Inschrijfformulier OBS De Zonnewijzer

Inschrijfformulier

Een school vol kanjers

Openbare Basisschool

De Zonnewijzer Personalia Achternaam:

________________________________

BSN:

______________________________ *

Voornamen:

________________________________

Geslacht:

man / vrouw

________________________________

Geb. datum:

______________________________

Roepnaam:

________________________________

Geb. land:

______________________________

Geb. plaats:

________________________________

Sinds wanneer in NL: ______________________________

Nationaliteit:

________________________________

Adresgegevens Straat:

________________________________

Nummer:

______________________________

Postcode:

________________________________

Plaats:

______________________________

Tel. nummer:

________________________________

Geheim:

ja / nee

Noodnummer:

________________________________

Van wie:

______________________________

Email adres:

______________________________________________________________________________

Overige gegevens Naam dokter:

________________________________

Tel. nummer:

______________________________

Verzekering:

________________________________

Reg. nummer:

______________________________

WA verzekering: ja / nee

Schoolloopbaan Peuterspeelzaal/ Crèche:

ja / nee

Naam:

______________________________

1e plaatsing:

________________________________

Tel. nummer:

______________________________

Basisschool:

________________________________

Groep:

______________________________

Plaats:

________________________________

Doublure:

ja / nee

Welke groep:

______________________________

Onderwijs sinds: ________________________________

Gezinssamenstelling Is er sprake van een eenoudergezin?

ja / nee

Bij wie ligt de voogdij?

vader / moeder / beiden / anders, nl. ________________

Broer(tjes):

1/2/3/4

Zus(jes):

1/2/3/4

Plaats i.h. gezin:

________________________________

Thuistaal:

______________________________

Bijzonderheden Is er bij een van de ouders dyslexie geconstateerd?

ja/nee

Is er officeel vastgestelde hoogbegaafdheid binnen de familie?

ja/nee

Anders:

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

* We hebben een kopie nodig van de zorgpas /pasppoort van het kind, aangezien wij zonder BSN niet kunnen inschrijven.

Versie augustus 2010 – Inschrijfformulier OBS De Zonnewijzer – Haarlem

pagina 1/2

Gegevens ouder 1: Adresgegevens alleen invullen, indien adres niet gelijk is aan het adres van het kind.

Achternaam:

________________________________

Geslacht:

man / vrouw

Voornamen:

________________________________

Geb. datum:

______________________________

Geb. plaats:

________________________________

Geb. land:

______________________________

Nationaliteit:

________________________________

Straat:

________________________________

Nummer:

______________________________

Postcode:

________________________________

Plaats:

______________________________

Tel. nummer:

________________________________

Mob. tel. nummer:

______________________________

Email adres:

________________________________________________________________________________________

Hoogst genoten onderwijs:

___________________________________________________

Diploma:

Nee, hoeveel jaar:

ja / nee

______________________________

Naam van de school:

___________________________________________________

Plaats / land van de school:

___________________________________________________

Beroep:

Relatie tot kind:

________________________________

______________________________

Gegevens ouder 2: Adresgegevens alleen invullen, indien adres niet gelijk is aan het adres van het kind.

Achternaam:

________________________________

Geslacht:

man / vrouw

Voornamen:

________________________________

Geb. datum:

______________________________

Geb. plaats:

________________________________

Geb. land:

______________________________

Nationaliteit:

________________________________

Straat:

________________________________

Nummer:

______________________________

Postcode:

________________________________

Plaats:

______________________________

Tel. nummer:

________________________________

Mob. tel. nummer:

______________________________

Email adres:

________________________________________________________________________________________

Hoogst genoten onderwijs:

___________________________________________________

Diploma:

Nee, hoeveel jaar:

ja / nee

______________________________

Naam van de school:

___________________________________________________

Plaats / land van de school:

___________________________________________________

Beroep:

Relatie tot kind:

________________________________

______________________________

Burgelijke staat ouders:

getrouwd / samenwonend / gescheiden

Op welk email adres wilt u informatie ontvangen?

adres ouder 1 / adres ouder 2 / beide adressen

Ondergetekende O

O

O O

geeft toestemming aan de school om gegevens op te vragen van de peuterspeelzaal /crèche / basisschool van hierboven genoemd kind. verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en gaat er mee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. verklaart dat het hierboven genoemd kind niet op een andere basisschool is ingeschreven. geeft toestemming voor video-opnamen in groepsverband voor interne scholing en/of publiek gebruik.

Bij het verwerken van bovenstaande gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Personeelsgegevens.

Naam ouder 1: Datum: Handtekening:

________________________________ ________________________________ ________________________________

Naam ouder 2: Datum: Handtekening:

______________________________ ______________________________ ______________________________

Geplaatst in groep:

____________ d.d. _____________

In te vullen door school Wegingsfactor:

________________________________

Versie augustus 2010– Inschrijfformulier OBS De Zonnewijzer - Haarlem

pagina 2/2