REVISTA VETERINARUL STIINTA SI PRACTICA NR 35 SUMAR

știință și practică

nr. 35 * anul VII * 2017

Special Cabaline

Succesul... cu Dr. Florin Leca

Revistă acreditată de Colegiul Medicilor Veterinari din România www.veterinarul.ro 1

9 ani dedicați medicilor veterinari

știință și practică

INDEXVETERINAR totul pentru practicieni

Veterinarul Website & Reviste & Cursuri

Cuprins

Veterinar de SUCCES Succesul: ... să rămână ceva în urma mea, de care să fiu mândru

special cabaline

48

animale de fermă

animale de companie

Inseminarea artificială la iapă

06

Determinarea capacității de regenerare a celulelor din seria eritroidă

26

Evaluarea reproductivă a armăsarilor

12

Corpii străini gastrointestinali la pisică în examen imagistic

30

Efectuarea suturii Caslick la iapă

20

Indicaţii oncologice pentru cazurile întâlnite la câini şi pisici

36

Perioada peripartum la rumegătoare

44

„O revistă independentă, non-profit, liberi să informăm și să inovăm fără compromisuri.

Pasiunea noastră: medicii veterinari români și minunata lor profesie.“ 3

Veterinarul

EDITORIAL

Adresă corespondență: OP 8 CP 1733 Iași Office: 0733 969 091 Fax: 0332 819 688 Email: office@veterinarul.ro

Ce viitor am cu o concesiune?

Web: www.veterinarul.ro www.plus.veterinarul.ro

DR. IULIAN VIERU

Director Executiv: Iulia Crețu DTP: Bogdan Gavril Distribuție și abonamente: Radu Andrei Crețu Ana Maria Crețu

Editorii Veterinarul: Dr. Monica Niță Dr. Ștefan Alexandru Editorii contributori: Dr. Ciprian RADU Dr. Stefan BOGDAN

Fondator: Dr. Iulian Vieru ISSN: 2068-5017 Revistă editată de Asociația Euroveterinarian

A avea o afacere în medicina veterinară este o provocare. Indiferent dacă este vorba de un cabinet de animale mari sau de animale mici.

Modul în care este organizată medicina veterinară în România este unul total atipic și total anormal.

Cum sună următoarea afirmație: statul român plătește acțiuni sanitare veterinare care trebuie efectuat obligatoriu pe animale care sunt proprietatea unor persoane obligate să facă manoperele cu o anumită firmă.

Mai simplu spus statul intră în sufrageria dvs și vă varuiește anual sufrageria când are el chef și cu ce culoare vrea indiferent de cine este ocupantul casei și indiferent dacă vă place sau nu cum miroase sau cum lucrează oamenii care încasează banii pentru văruit.

Este normal ca la un moment dat această aiureală denumită „concesiune" să se oprească. De fapt „statului" nu-i place aceasta situație deloc.

Pe el nu îl interesează dacă medicul veterinar concesionar face sau nu bani sau dacă are cu ce trăi. El, statul, are anumite obiective și foarte puțini bani. Va dori întotdeauna să plătească cât mai puțin, poate chiar deloc și să aibă rezultate cât mai multe. Acestea fiind vremurile nu trebuie totuși să disperăm. Cu siguranță că acest sistem actual al concesiunilor se va termina mai devreme sau mai târziu. Întrebarea noastră va trebui să își găsească destul de repede un răspuns în afacerea voastră și să aveți soluțiile pregătite cu mult timp înainte de a vă afla în fața fapului împlinit.

Important este ca planul dvs de afacere să fie realizat din timp dar și aplicat din timp. Concesiunea nu mai trebuie să fie prima sursă de venit a cabinetului veterinar. De aceea, orientarea către

4 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

diversificarea serviciilor este necesar să fie o prioritate. Poate părea ciudat dar, indiferent de poziționarea cabinetului veterinar, mai aproape sau mai departe de un centru urban, nu înseamnă că vor exista mai multe animale de companie sau nu.

Diversificarea serviciilor poate să însemne, pe lângă acțiuni de castrare realizate împreună cu autoritățile locale, poate și administrare unui padoc pentru animale fără stăpân a cărui activitate să ofere suport și pentru o localitate sau o zonă mai mare.

Poate să însemne și orientarea către consultanță pentru fermieri, implicarea în programe multianuale de reproducție, de planificare a producției, programe de ameliorare genetică.

O diversificare a ofertei poate aduce cu siguranță o oportunitate pentru oameni din zonă să se gândească la afaceri noi. Și am un exemplu interesant înacest sens. Un coleg care o mare parte a vieții medicale a fost concesionar s-a gândit că ar fi bine să mai învețe și ceva la animale mici. Și a zis să înceapă cu castrarea la cățele. A mers la un coleg și l-a ajutat la două trei intervenții. Apoi a încercat și el pe cățeaua din curtea dispensarului. Totul a decurs bine.

Ca un făcut au apărut două solicitări de castrare la cineva din comună. Foarte bine. Rezolvat clientul, luat banii. Concluzia finală: „păi e mult mai rentabil și mai ușor decât să mă chinui cu o vacă sau un cal....și sunt mai mulți bani".

Acum are ceva pacienți animale mici și se gândește să continue. Concluzia lui finală a fost simplă: „Cred că trebuie să mai diversific puțin ceea ce fac!"

relații publice & comunicare

Managementul corect al recenziilor proaste pe Facebook IulIa Crețu

Urmăresc zilnic zeci de pagini de Facebook ale cabinetelor veterinare din România. Mare parte din acestea au un conținut coerent și reușesc să transmită mesajul cabinetului clar. Am remarcat însă câteva cazuri în care mici scăpări de comunicare au creat o imagine negativă business-ului veterinar.

Oglindă, oglinjoară! Cine are pagina de Facebook cea mai apreciată din țară? În unele privințe, social media este ca o oglindă, poate să arate lumii cât de strălucitoare este afacerea dvoastră. Dar ce se întâmplă atunci când imaginea pe care o reflectă nu este atât de strălucitoare sau măgulitoare cum ați sperat?

Printre sutele de pagini de Facebook ale cabinetelor veterinare din România, sunt câteva care se remarcă de la distanță.

Zeci de mii de fani (da, da, ați auzit bine), interacțiuni cu postările, oameni fericiți care lasă review-uri și..clienți supărați care aruncă cu noroi. Cabinete veterinare care își anunță promoțiile la analizele medicale cu poze colorate sau pun poze cu câini cu intestinele la vedere, pentru impresionarea auditoriului.

Dar haideți să vedem care sunt cele mai des întâlnite greșeli ale celor care se ocupă de paginile de Facebook ale cabinetelor veterinare, fie că sunt chiar medicii cabinetului, fie că sunt asistenții sau recepționerii acestuia. Pentru că, deși comunicarea este esențială în viața unei afaceri veterinare, este o materie care nu face parte din curicula nici unei facultăți de medicină veterinară de la noi. Încă.

Greșeala cea mai frecventă pe toate paginile cabinetelor active în social media este comunicarea agresivă, în contradictoriu cu clienții adevărați/falși. Desigur, nimeni nu poate mulțumi 100% pe toată lumea. Vor exista mereu clienți care vor pleca trântind ușa cabinetlui și îți vor lăsa un review negativ pe pagina de Facebook, sau pe o altă pagină unde este prezentat cabinetul. Întrebarea este ce faci tu acum? Un review negativ îți poate afecta credibilitatea cabinetului dar o gestionare proastă a problemei, îți va afecta serios business-ul. Sfatul meu, după o experiență vastă în domeniul comunicării este să te abții să răspunzi comentariului pe internet. Pune mâna pe telefon și sună personal clientul. Află ce anume l-a nemulțumit și încearcă să îi înțelegi punctul de vedere. O abordare directă va fi folositoare atât pentru cabinet cât și pentru cel nemulțumit. Acesta va vedea că este important pentru dvoastră și că intenționați să rezolvați situația, pentru că vă pasă de opinia lui.

Ce faceți dacă situația escaladează, și după ce sunați clientul? Dacă ați încercat să rezolvați situația pe cale amiabilă, dar pur și simplu clientul nu dorește să înțe-

leagă punctul dvoastră de vedere, înseamnă că aveți de-a face cu o persoană rău-intenționată și atunci orice ați face nu veți reuși să îl calmați.

Cu cât vor fi mai vehemenți împotriva dvoastră, cu atât vor părea că și-au pierdut controlul și că este doar un client care dorește răzbunare. Dacă începe să lase recenzii proaste pe toate paginile unde aveți prezentat cabinetul: Facebook, directoare online, etc, scrieți un mesaj standard și invitați-l în cabinet pentru o discuție față în față. Scrieți mesajul scurt și la obiect: “Așa cum v-am comunicat și telefonic, vă așteptăm la cabinet pentru a discuta mai în detaliu situația de care spuneți”. Dacă situația escaladează și mai tare și nu doriți să lăsați lucrurile la voia întâmplării, apelați la experți. Faceți print-screen-uri la toate postările defăimătoare, realizați un dosar cu toate informațiile legate de cazul domnului și adresați-vă unui avocat.

Există posibilitatea să îl dați în judecată și să cereți daune, dacă situația o cere.

Mult succes!

5

special

cabaline

Inseminarea artificială la iapă

Cuvinte cheie Insemninarea artificială la iapă este o metodă practică de elimina o mare parte din neajunsurile economice și medicale ale metodelor tradiționale. Mai ales că în ultimul timp și în România au apărut crescători de cai pasionați de rase, sporturi ecvestre sau de valoarea economică deosebită. Aceasta înseamnă că orientarea către material seminal de mare valoare biologică înseamnă obținerea de produși ai unor părinți de renume de pe orice continent și totodată monitorizarea atentă a stării de sănătate. Metoda devine și în România una de mare valoare economică pentru medicii veterinari care doresc să execute astfel de operațiuni.

inseminare artificială, material seminal, managementul reproducției,

6 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

SCOPUL METODEI l

Pentru a introduce în uterul unei iepe o doză adecvată de material seminal, procesată în mod corespunzător, folosind o tehnică de cateterizare transvaginală nechirurgicală a cervixului în scopul valorificării spermei. l Pentru a insemina iepele cu material seminal proaspăt atunci când mai multe iepe urmează să fie montate de același armăsar, în aceeași zi. l Pentru a insemina iepele cu material seminal congelat de proveniență externă, atunci când armă-

sarii și iepele se află în zone geografice diferite. l Pentru a insemina iepele cu material seminal decongelat în condițiile în care armăsarul a decedat sau nu mai este disponibil pentru împerechere, sau atunci când materialul seminal proaspăt nu poate fi asigurat prin transport peste noapte.

obseRvație: inseminaRea aRtificială tRebuie efectuată în condiții adecvate de management al RePRoducției, PentRu oPtimizaRea maximă a caPacității de feRtilitate.

comPlicații l

Leziunile cervicale sau uterine iatrogene apărute în momentul inseminării. l Cateterizare accidentală a vezicii urinare (rar). l Lipsa concepției.

echiPament necesaR l

Mănuși obstetricale nesterile, de lungimea brațului operatorului, folo-

site pentru palparea transrectală.

Lubrefiant nesteril pentru palpare transrectală l Mănuși obstetricale pentru inseminare l Lubrefianți sterili pentru inseminare l Fașă de bumbac pentru asepsie perineală l Soluție dezinfectantă pe bază de betadină l Găleată cu manșon de unică folosință în care să fie apă pentru asepsia perineală l Pipete de unică folosință pentru inseminare artificială, cu lungime de 2125 cm l Seringi de unică folosință, preferabil în totalitate din plastic, fără latex l Ecograf portabil cu sondă liniară de 5 sau 7,5 MHz pentru examinarea aparatului reproducător înainte de efectuarea inseminării artificiale (ecografia este importantă pentru aprecierea diametrului folicular, a prezenței edemului uterin, etc.). l Materialul seminal ales (proaspăt, răcit sau congelat/decongelat) l

contenție și PoziționaRe l

Inseminarea artificială ar trebui să fie realizată preferabil cu iapa în standul de contenție. l Gradul de contenționare depinde de starea de dispoziție a iepei și de numărul de expuneri precedente ale animalului la intervenții repetate ce au vizat aparatul reproducător. l Administrarea unor alfa-2 agoniști (xilazină, detomidină, etc.) sau a acepromazinei reprezintă opțiuni pentru sedarea sau tranchilizarea iepelor, mai ales a celor care nu au avut niciodată contact sexual cu un armăsar l Aplicarea unei iavașale este indicată.

PRocedeu tehnic

Raţionament

Duceți iapa în standul de contenție.

Aplicați pe coadă un bandaj (Figura 1a) sau o teacă de protecție (Figura 1b).

Acesta va asigura o contenție adecvată a animalului.

Legați de coadă o funie sau o fașă de tifon și ancorați-o de gâtul iepei (Figura 2a), astfel încât coada să fie trasă în lateral și nu peste zona perineală (Figura 2b,c). Nu legați niciodată coada de un obiect.

Firele de păr din coada iepei pot irita mucoasa rectală dacă sunt introduse accidental în anus în timpul procedurii. Legarea cozii ține firele de păr din coada animalului departe de zona perineală și de vulvă în timpul pregătirii aseptice a procedurii de inseminare artificială.

Dacă este necesar, sedați sau tranchilizați iapa cu: alfa-2 agoniști (xila- Astfel veți limita reacția iepei la procedură. zină, detomidină, etc.) sau acepromazină.

Goliți rectul.

Introduceți în rect brațul, protejat de o mănușă obstetricală nesterilă, Astfel veți evita defecarea în timpul inseminării artificiale. bine lubrefiată (Figura.3a). Înlăturați orice fecalom din calea brațului (Figura 3b).

Este foarte important să vă asigurați că iepele sunt inseminate doar în Rețineți faptul că simpla prezență a unui folicul ovarian de dimensiuni perioada estrului. Dacă nu puteți recurge la depistarea estrului prin specifice celor preovulatorii, nu garantează faptul că iapa este în estru. expunerea iepei la un armăsar, utilizarea repetată a tehnicii ecografice Trebuie să fie prezente și alte semne ale estrului. se poate dovedi utilă.

Soluțiile antiseptice precum betadina pot fi la fel de sigure ca și săpucu pH neutru pentru dezinfectarea zonei perineale și a labiilor După finalizarea examinării transrectale, se poate recurge la insemina- nurile vulvare.

Indiferent de agentul dezinfectant folosit, este important să rea artificială. clătiți foarte bine zona perineală și să o uscați pentru a preveni contaÎncepeți prin aseptizarea perineului iepei. minarea accidentală a pipetelor de inseminare și a materialului seminal cu substanțe chimice.

7

special

cabaline

Evaluarea reproductivă a armăsarilor

Cuvinte cheie Scopul metodei: Evaluarea reproductivă a armăsarilor constituie o examinare de rutină înainte de montă, care trebuie realizată înainte de începerea sezonului de reproducere. Face parte, de asemenea, din examinarea de rutină realizată înainte de achiziționarea unui armăsar, mai ales dacă acesta urmează să fie folosit ca animal de montă.

Evaluarea sistemului reproducător este indicată pentru investigarea cauzelor de eșec al montelor la armăsar.

evaluare reproductivă, examinare aparat reproducător, material seminal, potențial de fertilitate.

E

xaminarea aparatului reproducător al armăsarului include:

l

examinarea integrității organelor genitale și evaluarea testiculelor în cadrul scrotului, a penisului și a prepuțului; l măsurarea testiculelor, precum și examinarea testiculelor prin palpație manuală și prin ultrasonografie; l obținerea unei probe seminale pentru o analiză completă și o estimare a capacității de reproducție și a potențialului de fertilitate; l obținerea unor probe pe recoltor, de la nivelul pe-

12 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

nisului, glandului penian și al uretrei (înainte și după ejaculare), în scopul analizei microbiologice (culturi bacteriene și antibiogramă).

comPlicații l

Traumatisme la nivelul penisului, prepuțului sau scrotului/testiculelor, apărute în timpul prelevării probei seminale cu ajutorul unui vagin artificial sau în urma loviturilor cauzate de femela în călduri folosită pentru stimularea masculului. l Leziuni corporale generalizate apărute în urma unei căzături de pe manechinul de montă. l Fisuri rectale iatrogene apărute în urma examinării organelor genitale interne prin palpare rectală.

Observație: Examinarea organelor genitale ale armăsarului prin palpare rectală nu se realizează în mod uzual pentru evaluarea integrității organelor reproductive datorită faptului că armăsarii par să fie mai retivi vis-a-vis de examinarea per rectum decât iepele, expunându-se astfel unui risc mai mare de fisuri rectale. Deoarece palparea intrarectală și ultrasonografia glandelor sexuale accesorii ale armăsarilor (glande bulbouretrale, prostată, glande veziculare și ampulă) pot furniza informații valoroase, practicienii ecvini ar trebui să folosească această metodă de diagnostic doar dacă se impune o evaluare detaliată a aparatului reproducător.

l

Etriere pentru măsurarea grosimii testiculare totale sau a fiecărui testicul în parte. l Recoltoare și medii de transport. l Echipament ecografic portabil echipat cu sondă lineară de 5 sau 7,5 MHz. l Vagin artificial (VA) și consumabilele aferente acestuia (Figura 2a): - căptușeală pentru vaginul artificial (din latex sau de unică folosință) - recipiente și filtre pentru recoltarea materialului seminal - termometru (Figura 2b). l Manechin de montă (opțional) plus folie de plastic pentru împachetarea acestuia (Figura 2c) l Iapă în călduri pentru stimularea armăsarului l Căști de protecție pentru personal l Funie împletită din bumbac cu chingă metalică pentru o manipulare și o contenție adecvată a armăsarului. l Piedică pentru picioarele iepei, dacă folosiți o iapă pentru stimularea armăsarului sau ca „iapă pentru salt”. l Echipament pentru analiza spermei și consumabilele aferente acestuia. l Densimetru automat pentru spermă (Figura 3) sau hemocitometru (cameră Neubauer) pentru spermogramă. l Microscop cu contrast de fază l Platină încălzitoare pentru frotiuri l Lame de frotiu și lamele l Baie de apă l Incubator pentru încălzire l Mediu de diluție pentru spermă l Pipetoare, vârfuri pentru pipete automate, etc.

echiPament necesaR l

Mănuși obstetricale nesterile, de lungimea brațului operatorului, folosite pentru palparea intrarectală. l Soluții de lubrefiere izo-osmotice sterile sau nesterile, care să nu aibă efect spermicid, folosite pentru palparea intrarectală și pentru vaginul artificial. l Fașă de bumbac pentru curățarea penisului. l Găleată cu căptușeală de unică folosință în care să se pună apa destinată spălării penisului (Figura 1).

Observație: Echipamentul specializat destinat pentru analiza spermei armăsarilor este disponibil și indicat doar dacă clinica veterinară execută frecvent examinări ale aparatului reproducător al armăsarilor. Exemple ale unui echipament de acest tip includ: analizoare automate computerizate pentru analiza spermei (AACS) care realizează spermograme și evaluează motilitatea spermatozoizilor; analizoare (Fig. 4) ce utilizează sonde moleculare pentru determinarea spermogramei și a viabilității spermatice (integritatea membranară).

contenție și PoziționaRe l

În cazul în care urmează a fi examinate mai multe părți ale aparatului reproductiv este importantă prezența unui asistent cu experiență în ceea ce privește manipularea armăsarilor. O iavașă (din funie împletită) trebuie aplicată și folosită dacă este cazul. l Realizarea examinării clinice inițiale se preferă în boxa de cazare a animalului sau în sala de examinare. După încheierea unei examinări clinice amănunțite, se recomandă pregătirea prelevării spermei. l Prelevarea spermei este realizată în sala de montă și necesită prezența unei persoane responsabile de contenția armăsarului, a unei persoane responsabile de dirijarea iepei folosite pentru stimularea armăsarului, a examinatorului și a unui asistent care să ajute cu spălarea penisului aflat în erecție completă. În timpul spălării penisului, examinatorul poate evalua penisul. l Pentru prelevarea spermei se recomandă ca persoana care dirijează vaginul artificial și asistentul să poarte căști de protecție. l Dacă iapa folosită pentru stimularea armăsarului este folosită și ca iapă „de salt”, în locul manechinului de montă, acesteia trebuie să i se aplice piedici pe membre, care să o împiedice să lovească armăsarul sau personalul. l După ejaculare, armăsarul va fi transferat în standul de contenție pentru efectuarea măsurătorilor testiculare și pentru continuarea examinării aparatului reproducător al acestuia. l Dacă este necesară o examinare completă, palparea transrectală și ultrasonografia vor fi necesare pentru evaluarea organelor genitale interne.

Deoarece armăsarii nu sunt supuși frecvent acestei modalități de examinare a aparatului lor reproducător, spre deosebire de iepele de reproducție, se recomandă asigurarea unei tehnici adecvate de contenție fizică (ex.: plasarea armăsarului într-un stand de contenție) și chimică.

PRocedeu tehnic

Raţionament

Realizați un examen clinic general pentru a vă asigura că armăsarul este suficient de sănătos încât să fie apt pentru montă.

Se recomandă realizarea acestei examinări în boxa de cazare sau într-o sală de examinare, în timp ce un asistent experimentat dirijează armăsarul.

Evaluarea organelor genitale externe este realizată după prelevarea spermei, deoarece armăsarul ar putea fi astfel mai cooperant. Dacă este necesară, evaluarea organelor genitale interne se va realiza la final.

După finalizarea examenului clinic, continuați cu pregătirile pentru prelevarea spermei.

13

special

cabaline

Efectuarea suturii Caslick la iapă

Scopul metodei: Pentru tratamentul pneumovaginului și a infertilității iepei, datorate infecțiilor ascendente de la nivelul tractului genital.

Remedierea pneumovaginului duce la restabilirea mecanismelor de apărare normale ale tractului genital femel, ajungându-se în cele din urmă la remiterea endometritei.

Pentru a preveni infertilitatea secundară pneumovaginului la iepele ce prezintă o conformație perineală inadecvată, mai ales în situațiile în care comisura superioară a vulvei este situată la mai mult de 4 cm dorsal de podeaua vaginului.

Cuvinte cheie pneumovagin, infertilitate iepă, infecții tract genital, sutura caslick

CompliCații

l Fistule (întreruperile) la nivelul plăgii chirurgicale, ce pot fi remediate în momentul înlăturării punctelor de sutură. l Infecție locală (care poate fi prevenită prin aplicarea locală a spray-urilor cu antibiotic la finalul manoperei și timp de câteva zile consecutive după aceasta). l Urovaginul se poate instala în cazul închiderii excesive a fantei vulvare.

EChipamEnt nECEsar

l Fașă de tifon pentru înfășurarea cozii sau o teacă

20 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

de protecție din neopren l Mănușă obstetricală și un lubrefiant l O găleată cu o căptușeală din plastic curată, vată de bumbac și iod sau săpun care nu lasă în urmă reziduuri organice l Un prosop curat l O pereche de mănuși chirurgicale l O foarfecă ascuțită sau o lamă de bisturiu l Port-ac l Pensă anatomică l Fir de sutură monofilament neresorbabil, precum cel din nailon sau polipropilenă, sau catgut 0 resorbabil l Anestezic local: - lidocaină 2% sau mepivacaină - ac de seringă de 22 gauge sau mai subțire și seringă de 20 ml

l Sedativ injectabil (opțional): detomidină, xilazină sau acepromazină l Iavașă

conTenție și PoziționaRe

l Aplicarea suturilor Caslick ar trebui să fie realizată preferabil cu iapa în standul de contenție. l Mijloacele suplimentare de contenție depind de starea de dispoziție a iepei. l Administrarea unui sedativ din categoria alfa-2 agoniștilor (xilazină, detomidină, etc.) este indicată. Alternativ, acepromazina reprezintă o opțiune bună pentru tranchilizare. l Aplicarea unei iavașale ar putea fi indicată.

Tehnică: PRocedeu Tehnic

RaţionamenT

Duceți iapa în standul de contenție.

Acesta va asigura o contenție adecvată a animalului.

Aplicați un bandaj din fașă de tifon (Figura 1) sau o teacă de protecție la baza cozii (Figura 2). Trageți coada într-o parte (Figura 3).

Legați sfoara sau fașa de tifon în jurul gâtului iepei.

Astfel veți preveni pătrunderea firelor de păr din coadă în câmpul chirurgical.

Nu legați niciodată coada de un obiect sau de stâlpii standului de contenție.

Goliți rectul. l Introduceți în rect brațul, protejat de o mănușă obstetricală nesterilă, bine lubrefiată. l Înlăturați orice fecalom din calea brațului.

Astfel veți evita defecarea în timpul manoperei chirurgicale.

Sedați sau tranchilizați iapa cu: l alfa-2 agoniști (xilazină, detomidină, etc.) sau Astfel, veți limita reacțiile iepei în timpul exciziei chirurgicale sau a sul acepromazină. turii, asigurând o apoziție mai bună a marginilor plăgii.

Ca alternativă, puteți aplica o iavașă pe buza superioară a animalului. l Frecați bine perineul iepei cu o bucată de vată de bumbac, cu apă și cu betadină sau cu un săpun care nu lasă reziduuri organice. l Folosiți mâna curată mai puțin dominantă pentru a ridica bucățile de vată înmuiate în apa caldă și pentru a le stoarce de excesul de apă (Figura 4a). Transferați bucata de vată de bumbac în cealaltă mână (mâna „murdară”) (Figura 4b). Curățați perineul cu bucata de vată din mâna „murdară”. l Rugați un asistent să verse aproximativ o lingură de betadină pe mijlocul bucății de vată (Figura 4c). l Frecați ferm perineul (dar nu forțați prea mult), prin mișcări concentrice ce încep de la vulvă și continuă către periferie. Aruncați la gunoi bucățile de vată de bumbac folosite. l Repetați acești pași de câteva ori până când perineul devine în totalitate vizibil curat. l După ce perineul devine vizibil curat, clătiți bine zona cu apă caldă și curată și apoi uscați-o cu un prosop curat din hârtie. l Agățați un prosop curat de poarta standului de contenție.

l Puneți apa caldă într-o găleată cu o căptușeală din plastic de unică folosință pentru a evita contaminarea indirectă încrucișată între cai. l Continuând să folosiți mâna curată, mai puțin dominantă, pentru a ridica bucata de vată curată din găleata cu apă, stoarceți excesul de apă din aceasta și transferați-o în mâna dominantă, prevenind astfel contaminarea apei și a bucății de vată din bumbac în timpul manoperei de asepsie. l Rugând un asistent să toarne soluția pe bază de betadină, veți evita contaminarea mâinii curate prin contactul cu flaconul de săpun antiseptic. l Frecați această zonă de câteva ori (de minim 3 ori) sau până când nu va mai rămâne material organic vizibil cu ochiul liber pe bucata de vată din bumbac. l După curățarea temeinică a perineului iepei, aplicarea unui prosop curat pe poarta standului de contenție va preveni contaminarea suturii și a plăgii chirurgicale în cazul în care iapa se sprijină de poartă.

Infiltrați marginile labiale cu aproximativ 10-20 ml de anestezic local Infiltrarea anestezicului local ar trebui să provoace o distensie sufi(lidocaină 2% sau mepivacaină) utilizând un ac de seringă de 22 cientă a țesuturilor, astfel încât să extindă pielea de-a lungul marginigauge sau mai mic (Figura 5a). lor labiale (Figura 5b).

21

hematologie

Determinarea capacității de regenerare a celulelor

OBSERVAȚIE: Determinarea numărului absolut de reticulocite reprezintă cea mai relevantă metodă de evaluare a capacității de eritropoieză Reticulocitele sunt hematii imature eliberate în număr mare din măduva osoasă hematogenă normală, ca răspuns la anemie. Reticulocitele prezintă ribozomi (acid ribonucleic / ARN) pentru sinteza continuă a hemoglobinei. Materialul ribozomal apare sub forma unor granule de culoare albastru închis atunci când frotiul este colorat cu albastru de metilen (Figura 2). Reticulocitele de pisică trebuie subdivizate în două forme: agregată, alta punctată, deoarece aceasta este unica specie care prezintă un număr mare de reticulocite punctate. Reticulocitele se măsoară sub forma numărului absolut de celule raportat la microlitrul de sânge, a indexului reticulocitar (IR), a procentului de reticulocite și a procen-

Număr de celule la feline

N

umărătoarea reticulocitelor din sânge reprezintă cea mai eficientă metodă de evaluare a funcției de eritropoieză, însă în timpul interpretării trebuie avută în vedere și perioada de timp scursă de la instalarea anemiei (Figura 1), precum și gradul de reticulocitoză (vezi Tabelul 2).

Numărul de reticulocite trebuie obținut atunci când Ht este mai mic de 30% la câine și mai mic de 20% la pisici.

Număr de celule la canine

din seria eritroidă la animalele de companie

Eritrocite

Reticulocite

Eritrocite

Reticulocite punctate

Agregate Reticulocite Timp (zile)

FIGURA1. Producție de reticulocite și eritrocite de către organism ca răspuns la o anemie provocată de pierderi de sânge la câini și pisici. Restabilirea masei inițiale de eritrocite circulante, conform numărului total de eritrocite (RBC), este similară la ambele specii de animale după un episod de hemoragie. Creșterea hematocritului (sau a concentrației de hemoglobină, sau a numărului total de eritrocite) este rapidă în primele două săptămâni și mai lentă în următoarele două săptămâni. Răspunsul reticulocitar al pisicii este mai complex decât cel al câinelui. Răspunsul cu reticulocite agregate la feline este mai slab decât la câine, similar ca instalare, dar de durată mai scurtă. Răspunsul cu reticulocite punctate la feline cuprinde un număr mai mare de celule și persistă mult mai mult decât răspunsul cu reticulocite agregate

26 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

GRADUL DE STIMULARE A MĂDUVEI HEMATOGENE

PROCENT DE RETICULOCITE CÂINI

PISICI

Normal

1

0-0.4

Slab

1-4

0.5-2

Moderat

5-20

3-4

Puternic

21-50

5+

Tabelul 1. GRADUL DE REGENERARE A SERIEI ERITROIDE ÎN ANEMIE

GRAD DE REGENERARE

RETICULOCITE CANINE/µL

RETICULOCITE RETICULOCITE AGREGATE FELINE/µL PUNCTATE FELINE/µL

Normal

60.000

<15.000

<200.000

Slab

150.000

50.000

500.000

Moderat

300.000

100.000

1.000.000

Puternic

>500.000

>200.000

1.500.000

Tabelul 2 GHID PENTRU INTERPRETAREA NUMĂRULUI DE RETICULOCITE *Folosit la Universitatea de Stat din Michigan și la Universitatea din Minnesota, conform modificărilor aduse de Dr. D. J. Weiss. tului corectat de reticulocite, dar pot fi estimate prin analizarea numărului de hematii policromatofile din frotiurile de sânge (a se studia textul ulterior). Reticulocitele sunt mai mari (ex.: macrocite) și prezintă o concentrație mai mică de hemoglobină decât eritrocitele mature.

De aceea, un număr crescut de eritrocite macrocitare hipocrome reflectă de obicei reticulocitoză și reactivitate din partea măduvei osoase.

NUMĂRĂTOAREA MANUALĂ A RETICULOCITELOR

FIGURA 2. Se pot observa cinci reticulocite feline, inclusiv patru reticulocite agregate ce posedă mai mult de 12-15 puncte de material ribozomal, și unul punctat, cu mai puține puncte (săgeată). Reticulocitele canine seamănă în mare parte cu reticulocitele agregate feline, dar prezintă și un număr mic de reticulocite cu o cantitate de material ribozomal similară cu cea a reticulocitelor punctate.

Pentru determinarea microscopică a reticulocitelor, sângele recoltat pe anticoagulant pe bază de acid etilendiamintetraacetic (EDTA) se combină cu un colorant principal. Colorațiile folosite cel mai frecvent sunt cele pe bază de albastru de metilen (1% ALM și 1,6% anticoagulant pe bază de oxalat de potasiu) și albastru crezil briliant (ACB; 1% în ser fiziologic). Sângele și colorantul se combină în cantități egale, iar amestecul se lasă la incubator timp de 10 minute pentru ALM și de 15-30 minute pentru ACB. În cazul păsărilor, se pot amesteca ALM și sânge recoltat pe EDTA în raport de trei picături de ALM la una de sânge, iar amestecul rezultat trebuie apoi incubat timp de 10 minute. Particulele reziduale de reticul endoplasmatic din reticulocite apar sub forma unor granule de culoare albastru închis. Frotiul din proba de amestec se usucă la aer și pe acesta se numără 1000 eritrocite anucleate pentru a se determina procentul de reticulocite.

Eritrocitelor mature le lipsește ARNul și rămân necolorate. Eritrocitele nucleate nu sunt incluse în numărătoarea reticulocitelor, însă trebuie notate separat. Metoda manuală de numărare a reticulocitelor este mult mai imprecisă decât metoda automată, iar subiectivitatea persoanelor care examinează frotiul poate fi semnificativă. Totuși, nici un instrument automat nu depistează momentan reticulocitele punctate la feline; de aceea, numai metoda manuală asigură această informație. Cel puțin o estimare a procentului de reticulocite punctate (10%, 25%, 50%, 75% sau 90%) trebuie realizată prin colorarea unui frotiu pentru a permite o interpretare adecvată a răspunsului regenerativ al felinelor. Prin definiție, un reticulocit punctat felin conține între 3 și 12 puncte.

Un reticulocit agregat prezintă mai mult de 12-15 puncte sau mult prea multe puncte cuprinse în agregat pentru ca acestea să poată fi numărate. Un reticulocit canin prezintă, prin definiție, mai mult de două puncte. Reticulocitele canine pot avea mai puține puncte, însă câinii nu posedă atât de multe reticulocite punctate încât acestea să afecteze interpretarea frotiului, astfel că la aceștia se determină doar numărul total de reticulocite.

NUMĂRĂTOAREA AUTOMATĂ A RETICULOCITELOR Instrumentele de hematologie veterinară folosesc diferite colorații pentru reticulocite în scopul măsurării automate 27

imagistică

Corpii străini gastrointestinali la pisică în examen imagistic Corpii străini gastrointestinali apar des și nu sunt întotdeauna asociați cu semnele clinice. Corpii străini localizați în regiunea pilorică a stomacului conduc cel mai probabil la vomă, comparativ cu corpii străini localizați în altă porțiune a stomacului. Prezența unui corp străin nu exclude cauza metabolică a vomei.

U

nii corpi străini vor avea opacitatea caracteristică metalului sau mineralelor și vor apărea imediat la radiografii.

(Vezi figura 1) Unii (precum cocenii de porumb) ar putea bloca gazul și ar putea avea un aspect caracteristic. Unii ar putea avea opacitatea caracteristică unui fluid dar să fie conturați de către gaz. (Vezi figura 2 A) În alte cazuri, corpul străin ar putea să nu fie vizibil, dar prezența lui este indicată de dilatație sau plierea intestinului. (Vezi figura 2B) l Dintre corpii străini liniari (vezi figura 3) amintim sforile, fire cu sau fără ace atașate, panglici, ațe, iarbă și beteală pentru pomul de crăciun. Ansele intestinale sunt descrise ca fiind adunate în jurul corpului străin asemănător unui acordeon. Există pericolul real pentru perforare deoarece un corp străin liniar ar putea tăia partea mezenterică a intestinului. Într-un studiu (Felts și colab.), trei sau mai multe bule de gaz excentrice ascuțite la unul din capete au fost luate în calcul pentru diagnosticul unui corp străin liniar. l Gazul liber sau fluidul sugerează faptul că a apărut perforarea. Perforarea este cel mai des asociată cu corpii străini liniari, cu corpii străini ascuțiți, sau cu obstrucția cronică care a condus la necroza de presiune.

l Bariul nu ar trebui utilizat niciodată dacă perforarea este suspectată. Iodul solubil în apă (de preferat neionic) ar trebui utilizat în aceste cazuri dacă o confirmare este necesară înainte de intervenția chirurgicală. Contrastul ajută la evidențierea aspectului „adunat”, asemeni unui acordeon, a intestinului.

(Vezi figura 4) l O cantitate mică de bariu poate fi utilizată pentru a acoperi corpii străini gastrici. l O serie gastrointestinală superioară poate fi utilizată pentru a identifica corpii străini gastrointestinali din stomac sau intestine. Unii corpi străini ar putea arăta ca un defect de umplere sau obstrucția ar putea fi evidentă.

(Vezi figura 5) Corpii străini poroși (precum materialele sau ghemurile de blană) ar putea absorbi bariul și ar putea deveni vizibili după ce bariul a trecut distal de ei. (Vezi figura 6) l Corpii străini ar putea să nu fie evi-

30 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

denți la ecografie, în special dacă este prezent mult gaz. Înainte de radiografie poate fi util să se identifice zonele suspecte ale intestinului. Scanarea de dedesubtul animalului poate ajuta la evitarea gazului. l Corpii străini din stomac sau intestine ar putea crea o imagine ecografică neagră distinctă sau „curată”, comparativ cu imaginea ecografică „murdară” care apare datorită gazului. Compoziția corpului străin va cauza o cantitate variabilă de undă care să fie transmisă sau reflectată. De exemplu, unele pietre vor avea o reflexie în apropierea interfeței. Acestea se prezintă cu hipercogenitate în apropierea marginii și cu o umbră ecografică profundă clară.

Unele jucării din cauciuc vor atenua undele cu o reflexie minimă. Forma interfeței apropiate poate ajuta la identificarea unui obiect. (Vezi figura 7) O ghindă ar putea avea o interfață aproape semicirculară. Forma întregu-

lui obiect ar putea fi evidentă dacă este suficientă transmitere a undelor. Ghemurile de blană pot crea o interfață neregulată hiperecogenă și umbre ecografice puternice. l Când este prezentă obstrucția, intestinul ar putea fi dilatat cu pereții subțiați și cu o motilitate redusă. (Vezi figura 7) l Corpii străini liniari pot determina

strângerea intestinului într-o formă asemenătoare unui acordeon. La ecografie, intestinul ar putea să apară pliat; corpul străin este de obicei hiperecogen. (Vezi figura3 C) l Ecografia poate evidenția aerul liber sau fluidul indicând perforarea. Reflexia artefactelor sau ale „cozilor de cometă” dintre peretele abdominal nedependent și organe precum ficatul

sau stomacul sunt caracteristice gazului liber. Într-un studiu, pisicile cu perforare au avut de asemenea schimbări care au inclus grăsimea mezenterică regională, fluid în cavitatea peritoneală, stomac sau intestine umplute cu fluid, pierderea stratificării peretelui, limfadenopatie regională, motilitate redusă, schimbări pancreatice și intestine ondulate.

A

B

C

Figura 1 Unii corpi străini gastrointestinali sunt radioopaci. A. Radiografia laterală a unei pisici care a mâncat șireturile de la pantofii proprietarului. Șireturile sunt vizibile ca și corpi străini radioopaci în colon. B. Radiografia șireturilor găsite în materiile fecale. C. Radiografia laterală a unei pisici care prezintă un cârlig de pește metalic care iese din rect.

31

oncologie

Indicaţii oncologice pentru cazurile întâlnite la câini şi pisici I

Toate clinicile veterinare specializate în animale de companie vor avea parte periodic de cazuri oncologice, ceea ce face din diagnosticul şi tratamentul cancerului o componentă esenţială a măsurilor de bază ale unei îngrijiri complete. Deoarece fiecare caz oncologic este unic din punct de vedere medical, aceste instrucţiuni recomandă o abordare adaptată la pacient, care să cuprindă următoarele etape: diagnostic, stadializare, intervenţie terapeutică, dispoziţii legate de siguranţa pacientului şi a personalului în ceea ce priveşte manipularea substanţelor chimioterapice, transferul către o clinică specializată în oncologie atunci când este cazul şi o puternică sprijinire morală a clientului. .

D

eterminarea tipului de tumoră prin examen histologic al unei probe biopsice trebuie să se afle la baza tuturor viitoarelor etape ale gestionării acestui caz. Prin stadializarea bolii se determină gradul de extindere locală a tumorii şi prezenţa sau absenţa metastazelor regionale sau aflate la distanţă.).

Alegerea metodelor terapeutice se bazează pe tipul tumorii, tipul histologic al acesteia şi stadiul său de dezvoltare, putând include intervenţie chirurgicală, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie şi terapii adjuvante, precum susţinere nutriţională şi controlul durerii. Acest articol aduce în discuţie precauţiile stricte legate de siguranţa clinică, care trebuie luate în considerare în ceea ce

priveşte manipularea chimioterapicelor care în prezent sunt frecvent folosite în medicina veterinară. Deoarece cancerul este în general o boală a animalelor în vârstă, atunci când relaţia dintre animal şi proprietar este mai strânsă, un final fericit pentru toate părţile implicate depinde în mare măsură de o bună comunicare între client şi membrii echipei medicale, în special atunci când trebuie luată în considerare moartea sau eutanasia pacientului. Această lucrare include tabele detaliate ce conţin tipurile frecvente de cancer ale câinilor şi pisicilor, ca resurse pentru gestionarea cazurilor oncologice, precum şi un istoric medical relevant pentru acestea.

INTRODUCERE Fiecare clinică veterinară cu activitate generală va avea parte de cazuri oncologice. Acest aspect nu a fost niciodată mai adevărat de când dezvoltarea industriei hranei pentru animale, protecţia împotriva viermilor cardiaci, amplificarea măsurilor de îngrijire preventivă pentru animalele în vârstă, vaccinările regulate şi analizele de rutină pentru animalele vârstnice au dus la creşterea populaţiei de câini şi pisici geriatrice. De fapt, un studiu demografic la scară largă (n > 74.000 câini), derulat pe o perioadă de

36 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

20 ani de către autorităţile în domeniu (Veterinary Medical Database) a revelat faptul că bolile neoplazice au reprezentat cel mai frecvent proces morbid la 73 din 82 rase de câini, precum şi cauza morţii la câini în vârstă de un an, având o incidenţă de 3 ori mai mare decât cea a traumatismelor. Deoarece cazurile de oncologie sunt inevitabile în practica medicală, este anticipată din partea clienţilor o oarecare experienţă în diagnosticul şi tratamentul cancerului, aceasta fiind o componentă esenţială a unei activităţi generale complete a clinicilor veterinare.

Scopul acestui articol este acela de a ghida echipa medicală pentru stabilirea unui diagnostic corect şi pentru elaborarea unui plan terapeutic optim pentru pacienţii felini şi canini cu cancer. Deoarece aproape toţi proprietarii de animale cunosc cel puţin o persoană bolnavă de cancer, aceștia vor compara modul de abordare al medicului veterinar faţă de cazul de cancer cu cel cunoscut din experienţa personală. Probabil într-o măsură mai mare decât în alte situaţii medicale, clientul joacă un rol determinant în dirijarea protocolului terapeutic al pacientului. Din acest motiv, este deosebit de important ca medicii veterinari să adopte o abordare sistematică bazată pe informaţii pentru gestionarea unui

l

caz oncologic, inclusiv să menţină un dialog activ şi empatic cu proprietarul, în ceea ce priveşte planul de tratament.

Fiecare caz clinic este diferit, chiar dacă tipul de proces neoplazic are o localizare uzuală. Din acest motiv, acest articol oferă informaţii la obiect din mai multe puncte de vedere, fără a intra în prea multe detalii. Aceste rânduri oferă o abordare secvenţială a etapelor gestionării fiecărui caz medical în parte: diagnostic, stadializare, consideraţii terapeutice, atenţie specială orientată către siguranţa pacienţilor şi a proprietarilor în vederea manipulării chimioterapicelor, transferul către o clinică cu specializare oncologică atunci când este cazul şi o puternică sprijinire morală a clienţilor.

Deoarece pacienţii cu cancer au adesea vârste înaintate, proprietarii acestora au de multe ori o legătură emoţională strânsă cu aceste animale şi suferă considerabil atunci când li se confirmă diagnosticul de boală canceroasă. De aceea, o abordare în echipă care să pună accent pe comunicarea transparentă şi pe compasiune faţă de proprietar, din partea echipei medicale, iar în situaţii dificile, o recomandare către o clinică de specialitate, reprezintă factori importanţi care pot duce la un final satisfăcător.

Deoarece cazurile oncologice prezintă potenţialul de a crea o legătură între clinica veterinară şi proprietarul animalului bolnav de cancer, medicii veterinari generalişti trebuie să fie dispuşi să ia în cosiderare tratarea animalelor respective. Condiţiile de a realiza acest lucru sunt acelea ca echipa medicală să fie instruită în mod adecvat şi echipamentul necesar să fie disponibil. Acest articol este destinat detalierii siguranţei clinice și arată precauţiile ce trebuie luate în calcul şi echipamentul necesar în condiţiile folosirii substanţelor chimioterapice. Aceste precauţii vizează echipamentul necesar şi metodele folosite pentru protejarea incintei clinicii, precum şi a personalului medical, a pacientului şi a proprietarului.

Fiecare tip de cancer şi de sistem de organe implicat prezintă o anumită progresie care trebuie luată în calcul atunci când se stadializează procesul neoplazic şi se transmit proprietarului opţiunile de tratament. Un aspect deosebit de important al unui posibil succes al gestionării cazului oncologic îl are dezvoltarea unui plan terapeutic specific tipului de tumoră în cauză. În articolul acesta și cel din numărul următor medicii veterinari

vor găsi tabele cuprinzătoare legate de tipurile cele mai frecvente de cancer la câini şi la pisici reprezintă nişte surse de informaţii concise şi utile în acest scop Informaţiile cuprinse în aceste tabele nu trebuie interpretate ca fiind protocoale stricte pentru gestionarea cazurilor oncologice, ci mai degrabă ca o compilaţie de informaţii relevante şi specifice tipurilor de tumori, destinată ghidării deciziilor medicale. Este, de asemenea, redat câte un exemplu de istoric medical, astfel încât clinicienii să poată stabili modul în care să folosească aceste tabele pentru evaluarea şi tratarea bolii.

Aceast articol nu intră în foarte multe detalii, adică nu furnizează dozele recomandate pentru substanţele chimioterapice. În plus, în acest scop pot fi accesate resurse informative mai complete. Totuşi, această lucrare subliniază trei idei de importanţă deosebită pentru gestionarea cazurilor oncologice: siguranţa manipulării citostaticelor, realizarea radioterapiei şi menţinerea relaţiilor cu proprietarii animalelor bolnave de cancer.

Ca şi în cazul altor aspecte legate de practica veterinară, fiecare membru al echipei medicale reprezintă clinica în ansamblul său. O idee centrală a acestui articol este aceea că fiecare membru al echipei, inclusiv personalul medical sau administrativ, poate influenţa în mod pozitiv evoluţia unui caz oncologic. O echipă unită care acţionează în aceeaşi direcţie va susţine în mod activ relaţiile pe termen lung cu clienţii care oferă clinicii în grijă un animal diagnosticat cu cancer.

Transferul pacienţilor şi colaborarea cu specialişTii în oncologie Practicienii care trimit un pacient bolnav de cancer la un specialist oncolog trebuie să aibă în vedere următoarele consideraţii: l Fiecare pacient este unic. l Transferul unui pacient cu cancer la un specialist reprezintă un proces multifactorial care trebuie să ţină cont de calitatea vieţii pacientului (de dinainte şi de după transfer), de preferinţele proprietarului, de ataşamentul emoţional faţă de animal şi de posibilitatea resurselor fizice sau financiare pe care le dispune proprietarul pentru îngrijirea corespunzătoare a animalului.

Clinicianul generalist, specialistul şi proprietarul animalului trebuie să conlucreze în echipă şi să cadă de acord în ceea ce priveşte opţiunile, procedurile şi aşteptările legate de tratamentul de specialitate. l Pe lângă maximizarea duratei de supravieţuire a pacientului, toate părţile participante la decizia de transfer către specialist trebuie să se concentreze asupra calităţii vieţii animalului bolnav şi a importanţei asigurării unui sprijin empatic şi plin de compasiune a proprietarului pacientului.

Transferul către un specialist în oncologie poate fi potrivit din mai multe motive. Acestea includ situaţiile în care medicul veterinar generalist sau proprietarul doreşte să aibă acces la toate opţiunile de tratament posibile sau atunci când medicul veterinar iniţial nu poate asigura pacientului un tratament optim din diverse motive.

Transferul către specialist diferă în funcţie de caz. Trimiterile sunt adecvate atunci când clinicianul generalist nu mai poate îndeplini nevoile şi aşteptările pacientului sau clientului. Nivelul de confort al clinicianului generalist şi al clientului faţă de tratamentul de specialitate va dicta momentul în care să aibă loc transferul pacientului. Importanţa unei înţelegeri clare asupra procesului de transfer, împărtăşită de către proprietar, medicul veterinar generalist şi specialistul oncolog sau centrul veterinar de specialitate, nu poate fi supraestimată.

Determinarea metodei preferenţiale de colaborare şi transferul cazului clinic între medicul veterinar primar şi specialist trebuie să se facă înaintea începerii tratamentului de specialitate. Este, de asemenea, important, să recunoaşteţi faptul că opinia mai multor specialişti poate fi necesară de-a lungul tratamentului de specialitate al pacientului. După trimitere, este important să stabiliţi un plan de tratament care să asigure comunicarea şi continuitatea îngrijirilor între clinicianul generalist, specialistul oncolog şi propriatar.

DiagnosTicarea Tipului De Tumoră De îndată ce este suspicionat un proces neoplazic, determinarea tipului de tumoră serveşte ca bază de plecare pentru următoarele etape ale gestionării ca37

Tabelul 1. Tipuri frecvenTe de cancer la câini.

Tip de Tumoră

comporTamenT Tumoral

TesTe penTru sTadializare

Carcinom de sac pe- Sac perianal rianal

Agresivitate locală, excizie completă dificilă datorită proximităţii cu sfincterul anal.

Capacitate de metastazare foarte variabilă, de la <40% la >90%.

Metastazele limfonodale apar mai frecvent şi mai devreme în raport cu forma sistemică a bolii (ficat, oase, zonă pelvină, pulmoni).

Adesea prezintă evoluţie lentă dacă în momentul diagnosticului nu prezintă metastazare difuză sau funcţie renală compromisă datorită hipercalcemiei.

Calciu ionizat Radiografie toracică din trei incidenţe Ecografie abdominală ± TC abdominală/ toracică

Limfom

Este considerat boală sistemică, cu excepţia limfomului epiteliotrop, care poate avea localizare primară (pielea buzelor) sau extranodală, însă toate tipurile de limfom prezintă potenţial de diseminare.

Unele forme pot fi indolente şi cu ritm lent de progresie (splină sau limfonoduli).

Cancer mamar

Mastocitom

localizare frecvenTă

Multicentric (limfonoduri, ficat, splină) Piele Mucoase SNC Sistem osos

Radiografie toracică din trei incidenţe Ecografie abdominală Imunofenotipizare Examen histopatologic după caz (examen citologic neconcludent, limfonodul solitar afectat, limfonoduli cu creştere lentă, nevoia de informaţii histologice mai detaliate) Imagistică avansată (TC/RMN, dacă se suspicionează afectarea SNC) Una sau mai multe glande OHT realizată înainte de primul estru re- AAF a tumorii primare prezintă o acuratețe ridimamare duce semnificativ riscul de apariţie a tu- cată în ceea ce privește diferențierea tumorilor morilor; acest risc creşte rapid odată cu benigne de cele maligne fiecare ciclu estral.

Radiografie toracică din trei incidențe Tumorile se pot transforma din forAAF din limfonodulii regionali maţiuni benigne în formaţiuni maligne; probabilitatea malignizării creşte odată cu dimensiunile formaţiunilor; câinii pot prezenta simultan mai multe tipuri de tumori mamare.

Rata de metastazare a tumorilor maligne este < 50%.

Piele şi ţesuturi subcuta- Invazivitate locală care creşte odată cu nate. stadiul tumoral.

Potenţial metastatic (sistemul Patnaik): Gradul 1: metastaze rare.

Gradul 2: aprox. 20%.

Gradul 3: aprox. 100%.

Tumorile aflate în stadii avansate pot secreta histamină sau heparină.

40 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

Stadializarea tumorală înainte de începerea tratamentului este opţională pentru tumorile de gradul 1 şi pentru cele de dimensiuni mici cu creştere lentă.

Biopsia pentru determinarea tipului histologic se recomandă pentru orice tumoră de dimensiuni mari, cu ritm rapid de creştere sau care nu poate fi excizată.

Biopsia prin AAF a limfonodulilor regionali Ecografie abdominală şi AAF din splina sau ficatul mărit; în caz de noduli metastatici sau simptome sistemice; în cazul tumorilor de gradul 3.

Tabelul 1 (exTins) FacTori de prognosTic negaTiv cunoscuţi

opţiuni de TraTamenT

prognosTic

Tumoră primară Excizia chirurgicală cu păstrarea continenţei fecale reprezintă prima opţiune de tratament.

RT adjuvantă în caz de rezecţie incompletă.

Radioterapia primară (de intenţie paleativă sau curativă) poate asigura un control local foarte eficient în cazul tumorilor nerezecabile.

Tratament sistemic Capacitatea sa de prelungire a vieţii nu este demonstrată Chimioterapie pe bază de carboplatină Chimioterapie pe bază de mitoxantronă Toceranib fosfatb AINS Chimioterapie cu metronome Bifosfonaţi (pamidronat, zoledronat şi altele) împotriva hipercalcemiei Monoterapie cu prednison Chimioterapie cu un singur agent citostatic Chimioterapie cu citostatice multiple CHOP (ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, prednison) Anticorpi monoclonali (anti celule T sau B) ± transplant medular ± radioterapie pe jumătate de corp

Câinii cu numeroase metastaze sistemice pre- Hipercalcemie zintă de obicei un timp de supravieţuire mai Metastaze sistemice (nu limfonodale) mic de un an.

Volum mai mare de 10 cm3 Câinii ce suferă intervenţii chirurgicale pot prezenta un timp de supravieţuire cuprins între 1,5 şi > 3 ani, sau chiar se pot vindeca.

Afectarea locală şi a limfonodulilor are un impact puternic asupra calităţii vieţii în faza incipientă a bolii.

Monoterapie cu prednison TMS de aprox. 2 luni Citostatice singulare – răspuns la tratament foarte variabil şi durabilitate mai mică de 1 an Protocoale CHOP TMS de aprox. 1 an Transplantul de măduvă osoasă şi radioterapia pe jumătate de corp pot aduce beneficii suplimentare, însă necunoscute Tumoră primară A fost raportată o varietate foarte mare de peTumori maligne singulare: excizie chirurgicală largă, rioade medii de supravieţuire în cazul tumorila o distanţă de aprox. 2 cm faţă de margini ± fascia lor maligne. profundă.

O proporţie semnificativă a tumorilor maligne Luaţi în calcul mastectomia totală pentru căţelele ce nu metastazează şi pot fi înlăturate prin exciprezintă tumori multiple sau care dezvoltă tumori zie chirurgicală. multiple în timp.

Tratament sistemic OHT simultană sau cu maxim doi ani înainte de înlăturarea tumorii poate îmbunătăţi durata de supravieţuire.

Studiul diverselor protocoale ale terapiei cu citostatice nu a stabilit încă un beneficiu definitiv.

Tumoră primară Tumoră primară Excizie chirurgicală la o distanţă de aprox. 2 cm faţă Tumorile de gradul 1 şi majoritatea celor de de marginea tumorii, inclusiv înlăturarea fasciei su- gradul 2 pot fi înlăturate pe cale chirurgicală. biacente, dacă este posibil. O distanţă mai mare faţă Atunci când marginile formaţiunii excizate de margini poate fi necesară în cazul tumorilor în sta- sunt incomplete din punct de vedere histolodiu avansat. gic, rata de recidivă locală este de aprox. 20Excizia fără sutură poate fi luată în considerare dacă 30%. nu s-au putut asigura margini adecvate sau dacă Dacă nu se poate face excizie largă, radioteraacestea sunt incomplete din punct de vedere histolo- pia poate împiedica pentru aprox. 2 ani recidigic. vele locale, în proporţie de peste 85%.

Tratament sistemic Metastaze Chimioterapie bazată pe vinblastină Majoritatea pacienţilor cu metastaze mor în Inhibitori tirozin-kinazici (ITK) cele din urmă, indiferent de tratament. PeTerapie adjuvantă rioada lor de supravieţuire este variabilă.

Blocanţii receptorilor H1 şi H2 pot fi luaţi în conside- TMS prelungit şi perioadele de supravieţuire rare pentru pacienţii cu tumori mari, de gradul 3, sau lungi de 1 sau 2 ani au fost raportate la pacu simptome GI cienţii cu „risc mare”, ce au beneficiat de tratament cu vinblastină.

ITK produc un răspuns evident în cazul tumorilor mari; timpul de supravieţuire la pacienţii cu „risc înalt” de metastazare nu a fost stabilit.

Fenotip T Stadiul V (extranodular, măduvă osoasă, GI) Substadiul b (bolnav) Grad avansat, origine blastică

Tumori de dimensiuni mari Ulcerări ale pielii Metastaze limfonodale Structură histologică complexă Invazivitate vasculară sau limfatică la nivel histologic Indici ai proliferării crescuţi Lipsa expresiei receptorilor hormonali în cazul tumorilor maligne poate fi asociată cu un prognostic mai defavorabil Sarcoamele sunt asociate cu un prognostic mai defavorabil decât carcinoamele Tumori de mari dimensiuni Complexitate histologică mai mare Metastaze limfonodale sau la distanţă Localizare la nivelul mucoaselor Index mitotic, indici de proliferare şi densitate microvasculară mărite.

Mutaţii ale genei C-kit Margini incomplete din punct de vedere histologic ale piesei rezecate Recidivă locală precedentă Afectare sistemică

41

reproducție

Perioada peripartum la rumegătoare Perioada peripartum este o perioadă cu risc crescut pentru fetus și pentru mamă.

Aproximativ, în medie 5-10% din vițeii fătați anual și 15-20% din mieii fătați anual mor înainte de înțărcare. Între 50% și 70% mortalitatea neonatală apare în primele 3 zile de viață, distocia, înfometarea și hipotermia fiind responsabile pentru 50-60% din aceste pierderi.

Viabilitatea fetală redusă deseori reflectă gestionarea greșită a nutriției materne și/sau mediul de pe parcursul ultimului trimestru de gestație și/sau perioadele prepartum și peripartum. Investigațiile morbidității perinatale și a mortalității ar trebui să înceapă cu evaluarea managementului matern. Unele dinte cele mai comune cauze ale fătării neviabile și ale mortalității perinatale sunt enumerate în caseta1.

diu al fătărilor la rasa Holstein, 8.3% din vițeii fătați de junici au fost neviabili comparativ cu 3.6% viței fătați de vacile multipare. Diametrul pelvin al mamei este un factor determinant al distociei pentru junici. Măsurătorile pelvine pot fi utilizate pentru a identifica pelvisurile mici sau anormale. Dimensiunea mare a deschiderii pelvine se corelează cu un risc redus al distociei; totuși, selecția continuă pentru dimensiuni mari ale deschiderii tinde să selecteze greutăți corporale la fătare mai mari și dimensiuni mai mari ale vițeilor. Vârsta la prima fătare pentru junici nu este corelată cu riscul distociei atât timp cât acestea sunt hrănite și gestionate pentru a obține o creștere adecvată și dimensiunile potrivite înainte de fătare. Riscul distociei la junici este crescut prin nutriția slabă din ultimul trimestru. Nutriția și managementul adecvat al junicilor de înlocuire pentru a obține dimensiuni adecvate la parturiție reduce pierderile materne și neonatale prin reducerea incidenței distociilor. Consecințele materne asociate cu fătarea dificilă și fătarea

U

n procent de 40-60% din fătările neviabile sunt asociate cu distocia. Vițeii care supraviețuiesc distociei au cel mai probabil edem al capului și limbii, făcând ca suptul să fie dificil. Ei sunt de asemenea slăbiți și extenuați și probabil în decubit pentru o perioadă lungă de timp și expuși la mai mulți patogeni din fecale. Distocia afectează asimilarea imunoglobulinelor de către vițel, iar vițeii care supraviețuiesc distociei cel mai probabil se vor îmbolnăvi în primele 45 de zile de viață.

Variabilele materne corelate cu distocia și mortaliatatea ulterioară a vițeilor la fătare includ paritatea și conformația.

Distocia și fătările neviabile la junici sunt cel mai des observate secundar incompatibilității fetus-pelvis. Incompatibilitatea fetus-pelvis este responsabilă pentru o proporție redusă de distocii la vacile multipare, dar fătarea grea, secundară hipocalcemiei, torsiunii uterine și a dilatației cervicale incomplete este mult mai comună la vacile vârstnice. Într-un stu-

44 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

neviabilă includ producția scăzută de lapte și eficiența reproductivă redusă.

Fătarea unui vițel neviabil este de asemenea asociată cu scăderea ratelor de concepție, serviciile crescute per concepție și concepția întârziată.

Utilizarea taurilor pentru ușurarea fătării la vacile primipare reduce incidența distociei și mortalitatea ulterioară pe parcursul parturiției. Ereditatea fătării ușoare este relativ scăzută; estimările de împerechere pentru ușurarea fătării variază de la 0.03 la 0.24 și ereditatea paternă este de aproximativ 0.147. În ciuda eredității relativ scăzute a ușurinței la fătare, selecția pentru aceasta nu ar trebui să afecteze alți parametri de producție la vacile de lapte, având în vedere că o corelație genetică între ușurința la fătare și alte trăsături ale producției de lapte este în general apropiată de 0. Evaluările ușurinței la fătare au intenția de a crește utilizarea inseminărilor artificiale (IA) pentru junici. Pentru a facilita selecția masculilor majoritatea asociațiilor de reproducție oferă indicații cu privire la ușurința la fătare sau diferența așteptată

Caseta 1 Cauze Comune ale fătărilor neviabile și ale deCeselor perinatale la rumegătoare

l l l l l l l l l l l l

Distocia Stresul la frig Pneumonia (miei) Nutriția Deficiența energetică Deficiența proteică Toxemia de gestație Excesul sau deficiența de cupru Excesul de fier Excesul sau deficiența de iod Deficiența de Seleniu Deficiența de vitamina A

infeCțioase

Virusuri

Bacterii

Protozoare Fungi Ricketsii

l l l l l l

Virusul rinotraheitei infecțioase bovine Diareea virală bovină Boala Border Bluetongue Virusul Akabane Virusul Văii Cache l Hemophillus somnus l Brucella abortus l Leptospira spp. l Campylobacter spp l Listeria monocytogenes l Yersinia pseudotuberculosis l Histophilus ovis l Brucella ovis l Campylobacter fetus var. fetus l Neospora l Toxoplasma gondii l Tritrichomonas foetus Aspergillus spp l Chlamydia spp. l Coxielaa burnetii

traumatisme

l l

Traumatisme obstetrice Castrare, tăierea cozii

toxine

l l l l l l l l

Toxine din plante Pinul de Ponterey (Pinus radiata) Gutierezzia microcephala Astragalus (Astragalus lentiginosis) Lupin ( Lupinus sericeus și Lupinus caudatus) Cucuta (Conium maculatum) Toxine chimice Nitrați

Congenitale l l l l l l l l l

Epiteliogeneza imperfectă Anomalii cardiace (defecte septale ventriculare, tetralogia lui Fallot) Hidrocefalie internă Hipoplazie cerebeloasă Artrogripoza Beta manozidoza Sindromul mielului păianjen Alfa manozidoza Citrulinemia bovină 45

48 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

Succes... ...să rămână ceva în urma mea, de care să fiu mândru Medicul veterinar Florin Leca nu are nevoie de nici o introducere. Un medic veterinar pioner al cardiologiei veterinare din România, un medic veterinar încăpățânat să aducă colegilor un plus de valoare actului medical, un medic veterinar care spune că succesul este recunoașterea profesională, recunoașterea colegilor și mulțumirea pacienților, toate deopotrivă. Citiți un material pe larg cu și despre medicul veterinar Florin Leca.

Când ați început carierele de medici veterinari și care au fost primele cazuri pe care le-ați avut de tratat ca și medic?

Impresia mea este că de o viață, sau mai bine zis perioada de „premedicină” veterinară este cumva estompată, blurată sau uneori chiar absentă. Am senzația că din 1996, când am ajuns la București și am pășit pentru prima oară în sălile facultății, a trecut o viață de om. Poate chiar așa și este. Primul pacient?! Primul pacient pe care mi-l amintesc era o țestoasă de Florida! Proaspăt angajat asistent veterinar, cred că de 2-3 zile, m-am trezit cu o seringă de insulină în mână și cu o gălușcă de broscuță țestoasă, căreia trebuia să îi fac antibioticul. Iată deci legătura timpurie cu domeniul cardiologiei, pentru că am simțit atunci imediat că mi s-a făcut inima cât un purice! Despre restul, au fost foarte mulți și toți au primit toată energia și cunoștințele de care eram capabil atunci. Fără excepție. Au fost și cazuri imposibile, de care poate m-am legat sentimental cel mai mult. Am avut un pacient, pe la începutul anilor 2000, un cățelandru comunitar călcat de mașină pe ambele membre posterioare, cu degetele strivite și infectate, cu plăgi deschise...o nenorocire.

49

Era propus pentru dublă amputare. I-am cerut domnișoarei care îl adoptase timp și răbdare. Două luni de zile, în fiecare zi, dezinfectam, toaletam, confecționam hemopansamente și improvizasem atele reglabile din broșe de osteosinteză, pe care la ajustam zilnic. După cele două luni, țesutul era refăcut, nu juca fotbal, dar avea picioare! Nu reușita cazului m-a marcat, ci reacția doamnei respective, care după ce a aflat că am terminat tratamentul și a văzut că pacientul are toate membrele, a început să plângă în hohote! Am rămas stupefiat. Printre lacrimi, m-a întrebat de ce medicii umani i-au amputat ambele picioare de la genunchi prietenului ei, care suferise un accident cumplit, și nu au procedat precum medicul veterinar?!

Cardiologia veterinară nu era și nici acum nu este ceva obișnuit în medicina veterinară din România. Ce v-a determinat să alegeți această zonă a medicinii ca și zonă în care să vă desfășurați preponderent activitatea?

Nu există sentiment mai neplăcut pentru un medic decât acela de a se uita la un pacient cum se stinge, fără a-l putea ajuta. Acum 18-20 de ani, în majoritatea clinicilor, medicii erau axați cu precădere pe dermatoze, gastroenterite virale sau alte boli infecțioase, iar lipsa cunoștințelor și a experienței în cardiologia veterinară (inclusiv pe plan global) cât și a aparaturii extrem de costisitoare pentru noi românii, limitau enorm abordarea și tratarea bolilor de inimă la animale. Personal, sunt „construit” să nu accept cu fatalitatea mioritică acel „asta e!” ce poate caracterizează în mod greșit mentalitatea colectivă.

Am tratat cardiologia veterinară ca orice problemă ce necesită o rezolvare, cu mijloacele precare de care dispuneam în acea vreme lipsită de C.T.-uri, R.M.N.-uri, endoscopie etc. Fiind pasionat de fiziologie, și dornic de a descoperi misterele acestui organ neobosit, denumit de D. Călugăreanu „un motor ideal”, am început să studiez.

Care a fost primul echipament în care ați investit și cum ați reușit să integrați noul serviciu între serviciile oferite deja proprietarilor de animale de companie din București?

Primul echipament? Am primit cadou de la un coleg două electrocardiografe defecte, din care speram să obțin unul funcțional. Am apelat la o serie de tehnicieni din spitale umane, dar nu au reușit. După vreo 6 luni de zile de negocieri, am reușit însă să conving conducerea clinicii unde lucram să achiziționeze un monitor de urgență, modest dar care dispunea de 6 derivații și tensiometrare. Adică un pas mic pentru omenire, dar un pas imens pentru mine! În momentul în care m-am decis că vreau să înființez prima clinică de cardiologie veterinară din țară, unde visam să tratez exclusiv și intensiv bolile de inimă la animale, ceea ce însemna un drum nou pentru mine, m-am împrumutat la prieteni, părinți etc., și am făcut și rate pentru a plăti un electrocardiograf performant pe care plătisem enorma sumă (pentru mine atunci!) de 1200 de euro! Și în plus, am primit cadou de la soacra mea o cutie metalică (pentru scule!), în care să țin și să transport electrocardiograful. Ce simple sunt lucrurile acum în 2018 dar cât de complicate erau atunci pentru medicii veterinari! O altă problemă era însă să trezesc interesul colegilor pentru cardiologia veterinară.

Am început să fac deplasări (cu cutia de la soacră-mea!), și au urmat vreo 2 ani foarte grei, în care eram întrebat de ce ne tre-

buie cardiologie veterinară, că doar 10 % din pacienți suferă de boli de inimă, deci nu se justifică interesul pentru acest subiect, că nu se poate face o clinică privată doar pentru un anumit tip de afecțiuni etc. A fost greu. Dar dacă te încăpățânezi să crezi în ceva, și renunți la orice altceva în favoarea pasiunii tale, apar și rezultatele. Încrederea colegilor (de care depinde specialistul), se câștigă greu, dar odată câștigată, lucrurile încep să meargă. Îmi aduc aminte de un caz, unde am fost solicitat de către un coleg să fac o electrocardiogramă unui câine, aparent sănătos, concluzia mea fiind că are nevoie și de o ecografie cardiacă. Neîncrezător, respectivul coleg apelează pe loc la experiența unui profesor titrat care se hotărăște să încerce să facă ecocardiografia. Secunda în care transducerul aparatului a arătat pe monitor atriul stâng a fost cea mai fericită secundă poate din 18 ani de muncă! Un tromb de 2-3 cm se „plimba” liber în atriu, și așa cum trombul crește ca un bulgăre de zăpadă dacă nu-l tratezi, așa a crescut și încrederea colegilor în utilitatea examenului cardiologic. Sunt multe de spus. Un alt coleg, după ce i-am consultat pacientul și i-am dat un raport medical de vreo 2-3 pagini, s-a dus la un „second opinion” la Profesorul Marinescu, Dumnezeu să-l ierte, știind că marele semiolog nu era un fan al imagisticii veterinare, convins deci că Profesorul Marinescu nu va fi de acord cu diagnosticul. Monument de corectitudine, Profesorul a studiat îndelung raportul medical, și i-a spus colegului meu că dacă medicul care a scris raportul va munci la fel de mult, o să ajungă un mare cardiolog! Ei, eu încă muncesc!

Cu alte cuvinte, începutul a fost foarte greu. Greu de descris emoția cu care am pășit în cabinetul Profesorului Radu Ciudin (cardiolog uman), care trebuia să ne ajute cu un stimulator cardiac pe care doctorul N. Bercaru urma să îl implanteze lui Boxi (deja celebru acum).

Integrarea examenul cardiologic în rutina clinicilor veterinare a devenit posibilă deci muncii și a rezultatelor, nu a promovării comerciale.

Ce a însemnat pregătirea profesională în această zonă - dacă a fost ecograf dacă ați participat sau nu la cursuri oferite de cei de la care ați achiziționat echipamentul sau ați preferat să mergeți pe cont propriu la cursuri oferite de asociații de medici veterinari active în România?

Acum 15 ani erau foarte puține asociații veterinare, cursurile la fel de puține și costisitoare. Acesta este motivul pentru care acum țin cursuri de cardiologie, scriu articole medicale, am înființat „Revista Română de Cardiologie Veterinară” etc., pentru a-i ajuta pe colegii mei cu informațiile care lipseau atunci. Eu am pornit de la cărți copiate alb-negru, cu imagini aproape nedescifrabile, primite cadou sau achiziționate de afară, cu cărți din patologia umană. Acum le ofer colegilor tineri imagini și filmări 3D.

Câte ore munciți pe săptămână și cum arată o zi tipică de lucru din viața dvoastră?

Nu calculez munca în ore, telefonul meu este deschis permanent colegilor și proprietarilor de animale. La cabinet știu când vin, dar nu și când plec. Am nopți în care după o operație complicată, dorm lângă pacient. Ziua de muncă înseamnă o medie de 14-15 pacienți pe zi (exclusiv pacienți la examen cardiologic), cu precădere urgențe cardiovasculare, examene

50 Veterinarul Știință și Practică l nr. 35 l www.veterinarul.ro

preoperatorii, recontroale, proceduri de urgență ( pericardocenteze, operații în dirofilarioză, trombectomii etc.) sau pacienți cu suspiciune de boală cardiacă. Printre picături, pregătesc materialele pentru cursuri, congrese, articole etc.

Prezentările le termin în mod normal în dimineața simpozionului! Numărul mare de cazuri a dus la instalarea unui sistem electronic de bonuri de ordine.

Aveți un soft de evidență a clienților?

Eliberăm rapoarte medicale tuturor pacienților (care ajung și la medicul curant), și aceste rapoarte sunt îndosariate electronic pe un hard extern, alături de imaginile ecografice, plus case box-uri dacă patologia o impune.

Cât la sută din timpul dvoastră acordați pregătirii continue?

Nu există zi în care să nu citesc sau să recitesc un material științific, plus studiul individual pe caz atunci când se impune.

Domeniile de specialitate reprezintă o pregătire continuă permanentă. Cardiologia veterinară este un triatlon, nu un sprint.

Cum definiți succesul din perspectiva dvoastră?

Succesul? Recunoaștere profesională, respectul colegilor și al proprietarilor de animale, să rămână ceva în urma mea, de care să fiu mândru, să nu dezamăgesc încrederea unui coleg care își pune speranțele în expertiza mea, telefonul primit de la un coleg care îmi spune că s-a rezolvat cazul, proprietarul care sună de sărbători să îmi ureze sănătate, pozele cu pacienții care mă felicită de ziua mea, medicul de la satul uitat din Alexandria care la 70 de ani era curios cum se măsoară tensiune arterială la câine, uimirea medicului din S.U.A. care a aflat că și noi, românii dozăm renina la animale, acordul celei mai importante clinici de chirurgie cardiovasculară din Europa în

protezarea valvei mitrale la câine de a colabora cu revista noastră, familie și sănătate.

Vă considerați medici veterinari de succes?

Mă consider un medic care face și dorește să facă lucrurile de mai sus. Mă consider un om împlinit.

Dacă ar fi să o luați de la capăt, ce ați face la fel? Ce ați schimba?

Poate aș schimba multe, poate nu. Sunt ceea ce sunt ca rezultantă a interacțiunilor profesionale și personale. Doresc să schimb lucrurile pentru colegii mai tineri.

Care este primul lucru pe care ați dori să îl știe un medic veterinar proaspăt ieșit din facultate? Care ar fi cele 5 „reguli” fundamentale pe care ar trebui să le știe atunci când se gândește să deschidă un cabinet?

Primul lucru ar fi să-și respecte statutul de medic. Meseria de medic veterinar este nobilă. Să nu uite de conceptul pe care au jurat să îl respecte: primum non nocere. În primul rând să nu faci rău. 5 reguli fundamentale? Să muncească, să muncească, să muncească... Cabinetul veterinar nu este un S.R.L. Cabinetul veterinar este un loc unde se aplică medicina. Cabinetul veterinar nu funcționează după reguli comerciale, ci medicale. Rezultatele țin un cabinet deschis, nu reclama. Și să știe că este o muncă pe termen lung, unde nu poți trișa, dar dacă pun suflet vor reuși..

IulIa Crețu Director Revista Veterinarul

51

Talon de Abonare Suntem o organizație independentă, non-profit și liberi să inovăm fără compromisuri

Acumulează 60 puncte în Sistemul Național de Educație Continuă astfel: + 15 puncte din abonarea la Revista Veterinarul Știință și Practică + 15 puncte din abonarea la Revista Veterinarul Business + 15 puncte din abonarea la Revista Veterinarul Pet + 15 puncte din abonarea la Revista Veterinarul Fermă.

AVANTAJE MAXIME 1. 4 numere de revistă, la abonamentul pe un an pentru Revista Veterinarul Știință și Practică tipărită.

2. 4 reviste interactive, la abonamentul pe un an pentru Revista Veterinarul Business.

3. 4 reviste interactive, la abonamentul pe un an pentru Revista Veterinarul PET 4. 4 reviste interactive, la abonamentul pe un an pentru Revista Veterinarul Fermă.

5. Unicul Catalog INDEX VETERINAR în format CD 6. Accesul GRATUIT pentru abonați la unele CURSURI organizate online pe veterinarul.ro. sau participarea la cursuri cu prețuri speciale pentru abonați.

7. Accesul la peste 6000 de articole indexate și catalogate pe spe-

cii, specializări și cuvinte cheie publicate pe www.veterinarul.ro.

8. Posibilitatea de a-ți prezenta afacerea veterinară în Directorul Veterinar cu informații complete, imagini, text și film, alături de peste 3200 de cabinete medicale veterinare.

9. Realizare website profesional, cărți de vizită sau materiale promoționale, suportând doar costurile de hosting sau de tipărire.

10. Primești 10 puncte SNEC la fiecare articol publicat pe www.veterinarul.ro și 20 puncte la fiecare articol publicat in REVISTA ediția tipărită.

11. Vei fi conectat permanent la informația veterinară de ultimă oră primind prin serviciul de Newsletter săptămânal sau ori de câte ori este nevoie informații proaspete iar prin serviciul de Vet Alert vei primi prin SMS cele mai fierbinți informații necesare în practică.

Colecția Veterinarul 2017: nr. 32 * anul VII * 2017

Veterinarul Vet u

nr. 30-31 * anul VII * 2017

știință și practică

știință și practică

știință și practică

nr. 33 * anul VII * 2017

știință și practică

nr. 34 * anul VII * 2017

BUSINESS Pentru

Afaceri

Veterinare

de

Succes

Anul II Nr. 4 O MAI 2017

BLOg business Vânat sau vânător Tip & TricK marketingul ClienTilor

InDrD t.eIfteme rviu cu Constantin antin

de manageement 7 Principii pentru o nouă afacere

Special

Special

Animale de companie

Animale de fermă

Succesul...

Revistă acreditată de Colegiul Medicilor Veterinari din România www.veterinarul.ro

cu Dr. George Popa

Revistă din colecți ț a Veterinarul

Veterinarul Vet u

Special Revistă acreditată de Colegiul Medicilor Veterinari din România www.veterinarul.ro

cu Dr. Rodica Țugui și Dr. Alin Moscu

Vet e erinarul u

Afaceri

Veterinare

de

Succes

Anul IV Nr. 5

Anul II Nr. 3 O APRILIE 2017

20 8 201

afaceri sau fraiereală

nterviu cu Dr. Viorel Andro onie

cu Dr. Willi Glaser

Revistă acreditată de Colegiul Medicilor Veterinari din România www.veterinarul.ro

REVISTĂ ACREDITATĂ DE COLEGIUL MEDICILOR VETERINARI RI DIN ROMÂNIA

Vete Ve t rinar te naru n ul P Pet ANUL II NR. 3

05-694(β00 ,?7,9;, 7,5;9< (504(3<3 ;̻< +, *647(50,

9HWHULQDUXO )(50ė

Shih-TZU

un cățel blând și afectuos

N NUTRIȚIA IA

=YLTLH JHSK̼ pentru câini

de 100 IDEImarketing

:[\KP\S! :HUJζP\UPSL HU\S\P δP impactull lor

Succesul...

)6(3( =0,940369 *(9+0(*0 3( *Ë050 ǹ0 70:0*0

BLOg business

InDrte. rTime viu cen u Andreii

Revistă acreditată de Colegiul Medicilor Veterinari din România www.veterinarul.ro

cu Dr. Raluca Zvorășteanu

$ Q J R U D W X F H DV F Í _ 6 K L K 7] X _ 3D S D J D OLL /R U L _ $J D P D F X E D U E Í

O

CE ESTE :,9=0*0<3 *30,5ε0 &

Studiul: Cum m aleg JSPLUζPP JHIPUL[\S veterinar? ve eterinar?

Animale exotice

Succesul...

Succesul...

BUSINESS BUSINESS Pentru

Special

Animale de companie

$)(&7($=ė )/25$ ,17(67,1$/ė Ŝ, &8568/ $)(&Ş,81,/25 (17(5,&(

T OBB BY

STUDII de Management g 2SRUWXQLWŅWL ANALIZE de Management Relatii Publice & Facebook

nume de cod: VED E ETĂ

$&5(',7$7 $7i CMVRO 2015

REVISTĂ ACREDITATĂ DE COLEGIUL MEDICILOR VETERINARRI DIN ROMÂNIA

Ŝ, 78%(5&8/2=$

(5$',&$5($ 6553

Managementul de Persoonal & resurse umane

REVISTĂ ACREDITATĂ DE COLEGIUL MEDICILOR VETERINARI DIN RROMÂNIA

CREȘTEREA EREA INTEN NSIVĂ Ă uine SINDR ROMULUI REPRODUC O TIV ȘI Porrumbei RESPIR IRATOR BIOSECURIT OSECURIT ITA ATEA T

$62&,$¯,$ (8529( 7(5,1$5,$1

9,=0:;Ǒ +05 *63,*Ǽ0( =,;,905(9<3

www.pet.veterinarul.r eterinarul.ro

5(9,67ė $&5(',7$7 $7ė '( &2/(*,8/ 0(',&,/25 9(7(5,1$5, ',1 520¶1,$

CUM POT SĂ MĂ ABONEZ LA REVISTE ?

0733.96.90.91 Sună sau trimite SMS la

între orele 09:00 - 17:00 și primești asistență telefonică gratuită de la personal specializat în relații publice pentru a alege cel mai bun plan de abonare și pentru a beneficia de toate avantajele abonării

Te-ai săturat de căutat medicamente, echipamente, consumabile? ÎN MEDICINAVETERINARĂ

TOTUL

INDEXUL VETERINAR

versiunea 2.1

tot ce este necesar pentru un cabinet veterinar într-un catalog interactiv cu peste 5.000 de pagini/8.000 produse

DIN SEPTEMBRIE 2018

Disponibil pe CD versiunea 2.1 GRATUIT la reabonare sau prin comandă contra cost la telefon 0733.96.90.91