Diciembre 2013 by Emilio Bruzzo

DICIEMBRE 2013

El Rey Calabaza y su amada

Con un cuento de regalo de Año Nuevo Para 2014, una lista de propósitos (posibles e imposibles) Más un doggerel navideño El porqué de que sea tan difícil la prevención El Día del Dolor de Muelas, celebrado ya. ¿Sabe cuándo y dónde se festeja?: Véalo en ESENCIAS >MISCELÁNEAS

ÍNDICE EDITORIAL: ………………………………………....pag.6 Locos propósitos de año nuevo GREMIALES: ………………………………………...pag.9 La máquina de hacer dentistas/La escasez de dentistas PARA LA ODONTÓLOGA: ……………………… pag. 13 Una dentista le sacó todos los dientes a su novio (después de que la dejó por otra mujer) DIGRESIVAS: ……………………………………….pag.17 Propósitos. HISTÓRICAS: ……………………………………….pag.29 Obturaciones en tiempos de la Confederación LIBRO DEL MES: …………………………………..pag.33 La aventura de la noche de Año Nuevo TEMA DEL MES ……………………………….......pag.56 Reabsorción radicular externa y ápice inmaduro conMTA e hidróxido de calcio PRACTIQUÍSIMAS……………………………… .pag.63 Incrustaciones cerámicas en posteriores

ESENCIAS: …………………………………………….pag.71 Caries: Evaluación del valor predictivo de tres tests: Snyder, recuento de lactobacilos y Cariostat… Costoeficcacia de limpiezas de caries incompletas o completasen uno o en dos pasos... Cirugía: Tres diferentes técnicas de alargamiento de la corona clínica… Clínicas:. Bruxismo diurno y conciencia del hecho Endodoncia: Ergonomía y eficaciaSupervivencia de pilares de parciales removibles… Estética: Uso de composite rosado con minima invasión… Abordaje quirúrgico novedoso combinado para el aumento vertical alveolar, con malla de titanio, membranareabsorbible y factor de crecimiento plaquetario humano recombinante (rhPDGF-BB)… Gerodontología: Supervivencia de pilares de parciales removibles… Uso nocturno de las completas… Implantología: Mini-implantes y sobredentaduras… Un implante, un diente, un provisorio inmediato … Implante inmediato sin injerto óseo:110 casos seguidos 5 años…Calidad del hueso en alvéolos preservados con injertos…

Desconexión y reconexión de los tornillos de cicatrización y sus efectos periimplantarios… Prótesis parciales fijas implantosoportadas: Cerámica-Cerámica y MetalCerámica… Materiales: Durabilidad de los cementos de composite auto-adhesivos a la dentina... Efecto del monómero ácido reaccionado con calcio sopbre la eficacia adhesiva… Misceláneas: Día del Dolor de Muelas Vacuna anticaries ¿una opción? Odontopediatría: Adhesivo autograbador y retención de sellador en primarios… Hipoclorito de sodio formocresol… Ionómero vítreo: adhesión a caries de primarios … Operatoria: Fotoactivación: tiempo y distancia en el grado de conversión de adhesivos dentinarios duales y fotocurados... El tetrapak contra los composites… Lesiones cervicales no cariosas (NCCL) y adhesivos de un paso autograbadores… Lesiones cervicales no cariosas (NCCL) y composite de baja contracción con base de silorano Ortodoncia: Abordaje de incisivos retenidos tras la cirugía para quitar obstáculos a la erupción… Nuevo alambres recubiertos con intenciones estéticas…

Patología: El misterio del hueso que desaparece… Una entidad singular: quiste odontogénico adenomatoideo... Displasia fibrosa y granuloma central gigantocelular Periodoncia: Los antibióticos en periodontitis agresiva generalizada… Antibiotics locales en periodontitis Prevención: …¿Por qué es tan difícil la prevención? Prótesis: Técnica indirecta para asegurar sencillez e integridad marginal de las restauraciones provisionales durante la rehabilitación bucal total... Actividad antibacteriana, textura superficial, resistencia flexural y solubilidad de cementos convencionales con diacetato/cetrimida de clorhexidina… Pernos de zirconio evaluados tras 10 años. Comportamiento tixotrópico de materiales de impresión elastoméricos Terapéutica: Reacciones adversas a fármacos y dispositivos

EDITORIAL Locos propósitos de Año Nuevo Para Año Nuevo me formulé un solo propósito: marcar la diferencia entre lo que necesito y lo que quiero. Así, tenga yo todo lo que necesito y quiera todo lo que tengo.

Al acercarse las fiestas, y a punto de coger la pluma (de ganso, claro), me ocurrió algo que según los “psi” es bastante corriente en estos días del año. Me acometió una depresión tan desoladora como la padecida por Jack Skellington, protagonista de The Nightmare Before Christmas.* Jack Skellington, El Rey de Halloween Town (The Pumpkin King), amado y respetado, sufre de depresión porque se encuentra cansado de organizar año tras año los festejos de su lúgubre ciudad. Sale a caminar sin rumbo junto a su perro fantasma, Zero, y descubre una puerta por donde es transportado a un pueblo lleno de nieve, luces y felicidad, descubre la Navidad. Jack queda deslumbrado por todos los colores y alegría que llenan el ambiente, y cae en la cuenta de que algo así es lo que estaba buscando.

Cuando vuelve a Halloween Town, queda decepcionado por la incapacidad de transmitir a sus amigos la Navidad y que la entiendan. ¡Vaya manera de comenzar un Editorial para Las Fiestas! Jack Skellington, esqueleto vestido con un esmoquin a rayas y un moñito con forma de murciélago fue el generador, no por azar, de este Editorial de “Las Fiestas.“ Él (Jack o yo), finalmente, se convence de que creer en la Navidad es lo que importa, y los que no creen en la Navidad, pueden celebrar Las Fiestas… o no. No es cuestión de sentirse obligado, ni de hacerse propósitos que no suelen llegar muy lejos. Imagínese: un odontólogo que se propone no ser más un comerciante un odontólogo que se propone no denigrar más el trabajo de los colegas un odontólogo que se propone no vender más su alma a las OS, prepagas y clínicas para “ligar” algunas prótesis o implantes

Imagínese un mercader de la salud que se propone no traicionar más a sus semejantes (es un decir) y realmente cuidarles la salud, ganando algo menos y no abusando de los dentistas Etcétera.** Por mi parte, para desprenderme del bajón espiritual, opté por contarlo en este Editorial y – junto con el saludo sincero – proponer a los lectores un propósito simple, el que me estoy formulando ya: Para Año Nuevo me formulé un solo propósito: marcar la diferencia entre lo que necesito y lo que quiero. Así, tenga yo todo lo que necesito y quiera todo lo que tengo. Horacio Martínez *La pesadilla previa a la Navidad, filme conocido en Hispanoamérica como El extraño mundo de Jack, película de 1993, realizada con la técnica stop motion, famosa creación del genial Tim Burton **Los propósitos, en broma, en RISA DEL MES.

GREMIALES

Pienso encontrar cosas interesantes en mi profesión para ser odiadas en 2014. Haloween Town

La máquina de hacer dentistas En un poema de un colega escocés (T Evans Johnston – 1871-1948), que escribió sobre la escasez de dentistas, leemos que “cualquiera con un débil cerebro, / podría graduarse sin mucho esfuerzo, / y ejercer la odontología por provecho / en ignorancia y dicha.” Han puesto a funcionar la máquina de hacer chorizos. [Pensamiento apropiado para nuestro “Halloween Town” local.] También escribió My Doug (Mi perro), cuyas dos primeras estrofas me recuerdan una frase muy popular. Amar a mi prójimo como a mí mismo Se me hace muy difícil

Cuanto más veo de alguna gente Menos quiero ver. To love my neighbour as mysel' Comes awfu' hard on me: The mair I see o' some folk, The less I want to see. Quizá la raza humana esté bien Pero recuerde lo que digo Cuanto más veo alguna gente Más quiero a mi perro. The human race may be a' richt, But this into your lug: The mair I see o' some folk, The mair I like my doug.

La escasez de dentistas Para conseguir que más estudiantes se reciban como cirujanos dentistas Knott propuso y Guy contestó. Los dentistas (1921) Están muriendo tan rápido Que llegará el triste caso De no tener quien ocupe su espacio Lo cual será un gran infortunio Y me hace sentir muy mal.” Y le dijo William Guy a Malcolm Knott, Con voz fuerte y clara:

“Pienso que está hablando tonterías, Tenemos muchos estudiantes estos días (y sin duda otros más vendrán) Que más de un año nos durarán.” “Estimado Señor, sé que estoy en lo cierto Porque me han asegurado, Y todos lo verán acertado, Que para satisfacer las necesidades Habrá que sembrar más semillas dentales, Y abonarlas muy bien. De modo, mi amigo, que yo sugiero Para más estudiantes atraer, Tomar el viejo currículum, Rebajarlo, quitarle el desecho, Reducirlo a un mínimo.” Replicó Guy “Pienso que está rayado Pues si hacemos lo que usted sugiere, Señor, llegaríamos a esto: Que cualquiera con un débil cerebro, Pdría graduarse sin mucho esfuerzo, Y ejercer la odontología por provecho Con toda ignorancia y dicha.” “Pero mi amigo” dijo Knott a Guy, “Es usted quien habla pavadas. Tenemos números que suplir Por quienes van a morir.” “¡Espero que ni usted ni yo!” Dijo Guy a Malcolm Knott.

Thomas Evans Johnston (1871-1948); President Odonto- Chirurgical Society of Scotland; President North of Scotland Branch BDA; President Dundee Dental Club. Malcolm Knott, Presidente de la BDA en 1929 (RU) estaba preocupado por la pérdida de mano de obra resultante del próximo retiro de una gran cantidad de prácticos incluidos en el Registro en virtud de la Dentist’s Act de 1921. Por ello, propuso un currículo abreviado y atractivo para potenciales ingresantes a la profesión. William Guy, Decano de la Escuela Dental de Edimburgo se opuso en una carta al BDJ: “La institución propuesta de un Diploma Dental inferior sería un desastre del cual la profesión nunca se recobraría.” Dental History Magazine, vol 2, n°1, primav 2008

PARA LA ODONTÓLOGA Una dentista le sacó todos los dientes a su ex novio Le sacó todos los dientes después de que la dejó por otra mujer.

Esta noticia dio la vuelta al mundo y se reprodujo en todos los medios. Seguro que mis colegas femeninas no le harían esto ni siquiera a Jack Skellington (ver EDITORIAL), así que copio textual una de las muchas notas publicadas. El nuevo amorío lo abandonó al verlo sin dientes. Anna Mackowiak, de 34 años, podría terminar en la cárcel después de vengarse de

Marek Olszewski, de 45, cuando este acudió al consultorio de su ex novia con un dolor de muelas tan sólo unos días después de haber roto con ella. Ella le dio una fuerte dosis de anestesia general y le arrancó todos los dientes. A continuación le envolvió la cabeza y la mandíbula con vendas para impedir que abriera la boca y le dijo que había habido complicaciones y que tendría que consultar a un especialista. La dentista que trabaja en Wroclaw, Polonia, dijo: "Traté de ser profesional y separar mi trabajo de mis emociones, pero cuando lo vi en la silla pensé: ¡qué desgraciado!". El infortunado Marek se sintió raro. "Sabía que algo andaba mal, porque cuando me desperté, no podía sentir los dientes y tenía la mandíbula atada con vendas", recuerda. "Yo no tenía ninguna razón para dudar de ella, quiero decir, pensaba que era una profesional. Pero cuando llegué a casa me miré en el espejo y no podía creerlo, ella había vaciado mi boca”, relató acongojado. "Mi nueva novia me ha dejado, dice que no puede estar con un hombre sin dientes”, afirmó Olszewski. Mackowiak está siendo investigada por negligencia médica y abuso de confianza de un paciente. Su venganza podría costarle tres años de cárcel.

Soy mamá... y dentista ¿y yogui? Dice la autora: “Para quien no me conoce [los lectores de Universo Odontológioco, por ejemplo] haré una breve introducción.” Me llamo Miriam, tengo 31 años, soy de Barcelona pero ahora vivo en un pueblo a las afueras, estoy casada, tengo dos hijas (una de 3 años y una de 5 meses), soy licenciada en odontología; después hice un par de postgrados y me especialicé en ortodoncia que actualmente es mi principal trabajo, me gustan los animales (mi casa sería un zoo, si no fuese porque me controlan), la cocina, el gimnasio, odio el fútbol y los fanatismos que se relacionan con él, soy pro-lactancia materna, anti-tetinas, estoy a favor de la crianza lo más natural posible y en la medida de lo que se pueda, me gusta ver series americanas, leer (aunque desde que tuve a Irene me conformo con un par de libros al año y principalmente tratan sobre crianza), y bueno… seguro que me dejo cosas pero ya irán saliendo sobre la marcha. Del 1 al 7 de agosto se celebra la Semana Mundial de la Lactancia Materna. Para celebrarlo, la inauguro con un post sobre las ventajas que ésta conlleva a nivel de desarrollo bucofacial.

Todos conocemos las ventajas de la lactancia materna; a modo resumen son: - Nutricionales (composición de la leche) —-Inmunológicas (importancia del calostro) —-Psicológicas (vínculo con la madre) —-Y en cuanto a salud bucal: impide la adquisición de hábitos nocivos que alteren el desarrollo maxilar y proporciona un adecuado balance funcional y estético Se ha observado que los niños amamantados tienen un 50% menos de posibilidades de maloclusión. Tenemos que tener en cuenta que existe un componente genético, pero el pronóstico es mejor si no se han usado tetinas. También se observa una mayor eficacia masticatoria en niños amamantados puesto que como se usan los mismos músculos y movimientos mandibulares al mamar que al comer, para ellos hay poco cambio y la introducción de alimentos sólidos es como una continuación. Como ortodoncista, por mi experiencia he apreciado que gran parte de los pacientes que trato tienen maloclusiones derivadas de uso continuado de tetinas. Lo más frecuente son los paladares estrechos (ojivales) y mordidas abiertas que en la mayoría de casos no basta tratar con ortodoncia, sino que también hay que contar con logopedas que nos ayuden a rehabilitar la lengua. Hasta aquí escribió la dentista mamá y bloguista. Y pienso en todas mis colegas argentinas y, particularmente, sobresale una de ellas, la madre de Ana María Shua, brillante escritora nuestra. Aquí podemos hacerlo, y muy bien. Y hacer propósitos para el Año Nuevo. ¡Suerte! ¡Y Feliz Año Nuevo!

DIGRESIONES Propósitos Comencemos por un buen deseo: que todos sus problemas duren tanto como sus propósitos para el nuevo año. Otro. Hubo muchas notas y editoriales en 2013, en que he molestado, pertubado, irritado y cansado a mis lectores.... Me propongo seguir haciéndolo en 2014. Me propongo ser menos maravilloso, porque realmente es lo único en lo que me excedo. Mañana pienso recordar 2013 como si hubiera sido ayer. De beodos (ven dos, ven doble): Ser más optimista, ver medio llena la copa… con vodka o whiskey. Beber… un poco más.

El temulento en busca de propósitos sobre lo que pensaba de la bebida, se propuso para 2014… dejar de pensar. Me propongo no juntarme más con gente que me pregunta qué me propongo. Propósito para pesar menos: inventar una máquina anti-gravedad.

Propósitos fáciles de cumplir Leer menos Aumentar de peso: mínimo 10 kilos Cambiar de agencia de venta de loterías. No hacer más gimnasia. Perder el tiempo de otra manera. Ver más TV, seguro que ha de haber algo bueno. Ver menos TV en baja definición Empezar a lavarme las manos después de ir al baño. Lavar menos la ropa y usar más desodorante No perder más tiempo preocupándome por el pasado… Comenzaré a preocuparme por el futuro. Perder más tiempo en el trabajo. Adquirir otros hábitos… ¡Fumar quizá! No decir radix entomolaris o paramolaris, ni oficiar misa en latín, ni imitar a los doctos sabios de otros tiempos, y decir simplemente “tercera raíz”

Jocosa, piojosa / poesía ripiosa Festiva por festejar las fiestas Y por rimas piojosas como éstas Mal trazadas y mal medidas Que esperan ser bienvenidas H. M. A lo que los hispanohablantes llaman “coplas de ciego,” “malos versos” y “ripios.” los anglófonos nombran doggerel verse. La versificación en malos versos mereció en inglés este nombre de doggerel o versos de dog o perro, con el sufijo peyorativo –rel, para que nadie dudara de su baja calidad o de la buena intención de los versos malogrados. Se instaló hacia el 1400 como una manera de resaltar la mala poesía, pues implica que podía haber sido escrita por un perro o que sólo los perros podrían disfrutarla.

En España, los pobrecillos ciegos deambulaban de un pueblo a otro acompañados por su lazarillo o por su mujer y procuraban el interés de los vecinos con coplas más lastimeras que artísticas, plenas de ripios (palabra o frase inútil o superflua que se emplea viciosamente con el solo objeto de completar el verso, o de darle la consonancia o asonancia requerida) y de torcimientos de la métrica y hasta de las rimas, para contar historias al pueblo que formaba en la plaza un gran corro alrededor del recitador ambulante. Los aldeanos solían

repetir al infinito los lastimeros ripios, fáciles de memorizar, que se los vendían escritos en amarillentos papeles. Un romance de ciego podía comenzar con un prólogo altisonante para llamar la atención; p ej:«El caso más estupendo / Queen los anales se cuenta; / La crueldad más extraña / Y la maldad más perversa»; «Con el sacrosanto nombre / Del Sacramento Divino, / Pretende mi torpe pluma / Aunque con rústico estilo, / Esplicar un espantoso / Caso que admira el oírlo, / Y porque nadie lo ignore / El silencio les suplico». Ejemplo notable en la literatura fue El Lazarillo de Tormes, publicado en España en el siglo XVI, donde se narran las vicisitudes del protagonista con el ciego que dice sus cantares y maltrata al joven. Frecuentemente las estrofas de la lírica popular son anónimas o de múltiples autorías perdidas en la noche de los tiempos, que, como dijera Manuel Machado, «Hasta que el pueblo las canta / Las coplas, coplas no son, / Y cuando las canta el pueblo / Ya nadie sabe el autor». Precisamente, el sueño de Don Miguel de Unamuno, que sus versos corrieron en boca de todos, aunque anónimos. Por truculentos y hasta canibalísticos, pudieron incluir El pastelero de carne humana y el barbero asesino, del que, quien más, quien menos, habrá escuchado hablar alguna vez bajo la forma de Sweeney Todd, el diabólico barbero de la calle Fleet.

Para enterarse bien de esta historia que se remonta al año 1415, puede leerla a continuación.

El pastelero de carne humana y el barbero asesino y “ Sweeney Todd” Quien más, quien menos, habrá escuchado hablar alguna vez acerca de Sweeney Todd, el diabólico barbero de la calle Fleet. La verdadera existencia del perturbador personaje del Londres victoriano del siglo diecinueve nunca ha sido probada. Pero Universo Odontológico se propone aclarárselo. La popularidad del barbero aumentó con las versiones cinematográficas y la comedia musical de Sondheim, hasta culminar en 2007, de la mano de Tim Burton, con Johnny Depp y Helena Bonham Carter.

Buscando una base real resultaría que Todd ni siquiera fue inglés, sino francés.

Así consta en un pliego de cordel de 32 páginas del año 1877: “El pastelero de carne humana y el barbero asesino: causa célebre”. Nos lleva a 1415, y nos brinda lo que podría ser el origen de la leyenda. Los acontecimientos nos sitúan en París, en el año 1415. Por aquél entonces, en la calle Mont SaintHilaire, residía y trabajaba el reconocido barbero Bernabé Cabard. Tanto nobles como plebeyos acudían a su establecimiento, siempre dispuestos a pagar un buen precio. Su hija, muy hermosa y lánguida,, Marguerite, nunca había mostrado interés por esos clientes. Rumores por todo París decían que sobre la chica pesaba una maldición, y es que muchos parroquianos que se habían dedicado a cortejarla habían desaparecido sin dejar rastro. Justo al lado de su barbería, se hallaba el establecimiento del pastelero más aclamado de la ciudad, Pierre Miquelón. Dicho personaje preparaba como especialidad una deliciosa empanada de carne La receta de tan aclamado pastel se mantenía bajo el más absoluto de los secretos. En el otoño de 1415, dos jóvenes de la nobleza española se alojaron en una posada situada justo al lado de la herrería de Gomire, un pobre hombre con ocho hijos, situado enfrente de los comerciantes exitosos. De los jóvenes, uno Andrés, se pasaba las horas enfrascado en sus libros, mientras el otro, Julio, había

acudido a París para practicar francés, sí…pero por boca de las encantadoras jóvenes francesas. Con ese temperamento, no es de extrañar que Julio no tardara en saber de la existencia de Marguerite. Julio se burló de las advertencias del posadero, y declaró que era imposible que algo tan bello y delicado como la joven Marguerite, estuviese maldito en absoluto. Una mañana, Julio se dirigió a la barbería de Monsieur Cabard, con el fin de cortejar a la hija del barbero. La chica había salido esa mañana. Siempre solícito, Cabard ofreció al joven español sus servicios, y Julio pensó que podría aprovechar la ocasión para acicalarse, mientras esperaba la llegada de la hija del propietario. Cuando el barbero advirtió que su porción de calle no tenía concurrencia, accionó un mecanismo que hizo que el sillón donde se sentaba su cliente se volteara, arrojando al joven al sótano a través de una trampilla. No sin antes segarle la garganta. Seguidamente, y con gran calma, Cabard fue a visitar a su vecino Miquelón, y le comunicó con alegría: “el negocio está en marcha”. El pastelero bajó al sótano de su establecimiento, el cual compartía y comunicaba con la barbería, y se encontró con el desdichado joven, y como si de un cerdo se tratara, colgó al joven del techo boca abajo, al lado de los cadáveres de otros cinco infortunados que habían corrido misma suerte.

Con su cuerpo elaboraría esa exquisita empanada de carne que seducía a todo París. Los beneficios los compartiría con el barbero Cabard, como venía sucediendo desde hacía ya cinco años. Al cabo de dos días, Andrés denunció la desaparición de Julio. El herrero Gomire había advertido como Julio entraba en la barbería de Cabard, pero en el lapso de unas cuatro horas no le había visto salir. La guardia de la ciudad se dirigió a la barbería, donde Bernabé Cabard insistió en no saber nada sobre el caso, hasta que, en un golpe de fortuna, uno de los oficiales accionó accidentalmente la palanca de la trampilla, dejando al descubierto el pastel (jejeje). En el sótano descubrieron horrorizados toda la infraestructura del negocio que Cabard y Miquelón habían conseguido ocultar hasta ese momento…Todo fue puesto al descubierto. Bernabé Cabard y Pierre Miquelón fueron inmediatamente puestos bajo arresto. El pastelero confesó asimismo, que él y su socio llevaban ya en cinco años un número de víctimas incalculable. Barbero y pastelero fueron condenados a una ejecución pública. Mediante el método de la Rueda de Castigo se les fracturaron todos los huesos. Después, fueron colgados de la horca para romperles el cuello. Huelga decir que la ejecución fue tremendamente concurrida. Miles de parisienses habían proclamado la exquisitez de las recetas del pastelero. Hubiese sido de

mal gusto no estar presentes en el momento de su ejecución.

Doggerel navideño Complemento de los cantares ya vistos, especialmente dedicado a los colegas que hablan tan bien el inglés, que hasta cuando escriben en castellano parece inglés. Los ciegos cantaban como podían, mal. En cambio, los anglófonos de los doggerel suelen versificar mal, de propósito, para lograr un efecto cómico. La diferencia es esencial. Para los curiosos que sepan inglés, va un ejemplo de doggerel que viene muy a la fecha, pues está dedicado jocosamente a cómo celebraron una vez la Navidad los pícaros bandidos de Robin Hood en el bosque de Sherwood. Casi parece escrito por Mel Brooks para Las locas aventuras de Robin Hood. 'Twas Christmas Day in the forest,/The outlaws' glade was bedecked/With holly and ivy and garlands;/Their noses were all turning red./Herne showed up in his antlers,/ Said he couldn't afford Santa Claus / As well as the eight prancing reindeer,/So he'd crawl around on all fours!/Will, amidst much complaining,/Into a red suit was pressed,/Appropriate for one who's named Scarlet/As Santa he found himself dressed./Tuck – his stomach was grumbling./For the feast he just couldn't

wait,/Swan pasties and venison cutlets,/Shame they knew nothing about cake!/A silver arrow was sent to our Robin,/In whose defence he just couldn't rest./Tho really he needn't have worried,/'Twas TV FX at their best!/Little John, the gentlest of giants,/Was given a new staff of wood,/And the long and the short of this story/Is that his fighting is now twice as good./Nasir wasn't sure about Christmas,/Coming from lands far away,/Yet enjoyed all the strange celebrations / On this, the most happy of days. / Marion was blissfully happy,/ Outlawed, yet carefree, content,/ Revelling in seasonal frolics, / She knew it was all heaven sent./ Much was given a new reed pipe/And on it played many a fine tune,/Through the trees everyone danced and cavorted /Then sat down to eat around noon / Alan and Mildred, his sweetheart, / Joined the outlaws for the day, / Their charger had run off to new pastures / And so they had walked all the way. / Wickham village's Christmas was merry, For Robin and his friends had made sure,/ That some monks in their monastery haven / Had distributed food to the poor./ The castle was lit up so brightly/ With fiery candles, score upon score,/ The table was heavily laden;/ There were no seasonal thoughts for the poor./ The Sheriff's stocking was completely empty./ Santa, the poor boy, had forgot. / But when ordered to return to the chamber, / Replied loudly, "No, I will not!" / Sir Guy really did not like Christmas; / He found that the frolicsome fun / Got in the way of his hunting / And watching his enemies run. / For Hugo the season had

to be solemn; / On his knees he was praying all day, / Blessing the poor and the suffering, / At the same time, giving nothing away. / Deep in the Nottingham dungeons The guards, of the mead, had made free. / Arthur and his friend were a-singing / Wassail to you and good health to me. Habiendo los lectores disfrutado de tan navideñas digresiones (recuerden mi depresión), o quizá habiéndose reído del humor negro, me pregunto si no merecen estos versos una traducción… Pero hoy no tengo ganas de escribir más. Si alguien me la pide por mail, se la mando.

HISTÓRICAS Obturaciones en tiempos de la Confederacióm Richard A. Glenner (Journal of the History of Dentistry Vol. 46, No. 2/JulIO 1998 pp 71-75) Antes de la Guerra Civil, los dentistas del Norte y del Sur de EE.UU. actuaban en dos organizaciones nacionales: la American Dental Convention (1855), y la American Dental Association (1859). En 1869, aún con los rencores de guerra, se creó la Southern Dental Association, que al fin se fusionó con la American Dental Association en 1914. El Ejército Confederado había agregado dentistas civiles para cuidar de los soldados. En los dos textos clásicos que los dentistas de Norte y Sur usaron durante la Guerra Civil, estaban A Practical Treatise on Operative Dentistry' de J. Taft (1859) y The Principles and Practice of Dental Surgery, de Chapin A. Harris (1863). En estos dos constan los metales usados en el s XIX, en un proceso consistente en rotarlos entre los dedos para formar una bolita mayor que la cavidad a llenar. Se la colocaba en posición y se la comprimía contra las paredes cavitarias con instrumentos de mano rectos, se daba forma y se bruñía con bruñidor.

Excavadores usados para preparar las cavidades Plomo.- Según Harris y Taft, rara vezl se usó plomo en el siglo XIX, por todos los defectos que ya entonces se le habían reconocido (mal que le pesara a Fauchard). Oro.- Norte y Sur proclamaban al oro en hojas como el mejor material. Fue usado en E.UU. por primera vez alrededor de 1800. Es conocida su técnica de condensación, con el detalle de que a veces se lo dejaba en sobreoclusión para que se condensara más con la masticación. Hacia 1840, los dentistas enrollaban cintas de oro y formaban cilindros muy apretados y difíciles de condensar. En 1846 C.T. Jackson introdujo el oro en esponja (cristal o cristalino), más fácil de condensar. La técnica del oro adhesivo, en hoja, fue incorporada hacia 1850, cundo Robert Arthur, de Baltimore, introdujo el templado a la llama de la lámpara de alcohol para darle la

cohesividad y después unir con porciones sucesivas el todo, bajo presión manual, que lo “soldaba”. Es probable que además del popular oro cohesivo, se usara el no adhesivo en hoja para las obturaciones. Estaño.- en forma de hojas, se usó en EE.UU. hacia 1820 y fue muy popular durante la Guerra Civil. Se recurría a él cuando el paciente pedía un material menos costoso. De hecho, es más adhesivo que el oro no adhesivo. Autoridades hubo que lo defendieron, mientras otras sostenían que cualquier diente que pudiera ser obturado con estaño estaría mejor con oro. Chapin Harris creía que para restaurar un diente apropiadamente, pero el costo era demasiado para el paciente, el dentista debía compartir el gasto antes que rebajarse a poner estaño. En cavidades, algunos ponían el oro sobre una base de estaño, para reducir el costo. Este procedimiento no funcionó, porque el estaño es más blando que el oro y no soportaba la masticación. Estando solo, si se gastaba era fácil y barato reponerlo prontamente. Porque se ponía negro por oxidación, se recomendaba solo para posteriores. Platino.- Se lo usó ocasionalmente, según Taft, en los años previos a la Guerra Civil, porque era duro, inflexible y difícil para formar hojas. Plata.- Taft dice que aun cuando la plata fue popular durante el s XIX, su uso fue raro en los años justo precedentes a la Guerra Civil por no ser maleable

como el oro, carecía de ductilidad, y se oxidaba en boca. Amianto.- Harris, en el Dictionary of Medical Terminology and Dental Surgery, dice que el asbesto, por ser no conductor, podía ser colocado debajo de la obturación de un diente sensible. El alumino, escribió Harris, fracasó como material restaurador, por falta de maleabilidad, imposibilidad de soldarlo aun bajo potente presión. Amalgama.- La más popular durante la Guerra Civil, era entonces de plata, estaño y mercurio. De este tema y de las controversias, los lectores de Universo Odontológico han sido ampliamente informados. En 1848, Thomas Evans introdujo una amalgama de puro estaño con un poco de cadmio. Tras experimentar con ella, se comprobó su excesiva contracción y su decoloración. [Quedan para enero las obturaciones temporarias, los metales fundidos y la discusión anatómica y arqueológica.]

LIBRO DEL MES La aventura de la noche de Año Nuevo E. T. A. Hoffmann* La amada Tenía la muerte, la muerte helada en el corazón; sí, desde lo más hondo punzaba mis nervios ardientes como con agudos carámbanos de hielo. Salí corriendo hacia la noche oscura y tormentosa olvidando mi capa y mi sombrero en el salón. Las veletas rechinaban; era como si el tiempo estuviera haciendo girar ruidosamente su eterno y terrible engranaje; como si al cabo de un momento el año viejo fuera a despeñarse como una pesada carga hacia el oscuro abismo. Bien sabes ya que estos días de Navidad y Año Nuevo que tanta alegría despiertan en toda la gente, a mí siempre me arrebatan de mi tranquilo refugio arrojándome a un mar agitado y tumultuoso. ¡Navidad! Días de fiesta que durante tanto tiempo brillaron para mí con sus luces alegres. Ya no puedo seguir esperando -soy más bueno, más niño que durante todo el resto del año; ningún pensamiento maligno alimenta mi pecho abierto a la verdadera dicha celestial; vuelvo a ser el niño que grita jubilosamente. Dulces rostros de ángeles me sonríen desde las policromas tallas de madera de las tiendas navideñas, y por entre la muchedumbre rumorosa de las calles se deslizan como desde la lejanía las

melodías sagradas del órgano: "¡Porque un niño ha nacido!" Pero después de la fiesta todo vuelve a quedar en silencio; las luces se diluyen en la turbia oscuridad. Cada año caen más y más flores marchitas; su semilla se extinguió para siempre y ya no encenderá el sol de la primavera nueva vida en las ramas secas. Bien lo sé. Pero cuando el año está por terminar, los espíritus enemigos me lo recuerdan sin cesar con solapada malicia. "Mira", escucho susurrar en mis oídos, "mira cuántas alegrías se han alejado este año de ti, que ya nunca regresarán. Pero a cambio de ello, eres más inteligente, y ya no te interesan aquellas tontas diversiones. ¡Estás convirtiéndote en un hombre serio sin alegrías!" Pero para la noche de San Silvestre el diablo siempre me reserva alguna jugada especial. Sabe clavar en el momento preciso sus afiladas garras en mi pecho con una mueca horrenda, y se ceba con la sangre que entonces mana. Siempre encuentra quien le ayude, y ayer fue el Consejero de Justicia, que lo hizo muy bien. En su casa (la del Consejero) siempre se reúne mucha gente en la noche de fin de año y él se empeña en prepararle a cada uno una alegría especial para el Año Nuevo; pero es tan torpe, que todo lo que había ideado trabajosamente- para provocar alegría se trueca en cómico dolor. Cuando entré al vestíbulo, el Consejero me salió al paso rápidamente impidiendo

que yo entrara al santuario de donde llegaba el aroma del té y del fino tabaco. Parecía muy contento, y lanzándome una mirada maliciosa me sonrió de manera muy extraña mientras me decía: "¡Amiguito, amiguito! En la sala lo espera una deliciosa sorpresa para la linda noche de San Silvestre. ¡No vaya a asustarse!" Aquellas palabras me llegaron al alma despertando en mi interior oscuros presentimientos; me sentía angustiado, atemorizado. Las puertas se abrieron, entré rápidamente, y en medio de las señoras sentadas en el sofá, me deslumbró su presencia. Era ella, ella en persona, a quien no veía desde hacía muchos años. Los momentos más dichosos de mi vida cruzaron por mi alma como un rayo de luz poderoso y abrasador ¡no más pérdida mortal, aniquilada toda idea de separación! Por qué maravillosa casualidad estaba ella; qué circunstancia la había conducido a la reunión del Consejero, de quien yo no sabía que la conociera: en todo eso no pensé. -¡Volvía a tenerla!- Me quedé allí sin poder moverme, tomó capturado por un repentino hechizo. El Consejero de Justicia me dio una ligera palmada: "¿Y bien, amiguito?", me dijo. Avancé mecánicamente, pero sólo la veía a ella, y del pecho oprimido brotaron penosamente estas palabras: "¡Dios mío, Dios mío! Julia1 aquí". Recién cuando llegué junto a la mesa de té Julia me vio. Se levantó y me dijo con una voz casi desconocida: "Me alegra mucho verlo aquí. ¡Tiene usted muy buen aspecto!", y volvió

a sentarse, preguntándole a la señora que estaba a su lado: "¿Hay algo interesante en el teatro la .emana que viene?" Te acercas a la flor maravillosa que ves resplandecer entre dulces aromas, pero no bien te inclinas para contemplar de cerca su semblante adorable, sale de entre las hojas brillantes un basilisco frío y escurridizo y quiere aniquilarte con la mirada. ¡Eso era lo que acababa de sucederme! Me incliné con torpeza ante las otras señoras, y para que además de venenoso todo resultara también absurdo, al retroceder rápidamente volqué sobre el Consejero de Justicia que estaba parado detrás de mí la taza de té humeante que tenía en la mano sobre el jabot delicadamente plisado. Todo parecía dispuesto para provocar en mí el consiguiente ataque de rabia, pero yo traté de calmarme en mi resignada desesperación. Julia no se había reído; mis miradas trastornadas se posaron en ella y fue como si llegara hasta mí un rayo del maravilloso pasado, de aquella vida de amor y de poesía. Alguien empezó en ese momento a tocar algunas fantasías en el piano del cuarto vecino, lo que conmovió a toda la concurrencia. Se dijo que se trataba de un gran músico desconocido llamado Berger2, que ejecutaba divinamente y al que había que escuchar con atención. "¡No hagas tanto ruido con las cucharas, Mina! -.exclamó el Consejero, y con un suave ademán señalando hacia la puerta y un dulce "¡Eh bien!", invitó a las señoras a acercarse al músico.

También Julia se había puesto de pie y se dirigía lentamente al salón de al lado. Toda su figura tenía algo extraño; me pareció más grande, más formada que antes, con una belleza casi voluptuosa. El corte peculiar de su vestido blanco con pliegues, que sólo ocultaba a medias el pecho, los hombros y la nuca, con mangas amplias hasta los codos y el cabello partido en la frente y recogido con abundantes trenzas por detrás, le daban un aire antiguo. Tenía casi el aspecto de aquellas vírgenes de los cuadros de Mieris3 -y sin embargo, ya intuía vagamente haber visto antes, en algún sitio, a aquel ser en que Julia se transformara. Se había quitado los guantes, y tampoco faltaban los primorosos brazaletes ceñidos a las muñecas para convocar con colores todavía más vivos aquel oscuro recuerdo, a través de la identidad absoluta de su atuendo. Julia se volvió hacia mí antes de pasar al otro salón, y me pareció que el rostro angelical, delicado y fresco, se desfiguraba en una mueca grotesca; sentí algo espantoso, terrible, como una convulsión que estremeció todos mis nervios. "¡Oh, toca maravillosamente! -susurró una señorita exaltada por la dulzura del té, y no sé cómo, de repente la tuve del brazo y la llevaba -o, mejor dicho, ella a mí, hacia el salón vecino. En ese instante, Berger hacía rugir el huracán más violento; los poderosos acordes ascendían y bajaban como bramantes olas del mar. ¡Eso me hacía sentir muy bien!

De repente, Julia estuvo a mi lado y me decía con la voz más dulce y adorable: "¡Cómo me gustaría que estuvieras tú sentado al piano, y cantaras suavemente las pasadas alegrías y esperanzas!" El espíritu maligno había huido de mí, y en el único nombre de Julia quise expresar toda la dicha celestial que en aquel momento me embargaba. Otras personas que se metieron entre nosotros la habían alejado. Era evidente que huía de mí, pero pronto pude acercarme hasta rozar su vestido, hasta respirar su aliento, .y ante mí se reveló con brillantes colores el tiempo de la pasada primavera. Berger había dejado que el huracán se calmará; el cielo se había despejado y como pequeñas nubecitas doradas del amanecer lo surcaban apacibles melodías que se disolvían en el pianissimo. El maestro fue calurosa y merecidamente aclamado; la concurrencia empezó a moverse y a mezclarse, y así fue que de repente estaba yo otra vez al lado de Julia. El espíritu se hizo más poderoso en mi interior; quise retenerla, abrazarla enloquecido por el sufrimiento de mi amor, pero el maldito semblante de un criado diligente se metió entre nosotros y, con una enorme bandeja en la mano, exclamó en tono realmente desagradable: "¿Desea usted?" En medio de los vasos llenos de humeante punch, había una copa delicadamente tallada, llena al parecer de la misma bebida. Cómo fue que ella llegó a estar allí, entre todos los vasos comunes, lo sabe mejor que nadie aquél a quien poco

a poco voy conociendo; hace un firulete con el pie, como Clemente en el Octaviano4, y le gustan muchísimo los tapaditos y las plumas rojas. Julia tomó aquella copa tallada de extraño brillo, y me la ofreció diciendo "¿Todavía te sigue gustando tanto tomar el vaso dé mi mano?" "Julia... Julia", suspiré yo. Al tomar la copa acaricié sus delicados dedos; llamas de fuego se encendieron en todas mis venas y arterias -bebí y bebí-, sentía como si pequeñas llamitas azules crepitaran deslizándose por el vaso y por mis labios. La copa estaba vacía, y sin saber cómo, me encontré de pronto sentado en una otomana, en un gabinete iluminado tan sólo por una lámpara de alabastro, y Julia... Julia estaba a mi lado, mirándome con aquella ingenuidad infantil de siempre. Berger estaba otra vez sentado al piano; tocaba ahora el andante de la sublime sinfonía en mi bemol mayor, de Mozart, y en las alas de aquella melodía se conmovió y fue más intenso todo el amor y el placer de mi vida más luminosa. Sí, era Julia... Julia misma, suave y bella como un ángel... Nuestras palabras, nostálgicas quejas de amor, más mirada que palabras. Su mano reposaba en la mía. "¡Nunca más voy a dejarte; tu amor es la chispa que arde en mí encendiendo una vida superior en el arte y en la poesía!... Sin ti... sin tu amor, todo está muerto, inmóvil. Pero ¿acaso no has venido para ser eternamente mía? En ese instante entró al gabinete un hombrecito torpe, con patitas de araña y ojos saltones de sapo, y

exclamó chillando horriblemente y con una risita estúpida "¿Dónde cuernos se metió mi esposa?" Julia se levantó y dijo con una voz extraña: "¿Por qué no va usted a la reunión? Mi esposo me está buscando... Estuvo usted muy divertido, querido, siempre con el mismo buen humor de otros tiempos; pero, sea mesurado con la bebida". El hombrecito con patas de araña la tomó de la mano y ella lo siguió riéndose al salón. "¡Perdida para siempre!% exclamé. "Sí, claro, Codille, querido", cacareó una bestia que jugaba a ser humana. Salí corriendo entonces hacia la noche oscura y tormentosa. Los personajes en la taberna. Caminar bajo los tilos suele ser muy agradable, pero no en la noche de San Silvestre con un frío espantoso y una tormenta de nieve. Eso pensé cuando sin sombrero ni capa comencé a sentir escalofríos en medio de un ardor afiebrado. Crucé el puente de la ópera, pasé por el palacio, doblé en una esquina, atravesé el puente de esclusas y la Moneda. Estaba sobre la Jaegerstrasse junto a lo de Thiermann5. En las salas ardían luces alegres; iba a entrar porque tenía mucho frío y ganas de tomarme un buen trago de algo fuerte. En el mismo momento salía de allí un grupo de jóvenes muy alegres. Hablaban de sabrosas ostras y del buen Eilfer6.

"¡Tenía razón!", exclamó uno de ellos, un oficial lancero según pude apreciar a la luz de los faroles, "claro que tenía razón aquel tipo que el año pasado se enojó con aquellos condenados que no querían reconocer que el Eilfer era mejor que el Anno 1794!" Todos reían a carcajadas. Yo había avanzado algunos pasos más sin darme cuenta; me detuve ante una taberna de donde salía una luz solitaria. ¿Acaso no se sintió una vez tan cansado y abatido el Enrique de Shakespeare7, que se acordó de la pobre cerveza inglesa? En realidad, a mí me pasó lo mismo; mi boca estaba sedienta de una buena botella de cerveza. Me metí rápidamente en la taberna. "¿Qué desea?", me preguntó con amabilidad el tabernero, llevándose la mano a la gorra. Pedí una botella de cerveza inglesa y una pipa de buen tabaco, y al poco rato disfrutaba yo de un filisteísmo tan sublime que el mismo diablo se asustó y se alejó de mi. ¡Oh, Consejero! Si hubieras visto cómo salí de tu claro salón de té para meterme en una oscura taberna, te habrías vuelto con expresión altanera y despectiva y habrías murmurado: "¿Acaso es de sorprender que un tipo así estropee los jabots más primorosos?" Sin capa ni sombrero yo tenía seguramente un aspecto bastante curioso. El hombre de la taberna tenía una pregunta en la punta de la lengua, pero en ese instante alguien golpeó la ventana, y una voz exclamó:

"¡Abran, abran, soy yo!" El tabernero salió corriendo y volvió a entrar un momento después con dos candelabros encendidos en las manos; lo seguía un hombre muy alto y muy flaco. Al pasar bajo la puerta pequeña, se olvidó de inclinarse y se dio un buen golpe en la cabeza, pero tenía puesto un birrete como de estudiante que impidió que se lastimara. Se deslizó de manera muy extraña a lo largo de la pared y vino a sentarse frente a mí; mientras tanto, el tabernero ponía luces sobre la mesa. Casi podría haberse dicho de él que tenía un aspecto distinguido y descontento. Pidió en tal tono cerveza y tabaco, y con unas pocas pitadas hizo tanto humo que al rato flotábamos en una nube. Además, su rostro tenía algo peculiar y llamativo, que a pesar de ser él tan sombrío, hizo que yo le tomara afecto de inmediato. Tenía el cabello negro y abundante partido al medio con rizos a ambos lados, como en los cuadros de Rubens. Cuando se sacó el inmenso abrigo que llevaba vi que tenía puesto un chaquetón negro con muchos lazos, pero lo que me llamó sobre todo la atención fue que sobre las botas llevara un par de elegantes chinelas. Me di cuenta de eso cuando vació la pipa que se había fumado en cinco minutos. Nuestra conversación no marchaba; el desconocido parecía muy ocupado con todo tipo do plantas extrañas que había sacado de un estuche y que observaba visiblemente complacido8. Le manifesté mi admiración por aquellas hermosas plantas y, como

parecían recién cortadas, le pregunté si había estado quizás en el Jardín Botánico o en lo de Boucher9. Sonrió de manera extraña y replicó: "La botánica no parece ser exactamente su especialidad; si no, no habría hecho una pregunta tan...", se detuvo y yo agregué: "...tonta." Entonces él continuó: "Se habría dado cuenta inmediatamente de que se trata de plantas de los Alpes, y en particular, de las que crecen en el Chimborazo." Estas palabras las dijo el desconocido en voz muy baja, y podrás imaginarte que todo me pareció un poco fantástico. No podía preguntarle nada, pero cada vez intuía más claramente no tanto que hubiera visto muchas veces antes al desconocido, sino que muchas veces había pensado en él. Entonces volvieron a oírse golpes en la ventana; el tabernero abrió la puerta y se escuchó una voz: "¡Sea usted tan amable de cubrir su espejo!" "¡Ah!", dijo el tabernero. "Aquí llega, aunque tarde ya, el general Suwarow." Acto seguido cubrió el espejo con un paño, y entonces entró de un salto, con una prisa torpe, con pesada ligereza diría yo, un hombrecito enjuto envuelto en una capa marrón, que al moverse su dueño por el cuarto ondulaba de manera peculiar con todos sus pliegues y plieguecitos, de tal manera que al resplandor de las luces, casi parecía que muchas iban juntándose y separándose, como en las fantasmagorías de Ensler10. Al mismo tiempo se frotaba las manos ocultas dentro de las amplias mangas, y en un

momento exclamó: "¡Qué frío! ¡Qué frío! En Italia es muy diferente, muy diferente". Por fin se sentó entre el grandote y yo, diciendo: "¡Qué humo espantoso! Tabaco y más tabaco. ¿Si tuviera aunque sea una pizca?" Yo llevaba en el bolsillo la lata de acero bruñida como un espejo que me regalaste hace tiempo; la saqué inmediatamente y quise ofrecerle tabaco al hombrecito. No bien la vio, la agarró con las dos manos y tirándola lejos exclamó: "¡Fuera, fuera con ese horrible espejo!" Su voz tenía algo de espantoso, y cuando volví a mirarlo, perplejo, el hombrecito había cambiado de aspecto. Al entrar lucía un rostro agradable y juvenil; pero ahora me miraba el semblante mortalmente pálido, agostado, arrugado, de un viejo con ojos hundidos. Me volví aterrado hacia el grandote: "¡Por el amor de Dios, mire usted,” quise decirle, pero aquél no participaba de nada; seguía concentrado en sus plantas del Chimborazo. En ese instante el pequeño ordenó con cuidada pronunciación vino del Norte. Poco a poco la conversación se fue animando. El chiquito me resultaba muy inquietante, pero el grandote decía cosas profundas y graciosas sobre temas aparentemente insignificantes, aunque parecía luchar con el idioma y a veces introducía alguna palabra que no correspondía pero que daba al asunto uña curiosa originalidad. Y como cada vez me resultaba más simpático, suavizaba la desagradable impresión que me producía el chiquito.

Éste parecía impulsado por mil resortes, porque se movía constantemente sobre la silla de un lado a otro y gesticulaba mucho con las manos. Yo no podía evitar que me corriera un escalofrío por la espalda al notar claramente que parecía mirar desde dos rostros diferentes. Muchas veces miraba con su cara vieja al grandote, cuya agradable serenidad contrastaba notablemente con la agitación del chiquito, pero su mirada no era entonces tan pavorosa como cuando me había mirado a mí. En el juego de máscaras que es la vida terrena, a menudo el espíritu interior mira con ojos brillantes desde detrás del antifaz reconociendo lo que le es afín; y así puede haber sucedido que nosotros tres, hombres singulares, nos hubiéramos mirado y reconocido de igual modo en aquella taberna. Nuestra conversación se tiñó de aquel humor que brota solamente de un ánimo mortalmente herido. "Eso también es un clavo"; dijo el grandote. "¡Ay, Dios! -lo interrumpí yo, "¡cuántos clavos ha clavado el diablo para nosotros en todas partes! En las paredes de los cuartos, en las ramas de los árboles, en los rosales; y allí dejamos colgada al pasar una parte de nuestro ser más caro. Me parece, estimados señores, que a todos se nos ha perdido alguna cosa de esa manera; a mí, por ejemplo, me faltan esta noche la capa y el sombrero. Los dos están colgados de un clavo en el vestíbulo de la casa del Consejero de Justicia, como ustedes saben." El chiquito y el grandote se irritaron visiblemente, como heridos por un rayo repentino. El

chiquito me lanzó una mirada repulsiva desde su cara vieja, pero enseguida se subió a una silla y aseguró el paño que cubría el espejo, mientras el grandote limpiaba cuidadosamente las luces. Después de un rato la conversación volvió a animarse. Se habló de un joven y esforzado pintor, de nombre Phillip11, y del cuadro de una princesa que había pintado poseído de aquel espíritu de amor y aquella piadosa nostalgia de lo supremo que el profundo sentido sagrado de su señora había despertado en él. "Parece que va a hablar, y sin embargo no es un retrato sino un cuadro", opinó el grandote. "Es muy cierto", repliqué yo, "podría decirse que parece arrebatado de un espejo." Entonces el chiquito saltó furioso, y mirándome con su cara vieja y sus ojos chispeantes exclamó: "¡Eso es estúpido! ¡Es absurdo! ¿Quién puede robar imágenes de un espejo? ¿Quién puede hacer eso? ¿Acaso el diablo? ¡Oh, oh, hermano! El diablo quiebra el cristal con sus garras torpes, y entonces también se lastiman y sangran las delicadas y blancas' manos de la mujer. Es absurdo. ¡Absurdo! Muéstrame el reflejo, el reflejo robado, y daré un salto mortal desde mil metros de altura, mi muchacho tonto ', Entonces el grandote se levantó y se precipitó sobre el chiquito: "¡No se haga el travieso, amigo", le dijo, "porque puede que se lo arroje por la escalera, y entonces le va a ir muy mal con su propio reflejo!" Entonces: "Ja, ja, ja", chilló el chiquito en son de

burla: "¿Eso crees, eso crees? ¡Yo tengo todavía mi preciosa sombra, pobre amigo mío, todavía tengo mi sombra!" 'Diciendo esto se precipitó hacia afuera con un salto y lo escuchamos gritar y reír malignamente una vez más: "¡Todavía tengo mi sombra!" El grandote se había dejado caer, pálido como un muerto, en la silla; tenía la cabeza entre las manos y del pecho oprimido brotaba un suspiro fatigado. "¿Qué le pasa?", le pregunté queriendo ayudarle. "¡Oh, señor mío!", replicó el grandote, "ese hombre malvado y agresivo que me siguió hasta aquí, hasta la taberna donde siempre vengo y donde siempre estuve solo, porque a lo sumo se asomaba algún gnomo por debajo de la mesa y se comía las miguitas de pan, ese hombre malvado ha vuelto a recordarme mi profunda desgracia. ¡Ay! Ya he perdido irremisiblemente, he perdido mi... ¡Adiós!" Se levantó, cruzó velozmente la habitación y salió por la puerta. A su alrededor todo era claridad, no tenía sombra. Corrí detrás de él sorprendido. "¡Peter Schlemihl! ¡Peter Schlemihl!"12, le grité amistosamente, pero él había arrojado sus chinelas13. Vi cómo cruzaba corriendo la torre de los gendarmes y se perdía en la noche. Cuando quise volver a entrar en la taberna, el tabernero me cerró la puerta en las narices diciendo: "¡Qué Dios me libre de semejantes huéspedes!"

Visiones. El señor Mathieul14 es un buen amigo mío, y su ujier es un hombre siempre despierto. Cuando llamé a la puerta del "Águila Blanca", me abrió enseguida. Le expliqué que me había escapado de una reunión sin capa ni sombrero, que en la capa estaba la llave de mi casa, y que sería imposible despertar al ama de llaves que era sorda. Aquel hombre amable (me refiero al ujier) abrió una de las habitaciones, dejó allí las luces y me deseó buenas noches. El hermoso espejo estaba tapado, y no sé por qué se me ocurrió quitarle el paño que lo cubría y colocar las dos luces sobre la mesa, bajo el espejo. Al mirarme en él me vi tan pálido y demacrado que apenas pude reconocerme. Me pareció que desde el fondo del espejo se acercaba como entre nubes una figura en sombras. A medida que la observaba centrando en ella mi mirada y mi atención, se fueron dibujando en un resplandor extrañamente mágico los rasgos de una mujer encantadora -reconocí a Julia-. Arrebatado por un amor y un anhelo ardientes exclamé suspirando: "¡Julia, Julia!" Entonces escuché que alguien se lamentaba también tras los cortinados de una cama ubicada en el rincón más apartado del cuarto. Presté atención. Los gemidos se hacían cada vez más angustiosos. La imagen de Julia había desaparecido. Tomé entonces resueltamente una luz, corrí de golpe las cortinas de la cama y miré quién estaba allí.

Cómo podré describirte la sensación que me estremeció de pies a cabeza cuando vi acostado en la cama a aquel hombrecito con su rostro joven aunque dolorosamente contraído, que entre sueños suspiraba hondamente: "¡Giulietta, Giulietta!" El nombre penetró como fuego en mi interior. Ya no sentía miedo. Zarandée al hombrecito con violencia gritándole: "¡Eh, amigo! ¿Qué hace usted en mi cuarto? ¡Despiértese y hágame el favor de irse al demonio!" El chiquito abrió los ojos y me miró con una mirada sombría: "¡Qué pesadilla! -dijo, "gracias por haberme despertado." Las palabras parecían leves suspiros. Ahora el hombrecito me resultaba totalmente distinto, y no sé por qué, el dolor que tanto lo hería penetró en mi ser y toda mi furia se convirtió en profunda melancolía. Bastaron pocas palabras para enterarme de que el ujier, sin darse cuenta, me había asignado la misma habitación que ya había tomado el hombrecito, y por lo tanto era yo el impertinente que lo había despertado de su sueño.. "Señor mío", me dijo, "seguramente mi comportamiento en la taberna debe haberle parecido bastante extraño y turbulento; la culpa la tiene un hechizo fantástico que me domina y me arrastra fuera de todo lo permitido y lo debido; ésa es la verdad. ¿Tal vez le sucede a usted lo mismo a veces?" "¡Ay, si!- le respondí abatido. "Esta misma noche, cuando volví a ver a Julia." "¿Julia?", graznó el hombrecito con voz desagradable, y su rostro se hizo

viejo de repente. ¡Oh, déjeme descansar! Tape por favor el espejo, amigo mío", dijo dejando caer su mirada sobre la almohada, extenuado. "Señor mío", le dije, "el nombre de mi amada, que he perdido para siempre, parece despertar en usted raros recuerdos, y además se le alteran curiosamente los rasgos de la cara. Pero espero poder pasar tranquilo la noche aquí, y por eso voy a cubrir inmediatamente el espejo y me voy a meter en la cama." El hombrecito me miró tierna y bondadosamente con su rostro joven, me tomó la mano y dijo apretándola un poquito: "Duerma tranquilo, señor mío. Me doy cuenta de que somos compañeros de desgracia. ¿Acaso usted también... ? Julia... Giulietta.. . Bueno, sea como fuere, el asunto es que usted ejerce sobre mi una influencia irresistible. No puedo evitarlo, tengo que descubrirle mi secreto más oculto, ¡ luego desprécieme, ódieme!" Y diciendo estas palabras el hombrecito se levantó despacio, se envolvió en un amplio salto de cama blanco y se dirigió lentamente, como un verdadero fantasma, hasta el espejo, parándose delante. ¡Ah! Nítidas y claras se reflejaban en el espejo las dos luces, los objetos del cuarto, yo mismo, pero al hombrecito no se lo vela en el espejo. Ningún rayo de luz reflejaba su rostro frente al cristal. Se volvió hacia mí, y su semblante manifestaba la desesperación más honda. "Ahora conoce usted mi desgracia sin límites", me dijo apretándome las manos.

"Schlemihl, esa alma noble y pura, es digno de alabanza si se lo compara conmigo, que soy un verdadero condenado. Él vendió su sombra sin darse cuenta de lo que hacía, pero yo... yo le di a ella mi reflejo, a ella. ¡Oh!" .Suspirando profundamente y cubriéndose la cara con las manos, el hombrecito se dirigió a la cama y se acostó sin más trámite. Yo estaba como petrificado. Desconfianza, desprecio, terror, compasión... ni yo mismo sé todo lo que sentía por aquel hombrecito. Pero él empezó a roncar enseguida tan melodiosa y plácidamente que no pude resistir el poder narcótico de aquellos sonidos. 3 Volví a cubrir apresuradamente el espejo, apagué las luces, me acosté también yo y me quedé dormido enseguida. Debía ser ya de madrugada cuando me despertó un claro resplandor. Abrí los ojos y vi al hombrecito que estaba sentado a la mesa de espaldas a mí, con su blanco salto de cama y su gorra de dormir, y escribía afanosamente con las dos luces encendidas. Realmente, parecía un fantasma; me estremecí. El sueño volvió a apoderarse de mí repentinamente y me llevó de vuelta a la casa del Consejero de Justicia, donde volví a estar sentado en la otomana al lado de Julia. Pero al cabo de un momento, me pareció que toda la reunión era una graciosa exhibición navideña en lo de Fuchs, Weide, Schoch u otra confitería. El Consejero de Justicia era una delicada figurita de azúcar con un jabot de papel de seda. Los árboles y los

rosales crecían más y más. Julia se levantaba y, me ofrecía la copa de cristal de la que salían llamitas azules. En ese momento alguien me tironeó de la manga: él hombrecito estaba detrás de mí con su cara vieja y me susurraba: "¡No bebas... no bebas! Mírala bien, ¿no la has visto ya en los cuadros de Brueghel, de Callot o de Rembrandt?" Me estremecí porque era cierto que Julia, con su vestido plisado de anchas mangas y su peinado, se parecía mucho a esas mujeres que en los cuadros de aquellos pintores aparecen rodeadas de monstruos infernales. "¿Qué temes?", dijo Julia. "Te tengo a ti y a tu reflejo, a ambos." Tomé la copa, pero el hombrecito saltó como una ardilla; y se posó sobre mi hombro. Con la cola, soplaba las llamitas, mientras lanzaba horribles chillidos "¡ No bebas, no bebas !", gritó. Pero en ese momento todas las figuras de azúcar cobraron vida y empezaron a mover cómicamente las manitos y los piececitos. El Consejero de azúcar se acercó saltando hasta mi y exclamó con una vocecita muy aguda: "¿Por qué tanto alboroto, querido mío? ¿Por qué tanto alboroto? Párese de una vez sobre sus lindos pies, porque desde hace rato veo que anda usted por los aires sobre las sillas y las mesas". El hombrecito había desaparecido, Julia ya, no tenía la copa en la mano. "¿Por qué no quisiste beber?", dijo. "¿Acaso la llama pura y hermosa que, salía de la copa no era el beso que alguna vez te di?" Quise abrazarla, pero Schlemihl se metió en medio diciendo: "Es Mina, la que se casó con

Raskal15". Había pisoteado algunas figuritas de azúcar que gemían y gritaban Pero de pronto aquellos hombrecitos de azúcar empezaron a multiplicarse vertiginosamente y a saltar a mi alrededor en horrible hormigueo de colores, y a subirse encima de mi zumbando como un enjambre de abejas. Él Consejero de azúcar se me había trepado hasta la corbata, de la que tironeaba cada vez con más fuerza. "¡Maldito Consejero de azúcar!", grité, y, me desperté. Era pleno día, las once de la mañana. "Seguro que también soñé lo del hombrecito", pensé. En ese momento entró el camarero que me traía el desayuno y me informó que el señor qué había dormido esa noche en el mismo cuarto que yo, había partido temprano dejando saludos para mi. Sobre la mesa a la que el fantasmal hombrecito había estado sentado escribiendo durante la noche, encontré una hoja escrita con tinta todavía fresca, cuyo contenido doy a conocer, porque sin lugar a dudas se trata de su fantástica historia. *Esta historia queda para ser leída en enero de 2014, en CUENTO DEL MES II. Ernst Theodor Wilhelm Hoffmann (1776 – 1822), conocido como E. T. A. Hoffmann fue un autor alemán romántico creador de fantasías y horror, jurista, compositor, crítico musical y caricaturista. Como Romántico halló su inspiración ei lan naturaleza, los mitos y cuentos folclóricos de su país.

En este cuento, hace uso de la historia del hombre que vende su alma al diablo por una mujer, pero Hoffmann la hace algo más complicada mediante la burla de esa misma idea. Notas del autor 1 Julia, es Julia Marc. 2 Berger, Ludwig Berger (1777-1839), el maestro de Mendelssohn. 3 Mieris, Franz von Mieris el Viejo (1635-1681). 4 Octaviano, Kaiser Octavianus, pieza de Ludwig Tieck del año 1804. 5 Thiermann, nombre del propietario del almacén de vinos y productos italianos situado en la Jägersstrasse 56. 6 Eilfer, el famoso vino del año 1811, tantas veces mencionado en la literatura alemana. 7 Enrique, el príncipe Enrique, en la segunda parte de Enrique IV de Shakespeare. Acto II, escena 2. 8 La descripción de este personaje corresponde exactamente al grabado de la portada da la primera edición de Peter Sehlemihl, y que era en realidad un retrato de Adalbert von Chamisso. 9 Boucher. Los hermanos Boucher eran dueños de un invernadero y florería en la Lehmgasse 11 (actualmente Blumenstrasse). 10 Enolen (no Ensler) era un profesor de la Academia de Ciencias que proyectaba fantasmagorías y exponía aparatos mecánicos en la Franzósische Strasse 42.

11 Philipp era Philipp Veit (1893-1877) hijastro de Friedrich Schlegel, por el matrimonio con éste de su madre Dorotea. En 1814 pintó el cuadro de la princesa de Prusia. 12 "La extraña historia de Peter Schlemihl", transmitida por Adalbert von Chamisso y publicada por Friedrich Barón de la Motte Fouqué. Nüremberg, J. L. Schrag, 1814. 13 Peter Schlemihl había adquirido, sin saberlo, las botas de siete leguas, y, para poder disminuir la velocidad de su paso, calzaba sobre ellas un par de chinelas. 14 Mathie era el propietario de la posada donde Hoffmann se hospedó en Berlín en septiembre de 1814. 15 Raskal es el criado de Peter Schlemihl que lo traiciona y se casa con su novia.

TEMA DEL MES

Reabsorción radicular externa severa y ápice inmaduro con MTA e hidróxido de calcio… Agrawal Vineet y Kapoor Sonali (vol 22, # 2)

La reabsorción radicular externa severa en dientes permanentes suele ser patológica. Los factores causales más frecuentes son locales: excesiva presión e inflamación. Según el tipo de reabsorción y la etiología, hay diferentes propuestas de tratamiento. Se presenta un caso del tema que fue detenido y se obtuvo formación de barrera apical mediante endodoncia convencional combinada con aplicaciones de hidróxido de calcio y agregados de trióxidos minerales (MTA) como tapón apical en el 21 y tenían ápice abierto 11 y 21. Recibieron endodoncia, más el tratamiento señalado y obturación del conducto final con gutapercha. La cavidad de acceso fue restaurada con composite. A los 6 meses, sin síntomas y radiografías exitosas, así como al año.

Caso Varón de 21 años, con los incisivos superiores ennegrecidos por trauma a los 10-11 años.

La radiografía (Fig 1), muestra la severa reabsorción cóncava externa hacia apical y lateral del central superior - 21. (Ápice abierto en ambos centrales.)

Fig. 1

1.- Aislamiento 2.- Cavidad de acceso 3.- Medición del largo de trabajo (Fig 2)

Fig. 2

4.- Preparación corona abajo con limas-K y fresas de Gates Glidden, junto con una copiosa irrigación con clorhexidina al 2% en 11 and 21. 5.- La hemorragia y el exudado desde apical de 21 señalan reabsorción externa. Se usó hidróxido de calcio mezclado con clorhexidina como curación y obturación intermedia con Cavit en 11 y 21 (Fig 3). Fig. 3

6.- Se retira el hidróxido de calcio en pasta a las 2 semanas de 11 y 21. S observó una ligera descarga del 21. 7.- Se repitió el hidróxido de calcio en 21 más obturación intermedia con IV en 21. 8.- Al no haber descarga del 11, se le realizó el tratamiento. 9.- Se lavó con hidróxido de calcio en sol fis en 11. 10.- Irrigación final con clorhexidina

11.- Secado del conducto con puntas de papel. 12.- Se aplicó MTA mezclado según instrucciones y transportado con un portapastas o portaamalgama.

13.- Para condensar el MTA, se calentaron y arrollaron conos de guta y se lo presionó contra el ápice. Radiografía para confirmar su adecuado emplazamiento como tope apical de un espesor de unos 4-5 mm (Fig 4). Fig. 4

14.- Se selló el conducto con una bolita de algodón húmeda y Cavit.

15.-A las 72 horas, se confirmó el endurecimiento del MTA y el resto de la raíz recibió una obturación de gutapercha termoplastificada y AH-Plus como sellador.

16.- Se restauró con composite en zona coronoradicular

17.- A las 2 semanas, se lavó con hidróxido de calcio en sol fis el 21 y no hubo más descarga (Fig 6). Irrigación final con clorhexidina

Fig 6 18.- Secado del conducto con puntas de papel. 19.- Se aplicó MTA mezclado según instrucciones y transportado con un poortapastas o portaamalgama. 20.- Para condensar el MTA, se calentaron y arrollaron conos de guta y se lo presionó contra el ápice. Radiografía para confirmar su adecuado emplazamiento como tope apical de un espesor de unos 4-5 mm (Fig 7).

21.- Se selló el conducto con una bolita de algodón húmeda y Cavit. 22.- A las 72 horas, se confirmó el endurecimiento del MTA y el resto de la raíz recibió una onturación de gutapercha termoplastificada y AH-Plus como sellador. 23.- Se restauró con composite en zona coronoradicular

Ambos dientes recibieron blanqueamiento no vital. Se siguió al paciente cada 6 meses (Fig 8) Se efectuaron veneers de composite

Podríamos señalar 4 categorías: 1. reabsorción externa, 2. reabsorción externa inflamatoria, 3. anquilosis. 4. reabsorción de reparación. O, por ubicación: cervical, apical o media. El caso , muy común, era de reabsorción externa por trauma, Además, la infección periodontal, la caries o el tratamiento ortodóntico inician una respuesta inflamatoria en el periodoncio que lleva a la

reabsorción. Se crea una comunicación entre las superficies interna y externa, por donde emergen las bacterias y los productos de desecho bacteriano y los de degradación tisular , lo que estimula la inflamación de los tejidos adyacentes periodontales y a una progresiva reabsorción. Se usó clorhexidin para irriga, pues está probado que es más eficaz contra Enterococcus fecalis que el hipoclorito. +Este además es un riuesgo si sobrepasa el foramen apical. Recientemente, el interés por la mezla de CaOH y clorhexidina medicación en el conducto ha promovido el uso de una pasta con ellos como curación (pH 12.8).

PRACTIQUÍSIMAS Incrustaciones cerámicas en posteriores… Christa D Hopp y Martin F Land (Clin Cosmet Investig Dent 2013; 5: 21–32) Las incrustaciones cerámicas tienen un uso primaro en dientes posteriores con las paredes bucal y lingual intactas. Ofrecen la oportunidad de conservar diente y de aprovechar los beneficios mecánicos modernos de la tecnología adhesiva, que puede reforzar un diente comprometido. Las incrustaciones cerámicas casi no se distinguen del diente restaurado. Tienen mejores propiedades físicas comparadas con los composites directos, y el potencial de reducir la microfiltración, aunque no lo hagan aún por completo. Indicaciones Incluyen la mayoría de las típicas para incrustaciones metálicas, con la yapa del color. Comparadas con las coronas son conservadoras de tejido dentario. Y valen cuando un istmo demasiado ancho excluye el uso directo de composite. Y son más resistentes que éste. Desventajas La posible necesidad de una sesión adicional, la mayor habilidad y el mayor costo asociado.

Contraindicaciones En pacientes con mal control de placa o con actividad de caries. Han de evitarse los casos en que no se pueda eliminar la sobrecarga oclusal en la incrustación, y así ser prudentes con bruxómanos. Preparaciones con caja cervical subgingival y toda situación en que sea problemática una excelente aislación. Desgaste El desgaste de la restauración no es un problema clínico, sí el de los dientes antagonistas. Exige desarrollar un preciso contacto oclusal. Hasta sería a veces mejor hacer la mínima corrección necesaria después de cementar. Aunque la superficie resulte más irregular. In vitro, el esmalte no parece ser afectado por la aspereza de la porcelana, quizá porque pronto se“pule” con el uso. El posible desgaste del esmalte podría ser reducido con cerámica de bajo punto de fusión. Muchos clínicos se han interesado en pulir la cerámica en vez de glasear. La cerámica a bien pulida iguala o sobrepasa resistencia de la glaseada.

Incrustaciones cerámicas como retenedores de PPF Los bajos valores en retención limitan su aplicación como retenedores para parciales fijas (PPF). Los estudios de estrés en PPF sugieren que se alcanzan picos aproximadamente un 20% mayores que cuando el soporte es por coronas enteras. Con zirconio más porcelana es peor. Preparaciones para PPF de zirconio

Preparación Se tomará nota de ventajas de una u otra adhesión, esmalte versus dentina, y las distintas variantes de dentinas y las limitaciones retentivas. La fragilidad de la cerámica puede ser minimizada con una apropiada preparación, que difiere en lineamientos de la realizada para el oro. Aunque no es tan crítica por ser adheridas las incrustaciones. No requieren biseles. Se prefieren ángulos cavosuperficiales de 90°, con márgenes bien lisos. Redondeando los diedros internos y terminando borde con borde los márgenes se facilitan muchos aspectos de fabricación.

Lineamientos generales Evitar las retenciones; pero no siempre es preciso eliminarlas, pues puede bastar con rellenarlas. La convergencia de las paredes axiales cérvicooclusales tendrá un mínimo de 10°–12° hacia cervical. Con esa divergencia hacia oclusal, se reduce el riesgo de una excesiva fricción durante el asentamiento inicial. Tendrá un mínimo de 1.5–2 mm la profundidad del piso pulpar, 1–1.5 mm de reducción axial y 2 mm de ancho de istmo. La retención mecánica no es crítica gracias a la adhesión. Procure crear una preparación que permita uniformidad de espesor. En cerámica conviene evitar la alternancia gruesa-fina. La preparación acepta ser modificada para cubrir cúspides debilitadas. Se recomienda un espesor mínimo de 2 mm. Inlay/onlay En dirección pulpar, la reducción axial en la caja proximal debe tener un mínimo de 1–1.5 mm de profundidad. Hay que remover las paredes que midan menos de 2mm de espesor.

Se aplica una matriz seccional para una completa visibilidad del margen, al tiempo que esté actuando una previa solución acuosa de clorhexidina al 5%, 5 minutos. Las dimensiones mínimas citadas son sugeridas para cerámica común; para zirconio, quizá se puedan reducir, por lo menos teóricamente.

Métodos de fabricación. En el laboratorio (cocción de la porcelana con hoja metálica o con troquel refractario) o en el consultorio con CAD/CAM. También se usa a presión la cerámica vítrea con la técnica de la cera perdida y la cerámica colada. Generalmente, la adhesión a esmalte es más predecible y mejor que a dentina. Y en el tallado se apreciará una diferencia con el convencional, pues no requiere cuidar tanto la retención. Trazado el contorno oclusal, la restauración depende para su retención solo de la adhesión.

Selección del material. Opciones: porcelanas feldespáticas (con su inherente debilidad), reforzadas con leucita, disilicatos de litio, e infiltradas con vidrio. La cerámica infiltrada (como In-Ceram) consiste de núcleos aluminosos fabricados de un suspensión acueosa de partículas cerámicas con agentes dispersantes, que se aplica a un troquel refractario. El troquel poroso absorbe la humedad, lo que lleva a la condensación de la porcelana. La infiltración se alcanza cuando el vidrio fundido penetra en los poros por acción capilar. La porcelana para recubrir puede entonces ser aplicada para lograr el deseado aspecto y grado de translucidez. Resulta menos porosa, con resistencia que llega a 3–4 veces la de los tradicionales núcleos de alúmina. Con base de magnesio o de zirconio, hay InCeram disponible. La cerámica bajo presión y calor puede ser con base de silicato de leucita o litio. Aquélla para incrustaciones, esta primordialmente para fabricar coronas y PPF cortas. Refuerzo de la cerámica Toda cerámica contiene defectos de fábrica y grietas, donde una fractura podría iniciarse. La leucita (aluminosilicato de potasio) eleva el coeficiente de expansión térmica de la porcelana y aumenta la dureza. Los procedimientos son varios, pero los saltearemos, pues no están dentro de la órbita del O.G.

Consideraciones estéticas Las incrustacioes cerámicas dan mejor adaptación a dentina, adaptación marginal y estabilización de las cúspides. In vivo, son superiores en integridad y anatomía. Consideraciones de cementado Los cementos tradicionales (fosfato y IV) resultan en incrustaciones más propensas a la fractura en comparación con las adheridas. La porcelana ha sido preparada con ácido fluorhídrico (AF). Además, se incorpora silano como acoplante, que refuerza la adhesión, mejora la humectabilidad y se suman uniones químicas. Todas las porcelanas se benefician del uso del AF, menos las fabricadas de ZrO sinterizado (eg, Lava) o sinterizado AlO (eg, ProCera), que pueden ser cementadas con los cementos tradicionales. Como alternativa, se puede usar cemento de resina modificado por fosfato. Está indicado el uso de cementos duales por los distintos espesores y colores con la dificultad para ser atravesados por la luz. Los típicos 40 segundos son insuficientes para compensar la atenuación de la luz a través de 4 mm de porcelana. Aun con los duales, para evitar oscurecimientos, se aplicará la luz largamente, con lo que también se beneficia la durabilidad de la incrustación. Procedimientos recomendados

Aislación apropiada imperativa. Dique de goma siempre que sea práctico. La preparación es limpiada con pómez, lavada y secada. Grabado interno de la restauración con AF, y nuevo enjuague y secado. Aplicación de silano a la superficie grabada y secado al aire, con recomendaciones de entre 30 segundos y 2 minutos. Conviene seguir las instrucciones del fabricante. Con cinta de Teflon interproximal se protege los dientes adyacentes; si no, tira de metal blando. Se prepara la cavidad según lo recomendado por el fabricante. Se aplica el cemento de resina al diente o a la cavidad. Se asienta la incrustación. Se eliminan los excesos. Mientras se cura hay que mantener la presión. Un punto de luz sirve lo facilita. Después, se completa, según las recomendaciones del fabricante. Cualquier residuo podrá ser removido con bisturí o cureta Se evalúa y ajusta la oclusión. Las superficies podrán ser pulidas con, p ej, pasta de diamante y/o puntas de goma. En condiciones funcionales medias, las incrustaciones de porcelana adheridas, con márgenes localizados en esmalte tendrán una razonable expectativa de vida de aproximadamente 10 años. Y más en condiciones favorables.

ESENCIAS CARIES Evaluación del valor predictivo de tres tests: Snyder, recuento de lactobacilos y Cariostat… Ramesh K et al (J Pharm Bioallied Sci. 2013 Jun;5(Suppl 1):S63-8) El test de Snyder (ST), el recuento de lactobacilos (LBC) y el Cariostat fueron probados en la dentición mixta de 90 niños con caries o no (79 varones). Divididos en dos grupos, uno con DMFT = 0 y otro con DMFT 3-5. Resultó que el LBC daba la mayor correlación en caries, pues no sólo aumentaba con las caries sino también con la actividad de caries. Fue buena la correlación entre Snyder y LBC para actividad de caries 1, 2 y 3. Pero no para valor 0. Concluyendo, una combinación de todos estos tests es buena para determinar los grupos con riesgo de caries. Costo-eficacia de limpiezas de caries incompletas o completasen uno o en dos pasos... Schwendicke F wt L (J Dent Res 2013 ag 14) El tratamiento de las caries profundas acarrea riesgos significativos para la integridad de la pulpa y a menudo inicia una cascada de re-intervenciones. La remoción incompleta reduce ese riesgo y evita o posterga al re-tratamiento.

La excavación incompleta en un paso dio por resultado menores costos a largo plazo y dientes retenidos más tiempo y vitales (media: 53.5 y 41.0 a) comparando con incompleta en 2 pasos (52.5 y 37.5 a) y completas (49.5 y 31.0 yrs), y dominó por sobre las otras estrategias. La incompleta en un paso dio la mayor probabilidad de ser costo-eficaz.

CIRUGÍA . Tres diferentes técnicas de alargamiento de la corona clínica… Nethravathy R, Vinoth SK y Thomas AV (J Pharm Bioallied Sci 2013 jun;5(Supl 1):S14-6) A 15 pacientes se los incluyó, al azar, en tres grupos: gingivectomía (A), colgajo con desplazamiento apical (B) y extrusión por cirugía con periótomo (C). Se les midieron longitud de corona clínica, zenit gingival, altura de la papila interdental al principio y al 3er mes postoperatorio. La extrusión ofreció varias ventajas, como preservación de la papila interproximal, posición del margen gingival y nada de pérdida ósea marginal.

CLÍNICAS Bruxismo diurno y conciencia del hecho… Fujisawa M et al (J Oral Rehabil 2013 ag 1) concluyeron que las personas estudiadas tenían buena conciencia de su hábito de bruxismo diurno y que su información al respecto sobre sí mismos era confiable

ENDODONCIA Ergonomía y eficacia Por la Dra. Karina Esquenazi, del Oral Health Journal El poder realizar el tratamiento endodóntico con seguridad y eficientemente es una función de tres componentes primarios: 1. Elegir correctamente los casos para el tratamiento o para derivación. Un tratamiento derivado a otro no es un honorario perdido, sino que debe ver la posibilidad de que un paciente referido por las razones correctas es probablemente un paciente con quien aumentará la confianza y esto tendrá sus retribuciones. Este

panorama es mejor que el de un paciente que, después de que 1 o 2 visitas problemáticas y un acontecimiento iatrogénico, decida que el clínico original no manejó la situación correctamente y después decida atenderse con otro profesional. La determinación de riesgos y de complejidad del caso es esencial. En fin, la apreciación del desafío que sobrevendrá (por ejemplo, longitud de la raíz, curvatura, calcificación, números de raíces, entre otros desafíos clínicos) puede evitar cualquier situación iatrogénica. Por ejemplo, la lima de RNT(instrumental rotatorio) puede fracturarse o donde puede ocurrir un perforación ,antes de que suceda puede evitarse. 2. Organizar el equipo correctamente al más alto grado posible antes del tratamiento, para poderlo utilizarlo sin mayores esfuerzos en el tratamiento clínico. Saber qué equipo uno está utilizando durante el tratamiento es un requisito previo vital para lograr un resultado excelente. Conocer la técnica y contar con el equipo adecuado para facilitar este tratamiento es un paso significativo para que los procedimientos fluyan suavemente y eficientemente. Entendiendo, por ejemplo, lo que es el control de la fuerza rotatoria y cómo es el trabajo del auto reverso de la fuerza rotatoria de los motores es una noción fundamental con respecto a hacer el trabajo con limas de

instrumental rotatorio (RNT) y así poder aprovechar sus mayores beneficios. Primero, la organización de las limas en el orden en el cual serán utilizadas son altamente beneficiosos. Las limas de uso manual se utilizan como pioneros para localizar la trayectoria, para la exploración de los conductos, así como para crear una trayectoria de deslizamiento antes del uso de los instrumentos rotatorios. Como tal, el clínico debe tener bastantes limas pequeñas tipo K disponibles para los procedimientos antes mencionados. Para un molar podría necesitar 1 paquete de limas tipo k nº 6, nº 8, nº 10 y varias limas nº 15 K para localizar explorar el espacio del canal, y para crear adecuadamente la trayectoria de deslizamiento antes del uso de las limas de RNT. Una trayectoria de deslizamiento representa un canal que se ha trabajado con una lima k nº 15 antes de que se empleen las limas de RNT. Mientras que los métodos para el uso de las limas de RNT pueden variar, según la experiencia del autor utilizar RNT de la corona hacia abajo en cualquier tercio dado del canal, es el método más eficaz para la prevención de la fractura del instrumental, de la obstrucción y de acontecimientos iatrogénicos de todos tipo. Realizando la instrumentación de la corona hacia abajo, usando limas de RNT de mayor a menor tamaño de la extremidad puede proporcionar una preparación segura y eficaz del canal que reduzca al mínimo cualquier acontecimiento iatrogénico posible. Teniendo las limas de RNT alineadas en la esponja en

el orden previsto de uso, puede permitir que el clínico los utilice de la manera más eficaz posible. El autor utiliza el sistema de limas K3 RNT (SybronEndo, Orange, CA). Éstos se colocan en la esponja en el orden previsto de uso de ahusamientos más grandes a más pequeño. K3 es un sistema completo y, como tal, se puede utilizar de varias maneras y de configuraciones del paquete con el ahusamiento, los tamaños de la extremidad o ambos que varían. Además, uno puede crear sus propias configuraciones del paquete para sus esponjas eligiendo las limas clasificadas que proporcionan el uso más ideal basado en la experiencia del clínico. En cualquier caso, usar el sistema K3 de ahusamientos más grandes a más pequeño crea intrínsecamente una preparación de la corona hacia abajo ya que cada lima que es insertada sucesivamente avanza más lejos apicalmente que su precursor. Accionando las limas RNT con los motores eléctricos brinda mayor eficacia de funcionamiento. Hay dos sistemas en el mercado hoy que el autor considera ser avanzados para la capacidad del motor eléctrico, en el esfuerzo de realzar la seguridad y la eficacia de cualquier sistema dado de RNT, no solo K3. Éstos son el sistema del TLC de Kavo ELECTROtorque (Kavo, Lake Zurich, IL) y los TCM III (SybronEndo, Orange, CA). El TCM III es un solo motor con un enchufe eléctrico. El motor es muy

confiable, tiene control auto reversa y del esfuerzo de torsión y es accesible. No es recargable. Por otra parte, el autor utiliza K3 en 900 RPM con el control del esfuerzo de torsión apagado. El fabricante recomienda que se utilicen en 350 RPM. Tales velocidades rotatorias más rápidas son posibles si el contacto de la lima contra la pared del canal se reduce al mínimo, a 1-2 milímetros por inserción. El tacto es suave, pasivo, continuo y controlado. Además, el K3 es precedido siempre por la creación de una trayectoria de deslizamiento (el canal es instrumentado por lo menos con una lima nº 15 K antes del uso de RNT) aparte de las otras consideraciones recomendadas para su uso. Y finalmente, el K3 nunca se deja rotar el canal en un lugar sin ser avanzado apicalmente o ser removido, especialmente mientras que la lima está alrededor de una curvatura. El TLC de Electrotorque tiene características adicionales que se obtienen simplemente de proporcionar un motor eléctrico para endodoncia. Es un sistema de motor eléctrico que se une a la unidad dental y tiene una pieza de mano que, que seleccionando los accesorios adecuados, puede proveer de una velocidad eléctrica elevada o poca velocidad y el motor eléctrico ya mencionado para el endodoncista. El clínico preprograma velocidades altas y bajas múltiples en el motor. La función endodóntica del motor eléctrico se puede preestablecer

para el esfuerzo de torsión tanto como las variadas velocidades. El sistema tiene fibra óptica y es muy simple de utilizar. Sabiendo dónde fijar el control del esfuerzo de torsión (torque) en estas unidades es una cuestión de experiencia y de preferencia personal. Para un clínico nuevo las limas RNT (instrumental rotatorio) con el control del esfuerzo de torsión (torque) en mínimo donde utilizarán el auto reversa fácilmente es recomendable. Muchos endodoncistas apagan el control del esfuerzo de torsión (torque), para estar enteramente a cargo de las limas en el canal más que confiar en cualquier motor eléctrico en auto reversa para trabajar con las limas. Con respecto a la obturación, qué equipo se utilizará varía considerablemente dependiendo de si el clínico está utilizando la condensación lateral en frío, las técnicas basadas en la colocación con calor o variaciones de la técnica de compactación vertical (incluyendo SystemB), el autor utiliza esta última con la Unidad de Elementos de Obturación(UEO) (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A). El valor de la UEO es que puede permitir que el clínico proporcione una fuente de calor sin llama segura y eficaz en una unidad combinada con un expeledor, que puede proporcionar una corriente calentada de cualquier gutapercha u obturación consolidada bajo la forma de RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A).

3. Realizar el tratamiento con el mejor flujo ergonómico y eficiente. Un paciente relajado y bien informado es un requisito previo para un tratamiento excelente. Lograr un paciente tan relajado es una función de una historia bien tomada, de un consentimiento informado, de una anestesia profunda, del uso del aislamiento absoluto, de una irrigación copiosa (no simplemente para la función de crear canales más limpios, sino para evitar las obstrucciones con detritos y la recapitulación), de un control excelente de la longitud durante el tratamiento, y del ajuste de un cono ideal entre otras consideraciones similares. Inherente a cualquier buen práctica dental, pero especialmente endodóntica, es el conocimiento de parte del clínico que el procedimiento será realizado idealmente de manera tal que cada paso será hecho correctamente antes de pasar al siguiente. Esencialmente, un paso bien realizado sigue a otro.

Se aconseja la práctica significativa con los dientes extraídos. La rapidez que se genera con maestría y familiaridad con el equipo se puede alcanzar con la práctica repetida. Es obviamente poco aconsejable tomar el equipo nuevo en la práctica con pacientes vivos. Instrumentando los canales y retirando las

virutas de dentina longitudinalmente y/o en la sección representativa para observar los detritos dejados, los transportes del canal, el grado de obturación completa, etc pueden proporcionar importantes lecciones para el clínico en cuanto a la eficacia de los variados procedimientos que ahora están utilizando, y ver cómo puede mejorarlos. Si por ejemplo, el clínico puede aprender cuánto presión lleva a la fractura de RNT( limas utilizadas con instrumental rotatorio) o transporta un canal con la práctica en dientes extraídos, obviamente aprenderá a prevenirlo en la práctica clínica.

El flujo ergonómico dentro del tratamiento se puede producir por un procedimiento bien ensayado en el cual participan el clínico y su asistente, donde esta última entiende claramente las metas del tratamiento, los instrumentos necesarios (así como la orden de su uso sin necesidad de ser colocados en el orden apropiado durante el procedimiento). Finalmente, dos medios adicionales para hacer que los procedimientos fluyen más suavemente y de forma predecible son el empleo de radiografía digital así como de un microscopio quirúrgico. El autor utiliza DEXIS ( DEXIS Digital radigraphy, Alpharetta, GA, U.S.A) y Global Microscopes (Global Surgical, St. Louis, MO, U.S.A). DEXIS permite que sean tomadas imágenes múltiples en sucesión rápida, que tiene gran

valor al tener en cuenta una proyección de imagen mental tridimensional de la anatomía del canal antes del tratamiento. Esto también permite a clínico programar una estrategia antes del tratamiento, que puede reducir al mínimo las posibilidades de resultados iatrogénicos. El microscopio de funcionamiento quirúrgico permite la mayor visualización y ampliación posible durante todas las etapas del proceso.

ESTÉTICA Uso de composite rosado con mínima invasión… Wahbi MA, Al Sharief HS, Tayeb H y Bokhari A (Saudi Dent J 2013 abr;25(2):83-9) presentan el caso de una joven de 25 años, en apoyo de su opinión de que la recesión gingival causa no solo problemas estéticos, sino también de higiene, placa, habla y sensibilidad. Reponer el tejido gingival ausente con composite, cuando indicado, puede ser una buena solución en tiempo y costo. La joven presentaba triángulos negros entre los dientes anteriores maxilares y mandibulares, causados por una reciente cirugía periodontal. También tenía una ligera malposición de los superiores. La paciente eligió remplazar la gíngiva con composite rosa y

corregir la línea media con veneers del mismo material. Como primera fase, con composite rosa restauraron el aspecto de papila interdental en 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y24 y en 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44. En la segunda fase. Realizaron carillas directas con composite en 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y 24 para alterar la línea media y un color adecuado. La tercera fase, fue emparejar el borde incisal inferior con ameloplastia (31, 32, 41 y 42). Abordaje quirúrgico novedoso combinado para el aumento vertical alveolar, con masilla de titanio, membrana reabsorbible y factor de crecimiento plaquetario humano recombinante (rhPDGF-BB)… Funato A et al (Int J Periodontics Restorative Dent 2013 ag;33(4):159-66) incluyeron 19 pacientes y usaron hueso autógeno y anorgánico bovino en partículas. Mezclaron el injerto óseo con rhPDGF-BB y lo cargaron al defecto óseo hasta el nivel de la cresta alveolar adyacente. Sobre esa región aplicaron una malla preadaptada de titanio y cubrieron con una membrana reabsorbible colágena, sin dejar áreas del injerto expuestas. En 17 pacientes los tejidos blandos curaron muy bien. En otro, se produjo una dehiscencia postoperatoria del colgajo bastante pronto, mientras en el otro fue bastante más tarde. Durante la cirugía de reentrada para remover la malla de titanio, tres pacientes con cicatrización favorable de los tejidos

blandos y duros fueron objeto de biopsias para la evaluación histológica del aumento justo por debajo del titanio. La altura media vertical del aumento óseo fue de 8.6 ± 4.0 mm. Es decir, se puede lograr una buena arquitectura para la cresta ósea severamente reabsorbida.

GERODONTOLOGÍA Supervivencia de pilares de parciales removibles… Tada S et al (J Dent 2013 ag 1) La predicción de la supervivencia es un gran desafío para la odontología basada en la evidencia. Para prevenir nuevas pérdidas de dientes en pacientes parcialmente desdentados, es importante una estimación del riesgo y el beneficio individual para cada diente residual para tomar una decisión clínica. Hay varios informes que indican el riesgo de perder los pilares de la PP R, pero no de la causa mediante un análisis multifactorial. Para determinarlo se efectuó este estudio longitudinal con base en la práctica de los factores pronósticos que afectan la supervivencia de esos pilares. Tomaron 147 pacientes que habían sido previamente provistos de un total de 236 nuevas PPR; se analizaron los 856 pilares en cuanto a su supervivencia. Llegó en 5 años a un 86.6% para los pilares directos y a 93.1% para los indirectos,

comparable con el 95.8% de los dientes no pilares. El análisis multivariado mostró que la vida de los pilares estaba significativamente asociada con la relación corona-raíz, endodoncia, profundidad de bolsas, tipo de pilares y apoyo oclusal. En resumen, hay más probabilidad de pérdida de pilares que de otros dientes. Uso nocturno de las completas… Emami E et al (J Dent. 2013 Aug;41(8):703-9) concluyeron que el uso nocturno de las prótesis completas tiene poco o ningún efecto sobre la calidad del sueño o la somnolencia diurna.

IMPLANTOLOGÍA Mini-implantes y sobredentaduras…

Mundt T, Schwahn C, Stark T y Biffar R (Gerodontology 2013 jul 17) señalan los escasos estudios existentes sobre los mini-implantes, mínimamente invasivos y de bajo costo. Su supervivencia es similar a la de implantes de diámetro

corriente. Aun con algún cuidado posterior necesario, no debieron remplazar ninguna sobredentadura, en en total de 133 participantes evaluados por cuestionarios y la clínica. Después de 7 a 61 meses, 15 de 336 implantes maxilares y 11 de 402 mandibulares debieron ser removidos; 4 inferiores se fracturaron. Todas las 144 sobredentaduras permanecieron en funciones. Hubo que reparar bases acrílicas fracturadas (una en cada 5 pacientes), cambiar los anillos plásticos en O y rebasados.

Un implante, un diente, un provisorio inmediato … Jeevan Lata y Monika Parmar (Contemp Clin Dent 2012 dic; 3(4): 412–415) presentan la colocación de un implante anterior en el lugar de una reciente extracción, para lo cual usaron implantes en una sola pieza para carga inmediata con emergente incluido. Inmediata temporización. De 8 implantes, 2 fracasaron. A los criterios de exclusión habituales agregaron con especial cuidado: pacientes con hábitos parafuncionales, bruxismo, mordida profunda. Pasos Instrumental Hi-Tec Trx-Op (una pieza con el polar), no sumergido, coniforme de 5 mm en apical, arenado, y

con grabado ácido. Longitud, 10 mm y 13 mm, y diámetro, 2.80, 3.70 y 4.50 mm. Trépanos: diámetros de 2.0 mm a 4.3 mm, usados en secuencia según lo previsto. Calibre de profundidad (paralelizante): para guiar el fresado, medir la profundidad y, si más de uno, paralelizar. Torno: ATR (Advanced Technology Research) con pieza de mano reductora e irrigación interna. Inserción: XOT (pequeño y grueso) para implantes de 2.8 mm y 3.7 mm, y TIT (pequeño y grueso) para los de 4.5 mm usados manualmente con Hex Ratchet para llegar a la posición apropiada. 1. 1 g de amoxicilina 1 hora antes de la cirugía, más 500 mg 3 veces por día, 5 días.. 2. Uso de enjuagadientes de 0.12% de gluconato de clorhexidina, 1 minuto, previo, y 2 veces por día, 1 minuto, 1 semana. 3. Asepsia y anestesia 4. Incisión palatocrestal festoneada con alivio sulcular

5. Elevación de colgajo de espesor total mucoperióstico. Se cuida que las papilas queden intactas. 6. Marcación del punto con fresa redonda

7. Trepanación del hueso con irrigación interna y externa con instrumentos bien filosos usados progresivamente con diámetros crecientes.

8. El trĂŠpano piloto de 2.3 mm de diĂĄmetro se usa primero a 700-1000 rpm with y con copiosa irrigaciĂłn con sol fisiol. Ese piloto tiene marcas indicadoras que corresponden a los varios largos de los implantes

9. Se inserta el implante en la cavidad preparada, buscando el buen ajuste que asegure y prevenga toda movilidad.

10. Dentro de las 24 horas, se coloca una corona hueca temporaria con acrĂlico.

Comentarios Esta técnica fue aplicada en 8 adultos (20-40 años) con problemas estéticos y funcionales en la región anterior, la mayoría varones sin un central. Fueron seguidos postoperatoriamente hasta 6 meses. El diseño en una pieza sin pilar separado tiene la ventaja de incrementar la resistencia, eliminar el resigo de que se afloje el tornillo y reduce la pérdida ósea de la cresta por no existir microbrechas entre pilar e implante (Parel S.M. and Schow S.R., 2005). Ventajas: quedar fijo un remplazo estético tras la cirugía, si no hay fuerzas de la oclusión, no hay necesidad de hundir el implante bajo la cresta ósea, lo que reduce una pérdida ósea temprana, con excelente emergencia del tejido blando. Desventajas.- Por ser no funcional el diente inmediato puede haber micromovimento del implante, con pérdida de cresta y bajo el acrílico pueden quedar atrapados tejidos blandos. Para evitar esto, el ancho de la base para la corona era superior al del implante mismo. Existe la dificultad de una correcta inclinación del emergente, que debe ser bien evaluada. En nuestro estudio, el suceso fue del 75%, pero el par de fracasos no fueron debidos a la temporización inmediata, sino

al accionar del paciente en un caso y a la mala elección en el otro. Implante inmediato sin injerto óseo:110 casos seguidos 5 años… Atalay B et al (Implant Dent 2013 ag;22(4):360-5) La colocación inmediata de un implante no solo reduce el número de cirugías necesarias, sino además el tiempo de tratamiento y su costo. Así, importa presentar los resultados clínicos de 110 implantes sin injertos, en 72 pacientes, tras 5 años. Debían tener por lo menos 2 mm de hueso más allá del ápice y ausencia de signos agudos de infección o inflamación en el área, en ausencia de patologías generales que contraindicaran. No hubo percances en la cicatrización de 105 casos, 4 implantes se perdieron por infección en los 3 primeros meses, y otro al año al cargar la prótesis. No hubo inconvenientes con los implantes colocados en alvéolos de dientes infectados. Calidad del hueso en alv eolos preservados con injertos… Chan HL, Lin GH, Fu JH y Wang HL (Int J Oral Maxillofac Implants 2013 jun;28(3):710-20) compararon la proporción de hueso vital y tejido conectivo entre alveolos cicatrizados con injertos o sin ellos. Su revisión de la literatura del tema indicó que el uso de materiales injertados en los alvéolos para aumentarlos o preservarlos puede cambiar las proporciones de hueso vital en comparación con alvéolos en cicatrización natural. Se desconoce si esa variación en la cualidad influye en el éxito de los implantes y en el periimplante.

Desconexión y reconexión de los tornilos de cicatrización y sus efectos periimplantarios… Koutouzis T et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2013 jun;28(3):807-14) investigaron si la repetida desconexión y reconexión de los tornillos de cicatrización puede comprometer el sello mucoso periimplantario y generar un incremento en la pérdida de hueso marginal. En un estudio clínico controlado y aleatorizado de 16 pacientes colocaron implantes de una etapa sola a 10 implantes (n = 10) y a los controles (11 implantes) les insertaron pilares de cicatrización.. A los 2 meses realizaron en los controles el protocolo protético con desconexiones y reconexiones; mientras en los testeados se tomaron las impresiones para la prótesis definitiva. Pudieron apreciar que tanto unos como otros exhibieron mínima pérdida marginal de hueso, no causa alteraciones negativas dimensionales. Prótesis parciales fijas implantosoportadas: Cerámica-Cerámica y Metal-Cerámica… EsquivelUpshaw JF, Clark AE, Shuster JJ y Anusavice KJ et al (J Prosthodont 2013 jun 12) realizaron una investigación clínica aleatorizada y controlada de ceguera simple en 55 pacientes (34 mujeres) a quienes les faltaban tres dientes en una o en dos áreas posteriores. Se les realizaron 72 PPF de 3 piezas, sostenidas por implantes (2 c/u) -- Osseospeed, Astra Tech), de titanio, como los emergentes (Atlantis, Astra Tech). Las 72 PPF fueron asignadas al azar a una de

estas opciones: (1) A. Material: cerámica-cerámica (núcleo de zirconio Yttria-estabilizado, cerámica vítrea de fluorapatita prensable, IPS e.max ZirCAD, y ZirPress, Ivoclar Vivadent) B. metal-cerámica (base de paladio -- noble, Capricorn, Ivoclar Vivadent, veneer de cerámica vítrea reforzada con leucita prensable, IPS InLine POM, Ivoclar Vivadent); (2) veneer oclusal – espesor 0.5, 1.0,y 1.5 mm); (3) curvatura de la tronera gingival de 0.25, 0.5, y 0.75 mm de diámetro); y (4) altura de conector 3, 4, y 5 mm). Las PPF fueron confeccionadas y cementadas con cemento de resina dual (RelyX, Universal Cement, 3M ESPE). Controles a los 6 meses, 1 año, y 2 años. Hubo 10 astilladuras. No hubo fracturas en área de conector o troneras. No hubo correlación significante entre esos percances y el ripo de material), espesor de veneer, radio de curvatura de tronera gingival y altura de conector. MATERIALES Durabilidad de los cementos de composite autoadhesivos a la dentina... Suyama Y et al (J Dent 2013 jul 30) usaron 4 cementos de composite autoadhesivos (SAC) (Clearfil SA Cement, Kuraray; G-CEM, GC; SmartCem2, Dentsply; Unicem 3M ESPE), uno 'autograbador' (Clearfil Aesthetic Cement, Kuraray) y uno de grabar y lavar (Variolink ll, Ivoclar-Vivadent) para pegar cerámica feldespática (Vita Mark II, Vita) a dentina, cuya superficie estaba o con barro dentinario o sin él, y elk cemento usado de inmediato o almacenado.

Se revelaron significativas diferencias por las variables 'cemento', 'superficie' y 'almacenamiento'. Todos los SAC (el Unicem - 3M ESPE – no tanto) sufrieron más con dentina sin barro, por fortuna sin relevancia clínica, muy probable que fuera por la mayor sorción de agua por los túbulos abiertos. Con dentina con barro, todos los SAC parecieron igualmente eficaces y durables que los cementos de varios pasos. Solo el SAC SmartCem2 (Dentsply) pareció algo menos favorable y consistente.

Efecto del monómero ácido reaccionado con calcio sopbre la eficacia adhesiva… Fujita K et al (J Dent Res 2011 mayo;90(5):607-12) determinaron el número de moléculas reaccionadas y no reaccionadas de fosfato dihidrógenado de 10-metacriloiloxidecil (10MDP) con el calcio durante la desmineralización de la hidroxiapatita o dentina con el Clearfil Tri-S Bond, TS, en un paso, con base de 10-MDP o el de dos pasos autograbador Clearfil SE Bond Primer, SE. La presencia de polímero 10-MDP no reaccionado en la capa adhesiva no redujo la resistencia adhesiva, pese a la aplicación de 20000x termo-ciclado.

MISCELÁNEAS

Día del Dolor de Muelas Los norteamericanos tienen un Día para cualquier cosa – realmente cualquier cosa – y hasta lo tienen para la odontalgia, aunque usted no lo crea. Y aquí viene lo mejor, el próximo será el domingo 9 de febrero Se supone que lo eligieron como homenaje a Santa Apolonia, pero cuesta creer que crean en una Santa y que le dediquen un día. El mismo que en muchas países se dedica al día de la odontología y del odontólogo. Por razones de universalidad, propusimos que este Día nuestro fuera el del aniversario del fallecimiento de Pierre Fauchard; pero los G-20 (20 garcas) no podían aceptar (los de la FDI) que la idea proviniera de un país del fin del mundo, la República Argentina. Algunos, de los que no comulgan ni con hostias ni con ruedas de carro, atribuyen la odontálgica conmemoración al día en que se fundó la Hershey’s Candy Corporation, fabricantes del delicioso y cariógeno chocolate Hershey (¡benditos sean!)

En este bajoneo (circunstancial) de fin de año, de las muchas pavadas que se hicieron y que se siguen haciendo para el dolor de muelas, y para casi todo, cae de perillas la creencia surgida en el Medioevo, entre ingleses en particular, notorios por su adicción a lo sobrenatural, quienes aconsejaban usar dientes obtenidos del robo de tumbas, como amuletos. Decían que mantenía alejadas las odontalgias, y creo que también a los osos polares (por lo menos en Inglaterra). ¿Tenés caries? ¿Te vacunaste? Perspectivas de la vacuna contra la caries dental en seres humanos... Kt S, Kmk M, N B y Jimson S (J Clin Diagn Res 2013 jun;7(6):1250-3) Para abordar el tema de la inmunización, conviene conocer alguna información que presentamos al final, parta lectores que deseen refrescar sus conocimientos. La inmunización contra la caries debe empezar al segundo año de vida, activa o pasiva, ambas exitosas en animales y seres humanos. Las subunidades de las vacunas contienen los elementos estructurales de la familia de la adhesina Ag I\II y GTF o Gbp B [Ver abajo.]. En las vacunas sintéticas peptídicas, se provocan los anticuerpos monoclonales por inmunización con la intacta Ag I\II, que reacciona con el fragmento rico en prolina e inhibe la caries experimentalmente. Las preparaciones de anticuerpos monoclonales y

policlonales dirigidas a varias proteínas N-terminales GTF inhiben la actividad GTF. Aplicacion humana Inmunización activa.- Pocos son los ensayos clínicos en este campo. Cuando a seres humanos se los inmuniza con glucosil-transferasas del S. mutans o S. sobrinus, se forman anticuerpos Ig A salivales en modesta escala. [Se dan ejemplos de algunas experiencias de inmunización activa.] Inmunización pasiva.-Cuando se aplico como tópico IgA monoclonal de ratón o el anticuerpo transgénico secretorio IgA/G, la recolonización por Streptococci mutans no ocurrió por lo menos por 2 años tras el tratamiento. Los anticuerpos monoclonales, en la forma de secretory, son más eficaces, porque ellos han incrementado su vtiempo de supervivencia en la cavidad bucal comparando con IgA [5]. Los niños no infectados con S.mutans durante la ventana de infectividad [ver abajo] siguen sin ser detectados varios años. Vías de administración.- La vía oral, la usada primero, no es eficaz debido al efecto de la acidez del estómago en detrimento del antígeno. La vía intranasal apunta a los tejidos nasales linfoideos. Fue posible demostrar el efecto protector del antígeno del S.

mutans, AgI/II12, y del glucano adherente dominio del S.mutans, GTF-B11. La vacuna tonsilar puede inducir una respuesta IgA, con producción en glándulas salivales mayores y menores de conejos. Aplicando en la mucosa labial la producción fue menor. La vía rectal induce IgA salival en respuesta al antígeno del S.mutans such as GTF Bases parta la comprensión de las vacunas La caries dental es una enfermedad irreversible microbiana de los tejidos calcificados del diente y tiene origen multifactorial, recuerdan los AA. En la India, su prevalencia en personas de 35-44 años alcanza el 8095%; y en los de 65-74 años llega al 70%, con variaciones de 51- 95% según los estados. En los escolares de la India la prevalencia fue, aproximada, de 58%.En U.S.A., dio una incidencia de 93,8% en adultos con caries coronaria pasada o presente y fue de 45,3% en niños. El Streptococcus mutans es uno de los principales microorganismos asociados a la etiología de la caries. Estudios preclínicos de intervenciones inmunológicas han mostrado que esta enfermedad puede ser interrumpida. Estudios clínicos han indicado que una respuesta inmune mucosa a los cruciales antígenos de los estreptococos influye en la patogénesis de la caries.

La vacuna de la caries dental, usada en individuos apropiados en el momento apropiado, puede reducir la reaparición de la enfermedad. Su carácter multifactorial está dado por los factores huésped, agente y ambiente. Los lectores que hayan dejado la Facultad hace un tiempo podrían estar interesados en recordar, brevemente, los conceptos que siguen sobre inmunidad. Inmunidad es la resistencia del huésped a los ataques causados por microorganismos y sus productos. La inmunidad puede ser innata o adquirida. La inmunidad puede ser adquirida activa o pasivamente. La saliva secreta IgA. La inmunización contra la caries, a modo experimental, fue alcanzada por Ag I/II12, el glucano de unión del S. mutans GTS.B11. También están implicados el S. sobrinus y los lactobacilos. El período llamado “ventana de la infectividad,” entre la mitad del segundo año y el fin del tercero de vida, es el que muestra una mayor colonización de S. mutans en niños.

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El Streptococcus mutans y la inmunidad local El sistema inmune local experimenta un rápido desarrollo con el anticuerpo secretorio IgA presente en la saliva a 1mes de nacer. En semanas de la exposición inicial al S. mutans, el Ig A mucoso es segregado. La saliva de los bebés contiene los isotipos Ig M e IgA1 en el primer mes de vida y a los seis a nueve meses, aparecen la distribución de corte de las subclases salivales IgA1 e IgA2. Glucosil transferasa, adhesión y glucano como proteína adheremte Las intervenciones inmunes pueden ser encaradas en variadas etapas de la patogénesis cariosa. Una es eliminar los microorganismos en la fase salival, antes de la colonización, lo que puede lograrse reforzando la actividad antimicrobiana del anticuerpo salival IgA. Los receptores (ej,. adhesinas) necesarios para la colonización o para la acumulación (glucanos) pueden ser bloqueados. Se puede inactivar las enzimas GTF. Adhesinas Las adhesinas del S. mutans [antígeno I/II, PAc o P1] y del Streptococcus sobrinus [SpaA or Pag] tienen secuencias homólogas significativas [66%]. Cabe proteger roedores, primates o seres humanos de caries causada por S mutans mediante inmunización activa

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usando antígeno intacto I/II 12 o por inmunización pasiva con un monoclonal 16 o un anticuerpo transgénico 17 en epitopos adherentes salivales putativos en este componente. Se logra la protección con un bloqueo de anticuerpos a la colonización inicial o a la aglutinación mediada por anticuerpos y eliminando de la saliva las bacterias portadoras de adhesina. Glucosil transferasas [GTF] Las glucosil transferasas son sintetizadas por los S.mutans y S.sobrinus, cuya actividad se genera por la función adhesiva del glucano. Se puede lograr la inmunización activa con GTF de S. mutans o S. sobrinus. Inmunidad secretoria y síntesis de IgA De las seroinmunoglobulinas, IgA es la segunda en abundancia (constituye el 10-13%). Es la Ig principal de saliva y lágrimas. Se presenta en dos formas. A la sérica se la halla en la superficie mucosa y secreciones, en forma de dímero es llamada IgA secretoria. La IgA dimérica es sintetizada por las células del plasma situadas cerca del epitelio mucos o del glandular. Función de la IgA y su respuesta inmune

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El anticuerpo IgA funciona inhibiendo la adherencia de los microorganismos a la superficie de las células mucosas y, cubriendo los organismos, y así previniendo su entrada en los tejidos del cuerpo. Promueve la fagocitosis y la matanza intracelular de los microorganismos. Así, al inducir la formación de Ig A por el uso de la vacuna, anticaries se interrumpe la patogénesis de las caries y se previene la enfermedad. ODONTOPEDIATRÍA Adhesivo autograbador y retención de sellador en primarios… Maher MM, Elkashlan HI y ElHousseiny AA (Pediatr Dent 2013;35(4):351-4) hallaron que remplazar el ácido fosfórico para grabar por adhesivo autograbador Adper Prompt L-Pop no compromete la retención del sellador dientes primarios después de 1 año. Lo probaron en 90 segundos molares primarios en 45 niños sanos de 4-6-años. Al azar, usando molares bilateralmente, boca dividida. No hubo una significativa diferencia estadística en retención. Hipoclorito de sodio o formocresol… Shabzendedar M, Mazhari F, Alami M, Talebi M (Pediatr Dent 2013;35(4):329-32) A 100 niños (3-6 a) con algún segundo molar mandibular primario que requiriera pulpotomía, al azar, se los dividió en 2 grupos iguales en n°. A todos les colocaron corona de acero después de una pulpotomía con NaOCI (por 15

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seg) o FC (un min). A los 6 meses, 100% de éxitos con ambos (NaOCl y FC). Radiográficamente fue para el NaOCl del 98% y el 92% a los 6-12 meses. El FC, en igual período, 94% y 93%, respectivamente. Sin diferencias estadísticamente significativas. Ionómero vítreo: adhesión a caries de primarios … Alves FB et al (Pediatr Dent. 2013;35(4):320-4) afirman que la presencia de caries no afecta la adhesión a dentina del IV en primarios. Lo investigaron en 36 molares primarios. Los restauraron con tres materiales: (1) IV modificado con nanopartículas (Ketac N100; KN); (2) Iv modificado sólo con resina (Vitremer; VI); y (3) IV de alta viscosidad (Ketac Molar Easy Mix; KM). No hubo diferencias en adhesión entre cariados y sanos (P>.05). KM dio la más baja adhesión; tampoco afectó la microfiltración.

OPERATORIA Fotoactivación: tiempo y distancia en el grado de conversión de adhesivos dentinarios duales y fotocurados... Maleknejad F (et al (Indian J Dent Res 2013 abr;24(2):225-8) El grado de conversión (GC) de los adhesivos es un importante parámetro del que dependen propiedades de los materiales resinosos. Fueron evaluados tres

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adhesivos: ExciTE DSC, Single Bond ® , y Adper ® Prompt L-Pop tras 20 s, 40 s, y 60 s a distancias de 1, 3, y 6 mm. Conclusión : el autograbador Adper ® Prompt L-Pop pudo ser aplicado en cavidades superficiales y debe ser fotocurdo por lo menos 40 s. El fotocurado de grabado total ExciTE ® DSC debe ser aplicado en toda restauración sólo si el curado se extiende a 60 s o si la distancia es menor de 3 mm.

El tetrapak contra los composites…

Fatima N et al (Saudi Dent J 2013 en;25(1):29-32) se preguntaron si pasa o no pasa naranja con los jugos acartonados frente a los materiales restauradores, composites (Filtek™ 3M™ ESPE™ Z350) y IV reforzados con resina (Vitremer 3M™ ESPE™ Core buildup restorative). Pusieron muestras de los materiales por 7 días en agua desionizada (G1/G4, control), jugo de manzana – pH 4,8 (G2/G5), o de naranja (G3/G6), de pH 4,9. Ambos materiales fueron significativamente reducidos en su dureza (p < 0.05), no por el agua. Fue mayor la reducción en el IV (p = 0.000). No hubo diferencia entre manzana y naranja..

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Lesiones cervicales no cariosas (NCCL) y adhesivos de un paso autograbadores…

Zander-Grande C et al (Oper Dent 2013 ag 12) aplicaron 124 restauraciones a pacientes con 4 NCCL: 1) Adper Prompt L-Pop (AP), aplicación activa (APA); 2) AP, aplicación pasiva (APP); 3) Xeno III (XE), aplicación activa (XEA), o 4) XE, aplicación pasiva (XEP). Las siguieron hasta 24 meses. El adhesivo AP y aplicación pasiva dio una pigmentación marginal significativa mayor que XE, aplicación pasiva (p<0.05). La retención fue mayor con la aplicación activa comparada con la pasiva, con cualquier material. La diferencia en retención se dio por el modo de aplicación, siendo la activa la mejor y minimizó el oscurecimiento marginal. Lesiones cervicales no cariosas (NCCL) y composite de baja contracción con base de silorano … Yaman BC et al (Clin Oral Investig 2013 ag 15) consideran apropiado que los composites para NCCL tengan una baja contracción. Lo estudiaron in vivo, con doble ceguera y al azar para comparar en la clínica la performance del composite Filtek silorano y el nanocerámico Ceram X mono en 36 meses.

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Restauraron 144 NCCLs en 24 pacientescon el Filtek silorano y sistema adhesivo de silorano (FS/SSA) y con Ceram X mono con Clearfil SE (CXM/CSE) o XP bond (CXM/XPB). No hubo restauración que diera sensibilidad postoperatoria o caries secundaria. Ninguno dio cambios significativos hasta 12 meses. Tasas de retención: FS/SSA (97.5 %), CXM/CSE (97.5 %), y CXM/XPB (92.31 %) que no difirieron significativamente (P > 0.05). Se perdieron 6 (4 CXM/XPB, 1 FS/SSA, y 1 CXM/CSE) de las 121 restauraciones evaluadas en 36 meses.

ORTODONCIA Abordaje de incisivos retenidos tras la cirugía para quitar obstáculos a la erupción… Pavoni C et al (Pediatr Dent 2013;35(4):364-8) compararon la eficacia de la expansión maxilar rápida (RME) contra un simple monitoreo de la erupción de los incisivos permanentes superiores tras quitar supernumerarios, odontomas, etc. Fueron 62 pacientes asignados al azar al grupo de RME (34;8 años, 11 meses) o al grupo monitoreado nada más(28; 9 años, 1 mes). Al año, se registró la tasa de incisivos erupcionados, el tiempo de erupción y la cantidad de espacio. La RME parece ser un eficiente enfoque interceptivo que lleva a la erupción de los incisivos en cuatro de cinco casos en siete meses.

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Revisitando la inclinación de los incisivos inferiores… Gütermann C et al (Angle Orthod 2013 ag 28) evaluaron posibles asociaciones con género, edad, parámetros sinfisales, pauta esqueletal. Mevaluaron 1272 cefalogramas (605 fem, 667 mas) de jóvenes no tratados (8-16 años). Correlacionaron la angulación de los incisivos inferiores con la edad, medidas sinfisales (alturaancho, altura-profundidad y los ángulos esqueletales (divergencia de los maxilares y gonion), las edades separadas y ambos sexos independientes. La inclinación de los incisivos aumentaba con los años (8 a: F = 93.9° [95% CI, 92.3°-95.7°], v = 93.3° [95% CI, 91.8°-94.9°]; 16 a: f = 96.1° [95% CI, 94.1°-98.2°], v = 97.1° [95% CI, 95.6°-98.6°]). La inclinación de los incisivos se correlacionaba con la divergencia de los maxilares todas las edades significativamente o muy significativamente, excepto ambos sexos de 9 años y niñas de 11 y 12, en las que sólo una tendencia fue observada. Fue similarl, la fuerte correlación con el ángulo gonial. No se halló correlación entre inclinación incisiva y parámetros sinfisales (medidas absolutas y razones), excepto por la profundidad. En conclusión, la inclinación de los incisivos inferiores está ligada al sexo, la edad y la pauta esqueletal. No está asociada a las dimensiones sinfisales, excepto la profundidad.

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Nuevos alambres recubiertos con intenciones estéticas… Bradley TG, Berzins DW, Valeri N, Pruszynski J, Eliades T y Katsaros C. (Eur J Orthod 2013 jul 19) llegaron a la conclusión de que recubrir el alambre de NiTi con fines estéticos no es práctico, pues se deteriora en boca y pierde su efecto. PATOLOGÍA El misterio del hueso que desaparece… Asha ML, Jose AA, Babshet M, Bajoria AA y Naveen S (Gerodontology. 2013 Aug 8) señalan que la osteolisis masiva (síndrome de GorhamStout) es una rara afección de etiología desconocida, quizá el resultado de una proliferación endotelial localizada de los vasos linfáticos que determina la destrucción y absorción del hueso. Se han registrado casos, raros, de osteolisis idiopática. Los AA presentan un caso de hueso evanescente en la mandíbula de una mujer de 60 años. El 38% de estas lesiones aparecen en individuos mayor con leve predilección por los varones. El 68.6% de las osteolisis bucofaciales

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masivas ocurren en la mandíbula. Es variable la etiopatogénesis atribuida: proliferación vascular, niveles incrementados de citoquinas y alteraciones circulatorias. Una entidad singular: quiste odontogénico adenomatoideo... Kurra S et al (J Clin Diagn Res 2013 jun;7(6):1232-5) El QOA es una no muy común lesión de origen dentario, no invasiva, lenta en crecimiento y compuesta por epitelio odontogénico, con variados aspectos clínicos e histoarquitecturales. Comparte rasgos clínicos y radiográficos con el quiste dentígero y se la consideró benigna por más de una centuria. Pocos casos han sido asignados a una asociación con el quiste dentígero. En este artículo se lo describe como "quiste hamartomatoso odontogénico" no como tumor. Aunque esta lesión es conocida desde hace tiempo, su histogénesis aún permanece oscura. Este caso resalta una nueva escuela de pensamiento con relación al origen. (a) Islotes tumorales dispuestos en finas bandas que se anastomosan, imitando un ameloblastoma plexiforme.(H&E, 10x). (b) Células dispuestas en un patrón de conductos

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y cribriformatos y finas cuerdas coh conectivo entremedio. (H&E, 40x). (c) láminas de células tumorales con su lumen con material eosinofílico.(H&E, 10X). (d) presencia de calcificaciones en dibujo esferoidal y globular (H&E, 40x).

Displasia fibrosa y granuloma central gigantocelular … Kurra S et al (J Clin Diagn Res. 2013 mayo;7(5):954-8) Las lesiones fibro-óseas benignas de los maxilares (BFOL) forman un amplio conjunto de lesiones que representan en verdad distintas fases de un solo proceso morfológico benigno. Comparten ciertos rasgos histopatológicos con las lesiones con células gigantes, que incluyen los granulomas centrales gigantocelulares (CGCG). La asociación de BFOL y CGCG ha de ser críticamente evaluada, tomando en cuenta sus rasgos clínicos, radiológicos e histológicos. Muchos patólogos, al diagnosticar estos tipos de lesiones, consideran solo uno de los rasgos prominentes. Así, los cirujanos terminan tratando esas lesiones inadecuadamente. Esa ambigüedad

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puede deberse al muy reducido número de casos en la literatura, con sus rasgos indefinidos. Los autores presentan un caso de displasia fibrosa (FD) asociada a un granuloma central gigantocelular (CGCG).

Microscopía de la biopsia: hueso interconectando trabéculas de forma irregular tapizadas por osteoblastos en algunos lugares; semejan letras chinas. (H&E, 40x)

Microscopía de un espécimen excisional; se ven abundantes células gigantes en un estroma fibroso junto con proliferación fibro-histiocitaria (H&E, 40x)

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PERIODONCIA

Los antibióticos en periodontitis agresiva generalizada… Annapurna Ahuja, C. S. Baiju y Vipin Ahuja1 (J Indian Soc Periodontol 2012 sep; 16(3): 317–323) Señalan el carácter multifactorial de la periodontitis agresiva generalizada (PAG) y efectúan una revisión de la literatura para dilucidar el papel de los antibióticos como complemento de los medios mecánicos (SRP) tartrectomía y pulido radicular. Estos son ineficaces donde están involucrados grupos de microorganismos no eliminados por la SRP y se agregan antimicrobianos sistémicos. Quedaría por ver cuáles, en qué dosis y con qué frecuencia, si sistémicos o locales, o ambos Se ha sugerido que la dosis debiera ser muchas veces superior que la terapéutica para actuar sobre biopelículas. Esto apuntaría al uso sistémico y localmente con elementos que destruyan la placa. Los estudios seleccionados por los AA que cumplían sus criterios de selección fueron muy pocos, y usaron metronidazol sistémico (MTZ) junto con amoxicilina (AMX), como una óptima

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combinación contra la PAG. Y la forma de uso sería: 500 mg de AMX 500 mg de MTZ tres veces por día, 7 días. Aunque el uso de antibióticos con la SRP fue beneficioso en algunos pacientes, con más estudios se verá si sería beneficioso contra la PAG, cuánto tiempo y en qué dosis. Los antibióticos en periodontitis agresiva generalizada… Antibioticos locales en periodontitis… Aljateeli M, Giannobile WV y Wang HL (J Mich Dent Assoc. 2013 Jul;95(7):427) En un intento por erradicar o reducir los niveles de bacterias periopatogénicas, se sugirió la aplicación local de antibióticos (LDA). Superarían algunas desventajas del uso sistémico en la enfermedad periodontal. Pero no es simple la elección del tratamiento. Arweiler NB, Pietruska M, Skurska A, Dolińska E, Pietruski JK, Bläs M, Auschill TM y Sculean A (Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2013;123(6):532-44) sugieren el complemento de una terapia fotodinámica. Otros AA (Pradeep AR, Priyanka N, Kalra N y Naik SB (J Int Acad Periodontol 2013 abr;15(2):43-50) proponen el satranidazol sistémico, que combinado con el SRP dicen que mejora los resultados clínicos y microbiológicos que con SRP solo.

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PREVENCIÓN ¿Por qué es tan difícil la prevención? Harvey V. Fineberg (JAMA. 2013; 310(1):85) La paradoja de la prevención en medicina (y odontología). Celebrada como principio, pero resistida en la práctica. Una reflexión acerca de la prevención en el mundo real. Mitos y realidades de una propuesta más declamada que concretada. Algo recortada y “odontologizada” por Universo Odontológico. Introducción ¿Por qué es tan difícil la prevención? Este es un interrogante diario en la práctica médica y la salud pública, así como en los que formulan las políticas públicas. La prevención invierte el orden habitual del pensamiento médico: a menudo comienza a nivel demográfico y después traslada la información hacia cada paciente. •La medicina preventiva no se centra en la patología de la enfermedad sino en el riesgo.

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• En la medicina curativa, el objetivo es que los pacientes recuperen su estado anterior de buena salud. • En prevención, como cuando nos ocupamos de la hipertensión o de la hipercolesterolemia en una población, el objetivo es que toda la población cambie a un nivel más saludable. • Mientras que en la medicina curativa la responsabilidad profesional es hacia el paciente, en la medicina preventiva, el centro es a nivel de la población. • En la medicina curativa, las soluciones son recetar medicamentos, cirugía, u otros tratamientos. • En prevención, hay mucha mayor diversidad de posibilidades, desde cambios en la conducta hasta alterar las condiciones sociales, además de intervenciones como las vacunaciones. Obstáculos para la prevención 1. El éxito es invisible Este obstáculo es fundamental e intrínseco a la prevención. No hay manera de documentar o demostrar que los esfuerzos preventivos de una persona mejoraron su salud. Sólo se puede presumir que el esfuerzo permanente para

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mantener una alimentación saludable, evitar el sedentarismo y el tabaquismo contribuyeron a evitar un infarto de miocardio. [O cuántas caries hubiera tenido su practicaba un cepillado dental deficiente.] Estadistas y científicos pueden enumerar los resultados que se producen, como el número de infartos de miocardio y el número de defunciones. Pero cuando la prevención es exitosa, crea ausencia de acontecimientos: cuando sirve, el éxito de la prevención es silencioso e invisible. [Las caries no producidas son invisibles.] La invisibilidad produce problemas. Debido al éxito invisible, algunas personas pueden creer que las vacunas ya no son necesarias. [O que el flúor y la higiene no sirven para nada.] Cuando un suficiente número de personas se dejan de vacunar, como sucedió en el Reino Unido y en Japón, se producen brotes. Las muertes por brotes recientes de tos ferina en California se podrían haber evitado. Cuando las tasas de vacunación disminuyen las enfermedades pueden reaparecer, pero cuando se emplean vacunas, su éxito es invisible. [En este número de U. O. véanse las vacunas contra caries.]

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2. Ausencia de espectacularidad Cuando un niño puede sobrevivir gracias a un trasplante hepático, el niño, la familia y el equipo médico están excitados y emocionados. ¡Espectacular! Pero ¿alguien piensa en el niño donante, que murió en un accidente porque los padres no lo colocaron en el asiento de seguridad adecuado? ¡Espectacular falta de prevención! Las vidas estadísticas tienen poco efecto emocional. Las estadísticas pueden estimar la cantidad de vidas salvadas por la prevención, aunque no se puedan identificar las personas. Hace algunos años una niñita quedó atrapada en un pozo en Texas. La cobertura mediática fue impresionante y cuando después de dos días los bomberos la pudieron liberar todos se sintieron aliviados. Sin embargo hay muchísimos niños con vidas limitadas por la pobreza y las condiciones familiares. Las historias personales conmueven. Es difícil, en cambio, conmoverse por una estadística. Resultados alejados Las personas en general cuando desean algo, lo quieren inmediatamente [como niños, ¿verdad?]. La prevención a menudo significa

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hacer algo todos los días y la recompensa no sólo es estadística e invisible, sino también alejada. Los beneficios [no] llegan a quién paga Quien sea que pague por la prevención a menudo no es quien cosecha las recompensas [por eso a los mercaderes no les interesa la prevención]. Desde el punto de vista comercial, apoyar la prevención no es una propuesta muy inteligente. El costo sería pagado por el mercader, perdiendo ingresos provenientes de los pacientes. Recomendaciones preventivas cambiantes o contradictorias ... La ciencia progresa cuando reexamina, refina y descarta creencias anteriores. La acción se debe basar sobre lo que se considera cierto, pero sin embargo esto crea un mensaje preventivo más débil porque no hay garantía de que el consejo no cambie en el futuro. [Un ejemplo odontológico sería el de los variados y contradictorios consejos preventivos de caries y técnicas de cepillado y uso o no de hilo dental.] Pueden ser necesarios cambios de conducta persistentes

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Los cambios de conducta persistentes son difíciles, pero necesarios para tomar conciencia de los beneficios de la prevención. No es útil [cepillarse los dientes sólo cuando aparece un dolor por no haberlo hecho]. La parte difícil de la conducta saludable es cumplir con las decisiones saludables día tras día. Prejuicios contra los errores por actuación Muchas personas consideran que hay diferencia entre las consecuencias adversas debidas a alguna acción y las que derivan de causas naturales, incluso si las hubieran podido prevenir. La mayoría no sienten lo mismo sobre una muerte por "causas naturales" que sobre una muerte causada por su propio accionar. Cuando se trata de la prevención, la mayoría lamenta más los errores al actuar que los errores de omisión. Benjamin Franklin, quien perdió a su hijo de 4 años debido a la viruela en 1763, advirtió sobre esta diferencia: “Durante mucho tiempo lamenté amargamente y todavía lamento, no haberlo vacunado. Menciono esto para los padres que no vacunan a sus hijos por suponer que nunca se perdonarían si su hijo muriera por la vacuna; mi ejemplo muestra que el remordimiento puede ser el mismo de un lado o del otro y por lo tanto se debe elegir el que sea más seguro.”

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La aceptación del daño evitable como normal Con demasiada frecuencia mucha gente acepta el daño evitable como normal. Casi todos solían pensar que fumar era normal, pero en la actualidad el tabaquismo en general es socialmente inaceptable. Pensar que las cosas son normales cuando son evitables es un obstáculo psicológico para implementar estrategias de prevención. [Como echar la culpa de caries y periodontitis a la herencia y dejarse estar porque “nada se puede hacer contra los genes.] Doble estándar en la evaluación de la prevención en relación con el tratamiento Siempre que se presenta un tratamiento nuevo para una determinada enfermedad, la pregunta principal es si es útil. La gente quiere saber si la posibilidad de supervivencia es mayor con el nuevo tratamiento o sin él y quizás a qué costo [¿Cuánto cuesta la vacuna contra la caries?]. Para la prevención, la pregunta se formula desde una perspectiva diferente: la intervención preventiva no sólo debe ser eficaz y rentable, sino también ahorrar en recursos. El dinero que la sociedad ahorra por el empleo de una vacuna debe superar el costo de la vacuna. Las intervenciones preventivas deben producir ahorros netos, mientras

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que a las intervenciones terapéuticas sólo se les exige mejor valor. Existe un doble estándar para juzgar los méritos de las intervenciones preventivas en relación con las intervenciones terapéuticas. Conflictos de interés comerciales Los fuertes intereses comerciales pueden distorsionar y causar problemas, incluso cuando. Los intereses comerciales pueden actuar contra la prevención de manera directa o indirecta. [La acción de los mercaderes de los laboratorios repugna en su promoción a los médicos, que como Glaxo son todos, pero no todos son como China. Ver NOVIEMBRE] Conflictos con creencias personales, religiosas y culturales Las estrategias preventivas a veces son contrarias a creencias religiosas o personales muy arraigadas. Algunos líderes religiosos enseñan que es inmoral usar condones, incluso para prevenir la diseminación de una enfermedad de transmisión sexual que puede ser mortal. Algunos creen en curaciones por la fe y abjuran de la medicina moderna. [O creen en las medicinas alternativas, como flores de Bach para evitar la enfermedad periodontal.] Cuando las

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acciones preventivas son contrarias a convicciones muy profundas, todo es mucho más difícil. Estrategias superadoras de obstáculos a la prevención 1. Retribución económica por la prevención Se debe pagar a los médicos por las acciones preventivas que realizan. [Y a los dentistas por aplicar, p ej, selladores.] Se comprobó que esto era exitoso con las vacunas en los niños. Es necesario aplicarlo a otros temas- consejería sobre alimentación, fisioterapia y asesoramiento sobre salud, entre otros- de modo de recompensar a los médicos y a las instituciones sanitarias por mantener sanos a sus pacientes. 2. Reducir los costos de la prevención No solo el médico necesita incentivos, sino también la población. La cultura actual exige de la prevención ahorro de dinero, con lo que será más probable que individuos y familias adopten medidas preventivas si reciben alguna recompensa económica. Esta no es una idea novedosa: México tiene desde hace años un programa que estimula con recompensas en efectivo a las familias de bajos recursos para controlar su salud, recibir vacunas y adoptar otras medidas preventivas. Involucrar a los empleadores

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Las personas adultas pasan gran parte de su tiempo en el trabajo y por ello los empleadores tienen importantes oportunidades para influir sobre la salud de la población. En lugar de considerar a las políticas de salud como un beneficio brindado por el trabajo, los empleadores podrían considerar que la prevención es una inversión y una contribución positiva al éxito de la compañía. Un estudio comparó entre Johnson & Johnson, que tiene un programa de promoción de la salud en el lugar de trabajo desde hace más de 30 años con otras compañías igualmente grandes sobre la base de los costos del cuidado de la salud y los riesgos de salud de los empleados. No sólo se halló que los empleados de Johnson & Johnson eran más saludables, con tasas significativamente menores de obesidad, hipertensión y colesterol alto, tabaquismo e inactividad física, sino que el programa de prevención de la salud redituaba beneficios a la empresa, con tasas menores de ausentismo y disminución de las intervenciones muy caras. Ingeniería para disminuir la necesidad de acción individual La ingeniería, cuando se emplea para las necesidades de salud pública y prevención, puede aumentar la salud y la seguridad. Diseñar y fabricar vacunas de una dosis única en lugar de

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múltiples dosis haría que aplicar la vacuna fuera más conveniente. La ingeniería puede ayudar de muchas maneras (airbags, antibloqueo de frenos, etc) a facilitar la prevención y las instituciones sanitarias se beneficiarían con la participación de ingenieros en la medicina curativa y preventiva. Políticas que faciliten las opciones correctas Existen políticas de apoyo a la prevención en muchos estados de EEUU., pero no son uniformes en todo el país. Leyes y reglamentaciones, como la de fluoración del agua, pueden ser muy útiles para una mejor salud y debieran alcanzar a todos los habitantes. Políticas públicas para reducir el consumo de sal, eliminar las grasas trans en productos alimentarios y disminuir los azúcares cariógenos en la alimentación podrían reducir en toda la población el riesgo de hipertensión, enfermedad cardiovascular, caries y diabetes. Emplear los multimedios para educar en prevención Será útil lograr que la prevención sea más fácil, más barata y más conveniente. Es igualmente importante que los médicos expliquen mejor la prevención a toda la población. Se debe divulgar que los riesgos para la salud evitables son realmente evitables. Es necesario reformular la

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prevención: que se vean los costos de comisión y omisión, que sean comparables los estándares para valorar la prevención y el tratamiento y que las estadísticas que muestran el éxito de la prevención tengan dimensiones humanas que las hagan comprensibles para todos. Los medios de comunicación tradicionales diarios y revistas, radio y televisión- y las nuevas redes sociales de Internet se debieran movilizar en este esfuerzo, junto con la industria del entretenimiento. El empleo no convencional de herramientas de comunicación puede dar resultados positivos. [Como hizo la ADA al traducir el mal aliento del dragón de la historieta como el fuego insoportable de la halitosis.] Quizás en el campo de la prevención haya que preguntarse qué piensa ya el público y averiguar esos deseos y creencias para promover la prevención. ¿Cuáles serían los modos eficaces para conocer y divulgar algo que a la gente ya le interesa y transformarlo en un hábito saludable? Es necesario conectar la prevención con lo que las personas ya valoran a fin de transformarla en una realidad cotidiana. PRÓTESIS

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Técnica indirecta para asegurar sencillez e integridad marginal de las restauraciones provisionales durante la rehabilitación bucal total... Al Jabbari YS et al (Saudi Dent J. 2013 en;25(1):39-42)

La rehabilitación bucal total con prostodoncia fija puede ser un proceso intensivo en tiempo y labor. La preparación individual de provisorios en múltiples dientes puede complicar esta fase y alargar el tiempo de tratamiento. Lo más sencillo es ferulizar las restauraciones provisionales en sextantes, recortarlas de acuerdo con marcas de lápiz rojo alrededor de los márgenes preparados como guías y adaptarlas en el laboratorio, utilizando un segundo juego de modelos sólidos para los dientes preparados. Actividad antibacteriana, textura superficial, resistencia flexural y solubilidad de cementos convencionales con diacetato/cetrimida de clorhexidina… Korkmaz FM, et al (J Prosthet Dent 2013 ag;110(2):107-15) opinan que el uso de cementos convencionales que contengan CHX podría contribuir a resolver el problema del fracaso de la PPF por caries. Los AA evaluaron la actividad antibacteriana (AA), textura superficial (TS), resistencia flexural (RF) y solubilidad (SL)

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de: fosfato de zinc (FZ), policarboxilato de zinc (PZ) y ionómero vítreo (IV) tras adicionarles 5% de diacetato/cetrimida de clorhexidina (2.5% CHX+2.5% CT) al 5%. Midieron la AA contra Streptococcus mutans (SM) y Lactobacillus casei (LB) y los demás parámetros después de 24 h en agua destilada. Menos un grupo, los demás dieron una protección significativamente mayor y duradera contra SM y LB por hasta 180 días que los controles (P<.05). La incorporación al 5% de CHX+CT da protección contra SM y LB si bien altera sus propiedades físicas, pero sin invalidar su uso clínico para lograr actividad antibacteriana. Pernos de zirconio evaluados tras 10 años.-..

Bateli M et al (Clin Oral Investig 2013 jul 31) en un estudio clínico retrospectivo examinaron la probabilidad de supervivencia, el comportamiento

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clínico y las razones de los fracasos en un período de observación de hasta 10 años de los dientes restaurados con pernos de zirconio (64 en 45 pacientes). Todos los pernos habían sido adheridos, previa abrasión con aire con partículas de aluminio o cubierta siliconada y silanización. En su mayoría usados para reconstruir dientes con PPF. La probabilidad de supervivencia fue del 81,3 % en 10 años. Comportamiento tixotrópico de materiales de impresión elastoméricos… Tolidis K et al (Eur J Prosthodont Restor Dent 2013 jun;21(2):75-8) Las características mejoradas de flujo de los nuevos elastómeros son un factor significativo en lz elección de un producto de aplicación clínica. Los AA evaluaron el comportamiento tixotrópico y el flujo en 7 diferentes elastómeros con el test “aleta de tiburón.”. Un polivinilsiloxano dio la mayor altura de aleta, mientras que el nuevo vinilsiloxanetro no mostró significativas diferencias con el PVS. Uno de los 5 polivinilosiloxanos presentó valores significativamente menores. La conclusión fue que el flujo de los materiales testeados es aceptable. TERAPÉUTICA Reacciones adversas a fármacos y dispositivos … Athanasios I. Zavras, et al (The Journal of the

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American Dental Association Sept 1, 2013; 144, 1014-1021) Unos 144 millones de norteamericanos usaron por lo menos un medicamento recetado en el mes precedente; 11% usaron cinco o más. Los autores revisaron la literatura y datos de organizaciones públicas y privadas referentes a los 100 fármacos y recursos más comúnmente recetados y los EA asociados que se manifiestan en la boca. En la práctica las implicaciones son que el consumo aumenta exponencialmente en un grupo de continuo crecimiento de la población, y así crecen las innovaciones en tecnología y dispositivos, y los dentistas tienen un claro rol en salvaguardar el bienestar de sus pacientes.