Tvivlsomme, generaliserende konklusioner efter grundige målinger på OP-stuer TAF >< LAF

Sammenfatning

Rapporten konkluderer, at LAF er bedre end TAF. For de undersøgte ja, men det skyldes forkert påklædning og for lille luftmængde

Hvis konklusionerne opfattes som generelle, er det forkert.

Baggrund

Følgende fremkommer efter gennemgang af rapport OPVent2, nr. 349-035, Elforsk, Sept. 2021. Rapporten beskriver omfattende målinger af CFU og energiforbrug på 17 OP-stuer – 12 LAF-stuer og 5 TAF-stuer.

Elforsk er de danske elforsyningsselskabers organ for varetagelse af opgaven beskrevet i BEK nr. 856 af 01/10/2001. Formålet er ”…at fremme en effektiv anvendelse af elektricitet…”.

Elforsk har bl.a. støttet 2 projekter om potentiel energibesparelse på ventilationen på operationsstuer (OPVent1 og OPvent2). De handler lidt om formålet. Men vægten ligger på rumluftens renhed på ultrarene operationsstuer. Det synes underligt, at Elforsk har støttet projekter, der i væsentligt omfang også omfatter infektionshygiejne på operationsstuer – det har jo ikke meget at gøre med at fremme en effektiv anvendelse af elektricitet. De 2 projekter blev støttet med ca. kr. 3 mio. – nuvel ikke mange penge i det store spil – men alligevel lidt underligt.

Personerne forurener luften

De bakteriebærende farlige partikler benævnes her CFU. I ultrarene OP-stuer kræves normalt, at rumluftens maksimale koncentration ved patienten er mindre end 10 stk./m³ (i det følgende betyder CFU-tallet CFU-koncentrationen).

Den indblæste ventilationsluft indeholder absolut ingen CFU-er, når der anvendes HEPA-filtre. Anvendes der F9-filter, vil der nok være nogle få CFU-er. OPVent2 har også omfattet OP-stuer med F9-filter. Der er målt ca. 1 stk. CFU/m³ i tom OPstue – så F9-filtre giver stuen et CFU-tal på 1. (I parentes bemærket: Det kunne sådan set fint gå). Men standarder kræver jo tættere filtre.

Rumluften forurenes alene af de tilstedeværende personer, når standerne er fulgt.

Beklædningsdragten

Den mest afgørende enkeltfaktor for CFUtallet er beklædningsdragten.

Hvis beklædningsdragterne var helt person-omsluttende var der ingen CFU-er. Det er selvsagt ikke praktisk muligt.

Alt andet lige er CFU-tallet proportional med antallet af personer (se f.eks. SIS-TS 30 – den svenske standards gennemgang af denne problemstilling). OPVent2 behandler emnet fint i bilag 1-4 på side 174. Her noteres også, at personalet ved lejet bar barrierer-dragter, mens personalet i periferien bar tøj i blanding af polyester/ bomuld. Desuden var der to ekstra personer/måleteknikere til stede.

OPVent2 tager stilling til forskel mellem LAF og TAF

LAF er ”stempel”-ventilation over patienten. Forureningen i luften her påvirkes alene af personerne i flowet og patienten selv.

TAF er en fortyndingsventilation. CFUtallet påvirkes af alle personer i rummet og måske af døråbninger.

OPVent2 har målt på CFU-tal under faktiske operationer. Det er fint. Der er målt på mange forskellige hospitaler – fordelt på 12 LAF-stuer og 5 TAF-stuer.

Mange af stuerne opfylder ikke nutidens krav til ventilation.

Som noteret ovenfor var der 2 ekstra personer og det perifere personale i polyester/bomuldstøj. Sådan var det både på LAF- og TAF-stuerne.

LAF-stuernes CFU-tal påvirkes ikke herved, idet kun personerne ved patienten har indflydelse.

TAF-stuernes CFU-tal påvirkes imidlertid negativt af personalet i periferien i tøj af en blanding af polyester/bomuld samt af de to ekstra personer/måleteknikere.

Derfor er sammenligningen af CFU-tal på de to typer af stuer ikke rimelige. De beskrevne resultater fremstilles implicit som generelt gældende – det må være tvivlsomt.

Luftmængderne – for små

FSTA’s vejledning af 2014 kræver ventilation på mindst 16,7 l/s·m² for ultrarene OP-stuer. Aktuelt er middelarealet i de undersøgte OP-stuer 46 m². Det giver så ca. 2.800 m³/h.

I bilag 1-4 side 174 beregnes den nødvendige luftmængde for personerne med deres aktuelle påklædning til ca. 4.700 m³/h.

Aktuelle luftmængder i TAF-stuerne:

TAF-stuerne Luftmængde m3/h

I 4.392

J K O Q 1.994 1.834 3.915 1.402

Tabel, uddrag fra bilag 1-4

Jf. vejledningerne er luftmængderne for små for J, K og Q. Disse opfylder derfor heller ikke kravet til CFU-tallet. Det gør stue I (4.392 m³/h) overraskende heller ikke. Årsagen kan enten være usædvanlig uens luftfordeling i rummet og/eller usædvanlig høj CFU-afgivelsen fra personalet.

Mens TAF-stuen O med 3.915 m³/h opfyldte kravet.

OPVent2’ hovedkonklusioner

”LAF-ventilerede operationsstuer reducerede CFU-tal sammenlignet med TAF ved live-kirurgi”

Kommentar: Ja, for de udvalgte TAF-stuer J, K og Q med for lav luftmængde. Årsagen til at stue I ikke opfyldte CFU-kravet er sandsynligvis høj CFU-afgivelse og evt. uens luftfordeling. Stue O var OK. Men CFU-tallet kan opfyldes på TAF-stuer med den rette påklædning og luftmængde.

”Alle LAF-stuer tilvejebragte ultraren luft med aktivt CFU-tal under 10 CFU/m3 , mens TAF-stuerne have for høje værdier ved 56% af (9/16) operationer”

Kommentar: Ja, for de udvalgte OP-stuer.

”Personalets adfærd, herunder antal og samlede antal døråbninger, havde ikke indflydelse på CFU-tællinger”

Kommentarer: Det er muligt undersøgelsen giver dette resultat, men så er det simpelthen bare et udtryk for at man sammenligner ”pærer og bananer”. Konklusionen om, at antallet af personaler ikke har betydning er uforståelig og ikke korrekt.

Om døråbninger har betydning afhænger bl.a. af rumluftens renhed i tilstødende rum. Desuden vil overtrykket på OP-stuen ofte give en relativt udadgående luftstrøm.

Derved bliver døråbninger af mindre betydning. Døråbninger til LAF influerer naturligt ikke på luften ved patienten

”Øget fysisk volumen af operationsstuen resulterede i et fald i antal CFU’ er”

Kommentar: Luftmængende er ofte proportional med rum-størrelsen. Så, alt andet lige, så er der mere luft til at fjerne CFU-erne, deraf følger selvsagt et lavere CFU-tal.

”Driftsudgifterne var mindre på LAF-stuen” Kommentar: Ja, for de udvalgte OP-stuer. Men sammenligningen er ikke korrekt for nye stuer. Efter vejledningerne i DK i dag skal der være 1.200 m³/h udeluft både for TAF og LAF. Det må være lige dyrt at drifte.

En TAF-stue vil typisk recirkulere 2.400 m³/h og en LAF-stue betydeligt mere i størrelsen 8.000 m³/h.

Så må det samlede energiforbrug alt andet lige være størst for LAF. Øvrige driftsudgifter er nok størst for LAF.

Det forudsætter selvsagt at begge anlægstyper er energiøkonomisk optimeret.

”Simulering viste, at det er muligt at spare op til 50 % af det samlede energiforbrug på operationsstuen”

Kommentar: Ja, det lyder rigtigt. Det har gennem tiderne være uvidenhed om drift af ventilation, der har forhindret neddrosling/stop uden for normal driftstid.

Besparelser er marginale

Energibesparelsespotentialet i OPVent2 rapporten opgives til 338 MWh/år for 15 OP-stuer – svarende til ca. 50.000 kr./år pr stue.

En operation på en ultraren stue koster middel ca. kr. 50.000. Antag at der opereres ultrarent 150 gange på et år på stuen. Så bliver energibesparelsen ganske marginal – ca. 0,7% af produktionsværdien.

En energibesparelse må i hvert fald ikke påvirke hygiejnen negativt. Omkostninger med evt. forøget infektionsrate vil meget hurtigt overstige enhver økonomisk energibesparelse. Og ikke mindst koste menneskeligt.

Projektets aktuelle besparelser har ikke forringet hygiejnen. TAF><LAF

Jeg kommer blot med nogle af de gængse forhold, som måske indeholder subjektivt udvalgte argumenter.

LAF giver uomtvistelig en lavere CFUtal.

Men med korrekt påklædning af alle på en TAF-stue kan CFU-tallet sagtens opfyldes, også ned i nærheden af nul. Når luftmængden er på plads.

TAF giver mulighed for anvendelse af stort udstyr, der ikke kan manøvreres under en LAF.

LAF-en vil ofte afkøle patienten pga. den nedadrettede relativt kolde luftstrøm. Det kræver som regel varmemadres under patienten. Infektionshyppigheden stiger, hvis patienten nedkøles.

LAF støjer mere end TAF. Ventilationen støjer typisk 45 dB(A) under LAF eller mere. TAF typisk 38 dB(A).

Der er mere træk på en LAF stue. Lufthastigheden ved patienten skal være mindst 0,3 m/s med en relativ kølig luft. Afhængig af aktivitetsniveauet giver det træk. Til sidst, tillad mig så at nævne økonomien, selv om jeg tidligere har betegnet den som negligibel. Når begge anlægstyper optimeres energiøkonomisk vil TAF være billigst i både installation og drift.

Videnskabeligt bilag?

Bilag 5 til rapporten er en artikel i Journal of Hospital Infection med overskriften: ” Laminar airflow decreases microbial air contamination compared with turbulent ventilated operating theatres during live total joint arthroplasty: a nationwide survey”

Overskriften udtrykker generelle konklusioner – jf. ovenfor synes det ikke ganske rimeligt. Vel nok forkert.

Foto: Aarhus Universitetshospital/Region Midtjylland.