Issuu on Google+

}

Bp

BASCOM PALMER

}

La lista de abrazos del doctor

Palmberg

En oftalmología, nosotros nos debemos a nuestros colegas, quienes nos han dado los medios para manejar las condiciones que afectan a nuestros pacientes. Basta pensar lo maravilloso que es tener lentes intraoculares gracias a Sir Harold Ridley; facoemulsificación gracias a Charles Kelman, y cirugía de catarata y córnea gracias a mí. Howard Fine, y todas las clases de medicamentos para el glaucoma, gracias a Johan Stjernshantz (latanoprost), Michael Sugrue (dorzolamida), Thom Zimmerman (timolol) y otros. He tenido el placer de dar a cada uno de ellos un abrazo. ¿Cómo surgió esto? Primero debo hacer una digresión para explicar que los médicos estadounidenses están entrenados para no expresar emociones en la interacción con los pacientes. Es posible que usted desee decirle a un paciente lo feliz que está porque el tratamiento va bien, pero al hacer eso parecería que se está felicitando a usted mismo por la atención prestada. El contacto físico, excepto por el toque de las manos examinadoras, se consideraba inapropiado. Por lo tanto, cuando llegué a Miami en 1980, yo no estaba preparado para recibir “besos” y “abrazos” de los pacientes latinoamericanos agradecidos, pero pronto aprendí a disfrutarlos y a corresponder con expresiones de alegría por los buenos resultados y preocupación cuando las cosas eran difíciles para los pacientes. Entonces se me ocurrió que tal vez quienes han producido los medicamentos o dispositivos o

18

SEGUNDA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

realizado importantes ensayos clínicos también merecen mi más sincero agradecimiento. Teniendo la oportunidad de viajar a diferentes eventos como orador, me encontré con estos héroes de nuestra profesión, y comencé a aprovechar la oportunidad para ofrecerles abrazos por lo que habían previsto para el cuidado de mis pacientes. Desde que empecé a recibir abrazos de los pacientes latinoamericanos, les explico, siento que le debo a estos inventores “una comisión”, por lo que podrían recibir indirectamente el profundo agradecimiento de mis pacientes. Curiosamente, los abrazos siempre se han aceptado y, al parecer, disfrutado. En el tema del glaucoma, también han conseguido sus abrazos: Mark Blumenkranz y Richard Parrish por la idea de usar 5-fluorouracilo en la cirugía de glaucoma (que yo utilicé clínicamente por primera vez en mayo de 1982), (C.C. Chen merece uno por el uso de mitomicina en la cirugía de glaucoma en 1981, pero no me he topado aún con él), Anthony Molteno, George Baerveldt y el Dr. Ahmed por sus dispositivos de drenaje del humor acuoso, Felix Gil Carrasco, por su técnica del túnel en la cirugía del tubo, y Peng Khaw. Por los ensayos clínicos: Douglas Gaasterland por AGIS, Pablo Lichter por CIGTS, Douglas Anderson por CNTGS, Anders Heijl por EMGT, Tor Odberg por su estudio sobre los resultados a largo plazo que me ayudó a introducir el concepto de “target pressure” y Michael Kass por OHTS. La lista de abrazos del doctor Palmberg es también una explicación que me gusta dar a los oftalmólogos en formación, ya que ofrece la oportunidad para reflexionar sobre el proceso creativo mediante el cual las invenciones y percepciones se producen, para pensar por qué hacemos las cosas y no solo en cómo las hacemos, para decir algo sobre las personalidades involucradas y para dar crédito a nuestros pioneros, y también para alentar a las expresiones de afecto y gratitud.


BP

BASCOM PALMER

Quemaduras químicas de la superficie ocular:

tratamiento agudo Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA La superficie ocular está conformada por la córnea, el tejido conjuntival (bulbar y tarsal), la película lagrimal y los párpados. Todas estas partes del ojo deben actuar en armonía para mantener una superficie ocular húmeda. Una de las principales funciones de la superficie ocular es proporcionar el medio ambiente necesario a las células madres del limbo corneal para mantener la homeostasia del epitelio corneal. Las quemaduras químicas de la superficie ocular son una de las pocas emergencias en la oftalmología. En Estados Unidos, este tipo de quemaduras es responsable del 7 al 18% de todos los traumatismos oculares presentados a las salas de emergencia. El 84% de los accidentes de trabajo que involucran al ojo son quemaduras de la superficie ocular y generalmente son bilaterales1. Un estudio por Kuckelkorn et al. que incluyó a 131 pacientes, demostró que 30% de estas personas terminó deshabilitado de sus tareas laborales y 15% resultó en ceguera legal permanente2. El daño ocasionado al ojo y al tejido anexó tiende a ser severo, permanente y bilateral. Es por esta razón que el oftalmólogo debe estar familiarizado y preparado para ofrecer un tratamiento en forma rápida y agresiva a este tipo de pacientes. Existe evidencia importante en la literatura que nos demuestra que mientras más temprano se atienda a un paciente con este tipo de quemaduras, se mejora significativamente el pronóstico del paciente3.El tratamiento agudo debe estar enfocado en una rápida normalización del pH de la superficie ocular y mantener un control en el proceso inflamatorio necesario para iniciar un proceso de cicatrización organizado y prevenir una respuesta inflamatoria severa que conlleva a

un derretimiento corneal y daño permanente a células madres del limbo corneal. El objetivo de este resumen es compartir los protocolos que actualmente utilizamos en nuestra institución académica para del manejo agudo de pacientes con quemaduras de la superficie ocular. Sobre todo compartir nuestra experiencia en el uso de membrana amniótica crio-preservada y gotas de suero-auto logo.

Dr. Guillermo Amescua fellow de córnea y uveítis Dr. Victor L. Perez, profesor asociado al Servicio de córnea, uveítis e inmunología

Es bien entendido en la comunidad médica y oftalmológica que el tratamiento principal en la etapa aguda de una quemadura es la inmediata irrigación de la superficie ocular, de preferencia con solución fisiológica o lactato de Ringers. Debido a que algunos químicos tienden a cristalizarse y depositarse en el tejido conjuntival, es importante evertir los párpados y limpiar la conjuntiva tarsal y el fondo de saco conjuntival. Es de vital importancia tomar en cuenta que algunos de estos pacientes también pudieron haber sufrido quemaduras de mucosa del tejido respiratorio o digestivo; es por esto que siempre se deben monitorear los signos vitales del paciente. Una vez que el paciente se encuentra clínicamente estable y que se ha logrado normalizar el pH de la superficie ocular, se debe realizar una evaluación oftálmica completa. Esta debe estar enfocada en evaluar el porcentaje de daño ocurrido al limbo corneal (porcentaje de isquemia) y monitorear la presión intraocular. La presión intraocular puede elevarse significativamente pues algunos químicos (sobre todo químicos alcalinos) pueden penetrar a la cámara anterior y causar daño a la red trabecular4. Una vez examinado al paciente se debe clasificar la severidad de la quemadura. Existen múltiples

19


BASCOM PALMER

Bp

}

}

Tabla 1. Clasificación de Dua Grado

Pronóstico

Hallazgos clínicos

I

Muy bueno

No isquemia del limbo corneal

II

Bueno

< de 30% de isquemia del limbo corneal

III

Bueno

30 a 60% de isquemia del limbo corneal

IV

Moderado

60 a 75% de isquemia del limbo

V

Moderado a malo

> de 75% de isquemia del limbo corneal

VI

Malo

100% de isquemia del limbo corneal

clasificaciones, nosotros utilizamos y recomendamos clasificar a los pacientes utilizando la clasificación de Dua5. Tabla 1. Esta clasificación es relativamente reciente, pero ya ha sido evaluada en un estudio prospectivo, controlado y randomizado. Los resultados de este estudio demostraron que esta clasificación ofrece un valor pronóstico predictivo superior a la clasificación antiguamente utilizada (Roper Hall)6. En pacientes con quemaduras clasificadas entre I y III se inicia el tratamiento listado en la Tabla 2. En los casos clasificados IV, V o VI de acuer-

do a Dua seguimos el tratamiento de la Tabla 2 y demás el paciente se lleva a quirófano y se recubre toda la conjuntiva (tarsal y bulbar) y la córnea con membrana amniótica. Utilizamos membrana amniótica crio-preservada (AmnioGraft®, Biotissue, Miami, FL, USA.). La membrana amniótica se fija a la superficie ocular con pegamento biológico de fibrina y además se sutura a la epiesclera con sutura absorbible. Foto 1 Para proporcionar a la superficie ocular con nutrientes necesarios para el proceso de cicatrización se inicia a los pacientes con gotas de suero-autologo 4 a 6 veces al día y esto se

Tabla 2

20

Agente

Dosis

Justificación

Antibiótico

Moxifloxacina 0.5% 4 veces al día

Prevenir queratitis infecciosa.

Cicloplégico

Ciclopentolato 1% 1 vez al día

Control de espasmo ciliar y prevención de sinequia.

Diurético

Acetazolamida 500mg vía oral dos veces al día

Disminuir producción de humor acuoso y controlar la presión intraocular.

Corticoesteroide

Acetato de prednisolona 1% 8 veces al día.

Control de inflamación.

Inhibidor de metaloproteinasas

Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día.

Prevenir derretimiento corneal.

Ácido ascórbico

Vitamina C 1000mg vía oral, dos veces al día.

Proveer sustrato necesario para la reparación epitelial y los niveles de ácido ascórbico necesarios en el humor acuoso.

Lubricantes

Lágrimas artificiales sin preservativo cada 4 horas

Mantener la superficie ocular húmeda.

SEGUNDA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


BP

BASCOM PALMER

Foto 1 Paciente masculino de 30 años de edad. Presento quemadura grade IV(izquierda) y en menos de 24 horas se cubrió toda la superficie ocular con membrana amniótica.

complementa con gotas de insulina regular (50 U/mL) 3 veces al día7.El uso de gotas de insulina no ha sido estudiado de forma prospectiva, pero existe evidencia en modelos animales que el uso de esta hormona funciona como un factor de crecimiento y estimula la reparación del epitelio corneal y conjuntival8. Es importante que se pierda el miedo al paradigma de no utilizar corticoesteroides tópicos en la etapa aguda, debido al miedo de estar impidiendo la reparación del epitelio corneal. Existe evidencia suficiente que demuestra que el uso de corticoesteroides tópicos en las primeras dos semanas de la quemadura ayuda a disminuir la inflamación de la superficie ocular y no aumenta los riesgos de causar un derretimiento corneal9. El uso de membrana amniótica también ha sido estudiado en forma prospectiva en quemaduras severas. Se ha comprobado que su uso ayuda a mejorar el grado de claridad corneal y a disminuir la neovascularización de la córnea. Además ofrece una barrera de protección a la superficie ocular para prevenir la formación de simblefaron conjuntival6.La membrana amniótica no es un substituto de células madre del limbo corneal. A pesar de utilizar membrana amniótica, un porcentaje importante de pacientes con quemaduras grado IV, V y VI van a desarrollar deficiencia limbal de celular madres con una conjuntivalización de la córnea secundaria10. Sin embargo, al prevenir la formación de simblefaron y la estimulación de un proceso de cicatrización organizado va a ofrecer al paciente y al cirujano oftalmólogo una mayor facilidad en la reconstrucción quirúrgica de la superficie ocular con trasplante de células limbales ya sea donación autologa, donador vivo-relacionado o mediante donación cadavérica y trasplante de córnea en los casos que sean necesarios. En conclusión, las quemaduras químicas de la superficie ocular son una verdadera emergencia médica. El oftalmólogo debe involucrase de manera rápida en el manejo de estos pacientes ya que el control temprano del proceso inflamatorio permite dar al paciente un mejor pronóstico. En los casos severos (Dua grado IV, V y VI) es necesario el uso de membrana amniótica y se debe considerar el uso de gotas de suero-autologo. El uso de factores de crecimiento en etapas agudas es un área de investigación activa y consideramos que serán parte del tratamiento estándar en un futuro.

// Referencias 1. Tuft, S.J. and A.J. Shortt, Surgical rehabilitation following severe ocular burns. Eye, 2009. 23(10): p. 1966-71. 2. Kuckelkorn, R., et al., Emergency treatment of chemical and thermal eye burns. Acta Ophthalmol Scand, 2002. 80(1): p. 4-10. 3. Saari, K.M., J. Leinonen, and E. Aine, Management of chemical eye injuries with prolonged irrigation. Acta ophthalmologica. Supplementum, 1984. 161: p. 52-9. 4. Paterson, C.A. and R.R. Pfister, Intraocular pressure changes after alkali burns. Archives of ophthalmology, 1974. 91(3): p. 211-8. 5. Dua, H.S., A.J. King, and A. Joseph, A new classification of ocular surface burns. The British journal of ophthalmology, 2001. 85(11): p. 1379-83. 6. Gupta, N., M. Kalaivani, and R. Tandon, Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua classification systems in acute ocular burns. The British journal of ophthalmology, 2011. 95(2): p. 194-8. 7. Jeng, B.H. and W.J. Dupps, Jr., Autologous serum 50% eyedrops in the treatment of persistent corneal epithelial defects. Cornea, 2009. 28(10): p. 1104-8. 8. Zagon, I.S., et al., Use of topical insulin to normalize corneal epithelial healing in diabetes mellitus. Archives of ophthalmology, 2007. 125(8): p. 1082-8. 9. Dohlman, C.H., F. Cade, and R. Pfister, Chemical burns to the eye: paradigm shifts in treatment. Cornea, 2011. 30(6): p. 613-4. 10. Tsai, R.J. and S.C. Tseng, Human allograft limbal transplantation for corneal surface reconstruction. Cornea, 1994. 13(5): p. 389-400

21


Quemaduras químicas