01. CAP. 1 (parte 1):panamericana 30/05/11 12:30 Página 3
INTRODUCCIÓN A LOS CASOS CLÁSICOS PETER S. JENSEN, M.D. CATHRYN A. GALANTER, M.D.
Nuestra intención en la Parte I era ilustrar los casos “clásicos” o “fáciles”, pero a medida que revisamos los comentarios de los expertos, nos dimos cuenta de que incluso los que a priori se veían como casos fáciles, demuestran la complejidad de las presentaciones clínicas de los pacientes en las condiciones normales del mundo real. Es frecuente que otros trastornos se asocien a los casos clásicos, tanto en trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), autismo, enfermedad bipolar o esquizofrenia. Incluso el caso clínico de nuestro trastorno mejor estudiado, el TDAH, puede provocar diferentes opiniones sobre el subtipo diagnóstico, así como diferentes recomendaciones terapéuticas. Como se demuestra en los dos primeros casos: “Problemas para prestar atención: trastorno por déficit de atención e hiperactividad” (Capítulo 1) y “Problemas con las transiciones: ¿mi hijo tiene autismo?” (Capítulo 2), ciertas sutilezas en la descripción de la presentación clínica y la historia, pueden provocar diferencias en el diagnóstico. Aunque los clínicos “que saben” sobre el diagnóstico pueden ver las diferencias entre el TDAH tipo inatento y el TDAH tipo combinado, como sutiles, así como las diferencias entre autismo, trastorno de Ásperger y trastorno generalizado del desarrollo, y nosotros como clínicos e investigadores podemos ver esos trastornos como “diferencias sin importancia”, posiblemente porque vemos algunos de estos trastornos dentro de un espectro de tras-
tornos con una continuidad que va desde la normalidad hasta los casos más graves. Sin embargo, nuestra apreciación clínica de estos aspectos sutiles con frecuencia no les gusta a los padres y cuidadores, y a veces les produce confusión, enfado, decepción e ir de médico en médico. Por ejemplo, cuando uno elige usar o no usar la jerarquía de los criterios de exclusión del DSMIV-TR (American Psychiatric Association, 2000) en el diagnóstico del espectro del trastorno autista (frente al diagnóstico de TDAH) no sólo puede confundir a un padre, sino que también puede desembocar en diferencias clínicas en cuanto a si uno identifica y elige tratar los síntomas de inatención e hiperactividad en un niño con un trastorno del espectro autista. Sin embargo, imagine cómo perciben los padres estas diferencias. Sin dar una cuidadosa información y guía a los padres sobre qué significan los diagnósticos, sobre si uno elige o no usar los criterios jerárquicos, y sobre si uno elige tratar o no los síntomas de inatención sin tener en cuenta el diagnóstico primario, estas “sutilezas” pueden confundir mucho a los padres que buscan respuestas firmes y rápidas, e incluso dejándoles ver el proceso de toma de decisiones, que puede resultarles abrumador (por ejemplo, si tratar los síntomas de inatención), que pueden resultarles difícil de entender. Por eso, creemos que es responsabilidad del clínico que diagnostica, independientemente de