Page 1

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 42 - No. 1, Pág: 821 - 916 - Enero - Marzo de 2009 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba

INFORMACION GENERAL Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 42 Issue 1 pages 821 - 916 January - March 2009 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1) Enero - Marzo 2009

Pag. Editorial Marcel Avila C. Tratamiento del queratocono con anillos intraestromales intacs ICI (7 mm) e ISK (6 mm). Seguimiento a 2 años en 156 ojos. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez, Manuel Ignacio Vejarano Restrepo Cross linking corneano para el tratamiento de pacientes operados de queratocono y LASEK. Experiencia a 2 años en 126 ojos. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez Cumplimiento de la Terapia de los pacientes con Glaucoma. Lola Katherine Gómez Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer – Bogotá 2002 - 2007. Alejandra M. Orozco Gutiérrez, Ernesto J. Otero Efectividad, tolerabilidad y satisfacción de una lagrima artificial multidosis (ntg: next generation tears: nueva generación de lagrimas) en pacientes con síndrome de ojo seco. Italo Astudillo, Juanita Carvajal, Juan Guillermo Ortega, Rosario Pizza, Leonidas Navarrete, Francisco Montoya, María Mercedes Acevedo, Diego Marin, Kellyneth King, Ricardo Sánchez Reporte de Caso: Picadura Corneal por Himenóptero. Rosario Pizza, Irwin Daza S., Eduardo Arenas Evaluación de Anestesia y Midriasis Intracameral en Facoemulsificación. Ricardo Valdés, Oscar Leonel Ramírez, José Fernando Trujillo, Eduardo Naranjo Biomecanica del Buttonhole. Mauricio Latorre Cucalón, María Victoria Báez Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente. Vanessa Fuentes Mendoza, Virgilio Galvis Ramírez, Alejandro Tello, Juan Pablo Aparicio, Belkis Sánchez

824

826

830

837

842

846

859

869

875

883

887

Importancia del análisis económico en la toma de decisiones clínicas. Laura Catalina Chaparro Gómez, Carlos Eduardo Pinzón Flores

901

Reseña Bibliográfica.

908


Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 42 (1) January - March 2009

Pag. Editorial Marcel Avila C. ICI (7 mm) and ISK ( 6 mm) INTACS Intrastromal rings fort Keratoconus. Two years follow up of 156 eyes. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez, Manuel Ignacio Vejarano Restrepo Cross linking after INTACS for keratoconus and LASEK. Experiance of two years in 126 eyes. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez Compliance in the treatment for Glaucoma. Lola Katherine Gómez Epidemiological profile of infectious keratitis and pattern of antibiotic sensivity of the causative bacterias at Clínica Barraquer.. Alejandra M. Orozco Gutiérrez, Ernesto J. Otero To evaluate the effectiveness, tolerability and satisfaction of artificial tears (glycerin 0, 9% + sodium carboxymethylcellulose 0,5%), in patients with dry eye". Italo Astudillo, Juanita Carvajal, Juan Guillermo Ortega, Rosario Pizza, Leonidas Navarrete, Francisco Montoya, María Mercedes Acevedo, Diego Marin, Kellyneth King, Ricardo Sánchez Case Report: Corneal sting by Hymenoptera. Rosario Pizza, Irwin Daza S., Eduardo Arenas To evaluate the efficacy and safety of a solution of intracameral mydriatics plus lydocaine in phacoemulsification". Ricardo Valdés, Oscar Leonel Ramírez, José Fernando Trujillo, Eduardo Naranjo Buttonhole Biomechanics.. Mauricio Latorre Cucalón, María Victoria Báez Spheric AcrySof ReSTOR vs aspheric AcrySof ReSTOR. Measure the objective and subjective visual quality of the AcrySof ReSTOR according to the pupilar centration. Vanessa Fuentes Mendoza, Virgilio Galvis Ramírez, Alejandro Tello, Juan Pablo Aparicio, Belkis Sánchez

826

830

837

842

846

859

869

875

883

887

Importance of economical analysis in clinical decision. Laura Catalina Chaparro Gómez, Carlos Eduardo Pinzón Flores

901

Bibliographical review.

908

825


Editorial

Entrecruzamiento Corneal Realidad o espejismo? Marcel Avila C. MD Departamento de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia

En los años 90 se desarrollo una herramienta para el manejo de las ectasisas corneales , el tratamiento de entrecruzamiento corneal conocido como crosslinkling, un mecanismo de protección conocido desde hace miles de años por la naturaleza y en especial por ciertas plantas para defenderse de depredadores. Como ¿ bueno algunas plantas desarrollaron este mecanismo para evitar que los depredadores las tomaran como alimento, teniendo dentro de sus elementos constitutivos ciertos elementos que logran un entrecruzamiento de las proteinas que estos tomaban y disminuyendo la absorción de estas logrando una emaciación de estos comensales y de esta forma protegiéndose en convertirse en alimento de estas especies haciéndolas menos atractivas por los depredadores en el circulo de la supervivencia, mecanismo evolutivamente curioso pero importante el cual de hoy en día hemos logrado aprender para tomarlo en nuestro beneficio. Como es posible haber llegado a este punto , gracias al ingenio y observación de muchos procesos naturales. Hoy en dia tenemos el desarrollo del crosslinking


corneal que no es mas que una adaptación de este proceso milenario evolutivo el cual consiste en la aplicación de un químico que produce el entrecruzamiento de las fibras del colágeno que en nuestro caso son las fibras corneales logrando el endurecimiento y la adhesión de muchas de estas fibras para nuestro beneficio desde el punto de vista terapéutico y no como un evento meramente de supervivencia. Como se logra esto, el entrecruzamiento, con la utilización de riboflavina es un proceso relativamente antiguo empleado en el laboratorio para lograr el entrecruzamiento de la acrilamida para lograr la realización de geles para el estudio de proteínas, que ingeniosamente utilizado y adaptado para la cornea ha sido útil para el tratamiento de ectasias y de deformidades cornéales , amenaza que se ha presentado desde hace muchos años y que actualmente ha tomado gran importancia y preponderancia debido al uso y de alguna forma también abuso de la cirugía refractiva en la que modelamos con el láser la cornea hasta limites insospechados, pero en la que también debilitamos la cornea. Este tratamiento se basa en la impregnación de la cornea con riboflavina seguido de la aplicación de radiación ultravioleta a 370 nanomeras logrando un endurecimiento de la cornea. Esto parece muy bien y logra resultados adecuados en este propósito, sin embargo hay ciertas preguntas que surgen, y ante estas están, estas es ¿ como es la que hemos aprendido a lo largo de nuestra carrera y es porque debemos irradiar alguna estructura del ojo con radiación ultravioleta si es algo que debemos y hemos

aprendido a evitar y se nos ha enseñado durante toda nuestra vida profesional ? asi sea solo para la superficie corneal ¿ y que o ocurre en estructuras internas del ojo como son el cristalino y la retina? Y ahora damos una dosis de irradiación de esta sin tener en cuenta esto? Parece una paradoja, parece una enseñanaza oriental que dentro del ying esta el yang parte de un pricipio y un fin pero es asi, algo de alguna forma contradictorio a nuestros principios a nuestra formación a mucho de lo que aprendimos , protegiedo el ojo de UV con miles de mecanismos , con lentes, con filtros, con la adicion de vitaminas en nuestra dieta y de mecanismos que nos bloqueen la UV , en fin, pero contradictorio. Si es asi , asi es la naturaleza y nos da muchas lecciones dia a dia , asi pues este numero trata de este tema apasionante contradictorio y actual , querámoslo o no pero referente para el manejo de nuestros pacientes no solo de queratocono sino tambien de pacientes post operados de cirugía refractiva en los que esta terapia surge como esperanza y alternativa , no solo para ellos sino también para nosotros como terapeutas buscando la mejor opción o el futuro mas promisorio para nuestros pacientes, la base racional nos dice esto , el tiempo y la experiencia nos lo ha de comprobar y de enseñar . Asi como el hombre aprendió durante el tiempo el peligro de la energía atómica luego la tomo a su favor y hoy es una energía fascinante pero peligrosa parodiando del alguna manera el uso de radiación ultravioleta es fuente de enfermedad es hoy fuente de esperanza para muchos de nosotros , invito a los lectores disfruten el contenido de este numero


Editorial

Corneal Cross-linking: Reality or illusion? Marcel Avila C. MD Departamento de OftalmologĂ­a Universidad Nacional de Colombia

In the 90’s, a tool for the management of the corneal ectasia was developed: the treatment of Corneal Cross-linking known as cross-linking, a protection mechanism known for thousands of years by nature and, specially, by certain plants as a defense mechanism against predators. Since some plants developed this mechanism for preventing the attack of certain predators, having within their constitutive elements some components that carried out a crossing of the proteins they take and diminishing their absorption, therefore achieving the ematiation of these predators, thus protecting themselves from becoming the feast of these species, while becoming less attractive to predators in the survival circle. This is a curious mechanism, nonetheless important, and we have learned to copy it nowadays in order to use it for our benefit. It was possible to get to this point, thanks to the talent and observation of many natural processes. Nowadays, we have that the corneal cross-linking development is nothing more than an adaptation of this millenary evolutionary process which consists in


the application of a chemical which produces the cross-linking of collagen fibers. For our purposes, these fibers are the corneal fibers, and this process will achieve the hardening and adhesion of many fibers for our benefit from the therapeutic point of view, and not only as a mere survival event. This cross-linking is made with the use of Lactoflavin. This process is relatively old and it has been used in the laboratory in order to achieve the cross-linking of acrylamide to achieve the making of gels for the study of proteins. A skilled use and an innovative adaptation in the application of such elements to the cornea have been useful for the treatment of ectasia and corneal deformities, which have been a threat for many years and have currently become very important and preponderant due to the use and somewhat the abuse of refractive surgery for modeling the cornea through laser, until reaching unsuspected limits. However, this surgery also weakens the cornea. This treatment is based in the impregnation of the cornea with Lactoflavin and the application of ultraviolet radiation on 379 nanomera, achieving thus a hardening of the cornea. This looks good and achieves the results expected, however, there are certain questions which may arise, and probably many of these questions have been established throughout our career, for example: Why should we irradiate a structure of the eye with ultraviolet radiation if this is something we must prevent, just as it has been taught to us throughout our entire professional life? Even if it is only applied over the corneal surface, what will happen in the eye internal structures

such as the crystalline and the retina? How are we supposed to supply a dose of irradiation without considering these factors? This looks like a paradox, like a wise old teaching from the Far East: the yang lies within the ying, as a part of a beginning and an end. However, that is the way is happens: it seems as something which is somewhat contradictory for our principles and our formation, we need to protect the eyes from the Ultraviolet rays, through lenses, filters, addition of vitamins to our diet and the use of mechanisms which block Ultraviolet rays, etc., definitely contradictory. But this is the way of nature, nature teaches us many lessons day-by-day. Therefore, this issue studies this exciting, contradictory, current and necessary topic, either if we wanted or not, not only for the handling of our patients not only of cheratocone, but also for our post-surgery patients of refractive surgery. This therapy gives hope to these patients and becomes an alternative, not only for them but also for us, as therapists who are looking for the best option or the most promissory future for our patients. This is what the rational base is telling us in the present, time and experience will prove and teach this to us in the future. In the same way in which man learned through time about the dangers of atomic energy, it later used it in his favor and it is nowadays a fascinating, however dangerous energy. Making some sort of parody to the use of ultraviolet irradiation, this is a source of illness but now it has become a source of hope for any of us, and so, I would like to invite the readers to enjoy from the content of this issue.


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Tratamiento del Queratocono con anillos Intraestromales intacs ici (7 mm) e isk (6 mm). Seguimiento a 2 años en 156 ojos 1

Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 2 Andrés Amaya Espinosa, MD 3 Diego Fernando Sierra Suárez, MD 4 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD

Resumen Objetivo Describir y comparar la experiencia clínica y quirúrgica en 156 ojos con diagnóstico de queratocono tratados con implante de anillos intraestromales INTACS ICI (7 mm) e ISK (6 mm).

Materiales y Métodos Serie de casos de 156 ojos tratados con INTACS. Se evaluaron agudeza visual sin

830

1

Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Médico Vejarano Laser Vision Center 2 Jefe de Educación Médica Subdirector Médico Vejarano Laser Vision Center andresamayaaae@hotmail.com 3 Fellow Córnea y Cirugía Refractiva Fellow Cristalino y Superficie Ocular Vejarano Laser Vision Center dfsierra@hotmail.com 4 manuelvejaranor@hotmail.com vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: 52 017222709100 México Los autores no tienen ningún interés comercial.


Tratamiento del Queratocono con anillos Intraestromales intacs ici (7 mm) e isk (6 mm). Seguimientoa 2 años en 156 ojos

corrección, topografía, refracción, paquimetría y astigmatismo antes y después del procedimiento, medidos por Pentacam.

Resultados 31 ojos con segmentos ICI y 125 ojos con segmentos ISK. Seguimiento promedio de 28.4 meses en segmentos ICI (grupo 1) y 21.2 meses en segmentos ISK (grupo 2). La agudeza visual no corregida mejoró 0.9 líneas de visión en el grupo 1 y 2.12 líneas de visión en el grupo 2. El astigmatismo medido por queratometría, presentó una aplanamiento promedio de 1 dioptría en segmentos de 7 mm y un cambio de 0.42 dioptrías promedio en segmentos de 6 mm. La queratometría media disminuyó en promedio 2.44 dioptrías en anillos de 7 mm y 3.74 dioptrías en anillos de 6 mm y la esfera presentó un promedio de cambio de +3.15 dioptrías en los segmentos ICI y de +4.46 dioptrías en los ISK. En promedio, se presentó un aumento en la paquimetría de 13 micras en los segmentos ICI y de 8 micras en los segmentos ISK. Todos los anillos fueron implantados a más del 80% del espesor total en ambos grupos.

Conclusiones Los anillos intraestromales INTACS, implantados en pacientes con queratocono, producen una mejoría significativa en la agudeza visual no corregida así como un cambio significativo en las queratometrías y esferas. Estos cambios son más marcados en segmentos ISK de 6 mm.

Abstract ICI (7 mm) and ISK (6 mm) INTACS Intrastromal Rings for Keratoconus. Two Years Follow-up of 156 Eyes Purpose: To describe and compare clinical and surgical experience of 156 eyes that underwent ICI (7 mm) and ISK (6 mm) INTACS placement for the treatment of keratoconus. Methods: Case series of 156 eyes treated with INTACS. Non corrected visual acuity, corneal astigmatism, topography, refraction and pachimetry were evaluated before surgery and at last follow-up with Pentacam. Results: 31 eyes with ICI and 125 with ISK segments. 28.4 months follow-up for ICI segments (group 1) and 21.2 for ISK segments (group 2). Non corrected visual acuity improved 0.9 lines in group 1 and 2.12 lines in group 2. Corneal astigmatism measured by topography, showed a flattening average 1 diopter in 7 mm segments and 0.42 diopters in 6 mm. Median keratometry decreased an average of 2.44 diopters in 7 mm segments and 3.74 diopters in 6 mm segments, and the sphere showed an average change +3.15 diopters in 7 mm segments and +4.46 diopters in 6 mm. Corneal pachimetry increased an average 13 microns in ICI segments and 8 microns in ISK segments. All segments were implanted more deep from 80% of the total corneal thickness.

Conclusions INTACS intrastromal rings placed in patients with keratoconus produce a

831


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

significant change in non corrected visual acuity, corneal keratometry and sphere. These changes are more prominent in 6 mm segments.

y otro en el momento de la implantación. El objetivo de nuestro estudio es describir, evaluar y comparar la experiencia clínica y quirúrgica de pacientes tratados con anillos intraestromales INTACS de 7 y 6 mm para el manejo del queratocono.

Introducción El queratocono es una enfermedad degenerativa de origen idiopático, en la cual la córnea presenta un adelgazamiento progresivo y una deformación (cono) resultando en visión borrosa secundaria a astigmatismo irregular, miopía y formación de leucoma1. Hasta hace poco el único tratamiento quirúrgico para esta condición era la queratoplastia penetrante que, aunque con una alta tasa de éxito, presenta riesgo de complicaciones intra y postoperatorias de consideración2. La implantación de anillos intraestromales INTACS (Addition Technology, Inc) es un procedimiento refractivo que en sus orígenes se utilizó para corregir grados leves a moderados de miopía, y que desde hace algún tiempo se ha venido utilizando para el tratamiento quirúrgico del queratocono y ectasia postoperatoria iatrogénica con buenos resultados3. La implantación de INTACS es una técnica segura y reversible que tiene como objetivo postergar o evitar la necesidad de transplante de córnea en estos pacientes4. Además, los INTACS una vez implantados mejoran agudeza visual sin corrección y topografía corneal7,8, sumado a que aumentan la tolerancia a las lentes de contacto9,10. Actualmente los anillos INTACS vienen en dos presentaciones, ICI (7 mm) e ISK (6 mm), cuya principal diferencia está dada por su diámetro y por la distancia que hay entre uno

832

Materiales y Métodos Estudio retrospectivo y comparativo de una serie de casos comprendida por 156 ojos de 98 pacientes con diagnóstico de queratocono a quienes se les implantaron anillos intraestromales INTACS (Addition Technology, Inc). Los pacientes a los cuales se les implantaron los segmentos ICI de 7 mm correspondieron al grupo 1 y a los que se les implantaron los segmentos ISK de 6 mm al grupo 2. Se evaluaron agudeza visual sin corrección, refracción, topografía, paquimetría y astigmatismo antes del procedimiento y en la última revisión medidos por Pentacam (Oculus, Optikgeräte GMBH, Wetzlar, Alemania). La tabla 1 muestra el nomograma usado para escoger el tipo de anillos y el espesor del segmento. Este nomograma fue igual para pacientes con conos inferiores y centrales. Se implantaron dos anillos en todos los casos. Los procedimientos fueron realizados por el autor principal usando anestesia tópica. Inicialmente se identificó el centro geométrico de la córnea utilizando un marcador de 11 mm para implante de anillos ICI. Para ISK se marcó el eje visual como punto de referencia, la incisión fue marcada y realizada en el meridiano más curvo en todos los casos. Luego de la marcación del recorrido y la formación del bolsillo superior, se implantó una guía con


Tratamiento del Queratocono con anillos Intraestromales intacs ici (7 mm) e isk (6 mm). Seguimientoa 2 años en 156 ojos

vacío y se creó el túnel intraestromal a lado y lado del bolsillo,; la guía con vacío fue liberada y se implantaron los anillos en los túneles. La herida fue suturada con Nylon 10-0 y se colocó un lente de contacto terapéutico. La profundidad de la implantación fue efectuada en el tercio posterior de la córnea en todos los pacientes, esta profundidad del túnel se calculó al 80% de profundidad de la menor paquimetría a 7 ó 6 mm según tipo de anillo, es decir ICI ó ISK. Se excluyeron pacientes con presencia de opacidades centrales de la córnea y seguimiento menor a 12 meses. A la primera semana se retiró el lente de contacto y a la segunda semana la sutura superior; a la semana de retirada la sutura se enviaron los pacientes al servicio de contactología para adaptación de lentes de contacto o de armazón, es decir después de la tercera semana. Los controles fueron realizados el primer día, primera, segunda y tercera semana, tercer mes y cada 3 meses posteriores a la cirugía. En cada control luego de la tercera semana se realizó toma de agudeza visual corregida, examen oftalmológico completo y evaluación de topografía, refracción, paquimetría y astigmatismo queratométrico. Las diferencias entre ambos grupos se determinaron por medio de los tests pareados y no pareados. Una p menor a 0.05 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados Se logra un total de 98 pacientes para 156 ojos a quienes se les implantó anillos intraestromales INTACS, tipo ICI, grupo 1 con 31 ojos, 62 segmentos y tipo ISK, grupo

2 con 125 ojos, 250 segmentos. Edad promedio de 29.73 años (rango 17 - 54 años) en el grupo 1 y 28 años (rango 16 - 51 años) en el grupo 2. Seguimiento promedio de 28.4 meses en el grupo 1 y 21.2 meses en el grupo 2. Comparando la evaluación inicial y final, la agudeza visual no corregida mejoró 0.9 líneas de visión en el grupo 1(p<0.048) y 2.12 líneas de visión en el 2 (p< 0.05). El astigmatismo medido por queratometría (diferencias entre meridiano más plano y más curvo) presentó un aplanamiento promedio de 1 dioptría en el grupo 1 y de 0.42 dioptrías en el grupo 2(p< 0.5). La queratometría media disminuyó 2.44 dioptrías en anillos de 7 mm y 3.74 dioptrías en anillos de 6 mm. La esfera presenta un promedio de cambio de +3.15 dioptrías en segmentos ICI (p<0.04) y de +4.46 dioptrías (p<0.046) en segmentos ISK. En promedio, se presentó un aumento en la paquimetría de 13 micras en los segmentos ICI y de 8 micras en los segmentos ISK. (Gráfico No. 1) Todos los anillos fueron implantados a más del 80% del espesor total en ambos grupos y esto fue corroborado en el control de los 3 meses por medio de OCT de cámara anterior (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), para INTACS ICI, promedio de profundidad 427 micras e INTACS ISK, promedio de profundidad de implantación fue de 422 micras. La figura No. 1, muestra un anillo de buena implantación, corroborado por Pentacam No se presentaron complicaciones intraoperatorias en los dos grupos. En el grupo 1, las complicaciones postoperatorias consistieron en 1 caso de neovaso (3.2%) en la herida que requirió la aplicación de terapia antiangiogénica intravítrea, 1 caso de queratitis

833


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

punteada (3.2%) superficial (QPS) que mejoró con la aplicación de lubricantes y una extrusión de un segmento en un ojo (3.2%). En el grupo 2 las complicaciones postoperatorias consistieron extrusión de un segmento en dos ojos (1.6%), el primero fue manejado con el retiro del segmento mientras que en el segundo se movilizó el segmento extruído hacia el sector inferior, un caso de QPS (0.8%) que se manejó con lubricantes y la aplicación de tapones de colágeno en puntos lagrimales, y un caso de ojo seco (0.8%) que fue manejado de la misma manera que el de la QPS. La agudeza visual no tuvo cambio alguno en ICI en 4 ojos (12.9%) y en ISK, 9 ojos (7.2%). Deterioro de agudeza visual sin corrección solo se presentó en ISK en tres ojos (2.4%). (Ver figuras No. 2 y 3)

Conclusiones: En nuestro estudio, realizamos la implantación de los anillos intraestromales INTACS para lograr la aplanación de la córnea y la regularización del astigmatismo, así como para disminuir el riesgo de progresión de la ectasia y la necesidad de tranplante de córnea. La observación de resultados diferentes entre anillos ICI y anillos ISK nos llevó a realizar una revisión detallada y a comparar los efectos de ambos segmentos con el fin de sacar conclusiones relevantes en cuanto a que tipo de segmento es más recomendable o a determinar indicaciones para cada uno. Nuestros resultados evidencian un efecto de aplanación y una mejoría significativa en la agudeza visual corregida con anillos de 7 y 6 mm, siendo este efecto mayor en la córnea de los sujetos a los que se les implantaron los

834

segmentos de 6 mm, así como una mejor agudeza visual no corregida al final del seguimiento y cambios más significativos en la esfera por el efecto de aplanamiento que producen; estos resultados fueron estadísticamente significativos en especial para ISK. En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa y compara los efectos de anillos ICI e ISK de manera objetiva. A pesar de que algunos estudios evalúan los efectos producidos por los anillos intraestromales por medio de la medición del equivalente esférico5-6, nosotros evaluamos estos efectos utilizando la topografía, astigmatismo queratométrico, subjetivo y queratometría media ya que en nuestro concepto estos parámetros evidencian de manera más clara los cambios en la curvatura de la córnea. La mejoría en la agudeza visual no corregida que observamos en nuestra serie se corresponde con reportes publicados5, y es más marcada en anillos de 6 mm por el hecho de que el efecto producido por estos segmentos es mayor debido a que están más cerca uno del otro en relación al eje visual. Es importante tener en cuenta que la implantación de los INTACS no producen cambios importantes en el astigmatismo corneal pero si un cambio en la queratometría media, que debe ser evaluado en estudios posteriores para determinar su grado de relevancia clínica. Las complicaciones que se presentaron en ambos grupos no presentaron diferencias significativas. La incidencia de extrusión en nuestra serie fue mucho menor al 10%, y es comparable con reportes previos5. En conclusión, la implantación de segmentos intraestromales INTACS es un procedimiento seguro y eficaz para el manejo de pacientes con queratocono. Estos


Tratamiento del Queratocono con anillos Intraestromales intacs ici (7 mm) e isk (6 mm). Seguimientoa 2 años en 156 ojos

segmentos producen un cambio significativo en la agudeza visual no corregida que es importante para el paciente disminuyendo dependencia de corrección y menor fórmula refractiva en caso uso de corrección. Hay cambios en queratometrías y subjetivo, siendo estos cambios más marcados en segmentos ISK

de 6 mm. Nuevos estudios prospectivos, con mayor tiempo de seguimiento y una adecuada categorización de los grados de queratocono son necesarios para determinar si estos efectos y beneficios son de relevancia clínica a largo plazo.

Tablas Equivalente Esférico

Profundidad

Tipo

-1.50

250

ICI

-2.00

300

ICI

-3.00

350

ICI

-4.00

400

ICI

-5.00 dp

450

ICI

5.00 - 7.00 dp

400

ISK

> 7.00 dp

450

ISK

Tabla 1. Nomograma INTACS. Siempre en queratometrías menores a 50 dioptrías. Si es mayor a 50 dioptrías usar ISK (400 si es equivalente menor a -5.00 dioptrías, 450 si es mayor).

Gráficos

Gráfico No. 1. Comparación esfera, astigmatismo corneal y equivalente esférico pre y post quirúrgico según tipo de anillo (ICI e ISK)

835


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Figuras

Figura No. 1. Implantación adecuada de segmento intraestromal, vista por lámpara de hendidura y correlación con imagen de Scheimpflüg por Pentacam

Referencias

Figura No. 2. Extrusión de segmento intraestromal, imagen de Scheimpflüg por Pentacam HR, imagen en lámpara de hendidura, se observa además vascularización del túnel de implantación del anillo.

Figura No. 3. Vascularización del anillo, revirtió con terapia antiangiogénica intravítrea

836

1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319. 2. Olson RJ, Pingree M, Ridges R, et al. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 987-991. 3. Koch DD. Refractive surgery for keratoconus: a new approach. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1099-1100. 4. Alió JL, Shabayek MH, Belda JI, et al. Analysis of results related to good and bad outcome of INTACS implantation correction for keratoconus. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 756-761. 5. Zare MA, Hashemi H, Salari MR. Intracorneal ring segment implantation for the management of keratoconus; Safety and efficacy. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1886-1891. 6. Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, et al. Management of keratoconus with INTACS. Am J Ophthalmol 2003; 135: 64-70. 7. Zare MA, Hashemi H, Salari MR, Intracorneal ring segment implantatio for the management of keratoconus: safety and efficacy J Cataract Refract Surg. 2007 Nov;33(11):1886-91. 8. Rabinowitz YS. Intacs for Keratoconus. Curr Opin Ophthalmol. 2007 Jul;18(4):279-83. 9. Kymionis GD, Siganos CS, Long Term follow-up for INTACS in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2007 Feb;143(2):236-244. 10. Colin J, Malet FJ. INTACS for correction of keratoconus: two year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2007 Jan;33(1):69-74.


Cross linking corneano para el tratamiento de pacientes operados de queratocono y lasek. Experiencia a 2 años en 126 ojos

Cross linking corneano para el tratamiento de pacientes operados de queratocono y lasek. Experiencia a 2 años en 126 ojos 1

Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 2 Andrés Amaya Espinosa, MD 3 Diego Fernando Sierra Suárez, MD

Los autores no tienen ningún interés comercial.

Resumen Objetivo: Describir la experiencia clínica y quirúrgica luego de Cross linking corneano en 126 ojos con antecedente de INTACS previo por queratocono, pacientes operados de LASEK y pacientes prequirúrgicos de LASEK con córneas delgadas sin antecedente de ectasia Materiales Y Metodos: Serie de casos de 126 ojos tratados con Cross linking corneano. Se evaluaron agudeza visual sin corrección, topografía, paquimetría, refracción e histéresis

1.

Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Vejarano Laser Vision Center

manuelvejaranor@hotmail.com vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: 52 017222709100 México 2.

Jefe de Educación Médica Subdirector Científico Vejarano Laser Vision Center

3.

andresamayaaae@hotmail.com

Fellow de Córnea y Cirugía Refractiva Fellow Cristalino y Superficie Ocular Vejarano Laser Visión Center dfsierra@hotmail.com

837


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

de la córnea antes y después del procedimiento. Estas medidas fueron evaluadas con Pentacam, ORA y OCT de cámara anterior. Resultados: 46 ojos tratados con cross linking luego de INTACS, 70 ojos luego de LASEK y 10 ojos con córneas delgadas sin ectasia antes de ser llevados a LASEK. La agudeza visual mejoró en promedio 3 líneas de visión en el grupo de INTACS, 1.1 líneas en el de LASEK y 1 línea en el córneas pre-LASEK. El astigmatismo medido por queratometría (diferencias entre meridiano más plano y más curvo) presentó un promedio de cambio de 0.07 dioptrías en INTACS, de 0.13 dioptrías en LASEK y 0.4 dioptrías en córneas pre-LASEK. La queratometría media disminuyó 1.08 dioptrías en INTACS, 0.74 dioptrías en LASEK y 0.8 dioptrías en córneas pre-LASEK. Se presentó un aumento en la paquimetría de 19.4 micras en INTACS, 20 micras en LASEK y 18 micras en córneas pre-LASEK. La histéresis de la córnea medida por ORA (Ocular Response Analizar) aumento en todos los pacientes de los tres grupos un promedio de 1.1 mm de Hg. Conclusiones: Los cambios producidos por cross linking se ven reflejados en el aumento de la histéresis de la córnea, paquimetría y esfera. Se aprecian ciertos cambios no significativos en cuanto a topografía, y queratometría dados por aplanamiento y aumento del grosor de la córnea luego del procedimiento.

Abstract Corneal Cross linking After INTACS for Keratoconus and LASEK. 2 Year Experience in 126 Eyes.

838

Purpose: To describe clinical and surgical experience in 126 eyes that underwent corneal cross linking after INTACS for keratoconus, eyes that underwent LASEK and thin corneas without ectasia prior to LASEK. Methods: Case series of 126 eyes that underwent corneal cross linking. Corneal astigmatism, topography, pachimetry, refraction and hysteresis were measured before and after the procedure. These results were measured with ORA, Pentacam and Anterior Chamber OCT Results: 46 eyes that underwent cross linking after INTACS, 70 eyes after LASEK and 10 eyes with thin corneas without ectasia prior to LASEK. Visual acuity improved 3 lines in INTACS, 1.1 lines in LASEK and 1 line in pre-LASEK. Keratometric astigmatism showed a change of 0.07 diopters in INTACS, 0.13 diopters in LASEK and 0.4 diopters in pre-LASEK. Median keratometry decreased 1.08 diopters in INTACS, 0.74 diopters in LASEK and 0.8 diopters in pre-LASEK. Pachimetry increased 19.4 microns in INTACS, 20 microns in LASEK and 18 microns in pre-LASEK. Corneal hysteresis measured by ocular response analyzer (ORA) increased after cross linking in all patients 1.1 mm Hg on average. Conclusions: Corneal changes after cross linking reflected an increased hysteresis, pachimetry and sphere. There is no significant change in corneal keratometry and topography after the procedure.


Cross linking corneano para el tratamiento de pacientes operados de queratocono y lasek. Experiencia a 2 años en 126 ojos

Introduccion:

Materiales y Metodos:

Las características biomecánicas de la córnea resultan de su estructura estromal la cual está formada por fibras de colágeno organizadas y unidas una a otra. La configuración tridimensional de las lamelas de colágeno determinan su resistencia1. Una técnica de entrecruzamiento fotooxidativo o “cross linking” corneano que utiliza luz ultravioleta y riboflavina fue desarrollada para manejar el adelgazamiento de la córnea que presentan los pacientes con queratocono2. Con el cross linking corneano, se forman enlaces covalentes adicionales entre las moléculas de colágeno, lo que estabiliza y modifica la estructura de la córnea. La exposición a la riboflavina y a la luz ultravioleta crea un aumento en la rigidez de la córnea y una mayor resistencia hacia las enzimas proteolíticas. A su vez el cross linking corneano es un procedimiento seguro con pocos efectos adversos que muestra una completa reinervacion y restauración completa del epitelio luego del tratamiento7. La histéresis o viscoelasticidad, es una nueva medida de la rigidez ocular3. El ORA (Ocular Response Analizer, Reichert Inc) mide la histéresis al registrar la respuesta biomecánica de la córnea a la identación producida por aire4. El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia clínica y quirúrgica en pacientes con antecedente de INTACS por queratocono, pacientes operados de LASEK para corrección de defectos refractivos altos, quienes fueron sometidos a cross linking corneano luego del procedimiento inicial (LASEK) y pacientes candidatos a LASEK en quienes se realizó cross linking corneal antes de su procedimiento refractivo.

Estudio retrospectivo y descriptivo de una serie de casos compuesta por 126 ojos tratados con cross linking corneano. Los pacientes con antecedente de INTACS conformaron el grupo 1, pacientes con antecedente de LASEK conformaron el grupo 2 y pacientes candidatos a LASEK por tener córneas delgadas a los que se les realizó cross linking antes de su procedimiento refractivo conformaron el grupo 3. Para el tratamiento de cross linking inicialmente se instiló anestesia tópica, el tejido epitelial fue removido en 3 líneas verticales y paralelas. Treinta minutos antes de la irradiación se aplicó riboflavina cada tres minutos en el estroma para asegurar una saturación adecuada; posteriormente se inició la irradiación de luz ultravioleta, la cual duró treinta minutos, tiempo en el cual se aplicó una gota de riboflavina cada tres minutos para asegurar la concentración necesaria y mantener húmeda la córnea. A todos los pacientes se les realizó el tratamiento de cross linking corneano pasados 3 meses luego del procedimiento inicial. Los pacientes fueron evaluados al primer día, primera semana y cada tres meses postoperatorios. Se evaluaron agudeza visual sin corrección, astigmatismo corneano (diferencia entre meridiano mas plano y mas curvo), topografía corneal, paquimetría e histéresis de la córnea antes del cross linking y en la última revisión. Para la medición de estas variables se utilizó el Pentacam (Oculus, Optikgeräte GMBH, Wetzlar, Alemania), OCT de cámara anterior (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) y ORA (Ocular Response Analyzer, Reichert Ophthalmic Instruments, Buffalo, NY) respectivamente.

839


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Resultados: 126 ojos en los tres grupos, los cuales se distribuyen de la siguiente manera: cuarenta y seis (46) ojos en el grupo 1, setenta (70) en el grupo 2 y diez (10) en el grupo 3. Tiempo de seguimiento de 8.29 meses en el grupo 1, 9.23 meses en el grupo 2 y de 3 meses en el grupo número 3. La edad promedio en pacientes del grupo 1 fue de 31.21 años, 32.2 en el grupo 2 y de 40.4 en el grupo número 3. La agudeza visual mejoró en promedio 3 líneas de visión en el grupo de INTACS, 1.1 líneas en el de LASEK y 1 línea en el grupo de córneas delgadas pre-LASEK. En el grupo 1, 8 pacientes (17.3%) presentan una pérdida de visión entre 1 y 3 líneas, en el grupo 2, 18 pacientes (25.7%) entre una y dos líneas y en el grupo número 3, 1 paciente (10%) una línea, todos los cambios y deterioros de agudeza visual estuvieron relacionados con aumento o positivización de la refracción en un promedio de +0.75 dioptrías en los tres grupos. El astigmatismo corneal medido por topografía, tuvo un promedio de disminución de 0.07 dioptrías en el grupo 1, 0.13 en el grupo 2 y 0.4 dioptrías en el grupo 3. La queratometría media disminuyó 1.08 dioptrías en el grupo 1, 0.74 dioptrías en el 2 y 0.8 en el 3. Se presentó un aumento en la paquimetría promedio de 19.4 micras en el grupo 1, de 20 micras en el grupo 2 y de 18 micras en el grupo número 3. La histéresis de la córnea medida por ORA (Ocular Response Analizer) aumentó en todos los grupos en promedio 1.1 mm de Hg.

Discusion: Las fibras de colágeno que forman la estructura de la córnea a nivel del estroma son

840

las responsables de sus características biomecánicas. Su configuración tridimensional y la forma en la que estas se unen y se entrecruzan determinan la resistencia del tejido a la deformación. Es bien sabido que estas características se ven afectadas en pacientes con queratocono, ya que la deficiencia enzimática y el aumento en la actividad de proteasa hacen que el tejido pierda su fortaleza y resistencia. Este fenómeno también se aprecia en pacientes que han sido sometidos a procedimientos refractivos en los que la ablación excede las 100 micras; en esta circunstancia la córnea pierde las lamelas que se encuentran en el tercio anterior del estroma y que son las responsables de su fuerza biomecánica. La técnica de cross linking, en la cual se forman enlaces covalentes entre las moléculas de colágeno por medio de la interacción del estroma corneano con riboflavina y luz ultravioleta, ha sido desarrollada para manejar el adelgazamiento y disminución de la histéresis de la córnea que presentan los pacientes con queratocono. Una de las formas de medir los cambios ocasionados por el cross linking es por medio de la histéresis o viscoelasticidad de la córnea la cual refleja la resistencia del tejido a la deformación que se produce al ser estimulada por una inyección de aire. Adicionalmente nuestro estudio provee información acerca de los cambios en curvatura y grosor de la córnea luego del cross linking, además de la variación en la agudeza visual. Observamos cambios en la agudeza visual sin corrección antes y luego del procedimiento, relacionada con una mínima ganancia positiva en la esfera, la cual no es significativa en pacientes con miopía previa. Si bien se aprecia una leve mejoría en la


Cross linking corneano para el tratamiento de pacientes operados de queratocono y lasek. Experiencia a 2 años en 126 ojos

agudeza visual, el carácter no significativo de estos cambios refleja que este procedimiento no afecta la capacidad visual de los pacientes. Esto debe ser explicado a los individuos que se sometan a cross linking ya que las expectativas deben ser reales. El ligero aplanamiento de la córnea luego del procedimiento, explica la eventual mejoría en la agudeza visual no corregida que experimentan algunos pacientes luego de cross linking; estos cambios no son significativos y no siempre se presentan por lo que el cambio queratométrico y del astigmatismo corneano tampoco son parámetros objetivos para medir los beneficios del cross linking. Las propiedades biomecánicas de la córnea luego de cross linking han sido reportadas previamente 6. Wollensak y colaboradores reportaron que el cross linking corneano produce un aumento en la rigidez de la córnea el cual se mantiene a lo largo del tiempo. En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que describe los cambios de la córnea luego de cross linking histéresis (ORA) de la córnea. No se presentaron complicaciones intraoperatorias o postoperatorias significativas. Esto quiere decir que al menos en esta serie de casos, el cross linking corneano parece ser un procedimiento seguro comparable a lo reportado a nivel mundial5. Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones como lo son el carácter descriptivo y no comparativo, así como la falta de aleatorización. Sin embargo, podemos enfatizar que el cross linking corneano es un procedimiento seguro y reproducible, y que

los cambios producidos luego de esta intervención se ven reflejados en el aumento de la histéresis y en algún grado aplanamiento y engrosamiento de la córnea. Nuevos estudios deben realizarse para determinar si estos hallazgos tienen relevancia clínica.

Referencias: 1. Wollensak G, Buddecke E. Biomechanical studies on human corneal proteoglycans- a comparison of normal and keratoconic eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990; 228: 517-523. 2. Wollensak G. Cross linking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 356-360. 3. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res 2004; 29: 35-40. 4. Aachal Kotecha, Ahmed Elsheikh, Cynthia R. Roberts, Haogang Zhu, David F. Garway-Heath. Corneal thickness and age related biomechanical properties of the cornea measured with the Ocular Response Analyzer. Invest Ophthalmol and Vis Sci 2006; 47: 5337-5347. 5. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat L. Collagen cross linking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: Long term results. J Cataract Refract Surg 2008; 34 (5): 796-801. 6. Wollensak G, Iomdina E. Long-term biomechanical properties of rabbit cornea after photodynamic collagen cross linking. Acta Ophthalmol 2008; Jun 11 (Epub ahead of print). 7. Mazzota C, Traversi C et al. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-uva-induced crosslinking of corneal collagen: qualitative investigation.Eur J Ophthalmol. 2006 JulAug;16(4):530-5. 8. Gregor Wollensak, Eberhard Spoerl, Theo Seiler, Riboflavin/Ultraviolet - An induced Collagen Cross linking for the Treatment of Keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135: 620- 627.

841


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Cumplimiento de la terapia de los pacientes con Glaucoma Lola Katherine Gómez, M.D.

El glaucoma es una neuropatía óptica crónica, progresiva, multifactorial, caracterizada por un daño del nervio óptico asociado a cambios característicos en el campo visual y cuyo principal factor de riesgo es el aumento de la presión intraocular. (1) La terapia actual está orientada a la disminución de la presión intraocular y a la protección del daño en el nervio óptico, a través del uso de distintos tipos de medicamentos, terapia con láser o cirugía. Actualmente hay gran diversidad de medicamentos disponibles en el mercado y combinaciones de los mismos. La buena penetración del principio activo a través de la córnea, la conjuntiva y la esclera, minimizan la toxicidad y los efectos adversos como la inflamación, fibrosis sub conjuntival y la metaplasia escamosa que pueden interferir en el éxito de tratamientos quirúrgicos futuros.

842

Fellowship en Glaucoma, Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada, Fernando Gómez Goyeneche MD. Director de Especialidad en Glaucoma, lkgomezg@yahoo.es, Tel 6214621, Bogotá Colombia


Cumplimiento de la terapia de los pacientes con Glaucoma

La promoción del cumplimiento del tratamiento es un factor determinante para detener la progresión de la enfermedad. (2) De lo anterior se derivan varios interrogantes. ¿Por que nuestros pacientes no cumplen con el tratamiento asignado? 1. Los pacientes no entienden la evolución natural de una enfermedad, que aunque esté destruyendo sus ojos, en la gran mayoría de los casos no tiene ninguna sintomatología, por tanto olvidan la aplicación de sus medicamentos. 2. Algunos efectos adversos de los medicamentos anti glaucomatosos influyen en el incumplimiento de la terapia médica, los principales son: Locales: La hiperemia conjuntival, Visión borrosa, ardor, alergias. Sistémicos: Cefalea, Bronco espasmo, Depresión, Parestesias La hiperemia conjuntival es común en los pacientes con glaucoma especialmente los que reciben varios medicamentos, los más asociados con hiperemia conjuntival son los análogos de las prostaglandinas, fenómeno que disminuye sustancialmente después de 2 a 4 semanas y reportes recientes señalan que es menor al usar las combinaciones de estos mismos medicamentos con timolol. (3) Los principales factores asociados con hiperemia son el tipo de medicamento, la concentración del mismo, la presencia de preservantes y el tiempo de inicio de la terapia.(3) Los alfa adrenérgicos están relacionados con reacciones alérgicas y dermatitis de contacto dependiendo de la concentración, con la brimonidina 0.2% por ejemplo, se ha reportado una tasa de conjuntivitis alérgica que va de 4.2-25%.(3)

3. La situación socioeconómica y emocional interfiere en el cumplimiento de la terapia, los pacientes que tienen que comprar su propio medicamento, viven solos ó tienen enfermedades asociadas como el stress y la depresión tienen tendencia a abandonar la terapia (9). 4. Factores intrínsecos como la edad avanzada, el sexo masculino, la bilateralidad de la enfermedad, la agudeza visual y los que están relacionados con la complejidad del régimen farmacológico, el tiempo de inicio del medicamento y la dosificación de gotas diarias. 5. El número de visitas que realizan al oftalmólogo y otras terapias concomitantes pueden afectar negativamente la continuidad de la terapia. Por ejemplo está demostrado que los pacientes que visitan al oftalmólogo menos de dos veces al año tienen la tendencia a suspender el uso de los medicamentos. 6. Terapias crónicas aumentan la exposición a los efectos tóxicos de los preservantes utilizados. El 72% de los medicamentos en oftalmología tienen como preservante el cloruro de benzalconio en concentraciones de 0.02% y 0.04%, el cual tiene efectos tóxicos en los epitelios conjuntival y corneal. La toxicidad del cloruro de benzalconio es debida a: -Sus propiedades lipofílicas y detergentes -Duración en la conjuntiva hasta 20 horas después de su aplicación

843


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

-Afinidad por proteínas de membrana produciendo muerte celular -Capacidad para alterar la estabilidad de la película lagrimal -Puede producir reacciones inmunoalérgicas (4) ¿Cómo controlar el cumplimiento de la terapia ? Las ultimas innovaciones para ayudar a los pacientes a recordar el cumplimiento de su terapia están encaminadas a la evaluación de la persistencia, que es el uso continuo del medicamento a través del tiempo, el cual se puede medir a través de -Monitores electrónicos de gotas -Estudios farmacológicos del mismo paciente -Confirmación de la compra del medicamento (5) Realizamos una encuesta en 34 usuarios de Travatan (Alcon) a los que se les asignó un monitor electrónico con el medicamento, encontrando 1. El 56% de los pacientes no cumple con la totalidad de las dosis recomendadas. De estos el 38% de los pacientes manifestó olvidar la aplicación del medicamento una vez a la semana, el 6 % olvidó colocarlo mas de 2 veces a la semana, y el 12% mas de 2 veces. 2. Algunos estudios sugieren que el hecho de que una persona viva sola es un factor de riesgo para aumentar el incumplimiento de la terapia. El 11% de los pacientes manifestó vivir solo, sin embargo de ese grupo el 51.5 % incumplió la terapia , el 41% de los pacientes manifestó vivir con una persona, el 10% con dos personas y el 38% con más de 3 personas. En este

844

estudio el hecho de vivir solo no constituye un factor de riesgo para el incumplimiento de la terapia. Solamente el 11 % dependen de alguien para la aplicación de las gotas. Solo un 40 % de los pacientes desearía usar un monitor que le ayude a recordar la aplicación del colirio. Los Pacientes que usaron el monitor manifestaron no sentirse a gusto con su uso por las siguientes razones: a. Tienen que tenerlo muy cerca para escucharlo b. Lo confunden con otros aparatos electrónicos c. No sienten caer la gota, les difuculta la aplicación por el tamaño de gotero mas el monitor. Como puedo mejorar el cumplimiento ? -Hacer que el paciente tenga información y participe activamente en su tratamiento. -Prescribir el menor número de fármacos posible, con la menor concentración y frecuencia posible. -Tratar de adaptar la aplicación de las gotas a la rutina de los pacientes y relacionarla con otras actividades (5) -Educar al paciente en la manera correcta de aplicarse las gotas (9) -Terapia mucho más individualizada según las características del paciente y severidad de la enfermedad. (8) -Identificar factores de riesgo que pueden ser tratados como la depresión, el apoyo emocional y familiar. (10) Queremos recalcar la importancia del cumplimiento de la terapia médica como parte fundamental en el control de su enfermedad. Resaltar el papel del médico en la búsqueda de métodos que ayuden al conocimiento de la enfermedad, evitar los efectos adversos de los


Cumplimiento de la terapia de los pacientes con Glaucoma

tratamientos instaurados. Debemos detectar y controlar los factores de riesgo para el incumplimiento como son el stress ,la depresión ,la falta de educación (8),y mejorar la relación médico-paciente, con el fin de obtener el mayor número de pacientes que cumplan con la terapia y con esto garantizar la continuidad de la misma. Palabras clave: Cumplimiento, continuidad, efectos adversos, hiperemia. Este artículo no tiene fines comerciales.

Bibliografía 1. Lee Paul: Finding the perfect eye drop, Anne L Coleman PhD, Henry D Jampel Glaucoma 2007 achieving balance, New Orleans Louisiana, American Glaucoma society, 2007, The American Academy of ophthalmology, Tips for improving patient adherence /compliance, pag 30. 2. Gurwitz JH, Glynn RJ, Monane M, et al. Treatment for glaucoma: adherence for the elderly, Med Care, 1998 March Volume 36(3)357-369 3. Nixon, Donald, Arthur Turk ,Hyperemia in glaucoma patients, Glaucoma Expert Column Se-

ries, Jul 2008,Allergan Glaucoma 4. European glaucoma society, Tratamiento, fundamentos y opciones, Carlos E Traverso, II° edición, Savona Italy,2003,3.4 cumplimiento de la terapia en glaucoma, Ch 3-27,Terminología y pautas para el glaucoma 5. Tsai, Compliance Barriers in Glaucoma: A Systematic Classification J Glaucoma, Volume 12(5).October 2003.393-398 6. MM Hermann ,M Diestelhorst Glaucoma patients not compliant with their drug therapy: clinical and behavioural aspects ,British Journal of Ophthalmology 1982;66:464-470; doi:10.1136/ bjo.66.7.464 7. A.R Rosenthal ,J F Zimmerman , J Tanner, British Journal of Ophthalmology 1990;74:477-480; doi:10.1136/bjo.74.8.477 8. Tsai, James C ,Medication adherence in glaucoma: approaches for optimizing patient compliance, current opinion in ophthalmology, april 2006 Volume 17(2), pp 190-195 9. Schwartz , Gail F, Compliance and persistency in glaucoma follow-up treatment ,Current opinion in ophthalmology, Volume 16(2), April 2005, pp 114-121 10. Di Matteo , M. Robin PhD, Variations in Patients' Adherence to Medical Recommendations: A Quantitative Review of 50 Years of Research; Volume 42(3), March 2004, pp 200-209

845


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007. 1

Resumen Objetivo: Evaluar el perfil epidemiológico de queratitis infecciosa y el patrón de sensibilidad antimicrobiana de las bacterias causales en la Clínica Barraquer. Diseño: Descriptivo, retrospectivo. Métodos: Análisis de registros de cultivos corneales institucionales e historias clínicas de pacientes con sospecha de queratitis infecciosa del 2002 al 2007. Análisis de antibiogramas, excluyendo el año 2007, en caso de cultivos positivos para bacterias. Participantes: Pacientes primarios o remitidos de enero del 2002 a diciembre del 2007, con sospecha de queratitis infecciosa y registro de cultivo corneal en la institución.

846

Alejandra M. Orozco Gutiérrez 2 Ernesto J. Otero, M.D. 1.

Residente de oftalmología de segundo año de la Escuela Superior de Oftalmología. Autora principal del trabajo de investigación. Dirección residencia: Calle 96 # 17 – 69 Ap 303 Edif El Orion. Bogotá-Colombia. Teléfono: 618 34 15 Dirección Institución y domicilio: Calle 100 # 18 a 51 Clínica Barraquer, Escuela Superior de Oftalmología. Teléfono 644 95 55 Bogotá - Colombia Teléfono celular: 313 – 658 32 83 Correo electrónico: alejitaorozco@yahoo.com 2.

Profesor Titular de Segmento Anterior y Cirugía Refractiva de la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América Correo electrónico: eo@barraquer.com.co Institución: Instituto de Cirugía Ocular-Clínica Barraquer Bogotá-Colombia. Es de aclarar que no existe ningún interés comercial para la realización de este trabajo.


Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

Resultados: Obtención de 296 resultados de 264 muestras corneales. Es de aclarar que 30 cultivos tomados tuvieron crecimiento de 2 a 3 microorganismos por cultivo. Los cultivos fueron negativos en 74 casos (25.0%). En los cultivos positivos (222) hubo una distribución de gérmenes aislados así: Bacterianos gram positivos 149 (67.1%) y gram negativos 27 (12.1%); hongos, 44 (19.8%); protozoarios (Acanthamoeba sp), 2 (0.9%). Los principales microorganismos aislados fueron el S. aureus en 74 casos y el S. epidermidis en 59 casos (49.6% y 39.5% de los gram positivos respectivamente). Del 2002 al 2006 se evidenció resistencia total bacteriana in Vitro así: eritromicina, 85.7%; ciprofloxacina, 43%; gentamicina, 65.5%; tobramicina, 76.4%; cloranfenicol, 63.2%; neomicina, 49% y tetraciclina, 70.6%. Analizando la tendencia, la ciprofloxacina fue el único antibiótico que mostró progresión de la resistencia en los 5 años de estudio, los demás antibióticos mostraron comporta-miento estables de resistencia.

sensivity of the causative bacterias at Clinica Barraquer. Design: Descriptive, retrospective. Methods: Analysis of institutional corneal cultures records and medical histories of patients with suspected infectious keratitis from January 2002 to December 2007. Analysis of antibiograms, excluding 2007, if cultures were positive for bacteria. Participants: Primary and referred patients from 2002 to 2007, with infectious keratitis diagnosis and corneal cultures.

Abstract:

Results: 296 results were obtained from 264 corneal cultures: 30 cultures had 2 or 3 isolated microorganisms each one. Cultures were negative in 74 cases (25.0%). Distribution of the isolated pathogens (222) was as follows: Gram positive bacterias 149 (67.1%), gram negative bacterias 27 (12.1%), fungi 44 (19.8%) and protozoa (Acanthamoeba sp) 2 (0.9% ). Main isolated microorganisms were S. aureus in 74 cases and S. epidermidis in 59 cases (49.6% and 39.5% of gram positives respectively). From 2002 to 2006, antimicrobial in vitro resistance was as follows: erythromycin, 85.7%; ciprofloxacin, 43%; gentamicin, 65.5%; tobramycin, 76.4%; chloramphenicol, 63.2%; neomycin, 49% and tetracycline, 70.6 %. Analyzing the tendency, ciprofloxacin was the only antibiotic that showed progression of resistance in 5 years of study, other antibiotics showed stable rates of resistance.

Purpose: To assess the epidemiological profile of infectious keratitis and pattern of antibiotic

Conclusions: S. aureus is the leading cause of infectious and bacterial keratitis in our

Conclusiones: El S. aureus es la principal causa de queratitis infecciosa y bacteriana en nuestra institución. Las altas tasas de resistencia antimicrobianas bacterianas in Vitro encontradas deben alertar acerca del uso racional de los antibióticos. Palabras claves: Queratitis microbiana. Queratitis bacteriana. Cultivos corneales. Resitencia antibiótica.

847


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

institution. High rates of antimicrobial in vitro resistance were found that should warn about the rational use of antibiotics. Key words: Infectious keratitis. Bacterial keratitis. Corneal cultures. Antibiotic resistance.

Introducción: Las queratitis microbianas o úlceras corneales infecciosas son debidas a la proliferación de microorganismos (bacterias, hongos, virus y parásitos) que se asocian a inflamación en forma de infiltrado estromal supurativo y destrucción del tejido dentro del tejido corneal. Son condiciones potencialmente amenazantes y constituyen una emergencia ocular ya que pueden terminar en endoftalmitis, perforación ocular y pérdida del ojo. Es un reto en la práctica oftalmológica, distinguir dichas lesiones de otras úlceras inflamatorias no infecciosas secundarias a trauma o reacciones autoinmunes. Aún así, la queratitis bacteriana es la causa más común de ulceración corneal exudativa. No existen signos clínicos específicos que ayuden a confirmar una causa infecciosa (bacteriana). El abordaje inicial está orientado a detectar los factores de riesgo como uso de lentes de contacto, trauma o patologías oculares previas y compararlos con los hallazgos corneales para llegar a la etiología más probable. Cuando hay una alta sospecha de queratitis infecciosa, las guías de manejo aconsejan hacer exámenes de laboratorio como extendido y toma de cultivos que ayudan a confirmar el microorganismo causante. Basados en los hallazgos de laboratorio, se instaura un plan terapéutico que

848

puede ser modificado según la respuesta y tolerancia a los antimicrobianos. Esta terapia médica apropiada es el pilar del tratamiento. La evolución usualmente depende de las condiciones preexistentes del paciente, del tamaño de la úlcera y tiempo de evolución al momento de iniciar el tratamiento. Se considera el tratamiento quirúrgico en los casos en que la terapia médica falla para erradicar el o los patógenos corneales y en caso de compromiso y amenaza de la función visual o cuando el proceso está “frío” y hay una cicatriz corneal importante. A nivel mundial la causa más común de queratitis es la bacteriana. Los gérmenes más importantes implicados son las Pseudomonas sp y los Staphylococcus sp y Estreptococcus sp. (35,8, 10, 12-13) pero en Colombia esta epidemiología no es muy clara debido a escasos reportes en la literatura de estudios hechos en nuestros hospitales. La prevalencia del espectro microbiológico es diferente para cada área geográfica. En una revisión de 474 casos de queratitis bacteriana en el Hospital Universitario del Valle durante 10 años en 1998, de la Torre et al., encontró como bacterias más frecuentes causantes de la queratitis infecciosa el Staphylococcus epidermidis 174 (36.7%), Pseudomonas aeruginosa 114 (24.1%), Staphylococcus aureus 84 (17.7%), Streptococcus viridans 39 (8.2%), Streptococcus pneumonie 24 (5.1%), entre otros (16). De igual manera, es una práctica común en nuestro medio instaurar una terapia empírica de amplio espectro basada en sospechas clínicas muy frecuentemente equivocadas y a su vez, son preocupantes los reportes de autores de diferentes países acerca de la resistencia emergente y creciente tanto


Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

de gram positivos como negativos a los antibióticos más usados. (1-3, 6-8, 13-14) El propósito de este estudio es revisar la epidemiología de la queratitis infecciosa en La Clínica Barraquer en los últimos 6 años así como la sensibilidad y resistencia bacteriana a los antibióticos in Vitro. Igualmente, se busca crear una base epidemiológica actualizada de esta patología en nuestro país.

Materiales y métodos: El estudio se realizó respetando la privacidad de los pacientes y sólo se hizo en base a los registros de cultivos del laboratorio de la Clínica Barraquer, con identificación del paciente por medio del número de historia clínica, de acuerdo con las normas establecidas en la Declaración de Helsinki. Así mismo se obtuvo aprobación por parte de los departamentos encargados de la Clínica, antes de la realización del mismo. Se revisaron los registros de resultados de todos los cultivos in Vitro del laboratorio de la Institución (828 cultivos) que fueron tomados en pacientes de la Clínica Barraquer (Bogotá-Colombia), primarios o remitidos desde el 1 de enero del 2002 al 31 de diciembre del 2007. De estos, se excluyeron los resultados que no correspondieron a cultivos de muestras corneales (540). Posteriormente, se revisaron las historias clínicas de los resultados de cultivos corneales (288) de las cuales, fueron descartados 24 pacientes por no tener registro del episodio de queratitis infecciosa al momento de la toma de cultivo (pacientes remitidos con nota de remisión médica incompleta) o porque las muestras corneales fueron tomadas en casos

de otros diagnósticos diferentes a queratitis, como endoftalmitis postquirúrgica o secundaria a herida corneal ó casos de queratoconjuntivitis bacteriana, entre otros. Los resultados de cultivos in Vitro que fueron incluídos en el estudio, se tomaron a partir de muestras corneales de los pacientes con sospecha de queratitis infecciosa. La queratitis infecciosa para este estudio se definió como el o los defectos de la córnea de más de 1.5 milímetros de diámetro con algún tipo de infiltrado estromal que hizo (hicieron) sospechar al médico una causa bacteriana, fúngica o sobreinfección bacteriana en casos de queratitis virales (adenovíricas y herpéticas). Para la evaluación de sensibilidad y resistencia antimicrobiana in vitro se analizaron los años 2002 al 2006 únicamente, ya que en el 2007 los antibiogramas fueron realizados por otro laboratorio diferente al de la institución, lo que no hacía comparable los resultados a pesar de haberse usado exactamente la misma técnica para toma de cultivo y frotis. En el estudio se incluyó una única muestra poblacional por lo que no se calculan los valores de niveles de errores alfa y beta. Las tomas de cultivos corneales, incluso en casos remitidos, fueron realizadas en la institución, según el protocolo de la Clínica Barraquer, por parte de oftalmólogos o residentes de oftalmología quienes, previa instilación ocular de una gota de proparacaína (Alcaine, Laboratorios Alcon FortWorth, Tx). Se hizo raspado de la(s) lesión corneal(es) con espátula plana maleable de acero inoxidable estéril. Las muestras corneales fueron extendidas con la espátula sobre los medios agar-sangre, agar EMB (eosina-azul de metileno), caldo de tioglicolato, sabureaud (posteriormente guardados a 37°) y así mismo,

849


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

se tomaron extendidos en láminas de vidrio con agua destilada que fueron luego fijadas con alcohol metílico para coloración con Giemsa o fijadas al calor para coloración de Gram. En casos selectos de alta sospecha clínica se hicieron cultivos específicos aeróbicos o/y anaeróbicos para cultivos de Mycobacterias, hongos y Acanthamoeba sp. En caso de historia de uso de antibióticos previo a la toma del cultivo, no se realizaron pruebas especiales de rutina en el laboratorio. Los cultivos fueron reportados como negativos para bacterias si no hubo ningún crecimiento de colonias a los 5 días de inoculación y positivos, si había crecimiento bacteriano o turbidez del caldo a las 48 horas de haber tomado las muestras. Los cultivos positivos para bacterias se remitieron para clasificación de género, especie y antibiograma por Concentración Inhibitoria Mínima (CIM). Los montajes de los discos de los antibiogramas se hicieron de manera manual y para el caso de la ciprofloxacina se usó una concentración de 5 microgramos. No existió un protocolo de montaje de discos de antibióticos según el germen aislado. Para cada bacteria se reportaron entre 4 y 9 antibióticos evaluados. Se hizo procesamiento de datos con el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Science, versión 14).

Resultados: Durante el período estudiado, se obtuvieron finalmente 296 resultados de cultivos de 264 pacientes. Es de aclarar que 30 cultivos tomados tuvieron crecimiento de 2 a 3 microorganismos: En 2 casos específicos

850

crecieron 3 gérmenes por muestra corneal (1 hongo y 2 bacterias) y en los demás, se aislaron 2 microorganismos de la misma muestra. El número de pacientes por año durante los 6 años del estudio fue similar con un promedio de muestras corneales cultivadas por año de 44. El promedio de edad al momento del diagnóstico de los pacientes a los que se les tomó el cultivo fue de 44 años con una desviación estándar de 20.2. Los cultivos corneales fueron tomados en 125 (47.3%) mujeres y 139 (52.7%) hombres. 140 (53.0%) cultivos correspondieron a ojos derechos y 119 (43.0%), a ojos izquierdos. Hubo 4 (1.5%) muestras corneales que no tuvieron registro en el laboratorio ni en la historia clínica del ojo al cual se le tomó el cultivo (pacientes remitidos). Un caso correspondió a cultivo corneal de ambos ojos, que para efecto del presente estudio fue tomado como una única muestra corneal. Este caso se trató de una queratitis estromal bilateral necrótica crónica absceificada con sospecha de origen bacteriano en una niña de 10 años a quien se le tomó biopsia y cultivo de ambas córneas con resultado posterior del cultivo negativo y que mejoró con tratamiento antibiótico tópico. Los resultados de los cultivos fueron negativos en 74 casos (25.0%). Estos casos correspondieron en su mayoría a queratitis que tuvieron tratamiento previo con antibióticos, queratitis herpéticas o queratitis marginales o por ojo seco (queratitis sicca). Dentro de los cultivos positivos se encontró una distribución general de gérmenes aislados así: Bacterias: 176 resultados (79.2%); Hongos: 44 (19.8%) y protozoarios (Acanthamoeba sp.) en 2 casos (0.9%) durante los 6 años de estudio.


Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

En los cultivos bacterianos se aislaron los siguientes gérmenes: gram positivos 149 (84.6%), gram negativos 27 (15.3%). No hubo reportes de Mycobacterias. La Tabla 1 muestra la distribución de los resultados generales de los cultivos por cada año de estudio. El principal germen de los 149 gram positivos aislados fue el S. aureus con 74 cultivos positivos (49.6%) seguido por el S. epidermidis que fue aislado en 59 casos (39.5 %) y el Corynebacterium sp (anaerobio bacilo gram positivo) en 8 cultivos (5.3%) de los gram positivos (Tabla 2-Grafico 1). En los 27 cultivos donde fueron aislados gram negativos, el principal germen responsable fue la Pseudomona aeruginosa con 9 resultados (33.3%), seguido por Burkordelia cepacea y Enterobacter sp con 3 cultivos respectivamente (11.1% cada uno). Del resultado de 44 hongos, fue posible tipificar la especie mediante cultivo sólo en 25 casos (56.8%). En los otros 19 casos, se identificaron hifas y/o micelios de hongo sólo por extendido y coloraciones especiales para hongos como calcofluor entre otras. Los resultados principales de los cultivos de hongos fueron: Fusarium sp en 8 casos (18.18%), seguido por 3 casos de Candida albicans (6.8%), 2 casos de Aspergillus sp (4.5%) y 2 de Penicillum sp (4.5%). El estudio de los antibiogramas se realizó en los pacientes del 2002 al 2006: Se analizaron las sensibilidades y las resistencias totales bacterianas para los antibióticos evaluados por antibiograma en cada año de revisión. (Tabla 3-Gráficos 2 y 4). Así mismo se analizaron las tasas de resistencia total bacteriana para los 5 años de revisión: Eritromicina fue evaluado en 77

cultivos: 1 gram negativo y 76 gram positivos con resistencia total en 66 casos (85.7%). Cefazolina fue evaluado en 89 cultivos: 4 gram negativos y 85 gram positivos con resistencia total en 16 casos (18.0%). Ciprofloxacina fue evaluado en 158 cultivos: 23 gram negativos y 135 gram positivos con resistencia total en 68 casos (43.0%). Acido fusídico fue evaluado en 34 cultivos: 3 gram negativos y 31 gram positivos con resistencia total en 17 casos (50.0%) Gentamicina fue evaluado en 143 cultivos: 23 gram negativos y 122 gram positivos con resistencia total de 95 casos (65.5%). Tobramicina fue evaluado en 157 cultivos: 21 gram negativos y 136 gram positivos con resistencia total de 120 casos (76.4%). Cloranfenicol fue evaluado en 106 cultivos: 12 gram negativos y 94 gram positivos con resistencia total en 67 casos (63.2%). Neomicina fue evaluado en 51 cultivos: 19 gram negativos y 32 gram positivos con resistencia total de 25 casos (49.0%). Tetraciclina fue evaluado en 153 cultivos: 22 gram negativos y 131 gram positivos con resistencia total en 108 casos (70.6%). Ceftazidime fue evaluado en 92 cultivos, 6 gram negativos y 86 gram positivos con resistencia total en 77 casos (83.7%). Oxacilina fue evaluado en 3 cultivos gram positivos con sensibilidad del 100%. Bacitracina fue evaluado en 15 cultivos: 6 gram negativos y 9 gram positivos con resistencia total en 13 casos (86.7%) Ampicilina fue evaluado en 4 cultivos gram positivos con resistencia total en 1 caso (25.0%) Vancomicina fue evaluado en 15 gram positivos con resistencia total en 12 casos (80.0%) Cefotaxime fue evaluado en 4 cultivos: 1 gram negativo y 3 gram positivos con resistencia total en 1 caso (25.0%)

851


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Penicilina fue evaluado en 2 cultivos gram positivos con sensibilidad del 100%. Aztreonam fue evaluado en 3 gram negativos con resistencia total de 1caso (33.3%). (Tabla 4- Gráfico 3). Específicamente se analizó la resistencia in Vitro para ciprofloxacina del 2002 al 2006 en los dos gérmenes más comunes. En los 72 casos de Estafilococo aureus había antibiograma con disco de sensibilidad para ciprofloxacina en el 100% de los casos y se encontró resistencia en 37 (51.3%) microorganismos aislados en los 5 años. En los 53 casos de Estafilococo epidermidis, se evaluó la ciprofloxacina en 52 (98.1%) casos y se encontró resistencia en 26 (50%) casos. Todos los 9 casos de Pseudomona aeruginosa fueron sensibles a la ciprofloxacina.

Discusión: En nuestro estudio, las causas principales de queratitis bacteriana son los gram positivos, mientras que la Pseudomona no constituyó una causa importante de esta entidad, diferente a lo encontrado por muchos estudios epidemiológicos semejantes en los diferentes Hospitales de EEUU. También es llamativa la incidencia encontrada para hongos, ya que la mayoría de estudios de hace 2 décadas reportaban una incidencia menor del 5% con un aumento en la incidencia hacia los últimos años (15). Esto, probablemente pudiera corresponder a mayores recursos diagnósticos y mayor conocimiento de la enfermedad pero es una hipótesis hasta ahora especulativa. La incidencia de cultivos negativos está acorde con lo encontrado en la literatura (20-50%), aunque por el tipo de estudio es probable que

852

haya influido en algunos resultados, una mala técnica de toma de cultivo o una escasa muestra. El tratamiento de las queratitis bacterianas y de presunta causa infecciosa diferente a la viral, está orientado en la actualidad a hacer un cubrimiento antibiótico amplio inicial. Hace dos décadas se procedía a instaurar dos medicamentos que tuvieran buena acción contra gram positivos y negativos (ej. Gentamicina y cefazolina). Hoy en día, la tendencia es usar fluoroquinolonas, especialmente de cuarta generación, por su acción específica contra la DNA girasa y la topoisomerasa IV de gram positivos y gram negativos respectivamente; además de ser un tratamiento monoterapéutico, tener una relativa baja toxicidad y su buena disponibilidad en el mercado. Es preocupante la evidencia creciente de resistencia reportada desde el principio de los años 90 (1-3, 6-8, 13-14) que hace que cada vez mas, los médicos tengamos que recurrir a antibióticos mas potentes. Parte de esta resistencia probada in Vitro puede corresponder a la exposición de las bacterias en córnea a dosis subóptimas menores que la concentración inhibitoria mínima, que provocan mutaciones de dichos microorganismos. También es debatido por muchos autores, la importancia de la toma de cultivo antes de la instauración del medicamento. En nuestra institución se toma en casos de alta sospecha de queratitis infecciosa, como guía de tratamiento posterior y porque cada vez, es más difícil confiar en las terapias empíricas. Además se producen otras ventajas terapéuticas como mejor penetración del medicamento por el raspado corneal y mejoría clínica por el debridamiento terapéutico del material


Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

necrótico. Los autores en contra de la toma de cultivos discuten los costos médicos aumentados y la confiabilidad del examen, como Daniell et al (4), quien debate el papel del antibiótico sobre la curación de la lesión ya que la esterilización de la córnea no necesariamente lleva al cierre de la úlcera y la no curación de la úlcera no necesariamente se debe a la susceptibilidad disminuida de las bacterias al tratamiento ya que hay otros factores de la patología del huésped en juego. También se discute la discrepancia de la resistencia in Vitro y de la resistencia in vivo ya que ante la instauración de terapia tópica correcta y a dosis adecuada se pueden alcanzar altas dosis de CIM que podría esterilizar la córnea a pesar de la presencia de bacterias resistentes. Los resultados de tasas de resistencia para algunos antibióticos con tamaño de muestra de estudio pequeño no son relevantes debido a que no son estadísticamente significativos. Por esta razón se dio mayor importancia a los antibióticos más evaluados en los antibiogramas. También, vale la pena anotar que los cultivos analizados no reflejan la incidencia de queratitis por Acanthamoeba dentro de los pacientes de la Clínica Barraquer. Como ejemplo, en el 2007 se presentaron 7 de estos casos diagnosticados por extendidos y coloraciones de las muestras corneales con Giemsa y calcofluor blanco ante la alta sospecha clínica sin la necesidad de toma de cultivo en 5 casos. Las limitantes del estudio fueron el tipo de diseño retrospectivo, descriptivo. A nivel de laboratorio institucional sería importante estandarizar el montaje de los discos de antibióticos para antibiograma según el tipo

de germen aislado pero esto es difícil por la disponibilidad comercial de los mismos y por la variabilidad de resistencias y sensibilidades. Así mismo se encontraron deficiencias en los registros de historias clínicas de los pacientes remitidos (notas de remisión vagas) que no dejaron mas remedio que descartar varios pacientes al inicio del estudio ante la ausencia de datos claros. Nuestro proyecto a mediano plazo es estudiar cada caso presentado, factores de riesgo de queratitis infecciosa y complicaciones luego del episodio tratando de comparar la resistencia bacteriana in Vitro e in Vivo en los mismos pacientes.

Conclusiones: El Staphylococcus aureus y el Staphylococcus epidermidis constituyen las causas más importantes de queratitis microbianas en la Clínica Barraquer. Las tasas de resistencias in Vitro específicas de estos microorganismos a la ciprofloxacina para los 5 años de estudio fueron de más del 50%, muy cercanas a la tasa de resistencia bacteriana general para este antibiótico. También se evidenció un aumento progresivo de la tasa de resistencia bacteriana a la ciprofloxacina en los últimos años, aspecto que debe hacer reflexionar al personal de salud acerca del correcto y prudente uso de antibióticos, nunca en dosis subóptimas. La recomendación general es usar los antibióticos tópicos mínimo 4 veces al día y nunca haciendo disminución gradual de la dosis. Las altas tasas de resistencias encontradas a la tobramicina, gentamicina, neomicina y tetraciclina, hacen de estos antibióticos una opción poco aceptable como tratamiento de

853


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

primera línea empírico para las queratitis infecciosas. Debido a que la queratitis infecciosa constituye una amenaza para la función visual y daño potencial más severo para el ojo, en la Clínica Barraquer siguen siendo de gran importancia las tomas de cultivos corneales ante la sospecha de este tipo de patología ya que orientan el diagnóstico, mejoran la evolución

clínica por permitir una mejor penetrabilidad del medicamento y guían el tratamiento posterior. A pesar de la resistencia antimicrobiana en aumento, las fluoroquinolonas son aún el arma de primera línea como monoterapia empírica para el tratamiento de la queratitis infecciosa y debemos ser conscientes de su uso racional para evitar la progresión de las tasas de resistencia por mutaciones bacterianas.

Tablas

Tabla 1: Clasificación de las muestras corneales de acuerdo a los resultados de cultivos, Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

Tabla 2: Microorganismos gram positivos aislados según año de watudio. Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

854


Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

2002

2003

No.

%

Cefazolina

4

23.5

Ciprofloxacina

8

Acido fusídico

2004

2005

2006

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

15

93.8

17

77.3

20

83.3

14

100.0

5

45.5

4

18.2

1

4.0

2

14.3

23.5

12

37.5

15

48.4

19

52.8

14

56.0

14

51.9

3

42.9

Gentamicina

20

58.8

23

71.9

25

78.1

24

66.7

3

27.3

Tobramicina

28

80.0

23

76.7

26

81.3

27

77.1

16

64.0

Cloranfenicol

12

70.6

16

64.0

19

67.9

18

72.0

2

18.2

Neomicina

3

37.5

9

64.3

4

40.0

5

45.5

4

50.0

Tetraciclina

27

77.1

15

60.0

21

65.6

30

83.3

15

60.0

Ceftazidime

17

94.4

11

100.0

17

77.3

18

66.7

14

100.0

Bacitracina

6

85.7

7

87.5 12

85.7

Eritromicina

Vancomicina Tabla 3: Tasas de resistencia según antibiótico por año. Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2006.

855


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Tabla 4: Tasa de resistencia total para los 5 años de estudio de cada antibiótico según grupo bacteriano.

Gráficos

Gráfico 1: Distribución porcentual de gérmenes gram positivos aislados en los 6 años de revisión.

856


Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer-Bogotá 2002-2007.

Gráfico 2: Tendencia de las tasas de resistencia de todas las bacterias a la ciprofloxacina, gentamicina y tobramicina por cada año de estudio. Nótese la tendencia progresiva del aumento de resistencia de la ciprofloxacina y que hay una falsa disminución de la resistencia de la gentamicina en el último año de análisis debido a que el tamaño de muestra se redujo porque ya habían sido detectadas previamente, altas tasas de resistencia en el laboratorio.

Gráfico 3: Tasas de resistencia bacteriana totales en los 5 años de análisis, de gram positivos y gram negativos para los antibióticos más usados en los antibiogramas.

857


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8

9. 10. 11. 12.

13.

14.

Gráfico 4: Tendencias de tasa de resistencia específica para los antibióticos más probados en los antibiogramas para cada año de análisis. Recuadro a la derecha del gráfico indica la tasa de resistencia total para todas las bacterias aisladas. Tabla inferior indica el tamaño de muestra de antibiogramas por cada año de estudio.

Goldstein MH, Kowalski RP, Gordon YJ. Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis: A 5 year review. Ophthalmology 1999;106:1313–1318 Mah FS. Fourth-generation fluoroquinolones: new topical agents in the war on ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15:316–320 Alfonso E, Crider J. Ophthalmic infections and their anti-infective challenges. Surv Ophthalmol 2005; 50(suppl 1):S1–S6. M Daniell Overview: Initial antimicrobial therapy for microbial Keratitis Br. J. Ophthalmol. 2003;87;11721174 Brian Levy, O.D., M.Sc. Infectious Keratitis: What Have We Learned? Eye & Contact Lens 33(6): 418–420, 2007 Mamalis N.The increasing problem of antibiotic resistance.J Cata ract Refract Surg. 2007 Nov;33(11):1831-2. Jhanji V, Sharma N, Satpathy G, Titiyal J. Fourth-generation fluoroquinolone-resistant bacterial keratitis.J Cataract Refract Surg. 2007 Aug;33(8):1488-9. Pachigolla G, Blomquist P, Cavanagh HD. Microbial keratitis pathogens and antibiotic susceptibilities: a 5year review of cases at an urban county hospital in north Texas.Eye Contact Lens. 2007 Jan;33(1):45-9. Srinivasan M. Infective keratitis: a challenge to Indian ophthalmologists. Indian J Ophthalmol. 2007 Jan-Feb;55(1):5-6. Review Yeh DL, Stinnett SS, Afshari NA. Analysis of bacterial cultures in infectious keratitis, 1997 to 2004. Am J Ophthalmol. 2006 Dec;142(6):1066-8 Levy B. Infectious keratitis: what have we learned? Eye Contact Lens. 2007 Nov;33(6 Pt 2):418-20; discussion 424-5. Review Pachigolla G, Blomquist PH, Cavanagh HD. A 5year review of 132 cases of microbial keratitis at a major urban county hospital. Eye Contact Lens. 2007 Jul;33(4):207 Alexandrakis G, Alfonso EC, Miller D. Shifting trends in bacterial keratitis in South Florida and emerging resistance to fluoroquinolones. Ophthalmolog y 2000;107:1497–1502. Tuft SJ, Matheson M. In vitro antibiotic resistance in bacterial keratitis in London. Br J Ophthalmol 2000;84:687– 691. 15. Hu S, Fan V, Koonapareddy Ch. Contact Lens–Related Fusarium Infection: Case Series Experience in New York City and Review of Fungal Keratitis. Eye & Contact Lens 2007; 33(6): 322–328. 16. de La Torre A, Casas VE, Veira AJ. Identificación de factores que influyen eficientemente en el tratamiento de la queratitis bacteriana. Rev Soc Colomb Oftalmol 1998; 31: 117-123.

Agradecimientos: Señora María del Pilar Salamanca: Microbióloga Laboratorio Clínica Barraquer. - Doctor Francisco Barraquer Coll. Oftalmólogo y profesor titular Clinica Barraquer, Escuela Superior de Oftalmología, Bogotá - Doctor Edgar Rodríguez: Bioestadístico.

858


Efectividad, tolerabilidad y satisfacción de una lagrima artificial multidosis (ntg: Next generation tears: Nueva generación de lagrimas) en pacientes con síndrome de ojo seco.

Efectividad, tolerabilidad y satisfacción de una lagrima artificial multidosis (ntg: Next generation tears: Nueva generación de lagrimas) en pacientes con síndrome de ojo seco. Grupo Colaborativo Optive, Colombia Italo Astudillo1, Juanita Carvajal2, Juan Guillermo Ortega3, Rosario Pizza4, Leonidas Navarrete5, Francisco Montoya6, María Mercedes Acevedo7, Diego Marin7, Kellyneth King8, Ricardo Sánchez8. Resumen 1

Objetivos: Evaluar la efectividad, tolerabilidad y satisfacción de lágrimas artificiales (Glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %) en pacientes con ojo seco. Métodos: Estudio clínico, abierto, multicéntrico, con diseño antes/después. 63 pacientes que cumplieron criterios de

Instituto Americano de Oftalmología, Bogotá, Colombia. 2 Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia. 3 Clínica San Diego, Medellín, Colombia. 4 Unidad Oftalmológica de Cartagena, Cartagena, Colombia. 5 Centro de Oftalmología y Cirugía del Quindío, Armenia, Colombia. 6 Centro Médico Carriazo, Barranquilla, Colombia. 7 Clínica Oftalmológica de Cali, Cali, Colombia. 8 Grupo de epidemiología Clínica, Allergan de Colombia S.A., Bogotá, Colombia.

859


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

elegibilidad, recibieron tratamiento con lágrimas artificiales (Glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %) una gota en cada ojo cuantas veces fue necesario, pero al menos dos veces al día durante tres meses. Los resultados del tratamiento de evaluaron por medio de pruebas funcionales objetivas: puntaje del OSDI (Ocular Surface Desease Index), tinción corneal y conjuntival con fluoresceína, test de lisamina, test de Schirmer y BUT (Tiempo de ruptura de la película lagrimal); registro de eventos adversos y se aplicó una encuesta de satisfacción. Resultados: La edad promedio fue de 50,7 ± 13 años. El 85,7% de los pacientes fueron mujeres. El 47,6% habían recibido algún tipo de terapia ocular tópica previa y el 25,4% algún tipo de terapia sistémica tres meses antes de incluirse en el estudio. Para las tinciones corneales y conjuntivales con lisamina y fluoresceína, así como para el Test de Schirmer y el OSDI (Ocular Surface Desease Index), se observaron disminuciones en las medias durante todo el seguimiento. El BUT al final del estudio fue mayor de 10 segundos en el 75% de los pacientes. Se observó cambio significativo a lo largo del tiempo (P< 0,05) en todas las pruebas. Conclusión: Las lágrimas artificiales (Glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %) demostraron ser un producto bien tolerado, efectivo y seguro para el tratamiento de ojo seco; el cual ofreció satisfacción a los pacientes, constituyendo una nueva opción terapéutica. Palabras Claves: ojo seco, lágrimas artificiales, Abstract

860

Objectives: To evaluate the effectiveness, tolerability and satisfaction of artificial tears (glycerin 0, 9% + sodium carboxymethylcellulose 0,5%), in patients with dry eye. Methods: This is a multicentric, open clinical study, using a before/after design. 63 patients who met eligibility criteria, received treatment with artificial tears (glycerin 0,9% + sodium carboxymethylcellulose 0,5%) one drop applied in each eye as often as needed but at least twice a day by a period of three months. Treatment outcomes were measured using ophthalmologic tests: OSDI (Ocular Surface Desease Index), Fluorescein staining, Lisamine staining, Schirmer and BUT (Tear Film Break Up Time); Adverse events were registered and a satisfaction survey was applied. Results: The mean age was 50.7 ± 13 years. 85.7% of the patients were women. 47.6% had received some type of previous topical ocular therapy and 25.4% some type of systemic therapy three months before being including in the study. For lisamine and fluoresceine stainings, as well as for the Schirmer Test and OSDI, a decrease in all means was observed throughout the study. The BUT at the end of the study was greater of 10 seconds in 75% of the patients. Significant change throughout time (p< 0, 05) was observed in all the tests. Conclusion: Artificial tears (glycerin 0,9% + sodium carboxymethylcellulose 0,5%) demonstrated to be an effective and safe product for the treatment of dry eye; well tolerated which offered satisfaction to the patients. Key words: dry eye, artificial tears.


Efectividad, tolerabilidad y satisfacci贸n de una lagrima artificial multidosis (ntg: Next generation tears: Nueva generaci贸n de lagrimas) en pacientes con s铆ndrome de ojo seco.

PUBLICIDAD

861


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Introducción El síndrome de ojo seco (SOS) es una de las principales causas de consulta oftalmológica(1). Por tanto, el enfoque y manejo adecuado de las manifestaciones asociadas a este síndrome son necesarios para mantener la función visual y mejorar la calidad de vida de los pacientes. El SOS corresponde a las manifestaciones de la alteración de la película lagrimal debidas a la disminución en su producción o a la evaporación precoz o anomalía del componente oleoso/mucinoso de la película lagrimal que protege la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular (2, 3). El SOS se conoce técnicamente como queratoconjuntivitis sicca (4) y más recientemente como síndrome de lágrima disfuncional (5). En el 2007 durante el Taller Internacional de Ojo Seco, se definió como una enfermedad multifactorial de la lágrima y la superficie ocular que resulta en síntomas como incomodidad, malestar visual e inestabilidad de la lágrima, con daño potencial en la superficie ocular, acompañado de aumento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular (6). Esta presencia de anormalidades en la película lagrimal conlleva a diversos estados de ojo seco que pueden ser perjudiciales para la visión (7). El SOS interrumpe la homeostasis de la película lagrimal y sus estructuras adyacentes, como la cornea que es un tejido parcialmente avascular y su oxigenación y nutrición dependen en parte de la película lagrimal, afectando adversamente su capacidad

862

de realizar funciones esenciales tales como soporte del epitelio de la superficie ocular y prevención de la invasion microbiana. Como síntoma, el ojo seco es la sensación subjetiva de falta de lágrima manifestada por roce, prurito, resequedad, sensación de cuerpo extraño y fotofobia; como signo, es la expresión objetiva de falta de lágrima; como enfermedad es la condición mórbida del aparato ocular que se manifiesta por falta de secreción de lágrimas; como síndrome el ojo seco es una manifestación de características fenotípicas y clínicas muy variadas que afectan a diversas partes de cuerpo (8-10). Son poco frecuentes los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia del SOS; los estudios publicados indican que hasta el 20% de los adultos mayores de 45 años presentan síntomas de ojo seco (11, 12). La prevalencia estimada en la población mayor de 50 años en los Estados Unidos es de 7.8% entre mujeres (3.2 millones) y 4.7% entre los hombres (1.6 millones)(13, 14). Aunque se han identificado algunos factores de riesgo, la etiología del SOS sigue siendo en gran parte desconocida(4, 15); sin embrago, alguna de las muchas causas incluyen (16): El proceso de envejecimiento, uso de lentes de contacto, cambios hormonales en mujeres, factores ambientales, efectos secundarios de enfermedades, medicamentos o procedimientos quirúrgicos oculares y el syndrome de Sjögren. Existen dos categorías principales en la etiología del SOS: deficiencia acuosa y pérdida por evaporación(17). En el 14º Congreso de la Sociedad Europea de Oftalmología (Madrid, 11 Junio 2003) se presentó un estudio multicéntrico que desarrolló una clasificación


Efectividad, tolerabilidad y satisfacción de una lagrima artificial multidosis (ntg: Next generation tears: Nueva generación de lagrimas) en pacientes con síndrome de ojo seco.

práctica para pacientes con esta patología, basada en tres parámetros (1): 1. Etiología 2. Histopatología y 3. Gravedad Clínica. Se ha demostrado un progreso en la comprensión de la etiología y patogénesis de este síndrome, lo que ha permitido una mayor disponibilidad de opciones terapéuticas(18), así como el acceso a mejores clasificaciones para su diagnóstico. El tratamiento del ojo seco suele ser bastante frustrante ya que la mayoría de los casos no tiene un tratamiento definitivo pues no suelen tener tratamiento etiológico específico eficaz. Se trata por lo tanto de una enfermedad que en la mayoría de los casos va a persistir de por vida (19). Las diferentes opciones son: Tratamiento etiológico, sustitución de las lágrimas, estimulación y modificación de la secreción lagrimal, conservación de las lágrimas y tratamiento ambiental, tratamiento de complicaciones o patologías concomitantes. La terapia mundialmente utilizada para el SOS es el reemplazo lagrimal por medio de lágrimas artificiales tópicas. En la medida que se conozca más la patología del síndrome de ojo seco, nuevas estrategias de tratamiento se desarrollarán(9, 20, 21). Además de proteger los ojos, mantenerlos lubricados y sin malestar o resequedad, las lágrimas artificiales sirven para suavizar la superficie corneal y mejorar la capacidad visual de los pacientes.(22, 23) Teniendo en cuenta los recientes avances terapéuticos en el SOS se ha propuesto este estudio que tiene como objetivo evaluar la efectividad, tolerabilidad y satisfacción que proporciona el uso de lágrimas artificiales (glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %) en este tipo de pacientes.

Métodos Se efectuó un estudio clínico abierto, multicéntrico, con diseño antes/después, para evaluar la efectividad, tolerabilidad y satisfacción de lágrimas artificiales (glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %) en pacientes con SOS. Se incluyeron en el estudio 63 pacientes consecutivos con diagnóstico de SOS que consultaron a los diferentes centros participantes en las ciudades de Bogota, Cali, Armenia, Barranquilla, Cartagena y Medellín que cumplieron los siguientes criterios de elegibilidad: Todos los siguientes criterios de Inclusión: Pacientes con cualquier síntoma o signo de ojo seco, puntaje del OSDI mayor o igual a 18 (basado en una escala de 0 - 100) en la visita de selección, uso corriente de lágrimas artificiales al menos dos veces al día, y que aceptaran su participación en el estudio a través de la firma del consentimiento informado. Ninguno de los siguientes criterios de Exclusión: Tinción corneal o conjuntival mayor o igual a 4 (Escala de Oxford) en cualquier ojo, o un test de Schirmer de 2mm o menos (a los 5 minutos) en la visita de selección, utilización de medicaciones que pudieran afectar la condición del ojo seco (excepto lágrimas artificiales), oclusión de los puntos lagrimales de cualquier ojo con tapones temporales (menos de 30 días al momento de la vista de selección), tapones permanentes o cauterización antes de tres meses del día de la visita de selección, uso en el momento de la visita de selección o dos semanas previas al día de la visita 0 (vista de selección), de cualquier medicamento tópico oftálmico (excepto lágrimas artificiales), uso de Restasis u otro producto tópico de ciclosporina dentro de 3

863


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

meses previos al día de la visita 0 (visita de selección), historia de cirugía del segmento anterior o trauma que pudiera afectar la sensibilidad corneal en los últimos 12 meses previos al día de la visita de selección, padecimientos médicos o psicológicos graves e inestables que a juicio del investigador pudieran comprometer la seguridad del sujeto o su participación en el estudio. La intervención evaluada consistió en lágrimas artificiales Optive® (Allergan, Inc.; Irvine, CA, USA), Glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %, una gota aplicada en cada ojo cuantas veces fue necesario, pero al menos dos veces al día durante tres meses. La respuesta clínica se evaluó por medio de pruebas funcionales objetivas como puntaje de OSDI (Ocular Surface Desease Index), tinción corneal y conjuntival con fluoresceína, test de lisamina, test de Schirmer y BUT (Tiempo de ruptura de la película lagrimal). Adicionalmente se evaluaron eventos adversos y se aplicó una encuesta de satisfacción a médicos y pacientes. Las mediciones se efectuaron en la línea de base y posteriormente a los siete, 30, 60 y 90 días, para un total de cinco medidas repetidas. El presente estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lule-FOSCAL y por los comités de ética de los centros participantes, además fue conducido de acuerdo a los principios éticos y regulaciones vigentes para la investigación en seres humanos. El análisis estadístico tuvo un componente descriptivo en el cual las variables cuantitativas se describieron con medias o medianas, junto con sus correspondientes medidas de dispersión, dependiendo de las características

864

de la distribución de los datos. Las variables cualitativas fueron resumidas mediante frecuencias y porcentajes. Adicionalmente se utilizaron métodos gráficos para complementar la descripción. Para el componente analítico del estudio se utilizó un análisis multivariado de varianza (MANOVA) con el propósito de determinar si hubo un cambio significativo de las variables oftalmológicas a lo largo de las cinco medidas repetidas. Para todos los casos de pruebas de hipótesis se utilizó un nivel de significación del 5%, manejando hipótesis a dos colas. Los procedimientos de análisis estadístico se efectuaron utilizando el programa STATA®.

Resultados: La mayoría de los 63 pacientes provinieron de los centros uno, cinco, seis y ocho (tabla 1). El grupo evaluado tuvo una media de edad de 50,7 ± 13 años. El 85,7% de los pacientes (n=54) fueron mujeres. El 47,6% de los pacientes habían recibido algún tipo de terapia ocular tópica previa (n=30), y 25,4% (n=16) habían recibido algún tipo de terapia sistémica tres meses antes de ser incluidos en el estudio. La tabla dos muestra el resultado del seguimiento de algunas variables clínicas a lo largo de las diferentes visitas. Como puede verse, hay una tendencia general a la reducción de los puntajes en ambos ojos relacionados con tinciones corneales y conjuntivales, así como una tendencia al aumento en el puntaje del test de Schirmer. La medición del BUT se efectuó en tres categorías de tiempo: 0 a 5 segundos, 6 a 10 segundos y más de 10 segundos. Para la categoría de más de 10 segundos el porcentaje


Efectividad, tolerabilidad y satisfacción de una lagrima artificial multidosis (ntg: Next generation tears: Nueva generación de lagrimas) en pacientes con síndrome de ojo seco.

evolucionó de la siguiente manera: para el ojo derecho fue de 14,3% en la visita de selección, 30,7% en la visita uno, 52,5% en la visita dos, 71,4% en la visita tres y 76,4% en la visita cuatro. Para el ojo izquierdo fue de 15,9% en la visita de selección, 29% en la visita uno, 49,2% en la visita dos, 69,6% en la visita tres y 74,6% en la visita cuatro. Se reportó un total de 19 eventos adversos a lo largo del seguimiento (ninguno fue considerado serio). El más frecuentemente reportado fue "visión borrosa" (10 casos). La causalidad de la terapia de estudio fue considerada definitiva para este evento adverso. El siguiente evento adverso más frecuente fue prurito (dos casos) que también fue definitivamente relacionado con la terapia en estudio. Para evaluar satisfacción en el paciente se diseñó un cuestionario en el que se calificaban los siguientes dominios: Posibilidad de usar menos frecuentemente la medicación, comodidad y ganancia funcional, y deseo de continuar con la terapia en estudio. Los dominios se evaluaban dentro de una escala ordinal, de uno a cinco, donde a mayor puntaje correspondía mayor satisfacción. En general todos los items fueron calificados con medianas iguales o mayores que cuatro, siendo los mayors puntajes los correspondientes al dominio de deseo de continuar con la terapia en estudio (Figura 3). La satisfacción de los médicos se evaluó en los siguientes dominios: Satisfacción experimentada, satisfacción percibida en el paciente, respuesta clínica observada y confianza generada por la terapia en estudio: en todos los dominios la mediana fue de 4,5 o más (el puntaje máximo de satisfacción se calificaba como cinco, Figura 4).

Por medio del MANOVA se determinó que hubo un cambio significativo de las variables oftalmológicas a lo largo de las cinco medidas repetidas efectuadas en el estudio (tabla 3). La magnitud de los cambios en las mediciones se representa gráficamente en las figuras uno y dos.

Discusión: Hasta donde tenemos conocimiento, en el país no se han efectuado estudios similares con anterioridad. Las características del grupo (edad, sexo, características de la línea de base) permiten una adecuada generalización de los resultados de este estudio, teniendo en cuenta lo reportado por la literatura en relación con ser el SOS una patología más frecuente en mujeres de edad madura(19, 24). Los hallazgos de nuestra investigación confirman resultados previos y concuerdan con ensayos anteriores que muestran eficacia y tolerabilidad de lágrimas artificiales que contienen carboximetilcelulosa (15, 23). Uno de estos estudios comparó la efectividad de la carboximetilcelulosa al 1.0% (Refresh Liquigel, Allergan, Inc., Irvine, CA) y del propilenglicol/polietilenglicol 400 (Systane, Alcon, Fort Worth, TX) en proveer alivio de los signos y síntomas del SOS después de una semana de tratamiento: el 35 % de los pacientes de este estudio consideraron que la terapia con carboximetilcelulosa ofrecía mayor mejoría comparada con el otro tratamiento; además demostró disminución significativa en los puntajes de tinciones corneales (25). En otro estudio realizado para evaluar la eficacia de Optive® (Allergan, Inc.; Irvine,

865


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

CA, USA, Glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %), en pacientes con uso previo de Systane®, para el tratamiento paliativo de signos y síntomas del SOS, se encontró que la mayoría de los pacientes (78.3%) refirieron un adecuado control de los síntomas y un total del 69.6% prefirieron Optive® sobre Systane® (26). Se destaca en este estudio la mejoría significativa de las variables clínicas a lo largo del tiempo, lo que sugiere que los pacientes se sometieron a una intervención terapéutica favorable. Son destacables los resultados en cuanto a satisfacción de los pacientes y de los clínicos; sin embargo, aunque algunos dominios se exploraban teniendo en cuenta como referente tratamientos previos, una mejor medición de este aspecto se hubiera logrado si se hubiera contado con un grupo de comparación. Por otro lado, consideramos una fortaleza de la presente investigación el tiempo de seguimiento utilizado, ya que en estudios similares solamente se han tenido períodos de observación de hasta un mes (27). Una limitación que presenta nuestro estudio es no haber tenido grupo control, situación que espera ajustarse en investigaciones posteriores sobre este tipo de productos. Las ventajas encontradas podrían relacionarse con la composición del medicamento: La glicerina como agente emoliente actúa sobre la tonicidad de la película, que al combinarse con la carboximetilcelulosa y con

866

la película lagrimal del usuario proporciona una mejora inmediata a los síntomas de sequedad ocular como irritación, ardor e incomodidad. Además el contener Purite®, que es un preservativo exclusivo (complejo oxicloro estabilizado), mantiene la solución estéril. Adicionalmente, no es sensibilizante y cuando es utilizado, se transforma en componentes de la lágrima natural. Además, estas lagrimas artificiales poseen un mecanismo dual de hidratación y osmoprotección. No hubo eventos adversos serios. La visión borrosa fue el más frecuente, hallazgo que también se ha reportado con otros tratamiento sustitutos de la lágrima (28). Las lágrimas artificiales (Glicerina 0.9 % + Carboximetilcelulosa sódica 0.5 %) demostraron ser un producto bien tolerado, efectivo y seguro para el tratamiento de ojo seco; el cual ofreció satisfacción a los pacientes, constituyendo una nueva opción terapéutica. Actualmente no existe disponible en el país otro tipo de lágrima artificial que restituya el componente lipídico de la película lagrimal. Se concluye Optive® es un medicamento que mejora significativamente las variables clínicas marcadoras de evolución en SOS, bien tolerado y que produce un buen grado de satisfacción tanto en pacientes como en médicos. Este estudio fue financiado con aportes de Laboratorios Allergan de Colombia S. A.


Efectividad, tolerabilidad y satisfacción de una lagrima artificial multidosis (ntg: Next generation tears: Nueva generación de lagrimas) en pacientes con síndrome de ojo seco.

Tablas

Figuras

Tabla 1. Distribución de pacientes según centro

Figura 1. Evolución de mediciones clínicas en el tiempo. Tinción con Lisamina y Fluoresceína.

Figura 2. Evolución de mediciones clínicas en el tiempo. Test de Schirmer y OSDI.

Tabla 2. Seguimiento de variables clínicas.

Figura 3. Calificación de la satisfacción con el tratamiento por parte del paciente.

Tabla 3. Resultados de la prueba de análisis multivariado de varianza

Figura 3. Calificación de la satisfacción con el tratamiento por parte del médico.

867


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Bibliografía 1. Murube J: Triple classification of diagnosis of dry eyes. Ocul Surf 2008; 6(2):61-9. 2. Ophtalmology AAO: Dry Eye, in PreferPractice Patterns. Edited by Association TEMD, American Academy of Ophtalmology, 2003, pp 1-24. 3. Bron AJ: Diagnosis of dry eye. Surv Ophthalmol 2001; 45 Suppl 2:S221-6. 4. Perry HD, Donnenfeld ED: Dry eye diagnosis and management in 2004. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15(4):299-304. 5. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, Chuck RS, McDonnell PJ, Azar DT, Dua HS, Hom M, Karpecki PM, Laibson PR, Lemp MA, Meisler DM, Del Castillo JM, O'Brien TP, Pflugfelder SC, Rolando M, Schein OD, Seitz B, Tseng SC, van Setten G, Wilson SE, Yiu SC: Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006; 25(8):900-7. 6. Murube J, Benitez del Castillo JM, Chenzhuo L, Berta A, Rolando M: The Madrid triple classification of dry eye. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78(11):587 93; 595-601. 7. Holly FJ, Lemp MA: Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol 1977; 22(2):69-87. 8. Nelson JD, Helms H, Fiscella R, Southwell Y, Hirsch JD: A new look at dry eye disease and its treatment. Adv Ther 2000; 17(2):84-93. 9. Calonge M: [Dry eye syndrome: is there any hope for a curative therapy?]. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77(3):119-20. 10. Nichols KK: Patient-reported symptoms in dry dye disease. Ocul Surf 2006; 4(3):137-45. 11. Brewitt H, Sistani F: Dry eye disease: the scale of the problem. Surv Ophthalmol 2001; 45 Suppl 2:S199-202. 12. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007; 5(2):93-107. 13. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR: Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003; 136(2):318-26. 14. Schaumberg DA, Sullivan DA, Dana MR: Epidemiology of dry eye syndrome. Adv Exp Med Biol 2002; 506(Pt B):989-98. 15. Miljanovic B, Dana R, Sullivan DA, Schaumberg

868

DA: Impact of dry eye syndrome on vision-related quality of life. Am J Ophthalmol 2007; 143(3):409 15. 16. Arfla R: Enfermedades de la córnea. Mosby Year Book, 3rd. ed. 1992. 17. Van Setten GB: Dry eye syndrome, tear film, pharmacology of eye drops, and toxicity. Curr Opin Ophthalmol 1997; 8(4):41-5. 18. Johnson ME, Murphy PJ: Changes in the tear film and ocular surface from dry eye syndrome. Prog Retin Eye Res 2004; 23(4):449-74. 19. Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME: The diagnosis and management of dry eye: a twenty-fiveyear review. Cornea 2000; 19(5):644-9. 20. Cervan-Lopez I, Saenz-Frances-San-Baldomero F, Benitez-Del-Castillo JM, Garcia- Sanchez J: [Reduction of corneal permeability in patients treated with HP-guar: a fluorophotometric study]. Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81(6):327-32. 21. Knop E, Knop N, Brewitt H: [Dry eye disease as a complex dysregulation of the functional anatomy of the ocular surface. New concepts for understanding dry eye disease]. Ophthalmology 2003; 100(11):917-28. 22. Liu Z, Xie Y, Zhang M, Pflugfelder SC: [The effect of artificial tears on corneal surface regularity in dry eye]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2000; 36(2):131-4. 23. Liu Z, Pflugfelder SC: Corneal surface regularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency. Ophthalmology 1999; 106(5):939-43. 24. Pflugfelder SC: Prevalence, burden, and pharmacoeconomics of dry eye disease. Am J Manag Care 2008; 14(3 Suppl):S102-6. 25. Noecker RJ: Comparison of initial treatment response to two enhanced-viscosity artificial tears. Eye Contact Lens 2006; 32(3):148-52. 26. Rajpal RK LL, Kislan TP: Evaluation of Optive in patients previously using Systane for the treatment of dry eye signs and symptoms, in International Conference on the Tear Film & Ocular Surface. Taomina, Italy, 2007. 27. Simmons PA, Vehige JG: Clinical performance of a mid-viscosity artificial tear for dry eye treatment. Cornea 2007; 26(3):294-302. 28. Gifford P, Evans BJ, Morris J: A clinical evaluation of Systane. Cont Lens Anterior Eye 2006; 29(1):31-40


Picadura corneal por himenóptero

Reporte de un caso

Picadura corneal por himenóptero 1

Rosario Pizza, MD 2 Irwin Daza S., MD 3 Eduardo Arenas Los autores del siguiente articulo de reporte de caso, manifestamos no tener ningún interés comercial ni ser patrocinados por ninguna organización

Resumen Reportamos el caso de un de un paciente de 45 años de edad que presento picadura ocular por una abeja en el ojo derecho, presentó un cuadro inflamatorio agudo intenso a nivel del segmento anterior con despigmentación importante del iris, que tuvo resolución satisfactoria a grandes dosis de esteroide tópico y sistémico , acompañado de profilaxis antibiótica y manejo del cuadro doloroso, además realizamos una revisión de la literatura disponibles la cual a pesar de ser en su mayoría reporte de casos nos ayudan a conocer los

1

Oftalmóloga, clínica oftalmológica de Cartagena, Docente posgrado oftalmología universidad del Sinú Cartagena. ropizzab@gmail.com 2 Residente segundo año oftalmología universidad del Sinú Cartagena. irwin177@hotmail.com 3 Sección de Oftalmología. Presidente Comité Educación. Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fé de Bogotá.

869


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

mecanismos fisiopatológicos y los cambios histológicos vistos en esta entidad tan florida y por fortuna poco frecuente .

Abstract We report a case of a patient 45 years old who presented a bee sting in the right eye and presented and acute inflammation intense level of the anterior segment with iris despigmentation, had satisfactory resolution to large doses of topical and systemic steroids accompained by antibiotic prophylaxis and painful management. We review of the litrature available which despite being mostly reporting cases help us to understand the physiological mechanisms and histological changes seen in this entity as florid and fortunately is not frecuent. Caso clínico: paciente masculino de 45 años de edad que consulta a la clínica oftalmológica de Cartagena por presentar un cuadro de 4 horas de evolución, caracterizado por la picadura de himenóptero (abeja) en el ojo derecho, produciéndole dolor intenso y ojo rojo, refiere se retiro el aguijón en el sitio del accidente. EXAMEN FÍSICO DE INGRESO (día 1) AV: OD 20/20- sc y OI 20/20 sc, tonometría: 10 mmHg AO, Biomicroscopía OD: con hiperemia conjuntival +++ e, cornea con gran edema estromal en toda la mitad inferior, con pliegues en descemet y un infiltrado blanquecino estromal en periferia corneal inferior anillo 11, al meridiano de las 7, cristalino transparente y retina normal. Se inicia tratamiento con ciprofloxacina oftálmica a 1 gota cada 2 horas acetaminofén + codeína

870

1 tableta vía oral cada 8 horas, prednisolona 1 gota cada 4 horas y control en 24 horas; al cabo de este tiempo, (día 2) se reevalúa paciente, encontrándose AV: OD:20/20- sc, IO: 20/20 sc, tonometría OD: 22 mmHg, aún edema corneal en mitad inferior de la cornea, pliegues en descement con infiltrado estromal persistente y además con zona despigmentada del iris a nivel periférico del meridiano de las 3 al meridiano de las 6, se le añade al tratamiento actual Maleato de Timolol 1 gota cada 12 horas y se cita nuevamente en 24 horas; encontrándose (día 3), disminución parcial del dolor, con AV: OD: 20/40 sc que mejora con estenopeico a 20/20 OI: 20/20 sc, tonometría de 10 mmHg AO, presenta persistencia edema corneal inferior con infiltrado estromal, de pliegues en descement y de zona despigmentada del iris; se decide suspender ciprofloxacina y timolol e iniciar Gatifloxacina 1 gota cada 2 horas, continuar acetato de prednisolona 1 gota cada 4 horas y se añade Betametasona 4 mg IM dosis única. A las 24 horas (día 4); hay franca mejoría del dolor y del ojo rojo, con AV: OD: 20/40 sc que mejora con estenopeico a 20/20 OI: 20/ 20 sc, tonometría de 10 mmHg OD y 12 mmHg OI, con desaparición de los pliegues en descement, del edema corneal y del infiltrado estromal, pero con extensión de zona despigmentada a nivel del iris desde las 3 hasta las 9.

Discusión Los artrópodos constituyen el filo más numeroso y diverso del reino animal, perteneciente a estos se encuentran los himenópteros que forman uno de los mayores


Picadura corneal por himenóptero

órdenes de insectos, con unas 120.000 especies, y comprende a las hormigas, abejorros, abejas y avispas entre otros. El nombre proviene de sus alas membranosas (del griego hymen, "membrana" y pteros, "ala"). Siendo estos insectos los más importantes, por el veneno que ellos inoculan en una picadura, con graves consecuencias cuando este evento es a nivel ocular.1 Cuando el aguijón del himenóptero se introduce en los tejidos descarga un veneno por acción reflejas, siendo este veneno una mezcla de sustancias acidas y básicas, con tres grupos de sustancias principales los cuales son: Aminas Biogenas, Enzimas y proteínaspeptidos de actividad biológica, cada una con reacciones de hipersensibilidad y toxicas sobre los tejidos.2 Específicamente el veneno de las abejas como es el caso de nuestro paciente las Aminas biógenas son: Histamina y Dopamina, son Las enzimas del veneno :Hialuronidasa, FosfolipasaA2 y Fosfatasa Acida y entre Las proteínas-peptidos se encuentran la Melitina, Apamina y un péptido conocido como Pdm principalmente.1 A nivel del segmento anterior estas sustancias son las responsable de los síntomas agudos tales como son mucho dolor y fotofobia, además según estudios experimentales de Arenas et al. Se ha encontrado que la respuesta corneal se da en el 100% de los casos y está relacionado directamente con el inoculo del veneno de aguijón, incluso se ha encontrado que el aguijón en si se comporta como un cuerpo inerte y solo se relaciona con síntomas propios de un cuerpo extraño12. Se observa el edema corneal y la hiperemia conjuntival; pueden encontrarse infiltración corneal en el sitio de la picadura, que histológicamente muestra

necrosis celular y leucocitos perilesionales al sitio de la picadura 3; se encuentra edema corneal y pliegues en descement por la acción toxica sobre el endotelio de las enzimas fosfolipasa A y hialuronidasa4, y las secuelas a largo plazo corneal comprenden la queratopatia bullosa y leucomas cornéales así como descompensación corneal persistente.3,5. A nivel experimental se observó inducción de queratocono por el inoculo de la toxina sobre la cornea evidenciada por adelgazamiento del estroma corneal a nivel histológico.12 Los efectos del veneno sobre el iris van desde gran vasodilatación, con severas hemorragias e infiltración leucocitica y llegar hasta despigmentación del mismo la cual es permanente, histológicamente se evidencia una desaparición del pigmento de la cara posterior del iris sin que se encontraran gránulos de pigmento en la cara anterior ni las estructuras del ángulo, como tampoco el hallazgo del una respuesta inflamatoria con la aparición de macrófagos. La cual es posterior por la acción lítica de las aminas y enzimas como la fosfolipasa A, además se puede observar midriasis debido al efecto de la Apamina sobre las fibras constrictoras del III par a nivel del ganglio ciliar.2, 3, 4,5 La hialuronidasa del veneno aumenta la permeabilidad y facilita la difusión de toxinas, además todas estas enzimas de alto peso molecular son altamente antigénicas, causando una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por Inmunoglobulina E, la reacción inmunológica puede causar una reacción inflamatoria extensa y uveítis, ocasionalmente con hipopión estéril o el hifema; además la reacción inflamatoria puede producir una trabeculitis tóxica, llevando a un glaucoma de

871


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

ángulo abierto, siendo explicado por una mayor resistencia a la salida del humor acuoso, por oclusión de la malla trabecular a causa de células inflamatorias o acumulo de fibrina, por la inflamación o mal funcionamiento de las laminillas o del endotelio trabecular.2, 7 Los efectos a nivel lenticular, son los más conocidos entre los que se encuentra el desarrollo de una opacidad de la superficie anterior del cristalino produciendo una catarata polar anterior. Debido a la degeneración local del epitelio capsular con acumulación de líquido entre las células y daño a las fibras del cristalino, la catarata es normalmente circunscrita y a veces rápidamente progresiva, dependiendo de los efectos tóxicos del veneno y la cantidad del inoculo. En casos excepcionales la injuria puede ser tolerada por más tiempo por la proliferación del epitelio sano.6, 3 la principal sustancia involucrada en el daño al cristalino es la Melitina, que es del 40-60% del volumen del veneno. Esta sustancia también está involucrada en el desarrollo de Zonulitis la cual puede llevar a una subluxación del cristalino de forma subaguda.2 En el segmento posterior las consecuencias no son menos graves, se ha descrito la consecuencia del efecto neurotóxico del veneno sobre la retina y el nervio óptico, entre los que se enumeran: atrofia óptica, papilitis, papiledema y neuritis óptica retrobulbar, además se ha visto congestión venosa retiniana6, 3, por lo general las complicaciones del segmento posterior no se deben a picaduras directas sobre el globo ocular, sino en los parpados y en cualquier otro lugar de la cabeza, problemas que han sido observados 9 días después de la picadura del himenóptero, es importante pensar en neuritis óptica ante una perdida aguda o subaguda de la agudeza visual, posterior a la picadura de un

872

himenóptero a nivel ocular y facial, esta pérdida es de moderada a severa y se puede observar disco óptico edematoso y hemorrágico8,2. El tratamiento agudo de esta entidad va encaminado a prevención de la infección secundaria con antibióticos tópicos de amplio espectro, control de la inflamación, para lo cual algunos autores recomiendan el uso de corticoides horarios tópicos (acetato de prednisolona) y sistémicos, además puede ser útil el uso de antihistamínicos tópicos tanto tópicos como sistémicos, es importante también estar alerta para la detección temprana del glaucoma inflamatoria para su oportuno tratamiento, son de utilidad los betabloqueadores y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, se pueden usar midriáticos y cicloplejicos, y además no usar análogos de las prostaglandinas9, para el manejo de la catarata postraumática es importante tener en cuenta que esta se puede presentar de manera tardía al cuadro inicial, por lo cual es muy importante el estudio periódico del paciente, ya que se han reportado casos hasta 6 meses posterior a la picadura y también es muy importante descartar la subluxación del cristalino que puede acompañar a la catarata, ya que es fundamental para el abordaje quirúrgico.3,6 Por último es muy importante estar a atento a la perdida súbita de la agudeza visual en el cuadro agudo de una picadura por himenóptero a nivel ocular y facial, es importante la detección temprana para el tratamiento precoz con pulsos intravenosos de metilprednisolona, de 1gr/iv/día por 3 días ya que estos han mostrado buena respuesta al tratamiento, en las revisiones disponible 2, 8, 10, 11.


Picadura corneal por himenóptero

Conclusión Si bien la picadura ocular y periocular por himenópteros es un evento poco frecuente, también es un evento muy devastador para el órgano de la visión y como hemos visto el veneno de estos artrópodos posee sustancias capaces de producir daño a todos los niveles del ojo, y es fundamental para el clínico familiarizarse con los hallazgo que ha de encontrar las posibles complicaciones a corto y largo plazo, es reconocido que él los pilares del tratamiento son tratamiento adecuado de

la inflamación, tratamiento del dolor y profilaxis antibiótica con antibióticos de amplio espectro, e igual de trascendental es conocer las complicaciones para pensar en ellas y prepararnos para enfrentarlas. Debido a lo poco común del evento la literatura disponible solo se apoya en reporte de casos aislados encontrándose los estudios de mayor número de pacientes realizados, no superan los 10 pacientes; por esto nace la necesidad de recopilar la literatura actual disponible y crear consenso para el manejo de este cuadro tan devastador

Figuras

Foto 1. Biomicroscopía día 2, obsérvese la despigmentación de iris, pliegues en descement y el infiltrado estromal

Foto 2. Día 2. Acercamiento biomicroscopico de cornea son más visibles los pliegues en descement.

873


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Bibliografía

Foto 3. Biomicroscopía del día 4, se observa la progresión de la despigmentación del iris, y la mejoría del edema estromal.

Foto 4. Imagen histológica de una cornea, en la que se observa gran adelgazamiento del estroma, similar a un queratocono.

Foto 5. Imagen histológica de iris despigmentado, con epitelio pigmentario cara posterior casi completamente vacuolizado con desaparición total del contenido melánico.

874

1. Pastrana J, Blasco R., Erce R., Pinillos M.A. Picaduras y mordeduras de animales anales Sis San Navarra. [Periódico en la Internet]. [Citado 2008 Jun 27]. 2. Stephen C.B. Teoh, MMed (Ophth), Jong-Jian Lee, MMed (Ophth), Han-Bor Fam, MMed (Ophth), Corneal honeybee sting, Can J Ophthalmol 2005; 40:469-471 3. M. Gilboa, M. GDAL-ON, AND S. ZONIS Bee and wasp stings of the eye Retained intralenticular wasp sting: a case report, British Journal of Ophthalmology, 1977, 61, 662-664. 4. E. Denion, J. Petitbon, P.-H. Dalens, M. Gérard Envenimation du segment antérieur de l'oeil suite à une piqûre cornéenne d'hyménoptère 5. Aricieri ES, França ET, De Oliveira HB et al. Ocular lesions arising after stings by hymenoptera insects”. Cornea 2002; 21: 328-330. 6. Agarwal Rajendra K. Traumatic cataract following bee sting. Indian journal of ophthalmology. Year : 1985 | Volume : 33 | Issue : 1 | Page : 59-60 7. Leon Herndon Jr, MD, revisión Glaucoma, Uveitic. E medicine. Specialties Ophthalmology, intraocular pressure Artículo Última actualización: 14-abr-2006. 8. Maltzman JS, Lee AG, Miller NR, Optic neuropathy occurring after bee and wasp sting. Ophthalmology. 2000 Jan;107(1):193-5. 9. de Urruda Mello P., Hartleben C. Grigera D. algoritmos de glaucoma 2007. 10. Mi Young Choi, Sang Hyoung Cho. Optic Neuritis After Bee Sting. Korean journal of ophthalmology. 2000 Jun 014(01): 49-52 11. Myron Yanoff, Ophthalmology 2nd edition (September 2003) By Mosby 12. Arena Eduardo. Despigmentación ocular por picadura de avispa. Palestra oftalmológica panamericana vol1, Nº2, 1977


Evaluación de anestesia y midriasis intracameral en facoemulsificación

Evaluación de anestesia y midriasis intracameral en facoemulsificación 1

Ricardo Valdés Oscar Leonel Ramírez 3 José Fernando Trujillo 4 Eduardo Naranjo

2

Resumen Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de una solución de midriáticos intracamerales mas lidocaína en la cirugía de catarata por facoemulsificación y comparar los resultados con el protocolo convencional de midriáticos tópicos. Métodos: Se trata de un estudio prospectivo que incluye 65 pacientes a quienes se les realizó facoemulsificación y fueron distribuidos en dos grupos. Al grupo estudio se le administró una inyección intracameral de una solución que contenía sales de ciclopentolato al 0.1%, fenilefrina al 1.5% y lidocaína al 1% luego de la incisión,

1

Investigador Principal Centro de Especialistas del Risaralda Carrera 5 N.18 – 33 Pereira Tel (6)3255825 Fax (6)3245295 Mail: ricardovaldes@epm.net.co 2 Clínica Los Rosales Carrera 9. N.25 – 25 Tel: (6)3257402 3 Carrea 13A. N.1A – 131 Armenia Tel: (6)7454297 4 Clínica Oftalmológica del Quindío Avenida Bolívar N.8N – 50 Tel: (6)7459642

875


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

completando la dilatación con la inyección de viscoelástico antes del capsulorhexis. El grupo control recibió gotas de tropicamida y fenilefrina cada 15 minutos antes de la cirugía. Se registró el diámetro de la pupila antes y durante la cirugía en ambos grupos, así como los datos de Agudeza Visual preoperatoria y postoperatoria, el grado de opacidad del núcleo y las complicaciones. Resultados: El tamaño pupilar fue suficiente para realizar confortablemente la cirugía de catarata por facoemulsificacion en todos los pacientes, si bien la midriasis al inicio de la capsulorexis fue ligeramente menor en el grupo estudio que en el control. Por otro lado no se encontraron diferencias significativas en los resultados de Agudeza Visual y complicaciones. Conclusión: La solución de midriáticos intracamerales y lidocaína representa una alternativa igualmente eficaz que la preparación convencional con gotas en la cirugía de catarata por facoemulsificación. Palabras claves: Catarata - Facoemulsificación – Intracameral – Midriáticos

Abstract Purpose: To evaluate the efficacy and safety of a solution of intracameral mydriatics plus lydocaine in phacoemulsification cataract surgery and to compare the results with those of the conventional protocol of topical mydriatics. Methods: It is a prospective study involving 65 patients who underwent phacoemulsi-

876

fication and were distributed in two groups. The study group received an intracameral injection of a solution containing salts of cyclopentolate 0.1%, phenylephrine 1.5% and lydocaine 1% after the incision and dilatation was completed by the inyection of viscoelastic prior to capsulorhexis. The control group received tropicamide plus phenilephrine drops every 15 minutes before surgery. Pupil size was recorded prior and during the surgery in both groups as well as data of Visual Acuity preoperative and postoperative, degree of nucleus opacity and complications. Results: Pupil size was good enough to comfortably perform cataract surgery in all patients, even though mydriasis at the beginning of capsulorhexis was a little smaller in the study group than in the control. On the other hand, there were no significative differences in Visual Acuity outcomes and complications in both groups. Conclusions: Intracameral solution of mydriatics and lydocaine represents an efficient alternative to conventional preoperative preparation with drops in facoemulsification cataract surgery. Key words: Cataract – Phacoemulsification – Intracameral - Mydriatics

Introducción Durante los últimos 20 años la cirugía de catarata ha evolucionado notoriamente. La incorporación de nuevas tecnologías ha permitido una ganancia significativa en eficiencia, seguridad y comodidad para


Evaluación de anestesia y midriasis intracameral en facoemulsificación

cirujanos y pacientes. En particular, la facoemulsificación favorece la simplificación de la anestesia, de tal manera que la anestesia tópica combinada con la intracameral se populariza cada vez más entre los cirujanos122 Randleman JB, Srivastava SK, Aaron MM. Phacoemulsification with topical anesthesia performed by residents surgeons. J Cataract Refract Surg 2004; 30:149-15434. Sin embargo, la rutina preoperatoria de dilatación del paciente con gotas de anticolinérgicos, simpaticomiméticos con o sin antiinflamatorios tópicos, no ha sufrido cambios. La preparación convencional tiene como inconvenientes en primer lugar la lenta penetración de los productos a través de la cornea, lo cual posterga el inicio de la operación. Por lo tanto, en general, el tiempo de espera de la dilatación puede superar ampliamente el de la cirugía misma. En segundo lugar, la absorción sistémica de estas substancias puede aumentar el riesgo de efectos cardiovasculares indeseables, especialmente en grupos propensos como los hipertensos, los pacientes con enfermedades cardiovasculares y los niños. Finalmente, no es infrecuente que durante la cirugía el efecto midriático se atenúe y la pupila comience a cerrarse. Para contrarrestar este efecto se ha sugerido la instilación preoperatoria de diclofenac sódico5 o la irrigación intracameral peroperatoria de adrenalina. El propósito de este estudio prospectivo con asignación aleatoria fue el de evaluar la eficacia y seguridad de una solución alternativa para uso intracameral, que combina anestesia (lidocaina) y midriasis (ciclopentolato y fenilefrina) frente a la preparación preoperatoria tópica convencional con tropicamida y fenilefrina en la cirugía de catarata por facoemulsificación.

Materiales y Métodos El presente estudio fue realizado en 65 pacientes, 30 hombres y 35 mujeres, provenientes de los departamentos de Quindío, Caldas y Risaralda, con edades comprendidas entre los 38 y 81 años. En todos los casos se trató de cataratas seniles o juveniles y ninguno de los pacientes tenía antecedentes de otra enfermedad ocular o trauma; también se excluyeron del estudio aquellos pacientes en los cuales no se hubiese conseguido una dilatación adecuada en las consultas previas. Todos los pacientes recibieron propracaína como anestesia tópica, una gota cada 5 minutos por 15 minutos antes de iniciar el procedimiento. Se establecieron dos grupos. Un primer grupo de 31 pacientes, grupo control, fue dilatado convencionalmente, esto es, una gota de tropicamida y una gota de fenilefrina al 10% cada 15 minutos por 75 minutos antes de la cirugía. Además, estos pacientes recibieron una inyección intracameral de 0.2 cc de lidocaína al 2% luego de la incisión. Al segundo grupo de 34 pacientes, grupo en estudio, se le administró luego de la incisión corneal o esclerocorneal, 0.1 a 0.2 cc de una solución midriática intracameral compuesta de lidocaina al 1%, ciclopentolato al 0.1% y fenilefrina al 1.5%. La solución midriática estéril fue preparada en las instalaciones del laboratorio ARBOFARMA con sede en Bogotá. La preparación se realizó de acuerdo a la fórmula magistral publicada por los Drs. Lundberg y Behndig678, la cual contiene por cada ml de agua destilada 10 mg de sales de clorhidrato de lidocaína, 1 mg de sales de clorhidrato de ciclopentolato y 15 mg de sales de clorhidrato

877


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

de fenilefrina. La solución contiene además, ácido bórico para conservar la isotonicidad y edetato de sodio para captar las impurezas. La solución fue envasada en frascos por 5 ml, recubierta con papel aluminio para preservarla de la luz y conservada en temperaturas entre 2 y 8 G° hasta el momento de la cirugía. Cada paciente fue ampliamente ilustrado previamente sobre la modalidad de la anestesia tópica intracameral y sobre lo que es la dilatación intracameral. Así mismo fueron informados sobre nuestra intención de plasmar los resultados en un estudio prospectivo y en todos los casos se obtuvo el consentimiento expreso. Todas las operaciones fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano* siendo el procedimiento idéntico en todos los casos, de la siguiente manera: apertura límbica escleral o corneoescleral de 2.8 mm seguida de inyección 0.2 cc de lidocaína al 2% en el grupo control, o de 0.2 cc de la solución midriática en el grupo estudio; paracentesis lateral con cuchillete de 15° e inyección de hialuronidato de sodio; capsulorexis e hidrodisección; facoemulsificación y aspiración de masas; llenado del saco con hialuronidato de sodio e implantación de LIO acrílico en el saco capsular; aspiracion del viscoelástico, hidratación de paracentesis y afrontamiento de la conjuntiva con bipolar. Los pacientes fueron dados de alta inmediatamente, sin parche oclusivo9 y con la recomendación de iniciar el tratamiento con una quinolona de cuarta generación y un corticoide tópico cada 6 horas, tan pronto como fuera posible. Ambos grupos de pacientes fueron dilatados de manera convencional en el consultorio al menos una semana antes de la cirugía y se registró el diámetro pupilar midiéndolo con un

878

compás visualizando a través de la lámpara de hendidura y se tomaron fotografías. Además, se graduó el Estado de Opacidad del Núcleo10 de 0 a 4 de acuerdo al Sistema de Wilmer teniendo en cuenta su aspecto a la lámpara de hendidura y las fotografias de referencia. Las cataratas blancas totales y las hipermaduras se incluyeron en un estado 5. No se evaluó la opacidad del cortex. Durante la cirugía el diámetro pupilar fue medido con ayuda de un compás directamente a través del microscopio operatorio. En el grupo grupo control se tomaron 2 medidas así: la primera, justamente antes de realizar la incisión y la segunda, una vez lleno el saco capsular con hialuronidato de sodio antes de la implantación. En el grupo estudio se tomaron 3 medidas así: la primera 40 segundos después de inyectada la solución midriática; la segunda una vez introducido el hialuronidato de sodio previo a la capsulorexis y, por último, una vez lleno el saco con hialuronidato de sodio antes de la implantación. Todos los pacientes fueron controlados al día siguiente a la cirugía, a la primera semana y al primer mes. Se tomaron los datos de la mejor Agudeza Visual (AV) corregida a la primera semana y al primer mes así como de Tensión Ocular y Biomicroscopía Anterior. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Pereira, en la categoría de investigación con riesgo mayor del mínimo.

Resultados Para la comparación de los diferentes parámetros entre los grupos control y estudio


Evaluación de anestesia y midriasis intracameral en facoemulsificación

se utilizaron estadísticas paramétricas (t de Student y Chi cuadrada). Toda la información se consignó y analizó en el software GraphPad PRISM for Windows, versión 5.0 (San Diego, CA). La tabla N.1 hace referencia a los datos basales de la población estudiada, esto es edad, género, grado de opacidad nuclear y mejor agudeza visual corregida preoperatoria. No hubo diferencias significativas en lo referente a edad y sexo. Obsérvese que el estado de opacidad de la mayoría de los núcleos fue de grado moderado y definido como grado III de acuerdo a la comparación con fotografías de referencia basados en el Sistema de Wilmer. Así mismo, el rango de agudeza visual corregida preoperatoria fluctúa mayoritariamente entre 20/40 y 20/80. En la tabla N.2 se muestran las dilataciones evidenciadas en ambos grupos. Con el fin de comparar se establece como dilatación inicial para el grupo control, la obtenida justo antes de iniciar la cirugía, mientras que para el grupo estudio se toma la obtenida luego de inyectar el hialuronidato de sodio que completa el proceso iniciado por la solución midriática. No se muestran las cifras de dilatación evidenciadas durante los primeros 45 segundos posteriores a la inyección de la solución midriática en cuestión, justo antes de inyectar el viscoelástico, pero es de anotar que corresponde grosso modo al 60% de la midriasis inicial del grupo estudio. Nótese que si bien la dilatación inicial en el grupo control es ligeramente menor que en el grupo estudio, esta cifra no es significativa (P=0.530). Como resultado particularmente relevante es el evidente incremento de la dilatación a medida que avanza la cirugía en el grupo

estudio, mientras que comparativamente en el grupo control la tendencia es hacia la contracción pupilar como lo constata la cifra de significancia de la dilatación final (P = 0.00). La tabla N.3 recoge los resultados de mejor agudeza visual corregida al final de la primera semana (AV1), así como los resultados de mejor agudeza visual corregida al primer mes (AV2) y se relacionan las complicaciones. Cabe resaltar que no hubo diferencias significativas en los resultados de Agudeza Visual entre los dos grupos a la primera semana y al primer mes (P = 0.57). las complicaciones fueron las siguientes: dos rupturas de la cápsula posterior con la consecuente implantación en el rhexis (un paciente del grupo control y uno del grupo estudio). Una desinserción de la zónula de un cuadrante de extensión y que no impidió la implantación en el saco (un paciente del grupo estudio). Finalmente, se diagnosticó en 3 pacientes a posteriori, la existencia de Degeneración Macular Relacionada con la Edad responsable de una precaria recuperación (un paciente del grupo control y dos del grupo estudio).

Discusión El efecto paralizante y midriático de la lidocaína fue originalmente descrito por Lincoff en 1985 11 , a propósito de una inyección accidental de este anestésico en un paciente que no había sido previamente dilatado. El paciente recuperó la función pupilar 16 horas más tarde. La instilación intracameral de lidocaína actúa sobre todas las fibras nerviosas, produciendo anestesia y aquinesia del iris, lo cual pudiera potenciar el

879


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

efecto midriático de la solución. De hecho, algunos autores reportan su experiencia en facoemulsificación utilizando únicamente lidocaína intracameral no solo como medio anestésico, sino como principal midriático1212 Robert J. Cionni, MD, Marcílio G. Barros, MD, Adam H. Kaufman. Cataract surgery without preoperative eyedrops. J Cataract Refr Surg 2003; 29:2281 – 228313. Excelentes y múltiples estudios confirman la eficacia y seguridad de la lidocaína intracameral como anestésico. En nuestro estudio siempre utilizamos una dosis única de 0.1 a 0.2 cc de la solución midriática y no fue necesario reinyectar en ningún caso. El efecto es inmediato obteniéndose más del 50% de la dilatación total durante los primeros 30 s. Con la introducción del viscoelástico en la Cámara Anterior 40 a 60 segundos después, se obtiene el resto de la dilatación, la cual siempre fue suficiente para realizar cómodamente el capsulorexis. Por lo general, la pupila mantiene su dilatación o aumenta regularmente durante el procedimiento y es por esto que una vez reintroducido el viscoelástico antes de la implantación del LIO, se constata un aumento del diámetro pupilar. En todos los pacientes se observa la pupila aún dilatada el primer día post-operatorio aunque sin ninguna incomodidad, probablemente como consecuencia del efecto ciclopléjico del ciclopentolato. Precisamente, esta es la razón que aduce el estudio original del Dr.Behndig y col. de acuerdo a la encuesta efectuada, para explicar la ausencia de deslumbramiento, de comodidad y de mejor adaptación a la luz del microscopio de los pacientes del grupo estudio versus el grupo control. Otro aspecto ya analizado en dicho

880

estudio corresponde al análisis del endotelio en cuanto a pérdida celular y morfología, demostrando que los resultados obtenidos utilizando la solución midriática intracameral son comparables a los datos reportados en la facoemulsificación moderna. Los diferentes estudios en los cuales se involucra la anestesia y dilatación intracameral bien sea con esta u otras preparaciones14151616 Benatar-Haserfaty J, Alvarez de RentaríaFernández L, Muriel García A. Facoemulsificación sin midriasis preoperatoria: beneficios para el paciente. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. N.2 – Febrero 200417 (lidocaína sola o asociada a la adrenalina o a la epinefrina) sugieren una disminución del riesgo cardiovascular, basándose en la menor exposición y absorción de anticolinérgicos y simpaticomiméticos. En efecto, los datos de desaceleración del pulso, ataxia, mareo y sequedad oral presentes de manera significativa en grupos dilatados convencionalmente con relación a los dilatados con preparados intracamerales apuntan en esta dirección1819. Por lo tanto la mezcla de anestesia y dilatación intracameral representa una alternativa interesante en poblaciones vulnerables como ancianos, pacientes con problemas cardiovasculares20 y niños. Conviene de otro lado destacar además la practicidad y la economía en tiempo que la solución midriática intracameral permite. Para el paciente representa menor ansiedad y menor tiempo de espera. Para el personal paramédico, que puede concentrar sus esfuerzos en otras tareas diferentes a la dilatación preoperatoria. Para el cirujano quien cuenta con un medio confiable para la dilatación la cual no requiere ser delegada.


Evaluación de anestesia y midriasis intracameral en facoemulsificación

Finalmente, de acuerdo a nuestro estudio confirmamos que la solución intracameral de lidocaína, ciclopentolato y epinefrina es una opción eficaz para obtener concomitantemente anestesia y dilatación durante la cirugía de catarata por facoemulsificación. Respecto a la seguridad, a corto plazo (un mes) no observamos ningún inconveniente o complicación que pudiera ser atribuible a la solución.

Agradecimientos Queremos manifestar nuestro agradecimiento al Laboratorio ARBOFARMA y al Ingeniero Químico Carlos Chacón por la colaboración en todo lo concerniente a la preparación de la solución. A la Universidad Tecnológica de Pereira por la revisión y aprobación del Comité de Bioética así como al Dr. Carlos A Isaza por el acompañamiento y revisión estadística.

TABLA 1: DATOS BASALES DE POBLACIÓN

TABLA 2: Comparativo de dilatación y final en ambos grupos. * Dilatación Inicial: en el grupo control, es la obtenida al inicio de la cirugía; en el grupo estudio, es la obtenida luego de inyectar el viscoelástico y antes de iniciar la capsulorhexis. ** Dilatación Final: en ambos grupos es la obtenida luego de inyectar el viscoleástico, antes de realizar la implantación del LIO.

881


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

TABLA 3: AGUDEZA VISUAL POST-OP Y COMPLICACIONES *AV1: Mejor visión corregida a la 1ra semana post-op. **AV2: Mejor visión corregida al 1er mes post-op.

Bibliografía 1

3

4

5

6

7

8

9

882

Irle S et al. Topische Anästhesie als Routinverfahren bei der Kataracthirurgie – Schmerzbewertung und Komplicationen bei einem gröseren Patientenkollectiv. Klin Monatsbl Augenheilkd 2005; 222: 36 – 4 Yaylali V, Yildirim C, Tatlipinar S et al. Subjective visual experience and pain level during phacoemulsification and intraocular lens implantation under topical anesthesia. Ophthalmologica 2003; 217: 413-416 Roberts T; Boytell K. A comparison of cataract surgery under topical anaesthesia with and without intracameral lignocaine. Clin Experiment Ophthalmol. 2002; 30(1):19-22 M Yu suf Shikh, FRCS, J.Simon Mars et al. Prednisolone and flurbiprophen drops to mantain mydriasis during phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:2372-2377 Lundberg B, Behndig A. Intracameral mydriatics in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003; 29:2366-2371 Anders Behndig and Anders Eriksson. Evaluation of surgical performance with intracameral mydriatics in phcoemulsification surgery. Acta Ophthalmol. Scand. 2004: 82: 144-147 Gunnie Bäckström and Anders Behndig. Redilatation with intracameral mydriatics in phacoemulsification surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2006; 84: 100-104 Mayer S et al. Zur Notwendigkeit eines Augenverbandes nach Kataraktoperation in Tropfanästhesie. Klin Monatsbl Augenheilkd 2005; 222 : 41 – 45

10

11

13

14

15

17

18

19

20

West SK; Rosenthal F; Newland HS; Taylor HR. Use of photographic techniques to grade nuclear cataracts. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1988; 29(1):73-7 Lincoff H, Zweifach P, Brodie S, et al. Intraocular injection of lidocaine. Ophthalmology 1985; 92: 15871591 Nikeghbali A; Falavarjani KG; Bakhtiari P; Kashkouli MB. Pupil dilation with intracameral lidocaine during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2007; 33(1): 101-3 Liou SW, Chen CC. Maintenance of Mydriasis with One Bolus of Epinephrine Injection During Phacoemulsification. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. Vol 17, Number 3, 2001. 246 – 253 Alvarez Rentería Fernández L, Coronado Toural A, Crespo Bordonaba M. Cirugía de catarata sin dilatación pupilar previa. Microcirugía Ocular. Articulo Original. Numero 3 – Septiembre 2002 Ong-Tone L. Use of a wick to deliver preperative midriatics for cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003; 29:2060-2062 Haaga M; Kaila T; Salminen L; Ylitalo P. Systemic and ocular absorption and antagonist activity of topically applied cyclopentolate in man. Pharmacol Toxicol. 1998; 82(1):19-22 Matsumoto S, Tsuru T, Araie M, Komuro Y. Pharmacokinetics of topical phenylephrine hydrochloride in the normal human eye. Jpn J Ophtalmol 1982; 26:338-3 Terrence Soong, Marinos Soultandis, Charles Claoué et al. Safety of intracameral mydriasis in phacoemulsification cataract surgery. 2006; 32: 375-376


Biomecánica del Buttonhole

Biomecánica del Buttonhole 1

Mauricio Latorre Cucalón, M.D. 2 María Victoria Báez, O.D.

Resumen Propósito: El Buttonholes es una de las complicaciones intraoperatorias más temidas en la cirugía refractiva LASIK, ya que se ha demostrado que disminuye la calidad visual del paciente y aumenta la cantidad de aberraciones cornéales. Adicionalmente se ha creído que el mal funcionamiento del Microquerátomos es el responsable de la aparición de Buttonholes en ojos que no tienen encurvamientos corneales importantes (1) (2). Métodos: Durante el año 2007, en Optiláser se realizaron 1837 procedimientos de los cuales 1783 ojos fueron LASIK y 54

1

Mauricio Latorre Cucalón, M.D. Oftalmólogo - Cirujano refractivo Director Científico Optiláser S.A. mauricio.latorre@optilaser.com.co 1 María Victoria Báez, O.D. Directora de estadística e investigación vicky.baez@optilaser.com.co Optiláser S.A. Av 19 # 95 -75 - Tels 6 16 35 08. Colaboradores Tito Gómez .M.D. Guillermo Valderrama .M.D. Marta Torres, Residente III año en Oftalmología, Universidad Militar Nueva Granada. Los autores no presentan ningún tipo de interés comercial en los productos o compañías comerciales descritas en este trabajo

883


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

ojos fueron LASEK. La muestra se baso en 1043 ojos de junio a diciembre del 2007. Estudio observacional, descriptivo, longitudinal tipo serie de casos y controles. Resultados: Se evidenciaron 9 ojos(08%), los cuales presentaron buttonholes, durante el LASIK como muestra representativa del total de la población de 1043. Los promedios de interés para este estudio fueron: Queratometría mas plana 42.33Dpt, Queratometría mas curva 44.44 Dpt, presión inicial 117.83 mmHg, presión al pasar la pieza de mano sobre el anillo 111.85, presión al devolver la pieza de manos sobre el anillo 110.73 mmHg, tiempo de duración del anillo sobre la esclera 17.28 segundos, el anillo 0 y el tope 8 fueron los mas usados Los promedios de los casos fueron: Queratometría mas plana 43.57 Dpt, Queratometría mas curva 43.80 Dpt, presión inicial 119.63, presión al pasar la pieza de mano sobre el anillo 114.75 mmHg, presión al devolver la pieza de mano sobre el anillo 114,67 mmHg, tiempo de duración del anillo sobre la esclera 19.56 segundos, el anillo -1 y tope 8 fueron los mas usados. Conclusiones: Después de haber realizado una revisión bibliográfica y haberla correlacionado con este trabajo, no hay ningún articulo que correlacione el cambio de presiones entre la consola, los anillos de succión y la elasticidad esclero corneal.

Summary PURPOSE: The Buttonhole is one of the most feared intrasurgical complications in LASIK refractive surgery; because it has been shown. that it reduces the visual quality of the patient

884

and may also enhance corneal aberrations. It is also thought that the malfunction of the microkeratome is responsible for the appearance of Buttonhole in eyes that do not have an important corneal curving. (1) (2). Method: During the year 2007, 1837 procedures were done in Optilaser; from which 1783 were LASIK and 54 LASEK. The sample is based on 300 eyes between June and December 2007, a retrospective and analytical study with serial cases and controls (checkups). Results: From 9 patients, suffered Buttonholes during LASIK procedure. Patients were operated again after 3 month according to Optilaser´s selection criteria. Conclusions: After having checked several bibliographic sources and having compared them to this investigation; it can be concluded that there is no article that correlates the change of preasure between the console, the suction rings and the sclero-corneal eslasticity. Palabras claves. Buttonholes, elasticidad corneo escleral.

Diseño del estudio Observacional, descriptivo, longitudinal, tipo de serie de casos y controles.

Metodología Se evaluaron del total de cirugías realizadlas en Optiláser. S.A., una muestra aleatoria simple de 1043 ojos desde junio a Diciembre del 2007, en donde se evidenciaron 9 casos de Buttonholes. Estos pacientes con


Biomecánica del Buttonhole

Buttonholes al igual que la muestra tuvieron para su selección las siguientes variables VARIABLES: 1. Queratometría mas plana 2. Queratometría mas curva 3. Anillo de succión 4. Tope del anillo 5. Presión al momento de colocar el anillo 6. Tiempo de duración del anillo en el ojo al operar 7. Presión al momento de pasar la pieza de mano. 8. Presión al momento de regresar la pieza de mano. Los criterios de inclusión fueron: Pacientes operados a en Optiláser S.A. LASIK operados en el periodo descrito Edad 18- 70 años Género indiferente. Se utilizó la consola marca Moría con el Microquerátomo M2 de referencia en todos los pacientes estudiados. El anillo de succión se escogió basado en el nomograma de Moria. Así mismo los pacientes fueron operados por los cirujanos refractivos institucionales en la sede de Optiláser chico.

Análisis de resultados Teniendo en cuenta variables evaluadas, de cada una de ellas se obtuvo el promedio, el máximo y mínimo así: Se describieron las siguientes variables: Las Queratometría mas curvas son de menor valor en los casos con respecto a los controles, así mismo el anillo mas usado en los casos con fue -1 y el tope de 8 y el tiempo de colocación de la esclera fue mayor.

La grafica muestra el promedio de presiones al iniciar, durante el paso y al devolver el Microquerátomo, comparando los casos de buttonholes y los controles sanos. Se evidencia que las presiones no son constantes y en los casos de buttonholes hay una presión menor, es decir valor hacia cero (valor mayor) lo que puede ser la causa primordial de los buttonholes.

Discusión y Conclusión Cuando se realiza cirugía refractiva con Lazio , sabiendo que es un procedimiento hoy día muy seguro y rápido, el buttonholes se presenta con muy baja incidencia, pero cuando se presenta es un evento inevitable de pronostico estructural no muy bueno y de pronostico visual reservado.(3). Al revisar estudios con bibliografía de buttonholes, se evidencia el deseo de evaluar el postoperatorio con agudezas visuales y describir la lesión leucomatosa central e irregular, Es por esto, que esta propuesta esta encaminada a estudiar los buttonholes dentro de los parámetros anteriormente mencionados. Dentro de los parámetros propios de la consola, debe existir siempre un valor estable de presion inicial, uno al avanzar la pieza de mano y uno al devolver la pieza de mano, para pasar el Microquerátomo con seguridad. Adicionalmente se habla siempre de la cuchilla como patrón de buttonholes y en este estudio se deseo demostrar que es solo el uso de la cuchilla. El doctor LUI y colaboradores en su estudio, describió que la presencia de buttonholes, según su experiencia, es del 0.43% (5), siendo esta una incidencia baja,

885


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

El otro estudio del doctor Stulting, refiere la presencia de complicaciones en un 5% sin ser específico en la ponderación de clasificación de aparición de esta complicación. Según la experiencia de este cirujano, cuando describe los buttonholes que muy comúnmente bajan la visión, su referencia estadística es muy baja, nuevamente y a si mismo refiere que la rata de complicaciones puede ser reducida a medida que el cirujano gane mas experiencia. (6) En los datos evaluados en el estudio, encontramos que los 9 pacientes en quienes se presento el buttonholes la presión fue el factor común en todos ellos, teniendo en cuenta que la diferencia entre la presión inicial y la presión al pasar la pieza de mano fue de 6 mmHg, es decir que hubo una mayor de presión durante el procedimiento, sin perdida de succión. Sin ser este el objetivo del trabajo y basándonos en la bibliografía y en nuestra experiencia, como centro de cirugía refractiva estamos de acuerdo que por lo menos los retratamientos con Lazio deberán se realizados mínimo con 3 meses post este evento (7). Como conclusión final se debe tener en cuenta que a mayor presión en milímetros de mercurio, es decir a medida que es descendente hacia cero, hay mayor tiempo de succión y a su vez hay mayor deformidad esclerocorneal

Tablas VARIABLE

CONTROLES

CASOS

PROM MAX MIN MOD PROM MAX MIN MOD

886

K plana

42.32

45.00 37.00

43.57 49.60 40.50

K curva

44.47

49.00 41.00

43.80 46.60 41.60

Anillo

0

Tope

8

-1 8

Presión inicial

117.82

567

93

119.63

135

111

Presión al pasar

111.81

138

93

114.75

126

108

Presión al regresar 110.68

138

90

114.67

126

105

Tiempo duración

36

10

19.56

26

15

17.25

debido a la elasticidad de este tejido, a la capacidad de plasticidad y a su misma capacidad de deformación por lo que se evidencia un empuntamiento corneal que al pasar el Microquerátomo de menisco M2 o su equivalente, podría incrementar la incidencia de buttonholes. Por lo anterior estudios no solo biomecánicos sino experimentales físicos deberán ser realizados al globo ocular para encontrar la verdadera causa de este evento quirúrgico no deseado.

Bibliografía 1. Refractive outcomes of laser in situ keratomileusis after flap complications. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 31, Issue 7, July 2005, Pages 1334-1337. Namrata Sharma, Deepta Ghate, Tushar Agarwal and Rasik B. Vajpayee. 2. Incidence of intraoperative flap complications in laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 28, Issue 1, January 2002, Pages 23-28. Jason M. Jacobs and Michael J. Taravella. 3. Pathogenesis and management of laser in situ keratomileusis flap buttonhole. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 26, Issue 3, March 2000, Pages 358-362. Alfred T. S. Leung, Srinivas K. Rao, Arthur C. K. Cheng, Edward W. Y. Yu, Dorothy S. P. Fan and Dennis S. C. Lam. 4. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology, Volume 106, Issue 1, 1 January 1999, Pages 13-20. R. Doyle Stulting, Jonathan D. Carr, Keith P. Thompson, George O. Waring, Wendy M. Wiley and Judy G. Walker. 5. Buttonholes during LASIK: etiology and outcome. Lichter H, Stulting RD, Waring GO 3rd, Russell GE, Carr J. J Refract Surg. 2007 May;23(5):4726. 6. Management and retreatment of laser in situ keratomileusis flap buttonhole. Tagawa K, Higashide T, Sugiyama K, Kawasaki K. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006 May;110(5):384-90. 7. Etiology of buttonhole flaps. Pulaski JP. J Cataract Refract Surg. 2000 Sep;26(9):1270-1


Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente

Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente 1

Vanessa Fuentes Mendoza, MD 2 Virgilio Galvis Ramírez, MD 3 Alejandro Tello, MD 4 Juan Pablo Aparicio, MD 5 Belkis Sánchez

Resumen Objetivos: 1) Comparar la calidad visual objetiva y subjetiva de los pacientes después del implante bilateral de AcrySof ReSTOR esférico vs AcrySof ReSTOR asférico. 2) Medir la calidad visual objetiva y subjetiva de los lentes AcrySof ReSTOR de acuerdo al centramiento en el área pupilar. Diseño: Estudio prospectivo, descriptivo Participantes: 35 pacientes con implante bilateral de ReSTOR esférico y 15 con ReSTOR asférico, evaluados entre enero 2007 y marzo 2008.

1.

Vanessa Fuentes Mendoza, MD Residente último año oftalmología 2008. FOSCAL, UIS. Bucaramanga, Colombia. Direción: clle 85 # 11A-18 Apto 303. Bgtá. Tlf 3208029743/(031)8123826 Email: vanessafuentesm@gmail.com 2. Virgilio Galvis Ramírez, MD Oftalmólogo. Fundación Virgilio Galvis Ramirez. Bucaramanga, Colombia. 3. Alejandro Tello, MD Oftalmólogo. Fundación Virgilio Galvis Ramirez. Bucaramanga, Colombia. 4. Juan Pablo Aparicio, MD Oftalmólogo. Fundación Virgilio Galvis Ramirez. Bucaramanga, Colombia. 5. Belkis Sánchez, Optómetra. Fundación Virgilio Galvis Ramírez. Bucaramanga, Colombia.

887


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Metodología: cada paciente recibió una evaluación detallada oftalmológica, descartando patologías oculares diferentes a cataratas. Los pacientes con implante bilateral de AcrySof ReSTOR esférico y asférico tenían agudeza visual para lejos y cerca igual o mejor a 20/30. A todos se les realizó sensibilidad de contraste, análisis de frente de onda, fotografía del área pupilar y encuesta subjetiva de satisfacción visual. Resultados: se evaluaron 100 ojos de 50 pacientes. Se obtuvo diferencia significativa al comparar el Root Mean Square (RMS) de alto orden entre ReSTOR esférico y ReSTOR asférico con valores de 0.25 ± 0.11µm y 0.11 ± 0.09µm respectivamente; y en aberración esférica Z40 con valores de 0.14 ± 0.07µm y 0.03 ± 0.04µm (p<0.05) respectivamente. La aberración de tercer orden tipo coma Z3-1 presento diferencia significativa al comparar los descentramientos del lente ReSTOR con valores de 0.13 ±0.12µm en el cuadrante superonasal, 0.15± 0.04 en el cuadrante inferonasal, 0.36±0.14 en el cuadrante superotemporal y 0.28±0.16 en el cuadrante inferotemporal (p<0.05). La sensibilidad de contraste presentó diferencias estadísticamente significativas bajo condiciones mesópicas de luz, con y sin deslumbramiento, al comparar el LIO ReSTOR esférico vs ReSTOR asférico. Conclusión: El lente AcrySof ReSTOR asférico induce menos aberración esférica y mejor sensibilidad de contraste que el AcrySof ReSTOR esférico. Los descentramientos temporales generan más aberraciones de tercer orden y deterioro de la sensibilidad de contraste, en comparación con los descentramientos nasales.

888

Palabras claves: ReSTOR asférico, centramiento, sensibilidad de contraste, aberraciones ópticas, calidad visual

Abstract Objective: 1) To compare the objective and subjective visual quality of the patients after bilateral implantation of spheric AcrySof ReSTOR vs aspheric AcrySof ReSTOR. 2) Measure the objective and subjective visual quality of the AcrySof ReSTOR according to the pupilar centration. Design: Prospective and descriptive study Participants: 35 patients with bilateral implantation of spheric ReSTOR and 15 patients with aspheric ReSTOR, evaluated between January 2007 and March 2008. Methodology: each patient received a detailed ophthalmological evaluation, and any of them had ocular pathologies different than cataract. Patients with bilateral implantation of spheric and aspheric AcrySof ReSTOR had visual acuity equal or better than 20/30 for distance and near vision. All patients had contrast sensitivity pre and post surgery assessment, wavefront analysis, pupilar area photography and subjective visual satisfaction survey. Results: 100 eyes from 50 patients were evaluated. Differences were statistically significant when compared high order root mean square (RMS) between spheric and aspheric ReSTOR with 0.25 ± 0.11µm and 0.11 ± 0.09µm (p<0.05) respectively; and


Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente

spheric aberrations Z40 with 0.14 ± 0.07µm and 0.03 ± 0.04µm (p<0.05) respectively. The third order aberration coma Z3-1 presented significant difference when comparing ReSTOR decentrations with 0.13 ±0.12µm in superior nasal quadrant, 0.15± 0.04 in inferior nasal quadrant, 0.36±0.14 in superior temporary quadrant and 0.28±0.16 in inferior temporary quadrant (p<0.05). The contrast sensivity evaluation were statistically significant under mesopic conditions, with and without glare, when compared spheric and aspheric ReSTOR. Conclusion: The aspheric AcrySof ReSTOR IOL induces less spheric aberration and better contrast sensitivity than spheric AcrySof ReSTOR. Temporary decentrations generate more third order aberrations and worse contrast sensitivity compared with the nasal descentrations. Key Words: Aspheric ReSTOR, centration, contrast sensitivity, optic aberrations, visual quality

Introducción Los esfuerzos por alcanzar una adecuada rehabilitación óptica en los pacientes operados de catarata han transitados por diferentes métodos, caracterizándoles la búsqueda de una imagen retiniana compatible con la visión binocular. Desde sus inicios, se ha contado con el auxilio de diferentes medios ópticos con el fin de corregir el defecto refractivo resultante después de la cirugía de catarata. Esta bien documentado que la primera operación extracapsular de catarata fue realizada por

Daviel en el siglo XVIII (1745); sin embargo no sucede igual con los orígenes e inventor de los espejuelos. Según Fred Theodore la afaquia fué la primera complicación en la cirugía de catarata, ya que con la extracción del cristalino se solucionaba la mitad del problema, quedando posteriormente la rehabilitación visual para bienestar y satisfacción del paciente1. Algunos señalan que el inventor del espejuelo fue Robert Bain en 1256; otros se lo adjudican al italiano Salvino D Armati quién murió en 1317 y tiene escrito el epitafio en su tumba que dice: “Aquí yace el inventor del espejuelo”. Hay documentos que señalan que los chinos por el siglo X usaban lentes para corregir problemas de la visión, y aunque lo cierto es que no está reconocido quién fue el inventor ni tampoco cuándo fue la primera aparición de tan valiosa prenda, el uso de espejuelos para tratar los errores de refracción es muy anterior al desarrollo de la cirugía de catarata por lo que constituyó el primer procedimiento para la rehabilitación visual del paciente áfaco2. Posteriormente, la evolución histórica de la implantación de lentes intraoculares, llevada a cabo por primera vez por Nicholas Harold Lloyd Ridley en 1949, hasta nuestros días ha sido muy interesante, de progresiva innovación y caracterizada además por la modernización de la cirugía extracapsular de la catarata. Primero con la utilización de la microscopía especular y después el de la viscocirugía, con lo que se minimizó el riesgo de daño endotelial, facilitándose incluso con esta última la implantación del lente en el saco capsular. Los nuevos diseños y materiales de los lentes intraoculares, junto a los avances de la cirugía por facoemulsificación, incisiones de mínimo accesos, capsulorrexis, manejo de la pupila,

889


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

hidrodisección e hidrodelineación, son factores determinantes para el éxito de la cirugía contemporánea de catarata.

Justificación Durante las últimas décadas, los lentes intraoculares (LIOs) multifocales han aumentado su popularidad. Pacientes présbitas con emetropia, miopía o hipermetropía, quienes hacen un cambio refractivo de su cristalino, o aquellos que tienen extracción de catarata y eligen un lente intraocular (LIO) multifocal, esperan tener una visión perfecta en todos los rangos. Para satisfacer los requerimientos visuales de un paciente y brindar la mejor calidad visual posible, de acuerdo a sus actividades cotidianas, es importante conocer cómo un ojo pseudofáquico con un lente intraocular multifocal trabaja a diferentes distancias focales. Hoy en día, algunos cirujanos siguen midiendo la calidad visual de sus pacientes con el mismo patrón de agudeza visual 20/20 en la cartilla de Snellen, sin tomar en cuenta algunas situaciones específicas a las que se ven sometidos sus pacientes en la vida diaria después del implante de un lente intraocular. La sensibilidad de contraste y el análisis de frente de onda representan efectivamente la calidad óptica de la visión. Con la tecnología de frente de onda, las aberraciones (de bajo y alto orden) presentes en el sistema óptico pueden ser medidas, siendo las aberraciones de alto orden como la aberración esférica y el coma, los que mayor impacto tienen sobre la sensibilidad de contraste y función visual. Constantemente son lanzados al mecado nuevos LIOs multifocales, y entre ellos el LIO

890

AcrySof ReSTOR asférico modelo 6N6AD3 difractivo - refractivo, capaz de proporcionar visión cercana, intermedia y lejana con mayor profundidad de foco; para lo cual todo oftalmólogo debe conocer en detalle sus ventajas y desventajas en función de la calidad visual del paciente y buen posicionamiento dentro del ojo.

Objetivos Evaluar la calidad visual objetiva y subjetiva de los pacientes después del implante bilateral de lentes intraoculares AcrySof ReSTOR esférico (SN60D3), y compararlos con aquellos que tengan implante bilateral de AcrySof ReSTOR asférico (SN6AD3). Medir la calidad visual objetiva y subjetiva de los lentes AcrySof ReSTOR de acuerdo al centramiento superonasal, superotemporal, inferonasal e inferotemporal en el área pupilar.

Diseño metodológico Análisis Estadístico El análisis estadístico de los datos fue realizado con el programa SPSS/10.1 para Windows (Microsoft). Los resultados fueron expresados en sus promedios con sus respectivas desviaciones estándar (DS). El método t student pareado fue utilizado para comparar los resultados de RMS, aberraciones, sensibilidad de contraste y calidad visual entre los pacientes usuarios de AcrySof ReSTOR esférico y asférico. Un valor de p menor a 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.


Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente

El método de Kruskal Wallis fue utilizado para analizar más de dos variables al comparar RMS, aberraciones, sensibilidad de contraste y calidad visual de los LIO AcrySof ReSTOR de acuerdo a su posición supero nasal (SN), infero nasal (IN), supero temporal (ST) e infero temporal (IT) en el área pupilar. Un valor de p menor a 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Tipo de estudio Estudio prospectivo descriptivo, que compara los resultados visuales objetivos y subjetivos en pacientes con implante bilateral de AcrySof ReSTOR esférico vs AcrySof ReSTOR asférico, en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis en un lapso de 15 meses, comprendidos entre enero 2007 y marzo 2008. Universo y Muestra Durante la realización del estudio, fueron recolectados 108 pacientes operados de catarata y con implante de LIO AcrySof ReSTOR esférico y asférico, desde enero 2007 hasta marzo 2008, atendidos en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis – Centro Médico Carlos Ardila Lulle, BucaramangaColombia. Sin embargo, solo 50 historias clínicas cumplían con todos los requisitos necesarios para ser incorporados a este trabajo. Los pacientes incluidos en el estudio debían tener implante bilateral del mismo tipo de LIO AcrySof ReSTOR esférico o asférico, agudeza visual post operatoria sin corrección igual o mejor a 20/30 para visión lejana (VL) y visión próxima (VP), refracción post operatoria igual o mejor a 0.75D de esfera y/o cilindro para visión lejana y próxima. Fueron excluidos pacientes con cualquier tipo de patología ocular (diferente a catarata) como uveítis

crónica, opacidad capsular anterior o posterior, pupilas discóricas o descentradas, glaucoma, diabetes mellitus, DMRE (Degeneración Macular relacionada con la Edad), miopías malignas y cirugías previas de segmento anterior o posterior. También se excluyeron complicaciones intraoperatorias o postoperatorias como diálisis zonular, pérdida de la integridad capsular o desgarro de la cápsula posterior. Descripción del Proceso En total, se analizaron 35 pacientes con implante bilateral de AcrySof ReSTOR esférico multifocal (SN60D3) y 15 pacientes con implante bilateral de AcrySof ReSTOR asférico multifocal (SN6AD3), post operados de cirugía de catarata, en edades comprendidas entre 45 y 75 años de edad. Todas las cirugías fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano (VGR), quien realizó una técnica de facoemulsificación estandarizada. Previa desinfección con Iodopovidona al 0.5%, se aplicó anestesia tópica con gotas de proximetacaína al 0.5% y L-bupivacaína (Bupinest) al 0.75%. Las cirugías se iniciaron con la realización de paracentesis con cuchillete de diamante de 15°, viscoelástico VISCOATÒ y construcción de un túnel por córnea clara con cuchillete diamante de 2.75mm, posteriormente una capsulorrexis circular contínua de 5mm con pinza Utrata, hidrodisección con solución salina balanceada, facofractura bimanual de la catarata dentro la bolsa capsular, aspiración/irrigación automatizada de los remanentes corticales, llenado del saco capsular con material viscoelástico e inserción del LIO en la bolsa capsular con inyector Monarch II de la casa Alcon. Las hápticas del LIO siempre se

891


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

posicionaron en hora 3 y 9 del reloj. En ningún caso se suturó el tunel corneal. La terapia post operatoria consistió en una gota de moxifloxacina, fluoroquinolona de cuarta generación (Vigamox ®) en córnea y saco conjuntival inmediatamente después de la cirugía, y tratamiento domiciliario con quinolona de cuarta generación (Vigamox ®) y prednisolona al 1% (Pred F ®) cuatro veces al día por 15 días. Se utilizaron las puntas y el software del equipo peristáltico Infiniti Vision System de la casa Alcon, Houston, Texas, para todas las facoemulsificaciones. Al menos un mes después del implante AcrySof ReSTOR en el segundo ojo, a cada uno de los pacientes se les realizó toma de agudeza visual sin corrección (AVSC) y con corrección (AVCC), usando la cartilla de Snellen para VL y cartilla de Rosenbaum a 35 cm para VP, biomicroscopia y tonometría de aplanación bajo lámpara de hendidura, exámen del fondo de ojo, sensibilidad de contraste, fotografía del área pupilar con el topógrafo Galilei (sin dilatar) y análisis de frente de onda con pupilas dilatadas (6 mm de diámetro). El equipo utilizado para medir la sensibilidad de contraste fue el OPTEC® 6500, fabricado por Stereo Optical Co., Inc. Chicago - IL, capaz de medir la calidad visual monocular bajo condiciones fotópicas de luz a 85cd/m2, y en condiciones mesópicas a 3cd/ m2, con y sin deslumbramiento. Además mide las frecuencias espaciales de 1.5, 3, 6, 12 y 18 ciclos/grado de acuerdo al Functional Acuity Contrast Test (FACT), diseñado por el Dr. Arthur Ginsburg. Las aberraciones totales y de alto orden (HOA) fueron medidas con el analizador de frente de onda WASCA de la casa Carl Zeiss

892

Meditec (Dublín, Irlanda) que funciona en base al principio de Hartman-Shack. El descentramiento de los LIO AcrySof ReSTOR fue medido sobre las imágenes tomadas con el topógrafo Galilei TM Dual Scheimpflug Analyzer, de la casa Ziemer, Suiza. En dicho equipo es posible entrar al módulo de Top View, fotografiar la imágen del segmento anterior y visualizar adecuadamente los anillos concéntricos del LIO AcrySof Restor dentro del área pupilar, sin dilatar. Sobre la imágen del segmento anterior se posicionó una plantilla cuadriculada con círculos concéntricos (fabricada por los autores), que permite detectar el centro pupilar, y a partir de allí el centro de cada LIO AcrySof ReSTOR. Con estos dos valores se calculaba el descentramiento de los LIOs hacia el cuadrante supero nasal (SN), infero nasal (IN), supero temporal (ST) ó infero temporal (IT), de acuerdo al centro pupilar de aproximadamente 3-4mm de diámetro, según cada caso.

Resultados Se estudiaron 100 ojos de 50 pacientes. El grupo de pacientes con implante bilateral de Acrysof ReSTOR esférico estaba formado por 14 hombres y 21 mujeres, con una edad promedio de 62.36 años +/- 5.64 (DE). En el grupo de pacientes con implante bilateral de Acrysof ReSTOR asférico se encontraron 6 hombres y 9 mujeres, con edad promedio de 60.16 +/- 6.48 (DE). El rango de poder de los LIO oscilaba entre 16.5 y 28 dioptrías. No hubo complicaciones post quirúrgicas en ningún caso. Después de la cirugía todas las pupilas fueron redondas, sin evidencia de trauma iridiano y con buena respuesta a la luz.


Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente

La tabla 2 y gráfica 1, muestra el promedio de parámetros aberrométricos para pacientes con implante bilateral de LIO Acrysof ReSTOR esférico vs aquellos con LIO Acrysof ReSTOR asférico, y sus respectivos valores de desviación estándar (DE). Existe diferencia significativa en el RMS para aberraciones de alto orden (HOA), obteniendo valores de 0.25 ± 0.11µm en pacientes con ReSTOR esférico y 0.11 ± 0.09µm en pacientes con ReSTOR asférico (p<0.05). También hubo diferencia significativa en los valores de aberración esférica Z40 entre pacientes con ReSTOR esférico 0.14 ± 0.07µm y pacientes con ReSTOR asférico 0.03 ± 0.04µm (p<0.05). No se encontraron diferencias significativas al comparar RMS total, aberraciones de primer orden tipo Tilt (Z11, Z1-1), de segundo orden tipo defocus (Z20) y astigmatismo (Z22, Z2-2), tampoco de tercer orden tipo coma en eje x (Z3-1), coma en eje y (Z31) y trefoil (Z3-3, Z33), ni de cuarto orden tipo tetrafoil (Z44, Z4-4) y tetrafoil astigmático (Z42, Z4-2); obteniendo en cada una de ellas una p>0.05. En las gráficas 2, 3, 4 y 5 se representa la sensibilidad de contraste obtenida con ambos LIOs ReSTOR, en diferentes condiciones mesópicas y fotópicas de luz, con y sin deslumbramiento. Se puede apreciar como se separan las líneas que representan a cada lente en las gráficas 2 y 3, demostrando franca diferencia de sensibilidad de contraste en condiciones mesópicas y por lo tanto superioridad del LIO ReSTOR asférico con respecto al LIO ReSTOR esférico. En la gráfica 5 que representa condiciones de luz fotópicas con deslumbramiento, solo hay superioridad del LIO ReSTOR asférico en frecuencias altas. En la tabla 3 se muestran los resultados de descentramiento de los LIO ReSTOR en

el área pupilar, se observa el número de ojos que tuvo descentramiento hacia cada cuadrante y su respectivo porcentaje. El mayor rango de descentramiento fue hacia los cuadrantes inferiores, notando que para el cuadrante infero nasal el promedio fue de 0,86mm ± 0,17 DE y para el cuadrante infero temporal 1,4mm ± 0,31 DE En la tabla 4 y gráfica 6, se muestra el promedio de parámetros aberrométricos en relación al descentramiento del LIO AcrySof ReSTOR (asféricos y esféricos) y sus respectivos valores de desviación estándar (DE). La diferencia de RMS para aberraciones de alto orden (HOA), con diámetro pupilar de 6mm fue significativo sobre todo entre los cuadrantes nasales y temporales con diferencias de hasta 0.29mm. La aberración de tercer orden tipo coma en eje x Z3-1, presento diferencia significativa con 0.13 ±0.12µm en el cuadrante SN, 0.15± 0.04 en el cuadrante IN, 0.36±0.14 en el cuadrante ST y 0.28±0.16 en el cuadrante IT. Hubo diferencia significativa en los valores de aberración trefoil en fase de seno Z3-3 con diferencias de hasta 0.34mm, y en la aberración esférica Z40 con diferencias de hasta 0.35mm, sobre todo entre los cuadrantes nasales y temporales. No se encontraron diferencias significativas al comparar RMS total, aberraciones de primer orden tipo Tilt (Z11, Z1-1), de segundo orden tipo defocus (Z20) y astigmatismo (Z22, Z2-2), tampoco de tercer orden tipo coma en eje y (Z31) y trefoil en fase de coseno (Z33); ni de cuarto orden tipo tetrafoil (Z44, Z4-4) y tetrafoil astigmático (Z42, Z4-2); obteniendo en cada una de ellas una p>0.05. En las gráficas 7, 8, 9 y 10 se representa la sensibilidad de contraste obtenida para cada

893


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

frecuencia espacial en relación al descentramiento del LIO ReSTOR (asférico y esférico). Se observa como las líneas de los cuadrantes nasales se mantienen en la parte superior de las gráficas 7, 8, 9 y 10, demostrando mejor sensibilidad de contraste en aquellos lentes descentrados hacia los cuadrantes nasales, en comparación con aquellos lentes descentrados hacia los cuadrantes temporales.

Análisis y Discusión Los LIOs ReSTOR fabricados sobre la plataforma del lente AcrySof, poseen una óptica difractiva-refractiva especial. La óptica puramente refractiva, por fuera de la zona difractiva, se ubica en la periferia del lente permitiendo una monofocalidad en visión lejana con carácter refractivo; mientras que la zona central actúa como una lente difractiva dividiendo la energía lumínica en dos focos (lejano y cercano), lo que permite una mejor visión intermedia. Es importante recordar que el ReSTOR es un lente pupilodependiente, así que frente a condiciones fotópicas tiene una pupila contraída, mientras que en condiciones escotópicas un mayor diámetro pupilar hará que el área refractiva periférica se focalice en el plano de visión lejana, disminuyendo las aberraciones difractivas inherentes a este tipo de lentes. La aberración esférica es una propiedad de todos los LIOs esféricos, y es consecuencia de una angulación excesiva que hacen los rayos de luz en la periferia del lente (aberración esférica positiva). En la córnea, el área de curva más plana esta en la periferia, donde los rayos de luz se refractan con menos angulación que

894

el área central donde es más curva. Por ello, el valor promedio de aberración esférica positiva de una córnea es menor que un lente esférico3. De hecho, un cristalino jóven tiene aberración esférica negativa porque su índice de refracción es más bajo en la periferia que cerca al eje visual 4,5 . Tanto la forma prolata de la córnea, como el índice refractivo del cristalino, reducen la aberración esférica del ojo. La aberración esférica positiva de la córnea se incrementa un poco con la edad, al mismo tiempo que el cristalino cambia su índice de refracción y pierde poco a poco su habilidad de compensar la aberración corneal, resultando en un deterioro de la calidad óptica en el ojo adulto5 Con respecto a la sensibilidad de contraste, han sido muchos los autores interesados en conocer la relación entre esta y los nuevos diseños de LIOs. Belluci et al6 comparó la sensibilidad de contraste entre un LIO asférico (Tecnis9000) y otro esférico plegable hidrofóbico (AcrySof SA60AT), midiendo en cada caso las frecuencias espaciales a 1.5, 3, 6, 12 y 18 cpg en condiciones fotópicas y mesópicas. Los resultados de Belluci se asemejan a los nuestros al concluir que los LIOs asféricos tienen mejor sensibilidad al contraste en todas las frecuencias espaciales bajo condiciones fotópicas y mesópicas de luz, sobre todo en frecuencias espaciales altas. En nuestro estudio obtuvimos mejoría significativa del LIO asférico sobre el esférico, en frecuencias espaciales medias y altas, bajo condiciones mesópicas con y sin deslumbramiento; y en las frecuencias espaciales altas en condiciones fotópicas con deslumbramiento. Deepak Pandita et al 7 reporta en su artículo, que el posible mecanismo para explicar el incremento de la sensibilidad de


Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente

contraste con el AcrySof IQ, pudiera atribuirse a la superficie posterior modificada del LIO, donde se encuentra la compensación de la aberración esférica negativa de -20mm. Sin embargo, dos años después con la creación del LIO AcrySof ReSTOR asférico que tiene asfericidad de 10mm en su superficie anterior, se obtiene mejor sensibilidad de contraste en condiciones mesópicas. Sería motivo de investigación, dilucidar si la mejor sensibilidad de contraste de los LIOs asféricos es debido a la asfericidad per se, o a la localización de éste efecto en la plataforma del LIO. Las imágenes de los anillos concéntricos dentro del área pupilar fueron claramente evidenciadas en las fotos tomadas con el equipo Galilei, permitiendo la estimación del descentramiento de los LIOs con respecto al centro de la pupila. En nuestro estudio obtuvimos resultados similares a los de Marcos S et al 8 al encontrar mayor cantidad de aberraciones tipo coma vertical (Z3-1) en LIOs con descentramiento temporal. Sin embargo, también encontramos que el descentramiento temporal y su asociación con la aberración tipo coma vertical, es más frecuente en los LIO asféricos posiblemente debido a la mayor sensibilidad que este diseño presenta ante los desplazamientos. No encontramos correlación significativa entre el descentramiento horizontal y el coma horizontal (Z 3 1 ), posiblemente porque el tilt juega un mejor papel en esta orientación.

Conclusiones - Con el advenimiento de la tecnología de frente de onda, ha sido posible cuantificar las aberraciones oculares totales y entender

mejor el beneficio adicional que tiene un LIO fabricado con alta precisión de última generación, para corregir las aberraciones de la córnea. La compensación de la aberración corneal positiva con un LIO asférico, mejora significativamente la calidad de la imagen retiniana y optimiza los resultados quirúrgicos. El LIO multifocal difractivo apodizado ReSTOR asférico induce menos aberración esférica que otros lentes multifocales convencionales, aunado a sus beneficios cuando se calcula el RMS total del ojo en comparación con lentes esféricos. - El promedio de sensibilidad de contraste fue significativamente más alto en pacientes usuarios de AcrySof ReSTOR asférico, sobre todo en las frecuencias espaciales altas bajo condiciones mesópicas con y sin deslumbramiento y bajo condiciones fotópicas con deslumbramiento. - Al utilizar equipos que miden la calidad óptica, estos deberían estar centrados en el eje visual y no en el eje que pasa a través del centro pupilar o centro óptico. Estudios como el nuestro miden el descentramiento del LIO en relación al centro pupilar, y si bien es cierto que la pupila generalmente esta desplazada hacia el eje visual, esto no siempre es constante. El tamaño y posición de la pupila pueden variar bajo condiciones fotópicas, mesópicas o escotópicas, y a su vez el LIO perfectamente centrado en la bolsa capsular puede tener descentramiento con respecto al eje visual. Nuestro modelo asférico de LIO ReSTOR incrementa las aberraciones asimétricas de tercer orden mucho más frecuente que el lente esférico, convirtiendo este modelo más sensible a los descentramientos. - Independiente del tipo de lente esférico o asférico, encontramos que los

895


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

descentramientos temporales con respecto al centro pupilar, generan más aberraciones de tercer orden y deterioro de la sensibilidad de contraste, en comparación con los descentramientos nasales que se acercan más al eje visual.

Recomendaciones - Hacer un buen interrogatorio prequirúrgico al paciente interesado en remoción del cristalino o catarata, con la finalidad de conocer su estilo de vida, actividades especiales cotidianas y expectativas visuales con el lente intraocular a implantar. - Intentar realizar estudios prequirúrgicos complementarios de calidad visual como sensibilidad de contraste, aberraciones de frente de onda y pupilometria, para individualizar criterios a la hora de escoger el LIO esférico, asférico, monofocal o multifocal más adecuado. - Algunas perlas quirúrgicas para el buen centramiento de los LIOs: 1. Hacer capsulorrexis más pequeñas en comparación con aquellas realizadas con lentes intraoculares monofocales. Se sabe que capsulorrexis de 4.5mm de diámetro permiten mejor centramiento del LIO y aseguran que el implante quede completamente en la bolsa capsular sin tilt o aberraciones ópticas inducidas. (Marnix E. Heersink, MD. South Dotan-USA)9 2. Además de pulir la cápsula posterior, aspirar la superficie posterior de la cápsula anterior. Esto con la finalidad de remover las células epiteliales y algunas bridas, que a veces son invisibles a través del microscopio, con la finlidad de reducir la inflamacióny acelerar la

896

recuperación visual de los pacientes. (Marnix E. Heersink, MD. South Dotan-USA)9 3. Después de implantar el LIO en el saco capsular, pedirle al paciente que mire hacia la luz del microscopio y en base a ello hacer coincidir el reflejo de luz corneal con el centro del LIO. (Virgilio Galvis Ramirez, MD. Bucaramanga-Colombia) 4. Después de implantar el LIO, hacer miótica la pupila con acetilcolina intracamerular, y con un instrumento auxiliar (p.e. rotador de bola) desplazar suavemente el LIO hasta ubicarlo en el centro pupilar o en el área inferonasal. (Alejandro Tello, MD y Juan Camilo Parra R., MD. BucaramangaColombia)

Figuras

Imágen 1. Foto del segmento anterior obtenida con el Galilei, ojo derecho. Descentramiento superonasal del LIO AcrySof ReSTOR con respecto al centro pupilar. La cruz grande representa el centro pupilar y la pequeña el centro del LIO.


Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente

Tablas Tabla 1. Características de los pacientes estudiados Características Prom y DE

Rango

Esfera

0,37D±0,22DE

+075 –0,75D

Cilindro Edad

0,58D±0,12DE 61,26años±6.0DE

0 – 0,75D 45 -75 años

Sexo

30@& 20B&

Poder LIO

22,67D±3,89DE

16,50 – 28,00 D

Seguimiento Total estudiado

64días±11 DE 50 pacientes

42 – 110 días

ReSTOR esférico bilateral

35 pacientes

ReSTOR asférico bilateral

15 pacientes

Promedio ± Desviación Estandar DE, D dioptrías

Tabla2. Parámetros Aberrométricos del LIO multifocal ReSTOR esférico vs ReSTOR asférico VARIABLES Diámetro pupilar ReSTOR Esférico ReSTOR Asférico Valor p (n = 70 ojos)

( n= 30 ojos)

RMS HOA Z31 coma eje y

6 mm 6 mm

0.25 ± 0.11 0.16 ± 0.09

0.11 ± 0.09 0.16 ± 0.17

.018* NS

Z3-1 coma eje x

6 mm

0.13 ± 0.09

0.15 ± 0.10

NS

3 trefoil coseno

6 mm

0.09 ± 0.06

0.09 ± 0.15

NS

Z3-3 trefoil seno Z40 aberración esf

6 mm 6 mm

0.11 ± 0.04 0.14 ± 0.07

0.11 ± 0.07 0.03 ± 0.04

NS .008*

Z3

Promedio ± Desviación Estándar DE, HOA aberraciones de alto orden, *estadísticamente significativo, NS no significativo, OSA Optical Society of America

Tabla 3. Valores promedio y desviación estándar de descentramiento de los LIO AcrySof ReSTOR con respecto al centro pupilar Descentramiento Supero nasal (SN)

n ojos 12

% ojos 12%

X desc ± DE (mm) 0,86mm ± 0,17 DE

Infero nasal (IN)

43

43%

1,2mm ± 0,23 DE

Supero temporal (ST)

9

9%

0,43mm ± 0,12 DE

Infero temporal (IT)

36

36%

1,4mm ± 0,31 DE

Promedio ± Desviación Estándar DE, desc descentramiento, n número

897


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Tabla 4. Promedio de Parámetros aberrométricos en relación al descentramiento del LIO AcrySof ReSTOR VARIABLES

SN (12 ojos)

IN (43 ojos)

ST (9 ojos)

IT (36 ojos)

Valor p

RMS HOA

0.18± 0.27

0.07± 0.03

0.32± 0.05

0.36±0.17

.021*

Z3

1 coma eje y

0.19± 0.17

0.12± 0.12

0.21±0.18

0.14±0.06

NS

Z3

-1 coma eje x

0.13± 0.12

0.15± 0.04

0.36±0.14

0.28±0.16

.018*

3 trefoil coseno

Z3 Z3-3 trefoil seno

0.11± 0.14 0.18± 0.18

0.06± 0.08 0.05± 0.17

0.15±0.26 0.39±0.09

0.17±0.14 0.29±0.06

NS .037*

Z40 aberración esf

0.11± 0.28

0.02± 0.06

0.37±0.02

0.32±0.19

.014*

Promedio ± Desviación Estándar DE , * Kruskal Wallis significativo (p<0.05), SN supero nasal, IN infero nasal, ST supero temporal, IT infero temporal, HOA aberraciones de alto orden, NS no significativo

Graficas Gráfica1. Parámetros Aberrométricos del LIO multifocal ReSTOR esférico vs ReSTOR asférico

RMS HOA para aberraciones de alto orden, Z(3,1) coma en y, Z(3,-1) coma en x, Z (3,3) trefoil, Z(3,-3) trefoil, Z(4,0) aberración esférica

Gráficas 2, 3, 4, 5. Valores promedio de Sensibilidad de Contraste para cada frecuencia espacial en pacientes con ReSTOR esférico vs ReSTOR asférico. Gráfica 2

898

Gráfica 3


Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente

Gráfica 4

Gráfica 5

Gráfica 6. Parámetros aberrométricos en relación al descentramiento del LIO AcrySof ReSTOR

RMS HOA para aberraciones de alto orden, Z(3,1) coma en eje y, Z(3,-1) coma en eje x, Z(3,3) trefoil, Z(3,-3) trefoil, Z(4,0) aberración esférica, SN supero nasal, IN infero nasal, ST supero temporal, IT infero temporal

Gráfica 7, 8, 9 ,10. Valores promedio de Sensibilidad de Contraste para cada frecuencia espacial en relación al descentramiento del LIO ReSTOR. Gráfica 7

Gráfica 8

899


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Gráfica 9

Gráfica 10

Bibliografía 1.

2.

3.

4.

5.

900

Apple David J. Complications of intraocular lenses. A historical and histopathological review. Survey of Ophthalmol 1984; 29(3):1-54. Atkins AD, Hendels SG, Bolberg ANS. Intraocular Lenses: a retrospective study. Brit J Ophth 1983; 65:646-9. Artal P, Guirao A, Berrio E, Williams DR. Compensation of corneal aberrations by the internal optics in the human eye. J Vision 2001; 1:1–8 Guirao A, Redondo M, Artal P. Optical aberrations of the human cornea as a function of age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2000; 17:1697– 1702 Artal P, Berrio E, Guirao A, Piers P. Contribution of the cornea and internal surfaces to the change of ocular aberrations with age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2002; 19:137–143.

6.

Bellucci R, Scialdone A, Buratoo L, et al. Visual acuity and contrast sensitivity comparison between Tecnis and AcrySof SA60AT intraocular lenses: a multicenter randomized study. J Cataract Refract Surg 2005; 31:712–717 7. Uchio E, Ohno S, Kusakawa T. Spherical aberration and glare disability with intraocular lenses of different optical design. J Cataract Refract Surg 1995; 21:690–696 8. Marcos S, Barbero S, Jimenez–Afanador I. Optical Quality and Depth-of-fi eld of Eyes Implanted With Spherical and Aspheric Intraocular Lenses. J Refract Surg. 2005;21:223-235 9. Marnix E. Heersink, MD. Eye Center South Dotan, AL-USA. Ophthalmology Times, November 1, 2006;543-544. AN ADVANSTAR PUBLICATION. Printed in USA.


Importancia del análisis económico en la toma de decisiones clínicas

Oftalmología basada en la evidencia Pedro Iván Navarro Naranjo, MD “Las caracterìsticas especiales de nuestro sistema de salud (Ley 100) y la diversidad de niveles de prestación de servicios en todos los campos de la Medicina y especialmente en la Oftalmología, hacen de los estudios de análisis económico la mejor herramienta para combinar los escasos recursos del sistema para conseguir los mejores resultados clínicos en nuestros pacientes. Nuestros invitados desarrollarán este tema para entender cómo debemos buscar siempre la mejor intervención clínica racionalizando el gasto médico”.

Importancia del análisis económico en la toma de decisiones clínicas 1

El objetivo de este artículo es revisar los conceptos principales de la evaluación económica y describir la importancia de las evaluaciones económicas y su impacto en la práctica clìnica con el propósito de brindar a los lectores herramientas para el análisis crítico de una publicación relacionada con evaluaciones económicas. Las evaluaciones económicas comparan diferentes alternativas de tratamiento en función de costos y resultados. Su utilización busca maximizar el uso de los recursos empleados en atención en salud. Los costos se refieren a los recursos consumidos en la intervención y los resultados se pueden expresar en dinero, en desenlaces específicos de salud o en medidas indirectas

Laura Catalina Chaparro Gómez, MD 2 Carlos Eduardo Pinzón Flores, MD

1

Pontificia Universidad Javeriana Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana

2

Universidad del Rosario Maestría Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana

901


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

de calidad de vida. Los tipos de evaluación económica más frecuentemente utilizados son el estudio de minimización de costos, costoefectividad, costo- beneficio, costo-utilidad. Existen múltiples métodos para realizar análisis económicos aunque la técnica mas frecuentemente utilizada es el modelamiento que utiliza herramientas como son los árboles de decisiones o modelos de Harkov, para describir y calcular las medidas del resultado en este tipo de estudios. El análisis depende del punto de vista empleado ya sea del individuo, el proveedor de los servicios de salud o la sociedad. Se debe tener en cuenta la incertidumbre para verificar la robustez de los modelos realizando un análisis de sensibilidad. Cuando ingresa un paciente al consultorio tenemos en cuenta muchos factores para elegir que intervención terapéutica a realizar. Surgen múltiples interrogantes como, ¿cual es el medicamento que le ofrece un mayor beneficio a este paciente? ¿Podrá el paciente asumir el costo de esta intervención? ¿Los efectos secundarios superarán a los beneficios? ¿Que otras alternativas le puedo ofrecer? ¿Que preferencias tiene el paciente? ¿El beneficio obtenido justifica el pago de la intervención que voy a realizar? Los experimentos clínicos nos han mostrado la efectividad de las intervenciones que empleamos en nuestra práctica clínica pero saber si el paciente o su aseguradora van a cubrir el costo de la intervención lo inferimos por el tipo de seguro y el estrato socioeconómico del mismo; al igual que las preferencias del paciente las conoceremos al explicarle las alternativas de tratamiento con sus efectos secundarios correspondientes. Las evaluaciones económicas son análisis comparativos de diferentes alternativas

902

terapéuticas en relación con sus costos y los resultados obtenidos. Se realizan con el propósito de optimizar la administración de los recursos de salud dado que estos son limitados y las necesidades en salud, son crecientes. Es importante realizar evaluaciones económicas porque al aplicar métodos estructurados y rigurosos, la selección de un tratamiento teniendo en cuenta los dos aspectos (costos y resultados) se tiene una base racional para la elección de los mismos y dicha diferencia nos mostrará las alternativas de forma más clara. Existen cuatro tipos básicos de evaluaciones económicas: 1. Análisis de minimización de costos: En el análisis de minimización de costos se presume que todas las alternativas a evaluar son igualmente efectivas(1). Partiendo de esta premisa, se realiza una cuantificación de los recursos invertidos en las intervenciones con el fin de escoger la alternativa más barata e igualmente efectiva. No son tan útiles dado que pocas intervenciones tienen exactamente la misma efectividad por lo que no son comparables y es mucho mas racional valorar que tanto se modifica la efectividad en función de los recursos consumidos. 2. Análisis de Costo- efectividad : Busca comparar los costos empleados en una intervención especifica con una medida de efectividad producida por esta intervención. La medida de efectividad es un desenlace especifico como muertes evitadas, resolución de una patología, complicación evitada o la proporción de pacientes que experimentan cambios en un estado de salud específico (2). La medidas de resultado es la razón incremental de costo efectividad ICER (por su sigla en inglés Incremental CostEffectiveness) que muestra cuanto dinero


Importancia del análisis económico en la toma de decisiones clínicas

adicional cuesta lograr un desenlace de efectividad obtenido con la intervención bajo estudio o que efecto obtengo al consumir una unidad de costo (2). La escogencia de la medida depende de la pregunta de investigación y tiene como limitaciones que solamente se puede evaluar un desenlace a la vez y que no tiene en cuenta el impacto de las intervenciones en otros aspectos como por ejemplo la calida de vida. Podemos ilustrar las diferentes alternativas en un plano de costo-efectividad (figura 1) que muestra en el eje X, el cambio en la efectividad y en el eje Y, el cambio en el costo. Podríamos definir entonces cuatro escenarios diferentes. 3. Análisis de Costo-beneficio. En el análisis de costo-beneficio se le asigna un valor monetario a los costos y a las consecuencias de la intervención(2). El beneficio monetario neto se obtiene de la resta aritmética de los recursos consumidos al costo monetario de los beneficios obtenidos. Se tendrían en cuenta entonces , las intervenciones que generen mas beneficios en comparación con los costos, es decir, las intervenciones con beneficios monetarios netos mayores a cero. Nuevamente, la decisión depende de cuanto se esté dispuesto a pagar por el beneficio obtenido. Es un reto para los economistas en salud asignar un precio a los años de vida saludable perdidos o a las discapacidades, pero es un análisis que tiene en cuenta estos aspectos que en otros estudios epidemiológicos parecerían intangibles. Sin embargo, el valor monetario asignado depende de las preferencias de los individuos por lo que esta influenciado por factores externos como la cultura, el nivel educativo o la edad. Este análisis es útil para los tomadores de decisiones pues permite comparar el impacto de las

intervenciones en salud con intervenciones en otros ámbitos(1). 4. Análisis de Costo- utilidad. Como el análisis de costo-efectividad comparar los costos consumidos con una medida de efecto, pero en este caso la medida de efecto se denomina “utilidad”. La utilidad hace referencia a la valoración que tiene el paciente o la sociedad de la utilidad de la intervención bajo estudio y que no puede ser medida en términos monetarios(2). Dos intervenciones podrían ser igualmente efectivas clínicamente, pero una de ellas podría mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. En este caso, la medida de efecto podría ser un año de vida en un estado de completa salud. Esta medida combina el tiempo y la calidad de vida relacionada con la salud. La medida más frecuentemente utilizada es el año de vida ajustado por calidad o QUALY (por su sigla en inglés quality-adjusted life-year). El numero de QALYs se calcula multiplicando la expectativa de vida de una persona por el valor de calidad de vida relacionada con la salud experimentado en cada periodo. Esto se mide con un índice que esta entre 0 y 1 donde 0 equivale a la muerte y 1 equivale a un estado de completa salud.

Importancia de los modelos en evaluación económica en salud. Definimos un modelo como la representación simplificada de eventos de una realidad percibida desde una perspectiva teórica o empírica (3). Los modelos suelen utilizar un lenguaje matemático para construir representaciones esquemáticas de los procesos a fin de proponer explicaciones para estos, preveer su evolución y simularlos para facilitar

903


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

la toma de decisiones (3). La modelización como método analítico describe los eventos fundamentales que se producen en un tiempo específico. Los modelos en investigación en salud pueden tener estructuras de árboles de decisión que resultan adecuados para el estudio de eventos de corta duración, pero que pueden simplificar en exceso y describir de forma pobre aquellas situaciones con diferentes alternativas de presentación (3). Estas situaciones son habituales en salud especialmente en enfermedades crónicas, donde se repiten situaciones o estados de enfermedad constantemente y por consiguiente, se toman las mismas decisiones para pasar a estados diferentes de la enfermedad (4). Por lo tanto, para hacer frente a estas situaciones se usan métodos más complejos como modelos de eventos discretos o modelos de Markov, de los cuales hablaremos mas adelante. Las razones que justifican la utilización de modelos en salud se resumen en 5 principalmente: 1. Necesidad de generalización de intervenciones en salud para favorecer la aplicación de medidas evaluadas desde la investigación a la práctica clínica habitual de manera optima para el profesional de salud y el sistema que lo sustenta (4). 2. Los estudios analíticos y ensayos clínicos muchas veces no recogen información relevante para los estudios de evaluación económica (5). 3. Extrapolación de datos más allá del periodo del estudio clínico para llegar a resultados finales para toma de decisiones en el sistema de salud basada en la evidencia (e.g. relacionado con la calidad de vida y las preferencias del paciente o con el consumo de recursos asociados al manejo de la enfermedad de estudio) (5).

904

4. Síntesis de la información en procesos complejos. En los que se dispone de información de diferentes fuentes o tipos (5). 5. Desarrollo de sistemas que generen decisiones basadas en información valida y concisa en ausencia de datos concluyentes sobre efectos en salud (mortalidad, etc.). Desde el plano ideal de la investigación clínica a la observación de la práctica diaria (6). Como podemos evaluar la calidad de un análisis económico? (19,20) 1. ¿Son válidos los resultados? El primer paso a evaluar es la validez de los resultados. Esta está determinada por la rigurosidad de los métodos empleados y para esto nos planteamos varios interrogantes: a. ¿El análisis provee una comparación completa de las estrategias de salud para la patología seleccionada? Esta pregunta hace referencia a si se realizó un análisis económico completo, es decir, si se tuvieron en cuenta los costos y también las consecuencias. Adicionalmente evalúa si se tomaron en cuenta los desenlaces relevantes y todos los costos que se deben incluir en cada brazo de tratamiento. b. ¿Se adoptó un punto de vista suficientemente amplio? Existen tres opciones para determinar la perspectiva desde la cual se toman los costos: El paciente, el proveedor de servicios o tercer pagador (que en nuestro sistema de salud hace referencia a las entidades promotoras de salud o EPS) o la sociedad. c. ¿Se tuvieron en cuanta todas las alternativas clínicamente relevantes? Esto hacer referencia si se tuvieron en cuenta todas las alternativas clínicamente relevantes de tratamiento de la patología en cuestión. Adicionalmente se requiere que se


Importancia del análisis económico en la toma de decisiones clínicas

incluyan todos los costos relevantes y que la medida de efectividad sea apropiada. La exclusión de alguna alternativa terapéutica no permitiría una conclusión generalizable.

La incertidumbre en el análisis económico tiene muchas fuentes: falta de precisión en las estimaciones o falla en la metodología en la construcción del modelo.

2. ¿Fueron los costos y desenlaces adecuadamente medidos y evaluados?

3. ¿Cuáles son los resultados?

a. ¿Fue establecida la medida de efectividad clínica? Este punto busca establecer la relación entre la pregunta de investigación que se quiere responder y el desenlace seleccionado. Por ejemplo, si un estudio económico busca demostrar la razón incremental de costo efectividad de administrar un fármaco para disminuir la mortalidad en un grupo de pacientes; el desenlace debe estar encaminado a medir mortalidad y no hacia otra mediciones como calidad de vida o beneficios monetarios. b. ¿Fueron los costos medidos adecuadamente? La estimación de los costos depende de la perspectiva seleccionada. Lo importante es que se hayan tenido en cuenta todos los costos relevantes al tratamiento bajo estudio y que la evaluación no sea diferencial en los grupos de tratamiento a evaluar ya que esto introduciría sesgo en la evaluación. c. ¿Fueron los costos y los desenlaces adecuadamente integrados? Esto hace referencia a la medida de desenlace utilizada, por ejemplo, la razón incremental de costo efectividad, el costo por QALY ganado etc. Así mismo tiene en cuenta los descuentos que deben realizarse a los costos de acuerdo con el horizonte temporal tomado, es decir, con el tiempo de seguimiento y de evaluación de desenlaces del tratamiento bajo estudio. d. ¿Fue apropiada la aproximación a la incertidumbre en el análisis?

En este punto se evalúan los resultados del estudio. Las preguntas a analizar son: a. ¿Cual es el costo incremental y los desenlaces para cada estrategia? b. ¿Existen diferencias entre los subgrupos? c. ¿Cual es el impacto de la incertidumbre en los resultados? Con esto se puede determinar cual es la mejor terapia a emplear, la que produce beneficios monetarios y si estos se modifican en función de otras variables del modelo. ¿Son los resultados aplicables al cuidado de mis pacientes? El punto a analizar es si los pacientes que se tratan en la práctica clínica diaria presentan características similares a los incluidos en el estudio, al igual que si los beneficios del tratamiento a evaluar superan los efectos indeseables producidos por la terapia.

Conclusión El análisis económico constituye una herramienta útil en la toma de decisiones, tanto para los clínicos como para tomadores de decisiones en salud pública. Este análisis permiten incluir los costos de la atención en salud en la toma de decisiones sin olvidar que la decisión final sigue dependiendo de la disponibilidad de recursos y de la evaluación

905


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

del clínico o el tomador de decisiones acerca de los diferentes estados de salud. El reto para el análisis económico está en aceptar el alto valor que tienen las intervenciones a nivel de

la sociedad con el fin de mejorar las políticas en salud que puedan maximizar la utilidad de los recursos y ofrecer intervenciones que mejoren la salud de la mayoría de la población.

Figuras Figura 1. Grafico de Costo – efectividad.

ESTRATEGIA MAS EFECTIVAMAS COSTOSA

ESTRATEGIA DOMINANTEMENOS EFECTIVA MAS COSTOSA

ESTRATEGIA DOMINANTE MAS EFECTIVA MENOS COSTOSA

ESTRATEGIA MENOS COSTOSA MENOS EFECTIVA

CAMBIO EN EFECTIVIDAD

Referencias 1. Drummond M, Richardson W, O’Brien B, Levine M, Heyland D. Users´ guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1997; 277: 1552-7 2. O’Brien B, Heyland D, Richardson W, Levine M, Drummond M. Users’ Guides to the medical literature. XIII: How to use an article on economic analysis of clinical practice. B. What are the results and will they help me in caring for my patieJAMA 1997; 277: 1802-6. 3. Guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals: Canada. 2nd. edition. Ottawa: The Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 1997. 4. Kuper H, Jofre-Bonet M, Gilbert C. Economic evaluation for ophthalmologists. Ophthalmic Epidemiol. 2006 Dec;13(6):393-401. 5. Auray J-P, Béresniak A, Claveranne J-P, Duru G, Murillo C. Diccionario comentado de economía de la salud. Barcelona: Masson, 1998. p. 221. 6. Rubio Terrés C. Introducción a la utilización de los modelos de Markov en el análisis

906

7.

8.

9.

10.

11.

12.

farmacoeconómico. Farm Hosp 2000; 24 (4): 241-7. Drummond MF, O’Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Recogida y análisis de datos. En: Drummond MF, O’Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid: Editorial Díaz de Santos, 2001. p. 276-81. Nuijten MJC, Strazewski J. Applications of modelling studies. Pharmacoeconomics 1998; 13 (8): 289-91. Keech M. Using Health Outcomes data to inform decisión-making. A pharmaceutical industry perspective. Pharmacoeconomics 2001; 19 (Supl. 2); 27-31. DiMasi JA, Caglarcan E, Wood-Armany M. Emerging role of Pharmacoeconomics in the research and development decision-making process. Pharmacoeconomics 2001; 19 (7): 753-66. Bakst A. Pharmacoeconomics and the formulary decision-making process. Hosp Formul 1995; 30; 42-50. Chi Tsuem Lim M, Vacani P, Drummond MF. Economic analysis with Clinical trials. Applied Clinical Trials 1995; 11: 61-6.


Reseñas Bibliográficas

13. Ringdal N, Chuchalin A, Chovan L, Tudoric N, Maggi E, Withehead PJ. Evaluation of different inhaled combination therapies (EDICT): a randomised, double-blind comparison of SeretideTM (50/250 ìg) bd DiskusTM vs.formoterol (12 ìg bd) and budesonide (800 ìg bd) given concurrently (both via TurbuhalerTM) in patients with moderateto-severe asthma. Respir Med 96 (2002); 851-61 14. Sánchez L, Lee JT. Applied pharmacoeconomics: modeling data from internal and external sources. Am J Health-Syst-Pharm 2000; 57: 146-58. 15. Buxton MJ, Drummond MF, Van Aut. BA, Prince R L, Sheldon T A, Szucs T, et al. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life. Health Econ 1997; 6: 217-27. 16. Halpern MT, Luce BR, Brown RE, Geneste B. Health and economic outcomes modelling practices: a suggested framework. Value Health 1998; 1: 131-47. 17. Khan ZM, Miller DW. Modeling economic evaluation of pharmaceuticals: manipulation or valuable

tool? Clin Ther 1999; 21: 896-908. 18. Milne RJ. Pharmcoeconomics models in Disease Management. A Guide for the novice or the perplexed. Dis Manage Health Outcomes 1998; 4 (8) 120-34. 19. Hussein R, Al-Khalidi, Schindell J. Application of a continuous-time Markov chain to a preclinical study. Drug Information Journal 1997; 31; 607-13. 20. Drummond M, Richardson W, O’Brien B, Levine M, Heyland D. Users´ guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1997; 277: 1552-7 21. O’Brien B, Heyland D, Richardson W, Levine M, Drummond M. Users’ Guides to the medical literature. XIII: How to use an article on economic analysis of clinical practice. B. What are the results and will they help me in caring for my patieJAMA 1997; 277: 1802-6.

PUBLICIDAD

907


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s -Seguimiento a un año de pacientes con Ectasia post LASIK y Ectasia primaria con Microscopía Confocal, luego de Entrecruzamiento corneal. -One year follow-up of Ccorneal Confocal Microscopyafter corneal cross-linking in patients withpost-laser In Situ Keratomileusis ectasia and Keratoconus. Kymionis GD, Diakonis VF, Kalyvianaki M, Portaliou D, Siganos C, kosobolis VP, Pallikaris AI. Am J Ophthalmology, 2009 Feb 4.

Resumen Objetivos Investigar las alteraciones del tejido corneal después de tratamiento con entrecruzamiento corneal en pacientes con ectasia primaria y pacientes con ectasia PostLASIK.

Diseño y Metodología Estudio Prospectivo comparativo tipo Serie de Casos. Se organizaron dos grupos de pacientes: Un grupo de 5 ojos en 5 pacientes con Ectasia Post-LASIK y otro grupo de 5 ojos en 5 pacientes con Queratocono primario.

908

Todos los pacientes recibieron tratamiento con Entrecruzamiento Corneal y fueron examinados en el Post operatorio con Microscopía Confocal de la Córnea. Tres pacientes con córneas sanas y tres Post LASIK sin Ectasia fueron también evaluados como controles.

Resultados Todas las córneas mostraron espesor epitelial normal antes y después de la cirugía. Los cambios morfológicos encontrados con la microscopía confocal fueron similares en los dos grupos. Los plexos nerviosos subepiteliales estaban ausentes inmediatamente después del tratamiento, pero la regeneración de estos era


Reseñas Bibliográficas

evidente a los tres meses Post operatorio De igual forma, los queratocitos estaban ausentes en las 300 micras anteriores del estroma durante los tres primeros meses del Post operatorio, pero luego, la densidad de estos comenzó a aumentar hasta casi normalizarse a los 6 meses. No se encontraron alteraciones endoteliales en ningún caso.

Conclusiones Los cambios observados en los nervios, en los queratocitos y en el colágeno durante los primeros tres meses después de Entrecruzamiento corneal, volvieron a la normalidad luego de varios meses. Los cambios observados en ambos grupos fueron similares.

Summary Purpose To investigate corneal Tissue alterations after Corneal Collagen Cross-Linking in patients with post LASIK Ectasia and primary Ectasia. Design: Prospective Comparative Case Series. Methods: 5 eyes of 5 patients with postLASIK Ectasia, and 5 eyes of five patients with progressive primary Keratoconus were included. All these eyes underwent corneal Cross-Linking and were assessed by Corneal Confocal Micrscopy. Three normal and healthy eyes and three normal eyes with LASIK but not Ectasia were also examined as controls.

Results All corneas revealed normal epithelial thickness before and after surgery. Both groups revealed similar changes. The subepithelial nerve plexus was absent after treatment, but is again evident after three months of treatment. Keratocytes were absent from the anterior 300 microns of the stroma in the first three months, but this keratocyte density is recovered near 6 months POP. The collagen fibers in the anterior stroma were distributed irregularly in a net-like pattern. Corneal endothelium did not reveal changes in the cell density, neither the hexagonality.

Conclusions In the first 3 months of the process, keratocyte apoptosis in the anterior and intermediate stroma along with collagen alterations. Gradual keratocyte repopulation was seen over the following months The observed corneal alterations after Corneal Cross-Linking were similar in both groups (Primary and post-LASIK Ectasia). Sin duda alguna, el tratamiento de las ectasias, primarias o post cirugía fotorrefractiva con entrecruzamiento corneal, es un arma terapéutica que ha cobrado gran valor en cirugía corneal, hasta el punto de que, hoy en día se habla de una nueva subespecialidad, aliada de la cirugía de córnea y refractiva, que es el área de la “Corneoplástica”. Se llama corneoplástica al grupo de procedimientos, algunos de ellos provenientes de la cirugía refractiva, que tratan de modificar la forma

909


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

de la córnea con un propósito terapéutico, y se ha convertido en la nueva frontera en tratamientos corneales. Estas técnicas corneoplásticas le permiten al cirujano modelar la estructura de la córnea antes de recurrir a tratamientos invasivos como la Queratoplastia penetrante o lamelar profunda. Los objetivos de las técnicas corneoplásticas son: -Mejorar la óptica -Mejorar la topografía corneal -Mejorar la refracción y el desempeño óptico El primer oftalmólogo en usar el término “Corneoplástica” fue el Dr. Arun C. Gulani de Jacksonville, Fla. Actualmente este concepto se está constituyendo poco a poco en una subespecialidad aliada de la cirugía refractiva y cirugía terapéutica de la córnea. Actualmente,las técnicas corneoplásticas se pueden clasificar de la siguiente manera: -Métodos biomecánicos: Anillos intraestromales, técnicas incisionales. -Métodos elásticos: Cross-linking, Queratoplastia conductiva. -Métodos mixtos: Cirugía fotorrefractiva con Excimer Láser, Lentes intracorneales y, recientemente, Cirugía refractivva intraestromal con Láser de Femtosegundo (Dr. LA Ruiz). El tratamiento de entrecruzamiento del colágeno corneal, en vías de aprobación por la FDA, consiste en desepitelizar la córnea y aplicarle Riboflavina, que sensibiliza el colágeno. La irradiación de una luz UVA de 375nm y energía de 3mW/cm2 por 30 minutos, estimula la formación de nuevos puentes o uniones entre las largas cadenas de colágeno. Esta creación de puentes depende de la interacción de la Riboflavina con la luz UVA. La Riboflavina absorbe gran cantidad

910

de la radiación liberando radicales libres, los cuales, al interactuar con las fibras de colágeno, estimulan el entrecruzamiento corneal. Este entrecruzamiento del colágeno aumenta la rigidez y dureza del tejido corneal, estabilizando la ectasia y el defecto refractivo en muchos casos. Ultimamente ha entrado en auge la combinación del entrecruzamiento corneal con el implante de anillos intraestromales con buenos resultados. Aunque en estos casos, algunos prefieren realizar primero uno u otro procedimiento, todo parece indicar que lo ideal es realizar primero el implante de anillos y, de tres a seis meses después, realizar el Crosslinking, para mejorar y estabilizar el defecto refractivo. En estos casos, una buena guía puede ser el ORA (Ocular Response Analyser) que mide la Histéresis corneal; si la Histéresis corneal no está muy disminuída, es mejor colocar primero los anillos y luego realizar cross-linking. Si por el contrario, la Histéresis corneal está muy disminuída, es mejor estabilizar primero la córnea con cross-linking y posteriormente colocar los anillos. Por último, se están desarrollando en la actualidad algunos trabajos de investigación que buscan encontrar sustancias con las cuales se pueda realizar entrecruzamiento del colágeno corneal sin necesidad de irradiación con luz UVA, lo cual eliminaría los problemas anexos de toxicidad relacionado con esta irradiación, como es el daño de células germinales del limbo y toxicidad del endotelio y cristalino. Carlos Blanco M.D. Médico Oftalmólogo Jefe de la clínica de Córnea y Enfermedades externas Hospital simón Bolívar/Universidad El Bosque


Envío de manuscritos a la SCO

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

911


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

912

y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas


Envío de manuscritos a la SCO

Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

913


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1)

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

914

I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.


Envío de manuscritos a la SCO

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

915


Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 42 (1)

- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

916

They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Revista sco v42 1  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you