Giordano Perin; semeiotica medica 1:anamnesi ed esame obiettivo il suo sviluppo. sintomi di accompagnamento e loro caratteristiche. farmaci assunti durante la patologia e prima della patologia. La storia clinica dovrebbe riportare solo segni di tipo positivo: quanto non viene scritto, viene generalmente considerato non presente. Questo tipo di approccio organizzativo può creare dei problemi seri nella compilazione della anamnesi soprattutto dal punto di vista legale. Il contatto con il malato deve essere il più sincero possibile: si devono evitare interferenze nel modo più serio possibile, sia legate all'ambiente, sia legate a quella che può essere definita una forma mentis. In nessun modo si possono manifestare opinioni di natura personale, il fine infatti è al di sopra di qualsiasi altra cosa. Molto importante è inoltre la capacità di comunicazione: è indispensabile spiegare al malato in modo SEMPLICE ma SICURO, senza quindi nascondere nulla, anche nel comunicare eventuali diagnosi, rischi, possibilità terapeutiche. Dal punto di vista medico è importante cercare di evitare di dare false speranze o eccessive sicurezze: le smentite in medicina sono all'ordine del giorno. LA PRATICA DELLA ANAMNESI: Anzitutto è fondamentale presentarsi al paziente, ma il punto fondamentale È QUELLO DI FAR RACCONTARE SUBITO AL PAZIENTE QUALE È LA SUA SOFFERENZA ATTUALE, quale è IL PROBLEMA. Il problema esposto dal paziente deve formalmente essere trascritto nella forma riferita dal paziente, nel modo in cui il paziente lo racconta: dal punto di vista pratico questo è spesso problematico. Si devono sempre e comunque ricercare: IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE caratterizzata da: dati anagrafici. fonte dei dati. è indispensabile una corretta identificazione del paziente per evitare seri problemi, ad oggi si utilizzano adesivi con codice a barre associato. PROBLEMA ATTUALE O PRINCIPALE. STORIA FAMILIARE. STORIA FISIOLOGICA. STORIA FARMACOLOGICA. STORIA PASSATA. PASSARE IN RASSEGNA ORGANI E APPARATI. soprattutto per la storia familiare è spesso utile, anche se a volte viene sconsigliato, utilizzare un supporto per scrivere, anche computerizzato. Il computer in ogni caso non presenta validità giuridica dal punto di vista della compilazione della cartella clinica. Una cartella clinica deve essere compilata AD OGNI RICOVERO e OGNI RICOVERO PRESENTA UNA PROPRIA SPECIFICA CARTELLA. IL PROCESSO DELLA ANAMNESI: il punto principale e iniziale è quello di DETERMINARE IL PROBLEMA PRINCIPALE O ATTUALE. Dal punto di vista pratico esistono della cartelle predefinite, in base alla struttura della cartella nella quale viene riportata, l'anamnesi viene definita: ANAMNESI STRUTTURATA che prevede una cartella completamente strutturata. ANAMNESI LIBERA per cui il medico può scrivere liberamente. ANAMNESI SEMISTRUTTURATA. IL RUOLO DEL MEDICO DI GUARDIA: il medico di guardia accoglie il paziente e si occupa di inquadrare un primissimo problema all'arrivo del paziente stesso; si occupa della IDENTIFICAZIONE DEL MALATO. IL RUOLO DEL MEDICO DI REPARTO:
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