Journal of Tissue Regeneration & Healing by Aptf

EDIÇÃO N.º1 | OUTUBRO_MARÇO | 2012

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE TRATAMENTO DE FERIDAS

EVIDÊNCIA

Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem Estratégias de gestão de biofilmes em feridas crónicas: uma revisão de literatura A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica Limpeza de feridas: técnicas e soluções Avaliação nutricional em idosos dependentes: escalas de rastreio nutricional O controlo do odor na ferida maligna

EVIDENCE

wound Education: undergraduation training in nursing Biofilms management strategies in chronic wounds: a literature review Hyperbaric oxygen therapy and the person wounded with a thermal burn Wound cleansing: techniques and solutions Nutritional assessment in frail elderly: nutritional screening scales The odor control in malignant wounds

EVIDENCIA

ISBN: 0000-0000

La enseñanza en heridas: formación de pre-grado en enfermería Estrategias de gestión de biopelículas en las heridas crónicas: una revisión bibliográfica La terapia con oxígeno hiperbárico y la persona con quemadura térmica La limpieza de heridas: técnicas y soluciones Evaluación nutricional en ancianos frágiles: las escalas de cribado nutricional El control de olor de la herida maligna

conselho editorial Índice Diretor 03| Paulo Alves

Editor-chefe Domingos Malta Unidade de Apoio Editorial Sofia Fernandes

Editorial

04|

Artigos originais

04 | Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem | Paulo Alves, Margarida Vieira

conselho científico 10| Amit Geffen Ana Gomes Aníbal Justiniano Anneke Andriessen Arminda Costeira Carol Dealey Dan Bader Elisio Costa Ellia Ricci Fátima Monteiro Horácio Costa Horácio Zenha João Frade Liliana Ávidos Liliana Guerra Luc Teót Manuel Portela

Artigos de Revisão

10 | ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA | Maria da Conceição Mota, Susana Cabral de Melo, Tânia Pereira Costa

19 | A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica | Filipe Melo, Pedro Rosa, Sofia Sousa

25 | LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES | Catarina Rodrigues, Débora Silva

32 | Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional | Filipe Correia, Paulo Dias 38 | O controlo do odor na ferida maligna | Diana Ponte, Kelly Ferreira, Neuza Costa

44|

Normas de publicação

Michael Clark Nick Santamaria Patrícia Price Rui Pedro Dias Rui Pimenta Thomas Eberlein Tod Brindle Trudie Young Vanessa Dias

conselho consultivo Carla Nunes Isabel Ribeiro Margarida Vieira Maria Manuela Martins

ficha técnica Journal of tissue regeneration & healing n.º 1, outubro - março | 2012 | ISBN: xxxx-xxxx Revista da Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas | Largo Eng.º António de Almeida, n.º 70, 7.º andar, salas 403 e 404, 4100-075 Porto - Portugal Tel.: +351 222 026 725 | Email: aptferidas@aptferidas.com | Site: www.aptferidas.com Propriedade Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas periodicidade Semestral conceção gráfica e paginação Muris - Grupo de Comunicação impressão Muris - Grupo de Comunicação edição eletrónica

EDITORIAL

Domingos malta eDitor-chefe

O Journal of Tissue Regeneration & Healing é uma revista científica, com arbitragem por pares, que tem como objetivos difundir o conhecimento científico na área específica da prevenção e tratamento de feridas, assim como promover a reflexão e a compreensão de problemas do domínio específico da prevenção e tratamento de feridas/gestão de cuidados à pessoa com ferida, mediante a publicação de trabalhos científicos originais, de revisão, estudos de caso, artigos teóricos, comunicações e resenhas. A equipa editorial compromete-se a editar artigos que, pelo rigor metodológico e qualidade, possam auxiliar os profissionais de saúde, doentes e famílias, políticos e gestores, nas decisões sobre cuidados de saúde adequados na área da prevenção e tratamento da pessoa com feridas, procurando esbater as variações neste contexto assistencial específico. Este primeiro número surge numa época em que se verifica um contexto político, social e económico de crise, com repercussões, necessariamente, ao setor da saúde. Nos países economicamente mais desenvolvidos, os gastos no setor da saúde têm crescido exponencialmente devido, sobretudo, aos avanços científicos e tecnológicos, que se fazem acompanhar de fatores demográficos, onde a longevidade da população se faz acompanhar da inerente incidência de doenças próprias das pessoas idosas. Por outro lado, a população tem-se tornado mais exigente, o que constitui um estímulo para a inovação, mas um desafio constante para os profissionais de saúde, que se sentem pressionados pelos próprios, pelos pares, pelos doentes e famílias e pelos sistemas de saúde e legal, para fazerem uso dessa inovação, mesmo sem a evidência acerca da sua pertinência, segurança e custo-benefício. O estabelecimento de prioridades em saúde tem de ter em consideração, não apenas o legítimo interesse público, mas igualmente o bem-estar individual, uma vez que, por critérios deontológicos, os profissionais de saúde têm de considerar o melhor interesse da pessoa doente, e não o doente estatístico, potencial e desconhecido. Este é um grande desafio: decidir com base na evidência, conciliando a eficiência com a igualdade de oportunidades. O processo de tomada de decisão implícito à pres-

tação de cuidados implica a afetação de recursos a esses mesmos cuidados; para esta afetação de recursos tem de ser efetuada uma priorização e os cuidados têm de ser prestados tendo por base a melhor evidência científica disponível, sob pena de se comprometer a sustentabilidade do sistema e a equidade no acesso a cuidados de saúde. A decisão baseada na evidência tem como ponto central a justificação das opções e das decisões tomadas pelos responsáveis, seja a que nível estes se situem – prática clínica assistencial, gestão/administração e decisão política. A base científica da prática clínica, da gestão e de políticas, impôs-se porque existe muito mais evidência científica do que há escassos anos; os resultados dessa investigação são de muito melhor qualidade; toda essa informação pode ser rapidamente localizada e acedida através de meios informáticos; e as metodologias disponíveis de análise intrínseca dos estudos permitem selecionar os de mais alta qualidade. Para que todo este processo seja efetivo é premente o enfoque na formação dos profissionais de saúde. Como sublinha o artigo original, as boas práticas no tratamento de feridas implicam formação de base sólida e atualização constante de conhecimentos, mas o estudo sobre a formação pré-graduada sobre prevenção e tratamento de feridas dos cursos de Enfermagem em Portugal aponta para uma alteração dos curricula dos cursos, sugerindo o aumento do número de horas letivas, maior componente prática e promoção de investigação na área. O número inaugural do Journal of Tissue Regeneration & Healing destaca artigos de autores que, norteados pelas muitas das preocupações atrás expostas, partiram à busca da evidência: nas estratégias de gestão de biofilmes em feridas crónicas; na utilização da oxigenoterapia hiperbárica na pessoa com ferida por queimadura térmica; nas técnicas e soluções de limpeza de feridas; nas escalas de rastreio nutricional a utilizar em idosos dependentes; e no controlo do odor na ferida maligna.

Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem Wound Education: undergraduation training in nursing La enseñanza en heridas: formación de pre-grado en enfermería Autores: Paulo Alves1, Margarida Vieira2

Resumo: As boas práticas no tratamento de feridas implicam formação de base sólida e atualização constante de conhecimentos. A avaliação clínica dos doentes com ferida depende de uma abordagem integral, isto é, da avaliação do estado geral do indivíduo e de um diagnóstico etiológico correto para a escolha da opção terapêutica adequada. Este estudo teve como objetivo investigar a formação pré-graduada sobre prevenção e tratamento de feridas dos cursos de Enfermagem em Portugal. Neste sentido, desenvolvemos um estudo de âmbito quantitativo, através de um questionário na área do ensino sobre feridas, enviado às 41 instituições autorizadas para ministrar os referidos cursos em Portugal, com uma taxa de retorno de 92,7%, 38 instituições responderam. Os resultados obtidos permitem concluir que o número de horas sobre feridas é exíguo, a lecionação é maioritariamente teórica e os conteúdos lecionados deveriam ser mais alargados. Sugerem-se alterações aos curricula dos cursos, como o aumento do número de horas letivas, maior componente prática e promoção da investigação na área. Palavras-chave: Ensino, Prevenção, Tratamento, Feridas

Resumen: Las mejores prácticas en el cuidado de heridas implican una formación sólida y actualización constante de los conocimientos. La evaluación clínica de los pacientes con herida depende de un enfoque holístico, es decir, evaluar el estado general de la persona y de un correcto diagnóstico etiológico de la elección de la opción de tratamiento adecuada. Este estudio tuvo como objetivo investigar la formación de pre-grado en la prevención y tratamiento de las heridas de la Enfermería en Portugal. En este sentido, hay sido desarrollado un estudio cuantitativo, utilizando un cuestionario en la educación en las heridas, enviado a 41 instituciones autorizadas para impartir estos cursos en Portugal, con una tasa de retorno de 92,7%, 38 instituciones respondieron. Los resultados indican que el número de horas en las heridas es escasa, la enseñanza es prácticamente teórica y los contenidos que se imparten son insuficientes. Proponer a sí mismos CV cambios de cursos, como el aumento del número de horas lectivas, más práctica y promoción de la investigación en esta área. Palabras clave: Educación, Prevención, Tratamiento, Heridas

Introdução Diariamente utentes com ferida procuram ajuda especializada dos profissionais de saúde, a formação adequada destes profissionais é central na prevenção e tratamento de feridas. A educação e a redução de custos na prevenção e tratamento de feridas são duas necessidades emergentes; boas práticas implicam profissionais de saúde bem treinados1 e otimização de recursos, traduzindo-se em ganhos na saúde. A educação relacionada com o tratamento e prevenção de feridas leva a uma melhoria de cuidados, de comunicação, contribuindo para a diminuição dos dias de internamento e, consequentemente, redução de custos2. A literatura demonstra que a educação em feridas é insuficiente e imperfeita no ensino pré-graduado3,4. São quase inexistentes em Portugal, estudos sobre o custo do tratamento das feridas 1 - Doutorando em Enfermagem – Assistente na Universidade Católica Portuguesa – Instituto Ciências da Saúde – Porto (pjalves@porto.ucp.pt) 2 - Professora Coordenadora Universidade Católica Portuguesa – Instituto Ciências da Saúde – Porto (mmvieira@porto.ucp.pt)

04 Journal of tissue regeneration & healing | 04 - 09 | aptferidas | 2012

ARTIGOS Originais

Abstract: Best practices in wound care involve formation of solid and constant updating of knowledge. Clinical assessment of patients with wound depends on a holistic approach, assessing the general condition of the individual and of a correct etiologic diagnosis for choosing the appropriate treatment option. This study aimed to investigate the pre-graduate training on the prevention and treatment of wounds of the Nursing in Portugal. In this sense, framework was developed for quantitative study, using a questionnaire in education on wounds, sent to 41 institutions authorized to teach those courses in Portugal, with a return rate of 92,7%, 38 institutions responded. The results indicate that the number of hours on wounds is small, the teaching is mostly theoretical and the contents taught are scarce. Suggest themselves to changes CVs of courses, such as increasing the number of teaching hours, more practical and promotion of research in this area. Keywords: Education, Prevention, Treatment, Wounds

Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem

para o tratamento de feridas, origina o levantar de questões acerca do curriculum deste curso, e a pertinência atribuída a esta temática. Assim, com base nesta problemática, o objetivo foi identificar e caracterizar, sobre a temática das feridas, o ensino pré-graduado nos cursos de enfermagem. Faz-se, assim, a avaliação dos diferentes currículos, procede-se à aferição do tempo que é dedicado a esta temática, o número de horas letivas teóricas e práticas, a formação base dos docentes e os temas abordados sobre feridas. Metodologia Foi efetuado um estudo exploratório – descritivo transversal, numa abordagem quantitativa. Explorar um campo ainda desconhecido do ensino pré-graduado na área do tratamento de feridas, foi o ponto de partida para esclarecer e modificar conceitos, desenvolver novas ideias e formular questões e problemas mais precisos. Pretendeu-se aprofundar várias questões relativas à população em estudo, visando conhecer as suas características. Para tal, tornou-se necessário identificar vários fatores, entre os quais as distintas unidades curriculares, as diferenças nos curricula e as estratégias pedagógicas utilizadas para a abordagem da temática das feridas. Cada faculdade/instituição tem uma filosofia e um currículo escolar diferentes, e sua relação com as instituições de saúde é também diferente, o que acarretava inúmeras variáveis para o estudo, difíceis de controlar tornando-o muito complexo. Pretendeu-se estudar uma amostra representativa da população22. A amostragem seguiu dois momentos distintos. O primeiro foi a identificação de todas as instituições de ensino superior do referido curso. Esta identificação foi feita tendo em consideração todas as instituições públicas e privadas de todo o território nacional. Num segundo momento, foram identificados os diretores de curso em questão. Assim, a população alvo foi constituída por todos os diretores de curso de enfermagem, no ano letivo 2009/2010. Foi assim constituída uma população de 41 instituições do ensino superior, onde se pretendeu caracterizar a formação pré-graduada na área das feridas, através da aplicação de um questionário com perguntas fechadas, durante o inicio e fim do ano letivo de outubro de 2009 a maio de 2010. Inicialmente foi solicitada autorização a todas as instituições onde se pretendia colher informação. De seguida, todos os coordenadores de curso e regentes das disciplinas em questão, foram convidados a participar de forma voluntária com salvaguarda da sua confidencialidade. O envio do questionário foi realizado em dois momentos distintos, a fim de garantir a receção do mesmo. Num primeiro período, o envio do questionário foi por correspondência em carta fechada, e num segundo via correio eletrónico. A correspondência em carta fechada, continha o questionário e um envelope pré-pago, com morada impressa do destinatário para a devolução do mesmo após o seu preenchimento. O envio via correio eletrónico, continha dois ficheiros, um ficheiro em formato pdf distiller®, que permitia o preenchimento informático do questionário e reencaminhamento direto via correio eletrónico do investigador e uma versão para impressão, para envio por carta ou fax. Na data da receção dos questionários preenchidos de ambas as formas, foi atribuído um código e adicionado ao grupo do curso correspondente. Dos 41 questionários enviados, foram rececionados e corretamente preenchidos 38 questionários, tendo sido obtida uma taxa de retorno de 92,7%, o que pode ser considerado muito bom.

05 Journal of tissue regeneration & healing | 04 - 09 | aptferidas | 2012

e o seu impacto no orçamento da saúde. Esses custos podem ser reduzidos, garantindo que os médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde estejam devidamente treinados no diagnóstico e tratamento de feridas5,6 e muitas feridas crónicas podem ser evitadas, com o diagnóstico e tratamento apropriado evitando também o elevado sofrimento que acarretam. Aspetos como a dor, o sofrimento, a ansiedade, o isolamento social e o medo são aspetos que influenciam a qualidade de vida do doente e o processo de cicatrização das feridas7,8. Contudo os custos reais não são quantificáveis e, por isso, não são incluídos na estimativa de custo global do tratamento de feridas. A incidência de feridas tem impacto significativo na qualidade de vida dos doentes9. É exigido aos profissionais de saúde conhecimentos técnico-científicos para abordar todas as necessidades do doente com feridas. Uma formação de base atualizada e uma formação contínua devem ocupar importantes dimensões nestas profissões. É necessário planear estratégias educacionais para garantir que os profissionais obtenham o conhecimento e as habilidades adequadas para prestar os cuidados necessários ao doente com ferida10. A educação em tratamento de feridas deve refletir as constantes mudanças das necessidades clínicas. Isto desafia aqueles que fornecem educação que as suas capacidades e competências devem acompanhar e assegurar o desenvolvimento de conhecimentos adequados. Mas a falta de conhecimento e a pobre qualidade de ensino na área das feridas podem influenciar a prevalência das feridas. A maioria dos cuidados prestados aos doentes com ferida é prestada na comunidade e em serviços / internamentos de longa duração, pelos profissionais de saúde, sobretudo por equipas de enfermagem. Um estudo realizado no Reino Unido identificou que 67% dos enfermeiros não receberam formação em tratamento de feridas, após conclusão da licenciatura ou após a obtenção de título de enfermeiro(a)11. Alguns estudos referem, ainda, que existe uma falta de especialização nesta área, a que acrescem níveis mínimos de investigação, bem como pouca preocupação na gestão nos currículos médicos e de enfermagem nestas temáticas12. Mas estes estudos demonstraram que o ensino na área da saúde sobre a temática das feridas é insuficiente, inadequado e mal orientado3,4,13,14. Daí a preocupação da avaliação e melhoria do ensino nestas temáticas. Tanto para os doentes como para os profissionais, o fato de não terem acesso a uma base adequada de conhecimentos na área das feridas, tem implicações diretas sobre o tipo, nível e qualidade dos serviços prestados15. A educação em feridas oferece o conhecimento e a capacidade necessários para realizar a prevenção eficaz das feridas16. Educação pobre, falta de conhecimento e o uso inadequado destes são agentes causais primordiais para a elevada prevalência contínua das feridas17,18,19,20. É de extrema importância que todos os profissionais de saúde desenvolvam competências nesta área, com o objetivo de garantir a qualidade dos cuidados de saúde. Este estudo nasce de uma necessidade de analisar a formação recebida no ensino pré-graduado, sobre prevenção e tratamento de feridas, nos cursos de Saúde. As profissões que se relacionam diretamente com a prevenção e tratamento de feridas são os enfermeiros, médicos, farmacêuticos, técnicos de farmácia e, ainda, os podologistas. Existem no entanto outros profissionais que, indiretamente, também estão relacionados, os fisioterapeutas e nutricionistas. Neste estudo, parte do estudo nacional em todos os cursos de saúde21, será dado especial relevo aos profissionais que têm um papel mais direto na prevenção e no tratamento de feridas acima referidos os enfermeiros. A exigência de um corpo de conhecimentos próprio e definido

Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem

qUADRO 1: Distribuição das unidades curriculares que abordam os conteúdos programáticos das feridas no CLE

ticas, orientação tutorial e aula de laboratório, de acordo com o Despacho n.º 10 543/2005 (2.ª série) publicado no Diário da Republica n.º91 II Série de 11 de maio (2005). qUADRO 2: Distribuição do número de unidades curriculares que aborda o tema feridas por instituição do CLE

Número de unidades curriculares

Número de instituições

1 unidade curricular

2 unidades curriculares

3 unidades curriculares

4 unidades curriculares

5 unidades curriculares

Unidades curriculares

Instituições

Fundamentos de Enfermagem

Enfermagem saúde do adulto e do idoso

Enfermagem Médico-cirúrgica

Patologia

Anatomia e Fisiologia

Enfermagem e o adoecer

Ciências de Enfermagem

Técnicas de intervenção em Enfermagem

Respostas corporais à doença

Na Figura 1 está representada a distribuição da tipologia das aulas relativas ao CLE. Efetivamente, quase metade do tempo total das aulas são teóricas (45,8%), 23,2% são práticas em ambiente laboratorial e 20,2% são de componente teórico-prática. A orientação tutorial ocupa 6,8% do tempo e outras estratégias de ensino ocupam apenas 3,2% do tempo total. As estratégias de ensino alternativas, referidas pelas instituições foram seminários, workshops e programa de e@learning específico para o tratamento de feridas.

Saúde comunitária

Figura 1: Tipologia das aulas do curso de Enfermagem

Cuidados continuados

Enfermagem e corporalidade

Primeiros Socorros

Doente crítico

Processo saúde doença

Enfermagem e Especialidades

Farmacologia e Dietética

Verificou-se que no mesmo curso a temática das feridas é abordada em diferentes unidades curriculares o que totaliza 68 referências em 38 cursos. No entanto, salienta-se que comparando os curricula de unidades curriculares com o mesmo nome, de diferentes instituições, os conteúdos são distintos. De acordo com os dados, no CLE a temática das feridas é sobretudo abordada na unidade curricular “Fundamentos de Enfermagem”, que adota a mesma designação em 23 Instituições (33%). O mesmo acontece com a “Enfermagem de Saúde do Adulto e do Idoso” em 13 Instituições (19%), e em “Enfermagem Médico-cirúrgica” em 10 Instituições (14%), em Patologia em 6 Instituições (8%) e Anatomia e Fisiologia em 4 instituições (4%). As unidades curriculares de “Ciências de Enfermagem” (3%), “Enfermagem e o adoecer” (3%), “Técnicas de intervenção em Enfermagem” (3%), são abordadas em duas instituições cada, nas 9 unidades curriculares restantes, cada uma delas é abordada apenas em 1 instituição (13%). Embora não releve para estes dados, algumas unidades curriculares com nomes mais específicos, poderiam sobrepor-se a outras com diferentes denominações, se interessasse categorizá-las. No Quadro 2 encontra-se o número de unidades curriculares que aborda o tema das feridas por instituição. Constatou-se que a temática das feridas nos cursos de CLE, é lecionada maioritariamente em mais do que uma unidade curricular, apenas oito instituições abordam a temática das feridas numa única unidade curricular. Pretendemos, ainda, determinar o tipo de aulas ministradas pelos diferentes cursos, relativas a esta temática. Foram divididas as aulas em cinco tipos distintos: teórica, teórico-práticas, prá-

6,9%

3,2%

Teórica Teórico-prática

23,2%

45,8%

Laboratorial Tutorial

20,9%

Outros

No Quadro 3 está representada a distribuição da carga horária referente à temática de feridas, de acordo com o número de horas e tipologia de aula. Para as horas totais no curso de enfermagem, encontramos uma mediana de 20 (17,25-28,5) horas dedicadas à temática das feridas. A maioria das aulas era teórica [10 (4-15,75) horas], seguindo-se as aulas teórico-práticas [4,5 (07,75) horas] e as aulas práticas em Laboratório [3,5 (0-8) horas]. No CLE, as unidades curriculares onde a temática é abordada são todas obrigatórias, garantindo que todos os alunos têm acesso a este conhecimento. No entanto, não existe qualquer unidade curricular autónoma para estes conteúdos programático, que provavelmente, seria de esperar, dada a relevância do tema para este grupo profissional. Quadro 3: Divisão das horas e tipologia de aulas no curso de Enfermagem

N=38

Teóricas

Teórico-práticas

Tutorial

Lab.

Outro

Horas totais

Mediana

4,5

3,5

Percentil 25

17,75

Percentil 75

15,75

7,75

0,75

28,5

O estudo revelou que no CLE o total de docentes associado ao ensino de feridas é de 55 nas 38 instituições. Estes docentes são maioritariamente enfermeiros, sendo no total 48, que corresponde a 87,2% dos docentes. No entanto, também estão associadas a estas atividades letivas 7 Médicos (12,8%). Verificamos que os conteúdos abordados em cada uma das instituições são muito distintos, pelo que se procedeu à análise do conteúdo em 4 categorias com crescente complexidade.

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Resultados O Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) em Portugal é ministrado por 41 instituições de ensino superior, já referidas anteriormente, sendo que responderam ao questionário 38. Os conteúdos relativos à prevenção e tratamento de feridas são ministrados no CLE em unidades curriculares não autónomas. Foi do interesse da investigação identificar em que unidades curriculares se integravam estes conteúdos, tendo-se identificado 17 unidades curriculares distintas (Quadro 1).

Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem

No que diz respeito à 1.ª Categoria demonstrada na Figura 2, no CLE a temática História do tratamento das Feridas, e abordada em 53% das instituições (n=20). Já o tema tipos de cicatrização, é abordado por todas as instituições (n=38). As temáticas fisiologia da cicatrização das feridas agudas e alterações da cicatrização não são abordadas apenas por 2 instituições, sendo lecionada em 95% das instituições. O último desta série, a nutrição no doente com feridas, é apenas lecionada em 33 cursos (87%).

figura 4: Distribuição dos temas abordados – 3.ª Categoria - CLE 100% 90% 80% 70% 60%

Não

50%

Sim

40%

figura 2: Distribuição dos temas abordados – 1.ª Categoria - CLE

30%

100%

20% 10%

80%

60%

Desbridamento

Limpeza das feridas

38/38

Uso de antisséticos nas feridas 35/38

38/38

Materiais para tratamento local 38/38

Não Sim

40%

figura 5: Distribuição dos temas abordados – 4.ª Categoria - CLE 100% 90%

20%

80%

60%

70%

História do tratamento de feridas

Tipos de cicatrização

20/38

38/38

Fisiopatologia Alterações da da cicatrização cicatrização das feridas crónicas 36/38 36/36

Nutrição no doente com feridas

Não

50%

Sim

40%

33/38

30%

figura 3: Distribuição dos temas abordados – 2.ª Categoria - CLE 100% 90% 80% 70% 60% Não

50%

Sim

40% 30% 20% 10% 0%

A dor nas feridas

Fisiopatologia das feridas crónicas

Feridas infectadas

Tratamento geral das feridas

Tratamento local das feridas

28/38

36/38

37/38

36/38

A 3.ª Categoria, na Figura 4, com a maior componente prática, os temas desbridamento, limpeza das feridas e material de penso são abordados em todas as instituições do CLE. O uso de antisséticos como temática emergente é abordado em 35 instituições (97%). A 4.ª e última Categoria, representada na Figura 5, estão descritas as distribuições das temáticas referentes às queimaduras. O primeiro conteúdo Pele foi lecionado em 34 instituições (89%). Nas temáticas etiologia e fisiopatologia, os resultados foram iguais, 31 instituições (66%). Quanto aos critérios de internamento verificou-se que não são abordados por 13 instituições. O conteúdo temático classificação das queimaduras foi abordado em 35 instituições (92%). O tratamento das queimaduras e tra-

20% 10% 0%

Queimaduras: A Pele - estrutura e funções

Etiologia

34/38

31/38

Fisiopato- Critérios logia de internamento

31/38

25/36

Classifi- Tratamento Tratamento cação das do doente das queiqueima- queimado maduras duras do doente 35/38

33/38

tamento do doente queimado, ambos os temas foram abordados em 33 instituições (87%). Foi do interesse do investigador, após a descrição das unidade curriculares, partir para uma análise aos conteúdos abordados no contexto da prevenção e tratamento de feridas. Da totalidade da amostra foi possível identificar que os conteúdos abordados por cada uma delas é muito distinto, alguns responderam de forma mais específica ainda, referindo que dentro da etiologia das feridas, nomeadamente das feridas crónicas, abordavam feridas específicas como úlceras de pressão (UP), úlceras de perna (Uperna) e pé diabético (PD). Quanto à distribuição acerca do número de temáticas em relação ao número de horas totais, podemos observar a Figura 6, onde se verifica a disposição das temáticas abordadas em relação ao número de horas totais efetivas dedicada ao ensino das feridas. Os resultados demonstraram que são dados diferentes níveis de importância as temáticas, verificou-se que apenas existe uma única temática abordada por todos os cursos, a limpeza das feridas. As temáticas mais abordadas em todos as instituições foram os tipos de cicatrização, tratamento geral e local e os materiais para tratamento de feridas, onde mais de 90% das instituições os abordam. Os dois conteúdos temáticos menos abordados, inferior aos 50%, são a História do tratamento de feridas e os critérios de internamento no doente queimado. Todas as outras temáticas são abordadas por mais de 65% das instituições. Outras correlações foram estabelecidas sem resultados estatisticamente significativos.

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Na Figura 3 está representada a distribuição da lecionação das temáticas na 2.ª Categoria, a dor no doente com feridas é lecionado em apenas 28 instituições (74%). Quanto à fisiologia das feridas crónicas e o tratamento local das feridas é lecionada em 95% das instituições. O tema feridas infetadas e o tratamento geral das feridas são abordados por 97% das instituições. O só não é abordado em duas instituições (95%).

Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem figura 6: Distribuição do número total de temas abordados em relação ao número de horas totais 25

Número de temas abordados

r=0,668; p<0.001

para estes peritos e são os enfermeiros generalistas, os profissionais que mais se debatem com estes problemas. Fazer o diagnóstico diferencial correto e atempado, é a base para o sucesso de qualquer intervenção, e as Universidades devem preparar na formação pré-graduada estes profissionais a fim de darem resposta a esta necessidade. Subestimar o ensino pré-graduado é banalizar as competências dos futuros enfermeiros, pela qual devemos investir na formação base de qualidade. Apesar do impacto negativo que têm as feridas para os doentes, familiares, cuidadores e para a sociedade, é lamentável que seja dado pouco relevo a este problema. Hoje é preconizado que os profissionais de saúde tenham conhecimento técnico-científico suficiente capaz de prestar cuidados de saúde de excelência, no entanto, são vários os estudos demonstraram que o ensino é insuficiente3,4,13,14.

0 20

Horas totais

Discussão Constatou-se uma grande diferença entre os curricula escolares. Pese embora todas as instituições abordem este tema, a seleção das horas dedicadas e a integração em unidades curriculares é distinta. Para as horas totais no curso de enfermagem, encontramos uma mediana de 20 (17,25-28,5) horas dedicadas à temática das feridas, tendo em atenção que numa das instituições de ensino do Curso de Enfermagem se verificou um período de tempo elevado destinado a abordar este tema, 68 horas num total de 4 anos, no entanto, em outra o total terão sido 6 horas, o que demonstra uma total heterogeneidade. O tempo elevado que enfermagem dedica no seu ensino, quando comparado com outros cursos da área da saúde21, esta relacionado com o papel do enfermeiro neste contexto, já que o tratamento de feridas está intimamente ligado aos cuidados de enfermagem. As intervenções associadas à prevenção e ao tratamento de feridas são uma das competências dos enfermeiros que desempenham um papel imprescindível neste contexto. É contudo insuficiente o tempo que alguns cursos de enfermagem disponibilizam nos curricula para a educação em feridas, com uma mediana de 20 (17,25-28,5) horas, o que talvez justifique a acentuada procura de formação contínua na área. Desta discussão, nascem algumas sugestões de mudança, em nome da evolução do conhecimento. Sugerimos algumas alterações aos curricula dos cursos em questão, não particularizando, mas certamente que nestes cursos alguns dos futuros profissionais terão um contacto próximo com utentes e com este problema do que outros, e isso foi tido em consideração. O número de horas lecionado, específico para as feridas é insuficiente. Dedicar um número superior de horas curriculares a este tema, pelos resultados verificamos que quantas mais horas forem destinadas ao ensino de feridas, maior será o número de temas abordados. Sugerimos ainda que se altere a metodologia de ensino utilizada nas sessões letivas, aumentando o número de aulas práticas face às existentes. Adoção de estratégias inovadoras e motivadoras para os alunos, como software de ensino sobre esta temática, seminários com peritos da área, utilizar simuladores sintéticos e investigação associados. Face ao crescendo científico desta área, seria importante que os docentes se atualizassem ao nível do “estado da arte”, pois só assim poderão contribuir para aquisição de conhecimento dos graduados. Existe a consciência em alguns países que as feridas são da responsabilidade de um especialista, em Portugal esta especialidade não existe, contudo quem faz o encaminhamento

Conclusão As feridas têm impacto significativo na qualidade de vida dos doentes, bem como nas suas famílias e na sociedade em geral, causando sofrimento e gastos enormes ao erário público. Os profissionais de saúde devem ser educados para intervir positivamente no processo de prevenção e tratamento de feridas. Para esse efeito, tem que ter competências e habilidades, para avaliar o doente e gerir os recursos humanos e materiais necessários, logo, a importância de um ensino teórico e prático de qualidade. Temos a convicção que, ao discutir sobre as práticas educativas em questão, estaremos a contribuir para a melhoria dos cuidados de saúde. A formação de todos os profissionais de saúde assenta numa formação universitária, onde se reconhece a estes profissionais a competência técnico-científica necessária para prestar estes cuidados, e neste caso em concreto poder colaborar no processo de prevenção ou tratamento de feridas. Como principal conclusão desta investigação, emerge a necessidade efetiva de identificar estratégias para melhorar o ensino em feridas, pois dela decorre a necessidade de se continuar a investigação nesta área e aprofundar os conhecimentos específicos com novos estudos. Sobre o ensino em feridas, o número de estudos e publicações é ainda ínfimo, e em Portugal é o primeiro que se conheça publicação. Este estudo aponta para a necessidade de aprofundar as razões da inclusão de diferentes conteúdos, subsequentes técnicas de ensino e duração. O que poderá ser feito por métodos de investigação prospetivos ou de consenso para a sua implementação. Mas este é apenas mais um ponto de partida para posteriores investigações. Esperam os investigadores que este estudo sirva de base para futuras alterações nos curricula, aumentando o foco de atenção nas temáticas relacionadas com a prevenção e tratamento de feridas. Referências bibliográficas 1. Teot, L. (2006). The role of education in wound healing. Lower extremity wounds , 9 2. Ennis, W., & Meneses, P. (1996). Strategic planning for the wound clinic in a managed care environment . Ostomy and wound management , 54-60 3. Gould, D. (1992). Teaching students about pressure sores. Nursing Standard , 28-31 4. Caliri, M. H., Miyazaki, M., & Pieper, B. (2003). Knowledge of pressure ulcers by undergraduate nursing students in Brazil. Ostomy wound Manage , 54-63 5. Posnett, J., & Franks, P. (2007). The costs of skin breakdown and ulceration in the UK. In S. &. foundation, Skin Breakdown - The silent epidemic (pp. 6-12). Smith & Nephew foundation 6. Gaspar, P., Costa, R., Costa, J., Fierro, J., & Rodrigues, J. (2010). Impacto da formação profissional cpntínua nos custos do tratamento das feridas crónicas. Referência , 53-62 7. Franks, P., Bosanquet, N., & Brown, D. (1999). Perceived health in a randomized trial of treatment for chronic venous ulceration. European Journal of Vascular Endovascular Surgery , 155-159

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Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem

8. Alves, P., Costeira, A., & Vales, L. (2009). Reduzir a Dor e o Trauma no Tratamento às Feridas. Revista Nursing , 20-25 9. Moffat, C., Franks, P., & Hollinworth, H. (2002). Understanding wound pain and trauma: an international perspective. In E. W. Association, Pain at wound dressing changes (pp. 2-7). London: MEP Ltd 10. Moffatt, C., & Karn, E. (1994). Answering the call for more education: development of an ENB course in leg ulcer management. Profissional Nurse , 708-712 11. Moore, Z., & Price, P. (2004). Nurses’ attitudes, behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. Journal of Clinical Nursing , 942–951 12. Gottrup, F. (2003). Multidisciplinary Wound Healing Concepts. EWMA Journal , 5-11 13. Vogelpohl, T., & Dougherty, J. (1993). What do students learn about pressure ulcers? A survey of content on pressure ulcers in nursing school textbooks. . Decubitus , 48-52 14. Pinto, L. B. (2009). Dificuldades dos alunos do 4º ano da Licenciatura em Enfermagem da UFP no tratamento de feridas Universidade Fernando Pessoa. Porto: Universidade Fernando Pessoa - Faculdade Ciências da Saúde 15. Lindholm, C., Bergsten, A., & Berglund, E. (1999). Chronic wounds and nursing care. Journal of Wound Care , 5–10 16. Culley, F. (1998). Nursing aspects of pressure sore prevention and therapy. British Journal of Nursing , 879-884 17. Lamond, D., & Farnell, S. (1998). The treatment of pressure sores: A comparison of novice and expert nurses knowledge, information use and decision accuracy. Journal of Advanced Nursing, 280-286 18. Boxer, E., & Maynard, C. (1999). The management of chronic wounds: factors that affect nurses’ decision-making. Journal of Wound Care , 409 - 412 19. Maylor, M., & Torrance, C. (1999). Pressure sore survey. Part 2: Nurses’ knowledge. Journal of Wound Care , 49-52 20. Springett, J., Cowell, J., & Heaney, M. (1999). Using care pathways in pressure area management: a pilot study. Journal of Wound Care , 227-230 21. Alves, Paulo; Vieira, Margarida (2010). Ensino em feridas: formação pré-graduada nos cursos de saúde. Tese de Mestrado em Administração e Gestão da Educação. Universidade Por-

22. Quivy, R., & Campenhoudt, L. V. (2008). Manual de investigação em ciências sociais: trajectos (5 Edição ed.). Lisboa: Ed. Gradiva

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tucalense - Porto

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA BIOFILMS MANAGEMENT STRATEGIES IN CHRONIC WOUNDS: A LITERATURE REVIEW ESTRATEGIAS DE GESTIÓN DE BIOPELÍCULAS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Autores: Maria da Conceição Mota1, Susana Cabral de Melo2, Tânia Pereira Costa3

Abstract: The bacterial biofilms are considered the most important of the four pillars in chronic wounds’ pathogenesis, being its removal an essential step towards healing. This investigation is a systematic literature review that aims to identify the existing empirical evidence on the current most effective strategies to remove biolfims in chronic wounds. For the selection of articles, online databases were used, reaching a final sample of 13 articles. According to the scientific evidence found, several methods used in the management of biofilms were identified, which include the use of silver, iodine, PHMB, honey, surgical debridement, anti-biofilm agents, systemic antibiotics or the combination of various therapies (BBWC). However, it was found that no single method appears to be completely effective in the management of biofilms. At the moment, the best option seems to be the combination of multiple methods, complementing their way of action, exploiting the various resistance mechanisms that characterize biofilms. Keywords: Biofilms, Wound, Treatment, Methods Resumen: Las biopeliculas bacterianas son considerados las más importantes de los cuatro pilares de la patogénesis de las heridas crónicas, siendo su eliminación un paso esencial hacia la curación. La presente investigación es una revisión sistemática de la literatura que tiene como objetivo identificar la evidencia empírica existente sobre las actuales estrategias más eficaces en la eliminación de las biopelículas en las heridas crónicas. Para la selección de los artículos se dirigió a las bases de datos electrónicas dando una muestra de 13 artículos. Dada la evidencia científica encontrada, se identificaron varios métodos utilizados en la gestión de biopelículas, que incluyen el uso de la plata, yodo, PHMB, la miel, el desbridamiento quirúrgico, agentes anti-biopelículas, antibióticos sistémicos o una combinación de diferentes terapias (BBWC). Sin embargo que ningún método parece ser bastante eficaz en el tratamiento de biopelículas. En la actualidad, la mejor opción parece ser la combinación de varios métodos simultáneamente, que son el modo de acción complementario, actuando en los mecanismos de resistencia diferentes que caracterizan las biopelículas. Palabras clave: Biofilms, Herida, Tratamiento, Métodos

Introdução O caminho da construção da profissionalidade e da cientificidade da enfermagem não tem sido um percurso fácil1. Para o conseguir, o seu complexo corpo de conhecimento tem vindo a ser construído com predominância na lógica da racionalidade científica, empírica e analítica2. A metodologia da investigação apresenta-se assim como o meio e a possibilidade de afirmar o 1 - Licenciada em Enfermagem, USISM – Centro Saúde da Ribeira Grande – Unidade Medicina Homens (saosantosmota@gmail.com) 2 - Licenciada em Enfermagem, USISM – Centro Saúde da Ribeira Grande – Unidade de Saúde da Ribeira Grande (susanacabralmelo@sapo.pt) 3 - Licenciada em Enfermagem, Hospital da Horta, E.P.E. – Consulta Externa (taniacosta61@hotmail.com)

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ARTIGOS DE REVISÃO

Resumo: Os biofilmes bacterianos são considerados o mais importante dos quatro pilares da patogenicidade das feridas crónicas, sendo a sua remoção um passo essencial para a cicatrização. A presente investigação é uma revisão sistemática da literatura que tem como objetivo identificar a evidência empírica existente sobre as estratégias actuais mais eficazes na remoção de biofilmes na ferida crónica. Para a seleção dos artigos recorreu-se às bases de dados eletrónicas obtendo uma amostra final de 13 artigos. Face à evidência científica encontrada, identificaram-se diversos métodos usados na gestão de biofilmes, que incluem o uso da prata, iodo, PHMB, mel, desbridamento cirúrgico, agentes anti-biofilme, antibióticos sistémicos ou a conjugação de diversas terapias (BBWC). No entanto, constatou-se que nenhum método singular parece ser completamente eficaz na gestão dos biofilmes. Atualmente, a melhor opção prende-se com a conjugação simultânea de vários métodos, que se complementam no modo de ação, atuando nos diversos mecanismos de resistência que caracterizam os biofilmes. Palavras-chave: Biofilmes, Ferida, Tratamento, Métodos

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

manas originárias em biofilmes15. A complexidade destas colónias deve-se à distinção fenotípica da sua estrutura em relação às formas planctónicas (que flutuam nos fluidos), possuindo propriedades significativamente diferentes, nomeadamente a nível de pH, carga iónica, estrutura físico-química20,21 e na relação com o hospedeiro, sendo que as planctónicas adoptam uma postura de predadores e as biofilme uma postura de parasita22. No entanto, rotineiramente mudam de um fenótipo para o outro, num processo dinâmico e reprodutivo17,22. Quando atingem uma densidade crítica (quórum) libertam moléculas de sinalização/comunicação (quórum-sensing)23, estabelecendo relações sinérgicas que lhes permitem aumentar o efeito de virulência e consequentemente o efeito patogénico em comparação com as bactérias da mesma espécie isoladas, conferindo-lhes uma vantagem competitiva11. Esta capacidade não deve ser confundida com resistência, que é uma característica genética, trata-se sim de uma mudança fenotípica22 que as torna imunes ao stress ambiental, aos tratamentos convencionais, aos antibióticos (em alguns casos a tolerância pode ser mil vezes superior), à resposta do sistema imunológico do hospedeiro (fagocitose), e a produtos químicos desinfetantes21. Os resultados de melhoria radical da cicatrização das feridas crónicas aquando da gestão de biofilmes, indicam que a supressão destes é uma prioridade no seu tratamento, associado à manutenção das outras barreiras conhecidas da cicatrização (pressão, má perfusão, desnutrição, entre outros)24,25. Pelo supra citado questionamo-nos: Quais os métodos implementados para a remoção de biofilmes, na ferida crónica? Para responder a esta inquietação realizamos um estudo de análise sistemática da literatura com o objetivo de identificar a evidência empírica existente sobre as estratégias atuais de remoção de biofilmes na ferida crónica e quais destes métodos se revelam mais eficazes, até que melhores opções estejam disponíveis. Metodologia Para a realização desta revisão sistemática de literatura baseamo-nos nas indicações de Craig e Smyth26 e nas orientações de Fortin27, tendo como fio condutor a pergunta que foi arquitetada recorrendo-se ao formato PICO, descrito por Vilela28 e apresentado na Tabela 1. Os critérios de inclusão e exclusão definidos foram desenvolviTabela 1: Aspetos PICO da pergunta de investigação

PICO

Pergunta de investigação

Problema ou população

Ferida crónica

Intervenção

Métodos de tratamento implementados

Contexto

Estudos dentro do paradigma quantitativo

Outcomes

Remoção de biofilmes

dos com base na pergunta de investigação e permitiram a seleção de estudos considerados mais pertinentes para a temática abordada. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos que retratassem estudos referentes à ação de métodos não experimentais usados no tratamento de feridas na eliminação de biofilmes em feridas crónicas ou em modelos laboratoriais de biofilme de feridas crónicas. Como estratégia de pesquisa foram isolados três conceitos essenciais, validados pelos Descritores das Ciências da Saúde (Decs) e posteriormente associados a sinónimos que nortearam a nossa pesquisa, conforme consta na Tabela 2.

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valor, a utilidade e a singularidade da enfermagem enquanto disciplina do âmbito da ciência1,3, resultando, porém na responsabilidade de contribuir, permanentemente com a produção e renovação contínuas do seu próprio corpo de conhecimento3,4, assegurando uma prática baseada na evidência, onde se incorpora, na atividade diária, os resultados da melhor evidência científica3. Perspetiva-se assim a segurança e excelência dos cuidados, ao mesmo tempo que se otimizam os resultados e os recursos disponíveis, reduzindo consequentemente os custos para as instituições e para os sistemas de saúde3,5. Conscientes deste background, e tendo em conta que a importância e pertinência dos trabalhos de investigação residem nos temas que nasçam a partir do que é essencial aos contextos e a partir das atividades de todos os dias6, identificamos a área das feridas como uma dimensão transversal aos contextos da prestação de cuidados dos enfermeiros. Surpreendentemente, e apesar da temática das feridas ser reconhecida pela comunidade científica como de extrema importância, mantêm-se ainda consideravelmente descurada na formação pré-graduada dos enfermeiros, onde o tempo dedicado ao ensino desta temática nas escolas de enfermagem portuguesas é exíguo e variável7. Neste contexto, entende-se por ferida “uma solução de continuidade da pele que pode afetar diversos tecidos ou órgãos, em consequência de uma lesão acidental ou deliberada8, e que pode ser dividida em aguda e crónica dependendo da evolução do processo cicatricial. As feridas agudas evoluem através de um processo de cicatrização ordeiro e atempado com o retorno eventual à integridade anatómica e funcional9, enquanto as feridas crónicas, são definidas como qualquer ferida que falhe a cicatrização como previsto ou que permaneceu estagnada em qualquer uma das fases dos processo de cicatrização por um período de seis semanas ou mais10. Esta complicação clínica está a aumentar, em termos de prevalência, devido ao envelhecimento da sociedade atual, representando uma importante preocupação dos países desenvolvidos, pois são causa de elevada morbilidade11, para além de serem muito dispendiosas, quer a nível da qualidade de vida dos utentes, quer em termos financeiros para os sistemas de saúde12. Existe alguma evidência que sugere como pilares da patogénese das feridas crónicas a hipoxia, a isquémia recorrente, os fatores intrínsecos do hospedeiro, e as infeções bacterianas. As últimas consideradas um dos principais fatores responsáveis, senão o mais importante, pela inflamação e destruição perpétua dos tecidos, conduzindo à cronicidade13. As bactérias competem com o hospedeiro pelo oxigénio e nutrientes, produzindo enzimas, com destruição dos fatores de crescimento e produção excessiva de metaloproteinases, explicando o estado inflamatório prolongado característico das feridas crónicas14. A infeção na ferida crónica é persistente e recalcitrante, resultando da formação de comunidades bacterianas complexas denominadas de biofilmes15. Estes são um agregado de microrganismos da mesma espécie, ou espécies diferentes, que após a adesão irreversível aos tecidos biológicos ou estruturas inertes, pelas bactérias pioneiras, segregam uma matriz composta por açúcares, proteínas e glicoproteínas, que as envolve (substância extra celular polimérica - EPS), onde se multiplicam evoluindo posteriormente para uma fase de latência e auto-suficiência16,17. Crê-se que provavelmente todas as bactérias sejam capazes de formar biofilmes11,18 e que 99,9% de todos os microrganismos conhecidos preferem permanecer em colónias que lhes fornecem nutrientes, proteção e segurança19, sendo 80% das infeções hu-

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Conceitos essenciais

Conceito1 Ferida crónica

Conceito 2 Remoção de biofilmes

Conceito 3 Métodos de tratamento implementados

Descritores validados

Wound

Biofilms

Methods

Sinónimos

Injury

---

Removal, Management, Therapy, Treatment

Após a definição dos conceitos, foi elaborada a seguinte expressão de pesquisa: (wound OR injury) AND (biofilms) AND (treatment OR therapy OR management OR removal OR methods). Recomendando-se a utilização de pelo menos duas bases de dados amplas e específicas reconhecidas25, em maio de 2012, foi utilizada uma plataforma de pesquisa online, a EBSCO, da qual foram consultadas as seguintes bases de dados: CINAHL plus with full text ; MEDLINE with full text; Database of Abstract of Reviews of Effects; Cochrane central register of controlled trials; Cochrane database of sistematic reviews; Library, Information Science & Technology abstracts; Nursing & Allied Health Collection. Utilizou-se ainda, outra base de dados eletrónica independente da EBSCO, a PubMed. Concomitantemente à utilização da expressão de pesquisa, foram selecionados os seguintes itens de refinamento da pesquisa: Presença desses conceitos no resumo, estudos analisados por especialistas e publicados nos últimos cinco anos (janeiro de 2007 a maio de 2012), e disponibilidade gratuita do texto integral online. Os estudos identificados foram selecionados através de um processo que incluiu quatro fases como sugerido por Polit et al. 29, descritos na Figura 1. O processo de revisão e análise dos dados foi realizado em conjunto, por três revisoras, as autoras. figura 1: Processo de seleção dos estudos de investigação

Estudos identificados - 242

Eliminados pelo título - 151

Resumos avaliados - 91

Eliminados pelo resumo - 30

Textos completos avaliados - 54

Exclusão por duplicação em base de dados - 7 Eliminados pelos critérios de exclusão - 41

Estudos incluídos - 13

Apresentação dos resultados A informação selecionada foi organizada numa tabela, por ordem de publicação(do mais recente ao mais antigo) onde constam dados relativos aos autores, ano de publicação, país onde se realizou o estudo, tipo de comunicação, tipo de estudo, instrumento de colheita de dados, participantes e amostra, objetivo geral e principais conclusões presentes nos estudos. Análise crítica e discussão dos resultados Após a análise do quadro resumo das evidências encontradas, confirmou-se que todos os estudos convergem para um objetivo comum, testar a eficácia de diferentes métodos de tratamento, comparativamente ou não, na remoção de biofilmes na ferida crónica, objetivo este que dá resposta à nossa pergunta de partida. De entre os artigos incluídos na revisão sistemática, apenas três são referentes a estudos clínicos em feridas crónicas humanas, sendo os restantes referentes a estudos em modelos de biofilme em animais ou criados artificialmente com o intuito de se assemelharem a biofilmes de uma ferida crónica. Apenas um es-

tudo foi realizado de forma multicêntrica ao contrário de todos os outros que foram realizados em instituições únicas. Quanto ao delineamento de pesquisa, evidenciou-se na amostra que os dois estudos realizados em feridas crónicas humanas são estudos de Coorte, um retrospetivo e um prospetivo, ambos sem grupo de controlo, o que apenas leva à descrição da prática, sem que a relação causa-efeito possa ser estabelecida. No estudo, retrospetivo Wolcott e Rhoads (art. 2) optaram por comparar os resultados com um estudo similar anterior, considerando a população com semelhanças estatisticamente significativas. No entanto, por estas características não estarem completamente definidas no estudo, a comparação direta torna-se frágil, como referem outros autores30. Todos os estudos possuem amostras reduzidas, sendo que o estudo prospetivo ainda sofreu uma perca de cerca de 43% dos seus membros no decorrer do período de investigação. Relativamente aos estudos laboratoriais apresentam delineamento de pesquisa quase-experimental. Desta forma em relação à força de evidência e baseando-nos no US Preventive Services Task Force 31, dois estudos são de nível II-2 e onze de nível II-1. Outro aspeto a considerar é a dificuldade no diagnóstico da presença e erradicação do biofilme nas feridas, por se basearem em sinais e sintomas que são subjetivos. Presentemente, já existe no mercado pelo menos um teste portátil para quantificar a atividade das proteases no leito da ferida, demonstrando a presença de biofilmes, mas o seu uso também não é consensual32. No que diz respeito aos estudos laboratoriais, a primeira questão prende-se com a natureza polibacteriana dos biofilmes. Será importante referir que, mais recentemente, têm sido desenvolvidas novas tecnologias de diagnóstico (técnicas moleculares) que nos indicam a vertente tendenciosa das técnicas utilizadas tradicionalmente33. Como tal, embora nos meios de cultura tradicionais de feridas crónicas as bactérias mais comuns sejam as Staphylococcus spp e as Pseudomonas spp., as técnicas moleculares apontam para a existência de microorganismos maioritariamente anaeróbios ou anaeróbios facultativos34, sendo que os anaeróbios representam entre 30% a 62% do total de bactérias de feridas crónicas, dependendo da sua etiologia33. No entanto, a sinergia entre bactérias aeróbias e anaeróbias é mais importante na patogénese das infeções por biofilme do que as espécies isoladamente34, porque oferece uma maior resistência e sustentabilidade34,35,36. Assim, dos ensaios in vitro apenas 4 foram realizados com biofilmes polibacterianos e 6 com biofilmes de uma única espécie, sendo a P. aeruginosa e a S. aureus as bactérias mais estudadas em ambas os tipos de biofilmes. Apenas um dos testes incluiu anaeróbios na composição do biofilme produzido, no entanto estas bactérias foram excluídas do estudo, pela dificuldade de cultura. Relativamente aos modelos de biofilme usados, verificamos que são todos diferentes tornando a comparação dos resultados limitada. Cinco dos modelos não apresentam mecanismos de renovação de nutrientes e hidratação, e os que apresentam não contêm muitos dos componentes encontrados no exsudado das feridas (fibrina, citoquinas e proteinases). De salientar a dificuldade de reproduzir este meio visto que a composição bioquímica varia individualmente e consoante o tipo de ferida37. Analisando as temperaturas de incubação, verificou-se que dez dos ensaios usaram uma temperatura de incubação do biofilme superior a 35ºC e apenas um foi conduzido à temperatura ambiente (21,5ºC). Ora, tendo em conta que a temperatura no leito da ferida crónica varia entre 24 e 26ºC38, este aspeto por si só poderá influenciar os resultados. Quanto ao tempo de incubação, salientamos que a maioria dos testes foram realizados em

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Tabela 2: Conceitos de expressão de pesquisa

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

biofilmes com menos de 72h e apenas três ensaios usaram biofilmes entre 72h e 7dias. Sabendo que os biofilmes recentemente formados são mais suscetíveis aos agentes de tratamento, ao contrário dos biofilmes maduros que vão apresentando uma tolerância gradual, este fato poderá influenciar os resultados obtidos com determinada forma de tratamento. Outra limitação é o fato de nenhum modelo traduzir o fator de resposta imunitária do hospedeiro assim com a interferência das comorbilidades que poderão existir. Constatou-se, no entanto, que os métodos implementados para remoção de biofilmes são diversos, e assim para melhor se analisar e inferir sobre a sua eficácia, agruparam-se as principais conclusões de acordo com os tratamentos evidenciados, dividindo-os em seis categorias, como explícito na figura de síntese (Figura 2). A partir dos resultados dos artigos analisados, foram exploradas as categorias de forma a obter a informação pretendida para dar resposta à pergunta de investigação. Salientamos que não foi feita referência aos dois protótipos de Sanguitec, ao TTP, eritritol e ácido salicílico, por se tratar de produtos em fase de avaliação experimental e não disponíveis na prática clínica.

os pensos hidrófilicos associados à prata metálica ou nanocristalinizada mantêm a atividade antimicrobiana pelo menos 7 dias, enquanto os hidrófobos apenas mantêm a eficácia a curto prazo, e a libertação da prata após longa duração resulta na recuperação do biofilme e reforça a produção de EPS. Estas constatações vão ao encontro do que refere Ammons MCB (2010)43 sobre os pensos com prata, que embora demonstrem efetividade contra biofilmes in vitro, continua a ser alvo de debate se a concentração da prata iónica libertada pelo material de penso é suficiente para a remoção dos biofilmes. Biocidas seletivos - PHMB Os três estudos analisados, dois in vitro e um in vivo, sugerem que este é um agente que ajuda na eliminação de biofilmes já maduros de P. aeruginosa e MRSA, não conseguindo, no entanto, prevenir a sua formação ou erradica-los na totalidade. Quando comparada a eficácia da PHMB com a clorohexidina, comprovou-se que esta é igualmente eficaz, com a vantagem de ser bem tolerada pelos tecidos e não apresentar citotoxidade para as células do hospedeiro. Para além disso, ao contrário de outros biocidas a sua eficácia não é afetada pelo contacto com

figura 2: Métodos implementados para a remoção de biofilmes na ferida crónica

Métodos implementados para a remoção de biofilmes na ferida crónica

Prata (Artigo 4) (Artigo 5) (Artigo 7) (Artigo 9) (Artigo 12) (Artigo 13)

PHMB (Artigo 1) (Artigo 6) (Artigo 7)

Mel (Artigo 10)

Terapia Larvar (Artigo 11)

Iodo (Artigo 4) (Artigo 9)

Agentes antibiofilmes

Lactoferrina (Artigo 4) Farnesol (Artigo 8) Xylitol (Artigo 8)

Biocidas seletivos - Prata Todos os estudos foram realizados in vitro e incluíram biofilmes mono e polibacterianos. Nove apósitos com prata foram testados (ver Tabela 3), obtendo-se resultados consensuais. A prata é relativamente eficaz nos biofilmes recém-formados, apenas Bjarnsholt et al. (art. 12) concluíram que a prata iónica parece ser eficaz em biofilmes totalmente desenvolvidos de P. aeruginosa, mas referem que a concentração da prata disponibilizada nos apósitos disponíveis no mercado é insuficiente. Corroborando esta posição, estudos semelhantes revelaram que grandes concentrações de prata são necessárias para ter efeito bactericida rápido39. Em contraste outros demonstraram que a prata iónica em níveis reduzidos (50ppb) ajudam a destabilizar a matriz do biofilme de Staphylococcus epidermis40, e que esta é eficaz contra um amplo tipo de microrganismos. Outros autores acrescentam o potencial in vitro de alguns materiais de penso com prata para prevenir a formação de biofilmes41. Por outro lado, constatou-se que as observações in vitro não se coadunam com os resultados in vivo, pois a prata pode reduzir a população de biofilme num modelo de ferida animal em 90% durante uma semana42. Kostenko et al. (art. 5) revela-nos ainda que o material de base dos apósitos parece influenciar a eficácia dos mesmos, controlando a libertação e duração do efeito da prata. Como tal,

Antibióticos (Artigo 4) (Artigo 5)

Desbridamento

Cirúrgico (Artigo 3)

Métodos compostos patenteados

BBWC (Artigo 2)

fluidos, tecido, sangue ou albumina, o que é de extrema importância para a prática clínica44. Estes resultados vão ao encontro do apurado num artigo de revisão sobre a utilização da PHMB em feridas de Santos e Silva (2011)45 onde os autores concluíram que a utilização deste agente é uma prática segura. O estudo de LiselinK e Andriessen (art. 1) sugere-nos que a aplicação contínua de BWC impregnada em PHMB reduz o biofilme em feridas estagnadas. Demonstrando que a sua utilização é segura, confortável e reduz a dor. No entanto, neste estudo todas as feridas foram sujeitas a desbridamento cirúrgico prévio, que foi repetido sempre que se justificava, influenciando os resultados pois trata-se da associação de dois métodos de remoção de biofilmes. Biocidas seletivos - Mel Merckoll et al. revela-nos no seu estudo in vitro que a P.aeruginosa em biofilme manteve-se vulnerável ao Medihoney® e que por sua vez o Norweigian forest honey (composição ainda não conhecida), apesar de não ser tão efetivo como Medihoney® revelou propriedades bactericidas. Os autores concluíram ainda que o Medihoney® é capaz de se difundir através da matriz de biofilmes polibacterianos de MRSE, MRSA, ESBL, Klebsiela pneumonie jovem, no entanto ressalvam que existem diferenças na suscetibilidade das diferentes bactérias ao mel, podendo existir

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Biocidas seletivos

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA Tabela 3: Síntese das evidências encontradas

Número e título dos artigos científicos

Autor, ano, publicação/tipo comunicação, país

Tipo de estudo instrumento de colheita de dados

Participantes amostra

Artigo 1 A cohort study on the efficacy of a polyhexanide-containing biocellulose dressing in the treatment of biofilms in wounds

Linselink E, Andriessen A 2011

Estudo de Coorte Prospetivo; Monitorização através de traçados e fotografias digitais padronizadas e taxas de cicatrização.

n=28 participantes com idade superior a 18 anos.

Holanda

Avaliar a eficácia clínica de um material de penso de biocelulose (BWD) contendo Polyhexanida, (Suprasorb X® + PHMB) na irradicação de biofilmes em feridas crónicas.

Principais conclusões

• Os resultados sugerem que a aplicação contínua de BWD impregnado de PHMB, reduz o biofilme em feridas estagnadas. 63% das feridas apresentaram uma boa redução do biofilme, 32% uma redução moderada e apenas 6% não apresentaram redução do biofilme; • O penso utilizado (Suprasotb X® + PHMB) parece adequado para feridas com moderado a pouco exsudado; • Foi demonstrado que a aplicação contínua do PHMB é segura, confortável e reduz a dor.

Artigo 2 A study of biofilm-based wound management in subjects with critical limb ischaemia

Wolcott RD, Rhoads DD 2008 Journal article – algorithm, case study, pictorial, research, tables/ charts

Estudo Coorte Retrospetivo; Colheita de dados por observação direta ou por telefone.

n=190 utentes com isquémia crítica no membro inferior com úlcera de duração superior a 30 dias.

EUA

Avaliar a frequência da completa cicatrização, obedecendo ao algoritmo do BBWC (Based-biofilm wound care), em comparação com um estudo anterior semelhante (Fife et al. Study) no qual apenas se usou o tratamento tradicional.

Principais conclusões

• A taxa de cicatrização e salvamento do membro foi de 77% em comparação com 65% do estudo de comparação, sem registo de complicações decorrentes do tratamento; • A utilização de agentes anti-biofilmes melhoram a eficácia dos antibióticos e da HBO; • O estudo aponta para a vantagem da cicatrização significativamente mais frequente quando implementadas estratégias BBWC, em relação ao tratamento convencional em utentes com isquémia crítica dos membros inferiores.

Artigo 3 Biofilm maturity studies indicate sharp debridment opens a time-dependent therapeutic wiondow

Wolcott RD, et al. 2010 Journal article – research, tables/ charts EUA

Estudo laboratorial, quase-experimental; Foram usados 4 modelos distintos em 4 laboratórios de pesquisa de biofilmes diferentes: A – Modelo de fluxo de gotejamento de biofilme acompanhado por um estudo de desbridamento; hidrocirúrgico; B – Modelo de ferida crónica num rato; C – Modelo de biópsia de pele de suíno ex vivo; D – Estudo clínico longitudinal de desbridamento cirúrgico.

Ensaio A,B,C – Biofilme monobacteriano [S. aureus e P. aeruginosa]; Ensaio D – n=3 utentes com úlcera de perna venosa de grandes dimensões (> 10cm3) diagnosticado com biofilme de P. aeruginosa.

Investigar se os biofilmes jovens (recentemente formados) são mais suscetíveis aos antibióticos (gentamicina).

Principais conclusões

• Todos os 4 estudos demonstram que nas primeiras 24 horas os biofilmes são mais suscetíveis aos antimicrobianos selecionados e após maturação para além das 48h tornam-se gradualmente mais tolerantes, atingindo a resistência original às 72 horas; • Concluiu-se que os biofilmes desenvolvem tolerância aos antibióticos a longo prazo, sendo os biofilmes imaturos mais suscetíveis, deste modo o desbridamento cirúrgico como parte do BBWC é primordial e efetivo pois possibilita a ação efetiva dos antibióticos que atingem as bactérias enquanto estão mais suscetíveis.

Artigo 4 An in vitro model of chronic wound bioﬁlms to test wound dressings and assess antimicrobial susceptibilities

Hill KE, et al. 2010 Jounal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t Inglaterra

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Modelo de biofilme em ferida crónica, desenvolvido num sistema CDFF (constant depth film fermenter).

Biofilme polibacteriano [S. aureus, P. aeruginosa, Micrococcus luteus, Streptococcus oralis e 2 anaerobios Propionibacterium acnes ou bacteroides fragilis ou Peptostreptococcus anaerobius].

1 – Desenvolver um modelo in vitro de biofilme em ferida crónica; 2 – Comparar a eficácia dos antibióticos (ciprofloxacina, flucloxacina), materiais de penso com iodo e prata (Betadine®, Iodoflex®, Nuderm®, Inadine®, Aquacel Ag®, Contreet silver®, Acticoat N®, Acticoat A®, Silvercel® e Actisorb silver 220®) e da lactoferrina na destruição dos biofilmes.

Principais conclusões

• A ciprofloxacina e a flucloxacilina são ineficazes contra biofilmes de feridas, mesmo em concentrações superiores aos níveis séricos permitidos; • O Betadine® sol. dérmica, possui eficácia reduzida contra biofilmes de P. aeruginosa e S. aureus jovens (3 dias), mas quando interrompido o tratamento, os níveis de bactérias igualaram-se aos existentes pré-tratamento; • O Inadine® e o Iodoflex® mostram completa e eficiente morte de todas as bactérioas dos biofilmes de P. aeruginosa e S. aureus jovens e maduros (7 dias). São significativamente mais eficaz do que a iodopovidona em solução ou pomada e do que a prata na remoção de biofilmes; • O Iodoflex® é extremamente eficaz contra biofilmes, possivelmente por possuir pH de 5,25, inferior a qualquer outro material de penso estudado; • Dos pensos de prata estudados, apenas o Acticoat N®, tiveram algum efeito sobre os biofilmes de P. aeruginosa e S. aureus jovens mas não nos maduros e o Actisorb Silver 220® apenas no S. aureus jovem; • A resposta dos restantes apósitos com prata foi semelhante ao apósitos sem prata de controlo; • A lactoferrina parece ser ineficaz como agente anti-biofilme contra os biofilmes estudados.

Artigo 5 Impact of Silver-Containing Wound Dressings on Bacterial Bioﬁlm Viability and Susceptibility to Antibiotics during Prolonged Treatment

Kostenko V, et al. 2010 Journal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t Canadá

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Biofilm plate-to-plate model (MBEC).

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosas, MRSA, Escherichia coli].

1 – Projetar um modelo in vitro para o estudo de biofilmes com ambiente o mais aproximado com o leito da ferida crónica em tratamento prolongado; 2 – Estudar a capacidade de destruir biofilmes a longo prazo do material de penso com prata (Acticoat N®, Silverrlon®, Aquacel Ag®, Silvercel®, PolyMem silver®), tendo em conta, os tipos de prata e o material de base.

Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012

Journal article – pictorial, research, tables/chants

Objetivo geral

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Principais conclusões

• A curto prazo todos os pensos mostraram elevada eficácia contra os biofilmes, mas a longo prazo existem diferenças na ação antimicrobiana; • O material de base dos pensos controla a concentração e a duração da libertação de prata, os pensos hidrofóbicos demonstram atividade sustentada pelo menos 7 dias quando associados a prata metálica ou nanocriatalizada; • Os hidrófobos mostram eficácia a curto prazo, mas a libertação da prata após longa exposição resulta na recuperação do biofilme e reforça a produção de EPS; • A prata libertada pelo material de penso aumenta significativamente a suscetibilidade das células bacterianas aos antibióticos estudados (tobramicina, ciprofloxacina, trimetoprim e sulfamethoxazole).

Artigo 6 Efficacy of Chlorhexidine, Polihexanide and Tissue-Tolerable Plasma against Pseudomonas aeruginosa Biofilms Grown on Polystyrene and Silicone Materials

Hübner N-O, et al. 2010

Principais conclusões

• A ação anti-biofilme dos 3 agentes testados é semelhante, e bastante eficaz, conseguindo a redução total do biofilme testado; • A PHMB é bem tolerada pelos tecidos e não provoca citotoxicidade, sendo neste aspeto superior à clorohexidina; • Os resultados sustentam os estudos clínicos em que o potencial da PHMB para o tratamento de feridas infetadas pode ser demonstrado.

Artigo 7 Testing wound dressings using an in vitro wound model

Lipp C, et al. 2010

Alemanha

Journal article; Comparative Study

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: DFR model (colony-drip flow reactor).

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa].

Biofilme monobacteriano [MRSA e P. aeruginosa].

EUA

Comparar a eficácia contra a formação de biofilme do Digluconato de clorohexidina (CHX) com Polihexanida biguanina (PHMB) e Plasma tolerável pelo tecido (TTP).

Determinar se existem diferenças significativas nos efeitos do material de penso Excilion AMD® (0,2% PHMB) e Silvercel® (8% Ag2+) na carga bacteriana testados em biofilmes.

Principais conclusões

• Não houve diferenças no total de bactérias em qualquer do material de penso testado sem antimicrobiano; • Ambas as bactérias parecem prosperar em pensos com algodão e com material sintético, concluindo-se que o material de penso pode providenciar um ambiente facilitador para o crescimento de bactérias; • Os materiais de penso que apresentaram grande efeito na carga bacteriana foram os que contém agentes antimicrobianos: Silvercel® e Excilon AMD®, embora sem conseguirem erradicar completamente as bactérias e prevenir a formação de biofilme; • Pensos com prata, ou PHMB não previnem a formação de biofilmes de MRSA e de P. aeruginosa; • Só o Silvercel® diminuiu a carga microbiana inicial na amostra de P. aeruginosa; • A prata e a PHMB permitiram o crescimento bacteriano de MRSA, embora sejam mais eficazes que pensos sem agente antimicrobiano.

Artigo 8 Effects of biofilm treatments on the multi-species Lubbock chronic wound biofilm model

Dowd SE, et al. 2009 Journal article – research, tables/ charts

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Lubbock Chronic Wound Biofilm Model LCWB.

Biofilme polibacteriano [P. aeruginosa, Enterococcus faecalis e S. aureus].

EUA Principais conclusões

Artigo 9 In vitro comparison of antimicrobial activity of iodine and silver dressings against biofilms

Avaliar a eficácia de vários agentes anti-biofilme (xilitol, eritritol, farnesol, ácido salicílico e 2 protótipos de sanguitec.) na inibição da formação de biofilmes multi-espécies.

• Todos os agentes estudados são eficazes na eliminação do biofilme estudado, dependendo das concentrações utilizadas; • O farnesol inibe mais eficazmente as bactérias S. aureus mas também atua nas P. aeruginosa; • O ácido salicílico possui atividade antibacteriana notável, embora tenha uma inibição seletiva acentuada em S. aureus, em comparação com P. aeruginosa e E. feacalis. Thorn RMS, et al. 2009 Journal article – pictorial, research

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: flat bed perfusion biofilm model.

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa e S. aureus].

Reino Unido

Comparar a eficácia antimicrobiana de pensos de prata e iodo (Aquacel Ag® e Iodozyme®) em biofilmes maduros e pré-formados de bactérias patogénicas.

Principais conclusões

• Ambos os pensos testados exercem efeitos antimicrobianos significativos, contra P. aeruginosa, mas a atividade inicial do penso de prata diminui em 24 horas; • Embora o penso de prata seja significativamente menos eficaz do que o penso de iodo contra biofilmes de P. aeruginosa em 24 horas, no geral o penso de prata teve um efeito antimicrobiano substancial na redução de células do biofilme, deixando apenas um nível baixo de população residual; • O Iodozyme® demonstrou atividade antimicrobiana superior ao Aquacel Ag® apresentando uma redução visível de colónias de bactérias S. aureus e P. aeruginosa durante 8h sem renovação das mesmas ao fim de 24h.

Artigo 10 Bacteria, biofilm and honey: A study of the effects of honey on “planktonic” and biofilm-embedded chronic wound bacteria

Merckoll P, et al. 2009 Journal article – pictorial, research, tables/charts

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Broth and agar dilution methos de Wiegen et al..

Biofilme polibacteriano [MRSE, MRSA, ESBL Klebsiella pneumonie, P. aeruginosa].

Noruega

Determinar o efeito de diferentes concentrações de Medihoney® (mel terapêutico) e do Norweegian Forest Honey (mel alimentar): - no crescimento em tempo real das bactérias tipo das feridas crónicas; - na formação de biofilmes; - nas bactérias já envolvidas em biofilme.

Principais conclusões

• Existem diferenças na suscetibilidade das diferentes bactérias ao mel, podendo existir diferenças entre as várias estirpes da mesma espécie, não devendo os resultados serem interpretados como representativos de toda a espécie; • Nos biofilmes estudados, as substâncias ativas do mel foram capazes de se difundir através da matriz de biofilme. As P. aeruginosas mantiveram-se vulneráveis ao Medihoney® quer em biofilme quer em forma planctónica; • O Norweigian forest honey (composição ainda não conhecida) apesar de não ser tão efetivo quanto o Medihoney® revelou propriedades bactericidas, no entanto o uso de mel alimentar não esterilizado, como realçam os autores, não está aconselhado no tratamento de feridas.

Artigo 11 Maggot excretions/secretions are differentially effective against bioﬁlms of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa

Plas MJA, et al. 2008

Principais conclusões

• As ES conseguem prevenir a formação do biofilme de S. aureus, assim como degradá-los, no entanto em relação ao biofilme de P. aeruginosa, inicialmente podem favorecer o seu desenvolvimento, mas após 10h de contacto o biofilme colapsa, não sendo mais detetado. A dose no entanto é 10 vezes superior ao S. aureus; • O mecanismo de gestão dos biofilmes por aplicação de ES resulta na morte das células bacterianas; • As bactérias tornam-se mais suscetíveis à ação de antibióticos e do sistema imunológico, após tratamento com as ES.

Journal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: 96-well polyvinyl chloride plates.

Biofilme monobacteriano [S.aureus e P. aeruginosa].

Investigar o efeito das ES (excreções/secreções das larvas Lucília Sericatae) na formação e remoção de biofilmes já estabelecidos.

Holanda

15 Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012

Journal article; reserch

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelos: - 24-well microtitre plates; - Materiais de silicone em fluido de ferida artificial.

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Bjarnsholt T, et al. 2007 Journal article; Research Support Non – US. Gov’t

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Continuous-culture one-trought flow chambers model.

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa].

Dinamarca

Investigar ao apósitos com prata iónica em diferentes concentrações (A:0,033µg/mL; B:2,2µg/mL; C 0,93µg/mL) possui qualquer efeito antimicrobiano sobre biofilmes.

Principais conclusões

• A prata iónica parece ser eficaz na prevenção de formação de biofilmes de P. aeruginosa, assim como na sua erradicação quando já desenvolvidos; • A concentração de prata é muito importante na eficácia contra biofilmes maturos de P. aeruginosa, sendo que atualmente os materiais de penso disponíveis no mercado apresentam concentrações demasiado baixa (< 5µg/mL) para o tratamento de biofilmes de feridas crónicas.

Artigo 13 Assessing the effect of an antimicrobial wound dressing on biofilms

Percival SL, Boeler P, Woods EJ 2007 Journal article – pictorial, research

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Lab-tek slide biofilm model.

Inglaterra Principais conclusões

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa, Enterobacter cloacae, S. aureus]; Biofilme polibacteriano [P. aeruginosa+ S. aureus].

Determinar o efeito antimicrobiano de um apósito de hidrofibra com prata (Hidrofiber®) em biofilmes, mono e polibacterianos, de três espécies de bactérias conhecidas como evidentes nos biofilmes das feridas crónicas.

• O Hidrofiber® demonstrou capacidade bactericida em 90% das bactérias dos biofilmes em 24h e a sua totalidade em 48h; • O Hidrofiber® revelou-se um antimicrobiano efetivo in vitro em ambos os biofilmes, mono e polibacterianos; • As características físicas e antimicrobianas do Hidrofiber® podem funcionar sinergicamente para ajudar a prevenir/gerir a formação de biofilmes encontrados em ferida crónicas recalcitrantes.

diferenças entre as várias estirpes da mesma espécie, o que nos parece ser uma limitação à generalização dos resultados. A ação do mel prende-se com a sua alta osmolaridade e habilidade para diminuir o aporte de água às bactérias. A diluição deste nos fluidos das feridas reduz a eficácia do seu efeito osmótico, e lentifica a produção de peroxido de hidrogénio. Os efeitos benéficos do mel também podem ser atribuídos ao baixo pH e elevado teor de glucose que estimulam a ação dos macrófagos46,47. Biocidas seletivos - Iodo Todos os estudos concluíram que o Iodo apresenta uma eficácia significativa na eliminação de biofilmes mono e polibacterianos de P. aeruginosa e S. aureus, jovens ou maduros, com a ressalva de que o iodo em apósitos de libertação gradual (Inadine® e Iodoflex®) é significativamente mais efetivo do que em solução ou pomada. Estes últimos, quando interrompido o tratamento resultam na recuperação dos níveis de bactérias iguais aos existentes antes do tratamento. Quando comparado com a prata apresenta um comportamento mais eficaz. Hill et al. (art. 4) acrescentam ainda que o penso Iodoflex® é extremamente eficaz, possivelmente por possuir pH de 5,25 inferior a qualquer material de penso estudado. Estes resultados vão ao encontro de outros estudos que referem, o iodo como uma escolha adequada para a gestão tópica de feridas infetadas ou traumáticas agudas colonizadas, adiantando que a iodopovidona é eficaz contra bactérias gram- positivas e gram- negativas, fungos e protozoários e tem efeito antimicrobiano rápido48. No entanto, existe ainda um grande debate quanto à utilização do iodo devido à sua eficácia antimicrobiana, estabilidade química e citotoxidade49 apesar de já existirem formulações, nomeadamente o cadexómero de iodo, que podem ser utilizados sem causar danos significativos às células do hospedeiro50. Terapia Larvar Conclui-se que as ES das larvas Lucília Sericatae, em doses terapêuticas, conseguem prevenir a formação e desagregar o biofilme de S. aureus. Em relação à P. aeruginosa as ES inicialmente promovem o seu desenvolvimento, justificado por Plas et al. (art. 11) com o aumento das interações célula-célula, no entanto, após 10h de contacto provocam o colapso deste, necessitando de uma quantidade dez vezes superior de ES do que seria necessário para o S. aureus. Os investigadores, acrescentam ainda que as bactérias tornam-se mais suscetíveis à ação de antibióticos e do sistema imunológico, após tratamento com as ES, embora os mecanismos subjacentes à gestão dos biofilmes com ES ainda não

sejam conhecidos, não se devem à morte das células bacterianas. A terapia larval tem sido pesquisada como alternativa a outros métodos, tendo-se observado a inibição significativa da formação de biofilmes de S. epidermis assim como a interrupção de biofilmes pré-formados de S. epidermis, S. aureus e P. aeruginosa. Esta ação depende da temperatura, concentração e tempo de incubação do biofilme51. Em contrapartida noutro estudo, Andersen et al.52 documentou a morte das larvas por moléculas de quorum-sensing de P. aeruginosa. Agentes antibiofilme A lactoferrina é uma proteína presente no fluido gengival e na saliva que possui efeito bactericida direto em formas planctónicas53. Por outro lado, teoricamente tem a capacidade de ligação ao ferro sendo um importante inibidor de biofilmes por ação bacteriostática, pois o ferro é o principal nutriente da célula bacteriana54. No entanto Hill et al. (art. 4) concluíram que esta parece ser ineficaz como agente antibiofilme nos biofilmes polibacterianos de P. aeruginosa e S. aureus. Outros autores, referem que a lactoferrina parece não provocar qualquer mal à bactéria, mas bloqueia a sua capacidade de adesão à superfície, prevenindo o primeiro passo de formação de biofilmes41, sendo um potencial candidato ao combate de biofilmes de P. aeruginosa55. Já em relação ao xylitol, erititrol, farnesol e ácido salicílico, concluiu-se que todos eles são eficazes na remoção de biofilmes polibacterianos de P. aeruginosa, dependendo das concentrações. O xylitol atinge preferencialmente a P. aeruginosa e o ácido salicílico, o S. aureus. O xylitol tem sido estudado essencialmente em biofilmes da cavidade oral56, mas recentemente, foi demonstrada a sua eficácia mediana in vitro contra a colonização de feridas por biofilmes de Pseudomonas43. Os agentes antibiofilme não sendo necessariamente tóxicos para nenhuma célula, podem ser uma solução quando os clínicos necessitam de suprimir os biofilmes sem destruir as células do hospedeiro41. Antibióticos Os antibióticos sistémicos são ineficazes contra biofilmes de feridas quando utilizados como tratamento exclusivos, nomeadamente a ciprofloxacina e a flucloxacina, mesmo em concentrações superiores aos níveis séricos permitidos, como demonstra o estudo in vitro de Hill et al. (art. 4). Outros autores revelaram que os antibióticos apresentam uma ação efetiva apenas de 25 a 32% contra os biofilmes57. É assim, mais ou menos consensual que estes falham a erradicação dos biofilmes devido à sua fraca capacidade de penetração, inibição do metabolismo das bacté-

16 Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012

Artigo 12 Silver against Pseudomonas aeruginosa biofilms

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Desbridamento cirúrgico Os resultados do estudo multicêntrico de Wolcott et al. (art.3) confirmaram que o desbridamento cirúrgico remove os biofilmes das feridas crónicas, obrigando o biofilme a se reconstituir e assim cria uma janela temporal terapêutica em que são mais suscetíveis a outros tratamentos. O desbridamento cirúrgico remove a carga biológica (tecido desvitalizado e biofilme) do leito da ferida, o que reduz significativamente os microrganismos e revitaliza as defesas imunológicas do hospedeiro, sendo este um passo vital no controlo do biofilme e consequente cicatrização da ferida43. Reforçando estes resultados, outro estudo revelou que a manutenção do desbridamento como método único, mantém a ferida em evolução cicatricial em 43% dos dias entre visitas de desbridamento, sendo o rácio da cicatrização imediatamente ao pós-desbridamento maior. No entanto, a ferida é capaz de regredir 57% nos dias entre visitas. Quando o desbridamento é combinado com múltiplas estratégias concorrentes a janela de cicatrização permanece aberta cerca de 86% dos dias58. Métodos compostos patenteados O Biofilm-Based Wound Care (BBWC) representa um modelo clínico de tratamento das feridas crónicas baseado no pressuposto de que a remoção dos biofilmes são o aspeto primordial para a cicatrização. Este método, patenteado pelo Southwest Regional Wound Care Center em Lubbok, Texas, engloba várias estratégias que se complementam e atuam sinergicamente, como sendo o desbridamento cirúrgico e outros, o uso de antimicrobianos, antibióticos sistémicos e agentes anti-biofilme, e o uso de terapias mais avançadas, a Oxigenoterapia Hiperbárica (HBO), terapia celular e fatores de crescimento derivado de plaquetas59. Wolcott e Rhoads (art. 2) documentam num estudo de coorte retrospetivo que o BBWC, teve uma taxa de cicatrização e salvamento do membro de 77% em utentes com isquémia crítica dos membros inferiores em comparação com 65% com o tratamento convencional. Os autores referem ainda que não houve complicações durante o tratamento e houve melhoria da eficácia dos antibióticos e da HBO. No entanto, outros autores criticam estes resultados, referindo que não existe uma descrição de quais os participantes que receberam cada tratamento, tornando impossível atribuir os resultados a uma terapia específica30. Um outro estudo do mesmo centro confirma a vantagem de aplicação desta estratégia resul-

tando numa taxa de cicatrização de 90,4% em 6 meses de uma coorte de 396 pacientes com ferida crónica60. Conclusão A análise do conjunto de estudos em que se baseou esta revisão da literatura evidenciou que as estratégias de gestão de biofilmes nas feridas crónicas, recentemente investigadas, incluem o uso da prata, iodo, PHMB, mel, desbridamento cirúrgico, agentes anti-biofilme, antibióticos sistémicos ou a conjugação de todos eles (BBWC). Presentemente a base da gestão do biofilme passa pela utilização de estratégias múltiplas e concorrentes que potenciam o ataque simultâneo a todos os mecanismos de resistência que caracterizam os biofilmes. Face às lacunas e às limitações evidenciadas nos estudos avaliados, entendemos ser necessário o desenvolvimento de novas pesquisas com delineamentos que produzam evidências fortes, nomeadamente estudos controlados randomizados, principalmente na realidade da prática clínica, pois as feridas garantem um ambiente no qual o ecossistema microbiano é muito dinâmico e instável que nenhumas condições experimentais conseguem reproduzir. Por outro lado, é crucial desenvolver ou optar por meios de diagnóstico das infeções por biofilme, mais fiáveis e acessíveis, pois destes depende a eficácia dos métodos de intervenção. Requer-se sobretudo uma mudança de atitude dos clínicos face ao diagnóstico da infeção da ferida crónica, modificando estratégias terapêuticas, e colocando de lado uma gestão simplista e incompleta da abordagem baseada na infeção planctónica. Devemos ainda estar conscientes que o processo de supressão dos biofilmes não é definitivo, continua enquanto a ferida estiver aberta, sendo que o objetivo não é a sua erradicação, mas a supressão abaixo do nível de interferência na cicatrização. Como limitações à realização deste trabalho devemos referir primeiramente a inexperiência das autoras na realização deste tipo de trabalhos, o fato de na amostra não estarem representados todos os métodos considerados ativos na remoção de biofilmes e a dificuldade na compreensão da linguagem extremamente técnica e específica utilizada na descrição dos processos metodológicos dos ensaios laboratoriais. Referências bibliográficas 1. Rodrigues MA. O caminho da Enfermagem Científica Moderna. In: Grupo ICE, editores. Enfermagem e úlceras de pressão. Islas Canárias; 2009 2. Almeida MCP, Mishima SM, Pereira MJB, et al. Enfermagem enquanto disciplina: que campo de conhecimento identifica a profissão. REBEn. 2009 Set-Out; 62 (5): 748-52 3. Ordem dos Enfermeiros. Investigação em Enfermagem: Tomada de posição [internet]. Lisboa: Ordem dos enfermeiros; 26 Abr 2006 [acesso em 2012 Mar 27]. Disponível em http://www. ordemenfermeiros.pt/tomadasposicao/Documents/Tomada Posicao_26Abr2006.pdf 4. Pires D. A enfermagem enquanto disciplina, profissão e trabalho. REBE n.º 2009 Set-Out. 62 (5) . Acesso em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000500015 5. International Council of Nurses. Nursing research: a tool for action [internet]. Geneva: International Council of Nurses; 2009 [acesso em 2012 Mar 28]. Disponível em http:// www.icn.ch/ images/stories/documents/publications/fact_sheets/18a_FS-Nursing_Research.pdf 6. Amendoeira J. Uma biografia partilhada da enfermagem. Coimbra: Formasau; 2005 7. Alves P, Justiniano A, Dias V. Ensino pré-graduado em enfermagem: formação em prevenção e tratamento de feridas. In: APTF. Simpósio APTFeridas; 2011 Nov 17-18 ; Porto 8. Philips P, Sampson E, Yang Q, et al. Bacterial biofilms in wounds. Wound Healing Southern África 2008: 1(2): 10-2 9. Lazarus (1994) in Baranosky S, Ayello E A. O Essencial sobre o Tratamento de Feridas – Princípios Práticos. Loures: Lusodidacta; 2004 10. Collier (2002) in Coolier M. Understanding wound inflamation. Nurs times. 2002 Jun 24-30;; 99 (25): 63-4.Acesso em PubMed; PMID 128647 11. Percival SL, Hill KE, Malic S, et al. Antimicrobial tolerance and the significance of persister

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rias quiescentes protegidas, entre outros mecanismos41. No entanto Kostensko et al. (art. 5) conseguiram demonstrar in vitro que, apesar de os antibióticos não serem efetivos isoladamente, podem ajudar quando associados a outros métodos, demonstrando que as bactérias pré-tratadas com prata ficam mais suscetíveis aos antibióticos comummente usados no tratamento de feridas crónicas, nomeadamente a ciprofloxacina, trimetropim, sulfamethroxazole, resultando na morte de 70 a 90% das células bacterianas dos biofilmes. Mesmo as bactérias, que na forma planctónica são intrinsecamente resistentes a determinado antibiótico, a resistência pode diminuir após o tratamento com prata. Wolcott et al. (art.3) demonstraram in vitro que os biofilmes desenvolvem tolerância aos antibióticos ao longo do tempo, e que apenas os biofilmes mais jovens são suscetíveis a estes. Após desbridamento cirúrgico as células bacterianas de biofilme de P. aeruginosa são relativamente sensíveis à Gentamicina durante 24h e S. aureus em 72h, considerando assim esta associação uma sinergia vantajosa na gestão dos biofilmes.

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

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A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica Hyperbaric oxygen therapy and the person wounded with a thermal burn La terapia con oxígeno hiperbárico y la persona con quemadura térmica Autores: Filipe Melo1, Pedro Rosa2, Sofia Sousa3

Resumo: As queimaduras são um problema de saúde pública, com várias consequências locais e sistémicas, como por exemplo, as feridas. Têm surgido diversos tratamentos complementares como forma de tentar minimizar estas complicações, sendo um desses a oxigenoterapia hiperbárica. Este artigo de revisão sistemática da literatura, tem como objetivo averiguar os efeitos da oxigenoterapia hiperbárica na pessoa com ferida por queimadura térmica. Foi efetuada uma pesquisa de artigos em diversas bases científicas e obtidas cinco publicações que cumpriam os critérios de inclusão definidos. Após a análise dos dados, verificou-se que este tratamento tem demonstrado ser eficaz no tratamento das lesões causadas por queimaduras térmicas, no entanto os estudos efetuados são insuficientes para comprovar a evidência científica, sendo necessário mais trabalhos de investigação nessa área. Palavras-chave: Oxigenação hiperbárica, Ferimentos e lesões, Queimaduras

Resumen: Las quemaduras son un problema de salud pública, con muchos efectos locales y sistémicos, tales como heridas. Muchos tratamientos complementarios tienen sido desarrollados como una manera de tratar y minimizar estas complicaciones, incluyendo la terapia con oxígeno hiperbárico. Esta revisión sistemática de la literatura tiene como objectivo investigar los efectos de la terapia con oxígeno hiperbárico en pacientes con herida por quemadura térmica. Se realizó una búsqueda de artículos en diversas bases científicas y si obtuvo cinco publicaciones que cumplieron los criterios de inclusión definidos. Después de analizar los datos, se encontró que este tratamiento ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de lesiones causadas por quemaduras térmicas, aunque los estudios que han sido levados a cabo para demostrar la evidencia científica son insuficientes, por lo que se requiere más investigación en esta área. Palabras clave: Oxigenación hiperbárica, Heridas y traumatismos, Quemaduras

Introdução A enfermagem centra a sua atuação na prestação de cuidados holísticos à pessoa, ao longo da vida e aos cinco níveis de prevenção visando o bem-estar e autonomia do ser humano.1 Na área da saúde, a enfermagem é a profissão que, tem como objetivo prestar cuidados ao ser humano, saudável ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em que ele está integrado, de forma que mantenham, melhorem e recuperem a saúde, ajudando-os a atingir a sua máxima capacidade funcional tão rapidamente quanto possível2. Sendo a enfermagem uma ciência e uma arte, os enfermeiros são constantemente desafiados a produzir conhecimento científico para promoção do desenvolvimento contínuo da profissão e da tomada de decisões adequadas e inteligentes para uma melhor prestação de cuidados. Assim, a investigação em enfermagem assume um papel fulcral como forma de gerar novos conhecimentos, avaliar a prática e os serviços existentes e fornecer evidência que irá informar o ensino, a prática, a investigação e a gestão em enfermagem3. 1 - Enfermeiro – Cirurgia II do HDES, E.P.E. (fjmmelo@sapo.pt) 2 - Enfermeiro – Unidade de Medicina Hiperbárica do HDES, E.P.E. (pedro.rosa@hdes.pt) 3 - Enfermeira – Santa Casa da Misericórdia das Lajes do Pico (sofia_sousa88@hotmail.com)

19 Journal of tissue regeneration & healing | 19 - 24 | aptferidas | 2012

ARTIGOS DE REVISÃO

Abstract: Burns are a public health problem, with many local and systemic consequences, such as wounds. Many different types of treatment have been developed recently to minimize these complications, being the hyperbaric oxygen therapy one of them. With this literature review we intend to investigate the effects of hyperbaric oxygen therapy on thermal burns wounds. A data based review has been conducted and five articles have been identified as matching the inclusive criteria. Results point to the fact that this type of treatment has a positive effect on the healing of thermal caused burn wounds. Nevertheless, further research is needed due to the fact that these articles are insufficient to prove scientific evidence about this matter. Keywords: Hyperbaric oxygenation, Wounds and injuries, Burns

A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica

queimado consiste numa avaliação holística por forma a verificar se o mesmo apresenta alterações tecidulares e sistémicas que possam responder à aplicação da OTH. Uma das formas de efetuar esta avaliação, principalmente em grandes queimados, é recorrer ao uso de escalas de avaliação, tais como o Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), que é um sistema padronizado e aceite internacionalmente na avaliação da gravidade e prognóstico de doentes internados em UCI (Unidade de Cuidados Intensivos). Tendo por base a importância que a OTH tem ganho na atualidade e a problemática que as queimaduras ainda representam, os dois motivos que nos incentivaram a selecionar esta temática como ponto de partida do estudo, foram o fato, da oxigenoterapia hiperbárica, em Portugal, só recentemente ter alargado a sua área de atuação para diversas patologias, nomeadamente as queimaduras, o que a torna numa área de estudo de grande interesse na investigação e o fato de dois dos membros desta equipa de trabalho exercerem funções numa Unidade de Medicina Hiperbárica e lidarem, frequentemente, com doentes portadores de feridas provocadas por queimadura térmica, sentindo necessidade de aumentar o seu conhecimento na relação existente entre ambas as temáticas. Tendo em conta a divergência de opiniões sobre a temática supracitada, o grande objetivo deste trabalho foi identificar evidência científica produzida sobre os efeitos da oxigenoterapia hiperbárica na pessoa com ferida por queimadura térmica. Assim, pretendemos com a elaboração deste artigo de revisão sistemática da literatura dar resposta à nossa pergunta de partida: Quais os efeitos da oxigenoterapia hiperbárica na pessoa com ferida por queimadura térmica? Metodologia A revisão sistemática da literatura é um método de investigação que permite dar resposta a questões da prática profissional através da pesquisa na literatura da evidência científica sobre determinada temática. Segundo Fortin esta metodologia centra-se numa apreciação do contributo de diferentes trabalhos para a resolução de um problema de investigação12. A pesquisa decorreu no período de 21 de abril a 21 maio de 2012 onde foi efetuada uma busca via web de artigos escritos em português, inglês e espanhol, utilizando os descritores, oxigenação hiperbárica (Hyperbaric Oxygenation), queimaduras (Burns) e ferimentos e lesões (Wounds and Injuries), validados pela Decs e Mesh. Foram pesquisados artigos produzidos nos últimos 15 anos utilizando as bases de dados científicas PUBMED, EBSCO HOST e B-On, usando a expressão de pesquisa [Hyperbaric Oxygenation AND Burns AND Wounds and Injuries] A pesquisa efetuada nas bases de dados conduziu-nos a uma amostra inicial de 380 de artigos. Foram elaborados critérios de inclusão, apresentados na Tabela 1 por forma a selecionar os artigos que abordavam temáticas análogas ao tema em estudo. Tabela 1: Critérios de inclusão dos artigos selecionados

Critérios de seleção

Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

Participantes

Pessoas com feridas provocadas por queimaduras térmicas

Animais ou outros seres vivos e feridas de diferentes etiologias

Intervenção

Submetidas a tratamento com oxigenoterapia hiperbárica

Outros tratamentos

Contexto do estudo

Estudos realizados em contexto de ambulatório ou internamento

Estudos laboratoriais

Desenho do estudo

Abordagem de índole qualitativa, quantitativa ou triangulação

Revisões sistemáticas da literatura

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Com o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida, o Homem procura, constantemente, novo conhecimento, novo saber, para colmatar défices e limitações, quer na área da saúde, quer em qualquer área da sua existência. Uma das áreas da saúde que continua em investigação é o tratamento de feridas. Nomeadamente o doente com ferida provocada por queimadura, uma vez que, é um desafio complexo e dinâmico que necessita de mais investigação, para criar evidência científica sobre a conduta ideal para reduzir as complicações consequentes da queimadura. Entende-se por queimadura, todas as lesões que são causadas pela transferência de energia de uma fonte de energia para o corpo, estando categorizadas como térmicas, por radiação ou por substâncias químicas4. De acordo com a categoria, os seus efeitos no organismo humano são variáveis, sendo que as lesões térmicas e químicas rompem a função normal protetora da pele, causando efeitos locais e sistémicos 5, podendo pôr em risco a própria vida da pessoa. De salientar que alguns destes efeitos são consequência da fase inflamatória da queimadura devido à libertação de mediadores inflamatórios, tais como as interleucinas e a fibronectina. As lesões por queimadura são um importante problema de saúde pública, com repercussões a nível social dramáticas. Apesar dos crescentes progressos obtidos ultimamente no tratamento do grande queimado, são ainda consideráveis as taxas de mortalidade e morbilidade6, o que as torna uma preocupação para os profissionais e instituições de saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde, todos os anos mais de 300 000 pessoas morrem por queimaduras relacionadas com o fogo e milhões destas ficam com sequelas para o resto da vida7. No tratamento do doente queimado, as equipas multidisciplinares procuram, cada vez mais, alcançar a conduta ideal, através da utilização das diversas terapias para o tratamento dos efeitos sistémicos e locais da queimadura. Uma das terapias complementares recentes é a oxigenoterapia hiperbárica (OTH) que tem sido utilizada com o intuito de aumentar o aporte de oxigénio, como promotor do processo de cicatrização. A literatura evidencia que a OTH consiste na administração de uma fração inspirada de oxigénio próxima de 1 (oxigénio puro ou a 100%) num ambiente com uma pressão superior (geralmente duas a três vezes) à pressão atmosférica ao nível do mar. Este aumento de pressão resulta num aumento significativo da pressão arterial e tecidular de oxigénio (2000 mmHg e 400 mmHg, respetivamente), o que está na base da maioria dos efeitos fisiológicos e terapêuticos do oxigénio hiperbárico8. Este procedimento terapêutico promove diferentes efeitos positivos para o processo de cicatrização. Segundo Albuquerque, os principais efeitos fisiológicos da oxigenoterapia hiperbárica são o efeito anti-infecioso, o efeito anti-isquémico, o efeito anti-edematoso e o efeito pró-cicatrizante9. Este tipo de tratamento tem sido referenciado como adjuvante, ou seja, aplica-se em conjunto com outras medidas terapêuticas em diversas situações clínicas, inclusive nas feridas provocadas por queimadura térmica10. Da revisão bibliográfica a que tivemos acesso, alguns dos estudos evidenciam que a OTH apresenta um efeito benéfico no tratamento de queimaduras. Contudo, segundo Riera não há evidências suficientes para se indicar ou contraindicar o uso da OTH para queimaduras térmicas10. Em outros estudos, foi possível demonstrar que a OTH tem um efeito anti-inflamatório sistémico, assim como um efeito local sobre os tecidos: reduz o edema, promove a neovascularização, proliferação de fibroblastos e epitelização, pelo aporte de oxigénio a tecidos em hipoxia. Nas infeções, atua restaurando a função dos fagócitos e dos neutrófilos11. Deste modo, a abordagem ao doente

A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica

Após a implementação dos critérios de inclusão/exclusão referidos, foram eliminados 250 artigos por apresentarem como participantes do estudo animais e não seres humanos; 25 pelo fato do ano de realização dos estudos se encontrar fora do intervalo definido e 100 por serem artigos de revisão sistemática da literatura e não fontes primárias. No final, obtivemos uma amostra de 5 publicações sobre a temática abordada, as quais constituíram o corpus para a análise.

Apresentação dos dados Após a leitura dos artigos selecionados, foi preenchida a tabela seguinte como forma de sintetizar a informação obtida. Os artigos foram organizados na tabela segundo o ano de publicação e abordagem dos efeitos da OTH nas características da ferida, risco de infeção, tempo de hospitalização, realização de cirurgias, morbilidade e mortalidade da pessoa com ferida por queimadura térmica .

Tabela 2: Síntese das evidências encontradas

Autor, ano, publicação/ tipo comunicação, país

Tipo de estudo instrumento de colheita de dados

Participantes amostra

Objetivo geral

Principais conclusões

Artigo 1 E s t u d o ra n d o m i z a d o prospetivo sobre a utilização da oxigenoterapia hiperbárica num centro de queimados.

Brannen, et al.13 1997

Estudo quantitativo; Estudo randomizado prospetivo; Observação direta, medição das feridas.

n=125 participantes: 63 foram submetidos a OTH e 62 não foram submetidos a OTH. - Os participantes foram admitidos nas primeiras 24h após a lesão; - As sessões de OTH decorreram durante 90 minutos, duas vezes por dia, durante pelo menos 10 tratamentos.

Avaliar o efeito da OTH nos doentes portadores de queimaduras agudas.

- Não foram encontradas diferenças no tempo de hospitalização, mortalidade ou n.º de cirurgias; - Foi observada uma diminuição total dos custos nos utentes em tratamento com OTH; - Os autores notaram menor perda de fluidos, crostas e cicatrização mais precoces, nos indivíduos submetidos a OTH.

Artigo 2 O efeito da oxigenoterapia hiperbárica num modelo de queimadura em voluntários humanos.

Niezgoda, Jeffrey A, et al.14 1997

Estudo quantitativo; Estudo prospetivo randomizado, duplo-cego; Observação direta, fotografia e medição das feridas.

n=12 participantes (7 homens e 5 mulheres) divididos em 2 grupos: um grupo submetido a OTH com 100% de oxigênio em 2,4 ATA e o outro grupo, a respirar ar comprimido com 8,75% de oxigênio em 2,4 ATA (grupo controlo). Cada indivíduo recebeu dois mergulhos por dia ao longo de um período de 3 dias.

Confirmar ou contestar outros resultados de estudos anteriores através da realização de um estudo duplo-cego, randomizado, para fornecer uma avaliação mais objetiva da utilidade da oxigenoterapia hiperbárica em pacientes queimados.

- Tamanho da ferida diário, hiperemia, e as medições da exsudação mostrou a maior diferença entre os grupos no dia 2; - Relativamente á hiperémia, tamanho da ferida e exsudado houve uma diminuição superior no grupo submetido a OTH; - No dia 2, houve um aumento óbvio no tamanho da ferida predominantemente observado no grupo controle; - Não houve diferença significativa encontrada para qualquer um dos parâmetros supracitados nos restantes dias do estudo; - Não houve diferença significativa entre os grupos em alcançar reepitelização, embora houvesse uma melhor tendência no grupo da OTH na fase final; - Os investigadores consideram que o fato de todos os participantes receberem oxigênio a 100% durante a subida do mergulho, para os proteger contra doença de descompressão, pode ter diminuído adicionais diferenças esperadas; - Os investigadores consideram que uma limitação do estudo, foi o fato dos tratamentos hiperbáricos administrados serem efetuados duas vezes ao dia, para não interromper tratamentos de pacientes regulares, enquanto que o ideal era o tratamento ser efetuado com três mergulhos hiperbáricos nas primeiras 24 horas após a lesão, seguido por duas vezes ao dia.

Artigo 3 Efeitos da oxigenoterapia hiperbárica sobre as alterações na interleucina 2 (sIL-2R) e fibronectina (Fn) em pacientes com queimaduras graves.

Artigo EUA

Xu N, Li Z, Luo X15 1999 Artigo Nanjing, China

Estudo quantitativo, tipo caso-controle; Através de análises sanguíneas foi efetuada a avaliação dos níveis de sIL-2R e Fn, utilizando os métodos ELISA e a técnica de eletroforese. Enquanto isso, as incidências de sepsies de dois grupos foram comparadas.

n=42 utentes com queimaduras (com mais de 30% de área de superfície corporal ou 3º grau com mais de 10% da SC) foram selecionados e divididos em dois grupos aleatoriamente: grupo submetido a OTH (25 casos) e grupo não submetido a OTH (17 casos); ainda 40 doadores de sangue saudáveis foram selecionados como controlo.

Verificar a significância da oxigenoterapia hiperbárica na prevenção e tratamento de infeções de queimaduras, observando o seu efeito sobre os níveis séricos de sIL-2R e Fn em pacientes com queimaduras graves.

- A OTH pode reduzir significativamente os níveis séricos de slL-2R aprimorando os níveis de Fn em pacientes com queimaduras graves, obtendo um efeito positivo sobre a prevenção e o tratamento de infeções em queimaduras, diminuindo a incidência de sépsis.

21 Journal of tissue regeneration & healing | 19 - 24 | aptferidas | 2012

Título e número do artigo

A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica

Marra A, et al.16 2003

Artigo 5 Oxigenoterapia hiperbárica como adjuvante contribui na cicatrização de uma lesão elétrica: relato de um caso de lesão elétrica de alta voltagem.

Maide CIMSIT, Samil AKTAS17 2005

Artigo São Paulo, Brasil

Istambul, Turquia

Estudo quantitativo, retrospetivo tipo coorte; Observação direta e utilização de uma escala de avaliação da gravidade SAPS II (Simplified Acute Physiology Score).

n=16 utentes grandes queimados, que foram divididos em 2 grupos: I submetidos a OTH e II - não submetidos a OTH. - Para a realização da oxigenoterapia hiperbárica, o protocolo con-templava somente pacientes com superfície corpórea (SC) comprometida acima de 20%; - Todos os utentes submetidos à OTH tinham o propósito de realizar o número máximo de sessões de câmara hiperbárica, ou seja dez sessões, com o acréscimo de mais sessões a critério do médico.

Avaliar o impacto da OTH nos dos doentes com queimaduras.

- O tempo médio entre a ocorrência da queimadura e a primeira sessão de OTH foi de 9 dias; - Segundo os autores, não houve diferenças em relação ao óbito, tempo de internamento, número de procedimentos e SAPS (escala referida anteriormente); - Os autores encontraram como limitações ao estudo o fato dos utentes terem efetuado um número baixo de sessões e demorado em média 9 dias para a realização do protocolo de OTH; - Os mesmos salientam a necessidade de estudos prospetivos que avaliem melhor o efeito da OTH quando realizada precocemente no grande queimado.

Estudo qualitativo; Estudo de Caso; Observação direta, fotografia e análises clínicas.

n=Uma criança de 11 anos com uma lesão elétrica de 2º e 3º grau, em mais de 35% de área corporal total no hemicorpo esquerdo. Foi submetida a OTH adjuvante durante 90 minutos duas vezes por dia, durante uma semana, em seguida, uma vez ao dia durante seis dias para um total de 20 sessões.

Observar a eficácia da OTH como terapia adjuvante na cicatrização de uma queimadura por fonte elétrica.

- A terapia com OTH foi iniciada no 5. º dia após a lesão, que, segundo o autor, foi uma data tardia; - Os benefícios poderiam ter sido superiores se o tratamento tivesse iniciado, de preferência dentro das primeiras 24 horas após a lesão; - No entanto, a OTH foi eficaz no combate contra a infeção, necrose e perda tecidular.

Após a leitura dos artigos e a síntese das evidências encontradas, foi iniciada a análise crítica dos dados para perceber, de uma forma sucinta e clara, qual a informação produzida relativamente aos benefícios da OTH na pessoa com ferida por queimadura térmica e a necessidade ou não de criar mais conhecimento nesta área. Análise crítica dos dados O artigo de revisão sistemática da literatura em saúde visa analisar o conhecimento atual sobre uma temática específica de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de estudos independentes sobre a mesma temática, com o objetivo de contribuir para uma melhoria na qualidade dos cuidados prestados ao utente. Após a análise dos cinco artigos alvo do estudo, verificou-se que, à exceção do trabalho de investigação de Marra [et al.], que revelou não haver diferenças em relação ao óbito, tempo de internamento, número de procedimentos e SAPS entre o grupo que realizou OTH e o que não foi sujeito a este procedimento16, os restantes três artigos e o estudo de caso analisados, apresentam efeitos benéficos nas características da queimadura, nos grupos submetidos a OTH em comparação com os grupos controlo. A OTH tem demonstrado, cada vez mais, inúmeros benefícios na prática clínica ao ser utilizada como terapia complementar em algumas situações patológicas. Segundo Fernandes, a OTH, nos tecidos lesionados em hipóxia, contribui para a reversão desta hipoxia e estimula a formação da matriz de colagénio, essencial para a angiogénese e cicatrização8. Esta terapia aumenta também a oxigenação plasmática e origina vasoconstrição periférica não hipoxemiante, reduzindo o fluxo de sangue, a diapedese e o edema8. Estes dados apresentados por Fernandes vão de encontro à investigação desenvolvida por Brannen [et al.], que ao estudar o efeito da OTH em queimados, observou uma menor perda de fluidos, crostas e uma cicatrização mais precoce nos indivíduos submetidos a OTH13. No estudo de investigação realizado por Niezgoda [et al.], foi

também observado, no grupo de queimados que inalaram oxigénio a 100%, uma redução no tamanho da ferida, logo uma cicatrização mais rápida e uma menor perda de fluidos, relativamente ao grupo controlo14. Este autor ainda refere uma maior redução da hiperemia neste mesmo grupo, o que pode ser sustentado por Fernandes quando fala no efeito vasoconstritor periférico não hipoxemiante, já mencionado anteriormente. Xu [et al.], no seu artigo, demonstraram que a OTH pode reduzir significativamente os níveis séricos de slL-2R e aperfeiçoar os níveis de Fn em utentes com queimaduras graves, resultando num efeito positivo sobre a prevenção e o tratamento de infeções nas queimaduras, diminuindo a incidência de sépsis15. Tendo em conta que o tratamento com OTH tem efeito anti-inflamatório sistémico e local sobre os tecidos11 e que o aumento da concentração de oxigénio desempenha um papel crítico no desenvolvimento de infeções18, é possível afirmar que OTH pode ser um meio complementar para o tratamento ou prevenção da infeção na pessoa com ferida por queimadura térmica. A investigação de Maide, apesar de estudar uma lesão elétrica numa criança, foi incluída nesta revisão sistemática da literatura, uma vez que, segundo Teniz, o flash elétrico produz queimaduras idênticas às térmicas19. Segundo o investigador, a OTH foi eficaz no combate contra a infeção e perda de tecido17, fatos já verificados e justificados nos estudos supracitados. Relativamente ao efeito anti-isquémico, também referido pelo autor como um efeito da OTH17, Fernandes reforça que este tratamento complementar, pelos efeitos anti-isquémicos e pró-cicatrizantes que proporciona, pode ser um importante meio de atuação contra a necrose8. Os autores Marra [et al.] e Brannen [et al.] nos seus estudos de investigação, afirmam que não houve diferenças entre o grupo submetido a OTH e o grupo controlo, relativamente ao tempo de hospitalização, mortalidade ou n.º de procedimentos16, 13. De salientar que os restantes artigos analisados não fazem referência a estes critérios. Consideramos que o fato do número, frequência e início das

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Artigo 4 Avaliação de pacientes grandes queimados submetidos à oxigenoterapia hiperbárica.

A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica

lativamente antigos os estudos nesta área, o que faz com que a utilização da OTH, segundo o European Committee for Hyperbaric Medicine, seja uma recomendação do tipo III (opcional) no que concerne ao tratamento de queimaduras8. Julgamos fundamental a realização de mais investigação relativamente ao uso da OTH em pessoas com ferida por queimadura térmica, sendo essencial que estes estudos apresentem critérios previamente definidos, por forma a uniformizar os resultados obtidos para a produção de evidência científica necessária à aplicação dos métodos na prática clínica. Conclusão A utilização da oxigenoterapia hiperbárica em determinadas patologias e condições é sustentada por evidência científica consistente. Contudo, a sua utilização na ferida por queimadura térmica ainda carece de estudos de investigação sistematizados e fundamentados, de forma a comprovar a sua eficácia na prática clínica. A mortalidade e a morbilidade associadas à queimadura térmica são elevadas, estando associadas à relação profundidade/superfície de área queimada. Assim, qualquer medida ou tratamento, como a OTH, que promovam uma cicatrização controlada e favorável da queimadura, reduzindo a profundidade e superfície da mesma, irão diminuir a ocorrência de complicações sistémicas e locais. O objetivo do nosso trabalho era identificar os efeitos da OTH na pessoa com ferida por queimadura térmica através da análise de estudos de investigação centrados nesta temática. Reportando à análise de dados anteriormente efetuada, podemos concluir que a OTH tem um efeito benéfico sobre a ferida por queimadura térmica, reduzindo a perda de fluidos e crostas, promovendo uma cicatrização mais precoce, diminuindo a hiperémia e o edema, promovendo um efeito anti-infecioso e anti-isquémico e contribuindo, de modo direto e indireto, na redução de custos associados aos tratamentos, tempo de hospitalização, morbilidade e mortalidade. Em suma, contribui para a melhoria da qualidade de vida dos doentes. Contudo, é de salientar que, não foram encontradas evidências científicas suficientes para suportar ou refutar a aplicação da OTH nas feridas por queimadura térmica devido ao número insuficiente de estudos efetuados em humanos e às discrepâncias metodológicas existentes nos estudos analisados. Ao longo do trabalho deparamo-nos com diversas dificuldades, nomeadamente, a escassez de estudos realizados em humanos, as diferenças metodológicas entre os estudos analisados e o intervalo alargado entre as publicações dos estudos analisados, sendo de notar a inexistência de estudos publicados nos últimos 5 anos. Apesar de existirem alguns resultados promissores sobre os efeitos da OTH na ferida provocada por queimadura térmica, patentes no nosso trabalho, é notável a insuficiente evidência científica produzida para comprovar os resultados encontrados. Deste modo, sugerimos a realização de estudos clínicos randomizados bem estruturados e com rigor metodológico por forma a demonstrar quais os efeitos da OTH na ferida por queimadura térmica e estudos financeiros sobre o custo/beneficio desta modalidade terapêutica realçando o impacto na qualidade de vida da pessoa com ferida por queimadura térmica. Referências bibliográficas 1. Almeida L. Da prevenção primordial à prevenção quaternária. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2005 Janeiro/Junho; Vol. 23. N.º 1: p. 93 2. Regulamento do exercício profissional do enfermeiro. Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de Setembro DR I Série A. 204 (04-09-1996): 2960. [consultado a 15 Março de 2012]. Disponível na Internet: http://www.ordemenfermeiros.pt/AEnfermagem/Documents/REPE.pdf

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sessões de OTH realizadas não serem os mesmos em todos os artigos de investigação estudados, pode ter condicionado os resultados finais e a uniformidade das conclusões, essenciais à criação de evidência científica relativamente ao uso da OTH no tratamento da pessoa com ferida por queimadura térmica. Alguns autores também consideraram como limitações aos seus estudos estas três variáveis: número, frequência e início das sessões de OTH. No estudo de Brannen [et al.], os participantes foram admitidos nas primeiras 24h após a lesão e as sessões de OTH decorreram durante 90 minutos, duas vezes por dia, durante pelo menos 10 tratamentos13. Na investigação de Marra [et al.], todos os utentes realizaram o número máximo de sessões de câmara hiperbárica, ou seja dez sessões, com o acréscimo de mais sessões a critério do médico, sendo que o tempo médio entre a ocorrência da queimadura e a primeira sessão de OTH foi de 9 dias16. Segundo os autores, o fato de os utentes terem efetuado um número baixo de sessões e demorado em média 9 dias para a realização do protocolo de OTH, foi uma limitação à investigação16. No seu estudo, Maide referiu que a terapia com OTH só foi iniciada no 5.º dia após a lesão, o que considerou ser uma data tardia para a iniciação, pois os benefícios poderiam ter sido superiores se o tratamento tivesse inicio, de preferência, dentro das primeiras 24 horas após a lesão17. Por fim, Niezgoda [et al.] ofereceram a cada participante dois mergulhos por dia ao longo de um período de 3 dias14. Segundo os investigadores, o fato dos tratamentos hiperbáricos administrados serem efetuados duas vezes ao dia, para não interromperem tratamentos de utentes regulares, foi uma limitação do estudo, uma vez que o ideal era o tratamento ser efetuado com três mergulhos hiperbáricos nas primeiras 24 horas após a lesão, seguidos por duas vezes ao dia14. Outra limitação encontrada no estudo de Niezgoda [et al.], foi o fato do grupo controlo ser o único que recebeu oxigénio a 100% durante a subida do mergulho, como forma de os proteger contra doença de descompressão14. Para os autores, este procedimento pode ter diminuído adicionais diferenças esperadas entre este e o grupo submetido à inalação de O2 a 100%14. Consideramos que a inalação de O2 a 100%, mesmo que em pouca quantidade e curta duração provoca, mesmo que mínimo, um aumento da pressão arterial de oxigénio e aumento do volume de oxigénio dissolvido e transportado pelo plasma para as áreas do corpo em hipoxia, provocando todos os efeitos fisiológicos já referidos anteriormente. Pensamos que este fato interfere com o estudo, uma vez que, pode minimizar as alterações observadas entre o grupo submetido a OTH e o grupo controlo. Relativamente aos custos do tratamento, o artigo de Brannen [et al.], é o único que faz referência a este parâmetro, afirmando que foi observada uma diminuição total dos custos nos utentes em tratamento com OTH13. No que concerne às metodologias utilizadas, predominou a metodologia quantitativa. Foram utilizados como instrumentos de colheita de dados: observação participante, medição das feridas, registo fotográfico, análises de sangue e uma escala de avaliação da gravidade SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Tendo em conta os dados obtido após a análise dos 5 artigos selecionados, de uma forma geral, verificamos que a OTH tem demonstrado ser eficaz no tratamento das lesões causadas por queimadura térmica, interferindo positivamente no processo de cicatrização, por aumentar a oferta de oxigénio à área queimada, no combate à infeção e consequentemente na qualidade de vida do utente. Contudo, consideramos serem poucos e re-

A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica

3. International concil of nurses. Tomada de Posição – Investigação em Enfermagem. Edição Portuguesa; 2007: 2. [consultado a 16 de Março de 2012]. Disponível na Internet: http://www. ordemenfermeiros.pt/relacoesinternacionais/gri_documentacao/ICN_TomadasdePosicao_ versaoINGePT/TomadasdePosicaodoICN_INGePT.pdf 4. Smeltzer C. Bare S. Tratamento de pacientes com lesão por queimadura. In: Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro: Volume II. 10ª Edição. Capítulo 57. Editora Guanabara Koogan; 2005. p. 1804 5. Chandler K. Cirurgia Plástica e Reconstrutiva. In: Alexander. Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. Loures: 13ª Edição. Capítulo 24. Editora Lusodidacta; 2008. p. 876 6. Martinho A. Balneoterapia: Um estudo realizado na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra elaborado no âmbito do Mestrado na área de Saúde Pública. [dissertação]. Coimbra: Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; 2008. p. 3-35 [consultado a 15 Março de 2012]. Disponível na Internet: https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/9613/4/Dissertacao%20AM Sum%c3%a1rio%20e%20Introdu%c3%a7%c3%a3o.pdf 7. Organização mundial de saúde. Burn Prevention – Success Stories, Lesson Learned. Genebra: OMS; 2011. p. 4 [consultado a 16 de Março de 2012]. Disponível na Internet: http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2011/9789241501187_eng.pdf 8. Fernandes T, [et al]. Medicina Hiperbárica. Revista Acta Médica Portuguesa. 2009: N.º 22; p. 324-330 9. Albuquerque J. Oxigenoterapia Hiperbárica – Perspectiva histórica, efeitos fisiológicos e aplicações clínicas. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. 2007 Outubro/ Dezembro; Vo.14. N. º 4: p. 223 10. Riera R, [et al]. Evidências da Oxigenoterapia Hiperbárica no tratamento de queimaduras térmicas. Diagn Tratamento. 2008; 13 (4): p.182-183. [consultado a 17 de Março de 2012]. Disponível na Internet: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah. xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=553593&indexSearch=ID) 11. Dias M. Referente: “Oxigenoterapia Hiperbárica”. Diagn Tratamento. 2009; 14 (3): p. 169. [consultado a 17 de Março de 2012]. Disponível na Internet: http://bases.bireme.br/cgi bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=ln k&exprSearch=550845&indexSearch=ID

ção. Loures: 1ª edição. Capítulo 5. Editora Lusodidacta; 2006. p. 87 13. Brannen A, Still J, Haynes M. A randomized prospective trial of hyperbaric oxygen in a referral burn center population. American Surgeon 1997; 63(3) 14. Niezgoda J, Cianci P, Folden B, [et al]. The effect of hyperbaric oxygen therapy on a burn wound model in human volunteers. Plastic and Reconstructive Surgery 1997; 99(6) 15. Xu N, Li Z, Luo X. Effects of hyperbaric oxygen therapy on the changes in serum sIL- 2R and Fn in severe burn patients. Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi 1999; 15(3) 16. Marra A, Rodrigues M, Fernandes Jr, [et al]. Avaliação de Pacientes Grandes Queimados Submetidos à Oxigenoterapia Hiperbárica. Revista Brasileira Terapia Intensiva. Outubro/Dezembro 2003; Vol.15. N.º 4 17. Maide C, Samil A. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy contributes healing in electrical ınjury: a case report of high voltage electrical injury. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery 2005; Ulus Travma Derg 18. Lacerda E, [et al.]. Atuação da enfermagem no tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2006; Vol.14. N.º1. [consultado a 25 de Julho de 2012]. Disponível na Internet: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411 692006000100016&lng=pt&nrm=iso 19. Teniz L, Pereira D. Agentes Causais da Queimadura. 2008; [consultado a 25 de Julho de 2012]. Disponível na Internet: http://www.queimados.com.pt/Queimaduras/Tiposdequeimadura/ tabid/61/Default.aspx

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12. Fortin M, [et al]. A revisão da literatura. In: Fundamentos e etapas do processo de investiga-

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES WOUND CLEANSING: TECHNIQUES AND SOLUTIONS LA LIMPIEZA DE HERIDAS: TÉCNICAS Y SOLUCIONES Autores: Catarina Rodrigues1, Débora Silva2

Abstract: Wound cleansing is a vital component in the treatment, prevention of infection and promoting the healing. Wound cleansing should be performed with non-toxic solutions to remove excess exudate, dead tissues and foreign bodies in order to promote an optimal environment for wound healing. It was developed a literature review to gather and synthesize the available empirical evidence about cleansing techniques and solutions used in the treatment of wounds, based on electronic searches using different scientific search engines. Irrigation seems to be the most recommended technique and saline solution the most indicated. Tap water can be a substitute for sterile solutions. When a wound bacterial load is high the use of antiseptics may be indicated, however its use should be well weighted. Currently polyhexanide solution seems to be the most suitable solution for the treatment of infected wounds due to antimicrobial effect and good tolerability. However there is no statistically significant scientific evidence to support the choice of a particular technique or solution over another in the context of clinical practice. Keywords: Skin ulcer, Wounds and injuries, Wound healing, Wound infection, Therapeutic irrigation Resumen: La limpieza de heridas es un componente vital en su tratamiento, en la prevención de la infección y promoción de la cicatrización. La limpieza debe ser realizada con soluciones no tóxicas para eliminar el exceso de exudado, los tejidos muertos y los cuerpos extraños con el fin de promover un entorno óptimo para la cicatrización de la herida. Se desarrolló una revisión de la literatura con el fin de reunir y sintetizar la evidencia empírica disponible sobre la técnica de limpieza y soluciones utilizadas en el tratamiento de heridas, con base en pesquisas electrónicas utilizando diferentes motores de búsqueda científica. La irrigación parece ser la técnica más recomendada y la solución salina la más indicada. El agua del grifo puede ser un sustituto de las soluciones de limpieza estériles. Cuando la carga bacteriana de una herida es grande el uso de antisépticos se puede indicar, sin embargo su uso debe ser bien pensado. En la actualidad la solución de polihexanida parece ser la solución más adecuada para el tratamiento de heridas infectadas debido al efecto antimicrobiano y buena tolerabilidad. Sin embargo, no hay evidencias científicas estadísticamente importantes para apoyar la elección de una técnica particular o solución sobre otra en el contexto de la práctica clínica. Palabras clave: Úlcera cutánea, Heridas y traumatismos, Cicatrización de heridas, Infección de heridas, Irrigación terapéutica

Introdução O potencial para uma ferida se tornar infetada é alto, uma vez que a superfície da ferida é sempre contaminada com uma variedade de espécies bacterianas que podem ser aeróbias e anaeróbias1. 1 - Enfermeira – Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada – Serviço de Medicina Interna (catarina_rodrigues85@hotmail.com) 2 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo de Ponta Delgada –Serviço de Doenças Infetocontagiosas (d2ms85@hotmail.com)

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ARTIGOS DE REVISÃO

Resumo: A limpeza de feridas é um componente vital do seu tratamento, na prevenção da infeção e promoção da cicatrização. Deve ser realizada com soluções não tóxicas para remover o excesso de exsudado, tecidos mortos e corpos estranhos com o objetivo de promover um ambiente ótimo para a cicatrização da ferida. Desenvolveu-se uma revisão da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência empírica disponível acerca das técnicas de limpeza e soluções utilizadas no tratamento de feridas, tendo por base a pesquisa em base de dados. A irrigação parece ser a técnica mais recomendada e o soro fisiológico a solução mais indicada. A água da torneira pode ser um substituto às soluções de limpeza esterilizadas. Quando a carga bacteriana de uma ferida é elevada o uso de antisséticos pode estar indicado, no entanto a sua utilização deve ser bem ponderada. Atualmente a solução de polihexanida parece ser a solução mais indicada para o tratamento de feridas infetadas devido ao efeito antimicrobiano e boa tolerabilidade. No entanto não existem evidencias científicas estatisticamente significativas que sustentem a escolha de determinada técnica ou solução em detrimento de outra no contexto da prática clínica. Palavras-chave: Úlcera cutânea, Ferimentos e lesões, Cicatrização, Infeção dos ferimentos, Irrigação terapêutica

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES

Apesar de determinadas soluções de limpeza de feridas terem sido criadas como soluções tópicas com vários graus de atividade antimicrobiana, são levantadas diversas preocupações. As soluções de limpeza de feridas podem afetar as células humanas normais, criando efeito antimitótico, interferindo negativamente na reparação normal dos tecidos e prejudicar o processo de cicatrização. O tratamento excessivo de feridas com antisséticos sem indicação apropriada pode ter resultados negativos, no entanto, quando utilizados nos termos e concentrações apropriados, alguns grupos de antisséticos podem fornecer uma ferramenta para conduzir o processo de cicatrização numa direção desejável6. Desta forma a sua utilização deve ser ponderada com base na cronicidade da ferida como resultado da presença de elevada carga bacteriana e biofilme16. Com base no descrito anteriormente, tendo em conta que a limpeza é um procedimento vital no tratamento de feridas e no combate à infeção das mesmas, foi desenvolvida esta revisão da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência empírica disponível acerca da técnica de limpeza e soluções utilizadas no tratamento de feridas. Desta forma, tendo por base o contexto apresentado foi enunciada a seguinte questão de investigação: Qual a técnica e soluções de limpeza mais adequadas no tratamento de feridas? De forma a limitar o campo de pesquisa da nossa revisão foram definidos dois grandes objetivos: descrever a técnica de limpeza mais adequada no tratamento de feridas e descrever quais as soluções mais indicadas. Metodologia Foi efetuada uma revisão sistemática da literatura que consiste num “processo crítico que vai para além da mera identificação e descrição de estudos realizados (…) implica espírito crítico para discutir pressupostos, processos e resultados, mas igualmente criatividade para articular vários estudos e compreender o seu significado na relação possível com o novo problema em estudo”17. Desta forma, procedeu-se a uma identificação e descrição de estudos realizados na área das técnicas e soluções de limpeza de feridas, tendo por base pesquisas eletrónicas que foram realizadas no período de janeiro a maio de 2012 nos idiomas português e inglês através dos diferentes motores de busca científica: CINAHL (via EBSCO), Database of Abstracts of Reviews of Effects (via EBSCO), Cochrane Database of Systematic Reviews (via EBSCO), Cochrane Methodology Register (via EBSCO), Cochrane Central Register of Controlled Trials (via EBSCO), MedLine, ProQuest e Google académico. Numa fase inicial o espaço temporal estabelecido foi de 5 anos, no entanto, ao longo da pesquisa foi necessário alargar este período devido à escassez de artigos de fonte primária relativos às técnicas de limpeza. Deste modo a limitação temporal estabelecida foi de 1992 até 2012. Os descritores utilizados foram: úlcera cutânea/ skin ulcer; Ferimentos e lesões/ wound and injuries; cicatrização/wound healing; Infeção dos ferimentos/ wound infection e irrigação terapêutica/therapeutic irrigation. Associadas a estes descritores foram também utilizadas outras palavras-chave como: wound cleansing e technique, antiseptics, PHMB e prontonsan, infected wounds e wound infection. Numa primeira fase da pesquisa tivemos acesso a um total de 1703 artigos, utilizando as seguintes associações: Infected wounds AND cleansing – 21; wound cleansing AND technique – 122; skin ulcer AND cleansing – 25; wound healing AND cleansing – 352; wound infection AND cleansing – 286; wound infection AND cleansing solutions – 12; PHMB AND wound healing – 19; antiseptics AND skin ulcer – 34; wounds and injures AND cleansing – 362; wounds and injuries AND therapeutic irrigation – 230; e pronto-

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Este fato associado à presença de líquidos e nutrientes encontrados no exsudado da ferida e um ambiente húmido, contribuem para um cenário ideal para a proliferação bacteriana2. A preparação do leito da ferida cria um ambiente de melhoria na cicatrização, promovendo uma melhor vascularização, com menor exsudado, controlando o balanço bacteriano3. Desta forma a limpeza é um componente vital no tratamento de feridas. É realizada através da utilização de uma solução líquida de modo a eliminar material solto, agentes patogénicos, corpos estranhos, tecido necrosado e excesso de exsudado que podem contribuir para o desenvolvimento de infeção4. No entanto, apesar dos diversos estudos na área, a técnica de limpeza mais apropriada é ainda um ponto de discussão. Encontram-se descritas na literatura diversas técnicas de limpeza, sendo as mais conhecidas: a técnica tradicional de limpeza com compressa; a irrigação (baixa e alta pressão); a imersão e o chuveiro. O método tradicional de limpar com compressa tem demonstrado causar traumatismo dos tecidos e comprometimento da cicatrização. A utilização desta técnica não remove as bactérias da superfície de uma ferida, apenas as redistribui5. A limpeza por irrigação impede a quebra das fibras dos novos tecidos e garante a limpeza adequada do leito da ferida. No entanto a pressão excessiva na irrigação pode arrastar os detritos mais profundamente no leito da ferida aumentando o risco de infeção, enquanto a pressão insuficiente não é eficaz na remoção dos detritos ou exsudado6. A técnica de imersão consiste na imersão total da zona afetada numa solução (habitualmente água) por um determinado tempo7,8. Por último, a técnica de limpeza com o chuveiro consiste na irrigação da lesão com água, utilizando a pressão do mesmo9. A irrigação é a técnica que tem ganho mais aceitação devido aos benefícios anteriormente descritos10. A eficácia desta técnica no tratamento de feridas engloba não só a pressão utilizada como também a solução irrigante. Existem estudos que demonstram que a irrigação com soro fisiológico reduz a taxa de infeção nas feridas e que o seu sucesso é proporcional à quantidade de solução usada, tal fato já é descrito em 1959 por Singleton et al.11. No entanto não existe consenso sobre a técnica de irrigação ideal, apesar de já existirem pesquisas na área há mais de 40 anos. Na prática são usadas diversas soluções de limpeza pelo seu suposto efeito terapêutico. No entanto, essa utilização é baseada na experiência, políticas do serviço e preferências pessoais12. O uso de soro fisiológico é a solução de limpeza mais recomendada10. No entanto, não existe consenso entre o uso de soluções esterilizadas em detrimento de soluções não estéreis, como por exemplo a água. O uso da água tem vindo a ser recomendado como uma solução eficaz na limpeza de feridas com a vantagem de ser de baixo custo e de fácil acessibilidade. O uso da mesma tem sido descrito em alguns estudos como menos dispendioso quando comparada com o uso de soro fisiológico. De salientar que alguns estudos demonstraram que o uso da água na limpeza de feridas aquando do banho com chuveiro contribuiu para uma menor taxa de desenvolvimento de infeção quando comparado com a utilização de outra solução isotónica esterilizada. No entanto, esses mesmos dados não são estatisticamente significativos para serem generalizados13. Quando a limpeza e desbridamento de uma ferida não são suficientes para reduzir a carga bacteriana, o uso de antisséticos pode ser indicado14. Os antisséticos são antimicrobianos que matam, inibem ou reduzem o número de microrganismos e têm um papel importante para o controlo da carga microbiana nas feridas claramente infetadas15. O seu uso tem sido aplicado na prevenção e tratamento da infeção nas feridas, embora o sucesso da irrigação com fluidos antisséticos tenha sido alvo de poucos estudos científicos6.

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES

san –240. Da amostra total de 1703 artigos, 1590 foram excluídos pelo título, 30 pelo resumo se ter revelado inadequado para o nosso estudo e 10 por se encontrarem repetidos, ficando com uma amostra final de 76 artigos que após a aplicação dos critérios de inclusão/exclusão, que se encontram na tabela abaixo apresentada, se resumiram a 17 artigos. Apresentação análise crítica dos dados Os principais resultados provenientes da análise dos estudos utilizados foram agrupados em tabelas de modo a responder à pergunta de investigação enunciada e aos objetivos propostos. A Tabela 2 resume as principais características dos estudos que Tabela 1: Critérios de inclusão dos estudos a selecionar

Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

Feridas em humanos ou ensaios in vitro

Ensaios em animais

Estudos com resultados em taxas de cicatrização, redução de infeção

Estudos que apenas apresentem uma técnica de limpeza

Estudos que comparem pelo menos duas técnicas de limpeza de feridas

Estudos que apenas apresentem uma solução de limpeza

Estudos que comparem pelo menos duas soluções de limpeza de feridas

Estudos sobre soluções de limpeza como uso profilático em pele sã (ex. pré-operativo)

Contexto clínico de enfermagem

Estudos comparativos com apósitos de ação antimicrobiana

Estudos de fonte primária e abordagens quantitativas

Artigos de revisão

Estudos com acesso texto integral

incluem a nossa amostra, tendo sido agrupados por ano de publicação do artigo e ordem alfabética. Relativamente às técnicas de limpeza não encontramos nenhum estudo de controlo com evidências que suportem a técnica tradicional de limpeza com compressa. Da nossa amostra existem dois estudos que abordam a técnica de imersão. Um estudo conduzido por Burke7 no âmbito das úlceras de pressão compara a técnica de imersão (imersão durante 20 minutos) com o tratamento conservador (medidas de alivio de pressão e compressas embebidas em soro fisiológico). Num dos grupos é efetuado o tratamento com imersão mais tratamento conservador e noutro apenas conservador, chegando à conclusão que no grupo da imersão mais tratamento conservador existe uma melhoria significativamente mais rápida. No entanto não existe diferença estatística significativa entre o número de feridas cicatrizadas, o número de feridas que pioraram e as que não evoluíram. Outro estudo22 concluiu que a técnica de imersão promove algum grau de conforto e alívio da dor e diminui os sinais de inflamação. Segundo Steed8, a imersão é também usada no desbridamento, no entanto defende que esta não deve ser recomendada por estar associada a um aumento da taxa de infeção e maceração dos tecidos quando existe uma exposição prolongada à água. Deste modo, o tempo de imersão surge como um ponto determinante na efetividade desta técnica. A técnica do chuveiro é também considerada uma técnica de limpeza de feridas abordada por alguns estudos21,24,25 no âmbito das feridas cirúrgicas.

Tabela 2: Síntese das evidências encontradas

Autor, ano, publicação/tipo comunicação, país

Tipo de estudo instrumento de colheita de dados

Participantes amostra

Artigo 1 Comparison between sterile saline and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue wounds

Angerås MH, et al.18 1992

Estudo quantitativo; Estudo Randomizado; Observação direta das feridas; Taxa de infeção da ferida – presença de pus na ferida e cicatrização prolongada.

n= 705 doentes com feridas de tecidos moles com menos de 6 horas, com necessidade de suturas. 295 doentes feridas foram irrigadas com água da torneira e 332 com soro fisiológico.

Principais conclusões

• A taxa de infeção foi de 10,3% nas feridas limpas com soro fisiológico e 5,4% nas feridas limpas com água da torneira; • O soro fisiológico deve ser substituído por água da torneira para a limpeza de feridas agudas traumáticas superficiais dos tecidos moles.

Artigo 2 Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department

Chisholm CD, et al.19 1992

Principais conclusões

• O tempo de irrigação utilizando a seringa/cateter é o dobro quando comparado com o instrumento pressurizado. A utilização do recipiente pressurizado facilita a irrigação e reduz acentuadamente o tempo envolvido nesta atividade. Além disso, a introdução do soro deixa de ser dependente do operador, assegurando pressões adequadas para limpeza de feridas. Os recipientes pressurizados podem ser úteis na padronização de irrigação para futuras pesquisas.

Artigo 3 Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department

Singer AJ, et al.20 1994

Principais conclusões

• A utilização de irrigação com seringas de 35 ml e 65 ml com agulhas de 19G são mais eficazes na irrigação de alta pressão, acalçando uma pressão de 25 a 35 psi quando comparadas com a irrigação efetuada com os sacos e frascos de soro que apenas atingem uma pressão 1 a 5 psi.

Artigo 4 Does a shower put postoperative wound healing at risk?

Riederer SR, Inderbitzi R21 1997

Artigo Suécia

Artigo EUA

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta.

n= 550 doentes 254 foram irrigadas as feridas com 250 ml de solução fisiológica numa seringa; 281 com 220 ml de solução fisiológica num instrumento pressurizado para cada 5 cm de laceração.

n=10 doentes com feridas traumáticas no serviço de urgência.

EUA

Artigo Alemanha

Principais conclusões

Estudo quantitativo; Estudo prospetivo, randomizado, controlado; Observação direta das feridas, através da observação de sinais de complicação (celulite, linfangite, exsudado purulento, deiscência).

Estudo quantitativo; Estudo prospetivo randomizado; Observação direta das feridas.

n=121 doentes submetidos a uma herniorrafia aberta, foram divididos em 2 grupos: Grupo 1: foi ao duche no pós-operatório; Grupo 2:não foi ao duche, manteve a sutura seca.

• Não houve diferença na cicatrização de feridas entre os dois grupos e notou-se a ausência de infeção.

Objetivo geral

Comparar as taxas de infeção de feridas agudas traumáticas que foram limpas com água da torneira e soro fisiológico.

Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012

Número e título dos artigos científicos

Comparar tempos de irrigação e as taxas de infeção de feridas limpas com irrigação de soro fisiológico com seringa 30 ml e cateter de 20G e um instrumento pressurizado (ambos com 8 psi).

Avaliar a dinâmica de pressão de técnicas de irrigação comuns usadas no tratamento de feridas traumáticas; Comparar a irrigação manual com 250 ml de soro em seringas de 35 ml e agulhas 19G, seringas de 65ml com agulhas 19G, sacos e garrafas de soro com agulhas 19G.

Determinar o efeito do contacto com a água no pós-operatório sobre a cicatrização de tecidos.

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES

Burke DT, et al.7 1998 Artigo

Estudo quantitativo; Estudo Controlado Randomizado; Observação direta das feridas, através de medição das feridas.

EUA

n=42 úlceras de pressão de grau III e IV em 18 doentes, divididos em 2 grupos: Grupo A: tratamento conservador (compressas com soro fisiológico); Grupo B: tratamento conservador e imersão (aplicada por 20 min).

Comparar o efeito da terapia de imersão e tratamento conservador com apenas o tratamento conservador em úlceras de pressão grau III e IV.

Principais conclusões

• Os resultados indicam que o tratamento utilizado no Grupo B (conservador e imersão) melhorou a taxa de cicatrização significativamente mais rápido do que o grupo de tratamento A (conservador). No entanto, não existe diferença estatisticamente significativa do número de feridas que melhoraram, que pioraram e que não tiveram evolução.

Artigo 6 Whirlpool therapy on postoperative pain and surgical wound healing: an exploration

Meeker B22 1998

Principais conclusões

• Concluiu-se que a limpeza de feridas pela técnica de imersão promove algum grau de conforto, ajuda na cicatrização de feridas e reduz sinais de inflamação.

Artigo 7 Wound Infection rate and irrigation pressure of two potential new wound irrigation devices: The port and the cap

Morse J, et al.23 1998

Principais conclusões

• Os novos dispositivos (saco/garrafa de soro de 1000ml com perfurador) permitem uma irrigação rápida e as taxas de infeção não variam quando comparadas com os dispositivos padrão utilizados na irrigação da ferida (seringa e cateter/agulha). Este estudo sugere que os novos dispositivos podem ser instrumentos valiosos no tratamento emergente de feridas.

Artigo 8 Postoperative wound healing in wound-water contact

Köninger J, et al.24 2000

Principais conclusões

• O contacto com a água 24 horas após a cirurgia não aumenta o risco de infeção da ferida no pós-operatório neste estudo; • No grupo da água nenhum caso de infeção foi observado, enquanto o índice de infeção no outro grupo é de 0,6%. A diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa (p=0.125).

Artigo 9 Modification of postoperative wound healing by showering

Neues C, Haas E25 2000

Principais conclusões

• Independentemente das feridas serem mantidas a seco ou do contacto com a água do chuveiro a partir do segundo dia pós-operatório, não foi registada nenhuma infeção.

Artigo 10 Is a tap water a safe alternative to normal saline for wound irrigation?

Griffiths RD, et al.26 2001

Principais conclusões

• Não existe evidência estatisticamente significativa entre a irrigação com água e soro fisiológico na cicatrização e na taxa de infeção; • A irrigação com água potável parece ser uma alternativa segura para a limpeza de feridas e é preferida por alguns utentes.

Artigo 11 Wound irrigation in children: Saline solution or tap water?

Valente JH, et al.27 2003

Principais conclusões

• Não houve diferenças clinicamente importantes nas taxas de infeção entre feridas irrigadas com água da torneira ou soro fisiológico. A água da torneira pode ser uma alternativa eficaz para a irrigação de feridas.

Artigo 12 Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds

Horrocks A28 2006

Artigo EUA

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo quasi-experimental; Doentes expostos a medidas de avaliação de dor e avaliação das feridas cirúrgicas ao longo de um período de 3 dias.

Estudo quantitativo; Estudo controlado randomizado; Observação direta.

n=63 doentes divididos em 2 grupos (43 do sexo feminino e 20 masculino), com idades entre 25-60 submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.

n= 208 doentes divididos em 2 grupos com feridas traumáticas, foram aplicados dois dispositivos de irrigação.

EUA

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo prospetivo; Observação direta das feridas.

Alemanha

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo prospetivo randomizado; Observação direta das feridas.

n=170 doentes num serviço de cirurgia, submetidos a um procedimento cirúrgico, foram ao duche 24h após cirurgia, com contacto total da ferida.

n= 817 doentes submetidos a cirurgia das veias varicosas, foram ao duche 2 dias após cirurgia.

Alemanha

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo de controlo randomizado; Observação direta.

n=35 doentes com 49 feridas agudas ou crónicas.

Austrália

Artigo EUA

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo prospetivo; Observação direta das feridas; Os doentes voltaram ao serviço de urgência pediátrico em 48 a 72 horas para avaliação.

Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta e fotografia.

n= 530 crianças com lacerações simples 259 crianças efetuada limpeza com água de torneira e 271 foi feita limpeza com soro fisiológico.

n= 10 doentes com feridas crónicas que têm sido limpas com irrigação com soro fisiológico há mais de um mês.

Reino Unido

Examinar os efeitos do técnica da imersão na dor e cicatrização da ferida cirúrgica.

Determinar e comparar a velocidade de irrigação e a taxa de infeção utilizando vários dispositivos de irrigação: um saco de soro de 1000ml conectado a um perfurador (2psi), uma garrafa de soro de 1000ml conectado a um perfurador (1.5psi); com a irrigação usando seringa e cateter/ agulha no tratamento emergente de feridas (7-8psi).

Comparar a taxa de infeção nos doentes que foram ao duche 24h após a cirurgia, com um grupo histórico (N=956) da mesma unidade em que não foram ao duche.

Testar a taxa de cicatrização do pós-operatório de doentes em que foi efetuada cirurgia às veias varicosas, utilizando a água com o chuveiro.

Comparar o efeito do uso da água com o do soro fisiológico na cicatrização e a taxa de infeção em feridas agudas e crónicas.

Comparar as taxas de infeção de feridas irrigadas com solução salina normal com as irrigadas com água corrente.

Comparar a eficácia da limpeza de feridas crónicas aparentemente colonizadas/infetadas ou com presença de biofilme com soro fisiológico e com solução de polihexanida na remoção do biofilme, na necessidade de uso de antibiótico e na redução do tamanho da ferida.

Principais conclusões

• 7 dos 10 utentes apresentaram melhoria significativa nas 3 semanas, foi removido o biofilme; • Redução significativa nos níveis de exsudado, no tamanho da ferida e no odor; • 6 dos 7 utentes não necessitaram de usar antibióticos; • O tratamento das feridas anteriormente diários passaram a ser em dias alternados ou duas vezes por semana.

Artigo 13 A Multicenter Comparison of Tap Water versus Sterile Saline for Wound Irrigation

Moscati R, et al. 29 2007

Principais conclusões

• Taxas equivalentes de infeção da ferida foram encontradas usando água da torneira ou soro fisiológico como irrigante. Os resultados deste estudo levam a avaliar a água da torneira como um irrigante, concordando com estudos anteriores.

Artigo EUA

Estudo quantitativo; Estudo multicêntrico randomizado prospetivo; Observação direta das feridas.

n= 715 doentes 300 dos quais foi feita irrigação com água da torneira; 334 foi feita irrigação com soro fisiológico.

Comparar as taxas de infeção das feridas irrigadas com água da torneira com as irrigadas com soro fisiológico.

28 Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012

Artigo 5 Effects of Hydrotherapy on Pressure Ulcer Healing

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES

Artigo 14 Assessment of wound cleansing solution in the treatment of problem wounds

Andriessen A, Eberlein T30 2008 Artigo

Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta.

n=112 doentes com úlcera de perna venosa Grupo de estudo 59 doentes; Grupo de controlo 53 doentes.

Holanda Principais conclusões

• As feridas limpas com a solução de polihexanida cicatrizam mais e em menos tempo. • Existe diferença estatisticamente significativa entre os grupo de tratamento no tempo de cicatrização

Artigo 15 Polihexanide (PHMB) and Betaine in wound manegement

Eberlein T, Kaehn K31 2008 Artigo

Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta.

Alemanha

n=112 doentes com úlcera venosa de perna com pelo menos 3 meses Grupo de estudo: 59 utentes feridas limpas com polihexanida; Grupo de controlo: 53 doentes com feridas limpas com solução de Ringer ou soro fisiológico.

Comparar a eficácia da limpeza de feridas problemáticas com solução de polihexanida com solução de Ringer e soro fisiológico.

Comparar a eficácia da limpeza de feridas com solução de polihexanida com o solução de Ringer e soro fisiológico.

Principais conclusões

• Em ambos os grupos a taxa de cicatrização é satisfatória (97% no grupo em que foi usada polihexanida e 89% no grupo em que foi utilizado soro fisiológico ou solução de Ringer) no final dos 6 meses; • No grupo de utentes em que as feridas foram limpas com solução de polihexanida, o tempo de cicatrização é menor em cerca de um mês; • A taxa de infeção é menor no grupo da solução de polihexanida com 3% comparados com os 13% no grupo do soro fisiológico ou solução de Ringer.

Artigo 16 Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP–iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate

Koburger T32 2010

Principais conclusões

• Quando se utiliza um tempo de contacto prolongado os agentes mais indicados seriam: polihexanida, octenidina ¼, clorexidina, triclosan e iodopovidona. Polihexanida parece ser preferível para feridas crónicas, devido à sua maior tolerabilidade. Para um tempo de contacto menos prolongado seria: octenidina ¼, iodopovidna, polihexanida, clorexidina e triclosan respetivamente.

Artigo 17 Evaluation of the Efficacy and Tolerability of a Solution Containing Propyl Betaine and Polihexanide for Wound Irrigation

Romanelli M, et al.33 2010

Principais conclusões

• O tratamento com a solução contendo polihexanida e betaína foi bem tolerada pelos pacientes e mostrou-se útil na absorção de odores da ferida.

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo quasi-experimental; Observação direta.

Alemanha

Artigo

Estudo quantitativo; Estudo controlado randomizado; Observação direta por um período de 4 semanas.

Itália

Amostras de Staphylococcus Aureus, Enterococcus faecalis; Streptococcus pneumonia; Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens, Haemophilus influenzae and Candida albicans.

n= 40 doentes Divididos em 2 grupos: Grupo A: 20 doentes foram tratados todos os dias com a solução de polihexanida; Grupo B: 20 doentes foram tratados todos os dias com solução salina.

Comparar a eficácia antimicrobiana dos antisséticos: iodopovidona, triclosan, clorexidina, octenidina e polihexanida.

Investigar os efeitos de uma solução de limpeza de feridas contendo polihexanida e betaína em úlceras venosas por meio de avaliação clínica e instrumental.

Nos três estudos foram comparadas feridas que tiveram contacto com água através da técnica do chuveiro com outras que se mantiveram em meio seco. Em dois dos estudos não existe diferença na cicatrização de feridas e não são registados casos de infeção. Apenas um estudo24 reporta uma taxa de infeção de 0.6% no grupo em que não foi aplicada a técnica do chuveiro. No entanto essa diferença não é estatisticamente significativa. De salientar que neste estudo foram utilizadas duas amostras com diferentes espaços temporais. A irrigação parece ser o método de limpeza mais eficaz no tratamento de feridas. São vários os estudos no âmbito desta técnica, defendendo que diminui a incidência da infeção nas feridas, no entanto, essa diminuição é diretamente proporcional ao volume de irrigante utilizado11. Das evidências encontradas decidimos incluir três estudos na nossa amostra19,20,23. No estudo de Chisholm19 é feita a comparação de dois dispositivos que exercem uma pressão de 8 psi (seringa de 30ml e cateter 20G e instrumento pressurizado), chegando à conclusão que o tempo de irrigação é menor com a utilização do instrumento pressurizado, sendo este mais rentável. Outro estudo23 comparou a irrigação feita com dois dispositivos de pressões de 1.5 a 2 psi com irrigação efetuada por seringa mais cateter/agulha de pressões 7 a 8 psi, chegando à conclusão que a taxa de infeção é baixa utilizando os dispositivos de baixas pressões e o tempo despendido é menor quando comparado com a irrigação com seringa mais agulha/cateter. No entanto a pressão exercida por esses dois dispositivos não parece ser eficaz no tratamento de feridas altamente contaminadas/infetadas. Apesar de terem sido utilizadas diferentes pressões, os resultados deste estudo relativamente à velocidade de irrigação/tempo despendido vão de encontro com os resultados apresentado por Chisholm19. Em contrapartida, Singer20 desenvolveu um estudo na área das fe-

ridas traumáticas em contexto de emergência que demonstra que a alta pressão é mais eficaz no tratamento destas lesões e que é alcançada através da utilização de seringas de 35-65ml e agulhas de 19G atingindo pressões de 25-35 psi. Contudo não existe referência à taxa de infeção. Apesar de termos incluído estes três estudos, não existe consenso relativamente aos valores de pressão que definem alta e baixa pressão e qual a pressão a ser utilizada na eficaz redução da infeção. Apenas um estudo realizado por Longmire34 em 1987, que não faz parte da nossa amostra por não se encontrar disponível nos nossos recursos, demonstra diferença estatisticamente significativa nas taxas de inflamação e infeção de feridas limpas com irrigação a alta pressão que segundo o autor consistem em 13psi. Neste estudo no âmbito das feridas traumáticas com menos de 24h foi comparada a irrigação feita através de seringa de 12cc e agulha de 22G (13 psi) com irrigação apenas por seringa (0.05 psi). Segundo Granick et al.35 o US Department of Health and Human Services recomenda pressões de irrigação entre 4-15 psi, uma vez que pressões inferiores a 4 psi podem ser insuficientes para remover agentes patogénicos enquanto que pressões superiores a 15 psi podem introduzir bactérias e partículas nos tecidos mais profundos com potencialidade de causar bacteriemia e traumatismo nos tecidos moles circundantes, diminuindo a capacidade para combater a infeção. Quanto à técnica de irrigação é de consenso nos vários estudos o uso de uma grande quantidade de solução para uma maior eficácia na limpeza, no entanto o volume ideal a ser utilizado ainda é controverso. É também de salientar que todos os estudos são realizados em feridas agudas, havendo assim dificuldade de transpor os mesmos resultados para as feridas crónicas, uma vez que estas últimas são diferentes na sua carga microbiana. Relativamente às soluções, existem na nossa amostra quatro

Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES

enquanto que a limpeza tradicional com compressa parece não estar fundamentada, apesar de atualmente ainda ser uma prática corrente, sendo cada vez mais desencorajada a sua utilização. Neste sentido deveriam ser efetuados mais estudos na área, nomeadamente na comparação das diferentes técnicas de modo a determinar a sua eficácia em relação a outras. A água parece ser uma alternativa segura, mostrando-se eficaz como solução de limpeza de feridas, no entanto são necessários mais estudos que suportem a utilização, rentabilidade e qualidade. Quando abordadas outras soluções de limpeza de feridas, a maior parte dos estudos apenas compara duas soluções, sendo essa comparação efetuada com soro fisiológico. A solução de polihexanida surge atualmente como o antissético mais indicado na limpeza de feridas colonizadas/infetadas, no entanto a sua comparação com outros antisséticos ainda é muito escassa. Nos diferentes estudos que analisamos podemos verificar que os critérios de infeção são por vezes subjetivos e diferentes, o que influencia o resultado dos estudos e dificulta a correta comparação entre eles. Ao longo da realização deste artigo deparamo-nos com diversas dificuldades, nomeadamente na pesquisa de bibliografia recente na temática das técnicas de limpeza e ao seu acesso gratuito, o que nos leva a afirmar que tem havido pouco investimento nesta área em detrimento dos tratamentos tópicos e apósitos. Esta revisão sugere que são necessários mais estudos de controlo/experimentais para comprovar a eficácia clínica, custo-efetividade das diferentes técnicas, pressões e soluções de limpeza em diferentes grupos de utentes e diferentes grupos de feridas. Referências bibliográficas 1. Bowler PG, Duerden BI, Amstroong DG. Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management. Clinical microbiology reviews [Internet]. 2001 [acesso em 2012 Maio 8]; 14: 244-69.Disponível em: http://cmr.asm.org/content/14/2/244.long 2. Cutting KF. Addressing the challenge of wound cleansing in the modern era. British Journal of Nursing [Internet] 2010 [acesso em 2012 Maio 7]; 19 (11). Disponível em: http://web. ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&hid=24&sid=e73cd64a-5673-4454-a0940cc848e7da4a%40sessionmgr43. Bee TS et al. Wound bed preparation - Cleansing techniques and solutions: a systematic review. Singapore Nursing Journal [Internet] 2009 [acesso em 2012 Abril 9]; 36 (1): 16-22. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=11&hid=24&sid=e73cd64a-56734454-a094-0cc848e7da4a%40sessionmgr4 4. Orr M et al. Wound Cleaning and Irrigation. Nursing Practice & Skill. 2011; 23 5. Young T. Common problems in wound care: wound cleansing. Br J Nurs. [Iternet]. 1995 [acesso em 2012 Fevereiro 20]; 4:286-9. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7727942 6. Atiyeh BS, Dibo SA, Hayek SN. Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing. Int Wound J [Internet] 2009 [acesso em 2012 Abril 20]; 6: 420–430. Disponível em: http://web. ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=14&hid=24&sid=e73cd64a-5673-4454-a0940cc848e7da4a%40sessionmgr4 7. Burke DT et al. Effects of Hydrotherapy on Pressure Ulcer Healing. Am J Phys Med Rehabil. [Internet]. 1998 [acesso em 2012 Abril 22]; Set-Out; 77 (5): 394-8. Disponível em: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/9798830 8. Steed DL. Debridement. Am Surg. [Internet] 2004 [acesso em 2012 Maio 22]; 187(5A):71S-74S. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15147995 9. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. [Internet] 2008 [acesso em 2012 Maio 7]; 1. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254034

Conclusão Com base nos resultados obtidos neste trabalho podemos concluir que a irrigação parece ser a técnica de limpeza mais indicada no tratamento de feridas, no entanto não existe consenso relativamente à pressão indicada, aos equipamentos e à quantidade de irrigante a ser utilizados. A imersão e o chuveiro surgem-nos como outras opções de limpeza de feridas que segundo alguns estudos demonstram também ser eficazes,

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30 Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012

estudos18,26,27,29 que abordam a temática da água versus soro fisiológico. Em todos eles foram efetuadas comparações na taxa de infeção de feridas limpas com agua da torneira e soro fisiológico. Apenas um estudo foi desenvolvido em crianças com lacerações simples27, dois em feridas agudas traumáticas18,29 e outro em feridas crónicas26. Os estudos26,27,29 demonstraram que não existe diferença na taxa de infeção entre as feridas limpas com água da torneira e soro fisiológico. Apenas um estudo18 concluiu que os níveis de infeção eram mais elevados nas feridas limpas com soro fisiológico. Este resultado pode estar relacionado com a fraqueza da metodologia do estudo, nomeadamente com a diferença das temperaturas, quantidade da solução e a pressão exercida na utilização de cada uma delas. O estudo de Griffiths et al.26 é o único que aborda as taxas de cicatrização, no entanto chegam à conclusão que não existe diferença estatisticamente significativa no número de feridas que cicatrizaram depois de limpas com soro fisiológico ou água da torneira devido à pequena amostra utilizada no estudo. A qualidade da água da torneira é abordada em apenas dois estudos18,26, no entanto é necessário ter em consideração que a qualidade da água dos dois países onde foram realizados os estudos pode não ser igual aos outros países. Quando esta é duvidosa, a água deve ser fervida e após arrefecida. No estudo de Moscati29 ainda é referido que o uso da água é uma alternativa segura e mais rentável, reduzindo o tempo dispensado no tratamento de feridas, uma vez que esta é um recurso mais acessível aos utentes. Apesar de todos os estudos incluídos na nossa amostra defenderem a utilização da água da torneira potável na limpeza de feridas, esta não deve ser utilizada em feridas com exposição de osso e tendão10,26 e ponderada nos utentes imunodeprimidos. Ainda em relação às soluções de limpeza optamos por incluir cinco estudos28,30,31,32,33 que abordam a utilização da solução com polihexanida no tratamento de feridas, visto a importância atual deste composto na área do tratamento de feridas infetadas. Apesar de ser um produto relativamente recente, já existem alguns estudos que comprovam a sua eficácia. Dois dos estudos28,33 que incluem a nossa amostra apenas fazem comparação da solução de polihexanida com soro fisiológico em feridas crónicas, outros dois30,31, comparam a solução de polihexanida com soro fisiológico/solução de ringer. Apenas um estudo32 faz a comparação com a solução de polihexanida com quatro antisséticos (iodopovidona, triclosan, clorexidina e octanidina). Todos os estudos demonstram eficácia da solução de polihexanida no tratamento de feridas crónicas colonizadas/infetadas. Dois estudos30,31 concluem que a utilização da solução de polihexanida diminuiu o tempo de cicatrização e a taxa de infeção das feridas, existindo uma diferença estatisticamente significativa entre as feridas limpas com solução de polihexanida e soro fisiológico. Dois estudos28,33 reportam a eficácia da solução de polihexanida na diminuição do exsudado, dor e odor. Apenas o estudo de Horrocks28 aborda a eficácia da polihexanida na remoção do biofilme, a diminuição da necessidade de uso de antibioterapia e diminuição da frequência de realização do penso. Em dois estudos32,33 é comprovada a tolerabilidade da solução de polihexanida.

LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES

co.uk/archive/article-wound-cleansing-ritualistic-or-research-based-practice

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31 Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012

22. Meeker B. Whirlpool therapy on postoperative pain and surgical wound healing: an explora-

Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional Nutritional Assessment in Frail Elderly: nutritional screening scales Evaluación Nutricional en Ancianos Frágiles: las escalas de cribado nutricional Autores: Filipe Correia1, Paulo Dias2

Abstract: The purpose of this article is to compare various scales of nutritional screening when applied to frail elderly. To this end, we opted for a qualitative approach and performed a systematic review of literature from 2002 to 2012, in scientific databases, using an online research platform, EBSCO. Seven articles were selected that met the established criteria. Considering that Malnutrition is a reversible risk factor in the development of pressure ulcers, its fundamental its early detection and treatment. The general objective of this review was to identify the evidence produced on the use of nutritional screening scales in frail elderly. The established specific objectives were: analyze the nutritional screening scales most often mentioned in the bibliography, and identify the appropriate scale to the target population. After analyzing the data it was apparent that the scale of nutritional screening most commonly used and recognized as valid, was that the MNA, proven extremely useful and efficient, not only in the diagnosis of malnutrition but also as a predictive instrument. Also named were other scales with diagnostic validity as MUST, SGA and NRS. Through various analyzes carried out to scales, were also set out some limitations. Keywords: Frail elderly, Nutritional screening Resumen: El propósito de este artículo es comparar diversas escalas de evaluación nutricional cuando se aplica a ancianos dependientes. Así, se optó por un enfoque cualitativo y se ha realizado una revisión sistemática de la literatura entre 2002 y 2012, en bases de datos científicas, utilizando una plataforma de investigación online, EBSCO. Hemos seleccionado siete artículos que cumplieron con los criterios establecidos. Teniendo en cuenta que la desnutrición es un factor de riesgo reversible en el desarrollo de las úlceras por presión, esesencial su detección y tratamiento precoz. Esta revisión tenia como objetivo general identificar las pruebas presentadas en el uso de escalas de cribado nutricional en los ancianos dependientes. Los objetivos específicos establecidos eran: analizar las escalas de cribado nutricional más mencionados en la bibliografía, e identificar la escala adecuada a la población. Después de analizar los datos era evidente que la escala de cribado nutricional más comúnmente usado y reconocido como válido, fue el MNA que ha demostrado ser extremadamente útil y eficaz, no sólo en el diagnóstico de la malnutrición, sino también como un instrumento predictivo. Fueron nombrados otras escalas con validez diagnóstica como MUST, SGA y NRS. Através de los diversos análisis realizados a las escalas, también se establecieron algunas limitaciones de los mismos. Palabras clave: Anciano frágil, Evaluación nutricional 1 - Enfermeiro – Centro Saúde Ponta Delgada (filipe_correia@outlook.com) 2 - Enfermeiro – Centro Saúde Ponta Delgada (pccd11@hotmail.com)

32 Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012

ARTIGOS DE REVISÃO

Resumo: A finalidade deste artigo é comparar diversas escalas de avaliação nutricional quando aplicadas a idosos dependentes. Para tal, optou-se por uma abordagem qualitativa, tendo sido efetuada uma revisão sistemática de literatura entre 2002 a 2012 nas bases de dados científicas, recorrendo a uma plataforma de pesquisa online, a EBSCO. Foram selecionados sete artigos que respondiam aos critérios estabelecidos. Considerando a desnutrição como um fator de risco reversível no desenvolvimento de úlceras por pressão, torna-se fundamental a sua deteção e tratamento precoce. Esta revisão teve como objetivo geral, identificar as evidências produzidas sobre o uso de escalas de rastreio nutricional em idosos dependentes. Foram estabelecidos como objetivos específicos: analisar as escalas de rastreio nutricional mais frequentemente referidas na bibliografia consultada e identificar a escala adequada à população alvo. Após análise dos dados foi visível que a escala de rastreio nutricional mais frequentemente utilizada e reconhecida como válida, foi a MNA que demonstrou ser extremamente útil e eficiente, não só no diagnóstico de desnutrição mas também como instrumento preditivo. Também foram nomeadas outras escalas com validade diagnóstica como a MUST, AGS e NRS. Através das diversas análises efetuadas às escalas, foram também enunciadas algumas limitações das mesmas. Palavras-chave: Idoso dependente, Avaliação nutricional

Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional

dem estar também em risco de subnutrição, por isso, devem ser examinados relativamente ao seu estado nutricional.”4. Deste modo, uma precoce e regular monitorização do estado nutricional permite-nos efetuar um diagnóstico de situação, sendo este fundamental para a adoção de medidas preventivas adequadas ou para a implementação de uma estratégia terapêutica. Considerando o processo de avaliação nutricional, o rastreio nutricional e o uso de um instrumento é uma das partes integrantes de todo o processo de avaliação. Sendo assim, o rastreio nutricional é uma etapa simples e rápida que nos permite determinar o risco de desnutrição. Estando uma pessoa desnutrida ou em risco de desnutrição, deverá ser efetuada uma avaliação nutricional, que é um processo mais longo e detalhado e que engloba um exame detalhado da função metabólica, nutricional e variáveis funcionais7. Sendo assim, durante a avaliação nutricional deve-se utilizar um instrumento de avaliação válido, fiável, prático, fácil e rápido de usar pelo profissional de saúde4. Da bibliografia a que tivemos acesso, até ao momento, não existe consenso quanto ao melhor instrumento de avaliação nutricional do idoso, o que requer a análise conjunta de diversas medidas (antropométricas, dietéticas e bioquímicas) para alcançar um diagnóstico8. Este pressuposto leva-nos à dificuldade em avaliar o estado nutricional em idosos dependentes levantando a seguinte questão: “Quais as escalas de rastreio a serem utilizadas na avaliação nutricional em idosos dependentes?” Através de uma Revisão Sistemática da Literatura, temos como finalidade comparar diversas escalas de rastreio nutricional, procuraremos perceber as diferentes variáveis avaliadas, as suas aplicabilidades, limitações e potencialidade a serem utilizadas em idosos dependentes. Esta revisão tem como objetivo geral identificar as evidências empíricas produzidas sobre o uso de escalas de rastreio nutricional em idosos dependentes como forma de tratamento/prevenção de úlceras por pressão. Como objetivos específicos: analisar as escalas de rastreio nutricional mais frequentemente referidas na bibliografia consultada; Identificar a escala adequada à população alvo. Metodologia A revisão sistemática da literatura trata-se de um reagrupamento de trabalhos publicados, relacionados com o tema de investigação. Através do exame profundo destas publicações, é possível obter a informação necessária para a formulação do problema de investigação9. Para esta revisão sistemática de literatura, optou-se por uma abordagem qualitativa tendo se orientando a busca efetuada nas bases de dados científicas entre março a maio de 2012. Para tal, recorreu-se a uma plataforma de pesquisa online, a EBSCO, da qual foram consultadas as seguintes bases de dados: CINAHL plus with full text; MEDLINE with full text ; Database of Abstract of Reviews of Effects; Cochrane central register of controlled trials; Cochrane database of sistematic reviews; Library, Information Science & Technology abstracts; Nursing & Allied Health Collection; MedicLatina; Academic Search Complete. Foram utilizados os seguintes descritores em saúde, validados pelo DeCs (Descritores de ciências em saúde): idoso dependente (frail elderly) e avaliação nutricional (nutritional screening). Tendo em conta os objetivos delineados e de forma a facilitar a busca, foram estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão dos artigos a serem pesquisados, de modo a que fosse efetuada uma seleção de artigos com integridade referencial (Tabela 1).

33 Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012

Introdução O envelhecimento demográfico é hoje uma realidade generalizada em Portugal. O aumento da população idosa e a redução da população jovem, conhecido pelo fenómeno do duplo envelhecimento, encontra-se bem patente na sociedade atual. Segundo o INE1, há 30 anos, em 1981, cerca de ¼ da população pertencia ao grupo etário mais jovem (0-14 anos), e apenas 11,4% estava incluída no grupo etário dos mais idosos (com 65 ou mais anos). Atualmente, Portugal apresenta cerca de 15% da população no grupo etário mais jovem (0-14 anos) e cerca de 19% da população tem 65 ou mais anos de idade. O envelhecimento pode ser considerado como um processo complexo da evolução biológica dos organismos vivos e um processo psicológico e social do desenvolvimento do ser humano. Pode ser analisado sob várias perspetivas, tratando-se de um processo normal, universal, gradual e irreversível, onde ocorre deterioração endógena das capacidades funcionais do organismo2. Tendo em conta estas dimensões do processo de envelhecimento, um dos aspetos que caracteriza este grupo etário, não sendo exclusivo do mesmo, refere-se a um maior grau de dependência, sendo que este aumenta a sua prevalência com o decorrer da idade, principalmente quando associada ao aparecimento e desenvolvimento de doenças crónicas conduzindo a diferentes tipos e níveis de dependência2. O termo dependência, na prática geriátrica, encontra-se associado ao conceito de fragilidade, sendo esta, vista como uma vulnerabilidade que a pessoa apresenta face aos desafios próprios do ambiente. Esta condição é geralmente observada, em pessoas com uma combinação de doenças ou limitações funcionais que reduzem a capacidade de adaptar-se ao stress causado por doenças agudas, hospitalização ou outras situações de risco3. Assim, a dependência pode ser definida como um estado em que as pessoas se encontram, caracterizado pela falta ou perda de autonomia física, psíquica ou intelectual, necessitando de assistência ou ajuda de outra pessoa para realizar as suas atividades de vida2. Frequentemente associado a condições de dependência surgem limitações físicas, as quais podem englobar situações desde uma simples limitação na atividade física a situações de imobilidade total. A imobilidade é um dos fatores de risco para o aparecimento de úlceras por pressão, sendo estas definidas como lesões localizadas da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção4. Deste modo, pessoas com imobilidade e atividade limitada são consideradas de grande risco tendo em conta o não alívio de pressão5. Outros fatores de risco para o aparecimento de úlceras por pressão, são o surgimento de alterações cutâneas, alteração da perfusão/oxigenação, humidade da pele, idade avançada, alteração do estado nutricional, entre outros4. Tendo em conta o estado nutricional como fator de risco de aparecimento de úlceras por pressão, as pessoas idosas, atendendo à sua faixa etária e tudo o que a caracteriza, possuem condições que as podem levar a um estado de subnutrição6. Associado a este fato, se tivermos em conta que alguns destes idosos têm um elevado grau de dependência, o que os limita a uma cama ou cadeira, verifica-se um risco acrescido de desenvolverem úlceras por pressão, tornando-se, portanto, imperioso avaliar o seu estado nutricional. Segundo a EPUAP, “Uma vez que a subnutrição é um fator de risco reversível no desenvolvimento de úlceras de pressão, a sua deteção e tratamento precoces é muito importante. Indivíduos que estejam em risco de desenvolver úlceras de pressão, po-

Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional

Critérios de seleção

Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

Participantes

Idosos dependentes

Jovens/adultos saudáveis

Intervenção

Avaliação nutricional através do uso de escalas

Contexto do estudo

Análise de diversas escalas de rastreio nutricional

Estudos efetuados há mais de 10 anos

Desenho do estudo

Abordagem quantitativa, qualitativa e triangulação

Artigos de revisão sistemática de literatura

Optou-se por uma busca de artigos num espaço temporal de 10 anos (2002 a 2012). Numa fase inicial foram identificados 420 estudos sendo que foram eliminados 392 por análise do título. Dos 63 estudos restantes, foram avaliados os respetivos resumos, sendo que, após sua leitura, foram eliminados 35. Dos 28 estudos restantes, após avaliação completa dos mesmos, 4 foram excluídos por se encontrarem repetidos nas diferentes bases de dados e 17 foram eliminados de acordo com os critérios de inclusão/exclusão, perfazendo um total de 7 artigos identificados. Apresentação análise crítica dos dados Após pesquisa nas bases de dados científicas foram selecionados 7 artigos que respeitavam os critérios de inclusão no estudo. Todos os artigos referem-se a estudos de caracter quantitativo, que se centram na aplicação de escalas de rastreio nutricional. As escalas analisadas foram a Avaliação Global Subjetiva (AGS), o Mini Nutritional Assessment (MNA), Nutritional Risk Screening (NRS), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Fazendo uma breve análise individual às escalas de rastreio nutricional identificadas nas bases de dados, a ESPEN (European

Society of Parenteral and Enteral Nutrition), através das suas guidelines, preconiza a utilização da MUST, NRS e MNA , assim como o contexto em que devem ser aplicadas7. A MUST procura detetar casos de desnutrição com base no conhecimento sobre a associação entre um estado nutricional deficitário e uma hipotética condição fisiopatológica ou psicológica disfuncional, devendo ser aplicada em contexto comunitário7. Este instrumento contempla os seguintes parâmetros: índice massa corporal (IMC), perda de peso e condição fisiopatológica ou psicológica da pessoa. A NRS possui capacidade diagnóstica e de deteção de casos de risco de desnutrição realçando a importância da condição fisiopatológica, devendo ser utilizado em contexto hospitalar7. A escala contempla os seguintes parâmetros: IMC, redução de peso, redução da ingestão alimentar e doença da pessoa. O MNA, além da capacidade diagnóstica, é capaz de identificar população em risco de desnutrição uma vez que além de apresentar itens de avaliação objetiva de parâmetros físicos e mentais, tem também uma série de questões sobre a dieta da população7. A utilização da MNA está preconizada na população idosa em lares e hospitais sendo que através de um estudo efetuado em Portugal, foi validada a sua utilização na população portuguesa, nomeadamente em idosos10. Esta aborda os seguintes itens: antropometria, cuidados gerais, dieta, autonomia para comer e auto perceção do estado geral da pessoa. A escala AGS é constituída pelos parâmetros: ingestão dietética, mudança de peso, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional (relacionada com estado nutricional) e exame físico da pessoa. A Tabela 2 procura efetuar uma síntese da informação e conclusões principais dos 7 artigos identificados.

Tabela 2: Síntese das evidências encontradas

Número e título dos artigos científicos

Autor, ano, publicação/tipo comunicação, país

Tipo de estudo instrumento de colheita de dados

Participantes amostra

Artigo 1

Christensson L, Unosson M, EK, A-C. 11 2001

Estudo quantitativo; Avaliação Global Subjetiva (AGS) e Mini Nutritional Assessment (MNA).

Recém-admitidos em lares de idosos (n=261).

“Evaluation of nutritional assessment techniques inelderly people newly admitted to municipal care” – artigo de revista European Journal of Clinical Nutrition

Objetivo geral Avaliar as escalas AGS e MNA e compará-las com uma combinação de valores antropométricos e de proteínas sérias e defini-las como critério base na deteção de desnutrição.

Sweden Principais conclusões

• A AGS demonstrou ser mais eficaz na deteção de casos de desnutrição em idosos em estado de desnutrição efetiva e a MNA em detetar casos de idosos que necessitam de medidas preventivas de desnutrição; • O estudo demonstrou que tanto a AGS e o MNA demonstraram ser úteis, terem aplicabilidade e terem validade enquanto critério, no diagnóstico de mal nutrição na população idosa.

Artigo 2

Harris D, Davies E, Ward H, Haboubi, N12 2007

Estudo quantitativo; MNA e Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).

Idosos residentes em lares (n=100).

“An observational study of screening for malnutrition in elderly people living in sheltered accommodation” –artigo de revista Journal Human Nutrition Diet

Comparar sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos de escalas de avaliação nutricional (MUST e MNA).

Reino Unido Principais conclusões

• A escala de avaliação MUST é uma escala com sensibilidade e especificidade na identificação das pessoas que necessitam de uma avaliação nutricional mais aprofundada; • As escalas de avaliação nutricional devem ser acompanhadas de avaliações complementares tais como o cálculo do IMC, cálculo de perímetro do antebraço e doseamento de albumina.

Artigo 3

Suominem MH, Sandelin E, Soini H, Pitkala KH13 2009 “How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients?” – artigo de revista European Journal of Clinical Nutrition Finlândia

Estudo quantitativo; MNA.

Utentes idosos em hospitais de Helsínquia (n=1043).

Investigar a capacidade dos enfermeiros em identificar desnutrição em utentes idosos em hospitais de cuidados continuados.

34 Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012

Tabela 1: Critérios de inclusão dos estudos a selecionar

Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional

Principais conclusões

• Após aplicação do MNA na identificação de casos de desnutrição foi possível concluir que os enfermeiros têm dificuldades em identificar casos de desnutrição, tendo identificado um número muito reduzido de casos.

Artigo 4

Kulnik D, Elmadfa I14 2008

Estudo quantitativo; MNA e NRS.

Idosos internados em Lares de Viena (n=245).

Avaliar situação nutricional dos idosos em Lares de idosos

“Assessment of the Nutritional Situation of Elderly Nursing Home Residents in Vienna” – artigo de revista Food, Nutrition and Health Promotion Austria Principais conclusões

• As escalas MNA e NRS estão preconizadas para a avaliação nutricional em idosos dependentes; • A MNA demonstra fiabilidade na identificação de indivíduos em risco de subnutrição, nomeadamente em idosos.

Artigo 5

Kusuva M, Kanda S, Koike T, Suzuki Y, Iguchi A15 2005

Estudo quantitativo; MNA e MNA short form.

n=226 pacientes idosos Japoneses.

Avaliar eficácia das escalas MNA e MNA short form no diagnóstico de desnutrição.

“Evaluation of MNA for Japanese frail elderly” – artigo de revista Nutrition Japão Principais conclusões

• As duas escalas analisadas demonstraram serem úteis na identificação de idosos dependentes desnutridos ou em risco de desnutrição.

Artigo 6

Inoue K, Masahiko K16 2007

Estudo quantitativo; MNA.

Idosos dependentes em contexto domiciliário (n=181).

“Usefulness of Mini Nutritional Assessment (MNA) to evaluate the nutritional status of Japanese frail elderly under home care” – artigo de revista Geriatics and Gerontology International

Avaliar utilidade do MNA na avaliação do estado nutricional da amostra; Avaliação do estado nutricional através do uso de valores antropométricos, valores de albumina e MNA e posterior acompanhamento durante 2 anos a fim de validar prognóstico.

Reino Unido Principais conclusões

• O uso de MNA é útil na avaliação nutricional de idosos dependentes refletindo o seu prognóstico ao fim de 2 anos.

Artigo 7

Santabalbitia FJ, Varea A, Pascual JR, Espinóla H, Peredo D, Dominguez L, Pérez M, Avellana J17 2009

Utentes idosos institucionalizados e com Alzheimer em estado moderado a severo apresentando défice cognitivo (n=52).

Estudar a especificidade, sensibilidade da escala MNA no diagnóstico de desnutrição da amostra.

“Validez de la escala MNA como factor de riesgo nutricional en pacientes geriátricos institucionalizados com deterioro cognitivo moderado y severo” – artigo de revista Nutricion Hospitalaria

Saragoça, Espanha Principais conclusões

• A MNA apresenta baixa sensibilidade e especificidade quando aplicada à amostra. A criação de uma escala de avaliação nutricional sem parâmetros de avaliação subjetiva, contendo apenas avaliação objetiva poderia desenvolver a sua eficiência em idosos institucionalizados com défice cognitivo em estado moderado a severo.

Dos 7 artigos incluídos na revisão, todos eles adotaram uma metodologia quantitativa. Relativamente aos participantes, são idosos dependentes, que na sua maioria encontram-se institucionalizados em lares de idosos, sendo que em dois dos estudos, a amostra reporta-se a idosos em contexto hospitalar e em contexto domiciliário. No geral, todos eles tinham como objetivo, analisar os diferentes tipos de escalas utilizadas nos artigos relativamente à avaliação nutricional das respetivas amostras. Segundo o nosso objetivo inicial da revisão dos artigos, procurou-se fazer uma análise individual às diferentes escalas de avaliação focando nas suas mais-valias e limitações. De salientar que dos artigos selecionados, a escala mais frequentemente utilizada e avaliada é a MNA tendo sido selecionada pelos autores dos 7 artigos seja como a única escala a ser avaliada, seja em comparação com outras escalas, demonstrando assim, uma predisposição inicial na escolha desta escala. A escala de avaliação MNA demostrou ser útil na identificação de idosos dependentes desnutridos15. Existem autores que acrescentam ainda que a escala MNA demonstrou ser útil, ter aplicabilidade e validade enquanto critério diagnóstico11,14. O uso desta escala, também foi igualmente utilizado, enquanto critério de diagnóstico de casos de desnutrição, num estudo realizado numa população idosa dependente que procurava avaliar a capacidade de profissionais de saúde (enfermeiros) na deteção

de casos de desnutrição13. Vários autores realçaram a viabilidade da escala, nomeadamente na deteção de situações de risco que requerem medidas preventivas de desnutrição11,14. Inclusive, esta escala torna-se útil na avaliação de idosos dependentes refletindo o seu prognóstico ao fim de 2 anos16, refletindo o carácter preditivo defendido por outros autores. Contudo, existem outros estudos que salientam limitações da escala, referindo que o uso desta escala de avaliação nutricional deve ser complementado com outras medidas tal como o doseamento de albumina10. Outra limitação significativa reporta-se à baixa sensibilidade e especificidade da MNA na deteção de casos de desnutrição, quando aplicado em pessoas com défice cognitivo moderado a severo, pois contém itens de avaliação subjetiva carecendo de uma maior avaliação objetiva17. A revisão efetuada faz referência à existência de uma versão reduzida da escala MNA. Esta escala, o MNA short form (MNA-sf) permitiu diminuir o teor subjetivo em relação à versão integral, uma vez que contém uma significativa redução do número de questões e permite a utilização da medida da circunferência da perna em detrimento do IMC quando este não é possível ser avaliado18. O MNA-sf encontra-se igualmente validado para o diagnóstico de desnutrição em idosos dependentes15. No que concerne à escala AGS, poucos artigos fazem referência à sua utilização. Um dos artigos analisados refere que a AGS foi

Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012

Estudo descritivo; MNA.

Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional

Tabela 3: Características individuais de cada instrumento de rastreio

MNA

AGS

MUST

NRS

- Carácter preditivo - Aplicabilidade enquanto critério de diagnóstico - Limitações: Requer medidas complementares (doseamento de albumina) Diminuição da sua sensibilidade quandoaplicadaapessoas com baixa capacidade cognitiva

- Pouco referenciada - Validade enquanto critério diagnóstico

- Validade enquanto critério diagnóstico - Requer medidas complementares

- Pouco referenciada - Utilização preconizada em idosos dependentes

- Antropometria - Cuidados gerais - Dieta - Autonomia para comer - Auto percepção do estado geral.

- Ingestão dietética - Mudança de peso -Sintomas gastrintestinais - Capacidade funcional (relacionada com estado nutricional) - Exame Físico

mente, a capacidade da escala em identificar indivíduos não só em estado de desnutrição assim como em risco. Outras escalas como a NRS, AGS e MUST, apesar de serem pouco identificadas e utilizadas na bibliografia consultada, também são referenciadas como escalas válidas no diagnóstico de situações de desnutrição. Em algumas das conclusões apresentadas, podemos denotar algumas limitações nas diversas escalas de avaliação. Foram realçadas a necessidade de complementaridade de diagnóstico com outros parâmetros de avaliação (por exemplo, o doseamento sérico de albumina, o cálculo do IMC e a avaliação do perímetro do antebraço) assim como serem pouco específicas quando aplicadas a pessoas idosas dependentes com grau moderado a severo de défice cognitivo, necessitando de uma abordagem mais objetiva. Atendendo ao carácter mais objetivo do MNA-sf em relação à versão integral, presume-se uma maior aplicabilidade e sensibilidade quando aplicada a idosos dependentes com défice cognitivo moderado a severo, que era uma das limitações descritas do MNA. Em jeito de conclusão, consideramos ser útil uma maior abordagem sobre esta temática de forma a serem ultrapassadas algumas das limitações identificadas aquando da pesquisa bibliográfica aumentando a base de sustentação das conclusões apresentadas por este trabalho. De igual forma, consideramos útil haver um estudo comparativo entre a escala MNA e MNA-sf quando aplicada à população em questão. Isto levaria a compreender se o MNA-sf, uma vez que contempla menos parâmetros de carácter subjetivo, torna-se mais apta e sensível quando aplicada a idosos dependentes. Referências bibliográficas

- IMC - Redução de peso - Condição - Fisiopatológica ou psicológica

- IMC - Redução de peso - Redução ingestão - Doença

1. INE, Instituto Nacional de Estatística (2011) Censos 2011 - Resultados provisórios. Lisboa: Disponível em: http://www.ine.pt/ 2. Araújo I, Paul C, Martins M. Viver com mais idade em contexto familiar: dependência no auto cuidado. Rev. esc. enferm. 2011; 45(4);869-75 3. Caldas CP. Envelhecimento com dependência: responsabilidades e demandas da família. Cad Saúde Publica 2003;19(3):773-81 4. EPUAP, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevenção das úlceras de pressão: guia de con-

Conclusões Conforme foi abordado no início da elaboração deste artigo, a realidade atual reflete um envelhecimento rápido e acentuado da população em Portugal. Este fenómeno caracteriza a sociedade que procura dar resposta às suas especificidades. A revisão de literatura efetuada por este trabalho procura dar resposta a uma das especificidades do fenómeno do envelhecimento. Tendo sido abordada a importância do estado nutricional, nomeadamente enquanto fator de risco para o aparecimento de úlceras por pressão, procurou-se identificar e analisar quais as escalas de avaliação nutricional a serem utilizadas em idosos dependentes. Durante a busca efetuada, foram encontrados poucos artigos que obedecessem aos critérios estabelecidos de forma a dar resposta à pergunta inicial, denotando pouca base de sustentação às conclusões apresentadas. Porém, o instrumento de avaliação nutricional mais frequentemente encontrado e analisado nos artigos identificados é o MNA o que preconiza uma maior predisposição a ser utilizado na população em questão. Talvez por ser a escala mais analisada é, segundo os autores, a que mais frequentemente é reconhecida como útil, com aplicabilidade e validade enquanto critério de diagnóstico, assim como lhe são apontadas mais limitações. De salientar, igual-

sulta rápida. 2009: 18 5. Fergunson M, Cook A, Rimmasch H, Bender S, Voss A. Pressure ulcer management: the importance of nutrition.MEDSURG Nursing 2000 Aug; 9(4): 163-77 6. Sampaio L. Avaliação Nutricional e Envelhecimento: Rev. Nutr. 2004 out/dez; 17(4): 507-514 7. Kondrup J, Allison S, Elia M, Vellas, B, Plauth M. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Ver. Clinical Nutrition 2003; 22(4): 415-421 8. Félix L, Souza E. Avaliação nutricional de idosos em uma instituição por diferentes instrumentos. Rev. Nutr. 2009 Jul/Ag; 22(4):571-580 9. Fortin MF. Fundamentos e etapas do processo de investigação.1ªedição. Loures: Lusodidacta; 2009 ;86-111 10. Loureiro M. Validação do “Mini Nutritional Assessment” em idosos. [dissertação de mestrado] Coimbra. FMUC Medicina. 2008 11. Christensen L, Unosson M. Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care. Ver. European Journal of Clinical Nutrition 2002 Set; 56(9): 810-8 12. Harris D, Davies ED, Ward H, Haboubi N. An observational study of screening for malnutrition in elderly people living in sheltered accommodation. Rev. Journal Human Nutrition Diet 2007 Fev; 21(1): 3-9 13. Suominem MH, Sandlin E, Soini H, Pitkala KH. How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients? . Rev. European Journal of Clinical Nutrition 2009 Fev; 63(2): 292-6 14. Kulnik D, Elmadfa I. Assessment of the Nutritional Situation of Elderly Nursing Home Residents in Vienna. Rev. Food, Nutrition and Health Promotion 2008 Mar; 52 (1): 51-3 15. Kusuva M, Kanda S, Koike T, Suzuki Y, Iguchi A. Evaluation of MNA for Japanese Frail Elderly. Ver. Nutrition 2005 Abr; 21(4) 498-503 16. Inoue K, Masahiko K. Usefulness of Mini Nutritional Assessment (MNA) to evaluate the nutri-

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eficaz na deteção de casos de desnutrição em idosos em estado de desnutrição efetiva demonstrando ser útil e ter aplicabilidade e validade enquanto critério de diagnóstico11. A escala de avaliação nutricional MUST também demonstrou possuir efetividade diagnóstica em casos de desnutrição. Trata-se uma escala com sensibilidade e especificidade na identificação das pessoas que necessitam de uma avaliação nutricional mais aprofundada. Sendo assim, segundo o mesmo estudo, esta escala deve ser acompanhada de avaliações complementares tais como o cálculo de perímetro do antebraço e o doseamento de albumina12. Os artigos analisados também fazem referência à escala de avaliação nutricional NRS. Embora só um artigo faça referência a esta escala, este estudo demonstrou que a NRS, tal como a MNA, está preconizada para a avaliação nutricional em idosos dependentes14. A Tabela 3 procura associar de forma sucinta um resumo dos dados obtidos nos 7 artigos analisados com as características individuais das diferentes escalas de rastreio nutricional, nomeadamente os parâmetros que constituem cada uma delas.

Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional

tional status of Japanese frail elderly under home care. Rev. Geriatrics and Gerontology International 2007 Sept; 7(3): 238-244 17. Santabalbitia FJ, Varea A, Pascual JR, Espínola H, Peredo D, Dominguez L, et al.. Validez de la escala MNA como factor de riesgo nutricional en pacientes geriátricos institucionalizados com deterioro cognitivo moderado y severo. Ver. Nutricion Hospitalaria 2009: 24(6): 724-731 18. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T, et al.. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. Journal of Nutrition Health Aging 2009 Nov;13(9): 782-8

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O controlo do odor na ferida maligna The odor control in malignant wounds El control de olor de la herida maligna Autores: Diana Ponte1, Kelly Ferreira2, Neuza Costa3

Abstract: Malignant wound is a clinical entity that requires a daily evaluation of patient and family, to identify signals and symptoms of potential complication. There are symptoms of difficult control like odor, bleeding, exudate, pain, itch, infection and tissue necrosis. The odor was the issue focused because is constant on patient daily. The unpleasant odor of wounds adds anguish as the disease advance and can exacerbate feelings of abandonment, humiliation and isolation. The objective of this study was to know the treatment orientations of odor control on malignant wounds, to standardize the adoption of nurse procedures. Were analyzed seven studies of primary source, obtained through research in six databases, three of them were case studies and four were descriptive triangulation studies. The participants were carrier patients of malignant wounds with odor. Taking into account the study objective, was verified the existence of seven treatments, being the most used the Topic Metronidazole, cited in four studies. There were also evidence on use of silver, honey, activated charcoal dressings and ionic sheet hydrogel. Keywords: Neoplasms, Ulcer, Malignant wound, Odor, Tumor, Treatment Resumen: La herida maligna es una entidad clínica que requiere la evaluación diaria del paciente y la familia, para identificar las señales y síntomas de complicaciones potenciales. Hay síntomas que son difíciles de controlar: el olor, sangrado, exudado, dolor, prurito, infección y necrosis tisular. La cuestión abordada se centrará en enfoque de olor al estar constantemente en el paciente el día a día. El olor desagradable de las heridas añade angustia con el avance de la enfermedad y puede exacerbar los sentimientos de abandono, la humillación y el aislamiento. El objetivo del estudio fue conocer las orientaciones de tratamiento de control de olores en las heridas malignas, para estandarizar la adopción de procedimientos de enfermería. Se analizaron siete estudios de fuente primaria, obtenida mediante la investigación en seis bases de datos, tres de ellos fueron estudios de casos y cuatro eran estudios descriptivos de triangulación. Los participantes fueron pacientes portadores de heridas malignas con olor. Teniendo en cuenta el objetivo del estudio, se verificó la existencia de siete tratamientos, siendo el más utilizado el metronidazol, citado en cuatro estudios. También se dio importancia a los tratamientos con plata, miel, carbón activado y película de hidrogel ionizado. Palabras clave: Neoplasias, Úlcera, Herida maligna, Olor, Tumor, Tratamiento

Introdução Nas últimas décadas assistimos ao envelhecimento progressivo da população, bem como ao aumento da prevalência do cancro e outras doenças. Em contrapartida, o avanço tecnológico alcançado principalmente a partir da segunda metade do século XX associado ao desenvolvimento da terapêutica, fez com que muitas doenças mortais se transformassem em crónicas, conduzindo à 1 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo, E.P.E. – Medicina III (dianacosta_ponte@hotmail.com) 2 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo, E.P.E. – Medicina III (kcamaraferreira@hotmail.com) 3 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo, E.P.E. – Medicina III (costa_neu_za@hotmail.com)

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ARTIGOS DE REVISÃO

Resumo: A ferida maligna é uma entidade clínica que exige a avaliação diária do doente e da família de forma a identificar sinais e sintomas de potenciais complicações. Existem sintomas de difícil controlo: odor, hemorragia, exsudado, dor, prurido, infeção e necrose tecidular. Focou-se a questão do odor por ser constante no dia-a-dia do doente. O odor desagradável das feridas acrescenta angústia no avanço da doença e pode agravar a sensação de desamparo, humilhação e isolamento. O objetivo do estudo foi conhecer as orientações de tratamento no que diz respeito ao controlo do odor nas feridas malignas, de forma a uniformizar a adoção de procedimentos por parte das equipas de enfermagem. Foram analisados sete estudos de fonte primária, obtidos através de pesquisa em seis bases de dados, em que três eram estudos de caso e quatro estudos descritivos de triangulação. Os participantes eram doentes portadores de ferida maligna com odor. Tendo em conta o objetivo do estudo, verificou-se a existência de sete tratamentos, sendo o mais utilizado o metronidazol tópico, citado em quatro estudos. Foi também evidenciada a eficácia de pensos com prata, com mel, com carvão ativado e película de hidrogel ionizada. Palavras-chave: Neoplasias, Úlcera, Ferida maligna, Odor, Tumor, Tratamento

O controlo do odor na ferida maligna

família e profissionais podendo constituir um problema importante na prática diária do cuidado de enfermagem. Cada pessoa, assim como cada ferida é única e requer uma valorização e tratamento individualizado. Pelas nossas práticas clínicas, focamo-nos apenas na questão do odor por considerarmos que este sintoma é uma presença constante no dia a dia do doente com ferida maligna (num estadio avançado da doença). Como pode ser evidenciado no estudo prospetivo desenvolvido por Maida que refere em 10,4% dos casos o odor estar associado à ferida maligna24. O odor para além de transmitir mau cheiro para o próprio e para as pessoas com quem se relaciona pode ainda provocar náuseas, o que poderá desencadear o agravamento progressivo do seu estado nutricional. O odor desagradável das feridas acrescenta angústia no avanço da doença e pode agravar a sensação de desamparo, humilhação e isolamento social14. O tratamento proposto para as feridas malignas deve respeitar as consequências físicas, psicológicas e sociais causadas pela ferida. O ideal será promover cuidados holísticos, que supram os desejos do doente e contribuam para a melhoria da sua qualidade de vida. De forma a direcionar o tratamento à necessidade de cada pessoa, sendo fulcral realizar uma correta avaliação. De acordo com Haisfield-Wolfe e Baxendale-Cox, citados por Firmino12, o aspeto da ferida pode ser classificado em quatro estádios. Estádio 1: pele integra, ruborizada e/ou violácea, com nódulo visível e delimitado, assintomático. Estádio 1N: ferida fechada ou com abertura superficial por orifícios de drenagem de secreção límpida, amarelada ou de aspeto purolento, sem tunelizações. Tecido avermelhado ou violáceo, lesão seca ou húmida. Pode haver prurido e dor, mas sem odor. Estádio 2: Ferida aberta, envolvendo a derme e epiderme, sem tunelização. Ulcerações superficiais, podendo apresentar-se friáveis, sensíveis à manipulação, sem exsudado ou com presença em pouca quantidade. Intenso processo inflamatório ao redor do tecido, que exibe coloração vermelha e/ou violácea. Pode haver dor e odor. Estádio 3: Feridas que envolvem a derme, epiderme e tecido subcutâneo. Têm profundidade regular mas com saliências e formação irregular. São friáveis, com áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderente. Feridas exsudativas, com aspeto vegetativo, podendo apresentar lesões satélite em risco de rutura. Tecido de coloração avermelhada e violácea. Leito da ferida de coloração predominantemente amarelada. Estádio 4: ferida invadindo profundas estruturas anatómicas. Têm exsudado abundante, odor fétido e dor. Tecido de coloração avermelhada e violácea. Leito da ferida de coloração predominantemente amarelada. Para classificar o odor podem ser usados os indicadores TELER (acrónimo para Treatment Evaluation by Le Roux Method). Esta escala é um sistema genérico para realizar notas clínicas e medir os resultados centrados no doente no que diz respeito aos cuidados e tratamentos à ferida. Pode ser aplicada a qualquer condição ou esfera de atividade, clínica ou não clínica, quando os resultados das intervenções necessitam ser medidos ao longo do tempo. A TELER foi aplicada pela primeira vez por Grocott em 1995 num estudo envolvendo feridas malignas. A aplicação da TELER a outros grupos de doentes foi realizada em colaboração com a WRAP Woundcare Research for Appropriate Products24,16. Este é um instrumento de medição validado também para feridas malignas que mede, em concordância com outros sintomas, a presença do odor em seis níveis, numa escala decrescente na intensidade: nível 5: sem odor; nível 4: o odor é detetado na remoção do penso; nível 3: odor está evidente quando se expõe o penso; nível 2: o odor é evidente a uma distância de aproximadamente meio metro do doente; nível 1: o odor é evidente quando

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longevidade dos doentes25. No que respeita ao valor da esperança média de vida à nascença, apontando os valores do INE no período de referência 2009-2011, foi estimado em 79,45 anos para ambos os sexos, sendo de 76,43 anos para os homens e de 82,30 anos para as mulheres18. Focalizando os valores no contexto do cancro, de acordo com os dados do INE no período referido, este destaca-se como a segunda causa de morte em Portugal, após as doenças cardiovasculares, à semelhança de outros países desenvolvidos. Em relação à Europa, a Agência Internacional de Investigação do Cancro (IARC) divulgou o relatório Globocan 2008 (maior base de dados sobre cancro existente no mundo e permite prever a incidência e a taxa de mortalidade de cancro nos próximos 20 anos) estimando que em 2008 existiram 3,2 milhões de novos casos e 1,7 milhões de mortes por esta causa. O mesmo estudo apontou valores de incidência e mortalidade para Portugal de aproximadamente 43 300 e 24 300, respetivamente, tendo em conta uma população total de 10 677 000 habitantes5,9. A doença oncológica traduz-se assim numa situação crónica, muitas vezes debilitante e, outras tantas vezes fatal. Assim, entre as múltiplas abordagens a esta patologia, surge o emergente interesse de falar em cuidados paliativos no sentido de proporcionar qualidade no fim de vida do doente oncológico em fase terminal. Entre os muitos aspetos que constituem os cuidados paliativos, destacamos para o nosso estudo, a temática das feridas malignas. Dentro desta realidade haverá assim maior espaço e interesse na discussão das características das feridas, particularidades dos tratamentos e necessidade de pesquisas que contribuam para o preenchimento das lacunas nesta temática12. Embora se desconheça a realidade no que respeita à incidência da ferida maligna, dois estudos recentes apontam para valores de 5-10% e 14,5% de ocorrência desta ferida em pessoas com doença oncológica avançada22,24. A ferida maligna é uma entidade clínica que exige a avaliação diária do doente e da família de forma a identificar adequadamente os sinais e sintomas de potenciais complicações. A conduta deve ser ajustada às características da lesão, obedecendo aos princípios dos cuidados a ter com uma ferida, no entanto, a meta principal desta conduta deixa de ser a cicatrização, que é improvável, e passa a ser o conforto do doente em relação à ferida e a prevenção e controlo dos sintomas locais7. O termo ferida maligna não é consensual na literatura portuguesa e inglesa, uma vez que encontram-se, ainda, outros nomes como lesões tumorais, úlceras neoplásicas, ferida oncológica e lesões neoplásicas. Da revisão bibliográfica realizada, as feridas malignas são formadas pela infiltração das células malignas do tumor nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento decorrente da proliferação celular descontrolada que o processo oncológico induz, levando à formação de uma ferida evolutivamente exofitica. Este tipo de ferida pode ocorrer por extensão do tumor primário ou por uma metástase, por implantação acidental de células malignas na pele durante um procedimento cirúrgico ou diagnóstico, ou ainda, por invasão de nódulos linfáticos próximos ao tumor primário36. Associadas às feridas malignas encontram-se sintomas de difícil controlo, que relembram constantemente ao doente a presença da doença, o que conduz à perda de dignidade e diminuição progressiva da qualidade de vida, interferindo nas relações familiares e sociais, bem como na atitude perante a vida e a doença. As manifestações destes sintomas incluem: odor, hemorragia, exsudação, dor, prurido, infeção e necrose tecidular26. Estas feridas têm assim uma grande repercussão sobre os doentes, sua

O controlo do odor na ferida maligna

Metodologia Para atingir o objetivo proposto foi desenvolvida uma revisão sistemática da literatura científica, que segundo Polit & Hungler34 “é a busca ordenada de informações sobre um tema, visando a construção de um relatório escrito que resultará do processo de levantamento, análise e compreensão de publicações relevantes sobre o problema de pesquisa”. Estas autoras revogam que as publicações relevantes consistem em relatórios de fonte primária, ou seja, artigos elaborados pelos pesquisadores que as conduzem. O principal objetivo da revisão de literatura é fornecer uma síntese dos resultados de pesquisa, para auxiliar o profissional a tomar decisões. Neste tipo de estudo são abordados os tópicos relevantes sobre o tema, de forma a proporcionar ao leitor uma compreensão do que existe publicado sobre o assunto. Assim a revisão tem uma função integradora e facilita a renovação e ou atualização de conhecimento. Para a identificação das fontes bibliográficas foram consultadas 6 bases de dados: “B-On”, “MESH”, “ProQuest”, “MedLine”, “MD Consult” e “Google Academic Advanced”, no período de janeiro a maio de 2012, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Inicialmente, foi estabelecido um período temporal de cinco anos, no entanto, a escassez de artigos de fontes primária identificados neste espaço conduziu-nos a um alargamento deste critério para dez anos. Incluímos também os seguintes aspetos na nossa seleção: resumo disponível, acesso ao texto integral e publicação em revista científica no período referido, indexada nas bases de dados indicadas. Foram validados os descritores pelo DeCS: neoplasia, úlcera, malignant, wound, odor, tumor e treatement. Associados a estes descritores, foram também usadas na pesquisa as seguintes palavras-chave: fungating, malodour, odour control. De acordo com as orientações apresentadas por Polit et al. (2004), os artigos selecionados foram avaliados com base num processo que inclui quatro fases: apreciação do título, avaliação do resumo, leitura integral dos textos e apreciação crítica da qualidade dos mesmos33. O processo de seleção e análise dos dados foi realizado em conjunto pelas três autoras. Foram identificados um total de 328 artigos, dos quais 190 foram excluídos pelo título. Procedeu-se à leitura dos resumos, o que excluiu 111. Do total de 27 artigos completos que foram avaliados, um de fonte primária foi excluído por ter publicação anterior a 2002 e 19 por serem de revisão de bibliografia. Foram então selecionados para críticas sete estudos de fonte primária por serem os únicos com publicação entre 2002 a 2012 (limite temporal estabelecido), a que tivemos acesso, e os mesmos irem ao encontro do nosso objetivo. Destes, dois foram realizados em Inglaterra e os restantes um em cada dos seguintes países: Estados Unidos, Dinamarca, Japão, África do Sul e Canadá. De seguida, apresentamos a Tabela 1, que descreve os critérios de

inclusão utilizados para a triagem dos estudos selecionados. Após a seleção dos critérios de inclusão, apresentamos, de seguida, a síntese das principais conclusões e a análise crítica dos dados. Tabela 1: Critérios de inclusão dos artigos selecionados

Critérios de seleção

Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

Participantes

Doentes com ferida maligna com odor.

Doentes com feridas malignas sem odor.

Intervenção

Tratamento à ferida para gestão do odor de forma a melhorar os aspetos físicos e psicológicos do doente.

Contexto do estudo

Estudos publicados entre 2002 e 2012, realizados por profissionais de saúde em instituições de prestação de cuidados.

Desenho do estudo

Abordagem qualitativa, quantitiva e de triangulação.

Artigos de revisão sistemática da literatura.

Apresentação análise crítica dos dados Durante o processo de pesquisa, foram analisados diferentes tipos de artigos, de fonte primária, secundária e outros aos quais apenas foi possível o acesso ao resumo. Desta forma, apesar dos artigos de fonte secundária serem um critério de exclusão, por considerarmos pertinentes os resultados de alguns, optamos por referenciar os mesmos, seguida a exposição pormenorizada dos artigos de fonte primária. Após a leitura dos artigos selecionados, procedemos à organização e a análise dos dados, que estão descritos na Tabela 2. De uma forma geral, os participantes foram doentes com feridas malignas com odor, entre outros sintomas, submetidos a diversos tratamentos com vista a eliminar o odor, de forma a proporcionar melhoria da qualidade de vida. Os estudos foram efetuados em contexto hospitalar e domiciliário, com uma abordagem maioritariamente qualitativa e estão expostos por ano de publicação. As feridas malignas podem apresentar variados sintomas de difícil controlo, sendo um deles o odor. Embora os mecanismos responsáveis pelo aparecimento deste não esteja bem documentado, o estudo realizado por Shirasu M. et al., 2009 identificou, após a análise das várias feridas, o Dimethyl Trisulfide como a fonte do odor das feridas malignas. A perda de vascularização é a maior fonte de problemas devido à perda de viabilidade tecidular, o que resulta em necrose. Nestas condições, há proliferação de bactérias aeróbias e anaeróbias o que conduz à formação de odor e exsudado15. Tendo em conta os artigos expostos, constatamos que em dois estudos foi citado o uso de uma escala visual analógica, em um estudo o recurso à escala TELER e nos restantes quatro não foi especificado o uso de um instrumento para medição do odor. Verificamos a existência de sete tratamentos para controlo do odor, sendo o metronidazol tópico citado em quatro estudos de fonte primária e em dezoito artigos de revisão de literatura. Estas formulações tópicas variam entre o gel a 0,75%, spray, pó e o uso de solução salina com comprimidos triturados. Além destes, há ainda referência em sete destes artigos, ao uso de metronidazol sistémico quando o tópico não é eficaz e o grau de odor é nível 4, de acordo com a escala de TELER. O Metronidazol é um derivado sintético do nitroimidazole, com propriedades anti-inflamatórias e antibióticas e com efeito antiprotozoário. Inibe os mediadores inflamatórios (através dos neutrófilos), a linfocitose e suprime as células mediadoras do sistema imunitário8.

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se entra na sala em que se encontra o doente; nível 0: o odor é evidente quando se entra na casa/hospital/clínica em que se encontra o doente6. Com a revisão sistemática da literatura foi nosso objetivo conhecer as orientações de tratamento no que diz respeito ao controlo do odor nas feridas malignas, de forma a uniformizar a adoção de procedimentos por parte das equipas de enfermagem, no sentido de melhorar a qualidade de vida do doente e proporcionar maior segurança técnica ao profissional que cuida o doente oncológico em final de vida. Assim, orientamos o nosso estudo a partir da seguinte pergunta: “Quais são os tratamentos usados, nas feridas malignas, para controlo do odor?”

O controlo do odor na ferida maligna

Tabela 2: Síntese das evidências encontradas

Autor, ano, publicação/tipo comunicação, país

Tipo de estudo instrumento de colheita de dados

Participantes amostra

Artigo 1 Malignant Cutaneous Wound

Linda Schiech 2002

Estudo qualitativo, descritivo com 2 estudos de caso; Dados descritos através da observação.

n= 2 doentes com ferida maligna. Doente do sexo feminino com 78 anos, com ferida localizada na mama esquerda, com hemorragia; Doente do sexo masculino de 62 anos, com ferida localizada no pescoço, com odor.

Clinical Journal of Oncology Nursing EUA

Objetivo geral Tratar ferida maligna com sintomas de hemorragia e odor.

Principais conclusões

• Existem vários tratamentos para as feridas malignas, especificamente quando as mesmas se encontram com hemorragia e com mau odor. Salientando o controlo do odor, o metronidazol tópico e sistémico é muito eficaz no entanto dispendioso; • Os pensos com prata também revelaram ser muito eficazes na eliminação do odor. Os pensos realizados devem ser estéticos e proporcionar conforto emocional e físico.

Artigo 2 Effectiveness of a Topical Formulation Containing Metronidazole for Wound Odor and Exudate Control

Kalinski C, et al. 2005

Principais conclusões

• O tratamento com Metronidazol gel 0,75% é fácil e vantajoso e a sua aplicação não está associada a dor ou desconforto. Houve uma diminuição significativa do odor 24 horas após a primeira aplicação. A aplicação de Metronidazol gel revelou-se eficaz nas duas semanas de tratamento. Em todos os doentes em estudo, a taxa de eficácia foi de 100%.

Artigo 3 Use of an ionic sheet hydrogel dressing on fungating wounds: two case studies

Maund M 2008

Wounds Inglaterra

Journal of Wound Care vol. 17, n.º 2 África do Sul

Estudo de triangulação, descritivo, prospetivo; O odor da ferida foi avaliado antes da aplicação inicial e após, diariamente, pelo doente e pelo investigador. Foi usada uma escala visual analógica de avaliação do odor, com score de 0-10. O estudo decorreu durante 2 semanas.

Estudo qualitativo, descritivo com 2 estudos de caso; Dados descritos através da observação ao longo de 4 a 8 semanas.

n= 16 doentes com feridas malignas com odor fétido, sem tratamento com antibiótico sistémico, quimioterapia ou radioterapia.

n= 2 doentes do sexo feminino com feridas malignas com presença de odor (uma com carcinoma da mama, mastectomizada à esquerda, com presença de 3 lesões malignas no pescoço, na zona circundante da lesão da mastectomia e a outra doente com carcinoma do ovário, com ferida abdominal).

Avaliar o efeito do Metronidazol gel 0,75% na erradicação do odor em doentes com grandes lesões malignas.

Avaliar o uso de uma película de hidrogel ionizado na gestão dos sintomas das lesões malignas (alivio da dor, odor e exsudado).

Principais conclusões

• Em ambos estudos foi aplicado o mesmo tratamento às lesões, com mudança de penso de 48 em 48 horas, proporcionando absorção de exsudado e consequentemente eliminação do mau odor e alívio da dor. Em cerca de três a quatro semanas houve redução significativa do mau odor, o que proporcionou a melhoria da interação social.

Artigo 4 Dimethyl Trisulfide as a characteristic odor associated with fungating cancer wounds

Shirasu M, et al. 2009 Biosci. Biothecnol. Biochem. 73 Japão

Estudo de triangulação, descritivo, randomizado controlado; Dados obtidos através da análise de espetometro/ olfatometro, através das compressas com exsudado retiradas das feridas malignas.

n= 5 doentes com feridas malignas (dois homens com carcinoma da cabeça e pescoço e três mulheres com carcinoma da mama).

Identificar a origem do odor das feridas malignas de forma a escolher o tratamento mais adequado.

Principais conclusões

• Após a análise das várias feridas, em todas foi identificado o dimethyl trisulfide como a fonte do odor das feridas malignas. Controlar a produção desta fonte deverá melhorar a qualidade de vida dos doentes, através do desenvolvimento de novos tratamentos.

Artigo 5 The effect of honey-coated bandages compared with silver-coated bandages on treatment of malignant wounds—a randomized study

Lund-Nielsen, et al. 2011

Principais conclusões

• Não foram encontradas diferenças significativas entre o efeito dos dois pensos no que diz respeito ao tamanho da ferida, grau de limpeza, mau odor, exsudado e dor na ferida. A mudança mais significativa foi encontrada em ambos os grupos no que diz respeito ao odor no período de intervenção. Os dois tratamentos são aconselhados.

Artigo 6 Use of granulated sugar therapy in the management of sloughy or necrotic wounds: a pilot study

Murandu M, et al. 2011

Wound Repair and Regeneration Dinamarca

Journal of Wound Care, vol. 20 n.º 5 Inglaterra

Estudo de triangulação, descritivo, randomizado controlado; A avaliação do odor foi realizada com base na escala verbal de Haunghton e Young, com score de 1 a 4, escala visual analógica e fotografias digitais.

Estudo de triangulação, descritivo, randomizado controlado; Os dados relativos ao odor foram analisados com base nos indicadores TELER e complementado com avaliação diária de fotografias digitais, num periodo de 21 dias.

n= 69 doentes com ferida maligna. Os doentes foram divididos em dois grupos, em que no grupo A, em 34 doentes foi aplicado penso com mel e no grupo B, em 35 doentes foi aplicado penso de prata.

n= 22 doentes internados num serviço de cirurgia vascular, com ferida com necrose e exsudado, sem evidência de tecido de granulação.

Avaliar o efeito dos pensos com mel vs. pensos de prata em relação ao tamanho, limpeza, odor, exsudado e dor na ferida maligna.

Testar a diminuição da carga bacteriana (exsudado, odor e necrose) nas feridas submetidas ao tratamento com açúcar.

Principais conclusões

• A aplicação de açúcar granulado diminui eficazmente (em 11,3 dias) a carga bacteriana das feridas e a dor, e consequentemente o odor; • A terapia com açúcar é acessível a nível económico e associada à diminuição do odor, contribui eficazmente para o estado emocional e psicológico do doente.

Artigo 8 Malignant Wounds: managing odour

Christopher O’Brien 2012 Canadian Family Phisician, vol. 58, Palliative Care Files

Estudo qualitativo, estudo de caso; Dados descritos através da observação, ao longo de 4 semanas.

n= 1 doente com 66 anos, com ferida maligna exsudativa e com odor, no abdómen.

Tratar o odor e o exsudado da ferida de forma a melhorar a qualidade de vida do doente.

Canadá Principais conclusões

• Após desbridamento inicial com penso de mel (o seu uso foi limitado pela presença abundante de exsudado), foi realizado tratamento com metronidazol pó, aplicação de carvão ativado e penso hidrocoloide como penso secundário. Ao longo do estudo observou-se uma redução progressiva do número de trocas de penso, conduzindo à eliminação quase total do odor.

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Número e título dos artigos científicos

O controlo do odor na ferida maligna

cadexomero de iodo, iogurte e leite de cabra e sulfazidina de prata, sendo estes tratamentos referenciados em quatro estudos. Hidrogeis, bicarbonato de sódio e hipoclorito de sódio destacado em três estudos. O tratamento com larvas é referido em dois estudos, bem como os pensos Mesalt®, e o desbridamento enzimático. Referenciados em apenas um estudo estão os tratamentos com trioxide de arsénio, extrato de chá verde, penso de hidropolimero, enzimas desbridantes, alginato de cálcio e penso de ciclodextrina. Em relação às soluções de limpeza, a mais referenciada é o soro fisiológico e a clorohexidina. Há também evidência de redução do odor de feridas na cavidade oral com a aplicação de solução com bicarbonato de sódio. Foram também apontadas medidas externas para controlo do odor ambiente, como uso de grãos de café, óleos essenciais, com destaque para eucalipto e menta, carvão vegetal e desodorizantes de ambiente. Conclusão Este artigo de revisão sistemática teve por base a pesquisa da literatura relacionada com estudos referentes ao controlo do odor nas feridas malignas. Através dos estudos obtidos, podemos apontar que o tratamento com Metronidazol é um dos mais eficazes no controlo do odor e que a evidência da sua eficácia já advém da década de 80, altura em que encontramos o primeiro estudo relativo a este tratamento. Verificou-se também a eficácia de outros tratamentos, no entanto, não houve um número significativo de estudos de fonte primária aos quais tivéssemos acesso (mas sim de revisão de literatura) que suportassem a evidência destes. As dificuldades na pesquisa relacionaram-se com o aproveitamento de estudos de fontes primária que se enquadrassem no período temporal estipulado e a facilidade no acesso integral dos artigos. Com a elaboração deste artigo e após enumerar as dificuldades encontradas, sugerimos que haja maior empenho dos profissionais de saúde na produção de novas e constantes pesquisas para promover a atualização de conhecimentos. Para além disso, sugerimos que estas sejam elaboradas com maior rigor científico, no que diz respeito ao número de participantes, características da amostra, existência de um grupo de controlo e uso de escalas uniformizadas para a avaliação do odor. Referências bibliográficas 1. Adderley, S. (2011) Topical agents and dressings for fungating wounds (Review). The Cochrane Collaboration. 1-19 2. Alexander, S. (2009) Malignant fungating wounds: managing malodour and exsudate. Journal of wound care. Vol 18, n.º 9. 374-382 3. Ashford, R. et al. (1984) Double-blind trial of metronidazole in malodorous ulcerating tumours. Lancet. 1984;1(8388):1232–1233 4. Bower M, et al. (1992) A double-blind study of the efficacy of metronidazole gel in the treatment of malodorous fungating tumours. Eur J Cancer. 1992;28A(4-5):888–889 5. Bray F. et al. (2012) Estimates of global cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Int J Cancer. Jul 3 6. Browne, N. et al. (2003) Woundcare Research for Appropriate Products (WRAP): validation of the TELER method involving users. International Journal of Nursing Studies 41. 559-571 7. Camarão, R. (2009) Cuidados com feridas e curativos. Manual de Cuidados Paliativos. Vol. 1, 1ª Edição. pp. 260. Rio de Janeiro. Diagraphic 8. Drapper, C. (2005) The management of malodour and exsudate in fungating wounds. BR Nurse. p.14: 11, 54-512 9. Ferlay J. et al. (2010). Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base. International Agency for Research on Cancer. N.º 10. França. (em linha) Disponivel em: < http://globocan.iarc.fr>

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Possui ação sobre baterias anaeróbias, atuando no DNA dos microrganismos, daí ser um fármaco extremamente útil no controlo do odor de feridas malignas. A aplicação de Metronidazol tópico deve efetuar-se quando existe apenas colonização bacteriana local39. Salientamos que, da pesquisa bibliográfica realizada, em relação à mudança e aplicação deste tratamento, o penso deve ser refeito todas as vezes que se encontrar saturado38. A maior parte dos artigos não refere limitações temporais ao uso do metronidazol tópico, pois os estudos existentes apontam para uma controvérsia em relação à absorção, efetividade da medicação e resistência bacteriana2,12,38,39, no entanto, a partir de vinte e um dias pode ocorrer irritação na pele saudável41. Da análise critica realizada, há evidência da diminuição do odor a partir das primeiras vinte e quatro horas e o efeito mantém-se, pelo menos, até às duas semanas seguintes19, 36. Quando há evidência de infeção clínica da ferida, deve recorrer-se ao uso de Metronidazol sistémico39, em doses de 250 a 500 mg até três vezes dia, por sete, quinze ou trinta dias, associado ou não ao uso tópico12. Foram também identificados a aplicação de pensos com prata em dois estudos de fonte primária e três de revisão de literatura, que demonstraram igualmente um bom desempenho na eliminação do odor, visto a mesma inibir a replicação bacteriana2. A aplicação destes pensos demonstrou propriedades antisséticas, antimicrobianas e anti-inflamatórias, bem como de redução de odor, em feridas não malignas, tendo sido provado também o seu efeito positivo nas feridas malignas através deste estudo22. Os pensos com mel, referidos em dois estudos de fonte primária e seis de revisão de literatura, e a aplicação de açúcar granulado, enunciado num estudo de fonte primária e três de revisão de literatura, são eficazes na limpeza de feridas infetadas e desbridamento de tecido necrótico, inibindo o crescimento bacteriano e facilitando a cicatrização, promovendo assim a eliminação de mau odor22. O uso de pensos com carvão ativado no controlo do odor em feridas malignas, referido em um estudo de fonte primária e em quinze de revisão de literatura, está relacionado com a grande capacidade de absorção de pequenas moléculas de gás (dimethyl trisulfide, como concluiu o estudo de Shirasu40) e esporos bacterianos, tornando-o um potente desodorizante27. Estudos desenvolvidos por vários autores e citados no artigo de Morris, apontam para algumas limitações no uso deste tratamento, como por exemplo o fato das fibras do carvão poderem destacar-se do penso e penetrar na ferida, a diminuição da eficácia quando o exsudado satura o penso e o custo do tratamento. Para além disso, permanece a questão se o carvão deve ser usado como penso primário ou secundário, em combinação com outro tratamento27. O uso de uma película de hidrogel ionizada foi referenciado em um estudo de fonte primária, sendo este um penso com propriedades hidratantes e altamente absorvente, auxiliando na proteção da pele circundante evitando a maceração, causando uma moderada diminuição do odor23. O penso hidrocoloide referenciado em um estudo de fonte primária apresenta-se como uma aplicação secundária, benéfico para o controlo do odor por ser moderadamente absorvente e proporcionar conforto e melhoria da estética do penso. Da análise crítica aos dados obtidos, destacamos o fato de apenas três estudos usarem somente um tratamento e os restantes a combinação de dois ou mais, o que pode ter comprometido alguns resultados. Além destas aplicações, existe ainda, nos estudos de revisão de literatura analisados a referência a outros tratamentos adjuvantes ao controlo do odor como os seguidamente descritos:

O controlo do odor na ferida maligna

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Objetivos da publicação - Difundir o conhecimento científico na área interdisciplinar da prevenção e tratamento de feridas (investigação, ensino, prática clínica) e outras que lhe sejam complementares, emergentes ou promotoras do desempenho profissional de excelência, tanto no plano nacional como no plano internacional. - Promover a reflexão e a compreensão de problemas do domínio da Saúde, e em particular na área interdisciplinar da prevenção e tratamento de feridas (investigação, ensino, prática clínica) mediante a publicação de trabalhos científicos originais, de natureza teórica e prática. Periodicidade A revista tem periodicidade semestral e é publicada em formato digital, no sítio web do Journal of Tissue Regeneration & Healing. De acordo com oportunidade, a direção da revista, após parecer do conselho editorial, poderá aprovar a edição de números temáticos e/ou extraordinários. Procedimentos de submissão do artigo O Journal of Tissue Regeneration & Healing cumpre os critérios de uma revista de divulgação internacional, divulgada em formato eletrónico e em Open Acess. O interesse dos autores em submeterem artigos científicos de elevada qualidade prestigia a revista, pelo que é prestada especial atenção aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios científicos, éticos, de edição e de divulgação. Os artigos submetidos para publicação no Journal of Tissue Regeneration & Healing devem obedecer aos critérios que a seguir se apresentam: Submissão eletrónica: os artigos devem ser submetidos eletronicamente no site da revista. Os artigos devem ser dirigidos ao Editor-Chefe da revista, colocando em cada um dos campos específicos: a) Documento com identificação dos autores; b) Artigo integral sem referência aos autores; c) Declaração de originalidade/termo de responsabilidade; d) Termo de transferência de direitos de autor; e) Parecer de comissão ética, se aplicável. Normas de publicação Título: informativo e sucinto. Em português, inglês e espanhol – máximo de 16 palavras, sem abreviaturas nem indicação da localização da investigação. Identificação autores: nome; habilitações; categoria profissional; instituição onde exercem funções; contatos (e-mail, morada, telefone). Limite máximo: seis autores. Identificar fontes de financiamento se for o caso. Resumo: deve incluir descrição do contexto, objetivos, método, resultados e principais conclusões (se aplicável). Não deve exceder as 200 palavras. Texto contínuo sem parágrafos em Português, Inglês e Espanhol.

Palavras-chave: transcritas conforme descritores internacionais (DeCS – Descritores em Ciências da Saúde) em Português, Inglês e Espanhol. Estrutura: um artigo científico é estruturado por secções, por exemplo: Introdução (onde inclui quadro teórico/conceptual), metodologia, resultados, discussão, conclusão e referências bibliográficas. Os autores devem respeitar todos os itens que integram cada uma destas secções estruturantes tendo em conta o tipo de artigo. Referências bibliográficas: devem ser referenciadas todas as citações incluídas no artigo. As referências devem estar elaboradas de acordo com a norma Vancouver. As referências selecionadas devem reportar-se sobretudo aos últimos cinco anos. Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos quando ajudam a compreensão do artigo. São numerados por ordem de inclusão no texto. As tabelas, os quadros, os gráficos e as figuras devem apresentar o título em cabeçalho. No texto, os comentários aos dados e resultados devem anteceder as respetivas tabelas, quadros, gráficos e figuras. Formato: o texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço ‘1,5’, sem justificação, página em formato A4, em coluna única. Não deve incluir notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas. Subscrição A revista é publicada duas vezes por ano, nos meses de abril e outubro. A revista é Open Acess.

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