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Obstetricia y ginecología 6.ª EDICIÓN American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) con

Charles R. B. Beckmann, M.D., M.H.P.E. Professor of Obstetrics and Gynecology, Offices of Ambulatory Care and OBGYN Academic Affairs, Department of Obstetrics and Gynecology, Albert Einstein Medical Center/Thomas Jefferson University College of Medicine, Philadelphia, PA

Frank W. Ling, M.D. Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN; Partner, Women’s Health Specialists, PLLC, Germantown, TN

Barbara M. Barzansky, Ph.D., M.H.P.E. Director, Division of Undergraduate Medical Education, American Medical Association

William N. P. Herbert, M.D. Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Virginia, Charlottesville, VA

Douglas W. Laube, M.D., M.Ed. Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Wisconsin Medical School, Madison, WI

Roger P. Smith, M.D. Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Missouri at Kansas City, Kansas City, MO


PRÓLOGO

La 5.ª edición de este excelente libro ha sido el texto para estudiantes más utilizado en obstetricia y ginecología. Los mismos educadores y autores de la 5.ª edición de este popular libro han preparado la 6.ª y la han mejorado de forma notable con información actualizada y nuevas características. Ellos han hecho que este valioso texto sea aún mejor que en las ediciones anteriores; cada capítulo se ha revisado y corregido para centrarse en el material «básico» que los estudiantes tienen que aprender en las prácticas clínicas de obstetricia y ginecología. Una serie de preguntas, que ahora están disponibles en línea, facilita a los estudiantes la ejecución de autotests y la autoevaluación, así como la creación de tests a medida y el seguimiento de la evolución de sus puntuaciones. Las figuras y las tablas modificadas, que contribuyen a organizar mejor la información importante, amplían todavía más el impacto educativo del libro. Y, lo que es más importante, el magnífico material didáctico se basa en la última edición de los objetivos de la Association of Pro-

AGRADECIMIENTOS

fessors of Gynecology and Obstetrics (APOG) e incluye importante material didáctico proporcionado por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Hay que felicitar a todos los autores y los asesores de redacción por la producción de este libro de texto médico basado en unos principios pedagógicos sólidos. Sin duda, esta nueva edición será el libro de texto número uno para los estudiantes en prácticas clínicas de obstetricia y ginecología. Lo recomiendo encarecidamente, no sólo para los estudiantes, sino también para los residentes, los docentes y otras personas interesadas en la enseñanza.

Damos las gracias a Susan Rhyner, Jessica Heise, Jennifer Kuklinski, Catherine Noonan, Paula Williams, Jennifer Verbiar y Stephen Druding de Lippincott Williams & Wilkins por su ayuda, aparentemente inagotable, y su ánimo durante la ardua preparación de la 6.ª edición de Obstetricia y ginecología. Así mismo, damos las gracias a los numerosos colaboradores del personal del American College of Obstetricians and Gynecologists, entre ellos Kathleen Scogna y Rebecca Rinehart, antigua Directora de Publicaciones, y agradecemos los sabios consejos y el apoyo del doctor Ralph

Martin L. Stone, M.D. Past president, ACOG Founding member and past vice-president, APGO Professor and Chairman (Emeritus) Department of Obstetrics and Gynecology SUNY at Stony Brook, New York

v

vi

Hale, Vicepresidente Ejecutivo del College. Seguimos estando agradecidos a Rob Duckwall y a los estudios Dragonfly por las innovadoras ilustraciones que nos han proporcionado para esta edición y a Joyce Lavery en ediciones anteriores, y a Barbara Hodgson por la minuciosa preparación del índice, que hace que el libro sea más útil para los nuevos estudiantes. Volvemos a expresar nuestro tradicional agradecimiento especial a Carol-Lynn Brown, nuestra primera directora, por su previsión y su apoyo en la elaboración inicial de este libro.


P R E FA C I O Prefacio Prefacio xii

El objetivo principal de este libro es proporcionar la información básica sobre obstetricia y ginecología que los estudiantes de medicina necesitan para realizar sus prácticas de la especialidad de manera satisfactoria y para aprobar los exámenes normalizados en esta área de contenidos. A los médicos también puede resultarles útil este libro por el hecho de que proporciona una información práctica sobre obstetricia y ginecología y sobre la salud de la mujer, información que los médicos y las enfermeras necesitan en la práctica avanzada de otras especialidades médicas. A los médicos de familia este libro les resultará especialmente útil para sus exámenes de titulación. Así mismo, las comadronas encontrarán en este libro muchas cuestiones prácticas. Obstetricia y ginecología, que se publica desde hace ya 17 años, se enorgullece de dar la bienvenida al ACOG –el grupo puntero de profesionales que proporcionan atención sanitaria a las mujeres– como coautor del libro. Con más de 52 000 miembros, el ACOG mantiene los principios clínicos más exigentes para la atención sanitaria de las mujeres mediante la publicación de directrices de práctica clínica, evaluaciones de la tecnología disponible y opiniones procedentes de varios de sus comités sobre distintas cuestiones clínicas, éticas y tecnológicas. Estas directrices y opiniones se utilizaron ampliamente como información clínica basada en la evidencia al redactar cada uno de los capítulos del libro. Además, cada capítulo de la 6.ª edición fue escrito conjuntamente por un miembro del Junior Fellow College Advisory Council (JFCAC) del ACOG y otros junior fellows in practice (médicos sin certificado de especialidad). Los junior fellows in practice se encuentran a la vanguardia del ejercicio y la enseñanza de la obstetricia y la ginecología, pero conservan una comprensión más amplia de los conceptos que tienen que dominar los estudiantes de medicina. Los editores sénior supervisaron y dirigieron todos y cada uno de los aspectos de esta edición corregida. Los autores principales, todos ellos autoridades en el campo de la enseñanza médica, son autores originales únicos y ginecólogos con una titulación universitaria adicional en enseñanza, además de tener experiencia como directores de programas de prácticas clínicas y de residencia, cátedras universitarias, puestos de liderazgo nacionales en obstetricia y ginecología, e intervenir en la preparación de exámenes normalizados para estudiantes de medicina. La asociación de un editor sénior con un junior fellow in practice del ACOG para realizar la corrección de cada capítulo se ha traducido en un enfoque clínico y pedagógico único que no ofrece ningún otro libro de texto para prácticas clínicas de los que hay en el mercado.

El libro se ha sometido a una corrección exhaustiva. Las características clave de esta edición incluyen: • Correlación de los capítulos con los Medical Student Educational Objectives publicados por la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO). En 2004, el Undergraduate Medical Education Committee de la APGO modificó los Medical Student Educational Objectives de la APGO para reflejar la información médica actual e incluir los niveles de competencia que tenían que alcanzar los estudiantes, además de los métodos óptimos para evaluar la consecución de cada objetivo. La octava edición de los objetivos proporciona un conjunto de metas organizado y comprensible para todos los estudiantes de medicina, independientemente de la especialidad que elijan en el futuro. Los números de los temas educativos y los títulos empleados en este libro de texto se utilizan con el permiso de la APGO y coinciden con los de la octava edición de los Medical Student Educational Objectives de la APGO. Aunque la APGO no participó en la autoría de este libro de texto, queremos expresarle nuestro agradecimiento por habernos facilitado estos Objetivos Didácticos (Educational Objectives), que han resultado ser muy útiles tanto para los educadores como para los estudiantes. Para obtener la versión completa de los Medical Student Educational Objectives de la APGO, consulte su página de Internet www.apgo.org. • Se ha vuelto a redactar cada capítulo haciendo referencia a las directrices de práctica clínica, las opiniones de los comités y las evaluaciones de tecnología del ACOG. En cada capítulo, se proporcionan las referencias para los estudiantes que deseen seguir estudiando por su cuenta un tema en concreto. • Las ilustraciones del libro se presentan a todo color y con el estilo anatómico con el que están familiarizados los estudiantes de medicina de hoy en día. Se ha puesto mucha atención en elaborar unas ilustraciones que enseñen conceptos cruciales. Se han escogido fotos nuevas para ilustrar cuadros clínicos clave, como el asociado a las enfermedades de transmisión sexual. Otras fotos ofrecen ejemplos de las técnicas de imagen más recientes que se utilizan en obstetricia y ginecología. • Se ha buscado la integración de la información con las directrices más recientes en relación con varios temas clave, como las Consensus Guidelines for the Management of Women with Abnormal Cervical Screening Tests de 2006 publicadas por la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology y el National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring de 2008.

xi

• Los apéndices incluyen el modelo de expediente/registro de salud de la mujer, las recomendaciones para las evaluaciones periódicas y el modelo de expediente prenatal del ACOG. • En la página de Internet de Lippincott Williams & Wilkins para los estudiantes, éstos encontrarán un amplia serie de preguntas de estudio en formato interactivo, redactadas por los autores principales y los junior fellows in practice del ACOG. Cada capítulo presenta varias características que ayudarán al estudiante de medicina a leer, estudiar y retener información clave: • Los capítulos son concisos y se centran en aspectos clínicos clave. • Los cuadros sombreados a lo largo de todo el texto proporcionan información clínica crucial en relación con problemas específicos que hay que afrontar en el ejercicio de la obstetricia y la ginecología.

• La abundancia de listas, cuadros y tablas proporciona acceso rápido a cuestiones cruciales. • La cursiva destaca el mensaje que los estudiantes deben conocer sobre un tema en concreto. Estamos entusiasmados justificadamente con los importantes cambios que se han efectuado en esta edición y creemos que serán sumamente beneficiosos para los estudiantes de medicina y otros lectores que necesiten información básica para la atención primaria y ginecológica de la mujer. Aunque nueva generación va accediendo a la profesión sanitaria y la dinámica de la prestación de atención sanitaria continúa cambiando, la atención sanitaria de la mujer sigue siendo fundamental para la promoción de la salud y el bienestar de nuestra sociedad. Obstetricia y ginecología quiere estar a la vanguardia de la educación médica para esta nueva generación de profesionales sanitarios y seguirá dedicada a proporcionar información médica basada en la evidencia de máxima fiabilidad para estudiantes y médicos.


CAPÍTULO

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Prólogo v Agradecimientos Prefacio xi

vi

2

27 Enfermedades de transmisión sexual . . . . . . . . . 247 28 Defectos del suelo pélvico,

incontinencia urinaria e infecciones urinarias . . 259

29 Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 1 Exploración de la salud de la mujer . . . . . . . . . . . . 1

30 Dismenorrea y dolor pélvico crónico . . . . . . . . . 277

2 El papel del ginecólogo en el cribado

31 Trastornos de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

y la atención preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3 Ética en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . 23 4 Embriología y anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 5 Fisiología maternofetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 6 Atención previa a la concepción y prenatal . . . . . 57 7 Evaluación de los trastornos genéticos 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Atención durante el parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Parto anómalo y vigilancia fetal durante el parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Atención inmediata del recién nacido . . . . . . . . 119 Atención puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Hemorragia puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Embarazo ectópico y aborto . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Problemas médicos frecuentes en el embarazo . . 151 Enfermedades infecciosas en el embarazo . . . . . 165 Hipertensión arterial en el embarazo . . . . . . . . . 175 Gestación múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Anomalías del crecimiento fetal: retraso del crecimiento intrauterino y macrosomía . . . . 189 Isoinmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Parto prematuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Hemorragia en el tercer trimestre . . . . . . . . . . . 207 Rotura prematura de membranas . . . . . . . . . . . . 213 Embarazo prolongado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Anticoncepción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Esterilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

26 Vulvovaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

32 Intervenciones ginecológicas . . . . . . . . . . . . . . . 295 33 Ciclos reproductores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva

Este capítulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

Tema 3

Citología vaginal y cultivos

Tema 7

Atención preventiva y mantenimiento de la salud

Los estudiantes deben ser capaces de explicar la importancia de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y comprender los problemas de salud más frecuentes e importantes que abarcan estas actividades asistenciales.

34 Pubertad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 35 Amenorrea y hemorragia uterina anómala . . . . . 315 36 Hirsutismo y virilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 37 Menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

38 Esterilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 39 Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual . . . . . . . . . . . . 347 40 Biología celular y principios del tratamiento contra el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . 353 41 Neoplasia trofoblástica gestacional . . . . . . . . . . 359 42 Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales . . . 365 43 Neoplasia y carcinoma de cuello de útero . . . . . 375 44 Mioma uterino y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 45 Cáncer de útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 46 Enfermedad ovárica y de los anejos uterinos . . . 403 47 Sexualidad humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 48 Agresión sexual y violencia familiar o doméstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 APÉNDICES

A

Expediente de salud de la mujer del ACOG . . . 433

B

Atención primaria y preventiva: evaluaciones periódicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

C

Formulario prenatal y cuestionario puerperal del ACOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459

Índice alfabético de materias

473

xiii

on el envejecimiento de la población, las necesidades asistenciales de la mujer cambiarán y, por lo tanto, la prestación de atención primaria y preventiva en el marco de la obstetricia y ginecología debe evolucionar para satisfacer estas necesidades. El ginecólogo se encuentra en una posición excepcional para proporcionar un cribado, una atención preventiva y una orientación a la mujer que pueden tener un impacto positivo sobre la morbimortalidad. La atención preventiva es beneficiosa y rentable con el tiempo. La medicina preventiva engloba tanto la prevención primaria como secundaria. En la prevención primaria se intenta eliminar los factores de riesgo de las enfermedades y, por lo tanto, evitar su aparición. La prevención primaria puede comprender educación sanitaria e intervenciones conductuales para fomentar un estilo de vida más saludable, incluido el estado físico y la nutrición, la higiene, dejar de fumar, la seguridad personal y la sexualidad. También comprende las vacunaciones. La prevención secundaria se centra en las pruebas de detección de enfermedades, que se realizan en un estadio temprano y normalmente asintomático, lo que permite una intervención inmediata que reduce la morbimortalidad. Las pruebas de detección se llevan a cabo como parte de las evaluaciones periódicas de salud que ofrecen la posibilidad de evaluar y orientar a las pacientes basándose en su edad y sus factores de riesgo.

C

VACUNACIONES En Estados Unidos, los programas de vacunación que se centran en los niños han reducido la aparición de muchas enfermedades infantiles. No obstante, muchos adolescentes y adultos se ven afectados por enfermedades que pueden evitarse con vacunas, como la gripe, la varicela, la hepatitis A, la hepatitis B, el sarampión, la rubéola y la neumonía neumocócica. Se calcula que cada año la infección por neumococos, la gripe y la hepatitis B provocan hasta 45.000 muertes en los adultos. Los ginecólogos y otros clínicos que realizan exploraciones generales a mujeres sanas y proporcionan atención previa a la concepción tienen la posibilidad de orientar a las mujeres sobre la necesidad de vacunarse y pueden adminis-

trarles vacunas o derivarlas a clínicas o servicios de vacunación. Puede ser útil pedir a las pacientes nuevas sus carnés de vacunación. El clínico debe intentar obtener los antecedentes completos de vacunación de cada paciente, incluidos los factores de riesgo que indican la necesidad de vacunación. Si existen dudas en cuanto a las vacunas que ha recibido la paciente, es más seguro suponer que la paciente no ha sido vacunada e iniciar la serie de vacunación apropiada. En el cuadro 2-1 figura una lista de las vacunas recomendadas en la mujer. Las recomendaciones de vacunación cambian rápidamente; las recomendaciones más recientes pueden consultarse en la página de Internet del National Immunization Program de los Centers for Disease Control (CDC) (www.cdc.gov/vaccines). La vacuna contra el virus del pailoma humano (VPH) se expone en detalle en el capítulo 43, Neoplasia y carcinoma de cuello de útero. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda la vacunación inicial para las niñas de 11-12 años. Aunque no es probable que los ginecólogos atiendan a muchas niñas de este grupo de edad, son decisivos para el uso extendido de la vacuna en las mujeres de 13-26 años. Durante una consulta de salud con una niña o una mujer que se encuentren en el intervalo de edad para la vacunación, hay que preguntar si están vacunadas contra el VPH y documentarlo en la historia clínica. La vacuna tetravalente contra el VPH es más eficaz cuando se administra antes de cualquier exposición a la infección con el VPH, pero las mujeres sexualmente activas pueden recibirla y beneficiarse de ella.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: EVALUACIÓN PERIÓDICA Y CRIBADO Las evaluaciones periódicas realizadas a intervalos regulares (p. ej., cada año) son una parte esencial de la atención sanitaria preventiva y comprenden un cribado, una evaluación y una orientación. Las recomendaciones sobre las evaluaciones periódicas de salud y el cribado se dividen por grupos de edad y se basan en los factores de riesgo (apéndice B). La evaluación debe comprender unos antecedentes personales patológicos, una exploración física y unas pruebas analíticas minuciosos.

15


Obstetricia y gincología 16 Obstetricia y ginecología

El ginecólogo papel del ginecólogo en ely cribado y lapreventiva atención preventiva 2 El papel2del en el cribado la atención 17

CUADRO 2-1 Vacunas recomendadas en la mujer Edad: 13 a 18 años DTPa Revacunación (una vez entre los 11 y 16 años) Hepatitis B Una serie si no está vacunada VPH Una serie para las que no están vacunadas Antimeningocócica Antes de empezar el instituto para las que no están vacunadas Antigripal Anualmente

Edad: 40 a 64 años Revacunación con DTPa Cada 10 años Herpes zóster Una vez para las mujeres de 60 años o más si todavía no están vacunadas Antigripal Anualmente

Para los grupos de alto riesgo: Hepatitis A Una serie si todavía no está vacunada Neumonía neumocócica Una vez si todavía no está vacunada* Triple vírica Una serie si todavía no está vacunada Varicela Una serie si todavía no está vacunada

Para los grupos de alto riesgo: Triple vírica Una vez Varicela Una serie Hepatitis A Una serie Hepatitis B Una serie Antineumocócica Una vez* Antimeningocócica Una vez

Edad: 19 a 39 años Revacunación con DTPa Una vez cada 10 años VPH Para las mujeres de 26 años o menos** que no están vacunadas. Administrada a los 0, 2 y 6 meses Antigripal Anualmente

Edad: 65 años o más Revacunación con DTPa (cada 10 años) Herpes zóster Una vez si todavía no está vacunada Antigripal Anualmente Neumonía neumocócica Una vez*

Para los grupos de alto riesgo: Triple vírica Una vez Varicela Una serie Hepatitis A Una serie Hepatitis B Una serie Neumonía neumocócica Una vez* Antimeningocócica Una vez

Para los grupos de alto riesgo: Hepatitis A Una serie Hepatitis B Una serie Antineumocócica Una vez* Antimeningocócica Una vez

DTPa, antidiftérica, antitetánica, antitosferínica acelular; VPH, virus del papiloma humano. *Según los factores de riesgo, puede que algunas mujeres necesiten una revacunación al cabo de 5 años. **El «26» que aparece en «26 años o más» proviene de la población de investigación que se utilizó para crear los datos en la primera aplicación de la Food and Drug Administration (FDA) que se aprobó; el límite superior fueron 26 años. Se prevé que la edad de uso aumentará por encima de los 26 años cuando se publiquen más estudios con poblaciones más sólidas y que también se aprobará la vacunación de los varones. Modificado del American College of Obstetricians and Gynecologists. Immunizations for Adolescents and Adults. Patient Education Pamphlet 117. Washington, DC: ACOG; 2008.

Los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física y los resultados de las pruebas analíticas ayudan a guiar las intervenciones y la orientación, y pueden revelar riesgos adicionales que exijan un cribado o una evaluación dirigidos. Las recomendaciones que se presentan en el apéndice B se han seleccionado a partir de muchas fuentes. Se han tenido en cuenta varios factores a la hora de recomendar las evaluaciones y las pruebas de detección, como por ejemplo las causas principales de morbimortalidad en cada grupo de edad. Otros factores son las afecciones crónicas que reducen la actividad de los adultos en edad laboral en Estados Unidos, como por ejemplo la artritis u otros trastornos del aparato locomotor, y los trastornos circulatorios cuya prevalencia aumenta a medida que la mujer envejece.

Características de las pruebas de detección El principio sobre el que se basa el cribado sistemático es la detección de la presencia de una enfermedad en personas asintomáticas que no tienen factores de riesgo específicos. Las enfermedades para las que se realiza el cribado deben ser prevalentes en la población y poder someterse a una intervención precoz. Actualmente, existen pruebas de detección para una serie de cánceres, trastornos metabólicos y enfermedades de transmisión sexual. Son ejemplos de pruebas de detección la citología vaginal y la mamografía. No todas las enfermedades pueden detectarse mediante el cribado, y éste no es rentable ni factible para todas las enfermedades. Para describir la eficacia de las pruebas de detección a la hora de identificar un trastorno se emplean los conceptos de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad de una prueba es el porcentaje de personas afectadas que dan positivo en la prueba de detección. La especificidad es el porcentaje de personas no afectadas que dan negativo en la prueba de detección. Una prueba de detección eficaz tiene que ser sensible (alto índice de detección) y específica (bajo índice de falsos positivos). Otros criterios para las pruebas de detección eficaces conciernen a la población sometida a la prueba y a la propia enfermedad (cuadro 2-2).

Cribado del cáncer Existen pruebas disponibles para detectar algunos cánceres pero no todos. No existe ninguna prueba de detección con la sensibilidad y la especificidad necesarias para detectar el cáncer de ovario. Hay que informar a las mujeres sobre los signos y síntomas iniciales del cáncer de ovario que pueden ayudar a realizar un diagnóstico precoz (v. cap. 46, Enfermedad ovárica y de los anejos uterinos). Tampoco existen pruebas de detección disponibles para el cáncer endometrial, vaginal o vulvar. Con frecuencia, el cáncer endometrial puede diagnosticarse en un estadio temprano basándose en los síntomas (v. cap. 45, Cáncer de cuerpo del útero). Las biopsias endometrial, vulvar y vaginal no son pruebas de detección.

CUADRO 2-2 Criterios para las pruebas de detección Criterios para la enfermedad • Período asintomático suficientemente largo como para permitir la detección • Prevalencia suficiente como para justificar el cribado • Tratable; tratamiento en un estadio asintomático (preferentemente un tratamiento superior) • Efecto suficiente sobre la calidad y/o la duración de la vida Criterios para la prueba • Sensible • Específica • Segura • Asequible • Aceptable para las pacientes Criterios para la población que va a analizarse • Alta prevalencia de la enfermedad • Accesible • Cumplimiento con la prueba y el tratamiento

CÁNCER DE MAMA El cáncer de mama es el cáncer más frecuente entre las mujeres en Estados Unidos, después del cáncer de piel. Tiene un riesgo de por vida del 12,5% y es la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer en la mujer. Es importante que los clínicos determinen el riesgo de cáncer de mama de cada paciente mediante una anamnesis minuciosa, porque las recomendaciones para el cribado se basan en los factores de riesgo. Existe un programa informático denominado Breast Cancer Risk Assessment Tool para calcular el riesgo que tiene una paciente de padecer cáncer de mama (v. cap. 31, Trastornos de la mama). En las mujeres que tienen un riesgo medio, existen dos exploraciones de detección principales para el cáncer de mama: la exploración mamaria clínica y la mamografía de detección. El ACOG recomienda:

• Una exploración mamaria clínica anual para todas las mujeres. • Una mamografía de detección cada 1 a 2 años a partir de los 40 años, y cada año a partir de los 50 años, para las mujeres con riesgo medio. La American Cancer Society (ACS) recomienda:

• Una exploración mamaria clínica cada 3 años para las mujeres de 20 a 39 años con riesgo medio. • Una exploración mamaria clínica anual y una mamografía de detección a partir de los 40 años para las mujeres con riesgo medio. Pese a que no existen datos concluyentes que avalen o invaliden la eficacia de la autoexploración mamaria (AEM), ésta posee capacidad para detectar el cáncer de mama palpable y puede recomendarse.


Obstetricia y gincología 18 Obstetricia y ginecología

La ecografía y la resonancia magnética (RM) no tienen ningún papel en el cribado de las mujeres con riesgo medio. Estas técnicas de diagnóstico por la imagen se utilizan para el estudio de las masas palpables. La RM está recomendada, además de la mamografía anual, en las mujeres con riesgo muy alto (riesgo de por vida mayor del 20 %).

CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO La neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) es la lesión precursora del cáncer de cuello de útero. La CIN puede remitir espontáneamente, pero, en algunos casos, la CIN 2 y CIN 3 con el tiempo evolucionan a cáncer. La citología exfoliativa, concretamente la citología vaginal (ya sea en portaobjetos o en medio líquido) con o sin identificación tipo-específica de VPH, permite realizar un diagnóstico precoz en la mayoría de los casos. La reducción de la mortalidad del cáncer de cuello de útero desde que se introdujo la citología vaginal en la década de 1940 da testimonio del éxito de este programa de cribado. Éstas son las recomendaciones para el cribado del cáncer de cuello de útero en la mujer: • El cribado mediante citología cervicouterina anual debe iniciarse aproximadamente 3 años después del inicio de las relaciones sexuales, pero no más tarde de los 21 años. Las mujeres menores de 30 años deben someterse a un cribado anual mediante citología cervicouterina. • Las mujeres con tres resultados negativos consecutivos en la citología vaginal anual pueden someterse a un cribado cada 2 a 3 años si tienen 30 años o más y no presentan antecedentes de CIN 2 o CIN 3, inmunodepresión, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES). La citología cervicouterina anual es otra opción para las mujeres de 30 años o más. La combinación de la citología cervicouterina y la prueba de detección del ADN del VPH es apropiada para las mujeres de 30 años o más. Las mujeres que dan negativo en ambas pruebas deben volver a someterse al cribado con una frecuencia no superior a una vez cada 3 años. • Las mujeres que se han sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y cuello del útero) por motivos que no sean un cáncer de cuello de útero no es necesario que se sometan al cribado del cáncer de cuello de útero. Las mujeres que se han sometido a una histerectomía parcial deben seguir sometiéndose a cribado. Las mujeres que se han sometido a una histerectomía con extirpación del cuello del útero y tienen antecedentes de CIN 2 o CIN 3 deben seguir sometiéndose al cribado anual hasta obtener tres resultados negativos consecutivos en la citología vaginal.

CARCINOMA COLORRECTAL Con más de 75.000 casos nuevos de cáncer colorrectal al año en las mujeres y más de 25.000 muertes, el cáncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cáncer en la mujer, después del cáncer de pulmón y el cáncer de mama. Puesto que la detección precoz (estadio preinvasor o invasor inicial) permite el tratamiento eficaz en la mayoría de las pacientes, el cribado es apropiado y está recomendado.

El ginecólogo papel del ginecólogo en ely cribado y lapreventiva atención preventiva 2 El papel2del en el cribado la atención 19

Se indica el cribado del cáncer colorrectal para todas las mujeres con riesgo medio, a partir de los 50 años. El método preferido es la colonoscopia, que se realiza cada 10 años. Otras pruebas de detección aceptables comprenden: • Prueba de hemoglobina en heces (PHH) anual o prueba inmunoquímica en heces (PIH). • Sigmoidoscopia flexible cada 5 años. Esta prueba no detectará las lesiones en el lado derecho, que pueden representar hasta el 65 % de los cánceres colorrectales avanzados en la mujer. • Combinación de la PHH anual y la sigmoidoscopia flexible. • Enema opaco con doble contraste cada 5 años. Tanto la PHH como la PIH exigen que la paciente tome 2 o 3 muestras fecales en su casa y las entregue para el análisis. El cribado mediante PHH de una muestra fecal única obtenida mediante el tacto rectal realizado por el médico no es suficiente para la detección del cáncer colorrectal y no está recomendado. En las mujeres que tienen mayor riesgo y riesgo alto se aplican unas recomendaciones diferentes.

Enfermedades de transmisión sexual El cribado apropiado de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en las mujeres que no están embarazadas depende de la edad de la paciente y la evaluación de los factores de riesgo (cuadro 2-3). Debido al riesgo que acarrean las ETS en el embarazo, en las mujeres embarazadas se realiza sistemáticamente el cribado de la sífilis, el VIH, la clamidia y la gonorrea.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Las características demográficas de la epidemia del VIH han variado durante las dos últimas décadas. La prevalencia ha aumentado entre los adolescentes, las mujeres, las personas que residen fuera de las regiones metropolitanas y los varones y las mujeres homosexuales. Muchas personas no son conscientes de que están infectadas. Se recomienda la prueba del VIH para todas las mujeres y se recomiendan pruebas dirigidas para las mujeres con factores de riesgo. Aunque las mujeres en edad de procrear tienen que

CUADRO 2-3 Factores de riesgo de enfermedades de transmisión sexual • Antecedentes de múltiples parejas sexuales • Pareja sexual con múltiples contactos sexuales • Contacto sexual con personas con ETS confirmada mediante cultivo • Antecedentes de ETS reiteradas • Asistencia a centros de ETS • Presencia de una discapacidad del desarrollo American College of Obstetricians and Gynecologists. Primary and preventive care: periodic assessments, ACOG Committee Opinion Núm. 357. Obstet Gynecol. 2006; 108: 1 615–1 622.

someterse a la prueba como mínimo una vez en su vida, no existe consenso en cuanto a la repetición de la prueba. Los ginecólogos deben revisar los factores de riesgo de la paciente cada año y determinar si es necesario repetir la prueba. Hay que proponer la repetición de la prueba del VIH como mínimo cada año a las mujeres que: • Son toxicómanas por vía intravenosa. • Tienen parejas sexuales que son toxicómanas por vía intravenosa o están infectadas por el VIH. • Intercambian sexo por drogas o dinero. • Tienen otra enfermedad de transmisión sexual diagnosticada en el último año. • Han tenido más de una pareja sexual desde que se hicieron la última prueba del VIH. Los ginecólogos también deben animar a las mujeres y a sus posibles parejas sexuales a hacerse la prueba antes de iniciar una nueva relación sexual. Podría plantearse la repetición de la prueba periódicamente incluso en ausencia de factores de riesgo, según el criterio clínico y los deseos de la paciente. La prueba de detección más frecuente es el enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay), que se lleva a cabo en una muestra de sangre. También existen pruebas mediante ELISA que emplean saliva u orina. Un ELISA positivo (reactivo) tiene que confirmarse mediante una prueba complementaria, como por ejemplo la inmunotransferencia (Western blot), para establecer un diagnóstico positivo.

INFECCIÓN POR CLAMIDIAS La infección provocada por Chlamydia trachomatis es la ETS bacteriana que se notifica con mayor frecuencia en Estados Unidos. En 2006, se notificaron más de 1 millón de casos a los CDC y se calcula que otros 1,7 millones quedan sin diagnosticar. Si no se trata, la clamidia puede provocar complicaciones significativas a largo plazo, entre ellas esterilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Es necesario diagnosticar inmediatamente la infección por clamidias para evitar estas complicaciones. Las mujeres sexualmente activas de 25 años o menos tienen que someterse al cribado anual de la clamidia. Las mujeres asintomáticas de 26 años o más que tienen riesgo de infección deben someterse a cribado sistemáticamente. Las pruebas de amplificación del ácido nucleico (PAAN) que se realizan en muestras de exudado endocervical pueden detectar la infección con una especificidad y una sensibilidad altas en las mujeres asintomáticas. Las PAAN realizadas en exudados vaginales y muestras de orina tienen una sensibilidad y una especificidad comparables.

Infección por gonorrea De los 700 000 casos nuevos aproximados de gonorrea que se dan cada año, se notifican menos de la mitad. La infección puede ser sintomática con cervicitis y leucorrea o puede ser asintomática. La gonorrea puede llevar a infección genital, que está asociada a morbilidad a largo plazo debido a dolor pélvico crónico, embarazo ectópico y esterilidad. El ACOG recomienda el cribado de las mujeres basándose en los factores de riesgo. Las mujeres asintomáticas de 26 años o más deben someterse al cribado sistemático si tienen alto

riesgo de infección. Todas las adolescentes sexualmente activas también tienen que someterse a cribado sistemáticamente. El cribado puede realizarse mediante cultivos del cuello del útero o mediante técnicas más recientes, como las PAAN y las pruebas de hibridación del ácido nucleico, que poseen una mejor sensibilidad con una especificidad comparable (v. cap. 27, Enfermedades de transmisión sexual).

Sífilis La sífilis no es una enfermedad frecuente en Estados Unidos, pero su tasa ha aumentado en los últimos años. En 2006, se diagnosticaron casi 10 000 casos, lo que se traduce en una tasa de un caso de sífilis primaria o secundaria por cada 100 000 mujeres. La sífilis es una enfermedad generalizada provocada por la bacteria Treponema pallidum. Si no se trata, puede evolucionar de una infección primaria caracterizada por una úlcera indolora (chancro) a infecciones secundarias y terciarias. Los signos y síntomas de la infección secundaria comprenden manifestaciones cutáneas y linfadenopatía; la infección terciaria puede provocar manifestaciones cardíacas u oftálmicas, anomalías auditivas o lesiones gomosas. Las pruebas serológicas pueden ser negativas en los estadios iniciales de la infección. El ACOG recomienda el cribado anual de la sífilis para las mujeres con un aumento del riesgo (v. cuadro 2-3). Hay que realizar el cribado de todas las mujeres embarazadas lo antes posible y de nuevo en el momento del parto. Debido a la posibilidad de que se obtenga un falso negativo en los estadios iniciales de la infección, las pacientes consideradas de alto riesgo o procedentes de zonas de alta prevalencia deben volver a hacerse la prueba al principio del tercer trimestre. El cribado comprende inicialmente pruebas no treponémicas como la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL, venereal disease research laboratory) o la prueba de reagina rápida en plasma (RPR). Tras estas pruebas se realizan pruebas de confirmación treponémicas como la prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum. La especificidad de las pruebas no treponémicas puede disminuir en presencia de otros procesos como el embarazo, las vasculopatías del tejido conjuntivo, el cáncer avanzado, la tuberculosis, el paludismo o las rickettsiosis.

TRASTORNOS METABÓLICOS Y CARDIOVASCULARES El cribado sistemático también puede aplicarse a enfermedades no infecciosas y no cancerosas, como por ejemplo los trastornos metabólicos y las enfermedades cardiovasculares. Hay que evaluar las cuestiones relacionadas con el estilo de vida y los riesgos de las mujeres basándose en la anamnesis y la exploración física. En muchos casos, la detección precoz de los factores de riesgo y las intervenciones apropiadas son componentes clave de la prevención de enfermedades.

OSTEOPOROSIS La osteoporosis afecta aproximadamente al 13 %-18 % de todas las mujeres estadounidenses de 50 años o más y otro 37 %-50 % padece osteopenia, o baja densidad mineral ósea. Las fracturas asociadas a la osteoporosis, especialmente


Obstetricia y gincología 20 Obstetricia y ginecología

de la cadera y la columna vertebral, son una de las principales causas de morbimortalidad, y aumentan de manera proporcional a la edad. La osteoporosis es una complicación de la menopausia en gran parte evitable. Existen estrategias de detección e intervenciones farmacológicas disponibles para evitar y tratar la osteoporosis. La densidad mineral ósea (DMO) es un indicador indirecto de la fragilidad de los huesos. Se cuantifica mediante la absorciometría dual de rayos X (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) de la cadera o la columna lumbar. Los resultados se expresan en desviaciones estándares en comparación con una población de referencia estratificada por edad, sexo y raza. La puntuación T se expresa como la desviación estándar respecto a la DMO máxima media de una población joven-adulta sana y la puntuación Z se expresa como la desviación estándar respecto a la DMO media de una población de referencia del mismo sexo, raza y edad que la paciente. Las puntuaciones Z y T se utilizan para las cuantificaciones de la cadera y la columna vertebral. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una puntuación T de DMO normal como ≥ −1. La osteopenia (baja masa ósea) se define como una puntuación T entre −1 y −2,5. La osteoporosis se define como una puntuación T ≤ −2,5. Debido a la varianza de los valores obtenidos con los distintos equipos comerciales y en diferentes lugares, las puntuaciones T y Z no pueden emplearse como auténticas pruebas de detección, pero son buenos indicadores pronósticos del riesgo de fractura. Esta información puede utilizarse para guiar las decisiones sobre las intervenciones, incluidas las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico para evitar o enlentecer la pérdida ósea. El ACOG recomienda la realización de pruebas de DMO para todas las mujeres posmenopáusicas a partir de los 65 años. También deben realizarse pruebas de DMO en mujeres posmenopáusicas más jóvenes que tienen como mínimo un factor de riesgo de osteoporosis (cuadro 2-4). Además, las mujeres posmenopáusicas que experimentan una fractura tienen que someterse a una prueba de DMO para determinar si padecen osteoporosis; si es así, se añade tratamiento para la osteoporosis al tratamiento de la fractura. Algunas enfermedades o afecciones (p. ej., enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, hipofosfatasia, enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma y leucemia) y ciertos fármacos (p. ej., fenobarbital, fenitoína, corticoesteroides, litio y tamoxifeno) están asociados a la pérdida ósea. Puede que las mujeres que padecen estas afecciones o toman estos fármacos tengan que hacerse la prueba con mayor frecuencia. Hay que informar a las mujeres sobre los riesgos de la osteoporosis y las fracturas relacionadas, y sobre las siguientes medidas preventivas: • Consumo adecuado de calcio (como mínimo de 1 000 a 1 500 mg/día) mediante aporte complementario en la alimentación si las fuentes alimentarias son insuficientes. • Consumo adecuado de vitamina D (de 400 a 800 UI/día) y exposición a las fuentes naturales de este nutriente. • Ejercicios de carga y fortalecimiento muscular con regularidad para reducir las caídas y evitar fracturas. • Dejar de fumar. • Consumo moderado de alcohol. • Estrategias de prevención de caídas.

El ginecólogo papel del ginecólogo en elycribado y la preventiva atención preventiva 2 El papel2del en el cribado la atención 21

CUADRO 2-4 Factores de riesgo de fractura osteoporótica en la mujer posmenopáusica • • • • • • • •

• • • • •

Antecedentes de fractura Antecedentes familiares de osteoporosis Raza caucásica Demencia Mala nutrición Tabaquismo Bajo peso e índice de masa corporal Hipoestrogenismo* • Menopausia prematura (< 45 años) u ooforectomía bilateral • Amenorrea premenopáusica prolongada (> 1 año) Baja ingestión de calcio prolongada Alcoholismo Vista defectuosa pese a una corrección adecuada. Antecedentes de caídas Actividad física insuficiente

* El uso actual de hormonoterapia por una paciente no excluye el hipoestrogenismo. Datos de Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consensus Statement 2000; 17(1): 1–45.

Diabetes La diabetes es un grupo de trastornos cuyo rasgo común a todos ellos es la hiperglucemia. Aunque no haya síntomas presentes, esta enfermedad puede provocar complicaciones a largo plazo. Lo ideal sería detectarla y tratarla en los estadios iniciales. Se recomienda realizar una prueba de detección de glucemia en ayunas en las mujeres a partir de los 45 años y cada 3 años a partir de entonces. El cribado debe iniciarse a una edad más temprana o con mayor frecuencia en las mujeres con factores de riesgo, que comprenden sobrepeso (índice de masa corporal, IMC ≥ 25), antecedentes familiares de diabetes, inactividad física habitual, haber dado a luz un bebé de más de 5 kg, antecedentes de diabetes gestacional e hipertensión arterial.

causas de mortalidad entre las mujeres. La hipertensión arterial también es una de las principales causas de mortalidad. Aproximadamente un tercio de las mujeres con hipertensión arterial desconocen que padecen esta afección. Se recomienda el cribado de la hipertensión arterial para las mujeres y las niñas de 13 años o más. El cribado puede repetirse cada 2 años en las personas con tensión arterial normal o cada año en presencia de cifras más altas.

Trastornos de los lípidos La cardiopatía coronaria (CC) es una de las principales causas de muerte en el varón y la mujer en Estados Unidos y representa aproximadamente 500 000 muertes cada año. Las concentraciones anómalas de colesterol se han relacionado con la ateroesclerosis y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Los ensayos clínicos han demostrado que una reducción del 1% de las concentraciones séricas de colesterol se traduce en una reducción del 2% de la tasa de CC. En cuanto a las concentraciones de lípidos, se determinan las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein), las lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) y los triglicéridos. Aproximadamente 1 de cada 5 adultos estadounidenses tiene una concentración elevada de colesterol total (≥ 240 mg/dl). Las directrices actuales recomiendan realizar un lipidograma en las mujeres sin factores de riesgo cada 5 años, a partir de los 45 años. Puede ser apropiado iniciar el cribado antes en las mujeres con factores de riesgo. Los factores de riesgo para el colesterol elevado son unos antecedentes familiares de hiperlipidemia familiar, antecedentes de enfermedad cardiovascular prematura (menos de 50 años en el varón y menos de 60 años en la mujer), diabetes y múltiples factores de riesgo de cardiopatía coronaria (p. ej., consumo de tabaco, hipertensión arterial).

Obesidad La obesidad está asociada a un mayor riesgo de cardiopatía, diabetes de tipo 2, hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer (endometrial, colon, mama), apnea del sueño, artrosis, colecistopatía y depresión. Se recomienda medir la estatura y el peso y calcular el IMC como parte de la evaluación periódica (cuadro 2-5). Las personas obesas con un IMC de 30 o más tienen un riesgo de muerte hasta dos veces mayor.

Enfermedad tiroidea La enfermedad tiroidea con frecuencia es asintomática y si no se trata puede llevar a afecciones graves. Hay que determinar las concentraciones de tirotropina cada 5 años a partir de los 50 años.

Hipertensión arterial Se calcula que aproximadamente el 30 % de los adultos de 20 años o más padece hipertensión arterial, que se define como una tensión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o una tensión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg. La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más importantes de cardiopatía y accidente cerebrovascular, dos de las tres principales

ATENCIÓN PREVENTIVA Puesto que el cribado no está disponible para todas las afecciones, el riesgo de padecer algunas afecciones puede reducirse mediante la modificación del estilo de vida. Los ejemplos comprenden dejar de fumar para reducir el riesgo de cáncer de pulmón; el ejercicio y la modificación de la alimentación para reducir las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la diabetes de tipo 2 y la osteoporosis; evitar los factores de riesgo de ETS, y la moderación del consumo de alcohol para reducir el riesgo de padecer ciertos cánceres.

CUADRO 2-5 Índice de masa corporal • • • • • •

IMC < 18,5 = peso insuficiente IMC 18,5–24,9 = peso normal IMC 25–29,9 = sobrepeso IMC 30–34,9 = obesidad moderada IMC 35–39,9 = obesidad importante IMC ≥ 40 = obesidad patológica

National Heart, Lung, and Blood Institute and North American Association for the Study of Obesity. The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2000.

LECTURAS RECOMENDADAS American College of Obstetricians and Gynecologists. Breast cancer screening, ACOG Practice Bulletin No. 42. Obstet Gynecol. 2003; 101:821–832. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical cancer screening in adolescents, ACOG Committee Opinion No. 300. Obstet Gynecol. 2004;104:885–889. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical cytology screening, ACOG Practice Bulletin No. 45. Obstet Gynecol. 2003;102:417–427. American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation and management of abnormal cervical cytology and histology in the adolescent, ACOG Committee Opinion No. 330. Obstet Gynecol. 2006;107:963–968. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Women’s Health Care: A Resource Manual. 3rd ed. Washington, D.C.: ACOG; 2007:294–353. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human papillomavirus vaccination, ACOG Committee Opinion No. 344. Obstet Gynecol. 2006;108:699–705. American College of Obstetricians and Gynecologists. Immunizations for Adolescents and Adults. ACOG Patient Education Pamphlet No. 117. Washington, DC: ACOG; 2007. American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis, ACOG Practice Bulletin No. 50. Obstet Gynecol. 2004;103:203–216. American College of Obstetricians and Gynecologists. Primary and preventive care: periodic assessments, ACOG Committee Opinion No. 357. Obstet Gynecol. 2006;108:1615–1622. American College of Obstetricians and Gynecologists. Role of the obstetrician–gynecologist in the screening and diagnosis of breast masses, ACOG Committee Opinion No. 334. Obstet Gynecol. 2005; 106:1141–1142. American College of Obstetricians and Gynecologists. Routine cancer screening, ACOG Committee Opinion No. 356. Obstet Gynecol. 2006;108:1611–1613. American College of Obstetricians and Gynecologists. The role of the generalist obstetrician–gynecologist in the early detection of ovarian cancer. ACOG Committee Opinion No. 280. Obstet Gynecol. 2002;100:1413–1416. American College of Obstetricians and Gynecologists. The role of the obstetrician–gynecologist in the assessment and management of obesity, ACOG Committee Opinion No. 319. Obstet Gynecol. 2005;106:895–899.


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CAPÍTULO

16

Hipertensión arterial en el embarazo

CUADRO 16-1 Trastornos hipertensivos en el embarazo

Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

Tema 18

Síndrome de preeclampsia-eclampsia

Los estudiantes deben ser capaces de definir y clasificar la enfermedad hipertensiva en el embarazo, incluida la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia); exponer la fisiopatología de la preeclampsia y su diagnóstico, evaluación y tratamiento inicial, incluido el tratamiento del parto y el uso adecuado del sulfato de magnesio, y comprender y exponer los efectos de la preeclampsia sobre el embarazo (la madre y el feto) y viceversa.

proximadamente en el 12 % al 22 % de los embarazos se dan trastornos hipertensivos, los cuales ocasionan una morbimortalidad perinatal considerable tanto para la madre como para el feto. La enfermedad hipertensiva es la causa directa de un el 20 % de las muertes maternas en Estados Unidos. La causa exacta de la hipertensión arterial en el embarazo se desconoce.

A

CLASIFICACIÓN Se han propuestos distintas clasificaciones de los trastornos hipertensivos en el embarazo. El cuadro 16-1 presenta una clasificación que se utiliza con frecuencia. Puesto que los trastornos hipertensivos en el embarazo representan el espectro de una enfermedad, los sistemas de clasificación deben utilizarse únicamente a modo de guía.

Hipertensión arterial gestacional La hipertensión arterial que aparece tras las 20 semanas de gestación en ausencia de proteinuria y se normaliza después del parto se denomina hipertensión arterial gravídica. La hipertensión arterial gravídica se da en el 5 % al 10 % de los embarazos que superan el primer trimestre, con una incidencia del 30 % en las gestaciones múltiples, con independencia del número de partos. La morbilidad materna está directamente relacionada con la gravedad y la duración de la hipertensión arterial. Aproximadamente el 25 % de las mujeres con hipertensión arterial gravídica desarrolla preeclampsia o eclampsia superpuesta. Con frecuencia, es difícil distinguir entre la preeclampsia y la hipertensión arterial gravídica cuando se ve a una paciente con hipertensión arterial al final del embarazo. En tales casos, siempre es aconsejable presuponer que las observaciones representan una preeclampsia y tratar en consecuencia.

Preeclampsia

La hipertensión arterial crónica se define como la hipertensión arterial presente antes de la semana 20 de embarazo o la hipertensión arterial presente antes del embarazo. Las categorías de hipertensión arterial en el embarazo y los criterios de tensión arterial (TA) utilizados para definir cada una de estas categorías son:

La preeclampsia es la aparición de hipertensión arterial con proteinuria y edema después de las 20 semanas de gestación. Esta afección puede aparecer antes en presencia de enfermedad trofoblástica gestacional (v. cap. 41, Neoplasia trofoblástica gestacional). Los factores de riesgo de preeclampsia figuran en el cuadro 16-2. Los criterios para el diagnóstico de la preeclampsia son:

Un riesgo grave en presencia de hipertensión arterial crónica es la aparición de preeclampsia o eclampsia hacia el final del embarazo, que es relativamente frecuente y difícil de diagnosticar. La aparición aguda de proteinuria y agravamiento de la hipertensión arterial en las mujeres con hipertensión arterial crónica es indicativa de preeclampsia superpuesta.

Hipertensión arterial gravídica Preeclampsia Leve Grave Eclampsia Hipertensión arterial crónica que precede al embarazo (cualquier causa) Hipertensión arterial crónica (cualquier causa) con hipertensión arterial gravídica superpuesta Preeclampsia superpuesta Eclampsia superpuesta

• Proteinuria notable (generalmente ≥ 5 g por cada muestra de orina de 24 h, o 3+ o más en dos análisis mediante tira reactiva de muestras de orina aleatorias tomadas como mínimo con 4 h de diferencia). • Oliguria < 500 ml en 24 h. • Alteraciones cerebrales o visuales como cefalea y escotomas («manchas» delante de los ojos). • Edema pulmonar o cianosis. • Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho (probablemente causado por una hemorragia hepática subcapsular o el estiramiento de la cápsula de Glisson). • Indicios de disfunción hepática. • Trombocitopenia. • Crecimiento intrauterino retardado (CIR). Estas alteraciones ponen de manifiesto la afectación polisistémica asociada a la preeclampsia. La preeclampsia grave es una indicación para proceder al parto, sea cual sea la madurez o la edad gestacional.

Eclampsia La eclampsia es la presencia adicional de convulsiones (convulsiones tonicoclónicas generalizadas) en una mujer con preeclamp-

Hipertensión arterial crónica

• Hipertensión arterial leve: se considera aquella tensión arterial sistólica ≥ 140-180 mm Hg o bien la tensión arterial diastólica ≥ 90-100 mm Hg o ambas. • Hipertensión arterial grave: tensión arterial sistólica ≥ 180 mm Hg o tensión arterial diastólica ≥ 100 mm Hg.

Obstetricia y ginecología

• Tensión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg después de las 20 semanas de gestación en una mujer con una tensión arterial hasta entonces normal. • Proteinuria, definida como la excreción urinaria de 0,3 g de proteínas o más en una muestra de orina de 24 h. La preeclampsia grave se caracteriza por una o más de las siguientes observaciones: • Tensión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg o diastólica ≥ 110 mm Hg en dos ocasiones como mínimo con 6 h de diferencia mientras la paciente hace reposo en cama.

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CUADRO 16-2 Factores de riesgo de preeclampsia Nuliparidad Gestación múltiple Edad materna superior a 35 años Preeclampsia en un embarazo anterior Hipertensión arterial crónica Diabetes pregestacional Trastornos vasculares y del tejido conjuntivo Nefropatía Síndrome antifosfolipídico Obesidad Raza negra estadounidense

16 Hipertensión arterial en el embarazo

sia que no se explica por un trastorno neurológico. La eclampsia se da en el 0,5 % al 4 % de las pacientes con preeclampsia. La mayoría de los casos de eclampsia se dan dentro de las 24 h siguientes al parto, pero aproximadamente el 3 % de los casos se diagnostica de 2 a 10 días después del parto.

Síndrome de HELLP El síndrome de HELLP es la presencia de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas (elevated liver enzymes) y trombocitopenia (low platelet count). El síndrome de HELLP, al igual que la preeclampsia grave, es una indicación para proceder al parto a fin de evitar poner en peligro la salud de la mujer. Ahora, se considera que este síndrome es una entidad distinta, que se da en el 4 % al 12 % de las pacientes con preeclampsia grave o eclampsia. Los criterios para el diagnóstico de este síndrome son: • Hemólisis microangiopática. • Trombocitopenia. • Disfunción hepatocelular.

FISIOPATOLOGÍA La hipertensión arterial en el embarazo afecta a la madre y al recién nacido en mayor o menor grado. Dados los efectos polisistémicos característicos, está claro que están implicados varios mecanismos fisiopatológicos (fig. 16-1). El signo fisiopatológico predominante en la preeclampsia y la hipertensión arterial gravídica es el vasoespasmo materno. Se han propuesto varias causas posibles para el vasoespasmo materno: 1. Alteraciones vasculares. En lugar de observar las alteraciones vasculares fisiológicas mediadas por los trofoblastos en los vasos uterinos (la disminución de la musculatura en las arteriolas espirales lleva a la aparición de un sistema de baja resistencia, baja presión y alto flujo), se observa una respuesta vascular materna insuficiente en los casos de preeclampsia y/o CIR. También se observan lesiones endoteliales dentro de los vasos. 2. Alteraciones hemostáticas. Durante la evolución de la preeclampsia, se observa un aumento de la activación de las plaquetas con un mayor consumo en la microcirculación. Las concentraciones de fibronectina endotelial aumentan y las concentraciones de antitrombina III y α2-antiplasmina disminuyen, lo que refleja la lesión endotelial. Las concentraciones bajas de antitrombina III permiten la formación de microtrombos. Se cree que luego la lesión endotelial estimula un mayor vasoespasmo. 3. Alteraciones en los prostanoides. La prostaciclina (PGI2) y el tromboxano (TXA2) aumentan durante el embarazo, con un balance a favor de la PGI2. En las pacientes que padecen preeclampsia, el balance se inclina a favor del TXA2. De nuevo, la PGI2 actúa para estimular la vasodilatación y reducir la agregación plaquetaria y el TXA2


16 Hipertensión arterial en el embarazo

5. Liberación de peróxido lipídico, radicales libres y antioxidantes. Los peróxidos lipídicos y los radicales libres se han implicado en la lesión vascular y aumentan en los embarazos complicados por preeclampsia. También se observa una disminución de las concentraciones de antioxidantes.

Predisposición genética Genes de respuesta inmunitaria Antígenos de histocompatibilidad Raza

Invasión trofoblástica inadecuada de las arterias espirales maternas Vasculopatía materna Hipertensión arterial Diabetes Actividad vasoconstrictora simpática

Número de partos

Isquemia placentaria ¿Toxina endotelial placentaria? Lesión generalizada de las células endoteliales

Endotelina NO PGI2 Vasoespasmo

Permeabilidad vascular

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CID

Hipertensión arterial Proteinuria Edema

Preeclampsia Convulsiones

Eclampsia

FIGURA 16-1. Vías y marcadores propuestos implicados en la aparición de la preeclampsia y la eclampsia. CID, coagulación intravascular diseminada; NO·, ácido nítrico; PGI2, prostaciclina.

estimula la vasoconstricción y la agregación plaquetaria. Debido a este desequilibrio, se produce vasoconstricción. 4. Alteraciones en los factores derivados del endotelio. El óxido nítrico, un potente vasodilatador, disminuye en las pacientes con preeclampsia y puede explicar la evolución de la vasoconstricción en estas pacientes.

Se cree que estos cinco mecanismos, en cualquier combinación, contribuyen a la aparición de las siguientes alteraciones fisiopatológicas comunes que se observan en las pacientes con preeclampsia: 1. Efectos cardiovasculares. Se observa hipertensión arterial como resultado de la posible vasoconstricción, además de un incremento del gasto cardíaco. 2. Efectos hematológicos. Puede darse una contracción del volumen plasmático, con riesgo de aparición rápida de choque hipovolémico, si se produce una hemorragia. La contracción del volumen plasmático queda reflejada en un aumento de las cifras de hematócrito. También puede aparecer trombocitopenia/coagulación intravascular diseminada como consecuencia de la anemia hemolítica microangiopática. La afectación del hígado puede llevar a disfunción hepatocelular y una evolución adicional de la coagulopatía. Puede observarse desplazamiento de líquido hacia el tercer espacio, debido a la hipertensión arterial y la disminución de la presión oncótica plasmática. 3. Efectos renales. Como consecuencia de las alteraciones de tipo aterosclerótico que tienen lugar en los vasos renales (endoteliosis glomerular), se produce una disminución de la filtración glomerular (aumento de la creatinina sérica) y proteinuria (concentraciones de proteínas en la orina > 300 mg/24 h). La filtración de ácido úrico disminuye; por lo tanto, las concentraciones séricas elevadas de ácido úrico en la madre pueden ser un indicio de evolución de la enfermedad. 4. Efectos neurológicos. Puede aparecer hiperreflexia/hipersensibilidad. En los casos graves pueden darse convulsiones tonicoclónicas generalizadas (eclámpticas). 5. Efectos pulmonares. Puede aparecer edema pulmonar, que puede estar relacionado con una disminución de la presión oncótica coloidal, filtración de los capilares pulmonares, insuficiencia cardíaca izquierda, sobrecarga de líquido yatrógena o una combinación de estos factores. 6. Efectos fetales. Se cree que el riego sanguíneo placentario menor e intermitente debido al vasoespasmo es la causa del aumento de la incidencia del CIR (< 10 % del peso fetal calculado para la edad gestacional), el oligohidramnios y el aumento de la mortalidad perinatal de recién nacidos de madres con preeclampsia. También se observa una mayor incidencia de desprendimiento placentario. Con la tensión de las contracciones uterinas durante el parto, la placenta puede no ser capaz de oxigenar suficientemente el feto. Esto puede traducirse en signos de insuficiencia uteroplacentaria durante el parto. En concreto, un patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante puede exigir un parto por cesárea. El tamaño y la función de la placenta disminuyen, se supone que debido a las alteraciones vasoespásticas. Los resultados son una hipoxia y una desnutrición fetales progresivas, además de un incremento de la incidencia de CIR y oligohidramnios.

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16 Hipertensión arterial en el embarazo

Obstetricia y ginecología

EVALUACIÓN La anamnesis y la exploración física van dirigidas a la detección de la enfermedad hipertensiva asociada al embarazo y sus signos y síntomas. La revisión del historial ginecológico, si está disponible, resulta especialmente útil para determinar los cambios o la evolución de los signos y síntomas. Las alteraciones visuales, especialmente los escotomas, o las cefaleas excepcionalmente graves o persistentes son indicativas de vasoespasmo. El dolor en el cuadrante superior derecho puede indicar afectación hepática, que probablemente implica la distensión de la cápsula hepática. Cualquier antecedente de pérdida de conocimiento o convulsiones, incluso en la paciente que padece un trastorno convulsivo confirmado, puede ser importante. La posición de la paciente influye en la tensión arterial. La tensión arterial es más baja en decúbito lateral, más alta en bipedestación e intermedia en sedestación. La elección del tamaño correcto del esfigmomanómetro también influye en las cifras tensionales, y se obtienen unas cifras altas falsas cuando se utilizan esfigmomanómetros de tamaño normal en pacientes grandes. Así mismo, durante el embarazo, normalmente la tensión arterial disminuye ligeramente en el segundo trimestre y aumenta hasta las cifras anteriores al embarazo hacia el término de éste (fig. 16-2). Si es la primera vez que se ve a una paciente, no se dispone de una cifra tensional basal para compararla con las nuevas cifras, lo que dificulta más el diagnóstico de hipertensión arterial relacionada con el embarazo. El peso de la paciente se compara con su peso antes del embarazo y con los pesos anteriores durante ese embarazo, prestando especial atención al aumento de peso

excesivo o demasiado rápido. El edema periférico es frecuente en el embarazo, especialmente en las extremidades inferiores. No obstante, el edema persistente que no responde al reposo en decúbito supino no es normal, especialmente cuando también afecta a las extremidades superiores, la región sacra y la cara. Es más, la mujer embarazada hipertensa, edematosa y con la cara hinchada es la imagen clásica de la preeclampsia. Es necesario tomar la tensión arterial de manera cuidadosa en sedestación y decúbito supino. La oftalmoscopia puede detectar vasoconstricción de los vasos sanguíneos retinianos, que es indicativa de vasoconstricción similar de otros vasos pequeños. El dolor con la palpación del hígado, que en parte se atribuye a la distensión de la cápsula hepática, puede estar asociado a dolor en el cuadrante superior derecho. Hay que provocar cuidadosamente los reflejos profundos de los tendones rotulianos y de Aquiles y tomar nota de la hiperreflexia. La demostración de clono en el tobillo es especialmente preocupante. La evaluación analítica materna y fetal que debe llevarse a cabo en el embarazo complicado por la hipertensión arterial se presenta en la tabla 16-1 y la amplia variedad de pruebas que implica pone de manifiesto los efectos polisistémicos de la hipertensión arterial en el embarazo. La disfunción hepática, la insuficiencia renal y la coagulopatía maternas son preocupaciones importantes y exigen una evaluación seriada. La valoración del bienestar fetal mediante ecografía, y una cardiotocografía en reposo y/o perfil biofísico son importantes.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo consiste en equilibrar el tratamiento del feto y la madre y optimizar el resultado para ambos. Hay que vigilar la tensión arterial materna y observar a la madre por si aparecen las secuelas de la enfermedad hipertensiva. Hay que realizar una intervención por indicaciones maternas cuando el riesgo de discapacidad permanente o muerte de la madre sin intervención es mayor que los riesgos que supone la intervención para el feto. En cuanto al feto, debe realizarse una valoración con regularidad del bienestar y el crecimiento fetales, y la intervención será necesaria si el medio intrauterino genera más riesgos para el feto que el parto, con la atención consiguiente en la sala de recién nacidos.

125

120 115

mm Hg

Obstetricia y gincología

Sistólica

110

75

70

Hipertensión arterial crónica Diastólica

65

0 16

20

24

28

32

36

40

Semanas de gestación

FIGURA 16-2. Intervalo de tensiones arteriales en el embarazo normotenso. Obsérvese el descenso de la tensión arterial en el segundo trimestre.

El tratamiento de las pacientes con hipertensión arterial crónica en la mujer embarazada implica la vigilancia estrecha de la tensión arterial de la madre y la observación para detectar la superposición de preeclampsia o eclampsia, así como el seguimiento del feto para comprobar que su crecimiento y su bienestar son apropiados. El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial idiopática ha sido decepcionante, por el hecho de que no se ha demostrado ninguna mejora significativa en el resultado del embarazo con el tratamiento. Generalmente, en las mujeres con hipertensión arterial crónica no se administran antihipertensores a menos que la tensión arterial


Obstetricia y gincología

TA B L A

16-1

16 Hipertensión arterial en el embarazo

179

Evaluación analítica de las mujeres embarazadas hipertensas

Prueba o técnica

Fundamento

Un hematócrito creciente puede significar un agravamiento de la vasoconstricción y una reducción del volumen intravascular

16 Hipertensión arterial en el embarazo

Obstetricia y ginecología

TA B L A

16-2 Concentración sérica (mg/dl)

Estudios maternos Hemograma completo

180

1,5-3

Toxicidad del magnesio

Manifestación

Concentración normal

4-6

Concentraciones terapéuticas

Un hematócrito decreciente puede significar hemólisis

5-10

Alteraciones electrocardiográficas

Cifra de trombocitos

La trombocitopenia está asociada a un agravamiento de la enfermedad

8-12

Pérdida del reflejo rotuliano

Perfil de coagulación (TP, TTP)

La coagulopatía está asociada a un agravamiento de la enfermedad

9-12

Sensación de calor, crisis vasomotora

Estudios de la función hepática

La disfunción hepatocelular está asociada a un agravamiento de la enfermedad

10-12

Somnolencia; dificultad para articular palabras

Creatinina sérica Ácido úrico Orina de 24 h Aclaramiento de la creatinina Proteínas totales en orina

El deterioro de la función renal está asociado a un agravamiento de la enfermedad

15-17

Parálisis muscular; disnea

30

Parada cardíaca

Estudios fetales (para determinar los efectos de la hipertensión arterial relacionados con el embarazo sobre el feto) Ecografía Peso y crecimiento fetales Volumen de líquido amniótico CTGR y/o perfil biofísico

CIR Oligohidramnios Estado de la placenta (evaluación indirecta)

CTGR, cardiotocografía en reposo; CIR, crecimiento intrauterino retardado; TP, tiempo de protrombina; TTP, tiempo de tromboplastina parcial.

sistólica sea de 150 a 160 mm Hg o la diastólica sea de 100 a 110 mm Hg. El objetivo de estos fármacos consiste en reducir la probabilidad de que la madre padezca una apoplejía. La metildopa es un antihipertensor que se utiliza con frecuencia a este efecto, aunque también se utilizan con frecuencia α y β-bloqueantes (como el labetalol) y antagonistas del calcio (como el nifedipino). Antes se enseñaba que los diuréticos estaban contraindicados durante el embarazo, pero el tratamiento con diuréticos ya no se suspende, y de hecho normalmente se mantiene, en la paciente que ya recibía ese tratamiento antes de quedarse embarazada.

Preeclampsia La gravedad de la preeclampsia y la madurez del feto son los principales factores a tener en cuenta en el tratamiento de la preeclampsia. La atención debe individualizarse, pero existen unas directrices generales aceptadas. El pilar del tratamiento para las pacientes con preeclampsia leve es el reposo y el control frecuente de la madre y el feto. Con frecuencia, se realizan pruebas para detectar un presunto retraso del crecimiento fetal u oligohidramnios, así como una cardiotocografía en reposo o un perfil biofísico dos veces por semana, o ambas cosas, y estas pruebas deben repetirse según esté indicado y de acuerdo con el estado de la madre. Se recomienda realizar las pruebas dos veces por semana en el caso de presunto retraso del crecimiento u oligohidramnios, y realizar la ecografía para la valoración del crecimiento fetal y el líquido amnió-

tico cada 3 semanas. También puede ser útil evaluar los movimientos fetales cada día. Con frecuencia, inicialmente se recomienda hospitalizar a las mujeres con preeclampsia de reciente aparición. Después de evaluar de manera seriada la situación de la madre y el feto, el tratamiento posterior puede continuar en el hospital, en un centro de asistencia ambulatoria o en el domicilio basándose en la evaluación inicial. En la paciente cuya preeclampsia se ha agravado o la que padece preeclampsia grave, con frecuencia lo mejor es realizar el tratamiento en un centro de atención especializada. Pueden estar indicadas pruebas analíticas y vigilancia fetal diarias. Son necesarios la estabilización con sulfato de magnesio, antihipertensores (según esté indicado), la vigilancia del bienestar materno y fetal, y el parto ya sea por inducción o por cesárea. Durante casi un siglo, se ha empleado el sulfato de magnesio para evitar y tratar las convulsiones eclámpticas. Otros anticonvulsivos, como el diazepam y la fenitoína, casi nunca se utilizan porque no son tan eficaces como el magnesio y porque tienen posibles efectos adversos sobre el feto. El sulfato de magnesio se administra por vía intramuscular o intravenosa, aunque esta última es mucho más común. En el 98 % de los casos se evitarán las convulsiones. Las concentraciones terapéuticas oscilan entre 4 y 6 mg/dl y las concentraciones tóxicas tienen unas consecuencias previsibles (tabla 16-2). Es necesario comprobar con frecuencia el reflejo rotuliano y las respiraciones de la paciente para vigilar las manifestaciones de la elevación de las concentraciones séricas de magnesio. Ade-

más, puesto que el sulfato de magnesio se excreta exclusivamente por el riñón, el mantenimiento de una diuresis de como mínimo 25 ml/h ayudará a evitar la acumulación del fármaco. La inversión de los efectos de las concentraciones excesivas de magnesio se consigue mediante la administración intravenosa lenta de gluconato cálcico al 10 %, junto con la administración de oxígeno complementario y apoyo cardiorrespiratorio, si es necesario. Se inicia tratamiento antihipertensor si, en registros repetidos, la tensión arterial sistólica es > 160 mm Hg o si la diastólica supera los 105-110 mm Hg. Con frecuencia, la hidralazina es el antihipertensor inicial de elección, que se administra en incrementos de 5 a 10 mg por vía intravenosa hasta que se obtiene una respuesta tensional aceptable. El tiempo de respuesta habitual oscila entre 10 y 15 min. El objetivo de este tipo de tratamiento consiste en reducir la tensión arterial diasTA B L A

16-3

tólica al intervalo de 90 a 100 mm Hg. Una reducción adicional de la tensión arterial puede disminuir los flujos uterinos a unas velocidades peligrosas para el feto. El labetalol es otro fármaco que se emplea para el tratamiento de la hipertensión arterial grave (tabla 16-3). Una vez que se ha establecido el tratamiento antihipertensor y anticonvulsivo en las pacientes con preeclampsia grave o eclampsia, se dirige la atención al parto. Con frecuencia, se intenta inducir el parto, aunque puede ser necesaria una cesárea si la inducción no tiene éxito o no es posible, o si empeora el estado de la madre o el feto. En el parto, hay que vigilar estrechamente la hemorragia, porque las pacientes con preeclampsia o eclampsia tienen una volemia considerablemente menor. Después del parto, la paciente permanece en el paritorio durante 24 h (más tiempo si la situación clínica lo justifica) para someterse a una observación estrecha de su evolución clínica y recibir más sulfato de magnesio con el fin de evitar las convulsiones eclámpticas después del parto. Aproximadamente el 25 % de las convulsiones eclámpticas se da antes del parto, un 50 % se da durante el parto y un 25 % se da en las 24 h siguientes al parto. Normalmente, el proceso vasoespástico empieza a invertirse en las 24 a 48 h siguientes al parto, tal como pone de manifiesto una diuresis rápida y enérgica.

Eclampsia La convulsión eclámptica es potencialmente mortal para la madre y el feto. Los riesgos para la madre comprenden lesión osteomuscular (incluida la mordedura de la lengua), hipoxia y aspiración. El tratamiento para la madre consiste en la colocación de una placa acolchada en la lengua, el uso de sujeciones ligeras según sea necesario, la administración de oxígeno, la garantía del mantenimiento de unas vías respiratorias adecuadas y la obtención de un acceso intravenoso. Las convulsiones eclámpticas suelen remitir espontáneamente, de modo que la farmacoterapia debe centrarse en la

Antihipertensores empleados en el embarazo

Fármaco

Mecanismo de acción

Efectos

Tiazida

Disminución del volumen plasmático y el GC

Disminución del GC; disminución del FSR; hipovolemia materna; trombocitopenia neonatal

Metildopa

Neurotransmisión falsa; efecto sobre el SNC

GC inalterado; FSR inalterado; fiebre; letargo, hepatitis y anemia hemolítica maternos

Hidralazina

Vasodilatación periférica directa

Aumento del GC; FSR inalterado o aumentado; crisis vasomotora, cefalea, taquicardia, seudolupus maternos

Propranolol

β-bloqueante

Disminución del GC; disminución del FSR; aumento del tono uterino materno con posible disminución del riesgo sanguíneo placentario; respiraciones neonatales deprimidas

Labetalol

α y β-bloqueante

GC inalterado; FSR inalterado; temblor, crisis vasomotora, cefalea maternos; respiraciones neonatales deprimidas; contraindicado en mujeres asmáticas y con insuficiencia cardíaca

Nifedipino

Antagonista del calcio

GC inalterado; FSR inalterado; hipotensión arterial ortostática y cefalea maternas (también tocolítico); ningún efecto neonatal conocido

FSR, flujo sanguíneo renal; GC, gasto cardíaco; SNC, sistema nervioso central .


Obstetricia y gincología

administración de magnesio (de 4 a 6 g lentamente por vía intravenosa) para evitar más convulsiones. Si una paciente que recibe sulfato de magnesio experimenta una convulsión, puede administrarse sulfato de magnesio adicional (normalmente 2 g lentamente) y determinarse la concentración sanguínea. Generalmente, la administración de otro anticonvulsivo como el diazepam o fármacos parecidos no está justificada. La hiperactividad uterina transitoria de hasta 15 min de duración está asociada a alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, como bradicardia o taquicardia compensadora, reducción de la variabilidad y desaceleraciones tardías. Estas alteraciones remiten espontáneamente y no son peligrosas para el feto a menos que persistan durante 20 min o más. El parto durante este período impone un riesgo innecesario a la madre y al feto y debe evitarse. Se realiza una gasometría arterial con frecuencia, hay que reparar cualquier desequilibrio metabólico y hay que colocar una sonda de Foley para controlar la diuresis. Si la tensión arterial materna está elevada, si la diuresis materna es baja o si hay indicios de alteraciones cardíacas, conviene plantearse la colocación de un catéter venoso central y, quizá, la vigilancia con electrocardiografía continua.

Síndrome de HELLP Con frecuencia, las pacientes que padecen el síndrome de HELLP son multíparas y tienen unas cifras tensionales inferiores a las de muchas pacientes con preeclampsia. La dis-

16 Hipertensión arterial en el embarazo

181

función hepática puede manifestarse como un dolor en el cuadrante superior derecho y con mucha frecuencia se diagnostica erróneamente como una colecistopatía o indigestión. La gran morbimortalidad que ocasiona el síndrome de HELLP no detectado hace que el diagnóstico exacto sea imprescindible. Con frecuencia, los primeros síntomas son imprecisos y comprenden náuseas y emesis y un síndrome seudovírico inespecífico. Lo mejor es realizar el tratamiento de estas pacientes graves en un centro ginecológico para pacientes de alto riesgo y el tratamiento consiste en la estabilización cardiovascular, la reparación de las anomalías de la coagulación y el parto. La transfusión de plaquetas antes o después del parto está indicada si la cifra de trombocitos es < 20 000/mm3, y puede ser aconsejable realizar una transfusión en las pacientes con una cifra < 50 000/mm3 antes de proceder a un parto por cesárea. El tratamiento de los casos de síndrome de HELLP debe individualizarse en función de la edad gestacional en el momento de la presentación, los síntomas maternos, la exploración física, los datos analíticos y el estado del feto.

LECTURAS RECOMENDADAS American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 29. Obstet Gynecol. 2001;98(1):177–185. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. Obstet Gynecol. 2002;99(1):159–167.

Otros títulos de ginecología y obstetricia publicados por Lippincott Williams & Wilkins Obstetricia y ginecología de Danforth Autor/es: Ronald S. Gibbs y Beth Y. Karlan Edición: 10.ª, agosto 2009 Encuadernación: Tapa dura. 21.5 x 28.3 cm Páginas: 1150 Ilustraciones: 835 en blanco y negro y dos colores © 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-32-0

Enfermedades de la mama

Ginecología de Novak Autor/es: Jonathan Berek Edición: 14.ª, septiembre 2008 Encuadernación: Tapa dura. 21 x 28 cm Páginas: 1752 Ilustraciones: 357 a todo color © 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-06-1

Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad

Autor/es: Jay R. Harris, Marc E. Lippman, Monica Morrow y C. Kent Osborne Edición: 4.ª edición, agosto 2010 Encuadernación: Tapa dura. 21.3 x 27.6 cm Páginas: 1200 Ilustraciones: 542 © 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-62-7

Autor/es: Leon Speroff y Marc A. Fritz Edición: 7.ª, abril 2007 Encuadernación: Tapa dura. 21 x 28 cm Páginas: 1331 Ilustraciones: 1100 en blanco y negro y dos colores © 2007 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-2-9

Oncología ginecológica

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Jonathan Berek y Neville F. Hacker Edición: 5.ª edición, septiembre 2010 Encuadernación: Tapa dura. 21.3 x 27.6 cm Páginas: 912 Ilustraciones: 309 © 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-66-5

Samantha M. Pfeifer Edición: 6.ª, abril 2009 Encuadernación: Rústica. 21 x 28 cm Páginas: 470 Ilustraciones: 75 en blanco y negro © 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-36-8

Fármacos durante el embarazo y la lactancia. Guía de referencia sobre el riesgo fetal y neonatal Autor/es: Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman y Sumner J. Yaffe Edición: 8.ª, julio 2009 Encuadernación: Tapa dura. 21.5 x 28.3 cm Páginas: 1482 © 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-27-6


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