Municipiul/oraşul/comuna
A V I Z A T
Nr.______________din________
ŞEFUL SERVICIULUI.
CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE cetăţenilor români cu domiciliul în străinătate şi reşedinţa în România (datele se completează de solicitant cu majuscule)
Subsemnatul
Cod numeric personal Nume Prenume
Prenume părinţi
Tata Mama
Loc şi data naştere
Mu n ./oraş/sector/com./sat Judeţ Data naşterii: An Localitate
Domiciliul
Strada Nr. Tară
Adresa la care solicit reşedinţa
Bl .
Mun./oraş/sector/com./sat Strada/sat Nr. Bl . Judeţ
Nume anterior Stare civilă Studii Ocupaţia actuală (meserie.funcţie)
Necăsătorit(ă
CNP/Nume şi prenume Copii
1.
sub 14 ani cu care
2.
imi stabilesc reşedinţa
3. 4. 5.
S
A
A
L
L
Z
Z
N
N
lun a E tj
Apt
Sc.
E tj
Apt
Prenume părinţi
N
N
zi
Sc.
Căsătorit(ă)
N
Divorţat(ă)
Locul naşterii
Văduv(ă)
Nr.act naştere/an
Subsemnatul _____________________________________________________ Consimţământul găzduitorului
posesor al CI/BI seria______nr._____________________________________ consimt ca solicitantul acestei cereri şi copiii săi, sub 14 ani, să-şi stabilească reşedinţa în locuinţa proprietatea mea, situată la adresa înscrisă în cerere. Data:_________________ Semnătura__________________________
Rog să mi se elibereze actul de identitate pentru motivul: …………………………………………………………………………………………………… Declar pe propria răspundere că datele completate în prezenta cerere privind identitatea mea, sunt reale şi cunosc că declararea necorespunzătoare a adevărului constituie infracţiune şi se pedepseşte conform prevederilor Codul Penal Semnătura solicitant*____________ _
Semnătură reprezentant legal_________ Act de identitate – seria ___nr.___________
C