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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 44 - No. 4, Pág: 291 - 382 Octubre - Diciembre de 2011 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA

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Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología

Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

Presidente: Andrés Rodríguez Arenas

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex. unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología

Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2010-2012 Presidente Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Tesorero Angela María Gutiérrez Marín, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

Bogotá, Colombia.

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 44 Issue 4 pages 291 - 382 October - December of 2011 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA

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Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www. latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Andrés Rodríguez Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Alberto Luis Díaz Díaz Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba

Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2010-2012 President Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela María Gutiérrez Marín, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Elect President 2010-2012 Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (4) Octubre - Diciembre 2011

Pag. Editorial

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Prevalencia de las enfermedades oculares en pacientes con HIV Dr. Felipe Betancourt López, Dr. Oscar Correa Jaramillo.

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Evaluación de las aberraciones corneales y oculares mediante el índice RMS de alto orden, con dos lentes de contacto blandos asféricos en pacientes con astigmatismo miópico bajo Dr. Elisabeth Suárez Pisciotti, Dr. Natali Gutiérrez Rodríguez, Dr. Sergio Mario García.

313

Cirugía de catarata en pacientes con iridosquisis bilateral Dra. María Teresa Orozco Chacón, Dr. Roger Víctor Laguna Carrasco, Dra. Beatriz Elena Campos Rodriguez, Dra. Marjorie Katherine Flores Siccha, Dra. Mariella Dra. Milagros Navarro Arias, Dr. Eudes Cabral Espinal, Dr. Luis Escaf Jaraba.

324

Serie de casos: Clindamicina y Dexametasona intravitreas en en manejo de retinocoroiditis toxoplasmicas Dr. Carlos Abdala, Dr. Diego A. Rodríguez Fonseca.

330

Reporte de un caso de queratitis por fusarium en un hospital de Barraquilla Dr. Luis Felipe Castro Beltrán, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Marcela Escobar Orozco.

337

Incidencias de recurrencias de pterigio utilizando injerto de membrana amniotica y mitomicina C vs autoinjerto de conjuntiva en pacientes con pterigio primario. Barranquilla Julio de 2008 - Marzo de 2010 Dr. Luis Felipe Castro Beltrán, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Maria Luisa Fernández de Castro

343

Cierre angular agudo después de cirugía ginecológica con anestesia raquidea: reporte de caso Dr. Edgar Lozano Cruz, Dra. Ana María Guzman Rojas

355

Incidencia de la retinopatia del prematuro en los recien nacidos vivos, en el hospital San José en el periodo comprendido entre septiembre de 2001 a septiembre de 2011 Dra. Adriana Solano Franco, Dra. Milena Romero Ibarra

360

Reporte de un caso de distrofia corneal tipo granular tipo I (Groenouw) Dra. Carolina Bernal Hernández

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 44 (4) October - December 2011

Pag. Editorial

296

Prevalence of ocular diseases in patients with HIV Dr. Felipe Betancourt López, Dr. Oscar Correa Jaramillo.

300

Evaluations of the corneal and ocular aberrations using RMS values in patients with two aspheric soft contac lens with low myopic astigmatism. Dr. Elisabeth Suárez Pisciotti, Dr. Natali Gutiérrez Rodríguez, Dr. Sergio Mario García.

313

Cataract surgery in patients with bilateral iridisquisis Dra. María Teresa Orozco Chacón, Dr. Roger Víctor Laguna Carrasco, Dra. Beatriz Elena Campos Rodriguez, Dra. Marjorie Katherine Flores Siccha, Dra. Mariella Dra. Milagros Navarro Arias, Dr. Eudes Cabral Espinal, Dr. Luis Escaf Jaraba.

324

Number of cases : intravitreal injections of Clindamycin and Dexamethasone in the management of Toxoplasmic Retinochoroiditis Dr. Carlos Abdala, Dr. Diego A. Rodríguez Fonseca.

330

Case report: fungal keratitis by Fusarium in the Barranquilla Pediatric Hospital Dr. Luis Felipe Castro Beltrán, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Marcela Escobar Orozco.

337

Recurrence of pterygium using amniotic membrane graft and mitomycin Cversus c onjunctival autograft in patients with primary pterygium. Barranquilla July 2008 March 2010 Dr. Luis Felipe Castro Beltrán, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Maria Luisa Fernández de Castro

343

Acute bilateral angular closure right after a ginecologic surgery whith spinal anesthesia . Dr. Edgar Lozano Cruz, Dra. Ana María Guzman Rojas

355

Incidence of retinopathy of prematurity in newborns at Hospital de San Jose, in Bogotá, Colombia for a period betwen 2001 to 2011 Dra. Adriana Solano Franco, Dra. Milena Romero Ibarra

360

Case report: Corneal distrophy type I (Groenouw) Dra. Carolina Bernal Hernández

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Editorial

Un ser intradistante

El hombre existe distante de sí mismo, en ningún momento es lo que puede ser. Es y no es a la vez, por lo que busca sobrepasar esa incertidumbre en la intradistancia. El hombre concreto dista de su mejor ser, es consciente de esa distancia, se cuestiona y sufre por ella a la vez que anhela superarla. Pero no pasa de ser un puro intento sin ser el mismo. Es una paradoja viviente, nunca es, siempre será un proceso, es a la vez ilusión y desengaño, grito y silencio, esperanza y desesperación. No es un ser ya logrado, es y se hace como creatura. Es y no puede ser al mismo tiempo. San Agustín nos dice “Nos hiciste Señor para ti y nuestro corazón está inquieto hasta que descanse en ti” Blaise Pascal como creyente hansenista, al estar más cerca de la secta que del catolicismo dijo: “El hombre es bueno y es malo” pero al sobrepasar infinitamente al hombre como creatura, descubre que puede trascender. J.P Sartre pensó: “El hombre es lo que no es y no es lo que es” El hombre real es mayor que el hombre de posibilidades. Nunca es en realidad lo que es en posibilidad. En consecuencia, siendo el hombre por esencia hombre, no puede hallar la patria en la tierra, sólo a la muerte si cree en la resurrección. El hombre nunca podrá decir “He llegado”, no encuentra su realización plena en esta vida, el poeta sí. El hombre Intradistante es un signo pues a la vez es y no es. La intradistancia es una espada en el corazón del hombre y un estimulante para el filósofo.

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Platón y Aristóteles la consideraban como estimulante de admiración más el ocio, aquel tiempo de no tener compromisos para poder pensar, estudiar e investigar. Intradistancia es divagación y rodeo. Todos soñamos con un mundo, una sociedad y un hombre mejores. El hombre bueno, inquieto y cristiano reflexiona como fuente de su filosofía. En la intradistancia, se siente, se duele, se desgarra, se plantea y se cuestiona sobre lo fundamental. El abandono, la violencia, el secuestro, la cárcel, la pobreza, la injusticia, la enfermedad, el hambre, los vicios, la sin razón (até), son cuestionamientos corrientes de la reflexión donde se echa de menos lo que debería ser. Recordando a Albert Camus “No puedo creer en un Dios que deja padecer a los inocentes, que nos conduce a la tristeza presente como una falta de luz, un abatimiento, un hundimiento, un vacío en que me falta algo para ser yo mismo” Sin embargo proyecta al futuro un cúmulo de sentimientos de esperanza en que falta mucho por hacer. Es como nadar entre la intradistancia Aflora entonces la sensación de culpa que San Pablo interpreta cuando sentimos que ha triunfado la parte mala “Yo soy y soy contra mí” o la traición de mí según Rm:7,21-ss. La injusticia, la guerra o el abuso del fuerte sobre el débil, reflejan la intradistancia. La psicología se desprendió de la filosofía en el siglo pasado. Según los psicólogos ante esto de una manera no palpable, casi inadvertidos se reflexiona más y se acude a escapar a la realidad mediante el embotamiento de los sentidos por la pasión, la drogadicción, el poder, el sexo desenfrenado o por los cuento de hadas “en

que se buscan cosas más bellas que las que se viven” Surge también una inestabilidad en lo dado como una inquietud permanente nunca satisfecha, y anclada en esta sociedad de consumo y de no aceptación de su fisonomía (dismorfobia) que causa depresión, pues la libertad siendo búsqueda y tratando de llenar ese espacio de la intradistancia a la hora de elegir y adquirir, siempre aparece desde lo interior del ser la pregunta ¿porqué no elegí lo otro? Puede percibirse un deseo imperativo de gozar la vida en el hedonismo, sin embargo puede surgir un fuerte deseo romántico de desaparecer que se manifiesta en el suicidio. El hombre inteligente puede superar esta situación y sublimarla encontrando el empeño en perfeccionarse (areté), cuando viaja, estudia o indaga para ser mejor. El hombre es al mismo tiempo lo que es, pero disgusta de lo que es, y su inconformidad de saber que no es lo que puede ser, aspira a lo que logra ser, hijo de Dios, aquel que revelado a Moisés dijo “Yo soy el que soy”. El hombre “es incapaz de decir yo soy” ya que es un enigma desde la visión antropológica o filosófica, sólo desde una mirada teológica llega a ser un misterio con posibilidad de abrirlo. Para el creyente consciente de su finitud, el concepto de un Ser Superior es imperativo para vivir y esta es la fe no como afirmación, opinión, hipótesis, credulidad, sino como la vivencia que da sentido a la vida.

Carlos Augusto Rodríguez Garcés, MD. Cirugía general, Gastroenterologia, Vascular periférico carogriguezn@hotmail.com

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Editorial

An intradistant being

Man exists being distant from himself, at no time he is what he can be. He is and he is not at the same time, so he aims to overcome that uncertainty in the intradistance. The concrete man is far from his best being, he is aware of that distance, he questions himself and suffers for it, and at the same time he yearns to overcome it. But this is nothing more than a mere attempt on his part without getting to be himself. He is a living paradox, he is never, he will always be a process, he is both hope and disappointment, scream and silence, hope and despair. He is not a being already made; he is and makes himself a creature. He is and he cannot be at the same time. St. Augustine says “God, you made us for you, and our heart is restless until it rests in you”. Blaise Pascal, as a Jansenist believer and closer to sectarianism than to Catholicism said “Man is good and bad”, but as he infinitely exceeds man as a creature, he discovers that he can transcend. Jean-Paul Sartre thought “Man is what he is not and he is not what he is”. The real man is greater than the man of possibilities. He is never in reality what he is in possibility. Consequently, as man is a man by nature, he cannot find a country on earth, he can only find death if he believes in resurrection. Man will never be able to say “I have got it”, he cannot find full realization in this life as the poet does. The intradistant man is a sign because

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he is and he is not. Intradistance is a sword in the heart of man and a stimulant for the philosopher. Plato and Aristotle regarded it as a stimulant of admiration, apart from leisure; the moments in which there are no commitments, but time to think, study and research. Intradistance is wandering and not to get to the point. We all dream of a better world, society and man. A good, restless and Christian man reflects as a source of his philosophy. In the intradistance, the basics are felt, hurt, torn and questioned. Abandonment, violence, kidnapping, imprisonment, poverty, injustice, disease, hunger, vice and no reason (Atë) are common questions of reflection in which what should be is missed. Let us remember Albert Camus “I cannot believe in a God who lets the innocent suffer, that leads us to the current sadness as a lack of light, dejection, collapse, a gap in which I need something to be myself ”. Nevertheless, he projects a cluster of feelings of hope into a future in which there are many things to be done. It is like swimming in the intradistance. Then, according to Saint Paul, the sensation of guilt emerges when we feel that the bad side or the betrayal of ourselves has won “I am and I am against me” Rom. 7, 21-ss. The injustice, the war or the abuse of the strong over the weak show the intradistance. Psychology detached from philosophy in the last century. According to psychologists, this allows more reflection and escaping from reality in a non-palpable and almost unnoticed way by dulling the senses with passion, drugs, power,

frenetic sex, or fairy tales “in which more beautiful things than those lived are sought”. Instability also emerges as a permanent, never satisfied concern which is anchored in the consumer society and as a non-acceptance of his physiognomy (dysmorphia) that may cause depression. In the search of freedom and trying to fill that space of the intradistance when choosing and acquiring, it always emerges from the inner self the question why did not I choose the other? It is possible to perceive an overwhelming desire to enjoy life in hedonism. However, it may also emerge a strong romantic desire to disappear which is manifested in suicide. The intelligent man can overcome this situation and sublimate it by finding the determination to make himself perfect (Arete) when traveling, studying or investigating to be better. Man is at the same time what he is, but he dislikes what he is and his nonconformity for knowing he is not what he can be. He aspires to what he manages to be, son of God, who revealed to Moses and said “I am who I am”. Man “is unable to say I am” as it is an enigma from the anthropological or philosophical approach, only from a theological viewpoint becomes a mystery with a possibility to be opened. For the believer that is aware of his finitude, the concept of a supreme being is imperative to live and this is faith not as an affirmation, opinion, hypothesis or credulity, but as the experience that gives meaning to life. Carlos Augusto Rodríguez Garcés, MD. Cirugía general, Gastroenterologia, Vascular periférico carogriguezn@hotmail.com

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (4): 291 - 382, 2011

Prevalence of ocular diseases in patients with HIV

Prevalencia de las enfermedades oculares en pacientes infectados con virus de inmunodeficiencia humana Dr. Felipe Betancourt López Dr. Oscar Correa Jaramillo Recibido: 08/22/11 Aceptado: 11/30/11

Este trabajo se centró en tratar de establecer la prevalencia de las enfermedades oculares en los pacientes infectados con VIH en el Hospital Simón Bolívar. Siendo éstas enfermedades de alta prevalencia, y un lugar común de compromiso desde la descripción de la enfermedad en 1981. Los conteos linfocitarios son factores asociados a la presentación del espectro patológico, y de alguna manera ser predictivos en el manejo y en el pronóstico de la salud visual de los pacientes con VIH/SIDA, y teniendo en cuenta tanto la patología infecciosa como la asociada. Las variaciones por grupos regionales se reflejan en los resultados, diferenciándose en algunos datos de la prevalencia mundial, con un mayor compromiso del segmento anterior, aunque siempre presentes los hallazgos de segmento posterior de acuerdo con lo descrito. Mesh Terms: HIV, prevalence - epidemiology, eye manifestations, lymphocyte.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (4) Octubre - Diciembre 2011

Marco Teórico La infección por VIH/SIDA, es una enfermedad caracterizada por deficiencia de linfocitos T, el desarrollo de infecciones secundarias y tumores(20). Los primeros casos reportados en la década de los ochenta, iniciaron con infección concomitantes, no comunes en los pacientes inmunocompetentes, y sólo hasta 1983 se consolida el nombre de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, por infección del Virus de Inmunodeficiencia Humana(20). A lo largo de los 25 años de epidemia, ésta ha evolucionado de ser una enfermedad letal e incapacitante, a una condición tratable y crónica. Los múltiples vectores de transmisión (sexual, vertical, agujas compartidas etc.) de la enfermedad hacen que su difusión sea rápida, y la causa actual de enfoque hacia la prevención (20). Desde la infección inicial por el VIH, el paciente presenta signos y síntomas inespecíficos, que en la mayoría de los casos es similar a los síntomas de mononucleosis; esto es posible que cambie entre los pacientes, pues se ha presentado evidencia(4), de factores raciales y genéticos tanto en la infección como en la variedad sintomática de los pacientes. Durante los meses iniciales de la enfermedad existe una viremia elevada, y unos recuentos de linfocitos T CD4 reducidos, esto se restablece a los niveles normales y se alcanza un equilibrio entre la replicación viral y la respuesta inmune del huésped, y se ingresa a una fase nominada como período de latencia, en la que los pacientes 1

Centro para el control y prevención de enfermedades.

no presentan sintomatología de 8 a 10 años, sin embargo, la replicación viral y la destrucción celular son constantes, lo que explica algunas de las manifestaciones oculares, incluso en éste periodo de la enfermedad. Al final del periodo de latencia, y antes de instaurarse el Síndrome, algunos síntomas inespecíficos, que pueden ser hematológicos, dermatológicos o neurológicos, o incluir síntomas B (Fiebre, sudoración nocturna, coriza). En este punto de la enfermedad el conteo de CD4 tiene relevancia clínica, el cual en su punto de corte es de doscientas células por microlitro, por debajo de este límite, se puede encontrar el otro espectro de enfermedades que componen al Síndrome. El curso de la enfermedad puede variar dramáticamente y la progresión puede ser mucho más rápida, dependiendo enteramente de los factores del huésped(4). El sistema de clasificación de la enfermedad, es publicado por el CDC “Center for disease control and prevention1”, y tiene en cuenta el conteo de Linfocitos CD4 asociándolo con las manifestaciones clínicas de los pacientes (ver tabla 1, 2). La prevalencia de VIH/SIDA varía de continente a continente, pero las tasas bajas de acuerdo a la tasa mundial puede ser interpretada como errores o bajas consideraciones en la información por los bajos recursos de las poblaciones en cuestión(4). Los datos mas recientes del país se publicaron en el año 2009 con el Ministerio de la Protección Social y las Naciones Unidas, donde la población total de pacientes con VIH/SIDA es de 160.000 aproximadamente, correspondiendo al 0,59%, tratando de incluir en lo posible los diferentes grupos de edad, sin

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embargo la baja afiliación al Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, como los estigmas sociales siguen siendo un factor que enmascara las cifras reales(21). Mantener un adecuado control de los conteos de CD4 durante el seguimiento de los pacientes, es uno de los puntos claves que se está introduciendo en la literatura mundial, como un indicador de riesgo de posibles alteraciones oftalmológicas en los pacientes con infección de VIH asintomáticos, o en los pacientes con el Síndrome instaurado(21). La colonización ocular oportunista es muy frecuente dentro de las patologías secundarias asociadas a la infección concomitante por virus de inmunodeficiencia humana. Éstas infecciones hacen parte del grupo de complicaciones que generan alarma en el equipo tratante pues tienden a ser severas y asociadas a disminución de agudeza visual en grados variables, hasta disfunción total, en forma crítica e irreversible. Usualmente no son los mismos factores infectantes en las enfermedades sistémicas concomitantes, el espectro de patología en la infección por VIH es variable y ocasionalmente no correlacionado. Podemos clasificar las diferentes patologías asociadas en 5 grupos: - Alteraciones neuro-oftalmológicas. - Alteraciones de superficie ocular y anexos. - Neoplasias. - Alteraciones vasculares. - Infecciones oportunistas. La más común según los reportes es la retinitis por citomegalovirus(7,13); aunque se ha encontrado un aumento en la frecuencia de la misma por el virus de Varicela Zoster, y en los países norteamericanos es la segunda causa de infección retinal en el momento(7).

La retinitis por VIH siendo una forma común de presentación retinal, presenta características inespecíficas; ésta inflamación usualmente resuelve en los primeros días de instaurado el cuadro y desaparece por sí sola(7). Algunos reportes de pacientes refieren una disminución de la agudeza visual con las infecciones secundarias(1), sin mejoría del cuadro, terminando en retinas disfuncionales que entre los paraclínicos que se pueden usar para la evaluación clínica, el electrorretinograma, se puede encontrar sin actividad detectable(1). Las infecciones sistémicas diseminadas aparecen en forma tardía en la enfermedad, sin embargo, las apariciones intraoculares pueden ser un indicador del compromiso de otros órganos, y cuando ocurren son extensas y severas(7). Las enfermedades externas y de la córnea son mucho menos frecuentes que las intraoculares, tanto por los factores mecánicos como locales (película lagrimal, párpados), teniendo en cuenta que los pacientes con compromiso de alguna de éstas barreras debe ser corregida en forma rápida para evitar compromisos subsiguientes(18). Puede considerarse una relación entre el recuento de linfocitos CD4+ en pacientes con infección por VIH, con la patología encontrada, aunque las publicaciones se centren en el recuento de CD4(6). Un recuento de CD4+ menor a 500 células/mm3 está asociado con sarcoma de Kaposi, linfoma y tuberculosis(6). Enfermedades como sífilis en recuentos celulares menores a 250 células/mm3, se asocian a Pneumocistis y toxoplasmosis y recuentos menores a 100 células/mm3, se asocian con microvasculopatía retinal o conjuntival,

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retinitis por citomegalovirus, retinitis por Herpes Simple y Varicela Zoster, criptococosis, microsporidiosis, infección por Mycobacterium, encefalopatía por VIH y leucoencefalopatía progresiva multifocal (9). La infección por sífilis se da por una infiltración inicial del Treponema Pallidum en las estructuras oculares, así mismo de la respuesta inflamatoria asociada(7). Se presenta hasta en el cinco por ciento de la población infectada con VIH, y puede manifestarse desde el segmento anterior hasta compromiso del segmento posterior(9). Algunos de los pacientes que presentan infección por virus de inmunodeficiencia humana presentan disminución de la producción de lágrimas, asociándose a síndrome de ojo seco(7), y se encuentra entre el 10 y el 20% de los pacientes infectados por el virus. Algunos de los reportes(9) dejan información que la patología más frecuente, y el hallazgo más comúnmente asociado con los recuentos de CD4 disminuídos en los pacientes con infección por VIH/SIDA, son los exudados algodonosos, lesiones transitorias, y que pueden ser detectados en forma tardía, o no ser detectados desde el inicio de la enfermedad(7, 13, 22). Éstos exudados se producen por una disminución en el flujo axoplásmico de las células retinales, inducidos por isquemia de las fibras nerviosas, se presenta también asociado a otras enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, por lo que no son característicos de la infección(7). Publicaciones latinoamericanas(4, 15) reportan variaciones en la presentación de las patologías anteriores, la infección por citomegalovirus se mantiene como la enfermedad oportunista mas común, seguido por retinocoroiditis por toxoplasma y posteriormente la retinitis por VIH.

Queratoconjuntivitis sicca, y enfermedades necrotizantes retinales aunque más raras que las anteriores, siguen en el escalafón de las presentaciones en las escasas muestras del territorio latinoamericano (Brasil, Venezuela)(4). Con el inicio de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), el impacto positivo en la prevalencia general de las enfermedades, disminuyendo hasta en un 50% de los casos; la retinitis por citomegalovirus es la complicación más común en los estudios publicados en Brasil(4). Las manifestaciones en el nervio óptico son variables y mucho menos comunes que las presentaciones intraoculares descritas(7, 18). Existe un grupo de pacientes minoritario, no predecible, en los que se presenta uveítis de recuperación inmune posterior al inicio de la terapia, en la cual al elevarse el recuento linfocitario se desencadena una reacción inflamatoria secundaria(7). Diferentes estudios (9) establecen que asociado a la patología y a la presentación de enfermedades oportunistas asociadas al VIH/SIDA, los pacientes mostraron entidades oculares asociadas con conteos de CD4 variables, las cuales se presentaban en mayor o menor frecuencia , mostrando la variabilidad según el examen paraclínico. La retinitis por citomegalovirus es el diagnóstico más común y asociado a los conteos de CD4 disminuido, incluso éstas lesiones mostraban mejoría y cicatrización, al aumentar el recuento de las células en cuestión. Aunque los signos y síntomas de la retinitis por citomegalovirus son inespecíficos, pueden ser ignorados inicialmente, pero si no son tratados es una causa de ceguera en los pacientes infectados. Las lesiones suelen ser periféricas, y pueden presentar una disminución discreta de la agudeza

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visual, la valoración se debe hacer por medio de oftalmoscopía directa y bajo midriasis farmacológica, esta puede mostrar desde los exudados mencionados anteriormente, hasta hemorragias intrarretinales de característica perivascular. Otro hallazgo común, de manifestación externa es el Herpes Zoster oftálmico, el cual se presenta entre un 5 y un 15% de los pacientes infectados con VIH, que pueden o no tener un recuento normal de CD4, asociado a esto se asocia hasta en un 33 % con parálisis de alguno de los pares craneales afectados, la variación de su presentación depende directamente de la severidad de la infección. El sarcoma de Kaposi, una de las asociaciones con la infección, es un tumor de origen mesenquimal, no doloroso, que se encuentra principalmente en mucosas y piel, causado por herpes virus, y se presenta hasta en un 25 % de éstos pacientes(13). Una de las manifestaciones tempranas de la enfermedad primaria está determinada por la microvasculopatía conjuntival, en la cual no se ha encontrado una correlación con el recuento de CD4, se presenta una dilatación vascular con fragmentación de los mismos vasos, presentando un flujo conjuntival retardado, que da una característica formación en coma y se presenta entre el 70 y el 80% de los pacientes(7, 16). Hasta en un 5% de los pacientes se puede presentar una reactivación del virus de Varicela Zoster con complicaciones que pueden comprometer todo el segmento anterior del ojo con notable disminución de la agudeza visual(7,16). Dentro del espectro de patologías presentes se encuentran los síndromes retinales, que pueden continuar con disminución de la agudeza visual

en forma progresiva, o en forma fulminante, por necrosis retinal, y presentaciones inflamatorias importantes que llevan a deterioro funcional y anatómico de la retina(13). Éstas patologías se asocian a VIH, de un 4 al 17%, y están correlacionadas directamente con el grado de inmunosupresión del paciente. Las enfermedades como la tuberculosis, toman importancia por la pobre respuesta inmune en éstos pacientes y pueden asociarse a inflamación ocular, que puede variar en severidad, generalmente son inflamatorias y granulomatosas con un compromiso severo (uveítis granulomatosa)(7). Otras anomalías granulomatosas de respuesta cambiante, son las presentes en la infección por Toxoplasma, cuya presentación más común es la retinocoroiditis por la afinidad del parásito por el tejido neural, se presenta incluso desde el 30 al 50 %, de los pacientes con uveítis posteriores(7). Existen infecciones oportunistas causantes de desórdenes sistémicos (Histoplasma, Criptococo, Pneumocystis), que se asocian a la infección por VIH/SIDA, dan paso a presentar enfermedad coriorretinal, son poco comunes y se documentan en menos del 1% de la población en cuestión(13). Las expresiones patológicas de los pacientes no sólo se limitan a la morbilidad ocular per se, sino se asocian a patología de órbita y de nervio óptico, con las mismas consecuencias que en la población general(7). El compromiso de sistema nervioso central es uno de los más importantes, y se presenta hasta en el 75% de los casos de infección por el virus(7). Dentro de éste espectro se incluyen las neuritis ópticas que pueden alcanzar hasta un 8% de estos pacientes con compromiso del sistema nervioso central.

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Justificación El motivo de éste estudio fue establecer la prevalencia de dichas enfermedades y los cambios en sus manifestaciones clínicas para compararlos con lo descrito en la literatura mundial. Conocer la prevalencia de éstas enfermedades en una muestra de población local, con lo que éste estudio pretende establecer diagnósticos más tempranos y tratamientos eficaces para la enfermedad ocular oportunista. La diferencia y la variabilidad de los datos en la literatura latinoamericana, y teniendo en cuenta los diferentes factores en la diseminación y presentación de la enfermedad, hacen blanco para encontrar vacíos en el manejo temprano y el enfoque de los pacientes con compromiso oftálmico, y también de la relación con el estado de los pacientes en cuanto al conteo de células CD4, y las presentaciones comunes y anómalas en el ojo. Se incluyó también a los pacientes sin manejo farmacológico, pues pueden ser comparados con la población de otros estudios, y de alguna manera plantear nuevos interrogantes de la predisposición o de los cambios en la historia natural de la infección y enfermedad. Con los resultados del estudio se abre la posibilidad de conocer variaciones regionales, aplicación en los pacientes con terapia antirretroviral, y conteos de CD4 con el fin de iniciar manejos tempranos y eficientes, con el fin de evitar en la medida de lo posible, enfermedades potencialmente catastróficas para la agudeza visual y la funcionalidad del paciente infectado.

Objetivos Objetivo principal Establecer la prevalencia de enfermedades oculares relacionadas en pacientes con infección por VIH, en el período comprendido entre enero 2007 a diciembre 2010, del Hospital Simón Bolívar en el Servicio de Infectología - Programa Especial y el Servicio de Oftalmología. Objetivos Específicos a. Caracterizar el porcentaje de patologías oculares relacionadas en los pacientes con infección por VIH. b. Describir la presentación clínica de los eventos infecciosos oculares en los pacientes con VIH. c. Determinar y analizar la asociación entre el número de linfocitos C D 4 + y las enfermedades oculares oportunistas.

Aspectos Metodológicos Estudio descriptivo de corte transversal (sin prueba de hipótesis). Muestra Mu e s t re o n o p ro b a b i l í s t i c o p o r conveniencia. Población de estudio Pacientes infectados por VIH, manejados en el Hospital Simón Bolívar en el Servicio de Infectología - Programa Especial y el Servicio de Oftalmología, en el periodo comprendido entre Enero del 2007 y Diciembre del 2010.

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Criterios de selección

Materiales y Métodos

Inclusión a. Hombre o mujer mayor o igual a 18 años.

Recolección de los datos clínicos:

b. Pacientes con diagnóstico de VIH en pacientes que consultan al Hospital Simón Bolívar.

Interrogatorio: Se realizaron preguntas dirigidas hacia algún tipo de sintomatología del paciente para el enfoque diagnóstico, de la misma manera se tuvo en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad y el tiempo de tratamiento con antirretrovirales.

c. Tener conteo de linfocitos CD4 + de control al menos 4 meses previo a la evaluación oftalmológica. d. Aceptar voluntariamente participar en el estudio. Exclusión a. Presentar enucleación de ambos ojos. b. No completar la evaluación oftalmológica. c. No acceder ingresar al estudio.

Técnica de recolección Desde el inicio de la fase de recolección de datos, se recogieron 62 pacientes, con cuenta de 124 ojos, siendo ésta la unidad del trabajo en cuestión. Todos los ojos fueron sometidos al examen físico planteado, y los resultados consignados en los CRF anexos (ver anexo 1). Los datos fueron incluidos en tablas de Excel, en donde se discriminaron diagnósticos, hallazgos clínicos, y las otras variables, discriminados por sexo y en relación al conteo de CD4 encontrado. Se realizó el análisis estadístico.

Antecedentes: Teniendo en cuenta que se conoce el diagnóstico de VIH, se interrogó la asociación de otras enfermedades sistémicas no asociadas a la enfermedad (diabetes, hipertensión arterial). Se hizo énfasis a la asociación de otras enfermedades de transmisión sexual, previas al diagnóstico de VIH para eliminar factores distractores. Se indagó por el uso de antirretrovirales, el tiempo de utilización de los mismos, y la adherencia al manejo instaurado. Examen Físico: - Agudeza Visual Se realizó medición de la agudeza visual por medio de los optotipos de Snellen tradicionales de números, con el paciente sentado a 6 metros de distancia en el consultorio de oftalmología. Se hizo oclusión inicialmente del ojo izquierdo para evaluar la visión monocular derecha, de la misma manera para el ojo izquierdo, ocluyendo al ojo derecho. Para los pacientes iletrados se preparó la prueba con el optotipo de E direccional, explicando previamente la prueba.

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- Pupilas Se evaluó con la luz del oftalmoscopio marca Welch Allyn, con el diámetro abierto y en la máxima potencia, iluminando primero la pupila derecha por 3 segundos, luego la pupila izquierda por 3 segundos y después la pupila derecha para descartar defectos aferentes. - Movimientos oculares Los cuales se hicieron evaluando los movimientos oculares tanto binoculares como monoculares, tomando un objeto opaco como referencia para evitar el deslumbramiento del paciente. - Biomicroscopía Sentando al paciente en la lámpara de hendidura se observaron las estructuras de anterior a posterior, evaluando cada una de las estructuras tanto opacas como transparentes. - Tonometría Se instiló en el fondo de saco de ambos ojos, una gota de Proparacaína al 0,5 % esperando 15 segundos para la espera del tiempo de acción. Con el tonómetro de Goldmann por aplanamiento se tomó la medición de la presión intraocular. - Fondo de Ojo Se aplicó una gota de Tropicamida al 1% en fondo de saco inferior de ambos ojos, posterior a la medición de la presión intraocular. Se mantuvo al paciente en espera por diez minutos esperando efecto farmacológico y se procedió a realizar el fondo de ojo con el oftalmoscopio indirecto y un lente de 20 dioptrías para obtener visualización estereoscópica y en plano amplio del fondo de ojo.

El paciente previo a la realización del examen clínico anteriormente descrito se le informó acerca de los efectos de la medicación usada.

Plan de análisis Para determinar la prevalencia de las enfermedades oculares en los pacientes que cumplan los criterios de inclusión y exclusión, la unidad de análisis es el ojo (no el paciente), y cada patología encontrada contó para el numerador. El denominador fue el total de ojos evaluados durante el período de investigación. Ésta prevalencia se expresó en porcentaje global (total de enfermedades encontradas) y por patología específica. Se hizo un análisis descriptivo de la presentación de los eventos oculares infecciosos encontrados en la evaluación, de acuerdo con los criterios establecidos en el formato de reporte de casos (CRF). En caso que sean variables discretas, se realizó por porcentajes y en caso de variables continuas se hicieron utilizando medidas de dispersión y tendencia central. Hay que tener en cuenta que en la evaluación, se presentó un sesgo de espectro diagnóstico, dado que a priori, se estimó que la prevalencia fue más alta de la usual, por lo que estos resultados deben tomarse como descriptivos y con sesgo de espectro diagnóstico y no deben ser extrapolados a la población universo de éste trabajo (pacientes con VIH), y solamente válidos para pacientes en esta institución.

Análisis Se examinaron 62 pacientes, y se utilizó como unidad de análisis el ojo. En total se

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analizaron un total de 124 ojos, 62 ojos derechos, 62 ojos izquierdos. Se incluyeron 18 pacientes de sexo femenino y 44 pacientes de sexo masculino, cuyas edades se encontraron en el rango de 18 a 65 años; para las mujeres la edad promedio de análisis fue de 31 años y para los hombres de 38; y de 36 años para la población general, con una desviación estándar de 9.7. De acuerdo a las relaciones mundiales(2, 3, 4), la población femenina estudiada, es una muestra inferior, sin embargo una población mucho más joven de acuerdo con la tendencia global; aunque la muestra representativa no refleja la estadística general, si tiene un comportamiento diferente de acuerdo al las mujeres en tratamiento actualmente en el mundo. Fue solicitado el conteo de CD4 a los pacientes, encontrándose que el 16% de los pacientes analizados (correspondiente a 10 personas) presentaban recuentos inferiores a cien células por microlitro. Cerca del 31% de los pacientes, se encuentra la población con conteos entre 100 y 200, y entre 200 y 300 células por microlitro; el 27.12% de los pacientes fueron evaluados con un conteo entre 300 a 400, y 400 a 500 células por microlitro. El 25% restante fue examinado con recuentos mayores a 500 células por microlitro. Las fechas de inicio de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), iniciada en diferentes fechas, fue iniciada en la totalidad de los pacientes entre los años de 1996 y 2010, 19.35% de los pacientes iniciaron la terapia en el 2007, el 38.72% iniciaron el manejo farmacológico en los años posteriores durante los que se presentó el estudio. El porcentaje de pacientes restante (41.93%) iniciaron su terapia entre 1996 y 2006. Los

pacientes analizados entre 1996 y 1999 (5 pacientes) fueron los que mostraron una pobre adherencia al tratamiento, y en el momento del estudio habían presentado múltiples deserciones del Programa Especial, con reingresos por patología de manejo intrahospitalario. En cuanto a los antecedentes patológicos, estos se presentaron en 15 de los pacientes examinados, de los cuales, el veinte por ciento presentaban toxoplasmosis cerebral al momento del examen o en los meses previos, otro 13% tuvo asociación a criptococosis meníngea; uno de los pacientes presentó Linfoma no Hodgkin relacionado con la enfermedad en un episodio previo, lo que llevó a una atrofia del nervio óptico previo al ingreso del estudio, con la enfermedad en remisión y otro 13% asociado presentó tuberculosis tratada antes del examen oftalmológico realizado. Se interrogó especialmente acerca de enfermedades de transmisión sexual asociada, encontrando que sólo un paciente presentó una respuesta afirmativa, teniendo un antecedente de infección por sífilis anterior al ingreso al programa especial; éste paciente en especial presentó compromiso retinal por el treponema. La agudeza visual de los pacientes se agrupó en categorías coherentes, de acuerdo a la funcionalidad del paciente, el 1% de los pacientes en el estudio presentaron agudeza visual de no percepción de luz, el 85% se encontraba con agudezas visuales entre 20/20 y 20/40, el 3% de los pacientes tuvo agudeza visual entre 20/40 y 20/70 y el 9% agudezas visuales superiores a 20/80. Éstos grupos de pacientes con agudeza visual disminuida, se correlacionan con los hallazgos diagnósticos, uno de los pacientes con agudeza visual de no percepción de luz, se evaluó con una atrofia de nervio óptico, secuela

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del linfoma orbitario previo ya mencionado, el otro paciente con agudeza visual de no percepción de luz, fue un paciente en quien se encontró neurorretinitis por Herpes virus, que a pesar del tratamiento recibido, tuvo deterioro progresivo de la agudeza visual hasta la no percepción de luz. El grupo de pacientes con agudezas visuales peores a 20/80 presentó diagnósticos que comprometían el segmento posterior del ojo, excluyendo la retinitis por VIH que no deteriora la agudeza visual de los pacientes, y asociado un examen pupilar anormal. Se encontraron alteraciones de los movimientos oculares en dos de los pacientes analizados, uno de ellos con compromiso de más de un músculo extraocular, como secuela de la enfermedad (1% de la población evaluada). El 36% de los pacientes analizados, se encontraban dentro de los límites normales, teniendo en cuenta que ésto es manejo de pacientes hospitalarios, y como se aclaró previamente en el planteamiento de esta investigación, la estimación de los diagnósticos puede ser un poco más alta con relación a la población general. El 39.72% de los pacientes presentaron patología del segmento anterior y 18.4% del segmento posterior. El comportamiento según los factores intrínsecos de un grupo poblacional(3,4) pueden inducir alteraciones en la forma de presentación de la patología, en algunos grupos raciales y regionales(3), el compromiso del segmento anterior es mucho mayor que el compromiso posterior, esto genera diferencias en los hallazgos de algunos de los artículos en la literatura mundial que proponen una prevalencia de similar distribución en el mundo, e incluso en regiones circundantes(15).

Segmento anterior Para analizar los diagnósticos y diferenciar por los factores anteriormente mencionados, primero mencionamos los diagnósticos encontrados en el segmento anterior. El diagnóstico más común que se presentó en los pacientes analizados, es la microangiopatía conjuntival, correspondiente al 14% de los pacientes, ésta manifestación conjuntival, asintomática, se encontró en relación a otros diagnósticos y en algunos de los pacientes se presentó como manifestación única al momento del examen; hubo asociación a conteos de CD4 menores a 200 células por microlitro y más común en pacientes diagnosticados por primera vez. El segundo diagnóstico analizado es el ojo seco, presente en el 13% de los pacientes con VIH incluidos en el estudio, los conteos de CD4 relacionados a esta patología eran mas elevados que la anterior, generalmente inferiores a 400 células por microlitro. Se presentaron casos de conjuntivitis alérgica y conjuntivitisbacteriana, correspondientes al 1,47% de los pacientes cada una, con conteos de CD4 dentro de los límites normales (500 células o más), lo cual hace pensar que no es relacionado con el conteo. En otro 1,47% (dos pacientes) se presentó neoplasia intraepitelial conjuntival (NIC), relacionada a conteos de CD4 menores a 500 células por microlitro, éste hallazgo en cuanto al conteo, sugiere que la presentación de tumores puede ser incluso con conteos relativamente elevados, los cuales se presentan cuando la enfermedad está en tratamiento, los pacientes diagnosticados con NIC, fueron todos pacientes en manejo antirretroviral con irregular adherencia al tratamiento. El 3 % de los pacientes presentaron uveítis, uno de ellos de causa desconocida.

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Segmento posterior El hallazgo en segmento posterior más común fue la retinitis por VIH en el 8% analizado, relacionado con conteos celulares linfocitarios inferiores a 200 células por microlitro; cabe resaltar que éstos pacientes fueron los ingresados al Programa Especial, sin manejo antirretroviral en el momento de la valoración. El 3.68% de los pacientes en el estudio presentaron neuritis óptica, en múltiples escenarios, dos de ellos por compromiso herpético del polo posterior (1.47%), y uno de ellos presentó el antecedente de linfoma orbitario y compromiso neural posterior al diagnóstico, pero antes del ingreso al estudio, por lo que se registró como una atrofia óptica, y se incluyó en el grupo de los pacientes con compromiso del Nervio Óptico. Aunque solo se presentó un paciente con retinitis por citomegalovirus, esta apreciación puede ser subvalorada pues la mayoría de los pacientes ingresados al estudio fueron los nuevos casos y los casos hospitalarios que asintieron con el consentimiento, así que esta relación pudo haber sido mucho mayor. Las otras patologías encontradas no se relacionaban con el diagnóstico de VIH (pterigion, pingüécula, orzuelo) y aunque se relacionaron con los conteos, no se consideran significativos con los hallazgos del presente trabajo.

Discusión El encontrar variaciones en los resultados como grupo regional particular, con características diferentes a lo encontrado en la literatura mundial, y similar a otros grupos focales más que a la estadística general(2, 3, 4), los diagnósticos

de cámara anterior, aunque en porcentajes más elevados que la estadística global, pueden ser una muestra de presentaciones diferentes en nuestra población, haciendo que los enfoques terapéuticos varíen. Los diagnósticos más comunes, sin embargo, no son los que pueden comprometer de manera importante la agudeza visual del paciente, según los resultados, a pesar que la literatura mundial incluya la retinitis por citomegalovirus dentro de la clasificación general de VIH/SIDA. Se genera entonces el interrogante en cuanto a una clasificación en la presentación de las enfermedades oculares, siendo éstas manifiestas desde el inicio de la infección, y teniendo una correlación directa de los recuentos de CD4, que en algún momento puedan incorporarse como un factor pronóstico de la enfermedad sistémica. Aunque los muestreos poblacionales requerirían una mayor participación de pacientes, los resultados extrapolables a la similitud de lo reportado en la literatura(8,15,18), lo mismo que la discriminación por género, así como análisis directos sobre los hallazgos semiológicos en especial, incluso los análisis de los laboratorios solicitados. El conteo de linfocitos T CD4 mostró una relación entre lo descrito, que da significancia a la decisión terapéutica en el primer enfoque de los pacientes, tanto en los recién ingresados al Programa Especial, como en los pacientes que ya lleven controles avanzados, teniendo en cuenta la adherencia al tratamiento el inicio de la terapia y los episodios de ingreso intrahospitalario. Uno de los hallazgos que presentan relevancia, dentro del compromiso del segmento anterior, es encontrar tumores conjuntivales, con recuentos de CD4 normales, si existe una disposición particular por el individuo, o la enfermedad como tal, aunque con recuentos

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normales lleve a cambios en la inmunidad local en periodos de estabilidad, que aumente o potencie los factores externos para generar la oncogénesis local. Aunque es una presunción compleja, se plantea el interrogante pudiéndose presentar proyectos futuros de estudio en este tópico en especial.

Conclusiones Este trabajo se enfocó en describir la prevalencia de las enfermedades oculares en las pacientes infectados con VIH/SIDA, sin importar el estadio de la enfermedad, y teniendo en cuenta el conteo de CD4 del paciente en el momento del examen. El estudio se realizó en los pacientes del Programa Especial y el Servicio de Oftalmología en el Hospital Simón Bolívar, incluyendo los

que no se encuentran en manejo con terapia antirretroviral, y los recién ingresados al servicio. Al realizar la correlación de los datos obtenidos, se encontró que la presentación de enfermedades del segmento anterior era mucho más común que las del segmento posterior, y propone nuevos interrogantes en el comportamiento regional de los pacientes, y las variaciones de las presentaciones, así mismo como el enfoque que puede ser dado a los pacientes. La directa correlación de ciertas patologías con el conteo linfocitario (CD4), plantea nuevos interrogantes en el enfoque de los pacientes en los diferentes estadios de la enfermedad y el manejo ocular que se hace de los pacientes, conociéndose de antemano que las presentaciones oculares van de la mano con el desarrollo y la historia natural de la enfermedad.

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Evaluations of the corneal and ocular aberrations using RMS values in patients with two aspheric soft contac lens with low myopic astigmatism.

Evaluación de las aberraciones corneales y oculares mediante el índice RMS de alto orden, con dos lentes de contacto blandos asféricos en pacientes con astigmatismo miópico bajo* 1

Resumen Objetivo: determinar cuál lente de contacto blando asférico, el PureVision o el Definition AC modifica más el valor RMS de alto orden en las aberraciones oculares y corneales en pacientes con astigmatismo miópico bajo. Materiales y métodos: se estudiaron 40 ojos con una miopía no mayor a 3.00 D, un astigmatismo menor a -1,25 D con la regla y no usuarios de lentes de contacto, en la ciudad de Bogotá. Se organizaron cinco grupos de cuatro pacientes, a cada grupo se les realizaron las medidas con el Aberrómetro Coas y el Topógrafo Keratron Scout en tres momentos: sin lente de contacto, con (PureVision), con (Definition AC).

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Elisabeth Suárez Pisciotti OD Natali Gutiérrez Rodríguez OD 2 Sergio Mario García OD 3 Optiláser

Recibido: 08/21/11 Aceptado: 11/30/11

*Investigación financiada por Optiláser 1 Optómetras Universidad de la Salle. 2 Optómetra, Magister en Ciencias de la visión. Docente investigador de la Universidad de la Salle. Grupo óptica y lentes de contacto. 3 Grupo de investigación Optiláser. Av 19 # 95 – 75 Bogotá. 7436009 ext 121 vicky.baez@optilaser.com.co

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Resultados: con ambos lentes se aumenta el RMS de alto orden ocular y corneal. El lente Pure Vision aumenta más el RMS de alto orden corneal (16%) que el lente Definition AC (12.9%) y este aumenta más el RMS de alto orden ocular (19%) que el lente PureVision (8%). La aberración corneal que más se modificó fue la aberración coma y la aberración esférica para las aberraciones oculares. Ambos lentes tuvieron un efecto significativo en la aberración esférica disminuyéndola tanto en las aberraciones oculares como en las corneales. Conclusiones: Aunque los dos lentes de contacto aumentan el RMS de alto orden tanto el ocular como el corneal, en el presente estudio el lente que tuvo un mejor rendimiento óptico fue el lente PureVision ya que fue el que menos aumentó el RMS ocular de alto orden. Palabras claves: aberraciones oculares, aberraciones corneales, lentes de contacto, RMS de alto orden.

with Coas Aberrometer and the Keratron Scout Topographer in three moments: without contact lens, with (Pure Vision), with (Definition AC). Results: with both lenses the RMS value of high order increases in the ocular and corneal aberrations. The Pure Vision increases more the RMS of high order in the corneal aberration (16 %) than the Definition AC (12.9 %) and this increases more RMS of high order in the ocular aberration (19 %) than the Pure Vision (8 %). The corneal aberration that more was modified was the aberration coma and the spherical aberration for the ocular aberrations. Both lenses had a significant effect in the spherical aberration decreasing it in the ocular and corneal aberrations. Conclusions: Both contact lenses increase the RMS of high order in the ocular and corneal aberration, Definition increases more the RMS of high order ocular than the Pure Vision, nevertheless, Pure Vision increases more the RMS of high order corneal than Definition AC. Therefore, the lens that had a better optic performance was Pure Vision.

Abstract Keywords: ocular aberrations, corneal aberrations, contact lenses, RMS of high order.

Objective: To determine which aspheric soft contact lens modifies more the value RMS of high order in the ocular and corneal aberrations in patients with low myopic astigmatism.

Introducción

Materials and methods: we studied 40 eyes which do not use contact lenses, with myopia no more than 3.00 and astigmatism with ruler less to -1.25 in the city of Bogotá. There were organized in five groups of four patients, each groupthe measures were realized

Los sistemas ópticos de la vida real, como el ojo humano, no son perfectos, y la descripción de sus propiedades ópticas queda fuera del dominio paraxial. Las desviaciones de las condiciones idealizadas se denominan aberraciones y estas se clasifican en términos

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de orden (primero, segundo, tercero, cuarto, quinto). Las aberraciones de bajo orden incluyen la esfera (desenfoque) y el cilindro. Las aberraciones de alto orden (tercer orden y mayores) incluyen el coma, trefoil, tetrafoil y otros términos. Hasta hace poco solo se hablaba de los defectos de bajo orden como lo son los defectos refractivos del sistema visual que todos conocemos pero ahora la medición y corrección de las aberraciones se ha convertido en un emocionante sujeto de investigación, ya que se ha cambiado dramáticamente la manera en que se ve el análisis de refracción y la adaptación de lentes de contacto. En la actualidad se está produciendo un avance tecnológico que hace posible mejorar la corrección de las aberraciones de alto orden con lentes de contacto, pues la cirugía refractiva ha incrementado la conciencia de corregir este tipo de aberraciones. La aberrometría ofrece nuevas oportunidades para avanzar en la comprensión de las formas en las cuales los lentes de contacto interactúan con ojos normales y anormales, esto probablemente empiece a ser una herramienta común en la contactología, que permitirá un progreso significativo en la capacidad de seleccionar diseños de lentes que ofrezcan un mejor funcionamiento óptico y visual para el ojo (Charman, 2005) (Hofer et al., 2001) (Marcos et al., 2008). Recientemente, se ha generado un gran interés en el uso de lentes de contacto para corregir más allá de la esfera y el cilindro. Lograr este ideal requería la fabricación de lentes de contacto que otorgaran una visión personalizada. En la actualidad, probablemente el costo sea uno de los obstáculos más grandes, al igual que, la manufactura y los tiempos de elaboración.

Para su producción a un nivel comercialmente viable algunos fabricantes han creado lentes de contacto, utilizando un promedio de aberraciones en la población normal con el objetivo de modificar la aberración esférica, que es la aberración de alto orden más importante (Cox, 2004). Es por esta razón, que en los últimos años los lentes de contacto blandos han estado disponibles en diseños asféricos que aparte de corregir las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetropía, astigmatismo) minimizan las aberraciones de alto orden y así mejoran el rendimiento visual. Algunas investigaciones indican que los lentes de contacto blandos aumentan las aberraciones de alto orden, incrementándose el valor RMS a diferencia de los lentes de contacto RGP. Ellos argumentan que la inducción de aberraciones por parte de los lentes de contacto blandos se debe a diferentes factores entre los que se incluyen; descentración del lente de contacto sobre la superficie corneal, deformación de la curva base y la compleja interrelación entre la película lagrimal, lente de contacto y superficie corneal. (Lu F; Xu D, Mao X J, Qu J, XU D, He JC, 2003). HongjunJiang et al, 2006, afirman que las aberraciones de frente de onda en ojos con lentes de contacto blandos varían de un tipo de lente a otro. Además de lo anterior en el estudio de (Xin Hong, 2001) se encontró que los lentes RGP reducen las aberraciones corneales, como resultado se obtiene un mejor rendimiento óptico del ojo. Sin embargo, esto no es necesariamente una regla general por lo que en algunos individuos, las aberraciones de la córnea se compensan con las aberraciones del cristalino, lo que resulta en un ojo con pocas aberraciones. Si las aberraciones corneales

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son neutralizadas por un lente de contacto, entonces el equilibrio entre córnea y el cristalino se altera y las aberraciones netas de todo el ojo aumentarían. (Hong X, Himebaugh N, Thibos LN , 2001) manifiestan que para un usuario de lentes de contacto, la calidad visual no sólo depende de la óptica del ojo, sino también de las propiedades ópticas del lente y su interacción con el ojo, especialmente la córnea y la película lagrimal. Applegate (1991, citado en (Cheng Xu; Bradley A, Hong X, Thibos L., 2003) encontró un incremento de las aberraciones esféricas y de coma en los pacientes miopes, al contrario Collins et al (1995 citado en ChengXu 2003) encontró una disminución promedio de la aberración esférica en pacientes miopes en comparación de los emétropes. Kollbaum and Bradley (2005, citado en Kenneth A 2008) concluyen que los lentes de contacto asféricos fallan en el enmascaramiento del astigmatismo, y que los lentes de contacto tóricos son más eficaces en la corrección del mismo y que posiblemente la mejoría de la agudeza visual usando lentes asféricos ocurre por la reducción de la aberración esférica. Así mismo, (Pete Kollbaum, Arthur Bradley, 2005) confirman lo anterior, apoyando la hipótesis de que los lentes de contacto blandos asféricos enmascaran el astigmatismo, y que el incremento de la agudeza visual que se reporto con los lentes de contacto asféricos se debe a la corrección de la aberración esférica. Esta asfericidad es proporcionada por una geometría elipsoidal en la superficie anterior dada por los métodos de fabricación basados en tecnología de frente de onda que consigue la corrección de la aberración esférica inducida y la compensación de la aberración esférica

inherente del ojo, es así como los lentes del presente estudio corrigen las aberraciones. Edwards en el 2006 realizó un estudio con 7 tipos lentes en el mercado y concluyó que no corregir las aberraciones de alto orden produce en el paciente inconfort, particularmente en condiciones mesópicas y escotópicas y aunque hay disponibles lentes de contacto que incorporan diseños basados en óptica asférica que intentan corregir las aberraciones del alto orden, se debe tener en cuenta que todos los diseños no son iguales, es por esto que, los nuevos diseños de los lentes de contacto abren una nueva era en sus métodos de fabricación y por ende en la corrección de la visión, al corregir las aberraciones de alto orden y no solo las de bajo orden.Por esta razón, el objetivo del presente estudio, es evaluar el comportamiento de dos lentes de contacto blandos asféricos, el PureVision y el Definition mediante el valor RMS de alto orden en las aberraciones oculares y corneales en pacientes con astigmatismo miópico bajo.

Materiales y métodos La investigación correspondió a un estudio transversal descriptivo, se llevó a cabo en las instalaciones de la Clínica de Optometría de la Universidad de la Salle y en el Centro de Cirugía Refractiva Optiláser. Se estudiaron 40 ojos no usuarios de lentes de contacto, con una miopía no mayor a 3.00 D y un astigmatismo menor a 1,25 D con la regla, en la ciudad de Bogotá. Los pacientes que participaron en el estudio fueron seleccionados, a través de la revisión de historias clínicas en la Clínica de Optometría. y se contó con su consentimiento informado para la realización de la presente investigación.

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Se organizaron cinco grupos de cuatro pacientes de forma aleatoria, a cada grupo se les realizaron las medidas cada 30 minutos con el Aberrómetro Coas y el Topógrafo Keratron Scout en tres momentos: sin lente de contacto, con lente de Balafilcon A fabricado por B&L y con lente de Methafilcon A fabricado por OC.Teniendo en cuenta las aberraciones oculares y corneales se tomó el valor del RMS de alto orden y el valor de las aberraciones de tercer y cuarto nivel según la clasificación de Zernike. Este índice fue comparado teniendo en cuenta las tres tomas y los aparatos en las aberraciones de alto orden.

Análisis estadístico En la primera etapa para el análisis de las variables RMS se usó el paquete estadístico R (The R Project for Statistical Computing) se realizaron pruebas de hipótesis de media y de diferencia de medias usando remuestreo Bootstrap. En la segunda etapa para las variables de aberraciones entre el 3 y 4 nivel se usó el test no paramétrico de Kruskall Wallis para comparar diferencia de medianas de los grupos.

Resultados Primera etapa RMS ocular de alto orden CON lente Pure Vision y Definition AC Los datos indican que existen diferencias significativas entre el uso del lente de contacto Definition AC y el lente de contacto Pure Vision a favor del Definition AC. El lente

Definition AC aumenta el RMS de alto orden ocular más que el Pure Vision, en todos los casos de estudio, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,0000), con un intervalo de confianza (-0,0540, -0.0130) para M1-M2. RMS corneal de alto orden CON lente PureVision y Definition AC Los datos no muestran diferencias significativas entre el uso del lente de contacto Definition AC y el lente de contacto Pure Vision. El aumento de RMS de alto orden corneal es muy similar en ambos lentes, en todos los casos de estudio, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,1940), con un intervalo de confianza (-0,0123, 0.0397) para M1-M2. RMS Ocular y corneal de alto orden con lente de contacto Pure Vision y Definition AC L o s d a t o s m u e s t r a n d i f e re n c i a s significativas entre el aumento del RMS OCULAR y el aumento del RMS corneal con en lente de contacto Pure Vision a favor de aumento corneal. El Pure Vision aumenta el RMS de alto orden corneal más que el RMS de alto orden OCULAR, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,0220), con un intervalo de confianza (-0,0381, -0.0381) para M1-M2. Los datos NO muestran diferencias significativas entre el aumento del RMS de alto orden OCULAR y el aumento del RMS de alto orden CORNEAL con el lente Definition AC. El aumento del RMS de alto orden CORNEAL y el RMS de alto orden

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OCULAR con el lente Definition AC son muy similares, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,3860), con un intervalo de confianza (-0,0280, 0.0373) para M1-M2. Segunda etapa En la figura 1 y 2 se muestra la modificación de las aberraciones oculares y corneales entre el tercer y cuarto nivel con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC. En las figuras 2 y 3 se muestra el efecto del lente de contacto Pure Vision y Definition AC en las aberraciones corneales y oculares de alto orden.

Discusión Primera etapa RMS ocular y corneal de alto orden En la primera etapa se encontró que con ambos lentes se aumenta el RMS de alto orden ocular en todos los casos de estudio al igual que en el estudio de (FAN LU, 2003)en el cual midieron las aberraciones de 54 ojos de 27 sujetos en tres condiciones: sin lente de contacto, con lente de contacto blando y con lente de contacto rígido; encontrando que en todos los ojos las aberraciones cambian con lentes de contacto rígidos y blandos y determinaron que cuando se reducen las aberraciones en todo el ojo, con el uso de lentes de contacto también se inducen aberraciones, en el 50% con lentes de contacto blandos y 41% con lentes RGP incrementaron las aberraciones con respecto a la condición sin lentes de contacto. El incremento del valor RMS indica la tendencia a inducir aberraciones

con el uso de lentes de contacto blandos. Las aberraciones inducidas por los lentes de contacto blandos básicamente son de alto orden. Esto también es confirmado en el estudio de (Blázquez, Sánchez V, 2006) en donde encontraron que con los lentes de contacto desechables incrementan las aberraciones ópticas en un 40% en promedio, lo cual indica la alta variabilidad y los comportamientos no similares en los ojos individuales. A diferencia de los resultados citados anteriormente en el estudio de Hong y col no encontraron un incremento significativo en las aberraciones en los usuarios de lentes de contacto. Ellos pudieron haber fallado al observar solo pacientes con aberraciones moderadas mientras que el efecto de incremento de aberraciones en usuarios de lentes probablemente se presenta en pacientes con aberraciones bajas como en la población del presente estudio. El aumento del valor RMS de alto orden originado por la inducción de las aberraciones con lentes de contacto blandos pueden ser explicadas por los siguientes factores; descentración del lente con respecto al centro pupilar, deformación de la curva base, interacción entre la película lagrimal, lente de contacto y superficie corneal irregular. La superficie corneal con el uso de lentes de contacto blandos sufre una remodelación, esta forma irregular puede hacer que el espesor de la película lagrimal entre la curva base del lente de contacto y la superficie corneal anterior no sea homogéneo, lo que induce más irregularidad al lente de contacto y al sistema visual. Una explicación alterna es que el equilibrio entre las aberraciones de la superficie corneal anterior y la óptica interna (incluyendo superficie corneal posterior) es alterado por el

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cambio de las aberraciones corneales debido al uso del lente de contacto blando. Por lo tanto el RMS aumenta. (Fan Lu, 2003) En esta primera etapa se determinó que el lente Pure Vision aumenta más el RMS de alto orden corneal (16%) que el lente Definition AC (12.9%) y que el lente Definition AC aumenta más el RMS de alto orden ocular (19%) que el lente PureVision (8%). Como se observa la figura 5. Segunda etapa La forma como se trataron los datos de las aberraciones (negativos, positivos) no nos permite ver modificaciones de forma u orientación, solo de cantidad. En nuestro estudio se entenderá por modificación; el comportamiento en general de las aberraciones, permitiendo determinar cuáles aumentan o disminuyen su valor con los lentes de contacto, lo que facilita compararlas entre sí. En la segunda etapa se encontró que con ambos lentes de contacto la aberración ocular que más se modificó fue la aberración esférica y en las aberraciones corneales fue la aberración coma. Según Porter, la aberración esférica es la aberración de alto orden con el mayor impacto en el valor RMS en general por lo tanto, de todas las aberraciones de alto orden, la aberración esférica es la mayor contribuyente a la degradación óptica de la imagen. (Porter J., 2001) Por consiguiente, el afirma que uno de los parámetros que los lentes de contacto deben corregir (después de la corrección esférica y cilíndrica) debe ser la aberración esférica. Este es el objetivo que algunos diseños de lentes de contacto tienen para reducir la aberración esférica del lente y del ojo, con el fin de mejorar el rendimiento visual de los pacientes como es el caso de los lentes Pure Vision y Definition

AC. Una posible explicación del incremento de la aberración coma con lentes de contacto asféricos se debe posiblemente a una alteración en la alineación del eje corneal con el eje de fijación del ojo causada por el descentramiento del lente. (Cox, 2004). En el presente estudio, los dos lentes de contado ejercen su efecto en la aberración esférica disminuyéndola y la aberración coma solo aumentó en las aberraciones corneales. (se entenderá por efecto, el impacto real del lente sobre cada una de las aberraciones), la disminución de la aberración esférica probablemente se debe a que las aberraciones de alto orden varían de orientación excepto la aberración esférica, gracias a la modificación de la asfericidad y la forma elipsoidal en la superficie frontal del lente de contacto que es usada por diferentes fabricantes de lentes de contacto, como es el caso de los lentes (Definition AC y Pure Vision) para corregir únicamente la aberración esférica (Cox, 2004). De igual manera la anterior hipótesis se respalda del hecho que los lentes de contacto blandos diseñados con superficie frontal asférica (basándose en mediciones aberrométricas) pueden reducir la aberración esférica en el sistema ojo-lente, además de lo anterior, la aberración negativa esférica producida por el poder negativo del lente cancela en parte la aberración esférica positiva en ojos miopes. (Cox, 2004) . Con el anterior argumento se ha cuestionado que los lentes de contacto asféricos enmascaran ciertas cantidades de astigmatismo y el beneficio visual que se tiene con estos lentes de debe probablemente a la disminución de la aberración esférica. A diferencia de lo que Cox afirma, (Lindskoog, 2008) comparó la aberración

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esférica del ojo: sin lente, un lente esférico de hidrogel de silicona desechable sin control de aberraciones (CIBA FocusDailies) y un lente diseñado para corregir las aberraciones (Definición AC, OpticalConnection) y encontró que en los dos grupos existía una diferencia estadísticamente significativa en la aberración esférica entre los usuarios de los dos lentes de contacto. Sorprendentemente, fue menor la aberración esférica residual con los lentes esféricos que con los lentes con control de la aberración esférica. El hecho de que la aberración esférica disminuyó con ambos lentes de contacto pero que la aberración coma haya aumentado, se

debe posiblemente a que los lentes Pure Vision y Definition inducen aberración coma por descentramiento o inclinación del lente lo que según (Cox, 2004) hace que el beneficio de la corrección de la aberración esférica sea cuestionable.

Agradecimientos Al centro de cirugía refractiva Optiláser S.A, por la financiación del proyecto, el préstamo de sus instalaciones y equipos. A la Clínica de Optometría de la Universidad de la Salle por permitir la revisión de historias clínicas. A la Doctora María Victoria Báez, por su constante apoyo en la realización de esta investigación. Al Doctor Sergio Mario García y el Señor Julián Mauricio Cruz por su valiosa orientación.

Figuras

Figura 1. Modificación de las aberraciones oculares de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.

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Figura 2. Modificaci贸n de las aberraciones corneales de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.

Figura 3. Efecto en las aberraciones oculares de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.

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Figura 4. Efecto en las aberraciones corneales de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.

Figura 5. Modificaci贸n en porcentaje del RMS ocular y corneal de alto orden con el lente Pure Vision y Definition AC. El Pure Vision aumenta el RMS CORNEAL de alto orden m谩s que el RMS OCULAR de alto orden. El lente Definition AC aument贸 el RMS CORNEAL de alto orden y el de RMS OCULAR de alto orden de forma similar. Fuente (Cruz, 2011)

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Cataract surgery in patients with bilateral iridisquisis

“Cirugía de catarata en paciente con iridosquisis bilateral” 1

María Teresa Orozco Chacón Roger Víctor Laguna Carrasco 1 Beatriz Elena Campos Rodriguez 1 Marjorie Katherine Flores Siccha 1 Mariella Milagros Navarro Arias 1 Eudes Cabral Espinal 2 Luis Escaf Jaraba 1

Propósito: presentar el caso de un paciente con iridosquisis bilateral, quien ameritó cirugía de catarata ambos ojos, el cual debutó con descompensación corneal unilateral. Métodos: masculino de 77 años, a quien se le encontró iridosquisis en ambos ojos, con caratara bilateral, y toque endotelial en ojo derecho, se le realizaron estudios paraclínicos prequirúrgicos, se procedió a realizar facoemulsificación más implante de lente intraocular AO y retiro de material iridiano libre en cámara anterior. Se analizaron datos de agudeza visual, presión intraocular (PIO), edema corneal, reacción en cámara anterior y alteración iridiana. Resultados: se realizó la cirugía de catarata sin complicaciones, implantando el lente intraocular en saco en ambos ojos, el

Recibido: 09/10/11 Aceptado: 11/30/11

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Médico Oftalmólogo - Fellowship de Segmento Anterior en la Clínica Oftalmológica del Caribe, Barranquilla, Colombia 2 Jefe y Director del programa de Fellowship en la Clínica Oftalmológica del Caribe, Barranquilla, Colombia

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ojo derecho ya tenía descompensación corneal (recuento endotelial de 553 cél/ mm2) por lo que amerita un segundo procedimiento para transplante de córnea y así obtener mejoría visual, el ojo izquierdo evolucionó satisfactoriamente con agudeza visual mejor corregida de 20/25.La inflamación fue leve en la primera semana postoperatoria la cual se controló con medicación tópica. La PIO no se elevó en ningún momento. Se amplió la cámara anterior y al eliminar las fibras del iris desflecadas se retiró el toque endotelial. Conclusiones: en la iridosquisis la cirugía de catarata permite ampliar la cámara anterior y a su vez, al retirar las fibras iridianas libres se evita el toque endotelial y así la descompensación corneal. Al abordar de manera cuidadosa el ojo durante la cirugía se le ofrece al paciente una mejoría visual. Debe considerarse como diagnóstico diferencial de patologías iridianas similares. Palabras claves: Iridosquisis, catarata, facoemulsificación. Introducción: La iridosquisis es una rara condición, que se presenta de manera bilateral pero asimétrica, consiste en una degeneración de las fibras estromales del iris, con una dehiscencia de la capa mesodérmica anterior1,2. Fue descrita por primera vez en 1922 por Schmitt3. Es una lesión de etiología desconocida que generalmente aparece en sujetos mayores de 65 años como un fenómeno degenerativo y que tiene predilección por la porción inferior del iris1. Su asociación al glaucoma de ángulo estrecho ocurre en el 50% de los casos, además puede debutar con descompensación corneal. Dada su presentación en la edad avanzada, también es frecuente la asociación con catarata4,5.

Caso clínico: Paciente masculino de 77 años, acudió por presentar dolor, fotofobia e irritación ocular OD de 20 días de evolución fig.1 Al examen físico AV C/C OD: 20/80-, OI: 20/40, se evidenció en OD edema estromal inferior, con estrías en Descemet y bulas de mediano tamaño, material iridiano desflecado en cámara anterior con toque endotelial y áreas de atrofia iridiana sectoriales. En el ojo contralateral (fig. 2 y 3), se evidenciaba el iris con características similares pero sin edema corneal, la PIO era de 10 y 14 mmHg, con un VH - 2 ambos ojos. Además catarata bilateral (NO3NC3CA3). Se colocó lente de contacto terapéutico y tratamiento médico sintomático en OD con lubricantes, antiinflamatorio y solución hipertónica (Fig. 4). El recuento endotelial reportó OD: 553.9 cél/mm2 con grosor corneal de 683 micras. OI: 1106.2 cél/mm2 con grosor de 505 micras. Se sometió al paciente a un procedimiento quirúrgico en OD, donde se realizó corte de los filamentos iridianos en cámara anterior con punta de vitrector, posteriormente facoemulsificación e implante de LIO. En el post opoperatorio, evolucinó con descompensación corneal (Fig. 5). En el OI el abordaje de los filamentos iridianos se hizo cortándolos con tijeras de vitrectomía, y realizando facoemulsificación e implante de LIO. Evolucionó satisfactoriamente (Fig. 6). El postoperatorio tardío evolucionó a una AV C/C de CDs a 1 metro en OD y de 20/25 en OI, en ambos casos la cámara anterior se amplió y quedó libre de material iridiano, presentando atrofia sectorial de iris. El OD está pendiente realizar el transplante corneal. El fondo de ojo se encontraba dentro de límites normales ambos ojos. Discusión: La iridosquisis es una entidad poco frecuente, consiste en la separación de las capas estromales del iris de localización inferior

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y su desintegración en fibrillas que flotan en cámara anterior. Descrita inicialmente por Schmitt en 1922, el término fue propuesto por Lowenstein y Foster en 1945 que lo asociaron a cambios seniles. El glaucoma se produce en el 50% de los casos, lo que aún no está claro es si los cambios del iris son los responsables o la iridosquisis se presenta más frecuentemente en ojos con predisposición a desarrollar glaucoma de ángulo estrecho1,4,5. Se piensa que las fibras iridianas afectadas pueden inclinarse hacia adelante, llevando a formación de sinequias y de glaucoma secundario. En el presente caso, no se encontraron presiones intraoculares elevadas, pero si un estrechamiento de la cámara anterior en ambos ojos. Es importante hacer el diagnóstico diferencial de iridosquisis, ya que es una enfermedad poco frecuente, se deben descartar otras patologías como el síndrome íridocorneal6, en el cual se presentan alteraciones de las células endoteliales, las cuales migran hacia el ángulo de la cámara anterior formando sinequias anteriores, con alteraciones atróficas iridianas pero no con separación en capas, además suele aparecer a más temprana edad entre la 3ra y 4ta década de la vida. Otra patología a descartar es el síndrome de Axenfeld-Rieger que es una entidad congénita con hipoplasia del estroma iridiano7. El caso presentado coincide con Iridosquisis, por su edad y por las características del iris separado en capas y fibrillas desplazadas hacia la cámara anterior. La iridosquisis suele presentarse en pacientes mayores de 65 años, por lo que suele coexistir con el diagnóstico de cataratas seniles1,2. El dilema se plantea cuando las fibrillas estromales degeneradas flotan libremente en cámara anterior, descompensando la córnea y a su vez son atraídas hacia la punta de facoemulsificación y de irrigación/aspiración durante la cirugía de catarata, con las posibles complicaciones que ello conlleva: ruptura de la barrera hemato-

acuosa, desgarros de iris, hipema, pérdidas de midriasis. Varias técnicas han sido descritas para solucionar el problema: utilización de ganchos de iris, expansor pupilar de Graether, uso de viscoelásticos más capsulorrexis excéntrica, iridectomía estromal anterior con punta de vitrector8,9,10,11. En este caso donde ya se encontraban hallazgos de descompensación corneal secundaria al toque endotelial que generaban las fibrillas del iris, se decide realizar la cirugía de catarata y a su vez eliminar estas fibrillas del iris de la cámara anterior, lo cual se realizó utilizando la punta del vitrector en el OD y corte con tijeras de vitrectomía en OI, lo que permitió eliminar el toque endotelial en ambos ojos, logrando realizar el procedimiento quirúrgico sin complicaciones. Se utilizó viscoelástico dispersivo para la protección endotelial (Viscoat® - hialuronidato de sodio 3% - condroitin sulfato 4%) y cohesivo para la estabilización de los tejidos (Provisc® - hialuronidato de sodio 1%) evitando tocar el iris durante todo el procedimiento 12; se realizó la facoemulsificación con utilización de punta de ultrachopper para la división del núcleo, trabajando durante todas las fases en el centro, a nivel pupilar. No fue necesario utilizar expansores de iris ni ganchos. Estos instrumentos quirúrgicos son útiles para dilatación pupilar adicional y capturar algunas fibras manteniéndolas lejos de la punta de faco, pero también pueden inducir estiramientos y traumas al iris, resultando en mayor inflamación postoperatoria y pueden dejar defectos pupilares permanentes10,11. Debido al toque endotelial permanente de las fibrillas iridianas en el OD, las células endoteliales fueron disminuyendo y generando un edema estromal secundario, lo cual fue corroborado con el estudio de recuento endotelial, en donde se encontró un resultado muy bajo en el OD (553.9 cél/mm2) lo que lleva a la necesidad de realizar en un segundo

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tiempo un transplante corneal para poder recuperar la visión definitiva con ese ojo12. En la literatura se describe alta asociación con subluxación de cristalino en estos pacientes13,14, lo cual no sucedió en el caso descrito, no se encontraron hallazgos de facodonesis, pero se fue muy cuidadoso de no ejercer mucha tensión sobre las zónulas. En conclusión, la iridosquisis es una condición muy rara y fácil de confundir con otras enfermedades, por lo que en casos

de anomalías iridianas se debe considerar como diagnóstico diferencial para tomar las precauciones necesarias. Además al coexistir con catarata, se debe realizar una técnica quirúrgica limpia, con precausión en la manipulación del iris y de ser posible retirar las fibrillas iridianas en cámara anterior para evitar descompensaciones corneales secundarias y así obtener los mejores resultados y conservar la mejor visión posible en nuestros pacientes.

Figuras

Fig. 1: Iridosquisis en OD, con descompensación corneal inferior 2ria a toque endotelial.

Fig. 2: Ojo izquierdo con iridosquisis inferior, sin toque endotelial.

Fig. 3: Cámara anterior de OI con material iridiano desflecado sin edema corneal.

Fig. 4: Edema corneal OD que compromete eje visual con recuento endotelial de 553.9 . cél/mm2.

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Fig. 5: POP mediato de OD, con descompensación corneal, cámara anterior amplia con LIO en saco.

Fig. 6: POP mediato OI, córnea transparente, cámara anterior amplia, atrofia de iris sectorial, LIO en saco.

Referencias: 1. Lee E, Lee J, Young J, Kum M, Wee W, A Case of Cataract Surgery without Pupillary Device in the Eye with Iridoschisis. Korean Journal of Ophthalmology 2008; 22(1):58-62. 2. Srinivasan S, Batterbury M, Hiscott P. Bullous keratopathy and corneal decompensation secondary to iridoschisis. Cornea. 2005;24:867–9. 3.- Watanabe A, Shikishima K, Noji J. A case of iridoschisis. Japan Journal Clinical Ophthalmology. 1997;51:593–596. 4. Kwak Y, Lee H. A case of iridoschisis with angle closure glaucoma. Korean Journal of Ophthalmology 1996;37:388-91. 5.- Rodriguez M, Spaeth G, Krachmer J, Laibson P. Iridoschisis associated with glaucoma and bullous keratopathy. Americam Journal of Ophthalmology 1983;95:73-81. 6. Kanski J. Síndrome Iridocorneal. En: Oftalmología clínica. 4 ed. Madrid: Horcourt, 2002: 202-4. 7. Ayala E, Álvarez J, Delgado J. Síndrome de Axenfeld-Rieger. Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmología. 2000;10:85-8. 8. Auffarth G, Reuland A, Heger T, Volcker H. Cataract surgery in eyes with iridoschisis using the perfect pupil iris extension system. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2005;31:1877-80.

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Number of cases : intravitreal injections of Clindamycin and Dexamethasone in the management of Toxoplasmic Retinochoroiditis

Serie de casos Clindamicina y Dexametasona intravítreas en el manejo de las Retinocoroiditis Toxoplásmicas 1

Carlos Abdala Caballero Diego A. Rodríguez Fonseca

2

Recibido: 10/12/11 Aceptado: 11/30/11

Resumen Objetivos: Reportar los resultados funcionales y clínicos de una serie de pacientes sometidos a tratamiento con inyección única o múltiple de Clindamicina y Dexametasona intravítreas en el manejo de la Coriorretinitis por Toxoplasma (CRT) con foco yuxtapapilar y/o yuxtafoveal. Pacientes y métodos: Revisamos las historias clínicas de 9 pacientes consecutivos con CRT quienes fueron tratatos con inyección única o múltiples de Clindamicina (1 mg/0.1 ml) y Dexametasona (0.4 mg/0.1 ml).

Los autores del siguiente artículo de reporte de caso manifestamos no tener ningún interés comercial ni ser patrocinados por ninguna organización. 1

Médico oftalmólogo, especialista en Retina y Vítreo, Director Científico de la Clínica Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla, Colombia. cabdala@unidadlaserdelatlantico.com 2 Médico oftalmólogo, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. diegochelo@yahoo.com

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Resultados: Se logró la resolución de la CRT en 8 de los 9 ojos tratados con un número promedio de 1,75 inyecciones (rango: 1 a 3). La Agudeza visual corregida (AVc) promedio antes y después del tratamiento fue de 20/2000 (rango: 20/70 hasta 20/4000) y 20/600 (rango: 20/25 hasta 20/4000), respectivamente. Sólo dos de los ojos tratados no mejoró su AVc, 1 se perdió en el seguimiento, y ninguno empeoró funcionalmente. Conclusiones: El uso de la combinación de Clindamicina + Dexametasona en inyección intravítrea para el manejo de la CRT con foco yuxtapapilar y/o yuxtafoveal se asoció a resolución del cuadro clínico y a mejoramiento funcional en los ojos tratados. Palabras clave: Retinocoroiditis; Toxoplasma; Intravítreo; Clindamicina; Dexametasona.

Abstract Objectives: To report the anatomic and functional results of a case series of patients treated with single or multiple intravitreal injections of Clindamycin and Dexamethasone in the management of Toxoplasmic Retinochoroiditis (TRC) with juxtapapilar or juxtafoveal lesion. Patients and Methods: We reviewed the data of 9 consecutive patients with TRC treated with intravitreal Clindamycin (1 mg/0.1 ml) and Dexamethasone (0.4 mg/0.1 ml). Results: Complete resolution of TRC was achieved in 8 of 9 eyes treated, with a

mean of 1,75 injections (range 1 – 3). Mean Best corrected Visual Acuity (cVA) before and after treatment was 20/2000 (range: 20/70 20/4000) and 20/600 (range: 20/25 - 20/4000), respectively. Only 2 of the eyes treated did not improve VA, 1 lost to follow up, and none worsened functionally. Conclusions: The use of the combination of Clindamycin and Dexamethasone in intravitreal injection for the management of TRC with juxtapapilar or juxtafoveal injection was associated with resolution and good functional outcome in the eyes treated. Key words: Retinochoroiditis; Toxoplasma; Intravitreal; Clindamycin; Dexamethasone.

Introducción El Toxoplasma gondii es un parásito intracelular que ha sido considerado el primer responsable de las uveitis posteriores alrededor del mundo, afectando a más de 1 billón de personas1,2. La Toxoplasmosis ocular generalmente afecta a niños y personas jóvenes entre los 25 y 45 años de edad y se caracteriza por su carácter recurrente. Puede causar disminución de la visión por compromiso del nervio óptico y la mácula y/o por inflamación vítrea severa3. La infección ocular por Toxoplasma es autolimitada (semanas a meses) y el tratamiento está indicado por la presencia de vitreitis severa, lesión próxima a la mácula o el nervio óptico o por estados de inmunodeficiencia del paciente. Afección visual permanente puede darse en el contexto de toxoplasmosis ocular afectando el

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polo posterior, de foco yuxtapapilar o yuxtafoveal, o en la presencia de complicaciones como opacidades vítreas, membranas epirretinianas o desprendimientos de retina, por lo que el control rápido y oportuno de la infección e inflamación causadas por la enfermedad es de gran importancia4. Tradicionalmente, se han usado en el manejo de la infección por Toxoplasma los antibióticos orales, entre ellos la TrimetoprimSulfametoxazol y la Clindamicina. No obstante, la incidencia de efectos adversos asociados a este tipo de régimen de tratamiento es alta: del 40%5. Como alternativa, se ha reportado el uso de la combinación de Clindamicina y Dexametasona intravítreos en pacientes con contraindicación, intolerancia o pobre respuesta al tratamiento sistémico convencional 6,7. Más aún, la administración intravítrea de medicamentos puede llevar grandes concentraciones del mismo a los tejidos intraoculares y reduciendo los nada deseados efectos sistémicos. Este tipo de aproximación, además, viene siendo utilizada como práctica rutinaria para el tratamiento de varias enfermedades oculares. Presentamos, a continuación, los resultados obtenidos del tratamiento con Clindamicina y Dexametasona intravítreos de una serie de pacientes con Retinocoroiditis Toxoplásmica de foco yuxtapapilar y yuxtafoveal.

Pacientes y Métodos Revisamos las historias clínicas de 9 pacientes consecutivos con Retinocoroiditis Toxoplásmica (CRT) con foco yuxtapapilar o yuxtafoveal y que fueron tratados con Clindamicina

(1mg / 0.1 ml) y Dexametasona (0.4 mg / 0.1 ml) intravítreos. Todos los pacientes fueron sometidos a las inyecciones intravítreas en un quirófano con las condiciones de asepsia y con los medicamentos preparados en jeringas separadas de tuberculina. De forma estándar se realizó lavado y asepsia del ojo a intervenir con solución de Yodopovidona al 5% para luego colocar espéculo ocular y realizar el procedimiento. Las inyecciones fueron colocadas a 3.5 – 4 mm del limbo esclerocorneal a través de la pars plana superotemporal con aguja 30 G bajo anestesia tópica. Los pacientes usaron solución antibiótica tópica por los siguientes 7 días a las inyecciones. La evaluación oftalmológica durante los controles postoperatorios de los pacientes incluyó la medida de la Agudeza visual Mejor Corregida (AVc) con la carta de Snellen, examen del fondo de ojo llevado a cabo por un especialista en Retina y Vítreo (CA) y la ocurrencia de efectos adversos durante el seguimiento.

Resultados Fueron analizados los resultados obtenidos del tratamiento de 9 ojos de 9 pacientes con CRT, 5 hombres y 4 mujeres, con una edad media de 35 años. 6 de 9 ojos (66%) se trataron del 1er episodio de la enfermedad, 2 presentaban su segundo episodio (22%) y 1 caso se trató del 3er episodio (12%). En la Tabla 1 se enumeran las principales características de los 9 ojos estudiados. Los síntomas comunes referidos por todos los pacientes fueron visión borrosa y dolor ocular. Los resultados fueron analizados en 3 subgrupos de pacientes de acuerdo a la localización del foco de retinocoroiditis, así:

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3 ojos foco yuxtapapilar (33%), 4 yuxtafoveal (45%) y 2 ojos con lesión de compromiso foveal (22%). En la Tabla 2 se presentan los valores de agudeza visual (AV) antes y después del tratamiento en toda la serie. La AV promedio antes del tratamiento fue de 20/2000 en la serie completa (20/1700 yuxtapapilar, 20/2600 yuxtafoveal, 20/2600 foveal). La AV promedio después del tratamiento, independiente del número de inyecciones necesarias, fue de 20/600 en toda la serie (20/40 yuxtapapilar, 20/1000 yuxtafoveal y 20/600 foveal). El paciente número 9 fue perdido en el seguimiento y al ser excluido en el análisis de los pacientes con foco yuxtafoveal la AV promedio luego del tratamiento para este grupo fue de 20/30. En total, 7 de 9 pacientes (78%) tratados con Clindamicina y Dexametasona intravítreos mejoraron su agudeza visual al culminar el seguimiento (100% de los pacientes con foco yuxtapapilar. 75% foco yuxtafoveal y 50& de los de foco foveal). La proporción de mejoría en AV de acuerdo a localización de la lesión queda representada en la figura 1. 2 de los pacientes estudiados (22%) no mejoraron en su AV después del tratamiento: 1 con lesión foveal que no mejoró después de 2 inyecciones, 1 con lesión yuxtafoveal que fue perdido en el seguimiento. A su vez, 2 pacientes (22%) que mejoraron su AV con el tratamiento requirieron únicamente 1 dosis para tal fin (1 lesión yuxtapapilar, 1 yuxtafoveal). 6 pacientes (67%) les fue indicada una 2da dosis de medicamentos intravítreos por motivo de reactivación del foco de lesión y/o vitreitis persistente. De éstos pacientes, 1 tuvo regresión de la vitreitis y control del foco pero no mejoró su AV y los otros 5 tuvieron regresión y mejoría en su AV postoperatoria

(2 con lesión yuxtapapilar, 2 yuxtafoveal y 1 foveal). Entre los 8 pacientes con regresión y control del foco de retinocoroiditis, el número promedio de inyecciones requerido para tal fin fue de 1,75. El tiempo promedio interdosis fue de 1,47 meses (0.5 a 4 meses). El seguimiento promedio fue de 6,2 meses (1-11 meses) y queda registrado en la figura 2. Entre los eventos adversos encontrados, 3 pacientes desarrollaron hipertensión ocular (33%) y 1 paciente presentó una membrana epirretiniana en el seguimiento (11%).

Discusión En nuestra serie se obtuvo resolución completa de la CRT en 8 de 9 pacientes tratados (89%), obteniéndose mejoría de la AV en 7 de los 9 pacientes (78%). El número promedio de inyecciones necesarias para tal fin fue de 1,75, similar a las 1,6 y 3 inyecciones que reportaron en sus series Soheilian y Lasave, respectivamente1,8. Sin embargo, la dosis de clindamicina usada fue igual que la usada por Soheilian en su serie y menor a la usada por Lasave (1mg vs 1,5 mg) en nuestra serie mientras la media de tiempo interdosis fue mayor (1,47 meses: 44 días Vs 8,5 días). Además, Soheilian reporta que la mejoría en la AVc en pacientes tratados para toxoplasmosis ocular no es significativamente diferente al comparar un grupo tratado con Clindamicina intravítrea y otro con terapia sistémica convencional. No obstante, el porcentaje de resolución de la CRT logrado en su serie, con un número significativamente mayor de pacientes que la nuestra, fue cercano al 52% mientras 8 de 9 pacientes de la presente serie tuvieron resolución

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completa de la inflamación vítrea (89%). Otras series pequeñas también han demostrado altas tasas de éxito con este tratamiento. El poco número de ojos incluidos en la serie limita las conclusiones que podamos hacer al respecto pero los buenos resultados son consistentes con lo visto en otros trabajos y plantean este tipo de tratamiento como una alternativa segura y eficaz, en especial para tener en cuenta en pacientes con contraindicaciones o poca respuesta al tratamiento sistémico.

Conclusiones Con este reporte se agrega una evidencia más de la efectividad de la combinación de Clindamicina y Dexametasona intravítreas en el manejo de las retinocoroiditis toxoplásmicas de foco yuxtapapilar, yuxtafoveal y foveal. Se muestra además como una alternativa segura y aceptable al manejo sistémico convencional y que permite obtener buenos resultados anatómicos y funcionales en los ojos tratados.

Tablas

Tabla 1. Características principales de la serie.

Tabla 2. Agudezas visuales corregidas antes y después del tratamiento.

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Figuras

Figura 1. Proporci贸n de ojos que mejoraron su AVc de acuerdo a localizaci贸n de la lesi贸n.

Figura 2. Seguimiento de los pacientes en meses.

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Case report: fungal keratitis by Fusarium in the Barranquilla Pediatric Hospital

Reporte de un caso de queratitis por fusarium en un hospital de Barranquilla 1

Dr. Luis Felipe Castro Beltrán 2 Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios 3 Dra. Maricela Escobar Orozco Recibido: 10/15/11 Aceptado: 11/30/11

Resumen Se reporta un caso de queratitis micótica por Fusarium en un Hospital de Barranquilla. Se trata de un paciente de masculino de 7 años de edad quien consultó a urgencias, procedente de área rural, remitido desde un primer nivel de complejidad, por presentar cuadro de dolor ocular izquierdo, edema de parpados, ojo rojo, disminución de la visión y sensación de cuerpo extraño de 5 días de evolución sin antecedentes de trauma previo. Fue valorado por el servicio de Oftalmología en donde se le hace diagnóstico de queratitis infecciosa por lo que se toman muestras para cultivos y se inicia tratamiento empírico con antibióticos y antimicóticos por venir de área rural. Los cultivos para bacterias reportan negativos, pero

1

Oftalmólogo Uninorte, Barranquilla. luisfecastrob@yahoo.es 2 Oftalmóloga Uninorte, Barranquilla. claudiacrespob@hotamil.com 3 Oftalmóloga Hospital Pediátrico de Barranquilla. maricelaescobaro@hotmail.com Los autores de este trabajo declaramos no tener ningún interés comercial ni ser patrocinados por ninguna empresa u organización.

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el KOH y los cultivos para hongos reportan positivos para Fusarium, por lo que se inicia tratamiento con Natamicina, observándose mejoría y resolución completa de los síntomas después del tratamiento. Actualmente con leucoma residual central que compromete el eje visual sin actividad infecciosa en espera de trasplante corneal para rehabilitación visual. Palabras clave: Queratitis, Fusarium, antimicóticos, Natamicina.

Abstract We report a case of fungal keratitis by Fusarium in the Barranquilla Pediatric Hospital. This is a male, 7 years old patient who consulted the emergency room of the rural first level hospital, and was sent from it. The symtops were episodes of left eye pain, eyelid edema, red eye, decreased vision and foreign body sensation during 5 days, without a history of previous trauma. He was evaluated by the Ophthalmology service and the diagnosis was Infectious keratitis. Samples for culture were taken. He was treated empirically with antibiotics and antifungals because he came from rural area. Cultures for bacteria were reported as negative, but the KOH and fungal culture reports positive for Fusarium, therefore we began with Natamycin treatment, showing improvement and complete resolution of symptoms after treatment. Currently with residual central haze at visual axis without infectious activity. Actually patient is awaiting corneal transplantation for visual rehabilitation. Keywords: keratitis, Fusarium, antifungal, Natamycin.

Introducción Los climas tropicales, con temperaturas cálidas y elevada humedad, favorecen la proliferación ambiental de hongos filamentosos, que son los principales agentes causales de queratitis fúngica en estos países. Las úlceras cornéales fúngicas en este contexto suelen relacionarse con un antecedente traumático (más frecuente en áreas agrícolas)(1). Los hongos son organismos eucariotas con núcleo bien definido y rodeado por una membrana nuclear. Su pared celular está compuesta por polímeros de glucosa y manosa principalmente(2). Los hongos de interés clínico pueden separarse en 2 grupos con base en el aspecto macroscópico de las colonias que forman: 1. Las levaduras: forman colonias de aspecto cremoso, opaco y bien delimitado. Se pueden observar microscópicamente como formaciones unicelulares redondeadas que se reproducen por gemación. La levadura que con mayor frecuencia causa queratitis es la Cándida. La especie predominante es C. Albicans, y con menor frecuencia, C. Parapsilopsis. Las cándidas se encuentran uniformemente distribuidas en el ambiente y, en el hombre, se aíslan en piel, tracto gastrointestinal, esputo y área genitourinaria. 2. Los mohos u hongos filamentosos: producen colonias grandes, de bordes mal definidos y aspecto algodonoso. La estructura básica microscópica de los hongos filamentosos son unas formaciones tubulares denominadas hifas. Los hongos filamentosos más importantes en la producción de úlceras fúngicas son Aspergillus y Fusarium. La

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mayoría de úlceras cornéales que se producen se deben a Fusarium Solani, que parece tener una especial apetencia por la córnea, siendo muy raras las infecciones de otras partes del organismo por este hongo. En conjunto, Cándida, Aspergillus y Fusarium causan la gran mayoría de úlceras cornéales fúngicas en el mundo(3,4). Los hongos no pueden penetrar un epitelio corneal íntegro, así que proliferan o penetran en la córnea a través de una abrasión epitelial o de un defecto epitelial persistente. Una vez inoculados en la córnea, la replicación celular ocurre por gemación, con formación de seudohifas, en el caso de las levaduras, y de hifas en el caso de los hongos filamentosos. Los hongos producen diversas enzimas que digieren el tejido corneal y facilitan su invasión. Pueden sintetizar, además, sustancias que se depositan en el medio extracelular, formando un biofilm en el que quedan incluidos y protegidos de las defensas del organismo y de los agentes terapéuticos antifúngicos. Los leucocitos polimorfonucleares que han migrado hacia la córnea normalmente son incapaces de fagocitar los hongos en ese estado, produciéndose una liberación de enzimas lisosomales leucocitarias que favorecen la lisis y necrosis del estroma corneal(2-4). En la mayoría de casos de queratitis fúngica se pueden detectar uno o más factores de riesgo que han favorecido la infección, como son: Traumatismo ambiental, enfermedad crónica de la superficie ocular, trasplante de córnea, uso crónico de corticoides tópicos, uso de lentes de contacto, enfermedad sistémica, dermatitis atópica, diabetes mellitus, falla renal y SIDA.

El aspecto inicial de la úlcera corneal fúngica puede ser indistinguible de una úlcera bacteriana, viral o por protozoo. Las queratitis fúngicas pueden presentarse con: edema epitelial y estromal, ulceración epitelial y estromal, absceso con necrosis estromal, reacción celular y proteica en cámara anterior, hipopión, fibrina en cámara anterior, placa endotelial, anillo inmunológico de Wessely que puede ser total o parcial y rodear las lesiones cornéales centrales. Indican una interacción antígeno-anticuerpo con quimiotaxis resultante de leucocitos polimorfonucleares, lesiones corneales satélites separadas por córnea clara del absceso principal o unido a éste por delgadas líneas de infiltración, borde lesional con aspecto filamentoso en los límites de la lesión se pueden apreciar ocasionalmente a gran magnificación y por transiluminación, imágenes de aspecto lineal con ramificaciones similares a hifas en el estroma corneal anterior, bajo un epitelio que puede estar intacto y con escasa celularidad estromal circundante y que corresponden al crecimiento del hongo(1-3).

Caso clínico Paciente masculino de 7 años de edad, procedente del área rural del departamento del Atlántico, Colombia, con un cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en lagrimeo, ojo rojo y sensación de cuerpo extraño en el ojo izquierdo con ulcera corneal. El paciente y los familiares niegan antecedentes previos de trauma ocular o enfermedad sistémica asociada. Consultó al primer nivel de complejidad a los 4 días de haberse iniciado los síntomas desde donde deciden remitirlo al tercer nivel para manejo por Oftalmología.

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Al examen clínico: Paciente no colabora en la toma de agudeza visual, OD hay fijación OI no hay fijación. Se observa ligero edema de parpados, inyección ciliar y conjuntival, se aprecia lesión corneal central blanco amarillenta que compromete el eje visual. Se realiza examen clínico bajo microscopio con sedación encontrando lo siguientes hallazgos: lesión blanco grisácea en el área central de la córnea del Ojo izquierdo de unos 3 x 3 mm con infiltración del estroma, hiperemia conjuntival, inyección ciliar, no hay hipopión ni reacción en la cámara anterior. El fondo de ojo no se pudo evaluar por presentar la opacidad en el centro de la cornea. El examen del OD es normal. Se hace impresión diagnóstica de de Queratitis infecciosa bacteriana vs micótica en OI. Se toman muestras con hoja de bisturí para KOH, Gram, cultivo y antibiograma (Agar sangre, Agar Sabouraud, Agar chocolate). Se inicia manejo empírico con Moxifloxacina clorhidrato 0.5% 1 gota cada hora en OI, Tobramicina 0.3% 1 gota cada 6 horas en OI, Fluconazol 200 mg frasco ampolla (2 mg/ml) diluidos en 1 frasco de lagrimas naturales para aplicar 1 gota cada 2 horas en OI, Isopto atropina 0.5% solución oftálmica para aplicar 1 gota cada 8 horas en OI. El paciente presenta evolución errática a pesar de tratamiento médico intrahospitalario, se sospecha posible infección micótica por lo que se agrega tratamiento oral con Ketoconazol suspensión a dosis de 8 mg/Kg/día. 1 semana después se recibe el reporte del KOH que muestra formas micóticas, el cultivo para bacterias reportó negativo, el cultivo en Agar Sabouraud mostró crecimiento de Fusarium, motivos por los que se inicia tratamiento con Natamicina 5% colirio oftálmico para aplicar

1 gota cada hora en el OI la cual se inicia 12 días después de su ingreso por dificultades económicas y en la seguridad social del paciente ya que la Natamicina es un medicamento no cubierto por el plan obligatorio de salud en Colombia.

Evolución Una semana después de iniciado el tratamiento con la Natamicina oftálmica se observa disminución en la profundidad de la ulcera, disminución de la inyección e hiperemia conjuntival por lo que se decide dar de alta hospitalaria y continuar manejo ambulatorio con controles interdiarios por Oftalmología. A los 3 meses de evolución el paciente presenta marcada mejoría con epitelización de la úlcera, leucoma residual central que compromete el eje visual pero con resolución completa del cuadro infeccioso. Actualmente el paciente se encuentra en espera de trasplante de cornea para mejorar agudeza visual.

Conclusión Generalmente, los países en desarrollo tienen mayor incidencia de queratitis microbiana que los países más desarrollados debido probablemente a que en estas regiones la agricultura es una actividad frecuente, lo cual se relaciona con traumatismo corneal con materiales de origen vegetal que suele ser la causa más común de queratitis microbiana. En todos los casos de queratitis infecciosa es importante realizar estudios microbiológicos antes de iniciar cualquier tratamiento antimicrobiano

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para tratar de aislar el germen causante. Los estudios de laboratorio iniciales pueden ser frotis teñido con Gram y Giemsa y toma de cultivos para bacterias y Hongos y luego de tomadas las muestras, entonces iniciar manejo empírico con antibióticos de amplio espectro tópicos y en caso de sospechar infección por hongos iniciar manejo antimicótico con Anfotericina B o Fluconazol tópicos en el caso de una infección por cándida, y si se sospecha de infección por hongos filamentosos iniciar manejo con Natamicina tópica.

Es importante recordar que la Natamicina a pesar de ser comercializada en nuestro país no está incluida en el plan obligatorio de salud por lo que dificulta su adquisición en pacientes de estrato socioeconómico bajo provocando demoras en el inicio de la terapia como fue el caso de nuestro paciente.

Agradecimientos Se le agradece al servicio de Microbiología clínica del Hospital Pediátrico de Barranquilla por permitirnos tomar las fotos de los cultivos.

Figuras

Figura 1. OI: Ulcera corneal de 3 x 3 mm.

Figura 2. Cajas de petri con los cultivos del Fusarium

Figura 3. Microscopia con 40X: Se aprecian hifas septadas y esporas montadas en azul de lactofenol

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Figura 4. Control 3 meses después del tratamiento (Leucoma central residual)

Bibliografia 1. Sedo S, et al. Annals d’Oftalmologia 2003; 11(3):168-175. 2. Jones DB. Diagnosis and management of fungal keratitis. In: Duane´s Clinical Ophthalmology 1997; vol4/chap 21:1- 9. 3. Zloty P. Diagnosis and management of fungal keratitis. American Academy of Ophthalmology. Focal points 2002; 20(6):1-13. 4. O´day DM, Burd EM, Forster RK. Fungal keratitis and conjunctivitis. In: Smoling G,

Thoft RA. The cornea. Little, Brown and Co, 1994:229-52. 5. J. Kansky. Oftalmología clínica 5 ed. Elsevier. 2006:103-118. 6. V. Alemán y cols. Arch. Soc. Canar. Oftal. 2006 - Nº 17 - Caso Clínico. 7. Arrúa, M, Laspina, F, Samudio, M et al. Queratitis infecciosas. Características clínicas y microbiológicas. Período 20032006. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud, jun. 2008, vol.6, no.1, p.05-14.

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Recurrence of pterygium using amniotic membrane graft and mitomycin Cversus conjunctival autograft in patients with primary pterygium. Barranquilla July 2008 - March 2010

Incidencia de recurrencias de pterigion utilizando injerto de membrana amniotica y mitomicina c versus autoinjerto de conjuntiva en pacientes con pterigion primario. Barranquilla julio de 2008-marzo de 2010. Resumen Objetivo: Determinar la aparición de recurrencias utilizando injerto de membrana amniótica y mitomicina c versus autoinjerto de conjuntiva en pacientes con pterigion primario durante el periodo comprendido entre Julio de 2008 y Marzo de 2010. Tipo de estudio: Serie de casos observacional. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo tipo serie de casos observacional realizado entre Julio de 2008 y Marzo de 2010 en donde se realizaron 100 cirugías de resección de pterigion, 50 con plastia libre de conjuntiva y 50 con Mitomicina C + membrana amniótica. Se hizo un seguimiento por 24 meses y se evaluó la tasa de recidiva en cada grupo teniendo en cuenta los diferentes factores de riesgo. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo

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Dr. Luis Felipe Castro Beltrán 2 Dra. Claudia Crespo Barrios 3 Dra. María Lucia Fernández de Castro Recibido: 10/15/11 Aceptado: 11/30/11

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Oftalmólogo, Uninorte luisfecastrob@yahoo.es (Autor responsable)

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Oftalmóloga, Uninorte claudiacrespob@hotmail.com 3

Oftalmóloga Gerente Clínica Oftalmológica Unidad Laser gerencia@unidadlaserdelatlantico.com Los autores declaramos no tener ningún interés comercial en el presente trabajo y no contamos con ningún tipo de patrocinio por ninguna entidad pública o privada.

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cirujano. La técnica de membrana amniótica + Mitomicina C se les realizó a pacientes con algún factor de riesgo de glaucoma o sospecha de glaucoma. Resultados: De las 100 cirugías realizadas se obtuvieron 11 recidivas (11%) de las cuales el 6 fueron del grupo de plastia conjuntival y 5 del grupo de Mitomicina C + membrana amniótica, que corresponden a una tasa de recidiva en el grupo de plastia libre del 12% y en el grupo de MMC + membrana amniótica del 10%. Conclusiones: La técnica de resección de pterigion con MMC + membrana amniótica es segura, rápida, no es costosa, preserva la conjuntiva bulbar superior y muestra una tasa de recidiva similar a la técnica de plastia conjuntival. Palabras clave: Pterigion, plastia conjuntival, autoinjerto, membrana amniótica, mitomicina C, recidiva.

Abstract Objective: To determine the onset of recurrence using amniotic membrane transplantation and mitomycin C versus conjunctival autograft in primary pterygium patients during the period between July 2008 and March 2010. Design: Observational case series. Methods: We conducted a prospective observational case series conducted between July 2008 and March 2010 where 100 operations

were performed resection of pterygium, 50 were free of conjunctiva plasty and 50 with mitomycin C + amniotic membrane graft. They were followed up for 24 months and assessed the relapse rate in each group taking into account the different risk factors for developing it. All surgeries were performed by the same surgeon. The technique of amniotic membrane + mitomycin C was performed in patients with a risk factor for glaucoma, glaucoma suspect or glaucoma diagnosed. Results: Of the 100 surgeries performed were obtained 11 recurrences (11%) of which 6 were conjunctival plasty group and 5 in group of mitomycin C + amniotic membrane, corresponding to a recurrence rate in the group of self-plasty 12% and MMC + group 10% amniotic membrane. Conclusions: The technique of pterygium excision with MMC + amniotic membrane is safe, quick, inexpensive, preserving superior bulbar conjunctiva shows a recurrence rate similar to the technique of conjunctival plasty. Key words: Pterygium, plasty conjunctival, autograft, amniotic membrane, mitomycin C, recurrence.

Introducción El pterigion es una de las patologías oftalmológicas más frecuentes. Desde tiempos remotos los más famosos médicos ya lo conocían y se interesaban por él y hacían descripciones precisas de sus diversas formas(1). Los estudios iniciales realizados por el médico hindú Susruta, considerado como

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el primer cirujano oftalmólogo, datan de mil años a.c. y describió con precisión el pterigion, su tratamiento, así como lo fácil que recidivaba. Hipócrates (469 a.c.) sugirió el tratamiento con zinc, cobre, hierro, bilis, orina y leche materna. Celso (50 d.c.) y Galeno (131 d.c.) trataron el pterigion con soluciones de vino blanco, vinagre, azúcar así como su pinzamiento y exéresis(2). Constituye una de las patologías oftalmológicas que con mayor frecuencia encontramos como motivo de consulta en oftalmología. En el intento de explicar la génesis del pterigion es necesario mirar topográficamente tres zonas: la primera es el punto de anclaje de la conjuntiva, tenon y epiesclera a 3 mm del limbo; la segunda es el limbo y la tercera la córnea. Se considera que el pterigion se inicia en el punto de anclaje y se observa que los tres tejidos que lo conforman tienen en común los fibroblastos que producen colágeno y elastina(3,4). El pterigion no es una enfermedad de células de Stem. Es un proceso dinámico, donde se afecta el funcionamiento de los fibroblastos por la luz ultravioleta, los cuales se encuentran en el estroma conjuntival, la tenon, la epiesclera y el limbo. La función de barrera limbar se pierde porque la proliferación e inflamación sobrepasan la dinámica celular normal, causando entonces la invasión corneal por tejido patológico principalmente de conjuntiva. El pterigion está clasificado dentro de las degeneraciones no involutivas o tumoraciones epiteliales benignas corneales(2). Se localiza en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el área interpalpebral a las 3 y 9 horas. Puede ser unipolar cuando solo afecta una parte o bipolar cuando afecta la parte tanto nasal como

temporal, siendo más frecuente la afectación nasal. También pueden ser unilaterales o bilaterales(5,6). El examen con lámpara de hendidura revela tres áreas bien distintas de pterigion: la cabeza, el cuello y el cuerpo. La cabeza del pterigion es un área grisácea, plana, avascular situada en el ápex. En el borde anterior de la cabeza se aprecia una línea de hierro pigmentada epitelial, llamada línea de Stocker que aparece en los casos de larga evolución y no en los de evolución rápida. El cuello conecta la cabeza con el cuerpo del pterigion donde se hallan finos neovasos incipientes y anastomóticos. El cuerpo del pterigion se localiza en la conjuntiva bulbar con vasos que son rectos y radiales respecto al ápex. Aunque la cabeza del pterigion se adhiere firmemente a la córnea, el cuerpo se puede separar de las capas superficiales del globo ocular(7). Entre los signos de actividad se destaca la presencia de pequeñas opacidades grisáceas en la membrana de Bowman que se anteponen a la cabeza del pterigion las cuales son llamadas islas de Fuchs que con el tiempo se multiplican y progresan hacia el centro de la cornea. También son signos de actividad el incremento en la vascularización, en la congestión, la falta de transparencia y las manchas en el epitelio corneal(5,7). Existen varias clasificaciones, pero la más comúnmente usada clasifica al pterigion de acuerdo a su extensión en milímetros de invasión de la cornea con respecto al limbo. Se clasifica en: grado I cuando la cabeza del pterigion está de 0 a 1 mm del limbo, Grado II de 1 a 4 mm del limbo, grado III la cabeza del pterigion está en contacto con el borde pupilar y el grado IV la cabeza del pterigion sobrepasa el reborde pupilar comprometiendo el eje visual(8).

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Para mayor información contactar a: María Clara Angarita, MSD- Depto Comunicaciones. Tel. 2191050 Cel 315-3282448 Andrés Vera - Newlink Tel 7460070 Cel: 315 6016469 o 320-4989306 andres.vera@newlinkgroup.com

Comunicado de prensa Merck y sus Socios Avanzan en el Compromiso a Largo Plazo para Eliminar la Oncocercosis Colombia solicitará la Certificación por parte de la Organización Mundial de la Salud respecto a la Eliminación Histórica de la Oncocercosis WHITEHOUSE STATION, N.J. y Bogotá, Colombia, 11 de noviembre de 2011 – Durante la 21ª Conferencia Interamericana sobre Oncocercosis en Bogotá, Colombia, funcionarios de salud pública anunciaron que Colombia eliminó la oncocercosis (ceguera de los ríos) dentro de sus fronteras,convirténdose Colombia en el primer país en las Américas, en alcanzar esta meta. También se anunció que Guatemala y México han declarado haber roto el ciclo de transmisión de oncocercosis. Ambos países detendrán sus programas de tratamiento con fármacos para la enfermedad en 2012 e iniciarán el proceso de monitoreo de tres años posterior a la interrupción de tratamiento de la población endémica. Colombia concluyó este periodo de tres años por lo que espera que la Organización Mundial de la Salud (OMS) certifique la eliminación de la enfermedad. Los funcionarios atribuyen el éxito en América Latina a la colaboración público-privada coordinada y dirigida por El Centro Carter que ofrece educación en salud y tratamiento con fármacos donados por Merck (conocido como MSD fuera de los Estados Unidos y Canadá). El Centro Carter – a través de su sociedad en el Programa de Eliminación de Oncocercosis para las Américas (OEPA por sus iniciales en inglés),proporciona ayuda a los ministerios de salud en seis países con prevalencia de Oncocercosisen América Latina, al proveer educación en salud y distribuir el medicamento de Merck, ivermectina (marca registrada MECTIZAN). Otros miembros de la sociedad incluyen a la Organización Panamericana de la Salud (PAHO), la Fundación Internacional del Club de Leones, los Centros Estadounidenses para Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) y la Fundación Bill & Melinda Gates. “La oncocercosis es una enfermedad devastadora que multiplica los desafíos y cargas que ya enfrentan las poblaciones golpeadas por la pobreza,” dijo el ex Presidente y fundador del Centro Carter, Jimmy Carter. “Gracias a los miles de dedicados trabajadores de la salud y voluntarios en las Américas, a la generosidad de Merck y del Programa de Donación de Mectizan, esta amenaza de salud pública pronto quedará eliminada del Hemisferio Occidental.” “Es sumamente gratificante ver que nuestra sociedad está empezando a lograr la meta que se fijó desde hace mucho tiempo, de hacer que la oncocercosis sea una enfermedad del

pasado. Estos hitos claramente demuestran que las sociedades público-privadas como esta son cruciales para lograr mejoras reales en la salud mundial,” dijo Kenneth C. Frazier, Presidente y CEO de Merck. El Consejo Directivo de la PAHO aprobó una resolución en 2008 que hace un llamado para interrumpir la transmisión de la oncocercosis en América Latina para 2012. En América Latina, históricamente la oncocercosis ha afectado a las personas en Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela. A principios de 2012, aproximadamente 80 por ciento del medio millón de personas de la región, que anteriormente se encontraban en riesgo, ya no tendrán necesidad de contar con un tratamiento para la oncocercosis. Con la noticia que se publica el día de hoy, Guatemala y México se unen a Colombia y Ecuador en haber interrumpido la transmisión de la enfermedad a nivel nacional. Los dos países afectados restantes, Brasil y Venezuela continuarán con el tratamiento, con la esperanza de interrumpir también la transmisión para finales del próximo año. El Programa de Donación de MECTIZAN En octubre de 1987, Merck anunció que donaría el medicamento MECTIZAN a todos aquellos que lo necesitaran durante tanto tiempo como fuera necesario, hasta que la oncocercosis se eliminara y ya no representara un problema de salud pública. El Programa de Donación de MECTIZAN llega a más de 100 millones de personas anualmente. www.mectizan.org. En América Latina, desde 1989 trabajadores de salud de la comunidad y organizaciones no gubernamentales han entregado más de 10 millones de tratamientos de MECTIZAN donado. Acerca de OEPA de El Centro Carter El Centro Carter – mediante su patrocinio al Programa de Eliminación de Oncocercosis de las Américas (OEPA) – está liderando una coalición de socios en un esfuerzo histórico por eliminar la ceguera de los ríos del Hemisferio Occidental. El Centro Carter fue fundado en 1982 por el ex Presidente Jimmy Carter y su esposa, Rosalynn, en sociedad con la Universidad Emory, para fomentar la paz y la salud en todo el mundo. Para obtener más información, visite www.oepa.net o www.cartercenter.org

Acerca de MSD El MSD de hoy es un líder mundial para el cuidado de la salud que trabaja para ayudar al mundo a estar bien. MSD es una marca registrada de Merck & Co. Inc., basada en Whitehouse Station, N.J., E.E.U.U. A través de nuestros medicamentos de prescripción, vacunas, terapias biológicas, productos de libre venta al consumidor y veterinarios, trabajamos con nuestros clientes y operamos en más de 140 países para brindar soluciones de salud innovadoras. También demostramos nuestro compromiso de incrementar el acceso a la salud mediante políticas de gran alcance, programas y colaboraciones. Para mayor información, visite www.msd.com y conéctese con nosotros via Twitter, Facebook y YouTube.

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Con respecto a las manifestaciones clínicas del pterigion encontramos que las más frecuentes son sequedad crónica e irritación ocular, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño permanente, astigmatismo variable que depende del grado de invasión corneal el cual se puede presentar desde los estadíos tempranos, finas ulceraciones corneales tróficas e indoloras que inducen a la pérdida de la película lagrimal a nivel del limbo estimulando la neovascularización y la invasión fibroblástica de la cornea. También se puede encontrar restricción en la motilidad ocular en los grados más avanzados con producción de simbléfaron. Nuevos puntos de desecación (Dellen), sumados a incompetencia de la membrana de Bowman y el estroma los cuales producen la progresión de la cabeza del pterigion dentro de la cornea hacia el eje visual(8,9). El tratamiento debe encararse cuando sea necesario reducir el astigmatismo o bien cuando el borde de avance pone en riesgo el eje pupilar. La técnica quirúrgica adecuada sigue siendo controvertida, no habiéndose llegado hasta la fecha a confluir en un tratamiento de efectividad comprobada en evitar las recurrencias. Los aspectos que el tratamiento deberá tener en cuenta son los siguientes: edad del paciente, persistencia de factores ambientales nocivos, presencia de signos astigmáticos severos o restrictivos, factores de índole estético, cirugías previas y enfermedades oculares concomitantes(9). Son muchos los procedimientos quirúrgicos practicados contra el pterigion, lo que demuestra por un lado lo caprichosa que puede ser su evolución y, por otro, que las diversas técnicas operatorias están indicando que la empleada es, tal vez, la más idónea para un determinado caso pero no para todos y que no siempre la evolución es la esperada por el cirujano(10).

Entre las técnicas más ampliamente usadas tenemos el desnudamiento escleral, la escisión simple, la realización injertos autólogos de limbo esclero corneal, múltiples técnicas quirúrgicas para cubrir el lecho receptor, empleando diferentes tipos de plastias conjuntivales, como la plastia por deslizamiento o por rotación, plastias libres de la conjuntiva bulbar superior sin incluir el área limbar Y por último la técnica más usada actualmente es la toma de una plastia de la conjuntiva bulbar superior que abarca desde el limbo en el cual se llevan células madres al área escindida con la cual se ha logrado disminuir la tasa de recidiva alrededor del 5% en las diferentes series reportadas(11,12). Prabhasawat comunicó el uso de membrana amniótica en cirugía de pterigion, recomendando que pueda recurrirse a ella como alternativa con bajo índice de recurrencia. Cuando se compara con trasplantes autólogos de conjuntiva el índice de recurrencia es mayor en esta última(13,14). Posteriormente en el año 1992 Juan Batlle y Francisco Perdomo presentaron en el congreso anual de la sociedad Dominicana de Oftalmología una comunicación titulada “placenta como sustituto de la conjuntiva”. Posteriormente Scheffer y Tseng, del Bascom Palmer, junto con muchos colegas impulsaron y desarrollaron este concepto en cirugía ocular(15, 16, 17, 18, 19). A pesar de su amplio uso en cirugías oculares no se han observado efectos colaterales. Gran parte de los casos informados a lo sumo se limitan a granulomas relacionados con la sutura o inflamación persistente no específica. También existen tratamientos farmacológicos que son ampliamente usados

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para prevenir las recidivas como son: la Mitomicina C y el 5-Fluorouracilo. La mitomicina C conjuntamente con la membrana amniótica, son el método más extendido en el manejo del pterigion en los últimos años, en especial en las formas con fuerte tendencia a la recidiva. La mitomicina C es un metabolito antineoplásico derivado del streptomyces caespitosus que inhibe el crecimiento celular por bloqueo de la síntesis de RNA-DNA dependiente a nivel de los fibroblastos y linfocitos. Su uso comenzó en la década de los 90, tiempo en el cual se estandarizó la dosis y el modo de uso para disminuir los efectos adversos que presenta. En cuanto al uso intraoperatorio la dosis más usada es de 0.02% aplicada sobre la esclera desnuda entre 1 y 5 minutos dependiendo el grado del pterigion y lavando con abundante agua posteriormente para retirar la mitomicina C en exceso(20, 21, 22).

Materiales y Métodos Se realizó un estudio prospectivo de tipo serie de casos observacional realizado entre los meses de Julio de 2008 y Marzo de 2010 en 3 centros oftalmológicos de la ciudad de Barranquilla, Colombia, en donde se seleccionaron 100 ojos con pterigion primario grados II, III y IV que tuvieran indicación de cirugía (Tablas 1 y 2), se dividieron en 2 grupos, cada uno de 50 ojos, al primer grupo se le aplicó la técnica de resección de pterigion + plastia libre de conjuntiva bulbar superior y al segundo grupo se le aplicó la técnica de resección de pterigion + aplicación de Mitomicina C intraoperatoria + plastia con membrana amniótica (Fig. 1). Los pacientes del grupo 2 tenían algún factor de

riesgo para glaucoma, sospecha de glaucoma o glaucoma diagnosticado, mientras que los del grupo I no tenían ningún factor de riesgo ni tenían la enfermedad. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano. El tiempo de seguimiento fue de 24 meses. Se excluyeron pacientes con pterigion grado I, asintomáticos, pterigion recidivados y neoplasias conjuntivales. En cuanto a la técnica quirúrgica usada en la plastia de conjuntiva se realizó la misma técnica en todos los pacientes del grupo I, se usó anestesia local y subconjuntival con lidocaína 2%, resección del pterigion de cabeza a cola con espátula roma, se resecó la tenon patológica con tijera Wescott, se realizó hemostasia con bipolar, se realizó infiltración de la conjuntiva bulbar superior con lidocaína al 2% para tomar el injerto conjuntival de acuerdo al tamaño del defecto, se suturó la plastia al defecto con nylon 10-0 con puntos continuos, se reparó la conjuntiva superior con 2 puntos de nylon 10-0, se aplicó ungüento con antibiótico y corticoide, oclusión por 24 horas y se dejó antibiótico por 10 días y corticoterapia tópica de baja potencia hasta por 3 meses según el caso. Se retiraron los puntos entre 10 y 15 días del postquirúrgico. Con respecto a la técnica quirúrgica de Mitomicina C + plastia con membrana amniótica se usó la misma técnica en todos los pacientes del grupo II, se utilizó anestesia local y subconjuntival con lidocaína 2%, se realizó la resección de cabeza a cola con espátula roma, se resecó la tenon patológica con tijera Wescott, se realizó hemostasia con bipolar, se aplicó MMC al 0.02% (Tecnofarma) en esponjas en el lecho durante 3 minutos, se realizó lavado de la MMC con 30 ml de SSB, se tomó el injerto de membrana amniótica (Bancornea) de

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acuerdo al tamaño del defecto y se sutura con nylon 10-0 con puntos continuos, ungüento con antibiótico y corticoide, se deja oclusión por 24 horas, y se dejó antibiótico por 10 días y corticoterapia tópica de baja potencia hasta por 3 meses según el caso. Se retiraron los puntos a los 21 días del postquirúrgico. A todos los pacientes se les realizó seguimiento médico al día siguiente de la cirugía, a la semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, al año, al año y medio y a los 2 años, tiempo en el cual se completó el estudio.

Resultados Se realizaron 100 cirugías de resección de pterigion primario, 50 se realizaron con plastia de conjuntiva bulbar superior (en pacientes sin factores de riesgo para glaucoma) y 50 con MMC + membrana amniótica (en pacientes con factor de riesgo para glaucoma) (Figura 1). El 62% eran de sexo femenino y el 38% masculinos, el 57% de los pacientes tenían más de 50 años, el 85% provenían de área urbana y 15% de área rural, el 66% de los pacientes operados pertenecían a los estratos socioeconómicos 1 y 2 (Tabla 1). El 53% de los pterigion estaba localizado en el ojo izquierdo y el 47% en el ojo derecho, 87% eran de orientación nasal y el 13% temporales, el 49% eran grado II, el 38% grado III y el 13% grado IV, el 99% de los pacientes refirió no usar ningún elemento de protección ocular contra la radiación UV como por ejemplo, gafas con filtro solar (Tabla 2). Con respecto a la localización del pterigion de acuerdo a la cirugía realizada se encontró que el 88% de los pterigion que se realizaron con la plastia conjuntival eran nasales y el 12% temporales, mientras que los que se realizaron

con la técnica de plastia con membrana amniótica y mitomicina C el 86% eran nasales y el 14% temporales. Se obtuvo una recidiva total del 11% (Figura 2), en el grupo de plastia conjuntival la recidiva fue del 12%, mientras que la del grupo de MMC + membrana amniótica fue del 10% (Tabla 3). Con respecto a la recidiva del grupo de plastia conjuntival el 83% fueron del sexo masculino y 17% femenino (Figura 3), el 50% tenían más de 50 años, el 67% pertenecían al estrato socioeconómico II, el 84% de las recidivas se encontraron en el ojo derecho y 16% en el ojo izquierdo, el 50% de las recidivas fueron de pterigion grado II, 17% de pterigion grado III y el 33% de pterigion grado IV, el 33% de los pterigion recidivados fueron temporales vs el 9% de los nasales (Tabla 4). En cuanto al tiempo de aparición de la recidiva se observó que el 16% apareció a los 2 meses, el 17% a los 3 meses, 17% a los 4 meses y el 50% a los 5 meses de operado (Figura 4). Al evaluar la tasa de recidivas con la técnica de MMC + plastia con membrana amniótica se observaron los siguientes hallazgos: el 60% de las recidivas fueron de sexo femenino y el 40% masculino (Figura 5), el 60% tenían entre 40 y 49 años de edad, mientras que el 40% eran mayores de 50 años (Figura 6). En cuanto al estrato socioeconómico el 100% de los pacientes que recidivaron pertenecían a los estratos socioeconómicos II y III (60% estrato II y 40% estrato III) (Figura 7). En cuanto a la localización del pterigion encontramos que el 40% estaban en el ojo derecho y el 60% en el ojo izquierdo (Figura 8). En cuanto a la orientación del pterigion el 7% de las recidivas se encontraron en pterigion nasales y el 28% en pterigion temporal (Figura 9). En cuanto al

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grado del pterigion encontramos que el 40% eran pterigion grado II, 40% grado III y 20% grado IV (Figura 10). En cuanto al tiempo de aparición de la recidiva observamos que el 60% recidivó a los 2 meses el 20% a los 4 meses y el 20% a los 5 meses postquirúrgico.

Discusión En nuestro estudio encontramos que un 90% de los pterigion eran de localización nasal lo cual concuerda con lo reportado en la literatura(1). Según Rojas, los pterigion nasales son más frecuentes que los de localización temporal, pero los temporales tienen una tasa de recidiva mayor, esto concuerda con encontrado en nuestro estudio. Según Rojas, el pterigion es más frecuente en hombres que en mujeres hasta en un 68%. Nosotros encontramos una mayor frecuencia en mujeres (62%) que en hombres (38%). Según Arthur(8), la exposición a la radiación ultravioleta de los rayos del sol son el principal factor de riesgo para desarrollar la lesión lo cual concuerda con lo encontrado en nuestro estudio y esto está relacionado directamente con la ocupación del paciente y el uso de gafas con filtro UV para protección contra los rayos ultravioleta. Según la edad de aparición del pterigion encontramos en diferentes estudios(1, 2, 3, 9) que la edad de aparición de la lesión está entre los 20 y 49 años de edad, mientras que en nuestro estudio encontramos que el 57% de los pacientes eran mayores de 50 años. Con respecto a la aparición de recidivas, encontramos que es menor con la técnica de plastia conjuntival cuando se compara con la

técnica de esclera desnuda más mitomicina C y con la técnica de plastia con membrana amniótica sola(1, 2, 3, 6) lo cual no concuerda con lo encontrado en nuestro estudio en donde la mayor recidiva fue con la plastia conjuntival 12% vs 10% con la técnica de mitomicina C + membrana amniótica. En nuestro estudio no hubo complicaciones relacionadas con el uso de mitomicina C a 24 meses de seguimiento lo cual concuerda con diversos estudios encontrados en la literatura(6, 11, 12, 20, 22). El uso de membrana amniótica es seguro para reemplazar la plastia de conjuntiva asociado al uso de mitomicina C intraoperatoria para disminuir la tasa de recidiva en la cirugía de pterigion primario preservando la conjuntiva bulbar del paciente(12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).

Conclusiones y Recomendaciones La técnica de resección de pterigion primario con mitomicina C más plastia con membrana amniótica es una técnica segura, rápida, preserva la conjuntiva bulbar del paciente, no es costosa y tiene una tasa de recidiva similar a la técnica gold estándar. Por lo tanto esta técnica se podría recomendar como primera elección en pacientes con glaucoma o algún factor de riesgo para desarrollarlo con el fin de preservar la conjuntiva bulbar superior para algún procedimiento filtrante que el paciente llegare a necesitar aumentando la tasa de éxito del mismo al mantener indemne la conjuntiva lo cual no se logra con la técnica gold estándar.

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Tablas

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3. (Tasa de recidiva según el tipo de cirugía).

Tabla 4. (Recidiva plastia conjuntival)

Tabla 5. (Recidiva MMC + MMA)

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Figuras

Figura 2. (Recidiva total n= 100)

Figura 1.

Figura 3.

Figura 4.

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Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

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Acute bilateral angular closure right after a ginecologic surgery whith spinal anesthesia .

Cierre angular agudo bilateral después de cirugía ginecológica con anestesia raquidea: reporte de caso 1

Edgar Lozano Cruz, MD 2 Ana María Guzmán Rojas, MD Resumen

Recibido: 11/04/11 Aceptado: 11/30/11

Objetivos: Describir el caso clínico de una paciente que presentó cierre angular bilateral agudo en el postoperatorio inmediato de una cirugía ginecológica (colporrafía posterior) realizada con anestesia raquídea. El cierre angular agudo bilateral es una rara complicación después de anestesia. Hay reportes de casos en la literatura de CAA bilateral después de anestesia general, pero pocos reportes después de anestesia raquídea. Diseño del estudio: reporte de caso. Conclusiones: Cierre angular bilateral simultáneo es una entidad rara y prevenible si se detectan los factores de riesgo antes de la exposición del paciente al agente sistémico que posiblemete lo desencadena.

1

Medico Oftalmólogo Especialista en Glaucoma, Clínica de oftalmología de Cali, Docente de postgrado oftalmología Universidad del Valle. edgarlozanocruz@gmail.com 2 Residente de tercer año de oftalmología de la Universidad del Valle. anamguzman@hotmail.es

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Palabras claves: anestesia raquídea, sospecha cierre angular primario, ángulo ocluible, cierre angular primario (agudo) (CAP), cierre angular agudo bilateral (CAAB), glaucoma primario de ángulo cerrado, bloqueo pupilar.

Key Words: spinal anesthesia, primary angle closure suspects, occludable angles, primary angle closure, bilateral acute angle closure, primary angle closure glaucoma, pupillary block.

(ángulo ocluible): corresponde a un ángulo estrecho con más de 270° de malla trabecular posterior no visible por aposición del iris periférico; cierre angular primario (agudo) (CAP) y glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC)(1), estas tres formas clínicas pueden diferir considerablemente en su patogénesis. Aunque el cierre angular agudo primario unilateral es la presentación clínica más común, el cierre angular bilateral simultáneo es una forma muy rara de presentación, la cual debería considerarse como un tipo de cierre angular secundario ya que usualmente es inducido por factores externos.(2) En las dos últimas décadas la literatura ha reportado cerca de 30 casos de cierre angular agudo bilateral simultáneo(3). Principalmente relacionados con medicamentos (efedrina, salbutamol, antidepresivos, ansiolíticos(5), flavoxato, topiramato)(3,4), anestesia raquídea y general , relacionado con el uso de atropina(2,3,4,6), otras posibles causas descritas han sido: infección viral(7,8), picadura de serpiente(9), linfoma(10), hemorragia subaracnoidea(11), posición prono(12), estrés emocional y ansiedad(3) son las entidades más relacionadas con esta patología. Los mecanismos patogénicos presumidos en estos casos son múltiples y diferentes. Los más mencionados son los que inducen midriásis directamente o la efusión uveal. Nosotros presentamos el caso de un cierre angular agudo bilateral simultáneo después de una cirugía ginecológica con anestesia raquídea, lo cual constituye un caso raro y no mencionado en la literatura.

Introducción

Descripción del caso

El ángulo cerrado representa una enfermedad capaz de manifestarse en varias formas clínicas, las cuales son: cierre angular primario sospechoso

Paciente de sexo femenino de 62 años de edad, raza mestiza, quien consulta al servicio de urgencias de oftalmología del Hospital

Abstract Summary Objectives: To describe a case of a patient who had an acute bilateral angular closure right after a ginecologic surgery (posterior colporraphy) where spinal anesthesia was used. Acute bilateral angular closure is a rare complication following anesthesia. It has been described that bilateral acute angle closure is a complication than appears more often following general anesthesia but few have been described following conductive anesthesia. Study Design: Case report Conclusions: Acute bilateral angle closure is a rare entity. It is preventable if risk factors are detected before the exposure of the patient to the systemic agent that seems to be related with its occurrence.

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universitario del valle, por cuadro que inicia desde el día anterior con disminución de agudeza visual por ojo derecho que progreso al ojo izquierdo, asociado a dolor ocular bilateral, cefalea frontal de severa intensidad. Paciente refiere además hiporexia, debilidad muscular y nauseas. La paciente tiene como antecedente importante una colpoperineorrafía + corrección de enterocele, bajo anestesia raquídea la cual se realizó en otra institución 24 horas antes del inicio de los síntomas. La paciente requirió preparación de colón previo a la cirugía con dieta líquida estricta. La cirugía fue realizada con anestesia raquídea a nivel de L3-L4, bupivacaína pesada 11mg. Se colocó además Fentanyl 25Ug endovenoso, midazolam 2mg endovenoso y dipirona 2.5 gramos endovenosa. El procedimiento no tuvo complicaciones y se da salida a la paciente con Ibuprofeno oral. Los síntomas oculares inician al día siguiente. La paciente tiene como antecedentes personales hipertensión arterial de 10 años de evolución, toma enalapril 20 mg 2 veces al día, verapamilo 80 mg una vez al día e hidroclorotiazida 25 mg una vez al día. Antecedentes quirúrgicos: Histerectomíaherniorrafía inguinal- apendicectomía- niega complicaciones o síntomas oculares en los procedimientos. Importante anotar que en consulta previa al servicio de urgencias oftalmológicas de nuestra institución, por un motivo no relacionado con la enfermedad actual, se documentó la cámara anterior de 2 mm ambos ojos. (cámara estrecha), lo que coloca a la paciente posiblemente con factor de riesgo para cierre angular. Sin antecedentes familiares importantes. Al examen físico oftalmológico presenta agudeza visual lejana sin corrección: movimiento de manos en ambos ojos. El diámetro pupilar era

de 5 mm ambos ojos. Las pupilas no reaccionan a la luz. Reflejo directo y consensual de cero ambos ojos. Movimientos extraoculares normales. A la biomicroscopía en ambos ojos se observa hiperemia e inyección ciliar, corneas opacas con edema corneal estromal, edema microquístico, la cámara anterior central de ambos ojos mide 1.5mm y la cámara anterior periférica < ¼ de espesor corneal. Se observa tindall y células 1+. Presión intraocular ojo derecho 60mmHg y presión intraocular ojo izquierdo 50mmHg. No se logra realizar al ingreso fondo de ojo por opacidad de medios. Se realiza el diagnostico de cierre angular agudo bilateral. Se inicia manejo con Manitol 20% 150cc dosis única, acetazolamida 250 mg cada 8 horas, timolol=dorzolamida 1gota cada 12 horas ambos ojos, prednisolona 1% cada hora ambos ojos, pilocarpina 2% cada 15 minutos (3 dosis). El estado general de la paciente empeora, el vomito aumenta en frecuencia, paciente se torna somnolienta hasta la postración. Se diagnostica infección urinaria y desequilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia-hipocalemia) , la paciente es manejada en unidad de cuidados intermedios hasta su recuperación completa. La iridotomia periférica láser ambos ojos solo puede realizarse 15 días después del inicio de sus síntomas por las complicaciones mencionadas. Presión intraocular continuo elevada y en gonioscopía se observaron sinequías periféricas anteriores en cuatro cuadrantes se definió cirugía filtrante ambos ojos. Se realiza trabeculectomía + Mitomicina C en ambos ojos con una diferencia de 15 días. (Foto1 y 2)

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La evolución ha sido adecuada y la presión intraocular ha estado normal en los controles postoperatorios.

Discusión En el cierre angular el iris obstruye la malla trabecular en el ángulo. La confirmación de un ángulo ocluible sumado a factores de riesgo como cámara anterior estrecha, sexo femenino y diámetro corneal pequeño predisponen al desarrollo del cierre angular, cuyo mecanismo más frecuente es el bloqueo pupilar el cual puede aparecer por el uso de agentes midriáticos (anticolinérgicos, simpaticomiméticos) o cualquier situación que active el sistema simpático y ocasione midriasis (estrés, ansiedad). El mecanismo del CAA bilateral no es claro en la paciente de nuestro caso. Podemos sospechar que la condición predisponente propia de la paciente se debió sumar a otros factores como el stress (ansiedad activa el sistema autónomo simpático y ocasiona midriasis contribuyendo posiblemente en esta paciente

al bloqueo pupilar bilateral) para desencadenar el CAA bilateral. Hay reportes de midriasis como efecto secundario, aunque poco frecuente, para la bupivacaína, el fentanyl y el midazolam. La midriasis como reconocido factor precipitante de CAA podría haber ocasionado en esta paciente el bloqueo pupilar bilateral simultáneo. Con el reporte de este caso queremos resaltar de nuevo la importancia del examen gonioscópico para definir ángulo ocluible.

Conclusiones El cierre angular agudo bilateral simultáneo corresponde una forma clínica rara de presentación en el espectro del ángulo iridocorneal cerrado, sucede en personas con ciertos factores de riesgo y frecuentemente se relaciona a un componente sistémico. Requiere de un manejo inmediato que evite las complicaciones de la hipertensión ocular. Se podría concluir como una enfermedad prevenible si se diagnóstica y maneja el ángulo ocluible el cual es un factor de riesgo importante para esta patología.

Fotos

Foto1. Postoperatorio (un mes) de trabeculectomía + Mitomicina C. Ojo derecho e izquierdo respectivamente. Nótese secuelas de hipertensión ocular: midriasis fija, glaucomflecken, atrofia del iris.

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Foto 2. Fotografía del nervio óptico. Ojo derecho e izquierdo respectivamente, luego de tratamiento quirúrgico. No se observa excavación aumentada de tamaño.

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Incidence of retinopathy of prematurity in newborns at Hospital de San Jose,in Bogotá, Colombia for a period betwen 2001 to 2011

Incidencia de la retinopatía del prematuro en los recién nacidos vivos, en el hospital de San José en el período comprendido entre septiembre 2001 a septiembre 2009 1

Adriana Solano Franco Milena Romero Ibarra

2

ABSTRACT Objective: To determine which is the incidence of retinopathy of prematurity in newborns at Hospital de San Jose,in Bogotá, Colombia for a period of eight years and see which of their characteristics such as birth weight, sex and gestational age are associated with presentation of the disease and its severity in this population. Design: Observational Cohort analytic study. Methods: Ophthalmic assessment to infants less than or equal for 32 weeks of gestational age at birth and less than or equal for 1500 grams birth weight. We analyzed different variables such as birth weight, gestational age, sex, stage of retinopathy with the STATA 10 statistical analysis program.

Recibido: 11/14/11 Aceptado: 11/30/11

1

Adriana Solano Franco, Oftalmólogo, Hospital de San José. Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Supra-especialista en Oftalmología pediátrica. Fundación Oftalmológica Nacional, Profesor asistente programa de Oftalmología, Hospital San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud. Servicio de oftalmología, Hospital de San Jose. Calle 10 # 18 - 75 telefono 3538000 ext 167 adrisolano@yahoo.com 2 Milena Romero Ibarra, Residente de Oftalmología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia.

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Results: Two hundred thirty two patients were assessed, 32 were lost by incomplete follow-up. The incidence of ROP was found in 33.5%, the lowest gestational age at birth and low birth weight are the variables that are associated with the presentation of ROP. The most affected retinal area, was the II in 73%. and the most frequently found was the 1 in 47%. Conclusions: The results of this study are similar to those obtained in the literature, the importance of this disease and its impact on society should encourage prevention and early diagnosis, which must be comprehensive in newborn or lower ends birth weight, which are susceptible to developing severe forms of the disease. Keywords: retinopathy of prematurity, threshold disease, prethreshold disease, plus disease.

estadio de la retinopatía con el programa de análisis estadístico Stata versión 10.0. Resultados: Fueron valorados un total de 232 pacientes, de los cuales 32 se tomaron como pérdidas por un seguimiento incompleto. La incidencia de ROP fue de 33.5%. La zona retiniana más afectada fue la II en un 73.1% y un 47% en el primer estadio Una menor edad gestacional al nacer y el bajo peso al nacer son factores que se asocian a la presentación de ROP. Conclusiones: los resultados de este estudio son similares a los obtenidos en la literatura. La importancia de esta patología y su impacto en la sociedad deben motivar a su prevención y diagnóstico precoz, el cual debe ser exhaustivo en los recién nacidos extremos o con más bajo peso al nacer quienes son susceptibles a desarrollar las formas severas de la enfermedad.

Resumen Objetivo: determinar La incidencia de la Retinopatía del Prematuro (ROP) en los recién nacidos vivos en el Hospital de San José, Bogotá durante un periodo de 8 años y describir los factores asociados con la presentación de la patología y a su severidad en esta población. Diseño: estudio observacional analítico de cohorte. Métodos: se realizó una evaluación oftalmológica a los recién nacidos con menor o igual de 32 semanas de edad gestacional al nacer y menor o igual de 1500 gramos de peso al nacer. Se analizaron diferentes factores asociados como el peso al nacer, la edad gestacional, sexo,

Palabras Claves: Retinopatía del prematuro, enfermedad umbral, enfermedad pre-umbral, enfermedad plus.

Introducción La retinopatía de la prematuridad (ROP, por sus siglas en inglés, Retinopathy Of Prematurity) es una condición en la que se presenta una alteración en el desarrollo normal de la vasculatura retiniana, se presenta sólo en las retinas inmaduras y se relaciona con la prematuridad y con el bajo peso al nacer (1-3) . Es una patología con un amplio rango de severidad, cuyos estadios más leves presentan una regresión casi del 80%, sin embargo los casos

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más severos pueden llevar a desprendimiento de retina y ceguera, de modo que constituye la causa más importante de ceguera infantil según la OMS (4-5) . Incidencia que va en aumento gracias a los avances tecnológicos en el cuidado neonatal que permiten la supervivencia de recién nacidos cada vez más pequeños(6-7). A nivel mundial se ha intentado realizar protocolos en cuanto al momento de iniciar los exámenes de fondo de ojo en los recién nacidos pre-términos, sin embargo hay muchas variables que influyen en los diferentes países, los últimos consensos han tenido más en cuenta el peso al nacer y las recomendaciones de cada unidad de cuidado intensivo neonatal basado en la decisión del equipo de neonatólogos. Los protocolos de tamización desarrollados en las unidades neonatales de EUA y Europa Occidental no aplican en países no desarrollados dónde los recursos para el cuidado neonatal son limitados. Lo ideal es que cada unidad base sus criterios de revisión en los estudios de su población, mediante monitoreo cuidadoso de los datos de los programas de tamización. En Estados Unidos la ROP causa pérdida visual severa en 500 a 700 nacidos al año, dejando secuelas en 21.000 de estos niños(812) . En Colombia existen muy pocos datos al respecto, solo un estudio publicado a nivel nacional ha registrado una incidencia de ROP del 19,5% (38 prematuros de 195) estudio realizado en la Clínica San Rafael en Bogotá, en el cual se valoraron niños menores de 37 semanas(13). De gran importancia resulta poder describir la frecuencia con que se presenta la retinopatía de la prematuridad en la población a riesgo en el Hospital de San José, además de establecer cuál es la edad post-concepcional en que se presenta el diagnóstico de la ROP en general, así como

de la enfermedad preumbral, que constituye el límite entre el tratamiento expectante y el intervencionista(8). La recomendación actual es la valoración de pacientes con peso menor de 1750 gramos y/o edad gestacional menor de 32 semanas(8-14). Es por esto que estudios como el nuestro ayudan a unificar criterios con soporte científico. Es importante anotar que al iniciar este estudio los parámetros de tamización eran niños menores o iguales a 1500 gramos de peso al nacer y/o menor o igual a 32 semanas de edad gestacional al nacer, al presentarse los cambios en los parámetros se consideró continuar con los mismos criterios de inclusión para tener una población homogénea.

Métodos El diseño de investigación correspondió a un estudio analítico de cohorte prospectivo en el que se realizó el examen de tamización se realizó a la cuarta semana de edad cronológica por un oftalmólogo pediatra de acuerdo con las recomendaciones conjuntas de the American Academy of Pediatrics, the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus y the American Academy of Ophthalmology a todos los recién nacidos vivos con menor o igual de 32 semanas de edad gestacional al nacer y con menor o igual de 1500 gramos de peso al nacer(15). Se utilizó la clasificación internacional de la ROP según la actualización del 2005 (16), esta la es actualización de la clasificación inicial de 1984 y revisión de 1987(17-18). El seguimiento se hizo a los pacientes sin ROP cada 15 días hasta que se encontró vascularización de la zona III, a los pacientes sin ROP pero con vascularización

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incompleta se observaron cada semana o cada 2 semanas dependiendo del grado de ROP. Aquellos pacientes que presentaron estadios leves de ROP se valoraron cada semana para determinar de forma temprana la necesidad de tratamiento. El tamizaje para ROP es un examen necesario y obligatorio dentro del abordaje que reciben todos los recién nacidos pre términos, no requiere el consentimiento de los padres, pero si es necesaria la autorización según el estado clínico del neonato logó a cargo, el examen se realiza dilatando las pupilas con la aplicación de tropicamida al 1% y fenilefrina al 2.5%, dos dosis separadas por cinco minutos, ocluyendo puntos lagrimales por 3 minutos y secando el exceso de medicación de los párpados para minimizar los efectos sistémicos colaterales como hipertensión e íleo. El examen se realizó de 25 a 30 minutos después de instilar las gotas, con un oftalmoscopio indirecto binocular marca Keeller ®, un lente de 30 dioptría, blefaróstato e indentador en los casos necesarios. El formato de recolección de datos incluyó los datos de identificación del paciente, la edad gestacional en la cual inició la valoración, los diferentes estadios presentados y el compromiso por zonas, así como los diferentes grados de severidad; este instrumento fue diligenciado de forma completa y se anexo una copia en la historia clínica de cada paciente.Se creó una base datos en Microsoft Excel® la cual fue analizada bajo el programa de análisis estadístico Stata version10.0®.

Resultados Durante el tiempo del estudio se realizó la valoración a 232 recién nacidos, 200

recibieron un seguimiento completo, para un total de 32 pérdidas en el estudio. Se encontró que 67 pacientes presentaron ROP, lo que mostró una incidencia general del 33.5% en la población de prematuros nacidos en el Hospital de San José. El promedio de edad gestacional al nacer fue de 29.2 semanas (Desviación estándar 1.7 semanas) para los pacientes que desarrollaron ROP, mientras que las 30.8 semanas fueron la edad gestacional promedio de los pacientes que no presentaron ROP (Desviación estándar 2.2). De esta manera la edad gestacional fue la característica con mayor relación estadística para el desarrollo de ROP con una p < 0.004, para esta variable de asociación se utilizó ji cuadrado de Pearson. Figura 1. El diagnóstico de la Retinopatía del Prematuro se hizo con mayor frecuencia en la semana 34 de edad gestacional post concepcional con un 24%, seguida de la semana 35 y 36. (Tabla 2). La población a estudio fue un grupo homogéneo en cuanto a su distribución por sexo con 94 (47%) pacientes mujeres y 106 (53%) hombres. El sexo no presentó una asociación estadísticamente significativa en el desarrollo de retinopatía. Sin embargo a lo largo del estudio en la valoración de resultados parciales se observó una tendencia del sexo femenino a presentar los estadios más severos de la enfermedad. (Figura 2 y 3. Tabla 3) El peso fue una variable de importancia en nuestra población, con una asociación estadísticamente significativa con un valor p < 0.005, encontrado que el 91% de los pacientes que desarrollaron ROP tenían un peso menor o igual a 1500 gramos al nacer. El promedio de peso al nacer de los pacientes con ROP fue de 1291.7 gramos. Figura 5.

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La zona II fue la comprometida con mayor frecuencia y el estadio 1, seguido del estadio 2 con un 90% de todos los estadios. (Figura 6 y 7). La enfermedad Umbral tuvo una incidencia del 6% y la preumbral del 21% del total de pacientes con ROP. (Figura 8) El rango de edad gestacional al nacer en los pacientes que desarrollaron enfermedad Preumbral fue de 28 a 30 semanas, fue diagnosticada entre la semana 35 y la 37 en un 78.2% de los casos y en el 92.8% el peso al nacer fue menor de 1500 gramos. (Figura 9, 10 y 11). Los pacientes que presentaron enfermedad umbral tenían una edad gestacional al nacer de 28.5 semanas, su diagnóstico se realizó en el 50% de los casos en la semana 36. El 75% de los pacientes con enfermedad umbral tenían un peso al nacer menor de 1000 gramos. El sexo femenino muestra nuevamente una mayor tendencia en estadios más severos presentándose en 3 de los 4 pacientes que presentaron enfermedad umbral.

Discusión La incidencia de ROP en nuestro estudio fue 33.5%, datos que se pueden correlacionar con incidencia a nivel mundial con grupos homogéneos. La edad de inicio de la Retinopatía del prematuro es comparable a los resultados de la población mundial, de la semana 34 a la 36; esta información es importante para llegar a consensos sobre el momento en el cual debe hacerse el tamizaje a los prematuros. La edad gestacional al nacer fue la variable de mayor poder estadístico encontrada en nuestro estudio, esto corresponde a los principales factores

asociados a la fisiopatología de una enfermedad exclusiva de retinas inmaduras(1-2). Los estudios a nivel mundial soportan la importancia de esta variable en el desarrollo tanto de la enfermedad como de los estadios más severos y con mayores secuelas, es importante considerar a prematuros extremos la población más vulnerable(1-2). La relación que existe entre el peso al nacer menor de 1500 gramos y el desarrollo de la retinopatía, es estadísticamente significativa con una p < 0.005 así como presentar sus grados de severidad(19-20). No se encontró relación entre el tipo de sexo y la presencia de ROP, datos que concuerdan con estudios a mundiales(9-21-22), sin embargo se encontró un ligero incremento del sexo femenino en los estadios más graves de la Retinopatía. Esta variable consideramos debería ser medida en los siguientes estudios, para observar su comportamiento en otras poblaciones. La incidencia de enfermedad Preumbral fue de 21% y de Umbral de 6%, datos relacionados con los hallazgos en la literatura mundial. A nivel mundial no hay consenso sobre los parámetros para el tamización de la Retinopatía del Prematuro, se han creado sociedades, grupos de apoyo tanto para el diagnóstico como para el tratamiento temprano, sin embargo los parámetros utilizados son en su mayoría estipulados por la unidad de cuidado intensivo neonatal y en algunos casos por los oftalmólogos que pertenecen a estos centros hospitalarios(8-14).

Agradecimientos Servicio de oftalmología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. División de Investigación, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Cesar Piñeros, Asesor Estadístico.

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Tablas n= 67 Edad gestacional de desarrollo de ROP n (%) 31

3 (4,48)

32

2(3)

33

3(4.5)

34

16(24)

35

12(18)

36

13(19)

37

12(18)

38

3(4.5)

39

3(4.5)

Tabla 1. Semanas en las que se diagnosticó ROP. n= 14 Edad gestacional

n= 4

34

1(7.1)

35

3(21.4)

36

3(21.4)

37

5(35.7)

Femenino

3(75)

42

1(7.1)

Masculino

1(25)

43

1(7.1)

SEXO

Tabla 2. Frecuencian de Sexo según enfermedad Umbral.

Tabla 3. Edad gestacional en la que se diagnostico ROP

Figuras NO

SI

40

EG

35

30

25

Edad gestacional según Retinopatía

Figura 1.

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Figura 2.

Figura 3. Asociaci贸n del Peor estadio de ROP con el Sexo.

Figura 4.

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Figura 5. Relaci贸n de peso y el desarrollo de ROP.

Figura 6.

Figura 7.

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Figura 8.

34

32

EG

30

28

26

24 NO

SI

Edad gestacional segĂşn Preumbral

Figura 9.

Figura 10.

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12 Palmer E., Flynn J, Hardy R, Phelps D, Phillips C, Schaffer D, et al. The cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Prognosis factors in the natural course of retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1993;100(230):237. 13 Castro A, Villamizar MA. Incidencia de la retinopatía de la prematurez en prematuros nacidos vivos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008;41(3):686-707. 14 Subcomite Ceguera infantil I-L. Pautas para el examen, detección y tratamiento de la Retinopatía del Prematuro en países de Latinoamerica. 2007 Oct. 15 Csak K, Szabo V, Szabo A, Vannay A. Pathogenesis and genetic basis for retinopathy of prematurity. Front Biosci 2006 Jan 1;11:908-20.:908-20. (16) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited. Arch Ophthalmol 2005;123(991):999. 17 Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of Retinopathyof Prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102(1130):1134. 18 International Committee for Classification of Retinopathy of Prematurity. The Classification of Retinal Detachment. Arch Ophthalmol 1987;105:906-12. 19 Valentine PH, Jackson JC, Kalina RE, Woodrum DE. Increased survival of low birth weight infants: Impact on the incidence of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1989;84:442-5. 20 Todd DA, Kennedy J, Cassell C, Roberts S, Jhon E. Retinopathy of prematurity in infants 29 weeks' gestation at birth in New South Wales from 1986-92. Paediatr Child Health 1998;34:32-6. 21 Brennan R, Gnanaraj L, Cottrell DG. Retinopathy of prematurity in practice. I: screening for threshold disease. Eye (Lond) 2003 Mar;17(2):183-8. 22 Gleissner MW, Spantzel T, Bucker-Nott HJ, Jorch G. Risk factors of retinopathy of prematurity in infants 32 to 36 weeks gestational age. Geburtshilfe Neonatol 2003;207:24-8.

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Case report: Corneal distrophy type I (Groenouw)

Reporte de un caso de distrofia corneal tipo granular tipo I (Groenouw) Carolina Bernal Hernández. M.D

Recibido: 11/22/11 Aceptado: 11/30/11

Resumen Objetivo: Presentar un caso de distrofia corneal granular en un niño y su madre. Método: Repor te de un caso observacional. Descripción: Paciente que consultó a los 5 años por primera vez por prurito, antecedente de distrofia corneal en su madre. Al examen físico presentaba: corneal transparente, papilas tarsales y agudeza visual de 20/30 – 20/ 25. A los 7 años se encontró: lesiones corneales estromales anteriores, puntiformes y lineales grisáceas de distribución centrifuga.

Carolina Bernal Hernández. M.D Av. CL 100 # 18 A - 51 Telefono: (1) 6449555 Correo electronico: carobernal16@hotmail.com

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A los 9 años se hace registro fotográfico. Madre del paciente: Consulto a los 25 años. Presentaba disminución de la agudeza visual. Al examen físico se encontró: opacidades en estroma anterior, puntiformes, anulares.

America, with few cases reported in America. The variability in the clinical presentation of these Dystrophies makes that the need for treatment should decide on the basis of the visual condition. Keywords: dystrophy, Groenouw.

Conclusiones: La distrofia corneal granular es una enfermedad con una muy baja incidencia en América, siendo pocos los casos reportados en America. La variabilidad en la presentación clínica de estas distrofias hace que la necesidad de tratamiento deba decidirse en función de la afección visuañ o sintomatología erosiva. Palabras claves: distrofia, Groenouw.

Abstract Objective: Presenting a case of dystrophy corneal granular a child and his mother. Method: An observational case report. Description: Patient consulted at 5 years for the first time by pruritus, dystrophy corneal mother antecedent. At physical examination: transparent corneal, tarsal taste buds and visual acuity of 20/30 - 20/25. At age 7 was found: injuries earlier stromal corneal, pinpoint and linear grey distribution centrifuges. At age 9 becomes photographic record. Mother of the patient: consult at age 25. It featured decreased visual acuity. The physical examination were found: opacities in previous stroma, pinpoint, annular. Conclusions: Dystrophy corneal granular is a disease with a very low incidence in

Introducción Desorden corneal bilateral autosómicos dominante que aparece en la primera o segunda década de la vida, las características tienden a ser uniformes dentro de las familias especialmente la morfología de las lesiones. Caracterizado por opacidades en el estroma anterior central pequeñas, blanco – grisáceas, bien demarcadas en forma de gota, miga de pan y de anillo. Inicialmente el estroma entre las lesiones es transparente y la visión no se afecta en estadios tempranos, se puede presentar fotofobia, episodios erosivos son comunes y tienden a ocurrir entre pacientes con la forma familiar. Las lesiones aumentan en número y tamaño y pueden confluir, frecuentemente se extienden más profundo y periférico respetando 2 – 3 mm de la periferia(1). Se puede afectar la capa de Bowman generando irregularidades cornéales superficiales. En el examen físico se encuentran puntos y líneas radiales en el estroma superficial. Se han demostrado mutaciones de TGFBI en cuatro distrofias cornéales autosómicas dominantes: distrofia corneal granular tipo I (clásica), tipo II (tipo Avellino), tipo III Reis – Bucklers, distrofia corneal en empalizada(2).

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Método Reporte de caso observacional.

Descripción Paciente de 9 años de edad. Consulto por primera vez a los 5 años de edad para un chequeo general y por prurito. Antecedentes: Madres con distrofia corneal. Examen físico: Córnea transparente y papilas tarsales, AV: 20/30 – 20/25. Se da alta con tratamiento para conjuntivitis alérgica. Alos 7 años consulto de nuevo por frote. Se encontró al examen físico: reacción papilar tarsal, lesiones cornéales estromales anteriores puntiformes y lineales grisáceas de distribución centrifuga. Se hace diagnostico de distrofia corneal. Se anota en historia clínica: no es posible tomar fotografías por poca colaboración. A los 9 años consulta con mejoría de sus síntomas, AV: 20/20 – 20/20. (Figuras 1, 2 y 3).

Madre del paciente: Consulto a los 25 años Presentaba disminución de AV de 2 meses incluso con corrección. AV: 20/40 – 20/50 mejor corregida En el examen físico se encontró: opacidades en estroma anterior puntiformes, anulares blanquecinas en los 8 mm centrales OD y 9 mm OI, clonfluyentes. Diagnostico: distrofia corneal granular. (Figuras 4, 5, 6 y 7).

Discusión La distrofia corneal granular es una enfermedad con una muy baja incidencia en America, siendo pocos los casos reportados. La genética ha agrupado estas entidades en un conjunto de mutaciones sobre el gen Big – h3 de los brazos largos del cromosoma 5 el cual codifica la proteína inducida por TGH –B o queratoepitelina (3). La variabilidad en la presentación clínica de estas distrofias hace que la necesidad de tratamiento deba decidirse en función de la afectación visual o sintomatología erosiva.

Figuras

Figura 1.

Figura 2.

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Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Bibliografía Krachmer J, Mannis M, Holland E. The stromal distrophies, Mosby. Cornea second edition, 2005: 907909 (1) Barraquer RI, De Tolodedo MC, Torres E.Distrofia granular. In: Espaxs, editors. Distrofias y degeneraciones corneales. Barcelona: Espaxs, 2004: 133-140 (2) Klintworth GK. Advances in the molecular genetics of corneal distrophies. AM J ophthalmol 1999; 128; 747 – 754 (3) Figura 7.

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II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de

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I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar

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Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors

and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article.

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Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador.

H. Tables:

V. Revisions on the topic

Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table

It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated.

I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted.

It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract.

J. Clevel words

VII: Editorials

Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page.

The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html

VI. Case Reports

The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred.

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Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com BogotĂĄ, Colombia

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