al Dr. Fantes, en 2012, se creó la Francisco E. Fantes, M.D., Distinguished Lecture, la cual se imparte anualmente durante cada Curso Interamericano, siendo la conferencia más esperada en el área de glaucoma, ya que trae a líderes pioneros en oftalmología. Los doctores que han impartido la Francisco E. Fantes, M.D., Distinguished Lecture han sido: 2012 - Dr. Donald L. Budenz, MPH – “Edema Macular Diabético”. 2013 - Dr. J. William Harbour - “Actualización clínica sobre tumores intraoculares importantes”. 2014- Dr. Remo Susanna Jr. - “Aspectos oftálmicos del disco óptico glaucomatoso”. 2015- Dr. Joel S. Schuman - “Interpretación y manejo del glaucoma mediante OCT”. 2016 - Dra. Marlene R. Moster - “Monitoreo de la PIO 24/7: ¿Puede hacerse?”. 2017- Dr. Profesor Sir Peng Khaw - “La búsqueda del mágico 10/10/10 de la cirugía del glaucoma”. Puede aprender más sobre el gran legado del Dr. Francisco Fantes y escuchar estas conferencias en www.cursointeramericanodeoftalmologia.com.
Dr. Francsico Fantes
Los pilares del Curso A través de los años, el Curso interamericano de Oftalmología ha afianzado sus valores y su aporte científico para la sociedad. Para ello, se ha robustecido en ciertos pilares que hacen que su esencia se mantenga fresca y llamativa, de tal manera que cada año crece exponencialmente su número de asistentes provenientes de diversos lugares de Latinoamérica. A. Tradición y educación: Con un legado de 40 años, el Curso se ha consolidado como un evento de aprendizaje, actualización y excelencia. Cada año, miembros de la facultad del Bascom Palmer Eye Institute se unen a un panel de ilustres invitados internacionales para presentar y debatir sobre los últimos avances en catarata, OCT, retina, glaucoma, córnea y enfermedades infecciosas, superficie ocular, cirugía refractiva, oftalmopediatría, oculoplástica, oncología ocular, uveítis, baja visión y neuroftalmología... B. Único curso bilingüe en Estados Unidos con excelente Interpretación Simultánea: El Curso se distingue por ser el único curso de oftalmología dictado tanto en inglés como en español en el que los asistentes pueden disfrutar de una excelente calidad lingüística en la interpretación. El excelente equipo de interpretación liderado por Patricia Catalano, permite una comunicación fluida entre asistentes de diferentes países permitiendo así un rico intercambio científico. C. La familia y la amistad: El Curso brinda un espacio de camaradería lleno de alegría y serenidad. Lejos de resultar acartonado e impersonal, el Curso permite a los participantes sentirse en casa, llenos de la “chispa” latina que impregna cada espacio científico y social. Los conferencistas siempre llevan una enorme
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sonrisa y están abiertos a conversar con los asistentes. Más que un congreso estándar, el Curso consolida a la familia latinoamericana en torno a la oftalmología. D. El swing latino del curso: Un ambiente jovial, especializado y desparpajado. Asistir al Curso en Miami, es sentirse en cualquier lugar de Latinoamérica, lleno de risas, abrazos y mucha comunicación. El escenario se vuelve aún más emocionante cuando de La Rifa se trata y La Fiesta agrega el “sabor latino” para disfrutar cada espacio que propone este evento sin igual.
La tradicional foto de los asistentes en la versión XXXII del Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute.
E. El congreso de la juventud: Para mantener una reputación en crecimiento durante 40 años, se necesita que, con el paso del tiempo, las nuevas generaciones se sientan atraídas. Resulta innegable que los jóvenes en cada una de sus épocas han querido ser parte de la innovación y el desarrollo científico que se vive en el Curso Interamericano. Ver familias enteras, abuelos oftalmólogos con sus hijos y nietos oftalmólogos, asistiendo al Curso demuestra que lo mejor está por venir. F. Muestra comercial: Cada año en el Curso, más de 50 expositores comerciales participan en una muestra comercial que brinda amplio acompañamiento y presenta novedades en tecnología oftálmica, productos y servicios.
Directores del Curso Interamericano y Grupo de Educación del Bascom Palmer 2017-2018
De izquierda a derecha: Steve Barbosa, Damarys Menendez, Dra. Carol Karp, Dr. Eduardo Alfonso, María Serrano Brosco, Karen Dávila y Danicza Zupcic.
A partir de 2018, la Dra. Carol Karp toma la batuta del Curso Interamericano del Dr. Víctor Pérez, y junto a los otros co-directores, el Dr. Eduardo Alfonso y el Dr. Paul Palmberg liderará el curso. En este gran proyecto anual los directores del curso siempre cuentan con el apoyo del grupo de educación de María Serrano Brosco, directora de educación del Bascom Palmer Eye Institute.
Celebración de los 40 años En 2018, el Curso Interamericano de Oftalmología celebra su XL aniversario. Se realizará del 4 al 7 de noviembre de 2018 en el Hotel Double Tree del Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center y traerá enormes sorpresas científicas y culturales. No se pierda esta edición de lujo del Curso ¡Anímese a ser parte de los 40 años! Para ver el cubrimiento del Curso en su edición XL en 2018 ingrese en www.cursointeramericanodeoftalmologia.com
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Tenga en cuenta: La disponibilidad de los productos y características puede variar en su país. Las especificaciones y el diseño están sujetos a cambios. Por favor, póngase en contacto con su distribuidor local para obtener más detalles.
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Biometría óptica y fórmulas de cálculo de LIO incorporadas para cualquier estatus del ojo. Utilice las queratometrías del Poder Refractivo Total Corneal (TCRP) para tener en cuenta el astigmatismo total de la córnea de cada paciente y seleccione con más confianza la opción más adecuada: LIO´s asféricas, tóricas y multifocales.Realice cálculos rápidos de LIO´s utilizando la calculadora de LIO incorporada, evitando los errores de transcripción manual y optimizando de manera personalizada sus constantes. Incluye: fórmulas de Barrett y fórmulas customizadas para pacientes con cirugía refractiva corneal previa.
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NOTICIERO ALACCSA-R
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Top Ten
Innovaciones futuras en segmento anterior El X Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R 2018, se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018 en Santiago de Chile en el Hotel Sheraton San Cristóbal Convention Center. Este artículo fue publicado en el Noticiero #25, en su edición noviembre/diciembre de 2017 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com
Estamos en una era donde antes de hacerse sólida una técnica en cirugía refractiva (tanto corneal como lenticular) nos llega una novedosa opción que promete ser la solución de los defectos de su predecesora. Actualmente, estamos de acuerdo en que disponemos de suficiente tecnología y conocimiento para ofrecer un resultado más que óptimo a los requerimientos de nuestros pacientes, pero ¿hasta aquí llega la evolución? Avancemos para indagar lo que nos deparará un futuro no muy lejano: Dr. Ramón Ruiz Mesa
Autor: Dr. Ramón Ruiz Mesa Contacto: ramonrm1@hotmail.com
Cirugía refractiva corneal: 1. Hoy en día, estamos ante la posibilidad de realizar tratamiento ablativo en córneas vírgenes basadas en topografía con el nuevo software Contoura de la plataforma WaveLight® Allegretto Wave®, de Alcon, lo cual nos va a ofrecer una mayor calidad visual e incluso la mejora de alguna línea más de visión. Así mismo, se están desarrollando perfiles de ablación con la combinación de mejora de las aberraciones esféricas de primer y segundo orden, con target para ambas, elegidas con anticipación. 2. La posibilidad de realizar tratamiento refractivo con lentículos corneales no va a ser en breve exclusiva de la plataforma VisuMax®, de Zeiss, dado que otras casas comerciales están muy cerca de ofrecer tratamientos similares. 3. Aun así, la conocida técnica SMILE sigue en el desarrollo para que su tratamiento sea guiado por frente de ondas. 4. En otro paso hacía la cirugía de presbicia en córnea, se están desarrollando perfiles ablativos en epitelio en zona pericentral (de 1 a 3 mm de diámetro) con efecto de lente convexa.
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Cirugía lenticular y facoemulsificación 5. La casa Alcon lanza al mercado su nuevo material Clareon®, el cual promete la desaparición del efecto glistening así como una baja ratio de la opacidad secundaria capsular; también, la casa HOYA presenta su nuevo material Vivinex, de modo que éste debe ser el camino en pos de encontrar materiales y plataformas que mejoren la seguridad del paciente a largo plazo, incluso proporcionando la oportunidad del recambio de la lente a largo plazo, como lleva estudiando la casa ClarVista con su módulo lenticular HARMONI®. 6. Customización de cada lente intraocular adaptada a las características personales de cada paciente: aberrometría y asfericidad corneal, dinámica pupilar e incluso el uso de dispositivos diagnósticos que nos objetiven criterios basados en la calidad visual del paciente. 7. Observamos poco a poco cómo la tendencia de las grandes compañías es la de añadir a las lentes difractivas trifocales (hoy en día las más estandarizadas), lentes EDOF o viceversa, pudiendo así ofrecer a todos los pacientes una alternativa superior a la lente monofocal standard en el proceso de cataratas o lensectomía facorrefractiva. 8. La posibilidad de poder analizar intraoperatoriamente y tras el cálculo preoperatorio, resultados in situ de la refracción obtenida con el uso del aberrómetro intraoperatorio VLynk tras la fusión, por fin, entre Verion y ORA, lo cual va a incidir en una mayor satisfacción del paciente y en una menor incidencia de segundos procedimientos para el cirujano. 9. Anhelamos la posibilidad de la inclusión en una misma plataforma de la tecnología femtosegundo y la tecnología de facoemulsificación, mientras tanto, vendrán nuevas ventajas a las conocidas plataformas como Centurion, con la inclusión de la pieza de mano Active Sentry la cual nos permitirá, con unos márgenes de seguridad envidiables, poder llegar a extremos de fluídica hasta ahora insospechados, con mejora en el rendimiento y gasto energético. Por otra parte, estaremos atentos a aquellas tecnologías que solo incidirán en lo que creen que es la mejor cobertura de las plataformas de facofemtosegundos: la capsulotomía, dispositivos como Zepto o Capsulaser tendrán que confirmarse como algo más que una promesa para nuestra práctica diaria. 10. Por último, la venidera era de dispositivos que nos ofrecerán en un solo aparato la opción de tomógrafo, biómetro por trazado de rayos y OCT, lo cual nos facilitará bastante el tiempo empleado en el estudio preoperatorio del paciente.
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PRODUCTOS
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NIDEK lanza LPM, una propiedad de baja potencia para el MC-500 Vixi
Recientemente, NIDEK CO., LTD., anunció el lanzamiento del Low Power Mode (LPM), una nueva propiedad para el fotocoagulador láser MC500 Vixi. La innovadora característica permite una mejor administración de la entrega de energía láser a la retina con múltiples patrones de escaneo. Además, reduce la energía térmica entregada a la retina, al reducir el tratamiento con láser estándar (amarillo) en una proporción específica. Este tratamiento aborda diversas afecciones, como el edema macular.
Algo notable de este láser es el patrón de exploración de cuadrícula, que incorpora un círculo para excluir el suministro del láser en algunas regiones retinianas. La alineación foveal se puede lograr con un haz de puntería en forma de círculo para evitar el suministro repetido del láser a la retina. Además, cuenta con la función de “avance automático”. Estas características le permiten al cirujano concentrarse en asegurar una región de interés bien enfocada, mejorando la eficacia del tratamiento y reduciendo el tiempo de atención al paciente. Se requiere una actualización de software para incorporar el LPM en el MC-500 Vixi.
El OCULUS Pentacam® AXL mejora el flujo
de trabajo de cirugía de catarata OCULUS y Leica Microsystems han informado que el nuevo enlace al sistema Pro Guidance de Leica y TruePlan® de TrueVision ya está listo para ser adquirido. El Pentacam® AXL mejora las aplicaciones clínicas al tiempo que proporciona la biometría óptica para el cálculo de la potencia de IOL junto con los conocidos módulos de software inteligente. La calculadora de IOL Pentacam® con sus fórmulas de IOL estándar, así como las fórmulas de última generación, como la calculadora tórica Savini y las fórmulas de Barrett, convierten al OCULUS Pentacam® AXL en una excelente opción para los cirujanos de cataratas más dedicados.
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Leica Microsystems desarrolla y fabrica microscopios quirúrgicos de alta precisión que integran las tecnologías de imágenes digitales. El sistema de guía IOLcompass Pro completa el trío ganador de OCULUS, TrueVision y Leica para los cirujanos de cataratas que desean el mejor resultado para sus pacientes.
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PRODUCTOS
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El nuevo software ANGIOVUE® optimiza la interpretación OCTA La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) con ANGIOVUE® genera imágenes en profundidad de alta resolución de la estructura vascular de la retina y la coroides con detalles capilares. Anteriormente, la interpretación de datos OCTA requería la comprensión de los artefactos proyectados a lo largo del volumen de OCTA y ajustar manualmente los límites de las imágenes “en face”, lo que consumía mucho tiempo, carecía de coherencia entre los observadores y hacía que la evaluación del cambio, a lo largo del tiempo, sea particularmente desafiante.
El nuevo software de ANGIOVUE® mejora y agiliza la interpretación de datos OCTA, mediante la eliminación de artefactos proyectados en la totalidad del volumen OCTA, y al proporcionar imágenes predefinidas “en face” basadas en límites anatómicos apropiadamente seleccionados para coherencia, la cual es necesaria para la evaluación cualitativa y cuantitativa y, lo más importante, para valorar el cambio a lo largo del tiempo.
S4OPTIK lanza el sistema de agudeza visual “LCD VA-1”, la pantalla de optotipos perfecta para su consultorio El VA-1 es el resultado de amplias consultas con los médicos, para proporcionar un sistema de agudeza comprensivo, que satisfagan las necesidades de sus usuarios. Los consultores clínicos de S4OPTIK destacaron la importancia de presentar un conjunto completo de optotipos usando el protocolo de espacio “ETDRS”. El VA-1 también ofrece “crowding bars”, para niños, y tiene la capacidad de controlar el contraste, con lo cual se evalúa con mayor precisión la calidad de visión del paciente.
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El S4OPTIK VA-1 presenta una serie de exámenes especiales, entre los que destacan: pruebas binoculares y estéreo y videos y animaciones para mantener la atención de los pacientes más jóvenes. Así mismo, incluye algunas imágenes y videos educativos, mismos que se pueden personalizar a través de una entrada USB. El VA-1 también puede programarse rápida y eficientemente para pasar por el proceso de refracción estándar del médico.
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EVENTOS
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XXV CURSO REGIONAL PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA EN CARTAGENA Del 8 al 10 de febrero de 2018 se realizó el XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología en Cartagena de Indias, Colombia. El evento tuvo lugar en el Centro de Convenciones Cartagena de Indias – Julio César Turbay Ayala y fue realizado por la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) en conjunto con la Sociedad Colombiana de Oftalmología (SCO). En el marco de este Curso Regional participaron grandes invitados internacionales en las diferentes especialidades de la oftalmología como el Dr. Fernando Arévalo, la Dra. Carol Karp, el Dr. Víctor Pérez, la Dra. María José Cosentino, el Dr. Jorge Valdez, la Dra. Ángela María Fernández, el Dr. Paulo Daponte y la Dra. Barraquer, entre muchos otros expertos conferencistas. De manera preliminar, se realizaron las reuniones pre-curso, donde se abordaron temas especializados: el simposio del cuidado de la visión, el curso taller banco de ojos APABO – Grupo BOC/SCO, el simposio sobre docencia en oftalmología y el simposio de editores de publicaciones científicas. El programa científico del evento presentó diversas conferencias en temas como glaucoma, telemedicina, retinopatía diabética, oftalmopediatría, retina, estética oculofacial, oculoplástica, oncología, catarata, córnea, ergoftalmología, uveítis, cirugía refractiva y neuroftalmología. Adicionalmente, se realizaron simposios conjuntos con el Bascom Palmer Eye Institute, con la Johns Hopkins University y con el Wilmer Eye Institute. Finalmente, los asistentes pudieron disfrutar de los eventos sociales programados en destacados lugares de la ciudad de Cartagena y gozar de un lugar histórico que les permitió cofraternizar con sus colegas mientras se actualizaban científicamente.
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EVENTOS
ESTILO Y DISEÑO MODERNO EQUIPOS PARA CONSULTORIO
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Presencia de la industria Dentro del XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología Cartagena 2018, la muestra comercial contó con la presencia de varias empresas representativas. Este espacio permitió a los asistentes estar al tanto de novedades en productos y servicios mientras departían con colegas y amigos. Para ver toda la galería de fotos ingrese a la página: www.oftalmologoaldia.com
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EVENTOS
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PRIMER CURSO DE OCULOPLÁSTICA EN IRCAD, BRASIL: GRAN OPORTUNIDAD PARA LA SUBESPECIALIDAD Del 4 al 5 de mayo de 2018, se celebrará por primera vez en Brasil un curso de oculoplástica para especímenes de cadáver fresco congelado, y sin precedentes en Latinoamérica.
Dr. Don Kikkawa
Dr. Bradford Lee
Poster oficial del evento:
Ésta sin lugar a duda, será una gran oportunidad de aprendizaje para la comunidad de oculoplastia a nivel global ya que cuenta con la participación de cirujanos líderes en esta subespecialidad. Entre ellos el Dr. Don Kikkawa (UCSD, presidente de ASOPRS en el 2014), y el Dr. Bradford Lee (Bascom Palmer Eye Institute, Miami). Según comenta el Dr. Lee a oftalmologoaldia.com “este curso representa una oportunidad única para los oculoplastas ya que si bien hay algunos cursos similares a éste en Europa y en Asia, son mucho más caros. Incluso en Estados Unidos, este tipo de cursos no es común”. Un aliciente adicional son las inmejorables instalaciones donde tendrá lugar: en el famoso hospital IRCAD en Barretos, Brasil. El IRCAD cuenta con una de las mejores instalaciones de entrenamiento médico del hemisferio sur. Durante el entrenamiento, un número limitado de participantes tendrá la oportunidad de realizar diferentes abordajes quirúrgicos en especímenes de cadáver fresco de alta calidad, lo que posibilita la simulación de un ambiente quirúrgico, sin el estrés real de nuestro día a día. Para poder tener la oportunidad de operar bajo supervisión experta en especímenes de cadáveres de alta calidad inscríbase cuanto antes en el curso, ya que el número de participantes es limitado.
Para más información acceda a: https://facebook.com/ cursodeoculoplastica. Para inscribirse envíe un email a: oculocop@gmail.com
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NUESTRA PÁGINA WEB EVOLUCIONA Cirugía Refractiva, Glaucoma, Córnea, Catarata, Segmento Anterior y mucho más.
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Estrategia alternativa para
tamizaje o screening de Retinopatía del Prematuro mediante imagen digital de campo amplio. Proyecto piloto Dra. Paulina Ramírez Neria, Dra. Renata García Franco, Dr. Van Charles Lansingh, Dr. Ellery López Star, Miguel A. Vázquez Membrillo, Dr. Alejandro Arias Gómez. INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA (IMO)
forma rápida a especialistas. Las respuestas pueden ser inmediatas, lo que impacta directamente a los pacientes tratados, y la centralización de esa información permite crear mayores bases para la investigación y análisis que, a su vez, permiten mejorar los protocolos de tratamiento.
Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos
El mundo de la medicina es, por lo general, un mundo de urgencias. El tiempo es siempre un factor clave. Esto es especialmente cierto en el cuidado de neonatos. Cada segundo ahorrado en detección es invaluable y de gran impacto en los tratamientos. En este mundo Internet y la telemedicina se convierten en grandes aliados de los médicos y pacientes. La telemedicina permite hacer llegar más y mejor información de
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Para entender mejor el impacto que pueden tener estas herramientas, no hay nada mejor que ver un ejemplo de su implementación en la vida real. Hoy compartimos el caso del Instituto Mexicano de Oftalmología y su tamizaje de retinopatía del prematuro (ROP) que permitió una mejor atención y estudio de estos casos en México.
Daniela Viteri Especialista en redes sociales y medios digitales para servicios médicos Si desea una asesoría con Daniela escriba a: danielaviteri@gmail.com
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Introducción La retinopatía del prematuro (ROP) es una enfermedad que afecta la vascularización de la retina inmadura posnatal en los ojos de los niños prematuros. Gracias a los adelantos médicos, tecnológicos y la mejor atención neonatal en los cuneros, la sobrevida de niños de bajo peso al nacer ha aumentado considerablemente a nivel mundial incrementando así la incidencia de esta enfermedad. La retinopatía del prematuro puede ser leve o tan severa que provoque daño importante de la retina o desprendimiento traccional de la misma y llevar a la ceguera bilateral de forma irreversible. Esta entidad es una de las pocas causas de ceguera infantil que puede ser prevenible si se detecta y se trata oportunamente.1 ROP fue descrita por Terry en 1942 con el término “fibroplasia retrolental”. Si bien esta entidad era rara, poco a poco fue incrementando su frecuencia hasta convertirse en la primera causa de ceguera en los niños en los Estados Unidos, esto se atribuyó al uso indiscriminado de oxígeno en el cunero, que hoy sabemos es un factor de riesgo para el desarrollo de esta entidad.2 Actualmente, sabemos que los factores determinantes para desarrollar esta entidad son el bajo peso al nacer y la prematuridad. Existen otros factores que también pueden estar implicados en el desarrollo de esta entidad como son: sepsis, hipercapnia, hipoxemia, apnea, oxígeno en altas dosis, hiperglucemia, transfusiones, entre otras. A nivel mundial la incidencia de ROP es variable y depende de la calidad de atención neonatal, acceso a programas de detección oportuna, personal capacitado para su detección y tratamiento. En países altamente desarrollados la incidencia es menor y se presenta en bebés de
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menor peso o con alteraciones sistémicas concomitantes, se cree que dos tercios de los 50,000 niños con ceguera por ROP en todo el mundo viven en América Latina.3 El tamizaje para ROP se inició alrededor de los 80´s, y fueron los estudios CRYO-ROP y ET-ROP que demostraron el beneficio del tratamiento temprano en estos niños. Diversas organizaciones como la Academia Americana de Pediatría, la Academia Americana de Oftalmología y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo consideran como criterios de tamizaje a bebés con peso menor a 1500 gramos y edad gestacional menor o igual a 32 semanas, esto con oftalmoscopia indirecta y bajo dilatación pupilar.4 Actualmente, los criterios de tamizaje emitidos por la Secretaría de Salud en el año 2007 en México, establecen que todos los bebés menores a 34 semanas de gestación y 1750 gramos deben ser revisados bajo dilatación pupilar.
Foto 1. Tamizaje ROP utilizando cámara 3nethra neo® (FORUS HEALTH).
Usualmente el examen en la mayoría de los cuneros se realiza bajo oftalmoscopia indirecta, dilatación pupilar y depresión escleral. Esto puede ser complicado sobre todo para países en desarrollo pues es necesario oftalmólogos capacitados, enfermeras y neonatólogos en todo momento. Un método alternativo es la toma de imágenes digitales mediante cámaras de campo amplio, de esta forma es posible obtener fotos de muy buena calidad para diagnóstico, seguimiento y telemedicina.5 El propósito de este estudio es evaluar el uso de una cámara portátil de campo amplio 3nethra neo® (FORUS HEALTH), a través de un programa de telemedicina como prueba piloto.
Materiales y métodos Estudio descriptivo de corte transversal. Se revisaron los reportes de lectura de fotografías de fondo de 92 ojos correspondientes a 46 pacientes pediátricos en un periodo de 60 días que fueron adquiridas con la cámara 3nethra neo® (FORUS HEALTH).
Foto 2. Fondo de ojo recién nacido pretérmino sin patología.
Población de estudio Fueron incluidos bebés prematuros del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Querétaro que se encontraban en la unidad de cuidado neonatal (UCIN) con criterios o factores de riesgo asociados que justificaran el tamizaje.
Toma de fotografías Previo al examen se realizó una explicación del procedimiento a los padres o cuidadores del recién nacido y la obtención del consentimiento informado. El tamizaje se realizó por oftalmólogos, retinólogos del Instituto Mexicano de Oftalmología que acudieron a la UCIN para el tamizaje con todos los lineamientos del cunero y en presencia del neonatólogo y personal de enfermería. Los pacientes que acudieron al IMO fueron evaluados en presencia de sus padres o tutores. La pupila se dilató farmacológicamente en todos los casos con una dilución de tropicamida + fenilefrina (solución oftalmológica 50 mg/8mg/ml) al 50% (con lágrima artificial) previa aplicación de una gota de clorhidrato de tetracaína solución oftalmológica 5mg/ml. El
Foto 3. ROP Estadio 2 en Zona II.
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tamizaje se realizó sin sedación, bajo anestésico tópico, utilizando oftalmoscopio indirecto y lupa de 20 o 28 dioptrías e identación escleral, previa colocación de blefarostato. Se obtuvieron fotografías de 7 campos con la cámara 3nethra neo® (FORUS HEALTH).
Transferencia de datos Los datos y las imágenes fueron enviadas vía Internet al centro de lectura MAILOR (Mexican Advanced Imaging Laboratory for Ocular Research) ubicado en el Instituto Mexicano de Oftalmología I.A.P, donde fueron calificadas por un retinólogo experto en retinopatía del prematuro teniendo en cuenta la Clasificación Internacional de Retinopatía del Prematuro que describe la enfermedad de acuerdo a la localización (zonas) y severidad de la misma (estadio) y teniendo en cuenta la presencia o ausencia de enfermedad plus. Foto 4. ROP Estadio 2 zona II, doble cresta.
Se utilizó estadística descriptiva para reportar las características clínicas y demográficas de la población en estudio.
Resultados Se adquirieron fotografías de fondo de ojo con la cámara 3nethra neo® (FORUS HEALTH) de 92 ojos correspondientes a 46 pacientes pediátricos en un periodo de 60 días. El 65.21% (n=30) de la población fue de sexo masculino, la edad gestacional promedio al nacimiento fue de 31.6 semanas (DE=2.4), la edad posmenstrual promedio al momento de la valoración fue de 36.4 semanas (DE=3.2) y el peso promedio al nacimiento fue de 1436.6 gr (DE=386.2).
Foto 5. Enfermedad plus.
Bibliografía 1.
Flick B, Mcintosh N. Pathogenesis of retinopathy or prematurity and possible preventive strategies. Early Human Development, 2008 ; 84 : 83-88
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Terry TL. Retrolental Fibroplasia in Premature Infants. Further studies on fibroblastic overgrowth of túnica vasculosa lentis. Arch Ophthalmol 1945;33:203-208
3.
Gilbert CE, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020 – The Right to Sight. Bull WHO. 2001;79: 227-232
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Section on Ophthalmology American Academy of Pediatric Ophthalmology and Strabismus Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006;117:572-576
5.
Ann L. Jefferies; Retinopathy of prematurity; An update on screening and management. Paediatric Child Health 2016, vol 21 No. 2: 101-104
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El 21.73% de los pacientes a quienes se realizó el screening presentaron algún grado de retinopatía del prematuro. De los 92 ojos de los cuales se obtuvieron fotografías de campo amplio, el 14.1% presentó hallazgos correspondientes con retinopatía del prematuro estadio 1, el 2.2% estadio 2, el 1.1% estadio 3, el 2.2% estadio 4A y el 1.1% estadio 4B, no se diagnosticaron casos de estadio 5. El 6.5% de los ojos evaluados (n=6) presentaron hallazgos de enfermedad plus, de estos 1 ojo presentaba estadio 4A, 1 ojo estadio 3, 1 ojo estadio 2 y 3 ojos estadio 1 de la enfermedad. El 13.04% de los ojos (n=12) presentaban una vascularización completa de la retina (retina madura).
Discusión El 8.7% de nuestros bebés tamizados requirieron tratamiento de acuerdo a la evaluación del centro de lectura, la cámara 3nethra neo® (FORUS HEALTH), permite una visualización de 120 grados de fondo de ojo, es ligera 720 gramos y fácil de transportar, así como fácil de utilizar por el personal con mínimo entrenamiento. Las fotos obtenidas permiten al lector interpretar y emitir una recomendación terapéutica, si bien este estudio es piloto y hace falta comparar la sensibilidad y especificidad de la toma de fotos y compararla con la oftalmoscopia indirecta (prueba gold standard), es una herramienta útil, no tan costosa como el uso de grandes máquinas fijas con personal entrenado, pueden ser leídas en forma inmediata por un experto y emitir una recomendación de tratamiento. Este modelo parece ser una buena opción de screening para retinopatía del prematuro.
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DIRECTORIO
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PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425 JOHNSON & JOHNSON VISION / Portada 02, p.1 US Tel.: 714-247-8200 www.amo-inc.com GEUDER / p. 17 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com IVENS S.A. / p. 37 CL Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl III SIMPOSIO DE CIRUGIA DE CATARATA Y EL CARBIE / p. 41 CR orlichclaudio@hotmail.com NIDEK CO., LTD. / p. 15 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek-intl.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Abbott Produtos Oticos LTDA Tel: 0800.7706088 equipamentos@abbott.com CL ATM S.A. Tel: 56-2-2335-1810 info@atm.cl
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CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-2211-8400 vtasoftalmicas@diopsa.co.cr DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC CMM Cia Ltda. Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmecuador.com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 omunkel@grupomunkel.com PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com TT Steede Medical Caribbean LTD.
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