Revista sco v47 4 by Creative Latin Media LLC

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 47 - No. 4, Pág: 273 - 358 Octubre - Diciembre de 2014

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Alfonso Mendoza Alvarado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Francisco Rodríguez Alvira MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 47 Issue 4 pages 273 - 358 October - December of 2014

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Bogotá, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

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JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Francisco Rodríguez Alvira MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Alfonso Mendoza Alvarado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Luis Escaf Jaraba MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (4) Octubre - Diciembre 2014

Pag. Editorial

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Prevalencia de Queratopatía Punteada de Indias Occidentales en una Población Colombiana y Propuesta de un Nuevo Nombre: Queratopatía de Rice Luis C. Jaramillo MD, Virgilio Galvis MD, Alejandro Tello MD David Paredes MD, Paul A. Camacho MD

284

Evaluación de los Cambios en la Presión Intraocular luego de Inyección Intravítrea de Antiangiogénicos Carlos Abdala Caballero MD, Diego A. Rodríguez Fonseca MD, Andrea Moreno Nieto MD, Rafael Tuesca MD

294

Validez de la Citología de Impresión para Neoplasias de la Superficie Ocular: Resultados Preliminares Pedro Felipe Salazar MD, María Teresa Daza MD, María Cristina Gabela MD, Patricia Hernández Mendieta MD, Lorena Andrea Cañón MD

303

Síndrome de Sjögren y Utilidad de la Citología de Impresión Conjuntival Carlos Medina MD, Ivanna Niño MD

312

Implante Intravítreo de Dexametasona en Uveítis No Infecciosa. Resultados Clínicos en un Grupo de Pacientes de la Ciudad de Medellín Miguel Cuevas MD, Juliana Estrada MD, Aura María Gutiérrez MSc

321

Análisis Colorimétrico Computarizado del Color de la Piel Palpebral: Un Potencial Método No Invasivo para Monitorizar el Cumplimiento de la Terapia con Parche en Ambliopía. Giovanni Castaño MD, Eduardo Camacho MD, Catalina Jiménez MD

333

Resultados Visuales con Nuevo Lente Trifocal AT LISA® tri 839MP: Serie de Casos Carlos Saldarriaga Restrepo MD, Gustavo Arismendy Rendón MD, César Arrieta Bechara MD

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Oftalmología en Imágenes Wilson Enrique Fuentes MD

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Pag. Editorial

278

Prevalence of Punctate Keratopathy of West Indians in a Colombian Population and a New Name Proposed: Rice´s Keratopathy Luis C. Jaramillo MD, Virgilio Galvis MD, Alejandro Tello MD David Paredes MD, Paul A. Camacho MD

284

Evaluation of Intraocular Pressure Changes After Intravitreal Injections of Antiangiogenics Carlos Abdala Caballero MD, Diego A. Rodríguez Fonseca MD, Andrea Moreno Nieto MD, Rafael Tuesca MD

Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 47 (4) October - December 2014

294

Validation of Impression Cytology for Ocular Surface Neoplasia: Preliminary Results Pedro Felipe Salazar MD, María Teresa Daza MD, María Cristina Gabela MD, Patricia Hernández Mendieta MD, Lorena Andrea Cañón MD

303

Sjögren’s Syndrome and Usefulness of Impression Cytology of Conjunctiva Carlos Medina MD, Ivanna Niño MD

312

Dexamethasone Intravitreal Implant for Noninfectious Uveitis: Clinical Results in a Patients Group in Medellín Miguel Cuevas MD, Juliana Estrada MD, Aura María Gutiérrez MSc

321

Computerized Colorimetric Analysis of Skin Palpebral Color. A Potential Non Invasive Method for Monitoring Patch Compliance in the Treatment of Amblyopia Giovanni Castaño MD, Eduardo Camacho MD, Catalina Jiménez MD

333

Visual Outcomes With New Lens Trifocal at lisa® tri 839MP: Case Series Carlos Saldarriaga Restrepo MD, Gustavo Arismendy Rendón MD, César Arrieta Bechara MD

340

Images in Ophthalmology Wilson Enrique Fuentes MD

350

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Editorial

Revista Científica de la Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012 - 2014

Antes de hacer un breve recuento de mi labor al frente del Comité Editorial de la revista científica de la Sociedad Colombiana de Oftalmología en los pasados dos años, quiero agradecer de manera sincera a todos los autores (especialistas y residentes) por el esfuerzo realizado como clínicos e investigadores y felicitar a quienes han querido colaborar en este período, compartiendo experiencias y conocimientos a la comunidad oftalmológica colombiana y latinoamericana. Han sido dos años de trabajo constante y dedicado con el fin de poder cumplir con los objetivos propuestos desde que iniciamos esta labor en diciembre del 2012 ( aceptando un ofrecimiento del Dr. Carlos Restrepo Peláez - Presidente de la SCO 2012-2014) y con el apoyo del Comité Editorial Nacional e Internacional, con el cual veníamos trabajando desde hace varios años. Agradecimientos especiales para ellos, quienes en forma

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silenciosa y desinteresada han apoyado mi labor como Editor en Jefe, revisando manuscritos, sugiriendo correcciones y elevando la calidad científica de nuestra publicación. Coherentes con nuestro deseo de mejorar el nivel de investigación en la revista, invitamos a dos nuevos colegas nacionales al Comité Editorial, quienes con su conocimiento en epidemiología clínica han ayudado a solucionar dudas y han sugerido modificaciones desde el punto de vista metodológico y del análisis estadístico de algunos de los estudios enviados para publicación. De la misma manera, invité al Comité Editorial Internacional a reconocidas figuras en nuestra especialidad, como son el doctor Eduardo Alfonso (Bascom Palmer Eye Institute University of Miami Miller School of Medicine), el doctor Fernando Arévalo (Wilmer Eye Institute - Johns Hopkins School of Medicine y King Khaled Surgical Eye Hospital) y el doctor Félix Pérez (Asociación Venezolana para el Avance de la Oftalmología - Universidad de Los Andes, Venezuela). Vale la pena mencionar que por solicitud del Dr. Alfonso, nuestra revista empezó a ser enviada trimestralmente a la biblioteca Edward Norton (BPEI) para ser consultada por residentes y especialistas. Esta es una oportunidad de mayor visibilidad de nuestra producción científica en el centro mundial líder en oftalmología. Iniciamos a finales del 2012 con objetivos claros, como fueron mantener la edición trimestral de nuestra revista con artículos originales y atractivos a nuestros lectores, manteniendo su nivel científico y buscando mantener el nivel de indexación (Categoría C, COLCIENCIAS) y por qué no, en un futuro cercano mejorar su categorización. El inicio de la impresión a color con el fin de hacer más llamativa la lectura y el cambio de la portada

para conseguir una imagen que nos identificara más con nuestro objetivo puramente académico y abierto a toda la comunidad oftalmológica nacional e internacional, hicieron también parte de nuestro trabajo editorial inicial. Propuse e iniciamos una nueva sección en nuestra revista con el fin de compartir imágenes clínicas, fuente importante de información en nuestra práctica, que estimula el ejercicio diagnóstico y la búsqueda del conocimiento relacionado con las mismas; podríamos decir que Oftalmología en Imágenes ha sido gustosamente aceptada entre nuestros lectores. En estos dos años publicamos un total de 63 artículos científicos en nueve revistas (incluida la del último trimestre del año 2012), con autores nacionales en su mayoría y con la participación constante de residentes de nuestra especialidad, en el 54% de los artículos1 y con contribuciones internacionales provenientes de Venezuela, Guatemala, Israel y Estados Unidos (editoriales), después de un proceso de evaluación por pares del Comité Editorial Nacional e Internacional, quienes hicieron sugerencias a los autores para la versión final del manuscrito y posterior publicación. Es oportuno recordar que un artículo científico es aquel primer producto en el que se muestran los resultados de una investigación científica y, por lo tanto, es una publicación primaria y original.2 Es un manuscrito que antes de ser publicado debe cumplir con todas las normas donde va a ser evaluado y debe contener todos los procedimientos de los experimentos realizados, con el fin de que puedan ser replicados por otros investigadores interesados y deberían estar en texto completo disponible para toda la comunidad científica internacional.3

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Después de cumplir con los requisitos exigidos por COLCIENCIAS en el proceso de re-indexación, estamos en espera de la notificación para el período 2014-2016. Hemos mejorado nuestros estándares para poder solicitar próximamente una nueva evaluación, buscando mejorar el nivel de indexación y así atraer a más autores nacionales y extranjeros, los cuales verían en la revista un incentivo más para seguir escalando en sus carreras académicas. Por último, quiero felicitar de forma especial al doctor Luis Fernando Mejía, miembro del Comité Editorial Nacional, quien de forma generosa ha trabajado calladamente ayudando a conseguir lo logrado y a todos los colegas del Comité Editorial. Espero que todos y cada uno de ustedes, oftalmólogos y residentes, sigan apoyando a nuestra revista y al doctor Omar Fernando Salamanca, nuevo editor, quien seguirá liderando esta altruista labor en beneficio de nuestra oftalmología colombiana.

Pedro Iván Navarro Naranjo MD Editor en Jefe Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología 2013 - 2014 Asociación Médica de Los Andes - Fundación Santa Fé de Bogotá.

Bibliografía 1.

Contreras JC, Salamanca OF. Análisis bibliométrico de las publicaciones de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología durante el período 2004-2013. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología. En prensa. Phillips D, Kanter E, Bednarczyk B, Tastad P. Importance of the lay press in the transmission of the medical knowledge to the scientific community. NEJM 1992;35:1180-1183. Ardito F. El artículo científico y la importancia de su publicación. Universidad Nacional de San Antonio Abad, Cusco 26 y 27 de Septiembre del 2012.

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Editorial

Scientific Journal of the Colombian Society of Ophthalmology 2012 - 2014

Before making a brief appraisal of my job as head of the editorial board of the scientific journal of the Colombian Society of Ophthalmology for the past two years, I´d like to thank to all authors (specialists and residents alike) for the effort both as clinicians and researchers and likewise congratulate those who decided to collaborate during this period of time, sharing knowledge and clinical experiences to the Colombian and Latin-American ophthalmological community. These have been two years of constant and dedicated labor with the purpose of complying with the proposed goals since I began this quest on December 2012 (after accepting Dr. Carlos Restrepo Peláez´s –SCO president- proposal) backed up by the national and international editorial board with whom I had worked side by side for several years already. Special thanks to them, who silently and selflessly supported my task as chief editor by reviewing manuscripts, suggesting corrections and thereby raising the academic quality of our journal. Consistent with my goal of improving the

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scientific quality of the journal, I invited two more Colombian colleagues to the editorial board, who with their knowledge in clinical epidemiology have clarifying doubts, suggesting modifications from the methodological and statistical analysis standpoint of some of papers submitted for publication. Likewise, I invited several international worldwide known ophthalmologists to the editorial board such as Eduardo Alfonso MD (Bascom Palmer Eye Institute-University of Miami Miller School of Medicine), Fernando Arévalo MD (Wilmer Eye Institute-Johns Hopkins School of Medicine and King Khaled Surgical Eye Hospital) and Félix Pérez MD (Venezuelan Association for the Progress of Ophthalmology –Universidad de Los AndesVenezuela). It´s worth mentioning that by express request of Dr Alfonso, our journal began being sent every three months to the Edward Norton Library (Bascom Palmer Eye Institute) to be read by residents and specialists alike; an opportunity for a better visibility of our scientific production at the world leader center in Ophthalmology. My quest began ending 2012 with very specific goals such as keeping a quarterly edition of the journal with original and interesting papers for its readers and seeking to maintain the indexation level (C Category, COLCIENCIAS) and trying to improve this categorization in the near future. Full color journal print and a new journal portrait in accordance with our purely academic orientation and openness to the full ophthalmological national and international community, were also part of the initial editorial job. I proposed and started up a new section on our journal aimed at sharing clinical images, an important source of information for our practice, stimulating the diagnostic exercise

and the quest of knowledge related to them; we could say Ophthalmology in Images has been gladly accepted by our readers. During these two years a total of 63 scientific papers in 9 issues (including that of the last quarter of 2012), mainly by national authors (and a 54% share of residents participation)1 and with some international contributions from Venezuela, Guatemala, Israel and the United States (Editorials) were published, after their extensive review by national and international members of the editorial board who sometimes suggested corrections to the submitting authors for the final version of the paper and its publication. It´s worth recalling that a scientific paper is that whose primary yield is showing the results of a scientific investigation and thereby is an original publication2. It is a paper that before being published must comply with all the requisites under which it´s going to be revised and must include all the procedures pertaining the experiments performed so that they can be repeated by other investigators, clearly described in full text3. After complying with all the requisites requested by COLCIENCIAS for the reindexation process, we are waiting for such notification for the period 2014-2016. We have raised our standards in order to ask for a near future new evaluation aiming at improving the indexation level and therefore draw more national and international authors who would see publishing in our journal an incentive for their academic careers. Finally I´d like to congratulate specially Luis Fernando Mejia MD, member of the editorial board, who has worked generously and selflessly helping to achieve the reached goals and also to all colleagues at the editorial

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board. I hope that all and every one of you, ophthalmologists and residents alike, keep on supporting our journal and its new Editor-inChief Omar Fernando Salamanca MD, who will keep on leading this altruistic job in benefit of the Colombian Ophthalmology. Pedro Iván Navarro Naranjo MD Editor en Jefe Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología 2013 - 2014 Asociación Médica de Los Andes - Fundación Santa Fé de Bogotá.

Bibliografía 1.

Contreras JC, Salamanca OF. Análisis bibliométrico de las publicaciones de la revista de la sociedad colombiana de oftalmología durante el periodo 2004-2013. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología. En prensa. Phillips D, Kanter E, Bednarczyk B, Tastad P. Importance of the lay press in the transmission of the medical knowledge to the scientific community. NEJM 1992;35:1180-1183. Ardito F. El artículo científico y la importancia de su publicación. Universidad Nacional de San Antonio Abad, Cusco 26 y 27 de Septiembre del 2012.

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Prevalence of Punctate Keratopathy of West Indians in a Colombian Population and a New Name Proposed: Rice´s Keratopathy

Prevalencia de Queratopatía Punteada de Indias Occidentales en una Población Colombiana y Propuesta de un Nuevo Nombre: Queratopatía de Rice 1,2

Luis C. Jaramillo MD 1,3 Virgilio Galvis MD 1,3 Alejandro Tello MD 1,2 David Paredes MD 2,4 Paul A. Camacho MD Recibido: 01/10/14 Aceptado: 29/12/14

Abstract Aims: To perform a prevalence study of Punctate Keratopathy of West Indians in Colombian individuals and to propose a new name for the condition. Study Design: Prospective, populationbased epidemiological study. Methods: All patients evaluated between November 1 and December 31, 2012, in the Centro Oftalmológico Virgilio Galvis and Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Floridablanca, Colombia, with clinical findings of white corneal opacities

Universidad Autónoma de Bucaramanga, Santander, Colombia 2 Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Floridablanca, Santander, Colombia 3 Department of Ophthalmology, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Floridablanca, Santander, Colombia 4 Department of Investigation, Development and Technological Innovation, Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Floridablanca, Santander, Colombia Corresponding Author: Luis C. Jaramillo MD. Email: luiscjaramillom@gmail.com. Telephone: +57 3142308095. Mobile phone number: +57 3142308095. Fax: + 57 7 6392626. Address: Transversal 154 #24-125, Vistal Azul Campestre, Torre 2, Piso 4, Apto 406, Floridablanca, Santander, Colombia. Funding: This study did not receive any funding. Competing interests: The authors declare no conflict of interest.

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Jaramillo - Queratopatía de Rice

corresponding to Punctate Keratopathy of West Indians were identified. Careful slitlamp examination was performed for clinical diagnosis and findings were reported in the electronic medical record indicating number and location of the lesions. Prevalence was calculated for the total population, and for gender and age groups. Furthermore a literature review was performed and a new name for the condition proposed. Results: In the whole group of patients, prevalence was 1.0 %. No one case was diagnosed in a patient younger than 21 year-old. No one lesion was located within 2.5 mm of the corneal apex. 96% of affected patients had unilateral involvement. 58,5% of eyes had a single corneal lesion; 7 % of eyes had 6 or 7 corneal lesions. Conclusions: The condition heretofore known as Punctate Keratopathy of West Indians was present in 1% of our patients in Colombia (South America). Thus, this noninfectious, non-inflammatory, asymptomatic ailment of unknown etiology is not restricted to people of Antillean descent, or who have lived in these islands. We propose the new name “Rice’s keratopathy”. Age and male gender were independent risk factors for the presence of the keratopathy. Keywords: Punctate Keratopathy of West Indians; keratopathy; cornea.

Resumen Objetivo: Hacer un estudio de prevalencia de Queratopatía Punteada de Indias Occidentales

en individuos colombianos y proponer un nuevo nombre para la condición. Diseño: Estudio poblacional prospectivo Métodos: Los pacientes fueron evaluados entre Noviembre 1 y Diciembre 31 de 2012 en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis y la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Floridablanca, Colombia; se identificaron pacientes con hallazgos clínicos de opacidades corneales correspondientes a Queratopatía Punteada de Indias Occidentales. Se realizó examen con lámpara de hendidura para establecer el diagnóstico clínico; los hallazgos fueron ingresados en el registro electrónico, indicando el número y localización de las lesiones. Se calculó la prevalencia para la población total y por género y grupo. Adicionalmente, se hizo una revisión de la literatura y se propuso un nuevo nombre para la entidad clínica. Resultados: La prevalencia global fue 1.0 %. No se diagnosticaron casos en pacientes menores de 21 años y tampoco se localizaron lesiones dentro de los 2.5 mm del ápex corneal. El 96% de los pacientes afectados presentaron lesiones unilaterales. El 58,5% de los ojos presentaron una lesión única corneal, el 7% presentaron 6 o 7 lesiones corneales. Conclusiones: La condición conocida como Queratopatía Punteada de Indias Occidentales estuvo presente en el 1% de los pacientes en Colombia (Suramérica). De esta forma, esta enfermedad asintomática, de etiología desconocida, no infecciosa y no inflamatoria, no está restringida a personas de ascendencia antillana, o que han vivido en esas islas. Para esta entidad clínica se propone

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el nombre de “Queratopatía de Rice”. La edad y el género masculino fueron factores de riesgo independientes para la presencia de la queratopatía. Palabras clave: Queratopatía punteada de Indias Occidentales, cornea.

Introduction Rice et al. first described Punctate Keratopathy of West Indians in 1968 as an asymptomatic condition distinguished by one or multiple small round sub-epithelial corneal lesions, usually white in color, which was found in Caribbean immigrants to the United Kingdom1. Its prevalence has been reported only in two publications from around 20 years ago: a series from Grenada, Lesser Antilles in the West Indies, (6.25% rate)2 and a letter referring to a series from northwest Ecuador with an approximate prevalence between 10-20%3. Although there have been no other prevalence reported studies, anecdotal information based on experience of ophthalmologists working in the Antilles, have revealed that Punctate Keratopathy of West Indians seems to be a common ocular finding on those people 1,2. This condition has also been reported in two Caucasians2,4, two Hindus2, and one North American of Afro-Caribbean descent5, all of them sharing that they had previously lived in the Antilles. However, as already indicated, Punctate Keratopathy of West Indians is not limited to individuals related to those islands, and has been also found in Afro-americans and native Americans from Ecuador (South America), in mestizoes (mixed European and Native American ancestry) from Guatemala (Central America)3. It is noteworthy that it has

not been described in North America, Africa or Asia, in patients who have not lived in the islands of the West Indies. In our practice in Colombia with some frequency we had found the condition, and recently reported three cases6,7. We decided to determine the prevalence in our patients. Moreover, since the original name that was proposed around 45 years ago, when the condition had been seen only in Caribbean immigrants to the United Kingdom, is not accurate anymore, we propose a new term not suggesting that it is restricted to those human groups.

Materials and Methods We performed a prospective, populationbased epidemiological study. Institutional Ethics Committee approval was obtained. This study adhered to the tenets of the Declaration of Helsinki. All patients evaluated between November 1, 2012 and December 31, 2012, in the Centro Oftalmológico Virgilio Galvis and Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Floridablanca, Santander, Colombia, showing white corneal subepithelial lesions corresponding to Punctate Keratopathy of West Indians, were identified. Standard slitlamp examination was performed by the ophthalmology residents and ophthalmologists, all of them carefully looking for the clinical features of the condition in all the patients: corneal white dot-like lesions surrounded by a paler halo, 0.5 mm. or less in diameter, lying at the level of Bowman’s membrane and usually extending into the superficial anterior stroma1-7. When present, the number and location of the lesions were registered in the electronic medical record.

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Demographic information of all patients examined was taken from the monthly electronic statistic report from the Department of Ophthalmology, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis and Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), Floridablanca, Santander, Colombia. Patients with diagnosis of Punctate Keratopathy of West Indians were extracted from the electronic databases and distributed according to gender and age groups (0-10 years old, 10-20 years old, 21-30 years old, 31-40 years old, 41-50 years old and ≥51 years old). Prevalence rates were calculated for the total population, for each gender and for each age group. Univariate and multivariate regression analysis were performed to identify variables associated with the presence of the condition. Furthermore a literature review was performed and a new name for the condition proposed.

Results 2813 consecutive patients were included. All patients were classified as mestizos by the examiners. Mean age was 48.8 +/- 21.6 years (range 0-95 years). 60.1% were women and 39,9% men. Women’s mean age was 50.3 +/20.9 years; men’s mean age was 46,5 +/- 22,3 years (p < 0.001). Prevalence of Punctate Keratopathy of West Indians according to age groups is shown in Table 1. Prevalence in the whole group (2 813 patients) was 1.0%. No one case was diagnosed in a patient younger than 21 year-old. In patients between 21 and 40 year-old prevalence was 0.68%, while in patients older than 40 year-old the prevalence was 1.28%. Prevalence among females (0.71%) was lower than among

males (1.43%), although the difference did not reach statistical significance (p= 0.061). Univariate regression analysis showed that age was significantly associated with prevalence of Punctate Keratopathy of West Indians with an odds ratio of 1.02 per year increase in age (95% confidence interval 1.00 -1.04; p = 0.038). A multivariate regression analysis was performed and after adjusting for sex, older age remained associated with higher prevalence of the keratopathy, odds ratio of 1.02 per year increase in age (95% confidence interval 1.00 - 1.04; p = 0.021). In the multivariate analysis after adjusting for age, men had higher prevalence than women, odds ratio 2.18 (95% confidence interval 1.02-4.63; p=0.043). Locations of corneal lesions are shown in Table 2. No lesion was located centrally (within 2.5 mm of the corneal apex). 82.7% of the lesions was located in the periphery (located outside of an area of approximately 7 mm diameter). 13.7% of the lesions were located in the superior periphery and 69% in the inferior periphery of the cornea. 27 patients had unilateral involvement: 14 in his/her right eye and 13 in his/her left eye. Only one patient had bilateral lesions. 58.5% of eyes had a single corneal lesion (Figure 1 A), 34.5 % of eyes had 2 or 3 lesions and only 2 out of 29 eyes (7 %) had 6 (Figure 1 B-C) or 7 corneal lesions (Table 3). Only one out of 56 lesions, stained with fluorescein.

Discussion The diagnosis of Punctate Keratopathy of West Indians is based on the typical clinical appearance. The corneal lesions seem to

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be asymptomatic (in one case reported in literature described photophobia and foreign body sensation symptoms most probably were associated with other ocular condition besides Keratopathy of West Indians)5. The pathognomonic features of the corneal lesions include their round, dot-like shape, 0.5 mm. or less in diameter, white central color and paler halo, lying at the level of Bowman’s membrane and usually extending into the superficial anterior stroma1-2. The corneal epithelium stays normal and almost never stains with fluorescein1-6: only one lesion out of 56 in our study did (Figure 2). Differential diagnosis of Punctate Keratopathy of West Indians includes several ocular conditions. Patients with Superficial Punctate Keratitis of Thygeson usually have a long ophthalmological history of exacerbations and remissions of foreign body sensation, photophobia, burning and tearing, which clinical findings are very different from Keratopathy of West Indians, including between 15-20 oval or round, grouped punctate intraepithelial deposits composed of numerous discrete, fine, granular, white to gray, dot-like opacities often with a raised center that breaks through the epithelial surface and may show tiny fine filaments8. Individuals with infectious small corneal infiltrates can refer pain, presenting mucous discharge, an overlying corneal epithelial defect and frequently anterior chamber inflammatory reaction9. Contact lens wearing infiltrates, whether infected or sterile, are usually 1 mm or larger in diameter, not corresponding with the typical lesions of Punctate Keratopathy of West Indians infiltrates, which are 0.5 mm or smaller9. Adenoviral Epidemic Keratoconjunctivitis with stage IV and V subepithelial infiltrates usually are presented in or after the third week of

presentation, usually are multiple in number with coalescence tendency, and frequently affects vision. In comparison to Punctate Keratopathy of West Indians they are larger and without the typical well defined center and peripheral halo. History of preceding Epidemic Keratoconjunctivitis some weeks before may be elicited10. Other inflammatory diseases of the cornea may resemble in appearance this noninflammatory condition. One of them, Staphylococcal Marginal Keratitis (Catarrhal) usually is presented with mild to moderate pain, photophobia, foreign body sensation, and conjunctival injection. Catarrhal stromal infiltrates are usually located where the lid margin crosses the limbus (i.e. 2, 4, 8, 10 o’clock positions) and usually round lesions become oval and can coalesce into broader lesions and in the last phase of the lesion the corneal epithelium overlying the stromal infiltrates can ulcerate11. Epithelial Basement Membrane Dystrophy (Cogan’s Microcystic Dystrophy, Map-Dot- Fingerprint Dystrophy) is associated with polymorphous findings in the cornea; lesions may resemble maps and ﬁngerprint lines, and frequently show microcysts. Epithelial Basement Membrane Dystrophy frequently is presented with symptoms of blurred vision and pain, usually from recurrent corneal erosion12,13. Another entity included in the differential diagnosis is one specific kind of corneal involvement of leprosy (Hansen’s disease): a superficial punctate keratitis, frequently called focal avascular keratitis14,15. This distinctive corneal condition was considered, in the classical descriptions of ocular leprosy, the most common ophthalmic manifestation and pathognomonic of the disease. It is depicted as a gray milky area compromising the superior

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periphery of the cornea, in which are scattered multiple white lesion similar to grains of chalk, with somewhat irregular edges and variables sizes. Unlike focal avascular keratitis in Punctate Keratitis of West Indies the epithelium that lies outside of the lesions is normal in appearance, and there is a halo surrounding the central white dot-like lesion. In addition the patient has no history of leprosy. Rice et al. from the Institute of Ophthalmology, University College of London (currently cooperating closely with Moorfields Eye Hospital) originally described Punctate Keratopathy of West Indians in 26 Caribbean immigrants living in the United Kingdom, in 1968. Some patients were followed for up to 18 months and the opacities remained unchanged1. As we already indicate it seems to be rather frequent in the Antilles1,2, but other publications confirmed that the condition was not restricted to people of African-Caribbean descent, but also presented in Caucasians and Hindus who had lived in the Antilles2,4,5, and in other human groups of Central and South America3,6,7. Curiously it seems to be inexistent in Caucasians, Africans or Asians who have not lived in the Antilles or Central/South America. So, for many ophthalmologists in North America, Europe, Africa and Asia this might be an unknown condition, and patients may be exposed to unneeded studies and treatments5. The cause of this medical entity is obscure. Several hypotheses about its etiopathology have been proposed: micro-traumas of unidentified nature1; seasonal air pollution due to winds carrying dust from the Sahara desert across the Atlantic ocean2; or agricultural related factors2. McLendon et al. in 128 patients presenting the condition, 147 eyes in total, found that 85% had unilateral involvement and 81% of eyes

had three or fewer lesions. 21 eyes (14.3%) had five or more dot lesions2. In the present study 96,4% of the patients had unilateral involvement and 93% of corneas showed three or fewer lesions. Only one eye had 6 lesions (Figure 1 B-C) and one eye 7 lesions. Rice et al. reported one case with thirteen lesions in one cornea1. In the present study prevalence of the condition increased with age, which is consistent with the study of McLendon et al.2 . No child was affected in our series. Male gender was also associated with increased prevalence. These findings might suggest that exposure to environmental factors could be related to the onset of corneal injuries. Rice et al.1 and McLendon et al.2 performed histopathological studies, which currently given the harmless nature of the condition are not justified, and found that the lesions consists essentially of a sharply circumscribed area of fatty degeneration in Bowmanâ&#x20AC;&#x2122;s membrane. Rice et al. also performed electron microscopical studies and found that electron dense bodies packed into the centre of the lesion, seemed to correspond to lipid deposits differing chemically in their varying degrees of unsaturation and also to calcification within lipid globules1. Recently Tietze et al. performed in vivo confocal microscopy in one case in a male North-American Afro-Caribbean male, and it showed a lesion containing multiple punctate opacities located above the Bowman layer. There were no findings of round cell infiltrate as a sign of inflammatory origin, and adjacent epithelial cells appeared to be normal5. According to our knowledge there are only two epidemiological previously published studies on this condition. In 1993 McLendon et al. reported that found it in 6.25 % of 2 048 patients from Grenada (Lesser Antilles)2. Waller

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et al. in a letter published in 1994 reported finding Punctate Keratopathy of West Indians between 10-20% of around 250 patients from northwest Ecuador3. Our study confirmed that the condition is present, although infrequent (1%), in South America, in patients who have not relation to the Antilles. Our patients had not visited the Antilles, and were mestizos. It is noteworthy that there are not reported cases from Europe, Asia or Africa in people who have not lived in the Antilles. In our modern globalized world undoubtedly patients with this non-infectious, non-inflammatory, asymptomatic condition of unknown etiology, originally from Central and South America, will present to ophthalmologists in Europe, Africa, Asia and North America who may never have seen this disorder, and if those specialists are not aware of its existence, those patients might be exposed to unnecessary risks of treatments and studies that are not required5. We contacted Dr. Noel S.C. Rice from London (United Kingdom), first author of the

original description, and we agreed with him that in light of the findings of this condition in other countries of Central and South America, the name of Punctate Keratopathy of West Indians was both cumbersome and inaccurate and a change will be timely. Since the original article of Rice et al. included a complete description of the condition with clinical features, histopathological and electron microscopical findings, we propose the term “Rice’s keratopathy”, after Dr. Noel S.C. Rice. We are convinced that this eponym will facilitate scientific communication by designating that condition with a more manageable term, and that does not suggest that it is exclusively restricted to a particular population group or geographic area. A weakness of our study was that we did not determine the occupational history, climate exposure, and sunlight exposure of the affected population compared with the non-affected. Additional studies on this topic are needed to achieve a more detailed understanding of possible etiology of the condition.

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Tablas GENDER

TOTAL POPULATION PREVALENCE (%)

n*,

n*, RK (+)

PREVALENCE (%)

0,00

141

0,00

11-20

0,00

109

0,00

205

0,00

21-30

142

0,70

195

1,03

337

0,89

31-40

113

0,00

137

0,73

250

0,40

41-50

153

1,96

244

0,82

397

1,26

≥51

541

2,22

942

0,74

1483

1,28

TOTAL

1122

1,43

1691

0,71

2813

1,00

RK (+)

PREVALENCE (%)

n*,

0-10

RK (+)

FEMALE

AGE GROUPS

MALE

n*: number of patients. RK (+): Clinical findings of Rice’s keratopathy.

PERIPHERAL

Table 1: Prevalence of Rice’s Keratopathy in a Colombian population.

LESIONS LOCATION

n (eyes)

CENTRAL

PARACENTRAL

17,2

INFERONASAL

SUPERONASAL

INFEROTEMPORAL

34,5

SUPEROTEMPORAL

10,3

TOTAL (eyes)

34,5 24

3,4

82,8

100,0

Table 2: Location of corneal lesions.

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NUMBER OF CORNEAL LESIONS

n (eyes)

58,5

13,8

20,7

3,5

TOTAL

100

Table 3: Number of corneal lesion per eye

Figuras

Figure 1. A) A typical corneal lesion of Punctate Keratopathy of West Indians (Rice’s keratopathy) located in the superior periphery of the cornea. B) Cornea showing six lesions (arrows) of Punctate Keratopathy of West Indians (Rice’s keratopathy). C) Closer view of some of the lesions.

Figure 2. Corneal lesion with the features of Punctate Keratopathy of West Indians (Rice’s keratopathy) (A) showing positive staining with fluorescein (B).

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BibliografĂa 1 2 3

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Evaluation of Intraocular Pressure Changes After Intravitreal Injections of Antiangiogenics

Evaluación de los Cambios en la Presión Intraocular luego de Inyección Intravítrea de Antiangiogénicos 1

Carlos Abdala Caballero MD Diego A. Rodríguez Fonseca MD 3 Andrea Moreno Nieto MD 4 Rafael Tuesca MD

Recibido: 01/11/13 Aceptado: 15/12/14

Resumen

Participantes: 90 ojos intervenidos de inyección intravítrea de antiangiogénicos.

Oftalmólogo, especialista en Enfermedades de Vítreo-Retina. Jefe del Departamento de Retina de la Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla, Colombia. cabdala@unidadlaserdelatlantico.com 2 Oftalmólogo, Fellow 2do año en Enfermedades de Vítreo-Retina del Centro Oftalmológico San Ángel, Guadalajara, Jalisco. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. diegochelo@yahoo.com 3 Oftalmólogo, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. amoreno84@yahoo.com 4 Médico epidemiólogo, especialista en Salud Pública. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. rtuesca@uninorte.edu.co

Métodos: A todos los pacientes se les administró bevacizumab o ranibizumab vía

Los autores de este artículo manifiestan no tener ningún interés comercial o ser patrocinados por ninguna organización.

Objetivo: Determinar la magnitud de la variación en los valores de la presión intraocular (PIO) luego de la inyección intravítrea de antiangiogénicos. Diseño: Serie de casos, observacional, cohorte prospectivo.

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Abdala - Presión Intraocular y Anti-VEGF

intravítrea como tratamiento para su patología subyacente. Se les hicieron controles de presión intraocular a los días 1, 8, 15 y 30 posterior a la inyección. El análisis de la descripción de las variables se realizó a través de medidas de tendencia central y calculo de tablas de frecuencia y gráficas. Para los análisis estadísticos se usó el programa Epi-info 3.5.1 de 2008 y SPSS versión 18 tomando como un valor significativo de los fenómenos una p<0.05. Resultados: La media de edad de los pacientes intervenidos fue de 67.27 años. 71 pacientes (79%) no tenían diagnóstico previo de glaucoma. Los valores de presión intraocular tendieron a la disminución de manera significativa (p<0.05) en todos los controles observándose una regresión a valores cercanos a la presión intraocular previa a la inyección hacia el día 30 post intervención. El comportamiento no varió independiente del tipo de antiangiogénico utilizado, el número de dosis empleada o el hecho de tener o no glaucoma previo. Conclusiones: La inyección de antiangiogénicos intravítreos parece ser segura en cuanto a las modificaciones que induce de la presión intraocular a corto y mediano plazo. Palabras clave: Bevacizumab, Ranibizumab, presión intraocular.

Abstract Purpose: To determine the quantity of variation in the values of Intraocular Pressure (IOP) after intravitreal injection of anti-VEGF agents.

Design: Case series, observational, Prospective cohort. Participants: 90 eyes that underwent intravitreal injection of an anti-VEGF agent. Methods: All patients underwent intravitreal injection of Bevacizumab or Ranibizumab as treatment of their subsequent pathology. IOP was then measured at days 1, 8, 15 and 30 after the injection. Descriptive analyses with Epi-info 3.5.1 (2008) and SPSS (18) software was done. Results: Mean age of the patients was 67.27 years old. 71 patients (79%) did not have previous glaucoma diagnosis. The IOP values tended to decrease in a significant manner (p<0.05) in all the IOP control measures and a regression near to the prior to therapy IOP value was seen at the 30th day post injection. This behavior did not vary according to the type of anti-VEGF used, or the number of doses previously received, neither the previous diagnosis of glaucoma. Conclusions: Intravitreal anti-VEGF injections are apparently safe related to the changes in IOP values they induce in the short and medium term. Key words: Bevacizumab, Ranibizumab, Intraocular pressure.

Introducción El número de inyecciones intravítreas se ha incrementado progresivamente en los últimos años en la medida que nuevos agentes como

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el bevacizumab (Avastin) y el ranibizumab (Lucentis) han estado disponibles para el uso oftalmológico. Así, su uso se ha masificado para el tratamiento de muchos desórdenes vasculares de la retina como son la retinopatía diabética, oclusiones vasculares retinales y neovascularización coroidea de diversas etiologías, en especial la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) 1,2. En las últimas dos décadas ha evolucionado el tratamiento de la DMRE neovascular y otras neovascularizaciones coroideas y retinianas; se ha tratado de encontrar tratamientos más efectivos y menos nocivos para la mácula. La terapia con anti-VEGF preserva la mácula de los efectos deletéreos del láser y la cirugía. Las inyecciones intravítreas han permitido altas concentraciones de medicamentos en la retina y coroides, disminuyendo efectos adversos sistémicos a los pacientes que pueden ocurrir con altas dosis de medicaciones intravenosas. La inhibición del VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) produce supresión de la neovascularización coroidea en modelos animales, por lo tanto se ha considerado el VEGF como un factor patógeno clave para el proceso de neovascularización y, consecuentemente, un objetivo clave para la terapia farmacéutica de estas entidades.3,4 No obstante, ciertas complicaciones se han asociado al uso sistémico así como al uso local de bevacizumab y ranibizumab. Debido a que ha sido descrita la elevación de la presión arterial aguda luego de la administración sistémica, fue introducida la vía de administración intravítrea, en un esfuerzo de minimizar estos riesgos. Sin embargo, si bien se minimizaron los riesgos sistémicos por esta vía, algunos estudios han reportado elevaciones agudas de la presión arterial luego de la inyección intravítrea de

bevacizumab y esto se ha asociado como factor de riesgo de aumento de la presión intraocular (PIO), accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio. Otros efectos colaterales oculares han sido asociados a las inyecciones intravítreas de antiangiogénicos, como es el incremento en los valores de la PIO independiente del estudio de los cambios en la presión arterial sistémica 5. El presente estudio describe los hallazgos encontrados en el seguimiento de la PIO de una serie de pacientes sometidos a inyección intravítrea de antiangiogénicos.

Métodos El presente trabajo se diseñó como estudio de tipo observacional prospectivo. Un grupo de pacientes consecutivos que acudieron al servicio de retina de la Clínica Oftalmológica Unidad Láser y que fueron diagnosticados de problemas como DMRE, edema macular secundario a procesos vasooclusivos o edema macular diabético, confirmados por Tomografía Óptica Coherente (OCT) macular y que se les trató con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos, fuera bevacizumab o ranibizumab, se les hizo seguimiento de sus cifras de Presión intraocular (PIO). Todas las inyecciones fueron administradas bajo condiciones asépticas, en quirófano, y por el mismo cirujano (CAC) utilizando la siguiente técnica: aplicación de yodo-povidona, anestésico tópico, realización de pequeña peritomía para exponer esclerótica, inyección del antiangiogénico en la cavidad vítrea a través de la pars plana temporal superior, aplicación de antibiótico tópico posterior al procedimiento y luego prescrito para usarse 4 veces al día por 1 semana. La dosis de bevacizumab utilizada fue de 1.25 mg

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y de ranibizumab de 0.5 mg. Los Controles de PIO se realizaron: 1 día, 1 semana, 2 semanas, 1 mes postoperatorio. El análisis de la descripción de las variables se realizó a través de medidas de tendencia central (promedio) y sus respectivas tablas explicativas en tablas de frecuencia y gráficas de barras simples, pastel y nubes de punto. Para los análisis estadísticos se usó el programa Epi-info 3.5.1 de 2008 y SPSS versión 18 tomando como un valor significativo de los fenómenos una p<0.05.

Resultados En total se incluyeron en el estudio 90 ojos los cuales fueron seguidos por un período de hasta 1 mes, tomando los valores de PIO en los diferentes puntos de corte. Debido a imposibilidad de algunos pacientes de poder asistir a los controles periódicos, algunos de los datos de valores de PIO en ciertos puntos de corte faltan y los promedios presentados son sólo reflejo del número de pacientes que asistieron a cada control. En total fueron 90 pacientes que se les aplicó terapia antiangiogénica. El 37% de los pacientes estaba en un rango de edad entre 61-70 años, con una media de 67.27 años; el 52% eran hombres y el 48% mujeres (ver anexo tabla 1 y gráfica 2). Las patologías que motivaron la aplicación de la inyección intravítrea de antiangiogénico fue en el 34% de los casos DMRE, en 34% edema macular diabético, en 20% oclusiones venosas y 12% fue por otras causas; a 57 pacientes (63%) se les aplicó bevacizumab (Avastin) y 33 pacientes (37%) se les aplicó ranibizumab (Lucentis). En cuanto al número de dosis aplicadas, a 24

pacientes se les aplicó la primera dosis de terapia antiangiogénica, 25 pacientes se les aplicó la segunda, 13 pacientes la tercera y 28 paciente la cuarta o más dosis; 71 pacientes (79%) no tenían diagnóstico previo de glaucoma ni hipertensión ocular, y la presión intraocular previa en el 58% de los casos se encontraba entre 10-15 mmHg. Las características principales de la muestra se encuentran resumidas en la tabla 1. Al analizar los datos de las presiones intraoculares (PIO), posteriores a la aplicación de la inyección, en los distintos puntos de control comparado con la PIO previa, se obtuvo en el total de la muestra una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) en todos los controles (día 1, 8, 15 y 30) con tendencia a la disminución de la PIO inicial (tablas 2, 3). Sin embargo al estratificar la muestra por diagnóstico previo de glaucoma se obtuvo que el cambio en la PIO no fue significativa en el grupo que tenía glaucoma y en el grupo sin glaucoma hubo una tendencia a la disminución de la PIO de manera significativa solo al primero y octavo día luego de la inyección. Al analizar el tipo de medicamento antiangiogénico (Avastin y Lucentis) utilizado no se encontró diferencia en cuanto a la media de edad en ambos grupos ni con respecto a la PIO previa. Al evaluar el comportamiento de la presión intraocular con respecto al medicamento utilizado se encontró que al primer día de seguimiento, el cambio fue significativo en ambos grupos, a favor de la disminución como lo muestra la PIO media que paso de 15.58 mmHg a 14.19 mmHg en el grupo de Avastin (p=0.041) y de 15,70 mmHg a 13.73 mmHg en el grupo de Lucentis (p=0.00). Al día 8 del seguimiento los cambios no fueron significativos en el grupo de Avastin (p=0.327) mientras que si lo fueron en

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el grupo de Lucentis (p=0.004), con un cambio de 15,58 mmHg a 14,15 mmHg en el grupo de Avastin y de 15,70 mmHg a 13,22 mmHg en el grupo de Lucentis. Al día 15 los cambios fueron significativos en el grupo de Avastin (p= 0.05) con un cambio de PIO de 15,58 mmHg a 14,75 mmHg y no fue significativo para el grupo de Lucentis (P=0.097) con un cambio de 15,70 mmHg a 14,21 mmHg. Al día 30 no fueron significativos los cambios ni para Avastin (p=0.439) ni para Lucentis (p=0.479) con una PIO media de 15,14 mmHg y de 15,81 mmHg respectivamente (ver tabla 4). En cuanto al comportamiento de la PIO con respecto al número de dosis de antiangiogénico aplicada se encontró que el cambio de la PIO al primer día con respecto a la previa fue significativo para los pacientes que se encontraban recibiendo su segunda dosis (p=0,22), al día ocho y al día quince de la inyección los cambios no fueron significativos en ninguna de las dosis; al día 30 solo fue significativo el cambio de la PIO en los pacientes que recibieron su segunda dosis (p=0,033).

Discusión En este estudió se encontró que en los pacientes a quienes se les aplicó terapia antiangiogénica, presentaron variación de las cifras de la presión intraocular en los diferentes días de medición de manera significativa con una tendencia a la disminución hacia el valor de la presión intraocular inicial. Asimismo, no hubo diferencias entre Avastin y Lucentis, ni en el número de dosis, ni con relación a si los pacientes tenían o no diagnóstico previo de glaucoma en cuanto a variación en cifras de presión intraocular. Otras series reportadas como

la de Mazzulla y cols reportan en 29 pacientes a los cuales se les aplicó bevacizumab (Avastin) intravítreo y se les realizó mediciones de PIO; se encontró que la presión intraocular (PIO) media inicial de 15,1 +- 2,35 mmHg; la PIO media a los 30 minutos de la inyección 20,1 +-4,71 mmHg con una diferencia media de 5,0 mmHg; a los 25 días se encontraba una PIO media de 14,7 +- 2,93mmHg 6. En nuestro estudio la PIO media antes de la aplicación de la terapia antiangiogénica fue de 15,62 mmHg, al primer día pos inyección fue de 14,02 mmHg, a los 8 días de 13,72 mmHg, a los 15 días de 14,54 mmHg y a los 30 días de 15,43 mmHg. En la serie de Gismondi y cols., se aplicó ranibizumab (Lucentis) intravítreo a 54 pacientes y les realizaron mediciones de presión intraocular a los 5 segundos, a los 5, 10,15,30 y 60 minutos. Encontraron una media de PIO previa de 16,3 +- 3,0 mmHg (rango de 12-21,3 mmHg), a los 5 segundos 29,0 +- 9,6 mmHg (rango de 15 a 49), a los 5 minutos 25,8 +-7,9 (16-45), a los 10 minutos 23,7 +-6,6 mmHg, a los 15 minutos 21,9 +- 5,6 mmHg (14,7-37), a los 30 minutos de 16,6 +-6,1 (10-35) y a los 60 minutos 16,1 +- 3,0 mmHg (11-21). Estas medidas fueron estadísticamente significativas a los 5 segundos, 5, 10, 15 y 30 minutos después de la inyección intravítrea 7. En nuestro estudio tomamos la PIO previa y luego tomamos la PIO después de un día de la inyección. No sabemos si hubo este aumento en la presión intraocular antes de tener una hora de aplicada la inyección, pero si la hubo podemos notar que fue un aumento transitorio debido a que al primer día post-inyección la PIO tendió a disminuir. No encontramos además que a mediano plazo hubiera un aumento de la PIO.

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Abdala - Presión Intraocular y Anti-VEGF

Por su parte, en un estudio realizado por Lee y cols. en Corea del Sur, se monitoreó una serie de 135 ojos de 135 pacientes a quienes se le realizó terapia antiangiogénica intravítrea con Bevacizumab, discriminando quienes de ellos eran hipertensos arteriales y los que no. Ese estudio encontró que la PIO tomada 30 minutos después del procedimiento sufría una elevación con respecto al valor base, mientras que el valor de PIO tomado al día siguiente y al cabo de la primera semana de cirugía era significativamente bajo al compararlo con la PIO base en ambos grupos de pacientes, hipertensos y no hipertensos. Además, demostró que las fluctuaciones en la presión no son diferentes entre aquellos pacientes que reciben una sola dosis de aquellos que son sometidos a múltiples dosis 5, hallazgos similares a los nuestros. Esta tendencia también fue reportada por investigadores del Joan and Irwin Jacobs Retina Center de la Universidad de California 8, demostrando de igual forma la seguridad en el perfil de la presión intraocular

que puede esperarse luego de las inyecciones de antiangiogénicos intravítreos.

Conclusiones Con los datos arrojados por el presente estudio y al compararlos con los de otros estudios mostramos que el uso de inyecciones intravítreas de terapia antiangiogénica, parecen ser seguras a corto y mediano plazo en cuanto a modificación de la presión intraocular. Además se encontró que no hay diferencias en las cifras de presión intraocular entre el grupo que usó Avastin con respecto al que usó Lucentis y que no hay aumento significativo de la presión intraocular al realizar varias dosis de terapia antiangiogénica. De igual forma encontramos que no hay diferencias en las cifras de presión intraocular en pacientes sometidos a terapia antiangiogénica con glaucoma y en los que no tenían glaucoma, lo cual lo hace una terapia segura en pacientes con esta condición.

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Tablas Variable

Porcentaje

40-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años 81 años y más

5.6% 22.2% 36.7% 22.2% 13.3%

Masculino Femenino

52% 48%

Edad

Género

Patologías que motivaron la inyección DMRE* Oclusiones Venosas Diabetes Otros

34% 20% 34% 12%

Medicamento Antiangiogénico Avastin Lucentis

63.3% 36.6%

Número de dosis 1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis 4ª o más dosis

26.6% 27.7% 14.4% 31.1%

Dx de Glaucoma Si No

21.1% 78.8%

* Degeneración Macular Relacionada con la edad

Tabla 1. Características principales de la muestra (n=90) Día de la Toma PIO

Previa (n=90)

Día 1 (n=90)

Día 8 (n=57)

Día 15 (n=51)

Día 30 (n=37)

<10

10-15

58%

76%

70%

63%

46%

16-20

34%

19%

21%

31%

46%

21-25

>25

PIO (mmHg)

PIO: Presión Intraocular

Tabla 2. Distribución de la muestra por valores de presión intraocular

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Abdala - Presión Intraocular y Anti-VEGF

Media/desviación. Estándar Valor en mmHg

Correlación

Significancia (bilateral)

0,000

PIO PREVIA PIO DIA 1

15,62/ 14,02/

r=0,667*

PIO PREVIA PIO DIA 8

15,62/ 13,72/

r=0,434*

PIO PREVIA PIO DIA 15

15,62/ 14,54/

r=0,388*

PIO PREVIA PIO DIA 30

15,62/ 15,43/

r=0,617*

0,000

0,005

0,000

PIO: Presión Intraocular expresada en mmHg * La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Tabla 3. Tabla de cambio de la PIO al X dia de la inyección con respecto a la PIO previa.

MEDICAMENTO

PIO DIA 8

PIO DIA 15

POP DIA 30

Perdidos

Media

15,58

14,19

14,15

14,75

15,14

DE.

3,190

3,062

3,500

3,398

2,886

10,177

9,373

12,250

11,548

8,329

0.041

0,327

0,050

0,439

Varianza Cambio PIO (valor p) LUCENTIS

PIO DIA 1

Válidos

N AVASTIN

PIO PREVIA

Válidos

Perdidos

Media

15,70

13,73

13,22

14,21

15,81

DE.

4,959

4,418

3,357

3,910

3,920

24,593

19,517

11,269

15,287

15,363

0.000

0,004

0,097

0,479

Varianza Cambio PIO (valor p) PIO: Presión Intraocular expresada en mmHg DE: Desviación Estándar

Tabla 4. Asociación entre tipo de antiangiogénico y el cambio de la PIO durante el seguimiento.

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Validation of Impression Cytology for Ocular Surface Neoplasia: Preliminary Results

Validez de la Citología de Impresión para Neoplasias de la Superficie Ocular: Resultados Preliminares 1

Pedro Felipe Salazar MD 2 María Teresa Daza MD 3 María Cristina Gabela MD 4 Patricia Hernández Mendieta MD 5 Lorena Andrea Cañón MD Recibido: 01/10/14 Aceptado: 15/12/14

Resumen Objetivo: Determinar la validez de la citología de impresión en lesiones conjuntivales clínicamente sospechosas de neoplasia comparada con la histopatología. Diseño: Estudio de prueba diagnóstica. Métodos: Pacientes que ingresaron a la Fundación Oftalmológica Nacional de Colombia con diagnóstico clínico de neoplasia de superficie ocular o lesión sospechosa de neoplasia quienes fueron sometidos a citología de impresión y posterior resección quirúrgica completa más estudio patológico de la lesión.

Oftalmólogo- Especialista en Oncología Ocular 2 Oftalmóloga- Especialista en Patología ocular 3 Residente II año 4 Residente III año 5 Epidemióloga Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario Correspondencia autor responsable Calle 50 # 13 – 50 Bogotá, Colombia Teléfono: (571) 3487333 Email: pfsalazar@hotmail.com

INTERESES COMERCIALES: El fin de este estudio es únicamente académico, no tiene ningún interés o vínculo comercial

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Resultados: Se examinaron 54 pacientes de los cuales 27 fueron mujeres y 27 hombres correspondiendo a 50% en cada grupo. La media de edad fue 52.3 años. La lesión más frecuente fue la neoplasia conjuntival escamosa intraepitelial (NIC) en los diagnósticos clínico, citológico y patológico. Se encontró que la sensibilidad de la citología de impresión fue de 92.86% y la especificidad de 50%. Con respecto al diagnóstico clínico relacionado con la patología se obtuvo una sensibilidad de 92.86% y una especificidad de 80.77%. Conclusiones: Se encontró que la citología de impresión es una prueba sensible mas no específica para el tamizaje de neoplasias de superficie ocular, sin embargo no muestra una superioridad frente a un buen diagnóstico clínico. Se debe aclarar que son observaciones preliminares de un estudio que se encuentra en curso.

Results: Fifty four patients were obtained for this initial analysis, 27 were of female sex and 27 males, each group corresponded to 50%. Mean age obtained was 52.3 years. The most frequent lesion found was ocular surface squamous cell neoplasia in the clinical diagnosis, impression cytology and pathology. Impression cytology sensitivity found is 92.86% and 50% of specificity. Clinical diagnosis was found to have 92.68% sensitivity and 80.77% Conclusions: Impression cytology was found to be a sensitive test but not specific, which is adequate for a screening test, however it does not demonstrate to be superior to a clinical diagnosis made by a trained specialist. It must be clear that these are preliminary observations and calculations of a study that is still in course and the sample is incomplete. Key Words: impression cytology, ocular surface squamous cell neoplasia

Palabras Clave: citología de impresión, neoplasia de superficie ocular.

Introducción Abstract Objective: To determine impression cytology validity for conjunctival malignant lesions compared to pathology. Design: Diagnostic test study. Methods: Patients admitted to Fundación Oftalmológica Nacional of Colombia with clinical diagnosis of ocular surface neoplasia or suspicious ocular surface neoplasia who underwent impression cytology before excisional surgery of the lesion and pathologic study.

Las neoplasias de la superficie ocular (NSO) son patologías frecuentes en el campo de la oftalmología, pueden afectar la salud visual significativamente y en algunas ocasiones pueden comprometer el estado general del paciente y ser causa de muerte. Las NSO pueden ser de origen benigno, pre maligno y maligno; dentro de ellas se encuentran de forma más frecuente las benignas que son el pterigios y las pingüéculas. Las de origen maligno suelen ser raras, aunque por orden de frecuencia son: tumores escamosos de la superficie ocular, tumores pigmentados y tumores de las glándulas sebáceas.

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Salazar - Citología de impresión NSO

A continuación se describen las patologías de interés para este estudio: • Lesiones premalignas Muchas de las lesiones de conjuntiva que inicialmente tenían un comportamiento favorable, responden frente a agresiones multifactoriales, convirtiéndose en lesiones con características precancerosas. La queratosis actínica es una lesión leucopláquica límbica bien circunscrita, elevada, que crece en la conjuntiva palpebral expuesta a la luz, generalmente aparece sobre lesiones preexistentes de la conjuntiva (Pterigios y pingüéculas), y corresponde a una degeneración acantótica e hiperqueratótica que puede ser precursora del carcinoma escamoso.1 Las neoplasias intraepiteliales son los tumores escamosos más frecuentes: clínicamente son lesiones gelatinosas, sésiles o papilomatosas, con extensión difusa superficial, que suelen afectar el limbo, tienen bordes mal definidos y pueden extenderse hacia el epitelio corneal, típicamente afecta pacientes por encima de la quinta década de la vida, y tiene una asociación fuerte en paciente con inmunosupresión, infección por virus del papiloma humano, exposición solar y tabaquismo.2 La neoplasia intraepitelial conjuntival (NIC) constituye una serie de lesiones con diferente de grado de displasia, que puede ser leve, moderada o grave, correspondiendo al porcentaje de invasión epitelial, siendo la lesión más avanzada el carcinoma in situ, la cual se define por el compromiso del espesor epitelial total sin penetrar por debajo de la membrana basal.3 Dentro de las lesiones pigmentarias premalignas la de mayor relevancia es la

melanosis primaria adquirida (MPA) por el riesgo elevado de trasformación a melanoma maligno de la conjuntiva. Se estima que el 75% de los melanomas provienen de la MPA con atipia severa. La MPA se clasifica de leve a severa de acuerdo al grado de atipia celular; se considera que las lesiones MPA leves no tienen riesgo de malignización.4. • Lesiones malignas A pesar de la baja frecuencia de aparición de estas lesiones, son las que generan mayor necesidad de un diagnóstico oportuno, con el fin de llevar a cabo un manejo agresivo y temprano para disminuir la morbimortalidad asociada. El carcinoma escamocelular es la malignidad más frecuente de la conjuntiva; esta lesión puede ser exofítica, sésil o pedunculada. Se localiza en la conjuntiva bulbar expuesta, frecuentemente cerca del limbo, es de crecimiento lento, y tiene potencial metastásico a ganglios linfáticos regionales, invasión intraocular y orbitaria, aunque son poco comunes y se observan más en pacientes inmunocomprometidos. Las lesiones precursoras son la queratosis actínica, el NIC y el carcinoma in situ 5. El melanoma es un tumor pigmentado que puede generarse de novo o a partir de lesiones precusoras como la MAP con atipia y el nevus conjuntival. Suele ser un nódulo solitario, o estar íntimamente relacionado con la MAP y puede extenderse a la piel del párpado; tiene potencial metastásico. Está compuesto por varios tipos celulares entre ellas células: fusiformes, poliédricas, epiteloides y en globo; de éstas la variedad de células epitelioides y poliédricas tiene alto poder metastásico.4

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La variedad de tumor maligno de la conjuntiva más agresiva es el tumor de glándulas sebáceas, el cual es extremadamente raro y tiene una alta mortalidad por el retraso en el diagnóstico debido a su dificultad en identificarlo. Suele tener origen en la carúncula, en la conjuntiva o en los párpados.5 Puede presentarse como chalazión o blefaroconjuntivitis que enmascaran el cuadro. Los signos y síntomas suelen ser inespecíficos, como engrosamiento palpebral, hiperemia conjuntival, queratitis epitelial, neovascularización corneana y puede tener lesiones papilomatosas del limbo. La presentación unilateral es una de las claves para sospechar esta patología.6 El estudio de las NSO es un reto ya que las patologías benignas y malignas pueden coexistir y ser subdiagnosticadas. El estudio histopatológico es el estándar de oro para la confirmación diagnóstica, pero este requiere de una técnica invasiva y se obtiene por medio de resección o biopsia incisional de la lesión, exige un proceso complejo y demanda un tiempo considerable para la obtención de resultados. La citología de impresión juega un papel importante dando un diagnóstico preliminar, poco invasivo y que además puede definir un marco previo con el fin de orientar mejor la conducta a seguir, no necesariamente invasiva en algunos casos. La citología de impresión y su relación con la NSO han sido largamente estudiadas, sin embargo su aplicación clínica no está del todo difundida a pesar de su sensibilidad 7 Los estudios han demostrado que la correlación de la citología de impresión y la histopatología es del 91.67% para carcinoma de células escamosas, seguido de NIC de alto

grado, lesiones sospechosas con citología de impresión normal y patología normal, y por último pacientes con lesiones escamosas de bajo grado 8 En cuanto a las lesiones melanocíticas, la citología de impresión ha demostrado la presencia de melanocitos atípicos, en 73% de los pacientes diagnosticados con PAM o melanoma.9 La citología de impresión tiene una limitación importante en el diagnóstico de carcinomas escamocelulares, melanomas y carcinoma de glándulas sebáceas porque la profundidad de la muestra no alcanza a estudiar el estroma conjuntival y la presencia de células neoplásicas en esta estructura confirma el diagnóstico; sin embargo, la detección de células neoplásicas en la superficie de las lesiones es de gran ayuda para tomar decisiones sobre la conducta quirúrgica del paciente.

Métodos Los sujetos de estudio se reclutaron en la Fundación Oftalmológica Nacional. Todos los pacientes incluidos fueron valorados por el investigador principal quien definió el diagnóstico clínico. Los pacientes fueron sometidos a citología de impresión previa a la cirugía de resección total de la lesión. Los estudios citológicos y patológicos fueron realizados por 2 especialistas diferentes, quienes estuvieron cegados ante el resultado de la otra prueba. Para la participación en el estudio los pacientes firmaron el consentimiento informado, aprobado por el comité de ética de la Fundación Oftalmológica Nacional, de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 21.0.

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Salazar - Citología de impresión NSO

Diseño Estudio de prueba diagnóstica para determinar la validez de la citología de impresión en las neoplasias de superficie ocular. Población: - Población blanco: Pacientes con lesiones escamosas y pigmentarias de la superficie ocular que clínicamente eran sospechosas de malignidad. Se incluyeron, pterigios atípicos, pingüéculas atípicas, lesiones sospechosas de neoplasias intraepiteliales conjuntivales, pannus sospechoso, carcinomas escamocelulares, melanosis primaria adquirida, melanosis racial asimétrica, nevus atípicos y melanomas. - Población de estudio: Pacientes con lesiones escamosas y pigmentarias de la superficie ocular que clínicamente sean sospechosas de malignidad, diagnosticados por un especialista en Oncología Ocular, de la Fundación Oftalmológica Nacional. Criterios de inclusión: - Pacientes de con lesiones neoplásicas de la superficie ocular clínicamente sospechosas de malignidad uni o bilaterales. - Pacientes mayores de 18 años. - Pacientes que estén de acuerdo con participar en el estudio y den su consentimiento informado escrito. - Pacientes con sospecha clínica de recurrencia de lesión neoplásica y que requieran cirugía. Criterios de exclusión: - Paciente con diagnóstico confirmado de NSO por estudio histopatológico - Uso de medicamentos inmunomoduladores tópicos oculares.

Tamaño de muestra: Se calculó el tamaño de muestra con el programa Epidat 3.1 con los siguientes parámetros: • Muestra: 76 pacientes con lesiones sospechosas de NSO. • Sensibilidad para citología de impresión: 78% • Sensibilidad de patología: 99 % • Nivel de confianza 95%. • Potencia 80% • Razón no enfermos/enfermos: 1

Resultados En este estudio preliminar se obtuvieron 54 pacientes de los cuales 27 fueron mujeres y 27 hombres correspondiendo a 50% en cada grupo. (Tabla 1.) La media de edad fue 52.3 años, teniendo mayor frecuencia el grupo de edad entre 41 y 60 años. (Figura 1.) En los resultados descriptivos del diagnóstico clínico se encontró que la lesión más frecuente fue la neoplasia conjuntival escamosa intraepitelial (NIC) correspondiendo a un 79.6% (43 ojos), seguida por las lesiones benignas atípicas, correspondientes a un 11.1% (6 ojos). En cuanto al resultado citológico se obtuvieron reportes compatibles con diagnóstico de NIC en el 68.5% (37 ojos), seguido en frecuencia por reportes compatibles con lesiones benignas en el 18.5% (10 ojos). En el diagnóstico patológico, el resultado mas frecuente fue el de NIC con un 51.9% (28 ojos), seguido de, lesiones benignas 46.3% (25 ojos). (Tabla 2 y figura 2) Para poder realizar una correlación entre la clínica, la citología y la patología fue necesario agrupar los diagnósticos en lesiones malignas

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y lesiones benignas, obteniendo los siguientes resultados • Sensibilidad de la citología de impresión 92.86% y la especificidad de 50%, valor predictivo positivo de 66.67% y valor predictivo negativo 86.66% • Diagnóstico clínico relacionado con la patología: sensibilidad de 92.86% y especificidad de 80.77%, valor predictivo positivo de 55.32% y valor predictivo negativo 11.76%.

Discusión El hallazgo principal de este estudio es que la citología de impresión es una prueba sensible (92.86%) para el diagnóstico de las neoplasias de superficie ocular, sin embargo se debe tener presente que en el estudio se incluyó una amplio espectro de patologías con sospecha de malignidad y que de ellas la más frecuente fue la neoplasia escamosa intraepitelial conjuntival, siendo la frecuencia de las otras patologías malignas como la melanosis primaria adquirida y el melanoma, escasos en nuestra muestra. Para la neoplasia escamosa intraepitelial conjuntival la citología de impresión podría ser una herramienta para el diagnóstico temprano, pero no se puede hacer la misma aproximación para los otros tipos de neoplasia por la baja frecuencia encontrada.

En cuanto a la especificidad de la citología, se encontró que es baja (50%), lo que fue un resultado esperado, ya que se considera a esta prueba como tamiz. Se encontró una sensibilidad de 92.86% entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico patológico, por lo que se deduce que un adecuado entrenamiento y un examen clínico detallado pueden ser la clave para una aproximación diagnóstica correcta. El diagnóstico clínico mostró ser también específico (80.77%). Los resultados obtenidos en este análisis preliminar sobre la validez de la citología de impresión, son similares a estudios de correlación previos, como el de Nolan y colaboradores que reportó una correlación entre la citología de impresión y la histopatología de 78%. En NIC se encontró una correlación del 80%, y en carcinoma escamocelular del 70%.7 Teniendo en cuenta que este es un reporte preliminar cabe recalcar que una debilidad del estudio es que hay una fuerte tendencia del hallazgo de NIC como patología maligna lo que no permitió realizar correlaciones individuales por diagnóstico. Adicionalmente el tamaño de muestra es pequeño. Una fortaleza del estudio es que se puede reportar una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico clínico en comparación al resultado histopatológico, dato que no se había reportado previamente en la literatura.

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Salazar - Citología de impresión NSO

Tablas

Frecuencia

Porcentaje (%)

Mujeres

Hombres

Total

100

20-40

5.6

41-60

61-80

40.7

> 81

3.7

Total

100

Grupos de edad

Tabla 1. Distribución de frecuencias de género y edad por grupos.

Clínica Frecuencia Lesión benigna

Citología

Porcentaje(%)

Frecuencia

Patología

Porcentaje(%)

Frecuencia

Porcentaje(%)

11.11%

18.52%

46.30%

79.63%

68.52%

51.85%

Carcinoma escamocelular

1.85%

3.70%

1.85%

MPA

5.56%

3.70%

0.00%

Otro

1.85%

5.56%

0.00%

Total

100.00%

NIC

100.00%

NIC: Neoplasia Intraepitelial Conjuntiva MPA: Melanosis Primaria Adquirida

Tabla 2. Distribución de frecuencias de diagnósticos clínico, citológico y patológico.

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Figuras

Figura 1. Gráfico de distribución de edad por grupos

NIC: Neoplasia Intraepitelial Conjuntiva MPA: Melanosis Primaria Adquirida

Figura 2. Gráfico de barras de frecuencia de distribución de diagnósticos en clínica, citología y patología.

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Salazar - Citología de impresión NSO

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Sjögren’s Syndrome and Usefulness of Impression Cytology of Conjunctiva

Síndrome de Sjögren y Utilidad de la Citología de Impresión Conjuntival 1

Carlos Medina MD 2 Ivanna Niño MD

Recibido: 06/11/14 Aceptado: 28/12/14

Resumen El Síndrome de Sjögren es considerado una enfermedad crónica y autoinmune que se caracteriza por resequedad de mucosas principalmente oral y ocular dada por una disminución o ausencia de las secreciones glandulares por interacción celular y humoral cuyo resultado es un infiltrado linfoplasmocítico y presencia de auto anticuerpos y mediadores inflamatorios solubles respectivamente. Dichas características, los cambios histopatológicos y la ausencia de patógenos identificados son los que permiten determinar el carácter autoinmune de esta patología. La

Docente Postgrado Oftalmología, Fundación Universitaria Sanitas Bogotá Colombia 2 Residente 3 año Oftalmología, Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá Colombia

Correspondencia: Dra. Ivanna Niño Cra 7ª N 135-78 Bogotá, Colombia. Cel. 3125235208 gloria_ivanna@hotmail.com

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confirmación del componente inflamatorio se hace mediante el análisis histopatológico de la glándula salivar donde se observa presencia de infiltrado linfoplasmocítico benigno, focal observado en la mayoría de los acinos examinados. Para determinar el compromiso ocular es importante una anamnesis y examen oftalmológico completo que incluya pruebas para determinación de la calidad y cantidad de la película lagrimal, complementado con pruebas como la citología de impresión conjuntival, la cual se considera una prueba fácil, automatizada y que permite determinar las anormalidades morfológicas de las células conjuntivales superficiales; esta es una ayuda diagnóstica que determina el grado de afectación existente a nivel ocular, no sólo en esta sino en otras patologías que tengan compromiso de la superficie ocular . Se realizó una búsqueda electrónica que incluyera los términos claves, se identificaron las publicaciones relevantes y se realizó una síntesis de la información que comprendiera síndrome de Sjögren y citología de impresión conjuntival.

Abstract The Sjögren syndrome is considered an autoimmune chronic disease that dries up the mucus, specially the oral and ocular ones due to an absence or decrease of the glandular secretions because of a cellular and a humoral interaction causing a linfoplasmocithic filtering and showing auto-antibodies and soluble inflammatory mediators. The characteristics described above, plus the histopathological changes and the

nonappearance of identified pathogens, allows us to determine the autoimmune nature of this pathology. In order to confirm the inflammatory component, a histopathological analysis can be placed in the salivary gland where it shows benign linfoplasmocithic filtering in almost all of the analyzed acini. A full anamnesis is very important to establish the ocular damage as well as an ophthalmic examination that include tests to determine the quantity and quality of the lacrimal layer along with other tests such as the conjunctival impression citology. This examination is considered an easy automatized test that let to determine morphological anomalies in the conjunctival surface cells. It is definitely a diagnosis tool to determine the ocular damage level not only for this disease but also for others in which the ocular surface is compromised. An electronic search was performed including MeSH terms, all relevant publications were identified and a summary of reports considering Sjögren Syndrome and conjunctival impression citology is presented.

Introducción El presente trabajo tiene por objeto la revisión del Síndrome de Sjögren y cómo puede la citología de impresión ayudar en el diagnostico primario, siendo un método sencillo, reproducible y eficaz.

Metodología Se realizó una búsqueda Medline, LILACS, incluyendo los términos Sjögren, Dry eye

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diagnosis, impression cytology, incluyendo estudios desde el año 1992 hasta la actualidad, obteniendo un total de 53 artículos, de los cuales se incluyeron para nuestro trabajo 21 artículos que consideramos aportaban información de interés a esta publicación.

Desarrollo y Discusión El Síndrome de Sjögren (SS) constituye una enfermedad crónica, autoinmune, que se produce por una infiltración linfocítica progresiva de las glándulas exocrinas y ocasiona disminución de las secreciones por la atrofia y sustitución del tejido glandular por adipocitos. Se caracteriza clínicamente por la resequedad de mucosa oral (xerostomía) y ocular (queratoconjuntivitis seca), debido a la disminución o ausencia de secreciones glandulares, siendo estas las principales manifestaciones clínicas en estos pacientes que se presentan en el 95 % de los casos 1,2,16 Este síndrome puede tener una presentación aislada constituyendo la forma primaria de la enfermedad o estar asociado a otras enfermedades autoinmunes dentro de las cuales las más frecuentemente relacionadas son la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistémico (Tabla 1) 1,24 . El SS primario afecta principalmente a las mujeres con una relación 13:1, preferentemente entre la cuarta y quinta década de la vida. Su prevalencia en la población es de 0.5-2.7%, sin embargo es una enfermedad poco diagnosticada 3 Ante la sospecha de un paciente con SS, los síntomas de sequedad oral que se deben investigar son: 4. • Sensación de boca seca • Dificultad para hablar

• • • • • • • •

Dificultad para comer Halitosis Alteración del sabor de los alimentos Sensación de ardor o quemazón bucal y labial Intolerancia para alimentos ácidos y picantes Múltiples caries Enfermedad periodontal grave Candidiasis oral.

Los síntomas de sequedad ocular que se deben investigar son: • • • • • • • • • •

Falta de lagrimeo Sensación de fatiga visual Parpadeo excesivo Fotofobia Sensación de cuerpo extraño Disminución leve de la agudeza visual Prurito Inyección conjuntival Sobreinfecciones a repetición Úlceras corneales dolorosas.

Un paciente con sospecha clínica de SS requiere confirmar que los síntomas son sugestivos de un síndrome seco y esos síntomas deben estar presentes por un periodo mínimo de al menos 3 meses. También es importante excluir otras causas no autoinmunes de sequedad ocular/oral y tener en cuenta que también existen una serie de síntomas extra glandulares que se presentan cuando la enfermedad tiene una evolución más larga y que pueden ayudar en el enfoque diagnóstico. (Tabla 2) 4, 5,9,15. La edad al momento del diagnóstico del SS tiene un papel significativo en la expresión clínica e inmunológica de la enfermedad, pues en los pacientes jóvenes se ha identificado un menor grado de síntomas secos y un mayor

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compromiso sistémico, mientras que en los pacientes adultos existe una menor prevalencia de manifestaciones sistémicas e inmunológicas con importantes manifestaciones oculares 5. Para el diagnóstico de SS existen criterios diagnósticos americanos y europeos los cuales tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 96%. (Tabla 3) 1,7. El ojo seco en el SS constituye un desorden de la película lagrimal debido a un déficit de lágrimas y en sus primeras fases puede que no exista disminución del volumen de la secreción lagrimal sino alteraciones cualitativas de la secreción lo cual puede retrasar el diagnóstico. En una fase clínicamente activa del ojo seco, se presentan cambios en el epitelio conjuntival. Se desarrolla una transición que se considera patológica del epitelio estratificado no queratinizado de la conjuntiva y córnea, a epitelio queratinizado denominado metaplasia escamosa. El diagnóstico de ojo seco se realiza con información obtenida desde la historia clínica, biomicroscopía donde se incluyen las pruebas de tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), el test de Schirmer y test básicos de secreción, pero ninguna de estas pruebas es diagnóstica. La citología de impresión conjuntival constituye una prueba de gran valor para el diagnóstico ya que permite determinar fases tempranas de la enfermedad frente a la sospecha clínica y de este modo iniciar tratamiento oportuno. En esta prueba de citología de impresión conjuntival se puede determinar la metaplasia escamosa que se produce por la queratinización que se genera. La citología de impresión fue inicialmente descrita por Larmande y Timsit en 1954 para el diagnóstico de neoplasias escamosas de la

superficie ocular, sin embargo solo fue hasta 1980 que se encontraron cambios específicos en la citología relacionados con el SS 20. La citología de impresión es un examen que se realiza bajo anestesia tópica con una tirilla de papel de filtro de acetato de celulosa con una pinza, la cual se coloca sobre la superficie ocular en las áreas a estudiar. La tirilla debe permanecer por unos segundos sobre la conjuntiva y córnea y posteriormente se retira. Las áreas en donde se realiza la toma de muestra son: conjuntiva bulbar subpalpebral superior, conjuntiva bulbar expuesta (trígonos conjuntivales medial y lateral), conjuntiva bulbar subpalpebral inferior, limbo corneal y centro de la córnea, de allí se arrastraran 1 o 2 capas superficiales del epitelio conjuntival y corneal. Las tirillas se fijan en etanol al 96% y se tiñen con ácido peryódico de Schiff (PAS) y hematoxilina. Después se colocan en xilol para completar la deshidratación y aclarar el papel de filtro, y por último se colocan permanentemente en resina Entellan. Las muestras ya teñidas se estudian al microscopio óptico 6,20,21 Las características que se observan en las muestras tomadas son: • Número de células caliciformes (células secretoras). • Alteraciones en el núcleo celular. • Relación núcleo/citoplasma. • Presencia de queratinización. • Metaplasia celular. Este examen de citología de impresión permite clasificar el grado de metaplasia escamosa basados en parámetros morfológicos y morfométricos. Según esto se clasifica de la siguiente manera: (Tabla 4) 11,12,14

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Teniendo en cuenta estos hallazgos, múltiples estudios se han realizado encontrando características específicas relacionadas con el SS. Los estudios clínicos han comparado el resultado de la citología de impresión conjuntival en población de pacientes sanos, pacientes con SS y pacientes con queratoconjuntivitis sicca, y se ha determinado que el grado de metaplasia escamosa es significativamente mayor en los pacientes con SS; y que, además del mayor compromiso, los pacientes presentan una epiteliopatía provocada por el proceso inflamatorio crónico por el componente sistémico de la enfermedad, lo que genera que todas las áreas conjuntivales estén afectadas casi con el mismo grado de intensidad de metaplasia escamosa. Esto a diferencia de los pacientes con queratoconjuntivitis sicca que presentan compromiso localizado afectando más frecuentemente el área bulbar superior e interpalpebral 11,13 Los hallazgos más frecuentes encontrados en pacientes con SS comparados con pacientes con otras entidades que producen ojo seco como la blefaritis seborreica, deficiencia de la película lacrimal acuosa y pacientes sanos, fue la metaplasia escamosa extensa de conjuntiva bulbar temporal y bulbar inferior, pérdida de células caliciformes de la conjuntiva bulbar temporal y agregados mucosos de la conjuntiva bulbar, y células inflamatorias intercaladas con células epiteliales en la conjuntiva tarsal inferior, datos estadísticamente significativos. Adicionalmente se menciona que el grado de infiltrado celular inflamatorio conjuntival se correlaciona con la presencia de metaplasia escamosa extensa en los pacientes con SS, hallazgos también estadísticamente significativos. En conclusión los autores especulan que la metaplasia escamosa está dada por compromiso

primario disfuncional del sistema inmune en los pacientes con Sjogren. Rivas L y colaboradores determinaron que los hallazgos clínicos y los encontrados bajo biomicroscopía fueron similares entre los pacientes con SS y pacientes con ojo seco de causa no sistémica, al realizar pruebas clínicas y de laboratorio tales como Schirmer, BUT, tinción con rosa de bengala, lactoferrina y osmolaridad, entre otros. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en la sensibilidad de estas pruebas entre los pacientes con SS primario y la queratoconjuntivitis sicca.17 Adicionalmente los autores refieren que los pacientes con SS presentan una menor densidad de células caliciformes de la conjuntiva comparadas con los hallazgos encontrados en pacientes sanos y en los pacientes que cursan con queratoconjuntivitis sicca. También se demuestra una correlación importante entre el grado de metaplasia escamosa y la densidad de linfocitos y células plasmática, relación que contribuye positivamente al diagnóstico oftalmológico de SS primario. Rodríguez M y colaboradores, consideran que pueden existir variaciones individuales dependiendo la presión ejercida sobre el epitelio en el momento de la toma de la muestra, lo cual podría influir en la cantidad del material recogido, por ejemplo al estimular el paciente, la lagrima podría impedir la adherencia de las células al papel obteniendo una escasa cantidad de material. Recomiendan, entonces, que el recuento sea muy cuidadoso, observando toda la muestra más que cada campo individualmente, ya que la información topográfica es de mayor valor que los campos individuales.14 También se considera que la comparación entre los resultados de la biopsia conjuntival y la citología de impresión confirman que esta

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última proporciona la misma información que la biopsia por lo tanto abogan por que esta técnica no invasiva podría sustituir la biopsia salivar en la confirmación del diagnóstico de SS. Múltiples estudios determinan la necesidad de un estudio sistémico completo con el fin de determinar la etiología primaria o secundaria de este síndrome, antes que hacer una citología para determinar los grados de metaplasia escamosa, pues en ambos casos se podrá encontrar menor densidad de células epiteliales por milímetro cuadrado.

Conclusión Es importante generar más estudios que permitan dilucidar las áreas comprometidas por metaplasia escamosa. También es importante

aclarar si los resultados obtenidos con la citología de impresión se ven afectados en los pacientes que ya están siendo sometidos a tratamientos sistémicos para patologías concomitantes, lo que podría limitar su poder de diagnóstico en estos pacientes. Los resultados reportados por los diferentes grupos de investigación, dan como respuesta que la citología de impresión es un método que podría acercarnos al diagnóstico de SS de forma más temprana y de manera menos invasiva, con una sensibilidad y especificidad cercana a la obtenida con la biopsia de glándula salival. Se considera que los hallazgos encontrados son un paso importante hacia el diagnóstico oftalmológico y que abre una línea de investigación en nuestra especialidad que permitirá tener diagnósticos más certeros y tempranos.

Tablas Enfermedades autoinmunes sistémicas

Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoidea Esclerosis sistémica Miopatías inflamatorias

Enfermedad Mixta de Tejido conectivo Enfermedad de Still del adulto Sarcoidosis Tiroiditis autoinmune Cirrosis biliar primaria Enfermedades autoinmunes organoespecíficas

Hepatitis autoinmune Pancreatitis autoinmune Enfermedad inflamatoria intestinal Colangitis Miastenia Grave

Infecciones víricas crónicas

Hepatitis C VIH

Tabla 1. Enfermedades asociadas con Síndrome de Sjogren.

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Síntomas y signos

Frecuencia de presentación (%)

Artritis y artralgias no erosivas

37-76%

Síntomas gastrointestinales: reflujo, dispepsia, diarrea, estreñimiento

54%

Enfermedad pulmonar: tos crónica, bronquitis recurrente, alveolitis, fibrosis

29%

Tiroiditis autoinmune

25-33%

Fenómeno de Raynaud

16-28%

Vasculitis cutánea

12%

Neuropatía periférica

Dermatopatías

Compromiso renal. Proteinuria, acidosis tubular renal, nefritis intersticial, glomerulonefritis

Tabla 2. Manifestaciones extraglandulares en Síndrome de Sjogren. Síntomas Oculares Respuesta positiva a al menos una de las siguientes: a. ¿Ha tenido usted diariamente, persistentemente, la molestia de ojos secos durante más de 3 meses? b. ¿Tiene usted la sensación recurrente de arena en los ojos? c. ¿Usa usted lágrimas artificiales más de 3 veces al día? Síntomas orales Respuesta positiva a al menos una de las siguientes: a. ¿Ha tenido usted diariamente la sensación de boca seca durante más de 3 meses? b. ¿Ha tenido usted persistentemente o recurrentemente, aumento del tamaño de las glándulas salivales? c. ¿Toma usted frecuentemente líquidos para facilitar la deglución de alimentos sólidos? Signos oculares Evidencia objetiva de compromiso ocular, determinada por el resultado positivo de al menos una de las siguientes 2 pruebas a. Prueba de Schirmer (< 5mm en 5 minutos) a. Prueba de Rosa de Bengala (> 4) Características histopatológicas Puntaje por focos >1 en la biopsia de glándulas salivales accesorias o menores Compromiso de glándulas salivales Evidencia objetiva de compromiso salival, determinada por el resultado positivo de al menos 1 de las siguientes 3 pruebas a. Gammagrafía salival (hipo captación) b. Sialografía de parótida c. Flujo salival sin estimulo disminuido (<1.5 mililitros en 15 minutos) Auto anticuerpos presencia, en suero, de al menos uno de los siguientes a. Anticuerpos antinucleares b. Anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/SSB c. Factor reumatoideo

Tabla 3 . Criterios Diagnósticos en Síndrome de Sjogren

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GRADO

mayor de 400células /mm²

300-400 células/ mm²

200-300 células/ mm²

50-200 células/mm²

10-50 células/mm²

menos de 10 células /mm²

CITOPLASMA

PAS- Positivo

PAS - Positivo

Débilmente PASPositivo

PAS- Negativo

ÁREA CÉLULAS EPITELIALES NO SECRETORAS

200-300μm²

300-400μm²

350-500μm²

500-900μm²

900-1600μm²

Mayor de 1600μm²

RADIO NÚCLEO : CITOPLASMA

1:2-1:3

1:3-1:4

1:5.

1:10.

1:20.

1:30.

ÁREA CELULAR

300-350μm²

300-400μm²

500-1000μm²

1000-1800μm²

1800-2500μm²

Mayor de 2500μm²

RADIO NÚCLEO : CITOPLASMA

1:03

1:4.

1:8.

1:15.

1:20.

1:30.

Las células epiteliales conjuntivales y corneales generalmente esta unidas, pero en algunos casos con algo de separación, tienen citoplasma eosinófilo, y núcleo normal.

Las células conjuntivales y corneales algo separadas, citoplasma eosinófilo, ocasionalmente binucleadas

Las células conjuntivales y corneales frecuentemente aisladas, citoplasma metacromático, núcleo alterado (binucleado, picnótico, o anucleado)

Las células conjuntivales y corneales aisladas, citoplasma basófilo, débil queratinización, núcleo picnótico o ausente

Las células conjuntivales y corneales aisladas, queratinizadas, citoplasma basófilo, núcleo lítico o ausente.

OTROS

CÓRNEA

CONJUNTIVA

DENSIDAD DE CÉLULAS CALICIFORMES CONJUNTIVALES

Las células conjuntivales están unidas al igual que las células corneales, tienen citoplasma eosiUNIONES CELULARES nófilo, núcleo redondo y sin alteraciones

Tabla 4. Graduación de Metaplasia escamosa

Figuras

Metaplasia Escamosa Grado 0

Metaplasia Escamosa Grado 1

Metaplasia Escamosa Grado 2

Metaplasia Escamosa Grado 3

Cortesía Dr Marcel Avila de la Unidad de Superficie Ocular, Sociedad de Cirugía Ocular Bogotá, Colombia.

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Dexamethasone Intravitreal Implant for Noninfectious Uveitis: Clinical Results in a Patients Group in Medellín

Implante Intravítreo de Dexametasona en Uveítis No Infecciosa. Resultados Clínicos en un Grupo de Pacientes de la Ciudad de Medellín 1

Miguel Cuevas MD 2 Juliana Estrada MD 3 Aura María Gutiérrez MSc Recibido: 06/10/14 Aceptado: 15/12/14

Resumen Objetivos: Describir los resultados clínicos del uso del implante de dexametasona intravítrea en un grupo pacientes con uveítis no infecciosa de la ciudad de Medellín. Diseño del estudio: Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional. Métodos: Se revisaron las historias clínicas de 19 pacientes con uveítis no infecciosa a los que se les realizó el implante

Oftalmólogo subespecialista en Inmunología, Córnea y Superficie Ocular. Profesor del servicio de Uveítis de la Universidad CES. Jefe del Servicio de Oftalmología Universidad de Antioquia Departamento de Oftalmología Universidad CES Clínica CLOFAN 2 Residente de Oftalmología de segundo año Departamento de Oftalmología Universidad CES 3 Magister en Epidemiología Clínica CLOFAN Datos del autor responsable Juliana Estrada Walker. Dirección: Carrera 27 C #23 sur 51. Tel: 3122945213 No existe ningún interés comercial en este estudio.

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de dexametasona. Se compararon variables clínicas antes de la aplicación, al lograr una mejoría de los parámetros inflamatorios y en la última valoración que tuvieran los pacientes. Se realizaron cálculos de medias y rangos y se aplicó la t de Student pareada para la diferencia de medias de las variables clínicas descritas antes del procedimiento y al lograr la mejoría clínica, y antes del procedimiento y en la última valoración. Resultados: Se realizaron 24 implantes de dexametasona en los 19 pacientes. La mayoría de los pacientes tuvieron uveítis intermedia idiopática (42.1%) o panuveitis (42.1%). Se encontró una mejoría de los parámetros inflamatorios en un promedio de 8.39 semanas (rango 4-16 semanas) con una diferencia significativa antes de la aplicación y en el momento de la mejoría, en las variables de agudeza visual (p=0,025), celularidad en cámara anterior (p=0,000), celularidad en vítreo (p=0,000) y opacidad vítrea (p=0,000). Con respecto a la última valoración hubo una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros inflamatorios, excepto de la agudeza visual (p=0,331). Conclusión: El implante intravítreo de dexametasona es una alternativa para pacientes con uveítis no infecciosas que no mejoren con tratamiento estándar. A las 8 semanas se observa una mejoría estadísticamente significativa de todos los parámetros inflamatorios, que pueden persistir hasta las 34 semanas, a pesar de que hay pacientes que requieren reaplicaciones y/o continuidad de la terapia sistémica o tópica. Palabras Clave: Uveitis, dexametasona, esteroides, ozurdex.

Abstract Purpose: To describe the clinical results of intravitreal dexamethasone implants in a group of patients with noninfectious uveitis. Methods: A retrospective analysis of the records of 19 patients with noninfectious uveitis who underwent intravitreal dexamethasone implants was performed to compare clinical measures before the application, during the improvement phase of inflammatory parameters and in the last visit. Paired t student was used to assess differences of clinical parameters before and after the clinical procedure. Results: Nineteen patients were treated with 24 dexamethasone implants. Most of the patients had idiopathic intermediate uveitis (42.1%) or panuveitis (42.1%). Improvement was found in 8.39 weeks (R= 4-16 weeks) in the inflammatory parameters with a significant improvement in visual acuity (p=0,025), anterior chamber cells (p=0,000), vitreous cells (p=0,000) and vitreous haze (p=0,000). Average follow up to the last visit was 39.4 weeks (8-104 weeks) with improvement on these clinical variables with exception of visual acuity (p=0,331). Conclusions: The intravitreal dexamethasone implant is a good alternative for patients with non infectious uveitis who don’t get better with the standard treatment or have contraindications for it. Significant improvement in the parameters were observed as early as week 8 and were maintained over 34 weeks, despite there were patients who required reapplications and/or topic or systemic or therapy.

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Cuevas - Dexametasona Intravítrea y Uveitis No Infecciosa

Key Words: Uveitis, dexamethasone, steroids, ozurdex.

Introducción La uveítis es la quinta causa de alteración visual y ceguera en EEUU. Puede clasificarse según el compromiso anatómico (anterior, intermedia, posterior), el curso clínico (aguda o crónica), histología (granulomatosa o no granulomatosa) o etiología (infecciosa o no infecciosa), siendo la uveítis de causa infecciosa la más común en nuestro medio. La pérdida visual se debe a complicaciones como edema macular cistoideo, glaucoma secundario, opacidad vítrea, cicatrices retinales y formación de catarata.1,2 Actualmente el principal tratamiento para las uveítis no infecciosas son los corticoesteroides por diferentes vías, de acuerdo a la localización de la inflamación. Con la terapia tópica no se logra un adecuado control inflamatorio en uveítis intermedias y posteriores y la terapia sistémica aumenta el riesgo de efectos secundarios como hipertensión, diabetes mellitus y osteoporosis. Los corticoesteroides intravitreos como la triamcinolona acetonida tienen buenos resultados pero requieren de reaplicaciones para el adecuado control de la enfermedad y pueden presentarse efectos adversos como catarata y glaucoma en algunos casos.3 Los dispositivos implantables ofrecen una nueva alternativa terapéutica para las uveítis no infecciosas. El implante intravitreo de dexametasona (Ozurdex; Allergan Inc, Irvine, CA) es un polímero biodegradable que contiene 0.7mg de dexametasona y produce una liberación sostenida de éste fármaco por un periodo de 6 meses, con un pico de concentración a los 2 meses.4 Esta indicado y aprobado por la FDA

y el INVIMA en pacientes con edema macular secundario a obstrucción de vena central de la retina y uveítis no infecciosas.5 El propósito de este estudio es revisar nuestra experiencia con el uso de implantes de dexametasona intravitreos en pacientes con esta patología en la ciudad de Medellín, su efecto terapéutico y las complicaciones asociadas.

Métodos Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional en el cual se revisaron las historias clínicas de 19 pacientes con uveítis no infecciosa a los que se les implantó un dispositivo de dexametasona intravitreo (Ozurdex; Allergan Inc, Irvine, CA) entre noviembre de 2011 y diciembre de 2013 por el mismo cirujano (MC) en una clínica de la ciudad de Medellín. El implante fue introducido a la cavidad vítrea vía pars plana bajo anestesia local como dicen las guías de manufacturación y siguiendo el procedimiento quirúrgico ya descrito ampliamente en la literatura.6 Se obtuvieron variables clínicas como agudeza visual mejor corregida en escala decimal, grado de celularidad en cámara anterior, grado de celularidad vítrea y opacidad vítrea, antes de la aplicación, al lograr una mejoría significativa de los parámetros inflamatorios luego del implante, y en la última valoración que tuvieran los pacientes luego del procedimiento. Los grados de parámetros inflamatorios y la definición de mejoría clínica significativa se basó en lo descrito por el grupo de estandarización de la nomenclatura en Uveitis, SUN, (del inglés Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group)7. Se obtuvo además el grosor foveal central de las tomografías de coherencia

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óptica que tuvieran los pacientes con edema macular uveítico, antes y después del implante y se comparó el tratamiento sistémico o tópico previo a la aplicación del implante y el anotado en la última visita. Por último, se realizó una descripción detallada de todas las complicaciones asociadas al procedimiento y se obtuvieron los valores de presión intraocular (PIO) a las 2 semanas de la aplicación, al momento de la mejoría clínica y al final del seguimiento. En aquellos en los que se encontraron valores de PIO alterados se obtuvieron valores de visitas adicionales para documentar el desenlace de este evento. Se realizó un análisis estadístico utilizando el software SPSS Statistics versión 21 (IBM, Armonk, NY, EU). Se realizaron cálculos de medias y rangos y se aplicó la t de Student pareada para la diferencia de medias de las variables clínicas descritas antes del procedimiento y al lograr la mejoría clínica, y antes del procedimiento y en la última valoración. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de la aplicación del implante. El estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética de la clínica CLOFAN.

Resultados Un total de 24 implantes de dexametasona se realizaron en los 19 pacientes. Tres de ellos requirieron implantes bilaterales, uno de los cuales requirió un reimplante en uno de sus ojos y otro paciente con implante unilateral requirió también una segunda aplicación. Fueron 11 mujeres (57%) y 8 hombres (43%) con una edad promedio de 44.39 años (rango, 14-74). El motivo más frecuente para realizar

el implante fue un empeoramiento de la inflamación a pesar del tratamiento previo en un 52.6% de los pacientes, seguido de un empeoramiento de la inflamación con edema macular (21.0%) y edema macular aislado (21.0%). La mayoría de los pacientes tenía una uveítis intermedia (42.1%) o panuveitis (42.1%) de causa idiopática (47.3%) seguida de una panuveitis por Sarcoidosis (15.78%) (Tabla 1). Se encontró una mejoría de los parámetros inflamatorios en un promedio de 8.39 semanas (rango, 4-16) con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) antes de la aplicación y al momento de la mejoría, en todas las variables clínicas: agudeza visual (p=0,025), celularidad en cámara anterior (p=0,000), celularidad en vítreo (p=0,000) y opacidad vítrea (p=0,000). Los pacientes que tenían edema macular uveítico como causa de la aplicación del implante presentaron una mejoría estadísticamente significativa del grosor foveal (p=0,045) (figuras 1-3). El seguimiento promedio hasta la última valoración fue de 39.4 semanas (rango, 8-104) tiempo durante el cual dos pacientes, los número 4 y 5, requirieron un reimplante a las 28 y 40 semanas por empeoramiento de la inflamación y empeoramiento de la inflamación con edema macular, respectivamente. Comparando las variables clínicas antes del procedimiento y las anotadas en la última valoración se encontró una mejoría estadísticamente significativa en las variables de celularidad en cámara anterior (p=0,01), celularidad en vítreo (p=0,01) y opacidad vítrea (p=0,000) aunque con promedios más altos que los observados al momento de la mejoría clínica, excepto en la celularidad vítrea. La mejoría de la agudeza visual, sin embargo, no fue estadísticamente significativa (p=0.331) (figura 4).

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Antes del implante, 17(89%) pacientes tenían algún tipo de tratamiento médico, 10 (53%) de éstos pacientes tenía tratamiento sistémico con prednisolona o algún inmunosupresor y los 7 (36%) restantes solo tenían tratamiento tópico. En la última valoración, 13 (68%) pacientes aún tenían algún tipo de terapia, la cual era sistémica en 8 (42%) pacientes y tópica en los otros 5 (26%) (tabla 2). La presión intraocular promedio a las 2 semanas fue de 17mmHg, y en ese momento 5 pacientes presentaron valores de PIO superiores a 21mmHg (rango 22-46) por lo que requirieron algún tipo de tratamiento médico. De estos, un paciente requirió implante valvular por persistencia de la PIO elevada a pesar de terapia máxima. Un paciente que presentó PIO de 11mmHg a las 2 semanas presentó luego de 8 semanas valores de presión de 36mmHg que requirió inicio de terapia médica. Otras complicaciones fueron la presencia de catarata subcapsular posterior en un paciente a las 21 semanas (paciente número 14), hifema e hipotonía en un paciente durante la primera semana post implante que resolvió con terapia antinflamatoria tópica (paciente número 9) y la presencia de hemorragia subconjuntival leve en el sitio de implantación en la totalidad de los pacientes. No se presentaron casos de endoftalmitis o desprendimiento de retina asociados al procedimiento.

Discusión A pesar de los avances en el desarrollo de terapias inmunosupresoras, los esteroides siguen siendo la terapia de primera línea en las uveítis no infecciosas. Estos por vía intraocular logran niveles terapéuticos inmediatos cuando

existe compromiso intermedio o posterior donde es ineficaz la terapia tópica y no se presentan los efectos indeseados de los esteroides sistémicos. El implante de fluocinolona (Retisert, Bausch&Lomb, Rochester, New York, USA) fue el primero aprobado para el uso en uveítis no infecciosas. Tiene mayor potencia que el implante de dexametasona y a diferencia de este, requiere implantación quirúrgica y no es biodegradable.8 Puede ser efectivo hasta 30 meses luego del implante pero un 93% de los pacientes puede llegar a requerir cirugía de catarata y 37% cirugía filtrante para glaucoma en un periodo de 3 años de seguimiento.9 Este perfil de efectos adversos ha llevado a la no aprobación de su uso por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA del inglés, European Medicines Agency). El implante de dexametasona, Ozurdex, fué aprobado por la agencia para la administración de alimentos y medicamentos de Estados Unidos (FDA del inglés, Food and Drug Administration) luego de un ensayo clínico multicéntrico fase 3 doble ciego con un seguimiento de 26 semanas.10 En este estudio 229 pacientes con uveítis intermedia o posterior fueron aleatorizados en 3 grupos de tratamiento: implante de ozurdex de 700 ug, implante de ozurdex de 350 ug y placebo. Los desenlaces primarios del estudio fueron la proporción de pacientes con grado de opacidad vítrea de 0 a la semana 8, el tiempo en alcanzar el grado de opacidad vítrea 0, la proporción de pacientes en alcanzar al menos 2 unidades de mejoría en el grado de opacidad vítrea, el cambio promedio en los grados de opacidad vítrea hasta la semana 26, la agudeza visual mejor corregida, el grosor macular central y parámetros de seguridad como la presión intraocular. Desde la semana 6 se encontró una diferencia estadísticamente significativa

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a favor de la mejoría del grado de opacidad vítrea con el grupo de 700 ug, que incluso fue 4 veces mayor en la semana 8 (47%) vs el grupo placebo (12%) y que se mantuvo hasta el final del estudio (semana 26). Esto llevó a que actualmente la presentación de 700 ug sea la que se comercialice. En nuestro estudio el desenlace primario que se buscó restrospectivamente en las historias fue la mejoría significativa de los diferentes grados de inflamación según el estudio para la estandarización de la nomenclatura en uveitis (SUN).7 Esto se define como el paso de 2 grados hacia la mejoría en al menos uno de los diferentes parámetros inflamatorios (células, opacidad vítrea) o el paso del grado +1 al grado 0 de dichos parámetros. Todos los parámetros inflamatorios mejoraron significativamente, especialmente el grado de opacidad vítrea con un promedio inicial de 2+ y final de 0.1+, desde la semana 4 a la semana 16 con un promedio de 8.39 semanas y que se mantuvo, aunque con promedios superiores, hasta la última valoración realizada en promedio a las 34 semanas. Algo similar fue reportado en el ensayo clínico de Lowder y cols9, en este ensayo clínico todos los pacientes eran adultos, por lo que la efectividad en pacientes pediátricos no había sido valorada hasta la publicación reciente de Bratton y cols11,donde 11 pacientes con rangos de edad de 4 a 12 años presentaron mejoría de la inflamación con el implante de dexametasona. En nuestro estudio 2 pacientes de 14 años con diagnósticos de parsplanitis y artritis idiopática juvenil se beneficiaron del implante y presentaron mejoría significativa de los signos inflamatorios. A pesar de que el SUN no tiene en cuenta la agudeza visual como mejoría significativa de la inflamación pudimos observar que en

el punto de corte en el que los pacientes mejoraban significativamente había una mejoría estadísticamente significativa de la agudeza visual. Sin embargo esta mejoría (0,24 a 0,37, equivalente Snellen: 20/83 a 20/54) no fue tan contundente como la de los parámetros inflamatorios, posiblemente porque algunos pacientes presentaban hallazgos asociados como membranas epiretinianas o en algunos casos atrofia óptica asociadas a su enfermedad inflamatoria de base, lo cual además explica que este parámetro no haya mejorado significativamente en la última valoración. Otros estudios, como el publicado por Lightman y cols6 ,han reportado incluso mejoría significativa con el implante de Ozurdex en test de visión cercana, periférica y test específicos de visión funcional social. En nuestro estudio los principales motivos para realizar el implante fueron el empeoramiento de la inflamación a pesar del tratamiento previo (52.6%) seguido de empeoramiento de la inflamación con edema macular (21%) y presencia de edema macular aislado (21%). Un solo paciente con diagnóstico de VKH requirió el implante por tener contraindicaciones para el inicio de tratamiento inmunosupresor sistémico. A pesar de que la indicación del implante es la inflamación producida por la uveítis no infecciosa, está descrita la mejoría del edema macular uveítico con el uso de este dispositivo7,10,12. En nuestro caso encontramos una mejoría estadísticamente significativa del grosor foveal central de aquellos que tenían edema macular como indicación del implante y datos de tomografía de coherencia óptica disponible. Aunque no fue un desenlace primario buscado en nuestros pacientes, encontramos una disminución en la última valoración en el

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porcentaje de pacientes que tenían algún tipo de tratamiento (89% vs 68%) tanto sistémico como tópico luego del implante de dexametasona. Aunque no puede deducirse que este hallazgo sea producto de la realización del implante por ser un estudio descriptivo retrospectivo, llama la atención que la mayoría de los pacientes que al final no tenían ningún tipo de tratamiento eran aquellos que pertenecían al grupo de uveítis idiopáticas, lo que habla de la necesidad de continuar tratamientos con inmunosupresores o prednisolona vía oral en cuadros producidos por enfermedades sistémicas de base. En cuanto al perfil de seguridad del medicamento encontramos que aproximadamente un 20% luego del total de aplicaciones presentó valores de PIO por encima de 21mmHg a las 2 semanas, cifra un poco por encima de lo reportado en el ensayo clínico de Lowder y cols9. De estos pacientes solo uno requirió implante valvular para glaucoma, pero esta paciente tenía una panuveitis asociada a una espondiloartropatía de difícil manejo, con sinequias extensas a nivel del ángulo camerular, por lo que no es posible asegurar que las cifras tensionales elevadas fueron producto del Ozurdex. Los demás pacientes requirieron terapia medica con la cual

mejoraron sus cifras tensionales a lo largo de la evolución del estudio. La presencia de catarata subcapsular posterior producto del implante solo fue reportada en uno de nuestros pacientes a diferencia del 15% descrita en el ensayo clínico mencionado, en el que además se presentó un caso de endoftalmitis con cultivo negativo y 4 casos de desprendimiento de retina. En nuestro reporte no se presentaron dichas complicaciones. Como conclusión el implante de dexametasona intravítreo es una alternativa para pacientes que no mejoran con terapia estándar o que tienen contraindicaciones para la misma, mostrando una mejoría de todos los parámetros inflamatorios desde la semana 8 y en algunos pacientes hasta la semana 34, a pesar de que algunos requieran reaplicaciones del medicamento. Este es el primer estudio que evalúa los resultados clínicos del implante intravítreo de dexametasona en uveítis no infecciosa en nuestro medio y para nuestro conocimiento el único que ha tenido en cuenta la mejoría significativa según el SUN de los signos inflamatorios como desenlace primario. Se requieren estudios prospectivos y con mayor número de pacientes para hacer más confiables los resultados.

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Tablas No

GENERO

EDAD

OJO

TIPO DE UVEITIS

DIAGNOSTICO

1 2

MOTIVO DEL IMPLANTE

INTERMEDIA

IDOPATICA

EDEMA MACULAR

PANUVEITIS

SARCOIDOSIS

EMPEORO INFLAMACION

PANUVEITIS

VKH

CONTRAIND TTO SISTEMICO

PANUVEITIS

ESP

EMPEORO INFLAMACION

PANUVEITIS

SARCOIDOSIS

EMPEORO INFLAMACION Y EDEMA MACULAR

INTERMEDIA

IDIOPÁTICA

EDEMA MACULAR

PANUVEITIS

IDIOPÁTICA

EDEMA MACULAR

INTERMEDIA

IDIOPATICA

EMPEORO INFLAMACION Y EDEMA MACULAR

INTERMEDIA

PARS PLANITIS EMPEORO INLAMACION

INTERMEDIA

IDIOPATICA

EMPEORO INFLAMACION Y EDEMA MACULAR

AIJ

EMPEORO INFLAMACION Y EDEMA MACULAR

PANUVEITIS

EMPEORO INFLAMACION

PANUVEITIS

SARCOIDOSIS

EMPEORO INFLAMACION

INTERMEDIA

IDIOPATICA

EMPEORO INFLAMACION

INTERMEDIA

IDIOPATICA

EMPEORO INFLAMACION

ESCLEROUVEITIS IDIOPATICA

EMPEORO INFLAMACION

PANUVEITIS

VKH

EMPEORO INFLAMACION

INTERMEDIA

IDIOPATICA

EMPEORO INFLAMACION

ESCLEROUVEITIS POST-CIRUGIA

EDEMA MACULAR

Tabla 1. Características clínico-demográficas de los pacientes tratados. VKH: Vogt Koyanagi Harada. ESP: Espondiloartropatía. AIJ: Artritis Idiopática Juvenil. OS: Oftalmía Simpática. OD: Ojo derecho. OI: Ojo izquierdo. AO: Ambos ojos.

TRATAMIENTO PREVIO

TRATAMIETNO FINAL

TRATAMIENTO PREVIO

TRATAMIETNO FINAL

PDN

NINGUNO

PDN, MTX

NINGUNO

PDN, IFX, MTX

PDN, ADA, MTX

PDN, MTX, CSA, ADA

PDN, CER, MTX, CSA

PDNT

PDN

PDN, CSA, AZA

PDN, MTX, CFM

ADA

PDNT

NINGUNO

PDNT

NINGUNO

PDN

NINGUNO

PDN, ADA, MTX

PDN, ADA, CSA

PDNT, VOLT

NINGUNO

MTX

Tabla 2. Tratamiento médico previo al implante y al final del seguimiento. PDN: Prednisolona. IFX : Infliximab. MTX: Metotrexate. PDNT: Prednisolona tópica. CSA: Ciclosporina. AZA: Azatioprina. VOLT: Voltaren tópico. ADA: Adalimumab. CER:Certolizumab

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Figuras

Figura 1. Diferencias entre las variable clínicas antes del implante y al momento de la mejoría de parámetros inflamatorios. AV: Agudeza visual (escala decimal). CEL CA: Células en cámara anterior. CEL VIT: Células en vítreo. OPA VIT: Opacidad vítrea.

Figura 2. Diferencia entre el grosor foveal central por OCT antes y después del implante medido en micras.

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Figura 3. Valores de PIO 2 semanas después de cada implante. Valores en verde indican aquellos pacientes que requirieron terapia médica adicional. Valor en rojo indica el paciente que requirió implante valvular por no mejoría a tratamiento. Medida en mmHg.

Figura 4. Diferencias entre las variable clínicas antes del implante y al momento de la valoración final. AV: Agudeza visual (escala decimal). CEL CA: Células en cámara anterior. CEL VIT: Células en vítreo. OPA VIT: Opacidad vítrea

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Computerized Colorimetric Analysis of Skin Palpebral Color. A Potential Non Invasive Method for Monitoring Patch Compliance in the Treatment of Amblyopia

Análisis Colorimétrico Computarizado del Color de la Piel Palpebral: Un Potencial Método No Invasivo para Monitorizar el Cumplimiento de la Terapia con Parche en Ambliopía 1 2

Resumen Objetivo: Evaluar el análisis colorimétrico computarizado del color de la piel del párpado antes y después de realizar oclusión, con el fin de determinar qué cambios en el color de la piel permiten conocer el cumplimiento de la terapia oclusiva en el tratamiento de la ambliopía. Métodos: Se analizó el cambio de coloración de la piel tomando fotografías estandarizadas, antes y después de 48 horas de aplicación del parche. Los análisis se hicieron con el programa

Giovanni Castaño MD Eduardo Camacho MD 3 Catalina Jiménez MD Recibido: 10/11/14 Aceptado: 20/12/14

Oftalmólogo Pediátrico Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá. 2 Profesor Asistente y Jefe Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá 3 Oftalmóloga, Segmento Anterior, Asociación Médica de los Andes. Bogotá DC. Los autores no tienen conflictos comerciales que declarar en relación con este trabajo.

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PS CS2 de Adobe Systems que proporciona discriminación de los colores primarios en una imagen determinada y permite analizar y comparar numéricamente las intensidades. Resultados: El promedio basal de intensidades fue de 52.50 con un rango entre 42.11 y 72.87. La desviación estándar fue de 37.34. El promedio después de 48 horas oclusión fue de 102.33 con un rango de entre 96.32 y 109.28 y una desviación estándar de 62.49. (P≤0.05). Al comparar el cambio de la piel ocluida en los párpados con la piel de la mejilla, expuesta a la luz pero no ocluida, se demostraron cambios igualmente significativos. Conclusiones: El análisis colorimétrico computarizado no invasivo de los cambios en la coloración de la piel de los pacientes en tratamiento con ambliopía puede convertirse en un método estándar para monitorizar el cumplimiento de la terapia con oclusión. Los resultados del presente trabajo son claros en evidenciar que tan rápidamente se inducen cambios colorimétricos en la piel, incluso antes de que éstos sean detectables a simple vista. Saber qué tan disciplinado ha sido el tratamiento da la posibilidad de conocer exactamente en qué situación está el paciente y estimulará a padres y pacientes para cumplir la terapia.

Methods: Skin color change was analyzed taking standardized pictures before and after 48 hours occlusion. Analysis was done with the program PS CS2 from Adobe Systems that gives color discrimination from an image and allows numerical comparison between intensities. Results: Palpebral skin mean basal intensity was 52.50 (between 42-11 and 72-87). SD was 37.34. Average after 48 hours occlusion was 102.33 (96.32 to 109.28) and SD of 62.49 (P≤0.05). When comparing occluded skin color with cheek color, exposed to light but not occluded, there were also significant changes. Conclusions: Noninvasive colorimetric computerized analysis from changes in skin color in amblyopic patients treated with patching, could become a standard method for monitoring compliance with occlusion therapy. Results of this experiment are clear and evidence that changes in skin color occur quickly after starting the patch, even before they are visible to the bare eye. Knowing how disciplined has been the patient with his treatment gives the opportunity of knowing the exact situation of the patient and will stimulate parents and patients to improve patch compliance.

Introducción Abstract Objective: To evaluate the colorimetric computerized analysis of palpebral skin color before and after occluding the eye, in order to determine what changes in skin color allow to understand the compliance with patching treatment while treating amblyopia.

La ambliopía es un problema de salud visual común que puede afectar hasta el 5% de la población1. Se reconoce que el éxito del tratamiento, además de corregir la causa ambliopizante, implica el cumplimiento acertado y disciplinado de la terapia con oclusión. 2-4. Igualmente es evidente que una de las razones más comunes por las que el tratamiento para

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Castaño - Color Piel Párpado y Cumplimiento Terapia en Ambliopía.

la ambliopía en la infancia fracasa, es por la falta en el cumplimiento de la terapia. 5,6 Un problema adicional implica la falla de los padres y cuidadores para comunicar y reconocer esta falta de cumplimiento, haciendo que el médico se interrogue sobre las razones de la falta de mejoría de un paciente que supuestamente está cumpliendo el tratamiento. Aunque se han diseñado métodos objetivos para determinar si el paciente ha aplicado adecuadamente el tratamiento oclusivo, éstos no son parte usual de la práctica clínica.7. El presente estudio pretende demostrar que es posible determinar cambios significativos del color de la piel de un individuo, utilizando un método no invasivo de análisis colorimétrico computarizado. El experimento resulta de gran interés en el monitoreo del tratamiento de la ambliopía, pues desde hace tiempo se reconoce que la aplicación del parche genera hipopigmentación progresiva de la piel del párpado.

Métodos Se utilizaron 4 voluntarios sanos en los que se aplicó un fragmento de parche autoadhesivo comercial sobre la piel del párpado superior de un ojo. Se analizó el cambio de coloración de la piel tomando fotografías con distancia e iluminación estandarizadas, antes y después de 48 horas de aplicación del parche (Figuras 1 y 2). En 4 voluntarios adicionales se comparó el cambio de coloración de la piel del párpado con fotografías igualmente estandarizadas de la piel de la mejilla. Todos los análisis se hicieron con el programa PS CS2 de Adobe Systems. El programa ofrece imágenes histográficas de los picos mezclados y aislados de azul, verde y rojo (Figura 3). Proporciona discriminación de los

colores primarios en una imagen determinada y permite analizar y comparar numéricamente las intensidades. A pesar de ser una prueba no invasiva que carecía de riesgo para los voluntarios, se aplicaron las recomendaciones pertinentes de la declaración de Helsinki para la experimentación en humanos. El trabajo fue aprobado por el Comité de Investigación de la Unidad de Oftalmología de la Facultad de Medicina en la Pontificia Universidad Javeriana en Bogotá.

Resultados En la comparación de la coloración del párpado antes de la oclusión y del otro párpado nunca ocluido contra la coloración de la piel después de 48 horas de oclusión, el análisis de colorimetría no invasiva demostró un promedio basal de media de intensidades de 52.50 con un rango entre 42.11 y 72.87. La desviación estándar fue de 37.34. Las unidades de medida expresadas son aportadas artificialmente por el programa y no representan lúmenes ni densidad de color, pero sirven para cualquier tipo de comparación ya que son estandarizadas para las mismas medidas. El promedio después de 48 horas oclusión fue de 102.33 con un rango de entre 96.32 y 109.28 y una desviación estándar de 62.49 (Figura 4). Al comparar el cambio de la piel ocluida en los párpados con la piel de la mejilla, expuesta a la luz pero no ocluida, se demostraron cambios igualmente significativos. Se tomaron como medidas basales las mismas iniciales de ambos párpados (media de 52.50 con DE de 37.34). La coloración de la mejilla, como era de esperarse mostró una tendencia prácticamente idéntica a la de los párpados previamente a la oclusión, con un promedio

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de 53.32 con DE de 36.27. Es decir que la coloración de la mejilla también sirve como valor basal. A pesar del tamaño de la muestra, los cambios demostrados antes y después de la oclusión fueron tan grandes que en todos hubo significancia estadística con p≤0.05.

Discusión Las consecuencias de una falla en el cumplimiento del tratamiento de la ambliopía, afectan al individuo toda la vida en distintas esferas que van desde lo funcional hasta lo estético.1-3. Aunque es evidente que la ambliopía puede ser bilateral, frecuentemente es unilateral por lo que el tratamiento con oclusión se centra en un solo ojo. Existen muchas alternativas estudiadas para el tratamiento de la ambliopía, considerándose como terapia estándar la oclusión con parche.6-8; este tratamiento ha superado la prueba del tiempo y al haber estado vigente por más de dos siglos, tiene ganado su espacio dentro de la práctica oftalmológica pediátrica. Pero el tratamiento con parche resulta incómodo, difícil de cumplir y fácilmente lleva a la deserción del paciente y sus familiares 8,9. Se han realizado muchos estudios que equiparan la efectividad del parche con la aplicación de atropina en gotas para penalizar el mejor ojo.10. Igualmente se han utilizado lentes de contacto e incluso dispositivos de implantación quirúrgica para ocluir el ojo sano.11-13. Algunas de estas estrategias no son otra cosa que la búsqueda de un tratamiento que libere a pacientes, familias y médicos, de la incomodidad del parche y sus implicaciones. Con estas consideraciones se han diseñado incluso métodos electrónicos de monitoreo del cumplimiento de la terapia oclusiva14-15. En estos, el parche tiene en su interior un

par de circuitos que permiten cuantificar las horas de parche que efectivamente se han realizado.16. Estos trabajos han sido exitosos al poder demostrar la verdadera intensidad de aplicación del parche pero también han revelado que el cumplimiento de la terapia puede ser más pobre del esperado.17. En los pacientes cumplidores es evidente la relación entre las horas de parche y la mejoría de sus parámetros visuales.18. Con el presente estudio nosotros hemos encontrado que para el caso de personas que viven en un país tropical como Colombia, en los que la exposición a los rayos solares es frecuente incluso en ciudades de clima típicamente invernal, existen cambios en la coloración de la piel presentes incluso con sólo 48 horas de oclusión. El método colorimétrico no invasivo permite de una manera fácil y descomplicada, determinar si el paciente ha cumplido o no el tratamiento. Aunque es necesario estandarizar los cambios de coloración para cada tipo de piel y determinar los cambios esperados para diversas intensidades de oclusión, los resultados permiten anticipar que, en el caso de los pacientes que deben parcharse un solo ojo, el color de la piel del párpado superior contralateral servirá como excelente parámetro de control basal. Igualmente, en el caso de los pacientes que requieren oclusión alternante, la comparación con la piel de la mejilla, igualmente expuesta y no ocluida, servirá como parámetro control de base. Una ventaja de este método que proponemos es que sólo requiere la toma de fotografías con una cámara digital convencional y el análisis de las mismas en un computador portátil promedio y con un programa simple y poco costoso. Estas ventajas son importantes al compararlas con el método espectrofotométrico que requiere de

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un equipo sofisticado y de un análisis complejo y demorado.

Conclusiones El análisis colorimétrico computarizado no invasivo de los cambios en la coloración de la piel de los pacientes en tratamiento con ambliopía puede convertirse en un método estándar para monitorizar el cumplimiento de la terapia con oclusión. Los resultados del presente trabajo son claros en evidenciar que se inducen cambios colorimétricos rápidamente en la piel, incluso antes de que éstos sean detectables a simple vista. Aunque vale la pena aclarar que este trabajo se hizo

con voluntarios sanos, los resultados son tan contundentes que es posible extrapolarlos a lo que ocurriría en los pacientes que deben utilizar el parche. Por otro lado, es claro que la capacidad de monitorizar el cumplimiento de la oclusión no genera automáticamente una mejoría en el cumplimiento de la terapia, pero el hecho de saber exactamente qué tan disciplinado ha sido el tratamiento, ofrece al médico la posibilidad de conocer exactamente en qué situación está el paciente, evitando caer en el engaño de algunos padres. Igualmente, como ha ocurrido con el monitoreo electrónico de la oclusión, muchos padres y pacientes reconocen que al saberse monitorizados suelen intentar un mejor cumplimiento de la terapia.19-21.

Figuras

Figuras 1 y 2: Coloración de la piel del párpado superior antes de la oclusión (izquierda) y después de 48 horas de oclusión (derecha).

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Figura 3. Esquema histográfico aportado por el programa al analizar la fotografía de la piel del párpado.

Figura 4. Comparación de análisis colorimétrico basal (arriba) y después de 48 horas de oclusión (abajo).

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Visual Outcomes With New Lens Trifocal AT LISA® tri 839MP: Case Series.

Resultados Visuales con Nuevo Lente Trifocal AT LISA® tri 839MP: Serie de Casos 1

Carlos Saldarriaga Restrepo MD 2 Gustavo Arismendy Rendón MD 2 César Arrieta Bechara MD

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados visuales del implante de lente trifocal AT LISA® tri 839MP en pacientes con cataratas o presbicia. Métodos: Reporte de serie de casos de 14 pacientes (24 ojos) en los que se realizó facoemulsificacion del cristalino e implante del lente trifocal AT LISA® tri 839MP. Resultado: En un periodo promedio de 6,3 meses se evaluó la visión la cercana y lejana con promedios de visión logMar sin corrección de 0,004 y 0,008 respectivamente y para la visión intermedia el promedio logMar fue 0,02; con 100% de los pacientes

Recibido: 10/12/14 Aceptado: 29/12/14

Médico Oftalmólogo Director Clínica Láser de Ojos Medellín. 2 Médico Oftalmólogo Clínica Láser de Ojos Medellín Correspondencia: Clínica Láser de Ojos Medellín Cra. 43c No. 5-87 Teléfono (057) 4 2666534 42666809 Poblado, Medellín. Colombia Email: cesararrietabechara@gmail.com Potencial conflicto de interés: Dr Carlos Saldarriaga Restrepo es asesor científico de Invertecnologica Presentado en el IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva Marzo de 2014.

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con independencia de gafas Los fenómenos visuales como halos estuvieron presentes en 8,4% de los ojos. Conclusiones: El lente evaluado produce excelentes resultados visuales en función visual lejos, intermedia y cerca con gran satisfacción del paciente. Palabras Clave: LIO trifocal, difractivo, visión intermedia.

Abstract Objective: To evaluate visual results in trifocal lens implant AT LISA tri 839MP® in patients with cataracts and presbyopia. Methods: This case series report comprised 14 patients (24 eyes) who had lens phacoemulsification and implantation of AT LISA tri 839MP® trifocal lens. Results: During an average period of 6.3 months, mean values of 0,004 and 0,008 logMar were obtained respectively for uncorrected near and distance vision and the average intermediate vision was assessed with logMAR scale at 0,02 ;100% of patients have independence of spectacles. Visual phenomena as halos were presented in 8.4 % of eyes. Conclusions: The evaluated lens produces excellent visual results in far, intermediate and near visual acuity, with great patient satisfaction. Keywords: Trifocal IOL, diffractive, intermediate vision.

Introducción Los lentes multifocales se han diseñado para lograr independencia de gafas ya sea en pacientes de catarata o presbicia3,8. Existen diferentes lentes multifocales: refractivos, difractivos y acomodativos6,7. En los últimos años se han usado los lentes multifocales bifocales (difractivos) de segunda generación (Restor, Tecnis, Acrilisa), en estos bifocales se tiene buena visión de lejos y la distancia para la visión cercana dependerá de las dioptrías utilizadas para el foco cercano; si se privilegia una adición de +4,00 (25cms) se pierde la visión intermedia y si se privilegia la visión intermedia con una adición de +2,50 (40 cms) se disminuye la visión cercana 1,4,7. Los lentes difractivos están basados en el principio de Huygens –Fresnel en el cual los anillos concéntricos generan 2 focos ópticos: uno para lejos y otro para cerca (bifocalidad) induciendo una leve disminución de la trasmisión total de luz, sin embargo los pacientes deben depender de gafas para visión intermedia. Por nuestras necesidades actuales con dispositivos electrónicos como computadores o tabletas, el ideal es tener excelente visión cercana, intermedia y lejana3,9. En los lentes trifocales o de tercera generación, utilizando una combinación de varios perfiles difractivos se logra proveer 3 focos: visión lejana, intermedia y cercana, sin deteriorar la calidad de ninguna de las tres visiones4. En un artículo publicado por Vokresenskaya et al, en el que se implantó el lente trifocal MIOL en 36 ojos de 28 pacientes, encontraron que aunque producía buena visión de cerca, intermedia y lejos sin corrección, los pacientes presentaban efectos visuales como halos (25%), glare (16,7%) y

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dificultades de la visión en la noche (22,3%)10. Los fenómenos visuales como halos son producidos por la difracción, esta difracción es la dispersión que experimenta la luz al pasar por el reborde definido de un cuerpo trasparente. La amplitud de la dispersión de la luz se denomina “scatter” y esto es lo que da origen a los halos. A mayor dispersión, mayores halos y al reducir la dispersión estos se minimizan. Al nuevo lente trifocal AT LISA® tri 839MP se le han realizado unas modifi caciones ópticas para disminuir el “scatter” (halos) mediante un perfil óptico denominado Smooth Micro Phase (SMP), el cual permite una distribución uniforme de la luz. (Figura 1). En este lente la trifocalidad se produce alterando la longitud y la forma de la SMP. (Figura 2) Este lente presenta 2 zonas ópticas diferentes, una zona central trifocal que se extiende hasta un diámetro de 4,34 mm y una zona periférica bifocal que privilegia la visión lejana nocturna, de tal forma que en el centro se tiene la ventaja de la visión (lejana, intermedia y cercana) y la bifocalidad para la visión nocturna lejana1.

Materiales y Métodos Diseño del estudio Estudio descriptivo de reporte de serie de casos realizado siguiendo la Declaración de Helsinki y la aprobación del comité ética de la Clínica Láser de Ojos de Medellín. Se realizó facoemulsicación del cristalino con implante del lente AT LISA® tri 839MP en la Clínica Láser de Ojos de Medellín en 14 pacientes (en 24 ojos) que tenían cataratas o presbicia, durante el año 2013.

Lente intraocular El lente AT LISA® tri 839MP es un lente precargado con un diseño óptico trifocal, difractivo, asférico, con una adición de +3.33 D de cerca y +1.66 D intermedia en el plano del lente. Está hecho de un material acrílico hidrofílico (25%) con superficie con propiedades hidrofóbicas, la óptica tiene un diámetro de 6.0 mm y un diámetro total del lente de 11.0mm con una angulación de háptica de 0 grados. Es un lente de una sola pieza con una constante de 118.8 para ser implantado endosacular. Posee además un reborde posterior cuadrado para lentificar la opacidad capsular posterior. Las indicaciones para su uso son pacientes con cataratas y/o presbicia1. (Figura 3) Pacientes Se seleccionaron pacientes en los que se realizó facoemulsificacion del cristalino con implante del lente trifocal AT LISA® tri 839MP realizado durante el 2013 en la Clínica Láser de Ojos de Medellín con previa realización de un examen oftalmológico completo que incluyó optometría, agudeza visual y refracción, examen bajo lámpara de hendidura, tonometría y fondo de ojo bajo dilatación. Además se llevó a cabo biometría con IOL- MASTER y biometría por ultrasonido obteniendo longitud axial, curvatura corneal y profundidad de la cámara anterior. Dentro de los criterios de inclusión se tomaron pacientes mayores de 47 años que deseaban independencia de gafas por presbicia o que tuvieran cataratas. En lo referente a criterios de exclusión se descartaron pacientes que tuvieran: enfermedad

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corneal, astigmatismo irregular, anormalidades de iris, glaucoma, degeneración macular, retinopatía, enfermedad neuroftálmica, inflamación ocular o pacientes que no tenían evaluación de refracción completa por lo reciente de la cirugía. La técnica quirúrgica fue realizada por un solo cirujano (CSR) quien realizó todas las cirugías de facoemulsificacion del cristalino usando la técnica de faco-chop bajo anestesia periocular con implante del lente intraocular AT LISA® tri 839 MP y en el posoperatorio se aplicó una mezcla de antibióticos y corticoides tópicos. Seguimiento A los pacientes se les realizó seguimiento semanal y al mes se les hizo refracción, con examen bajo lámpara hendidura, tonometría y fondo de ojo dilatado con: ü Visión cercana sin corrección: se usó carta de Snellen a 33cms y logMar. ü Visión cercana con corrección: se usó carta de Snellen a 33cms y logMar. ü Visión intermedia sin corrección: se usó escala ETDRS a 1 metro (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) y logMar. ü Visión lejana sin corrección: se usó carta de Snellen y logMar. ü Visión lejana con corrección se usó carta de Snellen y logMar. Análisis estadístico La información fue recolectada, organizada y tabulada en una base de datos en Excel®.

Resultados Caracterización demográfica § Se incluyeron 14 pacientes (en 24 ojos): 12 derechos y 12 izquierdos, siendo 10 pacientes de sexo femenino y 4 masculino, con un promedio de 56,7+/-4,39 años edad y un rango entre 49 y 65 años. El seguimiento se realizó en promedio de 6,3 meses +/ 3,32 y un rango entre 1 mes y 11 meses. (Tabla 1). § Con respecto a la visión cercana: El 95,8% (23) de los ojos, alcanzaron visión logMar (20/20 equivalente Snellen). Solamente el 4,2% (1 ojo) tuvo visión de 0,096 logMar (20/25 equivalente Snellen). Obteniendo en los 24 ojos una visión logMar promedio de 0,004 (20/20 equivalente Snellen),18 con una desviación estándar de 0,019 y un rango entre 0 y 0,096. (Gráfica 1). § En lo referente a la agudeza visual de cerca con corrección los resultados arrojaron las mismas cifras que la agudeza visual de cerca sin corrección con la diferencia que el 100% de los pacientes no necesito adicción o uso de gafas para visión cercana. § Para la visión intermedia se midió usando la escala ETDRS a 1 metro de distancia y pasándola luego a logMar. Los resultados obtenidos en escala ETDRS fue que el 80% (19 ojos) tuvieron visión de 20/20 y el 20% restante tuvieron visión de 20/25. Siendo el promedio logMar en los 24 ojos 0,02 (equivalente ETDRS 20/20,94) con una desviación estándar de 0,039 y un rango entre 0 y 0,096. Los pacientes presentaron independencia de gafas en un 100%. (Gráfica 2).

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§ Para la visión de lejos sin corrección se usó carta de Snellen y se extrapoló a logMar, encontrándose que el 91,6% (22 ojos) presentó visión logMar de 0,0. Mientras que 2 ojos tuvieron visión logMar de 0,096 que equivale a 20/25 en Snellen. El promedio la visión logMar en los 24 ojos fue de 0,008 (equivalente Snellen 20/20,37) con una desviación estándar de 0,027 y un rango entre 0 y 0,096 Siendo importante resaltar en este grupo que ninguno de los pacientes necesito la ayuda de gafas. (Gráfica 3). § En lo referente visión lejana con corrección se encontró que la esfera promedio fue +0,38 D con una desviación estándar de 0,454 y un rango entre 0 y +1,25 D, cabe resaltar que solo un paciente tuvo esfera mayor de +1,00 D. Mientras el cilindro promedio fue de -0,12D con una desviación estándar de 0,321 con un rango entre 0 y -1,00 D y solo un paciente presento un cilindro de -1,00D. La agudeza visual corregida promedio logMar fue 0,0 (equivalente Snellen 20/20) en el 100% de los pacientes con una desviación estándar y rangos de cero. § En lo referente a efectos colaterales se encontró que sólo el 8,4 % (2 ojos) presentaron halos. La opacidad capsular estuvo presente en 3 ojos que equivalió al 12,5% de los ojos, a los cuales se les realizo capsulotomía con YAG láser en su totalidad.

Discusión Los estudios publicados que se encontraron en la base de datos Pubmed relacionados con

el lente trifocal AT LISA ® tri 839MP son el publicado por Mojzis et al en el año 2014 en el que se reporta el implante del lente en 30 pacientes6 , y otro publicado por Law et al en el 2014 también con 30 pacientes con implante del mismo lente de forma bilateral5. (Tabla 2) Con respecto a los hallazgos de Mojzis et al en visión sin corrección de cerca (33cms) el promedio logMar fue 0.20 +/- 0.12 y el rango fue de 0.00 a 0.50. Law et al el promedio logRag (usando cartilla de Radner para medir visión cercana e intermedia) fue de 0,16 +/- de 0,07 y un rango entre 0,10 y 0.30 mientras que la que obtuvimos en nuestro reporte fue en promedio logMar de 0,004 +/- 0,019 y un rango entre 0 y 0,096.con independencia gafas en el 100% de los pacientes. Para la visión intermedia (sin corrección) el reporte logMar de Mojzis et al fue en promedio 0,08 +/- 0,10 con un rango de -0.10 a 0.40. En el estudio de Law et al lo realizaron con corrección con un promedio logRad de 0,16 +/- de 0,07 y un rango entre 0,05 y 0,35. Mientras que nuestro promedio (sin corrección) el resultado de logMAR fue 0,02 +/- 0,03 y un rango entre 0 y 0,096. En lo referente a la visión de lejos sin corrección Mojzis et al tuvieron promedios logMar de -0.03 +/- 0.09 con un rango -0,20 a 0,20. Law et al reportaron el promedio de LogMar de 0,05+/-0,07 y un rango -0,08 a 0,28. Mientras que el nuestro fue en promedio logMar 0,08+/- 0,02 y un rango entre 0 a 0,096 con en el 100% de los pacientes con independencia de gafas. En el estudio de Mojzis et al la esfera posoperatoria fue en promedio +0,02 D+/0,38 D con un rango -0,75 D a+1,00 D y el cilindro fue en promedio -0,28+/-0,24 D

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con un rango-1,00D a 0 D. En el estudio de Law et al la esfera promedio +0,31+/-0,22 y un rango entre -0,25 y + 0,75 D y el cilindro -0,40+/-0,24 y un rango -0,40+/- 0,24 En nuestro estudio la esfera fue en promedio +0,38 +/- 0,45 D y oscilo entre -0,25 D y +1,25 D. Mientras que el cilindro se mantuvo con un promedio de 0,12D+/- 0,32 con en un rango ente cero y -1,00D. En el reporte de Mojzis et al, 3 pacientes 10% reportaron halos que mejoraron con el tiempo y 3 reportaron glare. Otros 3 reportaron distorsión por color verde pero dijeron que fue temporal y no causaba molestias en visión. En la publicación de Law et al un paciente presentó astigmatismo de 1,75 y otro presentó opacidad de capsula posterior que mejoro con capsulotomía Yag láser. Uno de los primeros estudios con lente trifocal publicados es el de Voskresenskaya et al 10 en donde a pesar de que los pacientes obtuvieron independencia de gafas en 94%, los halos estuvieron presentes en 25% y glare en 16,7%. En nuestro reporte se encontró que tan solo 84% (2 ojos) , presentaron

halos y también mejoraron con el tiempo. También se encontró que a pesar del lente estar diseñado para retrasar la opacificación capsular posterior, ésta estuvo presente en 3 ojos que equivalió al 12,5% y que mejoraron con la capsulotomía laser. En lo referente a efectos adversos Mojzis et al no encontraron complicaciones serias como ruptura capsular, endoftalmitis o descompensación corneal. Dos pacientes presentaron aumento de presión intraocular y fue tratada con timolol. Al igual que ellos en esta serie de casos no se presentó ninguna de estas complicaciones. Para concluir podemos decir que el implante del lente AT LISA® tri 839MP produce excelentes resultados visuales en función visual lejana, intermedia y cercana con independencia de anteojos a todas las distancias e independencia pupilar que asegura la misma buena visión bajo cualquier iluminación. Además presenta baja tasa de halos y baja tasa de opacidad capsular con muy alta satisfacción del paciente.

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Tablas Pacientes

Numero de ojos

Derechos :12 / Izquierdos: 12

Sexo

10 mujeres/4 hombres

Edad

56,7+/- 4,39 (rango 49-65)

Tiempo de seguimiento

6,3+/- 3,32 (rango 1-11 meses)

Tabla 1: Caracterización demográfica de los pacientes incluidos en el estudio.

Ojos

Lentes

logMar sin corrección cerca

logMar con correción cerca

logMar intermedia

logMar lejos sin corrección

logMar lejos con corrección

Mojzis et al

ATLISA 839 MP

0.20 +/- 0.12

0.20+/-0.12

0,08 +/- 0,10

-0.03+/-0.09

-0.05+/-0.08

Law et al

ATLISA 839 MP

0,16 +/- 0,07

0,12+/-0,07

0,16+/-0,07**

0,05+/-0,07

-0,06+/-0,04

Saldarriaga et al

ATLISA 839 MP

0,004+/- 0,01

0,02+/- 0,03

0,008+/-0,02

0,004+/- 0,01

** Visión intermedia con corrección Se presenta promedio y desviación estándar.

Tabla 2: Comparación de resultados entre estudios de la agudeza visual del implante del lente AT LISA® tri 839MP.

Gráficas

Gráfica 1. Agudezas visuales de cerca sin corrección monofocal.

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Grafica 2. Agudezas visuales intermedias sin correcci贸n monofocal.

Grafica 3. Agudezas visuales de lejos sin correcci贸n monofocal.

Figuras

Figura 1. Smooth Micro Phase.

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Figura 2. Efecto trifocalidad.

Figura 3. Lente trifocal AT LISAÂŽ tri 839MP.

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Biblografía 1.

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Superior Peripapillary Subhyaloid Hemorrhage

Hemorragia Subhialoidea Parapapilar Superior

Wilson Enrique Fuentes MD Bogotá, Colombia Recibido: 19/11/14 Aceptado: 01/12/14

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