Onderzoek; Gereedschap voor de beeldend therapeut, Janine Harselaar

Gereedschap voor de beeldend therapeut

Praktijkgericht onderzoek naar beeldende werkvormen die aan de hand van de transdiagnostische factoren methodisch ingezet kunnen worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting.

Auteur: Janine van Harselaar

Studentnummer: 1635641 • Onderwijsinstituut: Hogeschool Utrecht Opleiding: Creatieve therapie beeldend • Consulent: Gemmy Willemars Eerste beoordelaar: Gerben Roefs • Tweede beoordelaar: Diane Kelderman Opdrachtgever: Marjan Helmich, PPC Zwolle • Focus: Onderzoek

Samenvatting Op het Penitentiaire Psychiatrisch Centrum verblijven gedetineerden (ofwel patiënten) die vanwege hun psychiatrische problematiek niet goed functioneren op reguliere afdelingen. Omdat een deel van de patiënten vanwege hun strafrechtelijke titel in detentie (tijdelijk) moeten verblijven, zijn er tijdens de detentieperiode weinig uitwijkmogelijkheden voor specialistische behandeling. De diversiteit aan stoornissen en comorbiditeit onder patiënten is groot. Zij krijgen gedurende hun verblijf binnen detentie behandeling op maat binnen het PPC. Daarom is de behandeling van deze patiënten zeer divers en complex. Ook voor de beeldend therapeuten van het PPC. Omdat zij een breed palet aan kennis nodig hebben om deze diverse en complexe doelgroep te kunnen behandelen, vroegen zij expliciet om een verzameling en onderbouwing van beeldende werkvormen. De introductie van de transdiagnostische factoren in de vaktherapie biedt daarbij uitkomst om de complexe problematiek (vaak met comorbiditeit) aan te pakken. Daarom richt dit onderzoek zich op de vraag welke werkvormen aan de hand van de transdiagnostische factoren methodisch ingezet kunnen worden bij patiënten met een forensisch psychiatrische achtergrond in het PPC. Per transdiagnostische factor zijn beeldende werkvormen verzameld die aansluiten bij de kenmerkende en diverse problematiek van de doelgroep en de specifieke transdiagnostische factor. Aan de hand van literatuurstudie en interviews met beeldend therapeuten van het PPC zijn beeldende werkvormen verzameld die ingezet kunnen worden bij onder andere het verbeteren van de impulscontrole, het zelf- en ziekte inzicht, de emotieregulatie, de cognitieve disfuncties, het zelfbeeld, spanningsregulatie, verliesverwerking en de sociale vaardigheden.

Uit het onderzoek komt ook naar voren dat beeldende werkvormen voor de transdiagnostische factor ‘regelsystemen’ niet of nauwelijks toereikend zijn, omdat deze factor beter lijkt te passen bij de psychomotorische therapie.

Summary Mentally ill prisoners stay in the Penitentiary Psychiatric Centre (PPC), because they are not able to function properly on a regular department. Because they have to stay (temporarily) in prison because of their criminal title, there are not many opportunities for specialist treatment. That’s why the treatment of this patients is very diverse and complex. Also for PPC’s art therapists. They asked for a collection and substantiation of art activities, so their knowledge and treatment opportunities will increase. The introduction of transdiagnostic treatment in art therapy offers outgrowth to treat this complex problems (with most of the time comorbidity). That’s why this research focusses on the question which art activities can be methodical offered on the basis of transdiagnostic factors to patients with a forensic psychiatric background in the PPC-setting. For every transdiagnostic factor there are art activities collected that matches the characteristic and diverse problems of the target group and the specific transdiagnostic factor. Based on the literature and interviews with PPC’s art therapists art activities are collected which can be used for improving impulse control, the self- and illness insight, the cognitive dysfunctions, the self-image, emotion regulation, arousal regulation, loss processing and the social skills. The research also found out that there are not many art activities for the transdiagnostic factor ‘control systems’, because this factor seems to fit better with psychomotor therapy.

1

Voorwoord Werkvormen zijn niet het doel, maar een middel om het doel te behalen.

Tijdens mijn praktijk- en werkervaring in het Penitentiair Psychiatrisch Centrum in 2016 en 2017 ging ik met de dag meer van mijn werkplek en vak houden. Het was aan mij en mijn collega’s om aansluiting te vinden bij de complexe, diverse en kwetsbare doelgroep. Het beeldende medium was enkel het middel, maar bracht mij en mijn patiënten steeds dichter bij het einddoel. Het einddoel lag, ondanks wat kleine aanpassingen, vaak vast maar ik had alle vrijheid om te experimenteren en te zoeken naar de juiste inzet van het middel. Ik denk ook dat het een kracht is van vaktherapeuten om te blijven zoeken naar aansluiting en daar de diversiteit van het medium voor in te zetten. Zo werkte ik een aantal maanden met een mevrouw die haar grenzen enkel op destructieve wijze aan kon geven. Het doel van de therapie was dan ook om het zelfbeeld te verbeteren en de assertiviteit te vergroten. Wekenlang dacht ik de plank mis te slaan: mevrouw was zo kwetsbaar dat ik haar vaak overvroeg. Iedere week legde ik de lat weer lager om vervolgens te concluderen dat de lat nog lager moest. Er zaten sessies tussen waarbij we grote successen behaalden en ons contact groeide. Maar er waren ook minder succesvolle sessies. Omdat mevrouw het moeilijk vond om aan te geven wat ze wel en niet wilde, zochten we samen naar het juiste middel. Tot ze op een dag in tranen uitbarstte: ze wilde niet meer naar de therapie. Het duurde een moment voordat ik mij (mede dankzij collega’s) realiseerde dat dit exact was waar we naartoe hadden gewerkt: mevrouw gaf vanuit zichzelf aan wat ze niet prettig vond en deed dit zonder destructief gedrag. Door uit te vragen waarom ze niet meer naar de therapie wilde, konden we samen het vervolg van de therapie anders invullen. De week erop stond ze tien minuten te vroeg voor mijn therapieruimte: ze had zin in de sessie. En wat was ik trots op haar.

Het doel staat misschien vast, maar we zijn als vaktherapeuten (en als hulpverleners) ontzettend vrij in het inzetten van het middel. Om het doel te kunnen behalen, zullen we onze middelen moeten evalueren en bijstellen. Experimenteren, zoeken en spelen. Deze vrijheid is ook zichtbaar in de diversiteit van de werkvormen zoals verzameld en beschreven in dit onderzoek. Mijn advies aan alle lezers en gebruikers van mijn onderzoeksresultaten is dan ook om dit onderzoek als inspiratie te gebruiken en vooral veel te experimenteren met (varianten op) de beschreven werkvormen.

Ik ben trots dat ik met dit onderzoek de beeldend therapeuten van het PPC kan ondersteunen in de uitoefening van hun vak en in het algemeen een bijdrage heb mogen leveren aan het behandelaanbod van het PPC. Graag wil ik een aantal (hulp)middelen bedanken die mij hebben ondersteund tijdens het behalen van míjn einddoel: het neerzetten van dit onderzoek. Marjan Helmich, hartelijk dank voor het vertrouwen in mij en je gepassioneerde begeleiding. Gemmy Willemars, ook hartelijk bedankt voor je enthousiaste en persoonlijke begeleiding. Ik wil ook alle beeldend therapeuten van het PPC bedanken.

Robino van der Voorde, Elly Konings, Maartje Lavrijsen, Jiska van Amstel en Marcelle Griffioen: hartelijk dank voor jullie inzet en enthousiasme. En tot slot wil ik de leden van de evaluatiegroep bedanken die de tijd hebben genomen om mijn onderzoek door te lezen en met hun feedback de kwaliteit van mijn onderzoek hebben verbeterd. Bedankt Marcelle Griffioen, mevrouw Demmer en Natasja Verheij.

Janine van Harselaar

2

Inhoud Samenvatting ........................................................................................................................................ 1 Summary ................................................................................................................................................ 1 Voorwoord.............................................................................................................................................. 2 Inleiding .................................................................................................................................................. 5 Inhoudelijke oriĂŤntatie .......................................................................................................................... 6 Onderzoekskwestie .............................................................................................................................. 9 Hoofdvraag .......................................................................................................................................... 10 Deelvragen .......................................................................................................................................... 10 Doelstelling .......................................................................................................................................... 10 Onderzoeksmethode .......................................................................................................................... 11 Resultaten ............................................................................................................................................ 13 Deelvraag 1 ..................................................................................................................................... 13 Deelvraag 2 ..................................................................................................................................... 16 Deelvraag 3 ..................................................................................................................................... 19 Deelvraag 4 ..................................................................................................................................... 22 Deelvraag 5 ..................................................................................................................................... 26 Deelvraag 6 ..................................................................................................................................... 29 Deelvraag 7 ..................................................................................................................................... 32 Conclusie ............................................................................................................................................. 34 Aanbevelingen .................................................................................................................................... 37 Bronnenlijst .......................................................................................................................................... 38 Bijlage A

Inhoudelijke oriĂŤntatie: De transdiagnostische factoren ....................................... 41

Executieve functies......................................................................................................................... 41 Emotieregulatie ............................................................................................................................... 41 Waarneming .................................................................................................................................... 41 Arousal ............................................................................................................................................. 42 Sociale interactie............................................................................................................................. 42 Verlies ............................................................................................................................................... 42 Regelsystemen ............................................................................................................................... 43 Bijlage B

Overzicht werkvormen .............................................................................................. 45

Executieve functies......................................................................................................................... 45 Emotieregulatie ............................................................................................................................... 49 Waarneming .................................................................................................................................... 55 Arousal ............................................................................................................................................. 58

3

Sociale interactie............................................................................................................................. 62 Verlies ............................................................................................................................................... 65 Regelsystemen ............................................................................................................................... 69 Bijlage C

Transcripties interviews ............................................................................................ 71

Interview 1 Elly Konings................................................................................................................. 71 Interview 2 Maartje Lavrijsen ........................................................................................................ 79 Interview 3 Marjan Helmich ........................................................................................................... 88 Interview 4 Jiska van Amstel......................................................................................................... 97 Interview 5 Marcelle Griffioen ..................................................................................................... 105 Interview 6 Robino van der Voorde ........................................................................................... 116 Bijlage D

Voorbeeld data-analyse .......................................................................................... 123

Bijlage E

HBO-verslag ............................................................................................................. 125

Bijlage F

Urenverantwoording onderzoek ............................................................................ 126

4

Inleiding Voor u ligt mijn afstudeeronderzoek dat verricht is voor de opleiding Creatieve Therapie Beeldend van de Hogeschool Utrecht en de beeldend therapeuten van het Penitentiair Psychiatrisch Centrum. Door de complexe en diverse doelgroep van het PPC en een beperkte literatuur over het PPC en beeldende therapie is er vanuit de beeldend therapeuten behoefte aan extra ondersteuning in de vorm van verzamelde en onderbouwde beeldende werkvormen. Daarbij bieden de transdiagnostische factoren uitkomst voor de complexe problematiek van de doelgroep, waardoor ervoor gekozen is om de verzameling en onderbouwing van de werkvormen te koppelen aan transdiagnostische factoren. Dit onderzoek richt zich dan ook op de vraag: Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factoren methodisch ingezet worden bij patiënten met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

Het onderzoek start met de uitwerking van de inhoudelijke oriëntatie. In deze inhoudelijke oriëntatie wordt uitleg gegeven over het PPC, de doelgroep van het PPC en de beeldende therapie in het PPC, als ook over de transdiagnostische factoren (in verhouding tot beeldende therapie). Middels literatuuronderzoek is de desbetreffende informatie verzameld en uiteengezet. Het verkennen van de literatuur mondde uit in het schrijven van de onderzoekskwestie waarin aanleiding en afbakening van het onderzoek voorop stond. Hieruit vloeiden de hoofd- en deelvragen en de doelstelling van het onderzoek voort. Na het formuleren van de hoofdvraag, deelvragen en doelstelling is de onderzoeksmethode neergezet, waarin de kwaliteit van het onderzoek verantwoord wordt. Het volgende hoofdstuk betreft de resultaten waarbij iedere deelvraag wordt beantwoord. Iedere deelvraag betreft de beschrijving en onderbouwing van beeldende werkvormen aan de hand van één transdiagnostische factor. Chronologisch zijn de deelvragen opgedeeld in: executieve functies, emotieregulatie, waarneming, arousal, sociale interactie, verlies en de regelsystemen. De beantwoording van de deelvragen is gedaan aan de hand van literatuuronderzoek en interviews met de beeldend therapeuten van het PPC. In de conclusie wordt de hoofdvraag beantwoord aan de hand van de samengevatte en opgesomde resultaten. Van hieruit zijn de aanbevelingen beschreven voor de beeldend therapeuten van het PPC en de vaktherapie in het algemeen. Hierna is de literatuurlijst opgenomen en tot slot de bijlages. In bijlage A zijn de transdiagnostische factoren één voor één kort uitgewerkt naar aanleiding van de inhoudelijke oriëntatie en in bijlage B is een overzicht opgenomen van alle beschreven werkvormen. Op deze wijze hoeven niet alle werkvormen uitgebreid uitgelegd te worden in de deelvragen, maar kunnen lezers de bijlage raadplegen voor uitgebreide toelichting van de werkvormen.

In bijlage C zijn de transcripties van de interviews opgenomen en in bijlage D is kort geïllustreerd hoe de onderzoeker te werk is gegaan met de data-analyse. In bijlage E is het HBO-verslag opgenomen, een verslag dat het HBO- niveau en de kwaliteit van het onderzoek extra verantwoord. Tot slot is in bijlage F de urenverantwoording ten aanzien van het onderzoek opgenomen.

Naar aanleiding van dit onderzoek is een werkvormenboek ontwikkeld als zijnde eindproduct. In dit werkvormenboek zijn de resultaten van dit onderzoek verwerkt naar een gebruiksvriendelijk boek voor de beeldend therapeuten. Dit onderzoek en het werkvormenboek zal overgedragen worden aan de opdrachtgever (Marjan Helmich, beeldend therapeut van PPC Zwolle) en de andere beeldend therapeuten van het PPC. Ook zal dit onderzoek en het werkvormenboek opgenomen worden in de HBO-kennisbank wanneer de beoordeling dit toelaat.

Ten behoeve van het leesgemak is in dit onderzoek gekozen voor het gebruik van de mannelijke vorm, omdat meer dan negentig procent van de gevangenen man is. Daar waar ‘hij’ of ‘zijn’ wordt gebruikt als verwijzing naar een persoon, kan dit vervangen worden door ‘zij’ of ‘haar’. Ook spreekt men in het onderzoek van patiënten, wat vervangen kan worden door ‘justitiabelen’.

5

Inhoudelijke oriëntatie Penitentiair Psychiatrisch Centrum Algemeen In 2009 is in het kader van Vernieuwing Forensische Zorg het Penitentiair Psychiatrisch Centra in het leven geroepen om de behandeling van justitiabelen in detentie intensiever te ondersteunen. Het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) is een afdeling in de gevangenis die speciaal ingericht is voor justitiabelen die vanwege hun psychiatrische problematiek niet goed functioneren binnen het reguliere gevangeniswezen (Driel et al, 2017). Zoals beschreven in het wetsboek kunnen gedetineerden overgeplaatst worden naar een PPC, indien zij in verband met een psychiatrische stoornis geïndiceerd zijn voor forensische zorg of onderzocht moet worden of forensische zorg is geïndiceerd (Regeling selectie, plaatsing en overplaatsing van gedetineerden, 2017, artikel 20c).

Het PPC is onderdeel van Dienst Justitiële Inrichtingen en kent vier locaties: Den Haag, Vught, Zaanstad en Zwolle. In totaal zijn er 600 plaatsen voor patiënten. Zwolle is de enige locatie die ook plaatsen heeft voor vrouwelijke patiënten. De gemiddelde verblijfsduur van justitiabelen is drie tot vijf maanden, wat van invloed is op de behandeling. De behandeling is namelijk vaak gericht op stabilisatie, omdat er in veel gevallen onvoldoende tijd is om de onderliggende problematiek aan te pakken (Helmich, 2013). De afdelingen zijn ingericht op verschillende zorgniveaus die op hun beurt weer zijn samengesteld uit gedrags- en patiëntkenmerken. Denk bijvoorbeeld aan patiënten die juist wel of niet groepsgeschikt zijn.

Ook het personeel is speciaal opgeleid tot forensisch therapeutische werkers en biedt passende zorg.

Een team van behandelaren (o.a. psycholoog, psychiater, zorg en behandel inrichtingswerkers, geneeskundige, arts, sociaal psychiatrisch verpleegkundige en vaktherapeut), die aangestuurd worden door een behandelcoördinator, voert de behandelplannen van een PPC afdeling uit (Helmich, 2013).

Behandelvisie Het PPC biedt tweedelijns forensische zorgverlening en heeft een multidisciplinair karakter (Dijkstra et. al, 2017). De zorg sluit aan bij de forensische en reguliere GGZ, en ook de kwaliteit van de zorg is gelijk aan de zorg in de vrije samenleving, al wordt daarbij rekening gehouden met de beperkingen van detentie (Roorda, 2017). De kerntaak van het PPC betreft dan ook het bieden van verantwoorde psychiatrische zorg binnen het gevangeniswezen. Continuïteit van de zorg en het verminderen van risicofactoren aangaande crimineel gedrag behoren ook tot het takenpakket van het PPC (Roorda, 2017). Al is dit laatste niet altijd een haalbaar doel, gezien de complexe problematiek van de patiënt en de relatief korte tijd van verblijf. In dat geval richt men zich op stabilisatie van de problematiek (Helmich, 2014). De diversiteit in ziektebeelden en functioneren bij de patiënten maakt ook dat er voor iedere patiënt een specifiek toegespitst behandel- en begeleidingsaanbod noodzakelijk is (Driel et al., 2017). Het eerder genoemde doel om continuïteit van de zorg te bewerkstelligen wordt ook zichtbaar in de samenwerkingsverbanden tussen het PPC en de hulpverlening buiten de muren. Tijdens het verblijf op het PPC wordt er contact onderhouden met andere hulpverleners van de patiënt en in de voorbereiding van de nazorg wordt er met de patiënt en (toekomstige) hulpverleners gezocht naar passende zorg buiten de muren (Driel et al., 2017). Door de samenwerkingsverbanden wordt dit proces versoepeld.

Doelgroep De doelgroep betreft zowel volwassen mannen als vrouwen, al zijn de mannen in de meerderheid met negentig procent. Sommige zijn in afwachting van de rechtszaak, anderen zijn al afgestraft: in het PPC kunnen volwassen justitiabelen met alle strafrechtelijke insluitingstitels worden geplaatst (Dijkstra et. Al., 2017). Zij worden vanaf het moment van plaatsing vaker aangesproken met de term ‘patiënt’ vanwege het ingebedde behandelklimaat. De grootste overeenkomst tussen deze patiënten is dat zij allen verdacht worden van een delict en vanwege psychiatrische problematiek ontregelen op de reguliere afdelingen (Driel et al., 2017). In de meeste gevallen is er ook sprake van een langdurige justitiële en psychiatrische voorgeschiedenis, waarbij hulpverlening buiten detentie onvoldoende tot zijn recht kwam (Werkgroep Uitwerking Zorgvisie, 2017). Ook kent deze doelgroep een grote culturele verscheidenheid (Helmich, 2014). De diagnoses en problematieken van deze populatie lopen zeer uiteen. De problematieken zijn zeer complex en er is vaak sprake van comorbiditeit.

Middelengebruik is een veel voorkomend probleem onder deze populatie (Helmich, 2014). Maar ook een licht verstandelijke beperking, psychotische symptomen, depressieve symptomen en persoonlijkheidsproblematiek komt veel voor in het PPC (DJI, 2012; Helmich, 2013). Tevens heeft de meerderheid van de patiënten impulscontrole problematiek, een tekort aan sociale inbedding en psychosociale problematiek. Helmich (2014) schrijft: “Vanwege hun ernstige beperkingen is er vaak nauwelijks sprake van ziektebesef en ziekte-inzicht” (p. 10). Dit maakt, in combinatie met alle stressfactoren die detentie met zich mee brengen en het feit dat de doelgroep niet vrijwillig kiest voor verblijf, dat verbetering of verandering vaak moeizaam op gang komt (Helmich 2013). Ook automutilatie

6

en suïcide komt voor binnen het gevangeniswezen, maar komt uitzonderlijk veel voor bij de vrouwenpopulatie.

Beeldende therapie Rond 2010 maakten PPC afdelingen en beeldend therapeuten (en vaktherapeuten in het algemeen) voor het eerst kennis met elkaar (Helmich, 2013). Beeldende therapie kent wel haar geschiedenis in de forensische psychiatrie, maar iedereen moest destijds nog kennis maken met het nieuwe ‘PPC-concept’. Ondertussen zijn de beeldend therapeuten een belangrijke schakel in het multidisciplinair behandelteam. De beeldende therapie wordt enerzijds ingezet om een bijdrage te leveren aan observatie en diagnostiek, anderzijds om de patiënten te behandelen voor de problematiek die is vastgesteld (Helmich, 2013). Omdat beeldende therapie een ervaringsgericht karakter heeft, sluit deze vorm van therapie goed aan bij het handelingsgerichte karakter van de PPCpopulatie (Smeijsters & Cleven, 2004). De inadequate overlevingsmechanismen van de patiënt worden zichtbaar in het (medium)gedrag en worden bewerkt met oefeningsgerichte en ervaringsgerichte interventies (Smeijsters & Cleven, 2004). Vaak ligt daar ook een tekort aan emotionele vaardigheden aan ten grondslag, die juist in de beeldende therapie ontwikkeld kunnen worden door emoties tot expressie te brengen met beeldend materiaal en dit nader te onderzoeken (Smeijsters, Willemars, Kil, Kurstjens, Welten & Dijkema, 2012; Smeijsters, 2014). Het scheppende karakter van de beeldende therapie en de mogelijkheid om belevingen te projecteren in een beeld dat buiten de patiënt staat en daar betekenis aan te geven en te bewerken, hebben een positieve werking op het zelfbeeld van deze populatie (Baeten, 2007; Smeijsters et al., 2012). Uit onderzoek blijkt dan ook dat veranderingen in het zelfbeeld van invloed zijn op het afnemen van delinquent gedrag (Menger, Krechtig & Bosker, 2016).

Ook het non-verbale aspect van de beeldende therapie en de afstand die gecreëerd wordt door via het medium te communiceren is een belangrijke aanvulling op het behandelaanbod voor deze doelgroep die zichzelf maar moeilijk bloot geeft (Liebmann, 1994; Smeijsters et al., 2012).

De meest voorkomende en passende behandeldoelen in de beeldende therapie van het PPC zijn geformuleerd door Helmich (2013), beeldend therapeut van PPC Zwolle: Losmaken, identificeren, uiten van en reflecteren over gevoelens Versterken van zelfwaardering, leren beslissingen nemen en versterken van copingvaardigheden en sociale vaardigheden Doorbreken van de afweer, openheid ontwikkelen De zelfcontrole vergroten; leren beheersen van boosheid en overzicht krijgen Zoeken en uitproberen van handelings- en gedragsalternatieven De patiënt wordt in overleg met de behandelcoördinator, vaak tijdens een multidisciplinair overleg aangemeld voor beeldende therapie. Tijdens en na de behandeling plant de beeldend therapeut ook tussen- en eindevaluaties in met de patiënt, als de tijd het toe laat. Het is namelijk kenmerkend voor behandeling in het PPC dat patiënten kort verblijven en (vrij) onverwachts kunnen vertrekken, waardoor de behandeling soms amper of niet afgerond kan worden. Hier wordt alvorens rekening mee gehouden (Helmich 2013). Naast de fysieke veiligheid is er ook veel aandacht voor de abstracte veiligheid binnen de therapie, gezien de kwetsbaarheid van de doelgroep (Helmich, 2013). Denk aan hechtingsproblematiek, slechte ervaringen met hulpverlening, de behoefte aan veiligheid en geborgenheid gedurende de detentieperiode: factoren die allemaal van invloed zijn op de veiligheid die de patiënt ervaart en het wel of niet aanslaan van behandeling.

Trans diagnostische factoren Algemeen In 1952 verscheen de eerste DSM die zorgde voor belangrijke ontwikkelingen in de psychiatrie en daarbuiten: men kon op internationaal niveau een vergelijkbare professionele taal spreken, het wetenschappelijk onderzoek nam toe en werd kwalitatief sterker, er zijn effectieve behandelstrategieën ontwikkeld en door al deze factoren nam de betrouwbaarheid van diagnostiek toe (Heycop ten Ham, Hulsbergen en Bohlmeijer, 2014). Ondanks deze positieve ontwikkelingen, ontstond er naarmate de tijd vorderde tegengeluid. Zo zou behandeling bij ongeveer de helft wel aanslaan, maar bij de andere helft niet. Ook is er door de categorisatie van de DSM weinig ruimte voor nuance en diagnose-specifieke behandeling zou mensen met meerdere stoornissen tekort doen (Heycop ten Ham et al., 2014). Omdat er aan psychische stoornissen vaak gemeenschappelijke factoren ten grondslag liggen, pleit men voor een transdiagnostische benadering. Transdiagnostisch wil zeggen dat er gemeenschappelijke factoren schuilgaan achter diverse stoornissen die dus diagnose-overstijgend zijn (Bos en Meijnkens, 2017). Voorbeelden van zulke factoren zijn bijvoorbeeld gelijke symptomen, gelijke risicofactoren en gelijke copingvaardigheden bij verschillende stoornissen (Heycop ten Ham et al., 2014).

7

Beeldende therapie In de Generieke Module (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017) worden voor het eerst de transdiagnostische factoren in relatie tot vaktherapie geïntroduceerd. Het is niet verrassend dat ook de vaktherapie mee gaat met de ontwikkelingen rondom de transdiagnostische factoren, aangezien zij al gewend zijn om diagnose-overstijgend te werken (Bos en Meijnkens, 2017). “Het gaat hen namelijk niet om het effect van hun methoden op de stoornis, maar het effect ervan op de ervaring die de cliënt heeft van zijn of haar problemen” (Bos en Meijnkens, 2017, p7).

Ondanks het feit dat dat de transdiagnostische factoren een relatief nieuw begrip is binnen de vaktherapie, zijn de eerste stappen gezet. Zo heeft men in de Generieke Module (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017) zeven transdiagnotische factoren opgenomen die aansluiten bij vaktherapeutische behandeling. Het betreft de volgende factoren: executieve functies, waarneming, arousal, emotieregulatie, verlies, sociaal functioneren/sociale interactie en regelsystemen (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). In bijlage A is de inhoudelijke oriëntatie van iedere factor opgenomen. Omdat de Generieke Module (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017) pas een aantal maanden geleden is gepubliceerd, is de verwachting dat aankomende jaren er veel ontwikkelingen plaats zullen vinden rondom vaktherapie en transdiagnostische factoren. Dit onderzoeksverslag is daar onderdeel van.

PPC De trans diagnostische factoren zijn ook voor het PPC een relatief nieuw begrip.

Momenteel werkt men in het PPC nog middels het DSM-classificatiesysteem en neemt deze ook een belangrijke plek in omdat diagnose een voorwaarde is voor plaatsing in het PPC. Ook behandeling is grotendeels geprotocolleerd op basis van de DSM-classificatie, net als bij de reguliere GGZ (Dijkstra et. al, 2017). Behandeling op basis van transdiagnostische factoren lijkt wel uitkomst te bieden voor het PPC. De doelgroep van het PPC heeft veelvuldig te maken met comorbiditeit en met deze vorm van behandeling lijken comorbide stoornissen sterker af te nemen (Heycop ten Ham et al., 2014). Daarnaast heeft het PPC veel aandacht voor kwaliteit en continuïteit van de zorg en met deze ‘gemeenschappelijke taal’ kunnen meerdere disciplines werken aan (delen van) het probleem, waardoor kwaliteit en continuïteit beter wordt gewaarborgd (Bos en Meijnkens, 2017).

Kort geleden heeft de beeldend therapeut van PPC Zwolle, Marjan Helmich, de transdiagnostische factoren geïntroduceerd en aan de vaktherapeuten (incl. pv. Vestigingsdirecteur) van Zwolle voorgesteld om de transdiagnostische factoren te gaan gebruiken bij vaktherapeutische behandeling.

De uitwerking van de transdiagnostische factoren in vaktherapeutische behandeling op de PPC volgt aankomend jaar en ook dit onderzoek zal daar een bijdrage aan leveren. De andere PPC locaties zijn momenteel nog aan het onderzoeken of en hoe de transdiagnostische factoren een plaats in kunnen nemen binnen het vaktherapeutische behandelaanbod.

8

Onderzoekskwestie Het PPC biedt behandeling aan justitiabelen met psychiatrische problematiek in het gevangeniswezen.

Uit onderzoek van Bulten en Nijman (2009) blijkt dat 80 tot 90 procent van de gedetineerden gekampt heeft met psychiatrische problematiek. Er bestaat dan ook een relatie tussen gewelddadig gedrag en psychiatrische stoornissen (Monahan et al., 2001). De zwaarst beveiligde en meest complexe psychiatrische patiënten worden naar het PPC overgeplaatst (Helmich, 2013). Omdat een deel van de gedetineerden vanwege hun strafrechtelijke titel in detentie (tijdelijk) moeten verblijven, zijn er tijdens de detentieperiode weinig uitwijkmogelijkheden voor specialistische behandeling. De diversiteit aan stoornissen en comorbiditeit onder patiënten is groot. Zij krijgen gedurende hun verblijf binnen detentie behandeling op maat binnen het PPC. Dit betekent dat binnen het PPC de psychiatrische problematiek zeer divers en complex is, en de behandeling van deze problematieken zeer breed is. Ook de beeldend therapeuten van het PPC zijn uitgerust met een breed palet aan kennis en behandelmogelijkheden om bij deze diverse doelgroep aan te sluiten. Des al niet te min is er vanuit de beeldende therapie van het PPC vraag naar extra ondersteuning bij het afstemmen op deze complexiteit en diversiteit van de doelgroep. Omdat werkvormen een belangrijk middel zijn om invulling te geven aan de therapiesessies en te werken aan het gestelde behandeldoel, is er in het bijzonder behoefte aan het uitwerken van werkvormen. Niet alleen het toespitsen van werkvormen op deze doelgroep en het vastleggen van deze werkvormen, maar ook uitbreiding van het aanbod aan werkvormen zal bijdragen aan de kennis en behandelmogelijkheden van deze beeldend therapeuten.

Op de vier locaties van het PPC werken beeldend therapeuten, omdat gebleken is dat beeldende therapie een ervaringsgerichte therapie is die goed aansluit bij het handelingsgerichte karakter van deze forensisch psychiatrische doelgroep. De inadequate overlevingsmechanismen van de patiënt worden zichtbaar in het (medium)gedrag en worden bewerkt met oefeningsgerichte en ervaringsgerichte interventies die leiden tot de beoogde doelen van het PPC: stabilisatie in de detentieperiode en/of verminderen van risicofactoren voor crimineel gedrag (Smeijsters, Cleven, 2005; Roorda, 2017).

Ondanks de bestaande kennis over beeldende therapie en de forensisch psychiatrische doelgroep, is er tot op heden weinig ontwikkeld voor deze specifieke behandelsetting op het PPC. Onderzoek en onderbouwing van het behandelaanbod is dan ook gewenst. Enerzijds voor verbetering van de behandeling en zodoende ook het welzijn van de patiënt, anderzijds om de therapeuten te ondersteunen bij de uitvoer van hun werk in deze complexe en diverse behandelsetting.

In het kader van verbetering van behandelingen en aansluiting bij de patiënt zijn in 2017 de transdiagnostische factoren, die eerder door de GGZ zijn samengesteld, voor het eerst geïntroduceerd in de vaktherapie (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017; Heycop ten Ham et al., 2014). Door te (gaan) werken met deze diagnose-overstijgende factoren zijn vaktherapeuten beter in staat om aan te sluiten bij de problemen en klachten die de patiënt zelf ervaart en deze ook beter te begrijpen (Bos en Meijnkens, 2017). Daarnaast lijkt comorbiditeit sterker af te nemen bij een transdiagnostische behandeling, omdat dezelfde onderliggende behandelprincipes bij verschillende stoornissen kunnen worden toegepast (Heycop ten Ham et al., 2014). Juist omdat comorbiditeit vaak voorkomt bij de doelgroep van het PPC, lijken de transdiagnostische factoren uitkomst te bieden. Het PPC in Zwolle heeft deze factoren dan ook geïntroduceerd in hun behandelaanbod en wellicht zullen andere locaties nog volgen.

Ook de patiënt heeft baadt bij de transdiagnostische factoren. Niet alleen de comorbiditeit kan aangepakt worden, maar in zijn algemeenheid kunnen de problemen die de patiënt ervaart beter behandeld worden nu de focus niet alleen maar op het label (de diagnose) ligt (Heycop ten Ham et al., 2014). Daarnaast komt het de patiënt altijd ten goede als de therapeut zijn behandelaanbod verbetert.

In dit geval kan men stellen dat wanneer de beeldend therapeut meer ondersteuning krijgt in de vorm van uitgewerkte en onderbouwde werkvormen, dit ten goede komt aan de behandeling van de patiënt en dus aan diens klachten. Dit onderzoek zal zich dan ook richten op de vraag: Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van transdiagnostische factoren methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

9

Hoofdvraag Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van transdiagnostische factoren methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in de beeldende therapie binnen een PPC-setting?

Deelvragen o

Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘executieve functies’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

o

Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘emotieregulatie’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

o

Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘waarneming’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

o

Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘arousal’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

o

Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘sociale interactie’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

o

Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘verlies’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

o

Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘regelsystemen’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

Doelstelling Het doel van dit onderzoek is om door middel van het verzamelen en onderbouwen van beeldende werkvormen de beeldend therapeuten te ondersteunen bij het behandelen van de complexe en diverse problematiek van de doelgroep en daarmee de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen.

10

Onderzoeksmethode Onderzoeksbenadering De onderzoeksbenadering van dit onderzoek is kwalitatief. Bij kwalitatief onderzoek is de benadering van het onderzoek flexibel en in de onderzoeksopzet zijn verzamelen en analyseren nauw met elkaar verbonden. De stappen van het onderzoek zijn interactief, waardoor verzamelen, analyseren en bijstellen/toepassen elkaar voortdurend opvolgen. Respondenten kunnen door middel van open vragen vrij vertellen over hun ervaringen. Deze ‘subjectieve ervaringen’ worden bevraagd, vergelijken, geanalyseerd, geïntegreerd en verwerkt tot bruikbaar en kwalitatief onderzoeksmateriaal. Het gebruik van subjectieve ervaringen is voor dit onderzoek van groot belang, omdat er tot dusver nauwelijks literatuur is over beeldende therapie in het PPC. Door uitwisseling en afstemming van deze subjectieve ervaringen kunnen nieuwe conclusies getrokken worden die aansluiten op de praktijk. Door het flexibele karakter van kwalitatief onderzoek kunnen plannen ook worden bijgesteld, waardoor het mogelijk is om het relatief nieuwe begrip ‘transdiagnostische factoren’ zo goed mogelijk aan te laten sluiten bij de verzamelde informatie en de praktijk. Door de transdiagnostische factoren af te stemmen op de informatie van respondenten en literatuur (en andersom) ontstaat samenhang en is het mogelijk ieder stukje informatie op de juiste plek te zetten. Om dit te bewerkstelligen heeft de onderzoeker na ieder interview of (deel van) literatuuronderzoek de gegevens geanalyseerd, interpretaties genoteerd en hier nieuwe conclusies aan verbonden. Gedurende het verzamelen en uitschrijven van de informatie werkte de onderzoeker met een logboek waarin interpretaties, ontdekkingen, verbindingen, overeenkomsten enz. werden genoteerd en opnieuw geanalyseerd, waardoor teruggegrepen kon worden naar eerdere stappen of toekomstige stappen verder werden uitgediept. Op deze wijze is goed gebruik gemaakt van het flexibele karakter van kwalitatief onderzoek.

Onderzoekstype De keuze voor een ontwikkelingsgericht onderzoek is te verklaren door de onderzoekskwestie die aanstuurt op het ontwikkelen van een nieuw ontwerp. De werkvormen bestaan langer, maar het methodisch beschrijven en verzamelen van deze werkvormen aan de hand van de transdiagnostische factoren is volledig nieuw. Deze innovatie speelt in op een gebrek aan ondersteuning en onderbouwing van het behandelaanbod in de beeldende therapie van het PPC en biedt mogelijkheden om tot geheel nieuwe inzichten en behandelmogelijkheden te komen. Door het gebruik van interviews met de beeldend therapeuten van het PPC sluit het onderzoek aan bij de bestaande en authentieke praktijk.

Ook kan zo de praktijk(ervaring) afgestemd worden op bestaande theorie en andersom, waardoor dit een beter en nieuw geheel vormt. Door bij de dataverzameling een combinatie van methoden en benaderingen te analyseren, te toetsen en toe te passen was het mogelijk om menig aspect van de beeldende therapie (in het PPC) te betrekken en een zo volledig mogelijk resultaat te leveren.

Dataverzamelingstechnieken Omdat het onderzoek uit vele complexe en tijdrovende processen bestaat, is er gekozen voor twee databronnen: literatuur en open interviews. Deze vormen van dataverzameling sluiten ook het beste aan bij het onderzoek, omdat praktijkervaring ondersteunt kan worden door literatuur en andersom.

Overigens kan onder literatuuronderzoek ook het gebruik van databanken, documenten en mediaproducten verstaan worden. De onderzoeker heeft gekozen voor open en half gestructureerde interviews met beeldend therapeuten van het PPC. De keuze voor half gestructureerde interviews is te verklaren door de ruimte en vrijheid die de respondenten krijgen met deze interviewvorm en die nodig is om een zo breed en diep mogelijk beeld te kunnen schetsen van de praktijk. Omdat er een aantal zaken wel vast staan, zoals de werkvormen en de transdiagnostische factoren, werkt een topiclijst voor de onderzoeker prettig. Na ieder interview heeft de onderzoeker het resultaat van het interview geëvalueerd en van daaruit de topiclijst aangescherpt. Ook heeft de onderzoeker er bewust voor gekozen om de beeldend therapeuten op locatie te interviewen, zodat de omgeving ter inspiratie gebruikt kon worden in het interview en het contact tussen de onderzoeker en respondent intensiever was. De interviews zijn opgenomen met opnameapparatuur en naderhand (woordelijk) getranscribeerd.

Hierdoor is de informatie zo compleet mogelijk en heeft de onderzoeker meer betrokkenheid ervaren bij de verzamelde informatie.

Respondenten De respondenten bestaan uit zes beeldend therapeuten van het PPC: o Marjan Helmich, beeldend vaktherapeut (MATh), PPC Zwolle Twaalf jaar werkervaring forensische psychiatrie, waarvan acht jaar in het PPC Interview afgenomen op 20 maart 2018 11

o

Robino van der Voorde, beeldend vaktherapeut, PPC Zwolle Eén jaar werkervaring forensische psychiatrie als beeldend therapeut (in het PPC) In totaal tien jaar werkervaring in de forensische psychiatrie (o.a. als sociotherapeut) Interview afgenomen op 30 maart 2018

o

Elly Konings, beeldend vaktherapeut, PPC Vught Vijftien jaar werkervaring in de forensische psychiatrie, waarvan een half jaar in het PPC Interview afgenomen op 15 maart 2018

o

Maartje Lavrijsen, beeldend vaktherapeut, PPC Vught Acht jaar werkervaring in de forensische psychiatrie en in het PPC Interview afgenomen op 15 maart 2018

o

Marcelle Griffioen, beeldend vaktherapeut, PPC Den Haag Acht jaar werkervaring in de forensische psychiatrie en in het PPC Interview afgenomen op 26 maart 2018

o

Jiska van Amstel, beeldend vaktherapeut, PPC Zaanstad Acht jaar ervaring forensische psychiatrie, waarvan twee jaar in het PPC Interview afgenomen op 21 maart 2018

Data-analysen Er is gekozen voor een kwalitatieve data-analyse, omdat op deze wijze de analyse past binnen de beperkte tijd en de beantwoording van de deelvragen. De verzamelde gegevens vanuit de literatuurstudie en de interviews zijn geordend aan de hand van een startlijst, omdat de indeling grotendeels vast stond: het betrof (uitleg van de) werkvormen, onderbouwing van de werkvormen en de koppeling met een transdiagnostische factor. Uiteindelijk zijn de werkvormen gecategoriseerd op de transdiagnostische factoren. De twijfelgevallen kregen een aparte categorie en zijn door middel van nieuwe literatuur en inzichten (door het schrijven van het verslag) gekoppeld aan een factor. Het koppelen van de werkvormen aan de transdiagnostische factoren is dan ook gedaan aan de hand van informatie uit literatuur en interviews. In bijlage D is kort geïllustreerd hoe de onderzoeker te werk is gegaan bij de data-analyse.

Kwaliteitscriteria De onderzoekskwestie die tot stand is gekomen in samenwerking met de opdrachtgever en de consulent vertegenwoordigd een groot deel van de bruikbaarheid van het onderzoek. Het betreft het vertrekpunt van dit onderzoek dat ontstaan is vanuit een vraag in de praktijk. Door bij de dataverzameling gebruik te maken van zowel een diversiteit aan literatuur, als ook gebruik te maken van respondenten uit de specifieke PPC-setting, is bij het beantwoorden van de deelvragen zoveel mogelijk ingespeeld op deze specifieke setting, actualiteit en diversiteit. De resultaten bevatten concrete werkvormen (en onderbouwing) die in de praktijk ingezet kunnen worden. Daarnaast heeft de onderzoeker gebruik gemaakt van memo’s, repeated analysis, triangulatie en in een aantal gevallen member-checking. De memo’s zijn steeds opgenomen in een schrift en aan ieder begin (en soms eind) van een ‘studiedag’ van begin tot eind doorgenomen. Door het dagelijks teruglezen van de memo’s werden de memo’s daadwerkelijk onderdeel van het proces, in plaats van losstaande en verwaarloosde notities. In de memo’s zijn vragen genoteerd waar de onderzoeker nog antwoord op zocht, processen (zoals de dataanalyse) beschreven en bewerkt en ook verbanden getrokken tussen bepaalde stukken informatie. Ook de repeated analysis werden deels opgenomen in de memo’s. Het uitvoeren van de repeated analysis hield voornamelijk in dat de onderzoeker tijdens de data-analyse en het beantwoorden van de deelvragen nieuwe analyses maakte aan de hand van nieuwe informatie of inzichten en deze toetste aan eerder gemaakte analyses. Indien nodig werd eerdere informatie aangepast aan de nieuwe analyse. Bijvoorbeeld bij het beantwoorden van de deelvraag over de waarneming bleek dat een deel van de werkvormen veel overeenkomsten hadden met de werkvormen beschreven bij de deelvraag over de executieve functies (zelfreflectie). De onderzoeker heeft (na raadpleging van de literatuur en member checking) uiteindelijk de werkvormen onder één kopje geplaatst bij de deelvraag over executieve functies. De triangulatie is vooral ontstaan uit de diversiteit aan dataverzameling (literatuur en meerdere respondenten voor interviews) en het gebruik van vele theoretische perspectieven. De onderzoeker heeft getracht zoveel mogelijk verschillende bronnen te raadplegen, zoals de interviews, maar vooral ook de diversiteit aan boeken, HBO-scripties, artikelen, enzovoorts. Tot slot heeft de onderzoeker een aantal keer gebruik gemaakt van member checking door de opdrachtgever, de consulent en een aantal respondenten te betrekken en te raadplegen bij (delen van) de data-analyse.

12

Resultaten Deelvraag 1 Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘executieve functies’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

Over het algemeen is beeldende therapie een vorm van behandeling die goed aansluit bij problemen met het executief functioneren. Het proces van beeldend vormgeven doet namelijk een áppel op alle acht de bovenstaande functies (Interview M. Helmich). Voorafgaand aan het proces wordt er bijvoorbeeld een áppel gedaan op het plannen/organiseren en starten met activiteiten, terwijl tijdens het proces mentale flexibiliteit, zelfregulatie, aandacht vasthouden en probleemoplossende strategieën een belangrijke plek innemen (Interview M. Lavrijsen e.a.). Door het visuele en tastbare aspect van beeldend vormgeven zijn de handelingen (en de gevolgen daarvan) terug te zien in het werk en zijn zodoende ook de ontwikkelingen van de patiënt blijvend zichtbaar (Smeijsters et al., 2012). Volgens Heykop ten Ham, Hulsbergen & Bohlmeijer (2014) en Smeijsters et al. (2012) is deze zichtbaarheid een zeer belangrijk aspect, omdat mensen met executieve disfuncties manieren (bijv. vermijding) hebben ontwikkeld om leerprocessen niet onder ogen te komen en moeizaam op gang te brengen. Terwijl zij door deze zichtbaarheid beperkingen, mogelijkheden en ontwikkelingen letterlijk onder ogen komen.

Planmatig werken Een groot gedeelte van de populatie van het PPC heeft te maken met een tekort aan impulscontrole (J. van Amstel e.a.). Voor deze patiënten is het werken met beeldende materialen die een specifieke en vaak gedisciplineerde benadering vereisen een goede manier om gecontroleerd gedrag aan te leren.

De materialen die in deze situatie vaak worden aangeboden zijn niet vanuit impuls te bewerken en vergen systematiek, overdenkingen en rust (Willemars et al., 2013). Een goed voorbeeld is het bewerken van steen: deze werkvorm doet een áppel op het doseren van energie, het doorzettingsvermogen en geduld (Baeten, 2007). Fouten zijn onmogelijk te herstellen, waardoor ook alertheid een vereiste is. Een vergelijkbare werkvorm is het maken van een vaas op een draaischijf of het bewerken van hout, waarbij ook diezelfde vaardigheden noodzakelijk zijn (Interview M. Lavrijsen).

Overigens zijn deze werkvormen ook goed inzetbaar voor patiënten die voldoende impulscontrole hebben, maar aan andere executieve functies moeten werken zoals plannen/organiseren, richten van aandacht en een flexibele mentaliteit. Denk aan patiënten met ontwikkelings- en gedragsstoornissen (Van Heykop ten Ham et al., 2014). Werkvormen die meerdere stappen in zich hebben, die een planmatige aanpak vereisen, ontlenen zich goed voor het aanleren of verbeteren van de verschillende executieve functies. Werkvormen zoals het bouwen van een huis of ringen-pot van klei, een kubus maken van blik, lino- en zeefdruk, mozaïek en een ruimtelijke vorm van papier maken (zie bijlage B voor instructies van de werkvormen) (Interview M. Helmich e.a.; Baeten, 2007). De patiënt moet zich leren te verhouden tot de statische gegevens van het materiaal of de werkvorm die hem dwingen om bijvoorbeeld te plannen of gedrag te controleren. Mentale flexibiliteit behoort dan ook tot de executieve functies. Er zijn werkvormen die specifiek voor deze functie ingezet kunnen worden, zoals het mengen van gips met verf (Baeten, 2007). Voordat de patiënt aan het werk gaat met gips, zal de therapeut het gips mengen met verf, waardoor het gips snel droogt tijdens het bewerken en dit het proces vermoeilijkt.

Ook hier leert de patiënt weer te anticiperen, flexibel te zijn en probleemoplossend te denken (Baeten, 2007). Vergelijkbare werkvormen zijn rechte lijnen trekken met nat in nat schilderen, de afvalsculptuur en een voorwerp van aluminiumfolie (zie bijlage B), waarbij de patiënt zich aan moet passen aan het materiaal en probleemoplossend moet denken (Interview M. Griffioen; Robbins, 1994; Ruigt & Trienekens, 2015). Tegelijkertijd is het hebben, evalueren en bijstellen van een plan noodzakelijk om deze werkvormen tot een goed einde te brengen. Begeleiding van de therapeut in de vorm van adviezen, voorbeelden en reflectie is bij deze transdiagnostische factor dan ook een belangrijke basis waar de patiënt op terug kan vallen (Smeijsters et al., 2012; Interview M. Lavrijsen). Een andere werkvorm die ook een beroep doet op de impulscontrole en de flexibele mentaliteit is het werken binnen kaders (een vierkant op papier tekenen en daarbinnen werken). Een aanvulling kan het indelen van tijd in blokken zijn. Deze begrensde werkvorm leert de patiënt om grenzen te accepteren en binnen die grenzen de vrijheid op te zoeken (Baeten, 2007). Smeijsters & Cleven (2004) adviseren om lichaamsgerichte werkvormen aan te bieden als het voor de patiënt niet mogelijk is om planmatig en gestructureerd te werken. Op deze manier leert de patiënt fysiologische lichaamssignalen te herkennen die vooraf gaan aan het leren reageren op gebeurtenissen en het inschatten van gevolgen van het eigen handelen. Deze lichaamsgerichte werkvormen zijn terug te vinden bij de transdiagnostische factoren ‘arousal’ en ‘emotieregulatie’ (zie deelvraag 3 + 4).

13

Zelf- en ziekte inzicht Onder de executieve functies valt ook de zelfreflectie. Deze functie wordt ook bij bovenstaande werkvormen gebruikt, maar de volgende werkvormen hebben zelfreflectie expliciet als doel. De doelgroep van het PPC heeft vaak een tekort aan zelf- en ziekte-inzicht, waardoor deze werkvormen niet mogen ontbreken (Helmich, 2014; Interview M. Lavrijsen e.a.). Zo kan het maken van een procesboek bijdragen aan betrokkenheid bij, bewustwording van en inzicht in eigen ontwikkelingen (Robbins, 1994). Die op hun beurt weer bijdragen aan het behalen van behandeldoelen. Denk bij dit procesboek aan een verzameling van werkstukken, het formuleren en toetsen van doelen, het beschrijven van belevingen bij bepaalde processen, het vastleggen (en vieren) van mijlpalen enzovoorts (Robbins, 1994). Een andere werkvorm die inzicht geeft in het proces is ‘de vlinder of bloem’. Deze werkvorm wordt gedurende de beeldend therapeutische behandeling in gedeeltes aangeboden, steeds als de patiënt een belangrijke stap in zijn proces richting het behandeldoel maakt. Een vlinder en een bloem hebben verschillende stadia van groei (bijv. vlinder: ei, rups, cocon, vlinder) die de groei van de patiënt representeren. Iedere keer als de patiënt een belangrijke stap maakt in zijn proces mag hij een volgend stadium uitwerken. Het daadwerkelijk vormgeven (schilderen/kleien/tekenen) van bijvoorbeeld een eitje of een rups helpt bij de bewustwording van de groei die de patiënt maakt, de focus op het einddoel en werkt ook als beloning (Interview M. Griffioen). Voor het formuleren van een einddoel en de weg ernaartoe is de metamorfose-reeks een goede werkvorm (zie bijlage B). En als een tekort aan zelfreflectie de behandeling in de weg zit en het niet lukt daar vooruitgang in te boeken, werkt het volgens respondent M. Lavrijsen goed om als therapeut een werkstuk te maken over de patiënt en deze dan samen met de patiënt te analyseren en bespreken. Overigens kunnen de werkvormen van de transdiagnostische factor ‘waarneming’ ook geraadpleegd worden om de patiënt meer zicht te laten krijgen op zichzelf (zie deelvraag 3).

Om de patiënt meer zicht te laten krijgen op zijn problemen en de omgang daarmee, zijn er een groep werkvormen die hier expliciet aandacht aan besteden. De werkvormen zijn goed inzetbaar bij patiënten die zelf moeite hebben om de problemen of de effecten van ‘het ziek zijn’ te overzien, om als therapeut zicht te krijgen op die problemen en effecten, maar ook om samen te onderzoeken hoe de patiënt met problemen omgaat (Interview M. Helmich e.a.). Dit laatste wordt ook wel de copingvaardigheden genoemd. ‘De vis-opdracht’ is bijvoorbeeld een werkvorm waarbij de patiënt drie vissen tekent: een vis, een vis met een probleem en een vis met de oplossing van het probleem. De ervaring leert dat de patiënt altijd een eigen probleem verbeeldt (Interview M. Helmich). Hierdoor kan het beeldend werk iets terug geven aan de patiënt en kan men samen onderzoeken wat het probleem (en de oplossing) betekent in het dagelijks leven van de patiënt (Interview M. Helmich). Bij de werkvorm ‘monument van het probleem’ maakt de patiënt een werkstuk over een eigen probleem (conflict, ziekte/stoornis, onvermogen, etc.), maar door de symboliek en de analogie van het werk krijgt hij ook nu weer iets terug van het werk (spiegeling en verdieping) en kan samen onderzocht worden wat dit betekent in het dagelijks leven van de patiënt (Helmich, 2017). Ook bij de werkvormen ‘ik en mijn probleem’ en ‘aardlagen’ verbeeldt de patiënt zijn probleem (Hoving & Mansom, 2012). De eerste werkvorm vraagt de patiënt om ook zichzelf bij het werk te betrekken, zodat er zicht komt op de relatie tussen zichzelf en het probleem. Bij de tweede werkvorm bouwt de patiënt zichzelf op in aardlagen en verwerkt hij daarin een probleem. Deze werkvorm wordt aangeboden aan verslaafde patiënten, waarbij het probleem staat voor de verslaving (Hoving & Mansom, 2012).

Andere werkvormen die de patiënt inzicht geven in de eigen problemen en vooral de copingvaardigheden zijn ‘vasthouden en loslaten’ en ‘coping koppelen’ (Helmich, 2017; Interview M. Lavrijsen e.a.). Bij deze laatste werkvorm koppelt de patiënt afbeeldingen (met (dis)functionele copingvaardigheden erop weergegeven zoals het inschakelen van hulp of het gebruik van drugs) aan een aantal labels (gezonde, vermijdende en negatieve coping), zodat samen onderzocht kan worden hoe de patiënt tegen verschillende (dis)functionele copingvaardigheden aankijkt (Interview M. Lavrijsen e.a.). De patiënt krijgt met deze werkvorm inzicht in de werking van (eigen) copingvaardigheden en de copingvaardigheden die nog ontwikkeld dienen te worden. Tot slot zijn er nog de werkvormen ‘rotonde’, ‘levenslijn’ en ‘collage toekomst’ waarbij de patiënt doelen m.b.t. de toekomst en de daarbij behorende acties voor zichzelf uitwerkt (zie bijlage B) (Interview M. Griffioen). Door dit uit te werken krijgt de patiënt een realistisch beeld van de te behalen doelen en wordt hij gemotiveerd om in actie te komen (Interview M. Griffioen). Daarnaast helpen het structureringsvermogen en het visuele aspect van het beeldend materiaal om de doelen en acties concreet te maken.

14

Samenvattend kan men stellen dat de beeldende werkvormen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘executieve functies’ bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPCsetting op te delen zijn in twee categorieën: werkvormen gericht op zelfregulatie en werkvormen gericht op zelf- en ziekte inzicht. De werkvormen gericht op zelfregulatie betreffen veelal planmatige werkvormen, waarbij de patiënt leert om te plannen, energie te controleren en flexibel te zijn om het werk tot een goed einde te brengen. De werkvormen met betrekking tot zelf- en ziekte inzicht zijn cognitievere, vaak symbolische werkvormen waarbij de patiënt door het maken en het analyseren van het eindwerk zicht krijgt op zichzelf, zijn problemen en mogelijke oplossingen.

15

Deelvraag 2 Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘emotieregulatie’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

Zoals kort beschreven staat in bijlage A neemt beeldende therapie een belangrijke plek in bij de behandeling van emotieregulatie in het PPC. De patiënten ervaren problemen omdat ze overspoeld worden door emoties, emoties altijd wegdrukken of juist geen emoties ervaren (vlakheid) (Baeten, 2007; Interview Marjan Helmich e.a.). Ook agressieproblematiek komt in het PPC regelmatig voor ( Smeijsters, 2007; Interview J. van Amstel e.a.). Door de structuur van het materiaal en de therapie zelf kan op een veilige manier aandacht besteed worden aan de emoties van de patiënt (Schweizer et al., 2009).

Emoties kunnen ervaren en geuit worden tijdens het beeldend werken en juist door de structureringsmogelijkheden van beeldende therapie kan controle gevoeld worden over die emoties (Smeijsters et al., 2012; Interview M. Lavrijsen). Het non-verbale karakter van de therapie geeft de patiënt een andere taal om hun emoties in te communiceren en de mogelijkheid om emoties met een veilige afstand onder ogen te komen (Smeijsters, 2014; Willemars & Helmich, 2010). De vele mogelijkheden van beeldende materialen zorgen er tevens voor dat de patiënt gradaties in emoties kan exploreren (Aarts, 2013; Smeijsters et al., 2012).

De verzamelde werkvormen zijn in te delen in twee categorieën: de cognitieve (verhalende) werkvormen en de lichaamsgerichte werkvormen. De cognitieve werkvormen bieden vaak educatie over emoties in het algemeen of geven inzicht in de emoties van de patiënt zelf, zonder dat de patiënt deze emoties direct hoeft te ervaren. De lichaamsgerichte werkvormen doen juist een áppel op de emoties van de patiënt en worden vaak ingezet om emoties uit te lokken en te uiten in het medium (Interview M. Griffioen e.a.). Een patiënt die erg cognitief ingesteld is en daardoor weinig voelt of emoties wegdrukt, kan het beste starten met de cognitieve werkvormen om vervolgens langzaam toe te werken naar werkvormen die hem uitdagen emoties te ervaren en te uiten (Interview J. van Amstel e.a.). M. Lavrijsen noemt dit in het interview: ‘van buiten naar binnen werken’. Terwijl een patiënt die overspoeld wordt met emoties beter kan starten met werkvormen die aansluiten bij het ervaren van emoties (lichaamsgerichte werkvormen) om daarna toe te werken naar een cognitievere benadering van de emoties (Hinz, 2009).

Deze wijze van werken is vergelijkbaar met (en wellicht geïnspireerd op) het ETC-model. Eerst zullen de cognitieve werkvormen beschreven worden.

Cognitieve werkvormen Alle respondenten van de interviews geven aan te starten met psycho-educatie over emoties. Op deze manier leren patiënten dat emoties een functie hebben en kunnen ze kennis maken met de verschillende emoties (Interview M. Helmich e.a.). Een werkvorm die hier goed op aansluit is het maken van een collage waarin één emotie wordt uitgewerkt (Interview M. Lavrijsen). De patiënt kan emoties zo op afbeeldingen waarnemen en voor zichzelf nagaan in welke situaties deze emotie bij hem worden opgeroepen. De smiley-werkvorm is ook een basale werkvorm waarbij de patiënt emoties leert differentiëren door emoties aan smileys te koppelen en deze te tekenen/schilderen/inkleuren (Interview J. van Amstel). Vervolgens kan men gaan kijken naar hoe deze emoties zich tot de patiënt verhouden, door bijvoorbeeld de werkvorm ‘emoties en grenzen’ aan te bieden. Bij deze werkvorm maakt de patiënt een vorm die staat voor het hoofd en kan hij daarbinnen met kleuren/lijnen/vormen aangeven welke emoties en in welke mate hij deze nu ervaart (Helmich, 2017). Als vervolg kan de patiënt dezelfde werkvorm uitvoeren alleen nu door de gewenste situatie vorm te geven. Deze werkvorm helpt de patiënt om bewust te worden van zijn eigen emoties en zijn wensen daarover, zonder verstrikt te raken in ingewikkelde of confronterende zaken. Deze werkvorm is daarom goed inzetbaar bij de patiënten van het PPC met een licht (of matig) verstandelijke beperking (Interview M. Helmich). Een andere manier om de patiënt bewust te laten worden van zijn eigen emoties is door hem een dagboek bij te laten houden waarin hij de emoties van de dag bijhoudt (Haeyen, 2007; Interview M. Griffioen). Of een emotiethermometer te maken en de emoties van het hier en nu hierin weer te geven, ook om bewust te worden van de intensiteit van emoties (Interview M. Griffioen). ‘De voeldoos’ is een goede werkvorm om de patiënt te laten ervaren wat voor hem prettig en onprettig voelt: een belangrijke eerste stap om emoties te leren onderscheiden (Budde, 2008; Berking & Wupperman, 2012). Een volgende stap zou kunnen zijn om te kijken hoe emoties in het gezicht zichtbaar worden door met handspiegels zelfportretten te tekenen (Haeyen, 2007; Interview E. Konings e.a.) en aan de hand van ledenpoppen te kijken wat er te zien is aan een houding bij een bepaalde emotie (Interview E. Konings). Ook kan als huiswerkopdracht mee gegeven worden om in de omgeving na te vragen wat zij zien bij een bepaalde

16

emotie van de patiënt (Interview M. Lavrijsen). Al deze werkvormen geven de patiënt de ruimte om op afstand emoties te onderzoeken.

De symboliek die veel gebruikt wordt in de beeldende therapie heeft ook bij emotieregulatie een functie: de patiënt kan zijn emoties verder ontdekken op een veiligere (indirecte) manier (Smeijsters, 2014; Interview M. Helmich). Een voorbeeld van een werkvorm is het ik-doosje, waarbij de patiënt de binnenkant van het doosje vormgeeft zoals hij zich van binnen voelt en de buitenkant vormgeeft zoals hij zich aan de buitenkant laat zien (Budde, 2008; Helmich, 2017). De patiënt kan zich zo bewust worden van wat er van binnen en van buiten bij hem leeft en hoe de binnenkant zich tot de buitenkant verhoudt (Budde, 2008). Een vergelijkbare werkvorm is de ijsberg, waarbij de patiënt laat zien wat er afspeelt boven het water (buitenkant) en in het water (binnenkant) (Interview J. van Amstel). Andere werkvormen, die niet specifiek gaan over de binnen- en buitenkant, maar wel degelijk de emoties exploreren zijn ‘het gevoelseiland’, een landschap maken die past bij je gemoedstoestand en ‘emoties vormgeven’ (Haeyen, 2007; Smeijsters & Cleven, 2004; Helmich, 2017) (zie bijlage B). De eigen belevingen en emoties worden geprojecteerd in het werk (Smeijsters et al., 2012). Middels de symboliek worden emoties herkent, onderscheiden, onderzocht en kan er betekenis worden verleent aan de emotie en het werkstuk, zonder dat dit bedreigend is (Smeijsters, 2014). Ook de werkvorm ‘een emotiehuis’ is een vergelijkbare werkvorm die nog eens extra helpt om de verschillen tussen emoties te exploreren door het huis in te delen in kamers en per kamer een emotie vorm te geven (Robbins, 1994; Haeyen, 2007). Zo krijgt de patiënt ook gelijk een overzicht van zijn emoties en kunnen daar acties op uitgezet worden. Denk bijvoorbeeld aan een te kleine kamer voor een emotie, die in een later stadium letterlijk en figuurlijk meer ruimte kan krijgen. Een andere veelgebruikte werkvorm is het maken van gevoelsmaskers (Robbins, 1994; Diepenmaat, 2004). De binnen- en buitenkant van het masker kunnen ook hier weer goed gebruikt worden om de binnen- en buitenkant van de patiënt weer te geven. De patiënt kan ook twee maskers maken: één gevoelsmasker voor hem als dader en één gevoelsmasker voor hem als slachtoffer (Diepenmaat, 2004). Het werken met maskers werkt goed binnen de gevangenis, omdat men daar vaak een masker draagt om te overleven (Diepenmaat, 2004). Het afzetten van een masker en zodoende ook de verdediging (even) loslaten, geeft ruimte voor het aanleren van nieuw gedrag (Diepenmaat, 2004).

Om de patiënt écht kennis te laten maken met zijn eigen emoties, zal hij deze (op een gecontroleerde en veilige manier) moeten gaan ervaren (Smeijsters et al., 2012). Er is dan ook geen vaste volgorde in de werkvormen, omdat bovenstaande werkvormen goed afgewisseld kunnen worden met onderstaande (lichaamsgerichte) werkvormen. Een verbindende werkvorm tussen deze werkvormen is het signaleringsplan, omdat de patiënt cognitief het signaleringsplan invult, maar lichaamsgerichte werkvormen nodig heeft om voor zichzelf na te gaan wat bijvoorbeeld zijn signalen zijn en wat helpt om niet in het ‘rood’ te belanden (Helmich, 2017; Interview M. Griffioen). Een variant op het signaleringsplan is de ‘signaleringscirkel’ en ‘de menstekening’ (zie bijlage B) (Helmich, 2018; Interview M. Helmich).

Lichaamsgerichte werkvormen Een verklaring voor de lichaamsgerichte werkvormen is grotendeels te vinden in het analoge procesmodel. Dit theoretische verklaringsmodel benadrukt de overeenkomst tussen vormgevingsprocessen van de patiënt in de beeldende therapie en de wijze waarop deze patiënt denkt, voelt en handelt in het dagelijks leven (Schweizer et al., 2009). Dit innerlijke voelen wordt gekenmerkt door een vitality affect, een dynamisch patroon van het kernzelf die in het hier en nu (tijdens het beeldend vormgeven) een beeldende vorm vindt die daar analoog aan is (Smeijsters, 2008). Daarbij gaat het niet om het onbewuste naar boven te halen, maar puur om vorm te geven wat er van binnen speelt. Goede voorbeelden van werkvormen zijn bijvoorbeeld het gooien van klei tegen de smijtmuur, het stampen met je vuisten in klei, heel hard krassen met krijt en het schilderen van een emotie (zie bijlage B voor extra toelichting) (Interview M. Lavrijsen e.a.). Het lijf moet in beweging komen om emoties te ontlokken en kan in die bewegingen de emotie ook uiten (Smeijsters, 2014). Een ander voorbeeld van een lichaamsgerichte werkvorm is ‘een stuk steen’, waarbij de patiënt leert om op een gecontroleerde en gerichte manier zijn emoties te uiten door een stuk van een harde steen te halen. Zo kan de patiënt niet alleen ontladen en uiten, maar ook een positieve ervaring opdoen met het adequaat uiten van emoties (Baeten, 2007; Interview R. van der Voorde). Ditzelfde geldt voor de werkvormen ‘Kairos’, ‘oproepen en uiten’ en ‘kapot en nieuw’ (Van den Heuvel, Risse, Baten & Teller-Weyers, 2012; Interview R. van der Voorde e.a.) (zie bijlage B). Bij deze laatste werkvorm krijgt de patiënt de ruimte om iets stuk te maken (uiten en ontladen) en hier vervolgens iets nieuws van te maken, zodat de patiënt daarnaast ook een ervaring opdoet met constructief gedrag (Van den Heuvel et al., 2012; Interview R. van der Voorde). Zeker voor de patiënten met agressieproblematiek zijn dit goede werkvormen, omdat

17

zij zodoende leren emoties adequaat te uiten. Ook de werkvormen met betrekking tot zelfregulatie (deelvraag 1) zijn te raadplegen bij agressieproblematiek.

De werkvormen ‘vier elementen’ en ‘vier basisemoties’ worden vaak ingezet om emoties abstract te schilderen (Haeyen, 2007; Interview J. van Amstel). Tijdens het schilderen worden emoties opgeroepen door de bewegingen die gemaakt worden en krijgen deze emoties ook een weg naar buiten: via het medium (Smeijsters, 2014). Een variant hierop is het abstract schilderen van een negatieve/vervelende emotie om daarna over het werk een tegengestelde emotie te schilderen (Interview M. Griffioen). Vaak zijn patiënten na het eerste deel het overzicht kwijt, voelen ze een oneindigheid aan emoties en hebben ze daarom baadt bij een beetje structuur van de therapeut (Interview M. Griffioen). Bijvoorbeeld door samen na te denken over hoe het tegenovergestelde eruit ziet en/of te zoeken naar een startpunt in het werk. Een andere variant van emoties schilderen is het ‘vergroten en verkleinen’ van emoties (Smeijsters et al., 2012). Door bijvoorbeeld een werkstuk te maken waarbij een emotie groot wordt uitgewerkt, krijgt deze emotie letterlijk en figuurlijk meer ruimte.

Het schilderen op muziek is ook een werkvorm die regelmatig ingezet wordt bij emotieregulatie om emoties op te roepen en verschil in emoties te ervaren (Hinz, 2009).

Ook werkvormen van de tekenbewegingsmethode (TBM) worden regelmatig ingezet bij emotieregulatie (Interview J. van Amstel e.a.). Ook hier gaat het om de bewegingen die gevoelens naar boven brengen (Schweizer et al., 2009). Overman en Floor (2014) voegen daar nog aan toe: “Door zo’n beweging te herhalen ontstaat er een verdiepingsproces; gevoelens krijgen gestalte en vervolgens kom je bij onderliggende specifieke emoties”. Door te tekenen met beide handen tegelijk (en/of afwisselend) wordt ook de verbinding tussen het voelen en denken bevorderd (Overman & Floor, 2014). In de interviews worden voorbeelden genoemd als het herhaaldelijk tekenen van een cirkel, een maan, een vierkant en een lemniscaat met vetkrijt (Interview J. van Amstel e.a.).

Voor alle lichaamsgerichte werkvormen geldt dat de therapeut moet waken voor het ongecontroleerd en onveilig ervaren en uiten van emoties (Interview R. van der Voorde e.a.). Dit kan niet alleen een negatieve ervaring voor de patiënt teweeg brengen, maar hem ook uit balans halen. Bij deze forensisch psychiatrische doelgroep kan dat tot gevaarlijke situaties leiden.

De beeldende werkvormen voor de transdiagnostische factor ‘emotieregulatie’ zijn in te delen in de cognitieve en de lichaamsgerichte werkvormen. De cognitieve werkvormen zijn een indirecte manier van werken met emotieregulatie, omdat er zonder de emotie te voelen wel kennis gemaakt kan worden met emoties door erover na te denken, te praten en dit beeldend inzichtelijk te maken. Onder de cognitieve werkvormen vallen ook de symbolische werkvormen die de patiënt al iets meer ruimte geven om mét emoties te werken, ook al is dit nog steeds indirect en zodoende minder bedreigend. Tot slot worden de lichaamsgerichte werkvormen ingezet om patiënten emoties te laten ervaren en uiten op de meest directe manier. Van belang is dat de therapeut aansluit bij de patiënt en veiligheid en controle over emoties zo veel mogelijk waarborgt.

18

Deelvraag 3 Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘waarneming’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

De transdiagnotische factor waarneming, zoals ook beschreven staat in bijlage A, kent twee varianten: het interoceptief waarnemen en het exeroceptief waarnemen. De interoceptieve waarneming (lichaamsbeleving) wordt voornamelijk ingezet bij PMT en danstherapie, maar ook beeldend therapeuten werken met de lichaamsbeleving (Schweizer et al., 2009; Interview E. Konings e.a.). De prikkels die zich in het lichaam afspelen zijn abstract en moeilijk te omschrijven. Het beeldende medium biedt de mogelijkheid om deze prikkels concreter te definiëren door ze letterlijk in beeld te brengen. “De vorm van het eindproduct is analoog aan de innerlijk gevoelde vorm (vitality affect)” (Smeijsters, 2014, p. 302). En daarom biedt het blijvende en visuele karakter van het medium ook de kans om het gemaakte werk (en de ervaringen die daarin verwerkt zitten) goed waar te nemen en te onderzoeken (Smeijsters et al., 2012). Meer uitleg over dit lichaamsgerichte werken en een assortiment aan lichaamsgerichte werkvormen zijn terug te vinden in deelvraag 2 (emotieregulatie) en deelvraag 4 (arousal).

In de beeldende therapie van het PPC wordt veel meer gewerkt met het exeroceptief waarnemen: het waarnemen van jezelf, de ander en de omgeving (Interview M. Helmich e.a.). Juist door het visuele en tastbare aspect van het medium kan beter waargenomen worden en deze waarneming onderzocht worden. Uit de interviews en het literatuuronderzoek zijn twee categorieën voortgevloeid die in deze deelvraag besproken worden: de cognitieve disfuncties en het zelfbeeld. Een aantal werkvormen gericht op de waarneming van jezelf in relatie tot de ander zijn opgenomen in deze deelvraag, de rest van de werkvormen over de sociale interactie zijn terug te vinden in deelvraag 5.

De cognitieve disfuncties Het medium kan niet alleen maar zaken in beeld brengen (en onder de aandacht brengen) die voor die tijd onbesproken en beschut bleven, maar ook de interpretaties van de patiënt toetsen aan de werkelijkheid (Smeijsters & Cleven, 2004; Smeijsters et al., 2012; Interview M. Lavrijsen). Met name dit laatste is een veelvoorkomend probleem bij de patiënten op de PPC-afdelingen: waarneming en interpretatie lopen door elkaar, en deze interpretaties worden sterk beïnvloed door cognitieve disfuncties (Interview M. Helmich e.a.). Deze foutieve interpretaties zorgen er vaak voor dat patiënten op diverse gebieden van het leven in de problemen komen (Smeijsters & Cleven, 2004). Alleen al op de leefafdelingen van het PPC ontstaan regelmatig conflicten omdat patiënten gedrag van de ander verkeerd interpreteren (Interview M. Lavrijsen). In PPC Vught werken de beeldend therapeuten dan ook veel met Waarnemen-Interpreteren-Navragen, de WIN. Met de WIN leert de patiënt dat zijn waarheid/waarneming niet hetzelfde is als de waarheid/waarneming van een ander en dat het navragen bij de ander helpt om miscommunicatie te voorkomen (Interview M. Lavrijsen). De volgende drie voorbeeldwerkvormen zijn los van elkaar inzetbaar, maar hebben ook een opbouw van moeilijkheid in zich. De eerste werkvorm betreft het kijken naar een foto en het invullen van een schema: wat neem ik waar op de foto, wat interpreteer ik en welke informatie krijg ik bij het navragen (Interview M. Griffioen e.a.). Het navragen gebeurd in dit geval bij de therapeut, omdat de therapeut de foto’s en de verhalen erachter verzameld heeft. De tweede werkvorm betreft het waarnemen van andermans werk (Interview M. Lavrijsen). Ieder tekent een eigen boom en vervolgens worden deze werkstukken uitgewisseld. De patiënt schrijft op wat hij waarneemt van andermans werk en wat zijn interpretaties zijn. Naderhand vragen de patiënten aan elkaar wat de ander gemaakt heeft en of de interpretatie dus klopt. In groepsverband kunnen patiënten elkaars werk waarnemen, bij individuele therapie kunnen patiënt en therapeut elkaars werk waarnemen. De derde werkvorm is het maken van een samenwerkingsopdracht waarbij iedere patiënt een rol krijgt toebedeeld en deze rol moet uitvoeren tijdens de samenwerkingsopdracht (denk aan rollen van de Roos van Laery). Ook nu schrijft ieder voor zichzelf op wat hij aan het gedrag van de ander heeft waargenomen, wat zijn interpretaties daarover zijn en vraagt dit uiteindelijk na bij de desbetreffende persoon. Bij de werkvormen ‘striptekening afmaken’ en ‘eigen interpretatie’ leert de patiënt ook dat er niet maar één waarheid is (Smeijsters et al., 2012). Door beide een (strip)tekening af te maken, ziet de patiënt de verschillen in interpretatie, fantasie en uitwerking. Een andere korte werkvorm die (verkeerde) interpretaties aan het daglicht stelt is ‘de kokervisie’, waarbij de patiënt letterlijk door een koker kijkt naar de therapeut en de therapeut in het zicht van de patiënt iets anders laat zien dan buiten het zicht (een boos gezicht vs. een arm die enthousiast zwaait) (Interview M. Griffioen). Door het doen van deze werkvormen blijkt vaak dat waarneming en interpretatie door elkaar lopen (Interview M. Lavrijsen). Ook kan blijken dat de interpretaties aldoor sterk gekleurd zijn door disfunctionele cognities. De patiënt handelt vanuit hun 19

eigen referentiekader, cognities en emoties die -net als hijzelf- vaak beschadigd zijn (Smeijsters et al., 2012; Interview M. Helmich). Het in beeld brengen van die disfunctionele cognities kan helpen. Met de werkvorm ‘disfunctionele cognities’ wordt dit letterlijk gedaan door bijvoorbeeld ‘het duiveltje die zegt dat je niet goed genoeg bent’ uit te tekenen of daar een miniatuurpoppetje voor te kiezen (Interview M. Helmich). Een vervolgstap bij deze werkvorm is om deze disfunctionele cognities te verminderen en daar functionele, gezonde cognities voor in de plaats te zetten door er bijvoorbeeld een helpend figuur bij te maken/pakken (Interview M. Helmich). Een vergelijkbare werkvorm is ‘het recept’ waarbij de patiënt in een stripverhaal laat zien hoe een disfunctionele cognitie tot uiting komt (Budde, 2008). Een vervolgstap kan zijn om een nieuw stripverhaal te maken hoe het anders zou kunnen. Dit kan met alle disfunctionele cognities uitgewerkt worden en samengevoegd worden tot ‘het receptenboek’ (Budde, 2008). Tot slot is er nog de werkvorm ‘twee brillen’ waarbij de patiënt eerst een thema in collagevorm uitwerkt (bijvoorbeeld vertrouwen en wantrouwen), de twee brillen, en vervolgens een stripverhaal tekent met een probleem die hij daarna twee keer op moet lossen vanuit die twee brillen (Smeijsters et al., 2012). Hoe wordt het probleem opgelost als men kijkt vanuit de vertrouwen-bril en hoe wordt het opgelost als men kijkt vanuit de wantrouwen-bril?

Zelfbeeld Het thema ‘zelfbeeld’ wordt opvallend vaak genoemd in de interviews en de literatuurstudie. Dat is deels te verklaren door de mogelijkheden van beeldende therapie bij het verbeteren van het zelfbeeld. Het scheppende karakter van het beeldende medium werkt ik-versterkend en de prettige appelwaardes van materialen roepen positieve emoties op bij de patiënt (Willemars & Helmich, 2010; Smeijsters et al., 2012). Ook de succeservaringen die de patiënt op doet dragen bij aan een positiever zelfbeeld.

Daarnaast biedt het beeldende medium de mogelijkheid om zichzelf in beeld te brengen, dit proces en eindproduct waar te nemen en daar nieuwe inzichten mee op te doen (Smeijsters et al., 2012). Andere aspecten van de beeldende therapie die bijdragen aan een positiever zelfbeeld zijn de mogelijkheden om (letterlijk) ruimte in te nemen, de regie te nemen in het beeldend werken en bijvoorbeeld trots te zijn (Willemars & Helmich, 2010). Een andere mogelijke reden waarom ‘zelfbeeld’ zoveel in de interviews en literatuurstudie terug komt, is de invloed van het zelfbeeld op de psychopathologie en het delictgedrag. Zo is gebleken dat een lage zelfwaardering niet alleen een symptoom is van allerlei stoornissen, maar ook een risicofactor en een in standhoudende factor is (Van Heykop ten Ham et al., 2014). Het zelfbeeld kan het herstel en de terugval van psychopathologie bevorderen of juist belemmeren (Van Heykop ten Ham et al., 2014). Ook het delictgedrag staat in verbinding met het zelfbeeld. Zo blijkt uit onderzoek dat de afbouw van delinquent gedrag vaak samengaat met een verandering in het zelfbeeld (Menger et al., 2016). Het delinquente gedrag kunnen verklaren en een plek kunnen geven, in combinatie met het ontwikkelen van een ‘nieuwe ik’ helpt de patiënt om het delinquente gedrag te laten stoppen (Menger et al., 2016).

Werkvormen met betrekking tot het zelfbeeld zijn op te delen in twee categorieën: de werkvormen waarbij de patiënt zichzelf (en zijn zelfbeeld) gaat onderzoeken door (delen van) zichzelf vorm te geven met beeldende materialen en de werkvormen waarbij de patiënt (vaak onbewust) werkt aan het versterken van het zelfbeeld door beeldende werkstukjes te maken en daar positieve ervaringen mee op te doen. Nu eerst worden de eerst genoemde werkvormen besproken.

Eén van de meest bekende en gebruikte werkvormen in beeldende therapie is het maken van een zelfportret. Dit kan op allerlei manieren door bijvoorbeeld letterlijk zelfportretten te tekenen, maar ook door een collage te maken waarbij de verschillende kanten van de patiënt worden vormgegeven (Lensink, 2008; Willemars & Helmich, 2010). Het letterlijk tekenen van zelfportretten maakt dat de patiënt continue een analyse maakt van hoe hij er écht uit ziet, waardoor zijn overtuigingen worden getoetst met de werkelijkheid en er een ander beeld ontstaat (Lensink, 2008). Wanneer het maken van een zelfportret te confronterend is voor de patiënt, kan er ook gekozen worden voor de werkvorm ‘zelfportret in een schoenendoos’. Met deze werkvorm kan de patiënt op een wat veiligere (beschutte) manier zichzelf een plekje geven en heeft hij zelf de controle over het zichtbaar en verhuld zijn (Robbins, 1994). Als dit nog een te grote stap is voor de patiënt, te confronterend of ingewikkeld, dan zijn de receptieve werkvormen ‘kunstkaarten’ en ‘waar sta jij’ een makkelijkere opstap naar het leren kijken naar zichzelf (Interview J. van Amstel). Bij de eerste werkvorm kiest de patiënt een kaart die hem aanspreekt en vertelt hij over zichzelf en de kaart. Dit kan gaan om een hobby van de patiënt of bijvoorbeeld een karaktereigenschap. Met de werkvorm ‘waar sta jij’ kijkt de patiënt naar een afbeelding waarop allerlei gebeurtenissen zijn afgebeeld en kan hij zichzelf een plekje geven in de afbeelding of een situatie/persoon aanwijzen waar hij zich mee kan identificeren (Interview J. van Amstel). Ook het uitwerken van de eigen naam is een basale werkvorm waarbij de patiënt op een veilige manier zichzelf (zijn naam) aandacht en ruimte geeft (Willemars & Helmich, 2010). Deze werkvormen zijn erg laagdrempelig, maar geven genoeg stof om met elkaar over in gesprek te gaan en te werken aan

20

contactgroei (tussen patiënt en therapeut, maar ook tussen patiënt en materiaal) (Interview J. van Amstel). Daar waar zelfportretten maken te dichtbij komt en het werken met receptieve werkvormen niet uitdagend genoeg is, kan op een symbolische (indirectere) manier gewerkt worden. De werkvormen ‘sterrenbeeld’ en ‘fantasiedier’ zijn daar goede voorbeelden van (Helmich, 2017 Interview J. van Amstel).

De patiënt maakt een werkstuk over zijn sterrenbeeld of maakt een dier die zichzelf representeert. Het symbolisch vormgeven van het zelfbeeld helpt de patiënt om de kennis over zichzelf te ‘verwoorden’ en te verdiepen (Smeijsters, 2014). Tijdens het vormgeven kunnen ook gedachten, gevoelens en handelingen die uit het vormgeven voortkomen onder de aandacht gebracht worden en gevormd worden tot bruikbare informatie over het zelfbeeld (door het bijvoorbeeld te koppelen aan de eigenschappen van het sterrenbeeld of het dier) (Interview J. van Amstel). Het symbolisch uitwerken van jezelf en de ander (werkvorm ‘ik en de ander) is een zelfde soort werkvorm, maar vraagt de patiënt ook om naar zichzelf in relatie tot de ander te kijken (Interview E. Konings). Vergelijkbare werkvormen die ook werken met symboliek zijn ‘half mens, half dier’ en ‘het familiewapen’ (zie bijlage B voor toelichting) (Beelen & Oelers, 2000; Vermeulen, 2015; Interview J. van Amstel). Bij de werkvorm ‘half mens, half dier’ wordt een foto van de patiënt groot afgedrukt en verticaal door midden gesneden, zodat de patiënt de andere helft van zijn gezicht zelf kan aanvullen met een tekening van een (half) dierenhoofd. Overigens is fotografie an sich een zeer geschikt middel om aan het zelfbeeld te werken. Door het maken van foto’s wordt de patiënt gezien, krijgt hij erkenning en wordt de eigenwaarde vergroot (Groenveld-Pel, 2011).

De foto’s kunnen bewerkt worden, verwerkt worden in een werkstuk of opgestuurd worden naar dierbaren (Helmich, 2018). Vooral vrouwelijke patiënten in het PPC werken graag met fotografie.

Patiënten nemen binnen detentie zelden de tijd om zichzelf ‘mooi te maken’, aandacht te besteden aan zichzelf, terwijl ze door fotografie daar vaak wel tot gemotiveerd worden. Deze ervaring doet een beroep op een gezonde kant van de patiënt die vaak al langere tijd naar de achtergrond is verdwenen (Groenveld-Pel, 2011). Een andere werkvorm waarmee de patiënt zichzelf zichtbaar maakt en erkenning geeft, is het maken van een cadeau voor zichzelf (Budde, 2008). Deze werkvorm geeft ook gelijk inzicht in waar een patiënt behoefte aan heeft, wat hij tekort komt. Tot slot wordt er in de beeldende therapie ook regelmatig met kwaliteiten van de patiënt gewerkt. Werkvormen zoals het inventariseren van kwaliteiten aan de hand van kwaliteitskaarten of het uitvergroten van een kwaliteit (Interview M. Helmich e.a.). Maar ook huiswerkopdrachten zoals het vastleggen van situaties waarin een bepaalde kwaliteit sterk naar voren kwam of de omgeving vragen wat zij voor kwaliteiten zien (Interview J. van Amstel).

De indirecte werkvormen, zoals aangehaald in de vorige alinea, betreffen werkvormen waarbij de patiënt door het vormgeven in het medium komt tot een positiever zelfbeeld. Dit gaat om werkvormen die een grote kans van slagen hebben, waardoor de patiënt zijn eigen mogelijkheden ontdekt en zijn bewustzijn hierover groeit. Een aantal respondenten noemen dit ‘fröbelen’, een term afkomstig van Friedrich Fröbel die kleuters opdrachtjes uit liet voeren waarbij zij al spelend leerden (Historiek, 2012). Werkvormen zijn dan ook vaak gericht op spelplezier (Smeijsters et al., 2012). Het uiteindelijke product wordt een weerspiegeling van een betere, plezierige ervaring (Smeijsters et al., 2012). Een tekort aan zelfwaardering of een negatief zelfbeeld komt in het medium vaak tot uiting door het niet of nauwelijks exploreren, de regie bij de therapeut te laten en moeite hebben zichzelf te laten zien (Willemars & Helmich, 2010). Vaak worden werkstukken verstopt of weggegooid. Als dit niet meer aan de orde is of de patiënt zelfs zijn werk wilt presenteren/tentoonstellen, is er al sprake van een groeiend zelfbeeld (Smeijsters et al., 2012; Interview E. Konings e.a.). Een voorbeeld van zo’n indirecte werkvorm is bijvoorbeeld ‘lijm-experimentjes’ (lijm combineren met allerlei materialen): de patiënt leert om te experimenteren/spelen met materiaal, de kans op slagen is zeer groot, de patiënt hoeft weinig na te denken en wordt uitgedaagd om een zelfbepalende(re) rol aan te nemen (Interview E. Konings e.a.).

Tegelijkertijd werken de werkvormen vaak zeer ontspannend (Interview J. van Amstel e.a.). Deze werkvormen zijn dan ook inzetbaar bij beide transdiagnostische factoren: waarneming (zelfbeeld) en arousal (ontspanning). De onderbouwing van deze werkvormen m.b.t. arousal en de werkvormen zelf zijn terug te vinden in deelvraag 4, onder het kopje ‘fröbelen’.

Samenvattend kan men stellen dat de werkvormen voor de transdiagnostische factor ‘waarneming’ gericht zijn op disfunctionele cognities en het zelfbeeld, waarbij de patiënt leert om anders naar zichzelf en de wereld te kijken. De werkvormen van de disfunctionele cognities gaan meer om de vaardigheden ‘waarnemen en interpreteren’ te ontwikkelen, door stil te staan bij en het onderzoeken van de waarneming en de interpretaties daarvan. De werkvormen gericht op zelfbeeld zetten de patiënt enerzijds aan om het eigen zelfbeeld vorm te geven met beeldende materialen, anderzijds om door de ervaringen met het beeldend medium het zelfbeeld te verbeteren.

21

Deelvraag 4 Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘arousal’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

Het ervaren van een verhoogd of verlaagd arousal komt veel voor op het PPC (Interview M. Lavrijsen e.a.). Patiënten zijn uit hun vertrouwde omgeving gehaald en zitten nu gedwongen in een gevangenis.

Een gevangenis brengt veel prikkels met zich mee: denk aan het verplicht verblijven op een groep met andere patiënten die ook problemen hebben, het afhankelijk zijn van personeel, de geluidsoverlast en afwezigheid van de vertrouwde omgeving (en diens rituelen, hulpmiddelen, enz.) (Interview M. Helmich).

Vaak loopt de rechtszaak van een patiënt nog, waardoor hij ook gespannen wacht op de uitspraak die van grote invloed is op zijn leven. Overigens heeft een tekort aan spanningsregulatie vaak bijgedragen aan het plegen van het delict en is deze nog steeds van invloed op mogelijke nieuwe delicten (van Dijck, 2012). Het is daarom niet gek dat patiënten geregeld aangemeld worden bij de beeldende therapie in het PPC met hulpvragen omtrent spanningsregulatie en ontspanning. Beeldende therapie kan helpen om de lichaamssignalen te herkennen en aan te leren deze spanning te beïnvloeden door het ervaringsgerichte karakter van de therapie (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017; Interview M. Lavrijsen e.a.). De ‘alsof-situatie’ geeft de patiënt de mogelijkheid om te oefenen met nieuw gedrag, bijvoorbeeld door werkvormen uit te voeren waarbij de spanning oploopt en in dat moment te oefenen met hulp vragen of afleiding zoeken (Van Dijck, 2012; Smeijsters, 2014; Interview J. van Amstel e.a.). Het beeldend werken in de therapie biedt ook de mogelijkheid om factoren die spanning in de hand werken even te vergeten en te ontspannen (Interview M. Helmich e.a.). Daarnaast kan de activerende werking van het beeldende medium ingezet en getraind worden bij patiënten met een verlaagde arousal.

Eerst zullen de werkvormen beschreven worden die spanning oproepen en leren de patiënt hiermee om te gaan, daarna de cognitieve werkvormen met betrekking tot spanningsregulatie en vervolgens de werkvormen gericht op ontspanning.

Trainingsgerichte werkvormen De werkvormen die spanning oproepen en leren de patiënt hiermee om te gaan, worden ook wel trainingsgerichte werkvormen genoemd. Deze werkvormen roepen het oude gedrag in het hier en nu op (in een veilige omgeving) en bieden de mogelijkheid om dit gedrag waar te nemen, te onderzoeken en te beïnvloeden (Baeten, 2007; Van Dijck, 2012; Interview M. Lavrijsen). De therapeut kiest, afgestemd op het draagvlak van de patiënt, bewust voor werkvormen die de spanning op laten lopen.

Van belang is echter wel om van te voren met de patiënt te bespreken wat het plan is voor de aankomende sessie, wat er van hem wordt verwacht (het gewenste gedrag) en wat het doel is van de opdracht (Interview M. Lavrijsen). Ook pleit van Dijck (2012) ervoor dat de patiënt andere gedragsalternatieven tot zijn beschikking moet krijgen om oud gedrag los te kunnen laten. Door het experimenteren met ander (constructief) gedrag in de beeldende therapie kan de patiënt onderzoeken welke manieren voor hem werkzaam zijn en deze eigen maken (Van Dijck, 2012). Een werkvorm die regelmatig ingezet wordt is het volkrassen van een vel papier met vetkrijt (eventueel nog met een tijdslimiet). De patiënt moet veel kracht zetten bij het krassen, waardoor de spanning oploopt, hij last kan krijgen van zijn handen, vermoeid wordt of pijne vingers krijgt omdat het krijtje bijna op is (Baeten, 2007). Het is aan de patiënt om deze signalen op te merken en actie te ondernemen. Tegelijkertijd is dit een goede observatiemogelijkheid voor de therapeut om te zien hoe de patiënt reageert op spanning (Interview M. Lavrijsen). Als de patiënt hier nog veel in te leren heeft dan is het wenselijk om als therapeut de sessie even stil te leggen en samen op te merken wat er gebeurd (Interview M. Lavrijsen).

Dit geldt ook voor de andere werkvormen: spanning mag niet zo hoog oplopen dat het voor de patiënt vrijwel onmogelijk is om nog bewuste keuzes te maken, ook omdat dit kan resulteren in delictgedrag (Van Dijck, 2012). Een andere werkvorm is ‘wedstrijdje’ waarbij de patiënten (en in geval van individuele therapie: de patiënt en de therapeut) een eigen kleur kiezen en ervoor moeten zorgen dat de eigen kleur het meest op het papier komt (Interview M. Lavrijsen). Door de strijd en de behoefte om te winnen lopen spanningen op en kunnen deze gesignaleerd en besproken worden. Ook tegenstellingen roepen vaak weerstand en spanning op. Bij de werkvorm ‘tegengestelde materialen’ kunnen patiënten dit (op een minder intensieve manier als voorgaande werkvormen) ervaren (Budde, 2008). Deze werkvorm zou een goed opstapje kunnen zijn om kennis te maken met spanningen die bij beeldend vormgeven komen kijken. Andere trainingsgerichte werkvormen zijn ‘Mondriaan naschilderen’, waarbij de patiënt na één minuut observatie het Mondriaan-schilderij uit zijn hoofd moet naschilderen, en ‘de papieren kubus met plakrandjes’ (Interview M. Lavrijsen). Deze laatste werkvorm is ook terug te vinden bij de factor ‘executieve functies’ en de andere werkvormen van de executieve functies zouden dan ook geraadpleegd kunnen worden wanneer er trainingsgericht gewerkt wordt met spanningsregulatie. Het 22

gaat om werkvormen die een bepaalde moeilijkheidsgraad hebben, waardoor spanning en frustratie bij de patiënt worden ontlokt. De werkvorm ‘vetkrijt vegen’ daarentegen zorgt voor het reguleren van spanning door het (rustig) uitwrijven van het krijt, wat beheersing van de energie en kracht vergt (Baeten, 2007). Wanneer de patiënt dit ongecontroleerd en snel uitvoert, zal hij weer geconfronteerd worden met zijn spanning. Baeten (2007) noemt ook ‘streepjes’ als trainingsgericht werkvorm, waarbij de patiënt blijft oefenen met het zetten van streepjes in verschillende tempo’s. Op deze manier verkent de patiënt de verschillende tempo’s en de effecten ervan (inspanning/ontspanning) en leert hij op langere termijn zijn spanning te reguleren door het juiste tempo en de juiste werkhouding aan te nemen (voor extra toelichting zie bijlage B) (Baeten, 2007). Tot slot is er nog een werkvorm die niet trainingsgericht is, maar de patiënt wel de ruimte geeft om zijn spanningen te ontladen en te ontdekken dat het uiting geven aan spanningen kan helpen om te ontspannen: het betreft de werkvorm ‘smijtmuur’ (Interview M. Griffioen e.a.). Deze werkvorm werd ook bij de factor ‘emotieregulatie’ genoemd, omdat dit een goede werkvorm is om hoge spanningen of emoties te uiten, zodat ze niet opgekropt blijven en er ook een moment van ontspanning komt (Interview J. van Amstel). Het kan enorm opluchten en het kan ook helpen om te leren dat het adequaat uiting geven aan spanningen (of emoties) een goede manier is om naar de omgeving te communiceren wat er bij je speelt (Interview J. van Amstel). Het is wel van belang om als therapeut in te schatten wat de patiënt aan kan en de veiligheid voor patiënt en therapeut te waarborgen. De ‘smijtmuur’ is niet voor alle patiënten geschikt. Echter zijn alle genoemde werkvormen wel weer geschikt voor patiënten met een verlaagde arousal. Met deze werkvormen worden patiënten in beweging gezet en krijgt de patiënt een gezonde spanning. Bovendien ontlenen vrijwel alle beeldende werkvormen zich voor het activeren van de patiënt, omdat de patiënt met beeldende materialen altijd letterlijk in beweging wordt gezet (Baeten, 2007).

Cognitieve werkvormen De werkvorm die niet mag ontbreken is het ‘signaleringsplan’. Deze wordt zowel bij emotieregulatie als arousal regelmatig ingezet (Van Dijck, 2012; Interview M. Griffioen e.a.). Deze werkvorm kan al schrijvend uitgewerkt worden, maar kan ook volledig met beeldende materialen ingevuld worden (Helmich, 2017; Interview M. Griffioen). Door alle stappen van een signaleringsplan langs te lopen (en daar eventueel andere beeldende werkvormen bij te betrekken) krijgt de patiënt inzicht in alle stappen die spanningsregulatie in zich hebben: spanning herkennen (in gedachten, gevoel, gedrag en lichaamssignalen), gradaties onderscheiden, triggers herkennen en gedragsalternatieven formuleren en hanteren (Van Dijck, 2012; Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017; Interview M. Griffioen). Deze werkvorm geeft de patiënt inzicht in de werking van spanningsregulatie en de werking van spanningsregulatie bij hemzelf. Vergelijkbare werkvormen zijn ‘de drie fases van spanning’ en ‘de spanningsmeter’. Bij ‘de drie fases van spanning’ geeft de patiënt zijn drie fases van spanning weer in klei (van geen spanning (werkstuk 1), naar een beetje spanning (werkstuk 2), tot veel spanning (werkstuk 3) en staat hij stil bij hoe dat bij hem eruit ziet. De patiënt kan bij deze werkvorm, door het uiteindelijke eindproduct, met een afstand kijken naar zichzelf in relatie tot spanning en ook het beeldende eindproduct kan hem zaken terug geven die hij anders niet gezien, bedacht of ontdekt had (Smeijsters, 2014; Interview M. Griffioen).

‘De spanningsmeter’ werkt hetzelfde als de emotiethermometer: door in het hier en nu spanning op intensiteit te meten, leert de patiënt dat zijn spanning verschillende gradaties heeft (Interview M. Griffioen). Daarnaast is het een prettig communicatiemiddel tussen patiënt en therapeut in de therapie, waardoor de therapeut beter af kan stemmen op de patiënt. Een andere werkvorm, die goed aansluit bij voorgaande werkvormen, is ‘de lichaamstekening’, waarbij de patiënt de verschillende sensaties in zijn lichaam kan weergeven (en vormgeven) in een levensgrote lichaamstekening (De Lange & Bosscher, 2008; Interview M. Griffioen).

Beeldend therapeuten werken ook regelmatig met werkvormen die de patiënt op afstand laten kijken naar hun spanning. Een veelgebruikte werkvorm is het maken van een collage over spanning (Interview M. Lavrijsen e.a.). Op deze manier maakt de patiënt kennis met het thema ‘spanning’, daarom wordt deze werkvorm vaak in het begin van de behandeling aangeboden. ‘Weegschaal’ is een vergelijkbare werkvorm waarbij de patiënt een weegschaal maakt en aan de ene kant ontspanning vormgeeft en aan de andere kant spanning. De patiënt kan met deze weegschaal ook aangeven of deze in balans is. Bij deze werkvormen kan gesproken worden van een basale kennismaking met het thema ‘spanning’. Tot slot zijn er nog de werkvormen ‘een veilige plek’ en ‘de luciferdoosjes’ (Helmich, 2017; Haeyen, 2007).

Bij ‘de veilige plek’ maakt de patiënt een plek waar hij zich veilig en prettig voelt met driedimensionale materialen. In de nabespreking wordt het werkstuk bestudeerd en besproken, waardoor onder andere de behoeftes van de patiënt aan bod komen. Deze vorm van erkenning heeft ook een positieve invloed op de (ont)spanning.

De werkvorm ‘luciferdoosjes’ is een werkvorm die inspeelt op de correlatie tussen spanning en piekeren.

Het piekeren en de spanning zorgt voor gevoelens van machteloosheid, oneindigheid en hulpeloosheid.

23

Door de patiënt alle onderwerpen, thema’s, herinneringen (enzovoorts) die hem spanning geven stuk voor stuk in een luciferdoosje ‘te stoppen’ en in dat doosje uit te laten werken, worden ze concreet gemaakt, kan er gecategoriseerd worden en ontstaat er een gevoel van controle (Interview M. Helmich).

Wanneer alle onderwerpen zijn uitgewerkt, kan er makkelijker gefilterd worden: Wat kan ik veranderen en wat niet? Wat heeft mijn aandacht nodig en wat kost mij alleen maar aandacht (Helmich, 2017)?

Uiteindelijk resulteert deze werkvorm zich in een gevoel van rust en controle bij de patiënt.

Ontspanning Omdat de doelgroep van het PPC erg kwetsbaar is, kan het werken met bovenstaande werkvormen te intensief, ingewikkeld of confronterend zijn. Dan bieden werkvormen gericht op ontspanning uitkomst (Interview J. van Amstel). Echter kunnen bovenstaande werkvormen ook goed gecombineerd worden met de werkvormen gericht op ontspanning, zodat de patiënt ook kennis maakt met het gevoel van ontspanning en mogelijke handelingsalternatieven (Interview M. Griffioen). Afleiding zoeken, de aandacht richten op iets anders, is dan ook een effectieve manier om spanning af te laten nemen (Interview M. Helmich). De eerstvolgende werkvormen laten de patiënt op een bewuste manier kennismaken met ontspanning. Denk aan ontspanningsoefeningen zoals ‘de cirkel en de acht’, ‘tekenbewegingen’ en ‘ademhalingsoefening’ (zie bijlage B voor toelichting) (Smeijsers & Cleven, 2004; Interview R. van der Voorde e.a.). Deze werkvormen versterken het contact tussen lichaam en geest, helpen de patiënt te ontdekken wat prettig voelt (staan, zitten, wiegen, enz.) en sturen aan op ontspanning in het hier en nu (Interview J. van Amstel). De rustige en herhalende bewegingen reguleren de ademhaling en hartslag van de patiënt, waardoor ook het lichaam tot rust kan komen (Overman & Floor, 2014). De werkvorm ‘de cirkel en de acht’ kan juist ook zo aangeboden worden dat het tempo wordt opgevoerd, waardoor de patiënt juist wordt geactiveerd (Interview R. van der Voorde). Andere werkvormen gericht op ontspanning zijn het maken van een relax hoekje, een ‘positief boekje’ en ‘de vakantie van de volwassenheid’ (zie bijlage B voor toelichting) (Smeijsters & Cleven, 2004; Haeyen, 2007). Bij deze laatste werkvorm krijgt de patiënt de ruimte om te zijn, verplichtingen en overtuigingen los te laten en tot spelen te komen.

Fröbelen Tot slot is er een groot assortiment aan ‘fröbel-werkvormen’. Deze werkvormen hebben als overeenkomst dat ze de patiënt in het medium positieve ervaringen op laten doen die leiden tot ikversterking en ontspanning. Deze positieve ervaringen komen tot stand doordat de werkvormen een zeer hoge kans van slagen hebben, aanzetten tot spelplezier en geen ingewikkelde denkprocessen vergen (Interview E. Konings e.a.). Daarnaast krijgt de patiënt een zelfbepalende(re) rol, die goed te vervullen is gezien de grote kans van slagen (Smeijsters et al., 2012). Een gevoel van controle kan de spanning af laten nemen, zeker bij de doelgroep van het PPC die zijn overgeleverd aan de regels van het strafrecht en de gevangenis zelf (Interview M. Helmich). De beeldende materialen die gebruikt worden bij de werkvormen hebben vaak een hoge appélwaarde, dit in combinatie met het makkelijk uitvoerbare karakter van de werkvormen, maakt dat de patiënt op kan gaan in het werk en zijn gedachten even kan verzetten (Interview M. Helmich e.a.). De werkvormen werken niet alleen ontspannend en ikversterkend, maar zijn ook een (laagdrempelige) opstap naar contact tussen patiënt-medium en patiënttherapeut (Van der Linden, 2016). De patiënt kan op een laagdrempelige manier contact maken met het medium en de therapeut, maar krijgt ook de rust en ruimte die hij nodig heeft om te stabiliseren. Omdat de verantwoording van de werkvormen aan elkaar gelijk zijn en rusten op voorgaande beschrijving, zijn de werkvormen opgesomd. Het gaat om de volgende werkvormen: Vouwen van muizentrappetjes (Interview E. Konings) Bouwen van een boot of vaas met klei (Interview J. van Amstel) Inkleuren (Baeten, 2007; Interview E. Konings) Duimpotjes maken (Interview E. Konings) Circulair schilderwerk (Van der Velden, 2013) Lijmexperimentjes (Interview E. Konings) Ecoline-experimentjes (Helmich, 2017; Interview E. Konings e.a.)

Mandala’s inkleuren (Robbins, 1994; Interview J. van Amstel) Mandala zelf ontwerpen (Interview J. van Amstel) Eigen vormen maken en in elkaar zetten (Interview J. van Amstel) Vlakken-schilderij met drie kleuren (Interview E. Konings) Maken van een gipsen mal (Ruigt & Trienekens, 2015) Mozaïek (Ruigt & Trienekens, 2015) Sensopathische materialen in een cirkel (Van der Velden, 2013) Breien (Helmich, 2018) 24

-

Vingerverven (Baeten, 2007) Mengen en strepen (Interview R. van der Voorde e.a.)

Krassen in schoolbordverf (Baeten, 2007) Een kaartje maken (Helmich, 2017) Constructie van hout (Helmich, 2017) Schilderen op nummer (Robbins, 1994)

De werkvormen die ingezet kunnen worden bij de transdiagnostische factor ‘arousal’ zijn gericht op het oproepen/ervaren van spanning in het hier en nu, het onderzoeken van de spanningsregulatie en het leren ontspannen. Het oproepen en ervaren van spanning in het hier en nu wordt bewerkstelligd met trainingsgerichte werkvormen, het onderzoeken van spanningsregulatie met cognitieve werkvormen en het leren ontspannen wordt bewerkstelligd met onder andere de ‘fröbel-werkvormen’.

25

Deelvraag 5 Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘sociale interactie’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

De sociale interactie neemt een belangrijke plek in op het PPC, doordat veel van de problemen van patiënten zijn ontstaan of in stand gehouden worden door het contact met de ander of het gebrek eraan (Helmich, 2013; Blansjaar et al., 2012; Interview M. Griffioen e.a.). Een goed voorbeeld hiervan is het delict(gedrag) dat grensoverschrijding in zich heeft en leidt tot aanzienlijke problemen (Interview M. Helmich). Het delictgedrag is zowel het gevolg van sociale interactieproblemen, als ook een in standhoudende (en ontstaans-)factor voor (nieuwe) sociale interactieproblemen (Blansjaar, Beukers & van Kordelaar, 2012). De beeldende therapie in het PPC werkt daarom regelmatig met de transdiagnostische factor ‘sociale interactie’, in het speciaal met de thema’s hechtingsproblematiek en grenzen (Helmich, 2013; Interview M. Lavrijsen e.a.). De patiënt kan in de beeldende therapie niet alleen leren om los van de ander eigen keuzes te maken en hier succes in te behalen, maar juist ook positieve ervaringen op te doen met het veilige contact tussen patiënt en therapeut en plezier te beleven met de ander (Kaplan, 2007; Smeijsters et al., 2012). Communicatie via het beeldende medium speelt overigens een belangrijke rol: in het contact met zichzelf, de therapeut, het systeem buiten de therapie en in geval van beeldende groepstherapie ook met de groepsgenoten (McNeilly, 2006; Kaplan, 2007).

Door het non-verbale karakter van het medium krijgt de patiënt de mogelijkheid om zaken die hij eerder niet kon verwoorden of uitspreken, nu wel kan delen op een toegankelijke manier. Communicatie is niet alleen bevorderend voor het contact, maar ook, zo stelt Kaplan (2007), ter voorkoming van verdere marginalisering of zelfs pathologische ontwikkelingen.

Grenzen Een veel voorkomend thema in de beeldende therapie op het PPC is het thema grenzen (Helmich, 2014; Interview E. Konings e.a.). En vooral het inzichtelijk maken van grenzen, gezien het visuele aspect van de beeldende therapie. Omdat een groot gedeelte van de populatie op het PPC een licht verstandelijke beperking heeft en zij daardoor moeite hebben met abstracte begrippen, helpt het goed om grenzen letterlijk in beeld te brengen en daarmee te spelen (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2012 ;Smeijsters & Cleven, 2004). Zo is ‘de muur-opdracht’ een goed voorbeeld van een werkvorm waarbij de patiënt een muur van klei maakt die zijn eigen grens representeert en belangrijke personen uit zijn omgeving een plek geeft in dit werk (Helmich, 2017). De patiënt krijgt zo zicht op zijn grenshantering en het effect hiervan op zichzelf en zijn omgeving. Een vergelijkbare werkvorm is ‘grenzen tekenen’, waarbij de patiënt al tekenend zijn grenzen (op symbolische wijze) weergeeft (Interview M. Griffioen). Ook zijn er werkvormen die de grenzen niet zo zeer cognitief maar eerder handelingsgericht verkennen, zoals de werkvorm ‘leiden en volgen’ waarbij de therapeut de patiënt (en zijn grenzen) uitdaagt door bijvoorbeeld in de leidende rol extreem te versnellen of in de volgende rol juist niet te volgen (Interview E. Konings e.a.). Hierdoor loopt de patiënt tegen zijn grenzen aan en is hij genoodzaakt hierop te reageren. Deze werkvorm kan ingezet worden om te onderzoeken hoe de patiënt grenzen hanteert, maar ook om de patiënt een oefensituatie aan te bieden om nieuw geleerd gedrag te oefenen (Interview M. Lavrijsen e.a.). Vergelijkbare werkvormen zijn ‘naar de grens toewerken’, ‘klei afpakken’ en ‘een toren van klei’ (zie bijlage B voor toelichting) (Interview J. van Amstel e.a.). Bij deze laatste werkvorm zoekt de therapeut de grens op bij de patiënt door aan zijn toren te zitten, de toren te bekritiseren, de patiënt uit te dagen deze nog mooier te maken enzovoorts (Interview M. Lavrijsen). Bij deze werkvorm is het belangrijk dat de therapeut een inschatting maakt of de patiënt het aankan en van te voren uitlegt wat de bedoeling is, zodat er een veilige oefensituatie wordt gecreëerd. Een werkvorm waarbij de patiënt leert om te gaan met grenzen is een eerder besproken werkvorm uit deelvraag 2: ‘het werken in kaders’ (Baeten, 2007). Waarbij de patiënt leert binnen de kaders te blijven en binnen die kaders zijn vrijheid pakt. ‘De sociogram’ is ook een werkvorm waarbij de patiënt zijn omgeving in kaart brengt en stil kan staan bij de afstand tussen de verschillende personen (Haeyen, 2007; Interview M. Griffioen). Er zijn ook een tal aan samenwerkingsopdrachten waarbij onder andere geoefend wordt met het hanteren van zijn grenzen (en het respecteren van andermans grenzen). Een voorbeeld van zo’n samenwerkingsopdracht is ‘aansluitende tuinen’, waarbij iedere patiënt een eigen tuin tekent/schildert en deze later begrenst of laat aansluiten bij de andere tuinen. Bijvoorbeeld door een hek te tekenen of juist gebruik te maken van wandelpaden. Omdat deze samenwerkingsopdrachten werken aan allerlei sociale vaardigheden, zijn deze werkvormen niet eenzijdig te koppelen aan het leren hanteren van grenzen.

Interactieve werkvormen 26

De meeste interactieve werkvormen zijn van origine groepswerkvormen, maar de therapeut kan deze werkvormen ook vertalen naar een duo- of triosetting. Het is dan wel van belang dat de therapeut hier een weloverwogen keuze in maakt, omdat een duo- of triosetting niet op kan tegen de kracht van groepen (Yalom, 2005). Door beeldende werkvormen in een groep aan te bieden, treden namelijk de voordelen van een groep in werking. De voordelen van werken met een groep zijn volgens Yalom (2005) onder andere de steun van anderen, herkenning van problemen bij anderen, het kunnen leren van elkaar en het ontwikkelen en oefenen van sociale vaardigheden. Ook in individuele therapie is er sprake van sociale interactie, maar alleen met de therapeut, terwijl het leren met en van elkaar als patiënten extra effectief blijkt te zijn, zeker als het gaat om het aanleren van sociale vaardigheden (Yalom, 2005).

Omdat de vormgevingsprocessen analoog zijn aan de psychische processen van de patiënt kunnen deze groepswerkvormen het sociale gedrag van de patiënt uit het dagelijks leven spiegelen (Smeijsters et al., 2012). ‘Het onderwaterlandschap’ is een werkvorm die daar goed op aansluit. Het maken van een groepsschildering vraagt de patiënten om goed op elkaar te letten (/te luisteren), elkaars grenzen te respecteren en eigen grenzen aan te geven en bijvoorbeeld te leren van andermans oplossingen en fouten. De patiënten maken zo onder andere kennis met hun eigen groepsrol, zoals zij deze ook innemen buiten de therapie. Naderhand als de werkvorm besproken wordt, kunnen ervaringen gedeeld worden (“Ik vond het niet zo prettig dat ik zo weinig ruimte had.”) waardoor herkenning ontstaat (“Dat had ik ook!”), maar de groep bijvoorbeeld ook oplossingen kan aandragen (“Misschien kun je dat de volgende keer aangeven met je armen?”). Tot slot helpt het ook, meer dan als alleen de therapeut dat doet, om als groep gedrag van iemand terug te geven: “Hé, dit zei je de vorige twee opdrachten ook al.”. Overigens werken deze ‘genezende factoren van een groep’ bij iedere groepswerkvorm, zoals bij de werkvormen ‘feestmaaltijd’, ‘het stripverhaal’ en ‘rollenspel’ (Beelen & Oelers, 2000; Haeyen, 2007; Interview E. Konings). De eerste twee werkvormen zijn vergelijkbaar met ‘het onderwaterlandschap’: een groepsschildering waarbij de patiënten op één vel tot een gezamenlijk werk moeten komen. Bij de werkvorm ‘rollenspel’ worden groepsrollen onder de patiënten verdeeld en gaan de patiënten tijdens het maken van een groepsschildering deze rollen spelen. Op deze manier leren ze verschillende groepsrollen en de eigen groepsrol herkennen (Haeyen, 2007; Interview M. Lavrijsen e.a.). Tijdens deze werkvorm kan ook juist geoefend worden met zelfgekozen groepsrollen. Bij de nabespreking worden ervaringen weer uitgewisseld, zodat patiënten ook leren wat voor effect een bepaalde groepsrol op een persoon kan hebben (Interview E. Konings). En ook dat dit effect per persoon kan verschillen (Interview M. Lavrijsen). Ter ondersteuning kan gewerkt worden met de Roos van Laery waardoor de patiënt meer kennis krijgt van de verschillende groepsrollen en de dynamiek daartussen (Interview M. Helmich).

Overigens is de werkvorm ‘ledenpoppen’ ook een interessante werkvorm waarbij de patiënten oefenen met het herkennen en differentiëren van lichaamshoudingen (Interview E. Konings).

Twee andere belangrijke aspecten van de sociale interactie zijn het inlevings- en aanpassingsvermogen van patiënten, die extra op de proef gesteld worden met de werkvormen ‘klei eraf en erbij’, ‘samenwerken met ansichtkaarten’ en ‘twee cirkels, één werk’ (zie bijlage B voor toelichting) (Beelen & Oelers, 2000; McNeilly, 2006; Haeyen, 2007; Interview M. Griffioen). Bij de laatste twee werkvormen worden twee werkstukken of afbeeldingen samengevoegd tot één werkstuk. Deze werkvormen vragen van de patiënten een goede samenwerking en afstemming op elkaar, maar uiteraard ook het aangeven van grenzen/wensen en het respecteren van andermans grenzen/wensen (McNeilly, 2006). Waar de focus op ligt, hangt af van de hulpvraag en problematiek van de patiënt (McNeilly, 2006). De werkvorm ‘Matisse-kwasten’, waarbij de patiënten met bamboestokken (met daaraan kwasten) moeten schilderen op de grond, vraagt ook samenwerking en afstemming op elkaar (Haeyen, 2007). Doordat het papier elke ronde een slag kleiner wordt, zullen de patiënten met elkaar moeten overleggen om te voorkomen dat ze met de bamboestokken elkaar in de weg zitten of zelfs bezeren. De beeldend therapeuten van het PPC werken ook regelmatig met de werkvorm ‘de man zonder handen en de man zonder tong’ om patiënten te leren beter met elkaar te communiceren en samen te werken (Interview M. Griffioen e.a.).

Bij deze werkvorm leert de ene patiënt (‘de man zonder tong’) te luisteren naar de instructies van de ander en deze op te volgen in het beeldend werk, terwijl de andere patiënt (‘de man zonder handen’) leert op een zo effectief mogelijke manier instructies te geven (Interview M. Griffioen e.a.). Tot slot doen de werkvormen ‘kwaliteiten’, ‘cadeautje voor de ander’ en ‘de afscheidskoffer’ een beroep op de zorgende (gezonde) kant van de patiënt (Beelen & Oelers, 2000; Interview J. van Amstel). Niet alleen ontvangen zij met deze werkvormen iets van de ander (een ‘cadeautje’ of een kwaliteit die de patiënt wordt toebedeeld), maar leren zij ook oog te hebben voor de ander. Het zorgen voor iemand of oog hebben voor de ander leidt wel degelijk tot voldoening en zelfwaardering: de patiënt ervaart het gevoel nodig te zijn/ van waarde te zijn voor een ander (Yalom, 2005; Interview M. Helmich). Deze onderbouwing gaat ook op voor de (niet interactieve) werkvorm ‘verzorgen’, waarbij de patiënt een plantje (of bijvoorbeeld bloemenzaadjes) op cel gaat verzorgen (Helmich, 2017). Deze werkvorm maakt

27

ook dat de patiënt te maken krijgt met een vorm van verantwoordelijkheid én een extra activiteit heeft op de afdeling.

Samengevat zijn de werkvormen met betrekking tot de sociale interactie op te delen in twee onderdelen: grenzen en de interactieve werkvormen. De werkvormen gericht op grenzen herkennen en hanteren zijn een variatie van ervaringsgerichte werkvormen waarbij de patiënt tijdens het beeldend vormgeven tegen grenzen aanloopt en cognitieve werkvormen die vaak middels symboliek en metaforen inzicht geven in eigen en andermans grenzen. De interactieve werkvormen doen een beroep op de sociale vaardigheden van patiënten door in het medium samen te werken. Afhankelijk van het behandeldoel van de patiënt wordt ingezoomd op een bepaalde vaardigheid.

28

Deelvraag 6 Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘verlies’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

Zoals ook beschreven staat in de inhoudelijke oriëntatie komt verlies geregeld voor op het PPC (Helmich, 2017; Interview M. Griffioen e.a.). Niet alleen het verlies van status en de toekomst komt bij patiënten op het PPC om de hoek kijken wanneer ze in detentie terecht komen, maar ook het verlies van dierbaren neemt een belangrijke plek in vanwege de beperkte mogelijkheden in detentie (Interview M. Helmich e.a.). Patiënten kunnen dierbaren niet meer bezoeken om bijvoorbeeld afscheid te nemen, de begrafenis/crematie gaat aan ze voorbij, de afwezigheid van de overleden persoon is moeilijk voelbaar omdat de patiënt geïsoleerd is van de buitenwereld en er zijn beperkte (hulp)middelen (Interview M. Helmich). Beeldende therapie kan dan uitkomst bieden door het creëren van tijd, ruimte en middelen om te verwerken (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). Het creëren van een veilige plek waar de patiënt stil kan staan bij het verlies en de mogelijkheden krijgt om uiting te geven aan het verlies worden als zeer waardevol ervaren door patiënten (Ogtrop, 2018; Spapens, 2010). Vooral bij dit laatste kan beeldende therapie een unieke plek innemen, omdat de beeldende vormgevingsprocessen analoog zijn aan de vitality affects (innerlijke processen van het kernzelf) en er daardoor voor zorgen dat de voorstelling (het beeldend werk) geladen wordt met gevoel. Het non-verbale karakter van de therapie zorgt er tevens voor dat de patiënt emoties kan uitdrukken, wat met woorden niet lukte (Looijen & Glasbergen, 2017). Door het beeldend vormgeven van de verlieservaringen krijgt de patiënt ook weer grip op het ‘oneindige en abstracte gevoel’ dat is ontstaan door het verlies (Interview M. Helmich).

De Generieke Module (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017) onderscheidt twee componenten van behandeling: het afscheid nemen (en verwerken) en het instellen van een nieuwe rol. Beide componenten zijn van belang om het verlies goed te verwerken en de problemen die het verlies hebben veroorzaakt te verminderen of weg te nemen (Meijer-Degen, 2006).

Afscheid nemen Afscheid nemen (en verwerken) gaat gepaard met stil staan, voelen, uiten, betekenis verlenen, delen enzovoorts (Meijer-Degen, 2006; Looijen & Glasbergen, 2017). Het is voor beeldend therapeuten dan ook van belang dat er een veilige omgeving wordt gecreëerd voor de patiënt waar hij de vrijheid krijgt om te zijn (Interview M. Griffioen e.a.). Waar ruimte is voor zijn behoeftes, gevoelens en alle facetten van het afscheid nemen. De therapeut is ondersteunend aanwezig en nodigt de patiënt uit om zelf de regie te nemen in zijn verwerkingsproces (Interview J. van Amstel e.a.). ‘Fröbel-werkvormen’ (zoals beschreven in deelvraag 4) kunnen ingezet worden om de patiënt kennis te laten maken met de therapie, het medium en de therapeut (Interview J. van Amstel). Contactgroei is dan ook een belangrijke voorwaarde in de beeldende therapie bij het werken met verlies waar niet aan voorbij gegaan mag worden.

Met beeldende materialen kan er op allerlei manieren gewerkt worden om het verlies een plek te geven (Interview M. Helmich). Bij de werkvorm ‘een altaar’ krijgt het verlies letterlijk een plek in het leven van de patiënt (Interview M. Helmich). Maar ook het maken van een fotolijstje is een manier om de verloren persoon te eren en te herdenken. Door fysiek in beweging te komen (tijdens het beeldend werken) wordt de patiënt geactiveerd om het verlies aan te gaan (Ogtrop, 2018). Het maken van een beeld van speksteen leent zich daar ook goed voor, omdat de patiënt met dit materiaal voor langere tijd geconcentreerd, fysiek en betrokken werkt aan zijn verlieservaring (Interview M. Lavrijsen e.a.). De handelingen bij het bewerken van speksteen zijn te vergelijken met bijvoorbeeld de strijd aangaan (hakken) en verzorgen (vegen en strijken). Als vervolgopdracht kan er een gedicht geschreven worden bij het werkstuk (Interview J. van Amstel e.a.). Andere werkvormen zijn bijvoorbeeld het tekenen/schilderen van een portret, het maken van plek waar de patiënt denkt (of wilt) dat de verloren persoon is of het maken van een cadeau voor de verloren persoon (Interview M. Helmich e.a.). Door deze werkvormen uit te voeren besteed de patiënt aandacht aan het verlies, wat automatisch bijdraagt aan het verwerken van het verlies (Meijer-Degen, 2006). Door een cadeau te maken voor de verloren persoon, kan de patiënt gelijk aandacht besteden aan onafgemaakte zaken of verlangens die in het eerdere contact met de overleden persoon zijn blijven liggen (Budde, 2008; Interview M. Helmich). Een werkvorm die ook inspeelt op ‘onafgemaakte zaken’ is de werkvorm ‘ik had je nog willen zeggen…’, waarbij de patiënt een brief of werkstuk maakt waarin hij onbesproken onderwerpen kan verwerken (Interview M. Helmich). Deze werkvorm helpt de patiënt om het hoofdstuk af te sluiten, afscheid te nemen (Spapens, 2010). De werkvorm ‘herinneringen loslaten’ kan daar ook bij helpen. Bij deze werkvorm worden herinneringen die liever vergeten worden of nog verwerkt moeten worden, uitgewerkt en uiteindelijk weggegooid, kapot gemaakt, verbrand enz. (Interview M. Helmich). Het 29

tegenovergestelde is ook mogelijk met de werkvorm ‘herinneringen vasthouden’, waarbij de patiënt juist herinneringen verwerkt in beeldende werkstukken die hij wilt vasthouden (Interview M. Helmich). Er kan ook voor gekozen worden om een ‘herinneringsboek’ of ‘herinneringsdoos’ te maken, zodat de patiënt alle herinneringen die hij vast wilt houden kan verzamelen en er één product aan over houdt die hij kan dicht of open doen, wegleggen, delen en aanvullen (Helmich, 2018; Interview M. Griffioen). Werken met herinneringen draagt ook bij aan het herstel en de zingeving van het leven (Bohlmeijer & de Reus-Vinke, 2006; Looijen & Glasbergen, 2017). Andere werkvormen die bijdragen aan het verwerken van het verlies zijn de ‘troostpop’, ‘de figuratieve toekomsttekening’ en ‘uitvergroten’ (Helmich, 2018; Budde, 2008; Interview M. Griffioen). Door een troostpop te maken, geeft de patiënt zichzelf erkenning voor zijn pijn en kan hij de pijn ‘delen’ met zijn troostpop. De laatste werkvorm, ‘uitvergroten’, is een werkvorm waarbij de patiënt een (deel van een) voorwerp/afbeelding extreem uitvergroot in een beeldend werkstuk. “Door uit te vergroten haal je het voorwerp uit zijn proporties. Dit schept afstand en kan een verrassend effect geven. Het kan ook humor oproepen. Door afstand en relativering kun je verwerken (Budde, 2008, p.

109).”

Een andere kracht van beeldende therapie is het kunnen doorlopen van de cyclus ‘afbreken, afsluiten, nieuw begin en opbouwen’ met beeldende materialen (Interview M. Helmich). Een werkvorm die daar op inspeelt is ‘verscheurd’. Bij deze werkvorm maakt de patiënt iets stuk, zoals het verscheuren van papier en het kapot slaan van opgedroogd klei, om aandacht te geven aan het gevoel ‘kapot’ of gebroken te zijn (Helmich, 2018). Van hetgeen dat kapot is gegaan, is altijd weer iets nieuws te maken en dat is dan ook de volgende stap van de werkvorm. Op deze manier doorloopt de patiënt de cyclus en zelfs als de link niet met de patiënt gelegd wordt, kan het afbreken en opbouwen van iets bijdragen aan herstel (Helmich, 2018).

Tot slot zijn er nog een tal aan werkvormen die de patiënt de mogelijkheid bieden om emoties te uiten.

Patiënten ervaren vaak, bij het verliezen van een dierbare, een strijd tussen het wegdrukken van verdriet/pijn en het wel aandacht willen besteden aan de verloren persoon (Interview M. Griffioen). Het wegdrukken van de pijn (ter overleving) voelt als de rug toekeren naar de dierbare, terwijl de patiënt dat ook niet wilt. Door de patiënten werkvormen aan te bieden waarbij ze op een gecontroleerde en veilige manier uiting kunnen geven aan die pijn, mag en kan de pijn er zijn, waardoor ook de strijd zich op zal heffen (Interview M. Griffioen). De werkvormen voor het uiten van emoties zijn te raadplegen in deelvraag 2, emotieregulatie. In de literatuur wordt echter wel in het bijzonder aandacht besteed aan het uitwerken van verhalen en herinneringen (Bohlmeijer & de Reus-Vinke, 2006; Looijen & Glasbergen, 2017; van Ogtrop, 2018). Van Ogtrop (2018) zet de methode Storytelling in om patiënten met nietaangeboren hersenletsel op een veilige (minder bedreigende) manier hun verhaal te laten ‘vertellen’ (lees: uitbeelden). Vaak zonder dat de patiënt (in eerste instantie) door heeft dat het over hemzelf gaat.

De patiënt maakt een verhaal met in de hoofdrol vaak een dier, waarbij het uitgewerkte verhaal het verhaal van de patiënt representeert/weerspiegelt (en de hoofdrolspeler de patiënt). Hierdoor kan de patiënt zijn eigen verhaal en de bijbehorende emoties delen/verwerken/beleven/aanpassen zonder dat het te confronterend is (van Ogtrop, 2017). Storytelling kan als methode ingezet worden, maar ook als losse werkvorm zoals beschreven staat in deelvraag 2 (werkvorm ‘het verhaal’) (van Ogtrop, 2017; Schweizer et al., 2009; Interview M. Griffioen).

Instellen van een nieuwe rol Zoals de eerder besproken cyclus al aangaf, komt er na de periode van afsluiten een nieuw begin.

Wanneer voldoende aandacht besteed is aan het verwerken en afscheid nemen, zal de patiënt zich moeten leren verhouden tot het leven dat weer doorgaat (Meijer-Degen, 2006; Interview M. Helmich).

Richting deze overgang kan het aanbieden van de werkvorm ‘verscheurd’ helpen om de cyclus van begin en eind bespreekbaar te maken. Een andere werkvorm die hier goed op aansluit is ‘de drieluik’ waarbij de patiënt zijn verleden, heden en toekomst in één werkstuk verwerkt (Interview M. Helmich).

‘Vormen transformeren’ waarbij de patiënt een vorm in stappen transformeert tot een andere vorm is ook een werkvorm die inspeelt op het veranderlijke karakter van het leven en de patiënt aanzet tot acceptatie van het nieuwe (Budde, 2008). De patiënt kan ook gebruik maken van metaforen, door te werken met werkvormen als ‘het ei’, ‘de droomdoos’ en ‘de trap of weg’ (Budde, 2008). Bij de eerste werkvorm maakt de patiënt een ei van (giet)klei die hij vervolgens uit laat komen. Bij deze tweede stap mag de patiënt zelf bedenken wat er uit het ei komt. Met deze werkvorm kan de patiënt uiting geven aan het verlangen te willen groeien (of herboren te willen worden) en stilstaan bij de fase van verder gaan (Budde, 2008). ‘De droomdoos’ en ‘de trap of weg’ geven de patiënt de mogelijkheid stil te staan bij en aandacht te geven aan zijn wensen, verlangens en dromen(Budde, 2008). Een vergelijkbare werkvorm is ‘de tekenfilm’, beter bekend als een stopmotion filmpje (Budde, 2008). Ook hier staat verandering centraal en kan de patiënt zijn ideeën over de toekomst in beeld verwerken. De werkvormen ‘reiskoffertje’ en ‘de trein’ zijn werkvormen waarbij de patiënt nadenkt over wat hij mee wilt nemen, wat

30

hij achter laat, waar hij heen wilt gaan enzovoorts (Budde, 2008; Interview M. Helmich). Door dit in beeld te brengen maakt hij eigen gedachten en gevoelens concreet, werkt hij aan bewustwording van veranderingsprocessen en kan hij met (zichzelf en) anderen communiceren over deze beladen en abstracte thema’s (Budde, 2008; Meijer-Degen, 2006; Interview M. Helmich). Extra uitleg over deze werkvormen zijn te vinden in bijlage B. Meijer-Degen (2006) en Looijen & Glasbergen (2017) noemen ook de werkvorm ‘het proces’ als een belangrijke afsluiter van de therapie. Bij deze werkvorm brengt de patiënt zijn eigen proces van de beeldende therapie in kaart, door bijvoorbeeld een boekje te maken waarin de gemaakte werkstukken, bijzondere herinneringen en het resultaat zijn opgenomen. Hierdoor heeft de patiënt een tastbare herinnering aan zijn proces in de therapie (dat hij wellicht kan delen), sluit hij de therapie goed af en staat hij voor de laatste keer stil bij de cyclus van het beginnen en afsluiten (Looijen & Glasbergen, 2017). Voor andere werkvormen over het instellen van de nieuwe rol kunnen de werkvormen over het zelfbeeld (deelvraag 3) worden geraadpleegd.

Samenvattend kan men stellen dat de beeldende werkvormen gericht op de transdiagnostische factor ‘verlies’ zijn te verdelen in twee onderdelen: het afscheid nemen en het instellen van een nieuwe rol. De patiënt krijgt met de werkvormen gericht op afscheid nemen de ruimte om stil te staan bij het verlies en dit verlies te verwerken door bijvoorbeeld emoties te uiten, het verlies een plek te geven in het dagelijks leven en onafgemaakte zaken of verlangens uit te werken in beeldend materiaal. De werkvormen met betrekking tot het instellen van een nieuwe rol leren de patiënt om zich te verhouden tot het leven dat door gaat en de veranderingen die daarbij horen. Door beide onderdelen te behandelen doorloopt de patiënt het proces van verlies, waardoor hij nadien het verlies een plek kan geven en weet verder te leven zonder dit verlies (en destructieve handelingen).

31

Deelvraag 7 Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van de transdiagnostische factor ‘regelsystemen’ methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

Uit het vooronderzoek (bijlage A) kan geconcludeerd worden dat de regelsystemen betrekking hebben op lichamelijke processen, zoals het slaap- en waakritme, de ademhaling en de energiehuishouding. Er is een wisselwerking tussen deze lichamelijke processen en psychiatrische stoornissen (GrootKoerkamp, 2010). Problemen met de regelsystemen komen dan ook wel degelijk voor bij forensisch psychiatrische patiënten (Blansjaar et al., 2012). Zo bestaat er bijvoorbeeld een verband tussen verslavingsproblematiek en problemen met de regelsystemen (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017; Groot-Koerkamp, 2010). Maar ook stress kan leiden tot ontregeling van de regelsystemen (“Overeetstoornissen: behandelprogramma’s”, 2014).. In de beeldende therapie van het PPC werken de beeldend therapeuten alleen indirect met de regelsystemen (Interview M. Griffioen e.a.). Dit houdt in dat zij geen hulpvragen krijgen over regelsystemen, ademhaling of bijvoorbeeld het slaap- en waakritme, maar wel werken aan achterliggende problematiek zoals verhoogde spanning, piekeren en emotieregulatie (Interview M. Helmich e.a.). Deze vormen van achterliggende problematiek werken bijvoorbeeld stress en slaapproblemen in de hand, wat weer van invloed is op de regelsystemen (GrootKoerkamp, 2010). Behandeldoelen in de beeldende therapie gaan dus nooit over het herstellen van de regelsystemen, maar kunnen -door de aanpak van andere problematiek- wel van invloed zijn op de regelsystemen (Interview M. Griffioen e.a.). Beeldend therapeuten van het PPC geven aan dat deze transdiagnostische factor beter past bij de psychomotorische therapie (PMT) (Interview E. Konings e.a.).

Uit de literatuur blijkt dan ook dat psychomotorische therapeuten meer werken met deze lichamelijke processen, al komt dit niet terug in de literatuur over het PPC en PMT (Groot-Koerkamp, 2010; Dood, 2014; Helmich, 2013). Er vanuit gaande dat er op het PPC, met alle psychiatrische problematiek, wel sprake is van problemen met de regelsystemen, zullen een aantal werkvormen worden besproken.

Ontspanning Werkvormen die ingezet kunnen worden bij het behandelen van de transdiagnostische factor ‘regelsystemen’ gaan voornamelijk over de balans tussen inspannen en ontspannen (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). Door te werken met patiënten aan ontspanning daalt de stress, waardoor regelsystemen minder belast worden. En ontspanning draagt bij aan een betere regulatie van de ademhaling (Interview J. van Amstel). Een beeldende werkvorm die genoemd is in vorige deelvragen is de werkvorm ‘tekenbeweging’, die overigens afkomstig is uit de tekenbewegingsmethode. De werkvorm ‘tekenbeweging’ is één van de weinige beeldende werkvormen die direct werkt aan de ademhaling en de energiehuishouding, waardoor het van belang is deze toch te noemen (Interview J. van Amstel). De herhalende beweging die de patiënt maakt bij deze werkvorm dwingt de patiënt om ritmisch mee te bewegen en ademen. Daarnaast helpt deze werkvorm om patiënten te activeren en te laten focussen, twee belangrijke aspecten die bijdragen aan de balans van de regelsystemen (GrootKoerkamp, 2010). Andere werkvormen die de beeldend therapeuten van het PPC noemen, zijn ademhalingsoefeningen en ontspanningsoefeningen (Interview M. Lavrijsen e.a.). Deze ademhalingsen ontspanningsoefeningen zijn echter geen beeldende werkvormen, maar kunnen wel in de beeldende therapie worden ingezet. Voorbeelden van ontspanningswerkvormen die bij PMT worden ingezet zijn ‘de progressieve relaxatie Jacobson’ en ‘cue controlled ontspannen’ (Dood, 2014). Bij de eerste oefening wordt de patiënt zich bewust van het aanspannen en ontspannen van de spieren, waarbij hij uiteindelijk leert om deze spieren afzonderlijk van elkaar te kunnen ontspannen. Bij de tweede oefening, cue controlled ontspannen, voert de patiënt de buikademhalingsoefening uit terwijl hij bij het inademen ‘adem in’ zegt en bij het uitademen ‘ontspan’. Beide werkvormen hebben als doel om de patiënt te leren de ademhaling te reguleren en daardoor te ontspannen (Dood, 2014). Vergelijkbare werkvormen zijn ‘differentiële ontspanning’ en ‘versnelde ontspanning’, waarbij de patiënt bij deze laatste oefening leert om binnen 20 á 30 seconden volledig te ontspannen (Dood, 2014). Tot slot noemt Groot-Koerkamp (2010) nog de ‘zitmeditatie’ als PMT-werkvorm die vergelijkbaar is met voorgaande werkvormen.

Overigens kunnen de beeldende werkvormen van de transdiagnotische factor ‘arousal’ (deelvraag 4) ook geraadpleegd worden om te werken aan het leren inspannen en/of ontspannen.

Uit voorgaande tekst kan geconcludeerd worden dat beeldend therapeuten niet of nauwelijks werken met de regelsystemen. Met nauwelijks wordt gedoeld op de achterliggende problematiek die beeldend therapeuten wel aanpakken en van invloed is op de regelsystemen. Beeldende werkvormen, op de tekenbeweging na, zijn er met betrekking tot de regelsystemen niet. Wel zijn er een aantal werkvormen uit de psychomotorische therapie die ingezet kunnen worden bij ademhalings- of 32

ontspanningsproblematiek. Omdat de achterliggende problematiek wel van invloed is op de regelsystemen, kunnen werkvormen van andere transdiagnostische factoren geraadpleegd worden om de regelsystemen te beĂŻnvloeden.

33

Conclusie Op het Penitentiaire Psychiatrisch Centrum verblijven gedetineerden (ofwel patiënten) die vanwege hun psychiatrische problematiek niet goed functioneren op reguliere afdelingen. Het doel van het PPC is om patiënten tijdens de detentieperiode te stabiliseren en risicofactoren voor crimineel gedrag te verminderen. Maar omdat een deel van de patiënten vanwege hun strafrechtelijke titel in detentie (tijdelijk) moeten verblijven, zijn er tijdens de detentieperiode weinig uitwijkmogelijkheden voor specialistische behandeling. De behandeling van deze patiënten is op maat en daarom zeer divers en complex. Ook de beeldende therapie levert een bijdrage aan deze behandeling, omdat gebleken is dat het ervaringsgerichte karakter van de therapie goed aansluit bij het handelingsgerichte karakter van de patiënten. Echter hebben de beeldend therapeuten van het PPC, vanwege de diverse en complexe problematiek, behoefte aan extra ondersteuning in de vorm van verzamelde werkvormen. Dit omdat zij vanwege de diverse problematiek een breed palet aan werkvormen dienen te hebben en het vastleggen van deze werkvormen bij zal dragen aan de onderbouwing, kennis en behandelmogelijkheden. Omdat de transdiagnostische factoren uitkomst bieden voor deze complexe doelgroep met veel comorbiditeit, zijn de werkvormen aan de hand van de transdiagnostische factoren verzameld en beschreven. De patiënt heeft ook baadt bij deze transdiagnostische aanpak, omdat hulpvragen en comorbiditeit zo beter aangepakt kunnen worden (Van Heycop ten Ham, 2014). Door werkvormen te verzamelen en te beschrijven, zullen de behandelmogelijkheden en kennis van de beeldend therapeuten toenemen, wat ten goede komt aan de behandeling van de patiënt. Dit onderzoek richt zich dan ook op de vraag: Welke beeldende werkvormen kunnen aan de hand van transdiagnostische factoren methodisch ingezet worden bij volwassenen met een forensisch psychiatrische achtergrond in een PPC-setting?

De beeldende werkvormen zijn vanwege de overzichtelijkheid verdeeld onder de verschillende transdiagnostische factoren. Aan de werkvormen zitten doelen gekoppeld die aansluiten bij de verschillende factoren. Uit de interviews met de beeldend therapeuten van de vier PPC-locaties blijkt dat zij alle transdiagnostische factoren bij de doelgroep van het PPC tegenkomen, al blijken de regelsystemen niet specifiek behandeld te worden in de beeldende therapie van het PPC. Dit wordt verderop toegelicht. Om een goed overzicht te geven van de werkvormen die ingezet worden in de beeldende therapie van het PPC, zullen de transdiagnostische factoren hieronder één voor één besproken te worden.

De beeldend therapeuten van het PPC komen de transdiagnostische factor ‘executieve functies’ bij de doelgroep van het PPC tegen en bieden hier ook behandeling voor. Het blijkt namelijk dat het beeldend vormgeven alle functies aanspreekt, zoals het plannen van een activiteit en het gebruik van probleemoplossende strategieën wanneer het niet verloopt zoals verwacht. Dit biedt mogelijkheden om de executieve functies van patiënten met ervaringsgerichte werkvormen te verbeteren. Denk bijvoorbeeld aan het bewerken van steen, waarbij de patiënt leert te plannen, energie te doseren en door te zetten. Een groot gedeelte van de patiënten op het PPC heeft te maken met een tekort aan impulscontrole, waardoor juist deze vaardigheden belangrijk zijn om aan te leren. Ook hebben patiënten in het PPC vaak een tekort aan zelf- en ziekte inzicht, waardoor hier heel gericht werkvormen voor worden aangeboden die de patiënt uitnodigen om naar zichzelf te kijken. Door te werken via het beeldende medium is het minder confronterend voor de patiënt en kan hij met een afstand naar zichzelf kijken. Daarnaast bieden werkvormen gericht op het vormgeven van de problemen (in relatie tot zichzelf) de mogelijkheid voor patiënten om deze concreet en visueel te maken, waardoor zij nieuwe inzichten op zullen doen en (door het concreet maken) een mate van controle zullen ervaren.

Een transdiagnostische factor waar de beeldend therapeuten van het PPC ook vaak mee werken is de emotieregulatie. Enerzijds omdat patiënten vaak overspoeld worden door emoties (wat zich kan uiten in agressie of ander delictgedrag), emoties wegdrukken of juist geen emoties ervaren. Anderzijds omdat de beeldende therapie unieke mogelijkheden biedt om te werken aan emotieregulatie. Door het nonverbale karakter van het medium krijgt de patiënt een toegankelijkere ‘taal’ om zich in uit te drukken.

Daarnaast kan het innerlijke voelen (gekenmerkt door vitality affects) in het beeldend vormgeven tot een beeldende vorm komen die hier analoog aan is, waardoor de patiënt in contact komt met zijn emoties en hier uiting en vorm aan kan geven. Dit laatste wordt voornamelijk met lichaamsgerichte werkvormen bewerkstelligd, zoals het hard krassen met krijt. Emoties kunnen ook juist onderzocht worden met cognitieve werkvormen, waarbij de patiënt bijvoorbeeld zichzelf en zijn emoties symbolisch beeldend uitwerkt, zoals bij de werkvorm ‘gevoelsmasker’. Deze cognitieve werkvormen geven de patiënt de mogelijkheid en veiligheid om kennis te maken met (eigen) emoties, zonder deze emoties te moeten voelen.

34

Omdat de patiënten op het PPC ernstig beschadigd zijn in voorgaande jaren, is ook hun waarneming beschadigd. Door het visuele aspect van de beeldende therapie worden patiënten vaak aangemeld met hulpvragen omtrent de (transdiagnostische factor) waarneming. Aan deze problemen met de waarneming liggen vaak disfunctionele cognities ten grondslag die het waarnemen negatief beïnvloeden. Een helft van de werkvormen is dan ook gericht op het in beeld brengen, onderzoeken en beïnvloeden van de disfunctionele cognities. De andere helft van de werkvormen is gericht op het verbeteren van het zelfbeeld, onder andere omdat het zelfbeeld van invloed is op het ontstaan, in standhouden en afnemen van de psychopathologie en het delictgedrag. De patiënt kan in de beeldende therapie zichzelf letterlijk in beeld brengen, ruimte innemen, de regie nemen, trots zijn en positieve ervaringen opdoen met beeldende materialen die prettige appélwaardes hebben. De werkvormen die aangeboden worden om het zelfbeeld te verbeteren hebben dan ook een grote kans van slagen, prettige appélwaardes en brengen de patiënt (vaak) in de gelegenheid om zichzelf in beeld te brengen. Andere werkvormen die deze eigenschappen ook bezitten, zijn de ‘fröbel-werkvormen’. Met deze werkvormen wordt het zelfbeeld niet expliciet uitgewerkt, maar doet de patiënt juist tijdens/door het beeldend werken positieve en speelse ervaringen op met zichzelf.

De transdiagnostische factor ‘arousal’ wordt regelmatig behandeld in de beeldende therapie van het PPC. Enerzijds omdat de doelgroep vaak veel spanning ervaart (en dit zich uit in delictgedrag), anderzijds omdat het beeldend werken mogelijkheden biedt om spanningen figuurlijk en letterlijk in beeld te brengen. De trainingsgerichte werkvormen roepen spanning op bij de patiënt en bieden de mogelijkheid om in deze ‘alsof-situatie’ te oefenen met het reguleren van spanningen op een veilige en gecontroleerde manier. Daarentegen bieden de cognitieve werkvormen juist de mogelijkheid om spanningen op afstand te onderzoeken, bijvoorbeeld door een collage te maken over spanning. De beeldend therapeuten van het PPC werken ook vaak met werkvormen die de patiënt afleiding en controle bieden, waardoor hij zich kan (en leert te) ontspannen. Ook hier wordt vaak gebruik gemaakt van de ‘fröbel-werkvormen’ omdat patiënten hier helemaal in op kunnen gaan (afleiding) en een ervaring opdoen met het nemen van regie.

Een deel van de patiënten op het PPC ervaren ook regelmatig problemen met de sociale interactie.

Bijvoorbeeld omdat ze moeite hebben de grenzen van zichzelf en anderen te respecteren (denk ook aan het delict) of omdat ze moeite hebben met (non)verbale communicatie. Een deel van de werkvormen laat de patiënt in beeld uitwerken wat zijn grenzen zijn en hoe hij omgaat met grenzen. Het visueel en concreet maken van deze grenzen geeft de patiënt inzicht in zichzelf en zijn gedrag. Het andere deel van de werkvormen zijn interactieve werkvormen waarbij de patiënt tijdens het beeldend werken in contact met de therapeut (en andere groepsgenoten) kan oefenen met sociale vaardigheden.

Omdat patiënten op het PPC ook te maken hebben met verlieservaringen kan de beeldende therapie ingezet worden om deze verlieservaringen te verwerken en zich te leren verhouden tot het leven dat doorgaat. De werkvormen gericht op het verwerken en afscheid nemen bieden de patiënt de ruimte om emoties te uiten, het verlies een plek te geven en onafgemaakte zaken of verlangens uit te werken in beeldend materiaal. Door het verlies met beeldend materialen vorm te geven, krijgt de patiënt weer grip op het ‘oneindige en abstracte’ gevoel dat is ontstaan door het verlies. De werkvormen gericht op het instellen van een nieuwe rol (het leren verhouden tot het leven dat doorgaat) laten de patiënt ervaren dat na een afsluiting ook weer een nieuw begin is, bijvoorbeeld door oude materialen kapot te maken en de resten hiervan te gebruiken voor een nieuw werkstuk. Een deel van deze werkvormen richten zich ook op het vormgeven van ‘het nieuwe begin’ of ‘de nieuwe ik’, waarbij dromen, doelen en acties aan bod komen. Hiervoor zouden ook de werkvormen van de transdiagnostische factor ‘waarneming’ geraadpleegd kunnen worden.

De regelsystemen die het lichaam in balans houden correleren met psychiatrische stoornissen, waardoor problemen met de regelsystemen wel voorkomen op het PPC. Omdat deze transdiagnostische factor beter aansluit bij de mogelijkheden van psychomotorische therapie, geven de beeldend therapeuten van het PPC aan niet te werken met de regelsystemen. Daarentegen werken zij wel met achterliggende problematiek, zoals stress en emoties, die van invloed zijn op de regelsystemen.

De beeldende werkvormen specifiek gericht op de regelsystemen zijn beperkt, waardoor psychomotorische werkvormen (gericht op ademhaling en ontspanning) geraadpleegd zijn.

Samenvattend kan men stellen dat er een tal aan beeldende werkvormen zijn die ingezet kunnen worden aan de hand van de transdiagnostische factoren, met uitzondering van de regelsystemen. De werkvormen richten zich op de (kenmerkende) probleemgebieden van de PPC-populatie (zoals

35

grensoverschrijding of het zelfbeeld) en brengen veranderingsprocessen op gang. Het hoofddoel is altijd om de patiĂŤnt te stabiliseren in de detentieperiode of om risicofactoren voor crimineelgedrag te verminderen. De beeldende werkvormen van de beeldende therapie bieden unieke mogelijkheden om aan deze doelen te werken.

36

Aanbevelingen Aan de hand van de onderzoekresultaten zijn aanbevelingen geformuleerd die de behandeling van patiënten met een forensisch psychiatrische achtergrond in het PPC zal verbeteren. In deze aanbevelingen wordt onderscheid gemaakt tussen het gebruik van het onderzoeksresultaat en de verdere ontwikkeling ervan.

Gebruik Omdat blijkt dat (een deel van) de beeldende werkvormen zijn om te buigen, zodat ze met een ander doel ingezet kunnen worden, is het advies aan de beeldend therapeuten van het PPC om de beschreven werkvormen vooral ook als inspiratie te gebruiken. Hierdoor kunnen werkvormen beter aansluiten bij de problematiek van de patiënt en worden de behandelmogelijkheden van de beeldend therapeuten uitgebreid.

Uit het onderzoek blijkt dat de doelgroep van het PPC een bepaald risico en gevaar met zich mee kan brengen gezien het (eerdere) delictgedrag. Ook blijkt dat een deel van de werkvormen delictgedrag kan uitlokken, waardoor geadviseerd wordt om bij het aanbieden van de werkvormen goed aan te sluiten bij de patiënt en het risico op gevaar in te schatten en te beperken.

In dit onderzoek is enkel aandacht geweest voor de beeldende werkvormen en de doelen en onderbouwing ervan. De samenhang tussen deze werkvormen is ook kort aangehaald, maar het is aan de beeldend therapeuten van het PPC om een samenhangend, doel-dienend behandelaanbod te verzorgen, waarbij ook de andere aspecten van de beeldende therapie aan bod komen zoals de therapeutische houding en de opbouw van de behandeling. Het inzetten van enkel een werkvorm, zonder dit te verantwoorden en vorm te geven aan de hand van het behandelplan, doet de behandeling van de patiënt tekort.

Ontwikkeling Het is dan ook wenselijk om in de toekomst methodes te ontwikkelen die de werkvormen plaatsen in een doelgericht, systematisch, planmatig en samenhangend geheel, zodat de kwaliteit en effectiviteit (middels explicitering, systematisering en transparantie) van de behandeling wordt gewaarborgd.

Omdat blijkt dat de literatuur over de transdiagnostische factoren van de vaktherapie zeer beperkt is, mede omdat de introductie van de transdiagnostische factoren kort geleden heeft plaats gevonden, wordt aan de beeldend (en vak-)therapeuten geadviseerd om in de nabije toekomst meer materiaal te verzamelen en te ontwikkelen zodat de transdiagnostische behandeling beter onderbouwd en aangeboden kan worden.

In het bijzonder worden psychomotorische therapeuten geadviseerd om materiaal te ontwikkelen voor de transdiagnostische factor ‘regelsystemen’, omdat deze momenteel ontoereikend is.

De transdiagnotische factoren bieden goede ingangen voor de vaktherapeutische behandeling.

Dit onderzoek en het eindproduct dat hieruit voortvloeit is gericht op beeldende therapie. Het is dan ook aan te bevelen om soortgelijke onderzoeken en eindproducten te ontwikkelen voor de andere media.

37

Bronnenlijst Boeken Baeten, N. (2007). Beeldende therapie: In de praktijk van de forensische psychiatrie. Amsterdam: Spinhex & Industrie Beelen, F. & Oelers, M. (2000). Interactief: Creatieve therapie met groepen (2e dr.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum Blansjaar, B.A., Beukers, M.M. & van Kordelaar, W.F. (2012). Stoornis en delict: Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. Utrecht: De Tijdstroom Budde, E. (2008). Wat woorden niet kunnen zeggen: Creatieve werkvormen en methodieken (2e dr.).

Houten: Bohn Stafleu van Loghum Haeyen, S. (2007). Niet uitleven maar beleven: Beeldende therapie bij persoonlijkheidsproblematiek.

Houten: Bohn Stafleu van Loghum Van Heycop ten Ham, B., Hulsbergen, M. & Bohlmeijer E. (2014). Transdiagnostische factoren: Theorie en praktijk. Amsterdam: Boom Hinz, L.D. (2009). Expressive Therapies Continuum: A Framework for Using Art in Therapy. New York: Routledge Kaplan, F., (2007). Art Therapy and Social Interaction. London: Jessica Kingsley Publishers De Lange, J. & Bosscher, R.J., (2008). Psychomotorische therapie in de praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Boom Liebmann, M. (1994). Art Therapy with Offenders. London: Jessica Kingsley Publishers MCNeilly, G. (2006). Group Analytic Art Therapy. London: Jessica Kingsley Publishers Meijer-Degen, F. (2006). Coping with loss and trauma through art therapy: Training Manual. Delft: Uitgeverij Eburon Menger, A., Krechtig, L. & Bosker, J. (2016). Werken in gedwongen kader: Methodiek voor het forensisch sociaal werk (3e ed.). Amsterdam: Uitgeverij SWP Monahan, J., Steadman, H., Silver, E., Appelbaum, P., Robbins, P., Mulvey, E., Roth, L., Grisso, T. & Banks, S. (2001). Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Voilence. New York: Oxford University Press Robbins, A. (1994). A Multi-Modal Approach to Creative Art Therapy. London: Jessica Kingsley Publishers Schweizer, C., de Bruyn, J., Haeyen, S., Henskens, B., Rutten-Saris, M. & Visser, H. (2009). Handboek beeldende therapie: Uit de verf. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Smeijsters, H. (2008). De kunsten van het leven. Utrecht: Veen Magazines Smeijsters, H. (2014). Handboek creatieve therapie (3e ed.). Bussum: Uitgeverij Coutinho Smeijsters, H., Willemars, G., Kil, J., Kurstjens, H., Welten, J. & Dijkema, P. (2012). Beeldende therapie in de Justitiële Jeugdinrichtingen en Gesloten Jeugdzorg: Resultaten van praktijkgericht onderzoek.

Heerlen: KenVak Publishers Smeijsters, H. & Cleven, G., (2004). Vaktherapieën in de forensische psychiatrie: Expertisecentrum forensische psychiatrie. Amsterdam: Spinhex & Industrie Yalom, I.D., (2005). Groepspsychotherapie in theorie en praktijk (2e dr.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum Tijdschriftartikelen Berking, M. & Wupperman, P., (2012). Emotion regulation and mental health: Recent findings, current challenges, and future directions. Current Opinion in Psychiatry, 25(2). 128-134 Van den Bos, K., (2017). Transdiagnostische factoren: Naar een gemeenschappelijke taal voor cliënten en vaktherapeuten. Tijdschrift voor Vaktherapie, 4, 6-13 Bulten, B. & Nijman, H.(2009) Veel psychiatrische stoornissen onder gedetineerden op reguliere afdelingen van penitentiaire inrichtingen. Nederlands tijdschrift Geneeskunde, 153, 1-6 Diepenmaat, F., (2004). Maskers in de gevangenis: een bezoek aan The Geese Theatre Company, Birminhamg, Great Brittain. Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 4, 4-6 Hoving, T. & van Mansom, O., (2012). Beeld en taal zijn samen sterker: Een combinatie van beeldende therapie en systeemtherapie in de verslavingszorg. Tijdschrift voor Vaktherapie, 8(1), 9-15 Lezak, M.D. (1982). The problem of assessing executive functions. International Journal of Psychology, 17, 281-297.

Willemars, G. & Helmich, M. (2010). Praktijkonderzoek naar interventies: Beeldende therapie in Justitiële Jeugdinrichtingen en Gesloten Jeugdzorg. Tijdschrift voor Vaktherapie, 6(2), 11-16 HBO-scripties 38

Aarts, P. (2013). Expressie en emoties binnen de beeldende therapie: dat wat je aandacht geeft groeit (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd op 13 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_hu/oai:surfsharekit.nl:d53ef663-af57-4365-989e-36e1bedce1a7 Van Dijck, B. (2012). Spanning deed mij niks: Een onderzoek naar het effect van de module ‘Spanningsregulatie’ (Dijck, 2012) op het lichaamsbewustzijn van volwassen forensische cliënten met spanningsregulatie problemen, een cluster B diagnose op as 2 en een verslaving (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd op 17 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_han/oai:surfsharekit.nl:7c2576e9-fd8a-497e-8d5e-f459a7042c5a Dood, J. (2014). Watsu! Dé aanvulling in de behandeling van mensen met chronische pijn?

(Afstudeerscriptie) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd op 25 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_windesheim/oai:surfsharekit.nl:88fd12e3-5a41-4057-b4e312a8feb9fce3 Groenveld-Pel, W., (2011). Het gebruik maken van fotografie en foto's binnen de beeldende therapie: toegespitst op de langdurig zorg afhankelijke cliënt van Linis, onderdeel van Lentis (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd op 13 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_stenden/oai:surfsharekit.nl:cc784771-830b-4821-a57e0b5818bf14f0 Groot-Koerkamp, L. (2010). Ik voel dat ik wil slapen: Een case-study over depressie en slaapproblemen (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd 25 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_windesheim/oai:surfsharekit.nl:f08f3e22-e468-49b9-aa8306c1be176a02 Van den Heuvel, M., Risse, C., Baten, F. & Teller-Weyers, C. (2012). Stop ik het weg of laat ik het zijn?

(In)congruentie van cliënten in cognitie, beeld, lichaamstaal en beweging bij uiten van agressie in beeldende therapie (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd op 12 april 2018, van https://www.hbo-kennisbank.nl/record/sharekit_han/oai:surfsharekit.nl:e0054ee7-82c6-4e45-93b17bc53277621e Van der Linden, J. (2016). De functie van het medium bij werkalliantie binnen vaktherapie: Een kwalitatief praktijkgericht onderzoek bij jongeren in gedwongen kader [HBO Kennisbank].

Geraadpleegd op 23 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_hu/oai:surfsharekit.nl:c4ce0008-6b44-43b1-892a-78b9493839fe Spapens, F. (2010). Monumenten van herinnering: Creatieve werkvormen die de mogelijkheid bieden op symbolische wijze de herinneringen aan een overleden dierbare vorm te geven (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd op 23 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_han/oai:surfsharekit.nl:686d7f7f-4393-485b-ab4c-cd01efb69a58 Swaen, J. & Vissers, C.L. (2013). Piekergedachten en stagnatie in de beeldende therapie: Een verzameling van interventies (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank]. Geraadpleegd op 9 april 2018, van https://www.hbo-kennisbank.nl/record/sharekit_zuyd/oai:surfsharekit.nl:57c7231d-d953-498a94c7-d44ff28e1213 Vermeulen, M. (2015). Samen Vormen: Een kwalitatief ontwikkelingsonderzoek gericht op de vraag hoe een beeldend therapeutisch product in combinatie met de Emotionally Focused Therapy voor de behandeling van partnerrelatieproblemen ontwikkeld kan worden (Afstudeeropdracht) [HBO Kennisbank].

Geraadpleegd op 20 april 2018, van https://www.hbokennisbank.nl/record/sharekit_han/oai:surfsharekit.nl:6d4e3c02-3140-4b46-bff2-7161d708f0e3 Internetbronnen Friedrich Fröbel (1782-1852): Pedagoog die kon ‘freubelen’, (2012). Geraadpleegd op 14 april 2018, van https://historiek.net/freubelen-pedagoog-friedrich-frobel/15780/ Dienst Justitiële Inrichtingen, (2012). PPC Penitentiair Psychiatrisch Centra: Facts & Figures.

Geraadpleegd op 26 februari 2018, van https://www.dji.nl/binaries/online-versie-dji-zakboekje-ppcaanpas-v2-druk-2_tcm41-120661.pdf Homeostase. (2016). Geraadpleegd op 25 april 2018, van https://www.ensie.nl/redactieensie/homeostase Kwaliteitsontwikkeling GGZ, (2017). Generieke Module: Vaktherapie. Geraadpleegd op 26 februari 2018, van https://fvb.vaktherapie.nl/download/?id=53192&download=1 Overeetstoornissen: behandelprogramma’s (2014). Geraadpleegd op 25 april 2018, van https://www.antoniusziekenhuis.nl/file/1009/download?token=BtTPWY6N Regelsystemen.

(2016).

Geraadpleegd op 25 april 2018, van https://www.maastrichtuniversity.nl/nl/ajax/cc/module/99889 Veel gestelde vragen PPC. (z.j.).

Geraadpleegd op 15 maart 2018, van https://www.dji.nl/locaties/index/veelgestelde-vragen-ppc.aspx

39

Verstoring biologische klok. (z.d.).

Geraadpleegd op 25 april 2018, van https://slaapcentrum.slingeland.nl/kenniscentrum/Ziekte--Aandoening/Verstoorde-biologischeklok/837/861 Willemars, G., Burkard, C., Kottelenberg, J., Peters, S., Spaninks, S., Omarsdottir, S., . . . Friso, W. (2013). Impulsen onder controle: Van Destructief naar Constructief handelen. Kortdurend traject beeldende therapie gericht op het vergroten van impulscontrole binnen de forensische psychiatrie.

Geraadpleegd op 9 april 2018, van http://kenvak.nl/wp-content/uploads/2015/01/Willemars-G.Impulsen-onder-controle.pdf Zorg en begeleiding. (z.j.).

Geraadpleegd op 15 maar 2018, van https://www.dji.nl/justitiabelen/volwassenen-in-detentie/zorg-en-begeleiding/index.aspx Niet gepubliceerde bronnen Dijkstra, J., Davina, F., Otto, R. & Kremers, D. (2017). Professioneel statuut PPC: landelijk 2017 definitief. Intern document. Den Haag: Penitentiaire Inrichting Haaglanden, Vught, Zaanstad en Zwolle Driel, M., Koningsveld, M.P. & van Sloten, D. (2017). Zorgvisie: PPC Zwolle. Intern document. Zwolle: Penitentiaire Inrichting Zwolle Geus, de T. (2006). Doelstelling, differentiatie en behandeling. Beleidsnotitie. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen Helmich, M., (2013). Vaktherapie: een beschrijving en onderbouwing van muziektherapie, beeldende therapie en psychomotorische therapie, voor psychiatrische patiënten in detentie in het PPC van de PI Zwolle. Intern document. Zwolle: Penitentiaire Inrichting Zwolle Helmich, M., (2014). Behandeling van forensische psychiatrische vrouwen in het PPC van de PI Zwolle.

Intern document. Zwolle: Penitentiaire Inrichting Zwolle Helmich, M., (2017). Werkvormen: Vaktherapie Beeldend PPC Zwolle. Conceptversie. Zwolle: Penitentiaire Inrichting Zwolle Helmich, M., (2018). Hoe verder tot de uitspraak? Werkvormenboek A. Conceptversie. Zwolle: Penitentiaire inrichting Zwolle Roorda, L., (2017). Missie en Visie PPC: landelijk 2017 vastgesteld. Intern document. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen Werkgroep Uitwerking Zorgvisie, (2017). Uitwerking van de zorgvisie. Intern document. Zwolle: Penitentiaire Inrichting Zwolle

40

Bijlage A Inhoudelijke oriëntatie: De transdiagnostische factoren Executieve functies De executieve functies worden ook wel omschreven als mentale capaciteiten die nodig zijn voor het kunnen formuleren van doelen, het kunnen plannen van mogelijkheden om die doelen te bereiken en het effectief kunnen uitvoeren van deze plannen (Lezak, 1982). Deze executieve functies heeft de mens nodig om cognitieve activiteiten, emotionele responsen en gedrag te organiseren, controleren en richting te geven (Van Heykop ten Ham et al., 2014). Ze bestaan uit: 1. Het richten en vasthouden van aandacht 5. Mentale flexibiliteit 2. Impulscontrole en zelfregulatie 6. Plannen en organiseren 3. Starten met activiteiten 7. Probleemoplossende strategieën 4. Het werkgeheugen 8. Zelfreflectie Patiënten met problemen in de executieve functies hebben vaak moeite om zaken af te ronden zoals studie of werk, overzien vaak de consequenties van hun gedrag niet, hebben moeite met het vasthouden van betekenisvolle sociale relaties en hebben in het algemeen vaak problemen op sociaalmaatschappelijk gebied. Belangrijke problemen die ook kenmerkend zijn voor de populatie op het PPC (Helmich, 2014). Andere veelvoorkomende problemen onder deze doelgroep, zoals piekeren, een gebrek aan ziekte-inzicht en zich laten leiden door emoties (Helmich, 2014; Driel et al., 2017), zijn ook te koppelen aan een tekortschietend werkgeheugen (Heycop ten Ham et al., 2014). In het bijzonder heeft een groot gedeelte van deze doelgroep problemen met de impulscontrole, waardoor er door de jaren heen verschillende behandelingen zijn ontwikkeld om deze problematiek tegen te gaan.

Emotieregulatie Emotieregulatie wordt gedefinieerd als het vermogen om fysiologische, cognitieve en gedragsmatige reacties op externe of interne prikkels -de emoties- op te merken, subjectief te benoemen en constructief te uiten, te wijzigen en/of af te wikkelen (Van Heykop ten Ham et al., 2014; Haeyen, 2007). Emoties hebben een signaalfunctie, een motiverende functie en een communicatieve functie en zijn dus wel degelijk noodzakelijk voor het functioneren van de mens. Berking & Wupperman (2012) onderscheiden zeven fases van emotieregulatie: 1. Het vermogen om emoties op te merken 2. Het vermogen om emoties te identificeren en te benoemen 3. Het vermogen om de uitlokkende en in standhoudende factoren te herkennen 4. Het vermogen om emoties positief te beïnvloeden 5. Aanvaarding en het verdagen van emoties 6. Het toestaan van emoties om zinvolle acties te ondernemen 7. Compassionele zelfondersteuning Het niet adequaat reguleren van emoties speelt een centrale rol bij veel verschillende psychische stoornissen (Van Heykop ten Ham et al., 2014). Ook in het PPC kampt een groot deel van de populatie met een tekort aan emotionele vaardigheden en neemt emotieregulatie een belangrijke plek in binnen de behandeling (De Geus, 2006). Met name binnen de beeldende therapie, omdat deze non-verbale vorm van therapie bijzondere mogelijkheden biedt: emoties kunnen ervaren worden tijdens het beeldend werken, het beeldend werken roept ook emoties op, de ervaren emotie wordt geprojecteerd in het werkstuk, de emoties die anders zo abstract zijn worden nu concreet, visueel en tastbaar in de vorm van een werkstuk, er kan afstand genomen worden van het werkstuk en zo ook van de emotie en er kan betekenis verleent worden aan het werk (en de emotie) (Smeijsters, 2014; Smeijsters et al., 2012).

Waarneming De definitie van de transdiagnotische factor ‘waarneming’ is de wijze waarop prikkels tot een betekenisvol geheel worden bewerkt (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). Het betreft het waarnemen van en betekenis verlenen aan het lichaam, zichzelf, zichzelf in relatie tot de ander, de ander en de wereld. En bewust te worden van deze betekenis, deze betekenis te onderzoeken, te bevragen en eventueel te herdefiniëren (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). De Generieke Module (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017) maakt onderscheid tussen de interoceptieve en de exeroceptieve waarneming: de interoceptieve waarneming betreft het waarnemen van prikkels van binnenuit, anders gezegd de lichaamsbeleving, en de exeroceptieve waarneming betreft het waarnemen van prikkels van buitenaf. Vaak is deze waarneming aangetast bij patiënten met psychiatrische problematiek. Zo ook bij de doelgroep van het PPC: iedereen is beschadigd, waardoor de manier van kijken en denken ook

41

beschadigd is en zij op diverse gebieden van het leven in de problemen komen (Smeijsters et al., 2012; Smeijsters & Cleven, 2004; Interview M. Helmich).

In de beeldende therapie wordt voornamelijk met de exeroceptieve waarneming gewerkt, omdat juist deze prikkels van buitenaf goed in beeld gebracht kunnen worden (Interview J van Amstel e.a.). Het blijvende karakter van het materiaal en de zichtbaarheid en tastbaarheid van het product bieden bijzondere mogelijkheden om de waarneming te verbeteren (Smeijsters & Cleven, 2004). In het bijzonder wordt binnen het PPC veel gewerkt met het thema ‘cognitieve disfuncties’ en het thema ‘zelfbeeld’. Dit laatste thema heeft veel invloed op het bevorderen of belemmeren van herstel en terugval van psychiatrische problematiek (Van Heykop ten Ham et al., 2014). Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat wanneer de zelfwaardering daalt bij psychotische patiënten, de paranoïde sterker wordt (Van Heykop ten Ham et al., 2014). Ook op het PPC zitten veel psychotische mensen (Helmich, 2014).

Arousal Onder de transdiagnostische factor ‘arousal’ wordt de mate van gevoeligheid van het organisme voor interne en externe stimuli verstaan (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). In de praktijk wordt echter vaker de term spanningsregulatie gebruikt (van den Bos & Meijnckens, 2017; Smeijsters & Cleven, 2007).

Arousal uit zich in fysiologische en emotionele reacties, denk bijvoorbeeld aan spierspanning en angst.

Mensen kunnen last hebben van een verhoogd of een verlaagd arousal. Bij verhoogde arousal ervaart iemand te veel spanning, zoals bij een posttraumatische stressstoornis. Bij een verlaagd arousal ervaart iemand te weinig spanning, bijvoorbeeld bij patiënten die vlakheid ervaren (Baeten, 2007). Zowel PTSS als het ervaren van vlakheid komt voor bij patiënten op het PPC. Psychotische patiënten op het PPC die met medicatie gestabiliseerd worden, hebben vaak te maken met emotionele vlakheid. Echter komt een verhoogde spanning vaker voor bij forensische patiënten, waarbij het overgeleverd zijn aan het gedwongen kader (en diens prikkels) vaak een rol speelt (van Dijck, 2012). Tijdens het werken met beeldend materiaal kunnen spanningen oplopen en onderzocht worden, maar het werken met beeldend materiaal kan juist ook voor ontspanning zorgen (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). Dit ligt uiteraard aan de hulpvraag van de patiënt en de interventies van de therapeut.

Sociale interactie Sociale interactie wordt door de Generieke Module (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017) omschreven als “het vermogen om interpersoonlijke relaties aan te gaan en te onderhouden, waarbij op een adequate manier autonomie wordt gehandhaafd als ook andermans persoonlijke grenzen worden gerespecteerd” (p. 44). Daarbij wordt ook het inlevingsvermogen in de ander genoemd als zijnde belangrijk. In de literatuur worden verschillende vaardigheden beschreven die nodig zijn bij sociale interactie c.q. samenwerking: • Grenzen aangeven en respecteren • Luisteren • Inlevingsvermogen • Feedback ontvangen/geven • Verbeteren van (non)verbale communicatie • Vergroten van vertrouwen in de ander • Accepteren van hiërarchie • Inzicht in eigen interactiepatronen vergroten Deze vaardigheden worden al ontwikkeld vanaf de geboorte en daarvoor (De Bil & De Bil, 2009). De al dan niet veilige hechting met de verzorgers legt hierin een belangrijke basis (Blansjaar et al., 2012). Een groot gedeelte van de doelgroep op het PPC kampt dan ook met hechtingsproblematiek (Helmich, 2014; Geus, 2006). In het PPC komen over het algemeen veel problemen voor op sociaal gebied, denk bijvoorbeeld aan een weggevallen systeem, agressie, zorgmijding, grensoverschrijdend gedrag en wantrouwen: allemaal problemen met een sociaal component (Helmich, 2013). Overigens heeft een gepleegd delict altijd een vorm van grensoverschrijdend gedrag in zich. Hechting en grenzen zijn dan ook veelvoorkomende thema’s in de beeldende therapie (Helmich, 2013). Het contact met het medium en de therapeut snijdt deze onderwerpen aan doordat de wijze waarop de patiënt contact zoekt of afhoudt in het medium analoog is aan zijn gedachten, gevoelens en gedrag ten aanzien van sociale interactie in het dagelijks leven (Smeijsters et al., 2012).

Verlies Verlies wordt gedefinieerd als de verandering in de levenssituatie van de patiënt als gevolg van een ontstaan tekort of gebrek aan een belangrijk motiverend voorwerp of motiverende situatie 42

(Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). Het kan gaan om een definitief of aanhoudend verlies van een onderkomen, status, geliefde of relatie, werk, toekomst of gezondheid (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017). Door het kwijtraken van één of meer betekenisvolle elementen uit het bestaan, raakt men ook de houvast die daaraan ontleend werd kwijt (Spapens, 2010). Het overgrote deel van de mensen met verlieservaringen komt er zelf aan toe om te rouwen, om het verlies een plek te geven. Echter lukt dit niet iedereen en kunnen zodoende de gevoelens die samengaan met verlies omslaan in depressie, suïcide of andere geestelijke- en gezondheidsproblemen (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017).

Patiënten van het PPC (en met name first offenders) hebben altijd te maken met verlieservaringen rondom de status (en identiteit) en de toekomst: deze betekenisvolle elementen zijn namelijk drastisch veranderd (of compleet weggenomen) sinds de detentieperiode (Helmich, 2013). Dit zou betekenen dat alle patiënten een hulpvraag hebben omtrent verlies, wat echter niet het geval is. In de meeste gevallen verwerken patiënten dit zelf, al dan niet met ondersteuning van lotgenoten, mentoren enzovoorts. Bij een enkele patiënt leidt dit verlies tot depressie, suïcide, automutilatie of andere klachten, waardoor ervoor gekozen kan worden de patiënt aan te melden voor behandeling (Blansjaar et al., 2012). Andere vormen van verlies komen ook regelmatig voor in het PPC, zoals het verliezen van een dierbare of van gezondheid (Helmich, 2013). Wanneer dit een belangrijke rol speelt in de problematiek van de patiënt, kan ervoor gekozen worden dit te behandelen. Tot slot verblijven er ook patiënten op het PPC die dader (en slachtoffer) zijn van kinderdoding. Deze zeldzame vorm van verlies, waarbij de patiënt zijn eigen kind heeft gedood, gaat gepaard met een zeer ingewikkeld proces van schuld en schaamte, en het verwerken van het verlies. Momenteel wordt er een beeldend therapeutisch behandelaanbod ontwikkeld door Marjan Helmich van het PPC Zwolle voor kinderdoding onder vrouwen (Helmich, 2018). Beeldende therapie is niet alleen bij kinderdoding, maar over het algemeen bij verlies een uniek middel om stil te staan bij verlies, uiting te geven daaraan en te onderzoeken hoe de patiënt verder kan (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017; Spapens, 2010). Praten over het verlies is voor patiënten vaak onmogelijk, waardoor het non-verbale karakter van de beeldende therapie uitkomst kan bieden. Door de verbeelding in beeldende werkstukken (en de symboliek daarvan), is het uiten van emoties minder bedreigend en helpt het de patiënt zijn verwerkingsproces op gang te brengen (Bohlmeijer & de ReusVinke, 2006).

Regelsystemen De Generieke Module omschrijft de regelsystemen als de systemen “die ten grondslag liggen aan en verantwoordelijk zijn voor het activeren van neurale systemen afgestemd op verschillende situaties en die voorzien in de juiste homeostatische regulering van de energiehuishouding en slaap” (Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017, p.44). Onder homeostatische regulering wordt de mogelijkheid verstaan om het lichaam in balans te houden. In feite zorgen de regelsystemen ervoor dat bedreigende externe stimuli de homeostase (de balans) niet kan verstoren (“Regelsystemen”, 2016). Onder de regelsystemen vallen onder andere het slaap- en waakritme, de bloeddruk, de lichaamstemperatuur, het gevoel van honger en dorst, de menstruele cyclus, de bloedsuikerspiegel en de mate van energie.

Verstoring van de regelsystemen zorgt voor verstoring van de homeostase, die voor ernstige problemen in het lichaam kan zorgen en zelfs de dood tot gevolg kan hebben (“Homeostase”, 2016). Neem als voorbeeld het slaap- en waakritme van een persoon met een depressieve stoornis: wanneer deze persoon overdag niets onderneemt waardoor het lichaam niet moe wordt (externe stimuli), maken de regelsystemen hormonen in de hersenen aan die vechten tegen deze stimuli om te voorkomen dat het lichaam uit balans raakt. Omdat de persoon vanwege de depressie langere tijd niets onderneemt, komen de regelsystemen onder druk te staan en raakt het slaap- en waaksysteem uit balans (GrootKoerkamp, 2010). Een verstoord slaap- en waakritme kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat de depressie sterker wordt, de darmen minder goed functioneren en er klachten van hoofdpijn optreden (“Verstoring biologische klok”, z.d.).

Zoals ook blijkt uit bovenstaand voorbeeld kan een psychiatrische stoornis invloed hebben op de regelsystemen. Echter kan dit ook andersom: de regelsystemen hebben ook invloed op het ontstaan en in standhouden van psychiatrische stoornissen (Groot-Koerkamp, 2010). Het gebruik van genees- en genotsmiddelen is ook een belangrijke factor die de regelsystemen uit balans kan brengen (GrootKoerkamp, 2010). Zowel de psychiatrische stoornissen als ook het gebruik van genees- en genotsmiddelen komt veel voor op het PPC (Helmich, 2013), waardoor men kan concluderen dat een deel van de patiënten op het PPC te maken heeft met een verstoord regelsysteem. In de literatuur over het PPC is hier echter niets over terug te vinden, maar met de opkomst van bijvoorbeeld de slaaptraining en runningtherapy in het PPC zou het kunnen zijn dat er wel behoefte is aan begeleiding of behandeling van problemen met de regelsystemen. De term ‘regelsystemen’ komt vooralsnog niet voor de literatuur van vaktherapie, maar onderdelen van de regelsystemen wel, zoals het slaap- en waakritme en de

43

ademhaling. Deze onderdelen komen (in kleine mate) terug in de psychomotorische therapie (Dood, 2014; Groot-Koerkamp, 2010).

44

Bijlage B

Overzicht werkvormen

Executieve functies Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie

Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal

Het procesboek Boek/dummy/schrift, papiersoorten, schaar, foto’s, stiften/pennen/potloden De patiënt maakt een boekje waarin hij zijn leerproces van zijn (beeldend therapeutische) behandeling laat zien. Denk bij dit procesboek aan een verzameling van werkstukken, het formuleren en toetsen van doelen, het beschrijven van belevingen bij bepaalde processen, het vastleggen (en vieren) van mijlpalen enzovoorts Zelfinzicht en motivatie vergroten Robbins, 1994

Mozaïek Tegels, voegsel, ondergrond (houten plaat), hamer, lijm Als mozaïek wordt ingezet bij impulscontrole, zorg er dan voor dat de werkvorm uitdagend genoeg is voor de patiënt (bijv. door een ingewikkelde afbeelding na te laten maken of veel verschillende kleuren te laten gebruiken). Zorg er ook voor dat jij en de patiënt alert zijn bij het hanteren van de hamer.

Planmatig werken, impulscontrole Swaen & Vissers, 2001

Een voorwerp van aluminium Aluminium Laat de patiënt weten wat het doel is van de werkvorm, zodat hij voorbereid is op het moment van experimenteren, geduld en oplossingsstrategieën inzetten. Zo niet, dan zal de patiënt snel vastlopen.

Planmatig werken, mentale flexibiliteit Om de werkvorm makkelijker te maken kan je al een voorwerp van te voren bedenken.

Om de werkvorm moeilijker te maken kan je de patiënt vragen een gebruiksvoorwerp te maken of van te voren een moeilijk voorwerp te kiezen.

Robbins, 1994

Gips met verf mengen Gips, verf, water De patiënt maakt een werkstuk met gips. Meng alvorens het gips met de verf zodat het gips snel verhard tijdens het werken.

Mentale flexibiliteit Baeten, 2007

Lino- of zeefdruk Materiaal voor linodruk of zeefdruk Leg de patiënt van te voren de instructies van de techniek uit. Maak een keuze om met de patiënt samen de stappen te doorlopen of de patiënt juist zelfstandig aan het werk te zetten. Hou daarbij het juiste gebruik van de techniek in de gaten.

Planmatig werken, impulscontrole Baeten, 2007

Een ruimtelijke vorm met papier Papier, potlood, liniaal/geodriehoek, gum, schaar, lijm

45

Toelichting

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie

Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

De patiënt tekent de ruimtelijke vorm op papier met de plakstrippen. Dit is een ingewikkelde klus omdat het tekenen van de vorm ruimtelijk inzicht, geduld en planmatig werken vraagt.

Planmatig werken Baeten, 2007; Interview M. Lavrijsen

Afval sculptuur (Door de patiënt verzameld) restafval De patiënt maakt met het restafval een werkstuk.

Planmatig werken, mentale flexibiliteit Om het moeilijker te maken kan je voor de hand liggende gereedschappen en verbindingsmateriaal achterwege laten, zodat de patiënt op een creatieve manier de werkstukken moet bewerken en verbinden.

Robbins, 1994

Een kubus van blik Blik, soldeerbout De patiënt knipt zes vierkanten uit een blikken plaat en soldeert deze platen aan elkaar tot een kubus.

Planmatig werken, impulscontrole Baeten, 2007

Steen bewerken Steen (naar keuze), gereedschap De patiënt kan zelf bepalen wat hij van de steen wilt maken, maar de therapeut kan er ook voor kiezen om dit voor te structureren.

Impulscontrole Baeten, 2007

Vaas maken met een draaischijf Pottenbakkersklei, draaischijf, doeken om de omgeving mee te bedekken tegen viezigheid.

Geef uitleg over de techniek. Vraag de patiënt vervolgens om een vaas te maken op de draaischijf.

Richten en vasthouden van de aandacht Interview M. Lavrijsen

Een huis van klei bouwen Klei, gereedschap Maak van te voren (of tijdens de therapie met de patiënt) kleiplaten van klei. Raadpleeg eventueel internet om te zien hoe je het beste kleiplaten maakt. Vervolgens bouwt de patiënt een huis van klei.

Planmatig werken Interview J. van Amstel

Een ringen-pot Klei De patiënt maakt lange slierten van klei die hij gebruikt om zijn pot mee te bouwen. Kies ervoor om de patiënt alvorens instructies te geven over de techniek of niet.

46

Doel Variatie Bron

Planmatig werken

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Rechte lijn met nat in nat schilderen Verdunde verf, water, papier, kwasten, spons De patiënt verdunt de verf, plakt het papier op de tafel en maakt het papier nat met een spons. De patiënt schildert rechte lijnen. Dit zal in eerste instantie uitlopen. Laat de patiënt zelf experimenteren. Als hij er niet uit komt kun je wat aanwijzingen geven. Het lukt om rechte lijnen te maken als het papier niet te nat is en de verf niet te dun.

Probleemoplossende strategieën ontwikkelen, mentale flexibiliteit

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Interview M. Helmich

Baeten, 2007; M. Griffioen

Vlinder of bloem Vrij Deze werkvorm wordt gedurende de beeldend therapeutische behandeling in gedeeltes aangeboden. Steeds als de patiënt een belangrijke stap maakt in zijn proces richting het behandeldoel, werkt hij een nieuw stadium van de groei uit. Stadia vlinder: ei, rups, cocon, vlinder. Stadia plant: zaadje, ontkiemt, stekje, bloem. Bij de eerste stap geeft de patiënt het eitje of het zaadje vorm. Materiaal is vrij.

Zelfinzicht vergroten Interview M. Griffioen

Metamorfose-reeks Klei (of anders) De patiënt maakt eerst het werkstuk zoals hij nu is, dan een werkstuk wie hij wil zijn en daarna hoe hij daar gaat komen.

Zelfinzicht vergroten De metamorfose-reeks is ook toe te spitsen op een specifiek thema, bijvoorbeeld: zo ben ik nu ten aanzien van emoties, zo wil ik zijn ten aanzien van emoties, en zo kom ik er.

Interview M. Griffioen Werkstuk over de patiënt Vrij Laat de patiënt aan een eigen werkstuk werken. Maak tijdens de therapie een werkstuk van hoe jij de patiënt ziet. Spits dit specifiek toe op wat jij van en aan de patiënt wilt spiegelen.

Zelfinzicht vergroten, feedback leren ontvangen Interview M. Lavrijsen Vasthouden en loslaten Papier, pen Schrijf op een groot vel alle mogelijke problemen, van groot tot klein, die je op dit moment ervaart. Alles wat in je opkomt schrijf je op. Vervolgens knip je alle onderwerpen uit en verdeel je deze samen met de therapeut in drie stapels ‘geen invloed, misschien/een beetje invloed, veel invloed’. Vervolgens leg je de stapel ‘veel invloed’ op volgorde van belangrijkheid. Kijk in de stapel ‘misschien invloed’ ook of er nog zaken meegenomen moeten worden in die volgorde. Bespreek vervolgens of je onderwerpen kunt categoriseren, zaken opzij kunt leggen en wat er dan overblijft. Bespreek wat je in het hier en nu kunt doen aan de belangrijkste problemen die overgebleven zijn.

Zelf- en ziekte inzicht vergroten Helmich, 2017

47

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Copingstijlen Afbeeldingen, pen, papier Verzamel afbeeldingen van situaties, emoties, handelingen met betrekking tot copingstijlen (denk ook aan typische copingstijlen van patiënten). Schrijf per vel papier één van de volgende woorden: positieve copingstijl, negatieve coping en vermijdende coping. Loop met de patiënt de afbeeldingen langs en laat de patiënt de afbeeldingen koppelen aan de copingstijlen. Ga met elkaar in gesprek waarom hij een bepaalde situatie of handeling aan de negatieve of juist positieve copingstijl koppelt, wat het effect is van zijn huidige copingstijl, enzovoorts.

Zelfinzicht vergroten, probleemoplossende strategieën ontwikkelen Interview M. Lavrijsen De vis-opdracht Papier, potloden/verf/stiften/pastel- of vetkrijt Deze werkvorm betreft drie tekeningen: een vis, een vis met een probleem en een vis met een oplossing. Vraag eerst de patiënt een vis te maken, daarna een vis met een probleem en tot slot de vis met de oplossing. De tekeningen worden op aparte vellen papier uitgewerkt.

Zelf- en ziekte inzicht vergroten, observatie Interview M. Helmich Monument van het probleem Vrij Vraag de patiënt een monument van zijn probleem te maken met beeldende materialen.

Hoe ziet dit eruit? Wat wil je doen als je naar het monument kijkt? Leg in de nabespreking steeds de link met de eigen problemen van de patiënt.

Zelf- en ziekte inzicht vergroten Helmich, 2017 Aardlagen Vrij De patiënt werkt zichzelf uit in aardlagen. Hoeveel lagen zijn er en wat is er per laag te zien of ervaren? Vraag de patiënt ook zijn probleem/problemen/ziekte te verwerken in de aardlagen. Gaat het om een aardlaag, om een rots of worm bijvoorbeeld?

Zelf- en ziekte inzicht vergroten Hoving & Mansom, 2012 Ik en het probleem De patiënt maakt een werkstuk waarin hij zichzelf en zijn probleem verwerkt. Hoe verhouden deze twee zich tot elkaar? Wat valt er te zien aan het ik-werk en wat aan het probleem-werk?

Zelf- en ziekte inzicht vergroten Hoving & Mansom, 2012 Collage toekomst Vraag de patiënt een collage te maken met betrekking tot zijn toekomst. Hoe ziet die eruit? Welke woorden passen daarbij? Wat moet er nog ontwikkeld worden voor die toekomst? Wat zijn dromen of doelen? Bespreek naderhand het werk.

Zelfinzicht vergroten, planmatig werken Interview M. Lavrijsen

48

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

De rotonde De patiënt tekent/schildert een rotonde en geeft zichzelf een plek op die rotonde.

Vervolgens ga je samen onderzoeken welke wegen er aan die rotonde zitten. Welke doelen wil de patiënt in de toekomst behalen? Welke wegen wilt hij bewandelen en wat is daarvoor nodig? Zolang de patiënt geen wegen ziet of bouwt, zal hij rondjes blijven draaien op de rotonde en niet vooruit komen.

Zelfinzicht vergroten, planmatig werken Interview M. Griffioen Levenslijn De patiënt tekent een levenslijn richting de horizon. Deze loopt dus van breed (onderaan) naar smal bovenin. Bespreek samen wat de patiënt wilt bereiken in de toekomst en wat daarvoor nodig is. Laat de patiënt dit verwerken in de tekening door het erbij te schrijven of tekenen.

Zelfinzicht vergroten, planmatig werken Interview M. Griffioen

Emotieregulatie Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal

De emotiethermometer Stiften, papier Vraag de patiënt een thermometer te tekenen met getallen van 0 tot 5 (of 10). Dit kan op een vel papier, maar ook met andere materialen. Laat de patiënt aangeven hoe hoog hij in zijn emoties zit. Pak de emotiethermometer er elke sessie weer bij om te oefenen met het signaleren van (de intensiteit van) emoties.

Gradaties van emoties exploreren Maak de emotiethermometer met andere materialen, zoals hout, vilt of verf.

Interview M. Griffioen Zelfportretten met handspiegels Handspiegels, papier, potlood/houtskool Vraag de patiënt zijn gezicht te bestuderen terwijl hij verschillende emoties uitdrukt. Laat hem de verschillen benoemen. Vraag hem één emotie uit te kiezen en deze na te tekenen d.m.v. een zelfportret.

Emoties herkennen Interview E. Konings e.a.

Ledenpoppen Ledenpoppen Naar aanleiding van een andere beeldend werkvorm zoals de zelfportretten, het signaleringsplan of de ijsberg, ga je samen met de patiënt onderzoeken wat er aan de houding van de patiënt is te zien bij verschillende emoties. Pak er eventueel een extra ledenpop bij om te onderzoeken welke houdingen van anderen bepaalde emoties bij de patiënt oproepen. Tot slot kan ervoor gekozen worden om één of meerdere houdingen met beeldend materiaal uit te werken.

Herkennen van emoties Interview E. Konings Huiswerkopdracht: Wat ziet mijn omgeving Pen, papier, eventueel het signaleringsplan van de patiënt

49

Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie

Bron

Vraag de patiënt om buiten de therapie aan zijn omgeving te vragen wat anderen zien aan hem wanneer hij bepaalde emoties voelt/laat zien. Bespreek in de therapie het resultaat en pas het signaleringsplan eventueel aan.

Herkennen van emoties Interview M. Lavrijsen De ijsberg Papier, tekenmateriaal Vraag de patiënt een ijsberg te tekenen: een berg die half onder water staat. Onderzoek samen wat de patiënt laat zien (boven het water) en wat er vanbinnen bij hem speelt. De patiënt schrijft of tekent dit in de tekening.

Emotieregulatie Gebruik de collagetechniek om ijsberg ‘in te vullen’.

Interview J. van Amstel Emotiedagboek Schriftje/boekje Vraag de patiënt om elke dag bij te houden welke emoties hij heeft gevoeld. Eventueel ook bij welke situaties hij deze emoties voelde en hoe intens hij de emoties voelde (van 0 tot 5).

Herkennen van emoties Bouw de opdracht uit door de patiënt te vragen elke dag een tekening erbij te maken.

Haeyen, 2007; Interview M. Griffioen Smileys Voorbeeldblad van smileys, potlood/stift/verf Onderzoek de verschillende smileys: Wat voor emotie past er bij deze smiley? Welke smileys spreken je aan en welke niet? Welke smileys herken je bij jezelf? Welke smiley past bij je huidige gemoedstoestand? Vraag de patiënt deze smiley (na) te tekenen/ in te kleuren/ te schilderen. Dit kan met meerdere emoties gedaan worden.

Herkennen van emoties Interview J. van Amstel Signaleringscirkel Vrij Vraag de patiënt een signaleringscirkel te maken zonder tekst, maar met afbeeldingen en kleur. In het midden van de cirkel gaat alles goed, hoe verder naar buiten, hoe slechter het gaat. Naar boven is bijvoorbeeld boos, naar beneden bijvoorbeeld verdrietig. Laat de patiënt zelf bepalen welke emoties in zijn cirkel voorkomen en hoe hij ze vormgeeft.

Herkennen van emoties Helmich, 2018 Signaleringsplan Leeg signaleringsplan, Gebruik een bestaand signaleringsplan of stel hem zelf samen (aangepast op de patiënt).

Vul samen het vel in. Betrek dagelijkse situaties, het delict(gedrag), positieve ervaringen met het oplossen van emotie-problemen, enz. erbij. Belangrijk is dat de patiënt wat kennis heeft van emoties (d.m.v. psycho-educatie) en aan de hand van eigen ervaringen zijn signaleringsplan in kan vullen. Biedt een beeldende werkvorm aan zodat hij in het hier en nu ervaringen met emoties op doet en dat kan gebruiken om te verwerken in zijn signaleringsplan.

Emotieregulatie De lichaamssignalen kunnen ook in het signaleringsplan opgenomen worden door een mensfiguur in het signaleringsplan op te nemen en de patiënt hierin aan te geven hoe/waar hij emoties voelt.

Interview M. Griffioen

50

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Emoties vormgeven Klei + vrij Vraag de patiënt een bol te maken van klei en vorm hier een gezicht met emotie in.

Vervolgens is het materiaal vrij en geeft de patiënt het gezicht ‘een lichaam’. Dit hoeft geen lichaam met armen en benen te zijn, maar mag in materiaal/vorm/kleur keuze bestaan uit wat de patiënt op dat moment ervaart. Bijv. een bak met spijkers, een stuk speksteen, een stok enz.

Emotieregulatie Omgekeerd kan ook: Maak van klei een lijf en bedenk daar een passend ‘hoofd’ bij. Bijv. een emmer die overloopt, een ballon op knappen enz.

Helmich, 2017 Emoties en grenzen Papier, stift/potlood/verf/krijt Vraag de patiënt een vorm (cirkel, ovaal, vierkant) op papier te tekenen die staat voor het hoofd. Vraag bij de patiënt uit welke emoties hij ervaart op dit moment en laat hem dit in de vorm tekenen/schilderen. Iedere emotie krijgt een andere kleur (en patroon/structuur).

Hoe groot gedeelte van de vorm krijgt een bepaalde emotie? Welke emotie is het grootst en welke het kleinst? Zitten er ook prettige emoties tussen? Onderzoek samen wat de patiënt kan doen om een bepaalde emotie af te laten nemen of juist te vermeerderen.

Emoties herkennen Vraag de patiënt opnieuw deze werkvorm uit te voeren alleen nu met de gewenste situatie.

Helmich, 2017 Ik-doosje Doos(je) + vrij De binnenkant van het doosje staat voor de gevoelens van de patiënt, de buitenkant staat voor wat de patiënt aan anderen laat zien. Vraag de patiënt zijn eigen doos (buitenen binnenkant) vorm te geven. Door de doos bijvoorbeeld te beschilderen en beplakken of door er iets in te stoppen.

Emotieregulatie Budde, 2008; Helmich, 2017 Gevoelseiland, plattengrond Vraag de patiënt een tekening van een eiland te maken vanaf het bovenaanzicht. Laat hem zijn emoties uitdrukken/vormgeven aan de hand van deze ‘atlas’. Help de patiënt op weg door de verschillende landschapselementen te bespreken: Welke emoties staan ver uit elkaar? Welke hulpbronnen zijn er te vinden? Is er op het eiland een woestijn, een vulkaan, berg, een rivier? En waar staat deze dan voor?

Emotieregulatie Haeyen, 2007 De vier elementen Verf, papier De vier elementen betreffen water, vuur, aarde en lucht. Ieder element heeft zijn eigen kenmerken: Aarde: grond, basis, rust, vastigheid Water: emotie, vloeien, stromen Vuur: passie, felheid, conflict Lucht: vluchtig, gedachten, licht Vraag de patiënt een element uit te werken waar hij zich mee kan identificeren of waar hij erg bekend mee is. Vraag de patiënt hierna een andere (tegenovergesteld of onbekend) element uit te werken. Abstract schilderen en staan tijdens het schilderen helpen om de patiënt bij zijn emoties te laten komen.

Emotieregulatie Haeyen, 2007

51

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie

Een landschap dat past bij de gemoedstoestand Papier/canvas, verf, kwasten Vraag aan de patiënt een landschap te maken dat past bij zijn gemoedstoestand. Is het er koud of juist warm/benauwd? Is het er vredig of onrustig? Inspiratie kan opgedaan worden met afbeeldingen van verschillende soorten landschappen. Vraag de patiënt zoveel mogelijk staand te werken, zodat hij in beweging komt met zijn lichaam en hij in contact komt met zijn emoties.

Emotieregulatie Smeijsters & Cleven, 2004 De vier basisemoties Vrij Vraag de patiënt de vier basisemoties (boos, bang, blij, bedroefd) uit te werken in vier losse (abstracte) werkstukjes. Bied verschillende materialen aan zodat de patiënt direct kennis maakt met verschillende materialen.

Emotieregulatie Haeyen, 2007; Interview J. van Amstel Een emotie schilderen Papier, verf, kwasten Vraag de patiënt al staand een emotie te schilderen. Door het vloeiende materiaal en de bewegingen (door het staan) komt de patiënt in contact met zijn emoties.

Emotieregulatie Interview M. Griffioen Krassen met krijt Papier, krijt, tape Vraag de patiënt het papier vast te tapen op de tafel, zodat het papier niet kan verschuiven tijdens het krassen. De patiënt is vrij om te maken wat hij wilt, als hij maar redelijk hard en snel krast. Door de bewegingen worden er emoties opgeroepen.

Onderzoek samen met de patiënt wat er bij hem gebeurd en probeer er woorden/beelden aan te geven. Houd in de gaten dat de patiënt niet (te erg of te lang) over zijn grenzen gaat.

Emotieregulatie Interview M. Lavrijsen Klei gooien, smijtmuur Klei, smijtmuur Als de patiënt hoog in zijn emotie zit, vraag hem dan om klei te gooien tegen de smijtmuur. Als het doel is om emoties op te roepen, vraag hem dan te gooien en vraag hem ondertussen uit over situaties waar emoties hoog opliepen of waar hij door geraakt is. Om het constructief uiten van emoties te bevorderen kun je ook een aantal cirkels op de smijtmuur tekenen en de patiënt vragen de targets te raken.

Emotieregulatie Baeten, 2007; Interview J. van Amstel e.a.

Stampen in klei Klei Als emoties hoog oplopen bij de patiënt, kan hij deze uiten in het stampen met zijn vuisten in de klei. Emoties kunnen ook opgeroepen worden door te stampen in de klei met de vuisten en de patiënt ondertussen uit te vragen over situaties waar emoties hoog opliepen of waar hij door geraakt werd.

Emotieregulatie Deze werkvorm kan ook aangeboden worden in een warming-up met klei.

52

Bron

Interview M. Lavrijsen e.a.

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Een stuk speksteen Speksteen, hamer, beitel Leg van te voren aan de patiënt uit dat het gaat om het constructief uiten van emoties door doelgericht en gecontroleerd te werken. Zeg er ook bij dat als de patiënt ongecontroleerd te werk gaat, hij stopgezet zal worden. Vraag nu de patiënt een stuk van de speksteen te halen. Als de patiënt erg geladen is, laat hem dit dan geconcentreerd en zelfstandig doen. Als dit niet het geval is, roep dan bij de patiënt emoties op door hem vragen te stellen over situaties die hem raken.

Emotieregulatie Als je werkt met patiënten die veel kracht in zich hebben, werkt een hardere steen beter.

(Baeten, 2007; Interview R. van der Voorde)

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel

Kairos Papier, krijt, tape De Griekse God Kairos is een god met een gouden haarlok. Hij staat voor het juiste moment pakken: hij is zo snel als de wind, maar lukt het jou om zijn haarlok te pakken?

Vertel van te voren het verhaal van de Griekse god Kairos en leg de werkvorm uit. Vraag de patiënt om het papier vast te plakken aan de tafel of de schildersezel. Laat hem ritmische bewegingen maken met het vetkrijt op papier terwijl je hem begeleidt met woorden als: “Voel maar hoe het krijtje het papier raakt”, “Neem rustig je tijd”, “Denk aan je ademhaling” enzovoorts. Als de patiënt enige tijd aan het tekenen is, klap je in je handen en zeg je “Kairos”. Dit is het signaal dat de patiënt zijn moment moet pakken en ‘los mag gaan’. Het is belangrijk dat van te voren de spanning wordt opgebouwd (door langere tijd ritmisch te tekenen), zodat er bij het signaal een moment van ontlading ontstaat.

Emotieregulatie Interview R. van der Voorde Oproepen en uiten Papier/canvas, verf, kwasten Vraag de patiënt een situatie uit het leven op te roepen (met een bepaalde emotie) en laat hem hier binnen twee minuten een beeld bij schilderen. Herhaal deze opdracht een aantal keer. Door hem kort de tijd te geven, zal hij moeten reageren vanuit impuls en gevoel.

Emotieregulatie Interview M. Griffioen Tekenbeweging Krijt, verf of nat-in-nat en papier Vraag de patiënt zijn papier vast te plakken met tape op een schildersezel of op de tafel.

Laat hem staan terwijl hij tekent/schildert. Kies een vorm (cirkel, maan, lemniscaat, vierkant, enz.) en laat de patiënt deze vorm met herhalende bewegingen maken. Het vetkrijtje of de kwast mag niet van het papier gehaald worden. Wissel eventueel met vormen zodat de patiënt verschillende bewegingen (en emoties) kan ervaren.

Emotieregulatie Inteview M. Griffioen e.a.

Abstract en tegenovergesteld Verf Laat de patiënt een emotie abstract schilderen. Geef hem alle tijd die hij nodig heeft. Als het werkstuk af is, bespreek dan samen welke tegengestelde emotie hij als volgt gaat schilderen. Dit gaat over het eerste werk heen, waardoor de patiënt moet werken vanuit een bestaande structuur. Help de patiënt op gang (wanneer nodig) door samen na te denken over hoe die tegengestelde emotie eruit moet komen te zien of door bijvoorbeeld te zoeken naar een startpunt in het bestaande werk Emotieregulatie

53

Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel

Interview M. Griffioen Schilderen met muziek Muziek, verf, kwasten, papier Verzamel verschillende muziekstukken. Vraag de patiënt te schilderen op de muziek: “Laat je leiden door de muziek”. Onderzoek tussendoor of naderhand welke verschillen op te merken zijn.

Emotieregulatie Hinz, 2009 Gevoelsmasker Vrij Vraag de patiënt een masker te maken: je kunt kant en klare maskers gebruiken die bewerkt kunnen worden of de patiënt zelf een masker laten maken van bijv. papiermaché. De buitenkant van het masker staat voor wat hij voelt van binnen, de buitenkant voor wat hij laat zien aan de buitenkant.

Emotieregulatie Robbins, 1994 Gevoelsmaskers dader vs. slachtoffer Vrij Vraag de patiënt twee maskers te maken: één masker die staat voor hem als dader, en één masker die staat voor hem als slachtoffer. Wat zijn de verschillen tussen beide maskers? Laat hem ook werken met de binnen- en buitenkant van het masker dat staat voor zíjn binnen- en buitenkant: wat voelt hij van binnen en wat zien we van buiten?

Emotieregulatie Diepenmaat, 2004 Emotiehuis Vrij Vraag de patiënt een driedimensionaal emotiehuis te maken. Laat hem het huis opbouwen, de kamers verdelen onder emoties en deze kamers aankleden. Is de kamer van deze emotie groot of klein? Wat is het verschil met de kamer van die andere emotie?

Welke kleuren heeft de kamer? Is de kamer opgeruimd of een rommel? Zit er een deur in de kamer en wat voor deur? (Robbins p. 197) (Haeyen, pag. 199) Emotieregulatie Robbins, 1994; Haeyen, 2007 Voeldoos Doos + vrij Leg allerlei materialen klaar met verschillende structuren. Vraag de patiënt een voeldoos te maken door een (schoenen)doos te vullen met allerlei soorten materialen. Maak verschillende ingangen door gaten te knippen in de zijkanten van de doos en deze gaten iets af te dekken met een lapje stof of karton. Onderzoek samen welke materialen prettig voelen en welke niet.

Herkennen van emoties Budde, 2008 Kapot en nieuw Vrij Vraag de patiënt een materiaal te kiezen dat hij graag stuk wilt maken. Denk aan papier, uitgehard gips, oud servies, stof, opgedroogd klei enzovoorts. De patiënt krijgt de tijd om het materiaal stuk te maken, maar er naderhand ook iets nieuws van te maken.

Emotieregulatie 54

Variatie Bron

Van den Heuvel et al., 2012

Waarneming Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

WIN en een afbeelding Afbeeldingen/foto’s met een verhaal, papier of invulformulier, pen/stift WIN: Waarnemen-Interpreteren-Navragen. Leg een stapel afbeeldingen klaar en vraag de patiënt er één uit te kiezen. De patiënt kijkt naar de afbeelding en schrijft voor zichzelf op wat hij waarneemt. In het tweede vak op het papier schrijft hij op wat zijn interpretaties zijn van wat hij ziet op de afbeelding. Tot slot vraagt hij aan de therapeut wat het echte verhaal is achter de foto. Onderzoek met de patiënt het resultaat: Klopte zijn waarneming? Lopen waarneming en interpretaties door elkaar? Wat viel je op nadat je het had nagevraagd?

Herkennen van verschil tussen waarnemen en interpreteren, leren navragen Interview M. Lavrijsen WIN en andermans werkstuk Papier, kleurpotloden/stiften/krijt, invulformulier) Vraag de patiënten een boom te tekenen, ieder voor zich. Als iedereen klaar is, worden de werkstukken doorgeschoven. De patiënten vullen op papier in wat ze waarnemen en wat ze interpreteren (los van elkaar). Tot slot vragen de patiënten bij de maker van het werkstuk na wat hij gemaakt heeft.

Herkennen van verschil tussen waarnemen en interpreteren, leren navragen Interview M. Lavrijsen WIN en andermans gedrag Bedeel de patiënten allen een rol toe uit de Roos van Laery. Ze mogen niet van elkaar weten welke rol ze hebben gekregen. Deze rol gaan ze namelijk spelen tijdens het maken van een groepsschildering.

Herkennen van verschil tussen waarnemen en interpreteren, leren navragen Voor andere samenwerkingswerkvormen die ingezet kunnen worden, raadpleeg de werkvormen van de transdiagnostische factor ‘sociale interactie’.

Interview M. Lavrijsen Disfunctionele cognities Vrij Bij deze werkvorm gaat de patiënt letterlijk zijn disfunctionele cognities in beeld brengen.

Welke disfunctionele cognities heb ik en hoe zien die eruit? Bijvoorbeeld ‘het duiveltje die zegt dat je niet goed genoeg bent’. Er kan gewerkt worden met miniatuurpoppetjes, maar de patiënt kan ook ander materiaal gebruiken zoals klei.

Verbeteren van de waarneming, herkennen van (dis)functionele cognities Kies ook helpende figuren die staan voor de functionele cognities (die hij nog wilt ontwikkelen).

Interview M. Helmich

Bron

Het recept Papier, potloden, kleurpotloden, liniaal, gum, De patiënt laat aan de hand van een striptekening zien hoe één van zijn disfunctionele cognities te werk gaat. Waar wordt hij door getriggerd? Hoe loopt het verhaal af? Tot slot maakt hij ook een striptekening voor hoe hij zou willen dat het verhaal verloopt.

Verbeteren van de waarneming, herkennen van (dis)functionele cognities Deze werkvorm kan herhaalt worden om meerdere disfunctionele cognities in beeld te brengen. Alle resultaten kunnen gebundeld worden tot een ‘receptenboek’.

Budde, 2008

Naam werkvorm

Kokervisie

Doel Variatie

55

Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal

Een koker Vraag de patiënt om te kijken door de koker. Trek een boos gezicht en zwaai ondertussen buiten het zicht van de patiënt vrolijk met je hand. Als de patiënt de koker weghaalt, ziet hij wat hij door zijn ‘tunnelvisie’ niet heeft gezien. Vraag de patiënt nogmaals door de koker te kijken en trek nu juist een vrolijk gezicht, terwijl je buiten het zicht van de patiënt je vuist balt. Bedenk eventueel nog andere variaties.

Verbeteren van de waarneming, herkennen van (dis)functionele cognities Ditzelfde kan gedaan worden met het kijken naar grote afbeeldingen. Een volgende stap kan zijn om de patiënt een stukje van de afbeelding te laten uitvergroten.

Interview M. Griffioen Twee brillen Tijdschriften, schaar, lijm, papier De patiënt werkt twee thema’s uit in collagevorm, bijvoorbeeld vertrouwen en wantrouwen, autonomie versus schaamte en twijfel, of dader en slachtoffer. Deze tegengestelde thema’s staan voor de twee brillen waar de patiënt bij de volgende stap door gaat kijken. Eerst maakt de patiënt een stripverhaal met een probleem. Wanneer hij daar klaar mee is, bedenkt hij twee oplossingen, bekeken vanuit de twee verschillende brillen. Hoe wordt het probleem opgelost als hij kijkt door de vertrouwen-bril en hoe wordt het opgelost als hij kijkt door de wantrouwen-bril? Beide oplossingen werkt hij uit in stripverhalen.

Verbeteren van de waarneming, herkennen van (dis)functionele cognities De Bil en De Bil, 2009; Diepenmaat, 2004; Smeijsters et al., 2012 Zelfportretten Handspiegels, tekenmateriaal De patiënt bekijkt zijn gezicht nauwkeurig en tekent deze na. Herhaal deze werkvorm een aantal keer, zodat de patiënt steeds nieuwe dingen kan ontdekken en wellicht andere kanten van zichzelf ziet. Misvattingen over uiterlijke kenmerken worden getoetst.

Zelfbeeld verbeteren Lensink, 2008 Zelfportret in een schoenendoos Schoenendoos + vrij De patiënt maakt een ‘zelfportret’ in een schoenendoos. Dit hoeft geen echt gezicht van de patiënt te zijn, maar mag ook figuurlijk worden vormgegeven. Er kunnen kwaliteiten in verwerkt worden, maar bijvoorbeeld ook hobby’s, aspecten van de achtergrond van de patiënt, uiterlijke kenmerken, geheimen enz. Vraag de patiënt of hij de doos wilt afdekken en hoe. Er kan bijvoorbeeld een kijkgat in de deksel gemaakt worden of een nieuwe deksel gemaakt worden van ander materiaal.

Zelfbeeld verbeteren Robbins, 1994 Kunstkaarten Kunstkaarten + vrij De patiënt kiest een kaart die hem aanspreekt. De keuze van de kaart zegt iets over de patiënt en waarschijnlijk kan hij daar iets over te vertellen. Misschien gaat het om een hobby of een droom die hij heeft. Nadat de patiënt erover vertelt heeft, kan hij de kunstkaart natekenen, kopiëren en bewerken, gebruiken ter inspiratie voor een werkstuk enzovoorts.

Onderzoeken en vormgeven van eigen identiteit en het zelfbeeld Interview J. van Amstel Waar sta jij?

Afbeelding (zoek op Google bijv. naar ‘afbeelding spreekwoorden’

56

Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel

Samen bekijken jullie de afbeelding. Vraag de patiënt waar hij staat in de afbeelding.

Neem de tijd om het gesprek hierover aan te gaan. De patiënt kan ‘zijn stukje’ uitknippen, vergroten, inkleuren of er iets bij tekenen.

Contact maken, zelfbeeld verbeteren Interview J. van Amstel Sterrenbeeld Vrij Vraag de patiënt naar zijn sterrenbeeld. Bespreek/onderzoek samen hoe dit sterrenbeeld eruit ziet en welke eigenschappen het bezit. De patiënt werkt vervolgens zijn sterrenbeeld uit met beeldende materialen. Tijdens dit proces worden overeenkomsten en verschillen tussen de eigenschappen van het sterrenbeeld en de patiënt naar voren.

Onderzoeken en vormen van de eigen identiteit en het zelfbeeld Interview J. van Amstel Fantasiedier Vrij Vraag de patiënt een fantasiedier te maken. Het dier hoeft niet op een dier te lijken, gebruik de fantasie.

Onderzoeken en vormen van de eigen identiteit en het zelfbeeld Liebmann, 1994 Half mens, half dier Fotocamera, printpapier, tekenmateriaal Maak foto’s van de patiënt zijn gezicht. De patiënt kiest de mooiste uit die vervolgens wordt afgedrukt op groot formaat. Het gezicht wordt verticaal door midden gesneden zodat de patiënt er een helft van een dierenhoofd bij kan tekenen. Bespreek samen de keuze van het dier.

Onderzoeken en vormen van de eigen identiteit en het zelfbeeld Interview J. van Amstel Fotografie Fotocamera, printpapier Stel samen een plan op voor het maken van de foto’s: wat is het doel, hoe moeten de foto’s eruit komen te zien en wat is er allemaal voor nodig? Houdt daarbij ook rekening met de regels die gelden bij het maken van foto’s in de inrichting. Print de foto’s uit. Laat de patiënt de foto’s bewerken, verwerken (in een kaart of fotolijstje), opsturen, opplakken in een boek enzovoorts.

Zelfbeeld verbeteren Groenveld-Pel, 2011 Cadeautje voor jezelf Vrij Vraag de patiënt een cadeautje voor zichzelf te maken. Iets wat hij graag wilt of wenst.

Teken, klei of schrijf wanneer het niet te maken is van beeldend materialen. Pak daarna het cadeau in.

Aandacht en zorg voor eigen wensen, zelfbeeld verbeteren Budde, 2008 Ik-collage Tijdschriften, kranten, papier, schaar, lijm De patiënt maakt een collage over zichzelf. Een zelfportret zonder dat het (de vorm van) een gezicht hoeft te hebben. Laat verschillende kanten terug komen.

Zelfbeeld verbeteren 57

Variatie Bron

Willemars & Helmich, 2010

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Variatie Bron

Uitwerken eigen naam Vrij De patiënt werkt zijn naam uit met beeldende materialen.

Zelfbeeld verbeteren Willemars & Helmich, 2010

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Ik en de ander Vrij De patiënt maakt een symbool voor zichzelf en voor ‘de ander’. Nadien zet hij de werkstukken zo bij elkaar hoe hij denkt dat ze zich tot elkaar verhouden.

Waarnemen van relaties Gebruik naderhand ledenpoppen om met de patiënt te onderzoeken welke lichaamshoudingen hij aanneemt in contact en wat dat oproept bij anderen. En/of andersom: hoe reageert de patiënt op bepaalde lichaamshoudingen van anderen?

Helmich, 2017; Interview Elly Konings

Doel Variatie

Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Kwaliteit uitvergroten Vrij Onderzoek samen welke kwaliteiten de patiënt bezit. Werk één kwaliteit vergroot uit.

Bewustwording van kwaliteiten, zelfbeeld verbeteren

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Huiswerkopdracht: Herken jij mijn kwaliteiten?

Papier De patiënt heeft voorgaande en/of afgelopen sessie zijn eigen kwaliteiten onderzocht.

Nu gaat hij bij zijn omgeving navragen of zij deze kwaliteiten herkennen. Misschien dichten zij hem nog wel meer kwaliteiten toe.

Feedback leren vragen, waardering van de omgeving krijgen, zelfbeeld verbeteren

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Interview M. Helmich

Interview J. van Amstel Familiewapen Vrij De patiënt maakt een familiewapen over zichzelf (en zijn familie). Hij kan gebruik maken van symbolen, verschillende materialen, teksten enzovoorts.

Waarnemen van relaties Beelen & Oelers, 2000; Vermeulen, 2015

Arousal Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie

Bron

Smijtmuur Smijtmuur, klei Vraag de patiënt om klei te gooien tegen de smijtmuur. Maak van te voren een inschatting of deze werkvorm is uit te voeren met de patiënt zonder dat er gevaarlijke situaties ontstaan. Ook tijdens het smijten is het belangrijk om in de gaten te houden dat de spanning afneemt in plaats van blijft toenemen.

Uiten van spanningen, spanningsregulatie Het kan helpen om de patiënt op een specifiek punt te laten gooien. Maak bijvoorbeeld soort schietschijven waar de patiënt op moet richten. Hierdoor creëer je een werkvorm die gecontroleerd, doelgericht en constructief uitgevoerd kan worden, zodat de patiënt ook leert om zijn spanningen constructief te uiten.

Baeten, 2007; Interview M. Griffioen

58

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm

Krassen met vetkrijt Vetkrijt, papier De patiënt maakt een tekening met vetkrijt. Door hard en snel te krassen loopt de spanning op, door rustig te krassen en pauzes te nemen neemt de spanning af. Laat de patiënt hiermee experimenteren.

Herkennen van spanning, spanningsregulatie Interview M. Lavrijsen Collage spanning Tijdschriften, kranten, papier, schaar, lijm De patiënt verzamelt afbeeldingen en teksten rondom het thema spanning en maakt hier een collage over. Waar krijgt hij spanning van? Hoe ziet spanning eruit? Wat geeft je ontspanning?

Kennismaking met het thema ‘spanning’ en eigen spanningen Interview M. Lavrijsen Signaleringsplan Een nog niet ingevuld signaleringsplan Geef alvorens psycho-educatie over (ont)spanning aan de patiënt. Loop met de patiënt de verschillende stappen door en vul het schema in. Het schema bestaat uit drie (of vijf) fases van spanning: geen spanning, een beetje spanning en heel veel spanning. Bij ieder van deze fase vult de patiënt in hoe dit te zien is aan hem, waar hij dit voelt in zijn lichaam, waar hij spanning van krijgt, wat hij kan doen enzovoorts.

(Inzicht in eigen) spanningsregulatie Het signaleringsplan kan ook volledig met beeldende materialen worden uitgewerkt.

Interview M. Griffioen De cirkel en de acht Vetkrijt, papier Vraag de patiënt een cirkel te tekenen en deze beweging te herhalen. Laat de patiënt versnellen tot het niet meer lukt om op de cirkel te blijven. Vraag de patiënt nu een acht in de cirkel te maken waarbij de uiteindes van de acht de cirkel raken. Ook nu vraag je de patiënt weer om de beweging te herhalen en steeds sneller te werken. Tot slot vraag je de patiënt om een combinatie van de cirkel en de acht te maken.

Activeren Interview R. van der Voorde Mondriaan naschilderen (Afbeelding van) Mondriaan-schilderij, verf, papier, kwasten Houdt de patiënt twee minuten lang een Mondriaan-schilderij voor. Geef hem de opdracht deze goed te bestuderen. Na de twee minuten leg je het Mondriaan-schilderij uit het zicht en vraag je de patiënt om het schilderij na te tekenen.

Herkennen van spanning, spanningsregulatie Interview M. Lavrijsen Lichaamstekening De patiënt tekent een lichaamstekening op ware grootte. In deze tekening geeft hij met verf aan waar hij spanning voelt, waar het meer of minder is, waar juist ontspanning is of een andere positieve tegenhanger van de spanning.

Herkennen van spanning, spanningsregulatie De Lange & Bosscher, 2008; Interview M. Griffioen Kubus van papier

59

Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm

Papier, potlood, liniaal, gum, schaar, lijm De patiënt maakt van papier een kubus. Dit doet hij door de vorm (inclusief plakrandjes) op papier uit te tekenen en deze uiteindelijk uit te knippen en aan elkaar te plakken.

Herkennen van spanning, spanningsregulatie Interview M. Lavrijsen Wedstrijdje Deze interactieve werkvorm is een wedstrijd waarbij de patiënt(en) en de therapeut een wedstrijd houden wiens kleur het meeste op papier kan komen. Laat daarom iedereen een verschillende kleur kiezen, zodat aan het einde duidelijk wordt wiens kleur het vaakst aanwezig is.

Herkennen van spanning, spanningsregulatie Interview M. Lavrijsen Luciferdoosjes Luciferdoosjes + vrij De patiënt vult luciferdoosjes met onderwerpen, thema’s, herinneringen die hem spanning geven of onderdeel zijn van piekergedachten. Stuk voor stuk bewerkt hij de doosjes totdat alle onderwerpen zijn uitgewerkt. Zorg dat de patiënt ook bij twijfelgevallen het uitwerkt, zodat de patiënt ervaart dat het eindig is. Nadien kunnen de doosjes geordend worden. Bijvoorbeeld om te kijken welke doosjes (onderwerpen) aandacht verdienen en welke aandacht kosten.

Controle en overzicht krijgen op gedachten, ontspanning Helmich, 2017; Interview M. Helmich

De drie fases van spanning Vrij Vraag de patiënt drie werkstukken van klei te maken waarin zijn drie fases van spanning tot uiting komen. Het eerste werkstuk betreft geen spanning, de tweede een beetje en de derde heel veel spanning.

Gradaties spanning exploreren, herkennen van spanning Interview M. Griffioen Tekenbeweging Papier, vetkrijt De patiënt plakt het papier vast aan de muur, tafel of schildersezel en kiest een kleur.

Vraag de patiënt ontspannen te gaan staan en een vorm te tekenen. Dit kan verschillen van een cirkel, maan, vierkant tot lemniscaat. De patiënt herhaalt de beweging. Begeleid hem met aanwijzingen, bemoedigingen enz.

Contact maken met het lichaam, ontspanning Interview J. van Amstel Weegschaal De patiënt maakt met beeldende materialen een weegschaal met daarop aan de ene kant ‘spanning’ en aan de andere kant ‘ontspanning’? Hoe ziet de spanning en ontspanning eruit? Is de weegschaal in balans?

Bewustwording van en inzicht in eigen spanningen.

Helmich, 2018 Veilige plek 60

Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Vrij De patiënt bedenkt een plek waar hij graag wilt zijn. Hoe ziet het eruit en zijn er andere mensen/dieren? Zijn veilige plek werkt hij uit met beeldende materialen.

Bewustwording Helmich, 2017 Vetkrijt vegen Vetkrijt, papier De patiënt maakt een tekening met vetkrijt waarbij hij steeds het vetkrijt wegduwt/uitwrijft met zijn vingers.

Spanningsregulatie Baeten, 2007 De rem erop Verf, papier, kwasten Vraag de patiënt een streep van 5cm te maken op het papier, van boven naar beneden.

Hier maakt hij een hele reeks van. Neem de tijd op vanaf het moment dat hij begint met de reeks tot wanneer hij eindigt. Deze tijd dient als startpunt voor de volgende stappen.

Laat de patiënt steeds een reeks uitwerken waarbij je hem laat oefenen met snel, vluchtig, langzaam, traag en rustig werken. Op deze manier ervaart de patiënt hoe het voelt om op verschillende tempo’s te handelen.

Ervaren hoe het werken op verschillende tempo’s voelt Baeten, 2007 Spanningsmeter Vrij De patiënt maakt een spanningsmeter met getallen van 0 tot 5 of 10. Naderhand peilen jullie de spanning bij de patiënt door het een cijfer te geven in de spanningsmeter. Iedere sessie wordt de spanningsmeter erbij gehaald om te toetsen hoeveel spanning de patiënt in het hier en nu heeft.

Bewustwording van spanning in het hier en nu, gradaties in spanningen exploreren Smeijsters & Cleven, 2004 Relax hoekje Kussens, doeken, stokken, dekentje, stoel enz, De patiënt bedenkt waar hij een relax hoekje wilt en hoe dat eruit moet zien. Samen bouwen jullie zijn relax hoekje.

Leren actie te ondernemen ten aanzien van de problemen en oplossingen, ontspanning Smeijsters & Cleven, 2004 Tegengestelde materialen Vrij De patiënt verzamelt twee tegengestelde materialen of voorwerpen uit de ruimte. Hij bestudeert beide voorwerpen en maakt hier een werkstuk over. In de nabespreking sta je samen stil bij de inhoud, vormgeving en beleving van het proces en de tegenstellingen in het leven van de patiënt.

Spanningsregulatie Budde, 2008 Vakantie van de volwassenheid Papier/canvas, vingerverf, schoolverf De patiënt heeft vakantie van de volwassenheid, hij mag even kind zijn. Dit doet hij door een klieder- en smeerschilderij te maken met vingerverf of schoolverf. Er zijn geen regels.

61

Doel Variatie Bron

Loslaten van eisen of verwachtingen, ontspanning

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Positief boekje Boekje + vrij De patiënt verzamelt allerlei dingen die hem een goed gevoel geven in een boekje. Denk aan afbeeldingen, teksten, symbolen, helpende gedachten, prettige activiteiten/plaatsen, ontvangen kaartjes en/of ontvangen feedback van groepsgenoten of omgeving.

Vasthouden van positieve ervaringen, ontspanning

Doel Variatie Bron

Haeyen, 2007

Haeyen, 2007

Sociale interactie Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Werken in een kader Vrij Teken op een vel papier een vierkant en spreek met de patiënt af niet buiten het kader te schilderen. Deel eventueel de tijd in blokken op zodat er ook begrenzing in tijd is.

Omgaan met grenzen van zichzelf en de ander Baeten, 2007 Naar de grens toewerken Papier, potloden/verf/krijt Deel het vel papier in tweeën door een lijn te trekken. De patiënt werkt aan de ene kant, jij aan de andere kant. Werk allebei langzaam naar de grens toe en maak samen, zonder te praten, een overgang in de grens.

Omgaan met grenzen van zichzelf en de ander Interview J. van Amstel e.a.

Leiden en volgen Papier, stiften/verf/vetkrijt/potloden Verdeel het papier in twee vlakken door een lijn te trekken. Voer omstebeurt de rol van leider of volger uit. Je kan de patiënt extra uitdagen door als leider te versnellen of als volger niet te volgen. Hoe is het voor de patiënt om te volgen of te leiden? Waar is hij meer bekend mee?

Omgaan met grenzen van zichzelf en de ander Interview M. Lavrijsen e.a.

Klei afpakken Klei Voer deze werkvorm uit met minstens drie deelnemers en twee therapeuten. Ieder krijgt een stuk klei. Probeer een stuk klei van de ander af te pakken en je eigen klei te verdedigen. Met alleen de lichaamshouding, zonder te praten. Als de patiënt met zijn lichaamshouding zijn klei goed verdedigd dan mag hij deze houden. Eén therapeut is geen deelnemer, maar ‘opzichter’ en houdt in de gaten of iemand recht heeft op andermans klei of niet.

Omgaan met grenzen van zichzelf en de ander Interview M. Lavrijsen Toren bouwen van klei Klei Leg de patiënt uit wat het doel is van de werkvorm en wat het gewenste gedrag is. De patiënt maakt een toren van klei, terwijl de therapeut hem en zijn grenzen op de proef stelt. Teksten als “Is die toren wel stevig?” en “Ik vind ‘m niet mooi” dagen de patiënt uit.

62

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Maar ook aan het kleiwerk zitten daagt de patiënt uit om zijn grenzen aan te geven.

Onderzoek naderhand samen hoe hem dit af ging en wat er nog verbeterd zou kunnen worden.

Omgaan met grenzen van zichzelf en de ander Interview M. Lavrijsen Twee cirkels, één werk Papier (cirkel) Deze werkvorm is in duo-vorm. Werk beide een eigen cirkel uit in een bepaald thema.

Een thema als natuur, seizoenen, dieren, enzovoorts. Als beide cirkels af zijn overleg dan samen hoe ze samengevoegd kunnen worden. Plak ze samen op één vel en maak de rest van het vel vol zodat het één geheel wordt.

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen, communicatie verbeteren Interview M. Griffioen De grens tekenen Papier, tekenmateriaal Vraag de patiënt zijn eigen grenzen te tekenen. Hoe zien zijn grenzen eruit? Dikke muren of rivieren? Is er nog een mogelijkheid om door die grenzen heen te komen? Zijn er bepaalde mensen die er wel door kunnen?

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen Interview M. Griffioen Muur-opdracht Klei + vrij Vraag de patiënt zijn muur te maken met klei en eventueel andere materialen. De patiënt maakt ook zichzelf, dat kan heel simpel door een bolletje te maken van klei, maar de patiënt mag zichzelf ook op een andere manier vormgeven. Zijn de muren hoog? Dik en sterk? Bestudeer en bespreek samen het werk. Betrek er eventueel andere personen bij: Waar staat zijn partner in het werkstuk? En wat gebeurd er als er iemand door de muur heen probeert te komen?

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen Interview M. Helmich Sociogram Vrij Vraag de patiënt een sociogram te maken door deze te tekenen of met 3D-materiaal te maken. Het middelste puntje is hijzelf, de kring daaromheen is voor de mensen die dichtbij staat en de kring daaromheen voor de mensen die verder weg staan. Onderzoek samen wie dichtbij mag komen en waarom. Wie mag er niet dichtbij komen en wat gebeurd er als hij dat wel doet? Bespreek met de patiënt dat hij bepaald wie waar staat: hij heeft de regie.

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen Haeyen, 2007; Interview M. Griffioen De man zonder handen en de man zonder tong De ene patiënt ‘kan’ niet tekenen, de andere patiënt (of de therapeut) ‘kan’ niet praten.

De patiënt die niet kan tekenen, geeft aanwijzingen aan de ander. Die tekent het uit, maar mag niet praten. Draai de rollen ook een keer om.

Communicatie verbeteren Deze werkvorm kan ook in groepsverband uitgevoerd worden.

Interview M. Griffioen e.a.

63

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal

Klei eraf en erbij Klei Ieder begint met een stuk klei. De één mag alleen klei erbij doen, de ander mag alleen klei eraf halen. Werken jullie samen of elkaar tegen?

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen, communicatie verbeteren Smeijsters et al., 2012 Samenwerken met ansichtkaarten Ansichtkaarten + vrij Iedereen pakt een ansichtkaart die hem aanspreekt. Er worden duo’s gevormd en in de duo’s worden de kaarten besproken. Overleg hoe de kaarten samengevoegd kunnen worden tot één werk. Maak één werkstuk waarin beide ansichtkaarten zijn verwerkt.

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen, communicatie verbeteren Haeyen, 2007 Rollenspel in samenwerkingsopdracht Verf, kwasten, papier Verdeel de verschillende rollen (assertief, sub-assertief, agressief) onder de patiënten.

Ze mogen nog niet van elkaar weten welke rol ze hebben. Tijdens het maken van een groepsschildering voeren ze de rollen uit.

Herkennen van (non-verbaal) gedrag Interview M. Lavrijsen Aansluitende tuin Papier, verf Ieder schildert een eigen tuin. Voeg naderhand alle werkstukken samen en laat de patiënten de tuinen aan elkaar aansluiten. Bijvoorbeeld door wandelpaden of hekjes te schilderen. Doe dit zonder te praten.

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen Haeyen, 2007 Onderwaterlandschap Groot papier, verf Samen maken de patiënten een onderwaterlandschap zonder te praten.

Omgaan met grenzen van zichzelf en anderen, (non-verbale) communicatie verbeteren, samenwerken Haeyen, 2007 Matisse-kwasten Bamboestokken, kwasten, tape, verf, papier Maak een kwast aan de onderkant van een bamboestok vast. Doe dit met alle kwasten en bamboestokken en verdeel deze onder de patiënten. Leg van te voren drie vellen papier klaar op elkaar: onderop een klein vel, daarop een middelgroot vel en daarbovenop een groot vel. De patiënten schilderen eerst het grootste vel vol. Bij de volgende ronde werken ze op het middelgroot vel en tot slot het kleine vel. Houdt in de gaten dat de patiënten goed samenwerken zodat de grote bamboestokken voor geen gevaarlijke situaties zorgen.

Communicatie verbeteren, samenwerken, omgaan met grenzen van zichzelf en anderen Haeyen, 2007 Cadeau voor de ander Vrij

64

Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Maak lootjes met alle namen van de patiënten. Ieder trekt een loodje en maakt een werkstuk voor een ander.

Inlevingsvermogen In duo-vorm kunnen de lootjes achterwegen blijven en maakt het duo een werkstuk voor elkaar.

Beelen & Oelers, 2000; Kaplan, 2007; Haeyen, 2007 Feestmaaltijd Groot papier, verf Samen schilderen de patiënten op één groot vel papier een feestmaaltijd.

Samenwerken, (non-verbale) communicatie verbeteren, omgaan met grenzen van zichzelf en anderen Beelen & Oelers, 2000

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Stripverhaal Groot papier, verf Samen schilderen de patiënten zonder te praten een stripverhaal.

Communicatie verbeteren, omgaan met grenzen van zichzelf en anderen

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Bron

Afscheidskoffer Vrij Wanneer een groepslid vertrekt, maakt de groep een afscheidskoffer voor degene die afscheid neemt. Herinneringen, complimenten, wensen, hulpmiddelen: alles kan in de koffer.

Inlevingsvermogen Als de groepstherapie eindigt, kunnen de patiënten ook samen voor de groep (en zichzelf) een afscheidskoffer maken.

Beelen & Oelers, 2000

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Verzorgen Plantje of zaadjes, potgrond, potjes De patiënt verzorgt een plantje op cel.

Inlevingsvermogen De patiënt kan het bloempotje in de therapie of op cel decoreren.

Helmich, 2017

Doel Variatie

Beelen & Oelers, 2000; Liebmann, 1994

Verlies Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Altaar Vrij De patiënt maakt een altaar voor de overledene.

Afscheid nemen en verwerken

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Fotolijstje Fotolijstje (of materiaal om een fotolijstje te maken), decoratie materiaal De patiënt maakt en/of decoreert een fotolijstje waar een foto van de overleden persoon in zit.

Afscheid nemen en verwerken

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal

Interview M. Helmich

Interview M. Helmich Speksteen Speksteen, gereedschap

65

Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

De patiënt maakt een beeld voor/over de overleden persoon.

Afscheid nemen en verwerken Het beeldje kan uitgevoerd worden en (door familie of vrienden) bij het graf van de overledene worden gezet.

Interview M. Helmich e.a.

Waar je bent Vrij De patiënt denkt na over waar de overleden persoon is of waar hij wilt dat hij is.

Vervolgens maakt de patiënt deze plek met beeldende materialen.

Afscheid nemen en verwerken Interview M. Helmich Ik had je nog willen zeggen…

Vrij De patiënt schrijft een brief of maakt een werkstuk over alles wat hij nog had willen delen met de overledene.

Afscheid nemen en verwerken Interview M. Helmich Cadeau maken Vrij De patiënt maakt een cadeau voor de overleden persoon, voor zichzelf of voor een andere nabestaande.

Afscheid nemen en verwerken Budde, 2008; Interview M. Helmich Portret Canvas, verf, kwasten De patiënt maakt een portret. Dit kan een portret zijn van de overleden persoon om hem te eren. Maar het kan ook dat de patiënt een zelfportret maakt voor een persoon die ernstig ziek is. Hierdoor kan hij toch bij deze persoon zijn, ondanks de fysieke afwezigheid.

Afscheid nemen en verwerken Interview M. Helmich De figuratieve toekomsttekening Papier, tekenmateriaal De patiënt maakt een toekomsttekening waarin hij allerlei elementen tekent die bij zijn toekomst gaan passen. Gaat hij straks weer in de fabriek achter de loopband werken?

Dan tekent hij een loopband. Betrek zoveel mogelijk elementen en laat de patiënten deze elementen figuratief uittekenen. Tot slot vraag je de patiënt waar er nog plek is voor de overleden persoon? Er is altijd ruimte op het papier of er kan ruimte gemaakt worden.

Door de toekomst figuratief uit te tekenen, wordt de toekomst voor de patiënt concreet en krijgt het verlies een zo realistisch mogelijk plekje in de tekening.

Afscheid nemen en verwerken Interview M. Griffioen Troostpop Textiel, naald en draad De patiënt maakt een troostpop voor zichzelf.

Afscheid nemen en verwerken Helmich, 2018 66

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Verscheurd Vrij De patiënt maakt (oude) materialen stuk en maakt met de resten ervan een nieuw werk.

Denk bijvoorbeeld aan het verscheuren van papier, het kapot slaan van opgedroogd klei of servies, het stuktrekken van stof enzovoorts.

Afscheid nemen en verwerken Helmich, 2018 Uitvergroten Voorwerpen/afbeeldingen + vrij De patiënt kiest een voorwerp of afbeelding en onderzoekt deze grondig. Een stukje van het voorwerp of de afbeelding vergroot de patiënt uit in een nieuw werkstuk. “Door uit te vergroten haal je het voorwerp uit zijn proporties. Dit schept afstand en kan een verrassend effect geven. Het kan ook humor oproepen. Door afstand en relativering kun je verwerken (Budde, 2008, p. 109).”

Afscheid nemen en verwerken Budde, 2008 Herinneringen loslaten Vrij De patiënt werkt een herinnering uit die hij niet prettig vindt en maakt vervolgens dit werkstuk kapot door het te slaan, verbranden, verscheuren, verstoppen, weggooien, begraven enzovoorts. De patiënt kan ook een voorwerp of een materiaal kiezen dat staat voor de herinnering, zodat hij niet uitgebreid de herinnering hoeft uit te werken (en eventueel her te beleven) Afscheid nemen en verwerken Interview M. Helmich Herinneringen vasthouden De patiënt werkt herinneringen uit die hem dierbaar zijn en die hij graag vast wilt houden.

Afscheid nemen en verwerken Er kan ook een herinneringsboek gemaakt worden waarin meerdere herinneringen worden uitgewerkt en bewaard.

Interview M. Helmich Storytelling De patiënt maakt een (fantasie)dier of andere personificaties. Deze hoofdrolspeler krijgt een verhaal die de patiënt verzint en uitwerkt. Iedere week kan er een stukje bij het verhaal komen. Zo kan de patiënt op afstand zijn eigen verlies een plekje geven. Tijdens het verhaal kunnen linken gelegd worden met het verhaal van de patiënt zelf.

Afscheid nemen en verwerken Van Ogtrop, 2018 Tekenfilm Fotocamera + vrij De patiënt maakt een stopmotion filmpje waarin hij een verandering doormaakt. Dit kan concreet de verandering zijn waar de patiënt in zit of een algemenere verandering. De patiënt staat stil bij verandering en het verdergaan na een verandering.

Instellen nieuwe rol Budde, 2008

67

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Droomdoos Doos + vrij De patiënt maakt een doos waarin hij zijn dromen vormgeeft. Zo staat hij stil bij de toekomst en bij eigen wensen. Wat zou hij graag willen? En hoe ziet hij eruit in zijn dromen? Krijgt de verwerking van het verlies ook een plekje? Of is er op een andere manier een link te leggen tussen het eerdere verlies en de dromen van de patiënt?

Instellen nieuwe rol Budde, 2008

Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

Verleden, heden, toekomst Vrij De patiënt maakt een drieluik over zijn verleden, heden en toekomst.

Instellen nieuwe rol

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Vorm transformeren

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Interview M. Helmich

De patiënt kiest/tekent een vorm. Op een volgend vel papier tekent hij een kleine verandering aan de vorm. Dit doet hij net zo lang (met net zoveel papier als nodig is) tot de vorm een totaal andere vorm is geworden. De patiënt staat stil bij verandering en bij wat verandering met hem doet.

Instellen nieuwe rol Budde, 2008 Uitkomen van een ei (Giet)klei + vrij Eerst maakt de patiënt een ei van (giet)klei. Als deze af is, dan maakt de patiënt het ei open en laat hij er iets uit komen. Er kan voor gekozen worden om de klei bijna helemaal te laten drogen en een gat erin te slaan, of juist de natte klei direct te bewerken tot een ei dat uitkomt. Wat komt er uit het ei?

Instellen nieuwe rol Budde, 2008 Reiskoffertje Koffer + vrij De patiënt maakt/vult een koffer met alles wat hij op zijn reis mee wilt nemen. Wat neemt hij graag mee uit de herinneringen met de overledene? Wat neemt hij graag mee uit het verwerkingsproces? En wat zal hij tijdens zijn reis hard nodig hebben?

Instellen nieuwe rol Budde, 2008 Een trap of weg Papier, tekenmateriaal De patiënt werkt een trap of weg uit die staat voor zijn leven. Wat ziet hij bovenaan de trap of aan het einde van de weg? Wat komt hij onderweg tegen en wat heeft hij nodig om omhoog/verder te komen?

Instellen nieuwe rol Interview M. Helmich De trein Vrij De patiënt stelt zichzelf voor als een trein. Wat voor trein is hij? “Een sneltrein, stoptrein, stoomtrein, goederentrein enz? Hoe ziet het landschap eruit waar je door heen rijdt? Hoe 68

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting Doel Variatie Bron

ziet het traject eruit? Zijn er wissels? Stop je wel eens? Kom je wel eens blokkades op de rails tegen? Ontspoor je wel eens? Waar kom je vandaan, waar ga je naartoe? Neem je mensen mee? Neem je bagage mee? Zijn er beschadigingen? (Helmich, 2017, p. 11)” Instellen nieuwe rol Helmich, 2017 Werkstuk over het proces Vrij De patiënt maakt een (afsluitend) werkstuk over het proces in de beeldende therapie.

Wat heeft hij ervan opgestoken of wat is hem erg dierbaar? Laat de patiënt dit uitwerken.

Instellen nieuwe rol Meijer & Degen, 2006; Looijen & Glasbergen, 2017

Regelsystemen Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie

Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie

Tekenbeweging Papier, vetkrijt/soft-pastel/potlood/verf Vraag de patiënt zijn papier vast te plakken met tape op een schildersezel of op de tafel.

Laat hem staan terwijl hij tekent/schildert. Kies een vorm (cirkel, maan, lemniscaat, vierkant, enz.) en laat de patiënt deze vorm met herhalende bewegingen maken. Het vetkrijtje of de kwast mag niet van het papier gehaald worden. Wissel eventueel met vormen zodat de patiënt verschillende bewegingen (en emoties) kan ervaren.

Ontspanning Interview J. van Amstel Progressieve relaxatie, Jacobson Vraag de patiënt een ontspannen houding aan te nemen. Begeleid de patiënt met woorden bij het leren aanspannen en ontspannen van spieren. Doe eventueel zelf mee met de werkvorm. Vraag de patiënt spieren aan te spannen, dit vast te houden en op jouw teken weer te ontspannen. Herhaal deze oefening. Varieer met het aanspannen van alleen de beenspieren of alleen de armspieren, spieren in de nek of de handen. Na een aantal keer oefenen zal de patiënt het spanningsgevoel in de afzonderlijke spieren leren herkennen en kunnen los laten.

Ontspanning Het aanspannen van de spieren wordt nu weggelaten: de patiënt gaat zijn spieren enkel ontspannen. Begin bij het hoofd en werk langzaam naar de tenen. Als het niet lukt, mogen de spieren kort aangespannen worden voor het loslaten/ontspannen.

Dood, 2014 Cue-controlled ontspannen De patiënt voert buikademhalingsoefeningen uit terwijl hij bij het inademen “adem in” zegt en bij het uitademen “ontspan”. Begeleid hem ondertussen met woorden en doe eventueel zelf ook mee.

Ontspanning Dood, 2014 Differentiële ontspanning Herhaal de werkvorm zoals beschreven staat bij ‘cue-controlled ontspannen’ en vraag de patiënt ondertussen ook zijn lichaam te bewegen. Bijvoorbeeld door zijn armen langs zijn lichaam te bewegen.

Ontspanning De bewegingen kunnen gecombineerd worden met beeldende materialen, denk bijvoorbeeld aan de tekenbeweging of het kneden in klei.

69

Bron

Dood, 2014

Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Versnelde ontspanning De patiënt leert zich te ontspannen in 20 a 30 seconden. Oefen eerst langere tijd met de werkvorm ‘differentiële ontspanning’. Daarna vraag je de patiënt om in bepaalde stressvolle situaties (die eventueel gecreëerd kunnen worden, zie de trainingsgerichte werkvormen van deelvraag 4) met de buikademhaling zo snel mogelijk te ontspannen.

Geef als huiswerkopdracht mee om dit meermaals per dag te oefenen in een rustige omgeving.

Ontspanning

Doel Variatie Bron Naam werkvorm Materiaal Toelichting

Doel Variatie Bron

Dood, 2014 Zitmeditatie De patiënt gaat zitten met zorgzame aandacht. Begeleid hem met woorden om aandacht te hebben voor ieder stukje van zijn lichaam. ‘Praat hem erdoor heen’. Stimuleer het bewustzijn over de ademhaling en andere aspecten van het lichaam. Hoe voelt zijn hartslag? Voel je verschillende soorten huid? Wat gebeurd er in je tenen? Probeer zoveel mogelijk van boven naar beneden of andersom te werken: eerst de tenen, de voeten, de kuiten, de knieën… of andersom. De meditatie duurt minimaal 5 minuten.

Ontspanning Groot-Koerkamp, 2010

70