Noticiero ALACCSA-R No 59

Edición No. 59 Julio - Agosto 2023 Edición: Español

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NOTICIERO ALACCSA-R

LASCRS NEWS

El Noticiero Digital en Español de Segmento Anterior más leído Los artículos y contenido editorial del Noticiero no pueden ser reproducidos sin permiso de ALACCSA-R.

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1. Lorente R, Fanney D, Injev V, Sharif-Kashani P. Quantification of occlusion break surge in peristaltic-based phacoemulsification systems. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, USA. 2. Nicoli M, Miller K, Dimalanta R, Loke D; Jules Stein Eye Institute, UCLA. IOP Stability Measurement and Comparison Between Gravity-Fed and Actively Controlled Phacoemulsification Systems. 2014.

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Comité editorial Editor Fundador

Director Ejecutivo

Virgilio Centurion – Brasil

William De La Peña – USA

Editor General

María José Cosentino – Argentina

Editor Catarata

Editor Refractiva y Córnea

Coeditores Catarata Ana Luisa Hofling-Lima – Brasil Ángel Pineda – Venezuela Claudia Palacio – México Daniel Badoza – Argentina Eduardo Chávez – México Guadalupe Cervantes – México José Miguel Vara – Ecuador Juan Guillermo Ortega – Colombia Walton Nosé – Brasil

Editor Catarata Videos José Luis Rincón – Venezuela

Claudio Orlich – Costa Rica

Miguel Srur - Chile

Coeditores Refractiva y Córnea Arturo Chayet – México César Carriazo – Colombia Enrique Suárez – Venezuela José A. Pereira Gomes – Brasil José Güell – España Pablo Chiaradia – Argentina Pablo Suárez – Ecuador René Moreno – Chile Roberto Albertazzi – Argentina Editor General Videos Luis Escaf – Colombia Editor Operacional Videos Agustín Carrón – Paraguay

Coeditores Catarata Videos Armando Crema – Brasil Claudio Orlich – Costa Rica Eduardo Viteri – Ecuador Fernando Aguilera – México Jorge Jaramillo – Venezuela Juan Carlos Corbera – Perú Milton Yogi – Brasil Ramón Lorente – España Editor Refractiva y Córnea Videos Heriberto Mario Marotta – Argentina Coeditores Refractiva y Córnea Videos Alberto Habert – México Arturo Kantor – Chile Carlos Ferroni – Argentina Carlos Palomino – España David Flikier – Costa Rica Edna Almodin – Brasil Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela Luis Izquierdo Jr. – Perú Pablo Suárez – Ecuador

CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. One West Camino Real - Suite 205/205A Boca Ratón, FL 33432 USATel: (561) 443 7192 E-mail: jchajin@clatinmedia.com / Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

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ÍNDICE Carta editorial

La palabra de la editora

Editorial

Foro Refractiva

Foro Catarata

Dr. William De La Peña

Dra. María José Cosentino

Digitalización en la cirugía de cristalino Dr. Alfonso Arias Puente. MD, PhD. FEBOphth

Tres preguntas imprescindibles: manejo del crecimiento epitelial Coordinadora: Dra. Alexandra Abdala Figuerola Panelistas: Dra. Angela María Gutierrez Dr. Luis Fernando Mejía

Tres preguntas imprescindibles: Selección de lente intraocular en pacientes con cataratas y distrofia de FUCHS Coordinador: Dr. Arturo Kantor, MD Panelistas: Dr. Felipe Mellado, MD Dr. Juan José Mura, MD

Artículo SECOIR

Apartado Cultural

Hilo Destacado

La marea de los tiempos IX Dr. Omar López Mato

Implante de LIO Fáquica de cámara posterior en paciente con penfigoide

Charlas de café

Manejo en la patología ocu- Pasos y futuro de la cirugía lar del Herpes del cristalino Coordinadora: Carlos Palomino Bautista Dra. María José Cosentino Panelistas: Dra. Dra. Adriana Tytiun Dr. Luisa Fernando Mejía

Dr. Daniel Badoza

Avisos info-noticiero@alaccsar.com: Puede enviar sus comentarios que se publicarán en el próximo número.

Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.

Eventos Calendario de eventos 2023

Carta Editorial

Estimados compañeros, Me complace darle la bienvenida a la cuarta entrega del noticiero ALACCSA-R. En esta ocasión, queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a un equipo excepcional de oftalmólogos que ha dedicado su tiempo y esfuerzo para crear este número tan fascinante. Hoy más que nunca, valoramos el arduo trabajo que implica la divulgación científica. En ALACCSA-R nos hemos comprometido a conectar a todos los oftalmólogos de la región con la información más relevante y precisa en nuestra especialidad.

Asimismo, los instamos a participar en nuestros emocionantes seminarios web ALACCSA-R, los cuales han sido diseñados como un espacio para abordar una amplia gama de temas que antes permanecían en el olvido. Hemos reunido a los mejores expertos para que puedan dialogar de manera relajada sobre diversas incógnitas que afectan a nuestra profesión.

A través de nuestra plataforma alaccsa.com, podrán explorar todo el valioso contenido que hemos creado. Con una dedicación excepcional, hemos preparado un excelente material junto a líderes en el campo de la cirugía de cataratas, cirugía refractiva y enfermedades de la superficie ocular. Les instamos a estar muy atentos a nuestras redes sociales, ya que semana tras semana ofrecemos una variedad de temas para que puedan aprovechar nuestra oferta de educación virtual.

Esperamos que disfruten de esta edición.

Dr. William C. De La Peña Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero w@dlp.la

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Henos aquí, con un nuevo número lleno de contenido. En el editorial nos encontramos con la digitalización en la cirugía del cristalino, a cargo del Dr. Alfonso Arias.

En el Foro de Refractiva nos encontramos con un tema que es producto de consulta frecuente: el manejo del crecimiento epitelial, coordinado por la Dra. Abdala y con la participación de panelistas de la talla de los Dres. Gutierrez y Mejía.

En el Foro de Catarata estamos hablando sobre la selección de lentes intraoculares en pacientes contrasta y distrofia de Fuchs. Lo coordina el Dr. Kantor con la participación de los Dres.

Mellado y Mura.

En nuestra tan visitada Charlas de Café están los Dres. Tytiun y Mejia para que hablemos sobre el manejo en la patología ocular del herpes.

La palabra de la editora

Estimados amigos,

Nuestro apartado cultural, con la excelente pluma del Dr. Lopez Mato, esta vez se asoma con “La Marea de los tiempos IX”.

En el hilo destacado del Foro de Conexión ALACCSA-R, el Dr. Badoza ha seleccionado el generado por el implante de LIO Fáquica de cámara posterior en paciente con penfigoide. ¡Espero que lo disfruten, gran número, gran contenido!

Dra. María José Cosentino Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Editorial Catarata

DIGITALIZACIÓN EN LA CIRUGÍA DE CRISTALINO

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igitalización es el proceso de transformar procesos analógicos y objetos físicos en digitales. Lo que antes se hacía en papel, sin conexión y con archivadores aislados ahora está completamente informatizado. La Historia Clínica Informatizada que empezó en los años 90 fue la primera incorporación a esta nueva tecnología: ahora está universalmente aceptada La transformación digital de los circuitos de salud es un reto de futuro convertido en una necesidad del presente. De hecho, ya es una realidad en muchos hospitales.

Digitalizar un servicio de salud permite: registrar datos relevantes de los pacientes, interpretarlos de manera precisa y automática, prevenir, detectar y tratar problemas de salud de manera más rápida (1).

La digitalización de los quirófanos hace que una cirugía no sea un acto aislado, sino que forme parte de un proceso asistencial complejo que empieza con el paciente en la consulta y finaliza con el alta médica.

La transformación digital integra a todas las áreas forman parte del proceso asistencial:

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•

consulta: donde se explora al paciente, se indica y se planifica la cirugía

•

valoración anestésica

Dr. Alfonso Arias Puente. MD, PhD. FEBOphth No tengo conflicto de interés con el contenido de esta editorial

•

admisión: gestión y programación quirúrgica

•

cirugía

•

informe de alta

Los beneficios de esta digitalización afectan fundamentalmente al manejo de la información. Integrar todos estos requerimientos aporta valor añadido desde el punto de vista de seguridad del usuario, planificación de la actividad, de los recursos materiales y humanos, cumplimentación de los listados de verificación quirúrgica, así como de la experiencia del paciente y del profesional (2).

La implementación tecnológica va más allá, pues el apoyo proporcionado mediante el uso de inteligencia artificial y big data para la gestión y tratamiento del gran volumen de datos que se generan permite predecir futuros comportamientos, corregir errores, sugerir acciones de mejora o identificar posibles ineficiencias en la programación quirúrgica. (3) En cirugía oftalmológica, y en especial en la cirugía de cristalino, en particular, al igual que en otras áreas de actividad médica, las nue-

Editorial Catarata

vas tecnologías médicas proporcionan en la actualidad mejoras en eficiencia y prestaciones. Y es que antes de realizar una cirugía se realiza la planificación quirúrgica, qué procedimiento se realizará y cómo. Las nuevas herramientas digitales resultan claves a la hora de tomar decisiones antes de una intervención quirúrgica.

En la actualidad disponemos de plataformas quirúrgicas que ofrecen la posibilidad de establecer un nexo de unión real de la consulta al quirófano. La plataforma ZEISS EQ Workplace® (Carl Zeiss-Meditec) y VISION PLANNER® (Alcon) permiten conectar todas las pruebas diagnósticas, datos biométricos, y plan quirúrgico de un paciente obtenidos en la consulta y ser enviadas directamente al quirófano estando disponible de forma automática en el microscopio quirúrgico en el momento de la cirugía.

Como hemos señalado anteriormente la digitalización de la cirugía de cristalino permite realizar todos los actos médicos como un único proceso asistencial.

En la consulta se llevan a cabo todas las pruebas diagnósticas, su visualización y análisis, el cálculo y elección de la lente intraocular (LIO), se diseña el plan quirúrgico personalizado para cada paciente y una vez confirmado todos los datos son transferidos directamente al quirófano donde estarán disponibles en el momento de la cirugía. (Fig 1) En el quirófano todo el plan quirúrgico diseñado desde la consulta está disponible per-

Fig, 1.- Conexión entre exploración en consulta, planificación quirúrgica y quirófano

mitiendo realizar una cirugía guiada con ubicación de las incisiones, tamaño de la capsulotomía, alineamiento de la LIO en casos de toricidad, etc. (Fig 2) Este proceso digital permite también el registro y análisis de todos los datos preoperatorios, preoperatorios y postoperatorios ofreciendo su trazabilidad y una mayor seguridad y eficacia de todo el proceso quirúrgico.

fusionan y complementan mutuamente para conformar fuentes de información de alto valor para el profesional médico que, no solo ahorran tiempo en la realización de los procesos, sino que empoderan las capacidades tanto del profesional como del equipamiento médico especializado.

Esta forma de trabajar nos permite explotar los numerosos datos que se generan durante la experiencia clínica de un paciente. Los datos, imágenes o conclusiones que antes se archivaban en una historia clínica para su almacenaje, ahora se

A pesar de que el uso de la tecnología digital está aumentando de forma notable y rápida en todas las especialidades quirúrgicas no hay consenso sobre lo que real-

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Editorial Catarata

mente significa el concepto de “cirugía digital”’. En el estudio Delphi sobre consenso en cirugía digital se acordó definirla como “el uso de la tecnología para la mejora de la planificación preoperatoria, la realización de la cirugía, el soporte terapéutico y el entrenamiento para mejorar los resultados y reducir los riesgos”. (1)(4) En estos momentos la digitalización de la cirugía de cristalino ofrece unas claras ventajas: •

MAYOR EFICIENCIA: el traspaso de datos de forma automática desde la consulta al quirófano, la posibilidad de realizar cirugía guiada por imagen con una mayor precisión quirúrgica, la optimización de los tiempos de consulta y quirófano. El registro y análisis automáticos de datos clínicos y quirúrgicos pre y postoperatorios dando trazabilidad a los datos y su tratamiento a través de la Inteligencia Artificial para establecer modelos de predicción de resultados y eficiencia del proceso.(5)

•

MAYOR SEGURIDAD: Evita uso de papel: archivo digital, reduce la posibilidad de errores en la planificación quirúrgica y comparte criterios de seguridad con la Historia Clínica Electrónica.

La digitalización de la cirugía se está implantando de forma acelerada pero en el futuro próximo se enfrenta a varios retos: (1) (6) 1º La tecnología digital está ya disponible pero no todos los hospitales y centros están preparados para ello. Se necesita inversión, cambio de estructuras y resultados que avalen el coste.

Fig, 2.- Planificación quirúrgica en quirófano

2º Es imprescindible la implicación de los profesionales y de los pacientes con esta digitalización. Es necesario crear una educación digital que ponga en valor sus beneficios sobre la cirugía convencional y que estos sean reconocidos.

3º Están pendientes de resolver los problemas legales, de protección de datos y de consentimiento informado que genera el manejo de los datos clínicos a través de inteligencia artificial.

Estamos en medio de una revolución tecnológica en salud a nivel global que está cambiando nuestra forma de actuar en el cuidado de nuestros pacientes como consecuencia de la transición digital pero faltan estudios científicos que avalen con evidencia científica la mejora en eficiencia y seguridad para los cirujanos y para los pacientes.

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Editorial Catarata

BIBLIOGRAFÍA

1. Lam K., Abràmoff MD.,, Balibrea., Bishop SM., et al. A Delphi consensus statement for digital surgery. npj Digital Medicine (2022) 5:100; https://doi.org/10.1038/s41746-022-00641-6 2. Maier-Hein, L. et al. Surgical data science for next-generation interventions. Nat. Biomed.

Eng. 1, 691–696 (2017).

3. Abramoff, M. D. et al. Foundational considerations for artificial intelligence utilizing ophthalmic images. Ophthalmology https://doi. org/10.1016/ 4. Niederberger, M. & Spranger, J. Delphi technique in health sciences: A map. Front. Public Health 8, 457 (2020j.ophtha.2021.08.023 (2021).

5. Hashimoto, D. A., Rosman, G., Rus, D. & Meireles, O. R. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann. Surg. 268, 70–76 (2018).

6. Raza M., Venkatesh KP., Diao JA., Kvedar JC .

Defining digital surgery for the future npj Digital Medicine (2022) 5:155 ; https://doi.org/ 10.1038/s41746-022-00706-6

Referencias

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Foro Refractiva Glaucoma

MANEJO DEL CRECIMIENTO EPITELIAL Coordinadora: Dra. Alexandra Abdala Figuerola alexabdala3@gmail.com

Panelistas:

Dra. Angela María Gutierrez anggutie@gmail.com Dr. Luis Fernando Mejía lfmejia@gmail.com

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l crecimiento epitelial (CE) posterior a LASIK ha sido reportado desde el 0 al 20% en casos de retratamiento y del 0 al 3.9% en LASIK primario1,2. El CE puede ser asintomático o según el grado producir disminución de la agudeza visual, inducción de astigmatismo o melting del flap. En la mayoría de los casos se recomienda observación y del 1 al 3% se realiza cirugía. El levantamiento del flap es la más común y puede estar asociado a tratamientos adyuvantes para disminuir el riesgo de recurrencia1.

Caso clínico: Paciente femenina de 37 años de edad con antecedente de LASIK por astigmatismo miópico AO en marzo 2023 en otra institución. Desde la cirugía refiere que presentó visión borrosa y le realizaron lavado de entrecara AO por crecimiento epitelial al mes postoperatorio. Consulta en mayo 2023 por presentar visión borrosa y distorsionada en OI. A continuación, se observan las fotos clínicas e imágenes diagnósticas.

AV s/c

OD 20/20

OI 20/100 pH 20/50

Subjetivo OD +0,25 sph cc 20/20

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OI +3,00 -1,50 x 50 cc 20/25

Foro Foro Glaucoma Refractiva

1. ¿Qué conducta realizaría en este caso? a. Observación b. Corrección con gafas c. Yag láser d. Levantamiento de flap con lavado de entrecara

Dra. Angela María Gutierrez Respuesta: d. Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios: Está indicado ya que la epitelización está produciendo un astigmatismo irregular con una consecuente disminución de la visión, no sólo registrado en el examen optométrico y a la biomicroscopía, sino también documentado en la topografía y la aberrometría corneal Por el aspecto del crecimiento epitelial de la foto y la tomografía, pensaría que se produjo por migración de células epiteliales desde el borde de corte del disco hacia la entrecara probablemente por un defecto de coaptación 3 . Otro mecanismo frecuente causal de epitelización es por la siembra de células epiteliales durante el lavado de la entrecara. Hay un tercer mecanismo de introducción de células epiteliales que es por inclusión de células que solo se ve en casos de queratofaquia que no es el caso en mención.

Dr. Luis Fernando Mejía Respuesta: d. Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios: Está hipercorregida y la epitelización parece estar ayudando por la concordancia entre la foto de la lámpara de hendidura y la topoFoto Clínica

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Foro Refractiva Glaucoma

grafía. Es prudente retirar la epitelización, dejar el lecho limpio y plano, reponer el flap y darle mínimo 3 meses para que se estabilice antes de pensar en cualquier procedimiento refractivo

2. Si realiza levantamiento de flap, ¿cuál sería su técnica de elección? a. Lavado de entrecara b. Lavado de entrecara con MMC c. Lavado de entrecara con MMC y suturas del flap d. Lavada de entrecara con MMC y pegamento tisular en borde de flap e. Lavado de entrecara con alcohol 20% f. Otra

Dra. Angela María Gutierrez Respuesta a. Lavado de entrecara Comentarios:

, Topografía corneal ,

Aberrometría

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Intentaría nuevamente levantar el flap con un gancho de Sinsky disecando el borde y levantado el disco o la zona afectada con una espátula plana, luego la pasaría raspando suavemente el lecho corneal y exploraría si hay crecimiento epitelial en el lado estromal del disco y haría lo mismo que se hizo en el lecho, tratando de asegurarme que levante la membrana o crecimiento epitelial por ambas caras. Luego procedería a reponer el disco antes de lavar la entrecara, colocando una gota de solución salina balanceada en la charnela para reponerlo más fácilmente.

Luego se irriga sin crear turbulencia, desde el centro hacia la periferia. Posteriormente se extrae el líquido de la entrecara, presionando el disco por su cara epitelial (aplanando) y secando con una microesponja en sus bordes para que se adhiera firmemente.

Foro Foro Glaucoma Refractiva

Dejaría la mitomicina y los puntos para un tratamiento futuro si apareciera nuevamente el crecimiento epitelial.

Dr. Luis Fernando Mejía e. Lavado de entrecara con alcohol 20% Comentarios: Levantar el flap, aplicar alcohol al 20% por 30 segundos y acto seguido retirar el crecimiento epitelial, lavar profusamente y reponer el flap. El uso de la MMC se ha difundido mucho, pero si uno es cuidadoso en el lavado+alcohol y en interrumpir la comunicación (siempre existente en estos casos) de la entrecara con la superficie corneal, la epitelización no se repetirá.

Dr. Luis Fernando Mejía

3. ¿Utiliza mitomicina en estos casos?, si la respuesta es sí a qué concentración y por cuánto tiempo. a. Si b. No

Dra. Angela María Gutierrez Respuesta a. Si Comentarios: Solo utilizaría al 0.02% no más de 20 segundos como mencioné si tengo que intentar erradicar nuevamente el crecimiento epitelial. En PRK se utiliza la mitomicina a esta concentración y tiempo de aplicación sin encontrarse toxicidad para el endotelio5.

La otra posibilidad sería fibrina como pegamento entre la entrecara corneal (disco y lecho corneal) en lugar de los puntos 4.

Dra. Angela María Gutierrez

También se ha utilizado el alcohol, idea basada en la amplia experiencia de uso con PRK y LASEK 6.

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Foro Refractiva Glaucoma

En otras ocasiones con queratomileusis por congelación utilicé la marsupialización del quiste con una cuchilla montada en un portacuchillas y con el lomo de la cuchilla se exprimía el contenido para que se evacuara 3.

Este procedimiento se repetía hasta que se vaciara la colección de células. Prefería hacerlo en epitelizaciones periféricas y que se presentaban bien delimitadas y con abundante depósito celular.

También he intentado con YAG laser 4, principalmente en depósitos periféricos que corresponden a ablaciones hipermetrópicas. Se requieren varias sesiones y usualmente queda una opacidad por fibrosis.

Foto A

Debo mencionar que actualmente está reportado 4 la baja incidencia de crecimiento epitelial cuando se ha construido el flap con femtolaser que con el microqueratomo. El flap con femtolaser que se recomienda tiene una corte periférico invertido (utilizo 110°) que no favorece la presentación de esta patología aún si se levanta en una segunda intervención. Con cortes previos de microqueratomos en los que el borde es biselado ( ángulo de las cuchillas entre 26° - 30°, los más utilizados), la construcción anatómica del flap favorece más la epitelización de la entrecara ya sea en una cirugía primaria o en un retoque.

En casos repetidos de epitelización se tendría que recurrir a amputación del flap o una queratoplastia laminar

Dr. Luis Fernando Mejía Respuesta OCT Córnea

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B. No

Foro Foro Glaucoma Refractiva

Comentarios: Estas células son células post- mitóticas o terminalmente diferenciadas y por consiguiente NO tienen capacidad de autogeneración permanente bajo el flap, sino que dependen de las células que provienen de la superficie corneal para perpetuarse en el tiempo. Por esta razón no es necesario utilizar un citostático como la MMC, sino que con destruirlas con alcohol e interrumpir su comunicación con la superficie es suficiente como tratamiento.

Referencias

7. Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and LongTerm Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21 8. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106 (1):13-20.

9. Barraquer JI. Queratomileusis y Queratofaquia. Primera Edición. Bogotá. Litografia Arco, Bogotá. 1980. Páginas 390 – 404.

10. Shu Jeng Ting D, Srinivasan S, Danjoux J-P. Epithelial ingrowth following keratomileusis ( LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018; 3 (1): e000133 11. De Benito-Llopis L, Teus MA, Ortega M. Effect of mitomycin-C on the corneal endothelium during excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2007 Jun;33(6) :1009-13 12. Dua H,Deshmukh R,Ting D, Wilde C, Nubile M, Mastropascua L, Said D. Topical use of alcohol in Ophthalmology - Diagnostic and therapeutic indications. The ocular Surface 2021; 21: 1-15

Referencias

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Foro Catarata Glaucoma

SELECCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN PACIENTES CON CATARATA Y DISTROFIA DE FUCHS

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INTRODUCCIÓN La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su histología. Comienza en la década de los 30 años y progresa causando baja visión por edema estromal de la córnea. La cirugía de catarata puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes.

El riesgo de descompensar la córnea aun transparente de un paciente con Fuchs, es la principal consideración y cuidado en la técnica quirúrgica al momento de operar de cataratas a un paciente con esta condición. Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hace que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

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Coordinador: Dr. Arturo Kantor, MD Chile- akantor@cev.cl Panelistas: Dr. Felipe Mellado, MD Chile – fmellado@cev.cl Dr. Juan José Mura, MD Chile – jmurac@gmail.com

Por ejemplo, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. El origen es un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior1. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden2 Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las

Foro ForoGlaucoma Catarata

etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo3.

Preguntas tipo selección múltiple y sus fundamentos para ayudarnos a escoger el LIO en tres casos clínicos.

Por favor conteste las siguientes tres preguntas de selección múltiple y haga los comentarios que estime pertinente para fundamentar su respuesta.

1. Un paciente de 58 años con distrofia de Fuchs evidente con guttas y brillo celofánico de la Descemet, sin edema corneal paquimetria de 520 micras, recuento de células endoteliales de 1300 por mm2, con astigmatismo queratométrico de 1.25 dioptrías y con una catarata incipiente, consulta por cirugía de catarata pero desea quedar independiente de anteojos. Usted le implantaría un: a. LIO Multifocal difractivo tórico b. LIO EDOF tórico c. LIO Monofocal tórico d. LIO Multifocal difractivo o EDOF + Incisión relajante limbar e. LIO Monofocal + Incisión relajante limbar

Dr. Felipe Mellado R: B) LIO EDOF tórico.

Comentario: Está demostrado como aumenta el astigmatismo y las aberraciones corneales al progresar la distrofia de Fuchs. Si en un futuro necesita cirugía de trasplante endotelial, ésta no debería alterar significativamente el astigmatismo post trasplante.

No recomiendo lente multifocal dado las aberraciones de alto orden ya existentes, pero un EDOF podría ser excelente alternativa en este paciente joven para obtener algo de visión intermedia e independencia relativa de lentes. Un lente monofocal plus tórico también podría ser una alternativa. La incisión relajante limbar en el mejor de los casos rendirá 1 dioptría y es una agresión más a una córnea distrófica.

Dr. Juan José Mura R: B)

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Foro Catarata Glaucoma

Comentario: Este paciente está bastante bien a esta altura, paquimetría (< 600 um) y recuento de células endoteliales adecuados. En teoría podría usarse cualquier lente, pero, por el cuadro claro y la juventud evitaría usar un multifocal difractivo; pues puede necesitar un injerto endotelial en el futuro, con el aumento de HOA que implican (especialmente DSAEK, que es lo que en general se hace por estos lares), no me gusta pensar en sumarle más dificultades al paciente. Corregiría el astigmatismo con el LIO, a pesar de estar en el límite para LRI, para evitar tocar la córnea; teóricamente el cambio en astigmatismo debiera ser mínimo con un potencial injerto endotelial.

2. Paciente de 85 años portador de distrofia de Fuchs compensada, sin edema corneal ni peor visión en las mañanas, paquimetría de 620 micras, recuento de células endoteliales de 950 por mm2 con abundantes guttas, astigmatismo queratométrico de 3 dioptrías, pero ve mal por una catarata nuclear densa. PIO es normal sin pseudoexfoliación de Vogt. ¿Cuál es la mejor opción de LIO? a. LIO Multifocal difractivo tórico b. LIO EDOF tórico c. LIO Monofocal tórico d. Injerto Endotelial + LIO Monofocal tórico de entrada.

Dr. Felipe Mellado R: C) LIO monofocal torico o monofocal “plus” tórico.

Comentario:

Dr. Felipe Medallo

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No existe evidencia de que en pacientes sin edema matutino y con córneas con más de 800 células en el recuento endotelial, sea mejor realizar cirugía triple (faco+ trasplante endotelial) versus Faco + lío primariamente. Existe la posibilidad de que este paciente, dado su edad, no requiera cirugía endotelial nunca. Al existir abundantes guttas aumenta el scatter, por lo que no se deberían implantar LIOS trifocales; un EDOF tórico podría considerarse, pero en este paciente dado que ya presenta alteraciones endoteliales, preferiría un LIO monofocal para obtener los beneficios en calidad visual de la monofocalidad. Debe realizarse una cirugía cuidadosa con técnicas depuradas para preservar la viabilidad del endotelio al máximo.

El astigmatismo se mantendrá corregido luego de un eventual trasplante endotelial.

Foro ForoGlaucoma Catarata

Dr. Juan José Mura R: B) Comentario: Este paciente está en el límite (620 um de paquimetría y < 1.000 células por mm2), pero está compensado todavía. Creo que una facoemulsificación por un cirujano experto (como el coordinador de esta actividad o cualquiera de los otros comentaristas) no debiera significar un cambio significativo en su condición actual. Corregiría también el astigmatismo con el LIO por las mismas razones expuestas previamente. LIO EDOF tórico (monofocal plus tórico si amanecen más conservadores me parece una excelente idea también)

3. Paciente de 68 años, laboralmente muy activo, distrofia de Fuchs descompensada con edema estromal, peor visión en las mañanas al despertar, catarata subcapsular posterior por uso de corticosteroides. Paquimetría de 690 micras, no se logra conteo confiable de células endoteliales y astigmatismo queratométrico de 2 dioptrías. ¿Qué le ofrece como solución?

Dr. Juna josé Mura

a. Injerto endotelial + LIO Multifocal difractivo tórico. b. Injerto endotelial + LIO EDOF tórico. c. Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico. d. Injerto endotelial + LIO Monofocal + Incisión relajante limbar e. Injerto endotelial + LIO Monofocal.

Dr. Felipe Mellado B) Injerto endotelial + LIO Monofocal torico Comentario: Siempre y cuando el astigmatismo estuviera documentado previamente al edema y fuera concordante. Este paciente presenta una distrofia de fuchs descompensada, se encuentra sintomático y con edema clínico. La cirugía de Faco sóla no es factible dado que el edema estromal se incrementará.

La cirugía de elección es el trasplante endotelial, con lente tórico o tórico “plus”, ya que el trasplante no altera significativamente el astigmatismo corneal previo.

Dr. Juan José Mura C) Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.

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Foro Catarata Glaucoma

Comentario: Este paciente es distinto, es claramente sintomática su Distrofia de Fuchs, la córnea está descompensada en el momento actual, no es una posibilidad futura. Acá entonces es un poco diferente. Me inclinaría por realizar el injerto endotelial asociado a cirugía de catarata, pero utilizando un LIO monofocal plus tórico (puesto que el monofocal plus no agrega limitaciones en calidad visual frente al monofocal tradicional, con el potencial de agregar algún grado de visión cercana), por lo que mi alternativa no se encuentra en las respuestas En los tres casos evitaría un lente difractivo, en los tres evitaría corregir el astigmatismo con incisiones corneales. Creo que el monofocal o monofocal tórico no tiene ninguna justificación de uso frente a los monofocales plus o monofocales plus tóricos, desde el punto de vista médico. El punto de vista económico por otro lado puede representar una barrera.

En el tercer caso puede ser que la burbuja potencialmente pueda rotar el LIO monofocal plus tórico de su posición deseada, pero es una posibilidad más lejana a la que se observa con gas/aire en cámara vítrea, pupila pequeña y contacto distribuido en forma difusa.

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Referencias:

1. Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045 2. Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21– 26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry 3. Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016

Con la Dra. María José Cosentino

Tema: Manejo en la patología ocular del Herpes Presenta: Dra. María José Cosentino - Argentina Participantes: Panelistas: Dra, Adriana Tytiun Dr. Luis Fernando Mejía

Los invitamos a participar de una nueva manera de compartir con los oftalmólogos de Latinoamérica conocimientos, opiniones, puntos de vista y sonrisas.

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Artículo SECOIR

PASOS Y FUTURO DE LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO

L

a cirugía del cristalino y sus avances involucra a la gran mayoría de los oftalmólogos por lo que es importante conocer los últimos avances para poder proporcionar a cada paciente la opción que más se adecue a sus necesidades y características.

Para abordar la cirugía y conseguir los mejores resultados posibles, debemos diferenciar tres momentos esenciales: momento pre-quirúrgico, quirúrgico y post-quirúrgico.

Dentro del momento pre-quirúrgico es importante conocer el tipo del paciente al que nos enfrentamos así como sus necesidades. Deberemos tener en cuenta su edad, antecedentes oculares, su profesión, aficiones, refracción, patologías, así como sus expectativas y motivación. No solo conseguiremos un buen resultado refractivo tras la cirugía si no un paciente agradecido. En cuanto a la toma de medidas, es primordial que la superficie ocular esté sana ya que si no es así, las medidas pueden verse alteradas. Una vez tengamos una superficie ocular en las mejores condiciones, es importante realizar una batería de pruebas en las que se incluyen: agudeza visual con y sin compensación, refracción, dominancia tanto sensorial

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C. PALOMINO BAUTISTA PhD, FEBO, MD Jefe de Servicio de Olympia.

Torre Caleido. Madrid.

Jefe de Servicio del Hospital Universitario Quironsalud Madrid Profesor de Oftalmología en la Universidad Europea de Madrid como motora, biometría, topografía, recuento endotelial, aberrometría, biomecánica corneal, tomografía macular y de nervio óptico y retinografía.

Las patologías más frecuentes del segmento anterior que nos podemos encontrar son ojo seco (tanto evaporativo, hiposecretor o mixto), queratocono, ectasias, leucomas, distrofias de fusch e incluso IFIS. En cuanto al segmento posterior la DMAE, retinopatía diabética, membrana epirretiniana y tracciones vítreas. En todos los casos, se deberá tener en cuenta para elegir el tipo de lente intraocular que mejor se adecue. A su vez, se debe conocer el tipo anatómico del ojo de nuestro paciente según la longitud axial, queratometría, irregularidad en la superficie ocular, cámara anterior y tamaño del cristalino. Una vez esto, para calcular la lente intraocular, se deberá elegir la fórmula que mejor se ajuste en cada caso, así como comparar con diferentes fórmulas para asegurarnos de la elección de la potencia adecuada. En la Ilustación 1 se muestra la eficacia de las fórmulas según la longitud axial.

Artículo SECOIR

Cada vez son más el número de lentes intraoculares disponibles en el mercado, por lo que aumentan las opciones a nuestro alcance. En cuanto a focalidad existen lentes monofocales, monofocales plus, bifocales, EDOF y trifocales. Cabe destacar que, en la actualidad, no prima tanto la visión a 33 centímetros como era anteriormente, si no que la integración de los dispositivos digitales a nuestro trabajo y a la vida en general hacen que una de las distancias más importantes sea la visión intermedia. Es por eso por lo que en algunos casos las lentes monofocales plus es una opción muy interesante y a tener en cuenta ya que nos pueden permitir una visión útil con la ventaja de no presentar los fenómenos disfotópsicos de las trifocales. Por el contrario, habrá pacientes más exigentes visualmente, que demanden una buena visión a todas las distancias y, por lo tanto, habrá que barajar otras opciones.

Ilustración 1. Fórmulas en orden cronológico según aparición donde se muestra la eficacia de cada una según la longitud axial.

Dentro de las diversas opciones con las que contamos las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran algunas de las lentes con las cuales más experiencia contamos junto con sus principales características.

También disponemos de implantes secundarios como Addon (Medicontur) que pueden ser útiles en caso de defectos refractivos residuales así como para multifocalizar a un paciente operado previamente con lentes monofocales.

Una vez realizado todo lo anterior, llegamos al momento quirúrgico. La tendencia evolutiva de éste, está encaminada hacia una cirugía robotizada y ligada a la inteligencia artificial, sin prescindir del oftalmólogo.

A pesar de que la opinión del uso de láseres femtosegundo pueda ser dispar, en mi experiencia, es el futuro. Existen casos en los que su utilización debería ser una indicación.

Aunque mi experiencia es mayor con la segunda plataforma de Catalys (Johnson&Johnson), existen otros tipos de láseres que funcionan muy bien también como puede

Tabla 1. Lentes intraoculares monofocales y sus principales características

Tabla 2. Lentes intraoculares monofocales plus y sus principales características

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Artículo SECOIR

ser LenSx (Alcon), Victus (Bausch&Lomb) o el LDV-Z8 (Ziemer). Una de las cosas más importantes que podemos conseguir con el láser femtosegundo es un Saco Premium, donde la capsulorrexis es fundamental así como la realización de las incisiones, mucho más precisas.

Tabla 3. Lentes intraoculares EDOF y sus principales características

Tabla 4. Lentes intraoculares trifocales y sus principales características

En el caso de los sistemas de guiado, usamos Callisto (Zeiss) que nos permite realizar el centrado de la lente tórica en el eje óptico del paciente de forma enlazada con el IOL Master y llevar a cabo una alineación rotacional, así como realizar las incisiones de forma precisa. También hay otros sistemas como el VERION (Alcon) y otras opciones más asequibles y manuales para un correcto marcaje como es el Robomarker (Ophtec).

La fluídica de los facoemulsuficadores también es importante conocerla para poder aplicarla según el tipo de catarata que tenga nuestro paciente. En nuestro caso, usamos Centurion (Alcon) pero hay otras opciones como Stellaris Elite (Bausch&Lomb).

El tercer y último momento es el post-quirúrgico. En este, es importante la evaluación al día siguiente ,donde realizamos una de las herramientas que más información nos proporciona y más económica es. Lo explicaré más adelante. También realizamos el autorrefractómetro, tomamos la agudeza visual en lejos y cerca así como una exploración bajo biomicroscopía y toma de presión intraocular. Al mes de la cirugía, realizamos una exploración más completa donde se incluye el recuento endotelial, aberrometría, tomografía de mácula y nervio óptico, autorrefractómetro , agudeza visual tanto en lejos, intermedia como cerca, presión intraocular y cuestionarios de satisfacción.

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Artículo SECOIR

La herramienta mencionada anteriormente (carómetro), consiste en, simplemente, al entrar el paciente por la puerta, observar su cara. En caso de que entre con buena actitud, podemos intuir que el paciente está contento y la cirugía ha sido un éxito. En caso de que el paciente muestre “cara de pocos amigos”, podemos intuir que el paciente no está contento con los resultados respecto a lo que él esperaba.

Ilustración 2. Imágenes del cuestionario McAlinden.

En cuanto a los cuestionarios de satisfacción, aunque hay muchas opciones disponibles, usamos el McAlinden o NEI VDQ-25 .

Nuestro paciente estará contento en caso de no tener ningún defecto refractivo residual, la superficie ocular esté sana y las expectativas estén cumplidas.

Muy importante también la neuro-adaptación, ya que aunque muchos pacientes inicialmente refieren no estar bien, se adaptan pasado un tiempo. En cambio otros, llegan a la neuro-resignación.

En resumen, es fundamental conocer al paciente, abordar de la mejor manera posible los tres momentos definidos, elegir la lente adecuada para cada caso y por último, y no por ello menos importante, cumplir las expectativas del paciente y del cirujano.

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Apartado cultural

LA MAREA DE LOS TIEMPOS

H

Entrega n° IX

Dr. Omar López Mato

acia el siglo XVI, el mundo estaba envuelto en guerras de dominación, en enfrentamientos religiosos y en contiendas económicas. Hemos visto cómo la lucha entre protestantes y católicos dejó su impronta artística pero, curiosamente, las guerras contra los musulmanes (una temible amenaza para la Europa católica) no inspiraron cuadros sobresalientes entre los artistas de la época.

La Batalla de Lepanto y el Sitio de Viena, fueron los puntos culmines de este conflicto que se remontaba al tiempo de las cruzadas. Después de Lepanto, el poder naval de los musulmanes se deterioró y la enérgica represión de los piratas de la Berbería restableció la seguridad para las flotas cristianas que navegaban el Mediterráneo.

El Greco, recién llegado a España, intentó reflejar la importancia de la Batalla de Lepanto para ganar los favores del rey Felipe II. La obra La adoración del nombre de Jesús consagra al bando ganador accediendo a la bendición de Dios; entre ellos, está el dux de Venecia, el Papa Pío V y, por supuesto, el emperador español (siempre vestido

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Adoración del nombre de Jesús (conocido como Alegoría de la Liga Santa y El sueño de Felipe II) • El Greco • 1577 Monasterio de El Escorial, Madrid, España.

Apartado cultural

de negro). Atrás, los turcos vencidos se dirigen a los infiernos mientras los soldados cristianos celebran la victoria junto a los ángeles. El cuadro no fue del agrado de Felipe, y el Greco debió buscar otro mecenas para ganarse la vida.

Para realizar esta obra, el Greco se basó en el texto de las Cartas a los Filipos (2:9-11).

“Ante el nombre de Cristo todos se inclinan”, un contundente mensaje político. Ángeles, reyes y soldados se inclinaban ante la imagen divina simbolizada por el JHS, es decir: “Jesús hombre Salvador”.

La veneración de este símbolo fue popularizada en el siglo XV por San Bernardino de Siena y, posteriormente, adoptado por la Compañía de Jesús, fundada por San Ignacio de Loyola en 1534. Justamente, los jesuitas derivan su nombre de un acróstico originado en Jesum Habemus Socium ( Jesús es nuestra compañía), y se convirtieron en los más perseverantes conductores de la Contrarreforma.

Las pinturas religiosas no podían permanecer ajenas a esta guerra de conciencias, y en las obras piadosas de artistas como Murillo, la Virgen es retratada sobre una media luna, símbolo inequívoco de la superioridad de Occidente sobre los sacrílegos musulmanes.

La Virgen está del lado del cristianismo, expresa el artista, mientras un querubín estrella la cabeza de una serpiente, eterno símbolo del mal.

Inmaculada de Soult • Bartolomé Esteban Murillo •1678 Museo del Prado, Madrid, España.

“La guerra siempre encuentra su camino”, escribió Bertold Brecht en Madre coraje, y las

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Apartado cultural

guerras son la consecuencia a veces deseada, a veces inevitable, de los actos políticos.

El registro pictórico de batallas siempre ha sido de utilidad para aludir al destino de grandeza de una nación. En ellas habían luchado los próceres de la patria y en combate habían dado su vida. Estos hombres debían ser recordados y homenajeados como héroes... aunque la verdad fuese menos épica.

Escena 1: “Eduardo el Confesor da instrucciones a Harold el Sajón” Tapiz de Bayeux • 1066 Museo de La Tapisserie, Bayeux, Normandía., Francia

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La más importante iconografía bélica de Occidente fue el Tapiz de Bayeux realizado en 1066 para conmemorar la victoria de Guillermo el Conquistador, en la Batalla de Hastings. Esta fue la última conquista de Inglaterra por un invasor extranjero. Este tapiz de 50 centímetros de ancho por 70 metros de largo muestra detalladamente los aprestos y la ejecución de la batalla, que finaliza cuando una flecha atraviesa el ojo de Harold, el rey sajón y los normandos logran imponerse como amos de la isla. Curiosamente tanto Napoleón como Hitler, ambos empeñados en invadir Inglaterra, estudiaron detenidamente el tapiz, promoviéndolo entre sus pueblos para contagiar el entusiasmo que alguna vez había embargado el espíritu de los normandos.

De más está decir que ninguno fue exitoso.

Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Daniel Badoza Chairman de Conexión ALACCSA-R

Implante de LIO Fáquica de cámara posterior en paciente con penfigoide

C

onexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a implantar lentes fáquicas de cámara posterior en una mujer de 35 años con miopía alta e intolerancia a las lentes de contacto a quien recientemente le diagnostiqué penfigoide ocular

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Eusebio Garcia Riccomini

Por las características del Penfigoide, yo no haría nada en Córnea de superficie.

No estás tocando la córnea, salvo para la incisión. La única posibilidad que tiene es un Lente Fáquico .

Maria Jose Cosentino

Haciendo la profilaxis inmunomoduladora pre y postoperatoria no veo el inconveniente para implantar un lente fáquico. Importante reforzar la optimización de la superficie ocular -antes y después del procedimiento- para lograr el efecto refractivo en el periodo más inmediato posible.

Luis Izquierdo

No habría problema en implantar un lío fáquico por el cual va a salir beneficiada. Se debe tener cuidado de medir el astigmatismo en situación de buena lubricación para una medición más precisa.

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Cesar Carriazo

Hay que tomar todas las medidas que tenemos para garantizar un post operatorio tranquilo. Un adecuado esquema de lubricación antes de la toma de los exámenes para el cálculo del LÍO ya que el epitelio en patologías de superficie nos puede alterar los resultados. Usa el target a la emetropía más cercano a un residual miope que hipermetrope.

Luis Lu

Según la clasificación de Foster, la paciente tiene un Estadio I. Teniendo en cuenta que esta enfermedad es de mucosas, si está controlada inmunológicamente, se puede usar esta cirugía, si se hace una incisión corneal.

Esto nos lleva a lo importante que es el examen de conjuntiva en los pacientes con queratitis o con intolerancia a los lentes de contacto.

Puedes acceder al hilo completo en el siguiente enlace:

Clic aqui

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C a l e n d a r i o de

eventos 2023

C a l e n d a r i o

eventos 2023 Congreso Regional Alaccsa-R de Centro América y Caribe Del 10 al 12 de agosto 2023 • Costa Rica

agosto

de

SEptiembre

XXIX Congreso Bienal de Glaucoma 2023 28 al 29 de Septiembre

ESCRS 2023 Del 08 al 12 de Septiembre

AAO 2023 Del 3 al 6 de noviembre • San Francisco, USA

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noviembre

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Edição No. 59 Julho - agosto 2023 Edição: Português

Ver Edición: Español

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Os artigos e conteúdo editorial do Noticiero não podem ser reproduzidos sem permissão de ALACCSA-R

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1. Lorente R, Fanney D, Injev V, Sharif-Kashani P. Quantification of occlusion break surge in peristaltic-based phacoemulsification systems. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, USA. 2. Nicoli M, Miller K, Dimalanta R, Loke D; Jules Stein Eye Institute, UCLA. IOP Stability Measurement and Comparison Between Gravity-Fed and Actively Controlled Phacoemulsification Systems. 2014.

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Comitê editorial Editor Fundador Virgilio Centurion – Brasil

Diretor Executivo William De La Peña – USA

Editor Geral María José Cosentino – Argentina Editor Catarata Claudio Orlich – Costa Rica

Editor Refrativa e Córnea Miguel Srur - Chile

Coeditores Catarata Ana Luisa Hofling-Lima – Brasil Angel Pineda – Venezuela Claudia Palacio – México Daniel Badoza – Argentina Eduardo Chávez – México Guadalupe Cervantes – México José Miguel Vara – Equador Juan Guillermo Ortega – Colômbia Walton Nosé – Brasil

Agustín Carrón – Paraguai Editor Catarata Vídeos José Luis Rincón – Venezuela

Coeditores Refrativa e Córnea Arturo Chayet – México César Carriazo – Colômbia Enrique Suárez – Venezuela José A. Pereira Gomes – Brasil José Güell – Espanha Pablo Chiaradia – Argentina Pablo Suárez – Equador René Moreno – Chile Roberto Albertazzi – Argentina Editor Geral Vídeos Luis Escaf – Colômbia Editor Operacional Vídeos

Coeditores Catarata Vídeos Armando Crema – Brasil Claudio Orlich – Costa Rica Eduardo Viteri – Equador Fernando Aguilera – México Jorge Jaramillo – Venezuela Juan Carlos Corbera – Peru Milton Yogi – Brasil Ramón Lorente – Espanha Editor Refrativa e Córnea Vídeos Heriberto Mario Marotta – Argentina Coeditores Refrativa e Córnea Vídeos Alberto Habert – México Arturo Kantor – Chile Carlos Ferroni – Argentina Carlos Palomino – Espanha David Flikier – Costa Rica Edna Almodin – Brasil Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela Luis Izquierdo Jr. – Peru Pablo Suárez – Equador

CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. One West Camino Real - Suite 205/205A Boca Ratón, FL 33432 USATel: (561) 443 7192 E-mail: jchajin@clatinmedia.com / Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

ÍNDICE Carta editorial

A palavra do editor

Dr. William De La Peña

Dra. María José Cosentino

Conversas de Café

Artigo SECOIR

Gerenciamento em patologia Pasos y futuro de la cirugía ocular por Herpes. del cristalino Apresentador: Dra. María José Cosentino Carlos Palomino Bautista Painelistas: Dra. Dra. Adriana Tytiun Dr. Luisa Fernando Mejía

Editorial

Fórum Refrativo

Digitalização na cirurgia de cristal

Três questões essenciais: gerenciamento do crescimento epitelial Dr. Alfonso Arias Puente. MD, Coordenadora:: PhD. FEBOphth Dra. Alexandra Abdala Figuerola Painelistas: Dra. Angela María Gutierrez Dr. Luis Fernando Mejía

Seção Cultural

Tópico em destaque

Seção Cultural - A maré dos tempos IX

Implante de LIO fácica de câmara posterior em paciente com penfigoid Dr. Daniel Badoza

Dr. Omar López Mato

Fórum de Catarata Três perguntas essenciais: Seleção de lentes intraoculares em pacientes com catarata e distrofia de FUCHS Coordenador: Dr. Arturo Kantor, MD Painelistas Dr. Felipe Mellado, MD Dr. Juan José Mura, MD

Eventos Calendário de eventos 2023

Avisos info-noticiero@alaccsar.com: Puede enviar sus comentarios que se publicarán en el próximo número.

Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.

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Carta Editorial

Prezados colegas, Tenho o prazer de dar-lhes as boas-vindas à quarta edição do boletim informativo da ALACCSA-R. Nesta ocasião, gostaríamos de expressar nossa profunda gratidão a uma equipe excepcional de oftalmologistas que dedicaram seu tempo e esforço para criar esta fascinante edição. Hoje, mais do que nunca, valorizamos o trabalho árduo envolvido na popularização da ciência.

Na ALACCSA-R, temos o compromisso de conectar todos os oftalmologistas da região com as informações mais relevantes e precisas da nossa especialidade.

Também o incentivamos a participar de nossos empolgantes webinars da ALACCSA-R, que foram criados como um espaço para abordar uma ampla gama de tópicos anteriormente negligenciados. Reunimos os maiores especialistas para um diálogo descontraído sobre as várias incógnitas que afetam nossa profissão.

Por meio de nossa plataforma alaccsa.com, você pode explorar todo o valioso conteúdo que criamos. Com dedicação excepcional, preparamos um excelente material junto com líderes no campo da cirurgia de catarata, cirurgia refrativa e doenças da superfície ocular. Pedimos que você fique atento aos nossos canais de mídia social, pois semana após semana oferecemos uma variedade de tópicos para que você aproveite nossas ofertas de e-learning.

Esperamos que você goste desta edição.

Dr. William C. De La Peña Fundador da ALACCSA-R Presidente da Mesa Directora Diretor Executivo de Noticiero w@dlp.la

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Aqui estamos nós, com uma nova edição repleta de conteúdo. No editorial, encontramos a digitalização na cirurgia de lentes, pelo Dr. Alfonso Arias.

No Fórum de Refração, temos um tópico que é frequentemente consultado: o gerenciamento do crescimento epitelial, coordenado pelo Dr. Abdala e com a participação de palestrantes do porte dos Drs. Gutierrez e Mejía.

No Fórum de Catarata, estamos falando sobre a seleção de lentes intraoculares em pacientes com contrastes e distrofia de Fuchs. Ele é coordenado pelo Dr. Kantor e conta com a participação dos Drs. Mellado e Mura.

Em nossos muito visitados Coffee Talks estão os Drs. Tytiun e Mejia para falar sobre o manejo da patologia do herpes ocular.

La palavra do editor

Caros amigos,

Nossa seção cultural, com a excelente pena do Dr. Lopez Mato, desta vez aborda “A maré dos tempos X”.

No tópico em destaque do Fórum de Conexão ALACCSA-R, o Dr. Badoza selecionou aquele gerado pelo implante de LIO fácica de câmara posterior em um paciente com penfigoide.

Espero que você goste, ótima edição, ótimo conteúdo!

Dra. María José Cosentino Board Director ALACCSA-R Editora Geral Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Editorial Catarata

DIGITALIZAÇÃO EM CIRURGIA DO CRISTALINO

D

igitalização é o processo de transformar processos analógicos e objetos físicos em digitais. O que costumava ser feito em papel, em off-line e com arquivos isolados, agora está totalmente informatizado. O Prontuário Informatizado que começou a ser usado nos anos 1990 foi a primeira adição a essa nova tecnologia que agora está universalmente aceita.

A transformação digital dos sistemas de saúde é um desafio do futuro que se tornou uma necessidade do presente. Na verdade, já é uma realidade em muitos hospitais.

A digitalização de um serviço de saúde permite registrar dados relevantes do paciente, interpretá-los de forma precisa e automática, prevenir, detectar e tratar problemas de saúde com mais rapidez (1).

A digitalização dos centros cirúrgicos faz com que uma cirurgia não seja um ato isolado, mas parte de um processo assistencial complexo que inicia na consulta do paciente e termina com sua alta médica.

A transformação digital integra todas as áreas que fazem parte do processo assistencial: - consulta: momento em que se investiga o paciente, lhe indica o tratamento e se planeja a cirurgia; • avaliação anestésica;

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Dr. Alfonso Arias Puente. MD, PhD. FEBOphth Não tenho conflito de interesses com o conteúdo deste editorial.

•

admissão: gestão e programação cirúrgica;

•

cirurgia;

•

relatório de alta.

Os benefícios dessa digitalização afetam fundamentalmente a gestão da informação. Integrar todos esses requisitos proporciona valor agregado do ponto de vista da segurança do usuário, do planejamento das atividades, dos recursos materiais e humanos, do preenchimento de listas de verificação cirúrgica, bem como da experiência do paciente e do profissional (2).

A implementação tecnológica vai além disso, uma vez que o apoio prestado através do uso da inteligência artificial e da big data para a gestão e o tratamento do grande volume de dados gerados permite prever comportamentos futuros, corrigir erros, sugerir ações de melhoria ou identificar possíveis ineficiências na programação cirúrgica. (3) Na cirurgia oftalmológica, e especialmente na cirurgia do cristalino, em particular, como em outras áreas da atividade médica, as novas tecnologias médicas proporcionam atual-

Editorial Catarata

mente melhorias na eficiência e no desempenho. Antes da realização de uma cirurgia, faz-se o planejamento cirúrgico, se decide o procedimento e como ele será feito. As novas ferramentas digitais são fundamentais na tomada de decisões prévia a uma intervenção cirúrgica.

Atualmente, dispomos de plataformas cirúrgicas que oferecem a possibilidade de estabelecer um vínculo real entre a consulta e o centro cirúrgico. A plataforma ZEISS EQ Workplace® (Carl Zeiss-Meditec) e VISION PLANNER® (Alcon) permitem conectar todos os testes diagnósticos, os dados biomé-

tricos e o planejamento cirúrgico de um paciente obtidos na consulta e enviá-los diretamente ao centro cirúrgico, disponibilizando-os automaticamente no microscópio cirúrgico no momento da cirurgia.

Como já citamos anteriormente, a digitalização da cirurgia do cristalino permite realizar todos os atos médicos em um único processo assistencial.

Na consulta são realizados todos os testes diagnósticos, sua visualização e análise, o cálculo e a escolha da lente intraocular (LIO). O planejamento cirúrgico personalizado é desenvolvido para cada paciente; uma vez confirmados todos os dados, eles são transferidos diretamente para o centro cirúrgico, onde estarão disponíveis no momento da cirurgia. (Fig. 1)

Fig, 1.-Conexão entre exploração em consulta, planejamento cirúrgico e centro cirúrgico.

No centro cirúrgico, todo o planejamento cirúrgico elaborado desde a consulta está disponível, o que permite realizar uma cirurgia guiada com a localização das incisões, o tamanho da capsulotomia, o alinhamento da LIO em casos de toricidade, etc. (Fig. 2) Este processo digital permite, ainda, o registo e a análise de todos os dados pré-operatórios e pós-operatórios, oferecendo a sua rastreabilidade e uma maior segurança e eficácia de todo o processo cirúrgico.

Essa forma de trabalhar nos permite explorar os inúmeros dados gerados durante a experiência clínica de um paciente.

Os dados, as imagens ou as conclusões que antes se juntavam em um prontuário para ser guardado, agora se unem e se complementam para formar fontes de informações de alto valor para o profissional médico. Isso proporciona uma economia de tempo na realização dos processos e também capacita tanto o profissional quanto à equipe médica especializada.

Embora o uso da tecnologia digital esteja aumentando acentuada e rapidamente em todas as especialidades cirúrgicas, não há consenso sobre o que o conceito “cirurgia digital” realmente significa. No estudo Delphi sobre consenso em ci-

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Editorial Catarata

rurgia digital, concordou-se em defini-lo como “o uso da tecnologia para a melhoria do planejamento pré-operatório, da realização da cirurgia, do suporte terapêutico e do treinamento para melhorar os resultados e reduzir riscos.” (1)(4) No momento, a digitalização da cirurgia do cristalino oferece vantagens claras: •

MAIOR EFICIÊNCIA: a transferência automática de dados da consulta para o centro cirúrgico, a possibilidade de realizar cirurgia guiada por imagem com maior precisão cirúrgica, a otimização dos tempos de consulta e do centro cirúrgico. O registro e a análise automáticos de dados clínicos e cirúrgicos pré e pós-operatórios permitem a rastreabilidade dos dados e seu tratamento através da inteligência artificial para estabelecer modelos de previsão de resultados e eficiência do processo. (5)

•

MAIOR SEGURANÇA: Evita o uso de papel. O arquivo digital reduz a possibilidade de erros no planejamento cirúrgico e compartilha critérios de segurança com o prontuário eletrônico.

A digitalização da cirurgia está sendo implementada de forma acelerada, mas ainda enfrentará vários desafios no futuro próximo: (1) (6) 1º. A tecnologia digital já está disponível, mas nem todos os hospitais e centros estão preparados para recebê-la. São necessários investimentos, mudanças de estruturas e resultados que respaldem o custo.

2º. É fundamental que haja o envolvimento de profissionais e pacientes com essa digitalização. É preciso criar uma educação digital que valorize seus benefícios em relação à cirurgia convencional, e que estes sejam reconhecidos.

Fig, 2.Planejamento cirúrgico na sala de cirurgia.

3º Fica-se aguardando resolução a questão dos problemas legais, da proteção de dados e do consentimento informado, gerados pela gestão de dados clínicos através da inteligência artificial.

Estamos em meio a uma revolução tecnológica na saúde global que está mudando a forma como atuamos no cuidado dos nossos pacientes em decorrência da transição digital. No entanto, faltam estudos científicos que apoiem com evidências científicas a melhoria da eficiência e da segurança para cirurgiões e pacientes.

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Editorial Catarata

BIBLIOGRAFIA:

1. Lam K., Abràmoff MD.,, Balibrea., Bishop SM., et al. A Delphi consensus statement for digital surgery. npj Digital Medicine (2022) 5:100; https://doi.org/10.1038/ s41746-022-00641-6 2. Maier-Hein, L. et al. Surgical data science for next-generation interventions. Nat. Biomed. Eng. 1, 691–696 (2017).

3. Abramoff, M. D. et al. Foundational considerations for artificial intelligence utilizing ophthalmic images. Ophthalmology https://doi.org/10.1016/ 4. Niederberger, M. & Spranger, J. Delphi technique in health sciences: A map. Front. Public Health 8, 457 (2020j.ophtha.2021.08.023 (2021).

5. Hashimoto, D. A., Rosman, G., Rus, D. & Meireles, O. R. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann. Surg.

268, 70–76 (2018).

6. Raza M., Venkatesh KP., Diao JA., Kvedar JC . Defining digital surgery for the future npj Digital Medicine (2022) 5:155 ; https://doi.org/ 10.1038/s41746-022-00706-6

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MANEJO DO CRESCIMENTO EPITELIAL Coordinadora: Dra. Alexandra Abdala Figuerola alexabdala3@gmail.com

Panelistas:

Dra. Angela María Gutierrez anggutie@gmail.com Dr. Luis Fernando Mejía lfmejia@gmail.com

O

crescimento epitelial (CE) pós-LASSIK foi relatado de 0% a 20% em casos de retratamento e de 0% a 3,9% em LASIK primário 1,2. O CE pode ser assintomático ou, de acordo com o grau, produzir diminuição da acuidade visual, indução de astigmatismo ou melting do flap. Na maioria dos casos, recomenda-se a observação. Entre 1% e 3%, faz-se cirurgia. O levantamento do flap é o mais comum, e pode estar associado a tratamentos adjuvantes para mitigar o risco de recorrência1.

Caso clínico:

Paciente do sexo feminino, de 37 anos, com história de LASIK por astigmatismo miópico AO, em março de 2023, em outra instituição. Desde a cirurgia, relata presença de visão turva, e que foi feito lavagem da interface AO devido ao crescimento epitelial no mês pós-operatório. Ela se consulta em maio de 2023 por apresentar visão turva e distorcida no OE. A seguir, as fotos clínicas e as imagens de diagnóstico.

AV s/c

OD 20/20

OE 20/100 pH 20/50

Subjetivo OD +0,25 sph cc 20/20 OE +3,00 -1,50 x 50 cc 20/25

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Foro Foro Glaucoma Refractiva

1. Que conduta você adotaria neste caso? a. Observação. b. Correção com óculos. c. Laser Yag. d. Levantamento de flap com lavagem de interface.

Dra. Angela María Gutierrez Resposta: d. Levantamento de flap com lavagem de interface.

Comentários: Já está indicado que a epitelização está produzindo um astigmatismo irregular com consequente diminuição da visão. Isto é mostrado no exame optométrico e na biomicroscopia, e também documentado na topografia e na aberrometria corneana.

Devido ao aspecto do crescimento epitelial da foto e da tomografia, acho que foi produzido pela migração de células epiteliais a partir da borda de corte do disco em direção à interface, provavelmente por um defeito de coaptação3. Outro mecanismo causal frequente de epitelização é a semeadura de células epiteliais durante a lavagem da interface. Existe um terceiro mecanismo de introdução de células epiteliais que é por inclusão de células, o que só é visto em casos de ceratofacia, o que não é o caso nesta menção.

Dr. Luis Fernando Mejía Resposta: d. Levantamento de flap com lavagem de interface.

Comentários: Ela está hipercorrigida, e a epitelização parece ajudar isso pela concordância entre a foto da lâmpada de fenda e a topografia. É pruFoto Clínica

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dente remover a epitelização, deixar o leito limpo e plano, recolocar o flap e dar a ela pelo menos 3 meses para se estabilizar, antes de pensar em qualquer procedimento refrativo.

2. Caso você opte pelo levantamento de flap, qual seria a sua técnica de escolha? a. Lavagem de interface. b. Lavagem de interface com MMC. c. Lavagem de interface com MMC e suturas do flap. d. Lavagem de interface com MMC e adesivo tecidual na borda do flap. e. Lavagem de interface com álcool a 20%. f. Outra.

Dra. Angela María Gutierrez Resposta: a. Lavagem de interface.

Comentários:

, Topografía corneal ,

Aberrometría

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Eu tentaria novamente levantar o flap com um gancho de Sinsky dissecando a borda e levantando o disco ou a área afetada com uma espátula plana. Então, eu passaria raspando o leito corneano suavemente e verificaria se há crescimento epitelial no lado estromal do disco; e faria o mesmo procedimento feito no leito tentando me certificar de levantar a membrana ou o crescimento epitelial em ambas as faces. Depois, começaria a recolocar o disco antes de lavar a interface, pingando uma gota de solução salina equilibrada na dobradiça para recolocá-lo mais facilmente.

Então, faria a irrigação sem criar turbulência, do centro para a periferia. Posteriormente, extrairia o líquido da interface pressionando o disco pela sua face epitelial (aplanando) e secando com uma microesponja nas suas bordas para que se adira firmemente.

Eu deixaria a mitomicina e a sutura para um tratamento futuro, se o crescimento epitelial aparecesse novamente.

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Dr. Luis Fernando Mejía e. Lavagem de interface com álcool a 20%.

Comentários: Levantar o flap, aplicar álcool a 20% por 30 segundos e, em seguida, remover o crescimento epitelial, lavar bem e recolocar o flap. O uso de MMC tornou-se muito difundido. Mas, ao ser cuidadoso na lavagem + álcool e na interrupção da comunicação (sempre existente nesses casos) da interface com a superfície corneana, a epitelização não se repetirá.

3. Você usaria mitomicina nesses casos? Se a resposta for “sim”, indique a concentração e por quanto tempo.

Dr. Luis Fernando Mejía

a. Sim. b. Não.

Dra. Angela María Gutierrez Resposta: a. Sim. Comentários: Eu só a usaria a 0,02% e não por mais de 20 segundos. E como mencionei, se tivesse que tentar erradicar novamente crescimento epitelial. No PRK, a mitomicina é usada nesta concentração e durante o tempo de aplicação, sem representar toxicidade para o endotélio5.

A outra possibilidade seria a fibrina como adesivo entre a interface corneana (disco e leito corneano) em vez da sutura 4.

O álcool também é usado: ideia baseada na ampla experiência de uso com PRK e LASEK 6.

Em outras ocasiões, com ceratomileuse de congelamento, fiz a marsupialização do cisto com uma lâmina montada em um suporte de lâmina e, com a parte oposta à lâmina, espremi o conteúdo para que escorresse 3. Este procedimento foi repetido até esvaziar o acúmulo de células. Eu optava por

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fazer isso em epitelizações periféricas bem definidas e com abundante depósito celular.

Também tentei laser YAG 4, principalmente em depósitos periféricos correspondentes a ablações hipermetrópicas. São necessárias várias sessões, e geralmente permanece uma opacidade devido à fibrose.

Foto A

Devo citar que, atualmente, a baixa incidência de crescimento epitelial é relatada 4 quando o flap é construído com femtolaser, não com microcerátomo. O flap com femtolaser recomendado tem um corte periférico invertido (eu uso 110°) que não favorece a presença dessa patologia, mesmo que seja levantado em uma segunda intervenção. Em cortes prévios de microcerátomos, em que a borda é chanfrada (ângulo das lâminas entre 26°-30°, os mais usados), a construção anatômica do flap favorece mais a epitelização da interface, seja em uma cirurgia primária ou em um retoque.

Em casos repetidos de epitelização, seria necessário extirpar o flap ou fazer uma ceratoplastia lamelar.

Dr. Luis Fernando Mejía Resposta: B. Não.

Comentários:

OCT Córnea

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Essas células são células pós-mitóticas ou terminalmente diferenciadas e, portanto, NÃO têm capacidade de autoprodução permanente sob o flap; em vez disso, dependem de células provenientes da superfície corneana para se perpetuarem ao longo do tempo. Por esse motivo, não é necessário usar um citostático como a MMC, basta destruí-las com álcool e interromper sua comunicação com a superfície: isto é suficiente como tratamento.

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Referencias

1. Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and LongTerm Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21 2. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106 (1):13-20.

3. Barraquer JI. Queratomileusis y Queratofaquia. Primera Edición. Bogotá. Litografia Arco, Bogotá. 1980. Páginas 390 – 404.

4. Shu Jeng Ting D, Srinivasan S, Danjoux J-P. Epithelial ingrowth following keratomileusis ( LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018; 3 (1): e000133 5. De Benito-Llopis L, Teus MA, Ortega M. Effect of mitomycin-C on the corneal endothelium during excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2007 Jun;33(6) :1009-13 6. Dua H,Deshmukh R,Ting D, Wilde C, Nubile M, Mastropascua L, Said D. Topical use of alcohol in Ophthalmology - Diagnostic and therapeutic indications. The ocular Surface 2021; 21: 1-15

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ESCOLHA DA LENTE INTRAOCULAR PARA PACIENTES COM CATARATA E DISTROFIA DE FUCHS

A

INTRODUÇÃO distrofia de Fuchs é uma doença de origem hereditária que afeta as camadas profundas da córnea, a membrana de Descemet e as células endoteliais, tanto funcionalmente quanto em sua histologia.

Seu início ocorre na década dos 30 anos do indivíduo e progride causando baixa visão devido ao edema estromal da córnea. A cirurgia de catarata pode causar uma diminuição na contagem de células endoteliais, especialmente nesses pacientes. O risco de descompensar a córnea - mesmo que transparente - de um paciente com Fuchs é a principal consideração e atenção na técnica cirúrgica, ao operar a catarata de um paciente com essa condição. No entanto, além de cuidar a função endotelial, há uma série de elementos relevantes na escolha do tipo da LIO que será implantada, o que faz com que o processo de tomada de decisão não seja igual ao seguido em um paciente sem distrofia de Fuchs. A escolha inadequada da LIO pode deteriorar ainda mais a qualidade visual desses pacientes.

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Coordinador: Dr. Arturo Kantor, MD Chile- akantor@cev.cl Painel: Dr. Felipe Mellado, MD Chile – fmellado@cev.cl Dr. Juan José Mura, MD Chile – jmurac@gmail.com

Por exemplo, o astigmatismo corneano, tanto anterior quanto posterior, torna-se mais assimétrico gerando maior irregularidade nas aberrações de alta ordem de origem corneana, à medida que a distrofia de Fuchs progride em gravidade. A origem é um aplanamento da córnea inferior, tanto na face anterior quanto na posterior 1. Isso faz com que seja menos previsível corrigir o astigmatismo corneano no planejamento da LIO com de lentes tóricas.

A maior dispersão da luz em pacientes com distrofia de Fuchs, resultante da alteração da anatomia corneana, gera uma deterioração da qualidade visual que se correlaciona mais com a dispersão da luz para as faces anterior e posterior da córnea, do que com o aumento das aberrações de alta ordem.2 Devemos considerar então que, ao operar de catarata um paciente com uma Fuchs compensada, a córnea continuará sendo uma das causas da sua baixa qualidade visual. E essa deterioração será progressiva. Embora

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nos estágios iniciais a Fuchs não afete significativamente o astigmatismo corneano - e pelo fato de que pode ser corrigido com uma previsibilidade relativamente boa -, ele se torna mais irregular à medida que a doença progride e o resultado refrativo inicial vai se perdendo a médio e longo prazo3.

Questões de múltipla escolha e suas justificativas para nos ajudar a escolher a LIO em três casos clínicos.

Responda as três questões de múltipla escolha a seguir e faça os comentários que julgar apropriados para fundamentar sua resposta.

1. Paciente de 58 anos de idade com distrofia de Fuchs evidente, brilho em celofane de Descemet (guttas), sem edema corneano; paquimetria de 520 mícrons, contagem de células endoteliais de 1.300 por mm2, astigmatismo ceratométrico de 1,25 dioptrias e catarata incipiente. Ele se consulta para cirurgia de catarata, mas deseja ser independente do uso de óculos. Você implantaria uma: a. LIO multifocal difrativa tórica. b. LIO EDOF tórica. c. LIO monofocal tórica. d. LIO multifocal difrativa ou EDOF + incisão relaxante límbica e. LIO monofocal + incisão relaxante límbica.

Dr. Felipe Mellado R: B) LIO EDOF tórica.

Comentário: Está comprovado que há o aumento do astigmatismo e das aberrações corneanas à medida que a distrofia de Fuchs progride. Se no futuro for necessário realizar uma cirurgia de transplante endotelial, isto não deveria alterar significativamente o astigmatismo pós-transplante. Eu não recomendo uma lente multifocal devido às aberrações de alta ordem já existentes. Uma EDOF poderia ser uma excelente alternativa para este paciente jovem para obter certa visão intermediária e a independência relativa do uso de óculos. Uma lente monofocal plus tórica também poderia ser uma alternativa. A incisão relaxante límbica, na melhor das hipóteses, produzirá 1 dioptria e acaba sendo uma agressão a mais para uma córnea distrófica.

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Dr. Juan José Mura R: B) Comentário: Este paciente está muito bem neste momento: paquimetria (< 600 µm) e contagem adequada de células endoteliais. Teoricamente, qualquer lente poderia ser usada; porém, devido ao quadro claro e à sua idade, eu evitaria usar uma multifocal difrativa, já que o paciente pode precisar de um enxerto endotelial no futuro, com o aumento de HOA implicado (especialmente DSAEK, que é o que geralmente é feito nessas áreas).

Não gosto de pensar em acrescentar mais dificuldades para o paciente. Eu corrigiria o astigmatismo com a LIO (apesar de estar no limite para LRI), para evitar tocar a córnea. Em teoria, a mudança no astigmatismo deveria ser mínima com um potencial enxerto endotelial.

2. Paciente de 85 anos, com distrofia de Fuchs compensada, sem edema corneano nem pior visão matinal; paquimetria de 620 mícrons, contagem de células endoteliais de 950 por mm2 com gutas abundantes, astigmatismo ceratométrico de 3 dioptrias. Ele enxerga mal devido a uma catarata nuclear densa. A PIO é normal, sem pseudoesfoliação de Vogt. Qual é a melhor opção de LIO? a. LIO multifocal difrativa tórica. b. LIO EDOF tórica. c. LIO monofocal tórica. d. Enxerto endotelial + LIO monofocal tórica, inicialmente.

Dr. Felipe Mellado Dr. Felipe Medallo

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R: C) LIO monofocal tórica ou monofocal “plus” tórica.

Comentário: Não há evidências de que para pacientes sem edema matinal e com córneas com mais de 800 células na contagem endotelial seja melhor realizar cirurgia tripla (faco+ transplante endotelial) versus faco + LIO inicialmente. Há uma possibilidade de que este paciente, devido à sua idade, nunca precise de cirurgia endotelial. Como existem guttas abundantes, o scatter aumenta: motivo pelo qual as LIOs trifocais não deveriam ser implantadas. Uma EDOF tórica poderia ser considerada; porém, como este paciente já apresenta alterações endoteliais, eu preferiria uma LIO monofocal para obter os benefícios na

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qualidade visual da monofocalidade. Deve-se realizar uma cirurgia cuidadosa, com técnicas refinadas, para preservar ao máximo a viabilidade do endotélio. O astigmatismo permanecerá corrigido após um eventual transplante endotelial.

Dr. Juan José Mura R: B) Comentário: Este paciente está no limite (paquimetria de 620 µm e < 1.000 células por mm2), porém ainda compensado. Acredito que uma facoemulsificação por um cirurgião especialista (como o coordenador desta atividade ou qualquer um dos outros comentaristas) não significaria uma mudança significativa na sua condição atual. Eu também corrigiria o astigmatismo com a LIO, pelas mesmas razões descritas acima. LIO EDOF tórica (também acho uma excelente ideia uma monofocal plus tórica, no caso de ser mais conservador).

Dr. Juna josé Mura

3. Paciente de 68 anos, trabalhador muito ativo; distrofia de Fuchs descompensada com edema estromal, pior visão pela manhã ao acordar; catarata subcapsular posterior devido ao uso de corticosteroides.

Paquimetria de 690 mícrons, não há uma contagem confiável de células endoteliais; astigmatismo ceratométrico de 2 dioptrias. O que você oferece a ele como solução? a. Enxerto endotelial + LIO multifocal difrativa tórica. b. Enxerto endotelial + LIO EDOF tórica. c. Enxerto endotelial + LIO monofocal tórica. d. Enxerto endotelial + LIO monofocal + Incisão relaxante límbica. e. Enxerto endotelial + LIO monofocal.

Dr. Felipe Mellado B) Enxerto endotelial + LIO monofocal tórica Comentário: Desde que o astigmatismo tenha sido documentado previamente ao edema e esteja de acordo. Este paciente tem distrofia de Fuchs descompensada, está sintomático e com edema clínico. Apenas a cirurgia de faco não é viável, pois o edema estromal aumentará. A cirurgia de escolha é o transplante endotelial, com lente tórica ou tórica “plus”, uma vez que o

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transplante não altera significativamente o astigmatismo corneano prévio.

Dr. Juan José Mura

Referencias:

C) Enxerto endotelial + LIO monofocal tórica.

1. Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045

Comentário: Esse paciente é algo diferente porque sua distrofia de Fuchs é claramente sintomática.

A córnea está descompensada no momento, não é uma possibilidade futura. Aqui, então, é um pouco diferente. Eu estaria inclinado a realizar o enxerto endotelial associado à cirurgia de catarata, mas usando uma LIO monofocal plus tórica (uma vez que a monofocal plus não adiciona limitações na qualidade visual em comparação com a monofocal tradicional, com o potencial de adicionar algum grau de visão de perto). Portanto, minha opção não é nenhuma das alternativas oferecidas acima.

Em todos os três casos, eu evitaria uma lente difrativa; em todos os três, eu evitaria corrigir o astigmatismo com incisões corneanas.

Do ponto de vista médico, penso que não há nenhuma justificativa para o uso da monofocal ou da monofocal tórica frente às monofocais plus ou às monofocais plus tóricas. Por outro lado, do ponto de vista económico, isso pode representar uma barreira.

No terceiro caso, pode ser que a bolha possa potencialmente girar a LIO monofocal plus tórica da posição desejada. No entanto, é uma possibilidade mais distante do que a que se observa com gás/ar na câmara vítrea, pupila pequena e contato distribuído difusamente.

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2. Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21– 26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry 3. Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016

Dra. María José Cosentino

Tópico: Manejo na patologia ocular do Herpes Apresenta: Dra. María José Cosentino – Argentina Participantes: Panelistas: .Dra. Adriana Tytiun Dra. Luis Fernando Mejía

Convidamos a participar de uma nova forma de compartilhar com os oftalmologistas.

Conhecimento, opiniões, pontos de vista e sorrisos da América Latina.

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Artículo SECOIR

PASOS Y FUTURO DE LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO

L

a cirugía del cristalino y sus avances involucra a la gran mayoría de los oftalmólogos por lo que es importante conocer los últimos avances para poder proporcionar a cada paciente la opción que más se adecue a sus necesidades y características.

Para abordar la cirugía y conseguir los mejores resultados posibles, debemos diferenciar tres momentos esenciales: momento pre-quirúrgico, quirúrgico y post-quirúrgico.

Dentro del momento pre-quirúrgico es importante conocer el tipo del paciente al que nos enfrentamos así como sus necesidades. Deberemos tener en cuenta su edad, antecedentes oculares, su profesión, aficiones, refracción, patologías, así como sus expectativas y motivación. No solo conseguiremos un buen resultado refractivo tras la cirugía si no un paciente agradecido. En cuanto a la toma de medidas, es primordial que la superficie ocular esté sana ya que si no es así, las medidas pueden verse alteradas. Una vez tengamos una superficie ocular en las mejores condiciones, es importante realizar una batería de pruebas en las que se incluyen: agudeza visual con y sin compensación, refracción, dominancia tanto sensorial

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C. PALOMINO BAUTISTA PhD, FEBO, MD Jefe de Servicio de Olympia.

Torre Caleido. Madrid.

Jefe de Servicio del Hospital Universitario Quironsalud Madrid Profesor de Oftalmología en la Universidad Europea de Madrid como motora, biometría, topografía, recuento endotelial, aberrometría, biomecánica corneal, tomografía macular y de nervio óptico y retinografía.

Las patologías más frecuentes del segmento anterior que nos podemos encontrar son ojo seco (tanto evaporativo, hiposecretor o mixto), queratocono, ectasias, leucomas, distrofias de fusch e incluso IFIS. En cuanto al segmento posterior la DMAE, retinopatía diabética, membrana epirretiniana y tracciones vítreas. En todos los casos, se deberá tener en cuenta para elegir el tipo de lente intraocular que mejor se adecue. A su vez, se debe conocer el tipo anatómico del ojo de nuestro paciente según la longitud axial, queratometría, irregularidad en la superficie ocular, cámara anterior y tamaño del cristalino. Una vez esto, para calcular la lente intraocular, se deberá elegir la fórmula que mejor se ajuste en cada caso, así como comparar con diferentes fórmulas para asegurarnos de la elección de la potencia adecuada. En la Ilustación 1 se muestra la eficacia de las fórmulas según la longitud axial.

Artículo SECOIR

Cada vez son más el número de lentes intraoculares disponibles en el mercado, por lo que aumentan las opciones a nuestro alcance. En cuanto a focalidad existen lentes monofocales, monofocales plus, bifocales, EDOF y trifocales. Cabe destacar que, en la actualidad, no prima tanto la visión a 33 centímetros como era anteriormente, si no que la integración de los dispositivos digitales a nuestro trabajo y a la vida en general hacen que una de las distancias más importantes sea la visión intermedia. Es por eso por lo que en algunos casos las lentes monofocales plus es una opción muy interesante y a tener en cuenta ya que nos pueden permitir una visión útil con la ventaja de no presentar los fenómenos disfotópsicos de las trifocales. Por el contrario, habrá pacientes más exigentes visualmente, que demanden una buena visión a todas las distancias y, por lo tanto, habrá que barajar otras opciones.

Ilustración 1. Fórmulas en orden cronológico según aparición donde se muestra la eficacia de cada una según la longitud axial.

Dentro de las diversas opciones con las que contamos las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran algunas de las lentes con las cuales más experiencia contamos junto con sus principales características.

También disponemos de implantes secundarios como Addon (Medicontur) que pueden ser útiles en caso de defectos refractivos residuales así como para multifocalizar a un paciente operado previamente con lentes monofocales.

Una vez realizado todo lo anterior, llegamos al momento quirúrgico. La tendencia evolutiva de éste, está encaminada hacia una cirugía robotizada y ligada a la inteligencia artificial, sin prescindir del oftalmólogo.

A pesar de que la opinión del uso de láseres femtosegundo pueda ser dispar, en mi experiencia, es el futuro. Existen casos en los que su utilización debería ser una indicación.

Aunque mi experiencia es mayor con la segunda plataforma de Catalys (Johnson&Johnson), existen otros tipos de láseres que funcionan muy bien también como puede

Tabla 1. Lentes intraoculares monofocales y sus principales características

Tabla 2. Lentes intraoculares monofocales plus y sus principales características

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ser LenSx (Alcon), Victus (Bausch&Lomb) o el LDV-Z8 (Ziemer). Una de las cosas más importantes que podemos conseguir con el láser femtosegundo es un Saco Premium, donde la capsulorrexis es fundamental así como la realización de las incisiones, mucho más precisas.

Tabla 3. Lentes intraoculares EDOF y sus principales características

Tabla 4. Lentes intraoculares trifocales y sus principales características

En el caso de los sistemas de guiado, usamos Callisto (Zeiss) que nos permite realizar el centrado de la lente tórica en el eje óptico del paciente de forma enlazada con el IOL Master y llevar a cabo una alineación rotacional, así como realizar las incisiones de forma precisa. También hay otros sistemas como el VERION (Alcon) y otras opciones más asequibles y manuales para un correcto marcaje como es el Robomarker (Ophtec).

La fluídica de los facoemulsuficadores también es importante conocerla para poder aplicarla según el tipo de catarata que tenga nuestro paciente. En nuestro caso, usamos Centurion (Alcon) pero hay otras opciones como Stellaris Elite (Bausch&Lomb).

El tercer y último momento es el post-quirúrgico. En este, es importante la evaluación al día siguiente ,donde realizamos una de las herramientas que más información nos proporciona y más económica es. Lo explicaré más adelante. También realizamos el autorrefractómetro, tomamos la agudeza visual en lejos y cerca así como una exploración bajo biomicroscopía y toma de presión intraocular. Al mes de la cirugía, realizamos una exploración más completa donde se incluye el recuento endotelial, aberrometría, tomografía de mácula y nervio óptico, autorrefractómetro , agudeza visual tanto en lejos, intermedia como cerca, presión intraocular y cuestionarios de satisfacción.

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Artículo SECOIR

La herramienta mencionada anteriormente (carómetro), consiste en, simplemente, al entrar el paciente por la puerta, observar su cara. En caso de que entre con buena actitud, podemos intuir que el paciente está contento y la cirugía ha sido un éxito. En caso de que el paciente muestre “cara de pocos amigos”, podemos intuir que el paciente no está contento con los resultados respecto a lo que él esperaba.

Ilustración 2. Imágenes del cuestionario McAlinden.

En cuanto a los cuestionarios de satisfacción, aunque hay muchas opciones disponibles, usamos el McAlinden o NEI VDQ-25 .

Nuestro paciente estará contento en caso de no tener ningún defecto refractivo residual, la superficie ocular esté sana y las expectativas estén cumplidas.

Muy importante también la neuro-adaptación, ya que aunque muchos pacientes inicialmente refieren no estar bien, se adaptan pasado un tiempo. En cambio otros, llegan a la neuro-resignación.

En resumen, es fundamental conocer al paciente, abordar de la mejor manera posible los tres momentos definidos, elegir la lente adecuada para cada caso y por último, y no por ello menos importante, cumplir las expectativas del paciente y del cirujano.

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Apartado cultural

A MARÉ DOS TEMPOS N° IX

H

Dr. Omar López Mato

No século XVI, o mundo estava envolvido em guerras de dominação, confrontos religiosos e conflitos econômicos. Constatamos como a luta entre protestantes e católicos deixou sua marca artística.

Porém, curiosamente, as guerras contra os muçulmanos (uma ameaça temível à Europa católica) não inspiraram pinturas marcantes entre os artistas da época.

A Batalha de Lepanto e o Cerco a Viena foram os pontos altos deste conflito que remonta à época das Cruzadas. Depois de Lepanto, o poder naval dos muçulmanos se deteriorou e a repressão enérgica dos piratas bárbaros restaurou a segurança das frotas cristãs que navegavam pelo Mediterrâneo.

El Greco, recém-chegado à Espanha, tentou refletir a importância da Batalha de Lepanto para conquistar os favores do rei Filipe II. A obra A adoração do nome de Jesus consagra o lado vencedor que recebe a bênção de Deus. Entre os membros está o Doge de Veneza, o Papa Pio V e, claro, o imperador espanhol (sempre vestido de preto). Atrás, os turcos derrotados vão para o inferno enquanto os soldados cristãos celebram a vitória ao lado dos anjos. A pintura não era do

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Adoração do nome de Jesus - conhecido como Alegoria da Santa Liga (O Sonho de Filipe II). El Greco, 1577.Mosteiro do El Escorial, Madrid, Espanha.

Apartado cultural

agrado de Filipe. Portanto, El Greco precisou encontrar outro mecenas para ganhar a vida.

Para realizar esta obra, El Greco baseou-se no texto das Cartas aos Filipenses (2:9-11): “(...) para que ao nome de Jesus se dobre todo joelho”, uma forte mensagem política.

Anjos, reis e soldados se ajoelhavam diante da imagem divina simbolizada por JHS, ou seja: “Jesus Salvador dos homens.”

A veneração deste símbolo foi popularizada no século XV por São Bernardino de Sena e posteriormente adotada pela Companhia de Jesus, fundada por Santo Inácio de Loyola, em 1534. Precisamente, os jesuítas derivam seu nome de um acróstico originado em Jesum Habemus Socium (“Temos Jesus como Companheiro”), e se tornaram os mais perseverantes impulsionadores da contrarreforma.

As pinturas religiosas não podiam ficar alheias a essa guerra de consciências. Nas obras piedosas de artistas, como Murillo, a Virgem é retratada em um crescente, símbolo inconfundível da superioridade do Ocidente sobre os muçulmanos sacrílegos. “A Virgem está do lado do cristianismo”, diz o artista, “enquanto um querubim estala a cabeça de uma serpente - eterno símbolo do mal”.

“A guerra encontra sempre um caminho”, escreveu Bertold Brecht em “Mãe Coragem e seus filhos”. “As guerras são a consequência às vezes desejada, às vezes inevitável, de atos políticos.”

Inmaculada de Soult. Bartolomé Esteban Murillo, 1678.

Museo del Prado, Madrid, Espanha.

O registro pictórico das batalhas sempre foi útil para aludir ao destino de grandeza de uma nação. Nelas lutaram os heróis da pátria e, em combate, deram a vida. Esses homens deveriam ser lembrados e homenageados como heróis... mesmo que a verdade fosse menos épica.

A iconografia bélica mais importante do Ocidente foi a Tapeçaria de Bayeux realizada em 1066 para celebrar a vitória de Guilherme, o Conquistador, na Batalha de Hastings.

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Apartado cultural

Cena 1: “Eduardo, o Confessor, instrui Harold, o Saxão” Tapeçaria de Bayeux, 1066. Musée de La Tapisserie. Bayeux, Normandia, França.

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Esta foi a última conquista da Inglaterra por um invasor estrangeiro. Esta tapeçaria de 50 centímetros de largura por 70 metros de comprimento mostra em detalhes os preparativos e a execução da batalha, que termina quando uma flecha perfura o olho de Harold (rei saxão) e os normandos conseguem se impor como mestres da ilha. Curiosamente, tanto Napoleão quanto Hitler, ambos empenhados em invadir a Inglaterra, estudaram cuidadosamente a tapeçaria promovendo-a entre seus povos para difundir o entusiasmo que um dia havia tomado o espírito dos normandos. No mais, cabe mencionar que nenhum dos dois foi bem sucedido.

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Dr. Daniel Badoza Chairman de Conexión ALACCSA-R

Implante de LIO fácica de câmara posterior em paciente com penfigoide.

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Conexión ALACCSA-R é uma plataforma online de acesso gratuito na qual podemos compartilhar casos, técnicas e pérolas, assim como discutir tópicos importantes em oftalmologia. Para participar registre-se em www.conexcion.alaccsa.com . Você receberá um e-mail com o resumo diário de todas as opiniões do dia anterior. Para participar em uma delas ou iniciar um novo tópico de discussão a partir do resumo diário que você recebe por e-mail é muito fácil. Basta clicar no link “Iniciar um novo tópico”, no início do resumo diário, ou em “Responder ao grupo”, ao lado da mensagem do colega sobre a qual deseja contribuir com a sua opinião.

Além disso, todas as opiniões e todos os arquivos ficam armazenados na plataforma web, para que você possa acessá-los sempre que desejar, graças ao mecanismo de busca com filtros.

Nesta seção do Noticiero ALACCSA-R, vamos resumir as opiniões que são geradas nos tópicos selecionados pela sua contribuição para a prática diária da cirurgia do segmento anterior.

Desta vez compartilhamos as opiniões sobre o implante de lentes fácicas de câmara posterior em uma mulher de 35 anos de idade com miopia alta e intolerância a lentes de contato, que eu recentemente a diagnostiquei com penfigoide ocular.

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Eusébio Garcia Riccomini

Devido às características do penfigoide, eu não faria nada em córnea de superfície.Não se toca a córnea, exceto para a incisão. A única possibilidade que se tem é uma lente fácica.

Maria Jose Cosentino

Fazendo profilaxia imunomoduladora pré e pós-operatória, eu não vejo o inconveniente de implantar uma lente fácica. É importante reforçar a otimização da superfície ocular - antes e após o procedimento - para alcançar o efeito refrativo no período mais imediato possível.

Luis Izquierdo

Não haveria problema implantar uma LIO fácica. Ela será beneficiada. Deve-se tomar o cuidado de medir o astigmatismo; Se há uma boa lubrificação, a medição será mais precisa.

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Cesar Carriazo Devemos tomar todas as medidas que temos para garantir um pós-operatório tranquilo. Ter um esquema de lubrificação adequado antes da realização dos exames para o cálculo da LIO, uma vez que o epitélio, em patologias de superfície, pode alterar os resultados. Use o target para emetropia mais próximo de um residual míope do que hipermetrope.

Luis Lu

De acordo com a classificação de Foster, a paciente tem um estágio I. Levando em conta que essa doença é de mucosa, se ela estiver imunologicamente controlada, essa cirurgia pode ser realizada se for feito uma incisão corneana.

Isso nos remete à importância do exame da conjuntiva em pacientes com ceratite ou que não toleram lente de contato

Você pode acessar o tópico completo no link:

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