PCI's in Midden-Brabant

Percutane Coronaire Interventie Kwaliteit Transparant Kwaliteitscriteria en uitkomsten van PCI’s in Midden-Brabant

2014

Inhoudsopgave

2

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

Voorwoord

Voorwoord 3 1

Cardiologische zorg in Midden-Brabant in het

Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis 4 2 Datamanagement 6 3

Uitkomstindicatoren

8

4

PCI-uitkomst 2013

5

Voor u ligt Kwaliteit Transparant 2014. Dit boek bevat de

garandeert. Bovendien is het aantal patiënten die ‘lost to

12

resultaten van de zorg voor patiënten met een coronaire

follow-up’ zijn erg laag, dit komt mede door het feit dat er

Patiëntenselectie en -veiligheid

13

hartziekte die in het jaar 2013 in het PCI-centrum

geen verwijzende centra zijn.. De gegevens van vrijwel alle

6

Hartrevalidatie voor PCI patiënten

14

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (ETZ) in Tilburg zijn

patiënten zijn in huis aanwezig. Verder kunnen er tussen

behandeld. Het project maakt onderdeel uit van een

verschillende centra significante verschillen bestaan in

7

Huidige projecten en toekomstvisie

16

veelomvattend auditproces binnen de cardiologische zorg

patiëntkarakteristieken, wat een juiste vergelijking onmo-

van het ziekenhuis. Doel is een continue evaluatie van de

gelijk maakt. Dit wordt in het hoofdstuk Methodologie

kwaliteit van zorg, met waar nodig de mogelijkheid om

uitgebreid verder besproken.

tijdig aanpassingen te doen voor verdere verbetering van

De recente toename van het aantal patiënten dat is opge-

die zorg. De geselecteerde indicatoren voor percutane

nomen met hart- en vaatziekten en de stijgende behoefte

coronaire interventies zijn bewust dezelfde als die van het

aan electieve en urgente PCI’s maakt het belangrijk om

landelijke project ‘Meetbaar Beter’. Dit initiatief van hart-

aan te tonen dat de in het ETZ geleverde PCI-zorg van de

chirurgische centra in Nederland publiceert sinds 2012

hoogste kwaliteit is en blijft. Het uiteindelijke doel is de

jaarlijks de uitkomstindicatoren van de zorg voor patiënten

morbiditeit en mortaliteit nog verder te verlagen.

met hartaandoeningen in de betrokken centra. In 2014

Deze tweede editie van het document Kwaliteit Transpa-

deden twaalf centra mee aan dit project.

rant kwam tot stand dankzij de medewerking van de Ad-

Het vergelijken van uitkomstindicatoren met andere hart-

viesraad, de Raad van Bestuur, de cardiologen en interven-

centra is nadrukkelijk niet de primaire doelstelling van de

tiecardiologen, de klinische research physician assistenten

Kwaliteit Transparant 2014- publicatie die voor u ligt. Reden

en de afdeling Marketing en Communicatie van het ETZ.

hiervoor is dat de hier gepresenteerde data en die van

Wij hopen dat dit boek interessant en nuttig is voor de ver-

andere centra mogelijk verschillen in kwaliteit van data-

schillende stakeholders in de zorg voor patiënten met een

verzameling en het retrospectieve karakter van de analyse.

coronaire hartziekte, inclusief andere medisch specialisten,

In het ETZ is er een actieve en prospectieve registratie van

paramedici, huisartsen, partnercentra, zorgverzekeraars,

patiënten die een hoog niveau van betrouwbaarheid

patiëntenverenigingen en andere geïnteresseerden.

Colofon 19

Onze patiënten verdienen zorg van de hoogste kwaliteit

3

1 Cardiologische zorg In Midden-Brabant in het elisabeth-tweesteden iekenhuis

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

4

De regio Midden-Brabant beslaat een omvangrijk, dicht-

kent de vakgroep Cardiologie dat de verantwoordelijkheid

Op de locatie TweeSteden bestaat een hoogwaardig

catheterisatielab mee aan de nieuwste ontwikkelingen

bevolkt gebied gelegen in het hart van de provincie

om cardiologische zorg in het voormalige St. Elisabeth

PCI-‘dotter’-programma. Per jaar worden circa 1.200 patiën-

op coronaire interventietechniek door participatie aan en

Noord-Brabant. De locaties St. Elisabeth en TweeSteden

ziekenhuis te leveren zeer groot is. De cardiale patiënt die

ten door een team van vijf ervaren interventiecardiologen

initiatie van wetenschappelijk onderzoek. In de overgrote

van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) leveren

zich op deze locatie bevindt kan te allen tijde rekenen op

behandeld. Alle electieve en semi-electieve patiënten wor-

meerderheid van de gevallen implanteert het ETZ zoge-

topklinische zorg aan een verzorgingsgebied van meer

optimale cardiologische expertise en opvang.

den in het hartteam besproken. Hiervoor is dagelijks over-

naamde drug-eluting stents. Verder worden er bioabsor-

dan 450.000 inwoners. Met een vrijwel totaalpakket aan

Op de locatie St. Elisabeth bestaat er een klinische afdeling

leg met de thoraxchirurgen van het Catharina Ziekenhuis.

bable scaffolds (oplosbare stents) geplaatst. De afdeling

medische voorzieningen bekleedt het ETZ een regionale

van vijf CCU-bedden, plus twaalf verpleegbedden en vijf

Alle moderne, therapeutische en diagnostische technieken

cardiologie streeft naar continue evaluatie en verbetering

en supra regionale functie. Met het bestuurlijk samengaan

dagbehandelingsbedden. Op de CCU is er daarnaast nog

zijn voorhanden. Zo maakt het ETZ routinematig gebruik

van het eigen functioneren.

van beide organisaties in 2013 behoort het nieuwe zie-

een hartcatheterisatiekamer.

van de FFR-, IVUS- en OCT-techniek. Het ETZ doet op het

kenhuis tot de grootste van Nederland. Het ETZ staat voor patiëntgerichte en vriendelijke, medische zorg. Er is een

Poliklinische zorg

omvangrijk aanbod aan medisch-specialistische zorg. Het ETZ is een opleidingsziekenhuis in al haar facetten, door de

De poliklinische zorg blijft op alle vier de locaties van het

aanwezigheid van zowel veel A- als B-opleidingen. Met het

ETZ (St. Elisabeth, TweeSteden, Waalwijk en Oisterwijk)

samengaan van de ziekenhuizen zijn ook de maatschap-

onverminderd in stand en wordt bovendien verder

pen cardiologie gefuseerd.

uitgebreid. Op die manier wordt gegarandeerd dat alle patiënten in de regio de best mogelijke cardiologische

Lateralisatie

zorg krijgen, waar het kan dichtbij huis en centraal waar het moet. In 2014 is het 1,5 lijns project met de huisartsen

Sinds januari 2014 is het zwaartepunt van de cardio-

in de regio Lage Mierden verder uitgewerkt en van start

logische, klinische en spoedzorg met succes gelatera-

gegaan. Hiermee heeft de vakgroep cardiologie de nieuwe

liseerd naar de locatie TweeSteden. Op deze locatie is

ontwikkeling van poliklinische zorgen tussen 1e en 2e lijn

een coronary care-afdeling van twaalf Cardiac Care Unit

erkent en omarmt.

(CCU)-bedden en tien Medium Care Unit (MCU)-bedden.

Nieuwe projecten zijn in ontwikkeling in samenwerking

De verpleegafdeling bestaat uit 52 klinische bedden. Ver-

met Diagnostiek Brabant. Wij hopen hier, ook in samen-

der zijn er vier eerste hart hulp (EHH)-bedden en dagbe-

werking met de zorgverzekeraars, de komende tijd verder

handelingsbedden voor electieve CAG’s en PCI’s.

vorm aan te geven.

Met behulp van continue monitoring en terugkoppeling

Opleiding

waakte het ETZ over het veilige verloop van de verplaatsing. Ondanks de enorme impact van de operatie en

Op de locatie TweeStden van het ETZ worden 24 uur per

verandering van werkwijze in de regio is het proces goed

dag, zeven dagen per week PCI’s gedaan en ICD’s geim-

verlopen. Dit mede dankzij de goede relatie met partners

planteerd. Op het gebied van wetenschappelijk onderzoek

zoals de RAV, afdeling spoed eisende hulp (SEH) zowel op

bestaat een sterke, eigen cultuur. Daarnaast zijn er nauwe

de locatie St. Elisabeth als TweeSteden, en de verwijzende

banden met Tilburg University. De vakgroep cardiologie

huisartsen.

levert twee hoogleraren en de stafvoorzitter van het ETZ voor onderwijs. Dankzij de relatie met Tilburg University

In 2014 zijn de plannen ontwikkeld voor de volgende

en een grote researchafdeling wordt op ruime schaal

fase van de lateralisatie van de verschillende vakgebieden

wetenschappelijk onderzoek gedaan. Er is een B-oplei-

binnen het ETZ. De contouren van de profilering van de

dingsbevoegdheid tot cardioloog in samenwerking met

locaties St. Elisabeth en TweeSteden worden steeds beter

het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Verder levert de

zichtbaar. Het speerpunt cardiologie heeft en houdt zijn

vakgroep cardiologie een verdiepingsjaar voor laatstejaars

zwaartepunt op de locatie TweeSteden. Tegelijkertijd er-

cardiologen in opleiding.

Een gerust hart voor Midden-Brabant

5

2 DATAMANAGEMENT

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

6

Vanaf het begin van het dotterprogramma houdt het ETZ

cardioloog op de afdeling en twee weken na ontslag poli-

zijn opgenomen, worden verzameld voor beoordeling.

alle verrichtingen, patiëntkarakteristieken en uitkomsten

klinisch door de interventiecardioloog. Daarna bezoekt de

Er is weinig missing data en er is een hoge follow-up rate.

‘realtime’ bij. Inzicht in de uitkomstindicatoren van de

patiënt de eigen cardioloog voor reguliere controles. Een

Dit komt vooral door de inzet en drive bij alle betrokkenen.

1 Geslacht

PCI-verrichtingen is hier een goed voorbeeld van. Met

dedicated physician assistant vult de ‘dertig dagen’ en de

Verder is het overgrote deel van de data in huis omdat het

2 Leeftijd

behulp van deze analyse vergelijkt de afdeling zichzelf met

‘een jaar follow-up’ PCI-data in, inclusief eventuele compli-

ETZ geen verwijzende centra voor PCI heeft. Hoewel er

3

andere ziekenhuizen. Dit leidt tot meer inzicht en daarmee

caties die na de behandeling zijn opgetreden. Indien geen

altijd ruimte voor verbetering is, is de kwaliteit van de hui-

4 Hypertensie

tot een aanscherping van klinische processen en protocol-

data bekend is, zoekt de physician assistant actief contact

dige data zeer hoog. De keuze en de definities van de uit-

5 Hypercholesterolemie

len. Ook maakt het publiceren van deze data het mogelijk

met de patiënt om de relevante informatie te verkrijgen.

komstindicatoren voor PCI zijn te vinden op de volgende

6 Roken

voor alle geïnteresseerden om inzicht te krijgen in de

Het elektronisch dossier van iedere patiënt die in de perio-

pagina. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, volledig-

7

uitkomsten van het PCI-rogramma in Tilburg. Deze trans-

de na PCI heropgenomen is, wordt gescreend en beoor-

heid en juistheid van de data rust bij de datamanagers van

8 Nierinsufficiëntie

parantie is voor de afdeling cardiologie van het ETZ een

deeld om te kijken of de opname het gevolg is van een

het PCI-centrum ETZ. Een verdere diepgaande analyse kan

9

Linker ventrikeldisfunctie

essentieel onderdeel van de moderne praktijk geworden.

complicatie van de initiële PCI. De gegevens van patiënten

uiteraard met de eigenaar van de data besproken worden.

Tabel 2

PCI karakteristieken in database

1

Urgentie van de procedure

die tijdens de vervolgperiode in een ander ziekenhuis Werkwijze

Tabel 1

Patiëntkarakteristieken in PCI-database

Diabetes mellitus

Belaste familie-anamnese

De gegevens van alle patiënten die een PCI ondergaan in

2 Shock

het ETZ vult de (interventie)cardioloog realtime in in een

3

elektronisch dossier. Belangrijke data over de patiënt wordt

4 TIMI-flow

dus in een centrale digitale database opgeslagen. De

5 Bifurcatie

belangrijkste patiëntkarakteristieken van de database zijn

6 Stent-type

weergegeven in tabel 1. De meeste van de karakteristieken

7 Stent-diameter

in tabel 2 worden geassocieerd met een slechtere cardio-

8 Stent-lengte

vasculaire uitkomst. Het aanwezig zijn van een of meer

9

Chronische totale occlusie

Complicaties tijdens procedure

van de bovenstaande factoren in de PCI-populatie heeft een onafhankelijke invloed op de uitkomst, ongeacht de kwaliteit van de procedure zelf, en moet daarom worden meegewogen. De interventiecardioloog vult direct na de ingreep twee andere categorieën gegevens in. De eerste beschrijft de klinische indicatie voor de PCI, met name of het om een electieve of urgente procedure gaat. Patiënten met een urgente procedure lopen een hoger risico op

Tabel 3

Uitkomstindicatoren 2013

De tweede categorie data heeft te maken met de haemo-

Mortaliteit

- binnen 30 dagen

2,2%

dynamische stabiliteit tijdens de procedure, angiografische

- binnen 1 jaar

4,3%

Angiografisch succes na PCI

91,5%

complicaties dan patiënten met een geplande procedure.

karakteristieken van de patiënt voor en na de ingreep en het optreden van complicaties tijdens de PCI. Bepaalde karakteristieken, zoals shock, chronische totale occlusie, verminderde flow van contrast in de behandelde kransslag-

Urgente CABG na PCI

0

ader (TIMI flow<3), behandeling van een bifurcatie en van langere stenosen worden geassocieerd met een hoger risi-

Optreden van target vessel

co. Beide categorieën gegevens hebben uiteraard invloed

revascularisation na PCI

3,07%

Heropname vanwege myocard infarct na PCI

1,35%

op de cardiovasculaire uitkomst van de PCI-patiënt (tabel 3).Na de behandeling worden patiënten gevolgd door de

7

3 Uitkomstindicatoren

Selectie uitkomstindicatoren

8

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

De selectie van uitkomstindicatoren is gebaseerd op de veiligheid en de effectiviteit van de behandeling. Een

De uiteindelijke selectie van uitkomstindicatoren in deze

veilige behandeling betekent dat er geen belangrijke,

publicatie is gebaseerd op die van het project Meetbaar

negatieve consequenties zijn opgetreden als gevolg van

Beter. Zo wordt aansluiting bij dit project in de toekomst

de PCI (stenting) zelf. De twee belangrijkste indicatoren

gemakkelijker. Indicatoren worden op drie niveaus inge-

voor stentveiligheid zijn myocardinfarct en/of overlijden

deeld volgens de uitkomstenhiërarchie uit het Value Based

in de periode na stentplaatsing. Bij ‘stent-ineffectiviteit’ is

Healthcare (VBHC) gedachtegoed (Figuur 1). Het eerste ni-

‘target vessel revascularisation’ nodig. Dat is re-interventie

veau is overleving en omvat ook het succes van de behan-

in dezelfde kransslagader vanwege een re-stenose in het

deling, het tweede niveau betreft het proces van herstel en

gestente segment. Hoewel het optreden van deze compli-

eventuele complicaties. Het derde niveau omvat ‘sustai-

caties vaak niet het gevolg is van stentplaatsing maar van

nability’, ofwel het behoud van de uitkomst en wegblijven

het onderliggende coronairlijden, is het toch belangrijk dit

van klachten en symptomen door de gekozen zorgoptie.

getal te monitoren en te controleren.

Figuur 1 Geselecteerde uitkomstindicatoren voor patiënten met coronair lijden behandeld door middel van PCI Survival

Degree of recovery / health

1 Mortaliteit binnen 30 dagen na PCI 2 Mortaliteit binnen 1 jaar na PCI

3 Angiografisch succes na PCI

Time to recovery or return to normal activities

Disutility oc care or treatment process

4 Urgente CABG na PCI

Sustainability of recovery or health over time

5 Optreden van target ‘vessel revascularisation’ na PCI 6 Heropname wegens myocard infarct na PCI

Long-term consequences of therapy Geadapteerd van Meetbaar Beter

Meten en kritische analyse helpt ons om te verbeteren, zo kunnen we topcardiologische zorg garanderen

9

3 Uitkomstindicatoren

Definities PCI: elke patiënt waarbij een PCI uitgevoerd is met behulp

2 Mortaliteit binnen één jaar na PCI

b) plasma glucose ≥ 11,1 mmol/l (=200 mg/dl) twee uur na

• Myocardinfarct in de voorgeschiedenis

Patiënten in het PCI-cohort die binnen één jaar na inter-

inname van 75g orale glucose als in de glucose tolerantie test

Patiënt heeft een myocardinfarct gehad nog voor de reden

ventie overlijden aan alle doodsoorzaken.

c) symptomen van hyperglycaemie en terloops gemeten

van opname voor de huidige PCI.

plasma glucose ≥ 11,1 mmol/l (=200 mg/dl)

van ballondilatatie en/of stentplaatsing binnen de vastgestelde rapportageperiode.

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

10

3 Angiografisch succes na PCI

d) geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) ≥ 6,5%. Twee ca-

• Meervatslijden

Patiënten waarbij de PCI klinisch succesvol was, gedefini-

tegorieën: 1) geen diabetes en 2) diabetes type 1 of type 2

Coronairlijden (stenose > 50%) waarbij twee of meer krans-

eerd als bij elk behandeld segment (ballondilatatie en/of

Regels met betrekking tot PCI:

slagaders zijn aangedaan of waarbij een hoofdstamstenose

stentplaatsing) zit het percentage reststenose, geschat op

• Urgentie van de procedure

bestond.

basis van de angiobeelden, onder de 20%.

3 categorieën: 1) gepland (electief ); 2) urgent (IAP(=insta-

• CABG in de voorgeschiedenis

biele angina pectoris) / NSTEMI / STEMI met >12 uur klach-

Patiënten die een CABG hebben gehad voorafgaand aan de PCI.

1 Inclusiecriterium PCI ondergaan (ballondilatatie, al dan niet met

4 Urgente CABG na PCI

ten); 3) acuut (PCI voor STEMI <12 uur na het ontstaan van

stentplaatsing).

Patiënten waarbij een CABG operatie binnen 48 uur na de

de klachten)

PCI wordt verricht.

2 Een tweede (staged) procedure telt niet als re-procedu-

• Chronische totale occlusie (CTO) • Nierinsufficiëntie

Een laesie die al minstens drie maanden bestaat met ante-

Ernstige nierinsufficiëntie met een serumkreatinine >130 μmol.

grad trombolyse en myocardinfarct (TIMI) graad 0 of 1 flow.

Patiënten waarbij revascularisatie (gedefinieerd als behan-

• Ernstige linker ventrikeldisfunctie

• Shock ten tijde van PCI

3 Definitie van type PCI’s

deling door PCI of CABG) heeft plaatsgevonden in hetzelf-

Ejectie fractie < 30%

Persisterende (>30 min) systolische bloeddruk <80mmHg.

Acute PCI is een PCI voor een patiënt met STEMI met min-

de vat of vaten die behandeld waren bij de PCI, binnen één

der dan twaalf uur klachten, urgente PCI’s zijn alle PCI’s

jaar na de PCI. Elke CABG meer dan of bij 30 dagen na PCI

die niet als acute PCI gelden, maar wel met voorrang

telt als TVR, ongeacht de vaten die zijn behandeld.

re als het om een electieve non-TVR PCI gaat binnen dertig

5 Optreden van ‘target vessel

dagen na een eerdere PCI.

revascularisation’ na PCI

behandeld moeten worden (IAP/NSTEMI/STEMI met meer dan twaalf uur klachten) en een electieve PCI is

6 Heropname vanwege myocardinfarct na PCI

elke stabiele patiënt waarvoor de procedure van tevoren

Patiënten die een PCI hebben ondergaan en die binnen

planbaar is.

dertig dagen heropgenomen worden in het ziekenhuis voor een STEMI of non-STEMI. Ook MI’s tijdens de ingreep

4 CABG na PCI

worden meegeteld.

CABG’s die binnen twee dagen na de PCI worden verricht tellen als urgente CABG. Alle overige CABG’s die binnen dertig dagen worden verricht, worden beschouwd als

Geselecteerde patiëntkarakteristieken:

Staged Procedure (dus geen Target Vessel Revascularisatie (TVR). Alle CABG’s na meer dan dertig dagen gelden als TVR.

• Leeftijd Leeftijd in jaren op het moment van start PCI.

PCI -Uitkomstindicatoren

• Geslacht man / vrouw

Geselecteerde uitkomstindicatoren voor patiënten met coronairlijden behandeld door middel van PCI:

• Diabetes mellitus Type 1 of type 2 diabetes mellitus wordt gekarakteriseerd

1 Mortaliteit binnen dertig dagen na PCI

door terugkerende of persisterende hyperglycaemie en

Patiënten in het PCI-cohort die binnen dertig dagen na

wordt gediagnosticeerd door het aantonen van één van

interventie overlijden aan alle doodsoorzaken.

de volgende criteria: a) nuchter plasma glucose level ≥ 7,0 mmol/l (=126 mg/dl)

11

4 PCI-uitkomst 2013

12

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

5 Patiëntenselectie en -veiligheid

Hoewel optimale medicamenteuze therapie de hoeksteen

State-of-the-arttechnieken en -materiaal

van de behandeling van patiënten met stabiel coronairlijden is, is er zeker morbiditeits- en mortaliteitswinst te

De afdeling cardiologie van het ETZ wordt gerund door een

behalen door revascularisatie in bepaalde patiëntengroe-

jong en dynamisch team van interventiecardiologen die alle

pen. Een juiste indicatiestelling is hierbij van groot belang.

aspecten van het vak beheersen. Verreweg het grootste deel van de procedures verrichten de cardiologen via de pols.

Dagelijks bespreekt het hartteam, dat bestaat uit interven-

Voor diagnostische doeleinden maakt het team frequent

tiecardiologen en thoraxchirurgen, alle patiënten met een

gebruik van FFR, IVUS en OCT. De afdeling heeft de beschik-

mogelijke indicatie voor PCI of CABG. Hierbij gebruiken

king over de laatste generatie drug-eluting stent-techno-

we een snelle beeldverbinding. Ook in acute situaties kan

logie, inclusief de zogenoemde bioabsorbable scaffolds,

vanuit de katheterisatiekamer binnen enkele seconden

die volledig bioabsorbeerbaar zijn en veelbelovend voor

een live-verbinding tot stand worden gebracht met het

de toekomst van de interventiecardiologie. Voor patiënten

back-up centrum in Eindhoven. Zo is altijd intercollegiaal

in shock of met een groot myocardinfarct wordt de IABP

overleg mogelijk zonder dat er gereisd hoeft te worden.

ingezet, waarmee ook transport naar het back-up-centrum mogelijk is. Voor de opvang van reanimatiepatienten bestaat

Lifenet

een uitstekende samenwerking met de intensivisten en is state-of-the-art beademingsapparatuur op de katheterisatie-

De afdeling interventiecardiologie ETZ streeft voortdurend

Coronaire Interventie Kwaliteit Transparant Elisabeth-Twee-

Voor patiënten met een acuut myocardinfarct is geen dis-

kamer aanwezig. De afdeling levert een belangrijke bijdrage

actief naar de hoogste kwaliteit in het hele zorgproces

steden Ziekenhuis 2013). Het vergelijken van uitkomsten

cussie mogelijk over de optimale behandeling: die bestaat

aan wetenschappelijk onderzoek: zij participeert in diverse

rondom de PCI. Dat begint bij een juiste indicatiestelling

van afgelopen jaren in hetzelfde centrum en van verschil-

uit een spoed-PCI, waarbij letterlijk iedere minuut telt. Om

multi-center studies naar onder andere nieuwe stent-tech-

en patiëntenselectie en loopt via state-of-the-art percuta-

lende centra is hier niet zinvol of mogelijk. Vergelijkbaar-

patiënten zo snel mogelijk te behandelen, wordt voortdu-

nologie. Daarnaast zijn er diverse langlopende projecten met

ne interventietechnieken en materialen naar post-PCI-zorg

heid is pas enigszins betrouwbaar bij een statistisch mul-

rend geëvalueerd met en teruggekoppeld aan de acute

Tilburg University die ‘investigator-initiated’ zijn met als doel

en adequate complicatieregistratie.

tivariabel regressiemodel. Voor deze ‘patient level pooled

ketenpartners. Het ETZ kijkt steeds kritisch naar de interne

de zorg voor PCI-patienten te optimaliseren.

De uitkomsten voor 2013 zijn zichtbaar in tabel 3 voor zo-

data analysis’ zijn alle patiëntgegevens van vergelijkbare

procesvoering. Er wordt gebruik gemaakt van ‘Lifenet’, dit is

ver goed uit te drukken in een percentage. Vergeleken met

centra nodig.

een systeem waarmee de ambulancebemanning een ECG

2012 waren de uitkomsten relatief stabiel (zie Percutane

Figuur 2

Zorg post-PCI

direct naar de smartphone van de cardioloog stuurt, om

Figuur 3

die acuut te laten beoordelen. Met deze maatregelen is het

De afdeling beschikt over dedicated physician assistants die

ziekenhuis erin geslaagd zeer korte ‘door-to-balloon-tijden’

op protocollaire wijze zorgdragen voor een uniforme bena-

Het percentage van percutane coronaire interventie in 2013

Het percentage patiënten dat meedeed aan hartrevalidatie na

te realiseren. In 2013 was dit 20 minuten [median 20; (IQR

dering van informatie en consent, medicatie, hartrevalidatie

volgens de klinische presentatie.

een dotterbehandeling.

15-30) minuten]. Verder biedt deze Lifenet-app een consult-

en lifestyle. Complicaties worden geregistreerd en teambreed

functie voor lastig interpretabele ECG’s zodat de professi-

besproken. Voor de overdracht van patiënten naar- en van de

onals in het veld met één druk op de knop advies kunnen

katheterisatiekamer wordt een zogenaamde time-outpro-

inwinnen of er wel of niet een indicatie is voor acute PCI.

cedure gevolgd. De interventiecardioloog ziet alle patiënten

Hartrevalidatie na PCI

binnen twee weken na PCI poliklinisch zelf terug Dit heeft als Om maximale patiëntveiligheid te garanderen en de kans

26%

doel complicaties nog nauwkeuriger te signaleren.

op fouten en complicaties zo klein mogelijk te maken, 56% 18%

wordt voorafgaand aan iedere procedure een zogenaam-

Complicatieregistratie

de time-out-procedure gevolgd. Hierbij wordt via een afvinklijst door de interventiecardioloog, verpleegkundige

Transparantie over uitkomstindicatoren is belangrijk. Het ETZ

en patiënt expliciet benoemd wat de te verrichten proce-

beschikt over een up-to-date registratie met actieve ‘feed-

dure inhoudt, welke strategie en welke materialen worden

back-loops’ om meteen verbetercycli in gang te zetten. Het

gebruikt, en of alle noodzakelijke, voorafgaande maatrege-

voor u liggende boek is het resultaat van continue monito-

len zijn genomen.

ring en registratie.

13

6 Hartrevalidatie voor PCI patiënten

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

14

Na een PCI is het de bedoeling dat alle patiënten zo

De coördinator hartrevalidatie haalt dagelijks de aanvragen

snel mogelijk klachtenvrij kunnen functioneren, dat alle

op en plant de patiënt in voor een intakegesprek. In 2013

risicofactoren zijn behandeld om de progressie van

hebben 542 patiënten met succes het revalidatieprogram-

coronairlijden te voorkomen en dat mogelijke klachten zo

ma gevolgd.

vroeg mogelijk worden geïdentificeerd om complicaties te

Bijzonderheden (bijvoorbeeld reststenoses) worden met de

voorkomen. Hartrevalidatie heeft een centrale rol hierbij.

cardioloog die betrokken is bij de hartrevalidatie besproken.

Alle patiënten die in het PCI centrum in Tilburg een PCI

Er wordt dan samen bekeken in welke groep de patiënt

hebben ondergaan, worden aangemeld voor deelname

mag trainen en op welk wattage hij of zij mag fietsen. Het

aan de hartrevalidatie. In 2013 waren ging het om 737 PCI

intakegesprek vindt plaats met de verpleegkundig coördi-

patiënten, dit betreft de electieve PCI patiënten als de pa-

nator, de patiënt en eventueel een partner of ander fami-

tiënten na een spoed PCI. De aanmeldingen gebeuren via

lielid. Vervolgens is er een info-, een fit- en een PEPmodule

de verpleegafdeling waar de patiënten opgenomen zijn.

en is individuele begeleiding van een diëtist mogelijk.

Het intakegesprek De verpleegkundig coördinator Infomodule

gevallen vindt er individuele training plaats. In principe

• neemt een uitgebreide anamnese af die is afgeleid van de laatste landelijke richtlijn hartrevalidatie.

• geeft uitleg over de verschillende modules en mogelijkheden die de hartrevalidatie te bieden heeft.

• brengt in kaart of de patiënt voldoende geïnformeerd is over zijn hartziekte.

De informatiemodule wordt verzorgd door verschillende

week. De AP-groep traint vaak iets langer. Soms is er ver-

• bekijkt hoe het thuis gaat en of de patiënt nog ergens tegenaan loopt.

disciplines.Tijdens deze bijeenkomst komen er vier leden

lenging nodig als de doelen nog niet behaald zijn of als er

• bespreekt de eventuele werksituatie.

van het revalidatieteam aan het woord:

andere zaken niet goed gaan of gegaan zijn tijdens de trai-

• gaat na wat de patiënt hoopt te bereiken met de revalidatie.

• De physician assistent cardiologie bespreekt medische

ningen. Dit wordt altijd eerst met alle disciplines besproken

• brengt risicofactoren in kaart.

achtergronden, de risicofactoren van hartziekten, de

binnen het multidisciplinair overleg (MDO).

• stelt samen met de patiënt persoonlijke doelen op.

behandeling en geeft leefstijladviezen.

• besteedt aandacht aan hoe de eventuele partner omgaat met de ziekte.

• De fysiotherapeut geeft informatie over verantwoord

• maakt een revalidatietraject op maat.

bewegen.

• geeft de patiënt een uitnodiging voor de infomodule en registreert dit in V5.

• De diëtist geeft informatie over gezonde eet- en drink

• stuurt de patiënt direct naar de fysiotherapie De patiënt krijgt meteen een afspraak mee en weet dus al

gewoonten. Extra aandacht krijgen de onderwerpen die psychische problemen heeft als gevolg van zijn hartziekte,

met hart-en vaatziekten te maken hebben.

• meldt de patiënt aan bij de psycholoog voor een screenend gesprek wanneer er duidelijke psychische

wanneer de fitmodule start en op welke dagen en tijden de therapie is. problemen in relatie tot de hartziekte zijn.

• stuurt van alle andere patiënten de screeningslijst voor de psycholoog (die bij de uitnodiging zat) dezelfde

traint de patiënt gedurende acht weken, twee keer in de

PEPmodule Als tijdens het intakegesprek duidelijk wordt dat de patiënt denk aan angst of somberheid, wordt de patiënt aange-

• De psycholoog bespreekt de mogelijke veranderingen

meld voor medische psychologie. Aan de hand daarvan kan

in gemoedstoestand en gedrag. Zowel bij de patiënt als

de patiënt de PEPmodule volgen of individuele begeleiding

bij de eventuele partner en andere gezinsleden.

ontvangen op de poli cardiopsychologie. Ook is mogelijk

dag op naar de afdeling medische psychologie. Daar worden ze gescoord. Bij een afwijkende score wordt een

dat een patiënt verwezen wordt naar een eerstelijnspsy-

afspraak gemaakt voor een screenend gesprek met de psycholoog.

choloog, of dat verdere begeleiding niet nodig is.

• verwijst bij een hoog BMI of ongezonde voedingsstijl de patiënt naar de diëtist voor persoonlijke begeleiding.

Fitmodule

Ook bestaat de mogelijkheid om patiënten door te sturen naar de obesitaskliniek.

Individuele begeleiding diëtist

De fitmodule wordt gegeven in groepen van ongeveer tien patiënten door twee fysiotherapeuten per groep. Patiën-

De patiënt wordt individueel begeleid door de diëtist die

ten trainen in verschillende groepen: de AP-groep (voor

nauw betrokken is bij de hartrevalidatie. Daarnaast bestaat

mensen met nog rest stenoses of AP-klachten), de reguliere

de mogelijkheid om patiënt door te verwijzen naar de

groep, de ICD-groep of de hartfalengroep. In sommige

obesitaskliniek.

15

7 Huidige projecten en Toekomstvisie

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

16

In 2014 heeft de afdeling cardiologie en interventiecar-

met snelle diagnostiek, in de vorm van ‘chestpain clinic’.

men onverwacht door een hartinfarct getroffen. In het zieken-

diologie van het ETZ zich verder gericht op het volledig

Aanpassing van het angiocomplex kan hier deel van uitma-

huis denkt iemand alleen aan overleven. Pas thuis beseffen

integreren van de afdelingen cardiologie van de twee

ken. De afdeling interventiecardiologie blijft patiëntgericht.

patiënten wat er precies gebeurd is. Behalve lichamelijke

Inmiddels is het ETZ als een van de eerste off-site PCI-centra

voormalige Tilburgse ziekenhuizen St. Elisabeth Ziekenhuis

Optimale veilige zorg met uitstekende patiëntresultaten is

klachten, heeft een hartinfarct gevolgen op emotioneel,

gestart met participatie in het project Meetbaar Beter. Het

en TweeSteden ziekenhuis. Hierbij staan kwaliteit van zorg,

en blijft het uitgangspunt. Realtime databasemanagement

relationeel en maatschappelijk gebied. Psychische en sociale

ziekenhuis gaat verder op de ingeslagen weg wat betreft

professionaliteit, patiëntgerichtheid en -vriendelijkheid cen-

met continue feedback richting het behandelteam maakt

effecten van een hartinfarct worden vaak onderschat. Door

invasieve imaging (IVUS, OCT, FFR), innoverende stent-

traal. Door het optimaal benutten van de kwaliteiten van

hier een vitaal onderdeel van uit. De uitkomstindicatoren

de Universiteit Tilburg (dienst medische psychologie) is in

technologie en medicamenteuze behandeling. De inter-

beide huizen wordt een sterke afdeling gebouwd, waarin al

worden regelmatig vergeleken met die van de naastgele-

het kader van NVVC Connect een vragenlijst ontwikkeld.

ventiecardiologen en technicians worden continu na- en

het goede samenkomt.

gen centra.

Door patiënten deze vragenlijsten te laten invullen kan

bijgeschoold door het volgen van ‘in-house’ opleidingspro-

psychosociale problematiek in kaart gebracht worden.

gramma’s met updates en live-cases en ook door deelname

Uiteindelijk doel is het geven van een passend vervolg door

aan toonaangevende internationale congressen. Hierbij

het bieden van de juiste verwijzing voor begeleiding en be-

worden ketenpartners als de ambulancedienst nadrukkelijk

2014 was voor de afdeling cardiologie het jaar van de overgang naar een nieuwe afdeling en organisatie. Dit drukke

Focusgroep

jaar heeft veel goeds gebracht. Denk aan de integratie van

Meetbaar Beter

zorgprocessen, protocollen en werkwijzen. Cardiologen

Regionaal hebben de Brabantse ziekenhuizen inclusief de

handeling van een patiënt door bijvoorbeeld de medisch

betrokken. De interventiecardiologen participeren actief in

werken zoveel als mogelijk geïntegreerd op alle (poli)klini-

vier Brabantse PCI-centra zich verenigd in de ‘focusgroep

psychologen in het ziekenhuis. FOTO: Kickoff Tilburg.

de scholingsprogramma’s van partners.

sche locaties. Waar mogelijk en nodig, wordt verdieping en

acuut myocardinfarct’. Deze groep is inmiddels uitgegroeid

gerichte verdere specialisatie gerealiseerd.

tot een belangrijk orgaan. Het stemt regionale (prehospitale) protocollen af, vergelijkt onderlinge uitkomstparameters

Er is een start gemaakt met het ‘Gepast gebruik’-project. In

en geeft (gevraagd of ongevraagd) solide onderbouwde

de geest van de ‘choose whisely’-gedachte houdt het team

adviezen aan diverse gremia met betrekking tot landelijke

facetten uit de dagelijkse praktijk tegen het licht. Hierbij

thema’s zoals concentratie van zorg.

zoekt het ETZ op projectmatige basis naar de kansen en opdrachten om de zorg zo gepast mogelijk te leveren. Het

NVVC Connect

ziekenhuis verwacht dat deze lijn in 2015 wordt doorgezet en dat, samen met partners als zorgverzekeraars, een aantal

NVVC Connect is een landelijk project van de Nederlandse

projecten tot een succesvol eind worden gebracht.

Vereniging voor Cardiologie (nvvcconnect.nl). Het project

Bovendien wordt de verbouwing van het angiocomplex

heeft tot doel de zorg voor patiënten met een acuut hart-

op de locatie TweeSteden gestart. Hier komt een state–of-

infarct verder te verbeteren. De Europese en Nederlandse

the-art angiocomplex. Deze nieuwe afdeling voorziet straks

richtlijnen stellen dat binnen 90 minuten na het eerste con-

in alle moderne eisen van deze tijd en is voorbereid op de

tact van de patiënt met de hulpverlening de behandeling

komende jaren.

van het infarct moet plaatsvinden. Omdat elke minuut telt, dient de keten van zorgverleners zo efficiënt mogelijk te zijn

Patiënten met een redelijke verdenking van coronairlij-

georganiseerd. NVVC Connect maakt het mogelijk kennis en

den of een grotere kans op complicaties ten aanzien van

informatie over de organisatie van zorg van een regio te

hartkatheterisaties worden alleen op de locatie TweeSte-

delen op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Door informatie

den behandeld. Het is daardoor vrijwel altijd mogelijk om

te delen, zorg te dragen voor een goede registratie en door

adhoc PCI- of FFR-procedures te verrichten (dus tijdens de

betere voorlichting aan het publiek, wordt geïnvesteerd in

diagnostische katheterisatie). Dit biedt de patiënt maximaal

de kwaliteit van de cardiologische zorg. Op 25 juni 2014 is

comfort want die hoeft geen tweede keer terug te komen .

het officiële startsein (kick-off ) gegeven voor het project.

Ook is het vanuit het oogpunt kosteneffectiviteit optimaal.

Aangezien zorg voor mensen met hart- en vaatziekten een

Als speerpunt is gekozen voor het in kaart brengen van de

van de speerpunten van het ETZ is, wordt het maximale ge-

psychosociale problematiek bij patiënten met een acuut

vraagd van alle werknemers. Plannen zijn in de maak voor

hartinfarct. Een hartinfarct is voor patiënten vaak een enorm

innovatie op het gebied van eersteharthulp geïntegreerd

ingrijpende gebeurtenis. De meeste mensen worden volko-

17

18

COLOFON

Hoofdredactie Wilbert Aarnoudse Mark Winkens Michael Magro PCI Kwaliteit Transparant Commissie

Datamanagement Bregje Mulder Marloes Tempelaar Ruud Hulsdouw PCI Database management Unit

Fotografie Joost Pistorius Audiovisuele afdeling

Productie Marieke van Bommel, Hoofd Communicatie Met medewerking van: ADG Atlantis Communicatie, vormgeving Melinda Bussemaker, tekstredactie

Š April 2015

Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis

19

TweeSteden ziekenhuis Vestiging Tilburg Dr. Deelenlaan 5 5042 AD Tilburg (013) 465 56 55 Vestiging Waalwijk Kasteellaan 2 5141 BM Waalwijk (0416) 68 22 22 Poli Oisterwijk Moergestelseweg 32G 5062 JW Oisterwijk tel. via (013) 465 56 55 Postadres Vestigingen Tilburg & Waalwijk Postbus 90107 5000 LA Tilburg E.mail: info@tsz.nl Website: www.tweestedenziekenhuis.nl

St. Elisabeth Ziekenhuis Hilvarenbeekseweg 60 5022 GC Tilburg Postbus 90151 5000 LC Tilburg (013) 539 13 13 E-mail: info@elisabeth.nl Website: www.elisabeth.nl