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CAPÍTULO

18

Recambios protésicos de rodilla E. C. Rodríguez Merchán, C. Martín Hervás y P. Gómez Cardero

INTRODUCCIÓN A pesar de que las prótesis totales de rodilla (PTR) primarias tienen una supervivencia excelente, estimada en un 90% a los 10 años,1 todavía nos enfrentamos a un grupo de PTR que finalmente acaban necesitando cirugía de recambio (o de revisión). Además, se prevé que la cifra de revisiones aumentará en los próximos años por el rápido incremento de PTR que se implantan cada año. En el momento de la cirugía de revisión suelen usarse componentes con vástagos largos para mejorar la fijación de los implantes, sobre todo cuando el hueso metafisario está afectado, lo que además requerirá la utilización de suplementos metálicos o de injerto óseo. Actualmente sigue siendo un tema controvertido cuál es el mejor método para fijar los vástagos, es decir, con cemento o sin cemento. En este capítulo revisaremos las principales causas de recambio protésico de rodilla y las diversas formas de fijación de los componentes protésicos en los recambios.

PRINCIPALES CAUSAS DE RECAMBIO Las causas más frecuentes de recambio protésico de rodilla son la infección profunda, las fracturas periprotésicas, el desgaste y osteolisis, y la inestabilidad protésica.

En esta sección revisaremos estas causas etiológicas y su manejo actual.

Infección Existen varias opciones para el tratamiento de la PTR infectada. Antes de elegir cualquier opción hemos de tener en cuenta una serie de factores. Estos incluyen el tiempo transcurrido desde la infección, algunos factores relacionados con el huésped, el estado de los tejidos blandos, la situación del implante, el tipo de microorganismo y su sensibilidad. También las expectativas y necesidades funcionales de cada paciente. El objetivo final del tratamiento será erradicar la infección, aliviar el dolor y mantener la función de la rodilla.

El recambio en dos tiempos es actualmente el patrón oro del tratamiento de las infecciones protésicas de rodilla.2 Hoy en día la supervivencia libre de extracción del implante por re-infección tras dicha técnica es del 93,5%

a los 5 años y del 85% a los 10 años. Además, las cifras de curación iniciales suelen mantenerse con el paso del tiempo. El riesgo de recidiva de la infección no está relacionado con el tipo de germen, ni con el tipo de fijación protésica en el segundo tiempo del recambio. Tampoco con los datos demográficos de los pacientes. La supervivencia libre de retirada del implante por cualquier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3% a los 10 años. Los espaciadores móviles parecen ser mejores que los estáticos.

Además, las prótesis constreñidas parecen dar mejores resultados que las no constreñidas. Finalmente, el recambio en dos tiempos puede ser igualmente exitoso en infecciones con gérmenes resistentes a meticilina que con bacterias sensibles a meticilina. A continuación vamos a analizar cada una de las opciones terapéuticas de las infecciones protésicas de rodilla (Figs. 18-1 a 18-3).

Antibioterapia y aspiración Las indicaciones para este tipo de tratamiento son las siguientes: imposibilidad de operar al paciente por su mal estado de salud, que los microorganismos sean de baja virulencia y susceptibles de tratamiento con antibióticos por vía oral, que haya una buena tolerancia antibiótica sin provocar toxicidad y que la prótesis esté solidamente fijada.

Al diseñar el tratamiento antibiótico tendremos que seguir tres principios fundamentales: 1) usar antibióticos de eficacia intracelular demostrada [rifampicina, quinolonas fluoradas, quatrimoxazol, clindamicina, fosfomicina, macrólidos (azitromicina, claritromicina)] y nuevos anti-estafilocócicos (linezolid, quinupr istina-dalfopristina); 2) utilizar una combinación de antibióticos, empleando como mínimo dos para aumentar las posibilidades de éxito terapéutico; 3) que el tratamiento dure como mínimo 6 meses. Con este protocolo podemos obtener buenos resultados en un 18-21% de los casos.

Desbridamiento y mantenimiento de la prótesis En ocasiones podremos realizar un desbridamiento de los tejidos infectados y conservar la prótesis. Este tratamiento estará indicado en infecciones postoperatorias agudas o en diseminaciones hematógenas agudas sobre prótesis normo-funcionantes. Para ello deberán cumplirse los siguientes criterios: corta duración de los síntomas

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Figura 18-1. Prótesis total de rodilla infectada, tratada satisfactoriamente mediante recambio en dos tiempos: se usó un espaciador articulado en el primer tiempo y una prótesis en bisagra rotacional en el segundo. A. Radiografía anteroposterior que muestra un claro aflojamiento protésico. B. Imagen lateral que evidencia dicho aflojamiento por infección. C. Imagen intraoperatoria en la que puede verse el espaciador de prueba. D. Radiografía anteroposterior de la prótesis en bisagra rotacional colocada. E. Imagen lateral de la prótesis en bisagra rotacional implantada.

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Figura 18-2. Prótesis total de rodilla bilateral infectada simultáneamente. A. Imagen clínica que muestra supuración por ambas rodillas. B. Radiografía anteroposterior de ambas prótesis de rodilla infectadas. C. Imagen lateral de la rodilla derecha. D. Radiografía lateral de la rodilla izquierda.

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Figura 18-3. Prótesis total E de rodilla infectada resuelta D satisfactoriamente mediante recambio en dos tiempos.

A. Radiografía anteroposterior de la prótesis infectada.

B. Imagen lateral tras el primer tiempo del recambio, que muestra el espaciador articulado. C. Componentes de la prótesis en bisagra rotacional que se colocó en el segundo tiempo del recambio. D. Imagen intraoperatoria del segundo tiempo del recambio con la prótesis ya implantada. E. Radiografía anteroposterior tras el segundo tiempo del recambio. F. Imagen lateral tras dicho segundo tiempo.

(menos de 3-4 semanas), gérmenes gram-positiv os, ausencia de drenaje por la herida de forma prolongada y que el implante sea estable.

Recambio protésico El recambio o revisión protésica puede hacerse en un solo tiempo o en dos (es decir, primero retirar la prótesis y después, en una segunda intervención, colocar un nuevo implante).

Recambio en un tiempo Las indicaciones para realizar el recambio en un tiempo no están definidas de forma clara. La mayoría de los autores opina que el recambio en un tiempo puede llevarse a cabo cuando se cumplan las siguientes condiciones: infección de menos de dos semanas de duración, germen gram-positivo y sensible al tratamiento antibiótico, buen estado de las partes blandas y buen estado de salud del paciente. A pesar de todo ello, los resultados

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suelen ser muy variables, con porcentajes de éxito que van desde el 30 al 87%. Con los nuevos antibióticos y siguiendo unos buenos criterios de selección de pacientes, los resultados de la revisión en un solo tiempo pueden llegar a ser bastante buenos.

Recambio en dos tiempos La retirada de todos los componentes protésicos, la realización de un amplio desbridamiento articular, seguido de un período de tratamiento antibiótico intravenoso y la posterior reimplantación de una nueva prótesis sigue siendo el patrón oro del tratamiento en las PTR infectadas. La mayoría de los protocolos existentes para el recambio en dos tiempos incluye la retirada del implante, un desbridamiento agresivo del hueso y partes blandas, y la retirada completa del cemento. A continuación se colocarán espaciadores de cemento impregnados de antibióticos, continuando posteriormente con un tratamiento antibiótico durante varias semanas. El implante definitivo se colocará cuando se confirme la curación de

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la infección, lo que podrá saberse fundamentalmente mediante aspiraciones articulares y cultivos repetidos.

Durante el período intermedio tendremos que utilizar antibióticos específicos según el cultivo y el antibiograma.

Los antibióticos a utilizar tendrán que ser lo menos tóxicos posible para el paciente, y deberán usarse durante 6 semanas como mínimo. Para alcanzar y mantener un rango terapéutico adecuado, sin efectos tóxicos, habrá que realizar controles séricos seriados. Los porcentajes de éxito obtenidos mediante este tipo de tratamiento se estiman entre el 87,2 y el 100%. Sin embargo, estas cifras podrían verse modificadas por una serie de variables que pueden influir en el resultado final y que se mencionan a continuación.

En las infecciones por gérmenes resistentes a meticilina, cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa en la última década, tendremos que seguir algunas recomendaciones actuales. Existen pocos estudios sobre infecciones por organismos resistentes a meticilina (Staphilococcus aureus y epidermidis resistentes a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina). En las prótesis de rodilla infectadas las diferencias son aún más importantes: se ha registrado un 89% de éxitos en infecciones por gérmenes no resistentes frente a un 18% cuando se trata de bacterias resistentes.

La utilización de nuevos antibióticos podría mejorar los resultados en casos de gérmenes resistentes. El linezolid, que es una oxazolidinina, es un nuevo antibiótico de amplio espectro con perfil farmacocinético y actividad clínica muy atractivos. Se trata de un antibiótico activo frente a estafilococos resistentes a meticilina y frente a enterococos resistentes a vancomicina. Su presentación oral hace que su administración sea muy cómoda, alcanzando niveles séricos similares a los de la administración parenteral. El efecto secundario más importante es la mielosupresión, aunque dicha complicación suele ser reversible. La dosis habitual es de 600 mg/12 h durante una media de 6 semanas. Los estudios existentes concluyen que el linezolid asociado al tratamiento quirúrgico adecuado podría ser eficaz en las osteomielitis y en las infecciones protésicas.

Otro asunto interesante es la utilización de espaciadores de cemento (polimetil-metacrilato y PMMA) con antibióticos: L a intr oducción de PMMA mez clado con altas dosis de antibióticos permite que éstos se liberen localmente, aumentando las posibilidades de que el proceso infeccioso se cure. Desde que se comenzaron a utilizar los espaciadores en los años ochenta, los resultados han mejorado espectacularmente, obteniéndose buenos resultados en más del 90% de los casos. A pesar de que los resultados con los espaciadores estáticos suelen ser buenos, tienen una serie de inconvenientes. Destacan entre ellos los problemas de cicatrización de la herida y la ausencia

de movilidad de la articulación (lo que dificultará sin duda el abordaje quirúrgico ulterior).

Por ello se han desarrollado espaciadores articulados que permiten al paciente mover la rodilla. Pueden ser de dos tipos: unos que se realizan totalmente con cemento y otros en los que se intenta hacer una réplica de una prótesis de rodilla utilizando polietileno y metal (sistema PROSTALAC). El propósito de estos sistemas es permitir la movilidad y la carga parcial durante el tiempo de espera entre las dos etapas de la cirugía, manteniendo mientras tanto la tensión de las partes blandas y una cierta estabilidad articular.3 Los resultados obtenidos con los espaciadores articulados son mejores que con los no articulados en cuanto al rango de movilidad, la evolución de la herida quirúrgica, a que producen una menor osteoporosis y también a que facilitan la implantación de la nueva prótesis. Sin embargo, también tienen algunos inconvenientes, como son la posibilidad de producir inestabilidad articular, rotura de sus propios componentes, aflojamiento y osteolisis. La cantidad de antibiótico adecuada para obtener buenos resultados no se conoce todavía. Los antibióticos más empleados son la tobramicina, la gentamicina y la vancomicina. Las dosis utilizadas varían según los estudios. Se han utilizado 4 g de vancomicina por cada 40 g de cemento mezclado con 4,8 g de gentamicina. Otros autores han empleado 4 g de vancomicina y 4,6 g de tobramicina mezclados con 40 g de cemento Palacós.4 La tobramicina tiene unas características de mejor y más fiable liberación, de forma que mezclada con la vancomicina a dosis de 3,6 g y 1 g respectivamente, presenta un efecto sinérgico que le permite mantener unos buenos niveles bactericidas locales. En casos de alergia o presencia de gérmenes atípicos o resistentes, podrán emplearse otros antibióticos como las quinolonas, la clindamicina, la ticarcilina, la teicoplanina, la cefazolina, la cefotaxima, la eritromicina o la anfotericina B. Cuando se utilicen altas dosis de antibióticos tendremos que tener cuidado con sus efectos tóxicos a nivel sistémico; por ello tendremos que conocer de forma periódica sus niveles séricos.

Artrodesis de rodilla Este método se utiliza en pocos casos como primera línea terapéutica. Generalmente la consideraremos una opción cuando hayan fallado las técnicas previamente descritas. También en pacientes jóvenes con alta demanda funcional, en aquellos que tengan grandes deformidades, en alteraciones del mecanismo extensor, cuando exista un deterioro de las partes blandas y en casos de inmunodepresión o de infección por bacterias muy virulentas. La artrodesis proporciona una articulación estable e indolora.

Sin embargo, la funcionalidad de la rodilla se sacrifica,

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con las implicaciones que ello conlleva para las actividades de la vida cotidiana. Tendremos que tener en cuenta si existe afectación de otras articulaciones, como la cadera o el tobillo homolaterales, o la rodilla contralateral, o una amputación en la pierna contralateral. Dichas circunstancias serían contraindicaciones relativas a la artrodesis.

Existen varios factores que influyen en el éxito de las artrodesis. Éstos son el tipo de implante previo, el grado de pérdida ósea, el control de la infección y la técnica quirúrgica que se utilice. Las técnicas existentes son diversas. Éstas van desde la fijación interna mediante placas, hasta la fijación externa, pasando por el enclavado intramedular.

La posición óptima de la rodilla para realizar la artrodesis debe ser de 3 a 5° de valgo y de 10 a 15° de flexión. La utilización de placas tiene varias desventajas. Entre ellas, que se necesita una disección amplia de partes blandas y una inmovilización prolongada (junto a la posibilidad de tener que retirar el material). El sistema de fijación externa recomendado actualmente es el multiplanar, con agujas o clavos transfixiantes (ya que es el que mejores resultados mecánicos ha proporcionado hasta ahora).

Se deben resecar los extremos óseos para que haya un contacto adecuado entre ellos. También hay que realizar un montaje a compresión (con o sin aporte de injerto). La mayor tasa de éxitos se consigue con la fijación intramedular, por lo que parece ser la técnica de elección para las artrodesis tras infecciones protésicas de rodilla. Su única contraindicación absoluta es la presencia de una infección activa. Pueden utilizarse clavos cementados o sin cementar. Los porcentajes medios de éxito en las artrodesis mediante clavos intramedulares son del 91%. La fijación intramedular es una técnica relativamente sencilla. Además, cuando existe una pérdida importante de hueso, nos permite conseguir una situación estable. Es más, la consolidación ocurrirá incluso en casos de re-infección. Por último, la carga puede iniciarse precozmente. Se han descrito algunos inconvenientes de la fijación intramedular, como son el tiempo prolongado de la intervención quirúrgica y la mayor pérdida de sangre.

Artroplastia por resección de rodilla El objetivo de esta técnica es conseguir una pseudoarticulación que permita un cierto grado de movilidad.

En ella se extraen los componentes y se realiza un desbridamiento amplio y un tratamiento antibiótico adecuado.

Después se inmoviliza la rodilla durante un período de 3 a 6 meses. El objetivo será conseguir la retracción de las partes blandas, para que proporcionen un cierto grado de estabilidad. Los candidatos a este tipo de intervención son pacientes con enfermedad poliarticular y pocas demandas funcionales. Los resultados suelen ser variables, con un porcentaje medio de éxitos del 62%.

Amputación de la extremidad Esta técnica deberá considerarse la última posibilidad de tratamiento de las infecciones protésicas de rodilla.

Sus indicaciones son las siguientes: infección incontrolable que ponga en riesgo la vida del paciente, defectos óseos masivos o pérdida muy grave de partes blandas.

Los resultados funcionales son normalmente muy malos.

De hecho, en muchas ocasiones los enfermos acaban en silla de ruedas.

Fracturas periprotésicas En las fracturas periprotésicas de rodilla el objetivo será buscar la recuperación funcional previa. Si la fractura es desplazada y la prótesis es estable se realizará una reducción y osteosíntesis de la misma (Fig. 18-4). Si la prótesis es inestable habrá que recambiarla e implantar otra con vástagos largos. Tanto la estabilidad de la prótesis como la de la fractura son los objetivos a buscar. Sin ambas condiciones no podremos lograr nunca una solución satisfactoria al problema.

Aunque en las fracturas supracondíleas femorales periprotésicas el desplazamiento de la fractura es fundamental para indicar el tratamiento (quirúrgico o conservador), en la mayoría de los casos suele preferirse el tratamiento quirúrgico. Excepto cuando el paciente esté tan enfermo que se prevea que no podrá resistir la intervención, lo aconsejable será evitar el tratamiento conservador. Con una planificación preoperatoria cuidadosa podremos elegir una de las diversas formas de tratamiento quirúrgico existentes. Ello dependerá básicamente de los hallazgos intraoperatorios de cada caso.

Para la planificación preoperatoria es importante conocer el tipo y el tamaño de los componentes protésicos implantados. También definir si están o no aflojados. La elección del material de osteosíntesis dependerá de la cantidad de hueso que haya para la fijación distal. En la mayoría de las fracturas proximales los clavos intramedulares suelen ser el mejor tratamiento a realizar. En las fracturas cuyo trazo comience a la altura del componente femoral, habrá que utilizar dispositivos de ángulo fijo.

Las fracturas muy distales o aquellas en las que la prótesis esté aflojada requerirán un recambio protésico con componente femoral con vástago, junto a un aloinjerto estructural. Tendremos que estar siempre preparados para realizar un recambio protésico, puesto que a veces los hallazgos intraoperatorios son peores que los que el estudio radiológico preoperatorio parece indicar.5 Las fracturas periprotésicas de rodilla pueden tratarse de diversas formas, como son la inmovilización con yeso, la reducción a cielo abierto seguida de osteosíntesis, la fijación externa y el recambio pr otésico. Teniendo en cuenta que ninguna de las técnicas mencionadas es

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Figura 18-4. Prótesis total de rodilla aflojada, asociada a una fractura de meseta tibial debida a intensa osteolisis periprotésica. Se descartó infección y se llevó a cabo un recambio en un tiempo junto a una osteosíntesis de la fractura, con resultado satisfactorio. Meses después se detectó infección clínicamente (supuración), por lo que se realizó un re-recambio en dos tiempos. A. Radiografía anteroposterior que muestra intenso aflojamiento y fractura de la meseta tibial interna. B. Imagen lateral que evidencia los mismos hallazgos que la imagen anterior. C. Aspecto intraoperatorio de una prótesis CCK de prueba antes de su implantación definitiva, tras realizar la osteosíntesis de la fractura con placa y tornillos. D. Radiografía postoperatoria tras el recambio en un tiempo y la osteosíntesis mencionada previamente. E. Imagen anteroposterior tras el recambio de la prótesis CCK previa por una en bisagra rotacional debido a la infección. F. Radiografía lateral tras dicho re-recambio por infección. Finalmente, la infección se curó de manera definitiva.

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aceptada universalmente como la mejor, es importante entender cuáles son las opciones terapéuticas más apropiadas para cada caso. Las primeras clasificaciones que se publicaron al respecto centraron su interés en el desplazamiento de la fractura, considerando este dato fundamental para la indicación terapéutica (quirúrgica o conservadora). Sin embargo, las técnicas y los implantes existentes hoy en día hacen que los cirujanos prefiramos el tratamiento quirúrgico en la mayoría de las fracturas periprotésicas de rodilla.

Para la elección del tratamiento más adecuado podrá servirnos de guía la clasificación basada en la localización de la fractura. En general, los clavos intramedulares son mejores para las fracturas proximales, mientras que los dispositivos de ángulo fijo lo son para aquellas fracturas

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cuyo origen esté a la altura del componente femoral. Finalmente, el recambio protésico de rodilla será mejor en las fracturas más distales y en aquellas en las que la prótesis esté aflojada. Las tablas 18-1 y 18-2 resumen respectivamente la prevención de las fracturas intraoperatorias y postoperatorias tempranas, su tratamiento y el manejo de las fracturas postoperatorias tardías.6 Desgaste y osteolisis La significación clínica del desgaste y de la osteolisis en PTR se relaciona sobre todo con la extensión del proceso. Generalmente, en los momentos iniciales de la osteolisis los pacientes suelen estar asintomáticos, siendo el desgaste y la reabsorción ósea muy pequeños. En tales

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Tabla 18-1. Tratamiento de las fracturas periprotésicas intraoperatorias y postoperatorias tempranas de rodilla El tratamiento dependerá de la estabilidad de la fractura, de la estabilidad del implante y de la calidad ósea Las fracturas intraoperatorias deberán ser fijadas y protegidas mediante componentes con vástago (aunque habrá que retrasar la carga en el postoperatorio) Las fracturas intraoperatorias suelen ser metafisarias y pueden fijarse mediante tornillos y ser protegidas con componentes con vástagos Es conveniente añadir injerto óseo autólogo, sobre todo en los casos con gran conminución Las fracturas postoperatorias tempranas pueden tratarse de forma conservadora si el implante es estable La mayoría de las fracturas postoperatorias tempranas necesita fijación quirúrgica (excepto las más benignas)

Tabla 18-2. Tratamiento de las fracturas periprotésicas de rodilla postoperatorias tardías Si la fractura es diafisaria, la PTR suele ser estable (es posible fijar la fractura mediante placas actuales) Las fracturas metafisarias de fémur con implante estable pueden fijarse mediante placas de soporte, placas periarticulares, placas de bloqueo o clavos intramedulares retrógrados cerrojados Es conveniente usar injerto óseo autólogo, sobre todo en casos con gran conminución Las fracturas metafisarias de tibia, con implante estable, se tratarán mediante placas de soporte o placas periarticulares Las fracturas de fémur o tibia asociadas a implante inestable requerirán cirugía de recambio con componentes con vástago (puede ser necesario algún tipo de fijación adicional) Los vástagos deben ser sin cementar El recambio protésico puede hacerse con bloques (augments) en pérdidas óseas moderadas (2 cm en el lado femoral, 5 cm en el lado tibial) Si la pérdida ósea sobrepasa los bloques, habrá que implantar una megaprótesis o realizar una combinación aloinjerto-implante PTR: prótesis total de rodilla.

casos, las lesiones osteolíticas podrán verse en las radiografías (Rx), sin que tengan ninguna significación clínica.

En tales enfermos, las Rx seriadas son fundamentales para valorar la progresión de las lesiones. Sin embargo, la tasa de progresión de las lesiones osteolíticas normalmente es variable. En algunos casos se han seguido durante varios años, con sólo mínimos cambios en su aspecto radiográfico. Teniendo en cuenta que estas lesiones muchas veces son asintomáticas y lentamente progresivas, el recambio protésico no será necesario cuando se observen por primera vez. Sin embargo, la mayoría de los

casos de osteolisis progresa con el tiempo y puede provocar incluso una fractura periprotésica.7 La pérdida de soporte óseo debida a la osteolisis puede producir no sólo aflojamiento protésico y fallo clínico del implante, sino también debilidad en el soporte óseo periprotésico (que puede acabar produciendo una fractura periprotésica o una rotura de algún componente). El momento adecuado para llevar a cabo la intervención quirúrgica de una lesión osteolítica es todavía un tema controvertido. La decisión de operar a un paciente con osteolisis se basará en la existencia de síntomas. También en la probabilidad de que si no se realiza la intervención, la PTR bien fijada podría aflojarse con el paso del tiempo.

Se recomienda la cirugía en la mayoría de los pacientes sintomáticos y también en aquellos asintomáticos en los que la lesión osteolítica aumente rápidamente de tamaño y erosione el soporte cortical de la prótesis.8 No es aconsejable operar rutinariamente a pacientes asintomáticos con lesiones osteolíticas que no tengan afectación del soporte cortical óseo. En ausencia de inestabilidad, de mala alineación y de desgaste por debajo del inserto tibial en enfermos bien seleccionados, lo correcto será mantener el componente, cambiar el polietileno (PE) modular y colocar injerto óseo triturado en el defecto osteolítico.8 Cuando esté indicada la cirugía de recambio, será importante que identifiquemos la causa subyacente del desgaste y de la osteolisis. La mala alineación y la inestabilidad suelen detectarse bien en la exploración clínica, pudiendo ser la causa o el resultado del desgaste del polietileno. Lo más habitual es que el rápido desgaste del polietileno ocurra como consecuencia de una pérdida de material. Esto hará que el soporte ligamentoso de la rodilla disminuya y que ulteriormente se agrave tanto la mala alineación como la inestabilidad. Dicha combinación suele producir defectos óseos generados por partículas, que finalmente podrán requerir aloinjertos estructurales y componentes tibiales con vástago.

Para evitar el proceso de desgaste y de osteolisis, en las artroplastias de revisión tendremos que intentar restablecer la alineación y la estabilidad del implante .

Cuando ocurran dichos problemas en ausencia de mala alineación o de inestabilidad significativas, habrá que identificar el tipo de implante. Podremos obtener los números de identificación del producto a partir de la historia clínica. Aunque esto muchas veces no resulta fácil, dicha información podría ayudarnos a saber si el fallo se debió a un problema de fabricación o a un fallo de esterilización del polietileno.

En las prótesis modulares también tendremos que considerar el desgaste por debajo del inserto tibial como posible causa de osteolisis. El reconocimiento de dicha posibilidad será el primer paso para eliminar el desgaste por debajo

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del inserto durante la cirugía de recambio. Cuando dicho desgaste exista, el cambio del inserto de polietileno por otro modular no siempre es la mejor opción.

En conclusión, la osteolisis inducida por partículas de desgaste del polietileno de peso molecular ultra-alto es un problema que puede ocurrir en las PTR. El desgaste del polietileno y la osteolisis alrededor de las PTR se producen por una combinación de factores quirúrgicos, del implante y del paciente. El factor relacionado con el paciente que con el tiempo tiene mayor importancia es su nivel de actividad, aunque lógicamente resulta difícil de controlar. Por otro lado, dicho nivel de actividad también afecta a las cargas que actúan sobre la prótesis.

Muchos factores relacionados con la fabricación del polietileno influyen en la intensidad del desgaste. Por ello tendremos que ser muy cautelosos cuando pensemos usar un polietileno reticulado, puesto que sus buenos resultados todavía están por confirmar. El diseño óptimo de la superficie articular de carga sigue siendo un tema controvertido. Por ello tendremos que tener en cuenta las fuerzas que actúan sobre la interfaz componentehueso y también aquellas que lo hacen sobre la interfaz situada por debajo del componente tibial modular.

Los factores quirúrgicos, como el restablecimiento de la alineación y el balance ligamentoso, también son factores importantes en la supervivencia a largo plazo de las PTR. Por otro lado, los métodos de medición del desgaste de las PTR todavía no se conocen bien. Así pues, cuando veamos una PTR con desgaste y osteolisis, tendremos que considerar cada uno de los factores previamente mencionados. Nuestra finalidad cuando hagamos un recambio protésico será seleccionar la mejor opción terapéutica. El objetivo será eliminar la fuente de partículas y minimizar el riesgo de desgaste y osteolisis.

Inestabilidad protésica La inestabilidad medio-lateral es el tipo más frecuente de inestabilidad. Puede deberse a una incompetencia de los ligamentos colaterales, a una incompleta corrección de la deformidad preoperatoria o a unos cortes óseos incorrectos. Cuando el componente tibial se incline o se afloje, o cuando falle de forma exagerada, durante la exploración normalmente detectaremos una inestabilidad intensa. Con las cargas, el fémur ocuparía el defecto existente, dando la sensación clínica de que la articulación se abre. La inestabilidad en valgo suele deberse a una incompleta corrección de una deformidad en valgo previa. Igualmente, una incompleta corrección de una deformidad en varo podría hacer que la parte interna estuviera demasiado tensa, mientras que la externa estaría laxa (produciendo por lo tanto varo durante la deambulación).

Los pacientes con inestabilidad medio-lateral suelen caminar con la pierna estirada para evitar el dolor provocado por el bostezo articular o el causado por la inestabilidad de la rodilla. La colocación incorrecta del componente femoral en posición demasiado anterior y proximal, así como la compensación de dicha colocación mediante un polietileno tibial más grueso, podría causar inestabilidad medio-lateral en los grados intermedios de flexión.

La inestabilidad en el plano anteroposterior suele producir un desplazamiento posterior de la tibia en flexión, lo que suele asociarse a una desigualdad de los espacios en flexión y en extensión. La inestabilidad puede deberse a una resección excesiva de los cóndilos femorales posteriores, a componentes femorales pequeños o a una inclinación tibial excesiva. Todo ello provocaría una sensación de inestabilidad, derrames articulares recidivantes e inestabilidad posterior en flexión.

Los pacientes suelen presentar síntomas al subir y bajar escaleras, y pueden tener dolor e incluso bloqueo cuando tienen la rodilla en flexión. Una rodilla con limitación de la extensión por tener una cápsula posterior o un ligamento cruzado posterior (LCP) demasiado tensos podría equilibrarse mediante la liberación del ligamento o de la cápsula, o mediante una resección femoral distal. La resección femoral sin liberación ligamentosa produciría una inestabilidad posterior en los grados intermedios de flexión. Dicha inestabilidad posterior podría intensificarse por la debilidad del aparato extensor.

Los componentes tibiales con conservación del LCP suelen ser muy constreñidos para permitir el rodamiento de la rodilla hacia atrás. Cuando cortamos involuntariamente el LCP o este está inadecuadamente equilibrado, puede haber una inestabilidad en flexión en el plano anteroposterior. La rotura tardía del LCP también podría causar inestabilidad en flexión. Una prótesis que no conserve el LCP no necesita de inclinación posterior, puesto que es obvio que va estar bien tensa en su zona posterior.

Una prótesis que no conserve el LCP, que esté colocada con demasiada inclinación posterior también podrá producir una inestabilidad en flexión en el plano anteroposterior.

Cuando se realice una resección excesiva del fémur distal o cuando el componente femoral sea demasiado grande, el espacio en flexión estará demasiado apretado.

Si entonces utilizamos un polietileno tibial demasiado fino para lograr la flexión adecuada, la rodilla estará laxa en extensión completa (habiendo entonces recurvatum durante la marcha). La inestabilidad global ocurre cuando los espacios en flexión y en extensión están equilibrados, pero utilizamos un polietileno de grosor insuficiente.

Esto también puede producir un recurvatum durante la marcha, una inestabilidad en flexión y una apertura medio-lateral en la articulación.

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El aflojamiento y la inestabilidad prematuros, junto a las fracturas de las PTR, pueden ocurrir en articulaciones de Charcot. Lógicamente es importante equilibrar correctamente las partes blandas en las PTR implantadas en articulaciones de Charcot. Por otro lado se ha mencionado que no hay que implantar prótesis a pacientes con ataxia. Una articulación de Charcot suele ser secundaria a una alteración de la función de la columna dorsal o a una neuropatía periférica. Entre sus causas habituales se encuentran la disrrafia espinal, la siringomielia y la diabetes.

Cuando haya un espacio en extensión tenso y un espacio en flexión amplio, puede haber una clara luxación de las prótesis estabilizadas posteriores (PS). La mayoría de dichas prótesis no necesita una inclinación tibial posterior. Una inclinación posterior excesiva podría hacer que el espacio en flexión fuera exagerado. La laxitud en flexión podría permitir que el componente femoral saltara por encima de la espina tibial. Cuando el LCP esté laxo o se corte involuntariamente durante la cirugía, podrá haber una luxación en las prótesis conservadoras del LCP, de modo que el componente tibial se luxará hacia atrás. Una inestabilidad tras una PTR suele deberse a un mal equilibrio ligamentoso, a un incorrecto tamaño de los componentes o a un fallo de los mismos. La inestabilidad posterior suele ocurrir en flexión. La inestabilidad medio-lateral podría deberse a un mal equilibrio de los componentes o a una insuficiencia de los ligamentos colaterales. Una inestabilidad grave puede obligarnos a realizar un recambio protésico como única solución al problema (Fig. 18-5).

A

Otras causas de recambio Otras causas de revisión protésica son el dolor y la rigidez postoperatorias.9 Un dolor asociado a la carga de peso suele ser de tipo mecánico. Normalmente se deberá a un aflojamiento o a un fallo de los componentes protésicos; o también a una disfunción rotuliana. El dolor continuo suele deberse a una infección o a un síndrome de dolor regional complejo. La rigidez postoperatoria persistente podría estar relacionada con una mala rehabilitación o un mal equilibrio de los espacios articulares en flexión y en extensión. Sin embargo, una pérdida de movimiento tras haberse logrado una buena movilidad podría deberse a una infección, a una sinovitis, a una tendinitis o a un aflojamiento de los componentes protésicos.

IMPORTANCIA DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LOS RECAMBIOS PROTÉSICOS DE RODILLA Las técnicas y los dispositivos de sustitución articular, en continuo desarrollo, exigen ser valorados por imagen de forma adecuada para que el seguimiento postoperatorio de los pacientes sea correcto y se detecten precozmente posibles complicaciones.10 La radiología (Rx) es la técnica de imagen fundamental en el seguimiento radiológico de las PTR, permitiendo la valoración de la interfaz implante-hueso y de la alineación de los componentes. Otras técnicas como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) tienen unas indicaciones concretas.

B

Figura 18-5. Prótesis total de rodilla inestable tratada mediante recambio con prótesis en bisagra rotacional. A. Radiografía anteroposterior que muestra una clara inestabilidad protésica de rodilla. B. Imagen lateral de la misma rodilla. C. Radiografía anteroposterior tras el recambio. D. Imagen lateral tras dicho recambio. El resultado final fue excelente.

C

D

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Radiografía simple

A

Se efectúan de forma rutinaria Rx anteroposteriores en supino y en carga, junto con placas laterales y axiales de rótula. Las Rx se deben efectuar con control fluoroscópico colocando el haz de rayos tangencial a la interfase de cada componente en cada proyección (de tal manera que en lateral es bueno realizar dos Rx, una bien centrada en la interfaz del componente tibial y otra en la del femoral).

En la revisión bibliográfica, la mayoría de los autores está a favor de la fluoroscopia, como Mintz y cols.11 que discuten que una Rx estándar con un haz de rayos X que diverja sólo 3° del plano paralelo a la interfaz huesoimplante no detectará líneas radiolucentes de 2 mm por debajo del componente tibial (Fig. 18-6). Sin embargo las Rx realizadas con guía fluoroscópica en los controles seriados rutinarios detectan fiablemente la presencia y el grosor de líneas radiolucentes, pudiendo utilizarse en medidas reproducibles10-12 (Fig. 18-7).

El protocolo radiológico consigna la posición, el ajuste, la orientación y el apoyo de cada uno de los tres componentes protésicos. Es bueno estudiar la interfaz prótesis-hueso según la distribución zonal de Hungerford y cols.13, 14, que ayuda en los seguimientos evolutivos (Fig. 18-8), con valoración de los siguientes datos:

B

• Contacto primario: expresa la unión entre prótesis y hueso.

• Esclerosis: aumento de la condensación ósea bajo el implante, por aposición cálcica.

Figura 18-7. A. Radiografía (Rx) lateral con falta de contacto primario claramente visible en el componente femoral y en la tibia proximal. B. Rx lateral con línea radiolúcida valorable de más de 2 mm en el componente tibial.

• Osteopenia: aumento de la transparencia del hueso con una mayor visualización de la trama ósea.

• Líneas radiodensas: bandas finas de hiperdensidad,

Figura 18-6. Radiografía simple estándar en proyección anteroposterior (A) y lateral (B) realizada sin escopia.

separadas del implante y atravesadas por trabéculas.

• Osteofitosis marginal: crecimiento óseo anómalo que bordea la prótesis.

• Separación de la prótesis del hueso en la interfaz.

Se aprecia por el contaje de «bolitas» desprendidas de la prótesis.

• Radiolucencias: aparición de líneas hipodensas que se producen por reabsorción lineal en las zonas de

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Capítulo 18. Recambios protésicos de rodilla 211

lacionándolos con el eje mecánico ideal (que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro del tobillo, pasando por el cóndilo medial femoral (Fig. 18-10).

Imagen postoperatoria

Figura 18-8. Patrón zonal de estudio de la interfaz hueso-implante en prótesis de rodilla no cementadas (modificada de Hungerford, et al.13,14).

• • • • •

contacto prótesis-hueso. Las radiolucencias medidas por su anchura en milímetros se suelen diferenciar en cuatro grupos en relación con su significado patológico:

– – – –

Tipo A: < 1 mm.

Tipo B: > 1 mm < 2 mm.

Tipo C: > 2 mm < 4 mm.

Tipo D: > 4 mm.

Osteolisis: área de destrucción ósea con pérdida de tejido no lineal.

También es importante la valoración angular del implante midiendo los ángulos: α (femoral anteroposterior), β (tibial anteroposterior), λ (femoral lateral), δ (tibial lateral) y ε (rotuliano axial), para precisar el alineamiento de los componentes (Fig. 18-9). Para ello hay que utilizar Rx que incluyan caderas y tobillos de ambas extremidades en la misma placa para medir alineamiento preoperatorio y postoperatorio, con valoración de los ejes de carga re-

Figura 18-9. Valoración angular del alineamiento de los componentes protésicos. α: ángulo femoral de valgo en proyección anteroposterior; β: ángulo tibial de varo en proyección anteroposterior; λ: ángulo femoral de flexo en proyección lateral; δ: ángulo tibial de flexo en proyección lateral; ε: ángulo axial de alineación patelar.

En condiciones normales, la placa anteroposterior muestra un alineamiento fémoro-tibial con 7-9° de valgo.

Si se efectúan placas en carga, el centro de la rodilla debe localizarse en el eje mecánico de la extremidad (Fig. 1811). El componente tibial ha de ser perpendicular en relación con la diáfisis tibial o tener hasta 2° de varo (angulado medialmente) (F ig. 18-12). En la Rx lateral (Fig. 18-13) hay que valorar la distancia del componente tibial desde el borde anterior y posterior de la tibia, la angulación entre los componentes tibial y femoral en relación con las diáfisis de la tibia y el fémur, respectivamente, la distancia desde el centro del componente tibial al centro de la tibia y la altura de la interlínea articular.

La posición del componente rotuliano se verifica en las proyecciones lateral y axial.15-17 Complicaciones de la prótesis total de rodilla Complicaciones rotulianas Con frecuencia aparecen fracturas de estrés en la rótula, aflojamiento del componente rotuliano y luxación o subluxación del mismo 15 (Fig. 18-14). Estos fracasos suelen ocurrir por un disbalance del mecanismo extensor y la posición excéntrica de algún componente protésico en el hueso.18 La rótula es también el componente peor

Figura 18-10. Telerradiografía de ambos miembros inferiores desde caderas a tobillos. Nos permite analizar el alineamiento fémoro-tibial en una prótesis de revisión de rodilla derecha.

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212 Sección V. Osteotomías y prótesis de rodilla

A

B

Figura 18-11. Radiografía de ambas rodillas en proyección anteroposterior y en carga.

Figura 18-14. A. Radiografía axial con subluxación rotuliana (ángulo ε de –26°). B. Radiografía axial con fractura rotuliana y ángulo patelar normal.

Figura 18-12. Radiografía en proyección anteroposterior con medidas de los ángulos α (99°) y β (87°).

Figura 18-13. Radiografía en proyección lateral con medidas de los ángulos γ (4º) y δ (86º).

estudiado por Rx, porque muchos pacientes no pueden conseguir una máxima flexión que permita la buena visualización de dicha interfaz en proyección axial. Como veremos posteriomente, puede estudiarse con TC en cortes axiales, aunque el metal de la prótesis puede producir artefactos, e igual ocurre con la RM.10 Aflojamiento de la prótesis La causa más frecuente de recambio de prótesis de rodilla es el aflojamiento del componente tibial. Es muy importante su detección precoz y su evolución, lo que se

puede realizar con un seguimiento radiológico y escintimétrico.17,19 También es importante la valoración radiográfica preoperatoria en la planificación de un recambio protésico de rodilla, y hay que prestar especial atención al modelo y el tamaño de la prótesis a recambiar.20 Entre los hallazgos que indican aflojamiento de los componentes, ya sean cementados o no, están la aparición de una banda radiolucente ancha (de 2 mm o mayor) o que haya crecido, el colapso del hueso trabecular subyacente, la fragmentación del cemento, los cambios en la posición de los componentes, la aparición de una zona radiolucente entre el cemento y el metal, el desprendimiento de fragmentos de la superficie de los componentes óseos osteointegrados y los cambios en la angulación de la rodilla en las Rx en carga.11,12 Es imprescindible la fluoroscopia para la visualización óptima de las interfaces de implante y hueso, y se requiere la tangencialidad exacta del rayo para encontrar el paralelismo entre prótesis-hueso y demostrarlo tanto en proyección anteroposterior y lateral, como en proyección axial de rótula. Estas Rx permiten seriar mediciones angulares superponibles y estudiar signos radiológicos precoces y evolutivos de aflojamiento (radiolucencias, porosis, etc.) (Fig. 18-7). Para esto es necesario un estudio de distribución zonal que muestre diferencias relacionables con la mecánica, satisfactoria o alterada, del implante.21

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Capítulo 18. Recambios protésicos de rodilla 213

La esclerosis se observa, sobre todo, en la tibia, en áreas de apoyo de la bandeja tibial (Fig. 18-15); mientras que en el fémur suele existir osteopenia sobre todo en áreas anteriores. La línea radiodensa en torno a los tetones parece relacionarse con una fijación (porque pasan las trabéculas) con micromovimientos y estrés. No tiene más significación que expresar un tipo de fijación en carga indirecta.10 La línea radiolúcida es una zona más o menos estrecha que separa la prótesis del hueso y que se ha valorado mucho en los estudios del aflojamiento. Hay autores como Rosenberg y cols.22 que la relacionan con el desarrollo de tejido conectivo en la interfaz. No se considera valorable si es < 1 mm, si aparece antes del año y no progresa; sin embargo sí es valorable si es > 2 mm y cuando, habiendo aparecido antes del año, progresa; entonces, se relaciona con la movilización del implante.19, 21 Desgaste de la prótesis El depósito de metales en la rodilla con PTR puede deberse al desgaste de las superficies de la prótesis, ya sean metálicas o de polietileno. Estos metales se depositan en la articulación, haciéndose visibles en forma de líneas curvas radiodensas que delimitan la cápsula articular, signo de la «línea metálica», que indica sinovitis por metal.15 Rosenquist y cols.23 fueron los primeros que llamaron la atención sobre el fenómeno de las «bolitas» separadas del sustrato y pensaron que su presencia era alarmante. La superficie en contacto con el hueso es porosa formada por múltiples «bolitas» que, precozmente o con el paso del tiempo, pueden soltarse por fatiga de su unión o por fricción por pequeños movimientos. Si son precoces y en número importante y no se ha producido la trabeculación ósea, podrían motivar el aflojamiento. Esta suelta es más frecuente en el componente tibial, habiendo un mayor riesgo es la introducción de

«bolitas» en la cavidad articular, que puede producir desgaste del polietileno protésico14, 23 (Fig. 18-16). Sin embargo, se ha visto que no aumentan las radiolucencias ni otros signos de aflojamiento, ni tampoco progresan en el seguimiento.10 Infección Es la causa más frecuente de fracaso de la PTR. Aunque pueden aparecer en el postoperatorio inmediato, también ocurren años después, especialmente en los pacientes con artritis reumatoide24 (Fig. 18-17). De tal manera que en la cirugía de recambio protésico de rodilla además de identificar la causa del aflojamiento, hay que descartar la infección periprotésica. Su prevalencia en la cirugía primaria varía según distintos estudios entre el 0,5 y el 5%, porcentaje que aumenta considerablemente tras la cirugía de revisión y en casos de pacientes inmunocomprometidos.20 Las Rx pueden no ayudar al diagnóstico de infección.

El aflojamiento protésico puede estar presente en infecciones crónicas, aunque es difícil diferenciar aflojamiento séptico y aséptico. La formación de hueso perióstico nuevo es muy sugerente de infección, pero no ocurre de forma habitual. Los cambios radiológicos, cuando se presentan, pueden aparecer meses después de haberse declarado una infección, lo que significa más una situación crónica que aguda. El festoneado cortical que se encuentra en una infección de prótesis de cadera es muy raro encontrarlo en las PTR.24 La fistulografía puede demostrar la continuidad entre el trayecto fistuloso y los tejidos profundos y la prótesis. Cuando hay una fístula, normalmente el diagnóstico de infección se establece con facilidad.24 Los isótopos radiactivos pueden ser útiles, aunque el resultado de la c aptación isotópica de tecnecio está aumentada durante muchos meses después de la PTR A

Figura 18-15. Radiografía lateral del componente tibial de una prótesis con pequeña esclerosis en zonas de apoyo de la bandeja tibial.

B

Figura 18-16. Radiografía lateral (A) y anteroposterior (B) con imágenes de «bolitas» bordeando los tetones tibiales.

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214 Sección V. Osteotomías y prótesis de rodilla

detectar cuerpos libres y valorar la interfaz hueso-prótesis en las áreas marginales, en relación con subluxaciones y/o defectos de apoyo20 (Fig. 18-19).

Tomografía computarizada La TC hasta ahora no se ha utilizado de forma rutinaria en el seguimiento de las PTR debido a la importante degradación de la imagen provocada por los artefactos del metal pr otésico. N uevos algor itmos y la implementación de equipos helicoidales multidetectores han disminuido notablemente los ar tefactos, consiguiendo imágenes de una calidad suficiente para el diagnóstico (Fig. 18-20).

Hasta ahora los trabajos más importantes se han centrado en el estudio del aparato extensor, dado que la falta de alineamiento fémoro-patelar resultante tras la intervención provoca inestabilidad.15, 16, 18 Es posible utilizar la TC en la planificación de los recambios protésicos al aportar una información volumétrica más precisa, lo que puede incidir en la técnica a utilizar, la necesidad de hueso y el tipo de prótesis a implantar (Fig. 18-21).

Figura 18-17. Radiografía lateral de rodilla en paciente al que se le ha retirado una prótesis total tras artritis por Staphilococcus aureus. Antecedente de artritis reumatoide de 20 años de evolución. Se le colocó un rosario de cemento con antibióticos.

y es muy difícil distinguir entre aflojamiento séptico y aséptico. Pueden asociarse las captaciones con tecnecio, galio y leucocitos marcados con 99tecnecio o 111indio. Si la captación con galio excede o es igual a la captación con tecnecio, la infección es más probable, confirmándose si la captación con leucocitos marcados es positiva.24, 25 Otras técnicas de imagen Ecografía Su principal indicación en las PRT es en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda, en donde la ecografía Doppler ha sustituido casi por completo a la flebografía.

En la valoración de la articulación protésica se ha usado muy poco la ecografía. Han aparecido algunos estudios que muestran su utilidad en la valoración de los elementos de partes blandas periprotésicos y en la inestabilidad.26 En nuestro hospital se está usando la ecografía Doppler en el estudio previo de los recambios protésicos, fundamentalmente para visualizar las relaciones con el paquete vascular poplíteo . A demás, es posible dar información sobre el estado de los diferentes ligamentos y tendones (Fig. 18-18), visualizar bursas distendidas,

Resonancia magnética La RM ha tenido limitaciones en su utilización para el seguimiento de las PTR por los componentes ferromagnéticos de las mismas y sus grandes artefactos. La aparición de una familia de secuencias optimizadas para la reducción de artefactos metálicos mediante la técnica conocida como MARS (metallic artifact reduction sequense) está permitiendo ampliar las indicaciones de la RM.27 Mejora notablemente la visualización del hueso periprotésico, aunque nos parece que queda todavía demasiado artefactado como para poder diagnosticar con fiabilidad aflojamientos asépticos o infecciones. Es en la evaluación de los tejidos blandos periprotésicos y periarticulares donde pueden obtenerse los mejores resultados28 (Fig. 18-22), detectando la presencia de quistes de Baker, el estado de los tendones o del LCP cuando se utilizan prótesis que los respetan. En cualquier caso es una técnica todavía no muy generalizada en las PTR, que para el estudio de las partes blandas compite con la ecografía, mucho más barata y de fácil disponibilidad.

ASPECTOS TÉCNICOS DEL RECAMBIO PROTÉSICO DE RODILLA Las teóricas ventajas de los vástagos cementados son: una mayor área de fijación del cemento al hueso, la flexibilidad del cemento en casos con geometría ósea distorsionada y la posibilidad de liberar localmente antibióticos (Figs. 18-23 y 18-24). Sin embargo, los vástagos cementados

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Capítulo 18. Recambios protésicos de rodilla 215

A

B

Figura 18-18. Ecografía de paciente con prótesis total de rodilla y tendinitis anserina. A. Corte longitudinal. B. Corte transversal.

Se observa engrosamiento y disminución de la ecogenicidad de los tendones de la pata de ganso, así como lámina líquida peritendinosa.

A

B

Figura 18-19. Ecografía previa a recambio de prótesis total de rodilla subluxada lateral (A) y posteriormente (B) con el paquete vascular poplíteo muy cerca de la prótesis. CFE: cóndilo femoral externo.

A

Figura 18-20. Prótesis total de rodilla con aflojamiento aséptico.

Tomografía computarizada con corte axial que valora la osteolisis que bordea el tetón tibial.

B

Figura 18-21. Tomografía computarizada multidetector de paciente con prótesis total de rodilla con minimización de artefactos metálicos y reconstrucción volumétrica de superficie 3D. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.

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216 Sección V. Osteotomías y prótesis de rodilla

A

B

Figura 18-22. Resonancia magnética de prótesis total de rodilla derecha A) en corte sagital y B) axial, en secuencia SE T1. Paciente con artritis reumatoide y artrosis.

pueden asociarse a una protección de cargas (stress shielding) y a una mayor dificultad de extracción cuando llega el momento del recambio o de la resección.

Los componentes de las PTR con vástago pueden tener un diseño monobloque o un diseño modular. La mayoría de los implantes actuales utilizan vástagos modulares. Éstos permiten una mayor versatilidad intraoperatoria para lograr la fijación de los diferentes tamaños posibles y también una mejor adaptación a la anatomía ósea de cada paciente. Su finalidad será adaptarse a las diversas deficiencias óseas y de partes blandas que puedan encontrarse durante la cirugía de revisión.

Mabry y cols. han valorado PTR con vástagos modulares cementados.29 La supervivencia de los implantes a los 5 y 10 años fue respectivamente del 98 y del 92% (tomando como punto final la revisión por fracaso aséptico).

La conclusión de dichos autores fue que las PTR estabilizadas posteriores de revisión con vástagos totalmente A

B

cementados dan buenos resultados a largo plazo, teniendo una tasa baja de re-recambios por aflojamiento aséptico.

Además, señalaron que aunque resulta difícil comparar directamente los resultados de las diversas formas de fijación existentes en el contexto de una cirugía de revisión, los resultados apoyan el uso de vástagos cementados.

Aunque disponemos actualmente de componentes cementados y no cementados para los r ecambios de PTR, la mayoría de los autores utiliza el cemento para la fijación de los componentes femorales y tibiales.11 Sin embargo, cuando se requieren vástagos de ajuste diafisario hay una gran controversia con respecto a si cementar o no cementar los vástagos.

Entre las ventajas de los vástagos cementados destacan la posibilidad de realizar un buen ajuste intraoperatorio cuando haya anomalías óseas, la posibilidad de liberar antibióticos locales, la de ofrecer unos buenos resultados a los 10 años y la posibilidad de lograr una fijación satisfactoria en pacientes con canal medular ancho y gran osteopenia. Las desventajas de los vástagos cementados se centran en la dificultad de su extracción y en que puede producirse una pérdida ósea importante o una fractura durante su colocación. Además, como los vástagos cementados no rellenan el canal medular, no suelen asegurar una alineación satisfactoria de los componentes protésicos.

Entre las ventajas de los vástagos sin cementar destacan su facilidad de uso, su sencilla extracción, una más fácil consecución de una buena alineación y finalmente la compatibilidad con la mayoría de los sistemas de instrumentación intramedular existentes para recambios de rodilla. Las desventajas de los vástagos sin cementar son: el riesgo de dolor en la punta de los mismos, C

D

Figura 18-23. Recambio de prótesis aflojada por prótesis con componente tibial de vástago corto. El resultado fue excelente. A. Imagen anteroposterior de la prótesis. B. Radiografía lateral que muestra un intenso aflojamiento. C. Imagen anteroposterior postoperatoria. D. Radiografía lateral postoperatoria. La simple prolongación de la quilla tibial con un vástago corto proporcionó suficiente estabilidad y constricción protésica, para resolver el caso de forma satisfactoria.

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Capítulo 18. Recambios protésicos de rodilla 217

A

B

E

F

C

D

Figura 18-24. Recambio en un tiempo de una prótesis total de rodilla aflojada por motivos asépticos, mediante una prótesis en bisagra rotacional. A. Imagen anteroposterior de la rodilla artrósica antes de la implantación de la prótesis primaria. B. Radiografía anteroposterior tras la colocación de dicha prótesis primaria.

C. Imagen anteroposterior que muestra un intenso aflojamiento aséptico varios años después. D. Radiografía lateral que evidencia el mencionado aflojamiento. E. Imagen tras el recambio en un tiempo realizado usando una prótesis en bisagra rotacional.

F. Radiografía lateral tras el mencionado recambio protésico. El resultado final fue excelente.

la posible peor fijación que proporcionan y la inadecuada posición del implante condíleo en casos con deformidades anatómicas metafisarias o diafisarias.

Se han publicado resultados favorables similares con vástagos cementados y sin cementar en revisiones de rodilla, tras un seguimiento intermedio. Sin embargo, revisiones recientes con seguimientos más largos han demostrado una mejor fijación con vástagos cementados que con vástagos sin cementar.30-33

se han usado prótesis con vástago para mejorar su fijación en huesos gravemente dañados. Existen tres métodos de fijación de los implantes con vástago durante la cirugía de revisión de rodilla: sin cementar, con cemento o de tipo híbrido (en el que las áreas condíleas y metafisarias se cementan, mientras que los vástagos no se cementan).

En realidad, el método ideal de fijación sigue sin conocerse hoy en día.

Fijación sin cemento, híbrida o con cemento

Recientemente se han revisado los resultados de recambios no cementados en el contexto de intensas pérdidas óseas. Los defectos óseos se trataron mediante suplementos metálicos e injer to tr iturado. Tras un seguimiento de entre 60 y 127 meses sólo hubo que revisar un componente tibial, mientras que una rodilla falló por infección profunda.

Es frecuente en los recambios protésicos que exista una disminución tanto de la calidad como de la cantidad ósea. De hecho, esto puede comprometer a la duración de los implantes. Teniendo en cuenta que la duración de los implantes de revisión es un tema importante,

Fijación sin cemento

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218 Sección V. Osteotomías y prótesis de rodilla

Fijación híbrida Existen varios artículos que han documentado los resultados tras revisiones híbridas de PTR, en las que se cementan las superficies condíleas y metafisarias, y no se cementan los vástagos (que se colocan a presión).

Mabry y cols. han publicado la experiencia de la Clínica Mayo, en la que 63 rodillas fueron tratadas mediante recambio protésico con fijación híbrida.29 Tras un seguimiento medio de 5,75 años, 10 rodillas (16%) fallaron por motivos mecánicos, definiendo como tal una revisión por aflojamiento aséptico (6 rodillas) o por aflojamiento radiográfico (4 rodillas). Los citados autores también han hecho referencia a los resultados de otro estudio, en el que se realizaron 89 recambios de PTR que usaron una fijación híbrida con implantes modulares, con vástago, todos de cromo-cobalto (con un seguimiento medio de 5,9 años). Usando el recambio como punto final, la supervivencia a los 8,6 años fue del 93,5%. Mabry y cols. también han mencionado un estudio de 76 recambios de PTR, en los que se usó una fijación híbrida, con un seguimiento medio de 3,5 años.29 Los resultados fueron buenos o excelentes en el 84% de los casos y se encontraron sólo 6 fracasos (tasa del 8%). Las rodillas fallaron por infección (3), por aflojamiento aséptico (2) o por inestabilidad ligamentosa (1). La supervivencia a los 8 años, tomando como punto final la revisión o la resección por cualquier motivo, fue del 83%.

Fijación con cemento En un estudio mencionado por Mabry y cols. se revisaron los resultados de 40 recambios protésicos con vástago estabilizador cinemático largo monobloque cementado, con un seguimiento medio de 58,2 meses.29 Aunque la incidencia de líneas radiotransparentes alrededor de los componentes tibiales fue del 32%, no hubo recambios por aflojamiento aséptico. Los autores no encontraron evidencias de protección de cargas clínicamente aparentes, secundarias a la fijación cementada de todo el vástago.

En otro trabajo citado por los mismos autores se revisaron los resultados a largo plazo de recambios con vástago largo cementado estabilizado cinemático. 10 Las puntuaciones de dolor y función de la Sociedad de Rodilla (Knee Society) mejoraron al final del seguimiento y la super vivencia de los componentes fue del 94% a los 10 años (tomando como punto final el recambio por cualquier motivo o por fallo mecánico).

En uno de los pocos estudios citados por Mabry y cols. que compararon directamente los métodos de fijación de los vástagos (con cemento o sin cemento en vástagos de encaje metafisario), se encontró una tasa de aflo-

jamientos clínico y radiográfico mayor en el grupo con vástago sin cementar que en el grupo con vástagos cementados.29 Fijación con vástagos y suplementos en recambios con pérdida ósea El manejo de las deficiencias óseas durante las revisiones de rodilla es un problema importante para el cirujano ortopédico dedicado a esta patología. Mabry y Hanssen han publicado que las opciones terapéuticas básicas para las deficiencias óseas en los recambios protésicos de rodilla son los injertos estructurales, el injerto óseo impactado y los suplementos protésicos.34 De las tres técnicas mencionadas, ninguna ha demostrado hasta ahora ser mejor que las otras. Lo que está claro es que cuando se use cualquiera de ellas, habrá que utilizar una fijación suplementaria con vástago. Aunque actualmente el uso de vástagos sin cementar es muy popular, la bibliografía disponible hasta ahora sugiere que los vástagos cementados proporcionan un montaje más fiable y duradero en las revisiones protésicas con grandes deficiencias óseas.

El primer objetivo de los vástagos durante la revisión protésica de rodilla es disminuir las cargas en la interfaz del hueso dañado (en fémur distal o en tibia proximal). Los vástagos suelen usarse para cortocircuitar los defectos óseos y proporcionar una superficie protésica adicional para la fijación del implante. Cuando tengamos que decidir si el vástago ha de ser cementado o no (implantado a presión), la decisión no será sencilla, puesto que existen claras ventajas y desventajas de cada uno de los sistemas de fijación referidos.35, 36 Los vástagos sin cementar tienen como ventajas que son expeditivos y compatibles con los sistemas intramedulares de instrumentación. Cuando un vástago rellene adecuadamente la diáfisis, nos ayudará a lograr la correcta alineación de la extremidad. Además, también son fáciles de extraer cuando es necesario hacerlo. Sin embargo, ciertas deformidades del canal medular no pueden acomodarse fácilmente a los sistemas no cementados; de hecho, incluso en algunas circunstancias pueden conducir a una mala alineación de la extremidad. Los vástagos sin cementar proporcionan inicialmente un cortocircuito de cargas, aunque muy poca fijación y un mayor riesgo de dolor en la punta de los vástagos. En general, los vástagos sin cementar están indicados cuando exista un buen hueso diafisario con geometría adecuada (que permita un buen press-fit) y un hueso metafisario sano.35 Los vástagos cementados descargan las fuerzas de la interfaz y proporcionan normalmente una buena fijación a largo plazo.35 La cementación de los vástagos permite que éstos se acomoden mejor a las deformi-

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Capítulo 18. Recambios protésicos de rodilla 219

dades del canal medular; sin embargo, a causa de la falta de relleno de dicho canal suelen asociarse a un mayor riesgo de mala alineación de la extremidad. Además, si hace falta extraer un vástago cementado, con frecuencia puede resultar difícil. Por otro lado, a veces dicha extracción se asocia a una mayor pérdida ósea que si el vástago hubiera estado sin cementar. El uso de vástagos cortos cementados facilitará su extracción.

Los vástagos cementados son ideales para diáfisis grandes, para canales medulares que no se acomoden a los vástagos a presión y para huesos dañados o escleróticos metafisarios (que requieran la extensión del cemento dentro del canal para proporcionar una buena fijación adecuada). Es decir, la elección entre vástago cementado o sin cementar sigue siendo un tema muy controvertido.

Según Mabry y Hanssen los resultados de dos estudios sobre vástagos cementados y sin cementar para defectos tipo 2 de la clasificación del Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) mostraron una mayor tasa de fallos mecánicos con un seguimiento corto en vástagos sin cementar que en vástagos cementados.34 En los 63 re-

cambios de rodilla hechos con vástagos sin cementar, tras un seguimiento medio de 5,75 años, hubo 12 re-recambios (tasa del 19%). Entre las prótesis que todavía estaban in situ, cuatro tenían componentes tibiales aflojados y estaban pendientes de revisión. Combinando las recambiadas por aflojamiento aséptico y las que mostraron aflojamiento radiográfico aséptico, hubo 10 fallos mecánicos (tasa del 16%). En las 38 revisiones hechas con vástago cementado, seguidas durante una media de 10,1 años, la supervivencia a los 10 años fue del 96,7% (tomando como punto final el recambio o la extracción por cualquier motivo). Dicha supervivencia a los 11 años fue del 95,7%.

Huff y Sculco han publicado un nuevo sistema de clasificación para el manejo de las pérdidas óseas en los recambios protésicos de rodilla, que según ellos simplifica la clasificación AORI.37 Dicha clasificación se basa en la morfología del defecto e implica la solución quirúrgica según el tipo de deficiencia ósea existente.

Los patrones básicos de pérdida ósea en esta clasificación son cuatro: quístico, epifisario, cavitario y segmentario (Tabla 18-3).

Tabla 18-3. Clasificación de Huff y Sculco de las pérdidas óseas en los recambios protésicos de rodilla y sus posibles soluciones quirúrgicas37 Tipo de pérdida ósea

Características

Opciones reconstructivas

Quística

Pequeñas zonas de pérdida ósea trabecular en el área de la interfaz hueso-implante o existencia de quistes subcondrales

Si la estabilidad del implante es buena, rellenar los quistes con injerto óseo local (si está disponible) o con cemento. Se aconseja poner injerto en aquellos quistes con más de 5 cm de diámetro

Epifisaria

Pérdida ósea cortical en la zona metáfiso-epifisaria

Suplementos modulares femorales y/o tibiales, junto a implantes con vástago

Cavitaria

Pérdida ósea masiva intracortical en las metáfisis

Implantes de relleno metafisario, conos de metal trabecular o aloinjerto masivo, junto a implantes con vástagos

Segmentaria

Patrón combinado epifisario y cavitario. Pérdida de grandes porciones de fémur distal o de tibia proximal. Puede afectar a las inserciones de los ligamentos colaterales

Sustitución femoral distal o tibial proximal frente a reconstrucción con aloinjerto masivo, implantes con vástago, frecuentemente de plataformas rotatorias o prótesis en bisagra

CONCLUSIONES Las causas de recambio protésico de rodilla son muy diversas. Antes de llevar a cabo la revisión protésica, para tener las mayor garantía de éxito, habrá que tener claro el motivo de realizarla. En ese sentido, las técnicas de imagen tienen su importancia, como se ha constatado en este capítulo. Aunque existen publicaciones que defienden la fijación de los recambios protésicos de rodilla con vástagos cementados, con vástagos sin cementar o mediante fijación híbrida (con

cementación de las superficies condíleas y metafisarias, pero sin cementación de los vástagos, colocados a presión), la mayoría de los estudios apoya el uso de vástagos cementados en las revisiones protésicas de rodilla. Es decir, el patrón oro actual de la fijación de los vástagos en los recambios de rodilla es mediante su cementación. Por ello, nosotros aconsejamos y habitualmente usamos la fijación con cemento en los recambios protésicos de rodilla.

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220 Sección V. Osteotomías y prótesis de rodilla

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