5 apunte hematología oncología

HEMATOLOGIA – ONCOLOGIA Dr. Guillermo Guevara LA CAUSA MAS FRECUENTE 1. Anemia - Ferropénica 2. Anemia en mujeres jóvenes - Ferropénica (menstruación) 3. Anemia en adultos mayores - Enfermedades crónicas 4. Anemia en pacientes con IRC - Déficit relativo de EPO - También una mala utilización del Fierro 5. Tipo de anemia en HipoT4 - Macrocítica (VCM mayor a 100) 6. Tipo de anemia en alcohólicos - Macrocítica 7. Anemia megaloblástica - Déficit de vitamina b12 (cianocobalamina) y ácido fólico (B9) - Es megaloblástica cuando el VCM es mayor a 108 8. Anemia en el embarazo - Ferropénica 9. Anemia en niños - Ferropénica El diagnóstico de anemia se hace con la hemoglobina Hombres: <13 Hb Mujeres: <12 Embarazadas: <11 niños: < percentil 10 para la edad 10. Poliglobulia - Secundario a hipoxia (patología pulmonar crónica o residencia en altura).

- Otras causas son la Policitemia Vera y causas que elevan la EPO (RPQ, hipernefroma).

11. Trombocitosis Aislada

-

Reactiva (las plaquetas son de fase aguda, Nl. 150,000-450,000).

Suelen elevarse en las infecciones y otros procesos inflamatorios, pero también en la anemia ferropénica.

12. Trombocitosis aislada, mayor de 600.000 - Trombocitosis esencial Sd. Mieloproliferativos son 4: PV (policitemia vera): eleva GR TE (trombocitosis esencial): eleva plaquetas LMC (leucemia mieloide crónica): eleva GB Mielo Fibrosis: todo baja 13. Poliglobulia neonatal - Hipoxia intrauterina (RCF, Preeclampsia) - Hijo de madre diabética - Retraso sección cordón umbilical - Prematurez NO SE ASOCIA a Poliglobulia sino a anemia.

14. Púrpura trombocitopénico Inmune Agudo (niños) - Post infeccioso y transitorio - Anticuerpos contra plaquetas 15. Púrpura trombocitopénico Inmune Crónico (Adultos) - Primario: idiopático o secundario: asociado a enfermedad autoinmune - También es por AC contra plaquetas 16. Trombocitopenia por drogas (<150,000) - Diuréticos tiazidicos (es la más frecuente) - Heparina no fraccionada (es grave porque además está anticoagualdo) 17. Disfunción plaquetaria por drogas - AINEs - No varía el número de plaquetas, sino su función 18. Alteración de la hemostasia primaria - Relacionada con alteraciones en las plaquetas (disfunción plaquetaria y trombocitopenia) - La primera causa es por AINE: disfunción plaquetaria.

19. Alteración congénita de la hemostasia primaria - Enfermedad de Von Willebrand (EvW,) - Produce disfunción plaquetaria 20. Trombofilia congénita - Déficit del factor V de Leiden +f en Chile (es una resistencia a la proteína C del factor V) - Déficit Proteína C - Déficit de proteína S - Déficit de ATIII (La + grave)

-

Mutaciones de la protrombina Hiperhomocistinemia = hiperHC

21. Trombofilias adquiridas (son +f que las primarias, todo lo asociado a la triada Virchow: Hipercoagulación, Estasia y Daño endotelial) 3 causas: - Cáncer - Síndrome nefrótico - Uso ACO, Embarazo - Síndrome antifosfolípidos - Fracturas - etc.

22. Adenopatía cervical - Infección viral (Mononucleosis por ejemplo o resfrío común con mayor frecuencia) 23. Nódulo cervical por alteración del Desarrollo - Quiste del conducto tirogloso (el + f), línea media, asciende con la deglución - Lateral, quiste branquial - Higroma quístico, asociado a genopatía, aneuploidía - Q. tirogloso y Q. branquial suelen aparecer en los escolares. El Higroma Quístico es desde el nacimiento.

24. Linfoma - Translocación cromosímica. Suelen afectar el Cromosoma 8 y 14 25. Virus oncogénicos (3) - VHB y VHC (hepatocarcinoma) - VIH (leucemias, linfoma de SNC es el clásico, otros linfomas) - VPH ( CCU, recto, pene, laringe) - VEB (Leucemia de Burkit y Cáncer Nasofaríngeo) - HTLV-1 ( virus de la Leucemia T) - VH8 (Kaposi) - NO VIRUS: H. Pylori (Ca gástrico) 26. Leucemia aguda en niños (tipo) - Leucemia linfática o linfoblástica aguda (LLA) 27. Leucemia aguda en adultos (tipo) - Leucemia mieloide crónica (+ grave) 28. Gamapatía monoclonal - MGUS (gamapatía monoclonal de significado incierto, +f, sólo un 3% se transforma en MM) - MM ( Mieloma múltiple) - Macroglobulinemia de Waldestron (aumenta la IgM: produce hipercoag.

Trombofilia) 29. Cáncer

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Cáncer Basocelular de piel

30. Muerte por cáncer en mujeres (tb 2da y 3ra) - Mama - Vesícula (el + f, pero es posible que mama lo haya desplazado en el último tiempo: buscar las estadísticas del año pasado) - Gástrico en 3er. lugar 31. Muerte por cáncer en hombres (tb 2da y 3ra) 1. Gástrico 2. Próstata 3. Pulmón 32. Muerte en pacientes con leucemia -

Infección

-

Otras menos f: Trombosis y hemorragias

33. Muerte en pacientes con linfoma -

Infección.

34. Muerte en pacientes con mieloma -

Infección.

35. Cáncer de piel (causa) -

Sol

36. Cáncer de piel (tipo) -

Basocelular.

37. Cáncer de cabeza y cuello (zona de la cabeza y cuello) -

Boca. (especialmente el cáncer de lengua). Son por fumar.

38. Cáncer de laringe (etiología) -

Tabaco. (en todos los cáncer de vía aérea superior y digestivo alto.)

39. Cáncer de laringe (sitio anatómico) -

Más frecuente a nivel de GLOTIS. (cuerdas vocales)

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Al afectarse primero las cuerdas vocales ! sintomatología y Dg precoz por esto tiene mejor pronóstico.

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Glotis no posee drenaje linfático. ! poca Metástasis

40. Sd de vena cava superior (tb 2da) es una emergencia!

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Cáncer de pulmón 1er. Lugar (Ca. De células pequeñas.)

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Linfoma mediastínico.

41. Sd de compresión medular -

Cáncer

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Hernia del núcleo pulposo

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Es una urgencia oncológica, igual que el síndrome de vena cava superior.

42. Cá pulmón con Hipercalcemia maligna (histología) -

El cáncer de mayor relación con hipercalcemia maligna ! espinocelular.

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Cáncer de células pequeñas: también puede producir hipercalcemia por producción del péptido PTH-like

43. Cáncer de pulmón (etiología e histología) -

Tabaco.

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Adenocarcinoma. Los 4 tipos de Cá de Pulmón: Adenocarcinoma, Espinocelular, Cáncer de células pequeñas y Cáncer de células grandes.

44. Cáncer de riñon (histología) -

Cáncer de células renales.

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El de mayor frecuencia es el cáncer de celular claras (es un tipo de cáncer de células renales).

45. Cáncer de hígado -

METASTASIS.

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Primario: Hepatocarcinoma

46. Cáncer primario de hígado -

Hepatocarcinoma.

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2do: Colangiocarcinoma

47. Cáncer de cerebro

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METASTASIS, lo más frecuente a partir de un cáncer de pulmón.

48. Metástasis cerebrales -

Cá pulmón.

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El con mayor probabilidad de dar MTT hacia cerebro es el melanoma, pero si hay metástasis cerebrales lo más probable es que se trate de un cáncer pulmonar.

49. Cáncer primario de cerebro -

Glioblastoma multiforme.

50. Cáncer de vesícula -

Secundario a colelitiasis.

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Colecistitis crónica. ! vesícula en porcelana y vesícula escleroatrófica.

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También tiene relación infecciones crónicas como por Salmonella typhi.

51. Cáncer de colon (histología) -

Adenocarcinoma tubular.

52. Cáncer de estómago -

Adenocarcinoma intestinal

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Este cáncer puede ser de tipo intestinal ( relación con H.Pylori) o de tipo difuso (“linitis plástica”, presenta las celulas en "anillo de sello".)

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Suele estar infectado con H.Pylori (75% de portación n Chile).

53. Nódulo mamario -

Nódulos benignos (quistes)

54. Nódulo mamario sólido -

Fibroadenoma.

55. Secreción mamaria hemática -

Generalmente benigno (aunque es un importante signo de alarma)

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Principalmente por papilomas intraductuales. En segundo lugar: cáncer.

56. Cáncer de cuello uterino -

Virus papiloma humano (16-18-31-33-45)

57. Cáncer de endometrio -

HONDA (HTA, obesidad, nuliparidad, diabetes mellitus, anovulación.)

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Todas causas relacionadas con SOP

58. Cáncer de ovario -

Exceso de estímulos de FSH y LH sobre ovario.

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Relación con nulíparas y causas de índole genética.

ACO y Cáncer: ▪ Menor riesgo de cáncer de ovario (bloquean LH y FSH) ▪ Menor riesgo de cáncer de endometrio por progestágenos.

▪ Aumentan incidencia del cáncer de mama.

▪ No afectan cáncer CCU. 59. Cáncer de testículo (histología) -

Seminoma.

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Luego Carcinoma embrionario, teratoma maligano, coriocarcinoma y tumor del seno endodérmico, etc.

60. Neutropenia (2 causas, importante por infección) -

Cáncer

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Post quimioterapia.

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Leucemia (insuficiencia medular)

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Infección viral

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Fármacos (clozapina, produce agranulocitosis)

61. Coagulopatía del RN -

Déficit relativo de vitamina K

EL EXAMEN MAS IMPORTANTE 1. Dg Anemia - Niveles de Hb - Menor a 13 en hombres

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Menor a 12 en mujeres Menor a 11 en embarazadas

2. Diferenciar etiología de las anemias (primer examen) - Siempre mirar VCM, CHCM y otras líneas celulares en el hemograma - Índice reticulocitario: si el hemograma no me da datos, * si es >2 regenerativa (tienen muchos reticulocitos, son 2: hemólisis y hemorragias agudas) * si es <2 Arregenerativas (son todas las demás, déficit fierro, por enf.

Crónicas, por Ca, déficit de B9, B12). Las hemorragias crónicas son arregenerativas, porque producen ferropenia.

3. Diferenciar anemias arregenerativas El perfil de hierro es el examen más utilizado, pero se debe mirar en conjunto con el hemograma.

- Regenerativa o Hemolítica o Hemorragia aguda - Arregenerativa o Perfil de fierro + hemograma o Niveles de B12 4. Sospecha de anemia ferropénica - Cinética de Fierro Anemia Ferropénica

Anemia por enf. crónica

Fierro

↓

↑ ↓ o normal

Ferritina

↓↓

↑

Transferrina

↑↑

↓

Sat. Transf.

↓↓↓

No↑

5. Estudio etiológico de anemia ferropénica en mujer en edad fértil - No estudiarla solo tratarla - Se pide perfil de hierro para controlar la respuesta al tratamiento: se busca normalizar la ferritina (refleja los depósitos de hierro).

6. Estudio etiológico de anemia ferropénica en otro tipo de adulto (primer y segundo examen) - Endoscopia digestiva alta y/o Colonoscopia - Si no tiene mayores síntomas, se empieza por la colonoscopía.

7. Anemia megaloblástica - Niveles de Vitamina B12 (en especial si el hemograma es muy sugerente o si tiene gastrectomía u otro factor de riesgo).

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2do. Niveles de folato o B9 (por ejemplo si está con sulfas, se piden como primer examen).

El ácido metil malónico (elevado solo en déficit de B12) y la homocisteína (elevada en déficit de B12 y de folatos) se piden cuando los niveles caen en rangis dudosos.

8.

-

Dg Anemia hemolítica ↑ reticulocitos ↑ LDH ↑ Bili Indirecta ↑ VCM: porque los reticulocitos son grandes.

Haptoglobina ↓ Esquistocitos (fantasmas que quedan después de que GR se hemolisa) AHAI: Test de coombs directo para la autoinmune

*** El déficit de B12 también puede elevar la LDH, bili y VCM, pero no tiene reticulocitos, ni esquistocitos.

9.

-

Evaluar duración de tto de Anemia Ferropénica Hasta que niveles de ferritina se normalicen A los 4 días de tto. ya aumentan los reticulocitos Al 7 día aumenta el Hcto., Al mes se normaliza el Hcto.

Y a los 3-6 meses se normaliza la ferritina.

10. Dg Policitemia vera (es un Sd, mieloproliferativo) - Hemograma: Hcto. > o igual 55% o Hb > o igual 18 g/dL - Trombocitosis - Esplenomegalia - JAK-2 positivo (gen) - EPO disminuida o nl.

- No debe haber patología respiratoria - Saturación de oxigeno normal 11. Dg Trombocitosis esencial - Trombocitosis aislada mayor a 600.000 12. Sospecha LMC - Hemograma, muestra Leucocitosis con gran desviación izquierda. Puede haber trombocitosis en algunos casos.

- Se confirma con BxMO 13. Dg LMC - Biopsia de medula ósea, buscar cromosoma Filadelfia CrPh: translocación 9:22, está en LMC y LLA niños Leucemia aguda

LMC

Neutrófilos: Segmentados

+

++++

Baciliformes

-

+++

Mielocitos

-

++

Promielocitos

-

+

Blastos

++++

+

LMC: aumento de: esosinófilios, basófilos, plaquetas, monocitos, Desv. Izq. - Blastos <5%, sin anemia, esplenomegalia, síntomas B - Tengo desviación izquierda marcada. No se salta formas inmaduras de los neutrófilos.

- Todas las células mieloides están aumentadas: plaquetas, eosinófilos, basófilos, monocitos, y espcialmente los neutrófilos.

- No tienen anemia y sí tienen trombocitosis.

- A medida que pasa el tiempo se empieza a parecer a una LMA. LMA: Leucocitosis, pero en un 10% puede haber leucopenia (se llama leucemia aleucémica) - Bajan: GR, plaquetas y todo lo demás.

- Hace la diferencia el HIATO LEUCÉMICO= se salta formas inmaduras.

- Suele tener muchos blastos o muchos promielocitos, pero se salta (no aumenta) los baciliformes y mielocitos, por ejemplo.

- Blastos >5% en sangre periférica o 20% en médula ósea.

14. Dg: Poliglobulia neonatal - Hematocrito mayor a 65% 15. Dg Mielodisplasia (es una leucemia in situ, no sale a la sangre y se queda en la MO) - Biopsia de Médula ósea. Ojo son pacientes ancianos que pueden cursar con anemia macrocítica y trombocitopenia.

- Es característica la anemia refractaria a tratamiento con Fe++ y B12 16. Dg Púrpura trombocitopénico Inmune Agudo o Crónico - Hemograma, trombocitopenia aislada - Biopsia de medula ósea, si hay duda, muestra aumento de megacariocitos.

17. Evaluar púrpura lesiones que no blanquean a la compresión (primera línea) - Hemograma con recuento de plaquetas: muestra si es trombocitopénico o no.

18. Sospecha de Enfermedad de von Willebrand - Tiempo de sangría se alarga: alteración hemostasia primaria

-

Hemograma normal, plaquetas normales Puebas de Coagulación están normales Pruebas de agregación plaquetaria: se alteran, en especial Prueba de Ristocetina

19. Sospecha de Coagulación intravascular diseminada - Tiempos de coagulación alargados (porque se consumen los factores de la coagulación) - Productos de degradación del fibrinógeno aumentan: Dímero D aumentado - Fibrinógeno baja - Hemograma (disminución de plaquetas) 20. Sospecha de Trombofilias congénitas - Pc, Ps, ATIII, Homocistenia, al inicio (durante la TVP) suelen ser erráticas, no fiarse en sus valores, controlar al terminar tto.

- Mutaciones de la protrombina y Factor V de Leiden NO se alteran en agudo 21. Sospecha de SAF - Ac antifosfolípidos - Ac anticardiolipinas - Antcoag. Lúpico: se alarga el TTPA - VDRL falsamente negativo 22. Dg Linfoma de Hodgking (LH) - Biopsia ganglionar: ve células de Reed Stemberg (doble núcleo y nucléolo prominente) 23. Dg Linfoma no Hodgking (LNH) - Biopsia ganglionar 24. Adenopatía sospechosa de linfoma (exámenes iniciales) - Hemograma: descartar infección y leucemias - Rx de Tórax: ve afectación del mediastino (se ensancha por adenopatías) y además descarta infecciones pulmonares - Dar: Amoxi Clavulan. + AINES por 2 semanas - Bp excisional después de las 2 semanas de estar con AINES, si persiste 25. Adenopatía sospechosa de linfoma (examen más importante) - Biopsia: diferencia linfomas de alto grado y de bajo grado y LH con LNH. 26. Sospecha de leucemia (primer examen) - Hemograma: leucocitosis!!! Aunque puede haber pancitopenia en las agudas (10% son aleucémicas). Las crónicas siempre tienen leucocitosis.

27. Sospecha de leucemia (examen más importante) - Biopsia medula ósea

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Citometría de flujo me diferencia las LMA de LLA (en ocasiones los linfoblastos y mieloblastos atípicos son indiferenciables, salvo con la citometría de flujo, que ve las proteínas que expresan)

28. Sospecha de Mieloma múltiple (exámenes iniciales) - Función renal - Electroforesis de proteínas es el clásico (plasma y orina, muestra un peak monoclonal) - Hemograma ( anemia, pancitopenia) + VHS aumentada - Calcio: elevado - Rx de Cráneo (lesiones líticas) o cualquier hueso, pero en huesos planos es más fácil de ver - Frotis: Rouleaux: pila de monedas 29. Sospecha de mieloma múltiple - Biopsia de medula ósea: ve múltiples células plasmáticas atípicas 30. Sospecha de melanoma -

Biopsia excisional

31. Melanoma con Breslow menor a 1 - Amplío márgenes 1 cm 32. Melanoma con Breslow mayor a 1 - Amplío márgenes 2 cm + Biopsia de Ganglio centinela 33. Evaluar Sarcoma de partes blandas (primera imagen) - Radiografía o ecografía de partes blandas 34. Evaluar sarcoma de partes blandas (mejor imagen) - RNM 35. Dg Sarcoma de partes blandas - Biopsia (preocuparse de respear los planos, en el sentido que luego se debe resecar la cicatriz de la biopsia, por el resgo de que se implanten células de sarcoma) 36. Dg Cáncer de cabeza y cuello - Biopsia 37. Evaluar origen de adenopatía cervical - Completo examen físico - Nasofibrobroncoscopía - Endoscopia digestiva alta - Solo si no encuentro el primario, procedo a la PAAF del ganglio 38. Sospecha de Cáncer de laringe - Nasofibrobroncospía 39. Nódulo pulmonar solitario

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Radiografías previas Si estaba el mismo nódulo igual: se observa.

Si no estaba el nódulo: TAC Si ha crecido muy rápido (días): no es cáncer

40. Nódulo pulmonar solitario sin imágenes previas - TAC de tórax 41. Nódulo pulmonar solitario sospechoso de cáncer (TAC y RxTx muestran si tiene aspecto benigno o maligno) - Biopsia por fibrobroncoscopía (central) - Biopsia por punción (periférico) - Si tiene aspecto benigno en el TAC y las RxTx: se sigue con RxTx en 3-6 meses 42. Evaluar tumor renal en Ecografía: La Eco ve el Tu renal.

- TAC abdomen (para etapificar) 43. Evaluar tumor renal en Ecografía -

TAC

44. Imagen para hemangioma hepático -

ECO (son hiperecogénicos y homogéneos)

45. Mejor imagen para evaluar tumor hepático -

RNM (casi es igual a la histología)

46. Evaluar tumor de cerebro -

RNM

46. Cáncer de vesícula -

Ecografía es examen inicial

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TAC etapifica el compromiso hepático

-

ColangioRMN es muy buen examen además.

47. Dg. Cáncer de colon -

Colonoscopía y Bx.

48. Etapificar cáncer de colon -

TAC de tórax y abdomen.

49. Dg Cáncer de estómago

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EDA y biopsia.

50. Etapificar Cá de estómago -

TAC de tórax y abdomen. También la endosonografía.

51. Evaluar tumor de páncreas -

TAC. También Ca19.9

52. Dg Cáncer de piel basocelular -

Biopsia

53. Dg Cáncer de piel espinocelular -

Biopsia.

54. Primer examen ante sopecha de osteosarcoma -

Radiografía: es irregular, con compromiso de la cortical, reacciones periostiales complejas: en sol aciente y el tela de cebolla.

-

Mejor examen es la RNM para los sarcomas de partes blandas. También ve bien la invasión de partes blandas en el Osteosarcoma.

55. Birrads 0 -

Realizar ECOGRAFIA, ya que la mama es muy fibrosa.

56. Birrads 1 -

Controlar en 1 año.

57. Birrads 2 -

Es benigno

-

Controlar en 1 año.

58. Birrads 3 -

Probablemente benigno, pero existe una baja posibilidad de que sea maligno.

-

Controlar en 6 meses con mamografía y se puede complementar con eco

59. Birrads 4 -

Biopsia por mamótomo o trucut o aguja gruesa. También puede ser estereotáxica (si la mama es muy grande).

60. Birrads 5 -

Biopsia quirúrgica

61. Screening Cáncer de cuello uterino en embarazo -

PAP sin cepillado endocervical. (1 solo PAP)

62. Screening Cáncer de cuello uterino -

PAP anual (puede ser un PAP cada 3 años siempre y cuando tenga 3 PAP seguidos normales y pareja estable.)

-

El AUGE solo financia uno cada 3 años, desde entre los 25 y los 64 años

63. PAP alterado con displasia -

Colposcopia + biopsia

64. PAP con tricomonas -

Se trata: metronidazol.

-

También tratar a la pareja.

65. PAP con cándidas -

Observar, a menos que tenga síntomas (en ese caso se da fluconazol).

66. PAP con indeterminado por atrofia -

Tratamiento tópico con estrógenos y repetir PAP en 4-6 meses.

Otros tipos de PAP: -

Muestra insatisfactoria! repetir de inmediato.

-

Cambios inflamatorios! se debe seguir.

-

Tricomona! tratamiento.

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Displasia ya sea de alto o bajo grado ! colposcopia.

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Displasia glandular! curetaje endocervical + colposcopia. ! si es (-) biopsia de endometrio.

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Disociación colpo citológica (PAP con atipias escamosas alto grado y colposcopia negativa ! Cono biópsico.

67. Lesión cuello uterino a la especuloscopía -

Colposcopia + biopsia.

68. Sospecha de Cáncer de endometrio -

Biopsia de endometrio

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Técnicas: Pipelle o legrado. Pipelle se puede hacer en el box de atención y no requiere pabellón ni anestesia, por lo que es de elección.

69. Etapificar Cá cuello uterino -

Clínico: a travez de la palpación de parametrios. Palpación bidigital.

70. Etapificar cá de endometrio -

Quirúrgico. (igual que cáncer de ovario)

71. Metrorragia de causa desconocida -

Sospecha de Cáncer de endometrio ! biopsia.

72. Sospecha de tumor ovárico -

Ecografía transvaginal.

73. Primer examen radiológico para mieloma -

Radiografía de cráneo.

74. tumor ovárico sospechoso de cáncer -

biopsia quirúrgica (anexectomía). Se hace la biopsia rápida intraoperatoria, ya que definen si se hace una cirugía más radical o no.

75. Tumor de testículo en examen físico -

Ecografía.

76. Tumor de testículo en ecografía -

Orquiectomía mas marcadores tumorales.

77. Sospecha de Cáncer de vejiga -

Cistoscopia más biopsia.

78. Hematuria aislada primer examen -

Sedimento urinario y urocultivo.

79. Hematuria aislada no dismórfica (primer examen) -

Ecografía.

80. Pesquisa cáncer de próstata

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APE y tacto rectal anual

81. TR sospechoso -

Biopsia.

82. APE elevado -

Biopsia.

83. Determinar etiología de pancitopenia -

Biopsia de medula ósea La BxMO puede mostrar muchas cosas distintas:

- Blastos: leucemia - Cel. Plasmáticas; mieloma - Fibras: Mielofibrosis (es un tipo de mieloptisis y también es uno de los Síndromes Mieloproliferativos)

- Cel de carcinoma: mieloptisis - Células algo displásicas: mielodisplasia - Nada, es decir médula vacía: aplasia, es autoimune o por fármacos

TRATAMIENTO 1. Anemia Ferropénica - Sulfato ferroso 200 mg c/8hrs hasta normalizar ferritina, mínimo 3 a 6 meses, corresponde a 40mg de fierro elemental por dosis.

- En ayuno, con líquidos cítricos o vitamina C. Oscurece deposiciones.

2. Anemia de enfermedades crónicas - Tratar la causa, habitualmente no baja de Hcto 30-35% - Lo grave no es la anemia, sino la enfermedad crónica que tiene detrás 3. Anemia de IRC - Eritropoyetina EPO: objetivo Hcto >30% o Hb >10 - Antes de darle EPO, se debe arreglar el perfil de hierro.

4. Anemia ferropénica en IRC - Fierro endovenoso en casos severos - Tratar siempre primero el Fierro. Objetivo: 1) Ferritina >100 con sat. >20% o 2) Ferritina >400 5. Anemia megaloblástica

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Vitamina B12 + Folatos por via intramuscular (en anemia perniciosa) o por vía oral (en vegetarianos). En especial pacientes en tto. con sulfas, se sospecha el déficit de Folatos.

6. Anemia microcítica en el embarazo - Fierro, queda con fierro profiláctico 200 mg de FeSO4 al día y terapéutico 200 mg c/8 horas.

7. Anemia leve en embarazo - Fierro 8.

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Anemia microcítica en niños Fierro.

Ojo es fisiológica entre los 2 y los 6 meses, pero con Hb mayores a 9.

Si es mayor a 6 meses se asume ferropénica.

9. Anemia hemolítica Autoinmune - Corticoides, si no es suficiente Inmunomoduladores o gamaglobulina e.v. (terapia de rescate) 10. Policitemia vera - Sangrías. La sangre no sirve para donarse.

- Mismo tratamiento que para la hemocromatosis, si no mielosupresores 11. Trombocitosis esencial - Mielosupresores (Hidroxiurea, busulfam, anagrelide) - AINES o AAS muy discutible, ya que si bien tiene riesgo de trombosis, por tener muchas plaquetas, también tiene riesgo de hemorragias, porque las plaquetas son disfuncionantes.

12. LMC - anticuerpos contra la proteína producida por el Cr Ph: Mesilato de Imatinib (Gleevec o Imatinib) es caro! Es de elección - Sirve la QT, cuando tiene crisis blásticas (recordar que con el tiempo empieza a parecerse más a una LMA) - Trasplante de MO es el único curativo, pero se complica por QT, rechazo, aplasia, neutropenia y enfermedad de injerto contra huésped 13. Poliglobulia neonatal - Sueroclisis (eritroferesis) si mayor a 70% de hematocrito o síntomas.

- Observación si es menor a 70% y asintomático.

14. Mielodisplasia - Soporte medular (soporte transfusional) - Tratamiento curativo (Transplante de medula ósea). Habitualmente no se hace.

- Puede darse QMT, en especial si avoluciona a LMA. 15. Púrpura trombocitopénico Inmune Agudo (niños) - Observación y reposo para que no sangre

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Si plaquetas son menor de 20.000: Corticoides Hemorragias graves: IgG en altas dosis

16. Púrpura trombocitopénico Inmune Crónico (Adultos) - Corticoides - Esplenectomía (2ª Línea) + vacunas contra capsulados (neumococo, Hib, meningococo) - Hemorragias graves (Gamaglobulina en altas dosis) 17. Púrpura trombocitopénico trombótico PTT - Plasmaféresis 18. Enfermedad de von Willebrand (se produce en las arterias, no en el hígado) - Depende de la gravedad - Grave: FvW endovenoso - Leve: se observa - Moderado: Desmopresina (aumenta liberación de FvW). Si se van a operar, también se da desmopresina.

- Recordar que el FvW es el único que no se produce en el hígado, sino en las arterias.

19. Alteración de la hemostasia primaria - Depende de cual sea la alteración 20. Hemofilia - Dar factor VIII (A) o IX (B) cada 2 días 21. Coagulación intravascular diseminada - Tratamiento de la causa - Trombosis: anticoagulación (heparina) - Hemorragias: PFC (plasma fresco congelado) - Letalidad alta 22. Trombofilias congénitas - Anticoagulación de por vida - Estudiar y tratar a la familia 23. Trombofilias adquiridas (SAF, Cáncer, Sd nefrótico) - Tratar la causa y - Anticoagulación (INR 2.0 – 3.0) 24. Linfoma de Hodgking localizado en etapa I = grupo de ganglios en un lado del diafragma - Radioterapia (LH avanza por continuidad) - De etapa 2 en adelante todos con QMT, porque muy probablemente tendrá ganglios en otros lados.

25. Otros Linfomas - Quimioterapia

-

Linfoma indolente o de bajo grado: no responden a QT, pero viven mucho (10 años) Linfoma agresivo o de alto grado: responden y pueden curar, pero puede matar en pocos meses.

LINFOMAS ALTO GRADO: agresivos Muchos síntomas Dg en etapa 1-2 Dar QT sí o sí Matan rápido, pero responden a QMT y se pueden curar BAJO GRADO: indolentes Dg en etapa 3- 4 NO responden a QT, pero mata lento >10 años, por lo que se pueden observar Único curativo: trasplante de MO Habitualmente en adulto mayor Sin o con pocos síntomas (por eso se llaman indolentes) 26. Leucemia linfática crónica - Similar a linfoma indolente - Quimioterapia en etapas más avanzadas - Único con intención curativa: trasplante de MO 27. Leucemia linfática aguda - Quimioterapia de inducción y mantención - se hace RT testicular , RT o QT de SNC, para prevenir recidivas 28. Leucemia mieloide aguda - Quimioterapia de inducción 29. Leucemia promielocítica - QT de inducción, pero con Ácido transretinoico en terapia de mantención - Es la única LMA que sí tiene QT de mantención.

30. Mieloma múltiple - Curativo: TMO (trasplante) - Corticoides: Prednisona + Busulfan + Talidomida - Asintomático NO se trata 31. MGUS = gamapatia monoclonal de significado incierto - Observación 32. Melanoma con breslow bajo - Aumentar márgenes a 1 cm

33. Melanoma con breslow alto - Aumentar márgenes a 2 cm + Bp de ganglio centinela - RT local 34. Melanoma metastático - Paliativo 35. Sarcoma de partes blandas - Cirugía + Qt + Rt Postquirúrgica - Si muy grande: RT preQx para achicarlo.

- La cirugía puede ser consercadora o bien radical (amputando la extremidad si es muy grande) 36. Cáncer de cabeza y cuello - Cirugía + Disección ganglionar - QT y RT también sirven 37. Cáncer de laringe localizado - Radioterapia (protege la voz) 38. Cáncer de laringe avanzado - Laringectomía + disección cervical 39. Sd de vena cava superior -

Corticoides EV + radioterapia del tumor que comprime la vena cava.

40. Sd de compresión medular -

Corticoides EV

-

Cirugía: descompresión medular.

41. Hipercalcemia maligna grave -

Suero fisiológico.

-

Bisfosfonatos.

-

Si es de causa oncológico-hematólogica: prednisona.

-

Sirve también la calcitonina y la furosemida

42. Cáncer de pulmón células pequeñas -

Quimioterapia.

43. Cáncer de pulmón no células pequeñas -

Cirugía. Contraindicada en VEF1 menor a 1.500 cc o estimado postQx menor a 1.000 cc

44. Cáncer de riñon -

Cirugía.

-

No responde a quimioterapia ni radioterapia.

45. Cáncer de cerebro -

Depende del tipo histológico.

-

Generalmente radioterapia o radio + quimioterapia.

-

Qx en algunos tipos: astrocitoma.

46. Cáncer de vesícula -

Cirugía + quimioterapia.

47. Cáncer de colon localizado -

Cirugía, hemicolectomia.

48. Cáncer de colon metastásico -

Cirugía + quimioterapia.

49. Cáncer de estómago -

Cirugía, quimioterapia y radioterapia.

50. Cáncer de piel basocelular -

Cirugía

-

Margen de 5mm es suficiente.

51. Cáncer de piel espinocelular -

Cirugía + Disección cervical

-

Quimioterapia o radioterapia postquirúrgica.

52. Cáncer mama localizado pequeño -

En el cáncer de mama el tto curativo es la cirugía, casi siempre posterior a ella radioterapia post quirúrgica, esto es para evitar la recidiva local.

-

Mastectomía parcial es la cirugía de elección.

-

Contraindicaciones mastectomía parcial: tumor multicéntrico, desproporción entre la mama y el tumor, antecedentes de BRCA1 u otro gen productor de tumores: en ese caso se hace mastectomía parcial.

-

No se realiza Radioterapia post. Quirúrgica siempre y cuando sea pequeño, bajo grado histológico, receptores positivos para estrógenos y/ o progesterona.

53. Cáncer de mama metastásico -

Quimioterapia mas hormonoterapia. (tamoxifeno: inhibe los receptores de progesterona y estrógenos.)

54. Cáncer de mama con receptores (-) para E y P -

No se puede utilizar tamoxifeno. Por eso, son de mal pronóstico.

55. NIE 1 -

Tratamiento local. Crioterapia es lo más usado.

56. NIE 2-3, Ca in situ -

Cono terapéutico.

57. Cáncer de cuello uterino localizado, menor de 4 cms -

Histerectomía radical.

58. Cáncer de cuello localizado, mayor de 4 cms -

Quimioterapia + radioterapia.

59. Cáncer de cuello avanzado -

Paliativo.

60. Cáncer de endometrio in situ o no invasivo (con fuertes deseos de fertilidad) -

Legrado, pero antes hormonoterapia con progestágeno en altas dosis, si no mejora histerectomía.

61. Cáncer de endometrio in situ o no invasivo (sin deseos de fertilidad) -

Histerectomía.

62. Cáncer de endometrio invasivo -

Histerectomía.

-

Luego QT

63. Cáncer de ovario

-

Cirugía: anexectomia bilateral mas histerectomía. Luego quimioterapia.

-

Además se hacen biopsias peritoneales.

64. Cáncer de ovario localizado -

Anexectomía bilateral más histerectomía y luego QT. Recordar que la etapificación es quirúrgica.

-

Cáncer con volumen total menor de 2cc generalmente tienen buena respuesta a la QT.

65. Cáncer de ovario con compromiso peritoneal -

QT

-

Cáncer de ovario mas ascitis: mal pronóstico. Si tiene carcinomatosis peritoneal, ya no se opera.

66. Cáncer de testículo localizado seminoma -

Radioterapia retroperitoneal.

67. Cáncer de testículo localizado no seminoma -

LALA

68. Cáncer de testículo metastásico -

Quimioterapia.

69. Cáncer de vejiga localizado -

RTU + BCG intravesical.

70. Cáncer de vejiga invasivo (invade muscular de la mucosa) -

Cistectomía radical.

-

Luego QT.

71. Cáncer de próstata localizado -

>70 años ! observación o radioterapia.

-

<70 años ! prostatectomía radical.

72. Cáncer de próstata metastásico -

Hormonoterapia.

73. Prevenir coagulopatía del RN

-

Vitamina K IM.

74. Reacción leucemoide -

Tratar la causa.

-

Frecuente como causa Bordetella.

75. Prevenir Sd. De lisis tumoral tengo un cáncer grande, se comienza a morir y despide material tóxico y aumenta el P, K y otras sustancias intracelulares.: Lo + clásico después de la QT, para prevenirlo se da: -

Suero fisiológico

-

Alopurinol.

-

Bicarbonato.

-

Urgencias oncológicas.

▪ Lisis tumoral ▪ Síndrome de vena cava superior.

▪ Hipercalcemia.

▪ Síndrome de compresión medular.

CASOS CLINICOS 1. Paciente VIH (+), con anemia con VCM:75 - Anemia ferropénica, microcítica (VCH nl >80) - En el VIH hay muchas causas de anemia: por los fármacos, por enf. crónicas (normocíticas), pero si es microcícita, pensar primero ferropenia.

- En paciente normales si es microcítica pensar en ferropenica. Sin embargo, la anemia de enf. crónica puede ser microcítica, aunque suele ser normocítica.

2. Mujer de 29 años, consulta porque en hemograma que se realiza como chequeo médico aparece Hcto:32% - Hb es un tercio del hematocrito (Hb 10,6) aprox.

- Tratarla como ferropénica, mujer en edad fértil 3. Paciente con Hcto:33%, ferremia baja, transferrina baja, ferritina alta - Anemia por enfermedad crónica.

- Buscar la enfermedad.

4. Paciente con astenia, adinamia y palidez. En sus exámenes destaca Hcto:27%, Blancos:3100, Plaq:50.000, GR:2.200.000 cels/mm3.

- Pancitopenia por déficit de B12, para ver la causa saco el VCM - VCM= Htco (%) x 10 / Glóbulos rojos (en millones) - 27 x 10/ 2,2 = 122, lo + probable que sea megaloblástica por >100 - Pancitopenia es sinónimo de hacer biopsia 5. Paciente embarazada. En exámenes de control se pesquisa Hb:11,1 mg/dl - Nada, normal.

6. Lactante de 3 meses, con Hb:9,8 mg/dl - Anemia fisiológica (es de 2-6 meses) 7. Lactante de 12 meses, con Hb:9,0 mg/dl - Anemia ferropenica. Por la edad.

8. Paciente lúpica con dolor abdominal, fiebre, ictericia y orinas oscuras. LDH:1070 - AHAI, anemia hemolítica autoinmune - Solicitar hemograma, frotis, coombs directo - Producen dolor abdominal (causas raras): anemia hemolítica, Porfiria, Addison, cetoacidosis 9. Paciente consulta por anemia. Hb:11mg/dl, IR:1,2, VCM:70, perfil de fierro normal - Mayor al 2% es regenerativa. Por tanto esta es arregenerativa.

- Anemia microcítica o Talasemia: hay isocitosis (o índice de dispersión eritrocitario normal, hay daño por los depósitos de fierro, tiene un VCM bajo pero el índice de dispersión eritrocitaria suele estar Nl. Todos del mismo tamaño, isocitosis (en cambio ferropenia tiene Anisocitosis, con aumento del índice de dispersión eritrocitaria) o alfa talasemia: desde que nace o Beta talasemia: después de los 3 meses (antes tiene Hb fetal) 10. Paciente de 58 años, con Hcto:60%, Hb:20, resto normal. Sin patología respiratoria, ni apnea del sueño, no fuma ni ha vivido en altura.

- Poliglobulia (Hematocrito mayor a 55% y Hb mayor a 18) - Policitemia vera?. Solicitar EPO (si esta aumentada lo descarta) - Pedir JAK-2, hemograma, evaluar bazo - Complicaciones de Polici. Vera: se puede transformar en una LM o en mielofibrosis y además hace trombosis - Tto. sangría 11. Paciente de 61 años, con dolor en Hipocondrio izquierdo. Al examen esplenomegalia ++++. Hcto:23%, blancos:2.500, plaq: 52.000, frotis: dacriocitos - Mielofibrosis (metaplasia mieloide)

-

Pancitopenia Esplenomegalia gigante, la + grande Dacriocitos (en forma de lagrimas por la fibrosis medular)

12. Paciente de 50 años, con Hcto:43%, Blancos:7.200, Plaq:655.000.

- Trombocitosis esencial 13. Paciente en chequeo médico presenta el siguiente hemograma.

Hcto:42%, Blancos:60.000, con gran desviación izquierda, Plaquetas:590.000 - Leucemia mieloide crónica (casi siempre hay esplenomegalia) - Tiene desviación izquierda y trombocitosis 14. Paciente consulta por esplenomegalia y fiebre ocasional. El hemograma muestra Hcto:39%, blancos:43.000, con 95% de neutrófilos, 24% de baciliformes, 1% de blastos, plaq:250.000 - LMC, desviación izq.

15. Recién nacido de 2 horas de nacido, presenta convulsión. Al examen: piel violácea. Hcto:71% - Poliglobulia neonatal - Sueroclisis (Htco mayor a 70% o cuando da síntomas) 16. Niño de 6 años, es traído por epistaxis. Al examen se aprecian petequias generalizadas, algunas equímosis en extremidades y epistaxis. Destaca Plaq:12.000 Hcto:45% Blancos:7.200 - PTI agudo de los niños - Corticoides (porque es menor de 20.000) - Epistaxis es alteración hemostasia primaria (de las plaquetas) Hemostasia primaria: por las plaquetas, sangrado de mucosas, hay hematoquezia, petequias, alveolorragia (al sacar un diente sangra y sangra) equimosis, epistaxis,se alarga el tiempo de sangría o tengo disminuido la plaquetas o disminuido la agregación plaquetaria, post Cx sangra al inicio Hemostasias Secundaria es de la coagulación, hematomas profundos, hemartrosis, equimosis, se alarga el TP y el TTPA, post Cx sangra tardío 17. Mujer de 60 años, Consulta por sangrado cuando se lava los dientes y epistaxis. Al examen se aprecian petequias en extremidades inferiores y dorso. Destaca Plaq:8.000 Hcto:43% Blancos:5.200 - PTI crónico - Prednisona desde el principio Cosas que orientan a leucemia y no a PTI: Que el resto del hemograma este alterado Tener fiebre Tener esplenomegalia Tener adenopatías

18. Hombre de 45 años consulta por fiebre, compromiso del estado general, y lesiones en extremidades. Al examen: púrpura petequial, hipertendión arterial. Hcto:27%, esquistocitos(++), plaq:35.000, blancos:9.700 - PTT (anemia hemolítica) - Pedir pruebas renales - Plasmaféresis 19. Paciente de 65 años, consulta por anemia. Se encuentra asintomático y el examen físico no aporta mayor información. En el examen destaca Hcto:31%, blancos:4.000, Plaq:103.000, VCM:103, perfil de hierro y niveles de B12 normales - Mielodisplasia. Cuadro clásico de presentación!! Adulto mayor con anemia sin causa, macrocítica, a veces se pregunta como anemia refractaria también.

- Presenta pancitopenia.

- Pedir biopsia de medula ósea 20. Paciente de 24 años, con reglas abundantes y sangrado de encías frecuente. El hemograma resulta normal. El tiempo de sangría está prolongado. TP y TTPA normales - EvW - Pedir pruebas de agregación plaquetaria 21. Paciente cursando pancreatitis aguda grave. Evoluciona con hemorragia intracerebral. En sus exámenes destaca fibrinógeno menor a 100 - CID 22. Niño de 7 años, consulta por fiebre y baja de peso de 2 semanas de evolución, asociado a dolores óseos. Al examen destacan petequias en extremidades inferiores.

- Leucemia aguda - Pedir Hemograma y luego BxMO 23. Niño de 5 años, es traído por su madre por fiebre y compromiso del estado general de algunas semanas de evolución. El Hgma muestra Hb:9,1, plaq:48.000, blancos:2.900, con 95% de linfocitos - Leucemia linfática aguda aleucémica - Pedir BxMO 24. Mujer de 45 años, consulta por astenia, fiebre y diátesis hemorrágica. Al examen equímosis y petequias generalizadas. Hb: 7,2, plaq:8.000, blancos:53.600, con 40% de blastos - Leucemia aguda - 85% de los niños con LLA se mejoran - Con citometría de flujo se puede hace la diferencia entre LLA y LMA

25. Hombre de 29 años, consulta por fiebre, sudoración nocturna y baja de peso. Presenta además TVP en pierna izquierda. El hemograma demuestra leucocitosis:60.000, de predominio neutrófílico, con alto número de blastos - Leucemia promielocítica (tiene síntomas B, también se llama leucemia M3) - Produce TVP clásica la M3 - Dato: M7 es la Leucemia megacariocítica y se asocia a Sd de down.

26. Hombre de 44 años, consulta por baja de peso, sudoración nocturna y fiebre de 3 semanas de duración, asociado a tos con expectoración, que en algunas ocasiones ha sido hemoptoica.

- TBC. - No todos los Síntomas B son linfoma.

27. Paciente de 65 años, con dolores óseos, presenta en su analítica creatinina de 2,1, anemia con Hb:9,7 e hipercalcemia de 11,1 - Mieloma múltiple, se pregunta clásico con anemia, dolores óseos e insuficiencia renal 28. Niño de 11 años, con equimosis frecuentes, 4 episodios de hematomas musculares en relación al ejercicio y 3 episodios de hemartrosis. El hemograma es normal - Hemofilia TTPA alargado Tratamiento con factores de coagulación 29. Paciente de 24 años, presenta TVP en pierna izquierda. Tiene antecedentes de 2 abortos previos - SAF 30. Paciente de 35 años, ha presentado 3 episodios de TVP en los últimos 6 años. Su padre murió de TEP - Anticoagulación por trombofilia genética - Estudiarlo a él de primero y luego a la familia 31. El mismo paciente anterior inicia anticoagulación con heparina y evoluciona con hemorragias. Se controla TTPA:60 y plaquetas: 35.000 - Trombocitopenia inducida por heparina - HBPM (bajo peso molecular): sin control, mayor riesgo de insuficiencia renal - HNF (no fraccionado): control con TTPA cada 4-6 horas, mayor riesgo de osteoporosis - Conducta: quitar heparina 32. Paciente asintomático de 55 años. En exámenes de control se pesquisa hiperproteinemia, con albúmina normal. La electroforesis de proteína demuestra hipergamaglobulinemia monoclonal. El hemograma, función renal y electrolitos son normales

-

MGUS sólo tiene la paraproteinemia, no tiene nada de mieloma Hacer biopsia de MO

33. Paciente consulta por fiebre, dolor en rodillas y compromiso del estado general. Al examen se aprecia paciente pálido, con petequias en EEII y dolor a la movilización de rodilla izquierda.

Hcto:21%, blancos:2.100, Plaq:20.000 o Pancitopenia, leucemia aguda?? De tipo aleucémica o Pedir BxMO 34. Paciente de 16 años consulta por aumento de volumen cervical progresivo de algunos meses de evolución. En algunas ocasiones presenta dolor, especialmente después de tomar OH. En el examen físico destacan adenopatías cervicales izquierdas, de consistencia aumentada. o Linfoma Hodgkin o Pedir hemograma y radiografia de torax, atb + aines x 2 semanas y luego biopsia o Tienen las células de Reed Stemberg: son células grandes binucleadas, con nucléolo prominente.

35. Mujer de 24 años consulta por fiebre, baja de peso y sudoración nocturna. Al examen presenta poliadenopatías cervicales. El hgma es normal. La RxTx muestra mediastino ensanchado. o Linfoma, hasta que invade MO, no altera el hemograma o Biopsiar.

36. Hombre de 68 años. En hemograma de control destaca leucocitosis de 31.000, con 90% de linfocitos, Hcto:28%, plaq:50.000 o Leucemia linfática crónica. LLC o Paciente viejo, linfocitosis, con linfocitos normales o atípicos. o Pocos síntomas o asintomático o Astenia pálido, poliadenopatias o Observar 37. Paciente cursando leucemia mieloide aguda, inicia quimioterapia, evolucionando con parestesias, náuseas, vómitos y deterioro del

estado general. En la analítica destaca hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfemia e hiperuricemia o Síndrome de lisis tumoral, post QT o Para tratarlo: SF, electrolitos, alopurinol

38. Lactante de 5 meses cursando tos convulsiva. Presenta hemograma con 40.000 leucocitos, 90% de linfocitos o Leucocitosis por bordetella pertusis, coqueluche, reacción leucemoide o Tto: azitromicina (tratar la causa) 39. Paciente consulta por astenia y adinamia. Al examen pálido. Hcto: 23%, blancos:3.000, plaq:45.000. La biopsia de médula muestra diminución de los precursores de todas las líneas progenitoras o Pancitopenia. Hacer biopsia MO si todo está disminuido es: Aplasia medular. o La mayoría sin idiopáticas pero de origen autoinmune. o También pueden ser por fármacos y virus. o Tratamiento: inmunomoduladores (ciclosporina por ejemplo), transplante.

40. Mujer de 59 años consulta por nódulo sólido, adherido a planos profundos, en mama izquierda, asociado a secreción hemopurulenta intermitente ipsilateral de 1 año de evolución o Cáncer de mama. o Realizar primero mamografía y luego biopsia.

41. Mujer de 35 años, consulta por metrorragia y sinuorragia. Al examen lesión solevantada, ulcerada, de 3cms, en cuello uterino o Cáncer de Cuello Uterino

o Sinusorragia es sangrado durante o después de las relaciones sexuales (es muy frecuente en la patología cervical.) o Realizar colposcopía y biopsia. o 1° síntomas de CCU ! “genitorragia”, porque no viene de la Cavidad uterina, como la metrorragia, sin embargo igual se le llama metrorragia, porque la paciente tiene un sangrado fuera del ciclo.

o 1°causa de metrorragia en chile ! como genitorragia tumoral por CCU, Y como metrorragia maligna que proviene de la cavidad uterina: Cá de endometrio: se debe realizar ECO tv y biopsia endometrial. o Recordar las causas de metrorragia en Gine.

42. Mujer de 55 años, diabética, obesa e hipertensa, consulta por metrorragia, corroborada por especuloscopía. Refiere antecedente de SOP. o HONDA + METRORRAGIA = BIOPSIA ENDOMETRIAL. o Probable cáncer de endometrio.

43. Paciente de 70 años, con síntomas prostáticos obstructivos, asociados a hematuria ocasional y dolor lumbar crónico. o Cáncer de próstata. o Pedir APE, TR y ecografía prostática y vesical. Luego la Bx transrectal 44. Hombre de 70 años, fumador, consulta por aumento de volumen cervical, progresivo, indoloro, de 1 año de evolución. Al examen e palpa adenopatía de consistencia aumentada, difícil de movilizar o MTT cabeza y cuello. o Se debe buscar el primario. o Biopsia cervical se debe realizar con aguja fina, a no ser que se sospeche linfoma, en este caso se realiza biopsia excisional.

45. Mujer de 65 años, fumadora importante, consulta por disfonía progresiva de 10 meses de evolución. En algunas ocasiones ha presentado expectoración con estrías de sangre o Ca. Laringe. En este caso parece glótico, por la disfonía. o Solicitar NFC o Ca supraglótico ! picor laríngeo. o Ca glótico ! disfonía. o Infraglótico ! disnea 46. Lactante de 3m, con leucocoria, proptosis y estrabismo derechos o Retinoblastoma. (leucocoria y proptosis.)

o No confundir con Glaucoma congénito (opacidad corneal, buftalmo: ojos grandes, epifora, megalocórnea) 47. Mujer de 68 años, consulta por cefalea y tos, de inicio brusco. Al examen se aprecia edema y cianosis leve de cara y extremidades superiores, con dilatación de las venas faciales o Síndrome de vena cava superior. o Dar corticoides e.v. y RT urgente 48. Paciente con cáncer de mama presenta paraparesia progresiva, asociada a incontinencia urinaria de 5 horas de evolución o Síndrome de compresión medular. o Corticoides o Descomprimir con Qx 49. Paciente con Mieloma múltiple, evoluciona con poliuria y deshidratación, a lo que se agrega compromiso de conciencia o Hipercalcemia. o Dar SF y bifosfonatos (más corticoides en este caso, porque es un cáncer hematológico).

50. Paciente 66 años, fumador importante, de larga data, consulta por disnea de 4 meses, asociado a expectoración mucosa. Refiere expectoración hemoptoica ocasional. Uñas en vidrio de reloj. El examen pulmonar no aporta mayor información. o Cáncer de pulmón. o Pedir radiografía de tórax. Luego TAC y luego Bx por broncoscopía idealmente.

51. Hombre 60 años, con hematuria recurrente, sin disuria. Ha presentado febrícula en varias ocasiones. Al examen: masa renal izquierda. o Cáncer renal o Primera imagen: Eco, luego TAC para etapificar.

52. Mujer de 50 años, consulta por cefalea progresiva, mayor en las mañanas, asociada a náuseas y debilidad progresiva de la mano derecha. Hoy presenta convulsión tónico clónica.

o Tumor cerebral: Sd de hipertensión endocraneana + Signos focales + Convulsiones. o Anticonvulsivantes. o RNM de cerebro.

53. Hombre 65 años que comienza hace algunos meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca anemia microcítica e hipocroma. o Cáncer de colon. Solicitar Colonoscopía.

54. Paciente de 68 años, consulta por compromiso del estado general, baja de peso importante. El hemograma muestra anemia ferropénica. o Cáncer gástrico. Solicitar EDA 55. Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 kg de peso. o Cáncer de esófago. Tiene mal pronóstico o EDA y Bx o Se etapifica con TAC y con endosonografía.

56. Mujer de 23 años con nódulo de consistencia sólida de cerca de 3 cms en mama izquierda. Se palpa de bordes lisos y se moviliza con facilidad o Fibroadenoma o Ecografía.

57. Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor información. Ecografía: dilatación biliar intra y extrahepática. o Ca. Periampular. Pedir una ColangioRMN. También sirve TAC. 58. Hombre de 69 años, consulta por lesión solevantada con ulceración al centro en ala nasal derecha.

o Cáncer basocelular. Bx excisional.

59. Mujer de 67 años con lesión solevantada, hiperqueratósica, de 2 cms, en oreja derecha, sin tendencia a la cicatrización. Se ha ulcerado en varias ocasiones y sangra. o Cáncer espinocelular. (hiperqueratosico). o Etapificar con TAC de cuello o Bx Excisional.

60. Mujer de 70 años, con lesión de 3cm de diámetro, en pómulo derecho, muy oscura, de bordes y pigmentación irregular, de lento crecimiento de 7 años de evolución. o Melanoma. (En este caso es de tipo léntigo maligno) 61. Paciente de 44 años, consulta por aumento de volumen en muslo izquierdo, de 4 meses de evolución, indolora. Al examen se aprecia masa de 20cms, de consistencia gomosa, lisa en cara interna de muslo izquierdo, adherida a planos profundos. o Sarcoma de partes blandas. o Pedir RNM + biopsia o Diagnostico diferencial con lipoma, pero, los lipomas suelen ser menores a 5 cm y crecen muy lento. o Por el tamaño y el poco tiempo en el cual creció es un sarcoma.

62. Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia ictérica, sin otros hallazgo. La ecografía abdominal mustra dilatación biliar intrahepática o Cáncer de vesícula es lo más probable. Pedir TAC para etapificar y ver si se puede operar o no. o Otras opciones: Colangiocarcinoma, tumor de Klatskin, etc.

63. Paciente de 70 años, consulta por molestias y dolor abdominal recurrente, de varios meses de duración. Al examen se aprecia ascitis y se palpa masa anexial derecha, que se confirma con ecografía, con lesión quística de 8 cms de diámetro e increscencias en su interior. o Cáncer de ovario: más frecuente es cistoadenocarcinoma ovárico. o Paciente anciana

o Dolor abdominal inespecífico es el único síntoma: por eso tiene mal pronóstico, ya que se diagnostica tarde. o No da alteraciones menstruales. o Ascitis: Está avanzado probablemente 64. Paciente fumadora de 65 años de edad, consulta por hematuria indolora, sin otros síntomas. El sedimento de orina muestra más de 100 eritrocitos por campo, sin dismorfia y la ecografía renal y vesical resulta normal o Cáncer de vejiga.

65. Paciente recibe transfusión de glóbulos rojos. A los 10 minutos presenta fiebre 39°C y dolor abdominal o Reacción hemolítica transfusional. o Cortar la transfusión o Corticoides o Hospitalizar.

FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTE 1. Melanoma - Índice de Breslow (invasión en mm o profundidad) 2. Sarcoma de partes blandas - Grado de diferenciación histológica 3. Cáncer de cabeza y cuello - Invasión ganglios cervicales 4. Cáncer de laringe - Invasión ganglios cervicales 5. Cáncer de pulmón - Histología (células pequeñas mas malo) - Estadio 6. Cáncer de riñón - Compromiso linfático 7. Cáncer de cerebro - Histología (glioblastoma es el más grave)

8. Cáncer de vesícula - Invasión hepática 9. Cáncer de colon - Invasión transmural 10. Cáncer de estómago - Invasión transmural 11. Cáncer de piel - Histología 12. Cáncer mama - Invasión ganglios axilares 13. Cáncer de cuello uterino - Invasión parametrios 14. Cáncer de endometrio - Etapificación quirúrgico: invasión transmural 15. Cáncer de ovario - Compromiso peritoneal 16. Cáncer de próstata - Score con 3 variables: o APE o Gleasson (Grado de diferenciación histológica) o Tacto rectal HEMOGRAMAS Infec. Bacteriana: Leucocitosis y desv. Izq, se confunde con LMC, pero la leucocitosis es menor y no hay afectación de las demás líneas celulares.

Inf. Viral: linfocitosis y normalidad de los demás parámetros.

Hemograma Tífico: Leucopenia y desv. Izq, + aeosinofilia

TIPS 1.

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Factores pronósticos linfoma Alto y bajo grado B2- Microglobulina Estadio (I: un grupo de ganglios; II: dos o más grupos de ganglios, pero a un lado del diafragma; III: ambos lados del diafragma; IV: afectación de otros órganos).

2. Factores pronósticos mieloma

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Lesiones líticas Compromiso renal Anemia Elevación del Calcio Daño renal B2- Microglobulina

3. Indicaciones de transfusión de GR - Anemias ( no las hipovolemias) - Hb <7 transfundir, entre 7-10 dependerá del estado del paciente, Hb >10 no trasfundir 4.

-

Indicaciones de transfusión de plaquetas Plaquetas menor a 10.000 Menor a 20.000 con fiebre o leucemia Menor a 50.000 con algún trauma o tendrá cirugía mayor Menor a 100,000 si hay hemorragias En PTI no transfundir

5. Indicaciones de transfusión de crioprecipitado - obsoleto - se ocupaba para FvW, Factor XIII y factor VIII 6. Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado - CID con manifestaciones hemorrágicas (discutible) - Intoxicación aguda por cumarínico graves, que no responde a vit. K (demora en actuar un par de días), que requiere cirugía de urgencia por ejemplo.

GRUPOS SANGUINEOS -

AB/I: receptor universal, pero solo dona a AB A/II: Dona a A y a AB. Recibe A y O. B/III: Dona a B y a AB. Recibe B y O. O/IV: dador universal, pero solo recibe O

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