CARTA COMUNITARIA Temas de Interés en Medicina de la Comunidad
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones de la Dra. Martha Acero, de la Dra. Rosa Isabel Castro, del Dr. Andrés Reyes A., del Dr. Pablo Andrés Rodríguez, del Dr. Camilo Galvis y de los estudiantes de décimo semestre de la FUJNC que participaron en el artículo sobre el caso clínico. Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación. Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co
ISSN 0123-1588
Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.
EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: 20 años. 2. Investigación: - Percepciones de pacientes atendidos por la especialidad en una IPS del Régimen Contributivo. - Estudio de pruebas de embarazo en un laboratorio clínico de Bogotá entre los años 2005 a 2012. 3. Nuestros invitados: - ¿Cuál será la relación médico-paciente ideal? - Comunicación y salud sexual. 4. Seguridad Social: Descripción de la ley ordinal de salud (Ley 210 del 2013). 5. Atención Primaria en Salud: El porqué de los determinantes sociales. 6. El caso clínico: Plasmocitoma solitario de hueso. A propósito de un caso. 7. El peregrino que toca: El mutismo de Dios. 8. Informes: Visibilidad nacional e internacional, difusión de este nuevo factor por parte del CNA. 9. Cartas de lectores: La rebelión del paciente. 10. Noti-Comunitaria.
Vol. 21 Número 123
Publicación Bimestral
Nov. – Dic. 2013
CARTA COMUNITARIA
EDITORIAL
20 AÑOS Juan Carlos González Q.*
Con este número la Carta Comunitaria cumple 20 años de publicación ininterrumpida. ¡Ello nos llena de orgullo! Aún recuerdo en su origen, cuando le presenté al Dr. Piñeros esta idea con la intención, por un lado, de homenajear al Dr. Ernesto Plata Rueda, quien acababa de fallecer y difundía una hermosa publicación denominada la Carta Pediátrica. En primera instancia, le dije al Dr. Piñeros que quería sacarla cada 15 días, y él como buen editor y promotor de tantas publicaciones, me propuso que lo hiciera cada seis meses; finalmente llegamos al acuerdo de cada dos meses. Y no ha sido fácil… mucha razón tenía nuestro recordado maestro. Esta publicación ha sido el resultado de la sumatoria de esfuerzos particulares de muchos compañeros, quienes han ofrecido sus aportes por períodos de colaboración estrecha: El Doctor Rizzi y el Doctor Mario Villegas han sido casi que permanentes colaboradores; el primero, durante varios años mantuvo una columna editorial con muy importantes apreciaciones, lo propio hizo el Profe Villegas con sus casos y controversiales artículos. También hemos recibido el aporte inmenso del Doctor Gonzalo Bernal con sus lecciones de medicina y del Doctor José Gabriel Bustillo quien se ha convertido en un lector vital para nuestra apreciada gramática. En el último período, ha sido muy importante la permanente colaboración del Padre Sáenz, del Doctor Velásquez, ni qué decir de *
MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
2
CARTA COMUNITARIA
nuestra editora, la Ingeniera Jenny Pinzón, quien sin lugar a dudas se ha convertido en la editora de diseño y una redactora excelsa en el campo de la investigación. En ese mismo orden de importancia, imposible olvidar al Señor Ernesto Morales, quien durante más de 10 años nos la imprimió con mucha paciencia y abnegación, haciendo siempre interesantísimos comentarios sobre lo publicado. A todos ellos, y a aquellos que ocasionalmente nos han colaborado, las gracias… En su origen la Carta Comunitaria pretendía ser una publicación muy pequeña, asemejándose a la Carta Pediátrica con una o dos comunicaciones (estilo carta) con diálogos muy sencillos referidos a temas de prelación comunitaria. A raíz de la política ecológica de la FUJNC dejamos de imprimirla y empezamos a ampliar las secciones y números, siendo hoy por hoy, más que una carta, una revista digital donde se le está dando espacio de expresión, con énfasis en aspectos académicos, a los miembros de nuestra comunidad que quieran escribirnos. Valga la pena, acá recordar que en una visita que se nos hizo en el 2004 nos pusieron en evidencia la ausencia de un espacio para mostrar lo que en materia de investigación se hacía con los estudiantes; a raíz de ello, el Dr. Guillermo Restrepo nos puso en la tarea de hacer que el Departamento de Medicina Comunitaria se convirtiese en un impulsor de las investigaciones sociales con los estudiantes, situación que se materializó hacia el 2007, momento desde el cual hemos procurado que cada número que sale contenga un trabajo hecho por ellos. Hoy hemos tratado de mantener una sección editorial referida a nuestra facultad, una sección de opinión sobre el azaroso Sistema de Seguridad Social de Salud colombiano, una sección de educación en algún tema de la salud, una pequeña referida a los medicamentos, una reflexión sobre ética y ecología, algún caso clínico interesante y documentado y una sección donde mencionemos lo que estamos haciendo en el Departamento de Medicina Comunitaria, siendo la Dra. Ángela Hernández su impulsora. Hemos incluido reflexiones, impulsando en lo posible el cómo acercarnos más a los pacientes abriendo un espacio para hablar de Atención Primaria en Salud, siendo nuestro novel Dr. Camilo Galvis el nuevo encargado, así como ofreciendo al Dr. Víctor Hugo Forero este espacio para impulsar las guías de atención. Algunas veces hemos tocado aspectos delicados sin la delicadeza debida; nuestras excusas y disculpas pues por principio, nos hemos propuesto que si bien deba existir espacio para la crítica y confrontación, esta ha de ser ideológica y nunca personal. Sabemos que hemos escrito sobre aspectos controversiales, pero en aras de la transparencia hemos de reconocer que jamás hemos sido censurados, ello a pesar de reconocer que algunas de las posturas acá expresadas no son compartidas por las directivas. De eso se trata la academia… de promover el diálogo, la discusión y las diferencias de postura. Total, para todos debe haber espacio en el mundo. Para los próximos 20 años, muy seguramente deberemos definir cada sección con editores que asuman la responsabilidad (sólo tiene futuro lo que se hace en grupo) correspondiente. Un anhelo grande sería ver a nuestros estudiantes coparticipando en esas secciones, y a lo mejor, ello podría ser motivo de una materia electiva. Sin duda, lo que se nos viene es transformarla en una revista virtual con todas las facilidades tecnológicas y, aunque suene contradictorio, mucho me gustaría que se conservara bajo las exigencias de cumplimiento y continuidad de una publicación que permita a cualquier miembro de la comunidad académica expresarse sin los requisitos que implicaría indizarla. Espero contar para esto, otra vez con los aportes del Dr. William Buitrago, quien con el arte que de él emerge y con nuestra Ingeniera Jenny Pinzón, serán los encargados de hacer real el sueño digital. Estoy convencido… ¡tendremos Carta Comunitaria para siempre!
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
3
CARTA COMUNITARIA
Investigación… PERCEPCIONES DE PACIENTES ATENDIDOS POR LA ESPECIALIDAD EN UNA IPS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Ingrid Mesa, Leidy Masmela, Maritza Meneses, Mayra Mora, Mónica Ortiz† Tutor de la investigación: Juan Carlos González Q‡. RESUMEN Objetivo: Medir la percepción de la atención médica recibida por especialidad de pacientes atendidos en una IPS del régimen contributivo. Tipo de estudio: Se realiza un estudio cuantitativo tipo corte transversal en pacientes que fueron atendidos en consulta por especialista en una IPS del régimen contributivo en marzo de 2013. Instrumento: Encuesta telefónica. Resultados: Se encuestaron 364 pacientes (65 % mujeres). La asignación de citas por teléfono es la modalidad predominante para acceder al servicio (80 %). El promedio tiempo de espera para la consulta es de 14 días. La observación más recurrente de los pacientes es la falta de agenda para dar citas. El promedio de la calificación que los pacientes dieron a la atención médica que recibieron fue 7,9 sobre 10. Quienes más asistieron a consulta con especialista estuvieron entre los 21 y 44 años de edad (38 %). A 239 pacientes les prescribieron medicamentos y de estos el 47 % manifiestan que les explicaron cómo tomar los medicamentos y lo entendieron. Al 13 % de los pacientes le preguntaron por su entorno familiar. Palabras claves: Satisfacción del Paciente, Accesibilidad a los Servicios de Salud, Relaciones
Médico-Paciente, Atención Dirigida al Paciente, Servicios de Salud. ABSTRACT Objective: To asses the patients’ perceptions who attended the specialized consultation in an IPS of the contributive regime. Type of study: A cross-section research was carried out with patients who attended the specialized consultation in an IPS of the contributive regime on March 2013. Instrument: A telephone survey. Results: 364 patients were surveyed (65 % female). The most predominant mode to access service is the allocation dating by telephone (80 %). The average time of access to care was 14 days. The lack of schedule to give appointments was the most recurrent comment of interviewed patients. The average score given by the patients to the care they received was 7.9 out of 10. Patients between 21 and 44 years old were who else attended specialist visit (38 %). 239 patients received drug prescriptions, and of these percentage, 47 % said have received explanation about how to take medicines and they had understood. 13 % were asked about their family. Key Words: Patient Satisfaction, Health Services Accessibility, Physician-Patient Relations, PatientCentered Care, Health Services.
†
‡
Estudiantes VII semestre (Investigación Social 2). Facultad de Medicina, FUJNC. MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
4
CARTA COMUNITARIA
INTRODUCCIÓN Colombia en los últimos años ha hecho esfuerzos significativos por transformar su política de salud. Sin embargo, y a pesar de tener buenos resultados de cobertura, no ha logrado mejorar la prestación del servicio en términos de igualdad y equidad (1). En 1993, con la implementación de la Ley 100, se establece un modelo de salud de competencia regulada, creando un sistema de seguridad social que tiene por objetivos: controlar el servicio de la salud y crear condiciones de acceso al servicio para todas las personas (2). Este modelo adoptado, ha sido objeto de múltiples críticas dentro de las cuales se encuentra la disminución en la calidad de la atención representada en la inconformidad de los pacientes frente al difícil acceso a servicios y la ruptura en la relación médico-paciente (3). Actualmente, la percepción y experiencias de los pacientes se reconocen como una de las medidas relevantes en el desempeño del personal de salud; por tanto, medir el nivel de satisfacción de los pacientes se convierte en una valiosa herramienta para evaluar los servicios de salud, puesto que un paciente insatisfecho no seguirá la propuesta de tratamiento o no accederá al seguimiento adecuado (4). Estudios plantean que una de las causas de insatisfacción de los pacientes con los servicios de salud, tiene que ver con la falta de comunicación oportuna entre médico y paciente (5); además, porque la atención ahora está basada en la posición socioeconómica de los pacientes, lo que conduce a inequidades en la prestación de los servicios especializados y lleva a que aquellos pacientes con mayores ingresos y mejor acceso al servicio de salud por esta situación, perciban de una mejor manera la atención recibida (6). Un fuerte argumento acerca de la ruptura de la relación del médico con su paciente que repercute en una menor satisfacción de éste luego de su consulta, se encuentra en una investigación que habla del síndrome de Burnout, la cual encuentra resultados concluyentes estableciendo que la sobrecarga de trabajo de los especialistas conduce a que se fisure la relación con sus pacientes, pero que, por los actuales sistemas de salud, los médicos se ven abocados a trabajar más tiempo, a ver más pacientes en consultas más cortas y esto irremediablemente dará como resultado que la atención no se dispense con la misma calidad y no sea tan satisfactoria para los pacientes (7). La satisfacción como parte de la calidad de la atención médica se define como la respuesta emocional de los usuarios por la atención médica recibida, la relación con el personal de salud, en este caso el especialista, lo que le produce al paciente un sentimiento agradable de satisfacción que no siempre es fácil de registrar y medir (8); por lo tanto, la presente investigación pretende poner de manifiesto cuál es la percepción que tienen los pacientes que asistieron a consulta con especialista en una IPS bajo el marco del actual sistema de salud, presentando la evaluación que éstos hicieron de la atención recibida y de esta manera poder revisar qué fortalezas y debilidades tiene dicha atención, para mantener los aspectos favorables y modificar los que no lo son. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal. Población: Pacientes del régimen contributivo que asistieron a consulta con especialista en marzo de 2013, que registraron sus datos de manera correcta y que se encontraban en su lugar de
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
5
CARTA COMUNITARIA
residencia en el momento de la realización de la encuesta y que por decisión voluntaria aceptaron participar en ella. Cuando se trató de un paciente menor de edad se solicitó que la encuesta fuera contestada por un acudiente mayor de edad y en todos los casos fue quien asistió a la consulta con el menor. Variables: Características demográficas como género, lugar que ocupa en el hogar, mecanismo utilizado para solicitar la cita, tiempo transcurrido entre solicitar la cita y que efectivamente se la dieran, promedio de días que transcurrieron hasta ser atendido, si lo han llamado para ser atendido, si el médico especialista ya lo había atendido, si preguntó por su mejoría, si ha regresado al médico general que lo remitió, si el médico le explicó lo que tenía, si le dieron medicamentos, si el médico le explicó la fórmula, si en la farmacia le explicaron la fórmula, si se tomó los medicamentos, si fue enviado nuevamente al médico que lo remitió, si le pudo contar todo al médico, si lo examinaron y si el médico indagó sobre su familia. Prueba piloto: Se realizó haciendo 100 llamadas, de las cuales 35 fueron efectivas (contestó el paciente y respondió el total de la encuesta). El tiempo promedio de cada llamada con encuesta efectiva fue de cuatro a seis minutos. Recolección de la información: Las encuestas se realizaron entre el 25 de abril y el 24 de mayo, entre las 7:00 p.m. y 8:30 pm, a los pacientes que efectivamente asistieron a la consulta. A medida que los pacientes iban respondiendo a las preguntas, se iban registrando sus repuestas en una base de datos que cada encuestadora tenía. Posteriormente se compiló la información obtenida en una base de datos y se procedió a analizar los resultados. Toda la información se procesó en EXCEL 2013. Hubo limitaciones en el proceso de la realización de encuestas ya que de la base de datos general, muchos números telefónicos eran incorrectos y aquellos que sí eran acertados, muchas veces no contestaban (de cada 10 llamadas, tres resultaban efectivas). Cuando el número era correcto y respondían a la llamada, el 90 % de los pacientes accedió a responder la encuesta. Manejo estadístico: El proceso para la investigación una vez planteada la pregunta, consistió en tomar una base de datos con 7.727 registros de pacientes de todas las especialidades que se atendieron en una IPS en el mes de marzo de 2013, una muestra aleatoria, estratificada (lo que significa que teniendo en cuenta el porcentaje de participación de cada especialidad así mismo será la participación de ésta en la muestra) con un intervalo de confianza del 95 %, usando como herramienta el programa EXCEL 2013. Una vez hecho esto, la muestra que cumple con esos requerimientos es de 364 encuestas, la misma herramienta informática se usó en la tabulación de los resultados para calcular las frecuencias de cada variable. Manejo ético: Se aseguró la privacidad omitiendo el nombre de los pacientes, se dio a los encuestados plena libertad de manifestar sus opiniones personales y expresar lo que consideraran frente a la atención recibida.
RESULTADOS Participaron en total 364 pacientes que asistieron a consulta con especialista a una IPS en los últimos seis meses, de los cuales 126 (35 %) fueron hombres y 238 (65 %) fueron mujeres.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
6
CARTA COMUNITARIA
Tabla 1. Características de la población encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2013. NO
%
Hombres
102
31
Mujeres
226
69
VARIABLES Género
Edad Menores de un año
13
4
De 1 a 5 años
52
14
De 6 a 10 años
25
7
De 11 a 20 años
18
5
De 21 a 44 años
137
38
De 45 a 59 años
73
20
De 60 a 74 años
38
10
7
2
De 75 o más años
La edad de los pacientes que más representación tuvo fue de los 21 a 44 años con el 38 % (137 pacientes), seguida del rango de 45 a 59 años con 20 % (73 pacientes) y la menor representación fue de pacientes en los extremos de edades con 75 o más años, el 2 % (7 pacientes) y menores de 1 año con el 4 % (13 pacientes), lo cual indica que son los adultos quienes más asisten a consulta médica con especialista. De los miembros de la familia, la mamá fue quien más participó, con un 39 % (141 encuestadas) seguida de los hijos con 38 % de participación (138 encuestados), mientras que los abuelos fueron quienes menos representación tuvieron con 5 % (15 encuestados), esto coincide con que las mujeres hayan sido quienes más consultaron al especialista. Tabla 2. Acceso a la consulta de la población encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2013 No
%
285
80
72
20
Muy largo
125
34
Normal
181
50
58
16
VARIABLE Acceso a la consulta Call center Personalmente El tiempo trascurrido entre pedirla y que la recibe le pareció
Rapidísimo Rangos de días entre pedirla y que se la den De 0 a 3 días
34
9
De 4 a 6 días
46
13
De 7 a 10 días
107
29
Más de 10 días
177
49
El 80 % de los pacientes, solicitó la cita por medio del call center y respecto al tiempo para recibir la cita, 125 pacientes (34%) consideraron que fue muy largo, mientras que al 50 % le pareció normal. El promedio de días para la asignación de una cita con especialista fue de 14,1 días. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
7
CARTA COMUNITARIA
Tabla 3. Características de la atención a la población encuestada en una IPS en el mes de marzo de 2013 No
ATENCIÓN
%
El médico le explicó lo que tenia No le explicó
32
9
Sí pero no entendió muy bien
83
23
249
68
Pudo contarle todo lo que siente al médico
335
92
Lo examinó completo
265
73
49
13
Sí y entendió muy bien
Averiguó por su entorno familiar Ha mejorado (por lo que acudió a consulta) No ha mejorado
38
10
Alivio parcial
172
47
Alivio completo
154
42
34
14
El médico le explicó bien la fórmula No le explicó Le explicó pero no entendió bien Le explicó y entendió bien
37
15
168
70
109
46
En la farmacia le explicaron cómo tomarse los medicamentos No le explicaron Le explicaron pero no entendió bien Le explicaron y entendió bien
17
7
113
47
Referente a la atención del médico en la consulta, 68 % de los pacientes manifestó que el médico le explicó lo que tenía y que entendió muy bien dicha explicación. El 92 % pudo contarle todo al especialista y al 73 % lo examinaron por completo. A 49 pacientes el médico preguntó por su entorno familiar. Sólo el 10 % de los pacientes (38 de ellos) expresaron que no han mejorado. 239 pacientes recibieron fórmula médica, lo que representa el 66 %. 168 (70 %) recibieron explicación del médico y la entendieron y 113 (47%) recibieron explicación en la farmacia sobre cómo tomarlos y la entendieron. El promedio de calificación al especialista que atendió al paciente, fue de 7,9 sobre 10. Tabla 4. Observaciones de los pacientes sobre la atención en una IPS en el mes de marzo de 2013 No ENCUESTAS CON OBSERVACIÓN
%
118
55
Excelente servicio de la IPS
13
6
Bueno y muy buen servicio de la IPS
39
18
Buenos médicos
24
11
Malos médicos
14
6
8
4
216
100
OBSERVACIÓN Problemas con las citas
Otras Total
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
8
CARTA COMUNITARIA
Finalmente, de los comentarios que hacían los pacientes al preguntarles si querían agregar algo, la queja más recurrente es la disponibilidad en la agenda para las citas; si bien al indagar sobre el tiempo de asignación de la cita, el 50 % manifestó que le pareció normal, cuando se pide alguna observación, es esta en la que más insisten. De 216 pacientes que hicieron alguna observación, 56 de ellos (26 %) se refirieron a que, por lo general, no había agenda, que el acceso al call center era difícil y que era muy complicado pedir una cita. 39 pacientes (18 %) expresaron que los servicios que presta la IPS y los médicos son entre buenos y excelentes. DISCUSIÓN En la realización de la investigación se tuvieron posibles sesgos que tienen que ver con el diligenciamiento de la información en el momento de la encuesta, por esto quienes realizaron la encuesta fueron personas idóneas en el tema con un buen manejo de Excel, que garantizaron el correcto almacenamiento de las bases de datos. El presente estudio, coincide con otros que muestran que la percepción de los pacientes en las consultas con especialista gira torno a dos factores: la organización (acceso, listas de espera, continuidad en el tratamiento) y la relación médico-paciente (donde el escuchar y la empatía son los elementos más valorados) (9). Los especialistas en una buena proporción (Tabla 3) revisan a sus pacientes por completo, pero únicamente se enfocan en el motivo de consulta por el que el paciente acude; tan solo el 13 % pregunta por su entorno familiar, información que puede ser de vital importancia en la consulta, para establecer relaciones de la patología del paciente teniendo en cuenta este aspecto. Esto puede explicarse por el reducido tiempo que el actual sistema asigna para las citas médicas. Estudios muestran que un factor determinante de insatisfacción en consulta con especialista, fue la percepción de que el médico atiende apurado, lo cual tiene un componente actitudinal que podría ser modificado permitiendo incrementar la calidad de la atención médica en consultorios externos con muy poca inversión de recursos físicos (10). Por lo general el especialista explica a sus pacientes lo que les pasa y estos entienden lo que el médico les explica (Tabla 3), tal aspecto se encuentra documentado en estudios que concluyen que poder comunicarse bien con el médico y tener el acceso a él, redunda en buen impacto en la percepción de atención de los pacientes. Ahora bien, solo el 42 % de los pacientes refiere mejoría completa respecto de su motivo de consulta, mientras que el 57 % restante manifiesta no mejorar o sentir tan sólo alivio parcial; frente a este punto habría que determinar cuántos de estos pacientes presentan patologías crónicas que se encuentran en tratamiento, o si son entidades agudas, ya que también se ha descrito la importancia de que el especialista conozca la situación personal de cada paciente, su historia clínica y adaptar a eso su tratamiento para conseguir la recuperación de este (11). Es importante señalar que al 66 % de los pacientes encuestados, se les dio fórmula médica, esto puede indicar que sigue siendo la receta farmacológica el fin último de la consulta con especialista. A estos pacientes, por lo general (en este estudio 70 %), el médico les explica y entienden cómo deben ser administrados los medicamentos. De igual manera sucede en la farmacia, por lo que podría pensarse que los pacientes medicados, siguen bien las indicaciones y se administran de manera correcta sus medicaciones.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
9
CARTA COMUNITARIA
Sin embargo, la farmacología no se preocupa de las consecuencias directas, indirectas ni colaterales de su uso, de los cambios benéficos o dañinos que pudiese provocar y cuál es su dosificación en cada caso (12) por lo que se hace entonces cada vez más importante el fortalecimiento de la relación médico-paciente y el análisis juicioso del especialista en procurar más alternativas en el proceso de recuperación de sus pacientes. REFERENCIAS (1)
Restrepo J. El seguro de salud en Colombia, ¿cobertura universal? Rev Gerencia y Políticas de Salud [Internet]. 2002; 1(002): 25-40 [citado 2013 Ago 13]. Disponible en http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=54510204 (2) Congreso de la República de Colombia. Ley 100 de 1993. (3) Vargas I, Vásquez L. Mogollón Amparo. Acceso a la atención en salud en Colombia. Revista de Salud Pública. [Internet]. 2010; 12: 701-712 [citado 2013 Ago 17]. Disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=42219911001. (4) Trujillo O, Altamirano A, Baltazar P, Maroun C, Méndez R, Torres D. Nivel de satisfacción de pacientes tras un procedimiento endoscópico y factores asociados. Rev de Gastroenterología de México [Internet]. 2010; 4(75):374-379 [citado 2013 Ago 16]. Disponible en http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-gastroenterologia-mexico-288/nivelsatisfaccion-pacientes-un-procedimiento-endoscopico-factores-13189840-articulos-originales-2010 (5) NI X, Tai J, Zhao X, Zhao Q, Rao Y, He J et al. Characterization of patients and its relationship with medical complaints. Chin Med 2012; 125(10):170-1794. [citado 2013 Ago 9]. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Characterization+of+patients+and+its+relationship+with+medical+com plaints. (6) Vikum E, Johnsen R, Krokstad S. Social inequalities in patient experiences with general practice and in access to specialists: thepopulation-based HUNT Study. BMC Health Services Research 2013; 13:240 [citado 2013 Ago 9]. Disponible en: en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Social+inequalities+in+patient+experiences+withgeneral+practice+and +in+access+to+specialists%3A+thepopulation-based+HUNT+Study. (7) Zablick Z, Samborska A, Drozdz. Universality of physician’s burnout syndrome as a result of experience difficulty in relationship with patients. AMS 2013; 9(3): 398-403 [citado 2013 Ago 10]. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Universality+of+physicians+bornout+syndrome+as+a+result+of+exper ience+dificultyin+relationship+with+patients. (8) Gutiérrez S, Cholula A, Escartín M. Satisfacción de los pacientes con la atención recibida en un servicio de Cirugía General de segundo nivel. Rev Artemisa versión electrónica. [citado 2013 Ago 10]. Disponible en: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDREVISTA=8&IDARTICULO=16621&IDPUBLICACION=1696. (9) Concepción T, Rodríguez O, Illada L, Santos M. Percepción y expectativas del paciente mayor en la atención especializada. Rev Calidad Asistencial 2008; 23(1):17-20. [citado 2013 Ago 12]. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/percepcion-expectativas-paciente-mayor-atencionespecializada-13114441-originales-2008. (10) Chávez P, Ramos W, Galarza C. Nivel de satisfacción del usuario en los consultorios externos de dermatología del Hospital Nacional Dos de Mayo. Diciembre de 2006. 2009; 19(1):22-31. [citado 2013 Ago 19]. Disponible en: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:HCQT0f4fx6EJ:sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologi a/v19_n1/pdf/a04v19n1.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=co. (11) Huddon C, Tribble D, Bravo G, Hogg W, Lambert M, Poitra M. Family Physician enabling attitudes: a qualitative study of patients perceptions. BMC 2013; 14(8) [citado 2013 Ago 19]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Family+physician+enabling+attitudes%3A+a+qualitative+study+of+pa tient+perceptions. (12) Carvallo A, Carreño A, Miranda P. Satisfacción del paciente y su relación con el médico y el equipo de salud en una unidad de reumatología docente-asistencial de un hospital público. Estudio preliminar. Reumatología 2007; 23(3): 98102.
_________________
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
10
CARTA COMUNITARIA
ESTUDIO DE PRUEBAS DE EMBARAZO EN UN LABORATORIO CLÍNICO DE BOGOTÁ ENTRE LOS AÑOS 2005 A 2012 Martha Elizabeth Acero§ RESUMEN Objetivo: Estimar la prevalencia de embarazo por rango de edades con base en las pruebas que se hace a la población en edad fértil en una IPS ubicada en barrios de estratos 2 y 3 y ver la relación con la Encuesta Nacional de Demografía (END). Metodología: Estudio descriptivo en 15 380 pacientes que se tomaron muestras para examen de embarazo entre los años 2005 y 2012, analizados por rangos de edades entre los 12 y 45 años, tomando como resultados positivo o negativo. Resultados: Los rangos de edad de mayor prevalencia de embarazo están entre los 20 y 24 años, seguido por el rango entre 16 y 19 años, el porcentaje de niñas embarazadas entre los 11 y 15 años oscila entre 0.41 % y 1.76 %. El porcentaje promedio de embarazos por año es de 36,5 % manteniéndose constante en el lapso de tiempo estudiado. Conclusión: El presente estudio encontró coincidencia con las tasas de fecundidad de Colombia según los resultados de las ENDS 2000, 2005 y 2010 consultadas, esto demuestra que una buena fuente de información sobre la fecundación pueden ser los laboratorios clínicos que realizan este tipo de pruebas. Palabras claves: Fecundidad, Pruebas de Embarazo, Adolescente, Embarazo en Adolescencia. ABSTRACT Objective: To asses the prevalence of pregnancy by age ranges basing on the tests applied to population in childbearing age in an IPS located in neighborhoods of strata 2 and 3 to see the relationship with the results of National Demographic Survey. Methodology: Descriptive study in 15 380 patients who took pregnancy tests between 2005 and 2012, which were analyzed by ages, from 12 to 45 years, according positive or negative results. Results: The age range of higher prevalence of pregnancy is between 20 and 24 years, followed by 16 and 19 years. The percentage of pregnant girls between 11 and l5 years ranges from 0.41 % to 1.76 %. The average percentage of pregnancies per year is 36.5 %, remaining constant in the time period studied. Conclusion: This study found concordance with the fecundity rates of Colombia according to the results of ENDS 2000, 2005 and, 2010 consulted, which shows that a good source of information on fecundity may be the clinical laboratories that perform this type of testing. Keywords: Fertility, Pregnancy Test, Adolescent, Pregnancy in Adolescence.
INTRODUCCIÓN La fertilidad es el potencial reproductivo de un organismo o población (1). En el caso del ser humano, es la capacidad que tiene el individuo, hombre o mujer, de reproducirse y transmitir sus genes a su descendencia. Se habla de fecundidad siempre y cuando exista la capacidad de poder tener descendencia y por tanto, de parámetros normales de fertilidad (1).
§ Bacterióloga. Profesora Adjunta Departamento de Medicina Comunitaria FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
11
CARTA COMUNITARIA
Como concepto demográfico, la fecundidad se mide por el número medio de hijos por mujer (índice de fecundidad y tasa de fecundidad), o mediante la Tasa General de Fecundidad (número de nacimientos por cada mil mujeres en edad fértil en un año). No debe confundirse con la natalidad, que es el total de nacidos vivos en un año (2). La Tasa General de Fecundidad será entonces el valor que relaciona el número de nacidos vivos con el número de mujeres en edad fértil (15-49 años) en un lugar determinado. La fecundidad es, quizás, la variable demográfica más importante para estimar el crecimiento de la población de una región o de un país. Si bien en Colombia la fecundidad ha venido decreciendo desde mediados de la década de los años sesenta, se encuentran aún hoy grupos de población con fecundidad relativamente alta (3). La ENDS 2010 recogió la misma información sobre la fecundidad que en las encuestas anteriores 2000 y 2005, encuestas a tener en cuenta dado que el estudio comienza con datos a partir del 2005 los cuales permiten apreciar si, efectivamente, se han producido cambios en los niveles de fecundidad a través del tiempo. Como se ha podido comprobar a través de todas las encuestas, la fecundidad ha venido disminuyendo desde mediados de los años sesenta, cuando la tasa total de fecundidad se estimó en siete hijos por mujer. Parece que entre 1985 y 1995 la tendencia al descenso se estabilizó alrededor de tres hijos por mujer, para años más tarde seguir su disminución. Para todos los grupos de edad se observa una disminución de las tasas durante los últimos 20 años (4). En el año 2005 el grupo de edad con la mayor tasa de fecundidad (132 nacimientos por mil mujeres), es el de 20-24 años, seguido por el de 25-29 años de edad (3). En la encuesta de 2010 el grupo de edad con la mayor tasa de fecundidad (122 nacimientos por mil mujeres), es el de 20-24 años, seguido por el de 25-29 y el de 15-19 años de edad (4), manteniéndose entonces el mismo rango de edad en las dos encuestas. La fecundidad de las adolescentes ha venido en ascenso desde 1995 después de haber estado descendiendo anteriormente (3). La ENDS 2010 expone que las mujeres menores de 20 años venían aumentando su tasa de fecundidad hasta el año 2005, pero actualmente parece que empezó de nuevo a disminuir: en 1990 se estimó alrededor de 70 por mil, mientras en 1995 subió a 89 por mil, en el 2005 se estima en 90 por mil y ahora es de 84 por mil. Una de cada cinco mujeres de 15 a 19 años ha estado alguna vez embarazada, 16 % ya son madres y 4 % está esperando su primer hijo. Estos indicadores son similares a los estimados en el año 2000, 15 y 4 %, respectivamente. Las proporciones de adolescentes que ya son madres disminuyen en relación con la ENDS 2005, en Bogotá y en la región Central, en tanto que aumentan en las otras regiones, sobre todo en la Orinoquía-Amazonía. Las variaciones en las tasas de fecundidad encontradas en las ENDS desde 2000, 2005 y 2010, muestran un comportamiento más o menos similar. Ahora bien, en el presente estudio se plantea observar el comportamiento y las tendencias de la fecundidad teniendo en cuenta los mismos rangos de las ENDS, analizados desde las pruebas de embarazo recibidas en un laboratorio clínico privado, para una población de mujeres de estratos 2 y 3 desde el año 2005 al 2012.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
12
CARTA COMUNITARIA
Los laboratorios clínicos son uno de los primeros lugares adonde asisten las mujeres que sospechan un embarazo, convirtiéndose en una posible fuente de información de las tasas de fecundidad. La presente investigación pretende estimar la prevalencia de edad en que ocurre el embarazo en la muestra estudiada, con base a las pruebas que se hace a la población en una IPS ubicada en barrios de estratos 2 y 3 y ver cómo se relaciona con la Encuesta Nacional de Demografía. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio cuantitativo descriptivo. Población: Mujeres en edad fértil de los estratos 2 y 3 de la UPZ 71. Los barrios de influencia son: Gaitana, Lisboa, Villa-Elisa, Bilbao, Aures I, Aures II. Tibabuyes. Los años analizados 2005 a 2012. Criterios de inclusión: Se incluyeron todas las pruebas de embarazo realizadas durante este lapso de tiempo y en mujeres que tenían algunos días de retraso. Variables: Edad por rangos 10-15, 16-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35–39 y 40 o más años; y resultado del examen (Positivo o Negativo). Recolección de la información: Base de datos suministrada por el laboratorio a donde acudieron los pacientes de este estudio (total de pruebas realizadas por mes y año en el período comprendido de enero de 2005 a diciembre de 2012, con un total de pruebas realizadas de 15 380). Manejo estadístico: Se realizó en una hoja de Excel, en donde se tabularon los datos obtenidos por los rangos descritos de edades por cada uno de los años tenidos en cuenta; se calculó el total de pruebas positivas y negativas por años, los porcentajes de positividad y las tendencias por año. Instrumento: Se realizó una prueba de embarazo cuyo resultado se informa como positivo o negativo, realizada por técnica de inmunocromatografia. La prueba consiste en una membrana de nitrocelulosa que posee dos líneas paralelas, una región de prueba sensibilizada con anticuerpos monoclonales murinos anti-hCG y la región de control es cubierta con anticuerpos policlonales antiIgG de ratón (5). RESULTADOS Tabla 1. Pruebas Positivas (P) y porcentajes por rangos de edad de 2005 a 2012, Bogotá AÑOS EDAD
2005 P
%
10-15
4
16-19
90
20-24 25-29
2006
2007 P
%
2008 P
%
2009
P
%
P
0,4
9
0,7
32
1,8
30
1,2
23
9,3
112
8,9
195
10,7
245
10,2
302
132
13,7
162
12,9
277
15,2
289
12,0
240
72
7,5
98
7,8
113
6,2
183
7,6
146
30-34
38
3,9
53
4,2
58
3,2
100
4,2
35-39
26
2,7
28
2,2
23
1,3
41
40-45
5
0,5
7
0,6
13
0,7
12
45 o +
3
0,3
3
0,2
1
0,1
2
%
2010 P
%
1,0
32
13,4
218
10,7 6,5
60
1,7 0,5 0,1
2011
2012
P
%
1,3
37
1,4
15
1,0
8,6
245
9,2
155
10,5
288
11,4
310
11,7
173
11,7
154
6,1
144
5,4
82
5,6
2,7
101
4,0
82
3,1
46
3,1
52
2,3
47
1,9
41
1,5
22
1,5
11
0,5
23
0,9
15
0,6
3
0,2
2
0,1
4
0,2
3
0,1
0
0,0
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
P
%
13
CARTA COMUNITARIA
Gráfico 1. Tendencias de pruebas positivas de embarazo por rango de edades, realizadas en un laboratorio clínico de Bogotá de 2005 a 2012
350 10.-15
300
16 -19
250
20- 24
200
25- 29
150
30-34
100
35-39
50
40-45 MAS DE 45
0 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DISCUSIÓN El estudio realizado muestra que el rango de edad de mayor fecundidad para los años comprendidos entre 2005 a 2012 está entre los 20 y 24 años, seguido por el rango entre 16 y 19 años y después 25 a 29 años, lo que coincide parcialmente con lo encontrado en las ENDS 2000, 2005 y 2010, en las que, el segundo rango, está comprendido entre 25 y 29 años, esta diferencia podría estar influenciada por un mayor número de mujeres entre los 16 y 19 años en la zona donde se realizó el presente estudio. Según los estudios realizados por Braine (6) se estima que 16 millones de niñas de edades comprendidas entre los 15 y los 19 años dan a luz cada año y un 95 % de esos nacimientos se produce en países en desarrollo. Esto representa el 11 % de todos los nacimientos en el mundo. Sin embargo, los promedios mundiales ocultan importantes diferencias regionales. Los partos en adolescentes como porcentaje de todos los partos oscilan entre alrededor del 2 % en China y el 18 % en América Latina y el Caribe. En todo el mundo, siete países representan por sí solos la mitad de todos los partos en adolescentes: Bangladesh, Brasil, República Democrática del Congo, Etiopía, India, Nigeria y Estados Unidos de América. Con relación al número de embarazos por rangos de edades a través del período estudiado se observa una tendencia a la disminución en todos los rangos de edades coincidiendo con la tendencia descrita en las ENDS 2000, 2005 y 2010, pero se presenta un pico entre los años 2008 a 2010, la causa de este aumento se podría explicar por un mayor número de pruebas de embarazo realizadas en estos años. En cuanto a la población comprendida entre los 10 y 15 años de edad se observó un incremento de positividad obteniéndose el porcentaje más alto para el 2007. Es importante resaltar que la paciente con prueba positiva de embarazo más joven fue de 11 años en el 2012, seguida de tres casos de resultados positivos en niñas de 12 años en el 2007 y el año de mayor incidencia de pruebas positivas para este grupo de edad fue el 2010 con una positividad del 50 %. Se observa entonces un comportamiento estable en el número de embarazos desde el 2007.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
14
CARTA COMUNITARIA
Otro dato que nos permite observar la tendencia de fecundidad a través de este lapso de tiempo, es el porcentaje de positividad en general por años, el cual corresponde a una media de 36.5 % de embarazos, es decir una cifra constante sin mostrar tendencia descendente, lo que difiere con lo afirmado en las ENDS en Colombia, donde encontraron que la fecundidad ha venido decreciendo desde mediados de la década de los años sesenta. Hoy en día se encuentran aún grupos de población con fecundidad relativamente alta (3). Para disminuir los resultados falsamente negativos, la prueba de embarazo no se realizó en orina, puesto que una orina diluida puede afectar el resultado, así como la presencia de algunos fármacos como los diuréticos y la prometazina (un antihistamínico). Otros fármacos como los antiepilépticos, antiparkinsonianos, hipnóticos y tranquilizantes, así como la presencia de proteínas o sangre en orina, pueden ser causa de resultados falsamente positivos (5). El presente estudio encontró coincidencia con los resultados de las ENDS 2000,2005 y 2010 consultadas de las tasas de fecundación en nuestro país, esto demuestra que una buena fuente de información sobre la fecundación, pueden ser los laboratorios clínicos que realizan este tipo de pruebas. Los datos obtenidos de pruebas de embarazo en adolescentes pueden contribuir a la identificación de la tasa de embarazos en este período que permitan evaluar si la información y orientación que los adolescentes están recibiendo acerca de la sexualidad en los colegios y con sus padres, es suficiente o se necesita reforzar el programa de educación sexual en los colegios para evitar un comienzo tan temprano de relaciones sexuales (7). Los futuros esfuerzos en la investigación deben contemplar la información que pueden proveer las bases de datos de los laboratorios clínicos en cuanto a pruebas de embarazo y así contribuir a complementar otras fuentes de información y por qué no, a plantear soluciones para mejorar la tecnología anticonceptiva sobre todo en adolescentes (8). REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Diccionario Demográfico multilingüe. Fertilidad. URL: http://es-ii.demopaedia.org/wiki/Fertilidad. Fecundidad. http://es.wikipedia.org/wiki/Fecundidad. Encuesta Nacional de Demografía 2005 (ENDS 2005) [Internet]. URL: http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/index.php?option=com_content&view=article&id=62&It emid=9 Encuesta Nacional de Demografía 2010 (ENDS 2010) [Internet]. URL: http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/index.php?option=com_content&view=article&id=62&It emid=9 Prueba de embarazo instructivo. [Internet]. Disponible en: http://www.brassora.com.ar/productos/imagenes/pdf_instructivos%20tests/HCG%20Tira.pdf Braine T. Embarazo en adolescentes: un problema culturalmente complejo. [Internet]. URL: www.who.int/bulletin/volumes/87/6/09-020609/es/ Romaní SL, Vílchez C. Embarazo, hábitos de lectura y consumo de radio y televisión en adolescentes peruanas: explorando relaciones de asociación. Localización: ACIMED: Revista cubana de los profesionales de la información y la comunicación en salud. 2008; 17(4). Lara E. Actualización en anticoncepción en la adolescencia. Localización: Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica. 2009; 36(1): 119-128. (Ejemplar dedicado a: Ginecología pediátrica y juvenil).
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
15
CARTA COMUNITARIA
Nuestros invitados… ¿CUÁL SERÁ LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE IDEAL? Rosa Isabel Castro**
http://3.bp.blogspot.com/_1-eYKtckHRE/TM4jOGskIMI/AAAAAAAAAAw/-bVt1Wjyv_0/s1600/2.jpg
Una de las múltiples modalidades de las relaciones interpersonales es la relación médico-paciente, la cual debe estar mediada por una adecuada comunicación. La comunicación humana es el resultado de una compleja interacción entre factores neurofisiológicos, psicológicos y socioculturales que aplicada en el ámbito de la medicina podría considerarse como una variedad relacionada con la forma como las personas mediante ciertas instrucciones, manejan una situación que tiene que ver con su salud; por ende, una adecuada comunicación podría determinar un éxito terapéutico (1). La medicina implica una gran vocación, ya que en el momento de ejercer la relación médicopaciente debemos enfrentar nuestras costumbres y pensamientos, es decir, nuestro propio Yo a diversos modos de actuar, de sentir, de pensar de las personas. Este enfrentamiento se sintetiza en ciertos tipos de relación médico-paciente que existen; sin embargo, el médico debe ser muy objetivo y neutro con respecto al paciente, respetando siempre los principios bioéticos. Adicionalmente a la relación médico-paciente se le agregan ciertos factores negativos que han ido aumentando a través del tiempo, entre ellos las actuales condiciones laborales del médico, la limitación del tiempo de atención, el avance tecnológico permanente, las demandas y exigencias del paciente. Como médicos se debe procurar volver a restablecer una relación médico-paciente digna, respetuosa, cortés y armónica para ayudar a la recuperación de la salud de un enfermo (1). Tipos de relación médico-paciente La relación médico-paciente puede ser definida como una relación interpersonal, asimétrica, modulada e influenciada por factores sociales y culturales. Esta relación se desarrolla en un plano intelectual, técnico, afectivo y étnico. En la antigüedad la escuela hipocrática fue fundamental en determinar aspectos del médico hacia el paciente y viceversa, ya que daba la pauta respecto a que
**
Médico General. Fundación Universitaria Juan N. Corpas Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
16
CARTA COMUNITARIA
el hombre debe ser abordado desde un concepto integral, considerando lo biológico, lo psicológico y ambiental (1). Existen cuatro tipos de modelos descritos dentro de la relación del médico hacia el paciente, donde la gran mayoría encaja en alguno de ellos; cada uno tiene connotaciones de personalidad, pero sobretodo, enmarcado dentro de costumbres del individuo. Relación médico-paciente paternalista
http://1.bp.blogspot.com/9yJaeH1zAcA/UUx0DJXYg6I/AAAAAAAAAwM/qzDcakxYJyw/s400/empatia+medica.jpg
En la relación médico-paciente paternalista el médico da al paciente la información y los tratamientos seleccionados por el mismo, que según su criterio son los más adecuados para restablecerle la salud al paciente. En este tipo de relación el médico toma las decisiones sin la participación del paciente. Adicionalmente el médico presupone que el paciente debe estar agradecido por las decisiones que el tome. Relación médico-paciente informativa
http://www.adrformacion.com/udsimg/atencionp/1/paciente2.jpg
Este tipo de modelo de relación médico-paciente llamado informativo, adquiere este nombre porque el médico se encarga de explicarle al paciente de forma muy detallada cada una de las opciones terapéuticas que puedan ser abordadas, para que sea el paciente quien elija lo que desee. En este tipo de relación el médico está en la obligación de describirle al paciente todos los matices técnicos Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
17
CARTA COMUNITARIA
científicos (posibles diagnósticos de enfermedad, ventajas y desventajas de las diversas terapéuticas, efectos secundarios). En este modelo prima la autonomía del paciente. Relación médico-paciente modelo interpretativo
http://www.mancia.org/foro/attachments/articulos/16724d1303096529-pacientes-tambien-diaderechos_paciente.jpg
En este modelo se ve la integración de los dos descritos anteriormente. En este tipo de relación, el médico da toda la información de una forma muy descriptiva, acerca de la patología del paciente; sin embargo, en algunos casos el paciente se encuentra con valores y conocimiento poco definidos y hay una comprensión parcial de la situación por la que atraviesa, por este motivo el médico guía las decisiones del paciente que tiene un abanico de posibilidades. En esta relación la autonomía del paciente se concibe como una auto comprensión guiada. Relación médico-paciente deliberativa
http://www.diabetesbienestarysalud.com/wp -content/uploads/2009/09/medico-pacp2.jpg
En este modelo el médico es un maestro frente al paciente, lo cual va a ayudar a que el paciente tome la mejor decisión, comprometiéndolo entregándole toda la información de su patología y
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
18
CARTA COMUNITARIA
haciendo una retroalimentación por medio del diálogo acerca de las posibilidades que se pueden encontrar en el caso de tomar algún tipo de decisión terapéutica (2). Panorama Actual La mayoría de los médicos encaja frente a este tipo de modelos, los cuales están aprobados para una relación médico-paciente. Esta relación no se debe ver afectada por situaciones externas dado que se sustenta en una serie de principios y valores que comparten ambos participantes, como son la confidencialidad, la veracidad, la fidelidad y la privacidad. En las habilidades del médico para comunicarse y generar confianza, está el éxito de la relación médico-paciente. Esos atributos son esenciales por lo que los cambios sociales no tendrían porqué impactar en esta relación (3). No obstante, actualmente hay un término dentro de la relación médico-paciente que se denomina “visión reduccionista”, la cual es opuesta a la visión integradora del médico. Los partidarios de la “visión reduccionista”, encuentran que algunas de las causas de la actual distorsión de la relación en estudio se deben a problemas en la formación del médico, al tiempo que reconocen la diferencia que existe en la relación, en la práctica privada calificándola de buena o excelente… ¿no es esto una contradicción?, ¿acaso existen dos tipos de facultades y escuelas de medicina en el país, las que forman médicos que desempeñarán sus actividades en el medio institucional y otras para los que lo harán en el medio privado? Y, ¿las primeras no incluyen en sus planes de estudios la esencial disciplina de la ética y las segundas sí lo hacen? Como esto no sucede, argumentan entonces, que en la práctica privada existe de por medio el factor económico (las ganancias que el médico obtiene) y por ello el trato diferenciado. ¿Serán realmente estos factores los determinantes? O, ¿cabría la posibilidad de detenerse a pensar que detrás de esa buena relación se encuentran una serie de circunstancias tales como, que en el medio privado el paciente tiene la libertad de elegir al médico que consulta, que el médico tiene una gama de tratamientos disponibles por ofertar y el paciente por seleccionar, que no está de por medio la duración y el número excesivo de consultas por atender?
http://juliozarco.com/wpcontent/uploads/2012/11/medico+enfermo2.jpg
No está de más recordar que en el medio institucional actual, ocurre exactamente lo contrario a lo expuesto previamente: el paciente no tiene la posibilidad de elegir al médico que consulta, tampoco tiene la posibilidad de solicitar paraclínicos que para algunas entidades sólo deben ser prescritos por Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
19
CARTA COMUNITARIA
especialistas, el médico se ve limitado en cuanto a las variedades de tratamientos y el paciente además de desconocerlas, también las tiene restringidas; existe de por medio cronometrado el tiempo máximo para cada tipo de consulta, de primera vez y subsecuente, como si todos los pacientes tuvieran el mismo padecimiento y situaciones que comentar de aquellos en los que se efectuaron las mediciones. O se adaptan al sistema, o el paciente opta por no utilizar los servicios y recurrir a una mejor opción (la consulta privada con un médico) y el médico por quedarse sin empleo. Adicionalmente, se encuentra el papel que la sociedad confiere al médico y al paciente y las revoluciones tecnológica y comercial actuales (3). La solución
http://www.sinestetoscopio.com/wp-content/uploads/2009/08/physician-art-300x203.jpg
La relación médico-paciente lleva aproximadamente 2.500 años de tradición. No se puede permitir que un modelo tan sólido basado en la comunicación y la confianza se derrumbe por ciertas influencias negativas, el médico debe nunca dejar de ser quien es, existe un fragmento descrito sobre la sensación del médico actual: Yo era un médico “Yo era un médico, ahora soy un proveedor de servicios de salud. Solía practicar medicina, ahora funciono en un sistema de atención gerenciada. Solía tener pacientes, ahora tengo una lista de consumidores o clientes. Solía realizar diagnósticos, ahora me aprueban para otorgar una consulta. Solía dar tratamientos, ahora tengo que esperar la autorización para proveer atención. Solía tener una práctica exitosa entre la gente, ahora tengo una insuficiencia de papel. Solía destinar el tiempo a escuchar a mis pacientes, ahora lo utilizo para justificarme ante las autoridades. Solía tener sentimientos, ahora tengo una actitud. Solía ser un médico, ahora no se bien lo que soy”. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
20
CARTA COMUNITARIA
Como médicos no nos podemos permitir no saber quiénes somos, porque de esta forma no podemos ni siquiera saber quiénes son los demás y ayudarlos. Los médicos ideales ya están descritos en unos criterios que se presentan a continuación: Criterios para elegir un médico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Ni demasiado joven, ni demasiado viejo De apariencia pulcra e higiénica Con experiencia institucional y privada Con currículum académico, profesor, investigador, miembro de academias Accesible: por radiolocalizador, por teléfono, por cercanía del consultorio Indicios de que no es un comerciante Visión del paciente como un todo y no como una parte o una suma de sus partes Flexible y comprensivo, pero firme en sus recomendaciones Se muestra interesado en usted y no sólo en sus enfermedades Preferiblemente recomendado por sus pacientes No se anuncia excesivamente. No tiene la pared tapizada de diplomas Sabe escuchar más que hablar Explora más o menos completamente Elabora historias clínicas y las escribe, en papel o en computadora Se sabe dar a entender Dedica suficiente tiempo a las recomendaciones Explica lo que uno tiene, no solo da órdenes No rehúye las preguntas No menosprecia al paciente considerando que no es capaz de entender No solicita un exceso de estudios complementarios y, en todo caso, explica para qué los envía No prescribe más medicamentos que los indispensables y explica para qué sirven Explica medidas higiénicas y dietéticas (La relación médico-paciente en una sociedad de transformación)
Conclusión
http://mediablogmagazine.files.wordpress.com/2012/02/manos.jpg
La relación médico-paciente ideal, debe estar basada en el principio de la beneficencia y no maleficencia, inicia pensando cómo seria ser un médico ideal, no se puede permitir perder la autonomía ni el liderazgo, mucho menos empezar a ver a los pacientes bajo una visión reduccionista, hay que ver al paciente como un todo y no como una parte, hay que dedicarle el tiempo necesario al paciente. No se puede dejar perder la visión integradora en donde no solo se aborda la parte biológica, sino su parte bio-psicosocial. De esta forma el paciente va a encontrar mejores resultados. La mejor relación médico-paciente debe ser participativa, una en la que el Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
21
CARTA COMUNITARIA
médico es un profesional con alto sentido humanístico y es capaz de transmitir de una forma objetiva y descriptiva al paciente el conocimiento sobre sus dolencias, factores de riesgo, terapéutica que requiere, donde el paciente además retroalimente lo que entiende y decida con ayuda del médico lo que es mejor para él. REFERENCIAS (1) (2) (3)
Silvana M. La relación médico-paciente y sus limitaciones actuales. Buenos Aires. 2000 Ezequiel J, el al. Cuatro Modelos de la relación médico-paciente. Chile. Curso Bioética. 2012 Lifshitz A. La relación médico-paciente en una sociedad de transformación. Acta Médica. México. 2003.
__________________
COMUNICACIÓN Y SALUD SEXUAL Pablo Andrés Rodríguez Camargo††
La comunicación
http://aquiesqueretaro.com/wp-content/uploads/2011/09/medico-pacientee.jpg
La práctica médica desde sus orígenes ha estado ligada a la comunicación y, se podría decir, que es parte de su esencia misma ya que sin ella sería imposible establecer la relación médico-paciente, la cual es fundamental para poder lograr el objetivo de llevar una información acerca de un padecimiento y un plan de tratamiento, o medidas preventivas como cambios en el estilo de vida que impacten profundamente las conductas de los pacientes y comunidades y se reflejen en su salud y bienestar. La sexualidad En cuanto a la sexualidad debemos recordar que es una dimensión de la vida que se experimenta a través de pensamientos, sentimientos y prácticas y que todas las personas deben poder gozar de su sexualidad.
††
Maestrante Salud Sexual y Reproductiva. Universidad del Bosque. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
22
CARTA COMUNITARIA
Factores intervinientes en una vida sexual segura La capacidad de una persona para desarrollar una vida sexual segura y satisfactoria depende de la familia, la comunidad y la sociedad en la que crece. Las normas sociales e incluso las leyes relacionadas con la sexualidad pueden promover o minar los sentimientos de autoestima, dignidad, salud y sentido de pertenencia y bienestar de todas las personas y es en esta sociedad en donde se encuentra inmersa la responsabilidad de desarrollar una óptima comunicación en salud sexual (1). Pero… ¿que es la comunicación? La comunicación es un puente conector entre las comunidades y es una herramienta para la construcción cultural. “Es el mecanismo por el que las relaciones humanas existen y se desarrollan; incluye todos los símbolos del espíritu con los medios de transmitirlos a través del espacio y de mantenerlos en el tiempo. Incluye la expresión del rostro, las actitudes, los gestos, el tono de la voz, las palabras, los escritos, el impreso, los ferrocarriles, el telégrafo, el teléfono y todo cuanto conduce a toda última culminación de la conquista del espacio y del tiempo” (2). Comunicación e interacción La comunicación es un proceso de interacción social que se produce como parte de la actividad humana y puede también ser definida como: "Una negociación entre dos personas, un acto creativo, que no se mide por el hecho de que el otro entienda exactamente lo que uno dice, sino porque él también contribuya con su parte, ambos cambien con la acción. Y cuando se comunican realmente, lo que forman es un sistema de interacción y reacción bien integrado"(3). Asimismo, se podría definir la comunicación para la salud como: “La modificación del comportamiento humano y de los factores ambientales relacionados con ese comportamiento que directa o indirectamente promueven salud, previenen contra la enfermedad y protegen de daños a las personas” (4). La comunicación e información son condiciones necesarias, pero de ninguna manera suficientes para evitar que los individuos cesen de actuar de un modo peligroso para ellos y su comunidad. Globalización
http://modarapida.files.wordpress.com/2010/01/globalizacion1.jpg
La comunicación global está eliminando las barreras de la información que puedan existir y permite que cualquier persona pueda acceder a un variado intercambio cultural e informativo; sin embargo, Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
23
CARTA COMUNITARIA
no podemos olvidar que aún una parte de la población no tiene forma de acceder a todas las tecnologías de la comunicación y la información y de alguna forma quedan excluidos de esta corriente de comunicación global, así que este grupo de personas limitan su comunicación a lo que se pueda dar al interior de sus comunidades, esto es algo que no debe desconocer quien se enfrente al reto de llevar comunicación, información y educación a la población en general, para individualizar cada grupo y cada paciente. Comunicaciones y salud
http://www.hoycomentamos.com/wp-content/themes/Broadcast/thumb.php?src=http://www.hoycomentamos.com/wpcontent/uploads/jornadascom.jpg&w=581&h=252&zc=1&q=100
Podría decirse que la comunicación en salud es un arte y mucho más si nos estamos refiriendo a aspectos tan íntimos y sensibles como lo son los que tienen que ver con la salud sexual, sobre todo si estamos buscando la prevención de la enfermedad, aumentar la calidad de vida de los individuos de la comunidad o modificar una política de salud. Toda la buena voluntad y las posturas filosóficas o los anhelos pierden sentido si no se logra una comunicación adecuada, asertiva con el paciente o con la comunidad. Este concepto debe ir más allá de la religión, la orientación sexual, cultura o tipo de padecimiento que queramos intervenir; pero, ¿cómo hacerlo de forma eficaz? Es la pregunta que el sistema de salud se realiza y la pregunta que, de ser resuelta adecuadamente, podrá hacer que la finalidad del arte médico sea llevada a cabo de la manera óptima que permita al profesional de la salud alcanzar sus objetivos y los del sistema. ¿Cómo lograrla? El médico o cualquier persona que pretenda acercarse a intervenir en la salud sexual de un individuo o grupo deberá desarrollar características que aumente la efectividad del proceso de comunicación; entre algunas podemos anotar: Empatía: Se confunde habitualmente con la simpatía, pero no se trata de eso; es una cualidad compleja que se define por el proceso de conocer, experimentar, y vivir acontecimientos desde la posición o punto de vista del otro. Cordialidad: Involucra compromiso autenticidad en la comunicación.
personal,
esfuerzo
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
por
comprender,
espontaneidad
24
y
CARTA COMUNITARIA
Expresión oral: Debe ser clara, precisa, evitando ambigüedades y suspicacias. El contenido de la expresión debe ser al nivel de la persona con que se interactúa. Habilidad comunicativa: Implica saber orientarse rápida y acertadamente en las condiciones de la comunicación, saber asegurar la retroalimentación e inspirar confianza y credibilidad en el interlocutor (5). La comunicación en salud sexual
https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS37fQBWAeR08NMFu9z46RdTOKHvBvDk5LcPFNjV7a821Znz-_
Requiere además de un ambiente tranquilo y agradable, con privacidad y disponibilidad de tiempo suficiente. Todos los tipos de comunicación deben ser tenidos en cuenta ya que nos brindan gran información y nos abren un sinnúmero de posibilidades que nos permiten promover la salud, motivar al paciente y a la comunidad para que participen activamente en los procesos de mejoramiento de sus condiciones de vida y alcanzar objetivos claros. ¡Ojo con la crítica!
http://akifrases.com/frases-imagenes/frase-trata-de-no-censurar-porque-todos-somos-pecadores-william-shakespeare-173447.jpg
Mantener una actitud de ayuda y comprensión sin efectuar críticas moralistas, permitiendo que la comunidad exprese libremente sus sentimientos, sin ejercer presión o coerción, hará que el mensaje que queramos elaborar le sea posible comprenderlo y que se hable el mismo idioma, que no le resulte lejano e incompresible o muy técnico a nuestros pacientes y comunidades.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
25
CARTA COMUNITARIA
Cambiando el modelo Los modelos de comunicación clásicos ya conocidos ampliamente, en ocasiones pueden quedarse cortos a la hora de abordar los problemas de salud sexual de una comunidad o población, así que se convierte en una necesidad inherente a la misma comunicación, el realizar todos los esfuerzos necesarios para adoptar nuevos modelos que nos permitan modificar conductas, alcanzar grandes poblaciones objeto, basados en una interacción constante con los individuos, de una manera que el mensaje que se quiera transmitir sea tomado por los mismos y se adopte como propio. Ahondar en los anhelos de la comunidad, conocerla y apropiarse de sus dudas y necesidades puede ser la mejor forma de lograrlo, entender su lenguaje, sus costumbres, mitos, creencias debe ser una prioridad a la hora de crear estrategias que realmente impacten en la población que queremos intervenir, las respuestas muchas veces vendrán de ellos mismos y la forma en que podamos comprenderlas será clave para tener éxito en nuestro propósito. Tener en cuenta Bajo este enfoque podríamos hacer un énfasis en: Los individuos y las comunidades como agentes de su propio cambio El apoyo, diálogo y debate sobre temas de interés Incorporar la información técnica y de expertos a los diálogos y debates Centrarse en las normas sociales, las políticas, la cultura y un medio ambiente adecuado Debatir con la comunidad sobre la mejor forma de avanzar en un proceso de colaboración Otorgarle el papel central a la gente más afectada por el problema que está siendo discutido.
http://fundacionevolucion.org.ar/sitio/wp-content/uploads/2012/06/EducComunitariaweb1.jpg
Podemos abordar a los pacientes y sus comunidades desde varios enfoques, y es así igualmente válido, el enfoque que se le puede dar a la comunicación pudiendo ser esta informativa, argumentativa, motivacional o persuasiva entre otros, pero finalmente deberá dirigirse con la intención de que el paciente o la comunidad sean mucho más activos y dejen de ser objetos y se conviertan en sujetos de su propia transformación, acogiéndonos a principios como el de autonomía, sin que dejemos de ser una guía y una opción de información veraz y objetiva, para que finalmente el paciente o la comunidad puedan tomar sus propias decisiones. El ejercicio de la autonomía persigue darle libertad de opciones al paciente; si el profesional de la salud no hace coincidir las necesidades subjetivas de salud con las necesidades objetivas por medio de la educación y la comunicación, al modificar su escala de motivos, no habrá logrado incorporar a su práctica médica el respeto por la esencia del principio de la autonomía. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
26
CARTA COMUNITARIA
Comunicando salud sexual
https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRLimdoXx8fkY2eU_0RZuqdgWjf9NxodLWyDRj1YaKuoPyX7S5
La comunicación en salud sexual puede ayudar a la población a entender la forma en que la sexualidad se relaciona con el bienestar y la salud. Es recomendable hablar sobre los aspectos positivos de la sexualidad, teniendo en cuenta que algunas personas o poblaciones no estarán interesadas en tener acercamiento con la sexualidad. ¡Cuidado!
http://anazeneida.files.wordpress.com/2010/04/valores3.jpg
Procurar evitar que los valores propios del comunicador no interfieran con la información sobre la sexualidad, buscando una posición neutral y que evite imponer los valores personales. Los comunicadores pueden experimentar momentos de apuro al abordar temas de sexualidad, una cuidadosa preparación es de gran ayuda en este sentido. Es importante para que la población se Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
27
CARTA COMUNITARIA
sienta cómoda y pueda entender, usar los términos correctos para referirse a las partes del cuerpo en forma relajada siendo siempre respetuoso y evitando el lenguaje hiriente, en particular con respecto a la atracción de personas del mismo sexo, los menores sexualmente activos o la gente que no se ajusta a las normas de género convencionales. Temas muy difíciles
http://2.bp.blogspot.com/D3RflQEIr8s/TaMpFCJKqoI/AAAAAAAAFWQ/8KLHop0Zopo/s640/abuso+sexual+infa ntil+comic2-15.jpg
Los temas relacionados al abuso sexual y el SIDA pueden provocar sentimientos inquietantes o intensos. No se debe presionar a la población a revelar información acerca de sus propias experiencias sexuales y se debe apoyar a los individuos de manera apropiada y respetar su confidencialidad, sin embargo se debe generar conciencia de las obligaciones legales de denuncia relacionadas con la revelación de abuso en contra de una persona menor de edad. Comunicar conceptos como el de que la sexualidad expresada individualmente o en una situación de mutuo consenso y respeto con una pareja, puede ser fuente de placer y significado en la vida, además de aumentar la felicidad, el bienestar, la salud y la calidad de vida sirviendo para fomentar la intimidad y la confianza en los otros (1). Para tener en cuenta La comunicación es un aspecto en que no se debe improvisar y el personal de salud debe tener conocimientos amplios sobre comunicación; asimismo, el sistema de salud debe procurar apropiarse de las tareas de comunicación y hacerlas efectivas, para que, como la vida misma, sean aplicadas por todos a favor de la salud de individuos y comunidades integrando estas acciones al ámbito de la salud sexual y llevándolas a trascender con acciones concretas en busca de la salud y el bienestar integral.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
28
CARTA COMUNITARIA
Y como cierre, una reflexión nacida de una de las instituciones con más trayectoria en programas de salud y comunicación en el mundo: El Centro para Programas de Comunicación de la Universidad Johns Hopkins: “... El poder de la comunicación es claro... La cuestión ya no es si es que la comunicación para la salud puede influir sobre el comportamiento. La cuestión ahora es cómo afinar nuestra comprensión de la comunicación para hacer un mejor trabajo” (Piotrow, et.al., 1997, p. xvii). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) (2) (3) (4) (5)
Un sólo currículo: Pautas y actividades para un enfoque integrado hacia la educación en sexualidad, género, VIH y derechos humanos. Copyright © 2011 The Population Council, Inc. Abril G. Teoría general de la información, editorial cátedra, 1997. España. p.81. Davis F. La comunicación no verbal. Madrid: Alianza, 1981:54. Elder, Geller, Hovell, Mayer, cit. por Graeff, Elder y Mills Booth, 1993, p. 19. Reyes, Grau J. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999; 15(2):176-83.
Seguridad Social… DESCRIPCIÓN DE LA LEY ORDINAL DE SALUD Ley 210 del 2013
Juan Carlos González Q.‡‡
El martes 29 de octubre del 2013 se llevó a cabo una marcha ciudadana promovida por los médicos como señal de la inconformidad con ley ordinal de salud que se está tramitando en la Cámara de Representantes. Me sorprendió identificar cómo muchos colegas y estudiantes expresaron su deseo de acompañar la marcha, ya que muchos de ellos no habían leído la ley ordinal. Así que quise repasarla y he de reconocer (al menos para mí) que no es tarea fácil al leerla intuir cómo modificaría esto o aquello, en caso de ser aprobada. Por eso, en este número, hemos decidido presentársela a través de una sencilla clasificación. Esperamos en un próximo número, poderla relacionar con los problemas que hoy aquejan el sistema y plantear qué puede o no solucionar.
‡‡
MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
29
CARTA COMUNITARIA
Imagen tomada de: http://www.svcmscentral.com/SVsitefiles/oprelab/contenido/med/103605_sentencia.jpg
GACETA DEL CONGRESO 863 (25.10.2013) Texto aprobado en sesión plenaria del Senado de la República los días 15 y 16 de octubre de 2013 al Proyecto de Ley número 210 de 2013 y sus acumulados números 233 de 2013 y 051 de 2012. Por medio del cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Tabla de contenido CAPÍTULO I Disposiciones generales Artículo 1°. Objeto de la ley. Artículo 2°. Ámbito de la ley. Artículo 3°. Objetivo y características. Artículo 4°. Evaluación del sistema. Artículo 5°. Principios del sistema. CAPÍTULO II Salud pública y atención primaria en salud Artículo 6°. Salud pública. Artículo 7°. Planeación en salud pública. Artículo 8°. Estrategia de atención primaria en salud. Artículo 9°. Investigación, innovación y desarrollo tecnológico para la salud. CAPÍTULO III: Del manejo unificado de los recursos destinados a la financiación Sistema General de Seguridad Social en Salud Artículo 10. Creación de Salud-Mía. Artículo 11. Régimen aplicable a la Unidad de Gestión-Salud-Mía. Artículo 12. Objeto. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
33 33 33 33 34 35 37 37 38 39 39 del 40 40 40 40
30
CARTA COMUNITARIA
Artículo 13. Artículo 14. Artículo 15. Artículo 16. Artículo 17. Artículo 18. CAPÍTULO Artículo 19. Artículo 20. Artículo 21. Artículo 22. Artículo 23. Artículo 24. CAPÍTULO Artículo 25. Artículo 26. Artículo 27. Artículo 28. Artículo 29. Artículo 30. CAPÍTULO Artículo 31. Artículo 32. Artículo 33. Artículo 34. Artículo 35.
Funciones de la unidad de gestión. 40 Domicilio y patrimonio. 41 Recursos que recaudará y administrará la Unidad de Gestión-Salud-Mía. 41 Destinación de los recursos administrados. 43 Órgano de dirección y administración. 44 Inicio de operación. 45 IV Plan de Beneficios Individual de Salud - Mi-Plan 45 Plan de Beneficios Individual de Salud - Mi-Plan. 45 Mec anismo de exclusión. 45 Mecanismo de priorización de Mi-Plan. 46 Regulación de precios de servicios y tecnologías de salud. 46 Información sobre servicios y tecnologías de salud. 47 Vigilancia de las tecnologías de salud. 47 V Atención individual y redes de prestación de servicios de salud 47 Atención individual en salud. 47 Prestadores de Servicios de Salud. 47 Red de Área de Gestión Sanitaria y Red de Prestación del Gestor. 49 Habilitación de Prestadores y Redes de Prestación de Servicios de Salud. 49 Áreas de Gestión Sanitaria. 50 Áreas de Gestión Sanitaria Especial. 50 VI Gestores de Servicios de Salud 50 Gestores de Servicios de Salud. 50 Funciones de los Gestores de Servicios de Salud. 51 Comisión de Área de Gestión Sanitaria. 53 Ámbito de operación del Gestor de Servicios de Salud. 53 Habilitación de Gestores de Servicios de Salud en un Área de Gestión Sanitaria. 53 Artículo 36. Operación simultánea de los Regímenes Contributivo y Subsidi ado. 54 Artículo 37. Gestores de Servicios de Salud con participación pública. 54 Artículo 38. Integración vertical. 54 Artículo 39. Ingresos de los Gestores de Servicios de Salud. 55 Artículo 40. Pago a los Prestadores de Servicios de Salud y Proveedores. 55 Artículo 41. Sistema de pago por desempeño. 56 Artículo 42. Garantía de prestación del servicio en condiciones excepcionales y transitorias. 56 Artículo 43. Ajuste y redistribución de riesgo. 57 CAPÍTULO VII De la formación y ejercicio del talento humano en salud 57 Artículo 44. De la titulación de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina. 57 Artículo 45. De los programas de formación en el área de la salud. 57 Artículo 46. De la residencia médica. 58 Artículo 47. Contrato de práctica formativa para residencia médica. 58 Artículo 48. Causales de suspensión del contrato de práctica formativa para residencia médica. 59 Artículo 49. Causales de terminación del contrato de práctica formativa para residencia médica. 59 Artículo 50. Cofinanciación del apoyo de sostenimiento educativo mensual. 59 Artículo 51. Reporte de residentes ante el Sistema de Información del Registro Único Nacional de Talento Humano. 59 Artículo 52. Hospital Universitario. 60 Artículo 53. Requisitos para el ejercicio del personal del área de la salud. 60
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
31
CARTA COMUNITARIA
CAPÍTULO VIII Inspección, vigilancia y control 60 Artículo 54. Naturaleza jurídica de las medidas especiales, de la toma de posesión y de los procesos sancionatorios de la Superintendencia Nacional de Salud. 60 Artículo 55. Objeto, finalidades y causales de la toma de posesión. 61 Artículo 56. Modalidades y duración de la toma de posesión. 61 Artículo 57. Procedimiento de la toma de posesión. 61 Artículo 58. Modalidades del procedimiento administrativo sancionatorio. 62 Artículo 59. Sanciones. 63 Artículo 60. Sanciones en eventos de conciliación. 63 Artículo 61. Medidas especiales. 63 Artículo 62. Reporte de información. 64 Artículo 63. Financiamiento del ejercicio de funciones de Inspección, Vigilancia y Control por parte de las Entidades Territoriales. 64 CAPÍTULO IX Atención preferente y diferencial para la infancia y la adolescencia 64 Artículo 64. Atención preferente. 64 Artículo 65. Servicios y medicamentos para las niñas, niños y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas, ruinosas y huérfanas certificadas. 65 Artículo 66. Restablecimiento de la salud de niñas, niños y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados. 65 Artículo 67. Corresponsabilidad. 65 Artículo 68. Obligación de denunciar posible vulneración de derechos, maltrato o descuido. 66 CAPÍTULO X Disposiciones transitorias 66 Artículo 69. Plazo para la implementación de la ley. 66 Artículo 70. Creación y habilitación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 66 Artículo 71. Transformación o liquidación de las actuales Entidades Promotoras de Salud. 66 Artículo 72. Balance de ejecución de los recursos del Régimen Subsidiado por parte de las Cajas de Compensación Familiar. 66 Artículo 73. Continuidad de contratos y obligaciones del Fosyga. 67 Artículo 74. Declaraciones de giro y compensación. 67 Artículo 75. Aclaración de Cuentas y Saneamiento Contable. 67 Artículo 76. Recobros y reclamaciones ante el Fosyga. 68 Artículo 77. Trámite de glosas. 68 CAPÍTULO XI Disposiciones finales 68 Artículo 78. Fondo de garantías para el sector salud. 68 Artículo 79. Distribución de los Recursos del Sistema General de Participaciones. 69 Artículo 80. Aportes patronales de las Empresas Sociales del Estado. 70 Artículo 81. Nombramiento de gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado y conformación de Juntas Directivas. 70 Artículo 82. Facultades extraordinarias régimen laboral de las Empresas Sociales del Estado. 71 Artículo 86 (Nuevo) Adiciónese un parágrafo al artículo 187 de la Ley 100 de 1993, así: 72 Artículo 87 (Nuevo). Evaluación y acceso a los programas de posgrado en el sector salud. 72 Artículo 88 (Nuevo). En los casos de negación de los servicios 72 Artículo 89 (Nuevo). Sin perjuicio de lo contenido en la presente norma, es deber del sistema general de salud velar por la efectiva rehabilitación y tratamiento adecuado de personas que consumen sustancias estupefacientes 73 Artículo 90 (Nuevo). Plan único de cuentas 73 Artículo 91 (Nuevo). Procedimiento para depuración y conciliación de cuentas. 73
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
32
CARTA COMUNITARIA
Artículo 92 (Nuevo). Procesos de liquidación de las Empresas Promotoras de Salud. 74 Artículo 93 (Nuevo). Uso de los recursos de excedentes del Sistema General de Participaciones. 74 Artículo 94 (Nuevo). Mecanismos de liquidez para las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud. 75 Artículo 95 (Nuevo). Condónese el saldo del capital e intereses de los recursos objeto de las operaciones de préstamo interfondos realizadas 76 Artículo 96 (Nuevo). Prohibición de afectación de activos. 76 Artículo 97 (Nuevo). Inspección, vigilancia y control de los juegos de suerte y azar. 76 Artículo 98. Vigencias y derogatorias. 77 El Congreso de Colombia DECRETA: CAPÍTULO I Disposiciones generales Artículo 1°. Objeto de la ley. La presente ley tiene por objeto redefinir el Sistema General de Seguridad Social en Salud con el propósito de garantizar la efectividad del derecho fundamental a la salud. Establece: Los principios del Sistema Los instrumentos para la gestión de la salud pública y la atención primaria en salud El marco a partir del cual se regulan los beneficios en salud La operación, gestión y administración de la prestación de los servicios, El manejo unificado de los recursos en salud a través de la creación de una entidad de naturaleza especial, Algunos procedimientos de inspección, vigilancia y control El fortalecimiento de la gestión del talento humano en salud, el régimen laboral aplicable a los servidores públicos de las Empresas Sociales del Estado (ESE) y su fortalecimiento y un régimen de transición para la aplicación de lo dispuesto en la presente ley. Artículo 2°. Ámbito de la ley. La presente ley regula la forma en que el Estado organiza, dirige, coordina, financia, inspecciona, vigila y controla la prestación del servicio público esencial de seguridad social en salud y los roles de los actores involucrados. Artículo 3°. Objetivo y características. El objetivo del Sistema es lograr el mejor estado de salud posible de la población por medio de acciones colectivas e individuales de promoción de la salud, prevención, atención y paliación de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
33
CARTA COMUNITARIA
El Sistema tendrá las siguientes características: a) Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el Estado b) Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con los recursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial c) Dispondrá de un modelo conformado por beneficios colectivos y prestaciones individuales d) Incluirá acciones de salud pública a cargo de las Entidades Territoriales, de conformidad con las Leyes 9ª de 1979 y 715 de 2001 y las demás normas que las reemplacen, modifiquen y sustituyan, incorporados en el Plan Decenal de Salud Pública y en sus planes territoriales e) Tendrá atención primaria y complementaria garantizada por los Gestores de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta, a través de un esquema de aseguramiento social al cual se afilien todos los residentes del territorio colombiano. La gestión de riesgo en salud, la articulación de los servicios con el fin de garantizar un acceso oportuno y la representación del usuario corresponde a los Gestores de Servicios de salud f) Contará con un Régimen Contributivo y un Régimen Subsidiado, diferenciados, en forma exclusiva, por los reconocimientos económicos que la ley defina para quienes coticen al mismo; g) Tendrá un plan de beneficios individual al cual accederán todos los afiliados, estructurado a través de la priorización de servicios y tecnologías de salud susceptibles de financiamiento con cargo a los recursos del Sistema h) Contará con una entidad que será la responsable de administrar la información de la afiliación, adelantar el recaudo, administración, pago, giro directo a prestadores y proveedores, o transferencia de los recursos destinados a la financiación del servicio i) Operará mediante esquemas de integración territorial y redes integradas. Para el efecto se conformarán Redes de Prestación de Servicios de Salud que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la atención j) Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para poblaciones especiales y aquellas localizadas en zonas dispersas k) Contará con la participación de los afiliados quienes podrán asociarse para actuar ante los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud l) Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud, y a los profesionales, dentro de las condiciones de la presente ley m) El Estado asegurará que a los funcionarios públicos colombianos que presten sus servicios en el exterior para el Estado Colombiano, les será garantizado el derecho a la salud en su lugar de destino, a través de esquemas de aseguramiento contratados por la entidad pública a la cual pertenezcan según la oferta disponible. Artículo 4°. Evaluación del sistema. A partir del año 2015, cada cuatro (4) años, el Gobierno Nacional y las Entidades Territoriales evaluarán el Sistema de acuerdo con los siguientes criterios:
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
34
CARTA COMUNITARIA
a) La forma en que los beneficios del Sistema se distribuyen con base en las necesidades de salud y clasificación de la población en grupos de riesgo de morbilidad en condiciones de equidad b) La asignación y flujo de los recursos del Sistema hacia la satisfacción de las necesidades de salud c) El aporte de las tecnologías en salud d) La capacidad de la red hospitalaria e) La calidad de los servicios de salud y los principios que la sustentan f) Los resultados de las políticas de salud pública g) La inspección, vigilancia y control h) Las oportunidades de participación efectiva de los usuarios y su percepción sobre los resultados de salud y la calidad de los servicios i) La sostenibilidad financiera j) La percepción de los profesionales de la salud sobre los resultados del Sistema, así como sus condiciones laborales. El informe de evaluación será presentado por el Ministro de Salud y Protección Social al Congreso de la República, previa la revisión que realice una comisión que para el efecto designen las Comisiones Séptimas Permanentes del Congreso de la República. No obstante lo anterior, el Ministro debe presentar informes anuales de seguimiento a las mencionadas comisiones, dentro del documento que se presenta al Congreso de la República por parte del Gobierno Nacional. Los resultados obtenidos del proceso de evaluación servirán de insumo para la elaboración de políticas públicas para el sector. Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social en conjunto con el Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones deberá expedir el Plan Sectorial de Tecnología en Salud a más tardar dentro de los seis meses siguientes a la expedición de la presente ley. Artículo 5°. Principios del sistema. El artículo 153 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 3° de la Ley 1438 de 2011, quedará así: Son principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes: a) Universalidad. El Sistema cubre a todos los residentes en el territorio colombiano, en todas las etapas de la vida b) Solidaridad. El Sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, sectores económicos y comunidades para garantizar el acceso y la sostenibilidad de los servicios de salud c) Eficiencia. El Sistema optimiza la relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y la calidad de vida de la población d) Igualdad. El Sistema ofrece la misma protección y trato a todas las personas habitantes en el territorio colombiano, quienes gozarán de iguales derechos, sin discriminación por razones de cultura, minoría étnica, sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad,
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
35
CARTA COMUNITARIA
e) f)
g)
h) i)
j)
k)
l)
m) n)
o)
p)
capacidad económica y situación de discapacidad, sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los niños y niñas y de las acciones afirmativas Obligatoriedad. Todos los residentes en el territorio colombiano estarán afiliados al Sistema Equidad. El Sistema garantiza políticas públicas tendientes al mejoramiento de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección Calidad. El Sistema garantiza que los agentes, servicios y tecnologías de salud se centran en los residentes del territorio colombiano, sean apropiados desde el punto de vista médico y técnico y respondan a estándares aceptados científicamente, con integralidad, seguridad y oportunidad. La calidad implica que el personal de la salud sea competente y que se evalúen los establecimientos, servicios y tecnologías ofrecidos Participación social. El Sistema propende por la intervención de la comunidad en su organización, gestión y fiscalización, así como en las decisiones que la afectan o interesan Progresividad. El Sistema promueve la ampliación gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías de salud, la mejora de la prestación, la ampliación de la capacidad instalada y la cualificación del talento humano, así como la reducción gradual y continua de barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas, de conformidad con la capacidad administrativa y económica del Estado Libre elección. El Sistema permite que los afiliados tengan la libertad de elegir a su Gestor de Servicio de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud dentro de la oferta disponible del respectivo gestor de servicios de salud, según las normas de habilitación Sostenibilidad. El Sistema financiará, con los recursos destinados por la ley, los servicios y tecnologías en salud y las prestaciones económicas que este reconoce, los cuales deberán tener un flujo efectivo. Las decisiones que se adopten en el marco del Sistema deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal Transparencia. El Sistema establece que las condiciones de prestación del servicio, la relación entre los distintos agentes del Sistema, la definición de políticas y la información en materia de salud deben ser públicas, claras y visibles, considerando la confidencialidad y protección de datos a que haya lugar Descentralización administrativa. El Sistema se organiza de manera descentralizada administrativamente por mandato de la ley y de él harán parte las Entidades Territoriales Complementariedad y concurrencia. El Sistema propicia que las autoridades y los diferentes agentes, en los distintos niveles territoriales, colaboren entre sí con acciones y recursos dirigidos al logro de sus objetivos y se articulen adecuadamente sin perjuicio de sus competencias Corresponsabilidad. El Sistema promueve que todas las personas propendan por su autocuidado, por el cuidado de su familia y de la comunidad, por un ambiente sano, por el uso racional y adecuado de los recursos del Sistema y por el cumplimiento de los deberes de solidaridad, participación y colaboración. Los agentes del Sistema difundirán, apropiarán y darán cumplimiento a este principio Irrenunciabilidad. El Sistema garantiza que las personas no sean privadas u obligadas a prescindir de sus derechos, ni a disponer de los mismos. El derecho a la Seguridad Social en Salud es de orden público y, por tanto, irrenunciable Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
36
CARTA COMUNITARIA
q) Intersectorialidad. El Sistema promueve que los diferentes sectores y organizaciones que, de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, afecten los determinantes sociales y el estado de salud de la población, actúen mediante acciones conjuntas y coordinadas r) Prevención. El Sistema propende por la aplicación del enfoque de precaución que se aplica a la gestión del riesgo, a la evaluación de los procedimientos, a la prestación de los servicios y tecnologías de salud y a toda actuación que pueda afectar la vida, la integridad y la salud de las personas s) Integralidad. El Sistema garantiza la atención en salud a la población en sus fases de educación, información, fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, con oportunidad, calidad y eficiencia. En consecuencia, no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Sistema, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada t) Inembargabilidad. Los recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente u) Prevalencia de derechos. El Sistema de salud implementará medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a las niñas, los niños y los adolescentes, en cumplimiento de sus derechos prevalentes establecidos por la Constitución Política. Dichas medidas se formularán por ciclos vitales: Prenatal hasta seis (6) años, de los siete (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los dieciocho (18) años v) Oportunidad. La prestación de los servicios en sus componentes de diagnóstico, tratamientos, medicamentos, tecnología de salud y rehabilitación que se requieran con necesidad, deben proveerse sin dilaciones que puedan agravar las condiciones de salud de las personas.
CAPÍTULO II Salud pública y atención primaria en salud Artículo 6°. Salud pública. Se entiende por salud pública el conjunto de acciones colectivas llevadas a cabo por el Estado sobre las comunidades y sus entornos, dirigidas y ejecutadas para mantener la salud y prevenir la enfermedad, las cuales incluye: Funciones y competencias relacionadas con el ejercicio de la rectoría, como lo son entre otras, las de planeación, regulación, gerencia, inspección, vigilancia y control en salud pública en el territorio. Dichas funciones y competencias estarán bajo la responsabilidad indelegable del Estado y serán asumidas y financiadas de manera directa por cada Entidad Territorial conforme a las competencias definidas en los artículos 43.3, 44.3 y 45 de la Ley 715 de 2001 y demás normas vigentes.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
37
CARTA COMUNITARIA
Acciones sectoriales e intersectoriales sobre los determinantes sociales enfocados a reducir los riesgos de enfermar y morir prematuramente que contribuyan a disminuir la inequidad en salud entre los distintos grupos poblacionales. Acciones dirigidas a disminuir, mitigar o modificar los riesgos individuales. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá: i. Los lineamientos, metodologías, herramientas e instrumentos que permitan fortalecer la planeación y gestión en salud pública en los niveles municipal, distrital y departamental ii. Los modelos de evaluación, seguimiento y control iii. Las responsabilidades y requerimientos para todos y cada uno de los actores del Sistema en esta materia iv. Las acciones de cooperación y asistencia técnica permanente para su implementación y desarrollo. Parágrafo. La prestación de las acciones colectivas se realizará mediante contratación con instituciones privadas, sólo si la entidad pública no está en condiciones de prestarlas. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá el registro de prestadores para este fin, el Sistema de Garantía de la Calidad y los mecanismos necesarios para monitorear, evaluar y controlar las acciones de salud pública y los resultados en salud de las mismas. Artículo 7°. Planeación en salud pública. La planeación en salud pública en el territorio nacional estará integrada por los siguientes niveles e instrumentos: Un Plan Decenal de Salud Pública formulado por el Ministerio de Salud y Protección Social, el cual contendrá el análisis de la situación de salud, el diagnóstico de las prioridades y los lineamientos de acción del territorio nacional y sus Entidades Territoriales en materia de salud pública y de la atención individual en salud. Este Plan establecerá las pautas para una acción coordinada y articulada entre sectores y actores para el desarrollo de políticas, planes y programas de salud pública, de prestación de servicios y la intervención sobre los determinantes sociales de la salud. Planes Territoriales de Salud formulados cada cuatro (4) años por las Entidades Territoriales los cuales desarrollarán el Plan Decenal de Salud Pública y contendrán el diagnóstico de la situación de salud, las prioridades, los lineamientos, las estrategias e intervenciones en materia de salud pública y atención individual en salud. Estos Planes harán parte del Plan de Desarrollo Territorial, serán elaborados en coordinación con los Consejos Locales de Política Social y los demás agentes del Sistema e incluirán las recomendaciones de la Comisión Nacional Intersectorial de Salud Pública. La desagregación de los Planes Territoriales de Salud se hará mediante los Planes Operativos Locales. El Plan Territorial de Salud integrará los componentes de intervenciones colectivas construido por el territorio y el de intervenciones individuales elaborado por los Gestores de Servicios de Salud que operen en el respectivo territorio. Dicho Plan debe tener como mínimo cuatro (4) líneas de acción: i. Promoción de la salud y acción sobre los determinantes sociales de la salud
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
38
CARTA COMUNITARIA
ii. Gestión del riesgo en protección específica, detección temprana, diagnóstico y tratamiento por los Gestores de Servicios de Salud en el respectivo territorio iii. Gestión en salud pública, en el marco de las competencias definidas en la Ley 715 de 2001 y demás normas vigentes, y el ejercicio de la autoridad sanitaria, y iv. Desarrollo del componente de red de prestación de servicios. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá la metodología para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial. La evaluación estará centrada en la medición de resultados en salud y se utilizarán los datos de los registros administrativos y bases de datos oficiales existentes en el país. Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará el conjunto de actividades colectivas en salud pública, estableciendo indicadores de impacto, equidad y efectividad, para evaluar el gasto social, en la mejora de la calidad de vida de la población, así como los programas nacionales, departamentales y municipales requeridos para el cumplimiento de dichas actividades. Artículo 8°. Estrategia de atención primaria en salud. El diseño y ejecución de las acciones de salud pública y atención individual en salud adoptarán como su estrategia principal la atención primaria en salud. Para tal efecto, el Gobierno Nacional definirá en un plazo no mayor de seis (6) meses la Política Pública de la Atención Primaria en Salud teniendo en cuenta: Su modelo de atención operativo y su implementación gradual y progresiva Priorizando la salud familiar Integrando a todos los actores sectoriales e intersectoriales involucrados en los determinantes sociales. La estrategia de atención primaria en salud debe estar en concordancia con las características de cada Entidad Territorial, sus planes de desarrollo y planes territoriales de salud. Artículo 9°. Investigación, innovación y desarrollo tecnológico para la salud. El Ministerio de Salud y Protección Social orientará y promoverá el desarrollo de actividades científicas, tecnológicas y de innovación, que ofrezcan respuestas a las necesidades y problemas de salud de las personas residentes en Colombia. Igualmente, en coordinación con las entidades del sector salud, departamentales, distritales y municipales o quien haga sus veces, técnicos y metodológicos para la elaboración y ejecución de líneas de investigación en ciencia básica, priorizando las acciones que deban públicos.
las Secretarías de Salud definirán los lineamientos investigación incluyendo la desarrollarse con recursos
Las prioridades de que trata el presente artículo y los recursos que se orienten para tal fin se establecerán de manera conjunta con Colciencias con el propósito de promover alianzas estratégicas con los diferentes actores del Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
39
CARTA COMUNITARIA
CAPÍTULO III: Del manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Artículo 10. Creación de Salud-Mía. Créase una entidad del nivel descentralizado del orden nacional, de naturaleza especial, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y presupuestal y patrimonio independiente, denominada Unidad de Gestión-Salud-Mía, la cual será parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Artículo 11. Régimen aplicable a la Unidad de Gestión-Salud-Mía. El régimen de los empleados de la Unidad de Gestión-Salud-Mía en materia de clasificación de empleos, administración de personal y carrera administrativa será el que rige para los empleados públicos. En materia de nomenclatura el personal se regirá por un sistema especial. El régimen presupuestal será el que rige para las Empresas Industriales y Comerciales del Estado de carácter financiero, sujeta al control de la Superintendencia Financiera de Colombia, en relación con sus actividades financieras, y al control fiscal por parte de la Contraloría General de la República. En materia contractual la Unidad de Gestión-Salud-Mía aplicará las disposiciones que regulan a los establecimientos públicos del orden nacional. Artículo 12. Objeto. La Unidad de Gestión-Salud-Mía tiene por objeto administrar, los procesos de afiliación de la población, recaudo de las cotizaciones, administración de los recursos a su cargo, pagos, giros o transferencias de recursos y administración de la información sobre afiliación, recursos y aquella pertinente para el manejo del Sistema. La Unidad de Gestión-Salud-Mía podrá directamente o a través de terceros desarrollar los procesos operativos y logísticos que requiera para el desarrollo de su objeto. Con el mismo fin Salud-Mía se apoyará en el uso de Tecnologías de la Información. Artículo 13. Funciones de la unidad de gestión. Para desarrollar el objeto la Unidad de Gestión - Salud- Mía tendrá las siguientes funciones: a) Administrar la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de los residentes en el territorio colombiano b) Recaudar las cotizaciones de los afiliados al Régimen Contributivo de salud y las demás que la ley determine c) Administrar los recursos del Sistema d) Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet) creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 y modificado por el artículo 7° de la Ley 1608 de 2013 e) Administrar el Fondo de Garantías para el sector salud que se crea a través de la presente ley
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
40
CARTA COMUNITARIA
f)
Ordenar los pagos que correspondan, efectuar los giros directos en nombre de los Gestores de Servicios de Salud o las Entidades Territoriales y adelantar las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema g) Administrar los mecanismos de reaseguro y redistribución de riesgo h) Administrar la información relativa a la afiliación, cotización, registro de novedades, registro de actividades de facturación y manejo de los recursos del Sistema, de conformidad con la reglamentación que para el efecto expida el Ministerio de Salud y Protección Social i) Implementar métodos de auditoría para verificar la información sobre resultados en salud y mecanismos de ajuste de riesgo j) Adelantar las auditorías para el reconocimiento y pago de servicios de salud k) Las demás necesarias para el desarrollo de su objeto. Parágrafo 1°. La determinación de las obligaciones y el cobro coactivo derivados del pago por menor labor o el no pago de las cotizaciones en salud que deben realizar las personas naturales y jurídicas serán adelantados por la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) bajo las reglas del Estatuto Tributario. Las cotizaciones en salud son imprescriptibles, al igual que las acciones que para el recaudo de las mismas procedan. Parágrafo 2°. El giro a los Prestadores de Servicios de Salud y Proveedores por los servicios y tecnologías contenidas en el plan de beneficios individual se hará de manera directa. Será responsabilidad de los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud depurar la información financiera en los términos que para el efecto señale el reglamento. Artículo 14. Domicilio y patrimonio. La Unidad de Gestión-Salud-Mía tendrá domicilio en Bogotá, D. C., su patrimonio estará conformado por los aportes del Presupuesto General de la Nación, los activos transferidos por la Nación y por otras entidades públicas del orden nacional y territorial, el patrimonio del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga) y los demás ingresos que a cualquier título perciba. Los recursos recibidos en administración no harán parte del patrimonio de la Unidad de Gestión-Salud-Mía. Los gastos requeridos para el desarrollo del objeto de la Unidad de Gestión-Salud-Mía se financiarán con recursos del Presupuesto General de la Nación y con un porcentaje de los recursos administrados que defina el reglamento. En ningún caso se financiarán con los recursos del Sistema General de Participaciones o con las rentas cedidas propiedad de las Entidades Territoriales. Artículo 15. Recursos que recaudará y administrará la Unidad de Gestión-Salud-Mía. La Unidad de Gestión-Salud-Mía recaudará y administrará los siguientes recursos: a) Los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud b) Los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar que explota, administra y recauda Coljuegos o quien haga sus veces c) Las cotizaciones de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud del Régimen Contributivo de Salud o quienes tienen la obligación de aportar al Sistema y los aportes del empleador. Estas cotizaciones se recaudarán por dicha entidad a través de un sistema de recaudo y transacciones controlado por ella y podrá contratar los servicios
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
41
CARTA COMUNITARIA
d)
e)
f)
g)
h)
i) j) k)
l)
m)
n) o)
p)
financieros o tecnológicos que requiera para su adecuada operación. El sistema de recaudo se integrará con el de los demás administradores del Sistema de Seguridad Social Integral y con el de las Cajas de Compensación Familiar Las cotizaciones de los afiliados a los regímenes especiales y de excepción con vinculación laboral adicional respecto de la cual estén obligados a contribuir al Sistema General de Seguridad Social en Salud El aporte solidario de los afiliados a los regímenes de excepción o regímenes especiales a que hacen referencia el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y el parágrafo del artículo 57 de la Ley 30 de 1992 Los recursos correspondientes al monto de las Cajas de Compensación Familiar de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 y los recursos de que trata el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011. Estos recursos se girarán directamente desde el responsable del recaudo Los recursos del Impuesto sobre la Renta para la Equidad (CREE) que se destinan al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en los términos previstos en la Le y 1607 de 2012 los cuales serán transferidos a la Unidad de Gestión-Salud-Mía, entendiéndose así ejecutados Recursos del Presupuesto General de la Nación que se requieran para garantizar la universalización de la cobertura y la unificación de los planes de beneficios. Estos recursos se girarán directamente a la Unidad de Gestión-Salud-Mía por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, entendiéndose así ejecutados Recursos por recaudo del IVA definidos en la Ley 1393 de 2010 Los recursos del Fonsat creado por el Decreto-ley 1032 de 1991 Los correspondientes a la contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) que se cobrará en adición a ella Los recursos recaudados por Indumil correspondientes al impuesto social a las armas, de municiones y explosivos y los correspondientes a las multas en aplicación de la Ley 1335 de 2009 Las rentas cedidas y demás recursos generados a favor de las Entidades Territoriales destinadas a la financiación del Régimen Subsidiado. Estos recursos serán girados directamente por los generadores y por el Fondo Cuenta de Impuestos al consumo de productos extranjeros a la Unidad de Gestión-Salud-Mía. La Entidad Territorial titular de los recursos verificará que la transferencia se realice conforme a la ley Los rendimientos financieros que se generen por la administración que haga la Unidad de Gestión-Salud-Mía de los recursos a que se refiere el presente artículo Los recursos de salud que la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) recaude como consecuencia del cobro coactivo, los cuales transferirá directamente a la Unidad de Gestión-Salud-Mía sin operación presupuestal Los demás recursos nacionales y territoriales que se destinen a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con la ley o el reglamento.
Parágrafo 1°. Los recursos a que hacen referencia los literales a), b) y m) se contabilizarán individualmente a nombre de las Entidades Territoriales.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
42
CARTA COMUNITARIA
Parágrafo 2°. La totalidad de los recursos señalados en los literales j) y k) se destinarán para los fines previstos en el presente artículo, sin perjuicio de lo definido en e l artículo 113 del Decreto-ley 019 de 2012. Parágrafo 3°. Los recurso s de las Entidades Territoriales y su ejecución deberán presupuestarse sin situación de fondos en el respectivo fondo local, distrital o departamental de salud según sea el caso. Parágrafo 4°. Los recursos del Presupuesto General de la Nación que se destinen al financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud se presupuestarán como transferencias, las cuales se entenderán ejecutadas con su giro a la Unidad de Gestión-Salud-Mía. Parágrafo 5°. Los recursos de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud y los recursos del subsidio familiar no harán parte del Presupuesto General de la Nación. Artículo 16. Destinación de los recursos administrados. Los recursos que administra la Unidad de Gestión-Salud-Mía se destinarán a: a) Pago a los Gestores de Servicios de Salud, de conformidad con lo señalado en la presente ley b) Pago por licencias de maternidad o paternidad o incapacidades por enfermedad general de los afiliados cotizantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud c) Indemnizaciones por muerte o incapacidad permanente y auxilio funerario a víctimas de eventos terroristas o eventos catastróficos d) Gastos derivados de la atención psicosocial de las víctimas del conflicto en los términos que señala la Ley 1448 de 2011 e) Gastos derivados de la atención en salud inicial a las víctimas de eventos terroristas y eventos catastróficos de acuerdo con el plan y modelo de ejecución que se defina f) Inversión en salud en casos de eventos catastróficos. Estos eventos deberán ser declarados por el Ministerio de Salud y Protección Social g) Gastos financiados con recursos del impuesto social a las armas, de municiones y explosivos y los correspondientes a las multas en aplicación de la Ley 1335 de 2009 que financiarán exclusivamente los usos definidos en la normatividad vigente h) Recursos para el fortalecimiento y ajuste de la red pública hospitalaria. Este gasto se hará siempre y cuando en la respectiva vigencia se encuentre garantizada la financiación del aseguramiento en salud i) Acciones de salud pública o programas nacionales de promoción y prevención adicionales a los financiados con recursos del Sistema General de Participaciones j) Pago por los gastos de administración de los Gestores de Servicios de Salud k) Administración, funcionamiento y operación de la entidad l) Recursos destinados a la inspección, vigilancia y control de conformidad con lo establecido en el artículo 119 de la Ley 1438 de 2011 m) Pago a prestadores de servicios de salud y proveedores n) Trasferencias a las entidades territoriales para financiar las Acciones de Salud Pública, definidas como prioritarias para el país por el Ministerio de Salud y Protección Social, la Prestación de Servicios de Salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
43
CARTA COMUNITARIA
demanda, los subsidios a la oferta y demás conceptos a financiar con el diez por ciento restante para la prestación de servicios de salud, realizada por prestadores públicos a que hace referencia el inciso primero del artículo que trata sobre Distribución de Recursos del Sistema General de Participaciones de la presente ley o) Las demás destinaciones que la ley expresamente haya definido su financiamiento con cargo a los recursos del Fosyga. Parágrafo 1°. Los excedentes financieros que genere la operación de la Unidad de Gestión-SaludMía se destinarán a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud para lo cual se mantendrá su destinación inicial. Parágrafo 2°. El proceso de pago al beneficiario de licencias de maternidad o paternidad e incapacidad por enfermedad general, será efectuado por los Gestores de Servicios de Salud con los recursos administrados por la Unidad de Gestión -Salud- Mía. Parágrafo 3º. Se podrán destinar recursos para cubrir los servicios de salud para las personas que sufran enfermedades huérfanas, de acuerdo con las condiciones que fije el reglamento. Artículo 17. Órgano de dirección y administración. La dirección de la Unidad de Gestión-Salud-Mía estará a cargo de una Junta de Administración integrada por tres (3) miembros que tendrán voz y voto, de dedicación exclusiva y serán empleados públicos de libre nombramiento y remoción por el Presidente de la República. Uno de los miembros será el Director y actuará como representante legal, de conformidad con lo que determine el Presidente de la República. Los miembros restantes se denominarán Codirectores. Corresponderá a la Junta de Administración, además de las funciones señaladas en el decreto de estructura, las inherentes al cumplimiento de los objetivos de la entidad, así como asegurar el normal funcionamiento de la administración de la afiliación, pagos, giros, transferencias, recaudo y flujo de recursos a su cargo y de la información relacionada con la entidad. La entidad tendrá un Consejo de Dirección que ejercerá las funciones que le señalen los estatutos. El Consejo estará integrado por siete (7) miembros: el Ministro de Salud y Protección Social, quien lo presidirá; el Ministro de Hacienda y Crédito Público; el Director del Departamento Nacional de Planeación; un (1) representante de los gobernadores elegido a través de la Federación Nacional de Departamentos; dos (2) representantes de los Alcaldes, elegido uno por las ciudades capitales y otro por los demás municipios elegido por la Federación Colombiana de Municipios; y un (1) representante de los usuarios, designados por las asociaciones de usuarios legalmente constituidas. Corresponderá al Consejo de Dirección formular los criterios para la administración de la afiliación de la población, el recaudo de las cotizaciones, la administración de los recursos a cargo de la entidad, la realización de los pagos, giros o transferencias y para la administración de la información relacionada con las funciones de la entidad. Parágrafo 1°. A las sesiones de la Junta de Administración y del Consejo de Dirección podrán asistir invitados que tengan relación con el tema a debatir, quienes tendrán voz pero no voto. Parágrafo 2°. La definición de los montos que se destinarán a cada concepto de gasto se hará por el Consejo de Dirección de la Unidad de Gestión-Salud-Mía, así como la política de manejo de inversiones del portafolio.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
44
CARTA COMUNITARIA
Artículo 18. Inicio de operación. El Gobierno Nacional determinará la estructura interna de la Unidad de Gestión Salud-Mía, su planta de personal y la fecha en la cual iniciará las funciones de administración de la afiliación, recaudo y manejo de los recursos. A partir de la fecha de que trata el inciso anterior se suprimirá el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) como fondo cuenta y se dispondrá su liquidación de conformidad con los procedimientos que se señalen para el efecto. Parágrafo. Los empleos de carrera administrativa de la Unidad de Gestión Salud Mía serán provistos atendiendo lo estipulado en la Ley 909 de 2004. CAPÍTULO IV Plan de Beneficios Individual de Salud - Mi-Plan Artículo 19. Plan de Beneficios Individual de Salud - Mi-Plan. El Plan de Beneficios Individual de Salud, que en adelante se llamará Mi-Plan, incorporará los servicios y tecnologías de salud que hagan parte del núcleo esencial del derecho a la salud, que sean financiables con recursos del Sistema, y requeridos para la promoción de la salud, la prevención, atención y paliación de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas. Mi-Plan estará estructurado con el fin de lograr los mejores resultados en salud con la mejor utilización de los recursos disponibles. Parágrafo. Mi-Plan deberá garantizar que cuando menos una vez al año el usuario pueda realizarse un examen general de naturaleza preventiva sin solicitar más de una cita para el efecto. Artículo 20. Mecanismo de exclusión. La selección de servicios y tecnologías a excluir se realizará mediante un mecanismo técnicocientífico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente que consulte la opinión de los agentes y usuarios interesados. El mecanismo incluirá como mínimo: 1. La selección de los servicios y tecnologías de salud susceptibles de exclusión que se encuentren disponibles en territorio colombiano, que no se encuentre en fase de experimentación y que hayan sido autorizados por autoridad competente 2. La evaluación de los servicios y tecnologías de salud teniendo en cuenta su seguridad, eficacia y efectividad, así como su finalidad esencial para recuperar o mantener la capacidad funcional o vital de las personas 3. La consulta a expertos pertenecientes a las organizaciones científicas del sector salud 4. La consulta a usuarios potencialmente afectados con la decisión 5. La decisión por parte del Ministerio de Salud y Protección Social sobre la exclusión o no de los servicios o tecnologías de salud evaluados. Parágrafo. Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de exclusión afectarán el acceso a tratamientos a las personas que sufren enfermedades raras o huérfanas. Este tipo de pacientes con este tipo de patologías tendrán que ser cubiertos por una fuente específica de los recursos públicos de la Salud.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
45
CARTA COMUNITARIA
Artículo 21. Mecanismo de priorización de Mi-Plan. La priorización tendrá por objeto incorporar o no a Mi-Plan los servicios y tecnologías no excluidos por el mecanismo anterior y que logren una adecuada utilización social y económica de los recursos disponibles. La priorización se realizará mediante un mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente que consulte la opinión de los agentes y usuarios interesados. El mecanismo incluirá como mínimo: 1. La selección y priorización para su posterior evaluación de los servicios y tecnologías de salud con base en las necesidades del país en materia de salud 2. La evaluación técnica de los servicios y tecnologías de salud priorizadas 3. La consulta a expertos pertenecientes a las organizaciones científicas del sector salud 4. La consulta a usuarios potencialmente afectados con la decisión 5. La decisión por parte del Ministerio de Salud y Protección Social sobre la incorporación o no de los servicios o tecnologías de salud evaluados, teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos para su financiación. Aquellos servicios o tecnologías de salud que no hayan sido incorporados, podrán ser financiados con recursos del Sistema de manera individual y transitoria bajo los precios y condiciones que determine este Ministerio. Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social evaluará la incorporación gradual de los servicios y tecnologías en salud del universo de lo recobrado, contados tres (3) años después de la entrada en vigencia de la presente ley. Parágrafo 2°. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá un sistema tarifario de referencia el cual se actualizará de conformidad con lo que señale el reglamento que para tal efecto se expida. Artículo 22. Regulación de precios de servicios y tecnologías de salud. Elimínese la Comisión Nacional de Precios y Medicamentos y Dispositivos Médicos de que tratan los artículos 245 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 87 de la Ley 1438 de 2011, cuyas funciones serán asumidas por el Ministerio de Salud y Protección Social con el enfoque intersectorial que se requiera. La regulación de precios de medicamentos incorporará, considerando las características de cada mercado en términos de competencia y concentración, información de precios de referencia internacional, márgenes de intermediación y modelos de gestión logística que propicien eficiencias en el gasto público y de bolsillo, en los diferentes eslabones de la cadena de comercialización, según corresponda. El Ministerio de Salud y Protección Social promoverá el uso de medicamentos genéricos como una de las herramientas de garantía de la competencia y gestión del gasto público. El Ministerio de Salud y Protección Social regulará las clasificaciones de las tecnologías, los precios de los servicios y tecnologías de salud con fundamento en la política farmacéutica nacional y otras políticas que se formulen al respecto. Los precios de las nuevas tecnologías serán establecidos antes de su entrada al mercado de conformidad con la regulación de precios de medicamentos.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
46
CARTA COMUNITARIA
Artículo 23. Información sobre servicios y tecnologías de salud. La información sobre precio, usos, acceso y calidad de los servicios y tecnologías de salud es de interés público. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá los contenidos, flujos y oportunidad de la información que los actores deben reportar. El Ministerio de Salud y Protección Social informará a la Superintendencia Nacional de Salud la falta de envío de la información a que hace referencia el presente artículo, para que esta determine la procedencia de imponer sanciones. Artículo 24. Vigilancia de las tecnologías de salud. El Ministerio de Salud y Protección Social, en coordinación con las entidades competentes, establecerá los mecanismos de vigilancia de la calidad, seguridad y efectividad de las tecnologías de salud y de las innovaciones tecnológicas para efectos de protección de la salud pública y la actualización de Mi-Plan. En el marco del proceso de vigilancia de innovaciones tecnológicas, la Superintendencia de Industria y Comercio requerirá concepto técnico al Ministerio de Salud y Protección Social sobre la patentabilidad de las invenciones en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social creará una unidad técnica para este propósito y reglamentará sus procedimientos. CAPÍTULO V Atención individual y redes de prestación de servicios de salud Artículo 25. Atención individual en salud. Las atenciones individuales en salud son aquellas que se realizan sobre las personas para disminuir la probabilidad de enfermar, morir prematuramente o sufrir una discapacidad. Implica realizar acciones para mantener y proteger la salud, diagnosticar la enfermedad oportunamente, ofrecer atención integral y suficiente a la enfermedad y rehabilitar sus secuelas. Comprende la identificación de las personas de mayor vulnerabilidad y los riesgos a los que están expuestas, así como la realización de actividades de búsqueda activa, protección específica, detección temprana, diagnóstico precoz, atención integral y rehabilitación. Artículo 26. Prestadores de Servicios de Salud. Los Prestadores de Servicios de Salud son los agentes responsables de la atención individual en salud y serán de dos tipos: a) Los Prestadores de Servicios de Salud Primarios a través de los cuales los usuarios acceden en primera instancia como puerta de entrada al Sistema. Les corresponde la caracterización e intervención sobre los riesgos en salud a través de actividades preventivas, de protección específica y detección temprana y búsqueda activa de personas con enfermedades prevalentes
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
47
CARTA COMUNITARIA
Igualmente, ofrecen las prestaciones individuales en medicina general, medicina familiar y especialidades básicas, orientadas a la resolución de las condiciones más frecuentes que afectan la salud. Incluye el manejo de los eventos agudos, en su fase inicial y los crónicos para evitar complicaciones. Estos prestadores deben estar ubicados en el lugar más cercano a la población b) Los Prestadores de Servicios de Salud Complementarios son los agentes responsables de las prestaciones individuales de salud que requieren de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor tecnología y especialización. Dentro de estos, se encuentran aquellos Prestadores de Servicios de Salud orientados a garantizar las prestaciones individuales cuya atención requiere de tecnología no disponible en todas las Áreas de Gestión Sanitaria y que se pueden constituir en centros de referencia nacional. Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá el modelo de atención de acuerdo con los contenidos del Mi Plan, las características de los prestadores de servicios de salud y las de las Áreas de Gestión Sanitaria. Parágrafo 2º. La atención inicial de urgencias no requiere ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y el gestor, en los términos definidos por la ley. El gobierno reglamentará la materia. Parágrafo 3°. En los servicios provistos a través de Prestadores de Servicios de Salud Primarios queda prohibido el cobro de copagos y cuotas moderadoras a los usuarios del Régimen Subsidiado, y a los del Contributivo cuando se trate de atención en medicina general y en los programas de promoción, prevención y protección específica definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. En los servicios provistos por Prestadores de Servicios de Salud Complementarios, el Ministerio de Salud y Protección Social regulará el cobro de copagos y cuotas moderadoras, de acuerdo con la capacidad de pago del usuario, que no constituirán barreras o límites para su debida atención. Parágrafo 4°. Todos los Prestadores de Servicios de Salud que ofrezcan atención de emergencia o electiva de cualquier tipo dispuestos para las niñas, niños y adolescentes deberán contar con servicios diferenciados de acuerdo con su nivel de complejidad. Parágrafo 5º. Queda prohibido el cobro de copagos a los usuarios del Régimen Subsidiado sobre las atenciones requeridas en el tratamiento de enfermedades catastróficas o de alto costo. El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará el cobro de copagos sobre las atenciones requeridas en el tratamiento de enfermedades catastróficas o de alto costo para usuarios del Régimen Contributivo, exonerando a las personas de bajos ingresos. Hasta tanto el Ministerio de Salud y Protección Social reglamente lo dispuesto en el presente parágrafo, se entenderá como persona de bajos ingresos aquella cuyo ingreso Base de Cotización sea inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv) en el mes en el que se preste la respectiva atención. Parágrafo 6º. El Ministerio de Salud y Protección Social promoverá el desarrollo prioritario de programas que atiendan la salud sexual y reproductiva.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
48
CARTA COMUNITARIA
Artículo 27. Red de Área de Gestión Sanitaria y Red de Prestación del Gestor. Las Comisiones de Área de Gestión sanitaria son los responsables de conformar la red de prestación de servicios de Salud de la respectiva Área de Gestión Sanitaria. Esta debe garantizar de manera integral y suficiente la prestación de servicio y tecnologías en salud incluidas en Mi-Plan. El Gestor de Servicios de Salud conformará su propia Red de Prestación de Servicios a partir de la Red de Área de Gestión Sanitaria. Para estos efectos, se deben tener en cuenta los criterios que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. Los Gestores de Servicios de Salud no podrán cancelar ni modificar unilateralmente dentro del término de su duración mínima, los contratos con los Prestadores de Servicios de Salud de su Red de Prestación de Servicios de Salud. Tampoco podrán modificar la Red de Prestación de Servicios de Salud que les fue aprobada dentro del término de la duración mínima establecida para su contratación, salvo por las causas que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. Los contratos entre los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud tendrán una duración mínima de un (1) año. Dicha duración solo podrá modificarse por problemas de habilitación y desempeño de los Prestadores de Servicios de Salud, previo concepto del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Superintendencia Nacional de Salud. Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud vigilará y controlará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo. Su desconocimiento será considerado causal de revocatoria de la autorización de operación del Gestor de Servicios de Salud en la respectiva Área de Gestión Sanitaria. Igualmente, esta entidad dirimirá los conflictos que se presenten en cumplimiento de lo aquí dispuesto. Artículo 28. Habilitación de Prestadores y Redes de Prestación de Servicios de Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios y condiciones para la habilitación de Prestadores de Servicios de Salud y Redes de Prestadores de Servicios de Salud, así como los mecanismos de verificación necesarios para su realización. La verificación de las condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud estará a cargo de las Direcciones departamentales y distritales de salud, o quien haga sus veces que correspondan a la respectiva Área de Gestión Sanitaria. La verificación de las condiciones de habilitación de las Redes de Prestación de Servicios de Salud conformadas por los Gestores de Servicios de Salud estará a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social elaborará un informe de evaluación del estado de la habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud Primarios (de que trata el artículo 26) perteneciente a la red pública, el cual servirá de base para priorizar un plan para la remodelación, construcción y dotación de instituciones prestadoras de servicios de salud.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
49
CARTA COMUNITARIA
Artículo 29. Áreas de Gestión Sanitaria. Se entiende por Áreas de Gestión Sanitaria las zonas del territorio colombiano definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, en las cuales la población accede a las prestaciones individuales. En las Áreas de Gestión Sanitaria deben converger los Prestadores de Servicios de Salud necesarios para garantizar los servicios y tecnologías de Mi-Plan, salvo aquellas que por su complejidad deban ser ofrecidas por redes o prestadores que no se encuentren en dichas áreas. Artículo 30. Áreas de Gestión Sanitaria Especial. En aquellas zonas en las cuales, por su baja densidad o alta dispersión geográfica de la población, flujo de servicios, accesibilidad, bajo desarrollo institucional o de capacidad instalada, entre otros, no se garanticen los servicios y tecnologías de Mi-Plan, el Ministerio de Salud y Protección Social definirá Áreas de Gestión Sanitaria especiales en las cuales operará un modelo de atención diferenciado para atender las condiciones específicas locales, en cuyo caso la organización y operación de la atención en salud podrá ser complementada con la oferta disponible de servicios de otras áreas. En las zonas de difícil acceso los Prestadores de Servicios de Salud y los Gestores de Servicios de Salud deberán contar con los elementos técnicos y los recursos necesarios para la incorporación y funcionamiento de la telemedicina. Los servicios de salud en estas áreas serán prestados por un único operador de servicios de salud con condiciones especiales y en los términos que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social, el cual será seleccionado mediante un proceso objetivo por Salud-Mía. Definida una Área de Gestión Sanitaria especial y seleccionado el Gestor de Servicios de Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social trasladará directamente los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud o Gestores de Servicios de Salud. El operador único tendrá un seguimiento especial por parte del Ministerio de Salud y Protección Social para garantizar la calidad de los servicios a los usuarios y el equilibrio financiero del operador. Parágrafo. La población privada de la libertad estará a cargo de la Unidad Administrativa Penitenciaria y Carcelaria del Ministerio de Justicia y del Derecho, la cual se encargará en coordinación con el Ministerio de Salud y Protección Social de diseñar un modelo de atención en salud especial, integral, diferenciado y con perspectiva de género para la población privada de la libertad, incluida la que se encuentra en prisión domiciliaria, financiado con los recursos del Presupuesto General de la Nación. Este modelo tendrá como mínimo una atención intramural, extramural y una política de atención primaria en salud. CAPÍTULO VI Gestores de Servicios de Salud Artículo 31. Gestores de Servicios de Salud. Son personas jurídicas de carácter público, privado o mixto, vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud responsables de conformar y gestionar su Red de Prestadores de Servicios de Salud dentro de un Área de Gestión Sanitaria para garantizar las prestaciones individuales de MiPlan.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
50
CARTA COMUNITARIA
Los Gestores de Servicios de Salud privados podrán ser sociedades comerciales, organizaciones solidarias y Cajas de Compensación Familiar. Los Gestores de Servicios de Salud podrán cobrar copagos y cuotas moderadoras a los usuarios, de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social. Los Gestores de Servicios de Salud tendrán un órgano colegiado de dirección y contarán con reglas de gobierno corporativo, las cuales deben hacerse públicas. Cada Gestor de Servicios de Salud tendrá una reserva en la Unidad de Gestión Salud-Mía la cual será definida por la Superintendencia Nacional de Salud en función del número de usuarios, el margen de solvencia y su patrimonio. Parágrafo. Las actuales Entidades Promotoras de Salud que se encuentren al día, de conformidad con lo establecido en la transitoriedad acá contemplada, en sus obligaciones con el Sistema, cumplan con los requisitos de habilitación y con lo establecido en la presente ley podrán transformarse en Gestores de Servicios de Salud. Artículo 32. Funciones de los Gestores de Servicios de Salud. Son funciones de los Gestores de Servicios de Salud las siguientes: a) Garantizar a sus usuarios las prestaciones individuales de Mi-Plan dentro del Área de Gestión Sanitaria en la cual opere, así como en todo el territorio nacional cuando requieran transitoriamente servicios por fuera de esta, asegurando la portabilidad por fuera del Área de Gestión Sanitaria, incluida la referencia y contrarreferencia dentro de las Redes de Prestación de Servicios de Salud que conformen b) Ofrecer cobertura y atención de prestación de servicios de salud en todos los municipios del área donde fue autorizada su operación c) Conformar y gestionar sus Redes de Prestación de Servicios de Salud que garantice el acceso, oportunidad, pertinencia, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad en la prestación de servicios individuales de salud a sus usuarios d) Realizar los trámites requeridos para la prestación del servicio. Está prohibido transferir la obligación de realizar trámites administrativos internos del Gestor de Servicios de Salud y de la Red de Prestadores de Servicios de Salud a los usuarios. Su incumplimiento acarreará las sanciones establecidas en la Ley 1438 de 2011 e) Realizar la gestión integral del riesgo en salud de sus usuarios en las fases de identificación, caracterización e intervención f) Suscribir contratos con los Prestadores de Servicios de Salud que conforman la Red de Prestación de Servicios de Salud de conformidad con lo establecido en la presente ley. Los contratos deben estar disponibles para los usuarios y agentes del Sistema en la página web de cada Gestor de Servicios de Salud g) Coordinar con las Entidades Territoriales las acciones de salud pública en el Área de Gestión Sanitaria en que operen h) Auditar las facturas por servicios prestados, realizar el reconocimiento de los montos a pagar y ordenar los giros directos desde la Unidad de Gestión-Salud-Mía a los Prestadores de
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
51
CARTA COMUNITARIA
i) j)
k) l) m)
n)
o)
p) q)
r)
s)
Servicios de Salud que hacen parte de la Red de Prestación de Servicios de Salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos Contar con centros de atención permanente en todos los municipios y distritos del Área de Gestión Sanitaria en la que operen Contar con un sistema de información al usuario sobre beneficios, Redes de Prestación de Servicios de Salud, mecanismos de acceso general y de urgencias, trámites, quejas y reclamos, entre otros, disponible en todo el territorio nacional las 24 horas del día y todos los días del año Entregar información trimestral sobre los resultados en salud que determine el Ministerio de Salud y Protección Social Participar y apoyar a la Unidad de Gestión-Salud-Mía en los procesos operativos de afiliación; Facilitar que la información clínica de sus usuarios esté disponible cuando sea requerida por cualquier Prestador de Servicios de Salud. El Gobierno Nacional definirá los estándares para su recolección, almacenamiento, seguridad y distribución Gestionar, garantizar, hacer seguimiento y control de la información de tipo administrativo, financiero, de prestación de servicios, epidemiológico y de calidad que se genere en desarrollo de su actividad y de la de su Red de Prestación de Servicios de Salud Garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan, con cargo al valor de los recursos que reciba para el efecto y a su patrimonio, en caso de no ser suficiente. Con el propósito de soportar las necesidades de financiamiento en la prestación de servicios deberán contar y mantener una reserva en la Unidad de Gestión-Salud-Mía para respaldar obligaciones con los Prestadores de Servicios de Salud Cumplir con las condiciones de habilitación de orden financiero, administrativo y técnico que soporten el cumplimiento de sus obligaciones Contar con una auditoría concurrente e independiente que vigile el cumplimiento de las metas de cobertura, resultado y calidad en el servicio, de los Prestadores de Servicios de Salud de su red Realizar ejercicios de rendición pública de cuentas, cada doce (12) meses, sobre su desempeño en el cumplimiento de metas de cobertura, resultado, calidad en el servicio, gestión del riesgo financiero y en salud; utilizando para este efecto medios masivos de comunicación públicos y privados así como las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) Tramitar y pagar las incapacidades por enfermedad general y tramitar las licencias de maternidad o paternidad a los afiliados cotizantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las reconocidas a víctimas, de conformidad con la delegación que determine la Unidad de Gestión-Salud-Mía.
Parágrafo. Transitorio. Mientras la Unidad de Gestión-Salud-Mía inicia las funciones de administración de la afiliación, recaudo, gestión de cobro, administración de los recursos y conciliación de las cotizaciones que defina el reglamento, las Entidades Promotoras de Salud y los Gestores de Servicios de Salud podrán adelantar dichas funciones.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
52
CARTA COMUNITARIA
Artículo 33. Comisión de Área de Gestión Sanitaria. Con la finalidad de facilitar una adecuada planificación, gestión, vigilancia y control en la operación del Sistema, se creará una Comisión en cada una de las Áreas de Gestión Sanitaria definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Esta Comisión estará integrada por dos (2) representantes de las Entidades Territoriales que comprenden el Área de Gestión Sanitaria, uno de los cuales la presidirá, por un (1) representante del Ministerio de Salud y Protección Social, dos (2) representantes de los Gestores de Servicios de Salud, un (1) representante de los Prestadores de Servicios de Salud y un (1) representante de los usuarios. Entre sus funciones está apoyar a las autoridades competentes en los siguientes procesos: a) Conformación y actualización de la Red de Prestación de Servicios de Salud de la respectiva Área de Gestión Sanitaria b) Monitoreo y evaluación del desempeño de los Gestores de Servicios de Salud c) Monitoreo y evaluación de la suficiencia, integralidad, calidad y desempeño de las Redes de Prestación de Servicios d) Apoyo en la definición, vigilancia y control de los planes y programas de salud pública e) Coordinación con los diferentes sectores públicos y privados en el manejo de los determinantes sociales de la salud f) Información periódica a la Unidad de Gestión Salud-Mía, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Comunidad el desarrollo del Sistema en la respectiva Área de Gestión Sanitaria. La parte operativa para el desarrollo de las funciones establecidas estará a cargo de las Secretarías de Salud departamentales y distritales, o quien haga sus veces conforme a lo establecido en la Ley 715 de 2001 y de la Superintendencia Nacional de Salud según las normas vigentes. Artículo 34. Ámbito de operación del Gestor de Servicios de Salud. Los Gestores de Servicios de Salud podrán operar en diferentes Áreas de Gestión Sanitaria para lo cual deberán constituirse en unidades de negocio independiente en cada una de ellas en los términos dispuestos por el Gobierno Nacional. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá definir un número adecuado de usuarios por cada Gestor de Servicios de Salud para una Área de Gestión Sanitaria, igualmente establecerá las condiciones, formas y plazo s para su cumplimiento, acordes con las condiciones particulares de cada Área de Gestión Sanitaria. Artículo 35. Habilitación de Gestores de Servicios de Salud en un Área de Gestión Sanitaria. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios y condiciones mínimas de habilitación de cada Gestor de Servicios de Salud de acuerdo con las condiciones particulares de cada Área de Gestión Sanitaria. Los criterios de habilitación deben incluir como mínimo respaldo patrimonial, margen de solvencia, reservas y capacidad de gestión administrativa y tecnológica, e integralidad y suficiencia de la Red de Prestación de Servicios de Salud. La exigencia de margen de solvencia y patrimonio técnico se calcularán en función de la gestión de riesgo en salud.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
53
CARTA COMUNITARIA
La verificación permanente del cumplimiento de las condiciones de habilitación y su cumplimiento continuo que determinen su permanencia en el Área de Gestión Sanitaria, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, para lo cual se tendrán en cuenta las recomendaciones que para el efecto señalen las Comisiones de Área de Gestión Sanitaria en sus informes periódicos de evaluación y seguimiento a estas entidades. Los propietarios, socios, accionistas o corporados, miembros de junta directiva, representantes legales y gerentes, sean personas naturales o jurídicas, de las Entidades Promotoras de Salud y de los Gestores de Servicios de Salud, que hayan sido liquidadas o intervenidas para liquidar por causales diferentes al retiro voluntario, no podrán conformar o hacerse parte de los Gestores de Servicios de Salud. Esto mismo aplicará para sus parientes hasta el segundo grado de consanguinidad, primero civil, primero de afinidad o compañero(a) permanente. Artículo 36. Operación simultánea de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Los Gestores de Servicios de Salud deberán atender simultáneamente los afiliados de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. No obstante, deberán separar el manejo contable de ambos regímenes en unidades de negocio diferentes. El porcentaje de contratación con la red pública en el régimen subsidiado no podrá ser inferior al sesenta por ciento (60%) de los recursos manejados por el Gestor provenientes de este régimen. El Ministerio de Salud y Protección Social fijará criterios para que los Gestores de Servicios de Salud realicen la respectiva contratación. Si la oferta pública disponible no es suficiente o no está disponible para la demanda requerida, el Gestor de Servicios de Salud deberá contratar el faltante con Prestadores de Servicios de Salud privados. Para todo lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social determinará las condiciones necesarias, teniendo siempre en cuenta las recomendaciones realizadas por las respectivas Entidades Territoriales y la Comisión de Área de Gestión Sanitaria. Artículo 37. Gestores de Servicios de Salud con participación pública. Los departamentos, distritos y ciudades capitales, presentes en una Área de Gestión Sanitaria, de manera individual o asociados entre sí o con un tercero, y en cuya jurisdicción se encuentren más de cuatrocientos mil habitantes podrán constituirse como Gestores de Servicios de Salud, siempre y cuando cumplan con los requisitos de habilitación. En cada Área de Gestión Sanitaria solo podrá operar un Gestor de Servicios de Salud de estas características. Artículo 38. Integración vertical. Está prohibida la integración vertical de Gestores de Servicios de Salud y Prestadores de Servicios de Salud salvo en la prestación de servicios básicos de primer nivel de atención en salud. Parágrafo 1°. Se prohíbe a los Gestores de Servicios de Salud utilizar los recursos destinados a servicios de salud en inversiones de equipamiento de salud o infraestructura de salud. Parágrafo 2°. Los servicios de salud prestados por los Gestores de Servicios de Salud en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de integración vertical, deberán hacerlo en condiciones de no distorsión de mercado, con transparencia en su relación, a tarifas de mercado y abiertos a la atención de usuarios de otros Gestores de Servicios de Salud.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
54
CARTA COMUNITARIA
El Ministerio de Salud y Protección Social implementará sistemas de medición que permitan hacer evaluaciones periódicas a los Gestores de Servicios de Salud sobre su gestión en salud y de regulación del mercado. Parágrafo 3º. La prohibición de integración vertical de que habla el presente artículo deberá hacerse efectiva en un plazo máximo de 3 años contados a partir de la entrada en vigencia de la presente ley. Artículo 39. Ingresos de los Gestores de Servicios de Salud. Cada Gestor de Servicios de Salud, en una determinada Área de Gestión Sanitaria, tendrá derecho a los siguientes ingresos, atendiendo los porcentajes o montos que para el efecto determine el Ministerio de Salud y Protección Social: a) Una suma fija para financiar los gastos de administración definida con base en el número de usuarios b) Un valor per cápita ajustado por riesgo para cubrir el costo de las prestaciones individuales de Mi-Plan c) Un valor derivado de la aplicación de mecanismos de ajuste o redistribución del riesgo d) Otros ingresos tales como copagos, cuotas moderadoras y rendimientos financieros. Parágrafo 1°. De conformidad con la naturaleza jurídica de cada entidad los excedentes y/o utilidades solo se liquidarán al cierre de la vigencia fiscal previo el cumplimiento del régimen patrimonial, de reservas y margen de solvencia que para el efecto reglamente el Gobierno Nacional. Parágrafo 2°. La Unidad de Gestión-Salud-Mía será responsable de la gestión financiera de los recursos, de la realización de los pagos que ordene el Gestor de Servicios de Salud y de la administración de las reservas, las cuales permanecerán en la Unidad de Gestión-Salud-Mía en una cuenta a nombre de cada Gestor de Servicios de Salud. Las decisiones de prestación de servicio, de calidad, y de responsabilidad médica y de auditoría serán responsabilidad de los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud, quienes rendirán cuentas de estas decisiones al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 40. Pago a los Prestadores de Servicios de Salud y Proveedores. Los Gestores de Servicios de Salud definirán con cada uno de los Prestadores de Servicios de Salud que integran su red y los Proveedores los mecanismos y las formas de pago. Los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud podrán pactar al momento de la contratación indicadores de desempeño e incentivos sujetos a la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social. La Unidad de Gestión-Salud-Mía podrá retener una porción del giro al Prestador de Servicios de Salud cuando este no remita en la forma, oportunidad y periodicidad la información solicitada, en cuyo caso las sumas no giradas serán propiedad de la Unidad de Gestión-Salud-Mía. Parágrafo 1°. Las obligaciones derivadas de las prestaciones de servicios de salud prescribirán en doce (12) meses contados a partir de la fecha de finalización de la prestación del servicio. Estos valores deberán provisionarse contablemente.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
55
CARTA COMUNITARIA
Parágrafo 2°. Los Prestadores de Servicios de Salud y Proveedores deberán enviar a la Unidad de Gestión-Salud-Mía todas las facturas de los bienes entregados y servicios de salud prestados. La Unidad de Gestión-Salud-Mía girará el valor correspondiente previa autorización del Gestor de Servicios de Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los estándares de las facturas y la codificación para todos los bienes y servicios de salud. Artículo 41. Sistema de pago por desempeño. El Ministerio de Salud y Protección Social diseñará e implementará un sistema de pago por desempeño que incentive a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud a alcanzar los mayores logros posibles en el mejoramiento del estado de salud de la población, el mejoramiento de la calidad de la atención, la satisfacción y experiencia del usuario y la adecuada utilización de sus recursos. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá la metodología, el conjunto de indicadores de desempeño y el esquema de incentivos para la implementación progresiva del sistema. Estos indicadores como mínimo deberán enfocarse en el logro de metas o resultados esperados y en actividades consideradas prioritarias, obligatorias o de interés en salud pública; en el mejoramiento de la calidad de la atención, la experiencia y satisfacción del usuario; y en la adecuada gestión de los recursos. El porcentaje de cumplimiento de estos indicadores, según los estándares que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, afectará un porcentaje de los gastos de administración a los que puede acceder cada Gestor de Servicios de Salud. Los resultados del sistema estarán disponibles para consulta pública. La información relativa a los indicadores y demás necesaria para lo dispuesto en el presente artículo será suministrada, entre otros, por los Gestores de Servicios de Salud. Para estos últimos, la falta de veracidad, oportunidad, suficiencia o claridad será sancionada conforme los literales b), c), d), e) y f) del artículo que trata sobre sanciones incluido en la presente ley, sin perjuicio de las acciones fiscales, disciplinarias y penales a que haya lugar. Parágrafo. Dentro del diseño de indicadores de desempeño se tendrán en cuenta las acciones y los resultados en salud de las niñas, los niños y adolescentes, así como la calidad de atención en salud para esta población. Artículo 42. Garantía de prestación del servicio en condiciones excepcionales y transitorias. Cuando de manera permanente o transitoria se presenten condiciones que puedan poner en riesgo el acceso a Mi-Plan, en especial, la disponibilidad u operación de los Gestores de Servicios de Salud, limitaciones en la oferta de servicios o en acceso, por dispersión o desplazamiento de la población o por emergencia sanitaria, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá autorizar, de manera temporal, a otros Gestores de Servicios de Salud o a las Entidades Territoriales, para que asuman la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud a los usuarios afectados por esta situación.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
56
CARTA COMUNITARIA
Artículo 43. Ajuste y redistribución de riesgo. El Ministerio de Salud y Protección Social determinará los mecanismos de ajuste y redistribución de riesgo entre los Gestores de Servicios de Salud tomando en cuenta criterios etarios, poblacionales, geográficos, epidemiológicos o de alto costo por frecuencia de eventos o patologías. CAPÍTULO VII De la formación y ejercicio del talento humano en salud Artículo 44. De la titulación de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina. Podrán otorgar títulos de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina las siguientes entidades: a) Las Instituciones de Educación Superior b) Los Hospitales Universitarios reconocidos conforme a la presente ley c) Las Instituciones de Educación Superior y los Hospitales Universitarios de manera conjunta. El nivel de formación de estos programas será el de especialización y el título otorgado por las instituciones previstas en el presente artículo será el de Especialista en el área correspondiente. Los Ministerios de Educación Nacional y de Salud y Protección Social definirán las características específicas de los programas de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina para la obtención del registro calificado. Artículo 45. De los programas de formación en el área de la salud. Los programas de formación en el área de la salud serán aprobados considerando criterios de calidad y pertinencia de los mismos y la evaluación de la relación docencia-servicio y de los escenarios de práctica, según los estándares y procedimientos que definan los Ministerios de Salud y Protección Social y de Educación Nacional, los cuales harán parte integral del Sistema de Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior. Para determinar la pertinencia de los nuevos programas de formación en el área de la salud se requerirá concepto del Ministerio de Salud y Protección Social. El Ministerio de Salud y Protección Social fijará las condiciones, requisitos y procedimientos para la aprobación de los cupos en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Parágrafo 1°. Las Instituciones de Educación Superior debidamente reconocidas y las demás autorizadas para el ofrecimiento de programas de educación superior, que cuenten con acreditación de alta calidad o con programa de pregrado en medicina con acreditación de alta calidad, podrán aumentar los cupos de admisión en los programas de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina, sin autorización previa del Ministerio de Educación Nacional. De lo anterior, se debe informar con anterioridad a la implementación de la modificación a los Ministerios de Educación Nacional y de Salud y Protección Social. El Ministerio de Educación Nacional podrá adelantar en cualquier momento la verificación de las condiciones de calidad de los programas académicos. Parágrafo 2°. Quienes pertenezcan a las minorías étnicas y cumplan con los requisitos de ingreso a un programa de especialización clínica, según los reglamentos y procedimientos establecidos por la Institución de Educación Superior respectiva, tendrán prioridad en la asignación de los cupos de dicho programa. Estas instituciones deberán establecer medidas para que por lo menos el diez por ciento de los cupos ofrecidos anualmente para los programas de especialización clínica se asignen a los miembros de minorías étnicas.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
57
CARTA COMUNITARIA
Artículo 46. De la residencia médica. La residencia médica corresponde al período en el que un médico graduado desarrolla, en el marco de un programa académico de especialización médica, actividades asistenciales de complejidad y responsabilidad progresivas, en una o varias instituciones prestadoras de servicios de salud, bajo niveles de supervisión definidos, con el fin de obtener el título de especialista. Artículo 47. Contrato de práctica formativa para residencia médica. El contrato de práctica formativa para residencia médica es una forma especial de contratación, cuya finalidad es la formación de médicos especialistas en áreas clínicas y quirúrgicas, mediante el cual una persona natural o residente se obliga a prestar por el tiempo de duración del programa académico, un servicio personal, acorde al plan de delegación progresiva de competencias propias de la especialización a cambio de lo cual recibe de la institución prestadora de servicios de salud, una remuneración que constituye un apoyo de sostenimiento educativo mensual, así como las condiciones, medios y recursos requeridos para el desarrollo formativo. El apoyo de sostenimiento educativo mensual no será inferior a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes y en ningún caso constituirá salario. El residente estará afiliado a los Sistemas de Seguridad Social en Salud, de Riesgos Laborales y General de Pensiones, cuyos aportes obligatorios serán pagados en su totalidad por la institución prestadora de servicios de salud con la cual se haya contraído el contrato de práctica formativa, e inclusive en los eventos en los cuales exista cofinanciación del apoyo de sostenimiento educativo mensual. El residente tendrá derecho a quince (15) días hábiles de receso por cada período anual, en los cuales continuará recibiendo el apoyo de sostenimiento educativo mensual. Así mismo, tendrá derecho al reconocimiento y pago de las licencias por maternidad, paternidad, grave calamidad doméstica, luto y ejercicio del sufragio, según la normativa vigente. La subordinación del residente estará referida exclusivamente a las actividades propias del programa de formación, de acuerdo con las características de los servicios donde se desarrolle el mismo y dentro de los espacios y horarios que la institución prestadora de servicios de salud disponga en el contrato respectivo. El horario no podrá superar las 12 horas por turno y las 66 horas por semana. En caso de que el residente, de acuerdo con su programa académico, realice rotaciones fuera de la institución prestadora de servicios de salud con la que ha celebrado el contrato de práctica formativa para residencia médica, la institución contratante deberá mantener las condiciones de remuneración y demás garantías que determine la presente ley. Parágrafo 1°. Constituye experiencia profesional acorde con el título académico previamente adquirido, el período en el que el residente desarrolló el programa académico de especialización médica o quirúrgica en medicina, la cual se contará una vez haya finalizado y aprobado el plan de estudios y demás requisitos de grado. Parágrafo 2°. Las actividades y procedimientos asistenciales que el residente realice durante su período de formación, según el plan de delegación progresiva, serán reconocidos por los diferentes agentes del Sistema y pagados a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por quien tenga a su cargo la función de pagador.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
58
CARTA COMUNITARIA
Artículo 48. Causales de suspensión del contrato de práctica formativa para residencia médica. Serán causales de suspensión del contrato de práctica formativa para residencia médica las siguientes: a) b) c) d)
Licencia por maternidad Licencia por paternidad Incapacidades debidamente certificadas Período de receso definido en la presente ley.
La suspensión del contrato no exonera a la institución prestadora de servicios de salud, de continuar pagando los respectivos aportes a los Sistemas de Seguridad Social en Salud, de Riesgos Laborales y General de Pensiones. Artículo 49. Causales de terminación del contrato de práctica formativa para residencia médica. Serán causales de terminación del contrato de práctica formativa para residencia médica las siguientes: a) Por mutuo acuerdo entre las partes b) Por el vencimiento del término de duración del contrato c) Por la configuración de una de las causales previstas en el reglamento estudiantil que conlleve la sanción de expulsión de la institución de educación superior u hospital universitario. Parágrafo. No será causal de terminación ni suspensión del contrato de práctica formativa para residencia médica, la realización de rotaciones en institución prestadora de servicios de salud diferente a la contratante, siempre y cuando las mismas se enmarquen en el programa académico de especialización médica o quirúrgica en medicina que dio origen a la respectiva contratación. Artículo 50. Cofinanciación del apoyo de sostenimiento educativo mensual. El Ministerio de Salud y Protección Social y otras entidades públicas autorizadas legalmente para el efecto, podrán cofinanciar el apoyo de sostenimiento educativo mensual, previa definición entre otras, de las prioridades en salud, las necesidades de las entidades territoriales, las áreas de gestión sanitarias, los Gestores de Servicios de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Parágrafo. Los recursos destinados a financiar el programa de becas crédito establecido en el parágrafo 1° del artículo 193 de la Ley 100 de 1993, se reorientarán de manera progresiva a la cofinanciación de contratos de práctica formativa de especialistas, prioritariamente en entidades públicas. El residente con contrato de práctica formativa de especialistas no podrá ser simultáneamente beneficiario del programa de becas crédito. Artículo 51. Reporte de residentes ante el Sistema de Información del Registro Único Nacional de Talento Humano. Una vez perfeccionado el contrato de práctica formativa para residencia médica, el residente deberá inscribirse como tal en el Sistema de Información del Registro Único Nacional de Talento Humano, aportando para el efecto copia del respectivo contrato. Parágrafo. Toda novedad en la ejecución del contrato de práctica formativa para residencia médica deberá ser registrada en el Sistema de Información del Registro Único Nacional de Talento Humano, por la respectiva Institución Prestadora de Servicios de Salud.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
59
CARTA COMUNITARIA
Artículo 52. Hospital Universitario. El Hospital Universitario es una Institución Prestadora de Servicios de Salud orientada a la docencia y la investigación, reconocida por su capacidad de generación de conocimiento y como escenario de práctica de programas de salud, principalmente de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina y que cumple condiciones para ofrecer estos programas de manera autónoma o en conjunto con una Institución de Educación Superior. Los Ministerios de Educación Nacional y Salud y Protección Social definirán los requisitos que deberán cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para obtener el reconocimiento como Hospital Universitario. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que actualmente son Hospitales Universitarios, contarán con un plazo de cinco años, contados a partir de la reglamentación del presente artículo, para cumplir los requisitos que se definan conforme a la presente ley. Artículo 53. Requisitos para el ejercicio del personal del área de la salud. Modifícase el artículo 18 de la Ley 1164 de 2007, el cual quedará así: El personal del área de la salud deberá cumplir con los siguientes requisitos para su ejercicio: 1. Acreditar una de las siguientes condiciones académicas: a) Título otorgado por una institución de educación superior debidamente reconocida o por una institución autorizada en los términos del artículo 137 de la Ley 30 de 1992, en los niveles de formación técnico profesional, tecnológico, profesional o especialización, según la normativa que regule el servicio público de la educación superior b) Certificado otorgado por institución debidamente autorizada para el ofrecimiento y desarrollo de programas de educación para el trabajo y el desarrollo humano c) Convalidación de título o certificado obtenidos en el extranjero, de acuerdo con la normativa vigente. 2. Estar inscrito y mantener actualizada y vigente su información en el Sistema de Información del Registro Único Nacional de Talento Humano en Salud, de conformidad con la reglamentación que para el efecto expida el Ministerio de Salud y Protección Social. CAPÍTULO VIII Inspección, vigilancia y control Artículo 54. Naturaleza jurídica de las medidas especiales, de la toma de posesión y de los procesos sancionatorios de la Superintendencia Nacional de Salud. Las medidas especiales y la toma de posesión a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud son de carácter preventivo y correctivo, su propósito es garantizar la prestación del servicio y se regirán por lo previsto en la presente ley. El proceso administrativo sancionatorio será el establecido por la presente ley y en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo y su propósito es sancionar los hechos u omisiones que vulneren las normas que rigen el Sistema.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
60
CARTA COMUNITARIA
Artículo 55. Objeto, finalidades y causales de la toma de posesión. La toma de posesión, bajo la modalidad de intervención forzosa administrativa para administrar o intervención forzosa administrativa para liquidar, tiene por objeto y finalidad salvaguardar la prestación del servicio público de salud que realizan los Gestores de Servicios de Salud, Prestadores de Servicios de Salud y las Direcciones Territoriales de Salud, cualquiera sea la denominación que se le otorgue. El Superintendente Nacional de Salud ordenará la toma de posesión a las entidades vigiladas, bajo cualquiera de sus modalidades, en los siguientes casos: a) Cuando las entidades vigiladas no prestan el servicio público de salud con la continuidad y calidad debidas b) Cuando persista en violar, en forma grave, las normas a las que deben estar sujetos o incumplir sus contratos c) Cuando incumpla, en forma reiterada, las órdenes e instrucciones expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud d) Cuando se ha suspendido o se teme que pueda suspender el pago de sus obligaciones con terceros. Artículo 56. Modalidades y duración de la toma de posesión. La toma de posesión podrá ser ordenada bajo la modalidad de intervención forzosa para administrar o para liquidar. No podrá aplicarse la intervención forzosa administrativa para administrar sobre Salud Mía o sobre los Gestores de Servicios de Salud. Respecto de estas dos entidades sólo procederá la intervención forzosa administrativa para liquidar. Dentro del proceso de intervención forzosa para administrar, la entidad vigilada continuará desarrollando su objeto social y adelantará las acciones tendientes a superar las causales que dieron origen a la toma de posesión. Si después del plazo señalado por el Superintendente, que podrá ser de dos (2) años prorrogables por un término máximo igual al inicial, no se superan los problemas que dieron origen a la medida, la Superintendencia decidirá sobre su liquidación. La intervención forzosa para liquidar se regirá, en lo pertinente, por las normas relativas a la liquidación de instituciones financieras. Las referencias que allí se hacen respecto a la Superintendencia Financiera y al Fondo de Garantías de Instituciones Financieras y al Consejo Asesor se entenderán hechas a la Superintendencia Nacional de Salud. Las referencias a los ahorradores se entenderán respecto de los acreedores y las hechas al Ministerio de Hacienda y Crédito Público se entenderán como inexistentes. La duración del proceso liquidatario será definida por el Superintendente Nacional de Salud. Artículo 57. Procedimiento de la toma de posesión. La toma de posesión no requiere citaciones o comunicaciones a los interesados antes de que se produzca el acto administrativo que la ordene. El Superintendente Nacional de Salud ordenará la toma de posesión a las entidades vigiladas de cualquier naturaleza, bajo cualquiera de sus modalidades, mediante acto administrativo motivado que será de cumplimiento inmediato, a través del funcionario comisionado.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
61
CARTA COMUNITARIA
La decisión de toma de posesión será de inmediato cumplimiento y se notificará personalmente al representante legal por el funcionario comisionado; si no fuere posible, se notificará por un aviso que se fijará por un día en lugar público, en las oficinas de la administración del domicilio social de la entidad intervenida. Contra el acto que ordena la toma de posesión procede el recurso de reposición en el efecto devolutivo. Parágrafo. El Superintendente Nacional de Salud, en su calidad de autoridad de intervención, definirá en cada caso cómo y en qué tiempo se hará el traslado de los usuarios, con el fin de salvaguardar el servicio público de salud. Artículo 58. Modalidades del procedimiento administrativo sancionatorio. La Superintendencia Nacional de Salud adelantará procedimiento administrativo sancionatorio mediante las modalidades oral y escrita. El sistema oral será la regla general, y el Superintendente determinará, mediante acto administrativo de carácter general, los casos en los cuales se dará aplicación al procedimiento administrativo sancionatorio escrito. El procedimiento administrativo sancionatorio oral se realizará así: a) El auto de apertura de investigación se notificará, conforme al Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo al Representante Legal de la entidad vigilada, en él se manifestarán las razones y fundamentos de la apertura de investigación y se indicará la fecha y lugar en que se llevará la primera audiencia de trámite, en donde de forma oral el investigado presentará descargos y las pruebas que considere pertinentes. Durante el trámite de dicha audiencia, se decretarán las pruebas de oficio o a petición de parte, si a ello hubiere lugar b) Si las pruebas pueden practicarse en audiencia, así se hará c) Una vez realizada la práctica de pruebas se correrá traslado de las mismas por dos (2) días hábiles; vencido este plazo se citará a audiencia en la cual el investigado deberá presentar en forma verbal sus alegatos de conclusión d) Dentro de dicha audiencia se procederá a proferir la decisión correspondiente, la cual se entenderá notificada en estrados. La decisión será susceptible de los recursos contenidos en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. La inasistencia injustificada del investigado a las audiencias dará lugar a imponer multas hasta por mil (1.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes, por cada una de ellas. El procedimiento administrativo sancionatorio escrito se adelantará así: a) La Superintendencia, con fundamento en la información disponible, si hubiere lugar ordenará la apertura de la investigación b) En un plazo de diez (10) días hábiles solicitará explicaciones sobre las posibles irregularidades, señalando el plazo en el cual se dará respuesta, que no podrá ser superior a quince (15) días hábiles c) La práctica de pruebas, a que hubiere lugar, se realizará en un plazo máximo de quince (15) días hábiles. Vencido el término probatorio las partes podrán presentar alegatos de conclusión dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
62
CARTA COMUNITARIA
d) La Superintendencia dispondrá de un (1) mes, después del vencimiento del término para presentar alegatos de conclusión, para imponer la sanción u ordenar el archivo de las actuaciones. Si no hubiere lugar a decretar pruebas, se obviará el término correspondiente e) La decisión será susceptible de los recursos contenidos en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo f) Los términos acá previstos podrán ampliarse por la Superintendencia Nacional de Salud hasta por el mismo tiempo cuando se trate de dos o más investigados o cuando la práctica de pruebas lo requiera. Las sanciones impuestas por la Superintendencia prestan mérito ejecutivo. Artículo 59. Sanciones. La Superintendencia Nacional de Salud impondrá las siguientes sanciones, de acuerdo con las actuaciones realizadas por el vigilado y su impacto en la prestación del servicio de salud: a) Amonestación. Se entiende como un llamado de atención, que deberá publicarse en un medio de amplia circulación nacional y territorial; y constituirá un antecedente b) Multas. Se regirán conforme a la Ley 1438 de 2011 c) Suspensión provisional de actividades hasta por cinco (5) años d) Prohibición de prestar el servicio público de salud en forma directa o indirecta, hasta por diez (10) años e) Revocatoria de la habilitación f) Ordenar la separación de los representantes legales y/o administradores, de sus cargos y/o prohibición de ejercer dichos cargos hasta por dos (2) años en cualquier entidad vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud. Las anteriores sanciones pueden ser impuestas de manera principal y/o accesoria. La afectación del derecho fundamental a la salud de los niños, niñas, adolescentes, mujeres embarazadas, desplazados, víctimas del conflicto armado, discapacitados y adultos mayores, será causal de agravación de las sanciones. Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud publicará en su página web de manera cualitativa y cuantitativa las sanciones que se encuentren en firme, manteniendo dicha información a disposición de los usuarios de manera permanente y actualizada. Artículo 60. Sanciones en eventos de conciliación. La inasistencia injustificada a la audiencia de conciliación por parte de representantes legales de entidades públicas o privadas, o el incumplimiento de lo acordado en la respectiva acta de conciliación, constituye una conducta que vulnera el Sistema y dará lugar a las sanciones previstas en el artículo anterior. Artículo 61. Medidas especiales. El Superintendente Nacional de Salud, podrá ordenar mediante resolución motivada de inmediato cumplimiento, la adopción individual o conjunta de las medidas de que trata el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero o de las normas que lo modifiquen sustituyan o aclaren, a las entidades vigiladas, con el fin de salvaguardar la prestación del servicio público de salud.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
63
CARTA COMUNITARIA
Esta actuación, no requiere citaciones o comunicaciones a los interesados antes que se produzca el acto administrativo que la ordene. Este acto administrativo será de inmediato cumplimiento y se notificará personalmente al representante legal de la empresa por el funcionario comisionado por el Superintendente; una vez efectuada la notificación al representante legal se entenderá notificados los socios y demás interesados. Contra el acto administrativo procede recurso de reposición en efecto devolutivo. Artículo 62. Reporte de información. La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá el control sobre la obligación de reporte al Sistema de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (Sismed), e impondrá las sanciones establecidas en el artículo 132 de la Ley 1438 de 2011 a quienes incumplan estas obligaciones. Artículo 63. Financiamiento del ejercicio de funciones de Inspección, Vigilancia y Control por parte de las Entidades Territoriales. Cuando en el marco de la Ley 489 de 1998 la Superintendencia Nacional de Salud delegue en las Entidades Territoriales sus funciones de inspección, vigilancia y control, esta podrá disponer de un porcentaje del recaudo de la tasa establecida a su favor para transferirla al delegatario con el fin de cofinanciar el ejercicio de dichas funciones. No podrán ser objeto de delegación: 1. 2.
El ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control sobre entidades de propiedad o participación de la respectiva entidad territorial La adopción de medidas especiales.
Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud podrá en cualquier momento avocar el conocimiento, caso en el cual la Entidad territorial suspenderá la investigación y pondrá la totalidad del expediente, en el estado en que se encuentre, a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud. CAPÍTULO IX Atención preferente y diferencial para la infancia y la adolescencia Artículo 64. Atención preferente. Los Gestores de Servicios de Salud deben disponer de una estrategia especial y diferenciada que garantice la promoción, efectiva prevención, detección temprana y tratamiento adecuado de enfermedades de niñas, niños, gestantes y adolescentes teniendo en cuenta su ciclo de vida, perfil epidemiológico y carga de la enfermedad. La estrategia deberá contener medidas para la promoción, prevención, detección temprana y tratamiento adecuado de enfermedades, atención de emergencias, restablecimiento físico y psicológico de derechos vulnerados y rehabilitación de las habilidades físicas y mentales de niñas, niños, gestantes, adolescentes en condición de discapacidad, víctimas de abuso sexual y aquellos en consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas lícitas o ilícitas y con patologías derivadas de su consumo. La estrategia deberá estar articulada con la entidad del Gobierno Nacional que tiene la corresponsabilidad en su misión de garantizar el ejercicio de los derechos de las niñas, niños y
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
64
CARTA COMUNITARIA
adolescentes, así como de atenderlos restablecimiento de derechos vulnerados.
en
programas
de
atención
especializada
para
el
Los Gestores de Servicio de Salud deberán hacer específicos los resultados de salud, a través de los cuales serán evaluados y remunerados, así mismo definirán con los prestadores de servicios de salud los resultados e indicadores de salud sobre los cuales se determinará el pago variable. El Ministerio de Salud y Protección Social propondrá un mínimo de indicadores que permitan medir los resultados de salud que deberán ser incluidos en la estrategia que diseñen los Gestores de Servicio de Salud. Los Gestores de Servicio de Salud y Prestadores de Servicio de Salud deberán realizar seguimiento particular y específico a la estrategia diferenciada de salud de niñas, niños y adolescentes que se encuentren bajo medida de restablecimiento de derechos atendiendo criterios de oportunidad, calidad, pertinencia y continuidad de la atención. El incumplimiento en la atención y en los resultados de salud a niñas, niños y adolescentes por parte del Gestor de Servicios de Salud o Prestador de Servicios de Salud agravará las sanciones contempladas en la presente ley. Artículo 65. Servicios y medicamentos para las niñas, niños y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas, ruinosas y huérfanas certificadas. Los servicios y medicamentos para niñas, niños y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas, ruinosas y huérfanas que sean certificadas por el médico tratante, serán gratuitas para las niñas, niños y adolescentes sin capacidad de pago, y para aquellos que se encuentren bajo medida de restablecimiento de derechos. Artículo 66. Restablecimiento de la salud de niñas, niños y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados. Los servicios para la rehabilitación física y mental de las niñas, niños y adolescentes víctimas del conflicto armado, víctimas de violencia física o sexual y de todas las formas de maltrato certificado por autoridad competente, serán totalmente gratuitos, sin importar el régimen de afiliación. Serán diseñados e implementados garantizando la atención integral para cada caso, articulando con la entidad del Gobierno Nacional que tiene la corresponsabilidad en su misión de garantizar el ejercicio de los derechos de las niñas, niños y adolescentes, así como de atenderlos en programas de atención especializada para el restablecimiento de derechos vulnerados, hasta que se certifique psicológica y medicamente la recuperación de las víctimas. Artículo 67. Corresponsabilidad. El Estado, los padres o representantes legales de las niñas, niños y adolescentes son responsables de su cuidado y de gestionar la atención oportunidad e integral a la salud de sus hijos o representados menores de edad, y exigir al Sistema la prestación de los servicios de salud a la que haya lugar. El Estado y los agentes del Sistema establecerán los mecanismos legales, administrativos y presupuestales para dar cumplimiento a la atención en salud de manera efectiva, oportuna y con calidad.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
65
CARTA COMUNITARIA
Artículo 68. Obligación de denunciar posible vulneración de derechos, maltrato o descuido. Los Gestores de Servicios de Salud y Prestadores de Servicios de Salud deberán notificar al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), a las comisarías de familia o, en su defecto, a los inspectores de policía o a las personerías municipales o distritales, los casos en que pueda existir negligencia de los padres o adultos responsables en la atención de las niñas, niños y adolescentes, y además denunciar ante la Fiscalía General de la Nación cuando detecten indicios de maltratos físicos, psicológicos o violencia sexual, así como, el embarazo en niñas menores de 14 años. El incumplimiento de lo anterior por parte del Gestor de Servicios de Salud o Prestador de Servicios de Salud agravará las sanciones contempladas en el artículo referente a las sanciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud previstas en la presente ley. CAPÍTULO X Disposiciones transitorias Artículo 69. Plazo para la implementación de la ley. La presente ley para su implementación tendrá un plazo máximo de dos (2) años, salvo en aquellos casos para los cuales se haya establecido un término o condición específica. El Gobierno Nacional hará las apropiaciones presupuestales necesarias para su financiación. Artículo 70. Creación y habilitación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. No se permitirá la creación de ningún tipo de Entidades Promotoras de Salud. Durante el periodo de transición no se podrán efectuar traslados, ampliaciones de cobertura y movimientos de usuarios, salvo que se trate de circunstancias excepcionales determinadas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo 71. Transformación o liquidación de las actuales Entidades Promotoras de Salud. Las actuales Entidades Promotoras de Salud contarán con un plazo máximo de dos (2) años para transformarse en Gestores de Servicios de Salud de conformidad con lo dispuesto en la presente ley. Las Entidades Promotoras de Salud que no se transformen en el plazo señalado en el presente artículo se disolverán y liquidarán. Las Entidades Promotoras de Salud que se transformen en Gestores de Servicios de Salud podrán conservar sus afiliados dentro del área donde fueron autorizados para operar. Durante el periodo de transición las Entidades Promotoras de Salud deberán mantener las condiciones de habilitación financiera relacionadas con el patrimonio y el margen de solvencia que tenían al momento de la entrada en vigencia de la presente ley. El Gobierno Nacional definirá los procesos que se deberán surtir durante la transición para la afiliación, traslados y movimientos de afiliados de las actuales Entidades Promotoras de Salud, así como para garantizar la prestación de los servicios médicos y tratamientos en curso de los afiliados al Sistema que no hayan elegido Gestor de Servicios de Salud. Artículo 72. Balance de ejecución de los recursos del Régimen Subsidiado por parte de las Cajas de Compensación Familiar.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
66
CARTA COMUNITARIA
A partir de la entrada en operación de la Unidad de Gestión Salud-Mía, las Cajas de Compensación Familiar que administran directamente los recursos de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, contarán con seis (6) meses para presentar ante dicha entidad el balance correspondiente a la ejecución de los recursos del Régimen Subsidiado de los periodos pendientes o cuyo balance haya sido glosado por el Fosyga. Vencido este plazo, las Cajas de Compensación Familiar no podrán reclamar recursos por concepto de déficit en el mencionado balance. En los casos en que el resultado del balance sea superavitario, los recursos correspondientes deben ser girados al Sistema, dentro del término antes señalado. Artículo 73. Continuidad de contratos y obligaciones del Fosyga. El Ministerio de Salud y Protección Social continuará con la ejecución y liquidación de los contratos y obligaciones que se encuentren vigentes y que correspondan al manejo, administración y operación de los recursos del Fosyga, una vez este sea suprimido. Artículo 74. Declaraciones de giro y compensación. Las declaraciones de giro y compensación del Fosyga que se encuentren en estado aprobado quedarán en firme luego de tres (3) años contados a partir de la fecha de aprobación del proceso de compensación. Una vez la declaración de giro y compensación quede en firme no se podrá hacer ningún tipo de reclamación por ninguna de las partes. Artículo 75. Aclaración de Cuentas y Saneamiento Contable. Las Instituciones Prestadoras de Salud y las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado y del Contributivo, independientemente de su naturaleza jurídica, deberán depurar y conciliar las cuentas por cobrar y por pagar y efectuar el respectivo saneamiento contable de sus estados financieros, a más tardar dentro del año siguiente a la promulgación de la presente ley. El saneamiento contable deberá atender como mínimo lo siguiente: 1. 2. 3. 4.
5.
6.
Identificar la facturación radicada y pendiente de radicar. Reconocer y registrar contablemente los pagos recibidos, las facturas devueltas y las glosas no subsanables. Realizar conciliación contable de la cartera, adelantar la depuración y los ajustes contables a que haya lugar, para reconocer y revelar en los Estados Financieros los valores recuperables. La cartera irrecuperable, como resultado de la conciliación y depuración contable, que no se encuentre provisionada, deberá reclasificarse a Cuentas de Difícil Cobro, provisionarse y castigarse en el ejercicio contable en curso. Castigar la cartera originada en derechos u obligaciones que carecen de documentos soporte idóneos a través de los cuales se puedan adelantar los procedimientos pertinentes para obtener su cobro o pago. Castigar la cartera cuando evaluada y establecida la relación costo-beneficio de la gestión de cobro resulte más oneroso adelantar dicho cobro. El Gobierno Nacional reglamentará la materia.
El incumplimiento de lo aquí previsto, se considera una conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el derecho a la salud y por lo tanto será objeto de las multas establecidas en el artículo 131 de la Ley 1438 de 2011 y demás sanciones a que haya lugar.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
67
CARTA COMUNITARIA
Artículo 76. Recobros y reclamaciones ante el Fosyga. El Fosyga o quien haga sus veces reconocerá y pagará las reclamaciones y recobros, glosados por cualquier causal y sobre los cuales no haya operado el término de caducidad del medio de control contencioso administrativo correspondiente, previa nueva auditoría integral que verificará únicamente el cumplimiento de los requisitos esenciales para demostrar la existencia de la obligación, la cual será sufragada por las entidades recobrantes o reclamantes. Las entidades recobrantes deberán autorizar el giro directo del valor total que se llegue a aprobar a favor de las Instituciones Prestadoras de Salud. Los documentos soporte de los recobros y reclamaciones podrán ser presentados a través de imágenes digitalizadas o de la tecnología que para tal efecto defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo 77. Trámite de glosas. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá los términos referidos al proceso de glosas asociadas a la prestación de servicios de salud. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo, se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud para el uso de las facultades de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador. El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago. CAPÍTULO XI Disposiciones finales Artículo 78. Fondo de garantías para el sector salud. El Fondo de Garantías para el Sector Salud funcionará como una cuenta especial sin personería jurídica, administrado por la Unidad de Gestión-Salud-Mía cuyo objetivo es proteger la confianza de los agentes del Sistema y asegurar la continuidad en la prestación del servicio de salud, preservando el equilibrio y la equidad económica de dicho Sistema. Dentro de este objeto general el fondo tendrá las siguientes funciones: a) Procurar que los agentes del sector salud tengan la liquidez para dar continuidad a la prestación de servicios de salud b) Servir de instrumento para el fortalecimiento patrimonial para lo cual podrá, entre otros, establecer líneas de crédito destinadas a otorgar préstamos u otras formas de financiamiento a los agentes del Sistema c) Participar transitoriamente en el capital de los agentes del Sistema d) Apoyar financieramente los procesos de intervención, liquidación y de reorganización de los agentes del Sistema
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
68
CARTA COMUNITARIA
e) Llevar a cabo el seguimiento de la actividad de los liquidadores de los agentes del Sistema que sean objeto de los procesos de liquidación adelantados por la Superintendencia Nacional de Salud f) Cesión de cartera. Los ingresos del fondo podrán ser: a) Recursos del Presupuesto General de la Nación o títulos de deuda; b) Aportes de los agentes con cargo al porcentaje de administración y de los prestadores con cargo a sus ingresos o excedentes c) Recursos de la cotización del Régimen Contributivo de Salud no compensados por los aseguradores hasta el momento en que entre en operación la Unidad de Gestión-Salud-Mía d) Los rendimientos financieros de sus inversiones e) Los recursos de la Subcuenta de Garantías del Fosita, resultantes de su supresión f) Los demás que obtenga a cualquier título. Los términos y condiciones para la administración del Fondo de Garantías para el Sector Salud los establecerá el Gobierno Nacional. Los recursos que se recauden en cada vigencia, los intereses y rendimientos financieros se incorporarán al portafolio del Fondo, no harán parte del Presupuesto General de la Nación y se entenderán ejecutados con la transferencia presupuestal respectiva. Parágrafo. Hasta la supresión del Fosyga, con cargo a los recursos de la subcuenta de garantías, se podrá comprar cartera reconocida de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud cuyo deudor sean las Entidades Promotoras de Salud. En este caso, la recuperación de los recursos que tendrá que pagar la Entidad Promotora de Salud o quien asuma sus obligaciones podrá darse a través de descuentos de los recursos que a cualquier título les correspondan. Artículo 79. Distribución de los Recursos del Sistema General de Participaciones. A partir de la vigencia 2015, los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) para Salud se destinarán el 10% para cofinanciar las acciones en Salud Pública; el 80% para el componente de Régimen Subsidiado y el 10% restante para la prestación de servicios de salud realizada por los prestadores públicos que se denominará Oferta Pública, recursos que promoverán la sostenibilidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud. Los recursos para promover la oferta pública de servicios de salud, serán distribuidos a las entidades territoriales competentes, una vez descontados los recursos para el saneamiento de la red pública según el porcentaje que defina el Gobierno Nacional conforme a lo establecido en el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011, modificado por el artículo 7° de la Ley 1608 de 2013 destinados al Fonsaet, considerando los siguientes criterios: a) Población y equidad en la prestación de servicios de salud b) Eficiencia administrativa o fiscal en la gestión de prestación de servicios de salud. Los recursos distribuidos en el marco de los anteriores criterios tendrán los siguientes usos de conformidad con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional:
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
69
CARTA COMUNITARIA
a) Prestación de servicios por instituciones públicas con características monopólicas no sostenibles por venta de servicios que operen en condiciones de eficiencia b) Formalización laboral en condiciones de sostenibilidad y eficiencia. Parágrafo 1°. El Gobierno Nacional podrá definir una compensación para las variaciones negativas originadas en la menor asignación respecto al año anterior. Parágrafo 2°. Este artículo se aplicará conforme a la reglamentación que el Gobierno Nacional expida para el efecto. Parágrafo 3°. Los excedentes y saldos no comprometidos del Sistema General de Participaciones con destino a la prestación de servicios a la Población Pobre no Asegurada y actividades no cubiertas con subsidios a la demanda, se destinarán para el pago de deudas por prestación de servicios de salud de vigencias anteriores o para la financiación de la formalización laboral de las Empresas Sociales del Estado. En el caso de que el municipio haya perdido la competencia para administrar los recursos de prestación de servicios de salud, dichos saldos serán girados al Departamento para financiar las actividades definidas en el presente parágrafo. Artículo 80. Aportes patronales de las Empresas Sociales del Estado. A partir del año 2015 las Empresas Sociales del Estado deben liquidar y pagar los aportes patronales directamente. La Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales adelantará las acciones necesarias para asegurar el cumplimiento en el pago de los aportes al Sistema de Seguridad Social Integral por parte de las Empresas Sociales del Estado. En caso de identificar el incumplimiento en el pago, dicha Unidad informará y certificará el valor de dicho incumplimiento a la Unidad de Gestión-Salud-Mía, quien procederá a hacer la retención del valor correspondiente al aporte del siguiente giro. De igual forma, la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) informará a las entidades de control pertinentes para que dicho comportamiento por parte del Gerente o Director de la Empresa Social del Estado sea sancionado como falta grave en el desempeño de las funciones. Artículo 81. Nombramiento de gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado y conformación de Juntas Directivas. Los gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado serán de libre nombramiento y remoción por parte de la autoridad nacional o territorial competente. Los gerentes o directores cuyo periodo no haya culminado a la expedición de la presente ley continuarán en el desempeño de su empleo hasta el cumplimiento del periodo, el retiro por evaluación, la renuncia al cargo, o cualquier otra situación administrativa. Una vez el empleo se encuentre vacante deberá proveerse mediante nombramiento ordinario. El Gobierno Nacional definirá las calidades exigidas para ser gerente o director de una Empresa Social del Estado que como mínimo deberá ser profesional universitario con tres (3) o más años de experiencia en el sector y la aprobación de un examen habilitante a cargo del Departamento Administrativo de la Función Pública. Las calidades exigidas pueden variar dependiendo del nivel de complejidad o de los servicios que preste la Empresa Social del Estado. Las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial, estarán integradas de la siguiente manera:
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
70
CARTA COMUNITARIA
a) El jefe de la administración departamental, distrital o municipal o su delegado, quien la presidirá b) El director de salud de la entidad territorial departamental, distrital o municipal o su delegado c) Un representante de los usuarios, designado por las alianzas o asociaciones de usuarios legalmente constituidas mediante convocatoria realizada por parte de la dirección departamental, distrital o municipal de salud d) Dos (2) representantes profesionales de los empleados públicos de la institución, uno administrativo y uno asistencial, elegidos por votación. En el evento de no existir en la Empresa Social del Estado profesionales en el área administrativa, la Junta Directiva podrá integrarse con un servidor de dicha área con formación de técnico o tecnólogo. Los miembros de la Junta Directiva, a que hace mención los literales c) y d) del presente artículo, tendrán un periodo de tres (3) años en el ejercicio de sus funciones y no podrán ser reelegidos para periodos consecutivos. Artículo 82. Facultades extraordinarias régimen laboral de las Empresas Sociales del Estado. De conformidad con lo dispuesto en el numeral 10 del artículo 150 de la Constitución Política, revístese al Presidente de la República de precisas facultades extraordinarias para que en el término de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de la publicación de la presente ley, expida normas con fuerza de ley que contengan la clasificación de empleos, el procedimiento para su vinculación y retiro y, en general, el régimen laboral para los servidores que prestan sus servicios en las Empresas Sociales del Estado del nivel nacional y territorial, con el propósito de garantizar la calidad, humanización y eficiencia en la prestación del servicio público de salud y hacer sostenible las Empresas Sociales del Estado. En todo caso, en desarrollo de estas facultades se deberán respetar los derechos adquiridos y propiciar condiciones dignas de trabajo y el adecuado bienestar social de los Servidores Públicos, en observancia de los principios del artículo 53 de la Constitución Política. El Decreto deberá ser concertado con las organizaciones sindicales de conformidad con el artículo 55 de la Constitución Nacional. Artículo 83. Facultades extraordinarias minorías étnicas. De conformidad con el artículo 150 numeral 10 de la Constitución Política, revístase al Presidente de la República de precisas facultades extraordinarias, por el término de seis (6) meses contados a partir de la publicación de la presente ley, para expedir por medio de decretos con fuerza de ley, la regulación que permita reorganizar el Sistema en los asuntos que requieran una implementación particular para pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, manteniendo la normatividad vigente que les sean más favorables. En la elaboración de las normas con fuerza de ley que desarrollen las facultades extraordinarias aquí otorgadas se consultará a los pueblos étnicos a través de las autoridades y organizaciones representativas bajo los parámetros de la jurisprudencia constitucional, la ley y el derecho propio, con el fin de dar cabal cumplimiento al derecho fundamental de la consulta previa. La metodología de la consulta previa para la elaboración de las normas con fuerza de ley será concertada entre el Gobierno Nacional y los pueblos étnicos a través de las autoridades y organizaciones representativas. Los medios económicos y técnicos para el desarrollo de dichas consultas serán garantizados por el Gobierno Nacional. Parágrafo. Los decretos con fuerza de ley que se expidan contendrán, cuando se requiera, de esquemas de transición que permitan dar aplicación a las disposiciones allí contenidas.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
71
CARTA COMUNITARIA
Artículo 84. Se adicione un nuevo numeral al artículo 178 de la Ley 136 de 1994, que trata sobre las funciones de los personeros: Velar, de manera especial, por el goce efectivo del derecho fundamental a la salud de cualquier persona. Para tal efecto, quedará facultado para: i.
ii. iii.
Conminar a los gerentes, representantes legales y/o directores de los Gestores de Servicio de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando, a su juicio, dicho derecho fundamental se encuentre amenazado, esté siendo vulnerado o desconocido por alguna de esas entidades, para que estas procedan a cumplir con la prestación del servicio o tecnología de salud requerida Remitir a la Superintendencia Nacional de Salud copias de la actuación adelantada, para que se adopten las decisiones a que haya lugar Resolver las quejas que presenten las personas en torno a la prestación de un servicio o tecnología de salud contra los Gestores de Servicio de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Artículo 85. (Nuevo) De conformidad con el numeral 10 del artículo 150 de la Constitución Política, revístese al Presidente de la República de precisas facultades extraordinarias, hasta por el término de seis (6) meses, contados a partir de la promulgación de la presente ley, para expedir un decreto con fuerza de ley que reglamente el régimen excepcional de salud de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, sin que en ningún caso se puedan menoscabar las condiciones actuales del mismo, en concordancia con el principio de progresividad. En el desarrollo de estas facultades se garantizará la participación de los representantes de Fecode. Artículo 86. (Nuevo) Adiciónese un parágrafo al artículo 187 de la Ley 100 de 1993, así: Parágrafo. Los pensionados que reciban mesadas pensionales de hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales no estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Artículo 87. (Nuevo). Evaluación y acceso a los programas de posgrado en el sector salud. El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Educación, diseñará e implementará un sistema nacional único de evaluación y clasificación para el ingreso a programas de especialidades en salud. Los resultados obtenidos en dicha evaluación serán de obligatorio cumplimiento para las instituciones de educación superior y los hospitales universitarios que ofrezcan programas de posgrado en salud, de modo que, aquellos estudiantes que obtengan los mejores puntajes, tendrán prelación en la escogencia del programa, el centro educativo y la institución prestadora de servicios de salud, en donde adelantar sus estudios. Esto sin perjuicio de lo consignado en el parágrafo 2° del artículo 45 de la presente ley. La exigencia de otros requisitos para la admisión a estos programas estará condicionada a reglamento que para el efecto expida el Ministerio de Educación Nacional en conjunto con el Ministerio de Salud. Artículo 88. (Nuevo). En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia a su circunstancia, la Superintendencia de Salud deberá sancionar administrativamente a los representantes legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio público, como de las demás personas que contribuyeron a la misma.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
72
CARTA COMUNITARIA
Artículo 89. (Nuevo). Sin perjuicio de lo contenido en la presente norma, es deber del sistema general de salud velar por la efectiva rehabilitación y tratamiento adecuado de personas que consumen sustancias estupefacientes o psicotrópicas que exhiben un grado de dependencia acorde a los principios y procedimientos médicos pertinentes. Artículo 90 (Nuevo). Plan único de cuentas. Con el objeto de armonizar la información contable para que sea útil en la toma de decisiones, en la planeación, ejecución y control; conciliación y balance del SGSSS, en el término de un año, la Contaduría General de la Nación, deberá expedir el Plan Único de Cuentas del SGSSS para que sea aplicado por todos los entes bajo su competencia. Para los demás entes que no estén bajo su competencia, la Contaduría General de la Nación, acompañará a la Superintendencia de Salud, la Superintendencia de Sociedades, la Superintendencia Financiera y demás entes competentes, para que en el mismo término de un año, presenten una propuesta a consideración del Gobierno Nacional acorde con el sistema de información contable exigible por la Contaduría General de la Nación, con el cual el Gobierno Nacional expedirá por decreto el Plan Único de Cuentas para las demás entidades. Artículo 91 (Nuevo). Procedimiento para depuración y conciliación de cuentas. Además de los mecanismos voluntarios que sean ejecutados por las Instituciones Prestadoras de Salud, las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes y las entidades territoriales para dar cumplimiento a lo establecido en el artículo anterior, los representantes legales de dichas instituciones y entidades, deberán someterse al siguiente procedimiento: 1. La Superintendencia Nacional de Salud realizará convocatorias públicas para depuración y conciliación de cuentas. A dichas convocatorias asistirán obligatoriamente los representantes legales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud y las entidades territoriales que hayan sido convocados La inasistencia injustificada a las audiencias de depuración y conciliación de cuentas, será sancionada por la Superintendencia Nacional de Salud con multas personales de 10 smlmv. 2. Los acuerdos logrados entre las partes convocadas deberán contar en actas separadas, con el detalle de los compromisos adquiridos y con el cronograma de cumplimiento acordado. El acta en la que conste el respectivo acuerdo prestará mérito ejecutivo y deberá registrarse en los estados financieros 3. En aquellos casos en los que no se logre conciliación de cuentas la parte reclamante deberá iniciar, a más tardar dentro del mes siguiente a la respectiva audiencia, proceso jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud 4. La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, podrá inadmitir aquellas solicitudes de depuración y conciliación de cuentas que se presenten sin los aportes requeridos. La corrección de la solicitud deberá presentarse a más tardar dentro de los 15 días hábiles siguientes al auto que inadmite. Vencido este término, se entenderá rechazada la solicitud y las respectivas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Entidades Promotoras de Salud y las entidades territoriales, deberán realizar el saneamiento contable de sus estados financieros, incluyendo las cuentas no conciliadas y rechazadas como cartera castigada por ausencia de soporte.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
73
CARTA COMUNITARIA
La Superintendencia Nacional de Salud emitirá, dentro de los seis (6) meses siguientes a la expedición de la presente ley el instructivo de convocatorias para la depuración y conciliación de cuentas, con base en el procedimiento establecido en el presente artículo. Parágrafo 1º. El anterior procedimiento será realizado bajo la dirección y coordinación de la Superintendencia Nacional de Salud, sin perjuicio de la responsabilidad que les asiste a los representantes legales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud y las entidades territoriales, así como a sus revisores fiscales y contadores de atender adecuadamente las prácticas contables y reflejar en los estados financieros la realidad económica de las empresas. Parágrafo 2º. Las Instituciones Prestadoras de Salud, las Entidades Promotoras de Salud y las entidades territoriales, tendrán la obligación de reportar la información sobre la cartera o cuentas por pagar con la desagregación y en los términos que establezca el reglamento. Artículo 92 (Nuevo). Procesos de liquidación de las Empresas Promotoras de Salud. En los procesos de liquidación forzosa administrativa de las EPS a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, se aplicará la siguiente prelación de créditos: 1. 2. 3. 4. 5.
Deudas laborales Deudas reconocidas como servicios de salud Deudas de impuestos nacionales y municipales Deudas con garantía prendaria o hipotecaria Deuda quirografaria.
Parágrafo 1º. El pasivo pensional se entiende como gastos de administración, y solo podrá iniciarse el pago de acreencias conforme a la anterior prelación una vez este se hubiere normalizado conforme a las normas vigentes en la materia. Parágrafo 2º. Los recursos que se reciban, las entidades objeto de toma de posesión para liquidar, serán destinados a la salvaguarda del servicio de salud y al cumplimiento del proceso liquidatorio. La prelación de pagos a que se refiere este artículo no podrá ser modificada por ninguna norma o acto que no sea de rango legal. Artículo 93 (Nuevo). Uso de los recursos de excedentes del Sistema General de Participaciones. Los excedentes y saldos no comprometidos del Sistema General de Participaciones con destino a la prestación de servicios a la Población Pobre No Asegurada y actividades no cubiertas con subsidios a la demanda a 31 de diciembre de 2013, se destinarán para el pago de deudas por prestación de servicios de salud de vigencias anteriores o programas de saneamiento fiscal y financiero de las Empresas Sociales del Estado definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. En el caso de que el municipio haya perdido la competencia para administrar los recursos de prestación de servicios de salud o de no presentar deudas por concepto de prestación de servicios de vigencias anteriores dichos saldos serán girados al departamento para financiar las actividades definidas en el presente inciso. El Gobierno Nacional definirá un porcentaje de los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud que se distribuyan para la atención de la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, con destino a la financiación de los costos de la formalización laboral de los
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
74
CARTA COMUNITARIA
trabajadores de las Empresas Sociales del Estado, concurriendo con los demás recursos de las entidades territoriales y los demás que determine para tal efecto la ley. Vencido el término para el saneamiento de los aportes patronales a que hace referencia el artículo 85 de la Ley 1438 de 2011, las administradoras de pensiones tanto del Régimen de Prima Media con Prestación Definida, como de Ahorro Individual con solidaridad, las administradoras de cesantías, Entidades Promotoras de Salud y/o Fosyga y las Administradoras de Riesgos Laborales; girarán los recursos no saneados al mecanismo de recaudo y giro previsto en el artículo 31 de la Ley 1438 de 2011, los cuales se podrán destinar al saneamiento fiscal y financiero de la red pública prestadora de servicios de salud, privilegiando el pago de los pasivos laborales y/o al pago de servicios de salud en lo no cubierto con subsidios a la demanda que adeude la entidad territorial. Estos recursos se distribuirán según lo previsto en el numeral 2 del artículo 3º de la Ley 1608 de 2013 entre los departamentos y distritos a quienes se efectúo asignación de recursos de aportes patronales en las vigencias anteriores a 2011. Los recursos se girarán directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pública, a través del mecanismo de recaudo y giro creado en virtud del artículo 31 de la Ley 1438 de 2011. Artículo 94 (Nuevo). Mecanismos de liquidez para las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud. Con el objeto de propiciar mecanismos de liquidez para el saneamiento de la cartera a 31 de diciembre de 2012, de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se faculta al Gobierno Nacional para que a través de entidades públicas o mixtas del orden nacional realice operaciones de compra de cartera y otorgamiento de garantía, de acuerdo con las condiciones, requisitos, mecanismos de coordinación y seguimiento que determine el Gobierno Nacional. Para estos efectos, el Gobierno Nacional presupuestará los recursos para que las entidades públicas o mixtas del orden nacional que este determine realicen las operaciones de que trata el inciso anterior. El cronograma y monto total de los recursos serán definidos por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público de manera progresiva a partir del año 2014, y deberán quedar previstos en el Marco Fiscal de Media Plazo. La entidad que el Gobierno Nacional faculte para ello deberá efectuar la compra a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por un valor con descuento, de acuerdo con la metodología que se desarrolle por la entidad con base en los criterios que defina el Gobierno Nacional, debiendo la Institución Prestadora de Servicios de Salud que accede a dicho mecanismo castigar en sus balances la diferencia. La cartera objeto de la operación deberá estar debidamente reconocida por el deudor. El título que soporte estas operaciones podrá ser la factura original o copia de la misma con el documento que suscriba la EPS en la cual reconozca la respectiva deuda. Las operaciones de compra de cartera se podrán realizar a través de la constitución de patrimonios autónomos. Los representantes legales de las Instituciones P restadoras de Servicios de Salud a las cuales las Entidades Promotoras de Salud o las entidades territoriales les adeudan recursos por facturación por venta de servicios, podrán celebrar de manera directa acuerdo de transacción, conciliación o venta de cartera con descuento. El procedimiento y condiciones para la realización de estos acuerdos, se adelantará con sujeción a lo dispuesto en el reglamento que para este efecto expida el Gobierno Nacional.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
75
CARTA COMUNITARIA
Parágrafo 1º. Para el caso de las Empresas Sociales del Estado que se encuentren en riesgo medio o alto, el mecanismo de liquidez previsto en el presente artículo será incluido como una fuente complementaria de recursos en el marco de los programas de saneamiento fiscal y financiero y de reestructuración de pasivos previstos en el artículo 8° de la Ley 1608 de 2013. Parágrafo 2º. En las operaciones de compra de cartera, la recuperación de los recursos que deban pagar las Entidades Promotoras de Salud se podrá realizar a través del descuento directo de los recursos que a cualquier título le reconozca el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con la reglamentación que se defina para este efecto. Los recursos descontados a las EPS podrán girarse directamente por el Fosyga o quien haga sus veces a las entidades que realicen estas operaciones. Parágrafo 3. Los pagos o giros que se deriven de la aplicación del presente artículo, deberán registrarse inmediatamente en los estados financieros de los deudores y de los acreedores. Los representantes legales, revisores fiscales y contadores serán responsables del cumplimiento de dichas obligaciones. Artículo 95 (Nuevo). Condónese el saldo del capital e intereses de los recursos objeto de las operaciones de préstamo interfondos realizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, de acuerdo con la facultad otorgada en los artículos 37 de la Ley 1393 de 2010, 71 de la Ley 1485 de 2011 y 68 de la Ley 1593 de 2012, entre las subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) y la subcuenta de Compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Autorícese al administrador del portafolio del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) para adelantar los ajustes contables necesarios en virtud de la presente condonación. Artículo 96 (Nuevo). Prohibición de afectación de activos. Cuando la Superintendencia Nacional de Salud adelante actuaciones administrativas, medidas especiales o revocatorias de habilitación o autorización para funcionar, respecto de Entidades Promotoras de Salud, podrá ordenar la prohibición de venta, enajenación o cualquier tipo de afectación de sus activos. Artículo 97 (Nuevo). Inspección, vigilancia y control de los juegos de suerte y azar. La Superintendencia Nacional de Salud realizará la inspección, vigilancia y control de cumplimiento de la Ley 643 de 2001, los reglamentos de las distintas modalidades de juegos de suerte y azar, el cumplimiento del margen de solvencia, así como llevar las estadísticas y recopilar la información relacionada con la explotación del monopolio de juegos de suerte y azar. Corresponderá a la Superintendencia Nacional de Salud establecer la ocurrencia de los eventos o situaciones en que las empresas que sean administradores u operadores de juegos de suerte y azar cuya explotación corresponda a las entidades territoriales, deban someterse a planes de desempeño para recobrar su viabilidad financiera e institucional o deben ser definitivamente liquidadas y para que la operación de un juego deba oponerse en cabeza de terceros. El Consejo Nacional de Juegos de Suerte y Azar fijará las condiciones, criterios y lineamientos de la operación que realizan las entidades administradoras y los operadores de los juegos de suerte y azar en el nivel territorial así como los que se requieran para el desarrollo de sus demás funciones, para lo cual podrá solicitar a las entidades administradoras, concedentes, operadoras de juegos de Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
76
CARTA COMUNITARIA
suerte y azar de nivel territorial, Coljuegos y a la Superintendencia Nacional de Salud, la información que sea necesaria. Artículo 98. Vigencias y derogatorias. La presente ley rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las normas que le sean contrarias, en especial el literal b) del numeral 1 del artículo 155, los artículos 171, 172 y el numeral 5 del artículo 195 de la Ley 100 de 1993; el artículo 42 de la Ley 1122 de 2007; el inciso final del artículo 2° y los artículos 12, 13, 15, 16, 25, 26, 27, 60, 61, 62, 63, 64, 100, 101 y 137 de la Ley 1438 de 2011; los numerales 3, 7 y 8 del artículo 47 de la Ley 643 de 2001 modificado por el artículo 2° del Decreto-ley 4144 de 2011; y el segundo inciso del artículo 229 del Decreto-ley 019 del 2012. Transcurrido el esquema de transición definido en la presente ley, se entienden derogados el literal c) del artículo 155, el artículo 156, el numeral 1) del artículo 161, los artículos 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 205, el numeral 1) del artículo 214, el artículo 215, y el inciso 2° del artículo 217 de la Ley 100 de 1993; el artículo 49 y el inciso número seis del artículo 66 de la Ley 715 de 2001; el literal a) del artículo 13, y los artículos 16 y 19 de la Ley 1122 de 2007; los artículos 31, 57 de la Ley 1438 de 2011. Con el propósito de dar cumplimiento a lo establecido al artículo 182 de la Ley 5ª de 1992, me permito presentar el texto definitivo aprobado en sesión Plenaria del Senado de la República los días 15 y 16 de octubre de 2013, al Proyecto de ley número 210 de 2013 Senado y sus acumulados número 233 de 2013 y 051 de 2012 Senado, por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones, y de esta manera continúe su trámite legal y reglamentario en la honorable Cámara de Representantes. El presente texto fue aprobado en Plenaria de Senado los días 15 y 16 de octubre de 2013 según texto propuesto para segundo debate con modificaciones. El Secretario General, Gregorio Eljach Pacheco.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
77
CARTA COMUNITARIA
Atención Primaria en Salud… Teorías y consecuencias EL PORQUÉ DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Neal Halfon, Kandeace Larson, Shirley Russ Healthcare Quaterly. Vol. 14. Spetial Edition October 2010
Traducción: Camilo Alberto Galvis Gómez§§
La idea central
Los determinantes sociales hacen referencia a las condiciones en las cuales un individuo nace, crece, vive y envejece, así como el sistema en el cual está inmerso y con el que tienen que interactuar para el control y manejo de las enfermedades. La distribución del dinero, del poder y de los recursos, influencia directamente el nivel de vida promedio de un país. §§
MD Cirujano General. Psicólogo. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
78
CARTA COMUNITARIA
Hechos…
Imagen tomada de: http://www.periodicodecrecimientopersonal.com/wp-content/uploads/2011/04/Mortalidad-Infantil.jpg
No existe una razón biológica simple que pueda explicar diferencias entre países, como por ejemplo la diferencia de Suecia, donde la muerte asociada al embarazo es de uno por cada 1400 embarazos, mientras que en Afganistán es de uno por cada ocho. O, por ejemplo, la diferencia de mortalidad en neonatos entre Bolivia, donde mueren 100 por cada mil hijos de madres sin educación formal, mientras que mueren 40 de cada mil si son hijos de madres con por lo menos la educación básica formal terminada. El nuevo enfoque
Imagen tomada de: http://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v63n09/grande/25v63n09-13154323fig1.jpg
http://www.connuestroperu.com/images/stories/salud/obesidad/nino_obeso_balanza.jpg
Los cambios de la salud del individuo debido al entorno y a su propia vida son evidentes por sí mismos, como el caso de la obesidad y los hábitos de vida. Por lo tanto, se está llegando a un punto crucial de viraje histórico donde por fin la importancia de los determinantes sociales en salud están Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
79
CARTA COMUNITARIA
siendo reconocidos por los proveedores de salud y por los responsables de la formulación de las políticas públicas. El presente artículo es una revisión sobre la naturaleza de lo que se sabe acerca de los determinantes sociales en salud y también sobre la manera como la sociedad debería responder ante los cambios en las políticas de salud y las políticas públicas. ¿Qué son los determinantes sociales?
En un principio hacían referencia solamente al ingreso familiar y a la clase social. Recientemente se han extendido mucho más a otra serie de criterios de análisis como la educación, la conciencia sobre la propia salud, empleo, grado de autonomía en el propio trabajo y uso del tiempo, así como las características de la vivienda en cuanto a su calidad y cualidad. Hasta ahora no existe una posición generalizada sobre cómo clasificar y categorizar los determinantes sociales. Sin embargo, sí presentan en general un punto en común y es el de que todas están interconectadas en una compleja trama donde existe mutua influencia de refuerzo entre diferentes elementos dinámicos del individuo, de la familia y de la sociedad.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
80
CARTA COMUNITARIA
¿Qué tan fuerte es la evidencia del impacto de los determinantes sociales?
Imagen tomada de: http://i1.ytimg.com/vi/o1bQTvi9wGg/hqdefault.jpg
Muchos de los primeros estudios provienen de Marmot y sus colaboradores (1). En estos primeros estudios se puso en evidencia la relación inversa entre el nivel de empleo y la tasa de mortalidad. Los individuos con los empleos de más bajo nivel y menor calidad, poseen una probabilidad tres veces mayor a morir más rápido que aquellos de mayor nivel. Igualmente, el hábito del tabaquismo y otros factores de riesgo coronario son más frecuentes en los niveles socio económicos más bajos. Lo de fondo
Imagen tomada de: http://1.bp.blogspot.com/-oLCnk4hoISQ/UMoK3yLp97I/AAAAAAAAARk/uFFlgv3vpNs/s1600/190906psicosomatica.jpg
Un aspecto intrigante de los determinantes sociales es que aparecen como constantes para casi prácticamente todas las enfermedades posibles estudiadas, sugiriendo que se manifiestan a través Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
81
CARTA COMUNITARIA
de mecanismos generales para todas ellas, manteniendo un rango muy amplio de procesos biológicos, afectando múltiples órganos. Se describe el término de alostasis, como el resultado del estrés crónico en el que un individuo puede estar involucrado debido a un amplio rango de situaciones sociales adversas. La alostasis afecta la habilidad del sistema regulatorio general del individuo para poder alcanzar la estabilidad a través del cambio.
La trama de relaciones
Imagen tomada de: http://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2010/01/19141_290974099760_219819204760_3176135_5267858_n.jpg
Existen diversos ejemplos de esta situación: 1. El bajo nivel socio económico junto con el bajo peso al nacer, se encuentra correlacionado con trastornos cognitivos en el futuro. 2. Los niños que se exponen a múltiples factores de riesgo sociales, poseen una mayor tendencia a presentar enfermedades, trastornos mentales e incluso enfermedades dentarias. Pero los determinantes sociales pueden tener también efectos positivos como, por ejemplo: Las madres que les leen a sus hijos, o los padres que acompañan y están interesados y muy pendientes del proceso educativo de su hijo, reducen la probabilidad de que los niños deserten del colegio, quedando así con las mínimas destrezas para poderse desempeñar laboralmente en algo.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
82
CARTA COMUNITARIA
Para pensar…
Individuos que han tenido cuatro o más impactos adversos en su vida presentan una probabilidad de riesgo 12 veces mayor de entrar en procesos de: Alcoholismo Drogadicción Intentos de suicidio Depresión Dos veces más riesgo de fumar Tener en algún momento enfermedades de transmisión sexual Trastornos isquémicos Cáncer Enfermedades crónicas hepáticas o de pulmón. ¿Por qué son los determinantes sociales particularmente importantes para la población infantil? El proceso evolutivo del ser humano le ha dado la capacidad de tener una gran capacidad de plasticidad neuronal en las etapas tempranas de la vida con el fin de poder adaptarse rápidamente a un entorno siempre cambiante. Los primeros tres años son extraordinariamente sensibles para todo tipo de experiencias, tanto positivas como negativas; y así como pueden generar una capacidad de adaptación a todo tipo de circunstancias cuando las experiencias fueron buenas, también pueden ir perdiendo esta capacidad si las experiencias fueron negativas. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
83
CARTA COMUNITARIA
Imagen tomada de: http://www.canariasinvestiga.org/sites/default/files/imagecache/imagen_blog_interior/blogs/47.%20ni%C3%B1os.jpg
Los niños no son un recipiente pasivo de afecto y de cuidados, responden activamente ante el entorno generando una condición de interacción de naturaleza transaccional de tal manera que a mayor estabilidad emocional de los cuidadores, mejor será la capacidad de adaptación y de respuesta del niño en ese momento y más allá después de este período evolutivo crítico. Los modelos explicativos actuales pueden subestimar el impacto de estos determinantes sociales en la salud, y los parámetros de medición establecidos pueden ser demasiado altos, de tal manera que una alteración es detectada cuando ya implica una enfermedad instaurada y no antes. Cómo actúan los determinantes sociales en salud La salud es un proceso evolutivo, que es mejor entendido como un proceso transaccional entre factores genéticos y el medio ambiente. Y como en la mayoría de los procesos evolutivos, existen períodos sensibles y críticos, donde las influencias del medio ambiente ejercen una influencia primordial. Cuando, por ejemplo, el niño ha sido expuesto a una situación de separación de los padres, de ahí en adelante puede tener una mayor tendencia a ser más sensible ante situaciones estresantes de la vida. Existen tres posibles mecanismos mediante los cuales se puede influenciar los resultados de la salud a lo largo de toda la vida:
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
84
CARTA COMUNITARIA
Imagen tomada de: http://ecosostenibile.files.wordpress.com/2010/02/impronta_ecologica1.jpg
La impronta o incrustación biológica Mecanismos acumulativos Patrones de modelos La impronta biológica es el proceso por el cual, la exposición social, se vuelve un programa inmerso dentro de un sistema biológico que tiene que ver con el riesgo de presentar la enfermedad. Por ejemplo, se ha demostrado que el maltrato infantil presenta una influencia sobre la reactividad del estrés. Esto se da a través de la metilación de los procesos que codifican los genes de los receptores de los corticoides.
Imagen tomada de: http://www.cancer.gov/publishedcontent/images/espanol/noticias/FemaleLCMChartSpanish.png
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
85
CARTA COMUNITARIA
Los mecanismos acumulativos describen el papel de exposiciones variadas y múltiples, a través del paso de varias décadas que modelan los sistemas biológicos hacia la salud, o hacia la enfermedad. La enfermedad cardiovascular, por ejemplo, posee un período de incubación muy largo y un impacto duradero desde los factores de riesgo de los patrones sociales como en cuidado materno, el tipo de dieta durante el embarazo, el pobre desarrollo durante la infancia, el estrés, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y muchos más. La pobreza en la infancia temprana, puede disparar una cadena biológica, donde la exposición al estrés genera un aumento de la acción del eje hipotálamo – pituitario-adrenal y su consiguiente elevación del cortisol, lo cual puede aumentar a su vez la resistencia a la insulina. ¡Fascinante!
Imagen tomada de: http://terapiagestaltsi.files.wordpress.com/2011/03/resiliencia-1.jpg
Sin embargo, una hipótesis que se le contrapone es la de la teoría de la orquídea. Explica cómo los genes que subyacen a los problemas humanos más difíciles como la violencia, la depresión y la ansiedad, cuando se combinan con elementos externos adecuados, pueden ser la fuente de las más grandes virtudes humanas. Implicaciones políticas
Imagen tomada de: http://mm.queaprendemoshoy.com/wp-content/uploads/2013/06/logo_bienestar-1-.jpg
Una aproximación efectiva debe reconocer que los determinantes sociales no actúan aisladamente. Por lo contrario, todas están entrelazadas dentro de múltiples factores de integración. Deben ser comprensivas y estar integradas a lo largo de todos los posibles factores diferentes de servicio. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
86
CARTA COMUNITARIA
Existen dos grandes corrientes que pueden generar cismas. Uno de ellos hablan del libre mercado y del desarrollo económico, y el otro, como opuesto, habla de una mayor intervención del Estado. El primero puede generar desigualdades y el segundo, tiende a llevar a un estado de equilibrio. Independientemente de cuál de los dos sea la más correcta, indudablemente, las dos convergen en que intervenir en la infancia es la mejor opción. Qué hacer
Imagen tomada de: http://e.peru21.pe/102/ima/0/0/1/8/6/186132.jpg
Se proponen siete estrategias que pueden transformar la salud en la infancia: 1. Elevar la conciencia pública sobre el conocimiento de los determinantes sociales en la salud. 2. Promover el desarrollo de la salud de la infancia como el pivote fundamental para el bienestar duradero. 3. Promover iniciativas bien fundamentadas que vinculen los servicios y sectores que permitan un cambio en las curvas de las poblaciones de riesgo tanto de los niños como de sus familias. 4. Encaminar los incentivos de una mejor forma. 5. Crear un marco común de responsabilidades. 6. Promover determinantes sociales positivos de la salud. 7. Crear nuevas asociaciones entre los padres y los profesionales. Es necesario resaltar una serie de consideraciones importantes sobre los anteriores aspectos. El gobierno por sí solo no puede transformar el sistema de salud por completo. Necesita de la ayuda de los médicos y de las familias para poder realizar la transformación necesaria. El adecuado desarrollo físico, cognitivo y mental desde la infancia es uno de los mejores productores de la salud en el futuro. Algunas estrategias para llevar el personal de salud a implementar nuevas estrategias, involucró, por ejemplo, enfermeras que después de trabajar, recibían un sueldo extra para ir a las casas de los niños con asma, con el fin de asegurarse si estaban utilizando el inhalador adecuadamente. Después de algún tiempo esta estrategia resultó ser totalmente exitosa. Aunque Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
87
CARTA COMUNITARIA
habitualmente se habla de los determinantes de la salud en sentido negativo realmente no todos son negativos. Es necesario implementar algunas estrategias que permitan generar cambios en los hábitos de los padres hacia los hijos, para mejorar por ejemplo, el neuro-desarrollo y las destrezas cognitivas. Son situaciones tan sencillas como el hábito de la lectura, donde los padres leerían a diario textos de interés para los niños, y donde estarían también involucrados sobre el día a día de las actividades académicas de sus hijos. Los bebés aprenden rápidamente desde el momento de su nacimiento. Ellos crecen y se desarrollan mucho mejor cuando tienen padres cuidadosos responsables que les brindan el tiempo, el afecto y la dedicación necesaria, para que esto se pueda realizar.
Conclusiones
Los determinantes sociales de la salud interactúan de una manera dinámica y compleja. Muchos países en este momento están implementando nuevas estrategias para intervenir sobre los determinantes de salud. Es necesario implementar una agenda política que se encargue de los asuntos de la infancia. Para esto hay que tomar en cuenta los fundamentos culturales primigenios que impiden o facilitan estos procesos, tales como el desarrollo económico individual a costa de un desarrollo económico grupal que involucre un bienestar común. REFERENCIA (1)
Organización Mundial de la Salud. Los determinantes sociales de la salud. Los hechos probados. Editado por Richard Wilkinson y Michael Marmot. 2003 [Internet]. Disponible en: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/salud-publicay-atencion-primaria-de-salud/otros-recursos-1/lecturas/bloque-ii/Hechos%20probados.pdf
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
88
CARTA COMUNITARIA
Caso clínico… PLASMOCITOMA SOLITARIO DE HUESO A PROPÓSITO DE UN CASO Jennifer Beltrán, Milena Cuesta, César Gómez, Daniel Pacheco, Harris Peñaranda, Marcela Quintana, Mary Sanabria, Orlando Zabaleta***
Presentación del caso Paciente de 58 años quien consulta por cuadro de 10 meses de evolución consistente en dolor lumbar que se extiende a hipogastrio, con presencia de una masa en la región toraco-lumbar. Refiere que desde hace cinco meses viene presentando pérdida de la fuerza en miembros inferiores, por lo cual se realizó Resonancia magnética de columna, la cual informó masa que compromete cuerpos vertebrales de T11 y T12 incluidos ambos pedículos, articulaciones facetarias, incluyendo articulaciones costo-vertebrales a la izquierda. Disminución del diámetro del canal sin masa paravertebral; llama la atención el compromiso del disco entre estos dos niveles; existe además, compresión del saco dural con discreta hiperintensidad del cordón medular de T12; la masa realza de manera importante con el medio de contraste. Tomografía axial computarizada: componente principalmente lítico, permeación de la cortical. Gamagrafía de columna: lesión ocupando espacio de componentes líticos y blásticos en cuerpos vertebrales T10 a T12. Captación adicional a nivel del iliaco. TAC abdominal y de tórax: normales. Como tratamiento para cuadro actual se formularon diferentes analgésicos sin mejoría de la sintomatología. Es remitido a cirugía de columna. En el examen físico se encuentra paciente con: presión arterial: 110/70 mmHg; FC: 72; FR: 18 T: 36°C. Los únicos hallazgos positivos fueron en la región dorsal donde presenta masa de 5 X 5 cm, móvil, blanda, circular, no dolorosa a la palpación sin cambio de coloración, cifosis localizada en la unión tóraco-lumbar con dolor a la palpación central y para-vertebral, paresia en miembros inferiores, hiporeflexia patelar y aquiliana; Resto del examen físico sin alteraciones. Los resultados de los estudios de laboratorio, incluyendo el recuento sanguíneo completo, pruebas de coagulación, función renal y hepática, análisis de orina y marcadores tumorales y prueba de Bence Jones, estaban dentro de límites normales. Se realizó punción de médula ósea de columna a nivel de T11 y T12 en la cual informan: médula hematopoyética del 90 %; se aprecia línea megacariocítica y línea mieloide y eritroide con adecuada
***
Estudiantes X semestre de Medicina 2013_II, FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
89
CARTA COMUNITARIA
maduración; se aprecia incremento de línea plasmocitaria, en su mayoría con línea madura; no se aprecia granuloma. Células plasmocíticas, posible plasmocitoma (Figura 1 y 2).
Figura 1. Resonancia del paciente de columna a nivel T11 – T12
Figura 2. Resonancia del paciente de columna a nivel T11 – T12
Comentario Definición Plasmocitoma: Lesión ósea única la cual presenta infiltración de células plasmáticas clonales. El resto del estudio óseo no debe mostrar otras alteraciones (excluyendo osteoporosis acorde con sexo y edad). Puede darse en cualquier hueso, pero el lugar más frecuente es en los Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
90
CARTA COMUNITARIA
cuerpos vertebrales (otras localizaciones: costillas, escápula, clavícula, fémur, húmero, tibia...). La lesión en la radiología simple es de aspecto lítico o en forma de colapso-aplastamiento vertebral (2). Cuadro clínico: Se manifiesta como aumento del volumen óseo, el cual puede ser indoloro o no, dependiendo de la velocidad de crecimiento del tumor; es decir, si el tumor tiene un crecimiento acelerado será mayor la probabilidad de que dicho incremento se asocie a dolor (2). El dolor se localiza especialmente en columna cervical torácica y lumbar (4). También se pueden presentar fracturas patológicas debido al crecimiento tumoral (3).
http://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/72-100x.JPG
Diagnóstico diferencial: Siendo una de las tres variedades de tumores de células plasmáticas (mieloma múltiple y el extramedular) que son indistinguibles histológicamente (5), hay que realizar pruebas histológicas específicas (cintigrama óseo, electroforesis de proteínas, inmunoglobulinas séricas, β-2 microglobulina y mielograma) (1) y estudio de afectación sistémica. Es importante el correcto diagnóstico, pues los tratamientos y la esperanza de vida serán diferentes para estas tres entidades, siendo el más agresivo el mieloma múltiple con una esperanza de vida de 2 a 3 años (5). El Plasmacitoma Ósea Solitario se diferencia del tumor extramedular porque éste último se localiza en mucosa y es bien delimitado, y con el Mieloma Múltiple, al no presentar evidencia de infiltración histológica a médula ósea. No tiene síntomas sistémicos (anemia, fallo renal) y no se comprueba gammapatía monoclonal en suero u orina, o lesiones osteolíticas (5). Diagnóstico paraclínico: Biopsia de la zona ósea afectada. No obstante puede llegarse al diagnóstico mediante punción-aspiración con aguja, si la biopsia no es posible (1). Para este estudio se deben buscar los criterios diagnósticos del mismo (tabla 1).
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
91
CARTA COMUNITARIA
Tabla 1. Criterios diagnósticos de plasmocitoma óseo solitario (6)
DEMOSTRACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA DE UNA MASA NEOPLÁSICA DE CP A NIVEL ÓSEO Ausencia de lesiones líticas extra-óseas. Aspirado de médula ósea sin criterios de Mieloma Múltiple. Ausencia de alteraciones características del MM anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal. Inmunoelectroforesis en sangre y orina sin o con ligera presencia de Ig monoclonal (paraproteína o componente monoclonal), característica del Mieloma Múltiple. Tomado de: Revista Clínica de Medicina de Familia. Solitary Bone Plasmocytoma. 2010.
Otros estudios paraclínicos los cuales pueden apoyar el diagnóstico son: El panel histoquímico o de citometría, que demuestre infiltración por una población clonal de células plasmáticas: CD19: CD56; CD27; CD117; Ciclina D1 (1). El estudio de médula ósea: en un territorio aparentemente no afectado (no se ha establecido la obligatoriedad de la biopsia, además del aspirado) (1). Serie ósea completa: al igual que en el estudio del Mieloma Múltiple (1). Resonancia magnética: de columna vertebral completa y pelvis, así como de cualquier otra zona sospechosa radiológicamente o en la que el paciente presente algún síntoma (1). Estudios analíticos: hemograma, bioquímica completa incluyendo pruebas de función renal; LDH; calcio; B2microglobulina. Proteinograma en suero y orina, incluyendo siempre estudio de inmunofijación (1). Tabla 2. Diagnóstico imagenológico del plasmocitoma óseo solitario (8) (9) (10).
TIPO DE EXAMEN
Radiografías simples
Gamagrafía ósea
TAC
Mielografía RMN
TIPO DE HALLAZGO Radiografías AP y lateral Patrones de destrucción Aspecto osteolítico: lo más frecuente Signo clásico “Búho que guiña” Colapso vertebral (fractura patológica) Reacción perióstica Masa calcificada de tejidos blandos Prueba más sensible Lesiones de 2mm Diagnóstico diferencial Identifica la magnitud de la diseminación Alta sensibilidad para las alteraciones de la mineralización ósea Permite detectar lesiones tempranas Su aplicación para el manejo clínico inicial del paciente no ha sido establecido Identifica compresión medular Información dinámica Mayor delineación del tumor así como adherencias Mayor sensibilidad para algunos tipos de tumores
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
92
CARTA COMUNITARIA
Tratamiento Radioterapia radical: Las dosis recomendadas es de 40-45 G y en lesiones óseas de menos de 5 cm, y 50 G y en lesiones de mayor tamaño. La radioterapia a dosis altas ha mostrado buenos resultados en el control local de la enfermedad, pero no en el retraso de la progresión a mieloma múltiple. Puede tener un potencial curativo en algunos casos, si bien las tasas de verdadera curación con el tratamiento no están bien descritas. Cirugía: Practicar con fines diagnósticos, para estabilizar la zona afecta o para realizar una descompresión (si no es de elección la radioterapia). No tiene indicación con intención curativa o paliativa, a menos que la radioterapia no sea posible (7). Dexametasona: Puede emplearse según el criterio médico y los síntomas del paciente, aunque no existen pautas específicas establecidas para esta patología. Quimioterapia: En primera línea no ha sido establecido, por lo que debería reservarse para aquellos casos sintomáticos en los que la radioterapia o la cirugía de estabilización o descompresión no fueran posibles. Tratamiento de mantenimiento tras radioterapia: Se sugiere el empleo de talidomida o interferón alfa en régimen de mantenimiento tal y como se emplea en el mieloma múltiple tras la quimioterapia. Actualmente no hay evidencia de que estos tratamientos aporten un beneficio para el paciente, por lo que no deberían emplearse fuera de un ensayo clínico o en casos muy concretos con el consentimiento informado del paciente (7). Seguimiento Puesto que la mayoría de los pacientes desarrollan con el tiempo mieloma múltiple, debe realizarse un seguimiento estrecho del paciente cada cuatro semanas pudiendo ampliar el período de seguimiento hasta los seis meses en los casos de respuesta completa (IF negativa). Lo más adecuado es individualizar el seguimiento de cada paciente según edad, pronóstico y respuesta tras la radioterapia. El empleo sistemático y seriado de pruebas invasivas o costosas: estudios de médula ósea, resonancia, PET, no debe realizarse fuera de ensayos clínicos, debiendo emplearse solo si clínicamente es indicado por los síntomas o datos analíticos del paciente. La mayoría de los pacientes progresan a un cuadro clínico de mieloma múltiple; en ese momento el abordaje terapéutico será el establecido para mieloma, según la edad y situación clínica. Hay que señalar que el mieloma múltiple desarrollado después de plasmocitoma óseo solitario no tiene peor pronóstico que el diagnosticado “de novo” o tras Gamapatías Monoclonales. Como el seguimiento del paciente es estrecho, el diagnóstico no se produce en fases avanzadas o con daño orgánico irreversible. Algunos pacientes recaen localmente presentando una nueva lesión ósea solitaria, sin criterios francos de mieloma, pudiendo denominar a estos casos como plasmocitoma óseo solitario (aunque sea otra localización) recurrente o recidivante. El abordaje terapéutico puede ser de nuevo
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
93
CARTA COMUNITARIA
la radioterapia. Aunque no hay literatura que lo sustente, en los casos de recidiva precoz o con enfermedad extensa se sugiere tratamiento sistémico tipo mieloma múltiple (7). REFERENCIAS (1)
(2)
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Fernández C, Contesti J. Plasmocitoma óseo solitario, plasmocitoma extramedular, síndrome Poems. Hospital de Cabueñes [Internet]. Versión 01. Noviembre 2009. Disponible en: http://www.sahh.es/privado/Docuementos/hematologia/GAL&M/protocolos/Mieloma/6Plasmocitoma%20y%20Sindrome%20POEMS.%20Carmen%20Fernandez%20(1).pdf González R, Campos R, Seguel E, Stockins A, Farías H, Neira L et al. Resección quirúrgica de plasmocitoma solitario del esternón asociado a cirugía de revascularización miocárdica: Seguimiento a largo plazo. RevChilCir [Internet]. 2011 Ago [citado 2013 Ago 10]; 63(4):422-425. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S071840262011000400016. Antunes D, Vergara CI, Díaz A, Moreira G. Fractura mandibular patológica por plasmocitoma intraóseo. AvOdontoestomatol [Internet]. 2012 Jun [citado 2013 Ago 10]; 8(3):119-124. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852012000300002. Franquelo P, Valero B, Syldor H, González F. Plasmocitoma Óseo Solitario. RevClinMedFam [Internet]. 2010 Oct [citado 2013 Ago 10]; 3(3):229-232. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2010000300014. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M. Plasmocitoma solitario de cabeza: Presentación de dos casos. GacMéd Caracas. [Internet]. 2008 Jun [citado 2013 Ago 10]; 116(2):143-151. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622008000200008&lng=es. Franquelo P, Valero B, Syldor MH, González F. Plasmocitoma Óseo Solitario. RevClinMedFam [Internet]. 2010; 3(3): 229-232. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2010000300014. De la Torre D. Plasmocitoma de la columna vertebral. Rev. HospJuaMex. 2006; 73(3):104-107. Disponible en: http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=39128&id_seccion=508&id_ejemplar= 4035&id_revista=26 Seguí M, Gérvas J. El dolor lumbar. Semergen. [Internet]. 2002; 28:21-41. Disponible en:http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen-medicina-familia-40/articulo/el-dolor-lumbar-13025464 Rattican D, Kelly DL, Filler KA, Lyon DE. Back pain caused by a solitary plasmacytoma of bone. [Internet]. ClinJ OncolNurs. 2010; 14:149-52. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/1696/169616213014.pdf Guidelines on the diagnosis and Management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 Update. Working group of UKMF Guidelines. M. Disponible en: http://www.bloodmed.com/contentimage/guidelines/3454.pdf
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
94
CARTA COMUNITARIA
El peregrino que toca… EL MUTISMO DE DIOS Padre Gabriel Sáenz†††
En esta ocasión encontramos al "peregrino" dormido en una barca, en el mar de Galilea. Mientras una tempestad de sufrimientos azota mi vida, Dios duerme, ¿cómo les parece? ¿Tiene sentido que a Dios no le importe mis sufrimientos? En el evangelio de San Mateo encontramos el siguiente relato: “Subió Jesús a la barca y sus discípulos le siguieron. En esto, se produjo una tempestad tan fuerte, que la barca desaparecía entre las olas, y Él dormía. Se acercaron y lo despertaron gritándole: - Señor, ¡sálvanos que perecemos! Él les dice: - ¿Por qué tienen miedo, hombres de poca fe? Se puso en pie, increpó a los vientos y al mar y vino una gran calma. Los hombres se decían asombrados: - ¿Quién es este que hasta el viento y el mar le obedecen?” (Mt 8: 23-27). En la vida hay momentos de prueba para nuestra fe. Cuando en todo nos va mal, cuando tenemos desilusiones, cuando el dolor nos visita insistentemente, cuando hay duelos, cuando el mal triunfa y se oscurecen los valores del bien y de las virtudes, cuando sufrimos injustamente, cuando la pobreza o la enfermedad o la partida de un ser querido aparecen, cuando nos duele el silencio de Dios y Él parece estar dormido, entonces surge la queja en nuestra boca: ‘Señor, ¿no te importa que nos hundamos?’ En su libro ¿Por qué callas Dios mío?, el sacerdote jesuita Alfonso Llano describe la aparente indiferencia de Dios así: "Espero que [Dios] intervenga y no lo hace, al menos no lo advierto. Quisiera sentirlo, verlo intervenir y no aparece por ninguna parte. Oro y poco consigo con mi súplica desesperada. Me da la impresión de que está lejos, de que no hace nada, de que se calla y no interviene". El mismo Jesús tuvo la experiencia de sentirse abandonado por Dios: "Dios mío, Dios mío, ¿por qué me has abandonado?" Sin embargo, el Dr. Llano, continúa diciendo en su libro: "Dios no calla, lo que sucede es que por la fuerza del sufrimiento y por mi falta de fe no advierto su presencia y su acción". Ante el aparente silencio de Dios, en las tempestades de nuestra vida, Jesús nos reprende como a sus discípulos en el lago de Tiberíades: “¿Por qué tienen miedo, hombres de poca fe? Por eso el mismo papa Juan Pablo II, repetía constantemente: "¡No tengan miedo!" Así qué preguntémonos, ¿dónde se encontraba Dios cuando a Hitler se le ocurrió acabar con el pueblo judío? ¿Es que Dios dormía mientras se llevaba acabo el horripilante holocausto en Auschwitz? Decididamente tenemos que concluir que los sufrimientos de la humanidad y personales †††
Capellán CJNC. Consejero Estudiantil FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
95
CARTA COMUNITARIA
no suceden porque Dios duerma y sea indolente ante ellos, sino que, en parte, son debidos a la libertad del hombre y a las fuerzas naturales donde el ser humano también aporta su cuota de culpabilidad. El hombre tiene plena libertad para asesinar, atracar, robar, adulterar, mentir, etc., y allí Dios no interviene. PROPUESTAS Ante el diagnóstico de un cáncer, ante un desempleo, ante un negocio que se viene abajo, ante un hijo que va de mal en peor, ante tantos problemas de la vida, sentimos miedo. Eso es natural. Jesús mismo sintió miedo ante su propia muerte. Lo que Dios nos propone, no es dejar de sentir miedo sino tener fe. Que no dejemos de confiar en Él, aún en las situaciones más difíciles, Dios sigue con nosotros y es capaz de decirle al viento: "Cállate y enmudece". Dejemos tanto "devocionismo" y consolidemos una fe fuerte. La fe, a diferencia de la religiosidad, consiste en abandonarse en las manos de Dios, pase lo que pase. Por eso recitamos el Salmo 23: "El Señor es mi pastor, nada me falta, en verdes praderas me hace recostar, me conduce hacia fuentes tranquilas y repara mis fuerzas..."
CONCLUSIONES En el libro El silencio de Dios, el cardenal Gianfranco Ravasi, hace la siguiente reflexión: "Hay en mi oscuridad, pero en Ti hay luz Me encuentro solo, pero no me abandonas No tengo valor, pero Tú eres mi ayuda Estoy inquieto, pero en Ti está la paz Hay amargura en mí, en Ti está la paciencia No entiendo Tus caminos, pero Tu sabes cual es mi sendero". Amén.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
96
CARTA COMUNITARIA
Informes… Compartimos a continuación las observaciones del Dr. Guillermo Restrepo sobre el nuevo factor incluido por el CNA para la acreditación de Instituciones de Educación Superior:
VISIBILIDAD NACIONAL E INTERNACIONAL, DIFUSIÓN DE ESTE NUEVO FACTOR POR PARTE DEL CNA Guillermo Restrepo Ch.‡‡‡
Los días 16 y 17 del mes de septiembre del presente año, se celebró en la Universidad de La Salle, una reunión convocada por el Consejo Nacional de Acreditación (CNA) para la regional de Bogotá, con el fin de presentar el nuevo factor que será incluido en la acreditación que se haga de los programas de pregrado que ofrecen las Instituciones de Educación Superior, el cual operará de aquí en adelante, y que consiste en la “Visibilidad Nacional e Internacional”. De dicha reunión, quiero destacar los siguientes puntos para el conocimiento de la comunidad universitaria, los cuales consideramos de sumo interés, puesto que son atinentes a la calidad de la educación superior en Colombia: 1. Hay gran interés por parte de los países Europeos y de Brasil de cambiar el flujo de estudiantes extranjeros de postgrados que en este momento se movilizan principalmente a los Estados Unidos y en general hacia los europeos; esto visto como un gran negocio potencial, que puede significar un ingreso importante a sus economías, y ven en China un importante posible competidor 2. El énfasis en educación superior en este momento en Francia, está dado en buscar docentes cuya primera misión es publicar, segunda publicar, tercera igual a las anteriores; no les interesa tanto la labor docente que realicen en este factor y, por lo tanto, en la formación y preparación del personal 3. Las becas para Colombia por parte de estos países, van a estar muy reducidas, puesto que ya se alcanzó la línea de ingreso de 10 mil dólares per cápita año, lo que ellos consideran como el punto crítico para ofrecer ayuda económica directa en la formación de personal, y por el contrario, como ya se mencionó, pueden servir para fomentar un flujo de estudiantes a sus países para mejorar la economía de los mismos 4. Los estudiantes colombianos que van a Europa y a Brasil se destacan por su buena preparación, interés y disciplina, superando en esto a los nacionales del país anfitrión. 5. Su interés fundamentalmente es formación en magíster, doctorados y postdoctorados y para eso ofrecen establecer programas conjuntos con universidades colombianas 6. La selección en los pregrados en Francia fundamentalmente se hace dentro de la carrera, no interesando mucho los porcentajes de deserción
‡‡‡
MD MPS. Director Postgrado Gerencia en Salud. FUJNC Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
97
CARTA COMUNITARIA
7. El nuevo factor implica ampliar las relaciones de los grupos de investigación con los pares extranjeros en trabajos para los cuales haya un mutuo interés. Buena parte de las publicaciones que están haciendo estos grupos son en revistas indizadas y del exterior 8. En cuanto a las relaciones internacionales, su importancia radica en que los convenios estén funcionando, no en cuántos estén firmados 9. En la consecución de estos convenios, los elementos más importantes para lograrlos son los propios investigadores; los conseguidos por las directivas en general tienen poca ejecución 10. Para conseguir los convenios por parte de los grupos de investigación, estos deben: a. b. c. d.
Revisar el estado del arte de lo que van a investigar Establecer unas buenas relaciones con los autores de las últimas publicaciones que se hayan hecho al respecto Establecer comunicación con ellos y así lograr colaboración en trabajos conjuntos sobre investigaciones de interés mutuo y publicar los hallazgos encontrados Por último, una vez establecidas las relaciones formales, se firmará el convenio.
11. Recomendaron que para avalar un grupo por una universidad, este debe presentar el semillero con el que va trabajar y las relaciones internacionales que ha establecido 12. La universidad debe dar el apoyo a todo este proceso. CONCLUSIONES GENERALES 1. La investigación y las publicaciones a que estas dan origen, son un factor fundamental para la aplicación del nuevo factor 2. Los dos nuevos factores Investigación y Visibilidad Nacional e Internacional, quieren entrar con una fuerza tan arrolladora que opacan un poco el factor tradicional misional, como lo es el de formar estudiantes y preparar los futuros profesionales. La nueva universidad está dando más énfasis a la internalización e investigación de punta que a la mirada de los problemas que plantean países como los nuestros 3. Se destaca que hay un buen número de universidades pequeñas que han logrado contacto con Asia, Europa, Oceanía y, por supuesto, con toda América 4. EL CNA parece mucho más interesado en apoyar las universidades y sus programas que a las instituciones universitarias y los suyos. Consideramos que estas opiniones, que surgen como ya se mencionó, de la reunión convocada para las universidades e instituciones universitarias de la región central, son importantes para discutir y analizar por parte de la comunidad académica universitaria, puesto que plantean retos importantes y cambios sustanciales en la orientación tradicional que han tenido nuestros programas, por lo menos en el área médica. En ningún momento queremos decir que esta sea la opinión del CNA, simplemente es lo manifestado por las universidades e instituciones universitarias y demás personas que participaron como ponentes en la reunión. Quiero anotar finalmente que en la última reunión de educación médica de Praga, se evidenció que las escuelas de medicina europea también están interesadas en establecer relaciones con países de condiciones de desarrollo inferiores a ellos, para lograr que sus estudiantes puedan tener experiencias prácticas sobre el paciente, ya que están poniendo en duda también el énfasis que se viene dando últimamente en la formación con base a simuladores.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
98
CARTA COMUNITARIA
Cartas de lectores… LA REBELIÓN DEL PACIENTE §§§
Andrés Castillo R.
“En cierta oportunidad llegó un paciente a mi consultorio; la primera impresión que me lleve fue: ‘Debe ser un campesino de la sabana de esta ciudad, o un indigente’, ya que su aspecto no era el de un ciudadano del común. Era una persona humilde, de ruana y botas de caucho, su cara, sus manos trajinadas por los años en el campo, supuse yo. Lo examiné de una forma rutinaria y pudorosa; terminé la consulta y le di la fórmula de los medicamentos, sin preguntarle ni explicarle nada. El pobre hombre me preguntó con voz tímida y cabizbajo: ‘¿Doctor?.. ¿qué me aqueja y qué me está formulando?’. Le contesté con ego de saberlo todo: ‘¿Es que acaso usted no lo sabe? O, ¿qué?’. El señor me contestó: ‘Señor mío, si yo supiera, no hubiese venido. Y déjeme decirle, sé yo más de crianza de cabras que lo que usted sabe de humanización de la medicina’. A veces los trabajadores de la salud nos creemos superiores a los demás por un título y pisoteamos a los demás sin darnos cuenta que nosotros hemos sido y seremos pacientes como aquel humilde hombre”.
§§§
Patinador UCI. CJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
99
CARTA COMUNITARIA
NOTI-COMUNITARIA El pasado 3 de septiembre del año en curso, la Jefe Ruth Marina Quiroz y la Dra. Ángela María Hernández, participaron por invitación del Colegio Nueva Colombia, en una conferencia por circuito cerrado sobre educación sexual y reproductiva dirigida a 1.200 estudiantes de bachillerato y a toda la planta docente. Este escenario brindó un espacio para que los adolescentes hicieran diferentes preguntas relacionadas con el tema y así se aclararan conceptos acerca de los métodos de planificación, ciclo menstrual y toma de decisiones en sexualidad.
Agradecemos al Colegio Nueva Colombia por su invitación y por la confianza que siempre ha depositado en el Departamento de Medicina Comunitaria para que desarrolle y ejecute este tipo de actividades en pro de los jóvenes.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
100
CARTA COMUNITARIA
El Departamento de Medicina Comunitaria le extiende una cordial bienvenida a Zamariz del Carmen Lozano P., quien desde el mes de octubre nos acompaña en la Secretaría Académica del Departamento. Zamariz: ¡Bienvenida a la Familia de Medicina Comunitaria, desde ya te damos las gracias por toda la colaboración y el apoyo que nos vas a brindar!
Los estudiantes de psicología de la Universidad Santo Tomás, quienes han venido desarrollando trabajos con la comunidad a través del Centro Médico Lisboa Corpas, extendieron la invitación a Medicina Comunitaria para participar del "I Encuentro de Intervención Psicosocial en Colombia" que se realizó el 24 y 25 de octubre en la Universidad Santo Tomás.
En dicho encuentro, el Dr. Camilo Galvis participó como ponente con el tema: Trabajo de intervención en comunidad realizado a través del programa de familias en el Centro Médico Lisboa Corpas. Para el Departamento de Medicina Comunitaria es muy agradable recibir invitaciones como esta ya que permiten exteriorizar en diferentes escenarios el trabajo que Corpas hace con la comunidad.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
101
CARTA COMUNITARIA
El lunes 28 de octubre del año en curso se realizó el VII Foro de Orientadoras y Rectores de los colegio públicos de la localidad de Suba, cuyo lema fue "Siguiendo la Ruta". Durante la mañana del foro se presentó el trabajo Factores de riesgo de embarazo en adolescentes, además de experiencias de intervención en los diferentes colegios y la ruta para acceder a los centros médicos comunitarios. De igual forma se realizaron talleres en pequeños grupos donde las orientadoras pudieron compartir sus inquietudes frente a la problemática de los adolescentes y las experiencias exitosas en este ámbito, así como plantear sugerencias para dar continuidad a los trabajos de intervención en este grupo poblacional.
Damos gracias a la Dra. Ana María Piñeros (Rectora de FUJNC), al Dr. Luis Gabriel Piñeros (Vicerrector Académico), al Dr. Juan David Piñeros (Vicerrector Administrativo) y al Dr. Jaime García (Decano), por su apoyo incondicional a estas iniciativas, que buscan poner en alto el nombre de nuestra universidad y cumplir con la proyección social que está enmarcada en la misión institucional. También agradecemos al Dr. Álvaro Medina y al Dr. Carlos Medina por apoyarnos en la organización del evento y permitirnos desarrollarlo en la sede de Corpas 100.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
102
CARTA COMUNITARIA
Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Jenny Alexandra Pinzón R. José Gabriel Bustillo P. Ángela María Hernández P. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez Gabriel Sáenz
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013
103